Desnutrição na admissão hospitalar: análise preliminar a partir de uma coorte de pacientes internado

ARTIGO DE OPINIÃO

1(3): 15-21 Agosto 2023 Unisinos ISSN: 2764-6556

doi.org/10.4013/issna.2023.31.3

AUTORES Matheus Benetti Selistre matheus.selistre@santacasa.org.br Aluno do Programa de Pós- Graduação Mestrado Profissional em Nutrição e Alimentos, Universidade do Vale do Rio dos Sinos - UNISINOS.

Rafaela Festugatto Tartari* tartarirf@unisinos.br Supervisora da Nutrição Assistencial, Santa Casa de Porto Alegre - ISCMPA; professora do Programa de Pós-Graduação Mestrado Profissional em Nutrição e Alimentos, Universidade do Vale do Rio dos Sinos – UNISINOS. [*] Autora correspondente.

Denise Zaffari zaffari@unisinos.br Professora do Curso de Nutrição e do Programa de Pós-Graduação Mestrado Profissional em Nutrição e Alimentos, Universidade do Vale do Rio dos Sinos – UNISINOS.

FLUXO DA SUBMISSÃO Submissão: 01/05/2023 Aprovação: 02/08/2023

Desnutrição na admissão hospitalar: análise preliminar a partir de uma coorte de pacientes internados em um hospital do sul do Brasil Malnutrition in hospital admission: preliminary analysis from a cohort of patients hospitalized in a hospital in southern Brazil RESUMO A desnutrição hospitalar apresenta prevaPalavras-chave: avaliação nutricional; lência entre 20% e 60%, e frequentemente paciente hospitalizado; risco é associada a comorbidades e complicações nutricional; desnutrição. clínicas no paciente hospitalizado. A identificação do estado nutricional é necessária na admissão hospitalar de forma a ser realizada precocemente no paciente.

Desta forma, foi realizada uma análise transversal baseada em um estudo de coorte com coleta de dados retrospectiva de prontuários de 239 pacientes internados em um complexo hospitalar. Já na admissão hospitalar, foi encontrada prevalência de 43,9% de desnutrição moderada e 30,5% de desnutrição grave. O estudo demonstra preocupação, pois mais da metade da amostra dos pacientes apresentou algum grau de desnutrição.

A identificação precoce do estado nutricional permite que a intervenção seja realizada de forma mais rápida e assertiva, auxiliando na evolução do quadro nutricional e clínico do paciente.

CONTATO DA REVISTA Universidade doVale do Rio dos Sinos - UNISINOS. InstitutoTecnológico em Alimentos para a Saúde – itt Nutrifor. Av. Unisinos, 950, Cristo Rei. CEP: 93022-750, São Leopoldo, RS, Brasil.

Contato principal: Prof. Dr. Cristiano Dietrich Ferreira. Universidade do Vale do Rio dos Sinos – UNISINOS. Programa de Pós-Graduação em Nutrição e Alimentos. E-mail: revistappgna@ unisinos.br.

DISTRIBUÍDO SOB

APLICABILIDADE A realização da avaliação nutricional é de extrema importância no paciente hospitalizado. Sabe-se que a desnutrição é prevalente no ambiente hospitalar e está associada a piores desfechos clínicos. Dessa forma, a avaliação nutricional realizada precocemente permite intervir de maneira mais rápida e assertiva, contribuindo para uma adequada evolução clínica e nutricional do paciente.

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[1] Introdução

desnutrição em um paciente. A Avaliação Nutricional, por outro lado, irá determinar o diagnóstico nutricional e a saúde geral do paciente, a partir de dados subjetivos, parâmetros antropométricos, exame físico nutricional, exames bioquímicos e anamnese nutricional. A detecção da desnutrição é importante para que medidas de suporte nutricional possam ser aplicadas, tornando-se de extrema importância o rastreio de todos os pacientes na admissão ou no início do atendimento hospitalar, podendo assim melhorar os resultados clínicos e reduzir os índices de complicações em saúde (GAINO et al., 2007; LIMA et al. 2016 ; HENRICHSEN et al.2017).

Dentre os diversos protocolos de triagem de risco e avaliação nutricional validados na literatura ressaltam-se a Mini Avaliação Nutricional (MNA resumida), a Nutritional Risk Screening (NRS-2002), a Avaliação Subjetiva Global (ASG) e o instrumento proposto pela Academy of Nutrition and Dietetics – American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (AND-ASPEN), respectivamente.

