GZ. BMVIT-85.082/0004-FUS/2004
Vereinfachter Untersuchungsbericht Flugunfall mit dem Motorflugzeug Type Piper Pa 28/181 am 7. September 2004 um ca. 17:33 Uhr UTC auf der Neuhornbachalpe, Gmdegeb. Schoppernau, Vbg.
Die Untersuchung erfolgte in Übereinstimmung mit dem Flugunfall-Untersuchungs-Gesetz (FlUG), BGBI.I Nr. 105/1999 idgF. Zweck der Untersuchung ist ausschließlich die Feststellung der Ursache des Unfalles oder der schweren Störung zur Verhütung künftiger Unfälle oder schwerer Störungen. Die Untersuchung dient nicht der Feststellung des Verschuldens oder der Haftung. Zur weitgehenden Wahrung der Anonymität der an dem Unfall oder der schweren Störung beteiligten natürlichen oder juristischen Personen unterliegt der Untersuchungsbericht inhaltlichen Einschränkungen.
Flugunfalluntersuchungsstelle, Lohnergasse 9, A-1210 Wien, Tel.: +43(0)1-27760 DW 9200 – 9207, Fax: +43(0)1-27760 DW 9299, email: fus@bmvit.gv.at
Flugunfall vom 7. September 2004
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Einleitung • Luftfahrzeughalter:
Verein
• Betriebsart:
Privat / Motorflug
• Flugzeughersteller:
Piper Aircraft Corporation / USA
• Musterbezeichnung:
Pa 28 / 181
• Luftfahrzeugart:
Motorflugzeug
• Staatszugehörigkeit:
Bundesrepublik Deutschland (BRD)
• Unfallort:
Neuhornbachalpe, Gmdegeb. Schoppernau, Vbg
• Koordinaten:
N 47°19‘47“ E 010°03‘18“
• Ortshöhe über Meer:
ca. 1774 m (5.820 ft)
• Datum und Zeitpunkt:
7. September 2004, ca. 17:33 Uhr Zeiten in UTC = Lokalzeit minus 2 Stunden)
• Kurzdarstellung: Das Flugzeug flog im Steigflug in geringer Höhe über Grund mit geringer Geschwindigkeit auf ansteigendes Gelände zu, als es nach vorne abkippte und am Boden aufschlug. Beim Unfall wurde ein Insasse tödlich und drei schwer verletzt; am Luftfahrzeug entstand Totalschaden.
Der Bereitschaftsdienst der Flugunfalluntersuchungsstelle wurde am 7. September 2004 um 18:06 Uhr von der Such- und Rettungszentrale über den Vorfall informiert. Gemäß § 3 Abs. 3 FlugunfallUntersuchungs-Gesetz 1999 wurde vom Untersuchungsleiter Günther Raicher eine Untersuchung des Unfalles eingeleitet und die Sicherstellung der Beweismittel angeordnet. Als Untersuchungsorgane haben mitgewirkt: Wolfgang Klemt Klaus Appenzeller
1
Tatsachenermittlung
1.1
Flugverlauf Der Flugverlauf und der Unfallhergang wurden aufgrund der Aussagen der Luftfahrzeuginsassen sowie der Auswertung der Radardaten in Verbindung mit den Erhebungen der Gendarmerie und der Flugunfalluntersuchungsstelle wie folgt rekonstruiert:
Der Pilot lud einige Freunde zu einem Rundflug ein. Vor dem Start wurden am Flugplatz Friedrichshafen/BRD etwa 100 l Kraftstoff AVGAS 100 LL nachgetankt. Der Start zu dem Lokalflug erfolgte am 7. September 2004 um ca. 17:07 Uhr. Der Flugweg führte im Steigflug vorbei an Lindau, Bregenz, Dornbirn und Bezau im Bregenzer Wald. Etwa in diesem Bereich wurde um ca. 17:21 Uhr die größte Höhe von ca. 7.100 ft MSL erreicht und die Geschwindigkeit in der Folge auf ca. 100 kt GND erhöht. Der Pilot leitete einen Sinkflug ein, um seinen Passagieren eine von Freunden bewohnte Hütte zu zeigen. Um ca. 17:32 Uhr befand sich das Luftfahrzeug in einer Höhe von ca. 5.200 ft MSL, ehe auf nahezu Ostkurs wieder ein Steigflug durchgeführt wurde. Die letzte Radarerfassung erfolgte um 17:33:43 Uhr in einer berichtigten Höhe von ca. 5.800 ft MSL mit einer Geschwindigkeit von ca. 70 kt GND. Von dieser Position etwa 780 m westsüdwestlich vom Gasthof Neuhornbach wurde mit einer
