Första lungtransplantationen av patient med covid-19 i Sverige

”En lungtransplantation är alltid bara aktuellt för de allra svårast sjuka med lungor som bedöms inte kunna läka, samtidigt som patienten i övrigt bedöms klara av en lungtransplantation. Men för dessa patienter är transplantationen helt avgörande”. Foto: arkivbild

Den första covid-patienten i landet har genomgått en lungtransplantation efter att ha insjuknat i covid-19. Detta efter att patienten vårdats i både respirator och ECMO, konstgjord lunga, under flera månader i Stockholm. Patienten har nu kunnat lämna Sahlgrenska Universitetssjukhuset för fortsatt rehabilitering på hemmaplan.

Det är första gången vi har utfört en lungtransplantation på en patient som drabbats av covid19, säger Göran Dellgren, professor och överläkare på Transplantationscentrum vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Patienten insjuknade i covid19 tidigt i våras och vårdades både i respirator på intensivvårdsavdelning och därefter i Ecmo, Extra Corporeal Membran Oxygenering.

Ecmobehandling innebär att man hjälper patienten med syresättning utanför kroppen via en liten maskin som fungerar som en konstgjord lunga. Patientens blod förs ut ur kroppen och syresätts i en maskin innan det förs tillbaka igen när lungorna inte själva klarar detta. Behandlingen kan ges till svårt sjuka lungpatienter där inte ens respirator är tillräckligt. Syftet är att låta lungorna få vila och ge möjlighet till att läka.

I det här fallet läkte inte lungorna samtidigt som patienten i övrigt var tillräckligt stark för att överhuvudtaget kunna klara av en lungtransplantation.

Både intensivvård och framförallt Ecmobehandling innebär en väldig påfrestning för kroppen. Vår patient hade vårdats mer än fyra månader i Ecmo och respirator i Stockholm och då ingen återhämtning av lungorna

Jesper Magnusson, överläkare lungmedicin, Martin Silverborn, överläkare thoraxkirurgiska kliniken, Lina Wessmark sjuksköterska, Elin Olsson, underläkare och Göran Dellgren, professor och överläkare vid Transplantationscentrum. Martin Silverborn och Göran Dellgren utförde transplantationen. Övriga på bilden har vårdat landets första patient som genomgått en lungtransplantation efter att ha insjuknat i covid19. Foto: Sírnir Einarsson

bedömdes möjlig längre, genomgick han efter noggrann utvärdering lungtransplantation.

Sahlgrenska Universitetssjukhuset utför flest lungtransplantationer i landet. Varje år genomförs ca 4050 lungtransplantationer och totalt har man genomfört knappt 900 lungtransplantationer.

Det finns många bakomliggande orsaker till varför man behöver genomgå en lungtransplantation och det är fantastiskt att vi kan erbjuda den behandlingen på de som är unga och medelålders och annars inte skulle överleva. (Bild 2 mot spalten)

Aktuellt för de allra svårast sjuka

På Transplantationscentrum ser man dock att ytterst få kommer att bli aktuella för lungtransplantation med an

Transplantationer och organdonationer i Västra Götalandsregionen

Sahlgrenska Universitetssjukhuset har hittills i år utfört 215 transplantationer. Sahlgrenska Universitetssjukhusets Transplantationscentrum är ensamma om i landet att utföra samtliga typer av organtransplantationer. I Västra Götalandsregionen har hittills i år 22 organdonatorer i Västra Götalandsregionen donerat 64 organ. ledning av covid19. De allra flesta med covid19 tillfrisknar utan sjukhusvård och av de som behöver sjukhusvård är det endast en del som behöver vård på intensivvårdsavdelning med respirator. – Det är endast i enstaka fall som Ecmobehandling kommer att vara aktuell för den här patientgruppen. En lungtransplantation är alltid bara aktuellt för de allra svårast sjuka med lungor som bedöms inte kunna läka, samtidigt som patienten i övrigt bedöms klara av en lungtransplantation. Men för dessa patienter är transplantationen helt avgörande, säger Göran Dellgren.

Nyligen har den årliga donationsveckan pågått som initieras av Socialstyrelsen och som syftar till att fler ska ta ställning till organ och vävnadsdonation.

Det är viktigt att komma ihåg att bakom varje transplantation finns en donator. Utan donationer skulle vi inte kunna genomföra några transplantationer så jag vill verkligen uppmana fler att ställning, genom att anmäla sig till donationsregistret och meddela sina närstående, säger Pia Löwhagen Hendén, regionalt donationsansvarig läkare på Sahlgrenska Universitetssjukhuset.

Göran Dellgren, professor och överläkare vid Transplantationscentrum. Foto: Sírnir Einarsson

Pia Löwhagen Hendén, regionalt donationsansvarig läkare.