Estes instrumentos podem ser utilizados isolados ou em combinação com outros parâmetros. (GUIGOZ et al.,1996; KONDRUP et al., 2003; DETSKY et al., 1987; WHITE et al., 2012). Sendo assim, é importante o reconhecimento precoce do estado nutricional através de ferramentas validadas pela literatura, para que a intervenção nutricional seja mais direcionada e assertiva.

Considerando a relevância do tema, o presente trabalho tem por objetivo avaliar a prevalência da desnutrição na admissão hospitalar a partir de uma análise transversal baseada em um estudo de coorte com coleta de dados retrospectiva de pacientes internados em um Complexo Hospitalar no sul do Brasil.

A

desnutrição hospitalar apresenta prevalência entre 20% e 60% e, normalmente, se relaciona com comorbidades, complicações clínicas e qualidade de vida dos pacientes. Os idosos, assim como os indivíduos que apresentam patologias específicas apresentam maior risco para a ocorrência de desnutrição, impactando, em internações em Unidades de Terapia Intensiva (UTI), em futuras reinternações e no aumento da mortalidade (HAVENS et al, 2018).

Apesar dos avanços da terapia nutricional nas últimas décadas, a desnutrição hospitalar configura-se como um dos principais fatores responsáveis pelos maiores índices de complicações e mortalidade, podendo estar presente no momento da admissão ou desenvolver-se no decorrer da internação (LEITE et al., 2005; DETREGIACHI et al., 2011). Essa condição clínica já representa importante problema de saúde pública, uma vez que acarreta aumento da morbidade e da mortalidade daqueles pacientes que não apresentam adequado estado nutricional no momento da internação. Ademais, mostra-se associada à maior permanência hospitalar (VIDAL et al., 2008, EDINGTON et al., 2000), implicando em maiores custos hospitalares (MEIJERS et al., 2009).

O custo da internação hospitalar aumenta em cerca de 68% em pacientes malnutridos, em função do maior tempo de internação. A desnutrição, apesar de prevalente, é frequentemente não reconhecida na prática clínica (MEIJERS et al., 2009). Estudos revelam que menos de 50% dos pacientes desnutridos receberam tratamento nutricional adequado, devido ao fato de não terem seu estado nutricional adequadamente diagnosticado (LAMB et al., 2009; ELIA et al., 2005). Para melhorar a abordagem e a identificação dos pacientes em risco nutricional, o uso rotineiro de procedimentos simples de rastreamento e diagnóstico nutricional precoce são recomendados para aqueles mais propensos à desnutrição durante sua internação hospitalar.

A Portaria nº 343, de 07 de março de 2005, institucionalizada na esfera do Sistema Único de Saúde (SUS), estabeleceu critérios para a assistência de Alta Complexidade em Terapia Nutricional (TN). No âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), ela determina que os estabelecimentos disponham de recursos e materiais para a prestação de um auxílio adequado para aqueles pacientes desnutridos ou que apresentem risco de desnutrição. Ela ainda regulamenta a criação de um banco de dados para aqueles pacientes em uso de TN e que protocolos de triagem e avaliação nutricional, tanto para indicação de TN ou acompanhamento, estejam à disposição da gestão (BRASIL, 2005).

A Associação Dietética Americana (ADA) caracteriza a Triagem Nutricional como um processo de investigação, através do qual se detecta ou não a presença de risco de

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[2] Metodologia Estudo transversal com dados da linha de base de um estudo de coorte com coleta retrospectiva composta por pacientes internados no hospital no período de outubro de 2020 até novembro de 2021. O cálculo da amostra foi realizado no programa WinPEPI (Programs for Epidemiologists for Windows) versão 11,43 e baseado no estudo Inquérito Brasileiro de Avaliação Nutricional Hospitalar (IBRANUTRI), conduzido por Waitzberg et al. (2001). Considerando um nível de significância de 5%, poder de 90%, prevalência de desnutrição estimada em 50% nas primeiras 72h da internação, um coeficiente Kappa mínimo de 0,7 e uma estimativa de 20% de perdas obteve-se um total mínimo de 240 pacientes, sendo 120 com idade entre 18 e 59 anos e 120 com idade superior a 59 anos.

[2.1] Critérios de inclusão e exclusão Foram incluídos no estudo dados de indivíduos de ambos os sexos, com idade maior ou igual a 18 anos, admitidos em unidades de internação do hospital no

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período de outubro de 2020 até novembro de 2021.