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Linkskurve der Rückflug nach Friedrichshafen begonnen. Die Kurre führte über das ansteigende Gelände der Neuhornbachalpe mit Hindernissen ab 6.300 ft MSL. Der Pilot reduzierte die Geschwindigkeit und flog im Bereich der Überziehgeschwindigkeit, als das Flugzeug aus geringer Höhe über Grund abkippte und ohne Drehung am Boden aufschlug.
Ein Insasse erlitt tödliche, die anderen drei schwere Verletzungen; am Luftfahrzeug entstand Totalschaden.
1.2
Personenschäden Verletzungen
1.3
Besatzung
Passagiere
Andere
Tödliche
-
1
-
Schwere
1
2
-
Leichte / Keine
-
-
Schaden am Luftfahrzeug Totalschaden.
1.4
Andere Schäden Geringer Flurschaden.
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1.5
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Besatzung •
Alter / Geschlecht:
26 Jahre, männlich
•
Art des Zivilluftfahrerscheines:
Luftfahrerschein für Privatflugzeugführer
•
Berechtigungen Muster-/Typenberechtigung:
einmotorige Landflugzeuge
Sonstige Berechtigungen:
Beschränkt Gültiges Sprechfunkzeugnis I
•
Gültigkeit:
Am Unfalltag gültig
•
Überprüfungen (Checks)
•
•
•
Medical check:
Klasse 2 vom 5.6.2004, gültig bis 20.6.2006
Proficiency-Check:
27.3.2004
Flugerfahrung (inkl. Unfallflug) Gesamt:
73 h 02 min bei 225 Starts
davon in den letzten 90 Tagen:
1h 38 min bei 2 Starts
davon in den letzten 7 Tagen:
0 h 26 min bei 1 Start
davon in den letzten 24 Stunden:
0 h 26 min bei 1 Start
Typenerfahrung:
21 h 11 min bei 34 Starts
davon in den letzten 90 Tagen:
1h 38 min bei 2 Starts
davon in den letzten 7 Tagen:
0 h 26 min bei 1 Start
davon in den letzten 24 Stunden:
0 h 26 min bei 1 Start
Flugdienst am Unfalltag Flugzeit:
1.6
26 min
Luftfahrzeug •
Luftfahrzeugart
Motorflugzeug
•
Hersteller:
Piper Aircraft Corp, Vero Beach, USA
•
Werknummer / Baujahr:
28-8090223 / 1980
•
Gesamtbetriebsstunden:
7890 h 51 min
•
Landungen:
13.187
•
Triebwerk(e)
Kolbentriebwerk
•
Type:
0-360-A4M
•
Hersteller:
Lycoming
•
Werknummer / Baujahr:
21453-36A / unbekannt
•
Gesamtbetriebsstunden:
1045 h 51 min
•
Bordpapiere, Ordnungszahl 11345, ausgestellt vom Luftfahrt-Bundesamt Braunschweig:
•
-
Eintragungsschein, ausgestellt am 12. Januar 2004
-
Lufttüchtigkeitszeugnis, ausgestellt am 31. März 1980 für Nichtgewerblichen Verkehr
-
Lärmzulässigkeitsbescheinigung, ausgestellt am 8. November 1993
Prüfschein Nr. 04/04, ausgestellt am 21. April 2004, Zeitpunkt der nächsten periodischen Nachprüfung April 2005
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•
Bewilligung für eine Luftfunkstelle, ausgestellt am 15. April 1980 vom Fernmeldeamt Ravensburg.