”Förmågan att få in mer syrgas i lungorna når en begränsning beroende på lungförändringarnas omfattning, och när den gränsen är nådd skulle man istället kunna förbättra den andra faktorn i syretransportkedjan, nämligen öka blodkroppsbildningen genom att ge erythropoetin (EPO) initialt”. Foto: Canstock, arkiv.

NÄR SYRET INTE RÄCKER FÖR COVID-19-PATIENTEN Vad kan ytterligare göras?

I nr 6/2020 av Medicinsk Access berörde jag det skrämmande resultat som rapporterades från USA om att drygt 70 procent av över 11 000 patienter med Covid-19 som behandlats med ventilator hade avlidit.

Säkerligen berodde detta i majoriteten av fallen att lungorna inte kunde syresätta blodet i tillräcklig grad trots optimal assisterad andning.

Den troligaste förklaringen är att både alveoler och blodkärlen kring alveolerna är så skadade, att syrgasutbytet mellan luft och lunga blir otillräckligt. Likaså kan trombosbildning, som befunnits förekomma i hög grad vid Covid19 förvärra denna situation.

Tidigt lärde man sig därför att antikoagulation är viktigt hos dessa patienter, men även om den är effektiv kanske det ändå inte räcker. Finns det några ytterligare terapier som skulle kunna förbättra syresättningen?

Jag skall i det följande gå igenom argument för tre läkemedelsbehandlingar som teoretiskt skulle fungera, och i flera fall redan börjat prövas och tycks fungera.

Förbättring av blodets syreupptagande förmåga

Som bakgrund till denna möjliga väg till behandling vill jag först gå igenom erfarenheter från Bolivia. Detta land är till stor del beläget på över 2500 meter över havsnivå (masl vilket läses meters above sea level). Landet har ett speciellt laboratorium för forskning över höghöjdsfysiologi (High Altitude Pulmonary and Pathology Institute IPPA) i huvudstaden La Paz.

TABELL 1

JÄMFÖRELSE AV SYMPTOMBILD FÖR AMS OCH COVID-19

SYMPTOM

Allmänna

Hosta

Halsont

Snuva

Lunga – syreupptag

Vasokonstriktion

Dyspné, andfåddhet

Lungödem

Blod – syretransport

Minskad syre-trp med hemoglobin

Lymfopeni

Hemolys

Leukocytos

Hjärna

Förlust av lukt och smak

Hypoxisk andningsinsufficiens

Störd andningskontroll centralt

Hjärnödem (HACE)

Cerebrovaskulär inflammation

Yrsel, huvudvärk mm neurologiskt

Övrigt

Vanligast hos män

Endotelinflammation i lunga, hjärta, njure

Oxidativ stress

Feber

Diarré

AMS

ja (vid HAPE)

nej

nej

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

nej

ja

ja

ja

ja

ja

ja ja, något

ja, något

nej

nej

COVID-19

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

oklart

ja

oklart

ja

ja

ja, kraftigt

ja

ja

ja

AMS = Acute Mountain Sickness, d.v.s. akut höjdsjuka HAPE = High altitude pulmonary edema, d.v.s. lungödem p.g.a. höghöjdsexposition HACE = High Altitude Cerebral Edema

Den nuvarande chefen Professor Gustavo ZubietaCallejo är son till institutets grundare Dr. G. ZubietaCastillo. I några färska artiklar1,2 diskuteras likheter mellan lungförändringar och symptom vid Covid19 som angriper lungorna, och höghöjdssjuka (Acute Mountain Sickness, AMS).

AMS drabbar vissa låglandsboende när de snabbt förflyttas till höjder över 2500 masl. Symptomen är huvudvärk, illamående, kräkningar, andfåddhet, och ökad hjärt och andningsfrekvens. I svårare fall kan lungödem (HAPE) eller hjärnödem (HACE) utvecklas. Svårighetsgraden beror av höjden över havet, men tycks oberoende av det allmänna hälsotillståndet eller graden av fitness. Män blir oftare sjuka i AMS än kvinnor. Orsaken är hypoxi därför att syret i luften på hög höjd har lägre partialtryck än i låglandet.

Vid Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) orsakat av SARSCoV2 infektion, alltså Covid19, orsakas hypoxin av hinder för syrsättningen genom skador i alveolepitel och kapillärepitel samt av trombosbildning. Likväl föreligger en förvånande stor likhet mellan symptom och förändringar vid dessa båda tillstånd. Detta anges i tabell 1.

