NEUE GRUPPE NEWS - Heft 08 - Frühjahr 1996

HEFT 8, Frühjahr 1996

NACHRICHTEN

Lichthärtung und Lichthärtungsgeräte

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TAG Münster

Mikrobiologische-/immunologische Diagnostik und parodontale Therapie

Deutsche Gesellschaft für Parodontologie

Kursbericht Lembach 96

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Editorial

Die NEUE GRUPPE ist jünger geworden!

Das auf der Jahrestagung 1994 in Wiesbaden beschlossene Konzept einer Erweiterung des Kandidatenkreises trägt erste Früchte. Im vergangenen Jahr konnten wir einige junge Kolleginnen und Kollegen als Mitglieder gewinnen und eine stattliche Zahl junger Kandidaten wird sich auf den nächsten Frühjahrstagungen vorstellen.

Eine Mitgliedschaft in der NEUE GRUPPE wird also nach wie vor als eine besondere Auszeichnung angesehen. Vor allem imponiert die fachliche Kompetenz der NEUE GRUPPE - unsere Garantie für Aktualität und Fortschritt. Diese junge Generation wird neue Ideen, neue Impulse und teilweise wohl auch andere Visionen für das zukünftige Leben und Arbeiten in der NEUE GRUPPE und für deren Zielsetzungen mitbringen, und das erwarten wir auch.

So sind die alten Mitglieder aufgerufen, einerseits sich mit dieser Generation aufgeschlossen auseinanderzusetzen und andererseits sie in die für die NEUE GRUPPE so charakteristischen freundschaftlichen Kontakte einzubeziehen. Die jungen Mitglieder müssen sich aber bewußt sein, daß sie mit der Mitgliedschaft auch gewisse Verpflichtungen eingehen: Sie sind aufgerufen, an den Kursen der NEUE GRUPPE teilzunehmen und selbst Kurse zu organisieren, sie sollten auch schon möglichst früh aktiv in der NEUE GRUPPE mitarbeiten und bereit sein, bestimmte Aufgaben zu übernehmen. Nur eine rege und intensive Aktivität der jungen Mitglieder gewährleistet auch in der Zukunft den anspruchsvollen Stellenwert unserer wissenschaftlichen Vereinigung nach außen und gleichzeitig den Erhalt unserer Tradition als Kreis gleichgesinnter und in Freundschaft verbundener Kolleginnen und Kollegen. mit herzlichen Grüßen ALEX MOTSCH

Glückwünsche

Karl Heinz Thuir wurde am 4.4.1996 75 Jahre alt. Wir gratulieren herzlich und wünschen beste Gesundheit.

Ihren 70. Geburtstag feierten Rüdiger Thümmel am 26.11.1 995 und Hubertus Przybilla am 4.12.1995. Die besten Wünsche zu diesen Festtagen von der NEUE GRUPPE. Seinen 65. Geburtstag hatte Jacob Jan Glas am 11.01.1996. Wir wünschen beste Gesundheit und weiter viel Kraft.

Alexander Gutowski und Klaus Dusemund gratulieren wir von Herzen zu ihrem 60. Geburtstag am 5.2.1996 und 21.3.1996.

Zum 50. Geburtstag am 14.5.1996 wünschen wir Wolfram Bücking alles Gute.

Allen Jubilaren herzliche Glückwünsche.

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Lichthärtung

Lichthärtung und Lichthärtungsgeräte

Die Tatsache, daß lichthärtende Kompositmaterialien im Vergleich zu Paste-Paste-Systemen ohne große Probleme schichtweise appliziert werden können, ermöglicht bei großen Füllungen nicht nur eine bessere Färbanpassung sondern zugleich auch eine Minimierung der Auswirkungen der Polymerisationsschrumpfung. Die schlechte Transmission der zunächst verwandten ultra-violetten Strahlung durch Zahnhartsubstanzen und zahnfarbene Restaurationsmaterialien bewirkte eine Intensitätsverminderung des Lichtes, und es konnten nur geringe Schichtstärken Komposit zufriedenstellend ausgehärtet werden. Dies war ein Grund, Ende der siebziger Jahre auf ein Initiatorsystem zu wechseln, das mit Licht im sichbaren Wellenlängenbereich aktiviert wird. Der in den meisten Materialien enthaltene Photoinitiator ist Campherchinon (Amax = 468 nm) und insbesondere Licht im Wellenlängenbereich von 450-500 nm ist effizient, um den Polymerisationsvorgang zu starten. Die verbesserten Transmissionseigenschaften des Lichts in diesem Wellenlängenbereich durch Zahnhartsubstanzen in Kombination mit dem Bewußtsein, daß die Polymerisation auf der dem Licht zugewandten Seite beginnt, gab Anlaß zur Entwicklung von Applikationstechniken, bei denen nicht nur durch Schichtung, sondern durch "gesteuerte" Schrumpfung die marginale Adaption von Adhäsivrestaurationen verbessert werden sollte.

Polymerisationsgrad Da viele, vor allem werkstoffkundliche Parameter, wie Härte und Festigkeit, Wasseraufnahme, Farbstabilität, Verschleißverhalten und Löslichkeit direkt vom Polymerisationsgrad des Kompositmaterials abhängen, wird ein möglichst hoher Polymerisationsgrad angestrebt. Abgesehen von Faktoren, die eine optimale Polymerisation verhindern, wie z.B. Verunreinigungen der Adhäsivfläche mit Eugenol, wird dieser im wesentlichen von zwei Faktoren bestimmt. Zum einen vom Kompositmaterial an sich, wobei vor allem das Initiatorsystem, der Brechungsindex von Matrix und Füllstoff, die Partikelgröße der Füllkörper und die Farbe des Komposits eine Rolle spielen. Diese Aspekte kann der Behandler zwar berücksichtigen, indem er z.B. dunklere Farben länger aushärtet, aber er kann sie ansonsten nicht weiter beeinflussen. Der andere Faktor, der den Polymerisationsgrad des Komposits bestimmt und maßgeblich in der Verantwortung des Behandlers liegt, ist die Strahlungsenergie, also das Produkt aus Strahlenfluß x Zeit, in dem für die Polymerisation wesentlichen Spektrum.

