Maxima Medisch Journaal Jaargang 50 - nummer 1 - 2021

Medisch Journaal

Implementatie van innovatie: MRI geleide biopten voor diagnostiek van prostaatkanker De ooglensdosis tijdens interventies, meten is weten Oncologisch chirurg: ‘De ziekte van mijn zus veranderde me als arts’ JAARGANG 50 - NUMMER 1 - 2021

Nieuw: ENERZAIR® breezhaler® met sensor De 3 IN 1 therapie met unieke sensor en app voor uw patiënt met astma

1,2,3

1,2,3

De kracht van controle.3

IN

31

VR AAG AAN VRAAG AAN en e n check check zelf z el f de s sensor ensor

3-VOUDIGE 3 -V O U D I G E C CONTROLE ONTROL E3

3 3-VOUDIGE -VOUDIGE VASTE VA STE DOSISCOMBINATIE DOSISCOMBINATIE2

3-VOUDIG 3-VOUDIG IINFORMATIEPAKKET NFORM ATIEPA K K E T

- Inhalatie Inhalatie bevestiging. bevestiging. Check!

- 1e goedgekeurde goedgekeurde LABA/LAMA/ICS** L ABA /L AMA /ICS**

-D De e in introductiekit troductiekit

- Medicatie Medicatie herinneringen. herinneringen. Check!

- 1-maal 1-maal daags daags

-D De e placebo-set placebo -set Enerzair® Enerzair ® B Breezhaler® reezhaler ®

-O Overzichten verzichten van van in inhalatorgebruik. halatorgebruik. Check!

-1 1-Breezhaler - Breezhaler familie familie

- De De u unieke nieke sensor. sensor.3 D Download ownload zelf zelf de de aapp pp

** V oor pat iënten met astma.1 Voor patiënten

NIEUW 1 1-MAAL -MAAL DAAGS

V erkorte SmPC elders in dez e uitgave. uitgave.

Verkorte deze

inddacaterol acetaat acaterolace taat / gglycopyrroni lycopyrroniumbromi mbromide / mometasonfuroaat mometasonfuroaat inhahallattiiepepoeder oeder

0521ENE227120 0521ENE227 120

oor vvolwassen olwassen pat iënten d ie niet vvoldoende 1. Enerzair Breezhaler is geregistreerd vvoor patiënten die combinatie oldoende onder controle zijn met een onderhoudscombinat ie vvan an een LAB A/ICS (hoge dosis) en d ie één of meer astma-exacerbaties astma-exacerbaties doormaakten in het vvoorgaande oorgaande jaar (SmPC Enerzair Breezhaler).

LABA/ICS die 2. Enerzair Breezhaler SmPC, zie www .novartis.nl/medicijnen vvoor oor de vvolledige olledige en meest recente vversie. www.novartis.nl/medicijnen ersie.

3. P ropeller Heal th®, QR_R ationale ffor or EU Classifi cat ion-2017-B 20 19-7-24 Update Propeller Health®, QR_Rationale cation-2017-B 2019-7-24

Uitgave van de medische staf Máxima MC

Inhoudsopgave

JAARGANG 50 - NUMMER 1 - 2021 05

Editorial Alweer 50 jaar oud!

07 08

Column …welk lijstje…?

Short reports Genderverschillen in invloedrijke factoren in het verloop van de cognitieve ontwikkeling in zeer prematuur geboren kinderen J.A. Wetzer, P.E. Van Beek, I.E. Van der Horst, P. Andriessen, T. Katgert en B.A.M. Vugs

10

Drukgestuurde behandeling bij hartfalen voorkomt ziekenhuisopnames R. Spee

14

De relatie tussen infliximab dalspiegels en ziekteactiviteit in kinderen met inflammatoire darmziekten E.C.J. Merten, E.E.M. de Vries, R.H.J. Houwen, I.A. Bertrams, J.M. Stapelbroek, C. van der Feen kinderarts-MDL, L.J.J. Derijks en L. van Onzenoort kinderarts

18

f

Mirena of Novasure tegen hevig menstrueel bloedverlies?

P. Beelen, M. J. van den Brink, M.C. Herman, P. M. Geomini, J. H. Dekker, M. Y. Bongers en M. Y. Berger

22

Profylactische eierstok- en eileiderverwijdering (adnexextirpatie) bij postmenopauzale vrouwen met een colorectaal carcinoom, een evaluatiestudie R. van der Meer, L. Janssen en R. M. H. Roumen

24

Onderzoeken

30

Wetenschapsavond 2021 Máxima MC

De ooglensdosis tijdens interventies, meten is weten D.W.H. van Zandvoort, E.J. Meijer, J.W.H. Kruimer en C. van Pul

Wetenschapsavond 2021 in Máxima MC

38

Beeldspraak

40

Inzicht

44

CAT in ‘t bakkie

Beeldvorming bij gecombineerde strengziekte S.L.S. Cornelissen en X.L Stalpers

Foetale bewaking: nieuwe ontwikkelingen S.G. Oei

Kan een laparoscopische cholecystectomie bij een zwangere patiënt veilig worden uitgevoerd?

B.T.M. Strijbos, J.M.L. Sijmons en W.K.G. Leclercq

46

Casuïstiek

48

Innovatie

Het occipitale condylsyndroom T.G. van Baaijen-van Gelder, Y. Admiraal-van de Pas en F.G. Roos

Innoverend handelen: Implementatie van MRI geleide biopten voor diagnostiek van prostaatkanker N.E. Papen-Botterhuis

50

Afdeling belicht

53

Arts anders

56

MMC in het nieuws

Máxima MC Fonds

Sabrina Maaskant ‘De ziekte van mijn zus veranderde me als arts’

Colofon hoofdredacteur mw. P.J. van den Berg, neuroloog redactie mw. dr. J. Dieleman, epidemioloog, mw. dr. ir. N. Papen-Botterhuis, Coördinator Onderzoek & Innovatie, mw. K. Bloembergen, anesthesioloog, dhr. dr. ir. E. Meijer, klinisch fysicus, dhr. dr. S.W.M. Keet, internist, mw. dr. L. Janssen, projectmanager onderzoek heelkunde, mw. dr. S.C.M. Eijsbouts, cardioloog en mw. B. Nijssen, afdeling communicatie. eindredactie: mw. P.J. van den Berg en mw. B. Nijssen fotografie Bram Saeys redactiebureau Medisch Journaal Máxima MC | postbus 90052, 5600 PD Eindhoven | Telefoon 040 8886781 e-mail: bo.nijssen@mmc.nl uitgever en acquisitie Multiplus bv | Stationsweg21, 9201 GG Drachten | Telefoon 0512 - 204 100 | www.multiplusmedia.nl opmaak Maurice de Jong. Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden overgenomen zonder schriftelijke toestemming van de uitgever.

Digitale uitgave Medisch Journaal Het Medisch Journaal van Máxima MC verschijnt standaard als papieren uitgave. Er is echter ook een digitale uitgave beschikbaar. Wilt u voortaan liever het digitale magazine ontvangen? Stuur voor de inschrijving dan een e-mail naar wetenschapsbureau@mmc.nl onder vermelding van ‘Medisch Journaal digitaal’.

Medisch Journaal - jaargang 50 - nummer 1 - 2021

3

CARDIOVASCULAIR

SPECIALISTISCHE POLI VOOR IEDEREEN MET EEN HOOG CARDIOVASCULAIR RISICO Na een cardiovasculair event, zoals een hart- of herseninfarct, is het zaak het risico van patiënten zo snel mogelijk te verlagen, zodat zij minder kans hebben op een nieuw event. Verpleegkundig specialist Marianne Schippers roept collega’s dan ook op om zeerhoogrisicopatiënten te verwijzen naar het lipidencentrum voor specialistische screening en behandeling, zodat patiënten met een adequaat behandeladvies teruggaan naar de eerste lijn.

In lipidenexpertisecentrum MMC worden allerlei vormen van dyslipidemie behandeld. Marianne Schippers, verpleegkundig specialist vasculaire geneeskunde, is de spin in het web van de zorg voor patiënten met een hoog cardiovasculair risico. Vanuit de polikliniek interne geneeskunde werkt ze veel samen met andere specialismen, waaronder vaatchirurgie.

Doorverwijzen na een event Patiënten met een hoog cardiovasculair risico moeten zo snel mogelijk na een event voorlichting krijgen over leefstijlaanpassingen, zoals stoppen met roken, en goed worden ingesteld op allerlei medicatie. Speciale aandacht voor de lipiden is hierbij gewenst. Door het LDL-cholesterol te verlagen wordt de kans op een recidief event aanzienlijk verlaagd. Als op alle risicofactoren de steefwaarde wordt bereikt daalt het risico zelfs met 60-70%. Dit instellen gebeurt op de poli van Schippers. “Als patiënten goed zijn ingesteld, worden ze door ons terugverwezen naar de eerste lijn. Vaak zijn er twee consulten bij ons nodig voordat patiënten teruggaan naar de huisarts. Ongeveer 10-15% van de patiënten heeft zo’n hoog risico dat ze blijvend in de tweede lijn worden behandeld.”

Patiënten met een zeer hoog cardiovasculair risico1 • Hart- of vaatziekte (bijv. ACS of TIA) • Diabetes met orgaanschade of een belangrijke risicofactor (bijv. roken, ernstige hypercholesterolemie of ernstige hypertensie) • Ernstige chronische nierschade • Berekende risicoscore (SCORE-tabel) ≥10% ACS, acuut coronair syndroom; TIA, transient ischemic attack

Schippers merkt op dat nog veel specialisten hun patiënten na een event direct terugverwijzen naar de eerste lijn voor cardiovasculair risicomanagement. “Ze slaan eigenlijk een stap over en vergeten dat patiënten die in eerste instantie sneller goed gereguleerd zijn minder recidief events hebben. We willen zeker niet alle patiënten in het MMC behandelen, daar wordt niet elke patiënt beter van, maar de zeerhoogrisicopatiënt zeker wel!”

NL-REP-0621-00020. Juni 2021

Mogelijkheden in de tweede lijn Net als in de eerste lijn is preventie een belangrijk onderdeel van de behandeling, maar in de tweede lijn is een breder palet aan medicamenteuze behandelopties beschikbaar. “Wij zijn strenger in het hanteren van de streefwaardes, maar kunnen ook andere medicatie voorschrijven, zoals cholesterolverlagende behandeling die alleen kan worden gestart in

de tweede lijn.” Schippers vindt het prettig dat ze daarbij praktische ondersteuning krijgt van Amgen. “Zij ondersteunen ons om de cardiovasculaire zorg goed uit te kunnen voeren. Dit omvat meer dan alleen het verstrekken van informatie over de medicatie. Ze zorgen ook dat patiënten goed met de medicatie om kunnen gaan, bijvoorbeeld met hulpmiddelen zodat patiënten de medicatie koel mee kunnen nemen op vakantie of instructievideo’s waar patiënten thuis nog eens rustig naar kunnen kijken.

Begeleiding en ondersteuning is belangrijk om een gezonde leefstijl en gebruik van medicatie goed vol te houden en zo een zo hoog mogelijke risicoreductie te bereiken.”

MMC is nu een LEEFH-centrum Als kroon op de al langer bestaande samenwerking met het Landelijk Expertisecentrum Erfelijkheidsonderzoek Familiaire Hart- En Vaatziekten (LEEFH) heeft het MMC recent het stempel LEEFH-centrum gekregen. In een LEEFH-centrum worden patiënten met familiaire hypercholesterolemie (FH) gediagnosticeerd en behandeld. “Als je een LEEFH-centrum bent, heb je meer overleg met andere centra, kun je meedoen met onderzoek en de kwaliteit van de zorg voor FH- patiënten verbeteren. Dat is de reden dat we voor de titel zijn gegaan”, aldus Schippers.

FH is een aandoening die vaak lang onder de radar blijft, maar dit is niet zonder risico. FH-patiënten met een LDL-cholesterol boven de 5,5 mmol/l hebben een meer dan 20 keer hoger risico op harten vaatziekten dan mensen zonder FH met een LDL-cholesterol onder de 3,5 mmol/l.2 “Daarom is het belangrijk dat patiënten zo jong mogelijk worden opgespoord, zodat ze tijdig behandeld kunnen worden. Hoe hoger de cholesterol, hoe meer indicatie je hebt dat dit weleens FH zou kunnen zijn. Verder kunnen er uiterlijke kenmerken zijn, zoals xanthomen en vetbultjes rond de ogen.” Schippers raadt daarom aan om patiënten met een hoog cholesterol laagdrempelig te verwijzen naar het lipidenexpertisecentrum.

1. Richtlijn Cardiovasculair Risicomanagement. Beschikbaar via: https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/cardiovasculair_ risicomanagement_cvrm/samenvatting_cvrm.html/. Bezocht op 21 juni 2021 2. Reeskamp R, et al. Medisch Contact. 2020. Beschikbaar via: https://www.medischcontact.nl/nieuws/laatstenieuws/artikel/familiaire-hypercholesterolemie-wees-er-vroeg-bij.htm. Bezocht op 11 juni 2021

Editorial

Alweer 50 jaar oud!

Wij zijn nu toch echt 50 jaar oud, het Medisch Journaal gaat een halve eeuw mee.

Een halve eeuw oud, waarin we elkaar binnen & buiten Máxima MC via het Medisch Journaal op de hoogte houden van innovatie & wetenschap, leerzame casuïstiek & indrukwekkende beelden.

Een halve eeuw, waarin het Medisch Journaal zich is blijven vernieuwen. In het vorige nummer hebben we kennis gemaakt met de nieuwe rubriek Short Report. Korte artikelen, voor onderzoeksresultaten, voor het kenbaar maken van onderzoeken die nog plaats gaan vinden, of onderzoeken waarvan je al graag voorlopige resultaten wilt delen.

In deze editie, wederom een nieuwe rubriek, getiteld Innovatie. Het eerste artikel in deze rubriek is getiteld “Innoverend handelen: Implementatie van MRI geleide biopten voor diagnostiek van prostaatkanker”, en opent met een droom die werkelijkheid werd van radioloog Hermen van Beek en uroloog Kevin de Laet. Het duo beschrijft hoe zij een nieuwe innovatie wisten te implementeren voor een betere diagnostiek van prostaatkanker.

In de rubriek Short Reports, o.a. een nieuwe manier van denken, de drukgestuurde behandeling bij hartfalen, hetgeen de zorg voor chronisch hartfalen een belangrijke stap voorwaarts kan brengen.

Hoe?, je leest het in de bijdrage van cardioloog Spee.

Elke laatste week in maart is in ons ziekenhuis de wetenschapsweek.

In dit Medisch Journaal enkele leuke abstracts van de gevarieerde wetenschapsavond en de winnende poster. Zo vertellen de chirurgen over de Allen Test, een nieuwe test, welke handischemie voorspelt bij hemodialysepatiënten.

Ontregel de Zorg, ook een innovatieve term. Henderikx en van Vlimmeren gaan ermee aan de slag in hun onderzoek naar pijnscore registratie, zou het mogelijk zijn om de registratielast omtrent pijnscores te verminderen? U leest het in dit nummer.

En zo onderzochten de gynaecologen i.p.v. de uitkomsten op de lange termijn, eens de uitkomsten op de korte termijn van endometriumablatie, iets waar tot aan het huidige onderzoek nog geen literatuur over was verschenen. Nu wel, en u leest het op pagina 32 en 33.

Er staat nog veel meer moois in dit nummer, te veel moois en leerzaams om hier allemaal te noemen. O.a. een bijzonder MRI-beeld in de rubriek Beeldspraak, een ingewikkelde casuïstiek met gelukkig uitleg waar je allemaal aan kunt denken, mocht je zelf een patiënt treffen, en een mooie persoonlijke, leerzame Arts Anders, van collega Maaskant, “De ziekte van mijn zus veranderde me als arts”.

Het gat in Medisch Journaal? Inderdaad, de rubriek Interview van promovendi. Maar bij zoveel nieuws en moois … Volgende keer beter!

Volgende keer?

Ons jubileumnummer!!

Spannend.

In Onderzoek een mooi stuk over “meten is weten” van de Veel leesplezier. ooglensdosis limiet tijdens interventies, voor werknemers Lennie van den Berg blootgesteld aan röntgenstraling, zeker belangrijk gezien deze limiet Hoofdredacteur flink is verlaagd. Meer weten? Lezen is weten, vanaf pagina 24.

Medisch Journaal - jaargang 50 - nummer 1 - 2021

5

Wijj hebben hebbe int interessante eressante banen voor pro professionals fessionals i de medische spotlights helemaal thuis die zich in YYRHOHQ RHOHQ 1 DDVW DIIZ ZLVVHOLQJ ]]HOIVWDQGLJKHLG HQbJRHGH 1DDVW DIZLVVHOLQJ HOIVWDQGLJKHLG HQbJRHGH LHGHQ ZH MH GH XOWLHPH ˊH[LELOLWHLW LLQNRPVWHQ QNRPVWHQ EELHGHQ ZH MH GH XOWLHPH ˊH[LELOLWHLW W erk je het liefst losse dagen ooff heb je ttoch Werk och lie liever ver langere oopdrachten? uitzendbasis, langere opdracht en? Op uitz endbasis,, detachering ooff als a ZZZP-er?

ZP-er? Bij ons is alles mogelijk!

Uitdagende Uittdage jobs voor: Anesthesiemede AAnesthesiemedewerkers nesthesiemedewerkers RRecoveryverpleegkundigen ecoveryverpleegkundigen Operatieassist Operatieassistenten Operat enten egkundigen IC/CCU IC/C CU verple verpleegkundigen verpleegkundigen High & medium care careverpleegkundigen Endosc Endoscopie opie & algeme algemeen en verple verpleegkundigen egkundigen

Meer Meeer weten?

Is dit jo jouw ouw w spotlight? spotliight?

Dan zijn wij op zoekk naar jou jou jo

erkwijze en de Alle es oover ve ver v jouw voordelen,, onz Alles onzee w werkwijze yucomedical.nl. huidige huidige vacatures v vind je op w ww ..yucomedical.nl. www

Bel ooff mail ons vvoor oor onz onzee super interessante opdrachten!

@ YUC OMEDIC AL . NL | W TTAKKEBIJSTERS AKKEBIJSTERS 557A 7A | 44817 817 BL BRED BREDAA | T 076 076 887 887 13 13 1133 | INFO INFO@YUCOMEDICAL.NL WWW.YUCOMEDICAL.NL W W.YUC OMEDIC AL . NL

Column

…welk lijstje…?

… Wanneer ik vroeger als assistent-chirurgie twijfelde over de meest geschikte beeldvorming bij een zieke patiënt, riep een van mijn opleiders altijd: ‘jij wordt verward door de rijkdom’. Volgens de chirurg Gawande is onze medische kennis zó gegroeid, dat het maken van een diagnostisch stappenplan lastig is. Volgens hem kun je duidelijkheid krijgen door een checklist. Lijstjes maken is dé manier om de stortvloed van informatie te ordenen… …Nu zijn er op internet allerlei soorten lijstjes te vinden. Toen ik toevallig een lijstje van ‘quotes van celebrities’ tegenkwam, en me afvroeg aan welke ziekten ze hadden geleden, bleek dát combinatielijstje niet te bestaan. Dus hier een alfabetisch lijstje van beroemdheden en hun ziekten… …’Pas na je dertigste begin je een beetje te wennen aan jezelf’.…

(Appel, schilder, decompensatio cordis) …’In 1969 stopte ik met alcohol en vrouwen, het waren de ergste 20 minuten van mijn leven’… (Best, voetballer, leverfalen) …’Geld maakt niet gelukkig, dat heeft het met armoede gemeen’…

(Carmiggelt, schrijver, hartinfarct) …’Als de mensen minder stommiteiten begaan tijdens de maand Februari, dan is dat omdat die maand maar 28 dagen telt’…

(Desprogres, journalist, longkanker) … ‘Gezond verstand is de collectie vooroordelen die je verzameld hebt voordat je achttien wordt’… (Einstein, natuurkundige, geruptureerd buikaneurysma) … ‘Als je maar lang genoeg naar iets kijkt, wordt het vanzelf interessant’… (Flaubert, schrijver, CVA)

…’De beste manier om slank te blijven is zoveel mogelijk van alles te eten wat je niet lekker vindt’… (Guinness, acteur, leverkanker) … ‘Ik heb meer boeken over natuurkunde verkocht dan Madonna over seks’…(Hawking, natuurkundige, ALS) …In een tijdperk vóór de mobiele telefonie zei de schrijver Eco, dat ‘als je vraagt, van welke schrijver nemen mensen een boek mee naar een onbewoond eiland, de meesten Shakespeare of Tolstoi noemen’.

Maar hij zelf nam liever een oud telefoonboek mee. ‘Achter iedere naam schuilt een heel verhaal, terwijl het boek van Shakespeare er maar eentje vertelt’… m.scheltinga@mmc.nl

Medisch Journaal - jaargang 50 - nummer 1 - 2021

7

Short report

Genderverschillen in invloedrijke factoren in het verloop van de cognitieve ontwikkeling in zeer prematuur geboren kinderen Methode

Auteurs J.A. Wetzer Psycholoog* Drs. P.E. Van Beek PhD kandidaat EPI-DAF studie** Drs. I.E. Van der Horst** Dr. P. Andriessen Neonatoloog/kinderarts Drs. T. Katgert GZ-Psycholoog* Dr. B.A.M. Vugs Klinische Neuropsycholoog*

Trefwoorden Prematuur geboren ontwikkeling

kinderen,

overlevingskans,

Voor deze studie is het NICU follow-up cohort van Máxima MC gebruikt, met kinderen geboren tussen 1990 en 2011. De NICU follow-up bestaat uit drie controles, op twee, vijf en acht jaar, waarbij kinderen o.a. worden gezien door een psycholoog die een cognitieve test afneemt. Op twee jaar werd hiervoor de Bayley Scales of Infant Development (II of III) gebruikt, op vijf jaar de RAKIT of WPPSI-III-NL en op acht jaar de RAKIT of WISC-III. In dit onderzoek zijn alle kinderen geïncludeerd die geboren zijn tussen de 25 en 29 weken zwangerschap en die op alle drie de controles aanwezig waren. Naast zwangerschapsduur zijn de volgende factoren meegenomen in het onderzoek om de invloed op de cognitieve ontwikkeling te meten: Sociaal-economische status, opleiding van ouders, gender, geboortegewicht, meerling (ja/nee), cerebrale bloeding tijdens NICU opname (ja/nee), beademing > 15 dagen tijdens NICU opname (ja/nee), klinisch sepsis tijdens NICU opname (ja/nee), persisterende ductus arteriosus met OK behandeling (ja/nee) en overige OK behandeling in het eerste jaar (ja/nee).

Ten eerste zijn de cognitieve ontwikkelingsscores van meisjes en jongens vergeleken op alle drie de leeftijden. Vervolgens, om de associatie tussen het verloop van de cognitieve ontwikkeling en de verschillende factoren te onderzoeken, zijn er Linear Mixed Models cognitieve Analyses (LMMA) uitgevoerd.

Resultaten Introductie

H

oewel de laatste decennia de overlevingskans van prematuur geboren kinderen is gegroeid, kunnen de lange termijn consequenties van prematuriteit ernstig zijn.1-3 Cognitieve ontwikkelingsproblemen worden genoemd als het meest voorkomend negatieve neurologisch gevolg van prematuriteit.4 Niet alleen het aantal weken zwangerschap bij geboorte maar ook andere factoren in de perinatale periode kunnen invloed hebben op deze cognitieve ontwikkeling. Zo kunnen bijvoorbeeld geboortegewicht, gender en ook verscheidene complicaties tijdens de opname op de NICU mogelijk invloedrijke factoren zijn.5 Desondanks zijn er weinig longitudinale studies die rekening houden met meerdere van deze factoren. Daarnaast is er ook weinig onderzoek gedaan naar verschillen tussen meisjes en jongens in deze factoren. Het doel van dit onderzoek was om te kijken welke perinatale factoren invloed hebben op het verloop van de cognitieve ontwikkeling bij zeer prematuur geboren kinderen en te onderzoeken of er verschillen zijn tussen meisjes en jongens in deze factoren.

*Medische Psychologie kind en jeugd ** Neonatologie/kindergeneeskunde

8

Meisjes hebben een significant hogere cognitieve score dan jongens op alle drie de leeftijden (2j:p=0,004; 5j:p=0,006; 8y:p=0,025). Uit de MMA blijkt dat de factoren die invloed hebben op de cognitieve ontwikkeling, verschillen tussen meisjes en jongens (tabel 1.). Bij jongens heeft de zwangerschapsduur (b=2,001), geboortegewicht (per gram, b=0,008), meerling (ja, b=-3,946) en cerebrale bloeding (ja, b=-15,090) een invloed op het verloop van de cognitieve ontwikkeling. Bij meisjes heeft een hoge opleiding van moeder (b=8,693), meerling (b=-2,790), en lange beademing (>15 dagen) (b=-8,216) invloed op het verloop van de cognitieve ontwikkeling.

Discussie In de huidige studie, hebben meisjes op twee, vijf en acht jaar een significant hogere cognitieve score dan jongens, wat overeenkomt met eerder onderzoek.6 Daarnaast komt naar voren dat er genderverschillen zijn in de factoren die invloed hebben op het verloop van de cognitieve ontwikkeling bij zeer prematuur geboren kinderen. Deze studie is een van de eerste die het verloop van de cognitieve ontwikkeling onderzoekt waarbij meerdere belangrijke

Short report

Tabel 1. Verloop van de cognitieve ontwikkeling

Zwangerschapsduur (per week) Hoge opleiding moeder Geboortegewicht (per gram) Meerling (ja) Cerebrale bloeding tijdens NICU opname (ja) Beademing > 15 dagen tijdens NICU opname (ja)

Meisjes b-waarde

Jongens b-waarde

-1,003 8,693* 0,004 -2,790* -3,391 -8,216*

2,001* 7,942 0,008* -3,946* -15,090* -0,365

Significante resultaten van de Linear Mixed Models Analyses betreft de invloed van verschillende factoren op het verloop van de cognitieve ontwikkeling in zeer prematuur geboren kinderen (25-29 weken zwangerschap) op twee, vijf en acht jaar bij meiden (n=326) en jongens (n=345)

factoren worden meegenomen in de analyses. De genderverschillen 3. Larroque B, Ancel PY, Marret S, Marchand L, Andre M, Arnaud C, die naar voren komen in dit onderzoek, zijn niet eerder uit onderzoek Pierrat V, et al. Neurodevelopmental disabilities and special care gebleken. Mogelijk spelen pre- en postnatale verschillen in of 5-year-old children born before 33 weeks of gestation (the hersenontwikkeling en in reactie op medicatie een rol bij deze EPIPAGE study): a longitudinal cohort study. Lancet. verschillen.7-9 Deze genderverschillen moeten in de toekomst verder 2008;371:813-20. onderzocht worden. Daarnaast is het van belang dat de drop-out 4. Farooqi A, Hagglof B, Sedin G, Gothefors L, Serenius F. Chronic groep van het gebruikte cohort verder onderzocht wordt om zo een conditions, functional limitations, and special health care needs in eventuele selectie-bias in deze studie te minimaliseren. Dit onderzoek 10- to 12-year-old children born at 23 to 25 weeks' gestation in is momenteel bezig. In de klinische praktijk kunnen de gevonden the 1990s: a Swedish national prospective follow-up study. genderverschillen relevant zijn om een betere voorspelling van Pediatrics. 2006;118:e1466-77. cognitieve ontwikkeling aan ouders te kunnen geven en eventueel 5. Linsell L, Malouf R, Morris J, Kurinczuk JJ, Marlow N. Prognostic zelfs voor behandeling en/of preventie van cognitieve problemen.

Factors for Poor Cognitive Development in Children Born Very Preterm or With Very Low Birth Weight: A Systematic Review.

Conclusie JAMA Pediatr. 2015;169:1162-72.

Prematuur geboren meisjes behalen hogere cognitieve scores dan 6. Lynn R, Kanazawa S. A longitudinal study of sex differences in prematuur geboren jongens op 2, 5 en 8 jaar. Perinatale factoren die intelligence at ages 7, 11 and 16 years. Personality and Individual invloed hebben op het verloop van de cognitieve ontwikkeling bij Differences. 2011;51:321-4. kinderen geboren tussen 25 en 29 weken zwangerschap blijken te 7. Ingemarsson I. Gender aspects of preterm birth. BJOG. 2003;110 verschillen tussen jongens en meisjes. Deze verschillen dienen verder Suppl 20:34-8 onderzocht te worden in de toekomst.

8. Weinstock M. Gender Differences in the Effects of Prenatal Stress on Brain Development and Behaviour. Neurochemical Research.

Literatuurlijst 2007;32:1730-40.

1. Vroeggeboorte en laag geboortegewicht - volksgezondheid en - 9. Yeh TF, Lin YJ, Lin HC, Huang CC, Hsieh WS, Lin CH, Tsai CH. zorg: Volksgezondheid en -zorg; 2016. Beschikbaar via: Outcomes at School Age after Postnatal Dexamethasone Therapy https://www.volksgezondheidenzorg.info/onderwerp/vroeggeb for Lung Disease of Prematurity. NEJM. 2004;350:1304-13. oorte-en-laag-geboortegewicht/cijfers-context/huidige-situatie# bron--node-tabel-bronnen-bij-de-cijfers-over-vroeggeboorte-eneen-laag-geboortegewicht.

2. Moore T, Hennessy EM, Myles J, Johnson SJ, Draper ES, Costeloe KL, Marlow N. Neurological and developmental outcome in extremely preterm children born in England in 1995 and 2006: the EPICure studies. BMJ. 2012;345:e7961.

Medisch Journaal - jaargang 50 - nummer 1 - 2021

9

Short report

Drukgestuurde behandeling bij hartfalen voorkomt ziekenhuisopnames Auteurs

Achtergrond

Dr. Ruud Spee MD, PhD, cardioloog

Terfwoorden Chronisch hartfalen

S

ymptomen zoals gewichtstoename en oedeem treden pas laat op in de cascade van decompensatie en uiteindelijk hospitalisatie.

Veranderingen van vullingsdrukken treden al vroeg in het proces op en vroegtijdig ingrijpen kan ziekenhuisopnames voorkomen. Zie figuur 1. Het continue monitoren van vullingsdrukken en drukgestuurd behandelen van hartfalen is momenteel al mogelijk door het CardioMems systeem van Abbott. Máxima MC is een van de geselecteerde centra in Nederland die meedoet met de MONITOR-HF studie. Deze studie is opgezet ter beoordeling voor het vroegtijdig toelaten tot de basisverzekering.

CardioMems in de praktijk De draadloze en batterij loze sensor wordt geïmplanteerd in een zijtak van de arteria pulmonalis (figuur 2). Dit gebeurt middels een zogenaamde rechter hart catheterisatie (Swan-Ganz methode) waarbij de sensor direct kan worden geijkt.

i :

a

Chronisch hartfalen is een veelvoorkomend ziektebeeld (ongeveer 250.000 patiënten in Nederland) en het aantal patiënten zal de komende jaren sterk stijgen (verwachte stijging 88% van 2015-2040). Enerzijds door de vergrijzing, anderzijds door een betere behandeling van het acute infarct.

Ondanks een betere behandeling door medicamenteuze en niet medicamenteuze therapieën, kent chronisch hartfalen nog steeds een slechte prognose. Na 5 jaar overlijdt ongeveer de helft van de patiënten. Daarnaast ondervinden patiënten een verminderde kwaliteit van leven en is hartfalen de meest voorkomende reden van heropnames in het ziekenhuis, ongeveer 30.000 per jaar.

Dit alles gaat gepaard met hoge kosten. Jaarlijks bijna 900 miljoen euro. Het vroegtijdig herkennen van verslechtering van het hartfalen is essentieel in het voorkomen van (her) opnames.

Door de bloedstroom langs de sensor wordt een frequentie uitgezonden die kan worden opgepikt door een antenne buiten het lichaam. Deze antenne is geïntegreerd in een kussen. De patiënt kan zelf een meting starten door op het kussen te liggen en met een druk op de knop het systeem te activeren. Via een wifi-verbinding worden

n

:;<=>?@A><@?>6&

L#53$"'/& '-#4,7#&

<.7B'-7#4&

>4'(,'"-(,$3$&& >7B#1,4$#& !",4)#&

@*'-4-7#&& @1,B',8#&

?-#4,7#& 2*++34)/1(*%%#4&

H Hemodynamisch emodynamisch sstabiel tabiel

Presymptomatische Presymptomatische Congestie Congestie

GHI&

GJI&

De Decompensatie compensatie

GKI& ?37#&&= =(#$#134)&&: :-/B3',+3C,8-4&&DDE,./F&

Figuur 1.4& Vroegdetectie: belang& van& vullingsdrukken. 1. Adamson PB, et al. Curr Heart Fail Reports, 2009.

K &&@1,7/-4&=MN&#'&,+9& && , & & &! $ $ $ &

10

&

&

& &

&

& &

&

&

&

& &

&

&

& &

&&

I&

Short report

de gegevens dagelijks doorgegeven aan een online portaal (Merlin.net). Via dit portaal kan de zorgverlener op afstand de drukken monitoren en de behandeling bijsturen indien nodig (figuur 3 en 4).

Na de implantatie is de monitoring opgedeeld in drie fasen (figuur 5). In de eerste fase (ongeveer 1 week) worden de drukken gemonitord zonder interventie, om een beeld van de patiënt te krijgen en worden er streefwaarden afgesproken. In de tweede fase, de optimalisatiefase, wordt op basis van de drukken de behandeling bijgestuurd. Bijvoorbeeld bij te hoge vullingsdrukken kunnen diuretica of vaatverwijders worden gestart of opgehoogd. Het kan dus zijn dat de patiënt zelf nog geen klachten ervaart. Deze vroegtijdige en proactieve manier van werken is voor zowel patiënt als zorgverlener vaak nieuw en vereist goede voorlichting. Wanneer de patiënt stabiel is en goed is ingesteld op de medicatie, begint de derde fase. In de zogenaamde monitoring fase worden de alarmgrenzen bepaald en krijgt de zorgverlener automatisch bericht bij het overschrijden van deze grenzen. In ons zorgpad is de hartfalencardioloog verantwoordelijk voor fase I en II (figuur 4). In I fase III zijn twee verpleegkundig specialisten die de alarmen (periodiek) monitoren en zo nodig overleggen met de cardioloog.

Conclusie Drukgestuurde behandeling bij patiënten met chronisch hartfalen grijpt vroegtijdig en accuraat in het ziekteproces in, waardoor decompensatie en uiteindelijk ziekenhuisopnames kunnen worden voorkomen. Het is een nieuwe manier van denken en kan de zorg voor chronisch hartfalen een belangrijke stap voorwaarts brengen. Het CardioMems systeem is momenteel onder voorwaardelijke zorg in studieverband beschikbaar in Nederland.

Resultaten uit wetenschappelijk onderzoek Er zijn inmiddels meerdere onderzoeken gedaan naar de effecten van drukgestuurde behandeling van hartfalen. Uit de resultaten van de CHAMPION trial waar 550 patiënten aan deelnamen kwam een 37% relatieve risico reductie op hospitalisatie naar voren, daarnaast bleek ook dat zowel het optreden van complicaties als falen van de sensor zeer laag was (0.3 vs 0.1% na 1 jaar).

i s ook dat het ziekenhuisopnames Uit verschillende subanalysesm blijkt vermindert ongeacht de linker ventrikel ejectiefractie en co

=RAS;T@UV& @U?6UV&= &=U6<<RU6& <6T<;U& =@ =@ @??>6T?& 6A6!?U;T>!<& <V<?6S&

C

@??>;T& ?@UL6?&A &A;!@ Y;U&&= =@&&= =U6<<RU6& <6T<;U&

S6UA>T9T6?W& = =@ @??>6T?&&! @ !@U6& T6?Q;UX&D &D=!TF&

&&&&@P(,",7&Q?N& & &0 &

&

& &

& &

& &

& &

&

&

&

& &

&

&

& &

&&

Figuur 2. CardioMEMS in de praktijk 1. Abraham WT, Lancet, 2011.

