Min Medicin 2020 #2

2020

#1

ÅRGÅNG 16

POPULÄRVETENSKAPLIG HÄLSOTIDSKRIFT • WWW.MINMEDICIN.NET

Han gillrar en fälla för

CORONAVIRUS Ny studie ger insikt i hjärnbarkens tidiga evolution

Prekonceptionell hälsovård med folat-tillskott - exemplet Indien

Acetylsalicylsyra kopplat till minskad levercancerrisk

GÄSTLEDARE: THOMAS MAGNUSSON

DIABETESORGANISATIONEN

KVINNLIGA VOLONTÄRER FÖRÄNDRAR LIV I MAROCKO

En effektiv laddning av järndepåerna under graviditet & amning.

BASERAT PÅ SVENSK,

VÄRLDSLEDANDE FORSKNING.

Effektivt järntillskott, dessutom skonsamt för magen Femineral Gravid & ammande ger ett extra järntillskott när järndepåerna är låga. Det trevärda järnet har dokumenterad förmåga att tas upp effektivt av kroppen. Samtidigt är järnet kapslat för att minimera risken för illamående och/eller förstoppning och för att bibehålla en välfungerande mage under graviditeten.

Dokumenterat järnupptag Järnet i Femineral® Gravid & ammande har genomgått en klinisk studie som visat en markant förbättring av kvinnors blodvärden, d v s hemoglobin och röda blodkroppar.

Förbättring av hemoglobin* (i jämförande klinisk studie) 16

Unik sammansättning + Trevärt järn, ger optimalt upptag + Inkapslat järn, minimerar risk för illamående/förstoppning + Extra tillskott av folsyra + Kliniskt dokumenterad, svensk forskning + Vegansk

Vetenskapligt visade effekter av Femineral Gravid & ammande

14 12

• Järn bidrar till normal bildning av röda blodkroppar och hemoglobin

10 8 6

• Folsyra bidrar till vävnadstillväxt hos gravida

4

• Koppar bidrar till normal järntransport i kroppen

2

• Vitamin C ökar järnupptaget i järndepåerna

0

Annan välanvänd Femineral järnprodukt Gravid & Ammande

• Riboflavin bidrar till att bibehålla normala röda blodkroppar och till normal järnomsättning

Studien publicerad i Scientia Pharmaceutica: 2008; 76; 725-742.

• Vitamin B6, vitamin B12 och folsyra bidrar till normal bildning av röda blodkroppar

Bidrar till vävnadstillväxt hos gravida Femineral® Gravid & ammande är dessutom kompletterad med extra folsyra, vilket rekommenderas såväl före som under graviditet och vid amning. Folsyran bidrar bland annat till vävnadstillväxt hos gravida, och rekommenderas såväl före som under graviditeten.

• Selen, zink, riboflavin och mangan bidrar till att skydda cellerna mot oxidativ stress • Vitamin B6, vitamin B12, riboflavin, pantotensyra, folsyra, niacin, vitamin C och järn bidrar till att minska trötthet och utmattning

Femineral® Gravid & ammande hittar du hos: Marknadsförs av Baltex AB. Konsumentkontakt: 08-640 05 95 • www.femineral.se Rekommenderad dagsdos bör inte överskridas. Kosttillskott bör inte användas som alternativ till en varierad kost. Det är viktigt med en mångsidig och balanserad kost och hälsosam livsstil.

Innehåll #2 2020 Redaktion: Tel. 0652-151 10 E-post: tord@ medicinskaccess.se Ansvarig utgivare: Tord Amré Tel: 070-679 01 65 E-post: tord@ medicinskaccess.se Layout och illustrationer: Svart Pist Publishing Produktion: T & M Media AB Redaktionen an­ svarar ej för insänt icke beställt material.

Delar av materialet publiceras på internet. Förbehåll mot detta måste anges före publicering.

Annonser: Josefine Nilsson Tel: 0652-151 10, josefine@ medicinskaccess.se Annonstraffic: E-post: info@ tmmedia.se Tel: 0652-151 10 Tryckeri: V-Tab Vimmerby Nästa nummer: Utkommer v.17, 2020 Medicinsk Access står oberoende i för­ hållande till företag, organisationer och politiska partier. Varje enskild skribent svarar för sina egna åsikter och fakta.

ISSN: 1652-9782 medicinskaccess.se © T&M Media AB

14 Kvinnliga volontärer förändrar liv i Marocko 5 S ätt diabetes i centrum 8 Hjärtfel hos foster hittas med unik MR-teknik 10 B arnfetma kopplat till ökad risk för ångest, depression och tidig död 22 G enterapi kan skydda mot celldöd vid ALS och spinal muskelatrofi 24 Alternativ operationsmetod gör att unga klaffopererade kan slippa blodförtunnande 26 Vaping – senaste nytt om inhalation av nikotin och thc 28 Första svenska transplantationen av livmoder från avliden donator 32 C ancerceller bildar metastaser med hjälp av kopparbindande protein

30 Acetylsalicylsyra kopplat till minskad levercancerrisk

34 Kognitiva svårigheter efter intensivvård kopplat till kvarstående inflammation 36 H ur är medvetandet kopplat till hjärnan?

46 Nyutvecklad metod hjälper patienter med långvarig smärta och depression 48 Ny plattform för cancer­diagnostik och test av läkemedel

18 Han gillrar en fälla för CORONAVIRUS

50 3 5 år efter steloperation är resultaten fortfarande glädjande 52 Nytt test för nya corona­viruset tillgängligt 54 Kosten har direkt påverkan på hur pigga spermierna är 57 Nytt läkemedel mot kronisk smärta på väg 58 AbbVie har fått nytt godkännande för Venclyxto 60 C HMP ger positivt utlåtande för Alunbrig (brigatinib) Omslaget: Alla flyr...

Foto: Canstock, arkiv

62 B illigt läkemedel kan motverka behandlingsresistent leukemi 67 B oktävling 69 Ny bok: Hur mår egentligen våra Barn?

72 B okklubben M edicinnotiser 6 , 17, 65, 69

38 Prekonceptionell hälsovård med folattillskott - exemplet Indien

12 Ny studie ger insikt i hjärnbarkens tidiga evolution #1 2020

3

Han gillrar en fälla för

CORONAVIRUS

Det kan bli möjligt att fånga upp coronavirus i luften med hjälp av en joniseringsapparat.

Lennart Svensson, professor i molekylär viro­logi vid Linköpings universitet, vill testa metoden på det nya coronaviruset som just nu sprider stor oro i världen. Och samtidigt vill han undersöka viruset i Linköping. Läs mer...

Medicinsk access har ett fylligt innehåll i detta nummer.

Ny studie ger insikt i hjärnbarkens tidiga evolution... Genom att studera nejonögats hjärna har forskare på Karolinska Institutet kunnat flytta hjärnbarkens födelse bakåt i tiden med cirka 300 miljoner år, det vill säga till mer än 500 miljoner år sedan.

Dessa fynd ger ny kunskap och förståelse för hur hjärnan har utvecklats under evolutionen. Läs mer...

Cancerceller bildar metastaser... Forskare vid Chalmers har visat att proteinet Atox1, som finns i bröstcancerceller, deltar i den process som gör att cancercellerna bildar metastaser. Detta gör proteinet till en potentiell biomarkör för bedömning av sjukdomens aggressivitet, men också till en möjlig måltavla för nya läkemedel. Läs mer...

Gästledaren Thomas Magnusson, förbundsordförande Diabetesorganisationen i Sverige: ”Tyvärr glöms fötterna ofta bort vid besöket hos diabetesvården. Allvarliga komplikationer som nedsatt känsel och skador på blodkärlen i fötterna och som kan leda till sår och i värsta fall amputation - kan upptäckas i tid, om alla personer med diabetes fick sina fötter undersökta en gång varje år av sin läkare eller diabetessjuksköterska. Förutom lidandet för patienten så kan höga kostnader sparas för vården.”

lägre risk att drabbas av levercancer eller att dö av leversjukdom om de under lång tid medicinerat med acetylsalicylsyra (till exempel Trombyl) i låg dos. Det visar en studie som publicerats i tidskriften New England Journal of Medicine. Läs mer...

Mer i detta nummer: Ett medicinskt volontärteam med enbart kvinnor – det första någonsin sedan Operation Smile startade 1982 – åkte i början av mars till Oujda, Marocko, för att operera ett hundratal barn födda med läpp-käk-gomspalt (LKG).

Läs mer...

Hur är medvetandet kopplat till hjärnan? Oavsett om vi är medvetna eller inte, hjärnan fungerar på samma sätt ändå. Nu när vi vet detta, hur ska vi då förhålla oss till medvetslösa patienter? Vad betyder det egentligen att vara ”vid medvetande”? Och hur är vårt medvetande kopplat till vår fysiska hjärna? Läs mer...

Prekonceptionell hälsovård är ett område på frammarsch, med stor potential att förbättra hälsan hos både mödrar och nyfödda barn. Genom att förbättra moderns hälsa före graviditetens början minskar risken för att barnet ska födas med livshotande missbildningar. Läs mer...

Kosten har direkt påverkan på hur pigga spermierna är: Spermierna påverkas av vad man äter, och förändringarna märks snabbt. Detta enligt en ny studie av forskare vid Linköpings universitet, där unga friska män fick en sockerrik kost. Studien, som publicerats i PLOS Biology, ger nya insikter om spermiernas funktion och skulle på sikt kunna bidra till ny diagnostik för att mäta spermiekvalitet. Läs mer...

Glöm inte att skicka in ditt svar i boktävlingen, du kan vinna boken: ”Upptäckter för livet” Berättelser om medicinska Nobelpris av Roseanna och Hugo Lagercrantz. Carlsson Bokförlag.

Första svenska transplantationen av livmoder från avliden donator. Det svenska teamet bakom forskningen kring livmodertransplantationer har för första gången genomfört en transplantation med livmoder från avliden donator. Ingreppet skedde utan komplikationer och mottagaren mår bra. Läs mer...

Tänk på: Vitaminer och grönsaker är viktigt i dessa tider!

Acetylsalicylsyra kopplat till minskad levercancerrisk: Vuxna med kronisk virushepatit och förhöjd risk för levercancer har

Medicinsk access nr 7 2019 BO KARLSSON Ordförande ILCO Tarmuro och stomiförbundet

TORD AMRÉ Ansvarig utgivare

Medicinsk access nr 8/9 2019 INGER ROS Ordförande Riksför­ bundet HjärtLung

Medicinsk access nr 1 2020 MARGARETA HAAG Ordförande Nätverket mot cancer

En helårs­ prenumeration på Medicinsk access omfattar sju till nio nummer och kostar 370 kronor inkl. moms. En ettårig utlandsprenumeration kostar 650 kr inkl. moms.

Beloppet sätts in på vårt bankgiro: 5253-7149.

Märk insättningen med ”prenumeration” samt ange fullständig postadress. Eller så fyller du i talongen längre bak i tidningen.

Du kan även ringa och beställa din prenumeration på tel: 0652-151 10 (må-fre kl 9-15) eller gå in på vår hemsida: medicinskaccess.se

och fylla i dina uppgifter där.

På hemsidan lägger vi ut en hel del såväl svenska som utländska nyheter om medicin och hälsa. Du kan även följa oss på Facebook där du finner medicinska nyheter samt artiklar ur Medicinsk access. Gilla oss så kommer våra inlägg upp i ditt nyhetsflöde.

Ansvarig utgivare är Tord Amré, tord@ medicinskaccess.se tel: 070-679 01 65.

Medicinsk access ges ut av T&M Media AB, Fiskvik 100, 829 53 Bergsjö.

Tidningens redaktör är Tord Amré, tord@ medicinskaccess.se Tel. 070-679 01 65 Tidningens layout och hemsida görs av Svart Pist Publishing.

Svart Pist nås via info@svartpist.com tel: 0651-122 22.

”Urologen och patienten lär känna varandra, vilket är sällsynt i vår­ den i normala fall.

Men han ser också tystnaden kring sjukdomen, och konstaterar att pratar man inte om det så blir det sällan pengar till sjukdomen och forskning som kan hitta bättre metoder för behandling. ”

”Ett etiskt förhållningssätt till patienten som en person, utgör fundamentet i personcentrerad vård. Genom att se patienten som en person med behov, vilja och förmågor kan man genom ett samarbete mellan patienten och vårdpersonal skapa gemen­ samma mål.”

”En sjukvård som är till för och utgår från patienter och inget annat, borde kunde styras ganska okomplicerat. Med en forskning som går i rasande fart är natio­ nella riktlinjer och rekommenda­ tioner till hjälp för sjukvårdens beslutsfattare.”

GÄSTLEDARE

SÄTT

DIABETES I CENTRUM

Inom sjukvården hör vi ofta att patienten är i centrum. När det gäller oss med diabetes stämmer inte det. Vården klarar, trots goda kunskaper, inte att ge oss det stöd och den hjälp vi behöver.

Vi i Diabetesorganisationen har undersökt detta och det är tre saker som tydligt visar på att förbättring av vården för typ 2 diabetiker behövs.

Det vi ser är att diabetes ofta upptäcks av en slump, att man inte får patientutbildning och att man missar kontrollera fötterna.

Tidig upptäckt av diabetes är oerhört viktigt. Många kommer till vården av något annat skäl men att man har eller riskerar få diabetes förmår vården ofta inte klarlägga. Med några enkla frågor och test skulle många fler kunna upptäckas på ett tidigt stadium.

Ofta ser vården indikation som skulle kunna tyda på att hen har diabetes. Att då direkt ta tag i detta är viktigt.

Med en struktur som aktivt jobbar för att de i riskzonen för diabetes upptäcks skulle otroligt mycket kunna förbättras, framför allt för patienten, men givetvis även för vården.

Mycket onödigt lidande och stora kostnader uppstår för att vården inte lyckas diagnostisera på ett tidigt stadium.

I Socialstyrelsens riktlinjer står att när man fått sin diabetesdiagnos ska man erbjudas utbildning. Alltför många får inte detta och på många håll saknas kompetens och struktur för att erbjuda den. När patienten precis fått sin diagnos finns självklart många frågor av typ hur ska jag hantera detta, vad behöver jag göra osv. De allra flesta patienter har både vilja och förmåga att ta tag i sin livssituation men man behöver hjälp.

Att få hjälp tidigt är viktigt för den fortsatta behandlingen. Enkelt uttryckt, om man får utbildning tidigt finns mycket större förutsättningar för att behandlingen blir lyckad. Men utbildningen fyller också funktionen av stöd för all den tid som personen med diabetes ska hantera själv. Det är enbart några få timmar per år som man är i kontakt med vården. All övrig tid får patienten klara sig själv. För det är ju den enskilde som har ansvar för sitt

eget liv. men vården måste klara av att hjälpa den enskilde att ta det ansvaret.

Tyvärr glöms fötterna ofta bort vid besöket hos diabetesvården. Allvarliga komplikationer som nedsatt känsel och skador på blodkärlen i fötterna och som kan leda till sår och i värsta fall amputation - kan upptäckas i tid, om alla personer med diabetes fick sina fötter undersökta en gång varje år av sin läkare eller diabetessjuksköterska.

Förutom lidandet för patienten så kan höga kostnader sparas för vården.

Tyvärr glöms fötterna ofta bort vid besöket hos diabetesvården. Allvarliga komplikationer som nedsatt känsel och skador på blodkärlen i fötterna och som kan leda till sår och i värsta fall amputation - kan upptäckas i tid, om alla personer med diabetes fick sina fötter undersökta en gång varje år av sin läkare eller diabetessjuksköterska.

Sammantaget finns det många utmaningar att ta tag i.

Skillnaderna är stora i landet. Vården varierar mellan olika regioner och vården varierar också inom samma region. Det skapar en otrygghet hos den med diabetes, man vet helt enkelt inte om man kan lita på diabetesvården.

Så kan vi givetvis inte ha det. Därför menar Diabetes­ organisationen att krafttag behöver tas och vi manar både ansvariga politiker och tjänstemän att: • Se till att Socialstyrelsens riktlinjer följs.

• Se till att diabeteskompetens finns på varje vårdcentral.

• Granska att riktlinjerna följs och att diabeteskompetensen byggs ut.

THOMAS MAGNUSSON Förbundsordförande Diabetesorganisationen i Sverige #1 2020

5

MEDICINNOTISER

Kraftig kostnadsökning om nya kolesterolsänkande riktlinjer införs Ett införande av nya rikt­ linjer för kolesterol­sänkande behandling från europeiska expert­organisationer skulle drastiskt öka kostnaden för hälso- och sjukvården.

Peter Ueda, läkare och forskare.

Foto: Stefan Zimmerman

Det visar en simuleringsstudie av forskare på Karolinska Institutet som publiceras i tidskriften European Heart Journal. Enligt forskarna understryker resultatet behovet av att genomföra en kostnadseffektivitetsanalys av riktlinjernas innebörd, givet hur mycket den föreslagna behandlingen för högriskpatienter i dagsläget kostar.

I augusti 2019 tog två europeiska expertorganisationer inom kardiologi och åderförkalkning, European Society of Cardiology (ESC) och European Atherosclerosis Society (EAS), fram nya riktlinjer för behandling av blodfetter. De rekommenderade då att betalipoproteinnivåerna, också kända som LDL-kolesterolnivåerna eller det ”dåliga” kolesterolet, skulle sänkas betydligt för att förebygga hjärt- och kärlsjukdomar, framförallt hos patienter med mycket hög risk.

Riktlinjerna är av vikt för läkare och myndigheter och används ofta som en referenspunkt för behandlingar i Europa och på andra håll.

Kraftig minskning

För patienter med mycket hög risk för hjärt- och kärlsjukdom, till exempel personer som nyligen har haft en hjärtattack, rekommenderas både en sänkning av LDL-nivåerna med minst 50 procent och att uppnå en LDL-nivå på under 1,4 millimol per liter av blod (mmol/L). Detta är en kraftig minskning jämfört med tidigare riktlinjer presenterade år 2016.

För att nå dessa mål rekommenderar organisationerna att kombinera livsstilsförändringar med statiner och ezetimibe, två förhållandevis billiga läkemedelsbehandlingar för att sänka blodfetterna. Om LDL-målet inte nås trots denna behandling rekommenderas användning av en mycket dyrare ny typ av kolesterolsänkande terapi som kallas PCSK9-hämmare.

I den här studien uppskattade forskarna följderna av de nya riktlinjerna genom att beräkna hur många patienter som skulle vara kvalificerade för den utvidgade terapin. Med hjälp av det nationella registret för hjärtsjuka patienter, SWEDEHEART, studerade forskarna fler än 25 000 personer som haft en hjärtattack mellan 2013 och 2017 och vars kolesterolvärden mättes under uppföljningsbesök efter sex till 10 veckor.

Kostnaden för att behandla en patient

Forskarna fann att fler än 50 procent av patienterna skulle kvalificera för PCSK9-hämmare eftersom de sannolikt inte skulle uppnå LDL-målen med enbart högintensiva statiner och ezetimibe. När forskarna simulerade användning av två godkända PCSK9-hämmare (alirocumab eller evolocumab) i dessa patienter nådde omkring 90 procent av patienterna LDL-målen. Den årliga kostnaden för att behandla en patient i Sverige med PCSK9-hämmare ligger idag på över 4 500 euros (ca 47 000 kronor) vilket kan jämföras med omkring 30 euros (ca 315 kronor) för behandling med statiner eller ezetimibe.

– PCSK9-hämmare är helt klart väldigt effektiva vid behandling av blodfetter och kan minska risken för

hjärt- och kärlsjukdomar men de kommer med en betydande kostnad. Om inte behandlingskostnaden minskas och om hälften av patienterna med hjärtattack skulle kvalificera för den här behandlingen så kan den ekonomiska bördan på hälso- och sjukvårdssystem i Europa och andra länder som följer ESC/EAS riktlinjer bli väldigt omfattande, säger Ali Allahyari, kardiologiläkare och doktorand vid institutionen för kliniska vetenskaper, Danderyds sjukhus, Karolinska Institutet, och studiens försteförfattare.

Förväntade hälsovinster och kostnader

Med hjälp av tidigare analyser undersökte forskarna också i vilken utsträckning man kan minska risken för ytterligare en allvarlig hjärt- eller kärlhändelse genom att sänka det dåliga kolesterolet. De uppskattade att kostnaden för att förhindra en allvarlig hjärt- eller kärlhändelse, till exempel en hjärtattack, skulle uppgå till omkring 846 000 euros (8,9 miljoner kronor) om man började använda PCSK9-hämmaren alirocumab brett i Sverige.

– Många nya behandlingar testas och introduceras i hjärt- och kärlsjukvården idag. Vår analys belyser ytterligare en situation där vi behöver väga vad vi bedömer som rimligt i förhållande till antalet patienter som behandlas, de förväntade hälsovinsterna och kostnaden för behandling, säger Peter Ueda, läkare och forskare vid institutionen för medicin i Solna, Karolinska Institutet, och studiens korresponderande författare.

Källa: Karolinska Institutet

Publikation: “Application of the 2019 ESC/EAS dyslipidaemia guidelines to nationwide data of patients with a recent myocardial infarction: a simulation study,” Ali Allahyari, Tomas Jernberg, Emil Hagström, Margaret Leosdottir, Pia Lundman, Peter Ueda, European Heart Journal, online 19 februari, 2020, doi: 10.1093/eurheartj/ehaa034 Andra forskare vid Karolinska Institutet som medverkade i studien var Tomas Jernberg och Pia Lundman, båda vid institutionen för kliniska vetenskaper, Danderyds sjukhus. Forskarna bakom den här studien har finansierats av Stiftelsen Hjärtat vid Danderyds sjukhus, Hjärt-Lungfonden och Svenska Sällskapet för Medicinsk Forskning. Vissa av forskarna har i andra sammanhang fått bidrag eller provision från MSD, Novartis, Astra-Zeneca, Sanofi, Bayer, Aspen and Amgen.

6

#1 2020

OBS!

Begränsad upplaga.

ÅTER I LAGER!

SÖMNENS BETYDELSE FÖR HÄLSA De flesta av oss råkar då och då ut för dålig eller otillräcklig sömn. Den här boken handlar om vad sömnstörningar beror på och hur man undviker dem.

Vid beställning av flera exemplar pris enligt offert, kontakta oss!

Fyll i och skicka in till oss: T&M Media AB Fiskvik 100 829 53 Bergsjö

ENDAST 75 KR

Tillkommer 59 kr för porto inkl. moms.

TOTALT 134 kr/ex (ordinarie pris 220 kr exkl. porto) Eller hör av er till: E-post: info@tmmedia.se Tel: 0652-151 10

Ja tack! Jag beställer ”Sömnens betydelse för hälsa” Av Torbjörn Åkerstedt.

Antal ex

Pris 134 kr styck, inklusive moms och porto.

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS POSTADRESS

T&M Media AB

TELEFON

Fiskvik 100

E-POST

829 53 Bergsjö

FAKTURAADRESS 2

#8/9 2018

Plats för frimärke

”När vi först introducerade möjligheten att avbilda fosterhjärtat tog det oss en till två veckor efter undersökningen att få fram bilderna. Nu har vi nått fram till att få bilderna direkt på skärmen vid undersökningen” Foto: Canstock, arkiv.

8

#1 2020

Hjärtfel hos foster hittas med unik MR-teknik Varje år föds runt 1 000 barn i Sverige med hjärtfel. Att ställa rätt diagnos så tidigt som möjligt kan vara avgörande för barnens framtid.

Skånes universitetssjukhus är först i landet att rutinmässigt undersöka fosterhjärtan med hjälp av magnetkamera. Tack vare metoden kan fler säkra diagnoser ställas.

Oftast väcks misstanken om att ett foster har hjärtfel vid ett rutinultraljud under graviditetens gång. Men ibland uppstår misstanken sent under graviditeten, och då är ett vanligt ultraljud mer utmanande för att ställa diagnos. I dessa fall kan det vara svårt att säkert säga om det är ett hjärtfel eller inte, och hur allvarligt det i så fall är.

Oklarheten gör att sjukvården ofta tar det säkra före det osäkra

– Man förbereder för att barnet kommer att födas med hjärtfel. Det kan innebära att de blivande föräldrarna innan förlossningen behöver bo i närheten av ett specialist­ sjukhus och att mamman föder där istället för på sitt hemsjukhus, säger Erik Hedström, specialistläkare och verksam vid Hjärt-MR-gruppen vid Skånes universitets­ sjukhus och Lunds universitet.