Der einfachste Weg, die Strahlungsenergie zu erhöhen und somit ein besser polymerisiertes Komposit zu erhalten, ist die Verlängerung der Polymerisationszeit. Dies steht natürlich im Gegensatz zum Bestreben, aus ergonomischen Gründen in möglichst kurzer Zeit eine Füllung herzustellen. Deshalb liegt der Wunsch nahe, Lichtgeräte mit höherer Ausgangsleistung zu verwenden. Die Entwicklung führte daher zu möglichst effizienten Polymerisationsgeräten mit Halogenlichtquelle oder sogar mit ArgonLaser-Lichtquellen. Obwohl diese intensiven Lichtquellen unbestritten positive Auswirkungen auf viele mechanische Eigenschaften eines Komposits haben, wurden auch negative Auswirkungen hoher Lichtintensitäten beschrieben. Dies betrifft zum einen die Erhöhung der intrapulpalen Temperatur bei dünner Restdentinstärke, aber auch die Beeinflussung der Kinetik der Polymerisation. Die ohnehin bei lichthärtenden Kompositmaterialien schnell ablaufende Polymerisation, die den Stressausgleich des Komposits durch Fließen einschränkt, wird bei hoch energetischen Lichtquellen noch weiter reduziert. Dies wirkt sich negativ auf das Randverhalten der Füllung aus, wemn nnrureichondc Adhäaivflächen die Be!a'. £- £ GRUPPE

von Götz M. Lösche Berlin

stung nicht auffangen können. Diese negativen Aspekte haben zu Untersuchungen geführt, die zeigen, daß durch Verringerung der Lichtintensität oder durch allmählich ansteigende Lichtintensität verbesserte Füllungsrandergebnisse in Klasse V Füllungen zu erzielen sind.

Die Verwendung sehr intensiver Lichtquellen zur Zeitersparnis ist also kritisch einzuschätzen und nur bei dünnen Schichten (z.B. bei der Polymerisation von Fissurenversieglern oder Dentinhaftmitteln) zu befürworten.

Schon ab recht geringen Schichtstärken des Komposits von l mm kann eine bessere Polymerisation nicht mehr so sehr durch Erhöhung der Lichtintensität, sondern vor allem durch Verlängerung der Polymerisationszeit erzielt werden. Polymerisationszeiten von 40 s werden heute als erforderlich angesehen und sollten nicht unterschritten, sondern lieber überschritten werden.

Kriterien bei der Auswahl eines Lichtgerätes Obwohl die Frage nach der richtigen Lichtintensität noch nicht völlig geklärt ist, sollte grundsätzlich versucht werden, ein Lichtgerät mit hoher Ausgangsleistung zu wählen, da im klinischen Gebrauch damit gerechnet werden muß, daß der Strahlenfluß durch den Abstand des Lichtleiters zur Füllungsoberfläche, durch Zahnhartsubstanzen oder Restaurationsmaterialien reduziert wird. Weitere Faktoren betreffen die Alterung des Lichtgerätes an sich (Glühbirne, Filter, Lichtleiter).

Handgeräte mit kurzem starrem Lichtleiter haben sich fast durchgängig gegenüber Tischgeräten mit langem flexiblen Lichtleiter durchgesetzt, da die nicht zu vermeidende Dämpfung des Lichtes sich in kurzen Lichtleitern natürlich weniger auswirkt als in längeren Lichtleitern. Die oft unhandlicheren langen Lichtleiter wurden leicht geknickt, sodaß Faserbrüche zu einer weiteren Schwächung der Leistung führten. Der Wunsch, die Mobilität nochmals zu steigern und ein aufladbares Lichtgerät zu verwenden, ist verständlich. Diese wurden im Laufe der Zeit immer weiter verbessert und bieten bei voller Ladung für kurze Zeit zufriedenstellende Ergebnisse. Bei umfangreichen Restaurationen, wie bei der Polymerisation einer MOD-Füllung in Umhärtungstechnik, ist ein Netzgerät aber immer noch einem Akku-Polymerisationsgerät überlegen. Weitere Faktoren, die bei Auswahl des Lichtgerätes Beachtung finden sollten, sind Ausstattungskriterien, wie die Verfügbarkeit von Lichtleiteransätzen mit unterschiedlichem Durchmesser und eindeutige, ggf. sogar unterschiedliche, Zeitsignale in 20 s Intervallen. Oberfläche und Schalter des Gerätes sollten so sein, daß es möglichst einfach und effizient gereinigt und desinfiziert werden kann. Wünschenswert ist darüberhinaus ein möglichst einfacher Lampenwechsel, möglichst ohne Schraubenzieher. Einige Geräte verfügen inzwischen über integrierte Meßgeräte für die Strahienflußdichte und es stellt sich die Frage, ob dies sinnvoll ist oder ob darauf verzichtet werden kann.

Überprüfung der Polymerisationsleistung Die wohl exakteste Bestimmung des Polymerisationsgrades ist die Messung der Umsetzungsrate der Doppelbindungen. Auf Grund des hohen Aufwandes, aber auch weil nur dünne Kompositschichten so analysiert werden können, wird dieses Verfahren nur selten bei Untersuchungen eingesetzt, sondern man mißt andere Parameter, um Rückschlüsse auf die Polymerisation des Komposits ziehen zu können. Die wohl gebräuchlichste Messung ist die Härtemessung, aber auch diese ist als Schnelltest für die Praxis nicht geeignet. Ein Verfahren, mit dem zumindest annäherungsweise in der Praxis eine Überprüfung möglich ist, ist der Kratz-Test -

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der wie folgt durchgeführt werden kann: der Lichtleiter des zu überprüfenden Lichtgerätes wird auf die Öffnung einer Kompositsprirze gesetzt (zum Schutz des Lichtleiters sollte vorher ein Acetatstreifen appliziert werden); nunmehr wird solange polymerisiert, wie dies üblicherweise geschieht. Anschließend drückt man das Komposit aus der Spritze und entfernt das nicht reagierte, also weiche Komposit mit einem Spatel. Bei guten Polymerisationsgeräten hat der verbleibende Kompositkegei eine Höhe von ca. 5 mm Höhe. Von diesen können wiederum nur ca. 50%, also 2-3 mm, als ausreichend polymerisiert angesehen werden. Bedenkt man, daß diese doch recht geringe Schichtstärke unter optimalen Bedingungen, also direktem Kontakt, erzielt wurde, so sollte man sich dies vor Augen halten, wenn der Abstand zur Erfolgsfläche größer ist oder wenn das Licht durch Zahnhartsubstanzen oder zahnfarbene Restaurationen gedämpft wird.

