Prise en charge des dermo hypodermites bactériennes et fasciites nécrosantes

Prise en charge des dermohypodermites bactériennes et fasciites nécrosantes Journée anesthésie chirurgie - MSF France 6 décembre 2014 Dr Aurélie Godard, référente soins intensifs

Hippocrate : « when the exciting cause was a trivial accident or a very small wound… the erysipelas would quickly spread widely in all directions. Flesh, sinews, and bones fell away in large quantities… There were many deaths. »

Définitions • « Infections de la peau et des tissus mous » – Plusieurs maladies – Gravité variable – Traitements très différents

• Terminologie fluctuante avec le temps

Gangrène gazeuse, érysipèle nécrosant, fasciite suppurative, gangrène à Clostridium

• Difficultés de traduction entre anglais et français • Études compliquées : population de patient, définition de cas…

Définitions (2) • Terme anglo-saxon de « cellulite » regroupe les infections extensives des tissus sous cutanés • Mieux vaut utiliser terme selon structure anatomique atteinte et nature de la lésion – Dermo-hypodermite bactérienne = erysipèle – Dermo-hypodermite bactérienne nécrosante +/fasciite – Myosite

Définitions (3)

Fasciite nécrosante = nécrose de l’aponévrose

Epidémiologie • Difficile à définir avec précision • Autour de 5-10 cas/100 000 hab/an (USA) • Mortalité –

30 - 40% dans les années 70

–

20 - 30% dans les années 2000

• Prise en charge médico-chirurgicale, lourde (en moyenne, 21 jours en SI et 32 jours d’hospitalisation (Endorf, J Burn Care Res 2008))

• Diagnostic clinique

Physiopathologie • Porte d’entrée (pas toujours retrouvée) • Développement de l’infection et « fonte » de l’hypoderme (sans pus franc) : –

Inflammation œdémateuse avec infiltration massive de polynucléaires

–

Nécrose et micro abcès juxtaposés

• Microthromboses diffuses des vaisseaux des tissus sous cutanés expliquent œdème et hypoxie • (Muscle longtemps protégé de la nécrose par l’aponévrose)

Clinique (1) • Facteurs de risque : – Locaux : effraction cutanée/muqueuse (60 à 80%), évidente ou méconnue.

– Généraux : – Diabète – Âge > 60 ans – Artériopathie – Alcoolisme, toxicomanie IV, – Immunosuppression (cancer, HIV, AINS, corticoides…)

– Malnutrition – Obésité – Maladies chroniques (cardiaque, pulmonaire…)

Ho H. Phan, Crit Care Med 2010; 38

Clinique (2) • Incubation : 6 à 48 heures

Ho H. Phan, Crit Care Med 2010; 38

• Signes locaux : – Initialement discrets : zone grisâtre, tension locale, infiltration érythémateuse…

– Puis œdème, erythème extensif – Douleur violente – Lésions cutanées : phlyctènes, nécrose

• Signes généraux

Clinique (3)

Clinique (4) • Les signes généraux : – Altération de l’état général – Fièvre – Sepsis sévère, voire choc septique : hypotension, hypoperfusion périphérique – Syndrome inflammatoire biologique

La myonécrose • Ou « gangrène gazeuse » • 0,1 à 0,4 cas / an / 100 000 hab • Plaies de guerre, traumatologie routière…

• Surtout Clostridium (C. perfringens) • 2 modes de contamination : – Portes d’entrée traumatique, plaie souillée ++ : inoculation massive +/- lésion vasculaire, fracture ouverte…

– Porte d’entrée médicale : ulcère, pied diabétique, injection, chirurgie…

Place de l’imagerie ?

• Radios : – Œdème des parties molles – Bulles d’air : peu sensible : 40% (Wall DB, Am J Surg 2000)

• Echographie : – Pas de collection donc peu contributive – Permet d’éliminer thrombose veineuse

• Autres : TDM, IRM…

Localisation (1) • Membres • Thoraco-abdominale • Périnée • Cervico-faciale

Tiu , ANZ J Surg 2005

Localisation (2) • Problématique « septique » commune • Problématique propre à chaque localisation – Faciale : ouverture de bouche, atteinte oculaire, Sd de Lemierre…

– Cervicale : diffusion médiastinale, compression voies aériennes, …

– Périnéale : contamination secondaire (urine/selles)

• Orientation bactériologique selon site

Microbiologie • Inoculum élevé : 1010 à 1012 bactéries/mg de tissu • Polymicrobien le plus souvent –