”Det var ett tungt besked, men det var skönt att få veta hur det låg till. Efter att Lian fötts fanns det bara ett alternativ: operation. Annars hade han inte klarat sig. I dag är han en glad och busig treåring som klarar sig helt utan mediciner”. Foto: Canstock, arkiv.

har ett hjärtfel eller inte, och hur allvarligt det i så fall är. Det innebär att föräldrarna kan få ett besked att lita på, och sjukvården kan förbereda sig på bästa sätt inför barnets födsel.

Sonens allvarliga hjärtfel upptäcktes

Rörliga och skarpa

Hjärt-MR-gruppen har utvecklat en metod som med större säkerhet kan undersöka fostrets hjärta i de fall då ultraljud inte räcker till. Metoden innebär att man undersöker hjärtat med magnetkamera istället för med vanligt ultraljud. Med magnetkamera skapas rörliga och skarpa bilder av hjärtat för att bland annat bedöma dess pumpfunktion. Det kan ge en mer detaljerad bild av hjärtat än andra tekniker.

– När vi först introducerade möjligheten att avbilda fosterhjärtat tog det oss en till två veckor efter undersökningen att få fram bilderna. Nu har vi nått fram till att få bilderna direkt på skärmen vid undersökningen. Fördelen är att vi direkt och med stor säkerhet kan säga om fostret Så fungerar metoden • En bild från en magnetkamera består enkelt uttryckt av många linjer som samlas in en i taget. Eftersom hjärtat hela tiden slår är det extra svårt att samla in just hjärtbilder, ännu mer utmanande är detta för fosterhjärtat som slår snabbt med cirka 140 slag per minut. Fosterhjärtat är dessutom bara cirka fem centimeter i diameter vid fullgången normal graviditet.

• H os vuxna använder man EKG för att sortera insamlade linjer till rätt tidpunkt under hjärtslagen och därmed få en film av hjärtats pumprörelse. Eftersom moderns EKG-signal är starkare än fostrets är detta inte möjligt vid undersökningar av fosterhjärtat.

• G enom att förfina avancerade MR-metoder kan Skånes universitetssjukhus även avbilda fosterhjärtan med magnetkamera.

Källa: Erik Hedström, specialistläkare, verksam vid HjärtMR-gruppen vid Skånes universitetssjukhus och Lunds universitet.

Amelika Voca från Helsingborg var en av de första patienter som undersöktes med magnetkamerametoden.

Misstanken om att sonen Lian hade ett medfött hjärtfel väcktes när hon var gravid i sjätte månaden.

– Det var vid ett vanligt ultraljud som läkarna såg vad de trodde var ett hjärtfel. Men de visste inte säkert. Att sväva i ovisshet var otroligt jobbigt, säger hon.

För att ta reda på hur det verkligen stod till med Lians hjärta, undersöktes Amelika Voca med hjälp av den unika metoden i magnetkameran på Skånes universitetssjukhus. Då kunde läkarna konstatera att Lian hade ett allvarligt hjärtfel.

– Det var ett tungt besked, men det var skönt att få veta hur det låg till. Efter att Lian fötts fanns det bara ett alternativ: operation. Annars hade han inte klarat sig. I dag är han en glad och busig treåring som klarar sig helt utan mediciner.

Enligt Erik Hedström pågår löpande utveckling av magnetkamerametoden för att ytterligare förbättra bildupplösningen för att undersöka mindre strukturer, och för att snabba upp bildinsamlingen för att underlätta för den gravida kvinnan.

– Ultraljud och magnetkamera kompletterar varandra.

Däremot finns det tillfällen då vi inte når hela vägen till säker diagnos med någon av metoderna. Vi fortsätter utvecklingen för att förtydliga informationen till de blivande föräldrarna, öka patientsäkerheten och förbättra nyttjandet av sjukvårdens resurser.

Källa: Skånes universitetssjukhus #1 2020

9

”Vår studie visar att barn med fetma har markant högre risk att dö i tidig vuxen ålder.

Dessa personer dog i högre ut­ räckning av både självmord och av somatiska sjuk­ domar, varav drygt en fjärdedel var relaterade till fetma” Foto: Canstock, arkiv

Barnfetma kopplat till ökad risk för ångest, depression och tidig död Två nya studier från Karolinska Institutet visar på hälsorisker kopplat till barnfetma. Barn med fetma har dels tre gånger så hög risk att dö redan i tidig vuxen ålder än barn i den allmänna befolkningen, dels har de högre risk att drabbas av ångest och depression. Studierna har publi­ cerats i PLOS Medicine respektive BMC Medici­ ne. Resultaten belyser behovet av att identifiera specifika riskfaktorer hos barn med fetma och vidta preventiva åtgärder, enligt forskarna.

Andelen barn med övervikt eller fetma har ökat de senaste årtionden och barnfetma klassas enligt Världshälsoorganisationen som en av de största folkhälsoutmaningarna detta århundrade. Tidigare studier har visat att barn med fetma har högre risk att dö i medelåldern jämfört med personer som var normalviktiga som unga.

I de aktuella studierna ville forskarna studera om barn med fetma också har en ökad risk att dö i tidig vuxen ålder, samt om barn med fetma har högre risk att drabbas av ångest och depression än andra barn. I den studie som publicerats i PLOS Medicine visade forskarna att de som 10

#1 2020

hade fetma i barndomen hade tre gånger så hög risk att dö i tidig vuxen ålder jämfört med personer som inte hade fetma i barndomen.

Matchades med allmänna befolkningen

Studien baserade sig på drygt 7 000 personer som genomgått fetmabehandling någon gång mellan 3–17 års ålder.

Dessa matchades med drygt 34 000 personer från den allmänna befolkningen som hade samma ålder, kön och bostadsområde.

Under uppföljningsperioden på i genomsnitt 3,6 år dog 39 personer (0,55 procent) i barnfetmagruppen och 65 personer (0,19 procent) i kontrollgruppen. Den genomsnittliga åldern för dödsfallen var 22 år.

– Vår studie visar att barn med fetma har markant högre risk att dö i tidig vuxen ålder. Dessa personer dog i högre uträckning av både självmord och av somatiska sjukdomar, varav drygt en fjärdedel var relaterade till fetma. Vi såg dock ingen högre risk för dödsfall på grund av olyckor eller brott, säger Emilia Hagman, forskare vid institutionen för klinisk vetenskap, intervention och teknik, Karolinska Institutet, och en av studiens författare.

Diskriminering från samhället

den allmänna befolkningen. Sambandet bestod efter att forskarna justerat för andra riskfaktorer som nordisk bakgrund, neuropsykiatriska diagnoser, familjehistoria med ångest och depression och socioekonomisk status.

Möjliga förklaringar till fynden skulle kunna vara att fetma redan i barndomen kopplats till somatiska sjukdomar som diabetes, leversjukdom och högt blodtryck.

Barn och ungdomar med fetma drabbas också i högre utsträckning av diskriminering från samhället, vilket kan leda till psykisk belastning. Orsakerna till sam­ bandet behöver dock utvärderas i framtida studier, enligt forskarna.

I en annan studie som nyligen publicerades i BMC Medicine kom samma forskargrupp fram till att fetma var kopplat till ökad risk för att utveckla ångest och depression hos barn och ungdomar. Flickor med fetma hade 43 procent högre risk för ångest och depression än flickor från den allmänna befolkningen medan pojkar med fetma hade 33 procent högre risk att drabbas än andra pojkar. Studien baserades på över 12 000 barn mellan 6–17 års ålder som behandlats för fetma och som jämfördes med en matchad grupp på 60 000 barn i

Barn med fetma får inte någon behandling

– Sammantaget visar våra studier på den utsatta situation som många barn med fetma befinner sig i. Ångest och depression vållar känslomässig och fysiologisk stress och lidande vilket också kan försvåra behandling mot fetma.

Det är viktigt att barn med fetma erbjuds adekvat och långsiktig behandling tidigt i livet för att minska dessa risker. Det är djupt oetiskt att barn med fetma inte får någon behandling alls inom vissa regioner i Sverige, säger Louise Lindberg, doktorand vid institutionen för Klinisk Vetenskap, Intervention och Teknik, Karolinska Institutet, och en av studiens författare.

Emilia Hagman, forskare.

Foto: Mahshid Rasti.

Källa: Karolinska Institutet

Publikationer: ”Association of childhood obesity with risk of early all-cause and cause-specific mortality: A Swedish prospective cohort study.”

Louise Lindberg, Pernilla Danielsson, Martina Persson, Claude Marcus, Emilia Hagman, PLOS Medicine, online 18 mars, 2020, doi: 10.1371/journal.pmed.1003078

Louise Lindberg, doktorand.

Foto: Emilia Hagman.

“Anxiety and depression in children and adolescents with obesity: a nationwide study in Sweden,” Louise Lindberg, Emilia Hagman, Pernilla Danielsson, Claude Marcus, Martina Persson, BMC Medicine, online 21 februari, 2020, doi: 10.1186/s12916-020-1498-z Studierna har finansierats av Svenska Sällskapet för Medicinsk Forskning, Hjärt-Lungfonden, Frimurare Barnhuset, Kron­ prinsessan Lovisas förening för Barnsjukvård, Thurings Stiftelse, Magnus Bergvalls Stiftelse, Sällskapet barnavård, Stiftelsen Mjölk­droppen, Stiftelsen Samariten, Jerringfonden och Stiftelsen Solstickan.

er

ksflimm Förma med tbildning Aktivpatientu – din

Träff

Pass

1

tigast

för mig

är vik

och

mitt

mitt

ksflim

förma

1 och siffran de.

era t får er? mes gt plac • Ta imm göra ksfl pmässi kan förma

dina läke r medel • Reg elbunde n kon • Gör takt med goda läkare/f livsstils mer – Rök lim limmerm val: inte aksf ottagnin – Moti oner förm g – Sträat a ed rt va efter norm ta m – jä Lär dig Hjär alvikt eh hant -

som är slum an

son per st för Den erna ned na. a me itar Person gör selb 8. ran i pus 1–8 får siff lan st mel a min erk siffra iv en kan påv Skr som den

ft 5.

Vad

Uppgi

1.

Fråga

kan

Vem

d n ran tmKurator flim usry sinArbets-ten Det ed själv terapeu m Jag oFysi ten nde terapeu

Läkaren

Sjuk era kan oro

sköters

och stres s

n ärta Hj Dietiste

ståe

När

Till dig som träffar patienter med förmaksflimmer

Du ka n göra my ditt liv med för cket för att påverka maks flimme

mer?

4

liv mitt

med

för imm ssa ksfl ? Kry sikt

förma

itivt

de sva

ativ

på

pos mer flim erkar aks påv förm Vad 2. liv med t. ditt igas erkar är vikt påv er Vad du tyck el som med dom ker sjuk a läke dric min Min och v och äter själ jag Vad på mig tänker jag Hur ar r trän ålde och Min r mig på mig nge rör strä jag ran Att er öve rök inte inte och jag Att lugnt det tar jag Att

© Riksförb

undet

HjärtLu

ng, 2018 17

Fråga

g, 2018

tLun

32

t Hjär

unde

förb

© Riks

ung, et HjärtL rbund

2018

1

Tre färdiga patientutbildningar – gratis för vården att använda!

© Riksfö

Träff

Pass

3

1

vid

viktne

d apt

öka

upp

i vikt

r s fö

. t och apti a stora satt någr t ned let för den mes istäl du har mål att äta en, små med flera ika mat iden • Ät a målt näringsr och ost • Börj gi- och kött, sås sist. rna ener håll. fet fisk,grönsake räck t ex ma. och at hem ig och inom gi. först ritm a ener favo en synl extr ion • Ha mat som ress ara a olja att dep • Förv ätt gärn att veta t.

• Tills bra apti vara satt kan till ned Det a bidr kan

Om

en. : dag hela n 1). n. e över (se sida gari elad ein mar förd prot nde du beh mål flyta gi och vika Om ga små ener och att und olja mån mer pel s för • Ät fil, med dag dard mat till exem n lägg stan kter • Ät t ex ätt fett, is inna fett, lättprodu • Tills a prec . mer gärn let för rpastej, med istäl • Ät nattfasta kter rodu fet ost ost, leve lång erip lk och gg som mej • Välj dardmjö t pålä stan energirik lax. t s och sam nnä majo

r gå

öve

: lust mat

t

itlöshe

ng och

dgå

s : Tip

tablad

Fak

Z

tit!

e ap att ten. bättr ulera apti också på

tänk stim – men för att Tip dlar. itet hus utom du han ka aktiv a då. när att fysis • Var mer din er om gärna så äta kan • Öka behöver du tyck och väts ma du t av för mat at hem mät era blir vid olika ritm • Plan favo du inte dricka din . , så • Ha ser den iden äta och att du r målt k efte å välja • Dric kan ocks ra. and . (du med llen) ans tillfä fin mm till en duka tillsa att iden • Ät målt genom fint.

• Gör d, t ex upp a stun lägg och

Z

Z

ed Aktiv m er imm fl s k a förm

tt trö för är är det du när lad äta Om utvi att du är en, dag för en så t på mat

t måle före ål tidig det udm gin från • Vila s att äta. huv en dag för att a ditt och ener av dag trött skriva n gärn • Ät är du pigg re dele du är för kan iskt om då a stör diet räck ryck (en kan ngsd mat ov). en näri eller äta beh vid • Ta laga orka ngsdryck ut näri

kan . Då . in mat laga frysa för att du kan för trött r så du är ione s! a flera port även när bt gärn snab mat Laga bra i dig

du få

Tip

© Riksfö

ung, et HjärtL rbund

2017

2

kolan

ngs

HjärtLu L ionella Nat med KO Aktiv

Träff

Pass

3

1 ng och

öka

vid

viktne

satt ned

en. : dag i vikt r hela n 1). upp e öve r gå (se sida maten. elad ein förd de till prot mål gräd och vika n och ga små energi gari att und mån mer mar s för • Ät fil, med nde dag dard mat , flyta stan kter n lägg • Ät t ex ätt olja is inna rodu fett, • Tills a prec . mer för lättp tej, gärn med let istäl leverpas • Ät nattfasta kter rodu fet ost ost, lång erip mej lk och gg som • Välj dardmjö kt pålä stan energiri lax. ker t dryc sam äs och ngs näri onn få maj du ist. ov kan en diet beh Vid na via kriv förs

öve

du beh

let mes istäl den du har mål äta ga små med att maten, n mån rika tide • Ät a mål närings och ost • Börj rgi- och kött, sås sist. rna ene håll. fet fisk,grönsake räck t ex ma. t och at hem ig och inom förs ion ritm ress favo en synl att dep • Ha mat ara att veta t.

• Förv bra apti vara satt kan till ned Det a bidr kan

!

aptit

att äta svårt ningen: lad du har av and är utvi Om nd så du en, på gru äta. icin mat

att ten. ttre a apti också på r bä uler tänk stim s fö . för att t – men dlar hus vite utom du han me, ka akti a då. när fysis • Var mer din er om gärna fram r äta . kan • Öka behöve du tyck och väts ma du t av för mat at hem mät era blir ritm .

• Plan favo du inte din ser den n, så • Ha du tide ra. så att and r mål d, k efte ans med fin stun • Dric mm en tillsa n till a • Ät tide mål att duk fint.

• Gör genom a upp t ex lägg och

Tip

ed Aktiv m t ik v s rt jä h

: lust mat a. och ra stor aptit för någ t

Om

dgå

s : Tip

med före dags att nde • Vila det är idga örsv när luftr din ing.

• Ta maten. ndn före pysa för . änd ma t. hem laga mat • Anv sam mat r lång gad orka • Ät igla färd du inte .

• Ha llen då ning ställ tillfä rätt i upp • Ät

ZZ

Z

Aktiv med Förmaksflimmer, Aktiv med Hjärtsvikt och Aktiv med KOL är framtagna av Riksförbundet HjärtLung.

Utbildningarnas upplägg • Gruppträffar med en till två handledare • Fokus på livsstil och livskvalitet • Modern pedagogik som ökar motivationen och vägleder till förändringar i vardagen Utbildningspaketen är färdiga att använda till dina patienter och deras närstående. Du behöver inte ta fram eget material, utan kan istället lägga din tid på patienterna.

äta

rgin ene r att äta. och s att tt fö pigg är dag trö du ofta det n. när för inge då är lad en, är lagn utvi dag mat en. du du är du är t på dag rgi på när en så ål tidigdelen av ja. a ene och äta mat udm re r lägg in före sväl huv stör öve frysa a och • Vila beh a ditt räcka kan gärn kan att tugg så du inte r, så du • Ät målet är lätt mat från du orka som 2 gad r när mat igla a färd portione • Välj gärn flera .

• Välj gärna a att laga • Lag trött för för

rbund

ung, et HjärtL

2016

Om

© Riksfö

Om

t

she

itlö d apt

tablad

Fak

Och till dig som träffar patienter med KOL

tern

rsal

er?

Till dig som träffar patienter med hjärtsvikt

Aktiv m KOL

ed

Aktiv med KOL har producerats i samarbete med Umeå universitet.

Socialstyrelsen har bidragit med ekonomiskt stöd.

Kom igång!

För att komma igång som handledare krävs ett lösenord.

Kontakta Marie Ekelund på marie.ekelund@hjart-lung.se.

Du kan också läsa mer på www.hjart-lung.se

#1 2020

11

”Att väsentliga delar av nejonögats hjärna är konserverade och organiserade på samma sätt som den mänskliga hjärnan var ett resultat som vi inte hade förväntat oss. Dessa fynd är centrala för förståelsen av hur hjärnan har utvecklats och hur den har blivit designad genom evolutionen”.

Foto: Canstock, arkiv.

Forskarna fann också att nejonögats hjärnbark har ett synområde där olika delar av synfältet finns representera­ de. Även ett område där olika delar av kroppsytan är representerade och ett motoriskt område som kan aktivera olika rörelser har upptäckts.

Ny studie ger insikt i hjärn­ barkens tidiga evolution

Människans, musens och neonögats hjärnor skalenligt. Detta betonar den mycket stora skillnaden i storlek mellan människans och nejonögats hjärnor. Trots detta kunde vi här oväntat visa att nejonögat hjärnbark har samma basala funktioner som människan även om mycket färre nervceller. Till höger i bilden visar vi att nejonögats hjärnbark har ett synområde där olika delar av synfältet är representerat, ett område i vilket känselsinnet från hudytan är representerat, samt ett motoriskt område från vilket olika typer av rörelser kan styras. Detta tillsammans med tidigare fynd visar att den basala organisationen av hjärnbarken hade utvecklats redan för 500 millioner år sedan, när nejonögats utvecklings-linje divergerade från den som leder till däggdjur och människa.

12

#1 2020

Tre av de fyra artikelförfattarna, från vänster Shreyas M. Suryanarayana, Juan Pérez-Fernández och Sten Grillner. Foto: Stefan Zimmerman.

Genom att studera nejonögats hjärna har forskare på Karolinska Institutet kunnat flytta hjärnbarkens födelse bakåt i tiden med cirka 300 miljoner år, det vill säga till mer än 500 miljoner år sedan. Dessa fynd ger ny kunskap och förståelse för hur hjärnan har utvecklats under evolutionen. Studien är publicerad i den vetenskapliga tidskriften Nature Ecology & Evolution.

Människans hjärna är en av de mest komplicerade strukturer som evolutionen skapat. Man har länge trott att den största delen av hjärnans utveckling skedde främst hos däggdjur, och att hjärnor hos enklare djurgrupper som fanns före däggdjuren såsom fiskar och groddjur saknade fungerande hjärnbark. I hjärnbarken, som är hjärnans yttre skikt, kontrolleras de mer komplexa funktionerna i hjärnan, bland annat våra sinnen, rörelser och högre funktioner som språk, minne och känslor.

– Vi har under en längre tid använt just nejonögat, som tillhör den äldsta gruppen av nu levande ryggradsdjur, som utgångspunkt i våra studier om hjärnans utveckling.

I det här arbetet har vi gjort detaljerade studier av nejonögats hjärna

där neurofysiologiska analyser har kombinerats med histokemiska tekniker, säger Sten Grillner, professor i neurofysiologi vid institutionen för neuro­vetenskap på Karolinska Institutet och studiens sisteförfattare.

Hjärnans grundplan fanns tidi­ gare än vi trott

I studien visar forskarna att redan hos nejonögat, som fanns flera hundra miljoner år före däggdjuren, finns en detaljerad grundplan för uppbyggnaden av hjärnbarken, de basala ganglierna och dopaminsystemet – alla viktiga delar för hjärnans samordnande funktion.

Forskarna fann också att nejonögats hjärnbark har ett synområde där olika delar av synfältet finns representerade. Även ett område där olika delar av

kroppsytan är representerade och ett motoriskt område som kan aktivera olika rörelser har upptäckts.

– Det här visar att hjärnbarkens födelse flyttas bakåt i tiden med cirka 300 miljoner år. Det i sin tur betyder att grundplanen för människans hjärna definierades redan för över 500 miljoner år sedan, det vill säga innan nejonögats evolution avvek från den utvecklingslinje som leder till däggdjur och människa, säger Sten Grillner.

Studien visar att alla huvuddelar som finns i människans hjärna också finns i nejonögats hjärna, dock med mycket färre nervceller i varje del.

– Att väsentliga delar av nejonögats hjärna är konserverade och organiserade på samma sätt som den mänskliga hjärnan var ett resultat som vi inte hade förväntat oss. Dessa fynd är centrala för förståelsen av hur hjärnan har utvecklats och hur den har blivit designad genom evolutionen, säger Sten Grillner.

Sten Grillner, pro­ fessor i neurofysi­ ologi. Foto: Stefan Zimmerman.

Källa: Karolinska Institutet

Publikation: ”The evolutionary origin of visual and somatosensory representation in the vertebrate pallium”. Shreyas M. Suryanarayana, Juan Pérez-Fernández, Brita Robertson och Sten Grillner. Nature Ecology & Evolution, online 16 mars 2020, doi: 10.1038/s41559-0201137-2.

Studien är finansierad med medel från Vetenskapsrådet, EU:s sjunde ramprogram för utveckling inom forskning och teknik, Parkinsonfonden samt medel från Karolinska Institutet.

#1 2020

13

Lilla Janat, som bara är en månad, kom till Operation Smiles medicinska uppdrag i Oujda, Marocko, tillsammans med mamma Fatima. Janat, som föddes med gomspalt, var för liten för att få en opera­ tion, men vid den obligatoriska hälsoun­ dersökningen upptäckte organisationens volontärer att hon var svårt undernärd och att en akut insats behövdes. På grund av gomspalten har mamma Fatima haft svårt att få i sin dotter mat. Opera­ tion Smiles volontärer tog med familjen till en lokal året runt-öppna klinik i Oujda, där de gjorde en gomplatta till Janat, så att hon ska kunna få i sig mjölk utan att sätta i halsen och utan att mjölken rinner ut genom näsan. För första gången fick mamma Fatima se sin dotter dricka utan problem. ”Jag är så glad, så lättad. Jag ber Gud att ge alla volontärer lycka och allt de vill ha i livet. Jag har aldrig mött människor med sådana goda hjärtan tidigare”, säger mamma Fatima.

Kvinnliga volontärer förändrar liv i Marocko Ett medicinskt volontärteam med enbart kvinnor – det första någonsin sedan Operation Smile startade 1982 – åkte i början av mars till Oujda, Marocko, för att operera ett hundratal barn födda med läpp-käk-gomspalt (LKG).

Det medicinska uppdraget, som genomfördes 6-14 mars, sammanföll med Internationella kvinnodagen 8 mars.

Under veckan fick 130 barn en livsförändrande operation när 57 av Operation Smiles kvinnliga volontärer från sammanlagt 26 länder, samlades.

Uppdraget är ett led i att uppmärksamma den starka

”För mig handlar uppdraget om systerskap! Jag hoppas kunna inspirera unga tjejer till att bli kirurger, säger Jenny Cajander, plastikkirurg och en av tre volontärer som representerar Operation Smile Sverige”

14

#1 2020

representation av kvinnliga volontärer som utgjort Operation Smile sedan starten i USA 1982. I genomsnitt utgör kvinnor 60 procent av volontärerna på uppdragen, och de bidrar därmed i hög grad till att säkerställa Operation Smiles höga medicinska kvalitet och till att göra skillnad för barn i de 30 länder där uppdragen genomförs.

Sprida vår syn på barns rättigheter

Operation Smile vill samtidigt inspirera unga kvinnor att välja yrken inom medicin och vård. Jenny Cajander, plastik­kirurg på Umeå Universitetssjukhus, Nina Wesander, operationssjuksköterska på Astrid Lindgrens barnsjukhus och Kristina Silfvenius, lekterapeut på Karolin­ska Universitets­sjukhuset, var svenska volontärer på plats i Oujda.

