Revista Mi Pediatra y Familia

AÑO 5 • 2014

MANEJO DEL PACIENTE DIABÉTICO INFANTIL CON DIARREAS CRÓNICAS Hipotiroidismo e

Hipertiroidismo

en la niñez

TIPS Cómo controlar la fiebre en el hogar

AMPRE

La evolución de la pediatría

¿Qué es un

NICU? Busca

a tu Dentista

Pediátrico POR APELLIDO Y CIUDAD

Síntomas de Cólicos debido a sensibilidad a la proteína

Comienza la reducción de los síntomas del cólico debido a la sensibilidad de la proteína en…

24 horas,

en la mayoría de los bebés*

* Based on a clinical study with Alimentum Ready To Feed without DHA and ARA in a small group of infants experiencing colic symptoms due to cow’s protein sensitivity. Data on file, Study AC84, August 2004 Abbott Nutrition Columbus, Ohio. © 2014 Abbott Laboratories, Inc. APR-140028 (Feb 19, 2014) LITHO en Puerto Rico.

Todos los meses más de 3,000 pacientes son atendidos con esmero en nuestra moderna Sala de Emergencias Pediátrica.

Contamos con personal altamente cualificado en tratamientos pediátricos y emergencias.

Nos place informarles que el Dr. Onix Reyes, Ortopeda Pediátrico, ofrece sus servicios en la oficina 302 del Bayamón Medical Plaza, convenientemente ubicado al lado del Puerto Rico Children’s Hospital. Para citas con el Dr. Onix Reyes favor de comunicarse al (787) 4748282 Ext. 4811.

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Nos regimos por los mas altos estandares de calidad: Seguridad para el Paciente Ambiente de Cuidado Manejo de Emergencias Prevención y Control de Infecciones Excelencia del Personal Médico y de Enfermería

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Estamos acreditados por la Comisión Conjunta Acreditadora de Hospitales y Facilidades de Salud (Joint Commission)

* Aceptamos la mayoría de los planes médicos * 787-474-8282 - Carr #2, Bayamón (Al lado del Hospital Hermanos Meléndez)

Contenido Hipotiroidismo e Hipertiroidismo en la niñez - 20

¿Qué es un NICU? - 6 Manejo de fiebre en el hogar - 10 Manejo del paciente diabético con diarreas crónicas - 12

Porque sí hay que vacunar a los niños - 26

Tos en los niños - 16

¿Se acompleja o le acomplejas? - 30

Directorio de Dentistas Pediátricos - 18

AMPRE- 36 Mi Pediatra y FamiliaDr. Gilberto Puig - 38

Nuestros Especialistas José Cordero,M.D.

Lelis L. Nazario ,M.D.

Pediatra

VicePresidenta del Capítulo de Psiquiatría de Niños y Adolescentes del Colegio de Médicos Cirujanos de PR , Delegada Alterna de la APA (American Psychiatric Association en PR)

Jorge A Rosario Mulinelli,M.D. Presidente AGHPPR

Grupo de Especialistas

Dr. Orlando Brinn Dr. José Santiago, Dr. José Cordero, Dr. Jorge A. Rosario Mulinelli, Dra. Daisy Quirós, Dra. Ana Cristina Toro, Lcda en Nutrición, Edithmar Gustavo EDITOR JEFE

EDITOR ASOCIADO Y ASESOR

José Santiago,M.D. Gastroenterólogo Pediátrico

Grupo Editorial

: Ileana Santiago Álvarez Laila Paloma Lugo Hernández ARTE Y DISEÑO: Natalia Zoé Rivera Torres CONTABILIDAD: Julio J. Soto Florido ADMINISTRACIÓN Y COORDINADORA: Marielle Vélez DISTRIBUCIÓN EN OFICINA Y TORRES MÉDICAS: Steven Robles DISTRIBUCIÓN GENERAL: Servicio del Correo Postal PRIMER OFICIAL EJECUTIVO (CEO) VICE-PRESIDENTA:

Héctor D. Nieves,M.D. Pediatra

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Marelli Colón,M.D. Psiquiatra de Niños y Adolescentes

Félix Colón,M.D.

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Mi Pediatra y Familia no asume responsabilidad alguna por los anuncios, artículos y otros servicios anunciados en nuestra revista. Tenemos como política la educación a toda la ciudadanía por lo que autorizamos el uso de los artículos que le pertenecen a Mi Pediatra y Familia siempre que el propósito sea uno educativo y de prevención y que se mencione a Mi Pediatra y Familia como fuente del mismo.

Neumólogo Pediátrico

Wihelma Echevarría Cortés,M.D. Gastroenteróloga Pediátrica

grupo editorial MUNDO SOMOS CIENCIA

editor

Carta del

Juan Delgado, MD Presidente Asociación de Médicos Pediatras Región Este (AMPRE) Editor Invitado

La razón de ser del Médico Pediatra es la niñez. Nuestro entrenamiento y metas deben ser el poder proveer el mejor cuidado, tanto físico como mental a cada uno de nuestros pequeños pacientes, para que al cuidarlos y mantenerlos sanos durante la transición de infantes a adolescentes, crezcan saludables, felices, activos y dispuestos a ser protagonistas de lo que es el diario vivir en nuestra sociedad. Niños y niñas que convertidos en adultos puedan ser útil a su familia, a su país y a su gente.

Tremenda tarea la de nosotros los pediatras a pesar de que cada día hay menos profesionales de la salud infantil en nuestra Isla. Cada día menos pediatras y menos recursos…pediatras con mayores limitaciones en lo que recetamos, con menos medicinas disponibles y menos programas de cuidado preventivo. Pediatras haciéndole frente a personas que no saben nada de medicina que defienden procesos económicos y legales que no le hacen bien a la salud de nuestros pacientes porque pretenden que curemos las enfermedades con la más genérico y lo más barato.

A pesar de este escenario tenemos que lograr metas de excelencia, calidad y de cuidado en cada uno de nuestros pacientes. Muchos padres, pacientes y un sector de nuestra sociedad parecen pensar que somos expertos en magia, que tenemos habilidades ocultas, trucos y aplicaciones para cuidar la salud de nuestros pacientes. Pues sepan que además del conocimiento nos guía un compromiso y amor infinito para ayudar en la formación de mejores y más conscientes jóvenes con la ilusión de que serán los protagonistas de la vida en las próximas generaciones.

Nuestro compromiso es con la niñez, nuestro país y todos nuestros colegas pediatras. Mejorar la imagen del médico pediatra ante la sociedad para dignificar nuestra profesión.