Streptocoques (ß hémolytique du groupe A notamment)

–

Staphylocoques

–

Entérobactéries

–

Anaérobies

• Choc toxinique : « streptocoque mangeur d’homme » • Hémocultures positives : environ 1/3 des cas • Prélèvements per-opératoires +++ si labo

Microbiologie (2) • 3 types –

I : polymicrobien (anaérobies, gram + et -) : 55-75%

–

II : monomicrobien à Streptocoque +/- Staph. Choc toxinique

–

III : lié au Clostridium ou Vibrio Vulnificus (Asie, eaux chaudes)

• Selon localisation, « tendance » bactériologique : –

Périnée : poly-microbien le plus souvent, incluant des entérobactéries +++, des anaérobies

–

Membres : + souvent streptococciques

Traitement • Antibiothérapie large spectre • Chirurgie précoce et débridement large • Traitement du choc • Support nutritionnel

Antibiothérapie large • En urgence, agissant sur germes suspectés : CG+, anaérobies • Mais : – Conditions locales défavorables : ●

● ●

- Inoculum important

- Microthromboses - Œdème compressif, anaérobiose, réaction inflammatoire, zones purulentes…

- Conditions générales défavorables ● ●

- Choc septique - Pharmacocinétique : défaillance d’organe, hypoprotidémie…

Antibiothérapie (2) • Recommandations MSF : –

« fasciite nécrosante » : benzylpénicilline + clindamycine

–

« gangrène gazeuse » : benzylpénicilline + metronidazole + gentamycine

• Recommandations françaises (Société Pathologie Infectieuse de Langue Française, 2000) –

DHBN cervico faciales et membres : pénicilline G + clindam.

–

DHBN abdo et périnéales : pénicilline large spectre + metronidazole + aminoside

• Recommandations américaines (IDSA 2014)

Antibiothérapie (3) • Annales Françaises d’Anesthésie et Réanimation JP Bedos, 2006 –

DHBN cervico faciales et membres : amoxicilline/ac. clavulanique + gentamycine

–

DHBN abdo et périnéales : [C3G + métronidazole + gentamycine] ou [amoxicilline/ac. clav + gentamycine]

–

Compromis ???

–

–

–

amoxicilline/ac. clavulanique + gentamycine ?

Problèmes des bactéries multi résistantes, même chez des patients « communautaires »

Antibiothérapie (4) • Durée ?

AFAR 2006, Necrotising cutaneous infection and fasciitis : what antibiotic agents to use ?

IDSA Practice Guideline for SSTI 2014

• Attendre au moins 48 à 72 heures d’apyrexie, et bonne évolution locale

Chirurgie large et urgente • Clé de voute du succès • Facteur indépendant de mortalité si retardé ➚ de 4,2 à 38 % de mortalité si retardée de quelques heures ou imparfaite (Bilton BD, Am surg 1998)

• Reprises chirurgicales fréquentes, « second look » • Excision large de tous les tissus nécrosés jusqu’aux tissus sains bien vascularisés • Difficulté +++, chirurgien entrainé

Chirurgie urgente

Chirurgie large !

Principes généraux • Les tissus atteints ne saignent pas et se clivent aisément • Débridement large du tissu sous cutané jusqu’aux aponévroses musculaires • Le tissu sain opposera une « résistance » au clivage à la main, et saignera • Exérèse de tous les tissus nécrosés • Lavage abondant • Drainage • Traitement de la porte d’entrée

Reprise(s), gestes complémentaires

• Si geste initial non « ultime » • Second look systématique à 24-48 heures : poursuite exérèse tissus nécrotiques IDSA Practice Guideline for SSTI 2014

• Puis selon constatations et tolérance, pansement au bloc ou en salle • DHBN périnéale : colostomie en zone saine si zones de décollement atteignent la marge anale • Amputations ?

Traitements du choc • Possible sepsis sévère, voire choc septique, notamment si prise en charge retardée ou inadaptée • Prise en charge en soins intensifs si possible pour traitement symptomatique • Remplissage (cristalloides) selon –

pression artérielle moyenne,

–

diurèse,

–

signes de choc

• Oxygénothérapie

Traitements adjuvants • Evaluation et traitement adapté de la douleur • Support nutritionnel d’emblée : –

Chirurgies itératives, mises à jeun itératives

–

Maladie catabolique +++

–

Réparations tissulaires massives

–

Malades parfois préalablement dénutris

• Thromboprophylaxie rapide • Kinésithérapie après la phase aigüe • Support psychologique, prise en charge du handicap ??

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