•
Nachweis der gesetzlich vorgeschriebenen Versicherungen: -
Württembergische Versicherung AG, Pol.Nr. LHA 37-3177766-45, ausgestellt am 22. März 2004, gültig bis 1. April 2005.
1.7
Flugwetter
1.7.1
Natürliche Lichtverhältnisse Tageslicht.
1.7.2
Wetterbeobachtungen Wetterbericht Friedrichshafen 16:50: Wind 050 / 8 kt, CAVOK, Temperatur 24°C, Taupunkt 11°C, Luftdruck 1025 hPa. Zum Startzeitpunkt um 17:07 Uhr herrschten einwandfreie Sichtflugwetterbedingungen. Mit zunehmender Höhe frischte der Wind leicht auf und im Bereich des Unfallgebietes war Nordostwind mit etwa 5 bis 15 kt zu erwarten.
1.8
Navigationshilfen Nicht betroffen.
1.9
Flugfernmeldedienste Nicht betroffen.
1.10
Flugplatz Nicht betroffen.
1.11
Flugschreiber Nicht eingebaut / Nicht vorgeschrieben.
1.12
Angaben über Wrack und Aufprall
1.12.1 Verteilung und Zustand der Wrackteile Das Wrack lag kompakt und vollständig an der Unfallstelle. Der Rumpf befand sich im Auffindungszustand in einer rechten Seitenlage, die Längsachse wies etwa in Richtung 250°. Das Kabinendach war teilweise abgehoben, die Mittelstrebe der Frontscheibe lag neben dem Wrack.
Die rechte Tragfläche lag mit der Unterseite nach oben talwärts, an der Nase fanden sich keine auffälligen Beschädigungen, dennoch war die Nase wellig nach oben und unten verformt. Die Tragfläche war noch über die Steuerseile mit dem Rumpf verbunden. Das Querruder war in der voll nach unten ausgeschlagenen Stellung blockiert, die Landeklappe war nach Brechen des Antriebes so weit nach unten ausgeschlagen, dass sie an der Fahrwerksverkleidung klemmte. Der Randbogen sowie die grüne Positionsleuchte und das Blitzlicht waren intakt. Am rechten Hauptfahrwerk war ebenfalls keine Beschädigung erkennbar.
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Das Pendelhöhenruder befand sich etwa in Neutralstellung, ebenso die Trimmklappe. Das linke Ende des Ruders war etwa 30° nach oben verbogen, das rechte Ende etwa 90° nach unten. Das Ruder war in der Wrackendlage fixiert, da es mit dem rechten Ende am Boden aufstand. Die Seitenflosse mit Dorsal Fin war bis auf das herausgebrochene „Anti Collision Light“ unbeschädigt, das frei bewegliche Seitenruder war gewichtsbedingt am rechten Endanschlag. Der Randbogen der linken Tragfläche war stark beschädigt, Teile davon lagen am oder steckten im Boden. Vom Randbogen bis zur nächsten Rippe fanden sich Stauchfalten unter 30-40° zur Tragflächenachse. Die nächsten beiden Felder wiesen an der Vorderkante starke Eindellungen auf. Das Querruder war in einem leichten Ausschlag nach unten fixiert, die Landeklappe war auch hier nach unten vorne gedreht, das Fahrwerksbein war allerdings ausgerissen. Die Beschläge der Tragfläche hatten nach Verformungen nach hinten unter hoher Gewalt versagt.