Obwohl der Kratz-Test nur Anhaltswerte liefert, so ist er doch ein sinnvoller Test, um in der Praxis neue Applikationstechniken, wie die Polymerisation von Komposit in Wurzelkanälen mit lichtleitenden transparenten Stiften oder Polymerisation von rein lichthärtenden Komposits unter Inlays, zu überprüfen.

Als Routinemethode zur täglichen Überprüfung von Lichtgeräten ist aber auch der Kratz-Test zu aufwendig und kostspielig. Als einfachere Lösung bietet sich die Verwendung von Lichttestgeräten (Curing Radiometer (Demetron), Sure-Cure (HO Dental), CL-tester (CDB), Cure-Rite (EPOS) an. Diese Geräte sind geeignet, den Leistungszustand eines Lichtgerätes schnell zu überprüfen, sie liefern jedoch keine absoluten Werte. Dies läßt sich so erklären, daß in den Meßgeräten Filter verwandt werden, die oft nicht mit dem im Lichtgerät verwandten Filter übereinstimmen. So werden teilweise Wellenlängen nicht mitgemessen, die zur Polymerisation aber noch beitragen. Empfehlenswert ist daher die Kalibrierung dieser Geräte bei neuem Lichtgerät oder mittels Kratz-Test. Bedenkt man dies, ist auch der kostengünstigere Eigenbau eines solchen Meßgerätes in Erwägung zu ziehen (Multimeter, kleine Photozelle und Interferenzkantenfilter Typ KIF 500; Schott).

Ein wichtiger Punkt, den es bei der Messung der Strahlenflußdichte zu beachten gilt, ist die Tatsache, daß bei funktionstüchtigen Halogenlichtgeräten zwischen dem numerischen Wert und der erzielten Härte ein logarithmischer Zusammenhang besteht, der Leistungsabfall sich klinisch also weniger bemerkbar macht als die Messung erwarten läßt. Dennoch sollten die Grenzwerte, die für das jeweilige Meßgerät angegeben werden, beachtet werden. Meist wird als untere Grenze ein Wert von 300 mW/crrn festgelegt.

Wird bei der Leistungskontrolle ein deutlich abgefallener Wert gemessen, so sollten die Fehlerquellen gesucht werden (Verschmutzung oder Faserbruch des Lichtleiters, Verlust der Verspiegelung des Lampenreflektors, Zustand des Filters, usw.). Häufigster Fehler sind Abnutzungserscheinungen des Lampenreflektors, bei funktionsfähiger Glühbirne. Da ein häufiges Austauschen ökonomisch nicht sinnvoll ist, sollte bei reduzierter Strahlenflußdichte die Polymerisationszeit erhöht werden.

Desinfektion Die Übertragung von Infektionskrankheiten über Lichtgeräte wurde in vitro untersucht und ist auch klinisch durchaus denkbar, da es z.B. bei Nichtverwendung von Kofferdam zu einer Kontamination von Lichtleiter und Geräteteilen kommen kann. Lichtgeräte sollten deshalb nach Gebrauch gereinigt und einer Wischdesinfektion unterzogen werden. Optimal wäre das Gerät in einen mit Desinfektionsmittel getränkten Lappen zu wickeln '.r. 5 GRUPPE

und so 10 Minuten in einer Plastiktüte zu verwahren. Zu bedenken ist aber, daß starke Desinfektionslösungen (z.B. Glutaraldehyd) eine Desmr GO»ZM Lösche :ür Zahnerhaltung und Präventiv- tegration der Matrix von Glasfaserlichtleitern bewirken können, wodurch die Transmissionseigenschaften des Lichtleiters verschlechtert werden.

Zahnmedizin Leiter: Prof. Dr. J.-F. Roulet Zentrum für Zahnmedizin Med. Fakultät der Humboldt-Universität Universitätsklinikum Charite

TAG Münster mit 12 Schritten an 7 Terminen zur temporären Langzeitversorgung von Caspar Lachmann Tore L. Hansson Münster

In den fünf Jahren, in denen wir mit TAG Erfahrungen sammeln konnten, ist offensichtlich geworden, daß viele Patienten sich ihre Münder mit allen erdenklichen Materialien füllen lassen, solange nur der Zahnarzt überzeugend wirkt. Bedenklich angestiegen ist die Applikation von Kunststoffen in Form von Schienen, Füllungen und Kronen. Soll die Qualität gewahrt bleiben, nähern wir uns ihr nach dem Motto: „It is a long way to temporary, it is a long way to go....", was übersetzt soviel heißt wie „Es ist ein langer Weg zu temporären Versorgungen, ein langer Weg, der beschriften werden muß....". Um dieses Streben nach Qualität zu standartisieren, sind immer folgende Schritte praktiziert worden:

Erster Behandlungstermin 1.

2.

3.

4.

5.

Die Diagnosestellung erfolgt nach ausgedehnter Untersuchung des stomatognathen Systems. Stellen Sie den Ursprung der Schmerzen fest und schließen Sie mit einer Differentialdiagnose. Fahren Sie fort oder verwerfen Sie mit Hilfe einer Röntgenanalyse.

Begründen Sie Ihre Befunde.

Beschreiben, diskutieren und bestimmen Sie den ausführlichen oder kompletten Behandlungsplan.

Der Registration der retrudierten mandibulären Position folgt die Abdrucknahme.

Die Modelle werden einartikuliert. Die Dicke der Wachsbißnahme wird beibehalten. Sie indiziert die Dicke der Schiene.

Diese wird im Labor aus heißpolymerisierendem Kunstoff hergestellt.

Zweiter Behandlungstermin 6.

Die Schiene wird eingesetzt. Beschreiben Sie dem Patienten genau, wie die Schiene getragen werden soll. Betonen Sie die Tageszeit.

Diskutieren Sie Hygiene und Pflege mit Schiene. Führen Sie den Patienten (praeprothetisch) in die Hygiene-Routine ein.

Dritter Behandlungstermin 7.

Nach 7 bis 10 Tagen wird die Funktion der Schiene kontrolliert.

