ARTIGO TÉCNICO
2(3): 1-9 Dezembro 2023 Unisinos ISSN: 2764-6556
doi.org/10.4013/issna.2023.32.1
AUTORAS Nivia Braga [*] nhns.braga@gmail.com
Perfil nutricional e desfechos clínicos de pacientes internados em um complexo hospitalar do sul do Brasil Nutritional profile and clinical outcomes of patients admitted to a hospital complex in southern Brazil RESUMO
Nutricionista. Graduada pela Universidade do Vale do Rio dos Sinos- São Leopoldo. [*] Autora correspondente.
Rafaela Tartari tartarirf@unisinos.br Supervisora da Nutrição Assistencial, Santa Casa de Porto Alegre - ISCMPA. Professora do Programa de Pós-Graduação Mestrado Profissional em Nutrição e Alimentos, Universidade do Vale do Rio dos Sinos – UNISINOS.
Denise Zaffari zaffari@unisinos.br Professora do Curso de Nutrição e do Programa de Pós-Graduação Mestrado Profissional em Nutrição e Alimentos, Universidade do Vale do Rio dos Sinos – UNISINOS.
Ana Harb anaharb@anaharb.com.br Curso de Nutrição da Universidade do Vale do Rio dos Sinos.
Conhecer o perfil nutricional dos pacientes Palavras-chave: auxilia a definição da conduta nutricional. O risco nutricional; desnutrição; pacientes internados; objetivo deste estudo foi identificar o perfil resultados adversos. nutricional de pacientes adultos e idosos internados em um complexo hospitalar do Sul do Brasil e associar a possíveis desfechos clínicos na internação. Trata-se de uma coorte retrospectiva, utilizando dados secundários, a partir de um banco de dados de um hospital de Porto Alegre. Foram incluídos no estudo dados de 185 indivíduos. Os pacientes triados com risco nutricional, com baixo peso e com menor circunferência da panturrilha ficaram mais tempo internados, assim como aqueles com desnutrição moderada, sinalizada pela circunferência do braço, tiveram maior mortalidade. Ressalta-se a importância da identificação precoce e assertiva do perfil nutricional, a fim de contribuir para uma melhor evolução clínica do paciente hospitalizado.
FLUXO DA SUBMISSÃO
RESUMO GRÁFICO
Submissão: 19/07/2023 Aprovação: 05/10/2023
CONTATO DA REVISTA Universidade doVale do Rio dos Sinos - UNISINOS. InstitutoTecnológico em Alimentos para a Saúde – itt Nutrifor. Av. Unisinos, 950, Cristo Rei. CEP: 93022-750, São Leopoldo, RS, Brasil. Contato principal: Prof. Dr. Cristiano Dietrich Ferreira. Universidade do Vale do Rio dos Sinos – UNISINOS. Programa de Pós-Graduação em Nutrição e Alimentos. E-mail: revistappgna@ unisinos.br.
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APLICABILIDADE Identificar precocemente o risco nutricional e avaliar o estado nutricional através de ferramentas validadas permitem a promoção de terapêutica nutricional mais assertiva auxiliando no conhecimento do prognóstico e na evolução clínica do paciente.
[1] Introdução
colaborando com o fornecimento de dados para estudos que estabeleçam o perfil nutricional e identifiquem associações e desfechos. Estudos têm avaliado a associação entre estado nutricional e desfechos clínicos em pacientes neurológicos e críticos internados, e tem sido demonstrada relação entre o risco e a evolução do estado nutricional. Neste contexto, o objetivo deste estudo foi identificar o perfil nutricional de pacientes adultos e idosos, internados em um complexo hospitalar do Sul do Brasil e associar a possíveis desfechos clínicos (Olinto et al., 2019; Cunha Rosa et al. 2019).
