Le bon usage des antibiotiques : Bangui, retour d'expérience

Le bon usage des antibiotiques Retour d’expérience de Bangui Dr Julien Aron Jean-baptiste Ronat Dr Rupa Kanapathipillai

Sommaire 1. Introduction 2. Bangui fait de la résistance 3. Antibiotic Stewardship 1.

Généralités

2.

Phase d’évaluation

3.

Tentatives d’interventions: 4 exemples

4. Bilan: Réussites et difficultés 5. Conclusion

Analyse des activité médicale 2014 • « Introduction de programme sur la bonne utilisation des antimicrobiens » • «Revue de la littérature sur les infections bactériennes multirésistantes en Afrique de l’ouest » • « Préparation d'une feuille de route : Comment relever le défi posé par la menace croissante de la résistance aux antibactériens dans les missions de MSF »

Introduction • Problématique de la résistance: De moins en moins d’antibiotiques développés

De plus en plus de bactéries résistantes

Resistance

18 16 14 12 10 8 6 4 2 0

Des patients de plus en plus difficiles à soigner

19831987

19881992

19931997

19982002

20032007

20082012

New Antibacterial Agents Approved 1983-2012

Temps Adapted from Spellberg B et al. Clin Infect Dis. 2004;38:1279-86.

Projet Bangui Hôpital chirurgical adultes 107 lits Soins intensifs Service orthopédie Service Viscéral SSR Service d’urgence Bactériologie externalisée + de 200 staff 8 médecins 2 labtechs 2 chirurgiens

350 actes chirurgicaux/mois 800 consultations aux urgences/mois >100 admission/mois

Automédication par AINS et antibiotiques

Bangui fait de la résistance Etude rétrospective sur 298 prélèvements réalisés de avril 2015 a septembre 2015 Patients:

Diagnostic:

71% d’hommes 28% de femmes Osteites Abcès DHN Age moyen Péritonite 33 ans

Type de prélèvement:

38% 39% Pus 12% Os/tissus 26% 22% 12% Sang 11%

Bangui fait de la résistance • Résultats: 25,50%

19,80% Stérile 20% 10,74% Gram positif 31%

7,38%

Gram négatif 49%

7,05%

Sur les 145 gram négatifs,

5,03%

3,02%

50% sont

Dans le rapport d’activité: « haute sensibilité des C3G (…) Apparition de BGN résistants aux C3G dans une minorité de cas »

3,02%

2,35%

résistants aux C3G (possibles BLSE)

2,01% 0,00%

5,00%

10,00%

15,00%

20,00%

25,00%

30,00%

Antibiotic Stewardship: généralités • Une des solution: améliorer la « bonne » prescription d’antibiotique

Restrictions

Interdisciplinarité

Réévaluation des prescriptions Resistance

Education

« Le bon antibiotique A la bonne dose Pour la bonne durée Au bon moment »

Etc… etc…

Temps

Equipe pluri-disciplinaire Infirmier hygieniste

Pharmaciens

Responsable du programme du bon usage des antibiotiques

MĂŠdecins / Chirurgien

Laboratoire de bacteriologie

Phase d’évaluation

Phase d’évaluation Consommation Application des Utilisation de la d’antibiotique protocoles bactériologie 10 000,00 €

Erreur de durée

8 000,00 € 6 000,00 € 4 000,00 € 2 000,00 €

22% 15%

20% 44%

0,00 €

Fasciites / Cible

Durée/réévaluation

•Difficulté de communication •Manque de prélèvements •Méconnaissance des protocoles

….

Tout le reste!

Circuit bacterio

Besoin d’outils, d’une feuille de route!

Antibiotic stewarship Cout total mensuel en antibiotique 12 000,00 €

Consommation d’antibiotique

10 128,32 €

10 000,00 €

Ulcères chroniques 8 702,30 € 8 000,00 € 6 000,00 €

6 496,72 €

6 184,09 € 5 483,83 € 4 123,64 € 3 767,07 € 2 776,88 €

4 000,00 €

5 377,90 € 4 038,86 €

2 000,00 € 1 347,09 €

Staff national, expatriés, Tous égaux, pour les mauvaises habitudes de prescriptions aussi !