– Det är viktigt att lyfta fram den breda kvinnliga kompetens och engagemang som finns inom organisationen. Som lekterapeut känns det meningsfullt att kunna arbeta internationellt, möta olika kulturer samt sprida vår syn på barns rättigheter, säger Kristina Silfvenius.

– Det visar att kvinnor kan, överallt i hela världen oavsett religion eller kultur. Jag är oerhört stolt över att fått vara delaktig i just detta unika uppdrag, säger Nina Wesander.

Det medicinska teamet häll även i skräddarsydda workshops för lokala plastikkirurger och tandläkare.

Källa: Operation Smile Sverige Foto: Operation Smile

Samtliga volontärer från hela uppdraget.

Flera operationssköterskor från runt om i världen delar erfarenheter. Nina Wesander sitter längst till vänster.

Nina Wesander, operationssjuksköterska.

Kristina Silfvenius, lekterapeut.

#1 2020

15

En effektiv laddning av järndepåerna under graviditet & amning.

BASERAT PÅ SVENSK,

VÄRLDSLEDANDE FORSKNING.

Effektivt järntillskott, dessutom skonsamt för magen Femineral Gravid & ammande ger ett extra järntillskott när järndepåerna är låga. Det trevärda järnet har dokumenterad förmåga att tas upp effektivt av kroppen. Samtidigt är järnet kapslat för att minimera risken för illamående och/eller förstoppning och för att bibehålla en välfungerande mage under graviditeten.

Dokumenterat järnupptag Järnet i Femineral® Gravid & ammande har genomgått en klinisk studie som visat en markant förbättring av kvinnors blodvärden, d v s hemoglobin och röda blodkroppar.

Förbättring av hemoglobin* (i jämförande klinisk studie) 16

Unik sammansättning + Trevärt järn, ger optimalt upptag + Inkapslat järn, minimerar risk för illamående/förstoppning + Extra tillskott av folsyra + Kliniskt dokumenterad, svensk forskning + Vegansk

Vetenskapligt visade effekter av Femineral Gravid & ammande

14 12

• Järn bidrar till normal bildning av röda blodkroppar och hemoglobin

10 8 6

• Folsyra bidrar till vävnadstillväxt hos gravida

4

• Koppar bidrar till normal järntransport i kroppen

2

• Vitamin C ökar järnupptaget i järndepåerna

0

Annan välanvänd Femineral järnprodukt Gravid & Ammande

• Riboflavin bidrar till att bibehålla normala röda blodkroppar och till normal järnomsättning

Studien publicerad i Scientia Pharmaceutica: 2008; 76; 725-742.

• Vitamin B6, vitamin B12 och folsyra bidrar till normal bildning av röda blodkroppar

Bidrar till vävnadstillväxt hos gravida Femineral® Gravid & ammande är dessutom kompletterad med extra folsyra, vilket rekommenderas såväl före som under graviditet och vid amning. Folsyran bidrar bland annat till vävnadstillväxt hos gravida, och rekommenderas såväl före som under graviditeten.

• Selen, zink, riboflavin och mangan bidrar till att skydda cellerna mot oxidativ stress • Vitamin B6, vitamin B12, riboflavin, pantotensyra, folsyra, niacin, vitamin C och järn bidrar till att minska trötthet och utmattning

Femineral® Gravid & ammande hittar du hos: Marknadsförs av Baltex AB. Konsumentkontakt: 08-640 05 95 • www.femineral.se Rekommenderad dagsdos bör inte överskridas. Kosttillskott bör inte användas som alternativ till en varierad kost. Det är viktigt med en mångsidig och balanserad kost och hälsosam livsstil.

MEDICINNOTISER

”Det gick att se, att kvinnor som fått strålbehandling för cancer i vänster bröst hade 18 procents högre förekomst av kranskärls­ sjukdom jämfört med kvinnor som fått strålbehandling för cancer i höger bröst. Det är fullt genomförbart att rita in kranskärlen när man planerar strålbehandling för att kunna beräkna den stråldos som kranskärlen får vid behandlingen” Foto: Canstock, arkiv.

Strålning mot cancer kan orsaka skador på hjärtat och cancer Kvinnor som får strålbehandling i höga doser mot bröstcancer löper ökad risk att drabbas av skador på hjärtats kranskärl samt lungcancer.

Det visar en ny avhandling vid Umeå universitet.

Avhandlingen pekar på att det är viktigt att strålningen genomförs med så välriktad stråldos som möjligt.

– Man ska inte av vara rädd för strålbehandling i sig. För många patienter är den en viktig del av behandlingen för att förebygga återfall. Men patienter och sjukvård bör vara medvetna om riskerna och vidta de åtgärder som går för att minimera dem, säger Anna-Karin Wennstig, doktorand vid Umeå universitet och överläkare i onkologi.

I sin avhandling har Anna-Karin Wennstig analyserat data för kvinnor som fått strålbehandling mellan 1992 och 2012. Sammanlagt har 68 000 kvinnor med bröstcancer ingått i underlaget, som jämförts med 340 000 åldersmatchade kvinnor utan bröstcancer.

Risk för ischemisk hjärtsjukdom

I en av avhandlingens studier kunde man se att risken för förträngning i vänster kranskärls nedåtstigande gren, den del som är mest utsatt vid strålning av vänster bröst, var fem gånger så stor vid stråldoser över 20 Gray, jämfört med doser under 1 Gray. I en annan studie bedömdes

risken för ischemisk hjärtsjukdom, det vill säga sjukdom i kranskärl. Det gick att se, att kvinnor som fått strålbehandling för cancer i vänster bröst hade 18 procents högre förekomst av kranskärlssjukdom jämfört med kvinnor som fått strålbehandling för cancer i höger bröst.

– Det är fullt genomförbart att rita in kranskärlen när man planerar strålbehandling för att kunna beräkna den stråldos som kranskärlen får vid behandlingen. Allmänt gäller att försöka hålla stråldosen så låg som möjligt utanför bröstet för att skona övrig vävnad men samtidigt få en effektiv behandling av cancersjukdomen, säger AnnaKarin Wennstig.

Anna-Karin Wenn­ stig, doktorand vid Umeå universitet och överläkare i onkologi.

Foto: Elin Hell­ ström.

Risk att få lungcancer

En tredje studie visar att kvinnor som fått strålbehandling för bröstcancer löpte en mer än fördubblad risk att få lungcancer. De kvinnor med bröstcancer som fick lungcancer efter strålbehandlingen hade dock en signifikant bättre överlevnad om de hade haft en tidigare bröstcancer jämfört med om de inte haft en tidigare. Det beror troligen på att lungcancern hos dessa kvinnor hittades i ett tidigare skede innan den gett symtom, i samband med uppföljning av den förra bröstcancern.

Källa: Umeå universitet

Avhandling: http://umu.diva-portal.org/smash/record.jsf?pid=diva2%3A1390646&dswid=-8332 Anna-Karin Wennstig är uppvuxen i Sollefteå, utbildad läkare i Umeå och arbetar som överläkare vid Onkologkliniken på Sundsvalls sjukhus.

#1 2020

17

Lennart Svensson, professor i molekylär virologi vid Linköpings universitet. Testerna med coronavirus ska ske i högrisk­ laboratorium. Foto: Ulrik Svedin/Linköpings universitet

Han gillrar en fälla för

CORONAVIRUS Det kan bli möjligt att fånga upp coronavirus i luften med hjälp av en joniseringsapparat.

Lennart Svensson, professor i molekylär virologi vid Linköpings universitet, vill testa metoden på det nya coronaviruset som just nu sprider stor oro i världen. Och samtidigt vill han under­ söka viruset i Linköping.

18

#1 2020

– Vi ska försöka att samla in coronavirus från luft i högrisklaboratorium på Karolinska Institutet (KI) med Rolf Nybom. Där kommer vi att använda en vanlig och ”snällare” form av coronavirus. Vi har visat att det fungerar med influensa, vinterkräksjuka och rotavirus. Vi kan dessutom förhindra smittspridning. Men det måste testas för coronavirus, vi kan inte anta att det fungerar på alla

Prover med celler från stamceller. Cellprover från tunntarm. Foto: Ulrik Svedin/Linköpings universitet

virus, säger Lennart Svensson.

Tekniken är en joniseringsapparat som ger partiklar i luften en negativ laddning. Dessa dras sedan till en positivt laddad uppsamlingsplatta. Vid experiment i renrum med partikelfri luft, sprejade man ut 100 miljoner av en ofarlig form av rotavirus. Och på en timme var 40 miljoner av dem uppsamlade.

– Utrustningen tar upp virus. Metoden är nu på väg att kommersialiseras och vi tror att den kan bli användbar på allmänna platser såsom sjukhus, väntrum, flygplatser samt andra offentliga platser där mycket folk samlas och under utbrottstider.

LiU-forskarna har tillsammans med andra forskare i Sverige nyligen gått samman i en ansökan om forskningsmedel från EU. Med bara tre veckors ansökningstid gick EU ut med ett anslag på 100 miljoner kronor för att

Lennart Svensson, professor. Foto: Ulrik Svedin/Linkö­ pings universitet

Joniseringsapparaten kan fånga in mycket små partiklar i luften. Testerna ska ske vid Karolinska institutet. Foto: Lennart Svensson.

#1 2020

19

Forskningsingenjören Marie Hagbom och professor Lennart Svensson granskar stamceller från tunntarm.

Foto: Ulrik Svedin/Linköpings universitet

ta in forskningsprojekt kring det nya coronaviruset, som orsakar sjukdomen covid-19.

Lennart Svenssons forskargrupp kommer i Linköping, på laboratorium med BSL3-klassning, att försöka infektera stamcellsframställda tunntarmar med det nu cirkulerande coronaviruset SARS-CoV-2. Anledningen är att flera coronavirussmittade personer har visat sig ha diarré och virusutsöndring i avföring, men man vet inte om viruset kan föröka sig i tarmen.

– Om så är fallet skulle virus som utsöndras i avföring kunna bidra till smittspridning, säger Lennart Svensson.

Ni vill alltså ha coronavirus till Linköping?

– Ja, det finns inget mittemellan. Man måste ha viruset för att kunna lära sig mer om det. Planen är att arbeta med humant SARS-CoV-2 på högrisklaboratorium (BSL3) som finns här på LiU. Folkhälsomyndigheten är beredd att dela med sig av viruset till forskningen.

Ett annat projekt handlar om infektionsgenetik: – Där försöker vi att ta reda på varför vissa personer blir sjuka. Vi studerar specifikt människans genetik kring känslighet och mottaglighet för virusinfektioner. Alla känner någon som nästan alltid är förkyld. Det kan inte bara bero på att man sätter sig på fel stol i bussen varje morgon, säger han lite skämtsamt.

Lennart Svensson har ett mångårigt engagemang för global hälsa och har bland annat arbetat upp kontakter i Bra20

#1 2020

silien och Nicaragua. Diagnostik är avgörande för att förhindra spridning av smitta. I början av mars 2020 befann han sig i Nicaragua för att sätta upp diagnostik för coronavirus.

– Vi tror att vi kan bli först med att diagnosticera patienter med coronavirus i Centralamerika. Det är naivt att tro att det inte finns i vissa delar av världen bara för att det inte har rapporterats några fall. I stället beror det på att man inte har kunnat hitta det. Vi hade med oss reagenser, etablerade diagnostik och lärde upp personal på plats.

Varför gör ni detta?

– Jag kommer från en sådan forskartradition på KI och jag har ett eget intresse för global hälsa. Det ingår att hjälpa till vid sjukdomsutbrott i andra länder och bidra till bättre hälsa. Vi har har sedan 30 år tillbaka ett samarbete med en forskargrupp i Nicaragua och håller årliga kurser och workshops. Vi har också doktorand- och post doc-utbyten.

Går det att ta fram ett vaccin mot det nya coronaviruset?

– Det kommer ett vaccin. Men det kan ta flera år. Ungefär 80 procent av den tiden går ut på att testa vaccinet för att kvalitetssäkra och undvika biverkningar. Och under den tiden kan viruset dessutom ha dött ut av sig självt.

Text: Ulrik Svedin, Linköpings universitet

Mer kunskap för ett bättre liv – med Riksförbundet HjärtLung Vem kan ringa till Flimmertipslinjen?

• Personer med förmaksflimmer • Närstående/anhöriga • Sjukvårdspersonal • Frågeställaren kan vara anonym

0720–78 00 19 Måndag till torsdag 10.00–12.00

Vad handlar frågorna om?

• Livsstil och hälsa, symtom, orsak till sjukdom och sjukdomsutveckling.

• Var man kan söka hjälp inom vård och patientföreningar

NYHET! Flimmertipslinjen Ställ dina frågor om livsstil Livsstilen har betydelse när man har förmaksflimmer.

Det betyder att man kan göra mycket själv för att må så bra som möjligt. På Flimmertipslinjen svarar en sjuksköterska på frågor om livsstil och varför och hur man ska träna.

Flimmertipslinjen är ett samarbet mellan Riksförbundet HjärtLung, Pfizer, Bristo-Myers Squibb och och Biosense Webster.

Flimmertipslinjen bemannas av en sjuksköterska som har: • Tystnadsplikt • Fokus på den som ringer • Eftersträvar att se helheten runt den som frågar eller behöver stöd • Lång erfarenhet av förmaksflimmer.

Tre färdiga patientutbildningar – gratis för vården att använda! er

Till dig som träffar patienter med förmaksflimmer

ksflimm Förma med tbildning Aktivpatientu – din

Pass

Du ka n göra my ditt liv med för cket för att påverk maks flimme a r

mer?

4

lim maksf

för 1 och siffran ade. får cer er? mest igt pla• imm Ta din göra pmäss kan a läke som är slum medel son • Reg an per elbunde Den erna ned me na. n kon itar Person göra • Gör selb 8. takt kan ran i pus goda Vem 1–8 får siff 1. livsstils st – Rök mellana min Fråga val: inte erk siffra iv en kan påv – Moti Skr onera som den – ed

Träff

1

för mig

tigast

Vad

ift 5.

Uppg

är vik

och

mitt

maksfl

t för

mit st för

med läka mer re/f limmerm lim aksf ottagni ng förm

t Strä rta va efte ta m r norm – jä h Lär dig Hj-är alvikt hantera Sjuk de kan oro och rn ran sköters stress tmKurato flim usry sinArbets-ten Det ed själv terapeu m Jag nativ

rsalter

er? de sva för imm ssa maksfl sikt? Kry d för t på liv me r positiv mitt me flim erkar aks påv d förm Vad

© Riksför

bundet

liv me st. ditt iga erkar är vikt påv er Vad du tyck l som emede dom ker sjuk a läk dric min Min och v och äter själ jag Vad på mig tänker jag Hur ar trän ålder och Min r mig på mig nge rör strä jag ran Att er öve rök inte inte och jag Att lugnt det tar jag Att

2.

HjärtLu

ng, 2018 17 8

32

g, 201

tLun

et Hjär

und

förb

© Riks

1

© Riksfö

rbund

et Hjärt

, 2018 Lung

Fråga

Och till dig som träffar patienter med KOL

n ärta Hj Dietiste

Fysio- ten nde terapeu

ståe

När

Läkaren

Till dig som träffar patienter med hjärtsvikt

Aktiv med Förmaksflimmer, Aktiv med Hjärtsvikt och Aktiv med KOL är framtagna av Riksförbundet HjärtLung.

ed Aktiv m er imm fl s k a förm Pass

3

1

vid

och

d apt

öka

och a. aptit ra stor satt någ t ned let för den mes istäl du har mål att äta en, små n med rika mat flera tide • Ät a mål närings och ost • Börj rgi- och kött, sås sist. rna . ene håll fet fisk,grönsake räck t ex ma. t och at hem ig och inom rgi. förs ritm a ene favo en synl extr ion • Ha mat som ress ara a olja Förv att dep • ätt gärn att veta t.

• Tills bra apti vara satt kan till ned Det a bidr kan

Om

viktne

en. : dag i vikt r hela n 1). upp e öve (se sida garin. elad ein mar förd prot nde mål och flyta vika Om ga små energi och att und olja mån mer pel s för fil, • Ät med dag dard mat till exem n lägg stan kter • Ät t ex ätt fett, is inna fett, lättprodu • Tills a prec a. mer gärn let för rpastej, med istäl • Ät nattfast kter rodu fet ost ost, leve lång erip och som lk mej gg • Välj dardmjö kt pålä stan energiri lax. t sam äs och onn maj

r gå

öve

du beh

: lust mat

t

itlöshe

dgång

s : Tip

tablad

Z

!

aptit

att ten. ttre a apti också på r bä uler tänk stim s fö . för att t – men dlar hus vite utom du han ka akti a då. när att fysis • Var mer din er om gärna så r äta kan • Öka behöve du tyck och väts ma du t av a för mat at hem mät era blir vid olik ritm • Plan favo du inte dricka din . n, så och • Ha ser den tide att äta du r mål k efte å välja • Dric kan ocks ra. and (du ). med llen ans tillfä mm a en fin tillsa n till att duk • Ät tide om mål gen fint.

• Gör d, t ex a upp stun lägg och

Tip

Z

Z

Träff

Fak

tt trö för är är det du när lad äta Om utvi att du är en, dag et för en så t på mat

mål före ål tidig det från udm • Vila s att äta. rgin huv att en dag t för a ditt och ene av dag tröt skriva n gärn • Ät är du pigg re dele du är för kan iskt då a stör diet k om räck (en dryc kan ngs mat ov). en näri eller äta beh • Ta k vid laga orka ngsdryc ut näri

kan . Då mat laga. a in frys t för att du kan för tröt r så du är ione s! a flera port även när bt snab a gärn mat Lag bra i dig

du få

Tip

© Riksfö

rbund

ung, et HjärtL

2017

2

Utbildningarnas upplägg • Gruppträffar med en till två handledare • Fokus på livsstil och livskvalitet • Modern pedagogik som ökar motivationen och vägleder till förändringar i vardagen.

ed Aktiv m t ik v hjär ts

kolan

ngs

HjärtLu L ionella Nat med KO Aktiv

Träff

Pass

3

1

vid

t: tlus

ma t a. och ra stor aptit någ satt t ned let för mes istäl den du har mål äta ga små med att maten, n mån rika tide • Ät a mål närings och ost • Börj rgi- och kött, sås sist. rna . ene håll fet fisk,grönsake räck t ex ma. t och at hem ig och inom förs ion ritm ress favo en synl att dep • Ha mat ara att veta t.

• Förv bra apti vara satt kan till ned Det a bidr kan

itlöshe

dgång

s : Tip

och

d apt

öka

Om

viktne

tablad

:

en. dag r hela n 1). upp e öve r gå (se sida maten. elad öve ein förd de till prot du beh mål gräd och vika Om n och ga små energi gari att und mån mer mar s för • Ät fil, med nde dag dard mat , flyta stan kter n lägg • Ät t ex ätt olja is inna rodu fett, • Tills a prec a. mer för lättp tej, gärn med let istäl leverpas • Ät nattfast kter rodu fet ost ost, lång erip mej lk och gg som • Välj dardmjö kt pålä stan energiri lax. ker t dryc sam äs och ngs näri onn maj du få ist. ov kan en diet beh Vid na via kriv förs

i vikt

!

aptit

att äta : svårt ningen lad du har av and är utvi Om nd så du en, på gru äta. icin mat

e att ten. bättr ulera apti också på tänk stim . för att t – men dlar hus vite utom du han me, ka akti a då. när fysis • Var mer din er om gärna fram r äta . kan • Öka behöve du tyck och väts ma du t av för mat at hem mät era blir ritm .

• Plan favo du inte din ser den n, så • Ha du tide ra. så att and r mål d, efte med k stun ans • Dric mm en fin tillsa n till a • Ät tide mål att duk Gör om • gen upp fint. a t ex lägg och r s fö

Tip

Kom igång!

För att komma igång som handledare krävs ett lösenord. Kontakta Marie Ekelund på: marie.ekelund@hjart-lung.se.

med före dags att nde • Vila det är idga örsv när luftr din ing.

• Ta maten. ndn före pysa för . änd ma t. hem laga mat • Anv sam mat r lång gad orka • Ät igla färd du inte g.

• Ha llen då ställnin tillfä rätt i upp • Ät

ZZ

Z

äta

rgin ene r att äta. och s att tt fö pigg är dag trö du ofta det n. när för inge då är lad en, är lagn utvi dag mat en. du du är du är t på dag rgi på när en så ål tidigdelen av ja. a ene och äta mat udm re r lägg före sväl a in huv stör öve frys a och • Vila beh a ditt räcka kan gärn kan att tugg så du inte r, så du • Ät målet är lätt mat från du orka som 2 gad mat igla er när a färd portion • Välj gärn flera .

• Välj gärna laga a att • Lag trött för för

rbund

et Hjärt

, 2016 Lung

Om

© Riksfö

Fak

Aktiv m KOL

Utbildningspaketen är färdiga att använda till dina patienter och deras närstående. Du behöver inte ta fram eget material, utan kan istället lägga din tid på patienterna.

ed

Du kan också läsa mer på www.hjart-lung.se

Aktiv med KOL har producerats i samarbete med Umeå universitet. Socialstyrelsen har bidragit med ekonomiskt stöd.

”Olika motorneuron är olika sårbara för nedbrytning.

De som finns i ryggmärgen är till exempel väldigt känsliga medan de okulomotoriska motorneuronen i hjärnstammen, som styr våra ögonrörelser, är mycket motståndskraftiga” Foto: Canstock, arkiv.

Genterapi kan skydda mot celldöd vid ALS och spinal muskelatrofi

Eva Hedlund, docent vid institu­ tionen för neuro­ vetenskap.

Foto: KIs press­ tjänst

22

#1 2020

Forskare vid Karolinska Institutet och Universitetet i Milano har identifierat en gen i mänskliga nervceller som skyddar mot ned­ brytning av motoriska nervceller vid de dödliga sjuk­domarna ALS och SMA. Genterapi i djur­ modeller av dessa sjukdomar visade sig både skydda mot celldöd och öka djurens livslängd.

Studien har publicerats i den ansedda tid­ skriften Acta Neuropathologica.

motorneuronen i hjärnstammen, som styr våra ögon­ rörelser, är mycket motståndskraftiga.

Forskare vid Karolinska Institutet och Universitetet i Milano har nu identifierat en gen, Synaptotagmin 13 (SYT13) som finns i höga nivåer i motståndskraftiga okulomotoriska motorneuron i mus, råtta och människa jämfört med de känsliga motorneuronen i ryggmärgen.

Genen kodar för (ger upphov till) ett protein som tillhör en grupp av membranproteiner.

Amyotrofisk lateral skleros (ALS) och spinal muskelatrofi (SMA) är dödliga sjukdomar som karaktäriseras av en progressiv förlust av motoriska nervceller (motorneuron).

Eftersom motorneuron kontrollerar alla viljestyrda muskler i kroppen leder förlusten till muskelförtvining, svaghet och förlamning hos patienterna. Men olika motorneuron är olika sårbara för nedbrytning. De som finns i ryggmärgen är till exempel väldigt känsliga medan de okulomotoriska

Skyddande effekt

I försök med mänskliga motorneuron som genererats från så kallade inducerade pluripotenta stamceller (iPS-celler) från ALS- och SMA-patienter kunde forskarna visa att tillförsel av SYT13 skyddar cellerna mot nedbrytning genom att minska endoplasmatisk retikulär (ER) stress och blockera programmerad celldöd. Genen hade en skyddande effekt oberoende av den genetiska orsaken till sjukdomarna.

– Detta är mycket fördelaktigt ur ett terapeutiskt perspektiv eftersom mekanismerna bakom nervcellsförlust är i stort sett okända hos 90 procent av alla ALS-patienter och kan skilja sig från en individ till en annan, säger Eva Hedlund, docent vid institutionen för neurovetenskap vid Karolinska Institutet och en av studiens huvudförfattare.

Därefter genomförde forskarna genterapiexperiment i djurmodeller av ALS och SMA och kunde då visa att tillförsel av SYT13 räddar känsliga motorneuron från nedbrytning i båda sjukdomarna. De behandlade mössen levde dessutom upp till 50 procent längre vid SMA och 14 procent längre vid ALS. Lovande kandidat för genterapi

– Våra resultat antyder att SYT13 är en mycket lovande kandidat för framtida genterapi för patienter med motorneuronsjukdom, säger Monica Nizzardo, forskare vid Centro Dino Ferrari, Universitetet i Milano, IRCCS Fondazione Ca’ Granda, Ospedale Maggiore Policlinico, och studiens försteförfattare.

