DECLARACION DE INTERESES PARA FUNCIONARIOS Y AUTORIDADES
REGIDOS POR EL DS. N0 99, DE 2000,
DEL MINISTERIO SECRETARIA GENERAL DE LA PRESIDENCIA
Il.
DATOS DE LA DECLARACION
FECHA DE LA DECLARACIÓN
OUDAD
REGIÓN
~;¡A
/13 - 03 - 20./'3
TIPO DE DECLARAOÓN
/0 r;?/D(
R.U.T.
Q
Primera dedaradón
Q
Actualización periódica
Q
Actualización por hecho relevante
B. tfCfq,ó 4ó- k 111.
DATOS DEL DECLARANTE
I
APELLIDO PATERNO
•
PROFESION U OFIOO
APELLIDO MATERNO
I
;
DOMIOUO
NOMBRES
I
\
111. 1.
ACTIVIDADES PROFESIONALES
ACTIVIDADES INDIVIDUALES
AC,o I
•
I
r"'111..:10n PROFESIONES U OFIOOS EJERCIDOS EN FORMA INDEPENDIENTE
2.
ACTIVIDADES DEPENDIENTES ACTIVIDAD
/'
TIPO DE CONTRATACION
~
/'
ANTIGÜEDAD ~CULO (años)
V
NOMBRE O ~Al DEL EMPLEADOR
~
/ ACTIVIDAD
/'
V
TIPO DE CONTRATACION
REMUNERACION MENSI,JA('
/'
RUT D~lEADOR
/' \{"EMUNERACION MENSUAL
s o APORTES A PERSONAS lURIDICAS SIN FINES DE LUCRO NOMBRE DE LA ENTIDAD RECEPTORA
TIPO DE PERSONA JURIDICA
I I - - - - - - - - - - - - - - - - - - + - _ _ _ j O Corporación de Derecho Público 11-_ _ _ _---'-'-RU=-T=--=:.DE=-=LA-'-=ENc:..T!..:I:=:.DA:...:D::....:..:R:::.EC""E:::.P..:..T:=:.O:.:RA'-'---r'--_ _---1! O Corporación de Derecho Privado ~---------------r'-----~ II------~~~==~~~~~-----~
O Fundación O
Asociación Gremial
)¡(
•
O Socio O Colaborador • O Otro (indicar): 11-------------7L.---------___j O
Junta de Vecinos u otra org
II-----..:...::..;:..:.::..:=:.:::..:....:=r--==--'-==.::::..->-==----~ O
Partido político
Iglesia o entidad religio
O
PARTICIPACION EN LA DIRECCION O ADMINISTRACION
3 ocas! es 4 a 7 casiones 8 1 ocasiones ensualmenle
O
SI
O
NO
Otra:
O
SI, ANTES DE LA DEClARACION
DE COLABORACION O APORTE
Otros aportes (describir):
NOMBRE DE LA ENTIDAD RECEPTORA
TIPO DE PERSONA JURIDlCA Corporación de Derecho Público
•
II------~~~==~~~~~--------j
O O O
O
1 fesia o entidad rell losa
"
ANTIGÜEDAD DEL VINCULO (años) PARTIClPACION EN LA DIR~N O ADMINISTRACION
FRECUENCIA ANUAL
i
O O O O O
3 ocasiones 4 a 7 ocasiones 8 a 11 ocasiones Mensualmente Otra:
SI~
O O
NO
O
SI, ANTES
NOMBRE DE LA
TIPO DE COLABORACION O APORTE
LA DECLARACION
•
~DAD RECEPTORA
~ /
Colabo (lor otro ndicar):
ANTIGÜEDAD DEL VINCULO (años)
