swiss knife 2/2014 (may)

SGC Journal SSC

Salt & Pepper

Brauchen wir eine Einheitskrankenkasse?

Ralph A. Schmid Dominik Heim

Kongress

SGC-Kongress: Management und Chirurgie

Up to date

Bariatrische und metabolische Chirurgie Philipp C. Nett

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swiss knife 2014; 2 (may)

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Editorial

Wie die Spitalpolitik eine Zweiklassenmedizin fördert

Comment la politique favorise une médecine à deux vitesses

Liebe Kolleginnen und Kollegen Management in der Chirurgie – Management der Chirurgin/des Chirurgen ist das Thema des Jahreskongresses.

Ein zentrales Thema, das Chirurginnen und Chirurgen in leitenden Positionen in vielen Fällen nicht nur an die Substanz geht, sondern so nervenaufreibend ist, dass sie ihre Stelle verlassen. Die Liste ist lang: Aarau, Schaffhausen, Brig, Limmattalspital, Bruderholzspital, Freiburg, Liestal, Morges, Baden …

Chères et chers collègues Le management en chirurgie est le thème du congrès annuel. Un thème majeur qui n’est pas seulement physiquement épuisant pour les chirurgiennes et chirurgiens qui occupent des postes de direction, mais qui est aussi tellement éprouvant pour leurs nerfs qu’ils quittent leurs fonctions. La liste est longue: Aarau, Schaffhouse, Brigue, Limmat, Bruderholz, Fribourg, Liestal, Morges …

Die früher begehrtesten Stellen werden nur noch als Durchgangsstellen betrachtet, und früher oder später wird der Abgang in die lukrativere privatchirurgische Tätigkeit vollzogen; mit weniger betrieblicher Verantwortung, besserer Life-work-Balance (sprich: doppelter Verdienst in der halben Zeit), ohne Probleme mit der absurden Weiterbildungssituation und dem unlösbaren Problem der Arbeitszeitbeschränkung und ohne Spitaldirektion, die über die Köpfe hinweg entscheidet.

Les postes autrefois les plus convoités ne sont plus considérés que comme des emplois transitoires, et tôt ou tard survient le passage à une activité plus lucrative de chirurgie privée, avec moins de responsabilités, un meilleur équilibre entre vie privée et professionnelle (des revenus multipliés par deux pour un temps de travail deux fois moindre), sans l’absurde situation de la formation postgraduée, sans l’insoluble question de la limitation du temps de travail et sans une direction qui prend ses décisions sans consulter les intéressés.

Wer bleibt, ist der/die Dumme. Bis zur letzten Generation waren die Chirurginnen und Chirurgen in den grossen Spitälern nicht extrinsisch motiviert. Für sie war der Bonus nicht der entscheidende Faktor, sondern die Arbeit am Patienten. Die Ökonomisierung des Gesundheitswesens hat mittlerweile auch diese individuelle Ebene erreicht und die Reglementierungen top down lassen offensichtlich immer mehr hochqualifizierte Fachkräfte dem öffentlichen Gesundheitswesen den Rücken kehren. Die Familien und Angehörigen sind dankbar. Der immense Erfahrungsverlust und der ökonomische Verlust durch diese Abgänge erscheinen in keiner Rechnung. Es gilt, den Politikern die Augen zu öffnen, in welche Richtung das Gesundheitswesen driftet, nämlich in die Richtung der Etablierung eines Systems der Zweiklassenmedizin.

Ceux et celles qui restent sont les dindons de la farce. Jusqu’à la dernière génération, dans les grands hôpitaux, les chirurgiennes et chirurgiennes n’étaient pas extrinsèquement motivés. Pour eux, ce n’était pas le bonus qui était le facteur décisif, mais le travail pour le bien des patients. L’économisation de la santé a atteint aussi ce plan individuel et les réglementations venues d’en haut conduisent un nombre croissant à tourner le dos aux carrières de la santé publique. Leurs familles leur en savent gré. La déperdition immense d’expérience et la perte économique causée par ces départs n’apparaissent dans aucun calcul. Il convient d’ouvrir les yeux des responsables politiques et de leur montrer vers quoi dérive la santé publique – vers une médecine à deux vitesses.

Prof. Dr. med Ralph Alexander Schmid Präsident SGC/SSC

Prof. Dr. méd. Ralph Alexander Schmid Président de la SGC/SSC

Editors PD Dr. med. Stefan Breitenstein (Winterthur), Senior Editor stefan.breitenstein@ksw.ch Dr. med. Christoph Tschuor (Zürich), Junior Editor christoph.tschuor@usz.ch Felix Ruhl (Basel), Journalist info@felixruhl.ch

Editorial Board Dr. med. Vanessa Banz (Bern) vanessa.banz@insel.ch PD Dr. med. Martin Bolli (Basel) martin.bolli@claraspital.ch Dr. med. Walter Brunner (Rorschach/St.Gallen) walter.brunner@kssg.ch PD Dr. med. Daniel Frey (Wetzikon) daniel.frey@gzo.ch Dr. med. Phaedra Müller (Zürich) phaedra.mueller@triemli.stzh.ch Dr. med. David Petermann (Lausanne) david.petermann@chuv.ch Dr. med. Frédéric Ris (Genève) frederic.ris@hcuge.ch Dr. med. Vital Schreiber (Uster) vital.schreiber@bluewin.ch Dr. med. Paul-Martin Sutter (Biel) paul-martin.sutter@szb-chb.ch Prof. Dr. med. Christian Toso (Genève) christian.toso@hcuge.ch PD Dr. med. Urs von Holzen (Basel) urs.vonholzen@usb.ch Dr. med. Kuno Lehmann (Zürich) kuno.lehmann@usz.ch Dr. med. Claudio Caviezel (Aarau) claudio.caviezel@ksa.ch

05 | Information Colorectal Cancer Research Scholar Award 2014 Leserbrief 06 | Kongress 2014 Markus W. Büchler, Angela Geissler, Charles Vincent SGC-Kongress 2014 in Bern 08 | Salt & Pepper Ralph A. Schmid, Dominik Heim Brauchen wir eine Einheitskrankenkasse?

10 | Politics Was macht eigentlich die SGC? 12 | Focus Alban Denys, Boris Guiu, David Petermann, Nicolas Demartines, Pierre Bize Radiologie interventionnelle en chirurgie hépatique, biliaire et du pancréas 18 | Up to date Philipp C. Nett Bariatrische und metabolische Chirurgie 22 | Research Surgical Research in Switzerland

Impressum Herausgeber: Schweizerische Gesellschaft für Chirurgie SGC/SSC, Bahnhofstrasse 55, CH-5001 Aarau, Switzerland, Tel. +41 (0)62 836 20 98, info@ sgc-ssc.ch in Zusammenarbeit mit Frehner Consulting AG Unternehmensberatung für PR, CH-9014 St. Gallen, Tel. +41 (0)71 272 60 80, info@frehner-consulting.com Produktion und Inseratemarketing: MetroComm AG, Zürcherstrasse 170, CH-9014 St.Gallen, Tel. +41 (0)71 272 80 50, info@metrocomm.ch Projektverantwortung: Dr. Stephan Ziegler Geschäftsleitung: Natal Schnetzer Fotos: Bodo Rüedi, zVg Anzeigenleitung: Herbert Keller Gestaltung: Béatrice Lang swiss knife 2014; 2 (may) ISSN 1661-1381 Nachdruck, auch auszugsweise, nur mit Genehmigung der MetroComm AG. Offizielles Publikationsorgan der Schweizerischen Gesellschaft für Chirurgie SGC-SSC. Erscheint viermal jährlich. Geht an alle Mitglieder der Schweizerischen Gesellschaft für Chirurgie SGC-SSC. Abonnementspreis für Nichtmitglieder CHF 36/Jahr.

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Information

Colorectal Cancer Research Scholar Award 2014 Die Colon Cancer Challenge Foundation hat am diesjährigen 67. Jahreskongress der Society of Surgical Oncology (SSO) Dr. med. Benjamin Weixler mit dem Colorectal Cancer Research Scholar Award 2014 ausgezeichnet. Dieser Preis anerkennt hervorragende Leistungen im Bereich der molekularbiologischen Forschung bei Patienten mit kolorektalen Karzinomen und zeichnet jährlich die beste am SSO-Kongress eingegebene Forschungsarbeit aus.

Der Colorectal Cancer Research Scholar Award wurde zum vierten Mal verliehen und geht das erste Mal an eine Forschungsgruppe ausserhalb der USA. Mit ihrer Arbeit „Isolated Tumor Cells are a Negative Prognostic Factor for Disease-free and Overall Survival in Stage I & II Colon Cancer Patients: A Propensity Score Analysis” beweist die Forschungsgruppe unter der Leitung von Prof. Dr. med. Markus Zuber, dass Kolonkarzinompatienten, welche isolierte Tumorzellen in Lymphknoten aufweisen, ein deutlich verkürztes Gesamtüberleben gegenüber Patienten ohne isolierte Tumorzellen zeigen. Die Forschungsgruppe bestehend aus Prof. Dr. med. Ulrich Güller, Dr. med. René Warschkow und Prof. Dr. med. Bruno Schmied vom Kantonsspital St. Gallen, Dr. med. Benjamin Weixler und PD Dr. med. Urs von Holzen vom Universitätsspital Basel, PD Dr. med. Carsten Viehl vom Spitalzentrum Biel, PD Dr. med. Andreas Zettl von der Pathologie Viollier und Prof. Dr. med. Markus Zuber vom Kantonsspital Olten durfte den prestigeträchtigen Preis am 13.

März im Kongresszentrum von Phoenix, Arizona entgegennehmen.

Leserbrief zu: „Est-ce que la Suisse a encore besoin de chirurgiens généralists?“; swiss knife 1 / 2014; salt and pepper-Diskussion zwischen Nicolas Demartines (Lausanne) und Jörg Peltzer (Delémont), Seiten 4-6

Hochspezialisierte Medizin: Aufgabe des Staats?

Die SDK hat versucht, die Inhalte der hochspezialisierten Medizin (HSM) zu definieren und dies den kantonalen Sanitätsdirektionen bindend unterbreitet.

Das Schicksal des Manövers kennen alle: Unter dem Druck von nicht weniger als 80 Rekursen hat das Bundesgericht die ganze Prozedur als nichtig erklärt. Die Schwächen der Definitionen müssen uns Chirurgen nicht all zu sehr beschäftigen. Als Kritik pars pro toto sei ein einziges Beispiel erwähnt: Wieso sollen zum Beispiel eine totale Magenresektion, eine laparoskopische Adrenalektomie oder eine Splenektomie bei Riesenmilz als nicht genügend schwierig und kritisch erachtet werden, um Teil der schwierigen HSM-Ein-

griffe zu werden? Die Chirurgen machen häufig seltene und kritische Eingriffe. Der Versuch einer Definition der HSM obliegt nicht den Politikern, auch wenn sie von einer sogenannten Spezialistenkommission beraten wurden.

Es ist Zeit, dass unsere Fachgesellschaften wieder ihre Rolle in der Qualifikation der Chirurgen zurückerobern. So ist es Aufgabe der Schweizerischen Gesellschaft für Viszeralchirurgie, nicht der SDK-HSM, zu prüfen, ob ein Chirurg zu einem Eingriff berechtigt ist. Studium, Prüfung, attestierte Weiterbildung und Ops-Katalog gehören dazu. Im Tessin, im Zuge der Empfehlungen der Kommission HSM der SADK, hat der Staat versucht, anhand einer Liste von bindenden Mandaten, in der Spitalplanung jedem Krankenhaus vorzuschreiben, was es operieren darf und was nicht. Resultat: ein katastrophales Puzzle von Mandaten an verschiedenen Spitälern ohne jede vernünftige Betrachtung der lokalen Bedürfnisse, der vorhandenen chirurgischen Kapazitäten, der nötigen lokalen Allianzen. Es ist zu hoffen, dass der Grosse Rat die unvernünftige Planung zurückweist. Andere Kantone haben unter der Einmischung der Politik in die Definition der Chirurgie gelitten. Wollen wir Chirurgen den Inhalt unserer Tätigkeit aus der Hand geben und dem Staat abgeben?

