PLAN DE SALUD COMUNAL

Mﾃ：IL

PLAN DE SALUD COMUNA Mﾃ：IL

MÁFIL

MÁFIL

Colaboradores:

V I S I Ó N P A R A L A S A L U D D E L A C O M U N A:

Fecha Nombre de la comuna Colaboradores:

Ser el mejor Centro de Salud Familiar de la Provincia de Valdivia, desde el corazón de la Región de Los Ríos, integrado a la Red asistencial, con funcionarios motivados y felices, que

Dirección DESAM Dirección CESFAM

promueven la corresponsabilidad y la promoción de la salud, actuando con pro actividad, valorando la cultura local como elemento que potencia las capacidades familiares en la autogestión de su salud y que optimiza los recursos disponibles en el territorio.

Funcionarios CESFAM Funcionarios DESAM M I S I Ó N P A R A L A R E D C O M U N A L:

Somos un Centro de Salud Familiar de calidad, organizado, innovador, con liderazgo efectivo, que trabaja en forma coordinada y en equipo, que se compromete con una comunidad participativa, donde todos se sienten integrados y reconocidos. Nuestro CESFAM realiza acciones bio-psicosociales sustentadas en el modelo de Salud Familiar y Comunitaria, con eficiencia y calidad en los procesos clínicos y administrativos, con énfasis en la prevención y promoción de la Salud.

Contenidos:

V A L O R E S:

• • • •

EMPATÍA en la atención del usuario con énfasis en la calidad del servicio que otorgamos.

OPORTUNIDAD en la atención y derivación hacia otros niveles de atención.

ACOGIDA CÁLIDA Y RESPETUOSA hacia el usuario, de manera directa y remota.

PARTICIPACIÓN COMUNITARIA como eje de asesoría en la gestión del CESFAM

ACTIVIDADES DE DIFUSIÓN DEL PLAN COMUNAL:

- Presentación del Plan de Salud de la comuna al Honorable Concejo Municipal .

- Presentación del Plan de Salud de la comuna al CODELO.

Mﾃ：IL

MÁFIL CARACTERIZACIÓN COMUNAL Y DE LA RED DE SALUD INTERPRETACIÓN DEL EQUIPO:

TENDENCIAS INFLUYENTES E N SALUD

INDICADOR

COMUNA

REGIÓN

INDIGENCIA 1

3.8%

3,4%

POBREZA 1

14.4%

17,4%

ANALFABETISMO FUNCIONAL 2

5.6%

5.3%

DESEMPLEO DESOCUPADOS4

3.9%

6.4%

FAMILIAS EN RIESGO TOTAL 45

111

2.508

6.868

382.741

6.346

335.781

POBLACIÓN PROYECTADA 20133 POBLACIÓN BENEFICIARIOS FONASA 3

La población de Mafil sobre la cual interviene el equipo de salud se caracteriza por su alto nivel de pobreza y vulnerabilidad social. Los niveles de Indigencia superan la media regional, implicando que dichas familias no poseen los ingresos básicos para satisfacer a lo menos sus requerimientos alimenticios.

La comuna esta en tercer lugar regional de desempleos inactivos y quinto lugar en indigencia. Tenemos el 4,4 % de familias en riesgo total del total de la región.

Estos indicadores nos transforman en una comuna con un alto grado de vulnerabilidad.

TENDENCIAS REGIONALES, COMUNALES O LOCALES

REGIÓN INDICADOR

COMUNA

HACINAMIENTO 6

5.2%

7.9%

% RURALIDAD 20 POBLACIÓN FLOTANTE27

32.6% 6.956

29,4% 393.501

TASA DELITOS DE MAYOR CONNOTACIÓN SOCIAL 8

1.725

2.319,8

TASA DE DENUNCIA VIOLENCIA INTRAFAMILIAR9

939.8

885.5

INTERPRETACIÓN DEL EQUIPO: La comuna sobrepasa el porcentaje regional de ruralidad, tenemos la cuarta tasa de delitos de mayor connotación social el año 2012, a pesar de haber disminuido en 77 casos con respecto al 2011. Tenemos 939,8 % de Tasa de denuncia por Violencia Intrafamiliar, siendo el cuarto valor a nivel regional.

Este año 2013 aumentó la subvención al transporte en áreas rurales de la comuna, obteniendo el cuarto aporte de la región, lo que se traduce que de un total de 3319 pobladores rurales, fueron subvencionados 479. En Salud esto es fundamental porque a pesar de la ruralidad de la comuna, el año 2013 la población rural de los sectores rurales subvencionados (Huichaco, Huillicoihue, Runca, Las Alturas, etc.) tuvo un mejor acceso al CESFAM. Además se puede ofertar a esta población actividades que se desarrollan exclusivamente en el CESFAM, mejorando la equidad en el acceso a la atención.

4

MÁFIL CARACTERIZACIÓN COMUNAL Y DE LA RED DE SALUD TENDENCIAS REGIONALES, COMUNALES O LOCALES

INDICADOR CONECTIVIDAD AEREA/FLUVIAL5 VERTEDEROS RESIDUOS DOMICILIARIOS CON AUTORIZACIÓN SANITARIA 10 RIESGO DE DESASTRES NATURALES 41

INTERPRETACIÓN DEL EQUIPO:

COMUNA

La comuna de Máfil no cuenta con Hospital, ni con SAPU, solo un Servicio de Urgencia Rural que no incluye profesional médico las 24 horas. Asociado a que no existe locomoción pública al Hospital de referencia posterior a las 19:00 ha incrementado el número de Consultas por morbilidad por habitante , teniendo la cifra más alta de la región.

