DECLARACION DE INTERESES PARA FUNCIONARIOS Y AUTORIDADES
REGIDOS POR EL OS. N0 99, DE 2000,
DEL MINISTERIO SECRETARIA GENERAL DE LA PRESIDENCIA
11.
DATOS DE LA DECLARACION
FECHA DE LA DECLARACIÓN
O b . l Z _ 2il , ¿
TIPO DE DEClARACIÓN
REGiÓN
CIUDAD
H ~f-' L,....
)JIJ
R.U.T.
~
Primera dedaradón
O
Actualizadóo periódica
O
Aduallzadón por hecho relevante
)2. / qq.'S\'l. -~
111.
DATOS DEL DECLARANTE
C,A.f-t \°0
NOMBRES
APElUDO MATERNO
APElUDO PATERNO
'~e(Lol~4
S
I
-::j d) ..s.. 6:
HA)(
I tU
O ,
PROFESION U OFICIO
G(.2ICLJL,OQ. INSTmJCION U ORGANISMO
DEPENDENCIA
GRADO
ANTIGÜEDAD EN EL CARGO
111. 1.
CARGO
-
---- 1
(3HtJ '
LUGAR EN QUE SE DESEMPEÑA
ACTIVIDADES PROFESIONALES ACTIVIDADES INDIVIDUALES
::J I-.J A t= (J¡:: ¡t) f\
í ~ ¡Jte~
Glr2-0
!t6(2/ GOL
r:J
PROFESIONES U OFICIOS EJERCIDOS EN FORMA INDEPENDIENTE
2.
ACTIVIDADES DEPENDIENTES ACTIVIDAD
/'
/ ANTIGOEDAD DEL vmCuLO (años)
~ / ' ACTIVIDAD
TIPO DE CONTRATACION ____
REMUNERACION MENSUAL
/"
NOMBRE O RAZO~IAL DEL EMPLEADOR
RUT DEL EMPLEADOR
/ . /TIPO DE CONTRATACION
REMUNERACION MENSUAL
L
ANTIGÜEDAD DEL VINOJLO (años)
SO~L EMPLEADOR /'
RUT DEL EMPLEADOR
NOMBRE O RAZON
ACTIVIDAD
REMUNERAOON MENSUAL
TIPO DE CO[llTRATAOON
/
,---ANTlGÜEDAD DEL VINCULO (años}
NOMBR~RAZON SOCIAL DEL EMPLEADOR
RUT DEL EMPLEADOR
é 3.
COLABORACIONES O APORTES A PERSONAS lURIDICAS SIN FINES DE LUCRO NOMBRE DE LA ENTIDAD RECEPTORA
TIPO DE PERSONA JURIDICA
Il-~-------------------j Q
Corporación de Derecho Público
II_ _ _ _ _...!.R!.::UT:.:...=DE:=-::LA:.:...::E::.:NTI..:.=D;:.:A=.D.,!;R=EC=E::!.PT~O::::;RA~_ _ _ ___l Q
Corporación de Derecho Pr1vado
I~--------------------------~ Ir---------~~-==-~~=-~~--------~
CI
Fundación
CI
Asociación Gremial
CI CI Socio CI Colaborador CI CI Otro (indicar): I I - - - - - - - - - - - " r - - - - - - - - - - - j CI
n de organizaciones de trabajadores Junta de Ved
u otra organización comunitaria
dad religiosa
I~-----~~~==~~~~~;==------~CI
•
CI
TIPO DE COLABORAQON O APORTE
PARTICIPACION EN LA DIRECCION O ADMINISTRAOON CI CI
CI
CI
CI
CI
SI
CI
CI
NO
CI
CI
SI, ANTES DE LA DECLARACION
CI
NOMBRE DE LA ENTIDAD RECEPTORA 11--_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _---:,.--_ _ _ _ _ _-1
TIPO DE PERSONA JURIDICA CI
1r-------=:..:-;:=-=:;..:..;::;;;,..:.;..=-"7"==..:..;;:.:..:'-'-----~ Q I~------~---~--------------_l I~-------~~~~~~~~~--------_l
CI CI CI
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I, í
J
•
CI
Corporación de Derecho Público Corporación de Derecho P Fundación
CI CI CI CI
ederación de organizaciones de trabajadores e Vednos u otra organización comunitaria I lesia o entidad reli losa
.'
ANTIGÜEDAD DEL VINCULO (años)
FRECUENOA ANUAL (J (J (J (J (J
3 ocasiones 4 a 7 ocasiones 8 a 11 ocasiones Mensualmente Otra:
PARTIOPAOON EN LA DlRECCION O ADMINISTRACION
TIPO DE COLABORAOON O APORTE
(J
SI
(J
Cuotas
(J
NO
(J
Servidos profesionales
(J
SI, ANTES DE LA DECLARACION
(J
Otros aportes (desaibir):
NOMBRE DE LA ENTIDAD RECEPTORA
TIPO DE PERSONA JURIDlCA
RUT DE LA ENTIDAD RECEPTORA
NAlURAlEZA DEL VINCULO Socio Colaborador otro (Indicar):
(J (J (J
ANTIGÜEDAD DEL VINCULO (años)
