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Alergia à proteína do leite de vaca na infância: uma revisão de literatura

Allergy to cow’s milk protein in Infancy: a literature review

RESUMO

AUTORAS

Adriane Daitx da Silva de Oliveira[*] adridaitx23@gmail.com

Nutricionista, graduada pela Universidade do Extremo Sul Catarinense (UNESC). Residente em Saúde Coletiva - UNESC. [*] Autora correspondente.

Maria Cristina Gonçalves de Souza mcnutri7@hotmail.com

Nutricionista, graduada pela Universidade do Rio dos Sinos, Mestre em Ciências da Saúde (UNESC). Professora na Universidade do Extremo Sul Catarinense.

Marielle Velho Costa Pereira helle.costap@gmail.com

Nutricionista, graduada pela Universidade do Extremo Sul Catarinense (UNESC). Pós-graduanda em Fitoterapia e Prescrição de Fitoterápicos - Faculdade Metropolitana.

FLUXO DA SUBMISSÃO

Submissão: 11/05/23

Aprovação: 02/08/23

CONTATO DA REVISTA

Universidade doVale do Rio dos Sinos - UNISINOS. Instituto Tecnológico em Alimentos para a Saúde – itt Nutrifor. Av. Unisinos, 950, Cristo Rei. CEP: 93022-750, São Leopoldo, RS, Brasil.

Contato principal: Prof. Dr. Cristiano Dietrich Ferreira. Universidade do Vale do Rio dos Sinos – UNISINOS. Programa de Pós-Graduação em Nutrição e Alimentos. E-mail: revistappgna@ unisinos.br.

DISTRIBUÍDO SOB

Palavras-chave: alergia; proteína do leite de vaca; infância.

No âmbito da alergia à proteína do leite de vaca na infância (APLV), diversos fatores a englobam, como prevenção, fisiopatologia, sinais, sintomas, diagnóstico, epidemiologia e tratamento dietoterápico. Seu diagnóstico pode ser dificultado, pois muitos sintomas podem ser confundidos com outras doenças devido às semelhanças entre si, como intolerância à lactose. Faz-se necessário profissionais capacitados em diversas áreas para que o diagnóstico seja realizado de forma correta. Este artigo busca apresentar informações acerca da APLV durante a infância e enfatizar o seu tratamento, que se baseia majoritariamente na exclusão da proteína do leite de vaca em crianças alérgicas e em lactantes com filhos alérgicos, de modo que existem substitutos para o leite de vaca.

RESUMO GRÁFICO

APLICABILIDADE

A Alergia à Proteína do Leite de Vaca é a alergia alimentar que mais afeta crianças no primeiro ano de vida. Devido à infinidade de sintomas, o diagnóstico torna-se difícil, uma vez que pode ser confundido com outras doenças, motivo pelo qual os dados sobre a APLV no Brasil não são exatos (BRITO et al., 2017). Além disso, é de suma importância a precisão do diagnóstico a fim de evitar “hiper ou sub diagnósticos”, que podem ocasionar exclusões alimentares desnecessárias.

[1] Introdução

Por volta de 10.000 anos atrás, quando o gado passou a ser domesticado, o leite de animais foi introduzido na alimentação do ser humano, ao passo em que por volta de 2.500 anos atrás foram descritas por Hipócrates as primeiras reações ao leite, tais como sintomas gastrointestinais e de pele após ingestão de leite. (DHESI et al., 2020).

Nas últimas décadas, constatou-se aumento das descobertas de reações alérgicas a alimentos, de modo que há variação de prevalência entre 1,2% e 17% de alergia à proteína do leite de vaca auto-relatada, ao passo em que varia entre 0% e 3% em estudos placebo duplo-cego controlado e 2% a 9% em estudos baseados em frequências de avaliação de IgE e teste cutâneo por puntura. Vale destacar que atualmente de 0,6 % a 2,5% dos pré-escolares, menos de 0,5% dos adultos e 0,3% das crianças mais velhas e adolescentes possuem alergia à proteína do leite de vaca. Além disso, o crescimento da prevalência da referida alergia pode ser explicado pelo aumento do consumo de fórmulas à base de leite de vaca e redução da amamentação, bem como fatores geográficos como baixa incidência solar, capaz de ocasionar baixa obtenção de vitamina D. (HOCHWALLNER et al., 2013).