Es ist Zeit, dass SGC, SGVC, SGACT und die Verbündeten der FMH ihre Stimme hören lassen!

Prof. Sebastiano Martinoli, Chirurg

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Kongress 2014

SGC-Kongress 2014 in Bern unter dem Thema „Management in der Chirurgie – Möglichkeiten und Grenzen“ Hinweise auf einige herausragende Ereignisse des Chirurgenkongresses. Das Programm mit Infos zu den Vortragenden ist aufgeschaltet unter www.sgcbern.ch und www.chirurgiekongress.ch.

Mittwoch 21.5.2014, Eröffnungsfeier 16.45-18.15 Uhr Vortrag von Prof. Markus W. Büchler, Ärztlicher Direktor der Abteilung für Allgemein-, Viszeralund Transplantationschirurgie, Universität Heidelberg/DE

Vortrag von Prof. Angela Geissler, Leiterin und Chefärztin Radiologie an den Standorten Robert-BoschKrankenhaus (Stuttgart/DE) und Klinik Schillerhöhe (Gerlingen/DE)

Management in der Chirurgie – Möglichkeiten und Grenzen Wirtschaftlichkeit ist heute eine wichtige Zielvorgabe der gesamten Gesundheitsbranche. Für die Führung chirurgischer Krankenhäuser ist sie eine schwierige Aufgabe.

Auch viele öffentliche chirurgische Kliniken schreiben in der Folge rote Zahlen, werden fusioniert oder privatisiert. Gleichzeitig ist der technische Fortschritt auch in der Chirurgie unaufhaltsam und verschiebt die Grenzen des Machbaren permanent. Differenziertere Leberresektionen, Multiviszeralresektionen oder hypertherme intraperitoneale Chemotherapie sind nur einige der innovativen Therapieoptionen der onkologischen Chirurgie, die Heilung möglich machen, wo es bisher keine Aussicht auf Heilung gab – und die mit hohen Behandlungskosten verbunden sind. Um den Spagat zwischen Wirtschaftlichkeit und erstklassiger, zeitgemässer chirurgischer Behandlung erfolgreich hinzubekommen, bedarf es auch im Management guter und innovativer Konzepte: Ein pflegerisch und ärztlich geführtes zentrales Patientenmanagement, wie es an der chirurgischen Universitätsklinik in Heidelberg frühzeitig etabliert wurde, sorgt für Optimierung der Schnittstellen zwischen ambulantem und stationärem Sektor, effektiveren Einsatz ärztlicher und pflegerischer Ressourcen und somit letztendlich für die Verbesserung sowohl des wirtschaftlichen als auch das medizinischen Outcomes.

Leistungsbalance von Ärztinnen und Ärzten in leitender Stellung Im klinischen Alltag in Balance zwischen verschiedensten Anforderungen zu bleiben, ist eine schwierige Übung. Stress und der Umgang mit schwierigen Situationen gehören zum Arztberuf und zum Leben. Jüngere Kollegen sehen die Arbeitsbelastungen in der Klinik allerdings zunehmend häufiger nicht als Trainingsweg, den man durchlaufen muss. Sie hinterfragen althergebrachte Rituale und suchen nach neuen Wegen, die Belastungen des Klinikalltags besser zu balancieren.

Das Heidelberger Modell der engen medizinischen und wirtschaftlichen Verknüpfung der chirurgischen Universitätsklinik mit Kliniken der Region hat weiterhin dazu geführt, dass Kernkompetenzen gefördert, doppelte logistische Apparate sortiert und Patienten heimatnah medizinisch angebunden werden können. Und die Professionalisierung wichtiger Managementaufgaben ausserhalb ärztlicher Kernkompetenz, wie des DRG-Controllings, des Fundraisings oder eines International Offices zur Bündelung internationaler Behandlungsanfragen, schafft wirkungsvolle Werkzeuge, welche die Arbeit von Klinikleitungen und jedes einzelnen Chirurgen verbessern können. Effektives Wirtschaften kann in der Chirurgie durch verbessertes Management möglich gemacht werden. Unbegrenzt steigern lässt sich die Wirtschaftlichkeit in einer chirurgischen Klinik jedoch nicht. Gesundheit darf nur begrenzt als Ware betrachtet werden. Und gutes Management berücksichtigt die individuelle Patientensituation, wie sie sich täglich im klinischen Alltag vorstellt.

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Grosse Studien haben interessante Erkenntnisse ergeben, wie man den wechselnden Herausforderungen unseres modernen Lebens- und Arbeitsstils gelassener entgegentreten kann. Eine der hierfür notwendigen Fähigkeiten wird als Stressresilience bezeichnet. Die Faktoren, die diese Resilience beeinflussen, haben die meisten von uns in der Hand. Resilience lässt sich erlernen und verbessern. Wichtig ist, sich auch in den Unwägbarkeiten des heutigen Gesundheitssystems einen Handlungsspielraum zu erhalten. Sich Klarheit über die eigene Situation zu verschaffen, ist ein notwendiger erster Schritt. Daraus die nächsten Schritte abzuleiten und damit (wieder) Einfluss auf die Entwicklungen zu nehmen, ist unverzichtbar, um in einer inneren Balance zu bleiben. Sich im Innersten klar zu werden, dass Veränderungen unabdingbarer Bestandteil unseres Lebens sind, und zu lernen, kreativ mit diesen umzugehen, senkt das Stresslevel und erhält die Leistungsfähigkeit.

Prof. Dr. med. Angela Geissler ist Chefärztin für Radiologie und Nuklearmedizin am Robert-Bosch-Krankenhaus Stuttgart. Berufliche Stationen waren u.a die Universitätskliniken Freiburg und Regensburg sowie das Department of Magnetic Resonance Spectroscopy Huntington Medical Research Institutes, Pasadena, CA. Ausbildung als Zen-Trainerin, MBSR und in autogenem Training. Sie beschäftigt sich wissenschaftlich mit den Auswirkungen von Sport und Meditations- und Entspannungsverfahren auf Neurokognition und Stressresilience. Ausserdem mit Selbstmanagement und der Selbstregulation im medizinischen Bereich. Gemeinsam mit Jens Hollmann hat sie das Buch Leistungsbalance im Springer Verlag veröffentlicht.

Kongress 2014

Donnerstag 22.5.2014, British Journal of Surgery Lecture, 12.15-13.15 Uhr Vortrag von Charles Vincent (London/UK), Emeritus Professor Clinical Safety Research, Imperial College London, Professor of Psychology, University of Oxford Safety and surgery – Beyond the checklist Safety has always been a priority for surgeons. Studies of medical records have shown that a high proportion of adverse events occur in the operating theatre. A decade ago most of these would have been considered unavoidable or ascribed to poor individual practice. However studies of process failures, communication, teamwork, interruptions and distractions have now identified multiple vulnerabilities in systems of surgical care. Interventions of many different kinds are now being developed to improve the safety of surgical care. The surgical safety checklist has been a major advance and demonstrated the potential of apparently simple interventions. Many groups are now moving beyond the undoubted gains of checklists to consider the wider surgical systems and the need for a more sophisticated understanding of surgical teamwork in both the operating theatre and the wider healthcare system.

Charles Vincent trained and worked as an NHS clinical psychologist before beginning a research career. In 1995 he established the Clinical Risk Unit at University College where he was Professor of Psychology before moving to Imperial College in 2002. He is now Director of the Imperial Centre for Patient

Safety and Service Quality (CPSSQ) and the Clinical Safety Research Unit, which is based in the Department of Surgery and Cancer. He is the editor of Clinical Risk Management (BMJ Publications, 2nd edition, 2001) and author of Patient Safety (2nd edition 2010). From 1999 to 2003 he was a Commissioner on the UK Commission for Health Improvement. He is a Fellow of the Academy of Social Sciences and was recently reappointed as an NIHR Senior Investigator.

Arbeitsplatzbasierte Assessments Seit März 2014 sind die arbeitsplatzbasierten Assessments des Schweizerisches Instituts für ärztliche Weiter- und Fortbildung (SIWF) obligatorischer Bestandteil der Weiterbildungsordnungen aller Fachgesellschaften.

Mini-CEX (Mini-Clinical Evaluation Exercise) und DOPS (Direct Observation of Procedural Skills) sind zwei anerkannte Instrumente des arbeitsplatzbasierten Assessments, welche zum Ziel haben, durch Selbst- und Fremdbeurteilung die praktische Kompetenz eines Assistenten/Assistentin zu testen. Dabei handelt es sich um eine formative Evaluation für den Facharztanwärter und nicht um Prüfungen.

Bei den Mini-CEX liegt der Fokus auf der Beurteilung der kommunikativen Fähigkeiten mit dem Patienten oder seiner Angehörigen sowie der klinischen Untersuchung, bei den DOPS auf manuellen Handlungen oder Interventionen. Das Entscheidende ist, dass die Weiterbildung in der Klinik mit diesen Assessments evaluiert und dokumentiert wird.

Zur Information der SGC-Mitglieder führen wir anlässlich des Jahreskongresses der SGC am Freitag, den 23. Mai 2014, eine Informationsveranstaltung durch: 10.00-10.45 Uhr in Deutsch und 10.45-11.30 in Französisch im Saal Luna (6. OG) (siehe Kongressprogramm).

Weitere Informationen unter: Assessmentunterlagen (auf der SGC-Homepage)

AKTUELLES WISSEN, NEU PRÄSENTIERT: DIE DIGITALE POSTERAUSSTELLUNG AM SGC JAHRESKONGRESS 2014

Während des Kongresses können die digitalen Poster an der Posterbar am HirslandenStand, Forum West, Nr. 24 oder an einem der Computerterminals in der Industrieausstellung aufgerufen und angesehen werden.

Digitale Posterpräsentation: ermöglicht durch die Privatklinikgruppe Hirslanden.

Zusätzlich werden die Poster ab Mitte Mai 2014 online zugänglich sein. Dort sind sie während und nach dem Kongress während eines Jahres abrufbar: www.sgc2014-poster.ch

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Salt & Pepper

Brauchen wir eine Einheitskrankenkasse?

Ralph A. Schmid (Bern) vs. Dominik Heim (Frutigen, Meiringen, Interlaken) Die Fragen stellte Vital Schreiber, vital.schreiber@bluewin.ch

Eine Volksinitiative für eine soziale Einheitskrankenkasse möchte das als ungerecht empfundene Finanzierungssystem des Gesundheitswesens durch die Ausschaltung von Wettbewerb zwischen Krankenversicherern bei der Grundversicherung zugunsten eines Systems mit nur einer Krankenkasse für die Grundversicherung ändern, das nicht nur der „Marktlogik“ gehorcht. Die Befürworter der Initiative versprechen sich davon mehr Transparenz und auch Sparpotenzial. So wären etwa die Ausgaben für Marketing in der Werbung um Grundversicherte obsolet. Gegner der Initiative halten dagegen das Sparpotenzial für nicht ausschlaggebend. Speziell in der Ärzteschaft bestehen Befürchtungen, eine grosse Einheitskasse wäre zu mächtig und könnte unzulässigen Druck auf die Leistungserbringer ausüben. Überwiegen die Vorteile oder die Nachteile? Ein Befürworter des Systemwechsels – Dominik Heim, Chefarzt Chirurgie der Spitäler Frutigen, Meiringen, Interlaken, Standort Frutigen – und ein Gegner – Ralph A. Schmid, Chefarzt Thoraxchirurgie am Inselspital Bern und Präsident der Schweizerischen Gesellschaft für Chirurgie – tauschen ihre Argumente aus.

Wie wahrscheinlich schätzen Sie die Annahme der Initiative, insbesondere auch nach Empfehlung zur Ablehnung durch Bundesrat, Nationalrat und Ständerat sowie Verzicht auf einen Gegenvorschlag?

Schmid: Die Initiative wird abgelehnt wie ähnliche Vorlagen 1994, 2003 und 2007. Die Schweizer sind nicht bereit, sich auf ein sozialisiertes Gesundheitssystem einzulassen, obwohl dieses auch gewisse Vorteile haben könnte.

Heim: Die Schweizer sind in der letzten Zeit immer wieder für Überraschungen gut. Realistisch gesehen dürfte die Initiative aber abgelehnt werden.