VER ANEXO 5 1

SISMICO, HINUNDACIONES REMOCIONES DE MASA

CARACTERISTICAS DE LOS USUARIOS

INDICADOR

COMUNA

REGIÓN

CONSULTA MORBILIDAD MEDICA* 38

7.965

385.943

CONTROLES DE SALUD EN APS38

1.363

72.614

CONSULTA URGENCIA SAPU*38

0

0

CONSULTA URGENCIAS HOSPITALARIA*38

111

1.854

TOTAL POBLACIÓN ADULTO MAYOR CON

27

857

1.079

48.621

DISCAPACIDAD19 ADULTO MAYOR DE DEPENDENCIA SEVERA 19 PROYECCIÓN DE POBLACIÓN CON DISCAPACIDAD

El Índice de dependencia de nuestros Adultos Mayores, junto al porcentaje de población con discapacidad son también los más alto de la Región. Estas cifras nos orientan a centralizar este año nuestros recursos y esfuerzos hacia nuestros adultos mayores.

El CESFAM a través de un Convenio entre la Municipalidad y el Servicio de Salud Valdivia ha mantenido la atención mensual de una Machi en la Ruca que queda en las dependencias del CESFAM, sin costo a los usuarios.

INDICADORES PUEBLOS ORIGINARIOS

INDICADOR POBLACIÓN PUEBLOS ORIGINARIOS 7

COMUNA

REGIÓN

13.53%

18,53%

RRHH AREA INTERCULTURAL (VER ANEXO 7)

SI

SI

IMPLEMENTACIÓN DE ESPACIOS DE ACOGIDA

SI

SI

SI

SI

CON PERTINENCIA INTERCULTURAL7 ACCESO A ATENCIÓN POR AGENTE DE MEDICINA MAPUCHE7

5

MÁFIL CARACTERIZACIÓN COMUNAL Y DE LA RED DE SALUD

ESTADÍSTICAS DEMOGRÁFICAS Y EPIDEMIOLÓGICAS

INDICADOR

COMUNA

REGIÓN

INDICE DE VEJEZ22

55.0

80.9

INDICE DE SWAROOP22

82.7

75.4

INDICE DE MASCULINIDAD22

100.9

99,3

INDICE DE DEPENDENCIA18

48.1

47.4

INDICE DE GINI22

0,39

/

0,7021

0,7161

AVPP tasa por 1.000 hab.22

8.5

8.6

MORTALIDAD GRAL *201223

6.70

6,2

MORTALIDAD INFANTIL TASA 2012 por residencia de la madre 23 MORTALIDAD X ENFER. RESPIRATORIAS 2012*24 MORTALIDAD POR CANCER por 1.000 hab. 2012 23 MORTALIDAD ENF. APARATO CIRCULATORIO por 100.00 hab. 2012 23 TASA PREVALENCIA CANCER GASTRICO 25 TASA PREVALENCIA CANCER DE MAMA 25 TASA PREVALENCIA CANCER CERVICO UTERINO 25 TASA PREVALENCIA CANCER DE VESÍCULA 25 TASA PREVALENCIA CÁNCER DE CÓLON 25 NIVEL COMPENSACIÓN HTA 26

9.9

6,4

115,9

79,3

8.30

7.0

157.0

170.0

37.4

29.0

13.9

19.1

9.7

10.5

29.1

18.0

12.5

10.2

70%

47%

66%

34.44%

ABANDONO TRATAMIENTO EQZ 28

0

35

Nº POBLACIÓN INFANTIL MENOR DE 9 AÑOS BAJO CONTROL 30 % NIÑOS Y NIÑAS CON SOBREPESO 30 % NIÑOS Y NIÑAS OBESOS 30

509

25.877

21.8%

26.39%

10.8%

13.42%

1.490

60.086

2.53%

21.9%

0.00%

1.75%

13.75

9.77%

INDICE DE VULNERABILIDAD22

NIVEL COMPENSACIÓN DM226

POBLACIÓN FEMENINA CON PAP VIGENTE 31 % EMBARZO ADOLESCENTE 31 % EMBARAZO ADOLESCENTE <15 AÑOS, EN RELACIÓN A TOTAL EMBARAZO ADOLESCENTE 31 % NIÑOS CON REZAGO32

INTERPRETACIÓN DEL EQUIPO: Las estadísticas demográficas que caracterizan a la comuna se resumen en un mayor índice de vejez, mayor índice de Swaroop, y de masculinidad, con una mortalidad infantil y sobre todo por enfermedades respiratorias que sobrepasa ostensiblemente el valor regional.

Por años lideramos la mortalidad por Enfermedades Circulatorias, pero hemos mejorado la compensación de nuestros usuarios Crónicos de Hipertensión y Diabetes., sobre el 20 % del valor regional.

La mortalidad por cáncer sigue en valores a considerar, sobretodo cáncer de esófago, colon, vesícula biliar, estómago, próstata, y pulmón.

Por años hemos mantenido los valores más bajos de la región en menores de 6 años con Obesidad.

Pero quizás lo más importante de los últimos tres años es que tras liderar por años los porcentajes de embarazo adolescente a nivel regional y nacional somos el año 2012 la comuna con el porcentaje menor de la región.

Lamentablemente desde el año 2012 somos la cuarta comuna con niños con déficit del desarrollo Psicomotor en la región.

Ocupamos el segundo lugar en la región en la tasa de Mortalidad por accidentes de tránsito y la primera de Morbilidad por la misma causa.