Ao decorrer das últimas décadas, novas abordagens terapêuticas e novos instrumentos de diagnósticos têm sido desenvolvidos acerca da alergia à proteína ao leite de vaca. Conforme uma nomenclatura revista para as reações adversas alérgicas reprodutíveis aos alimentos, se pode classificar como hipersensibilidade alimentar, a qual pode-se dividir em: Alergia alimentar (quando os mecanismos imunológicos tiverem sido demonstrados ou fortemente suspeito) e Hipersensibilidade alimentar não alérgica (HOST; HALKEN, 2014).

A referida doença impulsiona alto risco de comprometimento nutricional, já que atinge crianças pequenas que têm necessidades nutricionais elevadas e crescimento vertiginoso, além de possuir diversos sintomas e sinais clínicos (cutâneos, gastrointestinais, respiratórios e sistêmicos). Vale lembrar que apresenta maneira de tratamento única até o momento, que

consiste na exclusão da proteína do leite de vaca durante um período da alimentação da criança (HAACK et al., 2017).

Tamanha é a dimensão da importância do diagnóstico de alergia alimentar, dada sua evicção que implica potencial gravidade clínica e seu papel na caminhada da marcha alérgica. Vale destacar que alergias são capazes de ocasionar um amplo espectro de patologias alérgicas (SANTALHA et al., 2013).

Em vista disso, a presente revisão de literatura descreve a respeito da alergia à proteína do leite de vaca na infância e busca apresentar informações nas questões acerca da patologia, como por exemplo prevenção, fisiopatologia, sinais, sintomas, diagnóstico, epidemiologia e tratamento dietoterápico.

[2] Metodologia

[2.1] Delineamento da pesquisa

O presente trabalho constou como uma pesquisa de revisão bibliográfica utilizando dados secundários extraídos de bancos de dados científicos sobre as relações existentes ligadas a alergia à proteína do leite de vaca na infância e quais são seus mecanismos de funcionamento, bem como desafios e alternativas acerca da patologia.

[2.2] Metodologia de coleta de dados

Esta pesquisa foi realizada com coleta de dados secundários, nos seguintes bancos de dados: Pubmed e Google Acadêmico. Os descritores utilizados para se atingir os objetivos das pesquisas foram: Cow ́s milk protein allergy, Alergia à proteína do leite de vaca e Alergia à proteína do leite de vaca na infância. A pesquisa foi realizada em ambiente remoto, no período de 15 de setembro de 2020 até 15 de junho de 2021.

[2.3] Critérios de inclusão e exclusão

No que diz respeito ao idioma, incluiu-se trabalhos publicados em língua portuguesa, inglesa ou espanhola e houve exclusão de trabalhos publicados em outros

idiomas, como alemão e francês. Com relação a data de publicação dos artigos, foram selecionados apenas artigos publicados entre 2011 e 2021. Artigos publicados anteriormente ao ano de 2011 foram excluídos.

[2.4] Análise e interpretação

A partir do cruzamento entre os descritores, encontrou-se 2300 artigos, dos quais foram incluídos apenas 19 artigos, uma vez que continham informações relevantes e em grande quantidade sobre o assunto. Demais artigos não foram utilizados pois algumas informações se repetem e outras não encaixam-se especificamente no intuito do presente artigo.

[3] Resultados e interpretações

[3.1] Descrição dos artigos

De acordo com o título Alergia à proteína do leite de vaca na infância: Uma revisão de literatura, foram encontrados diversos artigos relacionados ao tema e após leitura, análise e verificação dos artigos relevantes, foram selecionados neste processo de filtro tanto artigos para construção da fundamentação teórica quanto artigos para confecção dos resultados e discussão.