Det saknas i dagsläget effektiva behandlingar för ALS och orsaken bakom sjukdomen är bara känd hos de 10 procent av patienterna som har en nedärvd (genetisk) variant av ALS. SMA orsakas av mutationer i en gen kallad survival motor neuron 1 (SMN1). Nyligen godkändes två

nya behandlingar för SMA riktade mot just SMN1, med mycket lovande resultat, men de gynnsamma effekterna varierar beroende på tidpunkt för behandling och sjukdomens svårighetsgrad.

– Det finns ett stort behov att hitta nya kompletterande behandlingar för SMA och effektiva behandlingsformer för ALS som hjälper patienter oavsett sjukdomsorsak, säger Stefania Corti, forskare vid Centro Dino Ferrari, Universitetet i Milano, IRCCS Fondazione Ca’ Granda, Ospedale Maggiore Policlinico, och studiens andra huvudförfattare.

Letar fler måltavlor

– Vi kommer att fortsätta leta efter ytterligare faktorer som är unika för motståndskraftiga motorneuron och på så vis identifiera fler potentiella måltavlor för behandling av motorneuronsjukdomar, säger Eva Hedlund.

Mänskliga motor­ neuron som KI-forskarna framställt från iPS-­celler.

Bild: Jik Nijssen (medförfattare och doktorand i Eva Hedlunds forskargrupp)

Källa: Karolinska Institutet

Publikation “Synaptotagmin 13 is neuroprotective across motor neuron diseases”. M. Nizzardo, M. Taiana, F. Rizzo, J. Aguila Benitez, J. Nijssen, I. Allodi, V. Melzi, N. Bresolin, G.P. Comi, E. Hedlund och S. Corti. Acta Neuropathologica, online 17 februari 2020, doi: 10.1007/s00401-020-02133-x.

#1 2020

23

Alternativ operationsmetod gör att unga klaffopererade kan slippa blodförtunnande Förträngning eller läckage av hjärtats aorta­ klaff är en av de enskilt vanligaste orsakerna till hjärtoperation. Oftast sätter man in en biolo­ gisk eller mekanisk klaffprotes. Nu inför Akade­ miska sjukhuset en alternativ operationsmetod för yngre patienter där man flyttar en befintlig hjärtklaff vilket innebär att patienten slipper behandlas med blodförtunnande livet ut.

24

#1 2020

– En majoritet av patienterna med hjärtklaffsproblematik är äldre och kvalificerar väl för en biologisk protes. Men för patienter med behov av en klaff med lång hållbarhet utan blodförtunnande medicinering kan metoden vara ett betydelsefullt alternativ, och vi upplever att det finns en betydande efterfrågan, säger Fredrik Lennmyr, verksamhetschef för thoraxkirurgi- och anestesi på Akademiska sjukhuset.

”Ross-operationen är tekniskt mer avancerad än en traditionell klaffprotesoperation, men i gengäld finns belägg för mycket goda långtidsresultat utan blodförtunning” Foto: Canstock, arkiv.

Teamet som infört en alternativ metod för hjärtklaffoperationer; från vänster: narkos­ läkare Carl-Henrik Ölander, operationssjuksköterskan Xiao-Min Johansson, thorax­ kirurgerna Per Vikholm och Petter Schiller samt Ismail El-Hamamsy från Montreal.

Foto: Privat.

Utan behandling riskerar förträngning eller läckage av hjärtats aortaklaff att leda till svår hjärtsvikt och dödlighet, men tack vare moderna metoder kan det stora flertalet behandlas säkert och effektivt. Det vanligaste är att man opererar in en klaffprotes, som kan vara av biologisk eller mekanisk typ. Biologiska proteser medför inget behov av blodförtunnande behandling. Nackdelen är att de behöver bytas på grund av slitage efter ett antal år, vilket kräver ett eller flera ytterligare ingrepp.

Teknik som beskrevs på 1960-talet

Yngre personer får därför ofta mekaniska proteser, som håller längre men har nackdelen att man behöver full blodförtunning livet ut. Detta kan medföra avsevärda inskränkningar i livet för personer som önskar ha en aktiv livsstil eller för kvinnor som önskar bli gravida.

Akademiska inför nu en alternativ operationsmetod som kombinerar frihet från blodförtunnande med lång hållbarhet för yngre patienter. Metoden bygger på man flyttar en av patientens befintliga hjärtklaffar enligt en teknik som beskrevs på 1960-talet av hjärtkirurgen Donald Ross.

– Ross-operationen är tekniskt mer avancerad än en traditionell klaffprotesoperation, men i gengäld finns belägg för mycket goda långtidsresultat utan blodförtunning, säger överläkare Petter Schiller som genomfört de första två operationerna. Det är förstås centralt med ett lyckat operationsresultat, och vi är så långt mycket nöjda.

Sen kommer vi även att stötta patienterna med bland annat blodtryckskontrollen under det viktiga första halvåret efter operationen.

Metoden har stegvis förfinats sedan den först beskrevs på 1960-talet. I den moderna tappningen är operationstekniken standardiserad och det ingår en noggrann uppföljning efteråt.

– Ross-teamet har gjort minutiösa förberedelser och även tagit in internationell expertis för att få bästa möjliga start på programmet, säger biträdande verksamhetschef och sektionschef Vilyam Melki.

Fredrik Lennmyr, verksamhetschef för thoraxkirurgioch anestesi.

Foto: Staffan Claesson.

Petter Schiller, överläkare.

Källa: Akademiska sjukhuset

Akademiska utför över 600 öppna hjärtoperationer och 200 klaffingrepp med kateterteknik per år. Sett till det totala antalet hjärtoperationer utgör Ross-metoden en mindre andel och så kommer det att förbli även under överskådlig tid.

#1 2020

25

”Vapingprodukter användes av 5,2 millioner unga i USA under 2019, varav 27,5 procent hos gymnasieungdomar och 10,5 procent hos högstadiebarn. Hos vuxna har användningen legat stilla, ungefär drygt 3 procent under 2018. Att populariteten ökat hos ungdomar tillskrivs annonsering, smaksättning och tillgång till olika sorters apparater som är lätta att gömma och som ger höga nikotinkoncentrationer”.Foto: Canstock, arkiv.

VAPING

SENASTE NYTT OM INHALATION AV NIKOTIN OCH THC En översiktlig artikel om dagsläget för vaping, d.v.s. inhalation av nikotin (e-cigarett) eller THC med olika typer av förångningsmetoder har nyligen publicerats i New England Journal of Medicine. 1

Författarna diskuterar två aspekter som ger anledning till insatser på alla nivåer, federal, delstatlig och lokal. Man särskiljer två ”epidemier”: dels har bruket av e-cigaretter med nikotin stigit katastrofalt snabbt hos unga, motsvarande gymnasieungdomar (se figur), dels har en ny typ av lungsjukdom kartlagts, som även mycket unga personer har dött i. Där misstänks i första hand att inhalation av förångad marijuana i form av tetra-hydrocannabiol

Självrapporterad användning av olika tobaksprodukter hos gymnasie-elever (high school students) i USA. Siffrorna från 2019 omfattar 10097 personer, ålder14-18 (medel 16,1) år, 48 procent kvinnor. Från referens 7.

26

#1 2020

(THC) är det som främst orsakar den pneumonit av kemisk karaktär som konstaterats. De första rapporterna kom under 2019, och jag berättade om dem i Medicinsk Access nr 8/9 2019. 2 Som figuren visar ligger bruket av traditionella tobaksprodukter tämligen stilla hos gymnasieungdomar från 2011 och framåt, medan e-cigarettanvändning tar fart från 2014, planar ut under 2016-17, för att nu skjuta i höjden. Detta är givetvis bekymmersamt, i synnerhet som många rapporterar att e-cigaretter används i tillägg till andra sorters tobak, vilket ju är helt mot avsikten, då de var tänkta som hjälpmedel för rökstopp.

Organisera åtgärder

Nu vidtas åtgärder på federal och delstatlig nivå i USA i samarbete med Centers for Disease Control and Prevention (CDC) för att organisera åtgärder för att hindra dessa två epidemier. De sammanfattas under namnet EVALI (E-cigarette or Vaping, Product use-Associated Lung Injury). Fram till 6 september 2019 hade 98 fall rapporterats i en artikel i NEJM. 3 I den nya artikeln beskrivs att fram till 7 januari 2020 hade 2602 fall rapporterats till CDC från hela USA, inklusive DC, Puerto Rico och Virgin Islands. Flertalet hade vapat THC, men även fall med endast nikotin fanns. Medianåldern var 24 år, två tredjedelar låg mellan 18 och 34 år. De flesta hade fått

Hittills finns det starka skäl till att E-vitamin acetatet starkt bidrar till de allvarliga lunginflammationerna, men det är inte uteslutet att andra ämnen med förmåga att orsaka kemisk pneumonit kommer att uppdagas. Foto: Canstock, arkiv.

THC från okända källor. Hos 51 patienter som behandlats med bronkialsköljning hade vätskan undersökts på THC. 94 procent hade THC eller metaboliter i vätskan, och alla hade vitamin-E acetat. Detta återfanns inte i en kontrollgrupp på 25 personer. 4 Oroväckande

Vapingprodukter användes av 5,2 millioner unga i USA under 2019, varav 27,5 procent hos gymnasieungdomar och 10,5 procent hos högstadiebarn. Hos vuxna har användningen legat stilla, ungefär drygt 3 procent under 2018. Att populariteten ökat hos ungdomar tillskrivs annonsering, smaksättning och tillgång till olika sorters apparater som är lätta att gömma och som ger höga nikotinkoncentrationer. Man har börjat använda nikotinsalter, som ger högre koncentrationer. Detta är i sig oroväckande eftersom nikotinet är så beroendeframkallande och kan orsaka hjärnskada ända upp i 25-årsåldern. 5,6 Epidemierna skiljer sig åt på några väsentliga punkter.

Missbruket av e-cigaretter rör huvudsakligen ungdomar

under 18 år och drivs huvudsakligen av tillgänglighet till attraktivt smaksatta men legala produkter. EVALIepidemin rör huvudsakligen åldersgruppen 18-34 år, den grupp som mest hänger sig åt marijuanabruk. Den drivs huvudsakligen av tillgång till marijuana från illegala källor, och produkter med löslighetsbefrämjande medel (såsom E-vitamin acetat) eller smakämnen. De smakämnen som används har i allmänhet godkänts som livsmedelstillsats, men ingenting är känt om hur de beter sig när de förångas. Hittills finns det starka skäl till att E-vitamin acetatet starkt bidrar till de allvarliga lunginflammationerna, men det är inte uteslutet att andra ämnen med förmåga att orsaka kemisk pneumonit kommer att uppdagas.

GUNNAR NYBERG docent, em. specialist invärtes medicin Mölndal kgfnyberg@gmail.com

En färsk rapport om e-cigaretter visar att dessa ändrar munnens mikroflora och därmed ökar risken för infektion och inflammation. Jämfört med 39 icke-rökare hade 40 e-cigarettanvändare mycket mer proteus och fusiforma bakterier i munhålan. Liksom även hos rökare var halten actinobakterier förhöjda. I cellkulturer var inflammatoriska cytokiner förhöjda i celler som utsatts för e-cigarett aerosol. Slutsatsen var att e-cigaretter inte är säkrare än vanlig cigarettrökning vad gäller påverkan på munfloran, och i förlängningen också både vad gäller risk för karies och periodontit (tandlossning).

Källa: https://bit.ly/2VnYgVI iScience online Feb. 26, 2020. E-cigarette aerosol affects oral microbiome. Återgivet av Medscape Feb. 28, 2020 (www.medscape.com).

Referenser 1. King BA, Jones CM, Baldwin GT & Briss PA. The EVALI and youth vaping epidemics – implications for public health. NEJM 2020;382:689-91. DOI: 10.1056/NEJMp1916171 2. Nyberg G. Ett nytt farligt sätt att få i sig nikotin och annat. Med Acc 2019;8/9:27-29.

3. L ayden JE, Ghinai I, Pray L et al. Pulmonary illness related to e-cigarette use in Illinois and Wisconsin – final report. NEJM 2020;382:903-16. DOI: 10.1056/NEJMoa1911614 4. B lount BC, Karwowski MP, Shields PG et al. for the Lung Injury Response Laboratory Working Group. Vitamin E acetate in bronchoalveolar-lavage föuid associated with EVALI. NEJM 2020;382:697-705. DOI: 10.1056/NEJMoa1916433 5. e -cigarette use among youth and young adults: a report of the Surgeon General. Atlanta: Venters for Disease Control and Prevention, 2016.

6. N ational Academy of Sciences, Engineering, and Medicine. Health effects of marijuana: an evidence review and research agenda. Washington, DC: National Academies Press, 2017.

7. C ullen KA, Gentzke AS, Sawdley MD et al. E-cigarette use among youth in the United States 2019. JAMA 2019;322: 2095-2103.

DOI: 10.1001/jama.2019.18387

#1 2020

27

Arkivbild från tidigare operation med forskarteamet bakom livmodertransplantationerna. Foto: Björn Larsson Rosvall.

Första svenska transplantationen av livmoder från avliden donator Det svenska teamet bakom forskningen kring livmodertransplantationer har för första gång­ en genomfört en transplantation med livmoder från avliden donator. Ingreppet skedde utan komplikationer och mottagaren mår bra.

Mats Brännström, överläkare och professor i obstet­ rik och gynekologi.

Foto: Cecilia Hed­ ström.

28

#1 2020

Transplantationen gjordes i december 2019, under ledning av Mats Brännström, överläkare och professor i obstetrik och gynekologi på Sahlgrenska akademin vid Göteborgs universitet. Ytterligare fem transplantationer med livmoder från avliden donator planeras av forskarteamet under 2020 och 2021.

Hittills har tre barn i världen fötts efter transplantation av livmoder från avliden donator, ett barn i Brasilien följt av

två i USA. En första födsel i Sverige kan ske tidigast 2021.

– Det känns bra att vi är igång. Nu har vi också kunnat meddela de andra personerna på väntelistan att den första transplantationen är gjord, säger Mats Brännström.

Alla tidigare livmodertransplantationer i Sverige har involverat levande donatorer, ofta mottagarens mamma och i några fall annan närstående. Syftet med att pröva den nya metoden är att bredda möjligheterna inför en eventuell etablering av livmodertransplantation som behandling. Dels skulle antalet möjliga donatorer öka, och dels skulle även kvinnor utan lämplig donator i sin närhet kunna komma ifråga för transplantation. Man undviker också att en levande donator behöver genomgå sövning och kirurgi.

Frågade specifikt om livmodern

Donatorn i det nu aktuella fallet var en kvinna som tidigare fött barn, och som var i fertil ålder när hon hastigt gick bort. Frågan om hennes inställning till organdonation ställdes till de efterlevande, vilket alltid görs när en potentiell donator inte finns i donationsregistret.

– Man frågade också specifikt om livmodern eftersom det är ett nytt organ i de här sammanhangen. Enligt det forskningsetiska tillståndet för studien måste livmodern särskilt nämnas, säger Mats Brännström.

Mottagaren av livmodern, en kvinna i 30-årsåldern, kallades på kort varsel till Sahlgrenska Universitetssjukhuset för operation. Efter fem dygn kunde hon lämna sjukhuset, och står nu under samma bevakning och vård som övriga livmodertransplanterade i Sverige.

Planen är att i höst, tio månader efter operation, inleda försök att göra kvinnan gravid. Det sker genom att ett embryo, som tillkommit via IVF före transplantationen, återförs i den transplanterade livmodern.

Totalt tio barn födda i Sverige Efter det svenska genombrottet 2014, med första födseln i världen efter en livmodertransplantation, har ytterligare åtta barn varav tre syskonpar fötts inom det som kallas studie ett. Sista födseln i studien skedde nu i januari 2020.

I studie två, robotprojektet, har ett barn fötts, 2019. Studien innebar ett teknikskifte där robotassisterad titthåls­ kirurgi gjorde det kirurgiska ingreppet på donatorn mer skonsamt. Den sista av åtta operationer i studien gjordes november 2019. En graviditet pågår.

Mottagaren av livmodern, en kvinna i 30-årsåldern, kallades på kort varsel till Sahl­ grenska Universitetssjukhuset för operation. Efter fem dygn kunde hon lämna sjuk­ huset, och står nu under samma bevakning och vård som övriga livmodertransplan­ terade i Sverige. Foto: Björn Larsson Rosvall.

Från studie ett och två finns deltagare som godkänts för transplantation och genomgått IVF men som av olika skäl inte kunnat fullfölja studien. Antingen för att det sent under utredningen av donatorn påvisats att kärlen till livmodern inte varit av god kvalitet, eller för att en redan inopererad livmoder behövt tas ut igen. Det är dessa personer som ingår i försöken med transplantation av livmoder från avliden donator.

Källa: Sahlgrenska akademin

ERBJUDANDE TILL MEDICINSK ACCESS LÄSARE

POTTHOLZT NYA FUNDERINGAR...

Pottholzt funderingar om den svenska sjukvården har alltsedan 1999 underhållit många läsare över hela Sverige. Detta är den tredje utgivna samlingen av skämtteckningar med inspiration från denna säregna miljö, som vi alla förr eller senare tvingas besöka.

Här framträder ett unikt persongalleri av galna doktorer, förvirrade sjuksköterskor, pinade patienter, besvärliga byråkrater och andra märkliga människor.

Fyll i och skicka in eller hör av er till: E-post: info@tmmedia.se Tel: 0652-151 10

ENDAST 190 KR

Tillkommer 59 kr för porto inkl. moms.

TOTALT 249 kr för alla tre böcker

Ja tack! Jag beställer ”Pottholzt nya funderingar...”

Antal bokpaket

Pris 249 kr för alla tre böcker, inklusive moms och porto.

Plats för frimärke

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS POSTADRESS TELEFON E-POST FAKTURAADRESS

T&M Media AB Fiskvik 100 829 53 Bergsjö

#1 2020

29

”Detta är den första stora nationella studien som visar att användningen av acetylsalicylsyra är förknippad med en betydligt lägre långsiktig risk för levercancer och dödlighet i leversjukdom”.

Foto: Canstock, arkiv.

Acetylsalicylsyra kopplat till minskad levercancerrisk Vuxna med kronisk virushepatit och förhöjd risk för levercancer har lägre risk att drabbas av levercancer eller att dö av leversjukdom om de under lång tid medicinerat med acetylsali­ cylsyra (till exempel Trombyl) i låg dos. Det vi­ sar en studie som publicerats i tidskriften New England Journal of Medicine av forskare från Karolinska Institutet och Universitetssjukhuset Örebro i Sverige och Massachusetts General Hospital i Boston, USA. 30

#1 2020

– Levercancer och dödligheten i leversjukdom ökar i snabb takt i USA och Europa. Trots detta saknas etablerade behandlingar för att förhindra utvecklingen av levercancer eller för att minska risken för död i leversjukdom, säger studiens förstaförfattare Tracey Simon, forskare vid Massachusetts General Hospital.

I den aktuella studien analyserade forskarna data från 50 275 vuxna svenskar med kronisk virushepatit, en typ av leverinfektion som orsakas av hepatit B- eller C-virus. Dessa infektioner är den vanligaste riskfaktorn för levercancer.

”Ju längre en person tog acetylsalicylsyra, desto större var nyttan. Jämfört med kort­ varig användning (tre månader till ett år) var risken för levercancer 10 procent lägre för personer som tagit acetylsalicylsyra i 1–3 år, 34 procent lägre för dem som tagit medicinen i 3–5 år och 43 procent lägre för dem som tagit medicinen i minst 5 år”.

Grafik: Marek Skupinski.

Dessutom var dödligheten i leversjukdom endast 11,0 procent hos dem som tagit acetylsalicylsyra jämfört med 17,9 procent av icke-användarna under en tioårsperiod, motsvarande 27 procents lägre relativ risk för dem som tagit medicinen.

Första stora nationella studien

På tio år utvecklade 4,0 procent av patienterna som fick acetylsalicylsyra i låg dos (upp till 160 mg/dag) levercancer, jämfört med 8,3 procent av de som inte tog acetylsalicylsyra. Användningen av acetylsalicylsyra var kopplat till 31 procents lägre relativ risk för levercancer.

Ju längre en person tog acetylsalicylsyra, desto större var nyttan. Jämfört med kortvarig användning (tre månader till ett år) var risken för levercancer 10 procent lägre för personer som tagit acetylsalicylsyra i 1–3 år, 34 procent lägre för dem som tagit medicinen i 3–5 år och 43 procent lägre för dem som tagit medicinen i minst 5 år.

Fördelarna av att äta acetylsalicylsyra sågs oberoende av kön, svårighetsgrad av leverinfektion eller typ av hepatitvirus (B eller C). Risken för inre blödningar (något som acetylsalicylsyra kan orsaka på lång sikt) var inte förhöjd bland personer som åt medicinen.

– Detta är den första stora nationella studien som visar att användningen av acetylsalicylsyra är förknippad med en betydligt lägre långsiktig risk för levercancer och dödlighet i leversjukdom, säger studiens sisteförfattare Jonas F. Ludvigsson, professor vid institutionen för medicinsk epidemiologi och biostatistik vid Karolinska Institutet och överläkare vid Universitetssjukhuset Örebro.

Forskarna poängterar att randomiserade kliniska prövningar behövs för att ytterligare utreda fördelarna med acetylsalicylsyra för patienter med leversjukdom.

Källa: Karolinska Institutet

Publikation: “Association of Aspirin with Hepatocellular Carcinoma and Liver-Related Mortality”. Tracey G. Simon, Ann-Sofi Duberg, Soo Aleman, Raymond T. Chung, Andrew T. Chan, Jonas F. Ludvigsson. New England Journal of Medicine (NEJM), online 11 mars 2020, doi: 10.1056/NEJMoa1912035.

Jonas F. Ludvigs­ son, professor, överläkare.

Foto: Alexander Donka.

Forskningen finansierades av National Institutes of Health (USA), American Association for the Study of Liver Diseases, Boston Nutrition Obesity Research Council, Nyckelfonden, Region Örebro län och Karolinska Institutet. Se den vetenskapliga artikeln för fullständig redovisning om finansiering av alla medförfattare.

#1 2020

31

Cancerceller bildar metastaser med hjälp av kopparbindande protein Forskare vid Chalmers har visat att proteinet Atox1, som finns i bröstcancerceller, deltar i den process som gör att cancercellerna bildar metastaser. Detta gör proteinet till en poten­ tiell biomarkör för bedömning av sjukdomens aggressivitet, men också till en möjlig måltavla för nya läkemedel. Resultaten har nyligen pu­ blicerats i tidskriften PNAS.

Bröstcancer är den vanligaste cancerformen hos kvinnor världen över. Tidig diagnostisering och behandling är avgörande för överlevnadsgraden. De flesta dödsfall 32

#1 2020

relaterade till bröstcancer beror på att cancerceller lämnar huvudtumören och bildar metastaser i andra delar av kroppen, till exempel skelettet, levern eller lungorna. Men de molekylära mekanismerna bakom migrationen har inte varit kända.

Tidigare studier har visat att bröstcancer, likt andra cancersorter, sammanfaller med högre nivåer av koppar i blod och tumörceller. Men man har inte vetat exakt vad cancercellerna använder denna extra koppar till. Koppar och andra metaller får vi i oss med maten och de är livsviktiga för många biologiska funktioner och krävs i små, men kontrollerade mängder. Fria kopparjoner är farliga

Pernilla Wittung-Stafshede, professor i kemisk biologi. Foto: Anna-Lena Lund­ qvist/Chalmers

Stéphanie Blockhuys, doktor i kemisk biologi. Foto: Martina Butorac/Chalmers

Chalmers och förstaförfattare till studien.

Andra experiment visade att Atox1 driver på cellens rörelse genom att stimulera en reaktionskedja bestående av ett annat koppartransportprotein, ATP7A, och enzymet lysyloxidas (LOX). Atox1 levererar koppar till ATP7A som i sin tur ger metallen till LOX. LOX behöver koppar för att bli funktionellt och det är känt att LOX är inblandat i att hjälpa bröstcancerceller att förflytta sig.

– Om Atox1 blockeras minskar aktiviteten hos LOX. Proteinet får helt enkelt inte tillräckligt med koppar för att driva på cellspridning, säger Stéphanie Blockhuys.

Det koppartransporterande proteinet Atox1 (de vita komponenterna i illustrationen) levererar koppar (blått) till ett enzym som driver bröstcancercellernas migration från huvudtumören (röd) för att bilda metastaser i andra delar av kroppen. Illustration: Boid

och all koppar i vår kropp är bunden till proteiner.

