DECLARACION DE INTERESES PARA FUNCIONARIOS Y AUTORIDADES
REGIDOS POR EL DS. N° 99, DE 2000,
DEL MINISTERIO SECRETARIA GENERAL DE LA PRESIDENCIA
Il.
DATOS DE LA DECLARACION
~
OlÁ-F;L
'-(- () (. - 20/3
TIPO DE DECLARACIÓN
REGIÓN
CIUDAD
FECHA DE LA DECLARACIÓN
X IV
R.U.T.
rzÍ Primera dedaradóo
a a
Actualizadóo periódica Actualización por hecho relevante
3r:r5r.u 2 1-1
E: DATOS DEL DECLARANTE
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12Jos
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I
NOMBRES
APELUDO MATERNO
APELLIDO PATERNO
DOMICIUO
PROFfSlOH UOfICIO
~~I=NS=I=lI=UCI=O=N~U~O=R=~==IS~M=O__~____~~D=EP~E~ND~E=NC=~~____~~______-=CAR=G=O~______~
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GRADO
LUGAR EN QUE SE DESEMPEÑA
•
IIII. 1.
ANTIGÜEDAD EN EL CARGO
ACTIVIDADES PROFESIONALES ACTIVIDADES INDIVIDUALES
-:J U P..))
l-A
b O -
H Ce; P- l eLJ L\'O Q
PROFESIONES U OFICIOS EJERCIDOS EN FORMA INDEPENDIENTE
2.
ACTIVIDADES DEPENDIENTES ACTIVIDAD
TIPO DE CONTRATACION /
ANTIGÜEDAD DEL VI~ (años)
/ (envIDAD
REMUNERACION MENSUAL
......
NOMBRE ~ SOCIAL DEL EMPLEADOR /"
RUTDEL~DOR
TIPO DE CONTRATACION
REMUNERACION MENSUAL
f
ANTIGÜEDAD DEL VINCULO (años)
NOMBRE O RAZON SOCIAL DEL EMPLEADOR"'
RUT DEL EMPLEADOR
/
/
TIPO DE CO~ION
REMUNERACION MENSUAL
NOMBRE~ZON SOCIAL DEL EMPLEADOR
RUT DEL EMPLEADOR
ACTIVIDAD
..
~ VINCULO (años)
/ 3.
/
.~
COLABORACIONES O APORTES A PERSONAS lURIDICAS SIN FINES DE LUCRO TIPO DE PERSONA JURIDICA
NOMBRE DE LA ENTIDAD RECEPTORA
RUT DE LA ENTIDAD RECEPTORA
NAlURALEZA DEL VINCULO CJ CJ CJ
SOCio Colaborador Otro (Indicar): ANTIGÜEDAD DEL VINCULO (años)
FRECUENCIA ANUAL CJ CJ CJ CJ CJ
3 ocasiones 4 a 7 ocasiones 8 a 11 ocasiones Mensualmente Otra:
CJ
COrporación de Derecho Público
CJ
Corporación de Derecho Privado
CJ
Fundación
CJ
Asodación Gremial
CJ
Sindicato o Federación de organizaciones de trabajadores
CJ
Junta de Vecinos u otra organización comunitaria
CJ
Iglesia o entidad religiOsa
CJ
Partido político
CJ
Otra (espeCificar): TIPO DE COLABQRACION O APORTE
PARTICIPACION EN LA DIRECCION O ADMINISTRACION Cuotas
CJ
SI
CJ
CJ
NO
CJ
Servicios proreslonales
CJ
Otros aportes (describir):
CJ
SI, ANTES DE LA DECLARACION
TIPO DE PERSONA JURIDICA
NOMBRE DE LA ENTIDAD RECEPTORA
RUT DE LA ENTIDAD RECEPTORA
NAlURAlEZA DEL VINCULO [J
CJ CJ
Socio Colaborador Otro (indicar):
CJ
COrporación de Derecho Público
CJ
Corporación de Derecho PrIvado
[J
Fundación
CJ
Asociación Gremial
CJ
Sindicato o Federación de organizaciones de trabajadores
[J
Junta de Vecinos u otra organización comunitaria
[J
Ialesia o entidad relialosa
I
ANTIGÜEDAD DEL VINCULO {años}
FRECUENCIA ANUAL O O O O O
3 ocasiones 4 a 7 ocasiones a a 11 ocasiones Mensualmente Otra:
TIPO DE COLABORAOON O APORTE
PARTICIPAOON EN LA DIREcaON O ADMINISTRAOON O
SI
O
Cuotas
O
NO
O
Servicios profeSionales
O
SI, ANTES DE LA DECLARACION
O
Otros aportes (describir): >
TIPO DE PERSONA JURIDICA
NOMBRE DE LA ENTIDAD RECEPTORA
RUT DE LA ENTIDAD RECEPTORA
NATURALEZA DEL VINCULO Socio Colaborador Otro (Indicar):
O O O
•
ANTIGÜEDAD DEL VINCULO (años)
FRECUENCIA ANUAL
O O O O O
!IV. 1.