-Quelques mauvaises habitudes expatriées…

-Vols?

-Autre?

0,00 €

Pas d’hausse d’admission ni de consultation aux urgences ni de chirurgie…

Du besoin de DDD’s Exprimer les consommations en terme de coût pousse à raisonner… en terme de coût Exemple tiré d’un vrai rapport:

« Revoir les protocoles locaux, fasciite+++ car coût majeur » Signé: moi-même….

Antibiotic stewarship Consommation d’antibiotique

Ulcères chroniques Fasciites « vraies »

Autres…

Fasciites nécrosantes

Antibiotic stewarship Document « aide au diagnostic » + Exercices PPT

Consommation Fasciites « vraies » d’antibiotique

Erysipèle

Cellulite

Ulcères chroniques

Autres…

Buruli

Dermohypodermite non nécrosante

Ulcères chroniques Gangrènes ischémiques

Ulcère chroniques Dermohypodermite Nécrosante (avec ou sans Fasciite)

Avec… OU SANS symptômes généraux!!!!

Gangrène de Fournier

Avis extérieurs

Gangrène Gazeuse

Fasciite nécrosante

Exemple d’une aide au diagnostic Suspicion de diagnostic

Sévère et /ou choc*

Aucun signe de sepsis

Sepsis non sévère*

Existence de signes locaux de gravité Non DHN Chirurgie DHNN urgente et Antibiotiques Antibiotiques Second look et surveillance à 24h-48h

Oui

Non

Exploration au bloc (ou finger test)

Envisager autre diagnostic

Antibiotic Stewardship Erreur de durée

Application des protocoles

22% 20% 15% 44%

Protocoles connus mais: •Manque de disponibilité •Méconnaissance des antibios disponibles •Protocoles spécifiques disséminés (ostéites, prophylaxie) •Certains en anglais….

Kits d’antibioprophylaxie

Guidelines de poche adapté Équipe mobile d’antibiothérapie

Exemple d’obstacles pratique: équipe mobile

Identification des patients?

Pharmacien

Surchargé

Echec

Docteur

Planning

Ecriture en vert Compte rendu

Visibilité des recommandations

Réévaluation

Suivi des recommandations

Labtech Leader

Remplaçant?

Exemple d’obstacles pratique: kits d’antibioprophylaxie

3 types selon les antibioprophlaxies les + fréquentes Contiennent doses pour la durée du protocole

Pharmacien

Docteur

Infirmier(es)

Difficultés techniques

Problème de relai per os impossible

Perte (?) des kits dans le transfert

Dose gentamicine

Habitudes

Utiliser seulement kit

Réussites • Bonne acceptation de tout le staff • Résultats sur les « fasciites » – Identification de nouvelles pathologies

• Amélioration du circuit laboratoire • En terme de couts (seul suivi réalisé), tendance légère à la baisse mais surtout stabilisation (moins de pics inexpliqués)

Difficultés • Manque d’outils, de feuilles de routes « générales » – Difficultés pour calcul antibio en DDD – Comment identifier les patients sous Antibios – Que mesurer et comment????

• Adaptation au terrain – Tendance a vouloir coller des solutions américaines ou bien celles des projets précédents

• Manque d’information initiale du terrain – Recrutement prévu dans le cadre du projet?

– Hausse du nombre d’examens bactério induite

• Le programme doit bien être présenter à toutes les équipes sur le terrain

Conclusions • Plusieurs zones à traiter concernant l'optimisation de l'utilisation des antibiotiques • Nécessite du temps pour changer les comportements • équipe multidisciplinaire • Le renforcement des capacités de l'équipe / nationale expatriés dans la duré • Mesurer l'efficacité des ASP ( IPD / OPD)

Merci!