Estoy consciente que tenemos una ardua tarea por delante, ya que los desafíos que nos ha impuesto la última década en nuestro país, en la que ha crecido la pobreza, la delincuencia, el narcotráfico , el mayor número de madres adolescentes y la pandemia de la obesidad en nuestros niños, son tan sólo algunos de los retos que tenemos que enfrentar.

Todo esto nos hace reflexionar como pediatras y determinar cómo debemos participar en la planeación del futuro de la niñez puertorriqueña. No olvidemos que:

“La salud de los niños, es nuestra misión”.

Nos puedes escribir a: facebook.com/mipediatrayfamilia o personalmente a mi correo: obrinn@editorialmundo.com Mi Pediatra y Familia 5

TEMAS DE BEBÉ

Preparado Por: Dr. Rafael A. Rosario Casablanca Neonatólogo-Pediatra Director de Neonatología y Pediatría Departamento de Pediatría y Sala de Recién Nacidos HIMA San Pablo, Fajardo

Si ingresan a su bebé en un NICU, lo más probable es que lo primero que usted pregunte sea: ¿Y qué es eso? Esta pregunta la escucho a diario en los papás de mis pequeños pacientes cuando tengo que hospitalizar a su bebé por alguna razón.

Los bebés que deben ser tratados en este tipo de unidades suelen ingresar durante las 24 horas inmediatamente postaeriores al nacimiento.

Dotada de infraestructuras especialmente diseñadas para neonatos y un personal hospitalario con una formación especial en cuidados neonatales, los NICU son una unidad de cuidados intensivos creada para recién nacidos enfermos que requieren tratamiento especializado.

Un bebé puede ingresar en la UCIN si:

Un ejemplo de bebés que requieren intensivo son los bebés prematuros menores de 1,500 gramos o menores de 32 semanas de gestación que requieren ayuda para respirar mediante maquinas que se utilizan para estos propósitos y que se llaman ventiladores mecánicos.

• TIENE DIFICULTADES DURANTE EL PARTO

6 Mi Pediatra y Familia

• NACE PREMATURAMENTE

• PRESENTA SIGNOS DE ALGÚN PROBLEMA DE SALUD DURANTE LOS PRIMEROS DÍAS DE VIDA

Macrosomía: El bebé nace con demasiado peso, es decir 4,500 gramos (9 libras, 14 onzas) o más. Eso suele deberse a la diabetes materna y posiblemente el bebé nazca por cesárea. A estos niños también se les controla la hipoglicemia.

Septicemia: Algunos bebés son admitidos a la NICU para determinar si tienen esta infección posiblemente peligrosa del flujo sanguíneo. La infección es causada por un germen presente que el bebé tiene dificultades para combatir.

Retinopatía de los prematuros (ROP).

La ROP es el crecimiento anormal de los vasos sanguíneos del ojo.

TEMAS DE BEBÉ

Problemas de Salud tratados en un NICU

La Gastrosquisis es un defecto de nacimiento de la pared abdominal. Los intestinos del bebé, y a veces otros órganos, están fuera del abdomen. Se realiza cirugía para poner los órganos en su lugar y cerrar la pared abdominal.

Temperatura del cuerpo: Los bebés que nacen muy pequeñ os o antes de tiempo muchas vece s tiene problema al controlar la tem peratura del cuerpo. Estos bebés no tienen suficiente grasa corporal para evitar la pérdida del calor de sus cuerpos. Los bebés en la NICU son colocados en una incubadora just o después de nacer para controlar la tem peratura. Un pequeño termómetro es colocado en la barriguita del beb é lo cual detecta la temperatura del cuerpo y regula la temperatura den tro de la incubadora. Un bebé crec e más rápido si puede mantener una temperatura corporal normal (98.6 grados F).

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TEMAS DE BEBÉ

Enterocolitis necrosante (NEC):

Restricción del crecimiento intrauterino (IUGR).

Este problema intestinal posiblemente peligroso afecta con más frecuencia a los bebés prematuros.

Se produce daño en los intestinos cuando el flujo sanguíneo disminuye y las bacterias que normalmente están presentes invaden el área dañada causando más problemas.

Es una condición en la cual el bebé crece en el útero más lentamente de lo normal y es más pequeño de lo normal para su edad gestacional al nacer.

Los bebés con NEC sufren problemas de alimentación, hinchazón abdominal y otras complicaciones. Si las pruebas indican que el bebé tiene NEC, se lo alimentará intravenosamente mientras los intestinos se recuperan. En ocasiones, debe retirarse quirúrgicamente las secciones dañadas de intestinos.

Problemas respiratorios • Apnea • Displasia broncopulmonar (BPD) • Hipertensión pulmonar persistente del recién nacido (PPHN) • Neumonía • Síndrome disneico (RDS)

Otros Problemas de Salud tratados en el NICU: - Hemorragia intraventricular (IVH) - Hipoglicemia - Ictericia - Problemas de alimentación - Anemia

Defectos y condiciones del corazón • Anormalidades de las válvulas del corazón • Bradicardia • Conducto arterial persistente (PDA) • Defectos del tabique del corazón

8 Mi Pediatra y Familia

• Estrechamiento de la aorta • Tetralogía de Fallot • Transposición de las arterias principales

TEMAS DE BEBÉ

¿Quién cuidará del bebé en un NICU? Aunque en una UCIN trabaja mucha gente, los responsables de los cuidados diarios de los bebés son el personal de enfermería, a quien es posible que usted acabe conociendo muy bien y quien podrá tranquilizarle y proporcionarle información sobre su bebé.

El personal de enfermería con quien usted se relacionará es posible que incluya los siguientes profesionales: • ENFERMERO JEFE (encargado de organizar los turnos) • ENFERMERO PRINCIPAL (el que hayan asignado a su bebé) • ENFERMERO NEONATAL (un enfermero con formación especial en cuidados neonatales)

Entre otras personas que tal vez ayuden a cuidar de su bebé es posible que se encuentren los siguientes profesionales: • UN NEONATÓLOGO (un médico especializado en cuidados intensivos neonatales que dirige el equipo médico)

• UN FISIOTERAPEUTA O TERAPEUTA OCUPACIONAL (que trabaja con problemas de alimentación y el movimiento con los bebés y sus padres)

• RESIDENTES DE NEONATOLOGÍA, MÉDICOS RESIDENTES Y ESTUDIANTES DE MEDICINA (todos completando su formación a distintos niveles)

• UN FARMACÉUTICO (que ayuda a organizar la medicación del bebé)

• EL PEDIATRA HOSPITALISTA (un pediatra que trabaja sólo en el hospital) • DIVERSOS ESPECIALISTAS (como un neurólogo, un cardiólogo o un cirujano) para tratar problemas específicos relacionados con el sistema nervioso, el corazón, etc.

