Wetenschap@gelre Magazine Najaar 2021 / NR19

wetenschap@gelre magazine

Blik vooruit

In dit nummer: 12 Expertisecentrum Gelre i-Lab 25 Meedoen met onderzoek - patiënt aan het woord 28 Innovatie in medische fotografie, nu ook in 3D! 34 Psychologische Veiligheid & Verpleegkundig Leiderschap: een toolbox 39 Abstracts wetenschapssymposium

NAJAAR 2021 / NR 19

Bij de Rabo Medicidesk zijn jouw financiën onze zorg Onze accountmanagers begrijpen hoe belangrijk het is om op het gebied van gezondheidszorg met je mee te denken. Samen sparren? Neem dan contact op met Sjoerd de Haan (06 23 18 59 35) of Peter Jellema (06 23 23 29 05).

Rabobank.nl/medicidesk

Onderwijs Wetenschap 2021 Leergang medisch-wetenschappelijk schrijven in het Engels Data & tijdstip voor het komende jaar is nog geen scholing vastgelegd. Zo gauw meer bekend is zal een mail uitgaan voor aanmelding. In verband met de nog onzekere ontwikkelingen rondom Corona kan overgegaan worden naar een online versie van de cursus.

Meer informatie onderwijs wetenschap?

Stuur een e-mail naar wetenschap@gelre.nl

Doelgroep Medewerkers die zich bezighouden met medisch wetenschappelijk onderzoek. Doel De leergang geeft adviezen voor het schrijven van een medisch wetenschappelijk Engelstalig artikel, behandelt veel voorkomende grammaticale fouten, de academische woordenschat, de taalkundige regels en de stilistische middelen die nodig zijn om leesbaar medisch wetenschappelijk Engels te kunnen schrijven. Kosten Het leerhuis neemt de kosten voor haar rekening.

Cursus Good Clinical Practice (GCP) In samenwerking met de TAPAS Trainings Groep organiseert het Leerhuis de cursus Good Clinical Practice.

Datum De cursus is online waardoor aanmeldingen het gehele jaar door gedaan kunnen worden. (Het doen van examen bij EMWO na de basistraining is (voor lokale hoofdonderzoekers) binnen Gelre verplicht gesteld. Doelgroep Professionals die klinisch mensgebonden onderzoek (willen gaan) doen. Doel Verwerven van kennis en vaardigheden die noodzakelijk zijn voor het toepassen van Good Clinical Practice (GCP). Kosten Het Leerhuis neemt per cursist de kosten van één keer training en één examen voor haar rekening. Eventuele herexamens zijn voor rekening van de cursist zelf.

Nascholing Good Clinical Practice (GCP) Net als de reguliere cursus Good Clinical Practice organiseert het Leerhuis ook de nascholing in samenwerking met de TAPAS Trainings Groep.

Datum De nascholing is online waardoor aanmeldingen het gehele jaar door gedaan kunnen worden. Doelgroep Iedereen die tot 3 jaar geleden zijn of haar certificaat behaald heeft. Doel Bekend raken met de veranderingen die er de afgelopen jaren aan nieuwe wet- en regelgeving zijn bijgekomen op het gebied van medisch wetenschappelijk onderzoek. Aan de hand van casuïstiek de kennis rondom wet- en regelgeving rondom de uitvoering van medisch wetenschappelijk onderzoek opfrissen. Kosten Het Leerhuis neemt de kosten van deze training voor haar rekening.

colofon Wetenschap@gelre is een uitgave van het wetenschapsbureau van Gelre ziekenhuizen. Wetenschap@gelre heeft tot doel om wetenschappelijk onderzoek in Gelre ziekenhuizen te stimuleren, alsmede om belangstellenden over de resultaten van wetenschappelijk onderzoek te informeren. Uitgave: nummer 19, najaar 2021 Redactie: Anke de Vries, voorzitter WAR Marleen Flim, research verpleegkundige ExpIRA Dianne Alewijnse, adviseur communicatie Maaike Langelaan, adviseur kwaliteit & veiligheid Anja Bussink, EBP adviseur Tjard Schermer, epidemioloog & wetenschapsadviseur Margit Wouters, wetenschapscoördinator en voorzitter LTC Liduïn Slief-Klomp, secretaresse wetenschapsbureau Aan dit nummer werkten mee: D. (Daphne) Smit, informatiespecialist vakbibliotheek Redactieadres: Gelre ziekenhuizen Apeldoorn Leerhuis Albert Schweitzerlaan 31 Postbus 9014, 7300 DS Apeldoorn E wetenschap@gelre.nl I www.gelreziekenhuizen.nl Eindredactie: Wetenschapsbureau Fotografie: Maarten Haazebroek + Wilma de Vries Uitgever: BC Uitgevers BV, Postbus 416, 8600 AK Sneek www.bcuitgevers.nl Bladmanager en advertentieverkoop: Digna Schoonen, tel. 06 - 44 20 99 10 Basis ontwerp: VA communication by design Opmaak: BC Uitgevers BV, Hannique de Jong Druk: Scholma Druk B.V., Bedum, oplage 750 ex. De productie van wetenschap@gelre wordt mede mogelijk gemaakt door de Stichting Vrienden van Gelre ziekenhuizen Apeldoorn. © Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een automatisch gegevensbestand of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen, of enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Uitgever en auteurs verklaren dat deze uitgave op zorgvuldige wijze en naar beste weten is samengesteld. Evenwel kunnen uitgever en auteurs op geen enkele wijze instaan voor de juistheid of volledigheid van de informatie. Uitgever en auteurs aanvaarden geen enkele aansprakelijkheid voor schade, van welke aard dan ook, die het gevolg is van handelingen en of beslissingen die gebaseerd zijn op bedoelde informatie.

3

C O N TA C T L E N Z E N W AT U A L S A R T S HIEROVER MOET WETEN

BENT U HUISARTS? Als u patiënten heeft die aanhoudende problemen met hun contactlenzen ervaren, hun contactlenzen niet goed kunnen verdragen of in het verleden slechte ervaringen hadden met contactlenzen, kunt u deze naar ons verwijzen voor een evaluatie of second opinion. Wij zijn door onze expertise, ervaring en brede assortiment in staat voor vrijwel iedereen de juiste contactlens te vinden. Daarnaast bieden wij droge ogen onderzoeken aan voor zowel contactlensdragers als niet-contactlensdragers met klachten van droge ogen. BENT U OOGARTS? Alle patiënten met een medische indicatie voor contactlenzen kunt u naar ons verwijzen. Hierbij valt te denken aan irregulaire cornea’s ten gevolge van bijvoorbeeld keratoconus of littekens. Daarnaast komen de volgende refractieafwijkingen voor een vergoeding uit het basispakket van de verzekering in aanmerking: hypermetropie of myopie boven de 10 dpt, astigmatisme boven 4 dpt of anisometropie boven de 4 dpt. Ook patiënten zonder medische indicatie, die problemen met hun lenzen ervaren, zijn bij ons van harte welkom. O V E R V I S S E R C O N TA C T L E N Z E N Visser Contactlenzen is gespecialiseerd in alle medische en niet-medische toepassingen van contactlenzen. Wij hebben 30 vestigingen verspreid over het land en zitten voornamelijk op de polikliniek oogheelkunde van (academische) ziekenhuizen. Al ruim 40 jaar zijn wij dè specialist op het gebied van contactlenzen. Mede dankzij onze eigen wetenschappelijke onderzoeken lopen wij voorop in de ontwikkelingen in ons vakgebied.

T: 0 8 8 - 9 0 0 8 0 8 0

I : w w w. v i s s e r c o n t a c t l e n z e n . n l

Inhouds-

Inhoud

opgave

12

09 | Elza den Hertog

Gelre i-Lab

15 | Wetenschapssymposium 2021 17 | Poli complexe behandelbeslissingen - Expertisecentrum Ouderengeneeskunde

23

19 | Focus op atypische klachten Lyme Centrum Apeldoorn

ADC

20 | Ervaren langdurige stress herstel IC-opname door COVID-19 pneumonie-ontwikkeling - ExpIRA 24 | Oratie Tjasse Bruintjes 26 | Ethische aspecten medisch wetenschappelijk onderzoek 31 | Werkgroepen Wetenschappelijk Adviesraad komen op stoom

28

Innovatie 3D 5

Sta tapp pen vo vooruit in n beweg egin ng g

Ee E en eenvvo ou udig ge e behandeling vva an de syyym mpt p om o en vva an ar trosse

Meer informatie en aanvragen van a :

Referenties:

2) Navar ro F., et al. A 4 0 - month multicentre, randomised placebo - controlled s tud y to assess the HɝF DF \ DQG F DU U \ RYHU H΍HF W RI UHSHDWHG LQWUD DU WLFXODU LQMHF WLRQV RI K\DOXURQLF DFLG LQ N QHH os teoar thr itis: the A MELI A projec t . A nn R heum Dis. 2011;70:1957–19 62.

Korte Muiderweg 2, 1382 LR R Weesp, www.tramedico.nl

5RGU LJR 5R\R 0' 4XHUR /µSH] -& $ SDU LFLR $ ELRO 50 HW DO (ɝF DF \ RI LQWUD DU WLFXODU LQMHF WLRQV o f h y a l u r o n i c a c i d f o r t h e t r e a t m e n t o f o s t e o a r t h r i t i s o f t h e k n e e: r e s u l t s o f a s e r i e s o f c a s e s treated in a pain unit .Rev Soc Esp Dolor 2017; 24 (2): 74 - 8 4 .

2021- A DA - 0 02

1) Möller I , L ar rea A , Roig D, et al. A multi - centre follow - up s tud y of patient s w ith gonar throsis treated w ith intra - ar ticular injec tions of hyaluronic acid. Rev Esp Reumatol 20 0 0; 27(8): 337- 45.

Column

BLIK Vooruit! Daar sta ik dan als nieuwe voorzitter van de Wetenschappelijk Adviesraad (WAR). In april 2021 heb ik het stokje overgenomen van Peter Spronk, die jarenlang enorm veel werk heeft verricht voor de WAR. Als nieuwe voorzitter gingen er direct deuren voor me open en kwam ik in aanraking met zaken waarvan ik soms alleen vaag had gehoord. Ik was direct onder de indruk van alles wat er naast de basiszorg wordt gedaan in ons ziekenhuis. In de eerste plaats ben ik bekender geraakt met de inmiddels vijf expertisecentra van Gelre (ECO, Lyme Centrum, ADC, Gelre i-lab, ExpIRA). Prachtige wetenschappelijke studies worden daar uitgevoerd die wereldwijd van belang zijn voor de verbetering van de patiëntenzorg. Ook ben ik bekender geraakt met de afdeling kwaliteit en veiligheid waar ook zeer gedreven medewerkers te vinden zijn. Het is vanuit daar dat initiatieven worden aangezwengeld zoals het 3xV programma en ZE&GG (Zorgevaluatie & Gepast Gebruik). Tijdens ons komend wetenschapssymposium op 24 november zal worden ingegaan op de meerwaarde van ZE&GG voor de wetenschap! In mijn rol als voorzitter van de WAR zie ik van dichterbij hoe gemotiveerd het leerhuis zich inzet voor opleidingen. En ook wij van de WAR staan niet stil. Er is een nieuw beleidsplan wetenschap opgesteld van waaruit nu werkgroepen aan de slag gaan om verbeteringen aan te brengen aan ons wetenschapsklimaat op het gebied van verpleegkundig onderzoek, fondsenwerving, communicatie, onderwijs en innovatie. Fondsenwerving krijgt de komende jaren veel meer aandacht doordat het Wetenschapsfonds nu verzelfstandigd is. Dat biedt nieuwe mogelijkheden! Het jaarlijkse bedrag wat de Raad van Bestuur beschikbaar stelt aan wetenschap (waarvoor onze welgemeende dank!) wordt vanaf nu door een onafhankelijke Stichting beheerd. Middels deze mooie stap willen we een beheersbaardere, transparantere cashflow realiseren en meer externe subsidies binnenhalen! Dat geld is hard nodig, want het aantal subsidieaanvragen dat de WAR binnenkrijgt stijgt ieder jaar. Weer laat me dat zien dat er een enorme wetenschappelijke drive zit in de medewerkers van Gelre!

Ik wil jullie daarom een hart onder de riem steken. Met een blik vooruit wil ik kijken naar wat we de komende jaren via wetenschap aan al die harde werknemers kunnen bieden binnen Gelre. En dat is: een aantrekkelijke werkomgeving; door jullie kans te bieden om naast je basiswerk andere dingen te doen, zoals je bezighouden met wetenschap en innovatie. Dat is voor velen ontzettend leuk en kan zorgen voor een gemotiveerd en energiek gevoel. We gaan daarom onder andere meer aandacht geven aan verpleegkundig en paramedisch onderzoek, en de komende jaren willen we werken aan een belangrijkere rol voor de verpleegkundigen binnen de organisatie. Niet iedereen vindt in wetenschap zijn of haar motivatie, en dat is ook helemaal prima, het moet niet. Maar voor degenen die dat wel willen zeg ik: Kom naar ons toe. We willen je graag helpen om je met wetenschap bezig te kunnen houden, en zo te passen in jouw blik vooruit! Anke de Vries, voorzitter Wetenschappelijk Adviesraad

Maar waar ik tot slot bij stil wil staan is de enorme drive van al die mensen die de afgelopen 2 jaar tijdens de COVID-19periode kei-en kei hard gewerkt hebben voor die basiszorg waar het uiteindelijk allemaal om draait in het ziekenhuis. Ik vind dat daar een enorme onderwaardering voor is, zowel financieel als sociaal gezien. En nog steeds zit er een enorme druk op de zorg. Overspannen collega’s, personeelstekort en steeds meer taken en verantwoordelijkheden. Als daar geen verandering in komt zal deze druk in de toekomst alleen maar toenemen. 7

Wetenschappelijk onderzoek

Uitkomstgerichte zorg verder verspreiden Het leveren van de beste zorg voor onze patiënten is onze drijfveer. De verbetering en vernieuwing van de patiëntenzorg is een belangrijke pijler in onze meerjarenbeleidsstrategie. Wetenschappelijk onderzoek is een belangrijke randvoorwaarde voor het steeds verder verbeteren van de zorg en de zorguitkomsten vanuit patiëntenperspectief. Implementatie van deze uitkomsten in ons ziekenhuis is dan ook van wezenlijk belang, zodat nieuwe kennis benut wordt en zo onze patiënten ten goede komt. In het afgelopen jaar hebben we een mooie ontwikkeling doorgemaakt als het gaat over de evaluatie van de zorg die we leveren en de uitkomsten voor onze patiënten. Als Gelre behoren we tot de koplopers in het landelijke programma Zorgevaluatie en Gepast gebruik (ZE&GG) en zijn we gestart met het toepassen van uitkomstgerichte zorg. Aankomend jaar willen we versnellen met de implementatie van dat wat al is onderzocht en uitkomstgerichte zorg verder verspreiden. De ambitie van ZE&GG is dat alle nieuwe onderwerpen binnen twee jaar na het verschijnen op de implementatie agenda ook zijn geïmplementeerd. Om het wetenschappelijke klimaat te stimuleren zijn de statuten en het reglement van de ‘Stichting Wetenschapsfonds Gelre ziekenhuizen’ aangepast. Een wijziging waar ik blij mee ben, is dat de subsidie van het fonds nu voor alle zorgprofessionals beschikbaar is. Dit draagt bij aan de onderzoekscultuur van ons ziekenhuis in de breedte en aan de ontwikkeling en het werkplezier van professionals. Elza den Hertog, lid Raad van Bestuur

9

10 wetenschap@gelre | 16 • 2018

Gewijzigde status Wetenschapsfonds

Uitgekeerde subsidies Gelre Wetenschapsfonds 2020 en 2021 Jaarlijks stelt de Raad van Bestuur geld beschikbaar ter stimulering van lokaal geïnitieerd medisch wetenschappelijk onderzoek. In principe wordt jaarlijks € 100.000,- beschikbaar gesteld. De middelen zijn bedoeld voor een ieder die medisch wetenschappelijk onderzoek wil doen; hier vallen medici, maar ook paramedici en verpleegkundigen, en andere wetenschappelijk geinteresseerden nadrukkelijk onder. In 2020 is de eerste ronde alleen opengezet voor wetenschappelijk onderzoek naar COVID-19, zoals in het vorige wetenschapsmagazine is weergegeven. In de tweede ronde van 2020 werden zes aanvragen ingediend bij het wetenschapsbureau. Zij heeft aan de Wetenschappelijk Advies Raad (WAR) gevraagd om onafhankelijk te adviseren op basis van juridische, ethische, wetenschappelijke, organisatorische en beleidscriteria. Hun advies is voorgelegd aan de Raad van Bestuur, die op haar beurt het advies heeft overgenomen of aanvullende vragen gesteld. Vier aanvragen zijn in deze ronde toegekend met een totaal bedrag van € 51.344,00.

Wijziging status wetenschapsfonds Vanaf 1 januari 2021 is het wetenschapsfonds ondergebracht in een stichting met ANBI status. Het Wetenschapsfonds wordt vooralsnog gevuld met gelden verkregen uit bijdragen van de Raad van Bestuur. Dit dient als een uiterst waardevolle basis om kleinschalige onderzoeken mogelijk te maken. Het is de bedoeling dat het vermogen van de stichting in de toekomst tevens gaat toenemen door bijdragen vanuit andere giften.

1) Mw. dr. P.E. Spies, klinisch geriater, Expertisecentrum Ouderengeneeskunde (ECO) Titel onderzoek: Heeft vallen met de fiets ook voordelen? Evaluatie van standaard medebehandeling door de klinisch geriater bij ouderen met een heupfractuur Toegekend: € 8.460,00

De eerste ronde van 2021 heeft in het voorjaar plaatsgevonden. Er werden zeven aanvragen ingediend bij het wetenschapsbureau en is beoordeeld door de WAR. Het advies van de WAR is aan het bestuur van de nieuwe stichting voorgelegd. Het bestuur heeft het advies overgenomen. Van de zeven ingediende onderzoeksvoorstellen zijn de volgende vier toegekend, met een totaal bedrag van € 48.803,85

2) Dhr. dr. P. van Duijvendijk, chirurg Titel onderzoek: The Golden Mile - perioperatieve mobiliteit en postoperatieve uitkomsten bij oudere patiënten met colorectaal carcinoom Toegekend: € 23.497,00 3) Dhr. dr. P.E. Spronk, internist-intensivist, ExpIRA Titel onderzoek: Driving pressure tijdens beademing, doen we wat we moeten doen? Toegekend: € 6.720,00 4) Mw. dr. S.M. Winters, KNO-arts Titel onderzoek: Benign Paroxysmal Position Vertigo after Traumatic Brain injury - BAT studie Aanvraag deels toegekend: € 12.667,00

Het bestuur bestaat op moment van dit schrijven uit Elza den Hertog, voorzitter en Peter Spronk, secretaris.

