SOINS INTENSIFS AU SEIN DE MSF OCB CENTRES DE TRAUMATOLOGIE MSF EN AFGHANISTAN ET HAITI Journée de Chirurgie et d’Anesthésie Paris 2015
Pola Valles Benavente, MD Référent Médecine d’urgences et Soins Intensifs Département Médical– MSF OCB
Introduction Soins intensifs au sein de MSF: • Différents contextes • Différents projets
• Logistique (structure physique, équipement, médicaments et
appareils médicaux) • Services ancillaires (radiologie, laboratoire, chirurgie, transfusion...) • Différentes pathologies • Différentes ressources humaines: quantité, compétences et formation
Soins intensifs: Niveaux de soins
Objectifs de la présentation • Décrire l'expérience de OCB en soins intensifs dans deux centres
de traumatologie exclusif de MSF: Kunduz (Afghanistan) et Tabarre (Haiti). • Période de données: 2014 – 2015 (20 mois); jusqu‘au moment que
l'hôpital de Kunduz a été bombardée).
Kunduz, Afghanistan
Tabarre, Haiti
Contexte Kunduz: -
Nord de l'Afghanistan
-
Un million d'habitants
-
Conflit active
-
MSF Kunduz Trauma Centre a commencé ses activités en Août 2011
-
En 2014 l'hôpital avait 70 lits, 4 de soins intensifs
-
Les services suivants sont offerts: médecine d'urgence, soins intensifs, chirurgie (principalement orthopédique), hospitalisation chirurgicale, et physiothérapie.
MSF TRAUMA CENTRE KUNDUZ - AFGHANISTAN
Contexte Tabarre: -
À Port-au-Prince, capitale d'Haïti
-
Haute nombre d'accidents de la route et une violence urbaine croissante
-
Un hôpital modulaire préfabriqué, ouverte depuis Février 2012
-
En 2014, l’hôpital avait 119 lits, 7 aux soins intensifs
-
Le paquet offrit est similaire des soins qu’à Kunduz, mais en ajoutant la chirurgie viscérale d’urgence.
MSF TRAUMA CENTRE TABARRE - HAITI
Comparaison des deux unités de SI Ressources humaines Infirmières Infirmière auxiliaire Médecins Superviseur expatrié Equipe extraordinaire Ventilateur mécanique Surveillance cardiaque électronique Réchauffeur de fluides Laboratoire Déterminations de gaz du sang artériel Electrolytes et Acide lactique Imagerie Radiographie portable et Ecographie CT scan
Kunduz
Tabarre
3 1 2 1
3 1 1 1
Activités – Soins Intensifs Kunduz N° Nombre de patients
720
Féminins
119
Tabarre N°
Total N°
759 17%
158
1479 21%
277
19%
Age moyen (ans)
23
31
Réadmissions
30
4%
43
6%
73
5%
Raison de l’admission: -Insuffisance respiratoire aigue -Instabilité hémodynamique -Altération niveau de conscience -Altération métabolique -Observation/Surveillance -Autres
19 139 268 1 262 31
3% 19% 37% 0.1% 36% 4%
22 103 21 1 606 6
3% 14% 3% 0.1% 80% 1%
41 242 289 2 868 37
3% 16% 20% 0.1% 59% 3%
N° Ventilation Invasive
183
25%
84
11%
267
18%
Moyen de sejour (jours)
3.8
4.6
Résultats des patients Kunduz N°
Tabarre N°
Sortie contre avis médical
21
3%
-
Référé
16
2%
17
Décès
95
13%
578
80%
Transféré en salle d’hospitalisation
Total N° 21
1%
2%
33
2%
92
12%
187
13%
641
85%
1219
83%
Défis de la ventilation mécanique • Activité essentielle pour le type de patients vus. • Aucune expertise dans MSF. Pas même un ventilateur spécifique identifié
pour les soins intensifs. • Difficultés à fournir des outils et des conseils adaptés aux paramètres de
MSF; non seulement au niveau médical, mais aussi dans les soins infirmiers, laboratoire, biomédicale et d'approvisionnement (ex. pièces détachées!!!). Nous avons dû commencer de zéro. • Équipe médicale nationale manquait de connaissances pour cette activité. On
a dû commencer des formations à partir de la physiologie. • Il a été nécessaire de construire un nouveau pool spécifique d'experts
internationaux. Comme rien n'a été normalisée, différents experts ont des besoins et demandes différents.
Ventilation invasive ou non-invasive • Au début, un «ne pas nuire» approche a été priorisé • La ventilation non invasive était le premier choix chaque fois que
possible: prévention de la PAV et d'autres complications. • Une pression constante par les équipes médicales au niveau des projets
pour introduire la ventilation invasive sans tenir compte des capacités de soins médicaux et infirmiers locales, et la réalité du contexte. • L'introduction de la ventilation invasive doit suivre une connaissance
minimum atteint par le personnel local et ne doit pas dépendre de la connaissance des experts internationaux.
Principaux défis / leçons apprises • Le personnel médical des deux projets avait différents niveaux d'éducation.
Alors que à Kunduz ils étaient tous des médecins généralistes, à Tabarre ils étaient anesthésistes. La formation en soins intensifs a dû être adaptée aux connaissances précédentes de chaque groupe de médecins. • Il n'a pas été possible de fournir certains soins (par exemple, la nutrition
parentérale, la neurochirurgie, hémodialyse), parce que MSF a des limites de prestation des soins et cela doit être compris. • Difficulté au niveau du terrain d'opter pour les soins palliatifs. • Continuité des soins: il y avait des lacunes sans spécialistes et de certains
autres événements qui ont empêché un soutien constant. • Un programme de formation standard pour le personnel local doit être prévu
dès le début du projet.
Principales accomplissements • Les médecins et les infirmières des deux projets ne sont pas spécialisés
en soins intensifs; grâce à la formation constante par des experts internationaux un bon niveau de soins a été atteint. • Les équipes locaux ont finalement été capable de travailler de façon
autonome, prenant en considération nos limites des soins. • Même si la ventilation non invasive a été privilégiée dans le début,
actuellement une ventilation invasive sans risque de danger est possible. • Après deux années d'intervention de MSF, il était possible d'arriver à des
résultats internationaux acceptables.
Conclusions • Pour obtenir de bons niveaux de soins, il est absolument nécessaire
d'augmenter progressivement la complexité des soins fournis. Ceci fait suite à l'amélioration progressive de la connaissance du personnel local par des formations constantes. • Malgré les différences initiales sur la connaissance des deux équipes, la
même qualité de soins a été atteint. • La surveillance de la qualité des soins grâce à un outil spécifique de collecte
de données, a contribué à améliorer la qualité des soins dans les projets. • Le fonctionnement d'une unité de soins intensifs à MSF ne doit pas
dépendre exclusivement sur la présence de spécialistes internationaux.
Merci beaucoup
• A tous les travailleurs de MSF en
Afghanistan et en Haïti pour leur travail impressionnant dans des conditions difficiles. • A nos patients et bénéficiaires.