Médecins Sans Frontières
Manuel clinique
NIVEAU HOSPITALIER Juillet 2017
Médecins Sans Frontières
Manuel clinique
VIH/TB
NIVEAU HOSPITALIER
Nos stratégies et protocoles de prise en charge du VIH/TB seront confirmés ou infirmés par l’expérience, gardez le a l’esprit en tant que lecteur. Merci de consulter vos protocoles nationaux avant de prescrire un médicament. Merci de contacter alexandra.meyer@joburg.msf.org si vous constatez d’autres anomalies.
Publié par Médecins Sans Frontières - Southern African Medical Unit (SAMU) Juillet, 2017 4th Floor, Deneb House, Corner of Main and Browning Roads, Observatory, 7925 Cape Town, Afrique du Sud. Tel:+27 (0) 21 448 3101 Site web du Southern Africa Medical Unit: www.samumsf.org © Copyright 2017, Médecins Sans Frontières. Tout passage de ce document peut être reproduit, copié ou adapté tant que les passages en question sont gratuits d’accès, que la source est clairement indiquée, et qu’une notification est envoyée à Médecins Sans Frontières. Tout le matériel ne doit être utilisé qu’à titre gratuit et sans profit.
Dossier d'admission Nom: ………………………………………………………………………….……... Numéro de dossier ....….…………………………………… Date de naissance: …………………………………………
ADRESSE PAR (CLINIQUE / HOPITAL) ______________________________________ CLINIQUE EFFECTUANT LE SUIVI DU PATIENT ______________________________
CONTACTS DE MEMBRES DE LA FAMILLE 1. ______________________________________ 2. ______________________________________
Admissions précédentes DATE D’ADMISSION 1.
2. 3.
4
5.
DATE DE SORTIE
CRITERES D’ADMISSION
Date Heure
____________________________ ____________________________
Nom___________________________________________ Numéro de dossier._______________________________
Medecin en charge de l’admission ____________________________
Date de naissance______________ femelle/male:_______
Anamnèse : Type et durée des symptômes, état clinique actuel __________________________________________________________________________________________________ Evaluation des symptômes __________________________________________________________________________________________________ TB– entourer les réponses __________________________________________________________________________________________________ correspondantes: __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ • Toux __________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ • Perte de poids _________________________________________________________________________________________________ • Fièvre _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ • Sueurs nocturnes _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ • Autre: _________________________________________________________________________________________________ Maladies opportunistes antérieures, historique médical général du patient: _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Année du diagnostic VIH: CD4 – les dates et les résultats:
TARV – entourez en un: TARV en cours TARV précédemment
TB Précédentes – donner toutes les informations connues
Historique de la TARV: Première ligne: date et ARV Seconde ligne: date et ARV
TARV naïf Adhérence – cerclez :
TB en cours: date du début : Précisez les dates:
Pas d’interruption
Eléments de diagnostic (entourer les réponses correspondantes):
Une interruption
•
>1 interruption: Charge virale : précisez les dates et résultats:
TBLAM/GeneXpert/radio thorax/ écho abdominale /symptômes/autre
Sensibilité: Rif sensible/Rif résistant/inconnu Adhérence:
HISTORIQUE SOCIAL______________________ Fumeur / Alcool__________________________
TRAITEMENT
Viemaritale______________________________
Examination :
Poids:
TA
Temp
Cotrimoxazole: oui/non Allergies: Contraception:
kg Pouls
FR
Ictère / Anémie / Hippocratisme digital / Cyanose
Saturation
Hb
Glycemie
Peau
KAPOSI Oui/ Non
Ganglions lymphatiques:
Bouche
Thromboses veineuse profunde :
fond d'œil
KAPOSI Oui / Non Candide Oui / Non
Cardio Vasculaire
Respiration
Abdomen
Hépatomégalie : Oui/Non
Splénomégalie : Oui/Non Ascite:
SNC
Glasgow /15
Y:
/4
V:
/5
M:
/6
Oui/ Non Meningisme
Nerfs craniens MOTRICITE
MEMBRES
Tonicité
Force
Equilibre
Sensation
Reflexes Biceps (C5,6)
D
Triceps (C6,7) SUP
Biceps (C5,6)
G
Triceps (C6,7) rotulien(L3,4) achilléen(L5,S1)
D
Plantaire
INF
Rotulien(L3,4) Achilléen(L5,S1)
G
Plantaire BANDELETTE URINAIRE:
TEST DE GROSSESSE:
Résultats significatifs: _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________
Radio thorax:
Liste des problèmes _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________
Diagnostic différentiel: _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________
Pris en charge: ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ Signature: ___________________________ Nom ____________________________ Date: ___________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________
VIH Avancé – Patient critique SIGNES DE GRAVITÉ:
Définition ‘Patient critique’ : 1 ou plusieurs signes de gravité CCC
Mortalité élevée: Ne pas retarder les investigations et la prise en charge
RÉSUMÉ
Fréquence respiratoire > 30/min Saturation < 90% Température > 39°C Fréquence cardiaque > 120/min TA systolique < 90mmHg Déshydratation modérée à sévère Incapable de marcher sans aide
• • • • • • •
• •
Altération neurologique: confusion, troubles du comportement, état de conscience altéré Tout autre signe neurologique: céphalées, convulsions, paralysie, troubles phasiques, atteintes de nerfs crâniens, détérioration rapide de l’acuité visuelle.
La TB est la cause principale de mortalité Cause fréquentes de décès : voir encadré
1. Echec Thérapeutique ARVs CCC
Souvent il y a plus d’une cause. D’où l’importance vitale de : • • •
Anamnèse systématique approfondie Examen clinique Concentrez-vous sur les systèmes respiratoire et neurologique + l’historique des ARVs
ccc
Investigations TB: • TB LAM (urinaire) • GeneXpert(expectorations)
Test VIH CD4 CrAg sérique TB LAM Test Rapide malaria Glucose Hémoglobine Bandelette urinaire
•
ccc
Autres tests: • Microscopie • GeneXpert (autres échantillons: urine, LCR, pus) • RX Thorax • Echographie abdominale
Atteinte RESPIRATOIRE
Prise en Charge en URGENCE
Bb
Déshydratation, insuffisance rénale:* • Eviter les médicaments hépatotoxiques Bb
Anémie sévère (Hb< 5 g/dL):* • Transfusion, oxygène ccc
Infection bactérienne:* • Antibiothérapie empirique IV *Cfr algorithme correspondant
Ponction Lombaire: • Nécessaire en cas de signe neurologiques • Tests: numération & formule sanguine, CrAg, protéines, glucose, Gram, GeneXpert • Si PL impossible ou retard non évitable: faire CrAg sérique et traiter empiriquement pour cryptococcose si positif (voir Traitement des Atteintes Neurologiques) Tests sanguins: • Créatinine, Sodium, Potassium • Numération & Formule Sanguine • VDRL • Si ictère ou hépatomégalie: bilirubine, ALT (GPT), hépatite B • Suspicion d’infection bactérienne: hémocultures, cultures d’urine
Débuter traitement empirique (surligné ci-dessous) pour toute pathologie pour laquelle la suspicion clinique est élevée mais pour laquelle aucun test diagnostic n’est disponible ou dont les résultats ne permet pas d’exclure le diagnostic. Débuter les ARVs de 2e ligne si CD4 < 200 et suspicion d’échec thérapeutique.
