Anesthésie pédiatrique trucs et astuces Thomas Sophie
MSF 30 novembre 2013
DILWORTH Kelly
SOMMAIRE • LES VOIES D’abords vasculaires: pourquoi est-ce difficile, les plus accessibles, les échecs, les petits trucs • L’intra osseuse • Les besoins d’hydratation de base • Quand remplir ? • La transfusion • La ventilation en pédiatrie: particularité, masque facial, masque laryngé • L’intubation, l’extubation • Les réglages de la ventilation • Le jeûne • Un petit « plus » encore
LES VOIES VEINEUSES
Les voie d’abords vasculaire • Pourquoi • Traiter toutes complications • Administrer les médicaments • Apporter des nutriments et glucose • Assurer perfusion et transfusion
Pourquoi est ce parfois difficile • Veines de petites taille et fragiles • Déjà multi piquées • Non coopérant • Epaisseur de graisse sous cutanée (entre 6 mois et 2 ans) • Hypovolémie, déshydratation, état de choc • Anomalie cutanée • Pathologie chronique
Les voies les plus accessibles dos de la main veine saphène interne marginales du pied
Si échec • Veine de l’intérieur du poignet • Veine jugulaire externe, difficile si enfant vigile, placer petit billot, tendance à rouler, positionnelle • Veine cubitale, pli du coude (PONCTION echoguidEe)
Petits trucs • Endormissement préalable au masque, KETAMINE im • Se mettre dans des conditions optimales (s’asseoir, prendre son temps, bien installer l’enfant, repérer…) • Réchauffement+++ • Ne pas poser un KT sur une veine déjà piquée • Astuce, Utiliser un garrot « humain » • Utiliser la gravité • Appuyer et tendre la veine • Fixation précieuse du KT • EN CAS D’ECHEC X3 PASSER LA MAIN ET APPELER A L’AIDE
Intra osseuse • Si ACR sans abord vasculaire • ENFANT CRITIQUE et échec pose de voie veineuse au-delà de 1-2 min • Possibilité : administrer des drogues, perfuser, assurer un remplissage et transfuser
Intra osseuse • Eviter le tibia distal chez le petit de moins de 3 ans, éviter l’humérus, au mieux tibial ou crête iliaque • 1-2 cm en dessous et en dedans de la tubérosité tibiale antérieure • Critère de bonne position : aiguille immobile, test d’aspiration parfois négatif, absence d’extravasation après injection, absence de résistance à la perfusion après bolus initial • À conserver un minimum de temps
Les solutés Besoins de base (Règles de Segar et Hollyday) • Poids < 10 kg : 4 mL/kg/heure (soit 100mL/kg/jour)
• 10<Poids<20 kg : 40 mL/h + 2mL/kg/h
• Poids > 20kg : 60 mL/h + 1mL/kg/h
MAIS …. • Calculé pour des enfants SAINS et non stresses • Tous les enfants opérés ont à risque de sécrétion inappropriée HAD ENFANTS EN ETAT CRITIQUE ONT UN RISQUE Très Elevé
et LES
• Il faut donc minorer l'enfant les apports d’environ 25 à 50 % • Donc prendre en compte des Besoins de base de cette règle si opéré 50% si l’enfant boit rapidement ou gravement malade • Nouveau-nés : J0 60 mL/kg/jour, J1 80 mL/kg/jour, J2 100 mL/kg/j, J3 120 mL/kg/j • Préma : jusqu’à 200 mL/kg/j
75%
FC et Tension ArtĂŠrielle
Quand remplir ? • Contexte chirurgicale • Signes cliniques : - mauvaise perfusion périphérique (TRC > 3 secondes, extrémités froides) - tachycardie inexpliquée - hypotension (très mauvais signe) : choc sans hypotension est la norme - diurèse < 1 mL/kg/h • Hypotension : < 50 NN, < 70 NRS < 70+(2xâge) jusqu’à 10 ans < 90 après 10 ans
Quel soluté ? • Pas de différence d’efficacité selon les différents cristalloïde • En première intention : cristalloïdes RL ou sérum physiologique 10-20 ml/kg Rendement seulement de 30% car passage secteur extravasculaire • Si collapsus ou inefficacité d’1 ou 2 Réanimation Vasculaire : colloïdes dose maxi 30mL/kg/24h si possible
Attention
La Transfusion • Seuil transfusionnel ? 7-8 g/L enfant 10 g/L nouveau-né en l’absence de pathologie cardio-pulmonaire • Saignement importants si > 20% VSE • Remplissage vasculaire cristalloïde / colloïde dépassant 60 ml / kg • Volume de sang total en ml = (hb souhaitée- hb constatée) x 6 x poids en KG • L’utilisation d’un masque à haute concentration augmente l’efficacité de l’hemoglobine CIRCULANTE en attendant la transfusion • Penser à réchauffer le sang
Volume sanguin circulant • Prema 95 ml/kg • Nouveau né 85-90 ml/kg • Nourrisson 80 ml/kg • enfant 70-75 ml/kg • Un flacon de 250 ml représente le volume sanguin d’un nouveau-né !
