Proyecto de Recopilación de Historias para la Reforma del Sistema de Salud del NCLR Por favor utilice esta forma para recopilar historias personales que hablen de las experiencias de los latinos con el sistema de salud local. No pedimos que ponga su nombre en la forma, y protegeremos su identidad y la de su familia. Gracias.
Información sobre usted Por favor díganos algo sobre usted. Nos ayudará a contar su historia. Edad: ____ años
Sexo: ___M ___F
Estado civil: ___Casado ____Soltero, ya no está casado ____Soltero, nunca se ha casado
¿Tiene seguro médico? ___Sí, a través mi trabajo ___Sí, a través de un programa estatal ___No, no estoy asegurado Si no está asegurado, ¿por cuánto tiempo ha estado sin seguro médico? ___ meses/años ___Marque aquí si nunca ha tenido un seguro médico ¿Está trabajando actualmente? ___Sí, medio tiempo ___Sí, tiempo completo ___No, estoy buscando trabajo ___No, no trabajo fuera de casa ¿Alguna vez ha estado asegurado a través de su trabajo? ___Sí, actualmente lo estoy ___Sí, pero ya no lo estoy ___No, nunca he estado asegurado a través de mi trabajo Si alguna vez ha estado asegurado a través de su trabajo, ¿por cuántos meses o años estuvo asegurado (en total)? ___ meses/años ¿Por cuántos años ha trabajado (en toda su vida)? ____ años Por favor comparta con nosotros la información de su estatus migratorio: ___ Ciudadano de EE.UU. ___No ciudadano, residente permanente legal (RPL) ___ No ciudadano, otro tipo de inmigrante ¿Por cuánto tiempo ha vivido en los EE.UU.? ___ meses/años Si usted es residente permanente legal, ¿por cuánto tiempo lo ha sido? ___ meses/años Si no es ciudadano ni residente permanente legal, ¿por cuánto tiempo ha mantenido su estatus actual? ___ meses/años PREGUNTA OPCIONAL: ¿Tiene estatus migratorio legal? ___Sí ___No
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