1) Dhr. dr. P.E. Spronk, internist-intensivist, ExpIRA Titel onderzoek: Prevalence and intensity of tongue weakness in ICU-AW patients Toegekend: € 10.000,00 2) Mw. dr. L.A.A. van Gendt-de Jong, ziekenhuisapotheker Titel onderzoek: Volume-defined dry plasma spot sampling as a novel method to individualize pharmacotherapy in the outpatient setting: application for oncolytic and antimicrobial agents. Toegekend: € 10.783,48

11

Gewijzigde status Wetenschapsfonds 3) Mw. dr. T.P. Zomer, epidemioloog en mw. dr. R.G. Wieberdink, neuroloog Titel onderzoek: Prevalentie van Lyme neuroborreliose bij patiënten met radiculopathie Toegekend € 15.000,00 4) Dhr. dr. P. van Duijvendijk, GE/ Oncologisch chirurg en mw. M.J. Havekes, PA GE chirurgie Titel onderzoek: ESOPHAGOGASTRIC CANCER IN THE ELDERLY PATIENT. Analysis of the decisionmaking process and long-term outcomes when choosing to refrain from surgical treatment Toegekend: € 13.020,37 De samenvattingen van de onderzoeksvoorstellen behorende bij bovenstaande aanvragen zijn op te vragen bij het wetenschapsbureau. Tweede ronde Wetenschapsfonds 2021 De tweede ronde van 2021 is ook opengezet en inmiddels gesloten (15 oktober jl.). De uitslag van deze ronde kan nog niet gegeven worden, omdat de procedure nog loopt op het moment van verschijnen van dit magazine. Eerste ronde Wetenschapsfonds 2022 De eerste ronde van 2022 gaat in februari open. De subsidieaanvragen kunnen tot 1 april 2021 ingediend worden bij het wetenschapsbureau via wetenschap@gelre.nl. Kijk op intranet onder het Serviceplein onder Wetenschap naar de procedure en voorwaarden. Deze zijn tevens op te vragen bij het wetenschapsbureau.

Innoverend Wie zijn wij Het Gelre-iLab is als expertisecentrum binnen Gelre ziekenhuizen een integraal onderdeel van de ziekenhuisapotheek. Dit centrum is ontstaan doordat het laboratorium zich op verschillende manieren sterk heeft gespecialiseerd in laboratoriumonderzoek naar geneesmiddelen en het misbruik van middelen (drugs of abuse). Dit betekent dat het laboratorium beschikt over diverse geavanceerde technieken ten dienste van: • Therapeutic Drug Monitoring (TDM): het bepalen van concentraties van geneesmiddelen in bloedmonsters om de dosering op maat voor de individuele patiënt te kunnen aanpassen of bijwerkingen te voorkomen. • Klinische en forensische toxicologie: onderzoek bij vergiftigingen naar wat en hoeveel door patiënten of overleden personen moedwillig of onbedoeld is ingenomen. Onderzoek naar drugs of abuse in diverse lichaamsvloeistoffen (behalve bloed ook speeksel, haar of adem) hoort hier ook bij. • Farmacogenetica: het interpreteren van genetische informatie als verklaring of voorspelling van een versnelde of vertraagde omzetting van genees middelen in het lichaam. • Farmaceutische kwaliteitscontrole: analyse van grondstoffen en bereidingen of de kwaliteit hiervan vast te stellen. Behalve voor Gelre ziekenhuizen zijn de mogelijkheden van het laboratorium ook beschikbaar voor inmiddels een scala aan externe aanvragers uit bijv. andere zorginstellingen, de verslavingszorg, GGD en penitentiaire instellingen. Er wordt samengewerkt met afdelingen binnen Gelre ziekenhuizen (w.o. interne geneeskunde, medische microbiologie, intensive care) als ook met diverse partners uit binnen- en buitenland. Gelre-iLab is als enige laboratorium binnen een ziekenhuisapotheek in Nederland door de Raad voor Accreditatie voor zowel ISO15189 als ISO17025 geaccrediteerd. Wetenschappelijk onderzoek Vanuit de praktijk komen vrijwel dagelijks nieuwe vragen of situaties die zich lenen voor het uitvoeren van wetenschappelijk onderzoek. Gelre-iLab streeft er als innoverend laboratorium naar om de expertise op de bovenstaande terreinen verder te vergroten en te gebruiken voor verbetering van de patiëntenzorg.

12 wetenschap@gelre | 19 • 2021

Gelre-iLab

laboratorium

Voor meer informatie over Gelre-iLab kunt u kijken op de h󹁭ps://www.gelre-ilab.nl/

Lutea van Gendt en Erik van Kan

Momenteel lopen er drie onderzoekslijnen waarbinnen verschillende projecten worden uitgevoerd: • Op maat doseren van antimicrobiële middelen. Door het meten van concentraties en de geneesmiddeleigenschappen in ogenschouw nemend, wordt onderzocht hoe de dosering voor de individuele patiënt kan worden geoptimaliseerd voor een zo effectief mogelijke behandeling met zo min mogelijk bijwerkingen. Voorbeelden zijn: colistine, vancomycine, clindamycine, flucloxacilline en meropenem. • Ontwikkeling van capillaire technieken (dried blood/ plasma spot) voor afname van bloedmonsters waardoor dit efficiënter, patiëntvriendelijker en tegen lagere kosten kan plaatsen ten opzichte van de huidige wijze van bloedafname. • Screenen van drugs of abuse in alternatieve biologische materialen zoals speeksel, adem en haar. Deze kwalitatief hoogwaardige nieuwe methoden kunnen mogelijk de plaats innemen van de nu gebruikelijke testen in urine of bloed, waaraan veel praktische nadelen kleven en die niet alle “moderne” drugs kunnen aantonen. Toepassingen: drugs of abuse (speeksel, adem), paracetamol intoxicaties (adem), post mortem onderzoek (haar).

Blik op de toekomst Het expertisecentrum Gelre-iLab heeft voor de komende jaren als doel om het hierboven genoemde wetenschappelijk onderzoek zo snel mogelijk toe te passen in de praktijk. Projecten worden onder andere geprioriteerd op grond van de Gelre strategie 2025. Onder meer de volgende potentiele uitkomsten van het wetenschappelijk onderzoek met meerwaarde voor de patiëntenzorg in de toekomst kunnen worden genoemd: • Voor behandeling met intraveneus colistine is een landelijke TDM-richtlijn beschikbaar. • Monitoring van flucloxacilline spiegels leidt tot een betere borging van de behandeling van S. aureus bacteriemie. • Patiënten hoeven voor TDM tijdens thuisbehandeling met antibiotica niet meer naar een prikpost om bloed te laten afnemen. • Controle op misbruik van drugs in de verslavingszorg vindt plaats via een gestandaardiseerde ademtest. Lutea van Gendt, ziekenhuisapotheker en Erik van Kan, ziekenhuisapotheker-klinisch farmacoloog, Gelre i-Lab 13

Productinformatie en referenties elders in deze uitgave. C-APROM/NL/PLE/0009

BALANS VERBETER DE

VOOR EEN BETERE KWALITEIT VAN LEVEN*

1,2,3

PLENADREN: éénmaal daags is geïndiceerd voor de behandeling van bijnierschorsinsufficiëntie bij volwassenen2 *gemeten met AddiQoL questionnaire.

14 wetenschap@gelre | 19 • 2021

Hydrocortisontabletten met gereguleerde afgifte

Save the date 24 november

Wetenschapssymposium 2021 Op woensdag 24 november a.s. is er weer een wetenschapssymposium. We nodigen u hierbij van harte uit om deel te nemen. U kunt zich aanmelden via wetenschap@gelre.nl In de middag starten we met een verpleegkundig/ paramedisch deel met als gastspreker dr. Peter Vink, EBP specialist. Na de gastspreker volgen er inspirerende presentaties, interviews en pitches. Voordat we naar het avonddeel gaan zijn er posterpresentaties en een lopend buffet. In de avond starten we het medisch deel met onze gastspreker dr. Marissa van Maaren. Programma 15.00 uur: Opening paramedisch deel door drs. Anja Bussink, EBP-adviseur 15.05 uur: Diverse presentaties 16.30 uur: Externe gastspreker dr. Peter Vink 17.00 uur: Posterpresentaties en dinerbuffet 18.00 uur: Opening medisch deel door dr. Anke de Vries, voorzitter WAR 18.05 uur: Externe gastspreker dr. Marissa van Maaren 18.50 uur: Diverse presentaties 20.30 uur: Prijsuitreiking en afsluitende borrel

Save the date

24 november

Even voorstellen ... gastspreker dr. Peter Vink Peter Vink zal ons als gastspreker in het middagdeel van het wetenschapssymposium meenemen in zijn passie voor EBP en verpleegkundig onderzoek. Hij is voormalig verpleegkundige, klinisch epidemioloog en werkzaam als stafadviseur kwaliteit en patiëntveiligheid bij het Academisch Medisch Centrum in Amsterdam en onlangs gepromoveerd op het onderwerp “Meten van pijn bij patiënten met bewustzijnsstoornissen als gevolg van verworven hersenletsel”. Even voorstellen ... gastspreker dr. Marissa van Maaren In het avonddeel van het wetenschapssymposium zal dr. Marissa van Maaren, postdoc onderzoeker bij het Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL) en bij de Universiteit Twente een voordracht verzorgen met de titel: ‘Uitkomstgerichte zorg in het ziekenhuis: wat zegt de wetenschap(per)?”. De focus van haar onderzoek ligt op uitkomsten van zorg bij patiënten met borstkanker en op predictiemodellen die de zorg voor deze patiënten kunnen ondersteunen. In haar voordracht zal zij ingaan op de wetenschappelijke onderbouwing van deze vorm van zorgondersteuning, op de doorontwikkeling van evidence-based tools hiervoor, en op de implementatie daarvan in de ziekenhuiszorg.

15

We zijn toegewijd aan en gepassioneerd door het bevorderen van therapieën die hoop bieden aan patiënten en families. We zetten ons in voor de ontwikkeling en het beschikbaar maken van geneesmiddelen voor patiënten die nu nog niet of niet voldoende, behandeld kunnen worden.

www.sanofigenzyme.com www.sanofi.nl

Poli complexe behandelbeslissingen

Complexe keuzes Komt een man bij de geriater. Darmkanker. Bij toeval ontdekt. Een operatie is mogelijk. Dan is hij naar verwachting genezen. Maar hoe is hij er dan aan toe? Hij loopt moeilijk en zijn geheugen gaat langzaam wat achteruit. Hij vindt het fijn om in het huis te wonen waar hij al zijn hele leven woont en met hulp van zijn kinderen voor de boodschappen, het schoonmaken en de administratie redt hij zich daar wel. Hoe zou dat zijn na een operatie? Moet hij revalideren in een verpleeghuis? Komt hij weer op de been? Blijft hij geestelijk de oude? En als dat niet zo is, is langer leven dan wel wat hij wil? Allemaal vragen waar geen eenduidig antwoord op is en waarop het antwoord per persoon verschillend kan zijn. En dat geldt net zo goed voor de man in matige conditie met een aortaklepstenose, of de vrouw die door haar dementie soms vergeet hoe moeizaam en pijnlijk ze loopt met haar versleten heup. Welke behandeling draagt het meeste bij aan wat er werkelijk toe doet voor de patiënt? En hoe gaat het verder met deze patiënten? Komen ze weer op de been, behouden ze hun zelfstandigheid? Of leidt de behandeling tot een achteruitgang in functioneren waar ze niet meer bovenop komen?

“Welke behandeling draagt het

wat hun te wachten staat. Vergelijkbaar onderzoek bij patiënten die een aortaklepvervanging ondergingen, suggereert dat deze frailty index hiervoor een goede methode is. Maar of dat ook geldt voor andere behandelbeslissingen, is nog de vraag. Met dit project staat het Expertisecentrum Ouderengeneeskunde voor een uitdaging waarin Samen beslissen, PROMS, wetenschappelijk onderzoek en de complexiteit van de geriatrie allemaal samenkomen. De (nasleep van de) coronapandemie maakt deze uitdaging alleen maar groter: er moet inhaalzorg plaatsvinden, zorgverleners zijn moe en middelen zijn beperkt. De balans tussen patiëntenzorg en wetenschap blijft precair. Maar juist door het wetenschappelijk onderzoek zo nauw te laten aansluiten op de patiëntenzorg hoopt het Expertisecentrum Ouderengeneeskunde de essentie van Gelre ziekenhuizen waar te maken: de zorg menselijk en mensgericht te houden. Petra Spies, klinisch geriater, klinisch farmacoloog, Expertisecentrum Ouderengeneeskunde

meeste bij aan wat er werkelijk toe doet voor de patiënt”

De poli complexe behandelbeslissingen is opgericht om, samen met de patiënt, zo goed mogelijk antwoord te geven op al die vragen. Maar veel is nog onbekend. De poli wordt momenteel door de vakgroep geriatrie verder ontwikkeld, onder andere door de TOPICS-SF vragenlijst als Patient Reported Outcome Measure (PROM) te gaan implementeren. Het Expertisecentrum Ouderengeneeskunde wil met behulp van de TOPICS-SF onderzoeken hoe het deze patiënten vergaat. Daarnaast is het de bedoeling om, in samenwerking met het Radboudumc, met behulp van een frailty index in kaart te brengen welke patiënten hun behandeltraject goed doorstaan en bij welke patiënten dit moeizaam verloopt. Op die manier kunnen we leren van wat we doen en toekomstige patiënten beter informeren over 17

Verkorte Productinformatie Saxenda® +&3 1/ 6; 1RYR 1RUGLVN® en Saxenda® zijn geregistreerde handelsmerken van Novo Nordisk A/S.