[3.2] Subtítulos dos obtidos

Fisiopatologia da alergia à proteína do leite de vaca

O trato gastrointestinal é considerado um órgão imunológico que age por intermédio do GALT tecido linfoide associado à mucosa intestinal, essa rede celular que interage com substâncias externas e ingeridas, desenvolve um papel fundamental na proteção do ser humano. De maneira geral as proteínas, microrganismos e peptídeos se relacionam com o sistema imunológico, que por sua vez faz a seleção e evita reações exageradas de alergia contra determinados alimentos. Para que isso ocorra, o sistema imunológico desenvolve a tolerância oral e com isso reconhece os substratos alimentares, mecanismo que faz com que não haja resposta contra antígenos próprios. De tal maneira a mucosa do intestino delgado de um humano mede cerca de 300 m2 e em cada metro há em média 1012 células linfóides, que por sua vez contém cerca de 80% da resposta imune integrada à mucosa intestinal (LOPÉZ, 2019).

A alergia pode estar ligada a qualquer fração proteica, porém com ênfase nas frações: alfa lactoalbumina, beta lactoglobulina, globulina, albumina sérica bovina e caseína. Entre as caseínas e alfa(s)1-caseína estão os principais alérgenos do leite (SABRA, 2015).

Diferença entre alergia à proteína do leite de vaca e intolerância à lactose

O leite é um alimento imprescindível na infância. Todavia, sua ingestão pode ocasionar episódios de reações adversas, tais como: intolerância à lactose (IL) e alergia à proteína do leite de vaca (APLV), que na maioria das vezes são interpretados erroneamente devido a sua semelhança e origem provenientes do mesmo alimento, porém as reações são diferentes (SOUZA e MEDEIROS, 2019).

Classificação das reações alérgicas e seus sintomas Mediadas Por IgE

Integrada à mucosa do TGI há o MALT, que é um sistema imune finamente regulado denominado que está presente em vários órgãos e em cada um destes recebe uma denominação diferente, descritas abaixo (SABRA, 2015).

Segundo Sabra (2015), as reações mediadas por IgE ocorrem com a ação de quatro sistemas GALT, SALT, BALT e NALT, sendo que cada um destes apresenta sintomas específicos conforme o órgão atingido.

Sistema GALT: tecido linfóide associado à mucosa gastrointestinal.

Reações de hipersensibilidade que ocorrem minutos ou até duas horas após a exposição do antígeno, geram sintomas de náuseas, vômitos, diarreia e dores abdominais. Pode apresentar também a Síndrome de Alergia Oral e seus sintomas estão relacionados à boca e à orofaringe, como edema de glote, edema de lábios, língua e palato.

Sistema SALT: Tecido Linfóide Associado à Pele. Reações mediadas por IgE que decorrem manifestações como edema e urticária aguda. Esses sintomas podem ter duração de vários dias.

Sistema BALT: Tecido Linfóide Associado à Mucosa Brônquica.

Reações que geram episódios de asma após o sistema respiratório entrar em contato com o alérgeno, porém pode desencadear manifestações clínicas como broncoespasmo e coriza nas vias áreas por ingestão das proteínas.

Sistema NALT: Tecido Linfóide Associado à Mucosa Nasal.

As reações do sistema NALT são semelhantes ao sistema BALT, onde as manifestações dos sintomas podem ser provocadas através da ingestão ou inalação dos antígenos e age diretamente no sistema respiratório superior, causando rinites, sinusites e otites (SABRA, 2015).