&

&

Sensor Se nsor geimplanteerd g eimplanteerd vvia ia hart rrechter echter ha rt (Swan ccatheterisatie atheterisatie (Sw an Ganz) G anz)

P atient m eet d agelijks Patient meet dagelijks tthuis huis

Figuur 3. Implantatie CardioMems Anatomy & Physiology, Connexions Web site. http://cnx.org/content/col11496/1.6/, Jun 19, 2013.

,

&

&

& &

&

& &

&

&

&

Da Data ta dr draadloos aadloos ve verzonden rzonden naar M Merlin.net erlin.net

& &

&

&

& &

&&

Zorgteam Zo rgteam beoordeelt de data en neemt neemt indien indien nodig n odig contact op

Figuur 4. CardioMEMS zorgpad

&

&

&

& &

&

& &

&

&

&

& &

&

&

Medisch Journaal - jaargang 50 - nummer 1 - 2021

& &

&&

11

Short report

G

g

YY@<6&>>& @<6&>>&

YY@<6&>& @<6&>&

YY@<6&>>>& @<6&>>>&

Figuur 5. Gefaseerde benadering.

Fase 1 Implantatie (swan ganz) doelen bepalen Fase 2 Optimalisatie fase: indien volume probleem dan meer/ minder diuretica, bij euvolemie RAS/ ARNI/ nitraten Fase 3 Monitoring fase (alarmgrenzen bepalen, alleen bij alarmen waarschuwing)

&

&

&

& &

&

& &

&

&

&

& &

&

&

& &

&&

morbiditeit zoals atriumfibrilleren, COPD en chronische nier- of haemodynamic monitoring with CardioMEMS in addition to insufficiëntie. standard care on quality of life and hospitalisations in patients with chronic heart failure: Design and rationale of the MONITOR HF In de Verenigde Staten is het systeem inmiddels al meerdere jaren op multicentre randomised clinical trial. Neth Heart J. 2020;28:16-26. de markt en wordt het ook veelvuldig ingezet. In Nederland is het doi:10.1007/s12471-019-01341-9 zorgsysteem anders en staat de reguliere hartfalenzorg op een hoger plan. Dit blijkt onder andere uit het feit dat patiënten veel beter Veenis JF, Brugts JJ. Remote monitoring of chronic heart failure staan ingesteld op medicatie volgens de richtlijn en de zorg vaak patients: invasive versus non-invasive tools for optimising patient dichtbij is. Het is daarom moeilijk om de resultaten te extrapoleren management. Neth Heart J. 2020;28:3-13. doi: 10.1007/s12471naar de Nederlandse situatie. In de MONITOR-HF studie wordt 019-01342-8. PMID: 31745814; PMCID: PMC7574644. momenteel onderzocht in Nederland of drukgestuurde behandeling Abraham WT, Adamson PB, Bourge RC, Aaron MF, Costanzo MR, met CardioMems leidt tot een betere kwaliteit van leven, minder Stevenson LW, Strickland W, et al. CHAMPION Trial Study Group. ziekenhuisopnames en kosten-effectief is.

Wireless pulmonary artery haemodynamic monitoring in chronic Een 20 tal centra in Nederland met ervaring op het gebied van heart failure: a randomised controlled trial. Lancet. 2011;19;377:658telemonitoring zijn hiervoor geselecteerd, waaronder Máxima MC. 66. doi: 10.1016/S0140-6736(11)60101-3. Erratum in: Lancet.

Hiervoor worden patiënten met chronisch hartfalen met NYHA III 2012;4;379:412. PMID: 21315441. (ernstige ziektelast) en 1 ziekenhuisopname in de afgelopen 12 maanden geïncludeerd. In totaal zullen 340 patiënten worden Brugts JJ, Linssen GCM, Hoes AW, Brunner-La Rocca HP. CHECK-HF gerandomiseerd naar CardioMems versus reguliere zorg. Door de investigators. Real-world heart failure management in 10,910 coronacrisis ligt helaas de inclusie achter op planning. De resultaten patients with chronic heart failure in the Netherlands : Design and rationale of the Chronic Heart failure ESC guideline-based Cardiology van de studie worden in de loop van 2022 verwacht. practice Quality project (CHECK-HF) registry. Neth Heart J. Referenties 2018:26;272-279. doi: 10.1007/s12471-018-1103-7. PMID: Brugts JJ, Veenis JF, Radhoe SP, Linssen GCM, van Gent M, Borleffs 29564639; PMCID: PMC5910310.

CJW, van Ramshorst J, et al. A randomised comparison of the effect

12

ADVERTORIAL

Het terugbrengen naar twee systemen brengt rust

O

p de vraag welke voordelen DVDexit oplevert hoeft Rudy van der Lek, hoofd Technisch Cluster & Informatiemanager UMC Utrecht, niet lang na te denken. “Dagelijks ervaren we winst van DVDexit. De beelden en verslagen via Twiin komen, zonder handmatige acties, veel sneller binnen in het PACS. Hierdoor kan een dienstdoende arts een spoedonderzoek direct inzien. Daarnaast hadden wij in het verleden met zoveel verschillende uitwisselsystemen te maken. Het terugbrengen naar twee systemen, Philips ForView XDS en Twiin, maakt het overzichtelijker. Dit brengt rust met zich mee.

Hoe hebben jullie DVDexit binnen UMC Utrecht ingericht?

Rudy: “We hebben een centrale plek waar de import, export en het koppelwerk wordt verricht. We werken zoveel mogelijk geïntegreerd in het PACS. Als een ziekenhuis ons beelden toestuurt, dan komen ze automatisch in de Twiin werklijst (MissingRIS) in het PACS. De applicatiebeheerder controleert regelmatig deze werklijst op nieuw binnengekomen onderzoeken, zodat deze direct (mits de patiënt is ingeschreven) aan een ZIS-onderzoek wordt gekoppeld. Versturen van beelden en verslagen is helemaal simpel. Het Twiin portaal wordt via het PACS geopend. De juiste patiënt staat dan al op de context. Hierna hoef je alleen de onderzoeken en het juiste ziekenhuis uit het Twiin adresboek te selecteren. Het wordt steeds makkelijker doordat we nu allemaal op Twiin overstappen en in het PACS werken. Onze dienstdoende artsen hebben een PACS-account om in de werklijst te kijken. Nadat de applicatiebeheer de beelden heeft gekoppeld kunnen ook alle andere artsen de beelden rechtstreeks bekijken, via de PACS viewer in het ZIS. Het draagvlak is groot, omdat Twiin de technische laag al heeft neergelegd.”

Welke kinderziektes zijn jullie tegengekomen bij de implementatie van DVDexit?

Wouter Veldhuis, radioloog UMC Utrecht: “Laten we het groeipijntjes noemen. We zien met name uitdagingen bij het uitwisselen van beelden én verslagen. Ze worden niet samen verstuurd bijvoorbeeld. Of de ene keer is het een DICOM-pdf, de andere keer een SR-document. Soms krijgen we helemaal niks. Daar moet je afspraken over maken en dat moet je finetunen. Dat is terug te herleiden naar de opstartfase.”

Hoe verloopt de regionale samenwerking?

Rudy: “In het adresboek kun je zien wie meedoet aan DVDexit, dus naar die ziekenhuizen versturen wij sowieso digitaal. Natuurlijk krijg je daar weleens een gefrustreerde reactie op. Dat ze er nog niet klaar voor zijn, bijvoorbeeld. Wij proberen afspraken te maken en het gesprek aan te gaan met omliggende ziekenhuizen als er iets mis loopt: ‘het

Hoofd Technisch Cluster & Informatiemanager Rudy van der Lek en radioloog Wouter Veldhuis

radiologieverslag ontbreekt, er zijn teveel onderzoeken verzonden/ontvangen, tag InstitutionName is niet correct ingevuld’. Dit wordt vervolgens opgepakt en gecorrigeerd.

De handreiking ‘Welke onderzoeken te verzenden bij een verwijzing’ van de NVVR helpt daarbij.” Wouter: “We trekken hiermee in de regio steeds meer gezamenlijk op.”

Waarom zou UMC Utrecht DVDexit behouden wanneer XDS de preferred route is geworden?

Rudy: “XDS is al onze preferred route, maar nog niet landelijk dekkend. Het heeft er bij ons bijvoorbeeld ook een paar keer uitgelegen. Bij een flinke upgrade, bijvoorbeeld. Gebruik je Twiin, dan hoef je op zo'n moment niet meer terug te vallen op dvd’s. We zijn inmiddels verslaafd aan het snel binnenhalen en versturen van beelden. Daarom moet je wat mij betreft ‘embedden’ dat je zowel push als pull methode naast elkaar laat bestaan. Het kunnen ondersteunen van zowel acute 24/7 als chronische zorg is dan een goed argument.” Wouter: “Daar is nog een ander punt aan gerelateerd. Ondanks een XDS-relatie kiezen mensen soms voor DVDexit, omdat ze gewoon terugvallen op de bekende weg.”

Welke verbeteringen wensen jullie nog in DVDexit?

Rudy: “Wij zijn direct ingestapt op niveau 4. Maar ik zou er zelfs nog een niveau bovenop willen leggen. Nu moet onze applicatiebeheerder nog een ZIS-onderzoek aanmaken en de beelden correct koppelen. Pas daarna zijn ze beschikbaar voor de rest van het ziekenhuis. Ik zou zeggen: zorg ervoor dat er vanuit Twiin ZIS-onderzoek wordt aangemaakt en dat de beelden automatisch worden gekoppeld. Dat zou nog mooier zijn. Maar volgens mij liggen de eerste bouwstenen er al voor dat soort workflow-koppelingen.”

Meer weten over het landelijk uitwisselen van beelden en verslagen met Twiin? Neem dan contact op met het aansluitteam: www.twiin.nl/aansluitteam

Short report

De relatie tussen infliximab dalspiegels en ziekteactiviteit in kinderen met inflammatoire darmziekten Auteurs Drs. E.C.J. Merten Anios kindergeneeskunde E.E.M. de Vries*,** Prof. dr. R.H.J. Houwen* Dr. I.A. Bertrams Kinderarts-MDL* Dr. J.M. Stapelbroek Kinderarts-MDL*** Drs. C. van der Feen Kinderarts-MDL**** Dr. L.J.J. Derijks Ziekenhuisapotheker Dr. L. van Onzenoort Kinderarts

Trefwoorden

Bij kinderen met inflammatoire darmziekten is, in tegenstelling tot bij volwassenen, weinig bekend over de exposure-respons relatie van infliximab.

Het primaire doel van onze studie was om na te gaan of er een correlatie bestaat tussen de dalspiegel van infliximab tijdens onderhoudstherapie en de ziekteactiviteit bij kinderen met IBD, en daarmee een uitspraak te kunnen doen over het nut van de toepassing van TDM bij deze behandeling.

Infliximab dalspiegels waren op week 14 hoger bij kinderen in klinische en biomarker remissie ten opzichte van kinderen met actieve IBD. Er werd geen verband gevonden tussen het gebruik van immunosuppressiva en de dalspiegels van infliximab, wat eveneens overeenkomt met eerdere literatuur.

Prospectieve studies zouden moeten worden uitgevoerd om sterker bewijs te leveren voor pro-actieve TDM in IBD bij kinderen. onderhoudstherapie en de ziekteactiviteit bij kinderen met IBD, en daarmee een uitspraak te kunnen doen over het nut van de toepassing van TDM bij deze behandeling. Het secundaire doel was om parameters te definiëren die een invloed hebben op deze correlatie. Tenslotte werd gezocht naar een afkappunt van de infliximab dalspiegel voor het voorspellen van klinische remissie bij kinderen.

Inflammatoire darmziekten, Infliximab dalspiegels

Methoden Introductie

Een multicenter, retrospectief cohortonderzoek werd uitgevoerd.

Kinderen tussen de 6 en 18 jaar oud, welke gediagnosticeerd waren met IBD en een onderhoudsbehandeling met infliximab kregen in een van de vier deelnemende centra (Máxima MC, Wilhelmina kinderziekenhuis Utrecht, Jeroen Bosch Ziekenhuis Den Bosch, Catharina Ziekenhuis Eindhoven), werden geïncludeerd. Beschikbare infliximab dalspiegels werden vergeleken met de mate van klinische remissie, biomarker remissie en slijmvliesherstel van de darmen.

Gedurende de inductiefase werd infliximab toegediend op week 0, 2 en 6, gevolgd door een onderhoudsfase waarin elke 8 weken infliximab werd toegediend. Om deze reden werd vaak in week 14, de eerste meting in de onderhoudsfase, de eerste dalspiegel geprikt.

Klinische ziekteactiviteit werd gemeten door middel van de ‘weighted Paediatric Crohn’s Disease Activity Index’ (wPCDAI) en de ‘Paediatric Ulcerative Colitis Activity Index’ (PUCAI) voor respectievelijk de ziekte Het primaire doel van onze studie was om na te gaan of er een van Crohn (CD) en colitis ulcerosa (UC). Klinische remissie werd correlatie bestaat tussen de dalspiegel van infliximab tijdens gedefinieerd als een score van 10 punten of lager op de wPCDAI of

B

ij kinderen met inflammatoire darmziekten (IBD) is, in tegenstelling tot bij volwassenen, weinig bekend over de exposure-respons relatie van infliximab. Hoewel de meerderheid van de patiënten een klinische reactie op infliximab laat zien, komt circa een derde van de patiënten niet in remissie. Tevens reageert ongeveer 10% helemaal niet op het medicijn. Inadequate dalspiegels van infliximab, mede als gevolg van de vorming van antilichamen tegen infliximab, lijken hierbij een rol te spelen.1-4 Bij volwassenen wordt gestreefd naar een dalspiegel tussen de 3 en 7 mg/L, zo nodig bereikt door middel van interval- en dosisaanpassingen.5 Dit proces wordt ook wel therapeutic drug monitoring (TDM) genoemd. Naar analogie van volwassenen worden dezelfde dalspiegels nagestreefd bij kinderen, ondanks een minder grote bewijslast hiervoor.

* Department of Paediatric Gastroenterology, Wilhelmina Children’s Hospital, Utrecht ** Utrecht University, Faculty of Medicine, Utrecht *** Department of Paediatrics, Catharina Hospital, Eindhoven *** Department of Paediatrics, Jeroen Bosch Hospital, ’s Hertogenbosch

14

Short report

PUCAI. Biomarker remissie werd gedefinieerd als C-Reactive Protein (CRP) ≤5 mg/L en bezinkingsnelheid (BSE) <20 mm/u. Er werd gesproken van slijmvliesherstel bij een faeces calprotectine <250mg/kg. Alle metingen waren onderdeel van de reguliere patiëntenzorg, er vonden voor deze studie geen extra interventies plaats.

Resultaten

infliximab dalspiegel bij patiënten in remissie versus niet in remissie (6.6 vs. 3.4 mg/l, p=0.04 na 14 weken en 6.2 vs. 4.4 mg/l, p=0.003 bij alle dalspiegels). Er was geen verband tussen slijmvliesherstel en infliximab dalspiegels na 14 weken (4.4 vs. 6.0 mg/l, p=0.29), maar wel wanneer alle dalspiegels samen werden geanalyseerd (5.1 vs. 6.5 mg/l, p=0.002). Gedurende onderhoudstherapie waren faeces calprotectine waarden significant lager bij patiënten in klinische remissie vergeleken met kinderen met een actieve IBD (136 vs. 541 mg/kg, p<0.01).

Het ontstaan van antilichamen tegen infliximab werd gezien in 9 patiënten. Bij al deze patiënten faalde de infliximab therapie en was tevens sprake van een infliximab dalspiegel <1.0mg/l. Er werd geen verband aangetoond tussen het gebruik van immunosuppressieve medicatie en klinische remissie.

Een optimaal afkappunt voor de infliximab dalspiegel was ≥4.6 mg/l voor het bereiken van klinische remissie op week 14 van de behandeling, met een sensitiviteit van 81% en een specificiteit van 58%.

In totaal werden 378 infliximab dalspiegels verzameld, afkomstig van 81 patiënten (53 CD, 26 UC en 2 ongedefinieerde colitis) (tabel 1). Bij 52 patiënten was 14 weken na de start van de behandeling een infliximab dalspiegel gemeten. Mediane follow-up was 15 maanden (interkwartiel bereik 7-36). Bij de meeste kinderen werden 4 dalspiegels afgenomen, waarvan de meeste dalspiegels in de therapeutische range waren (tabel 2). Na 14 weken behandeling waren mediane infliximab dalspiegels hoger bij kinderen in klinische remissie in vergelijking met kinderen mét ziekteactiviteit (8.1 vs. 3.8 mg/l, p=0.016). Dit verschil werd niet gezien wanneer alle beschikbare dalspiegels werden geanalyseerd (5.3 vs. 5.8 mg/l, p=0.46). Kijkend naar remissie op basis van biomarkers werd zowel Discussie bij dalspiegels na 14 weken behandeling als bij het analyseren van De resultaten van deze multicenter pediatrische cohortstudie, tonen alle dalspiegels een significant verschil gevonden in de mediane aan dat infliximab dalspiegels op week 14 hoger waren bij kinderen

Tabel 2. Data karakteristieken

Tabel 1. Patiëntkarakteristieken Aantal patiënten, n Máxima Medisch Centrum (MMC), n (%) Jeroen Bosch Ziekenhuis (JBZ), n (%) Catharina Ziekenhuis (CZE), n (%) Wilhelmina Kinderziekenhuis (WKZ), n (%) Geslacht Man, n (%) Vrouw, n (%) Ziekte Ziekte van Crohn, n (%) Colitis ulcerosa, n (%) Ongedefinieerde colitis, n (%) Type infliximab Flixabi, n (%) Inflectra, n (%) Remicade, n (%) Remsima, n (%) Leeftijd bij start behandeling, jaren, mediaan (IQR) BMI bij aanvang onderhoudstherapie, mediaan (IQR) Follow up behandeling, maanden, mediaan (IQR) IFX therapie status bij einde follow up* Infliximab, n (%) Uit follow up door leeftijd >18, n (%) Uit follow up door overstap medicatie, n (%) Uit follow up door overstap ziekenhuis, n (%) Gebruik van immunosuppressiva tijdens start van onderhoudstherapie, n (%)

81 8 (9.9) 11 (13.6) 16 (19.8) 46 (56.8) 45 (55.6) 36 (44.4) 53 (65.4) 26 (32.1) 2 (2.5) 2 (2.5) 22 (27.2) 27 (33.3) 30 (37.0) 13.6 (11.5 – 15.0) 18.1 (15.7 – 20.9) 15 (7.0 – 37.5) 67 (82.7) 2 (2.5) 13 (14.8) 3 (3.7) 75 (92.6)

Totaal aantal IFX-TL Aantal IFX-TLs per patiënt, n, mediaan (IQR) Bereik van IFX-TL Subtherapeutisch (<3 mg/l), n (%) Therapeutisch (3-7 mg/l), n (%) Supratherapeutisch (>7 mg/l), n (%) IFX dosering, mg/kg, mediaan (IQR) IFX dosering interval Elke 10 weken, n (%) Elke 8 weken, n (%) Elke 6 weken, n (%) Elke 5 weken, n (%) Elke 4 weken, n (%) Aantal IFX-TLs op week 14 Bereik van IFX-TL Subtherapeutisch (<3 mg/l), n (%) Therapeutisch (3-7 mg/l), n (%) Supratherapeutisch (>7 mg/l), n (%) IFX dosering, mg/kg, mediaan (IQR) IFX dosering interval Elke 8 weken, n (%) Elke 6 weken, n (%) Elke 4 weken, n (%)

378 4 (2.0 – 6.5) 87 (23.0) 154 (40.7) 137 (36.2) 4.9 (4.6 - 5.1) 5 (1.3) 163 (43.1) 102 (27.0) 18 (4.8) 90 (23.8) 52 12 (23.1) 18 (34.6) 22 (42.3) 4.9 (4.7 – 5.1) 44 (84.6) 2 (3.8) 6 (11.5)

IFX = Infliximab, IFX-TL = Infliximab dalspiegel, IQR = Interkwartiel Bereik

IFX = Infliximab, IQR = Interkwartiel Bereik, BMI = Body Mass Index * Drie kinderen die wisselden van medicatie wisselden ook van ziekenhuis.

Eén kind dat wisselde van medicatie bereikte tevens de leeftijd van 18 jaar.

Medisch Journaal - jaargang 50 - nummer 1 - 2021

15

Short report

in klinische en biomarker remissie ten opzichte van kinderen met actieve IBD. Tevens zijn hogere infliximab dalspiegels gedurende onderhoudstherapie geassocieerd met biomarker remissie en slijmvliesherstel. Deze bevindingen zijn grotendeels in overeenstemming met eerdere literatuur. In tegenstelling tot in onze studie werd in andere studies wel een verband gezien tussen klinische remissie en infliximab dalspiegels in de onderhoudsfase.6,7 Een mogelijke verklaring hiervoor kan zijn dat bij de kinderen in onze studie, met een actieve IBD vaker proactief TDM wordt toegepast.

Ook vallen patiënten met therapiefalen uit de follow-up, wat betekent dat er sprake is van selectiebias. Dit kan leiden tot vertroebeling van de correlatie. Daarnaast was deze studie retrospectief, wat inhoudt dat de mate van klinische remissie werd beoordeeld door verschillende personen. Ook werd hierbij niet altijd de wPCDAI en PUCAI gebruikt. In dat geval werd op basis van de rapportage in het medisch dossier ingeschat of het kind in klinische remissie was of niet. In de meeste dossiers werden de symptomen van de patiënten uitgebreid beschreven. Onze inschatting is dat we bij het merendeel van de patiënten betrouwbaar konden aangeven of ze wel of niet in klinische remissie waren.

Naar de faeces calprotectine waarden bij IBD is nog relatief weinig onderzoek gedaan. De onderzoeken die er zijn, laten vergelijkbare resultaten zien met deze studie.8,9 Dit suggereert dat faeces calprotectine een goede manier is om ziekte activiteit te monitoren bij kinderen met IBD, met name in de onderhoudsfase.

Het vormen van antilichamen tegen infliximab, is een voorspeller van het falen van infliximab therapie. Dit is in overeenstemming met eerdere onderzoeken.10 Er werd geen verband gevonden tussen het gebruik van immunosuppressiva en de dalspiegels van infliximab, wat eveneens overeenkomt met eerdere literatuur.11 In onze studie gebruikten echter bijna alle kinderen immunosuppressiva, waardoor de groep kinderen die het niet gebruikt mogelijk te klein is om een significant effect aan te tonen.

Het optimale afkappunt van de infliximab dalspiegel voor het bereiken van remissie bij kinderen met IBD lijkt op basis van onze resultaten hoger te liggen dan bij volwassenen. In de literatuur zijn meerdere studies die hogere afkappunten in kinderen vinden dan bij volwassenen.12-15 Deze bevindingen suggereren dat TDM van belang kan zijn bij het monitoren van infliximab behandeling bij kinderen met IBD, zeker in de reactieve setting. Prospectieve studies zouden moeten worden uitgevoerd om sterker bewijs te leveren voor proactieve TDM in IBD bij kinderen.

4. van Hoeve K, Hoffman I, Vermeire S. Therapeutic drug monitoring of anti-TNF therapy in children with inflammatory bowel disease.

Expert opinion on drug safety. 2018;17:185-96.

5. Barnes EL, Allegretti JR. Are Anti-Tumor Necrosis Factor Trough Levels Predictive of Mucosal Healing in Patients With Inflammatory Bowel Disease? Journal of clinical gastroenterology.

2016;50:733-41.

6. van Hoeve K, Dreesen E, Hoffman I, Van Assche G, Ferrante M, Gils A, Vermeire S. Higher infliximab trough levels are associated with better outcome in paediatric patients with inflammatory bowel disease. Journal of Crohn's and Colitis. 2018;12:1316-25.

7. Ungar B, Glidai Y, Yavzori M, Picard O, Fudim E, Lahad A, Haberman Y, et al. Association between infliximab drug and antibody levels and therapy outcome in pediatric inflammatory bowel diseases. Journal of pediatric gastroenterology and nutrition. 2018;67:507-12.

8. Paul S, Del Tedesco E, Marotte H, Rinaudo-Gaujous M, Moreau A, Phelip JM, Genin C, et al. Therapeutic drug monitoring of infliximab and mucosal healing in inflammatory bowel disease: a prospective study. Inflamm Bowel Dis. 2013;19:2568-76.

9. Darr U, Khan N. Treat to Target in Inflammatory Bowel Disease: An Updated Review of Literature. Current treatment options in gastroenterology. 2017;15:116-25.

10.Kansen HM, van Rheenen PF, Houwen RHJ, Tjon ATW, Damen GM, Kindermann A, Escher JC, et al. Less Anti-infliximab Antibody Formation in Paediatric Crohn Patients on Concomitant Immunomodulators. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2017;65:425-9.

11. Warman A, Straathof JW, Derijks LJ. Therapeutic drug monitoring of infliximab in inflammatory bowel disease patients in a teaching hospital setting: results of a prospective cohort study. European journal of gastroenterology & hepatology. 2015;27:242-8.

12.Ashorn S, Honkanen T, Kolho KL, Ashorn M, Valineva T, Wei B, Braun J, et al. Fecal calprotectin levels and serological responses to microbial antigens among children and adolescents with inflammatory bowel disease. Inflamm Bowel Dis. 2009;15:199205.

13.Sidler MA, Leach ST, Day AS. Fecal S100A12 and fecal calprotectin as noninvasive markers for inflammatory bowel disease in children. Inflamm Bowel Dis. 2008;14:359-66.

14.Canani RB, de Horatio LT, Terrin G, Romano MT, Miele E, Staiano A, Rapacciuolo L, et al. Combined use of noninvasive tests is useful in the initial diagnostic approach to a child with suspected inflammatory bowel disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr.

Referenties 2006;42:9-15.

1. Richtlijn Diagnostiek en behandeling van inflammatoire 15.Fagerberg UL, Loof L, Myrdal U, Hansson LO, Finkel Y. Colorectal darmziekten bij kinderen, NVK 2008. inflammation is well predicted by fecal calprotectin in children 2. de Bie CI, Escher JC, de Ridder L. Antitumor necrosis factor with gastrointestinal symptoms. J Pediatr Gastroenterol Nutr. treatment for pediatric inflammatory bowel disease. Inflammatory 2005;40:450-5. bowel diseases. 2012;18:985-1002.

3. Spencer EA, Dubinsky MC. Therapeutic Drug Monitoring in Inflammatory Bowel Disease: History and Future Directions.

Pediatric clinics of North America. 2017;64:1309-26.

16

An innovative approach to treat a wide range

SEE. TARGET. TREAT. Learn about the Sonata Treatment

www.sonatatreatment.com Sonography-Guided Transcervical Fibroid Ablation System Gynesonics 301 Galveston Drive Redwood City, CA 94063 Phone: +1.650.216.3860 www.gynesonics.com

Gynesonics Netherlands BV Kapershof 46 6641 JS Beuningen The Netherlands Phone: +31 24 6750555 Mob: +316 31 960143

Sonata is a registered trademark of Gynesonics, Inc. ©2017 Gynesonics, Inc.

Short report

Mirena of Novasure tegen hevig menstrueel bloedverlies?

Auteurs Drs. P. Beelen, Huisarts en promovenda gynaecologie Drs. M. J. van den Brink, Huisarts en promovenda * Dr. M.C. Herman, Gynaecoloog Dr. P. M. Geomini, Gynaecoloog Dr. J. H. Dekker, Huisarts en universitair hoofddocent * Prof. Dr. M. Y. Bongers, Hoogleraar Gynaecologie **, gynaecoloog Prof. Dr. M. Y. Berger, Hoogleraar *

Trefwoorden Levonorgestrel afgevende spiraal, endometriumablatie, Mirena, Novasure.

Introductie

H

Wat is bekend?

• De hormoonspiraal en endometriumablatie zijn frequent toegepaste behandelingen voor hevig menstrueel bloedverlies, maar het is onduidelijk welke behandeling het meest effectief is.

• In vergelijking tot endometriumablatie is de hormoonspiraal omkeerbaar, minder invasief, werkt anticonceptief en kan in de eerste lijn worden geplaatst.

Wat is nieuw?

• Zowel een strategie startend met de hormoonspiraal als een strategie startend met endometriumablatie leidt tot een succesvolle afname van menstrueel bloedverlies in de meerderheid van de vrouwen, maar de endometriumablatie-strategie resulteert in het minste bloedverlies.

• Vrouwen die met de hormoonspiraal worden behandeld, ondergaan vaker een vervolgbehandeling om het gewenste resultaat te bereiken.

• De patiënttevredenheid, kwaliteit van leven en seksueel functioneren zijn na 24 maanden vergelijkbaar tussen de beide strategieën. hormoonspiraal net zo effectief is als starten met endometriumablatie hebben we een multicenter gerandomiseerd onderzoek verricht met een non-inferioriteitsdesign (MIRA-trial), waaraan 26 ziekenhuizen en omliggende huisartspraktijken in Nederland deelnamen. Om aan de studie te kunnen deelnemen, moest er sprake zijn van HMB, gedefinieerd als een score van tenminste 150 punten op de menstruatiescorekaart (Pictorial Blood Assessment Chart [PBAC]). Voor een voorbeeld van deze menstruatiescorekaart, zie figuur 1. Omdat endometriumablatie een contra-indicatie is voor zwangerschap, werden alleen vrouwen van 34 jaar en ouder zonder kinderwens geïncludeerd. Exclusiecriteria waren een abnormale cervixcytologie in de afgelopen vijf jaar, een duidelijk vergrote uterus bij vaginaal toucher of intracavitaire myomen of poliepen bij transvaginale echografie. Vrouwen die aan de inclusiecriteria voldeden, werden vervolgens gerandomiseerd naar een behandelstrategie startend met de hormoonspiraal of endometriumablatie. De primaire uitkomstmaat was het verschil in bloedverlies na 24 maanden gemeten met de PBAC-score, met een non-inferioriteitsmarge van 25 PBAC-punten. Secundaire uitkomstmaten waren patiënttevredenheid, kwaliteit van leven, seksueel functioneren en re-interventies.

evig menstrueel bloedverlies (HMB) komt voor bij ongeveer 30% van de vrouwen in de vruchtbare levensfase.1 HMB is het cyclisch optreden van hevig, hinderlijk bloedverlies. Naast dat het lichamelijke klachten kan geven, ten gevolge van een ijzergebreksanemie, heeft het ook een negatieve impact op psychosociaal welzijn, seksueel functioneren en werkproductiviteit.

HMB is dan ook een veelvoorkomende reden om een gynaecoloog te bezoeken en betreft meer dan 10% van de verwijzingen naar de gynaecologie.2,3 In de meerderheid van de gevallen is er geen sprake van een onderliggende oorzaak zoals intracavitaire myomen, poliepen of een stollingsstoornis.2 Twee behandelingen die frequent worden toegepast als er geen sprake is van een onderliggende oorzaak, zijn de hormoonspiraal (levonorgestrel afgevende spiraal, Mirena®) en endometriumablatie (NovaSure®). Eerder uitgevoerde studies waarin deze behandelingen met elkaar zijn vergeleken, lieten tegenstrijdige resultaten zien. Bovendien waren deze studies veelal van matige kwaliteit met een relatief kleine steekproefomvang, korte Resultaten follow-up duur en een hoog risico op attrition bias (selectieve uitval).4 In totaal werden 270 vrouwen met hevig menstrueel bloedverlies gerandomiseerd naar de hormoonspiraal (N=132) of endoMethode metriumablatie (N=138). De gemiddelde leeftijd was 45 jaar. In Om uit te zoeken of bij vrouwen met HMB, starten met de beide groepen was een sterke afname van de hoeveelheid * Afdeling Huisartsgeneeskunde en Ouderengeneeskunde, Rijksuniversiteit Groningen, UMCG ** Onderzoeksschool Grow, Universiteit Maastricht, Maastricht

18

Short report

Figuur 1. Voorbeeld menstruatiescorekaart (PBAC) Een totale score van >150 maakt hevig menstrueel bloedverlies waarschijnlijk.

Figuur 2.

Verschil in gemiddelde PBAC-score na 24 maanden follow-up.

Figuur 3. Infographic resultaten MIRA-trial.

Medisch Journaal - jaargang 50 - nummer 1 - 2021

19

Short report

bloedverlies te zien met een gemiddelde PBAC-score van 64.8 in de spiraalgroep en 14.2 in de endometriumablatie-groep (verschil 50.5 punten, 95% BI 4.3-96.7, non-inferioriteit p-waarde=0.87) (figuur 2).

Bij 87% van de vrouwen in de spiraalgroep en 94% van de vrouwen in de endometriumablatiegroep werd een succesvolle afname in bloedverlies (PBAC-score ≤75 punten) bereikt na 24 maanden (relatief risico [RR] 0.93; 95% BI 0.85 – 1.01). Deze daling in PBACscore trad sneller op in de endometriumablatie-groep. In de spiraalgroep lieten 49 vrouwen (39%) de spiraal tijdens de follow up periode verwijderen.

44 vrouwen (35%) uit de spiraalgroep ondergingen een vervolgbehandeling (orale medicatie, endometriumablatie en/of hysterectomie), vergeleken met 27 vrouwen (20%) in de endometriumablatie-groep (RR 1.77, 95% BI 1,17 – 2.68), met voor beide groepen als belangrijkste reden het persisteren van hevig menstrueel bloedverlies. Een hysterectomie werd uitgevoerd bij 7% van de vrouwen in de hormoonspiraalgroep en 10% van de vrouwen in de endometriumablatie-groep (RR 0.70, 95% BI 0.31-1.56). Er werd na 24 maanden geen significant verschil gevonden in patiënttevredenheid, kwaliteit van leven en seksueel functioneren tussen de beide groepen.

Conclusie Met de resultaten van de MIRA-trial kan aan vrouwen onderbouwde informatie worden gegeven over het verschil in effectiviteit tussen de hormoonspiraal en endometriumablatie. We zagen dat zowel een strategie startend met de hormoonspiraal als een strategie startend

20

met endometriumablatie tot een grote afname van menstrueel bloedverlies leiden, met vergelijkbare kwaliteit van leven, en tevredenheid. Bij de spiraal was de gemiddelde hoeveelheid bloedverlies na 24 maanden echter iets hoger en de kans op aanvullende ingrepen groter. Deze nadelen moeten worden afgewogen tegen het verschil in eigenschappen zoals de reversibiliteit (hormoonspiraal) en noodzaak tot aanvullende anticonceptie (endometriumablatie) zodat vrouwen een weloverwogen keuze kunnen maken. De belangrijkste resultaten van de MIRA-trial zijn samengevat in een infographic die kan worden gebruikt voor het counselen van vrouwen met HMB (figuur 3).

Referenties 1. Fraser IS, Mansour D, Breymann C, Hoffman C, Mezzacasa A, Petraglia F. Prevalence of heavy menstrual bleeding and experiences of affected women in a European patient survey. Int J Gynaecol Obstet 2015;128:196-200.

2. National Collaborating Centre for Women's and Children's Health (UK). Clinical guideline Heavy menstrual bleeding - National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Royal College of Obstetricians and Gynaecologists 2018.

3. Lethaby A, Hussain M, Rishworth JR, Rees MC. Progesterone or progestogen-releasing intrauterine systems for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev 2015;30:CD002126.

4. Marjoribanks J, Lethaby A, Farquhar C. Surgery versus medical therapy for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016.

/PT I ONEEL

MET

DES I NF EC T I E

%

-A I L

HEI NER S ENS OR GMBH DE

Short report

Profylactische eierstok- en eileiderverwijdering (adnexextirpatie) bij postmenopauzale vrouwen met een colorectaal carcinoom, een evaluatiestudie Auteurs Drs. R. van der Meer Arts-onderzoeker chirurgie Dr. L. Janssen Projectmanager onderzoek chirurgie

Wat het onderzoek toevoegt aan bestaande kennis Tot op heden is het onduidelijk of een preventieve adnexextirpatie bij vrouwen met een colorectaal carcinoom op de lange termijn leidt tot een hogere ziekte-vrije-overleving of zelfs betere algehele overleving. De prognose van vrouwen met dergelijke ovariële metastasen is echter nog steeds heel slecht.