Naam: Saxenda® 6 mg/ml oplossing voor injectie in een voorgevulde pen. Samenstelling en farmaceutische vorm: liraglutide 6 mg/ml, oplossing voor injectie. Indicaties: Volwassenen: Saxenda® is geïndiceerd als aanvulling op een caloriearm dieet en verhoogde lichamelijke activiteit ten behoeve van gewichtsbeheersing bij volwassen patiënten met een aanvankelijke BMI (Body Mass Index) van: * 30 kg/m² (obesitas), of * 27 kg/m² tot < 30 kg/m² (overgewicht) die ten minste één gewichtsgerelateerde comorbiditeit hebben, zoals dysglykemie (prediabetes of diabetes mellitus type 2), hypertensie, dyslipidemie of obstructieve slaapapneu. Behandeling met Saxenda® moet worden gestaakt als de patiënt na 12 weken gebruik van de dagdosering van 3,0 mg niet ten minste 5% van zijn aanvankelijke lichaamsgewicht is kwijtgeraakt. Adolescenten (* 12 jaar): Saxenda® kan worden gebruikt als toevoeging aan gezonde voeding en verhoogde lichamelijke activiteit ten behoeve van gewichtsbeheersing bij adolescente patiënten van 12 jaar en ouder met: obesitas (BMI overeenkomend met * 30 kg/m² voor volwassenen volgens internationale grenswaarden) en lichaamsgewicht boven 60 kg. Behandeling met Saxenda® moet worden gestaakt en heroverwogen als de patiënt na 12 weken gebruik van de dagdosering van 3,0 mg of de maximaal verdraagbare dosis niet ten minste 4% van zijn BMI of van de BMI z-score (standaarddeviatiescore) is kwijtgeraakt. Dosering en wijze van toediening: De startdosis is 0,6 mg eenmaal daags. Volwassenen: De dosis moet worden verhoogd naar 3,0 mg eenmaal daags in stappen van 0,6 mg met tussenpozen van ten minste één week om de gastro-intestinale verdraagbaarheid te verbeteren. Als verhoging naar de volgende dosisstap gedurende twee opeenvolgende weken niet wordt verdragen, moet worden overwogen de behandeling te staken. Adolescenten (*12 jaar): De dosis moet worden verhoogd tot 3,0 mg of tot de maximaal verdraagbare dosis is bereikt. Doseringen hoger dan 3,0 mg per dag worden niet aanbevolen. Saxenda® is uitsluitend bestemd voor subcutaan gebruik. Het mag niet intraveneus of intramusculair worden toegediend. Contra-indicaties: 2YHUJHYRHOLJKHLG YRRU GH ZHUN]DPH VWRI RI YRRU HHQ YDQ GH KXOSVWRࢆHQ Belangrijkste waarschuwingen: Om het terugvinden van de herkomst van biologicals te verbeteren moeten de naam en het batchnummer van het toegediende product goed geregistreerd worden. Er is geen klinische ervaring bij patiënten met congestief hartfalen NYHA-klasse IV en liraglutide wordt daarom niet aanbevolen voor gebruik bij deze patiënten. De veiligheid en werkzaamheid van liraglutide voor gewichtsbeheersing zijn niet vastgesteld bij patiënten: van 75 jaar of ouder; behandeld met andere producten voor gewichtsbeheersing; met obesitas secundair aan endocrinologe stoornissen, aan eetstoornissen of aan de behandeling met geneesmiddelen die gewichtstoename kunnen veroorzaken; met ernstige QLHULQVXࢇFL­QWLH PHW HUQVWLJH OHYHULQVXࢇFL­QWLH *HEUXLN ELM GH]H SDWL­QWHQ ZRUGW QLHW DDQEHYROHQ +HW JHEUXLN YDQ OLUDJOXWLGH YRRU JHZLFKWVEHKHHUVLQJ LV QLHW RQGHU]RFKW ELM SDWL­QWHQ PHW OLFKWH RI PDWLJ HUQVWLJH OHYHULQVXࢇFL­QWLH (U LV EHSHUNWH HUYDULQJ ELM SDWL­QWHQ PHW ,%' ,QࢊDPPDWRU\ %RZHO 'LVHDVH HQ GLDEHWLVFKH JDVWURSDUHVH +HW JHEUXLN YDQ OLUDJOXWLGH ZRUGW QLHW DDQEHYROHQ ELM GH]H SDWL­QWHQ $FXWH SDQFUHDWLWLV LV ZDDUJHQRPHQ ELM KHW JHEUXLN YDQ */3 UHFHSWRU DJRQLVWHQ 3DWL­QWHQ PRHWHQ JH±QIRUPHHUG ZRUGHQ RYHU GH NHQ PHUN HQGH V\PSWRPHQ YDQ DFXWH SDQFUHDWLWLV $OV HU HHQ vermoeden van pancreatitis bestaat, moet het gebruik van liraglutide worden gestaakt. Als acute pancreatitis bevestigd is, moet niet opnieuw met liraglutide worden begonnen. In klinische studies voor gewichtsbeheersing zijn bij patiënten behandeld met liraglutide meer gevallen van cholelithiase en cholecystitis waargenomen dan bij patiënten behandeld met SODFHER 3DWL­QWHQ PRHWHQ JH±QIRUPHHUG ZRUGHQ RYHU GH NHQPHUNHQGH V\PSWRPHQ YDQ FKROHOLWKLDVH HQ FKROHF\VWLWLV /LUDJOXWLGH PRHW PHW GH QRGLJH YRRU]LFKWLJKHLG ZRUGHQ JHEUXLNW ELM SDWL­QWHQ PHW HHQ VFKLOGNOLHUDDQGRHQLQJ (HQ VWLMJLQJ LQ GH KDUWIUHTXHQWLH LV ZDDUJHQRPHQ ELM JHEUXLN YDQ OLUDJOXWLGH LQ NOLQLVFKH VWXGLHV 3DWL­QWHQ PRHWHQ ZRUGHQ JH±QIRUPHHUG over de symptomen van een verhoogde hartfrequentie. Bij patiënten met een klinisch relevante blijvende stijging van de hartfrequentie in rust, moet de behandeling met liraglutide worden gestaakt. Klachten en symptomen van dehydratie ZHUGHQ JHPHOG ELM SDWL­QWHQ GLH EHKDQGHOG ]LMQ PHW */3 UHFHSWRUDJRQLVWHQ 3DWL­QWHQ GLH EHKDQGHOG ZRUGHQ PHW liraglutide moeten worden geïnformeerd over het potentiële risico op dehydratie met betrekking tot gastro-intestinale ELMZHUNLQJHQ HQ PRHWHQ YRRU]RUJVPDDWUHJHOHQ QHPHQ RP HHQ YRFKWWHNRUW WH YRRUNRPHQ 3DWL­QWHQ PHW GLDEHWHV PHOOLWXV type 2 die liraglutide krijgen in combinatie met insuline en/of een sulfonylureumderivaat hebben mogelijk een verhoogd ULVLFR RS K\SRJO\NHPLH (SLVRGHV YDQ NOLQLVFK VLJQLࢉFDQWH K\SRJO\NHPLH ]LMQ JHPHOG ELM DGROHVFHQWHQ *12 jaar) die werden EHKDQGHOG PHW OLUDJOXWLGH 3DWL­QWHQ PRHWHQ ZRUGHQ JH±QIRUPHHUG RYHU GH NHQPHUNHQGH V\PSWRPHQ YDQ K\SRJO\NHPLH en de toepasselijke maatregelen. Bij patiënten met diabetes mellitus mag Saxenda® niet worden gebruikt als een vervanger van insuline. Diabetische ketoacidose is gemeld bij insuline-afhankelijke patiënten na snelle stopzetting of dosisverlaging van insuline. Bijwerkingen: 6DPHQYDWWLQJ YDQ KHW YHLOLJKHLGVSURࢉHO 6D[HQGD® werd op veiligheid geëvalueerd in 5 dubbelblinde, placebogecontroleerde studies bij 5.813 volwassen patiënten met overgewicht of obesitas en ten minste één gewichtsgerelateerde comorbiditeit. De meest frequent (zeer vaak) gemelde bijwerkingen tijdens klinisch onderzoek waren aandoeningen van het maagdarmstelsel, waaronder misselijkheid, braken, diarree en obstipatie. De meeste gastro-intestinale bijwerkingen waren mild tot matig ernstig en voorbijgaand van aard, en de meeste leidden niet tot staken van de behandeling. In een klinische studie uitgevoerd bij adolescenten van 12 tot 18 jaar met obesitas werden 125 patiënten blootgesteld aan Saxenda® gedurende 56 weken. Over het algemeen waren de frequentie, het type en de ernst van de bijwerkingen bij de adolescenten met obesitas vergelijkbaar met die waargenomen bij de volwassen populatie. Braken kwam tweemaal zo vaak voor bij adolescenten in vergelijking met volwassenen. Zie de volledige productinformatie voor informatie over overige bijwerkingen. Farmacotherapeutische categorie: geneesmiddelen gebruikt bij diabetes, glucagonachtig peptide DJRQLVWHQ */3 DJRQLVWHQ ATC-code: A10BJ02. $ࢊHYHUVWDWXV U.R. Vergoeding: Niet vergoed. Datum: april 2021. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden via www.lareb.nl of bij Novo Nordisk B.V. 1RYR 1RUGLVN % 9 3RVWEXV $. $OSKHQ DDQ GHQ 5LMQ 1RYR 1RUGLVN $ 6 Novo Allé, DK-2880 Bagsværd, Denemarken Telefoonnummer: 0172 - 449494, E-mail: informatie@novonordisk.com Zie voor de volledige productinformatie http://www.ema.europa.eu

Novo Nordisk B.V. | 3RVWEXV _ $. $OSKHQ DDQ GHQ 5LMQ 7 _ LQIRUPDWLH#QRYRQRUGLVN FRP _ QRYRQRUGLVN QO

Verkorte geneesmiddelinformatie Naam van het geneesmiddel: Plenadren 5 mg / Plenadren 20 mg Kwalitatieve en kwantitatieve samenstelling: Plenadren 5 mg: Elke tablet met gereguleerde afgifte (MR-tablet) bevat 5 mg hydrocortison. Plenadren 20 mg: Elke tablet met gereguleerde afgifte (MR-tablet) bevat 20 mg hydrocortison. Farmaceutische vorm: Tablet met gereguleerde afgifte. Therapeutische indicaties: Behandeling van bijnierschorsinsufficiëntie (bijnierschorshypofunctie) bij volwassenen. Hydrocortison is een glucocorticoïde en de synthetische vorm van endogeen geproduceerd cortisol. Glucocorticoïden zijn belangrijke steroïden voor het intermediaire metabolisme, de immuunfunctie, het skeletspierstelsel en bindweefsel, en de hersenen. Cortisol is de belangrijkste glucocorticoïde die door de bijnierschors wordt afgescheiden. Van nature voorkomende glucocorticoïden (hydrocortison en cortisol), die ook zoutretentieeigenschappen hebben, worden gebruikt als vervangingstherapie bij bijnierschorsinsufficiëntie. Ze worden ook gebruikt wegens hun krachtige ontstekingsremmende effecten bij aandoeningen van vele orgaansystemen. Glucocorticoïden veroorzaken krachtige en gevarieerde metabolische effecten. Bovendien veranderen ze de immuunreacties van het lichaam op uiteenlopende prikkels. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor de werkzame stof of voor een van de in rubriek 6.1 van de volledige SmPC vermelde hulpstoffen. Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik: Acute bijnierschorsinsufficiëntie: Acute bijnierschorsinsufficiëntie kan ontstaan bij patiënten die bekend zijn met bijnierschorsinsufficiëntie bij wie de dagelijkse dosering niet volstaat of die zich in omstandigheden met een verhoogde behoefte aan cortisol bevinden. Er zijn voorvallen gemeld bij patiënten die met Plenadren werden behandeld. Bij patiënten met acute bijnierschorsinsufficiëntie kan een bijniercrisis ontstaan. Daarom dienen patiënten ingelicht te worden over de verschijnselen en symptomen van acute bijnierschorsinsufficiëntie en bijniercrisis en moeten zij onmiddellijk medische hulp inroepen. Bij een bijniercrisis moet parenterale, bij voorkeur intraveneuze toediening van hydrocortison in hoge doses, samen met natriumchlorideoplossing voor infusie (9 mg/ml, 0,9%) worden toegepast volgens de huidige behandelingsrichtlijnen. Bijkomende infecties: Bij voorbijgaande ziekten zoals geringe infecties, koorts ongeacht de oorzaak, stressvolle omstandigheden zoals kleine chirurgische procedures, moet de dagelijkse vervangingsdosis tijdelijk worden verhoogd (zie rubriek ‘Gebruik bij bijkomende ziekte’). De patiënt moet zorgvuldig worden geïnformeerd hoe hij/zij in deze omstandigheden moet handelen, en moet ook worden geadviseerd onmiddellijk medische hulp te zoeken als zich een acute verslechtering voordoet; vooral in het geval van gastro-enteritis, braken en/of diarree die leiden tot zowel vocht- en zoutverlies als tot ontoereikende absorptie van oraal hydrocortison. Bij patiënten bij wie de bijnierschorsinsufficiëntie samenvalt met retrovirale infectie, zoals hiv, moet de dosis zorgvuldig worden aangepast als gevolg van mogelijke interacties met antiretrovirale geneesmiddelen en een verhoogde hydrocortisondosis als gevolg van de infectie. Uit wetenschappelijke verslagen is niet gebleken dat hydrocortison immunosuppressieve effecten zou hebben bij doses die zijn gebruikt voor vervangingstherapie bij patiënten met bijnierschorsinsufficiëntie. Daarom is er geen reden om aan te nemen dat vervangingsdoses van hydrocortison een systemische infectie of de gevolgen van zo’n infectie zullen verergeren. Evenmin is er reden aan te nemen dat de hydrocortisondoses die worden gebruikt voor vervangingstherapie de respons op vaccins verminderen en het risico op gegeneraliseerde infectie met levende vaccins verhogen. Maaglediging en motiliteitsstoornissen: Tabletten met gereguleerde afgifte (MR-tabletten) worden niet aanbevolen bij patiënten met een verhoogde maag-darmmotiliteit, i.e., chronische diarree, vanwege het risico op een verminderde cortisolblootstelling. Er zijn geen gegevens van patiënten met een bevestigde langzame maaglediging of een verminderde-motiliteitziekte/stoornis. Bij patiënten met deze aandoeningen moet de klinische respons worden gevolgd. Het gebruiken van hogere doses hydrocortison dan normaal: Hoge (suprafysiologische) doses hydrocortison kunnen een verhoging van de bloeddruk, zout- en waterretentie en een verhoogde uitscheiding van kalium veroorzaken. Behandeling voor lange tijd met hogere dan fysiologische doses hydrocortison kan leiden tot klinische kenmerken die lijken op die van het syndroom van Cushing: toegenomen adipositas, obesitas in de buik, hypertensie en diabetes. Zo’n behandeling voor lange tijd kan leiden tot een verhoogd risico op cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit. Ouderdom en een lage BMI zijn bekende risicofactoren voor veel voorkomende bijwerkingen van farmacologische doses glucocorticoïden, zoals osteoporose, dun worden van de huid, diabetes mellitus, hypertensie en een verhoogde gevoeligheid voor infecties. Alle glucocorticoïden verhogen de calciumuitscheiding en verlagen de snelheid van botremodellering. Er is gevonden dat patiënten met bijnierschorsinsufficiëntie die voor lange tijd een vervangingstherapie met glucocorticoïden kregen, een verminderde botmineraaldichtheid hadden. Langdurig gebruik van hoge doses glucocorticoïden kan posterieure subcapsulaire cataracten en glaucoom met mogelijke beschadiging van de oogzenuwen veroorzaken. Zulke effecten zijn niet gerapporteerd bij patiënten die vervangingstherapie met glucocorticoïden kregen in doses die worden voorgeschreven bij bijnierschorsinsufficiëntie. Psychische bijwerkingen kunnen voorkomen bij gebruik van systemische glucocorticoïden. Dit kan optreden aan het begin van de behandeling en tijdens periodes van dosisaanpassing. De risico’s kunnen groter zijn wanneer hoge doses worden gegeven. De meeste bijwerkingen verdwijnen vanzelf na verlaging van de dosis, hoewel specifieke behandeling nodig kan zijn. Schildklierfunctie: Patiënten met bijnierschorsinsufficiëntie moeten in beeld worden gehouden ten aanzien van een mogelijke verstoring van de schildklierfunctie, omdat zowel hypo- als hyperthyreoïdie de blootstelling aan toegediend hydrocortison merkbaar kan beïnvloeden. De behandeling van primaire bijnierschorsinsufficiëntie rechtvaardigt vaak de toevoeging van een mineralocorticoïde. Bijwerkingen: Samenvatting van het veiligheidsprofiel: Hydrocortison wordt gegeven als een vervangingstherapie met als doel de normale cortisolniveaus te herstellen. Het profiel van bijwerkingen bij de behandeling van bijnierschorsinsufficiëntie is daarom niet vergelijkbaar met dat bij andere aandoeningen waarbij veel hogere doses orale of parenterale glucocorticoïden nodig zijn. Uit een onderzoek van 12 weken bleek dat de frequentie en het type bijwerkingen van Plenadren dat eenmaal per dag als MR-tablet werd gegeven, en van driemaal daags hydrocortisontabletten in het algemeen vergelijkbaar waren. Bij ongeveer één op de vijf patiënten was er een aanvankelijke toename in de frequentie van bijwerkingen; dit werd waargenomen tot acht weken na de overgang van conventionele hydrocortisontabletten, drie keer per dag, op MR-tabletten die éénmaal per dag werden gegeven. Deze bijwerkingen (buikpijn, diarree, misselijkheid en vermoeidheid) zijn echter licht of matig, van voorbijgaande aard, van korte duur, maar het kan noodzakelijk zijn de dosis bij te stellen of bijkomende geneesmiddelen te gebruiken, zie rubriek Gebruik bij bijkomende ziekte’. Vermoeidheid is gerapporteerd als zeer vaak voorkomend. Tabel met bijwerkingen: Een totaal van 80 patiënten (173 patiëntjaren aan gegevens) is in klinische onderzoeken behandeld met gereguleerde afgifte van hydrocortison. Bijwerkingen uit deze onderzoeken en postmarketingervaring worden hieronder genoemd. De gegevens worden als volgt per systeem/orgaanklasse en frequentie weergegeven: Zeer vaak (*1/10); vaak (* 1/100, < 1/10). Zenuwstelselaandoeningen: Zeer vaak: Vertigo, Hoofdpijn; Maagdarmstelselaandoeningen: Zeer vaak: Diarree; Vaak: Bovenbuikpijn, Nausea; Huid- en onderhuidaandoeningen: Vaak: Pruritus, Rash: Skeletspierstelsel- en bindweefselaandoeningen: Vaak: Artralgie; Algemene aandoeningen en toedieningsplaatsstoornissen: Zeer vaak: Vermoeidheid; Bovendien zijn de volgende bijwerkingen gerapporteerd voor andere hydrocortisonmiddelen die in hogere doses worden gegeven voor andere indicaties dan als vervangingstherapie voor bijnierschorsinsufficiëntie (frequenties niet bekend). Immuunsysteemaandoeningen: Activering van een infectie (tuberculose, schimmel- en virale infecties waaronder herpes). Endocriene aandoeningen: Inductie van glucose-intolerantie of diabetes mellitus. Voedings- en stofwisselingsstoornissen: Natrium- en waterretentie en neiging tot oedeem, hypertensie, hypokaliëmie. Psychische stoornissen: Euforie en psychose, slapeloosheid. Oogaandoeningen: Verhoogde intraoculaire druk en cataract. Maagdarmstelselaandoeningen: Dyspepsie en verergering van een reeds bestaande maagzweer. Huid- en onderhuidaandoeningen: Cushing-achtige symptomen, huidstriemen, echymosen, acne en hirsutisme, verstoorde wondgenezing. Skeletspierstelsel- en bindweefselaandoeningen: Osteoporose met spontane botbreuken. Melding van vermoedelijke bijwerkingen: Het is belangrijk om na toelating van het geneesmiddel vermoedelijke bijwerkingen te melden. Op deze wijze kan de verhouding tussen voordelen en risico’s van het geneesmiddel voortdurend worden gevolgd. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden via het nationale meldsysteem: Nederlands Bijwerkingen Centrum Lareb. Website: www.lareb.nl. Farmacotherapeutische categorie: Corticosteroïden voor systemisch gebruik, glucocorticoïden. ATC-code: H02AB09. Houder van de handelsvergunning: Shire Services BVBA, Rue Montoyer 47, B - 1000 Brussel, België. Nummers van de handelsvergunning: Plenadren 5 mg: EU/1/11/715/001 (1 fles met 50 tabletten); EU/1/11/715/003 (2 flessen met 50 tabletten) Plenadren 20 mg: EU/1/11/715/002 (1 fles met 50 tabletten); EU/1/11/715/006 (2 flessen met 50 tabletten) Afleverstatus: UR Datum van herziening van de tekst: 05/2018. Gedetailleerde informatie over dit geneesmiddel is beschikbaar op de website van het Europees Geneesmiddelenbureau http://www.ema.europa.eu. Volledige productinformatie is verkrijgbaar via de lokale vertegenwoordiger in Nederland: Takeda Nederland bv, Hoofddorp of www.takeda.nl. Referenties: 1. Isidori AM et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2018;6(3):173–185. 2. PLENADREN samenvatting van de productkenmerken, mei 2018. 3. Giordano R et al. Endocrine. 2016 Feb;51(2):360-8. Productiedatum: mei 2021 C-APROM/NL/PLE/0008

18 wetenschap@gelre | 19 • 2021

Lyme Centrum Apeldoorn

Focus op atypische klachten De ziekte van Lyme is een complexe aandoening die meerdere klinische manifestaties kent. De lange lijst atypische klachten waar Lyme ook mee in verband gebracht wordt, leidt vaak tot ongerustheid onder patiënten. Wat uniek is aan het Lyme centrum Apeldoorn, is dat een patiënt door zowel een internist/kinderarts als door een neuroloog gelijktijdig wordt gezien en dat voorafgaand aan het polibezoek al serologische diagnostiek wordt verricht. Door deze aanpak krijgt de patiënt snel helderheid over de mogelijke infectie, duidelijke uitleg en een advies, en kan ongerustheid worden weggenomen.

Renske Wieberdink

Thomas van Bemmel

Yolande Vermeeren

Reitze Bruinsma

Bo de Klerk Tizza Zomer

Het team van het LCA bestaat uit Yolande Vermeeren (internist), Renske Wieberdink (neuroloog), Reitze Bruinsma ( kinderarts), Thomas van Bemmel (internist) en Tizza Zomer (epidemioloog). Per 1 september 2021 is ons team versterkt met Gert Blaauw (arts-microbioloog) en Bo de Klerk (reumatoloog). Jeroen van Suijlen (directeur MOD) functioneert sinds de oprichting als een soort nestor van het Lyme centrum. Andere medisch specialisten die betrokken zijn, zijn Harm Rendering (internist), Jos Barendregt (internist), Gijs Landman (internist) en Paul Bienfait (neuroloog). Jaarlijks bezoeken enkele honderden patiënten uit heel Nederland het LCA. Aan al onze patiënten vragen wij of ze willen deelnemen aan wetenschappelijk onderzoek. De onderzoekslijn van het LCA richt zich met name op atypische klachten bij de ziekte van Lyme. Daarnaast doen wij epidemiologisch onderzoek, o.a. naar de incidentie van verschillende manifestaties van de ziekte van Lyme in endemisch gebied. Dit heeft ons inmiddels 15 wetenschappelijke publicaties opgeleverd. Ook hebben wij verschillende voordrachten en posterpresentaties

mogen houden op (inter)nationale Lyme congressen en symposia. Het onderzoek wordt uitgevoerd binnen ons netwerk in samenwerking met studenten van verschillende universitaire opleidingen. Sinds 2019 is het LCA een STZ erkend expertisecentrum.