• UN TERAPISTA RESPIRATORIO (que ayuda a administrar tratamientos que ayudan a respirar) • UN NUTRICIONISTA (que determina el tipo de alimentación que necesitan los bebés alimentados por VI)

• TÉCNICOS DE LABORATORIO (que realizan pruebas de laboratorio con las muestras —p. e., de orina, de sangre- extraídas) • UN CAPELLÁN (que puede aconsejar, dar consuelo y/o intentar tranquilizar a los padres; los capellanes pueden ser interreligiosos o bien de una confesión en particular, pero su cometido es apoyar a cualquiera que busque una conexión espiritual o religiosa) • UN TRABAJADOR SOCIAL (que puede ayudar a los padres a acceder a los servicios sociales que necesiten y proporcionales apoyo emocional al ponerlos en contacto con otras familias y/o terapeutas, en caso necesario)

Mi Pediatra y Familia 9

SALUD INFANTIL

Por: Dr. Carlos Fernández-Maymí Pediatra Vice-Presidente de AMPRE

Uno de los signos y síntomas más frecuentes a los cuales nos enfrentamos los padres en el hogar es la fiebre. La fiebre realmente no es una enfermedad por si sola, sino es una respuesta del propio cuerpo para combatir infecciones o inflamaciones en nuestro cuerpo. Por ende una persona sana debe responder a una de estos casos con una elevación de temperatura como respuesta de defensa.

La forma correcta de detectar fiebre en el hogar es con el uso de un termómetro y nunca confiar en la palpación como medida de determinar si hay o no fiebre. Existen múltiples tipos de termómetros (rectal, axilar, de oído externo, de la frente o arteria temporal), los cuales todos son adecuados, además de que los podemos adquirir en la mayoría de las farmacias, supermercados y tiendas por departamento. Es muy importante el que los sepamos leer adecuadamente para poder ser asertivos en el diagnostico de fiebre en nuestro hogar. Por eso en la mayoría de los termómetros modernos las escalas están de forma digital para su fácil lectura y entendimiento.

las dosis recomendadas en los mismo medicamentos y preferiblemente debemos consultar con nuestro Pediatra para que el nos calcule la dosis adecuada.

Otra de las formas de tratar la fiebre en e hogar lo es el uso de medidas físicas. Como lo es el baño con agua templada, el uso de toallas mojadas y las bolsas de hielo.

El medicamento preferido es el uso de acetaminofén, para lo cual hay múltiples presentaciones en el mercado (Tylenol, Panadol). Además de varias presentaciones como son las suspensiones orales y los supositorios. Las dosis de estos medicamentos están determinadas por el peso, para lo cual debemos leer

Una vez controle la convulsión deberá llamar a su Pediatra o referirse a la sala de emergencia del hospital mas cercano.

10 Mi Pediatra y Familia

En el caso de que se presente una convulsión por fiebre no pierda la calma. No se asocian a ningún daño temporero ni permanente. Proceda a bajar la temperatura con medidas físicas y con el uso de medicamentos a base de acetaminofén.

Siguiendo estas recomendaciones evitaremos futuras complicaciones no deseadas.

El Dr. Carlos Fernandez-Maymi MD, autor de este artículo es el autor de la “Guía del Hogar Para Manejo Pediátrico”.

SALUD INFANTIL

Preguntas más

Frecuentes

Una de las preguntas mas frecuentes y en donde existe la mayor duda es el poder determinar de lo que es realmente fiebre. Y para esto veamos a continuación una guía sobre las temperaturas las cuales deban ser consideradas como fiebre: - Temperatura rectal mayor de 38.5 grados centígrados.

- Temperatura oral mayor de 37.8 grados centígrados.

- Temperatura axilar mayor de 37.5 grados centígrados.

- Temperatura en el área Temporal o de oído mayor de 37.5 grados centígrados.

Una vez que hayamos identificado de forma correcta lo que es fiebre debemos proceder a tratarla en el hogar de forma adecuada, para así evitar complicaciones no deseadas como son la deshidratación y en algunas ocasiones las convulsiones febriles.

“NUNCA DEBEMOS UTILIZAR ALCOHOL NI ALCOHOLADO PUES SON TÓXICOS QUE SE ABSORBEN A TRAVÉS DE LA PIEL”.

Es muy importante el que nosotros como padres podamos identificar este signo o síntoma de forma correcta, hábil y asertiva.

Mi Pediatra y Familia 11

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DE LOS EXPERTOS

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El páncreas

y su funcionamiento

Las células del conducto liberan una solución que crea un entorno favorable para las enzimas

¿Qué es Esteatorrea?

Es la cantidad de grasa anormalmente elevada en las heces. Estas se caracterizan por presentar materia fecal maloliente y espumosa que flota. La esteatorrea está producida por uno o más defectos en la digestión y absorción de las grasas de la dieta. La esteatorrea a 12 Mi Pediatra y Familia

su vez se asocia con diarrea y malabsorción de otros nutrientes. Esto llevará al paciente a un estado de malnutrición, pérdida de peso, inhabilidad para crecer, deficiencias en vitaminas como la Vitamina A, D, E y K (son las vitaminas liposolubles).

Vasos sanguíneos

Manejo del

paciente diabético

con diarreas crónicas Insuficiencia pancreática exocrina y Diabetes infantil Por: Dr. José Santiago Gastroenterólogo Pediátrico

Detrás de este complicado nombre se esconde una gran realidad: en nuestra Isla hay una alta incidencia de Diabetes Mellitus pediátrica.

Todo paciente con deficiencia exocrina experimentará un cuadro de mal absorción y diarreas crónicas, llamada Esteatorrea.

Relación entre la Diabetes Mellitus (insuficencia endocrina de insulina) y la función digestiva (endocrina del páncreas)

A

unque no se conoce con claridad sí está claro que muchos pacientes diabéticos pueden producir atrofia de las células acinares. Estas células tienen una función importante en la digestión de proteínas, grasas y azúcares. De igual manera, las enfermedades crónicas del páncreas como la pancreatitis recurrente, que se puede ver en niños, pueden eventualmente producir insuficiencia endocrina que afecta a la digestión y, eventualmente, producirá Diabetes Mellitus.

Las células acinares secretan enzimas digestivas al Conducto de Wirsung

En un artículo publicado en el 2011 en la revista Experimental Research, Philip D. Hart, Nist Ewald del Hospital Gleesen y Marburg en Alemania, tratan de unir todas las posibles hipótesis entre la Diabetes tipo 1 y Tipo 2 con la insuficiencia pancreática.