FRECUENOA ANUAL (J (J (J (J (J
i
IV. 1.
3 ocasiones 4 a 7 ocasiones 8 a 11 ocasiones Mensualmente Otra:
(J
Corporadón de Derecho Público
(J
Corporadón de Derecho Privado
(J
Fundación
(J
Asodadón Gremial
(J
Sindicato o Federadón de organlzadones de trabajadores
(J
Junta de Vednos u otra organlzadón comunitaria
(J
Iglesia o entidad religiosa
(J
Partido polítiCO
(J
Otra (espedflcar):
PARTICIPAOON EN LA DIRECOON O ADMINISTRACION
TIPO DE COLABORAOON O APORTE
(J
SI
(J
Cuotas
(J
NO
(J
Servidos profesionales
(J
SI, ANTES DE LA DECLARACION
(J
Otros aportes (desaibir):
ACTIVIDADES ECONOMICAS PARTICIPACIONES EN PERSONAS JURlDICAS CON ANES DE LUCRO TIPO DE SOOEDAD
NOMBRE DE LA SOCIEDAD
RUT DE LA SOCIEDAD
FECHA DE LA CONSTIlUOON DE LA SOCIEDAD (escritura)
FECHA Y NUMERO DE LA INSCRIPCION EN El REGISTRO DE COMERCIO
(J (J (J (J (J (J (J (J (J (J
Anónima Abierta Anónima Cerrada Responsabilidad limitada En comandita simple En comandita por acciones Colectiva Civil Colectiva Comerdal De Hecho Asocladón o Cuentas en partlcipadón Otra (espeCificar):
FECHA DE PUBLICACION (si corresponde)
ANTIGÜEDAD DE LA PARTIOPACION (años)
TIPO DE PARTIOPAOON
PARTIOPAOON EN LA ADMINlSTRAOON
(J
Capital:
(J (J
(J
SI
Porcentaje de partidpadón en el capital:
(J
NO
TrabajO:
(J
SI, ANTES DE LA DECLARACION
NOMBRE DE LA SOCIEDAD
TIPO DE SOCIEDAD
RUT DE LA SOCIEDAD
FECHA DE LA CONSTITUCION DE LA SOCIEDAD (escritura)
FECHA y NUMERO DE LA INSCRIPCION EN EL REGISTRO DE COMERCIO
Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q
Anónima Abierta Anónima Cerrada Responsabilidad limitada En comandita Simple En comandita por acciones Colectiva Ovil Colectiva Comercial De Hecho AsocIación o Cuentas en participación Otra (especificar):
FECHA DE PUBUCACION (Si corresponde)
ANTIGÜEDAD DE LA PARTIOPACION (afíos)
TIPO DE PARTIOPACION
PARTIOPACION EN LA ADMINISTRACION
Q
capital:
Q
SI
Q
Porcentaje de participación en el capital:
Q
NO
Q
Trabajo:
Q
SI, ANTES DE LA DECLARACION
NOMBRE DE LA SOCIEDAD
TIPO DE SOCIEDAD
RUT DE LA SOCIEDAD
FECHA DE LA CONSTITUOON DE LA SOCIEDAD (esaitura)
FECHA y NUMERO DE LA INSCRIPCION EN EL REGISTRO DE COMEROO
Q
•
Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q
Anónima Abierta Anónima Cerrada Responsabilidad limitada En comandita simple En comandita por acciones Colectiva Ovil Colectiva Comercial De Hecho Asociación o Cuentas en participación Otra (especificar):
FECHA DE PUBUCACION (si corresponde)
ANTIGÜEDAD DE LA PARTICIPACION (aoos)
TIPO DE PARTICIPACION
PARTIOPACION EN LA ADMINISTRACION
capital:
Q
SI
Q
Porcentaje de participación en el capital:
Q
NO
Q
Trabajo:
Q
SI, ANTES DE LA DECLARACION
2.
ACTIVIDADES INDMDUALES
,.l)G (l \ e v L't" o (L
-
INDUSTRIA O COMERCIO DESARROLLADOS EN FORMA INDEPENDIENTE
Iv.
CAPITAL APROXIMADO
DECLARACION
1. DECLARO BAlO JURAMENTO QUE LA INFORMACION CONTENIDA EN ESTE DOCUMENTO ES EXPRESION FIEL DE LA VERDAD.
.z. DECLARO
ESTAR EN CONOCIMIENTO DE LA OBUGACION DE ACTUAUZAR ESTA DECLARACION CADA CUATRO AÑOS O CADA VEZ QUE OCURRA ALGUN HECHO RELEVANTE QUE MODIFIQUE SU CONTENIDO.
IVI. AUTENTIFICACION y DATOS DEL MINISTRO DE FE LA PRESENTE DECLARACION SE EXTIENDE EN TRES AUTENTIFICADOS POR EL MINISTRO DE FE QUE SUSCRIBE .,!}Gl-FltJ",
H
f) (1../> L..tg..~
SAt\Vé~fl.-A
HIJ (\JI GI
CARGO QUE OCUPA
P4l
~.~8h·{:, ~3.-
IDENTICOS
i
RlIT DEL MINISTRO DE FE
NOMBRE COMPLETO DEL MINISTRO DE FE
~C (L.€;\Il-(¿.\ A
EJEMPLARES
9" GRADO
(K0rd,c,P4LI1Ilb ENTIDAD UORGANISMO
-
" i\!; I.! t, i ¡ ni'"T."",.:......i H - - - - - - - - - - - r ' - - - - : : : : o . . . . -
FIRMA DEL DECLARANTE
~? ·F.i~MA y TIMBRE "DEnfilf.lfiRO DE FE '",", ,~~,_.~~/
l