Reações não mediadas por IgE ou tardias

Reações alérgicas não mediadas por IgE não causam uma resposta imediata, estas reações se desenvolvem através da hipersensibilidade celular ou th1, as citocinas mediadoras são a IL-2, IFN-gama e o TNF-alfa. No entanto possui forte semelhança com as reações mediadas por linfócitos T, seu alvo predominante é a mucosa gastrointestinal, mas pode atingir a pele, mucosa brônquica e sistema nervoso central. Dentre os sintomas clínicos estão: proctite, enterocolite, enteropatia e hemossiderose pulmonar provocadas por proteína alimentar. Podem ocorrer ainda outros sintomas como: diarreia, sangue ou muco nas fezes, refluxo gastroesofágico, cólicas abdominais, lesões anais, dermatite atópica entre outros. O tempo de resposta para manifestação destes sintomas pode levar horas ou até mesmo vários dias, por isso se referem como reações tardias. (SABRA, 2015, Solé et al., 2018, MAIA, 2019).

Reações mistas

As reações mistas têm atuação conjunta das mediadas por IgE e não mediadas, com ação dos linfócitos T, eosinófilos e citocinas pró-inflamatórias. Dentre as sintomatologias clínicas se destacam a asma alérgica, dermatite atópica, esofagite eosinofílica, gastrite eosinofílica e gastrenterite eosinofílica (SABRA, 2015, SOLÉ, 2018, MAIA 2019).

Diagnóstico

Dentre outras organizações, a Sociedade Europeia de Gastroenterologia Pediátrica Hepatologia e Nutrição (ESPGHAN), realizou um algoritmo a fim de avaliar crianças portadoras de sintomas relacionados ao diagnóstico de alergia à proteína do leite de vaca. Estão inseridos no trabalho de rotina as provas de provocação oral, medidas específicas de IgE, dietas de eliminação e testes de sensibilidade cutânea, bem como exame físico e história médica detalhada (LIFSCHITZ; SZAJEWSKA, 2014).

Tratamento dietoterápico

Faz-se necessário excluir as proteínas lácteas da alimentação da lactante, bem como verificar os produtos alimentícios e fármacos utilizados pela mãe e pelo bebê. Vale lembrar que a proteína do leite de vaca pode ser designada como: Soro de leite, leite, caseína, sólidos de leite, lactoalbumina, caseinato e proteína do leite (CORDERO; PRADO; BRAVO, 2018). Dessa forma, de acordo com Koletzko et al., (2012), crianças que apresentam reações imediatas graves mediadas por IgE podem manter a exclusão do leite de vaca por 12 ou até

18 meses antes de serem rejeitados após repetição de testes para IgE específico.

Fórmulas hidrolisadas

A fonte proteica de fórmulas hidrolisadas consiste em soro de leite, caseína ou ambas, bem como peptídeos de cadeia curta são frutos da hidrólise. Sendo assim, em crianças com idade inferior a seis meses de idade que ingerem fórmula láctea, a mesma deve ser trocada por fórmula hipoalergênica, ao passo em que crianças com idade superior a seis meses de idade, se possível, devem receber dieta com limitação de alimentos e aconselhamento nutricional. (CORDERO; PRADO; BRAVO, 2018).

Fórmulas parcialmente hidrolisadas

De acordo com Vandenplas (2017), as fórmulas parcialmente hidrolisadas detêm peptídeos mais longos do que fórmulas extensamente hidrolisadas, bem como é capaz de desenvolver sintomas em infantes com sensibilidade, motivo pelo qual se considera inadequada a utilização da mesma para tratar alergia à proteína do leite de vaca.

Fórmulas extensamente hidrolisadas

As fórmulas extensamente hidrolisadas de caseína e/ou proteínas do soro são classificadas como primeira opção na escolha da fórmula a ser empregada. Além disso, em bebês com estado nutricional deficiente sem intolerância à lactose ou suspeita da mesma pode-se administrar fórmula extensamente hidrolisada enriquecida com triglicerídeos de cadeia média (JAIME et al., 2019).