6

MÁFIL NOTIFICACIÓN ENFERMEDADES TRANSMISIBLES MÁS FRECUENTES 33 TASA MORTALIDAD POR CAUSA EXTERNA 2011*34

GONORREA SIFILIS

VIH TBC

42.6

68,7

316.27

976

MORTALIDAD POR ACCIDENTES DE TRÁNSITO*46

CARACTERIZACIÓN COMUNAL Y DE LA RED DE SALUD

ESTADÍSTICAS DE GESTIÓN PARA RESULTADOS EN SALUD INDICADOR % INGRESO CONTROL EMBARAZO < 14 SEM 35 TASA DE SUICIDIOS 36 APORTE MUNICIPAL EN SALUD M$ 37 Nº DE ORGANIZACIONES COMUNITARIAS FORMALES 39

COMUNA

REGIÓN

81.01%

82.7%

5,34

17,58

1.505.974

56.219.019

123

5766

INTERPRETACIÓN DEL EQUIPO: Los indicadores de Gestión nos reflejan que a pesar del escaso aporte Municipal de los últimos años y percibiendo el ingreso total más bajo de todas las comunas desde Municipio y MINSAL, el equipo ha mantenido buenos indicadores de Salud en la región.

INFORMACIÓN RED COMUNAL DE SALUD INDICADOR

COMUNA

REGIÓN

LISTA DE ESPERA COMUNAL: OFTALMOLOGÍA 14 DERMATOLOGÍA 14

50

5.790

112

3.362

OTORRINOLARINGOLOGIA 14

90

3.636

CIRUGÍA 14

127

5.483

si

/

PLAN DE EMERGENCIAS Y DESASTRES 40

7

MÁFIL EVALUACIÓN

OBJETIVOS

PLAN DE ACCIÓN 2013 REALIZADO POR ELEQUIPO DE SALUD

ACTIVIDAD

Disminuir la tasa de embarazo de adolescentes < de 15 años de la comuna de Máfil -Control de Salud con enfoque en SSRR.

Desarrollar talleres con la comunidad educativa (apoderados y profesores)

HITOS (META)

INDICADORES

PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO

OBSERVACIONES

-Implementar un espacio amigable en un establecimiento de la comuna.

-Espacio Amigable instalado en el establecimiento educacional seleccionado.

100 %

Se realizó el control de salud joven sano en los tres establecimientos urbanos de la comuna (Liceo Gabriela Mistral, y escuela Alabama) y en un establecimiento del sector rural (escuela Huichaco)

-Crear Face book y Twiter, ofreciendo consejerías grupales e individuales en el establecimiento y espacios amigables.

50 % -Face Book y Twiter funcionando.

-Agenda de Consejerías funcionando.

Facebook “Consultas adolescentes Máfil” y creado y funcionando y twitter en proceso de creación en espera de habilitación de correo institucional adolescentes@saludmafil.cl.

Cabe destacar que en Facebook se tienen hasta la fecha 621 seguidores.

100%

100 %

-Concretar al menos dos reuniones anuales con la comunidad educativa

Las Consejerías de adolescentes siempre tendrán prioridad por parte del equipo de salud, además siempre que se requiera una consejería o evaluación posterior a la aplicación de ficha CLAP se coordina la hora de forma inmediata con el profesional que corresponda.

Al respecto cabe señalar que se concretaron dos reuniones con la comunidad educativa; En el Liceo Gabriela Mistral con la presencia del Jefe de DAEM, director del establecimiento, consejo de profesores y directora del CESFAM. En el colegio Alabama se estableció una reunión de coordinación con Directora del establecimiento, profesores y apoderados de 5º y 6º básico, esto con el fin de dar a conocer el programa, beneficios de éste y organización en la ejecución de tales controles.

8

MÁFIL OBJETIVOS

ACTIVIDADES

META

INDICADORES

PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO

OBSERVACIONES .

Mejorar el seguimiento y adhesividad del Adulto Mayor Solo

Instalar el seguimiento telefónico y por Visita Domiciliaria

Adultos Mayores solos, asistentes y vigentes en sus controles de salud.

Seguimiento remoto del estado del adulto mayor solo

Aumentar la cobertura de usuarios/as de Chile Crece Contigo, ingresadas al Programa de Salud Mental Mejorar la adhesividad al Programa de Salud Mental evaluando el seguimiento de usuarias/os referidas x CHCC derivadas.

Reuniones de coordinación Microrred: Programa Salud Mental-Red Chile Crece Contigo

Reuniones mensuales del equipo CHCC para evaluación y seguimiento de usuarias/os Chile Crece Contigo derivadas al Programa de Salud Mental

100 %

Instalar la coordinación sistemática de ambos equipos de Programa

Detección mensual de pacientes inasistentes a control de SM.

Se mantiene catastro comunal de los adultos mayores solos con una población bajo control de 32, de los cuales el 100% se encuentra con sus EMPAM vigente y un 96,9% (31) con sus controles de crónico al día. Se destinó una TENS exclusiva para lograr su empoderamiento de los adultos solos con el objetivo de realizar seguimiento telefónico y visitas domiciliarias.

Reuniones de coordinación agendadas para ambos equipos.

-N° de personas beneficiarias CHCC atendidas por equipo de salud mental/N° de usuarios/as beneficiarios derivados Reuniones de evaluación agendadas para ambos equipos.

Programa de rescate de usuarios inasistentes instalado.

En materia de cobertura se alcanzó un 100%, los cuales corresponden a 42 (Cuarenta y dos) casos.

En lo referido a la adhesividad, esta se relativa en orden a mejorar el seguimiento en lo referido a VDI del conjunto del equipo, en especial en casos de embarazo antes y posterior al parto. A ello se agrega el exceso de controles por las diversidad de programas

9

MÁFIL DESTINATARIOS

USUARIOS PRIORITARIOS CESFAM 2014 (SÓLO 2)

DESCRIPCIÓN DEL PERFIL DEL USUARIO

CARACTERÍSTICAS CUANTITATIVAS

Población que consulta por sospecha diagnóstica de Neumonía

La comuna ostenta la tasa más alta de Mortalidad Por causa respiratoria en la región.

142,1 x 100.000 habitantes. Versus un 79,3 % regional.

Familias en alto riesgo

El CESFAM ha mantenido una de las cifras más bajas de evaluaciones de familias en riesgo los últimos tres años.

10 estudios de familia el año 2012, versus 111 de riesgo en la comuna.