Vid svår Covid19 som kräver assisterad andning kan det därför visa sig att syreupptaget inte blir tillräckligt. Zubieta föreslår då att man tillfälligt kan öka blodets syreupptagande förmåga genom injektion av erythropoietin, EPO. Detta finner stöd av andra författare,3,4 och det finns hittills ett fall beskrivet av en 80årig man med flera risksjukdomar, som inkom med grav anemi, svår hypoxi, lungförändringar och positiv test för Covid19, där man gav EPO varannan dag under 9 dagar efter initialt även en påse blodkroppsgröt.5 Han kunde skrivas ut i gott skick efter 8 dagar utan att han behövt assisterad andning. Vi kan säkert vänta oss kontrollerade studier av denna behandlingsform.

Vad talar då för att EPO skulle kunna vara bra för Covid-19-patienten? Utifrån forskningen på AMS och likheterna med patofysiologin vid Covid-19 anges följande faktorer:

1. Lungförändringarna ger en hypoxi som stimulerar till ökad andningsfrekvens och –djup. Därmed följer även ökad diures och natriures, som aktiverar reninangiotensinsystemet (RAS). Detta ökar antalet

ACE2reptorer, som medierar vasodilatation, speciellt i lungcirkulationen. (ACE = angiotensin converting enzyme). EPOtillförsel är gynnsam genom att snabb öka syretransporten därför att antalet röda blodkroppar ökar. ACE2reaktionen går däremot långsammare. 2. EPO skyddar lungans vaskulatur genom att stimulera

NObildningen och motverka vasokonstriktionen där, vilket är av stor betydelse för att hindra uppkomsten av lungödem. Detta har visats föreligga vid adaptering till höghöjd hos tibetaner och andeaner, och är en snabb reaktion. Därför kan EPO väntas ha positiv effekt redan innan de röda blodkropparna ökat. 3. EPO korsar blodhjärnbarriären och verkar alltså även i hjärnan kärlskyddande, sannolikt även neuroprotektivt. Detta är särskilt viktigt när SARSCoV2 infektionen angriper hjärnstamsfunktioner, där andningsregulationen har sitt säte. Vidare kan även andningsreceptorn i halsartärens känselkropp, som reagerar på hypoxi med att stimulera andningen, påverkas så att patienten företer vad som kallats ”happy hypoxia”, vilket innebär att trots grav hypoxi har patienten en normal andningsfrekvens och dito djup. 4. EPO har även antiinflammatorisk effekt, som kan ha särskild betydelse för att motverka den ”cytokinstorm” som iakttagits hos svårt sjuka patienter. 5. Särskild uppmärksamhet måste riktas mot ev. trombosbildning. Risken för den bör rimligen öka med ökad hematokrit. Dock bör samtidig behandling med antikoagulantia eller antitrombotica kunna undvika denna fara. Det finns också EPOanaloger med lägre erythropoespotens, men som har full organprotektiv effekt.

Skyddar hög höjd mot SARS-CoV-2-infektion?

Zubieta och medarbetare publicerade tidigt en artikel med jämförelse av smittspridning av SARSCoV2 hos bolivianer och tibetaner, och kunde visa att sjukligheten var lägre hos höghöjdarna.1,6 Flera möjliga förklaringar till detta har presenterats. Adaptering till hög höjd medför så småningom en nedreglering av ACE2receptorerna. Dessa är inkörsporten för SARSCoV2 viruset, som alltså därmed får färre sådana dörrar.

”Den kraftiga stimulering av immunsystemet som ibland kallats ”cytokinstormen” går även med bildning av radikaler som ytterligare förvärrar endotelfunktion och andra mekanismer. Den borde teoretiskt kunna motarbetas med antioxidanter. Sedan lång tid tillbaka har Cvitamin föreslagits, och prövats, vid svåra infektioner av olika slag, där cytokinstorm föreligger” Foto: Canstock, arkiv.

Vidare är koncentrationen av virus i aerosolform lägre när luften är tunnare. Solens UVljus verkar också kraftigare på hög höjd, varför viruspartiklar i luften dör fortare. Även lägre temperatur och mindre luftfuktighet har betydelse för virusets överlevnad. Risken för fr.a. svårare infektion, som t.ex. kan påverkar nervsystemet, blir alltså mindre. (Man kan inte undvika att påminnas om hur man på 194050talet tog upp barn med kikhosta i flygplan, då man hade idén att detta skulle påverka förloppet gynnsamt. Vad det fysiologiska underlaget till detta då var är för mig okänt).

Förbättring av endotelfunktionen

Endotelfunktionen har en central roll vad gäller cirkulationen och regleringen av blodflödet, i synnerhet i de små artärerna (arterioli) och de prekapillära kärlen. Den viktiga regulatorn är kärldilatatorn NO, kväveoxid, känd som lustgas. I endotelet finns enzymet NOsyntas, förkortat eNOS. eNOS stimuleras av t.ex. EPO (se ovan) och hämmas av många ämnen, fr.a. cytokiner som frisätts vid det immunologiska svaret på en infektion. En ganska färsk upptäckt är att NO naturligt bildas i näsans kaviteter och alltså, vid näsandning, kommer ner direkt i bronker och alveoler och verka kärlvidgande och bronkiolvidgande. En god regel vid lunginfektioner av alla slag är alltså att andas in genom näsan.

