La nutrition du malade en état critique MSF France Journée anesthésie – chirurgie 6 décembre 2014 Dr A. Godard, référente soins intensifs
Le malade « critique » • Celui présentant une pathologie grave – sepsis sévère, – polytraumatisme, – brûlures graves…
• Celui dont l’état sous jacent peut transformer une maladie bénigne en pathologie sévère – Âges extrêmes, – Insuffisant cardiaque, rénal… – Immunodépression…
Le rationnel • Dénutrition préalable possible • Apports nutritionnels limités, voire inexistants à la phase aiguë de l’épisode • Période catabolique intense • Mécanismes de défense naturels souvent dépassés chez le patient en état grave • État nutritionnel corrélé à l’évolution du patient (morbi- et mortalité)
Le rationnel (2) • Carence d’apports • Augmentation des besoins • Augmentation des pertes caloriques dépister et traiter dénutrition +++ • Problématique identifiée et traitée initialement chez les brulés. A étendre à de nombreux malades chirurgicaux ou de soins intensifs ?
Quelques définitions • Besoins énergétiques journaliers = quantité minimale d’énergie dont l’organisme a besoin pour fonctionner pour 24 heures (fluctuante selon age, sexe, activité physique, maladie… )
• Anabolisme • Catabolisme
= ensemble des réactions chimiques de synthèse moléculaire de l’organisme = dégradation chimique des éléments, pour fournir de l’énergie. ≠ l’anabolisme, avec qui il constitue le métabolisme
• Valeur énergétique des nutriments
Glucides = 4kCal/g Protides = 4kCal/g Lipides = 9kCal/g
Évaluation de la dénutrition – Enfant/adolescent – Périmètre brachial
– Indice Poids/Taille² par rapport normes OMS : – –
-2DS = dénutrition, -3DS = dénutrition sévère
– Adulte (hors femmes enceintes) :
– Indice de Masse Corporelle = Poids (Kg)/ Taille² (m) – –
≤ 18.5 = dénutrition ≤ 16 = dénutrition sévère
– Perte de poids > 5% en 6 mois ou 10% en 1 mois – Attention au poids, non fiable si oedèmes
Évaluation de la dénutrition (2) • Score clinique combiné : – Exemple : SGA
• (Biologique – Albumine (1/2 vie = 20 jours) – Pré-albumine (1/2 vie = 2 jours) – Hémoglobine)
Conséquences de la dénutrition • Augmentation morbidité : – Retard de cicatrisation – Prédisposition aux infections (site opératoire, translocation bactérienne…) – Allonge la durée de séjour hospitalier – Pharmacocinétique modifiée – Incapacité fonctionnelle par fonte musculaire – (augmentation de la durée de ventilation mécanique)
• Augmentation mortalité
La nutrition, aspects pratiques
Combien ? Quoi ? Par où ? Quand ? Pour combien de temps ? Et si ça ne marche pas ?
Déterminants de la prise en charge • État nutritionnel de base • Dépense énergétique (DE) – Pathologie – Besoin de réparation tissulaire – (Activité physique)
• Objectifs de la nutrition – Maintien – Renutrition
Postopératoire = DEB x 1,1 Fractures multiples = DEB x 1,3 Polytraumatisé = DEB x 1,5 Infection sévère = DEB x 1,7 Brûlures = jusqu’à DEB x 2,1 (selon l’étendue)
Combien ?
Les besoins énergétiques, calcul • Calorimétrie indirecte • Nombreuses équations compliquées… • Solution la + simple, efficace et fiable : apports = dose de calories x poids à l’entrée(kg) NB : pour les obèses : prendre [poids idéal théorique + 1/4 (poids réel - poids idéal théorique)] avec PIT = 25 X taille² (m)
Les besoins énergétiques, calcul • Adulte, en situation aigüe : – 20-25 kCal/kg/jour (poids habituel) – A initier rapidement : évite le déficit énergétique précoce et l’atrophie tube digestif – Commencer prudemment à 15-18 kCal/kg/jour chez les dénutris et augmenter progressivement
• Adulte en situation stabilisée : – 25-30 kCal/kg/j – A majorer pour brûlés, polytraumatisés…
Les besoins énergétiques, calcul • Enfant en situation aigue : Calories (kcal/kg/j)
Protéines (g/kg/j
0 à 1 an
90-100
2-3
1 à 7 ans
75-90
1,5-2
7 à 12 ans
60-75
1,5-2
12 à 18 ans
25-50
1,5
Quoi ?
