Le bon usage des antibiotiques Retour d’expérience de Bangui Dr Julien Aron Jean-baptiste Ronat Dr Rupa Kanapathipillai
Sommaire 1. Introduction 2. Bangui fait de la résistance 3. Antibiotic Stewardship 1.
Généralités
2.
Phase d’évaluation
3.
Tentatives d’interventions: 4 exemples
4. Bilan: Réussites et difficultés 5. Conclusion
Analyse des activité médicale 2014 • « Introduction de programme sur la bonne utilisation des antimicrobiens » • «Revue de la littérature sur les infections bactériennes multirésistantes en Afrique de l’ouest » • « Préparation d'une feuille de route : Comment relever le défi posé par la menace croissante de la résistance aux antibactériens dans les missions de MSF »
Introduction • Problématique de la résistance: De moins en moins d’antibiotiques développés
De plus en plus de bactéries résistantes
Resistance
18 16 14 12 10 8 6 4 2 0
Des patients de plus en plus difficiles à soigner
19831987
19881992
19931997
19982002
20032007
20082012
New Antibacterial Agents Approved 1983-2012
Temps Adapted from Spellberg B et al. Clin Infect Dis. 2004;38:1279-86.
Projet Bangui Hôpital chirurgical adultes 107 lits Soins intensifs Service orthopédie Service Viscéral SSR Service d’urgence Bactériologie externalisée + de 200 staff 8 médecins 2 labtechs 2 chirurgiens
350 actes chirurgicaux/mois 800 consultations aux urgences/mois >100 admission/mois
Automédication par AINS et antibiotiques
Bangui fait de la résistance Etude rétrospective sur 298 prélèvements réalisés de avril 2015 a septembre 2015 Patients:
Diagnostic:
71% d’hommes 28% de femmes Osteites Abcès DHN Age moyen Péritonite 33 ans
Type de prélèvement:
38% 39% Pus 12% Os/tissus 26% 22% 12% Sang 11%
Bangui fait de la résistance • Résultats: 25,50%
19,80% Stérile 20% 10,74% Gram positif 31%
7,38%
Gram négatif 49%
7,05%
Sur les 145 gram négatifs,
5,03%
3,02%
50% sont
Dans le rapport d’activité: « haute sensibilité des C3G (…) Apparition de BGN résistants aux C3G dans une minorité de cas »
3,02%
2,35%
résistants aux C3G (possibles BLSE)
2,01% 0,00%
5,00%
10,00%
15,00%
20,00%
25,00%
30,00%
Antibiotic Stewardship: généralités • Une des solution: améliorer la « bonne » prescription d’antibiotique
Restrictions
Interdisciplinarité
Réévaluation des prescriptions Resistance
Education
« Le bon antibiotique A la bonne dose Pour la bonne durée Au bon moment »
Etc… etc… Temps
Equipe pluri-disciplinaire Infirmier hygieniste
Pharmaciens
Responsable du programme du bon usage des antibiotiques
MĂŠdecins / Chirurgien
Laboratoire de bacteriologie
Phase d’évaluation
Phase d’évaluation Consommation Application des Utilisation de la d’antibiotique protocoles bactériologie 10 000,00 €
Erreur de durée
8 000,00 € 6 000,00 € 4 000,00 € 2 000,00 €
22% 15%
20% 44%
0,00 €
Fasciites / Cible
Durée/réévaluation
•Difficulté de communication •Manque de prélèvements •Méconnaissance des protocoles
…. Tout le reste!
Circuit bacterio
Besoin d’outils, d’une feuille de route!
Antibiotic stewarship Cout total mensuel en antibiotique 12 000,00 €
Consommation d’antibiotique
10 128,32 €
10 000,00 €
Ulcères chroniques 8 702,30 € 8 000,00 € 6 000,00 €
6 496,72 €
6 184,09 € 5 483,83 € 4 123,64 € 3 767,07 € 2 776,88 €
4 000,00 €
5 377,90 € 4 038,86 €
2 000,00 € 1 347,09 €
Staff national, expatriés, Tous égaux, pour les mauvaises habitudes de prescriptions aussi !