Débuter sans délai
Déshydratation, insuffisance rénale:* • Perfusion iv, électrolytes • Diarrhée chronique: traitement empirique pour Isospora Belli • Eviter les médicaments néphrotoxiques
6. Autres causes noninfectieuses: • Hypoglycémie • Insuffisance rénale • Troubles électrolytiques (Sodium, potassium) • Insuffisance hépatique • Effets secondaires des médicaments
ccc
Traitez si LAM ou GeneXpert positif. Un test négatif n’exclut pas la TB
Prise en Charge
Ccc
3. Pathologies Respiratoires: 3 principales: • Pneumonie à Pneumocystis • TB pulmonaire • Pneumonie bactérienne
Tous les examens suivants sont à réaliser si disponibles
Au chevet du patient:
Hypoglycémie: • 50 mL de dextrose 50%
5. Autre Infection bactérienne: • Méningite bactérienne • Bactérienne • Infection urinaire
Tests supplémentaires:
Examens à réaliser IMMEDIATEMENT • • • • • • • •
2. Pathologies neurologiques: 3 principales: • Tuberculose • Cryptococcose • Toxoplasmose
4. Diarrhée sévère
En cas de signes de gravité (FR > 30/min, SpO2 < 90%): • Oxygène • Traitement empirique pour pneumonie à Pneumocystis et bactérienne • Traitement empirique pour TB si indiqué ccc
En l’absence de signe de gravité: • RX Thorax - traiter en fonction du résultat • RX Thorax non disponible: traitement empirique pour PCP, pneumonie bactérienne, TB
Atteinte NEUROLOGIQUE: Traiter la Cryptococcose si: • CrAg sur LCR positif • Examen neurologique anormal et CrAg sérique positif ou indisponible, PL indisponible Fluconazole seul si : • . Examen neuro normal et CrAg sérique positif et CrAg sur LCR négatif ou PL indisponible Traiter la TB neurologique si : • Clinique suggestive de TB • Lymphocytes dans le LCR et/ou protéinorachie élevée Traiter pour une toxoplasmose si: • CD4 < 200, déficit neuro focal récent, altération de la conscience, céphalées récentes sans autre diagnostic. Traiter une méningite bactérienne si: • Début brutal de signes méningés
Indications Cliniques pour un traitement
Anti-TB EMPIRIQUE IMMEDIAT Demandez les examens complémentaires tout en débutant le traitement • TB neurologique probable • Présentation clinique suggestive de TB, examens indisponibles ou impossible d’exclure la TB • Evidence radiologique de TB • Etat critique, détérioration rapide ou absence d’amélioration après 3 jours d’hospitalisation
VIH Avancé –Patient critique SIGNES DE GRAVITÉ:
Définition ‘Patient critique’: 1 ou plusieurs signes de gravité
• • • • • •
Mortalité élevée: Ne pas retarder les investigations et la prise en charge
Examens et prise en charge se concentrent sur ces causes
Bonne Anamnèse systématique • Commencez par le problème actuel. • Recherchez toujours des plaintes neurologiques, respiratoires et la diarrhée. • Poser les 2 questions clés.
Examen Clinique • Réévaluez les paramètres vitaux. • Examen systématique et spécifique des systèmes neurologique et respiratoire. • Recherchez le Sarcome de Kaposi • Rechercher la rétinite à CMV en cas de détérioration récente de la vue.
Fréquence respiratoire > 30/min Saturation < 90% Température > 39°C Fréquence cardiaque > 120/min TA systolique < 90mmHg Déshydratation modérée à sévère
• • •
Incapable de marcher sans aide Altération neurologique: confusion, troubles du comportement, état de conscience altéré Tout autre signe neurologique: céphalées, convulsions, paralysie, troubles phasiques, atteintes de nerfs crâniens, détérioration rapide de l’acuité visuelle.
LA TB EST LA CAUSE PRINCIPALE DE MORTALITE
Cause fréquentes de décès: voir encadré Souvent il y a plus d’une cause. D’où l’importance vitale de :
VERSION DÉTAILLÉE
Recherchez la tuberculose chez chaque patient. Débutez le traitement TB immédiatement en cas de résultat positif ou de décision de traitement empirique. 1.**Echec Thérapeutique ARVs** et IOs 2. Pathologies neurologiques – 3 principales: • Tuberculose • Cryptococcose • Toxoplasmose 3. Pathologies Respiratoires: 3 principales: • Pneumonie à Pneumocystis • TB pulmonaire • Pneumonie bactérienne
4. Diarrhée sévère: •
Insuffisance rénale et troubles électrolytiques (sodium, potassium) fréquents et souvent asymptomatiques
5. Autre Infection bactérienne: • Méningite bactérienne • Bactérienne • Infection urinaire
Question Clé n°1 : le patient est-il sous ARV?
Le patient sous ARV devrait s’améliorer, pas être sévèrement malade. Quel est le problème?
• • • • •
Quel est le régime d’ARVs? Durée du traitement ARV? < 3 mois : la TB est fréquente à ce stade = TB démasquée >3 mois : y-a-t-il échec thérapeutique ? De nombreux patients critiques sont en échec thérapeutique sous 1ère ligne et nécessitent un passage rapide à la 2e ligne. Le seul traitement des maladies opportunistes sans passage à un régime d’ARV efficace ne suffit pas pour sauver la vie du patient. Les problèmes d’adhérence au traitement seront envisagés en même temps que le changement de régime. Garder un patient sous un traitement ARV inefficace risque d’entrainer sa mort.
6. Autres causes non-infectieuses: • Hypoglycémie • Insuffisance rénale • Troubles électrolytiques (Sodium, potassium) • Insuffisance hépatique • Effets secondaires des médicaments : identifiez toutes les molécules prises par le patient (prescription et nonprescription)
Question Clé n°2 : le patient est-il sous traitement antituberculeux ?
Le patient sous anti-TB devrait s’améliorer, pas être sévèrement malade. Quel est le problème? Questions à poser: • Date du début du traitement anti-TB • La TB a-t-elle été confirmée? Prouvée sensible à la rifampicine? • L’admission fait-elle suite à un effet secondaire des médicaments? • Le patient s’est-il amélioré sous traitement antiTB ? Sinon : voir algorithme ‘Patient qui se détériore ou ne s’améliore pas sous traitement anti-TB’.
VIH AVANCÉ –PATIENT CRITIQUE –Version détaillée
EXAMENS À FAIRE IMMÉDIATEMENT • Assurez-vous qu'il existe un système pour obtenir les résultats rapidement. Evitez tout retard. • En cas de transfert du patient vers une autre structure de soin, réalisez autant d’examens complémentaires que possible et débutez le traitement.
Ensemble de base de tests au chevet du patient. Ces tests devraient être disponibles 24h/24, 7j/7, et l’ensemble du staff (cliniciens, infirmiers et labo) formé à leur utilisation.
