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HEFT 19, Herbst 2001

Inhalt

Präprothetische Kieferorthopädie

Esthetic Excellence in Implant Dentistry

Regenerative Parodontaltherapie mit Schmelzmatrixproteinen

Einsatzmöglichkeiten des Operationsmikroskopes

Qualitätsmanagement in der Praxis

Kursberichte Frater Augustinus, Lembach Maurizio S. Tonetti, Hamburg Lone Sander und Mette Kjeldsen, Hamburg Sacha Jovanovic, Los Angeles Guido Singer, Meran Bernd Klaiber, Würzburg

Mitglieder

Editorial

Sehr geehrte Frau Kollegin, sehr geehrter Herr Kollege, liebe Freunde der NEUEN GRUPPE , das Thema der diesjährigen Herbsttagung ist die Perio-Prothetik im neuen Jahrhundert im wesentlichen getragen von der Berner Schule. Kollege Niklaus Lang hat sich schon früh mit der Qualitätssicherung in der parodontalen Behandlung befasst. Die Themen der Refere n t e n umspannen das Spektrum der Parodontologie bis hin zur prothetischen Versorgung. In den vergangenen zehn Jahren sind viele neue Ansätze in der Perioprothetik und Methoden mit z.T. neuen Materialien veröffentlicht worden. Angefangen bei der mikrobiologischen Diagnostik über minimalinvasive Parodontalchirurgie, biologische Regeneration bis hin zu neuen Ultraschallinstrumenten werden praktisch jährlich neue Ansätze propagiert, die jedoch nur teilweise mit harten wissenschaftlichen Daten untermauert sind. Zu der Realität und diesen Entwicklungen werden die eingeladenen Referenten ihre Vorträge gestalten, aber auch Aussagen zur “evidence based medicine” machen. Fortbildungsveranstaltungen im Rahmen der Jahrestagungen sind für die NEUE GRUPPE eine Möglichkeit, unsere Vorstellungen aktueller und zukünftiger Entwicklungen darzustellen. Trotz erkennbarer Fortbildungsmüdigkeit unserer Kollegen - getragen durch die unsicheren sozialpolitischen Entwicklungen und starken Änderungen in den Behandlungskonzepten - gelingt es uns immer noch genügend interessierte Kollegen für unsere Veranstaltungen anzusprechen. Für die Zukunft jedoch müssen wir uns alle in der Gemeinsamkeit der Ziele stärker engagieren. Nur mit Anregungen und Taten unserer Mitglieder ist der Vorstand imstande solche Veranstaltungen durchzuführen. Mit den NEUE GRUPPE Nachrichten zur Frühjahrs- und Jahrestagung haben wir ein Forum für wissenschaftliche Beiträge und Erfahrungen aus der Praxis geschaffen. Als scheidender Präsident wünsche ich mir deshalb mehr Bereitschaft und Engagement an unseren Zielen mitzuarbeiten. Mit herzlichen Grüßen Rolf Herrmann

Glückwünsche

Seinen 80sten Geburtstag feierte Günter Klimberg am 06.06.01. Die Freunde der N E U E N G R U P P E gratulieren herzlich und wünschen alles Gute. Am 06.08.01 wurde Gründungsmitglied Kurt Kreusser 75 Jahre. Die besten Wünsche zu diesem Festtag. 65 Jahre wurden Heinz Erpenstein am 15.06.01, Arne Hertzog am 27.07.01 und Wolfram Hahn am 30.10.01. Die NEUE GRUPPE gratuliert herzlichst. Wir gratulieren Karl Jürgen Schumacher, der am 01.06.01 55 wurde und Ulrich Klimberg, der am 08.11.01 seinen 55sten Geburtstag feierte, von ganzem Herzen. Allen Jubilaren wünschen die Freunde der N E U E N G R U P P E alles Gute und beste Gesundheit.

Präprothetische orthodontische Maßnahmen gewinnen zunehmend an Bedeutung, um ein Höchstmaß an dentofazialer Ästhetik und kaufunktioneller Verbesserung zu erreichen. Die moderne Zahntechnik bietet zwar eine Vielzahl von Korrektur- und Ausgleichsmöglichkeiten, anspruchsvolle Behandlungsresultate sind jedoch nur bei physiologischer Achsenstellung und Verteilung prothetischer Pfeiler realisierbar.

Präprothetische Kieferorthopädie

Der Indikationsbereich präprothetischer Orthodontie reicht von begrenzten Maßnahmen, wie der Aufrichtung gekippter Pfeilerzähne, bis hin zu umfangreichen Zahnbewegungen bei fortgeschrittener Gebissdestruktion mit Zahnverlust, Zahnwanderungen, Attachmentverlust und kraniomandibulären Dysfunktionen. Die einzelnen präprothetischen Behandlungsziele sind demnach komplex; häufig bestehen fließende Übergänge verschiedener Behandlungsindikationen: Verbesserung der Ästhetik, Funktion, Hygienefähigkeit und Pfeilerqualität.

Aachen

1. Ästhetische Verbesserung

Die dentogingivale Ästhetik wird bestimmt durch die Sichtbarkeit der Zähne bzw. der Gingiva und durch deren Erscheinungsbild in Ruhe, beim Sprechen und Lachen. Folgende Lokalbefunde sind orthodontisch beeinflussbar, um die Harmonie der oralen Physiognomie und ein attraktives Lachen wieder herzustellen: l l l l l l

unzureichende Sichtbarkeit der Zähne hohe Lippenlinie, „gummy smile“ Inkongruenz von Schneidekantenlinie und Unterlippenkurvatur unphysiologische Gingivaarchitektur, disharmonischer Verlauf fehlende Interdentalpapillen Zahnfehlstellungen Diastema, Engstand, Auffächerung...

1.1 Erhalt/Rekonstruktion der interdentalen Gingiva

Das Vorhandensein der interdentalen Gingiva, besonders zwischen den mittleren oberen Schneidezähnen, ist ein Kardinalfaktor für ein harmonisches Lippenbild. Zwei Hauptfaktoren sind verantwortlich für eine Rezession der Interdentalpapille mit Folge dunkler, leerer Approximalräume: l

fortgeschrittene Parodontitis mit Weichgewebsverlust, Gewebsschrumpfung oder Defektheilung nach Parodontalchirurgie

Diastema- oder Engstandkorrektur bei konischer Zahnform (weit inzisaler Kontaktbereich)

Von differentialtherapeutischer Relevanz sind die klinisch-metrischen Befunde von Tarnow et al (1992). Danach ist der vollständige Erhalt der Interdentalpapille eng korreliert mit dem Abstand des Kontaktpunktes zum interdentalen limbus alveolaris. Bei einer Distanz von 5 mm oder weniger fand sich in nahezu allen Fällen eine vollständige Auffüllung des Approximalraumes mit interdentaler Gingiva, bereits bei 6 mm Abstand reduzierte sich der Papillenerhalt auf 56 %. Deshalb gibt es bei Papillenverlust neben kaschierenden restaurativen Maßnahmen und im Erfolg schwer vorhersehbaren plastisch/parodontal-chirurgischen Eingriffen nur zwei grundsätzliche Behandlungsstrategien:

von Peter Diedrich

Reduktion der vergrößerten Distanz Kontaktpunkt-/Knochen durch Regeneration des interradikulären Parodonts, ggf. in Verbindung mit orthodontischer Intrusion

Apikalverlagerung der Kontaktfläche durch Stripping und nachfolgendem orthodontischen Lückenschluß.

Der orthodontische Lückenschluß und die Apikalverlagerung der Kontaktfläche begünstigen durch Kompression und Aufstülpung der interdentalen Gingiva einen Wiederaufbau der Papillenspitze. Von besonderer ästhetischer und parodontaler Relevanz sind dabei Dia stemata mit tief inserierendem breiten Frenulum. Nach konventioneller Frenektomie entsteht, besonders bei fortgeschrittenem parodontalen Knochenabbau, ein Weichgewebsdefekt, der beim Lückenschluß zur Gingivainvagination führt. Es ist deshalb vorteilhaft, das nach Exzision der Bindegewebsfasern entstehende Weichgewebsdefizit mit einem Schleimhauttransplantat aufzufüllen und so postorthodontisch eine physiologische interdentale Gingivaarchitektur zu erreichen. Wichtig ist dabei, dass das Transplantat in Höhe der prospektiven Gingivakuppe positioniert wird, da sonst kein ausreichendes Weichgewebsvolumen für die Interdentalpapille zur Verfügung steht (Abb. 1a-d).

Abb. 1a:Präprothetische Diastemabeseitigung: breites, derbes Frenulumtectolabiale, 51-jährige Patientin.

Abb. 1b: Nach Exzision des Frenulums wird der v-förmige interdentale Weichgewebsdefekt durch ein Schleimhauttransplantat aufgefüllt.

Abb. 1c: Nach 6 Monaten ist der präprothetische orthodontische Lückenschluß erreicht, die interdentale Gingiva zeigt eine nahezu physiologische Form.

Abb. 1d:Ästhetisch-funktionelle Verbesserung nach kombinierter orthodontisch/prothetischer Behandlung.

Auch durch eine orthodontische Extrusion von langfristig nicht erhaltungswürdigen Zähnen („hopeless teeth“) kann eine relative Verlagerung des Restdesmodontes erreicht werden, so dass eine günstigere präprothetische Weichgewebs- und Knochentopographie für ein Implantat oder einen Brückenersatz entsteht. Diese Kieferkammaugmentation betrifft sowohl die vertikale als auch horizontale Dimension (Salama 1993, Matzikos 1997). 1.2 Harmonisierung des Gingivaverlaufs

Wichtige Komponenten für ein ästhetisches Lippenbild sind auch ein harmonischer Gingivaverlauf in Höhe der Oberlippenlinie und eine physiologische Länge der Schneidezahn- und Eckzahnkronen. Differentialtherapeutische Bedeutung haben folgende diagnostische Kriterien: Sichtbarkeit der gingivalen Disharmonie - ästhetische Relevanz Sondierung des labialen Sulcus - Vergleich klinischer/anatomischer Krone l Zahnmorphologie - inzisale Abrasionen/gingivale Rezessionen l vergleichende Beurteilung der Kronenlänge aller sechs oberen Frontzähne ->strategische Planung der individuellen In-/Extrusion. l l

Orthodontisch kann durch die Vertikalbewegung einzelner Zähne eine Harmonisierung des Gingivaverlaufs erreicht werden (Abb. 2a-d).

Abb. 2a,b:Wiederholte Kronenversorgung der Zähne 11, 21 und iatrogene traumatische Gingivaschädigung haben zu einem unharmonischen Gingivaverlauf geführt, der die Patientin ästhetisch beeinträchtigt.

Abb. 2c: Nach 7-monatiger orthodontischer Extrusion im Einklang mit kontinuierlicher inzisaler Reduktion ist der Gingivaverlauf angeglichen.

Abb. 2d:Verbessertes Lippenbild und harmonischer Gingivaverlauf in der postorthodontischen Retentionsphase mit neuen Interrimskronen.

Richtschnur sind dabei die Kongruenz der Gingivahöhe im Eckzahn- und mittleren Schneidezahnbereich und ein geringfügig okklusaler Verlauf an den seitlichen Inzisivi. Eine symmetrische Überexposition der marginalen Gingiva (> 2 mm) wird beim Lachen als unästhetisch empfunden („gummy smile“). Bei hoher Lippenlinie und physiologischer Kronenlänge ist in Abhängigkeit vom Ausmaß der Dysgnathie eine orthodontische und/oder chiru rg i s c h e Korrektur erforderlich. 1.3 Anpassung des Bukkalkorridors

Tjan (1984) stellte bei 80 % der Probanden fest, dass beim Lachen auch die Labialflächen der ersten und zweiten oberen Prämolaren entblößt werden. Deshalb tragen die Symmetrie und bukkale Angulation der Eckzähne und Prämolaren wesentlich dazu bei, die Sichtbarkeit der Zähne in Relation zum Lippenbild attraktiv zu gestalten. Bei schmalem Bukkalkorridor kann durch orthodontische Positionsänderung der Seitenzähne ein „volleres Lächeln“ realisiert werden. 1.4 Reorientierung pathologisch gewanderter Zähne

Die Auffächerung der Oberkieferfrontzähne, ein häufiges Begleitsymptom einer profunden parodontalen Destruktion, gehört ebenfalls zu den typischen Indikationen präprothetischer Orthodontie.

Abb. 3a:Präprothetische Reorientierung aufgefächerter Frontzähne, Ausgangsbefund.

Abb. 3b

Abb. 3c: Orthodontische Behandlungsphase, Segmentbogentechnik; der fehlende Zahn 13 ist aus ästhetischen Gründen temporär durch einen Kunststoffzahn, der über ein Bracket am Boden einligiert wird, ersetzt.

Abb. 3d:Nach 8 Monaten ist durch Lückenschluß, Retraktion und Intrusion der Frontzähne die Basis für eine weitergehende orale Rehabilitation geschaffen.

Die individuelle orthodontische Planung der Frontzahnbewegungen setzt eine detaillierte Analyse folgender Befunde voraus: Profilverlauf, Lippenlinie, Lachlinie, Zahnform, Attachmentniveau (Biomechanik/Risiken), Aggressivität der Parodontitis, Kiefergelenk- und Weichgewebefunktion. Aufgrund der meist eingetretenen Elongation steht aus ästhetischen und parodontalen Gesichtspunkten im Zentrum der orthodontischen Therapie eine Kombination von Intrusion und Retraktion (Abb. 3a-d). 2. Funktionelle Verbesserung

Die funktionelle Verbesserung durch präprothetische Orthodontie bezieht sich im Wesentlichen auf drei Gesichtspunkte: Unterkieferlage: Beseitigung frontaler oder seitlicher Zwangsführung l Front-/Eckzahnführung: Harmonisierung l Okklusionsebene: Beseitigung von In-, Extrusionen bzw. Kreuzbiss. l

Bei manifesten craniomandibulären Dysfunktionen hat die orthodontische Planung das Ergebnis funktionstherapeutischer Maßnahmen zu berücksichtigen; denn erst wenn eine Harm o n i s i e rung der Kaufunktion, beispielsweise über eine Schienentherapie erreicht wurde, können die orthodontischen Maßnahmen auf der Basis der neuen therapeutischen Unterkieferposition definiert werden. 3. Verbesserung der Hygienefähigkeit

Die Hygienefähigkeit restaurativer Maßnahmen betrifft die zweckmäßige Gestaltung des Kronenrandes, der fazio-lingualen Kronenkontur und des Interdentalraumes. In allen drei hygienekritischen Arealen kann die orthodontische Therapie bessere präprothetische Voraussetzungen schaffen, und zwar durch: l

Verlängerung der klinischen Krone (forced eruption)

Korrektur der Zahnachsenstellung (sagittale, labio-linguale Aufrichtung)

Verbesserung der Topographie interdentaler Gingiva- und Knochenstrukturen (Engstandbeseitigung, Derotation)

Unter physiologischen Bedingungen beansprucht der suprakre s t a l e gingivale Faserapparat eine Höhe von durchschnittlich 2,04 mm. Der Abstand von der Gingivakuppe bis zum limbus alveolaris erre i c h t annähernd 3 mm (Gargiulo, 1961). Restaurative Maßnahmen haben sich an diesen biologischen Parametern zu orientieren. Andererseits benötigt eine Restauration zur dauerhaften Retention eine ausreichende Höhe gesunder, supragingival gelegener Hartsubstanz. Diese Voraussetzungen können durch koronale Wurzelfrakturen, -perforationen oder -resorptionen sowie durch Wurzelkaries beeinträchtigt sein. Ingber (1976) empfiehlt daher eine orthodontische Kronenverlängerung (forced eruption), um die biologischen Vorbedingungen für eine Restauration wieder herzustellen.