57,2 % versus un 48,6 regional y un 43 ,7 % nacional.

Adultos Mayores de la Comuna de Máfil

Mayor Índice de dependencia de los Adultos Mayores en la región.

10

MÁFIL

P R O C E S O S C L Í N I C O S R E L E V A N T E N°1 USUARIOS CESFAM

PROCESO CLÍNICO ASOCIADO

MAFIL

1.-Abordaje preventivo y manejo estricto de los usuarios con sospecha diagnóstica de Neumonía del CESFAM de Mafil.

MAFIL

2.-Fortalecimiento del Modelo de Salud Familiar a través del estudio de familias de riesgo de la comuna de Mafil.

3.-Plan de promoción que contribuya a mejorar la calidad de vida de los adultos mayores de la comuna de Mafil.

USUARIOS HOSPITAL

PROCESO CLÍNICO EN COORDINACIÓN CON LA MICRORED

Sta. Elisa y Hospital Base Valdivia.

Del Hospital de Sta. Elisa y Hospital Base Valdivia, como establecimientos de derivación del CESFAM de Mafil.

11

MÁFIL DIAGNOSTICO DE GESTIÓN DE RELEVANTES

PROCESOS CLÍNICOS

MODELAMIENTO DE UN PROCESO CLÍNICO CESFAM NOMBRE DEL PROCESO: Atención del usuario con sospecha diagnóstica de neumonía del CESFAM Mafil.

CRITERIO DE SELECCIÓN: Esta comuna ostenta la tasa más alta de mortalidad por causa respiratoria; 142,1 x 100.000 hab., siendo el promedio regional de 79,3. X 100.000 habitantes el año 2012.

DESCRIPCIÓN DE CALIDAD DEL PRODUCTO FINAL: Usuarios con diagnóstico de Neumonía, tratados, recuperados y en conocimiento de las medidas preventivas de recurrencia.

RESPONSABLE O DUEÑO DEL PROCESO: Sr. Marcelo Muñoz, kinesiólogo del CESFAM Mafil ALCANCE DEL PROCESO: Población que consulta x sospecha diagnóstica de Neumonía con residencia en la Comuna de Máfil. Paciente recuperado y en conocimiento de los factores protectores de recurrencia.

VINCULACIÓN CON OTROS PROCESOS: • Proceso de admisión y acceso al diagnóstico y control médico del CESFAM de Máfil.

• Derivación a la toma de Rx diagnóstica y rescate del resultado radiográfico de diagnóstico.

• Gestión oportuna y permanente del Stock de fármacos. Para dispensación continúa de los medicamentos utilizados para el tratamiento. de esta patología.

• Ingreso, Monitoreo y seguimiento del usuario diagnosticado de Neumonía desde la Sala de IRA /ERA con orden médica.

• Visitas Domiciliarias de rescate y monitoreo a adultos mayores dependientes insistentes o con factores de riesgo, a la Sala de IRA /ERA.

12

MÁFIL ENTIDAD RESPONSABLE

ENTIDAD RESPONSABLE

ENTIDAD RESPONSABLE

ENTIDAD RESPONSABLE

ENTIDAD RESPONSABLE

Profesional encargado de Farmacia.

Monitoreo de entrega de Fármacos desde CENABAST.

Kinesiólogo de sala IRA/ERA.

Enfermera y TENS infantil y de Adultos

Ingreso clínico y administrati vo a sala IRA /ERA

Monitoreo remoto según registros digitales de diagnostica dos en tto.

Consolidaci ón de listado de casos activos, inasistentes , altas x mes y casos de recurrencia.

Recepción y análisis de registros de inasistentes y recurrencia de NM de adultos mayores.

Planificación de VD a usuarios de riesgo.

NOTACIÓ N DEL DIAGRAM A DE FLUJO NOTACIÓ N DEL DIAGRAM A DE FLUJO

Selector de demanda y SOME Asigna hora médica

TENS y Kinesiólogo que coordina hora de RX. Otorgamient o de hora para Rx a establecimie nto en convenio.

NOTACIÓ N DEL DIAGRAM A DE FLUJO

Atención médica con solicitud de Rx por sospecha Dg.

Evaluación de factibilidad de asistencia x sus propios medios.

Gestiona Compra directa en caso de atraso en la entrega.

NOTACIÓ N DEL DIAGRAM A DE FLUJO

Ingreso al SIGGES. Coordinació n ingreso a sala IRA ERA.

NOTACIÓ N DEL DIAGRAM A DE FLUJO

Entrega de hora médica control a los 30 días

Elaboración y manejo de Base Electrónica de datos de casos con sospecha, Rx., altas e inasistentes.

Rescate de resultado y II evaluación profesional a las 48 horas

Coordina sistema de dispensació n de tto. en SUR contra receta médica las 24 horas/día Mantiene y entrega Pauta anticipatori a de Prevención de Enfermedad es Respiratoria s

DESCRIP CIÓN DE RESPONS ABILIDA DES

13

MÁFIL DIAGNOSTICO DE GESTIÓN DE

PROCESOS CLÍNICOS

RELEVANTES MODELAMIENTO DE UN PROCESO CLÍNICO CESFAM

CADENA DE VALOR Elementos Paso 1

Talentos RRHH (capacitación y formación) KNS con cursos IRA ERA aprobados.

Paso 2

Médicos en conocimiento de protocolo Auge Sospecha diagnóstica NM. Y flujo grama interno.

Paso 3

Equipo de EU adulto e infantil.

Paso 4

Paso 5

Tecnología

Internet, Red telefónica, impresora, sistema radial operativo.

Saturómetro, flujómetro, termómetro, boquillas.

Internet y citó fono, termómetro, saturó metro, aparato de P/A, otoscopio

Internet, red telefónica y radial operativa, PC e impresora cargada

Insumos

Infraestructura

Innovaciones buenas prácticas

Fármacos, recetarios, , tinta, papel, guías anticipatorias

Bodega Farmacia con autorización sanitaria.