• • • • • • • •
Test VIH CD4 CrAg sérique TB LAM Test Rapide malaria Glucose Hémoglobine Bandelette urinaire
RX Thorax Tuberculose • TB miliaire • Epanchement pleural ou péricardique • Adénopathies • Infiltrats pulmonaires •
ccc
Pneumonie à Pneumocystis • Infiltrats pulmonaires ‘en verre dépoli’ ccc
Pneumonie bactérienne • Densification systématisée, bronchogramme aérique
Rechercher la tuberculose chez TOUS les patients TB LAM: Positif: Débuter traitement anti-TB Négatif: la TB n’est pas exclue! Continuez les investigations et démarrez un traitement empirique si indiqué (voir Section Traitement). GeneXpert: • Expectoration: spontanée ou induite • Autres échantillons: urine*, LCR*, ascite*, pus* GXpert positif: débuté traitement anti-TB Gxpert négatif: la TB n’est pas exclue! Continuez les examens de recherche de TB. Démarrez un traitement empirique si indiqué (voir Section Traitement). Autres Investigations pour la TB: Microscopie (expectorations) • Si le GeneXpert n’est pas disponible RX Thorax (voir ci-contre) Echographie abdominale • Adénopathies • Ascite • Hépato-splénomégalie
Centrifuger urine, LCR, ascite et pus, sinon la sensibilité des tests est très basse.
Autres Tests Sanguins
Ponction Lombaire Indications de PL • TOUT signe ou symptôme neurologique. • CrAg sérique positif. • La PL devrait être réalisé avant le début des antibiotiques sauf si cela retarde l’initiation du traitement. Analyses: • CrAg • Cellularité: numération et formule sanguine (lymphocytes et neutrophiles). • Protéines, glucose • Coloration de Gram à la recherche de bactéries : Streptococcus pneumoniae, (coques positifs en chainettes), Neisseriameningitidis (diplocoques gram négatifs) • GeneXpert* • Dans l’impossibilité de réaliser une PL ou en cas de retard inévitable (ex. si un transfert est nécessaire pour la PL), commencez un traitement empirique. • Voir la Section Traitement des Atteintes Neurologiques
RAPPEL: Tout signe neurologique est un signe de gravité
• • • •
Créatinine, Sodium, Potassium Numération & Formule Sanguine VDRL Ictère ou hépatomégalie : Bilirubine, ALT (GPT), hépatite B
Y a-t-il une infection bactérienne? Rechercher les éléments suivants : • Température ≥ 38°C ou <35°C • FC > 120/min ou FR > 30/min • GB < 4000/mm3ou > 12000/mm3 • Un début brutal suggère une infection bactérienne. Dans le doute, débuter les antibiotiques chez tout patient critique. Le diagnostic pourra être revu sur base des résultats ultérieurs. • Recherchez un foyer potentiel: (pneumonie, méningite, infection urinaire). Les septicémies sont également fréquentes. • Prélevez des hémocultures* si disponibles (technique aseptique) et réalisez d’autres tests appropriés (par ex: bandelette urinaire, culture d’urine). *Prélevez avant de débuter les antibiotiques sauf si cela devrait retarder la 1ère dose d’antibiotiques.
VIH AVANCÉ –PATIENT CRITIQUE –Version détaillée
Traitement: à démarrer sans délai Débuter un traitement empirique lorsque la suspicion clinique est élevée mais qu’aucun test diagnostic n’est disponible, en cas de retard des résultats ou si les tests diagnostic ne permettent pas d’exclure le diagnostic. Débuter les ARVs de 2e ligne si les CD4 < 200 et qu’il y a suspicion d’échec thérapeutique de la première ligne.
Prise en charge générale Hypoglycémie • Administrer 50mL de Dextrose 50%, • Contrôle de la glycémie capillaire toutes les 4 heures et jusque 24h après la correction de l’hypoglycémie. Déshydratation et/ou insuffisance rénale • Perfusion i.v. de solution et électrolytes (NaCl 0,9% ou Ringer), minimum 3L / jour (si toléré) • Eviter les molécules néphrotoxiques: voir algorithme Rein • En cas de diarrhée aqueuse chronique, débuter un traitement empirique pour une infection à Isospora belli • En cas de vomissements, administrer régulièrement des antiémétiques par voie i.v. Atteinte hépatique • Eviter les molécules hépatotoxiques: voir algorithme Foie Anémie • Hb < 5 g/dL : transfusez et administrez de l’oxygène • Hb < 8 g/dL et tachypnée ou saignement actif: transfusez. • Pour tous les patients -recherchez la cause: voir algorithme Anémie. Une infection bactérienne est-elle probable ? • Commencez une antibiothérapie empirique selon les protocoles locaux • Revoyez l’antibiothérapie toutes les 48 heures et envisagez la possibilité de passage à la voie orale ou l’arrêt du traitement.
*Amphotéricine B + flucytosineou fluconazole 800mg ** Fluconazole seul: 800mg/j si CrAgsur LCR négatif;
1200mg/jsi CrAg sérique indisponible. Traitement ci-dessus durant 14 jours puis continuer le fluconazole selon le protocole du Guide Clinique MSF VIH/TB.
Neurologique
Respiratoire 3. CXRSignes evidence of TB (see : de gravité présents FR > 30 / min ou SpO2 Investigations page - CXR) <90% 4. Seriously ill (any(masque danger 1. Administrez de l’oxygène ou signs), lunettes).or 2. Début de traitement empirique immédiat pour: patient is • Pneumocystose: cotrimoxazole (1 comprimé de deteriorating, or is not improving 960 mg pour chaque 8 kg de poids à diviser en 3 after 3 days of hospital doses/j) + prednisone (40 mg 2x/j initialement). • Pneumonie bactérienne : voir guidelines locaux admission •
TB: en cas de résultat d’examen positif ou si un traitement empirique est indiqué (voir ci-dessous).