En naturlig tanke är då att inhalation av NO skulle vara gynnsamt vid svår lunginfektion.7 Ett annat fenomen som troligen har samband med NO är att rökare tycks vara underrepresenterade vad gäller insjuknande i Covid19. Det kan bero på att rökare får i sig ganska höga puffar av NO vid varje inhalation av cigarettrök.8 Apparater finns som kan ge exakta inhalerbara dospuffar, och studier planeras också för att undersöka effekten vid Covid19.9 Några kontrollerade studier med inhalerat NO finns ännu inte rapporterade, men initiala försök för att bestämma optimal dos pågår. Invitroförsök har också visat att NO förbättrar överlevnaden av celler infekterade med SARSCoVvirus.7

Skulle då inte systemisk administrering (sublingualt eller intravenöst) av nitroglycerin, en potent NOleverantör, som ju är enklare än NOinhalation, kunna vara en tänkbar terapi? Problemet kan där vara att effekten på större artärer och arterioli blir för stor så att blodtrycket faller för mycket, med risk för cirkulatorisk shock. Alternativet skulle vara en långverkande nitrat med liten effekt på systemblodtrycket. Det återstår att se om någon vågar pröva detta. Många patienter som insjuknar i Covid19 står säkert på nitratbehandling av någon sort. Det vore värt att undersöka om dessa är underrepresenterade vad gäller lungkomplikationer.

Antioxidanter mot cytokinstormen?

Den kraftiga stimulering av immunsystemet som ibland kallats ”cytokinstormen” går även med bildning av radikaler som ytterligare förvärrar endotelfunktion och andra mekanismer. Den borde teoretiskt kunna motarbetas med antioxidanter. Sedan lång tid tillbaka har Cvitamin föreslagits, och prövats, vid svåra infektioner av olika slag, där cytokinstorm föreligger. Ravnskov påpekade nyligen i Läkartidningen10 möjligheten att med stora doser Cvitamin minska mortalitet hos patienter med sepsis och luftvägsinfektion, och hänvisar till data från kontrollerade studier(ej på Covid19) där doser i storleksordningen 36 gram intravenöst var sjätte timme visade sig effektiva med att minska både mortalitet och tecken på organsvikt.11 En kontrollerad studie för Covid19patienter har redan i februari 2020 anmälts av en kinesisk forskare12

GUNNAR NYBERG

Docent em. Specialist invärtes medicin Mölndal kgfnyberg@gmail.com

Referenser

1. Zubieta-Calleja GR, Zubieta-DeUrioste N, Venkatesh T, Das K, Soliz J. COVID-19: Multiple diseases simulating high-altitude exposure? Oxygen transport physiology and scarce need of ventilators: Andean Condor’s eye-view.

DOI: https://www.preprints.org/manuscript/202005.0085 2. Soliz J, Schneider-Gasser EM, Arias-Reyes C, Allega-Raduan F, Poma Machicao L, Zubieta-Calleja G, Furuya WI, Trevisan-Bau

P, Dhingra RR, Dutschmann M. Coping with hypoxemia: could erythropoietin (EPO) be an adjuvant treatment of COVID-19?

Resp Physiol Neurobiol 30 May 2020. DOI.org/10.1016/j.resp.2020.103476. 3. Ehrenreich H, Weissenborn K, Bergemann M et al. Erythropoietin as candidate for supportive treatment of COVID-19. Mol Med 2020;26:58. 4. Geier MR & Geier DA. Respiratory conditions in coronavirus disease 2019 (COVID-19): Important considerationss regarding novel treatment strategies to reduce mortality. 5. Hadadi A, Mortezazadeh M, Kolahdouzan K, Alavian G. Does recombinant human erythropoietin administration in critically ill

COVID-19 patients have miraculous therapeutic effects? J Med Virol 2020;1:1-4. DOI: 10.1002/jmv.25839 6. Arias-Reyes C, Zubieta-DeUrioste N, Poma-Machicao et al. Does the pathogenesis of SARS-CoV-2 virus decrease at high altitude? Resp Physiol Neurobiol 2020;277:1034-43. https://DOI.org/10.1016/j.resp.2020.103443 7. Ignarro LJ. Inhaled NO and COVID-19. Br J Pharmacol 2020;177, nr16. https://doi.org/10.1111/bph.15085 8. Adam T, Mitschke S, Strebel T et al. Quantitative puff-by-puff-resolved characterization of selected toxic compounds in cigareette mainstream smoke. Chem Res Toxicol 2006;19:511-20. 9. Lundquist Å, Hedenstierna G. NO i cigarettrök kan utöva skyddande effekt mot covid-19. Läkartidningen 2020, 30 sept. på lakartidningen.se (endast nätupplagan). 10. Ravnskov U. Goda anledningar att pröva höga doser C-vitamin vid covid-19. lakartidningen.se. Läkartidningen nr 19-20, 2020. 11. Kashiouris MG, L’Heureux M, Cable CA, Fisher BJ, Leichtle SW & Fowler AA. The emerging role of vitamin C as a treatment for sepsis. Nutrients 2020;12:292 doi:10.3390/nu12020292 12. https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04264533