P
acientes hospitalizados necessitam de atenção especial. Identificar precocemente alterações do estado nutricional contribui para um cuidado mais ágil e focado, permitindo planejar intervenção nutricional mais assertiva. Para o adequado diagnóstico do estado nutricional, pacientes em risco devem passar por avaliação nutricional após a triagem (TOLEDO et al., 2018). Após a triagem e avaliação nutricional, a desnutrição hospitalar aparece como um dos maiores desafios para a equipe de saúde. Por exemplo, dos 4 mil pacientes avaliados no Inquérito Brasileiro de Avaliação Nutricional Hospitalar (IBRANUTRI), realizado nos anos 1990, 48,1% apresentou desnutrição, sendo 12,6% desnutrição grave e 35,5% moderada (WAITZBERG et al., 2001). Resultados semelhantes foram encontrados no Estudo Multicêntrico de Desnutrição em Hospitais da América Latina (ELAN), em 2003, onde 9.348 pacientes foram avaliados em 13 países, sendo 50,2% da amostra desnutrida e 11,2% com desnutrição grave (CORREIA e CAMPOS, 2003). Rastrear o risco e identificar o estado nutricional é necessário, uma vez que a desnutrição piora o prognostico, aumenta o tempo de permanência hospitalar e os custos para as instituições. Ruiz et al. (2019) apresentaram os mesmos resultados através de uma coorte prospectiva realizada com 800 pacientes. Altas taxas de desnutrição foram identificadas no momento da admissão, impactando de forma negativa o tempo de internação, mortalidade e aumento nos custos de hospitalização. Schuetz et al. (2021) também encontraram essa associação no seu estudo sobre o manejo da desnutrição relacionada a doenças em pacientes hospitalizados. Correia e Waitzberg (2003), em uma coorte retrospectiva em 25 hospitais brasileiros, concluíram que a desnutrição é um fator de risco independente, impactando na incidência de complicações, no aumento da mortalidade, no tempo de internação e nos custos. Uma vez reconhecida a importância da triagem do risco e a avaliação nutricional, o Ministério da Saúde definiu, a partir de 2005, a obrigatoriedade da utilização dos protocolos de Triagem e Avaliação Nutricional, de Indicação de Terapia Nutricional e para o Acompanhamento dos Pacientes em Terapia Nutricional, para os hospitais do Sistema Único de Saúde (BRASIL, 2005),
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[2] Metodologia Estudo de coorte observacional, realizado a partir de um banco de dados que foram coletados de prontuários de pacientes internados no Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre. Este estudo faz parte de um projeto maior intitulado “Perfil nutricional de pacientes internados em um hospital do Sul do Brasil”, já aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Irmandade Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre, número 5.533.485. Este estudo foi aprovado pelo mesmo CEP sob o número 5.930.469. A amostra, por conveniência, foi composta por dados de pacientes, maiores de 18 anos, internados de março a novembro de 2022. Foram excluídos dados de pacientes em sala de recuperação, em acompanhamento ambulatorial e em Unidades de Terapia Intensiva (UTI). O cálculo amostral foi realizado pelo programa WinPEPI, versão 11.65, baseado no estudo de Martins et. al. (2004). Com um nível de confiança de 95%, tempo médio de internação de 7 dias, desvio padrão de 8 dias e margem de erro de 10%, obteve-se um mínimo de 112 pacientes. As variáveis quantitativas foram descritas por média/ desvio padrão ou mediana/amplitude interquartílica e as qualitativas por frequências absolutas/relativas. Para comparar as medianas, os testes de Mann-Whitney ou Kruskal-Wallis com o teste de Dunn foram aplicados. Para a comparação de proporções, os testes qui-quadrado ou exato de Fisher foram utilizados. Para as variáveis politômicas foi usado o teste dos resíduos ajustados para as localizar as diferenças. O nível de significância foi de 5% (p≤0,05) e as análises foram realizadas no programa SPSS versão 27.0.
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As variáveis coletadas dos prontuários dos pacientes incluíram idade, gênero, raça, data e motivo de internação, doenças prévias, peso e altura para cálculo do Índice de Massa Corporal (IMC). Os pontos de corte para o IMC usados para adultos foram os da WHO (1995) e para os idosos os da Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS, 2002). O risco nutricional foi definido pelo nutricionista em até 48 horas após a internação pelo NRS-2002 para adultos e MAN-versão reduzida para os idosos. O diagnóstico nutricional foi efetuado por meio da ferramenta AND-ASPEN. Para a avaliação antropométrica foram mensuradas a circunferência do braço (CB) e da panturrilha (CP). Para classificar o estado nutricional pela CB foram utilizados os percentis propostos por Frisancho (1990) e a classificação proposta por Blackburn e Thornton (1979) e, para a CP foram utilizados os pontos de corte: CP ≤ 34 cm para homens e ≤ 33 cm para mulheres, de acordo com Barbosa-Silva et al (2016). Nos pacientes com IMC menor que 18,5 ou 1
maior que 24,9kg/m2, ou naqueles com 60 anos ou mais e que tiveram perda de peso ou massa muscular, foram realizados os ajustes propostos por Prado et al. (2022). Os desfechos coletados foram: necessidade de transferência para UTI, óbito e tempo de internação.