Forskare på Chalmers har nu identifierat ett kopparbindande protein som tydligt påverkar bröstcancercellernas migration.

– Med hjälp av en databas identifierade vi först alla kopparbindande proteiner som finns, och sedan jämförde vi mängden av dessa proteiner i cancerceller mot friska celler. Atox1 var ett av de kopparbindande proteiner som fanns i högre koncentration i bröstcancer, säger Pernilla Wittung-Stafshede, professor i kemisk biologi på Chalmers.

Gav uppslag till studien

Atox1 transporterar koppar till behövande proteiner i våra celler. Forskarna fann nyligen att Atox1 placerade sig i framkanten av cancerceller som rör sig, vilket indikerade att proteinet kan vara involverat i cellernas rörelse. Detta gav uppslag till den nu publicerade studien.

Genom att använda avancerad videomikroskopi kunde forskarna spåra rörelsemönstret hos hundratals enskilda cancerceller, med och utan närvaro av Atox1.

– Vi kunde påvisa att cellerna förflyttade sig med högre hastighet och över längre sträckor då Atox1 var närvarande jämfört med samma slags celler utan proteinet, säger Stéphanie Blockhuys, doktor i kemisk biologi på

Drastiskt lägre överlevnad

Parallellt analyserade forskarna en databas med rapport­ erade nivåer av olika Atox1 hos bröstcancerpatienter tillsammans med information om överlevnadsgrad. De fann att tumörer med höga Atox1-nivåer sammanföll med drastiskt lägre överlevnad. Mekanismen som forskarna identifierade i sina cellexperiment verkar alltså spela roll för sjukdomsförloppet.

Detta indikerar att Atox1 skulle kunna vara en biomarkör för att bedöma hur pass aggressiv bröstcancern är. Informationen skulle kunna användas för att avgöra om det passar med behandling som tar bort koppar i kroppen.

Atox1 skulle också kunna bli en måltavla för blockerande läkemedel.

– Det vi funnit kan ha betydelse för alla sorters cancer.

Hur cellerna rör sig är en fundamental process, säger Pernilla Wittung-Stafshede.

Forskarna kommer nu att överföra experimenten från celler till enkla djurmodeller, samt undersöka om det finns andra kopparbindande proteiner som är inblandade.

Källa: Chalmers Mer om forskningen Läs den vetenskapliga artikeln i PNAS: Single-cell tracking demonstrates copper chaperone Atox1 to be required for breast cancer cell migration Läs också: Evaluation of copper chaperone ATOX1 as prognostic biomarker in breast cancer Forskningen har finansierats av Knut och Alice Wallenbergs Stiftelse, Vetenskapsrådet och Cancerfonden.

#1 2020

33

Resultaten visade att patienterna hade förhöjda nivåer av det kroppsegna, proinflammatoriska proteinet HMGB1 i blodet vid utskrivningen och vid uppföljningar tre och sex månader efteråt. Foto: canstock, arkiv

Kognitiva svårigheter efter intensivvård kopplat till kvarstående inflammation Personer som vårdats på intensivvårdsavdel­ ning drabbas ofta av kvarstående kognitiva svårig­heter efteråt, men orsaken till detta är okänd. Nu har forskare vid Karolinska Institutet funnit en tänkbar och potentiellt behandlings­ bar koppling som tyder på att det uppstår en långvarig inflammation i kroppen. Resultaten har presenterats i tidskriften Intensive Care Medicine.

34

#1 2020

Varje år vårdas ungefär 40 000 svenskar på intensivvårdsavdelning (IVA). Mer än tre fjärdedelar av dessa mycket svårt sjuka patienter överlever, men många drabbas av kognitiva svårigheter efteråt som en del av syndromet ”post-intensive care syndrome” (PICS). Försämringar i minne, uppmärksamhet, bearbetningshastighet och problemlösningsförmåga kan kvarstå i flera år och det är vanligt att den drabbade då inte kan återgå i arbete på samma nivå som tidigare.

– Det saknas tyvärr specifika behandlingar eftersom orsaken bakom tillståndet är okänd, säger Peder Olofsson, forskare vid institutionen för medicin, Solna, Karolinska Institutet.

Han har lett den nya studien där man följt 100 patienter som vårdats på IVA. Resultaten visade att patienterna hade förhöjda nivåer av det kroppsegna, proinflammatoriska proteinet HMGB1 i blodet vid utskrivningen och vid uppföljningar tre och sex månader efteråt. Detta styrker hypotesen att det föreligger en långvarig inflammation av okänt ursprung som skulle kunna bidra till ökad sjuklighet. Höga HMGB1-nivåer kunde också kopplas till försämrad uppmärksamhet hos patienterna.

– Det behövs mer studier för att förstå sambanden i detalj, men fynden väcker förhoppningen att denna långvariga funktionsnedsättning går att behandla med läkemedelssubstanser riktade mot HMGB1. Tidigare studier har visat att sådana substanser kan förbättra den kognitiva funktionen efter svår infektion hos möss, säger Emily Brück, forskare vid institutionen för fysiologi och farmakologi, Karolinska Institutet, och studiens försteförfattare.

Peder Olofsson, forskare.

Foto: Stefan Zimmerman

Källa: Karolinska Institutet

Emily Brück, forskare.

Foto: Privat

Publikation: ”Prolonged elevation of plasma HMGB1 is associated with cognitive impairment in intensive care unit survivors”. Brück E, Lasselin J, The HICUS Study Group, Andersson U, Sackey PV, Olofsson PS. Intensive Care Medicine, online 26 februari 2020, doi: 10.1007/ s00134-020-05941-7.

Studien har genomförts i samarbete med Karolinska Universitetssjukhuset och finansierades av Knut och Alice Wallenbergs Stiftelse, Vetenskapsrådet, Stiftelsen Olle Engkvist Byggmästare, Torsten Söderbergs Stiftelse, Svenska Läkaresällskapet och Region Stockholm (ALF-medel).

b

ler a i c pe

S

!

de n a d ju

sid. 73!

Beställningstalong på

Välfärdens Ohälsa För första gången presenteras det evolutionsmedicinska synsättet för en bred publik. Författaren visar med exempel från modern och äldre forskning hur den moderna livsstilen med fokus på kosten, leder till att vi idag i förtid drabbas av kroniska ålders- och livsstilsrelaterade sjukdomar.

Av: Lars Wilsson

40 kr +

porto

Kontakta Tord på 0652-151 10 eller info@tmmedia.se #1 2020

35

För att fylla de kunskapsluckor som finns mellan hjärnforskningens fynd och vår förståelse av medvetenhet som begrepp så behöver vi ett ramverk som förenar dem”. Foto: Canstock, arkiv.

Hur är medvetandet kopplat till hjärnan?

Oavsett om vi är medvetna eller inte, hjärnan fungerar på samma sätt ändå. Nu när vi vet detta, hur ska vi då förhålla oss till medvetslösa patienter? Vad betyder det egentligen att vara ”vid medvetande”? Och hur är vårt medvetan­ de kopplat till vår fysiska hjärna?

Michele Farisco, forskar i neuroetik vid Centrum för forsknings- & bio­ etik vid Uppsala universitet. Han är även docent i moralfilosofi. Foto: Josepine Fernow.

36

#1 2020

Michele Farisco, är docent i moralfilosofi och har doktorerat i neuroetik vid Centrum för forsknings- & bioetik vid Uppsala universitet.

I sin avhandling utforskar han de mer filosofiska aspekterna av den här frågan kring hjärnan och medvetandet.

Tack vare ny teknik och forskning har kunskapen om hjärnan ökat mycket, bara de senaste åren. Hjärnforskare och filosofer har länge tänkt på hjärnan och medvetandet som två självständiga enheter. Eller sett medvetandet som något som hjärnan skapar.

Utvecklat en ny modell

– Men det här sättet att förstå relationen mellan hjärnan och medvetandet kanske inte stämmer. De senaste åren har hjärnforskare snarare beskrivit hjärnan som ett i sig aktivt organ, som spontant analyserar och skapar modeller av världen utanför. Både när vi är medvetna och när vi är omedvetna, säger Michele Farisco.

I sitt arbete har han utvecklat en ny modell för att förstå medvetandet, som bygger på att det inte går att skilja hjärna och medvetande åt. Medvetandet är alltså inbäddat i hjärnan, eller som han kallar det: den levande hjärnan är ”intrinsically conscious”.

– För att utvärdera de viktiga frågor som väcks i samband med utvecklingar inom hjärnforskningen måste vi kombinera empiriskt och begreppsligt arbete. Jag är filosof, inte naturvetare. Men för att fylla de kunskapsluckor som finns mellan hjärnforskningens fynd och vår förståelse av medvetenhet som begrepp så behöver vi ett ramverk som förenar dem, säger han.

”Hjärnan är aktiv både när vi är medvetna och när vi inte är det. Vissa patienter kan fortfarande känna positiva eller negativa käns­ lor, på medveten eller omedveten nivå. Och några av dem kan fortfarande uppfatta vad som händer omkring dem”.

Foto: Canstock, arkiv.

Enligt hans modell är medvetandet inget som hjärnan producerar, utan något som skapar länkar inuti den. Med andra ord är medvetandet vår hjärnas förmåga att modellera världen omkring oss och att använda tillgänglig, relevant information för att se till att vi överlever.

Michele Fariscos avhandling har särskilt fokus på svåra medvetandestörningar, och han ser tydliga kliniska konsekvenser för patienter med hjärnskador. Enligt honom har en skadad hjärna fortfarande medvetande, om den, även utan extern stimuli, har en sådan inbäddad aktivitet och aktivitet i viloläge - det som på engelska kallas för resting state activity. Om än på en väldigt grundläggande nivå.

Förstå orsaker till drogmissbruk

Vad betyder det för komapatienter och patienter i vegetativt tillstånd? Enligt Michele Farisco behöver vi tänka om. För det kan vara så att de faktiskt inte är medvetslösa.

Hjärnan är aktiv både när vi är medvetna och när vi inte är det. Vissa patienter kan fortfarande känna positiva eller negativa känslor, på medveten eller omedveten nivå. Och några av dem kan fortfarande uppfatta vad som händer omkring dem. Med hjälp av datorsimuleringar och andra verktyg kanske några av dem kan få tillbaka rester av sitt medvetande eller kommunicera på basal nivå, vilket också gör frågan relevant ur ett etiskt perspektiv.

Michele Fariscos modell kan också hjälpa oss förstå orsaker till drogmissbruk. Den erkänner interaktionen mellan medvetna och omedvetna processer i hjärnan.

Om beroendet uppkommer som resultat av både medvetna och omedvetna påverkansfaktorer i den externa miljön kan man börja prata om ett socialt ansvar för beroende.

Om inte i termer av etik, så åtminstone inom offentligt beslutsfattande.

Källa: Uppsala universitet

Om Michele Farisco Michele Farisco ingår i CRB:s neuroetikgrupp och blev docent i moralfilosofi i Italien 2015. Han har en examen i filosofi från L’orientaleuniversitetet i Neapel (2003) och disputerade på en avhandling om etikens och antropologins historia och bakgrund vid universitetet i Lecce 2008. Michele Farisco har också en master i biorätt från Lumsauniversitetet i Rom (2009) och har utsetts till docent i moralfilosofi i Italien.

Michele Farisco har utvecklat sin teori om intrinsic consciousness i sin andra doktorsavhandling om neurovetenskap och medvetande, där han studerat de filosofiska och etiska frågor som väcks i samband med neurovetenskaplig forskning om svåra medvetandestörningar och relaterade tekniska applikationer. Hans doktorandprojekt är en del av EU:s flaggskeppsprojekt Human Brain Project i subprojektet om etik och samhälle (https://www.humanbrainproject.eu/en/social-ethicalreflective/).

Avhandlingen: http://uu.diva-portal.org/smash/get/diva2:1347252/FULLTEXT01.pdf.

#1 2020

37

Observationsstudier har påvisat starka samband mellan maternell hälsa före graviditet och senare hälsa hos barn och moder. Pre­ konceptionell hälsovård syftar till ett förberedande program för att förbättra kvinnors hälsa inför en graviditet. Målet med detta är att gynna moderns och barnets hälsa under graviditet och postpartum. Prekonceptionell hälsovård är viktigt för att minska morta­ litet hos mödrar och barn, och även för att minska risken för missbildningar hos det nyfödda barnet". Foto: Canstock, arkiv.

Prekonceptionell hälsovård med folat-tillskott - exemplet Indien Prekonceptionell hälsovård är ett område på frammarsch, med stor potential att förbättra hälsan hos både mödrar och nyfödda barn.

Genom att förbättra moderns hälsa före graviditetens början minskar risken för att barnet ska födas med livshotande missbild­ ningar. Indien står för en fjärdedel av världens neonatala dödsfall. Här följer en översikt av prekonceptionell hälsovård i landet med fokus på substitution av folat.

mellan den blivande moderns hälsa inför en graviditet och moderns och barnets postnatala hälsa.1 Antal studier inom ämnet prekonceptionell hälsovård har ökat på senare tid, vilket tyder på dess relevans.1 Denna genomgång syftar till att undersöka kvalitativa aspekter av ämnet i Indien genom att analysera publicerad vetenskaplig litteratur, med särskilt fokus på supplementering med folat - ett under graviditet viktigt vitamin för att förhindra neurala missbildningar hos fostret.

Peri- och prekonceptionell hälsovård

Det finns dokumenterade och betydelsefulla samband 38

#1 2020

Den perikonceptionella tidsperioden kan definieras som

ungefär tre månader innan till ungefär tio veckor efter konception (befruktningen). Den prekonceptionella tidsperioden omfattar en delkomponent av den perikonceptionella tidsperioden, och utgörs av tiden före konception, egentligen både på kort och lång sikt.2 Observationsstudier har påvisat starka samband mellan maternell hälsa före graviditet och senare hälsa hos barn och moder. Prekonceptionell hälsovård syftar till ett förberedande program för att förbättra kvinnors hälsa inför en graviditet. Målet med detta är att gynna moderns och barnets hälsa under graviditet och postpartum. Prekonceptionell hälsovård är viktigt för att minska mortalitet hos mödrar och barn, och även för att minska risken för missbildningar hos det nyfödda barnet. Prekonceptionell hälsovård kan påverka blivande mödrar på tre olika plan, som alla till slut medieras via biologiska mekanismer: biomedicinskt, beteende- och livsstilsmässigt samt socialt.1, 3 Den första delen är biomedicinsk och innebär diet samt supplementering av näringsämnen och vitaminer. Supplementering sker delvis för att förbättra moderns hälsa, men även för att gynna fostrets utveckling. Här inkluderas supplementering av folsyra för att förhindra anemi hos modern samt för att gynna slutningen av fostrets neuralrör och därmed förhindra neuraltubsdefekter (NTD).

Dessa NTD är födelsedefekter som uppkommer när stängning av neuralröret misslyckas och inkluderar bland annat anencefali och spina bifida.4, 5 Den andra delen rör kvinnans beteende och livsstil, vilket innebär faktorer som fysisk aktivitet, övervikt eller fetma, rökning, alkohol och koffein. Dessa kan påverka hälsan och fertiliteten i vid bemärkelse.1, 6 Den tredje delen benämns som den sociala bakgrunden. Denna del är mest komplex och täcker flera områden. Här beskrivs t.ex. information om preventivmedel samt program för ökat självförtroende för att kunna motstå tidigt giftermål och därmed tidig, alternativt oönskad, graviditet.3 Detta är viktigt eftersom moderns hälsa, och även barnets, påverkas av moderns ålder, liksom hennes möjligheter att ta hand om sitt nyfödda barn. Här spelar faktorer som ekonomi, civilstånd, boende, utbildning och arbete viktiga roller.

Den prekonceptionella perioden definieras generellt som tre månader innan befruktning, men andra definitioner förekommer också. Ur biomedicinsk aspekt är det veckorna kring befruktning som är viktigast - det krävs minst fyra till sex veckors folatsupplementering för att nå tillräckliga nivåer tills neurulationens början vilket sker tre veckor efter befruktning. Neurulationen är den process där neuralröret bildas genom veckning av neuralplattan. 7 För par som vill bli gravida börjar emellertid den prekonceptionella perioden, ur beteendeaspekt, direkt när de aktivt slutar använda preventivmedel.1, 8 Folat - betydelse för hälsan

En av de vanligaste mikronutrientbristerna i världen är brist på folat.9 Folat är ett samlingsnamn för olika former av samma B-vitamin (B9) och förekommer naturligt i livsmedel. Folsyra är den syntetiska formen av detta vitamin, och används generellt för att berika livsmedel eller som beståndsdel i näringstillskott.10 Folsyra absorberas mycket bättre än den naturligt förekommande formen av folat, vilket är ett ämne som är essentiellt för DNA-syntesen,

och framförallt syntesen av puriner. Folat spelar också en roll i metylering av DNA, och därigenom en viktig roll för epigenetisk modifikation av gener.10 Folatbrist kan leda till megaloblastisk anemi, och ökar även risken för födelsedefekter som exempelvis NTD, för tidig förlossning och låg födelsevikt.10 Det finns flera predisponerande faktorer för folatbrist, varav otillräckligt intag via kosten är den vanligaste orsaken. Även faktorer som alkoholism, rökning, fetma, moderns ålder, utbildningsnivå och användning av läkemedel som negativt påverkar folatmetabolismen är kopplade till låga folatnivåer.9 Tillskott av folsyra i den prekonceptionella perioden minskar risken för NTD10 Som följd av detta berikar över 75 länder livsmedel som mjöl och ris med folsyra.10, 11 I USA och Kanada har incidensen av NTD minskat efter introduktion av dessa berikningsprogram.8 Folatfrågan i Indien

Folat är kritiskt under den tidiga utvecklingen av fostret.

Folatbrist ökar risken för NTD hos fostret, och är även associerat med för tidig födsel och låg födelsevikt. 10 Nästan en fjärdedel av studerade kvinnor i en indiska studie uppvisade folatbrist under den perikonceptionella perioden, och ytterligare en femtedel hade möjlig folatbrist. Vissa forskare menar att den höga prevalensen av folatbrist motiverar ytterligare utredning av folatillskott under den prekonceptionella perioden.9 Födelsedefekter har tidigare varit ett underprioriterat område i Indien, då de ansetts vara ett självbegränsande problem. En fjärdedel av världens neonatala dödsfall sker i Indien, och födelsedefekter är den femte vanligaste neonatala dödsorsaken i landet. En indisk systematisk review och meta-analys fann att CNS-defekter var den vanligaste födelsedefekten, då både missfall och levande nyfödda räknades in. Av dessa CNS-defekter var anencefali vanligast – en defekt som potentiellt kan förhindras med prekonceptionell folsyrasupplementering.10,11 Syfte

Mot en bakgrund i prevalensen av folatbrist och förekomst av NTD i Indien är syftet med detta arbete att kartlägga kunskap om och inställning till prekonceptionell hälsovård i Indien utifrån befintlig evidens och riktlinjer. Syftet är också att analysera hur prekonceptionell folsyrasupplementering används i Indien.

Kunskap och riktlinjer beträffande pre­konceptionell hälsovård i Indien

Utifrån studerad litteratur undersöktes kunskapen om prekonceptionell hälsovård hos icke-vårdutbildade kvinnor och vårdpersonal i Indien. I en indisk tvärsnittsstudie från 2016 undersöktes 400 gravida kvinnors kunskap om prekonceptionell administrering av folsyra. Man fann att 294 (73.5%) av kvinnorna hade hört talas om folsyra. Sammanlagt 123 (30.8%) av dessa kvinnor visste att folsyra kan användas för att minska prevalensen av anemi medan endast en kvinna kände till folatsupplementeringens roll för att minska NTD-risken. Slutligen kände 19 (4.8%) av kvinnorna till att folsyra bör administreras innan graviditeten påbörjas.4 Studien fann även att läskunnighet korrelerar med #1 2020

39

kunskap om folsyra. Kunskapsnivån var signifikant högre hos läskunniga kvinnor jämfört med icke-läskunniga kvinnor.4 I en annan indisk tvärsnittsstudie publicerad 2018 fann man ett signifikant samband mellan låg utbildning och folatbrist.9 I en studie fann man att 10 av 50 tillfrågade indiska icke-vårdutbildade kvinnor kände till folsyra. Ingen av kvinnorna kände till att födelsedefekter kunde kopplas till brist på vitaminet.13 I en annan indisk studie inkluderades 200 icke-vårdutbildade kvinnor i fertil ålder för att studera deras kunskap om prekonceptionell hälsovård. Enligt resultatet hade 15% av kvinnorna god kunskap och 11% av kvinnorna dålig kunskap, medan majoriteten (74%) av kvinnornas kunskapsnivå klassades som medelmåttig.14 För att undersöka kunskapsnivån hos indisk vårdpersonal undersökte Aggarwal et al. läkares kunskapsnivå om hur folsyra kan användas för att förhindra NTD. I studien inkluderades totalt 202 läkare som antingen var pediatriker, obstetriker eller nyexaminerade. Av dessa hade 92.1% en generell kunskap om folsyras roll i NTD, men endast 47.5% av läkarna kände till att folsyra bör administreras prekonceptionellt. Man fann en signifikant högre kunskapsnivå gällande dos och prekonceptionell administrering hos obstetriker, jämfört med övriga inkluderade läkare.8 Ytterligare en studie ämnade undersöka vårdpersonals kunskap om prekonceptionell folsyrasupplementering och dess roll i att förhindra NTD. Av de tillfrågade läkarna visste 60% att brist på folsyra utgör en av faktorerna som kan leda till NTD. När kunskapsnivån hos Auxilliary Nurse Midwives (ANM) och Accredited Social Health Activists (ASHA) undersöktes fann man att motsvarande kunskap fanns hos 4% respektive 3% av dessa. Sammanlagt 40% av läkarna, 4% av ANM:s och 2% av ASHA:s kände till att prekonceptionell administrering av folsyra är rekommenderat. Bland läkarna och ANM:s var det ingen som kände till den korrekta prekonceptionella tidsperioden, men 2% av ASHA:s kände till detta.4 Riktlinjer för folsyrasupplementering

Det finns exempel på hur medicinska riktlinjer framgångsrikt utvecklats i Indien. År 1994 började arbetet med att utveckla en rationell läkemedelspolicy i New Delhi.15 Det finns även riktlinjer utgivna av Indiens regering gällande prekonceptionell administrering av folsyra.

Enligt dessa bör administrering av folsyra påbörjas tre månader innan kvinnan planerar att bli gravid. Kvinnorna rekommenderas ett tillskott av 400 μg folsyra dagligen under denna prekonceptionella period. Trots att regeringen har publicerat riktlinjer menar Bhide et al. att det saknas strategier för implementering av prekonceptionell folsyrasupplementering.4,9 Saxena et al. refererar även till WHO som har utgivit riktlinjer gällande prekonceptionell folsyrasupplementering.4 Enligt världshälso-organisationen bör kvinnor som vill bli gravida påbörja konsumtion av folsyratillskott på 400 μg två månader innan graviditetens början.16 Inställningen till prekonceptionell hälso­upplysning i Indien

I två indiska studier publicerade 2013 respektive 2018 40

#1 2020

diskuterar Bhide et al. behovet av att öka kunskapen om prekonceptionell hälsovård. I studien från 2013 skriver författarna följande om prekonceptionell folsyrasupplementering: “This is among the most cost-effective public health interventions available for the reduction of birth defects, and we would recommend that public health programs focus on developing acceptable means to increase folic acid uptake during the preconception period.”17 I studien från 2018 understryker författarna behovet av att kvinnor i fertil ålder får tillgång till prekonceptionell folsyrasupplementering samt rådgivning om detta 9 I en annan indisk studie diskuterar författarna att vårdpersonals kunskapsnivå om vikten av prekonceptionella folsyratillskott behöver förbättras. Författarna menar även att medicinska utbildningar behöver inkludera detta område i sin undervisning.8

”Om tillskottet började ges tidigare än eller lika med tre måna­ der innan graviditetens början och modern inte var underviktig kunde man möjligen se en positiv effekt på födelsevikten”.

Foto: Canstock, arkiv.