Het komende jaar gaan wij verder met ons spreekuur voor patiënten met mogelijk de ziekte van Lyme. Wij zullen blijven inzetten op het verbeteren van de kwaliteit van zorg, juist voor de patiënten met atypische klachten. Het wetenschappelijk onderzoek zal zich dan ook gaan richten op interventiemogelijkheden voor deze patiëntengroep. Ook zullen we het onderzoek naar Lyme bij kinderen uitbreiden, onder andere door het schrijven van een review over de klinische manifestaties en diagnostiek bij kinderen in het kader van het promotie-onderzoek van Reitze Bruinsma. Verder zullen wij in 2022 starten met een onderzoek naar de prevalentie van Lyme radiculitis bij patiënten met radiculopathie, de subsidie hiervoor is reeds verkregen.

Tizza Zomer, epidemioloog Lyme Centrum Apeldoorn 19

Vlnr op de brug: Ingrid van Iperen, Aly Hovingh, Sandra van Ieperen, Lisa de Zwart, Marleen Flim, Willeke Frank, Peter Spronk, Mariët Reijnders-Klink Inzetten linksboven en dan tegen de klok in: Eva-Willemijn Akkerman, Anke Kröner, Gerwin Konink, Lilian Taal, Marjan Geerlings, José Hofhuis, Greetje van der Wal, Albert-Jan Katerberg

Ervaren langdurige stress tijdens herstel van IC-opname als gevolg van COVID-19- pneumonieontwikkeling en gebruik van een IC-Lastmeter Ontwikkeling en gebruik van de IC Lastmetereen pilot onderzoek Ongeveer vijfentwintig procent van de mensen die besmet waren met het SARS-Cov-2 virus en COVID-19 ontwikkelden voor start van de COVID-19 vaccinatie, werd opgenomen in een ziekenhuis, waarbij een deel van deze patiënten een IC opname nodig had. Behandeling op de IC blijkt voor relatief veel COVID-19 patiënten noodzakelijk. Een langdurige IC opname heeft een grote impact op patienten zowel tijdens opname als in de herstelfase, die jaren kan duren. Het is van groot belang meer inzicht te krijgen in het ziektebeloop van intensive care patiënten met COVID-19, ook na ontslag uit het ziekenhuis, en de factoren die dat beloop beïnvloeden. Dat kan richting geven aan de behandeling van toekomstige patiënten. Veel van de domeinen die de huidige kwaliteit van leven van een patiënt beperken, kunnen worden gemeten met behulp van een Lastmeter zoals die in de oncologie al langere tijd wordt gebruikt. Veel van de potentiële problemen bij oncologiepatiënten zijn echter niet relevant voor een IC-patiënt. Het doel van dit onderzoek is om een Lastmeter te ontwikkelen die gebruikt kan worden bij ernstig zieke IC patiënten. 20 wetenschap@gelre | 19 • 2021

Verder willen wij in dit onderzoek evalueren of het gebruik van de Lastmeter nuttig kan zijn om inzicht te verkrijgen in het spectrum en de ernst van de problemen die de levenskwaliteit van een patiënt beperken na het overleven van een IC opname met COVID-19. 10 = extreem veel last • Lastmeter De oorspronkelijke “Lastmeter” is een voor oncologiepatiënten ontwikkelde korte vragenlijst die door de patiënt zelf wordt ingevuld. Patiënten geven eerst hun totale belasting van het dagelijks leven aan op een thermometerschaal van 0 (helemaal geen belasting) tot 10 (extreme belasting). Het gaat hierbij specifiek om de mate waarin een patiënt beperkt wordt in zijn dagelijks functioneren. Op een probleemlijst kunnen zij vervolgens aankruisen wélke klachten zij ervaren en de ernst daarvan. De probleemlijst bestaat uit 5 domeinen: praktische, sociale, emotionele, spirituele en lichamelijke problemen. Tot slot kan de patiënt aangeven of hij/zij deskundige hulp wenst voor de ervaren problemen. 0 = helemaal geen last •

ExpIRA

Poli nazorg IC

Patiënten die langer dan 48 uur op de Intensive Care (IC) hebben gelegen, komen bij ons terug voor een gesprek op de IC nazorgpoli. De Intensive Care periode heeft veel impact gehad op patiënt en familie, een gesprek op de IC nazorgpoli en een bezoek aan de IC afdeling kunnen positief bijdragen aan het verwerkingsproces voor zowel de patiënt als zijn familie.

Ontwikkeling van de IC- Lastmeter De IC-Lastmeter is ontwikkeld met behulp van verschillende discussierondes. In 2019 werd een expertgroep van Intensive Care (IC) Verpleegkundigen gevormd uit de IC-nazorgklinieken van 5 ziekenhuizen in de MONICO (“Midden Oost Nederland IC Organisatie”) regio in Nederland. In de eerste discussieronde besprak de expertgroep welke items van de originele oncologische “Lastmeter” relevant zouden zijn indien gebruikt bij IC-patiënten, welke items overbodig waren en welke items leken te ontbreken. In de tweede discussieronde werd de inhoudsvaliditeit van de nieuwe IC-Lastmeter vastgesteld door items toe te voegen en te verwijderen. Ook werden items door de deskundigengroep gegroepeerd voor presentatie aan IC-patiënten. In ronde 3 werd deze versie-2 van de pilot IC-Lastmeter opnieuw voorgelegd aan de expertgroep die het eens werd over de definitieve versie van de IC-Lastmeter die voor de pilot-ontwikkelingsfase van dit onderzoek gebruikt zou gaan worden. Ervaringen van IC patiënten opgenomen met COVID-19 Wij includeerden in totaal 34 IC-patiënten die tussen maart en mei 2020 waren opgenomen met Covid-19. De totale Last-score steeg op 3 maanden na ziekenhuisontslag maar was stabiel tussen 3 en 6 maanden na ziekenhuisontslag. Er waren een aantal symptomen ontstaan die patiënten vóór hun IC-opname met COVID-19 niet hadden, zoals stemveranderingen, spierzwakte, pijn, kortademigheid en concentratiestoornissen. Ook emotionele symptomen zoals dingen herinneren, dromen/nachtmerries, slaapproblemen, te veel prikkels om zich heen en spanning werden gemeld. Na 3-6 maanden werden voornamelijk problemen gemeld met hervatten van dagelijkse activiteiten, werk/ school/ studie en het huishouden. Na 3-6 maanden hadden patiënten het vaakst contact met een fysiotherapeut, medisch consulent, huisarts, en een revalidatiearts. In deze pilot-studie lijkt de IC lastmeter een bruikbaar screeningsinstrument te zijn voor het opsporen van fysieke, psychologische en praktische problemen. Tevens lijkt de IC-Lastmeter veranderingen in het klachtenpatroon te kunnen detecteren. Hiermee

kan naar verwachting beter worden ingespeeld op de behoefte aan ondersteuning bij zowel COVID-19 overlevenden als ook voor alle langdurig opgenomen patiënten opgenomen op de IC.

Het merendeel van de ex-COVID patiënten hebben verschijnselen van PICS (post intensive care syndroom). Hierbij moet je denken aan klachten als spierzwakte, moeheid en conditieverlies. Ook concentratiestoornissen, woordvindstoornissen en moeite met het verdragen van veel prikkels, zien we vaak terug. Deze klachten veroorzaken veel stress en om deze klachten te structureren gebruiken we op de IC nazorgpoli sinds kort een Lastmeter. Op deze manier kunnen we de klachten beter in kaart brengen en zo nodig doorverwijzen naar andere disciplines. PICS en klachten in het dagelijks leven

Tijdens de COVID periode is op onze Intensive Care gebruik gemaakt Zorg van de Beter Dichtbij applicatie. voor naasten Een aantal keren per dag kreeg familie via een sms bericht een korte update over de toestand van de patiënt. Via deze applicatie was videobellen ook mogelijk. Deze vorm van communicatie is door familie als heel prettig ervaren en kon zo bijdragen aan de verwerking van de impact van de IC-opname.

Het doel van MONICO is om samen te werken op het gebied van de zorgverlening aan patiënten, die MONICO IC-zorg behoeven teneinde beschikbaarheid van hoogwaardige zorg aan IC-patiënten in de regio Midden-Oost Nederland te borgen. Behalve op het gebied van directe zorgverlening vindt ook meer en meer samenwerking plaats op het gebied van wetenschappelijk onderzoek. 21

Direct zorg regelen? Neem contact op: (088) 126 3 126 of welkom@verian.nl

Vérian biedt gesp pecialiseerde verplee egkundige zorg thuis off dichtbijj huis Vérian is een ambitieuze thuiszorgorganiisatie en volop in ont wikkeling. We leveren dagelijks met 15 500 collega’s een waardevolle bijdrage aan het welzijn van n onze cliënten. Met elkaar biede en we de beste zorg bij onz o e cliënten thuis of dichtbij huis. Met M als uitgangspunt datt onze cliënten zoveel mogelijk hun h eigen leven kunnen leiden en de zorg en onderste euning krijgen die bij hen n past. Daarnaast leveren e wij in toenemende matte gespecialiseerde verpleegkundige zorg die voorheen in het ziekenhuis werd gegeven. Door bijjvoorbeeld chemokuren, hartfalen zorg en dialyse thuis en he et parentaal toedienen van verschillende medicatie. We werken binne en Vérian met een grote groep gespecialiseerde e verpleegkundigen en verpl e eegkundig specialisten op all a erlei gebieden. Vérian is een too onaangevende aanbiede er van gespecialiseerde e verpleging in de regio. Kijk op www.veriian.nl voor meer informatie.

Wij zoeken n altijd nieuwe coll c ega’s. werkenbijv jverian.nl

Specialistische zorg

Personenalarmering e

Nacht- en waakzorg

Verp pleging & verzorging

Huishoudelijke ondersteuning

T Thuisbe geleiding

Voedingsvoorlichting en dieetadvisering

O e specialisaties: Onz • Thuiszorgtechnologie • Long • Wond • Stoma • Continentie • CVA

• Parkinson • Diabet D es • Dementie • Geriatrie G • Palliatieve zorg

Verbinding met de academie geborgd

Apeldoorns Duizeligheidscentrum Het Apeldoorns Duizeligheidscentrum (ADC) is in 2000 opgericht als een multidisciplinair zorgtraject voor patiënten met als hoofdklacht duizeligheid. KNO-artsen en neurologen, samen met medewerkers van de afdeling Biometrie (klinische neurofysiologie) en fysiotherapie, beoordelen iedere patiënt samen en komen tot een gezamenlijke diagnose en plan van aanpak. Bij de meeste patiënten lukt het om diagnostiek en consult van de artsen binnen 1 dag(deel) af te ronden. In de loop der jaren is het ADC een 3e lijns expertisecentrum geworden, waarbij patiënten uit het gehele land worden gezien. In 2018 werden 1200 nieuwe patiënten gezien, van wie 800 second opinions. In 2012 is naast het ADC het Kenniscentrum Duizeligheid opgericht. Het Kenniscentrum Duizeligheid is opgericht om de kennis over duizeligheid onder zorgprofessionals en patiënten te vergroten. Het centrum probeert dit te bereiken door het verrichten van klinisch georiënteerd wetenschappelijk onderzoek op het gebied van duizeligheid, het geven van voorlichting aan professionals en patiënten en door het organiseren van nascholing voor huisartsen, medisch specialisten en fysiotherapeuten. Een recente ontwikkeling die het werk van het ADC in de komende jaren verder zal versterken is dat KNO-arts Bruintjes per 1 augustus 2020 is benoemd tot bijzonder hoogleraar KNO-heelkunde aan de Universiteit Leiden, in het bijzonder M. Ménière, op basis van financiering

door het Heinsius-Houboltfonds. Zijn leeropdracht sluit direct aan bij de verschillende onderzoeksgebieden van het ADC (ziekte van Ménière, positieduizeligheid, vestibulaire uitval). De hoogleraarsaanstelling bevestigt de toonaangevende positie van het ADC en door de aanstelling is verbinding met de academie geborgd. De verschillende onderzoekers/promovendi van het ADC maken hierdoor ook deel uit van de academische gemeenschap. De huidige onderzoekslijnen van het ADC concentreren zich rond de ziekte van Ménière, positieduizeligheid en vasculaire etiologie bij acute audiovestibulaire uitval. Nieuwe onderzoekslijnen in de toekomst betreffen ook “slaap en duizeligheid” en mogelijk ook vestibulaire migraine samen met het LUMC. De promotie van dr. B.F. van Esch in oktober 2020 over de diagnostiek en behandeling van de ziekte van Ménière (promotor prof. dr. P.P.G. van Benthem) wordt de komende jaren opgevolgd vanuit de nu lopende promotietrajecten: Aspecten van benigne paroxysmale positieduizeligheid (B.D.P.J. Maas in 2021 of 2022, promotores prof. dr. T.D. Bruintjes, prof. dr. P.P.G. van Benthem), Vestibulair functieverlies en functioneel herstel (H. Koppelaar-van Eijsden, promotie beoogd in 2023, promotores prof. dr. T.D. Bruintjes, dr. T. Schermer) en Vasculaire etiologie bij het acute audio-vestibulair syndroom (F. Oussoren, promotie beoogd in 2023, promotores prof. dr. T.D. Bruintjes, dr. T. Schermer). 23

Ziekte van Ménière

Oratie: ‘De raadselachtige ziekte van Ménière is een ondergeschoven kind binnen de geneeskunde Tjasse Bruintjes sprak op 18 juni zijn oratie uit, met als titel ‘De raadselachtige ziekte van Ménière’. De bijzonder hoogleraar Keel-, Neus- en Oorheelkunde wil meer aandacht voor deze ziekte van het gehoor- en evenwichtsorgaan. Ondanks dat de ziekte al in 1861 is beschreven, is er nog steeds geen goede diagnose en behandeling beschikbaar. Bruintjes wil KNO-artsen, die zich vaak machteloos voelen tegenover deze ziekte, meegeven dat er wel degelijk iets aan te doen is. De ziekte van Ménière wordt gekenmerkt door aanvallen van draaiduizeligheid, oorsuizen en slechthorendheid en is volgens Bruintjes een ondergeschoven kindje in de geneeskunde. “Artsen voelen zich vaak machteloos als er patiënten bij hen komen met deze klachten. Er bestaat namelijk nog steeds geen test om vast te stellen of iemand daadwerkelijk de ziekte van Ménière heeft. Ook is er nog geen goede behandeling beschikbaar.” Speciaal zorgpad Ondanks dat de oorzaak van de ziekte van Ménière nog steeds onbekend is, kunnen deze patiënten wel degelijk geholpen worden. “We richten ons bij deze patiënten op het verminderen van de aanvallen. En soms is psychische begeleiding of hulp van de fysiotherapeut nodig.” Bruintjes is KNO-arts in het Gelre ziekenhuis in Apeldoorn en was twintig jaar geleden één van de oprichters van het duizeligheidscentrum. Zij hebben een speciaal zorgpad voor patiënten met duizeligheidsklachten, waaronder de ziekte van Ménière, ontwikkeld. Oorinjecties Zijn ervaringen in de klinische praktijk in Apeldoorn wil hij koppelen aan het onderzoek in het LUMC. Bruintjes is onder andere betrokken bij onderzoek naar de vochtophoping in het binnenoor, iets wat de ziekte van Ménière kenmerkt. “Met een speciale MRI kan vocht in het binnenoor van patiënten vastgesteld worden. Ook gaat er in het LUMC onderzocht worden of hormooninjecties in het oor de aanvallen kunnen onderdrukken.” Daarnaast hoopt Bruintjes erachter te komen of de evenwichtstesten meer inzicht kunnen geven in welk stadium van de ziekte de patiënten zich bevinden. Enorme impact Voor zover bekend lijden er 10.000 tot 15.000 mensen in Nederland aan de ziekte van Ménière. Het kan op 24 wetenschap@gelre | 19 • 2021

elke leeftijd optreden en door de klachten waarmee het gepaard gaat, heeft het een grote impact op de kwaliteit van leven van patiënten. “Patiënten worden soms angstig en onzeker omdat onduidelijk is wanneer ze weer een aanval kunnen krijgen. Sommigen hebben al 20 jaar klachten en vertonen vermijdingsgedrag of hebben last van depressieve klachten. De impact is dus enorm”, vertelt Bruintjes. Bruintjes hoopt dat na zijn oratie de ziekte van Ménière, en andere aandoeningen van het evenwichtsorgaan, weer scherp op het netvlies staat van KNO-artsen. “Als artsen deze klachten herkennen kan er adequaat beleid gevoerd worden. Hierdoor worden onnodige testen voorkomen”, zegt Bruintjes. Bron: Universiteit Leiden, persbericht 18 juni 2021

“De impact van de ziekte van Ménière is enorm”