Wird die Gefahr einer Zwei-Klassen-Medizin durch das Verdrängen der Privatversicherer auf den Zusatz-Versicherten-Anteil grösser?

Schmid: Das ist eines der Paradoxe der Vorlagen, dass eine Annahme sicher eine Zweiklassenmedizin fördern würde.

Heim: Eigentlich haben wir schon heute eine Zwei-Klassen-Medizin. Wer sich zusatzversichert, hat Ansprüche auf gewisse Rechte (Chefarztbehandlung, Annehmlichkeiten bei einer Hospitalisation …), das wird sich nicht ändern.

Wird durch die Reduktion auf eine Kasse die Verhandlungsposition der Kasse gegenüber der Ärzteschaft und den Spitälern, z. B. beim Festlegen der base-rate für die DRG, stärker oder gar zu stark?

Schmid: Sicher würde die grosse Versuchung bestehen, diese Macht auszunützen. Dies würde sich negativ auf die Innovation auswirken. Jede Innovation ist am Anfang teurer. In der Chirurgie denke man zum Beispiel an die Entwicklung der minimal-invasiven Techniken.

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Heim: Ja, stärker. Aber schlussendlich muss der Kasse und den Spitälern/ der Ärzteschaft daran gelegen sein, eine vernünftige, zahlbare Situation zu behalten.

Wird durch die Beschränkung auf eine Krankenkasse die Verhandlungsposition der Kassen gegenüber den kantonalen Regierungen bei der Festlegung der Tarife nicht geschwächt werden und somit ein weiterer Schritt in die einzig vom Staat diktierte Gesundheitsversorgung getätigt?

Schmid: Zu dieser Frage wird immer das positive Beispiel der SUVA angeführt, die gute Tarife aufweist. Eine Unfallversicherung ist aber nicht zu vergleichen mit einer Krankenkasse, da eine Risikoselektion fast unmöglich ist. Ich befürchte eher, dass eine Monopolkasse in Absprache mit der Politik die Tarife kontrollieren wird. Und dies, falls das nicht hinreichend ist, könnte auch zu einer indirekten Rationierung führen.

Heim: Was wäre daran in einem demokratischen Staat so schlimm? Das Entscheidende ist die Staatsform. „Der Staat ist auch Garant einer liberalen Medizin“ (P.Y. Maillard, Politik und Patient 2/13) Wird die Einheitlichkeit der Prämien über die Kantone und Regionen hinweg grösser, und wenn nein, warum nicht?

Schmid: Das wird sehr lange dauern und die Kantone mit günstigeren Prämien werden diese nicht freiwillig erhöhen.

Heim: Nein, denn im Initiativtext ist festgehalten, dass die kantonalen Agenturen die Prämien festlegen. „Für jeden Kanton wird eine einheitliche Prämie festgelegt; diese wird aufgrund der Kosten der sozialen Krankenversicherung berechnet“.

Gibt es andere Methoden, um die Krankenkassenausgaben in Administration und Werbung zu reduzieren?

Schmid: Die Risikoselektion unter den Kassen muss durch einen verbesserten Risikoausgleich kompensiert werden und somit diesen Anreiz für die Kassen möglichst unattraktiv machen. Es muss zudem eine Transparenz der Angebote gefordert werden, da Kassenwechsel auf längere Sicht oft zuungunsten der Versicherten erfolgen.

Heim: Solange es ein freier Markt ist, gibt es ausser staatlichen Diktaten/ Verboten oder eben der Abschaffung dieser Kassen keine.

Eine überwiegende Mehrheit der Einwohner ist ausschliesslich grundversichert. Warum sollen wir nicht dieser grossen Mehrheit zuliebe den Versicherungsabschluss vereinfachen und sie beschützen vor vielleicht irreführenden Werbungen und dem Aufwand, sich im Kleingedruckten durchzuschlagen, um die realen Unterschiede zwischen den Krankenkassen zu erkennen?

Schmid: siehe vorherige Antwort.

Heim: Deshalb braucht es eben eine Einheitskasse, damit am Schluss nicht die Schlauen die Schlauen sind, sondern dass alle gleich faire Bedingungen haben.

Salt & Pepper

Wir verzeichnen zunehmend Zusatzversicherungen für ambulante Behandlungen. Wird mit der Einheitskrankenkasse nicht dem Versicherten gar noch mehr Aufwand auferlegt, da er sich auch im Dschungel der Zusatzversicherungen für ambulante Leistungen wird einlesen müssen, weil mit der Zeit die Leistungen der Einheitsversicherung zunehmend minimal gehalten werden?

Schmid: Ich stimme zu. In einem versteckten Zweiklassensystem wird es für den Versicherungsnehmer immer komplizierter, herauszufinden, was er wirklich braucht.

Heim: Nur wer sich zusatzversichern will, muss sich einlesen. Dass die Leistungen der Einheitsversicherung zunehmend minimal gehalten werden, ist eine pure Unterstellung.

Warum sollen die Prämien bei Einführung der Einheitskrankenkasse nicht ähnlich steigen wie bis anhin? Die Leistungen und die Entwicklung der Medizin sind dadurch unverändert?

Schmid: Sie steigen nur dann nicht, wenn sie künstlich niedrig gehalten werden. Das kann durch Senkung der Tarife erfolgen, durch Rationierung oder durch indirekte Subvention über Steuern.

Heim: Weil damit die Prämien in erster Linie in Leistungen investiert werden und nicht in parallel laufende Administrationen der verschiedenen Versicherer. Und eine kostspielige Werbung für die Grundversorgung erübrigt sich damit völlig.

Wie sollen die sogenannten Leistungserbringer zu raschen Entwicklungen und Leistungsverbesserungen für den Grundversicherten – auch in Bezug auf Investitionen – motiviert werden, wenn keine Partnerschaften mehr möglich sind und die Vergütung überall dieselbe ist?

Bewegen wir uns mit der Einheitskrankenkasse zu einer Nivellierung nach unten?

Schmid: Das ist zu befürchten und wird die Privatversicherung begünstigen.

Die Leistungen in der Grundversicherung werden unattraktiv und wir haben ein System wie in England, in dem die Chirurgen am Nachmittag ihr Geld in der Privatklinik verdienen.

Heim: Nein, die Grundhaltung zur ständigen, persönlichen Verbesserung sollte in jedem Leistungserbringer vorhanden sein. Das darf keine Frage des persönlichen, finanziellen Vorteils sein. In diesem Sinn schafft die Kommerzialisierung der Medizin falsche Anreize.

Wer soll in den Führungs- und Kontrollorganen einer solchen Einheitskasse Einsitz nehmen?

Schmid: Diese Frage stellt sich nicht, da die Vorlage wie die drei vorherigen abgelehnt wird. Es fragt sich, wie man das bestehende System verbessern kann.

Heim: Das legt der Initiativtext bereits fest: „Deren Organe werden namentlich aus Vertreterinnen und Vertretern des Bundes, der Kantone, der Versicherten und der Leistungserbringer gebildet“.

Wie soll Gegensteuer zu leistungseinschränkenden Diktaten der konkurrenzlosen einzigen Kasse, z. B. bei der Materialauswahl, bei der Methodenwahl oder bei der Anzahl und der zulässigen Dauer von Gesprächen mit Patienten, gegeben werden?

Schmid: Das ist fast unmöglich. Beispiele von budgetgesteuerten Gesundheitssystemen mit allen negativen Auswirkungen gibt es viele.

Heim: Indem profilierte, erfahrene Ärzte diese „Diktate“ aufsetzen. Eine Technik muss man wählen, weil sie gut ist, nicht weil man damit mehr verdient!

Diese „Kassenärzte“ sind das Zünglein an der Waage, damit die Behandlungsfreiheit weiterhin gewährleistet ist.

In der Grundversicherung wird wohl durch eine einzige Kasse die sogenannte „Rosinenpickerei“ bei der Auswahl der Versicherten bzw. ein notwendiger Risikoausgleich, vermieden werden können. Ist das Problem aber nicht einfach auf die Zusatzversicherung verschoben und macht diese dadurch noch sozial unverträglicher?

Schmid: siehe oben. Die auf den ersten Blick attraktive Einheitskasse hat viele Auswirkungen, die nicht sehr sozial sind.

Heim: Ja, die Schnäppchenjagd in der obligatorischen Grundversicherung wäre damit erledigt. Zusatzversicherungen sind davon ausgenommen, sind aber freiwillig.

Auch unsere Nachbarn haben keine ideale Lösung gefunden und betreiben verschiedene Versicherungs- und Inkassosysteme. So unterscheiden sich zum Beispiel Frankreich, Deutschland und die USA. Zählen Sie je drei Hauptargumente auf, die den Stimmbürger und die Stimmbürgerin dazu bewegen sollen, das bisherige System zu wechseln oder beizubehalten.

Schmid: beibehalten: Patientenzufriedenheit sehr hoch, Qualität sehr gut, Wahlfreiheit für Arzt und Patient erhalten.

Heim: In der Grundversicherung ist jeder gleich. Es gibt nur noch eine einheitliche, „globalisierte“ Administration. Die Krankenkassenärzte sind Partner für die „praktizierenden“ Ärzte im Sinne einer Kooperation und nicht Opposition (gutes, gelebtes Beispiel sind die Suva Kreisärzte).

My point of view: Die Einheitskrankenkasse (E-KK) fördert die Entwicklung der Zweiklassen-Medizin.

Die E-KK wird durch ihre Monopolstellung den Ärztinnen und Ärzten Behandlungspfade und Materialwahl vorgeben.

Die E-KK wird einheitliche Prämien über alle Kantone hinweg bringen.

Die E-KK wird einheitliche Prämien über alle Altersklassen hinweg bringen.

Die E-KK wird den bisherigen administrativen Aufwand bei den Kassen reduzieren.

Die E-KK wird den bisherigen administrativen Aufwand bei Ärzten reduzieren.

Die E-KK wird den jährlichen Prämienanstieg drosseln.

Die E-KK wird mit dem Staat die Medizin verstaatlichen und den freischaffenden Ärzteberuf mittelfristig aufheben.

Ich empfehle, die Initiative für die Einheitskrankenkasse anzunehmen.

Ralph A. Schmid

Schmid Ja Ja Nein Nein Nein Nein!

Nein Ja Nein

Heim Nein Nein Nein Nein Ja Ja Ja Nein Ja

Dominik Heim

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Politics

Was macht eigentlich die SGC? Im zweiten Teil unserer kleinen Serie zur Präsentation des SGC-Vorstandes äussern sich die übrigen Vorstandsmitglieder.

Past President / Past président

Prof. Dr. med. Philippe Morel Médecin Chef Service de chirurgie Viscérale et Transplantation Hôpitaux Universitaire de Genève philippe.morel@hcuge.ch

Ressort Finanzen und Wertschöpfung Delegierter der SGACT Département des finances et de la comptabilité Représentant SSCGT

Dr. med. Philipp M. Lenzlinger Leitender Arzt Chirurgische Klinik Leiter Unfallchirurgie Spital Limmattal philipp.lenzlinger@spital-limmattal.ch

Ressort Junge Chirurgen / Delegierter der SGH Département jeunes chirurgiens Représentant SSCM

Dr. med. Mario Bonaccio Leitender Arzt Handchirurgie Kantonsspital Frauenfeld mario.bonaccio@stgag.ch

Ressort Wissenschaft / Département du scientifique

Prof. Dr. med. Léo Bühler Hôpitaux Universitaires de Genève Département de chirurgie leo.buhler@hcuge.ch

Ressort Qualitätsmanagement / Département de la gestion de la qualité

Prof. Dr. med. Marcel Jakob Chefarzt Klinik für Traumatologie Universitätsspital Basel mjakob@uhbs.ch

Ressort Tarife / Département tarif

PD Dr. med. Igor Langer Praxis für Viszeralchirurgie Bremgartenstrasse 119 3012 Bern igor.langer@hin.ch

Ressort Tarife / Delegierte der SGG / Département tarif et représentante chirurgie vasculaire (SSCV)

PD Dr. med. Bettina Marty Leitende Ärztin Gefässchirurgie FMH HFR Friburg – Hôpital cantonal bettina.marty@h-fr.ch

Ressort Tarife / Département tarif

Dr. med. Cédric Vallet Médecin-chef Service de Chirurgie Ensemble Hospitalier de la Côte 1110 Morges cedric.vallet@ehc.vd.ch

Die SGC stellt sich vor (Porträts der Hälfte des Vorstands; erster Teil im Heft 1 | 2014)

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Fragen

Questions

1. Seit wann sind Sie im Vorstand?

Depuis quand êtes-vous au comité?

