Rapport "Plus de temps a perdre"

AFRIQUE DE L’OUEST ET CENTRAL

Plus de temps à perdre :

©Greg ©David Lomas Gilkey/NPR /MSF

surmonter les obstacles à l’accélération du traitement du VIH

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Alors que d’ambitieux objectifs mondiaux à atteindre d’ici 2020 ont été fixés, connus sous le nom d’objectif des « 90 90 90 »¹, l’Afrique de l’Ouest et du centre (AOC) accuse toujours aujourd’hui un important retard aux différents niveaux de la cascade du traitement du VIH. En 2015, seulement 36 % des PVVIH connaissent le statut en AOC contre 62 % en Afrique orientale et australe (AOA)² et 60% dans le monde. La couverture de la thérapie antirétrovirale (TAR) y est également estimée à 28 % contre 54 % en AOA³, laissant 4,7 millions de personnes vivant avec le VIH (PVVIH) toujours dans l’attente d’un traitement.

Cette couverture en TAR est encore plus faible pour les enfants, avec 20 % contre 45 % en AOA. Sur les 25 pays de la région d’AOC, seulement 3 pays bénéficient d’une couverture en TAR supérieure à 50 %⁴: Burkina Faso – 55 %, Burundi – 54 % et Gabon – 58 %.

En 2015, le nombre de nouvelles infections au VIH (estimé à 410 000) était toujours plus élevé que le nombre de patients initiés aux ARV (estimé à 240 200)⁵.

A l’heure où la mesure de la charge virale est l’outil par excellence de suivi des patients sous TAR, sa disponibilité reste encore très limitée dans les pays d’AOC. De plus, en 2015, seulement 12 % des patients sous TAR de cette région présentent une

charge virale indétectable documentée contre 45 % pour l’AEA⁶.

Pourtant, cette région abrite 18 % des PVVIH, 22 % des nouvelles infections parmi la population générale et 43 % des nouvelles infections chez les enfants au niveau mondial⁷. En 2015, le nombre de décès liés au VIH y est estimé à 30 % de l’ensemble des décès liés à la maladie (soit 330 000 décès en AOC sur 1 100 000 dans le monde).

La cascade du traitement du VIH en AOC et en AOA⁸ montre que l’AOC reste en retard sur les trois étapes clefs par rapport à l’AOA et qu’une grande partie des besoins non couverts se trouvent en AOC.

AFRIQUE DE L’OUEST ET CENTRALE

AFRIQUE DE L’OUEST ET CENTRAL

22%

DES NOUVELLES INFECTIONS VIH

30%

DES DÉCÈS DUS AU VIH/SIDA

43%

DES ENFANTS NÉS AVEC LE VIH

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Principaux obstacles d’ordre politique, règlementaire, technique et financier dans cette région : ● Modèles de soins et services inadéquats : surmédicalisation et centralisation des services

Alors que la délégation des tâches des médecins aux infirmiers et aux agents non professionnels formés a démontré son efficacité et abouti, dans l’ensemble, à de meilleurs résultats pour les patients et les programmes, notamment dans les pays d’AOA, elle peine toujours à être appliquée dans les pays d’AOC. Les dernières directives de l’OMS relatives aux services de dépistage du VIH recommandent le transfert des tâches de dépistage du VIH à des agents non professionnels formés, qui peuvent utiliser des tests de diagnostic rapide pour offrir de manière autonome des services de dépistage du VIH sûrs et efficaces⁹. En AOC, cette directive peine à être mise en place, car la plupart des tests de dépistage du VIH sont effectués à l’initiative du clinicien, sans être systématiquement proposés, et servent principalement d’outil de diagnostic chez les personnes déjà malades.

La mise sous TAR est encore très souvent exclusivement gérée par le personnel médical qui, la plupart du temps, exerce dans les capitales ou

les grandes villes. A Bangui, en RCA, par exemple, seuls un nombre limité de médecins prescripteurs sont autorisés à initier les patients aux ARV alors que depuis 2014, la politique nationale prévoit le transfert des mises sous TAR aux infirmiers.

Contrairement à l’AOA, le modèle des conseillers non professionnels chargés du dépistage, du conseil et des activités liées au soutien à l’observance du traitement, telles que l’éducation thérapeutique du patient et la recherche des perdus de vue, n’a pas été mis à l’échelle dans une grande partie des pays de l’AOC alors qu’ils sont un élément essentiel à l’amélioration de la mise sous traitement et de la rétention des patients.