Absence de signe de gravité 1. Si RX Thorax disponible: voir encadré RX Thorax 2. RX Thorax indisponible: envisager un traitement empirique pour: • Pneumocystose (dyspnée, toux sèche) • Pneumonie bactérienne (début brutal, crépitements) • TB
Indications cliniques de traitement TB empirique immédiat: 1. TB du SNC probable: • Signes / symptômes neurologiques avec autres signes de TB ou présentation clinique suggérant la de TB 2. Présentation clinique suggérant la TB et tests TB indisponibles ou ne permettant pas d’exclure la TB: • Adénopathies périphériques. • Sudations nocturnes, fièvre, perte de poids, toux. • Epanchement pleural ou péricardique ou ascite sans autre étiologie probable. 3. Evidence radiologique de TB (voir encadré RX Thorax) 4. Etat clinique critique (enjeu vital) ou détérioration clinique rapide ou absence d’amélioration après 3 jours d’hospitalisation
Traiter la Cryptococcose méningée (CM) si :)* • CSF CrAg positive • CrAg sérique positif, PL indisponible ou retardée ET présence d’un ou plus signes/symptômes neurologiques • CrAg indisponible et présence de signes/symptômes neurologiques ccc
Traitement préemptif de la CM si:** • CrAg sérique positif et CrAg sur LCR négatif • CrAg sérique positif et PL indisponible ou retards inévitables ET absence de tout signe/symptôme neurologique ccc
Traiter une TB du SNC si: • PL suggestive (prédominance lymphocytaire +/protéinorachie élevée) • Signes neurologiques en présence d’autres signes de TB ou présentation clinique suggestive. •
ccc
Traiter la toxoplasmose (1 comprimé de cotrimoxazole 960mg pour chaque 16kg de poids à diviser en 2 doses /j) si : CD4 < 200 et signes neurologiques récente: • Déficit neurologique focal (ex : hémiplégie) • Altération de l’état de conscience • Céphalées sans autre diagnostic ccc
Traiter une méningite bactérienne (voir guidelines locaux) si: • Début brutal des signes méningés • Pétéchies (Méningite à méningocoque) • LCR avec prédominance de neutrophiles et/ou bactéries vues au Gram et/ou protéines élevées. ccc
En cas de PL non disponible ou de retard inévitable et TOUT signe/symptôme neurologique • Début brutal des symptômes: traiter une méningite bactérienne • CrAg sérique positif ou indisponible : traiter la CCM • Traiter une TB du SNC (voir à gauche)
Confusion: étiologies Cet algorithme est pour toutes les formes de « l'état mental altéré »: • Confusion • Niveau réduit de conscience • Comportement étrange • Et peut également être utilisé pour les convulsions: celles-ci peuvent être causées par une anomalie neurologique et de nombreuses anomalies métaboliques graves
Causes médicales
Atteintes neurologiques Encéphalite – inflammation du cerveau: Voir l'algorithme << problèmes neurologiques >>
Septicémie bactérienne: •
Cause fréquente de confusion aigüe
•
Fièvre, leucocytose, hypotension.
•
Fièvre, neurologie focale possible
•
Rechercher la source: respiratoire,urinaire fréquente
•
Présence de masse intracrânienne possible, qui peut également causer une neurologie focale
•
Commencer l’antibiothérapie immédiatement
•
PL normale sauf si aussi méningite
Métabolique - causes multiples:
Causes: << Top 3>> infections opportunistes du SNC : •
Toxoplasmose
•
TB – tuberculome +/- meningite tuberculos
•
Cryptococcose
D'autres causes sont rares et difficiles à diagnostiquer et à traiter - par exemple le lymphome primaire du SNC, le CMV Quand commencer traitement empirique de toxoplasmose : •
•
CD4 connu ou probable < 200 … plus …
•
Neurologie focale (ex. hémiplégie) ou alltération de la conscience, ou confusion, et meningite cryptococcose exclue
•
Hypoglycémie
•
Hypotension
•
Hypoxie
•
Hyponatrémie, hypernatrémie
•
Hypercalcémie
•
Insuffisance rénale
•
Insuffisance hépatique
•
Rechercher et corriger la cause de toute anomalie métabolique
Médicaments: •
Efavirenz, isoniazide, corticostéroides
•
Alcool et drogues: intoxication, sevrage
•
Arrêt/substitution des médicaments impliqués
Causes psychiatriques
Méningite - inflammation des méninges:
•
Un état mental altéré peut également se produire avec une méningite Méningisme, fièvre, neurologie focale possible is
•
Cellules et protéines peut être élevées dans le LCR
•
Causes:
Les causes neurologiques et médicales doivent être exclues: Encéphalopathie à VIH: •
Problèmes cognitifs
•
Problèmes comportementaux
•
Problèmes moteurs
•
Cryptocoque: subaiguë
•
Tuberculose: subaigüe
•
IRIS TB ou cryptocoque
•
Bactérienne: aigue
•
Neurosyphilis : subaigüe
•
Psychose
•
La méningite virale est rare chez les patients hospitalisés avec le VIH avancé: un LCR lymphocytaire chez un patient VIH avancé est une méningite TB
•
Dépression
•
Episodes précédents? Importance de l’histoire
•
Traitement: TAR
Pathologies psychiatriques:
Causes: • Neurologique • Médicale • Psychiatrique
Confusion
Historique et examens cliniques
Examens complémentaires
Que comprenez- vous par ‘confusion’? • • • • •
Immédiatement : recherchez et corrigez les causes menaçant le pronostic vital :
Altération de l’état de conscience Propos incohérents Désorientation Agitation/agressivité Psychose
• • • •
Hypoglycémie Hypoxie Hypotension Malaria
Histoire Clinique: • Le compte CD4 est essentiel; Si CD4 <200, la
Recherchez d’autres problèmes médicaux – Investigations initiales:
•
• • • •
• • • •
toxoplasmose, la méningite cryptococcique et la tuberculose du SNC sont fréquents Patient sous TAR ? - si le patient est en première ligne ART > 6 mois, l'échec virologique est très probable Antécédents de TB Début: aiguë, subaigu ou chronique Autres symptômes neurologiques: convulsions, céphalées, fièvre Autres symptômes non neurologiques: ex. diarrhée sévère pouvant conduire à des troubles électrolytiques et/ou insuffisance rénale
Médicaments: • Efavirenz, isoniaside, corticosteroides • Alcool, autres médicaments
Hémoglobine, globules blancs, plaquettes Sodium potassium, créatinine Fonction hépatique RPR
Investigation Neurologique – Ponction lombaire: • • • • • •
Numération cellulaire et différentielle Coloration de Gram Pandy (protéine) CrAg RPR si disponible ; note Le test de syphilis rapide n'est pas validé pour LCR GeneXpert sur LCR centrifuge
Recherche d’IO: Examen: Général: • • • •
Fièvre Hypotension Hypoxie Ictère
Neurologique: • • • •
Echelle de Glasgow – Evaluer si amélioration ou détérioration Méningisme Neurologie focale: documenter l’examen neurologique CD4 < 100 - Fond d’œil: rétinopathie du CMV
• •
Cryptococcose TB
Il est toujours important de rechercher la TB: • •
Méningite TB et TB IRIS sont fréquentes Si sous traitement TB: diagnostic prouvé?, sensible aux médicaments?
Recherche de méningite tuberculeuse: Examen du LCR au Genexpert – un résultat négatif n’exclue pas complètement la TB. Rechercher la TB ailleurs: • LAM urinaire • GeneXpert: crachat, urine • Autres échantillons: liquide d’ascite, liquide pleural • Radio thorax
Problèmes Neurologiques: présentations cliniques Meningisme: • Raideur de nuque • Photophobie • Céphalées Suspecter la méningite même si un seul symptôme Si méningite bactérienne suspectée et PL immédiate pas disponible : • Dexamethasone 8mg IV plus ceftriaxone 2mg IV (Commencer par dexamethasone ou simultanée avec ceftriaxone)
Perturbations neurologiques générales (‘encéphalites’):
Neurologie focale aigue:
• Niveau de conscience réduit • Confusion (voir algorithme) • Comportement altéré • Céphalées
• Hémiplégie • Mouvements anormaux • Anormalités nerfs crâniens
Convulsions: • Peut co-incider avec tout probleme neurologique • Patient VIH positif même si épisode de convulsions unique doit être investigue (voir ci-dessous) • Prévention : valproate de sodium 300mg bd, augmenter a 500mg bd après 2 semaines
Autres symptômes importants: • Fièvre • Perte de poids – TB disséminée probable • Symptômes respiratoires – TB ? Crypto pulmonaire ?