Da während der orthodontischen Extrusion eine limbale Knochenapposition unterdrückt werden soll, muss präorthodontisch entweder eine chirurgische Durchtrennung der suprakrestalen Fasern erfolgen, oder die orthodontische Kraft kann auf eine unphysiologische Höhe (ca. 1 N) gesteigert werden; letzteres ist nur bei marktoten Zähnen möglich. 4. Verbesserung der Pfeilerqualität

Die Verbesserung der Pfeilerqualität kann orthodontisch beeinflusst werden durch: l

bessere strategische Verteilung und Achsenstellung der Pfeilerzähne

Relationsveränderung von Wurzel und Krone

Im Vordergrund der Pfeilerverteilung stehen die Reduktion zu großer Pfeilerspannen bzw. eine Lückenöffnung sowie der Gewinn neuer Brückenpfeiler durch Distalisierung endständiger Prämolaren, Verteilung hemisezierter Wurzeln oder M3-Einordnung (Abb. 4a-c).

Abb. 4a:Durch einen Fahrradunfall waren zahlreiche Molaren und Prämolaren in beiden Kiefern bis in den Wurzelbereich frakturiert und mußten entfernt werden. Behandlungsplan: Freilegung der unteren retinierten Weisheitszähne und anschließende orthodontische Mesialisierung aller zweiten und dritten Molaren. Straight-wire Mechanik und extraorale Verankerung durch eine Delaire-Maske, 20 jährige Patientin.

Abb. 4b:Nach 15 Monaten konnten provisorische Brücken zur Retention in allen Quadranten eingesetzt werden.

Abb. 4c: Schematische Überlagerung des prä- und postorthodontischen Röntgenbefundes: die unteren dritten Molaren sind um 11 bzw. 15 mm mesialisiert worden. Der linke obere Molar wurde durch die Kortikalis des Sinusbodens in seiner Translation behindert -> leicht gekippte Endposition und Bewegungsstrecke von nur 7 mm.

Eine umfangreiche retrospektive Querschnittsstudie konnte belegen, dass der präprothetisch distalisierte Prämolar als endständiger Brückenpfeiler eine prognostisch günstige Alternative zum Implantat darstellt (Diedrich et al 1996). In dem bis zu 14-jährigen Nachuntersuchungszeitraum (mittlere Distalisierungsstrecke 9,4 mm) erwiesen sich alle distalisierten P r ä m o l a ren als voll funktionstüchtige Brückenpfeiler bei erhaltener Vitalität und parodontaler Gesundheit (Abb. 5a-b).

Abb. 5a:Nach Extraktion des nicht erhaltungsfähigen Zahnes 26 soll der Zahn 27 mesialisiert werden. Im linken Unterkiefer wird der zweite Prämolar um 13,5 mm distalisiert, um einen endständigen Brückenpfeiler zu gewinnen. Präorthodontischer Ausgangsbefund mit ausgeprägter vertikaler Atrophie im zahnlosen Kieferabschnitt.

Abb. 5b:Kontrollbefund 18 Jahre nach der postorthodontischen Brückenversorgung: der distalisierte Prämolar ist vital und zeigt parodontale Integrität.

Das klassische Beispiel präprothetischer Orthodontie ist die Aufrichtung gekippter Molaren. Der Verlust erster Molaren ohne nachfolgende prothetische Versorgung kann eine Reihe von Folgeschäden im Kausystem auslösen. Der Lokalbefund ist durch Kippung benachbarter Zähne und Elongation der Antagonisten charakterisiert: Die Mesialkippung des zweiten Molaren involviert eine funktionelle, prothetische und parodontale Problematik (Abb. 6).

Abb. 6: Probleme der Molarenkippung.

Die funktionelle Beeinträchtigung ist durch extraaxiale Belastung und okklusale Interferenzen gegeben, die kranio-mandibuläre Dysfunktionen auslösen und durch exzentrisches Gleiten des Unterkiefers die Auffächerung oberer Inzisivi mit beeinflussen können. Prothetisch ist nach Fuhr (1987) bei einer Pfeilerdivergenz < 25° eine parallele Einschubrichtung d u rch alleinige Präparation nicht mehr erre i c h b a r. Die paro d o n t a l e

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The Art and Science of Esthetic Excellence in Implant Dentistry von Farhad E. Boltchi Dallas, Texas

Problematik liegt in der Veränderung des limbus alveolaris auf der Mesialseite des gekippten Molaren: Der Knochenrand knickt nach kaudal ab und die entstehende spitzwinklige Zahn-/Knochenkontur begünstigt eine Plaqueakkumulation, Gingivastauchung und die Entwicklung infraalveolärer Taschen. Die orthodontische Molarenaufrichtung bewirkt eine entscheidende funktionelle und parodontale Verbesserung der Pfeilerqualität (Wehrbein, Diedrich 1992).

INTRODUCTION

Dental implant therapy has a long history with the first successful endosseous dental implant reported to have been placed in 600 AD (1). In the past two decades, the replacement of missing teeth with implant-retained prostheses has become a scientifically accepted routine treatment modality. This breakthrough in reconstructive dental therapy can be attributed to the concept of osseointegration first described by the two pioneers in this field Professor Branemark (2) and Professor Schroeder (3). The application of this biologic phenomenon of direct contact between living bone and a commercially pure titanium implant surface has elevated the long-term success rate of this therapeutic procedure to 91-95% in fully edentulous as well as partially edentulous patients (4). More recently, the scope of dental implant therapy has been significantly widened and modern dental implant therapy requires not only a mere functional result but rather a combination of a good functional and esthetic result. Esthetics is a fundamental consideration in contemporary implant dentistry and today any implant-supported prosthesis should be compared to the esthetic standards that can be obtained with conventional tooth-supported restorations (5) with the creation of an inconspicuous implant restoration being regarded as the gold standard. DIAGNOSIS

Figure 1 Initial presentation of 33-year old female patient with congenitally missing right maxillary lateral incisor demonstrating inadequate mesio-distal dimension (4.5 mm) for implant insertion.

The replacement of missing teeth in the esthetic appearance zone with dentoalveolar implants requires a comprehensive diagnosis and treatment plan (Figure 1). The consideration of the fundamental restorative, periodontal, and biological parameters as they relate to the esthetic appearance of the anterior maxillary dentition within the dentofacial complex is of paramount importance. Objective esthetic restorative principles such as tooth form, tooth proportions, optical characteristics, axial inclination, and width to length ratio have been adopted from removable prosthodontics and widely published (6, 7). Although these principles provide general guidelines, every situation should be evaluated within the context of the individual labial framework, which ultimately defines the esthetic zone. In addition to these restorative parameters, an understanding of

the biological principles governing the esthetic appearance of the soft tissue frame surrounding natural teeth and dental implants forms the basis for the correct treatment plan. The goal is to achieve the incorporation of the final implant-supported restoration into a soft tissue frame with a harmoniously scalloped gingival contour and distinct papillae filling the embrasure spaces. The main determinant for this ideal soft tissue profile is the underlying three-dimensional osseous topography. In health the gingival tissues normally follow the architecture of the underlying osseous crest, which in turn follows the scallop of the cementoenamel junction circumferentially. Based on the dimensions of the interproximal dentogingival complex, it has been determined that the interproximal papilla completely fills the embrasure space in cases where the distance between the apical extension of the contact point and the osseous crest does not exceed 5 mm (8). Therefore, the maintenance or development of the interproximal osseous hard tissue peaks is of primary importance for the creation of esthetic appearing papillae in implant dentistry. Another diagnostic consideration is the treatment of young or adolescent patients with dental implants. These patients frequently present with missing teeth due to trauma or congenitally missing teeth in the esthetic zone. If implants are placed and restored too early in these patients, especially in the maxillary anterior segment, the adjacent teeth will undergo further eruption whereas the implant will remain static due its ankylosed nature. This will create an esthetic discrepancy with the possible need to remove the implant. As a general rule and under normal circumstances, anterior implants should not be placed prior to age 16 in females and prior to age 18 in males (9). This ensures that the active phase of facial growth has been completed in the majority of these young patients. A deviation from this rule is only possible in special circumstances and when the completion of active facial growth has been confirmed by a series of two consecutive cephalometric radiographs taken at an interval of 6 months to 1 year apart (10). TREA TMENT PLANNING

Today, osseointegration can be achieved on a very predictable basis, especially with rough surface implants (11). The fact that an implant is osseointegrated, however, does not ensure restorative and esthetic success. The perception of esthetic success or failure depends on the esthetic restorative parameters as well as the periodontal parameters as outlined above. A perfectly matched implant crown will not appear attractive and inconspicuous if the investing soft tissue frame does not appear anatomically and esthetically correct. A successful esthetic result begins with conceptualizing the final implant restoration. The implant should represent the apical extension of an ideal restoration and therefore a ”restoratively-driven” approach rather than a ”surgically-driven” approach should be followed (12). This requires the use of diagnostic casts and an ideal diagnostic wax-up of the teeth and softtissues according to the outlined esthetic principles. This ideal diagnostic wax-up enables the involved clinicians to anticipate and plan for any necessary adjunctive orthodontic, surgical, or restorative treatment modalities. These adjunctive treatment modalities can be employed either prior to, in conjunction with, or after implant placement in order to achieve the best possible esthetic result (Figure 2).

Figure 2 Clinical situation demonstrating adequate mesio-distal dimension (6 mm) for implant therapy after completion of partial orthodontic therapy

The optimal three-dimensional positioning of the implant is crucial to the esthetic and functional success. The implant must be placed in a precise mesio-distal, bucco-lingual, and vertical position. The fabrication of a radiographic guide based on the optimal implant position, three-dimensional imaging (conventional or computerized tomography), and the fabrication of a surgical guide (13) based on the obtained diagnostic information are essential steps to ensure the correct implant position. A distance of at least 1-1.5 mm between the implant shoulder and the adjacent root of a natural tooth is required to maintain the interproximal osseous peak, which is crucial for the formation of the interproximal papilla (14). Therefore, a mesiodistal distance of at least 7 mm at the soft tissue and bone level is necessary for the placement of a standard diameter (4 mm) implant and a minimum of 6 mm at the soft tissue and bone level is necessary for the placement of a narrow diameter (3.25-3.5 mm) implant, which is typically utilized for the replacement of maxillary lateral and mandibular incisor teeth. In cases of multiple adjacent implant restorations adjacent implants should be placed with a distance of at least 3 mm between the adjacent implant shoulders to ensure the maintenance of the inter-implant osseous peak (15). The bucco-lingual position of the implant should be at the future point of emergence of the envisioned restoration and the implant axis should be compatible with the chosen prosthetic treatment option (screw-retained or cemented) (9). A 10-15 degree deviation of the implant axis from the optimal location towards the buccal aspect can usually be compensated for with prosthetic means such as angled abutments or customized abutments. A larger than 15 degree deviation, however, leads to a compromised soft tissue profile by displacing the buccal gingival margin more apically and should therefore be avoided (16). The vertical sink depth of the implant is dependent upon the chosen prosthetic treatment option (screw-retained or cemented) and the discrepancy between the diameter of the implant shoulder and the diameter of the future restoration at the point of emergence. The goal is to achieve a smooth transition from the implant shoulder to the point of emergence of the future restoration without the incorporation of a ridgelap design. A submerged or semi-submerged implant placement is therefore usually necessary. However, the implant shoulder should not be placed too deep since a physiologic resorption of 2 mm of bone as measured from the implant shoulder can usually be anticipated to accommodate the components of the peri-implant biologic width (17). Therefore, a deep implant shoulder leads to more bone resorption and to a more apical position of the peri-implant soft tissue profile. In addition, a deep implant shoulder also complicates the restorative procedures. As a general rule, the implant shoulder should be positioned 2 mm below the future position of the facial gingival margin or cervical extension of the future restoration. ADJUNCTIVE HARD AND SOFT TISSUE PROCEDURES

Figure 3 Surgical view demonstrating adequate bucco/lingual dimension crestally with severe buccal concavity further apically resulting in a buccal fenestration defect after insertion of the ITI 3.3 x 12 mm Narrow Neck Implant

The optimal esthetic implant restoration is dependent upon ideal hard and soft tissue topography. This ideal topography is rarely present after tooth loss. The hard and concomitant soft tissue resorption, which follows the loss of a tooth due to extraction, periodontal disease, or trauma or the absence of an ideal hard and soft tissue topography in cases of congenitally missing teeth due to under-development of the alveolar ridge, usually results in a horizontal and/or vertical deficiency of the residual alveolar ridge (Figure 3).

In order to achieve an ideal and long-term stable esthetic and functional result, adjunctive hard and soft procedures are frequently required (9). These adjunctive procedures can be performed prior to, at the time of, or after implant placement. The timing of these procedures is dependent on the severity of the deficiency. Major deficiencies should be corrected prior to implant placement, whereas minor deficiencies can be corrected at the time of implant placement (Figures 4-5) or after the initial healing has taken place.

Figure 4 Autogenous bone was harvested from the maxillary tuberosity to augment the fenestration defect

Figure 5 The bone graft was covered with a porcine collagen membrane (BioGide速) which was secured in place with a bioresorbable tack apically (LeadFix速)

The hard tissue augmentative procedures include ridge preservation in conjunction with extractions, hard tissue grafting, guided bone regeneration with or without concomitant hard tissue grafting, ridge expansion, and distraction osteogenesis. In addition to the hard tissue augmentative procedures various soft tissue grafting procedures are often required to achieve an optimal result (Figures 6-7).