2. Was ist die Motivation, im Vorstand der SGC mitzuarbeiten?

Quelle est votre motivation de travailler au comité de la SSC? 3. Was sind die Hauptziele/ Hauptprojekte, für die Sie aktuell aktiv sind?

Quels sont les buts/ projets pour lesquelles vous vous engagez en ce moment?

4. Warum braucht es die SGC? Pourquoi la SSC est-elle nécessaire?

Philippe Morel 1. Sauf erreur de ma part, depuis 2006.

2. Etre membre du comité de la Société Suisse de Chirurgie signifie pour moi se mettre au service de notre corporation chirurgicale helvétique en la représentant à l’extérieur sous l’angle politique et l’angle scientifique; en veillant à l’intérieur aux problèmes de l’encadrement et de la formation des jeunes et de la protection des conditions de travail des chirurgiens suisses pour le bénéfice des patients dont nous avons la responsabilité et la charge. En tant que Président, mon souci a été de maintenir unie la Société, de la représenter à l’extérieur, de donner d’elle une image ferme et cohérente.

3. Malheureusement, mon mandat arrive à son terme, mais je resterai à disposition pour des missions particulières ou des tâches spéciales.

4. Parce que, comme toutes sociétés scientifiques et celles qui existent de par le monde, elle permet d’une part d’unir des médecins au travers de leurs spécialités et de leurs intérêts communs au plan scientifique (congrès et séminaires) et au plan organisationnel (critères de formation et d’accréditation). La SSC doit également représenter à l’extérieur, scientifiquement et politiquement ainsi qu’économiquement les besoins et les nécessités des chirurgiens suisses. L’ensemble de ces éléments doit contribuer à garantir et à améliorer la qualité de la prise en charge chirurgicale des patients dans notre pays.

Bettina Marty 1. Im Vorstand seit Juni 2011 als Delegierte der Schweizerischen Gesellschaft für Gefässchirurgie SGG, Ressort Tarife.

2. Ich bin engagierte Gefässchirurgin und deshalb Mitglied in der Gesellschaft für Gefässchirurgie geworden. Als Delegierte in der SGC setze ich mich für die spezifisch gefässchirurgischen Interessen und Probleme ein.

3. Der gegenseitige Informationsfluss zwischen den Vorständen ist nützlich und wichtig.

4. Die SGC braucht es unbedingt, damit die Interessen der Chirurgen sowohl innerhalb der FMH als auch gegenüber der Öffentlichkeit mit dem nötigen Gewicht vertreten werden können.

Politics

Leo Bßhler 1. 2012 2. Renforcer les contacts et les collaborations entre centres de recherche de chirurgie en Suisse, promouvoir l’intÊrêt des jeunes a dÊbuter des travaux de recherche soit en expÊrimentation, soit en clinique. Etant Êgalement dans le comite de l’ARS (Association for Reseach in Surgery), je fais le lien entre le comite SSC et l’ARS. 3. Organisation des aspects de recherche durant les congrès annuels de la SSC, promotion des cours proposÊs par l’ARS, garantir le soutien de la SSC pour les activitÊs de recherche.

4. Toute structure complexe et de grande taille a besoin d’une organisation et d’une fÊdÊration pour fonctionner de manière optimale, l’union fait la force!

Mario Bonaccio 1. 2011 2. Als Allgemeinchirurg und als Handchirurg mÜchte ich die Anliegen der nicht-universitären Kliniken bzw. einer kleinen Fachgesellschaft in den Vorstand bringen. In der Funktion als Ressortleiter Junge Chirurgen suche ich den Kontakt zu diesen und versuche, sie in ihren Anliegen zu unterstßtzen und zu vertreten.

3. Das Hauptziel im Ressort Junge Chirurgen ist die FĂśrderung des Nachwuchses und die Vertretung ihrer Stimme im Vorstand.

4. Beim zunehmendem Druck von allen Seiten auf die Ă„rzteschaft als solche und auf die Chirurgen in ihrer Funktion als Spezialisten braucht es eine starke Organisation, die die Interessen der Chirurgen gegen aussen vertritt und ihren Anliegen eine gewichtige Stimme verleihen kann.

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Marcel Jakob 1. Seit vier Jahren.

2. Unser Alltag wird zunehmend von politischen und administrativen Einflßssen geprägt. Dies betrifft unser direktes ärztliches Handeln wie auch unseren Berufsstand mit Fragen der Weiterbildung, Qualitätskontrolle, Forschung, Spezialisierung und HSM. Diese Fragen betreffen uns Chirurgen gleichermassen und kÜnnen nur gemeinsam gelÜst werden.

3. Verantwortlich fßr das Ressort Qualitätsmanagement. Zusammen mit den Schwerpunktgesellschaften ist es uns ein Anliegen, dass die chirurgische Qualitätskontrolle in unserer ärztlichen Verantwortung bleibt. Wir haben deshalb einen gemeinsamen minimalen Datensatz zur Qualitäts- und Ergebniskontrolle erarbeitet und dem ANQ als neues Instrument vorgeschlagen.

4. Die SGC als Dachverband der Schweizer Chirurgen und deren Schwerpunkte kann als grosse Gesellschaft die Interessen der Mitglieder in den wichtigen Aufgaben der Weiterbildung, Qualitätskontrolle, Forschung und Spezialisierung unterstßtzen und gegenßber der FMH, Politik und BehÜrden vertreten.

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Focus

Radiologie interventionnelle en chirurgie hépatique, biliaire et du pancréas Un acteur incontournable dans l’équipe multidisciplinaire.

Alban Denys, alban.denys@chuv.ch Boris Guiu, boris.guig@chuv.ch David Petermann, david.petermann@chuv.ch Nicolas Demartines, demartines@chuv.ch Pierre Bize, pierre.bize@chuv.ch

There is nowadays no doubt that complex surgery as liver and pancreatic surgery can only be performed with availability of a multidisciplinary team. Interventional radiology plays in this domain a crucial role. We present three frequent interventional radiologic procedures here used in the perioperative period. Portal vein embolization associated or not with biliary drainage is of great importance to promote preoperative liver regeneration in order to attenuate the risk of liver failure in case of small remnant volume. Indications and practical aspects of this technique are discussed in details. The second preoperative procedure available to increase surgical safety and feasibility is radiologic downstaging of the tumor. Transcatheter arterial chemoembolization (TACE) is the most frequently used technique, but radioembolization is also very effective.

Third, interventional radiology is essential to manage postoperative vascular complications of pancreas surgery, using embolization and stenting techniques.

La prise en charge des affections chirurgicales du foie et du pancréas est devenue multidisciplinaire du diagnostic initial, au moment de la décision chirurgicale et dans les suites post-opératoires. La multitude des solutions thérapeutiques disponibles offertes par les différents acteurs est l’occasion pour le patient de bénéficier de la prise en charge optimale à toute étape de sa maladie. La collaboration entre les équipes de radiologie interventionnelle et chirurgicale est aujourd’hui incontournable et profite au malade. Cette revue illustrera les techniques radiologiques de préparation à la chirurgie, les possibilités aussi de down-staging tumoral ainsi que de traitement des complications postopératoires. Les techniques de radiologie interventionnelle peuvent intervenir à différentes étapes de la prise en charge chirurgicale.

Notre revue se concentrera sur 3 chapitres différents: les techniques de préparation à la chirurgie type embolisation portale et/ou drainage biliaire, les techniques de down-staging tumoral comme la chimiothérapie intra-artérielle, la chimio-embolisation et la radio-embolisation, et enfin la prise en charge des complications vasculaires de la chirurgie hépatique et pancréatique.

1. Techniques de promotion de la régénération hépatique (embolisation portale et/ou drainage biliaire)

La résection des tumeurs hépatiques est souvent la seule option curative en cas de tumeur primaire ou secondaire du foie offrant aux patients une chance de survie prolongée1. Les progrès des techniques chirurgicales, de la chimiothérapie néo-adjuvante ou d’induction et de l’anesthésie permettent de proposer ce traitement à un pourcentage plus élevé de malades à la fois dans le contexte de la cirrhose ou des métastases hépatiques2. Les limites chirurgicales sont repoussées et les patients bénéficient de ces options dans des situations où la fonction hépatique est altérée par les nombreux traitements déjà reçus, qu’il s’agisse de chimiothérapie ou de chirurgie antérieure.

La meilleure connaissance des mécanismes d’insuffisance hépatique postopératoire dans les 3 mois après la chirurgie a permis de relier ce risque au volume de foie laissé en place après la chirurgie2, 3. Dans ce contexte, sont apparues des techniques de préparation chirurgicale du foie comme l’embolisation portale préopératoire ou PVE (Portal Vein Embolisation).

Le principe de cette méthode est d’occlure les branches portales des segments qui seront réséqués, redistribuant ainsi le flux porte vers les segments qui seront laissés en place. Initialement développée par des équipes japonaises4, la méthode, les indications et l’évaluation de son efficacité ont évolués au cours du temps5, 6.

Les indications reposent sur une évaluation précise de la stratégie chirurgicale7. La PVE est habituellement proposée aux patients candidats à une hépatectomie droite (segments 5, 6, 7, 8) plus ou moins élargie au segment 4. On doit prendre en compte également l’état du foie sous jacent et plus celui-ci sera anormal et plus les indications doivent être larges. Enfin les procédures associées qui augmentent le risque d’insuffisance hépatique post-opératoire doivent aussi être considérées comme la nécessité d’une anastomose bilio-digestive, d’une résection pancréatique, ou bien des patients à risque hémorragique. Enfin, on réalise une volumétrie hépatique habituellement par tomodensitométrie avec injection de produit de contraste. Les volumes du foie total et du foie fonctionnel (foie total moins volume tumoral) ainsi que le volume du futur foie restant sont ainsi obtenus en contournant manuellement coupes par coupes ces différents volumes.

Typiquement chez un patient avec un foie sain (pas de stéatose, de chimiothérapie ou d’hépatopatie chronique) un ratio de moins de 20% entre futur foie restant et foie fonctionnel décide de la réalisation d’une embolisation portale. Cette valeur dérive des études qui ont démontrés à la fois que le risque de morbidité post-opératoire augmente de façon significative en dessous de ce seuil de 20%. Dès que le patient est porteur d’hépatopathie chronique (CASH, NASH, hépatopathie chronique) ou qu’il a reçu de la chimio-

Alban Denys

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Pierre Bize

Focus

thérapie, on doit augmenter ce seuil jusqu’à 40% en estimant que sur un foie moins efficace fonctionnellement on ait besoin de plus de parenchyme hépatique. Sur foie de cirrhose, tout patient candidat à une hépatectomie droite est potentiellement candidat à une PVE. Les résultats d’une étude randomisée comparant le devenir de patients cirrhotiques avec ou sans PVE a montré que dans le groupe PVE, la durée de séjour hospitalier et de séjour aux soins intensifs était réduite par un facteur 28.

quement en 2 étapes. Dans un premier temps un drainage biliaire des voies gauches uniquement est réalisé. Une fois la bilirubine suffisamment abaissée une embolisation portale droite est faite. Le délai moyen entre diagnostic et chirurgie est alors de 8 semaines ce qui réduit probablement les chances de résection R0. Nous avons développé une méthode ou les 2 gestes sont réalisés lors de la même anesthésie16. La morbidité ne semble pas augmentée et le délai peut être raccourci de 3 à 4 semaines.