Farmacia ambulatoria

Coordinación continua con el SUR para dispensación permanente de tto.

Recetarios, licencias, guías anticipatorias, baja lenguas, toallas clinic, guantes de procedimientos, sabanillas y jabón.

Papel, tinta, guías anticipatorias,

Box de atención ventilado, lavamanos, camilla,

Entrega de Guía Anticipatoria al acompañante.

Vehículo para salidas a terreno, box de atención

Refuerzo de la Guía Anticipatoria en VD de seguimiento y control

Vehículo para salidas a terreno, box de atención

Refuerzo de la Guía Anticipatoria en VD de seguimiento y control

Vehículo para salidas a terreno, estación de trabajo para atención

Seguimiento a toda la población mapuche con dg de NM. Coordinación estrecha con Sala IRA/ERA Etiquetado de población mapuche en la Base de Datos de Sala IRA/ERA.

Equipo de TENS sensibilizadas y en conocimiento del Proceso prioritario

Internet, red telefónica y radial operativa, PC e impresora cargada

Papel, tinta, guías anticipatorias,

Facilitadora intercultural en conocimiento del proceso prioritario.

Internet, red telefónica y radial operativa, PC e impresora cargada

Papel, tinta, guías anticipatorias traducidas e informar sobre atención con Machi.

Posibilidad de incumplimiento Ético Quiebre de stock y falta de coordinación

Imposibilidad de conseguir horas médicas, atraso en los traspasos financieros desde el SSV, eventual dificultad financiera del municipio.

Licencias del RRHH comprometido.

Insuficiente disponibilidad de vehículo Licencias del RRHH comprometido.

Insuficiente disponibilidad de vehículo

Falta de vehículo para terreno.

14

MÁFIL IDENTIFICACIÓN DE DEFICIENCIAS DE FLUIDEZ EN EL P R O C E S O. TIPO DE DEFICIENCIA

DESCRIPCIÓN

POSIBILIDAD DE OPTIMIZACIÓN Y HERRAMIENTA POSIBLE DE USAR

Falta de equipo de Rx y sala para Rx.

BRECHAS

QUIEBRES

Insuficiente disponibilidad de vehículos para terreno.

Falta de horas. médicas para atención de morbilidad.

Traspasos tardíos de dineros de convenio NAC. Cobertura insuficiente del convenio actual, restringido a rangos etarios.

Red radial de la comuna sin mantención.

Insuficiente Horas de EU.

Digitalizar las Rx para acceso desde los PC del médico.

Burn out del equipo, principalmente en Campaña de Invierno.

Contratación de horas médicas de manera permanente y estable para las diferentes actividades del CESFAM.

Frustración de los funcionarios al recibir constantes quejas de los usuarios por falta de horas médicas.

NUDOS

Ruralidad, analfabetismo, creencias y costumbres mapuches.

Confirmación diagnóstica y toma de Rx., externas al CESFAM y fuera de la comuna.

Mantención y ajuste de la Red Radial.

Contar con mas recurso financiero y RRHH

Capacitación del equipo en relación a las creencias y costumbres mapuches ante las enfermedades respiratorias.

15

MÁFIL MODIFICACIONES EN EL PROCESO Y AUTORIZACIONES PARA REALIZARLAS DESCRIPCIÓN DEL CAMBIO

• Gestionar el aumento de disponibilidad de horas vehículo para trabajo en terreno, principalmente con el municipio.

• Acceso on line de informes de Rx.

AUTORIZACION TECNICA Y ADMINISTRATIVA / PLAZOS Factible de realizar / Fines 2013 o inicios del 2014 Colaboración del informático para visualizar resultados de Rx. On line.

16

MÁFIL F O R M U L A C I Ó N D E O B J E T I V O S Y P L A N D E A C C I Ó N:

P R I O R I D A D S A N I T A R I A N° 1 Atención del usuario con sospecha diagnóstica de neumonía del CESFAM Mafil.

CRITERIO DE SELECCIÓN INDICADORES E INDICES

MEDIOS DE VERIFICACIÓN

TIEMPO /PLAZO

N° de Neumonías diagnosticadas x Rx. N° de sospechas diagnósticas

Listado local con Rx. solicitadas Y sus resultados

Capacitación GES en NM. realizada

Programa de capacitación GES y listado de asistencia.

Monitoreo a las 48 horas post sospecha Durante el 2013.

Primer semestre 2014

OBJETIVOS

Disminuir la mortalidad x causa respiratoria de la comuna

Mejorar la pesquisa de Neumonía.

Aplicación estricta de la garantía

ACTIVIDAD

Atención de morbilidad médica KNT respiratoria Visita Domiciliaria de seguimiento.

Traslados al Hospital Sta. Elisa.

Distribución de Guías Anticipatorias Compra de radiografía con informe.

Disponibilidad de selector dela demanda Atención médica Acceso a Rx Acceso a tratamiento farmacológico

HITOS (META)

INDICADORES

Lograr el manejo integral de los pacientes diagnosticados con neumonía.

Estadísticas vitales

REQUERIMIENTOS EN FORMACIÓN Y CAPACIDADES Mantener horas médicas disponibles para las sospechas diagnósticas.

Actualización de garantía GES. Manejo de Planilla Excel Protocolo AUGE de manejo y tto de Neumonía vigente.

MEDIOS DE VERIFICACIÓN Estadísticas Vitales

RESPONSABLE TIEMPO Y PLAZO Kinesiólogo de la Sala IRA/ERA:

COMPLEMENTARIEDAD DE LA RED COMUNAL REQUERIDA Complementariedad con vehículo y conductor ajenos al CESFAM

Año 2014.