Foram excluídos do estudo dados de pacientes sem risco nutricional, registrado no prontuário, aqueles internados na UTI e emergências, gestantes, e os que tiveram reinternações no período da coleta de dados.

ração de Helsinki e atendendo a Resolução 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde sobre as diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisa envolvendo seres humanos.

[3] Resultados

[2.2] Coleta de dados

Foram analisados 239 prontuários de pacientes admitidos em até 72h nas unidades de internação do Complexo. Conforme cálculo amostral, foi recomendado 240 pacientes, porém 1 prontuário foi excluído por falta de registros, totalizando então 239. A média de idade encontrada foi de 65,3 anos ± 13,5 anos e 169 (70,7%) eram do sexo masculino. Em relação aos motivos de internação, as doenças cardiovasculares (DCV) foram as patologias mais prevalentes (39 - 16,3%), seguidos de COVID-19 (32 - 13,4%), doença renal crônica (DRC) (23 - 9,6%) e doenças intestinais (21 - 8,8%). A dieta por sonda foi utilizada por 45 pacientes (18,8%) da amostra total.

A média do IMC foi 25,1 kg/m²±5,3. Quando o IMC foi estratificado, os pacientes com eutrofia representaram a maioria da amostra (93 - 38,9%), seguidos por aqueles com baixo peso (66 – 27,6%), sobrepeso (40 – 16,7%) e obesidade (40 – 16,7%). É importante sinalizar que 33,47% dos pacientes apresentaram excesso de peso.

A comorbidade mais prevalente foi a hipertensão arterial sistêmica (HAS) com 133 casos (55,6%), seguida de diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) (67 - 28,0%), doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) (47 - 19,7%) e DCV (44 – 18,4%). A Tabela 1 apresenta os dados demográficos e clínicos nutricionais da amostra.

Os dados foram coletados nos prontuários dos pacientes e incluíram variáveis demográficas e clínico nutricionais como: idade, sexo, motivo da internação, comorbidades, Índice de Massa Corporal (IMC), utilização de dieta por sonda, risco e diagnóstico nutricional.

[2.3] Análise estatística As variáveis quantitativas foram descritas por média e desvio padrão, ou mediana e amplitude interquartílica.

As variáveis categóricas foram descritas por frequências absolutas e relativas. Os dados foram tabulados em planilha do programa Excel versão 2305 e analisados por meio do software Statisticaç Package for the Social Sciences (SPSS) versão 28.0.

[2.4] Aspectos éticos Este projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade do Vale do Rio dos Sinos – UNISINOS sob o número 5.458.502 e pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Irmandade Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre, número 5.533.485, CAAE 59318122.9.0000.5335, estando de acordo com a Decla1

Tabela 1 – Dados demográficos e clínico nutricionais da amostra TABELA 1

Dados demográficos e clínico nutricionais da amostra.

2

Variáveis

n = 239

Sexo – n (%) Feminino

70 (29,3)

Masculino

169 (70,7)

Idade (anos) – média ± DP

65,3 ± 13,5

Motivos da internação mais prevalentes* – n (%) DCV

39 (16,3)

COVID-19

32 (13,4)

DRC

23 (9,6)

Doenças Intestinais

21 (8,8)

DPOC

16 (6,7)

Doenças Hepáticas e Biliares

18 (7,5)

Doenças do Trato Urinário

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Doenças Gástricas

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DCV

39 (16,3)

COVID-19 DRC

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23 (9,6)

Doenças Intestinais

21 (8,8)

DPOC

16 (6,7)

Doenças Hepáticas e Biliares

18 (7,5)

Doenças do Trato Urinário

11 (4,6)

Doenças Gástricas

10 (4,2)

Doenças Esofágicas

9 (3,8)

Eritrodermia

5 (2,1)

Pé Diabético Infectado

5 (2,1)

Câncer de Próstata

5 (2,1)

IMC (kg/m2) – média ± DP

25,1 ± 5,3

Classificação do IMC – n (%) Baixo peso

66 (27,6)

Eutrofia

93 (38,9)

Sobrepeso

40 (16,7)

Obesidade

40 (16,7)

Comorbidades – n (%)

3

DPOC

47 (19,7)

DM2

67 (28,0)

HAS

133 (55,6)

DCV

44 (18,4)

Utilização de Dieta por Sonda – n (%)

45 (18,8)

LEGENDA: * mínimo de cinco casos; DCV – Doença Cardiovascular; DRC – Doença Renal Crônica; DPOC – Doença Pulmonar

4

* mínimo cinco casos; DCV – Doença DRC –FONTE: Doença Renal Crônica; Obstrutivade Crônica; DM2 – Diabetes Mellitus tipo 2; HASCardiovascular; – Hipertensão Arterial Sistêmica.