Examens cliniques Examens urgents : • Glucose • Test Malaria (Zone endémique)
Prise en charge d’urgence: • Hypoglycémie: dextrose 50% IV 50mls et rechercher étiologie • Malaria: Initier immédiatement traitement artesunate tout en recherchant autres étiologies possibles
Ponction lombaire : • Numération cellulaire et différentielle • Coloration de Gram • Pandy (protéine) • CrAg • RPR si disponible ; note Le test de syphilis rapide n'est pas validé pour LCR • GeneXpert sur LCR centrifuge
N'oubliez pas la neurosyphilis: • Test rapide sur sang (Pas valide pour LCR)
Autres investigations: CrAg Sérique : • CD4 < 100 et tous les patients hospitalisés avec un VIH avancé La tuberculose est une cause majeure de problèmes neurologiques dans le VIH avancé: • TB LAM • geneXpert: expectorations, urines, autres fluides corporels • Imagerie: CXR, échographie abdominale Le traitement empirique de la tuberculose devrait être commencé pour tous les patients atteints de CD4 <200 à moins qu'il n'existe un autre diagnostic définitif
Investigations VIH : •
Les infections opportunistes neurologiques sont OMS stade 4: nécessite une TAR efficace - si le patient est en première ligne ART > 6 mois, l'échec virologique est plus probable
Envisager causes non-neurologiques: La confusion, le niveau de conscience réduit, toute autre altération de l'état mental - Rechercher des anomalies métaboliques: • Hypoglycémie • Anomalies électrolytiques • Insuffisance rénale • Insuffisance hépatique Voir << Algorithme de confusion >>
Problèmes neurologiques: Interprétation résultats de la ponction lombaire Normal
Viral
Bactérien
TB
Cryptocoque
CD4 count
Tous
Tous
Tous – souvent diminué
Diminue, souvent < 100
Début
Aigu
Aigu
Subaigu
Subaigu
Clair
Souvent trouble
Clair
Clair
Lymphocytes
Numération élevée, prédominance neutrophiles
Lymphocytes
Très variable, peut être augmentées, souvent lymphocytaire, souvent normal
Aspect Cellules
Clair <5 lymphocytes pas neutrophiles
Souvent < 100
** Voir la
note cidessous: lymphocytes Dans le VIH avancé, la TB, et non la méningite virale
Attention : Si antibiotiques avant PL, numération peutdominer et bactéries non détectées
Variable, parfois plusieurs centaines Attention : numération peut être Nl TBM stade initial : , neutrophiles peuvent être prédominants
Protéines
Normal
Normal
Souvent élevé
Souvent élevé
Normal ou élevé
Glucose
Normal
Normal
Souvent diminue
Souvent diminue
Normal ou légèrement abaisse
Microscopie pour recherche de bactéries: faible sensibilité, mais diagnostic de confirmation
GeneXpert sur LCR centrifugé (NB: possibilité de faux négatif)
Crag:
(Elevé = Pandy +ve)
Tests spéciaux
sensitivité et spécificité très élevées
**Méningite Virale: • • •
Plupart des méningites virales sont auto-résolutives et causées par virus tel qu’entérovirus Cause une méningite d’apparition brutale avec guérison rapide : majorité des patients non hospitalises vu rapide amélioration à domicile Règle générale “ LCR lymphocytaire chez PVVIH hospitalise = méningite TB et non méningite virale
« Top 3 » des infections opportunistes du SNC: Toujours y penser ! Méningite à Cryptocoque •
•
Maux de tête, symptômes de méningite ou niveau de conscience altéré Neurologie focale: l'ophtalmoplégie et les troubles visuels sont fréquents
Investigations: • CD4 bas; généralement<100 • LCR CrAg positif
Toxoplasmose • Réactivation d’une infection passée, causant abcès cérébraux • Toute anomalie neurologique: symptômes focaux, tout type d'état mental
Investigations: • Sérologie Toxoplasmose IgG positive (si disponible) • Montre ancienne infection ne prouve pas la réactivation
Traitement: • Amphoterocin B et fluconazole • Mesures de la pression d’ouverture et PL thérapeutique sont essentiels • Protocole complet: guide MSF
des symptômes neurologiques
• Cotrimoxazole 400mg /
80mg : 1 comprimé pour chaque 8 kg poids corporel, administré en 2 doses fractionnées pendant 1 mois • Divisé la dose par 2, administrée en 2 doses durant 12 semaines, puis prophylaxie standard
Malaria
Neurosyphilis
Méningite bactérienne
Tuberculose • Méningite • Tuberculome(s): processus expansif intracrânien – causant encéphalite ou signes neurol focaux
Investigations: • PL – prédominance lymphocytaire, Protéines augmentées, glucose bas • Cependant la PL peut être normal • GeneXpert peut être positif si LCR centrifugé • Cherché une évidence de TB aussi ailleurs: TB LAM, radio thorax, écho abdominale
Traitement:
• Traiter si CD4 <200 et
Autres infections fréquentes
Traitement: • Traiter pour la tuberculose du SNC si une neurologie anormale et une évidence de la tuberculose ailleurs, ou CD4 <200. La tuberculose et la toxoplasmose du SNC ne peuvent être distinguées sur des bases cliniques; Traiter pour les deux si CD4 <200. • Traitement : Traitement tuberculose plus stéroïdes: prednisone 1.5mg/kg/j. durant 612 semaines, selon la réponse clinique.
• Test rapide malaria • Goutte épais • Le paludisme peut ne pas être la seule cause d'un état mental altéré chez un patient avec un faible taux de CD4
• Test rapide dans le sang, si suggestion clinique • ou: LCR positif en VDRL • Test rapide non validé sur LCR
• Compte des globules blancs du LCR > 80% neutrophiles • Organismes parfois visible en microscopie directe • Si PL faite après les antibiotiques, organismes rarement vu et compte cellulaire peut ne pas être augmenté
Trypanosomiase dans les zones endémiques: Microscopie du LCR pour les parasites
Autres causes liées au VIH
Causes noninfectieuses
CMV - CD4 <100: • Traiter pour l'encéphalopathie de CMV si la rétinopathie de CMV a vu sur fundoscopy • Traitement: valganciclovir Les patients ne améliorent pas le traitement de la toxoplasmose / TB de SNC: Les deux suivants sont des diagnostics cliniques à prendre en considération chez les patients qui ne répondent pas au traitement. Le diagnostic n'est
généralement pas disponible (CT / IRM). Le traitement est l'ART et les soins palliatifs.