3 ocasiones 4 a 7 ocasiones a a 11 ocasiones Mensualmente Otra:
O
Corporación de Derecho Público
O
Corporación de Derecho Privado
O
Fundación
O
Asociación Gremial
O
Sindicato o Federación de organizaciones de trabajadores
O
Junta de Vecinos u otra organización comunitaria
O
Iglesia o entidad religiosa
O
Partido poIltlco
O
Otra (especificar): TIPO DE COLABORACION O APORTE
PARTIOPAOON EN LA DIRECCION O ADMINISTRAOON O
SI
O
Cuotas
O
NO
O
Servicios profesionales
O
SI, ANTES DE LA DECLARACION
O
Otros aportes (describir):
ACTIVIDADES ECONOMICAS
PARTICIPACIONES EN PERSONAS JURIDICAS CON FINES DE LUCRO NOMBRE DE LA SOOEDAD
RUT DE LA SOCIEDAD
FECHA DE LA CONSTITUOON DE LA SOOEDAD (escritura)
FECHA y NUMERO DE LA INSCRIPCION EN EL REGISTRO DE COMERCIO
TIPO DE SOCIEDAD O O O O O O O O O O
Anónima Abierta Anónima Cerrada Responsabilidad limitada En comandita simple En comandita por acciones Colectiva Ovil Colectiva Comercial De Hecho Asociación o Cuentas en participación otra (especificar):
FECHA DE PUBUCACION (si corresponde)
ANTIGÜEDAD DE LA PARTIOPACION (afios)
TIPO DE PARTIOPAOON
PARTICIPAOON EN LA ADMINISTRACION
Capital:
O
SI
O
Porcentaje de participación en el capital:
O
NO
O
Trabajo:
O
SI, ANTES DE LA DECLARAOON
O
..
NOMBRE DE LA SOCIEDAD
TIPO DE SOCIEDAD (J (J (J (J
RUT DE LA SOCIEDAD
(J
FECHA DE LA CONSTITUCION DE LA SOCIEDAD (escrituréU
Q (J (J (J (J
FECHA y NUMERO DE LA INSCRlPCION E~ REGISTRO DE COMERCIO
Anónima Abierta Anónima Cerrada Responsabilidad limitada En comandita simple En comandita por acciones
7
C~,,"vaCMr Colectiva Comercial De Hecho Asociación o Cuentas en participación Otra (especificar):
/
FECHA DE
PUBUCACI~Si corresponde)
ANTIGÜEDAD DI;..,,{'PARTICIPACION (años)
/
I
/
PARTICI~CION EN LA ADMINISTRACION
TI~ PARTICIPACION
(J
c.~..r:~
(J
SI
'
(J
porce~ta~ de participación en el capital:
(J
NO
(J
TrabaJO:
(J
SI, ANTES DE LA DECLARACION TIPO DE SOCIEDAD
NOMBRE DE LA SOCIEDAD
•
(J (J (J (J (J
RUT DE LA SOCIEDAD
/ FECHA DE LA CONSTITUCION DE LA¿IEDAD (escritura)
(J (J (J (J (J
/
FECHA y NUMERO DE
~IPCION EN EL REGISTRO DE OMERCIO
Anónima Abierta Anónima Cerrada Responsabilidad limitada En comandita simple En comandita por acdones Colectiva Civil Colectiva Comercial De Hecho s en participación Asociación o Cu Otra (esped r):
/
I
FE~~E PlIBUCACION (si corresponde)
ANTIGÜEDAD DE LA PARTICIPACION (9f.los)
/
TIPO DE PARTICIP;et6N
PARTICIPACION EN
P capital:
(J
(J
Porcentaje de parti
(J
ación en el capital:
Trabajo:
2.
ACTIVIDADES INDIVIDUALES
. /
INDUSTRIA O COMERCIO
I
DECLARActON
(J
NO
(J
SI, ANTES DE LA DECLARACION
I
/
DES~DOS EN FORMA INDEPENDIENTE
/' V.
/'
sr
~NISTRACION
/'"
CAPITAL APROXIMADO
I
1. DECLARO BAlO JURAMENTO QUE LA INFORMACION CONTENIDA EN ESTE DOCUMENTO ES EXPRESION FIEL D E ?
. '. .z. DECLARO
ESTAR EN CONOCIMIENTO DE LA OBUGACION DE ACTUAUZAR ESTA DECLARACION CADA CUATRO AÑOS O CADA VEZ QUE OCURRA ALGUN HECHO RELEVANTE QUE MODIfIQUE SU CONTENIDO.
¡VI. AUTENTIfICACION y DATOS DEL MINISTRO DE fE LA PRESENTE DECLARACION SE EXTIENDE EN TRES AUTENTIfICADOS POR EL MINISTRO DE fE QUE SUSCRIBE
~d:lAJQ ~ <S:,.i"":)....... Cl..Qt:->.L.í. ~ v
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IDENTICOS
"::(,3,. 9Ál·6) s-
NOMBRE COMPlETO DEL MINISTRO DE FE
~~J.il
EJEMPLARES
RUT DEL MINISTRO DE FE
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CARGO QUE OCUPA
• fIRMA DEL DECLARANTE
•
I ,
GRADO
ENTIDAD UORGANISMO
/L-LJ.
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