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La nutrition du malade en état critique MSF France Journée anesthésie – chirurgie 6 décembre 2014 Dr A. Godard, référente soins intensifs


Le malade « critique » • Celui présentant une pathologie grave – sepsis sévère, – polytraumatisme, – brûlures graves…

• Celui dont l’état sous jacent peut transformer une maladie bénigne en pathologie sévère – Âges extrêmes, – Insuffisant cardiaque, rénal… – Immunodépression…


Le rationnel • Dénutrition préalable possible • Apports nutritionnels limités, voire inexistants à la phase aiguë de l’épisode • Période catabolique intense • Mécanismes de défense naturels souvent dépassés chez le patient en état grave • État nutritionnel corrélé à l’évolution du patient (morbi- et mortalité)


Le rationnel (2) • Carence d’apports • Augmentation des besoins • Augmentation des pertes caloriques  dépister et traiter dénutrition +++ • Problématique identifiée et traitée initialement chez les brulés. A étendre à de nombreux malades chirurgicaux ou de soins intensifs ?


Quelques définitions • Besoins énergétiques journaliers = quantité minimale d’énergie dont l’organisme a besoin pour fonctionner pour 24 heures (fluctuante selon age, sexe, activité physique, maladie… )

• Anabolisme • Catabolisme

= ensemble des réactions chimiques de synthèse moléculaire de l’organisme = dégradation chimique des éléments, pour fournir de l’énergie. ≠ l’anabolisme, avec qui il constitue le métabolisme

• Valeur énergétique des nutriments

Glucides = 4kCal/g Protides = 4kCal/g Lipides = 9kCal/g


Évaluation de la dénutrition – Enfant/adolescent – Périmètre brachial

– Indice Poids/Taille² par rapport normes OMS : – –

-2DS = dénutrition, -3DS = dénutrition sévère

– Adulte (hors femmes enceintes) :

– Indice de Masse Corporelle = Poids (Kg)/ Taille² (m) – –

≤ 18.5 = dénutrition ≤ 16 = dénutrition sévère

– Perte de poids > 5% en 6 mois ou 10% en 1 mois – Attention au poids, non fiable si oedèmes


Évaluation de la dénutrition (2) • Score clinique combiné : – Exemple : SGA

• (Biologique – Albumine (1/2 vie = 20 jours) – Pré-albumine (1/2 vie = 2 jours) – Hémoglobine)


Conséquences de la dénutrition • Augmentation morbidité : – Retard de cicatrisation – Prédisposition aux infections (site opératoire, translocation bactérienne…) – Allonge la durée de séjour hospitalier – Pharmacocinétique modifiée – Incapacité fonctionnelle par fonte musculaire – (augmentation de la durée de ventilation mécanique)

• Augmentation mortalité


La nutrition, aspects pratiques

Combien ? Quoi ? Par où ? Quand ? Pour combien de temps ? Et si ça ne marche pas ?


Déterminants de la prise en charge • État nutritionnel de base • Dépense énergétique (DE) – Pathologie – Besoin de réparation tissulaire – (Activité physique)

• Objectifs de la nutrition – Maintien – Renutrition

Postopératoire = DEB x 1,1 Fractures multiples = DEB x 1,3 Polytraumatisé = DEB x 1,5 Infection sévère = DEB x 1,7 Brûlures = jusqu’à DEB x 2,1 (selon l’étendue)


Combien ?