Även Sunila et al. lyfter behovet av ökad utbildning inom ämnet. Författarna understryker att just sjuksköterskor spelar en viktig roll i att öka kunskapen om prekonceptionell hälsovård bland kvinnor. Studien visar att av 200 tillfrågade kvinnor i fertil ålder så kände 77% till vikten av prekonceptionell hälsovård, men poängterar trots detta att även vikten av prekonceptionell hälsovård bör främjas som utbildningsområde.14 Saxena et al. menar att vårdpersonals kunskapsnivå om riktlinjer för distribution av folsyra bör vara hög för att möjliggöra rådgivning om prekonceptionell folsyra­ supplementering. För att höja denna kunskapsnivå föreslår författarna att områdets problematik bör lyftas ytterligare inom RCH-utbildningen. RCH står för Reproductive and Child Health Programme och är en strategi inom reproduktiv hälsa som utvecklats av Indiens regering. Studien fann även att under de senaste två åren hade en majoritet av vårdpersonal deltagit i ett eller fler RCH-utbildningstillfällen.4 Intresset för att ytterligare utforska området prekonceptionell hälsovård syns bland annat i en studie från

Mumbai. Man undersökte om ett näringsrikt tillskott innehållande bland annat bladgrönsaker (vilka innehåller folat) som gavs prekonceptionellt kunde höja nyföddas födelsevikt. Om tillskottet började ges tidigare än eller lika med tre månader innan graviditetens början och modern inte var underviktig kunde man möjligen se en positiv effekt på födelsevikten.18

Ytterligare en indisk studie från 2018 diskuterar logistiska brister som påverkar möjligheten till folsyrasupplementering. Författarna nämner Indiens ökande populationstillväxt som en faktor som ökar efterfrågan på folsyra och därmed ökar risken för tomma lager. Dessutom nämns korruption samt manuell och tidskrävande orderläggning som två ytterligare hämmande faktorer.20

Tillämpning av folsyrasupplementering i praktiken i Indien

Diskussion

I en tidigare nämnd studie undersökte Bhide et al. 584 kvinnors folatnivåer. De kom fram till att 24,3% och 20,7% av kvinnorna led av folatbrist (<3 ng/ml) respektive möjlig folatbrist (3–6 ng/ml). Av dessa 584 kvinnor var det 83 (14%) som uppgav att de konsumerat folsyratillskott prenatalt. Bland de kvinnor som inte uppgav konsumtion av folsyratillskott prenatalt (n = 501) hade 244 (48,7%) folatnivåer <6 ng/ml. Bland de kvinnor som uppgav konsumtion av prenatala folsyratillskott (n = 83) hade 19 (22,9%) folatnivåer <6 ng/ml.9 Saxena et al. undersökte 400 kvinnors folsyrakonsumtion före graviditet. De fann att 19 (4,8%) av dessa kvinnor hade tagit folsyrasupplement prekonceptionellt, samtliga i samråd med sina läkare. Ingen av de andra kvinnorna uppgav att de hade rekommenderats prekonceptionella folsyratillskott av sina läkare. Saxena et al. fann också att av dessa 19 kvinnor hade tre konsumerat folsyra i enlighet med de riktlinjer som tidigare diskuterats, det vill säga med start tolv veckor före konception. Resterande 16 kvinnor uppgav start av folsyrasupplementering en till två veckor innan konception. 4 Samma studie som ovan undersökte hur många av läkarna som rekommenderade samt skrev ut folsyra prekonceptionellt och fann att 40% av läkarna gjorde detta.

Man undersökte även hur många av de 400 kvinnorna som konsumerade kombinerade järn- och folsyratabletter (IFA), och fann att detta antal var 169 (42,3%). De 231 kvinnor som inte konsumerade IFA-tabletter nämnde tre olika anledningar till detta: utebliven rådgivning av vårdpersonal, bristande tillgänglighet samt biverkningar.4 Det finns också logistiska utmaningar som påverkar hur folsyrasupplementering tillämpas i praktiken i Indien. Wendt et al. undersökte i en studie från 2018 vilka faktorer som påverkade logistiken bakom supplementering av IFA i delstaten Bihar, Indien. De observerade att leveranser av IFA ofta var försenade och totalt tog en till tre månader. Man har i Bihar utan större framgång försökt förbättra logistiken genom att ekonomiskt bestraffa försenade leveranser. Utöver detta uppgav 21,8% av ANM:s i studien att en buffertmängd av IFA saknades så att beställning skedde först när tidigare lager tagit slut.

Kombinationen av dessa brister ger risk för temporärt tomma lager av IFA. I studien hade 83% av inkluderade ANM:s IFA i lager.19 Studien visade också att brist på förvaringsplatser för IFA-tabletter, förstörelse av råttor, samt brist på personal var bidragande faktorer till den bristfälliga logistiken.

Personalbristen gäller både vårdpersonal och lärare för utbildning av nya ANM:s. Slutligen fann man att register över tabletternas utgångsdatum endast fördes av en lageransvarig och att resterande istället endast höll informationen i minnet.19

Resultaten för denna frågeställning kan delas in i två huvudsakliga grupper: icke-vårdutbildade kvinnors respektive vårdpersonals kunskap. När det gäller ickevårdutbildade kvinnor rapporterades det i den inkluderade litteraturen vitt skilda kunskapsnivåer om folsyra och prekonceptionell hälsovård. En högre kunskapsnivå fanns gällande folsyra som vitamin, men kunskap om dess roll i prekonceptionell hälsovård och risken för födelsedefekter vid folatbrist var mindre förekommande. Två av studierna diskuterade även ett samband mellan läskunnighet och kunskap om folsyra samt låg utbildning och folatbrist.

Detta möjliga samband diskuteras vidare nedan.

Gällande vårdpersonal fanns det överlag en högre kunskapsnivå inom samtliga områden. Mest kunskap hade vårdpersonalen gällande folsyra och dess roll i att förhindra NTDs, även om denna nivå skiljde sig mellan olika inkluderade publikationer. Lägre var kunskapen gällande den prekonceptionella administreringen av folsyra. Det framgick framförallt att en låg kunskapsnivå förelåg kring den exakta prekonceptionella tidsperioden bland vårdpersonalen.

En spekulation kan vara att detta försvårar gällande korrekt administrering trots att många läkare känner till vikten av prekonceptionell administrering.

Ett ytterligare mönster som gick att skönja ur resultatet var en ökande kunskapsnivå med ökad specialisering inom medicinen. Detta kan, vilket tidigare diskuterats av Aggarwal et al., tyda på ett ökat behov av att inkludera utbildning om prekonceptionell hälsovård redan i läkarutbildningen i Indien.

Beträffande riktlinjer fann studien att sådana finns i viss mån, både från indiska regeringen men även från andra organisationer. Dock framkommer det att strategier saknas för hur dessa riktlinjer skall kunna implementeras i större utsträckning. Detta speglas möjligen i den relativt låga allmänna kunskapsnivån hos vårdpersonal om den prekonceptionella tidsperioden och den korrekta doseringen av folsyratillskott. Aktuella riktlinjer som inkluderas i studien uppger identisk rekommenderad dos, men skiljer sig åt gällande hur tidigt folsyrasupplementering bör påbörjas. Det kan spekuleras i att dessa skillnader i rekommendationer möjligen kan utgöra ett hinder för implementering av riktlinjer.

Inställningen till prekonceptionell hälso­ upplysning i Indien

En stor del av inkluderad litteratur lyfter betydelsen av att öka kunskapen inom området, framförallt hos vårdpersonal. Två artiklar diskuterar att vägen till ökad kunskap kan gå via inklusion av temat i grundutbildningen. Flera artiklar lyfter även behovet av att ytterligare tillgängliggöra prekonceptionell hälsovård för kvinnor.

Dessa exempel belyser att det finns en god inställning till #1 2020

41

De nordiska näringsrekommendationerna (NNR) från 2012, vilka används som riktlinjer i Sverige, specificerar att kvinnor i fertil ålder dagligen bör kon­ sumera 400 µg folat oavsett om graviditet planeras eller inte. Dosen är i enlighet med vad som rapporterats i litteratur inkluderad i vår studie. Däremot skiljer sig tidsperspektivet, eftersom nämnda svenska riktlinjer även riktar sig till kvinnor som inte planerar en graviditet”. Foto: Canstock, arkiv.

42

#1 2020

ytterligare utforskning av området. En svårighet gällande denna frågeställning har varit att hitta relevant litteratur som belyser just inställningen till området.

Tillämpning av folsyrasupplementering i prakti­ ken i Indien

Endast en liten andel av kvinnorna uppgav att de konsumerat folsyrasupplement före graviditetens början.

Andelen kvinnor som rapporterade att de konsumerat IFA-tillskott prenatalt var högre än andelen kvinnor som uppgav konsumtion av prekonceptionella folsyratillskott.

Rådgivning om prekonceptionell supplementering var bristfällig, vilket även gällde rådgivningen om prenatal IFA-supplementering. En möjlig spekulation är att den uteblivna rådgivningen kan vara en av orsakerna till att många av kvinnorna inte konsumerade tillskott.

Bristande logistik i form av försenade leveranser, undermålig lagerhållning och personalbrist uppges i litteraturen vara en bidragande faktor till utebliven supplementering.

Gällande detta presenteras många faktorer som bör förbättras. En möjlig hypotes är att bristande kunskap och otydliga riktlinjer samspelar, som tillsammans med logistiska problem kan ligga till grund för rapporterade brister i praktiken. Övriga studier inom området från andra länder

Studiens resultat kan jämföras med resultat från andra länder. En studie från Etiopien fann att en hög kunskapsnivå gällande prekonceptionell hälsovård endast återfanns hos en minoritet (31%) av vårdgivare 21. Detta går att jämföra med observationer gjorda i Indien av Saxena et al. som tidigare nämnts, där 40% av läkarna kände till att folsyra bör ges prekonceptionellt 4.

En studie från Sudan, publicerad 2017, fann att av 1000 inkluderade kvinnor kände 81,3% till folsyra. Bland de som studerat på universitet var kunskapen högst. Detta är i enlighet med två av de artiklar som inkluderats i vår analys, vilka observerade möjliga samband mellan kunskap om folat och läskunnighet samt folatbrist och låg utbildning. Ytterligare forskning inom detta område hade varit intressant för att utreda om ett faktiskt samband föreligger. Den sudanesiska studien fann även att mindre än 4% av kvinnorna konsumerade folsyra före graviditetens början. Detta är i enlighet med att Saxena et al. fann att 19 av 400 kvinnor (4,8%) hade konsumerat folsyratillskott prekonceptionellt (4). 22 Resultat som liknar fynden i vår studie har även rapporterats i en studie från Nepal, publicerad 2018.

Där fann författarna att endast 10,8% av 250 tillfrågade gravida kvinnor var väl informerade om folsyra och dess administrering prekonceptionellt, medan majoriteten av kvinnorna (65,6%) hade bristande kunskaper inom ämnet.

Av de tillfrågade kvinnorna var dock andelen som uppgav prekonceptionell konsumtion av folsyra 17,6%, vilket är en större andel än vad som rapporterats i inkluderad litteratur från Indien. 23 En studie som kom fram till avvikande resultat jämfört med vår utfördes i Sverige av författarna Ekstrand Ragnar et al. och publicerades 2018.

Syftet var att undersöka kunskapen om prekonceptionell hälsovård hos ungdomar mellan 16 och 18 år. De fann att 66% av de 47 studiedeltagarna kände till att folsyra en-

ligt studien bör administreras minst en månad före konception, vilket är en högre andel än vad som observerats i den indiska litteratur som analyserats. Dock anges här en annan definition av den prekonceptionella tidsperioden jämfört med vad som presenterats ovan, vilket minskar möjligheten till jämförelse.24 De nordiska näringsrekommendationerna (NNR) från 2012, vilka används som riktlinjer i Sverige, specificerar att kvinnor i fertil ålder dagligen bör konsumera 400 µg folat oavsett om graviditet planeras eller inte. Dosen är i enlighet med vad som rapporterats i litteratur inkluderad i vår studie. Däremot skiljer sig tidsperspektivet, eftersom nämnda svenska riktlinjer även riktar sig till kvinnor som inte planerar en graviditet. Värt att notera är dock att endast 20% av svenska kvinnor följer dessa riktlinjer, vilket enligt NNR rapporterats i en svensk undersökning gjord 2010–2011 vid namn ”Riksmaten”. Detta kan möjligen liknas vid studiens tidigare fynd att indiska riktlinjer av olika anledningar inte följs till fullo. Utifrån detta anser vi att vikten av väl fungerande strategier för implementering av riktlinjer bör understrykas.25 Styrkor och svagheter med studien

Studien har designats för att beskriva och analysera begreppet prekonceptionell hälsovård på flera plan.

Studien ämnade undersöka kunskap, inställning och praxis gällande prekonceptionell hälsovård och folsyrasupplementering i Indien, vilket speglas av frågeställningarna. Kunskap inom dessa tre delaspekter krävs för att i bästa möjliga mån kartlägga vilken roll prekonceptionell hälsovård har i Indien. Exempelvis är en förutsättning för ökad kunskap en motiverad inställning till ökat lärande.

Riktlinjer fyller endast sin funktion om de efterföljs i praktiken. Förståelse för alla dessa aspekter är därför viktigt för att få en helhetsbild av begreppet.

Våra resultat indikerar att kunskapen om prekonceptionell hälsoupplysning i allmänhet är relativt låg, både bland vårdpersonal och övriga personer. Detta identifierar ett behov av att öka kunskapen och intresset för området, vilket är essentiellt för att framtida forskning ska bedrivas. Denna litteraturöversikt har därför förbättrat förutsättningarna för och motiverat till ytterligare forskningssatsningar med implementering i det preventiva arbetet.

Framtida forskning

Många kvantitativa studier har gjorts för att undersöka folsyras roll i att förhindra neuraltubsdefekter vid prekonceptionell administrering. Kvalitativ forskning som rör kunskap om och inställning till prekonceptionell hälsovård i Indien samt hur väl detta fungerar i praktiken finns det däremot inte lika mycket av. Detta märktes när litteratur skulle sökas vilket resulterade i det förhållandevis låga antal artiklar som slutligen inkluderades. Som tidigare nämnt anser vi att stora nationella forskningsinsatser behövs, för att få en bredare överblick över kunskapen och inställningen kring ämnet i hela landet. Detta eftersom denna studie endast inkluderar information från de stater i Indien där forskning bedrivits, och således inte utgör ett fullt representativt underlag. Vi är hoppfulla om att ämnet kommer utforskas vidare då mycket av studiens inkluderade litteratur är publicerad de senaste åren och diskuterar många olika aspekter. #1 2020

43

Sammanfattning

Prekonceptionell hälsovård är ett område på frammarsch med potential att förbättra hälsan hos både mödrar och framtida generationer. En ökad förståelse inom ämnet har stor klinisk relevans, inte minst då födelsedefekter är den femte vanligaste dödsorsaken bland nyfödda i Indien.12 Analys av inkluderad litteratur i enlighet med frågeställningarna gav följande resultat. Gällande prekonceptionell hälsovård i Indien fanns bristande kunskap hos en majoritet av både icke-vårdutbildade kvinnor och vårdpersonal. Riktlinjer gällande prekonceptionell folsyrasupplementering har publicerats både av regeringen och organisationer, men skiljer sig åt och upplevs inte vara implementerade till fullo. En motivation till ytterligare forskning inom ämnet framhävs av flera författare, vilket tolkas som en god inställning till ämnets relevans. Gällande hur folsyrasupplementering utförs i praktiken fann vi att IFA supplementeras i stor utsträckning. Prekonceptionell folsyrasupplementering är dock än så länge inte lika förekommande. Det finns även stora logistiska problem gällande leveranser, lagerhållning och distribution av folsyra i Indien, vilket påverkar tillgänglighet och möjlighet till supplementering.

Sammanfattningsvis har denna studie bidragit med en överblick av den information, inställning och praxis som idag finns rörande prekonceptionell hälsovård i Indien.

Litteraturstudien har även, i samklang med många tidigare studier, identifierat stora kunskapsluckor och motiverar till fortsatta försök till att fylla dessa.

JULIA GANNEDAHL, MK,

AUGUST MYHRMAN, MK,

PETER M NILSSON, professor Institutionen för kliniska vetenskaper Skånes Universitetssjukhus, Malmö

Referenslista 1. Stephenson J, Heslehurst N, Hall J, et al. Before the beginning: nutrition and lifestyle in the preconception period and its importance for future health. Lancet. 2018;391:1830-41.

2. Steegers-Theunissen RPM, Twigt J, Pestinger V, et al. The periconceptional period, reproduction and long-term health of offspring: the importance of one-carbon metabolism. Hum Reprod Update. 2013;19:640-55.

3. W orld Health Organization. Meeting to Develop a Global Consensus on Preconception Care to Reduce Maternal and Childhood Mortality and Morbidity Geneva: World Health Organization; 2012.

4. S axena V, Naithani M, Kumari R, Singh R, Das P. Peri-conceptional supplementation of folic acid-knowledge and practices of pregnant women and health providers. J Family Med Prim Care. 2016;5:387-92.

5. Deb R, Arora J, Meitei SY, et al. Folate supplementation, MTHFR gene polymorphism and neural tube defects: a community based case control study in North India. Metab Brain Dis. 2011;26(3):241-6.

6. M uchowski K, Paladine H. An ounce of prevention: the evidence supporting periconception health care. J Fam Pract.

2004;53(2):126-33.

7. V ijayraghavan DS, Davidson LA. Mechanics of neurulation: From classical to current perspectives on the physical mechanics that shape, fold, and form the neural tube. Birth Defects Res. 2017;109(2):153-68.

8. A ggarwal A, Kumhar GD, Harit D, et al. Role of folic acid supplementation in prevention of neural tube defects: physicians yet unaware! J Prev Med Hyg. 2010;51(3):131-2.

9. B hide P, Kar A. Prevalence and determinants of folate deficiency among urban Indian women in the periconception period. Eur J Clin Nutr. 2018;73(12):1639-41.

10 B ailey RL, West KP, Jr., Black RE. The epidemiology of global micronutrient deficiencies. Ann Nutr Metab. 2015;66 (Suppl 2):22-33.

11. Chitayat D, Matsui D, Amitai Y, et al. Folic acid supplementation for pregnant women and those planning pregnancy: 2015 update. J Clin Pharmacol. 2016;56(2):170-5.

12. B hide P, Kar A. A national estimate of the birth prevalence of congenital anomalies in India: systematic review and meta-analysis. BMC Pediatr. 2018;18(1):175-.

13. M urthy GVS, Kolli SR, Neogi SB, et al. A Mixed-Method Study to Determine the Benefits of Periconceptional Folic Acid Supplementation and Effects of Folic Acid Deficiency in Mothers on Birth Outcomes. JMIR Res Protoc. 2016;5(2):e129-e.

14. Sunila L, Viswanath L, Anju Philip T. Awareness regarding preconception care among women in reproductive age group.

Indian J Public Health Res Dev 2019;10(9):391-5.

15. Sharma S, Sethi GR, Gupta U, et al. Barriers and facilitators to development of standard treatment guidelines in India. WHO South East Asia J Public Health. 2015;4(1):86-91.

16 World Health Organization DoMPS, Department of Reproductive Health and Research. Prevention of neural tube defects.

World Health Organization; 2007.

17. B hide P, Sagoo GS, Moorthie S, et al. Systematic review of birth prevalence of neural tube defects in India. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol. 2013;97(7):437-43.

18. Potdar RD, Sahariah SA, Gandhi M, et al. Improving women's diet quality preconceptionally and during gestation: effects on birth weight and prevalence of low birth weight--a randomized controlled efficacy trial in India (Mumbai Maternal Nutrition Project). Am J Clin Nutr. 2014;100(5):1257-68.

19. Wendt AS, Stephenson R, Young MF, et al. Identifying bottlenecks in the iron and folic acid supply chain in Bihar, India: a mixed-methods study. BMC Health Serv Res. 2018;18(1):281-.

20. K umar D, Kumar D. Managing the essential medicines stock at rural healthcare systems in India. Int J Health Care Qual Assur.

2018;31(8):950-65.

21. K assa A, Human SP, Gemeda H. Knowledge of preconception care among healthcare providers working in public health institutions in Hawassa, Ethiopia. PLoS One. 2018;13(10):e0204415-e.

22. A lsammani MA, Kunna A, Adam EM. Factors associated with folic acid knowledge and intake among pregnant women in Sudan. East Mediterr Health J. 2017;23(10):662-9.

23. Koirala S, Pokharel S. Assessing the Level of Knowledge in the Preconceptional Use of Folic Acid Supplement among Primigravida Women. Kathmandu Univ Med J (KUMJ). 2018;16(64):306-10.

24. Ekstrand Ragnar M, Grandahl M, Stern J, et al. Important but far away: adolescents' beliefs, awareness and experiences of fertility and preconception health. Eur J Contracept Reprod Health Care. 2018;23(4):265-73.

25. Nordic Council of Ministers. Nordic Nutrition Recommendations 2012: Nordic Council of Ministers; 2012 [updated 2014;].

44

#1 2020

ERBJUDANDE TILL MEDICINSK ACCESS LÄSARE

FÖR VÅRA BARNS BÄSTA En nordisk antologi om tidig barnomsorg, evolutionen och psykisk ohälsa med texter av författare från 4 nordiska länder Nu har Medicinsk access fått möjligheten att till våra läsare erbjuda boken För våra barns bästa. Med denna antologi vill vi, representanter från olika nordiska länder, förmedla till er alla ett flöde av vetenskapliga, flerfaldigt konfirmerade, forskningsresultat, som bekräftar det som väldigt många av oss har vetat om sedan länge, eller känt på oss, som en slags magkänsla.

Nämligen hur viktig en fast anknytning till en eller två (ett fåtal) personer är för ett litet barn.

Dagens sätt att ta hand om barnen är inte skapat för barnens bästa, det är gjort för de vuxnas behov. Dagens familjepolitik försämrar möjligheterna för hjärnans fulla utveckling, och bidrar till den galopperande psykiska sjukdomsutvecklingen, ökande psykopati och raserade skolresultat. Detta kostar samhället ett stort lidande och onödiga miljardutgifter. Att ändra på detta skulle inte kosta något förutom ansträngningen att bryta sig ur invanda tankesätt.

I denna antologi presenteras erfarenheter och vetenskapliga resultat som kan vara till hjälp när viktiga beslut angående barnomsorg skall tas. Alla föräldrar vill ju det bästa för sina barn, och en fast vetenskaplig grund underlättar bra beslut.

Redaktörer: Annica Dahlström & Christian Sörlie Ekström

ENDAST 150 KR

Tillkommer 59 kr för porto inkl. moms.

TOTALT 209 kr/ex Fyll i och skicka in till oss: T&M Media AB Fiskvik 100 829 53 Bergsjö

Eller hör av er till: E-post: info@tmmedia.se Tel: 0652-151 10

Boken kan beställas i bokklubben på sidan 73 eller beställningstalong nedan!

Ja tack! Jag beställer Antologin ”För våra barns bästa” Antal ex

Plats för frimärke

Pris 209 kr styck, inklusive moms och porto.

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS POSTADRESS

T&M Media AB

TELEFON

Fiskvik 100

E-POST

829 53 Bergsjö

FAKTURAADRESS #1 2020

45

Den nya metoden har testats i ett forskningsprojekt där Örebro universitet, Linköpings universitet och Region Östergötland har samarbetat. En stor andel anger att de mår bättre. Foto: Kicki Nilsson ICON Photography.

Nyutvecklad metod hjälper patienter med långvarig smärta och depression Personer som har långvarig smärta och sam­ tidigt känner sig stressade, nedstämda eller oroliga, har i dag svårt att få rätt behandling i vården. Nu har en ny metod testats – med lyckat resultat.

– En stor andel anger att de mår bättre, säger forskaren Martin Södermark.

46

#1 2020

Många som lever med långvarig smärta mår också psykiskt dåligt. Det kan handla om nedstämdhet och ångest och leder ofta till svårigheter i arbetslivet och på fritiden.

– Det här är en patientgrupp som vården har svårt att hitta rätt behandling för, säger Martin Södermark, doktorand och legitimerad psykolog.

För att hitta bättre metoder för att behandla just den här

patientgruppen har ett forskningsprojekt undersökt om en ny variant av kognitiv beteendeterapi, KBT, kan hjälpa.

Ny metod: hybridbehandlingen

115 deltagare i studien slumpades till två olika KBT-behandlingar. Den ena gruppen fick testa en vetenskapligt beprövad metod, där patienterna guidades av en psykolog via internet. De fick då kunskap, tips och verktyg för att må och fungera bättre trots smärta.

Den andra gruppen fick testa en ny metod: hybridbehandlingen. De fick möta en psykolog en gång i veckan under 10-16 tillfällen. Innehållet i behandlingen var delvis det samma som det som den första gruppen fick. Men här testades också olika övningar för att lära sig hantera känslor, smärta och oro för att något ska göra ont.