-Quelques mauvaises habitudes expatriées… -Vols? -Autre?
0,00 €
Pas d’hausse d’admission ni de consultation aux urgences ni de chirurgie…
Du besoin de DDD’s Exprimer les consommations en terme de coût pousse à raisonner… en terme de coût Exemple tiré d’un vrai rapport:
« Revoir les protocoles locaux, fasciite+++ car coût majeur » Signé: moi-même….
Antibiotic stewarship Consommation d’antibiotique
Ulcères chroniques Fasciites « vraies »
Autres…
Fasciites nécrosantes
Antibiotic stewarship Document « aide au diagnostic » + Exercices PPT
Consommation Fasciites « vraies » d’antibiotique
Erysipèle
Cellulite
Ulcères chroniques
Autres… Buruli
Dermohypodermite non nécrosante
Ulcères chroniques Gangrènes ischémiques
Ulcère chroniques Dermohypodermite Nécrosante (avec ou sans Fasciite)
Avec… OU SANS symptômes généraux!!!! Gangrène de Fournier
Avis extérieurs
Gangrène Gazeuse
Fasciite nécrosante
Exemple d’une aide au diagnostic Suspicion de diagnostic
Sévère et /ou choc*
Aucun signe de sepsis
Sepsis non sévère*
Existence de signes locaux de gravité Non DHN Chirurgie DHNN urgente et Antibiotiques Antibiotiques Second look et surveillance à 24h-48h
Oui
Non
Exploration au bloc (ou finger test)
Envisager autre diagnostic
Antibiotic Stewardship Erreur de durée
Application des protocoles
22% 20% 15% 44%
Protocoles connus mais: •Manque de disponibilité •Méconnaissance des antibios disponibles •Protocoles spécifiques disséminés (ostéites, prophylaxie) •Certains en anglais….
Kits d’antibioprophylaxie
Guidelines de poche adapté Équipe mobile d’antibiothérapie
Exemple d’obstacles pratique: équipe mobile
Identification des patients?
Pharmacien
Surchargé
Echec
Docteur
Planning
Ecriture en vert Compte rendu
Visibilité des recommandations
Réévaluation
Suivi des recommandations
Labtech Leader
Remplaçant?
Exemple d’obstacles pratique: kits d’antibioprophylaxie
3 types selon les antibioprophlaxies les + fréquentes Contiennent doses pour la durée du protocole
Pharmacien
Docteur
Infirmier(es)
Difficultés techniques
Problème de relai per os impossible
Perte (?) des kits dans le transfert
Dose gentamicine
Habitudes
Utiliser seulement kit
Réussites • Bonne acceptation de tout le staff • Résultats sur les « fasciites » – Identification de nouvelles pathologies
• Amélioration du circuit laboratoire • En terme de couts (seul suivi réalisé), tendance légère à la baisse mais surtout stabilisation (moins de pics inexpliqués)
Difficultés • Manque d’outils, de feuilles de routes « générales » – Difficultés pour calcul antibio en DDD – Comment identifier les patients sous Antibios – Que mesurer et comment????
• Adaptation au terrain – Tendance a vouloir coller des solutions américaines ou bien celles des projets précédents
• Manque d’information initiale du terrain – Recrutement prévu dans le cadre du projet? – Hausse du nombre d’examens bactério induite
• Le programme doit bien être présenter à toutes les équipes sur le terrain
Conclusions • Plusieurs zones à traiter concernant l'optimisation de l'utilisation des antibiotiques • Nécessite du temps pour changer les comportements • équipe multidisciplinaire • Le renforcement des capacités de l'équipe / nationale expatriés dans la duré • Mesurer l'efficacité des ASP ( IPD / OPD)
Merci!