Elaborada pelos autores.

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DPOC – Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica; DM2 – Diabetes Mellitus tipo 2; HAS –

Quanto à avaliaçãoArterial nutricional, foramFonte: coletados a desnutrição moderada o diagnóstico mais prevalen6 Hipertensão Sistêmica.

Elaborada pelos autores. dados de 119 pacientes cujo diagnóstico nutricional foi te (43,5%), seguido da desnutrição grave (30,5%). O 7 pela ASG e de 120 que foram avaliados pela diagnóstico nutricional unificado utilizando as duas avaliado AND- 8 ASPEN. Isso ocorreu devido a transição de um novo ferramentas está apresentado na Tabela 2. protocolo assistencial da Instituição, o qual a ferramenta de diagnóstico ASG foi substituída pela AND-ASPEN [4] Discussão no momento da coleta de dados. A avaliação do estado nutricional, a partir da ASG sinalizou 37% dos pacientes A desnutrição relacionada a doença em pacientes bem nutridos, 51,3% com desnutrição moderada e 11,8% hospitalizados é um dos principais problemas de saúde gravemente desnutridos. O diagnóstico nutricional mais em países industrializados e emergentes ao redor do prevalente, quando o instrumento da AND-ASPEN foi mundo. Essa condição clínica está associada ao aumento aplicado, indicou 49,2% dos pacientes com desnutrição da morbidade e mortalidade, tempo de hospitalização, grave, seguido de desnutrição moderada 36,7% e 14,2% reinternações frequentes e consequentemente, elevasem desnutrição. Quando o diagnóstico nutricional foi ção dos custos hospitalares (LIM et al, 2012; RICE & unificado entre as duas ferramentas, os pacientes sem NORMAND, 2012; ALVAREZ-HERNANDEZ et al., 2012; desnutrição/bem nutridos representaram 25,5%, sendo CORREIA et al., 2014; LJUNGQVIST et al, 2010). No en-

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Tabela 2. Dados sobre o diagnóstico nutricional TABELA 2 da amostra

Dados sobre o diagnóstico nutricional da amostra.

10

Diagnóstico nutricional

n=239

Diagnóstico nutricional ASG/AND-ASPEN – n (%)

11

Sem Desnutrição/Bem nutrido

61 (25,5)

Desnutrição Moderada

105 (43,9)

Desnutrição Grave

73 (30,5)

LEGENDA: ASG – Avaliação Subjetiva Global; AND-ASPEN – American Society

12

ASG – Avaliação Subjetiva Global; AND-ASPEN American Society for Parenteral for Parenteral and Enteral Nutrition. FONTE: – Elaborada pelos autores.

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and Enteral Nutrition. Fonte: Elaborada pelos autores. nas populações de pacientes, bem como os métodos de diagnóstico utilizados, o estudo concluiu várias observações generalizáveis a respeito da prevalência e consequências dessa condição clínica. Primeiro, a desnutrição relacionada à doença é altamente prevalente nos hospitais da América Latina, com taxas entre 40-69% na admissão, sendo elas maiores em idosos, pacientes críticos e cirúrgicos. A prevalência da desnutrição aumenta significativamente durante a internação. Nesta revisão, cinco estudos mostraram associação entre a prevalência da desnutrição e o tempo de permanência hospitalar, incluindo dois destes que relataram uma prevalência de mais de 80% entre os pacientes com tempo de internação hospitalar de pelo menos duas semanas. Coletivamente, esses achados ressaltam a grande importância da conscientização nutricional e da intervenção terapêutica precoce, assim como a necessidade de um alto olhar clínico em pacientes com maior tempo de internação. Terceiro, a desnutrição foi associada a consequências clínicas adversas significativas, como aumento no risco de complicações infecciosas e não-infecciosas, reinternações frequentes em unidades de terapia intensiva, e aumento da mortalidade. Um dos estudos avaliou os custos relacionados a desnutrição hospitalar, o qual mostrou aumento de 61-309% nas contas hospitalares. Os autores também estimaram que cada dólar investido em intervenções nutricionais resultaria em uma economia de quatro dólares nos custos totais de saúde, devido a reduções nas complicações clínicas e tempo de internação. Embora seja necessário um estudo mais aprofundado para elucidar completamente as consequências econômicas da desnutrição nos países latino-americanos, os resultados do estudo de custo incluído nesta revisão têm implicações importantes para a política nacional de saúde, pois os autores demonstraram um aumento de 61% no custo diário de cuidados para cada paciente desnutrido. Considerando

tanto, apesar da carga substancial à saúde e à economia, a desnutrição relacionada à doença continua sendo um fator altamente prevalente e condição frequentemente subreconhecida e subtratada (GOUT et al., 2009).