L’application effective de la délégation des tâches aux infirmiers et aux conseillers pourrait entraîner une expansion plus rapide des services de traitement du VIH, une diminution du nombre de patients perdus de vue et une amélioration de l’observance du traitement dans les structures de santé et au sein de la communauté¹⁰.

● Dysfonctionnement de la chaîne d’approvisionnement

En RDC, à Kinshasa, une étude menée, par MSF, le ministère de la Santé et deux organisations de la société civile a montré que 50 % des structures visitées étaient en rupture de stock d’au moins un ARV, 45 % d’au moins un ARV pédiatrique et 38 % d’au moins un ARV adulte¹³.

La durée moyenne de rupture d’ARV était de 2 mois pour 70 % des structures visitées et pour un tiers de ces ruptures, les patients sont repartis sans ARV. Un patient sur deux sous deuxième ligne suivis dans les structures de santé visitées, a été affecté par une rupture. Cette étude a également montré que 13 % des structures avaient connu une rupture de tests de dépistage. Or, pour l’ensemble des ruptures dans les formations sanitaires, les intrants étaient disponibles au dépôt central ou provincial, et dans 44 % des cas, ils étaient présents au niveau du bureau de la zone de santé¹⁴.

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©Guillaume Binet/MYOP

En AOC, la chaîne d’approvisionnement est inadéquate et la dernière étape de livraison des intrants aux points de distribution est souvent négligée. Les systèmes d’approvisionnement sont également trop peu flexibles et réactifs pour répondre aux tensions et aux ruptures de stocks. Différentes raisons à cela : des faiblesses dans la quantification des besoins et le suivi des stocks aux niveaux central, périphérique et des structures de santé, ainsi qu’un système logistique trop faible pour assurer la livraison des intrants jusqu’aux points de distribution. Dans la région, la République du Congo connaît régulièrement des

ruptures d’ARV depuis 2011¹¹qui sont jusqu’à présent restées sans réponse. En juin 2017, des ruptures de traitement ARV ont été confirmées au Libéria pour les ARV pédiatriques et en Sierra Léone pour les premières et deuxièmes lignes d’ARV adultes et sur les ARV pédiatriques¹².Les pénuries et les ruptures de stock au niveau de l’établissement de santé entravent les nouvelles mises sous traitement et la rétention des patients, et peuvent se solder par une résistance virale et un impact négatif sur le taux de survie.

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● Barrières financières insurmontables

Les PVVIH font face à d’énormes barrières financières pour accéder aux soins VIH, y compris dans le secteur public. Certes, dans la plupart des cas, le dépistage VIH et les traitements ARV sont gratuits, mais malheureusement, d’importants paiements directs sont encore exigés des patients, notamment pour les médicaments contre les infections opportunistes (IO), les frais de consultation, les examens de laboratoire (bilan pré-thérapeutique, mesure de la charge virale) et les frais d’hospitalisation.

En 2016, MSF a réalisé une étude qualitative au Centre hospitalier de Kabinda (CHK), à Kinshasa, en RDC, auprès de patients, de gardes-malade et du personnel de santé afin de comprendre les facteurs contribuant au recours aux soins tardifs de certaines PVVIH et les facteurs influençant l’adhérence au traitement. Parmi les raisons principales citées par les personnes à un stade avancé de la maladie et leurs familles interrogées sont le paiement des soins pour la prise en charge et les médicaments¹⁵. En RCA, à Bangui, le test de la charge virale coûte 50 euros pour les patients sous ARV. Ces mêmes barrières financières

empêchent la continuité de traitement chez les PVVIH déjà sous traitement, dont l’état risque de se dégrader après interruption des ARV. Ces patients à un stade avancé de la maladie n’ont pas les moyens de se faire soigner. En effet, dans les hôpitaux de Kinshasa, le coût moyen d’hospitalisation d’une personne vivant avec le VIH peut aller de 160 à 280 USD¹⁶, un prix totalement inabordable pour la plupart des patients.