Dr. R. M. H. Roumen Chirurg

Vraagstelling Trefwoorden colorectaal carcinoom, ovariële metastasen

Wat is de incidentie van (microscopische of macroscopische) OM en primair ovariumcarcinoom bij postmenopauzale vrouwen met het colorectaal carcinoom, met en zonder adnexextirpatie? Ten tweede, wat is het aantal benodigde patiënten (Number Needed to Treat, NNT) om één geval van een dergelijke maligniteit te voorkómen?

Achtergrond van de studie

S

inds 2019 is de richtlijn van het colorectaal carcinoom (CRC) aangepast, waarbij nu wordt vermeld dat bij postmenopauzale vrouwen met een colorectaal carcinoom een preventieve adnexextirpatie (eierstok- en eileiderverwijdering) kan worden besproken. Dit, ter preventie van eventueel gelijktijdig aanwezige of later optredende ovariële metastasen (OM) of primair ovariumcarcinoom. Om deze reden worden sinds 2020 alle vrouwen van 60 jaar en ouder met dikke darmkanker op de (oncologische) poli chirurgie in Máxima MC hierover geïnformeerd. Deze patiënten zullen prospectief worden vervolgd.

Studie-design Prospectieve observationele cohort studie

Studie populatie Postmenopauzale vrouwen van 60 jaar en ouder, die een resectie van een primaire colorectale tumor ondergaan. Resultaten zullen worden vergeleken tussen patiënten met en zonder preventieve adnexextirpatie.

Uitkomstmaten

Incidentie van OM en het primair ovariumcarcinoom. Daarnaast wordt gekeken naar het aantal benodigde patiënten (NNT) om één Ovariële metastasen van het CRC kunnen serieuze gevolgen hebben. geval van een dergelijke maligniteit te voorkómen.

De gemiddelde incidentie van OM bij het CRC is 3,4%, met een 5jaars overleving van slechts 20-25% (na operatieve verwijdering).1-5 Klinische relevantie Hiernaast hebben vrouwen een risico van 1,4% tot 1,8% om Met de resultaten van dit onderzoek kunnen we op termijn vrouwen gedurende het leven een primair ovariumcarcinoom te ontwikkelen.6 met dikke darmkanker nog beter informeren over de risico’s bij Een preventieve adnexextirpatie zou daarom zinvol kunnen zijn om colorectaal carcinoom en de gevolgen van een eventuele het aantal ovariële metastasen en primair ovariumcarcinomen te adnexextirpatie. Hierdoor zijn patiënten mogelijk nog beter in staat verminderen. In Máxima MC hebben we het colorectale zorgpad om om hier (samen met de arts) de juiste beslissing in te nemen. deze reden aangepast, in navolging op een verandering van de richtlijn voor de behandeling van patiënten met CRC.7 Deze richtlijn Voor meer informatie zie ook: www.romic.sugery vermeldt nu dat bij postmenopauzale vrouwen met een CRC een preventieve adnexextirpatie kan worden besproken. Sinds 2020 worden daarom alle vrouwen van 60 jaar en ouder met CRC hierover geïnformeerd. Patiënten kunnen zelf kiezen of ze hun eierstokken en eileiders willen laten verwijderen of juist niet. Alle patiënten zullen prospectief worden vervolgd. Bij deze patiënten willen we de incidentie van OM en het primair ovariumcarcinoom berekenen, en evalueren wat de gevolgen van de preventieve adnexextirpatie zijn.

Rationale

22

Short report

Referenties 1. Pitt, J., and Dawson, P. M. Oophorectomy in women with colorectal 6. Torre, L. A., Trabert, B., DeSantis, C. E., Miller, K. D., Samimi, G., cancer. Eur. J. Surg. Oncol. 1999:25;432–438 Runowicz, C. D., Gaudet, M. M., Jemal, A., and Siegel, R. L. Ovarian 2. Hanna, N. N., and Cohen, A. M. Ovarian neoplasms in patients cancer statistics, 2018. CA. Cancer J. Clin. 2018:68; 284–296 with colorectal cancer: Understanding the role of prophylactic 7. Richtlijn colorectaal carcinoom.

Beschikbaar via: oophorectomy. Clin. Colorectal Cancer. 2004:3;215–222 https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/colorectaal_carcinoom_cr 3. Tan, K. L., Tan, W. S., Lim, J. F., and Eu, K. W. Krukenberg tumors of c/primaire_behandeling_coloncarcinoom_bij_crc/uitgebreidheid colorectal origin: A dismal outcome-experience of a tertiary center. _van_de_resectie_voor_coloncarcinoom_bij_crc.html Int. J. Colorectal Dis. 2010:25;233–238 4. Kim, D. D., Park, I. J., Kim, H. C., Yu, C. S., and Kim, J. C. Ovarian metastases from colorectal cancer: A clinicopathological analysis of 103 patients. Color. Dis. 2008:11;32–38 5. Bakkers, C., van der Meer, R., Roumen, R. M., Lurvink, R. J., Lemmens, V. E., van Erning, F. N., and de Hingh, I. H. Incidence, risk factors, treatment, and survival of ovarian metastases of colorectal origin: a Dutch population-based study. Int. J. Colorectal Dis. 2020:35;1035–1044

- Advertentie -

Welkom bij Welkom Sint S int Annaklooster!

Annaklooster! an W iijj s ta es oc a tiie e llo z n o t st me e b p 10 n d e to ee rde iin d r 0 g ew a a e s 2 02 iiss a t iie orga n rt a a k g r v a n Zo a nd. lla Neder

Bent u toe aan kleinschalige, hartverwarmende zorg? Dan voelt u zich snel thuis bij Sint Annaklooster.

Ub bent ent vvan an harte ha r te w welkom elkom b bijij één één vvan an o onze nze llocaties oc aties of of u kkunt unt bij bij o ons ns terecht terecht voor voor zorg zorg aan aan huis. huis.

B Bijij vragen vragen kunt kunt u bellen bellen naar naar het het ccliëntenservicebureau liëntenser vicebureau 040 040 20 20 98 98 449; 4 49; één één van van on onze ze zorgconsulenten zorgconsulenten staat st aat u graag graag te te woord. woord.

K Kijkt ijk t u voor voor meer meer informatie, informatie, de de n nieuwste ieu w s te vvacatures ac atures en en een een overzicht over zicht vvan an onze onze locaties lo c atie s op op www.sintannaklooster.nl w w w.sinta nna klooster.nl

Van harte gefeliciteerd met deze mijlpaal namens alle medewerkers van Caspar de Haan wat we doen:

onze vestigingen:

schilderwerk & gevelonderhoud.

eindhoven.

reparatie & mutatie. transformatie.

‘s-hertogenbosch.

groot onderhoud & verduurzaming.

venlo. tilburg.

brandveiligheid.

raamsdonksveer.

door mensen gedreven. sinds 1749

Medisch Journaal - jaargang 50 - nummer 1 - 2021

23

Onderzoek

De ooglensdosis tijdens interventies, meten is weten Auteurs D.W.H. van Zandvoort, student MBRT *; Dr. ir. E.J. Meijer, klinisch fysicus; J.W.H. Kruimer, interventieradioloog; Dr. ir. C. van Pul, klinisch fysicus

Trefwoorden ooglensdosis, röntgenstraling, dosimetrie, interventionist

Samenvatting De ontvangen equivalente ooglensdosis (OEO) limiet voor werknemers blootgesteld aan röntgenstraling is recentelijk verlaagd van 150 mSv/jaar naar 20 mSv/jaar. Tijdens interventies onder röntgendoorlichting, hebben de blootgestelde A-werknemers een relatief hoge kans om deze nieuwe ooglensdosislimiet te overschrijden. De Nederlandse Commissie voor Stralingsdosimetrie heeft ooglensdosimetrie voor deze werknemers verplicht gesteld. De ooglensdosis mag worden gemeten aan de hand van een ooglensdosismeter op het hoofd, maar ook aan de hand van een correctiefactor ten opzichte van de ontvangen effectieve totale lichaamsdosis. In dit onderzoek is gedurende zes maanden zowel de ooglensdosis als de lichaamsdosis bij zeven interventionisten in Máxima MC gemeten met behulp van thermoluminescentiedosismeters. Er is bepaald of de ooglensdosis onder de gestelde limiet blijft en of een verband gevonden kan worden tussen de OEO en de OETL.

Inleiding Fluoroscopie-geleide interventies worden steeds vaker ingezet als vervanging van invasieve operaties, omdat deze over het algemeen minder ingrijpend zijn, met aanzienlijke voordelen voor de patiënten tot gevolg, zoals snellere genezing, korter ziekenhuisverblijf en kleinere littekens.1-3 Vanwege de kleine afstand tussen het personeel en de strooistralende bron (de patiënt) en de soms langdurige procedures is de keerzijde echter dat de stralingsbelasting voor patiënt en personeel wel hoger ligt.2,4-6 In het Besluit basisveiligheidsnormen stralingsbescherming (Bbs) zijn dosislimieten vastgesteld waar de beroepsmatig ontvangen stralingsdosis van blootgesteld personeel niet boven mag komen.7 In de categorie blootgestelde werknemers wordt onderscheid gemaakt tussen A-werknemers en B-werknemers. A-werknemers mogen de limiet van 20 mSv effectieve dosis per jaar niet overschrijden. Zij kunnen een effectieve dosis ontvangen van 6 tot 20 mSv per jaar.

Blootgestelde werknemers die de grens van 6 mSv effectieve dosis per jaar niet kunnen overschrijden, worden ingedeeld als B-werknemers.7 Als gevolg van verschillende onderzoeken naar weefselreacties door de Internationale Commissie voor Radiologische Bescherming (ICRP) is begin 2018 de equivalente dosislimiet voor de ooglens aangescherpt van 150 mSv/jaar naar 20 mSv/jaar.8,9 Naar aanleiding hiervan heeft de Nederlandse Commissie voor Stralingsdosimetrie (NCS) in mei 2018 beschreven dat al het personeel met het risico om een grens van 15 mSv/jaar voor de ooglensdosis te overschrijden, ingedeeld moet worden als

* Fontys Paramedische Hogeschool Eindhoven

24

blootgestelde A-werknemer.9 Om de dosis te kunnen monitoren heeft het Bbs en de NCS de verplichting gesteld om de ontvangen totale effectieve lichaamsdosis en de ontvangen equivalente ooglensdosis van het blootgestelde personeel te registreren.9-11 Ooglensdosimetrie wordt normaliter uitgevoerd aan de hand van ooglensdosismeters op een band om het hoofd.12,13 De aanschaf van ooglensdosismeters zorgt voor extra kosten binnen een ziekenhuis en het dragen van de ooglensdosismeters kan het werkcomfort van het personeel belemmeren. De OEO mag ook bepaald worden aan de hand van de OETL, gemeten door de Thermoluminescentie Dosismeter (TLD) badge.9 Om met deze bepaling te kunnen werken, moet per ziekenhuis vastgesteld worden of een consistente correlatie bestaat tussen de ooglensdosis en de totale lichaamsdosis.9 Binnen verschillende studies is al onderzoek gedaan naar de mogelijkheid om een schatting te maken van de correlatie tussen de OEO en OETL.12,14,15 Bij de vergelijking van deze verschillende onderzoeken kwamen verschillende resultaten naar voren. Zo kunnen de verschillen in resultaten verklaard worden door de verschillen in de uitvoering van de onderzoeken, zoals de positionering en hoekafhankelijkheid van de dosimeters.12,14,15 NCS ondersteunt de stelling dat de verschillen in de correlatie vooral worden veroorzaakt door variaties in het dragen van de dosismeters.9 Daarom stelt de NCS ieder ziekenhuis dat gebruik wil maken van een verband tussen de OEO en OETL verplicht om zelf onderzoek te doen naar de aanwezigheid van dit verband.9 De interventieradiologen, cardiologen en vaatchirurgen in MMC

Onderzoek

voeren interventies onder doorlichting uit op respectievelijk de angiokamer, hart catheterisatie kamer (HCK) en hybride operatiekamer (OK). De verwachting is dat de waarde van de ooglensdosis van het personeel op deze kamers dicht bij de dosislimiet kan liggen (of deze zelfs kan overschrijden) door bovenstaand beschreven kleine afstand van werknemer tot de strooistralende bron. Het is daarom van belang om voor deze werknemers ooglensdosimetrie in te voeren.

In MMC is de ooglensdosis tot nu toe afgeschat aan de hand van de lichaamsdosis, maar nog niet onafhankelijk gemeten.16,17 Daarnaast is in MMC niet bekend of er sprake is van een correlatie tussen OEO en de OETL. In dit onderzoek toetsen we of ooglensdosis van de interventionisten onder de recentelijk vastgestelde limiet van 20 mSv/jaar valt en of er een relatie gevonden kan worden tussen de ooglensdosis en de lichaamsdosis.

Methode Onderzoekspopulatie De deelnemers zijn medewerkers van MMC die interventies onder röntgendoorlichting uitvoeren. De populatie is onderverdeeld in drie groepen: (1) interventieradiologen werkzaam op de angiokamer en hybride OK (N=2), (2) cardiologen werkzaam op de HCK (N=2) en (3) vaatchirurgen die werkzaam zijn op de hybride OK en deels op de angiokamer (N=3). In deze studie zijn deze medewerkers vanaf dit moment als interventionisten benoemd. Alle deelnemende interventionisten hebben geruime ervaring in het uitvoeren van interventies onder doorlichting. Alle deelnemers hebben een informed consent getekend. De gegevens van de deelnemers zijn geanonimiseerd door middel van codering. Het overige interventiepersoneel (laboranten en assistenten) dat aanwezig was is niet meegenomen in dit onderzoek, omdat zij niet onder de categorie A-werknemers vallen en zij niet het risico lopen om de 15 mSv/jaar ooglensdosis voor monitoring te overschrijden. De angiografie interventies zijn uitgevoerd met de Toshiba Infinix-i, model INFX8000V (Breda, Nederland). Interventies op de HCK zijn uitgevoerd met de Philips Allura Xper FD10, Velara CVFD 100kW (Best, Nederland) en op de hybride OK is gebruik gemaakt van de Siemens Artis pheno Polydoros A100G (Erlangen, Duitsland).

Meetinstrumenten In het onderzoek is gebruik gemaakt van twee verschillende soorten dosismeters. De persoonsdosimeters voor het meten van de OETL en ooglensdosismeters voor de OEO. Beide zijn gemaakt van Thermoluminescentiemateriaal (LiF:Mg,Ti) (afmeting van 3,2 × 3,2 × 0,9 mm). De persoonsdosimeters worden gedragen op de borst, en bevatten twee detectoren, waarvan één de oppervlaktedosis Hp(0,07) en één de dieptedosis Hp(10) meet.18 De dosis is weergegeven in eenheden van mSv.18 De ooglensdosismeters zijn bevestigd op een band, gedragen om het hoofd en meet de dosis, weergegeven in eenheden van mSv, met een dieptedosis van Hp(3).13 Beide soorten dosismeters zijn verstrekt door Mirion Technologies

Medisch Journaal - jaargang 50 - nummer 1 - 2021

(Arnhem, Nederland).13,18 De uitlezing van de TLD-badges is verzorgd door het Nationaal Dosis Registratie- en Informatie Systeem dosisregistratiesysteem (NDRIS), in opdracht van het Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid, uitgevoerd door Mirion.

Studie-opzet Gedurende zes maanden (december 2018 - mei 2019) zijn de gegevens van de 348 uitgevoerde interventies verzameld door middel van meetlijsten. Uit analyse binnen het ziekenhuis informatie systeem is gebleken dat de verkregen data representatief zijn voor het gehele jaar. De data van de OEO en OETL zijn met een periodiciteit van 4 weken verzameld en zijn persoonsgebonden.

De lijsten zijn ingevuld door assisterende medewerkers in de kamers.

Tevens is op iedere interventiekamer gedurende één week (maandag – vrijdag), bij in totaal tien interventies, door een onafhankelijke onderzoeker, geobserveerd hoe omgegaan wordt met de stralenbeschermingsmiddelen tijdens de interventie en hoe deze gepositioneerd staan.

Statistiek De statistische analyse is uitgevoerd met behulp van SPSS (IBM SPSS Statistics versie 25 voor Microsoft) en Excel (Microsoft, Washington, VS). De gemeten ooglensdosiswaardes per maand worden bij elkaar opgeteld, voor de verkrijging van een 6 maanden dosis per interventionist. Vervolgens is deze waarde geëxtrapoleerd naar een geschatte jaardosis.

De resultaten worden gerelateerd aan de ingevulde meetlijsten door middel van weergave van het aantal uitgevoerde procedures per interventionist, de schematische opstelling, de afstand tussen de interventionist en de strooistralende bron (gebaseerd op metingen aan de hand van schematische opstellingen), de doorlichttijd in minuten, het DOP in Gy×cm2, het gebruik van stralingswerende middelen en het dragen van de ooglensdosismeter tijdens de procedures.

Voor de gehele deelnemersgroep wordt een spreidingsplot opgesteld waar de cumulatieve OETL in mSv is uitgezet tegen de OEO in mSv. Het verband tussen beide parameters wordt getoetst met behulp van Pearson’s correlatietest. Volgens bestaande richtlijnen wordt het verband sterk genoeg bevonden om toe te passen in de praktijk indien de correlatiecoëfficiënt (r) een waarde heeft tussen de (-)0.70 en (-)0.90.19,20

Resultaten Ooglensdosislimiet De resultaten van de gemeten OEO, geëxtrapoleerd naar jaardosis, van de interventieradiologen, cardiologen en vaatchirurgen zijn weergegeven in figuur 1a-c. De geëxtrapoleerde jaarlijkse OEO varieert tussen 0,16 mSv en 7,87 mSv. De hoogste doses zijn ontvangen door de interventieradiologen en de laagste doses door de vaatchirurgen.

25

Onderzoek

M2NM## M2NM#

O2NP#

!"!A;))5#G=@(J# !"!A;))5#G=@(J#

CQ# C?#

>?#

!" !"!A;))5#G=@(J# !AA;;))5#G=@(J#

!"!A;))5#G=@(J# !" !AA;) ; )5#G=@(J#

>?#

CQ# C?# Q#

Q#

C2>OMQ#

C2>?>Q#

>?# CQ# C?# Q# ?#

?#

?#

64C## 64C C# 34C# 34># 34 34># ):#R&'+5(+&K+5)1.%/%*+&# ):#R&'+5(+&K+5)1.%/%*+&#

64>## 64>

?2CO#

?2>O#

?2>?#

86 C# 86C#

86># 86>#

86 86I# I#

7:#8))'79.5-5*+&# 7:#8 #8)))'79.5-5*+&#

L:#6)51.%/%*+&# L:#6)51.%/%*+&#

OEO = ontvangen equivalente ooglensdosis, RD = radioloog, CD= cardioloog, VC = vaatchirurg. De rode lijn is een visuele weergave van de # # # # # # # # # ##4+#5%1+#/.;&#.0#++&#(.0-+/+#<++5*)(+#()&#1+#+,-.()/+&'+#%%*/+&01%0.0#/.=.+'#()&#>?#=@(A;))5 ## # # # # # # # # # # # # # # # # equivalente ooglensdosis limiet# van 20 mSv/jaar #

#

#

#

#

#

#

#

# #

#

#

#

#

#

#

Figuur 1. Resultaten van de geëxtrapoleerde ontvangen equivalente ooglensdosis (Hp(3)) in mSv/jaar voor (a) interventieradiologen (b) cardiologen en (c) vaatchirurgen

In tabel 1 en 2 zijn per deelnemer de kenmerken van de uitgevoerde procedures en de stralingskenmerken en de stralingshygiënische kenmerken van deze procedures beschreven. Tabel 1 toont dat de interventieradiologen de meeste procedures uitvoeren, met het hoogste aantal voor RD2. Bovendien is te zien dat alle interventionisten in de meerderheid van de gevallen gebruik maken van opstelling 3 (interventie thorax/abdomen, toegangsweg caudaal t.o.v. röntgenbuis) en dat Percutane Transluminale Angioplastiek (PTA) een veel voorkomend onderzoek is voor de interventieradiologen en de vaatchirurgen.

Tabel 2 laat zien dat voor iedere interventionist de afstand tussen de interventionist en de strooistralende bron (patiënt) ongeveer 45 cm bedraagt. Echter is de spreiding niet voor iedere interventionist gelijk.

Bovendien staat in tabel 2 beschreven dat de procedures van de vaatchirurgen over het algemeen de langste doorlichttijd in minuten bedragen. Daarentegen zijn de Dosis Oppervlakte Product (DOP)waardes van de cardiologen hoger dan die van de vaatchirurgen en de cardiologen. Ten slotte maken alle interventionisten tijdens de meerderheid van de interventies onder doorlichting gebruik van het loodscherm, maar maken RD1, CD1, CD2 en VC1 weinig tot geen gebruik van de loodbril. De gegevens uit tabel 1 en 2 worden gebruikt om de resultaten uit figuur 1 te verklaren.

Verband tussen ooglensdosis en totale lichaamsdosis In figuur 2 is de correlatie weergegeven tussen de cumulatieve ooglensdosis (Hp(3)) en de cumulatieve lichaamsdosis (Hp(0,07)) voor de gehele deelnemersgroep, gebaseerd op de Miriondosisuitslagen over de periode 3-12-2018 tot en met 19-5-2019. De gehele deelnemersgroep laat een sterk verband zien tussen ooglensdosis en lichaamsdosis (slope = 0,25 R2 = 0,981). Er is een outlier gemeten, waarbij de ooglensdosis onverklaarbaar hoog uitgevallen is voor de procedures die in die periode uitgevoerd zijn.

Navraag over problemen met uitlezing van de dosismeter gaf geen uitsluitsel over dit meetpunt.

Observaties Tijdens de observaties is voornamelijk verschil waargenomen in gebruik van het loodscherm, hetgeen resulteert in het wel of niet bevinden van het hoofd van de interventionist achter het loodscherm.

Op de hybride OK wordt gebruik gemaakt van drie loodschermen (twee plafondschermen en één verrijdbaar scherm).

Discussie Ooglensdosislimiet Zoals weergegeven in figuur 1 overschrijdt geen enkele deelnemer de recentelijk ingestelde dosislimiet van 20 mSv/jaar.8,9 Daarbij lopen

Tabel 1. Kenmerken van de uitgevoerde procedures door de interventieradiologen, cardiologen en vaatchirurgen per deelnemer. specialist aantal

positie 1 positie 2

RD1 RD2 VC1 VC2 VC3 CD1 CD2

3,13% 4,74% 2,00% 0,00% 1,96% 0,00% 0,00%

80 116 25 18 51 18 36

26

positie 3

37,50% 41,25% 28,45% 58,62% 18,00% 72,00% 16,67% 83,33% 16,67% 75,49% 0,00% 88,89% 0,00% 100,00%

positie 4 positie 5

1,88% 0,86% 0,00% 0,00% 5,88% 0,00% 0,00%

11,88% 3,02% 8,00% 0,00% 0,00% 11,11% 0,00%

positie 6

4,38% 2,59% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00%

Afstand [min - max]

Type procedure

45 [25 - 85] 45 [25 - 85] 45 [25-85] 45 [45-60] 45 [45-85] 45 [25-45] 45 [45-45]

PTA (62%), AAE (15%), PCN (8%), Overig (15%) PTA (54%), AAE(4%), PCN (11%), Overig (31%) PTA (50%), EVAR (33%), Overig (17%) PTA(54%), EVAR (39%), Overig (8%) PTA(63%), EVAR (23%), Overig (13%) CAG (89 %), Overig (11%) CAG(100 %)

Onderzoek

Tabel 2. Straling en straling hygiënische kenmerken van de uitgevoerde procedures door de interventieradiologen, cardiologen en vaatchirurgen per deelnemer.

RD1 RD2 VC1 VC2 VC3 CD1 CD2

Afstand (min - max) Doorlichttijd (IQR) Dosis-oppervlakte-product [cm] [minuten] [Gy×cm2] (IQR) 45 (25 - 85) 45 (25 - 85) 45 (25 - 85) 45 (45 - 60) 45 (45 - 85) 45 (25 - 45) 45 (45 - 45)

5,00 (8,5) 5,10 (11,65) 3,06 (1,60) 5,16 (4,83) 11,60 (16,65) 7,30 (9,75) 6,45 (8,55)

de cardiologen en vaatchirurgen niet het risico om de grens van 15 mSv/jaar te overschrijden. De grens van 15 mSv/jaar is ingesteld als limiet voor blootgestelde B-werknemers door de NCS.9 O.b.v. de NRGdosisuitslagen van de voorgaande jaren is gebleken dat de vaatchirurgen bovendien de limiet voor de lichaamsdosis van 6 mSv/jaar niet overschrijden.16,17 Ten opzichte van de cardiologen en vaatchirurgen, hebben interventieradiologen in de geanalyseerde periode een hoger aantal procedures uitgevoerd, waardoor logischerwijs de geëxtrapoleerde ooglensdosis ook hoger uitkomt. Tussen interventieradiologen individueel geldt dit echter niet. RD1 heeft een significant hogere geëxtrapoleerde OEO, terwijl hij minder interventies uitvoert. Tabel 2 toont daarbij een nagenoeg gelijke DOP-waarde voor de interventieradiologen, in tegenstelling tot de geëxtrapoleerde ooglensdosis. De oorzaak kan zich bevinden in het verschil tussen de maanden waarin de ooglensdosis zijn gemeten en de maanden waarin de meetlijsten zijn ingevuld. Voor periode 12-2018 geldt voor RD2 een relatief lagere ooglensdosis dan voor de overige periodes, echter is voor deze periode geen meetlijst ingevuld. Correlatie tussen de DOP en de ooglensdosis voor de interventieradiologen laat een vergelijkbare toename zien, echter is waarschijnlijk in het startpunt een verschil aanwezig. De gemeten relatie tijdens de ooglensdosis en de lichaamsdosis is echter wel zeer vergelijkbaar tussen beide interventieradiologen. Verder kan een verschil in de hoogte van ooglensdosis tussen verschillende interventionisten verklaard worden door het gebruik van stralingswerende middelen. Verschillende studies tonen een significante dosisreductie aan bij gebruik van loodscherm.9,11,21-26 Wanneer het loodscherm goed wordt gebruikt, kan een reductie van de ooglensdosis van 50-60% optreden.21,24 Goed gebruik betekent een positionering dicht bij de huid van de patiënt, bij voorkeur over de patiënt heen gepositioneerd.9,21,23,25,26 Enkel de cardiologen in deze studie maken op deze manier gebruik van het loodscherm. Voor de vaatchirurgen geldt over het algemeen een lage ooglensdosis, mogelijk door het aanzienlijk nieuwere doorlichtsysteem op de hybride OK. Dit verklaart ook de lage DOPwaardes, met de in verhouding hoge doorlichttijd voor de vaatchirurgen.

In de vergelijking met eerdere studies naar de beroepsmatig opgelopen ooglensdosis, wordt gezien dat in de meeste studies de

Medisch Journaal - jaargang 50 - nummer 1 - 2021

Gebruik loodscherm (%)

11,77 (33,25) 11,18 (15,74) 12,48 (30,26) 7,50 (38,98) 12,63 (37,53) 28,42 (16,59) 68,74 (35,17)

Gebruik Dragen ooglens loodbril (%) dosismeter (%)

87% 94% 83% 100% 93% 81% 100%

7% 83% 11% 100% 73% 0% 0%

89% 96% 94% 100% 93% 100% 90%

**#,+102*0"0&89:8;<&60&:+%0**12*0"0&9:8?@?A<&3$4$,-.+5& ;@D&

0,*:+M?@'D& J'M?@NHE&

;& '@D&

**#,+102*0"0&9:8;<&

specialist

JKE& '&

JK'& L)E&

E@D&

L)'&

E&

)KE&

L);&

)K'& ?@D& ?& ?&

'&

F&

G&

H&

E?&

E'&

EF&

:+%0**102*0"0&9:8?@?A<I&

Figuur 2. Correlatie tussen de cumulatief ontvangen equivalente ooglensdosis (Hp(3)) en de cumulatief ontvangen effectieve totale lichaamsdosis (Hp(0,07)) voor de gehele deelnemersgroep (Pearson’s correlatie). interventieradiologen, cardiologen en vaatchirurgen onder de gestelde limiet van 20 mSv/jaar blijven.14,27-32 De gemiddelde ooglensdosis voor de verschillende interventionisten in de verschillende studies varieert tussen 0,58 mSv/jaar en 25,8 mSv/jaar.27,30,33,34 Hoge ooglensdoses worden veelal verklaard door gebrek aan gebruik van stralingswerende middelen.27,30,33,34 Verband tussen ooglensdosis en totale lichaamsdosis Zoals getoond in figuur 2 kan op basis van de meetresultaten een algemeen verband opgesteld worden tussen de ooglensdosis en lichaamsdosis van de gehele deelnemersgroep. Er geldt een sterk verband van OEO=0,25*OETL.19,20 Hierbij moet opgemerkt worden dat de berekeningen en de toets maar op 6 meetwaardes per interventionist berusten. In vergelijking met eerdere onderzoeken, komt een grote variatie tussen de gevonden factoren naar voren (0,33 – 1,68).12,14,28,35-38 Wanneer echter wordt gekeken naar de uitvoering van de studies, wordt ook daar een grote diversiteit waargenomen. De studies van Carinou et al. en Bjelac et al. zijn literatuurstudies die relatief oude onderzoeken bestudeerden en de studie van Liu et al. is in tegenstelling tot dit onderzoek een fantoom studie.12,14, 35 De onderzoeken van Alejo et al. en Nowak et al. zijn op

27

Onderzoek

basis van de methode vergelijkbaar met dit onderzoek en bij hen worden rc-waardes gezien tussen de 0,33 en 0,40.37,38 Verschillende studies stellen dat de diversiteit aan gevonden factoren wordt veroorzaakt door de draagposities en eigenschappen van dosismeters en de opstelling tijdens verschillende doorlichtingsprocedures.9,11,14,15 De lichte afwijking van de resultaten van deze huidige studie ten opzichte van bestaande literatuur, kan veroorzaakt zijn door de draagpositie van de ooglensdosismeters centraal op het voorhoofd in plaats van zoals gebruikelijk boven het oog dat zich het dichtst bij de stralingsbron bevindt.

Beschouwing van de methode Beperkingen binnen deze studie bevinden zich met name in het dragen van de ooglensdosismeter. Twee interventionisten hebben voor een periode de ooglensdosismeter verloren en daarmee zijn belangrijke meetresultaten verloren gegaan. Doordat de ooglensdosismeter om de band om het hoofd wordt gedragen, is de kans groter dat deze samen met het OK-mutsje wordt weggegooid.

Daarnaast is in deze studie gekozen om de detector van de ooglensdosismeter centraal op het voorhoofd te positioneren. Dit in tegenstelling tot het advies van Mirion om de detector te plaatsen boven het oog dat zich het dichtst bij de stralingsbron bevindt.13 Door het niet optimaal dragen van de dosismeters kan een onderschatting van de ooglensdosis veroorzaakt worden, wat de interne validiteit verlaagd. Daarentegen wordt de interne validiteit verhoogd door het gebruik van optimale meeteenheden voor de ooglensdosis en de lichaamsdosis. Voor het meten van de ooglensdosis wordt Hp(3) door verschillende artikelen en bovendien de NCS aangeraden als operationele grootheid.9,12,33,38 Voor de correlatiebepaling wordt Hp(0,07) als optimale meeteenheid gezien voor de lichaamsdosis.9,38 Daarnaast geldt voor deze studie een hoge betrouwbaarheid en interne-consistentie door de simultane wisseling van alle dosismeters door de onderzoeker en door het uitvoeren van de observaties door één onderzoeker. Ten slotte is tijdens de verwerking van de gegevens uit de meetlijsten geconstateerd dat niet alle DOP-waardes en eenheden juist genoteerd zijn, waardoor op de angiokamer een schatting verkregen moest worden van de DOP-waardes.

Conclusie De interventionisten in MMC te Veldhoven blijven voldoende onder de recentelijk vastgestelde ooglensdosislimiet van 20 mSv/jaar. Voor de vaatchirurgen kan ooglensdosimetrie afgeschaft worden.

Een sterk positief verband is gevonden tussen de ooglensdosis en de lichaamsdosis van de interventieradiologen en de cardiologen.

Hierdoor kan ooglensdosimetrie op basis van de ooglensdosismeter vervangen worden door ooglensdosimetrie op basis van de totale lichaamsdosismeter, mits dit onder adequaat gebruik van stralingswerende middelen gebeurt.

Op basis van de resultaten uit dit onderzoek kan de ooglensdosismeter voor de gehele deelnemersgroep afgeschaft worden.

28

Door middel van deze studie is het mogelijk gemaakt om aan te tonen dat op basis van deze gegevens geen van de interventionisten de recentelijk ingestelde ooglensdosislimiet van 20 mSv/jaar zal overschrijden. Daarbij is vastgesteld dat voor de vaatchirurgen ooglensdosimetrie afgeschaft kan worden op basis van de geëxtrapoleerde ooglensdosis, voorgaande Mirion-dosisuitslagen en regelgeving vanuit de NCS.7,9,16,17 Bovendien is voor interventieradiologen en cardiologen individueel een verband aangetoond tussen de ooglensdosis en lichaamsdosis, welke gezien de overeenkomsten met eerdere relevante studies direct in te praktijk toegepast kunnen worden.

Literatuurlijst 1. Mahadevappa Mahesh MS. Radiation Dose Management for Fluoroscopically Guided Interventional Medical Procedures.

Medical Physics 2012;39:5789-5790.

2. Sailer AM, Vergoossen L, Paulis L, Zwam WH van, Das M, Wildberger JE, Jeukens CRLPN. Personalized Feedback on Staff Dose in Fluoroscopy-Guided Interventions: A New Era in Radiation Dose Monitoring. Cardiovascular and Interventional Radiology 2017;40:1756-1762.

3. Bartal G, Vano E, Paula G, Miller DL. Management of Patient and Staff Radiation Dose in Interventional Radiology: Current Concepts. Cardiovascular and Interventional Radiology 2017;37:289-298.

4. Kim KP, Miller DL, Berrington de Gonzalez A, Balter S, Kleinerman RA, Ostroumova E, Simon SL, Linet MS. Occupational radiation doses to operators performing fluoroscopically-guided procedures. Health Physics 2012;103:80-99.

5. Yamashita K, Higashino K, Wada K, Morimoto M, Abe M, Takata Y, Sakai T, et al. Radiation Exposure to the Surgeon and Patient During a Fluoroscopic Procedure. How High Is the Exposure Dose? A Cadaveric Study. Spine 2016;41:1254-1260.

6. Ko S, Kang S, Ha M, Kim J, Jun JK, Kong KA, Lee WJ. Health Effects from Occupational Radiation Exposure among Fluoroscopy-Guided Interventional Medical Workers: A Systematic Review. Journal of Vascular and Interventional Radiology 2018;29:353-366.

7. Overheid. Besluit basisveiligheidsnormen stralingsbescherming.

Wettenbank 2018.

8. International Commission on Radiological Protection. Statement on Tissue Reactions. 2011.

9. Kollaard RP, Valk D, Damen M, Goessens B, Grimbergen TWM, Henken KR et al. Guidelines for Radiation Protection and Dosimetry of the Eye Lens. Report 31 of the Netherlands Commission on Radiotation Dosimetry 2018.

10. Ru VJ de, Scheurleer JS, Welleweerd J. Controlemiddelen. In: Radiobiologie en stralingsbescherming. Amsterdam: Reed Business 2006;327.

