Pansements de brulures sous morphine orale : l'expérience de rushuru

Gestion et organisation des pansements de brûlures sous morphine PO au lit du malade L’expérience de Rutshuru, RDC mai 2014

AC SARTIAUX, MSFF, décembre 2014

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Hôpital Général de Référence Rutshuru, Nord-Kivu, RDC En 2013 :

290 lits d’hospitalisation environ 20 508 consultations. 20 292 hospitalisations 7 643 interventions chirurgicales

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Hôpital Général de Référence Rutshuru, Nord-Kivu, RDC

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PORTRAIT DU PATIENT TYPE DES SIB

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SOINS INTENSIFS BRULES  Pavillon indépendant de 15 lits  Le patient type : • population pédiatrique âge médian = 2 ans {1 jour-73 ans}

• petits ou moyens brûlés majorité <10-15% SCB {médiane de 6%}

• Moyenne 28 nouveaux cas /mois 255 patients de janvier à septembre 2014

• Médiane de la DMS : 10 jours (éloignement géographique du domicile) AC SARTIAUX, MSFF, décembre 2014

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Constat de départ  Pansements sous AG = Jeûne pré-opératoire répété toutes les 48h sur une population déjà dénutrie et dont la pathologie requiert un fort apport calorique Parfois jusqu’à 60% en plus la dose énergétique/jr

 Volume de pansements réalisés au bloc important: Acte chronophage, embolisant une salle d’opération presque une demi journée

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Objectifs

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Les acteurs

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Dans le service des SIB Après quelques jours d’observation:

• Instauration du protocole d’analgésie (antalgique +hypnotique) validé par l’expérience menée à Haïti en 2007 très positive: peu/pas de complications

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PROTOCOLE D’ANALGESIE

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Protocole d’analgésie P.O pour psmt au lit

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Posologies pour psmt en SIB (phase aigüe)  PCT 30 min avant le soin: • ≤ 6 mois: 7,5mg/kg • ≥ 6 mois: 15mg/kg  • • •

Morphine PO d’action immédiate 1h30 avant le soin: ≤ 6 mois: 0,25 mg/kg de solution buvable ≥ 6 mois- 1 ans : 0,5 mg/kg ≥ 1 an + Adulte : 1 mg/kg

 Diazépam: 0,2 mg/kg IR 10 min avant le soin si besoin (enfants)

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Posologie pour psmt phase chronique ou ambulatoire  PCT PO en prémédication (à la maison) : • ≤ 6 mois: 7,5mg/kg • ≥ 6 mois: 15mg/kg  Tramadol PO au moins 30 min avant le soin (dans le service): • ≥ 6mois: 1-2 mg/kg • Adulte: 50 à 100 mg  Diazépam: 0,2 mg/kg IR 10 min avant le soin si besoin

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Dans le service des SIB Instauration du protocole d’analgésie Formation théorique de l’équipe d’infirmiers sur la pharmacologie et techniques de pansements spécifiques

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Dans le service des SIB Instauration d’un protocole de prémédication (antalgique +- hypnotique)

 Formation théorique de l’équipe d’inf SIB sur la pharmacologie

 Surveillance, traçabilité et dépistage des évènements indésirables liés aux morphiniques

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Surveillance, traçabilité et dépistage des évènements indésirables liés aux morphiniques  Organisation et sensibilisation aux techniques de première urgence en cas de détresse respiratoire

• Atelier pratique de premiers secours en cas de détresse respiratoire (mannequin adulte et une poupée de néonat)

• Mise en place d’une check list quotidienne de fonctionnalité du matériel de réa

• Rappel des outils de surveillance: score sédation/respiration/ algorithme d’usage de la Naloxone / feuille surveillance post soins AC SARTIAUX, MSFF, décembre 2014

Surveillance, traçabilité et dépistage des évènements indésirables liés aux morphiniques

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EVALUATION A 6 MOIS

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LES POINTS FORTS  Meilleure organisation : Service plus propre, mieux organisé avec protocoles fonctionnels

 Grande satisfaction et motivation infirmière : Progression, efficacité et organisation des soins Amélioration de l’environnement (pleurs des enfants, contrôle de la douleur, satisfaction des familles) malgré une charge de travail augmentée.

 Pas de majoration de la DMS médiane à 10 jours  Mise en place d’un système de psmt en ambulatoire fonctionnel à ce jour (avec analgésie à l’arrivée)

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LES POINTS FORTS • Démystification de la morphine et usage plus répandu • Augmentation de la consommation de morphine PO bien anticipée par l’approvisionnement de la pharmacie

• Unité SIB est une petite unité de lieu et de personnel = BONNE VISIBILITE SUR LES PATIENTS

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Nombre d’interventions brulés au bloc

Intervention

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Taux admision : 28 /mois

LES POINTS FAIBLES  Laxisme dans les procédures de sécurité (défaut de surveillance post soins, pas de contrôle du matériel de réa)

 Perte de la notion de gravité potentielle en cas de détresse respiratoire

 Dilution des connaissances sur la pharmacologie (effets secondaires, mise en œuvre de l’antidote)

 Défaut de matériel adapté à l’enfant de petit âge/petit poids (majorité des patients = enfants)

 Glissement du poste IADE dédiée aux SIB : récupéré par le bloc pour avancer le programme opératoire AC SARTIAUX, MSFF, décembre 2014

 Conditions de sécurité insuffisantes car relâchement sur les procédures de surveillance/sécurité/réa

 Activité bloc L’instauration de ce protocole de soins n’a pas permis de diminuer l’activité chirurgicale globale car plage opératoire libérée est remplacée par des psmt de chirurgie générale

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RECADRAGE (depuis octobre 2014)  Repositionnement immédiat de l’IADE à temps plein sur le site

 Intensification de la formation continue auprès des équipes inf par les inf anesth expat’

 Justification de la mise en poste d’un cadre anesth pour superviser l’ensemble pôle (sib-bloc-réveil)

 Projet de réévaluation dans quelques mois par inf brûlologue

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EN BREF Bénéfices identifiés pour les patients et le personnel soignant Facilement transposable : nécessite peu de moyens mais beaucoup de rigueur et réévaluation + correctionx régulières par un encadrement anesth.

Mais Attention :

Dérive propre à tout nouveau système: mise en place d’un processus de supervision indispensable

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Merci de votre attention

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