Dans les pays d’AOC, les PVVIH sont aussi perçues comme une source de revenus pour les structures de santé et le personnel de santé qui perçoit un salaire faible. « Elles fonctionnent comme des boutiques », explique un clinicien au sujet des structures de santé à Kinshasa¹⁷. Le personnel de santé peut donc se montrer réticent à adopter des pratiques visant à réduire les consultations inutiles et la fréquence des renouvellements d’ARV, et à faciliter le suivi et le renouvellement des ARV en dehors des établissements médicaux, au sein de la communauté ou auprès des pairs, car ces pratiques sont perçues comme une perte de revenus.

● Forte stigmatisation des PVVIH

un frein majeur à l’observance du traitement par les patients à un stade avancé du VIH, ce qui les empêche d’aller se faire soigner quand ils tombent malades¹⁹. Par conséquent, les personnes ont peur de se faire dépister ou renoncent au traitement et attendent d’être très malades pour se faire soigner.

©Gregory Vandendaelen/MSF

La stigmatisation des PVVIH et le manque d’informations sur le VIH dans la région AOC ont un impact négatif sur la prise en charge des PVVIH, à tous les niveaux de la cascade de soins.

Selon la même étude sur le parcours de soins des patients à un stade avancé du VIH à Kinshasa, la stigmatisation et la discrimination constituent

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● Le financement attribué aux pays de la région ne suffit pas à assurer l’accélération de la réponse au VIH et à améliorer la qualité de la prise en charge

En 2015, pour la première fois en 5 ans, les financements internationaux pour le VIH ont diminué de 1 milliard USD par rapport à 2014¹⁹.

La priorité des bailleurs de fonds internationaux est donnée aux pays où les taux d’incidence et les chiffres absolus sont considérés comme plus contributifs au fardeau du VIH à l’échelle mondiale, tels que les pays de l’AOA et un nombre très limité de pays en AOC, tels que le Nigéria, le Cameroun, la RDC ou la Côte d’Ivoire.

Dans la région, le Fonds mondial est le principal bailleur de fonds et souvent le seul fournisseur d’ARV, PEPFAR étant présent dans seulement 6 pays sur 25.

Or, pour la majorité des pays de l’AOC, la prochaine allocation du Fonds mondial pour la période 2018 – 2020 sera soit stable soit en diminution, laissant peu de place à l’accélération du rythme des mises sous TAR et à l’amélioration de la qualité de la prise en charge. Par exemple, en RCA, pays dont le nombre de patients sous ARV a doublé entre 2013 et 2016, atteignant ainsi une couverture en TAR de 24 % malgré d’énormes difficultés liées au contexte, la future allocation du Fonds mondial

s’avérera insuffisante pour assurer la continuité des traitements chez les patients sous TAR, et prendre en charge les personnes dépistées et actuellement en attente de traitement, estimées à 29 000 à la fin 201²⁰.

Les bailleurs de fonds comptent sur une participation plus accrue des gouvernements et leur demande de faire plus avec moins. Or, au regard du contexte économique actuel, ceci est impossible pour la majorité des pays de la région d’AOC : 15 pays sur 25 sont des pays à faible revenu, selon la classification de la Banque mondiale de 2016²¹ et les budgets de la santé sont insuffisants dans un certain nombre de pays classifiés « à revenu moyen ou intermédiaire». Cette incitation à augmenter les financements domestiques pourrait conduire à une augmentation des frais médicaux imputés aux patients dans des pays où la majorité de la population vit en-dessous du seuil de pauvreté et où les frais de santé constituent une barrière importante à l’accès aux soins. En RDC, en 2013 et 2014, par exemple, les ménages contribuaient déjà à hauteur de 44 % de toutes les dépenses liées au VIH à travers les frais imputés aux patients²².

● Rôle de soutien limité de la société civile

La baisse des financements internationaux touche particulièrement les organisations de la société civile, notamment les associations de patients, qui jouent un rôle crucial dans le déploiement des services liés au VIH et la lutte contre la stigmatisation. MSF est également témoin de la réticence des autorités sanitaires, des

gouvernements et des partenaires internationaux de mise en œuvre à impliquer la société civile et les associations de patients dans la prestation de services, le dépistage et le soutien à l’observance, ainsi que dans les activités de plaidoyer et de surveillance des services de prise en charge du VIH.