Encéphalopathie multifocale progressive - CD4 <200: • Lésions progressives multiples de la matière blanche n cerveau: problèmes cognitifs, moteurs, visuels La plupart des survivants - déficits neurologiques • sévères Lymphome primaire du SNC - CD4 <50: • Rapidement fatal
Accidents vasculaires cérébraux (AVC) • Signes focaux neurologiques • AVC sévère peut causer une altération de l’état de consciences Cause: • VIH lui-même • Hypertension, diabète
causes médicales/ métaboliques : •
Voir l'algorithme ‘confusion’
Problèmes Respiratoires Presentation Clinique • Dyspnée • Toux, productive ou sèche ? • Fièvre Signes de danger : • Fréquence respiratoire > 30 • Hypoxie : saturation O2 < 90% • Hémoptysie
Investigations initiales
Anamnèse: durée d’apparition, symptômes supplémentaires • Examen: recherche ganglions lymphatiques, épanchement pleural, amaigrissement, lésions cutanées Enquête: • Considérer tous patients suspects de tuberculose donc investiguer agressivement • RX pour tous patients si possible • épanchement pleural : ponction diagnostique, ponction thérapeutique si extensif et détresse respiratoire
Apparition soudaine : jours
TB pulmonaire: tous CD4 • expectorations -> GeneXpert (microscopie si non disponible) • TB LAM CD4< 100 ou estimé • Ponction de toute collection possible : épanchement pleural, ponction ganglions Contrôle de l'infection: zone d'isolement de Tb Masques pour patients/personnel • Ouvrez les fenêtres !
Actions urgentes
• Oxygène (masque facial ou nasal) si RR > 30 ou hypoxie • Antibiothérapie immédiate si pneumonie bactérienne suspectée • Recherchez pneumothorax Si hémoptysie : • codéine ou autres opiacés pour supprimer la toux (ne pas chercher des échantillons d’expectoration) Traitement TB empirique • vérifier Hb : assurer Hb reste > 8 g/dl (ou > 10 si hémoptysie >
Rechercher étiologie alternatives/additionnelles
Tous patients sont suspects de TB * Tuberculose: investigations
*= top 3 des atteintes respiratoires chez le PVVIH peuvent coexister donc tjrs investiguer pour les 3
* Pneumonie bactérienne • Tous CD4 • Auscultation: râles bronchiques et crépitants • RX thorax: infiltrat pulmonaire ou consolidation ; empyème possible (épanchement pleural purulent)
Traitement antibiotique : • ceftriaxone 1g/ jour et passage en oral (co- amoxiclav ou amoxicillin) si amélioration clinique après 2-3 jours • Durée des antibiotiques: 5-7 jours
Maladie pulmonaire chronique : Tous les taux de CD4
• Dyspnée chronique, toux chronique, hypoxie chronique • Radiographie thoracique: post maladie tuberculeuse destructrice de la tuberculose - fibrose, cavités, bronchectasie • La comparaison avec les CXR antérieures montre que c'est chronique: traiter la tuberculose si elle est prouvée, éviter un traitement empirique sur la base de CXR seul
Apparition subaiguë : jusqu’à 2 sem.
* Pneumocystose (PCP)
CD4 généralement <200 • dyspnée progressive: toux souvent sèche • Fréquence respiratoire très élevée (> 30) et hypoxie courants • Si détérioration soudaine -> pneumothorax commun, risque vital • Auscultation: crépitants ou normale • RX thorax: infiltrat en ‘verre dépoli’ chercher pneumothorax Traitement: • commencer un traitement empirique chez tous les
patients avec CD4 connus ou soupçonnés d'être <200 et la fréquence respiratoire> 30 ou saturation <90%; N'attendez pas la radiographie, ou d'autres enquêtes
• Cotrimoxazole 960 mg comprimés: 1 pour 8 kg de poids corporel par jour, en 3 ou 4 doses fractionnées (ex si 48kg, = 6 comprimés per jour, 2 comprimés x 3/jour) • Hypoxie: prednisone - 40mg deux fois par jour x 5 jours > - 40mg une fois par jour x 5 jours > - 20 mg une fois par jour x 11 jours >
Rechercher le Sarcome de Kaposi • CD4 souvent <200, peut être plus élevé • Rechercher des lésions KS sur la peau, le palais • Radiographie thoracique: 'lignes et nodules' - motif réticulonodulaire, rayonnant des régions hilaires: peut être un effusion pleurale sanglante
Ne pas oublier - Urgences respiratoires:
• Embolie pulmonaire
• Pneumothorax (complication commune de pneumocystis pneumonia) • Haemoptysis • Empyema
Perte de sang sub-clinique : toujours penser à ce qui suit:
Causes les plus fréquentes :
Sarcome de Kaposi: • saignement gastro-intestinal fréquent et souvent chronique, généralement non remarquée par patient ou équipe soignante. • Toujours regarder le palais et l’ensemble de la peau (demander au patient de se
• •
déshabiller)
Ankylostome: • Endémique dans de nombreux pays: albendazole 400mg dose unique
• •
Causes obstétricales et gynécologiques: • Grossesse extra utérine, fausse couche • Cancer du col
Malaria Rifampicine: à considérer si anémie sévère après début traitement TB. L’anémie rapidement réversible à l’arrêt de la rifampicine. Vu alternatives à la rifampicine rarement disponibles, redémarrer le traitement avec surveillance rapprochée. Si pas d’amélioration observée, la rifampicine n’est pas en cause. Cotrimoxazole cause la plus probable si le patient sous CTX et Rif. Moins fréquente: drépanocytose (dans certains pays d’Afrique)
↑ Destruction des Globules rouges (erythrocytolyse)
Perte de sang
Anémie ↓ de la production de globules rouges Dysfonctionnement de la moelle osseuse •
Anémie sur maladie chronique : VIH et TB tous deux responsables de dépression médullaire .L’anémie engendrée est réversible si le patient est sous traitement ART et TB. C’est la cause la plus fréquente d’anémie chez les patients VIH positif.
Médicaments: AZT, Cotrimoxazole, traitement de toutes les causes de l’anémie.