LA VENTILATION
La ventilation en pédiatrie
• Particularités anatomiques • Les spécificités physiologiques • Spécificités chirurgicales • L'induction au masque facial
Particularités des voies aériennes jusqu’à 2 ans • Grosse langue • Cou court • Glotte haute • Sous glotte étroite • Larynx réflexogène • Respiration nasale jusqu'à 6 mois
Les tout petits • Trachée courte (30-35mm), risque d‘Iot sélective • 3 X DI de la sonde = repère à l'arcade dentaire ou poids + 7 repère à la narine • ballonnet non surgonflé • Utilisation de la lame droite de Miller jusqu’à 3 mois à privilégier
Canule de guedel poids
Inf. 2
2,5-3
3-10
10-20
20-30
Sup 30
Sup 40
taille
000
00
0
1
2
3
4
ventiler • valve d’Ambu, • masque facial adapté au poids
Ventiler au masque âge prématuré nouveau-né 1 mois 2 mois 6-12 mois 1-2 ans 2-5 ans 5-7 ans 7-10 ans 10-14 ans > 14 ans
poids (kg) Guedel masque valve ballon(l) 1 - 2 000 RB n°0 Digby-Leigh 2 - 3 00 RB n°1 0,75 3-5 0 RB n°1 4-6 0 RB n°2 Ambu pédiatrique 6-10 1 n°0 1 10 - 12 1 n°1-2 12 - 15 1 n°2-3 15 - 25 2 n°3 Ambu 1,5 25 - 30 2 n°3 adulte 2 3 n°4 Ruben 3 n°4 -5
âge poids (kg) prématuré 1 - 2 nouveau-né 2 - 3 1 mois 3-5 2 mois 4-6 6-12 mois 6-10 1-2 ans 10 - 12 2-5 ans 12 - 15 5-7 ans 15 - 25 7-10 ans 25 - 30 10-14 ans > 14 ans
Guedel 00 0 0 0 1 1 1 2 2 3
masque RB n°0 RB n°1 RB n°1 RB n°2 n°0 n°1-2 n°2-3 n°3 n°3 n°4 n°4 -5
valve bal on(l) Digby-Leigh 0,75 Ambu pédiatrique 1 Ambu 1,5 adulte 2 Ruben 3
Positionnement adĂŠquat Billot sous les ĂŠpaules avant 5 ans
Position adéquat Coussin sous les épaules après 5 ans
Application du masque facial Masque de grande taille Bouche ouverte en « O » Langue décollée du palais Les 2 mains plaquées sur les joues de l'enfant 4 et 5ième doigts soulevant l'angle mandibulaire Masque de grande taille Ailes du nez non comprimées
Application du masque facial • Un truc en plus… sans guedel • Tête légèrement sur le coté pour dégager la langue
Mise en place d'un masque laryngĂŠ Efficacement, en un mouvement
Retirer le masque laryngé • A plat dos ou sur le coté • Oxygénation après l’ablation du masque
Critère d’intubation difficile chez l’enfant • Mallampati mal adapté • Recherche d’anomalie évidente de la face ou cervicale • Examen du profil+++(retrognatisme) • Symétrie de la face • Anomalie de l’oreille externe • Laryngite, stridor, ronflements et hypertrophie amygdalienne
Intubation orotrachéale • Laryngoscope tenu à 3 doigts • Limite la force employée • Auriculaire libre pour faire levier sur la glotte • Rotation de la sonde lors du passage de la glotte • Ne pas forcer en sous glotte
Technique d’exposition glottique
• Alignement des 3 axes, oro, pharyngé et laryngé • Moins de 5 ans: cou en position neutre • Plus de 5 ans: position amendée de Jackson
Technique d’exposition glottique et intubation orotrachéale • Favoriser la manipulation externe de la glotte • Tête en position neutre • STOP des que la sonde a franchi les cordes • Repérer la distance à la commissure labiale
Réglage de la ventilation • Auscultation, courbe de CO2, fuite • FR selon l'Age • Limiter les Pressions 10-25 cmH2o • Bien Adapter la fréquence en fonction de l'âge ( inf. 1 mois= 30-40, inf. 12 mois= 25-30, inf. 4 ans= 20-25, inf. 10ans= 18) • S’Adapter au CO2 • si possible pep 4-5 cmh2o • I/E à régler • 1/1 chez N-né et le nourrisson • 1/1,5 après 6 mois • 1/2 à partir de 2 ans • Objectif 150-200 ml/kg/min
EXTUBATION….COMMENT ? • Complètement réveillé • Réflexe de déglutition • Après decurarisation systématique • Neostigmine 2,5mg (AMP de 1ml)+ atropine 1mg (AMP de 1 ml) avec 3 ml de sérum physio dans une seringue de 5ml= néo 500 microG/ML ET ATROPINE 200 microG/ml, 1 ml de la solution à injecter par 10kg de poids • Ouverture des yeux (grand enfant) • Avec sondes d’aspiration ped prêtes
Les règles de jeûne • Jeûne • Adapté à l’âge de l’enfant • < 3 mois: lait maternel 3h • < 3 mois: lait artificiel:4h • >3 mois: 6h • Liquides clairs: 2h
Un dernier petit truc pour poser une voie sans ag « une technique hypnotique » émergences rennes
• 2 mots sur le Langage hypnotique : timbre bas et grave, voix douce et assez lente, au présent, en parlant sur l’expiration. • Histoire du stylo magique • Produit magique dans le stylo • Inviter l’enfant à mettre de l’anesthésie , juste comme c’est bien pour lui, épais très épais • Une fois que c’est bien pour lui, demander de bien faire diffuser avec le doigts • La protection s’installe, c’est bien, c’est très, très bien • Et quand tu penses que c’est assez et que cela suffit on peut commencer • quand la voie est posée faire agiter la main pour retirer l’anesthésie en retrouver des sensations normales.
conclusion L’enfant n’est pas un adulte miniature Il faut apprendre à faire en fonction de l'âge et du poids Les voies d’abord sont parfois difficiles La ventilation est spécifique En un dernier truc… toujours en normo thermie Ils seront toujours reconnaissants. MERCI