Les besoins énergétiques, calcul • Calorimétrie indirecte • Nombreuses équations compliquées… • Solution la + simple, efficace et fiable : apports = dose de calories x poids à l’entrée(kg) NB : pour les obèses : prendre [poids idéal théorique + 1/4 (poids réel - poids idéal théorique)] avec PIT = 25 X taille² (m)


Les besoins énergétiques, calcul • Adulte, en situation aigüe : – 20-25 kCal/kg/jour (poids habituel) – A initier rapidement : évite le déficit énergétique précoce et l’atrophie tube digestif – Commencer prudemment à 15-18 kCal/kg/jour chez les dénutris et augmenter progressivement

• Adulte en situation stabilisée : – 25-30 kCal/kg/j – A majorer pour brûlés, polytraumatisés…


Les besoins énergétiques, calcul • Enfant en situation aigue : Calories (kcal/kg/j)

Protéines (g/kg/j

0 à 1 an

90-100

2-3

1 à 7 ans

75-90

1,5-2

7 à 12 ans

60-75

1,5-2

12 à 18 ans

25-50

1,5


Quoi ?


De quoi sont constitués les apports ? • Macronutriments : –

Protéines : 1,2 à 1,5 g/kg/jour

Glucides

Lipides

Calories non protéiques : > 60-70% glucides > 30-40% lipides

• Micronutriments : –

Vitamines : A, C, D, E, K, B1, B2, B3

Oligo-éléments : zinc, sélénium, cuivre, iode, fer, fluor…

• L’eau et les ions : –

Na+

K+


Exemple • 70 kg et objectif = 20-25 kCal/kg • = 1500 kCal/j • Dont 1,2 g/kg de protéines –

= 84g

= 336 kCal

• Il me reste 1500 – 336 = 1164 Kcal • Dont 2/3 en calories glucidiques –

= 768 Cal

= 192 g de glucides

/4

• Dont 1/3 en calories lipidiques –

= 396 Cal

= 44g

/9


Eau chez l’adulte • Apports « standards » = 30-40 ml/kg/jour • A majorer si –

fièvre,

pertes digestives importantes…

• A minorer si –

insuffisance cardiaque

Insuffisance rénale oligo-anurique (perte du pouvoir de dilution des urines)


Eau chez l’enfant • Apports « standards » Enfant sain > 1 an : calcul selon règle 4-2-1 Enfant en SI > 1 an: 50% calcul (eau IV) 75% à 100% calcul (eau digestive) NN et NRS en SI: 60 à 80 ml/kg/j

• A majorer si : environnement chauffé ouvert, tachypnée, fièvre, brûlures, pertes digestives …

• A minorer si: pathologie cérébrale/cardiaque, hyponatrémie de dilution, IRA oligo-anurique


Ions chez l’adulte Les besoins de base : • Na+ : 1-2 mmol/kg/jour (1g = 17mmol) –

Exemple : 70 kg  70x1.5 = 105 mmol/jour. 105/17 = 6g /jour

• K+ : 1 mmol/kg/jour (1g = 13 mmol) –

Exemple : 70 kg  70x1 = 70 mmol/jour. 70/13 = 5g/jour

• Ca++ : 1 à 1.5g/jour


Sel et sucre chez l’enfant Les besoins de base : Na+ 2-6 mmol/kg/jour (1g = 17mmol) K+ 2-4 mmol/kg/jour (1g = 13 mmol) Gluc 4-8 mg/kg/min


Micronutriments • Présents dans la nutrition entérale mais pas en parentérale • Évite les maladies spécifiques de certaines carences : – Vitamine B1 : Beri-beri : insuffisance cardiaque – Vitamine C : scorbut – Vitamine K : facteurs de coagulation – Cuivre : troubles du rythme, dysimmunité – Zinc / Selenium = retard de cicatrisation, infections


Par o첫 ?


Orale, entérale ou parentérale • Si dénutrition modérée, alimentation orale possible et agression peu importante  compléments oraux : vitamines, compléments hyperprotéinés… • Si alimentation orale impossible ou limitée : compléments entéraux ou parentéraux


Nutrition orale classique


Compléments oraux • En l’absence de dénutrition préalable : – Biscuits BP 5 – Biscuits Afya

• Si dénutrition préalable – Plumpy’nut – Lait F100

• Vitamines : multivit®

Dès 1 an


Entérale / parentérale Entérale

Parentérale

Plus physiologique

Par défaut d’apports entéraux

« tout en un » : calories, vitamines…

Pas de vitamines ni d’oligo-éléments

Moins invasif (SNG)