Resultaten visade att deltagare i bägge grupperna mådde bättre efter behandlingen.

Men de som fått hybridbehandlingen angav själva en större minskning av oro för smärta och en ökad förmåga att genomföra olika aktiviteter, trots smärta, än den andra gruppen.

De som hade fått hybridbehandlingen angav även att de var mer nöjda än de som hade fått internetbehandling.

De hade också en högre förmåga till aktivitet än den andra gruppen.

– Vi drar slutsatsen att hybridbehandlingen är ett acceptabelt, trovärdigt och effektivt behandlingsalternativ för patienter med kronisk smärta med samtidig ångest och depressiva problem, säger professor Katja Boersma vid Örebro universitet, som lett projektet KBT vid långvarig smärta.

Mådde bra även senare

Deltagarna i studien följdes också upp nio månader senare. De som fått hybridbehandlingen uppgav då fortfarande en ökad förmåga att genomföra aktiviteter och en minskad nedstämdhet.

56 procent av de som fått internetbehandlingen och 72 procent av de som fått hybridbehandlingen angav tillförlitliga förbättringar inom något av de områden som forskarna mätte.

– Det är kul att se att det håller i sig även nio månader efteråt, säger Martin Södermark. Nu undersöks om hybridbehandlingen snart kan börja användas inom vården.

Forskningen är ett samarbete mellan Örebro universitet, Linköpings universitet och Region Östergötland.

Katja Boersma, professor. Foto: Kicki Nilsson ICON Photography.

Källa: Örebro universitet Fakta:

115 deltagare har slumpats till två olika sorters KBTbehandlingar.

Den ena behandlingen gavs med guidning av psykolog via internet. Deltagarna fick information om smärta, smärthantering, avspänning och stresshantering.

Den andra behandlingen, hybridbehandlingen, har behandlat de dubbla problemen med smärta och ångest eller nedstämdhet på ett mer direkt sätt. Deltagarna har bland annat fått göra övningar för att hantera känslor och smärta.

Deltagarna har fått svara på skriftliga frågor vid tre tillfällen under studien. Det har skett innan behandlingen började, direkt efter och nio månader senare.

Martin Söder­ mark, doktorand och legitimerad psykolog.

Ny och uppd aterad!

De sena ste lokala och internat ionella nyheterna lä ser du på

www.medic inskaccess.s e Där pub licerar vi kontinuerlig t aktuella medicinska nyheter.

Vi ses!

EVIDENSBASERAD STEGRÄKNING Bryggan mellan forskning och praktik.

• Vetenskapligt validerade stegräknare • Ledande inom forskning. Rekommenderas till hälso- och sjukvård • Instruktörslicens till www.keepwalkingmedical.se

För bättre och effektivare livsstilsförändring, ge patienten en egen stegdagbok.

• Perfekt för Fysisk aktivetet på recept FAR® • Skräddarsydda stegråd vid sjukdomstillstånd • Slussa ut dina patienter till fysisk aktivitet

www.keepwalking.se 070-403 21 91

#1 2020

47

”I vanliga fall undersöker man tumörceller och gör sig av med resten, här gör vi tvärtom.

Det vi tittar på är cellernas omgivning, deras omgivningsskelett, och vi såg tidigt att det fanns stora skillnader mellan tumörer från olika patienter, som bara kunde upptäckas vid analys av dessa omgivningar.” Foto: Canstock, arkiv.

48

#1 2020

Ny plattform för cancer­diagnostik och test av läkemedel Delar av den tumörvävnad som normalt kasseras vid cancerkirurgi bär på hittills outnyttjad kun­ skap om sjukdomen, visar studier vid Göteborgs universitet. Forskningen utgör grund för en ny experimentell plattform för cancerdiagnostik, prognoser och för att testa cancerläkemedel.

Den studie som forskargruppen hittills publicerat, i tidskriften Biomaterials, gäller bröstcancer. Pågående studier på bland annat tjocktarmscancer och äggstockscancer visar också positiva resultat för den nya tekniska plattformen och strategin.

Vid traditionell diagnostik efter cancerkirurgi är det tumörceller i den bortopererade vävnaden som undersöks. Beroende på cancerform görs mer eller mindre omfattande molekylära analyser, och undersökningar av prognosgener.

För bröstcancerpatienterna i den aktuella studien gjordes detta enligt rutin. Forskarna gick sedan vidare med den nya tekniken, i de fall det fanns borttagen tumörvävnad kvar att arbeta med. Istället för att titta på tumörceller studerades den stödjande struktur, av bland annat proteinfibrer, som omger cellerna och styr vävnadens uppbyggnad. Ett slags omgivande skelett.

Kunde förutsäga återfall

Anders Ståhlberg, docent i molekylär medicin, är en av två huvudansvariga för studien och plattformen: – I vanliga fall undersöker man tumörceller och gör sig av med resten, här gör vi tvärtom. Det vi tittar på är cellernas omgivning, deras omgivningsskelett, och vi såg

tidigt att det fanns stora skillnader mellan tumörer från olika patienter, som bara kunde upptäckas vid analys av dessa omgivningar, säger han.

Forskarna kunde bland annat förutsäga risken för återfall i bröstcancer genom att studera egenskaperna hos omgivningsskelettet i olika patienters vävnader. Detta skedde genom att man satte in identiska cancercellinjer i skeletten, och jämförde de olika utfallen.

Göran Landberg är professor i patologi och den andra drivande personen bakom forskningen: – Våra resultat har tydliga kopplingar till kliniska parametrar, exempelvis hur aggressiv en tumör visade sig vara. Vi arbetar nu med att ta reda på vilka delar av cellernas omgivningsskelett som påverkade vad. Tekniken fungerar, och vi har kunnat visa att det här är en väldigt bra experimentell plattform med stor klinisk potential, säger han.

Anders Ståhlberg, docent i molekylär medicin. Foto: Elin Lindström.

Testning av läkemedel

Utöver diagnostik och prognoser för hur en cancer ska utvecklas ser forskarna testning av läkemedel som ett viktigt område för den nya plattformen. En läkemedelskandidat kan då testas i flera olika individers bortopererade vävnad, för att se hur den potentiellt kan fungerar i olika patienter med cancer.

Syftet med plattformen är att testa vilka patienter som har nytta av en behandling innan den ges till människor.

En annan fördel med den nya tekniken är att användningen av försöksdjur kommer att kunna minskas.

Göran Landberg, professor i pato­ logi. Foto: Johan Wingborg.

Källa: Sahlgrenska akademin

Titel: Patient-derived scaffolds uncover breast cancer promoting properties of the microenvironment; https://doi.org/10.1016/j.biomaterials.2019.119705 Göran Landberg och Anders Ståhlberg tillhör Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet, och Wallenbergcentrum för molekylär och translationell medicin. Viktig partner i studien är statliga forskningsinstitutet Rise, Research Institutes of Sweden AB.

#1 2020

49

”Den långtidsuppföljande forskningen visar att patienterna hade god funktion i ryggen, hög livskvalitet och arbetade i samma omfattning som normalbefolkningen i landet” Foto: Arkivbild.

35 år efter steloperation är resultaten fortfarande glädjande Forskning visar att barn och ungdomar som stelopererats för cirka 35 år sedan har god ryggfunktion och hög livskvalitet. ”Det har funnits en oro att steloperation i ett framåt­ lutat läge kan ge framtida besvär. De goda långtidsresultaten är anmärkningsvärda”, säger forskare Anders Joelson, specialistläkare vid Universitetssjukhuset Örebro.

På 80-talet genomgick 40 barn och ungdomar steloperation i ländryggen på grund av så kallad höggradig kotglidning. Det innebär att kotan glidit mer än 50 50

#1 2020

procent i jämförelse med den undre kotan i ryggraden.

Genomsnittsåldern på deltagarna i studien var 15 år och det var 30 flickor och 10 pojkar. Oron som fanns efter en steloperation var att ryggen skulle få ett onaturligt rörelsemönster och att det skulle kunna ge framtida problem.

Tekniken vi använder idag ser annorlunda ut

Tekniken som användes på 1970-talet var att lägga in bentransplantat för att få ryggen att läka ihop. Sen fick man ha ryggen i gips i tre månader och därefter tre månader i korsett. Ungdomarna missade en stor del av skolåret när de var sängliggande.

– Den teknik vi använder idag ser annorlunda ut. För att få kotorna att läka ihop så skruvar vi ihop dem med skruvar och har stag mellan kotorna. Man använder en kombination av bentransplantation och stag nu för tiden, säger Anders Joelson, specialistläkare på ortopediska kliniken vid Universitetssjukhuset Örebro och tidigare doktorand på Institutionen för medicinska vetenskaper vid Örebro universitet.

Idag får patienterna åka hem efter några dagar på sjukhus. Sen kan de gå tillbaka till skolan. Innan operation har de haft smärta i rygg och ben men efter operation har de inte ont längre.

– Steloperationen gjordes i det läge kotorna befann sig, vilket var framåtlutat, och man gjorde inget försök att lägga kotorna tillrätta på grund av de risker för nervskada som finns då man ändrar på kotornas läge, säger Anders Joelson.

Hög livskvalitet

Den långtidsuppföljande forskningen visar att patienterna hade god funktion i ryggen, hög livskvalitet och arbetade i samma omfattning som normalbefolkningen i landet.

– Våra resultat visar att barn och ungdomar kan opereras för kotglidning utan att kotorna läggs tillrätta utan att man riskerar negativa effekter på smärta och funktion i vuxen ålder, avslutar Anders Joelson.

Källa: Universitetssjukhuset Örebro

”På 80-talet genomgick 40 barn och ungdomar steloperation i ländryggen på grund av så kallad höggradig kotglidning. Det innebär att kotan glidit mer än 50 procent i jämförelse med den undre kotan i ryggraden” Foto: Canstock, arkiv.

Avhandlingen: Anders Joelsons avhandling High-grade spondylolisthesis in young patients: Long-term results of in situ fusion

Extern aktör fann inga skelettförändringar vid röntgen Röntgenbilder bedömdes felaktigt och med anledning av det inträffade valde Region Dalarna att göra en lex Mariaanmälan

Magnetröntgen visade en tumör

men vid en ny granskning av bilderna en vecka senare av ortopedspecialist och röntgenläkare i Falun såg man en skelettförändring som vid magnetröntgen visade sig vara en tumör. Patienten är nu opererad med gott resultat.

– Den felaktiga bedömningen av röntgenbilderna kunde ha inneburit en fördröjning av diagnosen och därmed försenad operation. Medicinskt ansvarig läkare har bett om en förklaring från den externa aktören utan att få svar. Med anledning av denna händelse gjorde vi en Lex Maria-­anmälan, säger Nils Kuylenstierna, chefläkare Region Dalarna.

Den externa aktören används inte längre efter att aktören själv avslutat avtalet med Region Dalarna.

Enligt svaret från den externa aktören fann man inga skelettförändringar,

Källa: Region Dalarna

En 23-årig man får under våren 2019 tilltagande smärtor i vänster knä.

Under sommaren söker han läkare på sin vårdcentral som beställer röntgen och skickar remiss till ortopedklinik.

Röntgen utförs i september och bilderna granskas av röntgenläkare hos en extern aktör, som används på grund av resursbrist på Bild och funktionsmedicin i Dalarna (Röntgen­kliniken).

Vid en ny granskning av bilderna senare av ortopedspecialist och röntgenläkare i Falun såg man en skelettförändring som vid magnetröntgen visade sig vara en tumör. Patienten är nu opererad med gott resultat. Foto: Canstock, arkiv.

Lex Maria är det vardagliga namnet på 3 kap. 5 § i patientsäkerhetslagen (2010:659), som innebär att vårdgivaren har skyldighet att till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, anmäla om en patient i samband med hälso- och sjukvård drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av en allvarlig skada eller sjukdom.

#1 2020

51

Nytt test för nya corona­viruset tillgängligt Viruset sars-Cov-2. Foto: Roche

Nu finns ett nytt CE-IVD-märkt test för sars-CoV-2 tillgängligt.

Testet innebär att prov­analyser kan ske i ett högautomatise­ rat arbetsflöde, vilket kan ge hälso- och sjukvården en högre kapacitet för testning av det nya coronaviruset.

Roche har utvecklat ett cobas sars-CoV-2-test. Testet är avsett för att påvisa det nya coronaviruset sars-CoV-2, som orsakar covid-19-­ sjukdom. Testet utförs på prov från näshålan eller svalget på patienter som uppfyller kliniska och/eller 52

#1 2020

epidemiologiska kriterier för testning av covid19. Testet är CE-IVD-märkt och kan därmed användas i Sverige samt i övriga länder som följer regelverket kring CE-märkning. Den 13 mars kom också besked om att den amerikanska myndigheten FDA har utfärdat tillstånd för akutanvändning (Emergency Use Authorization, EUA) av testet i USA. − Med det nya sars-CoV-2-testet får de kliniska laboratorierna tillgång till ett helautomatiskt analysflöde för att rena fram och påvisa virusets arvsmassa. Rör med provmaterialet laddas i analysinstrumentet och efter

mindre än tre och en halv timme senare erhålls provsvaren, säger Jan Stenman, affärsområdeschef för molekylär diagnostik, på Roche Diagnostics i Sverige.

Sjukhus- och referenslaboratorier kan utföra testet på Roches helautomatiserade cobas 6800 och cobas 8800- system. Testet kan köras samtidigt med andra analyser från Roche på dessa system. System av typen cobas 6800 finns idag i några regioner i Sverige.

Källa: Roche Diagnostics Sverige

Testet utförs på prov från näshålan eller svalget på patienter som uppfyller kliniska och/eller epide­ miologiska krite­ rier för testning av covid19.

Sjukhus- och referenslaboratorier kan utföra testet på Roches helautomatiserade cobas 6800 och cobas 8800- system. Testet kan köras samtidigt med andra analyser från Roche på dessa system. System av typen cobas 6800 finns idag i några regioner i Sverige.

Roche är ett av världens största forskande bioteknikföretag, med fokus på att föra vetenskapen framåt förbättrar vi människors liv. Vi utvecklar både läkemedel och diagnostik. Roche Diagnostics i Sverige (med bolagsnamnet Roche Diagnostics Scandinavia AB) arbetar med diagnostiska lösningar för hela hälso- och sjukvårdskedjan. Diagnostik möjliggör att bekräfta, utesluta och förebygga sjukdomar, att minska väntetider och sjukhusinläggningar, optimera resursanvändning och hitta rätt behandling för varje individ. Våra cirka 90 medarbetare verkar för ett friskt Sverige, där all kunskap tillämpas. För mer information om oss besök vår webbplats: diagnostics.roche.com/se/sv/.

#1 2020

53

”Studien visar att spermierörligheten kan förändras på kort tid och verkar vara nära kopplad till vad man äter.

Det är ett viktigt kliniskt fynd. Men vi kan inte avgöra att det var just sock­ ret som låg bakom effekten, eftersom det kan vara någon komponent i den hälsosamma grunddieten som påver­ kade spermierna positivt” Foto: Canstock, arkiv.

54

#1 2020

Kosten har direkt påverkan på hur pigga spermierna är Spermierna påverkas av vad man äter, och för­ ändringarna märks snabbt. Detta enligt en ny studie av forskare vid Linköpings universitet, där unga friska män fick en sockerrik kost. Stu­ dien, som publiceras i PLOS Biology, ger nya insikter om spermiernas funktion och skulle på sikt kunna bidra till ny diagnostik för att mäta spermiekvalitet.

– Vi ser att kosten påverkar hur rörliga spermierna är och att den också är kopplad till förändringar i specifika molekyler i spermierna. I vår studie rör det sig om snabba effekter som märks efter en till två veckor, säger Anita Öst, universitetslektor vid institutionen för klinisk och experimentell medicin vid Linköpings universitet, som har lett studien.

Spermiekvaliteten kan försämras av flera miljö- och livsstilsfaktorer, där fetma och relaterade sjukdomar, som typ-2 diabetes, är en riskfaktor för låg spermiekvalitet.

Forskargruppen bakom den nya studien är intresserad av epigenetiska fenomen, som innebär att egenskaper eller genuttryck förändras även om arvsmassan, DNAsekvensen, är oförändrad. I vissa fall kan sådana epigenetiska förändringar innebära att egenskaper överförs från förälder till avkomman via spermierna eller ägget.

Både människa, bananfluga och mus

I en tidigare studie har forskargruppen sett att bananflugehannar som överkonsumerat socker en kort tid före parning oftare fick ungar som blev tjocka. Liknande studier på möss tyder på att små RNA-fragment, så kal�lat tsRNA, spelar en roll i sådana epigenetiska fenomen i nästa generation. Dessa RNA-fragment förekommer i ovanligt stor mängd i just spermierna hos många arter, både människa, bananfluga och mus. Deras funktion är än så länge relativt outforskade. Forskare har teorier om att RNA-fragmenten i spermierna kan vara inblandade i epigenetiska fenomen, men det är för tidigt att säga om det fungerar så i människa.

I den nya studien ville forskarna undersöka om högt intag av socker påverkar sådana RNA-fragment i spermier hos människa. I studien fick 15 yngre, normalviktiga, icke-rökare följa en diet, där de försågs med allt som de skulle äta under två veckor. Dieten baserades på en hälsosam kost som följde de Nordiska näringsrekommendationerna förutom att den andra veckan la forskarna till socker, motsvarande runt 3,5 liter läsk, eller 450 gram godis, om dagen.

Forskargruppen bakom den nya studien är intresserad av epigenetiska fenomen, som innebär att egenskaper eller genuttryck förändras även om arvsmassan, DNA-sek­ vensen, är oförändrad. I vissa fall kan sådana epigenetiska förändringar innebära att egenskaper överförs från förälder till avkomman via spermierna eller ägget.

Foto: Canstock, arkiv.

Alla männen fick normalhög spermierörlighet

Männens spermier och andra värden undersöktes vid studiens början, efter den första veckan med hälsosam kost och efter andra veckan när deltagarna dessutom konsumerade mycket socker.

När den aktuella studien började hade en tredjedel av deltagarna låg spermierörlighet. Rörligheten är en av flera faktorer som påverkar spermiekvaliteten, och andelen personer med låg spermierörlighet i studien motsvarar hur det brukar se ut i en befolkning. Till forskarnas förvåning visade det sig att under studiens gång fick alla männen normalhög spermierörlighet.

– Studien visar att spermierörligheten kan förändras på kort tid och verkar vara nära kopplad till vad man äter.

Det är ett viktigt kliniskt fynd. Men vi kan inte avgöra att det var just sockret som låg bakom effekten, eftersom det kan vara någon komponent i den hälsosamma grunddieten som påverkade spermierna positivt, säger Anita Öst.

Forskarna hittade också förändringar i de små RNAfragmenten, som var kopplade till spermiernas rörlighet.

LiU-forskarna vill nu gå vidare med att undersöka om det finns ett samband mellan mannens fertilitet och RNAfragmenten i spermier, och om RNA-koden skulle kunna användas för ny diagnostik för att mäta spermiekvalitet i samband med in vitro-fertilisering.

Anita Öst Universitetslektor.

Foto: Ulrik Svedin/ LiU

Daniel Nätt Forskningsingenjör.

Foto: LiU

Källa: Linköpings universitet

Artikeln: ”Human Sperm Displays Rapid Responses to Diet”, Daniel Nätt, Unn Kugelberg, Eduard Casas, Elizabeth Nedstrand, Stefan Zalavary, Pontus Henriksson, Carola Nijm, Julia Jäderquist, Johanna Sandborg, Eva Flinke, Rashmi Ramesh, Lovisa Örkenby, Filip Appelkvist, Thomas Lingg, Nicola Guzzi, Cristian Bellodi, Marie Löf, Tanya Vavouri, Anita Öst, PLOS Biology, publicerad online den 26 december 2019, doi: 10.1371/journal.pbio.3000559 Studien har gjorts i samarbete med Reproduktionsmedicinskt centrum vid Universitetssjukhuset i Linköping och finansierats med stöd av Vetenskapsrådet, Knut och Alice Wallenbergs stiftelse och Ragnar Söderbergs stiftelse.

#1 2020

55

ERBJUDANDE TILL MEDICINSK ACCESS LÄSARE

EVOLUTIONEN OCH DU OM ARVET DU ALDRIG KOMMER IFRÅN

20 miljoner år är väl ingen ålder! Men våra grundläggande funktioner i kropp och hjärna är äldre än så. Vi har gått på två ben i över sex miljoner år. Vår unika hjärnkapacitet började utvecklas för fyra miljoner år sedan.

Moderna människor har funnits i över 200 000 år. Men det är bara någon generation sedan vi klev in i en högteknologisk värld och helt förändrade livsstil och kostintag. Hur påverkar det oss egentligen? Varför saknar ursprungsbefolkningar världen över alla våra folksjukdomar – men får dem så snart de börjar ta efter vår västerländska livsstil? Vad gör mobil­ telefoner och surfplattor med våra barns hjärnor? Varför behöver de flesta av oss glasögon? – det har vi klarat oss utan under årmiljoner!

Ledande experter och forskare I boken medverkar ett stort antal av landets ledande experter och forskare inom osteologi, ekologi, arkeologi, genetik, medicin, evolutionsmedicin, nu­ trition, idrott, fysiologi, fysioterapi, barnmedicin, psykologi, sexualmedicin, neurovetenskap, sexologi, cellbiologi, psykologi, immunologi och beteen­ defysiologi. Alla presenterar sina forskningsresultat i egna faktarutor. Mer­ parten av deras texter bygger på intervjuer, de flesta även filmade, som på olika sätt kommer att göras tillgängliga via nätet, och där också relevanta delar av egna dokumentärfilmer från olika ursprungsbefolkningar kommer att läggas ut. Mer om medförfattarna kan du läsa i nr 6 2019 sidan 5.

200 kr (Ordinarie pris 279 kr) Tillkommer 59 kr för porto inkl moms.

TOTALT 259 kr/ex

Förlag: Lava förlag, Stockholm. ISBN: 978 918 895 9072

Om författaren: Göran Burenhult är arkeolog och fotograf. Han disputerade 1980 vid Stockholms universitet och blev följande år biträdande professor i arkeologi vid Stockholms universitet. År 1996 blev han professor i arkeologi.

Burenhult skrev de mest använda läroböckerna i arkeologi vid svenska universitet från 80­talets mitt och framåt. Han är också känd som en av svensk arkeologins främsta förespråkare för etnoarkeologiska metoder vilka han presenterat bland annat inom ramen för flera TV­produktioner. Under senare år har han även en­ gagerat sig som opinionsbildare i diet­ och livsstilsfrågor. Han har bl. a. givit ut böckerna Arkeologi i Norden.

Den sexuella evolutionen. Maten, evolutionen och hjärnan. Paleokost. Den fulländade människan... med fler.

Fyll i och skicka in till oss: T&M Media AB Fiskvik 100 829 53 Bergsjö

Eller hör av er till: E-post: info@tmmedia.se Tel: 0652-151 10

Ja tack! Jag beställer ”Evolutionen och Du” Av Göran Burenhult Antal ex

Pris 259 kr styck, inklusive moms och porto.

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS POSTADRESS

T&M Media AB

TELEFON

Fiskvik 100

E-POST

829 53 Bergsjö

FAKTURAADRESS 56 2

2017 #1 2020 #6

Plats för frimärke

Nytt läkemedel mot kronisk smärta på väg Det uppskattas att nästan 30 % av världens befolkning drabbas av kronisk smärta. Tillstån­ det försämrar livskvaliteten hos de drabbade, begränsar utrymmet för dagliga aktiviteter och hämmar normal social funktion. Ofta följer också mental ohälsa, något som ytterligare ökar belastningen för såväl patient som anhöriga.

De läkemedel mot kronisk smärta som f.n. finns har brister i effektivitet och förknippas med potentiellt dödliga fysiska biverkningar och förhöjd missbrukspotential.

Framförallt ser man i USA en veritabel epidemi av missbruk av morfinopioider (μ-opioider).

Opioiderna tillhör som kemisk klass μ-δ-κ-receptoragonisterna. Typsubstansen morfin karakteriseras av god effekt vid akut smärta (men inte så bra vid kronisk), andningsdepression och tillvänjningsproblematik, samt toleransutveckling, vilket innebär att med tiden krävs ökande doser för att uppnå den önskade effekten. Detta medför ökande risk för biverkningar; speciellt farlig är andningsdepressionen.

Sedan c:a 20 år tillbaka finns forskning som tyder på att agonister för en annan typ av smärtreceptor, δ-receptorn, kan ha potential för kronisk smärtlindring.