11. Veldhoven-van der Meer S van, Ark T van, Bruins BJ. Regeling van de Staatssecretaris van Infrastructuur en Waterstaat, de Staatssecretaris van Sociale Zaken en Werkgelegenheid en de Minister voor Medische Zorg. Staatscourant 2018; 1349:1-133.

Onderzoek

12. Carinou E, Ferrari P, Ciraj Bjelac O, Gingaume M, Sans Merce M, O’Connor U. Eye lens monitoring for interventional radiology personnel: dosemeters, calibration and practical aspects of Hp(3) monitoring. A 2015 review. Journal of Radiological Protection 2015;35:17-34.

13. NRG. Ooglensdosimetrie. Informatiewijzer over het gebruik van de ooglensdosismeter. Producten Dosimetrie. 2018. Beschikbaar via: https://www.nrg.eu/en/producten-diensten/controller/ Product/action/show/subproduct/dosimetrie/product/produc ten-dosimetrie.html. p. 2. Geraadpleegd op 23-11-2018.

14. Liu YR, Huang CY, Hsu CH, Hsu FY. Dose estimation of eye lens for interventional procedures in diagnosis. Radiation Physics and Chemistry 2017; 140: p. 247-251.

15. Omar A, Marteinsdottir M, Kadesjö N, Fransson A. On the feasibility of utilizing active personal dosimeters worn on the chest to estimate occupational eye lens dose in x-ray angiography. Journal of Radiological Protection 2015;35:271284.

16. Pul C van, Meijer E. Risico Analyse Radiologie. 2017;1-37.

17. Pul C van, Meijer E. Centrale Commissie Stralingsbescherming (CCS) Jaarverslag 2017. 2018;1-18.

18. Mirion. Toelichting Persoonsdosimetrie. Producten Dosimetrie.

Beschikbaar via: https://www.mirion.com/dosimetrienl/producten-dosimetrie 19. Mukaka MM. Statistics Corner: A guide to appropriate use of Correlation coefficient in medical research. Malawi Medical Journal 2012;24:69-71.

20. Yadav S. Correlation Analysis in Biological Studies. Journal of the Practice of Cardiovascular Sciences 2018;4:116-121.

21. Meisinger QC, Stahl CM, Andre MP, Kinney TB, Newton IG. Radiation protection for the fluoroscopy operator and staff.

Vascular and Interventional Radiology 2016;207:745-749.

22. Principi S, Farah J, Ferrari P, Carinou E, Clairand I, Ginjaume M. The influence of operator position, height and body orientation on eye lens dose in interventional radiology and cardioloy: Monte Carlo simulations versus realistic clinical measurements. Physica Medica 2016;32:1111-1117.

23. Jia Q, Chen Z, Jiang X, Zhao Z, Huang M, Li J, Zhuang J, et al.

Operator radiation and the efficacy of the ceiling-suspended lead screen shielding during coronary angiography: an anthroomorphic phantom study using real-time dosimeters.

Scientific Reports 2017;7:1-8.

24. König AM, Etzel R, Thomas RP, Mahnken AH. Personal Radiation Protection and Corresponding Dosimetry in Interventional Radiology: An Overview and Future Developments. Department of Diagnostic Radiology 2019.

25. Koukorava S, Farah J, Struelens L, Clairand I, Donadille L, Vanhavere F, Dimitriou P. Efficiency of radiation protection equipment in interventional radiology: a systematic Monte Carlo study of eye lens and whole body doses. Journal of Radiological Protection 2014;34:509-528.

Medisch Journaal - jaargang 50 - nummer 1 - 2021

26. Sukupova L, Hlavacek O, Vedlich D. Impact of the CeilingMounted Radiation Shielding Position on the Physician’s Dose from Scatter Radiation during Interventional Procedures.

Radiology Research and Practice 2018; 2018:1-7.

27. Krisanachinda A, Srimahachota S, Matsubara K. The current status of eye lens dose measurements in interventional cardiology personnel in Thailand. Radiological Physics and Technology 2017;10:142-147.

28. Haga Y, Chida K, Kaga Y, Sota M, Meguro T, Zuguchi M. Occupational eye dose in interventional radiology procedures.

Scientific Reports 2017;7:1-7.

29. Principi S, Soler CD, Ginjaume M, Vilagrasa MB, Escutia JJR, Duch MA. Eye lens dose in interventional cardiology. Radiation Protection Dosimetry 2015;165:289-293.

30. Dalah EZ, Mahdi O, Elshami W, Abuzaid MM, David LR, Mira OA, Abdulmunhem O, et al. Occupational doses to cardiologists performing fluoroscopically-guided procedures. Radiation Physics and Chemistry 2018;153:21-26.

31. Bera G, Gelli G, Jamet E, Entine F, Michel X. Radiation Protection Dosimetry 2018;1-6 32. O’Connor U, Walsh C, Gallagher A, Dowling A, Guiney M, Ryan JM, McEniff N, et al. Occupational radiation dose toe yes from interventional radiology procedures in light of the new eye lens dose limit from the International Commission on Radiological Protection. The British Insititute of Radiology 2015;88:1-7 33. Omar A, Kadesjö N, Palmgren C, Marteinsdottir M, Segerdahl T, Fransson A. Journal of Radiological Protection 2017;37:1-16.

34. Andrés C, Pérez-García H, Agulla M, Torres R, Miguel D, del Castillo A, Flota CM, et al. Patient dose and occupational exposure in a hybrid operating room. Physica Medica 2017;37:37-42.

35. Bjelac OC, Carinou E, Ferrari P, Ginjaume M, Merce MS, O’Connor U. Occupational exposure of the eye lens in the interventional procedures: how to assess and manage the radiation. Journal of the American College of Radiology 2016;13:1347-1353 36. Principi S, Ginjaume M, Duch MA, Sánchez RM, Fernández JM, Vano E. Influence of dosemeter position for the assessment of eye lens dose during interventional cardiology. Radiation Protection Dosimetry 2015;164:79-83.

37. Nowak M, Sans-Merce M, Lemesre C, Elminger R, Damet J. Eye lens monitoring programme for medical staff involved in fluoroscopy guided interventional procedures in Switzerland.

Physica Medica 2019;57:33-40.

38. Alejo L, Koren C, Corredoira E, Sánchez F, Bayón J, Serrada A, Guibelalde E. Eye lens dose correlation with personal dose equivalent and patient exposure in paediatric interventional cardiology performed with a fluoroscopic biplane system. Physica Medica 2017;36:81-90.

29

Wetenschapsavond 2021

Wetenschapsavond 2021 in Máxima MC Winnaars wetenschapsavond Jaarlijks organiseert Máxima MC in maart de wetenschapsavond, als onderdeel van de week van de wetenschap. De hele week waren wetenschappelijke posters online te bezichtigen. De dag voor de wetenschapsavond hielden de vijf hoogst scorende posters een online poster-pitch voor publiek en de posterjury. Op de avond zelf werden onderzoeken, onder professionele leiding, online mondeling gepresenteerd vanuit een studio en was er gelegenheid om met alle 40 posterpresentanten in discussie te gaan. Andere gebruikelijke activiteiten van de wetenschapsweek, zoals het wetenschapsontbijt en de verpleegkundigenmiddag, konden helaas niet doorgaan vanwege de coronamaatregelen. De verpleegkundigen waren wel vertegenwoordigd op de wetenschapsavond met een presentatie over registratie van pijnscores (zie abstract).

Tijdens de wetenschapsavond werden traditiegetrouw de MMC awards uitgereikt door de voorzitter van de raad van bestuur, Jan Harm Zwaveling: de juryprijs voor beste voordracht, de posterprijs voor beste poster en de publieksprijs. Dit jaar was de juryprijs voor beste mondelinge presentatie voor Marc van Vijven, PhD kandidaat the Tendon & Ligament Mechanobiology research group van de TU Eindhoven (Medisch Journaal 2020;2:66-67).

Imke Reinders, AIOS gynaecologie, ontving de publieksprijs voor beste mondelinge presentatie (zie abstract in dit artikel, ‘Het herstel op korte termijn na NovaSure® endometriumablatie’). Stan Berkers, semi-arts neonatologie, sleepte de prijs voor beste poster

Foto posterwinnaar Stan Berkers. in de wacht (zie abstract in dit artikel, ‘Overleving en complicaties van extreme vroeggeboorte Máxima MC’ en poster).

Van links naar rechts: Jan Harm Zwaveling (voorzitter raad van bestuur Máxima MC), Marc van Vijven (winnaar juryprijs) en Imke Reinders (winnaar publieksprijs).

30

Wetenschapsavond 2021

Een aantal onderwerpen die tijdens de wetenschapsavond werden gepresenteerd zijn in eerdere edities van Medisch Journaal verschenen, maar er waren ook nieuwe onderwerpen. Eén van die onderwerpen was handischemie bij hemodialyse patiënten, gepresenteerd door Rashib Yadav, arts-onderzoeker Chirurgie in MMC. Zijn onderzoek richt zich op de kwaliteit van medische zorg van dialyse patiënten. Zijn bevindingen kunnen helpen bij het vroeg opsporen en voorkomen van ernstige behandelcomplicaties. Een korte samenvatting:

zonder HAIDI (P = .010). De Allen-Test leidde tot een twee keer grotere ∂Pdig in HAIDI patiënten (51 ± 8 mm Hg vs. 27 ± 3 mm Hg, P = .005). Een afkapwaarde van 40 mmHg ∂Pdig vertoonde optimale testkenmerken (sensitiviteit 80%, specificiteit 77%, PPV 27%, NPV 97%). In de praktijk betekent deze waarde, dat patiënten met een ∂Pdig >40 mmHg 10x meer kans hebben op het ontwikkelen van ernstige HAIDI met benodigde chirurgische interventie.

Conclusie Abstract 1

Vingerdrukmetingen tijdens een Allen-Test voorspellen ernstige Daling in systolische vingerdruk door een Allen Test voorspelt handischemie na hemodialyse-toegangsoperaties. ernstige handischemie bij hemodialysepatienten R Yadav, MSc., promovendus heelkunde, MWM Gerrickens, MSc., promovendus heelkunde, prof. dr. JAW Teijink chirurg*, dr. MRM Scheltinga, chirurg. *Catharina Ziekenhuis, Eindhoven

Achtergrond Een Allen-Test is een eenvoudige ‘bedside’ methode waarbij de slagaders van de hand afgedrukt worden waardoor reserve in handdoorbloeding kan worden getest. Eerdere studies bij hemodialyse (HD) -patiënten toonden aan dat een Allen-Test alleen geen goede voorspeller was voor latere handischemie na constructie van een HD shunt.

Doelstelling Doel van de studie was om te beoordelen of een Allen-test in combinatie met een vingerdrukmeting voorafgaand aan een HD shuntoperatie de potentie heeft om ernstige HD-toegang geïnduceerde distale ischemie (HAIDI, hemodialysis access induced distal ischemia) te voorspellen.

Figuur 1. Vingerdrukmeting in een patient met HAIDI type 4a van de middelvinger

Veel tijd in de zorg gaat verloren aan registreren, de registratielast wordt als groot ervaren en gaat ten koste van kostbare tijd met de patient. Genoeg reden om kritisch te kijken naar de zin van registreren.

MMC-verpleegkundigen Suzan Henderikx en Lotte van Vlimmeren Methode onderzochten of het mogelijk is de registratie van pijnscores te Voorafgaand aan HD-toegangsconstructie bij patiënten met verminderen en presenteerden hun bevindingen op de chronisch nierfalen (CKD, chronic kidney disease) werden systolische wetenschapsavond. Lees hierover meer: vingerdrukken (Pdig, mmHg) verkregen met behulp van plethysmografie in rust, en na seriële compressie van de radiale en Abstract 2 ulnaire slagaders. Een daling in Pdig (∂Pdig) werd berekend als het Ontregel de Zorg, pijnscore registratie verschil tussen Pdig voor compressie en Pdig na compressie. De ernst S Henderikx, verpleegkundige AOA en verplegingswetenschapper; van mogelijk later optredende HAIDI werd gescoord op basis van een L van Vlimmeren, junior adviseur Kwaliteit & Veiligheid recente internationale consensusvergadering. Patiënten met een ernstig type HAIDI (Graad 2B-4, ondraaglijke handpijn, invasieve Introductie behandeling vereist) werden vergeleken met zij die geen HAIDI Pijnscores worden sinds de introductie van het Veiligheids management Systeem (VMS) in 2008, ziekenhuisbreed driemaal hadden ontwikkeld (controles). daags afgenomen en geregistreerd voor alle klinisch opgenomen Resultaten patiënten in het MáximaMC. Landelijk is een beweging gaande 105 CKD-patiënten (leeftijd 70 ± 13, 65% man) die tussen januari waarbij kritisch wordt gekeken of de registratielast voor 2009 en december 2018 voor het eerst een HD toegang kregen in verpleegkundigen kan worden verminderd. Zo kwam uit verschillende het MMC voldeden aan de studiecriteria. Tien patiënten (10%) gremia de vraag of het mogelijk is om de registratielast omtrent ontwikkelden in de loop van de tijd (14 ± 5 maanden na aanleg van pijnscores te verminderen.

HD toegang) ernstige HAIDI waarvoor ze allemaal opnieuw moesten worden geopereerd. Al deze HAIDI-patiënten vertoonden voor HD- Methode shuntaanleg ofwel een radiaal ofwel een ulnair dominant Dataverzameling uit patiëntendossier HiX werd gestart waarbij alle handperfusiepatroon, in tegenstelling tot 57% van de controlegroep geregistreerde pijnscores van klinisch opgenomen patiënten in 2019

Medisch Journaal - jaargang 50 - nummer 1 - 2021

31

Wetenschapsavond 2021

en 2020 werden verzameld en geanalyseerd. Primaire uitkomstmaat Goede voorlichting van patiënten is essentieel voor het vertrouwen in was de hoogte van de pijnscore. de behandeling en behandelaar. Het gaat daarbij niet alleen om het te verwachten eindresultaat, maar evenzo om de weg ernaar toe. Wat Resultaten kan de patiënt verwachten en waar kan hij/zij zich op voorbereiden?

In 2019 werden 165.715 pijnscores geregistreerd voor 20.524 Dat is wat Imke Reinders onderzocht bij vrouwen die een patiënten. In 2020 ging het om een totaal van 13.303 patiënten endometriumablatie ondergingen voor hevig menstrueel bloedverlies. waarbij 99.314 pijnscores werden vastgelegd. Het aantal patiënten met minimaal eenmaal een pijnscore > 3 (matige tot ernstige pijn) Abstract 3, publieksprijs was gemiddeld 41% over de afgelopen 2 jaar, met een spreiding van Het herstel op korte termijn na NovaSure® endometriumablatie 35 – 47%. Operatiepatiënten hebben vaker een hoge pijnscore dan IMA Reinders AIOS gynaecologie*, M van der Kar, ANIOS gynaecologie, niet-operatiepatiënten (zie figuur 1). 18,3% (2019) tot 19,4% PMAJ Geomini, gynaecoloog, MY Bongers, gynaecoloog** (2020) van álle geregistreerde pijnscores bleek een score > 3 (figuur 2). Bij gemiddeld 2% van de patiënten werd minimaal eenmaal *Gynaecologie en Obstetrie, Viecuri Venlo **Gynaecologie en Obstetrie, MUMC tijdens de opname een pijnscore > 7 geregistreerd (ernstige pijn).

Aanbeveling

Achtergrond

Concluderend kan worden gesteld patiënten die pijn hebben gedurende de ziekenhuisopname, veelal niet langdurig pijn hebben.

Ruim 80% van de geregistreerde pijnscores in 2019 en 2020 in MáximaMC heeft een waarde ≤ 3, waarmee geen tot matige pijn wordt geregistreerd. Op basis van dit onderzoek is het advies afgegeven naar de afdeling anesthesiologie en Acute Pijnservice, om te overwegen de registratie van pijnscores te verminderen en meer specifiek te stoppen met het registreren van pijnscores ≤ 3.

Endometriumablatie is een frequent uitgevoerde behandeling voor vrouwen met hevig menstrueel bloedverlies. Er heeft reeds veel onderzoek plaatsgevonden naar de uitkomsten op de lange termijn.

Over het herstel op korte termijn is nog geen literatuur verschenen.

Tabel 1. Niet-operatie patiënten

Methode

2019 2020

2019 2020

Operatiepatiënten

35% (4.163/12.041) 41% (2.831/6.930)

47% (3.970/8.483) 46% (2.904/6.373)

Niet-operatie patiënten

Operatiepatiënten

18% (15.644/88.871) 19% (9.450/50.751)

19% (14.817/76.844) 20% (9.907/48.563)

Doel Inzicht krijgen in het herstel op korte termijn, waardoor voorlichting van de patiënt geoptimaliseerd kan worden.

Er werd een prospectieve, observationele studie uitgevoerd, waarbij alle vrouwen die een NovaSure® procedure ondergingen geïncludeerd konden worden. De inclusies vonden plaats in het Máxima MC tussen maart 2019 en november 2020. De vrouwen vulden gedurende 1 week na de ingreep dagelijks een vragenlijst in met vragen over het herstel, waarbij de primaire uitkomstmaat de Recovery Index (RI-10) was.

Secundaire uitkomstmaten waren de intensiteit van pijn, het gebruik van pijnmedicatie, de mogelijkheid tot uitvoeren van huishoudelijke taken, werk en sport en de kwaliteit van leven.

Resultaten In totaal gaven 60 vrouwen toestemming om deel te nemen. Hiervan stuurden 47 vrouwen alle vragenlijsten terug. De Recovery Index steeg van 33 (IQR 25-42) op dag 1 naar 42 (IQR 33-48) op dag zeven. De mediane tijd tot volledig herstel was 3 dagen (IQR 2-5). De mediane pijnscores daalden gedurende de eerste week tot een VAS 0. Alle vrouwen hadden voldoende aan paracetamol en/of NSAID ter pijnstilling. De mediane tijd tot terugkeer naar het werk was twee dagen (IQR 1-4) en vier dagen om het sporten te hervatten (IQR 2-7).

De kwaliteit van leven was op dag zeven gelijk met de kwaliteit van leven preoperatief.

Conclusie De mediane tijd tot volledig herstel na de NovaSure® procedure is drie dagen. Gedurende de hele eerste week was er nog verbetering te zien in de pijnintensiteit, gebruik van pijnmedicatie en het hervatten van dagelijkse activiteiten. Aan de hand van deze resultaten kunnen vrouwen beter worden voorgelicht worden over de herstelperiode.

Figuur 1.

32

Wetenschapsavond 2021

Extreme vroeggeboorte is een belangrijk thema in MMC. Er gebeurt veel onderzoek om de zorg voor de kwetsbare neonaten en hun ouders steeds te verbeteren. Als student geneeskunde deed Stan Berkers zijn wetenschapsstage bij de NICU in MMC. Zijn onderzoek over de overleving en complicaties bij extreme vroeggeboorte werd bekroond met de posterprijs. Lees hier de samenvatting:

secundaire uitkomstmaten waren de volgende complicaties: ernstige hersenbloedingen (IVH≥III), cystische periventriculaire leukomalacie (cPVL), necrotiserende enterocolitis (NEC) of spontane intestinale perforatie (SIP) waarvoor laparotomie, retinopathie (ROP) waarvoor lasertherapie en bronchopulmonale dysplasie op de leeftijd van 28 dagen (BPD-28 d).

Abstract 4, posterprijs

Resultaten

Overleving en complicaties van extreme vroeggeboorte Máxima MC S.J.C. Berkers, student geneeskunde, P.E. van Beek, arts-onderzoeker, P. Andriessen, neonatoloog.

In de periode werden 158 extreem prematuren levend geboren waarvan 155 prematuren werden opgenomen op de NICU. Van deze 155 kinderen overleefden 97 (63%) kinderen en hiervan hadden 13 kinderen (13%) geen van de vijf complicaties. De overleving staat in tabel 1 en de NICU complicaties zijn vermeld in tabel 2.

Thema: Geboorte

Achtergrond In 2010 werd de ondergrens van actieve behandeling verlaagd van 250/7 naar 240/7 weken zwangerschapsduur conform de richtlijn “Perinataal beleid bij Extreme vroeggeboorte 2010”.1 Nu, tien jaar later, wordt in Nederland de discussie gevoerd of deze termijn vervroegd kan worden naar 230/7 weken. Voor deze discussie is het essentieel om inzicht te hebben in de huidige overleving en complicaties van extreme prematuren.

Doel Evaluatie van overleving en complicaties van extreem vroeggeboren kinderen die sinds invoering van de richtlijn in 2010 zijn opgenomen op de Neonatale Intensive Care Unit (NICU) van Máxima MC.

Methoden Prospectieve studie met inclusie van alle levend geboren extreme prematuren met een zwangerschapsduur van 240/7 t/m 246/7 (24 weken) en 250/7 t/m 256/7 (25 weken), geboren in de periode 1 januari 2011 t/m 31 december 2020. De primaire uitkomstmaat was overleving tot ontslag van de NICU t.o.v. levendgeborenen. De

Discussie De overleving van extreme prematuren t.o.v. NICU opnames is conform de landelijke resultaten, maar blijft achter bij de Europese studies. 2,3 De belangrijke NICU complicaties zijn conform landelijke en EU studies maar zijn toch aanzienlijk.4 Wat de gevolgen op latere leeftijd zijn wordt momenteel landelijk onderzocht in de EPI-DAF studie (Extremely Preterm Infants – Dutch Analysis of Follow-up), een landelijke studie die wordt geleid vanuit Máxima MC.

Referenties 1. NVK, Richtlijn Perinataal beleid bij Extreme vroeggeboorte 2010 2. van Beek B, Groenendaal F, Broeders L, Dijk PH, Dijkman KP, van den Dungen FAM, van Heijst AFJ, et al. Survival and causes of death in extremely preterm infants in the Netherlands. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2020;0:F1–F7.

3. Myrhaug HT, Brurberg KG, Hov L, Markestad T. Survival and impairment of extremely premature infants: A meta-analysis.

Pediatrics. 2019;143(2):e20180933.

4. Edstedt Bonamy AK, Zeitlin J, Piedvache A, Maier RF, van Heijst A, Varendi H, Manktelow BN, et al. Wide variation in severe neonatal morbidity among very preterm infants in European regions. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2019;104:F36–F45.

Tabel 1. Overleving

Tabel 2. NICU complicaties

Medisch Journaal - jaargang 50 - nummer 1 - 2021

33

Wetenschapsavond 2021

34

Dit is waar we het voor doen:

Improving Acute Care in neonatale zorg

Ontwikkeling stimuleren vanaf de eerste ademhaling Ons doel is het hetzelfde: het beschermen van de kwetsbare longen en zich ontwikkelende hersenen van pasgeborenen en premature baby’s.

Onze ideeën en innovaties ontstaan door u - door de uitdagingen waar u en uw patiëntjes dagelijks mee te maken hebben. Daarom ontwikkelen we protectieve therapie-oplossingen die zorgvuldig zijn afgestemd op de behoeften van uw allerkleinste patiëntjes en die hun ontwikkeling stimuleren. Zodat ze de best mogelijke start in het leven krijgen. www.draeger.com/nicu

Hallo.

Wij zijn UCB B

Meer weten over onze commitment aan dermatologie nu en in de toekomst?

Kijk op: www.ucbcaresfordermatology.nl

1/ 1 '$

Productinformatie en referenties elders in deze uitgave. C-APROM/NL/PLE/0009

VERBETER DE

BALANS VOOR EEN BETERE KWALITEIT VAN LEVEN*

1,2,3

PLENADREN: éénmaal daags is geïndiceerd voor de behandeling van bijnierschorsinsufficiëntie bij volwassenen2 *gemeten met AddiQoL questionnaire.

Hydrocortisontabletten met gereguleerde afgifte

Beeldspraak

Beeldvorming bij gecombineerde strengziekte Auteurs Drs. S.L.S. Cornelissen, ANIOS neurologie, Drs. X.L Stalpers, neuroloog

Diagnose Gecombineerde strengziekte

Trefwoorden coeliakie, gecombineerde strengziekte, inverted V-sign, vitamine B12.

Een 70-jarige man meldt zich op de polikliniek neurologie met sinds een half jaar bestaand langzaam progressief krachtsverlies in de ledematen, wankel lopen en opstijgende tintelingen. Naar zijn idee is dit ontstaan na een valpartij. Elders werd de diagnose degeneratieve cervicale kanaalstenose gesteld als verklaring voor zijn klachten; EMG-onderzoek toonde geen polyneuropathie. Zijn klachten zijn intussen dermate invaliderend dat hij niet zelfstandig kan lopen en naar zijn familie in ons land is verhuisd. De voorgeschiedenis vermeldt alcoholisme en vitamine B12 deficiëntie, geen lachgasgebruik. Sinds kort ontvangt hij weer maandelijkse vitamine B12 injecties nadat hij die geruime tijd niet had gekregen.

Alcoholgebruik was al veel langer niet aan de orde. Neurologisch onderzoek toont geen krachtsverlies maar wel een ataxie van de ledematen met daarbij een atactische gang. De pijnzin is globaal intact; distale vibratiezin en achillespeesreflexen zijn beiderzijds afwezig, voetzoolreflexen indifferent.

MRI van de cervicale wervelkolom toont naast een degeneratieve cervicale stenose ter hoogte van C5/C6 een opvallende myelumafwijking. Er is een hoog T2-gewogen signaal in de posterieure funiculus van het myelum te zien vanaf C1/C2 helemaal

tot aan ten minste Th4/Th5 zonder contrastaankleuring (zie figuur 1). Op de transversale opnames kan men dit terugzien als het inverted V-sign (zie figuur 2). De cervicale stenose is niet verklarend voor de myelumafwijking, mede gezien de uitgebreidheid van de laatstgenoemde.

Het inverted V-sign van het myelum is een radiologisch kenmerk van gecombineerde strengziekte, veroorzaakt door vitamine B12 deficiëntie. Bloedonderzoek toont een vitamine B12 waarde van 310 pmol/l (145-569), foliumzuur waarde van 3 nmol/l (>8) en vitamine B1 waarde van 150 nmol/l (66.5-200), geen koperdeficiëntie.

Gezien de relatief lage waarde van vitamine B12 onder suppletie, werd nader onderzoek verricht naar een eventuele malabsorptie.

Later bleek er inderdaad sprake te zijn van malabsorptie bij coeliakie.

Als behandeling werd gestart met hoogfrequente intramusculaire vitamine B12 injecties, foliumzuursuppletie en glutenvrij dieet.

Gezien de ernst van de ataxie werd de patiënt overgeplaatst naar een revalidatiekliniek. Bij controleafspraken twee en acht maanden na start behandeling werd helaas geen verbetering van de klachten gezien.

Figuur 1. Sagittale T2-gewogen opname van de cervicale wervelkolom Figuur 2. Transversale T2-gewogen opname van de cervicale wervelkolom met een gemarkeerd inverted V

38

Inzicht

Foetale bewaking: nieuwe ontwikkelingen Auteurs Prof. dr. S.G. Oei, gynaecoloog-perinatoloog

Achtergrond Bewaking van de foetus tijdens de zwangerschap en bevalling heeft als doel om de pasgeborene een optimale start te bezorgen, terwijl tegelijkertijd de zwangere vrouw zonder gezondheidsschade de bevalling moet afronden. Het verrichten van een keizersnede die niet noodzakelijk is, wordt beschouwd als het aanbrengen van onnodige schade aan de zwangere vrouw. Het missen van foetale nood kan fataal zijn voor het kind, maar het ten onrechte interveniëren op basis van vermeende foetale nood kan ernstige gevolgen hebben voor de moeder.

Dat betekent dat een foetale bewakingsmethode zowel een hoge sensitiviteit als een hoge specificiteit moet hebben om foetale nood te kunnen vast te stellen.

In de vijftiger jaren van de vorige eeuw is door Edward Hon en Roberto Caldeyro-Barcia de cardiotocografie (CTG) uitgevonden, de continue registratie van de hartslagfrequentie van de foetus en de contracties van de baarmoeder.1,2 Hon en Caldeyro-Barcia maakten gebruik van inwendige registratie door middel van een elektrode die in de hoofdhuid van de foetus werd gedraaid en een druklijn die in de baarmoeder werd gebracht. Het is opmerkelijk dat ruim zestig jaar later dit in Nederland nog steeds de standaardmethode is om de foetus tijdens de bevalling te bewaken. In een aantal landen wordt geen gebruik meer gemaakt van inwendige registratie vanwege het risico op beschadiging van het kind of de moeder. Men gebruikt dan een Doppler-sonde voor registratie van de foetale harttonen en van een uitwendige drukmeter voor registratie van de baarmoedercontracties. Deze worden met twee elastische banden op de buik van de zwangere gefixeerd. Behalve dat het voor de zwangere vervelend is om twee banden om de buik gespannen te hebben, is het signaal van zowel de Doppler-sonde als de uitwendige drukmeter weinig sensitief (60%). Voor de zorgverleners is het vervelend dat het signaal gevoelig is voor bewegingen van de zwangere en de foetus.

Vooral tijdens de baring zorgt dat voor signaalverlies met als gevolg dat de zorgverlener regelmatig de Doppler-sonde moet verschuiven om het signaal van het foetale hart weer op te zoeken. Dit is de reden dat tijdens de bevalling in Nederlandse ziekenhuizen vaak gebruik gemaakt wordt van een schedelektrode om de foetale hartslag te meten. De intra-uteriene druklijn wordt steeds minder gebruikt vanwege de kans op complicaties.

Er zijn beperkingen aan het CTG. De inter- en intra-observer variabiliteit is aanzienlijk. Zelfs als ervaren gebruikers de richtlijnen gebruiken is er veel discussie over de interpretatie van het CTG.3 De sensitiviteit van het CTG is goed, maar de specificiteit is matig en de voorspellende waarde van een abnormale test is slecht. De klinische opbrengst van het CTG is beperkt tot een afname van neonatale convulsies met 50%. De perinatale sterfte blijkt in een Cochrane meta-analyse van gerandomiseerde onderzoeken niet te zijn afgenomen.4 Wel moet daarbij opgemerkt worden dat die gerandomiseerde onderzoeken te klein in omvang waren om een verschil in perinatale sterfte vast te stellen en dat de meeste onderzoeken lang geleden, in de tachtiger jaren van de vorige eeuw, zijn uitgevoerd.4 Aan de andere kant is het CTG geassocieerd met een

40

toename van 63% keizersneden en 15% vaginale kunstverlossingen.

Ondanks deze tegenvallende resultaten is het CTG niet meer weg te denken uit de huidige verloskamer. Maar er is genoeg reden om de methode te verbeteren.

Nieuwe ontwikkelingen In Máxima MC is samen met de Technische Universiteit Eindhoven (TU/e) twintig jaar geleden begonnen met het elektrofysiologisch CTG-project, een door Stichting Technische Wetenschappen (STW) gesubsidieerd onderzoek. 5-16 Het doel was om een beter alternatief te vinden voor de conventionele CTG-techniek door gebruik te maken van de elektrofysiologische signalen die worden gegenereerd door het hart van de foetus en de baarmoeder van de moeder. Door middel van een draadloze elektrodenpleister kunnen zowel de foetale hartslag als de baarmoedercontracties worden geregistreerd met een hogere gevoeligheid (90%) dan de tocodynamometer en echoDoppler (60%).13,15,16 Een belangrijk voordeel is dat de elektrodenpleister goed blijft registreren bij een hoge BMI. Met de conventionele techniek wordt de gevoeligheid bij obesitas minder dan 50%, terwijl de gevoeligheid met de elektrodenpleister 90% blijft.13,15,16 Omdat de kans op complicaties tijdens de zwangerschap en baring sterk toeneemt bij overgewicht is het belangrijk om juist in die groep een goede registratie te hebben van de foetale harttonen en de baarmoedercontracties. Patiënten hebben een sterke voorkeur voor het gebruik van de elektrodenpleister boven de elastische banden.15 Omdat het elektrofysiologische CTG draadloos is en via een

Inzicht

internetverbinding verzonden kan worden, is het ook geschikt voor Referenties telemetrie. Het zou derhalve ook gebruikt kunnen worden om 1. Alvarez H and Caldeyro-Barcia R. The normal and abnormal contractile waves of the uterus during labour. Gynaecologia. patiënten die momenteel in het ziekenhuis zijn opgenomen thuis te 1954;138:190-212 bewaken. Patiënten kunnen de pleister zelf aanbrengen. En omdat de techniek totaal niet invasief is en bijna net zo accuraat is als 2. Hon E. Apparatus for continuous monitoring of the fetal heart rate. Yale J Biol Med. 1960;32:397-399 registratie met een schedelektrode, biedt het ook voordelen ten opzichte van de invasieve methode die in ziekenhuizen tijdens de 3. FIGO consensus guidelines on intrapartum fetal monitoring: Cardiotocography. Diogo Ayres‐de‐Campos, Catherine Y. Spong, bevalling gebruikt wordt. De kosten van een elektrodenpleister zijn Edwin Chandraharan for the FIGO Intrapartum Fetal Monitoring vergelijkbaar met een schedelelektrode.

Expert Consensus Panel. International Journal of Gynecology & Persoonlijke afweging Obstetrics. 131;1:13-24 Bovenstaand onderzoek is twintig jaar geleden begonnen als een 4. Alfirevic Z, Devane D, Gyte GM. Continuous cardiotocography moonshotproject. Wetenschappelijk gezien is het elektrofysiologische (CTG) as a form of electronic monitoring for fetal assessment CTG zeer interessant. Het is niet eenvoudig om het foetale ECG te during labour. Cochrane database Syst Rev. 5:2013;CD006066 scheiden van andere elektrofysiologische signalen die vaak veel 5. Rabotti C. Characterization uterine activity by sterker zijn. Het was derhalve een grote uitdaging voor ingenieurs om electrohysterography. Proefschrift, Technische Universiteit een voldoende sterk signaal over te houden dat geanalyseerd kan Eindhoven, 2010. worden. Nu dat is gelukt blijken de elektrofysiologische signalen van 6. Vullings R. Non-invasive fetal electrocardiogram: analysis and het foetale hart en de baarmoeder veel meer informatie dan alleen interpretation. Proefschrift, Technische Universiteit Eindhoven, de hartslagfrequentie te bevatten, hetgeen artsen de mogelijkheid 2010. biedt om de klinische waarde van die nieuwe informatie te 7. Peters C. Time-scale analysis of antepartum fetal heart rate onderzoeken. Toen wij eind jaren negentig in de vorige eeuw aan dit variability. Proefschrift, Technische Universiteit Eindhoven, 2011. project begonnen in Máxima MC in samenwerking met de TU/e was 8. van Laar J. Fetal autonomic cardiac response during pregnancy het een uitstekende kans om te laten zien waar een and labour. Proefschrift, Technische Universiteit Eindhoven, 2012. wetenschappelijke samenwerking tussen ingenieurs en artsen toe kan 9. van Durmen K. The prospects of fetal electrocardiography. leiden. Er zijn inmiddels tientallen technische studenten en Proefschrift, Technische Universiteit Eindhoven, 2017. geneeskunde studenten op dit onderwerp afgestudeerd. Er zijn ook al 10. de Lau H. Electrohysterography in preganancy from technical 10 onderzoekers (5 ingenieurs en 5 artsen) gepromoveerd en komend innovation to clinical practice. Proefschrift, Technische jaar hopen nog 6 onderzoekers hun promotie af te ronden aan de Universiteit Eindhoven, 2017.