Notieren Sie Verbesserungen ...?

Vierter Behandlungstemin 8.

Nach 2 Monaten wird die Funktion erneut kontrolliert. Notieren Sie Veränderungen in der stomatognathen Funktion.

Fünfter Behandlungstermin 9.

Nach weiteren 2 Monaten werden die Zähne präpariert. Ein zweites Registrat in retrudierter mandibulärer Position wird genommen. Es folgt die Abdrucknahme.

10.

Es werden langzeittemporäre Kronen angefertigt in der unlängst erreichten retrudierten Position der ManHibula, die Position ähn, = !.£ GRUPPE

lieh der, in die der Patient vorher durch die Stabilisierungsschiene geführt wurde.

Sechster Behandlungstermin 11.

Die langzeittemporären Kronen oder Brücken werden eingesetzt.

Siebter Behandlungstermin 12.

Nach 7 bis 10 Tagen findet eine abschließende Kontrolle statt.

Die Schritte der definitiven Rehabilitation werden innerhalb der nächsten 6 bis 8 Monate besprochen.

1. Einleitung Durch die immensen Fortschritte in der Mikrobiologie und der Immunologie ergeben sich immer mehr neue Möglichkeiten, die Nachweisverfahren dieser Fachgebiete auch in der Parodontologie zu nutzen. Dabei bilden sowohl die Bakterien als Haupfverursacher der parodontalen Erkrankung, als auch Stoffe der Entzündungsreaktion des Wirtes die Zielgruppe dieser Nachweismethoden. Die gewonnenen Informationen können dann herangezogen werden: - zur Unterstützung und Ergänzung der klinischen Befundung.

- bei der Festigung der Diagnose, sowie bei der Erkennung von Sonderformen der Parodontitiden.

- zur Verbesserung der Therapie durch den gezielten Einsatz von anrimikrobiellen Chemotherapeutika oder Antibiotika.

- zur Unterstützung der Therapieüberwachung und der langfristigen Kontrolle der Patienten in der Recallphase.

2. Verschiedene Nachweismethoden in der Parodontoiogie 2. l. Phasenkontrast- und Dunkelfeldmikroskopie Von der geschichtlichen Entwicklung her betrachtet, stellt die Mikroskopie der bakteriellen Plaque das älteste Diagnostikum dieser Art dar. Durch Auszählung entsprechend der Morphologie der Mikroorganismen, die in Kokken, gerade oder gebogene, unbewegliche- und bewegliche Stäbchen, Spirochäten, Filamente und fusiforme Bakterien eingeteilt werden, können anhand der prozentualen Zusammensetzung Rückschlüsse auf den Gesundheitszustand des Parodonts gezogen werden. Vorteile dieser Methode stellen die gute und schnelle Durchführbarkeit "in praxi" dar, auch ist eine Anwendung im Rahmen der Patientenmotivation möglich.

Ferner kann durch die Möglichkeit des Nachweises von Spirochäten die Complience eines Patienten während einer Anibiotikatherapie überwacht werden. Bleibt die Anzahl dieser Keime während der Therapie unverändert, ist anzunehmen, daß die verschriebenen Medikamente nicht eingenommen wurden.

2.2. Kulturen Schon im letzten Jahrhundert wurde begonnen, Bakterien in vitro zu vermehren. Vor dem fulminanten Fortschritt im Bereich der Immunologie war das Anlegen einer Kultur die einzige Möglichkeit, zu Aussagen über das Vorhandensein bestimmter Bakterienspezies zu gelangen. Vor dem Hintergrund, daß bestimmte Mikroorganismen nur im anacrobeii Milieu 6Xi'.5-= GRUPPE.

Mikrobiologische-/immunologische Diagnostik und parodontale Therapie von Michael Stelzel

Marburg

stieren können, kommt der Probenentnahme insofern besondere Bedeutung zu, als eine Kontamination mit Sauerstoff vermieden werden muß.

Die Gewinnung der subgingivalen Plaque erfolgt f.d.R. mittels steriler Küretten, oder durch sterile endodontische Papierspitzen, die bis zum Taschenboden des zuvor gründlich trockengelegten Zahnes eingeführt und anschließend möglichst schnell in ein entsprechendes Transportmedium gegeben werden. Hier haben sich die sog. Port-a-Cul® Röhrchen (Becton Dickinson, Heidelberg), die eine Stickstoffathmosphäre aufrecht erhalten können, bewährt. Die Kultur stellt immer noch das Referenzmedium dar, wenn es um die Beurteilung von neuen diagnostischen Verfahren geht. Bei positiven Befunden kann mit sehr hoher Wahrscheinlichkeit von einer Infektion mit dem jeweiligen Keim ausgegangen werden. Darüber hinaus besteht der enorme Vorteil, eine Resistenzbestimmung durchführen zu können. Damit ist die Möglichkeit gegeben, zu überprüfen, ob das für das entsprechende Bakterium empfohlene Antibiotikum überhaupt die erhoffte Wirkung zeigen kann. Insbesondere bei Fällen von refraktärer Parodontitis (RP) kann u.U. das Nichtanschlagen einer Therapie bedeuten, daß die nachgewiesenen Parodontopathogene eine Resistenz entwickelt haben. Grundsätzlich ist das Anlegen von Kulturen einer subgingivalen Plaqueprobe wegen der Vielzahl der nachweisbaren Keime und der notwendigen Differenzierung sehr arbeits- und zeitaufwendig. Nicht alle Labors sind mit der Problematik des spezifischen, vorwiegend gram-negativen anaeroben Keimspektrums der Parodontalerkrankung vertraut und suchen u.U. "am falschen Ende".

2.3. Immunologisch-Xmikrobiologische Verfahren Diese Nachweismethoden setzten sich aufgrund ihrer einfachen Handhabung, den überschaubaren Kosten und dem oft einfach herzustellenden Kausalzusammenhang zwischen Keim und Erkrankung nicht nur bei den Zahnärzten immer mehr durch, sondern finden auch zusehends Zustimmung bei den Patienten. Die meisten dieser Tests machen sich eine der elementaren Reaktionen eines jeden Immunsystems zum Nutzen, die Antikörper-Antigen (AK/AG) Reaktion. Werden in vitro, d.h. unter Laborbedingungen, an diese AK/AG-Komplexe noch Nachweisreagenzien wie z.B. bestimmte Farbstoffe gekoppelt, lassen sich höchst sensibel und selektiv die verschiedensten Bakterien oder Substanzen nachweisen. Die angewandten Nachweismethoden sind in der Regel sensitiver als die Kultur, allerdings besteht gerade dadurch immer das Risiko einer Kreuzreaktion mit anderen, ähnlich konfigurierten Determinanten, was ein falsch positives Ergebnis zur Folge hätte.