Le geste de PVE est pratiqué lors d’une très courte hospitalisation de 24-48h ou en même en ambulatoire comme aux USA. Le geste pratiqué sous anesthésie générale consiste en une ponction de la branche portale du segment 3 comme accès au foie. On cathéterise ensuite les différentes branches portales droites et on les embolise avec un mélange de n-butyl-cyanoacrylate et de Lipiodol comme agent de contraste. Cet agent d’embolisation a été démontré récemment comme le meilleur agent d’embolisation portale en comparaison avec des particules d’embolisation9. Le produit idéal obstrue à la fois les branches distales et proximales du système porte laissant une petite portion libre à l’origine de la branche droite pour le clampage et la suture de cette veine lors de l’intervention. La régénération du foie est négativement influencée par l’état du parenchyme. Ainsi les fibroses F4 régénèrent moins bien que les F3 et F210. Les chimiothérapies à base de sels de platine altèrent la régénération ainsi que la stéatose hépatique11. Il est intéressant de noter qu’à la fois chez les cirrhotiques et les patients ayant un foie sain, plus le foie gauche est petit plus il régénérera. Il ne faut donc en aucun cas censurer une hépatectomie droite parce que le foie gauche fait 10% du foie fonctionnel total lors de l’évaluation initiale sans avoir tenté une PVE.

2. Techniques de down-staging tumoral La résection des métastases hépatiques est le plus souvent faite dans le cadre de chimiothérapie néo-adjuvante et adjuvante comme recommandée depuis l’étude de Nordlinger. Chez des patients avec des atteintes bi-lobaires ou avec des masses marginalement résecables, la chimiothérapie intraveineuse systémique, même en associant 4 drogues peut échouer à rendre le patient résecables. Il reste alors la solution de la chimiothérapie intra-artérielle hépatique qui connaît aujourd’hui un renouveau17.

Les suites de la procédure sont simples et la morbidité inférieure à 5%12.

Les seules complications décrites sont liées à l’accès vasculaire (hématome, biliome, hémobilie), et de très rares thromboses du tronc porte. Le patient est donc réévalué à un mois post-procédure avec un nouvel examen tomodensitométrique injecté et une nouvelle volumétrie hépatique. Ce délai d’un mois habituel en Europe et aux USA est raccourci dans les équipes asiatiques à 2 semaines. L’argument est que la régénération hépatique sous forme de multiplication de nouveaux hépatocytes arrive essentiellement dans la première semaine. Ensuite ces nouvelles cellules vont augmenter de taille expliquant l’augmentation de volume hépatique constatée en imagerie.

Les résultats de la PVE sont une augmentation du volume du foie G autour de 50-70% sur foie sain et de 30-50% sur foie cirrhotique7. Dans ce dernier groupe, 10-15% des malades ne vont pas avoir d’hypertrophie après PVE. Dans ce cas la PVE est considérée comme un test fonctionnel de régénération hépatique. L’absence de régénération après PVE est considérée comme une contrindication chirurgicale. Le devenir des patients opérés après PVE est identique a celui de ceux opérés sans PVE, autant pour la survie globale que la survie sans récidive. Le devenir oncologique de ces patients est identique13.

La situation des patients porteurs de tumeur de Klastkin est particulière (Fig. 1). En effet, le geste chirurgical le plus souvent proposé est une résection hépatique droite étendue aux segments 1 et 4. Il ne reste donc en postopératoire que le lobe gauche du foie (segments 2 et 3)14, 15. Si on ajoute à ceci que le geste comporte une anastomose bilio-digestive et si la procédure est faite chez des patients ayant un foie cholestatique, le risque d’insuffisance hépatique post-opératoire devient majeur. La préparation du foie se fait typi-

Cette méthode a connu son heure de gloire dans les années 1990 et 2000 sous la direction de Nancy Kemeny du Memorial Sloan Kattering de New York. Ses publications sur les pompes de chimiothérapie intra-artérielle diffusant du FUDR dans le réseau artériel hépatique ont montré des taux de réponses excellents permettant d’opérer des patients qui avaient une réponse insuffisante18. Malheureusement cette technique a peu diffusée pour plusieurs raisons. Le FUDR n’était disponible qu’aux USA, la pose de pompes de perfusion intra-artérielle reste complexe et d’apprentissage long pour des équipes peu entrainées. Enfin le FUDR a montré des complications à type de cholangite toxique assez sévère qui ont pu être ensuite contrôlées par l’ajout de corticoïdes. Malgré ces complications, les résultats récents de l’équipe de New York montrent que dans un groupe de malades non résecables, l’utilisation de chimiothérapie intra-artérielle permettait de rendre résecables 25% de ces patients avec 47% des malades en vie à 5 ans.

C’est récemment que cette technique a retrouvé sa place. De nouvelles combinaisons de chimiothérapie type GEMOX ou oxalyplatin seule ont montré des taux de réponse aussi bons que le FUDR avec beaucoup moins de toxicité19.

Enfin la mise en place de port-a-cath artériels peut désormais être faite par voie percutanée ce qui évite au patient une laparotomie inutile20. La pose doit être faite par des équipes habituées à la procédure. Le cathéter est posé par voie fémorale et fixé soit devant l’épine iliaque antéro-supérieure, soit devant le trochanter. L’extrémité du cathéter est mise dans l’artère hépatique après avoir bouché les branches d’aval nourrissant le tube digestif ou le pancréas.

Cette technique de pose percutanée se révèle tout aussi efficace, mais a une morbidité directe plus faible. L’utilisation d’oxalyplatine n’est pas associée à des risques de cholangite comme le FUDR, cependant des douleurs lors des injections sont décrites dans 10 à 15% des malades. Le risque de SOS (Sinuoid Obstruction Syndrome) décrit avec l’utilisation d’oxalyplatine par voie intraveineuse persiste avec la voie intra-artérielle. Par contre il ne semble pas corrélé avec une mauvaise réponse en cas d’utilisation intra-artérielle La chimiothérapie intra-artérielle semble avoir un bénéfice important, qui est celui de stériliser définitivement les lésions de petite taille par rapport à la chimiothérapie systémique21.

Le down-staging de carcinome hépatocellulaire pour rendre le patient résecables ou même transplantable est plus complexe. Pour ce qui est de

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la transplantation, peu d’études se sont intéressées au down-staging dans les critères de Milan de patients initialement non transplantable. Le taux de down-staging varie de 24 à 77% dans la littérature22, 23. Cette variabilité traduit surtout les différences de population des patients inclus dans ces différentes études. Le nombre de malades inclus reste relativement limité. Dans ces études, 3 méthodes thérapeutiques ont été utilisées, la chimio-embolisation conventionnelle, la radioembolisation aux particules chargées d’Yttriom90 et la chimio-embolisation utilisant des billes chargées à la doxorubicine. Les taux de down-staging respectifs ne semblent pas forcement très différent. Le choix doit probablement se faire sur des critères différents tels que le risque de détérioration de la fonction hépatique. Des publications récentes suggèrent que les billes chargées de doxorubicine font courir un risque de complication biliaire et donc de détérioration de la fonction hépatique significative par rapport à la chimio-embolisation conventionnelle. La radio-embolisation permet également dans le cadre d’un down-staging tumoral d’induire une hypertrophie du foie non traité24. En radio-embolisant un CHC à droite on obtient une hypertrophie gauche plus lente et limitée en terme de volume mais associée à un contrôle de la maladie tumorale entre la radio-embolisation et la chirurgie.

3. Prise en charge endovasculaire des complications vasculaires de la chirurgie pancréatique La chirurgie pancréatique ne cesse d’évoluer25, 26, elle s’associe de plus en plus souvent à des gestes de résection-anastomose vasculaire complexe prenant la veine porte, la veine mésentérique supérieure et parfois même des résections artérielles. La nécessité d’offrir une résection R0, seule chance d’améliorer la survie, pousse même certaines équipes chirurgicales à discuter aujourd’hui de la résection systématique de la veine porte en cas de tumeur de la tête du pancréas. De même, des gestes de reconstruction artérielle complexe peuvent désormais être proposés dans les centres experts27.

Cette évolution de la chirurgie a aussi changé le spectre des complications vasculaires survenant après intervention de Whipple. Si on a longtemps observé essentiellement des problèmes hémorragiques par lâchage du moignon de l’artère gastroduodénale, on observe actuellement des situations plus complexes ou veine porte et artère peuvent être lésés en post-opératoire. La prise en charge de ces complications réponds à un impératif qui ne doit pas être transgressé: le maintien d’un flux artériel hépatique pour les voies biliaires. En effet, après une duodénopancréatectomie céphalique, la vascularisation des voies biliaires est assurée uniquement par l’artère hépatique car les branches des arcades pancréatico-duodénales vascularisant la voie biliaire principale et qui sont donc capables de suppléer à une interruption du flux artériel hépatique ont disparues. On court donc le risque en cas d’embolisation de l’artère hépatique d’avoir une ischémie des voies biliaires avec cholangite ischémique28. Le développement de stent couvert permet d’exclure un segment lésé de l’artère hépatique en maintenant le flux artériel.

La prise en charge des lésions de la veine porte nécessite une approche plus conservative. Si celle-ci est isolée, seules les formes symptomatiques doivent être traitées par pose de stent endovasculaire. Un symptôme souvent mal connu est celui du saignement des varices stomiales de l’anastomose bilio-digestive. Ces varices se développent pour bypasser une obstruction de la veine porte et sont facilement traitées en ré-ouvrant la veine à l’aide d’un stent portal29.

Conclusion: Les progrès chirurgicaux permettent de proposer des gestes curatifs à des patients autrefois condamnés à une prise en charge palliative.

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Fig. 1A

Fig. 1B

Fig. 1C

Fig. 1D

Fig. 1: Patiente de 62 ans hospitalisée en urgence pour cholangite et ictère progressif. A: coupe tomodensitométrique passant par le hile hépatique montrant une volumineuse masse centrée sur le segment 4 envahissant les voies biliaires droites et gauche. B: on procède dans un premier temps à un drainage des voies biliaires droites et gauches (en raison de la cholangite) avec mise en place d’un drain biliaire externe à droite et interne externe. Lors de la même procédure, la veine porte du segment 3 est ponctionnée et un cathéter 5F amené dans la veine porte pour permettre une portographie directe. C: après embolisation des branches portes droites, l’ensemble du flux porte est redistribué à gauche permettant la régénération de ces segments.

D: un mois plus tard un nouveau CT est pratiqué qui montre les drains en place et l’hypertrophie du foie gauche.

Focus

Fig. 2A

Fig. 2B

Fig. 2C

Fig. 2: Patient de 58 ans porteur d’un carcinome hépatocellulaire de 25 cm développé sur NASH (non-alcoholic steato-hepatitis) A: avant traitement, la masse apparaît hyperdense fortement vascularisée et est enchâssée entre les veines hépatiques droite, médianes et gauche. B: sur l’angiographie hépatique réalisée avant radio-embolisation la masse est très hypervasculaire

et capte très fortement les micro-agrégats d’albumine sur la scintigraphie SPECT/CT. C: à l’IRM de suivi après injection de sel de gadolinium, la masse est fortement dévascularisée et a réduit de 80% son volume tumoral à un an ce qui permet désormais une intervention chirurgicale.

Fig. 3A

Fig. 3B

Fig. 3: Patient de 61 ans opéré par intervention de Whipple pour un adénocarcinome de la tête du pancréas. A J4 le patient présente une hémorragie aigue par le drain laissé en place. A: une angiographie est réalisée qui montre un saignement actif par le moignon de l’artère gastroduodénale, une sténose de la branche gauche de l’artère hépatique et une occlusion d’une artère hépatique droite venant de l’artère mésentérique supérieure, reprise par des

collatérales hilaires. Afin de préserver un flux artériel au foie, on recanalise dans un premier temps l’artère hépatique droite dans laquelle un stent est mis en place. Ensuite on embolise l’artère hépatique en amont et en aval de l’artère gastroduodénale afin d’arrêter le saignement. B: le contrôle par la branche droite montre la bonne reprise des branches gauches.

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18. Kemeny N, Capanu M, D‘Angelica M, Jarnagin W, Haviland D, Dematteo R, et al.