Las primera hipótesis es la falta de insulina como factor atrófico, esto es que, en diabetes, se va atrofiando el páncreas. La segunda hipótesis son los cambios en secreción digestiva o acción en las hormonas que salen de los islotes de Langerhan, células donde se produce la insulina. La tercera es cuando se produce un desorden auto inmune en contra de los agentes endocrinos y exocrinos. La cuarta es que la propia diabetes sea causada por una enfermedad pancreática, o al revés. La quinta y última es la posibilidad de alteraciones neuropáticas debido a la propia diabetes con alteraciones morfológicas y funcionales.

Entonces, nos seguimos preguntando, ¿es la Diabetes Mellitus lo que lleva a tener mal absorción por insuficiencia pancreática exocrina, o la enfermedad de insuficiencia por problemas crónicos del páncreas produce eventualmente la mal absorción y diarreas? Ciertamente una puede llevar a la otra. Lo importante es reconocer al paciente: niño, adolescente o adulto con DM presentando diarreas persistentes y mal absorción.

Mi Pediatra y Familia 13

DE LOS EXPERTOS

La porción endocrina del páncreas (Islotes de Langerhans) produce hormonas (insulina y glucagón) que se secretan en los vasos sanguíneos

Un trastorno infradiagnosticado, en el que son clave el diagnóstico y tratamiento precoz

Se

recomienda que al paciente lo evalué un Gastroenterólogo Pediátrico, quien analiza las múltiples causas de diarreas persistentes de más de dos semanas.

Estas diarreas usualmente son transitorias, producidas por Giardia y Cryptosporidium.

Estos agentes deben ser buscados por pruebas específicas de excreta y son tratados con antibióticos existentes en el mercado. Si no hay pérdida de peso se puede considerar evaluación con pruebas de aliento para la intolerancia a la lactosa. Esto, en conjunto a probióticos y dieta, debe mejorar el cuadro clínico.

Por otra parte, el niño diabético tiene la posibilidad de adquirir sensibilidad al gluten o enfermedad Celíaca.

En un metanálisis o estudio de varios centros publicado en el American Journal of Gastroenterology 2014, 108: 656-676, se encontró que casi un 30% de estos niños adquieren una condición autoinmune y alergia al gluten.

Las pruebas de “antigliadin antibody IgG IgA”,

Mi Pediatra y Familia 5 Mi 14 Pediatra y Familia

la “transglutaminase IgG IgA”, son pruebas importantísimas para identificar la condición. Sin duda la prueba mandatoria es una biopsia duodenal con endoscopía para tener el diagnóstico final y seguro. Estos niños diabéticos con enfermedad celíaca al recibir una dieta diabética libre de gluten deberán sanar y mejorar su mal absorción.

Por otra parte, si no hay enfermedad Celíaca o alergia al gluten se deben realizar de manera responsable pruebas de función exocrinas por el especialista en gastroenterología para el páncreas. Estas serán múltiples; con una prueba de excreta para tinción de sudan se podrá identificar si hay grasa no digerida. De igual manera, el paciente puede ser evaluado con el análisis de grasas en excreta por tres días. Esta colección nos dirá de manera asertiva si hay esteatorrea.

Otra prueba existente es la estimulación con secretina, una entero hormona, que estimula el páncreas. Se obtiene el fluido duodenal y se mandan a analizar todas las enzimas digestivas pancreáticas, dando la prueba conclusa de la deficiencia endocrina pancreática. Estos niños, con una dieta balanceada diabética y tratamiento con enzimas pancreáticas, podrán mejorar su mal absorción, nutrición y crecimiento.

Otro tipo de paciente que puede presentar insuficiencia pancreática son los de la enfermedad de fibrosis quística.

Usualmente cuando es así, las pruebas de sudor o pruebas genéticas para enfermedad de fibrosis quística serán de ayuda diagnóstica. En Puerto Rico existe de manera mutada entre nuestros niños, estos podrán presentar problemas crónico pulmonares, asma, pólipos nasales, infecciones comunes, fallo en crecimiento y mal absorción crónica pancreática con necesidad de enzimas pancreáticas para mejorar su trastorno mal digestivo y nutrición.

“Si no hay pérdida de peso se puede considerar evaluación con pruebas de aliento para la intolerancia a la lactosa.

Esto, en conjunto a probióticos y dieta, debe mejorar el cuadro clínico”

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Tos en los Niños Por: José J. López Burrezo, MD Pediatra Unidad de Cuidado Intensivo Pediátrico, San Jorge Children’s Hospital Unidad de Cuidado Intensivo Neonatal, Hospital HIMA-San Pablo, Fajardo

¿Qué es la tos?

La tos es un síntoma que preocupa a los padres, y es motivo frecuente de consulta al pediatra o de visita a la sala de emergencia. Es muy común en los niños y generalmente no representa un problema importante de salud, aunque a veces puede ser muy intensa o duradera, e interferir con el sueño o la alimentación. Puede ser seca, o ser productiva y estar acompañada de flema, suele ser más intensa en la noche y a veces aparece durante el ejercicio. Todos los niños tosen ocasionalmente y no suele ser motivo de preocupación, pero una tos muy intensa, que persista por mucho tiempo o que esté acompañada por síntomas como fiebre, dificultad para respirar, o una tos productiva que tenga mucosidad con sangre o pus debe ser evaluada por el pediatra.

no saben expectorar, suelen tragar el moco luego de toser o mientras están dormidos. En ocasiones la tos puede provocar el vómito.

La bronquiolitis, una infección viral muy común que suele afectar a niños de menos de dos años, suele estar acompañada de tos intensa y a veces se complica con dificultad respiratoria.

La sinusitis es una infección de los senos paranasales. Puede ser aguda o crónica, y produce una gran cantidad de secreciones mucosas espesas y purulentas, que van a drenar a la parte de atrás de la garganta produciendo tos.

Infecciones virales que produzcan irritación y edema en el área de las cuerdas vocales, pueden producir “croup”, que tiene una tos característica que se suele describir como tos de perro.

La tos es un reflejo natural y se produce por la estimulación de los receptores de la tos, que se encuentran principalmente en la garganta y en las divisiones más importantes de las vías aéreas; también en el tímpano, en la pleura y en el pericardio. Estímulos como la presión, la irritación por contaminantes en el aire, o la respuesta inflamatoria causada por alergias o por infecciones, activan los receptores que provocan la contracción del diafragma y de los músculos del tórax y la pared abdominal. El reflejo es involuntario, pero se puede provocar voluntariamente. Es un mecanismo de defensa del organismo para intentar despejar las vías aéreas de moco, sustancias irritantes y bacterias o virus.