[3] Resultados e interpretações Dados de 185 prontuários foram avaliados. A idade média foi de 60,5 (± 15,3) anos e 50,8% eram do sexo masculino. As morbidades prévias à internação foram doenças cardiovasculares (37,8%), seguidas por neoplasias (35,7%) e doenças endócrinas/metabólicas (27%). Os principais motivos de internação incluíram as neoplasias (36,2%), seguidas de doenças renais (13,5%) e do sistema digestório (13,5%) (Tabela 1). A presença de risco nutricional, estratificado pela idade, foi 51,3% (n=39) nos adultos e, entre os 109 idosos, 83,5% (n=91) (Tabela 2).
Tabela 1 – Caracterização da amostra
TABELA 1 Caracterização da amostra
2
Variáveis
n=185
Idade (anos)
60,5 ± 15,3
Sexo – n (%) Feminino
91 (49,2)
Masculino
94 (50,8)
Raça – n (%) Branco
170 (91,9)
Negro/Pardo
15 (8,1)
Diagnóstico prévio* – n (%) Doença cardiovascular
70 (37,8)
Neoplasia
66 (35,7)
Doenças endócrinas/metabólicas
50 (27,0)
Diagnóstico que levou a internação – n (%)
3
Neoplasia
67 (36,2)
Doenças renais
25 (13,5)
Doença do sistema digestório
25 (13,5)
* É possível mais de uma doença por paciente
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Tabela 2 – Risco Nutricional por faixa etária TABELA 2
Risco Nutricional por faixa etária
7
Variáveis
Adultos
Idosos
Total (n)
Com Risco Nutricional
39 (51,3)
91 (83,5)
130
Sem Risco Nutricional
37 (48,7)
18 (16,5)
55
76
109
185
Total 8
9 O estado nutricional, classificado pelo IMC, sinalizou excesso de peso em 38,4% da amostra (22,2%: obesidade e 16,2% sobrepeso), 36,8% eram eutróficos e 24,9% apresentaram baixo peso (Tabela 3). O risco nutricional esteve presente em 70,3% da amostra e a avaliação nutricional, pela AND-ASPEN, identificou desnutrição moderada em 63,1% e grave em 25,4%. Não foram encontrados dados de CB e CP em 1 prontuário. O estado nutricional, avaliado pela CB, identificou 58,1% dos pacientes com algum grau de desnutrição e 29,9% eutróficos. A média de CP apresentou valores reduzidos em 61,4% da amostra. Quanto aos desfechos 15,1% (n=28) dos pacientes foram transferidos para a UTI e 4,9% (n=9) evoluíram para óbito. A mediana do tempo de internação foi de 15 dias (Tabela 4). Foram encontradas diferenças significativas entre o tempo de internação e o perfil de pacientes classificados pelo IMC (p = 0,04), identificando que aqueles com sobrepeso/obesidade ficaram menos tempo internados do que os com baixo peso. Entretanto, não houve associação significativa das classificações do IMC com os possíveis desfechos (transferências para a UTI e óbito). Embora sem diferença significativa, a ocorrência de óbitos foi maior nos pacientes com baixo peso do que naqueles com IMC maior. Na avaliação dos desfechos, o risco nutricional foi associado ao tempo de internação (p=0,001); os pacientes em risco nutricional ficaram mais tempo internados do que os sem risco. Não houve associação significativa entre o risco nutricional, transferências para UTI e ocorrência de óbitos. Em relação ao estado nutricional, não foram encontradas associações significativas com nenhum dos desfechos. A análise dos desfechos pela CB apontou associação significativa em relação aos óbitos e ao tempo de internação. Os pacientes com desnutrição moderada tiveram maior ocorrência de óbitos (13,3%), quando comparados com aqueles eutróficos ou com excesso de peso. Quando a CP foi analisada, houve associação significativa com a ocorrência de óbitos e tempo de internação. Os pacientes com menor CP ficaram mais tempo internados e, também, apresentaram maior