Makuuchi M, Kosugue T, Lygidakis N. New possibilities for major liver surgery in

swiss knife 2014; 2

2010;14(11):1813-9 28. Noun R, Zeidan S, Tohme-Noun C, Smayra T, Sayegh R. Biliary ischemia following embolization of a pseudoaneurysm after pancreaticoduodenectomy. JOP: Journal of the pancreas. 2006;7(4):427-31 29. Novellas S, Denys A, Bize P, Brunner P, Motamedi JP, Gugenheim J, et al. Palliative portal vein stent placement in malignant and symptomatic extrinsic portal vein stenosis or occlusion. Cardiovascular and interventional radiology. 2009;32(3):462-70

PubliReportage

10 Jahre TACHOSIL® IN DER SCHWEIZ 3,6 Millionen Anwendungen weltweit* Seit 2004 ist TachoSil® auf dem Schweizer Markt erhältlich als eine innovative Fixkombination eines kollagenen Trägermaterials mit den humanen gerinnungsaktiven Substanzen Fibrinogen und Thrombin. Zu Beginn wurde es zur intraoperativen Hämostase eingeführt. Seit 2009 ist TachoSil® von Swissmedic zusätzlich zur Versiegelung von Gewebeoberflächen zugelassen1. Mit beiden Indikationen ist es das erste und einzige Produkt, das nicht nur zur Hämostase, sondern auch zur Gewebeversiegelung und zur Nahtsicherung in der Gefässchirurgie zugelassen ist1.

Bis heute wurde TachoSil® weltweit 3,6 Millionen Mal angewendet*. TachoSil® wird aufgrund seiner vielseitigen und gut dokumentierten Eigenschaften in den meisten Bereichen der Chirurgie eingesetzt. Studien zeigen, dass mit TachoSil® sowohl in der Viszeral2,- und Thoraxchirurgie3, der Herz-und Gefässchirurgie4 als auch nach Lymphadenektomien5 Blutungen gestillt, Leckagen abgedichtet, Nähte gesichert und Insuffizienzraten reduziert werden können.

Gesundheitsökonomische Berechnungen6 zeigen dabei einen positiven Einfluss auf die Gesamtkosten, da Komplikationen reduziert, Re-Interventionen vermieden und Liegezeiten verkürzt werden können.

1 Fachinformation TachoSil®, Stand Mai 2012 (www.swissmedicinfo.ch) 2 Kleeff J et al. Distal pancreatectomy: risk factors for surgical failure in 302 consecutive cases. Ann Surg. 2008; 247(2):392-3.

3 Anegg U et al. Efficiency of fleece-bound sealing (TachoSil®) of air leaks in lung surgery: a prospective randomised trial. Eur J Cardiothorac Surg 2007; 31: 198–202.

4 Maisano et al. TachoSil® surgical patch versus conventional haemostatic fleece material for control of bleeding in cardiovascular surgery: a randomised controlled trial.

European Journal of Cardio-Thoracic Surgery Eur J Cardiothorac Surg 2009 Jul 10; p S1873-734X. 5 Simonato A et al. The Use of a Surgical Patch in the Prevention of Lymphoceles After Extraperitoneal Pelvic Lymphadenectomy for Prostate Cancer: A Randomized Prospective Pilot Study. J Urol 2009; 182(5):2285-90.

6 Kallinowski F et al. Qualitätsmanagement in der chirurgischen Intervention – eine prospektive Versorgungsforschungsstudie zu vliesgebundener Gewebeklebung (TachoSil®). Gesundhökon Qual manag 2005; 10: 151-60. *IMS Pharmapanel

TachoSil® am SGC 2014 in Bern Das TachoSil®-Team würde sich freuen, Sie am SGC vom 21.-23. Mai 2014 in Bern persönlich begrüssen zu dürfen und Ihnen für Ihr Vertrauen in TachoSil® zu danken.

Symposium Donnerstag 22. Mai 2014 08:30-10:00 Uhr

Bit te vormerken!

Im Rahmen des SGC-Kongress möchten wir Sie herzlich zu unserem Symposium zum Thema «Future Perspectives in Surgery» einladen.

Es erwarten Sie hochkarätige Referenten aus dem In- und Ausland und interessante Vorträge.

Wir würden uns sehr über Ihre Teilnahme freuen.

105.14-TAC

TachoSil®: Z: Wirkstoffe: humanes Fibrinogen, humanes Thrombin. Hilfsstoffe: Kollagen vom Pferd, humanes Albumin, Riboflavin (E 101), Natriumchlorid, Natriumcitrat, L-Argininhydrochlorid. I: Unterstützende Behandlung in der Chirurgie zur Verbesserung der Hämostase, zur Förderung der Gewebeversiegelung und zur Nahtsicherung in der Gefässchirurgie, wenn Standardtechniken insuffizient sind. D: Die Anzahl der zu verwendenden TachoSil®-Schwämme sollte sich stets nach der zugrunde liegenden klinischen Situation des Patienten richten. Die Anzahl der zu verwendenden TachoSil®-Schwämme hängt von der Grösse der Wundfläche ab. K: Überempfindlichkeit gegen die Wirkstoffe oder einen der Hilfstoffe gemäss Zusammensetzung.

V: Nur zur lokalen Anwendung. Nicht intravaskulär anwenden. IA: Es wurden keine formalen Interaktionsstudien durchgeführt. Der Schwamm kann durch alkohol-, jododer schwermetallhaltige Lösungen (z.B. antiseptische Lösungen) denaturiert werden.

SS/St: Anwendung bei Schwangeren und Stillenden nur bei strenger Indikationsstellung. UAW: Hypersensitivität oder allergische Reaktionen. Bei versehentlicher intravaskulärer Anwendung kann es zu thromboembolischen Komplikationen kommen.

Antikörper gegen Komponenten von Fibrinkleberprodukten können in seltenen Fällen auftreten. P: 1 Schwamm zu 9,5 cm x 4,8 cm; 2 Schwämme zu je 4,8 cm x 4,8 cm, 1 Schwamm zu 3,0 cm x 2,5 cm. Abgabekategorie: B. Vertrieb: Takeda Pharma AG, Freienbach. Ausführlichere Informationen: vgl. Arzneimittelkompendium der Schweiz.

Up to date

Bariatrische und metabolische Chirurgie Seit der Neuauflage der Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV) Anfang 2011 durch das Bundesamt für Gesundheit (BAG – Reduktion der BMI-Limite von 40 kg/m2 neu auf 35 kg/m2), hat die bariatrische und metabolische Chirurgie in der Schweiz an Bedeutung gewonnen1.

Philipp C. Nett, philipp.nett@insel.ch

Die morbide Adipositas (BMI>35 kg/m2) entwickelt sich vor allem wegen den Adipositas-assoziierten Begleiterkrankungen oder dem metabolischen Syndrom (Abbildung 1) zu einem immer grösser werdenden sozio-medizinischen Problem. Die bariatrische und metabolische Chirurgie gilt vor allem bei Patienten mit gescheitertem konservativen Therapieversuch aufgrund ihrer nachhaltigen Beeinflussung von physiologischen, psychologischen und den Lebensstil des Patienten betreffenden Aspekten zur Gewichtsreduktion als die Behandlung der Wahl.

Die Richtlinien der Indikationen und der operativen Nachsorge sind in der Schweiz durch das Bundesamt für Gesundheit (BAG) sowie die Swiss Society for the Study of Morbid Obesity and Metabolic Disorders (SMOB) gesetzlich geregelt2. Neben chirurgischen Verfahren existiert auch eine Vielzahl von semi-invasiven Behandlungsoptionen, die häufig temporär im Sinne eines „Bridging“ bis zur eigentlichen bariatrischen Operation oder im Rahmen eines mehrstufigen Behandlungskonzeptes zum Einsatz kommen. Zu diesen Verfahren gehören der Magenballon oder der Endobarrier®, die entweder durch eine Verkleinerung des Aufnahmevermögens des Magens (Magenballon) oder durch die Auskleidung des duodenalen-jejunalen Dünndarms mit einer Plastikmembran (Endobarrier®) wirken.

Voraussetzungen und Indikationen Seit 2011 regelt in der Schweiz die SMOB neu im Auftrag des BAG die Voraussetzungen und Bedingungen der jeweiligen bariatrischen und metabolischen Programme der jeweiligen Spitäler und überprüft deren Einhaltung und Qualitätsstandards. Die interdisziplinär chirurgisch-medizinisch gebildeten Teams in diesen Behandlungseinheiten müssen über eine genügende Erfahrung/Fallzahl sowie eine bestimmte medizinische Infrastruktur verfügen (Tabelle 1). Bevor ein neues Programm zugelassen wird, muss es durch die SMOB zertifiziert werden und wird dann entweder in ein Primärzentrum (bariatrische Primäreingriffe an Patienten mit geringem oder mittlerem perioperativen Risiko und Mortalität bis ca. 0.2%) oder ein Referenzzentrum (bariatrische Primär- und Sekundäreingriffe, komplexe Verfahren an Patienten auch mit grossem perioperativen Risiko und Mortalität bis ca. 0.5%) eingeteilt. Die Liste wird mehrmals jährlich aktualisiert und auf der Homepage der SMOB (www.smob.ch) publiziert. Jedes Zentrum ist verpflichtet, seine Patienten in regelmässigen Abständen nachzukontrollieren und ein minimales 5-JahresFollow-Up von 75% nachzuweisen2.

Als Indikation für einen bariatrischen Eingriff gilt eine morbide Adipositas (BMI>35 kg/m2) mit oder ohne Begleiterkrankungen (metabolisches Syn-

Philipp C. Nett

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drom) und ein mindestens zwei Jahre lang konservativ durchgeführter erfolgloser Versuch zur Gewichtsreduktion (bei BMI >50 kg/m2 beträgt diese Frist ein Jahr).

Geschichtliche Entwicklung der bariatrischen Chirurgie Erste bariatrische Operationen wurden in den 1950er- und 1960er-Jahren des letzten Jahrhunderts durchgeführt. Die zugrunde liegende primäre Idee zur Behandlung der morbiden Adipositas war die Verkürzung der absorbierenden Länge des Dünndarms (90-95% der effektiven Dünndarmlänge) durch einen jejuno-ilealen Bypass (Abbildung 2). Metabolische Entgleisungen (vor allem Elektrolyte) und in vielen Fällen Leberversagen, häufig mit letalem Ausgang, waren die Folge der massiven malabsorptiven Wirkung, welche durch die bakterielle Überwucherung (bacterial overgrowth) in der ausgeschalteten Dünndarmschlinge verkompliziert wurde3. Aufgrund dieser Problematik wurden in den 1970er-Jahren weitere, rein restriktiv wirkende bariatrische Operationsverfahren entwickelt, welche vor allem die Nahrungsmenge während den Mahlzeiten und somit auch die aufgenommene Energie drastisch reduzierten4. Das bekannteste und weitverbreitete Verfahren war das VGB (Vertical Banded Gastroplasty – Abbildung 3). Im Fundusbereich wurde ein kleiner Magenpouch mittels Magenband und lateraler Staplerlinie gebildet, was ein möglichst rasches Sättigungsgefühl nach Nahrungsaufnahme vermittelte.

Aufgrund der schlechten Langzeitergebnisse jedoch verlor dieses Verfahren während den 1980er-Jahren wieder an Bedeutung (Abbildung 2).

Aus den bis dahin gemachten Erfahrungen wurde Ende der 1970er-Jahre die Idee eines gemischt restriktiv und malabsorptiv wirkenden Verfahrens weiterverfolgt und daraus der Magenbypass Y-Roux entwickelt5. Verschiedene technische Varianten mit unterschiedlichen Längen der alimentären und biliopankreatischen Dünndarmschlingen sowie des Common Chanels wurden ausprobiert (Abbildung 4 und 5), woraus sich der heutige proximale Magenbypass Y-Roux als bariatrisches und metabolisches Standardverfahren entwickelt hat. Parallel dazu entwickelte Scopinaro den biliopankreatischen Bypass (Abbildung 6). Ziel dieses Verfahrens war es, durch die Verkürzung der resorptiven Dünndarmstrecke eine Fettmalabsorption herbeizuführen, ohne die entero-hepatische Zirkulation von Gallensäuren zu beeinflussen.

Dies wurde mit einer distalen Magenresektion (analog Billroth II) zur Reduktion der Magensäureproduktion kombiniert6. Marceau ersetzte Ende der 1980er-Jahre die distale Magenresektion durch eine Schlauchmagenbildung (Abbildung 7). Diese Modifikationen werden als biliopankreatische Diversion mit duodenalem Switch bezeichnet7, woraus die heutige Sleeve Gastrektomie (Schlauchmagen) hervorgegangen ist, indem die beiden operativen Teilschritte (Sleeve-Gastrektomie und biliopankreatische Diversion) zweizeitig durchgeführt werden5.