Conséquences pour les personnes vivant avec le VIH Les conséquences de tous ces obstacles à l’accès au dépistage, au traitement et à une prise en charge de qualité sont dramatiques pour les PVVIH de cette région de l’Afrique. En 2015, au niveau mondial, 30 % des décès liés au sida ont été enregistrés en AOC. La population infantile est encore plus touchée : 4 décès infantiles liés au VIH sur 10 ont lieu dans cette région.

A Conakry, dans l’unité de prise en charge des patients atteints du VIH à un stade avancé du CHU de Donka, soutenue par MSF, le taux de mortalité hospitalière est extrêmement élevé,

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soit de 43 % entre décembre 2016 et mai 2017.

En effet, les patients qui y arrivent sont souvent déjà très malades, sévèrement immunodéprimés et souffrent d’infections opportunistes (IO)²³. Au CHK, à Kinshasa, 31 % des cas décèdent dès les premières 48 heures²⁴. A Conakry et à Kinshasa, la majorité des patients hospitalisés souffrant du VIH à un stade avancé, soit respectivement 96 % et 71 %, ont déjà été exposés aux ARV et sont soit en échec thérapeutique, soit en interruption de traitement.

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Appel à l’élimination des obstacles à l’accès au dépistage et au traitement, et à la mise en place de stratégies clés pour assurer l’accélération de la riposte au VIH en Afrique de l’Ouest et du centre Pour MSF, les actions et les stratégies suivantes sont essentielles pour éliminer les barrières auxquelles les PVVIH sont confrontées et ainsi assurer le succès de la réponse au VIH en Afrique de l’Ouest et du centre. L’engagement des gouvernements et des partenaires techniques et financiers est primordial pour contrer ces obstacles. ● Mettre en œuvre la recommandation de l’OMS « Traiter tout le monde » dans les 25 pays de la région

Depuis 2015, l’OMS recommande que toute personne diagnostiquée porteuse du VIH commence immédiatement la thérapie antirétrovirale (TAR), quelle que soit la numération des CD4. Cette approche appelée « Traiter tout le monde » présente de nombreux avantages : la mise sous TAR précoce améliore les résultats

du traitement, réduit la transmission du VIH et le taux de mortalité²⁵. Pourtant, aujourd’hui, seulement 7 pays d’AOC sur 25 appliquent cette recommandation, contrairement à la majorité des pays de l’AOA, où « Traiter tout le monde » constitue maintenant une politique nationale²⁶.

● Appliquer une gratuité stricte de tous les aspects de la prise en charge du VIH et de la tuberculose pour les PVVIH

PVVIH qui ne paient pas.

Il faut également veiller à ce qu’il y ait suffisamment de médicaments pour traiter gratuitement les infections opportunistes et allouer des fonds spécifiques afin de couvrir les frais de traitement en ambulatoire et en hospitalisation des patients à un stade avancé du VIH. Enfin, il est nécessaire de soutenir les associations dans le suivi de l’application des politiques d’accès gratuit aux soins, comme par exemple avec l’expérience des observatoires communautaires en RDC, en Guinée et au Cameroun. ©Tommy Trenchard/Panos Pictures

MSF appelle à l’élimination des frais de soins à payer par les PVVIH, ce qui permettrait une rapide avancée vers l’application de « Traiter tout le monde » avant que les personnes ne tombent malades, et de garder les patients sous traitement en bonne santé tout au long de leur vie.

Il est par conséquent nécessaire d’instaurer une subvention ciblée afin de remplacer le paiement par les patients. Une solution pourrait être de délivrer des bons afin d’assurer la gratuité des traitements et des services pour les patients tout en évitant un désintérêt des soignants pour les

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● Adopter et mettre en place des modèles différenciés d’accès aux TAR en tant que politique nationale

L’OMS recommande la mise en place de modèles différenciés d’accès aux thérapies antirétrovirales et de prescriptions plus longues d’ARV aux patients stables²⁷. Ces modèles incluent des prescriptions de TAR de 3 à 6 mois, la distribution de traitements antirétroviraux à travers les groupes de patients et l’espacement des visites cliniques afin de réduire le temps et les coûts de transport. Ils permettent également de diminuer la charge de travail pour le personnel de santé, qui peut alors se concentrer sur les initiations de TAR, les patients en difficulté d’observance du traitement et les cas complexes.