Prof. dr. T.D. Bruintjes KNO arts

Interview patiënt

Deelname aan een wetenschappelijk onderzoek: Wat is uw ervaring? Van januari 2015 tot en met december 2019 heeft bij het Apeldoorns DuizeligheidsCentrum (ADC) het REMIME onderzoek gelopen. Hierin werden drie diagnoses met elkaar vergeleken; Méniere, vestibulaire migraine en benigne recurrent vertigo ( toen nog recurrent vestibulopathy). Er werd gekeken naar frequentie en duur van de draaiduizeligheidsaanvallen, begeleidende symptomen, medicatiegebruik en uitlokkende factoren. Meneer van der Salm (68) heeft vanaf 2015 drie jaar lang elke zes maanden een telefoongesprek gehad. Bij het afsluitende gesprek had hij aangegeven dat hij wel mee wilde werken aan een interview. Hij staat al 46 jaar voor de klas waar hij onder andere het vak medische techniek geeft. Deelname aan wetenschappelijk onderzoek had hij toen nog nooit eerder gedaan, maar de interesse in wetenschappelijk onderzoek is er altijd geweest. Van zijn eigen moeder heeft hij meegekregen dat het leuk is om als deelnemer aan interviews of onderzoeken van medisch studenten mee te werken. Zij kwam daarna altijd vrolijk thuis. Daarnaast heeft hij twee zussen en een broer die verpleegkundigen zijn, waardoor hij ook wel verhalen meekreeg uit dit werkveld. Het precieze moment dat hij hoorde van de REMIME kan hij zich niet meer herinneren, maar waarschijnlijk is dit geweest tijdens het uitslaggesprek met de neuroloog en de KNO arts. Het leek hem leuk om een keer mee te doen aan wetenschappelijk onderzoek en vond het nuttig voor hemzelf om meer over aandoening aan de weet te komen. Ook voor andere toekomstige

patiënten met dezelfde aandoening is onderzoek belangrijk, “we komen alleen verder als je zelf ook bereid bent om mee te doen aan onderzoek”. “Specifieke verwachtingen had ik niet, maar een voordeel van deelname was dat Carla, de research verpleegkundige van het ADC, veel tijd nam om goed te luisteren en om de symptomen te analyseren. Het was zeker niet alleen treurnis tijdens onze lange gesprekken; haar relativerende humor maakte het beantwoorden van de ellenlange vragenlijsten tot een plezierige bezigheid”. Bij deze gelegenheid wil hij nog kwijt dat zijn ervaring met het ADC goed is geweest. Vriendelijke medewerkers die zijn persoonlijke situatie goed begrepen. De symptomen werden geduldig uitgevraagd en serieus genomen, “maar het was best moeilijk om de symptomen goed te verwoorden”. De resultaten van het onderzoek weet hij nog niet, want daar wordt op dit moment nog de laatste hand aan gelegd, maar hij is wel benieuwd. Carla Colijn, researchverpleegkundige, Apeldoorns Duizeligheidscentrum (ADC) Patiëntenparticipatie

Even voorstellen …. Mocht je patiënten van te voren willen betrekken bij het opzetten van je onderzoek, neem dan contact op met Ria Klein Koerkamp. Zij is adviseur patiëntenparticipatie van de stafdienst Kwaliteit & Veiligheid van Gelre ziekenhuizen. Zij kan zowel naar het patiëntenpanel als naar de cliëntenraad vragen uitzetten om informatie te krijgen over jouw onderzoeksopzet. Ze kunnen dan bijvoorbeeld fungeren als adviesgroep. Door het actief laten meedenken over de opzet en uitvoering van een onderzoek vergroot je de kans dat jouw onderzoek aansluit bij de wensen van de patiënten. 25

Ethische aspecten medisch wetenschappelijk onderzoek

In gesprek met ….. Astrid Ritman is werkzaam als researchverpleegkundige bij de afdeling gynaecologie & verloskunde en kindergeneeskunde en volgt de opleiding tot researchverpleegkundige aan de Breederode Hogeschool Rotterdam. Een belangrijk item tijdens de opleiding zijn de ethische aspecten rondom medisch wetenschappelijk onderzoek. Tijdens de opleiding werd de Researchcode van een ander ziekenhuis gepresenteerd. Aanleiding om eens te kijken hoe dat in Gelre geregeld is. Astrid en Margit Wouters, wetenschapscoördinator en voorzitter van de Lokale Toetsingscommissie, gingen in gesprek. Belang van de patiënt … Hoe beschermen we binnen Gelre de proefpersonen in een medisch wetenschappelijk onderzoek? Als wetenschapsbureau hebben we, net als alle zorgprofessionals, in de eerste plaats de taak om te kijken of het belang van de patiënt voorop gesteld is. We stellen ons onder andere de vragen of het nodig is om deze studie uit te voeren, welke meerwaarde heeft het, wat is de relevantie? We beschermen hiermee de patiënten tegen onnodige belasting. Ook kijken we naar de privacy aspecten: hoe borgen de onderzoekers de privacy van de patiënten en worden ze voldoende

Margit Wouters, wetenschapscoördinator & voorzitter Lokale Toetsingscommissie Astrid Ritman, researchverpleegkundige, Gynaecologie & Verloskunde en Kindergeneeskunde

26 wetenschap@gelre | 19 • 2021

geïnformeerd over het onderzoek. We bekijken tevens of de lokale hoofdonderzoekers en het onderzoeksteam voldoende geschoold zijn. Daarnaast kijken we naar andere aspecten van het onderzoek, bijvoorbeeld is er voldoende literatuuronderzoek gedaan, wordt de juiste methode en statistiek gebruikt en worden de gegevens veilig opgeslagen. Ethische code … Hebben we binnen Gelre ook een soort researchcode? Het wetenschapsbureau spreekt liever van een ethische code in plaats van een researchcode.

Ethische aspecten medisch wetenschappelijk onderzoek

Margit Wouters & Astrid Ritman

Hoe is dat geregeld? … In Gelre biedt het wetenschapsbureau alle onderzoekers en hun onderzoeksteam de Good Clinical Practice (GCP) training aan. Hierin komen de belangrijkste wet- regelgeving aan bod: WMO, WGBO, AVG, ECTR, MDR, richtlijn ICH-GCP en de Verklaring van Helsinki. Ook wordt een aantal gedragscodes behandeld, zoals: Code Goed Gebruik van lichaamsmateriaal en de Gedragscode Gezondheidsonderzoek. Sinds de komst van de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG) heeft de Lokale Toetsingscommissie (LTC), onderdeel van het wetenschaps-

bureau, samen met alle betrokken partijen binnen Gelre besloten om een ‘geen bezwaarprocedure‘ in te stellen. Met name voor dossieronderzoek is dit belangrijk om geregeld te hebben. Voorafgaand aan de uitvoering van het dossieronderzoek gaan de onderzoekers bij de afdeling Business Intelligence (BI) van de afdeling I&T na of er patiënten bezwaar hebben gemaakt tegen het gebruik van hun gegevens en/of lichaamsmateriaal. Deze patiënten mogen dan niet worden meegenomen in het onderzoek. Om privacy risico’s van een gegevensverwerking in kaart te brengen, is het ook nodig om een korte Privacy Impact Assessment (PIA) af te nemen door middel van een set korte vragen. Daar wordt op dit moment, in afstemming met de functionaris gegevensbescherming, Carla Meijer, aan gewerkt om dat in Castor SMS, het aanmeldprogramma voor de lokale toetsing, te verwerken. Tot slot hebben we voor de onderzoekers sinds 2020 een beveiligd dataverzamelingsprogramma, Castor EDC, aangeschaft. Hierin kunnen gegevens van de patiënten veilig worden verwerkt en gedeeld met het onderzoeksteam. Duizelen … Al die richtlijnen, codes en wet- en regelgeving, hoe gaan onderzoekers binnen Gelre daar mee om? Het kan er, zeker voor een startende onderzoeker, voor zorgen dat je als onderzoeker tijdens het schrijven van het onderzoeksprotocol vastloopt én wanhoopt. Het wetenschapsbureau denkt dan ook graag mee. Bij het bekijken van de onderzoeksprotocollen, zeker bij niet-WMO onderzoeken, lopen wij ook regelmatig tegen grijze gebieden aan. Het blijft dan samen zoeken naar een goede balans tussen aan de ene kant het beschermen van proefpersonen en aan de andere kant voldoende ruimte laten voor de onderzoekers om te kunnen werken aan de vooruitgang binnen de medische wereld om zo de zorg te verbeteren.

Tijdens de opleiding heeft Astrid kennis genomen van de Nederlandse gedragscode wetenschappelijke integriteit. Deze code wordt door de Nederlandse Organisatie voor Wetenschappelijk Onderzoek (NWO) als leidend gebruikt voor haar integriteitsbeleid. De gedragscode definieert vijf principes van wetenschappelijke integriteit: eerlijkheid, zorgvuldigheid, transparantie, onafhankelijkheid, verantwoordelijkheid. Scan mij

Als zorgprofessional wil je anderen niet bewust schaden. Het bewustmaken van de ethische aspecten van het doen van onderzoek, leidt tot gewenst gedrag van onderzoekers. En daar gaat het om. In de praktijk kan de afweging over hoe om te gaan met de ethische aspecten voor de onderzoekers lastig zijn, zeker bij multicenter onderzoek. Er kunnen dan verschillende belangen spelen. Dan is het juist fijn dat er wet & regelgeving, richtlijnen en gedragscodes zijn vastgelegd omtrent wetenschappelijke integriteit bij het doen van medisch wetenschappelijk onderzoek met proefpersonen.

27

Ethische aspecten Innovatie medische medisch fotografie wetenschappelijk onderzoek

Innovatie in medische fotografie, nu ook in 3D Bij innovatie in Gelre denk je al snel aan digitalisering, AI, of nieuwe grote apparatuur zoals een Da Vinci robot. Dat het ook te vinden is bij Medische Fotografie komt misschien niet snel in je op. “Dat is niet zo gek”, aldus Maarten Haazebroek, medisch fotograaf van Gelre Ziekenhuizen. “We zijn op zich een kleine afdeling en niet iedereen in Gelre weet wat wij zo allemaal doen.” Maarten Haazebroek en Wilma de Vries zijn medisch fotografen van Gelre ziekenhuizen die o.a. patiënten op de foto zetten die een medische behandeling ondergaan. “De patiënten variëren enorm, van dermatologie tot plastische chirurgie, maar ook voor oogheelkunde, KNO, chirurgie maken wij foto’s en dan hebben we nog lang niet alle afdelingen gehad. De variatie en diversiteit in ons werk maakt ons vak zo mooi. In de fotografie gaan de ontwikkelingen ook verder. D.m.v. nieuwe technieken kunnen we met bepaalde foto’s meer betekenen voor de specialist in de behandeling van- en in de communicatie met de patiënt”. Maarten Haazebroek doelt hierbij op een nieuwe technologie die recentelijk aangeschaft is: een 3D camerasysteem van Canfield, genaamd de Vectra XT.

Figuur 1: Een volumebepaling wordt door Steven van Leeuwen uitgevoerd op een 3D foto gemaakt van een dummy. 28 wetenschap@gelre | 19 • 2021

Dit systeem kan in één keer een gedetailleerde 3D foto maken van het gezicht, de voor- of achterzijde van de torso. Met de Vectra XT maak je bijvoorbeeld één foto van het gezicht i.p.v. 7 foto’s. Daarnaast wordt er gelijk een vector bestand gemaakt waarin allerlei metingen gedaan kunnen worden. Dit bespaart een specialist veel tijd, omdat verschillende metingen nu zelfs automatisch gedaan worden. Met deze waarden kunnen bijvoorbeeld nauwkeurige voorspellingen gedaan worden m.b.t. het effect van een operatie of metingen in de asymmetrie. In de korte periode dat het systeem hier staat zijn er al een groot aantal patiënten op deze manier gefotografeerd voor de Kaakchirurgie de KNO en de Plastische Chirurgie”.

Innovatie medische fotografie De software die bij het systeem geleverd wordt kan o.a. afstanden, hoeken en volumes bepalen van delen van het lichaam. Volumes van tumoren kunnen worden gemeten, de hoek van een neus of kin of de afstand tussen de tepels. Simulaties kunnen worden gedaan door volumes virtueel toe te voegen of weg te halen om het effect van een bepaalde ingreep zichtbaar te maken.

Figuur 2: Maarten Haazebroek bij de Vectra XT welke op de afdeling Medische Fotografie is geplaatst.

Een belangrijk aspect hiervan is of de metingen in het systeem betrouwbaar en reproduceerbaar zijn. Steven van Leeuwen (inmiddels afgestudeerd, student Gezondheidszorgtechnologie aan de Hoge School Rotterdam) heeft tijdens zijn afstudeerstage binnen Gelre gekeken naar de implementatie van het Vectra XT systeem. “We hebben een paspop gebruikt om ervaring op te doen met het systeem en om een aantal aspecten goed te kunnen onderzoeken. Zo heb ik op de pop verschillende “tumoren” geplakt en gekeken of de volumes in de software overeenkwamen met wat we daadwerkelijk aangepast hadden (betrouwbaarheid). Daarnaast heb ik dezelfde meting meerdere keren herhaald om te bevinden of dit dezelfde uitkomst gaf (reproduceerbaarheid). De betrouwbaarheid lag bij de meeste metingen rond de 98 – 99 %, best indrukwekkend. Qua reproduceerbaarheid vonden we een afwijking van maximaal 5%”. Het Vectra XT systeem staat inmiddels in meerdere ziekenhuizen in Nederland met name ten bate van de Plastische Chirurgie. Na het maken van een 3D foto wordt in het systeem gesimuleerd wat het effect is van een borstvergroting of verkleining, of wat het effect is van verschillende implantaten. Zodoende kan samen met de patiënt, aan de hand van de 3D foto, gekozen worden wat de gewenste behandeling is. “Uiteraard wordt de patiënt altijd verteld dat het systeem geen 100% garantie kan geven, zoals dat op dit moment ook is, maar het geeft de patiënt wel een beter beeld en meer overtuiging van een bepaalde behandeling”, aldus KNO-arts Tjasse Bruintjes. Hij ziet de technologie ook voor de KNO als een toegevoegde waarde om vooraf te voorspellen wat hij bij de operatie moet doen. “Het geeft me niet alleen meer vertrouwen

in de behandeling, maar ook kan ik na de operatie, door opnieuw een 3D foto te laten maken van de patiënt, controleren of ik het goed heb gedaan, en zodoende kan ik mijzelf verbeteren”. Ook Caroline Wever van de afdeling Plastische Chirurgie is enthousiast: “We kunnen het systeem ook inzetten voor oncologische patiënten. Daarbij zie ik een interessante onderzoekslijn voor me naar het bepalen van het effect van verschillende behandelingen op de vorm en grootte van de borst of borsten.” Innoveren is soms ook durven. Je weet niet altijd of een nieuwe technologie echt dìe verbetering geeft die je voor ogen ziet. “Als je het niet probeert kom je er nooit achter”, aldus Anke de Vries, voorzitter Wetenschappelijk Advies Raad. “Dus laat vooral je ideeën horen!” Maarten Haazebroek kwam met zijn idee over 3D fotografie naar de afdeling Medische Technologie, en samen hebben zij gekeken naar het opzetten van een proefperiode om de meerwaarde de technologie binnen Gelre te onderzoeken. Dat pakte dermate positief uit dat het systeem nu aangeschaft is. “Laat je vooral horen. Als je iets tegenkomt wat binnen Gelre zou kunnen passen en volgens jou meerwaarde heeft, laat het je leidinggevende weten! En ook mijn deur staat altijd open. Een mailtje mag uiteraard ook naar: innovatie@gelre.nl! ” Maarten Haazebroek, medisch fotograaf, Medische Fotografie Anke de Vries, klinisch fysicus, Medische Technologie 29

ADVERTORIAL

­ ­ ­

­ ­

­ ­ ­ ­

­

­

­

¡¢ £

¢

Wetenschappelijk Adviesraad, de WAR

Werkgroepen Wetenschappelijke Adviesraad komen op stoom Sinds 2013 heeft Gelre ziekenhuizen een Wetenschappelijke Advies Raad (WAR). Deze commissie, die is ingesteld door de medische staf, adviseert de Raad van Bestuur en de medische staf over beleidsmatige kwesties met betrekking tot wetenschappelijk onderzoek. Ook bevordert zij het wetenschappelijk klimaat in Gelre. Inmiddels bestaat de WAR uit een brede vertegenwoordiging van actieve onderzoekers (artsen en niet-artsen) uit Gelre die wetenschappelijk geëngageerd en gekwalificeerd zijn. Om de slagkracht van de WAR te verhogen en de taken meer over de leden te spreiden zijn er afgelopen voorjaar vijf werkgroepen samengesteld. Tijdens de driemaandelijkse WAR-vergadering koppelen de werkgroepen hun vorderingen aan elkaar terug. Vanuit het Beleidsplan wetenschap in Gelre 2021 - 2025 heeft iedere werkgroep een opdracht meegekregen. De werkgroepen en hun opdrachten zijn achtereenvolgens: Verpleegkundig en paramedisch onderzoek en evidence-based practice Deze werkgroep richt zich op het inventariseren van voor Gelre interessante onderzoeksthema’s en samenwerkingspartners op het gebied van verpleegkundig en paramedisch onderzoek. Ook onderhoudt de werkgroep het Verpleegkundig/Paramedisch onderzoeksnetwerk in Gelre, verzorgt de inhoudelijke invulling van het middagdeel van het jaarlijkse wetenschapssymposium en organiseert activiteiten om uitkomsten van verpleegkundig en paramedisch onderzoek uit te dragen. Innovatieplatform & wetenschap Deze werkgroep vormt de brug tussen wetenschap en innovatie in Gelre. Zij brengt onder andere in beeld hoe andere (STZ-)ziekenhuizen wetenschap en innovatie hebben georganiseerd en met elkaar verbinden. Een ander deel van de opdracht is om overzicht te krijgen van de diverse ontwikkelingen op het vlak van innovatie binnen Gelre en te bezien hoe de WAR-werkgroep daarbij kan aansluiten. Ook ontwerpt zij een werkwijze waarmee medewerkers van Gelre worden gefaciliteerd om (ideeën voor) innovatie en voor wetenschapsen innovatiestages laagdrempelig centraal aan te melden.

Interne en externe wetenschapscommunicatie Deze werkgroep stelt een pakket aan activiteiten op waarmee nieuwe onderzoeken en onderzoeksresultaten structureel bij alle medewerkers en patiënten van Gelre onder de aandacht kunnen worden gebracht. Hetzelfde geldt voor een werkwijze om de berichtgeving over onderzoek en innovatie in Gelre ziekenhuizen in regionale media en op sociale media te verbeteren. Fondsenwerving voor onderzoek en innovatie Deze werkgroep brengt onder andere in beeld hoe andere (STZ-)ziekenhuizen hun wetenschaps-/innovatiefonds hebben georganiseerd. Ook verkent zij of door middel van partnerships met stichtingen, bedrijven uit de regio en/of ziektekostenverzekeraars en de CMS Gelre donaties aan het Gelre Wetenschapsfonds zijn te realiseren. Leden van de werkgroep bieden ondersteuning bij externe subsidieaanvragen voor wetenschappelijk onderzoek en/of innovaties. Wetenschapsonderwijs Deze werkgroep evalueert periodiek de bestaande onderwijsactiviteiten (o.a. GCP-training, medischwetenschappelijk schrijven in het Engels, wetenschapslunches) en identificeert lacunes in het aanbod van wetenschapsonderwijs binnen Gelre en creëert overzicht van geschikte externe scholingsmogelijkheden voor invulling van deze lacunes. Hee󹀿 u vragen aan of suggesties voor één of meer werkgroepen van de WAR? Mail dan vooral naar wetenschap@gelre.nl! 31

Met ruim 40 jaar historie, een begrip in de Gelderse Achterhoek. Ons bedrijf biedt nagenoeg elke denkbare enkele vierkante meters privetuin of zelfs meerdere hectaren bedrijfsgroen betreft, afgestemd op uw behoefte ontvangt u service op maat.