1.12.2 Bodenspuren Im Bereich des Rumpfaufschlags, der etwa ellipsenförmig war und ca. 80 mal 60 cm maß, fanden sich Teile der Triebwerksverkleidung im Erdreich. In einem Abstand von ca. 8 m talabwärts lagen Teile des Randbogens der linken Tragfläche und waren teilweise bis zu 10 cm in den Boden eingedrungen.
1.12.3 Cockpit Schalterstellungen und Anzeigen waren in einer dem Betriebszustand (Reiseflug) vor dem Unfall entsprechenden Position.
1.12.4 Luftfahrzeug und Ausrüstung – Versagen, Funktionsstörungen Es liegen keine Hinweise auf ein technisches Gebrechen am Luftfahrzeug vor.
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1.13
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Medizinische und pathologische Angaben Es liegen keine Hinweise auf eine physische oder psychische Beeinträchtigung des Piloten vor.
1.14
Brand Es brach ein räumlich sehr begrenzter Brand aus, der auf den Motorraum und dort insbesonders den Vergaser beschränkt war.
1.15
Überlebensaspekte
1.15.1 Evakuierung Die Überlebenden konnten sich selbst oder zumindest durch gegenseitige Hilfe aus dem Wrack befreien.
1.15.2 Verletzungsursachen Die Verletzungen sind mit der Wucht des Aufpralls erklärbar. Alle Insassen hatten die Becken- und Schultergurte angelegt. An den Krafteinleitungen der hinteren Schultergurte in die Rumpfstruktur zeigten sich deutliche Eindellungen, es kam aber zu keinem Versagen auch nur eines einzigen Gurtes oder Anlenkpunktes.
1.15.3 Sucheinsatz Die Einsatzkräfte befanden sich aus anderen Gründen in der Nähe der Unfallstelle und konnten das Wrack mittels Hubschrauber rasch auffinden. Trotz der beginnenden Dämmerung wurden binnen weniger Minuten Ersthelfer eingeflogen. Bei der Untersuchung wurde festgestellt, dass der Notsender nicht aktiv war, da sich der Hauptsschalter anstatt in der Stellung „ARMED“ in der Position „OFF“ befand und somit eine Ortung der Unfallstelle aufgrund des ELT’s nicht möglich gewesen wäre. Der Schaltzustand konnte aufgrund der Lage des ELT nur im Zuge von Instandhaltungsarbeiten verändert werden.
1.16
Weiterführende Untersuchungen Keine
1.17
Organisation und Verfahren
1.17.1 Besatzung Der Pilot wurde von seinem fliegerischen Umfeld als sehr sorgfältig, gewissenhaft und genau beschrieben. Seine Flugerfahrung erstreckte sich auf einen Zeitraum von ca. drei Jahren und betrug nach Erwerb der Lizenz etwa 25 Stunden. Darin enthalten sind die im Verein vorgeschriebenen Überprüfungsflüge sowie eine auf seinen Wunsch hin erfolgte Alpeneinweisung, die in der Bundesrepublik Deutschland nicht verpflichtend ist.
1.17.2 Ausbildung Der Pilot begann seine fliegerische Ausbildung am 9. Mai 2001 und schloss diese am 9. August 2002 mit einer Prüfung ab, der Luftfahrerschein für Privatflugzeugführer wurde am 20. August 2002 erteilt.
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Im Zuge der Ausbildung wird die Durchführung eines Fluges in einer Höhe von mehr als 6000 ft über Grund verlangt, jedoch keine Einweisung in das Verhalten und das Erkennen von Gefahren bei Flügen im Gebirge.
1.18
Andere Angaben Die Beladung des Luftfahrzeuges wurde wie folgt rekonstruiert:
Beschreibung
Masse [kg]
Hebelarm [m]
Moment
Leermasse
727
2,23
1621,21
Pilot
80
2,04
163,2
Passagier 1
80
2,04
163,2
Passagier 2
60
3,00
180,0
Passagier 3
80
3,00
240,0
Treibstoff
101
2,41
245,41
Abflugmasse
1128
2,317
2613,02
Die höchstzulässige Abflugmasse von 1157 kg wurde nicht überschritten, der zulässige Schwerpunktbereich liegt zwischen 2,21 und 2,36 m.