TU/e.5-16 De resultaten zijn veelbelovend. De contracties van de 11. Rooijakkers M. Signal analysis for continuous electrophysiological baarmoeder zijn door middel van elektrofysiologie beter in beeld te monitoring of pregnancy. Proefschrift, Technische Universiteit brengen dan met een uitwendige drukmeter. Maar daarnaast bevindt Eindhoven, 2017 zich nog veel meer informatie in het elektrohysterogram (EHG), zoals 12. Warmerdam G. Analysis of fetal heart rate variability. Proefschrift, spectraalanalyse, entropie en geleidingssnelheid die in een vroeg Technische Universiteit Eindhoven, 2018. stadium zwangeren die kans hebben op vroeggeboorte kunnen 13. Vlemminx M. Real-time electrohysterography. Proefschrift, onderscheiden van zwangeren met een à terme geboorte.10 Niet Technische Universiteit Eindhoven, 2018. alleen het EHG, ook het foetale ECG bevat veel meer informatie. Het 14. Moors S. Monitoring and management of mother and fetus at foetale ECG biedt zowel door middel van golfvormanalyse als risk. Proefschrift, Technische Universiteit Eindhoven, 2020. spectraalanalyse de mogelijkheid om zuurstofgebrek bij de foetus op 15. Lempersz C. Non-invasive electrophysiologic measurements of the objectieve wijze te detecteren.8,9 Objectieve interpretatie van het CTG fetus during pregnancy and labor. Proefschrift, Technische zou de oplossing zijn voor een van de belangrijkste nadelen van het Universiteit Eindhoven, 2021. conventionele CTG, de grote intra- en interobserver variatie. Het 16. Noben L. Diagnostic opportunities of transabdominal fetal andere probleem, de slechte voorspellende waarde van een electrocardiography. Proefschrift, Technische Universiteit abnormale test, kan opgelost worden door aan de interpretatie van Eindhoven, 2021. het CTG, informatie over de spectraalanalyse, entropie en golfvorm mee te geven. Er is zo veel nieuwe informatie beschikbaar dat er een Belangenverstrengeling geheel nieuwe superspecialisatie kan ontstaan voor foetomaternale De auteur is begeleider geweest van de promovendi die het werk elektrofysiologen. Klinische studies worden momenteel in binnen- en hebben verricht dat in dit artikel beschreven is. Het project heeft buitenland verricht om de exacte meerwaarde voor de klinische geleid tot de oprichting van spin-off bedrijf Nemo Healthcare. De praktijk te onderzoeken. De nieuwe technologie biedt ook veel auteur bezit geen aandelen in Nemo Healthcare. mogelijkheden voor thuismonitoring. Dit onderzoek zal in de komende jaren plaats gaan vinden in Máxima MC.

Medisch Journaal - jaargang 50 - nummer 1 - 2021

41

Peristeen is nu ® Peristeen Plus ®

NIEUW

Op basis van feedback van medisch professionals en gebruikers is het Peristeen Plus darmspoelsysteem ontwikkeld.

Peristeen Plus is Makkelijker in gebruik, ook bij een verminderde handfunctie Intuïtiever Effectief en efficiënt Onveranderd is de bewezen effectiviteit van Peristeen; het klinisch best gedocumenteerde darmspoelsysteem.

Het darmspoelportfolio is uitgebreid: naast de Peristeen Plus ballonkatheters in Standaard en Small is er nu ook Peristeen Plus met conuskatheter.

Meer weten over Peristeen Plus en wat dit voor uw patiënten betekent?

Neem contact op met uw Coloplast contactpersoon voor een demonstratie of stuur een e-mail naar nl_customerservice@coloplast.com

Het Coloplast logo is een geregistreerd merk van Coloplast A/S. © 2021-04. Alle rechten voorbehouden Coloplast A/S. PM-16003.

We zijn toegewijd aan en gepassioneerd door het bevorderen van therapieën die hoop bieden aan patiënten en families.

We zetten ons in voor de ontwikkeling en het beschikbaar maken van geneesmiddelen voor patiënten die nu nog niet of niet voldoende, behandeld kunnen worden.

www.sanofigenzyme.com www.sanofi.nl

CAT in ‘t bakkie

Kan een laparoscopische cholecystectomie bij een zwangere patiënt veilig worden uitgevoerd?

Auteurs B.T.M. Strijbos, semi-arts chirurgie; Drs. J.M.L. Sijmons, ANIOS chirurgie; Drs. W.K.G. Leclercq, chirurg

Achtergrond en casus

Richtlijn

Zwangerschap is een risicofactor voor het ontwikkelen van galstenen.

0,16-0,8% van de zwangere vrouwen ontwikkelt symptomatische cholecystolithiasis.1 Daarmee is het een van de meest voorkomende oorzaken voor chirurgisch ingrijpen tijdens de zwangerschap.2

In de richtlijn ‘Galsteenlijden’ van de Richtlijnendatabase Federatie Medisch Specialisten wordt de volgende aanbeveling gedaan: “Cholecystolithiasis tijdens de zwangerschap wordt op dezelfde wijze behandeld als buiten de zwangerschap (behalve tijdens het 1e trimester).”1 Deze aanbeveling is gebaseerd op een drietal artikelen.3-5

Een 31-jarige gezonde zwangere vrouw presenteert zich met verdenking cholecystitis bij een termijn van 29 weken en 2 dagen.

Eerst is er sprake van koliekpijn rechtsboven in de buik met bewegingsdrang die nadien overgaat in zeurende pijn met een positief Murphy sign. In het laboratoriumonderzoek zijn de infectieparameters verhoogd met een beeld van milde cholestase (CRP 99 (<5 mg/L), leukocyten 9,6 (<10 x10^9/L), totaal bilirubine 28 (<17 μmol/L), AF 257 (33-98 U/L), GGT 60 (<38 U/L), ASAT 68 (<31 U/L), en ALAT 71 (<34 U/L)). Echografisch worden galstenen en een verdikte galblaaswand gezien passend bij een calculeuze cholecystitis. Er wordt gestart met bètamethason voor longrijping.

De gouden standaard voor behandeling van cholecystitis is een laparoscopische cholecystectomie. In deze casus ontstaat echter de afweging welke risico’s deze operatie voor moeder en ongeboren kind met zich meebrengt. Alternatieve behandeling bestaat uit pijnstilling en antibiotica. Welke behandeling heeft de voorkeur?

Vraagstelling Geeft een laparoscopische cholecystectomie bij een zwangere vrouw met cholecystitis minder maternale en foetale morbiditeit en mortaliteit dan conservatieve behandeling?

P: Zwangere vrouw met cholecystitis I: Laparoscopische cholecystectomie C: Conservatieve behandeling middels pijnstilling en/of antibiotica O: Maternale en foetale morbiditeit en mortaliteit

Zoekstrategie Een literatuursearch op Pubmed werd uitgevoerd met de volgende MESH termen: ‘cholecystolithiasis’, ‘cholecystitis’, ‘gallstones’, ‘laparoscopic cholecystectomy’, ‘meta analysis’, ‘conservative treatment’ en ‘pregnant women’. Resultaat: 17 artikelen waarvan 3 geschikt.

44

Bewijs In een retrospectieve meta-analyse evalueerden Athwal et al. het uitvoeren van een laparoscopische cholecystectomie voor galsteen gerelateerde ziekte bij 470 zwangere vrouwen. Het risico op foetale mortaliteit (OR 1,29; 95%CI: 0,30-5,52; p=0,73) en vroeggeboorte (OR 0,67; 95%CI: 0,29-1,56; p=0,36) voor de operatieve groep ten opzichte van de conservatieve groep bleek niet significant. Er werd geen onderscheid gemaakt tussen o.a. symptomatisch galsteenlijden of cholecystitis.2 De literatuur review van Date et al. liet in 310 patiënten met cholecystitis geen verschil zien tussen conservatieve behandeling en een cholecystectomie voor wat betreft de incidentie van vroeggeboorte (3,5% vs 6,0%, p=0,33) en foetale mortaliteit (2,2% vs 1,2%, p=0,57). Wel werden in de conservatieve groep meer heropnames gezien en hadden patiënten vaker episodes van galsteen gerelateerde klachten.3 Othman et al. toonden eveneens dat conservatieve behandeling voor galsteen gerelateerde ziekte (o.a. symptomatisch galsteenlijden en cholecystitis) geassocieerd was met een hogere incidentie van recidiverende klachten en frequentere SEH-bezoeken en ziekenhuisopnames (tabel 1).4 In tegenstelling tot bovengenoemde richtlijn ‘Galsteenlijden’ adviseren Pearl et al. na een literatuur review dat laparoscopische behandeling van zwangere patiënten veilig is gedurende de gehele zwangerschap. Zij vonden geen verhoogde risico’s voor zowel moeder als foetus ongeacht het trimester waarin behandeling plaatsvindt. In het geval van symptomatisch galsteenlijden wordt een cholecystectomie geadviseerd om gecompliceerd galsteenlijden (o.a. cholecystitis) te voorkomen.6

CAT in ‘t bakkie

Tabel 1. Vergelijking van uitkomsten bij conservatief* en actief behandelde** zwangere vrouwen met symptomatisch galsteenlijden.

Recidiverende biliaire symptomen SEH bezoeken, mean (SD) Ziekenhuis opnames, mean (SD)

Conservatief

Actief

P-waarde

30/50 1,7 (0,86) 1,5 (0,67)

4/31 1,1 (0,52) 1,2 (0,43)

0,0002 0,0006 0,034

*conservatieve behandeling middels bedrust, intraveneuze hydratie en/of antibiotica ** actieve behandeling middels laparoscopische cholecystectomie of endoscopische retrograde cholangiopancreaticografie (ERCP) SEH = spoedeisende hulp SD = standaarddeviatie

Conclusie en aanbeveling Concluderend is een laparoscopische cholecystectomie bij een zwangere patiënt veilig om uit te voeren gedurende de gehele zwangerschap. Voor cholecystitis is de incidentie van vroeggeboorte bij conservatieve behandeling 6% en bij operatieve behandeling 3,5%. Een voordeel van laparoscopisch ingrijpen is tevens directe preventie van recidiverende klachten en hiermee minder heropnames.

Hierbij moet de kanttekening worden gemaakt dat bewijsvoering is gebaseerd op retrospectieve studies die veelal in tertiaire centra zijn uitgevoerd waar mogelijk meer expertise is in het uitvoeren van een laparoscopische cholecystectomie bij zwangere vrouwen, zoals ook in Máxima MC. Voor een zwangere vrouw met cholecystitis wordt op basis van bovenstaande aanbevolen een laparoscopische cholecystectomie te verrichten en haar hiervoor te verwijzen naar een chirurg met voldoende ervaring.

Referenties

2. Athwal R, Bhogal RH, Hodson J, Ramcharan S. Surgery for gallstone disease during pregnancy does not increase fetal or maternal mortality: a meta-analysis. Hepatobiliary Surg Nutr 2016;5:53-57.

3. Date RS, Kaushal M, Ramesh A. A review of the management of gallstone disease and its complications in pregnancy. Am J Surg 2008;196:599-608.

4. Othman MO, Stone E, Hashimi M, Parasher G. Conservative management of cholelithiasis and its complications in pregnancy is associated with recurrent symptoms and more emergency department visits. Gastrointest Endosc 2012;76:564-569.

5. Dhupar R, Smaldone GM, Hamad GG. Is there a benefit to delaying cholecystectomy for symptomatic gallbladder disease during pregnancy? Surg Endos 2010;24:108-112.

6. Pearl JP, Price RR, Tonkin AE, Richardson WS, Stefanidis D. SAGES guidelines for the use of laparoscopy during pregnancy. Surg Endosc 2017;31:3767-3782.

1. Richtlijnendatabase Federatie Medisch Specialisten – Zwangerschap en cholecystolithiasis: https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/galsteenlijden/zwangerschap_en_cholecystolit hiasis.html#tab-content-starting-question, geraadpleegd op 12 april 2021.

Medisch Journaal - jaargang 50 - nummer 1 - 2021

45

Casuïstiek

Het occipitale condylsyndroom Auteurs T.G. van Baaijen-van Gelder Msc., ANIOS SEH, Drs Y. Admiraal-van de Pas, SEH arts, en Drs. F.G. Roos, radioloog.

Trefwoorden Hoofdpijn, Nervus Hypoglossus, Occipitaal Condylsyndroom

Inleiding Het occipitale condylsyndroom bestaat uit unilaterale occipitale hoofdpijn in combinatie met ipsilaterale uitval van de nervus hypoglossus (n. XII). Deze twee symptomen zijn karakteristiek voor dit syndroom en zijn het gevolg van infiltratie in de occipitale condyl, alwaar de n. XII door de canalis hypoglossus verloopt. Het occipitale condylsydroom is geassocieerd met schedelbasismetastasen en kan het eerste teken zijn van gemetastaseerde ziekte.1

Casus Op de Spoedeisende Hulp (SEH) zien wij een 52-jarige man met in de voorgeschiedenis hypertensie en diabetes mellitus type 2. Hij presenteert zich met sinds een week bestaande hoofdpijn rechts en een afwijkend gevoel van de rechterhelft van de tong. Hij vertelt recent bij de internist te zijn geweest ter analyse van anemie en pijn in de linkerflank. Er is poliklinisch bloedonderzoek ingezet, waar de uitslag nog niet van is besproken. Bij het neurologisch onderzoek valt een rechtszijdige hemiparese van de tong met fasciculaties op. Het overige neurologisch en lichamelijk onderzoek is niet afwijkend.

De bloeduitslagen, reeds poliklinisch ingezet door de internist, tonen een normocytaire anemie met een Hb van 7.1 (8.5-11.0 mmol/L) en een MCV van 80 (80-100fL), een verhoogd alkalisch fosfatase van 861 (43-115 U/L) en een LD van 540 (<248 U/L). Met het beeld van unilaterale hoofdpijn en ipsilaterale uitval van de nervus hypoglossus, oftewel het occipitale condylsyndroom, staan schedelbasismetastasen hoog in onze differentiaal diagnose. Het verhoogde alkalisch fosfatase, wat onder andere kan duiden op botmetastasen, versterkt dit vermoeden. De patiënt is echter op het moment van presentatie op de SEH niet bekend met een maligniteit. Differentiaal diagnostisch denken we aan een infectieuze oorzaak, een staminfarct of een primair cerebraal ruimte-innemend proces. Een CT-cerebrum toont geen aanwijzingen voor een stambloeding en geen zekere infarcten. In retrospectie kan op de CT-scan al wel de metastase op de occipitale condyl rechts worden gezien.

Beloop

Figuur 1. Rechtszijde parese van de tong bij n. XII uitval 2 hormoontherapie is voorlopig van radiotherapie afgezien. Inmiddels toont controle beeldvorming een goede partiële respons op behandeling met (vroegtijdige) chemotherapie (6 kuren docetaxel/prednison).

Commentaar Uit de literatuur blijkt dat de kans op een maligne aandoening bij het occipitale condylsyndroom groot is. In een studie met 100 patiënten waarbij nervus hypoglossus uitval is opgetreden, werd in bijna 50% van de gevallen een (maligne) tumor als oorzaak gevonden.3 Andere beschreven oorzaken van solitaire n. XII uitval zijn trauma, infarcering, multiple sclerose, operatie, Guillain-Barré en infectie. De drie meest voorkomende tumoren waarbij dit syndroom zich voordoet zijn mamma-, long- en prostaatcarcinomen.1 Prostaatcarcinomen zijn op longcarcinomen na de meest gediagnosticeerde carcinomen bij mannen over de hele wereld. Overlijden ten gevolge van prostaatcarcinomen staat op de vijfde plek van meest voorkomende overlijdensoorzaken bij mannen wereldwijd.4 De meeste mannen met prostaatcarcinomen zijn asymptomatisch. Bij klachten als hematurie, erectiele dysfunctie, of andere ‘LUTS’ (lower urinary tract symptoms) klachten bij mannen boven de leeftijd van 50 jaar, moet differentiaal diagnostisch gedacht worden aan prostaatcarcinoom als mogelijke oorzaak.5

De patiënt is opgenomen op de Acute Opname Afdeling met de Neurologie als hoofdbehandelaar en consultatie van de Interne Geneeskunde. Klinisch is een MRI-cerebrum en aansluitend een CTthorax abdomen verricht. Uit deze onderzoeken blijkt een gemetastaseerd prostaatcarcinoom, waaronder schedelbasismetastasen, waarbij de nervus hypoglossus rechts gecompromitteerd is. Nadat de patiënt is gestart met palliatieve hormoontherapie is er herstel opgetreden van de uitval van de tong. Vanwege het positieve effect op de Het occipitaal condylsyndroom is voor het eerst beschreven door

46

Casuïstiek

Greenberg in 1981.6 In een onderzoek onder 43 patiënten met schedelbasis metastasen werden naast het occipitaal condylsyndroom (beïnvloeding N. XII) nog 4 andere syndromen beschreven, zijnde het; - foramen jugulare syndroom, waarbij paralyse van de nervus glossopharyngeus (N. IX), nervus vagus (N. X) en nervus accessorius (N. XI), resulteert in o.a. heesheid, verlies van smaak achterste 1/3 deel van de tong en dysfagie.

- parasellair syndroom (parasellaire compartimenten zijn gelokaliseerd bilateraal van de sella turcica), wat zich met verschillende klachten kan uiten, mede afhankelijk van de betrokken hersenzenuw(en), o.a. frontale hoofdpijn, opthalmoplegie, Meest frequent aangedaan zijn de nervus oculomotorius (N. III), nervus trochlearis (N. IV) en nervus abducens (N. VI).

- orbitale apex syndroom, gekenmerkt door frontale hoofdpijn en diplopie, ten gevolge van compressie van de nervus oculomotorius (N. III), nervus trochlearis (N. IV), de nervus abducens (N. VI), de 1e aftakking nervus trigeminus (N. V; de nervus ophthalmicus), en de nervus opticus (N. II); mét de aanwezigheid van proptosis.

- fossa cranii media syndroom wat zich presenteert met aangezichtspijn en aangezichtsverlamming door compressie van de tweede en/of derde aftakking van de nervus trigeminus (N. V), respectievelijk de nervus maxillaris en de nervus mandibularis. 6,7,8

Met dank aan drs. P.J. van den Berg, neuroloog Máxima MC.

Referenties

1. Oosterveld LP, Woude EJ, Karas G, Boerman RH, ter Meulen BC. Het occipitale condylsyndroom. Tijdschr Neurol Neurochir 2015;116:103-107 2. Jin Won Yoon, MD, Oh Kyung Lim, MD, Ki Deok Park, MD, Ju Kang Lee, MD. Occipital condyle fracture with isolated unilateral hypoglossal nerve palsy. Ann Rehabil Med 2014;38:689-693 3. Keane JR. Twelfth-nerve palsy. Analysis of 100 cases. Arch Neurol 1996;53:561-6 4. Ferlay J, Soerjomataram I, Dikshit R, Eser S, Mathers C, Rebelo M, Parkin DM. Cancer incidence and mortality worldwide: sources, methods and major patterns in GLOBOCAN 2012. Int J Cancer 2015;136:E359-86 5. National Institute for Health and Care Excellence (NICE) Guideline: Suspected cancer: recognition and referral. Published 23 June 2015 (https://www.nice.org.uk/guidance/ng12) 6. Greenberg HS, Deck MD, Vikram B, Chu FC, Posner JB. Metastasis to the base of the skull: clinical findings in 43 patients. Neurology 1981;31:530-7 7. Johnston JL. Parasellar syndromes. Curr Neurol Neurosci Rep 2002;2:423-31 Deze casus illustreert het belang van het zorgvuldig uitvoeren van 8. Lossos A, Siegal T. Numb chin syndrome in cancer patients. lichamelijk en neurologisch onderzoek en het opstellen van een comNeurology 1992;42: 1181-4 plete differentiaal diagnose om potentieel ernstige pathologie vroegtijdig te herkennen. Daarbij belicht deze casus de relevantie van het bekijken van eerder ingezet onderzoek. Ook, of misschien wel júist op door compromitte de Spoedeisende Hulp, moet naar het totaal plaatje gekeken worden.

Figuur 2 Coronale MRI-opname. Metastase occipitale condyl met ver- Figuur 3. Coronale CT-opname. Metastase occipitale condyl rechts minderde aankleuring van de pathologische canalis hypoglossus canalis door compromittering dehypoglossus. lokale veneuze plexus. cmet beïnvloeding van devan door compromittering van de lokale veneuze plexus.

Medisch Journaal - jaargang 50 - nummer 1 - 2021

47

Innovatie

Innoverend handelen: Implementatie van MRI geleide biopten voor diagnostiek van prostaatkanker Auteur dr. ir. N.E. Papen-Botterhuis, Coördinator Onderzoek & Innovatie

Innoveren is een breed begrip. Een innovatie is een nieuw product of proces, een nieuwe dienst of organisatiestructuur, maar wel geïmplementeerd en daarmee daadwerkelijk leidend tot een verbetering.

Om een innovatief ziekenhuis te zijn, is het niet voldoende om alleen te werken aan de ontwikkeling van nieuwe innovaties. Je moet ook innovaties die elders zijn ontwikkeld zo snel mogelijk omarmen en implementeren: Innoverend Handelen. Hoe doe je dat eigenlijk, een innovatie met succes implementeren? We vroegen het aan radioloog Hermen van Beek en uroloog Kevin de Laet, die met succes een nieuwe innovatie implementeerden voor een betere diagnostiek van prostaatkanker.

Kun je iets vertellen over de innovatie?

Hermen: “De innovatie is dat wij nu onder MRI geleide heel precies biopten kunnen nemen uit de prostaat uit afwijkingen die we ook op MRI zien. Zonder dit apparaat neem je systematische biopten uit de hele prostaat en nu is het mogelijk om naast de systematische biopten ook biopten te nemen uit een verdacht plekje op MRI, wat de diagnostiek verbetert.”

Hoe zijn jullie op dit idee gekomen?

Hermen: “Een aantal jaren geleden zijn we begonnen om de prostaat diagnostiek naar een hoger niveau te brengen. De aankoop van de robot en de bijbehorende software is mogelijk dankzij VDL-oprichter Wim van der Leegte. Hij werd eerder benaderd over deze veelbelovende techniek en vond het belangrijk om deze te ondersteunen. Uiteindelijk is er enkele jaren terug een gift van een ton gedaan vanuit VDL Foundation, de goede doelenstichting van VDL Groep. Een deel van dat geld is eerder al benut door radiologen en laboranten van het MMC een training te laten volgen in het lezen en interpreteren van MRI-beelden. Dat gebeurde bij radioloog Prof. dr. Jelle Barentsz van het Radboudumc in Nijmegen, dat internationaal koploper is op het gebied van prostaatkanker.

In 2020 hebben we hierdoor het certificate of excellence gekregen voor MRI prostaat beeldvorming. Er was echter nog een deel over van het geld, en we besloten om dit geld te besteden aan het introduceren van MRI geleide biopten in MMC. We hadden gezien op congressen en bij het Radboudumc dat dit kon.” Kevin: “Ik was erg positief over dit idee. Je moet meegaan met de tijd en de technologieën die voor handen zijn. Vroeger hadden we alleen beeldvorming via echo. Nu de MRI beeldvorming beschikbaar is, is het tijd voor de volgende stap.”

vlnr: Wesley Pouwels (laborant), Olaf Nieuwenhuijzen (laborant), Hermen van Beek (radioloog), Doortje Bax (laborant), Martin Polak (radioloog), Chris Bijl (laborant) en in het blauw Martijn Hoogenboom (van Soteria).

plekken kunnen we met echo niet bereiken, en met MRI wel. Vooral tumoren die meer aan de voorkant van de prostaat liggen zijn moeilijk met echo. Dit kunnen de radiologen met MRI veel preciezer prikken dan dat wij dat kunnen met echo. In het verleden liepen sommige patiënten al heel lang met een hoge PSA waarde, maar we vonden de tumor maar niet. Pas als de tumor zo groot was dat hij naar de achterkant kwam, dan pas vonden we het. Patiënten moesten hierdoor vaak terugkomen en lang in onzekerheid zitten. Dat is nu voorbij.” Hermen: “Soms vind je met het MRI geleide biopt het agressievere gebied van de tumor omdat je preciezer kunt prikken, waardoor je een andere behandelindicatie krijgt dan met de systematische biopten. Je kunt het dus eerder vinden én preciezer vinden.” Kevin: “Als je op MRI geen kwaadaardigheid ziet, maar in het systemisch biopt toch iets vindt, dan gaat het meestal om minder agressieve vormen. Deze zie je op MRI niet, en de vraag is of ze Wat zijn de voordelen voor onze patiënten? klinisch relevant zijn en je dit wel wil weten, want je hoeft het ook Hermen: “Als er MRI geleide in plaats van systemische biopten niet te behandelen. Je voorkomt hiermee overbehandeling.” genomen worden, dan betekent dit voor de patiënt dat er nog maar 2 in plaats van 12 biopten genomen zullen worden. Dit verkleint het Wat is het voordeel voor jullie? risico op bloedingen en infecties.” Kevin: “Sommige verdachte Hermen: “Dat we meewerken aan een optimale kwaliteit van

48

Innovatie

patiëntenzorg.” Kevin: “Inderdaad. En daarnaast is de betere diagnostiek voor ons ook goed, omdat we betrouwbaarder geacht worden in onze diagnostiek en patiënten sneller zekerheid kunnen bieden.”

Hoe ziet de toekomst eruit?

Kevin: “Allereerst verwacht ik dat in de richtlijnen een keuze gemaakt zal worden, waardoor het niet meer nodig zal zijn om zowel de systematische als de MRI-geleide biopt te nemen. Nu is het systematisch biopt nog nodig voor de lokale stadiëring. Met behulp van de gegevens uit de systematische biopten en de nomogrammen die hiervoor gebruikt worden berekenen we de kans op metastasering, microscopische metastasering en leren we hoe uitgebreid de ziekte is op lokaal niveau. Dit stamt nog uit de tijd dat MRI niet bestond. Maar het bepaalt ook mede of dat je de erectiezenuw gaat sparen, of dat je een klierdissectie doet, als je voor een operatie kiest.“ Hermen: “Je moet het zien als 2 cirkels die elkaar deels overlappen. Met MRI biopten vind je tumoren die je met het systematische biopt niet bereikt. Met systematische biopten vind je tumoren die wij niet vinden op MRI.” Kevin: “Wellicht wordt deze technologie in de toekomst ook toegepast voor de focale behandeling van prostaatkanker. Dit gebeurt nu experimenteel al, dan is het feitelijk de naald plaatsen en dan behandelen met vrieskou, radiofrequente ablatie, geluidsgolven (HIFU) of wegbranden.“ Hermen: “En dan is het goed dat je dit soort stappen al gezet hebt en omdat je dan al bekend bent met technieken die deze kant op gaan.”

vakgroep. Wij hebben goed meegewerkt, maar de inspanningen komen grotendeels van de radiologie.”

Wat ging er goed?

Hermen: “Er was een goede samenwerking tussen urologen en radiologen. Je moet het allebei willen en voor dezelfde optie kiezen.

Als de radiologen dit willen maar de urologen eigenlijk niet, dan krijg je de patiënten ook niet. We hebben nu gezien na de implementatie dat er ook steeds meer patiënten komen omdat de urologen er ook goed achter staan. De medewerking van het management was ook cruciaal.” Kevin: “Patiënten komen tevreden terug. De procedure verloopt heel goed. Er zijn veel patiënten die kunnen vergelijken omdat ze al eens systematische biopten hebben gehad. Ze vinden het minder belastend.”

Wat was het lastigste voor de implementatie?

Hermen: “Voor de urologen betekende het een beetje logistiek aanpassen, maar dat was minimaal. De procedure kost tijd, dat vinden mensen lastig, en dan komt Corona er ook nog tussendoor. Je moet geduld hebben. Het heeft wel 1,5 jaar geduurd.“

Waarom duurde dat zo lang?

Hermen: “Elke stap kost tijd. Papieren moeten in orde gemaakt worden, beslissingen worden genomen, overleg in het ziekenhuis, langs de investeringscommissie, en dan nog levertijd. Als je het maximaal efficiënt zou doen, zou het misschien in een jaar kunnen, maar dan kan het ook voor mensen zo voelen dat er teveel druk wordt Welke stappen hebben jullie ondernomen om dit uitgeoefend, dat je dingen er doorheen wil drukken. Dan kun je soms geïmplementeerd te krijgen? beter een paar weken wachten. We zijn nu het 4e ziekenhuis dat dit Hermen: “In 2019 zijn we het traject gestart met overleg tussen de systeem heeft geïmplementeerd.“ radiologen: Willen we dit? Toen zijn we naar de urologen gegaan, willen jullie dit ook? Bij radiologie hebben we vaak Wat zouden jullie als advies willen meegeven aan collega’s die ook aanbestedingstrajecten, dus we weten goed hoe we dit moeten doen. graag een innovatie willen implementeren?

We hebben aan de afdelingshoofden gevraagd om dit in gang te Kevin: “Wees geduldig. We zijn zeker niet de eersten die dit gaan zetten. Zij waren ook enthousiast en hebben dit opgepakt en geïmplementeerd hebben, maar we zijn snel genoeg aangesloten om het hele proces getrokken. Er is een document dat moet worden mee voorop te lopen in nieuwe technologie. Ook niet overhaast, om ingevuld door een arts (medisch deel), een Klinisch Fysicus en het onze radiologen de tijd te geven om scholing te krijgen in het afdelingshoofd. Laboranten hebben hierin ook intensief meegewerkt. interpreteren van de MRI.” Hermen: “Onze kwaliteit beelden staan nu Dan kom je automatisch langs alle gremia die hierbij betrokken zijn, in de top van Nederland. Als ik nu beelden van elders zie, denk ik: zo zoals inkoop en de investeringscommissie. Omdat dit voor het hadden wij ze vroeger ook. Elk ziekenhuis dat een MRI heeft, doet wel grootste deel vanuit de VDL Foundation gefinancierd werd, was het MRI prostaten, maar de vraag is wel hoe goed de kwaliteit van dit makkelijker om dit goedgekeurd te krijgen door de onderzoek is. Je kunt eigenlijk niet op basis van de basisopleiding investeringscommissie. In verband met het onderhoud en vervanging radioloog MRI prostaat beelden beoordelen. Er is extra opleiding op lange termijn is het toch belangrijk dat zij erachter staan en dit nodig per radioloog en alle radiologen en laboranten moeten een goedkeuren. We hebben ook nog een afspraak gehad met de week op cursus. Dat moet je er als vakgroep wel voor over hebben.” managers van de zorggroepen en urologen en radiologen om alles af Kevin: ”Denk aan het hogere belang en niet aan je eigen belang.” te stemmen met elkaar. Dat was ook goed om dit tijdig te doen.” Hermen: “Dat hebben de urologen ook echt gedaan hierin.” Kevin: Kevin: “Op een gegeven moment liep het zelfs ongemakkelijk “Dit hebben we in het verleden ook al gedaan met de puncties van makkelijk. We zeiden tegen elkaar: ‘Dat gaat wel heel vlot zo.’ Wat ik de nieren. Je maakt je portefeuille hiermee kleiner, maar in het overigens nog wil benadrukken is de pro-activiteit van de radiologen. belang van de patiënt hebben we dat toch vlot gedaan.”

Mijn foto stond dan wel in het Eindhovens Dagblad, maar de Hermen: “Zorg dat je manager achter je staat en het samen met je radiologen hebben dit project getrokken. Ze hebben zich niet gaat regelen.” opgesteld als ondersteunend specialisme maar als een trekkende

Medisch Journaal - jaargang 50 - nummer 1 - 2021

49

Afdeling belicht

Máxima MC Fonds De gezondheidszorg in ons land is van zeer hoog niveau. Die positie maakt de behoefte aan onderzoek en innovatie groter dan ooit.

Hoe meer we weten en kunnen, hoe meer we willen en verwachten. Nieuwe behandelmethoden, nieuwe zorgconcepten, nieuwe medicijnen. In Máxima MC werken we er dagelijks aan om de zorg naar een nog hoger niveau te tillen. Onlangs heeft Máxima MC het Máxima MC Fonds gelanceerd om wetenschappelijk onderzoek en innovaties in het ziekenhuis te bevorderen.

Máxima MC werkt aan betekenisvolle innovaties voor de zorg van de toekomst. Hier vindt wetenschappelijk onderzoek plaats dat moet leiden tot betere, slimmere, betaalbare en meer toegankelijke zorgoplossingen. Wat nu nog niet kan, ontwikkelen we vandaag. En wat we ontdekken, kan binnenkort al toegepast worden in de dagelijkse zorg voor onze patiënten. Samen met kennisinstellingen als de TU/e en het bedrijfsleven zetten onze medewerkers en medici in op toegepast onderzoek en innovatie.

Onderzoeksgebieden Het Máxima MC Fonds bevordert en stimuleert nieuwe ontwikkelingen binnen de vier onderzoeksgebieden van Máxima MC: geboortezorg, oncologie, pijn en duurzame gezondheid. Ook ontwikkelingen op (para)medisch en verpleegkundig gebied en projecten die de kwaliteit van leven van patiënten in het ziekenhuis verhogen, kunnen in aanmerking komen voor een bijdrage uit het fonds.

Geboortezorg We zetten ons in voor een veilige en prettige zwangerschap en bevalling. Niet alleen vandaag, maar ook richting de toekomst. Ons Vrouw Moeder Kind-centrum is een bron van ontwikkelingen. Zo willen we als leider van een Europese alliantie binnen enkele jaren het eerste premature kind zich veilig verder laten ontwikkelen in een kunstmatige baarmoeder. De baby hoeft hierdoor nog niet te gaan ademhalen via de longen, die nog onvoldoende ontwikkeld zijn, maar krijgt zuurstof via de navelstreng, net zoals in de baarmoeder. Ons ziekenhuis speelt een vooraanstaande rol in deze uitvinding. Ook onderzoeken we de binding tussen ouder en kind bij extreme vroeggeboorte, complicaties tijdens zwangerschappen na obesitaschirurgie én ontwikkelen we mede een pleister voor weeënregistratie ten behoeve van een veilige bevalling.

programma’s, gericht op vitaliteit. Zodat onze patiënten het maximaal mogelijke uit hun leven kunnen halen. Onze artsen en onderzoekers dragen daar bijvoorbeeld aan bij door de ontwikkeling van monitoring op afstand van chronische hart- en longpatiënten thuis en het onderzoeken van de beste behandelmethodes bij extreem overgewicht om bijkomende ziektes te voorkomen.

Oncologie Bij confrontatie met de diagnose kanker wil iedereen zo snel mogelijk de beste zorg. Persoonlijke zorg en kwaliteit van leven staat hierbij centraal: wat werkt voor de een, geldt niet voor de ander. We zoeken naar manieren om onze patiënten zo snel mogelijk duidelijkheid te kunnen geven over hun diagnose en bekijken hoe we hen kunnen helpen om vervelende behandelingen zo goed mogelijk te doorstaan.

Zo is een operatie bijvoorbeeld een aanslag op het lichaam. We onderzoeken daarom de effecten van ‘prehabilitatie’: een trainingsprogramma voorafgaand aan een oncologische ingreep, met het doel om de conditie te verbeteren. Zo moet herstel vlotter lopen en de kans op complicaties verkleinen.

Pijn Pijn belemmert het dagelijkse leven enorm. Met onderzoek naar pijnsyndromen helpen we mensen terug naar een functioneel leven, of het nu gaat om een premature baby of een oudere patiënt. We gaan voor minder pijn bij ziekte, trauma en sport. Denk bijvoorbeeld aan chronische pijn na een keizersnede of liesbreukoperatie, of buikwandpijn (ACNES) door een beknelde zenuw. Wetenschappelijk onderzoek maakt nieuwe behandelmethodes mogelijk en geeft ons bovendien nieuwe inzichten in het meten van pijn.

Duurzame gezondheid Ons uitgangspunt is: zo lang mogelijk, zo gezond mogelijk blijven leven. Als het nodig is, bieden we zinvolle medische onderzoeken en behandelingen. Hierbij proberen we de ziektelast van onze patiënten zo laag mogelijk te houden door de inzet van (preventieve) Scan de QR-code om een video over het Maxima MC Fonds te bekijken.

50

Afdeling belicht

Onderzoeksprojecten In het startjaar 2020 heeft het Máxima MC Fonds de volgende onderzoeksprojecten financieel kunnen ondersteunen:

HeRO Máxima MC staat bekend om haar Vrouw Moeder Kind-centrum.