Todos los enfermos respiratorios con acceso expedito al selector de demanda., durante los días de semana.

Todo el equipo de atención de enfermos respiratorios en conocimiento y dominio de protocolo Auge de NM.

Usuarios con diagnóstico de NM, ingresadas a planilla de control local.

REM

Año 2014

Involucrar al CODELO en la importancia del Dg precoz y seguimiento.

Ingresos Sigges

Registros Sigges de vencimiento de garantías.

Año 2014

Coordinación con el Hospital Santa Elisa para el establecimiento de un Plan de Contingencia. SOS.

17

MÁFIL Optimizar el registro de rechazos

Registro estricto en planillas de rechazos en SOME

Optimizar el registro de traslados por sospecha de neumonía

Registro estricto de traslados de usuarios con sospecha diagnóstica. De NM. Registro estricto de traslado de usuarios con Neumonía complicada..

TEMAS A ABORDAR EN EL PLAN COMUNAL DE PROMOCIÓN DE LA SALUD CESFAM TEMA

AMBITO

Neumonías

Familias de niños menores de 5 años.

Familias de Adultos Mayores

EJE

RELACIÓN CON PRIORIDAD SANITARIA SELECCIONADA EN EL PLAN DE ACCIÓN

Prevención de Enfermedades Respiratorias y sus complicaciones.

Directa

TEMAS A ABORDAR EN EL PLAN COMUNAL DE PROMOCIÓN DE LA SALUD HOSPITAL TEMA /////////////////////////////////

AMBITO ////////////////////////////////

EJE ////////////////////////////////

RELACIÓN CON PRIORIDAD SANITARIA SELECCIONADA EN EL PLAN DE ACCIÓN

18

MÁFIL TEMAS A ABORDAR EN PLAN ESPECIAL DE SALUD Y PUEBLOS INDIGENAS AMBITO A TRABAJAR

GRUPO ETAREO DESTINATARIO

ESTRATEGIAS

Neumonía y TBC

Grupo familiar y comunidades donde existen niños menores de 5 años y mayores de 65 años.

Facilitadora intercultural, difundiendo Guías anticipatorias y facilitando el complemento de las terapias

19

MÁFIL PROCESOS CLÍNICOS RELEVANTE

N°2

USUARIOS CESFAM

PROCESO CLÍNICO ASOCIADO

MAFIL

1.- ABORDAJE Preventivo y manejo estricto de los usuarios con sospecha diagnóstica de Neumonía del CESFAM de Máfil.

MAFIL

2.-Plan de promoción que contribuya a mejorar la calidad de vida de los adultos mayores de la comuna de Máfil.

MAFIL

3.-Fortalecimiento del Modelo de Salud Familiar a través del estudio de familias de riesgo de la comuna de Máfil.

USUARIOS HOSPITAL

PROCESO CLÍNICO EN COORDINACIÓN CON LA MICRORED

20

MÁFIL DIAGNOSTICO DE GESTIÓN DE

PROCESOS CLÍNICOS RELEVANTES

MODELAMIENTO DE UN PROCESO CLÍNICO CESFAM NOMBRE DEL PROCESO: Plan de promoción en la mejora de la calidad de vida de los adultos mayores de la comuna de Mafil.

CRITERIO DE SELECCIÓN: Índice de dependencia del AM más alto de la región, 57,2 por cada 100 niños de 0 a 14 años.

DESCRIPCIÓN DE CALIDAD DEL PRODUCTO FINAL: Caracterización y establecimiento de línea base de adultos mayores que participan de actividades del Plan de Mejora de la Calidad de Vida y su asistencia a actividades preventivas de Salud del CESFAM de Mafil.

RESPONSABLE O DUEÑO DEL PROCESO: Enfermera de Adulto ALCANCE DEL PROCESO: Adultos mayores miembros de los 12 agrupaciones de AM de la comuna de Máfil.

VINCULACIÓN CON OTROS PROCESOS: • • • • • • • •

Coordinación con agrupaciones de adultos mayores de Máfil.

Coordinación con la DIDECO. Prevención, tratamiento y rehabilitación de adultos mayores de agrupaciones de Máfil El equipo formula el Plan de Mejora de Calidad de Vida Reunión y validación del Plan con los AM. Durante enero y febrero con al menos tres ejes de intervención.

Difusión del Plan de Mejora de Calidad de Vida en radio y otros medios masivos.

Coordinación con los grupos organizados y municipio.

Obtener información para el Dg Participativo.

21

MÁFIL • Aplicación de talleres. Consensuados.

• Alcance del Proceso: • Participación de los Adultos mayores miembros de grupos organizados de la comuna de Máfil en la construcción del Plan de Mejora de Calidad de Vida propuesto por el equipo de Salud.

INFORMACIÓN QUE PRODUCE: Línea Base de AM que participan de grupos organizados.

Plan de Mejora de Calidad de Vida Obtener Información para el Diagnóstico Participativo.

Diagnóstico de AM activos y al día en sus controles de salud antes de la aplicación del Plan de Mejora.

Base de datos para rescate a diferentes actividades preventivas dentro del CESFAM.

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MÁFIL DIAGNOSTICO DE GESTIÓN DE

PROCESOS CLÍNICOS RELEVANTES

MODELAMIENTO DE UN PROCESO CLÍNICO CESFAM

CADENA DE VALOR

Elementos

Paso 1 Paso 2 Paso 3 Paso 4

Paso 5

Talentos RRHH (capacitación y formación)

Equipo de EU adulto Equipo de TENS sensibilizadas y en conocimiento del Proceso prioritario Facilitadora intercultural en conocimiento del proceso prioritario.

Tecnología

Insumos

Internet, red telefónica y radial operativa, PC e impresora cargada

Papel, tinta, guías anticipatorias,

Internet, red telefónica y radial operativa, PC e impresora cargada

Papel, tinta, guías anticipatorias traducidas e informar sobre atención con Machi.