Tuinontwerp & aanleg

Tuinonderhoud

Boomverzorging

Oude Borculoseweg 3 | 7231 PR Warnsveld | Telefoon 0575 43 16 93 www.luijendijk-hoveniers.nl | info@luijendijk-hoveniers.nl

Evaluatieonderzoek effectiviteit zorg

Zorgevaluatie en Gepast Gebruik:

best passende zorg voor iedere patiënt De bewezen best passende zorg voor de patiënt leveren, dat is de kern van het vak van zorgverlener. Zijn alle behandelingen die nu in de zorg worden gegeven eigenlijk wel effectief? In de ziekenhuiszorg is daar nog lang niet altijd een wetenschappelijk antwoord op. Ongeveer 50% van de zorg die wij dagelijks uitvoeren is niet bewezen effectief. Dat wil niet zeggen dat deze zorg niet goed is, alleen weten we daarvan niet of het de best passende zorg is. Om dat uit te zoeken is evaluatieonderzoek nodig. We noemen dat zorgevaluatie. Maaike Langelaan

Zorgevaluatie is klinisch evaluatieonderzoek naar de effectiviteit van bestaande zorg en diagnostiek. Het uiteindelijke doel hiervan is om uit te zoeken welke behandeling de voorkeur verdient. De wetenschappelijke kennis vertalen we naar de situatie van iedere unieke patiënt. Als vastgesteld is welke zorg voor welke patiënt op welk moment het beste is, moet die kennis zo snel mogelijk in de praktijk geïmplementeerd worden. Het leveren van zorg waarvan we weten dat deze meerwaarde heeft, en het niet leveren van zorg die geen meerwaarde heeft, noemen we gepast gebruik. Dit helpt om in de spreekkamer samen met de patiënt passende keuzes te kunnen maken. De implementatie van de uitkomsten van zorgevaluatie helpt bovendien de zorg kwalitatief goed, toegankelijk en betaalbaar te houden. Zorgevaluatie & Gepast Gebruik (ZE&GG) is een gezamenlijk initiatief van alle partijen van het hoofdlijnenakkoord (HLA) medisch specialistische zorg (zorgverleners, zorgaanbieders, zorgverzekeraars, patiënten en overheid). De doelstelling van het programma is het realiseren van gepast gebruik van zorg. Alle partners verbinden zich aan een cyclus van agenderen, evalueren en implementeren van kennis over wat goede zorg is. ZE&GG heeft een overzicht gemaakt van alle lopende zorgevaluaties in Nederland (de evaluatieagenda). Uit een analyse die ZonMw heeft uitgevoerd, blijkt dat slechts 23% van de lopende zorgevaluaties binnen de geplande tijd is afgerond. Het versnellen van zorgevaluaties is een van de belangrijke doelstellingen van het programma ZE&GG. Om dit doel te halen en om te zorgen dat de kennis zo snel mogelijk in de zorg kan worden gebruikt, is het belangrijk dat ziekenhuizen aan deze zorgevaluaties deelnemen.

Daarnaast heeft het landelijk programma ZE&GG een implementatieagenda opgesteld met daarin ruim 150 items van gepast gebruik. Zorgverleners kunnen aan de hand van de Implementatieagenda inventariseren welke kennis bij hen al vertaald is naar de dagelijkse praktijk en waar nog verbeteringen liggen. Deze implementatieagenda zal aan de hand van de uitkomsten van zorgevaluaties steeds worden bijgesteld. In Gelre Ziekenhuizen hebben we het principe van ZE&GG ook omarmd en zijn we een van de koplopers in het landelijke programma. Er is een taskforce ZE&GG ingericht en Maaike Langelaan is aangesteld als adviseur ZE&GG. Zij ondersteunen op verschillende vlakken de zorgverleners in ons ziekenhuis bij de implementatie van gepast gebruik. Daarnaast willen we in Gelre het evalueren van de zorg een onderdeel laten worden van het reguliere zorgproces en deelname aan zorgevaluaties stimuleren. Uitgangspunt is dat in 2025 zorgevaluatie & gepast gebruik onderdeel is van ons zorgproces en we zien dat met vertrouwen tegemoet. 33

Patiëntveilig werken met de Toolbox

Patiëntveilig werken op de verpleegafdeling:

Psychologische Veiligheid & Verpleegkundig Leiderschap; een toolbox voor zorgprofessionals op klinische verpleegafdelingen In het afgelopen voorjaar is de Toolbox Patiëntveilig werken op de verpleegafdeling: Psychologische veiligheid & Verpleegkundig leiderschap opgeleverd. Een innovatief resultaat van samenwerken aan het verbeteren van de kwaliteit van de zorg op de verpleegafdelingen van Gelre Ziekenhuizen en het lectoraat Verpleegkunde van Saxion Hogescholen. De toolbox is nadrukkelijk bedoeld om teams zelf te regie te geven op het verhogen van de patiëntveiligheid op de verpleegafdelingen. Daarmee sluit het ook aan bij het versterken van het verpleegkundig leiderschap. De toolbox komt voort uit participatief onderzoek, waarin hbo-verpleegkundigen Figuur 1: thema’s en interventies toolbox

zijn geobserveerd en geïnterviewd, en waarin door individuele en groepsreflectie best practices naar boven zijn gekomen. Met behulp van interventies die zijn opgenomen in de toolbox kan een afdelingsteam ‘op maat’ werken aan het verbeteren van de patiëntveiligheid. De toolbox richt zich op zes thema’ (Figuur 1), met de focus op het vergroten van de psychologische veiligheid in het team. Bij elk thema horen interventies. De zwart gekleurde interventies, genoemd bij de thema’s in Figuur 1, zijn onderdeel van de toolbox en sluiten aan bij de rode interventies, die reeds binnen Gelre Ziekenhuizen zijn ontwikkeld. Routekaart In de toolbox is een routekaart opgenomen. De Routekaart helpt teams/afdelingen om overzicht te houden over de thema’s en de bijhorende interventies die voor de tool box ontwikkeld zijn. De Routekaart is in vier fasen ingedeeld1–3: zie afbeelding.

Routekaart psychologische veiligheid

34 wetenschap@gelre | 19 • 2021

De toolbox wordt geflankeerd met een aantal aanbevelingen voor de toekomst. Het is belangrijk dat op centraal niveau psychologische veiligheid wordt ondersteund en uitgedragen, bijvoorbeeld door Gelre brede video’s waarin artsen en senior-verpleegkundigen vertellen over situaties waarin zij zelf in hun loopbaan geconfronteerd zijn met uitdagingen aangaande speaking up, assertiviteit en belemmeringen door een verminderde psychologische veiligheid. Ook het trainen van medewerkers in speaking up technieken, zoals de two challenge rule4, wordt sterk aangeraden. Vanwege Covid-19 zijn de interventies uit de toolbox niet op

Patiëntveilig werken met de Toolbox die patiënt9,10. De toolbox geeft o.a. via een kwartetspel inzicht in wat je zelf kunt doen om psychologische veiligheid te bevorderen op de afdeling. Door het spelen van het spel wordt bewustzijn en discussie gestimuleerd en kan het team komen tot eigen interventies die verpleegkundig leiderschap, feedback, en psychologische veiligheid bevorderen. Om je als verpleegkundige verder te ontwikkelen in leiderschap nemen binnen zorgprocessen is de toolbox interventie ‘peer-to-peer shadowing’ een leerzame en waardevolle ervaring.

Ivy Goedegebure

bruikbaarheid en effectiviteit getoetst. Daarom gaan we de samenwerking tussen Saxion en Gelre voortzetten om de toolbox te verbeteren en uit te breiden aan de hand van gebruik in de praktijk. Psychologische veiligheid Psychologische veiligheid is een belangrijke voorwaarde voor veilig werken. Als het psychologisch veilig is op een afdeling dan worden moeilijke kwesties openlijk besproken met, en niet over, elkaar, kun je je kwetsbaar opstellen en alle collega’s om hulp vragen. Ook worden collega’s niet opzettelijk ondermijnd, worden fouten niet tegen iemand gebruikt maar wordt er als team van geleerd, en worden ieders talenten gewaardeerd en benut5. Met de scan uit de toolbox kun je als team zelf de mate van psychologische veiligheid meten. Er kan gekozen worden uit 20 thema’s. De uitslag op de gekozen thema’s wordt in een spinnenweb weergegeven en er zijn handvatten meegegeven om hier een vervolg aan te geven. In het najaar gaan enkele teams binnen het Gelre met de scan aan de slag. Verpleegkundig leiderschap Als het psychologisch veilig is dan is het makkelijker om verpleegkundig, of klinisch, leiderschap te nemen6,7. Als verpleegkundig leiderschap door verpleegkundigen vertoond wordt dan wordt er (vaker) feedback gegeven en spreekt men zich sneller uit als er minder veilig wordt gewerkt of als minder professioneel gedrag waargenomen wordt. Ook andersom geldt, door psychologisch veiligheid en een speaking up klimaat, is het ook makkelijker om leiderschap te nemen in zorgprocessen8. Als je leiderschap in het klinisch zorgproces vertoont, neem je verantwoordelijkheid, leg je verantwoording af over je acties, leer je van feedback, stel je de patiënt voorop en neem je proactief maatregelen gericht op het bieden van goede zorg aan

Situatiebewustzijn, communicatie en puzzelstukjes Klinisch leiderschap speelt een belangrijke rol in het opbouwen en uitwisselen van situatiebewustzijn11. Situatiebewustzijn is een van de meest essentiële ingrediënten van patiënt veilig werken12 dat, kortgezegd, een dynamisch moment van bewustzijn van de situatie (kennis van wat er aan de hand is) in het heden en in de toekomst voorstelt13. Als een verpleegkundige een goed situatiebewustzijn heeft en klinisch leiderschap vertoont, actualiseert hij of zij het situatiebewustzijn van andere professionals in zorg voor een patiënt. Dit is belangrijk omdat op de verpleegafdeling verschillende zorgverleners, de patiënt zelf, en zijn naasten, moeten samenwerken. Maar dat samenwerken is meestal niet op hetzelfde moment in eenzelfde ruimte zoals dat in acute situaties wel het geval is. Het samenwerken speelt zich af verspreid in tijd en ruimte. En al die stukjes samenwerking moeten op een bepaald moment samenkomen. Er worden immers besluiten genomen en gehandeld op basis van allerlei stukjes informatie die in de samenwerking beschikbaar zijn. Het is dus van belang dat verschillende professionals, die op diverse momenten in tijd en ruimte samenwerken, die informatie samenbrengen. Als de puzzelstukjes van informatie mooi op elkaar aansluiten door een goed situatiebewustzijn van de betrokken individuele professionals, én door een goede communicatie en informatieoverdracht, dan is veilige patiëntenzorg mogelijk. In de toolbox zijn de interventies ‘buddy’s’, ‘Counteren’ en ‘Time-Out’ gericht op bevordering van communicatie, situatiebewustzijn en leiderschap in het zorgproces. Ook de eerdergenoemde interventie ‘peer-to-peer shadowing’ draagt hieraan bij. Ivy Goedegebure, docent HRM en onderzoeker Lectoraat Verpleegkunde Hogeschool Saxion Jan Jukema, Lector Verpleegkunde Hogeschool Saxion Gerjan Heuver, onderzoeker Lectoraat Verpleegkunde Hogeschool Saxion

Gebruikte bronnen zijn op te vragen bij het wetenschapsbureau 35

Helpt u ons effectief minder bomen te kappen door digitale e communicatie te omarmen? Sterker nog, ÉN extra bomen te planten. 1 Open camera / 2 Richt op QR-code 3 Klik op de weblink / 4 Beantwoord Beantwoord vraag

Voor ieder ontvangen antwoord plant Chiesi een extra boom

Chiesi is een gecertificeerde B Corp • • •

met positieve invvloed op maatschappij en milieu (opgenomen in onze o statuten) net als andere be edrijven die deze missie delen (zie: www.bcorpo oration.net/directory) Chiesi is het enig ge farmaceutische bedrijf in Nederland met

CO2-neutraa al werken Chiesi werkt al jaren n toe naar drijfsvoering. een CO2-neutrale bed Wij bereiken dit doorr bewust veranderingen te implementeren, zoals het reduceren van papiergebruik en het verduurzamen van onze bedrijfsprocessen. Maar M dat is nog voldoende CO2--neutraal werken niet voldoende. oor. kan, wij gaan daarvo

Doet Chiesi Nederland g genoeg? Zelf vinden wij van niet. n Wij blijven innoveren en omarm men verandering. Hierin werken wij gra aag samen met gelijkgestemden, om m van te leren en ter inspiratie. Doet u mee?

Doet u mee aan deze missie? Scan de QR-code! Door digitaal met u te communiceren in plaats van op papier worden minder bomen gekapt. Voor ieder antwoord (positief of negatief) plant Chiesi een extra boom.

Less is more! Minder CO2 = minder global warming.

Wat vindt u? ?

www.chiesi.nl | www.bcorporation.net

PM-2021-9768

Deel uw mening ove er Chiesi’’s maatschappelijke missie. m Belangrijk? Volslagen ongeloofw waardig? Iets daar tussenin? Uw oordee el is voor ons van grote waarde.

Subsidies

Subsidies voor onderzoek:

klein als het kan, groot als het moet Soms kan wetenschappelijk onderzoek met weinig financiële middelen worden gedaan. Denk bijvoorbeeld aan een (stage-)project in de vorm van retrospectief onderzoek met al beschikbare medisch dossiergegevens of laboratoriumuitslagen, aan secundaire analyses van data die voor een eerder onderzoek zijn verzameld, of aan een kleine pilotstudie om de haalbaarheid van een nieuwe interventie te verkennen. Op het moment dat er een nieuw prospectief onderzoek nodig is, al dan niet in de vorm van een gerandomiseerde trial, wordt het echter een ander verhaal. Dergelijke studies strekken zich vaak over meerdere maanden of jaren uit en vereisen substantiële inzet van menskracht en/of materialen. In zo’n geval is voldoende budget noodzakelijk om de studie lege artis uit te kunnen voeren. Dat roept wel meteen de vraag op waar het benodigde budget dan vandaan moet komen. In veel gevallen zal dat niet (volledig) kunnen vanuit de reguliere begroting van de afdeling of organisatie-eenheid en is geld van een subsidiegever nodig. In de onderzoekswereld spreekt men van subsidie uit de 1e geldstroom als het geld direct afkomstig is van het Ministerie van Onderwijs, Cultuur en Wetenschap. Om toegang te kunnen krijgen tot subsidies uit deze geldstroom is het nodig het onderzoek uit te voeren onder de vlag van een universitair medisch centrum of een universiteit. Subsidie uit de 2e geldstroom is afkomstig van zelfstandige publieke organisaties als ZonMw (Nederlandse organisatie voor gezondheidsonderzoek en zorginnovatie) en NWO (Nederlandse Organisatie voor Wetenschappelijk Onderzoek). Deze subsidiegevers hebben veelal specifieke subsidieprogramma’s (‘calls’) waarin aanvragen die betrekking hebben op een bepaald thema, behandelgebied of gezondheidsprobleem kunnen worden ingediend. Bij onderzoeksubsidies uit de 3e geldstroom gaat het om projectgebonden financiering, zoals middelen uit subsidieprogramma’s van de Europese Unie, collectebusfondsen of contractonderzoek. Tot slot is er de 4e geldstroom, waarbij het gaat om geld dat afkomstig is van een zorgverzekeraar of uit het bedrijfsleven. Voor veel subsidiegevers geldt dat de kans op honorering van een aanvraag beperkt is. Daarom is het zaak vooraf goed af te wegen hoe kansrijk het onderwerp van onderzoek is bij het betreffende fonds en hoeveel werk het is om een aanvraag op te stellen. Ook is het goed om meerdere potentiële subsidiegevers te hebben, om de kans dat de tijd en energie die gaat zitten in het uitwerken van een aanvraag uiteindelijk verloren gaat zo klein mogelijk te maken. 38 wetenschap@gelre | 19 • 2021

Overigens is er voor medewerkers van Gelre ziekenhuizen de mogelijkheid om voor eigen onderzoek subsidie aan te vragen bij het Gelre Wetenschapsfonds. Hieruit worden jaarlijks zo’n 8 tot 10 kleine onderzoeksprojecten gefinancierd. De eerstvolgende subsidieronde van het Wetenschapsfonds wordt in februari 2022 opengesteld. Wilt u van gedachten wisselen over subsidiemogelijkheden voor een eigen onderzoek? Mail dan naar wetenschap@gelre.nl om daarvoor een afspraak te maken.

Tjard Schermer, epidemioloog & wetenschapsadviseur, Wetenschapsbureau

Risk and outcome of ischemic stroke in hospitalized COVID-19 patients Mede-auteurs (naam en specialisme) • Wouter M. Sluis, Marijke Linschoten, …, H. Paul Bienfait … • H. Bart van der Worp • Annemijn M. Algra, on behalf of the CAPACITYCOVID collaborative consortium Background and purpose The frequency of ischemic stroke in patients with COVID-19 varies in the current literature, and risk factors are unknown. We assessed the incidence, risk factors, and outcomes of acute ischemic stroke in hospitalized patients with COVID-19. Methods We included patients with a laboratory confirmed SARSCoV-2 infection admitted in 16 Dutch hospitals participating in the international CAPACITY-COVID registry between March 1st and August 1st, 2020. Patients were screened for the occurrence of acute ischemic stroke. We calculated the cumulative incidence of ischemic stroke and compared risk factors, cardiovascular complications, and in-hospital mortality in patients with and without ischemic stroke. Results We included 2147 patients with COVID-19, of whom 586 (27.3%) needed treatment at an intensive care unit (ICU). Thirty-eight patients (1.8%) had an ischemic stroke. Patients with stroke were older, but did not differ in sex or cardio-

vascular risk factors. Median time between onset of COVID-19 symptoms and diagnosis of stroke was two weeks. The incidence of ischemic stroke was higher among patients who were treated at an ICU (16/586; 2.7% versus non-ICU: 22/1561; 1.4%; p=0.039). Pulmonary embolism was more common in patients with (8/38; 21.1%) than in those without stroke (160/2109; 7.6%; adjusted RR: 2.08; 95%CI:1.52-2.84). Twenty-seven patients with ischemic stroke (71.1%) died during admission or were functional dependent at discharge. Patients with ischemic stroke were at a higher risk of in -hospital mortality (adjusted RR 1.56; 95%CI:1.13-2.15) than patients without stroke. Conclusions In this multicenter cohort study, the cumulative incidence of acute ischemic stroke in hospitalized patients with COVID-19 was approximately 2%, with a higher risk in patients treated at an ICU. The majority of stroke patients had a poor outcome. The association between ischemic stroke and pulmonary embolism warrants further investigation.