De family centered care neonatale intensive care unit (NICU) van Máxima MC is één van de meest innovatieve NICU’s van Nederland. We lopen voorop in non-invasieve diagnostiek van aandoeningen en onderzoek naar automatische fysiologische signalen bij vroeggeborenen. Door het nauwgezet monitoring van het hartritme van de pasgeborenen, kan veel sneller gezien worden of er een complicatie optreedt. Om dit goed te kunnen doen, heeft Medical Predictive Science Corporation (MPSC) een Heart Rate Observation Systeem (HeRO) ontwikkeld. Het HeRO-systeem, dat

gebruikt maakt van automatische analyse van heart-ritme signalen die op de afdelingsmonitor verschijnen, kan helpen om diagnoses in een zeer vroege fase te stellen zoals infecties (sepsis) en necrotiserende enterocolitis.

Dr. Hendrik Niemarkt, kinderarts-neonatoloog, wil dit systeem implementeren in Máxima MC en koppelen aan ons state-of-theart monitoringsysteem. “Vroegtijdige diagnose van verschillende ziekte kan leiden tot minder blijvende invaliditeit en sterfte van deze vroeggeborenen. Daarnaast kan het systeem van waarde zijn in vroeg ontslag. Eerder ontslag van de patiënt van onze NICU naar huis of eigen regio is van belang voor deze patiënt en zijn of haar gezinssysteem. Daarnaast zal dit systeem leiden tot lagere zorgkosten.”

MoCIS studie Na een Cerebro Vasculair Accident (CVA, herseninfarct) worden veel patiënten geconfronteerd met motorische en cognitieve stoornissen zoals een halfzijdige verlamming en geheugenverlies.

Deze klachten blijven vaak langere tijd bestaan. De aandacht van zowel patiënt, familieleden als professionals in de periode kort na het CVA gaat doorgaans uit naar de zichtbare fysieke stoornissen, zoals de halfzijdige verlamming. De vaak onzichtbare, cognitieve gevolgen van het CVA kunnen hierdoor lange tijd onderbelicht blijven. Dit kan gevolgen hebben voor de revalidatie maar ook voor de kwaliteit van leven van patiënt en mantelzorgers.

Klinisch neuropsycholoog dr. Sonja Verstraeten onderzoekt samen met de Universiteit van Tilburg of er relaties zijn tussen specifieke

motorische en cognitieve stoornissen, en of motorische stoornissen het bestaan van cognitieve stoornissen kunnen voorspellen. “Door risicofactoren te identificeren in de acute fase (eerste drie maanden na het CVA) worden we in staat gesteld CVA-patiënten die risico lopen op het vastlopen in het dagelijks leven als gevolg van cognitieve stoornissen eerder te herkennen, wat ons in staat stelt eerder de juiste behandeling te starten. Dit heeft een positief effect op zowel zorgkosten als de duurzame gezondheid van patiënten.”

AMRA studie Om goed te kunnen bestuderen welk effect een bariatrische operatie heeft op patiënten met extreem overgewicht, is het van belang om exact te weten hoe de lichaamssamenstelling verandert. De meeste studies kijken vooral naar gewichtsafname, maar de laatste tijd is er steeds meer aandacht voor het feit dat de patiënten niet teveel spiermassa moeten verliezen na de operatie.

In sommige studies is een afname van meer dan 30% gezien.

Daarom wordt er ook gekeken naar manieren om te bepalen welk deel van het lichaam uit vet bestaat en welk deel uit vetvrije massa.

De gouden standaard hiervoor is de DEXA-scan, maar deze is vrij prijzig, is moeilijk uit te voeren en geeft fouten. MRI lijkt een oplossing te bieden voor deze problemen. Het bedrijf AMRA heeft een algoritme ontwikkeld waarmee MRI-beelden snel kunnen worden geanalyseerd.

Medisch Journaal - jaargang 50 - nummer 1 - 2021

Chirurg drs. Wouter Leclercq onderzoekt met zijn promovenda drs.

Marleen Romeijn of de software van AMRA gebruikt kan worden voor het analyseren van de beelden die met de MRI-scanners in MMC zijn gemaakt. “Hiermee kunnen we in de toekomst meer onderzoek doen naar methodes die gezond afvallen na de operatie bevorderen, bijvoorbeeld door het toevoegen van trainingsprogramma’s met voedingsondersteuning.”

51

Afdeling belicht

Prehabilitatie Lever In Máxima MC lopen we voorop in Nederland als het gaat om patiënten fit maken voorafgaand aan hun operatie, ook wel prehabilitatie genoemd. We zijn de coördinator van een internationale studie naar prehabilitatie bij patiënten met dikke darmkanker. Graag willen wij nu onze kennis inzetten voor andere patiëntengroepen, waaronder de patiënten die aan de lever worden geopereerd. Hoewel deze groep enigszins lijkt op de groep patiënten met dikke darmkanker, zijn er ook veel verschillen, wat het prehabiliteren van deze groep heel interessant maakt. Zo hebben deze patiënten vaak neo-adjuvante chemotherapie voor de operatie, zijn er relatief veel patiënten bij wie de tumor is teruggekeerd en zijn het daardoor ook vaak extra zware zorgtrajecten voor de patiënten. De verwachting is dan ook, dat het prehabiliteren van deze kwetsbare patiënten veel kan betekenen.

Dr. Gerrit Slooter ontwikkelt in dit project een prehabilitatieprogramma voor patiënten die aan de lever worden geopereerd. Vervolgens zal dit bij 10 patiënten worden

Meer informatie over het fonds vindt u op: www.mmc.nl/fonds

52

uitgeprobeerd. “De verbeterde fitheid zou een bijdrage moeten leveren in het verminderen van de problematiek rond de longfunctie, leverfalen en het gebruik van pijnstilling en tevens verwachten we minder ligdagen en complicaties. Mogelijk zijn er kwetsbare patiënten die zonder prehabilitatie niet in aanmerking komen voor een operatie maar na het prehabilitatie traject wél fit genoeg zijn.”

Arts anders

‘De ziekte van mijn zus veranderde me als arts’ Oncologisch chirurg Sabrina Maaskant dacht dat ze zich goed kon verplaatsen in de situatie van haar patiënten. Tot haar eigen zus ziek werd en ze de zorg eens vanaf de andere kant bekeek. “Ik realiseerde me meer dan ooit dat je als patiënt bent overgeleverd aan anderen.

Temeer omdat het bij mijn zus een aandoening betrof waar ik zelf geen verstand van heb. Die afhankelijkheidsrol heeft me veel geleerd.”

“In Máxima MC streven we ernaar om patiënten zo kort mogelijk in onzekerheid te laten verkeren voor hun diagnose. Ik was daar altijd trots op en nog steeds sta ik achter dit doel. Toen een aantal jaar geleden mijn zus ziek werd, kwam ik er echter pas echt achter dat elke dag wachten een dag te lang is. Je wilt als patiënt en als naaste direct weten wat er aan de hand is en wat eraan te doen is. Als een afspraak voor een uitslag niet doorgaat, voel je je belazerd en in de steek gelaten. Je leeft toe naar dat moment en hebt die uitslag nodig om verder te kunnen gaan. In feite staat je leven stil tot het ‘oordeel’ van de arts. Dit zette me aan het denken.”

Niet onnodig wachten “Als patiënt ben je overgeleverd aan anderen, dat realiseerde ik me meer dan ooit. Temeer omdat het bij mijn zus een aandoening betrof waar ik zelf geen verstand van heb. Die afhankelijkheidsrol heeft me erg veel geleerd. Ik laat nu niemand meer onnodig wachten en probeer meer rekening te houden met iemands sociale leven.

Eerder was ik blij als het me na een lange werkdag rond half 8 ’s avonds nog lukte om mijn patiënten op de verpleegafdeling te bezoeken. Die mensen lagen echter urenlang te wachten op een boodschap van mij, besefte ik. Ik geef de boodschap voortaan daarom alvast door aan de zaalarts en kom, als het lukt, zelf later nog een praatje maken.”

Duidelijk en eerlijk “Het woord ‘misschien’ gebruik ik niet meer, daar is niemand mee geholpen. Ik geef duidelijk aan of iets wel of niet lukt en doe alleen beloftes als ik ze zeker waar kan maken. Niets is namelijk frustrerender dan een uitspraak of afspraak die later herroepen wordt. En mocht ik twijfels hebben of informatie niet beschikbaar hebben, dan benoem ik dit eerlijk. Bijvoorbeeld dat er aanvullend onderzoek nodig is, of overleg met een collega. Ik wil immers voorkomen dat een patiënt die onzekerheid wel aanvoelt maar ik die twijfels als arts niet naar hem of haar uitspreek.”

Sabrina Maaskant Oncologisch en gastro-intestinaal chirurg

Persoonlijke ervaring Gelijkwaardig in gesprek “Tijdens zo’n afspraak vind ik het belangrijk om met een patiënt in gesprek te gaan zoals ik dat met een naaste zou doen. Van persoon tot persoon. Daarbij probeer ik diegene gelijkwaardig te benaderen, zodat we samen beslissingen kunnen maken. Ik hoop dat een patiënt zich op deze manier serieus genomen voelt.”

Medisch Journaal - jaargang 50 - nummer 1 - 2021

“Als arts dénk je aandacht te hebben voor al deze aspecten, maar door deze persoonlijke ervaring weet ik pas echt wat er bij de patiënt speelt. Het is voor mij een kleine moeite, maar voor patiënten minstens zo belangrijk als de kwaliteit van zorg. Natuurlijk heb ik nog steeds niet alles zelf in de hand, maar meedenken kan altijd. Ik heb er nu extra oog voor.”

53

Kyprolis

®

ste

1

Vanaf het 1 recidief bij multipel myeloom

Ga voor resultaat met proteasoomremmer Kyprolis® Langere overleving*,2,3

Diepe respons4,5

Langere progressievrije overleving 4,5

Significant minder perifere neuropathie**,2

Referenties 1. SmPC Kyprolis ® (carfilzomib), voor de meest recente versie zie www.ema.europa.eu 2. Dimopoulos MA et al. Lancet Oncol. 2017; 18: 1327–37 3. Siegel D et al. J Clin Oncol. 2018; 8: 728-734 4. Stewart et al. N Engl J Med 2015;372:142-52 5. Dimopoulos MA et al. Lancet Oncol. 2016;17:27-38

www.amgenhematologie.nl

Hematologie

* Overall Survival (OS), gerapporteerd in twee fase 3 studies (ASPIRE en ENDEAVOR) ** Kd t.o.v. Vd

Voor verkorte productinformatie zie elders in dit blad. NL-P-CARF-0219-072109(1) / november 2019.

Poeder voor oplossing voor infusie

BERGHEGE HEERKENS BOUWGROEP BOUWT VOOR DE ZORG DE BERGHEGE HEERKENS BOUWGROEP IS DÉ BOUWPARTNER VOOR UITEENLOPENDE BOUWPROJECTEN IN DE ZORGSECTOR. VAN COMPLEXE NIEUWBOUW TOT VERNIEUWBOUW EN RENOVATIE. VAN V AN A UL ULTRAMODERNE TRAMODERNE OK TTOT OT GA GASTVRIJE ASTVRIJE ONTMOETINGSRUIMTE. ONTMOETINGSR UIMTE. V VOLGENS OLGENS EEN INTEGRALE AANP AANPAK PAK W WAARBIJ AARBIJ VEILIGHEID V VOOROP V OOR O OP STAAT. STAA AT. OOK IN EEN OPERA O OPERATIONEEL PERA ATIONEEL TIONEEL ZIEKENHUIS. Heerkens van Bavel Bouw en Bouwbedrijf Berghege zijn samengegaan in de Berghege Heerkens bouwgroep. De beide familiebedrijven bundelen hun jarenlange specialistische kennis en kunde op het gebied van bouwen in de zorg voor opdrachtgevers zoals de Sint Maartenskliniek in Nijmegen, het Centraal Militair Hospitaal in Utrecht en het Academisch Ziekenhuis Maastricht. In opdracht van het Máxima MC realiseerden we onder andere de nieuwbouw van een centrum voor dagbehandeling en acht hypermoderne operatiekamers.

www.berghegeheerkens.nl www w.berghegeheerkens.nl

inf info@berghegeheerkens.nl o@berghegeheerkens .nl

MMC in het nieuws

Promoties Foetale hartslag onder de loep Het merendeel van de zwangerschappen verloopt gelukkig probleemloos, maar soms kunnen complicaties optreden. Volgens Máxima MC- en TU/e-onderzoeker Lore Noben is transabdominale foetale electrocardiografie (FECG) een veelbelovende techniek om het ongeboren kind zo goed mogelijk te kunnen monitoren. Noben

onderzocht het gebruik van transabdominale FECG om de foetus te monitoren tijdens de zwangerschap en bevalling en vond dat, zeker tijdens de bevalling, FECG een meer betrouwbare methode is dan het standaard CTG. Ook belangrijk: de BMI van de moeder heeft geen invloed op de meetresultaten.

Nieuwe echotechniek voorspelt groeiachterstand ongeboren baby Vanaf nu kan bij gezonde zwangeren vanaf 20 weken zwangerschap via het hart van de ongeboren baby worden gemeten of hij risico loopt op een groeiachterstand bij de geboorte. Dit gebeurt met een relatief nieuwe tweedimensionale Speckle Tracking Echocardiografie (2D-STE), waarbij de hartfunctie van de baby wordt gemeten.

Hierdoor kunnen deze baby’s al vanaf een veel vroeger stadium beter

worden gemonitord tijdens de verdere zwangerschap. Dit toont gynaecoloog Noortje van Oostrum aan tijdens haar promotieonderzoek in Máxima MC in samenwerking met de Technische Universiteit Eindhoven.

Inspanningsafhankelijke pijnsyndromen van het onderbeen Hoe kunnen inspanningsafhankelijke pijnsyndromen van het ontwikkelde ze onder meer een voorspellingsmodel om artsen te onderbeen sneller herkend en behandeld worden? Met haar helpen bij het stellen van de diagnose van één van deze promotieonderzoek in Máxima MC hoopt Aniek van Zantvoort hier aandoeningen: het chronisch compartimentsyndroom (CECS). een bijdrage aan te leveren. Op basis van de onderzoeksresultaten

Nieuws Dicht bij huis herstellen na stamceltransplantatie Máxima MC biedt voortaan nazorg aan patiënten die een stamceltransplantatie hebben ondergaan. Hierdoor kunnen zij na deze behandeling dicht bij huis en in de buurt van hun naasten herstellen. Eerder verbleven patiënten na deze behandeling in Maastricht UMC+, waar de stamceltransplantatie plaatsvindt: “Als alles goed gaat, komt de patiënt één dag na de

stamceltransplantatie terug naar Máxima MC”, vertelt internisthematoloog Laurens Nieuwenhuizen. “Op de afdeling hematologie zijn een aantal isolatiekamers beschikbaar waar patiënten gemiddeld twee tot drie weken verblijven. Dit zijn cruciale weken in het herstel, die voor de patiënt intensief zijn. Op deze manier kunnen we patiënten in deze kwetsbare fase dichtbij huis helpen.”

Wereldwijd grote verschillen wachttijd operatie dikke darmkanker Een studie van arts-onderzoeker Charlotte Molenaar en oncologisch chirurg Gerrit Slooter van Máxima MC laat zien dat er per land grote verschillen zijn in de wachttijd tot de operatie bij dikke darmkanker.

In het onderzoek wordt geconcludeerd dat er één internationale

richtlijn moet komen voor de maximale wachttijd tot de operatie bij dikke darmkanker. De tijd tot de operatie kan gebruikt worden om patiënten fitter te maken vóór de operatie. Dit onderzoek is gepubliceerd in The Lancet Oncology.

Dialysepatiënt Máxima MC kan voortaan dichtbij huis dialyseren Een primeur in de regio: Máxima MC en dialysecentrum Dianet hebben een dialysehub opgezet in zorgcentrum Valkenhof. De dialysehub maakt het voor patiënten van Máxima MC mogelijk om dichter bij huis te dialyseren. Jacobine van Ampting en Sander Keet, beiden internist-nefroloog in Máxima MC, hebben zich ingezet om de hub te verwezenlijken. “De dialysehub is een goed alternatief voor patiënten die stabiele dialyses hebben en niet thuis willen dialyseren.

Op deze manier kunnen ze buiten het ziekenhuis, dichter bij huis dialyseren”, vertelt Keet.

56

MMC in het nieuws

Grote subsidie voor onderzoek naar 24/7 monitoring zwangeren Máxima MC heeft drie miljoen euro subsidie ontvangen om zijn topspecialistische functie op het gebied van de geboortezorg verder te versterken. Met deze subsidie van ZonMw kan grootschalig onderzoek worden gestart naar het toepassen van elektrofysiologisch monitoren. Deze techniek, die is ontwikkeld in samenwerking met de Technische Universiteit Eindhoven (TU/e), maakt het mogelijk om zwangere vrouwen en hun ongeboren kind 24 uur per dag in de gaten te houden. Hierdoor kunnen mogelijke complicaties eerder opgespoord worden. Ook ondersteunt de subsidie in het verder verbeteren van familiegerichte geboortezorg in MMC.

Goede resultaten voor antibioticagebruik De resultaten van de landelijke SWAB monitor laten zien dat Máxima MC het goed doet op gebied van het voorschrijven van antibioticagebruik tegenover de andere ziekenhuizen in Nederland, zowel onder de topklinische als perifere ziekenhuizen. Het komt steeds vaker voor dat patiënten niet meer te redden zijn met antibiotica vanwege de resistentie. Daarom is het belangrijk om zo weinig mogelijk antibiotica te geven die ook zo specifiek mogelijk is voor de betreffende bacterie.

Uit de jaarlijkse SWAB monitor blijkt dat er in MMC relatief gezien minder vaak antibiotica wordt toegediend bij patiënten ten opzichte van andere ziekenhuizen in Nederland. Ook worden binnen Máxima MC minder brede middelen gebruikt. Ook dat is positief want het is van belang om zo weinig mogelijk antibiotica te geven die ook zo specifiek mogelijk is voor de betreffende bacterie.

Waardering voor goede begeleiding co-assistenten De medische studievereniging van Maastricht, MSV Pulse, organiseert elk jaar de Clinicus van het Jaar-verkiezing. Tijdens deze verkiezing kunnen co-assistenten een specialist en arts-assistent nomineren, waarvan zij vinden dat hij of zij meer dan goede begeleiding biedt tijdens het co-schap. In de laatste ronde blijven er per co-schap drie arts-assistenten en specialisten over, waarop studenten hun stem kunnen uitbrengen.

Deze editie behoorden maar liefst zes MMC-artsen tot de genomineerden: Bas Govaert (chirurg), Yvonne Raaijmakers

(neuroloog), Vinus Bok (kinderarts), Steffie Cornelissen (arts-assistent neurologie), Nienke Zwakman (arts-assistent gynaecologie) en Ingrid Bugter (arts-assistent kindergeneeskunde). Uiteindelijk zijn twee artsassistenten van MMC verkozen tot ‘Clinicus van het Jaar 2019-2020’: Steffie Cornelissen (die sinds kort in een ander ziekenhuis werkt) in het cluster ‘neurowetenschappen’ en Nienke Zwakman (die in de periode 2019-2020 in MUMC+ werkte) in het cluster ‘Moeder & Kind’.

Eerste online live Q&A Samen Zwanger Vanwege corona heeft het Vrouw Moeder Kind-centrum (VMKcentrum) van Máxima MC in samenwerking met de verloskundigenpraktijken uit de regio speciaal voor zwangeren en hun partner het online initiatief ‘Samen Zwanger’ beschikbaar gemaakt.

Dit bestaat uit een live Q&A met zorgprofessionals (de mogelijkheid om live vragen te stellen) via Instagram, een interactieve video met daarin onder andere een digitale rondleiding en een overzicht met meest gestelde vragen en antwoorden.

Zuidoost-Brabantse ziekenhuizen realiseren digitale beeldenuitwisseling Bij de zorg voor patiënten zijn steeds vaker meerdere zorgverleners betrokken uit verschillende ziekenhuizen in de regio. Het is hierbij van groot belang dat alle relevante patiëntgegevens direct voor hen beschikbaar zijn. Door het realiseren van een ‘digitale snelweg’ tussen

Máxima MC, het Catharina Ziekenhuis en het St. Anna Ziekenhuis is het nu mogelijk om radiologische onderzoeken direct van elkaar in te zien. Patiënten die worden doorverwezen hoeven deze onderzoeken hierdoor niet langer opnieuw te ondergaan.

Brabantse ziekenhuizen en GGzE starten dienstenpoule psychiaters Máxima MC, Catharina Ziekenhuis, St. Anna Zorggroep en de psychiaters gestart. Dankzij de samenwerking wordt de dienstlast geestelijke gezondheidsorganisatie GGzE zijn een unieke voor psychiaters verlaagd en verloopt het op- en overnameproces voor samenwerking aangegaan: ze zijn een regionale dienstenpoule voor patiënten in de toekomst beter en efficiënter.

Medisch Journaal - jaargang 50 - nummer 1 - 2021

57

& n e k i Pru werken haar haar. voor

ls em a oupes en h r o el vo euwste c . w o z i , s werk nd in de n naar wen t a a tot m ijn getrai cies e e i r t p c e er k ingsonf ers z n w c r k n r a n e e a a k r V edew ndaard h ing E haarwerk t m h e c z i a t On elk st r de S de ANKO n o e o p d n en k nip end e l k r e e d s d ode i e Hulpmi m r a Ha sch Peels gen Medi in regel ist. ial e.nl m od spec r a a sh 8 at 15 a r t s se Strijp oven Eindh 80 29 1 5 2 040

U weer vrij laten

bewegen, daar hebben wij alles voor over!

U KUNT BIJ LIVIT TERECHT VOOR: Prothesen Orthesen en braces Orthopedische schoenen Steunzolen Steunkousen KIJK VOOR MEER INFORMATIE OF EEN AFSPRAAK OP LIVIT.NL

l . peel w w ode.n w m r a ha l peels @ o f hop.n in s b e sw . peel w w w

Verkorte geneesmiddelinformatie Naam van het geneesmiddel: Plenadren 5 mg / Plenadren 20 mg Kwalitatieve en kwantitatieve samenstelling: Plenadren 5 mg: Elke tablet met gereguleerde afgifte (MR-tablet) bevat 5 mg hydrocortison. Plenadren 20 mg: Elke tablet met gereguleerde afgifte (MR-tablet) bevat 20 mg hydrocortison. Farmaceutische vorm: Tablet met gereguleerde afgifte. Therapeutische indicaties: Behandeling van bijnierschorsinsufficiëntie (bijnierschorshypofunctie) bij volwassenen. Hydrocortison is een glucocorticoïde en de synthetische vorm van endogeen geproduceerd cortisol. Glucocorticoïden zijn belangrijke steroïden voor het intermediaire metabolisme, de immuunfunctie, het skeletspierstelsel en bindweefsel, en de hersenen. Cortisol is de belangrijkste glucocorticoïde die door de bijnierschors wordt afgescheiden. Van nature voorkomende glucocorticoïden (hydrocortison en cortisol), die ook zoutretentieeigenschappen hebben, worden gebruikt als vervangingstherapie bij bijnierschorsinsufficiëntie. Ze worden ook gebruikt wegens hun krachtige ontstekingsremmende effecten bij aandoeningen van vele orgaansystemen. Glucocorticoïden veroorzaken krachtige en gevarieerde metabolische effecten. Bovendien veranderen ze de immuunreacties van het lichaam op uiteenlopende prikkels. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor de werkzame stof of voor een van de in rubriek 6.1 van de volledige SmPC vermelde hulpstoffen. Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik: Acute bijnierschorsinsufficiëntie: Acute bijnierschorsinsufficiëntie kan ontstaan bij patiënten die bekend zijn met bijnierschorsinsufficiëntie bij wie de dagelijkse dosering niet volstaat of die zich in omstandigheden met een verhoogde behoefte aan cortisol bevinden. Er zijn voorvallen gemeld bij patiënten die met Plenadren werden behandeld. Bij patiënten met acute bijnierschorsinsufficiëntie kan een bijniercrisis ontstaan. Daarom dienen patiënten ingelicht te worden over de verschijnselen en symptomen van acute bijnierschorsinsufficiëntie en bijniercrisis en moeten zij onmiddellijk medische hulp inroepen. Bij een bijniercrisis moet parenterale, bij voorkeur intraveneuze toediening van hydrocortison in hoge doses, samen met natriumchlorideoplossing voor infusie (9 mg/ml, 0,9%) worden toegepast volgens de huidige behandelingsrichtlijnen. Bijkomende infecties: Bij voorbijgaande ziekten zoals geringe infecties, koorts ongeacht de oorzaak, stressvolle omstandigheden zoals kleine chirurgische procedures, moet de dagelijkse vervangingsdosis tijdelijk worden verhoogd (zie rubriek ‘Gebruik bij bijkomende ziekte’). De patiënt moet zorgvuldig worden geïnformeerd hoe hij/zij in deze omstandigheden moet handelen, en moet ook worden geadviseerd onmiddellijk medische hulp te zoeken als zich een acute verslechtering voordoet; vooral in het geval van gastro-enteritis, braken en/of diarree die leiden tot zowel vocht- en zoutverlies als tot ontoereikende absorptie van oraal hydrocortison. Bij patiënten bij wie de bijnierschorsinsufficiëntie samenvalt met retrovirale infectie, zoals hiv, moet de dosis zorgvuldig worden aangepast als gevolg van mogelijke interacties met antiretrovirale geneesmiddelen en een verhoogde hydrocortisondosis als gevolg van de infectie. Uit wetenschappelijke verslagen is niet gebleken dat hydrocortison immunosuppressieve effecten zou hebben bij doses die zijn gebruikt voor vervangingstherapie bij patiënten met bijnierschorsinsufficiëntie. Daarom is er geen reden om aan te nemen dat vervangingsdoses van hydrocortison een systemische infectie of de gevolgen van zo’n infectie zullen verergeren.

Evenmin is er reden aan te nemen dat de hydrocortisondoses die worden gebruikt voor vervangingstherapie de respons op vaccins verminderen en het risico op gegeneraliseerde infectie met levende vaccins verhogen. Maaglediging en motiliteitsstoornissen: Tabletten met gereguleerde afgifte (MR-tabletten) worden niet aanbevolen bij patiënten met een verhoogde maag-darmmotiliteit, i.e., chronische diarree, vanwege het risico op een verminderde cortisolblootstelling. Er zijn geen gegevens van patiënten met een bevestigde langzame maaglediging of een verminderde-motiliteitziekte/stoornis. Bij patiënten met deze aandoeningen moet de klinische respons worden gevolgd. Het gebruiken van hogere doses hydrocortison dan normaal: Hoge (suprafysiologische) doses hydrocortison kunnen een verhoging van de bloeddruk, zout- en waterretentie en een verhoogde uitscheiding van kalium veroorzaken. Behandeling voor lange tijd met hogere dan fysiologische doses hydrocortison kan leiden tot klinische kenmerken die lijken op die van het syndroom van Cushing: toegenomen adipositas, obesitas in de buik, hypertensie en diabetes. Zo’n behandeling voor lange tijd kan leiden tot een verhoogd risico op cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit.

Ouderdom en een lage BMI zijn bekende risicofactoren voor veel voorkomende bijwerkingen van farmacologische doses glucocorticoïden, zoals osteoporose, dun worden van de huid, diabetes mellitus, hypertensie en een verhoogde gevoeligheid voor infecties. Alle glucocorticoïden verhogen de calciumuitscheiding en verlagen de snelheid van botremodellering. Er is gevonden dat patiënten met bijnierschorsinsufficiëntie die voor lange tijd een vervangingstherapie met glucocorticoïden kregen, een verminderde botmineraaldichtheid hadden.

Langdurig gebruik van hoge doses glucocorticoïden kan posterieure subcapsulaire cataracten en glaucoom met mogelijke beschadiging van de oogzenuwen veroorzaken. Zulke effecten zijn niet gerapporteerd bij patiënten die vervangingstherapie met glucocorticoïden kregen in doses die worden voorgeschreven bij bijnierschorsinsufficiëntie. Psychische bijwerkingen kunnen voorkomen bij gebruik van systemische glucocorticoïden. Dit kan optreden aan het begin van de behandeling en tijdens periodes van dosisaanpassing. De risico’s kunnen groter zijn wanneer hoge doses worden gegeven. De meeste bijwerkingen verdwijnen vanzelf na verlaging van de dosis, hoewel specifieke behandeling nodig kan zijn. Schildklierfunctie: Patiënten met bijnierschorsinsufficiëntie moeten in beeld worden gehouden ten aanzien van een mogelijke verstoring van de schildklierfunctie, omdat zowel hypo- als hyperthyreoïdie de blootstelling aan toegediend hydrocortison merkbaar kan beïnvloeden. De behandeling van primaire bijnierschorsinsufficiëntie rechtvaardigt vaak de toevoeging van een mineralocorticoïde. Bijwerkingen: Samenvatting van het veiligheidsprofiel: Hydrocortison wordt gegeven als een vervangingstherapie met als doel de normale cortisolniveaus te herstellen. Het profiel van bijwerkingen bij de behandeling van bijnierschorsinsufficiëntie is daarom niet vergelijkbaar met dat bij andere aandoeningen waarbij veel hogere doses orale of parenterale glucocorticoïden nodig zijn. Uit een onderzoek van 12 weken bleek dat de frequentie en het type bijwerkingen van Plenadren dat eenmaal per dag als MR-tablet werd gegeven, en van driemaal daags hydrocortisontabletten in het algemeen vergelijkbaar waren. Bij ongeveer één op de vijf patiënten was er een aanvankelijke toename in de frequentie van bijwerkingen; dit werd waargenomen tot acht weken na de overgang van conventionele hydrocortisontabletten, drie keer per dag, op MR-tabletten die éénmaal per dag werden gegeven. Deze bijwerkingen (buikpijn, diarree, misselijkheid en vermoeidheid) zijn echter licht of matig, van voorbijgaande aard, van korte duur, maar het kan noodzakelijk zijn de dosis bij te stellen of bijkomende geneesmiddelen te gebruiken, zie rubriek Gebruik bij bijkomende ziekte’. Vermoeidheid is gerapporteerd als zeer vaak voorkomend. Tabel met bijwerkingen: Een totaal van 80 patiënten (173 patiëntjaren aan gegevens) is in klinische onderzoeken behandeld met gereguleerde afgifte van hydrocortison. Bijwerkingen uit deze onderzoeken en postmarketingervaring worden hieronder genoemd. De gegevens worden als volgt per systeem/orgaanklasse en frequentie weergegeven: Zeer vaak (*1/10); vaak (* 1/100, < 1/10).

Zenuwstelselaandoeningen: Zeer vaak: Vertigo, Hoofdpijn; Maagdarmstelselaandoeningen: Zeer vaak: Diarree; Vaak: Bovenbuikpijn, Nausea; Huid- en onderhuidaandoeningen: Vaak: Pruritus, Rash: Skeletspierstelsel- en bindweefselaandoeningen: Vaak: Artralgie; Algemene aandoeningen en toedieningsplaatsstoornissen: Zeer vaak: Vermoeidheid; Bovendien zijn de volgende bijwerkingen gerapporteerd voor andere hydrocortisonmiddelen die in hogere doses worden gegeven voor andere indicaties dan als vervangingstherapie voor bijnierschorsinsufficiëntie (frequenties niet bekend). Immuunsysteemaandoeningen: Activering van een infectie (tuberculose, schimmel- en virale infecties waaronder herpes).

Endocriene aandoeningen: Inductie van glucose-intolerantie of diabetes mellitus. Voedings- en stofwisselingsstoornissen: Natrium- en waterretentie en neiging tot oedeem, hypertensie, hypokaliëmie. Psychische stoornissen: Euforie en psychose, slapeloosheid. Oogaandoeningen: Verhoogde intraoculaire druk en cataract. Maagdarmstelselaandoeningen: Dyspepsie en verergering van een reeds bestaande maagzweer. Huid- en onderhuidaandoeningen: Cushing-achtige symptomen, huidstriemen, echymosen, acne en hirsutisme, verstoorde wondgenezing. Skeletspierstelsel- en bindweefselaandoeningen: Osteoporose met spontane botbreuken. Melding van vermoedelijke bijwerkingen: Het is belangrijk om na toelating van het geneesmiddel vermoedelijke bijwerkingen te melden. Op deze wijze kan de verhouding tussen voordelen en risico’s van het geneesmiddel voortdurend worden gevolgd.

Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden via het nationale meldsysteem: Nederlands Bijwerkingen Centrum Lareb. Website: www.lareb.nl. Farmacotherapeutische categorie: Corticosteroïden voor systemisch gebruik, glucocorticoïden. ATC-code: H02AB09. Houder van de handelsvergunning: Shire Services BVBA, Rue Montoyer 47, B - 1000 Brussel, België. Nummers van de handelsvergunning: Plenadren 5 mg: EU/1/11/715/001 (1 fles met 50 tabletten); EU/1/11/715/003 (2 flessen met 50 tabletten) Plenadren 20 mg: EU/1/11/715/002 (1 fles met 50 tabletten); EU/1/11/715/006 (2 flessen met 50 tabletten) Afleverstatus: UR Datum van herziening van de tekst: 05/2018. Gedetailleerde informatie over dit geneesmiddel is beschikbaar op de website van het Europees Geneesmiddelenbureau http://www.ema.europa.eu. Volledige productinformatie is verkrijgbaar via de lokale vertegenwoordiger in Nederland: Takeda Nederland bv, Hoofddorp of www.takeda.nl.

Referenties: 1. Isidori AM et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2018;6(3):173–185.

2. PLENADREN samenvatting van de productkenmerken, mei 2018.

3. Giordano R et al. Endocrine. 2016 Feb;51(2):360-8.

Productiedatum: mei 2021 C-APROM/NL/PLE/0008

Rybelsus , semaglutide tabletten ®

Om de glykemische controle te verbeteren bij volwassenen met diabetes type 2 1

HbA1c -verlaging

Gewichtsverlaging

In een pil

1

1

1

Bij diabetes type 2 maakt het lichaam te weinig GLP-1 aan.

Rybelsus is een GLP-1 receptoragonist die de bètacellen VWLPXOHHUW RP LQVXOLQH WH SURGXFHUHQ %LMNRPHQG Hࢆ HFW LV de verlaging van het lichaamsgewicht. Overweeg Rybelsus in te zetten als volgende stap bij mensen met diabetes type 2 en onvoldoende glykemische controle op metformine en SU en een BMI * 30 kg/m .

2

®

1

®

2

Ga voor meer informatie naar glp1ineenpil.nl of scan de QR code

De meest voorkomende bijwerkingen zijn gastro-intestinaal van aard en van korte duur.

T Rybelsus . Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. ®

NL21RYB00079 Verkorte productinformatie en referenties zie elders in deze uitgave.

WE BELIEVE TTHAT COLOR O HAPPY, MAKES YOU SO MIX & M MATCH OUR O PRODUCTS HOME & FASHION Y TO MAKE YOUR OWN PERSONALL STYLE!

FIND US! www.imbarro.nl info@imbarro.nl info@imbarr o.nl T. +31 55 5422766

FIND YOUR NEAREST IMBARRO STORE AT IMBARRO.NL/MAPLIST

Zie voor meer informatie de geregistreerde productinformatie. Deze productinformatie wordt regelmatig aangepast. Voor de meest recente versie van de productinformatie verwijzen wij u daarom naar de website van de European Medicines Agency (EMA) www.ema.europa.eu.

Hematologie

Poeder voor oplossing voor infusie

Verkorte productinformatie Rybelsus® Rybelsus®. Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring.