Infraestructura

Vehículo para salidas a terreno, box de atención

Innovaciones buenas prácticas

Refuerzo de la Guía Anticipatoria en VD de seguimiento y control

Posibilidad de incumplimiento Ético

Licencias del RRHH comprometido.

Falta de vehículo

Vehículo para salidas a terreno, estación de trabajo para atención

Seguimiento a toda la población mapuche adulta mayor población mapuche..

Falta de vehículo para terreno.

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MÁFIL IDENTIFICACIÓN DE DEFICIENCIAS DE FLUIDEZ EN EL PROCESO

TIPO DE DEFICIENCIA

DESCRIPCIÓN

BRECHAS

Falta de horas profesionales para aplicar el Plan de Mejora de Calidad de Vida.

Escasa implementación deportiva exclusiva para adultos mayores en la comuna de Máfil.

QUIEBRES

Insuficiente coordinación entre el equipo interno y el equipo externo que se contrate para aplicar el Plan.

Resistencia del equipo de promoción 2013 en desarrollar la nueva propuesta

NUDOS

Ruralidad, analfabetismo, Creencias y costumbres mapuches. Insuficiente Cantidad de Políticas Públicas dirigidas a los Adultos Mayores.

POSIBILIDAD DE OPTIMIZACIÓN Y HERRAMIENTA POSIBLE DE USAR Contratación de horas profesionales.

Adquisición de implementación deportiva exclusiva para Adultos Mayores.

Equipo de Salud y comunidad empoderado, organizado y coordinado.

Manejo adecuado de conflictos

Familias empoderadas y comprometidas Capacitación del equipo en relación a las creencias y costumbres mapuches ante las enfermedades respiratorias.

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MÁFIL MODIFICACIONES EN EL PROCESO Y AUTORIZACIONES PARA REALIZARLAS

DESCRIPCIÓN DEL CAMBIO

•

Gestionar horas vehículo con el municipio.

AUTORIZACION TECNICA Y ADMINISTRATIVA / PLAZOS Se obtiene sin dificultad/ Fines 2013 o inicios del 2014

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MÁFIL FORMULACIÓN DE OBJETIVOS Y PLAN DE ACCIÓN

1-

PRIORIDAD SANITARIA SELECCIONADA:

CRITERIO DE SELECCIÓN INDICADORES E INDICES

Plan de Mejora elaborado y difundido

MEDIOS DE VERIFICACIÓN

TIEMPO /PLAZO

REQUERIMIENTOS EN FORMACIÓN Y CAPACIDADES Actualización en la atención del Adulto Mayor.

Formación en el desarrollo del formato del Plan de Promoción 2014.

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MÁFIL

P R O C E S O S C L Í N I C O S R E L E V A N T E N°3

PROCESOS CLÍNICOS RELEVANTES

USUARIOS CESFAM

PROCESO CLÍNICO ASOCIADO

3.-FAMILIAS PRIORIZADAS EN RIESGO ALTO POR EQUIPO DE SALUD.

Fortalecimiento del Modelo de Salud Familiar a través del estudio de familias en riesgo alto de la comuna de Máfil

USUARIOS CESFAM

PROCESO CLÍNICO ASOCIADO

USUARIOS HOSPITAL

PROCESO CLÍNICO EN COORDINACIÓN CON LA MICRORED

.

27

MÁFIL

DIAGNOSTICO DE GESTIÓN DE RELEVANTES

PROCESOS CLÍNICOS

MODELAMIENTO DE UN PROCESO CLÍNICO CESFAM NOMBRE DEL PROCESO: Estudios de Familia priorizados en Familias de Alto Riesgo CRITERIO DE SELECCIÓN: Durante el año 2011 se realizaron 10 estudios de familias (9 %) de un total de 111 familias clasificadas en riesgo alto y mediano DESCRIPCIÓN DE CALIDAD DEL PRODUCTO FINAL: Aumento del número de estudios de familias a un 12,6 % priorizadas en las familias de riesgo alto otorgando una atención integral con enfoque biopsicosocial por todos los integrantes del equipo de salud.

RESPONSABLE O DUEÑO DEL PROCESO: Equipo de Salud Familiar ALCANCE DEL PROCESO: Estudios de familias a las familias clasificadas en riesgo alto por equipo de salud priorizadas en niños en riesgo EEDP, niños en riesgo de IRA, gestantes en riesgo psicosocial con problemas de salud mental, adultos mayores con discapacidad.

28

MÁFIL

VINCULACIÓN CON OTROS PROCESOS:

• Reorganización del Equipo de Salud Familiar para contribuir al empoderamiento del equipo para el trabajo con las familias • Definir familias en riesgo moderado y alto en las diferentes etapas del ciclo vital.

• Actualización de Mapa epidemiológico comunal según familias priorizadas (Sector urbano y rural) • Análisis de las familias en riesgo en el Mapa epidemiológico para coordinar actividades de prevención y promoción a nivel comunitario.

• Priorizar familias de riesgo alto para incorpóralas a los estudios de familia.

• Actualización en fortalecimiento del modelo de salud familiar e instrumentos de apoyo en el trabajo con las familias.

• Actualización de los instrumentos de apoyo a nivel local en el trabajo de las familias consensuado y validado por el equipo de salud • Planificar plan de trabajo anual de los estudios de familias a realizar.

• Reorganización de la distribución de los vehículos para salidas a terreno (días/equipo de salud) • Unificación de criterios para la creación de planilla compartida en la red para el seguimiento de los casos • Presentación de los estudios de familia al equipo de salud y elaboración de plan de acción.

• Fortalecimiento de los vínculos entre las familias y el equipo de salud a través de la formulación de plan de acción consensuado con la familia. (consentimiento informado).