De quoi sont constitués les apports ? • Macronutriments : –
Protéines : 1,2 à 1,5 g/kg/jour
–
Glucides
–
Lipides
Calories non protéiques : > 60-70% glucides > 30-40% lipides
• Micronutriments : –
Vitamines : A, C, D, E, K, B1, B2, B3
–
Oligo-éléments : zinc, sélénium, cuivre, iode, fer, fluor…
• L’eau et les ions : –
Na+
–
K+
Exemple • 70 kg et objectif = 20-25 kCal/kg • = 1500 kCal/j • Dont 1,2 g/kg de protéines –
= 84g
–
= 336 kCal
• Il me reste 1500 – 336 = 1164 Kcal • Dont 2/3 en calories glucidiques –
= 768 Cal
–
= 192 g de glucides
/4
• Dont 1/3 en calories lipidiques –
= 396 Cal
–
= 44g
/9
Eau chez l’adulte • Apports « standards » = 30-40 ml/kg/jour • A majorer si –
fièvre,
–
pertes digestives importantes…
• A minorer si –
insuffisance cardiaque
–
Insuffisance rénale oligo-anurique (perte du pouvoir de dilution des urines)
Eau chez l’enfant • Apports « standards » Enfant sain > 1 an : calcul selon règle 4-2-1 Enfant en SI > 1 an: 50% calcul (eau IV) 75% à 100% calcul (eau digestive) NN et NRS en SI: 60 à 80 ml/kg/j
• A majorer si : environnement chauffé ouvert, tachypnée, fièvre, brûlures, pertes digestives …
• A minorer si: pathologie cérébrale/cardiaque, hyponatrémie de dilution, IRA oligo-anurique
Ions chez l’adulte Les besoins de base : • Na+ : 1-2 mmol/kg/jour (1g = 17mmol) –
Exemple : 70 kg 70x1.5 = 105 mmol/jour. 105/17 = 6g /jour
• K+ : 1 mmol/kg/jour (1g = 13 mmol) –
Exemple : 70 kg 70x1 = 70 mmol/jour. 70/13 = 5g/jour
• Ca++ : 1 à 1.5g/jour
Sel et sucre chez l’enfant Les besoins de base : Na+ 2-6 mmol/kg/jour (1g = 17mmol) K+ 2-4 mmol/kg/jour (1g = 13 mmol) Gluc 4-8 mg/kg/min
Micronutriments • Présents dans la nutrition entérale mais pas en parentérale • Évite les maladies spécifiques de certaines carences : – Vitamine B1 : Beri-beri : insuffisance cardiaque – Vitamine C : scorbut – Vitamine K : facteurs de coagulation – Cuivre : troubles du rythme, dysimmunité – Zinc / Selenium = retard de cicatrisation, infections
Par o첫 ?