En el asma bronquial suele producirse una tos seca que puede acompañar a la dificultad respiratoria. En ocasiones es el único síntoma presente, sobre todo al comienzo de la crisis asmática.

La tos que aparece después de un episodio de ahogamiento, y que puede persistir por semanas, podría significar la presencia de un cuerpo extraño en un bronquio. Esto es más frecuente en niños de dos a cuatro años.

¿Qué la provoca?

La inhalación de sustancias irritantes como humo de cigarrillo, de fogatas o contaminantes atmosféricos pueden provocar tos, o empeorar la tos de alguna otra condición el asma.

El catarro común es la causa principal de tos en los niños. Se estima que un niño saludable en edad preescolar puede tener de ocho a doce infecciones respiratorias con tos en un año. Es una infección viral que produce mucha cantidad de mucosidad en las vías respiratorias superiores y que cae por la parte de atrás de la garganta estimulando el reflejo de la tos que intenta limpiar la vía aérea expulsando el moco. Los niños más pequeños, que 16 Mi Pediatra y Familia

La neumonía también puede producir tos debido al intento de despejar las vías respiratorias de todo el material producido por la infección y que se acumula en los bronquios.

En ocasiones, luego de una enfermedad viral puede quedar una tos seca, irritativa, persistente, muy molesta que puede durar semanas y que no representa ningún problema serio de salud.

Algunas enfermedades que no afectan las vías respiratorias, como el reflujo, pueden producir tos irritativa.

SALUD INFANTIL

¿Qué hacer?

En la mayoría de las ocasiones la tos aislada, breve o asociada al catarro o a otras enfermedades virales, es un síntoma benigno. Es un reflejo natural del organismo que pretende limpiar las vías aéreas y no requiere tratamiento. Pero la tos que persiste por mucho tiempo, que afecta a las actividades diarias, como el sueño o la comida, o que está asociada a síntomas como fiebre o dificultad respiratoria, debe ser evaluada por el pediatra para tratar la causa que la provoca.

Es importante que el niño tome mucho líquido y esté bien hidratado, de esta manera la flema estará más fluida y se facilita su expectoración. Los antibióticos no suelen necesarios, la mayoría de las veces el origen de la tos es viral y los antibióticos no son efectivos contra los virus. Sí podrían tener utilidad para tratar la infección bacteriana causante de la sinusitis o en caso de neumonía bacteriana.

Los jarabes para la tos suelen contener guaifenisin o dextrometorfan, y no suelen ser muy efectivos, aunque pueden mejorar los síntomas en algunos niños. Se debe ser muy juicioso con el uso de estos medicamentos, ya que la mayoría de las veces no son necesarios y pueden ser perjudiciales, especialmente en los niños más pequeños, ya que los efectos secundarios pueden ser más peligrosos que dejar la tos sin tratar. En todo caso, debe ser el pediatra quien evalúe al niño con tos, y quien recomiende el medicamento a usar, si es que lo considera necesario.

Referencias http://www.aaaai.org/conditions-and-treatments/library/at-a-glance/cough-in-children.aspx http://www.medicinenet.com/childrens_cough_causes_and_treatments/article.htm http://www.coughjournal.com/content/9/1/11 Mi Pediatra y Familia 17

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ÁREA METROPOLITANA BAYAMÓN Cora, Lorena Ave. Betances J-4 Hermanas Dávila Tel. 787-798-8260 Luna Celorio, Jeannette Ave. Betances J-4 Hermanas Dávila Tel. 787-798-8260 Martínez -Godas, Natalia Ave. Betances J-4 Hermanas Dávila Tel. 787-798-8260 Ruiz Luciano, Aurelio Urb. Riverview ZA-20 Ave. Comerío Tel. 787-787-6738 Vélez Acaron, Leykza Urb. Lomas Verdes Ave. Laurel Z 30 Tel 787-7872384 Vega, Hiram Urb. Palm Royal - 1 A-7 Calle Azalea Tel. 787-780-3553 Torres, Dalma Ave. Sta Juanita AA-10 Tel. 787-256-5556 CAROLINA Vélez Acaron, Leykza Galerías de Escorial Shopp.

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Pagán Rodríguez, Alexis R. San Jorge II Medical Building 253 Calle San Jorge, Suite I-A Tel. 787-727-3838 / 787-727-3820 ISLA AGUADILLA Rivera Bericochea, Juan R. Carr. 107 Ave. Albizu Campos #51 Tel. 787-891-6022 ARECIBO Garcia Sotomayor, Yadira Sector Barranca Carr. 653 km 2.2 Tel. 787-816-8674 Ruiz Oronoz, Juan F. 540 Ave. Miramar Suite 6 Tel. 787-880-1681 ARROYO Cora, Lorena Centro de Salud Familiar Dr. Julio Palmieri Ferri Calle Morse Esquina Valentina Tel. 787-839-4150 CAGUAS Miranda Santiago, Valmín Urb. Bairoa AA-3 Ave. Bairoa Tel. 787-743-6015 Paulo, Cheryl Ave Munoz Marin AB-12 Caguas Norte Tel 787-745-2365 Santiago Torres, Mariedalí Urb. Bairoa AA-3 Ave. Bairoa Tel. 787-743-6015

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PONCE Busquets Lloréns, Antonio R. Urb. Santa María 611 Ferrocarril Tel. 787-840-2715 Vázquez Rivera, Humberto 1577 Muñoz Rivera Ext. Mariani Suite 2 Tel. 787-8405515 RÍO GRANDE Rosario Rivera, Elizabeth 45 Calle Pimentel (Altos) Tel. 787-887-7693 / 787-887-7638 SÁBANA GRANDE Gil Rodríguez, Marianne 64 Calle 25 de Julio Tel. 787-873-5150 SAN GERMÁN Basora Rovira, Selma San Germán Medical Plaza Suite 204 Tel. 787-892-0585 SAN LORENZO Rodríguez Bonilla, Carla San Lorenzo Shopping Center Local 4 Tel. 787-745-1185 SAN SEBASTIÁN Osorio, Edith Av. Emerito Estrada #1003 Suite 5 Tel. 787-679-4827

YAUCO Ortiz Giuliani, Zoraida I. Hosp. Metro Dr. Tito Mattei Suite 113 Tel. 787-267-8801 OTROS: Nieves, Carmen Gonzalez, Andrea Esc. De Medicina Dental, UPR Garri Fraternali, Viviana Velez Colón, Alván J.