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ocorrência de óbitos. A relação da desnutrição com a evolução clínica na hospitalização está bem documentada. Estudos associam a desnutrição com a piora nos desfechos, como aumento da morbidade, infecções, má cicatrização de feridas, alterações na defesa imunológica e redução da força muscular geral, principalmente na ventilação pulmonar (SERÓN et al., 2022; TOLEDO et al., 2018). Estudos vêm demonstrando alta prevalência de desnutrição na internação, onde a permanência hospitalar prolongada, o aumento no número de readmissões hospitalares e a mortalidade estão associadas, além de influenciar o aumento dos custos hospitalares e os cuidados em saúde (BURGOS, 2012; CORREIA e WAITZBERG, 2003; RUIZ et al., 2019). A triagem de risco é a primeira etapa do cuidado nutricional e a sua realização é recomendada nas primeiras 24-48 horas pós admissão hospitalar, devendo ser repetida em intervalos regulares (SERÓN et al., 2022). Sua importância é ressaltada por diversas sociedades internacionais e sua obrigatoriedade foi instituída em hospitais do SUS a partir de 2005 (Brasil, 2005). Neste estudo, 100% dos pacientes foram avaliados quanto ao risco nutricional e, nos 130 identificados com risco, a avaliação nutricional pela AND-ASPEN foi realizada. Valadão et al. (2021) conduziram um estudo com 1.595 pacientes internados, através de dados coletados de prontuários, onde 64,6% foram triados pela NRS-2002 dentro das 24-48hs de internação. Entre os pacientes em risco nutricional, 99,7% foram avaliados pela Avaliação Subjetiva Global (ASG). Desses, 70,7% apresentaram algum grau de desnutrição. Lorencet et al. (2019), avaliando dados de 8.376 prontuários, onde 2.255 pacientes (26,9%) foram triados para identificar o risco nutricional, encontraram risco em 23,3% dos pacientes. Em 2020, Moraes et al. conduziram um estudo onde avaliaram fichas de atendimento nutricional de 2.613 idosos internados para avaliar o risco nutricional e sua correlação com desfechos clínicos. A NRS-2002 identificou 47,26% dos pacientes em risco. Os nossos resultados sinalizaram 70% dos pacientes com risco nutricional, avaliados através da MAN.
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Tabela 3 – Estado Nutricional
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TABELA 3 Estado Nutricional
Variáveis
n=185
Classificação do IMC – n (%) Baixo peso
46 (24,9)
Eutrofia
68 (36,8)
Excesso de peso (sobrepeso + obesidade)
71 (38,4)
Presença de risco nutricional (MNA ou NRS 2002) – n (%) Sim
130 (70,3)
Não
55 (29,7) AND-ASPEN (n=130) – n (%)
Sem desnutrição
11 (8,5)
Desnutrição leve
4 (3,1)
Desnutrição moderada
82 (63,1)
Desnutrição grave
33 (25,4)
CB Classificação (n=184) – n (%) Desnutrição leve
31 (16,8)
Desnutrição moderada
45 (24,5)
Desnutrição grave
31 (16,8)
Eutrofia
55 (29,9)
Sobrepeso/Obesidade
22 (11,9)
CP Classificação (n=184) – n (%) Reduzida
113 (61,4)
Adequada
71 (38,6)
12 13 14
Tabela 4 – Desfechos
15
TABELA 4 Desfechos
Variáveis
n=185
Transferência para UTI – n (%) Sim
28 (15,1)
Não
157 (84,9)
Óbito – n (%) Sim
9 (4,9)
Não
176 (95,1) Tempo de internação (dias) – mediana (P25 – P75)
15 (8 – 28)
16 17
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Tabela 5 – Desfechos de acordo com as classificações IMC, MAN ou NRS 2002,
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AND/ASPEN, e medidas antropométricas TABELA 5
Desfechos
20 Desfechos
Transferência para UTI
Óbito – n (%)
Tempo
– n (%) Sim
internação (dias) Não
Sim
Não
– mediana (P25 – P75)
Classificação do IMC Valor de p
0,532
0,539
0,044
Baixo peso
8 (17,4)
38 (82,6)
4 (8,7)
42 (91,3)
17,5 (11-31)b
Eutrofia
12 (17,6)
56 (82,4)
3 (4,4)
65 (95,6)
15 (8-31)ab
Sobrepeso
2 (6,7)
28 (93,3)
1 (3,3)
29 (96,7)
9 (5-26)a
Obesidade
6 (14,6)
35 (85,4)
1 (2,4)
40 (97,6)
13 (7,5-23)a