Figure 6 The implant was uncovered after 4 months and a connective tissue graft was harvested from the palate and was trimmed so that it could be inserted into a prepared supraperiosteal pouch to create the illusion of a buccal root eminence

Figure 7 Clinical view demonstrating excellent soft tissue contours and buccal augmentation after 4 weeks of healing

These procedures include free gingival grafts, connective tissue grafts, and combined interpositional grafts. A combined non-surgical hard and soft tissue augmentative procedure is the technique of orthodontic extrusion. It has been demonstrated that the slow orthodontic extrusion of hopeless teeth with even minimal remaining attachment can alter the hard and soft tissue topography by moving the gingival soft tissues and the underlying bone in a coronal direction concomitant with tooth movement (18), thereby developing a more favorable environment for the final restoration. Although this technique has its limitations, it should be considered prior to extraction

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of any tooth in the esthetic zone since it represents a non-invasive, elegant method to augment the soft and hard tissues and to counteract the inevitable post-extraction resorptive process. Another indication for the application of adjunctive soft and hard tissue procedures is the enhancement of the gingival topography by means of esthetic crown lengthening (19). This procedure can be employed to correct esthetic problems associated with gingival asymmetry, insufficient clinical crown length, and flat gingival contours (20). The main indication for this procedure in conjunction with esthetic implant dentistry is the young patient presenting with one or more missing teeth in the maxillary or mandibular anterior sextants. Although these patients may have completed the active phase of tooth eruption and facial growth and be ready for implant therapy, frequently they have not completed the passive phase of tooth eruption. In these situations the implant should not be placed according to the adjacent teeth but rather according to the ideal esthetic parameters and an esthetic crown lengthening procedure of the adjacent teeth should be performed either prior to or in conjunction with implant placement. If the implant is placed according to the adjacent teeth without the benefit of esthetic crown lengthening, the future passive eruption of these teeth will create a gingival asymmetry between the implant restoration and the natural teeth, thereby compromising the esthetic result. RESTORA TIVE PROCEDURES

The restorative procedures are usually initiated after the implants are osseointegrated. The first and most crucial step is to utilize customized provisional restorations to guide the peri-implant soft tissue healing. The provisional restoration should incorporate a smooth transition from the subgingival implant shoulder to the emergence point of the restoration. The provisional restoration can be modified during the provisionalization period of 6-8 weeks to gain the desired peri-implant soft tissue contours. Once the proper soft tissue contours have been achieved with the provisional restoration, the final restoration can be fabricated. In addition to the implant position and tooth shade, the final contours of the provisional restoration should be transferred to the laboratory as well. This can be accomplished either with a customized impression coping replicating the final contours of the provisional restoration, with a second master model incorporating the exact contours of the provisional restoration, or by using the provisional restoration itself as the final impression transfer coping. These techniques assure that the final restoration is fabricated with the exact same contours as the provisional restoration. The final restoration should preferably be screw-retained with

Figure 8 A customized metal-ceramic abutment based on the Narrow Neck framework blank was fabricated. The subgingival ceramic portion of this customized abutment recaptures the soft tissue contours created by the provisional restoration

Figure 9 The customized abutment was inserted and torqued to 25 N/cm. The margin for the cemented restoration is located only 1 mm subgingivally

either a transocclusal or a transversal screw retention mechanism. This retention mechanism ensures retrievability and avoids the need to remove excess cement from the subgingivally located implant shoulder, which can be very difficult. Another advantage is an optimal marginal fidelity through the utilization of pre-fabricated components, which is important in the context of impaired oral hygiene for the patient due to the subgingivally located implant shoulder (9). Correction of axis discrepancies can be accomplished with a transverse screw retention mechanism or through the fabrication of a custom abutment as the base for a cemented restoration (9). It is important, however, that the custom abutment be fabricated with a more coronally located second margin following the scalloped course of the peri-implant mucosa in a 1-1.5 mm distance to ensure ease of excess cement removal and the use of oral hygiene measures by the patient (9) (Figures 8-9). The adherence to the above outlined protocol leads to a pleasing and natural appearing result (Figures 10-14).

Figure 10 Final periapical radiograph demonstrating healthy peri-implant hard tissue conditions with physiologic remodeling

Figure 11 Occlusal view of the final restoration demonstrating excellent buccal softtissue contours, which are supported by the subgingival ceramic portion of the metal-ceramic abutment

Figure 12 Labial view of the cemented final metal-ceramic restoration demonstrating healthy peri-implant soft tissues with esthetically pleasing scalloped and harmonious contours and papillae filling the embrasure spaces

Figure 13 Labial view of the contralateral natural tooth (peg-shaped lateral incisor with composite build-up) demonstrating similar soft tissue contours as the implant restoration

Figure 14 Final labial view of the maxillary anterior sextant demonstrating the harmoniously integrated implant restoration

Brånemark implants. Clin Oral Impl Res 1993; 4:151-157. 15. Tarnow DP, Cho SC, Wallace SS. The effect of inter-implant distance on the height of inter-implant bone crest. J Periodontol 2000; 71:546-549. 16. Potashnick SR. Soft tissue modeling for the esthetic single-tooth implant restoration. J Esthet Dent 1998; 10:121131. 17. Hermann JS, Cochran DL, Nummikoski PV, Buser D. Crestal bone changes around titanium implants. A radiographic evaluation of unloaded non-submerged and submerged implants in the canine mandible. J Periodontol 1997; 68:1117-1130. 18. Salama H, Salama M. The role of orthodontic extrusive remodeling in the enhancement of soft and hard tissue profiles prior to implant placement: a systematic approach to the management of extraction site defects. Int J Periodontics Restorative Dent 1993; 13:313333. 19. Allen EP. Surgical crown lengthening for function and esthetics. Dent Clin North Am1993; 37:163-179. 20. Allen EP. Use of mucogingival surgical procedures to enhance esthetics. Dent Clin North Am 1988; 32:307-330. 21. Zitzman NU, Marinello CP. Treatment plan for restoring the edentulous maxilla with implant-supported restorations: Removable overdenture versus fixed partial denture design. J Prosthet Dent 1999; 82:188-196. 22. Mericske-Stern RD, Taylor TD, Belser U. Management of the edentulous patient. Clin Oral Impl Res 2000;

Regenerative Parodontaltherapie mit Schmelzmatrixproteinen (Emdogain®) von Brigitte Simon Stuttgart

SPECIAL CONSIDERATIONS: MULTIPLE ADJACENT MISSING TEETH AND THE FULLY EDENTULOUS MAXILLA

The replacement of multiple, adjacent missing teeth in the esthetic zone with dental implants is far more complex and challenging than the replacement of single teeth. This complexity is due to the flattening of the ridge after loss of multiple teeth and the associated difficulty in re-establishing a naturally appearing inter-implant papilla between two adjacent implants. Although a comprehensive treatment plan based on biological and scientific principles and the careful coordination of the appropriate surgical and restorative techniques can usually lead to satisfactory results for both the patient and the involved clinicians, it should be anticipated that a perfect esthetic result is not possible in these cases due to the current biological limitations (5). The situation is even more challenging and complex in cases of fully edentulous maxillae. To avoid possible esthetic and phonetic problems due to the severe atrophy of the fully edentulous maxillary ridge, an implantsupported overdenture should be regarded as the treatment of choice in these cases (21). An implant-retained overdenture without palatal coverage supported by 6-8 implants usually compensates adequately for the vertical and horizontal resorption after total maxillary tooth loss and leads to satisfying esthetic results (22). Although technically more challenging, a fixed hybrid reconstruction with an extended buccal prosthesis flange and supported by 6-8 implants can be considered as well. The disadvantage of this restorative option is the limitation on optimal plaque control posed by the extended buccal flange design (22). A fixed partial denture bridgework design divided into 2-3 segments should only be considered in cases with adequate hard and soft tissue volume (21).

Infolge einer Parodontitis kommt es zum Verlust des gesamten Zahnhalteapparates bestehend aus azellulärem Zement, parodontalem Ligament und Alveolarknochen. Das Ziel der regenerativen Parodontalbehandlung ist es, eine Neubildung dieser verlorengegangenen Gewebe zu bewirken. Dieses Ziel wurde erstmals mit der Guided tissue regeneration erreicht. Die Membranen sollen mechanisch ein Tiefenwachstum des gingivalen Epithels verhindern und damit den langsamer wachsenden Zellen des Parodontes Gelegenheit geben, auf der Wurzeloberfläche des Zahnes ein neues funktionelles Attachment zu bilden. Bei dreiwandigen Knochentaschen und Furkationen II. Grades im Unterkiefer werden voraussagbare Ergebnisse erreicht, wenn es gelingt die Membranen ausreichend lange mit Gingiva bedeckt zu halten. Bei einund zweiwandigen Knochentaschen und Furkationen sind die Ergebnisse deutlich schlechter. Als Guided bone regeneration im Zusammenhang mit Kieferkammaugmentationen sowie Implantationen, wo nur Knochen regeneriert werden muss, führt die Membrantechnik jedoch zu bedeutend besseren Ergebnissen, die hier auch vorhersehbar sind. Mit den Schmelzmatrixproteinen wird ein anderer Weg zur parodontalen Regeneration beschritten. So soll durch Nachahmung der Prozesse, die

während der Entwicklung von Zahnwurzel und parodontalem Gewebe stattfinden, auf der Wu rz e l o b e rfläche des erkrankten Zahnes neues Attachment entstehen. Bei der Zahnentwicklung wird azelluläres Zement gebildet, wenn Zellen des Zahnsäckchens mit endogener oder exogener Schmelzmatrix in Kontakt kommen (Hammarström 1997). Tierexperimentelle Studien zeigten, dass nach Reimplantation von Zähnen und auch an bukkalen Dehiszenzdefekten nach Applikation eines Schmelzmatrixproteins auf die denudierte Wurzeloberfläche eine Regeneration aller parodontalen Strukturen herbeigefügt wird (Hammarström 1997, Hammarström et al 1997). Diese Ergebnisse wurden in mehreren klinischen Studien (Heijl 1997, Mellonig 1999, Sculean et al 1999, Yukna & Mellonig 2000) bestätigt. Die Humanhistologien zeigten teilweise azelluläres Zement (Heijl 1997, Mellonig 1999) und teilweise vorwiegend zelluläres Zement (Sculean et al 1999). Immunologische Untersuchungen zeigten, dass auch nach mehrmaliger Anwendung von Emdogain‚ keine Veränderung des Antikörpertiters im Blut auftrat. Das immunogene Potential des Schmelzmatrixproteines, welches aus embryonalen Schweinekiefern gewonnen wird, ist demnach nur gering (Zetterström et al 1997). Auch bei Patienten mit Neigung zu Allergien wurden keine Reaktionen auf Amelogenin gesehen. Patienten sollten aber immer über den tierischen Ursprung des Materials aufgeklärt werden. Bei der Behandlung vertikaler Knochendefekte wurden nach 3 Jahren 2,5-3,0 mm klinischer Attachment- und röntgenologisch bestimmter Knochengewinn festgestellt (Zetterström et al 1997). Bei konsekutiv behandelten Patienten konnten Attachmentgewinne von 4,6 mm und eine röntgenologisch bestimmt mittlere Defektauffüllung von 69% festgestellt werden (Heden et al 1999). Im Halbseitenvergleich zu einem Placebo war der klinische Attachmentgewinn nach 36 Monaten in der Testgruppe mit 2,2 mm versus 1,7 mm signifikant größer. Der röntgenologisch feststellbare Knochengewinn betrug 2,6mm entsprechend einer 66% Defektauffüllung, während an den Kontrollzähnen kein Knochengewinn festgestellt wurde (Heijl et al 1997). Vergleiche zwischen Emdogain‚ und der GTR-Technik mit resorbierbaren oder nicht resorbierbaren Membranen zeigten gleiche Ergebnisse hinsichtlich der Reduktion der Sondierungstiefen und des klinischen Attachmentgewinnes (Eger & Müller 1998, Sculean et al 1999, Ponteriero et al 1999). Eine Kombination von Emdogain‚ mit Membranen scheint keinen weiteren Vorteil zu ergeben (Sculean et al 2001). Insbesondere die Arbeit von Heijl et al (1997), die 16 und 36 Monate nach Behandlung 1- und 2-wandiger Knochentaschen mit Emdogain‚ einen statistisch signifikanten klinischen Attachmentgewinn nachwies, hat uns dazu bewogen, dieses Präparat in unser Therapiespektrum aufzunehmen. Die Anwendung von Emdogain‚ ist im Vergleich zur GTR-Technik einfacher. Der Zugang zu den Knochentaschen erfolgt über einen vollen Mukoperiostlappen. Dieser ist dem Split flap vorzuziehen, da er eine bessere Möglichkeit zur Mobilisation und damit zum primären Verschluss bietet. Nach Kürettage des Defektes und sorgfältiger Wurzelglättung wird das

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dem Lappen anhaftende Granulationsgewebe mit einer feinen Gingivaschere entfernt. Wichtig ist nun eine gute Blutstillung. Hilfreich sind hier kleine Präpariertupfer, die mesial und distal des Defektes zwischen Alveolarknochen und Lappen kleinere Blutmengen aufnehmen und gleichzeitig den Lappen oral abhalten können. Die Wurzeloberfläche wird mit Kochsalzlösung gespült und von Blut befreit. „Pref Gel‚, ein EDTA-Präparat mit neutralem ph-Wert, wird mit einer sterilen Spritze mit stumpfer Kanüle aus der Verpackung aufgezogen und auf die exponierte Wurzeloberfläche appliziert. Es muss zwei Minuten einwirken, um den “Smear Layer” von der Wurzeloberfläche zu entfernen und die kollagene Matrix der Dentinoberfläche freizulegen. Nach dem Konditionieren muss das Pref Gel‚ mit reichlich Kochsalzlösung abgespült werden und gleich anschließend Emdogain‚ vom Fundus der Knochentasche her reichlich auf die Wurzeloberfläche aufgetragen werden. Diese darf nicht mehr mit Blut oder Speichel kontaminiert werden, da sich nur auf der sauberen Wurzeloberfläche eine wirksame Proteinmatrix niederschlagen kann. Es hat sich bewährt, die Naht vor dem Auftragen von Pref Gel‚ und Emdogain‚ vorzubereiten, so dass sie anschließend nur noch angezogen und verknotet werden muss. Werden mehrere Defekte nebeneinander behandelt, so wird beginnend mit dem distalsten Defekt ein Interdentalraum nach dem anderen behandelt und vernäht. Positiv bewertet werden muss bei der Regenerationstherapie mit Emdogain‚ die auffallend gute Verträglichkeit des Präparates. Wir konnten in keinem Fall eine Wundheilungsstörung feststellen. In unserer Praxis wird Emdogain‚ vor allem bei tiefen, engen 3-wandigen Knochentaschen eingesetzt. Außerdem verwenden wir Emdogain‚ bei 1und 2-wandigen Knochentaschen, da hier in der Literatur bessere Ergebnisse gezeigt wurden als mit der Membrantechnik. Besonders im Oberkieferfrontzahngebiet wirken sich Schrumpfungen der Interdentalpapillen, wie sie nach Membranexpositionen auftreten, sehr negativ auf das ästhetische Ergebnis der Behandlung aus. Diese Komplikation wird mit Emdogain‚ vermieden. Sehr breite Knochenkrater und solche Knochendefekte, bei denen der Mukoperiostlappen ohne Unterstützung kollabieren und in den Defekt einsinken würde, werden mit Membranen auch in Kombination mit autologen Knochentransplantaten behandelt. Die Erfolgsaussichten der regenerative Behandlung von Furkationsdefekten sind bei der GTR-Technik geringer als bei vertikalen Knochendefekten (Ponteriero et al 1992, Andersson et al 1994) und nur bei Furkationen II. Grades im Unterkiefer können voraussagbare Ergebnisse erzielt werden (Ponteriero et al 1987, Gantes et al 1988). Zur Behandlung von Furkationsdefekten mit Emdogain‚ wurden noch keine randomisierten, kontrollierten klinischen Studien veröffentlicht. Ebenso fehlen Daten zur Rezessionsdeckung mit Hilfe von Emdogain. Nur ein Case report berichtet von 2mm Attachmentgewinn und 3 mm Gewinn an keratinisierter Gingiva nach Behandlung eines unteren Eckzahnes mit einem subepithelialen Bindegewebstransplantat und Emdogain. Die histologische Untersuchung zeigte neu gebildetes Attachment (Rasperini et al 2000). Mit Spannung erwarten wir weitere wissenschaftliche Studien insbesondere zur Rezessionsdeckung mit koronalem Verschiebelappen und Emdogain‚ bei multiplen Rezessionen, wie Bernd Heinz sie im letzten Jahr auf der D G P - Tagung in Frankfurt live operierte und deren beeindru c k e n d e s klinisches Ergebnis er in diesem Jahr in Lübeck im Diapositiv zeigen konnte.