Stöd Lions Cancerforskningsfond Mellansverige Uppsala-Örebro Ge Din gåva till stöd för cancerforskningen

Insamlingsstiftelsen LIONS CANCERFORSKNINGSFOND Mellansverige Uppsala-Örebro

Gåvotelefon: 072-215 36 00

Bankgiro 900-6784, Plusgiro 90 06 78-4 Swish 9006784 www.lcfm.se

”Genom att rikta in oss på olika steg i viruskedjan kan vi öka effekten av behandlingen och minska risken för potentiella biverkningar. Kombinationsterapi är en modell som använts framgångsrikt vid bland annat HIV-behandling. Än så länge har vi bara testat vår kombinationsterapi i cellkulturer och tillverkade vävnader men hoppas att det kan bana väg för kliniska studier” Foto: Canstock, arkiv.

Kombinationsterapi mot covid-19 gav lovade resultat i cellförsök

Ali Mirazimi, professor. Foto: Martins Stenmark.

Volker M. Lauschke, forskarassistent. Foto: Jannis Politidis.

Forskare vid Karolinska Institutet har testat en kombinationsterapi mot covid-19 med lovade resultat i cellförsök. Terapin går ut på att kombinera remdesivir, ett godkänt läkemedel mot covid-19, och hrsACE2, en medicin som utvärderas i fas II-studier mot covid-19. Kombinationsterapin minskade virusmängden i cellerna och hindrade viruset från att föröka sig. Resultatet har publicerats i tidskriften EMBO Molecular Medicine.

Remdesivir är idag det enda godkända läkemedlet mot covid19sjukdom. Det fungerar genom att hämma ett enzym som viruset behöver för att föröka sig, men kan i höga doser orsaka skador på lever och njurar.

Human recombinant soluable ACE2 (hrsACE2) är en genetiskt framställd variant av cellmembranproteinet angiotensin coverting enzyme 2 (ACE2), som coronaviruset använder för att ta sig in i våra celler. Tidigare cellstudier har visat att hrsACE2 lurar coronaviruset att sätta sig på enzymkopian, hrsACE2, istället för att infektera de riktiga cellerna. Därigenom minskar den totala mängden virus i cellerna.

I den här studien testade forskarna att kombinera remdesivir och hrsACE2 i cellkulturer från apor, leverceller och avancerade miniatyrvävnader av njurar, så kallade organoider som odlats från mänskliga stamceller.

Dubbel effekt

Genom att kombinera dessa två läkemedel kunde forskarna få dubbel effekt: minskad virusmängd och minskad virusspridning till närliggande celler. Därutöver kunde man uppnå denna effekt med förhållandevis låga doser av respektive läkemedel, vilket minskade deras toxicitet och gjorde dem säkrare att använda.

Genom att rikta in oss på olika steg i viruskedjan kan vi öka effekten av behandlingen och minska risken för potentiella biverkningar. Kombinationsterapi är en modell som använts framgångsrikt vid bland annat HIVbehandling. Än så länge har vi bara testat vår kombinationsterapi i cellkulturer och tillverkade vävnader men hoppas att det kan bana väg för kliniska studier, säger Ali Mirazimi, korresponderande författare och adjungerad professor vid institutionen för laboratoriemedicin, Karolinska Institutet.

HrsACE2 testas för närvarande i en dubbelblind, placebokontrollerad fas II studie på 200 personer med allvarlig covid19sjukdom.

Källa: Karolinska Institutet

Publikation

”Human soluble ACE2 improves the effect of remdesivir in SARS-CoV-2 infection”, Vanessa Monteil, Matheus Dyczynski, Volker M Lauschke, Hyesoo Kwon,Gerald Wirnsberger, Sonia Youhanna, Haibo Zhang, Arthur S.Slutsky, Carmen Hurtado del Pozo, Moritz Horn,Nuria Montserrat, Josef M. Penninger,and Ali Mirazimi, EMBO Molecular Medicin, online 12 november, 2020, doi: 10.15252/ emmm.202013426 Forskningen har finansierats av Vetenskapsrådet, Innovative Medicines Initiative 2 Joint Undertaking, European Union’s Horizon 2020 research and innovation programme, EFPIA, Canada 150 Research Chair program, the von Zastrow foundation, CIHR, the Austrian WWTF, Spanish Ministry of Economy and Competitiveness, the Generalitat de Catalunya and CERCA Programme, Asociación Española contra el Cáncer och Marie Skłodowska-Curie Individual Fellowships. Några av författarna har rapporterat intressekonflikter, bland annat som aktieägare och anställda hos Apeiron Biologics, som utvecklar hrsACE2 läkemedlet APN01.