La prise en charge différenciée permet ainsi au système de santé de recentrer ses ressources sur ceux qui en ont le plus besoin²⁸.

Ces modèles ont été pilotés avec succès par MSF avant d’être adoptés par le ministère de la Santé en tant que politique nationale à Kinshasa, en RDC, et à Conakry, en Guinée. Ces deux modèles améliorent de manière significative la rétention des patients, avec respectivement 91 % et 95,8 % de rétention après 24 mois de traitement.

A Zemio, en RCA, un mécanisme similaire est actuellement testé et fournit de bons résultats préliminaires.

Dans la région, en particulier, nous recommandons aux gouvernements nationaux de favoriser ces modèles en adoptant des politiques nationales qui soutiennent la décentralisation et la délégation des tâches aux infirmiers et aux conseillers, de sorte que les médecins ne soient pas les seuls acteurs des dispositifs de soins. Cette délégation des tâches doit non seulement permettre aux infirmiers de prescrire des TAR et d’initier les patients au traitement, mais également d’autoriser des conseillers à mener des opérations de conseil et de dépistage, et d’assurer les différentes activités autour de la rétention des patients et de soutien à l’observance des traitements, telles que l’éducation thérapeutique du patient, la recherche des perdus de vue au sein des structures de santé et de la communauté²⁹.

● Améliorer les chaînes d’approvisionnement nationales

Un système d’approvisionnement efficace nécessite d’éviter les stocks réduits et les ruptures de stock de médicaments, et implique également un système de suivi et de réponse rapide quand survient une difficulté. Un effort tout particulier doit

être porté sur la chaîne d’approvisionnement des pays de l’AOC afin d’assurer un approvisionnement continu des structures de santé en ARV et de permettre aux patients stables de recevoir une prescription d’ARV pour 3 à 6 mois.

Au niveau des pays, il est primordial de mettre en place : ● Un système de suivi et d’évaluation basé sur des indicateurs qui mesurent les ruptures de stock au niveau des structures de santé et de la communauté ; ● Un budget solide et détaillé pour tous les intrants incluant les coûts opérationnels de leur distribution jusqu’aux points de distribution ; ● Limiter le nombre de sites de stockage intermédiaires ; ● Un système de réponse rapide pour pallier les pénuries d’intrants au niveau des structures de santé ;

un contrôle qualité au sein de la société civile de type « observatoire communautaire » ; ● Un plan de préparation aux urgences claires (plan de contingence) afin d’assurer la continuité des TAR et des mises sous traitement lors de crises humanitaires ; ● Un budget offrant une certaine flexibilité afin de financer rapidement des stocks tampon durant les périodes de tension sur les stocks (liées aux changements de molécules ou de durées de prescription pour les patients, ou à une transition entre deux périodes de financement).

● Des investissements continus dans un système de surveillance et de veille indépendant afin d’assurer

Au niveau régional et international : ● Mettre en place une plateforme de coordination régionale et internationale et partager les expériences de gestion de chaînes d’approvisionnement qui fonctionnent ;

● Intensifier les efforts afin d’accroître la flexibilité et la réactivité des systèmes d’approvisionnement en les rendant moins complexes et plus rapides sur le plan administratif.

● Mettre en place un système d’alerte et de réponse immédiate au niveau régional et international afin de prévenir toute rupture de stock ;

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● Impliquer activement la société civile et les associations de personnes vivant avec le VIH

L’accélération de la prise en charge du VIH ne pourra pas se faire sans une réelle implication des associations de la société civile.

Ces groupes ont un rôle capital à jouer dans la prestation de services liés au VIH, tels que le dépistage, le conseil aux personnes et le soutien à l’observance, tant au sein des structures de santé que de la communauté. Ils sont essentiels aux activités de plaidoyer, de lutte contre la stigmatisation et en tant qu’agents indépendants

pour le suivi des services. Les observatoires communautaires mis en place au Burkina Faso, au Cameroun et en RDC sont de très bons exemples de cette fonction d’organe indépendant de surveillance. Ces entités dont la contribution à la réponse au VIH est précieuse, ont besoin d’un financement stable et de soutien technique afin d’être mises à l’échelle dans tous les pays de la région.