Naam: Rybelsus® 3 mg, 7 mg en 14 mg, tabletten. Samenstelling en farmaceutische vorm: semaglutide 3, 7 en 14 mg, tabletten. Indicaties: Rybelsus® is geïndiceerd voor de behandeling van volwassenen met onvoldoende gereguleerde diabetes mellitus type 2 om glykemische controle te verbeteren als toevoeging aan dieet en lichaamsbeweging: als monotherapie wanneer metformine ongeschikt wordt geacht als gevolg van intolerantie of contraindicaties; in combinatie met andere geneesmiddelen voor de behandeling van diabetes. Voor onderzoeksresultaten met betrekking tot combinaties, werkzaamheid op glykemische controle en cardiovasculaire events, en de onderzochte populaties, zie rubriek 4.4, 4.5 en 5.1 van de volledige productinformatie. Dosering en wijze van toediening: De startdosis is 3 mg semaglutide eenmaal daags. Na één maand moet de dosering worden verhoogd naar een onderhoudsdosering van 7 mg eenmaal daags. Na ten minste één maand met een dosering van 7 mg eenmaal daags, kan de dosering worden verhoogd naar een onderhoudsdosering van 14 mg eenmaal daags om de glykemische controle verder te verbeteren. De maximale aanbevolen eenmaaldaagse dosis semaglutide is 14 mg. Rybelsus® is een tablet voor eenmaal daags oraal gebruik. Dit geneesmiddel moet, ongeacht het tijdstip van de dag, op een lege maag worden ingenomen. Het moet in zijn geheel worden doorgeslikt met een slok water (maximaal een half glas water, overeenkomend met 120 ml). Tabletten mogen niet worden gebroken, geplet of gekauwd, aangezien niet bekend is of dit de absorptie van semaglutide beïnvloedt. Patiënten moeten na inname ten minste 30 minuten wachten voordat ze iets eten, drinken of andere orale geneesmiddelen gebruiken. Minder dan 30 minuten wachten vermindert de absorptie van semaglutide (zie rubriek 4.5 en 5.2 van de volledige productinformatie). Contra-indicaties: OverJHYRHOLJ KHLG YRRU GH ZHUN]DPH VWRI RI YRRU HHQ YDQ GH KXOSVWRࢆHQ Belangrijkste waarschuwingen: Om het terugvinden van de herkomst van biologicals te verbeteren moeten de naam en het batchnummer van het toegediende product goed geregistreerd worden. Semaglutide mag niet worden gebruikt bij patiënten met diabetes mellitus type 1 of voor de behandeling van diabetische ketoacidose. Wanneer behandeling met een GLP-1-receptoragonist werd gestart, is diabetische ketoacidose gemeld bij insuline-afhankelijke patiënten waarbij de dosis insuline snel werd verlaagd of stopgezet. Er is geen therapeutische ervaring bij patiënten met congestief hartfalen NYHA-klasse IV. Er is geen therapeutische ervaring met semaglutide bij patiënten die bariatrische chirurgie hebben ondergaan. Het gebruik van GLP-1-receptoragonisten is mogelijk geassocieerd met gastro-intestinale bijwerkingen die dehydratie kunnen veroorzaken. Dit kan in zeldzame gevallen leiden tot een verslechtering van de nierfunctie. Acute pancreatitis is waargenomen bij het gebruik van GLP-1-receptoragonisten. Patiënten moeten geïnformeerd worden over de kenmerkende symptomen van acute pancreatitis. Bij verdenking op pancreatitis moet het gebruik van semaglutide worden gestaakt; als acute pancreatitis bevestigd is, mag niet opnieuw met semaglutide worden begonnen. Voorzichtigheid is geboden bij patiënten met een voorgeschiedenis van pancreatitis. Patiënten die worden behandeld met semaglutide in combinatie met een sulfonylureumderivaat of insuline, hebben mogelijk een verhoogd risico op hypoglykemie. Het risico op hypoglykemie kan worden verlaagd door verlaging van de dosis sulfonylureumderivaat of insuline bij het starten van de behandeling met semaglutide. Bij patiënten met diabetische retinopathie die worden behandeld met insuline en s.c. semaglutide, is een verhoogd risico op de ontwikkeling van complicaties van diabetische retinopathie waargenomen, een risico dat niet uitgesloten kan worden bij oraal toegediende semaglutide. Het opvolgen van de GRVHULQJVLQVWUXFWLHV ZRUGW DDQEHYROHQ YRRU RSWLPDDO HࢆHFW YDQ VHPDJOXWLGH $OV GH UHVSRQV RS GH EHKDQGHOLQJ ODJHU is dan verwacht moet de behandeld arts zich ervan bewust zijn dat de absorptie van semaglutide zeer variabel is en minimaal kan zijn (2-4% van de patiënten zullen niet worden blootgesteld), en dat de absolute biologische beschikbaarheid van semaglutide laag is. Bijwerkingen: In 10 fase 3a-studies werden 5.707 patiënten blootgesteld aan alleen semaglutide of semaglutide in combinatie met andere glucoseverlagende geneesmiddelen. De duur van de behandeling varieerde van 26 weken tot 78 weken. De meest frequent gemelde bijwerkingen tijdens klinisch onderzoek waren aandoeningen van het maag-darmstelsel, waaronder misselijkheid (zeer vaak), diarree (zeer vaak) en braken (vaak). De meeste gastro-intestinale bijwerkingen waren mild tot matig van aard en van korte duur. Hypoglykemie werd zeer vaak waargenomen indien semaglutide gelijktijdig werd gebruikt met insuline of sulfonylureumderivaat. Zie de volledige productinformatie voor informatie over overige bijwerkingen. Farmacotherapeutische categorie: geneesmiddelen gebruikt bij diabetes, glucagonachtig peptide-1-agonisten (GLP-1-agonisten). ATC-code: A10BJ06. $ࢊHYHUVWDWXV U.R. Vergoeding: Volledig vergoed voor bepaalde patiëntgroepen. Datum: november 2020.

Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg worden verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden via www. lareb.nl of bij Novo Nordisk B.V.. Zie voor de volledige productinformatie http://www.ema.europa.eu. Novo Nordisk A/S, Novo Allé, DK-2880 Bagsværd, Denemarken. Novo Nordisk B.V., Postbus 443, 2400 AK Alphen aan den Rijn; Telefoonnummer: 0172 - 44 94 94, E-mail: informatie@novonordisk.com Referenties: 1. SPC Rybelsus®. 2. Toft-Nielsen, MB et al. Determinants of the impaired secretion of glucagon-like peptide-1 in type 2 diabetic patients. J Clin Endocrinol Metab. 2001;86(8):3717-3723.

Novo Nordisk B.V. Postbus 443 2400 AK Alphen aan den Rijn T + 31 (0)172 44 94 94 informatie@novonordisk.com novonordisk.nl

NL21RYB00079 Novo Nordisk® en Rybelsus® zijn geregistreerde handelsmerken van Novo Nordisk A/S.

Kyprolis® – carfilzomib – verkorte productinformatie.

Samenstelling: Elke injectieflacon bevat 10, 30 of 60 mg carfilzomib. Na reconstitutie bevat 1 ml oplossing 2 mg carfilzomib. Afleveringsvorm: verpakking met één injectieflacon. Farmacotherapeutische groep: oncolytica, ATC-code: L01XX45. Indicatie: Kyprolis in combinatie met daratumumab en dexamethason, in combinatie met lenalidomide en dexamethason of in combinatie met alleen dexamethason is geïndiceerd voor de behandeling van volwassen patiënten met multipel myeloom die minimaal één eerdere behandeling hebben gehad. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor de werkzame stof of voor één van de hulpstoffen.

Vrouwen die borstvoeding geven. Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik: Indien Kyprolis in combinatie met andere geneesmiddelen wordt toegediend moeten voor aanvang van de behandeling met Kyprolis de samenvattingen van de productkenmerken van deze andere geneesmiddelen worden geraadpleegd.

Omdat lenalidomide in combinatie met Kyprolis wordt gebruikt, dient bijzondere aandacht te worden besteed aan de voor lenalidomide geldende vereisten voor het testen op en voorkomen van zwangerschap.

Hartaandoeningen: Ontstaan of verergering van hartfalen (bijv. congestief hartfalen, longoedeem, verlaagde ejectiefractie), myocardischemie en myocardinfarct. Overlijden als gevolg van een hartstilstand is voorgekomen binnen een dag na toediening van Kyprolis en er zijn meldingen geweest van hartfalen en myocardinfarct met fatale afloop. Elektrocardiografische veranderingen: Er zijn gevallen van QT-intervalverlenging gemeld.

Er zijn gevallen van ventriculaire tachycardie gemeld. Pulmonale toxiciteit: ‘Acute respiratory distress syndroom’ (ARDS), acute respiratoire insufficiëntie en een acute diffuse infiltratieve longziekte zoals pneumonitis of interstitiële longziekte hebben zich voorgedaan. Pulmonale hypertensie is gemeld. Dyspneu is vaak gemeld.

Hypertensie, waaronder hypertensieve crisis en hypertensief noodgeval, is waargenomen met Kyprolis. Acuut nierfalen: is gemeld. Acuut nierfalen werd vaker gemeld bij patiënten met gevorderd gerecidiveerd en refractair multipel myeloom die Kyprolis als monotherapie kregen toegediend. Tumorlysissyndroom (TLS): Er zijn gevallen gemeld, waaronder gevallen met fatale afloop. Men dient te overwegen dat patiënten met een hoge tumorlast een verhoogd risico op TLS hebben. Infusiereacties: Er zijn gevallen van infusiereacties, waaronder levensbedreigende reacties, gemeld. Deze reacties kunnen onmiddellijk of tot 24 uur na toediening van Kyprolis optreden. Voorafgaand aan Kyprolis moet dexamethason worden toegediend om de incidentie en ernst van reacties te verminderen. Hemorragie en trombocytopenie: Er zijn gevallen gemeld (bijv. gastro-intestinale, pulmonaire en intracraniale hemorragie) bij patiënten die behandeld werden met Kyprolis, vaak in samenhang met trombocytopenie. Enkele van deze voorvallen hadden een fatale afloop. Veneuze trombo-embolische voorvallen. Er zijn gevallen gemeld van veneuze trombo-embolische voorvallen, waaronder diep-veneuze trombose en pulmonaire embolie met fatale afloop. Levertoxiciteit: Er zijn gevallen van leverfalen gemeld, waaronder gevallen met fatale afloop. Trombotische microangiopathie: Er zijn gevallen gemeld, waaronder trombotische trombocytopenische purpura en hemolytisch-uremisch syndroom (TTP/HUS). Posterieur reversibel encefalopathiesyndroom: Er zijn gevallen van posterieur reversibel encefalopathiesyndroom (PRES), voorheen ‘reversibele posterieure-leuko-encefalopathiesyndroom’ (RPLS) genoemd, gemeld.

Reactivatie hepatitis B-virus (HBV): Alle patiënten moeten op HBV worden gescreend voordat behandeling met carfilzomib wordt gestart. Progressieve multifocale leuko-encefalopathie: Er zijn gevallen van progressieve multifocale leuko-encefalopathie (PML) gemeld bij patiënten die carfilzomib kregen en die eerder of gelijktijdig immuunsuppressieve therapie kregen. Anticonceptie: Vrouwelijke patiënten die zwanger kunnen worden (en/of hun partners) moeten effectieve anticonceptie gebruiken tijdens en gedurende een maand na de behandeling.

Mannelijke patiënten moeten effectieve anticonceptiemethoden gebruiken tijdens en gedurende 3 maanden na de behandeling als hun partner zwanger is, of zwanger kan worden en geen effectieve anticonceptie toepast. Carfilzomib kan de werkzaamheid van orale anticonceptiva verminderen. Bijwerkingen: Zeer vaak: Pneumonie, luchtweginfectie, trombocytopenie, neutropenie, anemie, lymfopenie, leukopenie, hypokaliëmie, verminderde eetlust, insomnia, duizeligheid, perifere neuropathie, hoofdpijn, hypertensie, dyspneu, hoesten, braken, diarree, obstipatie, buikpijn, misselijkheid, rugpijn, artralgie, pijn in extremiteit, spierspasmen, verhoogde creatininespiegel in het bloed, pyrexie, perifeer oedeem, asthenie, vermoeidheid, koude rillingen.

Aflevering en vergoeding: U.R. Kyprolis in combinatie met lenalidomide en dexamethason of in combinatie met alleen dexamethason wordt volledig vergoed. Vergoeding is aangevraagd voor Kyprolis in combinatie met daratumumab en dexamethason. Gebaseerd op SmPC april 2021. Amgen B.V. Minervum 7061, 4817 ZK te Breda, tel. 076-5732500.

Laat je inspireren op rivieramaison.com

Volg ons ook op:

Verkorte productinformatie Saxenda® 0221-HCP NL21SX00003 Novo Nordisk® en Saxenda® zijn geregistreerde handelsmerken van Novo Nordisk A/S.

Naam: Saxenda® 6 mg/ml oplossing voor injectie in een voorgevulde pen. Samenstelling en farmaceutische vorm: liraglutide 6 mg/ml, oplossing voor injectie. Indicaties: Saxenda® is geïndiceerd als aanvulling op een caloriearm dieet en verhoogde lichamelijke activiteit ten behoeve van gewichtsbeheersing bij volwassen patiënten met een aanvankelijke BMI (Body Mass Index) van: ≥ 30 kg/m² (obees), of ≥ 27 kg/m² tot < 30 kg/m² (overgewicht) die ten minste één gewichtsgerelateerde comorbiditeit hebben, zoals dysglykemie (prediabetes of diabetes mellitus type 2), hypertensie, dyslipidemie of obstructieve slaapapneu. Behandeling met Saxenda® moet worden gestaakt als de patiënt na 12 weken gebruik van de dagdosering van 3,0 mg niet ten minste 5% van zijn aanvankelijke lichaamsgewicht is kwijtgeraakt.

Dosering en wijze van toediening: De startdosis is 0,6 mg eenmaal daags. De dosis moet worden verhoogd naar 3,0 mg eenmaal daags in stappen van 0,6 mg met tussenpozen van ten minste één week om de gastro-intestinale verdraagbaarheid te verbeteren. Als verhoging naar de volgende dosisstap gedurende twee opeenvolgende weken niet wordt verdragen, moet worden overwogen de behandeling te staken. Doseringen hoger dan 3,0 mg per dag worden niet aanbevolen. Saxenda® is uitsluitend bestemd voor subcutaan gebruik. Het mag niet intraveneus of intramusculair worden toegediend. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor de werkzame stof of voor een van de hulpstoffen. Belangrijkste waarschuwingen: Om het terugvinden van de herkomst van biologicals te verbeteren moeten de naam en het batchnummer van het toegediende product goed geregistreerd worden. Er is geen klinische ervaring bij patiënten met congestief hartfalen NYHA-klasse IV en liraglutide wordt daarom niet aanbevolen voor gebruik bij deze patiënten. De veiligheid en werkzaamheid van liraglutide voor gewichtsbeheersing zijn niet vastgesteld bij patiënten: van 75 jaar of ouder; behandeld met andere producten voor gewichtsbeheersing; met obesitas secundair aan endocrinologe stoornissen, aan eetstoornissen of aan de behandeling met geneesmiddelen die gewichtstoename kunnen veroorzaken; met ernstige nierinsufficiëntie; met ernstige leverinsufficiëntie. Gebruik bij deze patiënten wordt niet aanbevolen. Het gebruik van liraglutide voor gewichtsbeheersing is niet onderzocht bij patiënten met lichte of matig ernstige leverinsufficiëntie. Er is beperkte ervaring bij patiënten met IBD (Inflammatory Bowel Disease) en diabetische gastroparese. Het gebruik van liraglutide wordt niet aanbevolen bij deze patiënten. Acute pancreatitis is waargenomen bij het gebruik van GLP-1receptoragonisten. Patiënten moeten geïnformeerd worden over de kenmerkende symptomen van acute pancreatitis. Als er een vermoeden van pancreatitis bestaat, moet het gebruik van liraglutide worden gestaakt. Als acute pancreatitis bevestigd is, moet niet opnieuw met liraglutide worden begonnen. In klinische studies voor gewichtsbeheersing zijn bij patiënten behandeld met liraglutide meer gevallen van cholelithiase en cholecystitis waargenomen dan bij patiënten behandeld met placebo. Patiënten moeten geïnformeerd worden over de kenmerkende symptomen van cholelithiase en cholecystitis. Liraglutide moet met de nodige voorzichtigheid worden gebruikt bij patiënten met een schildklieraandoening.

Een stijging in de hartfrequentie is waargenomen bij gebruik van liraglutide in klinische studies. Patiënten moeten worden geïnformeerd over de symptomen van een verhoogde hartfrequentie. Bij patiënten met een klinisch relevante blijvende stijging van de hartfrequentie in rust, moet de behandeling met liraglutide worden gestaakt. Klachten en symptomen van dehydratie werden gemeld bij patiënten die behandeld zijn met GLP-1-receptoragonisten. Patiënten die behandeld worden met liraglutide moeten worden geïnformeerd over het potentiële risico op dehydratie met betrekking tot gastrointestinale bijwerkingen en moeten voorzorgsmaatregelen nemen om een vochttekort te voorkomen. Patiënten met diabetes mellitus type 2 die liraglutide krijgen in combinatie met insuline en/of een sulfonylureumderivaat hebben mogelijk een verhoogd risico op hypoglykemie. Bij patiënten met diabetes mellitus mag Saxenda® niet worden gebruikt als een vervanger van insuline. Diabetische ketoacidose is gemeld bij insuline-afhankelijke patiënten na snelle stopzetting of dosisverlaging van insuline. Bijwerkingen: Samenvatting van het veiligheidsprofiel: Saxenda® werd op veiligheid geëvalueerd in 5 dubbelblinde, placebogecontroleerde studies bij 5.813 patiënten met obesitas of overgewicht en ten minste één gewichtsgerelateerde comorbiditeit. De meest frequent (zeer vaak) gemelde bijwerkingen tijdens klinisch onderzoek waren aandoeningen van het maagdarmstelsel, waaronder misselijkheid, braken, diarree en obstipatie. De meeste gastro-intestinale bijwerkingen waren mild tot matig ernstig en voorbijgaand van aard, en de meeste leidden niet tot staken van de behandeling. Zie de volledige productinformatie voor informatie over overige bijwerkingen. Farmacotherapeutische categorie: geneesmiddelen gebruikt bij diabetes, glucagonachtig peptide-1-agonisten (GLP-1-agonisten).

ATC-code: A10BJ02. Afleverstatus: U.R. Vergoeding: Niet vergoed. Datum: september 2020.

Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg worden verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden via www.lareb.nl of bij Novo Nordisk B.V. Zie voor volledige productinformatie http://www.ema.europa.eu. Novo Nordisk A/S, Novo Allé, DK-2880 Bagsværd, Denemarken.

Referentie: 1. SPC Saxenda®. 2. PiSunyer X, Astrup A, Fujioka K, et al. A Randomized, Controlled Trial of 3.0 mg of Liraglutide in Weight Management. N Engl J Med. 2015;373(1):1122.

Novo Nordisk B.V. Postbus 443 2400 AK Alphen aan den Rijn T + 31 (0)172 44 94 94 informatie@novonordisk.com novonordisk.nl

Verkorte Productinformatie Enerzair® Breezhaler® 114 microgram/46 microgram/ 136 microgram inhalatiepoeder in harde capsules Samenstelling Elke capsule bevat 150 microgram indacaterol (als acetaat), 63 microgram glycopyrroniumbromide overeenkomend met 50 microgram glycopyrronium en 160 microgram mometasonfuroaat. Elke afgeleverde dosis bevat 114 microgram indacaterol (als acetaat), 58 microgram glycopyrroniumbromide overeenkomend met 46 microgram glycopyrronium en 136 microgram mometasonfuroaat. Bevat lactose. Indicatie Als onderhoudsbehandeling van astma bij volwassen patiënten die niet voldoende onder controle zijn met een onderhoudscombinatie van een langwerkende bèta2-agonist en een hoge dosis van een inhalatiecorticosteroïd en die een of meer astma-exacerbaties doormaakten in het voorgaande jaar. Farmacotherapeutische groep Geneesmiddelen voor obstructieve luchtwegaandoeningen, adrenergica in combinatie met anticholinergica incl. drievoudige combinaties met corticosteroïden. Contra-indicaties Overgevoeligheid voor de werkzame stof of voor een van de hulpstoffen. Waarschuwingen Dit geneesmiddel mag niet worden gebruikt voor de behandeling van acute astmasymptomen, waarvoor een kortwerkende bronchodilatator noodzakelijk is. Als verschijnselen die duiden op allergische reacties optreden, moet de behandeling onmiddellijk worden gestaakt en moet een alternatieve behandeling worden gestart. Net als bij andere inhalatietherapie, kan toediening van dit geneesmiddel leiden tot paradoxale bronchospasmen, die levensbedreigend kunnen zijn. Als dit gebeurt, moet de behandeling onmiddellijk worden stopgezet en moet een alternatieve behandeling worden gestart. Net als andere geneesmiddelen die bèta2-adrenerge agonisten bevatten, kan dit geneesmiddel een klinisch signifi cant cardiovasculair effect teweegbrengen bij sommige patiënten. Dit wordt waargenomen als toename in de polsslag, verhoging van de bloeddruk en/of meer symptomen. Als dergelijke effecten optreden, kan het nodig zijn de behandeling stop te zetten. Dit geneesmiddel dient met voorzichtigheid te worden gebruikt bij patiënten met cardiovasculaire aandoeningen, convulsieve aandoeningen of thyrotoxicose, bij patiënten die ongewoon gevoelig reageren op bèta2-adrenerge agonisten, bij patiënten met een bekende of vermoede verlenging van het QT-interval of die worden behandeld met geneesmiddelen die het QT-interval beïnvloeden. Bèta2-adrenerge agonisten kunnen een signifi cante hypokaliëmie teweegbrengen, wat ongewenste cardiovasculaire effecten kan veroorzaken. Bij patiënten met ernstig astma kan dit worden versterkt door hypoxie en co-medicatie die de gevoeligheid voor hartaritmie kan verhogen. Inhalatie van hoge doses bèta2 adrenerge agonisten en corticosteroïden kan een stijging van de plasmaglucosespiegel veroorzaken. De plasmaglucosespiegel moet vaker worden gecontroleerd bij patiënten met diabetes. Net als andere anticholinergica moet dit geneesmiddel met voorzichtigheid worden gebruikt bij patiënten met nauwekamerhoekglaucoom of urineretentie. Bij patiënten met een ernstige nierfunctiestoornis, met inbegrip van patiënten met nierziekte in het eindstadium die dialyse vereist, is voorzichtigheid geboden. Systemische effecten van inhalatiecorticosteroïden kunnen voorkomen, met name bij hoge doses die langdurig worden voorgeschreven. Dit geneesmiddel moet met voorzichtigheid worden toegediend aan patiënten met longtuberculose of bij patiënten met chronische of onbehandelde infecties.

Bijwerkingen Zeer vaak nasofaryngitis, astma (exacerbatie). Vaak bovenste luchtweginfectie, candidiasis, urineweginfectie, overgevoeligheid, hoofdpijn, tachycardie, orofaryngeale pijn, hoesten, dysfonie, gastro-enteritis, musculoskeletale pijn, spierspasmen, pyrexie. Soms hyperglykemie, cataract, droge mond, huiduitslag (rash), pruritus, dysurie. Afleverstatus UR Verpakking en prijs Zie Z-Index. Vergoeding Volledig vergoed. Registratiehouder Novartis Europharm Limited Lokale vertegenwoordiger NIEUW 1-MAAL DAAGS Novartis Pharma B.V., Haaksbergweg 16, 1101 BX Amsterdam Meer informatie Voor meer informatie kunt u bellen met 088-0452111. De volledige productinformatie kunt u raadplegen via www.novartis.nl/medicijnen. Datering verkorte indacaterolacetaat / glycopyrroniumbromide / productinformatie november 2020 mometasonfuroaat inhalatiepoeder

S Salofalk alofalk®

V Verkorte erkorte SPC-tekst SPC-tekst BBudenofalk® udenofalk® maagsapresistente maagsapresistente ccapsules apsules 3 mg, mg, BBudenofalk® udenofalk® 9 m mgg m maagsapresistent aagsapresistent ggranulaat. ranulaat. Kwalitatieve Kwalitatieve een n kkwantitatieve wantitatieve ssamenstelling: amenstelling: M Maagsapresistente aagsapresistente capsules, capsules, pper er ccapsule: apsule: 3 mg mg budesonide, budesonide, hhulpstof ulpstof met met bekend bekend effect effect llactose actose m monohydraat onohydraat 1122 m mgg eenn ssucrose ucrose 300 300 mg. mg. M Maagsapresistent aagsapresistent ggranulaat, ranulaat, pper er sachet: sachet: 9 m mgg budesonide, budesonide, hhulpstof ulpstof m met et bekend bekend effect effect 828 828 m mgg sucrose, sucrose, 36 36 m mgg lactosemonohydraat lactosemonohydraat Therapeutische indicaties: indicaties: Budenofalk® eenn 9900 00 m mgg ssorbitol orbitol ((E420).

E420). Therapeutische Budenofalk® ccapsule apsule en en m maagsapresistent aagsapresistent granulaat: granulaat: milde milde ttot ot matige matige zziekte iekte vvan an C Crohn rohn waarbij het het ileum ileum en/of en/of colon colon ascendens ascendens is is aangedaan. aangedaan. Budenofalk® Budenofalk® capsule: capsule: microscopische microscopische colitis colitis en en auto-immuun auto-immuun hhepatitis epatitis indien indien corticosteroïden corticosteroïden waarbij geïndiceerd geïndiceerd zijn. zijn. Budenofalk® Budenofalk® maagsapresistent maagsapresistent granulaat: granulaat: iinductie nductie van van remissie remissie bij bij patiënten patiënten met met actieve actieve microscopische microscopische colitis colitis van van 18 18 jaar jaar en en ouder. ouder.

Dosering: Dosering: V Volwassenen: olwassenen: zziekte iekte vvan an Crohn: Crohn: aanbevolen aanbevolen ddosis osis in in ddee acute acute fase fase bedraagt bedraagt 9 mg mg bbudesonide udesonide per per dag dag ((33 capsules capsules vvan an 3 mg mg eeenmaal enmaal daags daags ’’ss oochtends, chtends, 1 capsule capsule van van 3 mg mg ddriemaal riemaal daags daags of of 1 sachet sachet van van 9 mg mg eenmaal eenmaal daags daags ‘s ‘s oochtends). chtends). Microscopische Microscopische colitis, colitis, inductie inductie van van remissie: remissie: aaanbevolen anbevolen ddosis osis bbedraagt edraagt eeenmaal enmaal daags daags 9 mg mg bbudesonide udesonide (3 (3 capsules capsules vvan an 3 mg mg of of 1 sachet sachet vvan an ’s ’s ochtends). ochtends). V oor bbehoud ehoud van van rremissie emissie bij bij patiënten patiënten Voor m et ffrequent requent tterugkerende erugkerende symptomen symptomen nnaa ssuccesvolle uccesvolle iinductiebehandeling: nductiebehandeling: eenmaal eenmaal ddaags aags 6 m udesonide (2 (2 capsules capsules vvan an 3 mg mg ’s ’s ochtends) ochtends) ooff met mgg bbudesonide ggemiddeld emiddeld dagelijks dagelijks 4,5 4,5 m mgg budesonide budesonide (afwisselend (afwisselend eeenmaal enmaal ddaags aags 2 ccapsules apsules vvan an 3 mg mg ’’ss en en 1 ccapsule apsule vvan an 3 mg mg ’’ss ochtends). ochtends). Auto-immuun Auto-immuun hepatitis: hepatitis: aaanbevolen anbevolen ddosis osis bbijij iinductie nductie vvan an rremissie emissie (normalisatie (normalisatie van van verhoogde verhoogde laboratorium laboratorium parameters) parameters) bbedraagt edraagt driemaal driemaal daags daags 3 mg mg bbudesonide. udesonide. N Naa het het bbereiken ereiken van van remissie remissie iiss de de aanbevolen aanbevolen ddosering osering tweemaal tweemaal daags daags 3 mg mg budesonide. budesonide. D onderhoudsbehandeling dient dient gedurende gedurende ttenminste enminste 24 24 maanden maanden Dee onderhoudsbehandeling ttee w worden orden vvoortgezet. oortgezet. Ouderen: Ouderen: ddoseren oseren aals ls oonder nder ‘‘volwassenen’, volwassenen’, de de ervaring ervaring bij bij ouderen ouderen met met Budenofalk® Budenofalk® iiss echter echter bbeperkt. eperkt. KKinderen: inderen: Budenofalk® Budenofalk® m oeten nniet iet iingenomen ngenomen worden worden door door kkinderen inderen vanwege vanwege onvoldoende onvoldoende eervaring rvaring iinn deze deze leeftijdsgroep. leeftijdsgroep. A Adolescenten dolescenten (12-18 (12-18 jaar): jaar): de de vveiligheid eiligheid en en moeten eeffectiviteit ffectiviteit zzijn ijn nnog og nniet iet aangetoond. aangetoond. Voor Voor behandeling behandeling vvan an adolescenten adolescenten met met auto-immuun auto-immuun hhepatitis epatitis kan kan eeen en ddoseringsaanbeveling oseringsaanbeveling niet niet ggegeven egeven w orden. PPatiënten atiënten m et verminderde verminderde nierfunctie: nierfunctie: eerr zzijn ijn geen geen specifieke specifieke ddoseringsaanbevelingen oseringsaanbevelingen voor voor ppatiënten atiënten m et nierinsufficiëntie. nierinsufficiëntie. PPatiënten atiënten m et worden. met met met vverminderde erminderde leverfunctie: leverfunctie: eerr kan kan ggeen een specifieke specifieke doseringsaanbeveling doseringsaanbeveling worden worden gemaakt gemaakt omdat omdat informatie informatie over over ddeze eze patiëntenpopulatie patiëntenpopulatie beperkt beperkt is. is. W Wijze i jz e vvan an toediening: toediening: D Dee capsules capsules dienen dienen zonder zonder kkauwen auwen ooff fijnmaken fijnmaken ongeveer ongeveer een een hhalf alf uur uur vvoor oor de de m maaltijd aaltijd m met et voldoende voldoende water water ttee worden worden iingenomen. ngenomen.

D Dee iinhoud nhoud vvan an ddee ssachet achet m moet oet iingenomen ngenomen worden worden voor voor het het ontbijt. ontbijt. H Het et ggranulaat ranulaat moet moet op op de de ttong ong ggelegd elegd worden worden en en in in zzijn ijn ggeheel eheel doorgeslikt doorgeslikt w worden orden m met et veel veel vloeistof vloeistof (bv. (bv. eeen en gglas las w water). ater). Het Het ggranulaat ranulaat moet moet nniet iet gekauwd gekauwd ooff ggebroken ebroken worden worden tter er voorkoming voorkoming vvan an de de afbraak afbraak van van ddee m maagsapresistente aagsapresistente ccoating oating vvan an het het ggranulaat. ranulaat. V Vroegtijdige roegtijdige ddesintegratie esintegratie zal zal de de vvrijgifte rijgifte vvan an het het geneesmiddel geneesmiddel oopp een een onvoorspelbare onvoorspelbare manier manier bbeïnvloeden. eïnvloeden. Stoppen Stoppen vvan an de de b behandeling: ehandeling: D Dee behandeling behandeling ddient ient niet niet aabrupt brupt gestaakt gestaakt te te worden worden in in verband verband met met m mogelijk ogelijk ooptreden ptreden van van bbijnierschorsinsufficiëntie. ijnierschorsinsufficiëntie. Aan Aan hhet et einde einde vvan an ddee bbehandeling ehandeling m moeten oeten BBudenofalk® udenofalk® iinn vverlengde erlengde intervallen intervallen gegeven gegeven worden, worden, bbv. v. oom m ddee dag dag gedurende gedurende 2 weken. weken. Daarna Daarna kan kan de de behandeling behandeling gestaakt gestaakt w orden. D Duur uur vvan an d de eb behandeling: ehandeling: D Dee bbehandelduur ehandelduur bij bij ddee actieve actieve ffase ase van van de de zziekte iekte vvan an Crohn Crohn en en m microscopische icroscopische colitis colitis bbedraagt edraagt m maximaal aximaal 8 weken. weken. worden.

O Onderhoudsbehandeling nderhoudsbehandeling bij bij m microscopische icroscopische colitis colitis m moet oet regelmatig regelmatig geëvalueerd geëvalueerd w worden orden (uiterlijk (uiterlijk na na 1122 maanden). maanden). Daarna Daarna aalleen lleen voortzetten voortzetten nnaa iindividuele ndividuele afweging afweging vvan an de de voordelen voordelen en en de de rrisico’s isico’s voor voor ddee patiënt. patiënt. V Voor oor inductie inductie vvan an remissie remissie bbijij behandeling behandeling van van auto-immuun auto-immuun hepatitis hepatitis dient dient eeen en ttotale otale ddagelijkse agelijkse dosis dosis van van 9 mg mg bbudesonide udesonide te te w worden orden ggegeven egeven tot tot rremissie emissie is is bbereikt. ereikt. O Onderhoudsbehandeling nderhoudsbehandeling met met een een ttotale otale ddagelijkse agelijkse dosis dosis van van 66mg mg bbudesonide udesonide ddient ient ggedurende edurende m instens 24 24 m aanden te te w orden voortgezet. voortgezet. Deze Deze kan kan beëindigd beëindigd w orden w anneer bbiochemische iochemische remissie remissie cconstant onstant minstens maanden worden worden wanneer is eenn wanneer Bijwerkingen: Voedingsaaanwezig anwezig is wanneer eerr bbijij een een lleverbiopsie everbiopsie geen geen ttekenen ekenen vvan an ontsteking ontsteking zzichtbaar ichtbaar zzijn. ijn. B ijwerkingen: V oedings- en en sstofwisselingstoornissen: tofwisselingstoornissen: Cushing met met C ushing syndroom syndroom ((bv. bv. m et vvollemaansgezicht, ollemaansgezicht, obesitas obesitas vvan an ddee rromp, omp, aafgenomen fgenomen glucosetolerantie, glucosetolerantie, ddiabetes iabetes mellitus, mellitus, hhypertensie, ypertensie, natriumretentie natriumretentie m et ooedeem, edeem, ttoegenomen oegenomen kkaliumexcretie, aliumexcretie, inactiviteit inactiviteit ooff aatrofie trofie vvan an de de adrenale adrenale cortex, cortex, rode rode striae, striae, steroïdacne, steroïdacne, verstoring verstoring van van ddee secretie secretie vvan an <1/10.000). ggeslachtshormonen eslachtshormonen ((bv. bv. amenorroe, amenorroe, hirsutisme, hirsutisme, impotentie) impotentie) (vaak (vaak ≥1/100 ≥1/100 - <1/10), <1/10), ggroeiachterstand roeiachterstand bij bij kkinderen inderen ((zeer zeer zelden zelden < 1/10.000).

Oogaandoeningen: <1/1.000).

O ogaandoeningen: glaucoom, glaucoom, ccataract, ataract, wazig wazig zien zien (zelden (zelden ≥1/10.000 ≥1/10.000 - < 1/1.000). Maagdarmstelselaandoeningen: Maagdarmstelselaandoeningen: ddyspepsie, yspepsie, buikpijn buikpijn (vaak (vaak ≥1/100 ≥1/100 <1/10), <1/100), < 1/10), ggastroduodenaal astroduodenaal uulcus lcus ((soms soms ≥1/1.000 ≥1/1.000 - < 1/100), pancreatitis pancreatitis (zelden (zelden ≥1/10.000 ≥1/10.000 - <1/1.000), <1/1.000), constipatie constipatie ((zeer zeer zzelden elden <1/10.000). <1/10.000).