Naam, functie en specialisme eventuele voordrager Renee Post (Mw. R. Post) intensive care verpleegkundige, ventilation practitioner (i.o)

Driving pressure tijdens beademing, doen we wat we moeten doen?

Mede-auteurs (naam en specialisme) • Marleen Flim, verplegingswetenschapper Peter Spronk, intensivist Background and purpose Sinds 2020 wordt de ‘driving pressure’(∆P) gemeten op de intensive care (IC) van Gelre Ziekenhuizen. Het hanteren van een ∆P <15 cm H2O draagt bij aan long protectief beademen bij het Acute Respiratory Distress Syndrome. Het is onduidelijk of de IC Gelre altijd al invasief beademde patiënten binnen de marges van een veilige driving pressure heeft beademd en of de introductie van het begrip ‘driving pressure’ in het voorjaar van 2020 (blijvend)invloed heeft gehad op het uitgevoerde beademingsbeleid. Methode Beademingsdata werd retrospectief verzameld van invasief beademde patiënten opgenomen op de IC Gelre. 3 subgroepen werden geanalyseerd:

Resultaten 250 patiënten werden geïncludeerd. In periode 1 was de ∆P in 39% gevallen te hoog, in periode 2 in 25% van de gevallen en in periode 3 in 17%. Een afname van 56%, p 0,006. De ∆P daalde van 14cmH2O (IQR 11-17) in periode 1, 12cmH2O (11-15) in periode 2 en 12cmH2O (IQR10-14) in periode 3, p 0,005 Conclusie De invoering en aandacht voor het hanteren van een veilige ∆P heeft geleid tot directe én blijvende verandering van het beademingsbeleid.

Periode 1: geheel 2019 (voor invoering); Periode 2: 1e helft 2020 (kort na invoering); Periode 3: 2e helft 2020 (lang na invoering) 39

Abstract Medisch Wetenschapssymposium

Naam, functie en specialisme eventuele voordrager Paul Bienfait, neuroloog

Abstract Medisch Wetenschapssymposium

Naam, functie en specialisme eventuele voordrager E.W. Akkerman MSc. Physician Assistant, intensive care

Indirecte calorimetrie: de nieuwe standaard op de Intensive Care? Mede-auteurs (naam en specialisme) • WK. Nijhof, IC-verpleegkundige R. Postma, IC-verpleegkundige • J.G.M. Hofhuis, IC-zorgonderzoeker, PhD A. Katinakis MD, Intensivist • P.E. Spronk, MD, PhD, internist-intensivist Achtergrond Optimalisatie van voeding is essentieel voor kritisch ziekte patiënten op de Intensive Care afdeling (IC). Op de Intensive Care (IC) van Gelre Ziekenhuizen, Apeldoorn wordt rust energie behoefte (REE) van patiënten geschat met voorspellende formules. Indirecte calorimetriemeting is de goudstandaard voor de REE. Het is onduidelijk hoe deze relatie is in de eerste vier dagen van IC opname, noch de relatie met de mate van inflammatie. Wij wilden onderzoeken hoe indirecte calorimetrie zich verhoudt tot de bestaande voorspellende formules van Harris-Benedict (HB) en CO2 minuutvolumeproductie (VCO2) in de eerste vier dagen van IC opname en hoe dit wordt beïnvloed door inflammatie. Methode Iedere dag werd REE gemeten via indirecte calorimetrie (Q-NRG+). Deze werd vergeleken met de HB en VCO2 formules. Inflammatie werd vastgesteld middels strikte criteria om een eventuele correlatie met REE aan te duiden.

Resultaten We includeerden 9 patiënten met in totaal 17 meetpunten. REE op dag 1 (N=9) was gecorreleerd met VCO2 (rs =.422; p=.091) en HB-test (rs=0.474;p=0.055). Inflammatie op dag 1 was gecorreleerd met REE (rs=0.568;p=0.017) en VCO2-test (rs =.738 p=.023). De correlatie van alle datapunten van REE met VCO2-test (rs =.422; p =.091) en HB-test (rs =.474; p =.055) was zwak. Daarnaast bleek de HB-test de REE structureel te overschatten. Dat effect bleek minder duidelijk met de VCO2-test. Conclusie REE uit voorspellende formules van de VCO2 - en HB-testen laten een overschatting zien ten opzichte van de gemeten REE middels indirecte calorimetrie. Dit vergroot het risico op overvoeden van patiënten op de IC. Voorspellende formules lijken derhalve minder geschikt als vervanger van indirecte calorimetrie om de energiebehoefte van patiënten te kunnen bepalen op de IC.

Naam, functie en specialisme eventuele voordrager Roeland B van Leeuwen, MD PhD, Department of Neurology, Apeldoorn Dizziness Centre (ADC)

Long-term prognosis of vertigo attacks and health-related quality of life limitations in patients with vestibular paroxysmia Mede-auteurs (naam en specialisme) • Lise A. Hanskamp, MSc • Tjard R. Schermer, PhD Roeland B. van Leeuwen, MD PhD Background Vestibular paroxysmia (VP) is a rare condition that is characterized by brief spinning or non-spinning vertigo attacks, often accompanied by other neuro-otologic symptoms. Our aim was to explore the long-term course of outcomes in VP patients. Methods Adult patients who visited the ADC between 2010-2020 and were diagnosed with VP completed a study-specific questionnaire. Baseline data were collected from electronic medical records. Outcomes were vertigo attack frequency, use of carbamazepine, health-related quality of life (HRQoL) limitations, number of attack-free years and perceived effect of VP medication (carbamazepine).

40 wetenschap@gelre | 19 • 2021

Results 61 patients participated in the follow-up study (mean age 55.0 (SD 13.1) years, 49.2% females). Mean follow-up was 3.4 years (range 0.4-11.3). At follow-up, 44 patients (72%) still experienced vertigo attacks. Average attack frequency in the past six months was 307 (SD 451) at baseline and 153 (SD 279) at follow-up (p=0.050). Twelve (19.7%) patients (had) used carbamazepine, 58% of whom reported a positive perceived effect. Overall, 31 patients (71%) reported to have limitations in ≥1 HRQoL items due to their VP. Conclusion Patients with VP seem to have a rather unfavorable prognosis in terms of vertigo attacks and HRQoL limitations. After the initial diagnosis follow-up is warranted to monitor clinical outcomes in these patients.

Abstract Medisch Wetenschapssymposium

Naam, functie en specialisme eventuele voordrager Drs. V. (Vera) van der Zanden, promovenda Gelre/UMCG, voormalig ANIOS gynaecologie Gelre (per 1 sept 2021 ANIOS gynaecologie in Meander MC)

PREsurgery thoughts - Ideeën over prehabilitatie voor ouderen in de gynaecologisch-oncologische chirurgie, een kwalitatieve templateanalyse bij patiënten en hun zorgverleners Mede-auteurs (naam en specialisme) • Dr. H.J. van der Zaag-Loonen, epidemioloog UMCG • Dr. K.M. Paarlberg, gynaecoloog Dr. W.J. Meijer, gynaecoloog • Prof. Dr. M.J.E. Mourits, gynaecoloog-oncoloog UMCG • Prof. Dr. B.C. van Munster, internist-geriater UMCG Achtergrond In toenemende mate zijn er aanwijzingen dat postoperatieve uitkomsten verbeteren als patiënten voor een operatie in goede conditie zijn. Prehabilitatie is het optimaliseren van conditie en gezondheid in de preoperatieve fase. Het doel van deze studie was kennis verzamelen over hoe patiënten en hun zorgverleners denken over de vormgeving en implementatie van een prehabilitatieprogramma op maat voor oudere gynaecologisch-oncologische patiënten. Methode Er werden semigestructureerde interviews afgenomen met gynaecologisch-oncologische patiënten van ≥ 60 jaar en zorgprofessionals (gynaecologen (in opleiding), fysiotherapeuten, diëtisten en oncologieverpleegkundigen). Vanwege het primaire exploratieve onderzoeksdoel vond de analyse plaats door middel van inductieve thematische templateanalyse, waarbij deelnemers geïncludeerd werden totdat datasaturatie bereikt was.

Resultaten Zestien patiënten en twintig zorgprofessionals werden geïnterviewd. Er werden drie hoofdthema’s gevonden die belangrijk zijn voor prehabilitatie: 1. ‘Motivatie’, 2. ‘Praktische barrières en facilitators’ en 3. ‘Patiënt gerelateerde factoren’. Om aan te sluiten bij deze thema’s, moet prehabilitatie patiëntgericht zijn. Screening en coördinatie van een prehabilitatieprogramma door een verpleegkundige kan bijdragen aan patiëntgerichtheid en motivatie. Prehabilitatie dient toegankelijk te zijn en zoveel mogelijk dichtbij huis geregeld te worden. Conclusie Onze bevindingen kunnen gebruikt worden om de effectiviteit van een op maat gemaakt prehabilitatieprogramma voor oudere gynaecologisch-oncologische patiënten verder te onderzoeken.

Naam, functie en specialisme eventuele voordrager Drs. V. (Vera) van der Zanden, promovenda Gelre/UMCG, voormalig ANIOS gynaecologie Gelre (per 1 sept 2021 ANIOS gynaecologie in Meander MC)

PREsurgery studie - Preoperatieve fysieke activiteit en kwetsbaarheid bij oudere oncologische patiënten Mede-auteurs (naam en specialisme) • Drs. T.E. (Tanja) Argillander, promovenda chirurgie/ECO (gedeeld 1e auteur) Dr. H.J. van der Zaag-Loonen, epidemioloog UMCG • Dr. K.M. Paarlberg, gynaecoloog • Dr. W.J. Meijer, gynaecoloog Dr. A.J. Kruse, gynaecoloog Isala • Dr. H.L. van Westreenen, chirurg Isala • Dr. P. van Duijvendijk, chirurg Prof. Dr. M.J.E. Mourits, gynaecoloog-oncoloog UMCG • Prof. Dr. B.C. van Munster, internist-geriater UMCG Achtergrond Deze studie beschrijft preoperatieve activiteitenniveaus van oudere patiënten die een oncologische operatie ondergingen en factoren die geassocieerd zijn met een laag preoperatief activiteitenniveau. Deze studie kan bijdragen aan de ontwikkeling van prehabilitatieprogramma’s voor oudere gynaecologisch-oncologische patiënten. Methode Multicenter, prospectieve cohortstudie bij patiënten met een (hoge verdenking op een) gynaecologische maligniteit van ≥60 jaar of een colorectale maligniteit van ≥70 jaar. Accelerometrie werd gebruikt om fysieke activiteit gedurende één week preoperatief te kwantificeren. Patiëntkarakteristieken en resultaten werden vergeleken tussen sedentaire (>1 standaarddeviatie (SD) tijd in sedentaire houding t.o.v. groepsgemiddelde) en niet-sedentaire patiënten.

Resultaten 73 Patiënten werden geïncludeerd (26 gynaecologisch; 47 colorectaal). De mediane leeftijd was 74 jaar. Sedentaire patiënten (n=12) waren gemiddeld 2,5 uur per dag actief, vergeleken met ruim 5 uur in de niet-sedentaire groep (n=61). Sedentaire patiënten waren ouder (mediaan 79 jaar versus 73 jaar, p=0.007), vaker kwetsbaar (Fried-criteria; 17% versus 0%, p=0.03) en scoorden slechter op fysieke tests (‘Short Physical Performance Battery’ mediaan 10 versus 11, p=0.04), ongeacht het type maligniteit (gynaecologisch versus colorectaal). Conclusie Bij oudere oncologisch-chirurgische patiënten was preoperatief sedentair gedrag geassocieerd met kwetsbaarheid en slechtere fysieke prestaties, ongeacht het type kanker. De gynaecologische oncologie kan dus aansluiten bij bestaande prehabilitatieprogramma’s van de abdominale chirurgie.

41

Abstract Medisch Wetenschapssymposium

Naam, functie en specialisme eventuele voordrager Anne Huiberts MSc, stagiair onderzoek, Lyme Centrum Apeldoorn

Coping strategies and quality of life in patients with chronic symptoms visiting a Lyme Center in a Dutch teaching hospital Mede-auteurs (naam en specialisme) • Dr. Yolande M. Vermeeren, Interne geneeskunde Dr. Thomas van Bemmel, Interne geneeskunde • Dr. Renske G. Wieberdink, Neurologie Dr. Cornelia H.M. van Jaarsveld, Eerstelijnsgeneeskunde, RadboudUMC • Dr. Tizza P. Zomer, Lyme Centrum Apeldoorn Objective Little is known on coping strategies in patients with chronic symptoms suspected of Lyme borreliosis (LB). Different coping strategies might influence quality of life (QoL). We assessed coping strategies and QoL in patients with chronic symptoms suspected of LB. Methods Adult patients referred to the Lyme Center Apeldoorn were included (November 2019–April 2021). Participants completed the RAND-36 to assess QoL and the Utrecht Coping List to assess coping strategies. Patients were categorized based on clinical LB and serology. Linear regression analyses were conducted to examine an association between coping strategies and QoL subscales.

Results Included were 201 patients (54.7% women, median age 50). Patients with negative serology and no clinical LB scored lowest on all QoL subscales. In multivariate analyses, a negative association was found between passive reaction and physical functioning (ß(SE)=-1.1(0.5)), social functioning (ß(SE)=-3.3(0.5)), role limitations (emotional)(ß(SE)=-5.5(0.8)), mental health (ß(SE)=-3.7(0.3)), vitality (ß(SE)=-2.3(0.3)), pain (ß(SE)=-2.3(0.5)), and general health (ß(SE)=-2.7(0.3)). A positive association was found between active approach and mental health (ß(SE)=1.0(0.3)) and role limitations (emotional)(ß(SE)=1.9(0.8)). Conclusions Coping with passive reaction was associated with worse QoL. Guiding patients towards more active coping can be considered a target in interventions to increase QoL in patients with chronic symptoms suspected of LB.

Naam, functie en specialisme eventuele voordrager Hanna Maria Koppelaar-van Eijsden MSc1

Measurement properties of the Dizziness Handicap Inventory (DHI): a systematic review Mede-auteurs (naam en specialisme) • Tjard Roland Schermer PhD 1,2 Tjasse Doewe Bruintjes MD, PhD 1,3 1.

Physical therapist and PhD-student 2. Epidemiologist 3. ENT-physician

Objective To critically appraise and summarize the quality of the measurement properties of the Dizziness Handicap Inventory’s (DHI) in adult patients with complaints of dizziness. Databases Reviewed Pubmed, Embase and CINAHL. Methods The selected literature databases were systematically searched to identify studies investigating one or more measurement properties of the DHI. From the included studies, relevant data were extracted, their methodological quality was assessed, the results were synthesized and the evidence was graded and summarized according the COnsensus-based Standards for the selection of health Measurement INstruments (COSMIN) methodology. Results The search strategy resulted in 768 eligible publications, 42 of which were included in the review. Overall, evidence on 42 wetenschap@gelre | 19 • 2021

the DHI’s content validity was either lacking or limited and of low quality. Moderate evidence was found for inconsistent structural validity, sufficient construct validity and borderline sufficient responsiveness. Based on the studies included, low evidence was found for sufficient reliability of the DHI total score. No evidence synthesis could be done for the DHI’s internal consistency due to multidimensionality (i.e., lack of support of the original subscales) and for its measurement error due to a lack of published information on the minimal important change. Conclusions The current evidence for a number of measurement properties of the DHI is suboptimal. Because of its widespread use and the current lack of a better alternative, researchers can use the DHI when assessing handicapping effects imposed by dizziness, but they should be aware of its limitations. Moreover, we recommend using the DHI total score only and also to consider adding an instrument with more favourable measurement properties when assessing self-perceived handicap in patients with dizziness.

Abstract Medisch Wetenschapssymposium

Naam, functie en specialisme eventuele voordrager Hanna Maria Koppelaar-van Eijsden MSc1

Bilateral vestibular hypofunction in a tertiary dizziness centre: occurrence and aetiology Mede-auteurs (naam en specialisme) • EJ Pröpper, MD 1 • HM Koppelaar-van Eijsden, MSc 1 TR Schermer, PhD 1,2 • TD Bruintjes MD, PhD 1,3 1.

Physician Physical therapist and PhD-student Epidemiologist ENT-physician 2.

3.

4.

Objective The primary goal of this study was to determine the occurrence of BVH in a specialized dizziness clinic and to assess the aetiology in patients diagnosed with BVH. Secondary goal was to find out if the diagnosis was already established before the patient was seen at our clinic. Methods A retrospective cohort study, including patients who visited our specialized dizziness center between January 1, 2008 and December 31, 2018, fulfilling the criteria for BVH according to the Classification Committee of the Bárány Society (CCBS) (2017). Data was collected regarding symptoms, causes, vestibular function. Results In total 126 patients met our initial inclusion criteria, of which 103 patients met the CCBS criteria for BVH, so patients

E.J. (Noor) Pröpper

with BVH comprised 0.9% of the total population seen at our clinic. Mean age was 65.2 years and 49.5% were female. In only 29.1% the diagnosis was already made elsewhere. A definite cause was identified in 39.8%, the most common cause being ototoxicity. Conclusions About one percent of the patients visiting our dizziness clinic has BVH. In our patient population ototoxicity was the most common cause of BVH and in more than 40% the cause remains unknown. In the majority of the cases the diagnosis of BVH was first made at our clinic and not by the referring general practitioner or specialist. When using the CCBS criteria for BVH and PVP some patients with bilateral vestibular weakness and complaints cannot be categorized in either group.

Naam, functie en specialisme eventuele voordrager P.S. (Pem) Olthof, MSc, verpleegkundig specialist AGZ (vaatchirurgie)

Follow-up na een endovasculaire aneurysma reparatie (EVAR)

Mede-auteurs (naam en specialisme) • Drs. P.L. Klemm, vaatchirurg Dr. H.C.J.L. Buscher, vaatchirurg • Drs. M.I.A. van Engeland, vaatchirurg Achtergrond Een endovasculaire aneurysmareparatie (EVAR) van de abdominale aorta (AAA), wordt geassocieerd met een risico op late complicaties en vereist voor de patiënt jaarlijkse follow-up. Het doel van dit onderzoek betreft inzicht te krijgen over hoe vaak late EVAR-gerelateerde complicaties optreden, bij patiënten mét of zónder aneurysmaregressie na een EVAR ten behoeve van het mogelijk veilig reduceren van het aantal CT-scans. Methode 314 patiënten met een EVAR en een AAA van >5,5cm tussen 2005 en 2015 werden geselecteerd en op basis van hun aneurysmastatus één jaar na EVAR, in groep 1 (aneurysmaregressie) of groep 2 (zonder aneurysmaregressie) ingedeeld. Dataverzameling werd door middel van retrospectief dossieronderzoek uitgevoerd. De groepen werden statistisch vergeleken op het ontstaan van late EVAR-gerelateerde complicaties gedurende een follow-up duur van tien jaar.