• Arrêt prophylaxie au Cotrimoxazole • Si Cotrimoxazole prescrit pour traitement IO, voir si alternatives possibles (primaquine et clindamycine pour la pneumonie à pneumocystose ; Pyrimethamine, clindamycine et acide folinique pour la toxoplasmose) • Permuter AZT avec autre NRTIs si disponible (si possible, vérifier si charge virale indétectable avant de changer une molécule)
Manque de matériaux Déficience nutritionnelle :
• Malabsorption (ex : diarrhée chronique) • Sous ou mauvaise alimentation => déficit en fer et folate. • A noter : rarement la seule cause chez patients VIH => Investiguer causes de dépression médullaire en priorité
Manque d’érythropoïétine:
• Si insuffisance rénale chronique sévère : insuffisance rénale aiguë n’est pas cause d’anémie • créatinémie à l’admission pour tous patients si possible
Maladies rénales chez les patients VIH positif hospitalisés Insuffisance rénale aigüe: • Déshydratation • Sepsis • Drogues néphrotoxiques: particulièrement ténofovir, rifampicine, cotrimoxazole • Souvent, il y a plus d'une cause
Néphropathie associée au VIH (NAVIH): • •
Si détecté tôt, il est réversible Cependant, il peut avancer vers une maladie rénale chronique
Insuffisance rénale chronique • Hypertension et diabète : facteurs de risques majeurs pour IRC • Les patients atteints d'insuffisance rénale chronique ont les reins vulnérables, et sont à risque de détérioration aiguë
Présentation Clinique • • • • •
Insuffisance rénale est souvent manquée: c’est souvent asymptomatique ou présente des symptômes généraux, par exemple la fatigue, la nausée L'œdème est un signe très tardif et n'est pas vu avec NAVIH: son absence n'exclut pas insuffisance rénale La présentation la plus fréquente de la maladie rénale est une découverte accidentelle de la créatinine élevée Fortuément suspect et recherchez une maladie rénale chez tous les patients présentant les facteurs de risque en caractères gras énumérés ci-dessus La maladie rénale chronique peut présenter avec l'anémie - causée par la production réduite de l'érythropoïétine
Investigations Créatinine
Utilisez la formule correcte pour les unités de créatinine utilisées par
• Tous les patients nécessitant une hospitalisation doivent avoir un contrôle de la créatinine. • Un taux normal de créatinine dépend de l’âge, du poids et du sexe. • La clairance urinaire de la créatinine est plus utile : Clairance de la créatinine (Cockcroft-Gault formule): Clairance de la créatinine (ml/min) = (140 – âge en années) x poids (kg) : pour les femmes - multiplier x 0.85 créatinine sérique en µmol/L Clairance de la créatinine (ml/min) = (140 – âge en années) x poids (kg) : pour les femmes - multiplier x 0.85 72 x créatinine sérique en mmol/dL
• La clairance normale de la créatinine : > 50 ml/min Si créatinine sérique < 100, et poids > 50kg, et âge < 50 ans et femme pas enceinte: créatinémie dans les limites normales
Sodium Potassium
• Les anomalies électrolytiques sont fréquentes dans les maladies rénales et peuvent menacer la vie • Une hypokaliémie grave est fréquente dans l'insuffisance rénale aiguë causée par une diarrhée sévère ; le potassium peut être très élevé dans les maladies rénales
Bandelettes urinaires
• La présence de protéine et de sang indique une maladie rénale • La présence de globules blancs et de nitrites sont plutôt en faveur d’une infection urinaire
Microscopie urinaire
• La présence de globules blancs indique une infection urinaire • On peut également voir des bactéries
Echographie rénale
•
Montre l’anatomie générale du rein, peut suggérer une HIVAN sous-jacente (image très échogène des reins), ou une maladie rénale en stade terminal (petits reins, < 9cm), mais ne peut donner plus d’information sur la cause sous-jacente.
Maladies rénales chez les patients VIH positif hospitalisés • • • • • •
Causes : Débit rénal sanguin diminué : Hypovolémie
• D'autres causes d'hypotension, par exemple septicémie et insuffisance cardiaque
Réversible si traité rapidement
•
La diarrhée sévère est la cause la plus fréquente chez le VIH: remplacer les liquides et les électrolytes Si n’est pas corrigée rapidement : la nécrose tubulaire aiguë survient : voir à droite
• • • •
cristalloïde en 30 minutes, suivie de 3 litres de solution saline IV normale en 24 heures, plus les liquides oraux tolérés Corriger les anomalies électrolytiques et corriger la cause sous-jacente Rechercher une septicémie: traiter rapidement les infections Arrêtez tous les médicaments néphrotoxiques: par exemple, changer ténofovir dans un autre INTI Traiter d'autres comorbidités provoquant des maladies rénales: par exemple, diabète, hypertension artérielle
LES LESIONS RENALES AIGUES IRA La nécrose tubulaire aigüe IRA
La néphrite interstitielle aigüe IRA
Causes :
Causes :
Ischémie : • Insuffisance pré rénale non corrigée
• hypersensibilité médicamenteuse
Toxines : • tenofovir, rifampicine, • amphotérocine B, • aminoglycosides, • AINS
Corriger les causes sousjacentes : •
• Corriger la déshydratation rapidement - 500 – 1000 ml bolus de
Commencez par rechercher des blessures rénales aiguës (LRA): ceci est réversible si traité rapidement Rechercher les causes sous-jacentes: déshydratation, septicémie et drogues Premièrement, demandez-vous s'il existe une insuffisance PRE-RENALE ? Commun et réversible si traité rapidement Ensuite, demandez-vous s'il y a une NECROSE TUBULAIRE AIGUË ? ommun et réversible si traité rapidement Toujours demander si HIVAN est probable? Réversible avec ART efficace Rechercher toujours le diabète et l'hypertension
PRE-RENAL IRA
•
Prise en Charge Générale:
Réversible si traité rapidement Corriger les causes sousjacentes : Remplacement des liquides et des électrolytes • Arrêt de toutes les drogues néphrotoxiques •
Plus courantes : • rifampicine, • Cotrimoxazole • • • •
Autres : Antibiotiques: céphalosporines AINS Médecine traditionnelle
Réversible si traité rapidement • Arrêter tous les médicaments impliqués et ne pas retenter • Seule exception : rifampicine si aucune autre alternative et aucun doute sur le diagnostic de la TB : retenter avec un contrôle fréquent de la créatinine
POST-RENAL Autres
Glomérulonéphrite: • aigue ou chronique Présentation clinique – un des éléments suivants : • Protéinurie • Globules rouges dans l'urine • Oedème • Hypertension De nombreuses causes: • Y compris l'hépatite B, la syphilis et le diabète, toujours tester pour ces Pyélonéphrite : • •
Fièvre, douleur des flancs Leucocytes et protéinurie sur bandelettes urinaires
• Traiter avec des antibiotiques et fluides intraveineux – 10 à 14 jours d'antibiotiques sont nécessaires; utilisez vos directives locales. Changer IV à oral quand il y a une réponse clinique.