Up to date

Mit dem Aufkommen der laparoskopischen Chirurgie Mitte der 1990er-Jahre kam ein weiteres restriktives Verfahren (Magenband) zum Einsatz, welches über einen subcutan gelegenen Port, der mit dem Magenband kommuniziert, auf die gewünschte Grösse eingestellt wurde und so die Nahrungsmenge kontrollierte. Dieses Verfahren liess sich, verglichen mit den anderen bariatrischen Operationen, relativ einfach und komplikationslos durchführen (Abbildung 8). Das Magenband wird seit einigen Jahren in Europa wegen den schlechten Langzeitresultaten (Abbildung 9) wieder eher seltener eingesetzt, wohingegen in den USA durch die verspätete Zulassung durch die Food and Drug Administration (FDA) im Jahr 2001 bis heute ein eigentlicher Boom zu verzeichnen ist.

Wirkungsweise und pathophysiologische Mechanismen Allen bariatrischen Operationsverfahren ist eine anatomische Neuordnung des oberen Gastrointestinaltraktes gemeinsam, was Veränderungen der hormonellen, nervösen, mikrobiologischen und auch verhaltensbedingten Mechanismen zur Folge hat. Diese sind komplex und weitgehend noch nicht vollständig verstanden.

Nahrungsrestriktion Eine Verkleinerung des zur Verfügung stehenden Magenvolumens ist allen bariatrischen Operationen gemeinsam. Sie beeinflusst die auf einmal konsumierbare Nahrungsmenge durch ein früher einsetzendes Sättigungsgefühl und entsprechend das Essverhalten und die Nahrungszusammensetzung.

Der Stellenwert der Nahrungsrestriktion ist jedoch zunehmend umstritten und schwierig zu beurteilen. Darüber hinaus weisen tierexperimentelle Untersuchungen auf eine nur untergeordnete Rolle der mechanischen Restriktion nach bariatrischen Operationen hin. Dies wird auch durch die Tatsache unterstützt, dass das Volumen des Magenpouch bei der Durchführung eines Magenbypasses Y-Roux nur schlecht mit dem Gewichtsverlust korreliert.

Gastrointestinale Hormonsekretion Verschiedene Untersuchungen weisen darauf hin, dass bariatrische und metabolische Operationen drastisch in die gastrointestinale Hormonfreisetzung eingreifen und die enteroinsulinäre, -renale und -kardiale Achse modulieren sowie auch die Gut-Brain-Achse beeinflussen. Die exakten zugrunde liegenden Mechanismen sind jedoch sehr komplex und nur unvollständig verstanden. Bislang ist es nicht gelungen, die klinisch durch die Operationen erzielten postoperativen Ergebnisse durch die Applikation von Hormonanaloga nachzustellen oder vergleichbare Resultate zu erzielen, was darauf hinweist, dass die durch die bariatrische Chirurgie erzielten Resultate nicht nur rein hormonell zu erklären sind. Trotzdem scheint die postoperativ veränderte gastrointestinale Hormonsekretion einen entscheidenden Effekt im Verlauf

von metabolischen Begleiterkrankungen (vor allem Typ-2-Diabetes mellitus) zu haben8.

Intestinales Mikrobiom Tierexperimentelle Daten nach bariatrischen Eingriffen zeigen eine tiefgreifende Veränderung des intestinalen Keimspektrums (Mikrobioms). Während das Vorkommen einiger Bakterienarten mit dem Gewichtsverlust korreliert, sind andere Bakterienstämme eher mit einer Gewichtszunahme assoziiert. Letztere sind nach bariatrischen Eingriffen vermindert vorzufinden. Man geht deshalb davon aus, dass das Zusammenspiel zwischen Darmflora und Wirtsorganismus biochemisch nach bariatrischen und metabolischen Operationen moduliert wird und damit zumindest teilweise zum Gesamtergebnis beiträgt.

Vagale Innervation Manipulationen im Rahmen bariatrischer Operationen können zu einer veränderten nervösen Versorgung des Magens und des Dünndarms mit noch unklaren Folgen fuhren. Häufig ist dabei intraoperativ nicht abzuschätzen, inwiefern der Nervus vagus betroffen ist, sodass keine verlässlichen Aussagen über die tatsächliche chirurgische Manipulation der nervösen Versorgung des Magens und Dünndarms gemacht werden kann. Eindeutig ist jedoch die Tatsache, dass die vagale Innervation bei der Nahrungsaufnahme und der Freisetzung gastrointestinaler Hormone wie Gastrin oder Sekretin eine Schlüsselrolle spielt. Auch wenn die Folgen einer vagalen Manipulation auf die systemische metabolische Situation unklar sind, scheint eine Beeinflussung der Gut-Brain-Liver-Achse durch eine veränderte Vagusaktivität und somit durch eine Beeinflussung von Appetitsignalen wahrscheinlich.

Operative Verfahren Die heute zum Einsatz kommenden bariatrischen und metabolischen Operationsverfahren werden in rein restriktive (Magenband oder Sleeve-Gastrektomie – Abbildung 7 und 8) und/oder gemischt restriktiv-malabsorptive Eingriffe (Magenbypass, biliopankreatische Diversion mit Duodenalswitch – Abbildung 5 und 7) eingeteilt und entsprechend dem Ausmass der malabsorptiven Komponente (Länge der jeweiligen Dünndarmschenkel) in weniger starke malabsorptive bariatrische Operationen (proximaler Magenbypass) oder stärker wirksame bariatrische Operationen (distaler Magenbypass, biliopankreatische Diversion mit Duodenalswitch) unterteilt.

Magenbypass Y-Roux Der Magenbypass Y-Roux wird in eine proximale und distale (very-long-limb) Form unterschieden (Abbildung 5). Während die Länge des Common Chanel bei der distalen Form ca. 120 cm ist, beträgt diese Länge beim viel häufiger eingesetzten proximalen Magenbypass Y-Roux über 200 cm.

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Up to date

Proximaler Magenbypass Y-Roux Technik kleiner Magenpouch (<20 ml), alimentärer Schenkel (AL) 150 cm, biliopankreatischer Schenkel (BP) 50-75 cm, Common Chanel >200 cm, Gastro-Jejunostomie linear oder zirkulär gestaplert Indikation BMI 35-50 kg/m2, als Sekundäreingriff nach SleeveGastrektomie. Langfristige Gewichtsreduktion 25% des Ausgangsgewichts. (Abbildung 9) Häufigkeit 70-90% der Primäreingriffe Restriktion ++ Malabsorption ++ Vorteil wenig Reflux Nachteil Dumping-Syndrom Sleeve-Gastrektomie Die Sleeve-Gastrektomie ist reserviert für Spezialfälle (multimorbider Patient, BMI>50kg/m2) und kommt häufig als erster operativer Schritt im Rahmen eines mehrstufigen Behandlungskonzeptes zum Einsatz.

Technik Resektion entlang der grossen Magenkurvatur entlang eines Bougies 32-40 F Indikation BMI >50 kg/m2 Häufigkeit 10-25% der Primäreingriffe Restriktion ++ Malabsorption + Vorteil keine Malabsorption, kein Dumping Nachteil chronischer Reflux Magenband Das Magenband kommt in der Schweiz nur noch selten zum Einsatz.

Technik verschiedene Modelle mit Volumen-kontrollierter Einstellung des Magenbandes stehen zur Verfügung Indikation BMI >35 kg/m2. Langfristige Gewichtsreduktion 15% des Ausgangsgewichts. (Abbildung 9) Häufigkeit 1-2.5% der Primäreingriffe Restriktion ++ Malabsorption + Vorteil geringe Morbidität der Operation Nachteil chronischer Reflux, Verwachsungen bei Folgeeingriffen, Magenwanddurchwanderung, Pseudoachalsie, Slippage Biliopankreatische Diversion mit Duodenal-Switch Der Duodenal-Switch Technik technisch komplexester bariatrischer Eingriff, Common Chanel 80-120 cm Indikation am ehesten als Sekundäreingriff Häufigkeit 1-2.5% der Sekundäreingriffe Restriktion ++ Malabsorption +++ Vorteil Gewichtsreduktion Nachteil chronischer Reflux, schwere Malabsorption

Ausblick und Herausforderungen Mithilfe der heutigen bariatrischen und metabolischen Operationsverfahren ist eine nachhaltige und langfristige Gewichtsreduktion inkl. Behandlung bzw. Remission der Adipositas-assoziierten Begleiterkrankungen und des metabolischen Syndroms (Abbildung 1) möglich8-9. Vor allem auch deshalb gewinnt die metabolisch wirksame Komponente solcher Verfahren immer mehr an Bedeutung, was deren Einsatz bei vielen Problemstellungen rund um das metabolische Syndrom sinnvoll macht. Durch die Erweiterung der Indikationen (z. B. Patienten mit Typ-2-Diabetes mellitus und BMI zwischen 25 und 30 kg/m2) und das gesellschaftlich zunehmende Problem der Adipositas wird die Häufigkeit dieser Eingriffe weiter zunehmen. Schon bereits heute ist

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der bariatrische Eingriff in den USA die am häufigsten durchgeführte Operation überhaupt. Und trotzdem – aktuell sind erst 0.5% der Weltbevölkerung mit morbider Adipositas adäquat medizinisch behandelt. Deswegen wird die Entwicklung der bariatrischen und metabolischen Chirurgie zu immer neuen Typen von Operationsverfahren führen. Während davon auszugehen ist, dass der Magenbypass Y-Roux langfristig gesehen bei der operativen Behandlung der morbiden Adipositas bestehen bleibt, sind vor allem technische Modifikationen wie die Gastroplicatio und der Minibypass aktuell sehr stark im Gespräch. Bei der Gastroplicatio handelt es sich um ein ähnliches Verfahren wie die Sleeve-Gastrektomie, wobei der Magen entlang der grossen Kurvatur invertiert und genäht wird und keiner teuren medizinischen Geräte (Stapler) bedarf. Beim Minibypass wird im Gegensatz zum Magenbypass Y-Roux nur eine Anastomose durchgeführt, was die Morbidität dieses Eingriffes im Gegensatz zum Magenbypass Y-Roux reduzieren soll. Langzeitresultate stehen jedoch aus, um über den langfristigen Einsatz dieses operativen Verfahrens zu spekulieren.

Ein immer wichtiger werdender Faktor in der Behandlung von Übergewichtigen wird das Langzeit-Follow-Up sein, da viele funktionelle Erkrankungen (gastro-ösophagealer Reflux), metabolisches Syndrom und auch Tumoren bei ehemals chronisch übergewichtigen Patienten viel häufiger vorkommen.

Auch sind häufig Korrekturoperationen (Pouchverkleinerung, bzw. Neuanlage der Gastro-Jejunostomie beim Magenbypass-Y-Roux, Verlängerung/ Verkürzung des Common Chanels) nach bariatrischen und metabolischen Verfahren notwendig, um einen guten Langzeiteffekt zu erzielen.

Nicht aus den Augen zu verlieren sind die durch die Behandlung anfallenden Kosten, die aktuell noch komplett zuungunsten der bariatrischen Chirurgie stehen, aber mit Anzahl der behandelten Patienten immer weiter zunehmen werden und von der Allgemeinheit getragen werden müssen. So werden in der Schweiz im Moment 5.4 Milliarden SFr. für die Behandlung der Typ-2Diabetes mellitus ausgegeben, wohingegen sich die Kosten der Behandlung der Adipositas noch nicht auf 100 Millionen SFr. belaufen.

Bedingungen zur Durchführung von bariatrischen und metabolischen Operationen (vorgegeben durch SMOB und BAG) • Durchführung der Operation in einem zertifizierten Adipositaszentrum, das über ein interdisziplinäres Team mit der notwendigen Erfahrung verfügt (bariatrisch tätiger Chirurg, Facharzt für Innere Medizin/Endokrinologie, Psychiater/Psychosomatiker, Ernährungsberaterin) und ein standardisiertes Evaluationsverfahren und Patientenmanagement inkl.

Qualitätssicherung anwendet.

• Die chirurgische Therapie ist nicht als Erstlinientherapie anzusehen.