Auf dem Gebiet der Endodontie hat es in den letzten Jahren entscheidende Weiterentwicklungen gegeben. Eine bedeutende Weiterentwicklung ist die Einführung des Operationsmikroskopes. Mit dem Operationsmikroskop gilt: ”Heute sehen wir, was wir früher durch Tasten erraten mussten”. Dies hat natürlich Konsequenzen nämlich, dass wir in den allermeisten Fällen unserer Misserfolge Wurzelkanäle schlichtweg nicht ertastet und damit übersehen haben. Denn ohne entsprechende Ve rg r ö ß e rung und Beleuchtung ist das Auffinden bestimmter Kanäle geradezu ein Glücksspiel. Dies hat dann zur Konsequenz, dass bei einem Misserfolg die konventionelle Revision unter Zuhilfenahme eines Operationsmikroskopes indiziert ist, um nicht aufbereitete, nicht gespülte und nicht abgefüllte Kanäle aufzufinden, welche übersehen wurden (1). Als Indikationen für Wurzelspitzenresektionen bleiben fast nur noch die Fälle, bei denen ein Wurzelstift nicht oder nur mit großem Risiko zu entfernen ist. Auch hat der Einsatz des Operationsmikroskopes in der konventionellen Endodontie wiederum zur Weiterentwicklung sehr effizienter Schall- und Ultraschallspitzen geführt, mit deren Hilfe es in sehr vielen Fällen möglich ist, auch diese Stiftaufbauten zu entfernen. Selbstverständlich gibt es in der Anatomie des Wurzelsystems gewisse Gesetzmäßigkeiten, aber es gibt auch eine Regel, die heißt: Die Variation ist die Norm. Es würde den Rahmen dieser Abhandlung sprengen, sollten alle Variationen der Anzahl der Wurzelkanäle der einzelnen Zähne beschrieben werden. Erwähnt werden sollen nur beispielhaft die oberen Molaren. Bei oberen ersten Molaren wird heute bereits in 92% ein zweiter mesiobuccaler Kanal gefunden, bei oberen zweiten Molaren schon in 60% der Fälle (2). Sowohl das Auffinden, als auch die Darstellung und Aufbereitung dieses Kanals, bedarf schon einiger Übung und Routine. Abb.1 zeigt den Zahn 26 mit Zugangspräparation. In Abb.2 ist der mesiobuccale Kanaleingang dargestellt. Die Abb.3-7 zeigen als Ausschnitt von Abb.2 eine Bildfolge, wie der zweite mesiobuccale Kanal Schritt für Schritt dargestellt wird, in 25 facher Vergrößerung. In Abb.8 sind die zwei mesiobuccalen Kanäle definitiv präpariert, wobei die Zugangspräparation nach mesial erweitert w u rde, um zum zweiten mesiobuccalen Kanal einen geraden Zugang zu ermöglichen. Am unteren Bildrand ist der distobuccale Kanaleingang erkennbar. Die Abb. 9-11 sind die dazugehörigen Röntgenbilder mit Ausgangsröntgenbild, Messaufnahme und Obturationskontrolle. Durch den noch gar nicht so lange erfolgten routinierten Einsatz des Operationsmikroskopes in der Endodontie werden die Studien über die durchschnittliche Anzahl der Wurzelkanäle der verschiedenen Zähne sicherlich noch öfter eine Korrektur nach oben erfahren.

Abb. 1

Der Einsatz des Operationsmikroskopes ist anfangs mit einem erheblichen Mehraufwand an Zeit und einer sehr flach verlaufenden Lernkurve verbunden, die, bis zu einem routinierten Einsatz, sicherlich mit einem halben bis ganzen Jahr anzusetzen ist (2). Die benötigten Vergrößerungen liegen im Bereich von 10 bis 15fach und bei ganz feinen Strukturen öfter auch bei 20 bis 25fach. Neben dem Auffinden zusätzlicher Wu rzelkanäle erlaubt das

Abb. 2

Einsatzmöglichkeiten des Operationsmikroskopes in der Endodontie von Josef Diemer Meckenbeuren

Abb. 3

Abb. 4

Abb. 5

Abb. 6

Abb. 7

Abb. 8

Abb. 9

Abb. 10

Abb. 11

Operationsmikroskop mit den neu entwickelten Schall- und Ultraschallspitzen eine die Zahnsubstanz schonendere Zugangspräparation und eine viel gezieltere Darstellung der Kanaleingänge. Dies ist im Hinblick auf die prothetische Versorgung und den Langzeiterfolg sicherlich ein ganz wichtiger Parameter (siehe auch Abb. 1-8). Auch die Entfernung vieler frakturierter Stifte und Instrumente , die Deckung von Perforationen und das Erkennen und Lokalisieren von Frakturen sind durch den Einsatz des Operationsmikroskopes erst möglich oder zumindest viel besser möglich geworden. Völlig verändert hat das Operationsmikroskop die chirurgische Endodontie. Es wurden neue Instrumente sowie Schall- und Ultraschallspitzen entwickelt mit deren Hilfe feinste Kanäle und sehr häufig vorkommende Isthmen präpariert, gespült und obturiert werden können (3). Die Abb.12 zeigt die intraoperative Aufsicht auf eine mit Methylenblau angefärbte, apektomierte Wurzelspitze. Es sind zwei Wurzelkanäle und ein nicht abgefüllter Isthmus zu erkennen. In Abb.13 wurden die beiden Kanäle und der Isthmus mit speziellen Ultraschallspitzen aufbereitet und gespült. In der Abb.14 ist die aufbereitete Kavität mit MTA abgefüllt.

Abb. 12

Abb. 13

Abb. 14

Zusammenfassend kann gesagt werden, dass das Operationsmikroskop beim Auffinden der Wurzelkanäle und bei der Zahnsubstanz schonenden Darstellung der Kanaleingänge große Vorteile bringt. Sehr viele Misserfolge können über eine konventionelle Revision angegangen werden. Bei den noch gelegentlich, aber seltener vorkommenden Indikationen für eine chirurgische Endodontie hat das Operationsmikroskop völlig neue Behandlungsmöglichkeiten eröffnet.

Qualitätsmanagement (QM) ist ein integraler Bestandteil einer guten Praxisführung. Das aus gutem Grunde: Zum einen spart es enorm Zeit, weil Arbeitsprozesse definiert sind und nicht dem Zufall überlassen sind. Zum andern, weil es einen immensen Wettbewerbsvorteil bietet, da die Servicequalität steigt und reibungsloses Arbeiten die Norm ist. Was sind nun die Voraussetzungen für ein funktionierendes Qualitäts management?

1. Ruddle CJ. Micro-endodontic nonsurgical retreatment. Dent Clin North Am. 1997 Jul;41 (3):429-54. 2. Stropko JJ. Canal morphology of maxillary molars: Clinical observations of canal configurations. Endodon 1999;25:446-50 Weine FS . The CShaped Mandibular Second Molar: Incidence and Other Considerations. 3. Kim S. Principles of endodontic microsurgery Dent Clin North Am. 1997 Jul;41 (3):481-97.

Gelebtes Qualitätsmanagement in der Praxis von Walter Schneider Böblingen

Alle will ich gar nicht auflisten, das würde den Rahmen sprengen. Aber so viel sei gesagt: 1. Ein klar definiertes Wertesystem 2. Eine auch nach außen kommunizierte Praxisphilosophie 3. Der Wille des Teams, Veränderungen im Sinne von deutlichen Verbesserungen herbeizuführen. Über die Werte: Die Wertefindung erfolgt im Team und natürlich stellt der Praxisinhaber seine eigenen Werte jenen der Mitarbeiter gegenüber. Daraus ergibt sich schnell, inwieweit hier Gleichklang oder Dissonanz besteht. Sind erst einmal die Werte (nämlich das, für was man als Mensch und Zahnarzt steht) definiert, ist es nur ein kleiner Schritt für sein Unternehmen Zahnarztpraxis auch die richtige Philosophie zu finden, und diese mit ein oder zwei Sätzen darzulegen. Alles in allem resultiert daraus ein zielorientiertes Handeln und natürlich auch Behandeln. Zwei Beispiele mögen dies belegen. Wir machen seit mehr als 20 Jahren

keine Amalgamfüllungen mehr, weil........., die Gründe sind vielfältig. Wir arbeiten selbst bei Einzelkronen mit Artikulatoren, weil es unserem Verständnis von Qualität entspricht. Mit beiden Aussagen kommunizieren wir unseren Qualitätsanspruch, grenzen aber in gleicher Weise Patienten aus, die diese Behandlung nicht wollen, es sich vielleicht nicht leisten können.........? Wenn wir aber so wie wir denken wahrgenommen werden wollen, bestimmen unsere Werte unser Handeln. Einer Untersuchung einer renommierten internationalen Unternehmensberatung zufolge, werden börsennotierte Unternehmen weltweit ca. 30 Prozent höher am Aktienmarkt bewertet, wenn sie eine klare Unternehmensphilosophie und ein klar definiertes Wertesystem vorweisen. Warum? Ganz einfach, sie sind erfolgreicher! Wir haben in unserer Praxis die QM-Norm nach ISO EN 9001 erfüllt. Ob sich dieser Aufwand lohnt, kann man sicherlich diskutieren. Der Gesetzgeber hat eine Gesetzesvorlage eingebracht, nach der bis zum Jahre 2005 alle am Gesundheitswesen beteiligte Gruppierungen ein QM vorweisen müssen. Wie dies auszusehen hat, welche Maßstäbe angelegt werden, ist in keiner Weise klar. Wir arbeiten aber für uns und unsere Patienten, nicht für andere, also packen wir es an. Das Qualitätsmanagement einer Praxis steht im wesentlichen auf drei Säulen: I.Das Qualitätsmanagement für unsere Patienten

Im Vordergrund steht dabei die Überlegung, wie möchte ich, wäre ich selbst Patient, dass man mit mir umgeht, wie möchte ich empfangen werden, welche Serviceleistung erwarte ich von meiner Praxis. Gerne möchte ich meine eigenen Empfindungen schildern. Etwas Information über die Praxis, über die Ausbildung der Mitarbeiter und des Praxisinhabers wissen. Auch Kenntnis zu haben über das Leistungsspektrum der Praxis zu erfahren wäre interessant. Dann erwarte ich, dass ich pünktlich behandelt werde, dass sich der Behandler genügend Zeit nimmt, dass ohne Hektik behandelt wird. Das Umfeld soll ordentlich sein, die Mitarbeiter gepflegt sein und wenn ich Fragen habe, hätte ich gerne eine freundliche und kompetenete Antwort. Zuviel verlangt? Ich glaube nicht! Welche Anforderungen ergeben sich jetzt daraus? Ein paar Beispiele verdeutlichen dies: 1. Den Anamnesebogen füllt der Patient zuhause aus, und schickt diesen auch vor seinem Termin an die Praxis zurück. 2. Eine Imagebroschüre gibt Auskunft über die Praxis, den Ausbildungsstand, das Leistungsspektrum. 3. Ein gut geführtes Terminbuch (nicht zu verwechseln mit eingetragenen Terminen) lässt im terminlichen Bereich wenig Überraschungen zu. 4. Aufklärung und Unterschrift über notwenige chirurgische Maßnahmen zusammen mit Rezept, Einnahme der Medikamente und Verhaltensmaßregeln nach dem Eingriff sind ein feiner Service, geschieht dies lange bevor der Eingriff stattfindet. II. Qualitätsmanagement für unsere fachlichen Bereich.

Dazu gibt es ein grundlegendes Stichwort: Das Denken in Arbeitsprozessen. Jede Behandlung ist zwar individuell, hat aber fast immer

Basiselemente zum Inhalt. Das führt dazu, dass man alle Behandlungen in Arbeitsprozesse aufgliedern kann. Notiert man diese Einzelschritte in einer Spalte untereinander und fügt dazu eine zweite ein, die gegebenenfalls das lege-artis-Vorgehen beschreiben, erhält man den Ansatz für die Verbesserungsmöglichkeiten. Hat man auf diese Art und Weise definiert, wie man jetzt und in Zukunft arbeiten möchte, ist ein wesentlicher Beitrag geleistet zur Qualitätsverbesserung. Nicht ein einmal gutes Ergebnis ist das Ziel, sondern die Idee, möglichst viele hochqualitative Ergebnisse zu erzielen. Ein simples Beispiel mag genügen: Bei der Abformung von Implantatpfeilern traten ab und zu nicht genau sitzende Gerüste auf. Da wir dies immer über ein Röntgenbild kontrollieren und auch einen noch so kleinen Spalt nicht tolerieren, lernten wir um. Erst als wir begannen, die Implantatpfeiler mit Zahnseide zu umschlingen, mit Pattern-Resin zu verstärken, erst dann trat dieses Phänomen nicht mehr auf. Die zuvor aufgetretenen Fehler kosteten die Praxis viel Geld, musste doch das Gerüst getrennt werden, ein weiterer Anprobetermin eingefügt werden. Nur durch einen kleinen Arbeitsschritt mehr haben wir die Fehlerquote auf Null gesenkt. III. Qualitätsmanagement für unsere Organisation.

Hier liessen sich an Negativbeispielen ganze Bände füllen. Fragen wir uns einfach, wie könnten wir den Idealzustand herstellen. Meine Meinung: Reibungsloses Funktionieren, maximale Information, kein Vergessen bei der Leistungserfassung, nicht Stunden am Feierabend mit Briefen, Begründungen. Kontrollen, etc. verbringen, einfach stressfrei! Bis zum heutigen Tage Realität: Die Praxis lebt von der Erfassung von Daten, die manchmal durch Zuruf oder Diktat notiert werden. Fast alle Daten fallen im Behandlungszimmer an. Die Eintragung nimmt mal die Mitarbeiterin, mal der Behandler selbst vor. Von dort wandert die Karteikarte in die Rezeption, um die Daten in den Computer einzugeben. Die Planung erfolgt meist am Schreibtisch, abends, nachdem die Befunde gesichtet wurden. Die nach der Planung resultierende Kostenschätzung wird nach Gesetzen gemacht, die oft schwer nachzuvollziehen sind. Das galt auch für unsere Praxis lange Zeit! Aus dem Geschilderten ergaben sich einige grundlegende Forderungen für das organisatorische QM. 1. Die Daten werden dort eingegeben, wo sie anfallen und direkt in den Computer eingegeben. 2. Die Definition der fachlichen Arbeitsprozesse haben wir erweitert, indem wir die Abrechnungspositionen hinzugefügt haben. So sind wir in der Lage, mit wenigen Klicks auch komplexe Behandlungen einzutragen; nicht nur die Leistungspositionen, sondern auch die medizinische Dokumentation. 3. Die Planung erfolgt immer zusammen mit dem Patienten. Fragen können gestellt, das Für und Wider für diese oder jene Lösung erörtert werden. Eine sofortige Überprüfung der Lösungsidee ist wichtig und gibt dem Patienten Sicherheit. 4. Die Kostenschätzung selbst ist neben den fachlichen Parametern auch von der Philosophie abhängig. Hohe fachliche Qualität

bedeutet eben auch höheres Honorar, und kann beispielsweise nicht immer mit den Gebührensätzen der Sozialversicherung in Einklang gebracht werden. Das was man tun muss: Mit seinem Patienten darüber reden; bitte nicht, das kostet dies oder das, sondern nur: Welche Qualität möchten Sie haben? Mit diesen wenigen Beispielen wünsche ich viel Freude bei der Einführung eines effektiven Qualitätsmanegements.