● Coupler engagements nationaux et financements internationaux

Étant donné la volonté des gouvernements de l’AOC de tripler l’accès aux TAR d’ici 2020, il sera également nécessaire d’augmenter les financements afin de soutenir l’accélération de la réponse. Pour les pays de la région, dont la majorité sont à faible revenu, il est absolument irréaliste de ne compter que sur des financements nationaux pour assurer la mise à l’échelle de l’accès aux traitements. La contribution financière

des bailleurs de fonds doit correspondre à leurs engagements politiques et s’intensifier afin de soutenir l’ensemble des pays d’Afrique de l’Ouest et du centre par le biais d’une assistance technique et de moyens financiers adéquats. L’objectif ambitieux des 90 90 90 ne pourra être atteint si l’ensemble des pays de cette région restent en marge sans parvenir à rattraper leur retard.

Conclusion professionnels formés, une réelle implication des associations de la société civile dans la prestation de services et une extension des modèles de soins différenciés dans l’ensemble des pays.

Cette réponse d’envergure nécessitera également le soutien de systèmes d’approvisionnement nationaux solides basés sur des dispositifs de surveillance des ruptures de stock indépendants, gérés par la société civile et les associations de patients, et de mécanismes de réponse rapide pour pallier les pénuries d’intrants au niveau des structures de santé.

©Tommy Trenchard/Panos Pictures

L’objectif mondial ambitieux des « 90 90 90 » ne pourra être atteint si l’ensemble des pays de cette région restent en marge sans parvenir à rattraper leur retard.

Il est indispensable d’agir sur les principaux blocages auxquels font face les PVVIH et de soutenir une réponse d’envergure basée sur la qualité des soins et permettant d’atteindre un plus grand nombre de personnes. La mise à l’échelle des services liés au VIH ainsi que la qualité de la prise en charge ne pourront être mises en œuvre sans l’application effective de la délégation des tâches aux infirmiers et aux agents non

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Informations sur les expériences de MSF : Communiqué de presse, 3 juillet 2017 : La réponse au VIH en Afrique de l’Ouest et centrale ne réussira pas si les principaux éléments de blocage restent sans réponse.

Vers une prise en charge plus efficace et accrue des PVVIH dans la région d’Afrique occidentale et centrale : partage de trois approches novatrices pilotées par MSF, 2016

Disponible à : https://www.msf.org.za/stories-news/ press-releases/msf-la-reponse-au-vih-en-afrique-delouest-et-centrale-ne-reussira-pas

Disponible à : http://samumsf.org/blog/portfolio-item/ podi-toolkit/

Le prix de l’Oubli : des millions de personnes en Afrique occidentale et centrale restent en marge de la lutte mondiale contre le VIH Disponible à l’adresse : http://www.msf.fr/actualite/ publications/rapport-prix-oubli-millions-personnes-enafrique-occidentale-et-centrale-rest

Guide de mise en place des postes de distribution communautaires d’ARV, 2016. Disponible à l’adresse : ht t p s: // w w w. d r o p b ox .c o m /s h / f 8 e w p y b n y 3 w n9 a 6 / AACWWoZyHWO16uSX35KfzoNla?dl=0 Pour de plus amples informations sur MSF et la thématique du VIH/SIDA, consultez : www.samumsf.org

Notes ¹ The 90-90-90 target aims for 90% of all people living with HIV to know their HIV status, for 90% of all people with diagnosed HIV infection to receive sustained antiretroviral therapy, and for 90% of all people receiving antiretroviral therapy to have viral suppression. ² WHO – UNAIDS peer review workshop, WHO presentation, 2-4 May 2017 ³ 2015 UNAIDS data, available on http://aidsinfo.unaids.org/ ⁴ 2015 UNAIDS data, available on http://aidsinfo.unaids.org/ ⁵ 2015 UNAIDS data, available on http://aidsinfo.unaids.org/ ⁶ WHO – UNAIDS peer review workshop, WHO presentation, 2-4 May 2017 ⁷ 2015 UNAIDS data, available on http://aidsinfo.unaids.org/ ⁸ 330,000 deaths in WCA out of 1,100,000 deaths globally