FRECUENCIA ANUAL O O O O O
IIV. 1.
3 ocasiones 4 a 7 ocasiones 8 a 11 ocasiones Mensualmente Otra:
Servicios profesionales
O
Otros aportes (describir):
O
hTURAlEZA DEL VINCULO
1"
O
TIPO DE
/ O O O
Cuotas
E~D RECEPTORA
/
RUT DE
O
O
Corporación de Der
O
Fundación
O
Asociación Gr
O
Sindicato o
O
Junta d
O
19le
lal eración de organizaciones de trabajadores
eclnos u otra organización comunitaria
o entidad religiosa
O
rtido polltico
O
otra (especificar):
SI
SI, ANTES DE LA DECLARACION
O
Cuotas
O
Servicios proresionales
O
Otros aportes (describir):
,
ACTIVIDADES ECONOMICAS
PARTICIPACIONES EN PERSONAS JURIDICAS CON FINES DE LUCRO NOMBRE DE LA SOCIEDAD
TIPO DE SOCIEDAD
RUT DE LA SOCIEDAD
•
Privado
TIPO DE COLABORACION O APORTE
) ( NO O
bllco
Corporación de Derecho
PARTlCIPAClON EN LA DIRECCION O ADMINISTRACION O
PERSO~URIDICA
/
FECHA DE LA CONSTlTUClON DE LA SO~AD (escritura)
/
IN~=ON EN El REGISTRO DE
FECHA y NUMERO DE LA COM
CIO
Anónima Abierta Anónima Cerrada Responsabilidad limitada En comandita simple En comandita por acciones
Colectiva Civil Colectiva Comercial De Hecho Asociación o Cuentas en partid Otra (especificar):
O O O O O O O O O O
dón
/
FECHA DE ~ICACION (si corresponde)
ANTIGÜED;.60E LA PARTIClPACION (años)
/ /
~ O
/
orcentaje de participación en el capital:
TrabajO:
~TICIPACION EN LA ADMINISTRAClON
TIPO DE PARTlCIPACION
Ix.: O. A
O
SI, ANTES DE LA DEClARACION
/
TIPO DE SOCIEDAD
NOMBRE DE LA SOCIEDAD
RlIT DE LA SOCIEDAD
/
/
/
O O O O
FECHA DE LA CONSTI1UCION DE LA SO~AD (escritura)
/ FECHA y NUMERO DE LA INS=ON EN El REGISTRO DE COM CIO
O
O O O O O
/
Anónima Abierta Anónima Cerrada Responsabilidad limitada En comandita simple En comandita por acciones
Colectiva Civil Colectiva Comercial De Hecho Asociación o Cuentas en particip Ión Otra (especificar):
ANTIGÜEDA~ LA PARTICIPACION (años)
FECHA DE ","UCACION (si corresponde)
/ /
~CIPACION EN LA ADMINISTRACION
TIPO DE PARTICIPACION
~ •
o
/
orcentaje de partlclpaclón en el capital:
~ J(
Trabajo: NOMBRE DE LA SOCIEDAD
/
RlIT DE LA SOCIEDAD
/
/
/
FECHA DE LA CONSTITUCION DE LA S¿DAD (escritura)
/
FECHA y NUMERO DE LA IN~=ON EN El REGISTRO DE COM O
O
O O O O
O O O O O
SI, ANTES DE LA DECLARACION TIPO DE SOCIEDAD
Anónima Abierta Anónima Cerrada Responsabilidad limitada En comandita simple En comandita por acciones
Colectiva Civil Colectiva Comercial De Hecho Asociación o Cuentas en particlp Otra (especificar):
ón
/ ANTlGÜEDAYoE LA PARTlCIPACION (años)
FECHA DE PyIL'¡CACION (si corresponde)
/
/ /
PMhCIPACION EN LA ADMINISTRACION
TIPO DE PARTICIPACION
• ~ O
P centaje de partlclpaclón en el capital:
o
Trabajo:
2.
ACTIVIDADES INDIVIDUALES
~
.JIl
SI, ANTES DE LA DECLARACION
A O COMERCIO DESARROLLADOS EN FORMA INDEPENDIENTE
Iv.
DECLARACION
1. DECLARO BAlO JURAMENTO QUE LA INFORMACION CONTENIDA EN ESTE DOCUMENTO ES EXPRESION FIEL DE LA VERDAD.
2. DECLARO
ESTAR EN CONOCIMIENTO DE LA OBLIGACION DE ACTUALIZAR ESTA DECLARACION CADA CUATRO Aﾃ前S O CADA VEZ QUE OCURRA ALGUN HECHO RELEVANTE QUE MODIFIQUE SU CONTENIDO.
IVI. AUTENTIFICACION y DATOS DEL MINISTRO DE FE LA PRESENTE DECLARACION SE EXTIENDE EN TRES AUTENTIFICADOS POR EL MINISTRO DE FE QUE SUSCRIBE
EJEMPLARES
IDENTICOS
RUT DEL MINISTRO DE FE
CARGO QUE OCUPA
窶｢ FIRMA DEL DECLARANTE
窶｢
GRADO
ENTIDAD U ORGANISMO