• Otorgar atención preferencial e integral con enfoque biopsicosocial familiar e intercultural a las familias priorizadas por todos los integrantes del equipo de salud • Coordinación con redes comunales y red de salud cuando corresponda.

• Incorporar a las familias en actividades comunitarias de promoción de la salud.

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MÁFIL INFORMACION QUE PRODUCE. • Aumento del número de familias en riesgo con estudios de familia y plan de acción formulado y ejecutado.

• Fortalecimiento del modelo de salud familiar en el trabajo con las familias.

• Fortalecimiento del trabajo en equipo.

• Plan de trabajo anual en el trabajo con las familias ejecutado y analizado (FODAS) • Instrumentos de apoyo en el trabajo con las familias actualizados localmente y validados por el equipo de salud.

• Mapa Epidemiológico actualizado

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MÁFIL DIAGNOSTICO DE GESTIÓN DE

PROCESOS CLÍNICOS RELEVANTES

MODELAMIENTO DE UN PROCESO CLÍNICO CESFAM

CADENA DE VALOR

Elementos

Paso 1

Talentos RRHH (capacitación y formación) Equipo de Salud Familiar

Tecnología

PC Red telefónica Vehículo terreno Internet Impresora Planilla Archivos compartidos

Insumos

Carpetas Familiares Fichas Clínicas Formularios Hojas de papel Tinta lápices guía anticipatorias crisis normativas y no normativas Folletos Insumos ChCC

Infraestructura

Boxes de atención Sala Multipropósito Domicilio Sala de reuniones

Innovaciones buenas prácticas

Posibilidad de incumplimiento Ético

Coordinación y empoderamiento Equipo de Salud Guías anticipatorias

Escasa disponibilidad de vehículos para trabajo en terreno.

Escasez de horas integrantes del equipo

Paso 2 Paso 3 Paso 4 Paso 5

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MÁFIL IDENTIFICACIÓN DE DEFICIENCIAS DE FLUIDEZ EN EL PROCESO

TIPO DE DEFICIENCIA BRECHAS

QUIEBRES

DESCRIPCIÓN

POSIBILIDAD DE OPTIMIZACIÓN Y HERRAMIENTA POSIBLE DE USAR

Falta de vehículos para terreno Priorización de vehículos y choferes para realizar actividades biomédicas Escasas horas profesionales para realizar estudios de familias Equipo de salud y redes comunales poco empoderado y comprometido en el modelo de salud familiar.

Desmotivación y sobrecarga emocional del equipo de Salud.

Conflictos en el trabajo en equipo.

Vehículo de atención Domiciliaria Integral Choferes de APS

Equipo de Salud y comunidad empoderado, organizado y coordinado.

1 hora de autocuidado semanal en ámbitos de interés personal para contribuir a fortalecer relaciones interpersonales y disminuir sobrecarga emocional al trabajar con familias vulnerables.

Manejo adecuado de conflictos

NUDOS

Único establecimiento de salud de la comuna.

Existencia de SUR paralelo Ruralidad Analfabetismo y escolaridad básica incompleta.

Creencias y costumbres Escasa corresponsabilidad de las familias de riesgo en el seguimiento de sus controles y autocuidado

Familias empoderadas y comprometidas Separación de SUR y APS ( Recursos financieros, humanos e infraestructura)

MODIFICACIONES EN EL PROCESO Y AUTORIZACIONES PARA REALIZARLAS

DESCRIPCIÓN DEL CAMBIO

• •

Estudios de familias realizados en familias priorizadas en riesgo alto Mapa Epidemiológico actualizado

AUTORIZACION TECNICA Y ADMINISTRATIVA / PLAZOS

Directora DESAM Directora Centro de Salud Familiar Jefes de Programa de Salud Encargadas de Sub- programas Integrantes del Equipo de Salud Autoridades comunales y comunidad Enero- Diciembre 2014

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MÁFIL FORMULACIÓN DE OBJETIVOS Y PLAN DE ACCIÓN

PRIORIDAD SANITARIA SELECCIONADA: CRITERIO DE SELECCIÓN

INDICADORES E INDICES 111 Familias consideradas En Riesgo Moderado y alto.

OBJETVOS

Aumentar los estudios de Familias priorizadas en las de riesgo alto

MEDIOS DE VERIFICACIÓN REM

ACTIVIDAD

Realizar estudio de familia y plan de acción consensuado con la familia.

TIEMPO /PLAZO EneroDiciembre 2014

REQUERIMIENTOS EN FORMACIÓN Y CAPACIDADES Actualización en Modelo de Salud Familiar Actualización en instrumentos de apoyo en Salud Familiar y registros implementados.

Capacitación en Intervenciones familiares Capacitación en Consejerías Familiares Capacitación en Manejo de Conflictos Capacitación en Trabajo en Equipo Capacitación Básica en Excel Capacitación en intervenciones en Retraso y Riesgo DSM Capacitación en Apego Actualización en Lactancia Materna Actualización en Programa Chile Crece Contigo Actualización en Programas de Salud (De la Mujer, infantil, adolescente, adulto, adulto mayor, intercultural y promoción de la Salud) Capacitación en Talleres Prenatales para la humanización del parto y habilidades parentales

HITOS (META)

INDICADORES

Aumento del número de Estudios de familias a un 12,6 % de las familias priorizadas en riesgo alto del total de 111 familias vulnerables.

(14 ESTUDIOS DE FAMILIA A REALIZAR)

N° de Familias con estudio de familia ----------------------------x 100 Total de familias en riesgo Mediano y Alto.

MEDIOS DE VERIFICACIÓN REM

Y Comunitaria

RESPONSABLE TIEMPO Y PLAZO EQUIPO DE SALUD FAMILIAR

COMPLEMENTARIEDAD DE LA RED COMUNAL REQUERIDA RED COMUNAL CHILE CRECE CONTIGO

MESES ENERODICIEMBRE 2014

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Mﾃ：IL

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