En e ektiv laddning av järndepåerna under graviditet & amning.

BASERAT PÅ SVENSK, VÄRLDSLEDANDE FORSKNING. FORSKNING.

E ektivt järntillskott, dessutom skonsamt för magen

Femineral Gravid & ammande ger ett extra järntillskott när järndepåerna är låga. Det trevärda järnet har dokumenterad förmåga att tas upp e ektivt av kroppen. Samtidigt är järnet kapslat för att minimera risken för illamående och/eller förstoppning och för att bibehålla en välfungerande mage under graviditeten.

Dokumenterat järnupptag

Järnet i Femineral® Gravid & ammande har genomgått en klinisk studie som visat en markant förbättring av kvinnors blodvärden, d v s hemoglobin och röda blodkroppar.

Förbättring av hemoglobin*

(i jämförande klinisk studie) 16 14 12 10 8 6

Unik samma nsättning

+ Trevärt järn, ger optimalt upptag + Inkapslat järn, minimerar risk för illamående/förstoppning + Extra tillskott av folsyra + Kliniskt dokumenterad, svensk forskning + Vegansk

Vetenskapligt visade e ekter av Femineral Gravid & ammande

• Järn bidrar till normal bildning av röda blodkroppar och hemoglobin • Folsyra bidrar till vävnadstillväxt hos gravida

4 2 0

Annan välanvänd Femineral järnprodukt Gravid & Ammande Studien publicerad i Scientia Pharmaceutica: 2008; 76; 725-742.

Bidrar till vävnadstillväxt hos gravida

Femineral® Gravid & ammande är dessutom kompletterad med extra folsyra, vilket rekommenderas såväl före som under graviditet och vid amning. Folsyran bidrar bland annat till vävnadstillväxt hos gravida, och rekommenderas såväl före som under graviditeten.

• Koppar bidrar till normal järntransport i kroppen • Vitamin C ökar järnupptaget i järndepåerna • Ribofl avin bidrar till att bibehålla normala röda blodkroppar och till normal järnomsättning • Vitamin B6, vitamin B12 och folsyra bidrar till normal bildning av röda blodkroppar • Selen, zink, ribofl avin och mangan bidrar till att skydda cellerna mot oxidativ stress

• Vitamin B6, vitamin B12, ribofl avin, pantotensyra, folsyra, niacin, vitamin C och järn bidrar till att minska trötthet och utmattning

Femineral® Gravid & ammande hittar du hos:

Marknadsförs av Baltex AB. Konsumentkontakt: 08-640 05 95 • www.femineral.se

VARFÖR BEDÖMDES ANSIKTSMASK VARA OLÄMPLIGT I SVERIGE?

I oktober i år hade TIME Magazine en stor, mycket kritisk artikel om Sveriges coronastrategi. Författare var Kelly Bjorklund, journalist, och Andrew Ewing, professor i molekylär kemi vid Göteborgs universitet.1 Den gick till hårt angrepp mot Tegnell och Folkhälsomyndigheten (FHM) och ifrågasatte bl.a. besluten om utebliven nedstängning, försening av testning och att inte ansiktsmask för allmänheten förordades. Många länkar till olika dokument finns i artikeln, bl.a. till en nätsida innehållande olika e-mail mellan FHM och olika personer.

Konflikt mellan facket, arbetsmiljöverket och SKR

TVprogrammet Uppdrag Granskning i Sveriges Television den 28 oktober berörde en arbetsmiljökonflikt som handlade om munskydd. I början av april 2020 uppmärksammade fackombudet på ett äldreboende i Stockholm att personalen inte hade skyddsutrustning i form av munskydd eller visir. Ombudet utlyste arbetsförbud och meddelade Arbetsmiljöverket (AMV) som godkände detta, vilket innebar att det skulle gälla alla äldreboende. Sveriges Kommuner och Landsting (SKR) överklagade beslutet och fick AMV att ta tillbaka beslutet, tvärtemot sin egen medicinska experts åsikt.

Vid ungefär samma tidpunkt hade Tegnell yttrat sig till European Centre for Disease Control (ECDC) om ett utkast till förslag om användning av munskydd som centret skulle utfärda. Tegnell är kritisk till förslaget som förordade munskydd, som han menar bl.a. skulle slå fast att infektionen var luftburen (belagt med email som TIME begärt ut).