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DE LOS EXPERTOS

Hipotiroidismo e Hipertiroidismo en la niñez Por: Francisco Nieves-Rivera, MD Endocrinólogo Pediátrico Catedrático - Escuela de Medicina, UPR

E

l hipotiroidismo congénito1 (HC) ocurre en el recién nacido con producción disminuida de tiroxina (T4). Al día de hoy constituye la causa más prevenible de daños en el desarrollo del potencial intelectual.

La T4 es crítica en la mielinización y desarrollo del sistema neurológico central durante los primeros 3 años de vida. Poco después del nacimiento un recién nacido a término experimenta un incremento abrupto en los niveles de la hormona estimuladora del tiroides (TSH) y de T4. Después del nacimiento se observa una disminución progresiva hasta alcanzar concentraciones normales para infantes: T4 total de 7 a 16 mcg/dL, T4 libre de 0.8 a 2.0 ng/dL y TSH de 0.9 a 7.7 mU/L. En el caso de infantes pretérmino el aumento en los niveles de TSH y T4 libre es menor. En el 85% de los casos de HC ocurre de forma esporádica.

El 15% de los casos es hereditario autosómico recesivo.

La incidencia anual es de 1 por 4,000 infantes vivos.

La causa más común es disgénesis del tiroides. En el caso del HC se reconoce que a mayor tiempo en ser diagnosticado y tratado menor será el coeficiente de inteligencia. La característica clínica más observada en recién nacidos con HC es una apariencia normal.

Por lo tanto, dependemos de que se realice una prueba diagnostica al nacer. En menos del 5% de los recién nacidos con HC se puede observar la presencia de una fontanela posterior abierta, letargo, hipotonía, llanto ronco, problemas de alimentación, estreñimiento, macroglosia, hernia umbilical, piel reseca, hipotermia e ictericia prolongada.

20 Mi Pediatra y Familia

Mi Pediatra y Familia 21

DE LOS EXPERTOS

“La causa más común de hipertiroidismo en la niñez lo es la presencia de anticuerpos”

DE LOS EXPERTOS

Hipotoridismo de la Niñez (adquirido) (HAN) En general ocurre después de los primeros seis meses de vida. Puede ser primario (glándula del tiroides), secundario (pituitaria) o terciario (hipotálamo). La mayoría de los casos de HAN son esporádicos. Tan sólo un 10 a 15% son ocasionados por defectos heredados en la síntesis de hormona del tiroides o errores del metabolismo del tiroides. La tiroditis de Hashimoto (autoinmune) es la causa más común del HAN. El HAN es más común en las hembras y usualmente su aparición ocurre durante la pubertad temprana o a mediados de esta. Las manifestaciones clínicas del HAN pueden incluir disminución en el crecimiento lineal, cansancio, estreñimiento, intolerancia al frío, pobre trabajo escolar, ganancia de peso, irregularidad menstrual y adormilado.

Entre los signos clínicos se pueden reconocer la bradicardia, estatura baja, aumento en la proporción de peso para la estatura, piel seca, aumento en vello del cuerpo, palidez, myxedema en cara, bocio, debilidad en músculos proximales, rezago en la fase de recuperación en el reflejo tendinoso del tobillo y retraso en la pubertad. Ocasionalmente puede verse pubertad precoz.

El manejo también debe ser con reemplazo hormonal de LT4.

Este varía de acuerdo a la edad del sujeto. Una vez controlado el hipotiroidismo el seguimiento con pruebas de TSH y T4 debe realizarse en periodos de 3 a 6 meses. La meta es de mantener una concentración de T4 libre en el punto medio del rango de lo normal y una concentración de TSH en el rango de lo normal.

La intención es corregir rápidamente los niveles de T4 lo cual mejora el pronóstico neurológico.

Para recién nacidos a término esto se logra a menudo con una dosis de 50 microgramos de LT4 administrada todos los días. En infantes pretérmino se prefiere calcular la dosis a base de 15 mg/kg/día. La terapia puede detenerse por espacio de un mes a los tres años de vida para confirmar el diagnóstico.

Hipertiroidismo2 y tirotoxicosis no son sinónimos Hipertiroidismo se refiere a sobre actividad de la glándula del tiroides con sobreproducción de hormonas. Tirotoxicosis se refiere a los efectos clínicos que produce la fracción libre de la hormona del tiroides sea o no del tiroides. El hipertiroidismo es raro en los niños. La enfermedad de Graves (EG) es responsable del 95% de los casos. También existe asociación entre la EG y otros desórdenes autoinmunes.

22 Mi Pediatra y Familia

La EG es más común en pacientes con trisomías. Afortunadamente el pronóstico de la EG es muy bueno. En el caso de neonatos con la EG el pronóstico es menos favorable con una mortalidad hasta de 16%. La EG afecta predominantemente a las hembras.

La frecuencia de EG neonatal es igual para ambos sexos. La incidencia de la EG aumenta en la edad pediátrica alcanzando un pico entre las edades de 10-15 años. Para el diagnóstico temprano es importante tener un alto índice de sospecha. Los síntomas comunes son: hiperactividad, nerviosismo y labilidad en el aspecto emocional. Además puede haber deterioro en el trabajo escolar así como presentar perdida de peso con buen apetito, insomnio, cansancio, palpitaciones, intolerancia al calor, sudoración, diarrea, deterioro en la escritura, irregularidad menstrual, debilidad muscular con pobre tolerancia al ejercicio o dificultad en subir escaleras. Al examen físico el hallazgo más común es la presencia de un bocio. Añadido a lo anterior puede haber taquicardia con presión de pulso aumentada o

CAUSAS PRIMARIAS (GLÁNDULA DEL TIROIDES) Tiroiditis (autoinmune) de Hashimoto

- Mayor frecuencia en algunos desórdenes de cromosomas - Síndrome Down - Síndrome de Turner

Postablación

- Quirúrgicas - Terapia radioiodo

Radiación a cuello Medicamentos

- Tionamidas (propiltiouracilo, metimazole, carbimazole) - Litio - Medicamentos contra convulsiones - Amiodarone

Deficiencia de yodo Hipotiroidismo congénito de aparición tardía El manejo debe ser mediante reemplazo hormonal con levotiroxina sódica (LT4) por boca. No se recomiendan suspensiones.

Fórmulas que contengan soya o concentrados de hierro o calcio no deben ser utilizados con la pastilla toda vez que reducen la absorción.