Orale, entérale ou parentérale • Si dénutrition modérée, alimentation orale possible et agression peu importante compléments oraux : vitamines, compléments hyperprotéinés… • Si alimentation orale impossible ou limitée : compléments entéraux ou parentéraux
Nutrition orale classique
Compléments oraux • En l’absence de dénutrition préalable : – Biscuits BP 5 – Biscuits Afya
• Si dénutrition préalable – Plumpy’nut – Lait F100
• Vitamines : multivit®
Dès 1 an
Entérale / parentérale Entérale
Parentérale
Plus physiologique
Par défaut d’apports entéraux
« tout en un » : calories, vitamines…
Pas de vitamines ni d’oligo-éléments
Moins invasif (SNG)
Au mieux KTC, sinon agressif pour capital veineux
Pas de sur-risque infectieux et même protecteur
Facteur de risque infectieux sur abord veineux
Peu cher
Cher
Nutrition entérale sur nos terrains • Par le biais d’une sonde naso gastrique : débit continu par une pompe à nutrition • Pour l’instant chez les brûlés presque uniquement • Enfant < 1 an : lait maternel ou artificiel • Sondalis standard® (poche de 500 ml) : – 1 KCal/ml – Macro-, micro-nutriments et ions OK
Enfants > 1 an, adultes
• Sondalis energy ® (Poche de 500 ml) – 1.5 KCal/ml – Macro-, micro-nutriments et ions OK
Enfants > 7 ans, adulte
Nutrition parentérale sur nos terrains • Pour l’instant NON • Problématique des malades non alimentables par voie entérale (chirurgies digestives itératives, fistules…), souvent hypercataboliques • Peut être exclusive ou de complément • Voies d’abord : solutés hypo-osmolaires pour VVP, Picc-line • A discuter au cas par cas…
Nutrition parentérale sur nos terrains • Poches stables 48 h après reconstitution, de 1000 à 2000cc (pas d’hypercalorique) • Toutes contiennent glucides, lipides, et protides • Penser à ajouter vitamines et oligo-éléments, absents des poches pré-préparées • Surveillance efficacité et effets secondaires (infection, points de ponction, glycémie…)
A partir de quand ?
Débuter la nutrition • Le plus tôt possible si apports oraux insuffisants • = nutrition entérale dans les 24H si – patients dénutris, – ou alimentation orale suffisante improbable dans les 3 jours après admission
• Au plus tard à J3 de la prise en charge • Nutrition parentérale de complément au bout d’une semaine si entérale insuffisante et non modulable
Surveiller nutrition entérale • Position SNG : test aspiratif, auscultation injection air, au mieux par radio • Toujours se méfier d’une éventuelle mobilisation • Patient en position semi-assise si possible • Résidus gastriques ??? • Surveillance clinique : – Effets secondaires : nausées/vomissements, ballonnement, transit, glycémie… – Efficacité : poids, cicatrisation…
• Améliorer tolérance par prokinétiques (métoclopramide et/ou erythromycine)
Syndrome de renutrition ?
Refeeding syndrom • = ensemble des effets adverses qui apparaissent à la renutrition du malade dénutri ou après jeûne prolongé • Facteurs de risque –
Marasme, kwashiorkor, malnutrition chronique
–
Tout patient non alimenté pendant une période d’au moins 7 à 10 jours en situation de stress métabolique.
–
Anorexie mentale (IMC < 13), obésité morbide avec perte de poids massive, grèves de la faim...
• Physiopathologie : –
Jeûne protéolyse et lipolyse perte eau et minéraux, fonte musc
–
Renutrition augmentation sécrétion insuline fait rentrer le sucre et les ions en intra-cellulaire
–
Hypophosphorémie déficit énergétique celllulaire (ATP)
Refeeding syndrom • Tableau clinique – – – – – – –
Hypophosphorémie Insuffisance cardiaque Rétention hydrosodée et états hyperosmolaires Hypokaliémie et hypomagnésémie Carences vitaminiques Dysglycémie Complications hématologiques
• Traitement = préventif seulement : renutrition prudente et progressive si FdR, avec surveillance clinique +++
Taking home message • • • • • •
Dénutrition fréquente S’aggrave très rapidement si agression Responsable d’une morbi-mortalité importante Dépister et traiter la dénutrition améliore le pronostic Privilégier la nutrition orale Si insuffisant à 3 jours de l’admission, ou dénutri avant, envisager d’emblée une nutrition entérale de complément : à développer sur nos terrains ! • Parentérale la main forcée, pas encore sur nos terrains
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