Estudos mostram que a prevalência da desnutrição é encontrada em 20-60% dos pacientes hospitalizados, embora os dados variem consideravelmente devido a diferenças nas populações de estudo, métodos de diagnóstico e ambiente hospitalar. A maior parte das evidências são oriundas da Europa, onde grandes trabalhos relataram prevalências na faixa de 20-30%, com a maior prevalência em idosos (32-58%) e pacientes com doença maligna (31-39%) (HERNANDEZ et al., 2012; MEIJERS et al., 2009; SCHINDLER et al., 2010).

Estudos realizados na Ásia relataram desnutrição em 27-39% em pacientes hospitalizados, sendo a maior parte idosos (88%), doentes críticos (87%) e pacientes cirúrgicos (56%) (WAKABYASHI et al., 2014; LEE et al., 2003; LIM et al., 2012; LIANG et al., 2009).

O presente trabalho é uma análise preliminar transversal baseada em um estudo de coorte com dados retrospectivos de prontuários de pacientes internados no Complexo Hospitalar Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre. Assim sendo, por meio desta, os autores buscam esclarecer e manifestar atenção a estes dados, já que apontam informações relevantes, similares aos demais estudos em outros países. Através da análise de dados, demonstramos que, após unificação do estado nutricional de diferentes ferramentas, a maioria da amostra, 43,9%, já apresentava desnutrição moderada no momento de internação. Ademais, 30,5% dos pacientes apresentavam desnutrição grave, e, em todos os casos, atrelada a outras situações em saúde possivelmente predispondo a maiores complicações e dificuldades de tratamento. Correia et al. (2017) realizaram uma revisão sistemática ampla sobre desnutrição relacionada a doenças em países latino-americanos. Embora a variabilidade

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uma prevalência média de 50% de desnutrição, isso pode representar um fardo econômico considerável. Para tanto, em regiões limitadas por recursos de saúde, tal carga apela esforços robustos para identificar e implementar políticas destinadas a melhorar os cuidados nutricionais dos pacientes hospitalizados.

Analisando os dados preliminares do presente estudo em conjunto com a literatura atual, alerta-se sobre a importância da identificação precoce do risco nutricional e da desnutrição. A literatura que mostra associação do estado nutricional com desfechos clínicos, e consequentemente aumento nos custos hospitalares é extensa e merece atenção. Nesse piloto, a maioria dos pacientes admitidos tem um grau considerável de desnutrição, e, associado ao possível aumento de dias de internação, é provável que ocorra um incremento considerável dessa condição clínica.

Para tanto, a identificação precoce do estado nutricional é de extrema importância para a comunidade global. O papel do nutricionista eleva a assertividade do tratamento nutricional, auxiliando na recuperação global dos pacientes, independente do seu nível assistencial.

REFERÊNCIAS

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[5] Considerações finais Pacientes internados, tanto em hospitais públicos quanto privados podem apresentar desnutrição desde o momento da internação hospitalar. Além disso, em torno de 70% dos pacientes que ingressam nos hospitais, já com depleção nutricional, tendem a piorar o seu estado ao longo de 15 dias de internação, aumentando o risco de infecções, de complicações pós-cirúrgicas, de mortalidade, de tempo de permanência hospitalar e os custos para o hospital e o sistema de saúde.

A detecção precoce e sistemática do risco nutricional, por meio da aplicação de um protocolo de triagem validada, deve ser vista como um dos cuidados prioritários com todos os pacientes em internação hospitalar. É fortemente recomendado que seja iniciada uma terapia nutricional precoce, assim que o risco nutricional se torne evidente, no sentido de prevenir o desenvolvimento de desnutrição grave.

Políticas públicas relacionadas ao risco nutricional no paciente hospitalizado devem ser revistas e sua implementação garantida, em nível primário e hospitalar, englobando a identificação e tratamento precoce dessa condição clínica.

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