- Disgénesis del tiroides - Errores de metabolismo del tiroides

CAUSAS SECUNDARIAS (PITUITARIA) Y TERCIARIAS (HIPOTÁLAMO) Hipotiroidismo central ocasionado por:

- Craniofaringioma u otros tumores que compriman

hipotálamo/pituitaria

- Neurocirugía

- Radiación al cráneo

- Trauma a la cabeza

MISCELÁNEAS Resistencia a hormona del tiroides

hipertensión, exoftalmos, piel suave y húmeda, temblores o fasiculaciones de músculos, reflejos tendinosos profundos aumentados, debilidad muscular proximal, aceleración en la maduración ósea y cierre temprano en los centros de crecimiento, aparición de Dermopatía de Graves o edema localizada.

Además, se puede escuchar un soplo sobre la glándula en un 50% de los casos. La causa más común de hipertiroidismo en la niñez lo es la presencia de anticuerpos capaces de estimular el receptor de TSH (i.e., TSI). En el caso de la EG en el neonato esto es debido a la transmisión del TSI transplacental del tipo IgG. Afortunadamente la EG del neonato ocurre en tan sólo 1 de cada 70 madres con la enfermedad. El hipertiroidismo debe ser confirmado con pruebas de laboratorio midiendo T4, T3, T3RU y TSH. Típicamente todos están elevados excepto el TSH que está disminuido o no se detecta. Los tratamientos disponibles son en esencia dos: manejo médico y quirúrgico.

El manejo médico envuelve drogas antitiroideas y la ablación con yodo 131. FDA emitió un comunicado alertando sobre el riesgo mayor en pacientes pediátricos tratados con propiltiouracil (PTU) de desarrollar daños serios al hígado. A tales efectos, metimazole es la droga de elección para el tratamiento médico de hipertiroidismo. PTU es considerado ahora una terapia de segunda línea excepto en pacientes alérgicos a metimazole.

Estudios de seguimiento de 36 años en aproximadamente 1000 niños tratados con yodo 131 antes de los 20 años de edad mostraron que el riesgo de padecer de cáncer o de tener hijos con defectos al nacer no estaba aumentado.

Referencias:

1. Counts D, Varma SK. Hypothyroidism in Children. Peditr Rev. 2009, 30:251-258 2. Ferry RJ and Gold JG. Hyperthyroidism. Emedicine.medscape.com 2009

Mi Pediatra y Familia 23

DE LOS EXPERTOS

Tabla 1. Hipotiroidismo Adquirido en la Niñez

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Por que SÍ

HAY QUE VACUNAR A LOS NIÑOS Cosas que se dicen y no son ciertas Fuente principal: Organización Mundial de la Salud

Mito:

1

Las mejores condiciones de higiene y saneamiento harán desaparecer las enfermedades; las vacunas no son necesarias. FALSO

Hecho: Si bien la mejor higiene, el lavado de las manos y el agua potable contribuyen a proteger a las personas contra enfermedades infecciosas, muchas infecciones se pueden propagar independientemente de la higiene que mantengamos. Si las personas no estuvieran vacunadas, algunas enfermedades que se han vuelto poco comunes, tales como la poliomielitis y el sarampión, reaparecerían rápidamente.

Mito:

Las vacunas conllevan algunos efectos secundarios nocivos y de largo plazo que aún no se conocen. Más aún, la vacunación puede ser mortal. FALSO

Hecho: Las vacunas son muy seguras. La mayoría de las reacciones vacunales son generalmente leves y temporales, por ejemplo, un brazo dolorido o febrícula. Los trastornos de salud graves, que son extremadamente raros, son objeto de seguimiento e investigación. Aunque un solo caso de trastorno grave o defunción por vacunas ya es demasiado, los beneficios de la vacunación compensan con creces el riesgo.

Mito:

2

La vacuna combinada contra la difteria, el tétanos y la tos ferina, así como la vacuna antipoliomielítica, pueden provocar el síndrome de muerte súbita del lactante (SIDS). FALSO

Hecho: No existe una relación causal entre la administración de las vacunas y la muerte súbita del lactante, a pesar de que esas vacunas se administran en un período en el que el recién nacido puede sufrir el SIDS. En otras palabras, las defunciones por SIDS son casualmente coincidentes con la vacunación y hubieran ocurrido aunque no se hubiesen administrado las vacunas. Es importante recordar que esas cuatro enfermedades pueden ser mortales, y que el recién nacido no vacunado contra ellas corre graves riesgos de defunción y discapacidad grave.

3

Mito:

Las enfermedades prevenibles mediante vacunación están casi erradicadas en mi país, por lo tanto no hay motivos para que me vacune. FALSO

Hecho: Si bien las enfermedades prevenibles mediante vacunación son actualmente poco comunes en muchos países, los agentes infecciosos que las provocan siguen circulando en algunas partes del mundo. En un mundo sumamente interconectado, esos agentes pueden atravesar las fronteras geográficas e infectar a cualquier persona no protegida. Por consiguiente, hay dos motivos fundamentales para vacunarse, a saber, protegernos a nosotros mismos y proteger a quienes nos rodean.

Mito:

4

Las enfermedades de la infancia prevenibles mediante vacunación son algo inevitable en la vida. FALSO

Hecho: Las enfermedades prevenibles mediante vacunación no tienen por qué ser “algo inevitable en la vida”. Enfermedades tales como el sarampión, la parotiditis y la rubéola son graves y pueden acarrear importantes complicaciones tanto en niños como en adultos, por ejemplo, neumonía, encefalitis, ceguera, diarrea, infecciones del oído, síndrome de rubéola congénita (si una mujer contrae rubéola al principio del embarazo) y defunción.

5

Mito:

La administración simultánea de más de una vacuna puede aumentar en los niños el riesgo de efectos secundarios nocivos, que a su vez pueden sobrecargar su sistema inmunitario. FALSO

Hecho: Las pruebas científicas revelan que la administración simultánea de varias vacunas no conlleva ningún efecto secundario sobre el sistema inmunitario del niño. Las principales ventajas de la administración simultánea de varias vacunas es que requiere menos consultas ambulatorias, lo que permite ahorrar tiempo y dinero y aumenta las probabilidades de que los niños completen el calendario de vacunación recomendado. Además, supone menos inyecciones.

Mito:

7

Las vacunas causan autismo. FALSO

Hecho: Según se pudo determinar, el estudio de 1998 que suscitó inquietud acerca de un posible vínculo entre la vacuna contra el sarampión, la parotiditis y la rubéola, por un lado, y el autismo, por otro, contenía graves irregularidades, por lo que la publicación que lo divulgó lo retiró. Lamentablemente, su divulgación despertó temores que provocaron una disminución en las tasas de inmunización y los subsiguientes brotes de esas enfermedades. No existen pruebas científicas de una relación entre esa vacuna y el autismo o trastornos autistas.

