Infection traitement chirurgical de l’ostéite chronique et de la pseudarthrose septique

Traitement chirurgical de l’ostéite chronique et de la pseudarthrose septique.

Le rôle de l’implant en ciment AC Masquelet Paris, Décembre 2015

Historique

• Ambroise Paré (1560) • Lister (1860) • Quenu (1915)

Dérives, Confusions et Malentendus contemporains • Dérives : utilisation des lambeaux musculaires pour traiter l’infection • Confusions et malentendus : méthodes et techniques, sémantique de la technique

1. DĂŠrives : parties molles, muscle et infection osseuse

Parties molles, muscle et infection osseuse

Parties molles, muscle et infection osseuse

Parties molles, muscle et infection osseuse

La règle !!!

• Le lambeau musculaire ne peut assécher une infection osseuse • Les antibiotiques seuls ne peuvent pas guérir une infection osseuse chronique • L’excision chirurgicale du foyer infectieux (os et parties molles périphériques) est fondamentale

Parties molles, muscle et infection osseuse

Parties molles muscle et infection osseuse

2. Confusions et malentendus • Comblement d’une cavité ou d’une perte de substance osseuse …. et • Réparation de l’enveloppe périphérique

Confusions et malentendus

Confusions et malentendus

• Le lambeau musculaire doit être utilisé pour récréer l’espace de reconstruction et non pour le combler.

• La réparation de l’enveloppe peut, dès lors, être assurée par un lambeau fascio-cutané

Confusions et malentendus • Méthode et technique (cf TOV) • Prendre une technique pour une méthode : obstacle à concevoir des combinaisons techniques

Historique des méthodes de traitement chirurgical de l’infection osseuse (pseudarthrose septique) • La greffe intertibiofibulaire (Merle d’Aubigné, 1960) • La méthode de Papineau (1974) • La méthode d’Ilizarov (1958-1985) • La méthode de la membrane induite (1986)

Traitement chirurgical de l’infection osseuse 1. Principes 2. Stratégie 3. Tactiques 4. Techniques

1. Principes • L’infection osseuse est une maladie locorégionale de l’os et des parties molles (ostéite et pseudarthrose septique) • Le traitement repose sur l’excision chirurgicale

2. Stratégie : ARC • A assèchement • R réparation des parties molles • C comblement-consolidation

La stratégie ARC est applicable de façon nuancée : • Selon la pathologie : fracture infectée, pseudarthrose septique, ostéite chronique • Selon le segment de membre

3. Tactiques • AR + C • A + RC •A+R+C

Tactique appliquée: la pseudarthrose septique de jambe • AR + C • La reconstruction osseuse est réalisée dans un délai de 2 mois

Tactique appliquée : l’ostéite chronique de jambe • A1 + A2 +… + R + C • Irrigation à ciel ouvert entre les geste itératifs d’excision

• Le comblement définitif par une greffe osseuse est réalisée dans un délai de 4 à 6 mois

4. Les Techniques • • • • •

Assèchement Réparation des parties molles Stabilisation du squelette Comblement temporaire Consolidation

Techniques d’assèchement • Excision radicale de l’os infecté et des parties molles infectées et fibreuses • Implique une perte de substance des parties molles exposant l’os à la jambe

Le problème difficile de la reprise de l’excision avant la reconstruction osseuse • À ciel ouvert : aspect de l’os, bourgeonnement, prélèvements et cultures • À ciel fermé : cultures des liquides de drainage

Techniques de stabilisation • Fixation externe monoplan •…

Techniques de comblement temporaire • Ciment monobloc (entretoise) dans les pertes de substance osseuse circonférentielles ou > à 2 corticales • Billes de ciment dans les cavités osseuses

Techniques de réparation des parties molles • Fermeture cutanée directe • Fermeture cutanée directe « aidée » (incisions de décharge latérales) • Lambeau fascio-cutané • Lambeau musculaire

Techniques de consolidation • Greffe osseuse (autogreffe spongieuse): - de reconstruction (PDS) - de comblement (cavitÊ)

Discussion: les autres méthodes (stratégies ?)

• La greffe intertibiofibulaire (Merle d’Aubigné, 1960) C • Méthode d’Ilizarov (1950-1985) C • Méthode de Papineau (1975) AC • Le transfert de fibula vascularisée C • Le transfert composite (fibula+muscle) RC

Stratégie séquentielle : RECONTRUCTION OSSEUSE PAR MEMBRANE INDUITE ET

après excision des tissus infectés

GREFFE SPONGIEUSE MASSIVE

• 1er TEMPS : EXERESE, STABILISATION et MISE EN PLACE D’UNE ENTRETOISE EN CIMENT avec ou sans réparation des parties molles • 2 eme TEMPS : AUTOGREFFE SPONGIEUSE FRAICHE, MASSIVE ET MORCELEE (< 2 mois)

Fracture infectĂŠe

Fracture infectĂŠe

RĂŠsultat Ă 2 ans

Intérêt de l’entretoise • Maintient l’espace de reconstruction • Permet de révéler une infection résiduelle • Contribue à stabiliser • Induit une membrane pseudo-synoviale

Propriétés de la membrane induite • Évite la résorption du spongieux • Revascularise la greffe • Délivre des GF: ( TGF,VGEF,BMP..)

• Contient des CSM

La greffe massive • Autogreffe fraîche morcelée d’os spongieux • Adjonction d’homogreffe ou de substitut ratio < 1/3

AvancĂŠe technique : le RIA

Le RIA : extraction osseuse du canal médullaire fémoral par alésage aspiratif

Fracture infectĂŠe

Fracture infectée • • • •

Excision Entretoise Lambeau Excisions itératives « sous le lambeau » (2)

Fracture infectĂŠe

Fracture infectée • Appui à 6 mois sans fixateur

Fracture infectée • Résultat: 1 an

Pseudarthrose infectée avec perte de substance complexe • Transport osseux • Greffe corticospongieuse

Pseudarthrose infectĂŠe avec perte de substance 1.Excision,entretoise et lambeau grand dorsal 2.Greffe massive dâ&#x20AC;&#x2122;os spongieux

RĂŠsultat Appui: 8 mois Recul: 3 ans

Caractéristiques de la Méthode séquentielle à entretoise & membrane induite • • • • • • • •

Fixation: fixation externe de préférence Comblement: ciment Délai de Reconstruction: 6 à 8 semaines La méthode est indiquée en cas d’infection Pas de limites de reconstruction (> 20cm) Segment de référence: TIBIA Applicable au Membre Supérieur Au fémur : ajouter un segment fibulaire nv

Conclusion • Il s’agit d’une chirurgie « biologique » • Le concept essentiel est la réparation successive des enveloppes après assèchement de l’infection 1. enveloppe des parties molles (lambeau) 2. enveloppe de la reconstruction osseuse (simili-périoste)