2.3.1. ELISA Stellvertretend für eine Vielzahl von Methoden soll hier kurz auf den "enzyme linked immuno sorbant assay", kurz ELISA, eingegangen werden. Bei diesem Test erfolgt der Nachweis der AK/AG-Reaktion über eine EnzymFarbstoff-Reaktion. Bis vor kurzem waren derartige Nachweisverfahren nur in speziell ausgestatteten Labors durchführbar. Mittlerweile scheint jedoch der "chair side" Test zum Nachweis parodontopathogener Keime in greifbare Nähe gerückt. So bestand mit dem im Ausland erhältlichen EVALUSITE-Test® der Firma Kodak die Möglichkeit, Actinobocillus actinomycetemcomitans (A.a.), Porphyromonas gingivalis (P.g.) und Prevotella intermedia (P.i.) innerhalb weniger Minuten nach der Probenentnahme nachzuweisen. Die Vorteile dieser Tests liegen in der schnellen, unproblematischen Proben- und Ergebnisgewinnung, einen entsprechenden Entwicklungsaufwand vorausgesetzt, sowie der Identifizierung verschiedenster Spezies. Dem stehen als Nachteile eine manchmal nur mittlere Sensibilität und die Möglichkeit von Kreuzreaktionen gegenüber.

2.3.2. DNA-Sonden Dieses Verfahren macht sich die Einzigartigkeit der Erbsubstanz einer jeden Spezies, die in Form von Desoxyribonukleinsäure (engl.: DNA) im Zellkern vorliegt, zum Nutzen. Ist die Basensequenz eines bestimmten DNA-Abschnittes z.B. eines Plaquebakteriums bekannt, ist über die Herstellung eines entsprechenden radioaktiv oder enzymatisch markierten Gegenstückes der Nachweis dieses Abschnittes und folglich des Keimes möglich. Auf diesem Prinzip beruhen auch RNA (Ribonukleinsäure)-Sonden Tests. Da keine Lebendkeime benötigt werden, ist, analog den AG/AKNachweisverfahren, die Probenentnahme unproblematisch. Sie wird mittels steriler Papierspitzen, die 10 Sekunden in der Tasche plaziert werden, durchgeführt. Mittlerweile werden derartige Tests auch für die Anwendung in der zahnärztliche Praxis angeboten, allerdings müssen die Proben nach wie vor zur Auswertung in ein entsprechendes Labor geschickt werden. Der DMDx/Pathotek-Tesf® der Firma ANAWA (Omm'Gene Inc., München) beispielsweise ermöglicht den Nachweis von 3 bzw. 8 sog. parodonfopathogener Mikroorganismen. Einen ähnlichen Test bietet die Firma IAI (Institut für angewandte Immunologie, Morgen, Schweiz) an. Ihr PadoTest 4.5® ermöglicht die Untersuchung subgingivaler Plaqueproben aus 4 verschiedenen Taschen. Mittels DNA- bzw. RNA-Sonden können 4 Mikroorganismen nachgewiesen werden. Die Vorteile dieser Verfahren liegen in ihrer hohen Spezifität und Sensitivität, der einfachen Probengewinnung, sowie dem relativ geringen Aufwand bei moderaten Kosten.

Auf diesem Gebiet werden in Kürze sicherlich weitere Tests angeboten werden.

2.4. Enzymnachweise Weitere Informationen erhofft man sich aus dem Nachweis von verschiedensten Enzymen aus der parodontalen Tasche. So werden beispielsweise jedes Mal, wenn eine Zelle untergeht bzw. zerstört wird, eine Reihe von Enzymen freigesetzt, im Falle einer akuten Entzündung dementsprechend viel. Der Nachweis einer erhöhten Substanzmenge könnte demnach ein Hinweis über akute destruktive Prozesse in der Tasche sein.

Bei der Firma Colgate-Palmolive befindet sich seit längerem ein Test in der Entwicklung (Periodontal tissue monitoring = PTM®), der ein solches Enzym, die Aspartat-Aminotransferase (AST) ab einer gewissen Konzentration nachweisen kann. Ebenfalls als "chair side"-Test konzipiert, soll er es durch Mischung verschiedener Reaktionspartner ermöglichen, innerhalb kurzer Zeit Informationen darüber zu erhalten, ob der Patient erhöhte Werte für AST aufweist und sich folglich in einer akuten Phase der parodontalen Destruktion befindet.

3. Mögliche Konsequenzen auf die Therapie Bereits auf dem ersten europäischen Workshop für Parodontologie 1993 in Ittingen/Schweiz wurde resümiert, daß der Anteil derjenigen Patienten , die eine zusätzliche anfibiotische Therapie benötigen, relativ gering ist. Die Mehrzahl der Patienten kann mit klassischen Methoden wie z.B. subgingivalem Scaling mit Wurzelglättung erfolgreich therapiert werden.

Sollten sich jedoch auf Grund des Krankheitsverlaufes und/oder der klinischen Diagnostik im Verlauf der Vorbehandlung Hinweise auf eine besondere Verlaufsform der Parodontalerkrankung ergeben, ist es ratsam, zusätzliche Diagnostika (s.o.) zu Hilfe zu nehmen. Typische Beispiele wären ein 20-jähriger Patient mit starken vertikalen Knochendefekten an den Molaren trotz guter Mundhygiene (Verdacht auf lokalisierte juvenile Parodonfifis) oder Fälle in denen sich trotz intensiver Behandlung keine Besserung

einstellt (Verdacht auf refraktäre Parodontitis). Bestätigt sich der Verdacht, muß eine ergänzende antibiotische Therapie in Erwägung gezogen werden.