Risco nutricional pela MNA ou NRS 2002 Valor de p
0,413
0,060
<0,001
Com risco nutricional
22 (16,9)
108 (83,1)
9 (6,9)
121 (93,1)
17 (10,5-31)
Sem risco nutricional
6 (10,9)
49 (89,1)
0 (0,0)
55 (100)
8 (4-15)
Classificação do AND/ASPEN Valor de p
0,261
0,590
0,418
Sem desnutrição
0 (0,0)
11 (100)
0 (0,0)
11 (100)
18 (5-30)
Desnutrição leve/moderada
15 (17,4)
71 (82,6)
7 (8,1)
79 (91,9)
15,5 (9-29)
Desnutrição grave
7 (21,2)
26 (78,8)
2 (6,1)
31 (93,9)
21 (12-35)
Classificação da CB Valor de p
0,439
0,024
<0,001
Desnutrição leve
3 (9,7)
28 (90,3)
1 (3,2)
30 (96,8)
15 (8-22)ab
Desnutrição moderada
10 (22,2)
35 (77,8)
6 (13,3)*
39 (86,7)
18 (13-31)b
Desnutrição grave
6 (19,4)
25 (80,6)
2 (6,5)
29 (93,5)
23 (12-35)b
Eutrofia
7 (12,7)
48 (87,3)
0 (0,0)
55 (100)*
9 (4-18)a
Sobrepeso/obesidade
2 (9,1)
20 (90,9)
0 (0,0)
22 (100)*
10,5 (7-29)a
Classificação da CP Valor de p
0,898
0,013
<0,001
Reduzida
18 (15,9)
95 (84,1)
9 (8,0)
104 (92,0)
17 (12-30,5)
Adequada
10 (14,1)
61 (85,9)
0 (0,0)
71 (100)
8 (4-17)
a,b
Letras iguais não diferem pelo teste de Dunn a 5% de significância; * associação estatisticamente
significativa pelo teste dos resíduos ajustados a 5% de significância
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Embora não sendo restrita somente ao ambiente hospitalar, a desnutrição vem sendo particularmente prevalente nesse cenário. Neste estudo, nos pacientes que apresentaram risco nutricional e que foram avaliados, posteriormente, pela AND-ASPEN (n=130), a desnutrição moderada e grave esteve presente em 63,1% e 25,4%, respectivamente. A validade do Consenso AND-ASPEN, em relação ao método de referência ASG, foi avaliada por Burgel (2021), que demonstrou que este é um método válido para identificar desnutridos em ambientes hospitalares, sendo capaz de prever desfechos clínicos negativos. Outro estudo que investigou a relação entre estado nutricional e mortalidade em idosos em UTI, constatou que 88% dos pacientes estavam em risco de desnutrição ou eram desnutridos graves. Os autores salientaram um agravo do estado nutricional de 45% ao longo da internação (ANDREO et al., 2019). Neste estudo, não foi encontrada associação entre o risco nutricional, avaliado pela MAN ou NRS-2002, com a transferências para UTI e ocorrência de óbitos. Contrariando nossos resultados, Sanson et al. (2020), identificaram que pacientes em alto risco nutricional pela NRS-2002 apresentaram mortalidade maior e mais precoce. Em relação ao tempo de internação, nossos resultados demonstraram que os pacientes em risco nutricional ficaram mais tempo internados (p=0,001), embora não tenhamos avaliado o número de pacientes por comorbidade nem estratificado o tempo de permanência por patologias. O estudo de Meulemans et al. (2021) não encontrou evidências significativas entre o tempo de permanência e risco nutricional, ao avaliar pacientes com o mesmo grupo de enfermidades e faixa etária, o que só foi possível pelo tamanho do estudo, que envolveu 73.843 pacientes. A associação entre o diagnóstico nutricional pela AND-ASPEN com transferência para UTI, óbito ou tempo hospitalização também não foi encontrada neste estudo. Dentre as possíveis justificativas, ressalta-se que a avaliação nutricional não foi realizada por um único avaliador, mas por vários profissionais que compõem o quadro de nutricionistas deste complexo hospitalar. Além disto, esta ferramenta, possui itens subjetivos que possibilita a ocorrência de variações que dependem do profissional que a realizou, diferente dos demais instrumentos que não dependem exclusivamente do avaliador. A análise dos desfechos pela CB apontou diferenças significativas em relação ao óbito (p=0,024), sendo a maior ocorrência