26 Mi Pediatra y Familia

6

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SALUD EMOCIONAL

¿Se acom

le acomp A

lguno de nuestros hijos puede subestimarse al creerse inferior a los demás en su aspecto físico o intelectual, sintiéndose incapaz de estar a la altura de los demás. Esto le produce miedos y complejos, que a veces resultan difíciles de superar.

La época que por excelencia debería ser el tiempo más bello de sus vidas, la infancia, puede convertirse en un verdadero calvario.

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COMPLEJOS QUE SUFREN LOS NIÑOS

Complejos físicos Los niños se comparan físicamente unos a otros, en altura, en el peso, porque quieren ser como los mejores, aquello que se anuncia en televisión, o como sus deportistas o actores favoritos. Ahí empieza el calvario para un niño cuyo peso, por ejemplo, sea un poco superior a la media de los de su edad.

Miedo al fracaso escolar Los padres tienen tendencia a comparar las notas que traen los niños a casa con su futuro profesional y eso puede acarrearle al niño un sentido de culpabilidad y además un estado de ansiedad por pensar que no es capaz de sacar buenas notas y que su vida profesional será un fracaso.

SALUD EMOCIONAL

mpleja o

plejas?

Introversión Hay niños que tienen miedo a relacionarse con otros compañeros porque les da miedo lo que piensen de ellos y que les rechacen. Se anticipan a lo que los demás puedan decidir sobre su persona y esto les lleva a inhibirse completamente.

Por: Dra. Mariola Jiménez Psicóloga del Habla, Profesora en Psicofarmacología

¿LE ACOMPLEJAS?

En ocasiones, y con toda la buena intención del mundo, los padres proyectamos las propias ilusiones con los hijos, sin llegar a comprender que son personas distintas. Esa exigencia sin sentido se produce porque deseamos fervientemente que sean lo que no pudimos llegar a ser. Hablamos y hablamos sobre lo lejos que llegará: estudiará Medicina, como su madre; será un monstruo de las matemáticas, como la abuela; llegará a ser el mejor atleta entrenado por el abuelo, que fue seleccionador nacional; o directivo de una multinacional, como su padre. No hay lugar al desarrollo de la imaginación y de la fantasía, a los juegos de niños: sólo ocupaciones serias de acuerdo con un plan de futuro.

Mi Pediatra y Familia 31

SALUD EMOCIONAL

‌Y ACTUAR A veces, el complejo de inferioridad se revela con una excesiva timidez, con pereza, con accesos de rabia o con galimatías mås o menos imaginativos que pueden llegar a poner muy nerviosos. En todo caso, hay que tratar de evitar siempre el reprender los hechos relacionados con el complejo, con los defectos, mediante comparaciones. Pero, por supuesto, no se puede dejar pasar que no cumpla con sus obligaciones como hacerse la cama, ser ordenado, etc.

32 Mi Pediatra y Familia

Dra. Maureen C. Gierbolini Cirujano Dentista

Calle Florencio Santiago # 27 Coamo, PR 00769

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Por: Juan Delgado, MD Presidente AMPRE

Han pasado 10 años desde que decidimos reunir un grupo de amigos pediatras para fundar AMPRE; la Asociación de Médicos Pediatras de la Región Este.

En este tiempo han sucedido tantas cosas… nuevos compañeros se han unido a nuestro grupo mientras otros, desgraciadamente, han partido.

Lo más importante es que nuestra esencia, nuestras ideas y motivos originales nunca han estado más fuertes. A través de este tiempo hemos entendido que juntos podemos hacer más.

Durante estos 10 años, la medicina se ha transformado de una ciencia centrada en un mejor cuidado al paciente, en un negocio centrado en dólares y centavos, que pretende controlar nuestro compromiso y esencia de médico e intenta anular nuestro Juramento Hipocrático.

Cada uno de nosotros cuenta, todos tenemos esa oportunidad única de escuchar, de abrazar, de curar y conseguir esa sonrisa en cada niño.

36 Mi Pediatra y Familia

Cada uno de nosotros tiene esa responsabilidad de mantener el libre acceso a los servicios y facilidades que por su condición el paciente requiera. Tenemos que ser justos en saber elegir verdaderamente lo que sea necesario hacer para mantener nuestros principios puros, libres de presiones extrañas y ajenas a nuestros propósitos.

De ahí la importancia de las asambleas de AMPRE… una convención que mantiene vivo el concepto de equipo con nuestros compañeros propagandistas.

Creemos firmemente en que, por medio de su trabajo, en su diaria representación de diversos productos, completamos un equipo que ofrece un mejor cuidado a nuestros pacientes. Mantenemos esa relación y anualmente dedicamos un homenaje a un compañero que se destaca por estar siempre presente, ser facilitador y mantener ese compromiso con su profesión.

AMPRE cumple 10 años de vida y son los Pediatras del pueblo de Guayama los que serán representados.

Sabemos que nuestros niños son el mejor recurso que tenemos para un mejor futuro. Es nuestro deber el proteger este patrimonio. Nuestra propia existencia está en juego.

Usemos nuestra magia, nuestros conocimientos, nuestra esencia, para poder enderezar, transformar y cuidar a nuestros pequeños.

¡Juntos podemos hacer mucho más, la soga es más fuerte si cada fibra permanece unida!

Mi Pediatra y Familia 37

Lo mejor de su generación La Asociación de Médicos Pediatras de la Región Este (AMPRE), rinde un emotivo y destacado homenaje al doctor Gilberto Puig, pediatra intensivista y Director de la Sala de Cuidados Intensivos del San Jorge Children’s Hospital.

Por medio de su reconocimiento, AMPRE, resalta la dedicación, compromiso, responsabilidad, ética, formación académica y liderazgo de este reconocido Pediatra en el país, quien además fue presidente de la Sociedad Puertorriqueña de Pediatría y ha sido profesor en el Hospital Pediatrico y en el Hospital de la UPR, Dr. Federico Trilla.

38 Mi Pediatra y Familia

“Los valores demostrados por el Dr. Puig deben servir de ejemplo a las nuevas generaciones.

No hay política de Salud sostenible, sin recursos humanos que estén a la altura de la circunstancias.

El Dr. Puig esta a la altura de lo que la medicina necesita”, dijo el presidente de la Asociación de Médicos Pediatras de la Región Este, Dr. Juan Delgado.

La Asociación de Médicos Pediatras de la Región Este (AMPRE) dedica su próxima convención al

Dr.

Gilberto Puig.

Le felicitamos por este reconocimiento.

Es un honor contar con usted como Director Médico de nuestra Unidad de Intensivo.