Insbesondere bei A.a. assoziierten Parodontitiden scheint der Einsatz von Antibiotika unumgänglich, da die alleinige mechanische Therapie sich als wenig wirksam erwiesen hat. Ursache hierfür ist das Vermögen dieses Keimes, das umliegende Gewebe zu penetrieren und sich dadurch dem Zugriff zu entziehen. In Anlehnung an die Gruppe um van Winkelhoff scheint hier eine Kombinationstherapie von Amoxicillin und Metronidazol am erfolgversprechendsten. Alternativ können auch Tetracycline eingesetzt werden. Wie Untersuchungen gezeigt haben, scheint eine Eliminierung von A.a. bei betroffenen Patienten notwendig und ist daher anzustreben.

Aber auch Erkrankungen mit einem hohen prozentualen Anteil von P.g. zeigen sich häufig therapieresistent gegenüber der rein mechanischen Therapie, was eine entsprechende antibiotische Unterstützung notwendig werden läßt. Im Gegensatz zu A.a. läßt sich P.g. sehr häufig mit DNASondentests auch in entzündungsfreien Taschen bzw. nach erfolgreicher Therapie nachweisen, allerdings in wesentlich niedrigeren Konzentrationen.

Tabelle l zeigt in einer Übersicht verschiedene Therapiemöglichkeiten z.T. in Kombination mit Ergebnissen des DNA-Sonden Tests der Firma OmniGene.

Der Beginn der Antibiotikatherapie sollte in der Regel nach Abschluß der Vorbehandlung zum Zeitpunkt des ersten operativen Eingriffs erfolgen.

Bei Patienten mit akuten Beschwerden kann ein intensives subgingivales Scaling unter Antibiotikaabdeckung sinnvoll sein; insbesondere bei Patienten mit hohen P.g. Titern zeigt sich hiernach oftmals eine eindrucksvolle Besserung, die u.U. weitere chirurgische Interventionen hinfällig werden läßt.

Bei den o.g. Dosierungen handelt es sich um Empfehlungen für einen ca.

70 kg schweren Patienten; bei leichtgewichtigen Patienten sollte eine entsprechend niedrigere Dosierung gewählt werden. Mit der Verabreichung von Metronidazol sollte der Patient auf die Unverträglichkeit dieses Medikamentes in Verbindung mit Alkohol aufmerksam gemacht werden. Bei der Anwendung von Clindamycin ist das mögliche Auftreten einer pseudomembranösen Enterocolitis (Symptome: blutig-schleimige Durchfälle, heftige Leibschmerzen) zu berücksichtigen, und die Therapie ggf. sofort abzubrechen sowie eine ärztliche Weiterbehandlung einzuleiten.

Die häufig von Patienten beklagten intestinalen Störungen (sprich Durchfälle) lassen sich durch Verabreichung von die Darmflora unterstützenden Medikamenten mildern. Hier hat sich die Zuführung von in der physiologischen Darmflora ansässigen Hefebakterien bewährt (z.B. Perenterol forte), die die von den Antibiotika zerstörte Flora wiederherstellen. Aber auch die Einnahme von Natur-Yoghurt (Bact. acidophilus) kann hilfreich sein.

4. Grundsätzliches zur Antibiotikatherapie Bei all dem sollte nicht vergessen werden, daß erst das Gesamtbild, bestehend aus mikrobiologisch-immunologischer und klinischer Diagnostik über eine eingeleitete Therapie entscheiden sollte. Wünschenswert wäre ferner die Durchführung einer Resistenzbestimmung vor jeder Antibiotikaanwendung, was leider in der Praxis kaum realisierbar ist. Ein mikrobiologischer Befund, wie z.B. der Nachweis von A.a., sollte immer mit einem entsprechenden klinischen Befund korrelieren, und nicht per S6

zum Einsatz der mittlerweile in der Praxis sehr beliebten "van Winkelhoff Cocktail" führen. Nicht ohne Grund ist in den Vereinigten Staaten durch den massiven Einsatz von Antibiotika, insbesondere von Tetracyclinen, der Anteil von Patienten, die Resistenzen zeigen, relativ hoch.

5. Schlußbetrachtung Abschließend kann festgestellt werden, daß die klinische Befundung nach wie vor das Fundament einer gründlichen parodontalen Diagnostik bildet. Allerdings gibt es mittlerweile eine Reihe von Möglichkeiten, insbesondere bei Patienten mit Verdacht auf Sonderformen der parodontalen Erkrankung, sowie bei der Überwachung von Therapie und Behandlungserfolg, diese "klassische Diagnostik" zu ergänzen. Zwar verfügen einige dieser Nachweisverfahren zur Zeit noch nicht über die nötige Aussagekraft, wie z.B. Probleme mit mangelnder Sensitivität oder mit Kreuzreaktionen zeigen, allerdings ist in absehbarer Zeit mit einem brauchbaren "chair side"-Test zu rechnen. Für die Therapie dieser Sonderformen der Parodontitiden stehen wirkungsvolle Medikamente zur Verfügung, die sinnvoll eingesetzt helfen, auch schwierige Fälle zu beherrschen.

Therapievorschläge Beziehen sich auf den Keimnachweis und das Vorliegen eines entsprechenden klinischen Bildes

l. Bei A.a.-Nachweis Metronidazol

z.B. ClonKD 250 o.a.

Dosierung: 3 x 250mg entspr. 3x1 Tab/d

plus Amoxicillin (3 x 375 mg)

z.B. Clamoxyl® S (750mg) o.a. (eventl. Augmentanf, 3x1 Tab.) Dosierung: 3 x 375mg entspr. 3x1/2 Tab/d Therapiedauer:: 7 Tage

- alternativ Minocyclin

z.B. Klinomycin® o.a.

Dosierung: initial 0,2g, dann im Abstand von 12 Std. jeweils 0,1g

Doxycyclin

Vibramycin® o.a.

Dosierung: l. Tag 0,2g, dann im Abstand von 24 Std. jeweils 0,1g Therapiedauer:: 14 Tage

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Weiterführende Literatur: L. Flores-de-Jacoby A.Voganatsi L Tsalikis Atlas der parodontalen Mikrobiologie Quintessenz

Adresse der Autoren: Dr. Michael Stelzel Abt. für Parodontolgie des Zentrums für ZMK Phillips-Universität Marburg Leiterin: Prof.Dr.L.FIores de Jacoby

2. Bei P.g.- und/oder P.i.-Nachweis (i.d.R Anawa-Test: P.g. ( 10E4 oder P.i. ( 10E5) Metronidazol

z.B. Flagyl® 400 o.a.