Cause peu commune d'insuffisance rénale: • Obstruction à la sortie d'urine Causes les plus probables : • Obstruction urétrale : hypertrophie prostatique chez les hommes agés • Obstruction urétrale : cancer du col ou lymphadénopathie dans la tuberculose disséminée
Néphropathie associée au VIH Coexiste souvent avec d'autres causes • Protéinurie : doit être présent pour
diagnostic; bandalette urine essentielle Pas d’hypertension : mais peut se produire chez les patients souffrant d'hypertension • Pas d’œdème : il est une condition de perte de sel • Souvent sur taux CD4 bas – possible sur CD4 haut (même > 500 •
Traitement : • ARV efficace - Si l'échec de la première ligne ART, passez à la deuxième ligne
•
Les inhibiteurs d’ ECA : réduire la
protéinurie, une pression artérielle normale n'est pas une contre-indication
Contrôle des infections !! Le
Diarrhée chez un patient VIH+ Définition de la diarrhée • > 3 selles par jour • Consistance diminuée: les selles ‘prennent la forme du contenant’ • Symptômes associés : fièvre, douleur abdominale, vomissements
Complications : • Déshydratation, choc hypovolémique • Insuffisance rénale aigüe • Troubles électrolytiques • Bactériémie, choc septique
3 questions Aigüe ou chronique: • Aigüe < 2 semaines • Chronique > 2 semaines
Non-inflammatoire - intestin grêle : • Diarrhée aqueuse volumineuse, sans sang ni mucus / glaires Inflammatoire – côlon :
• Selles de petit volume, fréquentes, avec sang et mucus / glaires
Diarrhée aigüe
Examens complémentaires :
Non-inflammatoire : • Nausées, vomissements, crampes abdominales • Virus : norovirus, rotavirus, adenovirus • Bactéries : toxines causant hypersécrétion des fluides dans l'intestin grêle ; ex. E. coli, choléra (grands volumes de selles de type ‘eau de riz’)
Inflammatoire :
• Bactéries : Salmonella, Shigella, Campylobacter, E. coli, C. difficile • Parasites : dysenterie amibienne • Maladie plus grave : muqueuse intestinale endommagée ; fièvre et crampes fréquentes
• Sodium, potassium, créatinine • Microscopie des selles si disponible : rechercher des cellules, bactéries, parasites
Traitement général : • Remplacement des liquides et électrolytes : oral +/- IV
Diarrhée Chronique • Giardia Lamblia (fréquent)
Examens complémentaires:
Cryptosporidium : voir cidessus **VIH avancé: CD4 <200 • Lopinavir/ritonavir
• Sodium, potassium, créatinine • Microscopie des selles si disponible : rechercher des cellules, bactéries, parasites
Inflammatoire :
• Les parasites sont excrétés
• Amibiase • Clostridium difficile : Patients hospitalisés depuis> 3 jours ou ayant récemment pris des antibiotiques • CD4 < 100: CMV (rare) – examen du fond d’oeil pour la rétinopathie du CMV
Traitement général :
• CD4 < 200 - Isospora belli,
propagation de la diarrhée
Causes : Infectieuses : • • • •
Non-infectieuses :
Virale • Lopinavir/ Bactérienne Ritonavir est une Parasitaire cause fréquente Mycobacteries : Tuberculose disséminée
**VIH avancé: les CD4 < 200 ?
Inflammatoire ou non-inflammatoire :
Non-inflammatoire :
lavage des mains empêche la
par intermittence; l'échantillon négatif n'exclut pas les causes parasitaires • Remplacement des liquides et des électrolytes : oral +/- IV • Traiter la malnutrition
• La diarrhée aqueuse chronique est fréquente -
causée par des infections opportunistes parasitaires : Isospora belli, Cryptosporidium • Déshydratation, malnutrition, insuffisance rénale et hypokaliémie sévère sont communes • OMS stade 4: nécessite une TAR efficace - si le patient est en première ligne ART > 6 mois, l'échec virologique est très probable
Qui a besoin d’antibiotiques? La plupart des diarrhées aigües sont noninflammatoires et guérissent spontanément sans antibiotiques Les antibiotiques sont indiqués pour la diarrhée inflammatoire, ou diarrhée noninflammatoire grave lorsque la cause bactérienne suspectée: • Fièvre > 38°C degrés • Déshydratation sévère • Diarrhée sanglante • Mucus ou globules blancs dans les selles
Quels antibiotiques ?
• Ciprofloxacine 500 mg po 2x/jour pendant 3 jours • Diarrhée sanglante : metronidazole 800mg 3x jour pendant 5-10 jours pour amibiase
Traitement antibiotique et antiparasitaire : Giardiase : • Metronidazole 2g par jour pendant 3 jours, ou la dose unique de tinidazole 2g Traitement empirique pour Isospora belli : • Cotrimoxazole 800/160 mg – 2 comprimés 2x/jour x 10 jours ; puis 1 comprimé 2x/jour x au moins 3 semaines. En cas de réponse clinique positive au traitement, réduire la dose à 1 comprimé par jour • Hypersensibilité au Cotrimoxazole : ciprofloxacine, 500mg 2x/jour x 10 jours • Isospora récurrent : cotrimoxazole plus ciprofloxacine comme ci-dessus; puis 1 comprimé 2x/jour pendant un temps prolongé, par exemple 3 mois ou plus Traitement définitif d'isospora et cryptosporidium : • TAR efficace : est-il un échec virologique ? Amibiase : metronidazole 800mg 3x jour pendant 5-10 jours
Patients qui se dégradent ou sans amélioration sous traitement TB
• Cause courante d’admission • Les patients mis sous traitement TB devraient s’améliorer rapidement sans nécessiter d’hospitalisation. • Important de détecter la cause de non amélioration et de la corriger • Beaucoup de ces patients sont atteint de TB disséminée avec symptômes non spécifiques, • Toujours Important de questionner le diagnostic initial de TB en suivant l’algorithme
1. Informations essentielles de base 1. Evolution de la maladie • Etat d’amélioration / dégradation
• • •
2. la TB a t-elle été prouvée? • Comment? • quand? • Sensibilité aux anti-TB?
Si TB non prouvée ou pas de tests de sensibilité: • envoyer tous échantillons possibles • le GeneXpert est très utile : expectorations, CSF, urines…
3. historique du traitement TB : quand mis en place? Quel protocole? • Historique détaillé de l’adhérence au traitement: par le dossier, le patient, la famille.
La faible adhérence au traitement est une cause fréquente: • Causes de la faible adhérence?
4. historique de la TARV : Sous TARV ? • Date début? Quel ARV ? • Historique détaillé de l’adhérence: par le dossier, le patient, la famille • Historique CD4 et Charge Virale
La Chronologie est toujours importante: Quand le traitement ARV a-t-il démarré? Stoppé? RE-initié? • Adhérence insuffisante : échec virologique? • ART récemment démarré : IRIS • Pas de ART avant l’admission, mais prescrit car historique de la non adhérence pas connue : IRIS • si adhérence insuffisante : pourquoi?
amélioration dès le début du traitement? Aucune amélioration ? amélioration avec traitement TB mais détérioration dès le début des ARV?
2- Considérer les causes spécifiques
Sensibilité aux anti-TB prouvée mais niveau thérapeutique trop bas: • doses trop basses • malabsorption : diarrhées chroniques, vomissements • niveau rifampicine subthérapeutique.
Résistance aux anti –TB : • DR TB • MAC
Effets secondaires : • Anti-TB • ARV , Efavirenz • Cotrimoxazole • Autres.
• Infection: virale, bactériologique, parasitaire, mycotique. Les infections peuvent être aigues ou chroniques • Malignité: par exemple: syndrome de Kaposi, lymphome, cancer du poumon • Défaillance viscérale : Insuffisance cardiaque, rénale, hépatique, sanguine, maladie pulmonaire chronique… identifier la cause • Autres maladies chroniques : ex : le diabète • Autres: Drogues, alcool, tabac, médicaments traditionnels
• • •
Diagnostic additionnel: • Diagnostic TB initial correct mais comorbidité
Autre diagnostic: • Diagnostic initial de TB incorrect.
Nouvelle IO: ex : Pneumonie à pneumocystis, cryptococcose.. Autres problèmes liés au VIH Problèmes non liés au VIH
Si la cause ne peut être trouvée : • reprendre l’histoire de la maladie…voir si rien n’a été oublié! • Réexaminer le patient, encore et encore