Sannolikt menar Tegnell vid denna tidpunkt att det inte var belagt att smittan ”var luftburen”, d.v.s. skedde genom små aerosolpartiklar (liksom t.ex. mässling) utan endast genom droppsmitta, d.v.s. större vätskedroppar

”Ett väsentligt budskap när det gäller bärande av munskydd är att det bärs I FÖRSTA HAND för att skydda omgivningen från bäraren. Man visar alltså respekt för och omtanke om medmänniskan genom att bära munskydd. Det är självklart så att om medmänniskan också bär munskydd så är han i vilket fall inte utsatt för större risk, än om hen inte har det. Riktigt effektivt blir det först när alla, eller åtminstone de flesta, bär munskydd”. Foto: Canstock, arkiv.

En frisk person med mask får 30 procent mindre risk för smitta av en smittspridare utan mask

Om smittspridaren har mask får en frisk person utan mask starkt skydd, endast 5 procent av risken utan mask

Allra bäst är att bägge bär mask. Då blir risken för smittspridning endast 1,5 procent av risken utan mask. Källa: CDC.

innehållande virus, samt direkt kroppskontakt och ev. indirekt via föremål, såsom dörrhandtag o.s.v.

WHO:s och ECDC:s rekommendationer

ECDC publicerade den 9 april en teknisk rapport: ”Användning av munskydd i samhället. Minska överföringen av covid19 från potentiellt asymtomatiska eller presymtomatiska personer genom användning av munskydd”,2 avsedd som vägledning till folkhälsomyndigheter i EU. Man går i rapporten igenom evidensen för att munskydd är effektivt för att sprida smittan. Bl.a. citeras WHO:s rekommendation att symptomfria personer skall använda munskydd i kontakt med andra människor. Rapportens slutsatser är ATT munskydd kan fungera som källkontroll hos personer som inte har symptom, ATT användning i samhället skall kunna övervägas, i synnerhet i slutna utrymmen där många rör sig, ATT medicinska munskydd är bäst men att textilskydd kan övervägas, ATT munskydd skall användas på riktigt och angivet sätt, och ATT vårdgivares användning skall prioriteras, speciellt om brist föreligger. Samtidigt VARNAS för att munskydd kan ge en falsk känsla av trygghet (som t.ex. skulle fresta människor med lindriga symptom att inte stanna hemma) och att felaktig användning faktiskt kan öka smittspridning.

Fortsatt officiellt motstånd mot munskydd

Sannolikt var det dessa överväganden, tillsammans med den pågående konflikten mellan AMV och SKR, som ledde till att vårdpersonal på äldreboenden fick fortsätta att arbeta utan munskydd. SKR hävdade dessutom att det var omöjligt att ge dem munskydd därför att inga fanns att tillgå, vilket antagligen ytterligare bidrog till Tegnells motstånd mot munskydd. I själva verket visade Uppdrag Granskning att SÅ dålig var inte tillgången vid konflikten i april, att inte

äldreboendes personal hade kunnat utrustas för åtminstone någon vecka framöver. Det kan inte uteslutas att detta initiala motstånd mot ansiktsmask har bidragit till att smittan så lätt kom in på äldreboenden, trots att den uttalade policyn var att dessa särskilt skulle skyddas.

Kritik från vetenskapen och allmänheten i Sverige

I Läkartidningen 29 juli gav J Cederberg som nyhetsrapportering att dr Mike Catchpole, verksam i ECDC som konsult, ansåg att munskydd skulle användas i kollektivtrafik. Flera läkare uttryckte stöd i kommentarerna. I Läkartidningen 9 september sammanfattade Kjell Torén litteratur3 och drog slutsatsen att evidens för munskydds effektivitet hos vårdpersonal är god men svag för bruk av allmänheten, utom kanske i vissa sammanhang med trängsel, t.ex. kollektivtrafik. Flera kommentatorer skrev att även om nyttan är liten kan den vara väsentlig, vilket jag beskrev i föregående nummer av Medicinsk Access.4 En insändare i Dagens Nyheter 4 november sammanfattar utmärkt det sunda förnuftets omdöme rörande munskydden.

Varför ska man bära munskydd?