Dosierung: 3 x 400mg entspr. 3x1 Tab/d Therapiedauer:: 8 Tage

- alternativ Clindamycin (4 x 300mg)

z.B. Sobelin® 300 Dosierung: 4 x 300mg entspr. 4x1 Tab/d Therapiedauer:: 10 Tage

3. Bei kombiniertem Auftreten von A.a. und P.g.

Therapie siehe l.

4. Bei Auftreten anderer gram-negativer Anaerobier (z.B. F. nucleatum, B. forsytus,...)

Therapie siehe 2.

Übersicht Nachweismethoden

Sonstiges

\Jame

Firma

Prinzip

Nachweisbare Keime

ProbenerifriährYie

Auswertung

DMDxPathotek®

ANAWA

DNA-Sonden

3 Keim-Test: Actinobacillus actinomycetemcomitans Porphyromonas gingivalis Prevotella intermedia

Papierspitzen (10 Sek.)

Probe wird im Labor ausgewertet

Papierspitzen (10 Sek.)

Probe wird im Labor ausgewertet

4 verschiedene Taschen einzel ausgewertet

Papierspitzen (lOSek.)

Auswertung innerhalb von 15 Min. am Patientenstuhl möglich

Verfügbarkeit?

Laboratorien AG (Planegg- München)

PadoTest4.5®

IAI Horgen (CH)

DNA-/RNA Sonden

Evalusite®

ehemals Kodak

ELISA

Bei 8 Keim-Test zusätzlich: Bacteroides forsythus Camphylobacter recta Treponema denticola Eikenella corrodens husobacterium nucleatum 4 Keim Test: Actinobacillus actinomycetemcomitans Porphyromonas gingivalis Prevotella intermedia Treponema denficola 3 Keim Test: Actinobacillus actinomycetemcomitans Porphyromonas gingivalis

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3 Taschen werden i.d.R. gepoolt

Die DGP startete am 1 7. Januar 1 996 mit einem Pressegespräch in HarnPR-Kampagne der bürg eine PR-Kampagne, die von der PR-Agentur Küsters & Partner, FrankDeutschen Gesellschaft fürt, betreut und von der Fa. Wybert, Lörrach, getragen wird. 27 jourfür Parodontologie nalisten folgten der Einladung und beteiligten sich an der Diskussion, die (DGP): "Empfehlungen zur von dem ZDF-Journalisten Dr. Jörg Apfelbach moderiert wurde. Als DGPparodontalen Gesundheit Präsident habe ich nach der Begrüßung unsere Gesellschaft vorgestellt, in Deutschland die Ziele erläutert und Daten zur Parodontalgesundheit präsentiert; zu - Ziele der Deutschen den Zielen dieser Aktion gehören: Das Image des Zahnarztes in Pro- Gesellschaft für phylaxe und Parodontologie zu verbessern, die Akzeptanz der ParParodontologie" odontalbehandlung beim praktizierenden Zahnarzt zu erhöhen, Qualitätsverbesserungen in der PAR-Behandlung zu erreichen, die Mitglievon derzahl und den Einfluß der DGP zu vergrößern, Patienten zu aktiver Pro- Wolfgang Krüger phylaxe zu motivieren und allen Beteiligten die dringende NotwendigDGP-Präsident keit für neue Wege der Delegation, Vertragsgestaltung und Honorierung zu verdeutlichen.

Göttingen Als Vertreter unserer Mitglieder aus dem Praktiker-Kreis sprach Herr Dr. Bernd Heinz, Hamburg, über "Erfahrungen mit der individuellen Prophylaxe in der Zahnarztpraxis". Ausgehend von der These 'Karies ist vermeidbar, Gingivitis und Parodontitis ist kontrollierbar!' ging er auf die Frage ein, warum Gingivitis und deren mögliche Folge, eine Parodontitis, noch immer eine eher zunehmende Tendenz zeigen und wies auf die Notwendigkeit entsprechender Diagnostik hin, um Parodontopathien von vornherein zu vermeiden bzw. die Verlaufsformen der Parodontitis so früh wie möglich zu erkennen und entsprechend ihrem unterschiedlichen Risiko individuell zu behandeln. Dr. Heinz forderte u.a.".. in jeder zahnärztlichen Praxis müßte jedem Patienten seine individuelle Hygienebetreuung zuteil werden, was derzeit allein schon aus räumlichen und personellen Gründen nicht erwartet werden kann. Die Kosten für eine qualifizierte Prophylaxehelferin und für den erforderlichen Arbeitsplatz stehen in keinem Verhältnis zu der Honorierung der gesetzlichen Krankenkasse für eine konsequente Umsetzung der erforderlichen Parodontalprophylaxe.

Um langfristig Kosten zu sparen und mehr parodontale Gesundheit zu erreichen, müßten kurzfristig die entsprechenden Mittel verfügbar sein und Anreize geschaffen werden, daß allen Patienten die erforderliche Hygienebetreuung zuteil wird. Ob dieses Ziel derzeit realisierbar ist, darf bei der defizitären Situation der gesetzlichen Krankenkassen bezweifelt werden. So bleibt es also dem Patienten überlassen, ob er das Angebot einer professionellen Hygienebetreuung (Kosten ca. 120 - 150 DM pro Stunde) in Anspruch nehmen will." Zusammenfassend fordert Dr. Heinz: "Wir brauchen endlich Vertragsbestimmungen, die den Erkenntnissen der aktuellen Parodontologie gerecht werden. Solange die Behandlung einer nicht behandlungsbedürftigen 3mm-Tasche genauso honoriert wird wie die unendlich viel zeitaufwendigere Behandlung einer 13mm-Tasche und solange sich nicht die Erkenntnis durchsetzt, daß auch Prophylaxemaßnahmen Geld kosten, wird sich bei uns wenig ändern. Ein ParodontitisRisikopatient ist ein lebenslanger, aufwendiger Behandlungsfall und wird nur dann die ihm gebührende zahnärztliche Zuwendung erfahren, wenn die gesamte Behandlung den betriebswirtschaftlichen Zwängen der parodontologischen Praxisführung gerecht wird." Als Vertreter der Krankenkassen nahm Herr Mathias Ohlrogge vom AOK-Bundesverband, Bonn, Stellung: u.a. "Die Krankenkassen werden auch nach wie vor die in der Vergangenheit diskutierten Maßnahmen der initialen Parodontose-Behandlung und der weiterführenden Parodontose-Behandlung einschließlich der systematischen Nachsorge im Auge behalten. Ehe hier jedoch eine total neue Systematik im Bewertungsmaßstab geschaffen wird, gehen die Krankenkassen davon aus, daß ein derartig neuer Therapieansatz in Modell_____^__^___________________^____