Seminar Lembach 06.-07.04.2001

Augustinus Graf Henckel von Donnersmarck -

von Jürgen Menn Hilchenbach

Sinn - Angst - Zuversicht, Berufung und Beruf Die Stellung des Arztes in der heutigen Gesellschaft. Fragen, Anmerkungen und denkbare Antworten zu den Bedingungen des Lebens.

Schon traditionell hatte Pit Beyer zusammen mit seiner Frau Kiki ins frühlingshafte Elsaß zu Tagen der Besinnung und der Freude eingeladen. Sinn, Angst, Zuversicht sind nicht nur Zweifel und Fragen, die ausschließlich Zahnärzte berühren, aber sie machen auch nicht halt vor dieser Gruppe der Freiberufler. Gerade für Personen, die die Mitte ihres Lebens bereits hinter sich gelassen haben, stellen sich diese Fragen drängender, besonders auch in dem Maße, wie das Ende der beruflichen Tätigkeit ins Blickfeld gerät. Naturgemäß waren es nicht gerade die an Alter jüngsten Mitglieder der NEUEN GRUPPE , die sich zu diesem Seminar zusammengefunden hatten. Die Vita des Referenten lies hohe Erwartungen an die zwei Seminartage berechtigt erscheinen. Heinrich Graf Henckel von Donnersmarck, als Sprössling eines wohlhabenden Adelsgeschlechts am 29. Juni 1935 in Naklo in Oberschlesien geboren, ließ uns durch die Schilderung seines Lebens tiefe Einblicke in die an Spannungen und Ve rw e rfungen reiche persönliche Geschichte nehmen. Es war sehr bald deutlich, dass auch ein Mensch mit derart umfassender theologischer, philosophischer und geschichtlicher Bildung von den gleichen Zweifeln heimgesucht wird, wie jeder andere auch, und dass vom Seminar kein Patentrezept für die Beantwortung der eingangs gestellten Sinnfragen zu erwarten war. 1953 war der Referent als Frater Augustinus in den Orden der Prämonstratenser eingetreten. Seine umfassende Bildung erwarb er sich durch Studien an verschiedenen Ordensschulen und an der Päpstlichen Universität Gregoriana in Rom. Trotz seiner hohen wissenschaftlichen Qualifikation ist Graf Donnersmarck immer ein sehr weltlich orientierter Theologe gewesen. Stiftskämmerer, Gymnasiallehrer, geistlicher Rektor und Dozent an der Diozesanakademie in Essen, Direktor des Katholischen Büros bei der Landesregierung in NRW waren seine weltlichen Aufgaben. In einer von ihm selbst gegründeten Wirtschaftsberatungsgesellschaft berät er heute Unternehmen in Fragen der Wirtschaftsethik, hält Vorträge und leitet Seminare.

Der Referent verzichtete darauf, das Thema anhand eines klaren Konzepts theologisch /philosophisch wissenschaftlich abzuarbeiten, was die Teilnehmer sicherlich auch überfordert hätte. Stattdessen wählte er Erfahrungen seines eigenen Lebens, um den Antworten auf die Sinnfragen näher zu kommen. Für Graf Donnersmarck selbstverständlich, lag die Beantwortung der „letzten Fragen“ in seinem festen römisch-katholischen Glauben - wo der fehlte, hatten die Teilnehmer manchmal Schwierigkeiten, ihm zu folgen. Unabhängig davon führte das Seminar jedoch zu Bedingungen und Regeln menschlichen Zusammenlebens. Mensch wird als Zeitwesen, Gesellschaftswesen und Individuum verstanden. Das Zeit- und Gesellschaftswesen Mensch ist unveränderbar - die Bedingungen, die sich daraus ergeben sind lebensbestimmend. Das Individuum Mensch ist veränderbar - hier besteht ein individueller Gestaltungsraum. Die Frage nach dem Sinn des Lebens ist für Graf Donnersmarck letztendlich theologisch-christlich zu beantworten und fokusiert sich in der Frage nach dem Glauben an die Auferstehung. Sinn als individuelle Antriebskraft für mein Leben! Eng verbunden mit der Frage nach dem Sinn des Lebens ist die Frage nach den die Gesellschaft verbindenden gemeinsamen Werten. Der Referent äußerte Zweifel an dem oft postulierten Wertewandel seit den 68ern. Er sieht das Problem darin, dass Institutionen (Kirchen, Schulen Gewerkschaften, Familien usw.) Schwierigkeiten haben, Wertordnungen in Wertvorstellungen zu überführen. Verschärft wird dieses Problem durch den oft beklagten Qualitätsverlust unserer demokratischen Einrichtungen. Dass dieses Problem nicht ganz neu ist, wurde durch ein Bon mot von Carlo Schmid belegt: „Parlamente sind mal voller, mal leerer - aber auf jeden Fall sind sie immer voller Lehrer“. Ethik ist eine Sache der Philosophie! Philosophie ist auf Konsens angewiesen, was in einer pluralistischen Gesellschaft schwierig zu erreichen ist. Mindestens 60% der Menschen akzeptieren Ethik als ein Instrument, andere zu führen - sie lehnen es aber gleichzeitig ab, sich diesen ethischen Werten zu unterwerfen. Autorität wird akzeptiert oder nicht. Sie ist gebunden an die eigene Positionierung in der Gesellschaft. Wie weit darf ich mich allgemeingültigen gesellschaftlichen Wertvorstellungen anpassen und wo muss ich meinen Überzeugungen treu bleiben? Angst ist nicht gleich Furcht! (die Furcht des Herrn ist aller Weisheit Anfang!) Der Referent gab an, vor nur zwei Dingen Angst zu haben: - im Alter anderen zur Last fallen zu müssen - vor dem damit möglicherweise einhergehenden Verlust der Würde. Wovor haben Zahnärzte Angst? - Existenzangst jüngerer Kollegen, materielle Ängste - Individuelle Ängste z.B. in einem System leben zu müssen, in dem man nicht leben möchte - Verlustangst, Bindungsangst - Migrationsängste - Verlust des Arbeitsplatzes

Therapie gegen die Angst ist die ständige Auseinandersetzung mit den Gründen der Angst, z.B. durch Vorbereitung auf den Fall X. Angst macht das, was wir vorhersehbar nicht steuern können - wer wird uns helfen? Woraus lässt sich Zuversicht gewinnen? - ein gewisses Maß an Dickfelligkeit kann nützlich sein - zu versuchen, bei den Ängsten „Herr des Verfahrens“ zu bleiben - rechte Ordnung in die eigene Sinnfrage zu bringen - annehmen (bewusst!), was nicht zu ändern ist. Letzten Endes gibt es jedoch nach Graf Donnersmarck keine Zuversicht, außer aus dem Glauben - „der Herr wird’s schon richten!“ So richten Kinder ihre Zuversicht auf die Eltern. In der Philosophie gibt es dazu zwei große gegensätzliche Auffassungen. Epikur fordert auf das Schicksal zu gestalten. Die Stoa fordert: „Nimm’s hin, was Du nicht ändern kannst!“ Sinn - Zuversicht Das Heute schafft die Voraussetzung für das Morgen. Der Sinn der eigenen Existenz lässt sich alleine schon daraus ableiten ohne jegliche religiöse Begründung. Oberste Priorität ist die Stimmigkeit des eigenen Lebens! Mit dieser Forderung entließ der Referent die Teilnehmer des Seminars in die gewohnt hochklassige Gastronomie des „Cheval blanc“. Gespräche mit, über und um den außergewöhnlich anregenden Referenten und die Genüsse aus Keller und Küche machten es den Seminarteilnehmern, zumindest für dieses Wochenende, leicht, die geforderte Stimmigkeit herzustellen. Pit Beyer und seiner lieben Frau Kiki herzlichsten Dank für dieses, wie immer, so liebevoll und fürsorglich arrangierte Wochenende!

CHANGING GOALS IN PERIODONTAL THERAPY

Praxiskurs mit Prof. Maurizio S. Tonetti, London, bei Jan Halben in Hamburg (1.-2.5.01)

von Wolfgang Westermann

Das Ziel der gesamten PAR-Therapie kann definiert werden als Ausschaltung aller Risikofaktoren, die zu einer Erkrankung bzw. Neuerkrankung der parodontalen Stützgewebe führen können:

Emstetten

Sondierungstiefen über 4 mm, Plaque-Index über 20 – 25 %, BOP, Furkationsbeteiligungen (13 – 17-fach höheres Risiko einer Neuinfektion). l Mehr als 10 Zigaretten am Tag (10-fach höheres Risiko einer Neuerkrankung).

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Jeder dieser Faktoren ist ein Problemfaktor in Hinsicht auf parodontale Gesundheit. Die Effizienz aller parodontologischen Behandlungsverfahren ist durch vergleichende wissenschaftliche Studien nachgewiesen, so dass sich ein logisches Therapiekonzept in der Parodontologie etablieren kann. Wie logisch das therapeutische Vorgehen bei Parodontalerkrankungen sein kann, wurde uns zwei Tage von Maurizio T onetti erläutert, der jede seiner Therapieentscheidungen anhand einer Vielzahl wissenschaftlicher Studien ableiten konnte. Der geringste Aufwand ist erforderlich bei AP-Fällen (chronische Parodontitis leichter oder mittlerer Schwere). Hier reicht in der Regel eine mechanische Therapie aus. Führt diese Therapie zum Erfolg, kommt der Patient in das Recall. Wenn der Erfolg nicht ausreichend ist (Resttaschen, BOP), hängt die weitere Therapie von der Ursache des Mißerfolges ab: Mundhygiene a u s reichend? Lokales Problem (Nischen, Anatomie der Ta s c h e , Furkationen)? In solchen Fällen ist ein erneutes Deep Scaling erforderlich. Erst, wenn alle möglichen Ursachen ausgeschlossen werden konnten, werden bei aktiven Resttaschen Antibiotika eingesetzt. Der Einsatz von Antibiotika (bei vereinzelten Resttaschen, bei progressiver Parodontitis) setzt voraus, dass vorher der Biofilm, in dem sich die Keime organisieren, zerstört wird, weil sonst die Wirkung der Antibiotika nicht a u s reichend ist. Im Biofilm müßte eine 50 bis 100 mal über dem Normalwert höhere Konzentration erreicht werden, um die Keime zu zerstören. Daher sollten immer erst unmittelbar nach dem Deep Scaling Antibiotika eingesetzt werden. Bei der lokalen Anwendung von Medikamenten ist zu bedenken, dass durch das Sulcus Fluid die Wirkung der unterschiedlichen Präparate stark eingeschränkt wird. Die Mikroorganismen befinden sich in der Tasche bzw. im umgebenden Gewebe. Demnach muss das Medikament in der Tiefe der Tasche wirken und dies über einen längeren Zeitraum. Dies schließt die Wirkung von Mundspüllösungen aus. Präparate, die in die Tasche injiziert werden, verlieren durch das Sulcus Fluid innerhalb von 15 Minuten ihre Wirkung, die Wirkung von z. B. Elyzol ist innerhalb von 20 Stunden vollkommen verschwunden. Im Gegensatz dazu gewährleisten Präparate, die an Trägersubstanzen gebunden sind (z. B. Actisite), eine Wirkung von über 10 Tagen. Wenn nach dem Deep Scaling Resttaschen von über 4 mm verbleiben, kommen je nach Anatomie und Lage des Defektes unterschiedliche Verfahren zur Anwendung. Im ästhetisch unproblematischen Bereich (Molaren) kann die resektive Therapie zu akzeptablen Langzeitergebnissen führen. Im Frontzahnbereich sollte regenerativ gearbeitet werden, um ästhetische Probleme zu vermeiden. Die Anatomie des Defektes (Knochentasche) bestimmt hier das Behandlungsverfahren: bei spitz-winkligen (nicht über 37 Grad) und nicht zu tiefen Defekten führt Emdogain zu ausreichenden Ergebnissen. Ist der Winkel des Defektes kleiner als 25 Grad, kommt es im Durchschnitt zu 1,5 mm mehr Attachmentgewinn als bei Defekten mit einem Winkel von über 37 Grad. Tiefere Defekte (über 3 mm) haben schlechtere Ergebnisse zur Folge als flachere (kleiner als 3 mm). Bei tieferen und breiteren Defekten (über 37 Grad) müssen Membranen eingesetzt werden. Dabei gibt es im Ergebnis generell keinen Unterschied zwischen resorbierbaren und nicht-resorbierbaren Membranen. Lediglich das Space Making zwingt bei größeren Defekten zur Anwendung nicht

resorbierbarer Membranen, da hier ein Kollaps der Membran in den Defekt hinein vermieden werden kann. Füller (Eigenknochen, Bio-Oss u.s.w.) haben keinen Einfluss auf den Attachmentgewinn. Im statistischen Mittel gewinnt man in über 50 % der Fälle mehr als 4 mm Attachment. (Nach Angaben von Tonetti wendet er jedoch nur in ca. 10 % der Fälle GTR an). Bei der Schnittführung ist darauf zu achten, dass die Incision möglichst nicht über dem Defekt liegt, weil dann ein primärer Wundverschluss problematisch sein kann. Vielmehr wird die Schnittführung nach Cortellini empfohlen, die, je nach der Größe des Approximalraumes nach vestibulär verlagert wird. Beim Entfernen der Membran sollten die Incisionen an exakt den gleichen Stellen liegen, wie beim Legen der Membran, da sonst die Gefäßversorgung unnötig gestört wird. Bei der Deckung von Rezessionen hängt das Ergebnis wesentlich von der Art des gewählten Op-Verfahrens ab. So führen 2-zeitige Verfahren (Bernimoulin) und laterale Verschiebelappen im statistischen Mittel zu 63 % Deckung der Rezession, epithelisierte freie Gingivatransplantate zu 70,4 %, GTR zu 75 %, Coronale Verschiebelappen zu 81 % und freie Bindegewebetransplantate zu 87,6 % Deckung. Muss noch erwähnt werden, dass Maurizio Tonetti nicht nur durch die Auswertung etlicher Studien und durch eigene Untersuchungen für klare Entscheidungskriterien in der PAR-Chirurgie sorgte, sondern die geschilderten Op-Verfahren auch noch souverän voroperierte. Eine GTR-Op und die Deckung einer Rezession (beides unter Op-Mikroskop) zeigten den hervorragenden Kliniker. Wie sagte Heinz Erpenstein? “Tonetti kann der legitime Nachfolger von Jan Lindhe werden”. Nach dem, was wir 2 Tage in Hamburg gesehen und gehört haben, ist dem nichts hinzuzufügen!