Tidigare erfarenheter har visat att munskydd som täcker mun och näsa minskar spridning av luftburen smitta av tidigare kända virussjukdomar. Alla tycks vara överens om att detta gäller i sammanhang där det är svårt att hålla avstånd (stora konserter, fotbollsmatcher) och svårt att undvika kontaktsmitta (trängsel på restauranger), och där många människor rör sig (stora köpcentra). I många länder anser man att dessa överväganden trumfar de invändningar som kan resas, som t.ex. finns väl sammanfattade i en tysk översiktsartikel från juni.5 En annan översiktsartikel från Schweiz i juli konkluderar att s.k. kirurgmask (”den vanliga blå masken” enligt europeisk norm EN 14683), som primärt är avsedd att skydda omgivningen från bärarens eventuella smitta, också är effektiv som skydd för bäraren, även om effektiviteten inte är lika hög.6 Vidare anser man det fastslaget att aerosolspridning (små partiklar) och droppspridning (10 ggr större partiklar) sker, och hindras av munskydd, och att allmänt maskbärande alltid bör vara ett komplement till de grundläggande reglerna: håll avstånd (helst 2 m, minst 1,5 m) och tvätta och sprita händerna.

Ett väsentligt budskap när det gäller bärande av munskydd är att det bärs I FÖRSTA HAND för att skydda omgivningen från bäraren. Man visar alltså respekt för och omtanke om medmänniskan genom att bära munskydd. Det är självklart så att om medmänniskan också bär munskydd så är hen i vilket fall inte utsatt för större risk, än om hen inte har det. Riktigt effektivt blir det först när alla, eller åtminstone de flesta, bär munskydd.

Får vi rekommendationer om munskydd?

Kommer vi att få tvingande rekommendationer att allmänt bära munskydd i Sverige? Jag tror det gått för mycket prestige i frågan för att det ska ske. Men jag ser inget hinder att varje individ tar ställning för det. Jag tycker också att personer som ansvarar för ställen där trängsel sker, såsom stora varuhus, gallerior, konserter, kollektivtrafik, skulle kunna införa sina egna lokala regler, att alla som kommer dit ska bära munskydd, och givetvis ställa sådana till förfogande, liksom handsprit.

Som 80plussare har jag själv hållit mig i karantän utom för den närmaste familjen, och då mestadels för umgänge utomhus. Till en början handlade jag inte mat själv, men nu gör jag det en gång per vecka med handskar och munskydd, och ser fler och fler göra samma sak. Jag hoppas verkligen att vi snart får ett vaccin, så att livet åter kan bli normalt.

GUNNAR NYBERG

Docent em. Specialist inv. medicin Mölndal kgfnyberg@gmail.com

Referenser

1. Bjorklund K & Ewing A. The Swedish COVID-19 response is a disaster. It shouldn’t be a model for the rest of the world. TIME

Magazine https://apple.news/AJeh22SAHSfGHwiblOadZxQ 2. ECDC teknisk rapport 9 april 2020. Användning av munskydd i samhället. www.ecdc.org 3. Torén K. Svag evidens för att munskydd minskar smitta hos allmänhet. Läkartidningen 2020;37:20141 (sid 1084-86). 4. Nyberg G. Senaste nytt om Munskydd. Medicinsk Access nr 6, 2020, sid 8-9. 5. Matuschek C, Moll F, Fangerau H et al. Face masks: benefits and risks during the COVID-19 crisis. Eur J Med Res 2020;25:32. https://doi.org/10.1186/s40001-020-00430-5 6. Sommerstein R, Fux CA, Vuichard-Gysin D et al. Risk of SARS-CoV-2 transmission by aerosols, the rational use of masks, and protection of healthcare workers from COVID-19. Antimicrobial Resistance and Infection Control. https://doi.org/10.1186/s13756-020-00763-0

Håll ut tillsammans med oss

TRÄNING GEMENSKAP AKTIVITETER

Nu har vi vintermånaderna här och det ser ut som viruset tänker hålla oss sällskap ännu en årstid. I en tid när mycket inte är som vanligt vill vi fortsätta att erbjuda träning, gemenskap och aktiviteter på tillsammansivinter.se. En mötesplats för dig och alla andra som behöver motivation och inspiration i vardagen.

Riksförbundet HjärtLung arbetar för att alla med hjärt-, kärl- eller lung sjukdom ska kunna ha ett bra liv. Vi är en av Sveriges största och äldsta patientorganisationer. Vi har funnits i mer än 80 år och finns idag över hela Sverige. Nu tar vi med oss vår långa erfarenhet av att erbjuda motion och gemenskap till tillsammansivinter.se, en mötesplats på nätet under covid-19.

Hur din vinter än ser ut kan du tryggt besöka tillsammansivinter.se, ett annat sätt att vara tillsammans när vi inte kan ses på riktigt. Härligt vinterväder eller regn och slask? Här finns aktiviteter du kan göra både inne och ute. Träna, gå en digital kurs, prova aktivitetsbingo eller varför inte telefonfika. Sajten är öppen för alla och utan kostnad.

Vi finns bara ett klick bort Välkommen!

Låt oss göra det bästa av vintern – välkommen! tillsammansivinter.se