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regionen erprobt werden sollte. In die modellhafte Erprobung könnten hinsichtlich der weiterführenden Parodontose-Behandlung auch verschiedene Finanzierungsmodelle mit und ohne Eigenbeteiligung der Versicherten erprobt werden. Über Fragen der Eigenbeteiligung kann nach Auffassung der Krankenkassen allerdings erst dann diskutiert werden, wenn eine systematische parodontale Prophylaxe und eine initiale Parodontalbehandlung vereinbart und gewährleistet sind. ..Die Krankenkassen halten prinzipiell an dem aus ihrer Sicht bewährten Sachleistungsprinzip, unter dem die bisherige Parodontal-Behandlung erbracht wurde, fest. Keinesfalls können sie sich beispielsweise mit einem Festzuschußsystem beim Zahnersatz anfreunden, das zu einer totalen Privatisierung dieser Versorgung führt mit erheblicher Mehrbelastung für die Versicherten."

Der von der DGP vorbereitete "Ratgeber für gesundes Zahnfleisch - Empfehlungen für Patienten", Erstauflage 100 000 Stück, wurde von Herrn Prof.Dr. Bernd-Michael Kleber, Berlin, vorgestellt. Diesen Ratgeber können Sie als DGP-Mitglied direkt bei der Fa. Wybert, Lörrach, anfordern. Über 100 Pressemappen wurden an interessierte Redaktionen versandt.

Auflagenstarke Titel der Publikumsmedien wurden persönlich über Ziele und Inhalte der DGP-Kampagne informiert. Die Initiative wurde insgesamt sehr positiv aufgenommen und bisher konnten Veröffentlichungen in Fachzeitschriften mit einer Gesamtauflage von über 500 000 Exemplaren registriert werden. Aus dem Bereich der Zeitungen und Zeitschriften wurde bisher von 1 9 Redaktionen mit einer Gesamtauflage von über 14 Millionen Exemplaren, mehrere Hörfunk-Redaktionen und eine Medizin-Sendung im Fernsehen auf die DGP-Kampagne und die neue Ratgeber-Broschüre hingewiesen.

Lembach 96 von Hans-H. Ohirogge,

Es ist ein Verdienst von Pit Beyer, die Seminartage in Lembach zu einem Höhepunkt im Terminkalender eines jeden Jahres zu machen. Durch die Mischung aus intensiver Arbeit, persönlichem und fachlichem Gedankenaustausch im angenehmen Ambiente ist Lembach zu einer Tradition mit Zukunft geworden.

Aachen Das Interesse am Seminar in diesem Jahr sprengte alle bisherigen Rahmen, sodaß weder die traditionelle Unterbringungsmöglichkeit im Hotel „Au Heimbach", noch der Vortragsraum im „Cheval Blanc" ausreichten: Das Seminar fand im (unpersönlichen) Konferenzzimmer des Rathauses statt, einige Teilnehmer fanden in anderen Hotels Unterkunft.

Dr. Dr. Pater Herman-Josef Zoche und Rolf Herrmann waren zum Thema „Konflikt und Sprache, Konfliktsituationen und Perspektiven" eingeladen. Peter Zoche, Augustiner aus dem südlichen Schwarzwald, ist durch seine intensive Beschäftigung mit dem Seminarthema (niedergelegt in mehreren Büchern, siehe unten) und seiner Erfahrung aus vielen Managerseminaren ähnlichen Inhalts, sicher eine gute Wahl, um uns auf Konfliktsituationen, ihre Bewältigung oder das Verhindern ihrer Entstehung hinzuweisen. Rolf Herrmann als Koreferent suchte und fand die Verbindungen zu den speziellen Problemen unseres Umfeldes.

Viele Einzelpunkte in den Ausführungen von Pater Zoche weckten bei den

Zuhöhrern „Aha-Erlebnisse' - ließen eigene Erfahrungen und Reaktionsweisen in Konfliktsituationen wach werden und führten häufig zu angeregten Zwiegesprächen im Auditorium. Letztere schienen für den Referenten oftmals hilf- und aufschlußreicher, als für das Auditorium. Andererseits zeigten die Reaktionen der Zuhörerinnen und -hörer auch, wie wichtig das Seminarthema ist.

^m^cte™™'°" vom richtigen Umgang mit Konflikten, 192 Seiten f^JXH-n „Sprachsouveramtat

Anstoße und Ratschläge für eine bessere

Die Logik und Durchdachtheit der Bücher Pater Zoche's, und die Anregung Rolf Herrmanns, ihn als Vortragenden einzuladen, sprechen nur zu sehr für den Referenten. Es möge als Anregung verstanden werden, diesem Seminarthema einen breiten zeitlichen Rahmen zu widmen, um an konkreten Erlebnissen der Teilnehmern oder fiktiven, realitätsnahen SituaHonen das eigene Konfliktverständnis und -verhalten zu verbessern.

Copyright 1996 NEUE GRUPPE Nachrichten. Herausgeber: NEUE GRUPPE, wissenschaftliche Vereinigung von Zahnärzten.

Redaktionelle Leitung: Dr. Jürgen Bretthauer, Dr. Klaus Haberkorn, Dr. Walter F. Schneider. Die NEUE GRUPPE Nachrichten umfaßt 2 Ausgaben pro Jahr. Die Zeitung und alle in ihr enthaltenen Beiträge sind urheberrechtlich geschützt.

Satz und Druck: Presentatlon.V;?"' GmhH u=»nbcrg

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spräche, 100 Seiten Pater Dr.Dr.Hermann-josef Zoche: g^S^'™" Alls Bücher sind im Josef Schmidt Verlag, y erschienen.

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