Fórmulas de aminoácidos

Conforme Vandenplas (2017), além de quando bebês que ingerem fórmula apresentarem esofagite eosinofílica ou rara condição de anafilaxia, é indicado o uso de fórmula à base de aminoácidos quando o infante não possui tolerância à fórmula extensamente hidrolisada e há diagnóstico provável de APLV (pois foi comunicada falha da FEH) ou caso seja favorável à fórmula à base de aminoácidos a relação custo/benefício.

Fórmulas / bebidas à base de arroz

Com relação às fórmulas à base de arroz, que atendem às necessidades nutricionais do infante e são mais acessíveis economicamente do que fórmulas hidrolisadas extensivas, é importante atentar aos níveis de arsênico que podem existir, além de se fazer necessária a reali-

zação de mais estudos sobre a fórmula, de modo que há ausência de recomendações consistentes a respeito da referida fórmula (VANDENPLAS et al., 2014).

Fórmulas / bebidas à base de soja

Conforme Vandenplas et al., (2014), o consumo de fórmulas de soja é empregado de maneira enraizada como terapia nutricional da APLV em alguns países, visto que esta indica menor potencial alergênico do que o leite de vaca. Em contrapartida, segundo Host e Halken (2014), às fórmulas de soja possuem proteínas inalteradas com alto potencial alérgico.

Leites de outros mamíferos e reatividade cruzada

Quando dois ou mais alérgenos compartilham epítopos e por conseguinte realizam ligação pelo mesmo anticorpo IgE, há reatividade cruzada. Dessa maneira, uma criança sensível a um dos alérgenos é capaz de ter reação a outro sem mesmo ser previamente exposta a este (HOST; HALKEN, 2014)

[4] Conclusão

Existem fatores que podem ocasionar o surgimento da APLV, como aumento do consumo de fórmulas à base de leite de vaca e redução da amamentação, bem como fatores geográficos como baixa incidência solar, capaz de ocasionar baixa obtenção de vitamina D. Alguns sintomas podem levar a suspeita da existência da alergia à proteína do leite de vaca, sendo alguns destes: vômitos, diarreia, broncoespasmo, cólicas abdominais, urticária e edema. Entretanto, alguns sintomas se confundem com intolerância à lactose, ocasião que dificulta o diagnóstico. Existem vários meios de diagnosticar alergia à proteína do leite de vaca, como história familiar, IgE específico e teste de picada.

O tratamento dietoterápico que se dá por meio da exclusão do leite de vaca, dispõe de produtos que podem substituir este leite. Enquanto alguns possuem boas recomendações como fórmulas de soja, em decorrência de seu potencial alergênico menor do que o leite de vaca, outros não possuem boas indicações, como leites de outros mamíferos, em vista do risco de reatividade cruzada, ou seja, esta bebida pode possuir a mesma proteína responsável pela alergia à proteína do leite de vaca, bem como a fórmula parcialmente hidrolisada não possui boa indicação, pois é capaz de desenvolver sintomas em infantes. Também existem outras opções que podem ser utilizadas, desde que analisadas com cautela, cada uma com suas particularidades, como bebidas à base de arroz e fórmulas extensamente hidrolisadas. Vale destacar que é de suma importância avaliar os possíveis malefícios e benefícios na utilização de cada uma das referidas

fórmulas, uma vez que a resposta do tratamento varia de indivíduo para indivíduo, em decorrência da idade, tempo de uso da fórmula e quantidade, por exemplo.

Desse modo, nota-se que é de tamanha necessidade que o infante possua amparo nutricional, haja vista que a ausência de tratamento adequado para alergia à proteína do leite de vaca é capaz de ocasionar problemas nutricionais à criança.

Vale ressaltar, que é primordial que a criança alérgica seja acompanhada pelo profissional Nutricionista, que fará a orientação aos pais ou responsáveis na escolha correta quanto ao uso das fórmulas, introdução alimentar adequada e os cuidados necessários referente a alimentação, para que o paciente alérgico possa ter um desenvolvimento e crescimento adequado.

REFERÊNCIAS

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