Aarhus zu Besuch in Hamburg 08.-09.06.2001

Wir trafen uns in gewohnter familiärer Runde bei Laugencroissant und frischem Kaffee am Freitag Morgen in der Praxis von Jan Halben in Hamburg. Das Thema für die weiteren Stunden bis Sonnabend Nachmittag hieß:

von Mattias Müller

Basics of modern periodontal Diagnostic and Therapy

Hamburg

Aus der Universität in Aarhus waren dazu die beiden Oberärztinnen Lone Sander und Mette Kjeldsen angereist. Beide waren auch zusammen 2 Jahre bei Professor Kinane in Glasgow in der Forschung tätig und betreiben heute neben ihrer Lehrtätigkeit an der Hochschule in Aarhus ihre eigene Praxis. So standen uns spannende Einblicke und Diskussionen bevor, geprägt von den Gedanken grundlegender Forschung und deren Umsetzung in ganz praktische Parodontologie in der zahnärztlichen Praxis Zum Beginn beurteilte Mette Kjeldsen die heute bekannten Erkenntnisse

aus der Immunologie und Mikrobiologie unter der Fragestellung: When should we treat, when should we not? Ausgangspunkt war die Betrachtung eines weitgehend “parodontitisresistenten” Patienten und die Frage, warum bekommt er trotz Plaque keinen Stützgewebeverlust oder: “Was macht ihn gegen Parodontitis resistent?” Heute hoffen wir von den “Strategien” des Gesunden mehr zu lernen, als von den Kranken. Mit aktuellen Quellen und Zahlen belegt wurden folgende Themenbereiche dargestellt und diskutiert: Aus dem Bereich der Mikrobiologie: Die Bedeutung der Dynamik des Biofilms; Mikroorganismen können nur in diesem Umfeld die bekannten Destruktionen auslösen. Es bestehen allerdings Hinweise, dass längst nicht alle Mikroorganismen in diesem Biofilm bekannt bzw. regelmäßig nachweisbar sind. l Viren und ihre mögliche Bedeutung. l Studien über eine vollständige Desinfektion der Mundhöhle in einem Zug. l Der Einsatz von lokal applizierten Antibiotika. l

Einige immunologische Aspekte: Die heute bekannten und mit Hilfe des PST-Tests nachweisbaren genetischen Unterschiede im Zusammenhang mit der Synthese von Interleukinen. Es wurden durchaus unterschiedliche Studien zur Bewertung der gewonnenen Erkenntnisse für die Risikoeinschätzung eines einzelnen Patienten hervorgehoben. l Erkenntnisse über Mechanismen des Kollagenstoffwechsels wurden anhand der Wirkung von Doxycyclin in unterschwelliger Konzentration erörtert.

Im Rahmen der praktischen Umsetzung der Konzepte folgte ein gemeinsamer parodontalchirugischer Eingriff: Jan Halben demonstrierte die Deckung einer Rezession im Unterkiefer mit einem Papillenverschiebelappen. Indikation und Durchführung wurden diskutiert. Den Abend verbrachten wir, bei Jan schon berühmt, in der “Weiten Welt”. Bei exzellenter Küche und gutem Wein genossen wir den freundschaftlichen Austausch und die gemütliche Stimmung. Der Sonnabend begann mit Sonne und Wochenmarkt vor der Tür und zur Entschädigung mit Kaffee und frischen Croissants - hinter der Tür. Es folgte ein weiterer gemeinsamer Eingriff: Mit dem Ziel der Regeneration von parodontalem Attachment operierte Lone Sander einen Defekt in der Oberkieferfront. Viele Möglichkeiten standen zur Diskussion, Membranen, Füller und Emdogain lagen zur Anwendung bereit. Nach sorgfältiger Darstellung des Defektes und Besichtigung der Ergebnisse einer sehr guten Vorbehandlung, entschied sich Frau Sander für die Applikation von Schmelzmatrixproteinen. Auch hier wurde das Vorgehen und Alternativen diskutiert. Regeneration war dann auch das weitere Thema der Vorträge. Grundsätzliche Faktoren wurden erörtert: Größe und Form der Defekte, generelle Risikofaktoren und deren Bewertung. Dabei wurden die bekannten Syste-

matiken bestätigt (die tiefe dreiwandige Knochentasche mit einem Defektwinkel kleiner/gleich 25° als idealer Einsatzort für membrangeschützte Regeneration, in flacheren Defekten und an Furkationen eher Schmelzmatrixprotein). Besonders deutlich wurde die Bedeutung einer umfangreichen Nachsorge mit professioneller Hygieneunterstützung über einen langen Zeitraum. Zur “Membranitisprophylaxe” wurde vorgeschlagen, Metronidazol auf die Membran zu geben. Im Rahmen des Eingriffs und gegen PG, PI und AA wird vor und drei Tage nach der Membran-OP systemisch Amoxicillin verabreicht. Das erste Thema am Nachmittag war: Risikobeurteilung. Eine sorgfältige Anamnese und die Beurteilung der bekannten systemischen Faktoren führt zu den ca. 20% der Patienten mit erhöhtem Risiko. Dabei sollen auch genetische Faktoren beurteilt werden. Anwesenheit der bekannten Periopathogenen Aa, Pg, Bf und subgingivale Konkremente bezeichnen zuverlässig Bereiche mit hohem pathogenem Risiko. Bei der Beurteilung von Röntgenaufnahmen sollte bedacht werden, dass erst ein Verlust von mehr als 30% der Knochenmineralien radiologisch sichtbar wird. Defekte in Furkationen sind oftmals nur ca. 1mm tief, 50% werden nicht erkannt. Als letztes ging es dann um den Erhalt der erzielten Behandlungsergebnisse. Dabei wurden die hohen dänischen Ziele deutlich: Plaque kleiner/gleich 20%!, keine Blutung beim Sondieren (“except a few sites”), nur noch einzelne Taschen > 4mm- ohne Blutung. Sollten diese Ziele nicht erreicht sein, folgt eine neue Beurteilung des Falls. Als erstes stellt sich dabei die Frage: wie gut war die durchgeführte Therapie! Es folgt die Frage nach der Qualität der Mundhygiene. Dann erst folgen Fragen nach g e n e rellen Krankheiten, spezifischen Infektionen, endodontischen Komplikationen oder Frakturen. Die beiden Referentinnen konnten uns an den zwei Tagen deutlich machen, wie sie auf der Grundlage ihrer Kenntnisse aus der Forschung, Parodontologie ganz praktisch umsetzen. Dabei wurde unter anderem deutlich, dass tägliche Parodontologie das fundierte Verständnis der neuen Erkenntnisse benötigt, aber primär ein penibles Handwerk erfordert. Verständlich, dass man in Aarhus Dentalhygienikerinnen ausbildet! Wir danken Jan für seine hervorragende Gastfreundschaft und einen exzellenten Kurs.

Sascha Jovanovic an der UCLA Advanced International Studies Soft Tissue Management and Bone Reconstruction in Implant Dentistry von Ulf Krüger-Janson Frankfurt

18. – 23. Juni 2001 bei herrlichem Wetter und sehr angenehmen Temperaturen. Die Veranstaltung, Flug und Unterbringung wurde vom Präsidenten Rolf Hermann auf perfekte Art und Weise organisiert. Von den beiden Hotels konnte die UCLA zu Fuß in wenigen Minuten erreicht werden. Die UCLA liegt im Norden der Stadt, unterhalb des Sunset Blvd. Angekommen am Samstagnachmittag, mit diversen Mietwagen versorgt, teilten sich die Teilnehmer auf, um Los Angeles und Umgebung zu erkunden. Am Montag wurden die 24 Teilnehmer zum Frühstück ins West Hotel eingeladen. Anschließend begrüßte uns William R. Yancey, DDS. Dr. Yancey ist leitender Direktor im Bereich der zahnärztlichen Fortbildung.

Zur Person von Sascha Jovanovic : - seit 1986 in Los Angeles - spricht Deutsch, Englisch, Holländisch & Jugoslawisch - Mitglied an der Fakultät für Orale Medizin und Biologie - graduiert an der Universität von Amsterdam - Qualifizierung zum Parodontologen mit Masters Degree an der UCLA - fellowship für Implantologie an Loma Linda - prosthodontic residency in der Uni von Aachen - Präsident der europäischen Gesellschaft für Osseointegration -1990 Rezipient der deutschen Gesellschaft für Implantologie „Research award” -1993 Rezipient des Implantologen award der Kalifornischen Gesellschaft für Parodontologie - 1994 Rezipient an der amerikanischen Akademie für Parodontologie Schwerpunkt seiner Tätigkeit sind:

- Rekonstruktion von Knochendefekten, und die ästhetischen Rehabilitation in der Implantologie. - Experimentelle Studien - die Untersuchung und Erforschung von Knochentransplantatmaterialien rh – BMP – 2 und Membranen , die Biologie der Weichgewebe um das Parodontium resp. das Implantat. Unter dem Aspekt der rekonstruktiven Therapie, will uns Sascha Jovanovic sein Behandlungskonzept und die Essenz seiner intensiven Forschungen durch Vorträge und Live Operationen vermitteln. Die Fortbildungstage sind so org a n i s i e rt, dass Fälle anhand von Dias dargestellt und beschrieben, Problembereiche eruiert und diskutiert, dann als Live OP nachvollziehbar, dem Auditorium vermittelt werden. Im Gebäude der UCLA im zweiten Kellergeschoß, mit dem OP Raum auf gleicher Ebene, wurde die OP mit Videobeamer übertragen. Diagnostik:

Die Ansprüche der Patienten werden immer größer, was Komfort und Ästhetik betrifft. Diagnose und Beurteilung der horizontalen und vertikalen Knochensituation sowie der parodontal – gingivalen und dentalen Situation schaffen eine Vorhersehbarkeit. Wichtige Aspekte:

Erhalt, z.B. maximalen Knochenniveaus um größte gingivale Breite zu ermöglichen. Therapeutische Maßnahmen wie Management der Weichgewebe und des Transplantates (Gingiva Graft) - Augmentationen zur Schaffung eines adäquaten Implantatlagers. Einschätzung der Faktoren von Knochenheilung, Ossifikation und Osseointegration. Implantat Oberfläche und Design wurden untersucht. Oberflächen – Titan Oxyde (Brånemark), Titan mit angerauhter Oberfläche (Titan – blasted –bestrahlt), durch Säure Ätzung (Ionen auf der Oberfläche – 3i Osseotite) und sandgestrahlt von Straumann. Definitive Untersuchungsergebnisse, welche Oberfläche eine höhere vertikale Resorption zur Folge hat, liegen noch nicht vor. Das Risiko bei rauhen Oberflächen durch Plaqueanlage-

rungen eine Periimplantitis zu provozieren, ist bekannt. Die Gefahr ein maschinell gefrästes Implantat mit zu hohem Druck zu inkorporieren, verursacht eine avaskuläre Ischämie, und als Folge osteomyelitische Reaktionen. Einfache Indikationen werden mit maschinell gefertigten, glatten Implantaten versorgt, in der regenerativen Therapie werden rauhe Oberflächen mit dem Vorteil einer primären Stabilität bevorzugt. Erfolge in Funktion = zu 95% optimal, und Ästhetik = zu 58% können als gelungen bezeichnet werden. Mißerfolge werden bei unzureichendem Gingivalsaum, freiliegendem Kronenrand und Papillenkollaps verbucht. Auch bei zu apikaler Lage des Implantates mit folgender Rezession der Gingiva, oder durch mangelnde Vaskularisierung bei zu geringem Abstand - (Positionierung zueinander). Besonders im Frontzahngebiet wird gerne dieser Fehler aufgrund des geringen Platzangebotes begangen. Ergo – weniger sind mehr. Implantatlokalisation:

Hier präferiert Sascha Jovanovic als Standard möglichst äquigingivale Lage des oberen Implantatrandes, vorausgesetzt die Gingiva ist stabil. Sonst ist die bevorzugte Lage nicht tiefer nach apikal als 2,5 mm. Um diesen Abstand zu gewährleisten, werden routinemäßig Schablonen angefertigt. Referenzpunkte sind somit abrufbar. Die Zusammenarbeit mit dem Techniker als Team wird hier hervorgehoben und sehr geschätzt. Ersatzmaterialien:

Trikalziumphosphat - Cerasorb ist in den USA nicht zugelassen. Bio Oss wird nach Meinung von Sascha Jovanovic nicht re s o r b i e rt . Grundsätzlich bevorzugt er resorbierbare Materialien wie homologen und autologen Knochen. Wobei der autologe Knochen absoluten Vorzug hat. Augmentation:

Z.B. Monokortikaler Block bei der horizontalen Therapie ist nicht unbedingt das Mittel der Wahl. Die geringe Vaskularisierung, die nur durch die Auflagefläche gewährleistet ist, verringert die Erfolgsaussichten, ebenso die Problematik der Weichteilperforation. Deshalb wird hier mit Bonechips und einer resorbierbaren Membran in Kombination gearbeitet. Ein vergleichbarer Aufbau mit Gore Tex und Bonechips wäre auf Grund weniger Materials, schnellerer Durchblutung und leichtere Modellierbarkeit (Konturverbesserung) erfolgsversprechender. Die gängigste Methode ist eine mit Titan verstärkte Membran, die bei einem vertikalen Knochenverlust über 4mm zum Einsatz kommt. Der dazu benötigte autologe Knochen wird mittels Trepanbohrer am aufsteigenden Ast oder vom Kinn entnommen, zermahlen und mit Eigenblut vermischt. Falls eine relativ hohe vertikale Distanz zu schaffen ist, bedient sich Sascha Jovanovic einer geformten Titan - Gore Membran die mit einer Schraube von Osteomed auf entsprechende Distanz gehalten wird. Bei sehr großen Defekten und einem nicht ausreichendem Angebot von Knochen, verwendet er zusätzlich auch eine Mischung von human bone und Bio Oss. So kann eine ausreichende Höhe erreicht werden. Die Membran selbst wird durch Schrauben fixiert. Ein weiteres Beispiel mit sehr starker Resorption im Seitenzahngebiet wurde demonstriert ,- hier kann die entsprechende vertikale Höhe mit den Implantaten selbst geschaffen werden, indem die Basis eingeschraubt wird (Implantatniveau höher als ossäre Grenze), die restliche Fläche mit

Augmentat aufgefüllt, und mit einer entsprechenden Membran abgedeckt wird. Grundsätzlich sollte beim Aufbau das höchste benachbarte Knochenniveau als Referenz angestrebt werden. Die maximal zu erreichende Höhe, vertikal als auch horizontal, wird mit 8mm benannt. Hier liegt bei diesem System die Limitierung. Bei der rekonstruktiven Therapie, zur vestibulären Ausformung, Abdeckung von Fenestrierungen, und zur generellen Konturformung verwendet Sascha Jovanovic fast immer die sehr leicht zu verarbeitende Titan gestützte Gore – Titan Membran. Das Bindegewebstransplantat ist Jovanovic typisch, und findet bei jedem Prozedere seine Anwendung. Die Erfahrung, dass ein Zweiteingriff fast immer notwendig ist, veranlassten den Operateur zur Anwendung dieser Technik. Auch die Befürchtungen, das eine geringe Durchblutung zu Nekrose, und damit zur Freilegung der Membran führe, bestätigt sich bei der Menge der dargestellten Fälle nicht. Im Gegenteil wird eine natürliche Barriere gebildet, die gleichzeitig den Vorteil hat, Konfigurativ zu sein. Die Entnahmetechnik ist sehr atraumatisch (parallele Inzision ). Die Herstellung der Provisorien entspricht den weitgehend bekannten Techniken. Erhalt der gingivalen Strukturen, die Ausformung der interproximalen Papille mit anfänglich reduzierten Druckverhältnissen und die Steuerung einer wünschenswerten gingivalen Morphologie. Der Alveolar Distraktor zur vertikalen Distraktionsosteogenese. Zur Zeit sehr stark im Kommen von der Firma Martin KLS. Ursprünglich zur Verlängerung von Gliedmaßen, findet das Gerät modifiziert ,seinen Einzug in die Zahnheilkunde. Der dargestellte Fall in der OK Front, war mit Sicherheit an der Grenze des Machbaren. Mit einer unglaublichen Konzentration und operativem Know how hat Sascha Jovanovic die Situation gemeistert. Lösen des Segmentes mit der Stichsäge, Erhalt intakter Perioststrukturen am Gaumen und Fixierung der Schrauben an dem noch zur Verfügung stehenden Knochenangebot. Der Patient muß 3-4 Rotationen ausführen. (Jede Schraubenrotation entspricht 1/3 mm).12 Tage nach OP wird das Gerät zur Ossifikation belassen. (bis zu 15mm Gewinn sind möglich). Die Planung eines solchen Falles ist sehr schwer. Entsprechende diagnostische darstellende Bildverfahren sind hier von erheblichem Vorteil. Generell wird diese Therapie als sehr sicher bezeichnet. Die durch die Vo rträge vermittelte Vo rgehensweise konnte nun am Schweinekiefer geübt, bzw. erprobt werden. Jedem Teilnehmer stand ein halber Kiefer zur Verfügung. Die Aufgabe war Insertion eines Implantates bei geringen Knochenverhältnissen mit Fenestrierung nach vestibulär. Einbringen von Bio Oss und Abdeckung mit Ti verstärkter Membran. Graft auf die Membran gelegt, dann vernäht. Die sehr feine und dünne Schleimhaut gestaltete die Entnahme eines Transplantates etwas diffiziler. Allen “Operateuren” machte diese kreative Unterbrechung sehr viel Spaß. Fazit :

Sascha Jovanovic hat uns in der Woche ein nachvollziehbares Behandlungskonzept vermittelt. Es hat alle Anwesenden begeistert. Die Organisation war super. Auch die begleitenden Hilfen seitens der UCLA Mitarbeiter wurden als sehr angenehm und professionell empfunden. Die Atmosphäre auch im zweiten Kellergeschoß war sehr gut. Während der gesamten Fortbildungswoche wurde immer sehr freundlich für unser leibliches Wohl gesorgt. Die Live Operationen waren alle sehr beeindruckend. Mit ausgesprochener Präzision und einer unglaublichen Geduld hat Sascha Jovanovic die sehr

schwierigen Fälle mit Bravour gelöst. Ebenso beeindruckte sein Erfahrungsspektrum und die Konsequenz in der Vorgehensweise. Großes Kompliment und vielen Dank an Sascha Jovanovic, auch im Namen aller Teilnehmer.