Resultaten Er werden 217 patiënten geïncludeerd (aneurysmaregressie (groep 1), n=144; geen aneurysmaregressie (groep 2), n=73). De gemiddelde follow-up duur was 5,6 jaar (groep 1; SD=3) en 5 jaar (groep 2; SD=2.8; p=,131). 71 patiënten hadden één of meer late complicatie(s) (groep 1, n=44 (31%) vs. groep 2, n=27 (37%); p=,975). De late complicaties ontstonden vooral in de eerste vijf jaar na EVAR met de piek op drie jaar na EVAR (groep 1, n=9 (6,3%) vs. groep 2, n=12 (16,4%); p=,020). In totaal leidde een late complicatie voor 44 van de 71 patiënten tot een heroperatie. Conclusie Dit onderzoek toonde geen statistisch significant verschil in het aantal late EVAR-gerelateerde complicaties tussen patienten mét aneurysmaregressie en zónder aneurysmaregressie, gedurende een follow-up periode van tien jaar. In totaal werden bij circa een derde van beide groepen late complicaties gevonden. De meeste late EVAR-complicaties ontstonden in het derde jaar na EVAR, met significant minder complicaties bij patiënten met aneurysmaregressie. 43

Abstract Medisch Wetenschapssymposium

Naam, functie en specialisme eventuele voordrager L. Schippers, laborant radiologie

Is echo de toekomst voor de pre-screening op osteoporose?

Mede-auteurs (naam en specialisme) • Dr. ir. A. de Vries • Dr. K. Jafari Achtergrond Osteoporose is een systemische botziekte waarbij botten broos worden. Om osteoporose vast te stellen wordt een Dual Energy X-Ray Absorptiometry (DXA) uitgevoerd om de botmineraaldichtheid (BMD) te meten. Bindex® is ontwikkeld om ingezet te worden voor pre-screening op osteoporose. Bindex is een echoapparaat dat de corticale dikte van de proximale tibia meet en correlteert naar de BMD. Inzet van Bindex voor pre-screening zou mogelijkheid bieden voor de verplaatsing van zorg (diagnostiek) doordat Bindex door huisartsen gebruikt zou kunnen worden. Methode 75 patiënten zijn aansluitend aan het DXA-onderzoek gescreend met Bindex. De BMD gemeten met Bindex is vergeleken met de BMD gemeten met DXA (t-toets). Tevens vond analyse plaats van de indeling in uitkomstgroep (1) gezonde botten, 2 osteopenie, 3) osteoporose) die bepaald werd door Bindex versus die van DXA (Wilxocon Signed-rank toets).

Resultaten Er blijkt geen sterke correlatie te zijn tussen de gemeten BMD van Bindex ten opzichte van DXA (r = 0,486; p <0,001). De classificatie per uitkomstgroep liet geen sterke correlatiezien (Z = 3,55; p = 0,001). De berekende sensitiviteit en specificiteit van Bindex was 35%, resp. 70%. Conclusie De correlatie van Bindex met de DXA-scan is onvoldoende om ingezet te worden voor de pre-screening op osteoporose.

Naam, functie en specialisme eventuele voordrager Dr. Petra E. Spies, klinisch geriater, klinisch farmacoloog

Heeft vallen met de fiets ook voordelen? Evaluatie van standaard medebehandeling door de klinisch geriater bij ouderen met een heupfractuur Mede-auteurs (naam en specialisme) • Malene C.U. Fix, student geneeskunde Dr. Tjard R. Schermer, epidemioloog Achtergrond Medebehandeling door de klinische geriatrie bij heupfractuurpatiënten verbetert de overleving en leidt tot afname van opnameduur, heropnames en complicaties. Patiënten die hun heup breken door een fietsongeval, zijn waarschijnlijk in relatief goede conditie. Is standaard medebehandeling door de geriatrie dan wel nodig? Methode Retrospectief cohortonderzoek naar patiënten >70 jaar met een proximale heupfractuur, bij wie de geriatrie in medebehandeling komt. Patiënten die met de fiets waren gevallen, werden vergeleken met niet-fietsers. Uitkomstmaten waren opnameduur en optreden van delier, geanalyseerd met variantieanalyse en logistische regressie.

44 wetenschap@gelre | 19 • 2021

Resultaten Van de 696 geïncludeerde patiënten was 10% (n=71) met de fiets gevallen. Fietsers waren gemiddeld jonger (79 vs 84jr, p<0,01) en vaker man (47% vs 31%, p<0,01) dan niet-fietsers, en woonden allemaal zelfstandig. Mediane opnameduur was voor beide groepen 8 dagen. Er was een trend naar kortere opnameduur bij de fietsers wanneer patiënten afkomstig uit het verpleeghuis buiten beschouwing werden gelaten (8 vs 9 dagen, p=0,09). De delierincidentie was lager bij de fietsers, maar verschilde niet statistisch significant met de nietfietsers (15,5% vs 22%, p=0,21). Conclusie Hoewel heupfractuurpatiënten die met de fiets gevallen waren inderdaad relatief fitter leken, was dit niet terug te zien in opnameduur of delierincidentie. Vooralsnog zijn er dus geen argumenten om bij deze groep af te zien van medebehandeling door de geriater.

Het Emanuel syndroom: een uitzonderlijke zeldzaamheid

Mede-auteur (naam en specialisme) • Dr. R. Spenkelink-Visser, kinderarts Introductie Het Emanuel syndroom is een uiterst zeldzaam syndroom, veroorzaakt door een derivaat van chromosoom 11 en 22. Wereldwijd zijn slechts 200 casus beschreven. Het syndroom is geassocieerd met o.a. motorische ontwikkelingsachterstand, mentale retardatie, voedingsproblemen en convulsies. Prognostisch is er weinig bekend, wel zijn patiënten beschreven die de leeftijd van 30 jaar gepasseerd zijn. Casus Bij een à terme vrouwelijke neonaat (2260gram) was antenataal sprake van intra-uteriene groeiretardatie en een mononier links. Bij lichamelijk onderzoek postpartum vielen een retrognathie, palatoschisis, beiderzijds pre-auriculaire earpits en een anterior positie van de anus op. Echografisch

onderzoek bevestigde de mononier links, toonde calcificaties in de lever en een dolichosigmoid. Een vermishypoplasie en ruime retrocerebellaire liquorruimten, evenals 13 paar ribben werden in beeld gebracht middels een whole body MRI. Vanwege hoge verdenking op een onderliggende syndromale oorzaak werd whole exome sequencing (WES) verricht die 3 weken later het Emanuel syndroom aantoonde. Patiënte was cardiorespiratoir stabiel en kreeg tijdelijk sondevoeding. Na 3 weken werd ze in klinisch goede conditie naar huis ontslagen. Conclusie Het doel van deze case report is meer bekendheid te geven aan het Emanuel syndroom zodat patiënten wellicht (eerder) herkend worden en meer data verzameld kan worden over deze zeldzame patiëntengroep.

Naam, functie en specialisme eventuele voordrager F.K. Oussoren, MD. - PhD student KNO binnen Apeldoorns Duizeligheidscentrum

Cerebrale vaatschade in ouderen met neuritis vestibularis Mede-auteurs (naam en specialisme) • R.B. van Leeuwen, MD, PhD, Neuroloog T.R. Schermer, PhD, Epidemioloog • L. Poulsen, MD, Radioloog • J. Kardux, MD, Radioloog Prof. T.D. Bruintjes, MD, PhD, KNO-arts Achtergrond Acuut gehoorverlies of vestibulaire uitval zijn neurootologische aandoeningen waarvan de oorzaak vaak onbekend is. Bij neuritis vestibularis (NV) wordt een virale origine verantwoordelijk geacht, hoewel antivirale therapie en het gebruik van corticosteroïden niet effectief zijn. Bij plotsdoofheid werd recent een vasculaire hypothese geopperd in ouderen, aangezien cardiovasculaire risicofactoren vaker aanwezig zijn en er, in vergelijking met de algemene bevolking, een hoger risico op het ontwikkelen van een CVA werd gezien. Cardiovasculaire risicofactoren hebben een positieve correlatie met cerebrale vaatschade op MRI, zichtbaar als witte stof laesies en infarcten. Aanwezigheid hiervan verhoogt het risico op een CVA. Tot op heden is het onderzoek naar een vasculaire oorzaak van neuritis schaars.

Methode Patiënten met NV van 50 jaar en ouder werden retrospectief vergeleken met een controlecohort. Uitkomsten waren het verschil in cardiovasculaire risicofactoren en cerebrale vaatschade op MRI. Cerebrale vaatschade werd beoordeeld op witte stof laesies, met behulp van de Fazekas score, en op de aanwezigheid van infarcten.. Resultaten Patiënten met NV (N=101) hadden meer witte stof afwijkingen op MRI ten opzichte van het controlecohort (N=203) (p=0,023). Er was geen verschil in aanwezigheid van herseninfarcten(p=0,54). Hyperlipidemie en atriumfibrilleren waren statistisch significant meer aanwezig in het NV cohort. Conclusie Deze resultaten pleiten voor een vasculaire betrokkenheid in het ontstaan van neuritis in ouderen.

45

Abstract Medisch Wetenschapssymposium

Naam, functie en specialisme eventuele voordrager Drs. N. (Nienke) Streefkerk, ANIOS kindergeneeskunde

Abstract Medisch Wetenschapssymposium

Naam, functie en specialisme eventuele voordrager Elisabeth C. P. Kahn, MD, AIOS Geriatrie (2e auteur)

Een atypische presentatie van COVID-19 bij ouderen is geassocieerd met frailty maar niet met een ernstiger ziektebeloop Mede-auteurs (naam en specialisme) • Joy E. van Son, MD, AIOS Geriatrie (1e auteur) Achtergrond Bij ouderen met COVID-19 kunnen typische symptomen (koorts, hoesten en dyspneu) afwezig zijn. Doel van deze studie is om te onderzoeken wat de incidentie en associatie is tussen een atypische presentatie van COVID-19 bij ouderen, kwetsbaarheid en 30-dagen mortaliteit. Methode Retrospectief observationeel multi-center cohort onderzoek in acht Nederlandse ziekenhuizen (substudie COVID-OLD). Patiënten ≥70 jaar opgenomen met COVID-19 tussen februari en mei 2020 werden geïncludeerd. Een atypische presentatie werd gedefinieerd als een presentatie zonder typische symptomen. De associatie tussen atypische presentatie, kwetsbaarheid en 30 dagen mortaliteit werd onderzocht middels multivariabele logistische regressie analyse.

Resultaten Er werden 780 patiënten geïncludeerd, 9.5% (n=74) had een atypische presentatie. Patiënten met atypische symptomen waren, in vergelijking met patiënten met typische symptomen, vaker erg kwetsbaar (gedefinieerd als clinical frailty scale (CFS) 6-9) (40.5% vs 24.1% p=0.004). De 30-dagen mortaliteit was, na correctie relevante confounders, lager bij patiënten met atypische symptomen (OR 0.6 [0,3-0,98] vs OR 1.8 [95% CI 1.0-3.1] vs; N = 776; p = 0.041). Conclusie Patiënten met atypische symptomen zijn kwetsbaarder in vergelijking met patiënten met typische symptomen. Een atypische presentatie is niet geassocieerd met slechtere uitkomsten. Bijna 10% van de ouderen met COVID-19 zich presenteert zonder typische symptomen. Het essentieel om deze patiënten tijdig te herkennen.

Naam, functie en specialisme eventuele voordrager José G.M. Hofhuis, RN, PhD, Expertise Center for Intensive Care Rehabilitation Apeldoorn (ExpIRA)

Perceived additional long-lasting distress during recovery from ICU admission due to COVID-19 pneumonia – pilot study of the role of the ICU-distress thermometer Mede-auteurs (naam en specialisme) • Lisa de Zwart, RN • Aly Hovingh RN Peter E. Spronk, MD, PhD, on behalf of the MONICO ICU follow-up team investigators

Introduction Intensive Care Unit (ICU) survivors still suffer from several problems. We hypothesized that the use of a distress thermometer in patients admitted due to COVID-19 could be gain insight in the problems impairing a patient’s quality of life. Method In this pilot study we developed an ICU distress thermometer based on the original oncology “Last-meter” using an iterative development process including several discussion rounds with experts. We evaluated in ICU patients admitted with COVID-19 both the use of the measuring instrument and the experienced burden of patients before ICU admission and after discharge of the hospital. Fisher’s exact test were used for the analyses.

46 wetenschap@gelre | 19 • 2021

Results We included a total of 34 ICU patients with COVID-19. The newly developed ICU-distress thermometer was easy to use by the patients at the outpatient clinic. It helped to bring focus to the conversations and complaints of the patients. The total perceived distress score increased at 3 months after hospital discharge, but was stable between 3 and 6 months. Patients reported additional problems such as: muscle weakness, pain and shortness of breath and several emotional symptoms e.g. remembering things or dreams/ nightmares, problems of getting a grip on emotions, sleeping problems and perceived tension and problems with daily activities such as work and housekeeping. Conclusion We showed that the ICU- Distress thermometer seems to be a useful screening instrument for detecting and assessing the severity of physical, psychological problems, which may be helpful to identify the specific needs for support in ICU survivors.

Abstract Medisch Wetenschapssymposium

Naam, functie en specialisme eventuele voordrager José G.M. Hofhuis, RN, PhD, Expertise Center for Intensive Care Rehabilitation Apeldoorn (ExpIRA)

Relation of delirium with long-term mental and physical health-related quality of life before and after ICU admission Mede-auteurs (naam en specialisme) • Tjard Schermer, PhD • Peter E. Spronk, MD, PhD Background Delirium is recognized as an independent predictor of morbidity and mortality in ICU patients. We hypothesized that delirium in the ICU is related to premorbid mental health-related quality of life (HRQOL), but also affects long-term mental HRQOL. Methods We performed a long-term prospective cohort study in patients admitted for > 48 hours and diagnosed with delirium during their ICU stay. We evaluated mental (MCS) and physical (PCS) HRQOL using the Short-form-12 (SF-12) before admission ICU, at hospital discharge and during 1 year after hospital discharge. Mixed model and logistic regression were used for analysis.

Results We found that patients with a delirium reported a significantly worse pre-admission mental health and an significant decrease in mental health over time relative to patients without delirium Pre-admission physical health and physical health over time was not significantly related with the occurrence of delirium. Duration of delirium and the different subtypes of delirium did not show a significant impact on the course of the mental and physical health over time. Conclusion We demonstrated that ICU survivors who experienced a delirium reported a significantly worse pre-admission mental health and an significant decrease in mental health over time compared with patients without delirium. Physical health showed no significant difference between patients with and without delirium.

Naam, functie en specialisme eventuele voordrager Drs. N. (Nienke) Streefkerk, ANIOS Kindergeneeskunde Drs. M. (Mette) Sandmann, ANIOS Kindergeneeskunde

Dit stond niet als een paal boven water… Leptospirose Meningitis Mede-auteurs (naam en specialisme) • Dr. R.A. Bruinsma, Kinderarts Introductie Leptospirose is een aandoening veroorzaakt door de leptospira bacterie. Deze bacterie komt voor in zoet, warm, stilstaand water en wordt overgedragen van dier op mens. Het komt weinig voor in Nederland (0.2 per 100:000) en verloopt vaak mild. In zeldzame gevallen verloopt het ernstig met een meningitis, dan is de mortaliteit hoog (20%). Casus Een 7-jarige jongen presenteert zich op de SEH met ernstige hoofdpijn en algehele malaise. Geen alarmsymptomen bij lichamelijk onderzoek. Een milde verhoging van het CRP i.c.m. de klachten wordt geduid bij influenza. De jongen lijkt op te knappen en gaat naar huis. Drie dagen later echter her-presentatie vanwege verergerde klachten. Uit vervolg

anamnese blijkt dat patiënt veel in het bos is en in open water heeft gezwommen. Lichamelijk onderzoek toont wondjes aan de benen. Bij verdenking Borrelia danwel Leptospirose wordt een liquorpunctie verricht. Deze toont een leptospirose meningitis, waarvoor wordt behandeld middels antibiotica, gevolgd door klinisch volledig herstel. Doel Leptospirose meningitis is zeldzaam, en kan zich presenteren zonder extreem hoge ontstekingswaarden of meningeale prikkeling. Een liquorpunctie is van belang voor het stellen van de diagnose en het starten van de juiste behandeling gezien mogelijk ernstig beloop. Let op mogelijk richtinggevende clues in anamnese.

Gelre publicaties

Gelre publicaties

Overzicht samengesteld door Daphne Smit, informatiespecialist Vakbibliotheek. (opgenomen zijn artikelen waarbij auteursvermelding Gelre ziekenhuizen vermeld staat, binnen genoemde tijdsperiode, en alleen opname bij eerste vermelding).

Scan mij

van 6 september 2020 tot en met 29 augustus 2021

47

AFVALLEN Ondanks mijn wil een enorme uitdaging.

Ondersteun uw patiënten Saxenda®. Een receptgeneesmiddel voor gewichtsverlies bij: • Volwassenen met een BMI * 27 kg/m2 i.c.m. één of meer co-morbiditeiten of een BMI * 30 kg/m2.1 • Adolescente patiënten van 12 jaar en ouder met: - obesitas (BMI overeenkomend met * 30 kg/m² voor volwassenen volgens internationale grenswaarden) en - lichaamsgewicht boven 60 kg. Wilt u meer weten? www.saxenda-voor-arts.nl Gebruik de login code: Sax7261 óf scan de QR-code

8,0 %

Gemiddeld gewichtsverlies na 1 jaar bij volwassenen met een BMI * 27 kg/m2 en dyslipidemie en/of hypertensie of BMI * 30 kg/m2.*2

SCALE obesitas en prediabetes: Een 56 weken durende placebo-gecontroleerde dubbelblinde studie (n=3731) naar de veiligheid en werkzaamheid van Saxenda® toegevoegd aan leefstijlinterventie in de vorm van een energiebeperkt dieet en lichaamsbeweging onder begeleiding.

* Gewichtsverlies verschil vs. placebo: -5,4% (P<0,001)2 NL21SX00021 Verkorte productinformatie en referentie zie elders in deze uitgave.