Au mieux KTC, sinon agressif pour capital veineux

Pas de sur-risque infectieux et même protecteur

Facteur de risque infectieux sur abord veineux

Peu cher

Cher


Nutrition entérale sur nos terrains • Par le biais d’une sonde naso gastrique : débit continu par une pompe à nutrition • Pour l’instant chez les brûlés presque uniquement • Enfant < 1 an : lait maternel ou artificiel • Sondalis standard® (poche de 500 ml) : – 1 KCal/ml – Macro-, micro-nutriments et ions OK

Enfants > 1 an, adultes

• Sondalis energy ® (Poche de 500 ml) – 1.5 KCal/ml – Macro-, micro-nutriments et ions OK

Enfants > 7 ans, adulte


Nutrition parentérale sur nos terrains • Pour l’instant NON • Problématique des malades non alimentables par voie entérale (chirurgies digestives itératives, fistules…), souvent hypercataboliques • Peut être exclusive ou de complément • Voies d’abord : solutés hypo-osmolaires pour VVP, Picc-line • A discuter au cas par cas…


Nutrition parentérale sur nos terrains • Poches stables 48 h après reconstitution, de 1000 à 2000cc (pas d’hypercalorique) • Toutes contiennent glucides, lipides, et protides • Penser à ajouter vitamines et oligo-éléments, absents des poches pré-préparées • Surveillance efficacité et effets secondaires (infection, points de ponction, glycémie…)


A partir de quand ?


Débuter la nutrition • Le plus tôt possible si apports oraux insuffisants • = nutrition entérale dans les 24H si – patients dénutris, – ou alimentation orale suffisante improbable dans les 3 jours après admission

• Au plus tard à J3 de la prise en charge • Nutrition parentérale de complément au bout d’une semaine si entérale insuffisante et non modulable


Surveiller nutrition entérale • Position SNG : test aspiratif, auscultation injection air, au mieux par radio • Toujours se méfier d’une éventuelle mobilisation • Patient en position semi-assise si possible • Résidus gastriques ??? • Surveillance clinique : – Effets secondaires : nausées/vomissements, ballonnement, transit, glycémie… – Efficacité : poids, cicatrisation…

• Améliorer tolérance par prokinétiques (métoclopramide et/ou erythromycine)


Syndrome de renutrition ?


Refeeding syndrom • = ensemble des effets adverses qui apparaissent à la renutrition du malade dénutri ou après jeûne prolongé • Facteurs de risque –

Marasme, kwashiorkor, malnutrition chronique

Tout patient non alimenté pendant une période d’au moins 7 à 10 jours en situation de stress métabolique.

Anorexie mentale (IMC < 13), obésité morbide avec perte de poids massive, grèves de la faim...

• Physiopathologie : –

Jeûne  protéolyse et lipolyse  perte eau et minéraux, fonte musc

Renutrition  augmentation sécrétion insuline fait rentrer le sucre et les ions en intra-cellulaire

Hypophosphorémie  déficit énergétique celllulaire (ATP)


Refeeding syndrom • Tableau clinique – – – – – – –

Hypophosphorémie Insuffisance cardiaque Rétention hydrosodée et états hyperosmolaires Hypokaliémie et hypomagnésémie Carences vitaminiques Dysglycémie Complications hématologiques

• Traitement = préventif seulement : renutrition prudente et progressive si FdR, avec surveillance clinique +++


Taking home message • • • • • •

Dénutrition fréquente S’aggrave très rapidement si agression Responsable d’une morbi-mortalité importante Dépister et traiter la dénutrition améliore le pronostic Privilégier la nutrition orale Si insuffisant à 3 jours de l’admission, ou dénutri avant, envisager d’emblée une nutrition entérale de complément : à développer sur nos terrains ! • Parentérale la main forcée, pas encore sur nos terrains


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