Implantatkurs bei Guido Singer Meran von Hajo Peters Witten

Implantatprothetik in Südtirol. Youngster-Kurs bei Dr. Guido Singer, Meran. Am Samstag den 7. Juli 01 fand der lang erwartete Kurs „Veneeringmaterials in Implant Dentistry“ für die NEUE GRUPPE - Youngsters in Meran statt, der von Guido Singer in eigener Praxis organisiert und von seinem Mitarbeiter und Kollegen Dr. Rosario Prisco gehalten wurde. Aufgrund des verlockenden norditalienischen Kursortes und der täglichen Direktverbindung von Frankfurt/Main nach Bolzano im Propeller-Cityhopper entschieden sich einige Youngsters, bereits am Donnerstag nach Meran zu kommen, um die Dolce Vita zu genießen und die Süd-tiroler Gegend zu erkunden. Die übrigen Teilnehmer reisten sowohl per Auto, als auch mit der Bahn an, wobei allen gemeinsam war, dass die grenzenlosen EUReisemöglichkeiten empfindlich gestört wurden durch die stre n g e n italienischen Grenzkontrollen in Zusammenhang mit dem in Genua stattfindenden G8-Gipfel. Nichtsdestotrotz waren bis Freitag Nachmittag alle Kursteilnehmer in einem hervorragenden Hotel untergebracht und genossen ausgiebig die äußeren und inneren Flüssigkeitsanwendungen. Freitag Abend ging es im Autokorso zum Begrüßungsabend in eine urige Tiroler Hütte, wo bei ausreichender Versorgung mit regionaltypischen Spezialitäten die neusten Neuigkeiten ausgetauscht und alle YoungsterUpdates besprochen wurden.

Der Kurstag am Samstag begann mit einer Führung durch die Praxisräume des Studio-Singer, welches in unmittelbarer Nähe zur Meraner Therme und dem „Meraner Hof“ liegt. „Führung“ beschreibt die Situation am besten, denn man hätte sich ohne weiteres zwischen den 14 Behandlungszimmern, den Büros, Wartesälen und 16 Techniker-Arbeitsplätzen verlaufen können. Glücklicherweise hingen überall in der Praxis Evakuierungspläne, die uns die Orientierung erleichterten. Dr. Rosario Prisco ist monatlich drei Wochen im Studio Singer tätig. Er hat in Italien zuerst Humanmedizin studiert und dann seinen Facharzt in Zahnmedizin gemacht. 1996 hat er in Boston auf der Goldmann School of Dental Medicine den C.A.G.S. in Prothetik bekommen. Er ist ein Active Member des American College of Prosthodontics, der American Acadamy of Osseointegration und der Italian Society of Osseointegration. In Guido Singers Praxis befasst sich Prisco ausschließlich mit Prothetik und hier besonders dem Schwerpunkt Implantat-Prothetik. In seinem Ganztageskurs vermittelte er uns die neuroanatomischen Grundlagen der oralen Sensorik und folgerte beim Vergleich zur Taktilität der natürlichen Dentition mit prothetischen Restaurationen, dass eine orale Rehabilitation im reduzierten oder unbezahnten Gebiß nur mit möglichst festsitzenden, implantatgestützten Suprakonstruktionen durchzuführen sei, um eine maximal mögliche Imitation parodontaler Abstützung zu erreichen. Sein konsequentes Konzept der festsitzenden Implantatkonstruktionen erregte die lebhafte Diskussion unter den v.a. parodontologisch orientierten Youngstern. Übereinstimmend wurde dabei festgestellt, dass nur die strenge Recall-Organisation einen Langzeiterfolg sichern kann. Dies wurde besonders deutlich an vielen von Dr. Prisco gezeigten klinischen Beispielen, bei denen zur Maskierung von Weichgewebsdefekten ausgedehnte prothetische Giniva-Modellationen zum Einsatz kamen. In weiteren klinischen Fallbeispielen ging es um provisorische Versorgungen und die Problematiken, die entstehen können, wenn prothetische Planung und Ausführung sowie die chirurgischen Behandlungsabläufe nicht in einer gemeinsamen Einrichtung oder unter genauer Absprache und Kooperation ablaufen. Guido unterstrich diesen Punkt und erklärte, dass bei ihm in der Praxis nur noch Zahnersatz auf selber inserierten Implantaten hergestellt wird, so dass der Patient von Planung bis Versorgung durch ein gleichbleibendes Konzept betreut wird. Der Vortrag endete mit der Vorstellung speziell entwickelter Keramik-Schulter-Implantate für besondere ästhetische Ansprüche. Am Abend hatten Guido und seine Frau Gioia zu einem Empfang in ihr Haus eingeladen, bevor es zum gemeinsamen Abendessen und anschließendem Night-Life ging. Bei herrlichem Ausblick auf Meran wurden auf Guidos Terrasse die gesammelten Eindrücke besprochen und bereits Pläne für weitere Youngster-Treffen geschmiedet. Guido und Gioia gilt unser tiefster Dank für ein perfekt organisiertes Wochenende in einer traumhaften Atmosphäre. Die begeisterten und dankbaren Teilnehmer waren: Lea Hakim, Lars Pohle, Sven Hertzog, Torben Hennies, Britta Wengel, Clara Hansson, Hajo Peters, Christian Buns, Christian Möller, Kalmann Rohles, Christian Schilcher und Holger Kessler.

Grundregeln der Ästhetik und ihre Realisation mit Komposit von Maik Georg Pillich Hamburg

Am 21.- 22. September 2001 wurden wir von Herrn Professor Klaiber und seinen Mitarbeitern, Frau Doktor Carmen Anding und Herrn Privatdozent Burkhard Hugo zu einem praktischen Kurs im spätsommerliche Würzburg empfangen. Zuerst erläuterte Professor Klaiber uns die Indikationsbereiche, die er für die Komposit-Anwendung im Frontzahnbereich heute sieht: So ist der Ersatz verlorengegangener Zahnhartsubstanz bedingt durch Karies, Trauma, Erosion, Attrition und Abrasion mit der direkten Technik problemlos und substanzschonend möglich. Ebenso können Zahnfarbe, -form und -stellung ohne größeres Präparationstrauma verändert werden. Professor Klaiber unterteilt die Möglichkeiten der Anwendung in: l

rein restaurative Maßnahmen

Therapie vor oder nach kieferorthopädischer Behandlung

präprothetisch oder anstelle von Prothetik, zur Verbesserung oder Ergänzung bereits vorhandener Restaurationen

als rein kosmetische Maßnahme.

Anschließend weihte uns Prof. Klaiber in die Geheimnisse der dentalen Ästhetik ein. Er erläuterte die Basis für das Verständnis von Form und Farbe, ihr Zusammenspiel und klärte uns über bindende und trennende Kräfte auf. Er zeigte, wie man durch minimale Veränderungen oder optische Täuschungen die Harmonie oder Symmetrie in einem dentalen Arrangement verbessern oder auch durcheinanderbringen kann. Plötzlich verstand man, warum eine negative Lachlinie einen Menschen älter erscheinen lässt, w a rum Zähne femininer oder maskuliner wirken, wie wichtig das Verhältnis zwischen Approximalkontakten und interinzisalen Dreiecken ist, warum ein Lächeln einen Bukkalkorridor braucht. Proportionen, Achsenverhältnisse oder Dominanz der oberen Einser bekamen jetzt eine ganz andere Bedeutung und einiges, was in dem phantastischen Buch von Rufenacht unverständlich blieb, wurde klarer. Kurzgesagt: unsere Sinne wurden geschärft, und uns wurden Mittel an die Hand gegeben, mit denen wir nun bewusst diese optischen Effekte praktisch umzusetzen erlernten. Kantenlinien und „Schmelzlifting“ sind nur zwei der Schlagworte, die für die optische Beeinflussung und Wirkung eines Zahnes auf den Betrachter stehen. So war es nun möglich, vorhersagbar Zähne breiter oder schmaler, kürzer oder länger wirken zu lassen. Ebenso wurden Begriffe aus der Farblehre abgehandelt und ihre Wirkung erläutert. Die Vor und Nachteile der Anwendung von Feinsthybridkompositen für die minimal invasive Technik wurden dargelegt. Zum Abschluss des ersten Tages stellte uns Privatdozent Hugo die Anwendung der offenen Matrizentechnik vor, bei der vor dem eigentlichen Schichten des Komposites mit Hilfe feinster Transparentmatrizen eine individuelle „Approximal-Verschalung“ hergestellt wird. Diese Technik

erlaubt besonders die zervikale Ausformung der Matrize entsprechend der gingivalen Kontur. Eine Verlagerung des Approximalkontaktes nach zervikal zur Verbesserung der roten Ästhetik ist nun möglich. Die Matrize wird nicht mehr ausschließlich durch Interdentalkeile fixiert, sondern gegen einen lichtpolymerisierenden Provisoriumskunststoff (Fermit od. Clip), welcher auch im Spritzverfahren (z.B. Systemp onlay, Fa. Vivadent) eingebracht werden kann, approximal ausgeformt. Durch Einbringen eines niedrig gefüllten Komposites in spritzbarer Konsistenz (z.B. Tetric Flow, Fa. Vivadent) mit einer 0,5 mm feinen Metallkanüle lässt sich nun durch Separation von Zahn und Nachbarzahn unter Zuhilfenahme eines Heidemannspatels eine Verspannung erzielen. Diese Situation wird durch Lichtpolymerisation fixiert. Nun kann die endgültige Formgebung von labial und oral durch freie „anatomische“ Modellation mit einem Feinsthybridkomposit (z.B. Enamel HFO plus, Fa. Micerium oder Herkulite XRV, Fa. Kerr) erfolgen. Diese Technik erlaubt fast definitiv ausgeformte Approximal- sowie Labialund Oralflächen, so dass das anschließende Ausarbeiten mit diamantierter Finierflamme, oszillierenden Feilen und Skalpell auf eine Minimum reduziert wird. In diesem Zusammenhang wurde nochmals auf die große Bedeutung der labialen Morphologie und Oberflächentextur hingewiesen (Kantenlinien, Wölbung, Lichtreflexion). Die Orientierung an Form und Struktur der Nachbarzähne ist hier mitentscheidend. Die abschließende Politur erfolgt mit Hilfe von Gummipolierern (Brownie, Greenie), Bürste (Okklubrush, Fa. Hawe-Neos) und einer feinen Ziegenhaarbürste mit Polierpaste (z.B. Shiny Paste C, Fa. Micerium) Nach soviel geballter Information und wahrscheinlich vielen Aha-Erlebnissen für die Zuhörer, wurde der Abend in einem kleinen italienischen Restaurant am Yachthafen von Würzburg mit einem phantastischen Essen und hausgemachtem Grappa abgerundet. Am nächsten Morgen fanden wir uns im Phantomsaal der Zahnklinik ein. Denn nun ging es daran, die vielen Details und Lerninhalte praktisch umzusetzen. Unsere Aufgaben für den Tag lauteten: 1. Eckenaufbau an Zahn 21 mit Hilfe eines palatinalen Silikonschlüssels 2. Diastemaschluss an Zahn 12 3. Aufbau des Zapfenzahnes 21. Die entsprechenden Schritte wurden vorher durch Videodemonstration vorgestellt. Die individuelle und persönliche Betreuung durch Prof. Klaiber und sein Team erwies sich als sehr nützlich, da Fragen im Einzelnen besprochen werden konnten und nützliche Tipps und Tricks direkt umgesetzt wurden. Abschließend möchte ich Professor Klaiber und seinem Team nochmals im Namen der N E U E N G R U P P E meinen herzlichen Dank für die persönliche und freundliche Betreuung aussprechen. Die sehr gute didaktische und praktische Aufbereitung der Thematik, verbunden mit der herzlichen Atmosphäre machten den Kurs zu einem Highlight. Auf Grund der großen Nachfrage schon im Vorfeld der Veranstaltung soll der Kurs am 27./28.9.2002 wiederholt werden. Es lohnt sich sehr !