• Verpflichtung des Patienten/der Patientin zu einer regelmässigen Nachkontrolle von mindestens 5 Jahren • Bei Patienten, die mehr als 65 Jahre alt sind, sind Operationsrisiken und Restlebenserwartung aufgrund der adipositasassoziierten Begleiterkrankungen abzuwägen. Sie sollen nur in bariatrischen Referenzzentren operiert werden.

Referenzen 1. Naef M, Bauknecht F, Glattli A, Hauser R, Huber O, Laederach K et al. Ein wegweisender Entscheid zu Gunsten übergewichtiger Patienten, Schweizerische Ärztezeitung 2011; 92:3: 55-56 2. Swiss Study Group for Morbid Obesity (SMOB), www.smob.ch 3. Buchwald H. Evolution of operative procedures for the management of morbid obesity. Obes Surg. 2002; 12:705–717 4. Mason EE. Vertical banded gastroplasty for obesity. Arch Surg. 1982; 117:701–706 5. Nett PC, Bariatric and metabolic surgery, Ther Umsch 2013 Feb; 70(2):119-22 6. Scopinaro N, Gianetta E, Pandolfo N et al (1976) Bilio-pancreatic bypass. Proposal and preliminary experimental study of a new type of operation for the functional surgical treatment of obesity. Minerva Chir 31: 560 – 566 7. Marceau P, Biron S, St Georges R et al (1991) Biliopancreatic diversion with gastrectomy as surgical treatment of morbid obesity. Obes Surg 1:381 – 387 8. Sjöström L, Narbro K, Sjöström CD, Karason K, Larsson B et al., Effects of bariatric surgery on mortality in Swedish obese subjects, N Engl J Med. 2007 Aug 23; 357(8):741-52 9. Schauer PR, Kashyap SR, Wolski K, Brethauer SA, Kirwan JP et al., Bariatric surgery versus intensive medical therapy in obese patients with diabetes, N Engl J Med. 2012 Apr 26; 366(17)

Up to date

Abbildung 1 Begleiterkrankungen der morbiden Adipositas: obere Reihe (jeweils von links nach rechts): arterielle Hypertonie, Schlaf-Apnoe-Syndrom, Diabetes mellitus, Arthrose; untere Reihe: Arteriosklerose, Lebersteatose, Malignome

Abbildung 2 Jejuno-Ilealer Bypass mit langer blinder Dünndarmschlinge (Elder KA, et al.; Gastroenterology, 2007; 132:6, 2253-71)

Abbildung 3 Vertical banded gastroplasty (VGB) mit Magenband im Bereich der kleinen Kurvatur und Staplerlinie lateral (Elder KA, et al.; Gastroenterology, 2007; 132:6, 2253-71)

Abbildung 4 Magenbypass Y-Roux. Der Magenpouch wird nur durch Staplerlinien vom Restmagen getrennt. Der Nahrungsbrei geht über den alimenären Schenkel in den Common Chanel über, wo die Verdauungssäfte des biliopankreatischen Schenkels dazu gemischt werden (Elder KA, et al.; Gastroenterology, 2007; 132:6, 2253-71)

Abbildung 5 Retrokolischer Magenbypass Y-Roux mit voneinander getrenntem Magenpouch und Restmagen (Elder KA, et al.; Gastroenterology, 2007; 132:6, 2253-71)

Abbildung 6 Biliopankreatische Diversion analog Scopinaro mit distaler Magenresektion analog Billroth II (Elder KA, et al.; Gastroenterology, 2007; 132:6, 2253-71)

Abbildung 7 Biliopankreatische Diversion mit duodenalem Switch.

Der Magen wird durch eine Resektion entlang der grossen Kurvatur volumenreduziert, woraus der heutige Schlauchmagen (Sleeve Gastrektomie) hervorgegangen ist (Elder KA, et al.; Gastroenterology, 2007; 132:6, 2253-71)

Abbildung 8 Magenband mit subcutan gelegenem Port, der mit dem Magenband kommuniziert und auf die gewünschte Grösse eingestellt werden kann, um so die aufgenommene Nahrungsmenge zu kontrollieren.

Abbildung 9 Durchschnittliche Gewichtsreduktion in % des Ausgangsgewichtes bei übergewichtigen Patienten mit verschiedenen Behandlungsarten in einem Beobachtungszeitraum von 15 Jahren: blau („control”): konservative Therapiemassnahmen zur Gewichtsreduktion; gelb und violett („banding” und „vertical-banded gastroplasty”): verschiedene Typen von Magenbandoperationen; grün („gastric bypass”): proxim. Magenbypass (Sjöström L, et al., Effects of bariatric surgery on mortality in Swedish obese subjects, N Engl J Med. 2007 Aug 23; 357(8): 741-52.

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Research

Surgical Research in Switzerland Pulmonary Embolism: Specific Risk Factor After Pancreas Resection?

Kokudo T, Uldry E, Demartines N, Halkic N. Pancreas. 2014 Apr 23 Enhanced Recovery Pathway for Urgent Colectomy Roulin D, Blanc C, Muradbegovic M, Hahnloser D, Demartines N, Hübner M. World J Surg. 2014 Mar 26 Arterial embolization in idiopathic spontaneous intra-peritoneal hemorrhage: Case report and review Gero D, Irinel Simion N, Vuilleumier H, Denys A, Guiu B, Demartines N, Bize PE. Diagn Interv Imaging. 2014 Feb 24 Accurate computed tomography-based portal pressure assessment in patients with hepatocellular carcinoma Iranmanesh P, Vazquez O, Terraz S, Majno P, Spahr L, Poncet A, Morel P, Mentha G, Toso C. J Hepatol. 2014 May;60(5):969-74 CD74: a new prognostic factor for patients with malignant pleural mesothelioma Otterstrom C, Soltermann A, Opitz I, Felley-Bosco E, Weder W, Stahel RA, Triponez F, Robert JH, Serre-Beinier V. Br J Cancer. 2014 Apr 15;110(8):2040-6 Successful treatment of persistent chylopericardium with somatostatin after operation on ascending aorta Karaca S, Rager O, Kalangos A. Ann Thorac Surg. 2014 Apr;97(4) Identifying risk factors for central pontine and extrapontine myelinolysis after liver transplantation: a case-control study Morard I, Gasche Y, Kneteman M, Toso C, Mentha A, Meeberg G, Mentha G, Kneteman N, Giostra E. Neurocrit Care. 2014 Apr;20(2):287-95 Anatomy of the liver: an outline with three levels of complexity--a further step towards tailored territorial liver resections Majno P, Mentha G, Toso C, Morel P, Peitgen HO, Fasel JH. J Hepatol. 2014 Mar;60(3):654-62 Systematic review and meta-analysis of percutaneous subclavian vein puncture versus surgical venous cutdown for the insertion of a totally implantable venous access device Orci LA, Meier RP, Morel P, Staszewicz W, Toso C. Br J Surg. 2014 Jan;101(2):8-16 Alloimmune activation promotes anti-cancer cytotoxicity after rat liver transplantation Lacotte S, Oldani G, Slits F, Orci LA, Rubbia-Brandt L, Morel P, Mentha G, Toso C. PLoS One. 2014 Mar 20;9(3) Survival of free and encapsulated human and rat islet xenografts transplanted into the mouse bone marrow Meier RP, Seebach JD, Morel P, Mahou R, Borot S, Giovannoni L, Parnaud G, Montanari E, Bosco D, Wandrey C, Berney T, Bühler LH, Muller YD. PLoS One. 2014 Mar 13;9(3)

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Management of Anastomotic Ulcers After Roux-en-Y Gastric Bypass: Results of an International Survey Steinemann DC, Bueter M, Schiesser M, Amygdalos I, Clavien PA, Nocito A. Obes Surg. 2014 May;24(5) ALPPS Offers a Better Chance of Complete Resection in Patients with Primarily Unresectable Liver Tumors Compared with ConventionalStaged Hepatectomies: Results of a Multicenter Analysis Schadde E, Ardiles V, Slankamenac K, Tschuor C, Sergeant G, Amacker N, Baumgart J, Croome K, Hernandez-Alejandro R, Lang H, de Santibañes E, Clavien PA. World J Surg. 2014 Apr 19 Fasting protects liver from ischemic injury through Sirt1-mediated downregulation of circulating Hmgb1 in mice Rickenbacher A, Jang J, Limani P, Ungethüm U, Lehmann K, Oberkofler CE, Weber A, Graf R, Humar B, Clavien PA. J Hepatol. 2014 Apr 18 Managing multicentre clinical trials with open source Raptis DA, Mettler T, Fischer MA, Patak M, Lesurtel M, Eshmuminov D, de Rougemont O, Graf R, Clavien PA, Breitenstein S. Inform Health Soc Care. 2014 Mar Systemic protection through remote ischemic preconditioning is spread via platelet-dependent signaling Oberkofler CE, Limani P, Jang JH, Rickenbacher A, Lehmann K, Raptis DA, Tian Y, Grabliauskaite K, Humar R, Graf R, Humar B, Clavien PA. Hepatology. 2014 Feb 23 Factors affecting screening for hepatocellular carcinoma Al Hasani F, Knoepfli M, Gemperli A, Kollar A, Banz V, Kettenbach J, Jüni P, Dufour JF. Ann Hepatol. 2014 Mar-Apr;13(2):204-10.

Discrete Improvement in Racial Disparity in Survival among Patients with Stage IV Colorectal Cancer: a 21-Year Population-Based Analysis Castleberry AW, Güller U, Tarantino I, Berry MF, Brügger L, Warschkow R, Cerny T, Mantyh CR, Candinas D, Worni M. J Gastrointest Surg. 2014 Apr 15 Elevated Liver Regeneration in Response to Pharmacological Reduction of Elevated Portal Venous Pressure by Terlipressin After Partial Hepatectomy Fahrner R, Patsenker E, Gottardi AD, Stickel F, Montani M, Stroka D, Candinas D, Beldi G. Transplantation. 2014 Mar 11 Additional surgical procedure is a risk factor for surgical site infections after laparoscopic cholecystectomy Fahrner R, Malinka T, Klasen J, Candinas D, Beldi G. Langenbecks Arch Surg. 2014 Apr 23

Eine Liste mit sämtlichen eingesandten Abstracts ist auf der webseite www.swiss-knife.org abrufbar!

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TachoSil hält

TachoSil®: Z: Wirkstoffe: humanes Fibrinogen, humanes Thrombin. Hilfsstoffe: Kollagen vom Pferd, humanes Albumin, Riboflavin (E 101), Natriumchlorid, Natriumcitrat, L-Argininhydrochlorid. I: Unterstützende Behandlung in der Chirurgie zur Verbesserung der Hämostase, zur Förderung der Gewebeversiegelung und zur Nahtsicherung in der Gefässchirurgie, wenn Standardtechniken insuffizient sind. D: Die Anzahl der zu verwendenden TachoSil®-Schwämme sollte sich stets nach der zugrunde liegenden klinischen Situation des Patienten richten. Die Anzahl der zu verwendenden TachoSil®-Schwämme hängt von der Grösse der Wundfläche ab. K: Überempfindlichkeit gegen die Wirkstoffe oder einen der Hilfstoffe gemäss Zusammensetzung. V: Nur zur lokalen Anwendung. Nicht intravaskulär anwenden. IA: Es wurden keine formalen Interaktionsstudien durchgeführt. Der Schwamm kann durch alkohol-, jod- oder schwermetallhaltige Lösungen (z.B. antiseptische Lösungen) denaturiert werden. SS/St: Anwendung bei Schwangeren und Stillenden nur bei strenger Indikationsstellung. UAW: Hypersensitivität oder allergische Reaktionen. Bei versehentlicher intravaskulärer Anwendung kann es zu thromboembolischen Komplikationen kommen. Antikörper gegen Komponenten von Fibrinkleberprodukten können in seltenen Fällen auftreten. P: 1 Schwamm zu 9,5 cm x 4,8 cm; 2 Schwämme zu je 4,8 cm x 4,8 cm, 1 Schwamm zu 3,0 cm x 2,5 cm. Abgabekategorie: B. Vertrieb: Takeda Pharma AG, Freienbach. Ausführlichere Informationen: vgl. Arzneimittelkompendium der Schweiz.

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104.14-TAC

Zu ve rlä

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