de óbitos nos pacientes com desnutrição moderada e as menores nos eutróficos e com excesso de peso. A desnutrição grave não foi associada com maior ocorrência de óbitos. Esse resultado pode estar relacionado ao pequeno número de pacientes nesta classificação, impedindo, assim, a identificação desta relação pelo teste dos resíduos ajustados a 5% de significância. O tempo de internação também mostrou associação com a CB (p<0,001), sendo que os pacientes com desnutrição moderada e grave ficaram mais tempo internados e aqueles eutróficos/excesso de peso tiveram menor tempo de internação. No estudo de Medeiros
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et al. (2021), para a variável tempo de internação, também foi encontrada diferença na classificação da CB (p=0,004). Para o tempo de hospitalização menor de 15 dias, 29,5% apresentavam desnutrição e 58,1% para 15 dias ou mais. A classificação da CP, neste estudo, também foi associada com óbito (p=0,024) e tempo de internação (p<0,001). Resultados semelhantes foram encontrados por Tarnowski et al. (2020) em uma coorte prospectiva com 528 pacientes admitidos na emergência de um hospital de Porto Alegre. Valores reduzidos de CP foram encontradas em 39,6% dos pacientes, estando associado há um maior tempo de internação e frequência de óbitos. Os autores também correlacionaram o risco e o estado nutricional com as medidas da CP, identificando que os menores valores foram encontrados em pacientes com risco nutricional, quando comparados àqueles sem risco (64,9% e 29,6% respectivamente, p<0,001). A CP reduzida foi maior nos pacientes desnutridos do que nos bem nutridos (45,3% e 37,2%, respectivamente; p=0,070). Neste estudo, os dados antropométricos revelaram ter mais capacidade de relacionar o risco nutricional com alguns dos desfechos. Por serem de rápida avaliação, de fácil execução e interpretação, medidas como a CB e a CP podem e devem ser amplamente utilizadas, embora possam conter imprecisões e possibilidades de erros humanos, sendo uma das possíveis limitações deste estudo.
[4] Considerações finais Associações significativas entre os dados antropométricos e alguns desfechos foram encontradas neste estudo. Ressalta-se a importância de novos estudos sobre o perfil nutricional de pacientes internados e sua associação com desfechos como transferência para UTI e óbito, uma vez que a identificação precoce e assertiva do diagnóstico nutricional contribuí, de forma importante, para a melhor evolução clínico nutricional.
REFERÊNCIAS
ANDREO, F. O. et al. Piora do estado nutricional é preditor de mortalidade para pacientes idosos admitidos em cuidados intensivos. Braspen Journal, [s. l.], v. 34, n. 1, p. 64-69, 2019. Disponível em: http://arquivos.braspen. org /journal/jan-fev-mar-2019/artigos/8-AO-Piora-do-estado-nutricional.pdf. Acesso em: 22 maio de 2023. BARBOSA-SILVA, Thiago G.; BIELEMANN, Renata M; GONZALEZ, Maria Cristina; MENEZES, Ana Maria B.; Prevalence of sarcopenia among community dwelling elderly of a medium sized South American city: results of the COMO VAI? study. Journal of cachexia, sarcopenia and muscle, [s. l.], v. 7, n. 2, p. 136-143, 2016. Disponível em: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/ jcsm.12049. Acesso em: 11 de dez de 2022.
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INOVAÇÃO E SUSTENTABILIDADE EM SAÚDE, NUTRIÇÃO E ALIMENTOS
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V. 3 - Nº 2
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| BRAGA ET AL | PERFIL NUTRICIONAL E DESFECHOS CLÍNICOS DE PACIENTES INTERNADOS EM UM COMPLEXO HOSPITALAR DO SUL DO BRASIL
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