1.19
Untersuchungstechniken Es wurden keine neuen Untersuchungstechniken angewendet.
2
Auswertung Der Pilot verfügte über eine Gesamtflugerfahrung von ca. 73 Stunden. Darin ist auch die gesamte Ausbildung enthalten, die er vor etwa 3 Jahren begonnen hatte. Eine Alpeneinweisung ist in der für das gesamte Gebiet der Bundesrepublik Deutschland geltenden Ausbildungsvorschrift nicht vorgesehen. Der Pilot führte aber auf eigenen Wunsch mit einem Fluglehrer einen entsprechenden Flug durch und war somit zumindest in Grundzügen mit den Gefahrenmomenten des Flugbetriebs in alpinem Gelände vertraut. Wie weit dem Piloten das veränderte Verhalten des beim Unfallflug vollbesetzten Luftfahrzeuges in größeren Höhen bekannt war, konnte nicht geklärt werden. Die Untersuchung ergab keine Hinweise auf vorbestandene technische Defekte am Luftfahrzeug. Das Wettergeschehen war durch gute Sichten, geringe hohe Bewölkung, hohe Temperaturen und hohen Luftdruck geprägt. Lediglich der schwache Wind aus nordöstlicher Richtung könnte durch leichte Abwindfelder zum Unfall beigetragen haben. Die aktuelle Leermasse war in dem vorgelegten Flug- und Betriebshandbuch nicht korrekt eingetragen und um ca. 20 kg höher. Die aktuelle Abflugmasse lag dennoch ca. 30 kg unter der höchstzulässigen Abflugmasse. Der Schwerpunkt lag innerhalb der zulässigen Grenzen.
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3
Schlussfolgerungen
3.1
Befunde
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•
Das Luftfahrzeug war ordnungsgemäß zugelassen und haftpflichtversichert.
•
Für das Luftfahrzeug war ein Lufttüchtigkeitszeugnis und eine gültige Nachprüfbescheinigung ausgestellt.
•
Gesamtgewicht und Schwerpunkt lagen innerhalb der zulässigen Grenzen.
•
Bei der Untersuchung ergaben sich an den untersuchten Komponenten keine Hinweise auf vorbestandene technische Mängel.
•
Das Flugwetter hat möglicherweise mit leichten Abwindfeldern den Eintritt des Ereignisses begünstigt. Gleiches gilt für die hohen Temperaturen und die damit verbundene geringere Luftdichte.
•
Der Pilot war im Besitz der zur Durchführung des Fluges erforderlichen Berechtigung; sie war am Unfalltag gültig.
•
Die Flugerfahrung des Piloten war gering. ebenso die Erfahrung bei Flügen im Hochgebirge.
•
Die Wahl des Flugweges und der Flughöhe führte dazu, dass letztlich vor dem Luftfahrzeug nicht mehr überfliegbares ansteigendes Gelände lag.
•
Kurz vor dem Unfall wurde in geringer Höhe über Grund die Mindestfluggeschwindigkeit unterschritten. Beim Abkippen kam es zum Aufprall am Boden.
3.2
Wahrscheinliche Ursachen Pilot:
Wahl eines ungeeigneten Flugweges Unterschreiten der Mindestfluggeschwindigkeit wesentlich dazu beigetragen hat die geringe Flugerfahrung
Wetter hohe Außentemperatur und leichte Abwindfelder
4
Sicherheitsempfehlungen Wartungsbetriebe: Entwicklung von Verfahren für Luftfahrzeuge, deren Notsender aus wartungstechnischen Gründen abgeschaltet werden, um eine Inbetriebnahme mit deaktiviertem ELT zu unterbinden.
Wien, am 21.Oktober 2004 Der Untersuchungsleiter: Günther Raicher