¹⁸ MSF, Emilie Venables, “Even if she’s really sick at home, she will pretend that everything is fine”. Why do people living with HIV in Kinshasa, DRC, delay seeking healthcare and treatment? May 2017, page 4 ¹⁹ MSF, Emilie Venables, “Even if she’s really sick at home, she will pretend that everything is fine”. Why do people living with HIV in Kinshasa, DRC, delay seeking healthcare and treatment? May 2017, page 9 ²⁰ Kaiser Family Foundation. Financing the Response to HIV in Lowand Middle-Income Countries: International Assistance from Donor Governments in 2015. July 2016. [Online]. Available from: http://files. kff.org/attachment/Financing-the-Response-to-HIV-in-Low-andMiddle-Income-Countries-International-A ssistance-from-DonorGovernments-in-2015 ²¹ CAR, Funding request, Global Fund, 15 February 2017 version, page 7 ²²https://datahelpdesk.worldbank.org/knowledgebase/articles/906519

⁹ WHO – UNAIDS peer review workshop, WHO presentation, 2-4 May 2017

²³ PNMLS, UNAIDS and PEPFAR, National Aids spending accounts (REDES) for 2013 and 2014, 22nd of November 2015

¹⁰ WHO, Guidelines – HIV testing services; WHO, Geneva, 2015

²⁴ MSF Guinea, data for December 2016 – May 2017

¹¹ MSF, HIV/TB counselling: Who is doing the job? Time for recognition of lay counsellors, August 2015. Available at:http://www.msf.org/sites/ msf.org/files/final_web_counsellor_report._one_page.pdf

²⁵ MSF, Patients en stade avancé : les négligés de l’infection au VIH. Une prise en charge adaptée et gratuite est leur seule chance de survie (Patients with advanced HIV are the most neglected in the HIV response.

Appropriate and free care is their only chance of survival, Kinshasa, DRC, July 2017, page 15

¹²http://www.lasemaineafricaine.net/index.php/national/14477-luttecontre-le-sida-le-congo-appele-a-en-finir-avec-le-phenomene-derupture-de-stocks-d-a-r-v ¹³ WHO and UNAIDS, Réunion JURTA sur la situation des stocks dans les pays d’Afrique de l’Ouest et du centre, en rupture et en pré-rupture (JURTA meeting on stocks in WCA countries (pre-stock-outs and stockouts)), 23 June 2017 ¹⁴ MSF, PNLS, RNOAC, UCOP +, PNAM, État des lieux de la disponibilité des intrants essentiels pour la lutte contre le sida (State of play regarding the availability of essential inputs against AIDS), Kinshasa, 2017. This study covers 73% of PLWHIVs on ART in Kinshasa, 94 health units, 33 heath area central offices and 2 warehouses. ¹⁵ MSF, idem, page 9 ¹⁶ MSF, Emilie Venables, “Even if she’s really sick at home, she will pretend that everything is fine”. Why do people living with HIV in Kinshasa, DRC, delay seeking healthcare and treatment? May 2017, page 11 ¹⁷MSF, AEDES, Quentin Baglione, Étude de coûts: hospitalisation des PVVIH à Kinshasa (Cost study: Hospitalisation of PLWHIVs in Kinshasa), DRC, April 2017, page 7

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²⁶ Mathieu Bastard, Daniel P. O’Brien et al., Risk factors for mortality and loss to follow-up before antiretroviral therapy: a multi-centric, retrospective cohort study of 48 HIV programmes, 2014. ²⁷ WHO Presentation/ Paris Meeting with UNAIDS: Senegal, DRC, Cameroon, Nigeria, Tchad, Ghana, Burundi ²⁸ For more information about differentiated HIV care models, go to http://www.differentiatedcare.org/ ²⁹ IAS, Differentiated care for HIV: A decision framework for antiretroviral therapy delivery, page IV, www.differentiatedcare.org ³⁰ Médecins Sans Frontières, Vers une prise en charge plus efficace et accrue des PVVIH dans la région d’Afrique occidentale et centrale : partage de trois approches novatrices pilotées par MSF (Towards better and increased care of PLWHIVs in Western and Central Africa: Presentation of three innovative approaches managed by MSF), 2016 ³ ¹ht tp: // w w w.unaids .or g /en /resources /pres scentre / pressreleaseandstatementarchive/2017/july/20170704_africanunion

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Analysis Department : info-analysis@msf.org Twitter: @MSF_HIV Pour de plus amples informations sur MSF et le VIH/SIDA, consultez: www.samumsf.org www.msf.org

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