Dr. Dr. Heinz Erpenstein 65 Jahre von Ralf Mutschelknauss Stuttgart

Heinz Erpenstein ist am 15.6.1936 in Münster/Westfalen geboren. Er hat dort seine Kindheit und Jugend verbracht, ist zur Schule gegangen und hat das Abitur abgelegt. Das Studium hat er mit Ausnahme einer kurzen Zeit in München, überwiegend in Münster absolviert, 1961 das zahnärztliche und 1966 das medizinische Staatsexamen abgelegt. 1961 erfolgte die Promotion zum Dr. med. dent. und 1967 zum Dr. med.. Heinz Erpenstein war von 1961 bis 1969 wissenschaftlicher Assistent an der Universitätszahnklinik in Münster. Die ersten Jahre verbrachte er in der chirurgischen Abteilung bei Professor Becker, wo er eine sehr gute zahnärztlich chirurgische Ausbildung bekam. Heinz Erpenstein war ein engagierter Filmemacher und so haben wir in dieser Zeit 4 Unterrichtsfilme gedreht über die Diagnostik und die Behandlung der Parodontopathien mit Darstellung der verschiedenen Operationsmethoden sowie das Einschleifen des Gebisses. Für diese Filme haben wir beim FDI-Kongress 1967 in Paris ein Diplôme d’Honneur erhalten. 1964 heiratete er Dr. Anneliese Strienz, die sich nach ihrer Fachzahnarztausbildung als Kieferorthopädin in Münster niederlies. Ab 1967 wechselte Heinz Erpenstein in die neu gegründete Abteilung für Parodontologie. Während seiner Assistentenzeit, aber auch nach der Niederlassung 1969 in Münster haben wir intensiv praktisch, wissenschaftlich und in der Fortbildung zusammen gearbeitet. Daraus resultierten mehrere gemeinsame Veröffentlichungen. Nach seiner Niederlassung war Heinz Lehrbeauftragter in der Abteilung für Parodontologie. Er hat sich in dieser Zeit am Unterricht in Parodontologie maßgeblich beteiligt. Es war insgesamt eine für alle Beteiligten fruchtbare und angenehme Zusammenarbeit in einem harmonischen Team. Nach meinem Ausscheiden aus der Klinik 1973 hat Heinz neben Lavine Flores-de-Jacoby und Peter Diedrich bis zur Übernahme der Abteilung durch Professor Lange einen wesentlichen Teil des Unterrichtes in Parodontologie gestaltet. Von 1974 bis 1996 war Heinz Lehrer und Fachbereichssprecher für Parodontologie in der Akademie für Praxis und Wissenschaft der Deutschen Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde. Er hat in dieser Zeit auch selbst zahlreiche Grund- und Folgekurse der Akademie gegeben. Seine wissenschaftliche Tätigkeit fand ihren Niederschlag in 54 Publikationen und 9 Buchbeiträgen. Er hat über 200 wissenschaftliche Vorträge, Fortbildungsvorträge und Kurse abgehalten. 1976 und 1991 erhielt er jeweils den Jahresbestpreis der Deutschen Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde, sowie 1983 den Tagesbestpreis der Deutschen Gesellschaft für Parodontologie. 1968 wurde Heinz Erpenstein Mitglied der ARPA. Von 1970 bis 1990 war er im Vorstand der ARPA bzw. der DGP. 10 Jahre davon war er Generalsekretär, 4 Jahre Präsident (1984 – 1988), 1 Jahr Schatzmeister und in der übrigen Zeit Beiratsmitglied. Heinz Erpenstein war und ist bis heute der erste Kollege aus der Praxis, der Präsident der DGP wurde. 1978 hat Heinz Erpenstein als Mitglied der Kammerversammlung Westfalen/Lippen mit Erfolg den Antrag gestellt zur Einführung des Weiterbildungsgebietes Parodontologie. Nach fast fünfjährigen zähen Verhandlungen konnten die Ausbildungsmodalitäten, die Prüfungsordnung und die Übergangsregelungen formuliert und von allen Gremien sowie vom Ministerium genehmigt werden.

1978 erfolgte die Aufnahme in die NEUE GRUPPE . Heinz erfüllte die Anforderungen, welche die NEUE GRUPPE an ihre Kandidaten stellt in hohem Maße. Durch seine aufrichtige und unbestechliche Haltung war er kein bequemer aber immer ein treuer Freund, auf den man sich in jeder Lebenslage absolut verlassen konnte. 1982 wurde Heinz Fellow des International College of Dentists. 1989 wurde ihm die Hermann-Euler-Medaille der Deutschen Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde verliehen. Von 1992 bis 1994 war Heinz Mitglied des Editorial Board des Journal of Clinical Periodontology, ab 1990 Mitglied des Beirates der Deutschen Zahnäztlichen Zeitschrift und ab 1994 Mitglied des Beirates der Zeitschrift Parodontologie. Besondere Auszeichnungen waren 1998 die Ehrenmitgliedschaft der Deutschen Gesellschaft für Parodontologie und 1999 die Ernennung zum Ehrenvorsitzenden des Münsterischen Zahnärztevereins. 1995 verlor Heinz seine Frau Anneliese nach langer mit großer Geduld ertragener Krankheit. Er hat einen Sohn, zwei Töchter und drei Enkel. Heinz ist ein sehr engagierter Zahnarzt und arbeitet absolut genau und präzise. Es ist ein ästhetischer Genuss, seine Präparationen und seine Operationen live oder im Diapositiv zu sehen. Ein Teil dieses hervorragenden Bildmaterials wird demnächst in einem Buch veröffentlicht. Die letzten Jahre sind leider von schwerer Krankheit gekennzeichnet. Heinz schafft es jedoch immer wieder mit Mut und Energie in seine Praxis und an seinen Schreibtisch zurückzukehren um sein Buch “Die Parodontalchirurgie” zu vollenden. Sein Beruf ist für ihn Berufung und gleichzeitig Hobby. Ein echtes Hobby für ihn ist das Sammeln moderner Kunst und insbesondere die Pferdezucht. Wenn er fast täglich zu seinen Pferden auf einen typisch westfälischen Bauernhof geht, dann findet er seine innere Ruhe und Befriedigung. Wir wünschen ihm von Herzen, dass er noch lange Zeit dies alles genießen kann.

Am 27.7.2001 feierte Arne Hertzog im Kreise seiner Familie seinen 65. Geburtstag. Der gebürtige Aachener studierte nach dem Abitur zunächst Physik, wechselte dann aber 1957 zum Studium der Zahnheilkunde. Die vorklinischen Semester absolvierte er in Köln und erwarb in Düsseldorf das Staatsexamen und die Promotion. 1966 ließ er sich nach zweijähriger Assistenzzeit in eigener Praxis in Aachen nieder. Als wacher, von Neugier getriebener Vertreter unsers Berufstandes, ist er stets offen für Neues und auf der Suche nach Verbesserung und Vervollständigung seines Wissens und Könnens. Zu den Schwerpunkten seines Behandlungsspektrums zählen Zahnersatz nach gnathologischen Gesichtspunkten und Parodontologie. Zu diesen Themen organisierte er Kurse in seiner eigenen Praxis mit Peter Thomas und Rudi Slavicek, auch Arne Lauritzens Kurse gehören zu seinem beruflichen Werdegang.

Laudatio zu Arne Hertzogs 65. Geburtstag von Helga Ohlrogge Aachen

Seine parodontologischen Kenntnisse verdankt er Dan Loughlin aus Arlington, G. Kremer und R. Nevins aus Swampscott und G. Bowers mit seiner Studiengruppe aus Baltimore. 1970 wurde Arne in die NEUE GRUPPE aufgenommen. Auch ist er Mitglied in verschiedenen europäischen und internationalen Gesellschaften und nimmt regelmäßig an internen und externen Diskussionen und Fortbildungen teil. Zwei Jahre war er als Beisitzer im Vorstand der DGP aktiv. Außerdem stand er der KZV- N o rd rhein viele Jahre als Gutachter für Parodontologie und Prothetik zur Seite und bemühte sich um die Durchsetzung eines hohen Standards. Er gehörte dem Gutachterausschuß Nordrhein an. Seine Mitarbeiter zu eigenständiger Leistung anzuleiten und sie zu Fachkräften auszubilden, ist ein wesentliches Merkmal seiner Praxisführung. Arne versteht zu delegieren, setzt Einfühlungsvermögen und Vertrauen in seine Mitarbeiter, die er durch umfangreiche Fortbildungsprogramme immer neu zu motivieren versteht. So war er einer der ersten, der die professionelle Mundhygiene schon in den Anfängen konsequent und erfolgreich einsetzte. Mit seinem beruflichen Elan hat Arne auch seinen Sohn Sven für die Zahnmedizin gewonnen, der 1998 mit in seine Praxis einstieg. Seitdem arbeiten beide in regem fachlichen Austausch erfolgreich und motiviert zusammen. Die künstlerische Tätigkeit seiner temperamentvollen und liebenswerten Ehefrau Miriam brachte einen ganz neuen Aspekt in Arnes Leben. Auch seine drei erwachsenen Kinder und fünf Enkel sind dem verantwortungsbewußten und stets präsenten Vater und Großvater Arne eine große Freude und ein wunderbarer Ausgleich zum beruflichen Alltag. Schöne Stunden, Entspannung und Erholung finden Arne und Miriam in ihrem Feriendomizil in Kroatien in Miriams Heimat. Neben seinem beruflichen und familiären Leben findet Arne noch Zeit und Freude am Basketballspiel und am Tennis. Besonders am Herzen liegen ihm die Jugendmannschaften, die ihn wiederum als vorbildlichen und verständnisvollen Betreuer erleben und anerkennen. Wir engagierten Aachener Kollegen treffen uns mit Arne schon seit Jahren regelmäßig zu einem Stammtisch, der in privater Atmosphäre zu Hause bei kulinarischem Dinner stattfindet. Fachlicher und persönlicher Gedankenaustausch - mal ernst, mal heiter - lässt die Abende zu schönen Erlebnissen werden und das nächste Treffen mit Freude erwarten. „Arne, Du mit Deiner humorvollen und rheinisch fröhlichen Art, trägst sehr zum Gelingen dieser Abende bei und bist uns in den gemeinsamen Jahren ein wahrer Freund geworden“. Im Namen aller Mitglieder und Freunde der NEUEN GRUPPE gratulieren wir Dir recht herzlich und wünschen Dir noch viele erfolgreiche und glückliche Jahre bei bester Gesundheit.

Als ich Anfang der siebziger Jahre der USC in Los Angeles einen Besuch abstattete, zeigte mir der Direktor der Zahnklinik die Räumlichkeiten, insbesondere die mannigfaltigen Kurssäle. Wir passierten einen Flur, als der Direktor eine Tür mit den Worten öffnete: Hier ist jemand drin, der sich über ihren Besuch sicher sehr freuen wird. Es war Wolfram Hahn, der dabei war am Phantom, einer Gruppe von Studenten das Präparieren von Zähnen zu demonstrieren. Seine Augen leuchteten, als er in mir einen Landsmann erkannte und wir verabredeten uns für den Abend. Daraus entstand eine freundschaftliche Beziehung, die bis heute andauert. Wolfram Hahn, geboren und aufgewachsen in Berlin, wo er auch die Schule besuchte, absolvierte dort eine Zahntechnikerlehre und hatte die Absicht, Zahnmedizin zu studieren, was jedoch nicht möglich war, weil die Gegend Berlins, in der er lebte, zur Hauptstadt der DDR geworden war. Bekanntlich hatten an der Humbold-Universität nur Proletarierkinder Anrecht auf einen Studienplatz. Im Jahr 1956 verließ er die DDR und siedelte über in die USA. Dort musste er zunächst das College besuchen, bevor er 1968 das Studium der Zahnmedizin an der USC LA aufnehmen konnte. Studium und Lebensunterhalt verdiente er sich mit der Zahntechnik. Er arbeitete für PK. Thomas, Rex Ingraham, Harold Eissmann u. a.. Von 1972 bis 1978 übte er eine Lehrtätigkeit an der USC aus und führte eine Privatpraxis in Santa Monica. Sein Treffen mit mir war die Initialzündung zur Rückkehr nach Deutschland. Zunächst lud ich ihn als Kursgeber nach Düsseldorf ein, andere Einladungen folgten, bis er 1979 endgültig hier blieb und eine Praxis in Bonn eröffnete. Zu seinen Patienten zählten die zahlreichen Mitglieder der US-Gemeinde in Bonn. Er ist verheiratet und hat zwei Söhne, beide Zahnmediziner. Der Ältere hat eine Praxis in Californien, der Jüngere schwankt noch zwischen Amerika und Europa. Wolfram Hahn lebt seit 1998 im Ruhestand und zwar in Österreich nicht fern von Salzburg. Ich wünsche ihm noch lange Jahre in Zufriedenheit und guter Gesundheit, vereint mit seiner Frau Gretel.

Wolfram Hahn 65 Jahre von Joachim Schulz-Bongert Düsseldorf

Zum Tode von Günter Romanowsky von Pit Beyer Düsseldorf

Am 10.03.2001 verstarb unser langjähriges Mitglied Dr. Günther Romanowsky aus Düsseldorf. Günther Romanowsky wurde am 17.2.1923 in Ostpreußen geboren, stammte also aus der gleichen Gegend wie unser unvergessener Charlie Przetak. Nach seiner Schulzeit in Lötzen wurde er zum Kriegsdienst eingezogen und musste drei Jahre als Leutnant bei der U-Boot-Waffe dienen. Im Wintersemester 1946/47 begann er das Studium der Medizin/Zahnmedizin in Hamburg, um dann nach einem Umweg über München 1950 seine Approbation und Promotion an der Medizinischen Akademie Düsseldorf mit der Note “sehr gut” zu erlangen. Schon als Student besuchte er die Tuft´s-University in Boston und freundete sich mit Richard Petralis, Phil Molloy, Bob Stein und Paul Lustig an. Aus dieser Zeit stammte auch sein hoher Anspruch an die Ergebnisse seiner Arbeit. 1951 machte sich Günther Romanowsky in Düsseldorf selbständig. Fast zwangsläufig bekam er Kontakt zur NEUEN GRUPPE und wurde 1967 Mitglied in unserer Vereinigung. Ab Ende der sechziger Jahre hatte er eine zusätzliche Tätigkeit als Belegarzt der kieferchirurgischen Abteilung der Evangelischen Krankenanstalten –Florence Nigthtingale- in Düsseldorf Kaiserswerth. Seine Kinder Katrin und Niklas wurden 1976/79 geboren. Aufgrund seines großen sozialen Engagements und wegen der Behandlung behinderter Kinder aus Bethel erhielt er 1981 eine hohe Auszeichnung im Vatikan. Günther Romanowsky beschäftigte sich sehr intensiv mit allgemeinmedizinischen Fragen und seine besondere Liebe galt der Homöopathie . Im Juli 1984 traf ihn ein schreckliches Schicksal. Er erlitt einen Schlaganfall und war von da an linksseitig gelähmt. Er musste seine Praxis aufgeben und litt sehr darunter, nicht mehr aktiv dabei sein zu können. Immer war er darauf bedacht, Freunden mit guten Ratschlägen aus seinem medizinischen Erfahrungsschatz zu helfen. Er musste einen unglaublichen Leidensweg gehen. Auf Hilfe angewiesen, wollte er immer noch anderen helfen. Er hatte stets irgendwelche Ideen, sei es die Verbesserung der Wirksamkeit von Anästhetika oder die Herstellung von Bettflaschen für liegend Kranke. Günther Romanowsky war verheiratet mit Marita, die auch während der langen Krankheit treu zu ihm stand. Am Schluss seines Lebens musste er noch einen furchtbaren Unfall seines Sohnes Niklas erleben. Wer diesen dynamischen Menschen gekannt hat und sein Leiden gesehen hat, kann schon zweifeln, ob es Gerechtigkeit im Leben gibt. Wir werden sein Andenken in Ehren halten.

Impressum Copyright 2001 N E U E G R U P P E Nachrichten. Herausgeber: NEUE GRUPPE , wissenschaftliche Vereinigung von Zahn채rzten. Redaktionelle Leitung: Dr. J체rgen Bre t t h a u e r, Dr. Ulrich Gaa. Die NEUE GRUPPE Nachrichten umfasst 2 Ausgaben pro Jahr. Die Zeitung und alle in ihr enthaltenen Beitr채ge sind urh e b e rrechtlich gesch체tzt. I n t e rnet Adresse: Email Adre s s e : Email Adre s s e : Email Adre s s e :

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Satz und Druck: Systec Systemtechnik, Stuttgart