IImmuunsysteemaandoeningen: mmuunsysteemaandoeningen: ttoegenomen oegenomen rrisico isico op op infectie infectie (vaak (vaak ≥≥1/100 1/100 - <1/10). <1/10). Skeletspierstelsel-, Skeletspierstelsel-, bbindweefselaandoeningen: indweefselaandoeningen: spierspier- eenn <1/10), <1/1.000). ggewrichtspijn, ewrichtspijn, spierzwakte spierzwakte en en stuiptrekkingen, stuiptrekkingen, oosteoporose steoporose ((vaak vaak ≥1/100 ≥1/100 - < 1/10), osteonecrose osteonecrose (zelden (zelden ≥≥1/10.000 1/10.000 - < 1/1.000). <1/10), ZZenuwstelselaandoeningen: enuwstelselaandoeningen: hhoofdpijn oofdpijn ((vaak vaak ≥1/100 ≥1/100 - < 1/10), pseudotumor pseudotumor ccerebri erebri iinclusief nclusief ppapillair apillair ooedeem edeem bbijij adolescenten adolescenten (zeer (zeer zelden zelden <1/10.000). <1/10.000).

PPsychische sychische sstoornissen: toornissen: depressie, depressie, pprikkelbaarheid, rikkelbaarheid, eeuforie uforie (vaak (vaak ≥1/100 ≥1/100 - <1/10), <1/10), psychomotorische psychomotorische hhyperactiviteit, yperactiviteit, aangst ngst (soms (soms ≥1/1.000 ≥1/1.000 - <1/100), <1/100), aagressie gressie (zelden (zelden ≥1/10.000 ≥1/10.000 - <1/1.000). <1/1.000). HuidHuid- en en oonderhuidaandoeningen: nderhuidaandoeningen: aallergisch llergisch exantheem, exantheem, petechiën, petechiën, vvertraagde ertraagde wondgenezing, wondgenezing, ccontact ontact <1/1.000). ddermatitis ermatitis ((vaak vaak ≥≥1/100 1/100 - <1/10), <1/10), eecchymose cchymose (zelden (zelden ≥≥1/10.000 1/10.000 - < 1/1.000). Bloedvataandoeningen: Bloedvataandoeningen: toegenomen toegenomen risico risico op op trombose, trombose, vasculitis vasculitis Algemene ((ontwenningsverschijnsel ontwenningsverschijnsel nnaa langetermijnbehandeling) langetermijnbehandeling) (zeer (zeer zelden zelden <1/10.000). <1/10.000). A lgemene aaandoeningen andoeningen en en ttoedieningsplaatsstoornissen: oedieningsplaatsstoornissen: malaise <1/10.000). werkzame vvermoeidheid, ermoeidheid, m alaise (zeer (zeer zzelden elden < 1/10.000). IIncidenteel ncidenteel kunnen kunnen bbijwerkingen ijwerkingen ooptreden ptreden die die karakteristiek karakteristiek zijn zijn voor voor systemisch systemisch w erkzame met gglucocorticosteroïden. lucocorticosteroïden. Deze Deze bbijwerkingen ijwerkingen zijn zijn aafhankelijk fhankelijk van van ddosering, osering, bbehandelingsduur, ehandelingsduur, gelijktijdige gelijktijdige of of eerdere eerdere behandeling behandeling m et andere andere gglucocorticosteroïden lucocorticosteroïden en en individuele individuele gevoeligheid. gevoeligheid. IInn kklinische linische sstudies tudies is is aaangetoond angetoond ddat at de de frequentie frequentie van van glucocorticosteroïdengerelateerde glucocorticosteroïdengerelateerde bbijwerkingen ijwerkingen bij bij ggebruik ebruik vvan an ooraal raal Budenofalk® Budenofalk® lager lager is is dan dan bbijij orale orale bbehandeling ehandeling met met equivalente equivalente doseringen doseringen prednisolon. prednisolon. EEen en exacerbatie exacerbatie of of rrecidief ecidief manifestaties vvan an eextra-intestinale xtra-intestinale m anifestaties ((met met name name gericht gericht oopp de de huid huid en en ggewrichten) ewrichten) kan kan optreden optreden wanneer wanneer de de patiënt patiënt wordt wordt overgezet overgezet vvan an systemisch systemisch werkzame Contra-indicaties: Overgevoeligheid w erkzame glucocorticosteroïden glucocorticosteroïden naar naar het het llokaal okaal werkzame werkzame bbudesonide. udesonide. C oor ééén én van van de de ontra-indiccaaties: O vergevoeligheid voor voor budesonide budesonide ooff vvoor Waarschuwingen: aarschuwingen: BBehandeling ehandeling met met BBudenofalk® hhulpstoffen. ulpstoffen. Levercirrose.

Levercirrose. W an behandeling behandeling udenofalk® rresulteert esulteert in in llagere agere systemische systemische ccorticosteroïden orticosteroïden sspiegels piegels ddan met Overschakeling m et conventionele conventionele oorale rale ccorticosteroïden. orticosteroïden. O verschakeling vvan an andere gerelateerd zzijn ijn aan aan de de andere ccorticosteroïden orticosteroïden therapie therapie kan kan leiden leiden tot tot symptomen symptomen die die gerelateerd Voorzichtigheid mellitus, vverandering erandering vvan an ddee ssystemische ystemische ccorticosteroïden orticosteroïden spiegels. spiegels. V diabetes m ellitus, oorzichtigheid iiss ggeboden eboden bij bij patiënten patiënten met met tuberculose, tuberculose, hypertensie, hypertensie, diabetes waarbij oosteoporose, steoporose, uulcus lcus ventriculi, ventriculi, glaucoom, glaucoom, cataract, cataract, eeen en familie-anamnese familie-anamnese vvan andoening w aarbij an ddiabetes iabetes mellitus mellitus of of glaucoom, glaucoom, of of elke elke andere andere aaandoening Gelijktijdige met gglucocorticosteroïden lucocorticosteroïden ongewenste ongewenste eeffecten ffecten kkunnen unnen hhebben. ebben. G ient ttee worden worden elijktijdige behandeling behandeling m et ketoconazol ketoconazol ooff andere andere CYP3A4 CYP3A4 remmers remmers ddient vvermeden. ermeden. BBudenofalk® udenofalk® maagsapresistent maagsapresistent ggranulaat ranulaat bevat bevat lactose, lactose, ssucrose ucrose en en ssorbitol. orbitol. PPatiënten atiënten met met zeldzame zeldzame eerfelijke rfelijke aandoeningen aandoeningen aals ls ggalactosealactose- ooff malabsorptie, ffructose-intolerantie, ructose-intolerantie, gglucose-galactose lucose-galactose m alabsorptie, ssucrase-isomaltase ucrase-isomaltase insufficiëntie, insufficiëntie, aalgehele lgehele lactasedeficiëntie lactasedeficiëntie ooff congenitale congenitale lactase lactase deficiëntie deficiëntie Verpakking: Doos met met U.R. ddienen ienen dditit geneesmiddel geneesmiddel nniet iet te te ggebruiken. ebruiken. V erpakking: D oos m et 45 45 ooff 9900 capsules. capsules. Doos Doos m et 60 60 ssachets. achets. Afleverstatus Afleverstatus en en vvergoeding: ergoeding: U .R. eenn mgg maagsapresistent vvolledig olledig vergoed. vergoed. Budenofalk® Budenofalk® ccapsule apsule 3 mg mg RVG RVG 222557.

2557. BBudenofalk® udenofalk® 9 m maagsapresistent granulaat granulaat RVG RVG 106117.

106117. Registratiehouder: Registratiehouder: mg: AG Utrecht, Nederland. mgg m maagsapresistent BBudenofalk® udenofalk® capsule capsule 3 m g: Dr. Dr. Falk Falk PPharma harma Benelux Benelux BB.V., .V., Van Van Deventerlaan Deventerlaan 331, 1, NL-3528 NL-3528 A GU trecht, N ederland. BBudenofalk® udenofalk® 9 m aagsapresistent Duitsland.

Utrecht, ggranulaat: ranulaat: Dr. Dr. FFalk alk Pharma Pharma GmbH, GmbH, LLeinenweberstrasse einenweberstrasse 55,, D-79108 D-79108 Freiburg, Freiburg, D uitsland. Voor Voor iinformatie: nformatie: Dr. Dr. FFalk alk Pharma Pharma Benelux Benelux BB.V., .V., U trecht, 003030Versie 88804800, 804800, of of rraadpleeg aadpleeg de de vvolledige olledige SPC SPC (capsules: (capsules: ggoedgekeurd oedgekeurd 1 ffebruari ebruari 2021, 2021, granulaat: granulaat: goedgekeurd goedgekeurd 18 18 ffebruari ebruari 2021).

2021). V ersie vverkorte erkorte SPCSPCttekst: ekst: 220210218 0210218

Verkorte maagsapresistente tablet, tablet, zzetpil, etpil, kklysma lysma en en sschuim. chuim. K Kwalitatieve walitatieve een n kkwantitatieve wantitatieve ssamenstelling: amenstelling: V erkorte SPC-tekst SPC-tekst SSalofalk® alofalk® Granu-Stix®, Granu-Stix®, maagsapresistente ,5 g en en 3 g m esalazine, hulpstof hulpstof m et bekend bekend maagsapresistent ranulaat m met et vverlengde erlengde afgifte, afgifte, per per ssachet achet rresp. esp. 11000 000 mg, mg, 11,5 mesalazine, met SSalofalk® alofalk® Granu-Stix®: Granu-Stix®: m aagsapresistent ggranulaat ablet: 5500 00 m mesalazine pper er ttablet. ablet. mg/3 en 0,04 0,04 m mg/0,06 g/0,06 mg/0,12 mg/0,12 mg mg sucrose. sucrose. SSalofalk® alofalk® maagsapresistente maagsapresistente ttablet: mgg mesalazine eeffect ffect rresp. esp. 2 m g/3 mg/6 mg/6 mg mg aaspartaam spartaam en esalazine per per kklysma. lysma. SSalofalk® alofalk® sschuim: chuim: 1 g mgg en en 1 g per per zzetpil. etpil. SSalofalk® alofalk® kklysma: lysma: rresp. esp. 2g/30g, 2g/30g, 2g/60g, 2g/60g, 4g/60g 4g/60g m mesalazine SSalofalk® alofalk® zetpil: zetpil: rresp. esp. 5500 00 m colitis ulcerosa, ulcerosa, zowel zowel iinn de de aacute cute fase fase aals ls ter ter indiccaaties: Salofalk® Salofalk® Granu-Stix®: Granu-Stix®: voor voor ddee bbehandeling ehandeling van van colitis m esalazine per per dosis. dosis. TTherapeutische herapeutische indicaties: mesalazine voorkoming vvan an rrecidieven ecidieven hiervan. hiervan. Salofalk® voorkoming Salofalk® m maagsapresistente aagsapresistente tablet: tablet: vvoor oor ddee bbehandeling ehandeling vvan an ccolitis olitis ulcerosa ulcerosa en en ziekte ziekte van van Crohn, Crohn, zzolang olang deze deze zich zich beperkt tot tot hhet et colon, colon, zowel zowel in in de beperkt de aacute cute fase fase als als ter ter vvoorkoming oorkoming van van rrecidieven ecidieven hiervan. hiervan. Salofalk® Salofalk® zetpil: zetpil: proctitis proctitis uulcerosa. lcerosa. Salofalk® Salofalk® kklysma: lysma: behandeling vvan an ddistale istale ccolitis olitis ulcerosa ulcerosa eenn recidiefprofylaxe recidiefprofylaxe vvan an deze deze ontstekingen. ontstekingen. Salofalk® Salofalk® sschuim: chuim: bbehandeling ehandeling vvan an m milde ilde ccolitis olitis ulcerosa, ulcerosa, iinn de de acute acute behandeling fase, gelokaliseerd gelokaliseerd iinn hhet et sigmoïd sigmoïd eenn het het rectum. rectum. Dosering: Dosering: Salofalk® Salofalk® Granu-Stix®: Granu-Stix®: ter ter behandeling behandeling van van aacute cute episodes episodes ccolitis olitis uulcerosa lcerosa 11,5-3,0 ,5-3,0 g fase, mesalazine per per dag dag eeenmaal enmaal ddaags aags of of vverdeeld erdeeld over over 3 doses. doses. Als Als onderhoudsbehandeling onderhoudsbehandeling tter er voorkoming voorkoming van van recidieven recidieven van van ccolitis olitis uulcerosa: lcerosa: 33,0 ,0 g mesalazine mesalazine pper er ddag ag eenmaal eenmaal ddaags. aags. SSalofalk® mesalazine alofalk® maagsapresistente maagsapresistente ttablet: ablet: tter er bbehandeling ehandeling van van colitis colitis uulcerosa: lcerosa: bij bij aacute cute verschijnselen verschijnselen 2,0-4,5 2,0-4,5 g per per dag dag verdeeld over over 3-4 3-4 ddoses. oses. A ls onderhoudsbehandeling onderhoudsbehandeling tter verdeeld Als er voorkoming voorkoming vvan an recidieven: recidieven: 11,5 ,5 g verdeeld verdeeld over over 3 ddoses. oses. TTer er behandeling behandeling vvan an de de zziekte iekte vvan an Crohn: bbijij acute acute verschijnselen verschijnselen 44,5 ,5 g per per ddag ag verdeeld verdeeld over over 4 doses. doses. Als Als oonderhoudsbehandeling nderhoudsbehandeling tter er voorkoming voorkoming van van rrecidieven: ecidieven: maximaal maximaal 2 gg,, vverdeeld erdeeld Crohn: over 3 doses. doses. Salofalk® Salofalk® zetpil: zetpil: tter over er bbehandeling ehandeling vvan an aacute cute pproctitis roctitis uulcerosa: lcerosa: 1,5 1,5 g mesalazine mesalazine per per dag dag verdeeld verdeeld oover ver 3 ddoses oses of of 1 g eenmaal eenmaal ddaags. aags.

Salofalk® klysma: klysma: ter ter behandeling behandeling vvan an acute acute distale distale colitis colitis ulcerosa: ulcerosa: 4 gram gram m mesalazine esalazine per per ddag ag vverdeeld erdeeld oover ver 2 ddoses oses ((2g/30g) 2g/30g) of of eeenmaal enmaal ddaags aags Salofalk® (4g/60g) voor voor hhet et slapen slapen gaan. gaan. IInn de (4g/60g) de remissiefase remissiefase tter er vermijding vermijding van van eeen en recidief: recidief: 2 ggram ram mesalazine mesalazine eenmaal eenmaal daags daags voor voor hhet et slapen slapen ggaan aan ooff 4 gram gram mesalazine om om ddee andere andere ddag ag of of oom m de de 2 ddagen agen voor voor het het sslapen lapen gaan. gaan. Salofalk® Salofalk® schuim: schuim: 2 ddoses oses eenmaal eenmaal daags daags vvoor oor hhet et slapen slapen ggaan. aan. KKinderen inderen vvanaf a na f mesalazine jaar: orale orale therapie: therapie: acute acute episodes: episodes: 330-50 6 jaar: 0-50 mg mg mesalazine/kg/dag mesalazine/kg/dag in in vverdeelde erdeelde doses, doses, maximale maximale dosering dosering 75 75 m mgg m mesalazine/kg/dag. esalazine/kg/dag. D Dee ttotale otale ddosering osering dient nniet iet ddee maximale maximale dosering dosering vvoor dient oor volwassenen volwassenen ttee overschrijden. overschrijden. Als Als onderhoudsbehandeling: onderhoudsbehandeling: 115-30 5-30 mg mg m mesalazine/kg/dag esalazine/kg/dag in in vverdeelde erdeelde doses. doses. De De totale ddosering osering ddient ient niet niet ddee aanbevolen aanbevolen dosering totale dosering voor voor volwassenen volwassenen ttee ooverschrijden. verschrijden. In In hhet et algemeen algemeen w wordt ordt aaanbevolen anbevolen oom m ddee helft helft vvan an een een ddosering osering voor volwassenen volwassenen ttee ggeven even aaan an kkinderen inderen met voor met een een lichaamsgewicht lichaamsgewicht ttot ot 4400 kg; kg; boven boven 4400 kkgg kan kan de de normale normale ddosering osering voor voor volwassenen volwassenen gegeven gegeven w worden. orden.

Rectale therapie: therapie: er er iiss weinig weinig ervaring ervaring eenn slechts Rectale slechts beperkte beperkte documentatie documentatie over over eeen en eeffect ffect bbijij kinderen. kinderen. W Wijze ijze vvan an ttoediening: o ed ie ni ng : G Granu-Stix® ranu-Stix® en en ttablet: ablet: oraal. De De inhoud inhoud vvan an SSalofalk® alofalk® Granu-Stix® oraal.

Granu-Stix® sachet sachet eenn ddee ttablet ablet mogen mogen niet niet worden worden ggekauwd. ekauwd. Zetpil, Zetpil, kklysma lysma en en schuim: schuim: rrectaal. ectaal. B Bijwerkingen: ijwerkingen: Salofalk® Granu-Stix® Granu-Stix® eenn tabletten: tabletten: BloedSalofalk® Bloed- eenn llymfestelselaandoeningen: ymfestelselaandoeningen: afwijkingen afwijkingen van van hhet et bbloedbeeld loedbeeld ((aplastische aplastische anemie, anemie, aagranulocytose, granulocytose, pancytopenie, neutropenie, neutropenie, lleukopenie, eukopenie, ttrombocytopenie) rombocytopenie) (zeer (zeer zelden, zelden, < <1/10.000).

1/10.000). IImmuunsysteemaandoeningen: mmuunsysteemaandoeningen: overgevoeligheidsreacties overgevoeligheidsreacties zzoals o al s pancytopenie, allergisch exantheem, exantheem, ffarmacogene armacogene koorts, allergisch koorts, llupus upus eerythematodes, rythematodes, pancolitis pancolitis (zeer (zeer zelden, zelden, <1/10.000). <1/10.000). ZZenuwstelselaandoeningen: enuwstelselaandoeningen: hhoofdpijn oofdpijn ((vaak, vaak, ≥1/100, < 1/10), 1/10), dduizeligheid uizeligheid ((zelden, zelden, ≥1/10.000; ≥1/100, ≥1/10.000; <1/1.000), <1/1.000), perifere perifere nneuropathie europathie (zeer (zeer zzelden, elden, <1/10.000). <1/10.000). Hartaandoeningen: Hartaandoeningen: m myocarditis, yocarditis, ppericarditis ericarditis (zelden, ≥1/10.000; ≥1/10.000; < 1/1.000). Ademhalingsstelsel-, Ademhalingsstelsel-, borstkas(zelden, <1/1.000). borstkas- eenn mediastinumaandoeningen: mediastinumaandoeningen: allergische allergische eenn fifibrotische brotische llongreactie ongreactie ((inclusief inclusief ddyspneu, yspneu, hoest, bronchospasmen, bronchospasmen, aalveolitis, lveolitis, ppulmonaire ulmonaire eeosinofilie, osinofilie, llong ong iinfiltratie, nfiltratie, ppneumonitis) neumonitis) ((zeer zeer zelden, zelden, < 1/10.000). M aagdarmstelselaandoeningen: hoest, <1/10.000).

Maagdarmstelselaandoeningen: Lever- eenn ggalaandoeningen: misselijkheid, bbuikpijn, uikpijn, ddiarree, iarree, dyspepsie, dyspepsie, flatulentie, flatulentie, m isselijkheid, braken, braken, aacute cute pancreatitis pancreatitis (soms, (soms, ≥≥1/1.000; 1/1.000; <1/100). <1/100). Leveralaandoeningen: cholestatische cholestatische <1/1.000), <1/10.000). hhepatitis epatitis (zelden, (zelden, ≥1/10.000; ≥1/10.000; < 1/1.000), hhepatitis epatitis (zeer (zeer zzelden, elden, < 1/10.000). HuidHuid- eenn oonderhuidaandoeningen: nderhuidaandoeningen: fotosensitiviteit fotosensitiviteit (zelden, (zelden, ≥1/10.000; ≥1/10.000; <1/1.000), < 1/1.000), alopecia alopecia (zeer (zeer zelden, zelden, <1/10.000), <1/10.000), SStevens-Johnson-syndroom, tevens-Johnson-syndroom, toxische toxische epidermale epidermale nnecrolyse ecrolyse ((frequentie frequentie niet niet bbekend). ekend). SkeletspierstelselSkeletspierstelsel- en en <1/1.000), <1/10.000). bbindweefselaandoeningen: indweefselaandoeningen: aartralgie rtralgie (zelden, (zelden, ≥1/10.000; ≥1/10.000; < 1/1.000), myalgie myalgie ((zeer zeer zzelden elden < 1/10.000). NierNier- en en uurinewegaandoeningen: rinewegaandoeningen: vermindering vermindering waaronder <1/10.000), vvan an de de nnierfunctie, ierfunctie, w aaronder aacute cute eenn chronische chronische interstitiële interstitiële nnefritis efritis eenn nierinsufficiëntie nierinsufficiëntie (zeer (zeer zzelden, elden, < 1/10.000), nefrolithiase nefrolithiase ((frequentie frequentie nniet iet VoortplantingsstelselAlgemene bbekend). ekend). V oortplantingsstelsel- en en borstaandoeningen: borstaandoeningen: oligospermie oligospermie ((reversibel) reversibel) (zeer (zeer zzelden, elden, <1/10.000). <1/10.000). A lgemene aaandoeningen: andoeningen: asthenie, asthenie, vvermoeidheid ermoeidheid (zelden, (zelden, ≥1/10.000; ≥1/10.000; <1/1.000). <1/1.000). Onderzoeken: Onderzoeken: aafwijkingen fwijkingen vvan an parameters parameters van van de de lleverfunctie everfunctie ((verhoogde verhoogde concentratie concentratie transaminasen transaminasen eenn pparameters arameters vvan an cholestasis), cholestasis), aafwijkingen fwijkingen iinn pancreas pancreas enzymen enzymen ((verhoogde verhoogde concentratie concentratie lipase lipase eenn amylase), amylase), toegenomen toegenomen aantal aantal eeosinofielen osinofielen (soms (s om s <1/100). ≥≥1/1.000; 1/1.000; < 1/100). SSalofalk® alofalk® zzetpil etpil eenn kklysma: lysma: ggenoemde enoemde ffrequenties requenties kkunnen unnen afwijken afwijken (lager), (lager), raadpleeg raadpleeg de de volledige volledige SPC. SPC. SSalofalk® alofalk® SSchuim: chuim: aalgemene lgemene aandoeningen aandoeningen en en toedieningsplaatsstoornissen: toedieningsplaatsstoornissen: aabdominale bdominale ddistensie istensie (vaak (vaak ≥1/100 ≥1/100 - <1/10), <1/10), nnaal aal oongemak, ngemak, irritatie irritatie oopp ddee ttoedieningsplaats, oedieningsplaats, Genoemde Contrappijnlijke ijnlijke rectale rectale tenesmus tenesmus (soms (soms ≥ 1/1.000 1/1.000 - <1/100). <1/100). G enoemde ffrequenties requenties kunnen kunnen naar naar afwijken afwijken (lager), (lager), rraadpleeg aadpleeg ddee volledige volledige SSPC. PC. C ontravoor ddee werkzame werkzame sstof, tof, salicylaten salicylaten ooff voor voor één één van van ddee hulpstoffen; hulpstoffen; eernstige rnstige lleverever- eenn nnierfunctiestoornis. ierfunctiestoornis. iindicaties: ndiccaaties: bbekende ekende oovergevoeligheid vergevoeligheid voor Waarschuwingen: aan en en ttijdens ijdens ddee bbehandeling ehandeling dient dient eeen en controle controle van van het het bbloed loed (differentiaal (differentiaal bbloedtelling; loedtelling; leverfunctieparameters leverfunctieparameters W aarschuwingen: vvoorafgaand oorafgaand aan ALT AST, Wanneer en de de uurine rine ((dip dip sticks) sticks) te te worden worden verricht, verricht, indien indien de de bbehandelend ehandelend aarts rts dit dit nnoodzakelijk oodzakelijk acht. acht. W anneer ddee bevindingen bevindingen zzoals oals A LT ooff A ST, sserum erum ccreatinine) reatinine) en worden Wanneer een controle controle te te w orden vverricht. erricht. W anneer eerr andere andere verschijnselen verschijnselen ooptreden, ptreden, ddient ient eerr onmiddellijk onmiddellijk eeen en ccontrole ontrole nnormaal ormaal zzijn, ijn, ddient ient eerr oom m ddee 3 maanden maanden een worden met is ggeboden eboden bbijij patiënten patiënten met met een een lleverfunctiestoornis. everfunctiestoornis. SSalofalk® alofalk® dient dient nniet iet ttee w orden ggebruikt ebruikt bij bij ppatiënten atiënten m et eeen en pplaats laats ttee vinden. vinden. Voorzichtigheid Voorzichtigheid is worden mesalazine-geïnduceerde orden gehouden gehouden met met m esalazine-geïnduceerde niertoxiciteit niertoxiciteit wanneer wanneer ddee nierfunctie nierfunctie aachteruit chteruit ggaat aat tijdens tijdens ddee nnierfunctiestoornis. ierfunctiestoornis. EErr moet moet rrekening ekening w mesalazine met mesalazinegehalte wordt zijn ggevallen evallen van van nefrolithiase nefrolithiase gemeld, gemeld, iinclusief nclusief stenen stenen m et eeen en m esalazinegehalte vvan an 1100%.

00%. EErr w ordt bbehandeling. ehandeling. BBijij ggebruik ebruik vvan an m esalazine zijn met voor vvoldoende oldoende vochtinname vochtinname ttee zorgen. zorgen. Patiënten Patiënten m et een een longziekte, longziekte, met met name name aastma, stma, ddienen ienen zzeer eer zzorgvuldig orgvuldig aaangeraden angeraden om om ttijdens ijdens ddee bbehandeling ehandeling voor met met en behandelingskuur behandelingskuur m et Salofalk®.

Salofalk®. PPatiënten atiënten m et een een vvoorgeschiedenis oorgeschiedenis van van oovergevoeligheid vergevoeligheid vvoor oor preparaten preparaten die die ttee worden worden gecontroleerd gecontroleerd ttijdens ijdens eeen met te worden worden bbewaakt ewaakt bij bij het het bbegin egin van van een een behandelingskuur behandelingskuur m et Salofalk®.

Salofalk®. BBijij het het optreden optreden van van ssulfasalazine ulfasalazine bevatten bevatten ddienen ienen zorgvuldig zorgvuldig te uikkrampen, aacute cute bbuikpijn, uikpijn, kkoorts, oorts, hhevige evige hoofdpijn hoofdpijn en en huiduitslag, huiduitslag, ddient ient de de behandeling behandeling onmiddellijk onmiddellijk te te worden worden oonverdraagzaamheidsreacties, nverdraagzaamheidsreacties, zoals zoals bbuikkrampen, Granu-Stix® aspartaam. Aspartaam Aspartaam iiss en en bbron ron van van ffenylalanine. enylalanine. Het Het kkan an schadelijk schadelijk zzijn ijn vvoor oor patiënten patiënten met met ffenylketonurie enylketonurie ((PKU).

PKU). ggestaakt. estaakt. . SSalofalk® alofalk® G ranu-Stix® aspartaam. met atiënten m et zeldzame zeldzame erfelijke erfelijke aandoeningen aandoeningen aals ls fructose-intolerantie, fructose-intolerantie, glucose-galactose glucose-galactose malabsorptie malabsorptie ooff SSalofalk® alofalk® Granu-Stix® Granu-Stix® bevat bevat ssucrose. ucrose. PPatiënten mg) evat minder minder dan dan 1 mmol mmol nnatrium atrium ((23 23 m g) per per ssucrose-isomaltose ucrose-isomaltose iinsufficiëntie nsufficiëntie ddienen ienen dditit geneesmiddel geneesmiddel nniet iet te te ggebruiken. ebruiken. SSalofalk® alofalk® Granu-Stix® Granu-Stix® bbevat wilil zzeggen Hiermee moet ssachet, achet, dat da t w eggen ddat at hhet et in in wezen wezen natriumvrij natriumvrij iis. s. Eén Eén SSalofalk® alofalk® maagsapresistente maagsapresistente tablet tablet 96 96 mg mg nnatrium atrium . H iermee m oet rrekening ekening worden worden met met ggehouden ehouden voor voor patiënten patiënten m et eeen en zzoutarm outarm dieet. dieet. Salofalk® Salofalk® kklysma lysma bbevat evat kkaliummetabisulfiet aliummetabisulfiet wat wat allergische allergische rreacties eacties kan kan uitlokken uitlokken m et anafylactische anafylactische Ditit is met met ssymptomen ymptomen en en bbronchoconstrictie ronchoconstrictie ((bronchospasme). bronchospasme). D is iinn het het bbijzonder ijzonder het het ggeval eval bij bij hiervoor hiervoor ggevoelige evoelige patiënten, patiënten, m et name na me m et eeen en vvoorgeschiedenis oorgeschiedenis van van astma astma of of allergie. allergie. SSalofalk® alofalk® klysma klysma bbevat evat nnatriumbenzoaat atriumbenzoaat wat wat oovergevoeligheidsreacties vergevoeligheidsreacties kan kan uitlokken uitlokken iinn hhiervoor iervoor gevoelige gevoelige ppatiënten atiënten iinn ddee vorm vorm vvan an iirritatie rritatie vvan an huid, huid, ogen ogen eenn luchtwegen. luchtwegen. Salofalk® Salofalk® Schuim Schuim bbevat evat propyleenglycol propyleenglycol ddat at llactaatacidose, actaatacidose, hyperosmolaliteit, hyperosmolaliteit, hemolyse hemolyse eenn oonderdrukking nderdrukking van van het het ccentraal entraal zenuwstelsel zenuwstelsel kkan an vveroorzaken. eroorzaken. Lichte Lichte tot tot milde milde huidirritatie huidirritatie ten ten ggevolge evolge vvan an ppropyleenglycol ropyleenglycol kkan an ooptreden. ptreden. SSalofalk® alofalk® SSchuim chuim bbevat evat ccetostearylalcohol etostearylalcohol dat dat lokale lokale huidirritatie huidirritatie kan kan vveroorzaken eroorzaken (b.v. (b.v. contactdermatitis). contactdermatitis). IInn geïsoleerde geïsoleerde ggevallen evallen kunnen kunnen oovergevoeligheidsreacties vergevoeligheidsreacties zzich ich uuiten iten iinn de de vorm vorm vvan an ademhalingsproblemen ademhalingsproblemen als als ggevolg evolg van van ddee aaanwezigheid anwezigheid van van sulfiet, sulfiet, ook ook bbijij mensen mensen ddie ie geen geen aastma stma Verpakking: Granu-Stix® maagsapresistente hhebben. ebben. V erpakking: SSalofalk® alofalk® Granu-Stix® Granu-Stix® 1000 1000 mg: mg: 100 100 sachets, sachets, Salofalk® Salofalk® G ranu-Stix® 1,5 1,5 g eenn 3 g: g: 60 60 ssachets. achets. Salofalk® Salofalk® m aagsapresistente mg: ttablet ablet 5500 00 m g: 100 100 tabletten. tabletten. Salofalk® Salofalk® zetpil zetpil 500 500 mg mg en en 1 gg:: 30 30 zetpillen. zetpillen. Salofalk® Salofalk® klysma klysma 22g/30g, g/30g, 2g/60g 2g/60g eenn 4g/60g: 4g/60g: 7 kklysma’s. lysma’s. SSalofalk® alofalk® sschuim chuim mgg G Granu-Stix® 1 g pper er dosis: dosis: 1 sspuitbus, puitbus, per per sspuitbus puitbus 14 14 doseringen. doseringen. Afleverstatus Afleverstatus en en vergoeding: vergoeding: U.R. U.R. en en volledig volledig vvergoed. ergoed. SSalofalk® alofalk® 11000 000 m ranu-Stix® Granu-Stix® maagsapresistente RRVG VG 228131; 8131; Salofalk® Salofalk® 11,5 ,5 g Granu-Stix® Granu-Stix® RVG RVG 100059; 100059; Salofalk® Salofalk® 3 g G ranu-Stix® RVG RVG 107302; 107302; Salofalk® Salofalk® 500 500 mg mg m aagsapresistente ttablet ablet RRVG VG mgg zzetpil 112144; 2144; SSalofalk® alofalk® 500 500 m etpil RRVG VG 11836; 11836; Salofalk® Salofalk® 1 g zetpil zetpil RVG RVG 102870; 102870; Salofalk® Salofalk® 2g/30g 2g/30g klysma klysma RVG RVG 115393; 5393; SSalofalk® alofalk® 2g/60g 2g/60g klysma k ly sm a RVG Registratiehouder: RVG 15845; 15845; Salofalk® Salofalk® 44g/60g g/60g kklysma lysma RVG RVG 111469; 1469; Salofalk® Salofalk® 1 g pper er dosis dosis sschuim chuim RVG RVG 28179.

28179. R egistratiehouder: SSalofalk® alofalk® 5500 00 mg mg maagsapresistente Dr.r. FFalk m aagsapresistente ttablet, ablet, Salofalk® Salofalk® 500 500 mg mg zetpil, zetpil, SSalofalk® alofalk® 22g/30g g/30g klysma, klysma, SSalofalk® alofalk® 22g/60g g/60g kklysma lysma eenn SSalofalk® alofalk® 44g/60g g/60g kklysma: lysma: D alk NL-3528 mgg Granu-Stix®, Van Deventerlaan Deventerlaan 31, 31, N L-3528 AG AG Utrecht, Utrecht, Nederland.

Nederland. SSalofalk® alofalk® 5500 00 m Granu-Stix®, SSalofalk® alofalk® 11000 000 mg mg Granu-Stix®, Granu-Stix®, PPharma harma BBenelux enelux BB.V., .V., Van Granu-Stix® GmbH, SSalofalk® alofalk® 1,5 1, 5 g G ranu-Stix® RRVG, VG, Salofalk® Salofalk® 3 g Granu-Stix®, Granu-Stix®, Salofalk® Salofalk® 1 g zetpil zetpil eenn Salofalk® Salofalk® 1 g pper er ddosis osis schuim: schuim: Dr. Dr. FFalk alk PPharma harma G mbH, D-79108 Dr.r. FFalk Utrecht, LLeinenweberstrasse einenweberstrasse 5, 5, D -79108 Freiburg, Freiburg, Duitsland.

Duitsland. Voor Voor iinformatie: nformatie: D alk PPharma harma BBenelux enelux BB.V., .V., U trecht, 0030-8804800, 30-8804800, ooff raadpleeg raadpleeg ddee vvolledige olledige SPC SPC (Salofalk® (Salofalk® tabletten, tabletten, zzetpillen etpillen eenn kklysma lysma ggoedgekeurd oedgekeurd 1 ffebruari ebruari 22021, 021, Salofalk® Salofalk® Granu-Stix® Granu-Stix® eenn sschuim chuim ggoedgekeurd oedgekeurd 1166 sseptember eptember 22019).

019). Versie Versie verkorte verkorte SSPC-tekst: PC-tekst: 20210201 20210201

46-2021-NL/mei 46-2021-NL/mei 2021 2 02 1

B Budenofalk udenofalk® = b budesonide udesonide MSR MSR

AFVALLEN Ondanks mijn wil een enorme uitdaging.

Ondersteun uw patiënten Saxenda®. Een receptgeneesmiddel voor gewichtsverlies bij volwassenen met een BMI * 27 kg/m2 i.c.m. één of meer co-morbiditeiten of een BMI * 30 kg/m2.1 Uitsluitend geleverd via www.thuisapotheek.nl Wilt u meer weten? www.saxenda-voor-arts.nl Gebruik de login code: Sax7261 óf scan de QR-code

8,0 %

Gemiddeld gewichtsverlies na 1 jaar bij volwassenen met een BMI * 27 kg/m2 en dyslipidemie en/of hypertensie of BMI * 30 kg/m2.*2 SCALE obesitas en prediabetes: Een 56 weken durende placebo-gecontroleerde dubbelblinde studie (n=3731) naar de veiligheid en werkzaamheid van Saxenda® toegevoegd aan leefstijlinterventie in de vorm van een energiebeperkt dieet en lichaamsbeweging onder begeleiding.

* Gewichtsverlies verschil vs. placebo: -5,4% (P<0,001)2 NL21SX00003 Verkorte productinformatie en referentie zie elders in deze uitgave.