I prekliniska smärtmodeller har sådana substanser visat effekt på inflammatorisk och neuropatisk smärta, liksom cancersmärta. Biverkningar vanliga för morfinopioider såsom andningsdepression, hämning av tarmfunktion, samt utveckling av beroende saknas. Däremot visade de tidiga föreningarna i denna klass på pro-epileptisk aktivitet och toleransutveckling. Det har visat sig att dessa biverkningar är ligand-specifika, vilket innebär att det borde vara möjligt att hitta föreningar som via specifika ligander kan mediera analgetisk men inte pro-konvulsiv effekt, s.k. ”biased agonists”.

Ett svenskt företag i Lund, PharmNovo AB (www. pharmnovo.com), har nu utvecklat en sådan ”biased” δ-receptor-agonist (DORA), och nyligen har resultaten av omfattande djurstudier publicerats.1 Substansen, kallad PN6047, har visats vara en oralt tillgänglig DORA med

”bias” för G-protein, som har potent smärtstillande egenskaper, saknar pro-epileptisk effekt och inte tycks ge toleransutveckling. Detta har visats i smärtmodeller där substanser med känd effekt vid neuropatisk smärta och smärta vid kronisk inflammation har använts som referens. Resultaten stämmer också med andra försök som visar att δ-receptorer uttrycks både i myeliniserade och o-myeliniserade känselnerver, vilket är viktigt för den analgetiska effekten.

PN6047 hade däremot inte effekt i modeller för inflammatorisk smärta, vilket talar för att medlet inte är lämpligt för akut behandling av sådan smärta. Tidigare har också andra DORA visats ha en anti-depressiv effekt, och PN6047 visades ha sådan effekt i ett simtest på möss på samma sätt som serotoninupptagshämmare (SSRI) och tricykliska antidepressiva. I modeller för att visa epileptisk effekt sågs ingen sådan tendens i doser 80 ggr högre än vad som gav effekt på smärta.

Bilden visar länd­ ryggraden hos en man med kronisk ryggsmärta som antagligen skulle vara en lämplig kandidat för PN 6047.

Arkivbild.

Sammanfattning

PN6047 är en lovande δ-opioid-receptor agonist (DORA) för behandling av kronisk smärta och eventuellt depression. Viss djurfarmakologi återstår för bestämning av den exakta verkningsmekanismen, men i huvudsak förmedlas effekten genom ”biased” G-proteinkoppling och selektiv ligandbindning på ett sätt som medför mindre biverkningar än tidigare DORA. Potentiella fördelar är frånvaro av andningsdepression, tillvänjning och utveckling av tolerans. Närmast följer toxikologiska tester, och därefter humanförsök.

GUNNAR NYBERG Docent em. Mölndal kgfnyberg@gmail.com

Referens 1. Conibear AE, Ashgar J, Hill R, Henderson G, Borbely E, Tekus V, Helyes Z, Palandri J, Bailey C, Starke I, vMemtzer B, Kendall D, Kelly E. A novel G protein-biased agonist at the δ opioid receptor with analgesic efficacy in models of chronic pain. JPET Fast Forward, Oct. 8 2019. DOI: 10.1124/jpet.119.258640

#1 2020

57

Venclyxto plus obinutuzumab är den första kemofria, tidsbestämda kombinations­ behandlingen, som har godkänts av Europeiska kommissionen för patienter med tidigare obehandlad kronisk lymfatisk leukemi (KLL). Godkännandet baseras på fas III-data från CLL14-studien, som visade att patienter som behandlades med obinutu­ zumab plus ett års behandling med Venclyxto hade en förlängd progressionsfri över­ levnad (PFS) och högre andel patienter uppnådde icke-mätbar kvarvarande sjukdom jämfört med patienter som fick behandling med obinutuzumab plus klorambucil 1,5 Foto: Abbvie

AbbVie har fått nytt godkännande för Venclyxto

som en kemofri tidsbestämd kombinationsbehandling för patienter med tidigare obehandlad kronisk lymfatisk leukemi AbbVie, har meddelat att Europeiska kommis­ sionen har godkänt Venclyxto i kombination med obinutuzumab för behandling av tidigare obehandlade KLL-patienter. Godkännandet gäller för alla 27 medlemsstaterna i EU liksom Island, Liechtenstein, Norge och Storbritannien.

− KLL är vanligast bland de 95 000 som diagnosticeras med leukemi i Europa varje år, och kemoterapi är oftast den första behandlingen för dessa patienter säger Michael Hallek, läkare och ordförande för den tyska KLL-studiegruppen, direktör för avdelningen för internmedicin och centret för integrerad onkologi vid Kölns universitets­sjukhus i Tyskland, samt studiens huvudprövare. Möjligheten att använda en kemofri kombinationsbehandling, som kan ge en djup respons och göra det möjligt att avsluta behandlingen,

kommer att förändra sättet som vi behandlar KLL och medföra en betydande inverkan för patienterna.

Bibehållen progressionsfri överlevnad

Vi ser fram emot att tillhandahålla Venclyxto till ännu fler patienter, som potentiellt kan ha nytta av att uppnå en djup respons och bibehållen progressionsfri överlevnad, med det extra värdet av att behandlingen är tidsbestämd.

Detta är det tredje godkännandet för Venclyxto, som är den första B-cellslymfom-2- (BCL-2) hämmaren.

BCL-2 är ett protein som förhindrar cancerceller från att genomgå en programmerad celldöd, apoptos. Venclyxto är sedan tidigare godkänd för behandling i kombination med rituximab av vuxna KLL-patienter, som fått minst en tidigare behandling, samt i monoterapi för vuxna KLL-patienter med 17p-deletion eller TP53-mutation

Om kronisk lymfatisk leukemi (KLL) KLL är en långsamt växande form av leukemi, eller blodcancer, där för många omogna lymfocyter (en sorts vit blodkropp) förekommer, företrädesvis i blod och benmärg. I Europa nydiagnostiserades cirka 95 000 personer i leukemi under 2018. 2 KLL är den vanligaste formen av leukemi i västvärlden och svarar för cirka en tredjedel av alla nydiagnostiserade leukemier. 3,4 Om fas III-studien, CLL14 Den randomiserade, multicenter, öppna, kontrollerade fas III-studien CLL14, som genomfördes i nära samarbete med den tyska KLL-gruppen (DCLLSG), utvärderade effekt och säkerhet vid kombinationsbehandling med Venclyxto plus obinutuzumab (n=216) jämfört med obinutuzumab plus klorambucil (n=216) hos tidigare obehandlade KLL-patienter med samsjuklighet (total Cumulative Illness Rating Scale (CIRS) >6 eller kreatininclearance <70 ml/min). Behandlingarna administrerades under en tidsbestämd period om 12 månader för Venclyxto respektive klorambucil, båda i kombination med sex cykler av obinutuzumab. Studien omfattade 432 tidigare obehandlade patienter, som var diagnosticerade enligt kriterier från International Workshop on Chronic Lymphocytic Leukemia (iwCLL). Det primära effektmåttet var prövarbedömd PFS.1 Viktiga sekundära effektmått var MRD-negativitet i perifert blod och benmärg, samt total responsfrekvens (ORR) och komplett respons (CR).1

58

#1 2020

som är olämpliga för eller som har sviktat på en hämmare av B-cellsreceptorns signalväg eller hos vuxna patienter utan 17p-deletion eller TP53-mutation efter terapisvikt på både kemoimmunterapi och en hämmare av B-cells­ receptorns signalväg. − Godkännandet understryker den ökande nyttan av Venclyxto vid KLL-behandling och visar på dess kliniska värde som en kemofri kombinationsbehandling för tidigare obehandlade KLL-patienter i Europa, säger Neil Gallagher, läkare, PhD, ansvarig för läkemedels­ utveckling på AbbVie. Resultat från primäranalysen

Det senaste godkännandet baseras på resultat från primäranalysen (uppföljningstid 28 månader i median) av den kliniska fas III-studien CLL14, som visade en förlängd prövarbedömd progressionsfri överlevnad (PFS; behandlingstid utan sjukdomsprogression eller dödsfall) hos patienter som behandlades med Venclyxto plus obinutuzumab jämfört med klorambucil plus obinutuzumab (hazard ratio [HR]: 0,35, 95 % konfidensintervall [CI]: 0,23, 0,53; P <0,0001, median ännu inte nådd). Vid en uppdaterad effektanalys av CLL14 (uppföljningstid 40 månader i median) hade median PFS inte nåtts för Venclyxto plus obinutuzumabarmen, och var 35,6 månader (95 % konfidensintervall [CI]: 33,7, 40,7) i obinutuzumab plus klorambucil-armen (hazard ratio [HR]: 0,31, 95 % konfidensintervall [CI]: 0,22, 0,44). Beräknad PFS vid 36 månader för Venclyxto plus obinutuzumab var 81,9 % (95 % konfidensintervall [CI]: 76,5, 87,3) och var för obinutuzumab plus klorambucil 49,5 % (95 % konfidens­intervall [CI]: 42,4, 56,6).

Efter den avslutade ettåriga behandlingen, hade patienter med Venclyxtokombinationen uppnått en djup respons dvs högre andel av patienterna uppnådde icke-mätbar kvarvarande sjukdom (MRD-negativitet) eller komplett respons (CR) jämfört med de patienter som fick klorambucil plus obinutuzumab.1,5 Säkerhetsprofilen för kombinationen Venclyxto plus obinutuzumab överensstämde med den kända säkerhets­ profilen för vart och ett av läkemedlen. Minst en biverkan av varierande grad förekom hos 94,3 % av patienterna i Venclyxto kombinationsarmen. De vanligaste grad 3/4-­biverkningarna var neutropeni och infektioner.

Tumörlys­syndrom rapporterades hos tre patienter i Ven­ clyxto plus obinutuzumab-armen (samtliga under obinutuzumab-behandlingen och före insättandet av Venclyxto).1

I januari 2020 meddelade AbbVie att Europeiska läkemedelsmyndighetens kommitté för humanläke­medel (CHMP) gett ett positivt utlåtande för godkännande för marknadsföring för Venclyxto i kombination med obinutuzumab för behandling av tidigare obehandlade KLL-patienter.

Källa: Abbvie

Om Venclyxto (venetoklax) Venclyxto är det första i en helt ny klass av läkemedel, som selektivt binder till och hämmar proteinet B-cellslymfom-2 (BCL-2). Hos en del blodcancersjukdomar och andra cancersjukdomar anrikas BCL-2 och förhindrar naturlig celldöd, så kallad apoptos. Venclyxto är en målstyrd behandling som blockerar BCL-2, så att apoptosprocessen återställs och cancercellerna kan dö.

Venclyxto i kombination med obinutuzumab är avsett för behandling av vuxna patienter med tidigare obehandlad kronisk lymfatisk leukemi (KLL). 5 Venclyxto i kombination med rituximab är avsett för behandling av vuxna patienter med KLL som fått minst en tidigare behandling. 5 Venclyxto som monoterapi är avsett för behandling av KLL.5 •h os vuxna patienter med 17p-deletion eller TP53mutation som är olämpliga för eller som har sviktat på en hämmare av B-cellsreceptorns signalväg, eller •h os vuxna patienter utan 17p-deletion eller TP53mutation efter terapisvikt på både kemoimmunterapi och en hämmare av B-cellsreceptorns signalväg.

Personer med hög tumörbörda kan under behandling med Venclyxto utveckla onormala nivåer av vissa kroppssalter (såsom kalium och urinsyra) i blodet på grund av att stora mängder cancerceller bryts ner snabbt. Detta kan leda till förändringar i njurfunktion, onormala hjärtslag eller krampanfall. Tillståndet kallas TLS (tumörlyssyndrom) och kan bli livshotande. Det finns risk för TLS under de första 5 veckorna av behandling med Venclyxto. Patienter ska alltid få förebyggande åtgärder, och finns det en ökad övergripande risk för TLS ska intensivare åtgärder sättas in. 5 De vanligaste biverkningarna under behandling med Venclyxto är lågt antal vita blodkroppar (neutropeni), övre luftvägsinfektion, diarré, illamående, förstoppning och trötthet. 5 Venclyxto utvecklas av AbbVie och Roche. Det marknadsförs gemensamt av AbbVie och Genentech, en medlem av Roche Group, i USA och av AbbVie utanför USA. Tillsammans, är de båda företagen dedikerade till forskning kring BCL-2, och Venclyxto prövas i flera kliniska studier inom flera blodcancersjukdomar och andra cancersjukdomar.

Venclyxto är godkänd i fler än 50 länder. AbbVie och Roche samarbetar för närvarande med regulatoriska myndigheter I andra länder för att tillhandahålla denna behandling till fler behövande patienter.

Referenser: 1. Fischer K, et al. Effect of fixed-duration venetoclax plus obinutuzumab (VenG) on progression-free survival (PFS), and rates and duration of minimal residual disease negativity (MRD–) in previously untreated patients (pts) with chronic lymphocytic leukemia (CLL) and comorbidities. Presented at the 2019 American Society of Clinical Oncology Annual Meeting: June 4, 2019; Chicago.

2. International Agency for Research on Cancer. World Health Organization. Europe Globocan 2018. https://gco.iarc.fr/today/ data/factsheets/populations/908-europe-fact-sheets.pdf.Accessed February 2020.

3. N CI dictionary. NCI Dictionary of Terms. Chronic Lymphocytic Leukemia. https://www.cancer.gov/publications/dictionaries/ cancer-terms. Accessed January 2020.

4. World Health Organization. 2014 Review of Cancer Medicines on the WHO List of EssentialMedicines. http://www.who.int/ selection_medicines/committees/expert/20/applications/CLL.pdf. Accessed January 2020.4 5. Produktresumé för Venclyxto, www.fass.se

#1 2020

59

”Lungcancer drabbar cirka 4 000 personer om året. Den förväntade relativa 5-årsöverlevnaden efter diagnos är idag cirka 16,5 procent i Sverige, vilket gör lungcancer till den vanligaste cancerrelaterade dödsorsaken och är den cancerform som flest människor dör av i Sverige” Foto: Canstock, arkiv.

CHMP

ger positivt utlåtande för Alunbrig (brigatinib) som första linjens behandling av ALK-positiv avancerad icke-småcellig lungcancer Utlåtandet baseras på resultat från fas III-studien ALTA-1L som visar att Alunbrig var överlägsen krizotinib som första linjens ALK-behandling och visade en signifikant skillnad i effekt hos de patienter som hade hjärnmetastaser vid studiestart.

Den europeiska läkemedelsmyndigheten EMA:s vetenskapliga kommitté för humanläkemedel, CHMP, har gett ett positivt utlåtande för Alunbrig (brigatinib) som första linjens behandling av vuxna med ALK-positiv avancerad icke-småcellig lungcancer (NSCLC)1. Alunbrig är en ny generations tyrosinkinashämmare (TKI) som är designad för att hämma ALK genetiska förändringar.

60

#1 2020

– På grund av att ALK-positiv icke-småcellig lungcancer är en komplex sjukdom som ofta sprider sig till hjärnan, så är det viktigt att det finns behandlings­alternativ som visar god effekt i hela kroppen och i hjärnan. Resultaten från studien ALTA-1L visar att brigatinib som första linjens behandling visar en signifikant skillnad i responsen i hjärnan och en förbättrad total effekt i jämförelse med krizotinib. Om Alunbrig blir godkänt av EU-kommissionen, skulle det tillföra ett värdefullt behandlingsalternativ i första linjen för denna patientgrupp, säger Luigi De Petris, överläkare vid Karolinska Universitetssjukhuset i Stockholm, och svensk medprövare i studien ALTA-1L. Det positiva utlåtandet från CHMP baseras på resultaten från fas III-studien ALTA-1L där effekt och säkerhet för

Alunbrig som första linjens behandling av vuxna med ALK-positiv avancerad eller metastaserad icke-småcellig lungcancer (NSCLC), jämförts med krizotinib. Patienterna i studien hade inte tidigare fått behandling med en ALK-hämmare.

Förbättrad total effekt

Resultaten från studien visar att Alunbrig var överlägsen krizotinib som första linjens ALK-behandling och visade en signifikant skillnad i effekt hos de patienter som hade hjärnmetastaser vid studiestart. Efter mer än två års uppföljning visar studieresultaten att Alunbrig jämfört med krizotinib, minskade risken för sjukdomsprogression eller död med 69 procent (HR=0,31, 95% KI: 0,17-0,56), hos nydiagnostiserade patienter med mätbara hjärn­ metastaser vid studiestart, uppmätt av blindad oberoende bedömningskommitté (BIRC) och 76 procent (HR=0,24, 95% KI: 0,12-0,45), uppmätt av studieprövare. Behandling med Alunbrig visade även på en förbättrad total effekt i ”intention-to-treat”-gruppen, där den progressionsfria överlevnaden (PFS), i median var två gånger längre för Alunbrig-gruppen i jämförelse med krizotinib vid 24,0 månader (95% KI: 18,5-NE) jämfört med 11,0 månader (95% KI: 9,2-12,9) för krizotinib, uppmätt av BIRC och 29,4 månader (95% KI: 21,2-NE) jämfört med 9,2 månader (95% KI: 7,4-12,9), för krizotinib-gruppen, uppmätt av studieprövare.

Säkerhetsprofilen var likvärdig med vad som tidigare rapporterats från studier med Alunbrig enligt den befintliga produktresumén (SmPC). De vanligaste behandlings­ relaterade biverkningarna grad 3 eller högre (≥3) i Alunbrig­-gruppen var ökat CK (24,3%), ökat lipas (14,0%) och hypertoni (11,8%); och för krizotinib-gruppen ökat ALAT (10,2%), ökat ASAT (6,6%) och ökat lipas (6,6%).

Om lungcancer och ALK-positiv lungcancer

Lungcancer drabbar cirka 4 000 personer om året3. Den förväntade relativa 5-årsöverlevnaden efter diagnos är idag cirka 16,5 procent i Sverige, vilket gör lungcancer till den vanligaste cancerrelaterade dödsorsaken och är den cancerform som flest människor dör av i Sverige4.

Icke-småcellig lungcancer är den vanligaste formen av lungcancer5 där adenocarcinom är den vanligaste undergruppen. Av dem som drabbas av icke småcellig lungcancer har cirka tre till fem procent den relativt ovanliga cancerformen ALK-positiv lungcancer6, 7, 8, vilken liksom andra former av lungcancer kan vara svårbehandlad. Till skillnad från en stor andel lungcancerfall drabbar ALKpositiv lungcancer ofta människor i yngre åldrar och som i många fall aldrig har rökt.

Vid ALK-positiv lungcancer har det uppstått en genetisk avvikelse (rearrangemang) genom att ALK-genen bytt delar med en annan gen, vanligtvis EML4, med följd att det bildats ett abnormt protein som driver på tumörens tillväxt.

Takedas fortsatta forskning och utveckling inom ickesmåcellig lungcancer syftar till att förbättra livet för de cirka 40 000 patienter som diagnostiseras i världen varje år med denna allvarliga och sällsynta form av lungcancer9.

Källa: Takeda

Luigi De Petris, överläkare vid Karolinska Univer­ sitetssjukhuset.

Om Alunbrig (brigatinib) Alunbrig (brigatinib) är en tyrosinkinashämmare (TKI) som binder till ALK-EML4-proteinet och blockerar aktiviteten av ALK och hämmar därmed cancercellernas tillväxt, vilket fördröjer sjukdomens förlopp. Alunbrig tillhör en ny generation ALK-hämmare och tas i tablettform, en tablett en gång om dagen.

Alunbrig (brigatinib) godkändes av EU-kommissionen den 27 november 2018 för behandling av vuxna patienter med ALK-positiv icke-småcellig lungcancer (NSCLC) som tidigare fått behandling med krizotinib. Sedan den 14 december 2018 ingår Alunbrig i högkostnadsskyddet för behandling av vuxna patienter med ALK-positiv icke-småcellig lungcancer (NSCLC) som tidigare fått behandling med krizotinib. 2

Om studien ALTA-1L ALTA-1L är en pågående internationell, öppen, randomiserad, multicenter och jämförande fas III-studie med 275 patienter som utvärderar behandling med Alunbrig jämfört med krizotinib hos patienter med ALK-positiv avancerad eller metastaserad icke-småcellig lungcancer och som inte tidigare fått behandling med en ALK-hämmare. Patienterna fick antingen Alunbrig i dosen 180 mg en gång dagligen med en inledande startdos om 90 mg en gång dagligen de första sju dagarna, eller krizotinib, 250 mg två gånger dagligen (Alunbrig n=137, krizotinib n=138).

Medianåldern var 58 år i Alunbrig-gruppen och 60 år i krizotinib-gruppen. 29 procent av patienterna hade hjärnmetastaser vid studiestart i Alunbrig-gruppen, jämfört med 30 procent i krizotinib-gruppen. 26 procent av patienterna i Alunbrig-gruppen hade tidigare fått kemoterapi för avancerad eller metastaserad sjukdom, jämfört med 27 procent i krizotinib-gruppen.

Det primära effektmåttet för studien var progressionsfri överlevnad (PFS), det vill säga hur lång tid patienten lever utan att sjukdomen förvärras, och som utvärderades av en oberoende studiekommitté (blinded independent review committee, BIRC). Sekundära effektmått inkluderade objektiv responsfrekvens (ORR) enligt RECIST-kriterierna, version 1.1, intrakraniell ORR, intrakraniell PFS, total överlevnad (OS), säkerhet och tolerabilitet.

Säkerhetsprofilen var likvärdig med vad som tidigare rapporterats från studier med Alunbrig enligt den befintliga produktresumén (SmPC).

Referenser 1. European Medicines Agency, CHMP, 2020-02-28: https://www.ema.europa.eu/en/medicines/human/summaries-opinion/alunbrig 2. Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV), beslut 14 december 2018, https://www.tlv.se/beslut/beslut-lakemedel/ begransad-subvention/arkiv/2018-12-17-alunbrig-ingar-i-hogkostnadsskyddet-med-begransning-.html 3. C ancer Incidence in Sweden 2015. Socialstyrelsen 2015 (www.socialstyrelsen.se/publikationer2017) 4. Lungcancer, Nationellt vårdprogram, 2.0, 2018-08-21, sid 13 resp sid 97 5. C ancerfondsrapporten 2017, del 1 – Lungcancer, sid 45 6. G ainor JF, Varghese AM, Ou SH, et al. Clin Cancer Res. 2013;19(15):4273-81.

7. K oivunen JP, Mermel C, Zejnullahu K, et al. Clin Cancer Res. 2008; 14(13):4275-83.

8. W ong DW, Leung EL, So KK, et al. Cancer. 2009; 115(8):1723-33.

9. C hia PL, Mitchell P, Dobrovic A, John T. Clin Epidemiol, 2014;6:423-432.

SE/ALU/0220/0003(1)

#1 2020

61

”Hydroxyurea är ett välbeprövat läkemedel som redan används för att behandla AML så vi tror det har stor potential. Skulle det visa sig att våra forskningsresultat fungerar även i kliniskt bruk så skulle behandlingen av AML kunna förbättras även i utvecklings­ länder med begränsade resurser eftersom hydroxyurea är patentfritt och inte kostar mer än ibuprofen” Foto: Canstock, arkiv.

Billigt läkemedel kan motverka behandlingsresistent leukemi Ett vanligt och billigt läkemedel kan användas för att motverka behandlingsresistens vid akut myeloisk leukemi (AML), en av de vanligaste blodcancerformerna hos vuxna. Det visar en studie i möss och mänskliga blodceller vid Karo­linska Institutet och SciLifeLab som publi­ ceras i tidskriften EMBO Molecular Medicine.

Nu ska forskarna testa en ny kombinations­ behandling i en klinisk studie.

Leukemi är cancer i blodet och innebär att vissa vita blodkroppar ökar i antal. Det finns både kroniska leukemier som kan ha ett långsamt förlopp under många år och akuta leukemier som utvecklas snabbt. AML drabbar cirka 350 människor i Sverige varje år, varav endast en av fyra överlever. Dödligheten är framförallt hög hos äldre patienter.

Lovande strategi

Ett av de vanligaste läkemedlen för att behandla AML är cytarabin (ara-C), ett cellgift som stör cellernas tillväxt.

Många patienter svarar dock inte på behandlingen på grund av att de har höga halter av enzymet SAMHD1 i kroppen, vilket bryter ned det aktiva ämnet i cytarabin, 62

#1 2020

ara-CTP. Dessa patienter har en signifikant sämre överlevnadsprognos än patienter med låga nivåer av SAMHD1. Att hämma detta enzyms effekter på cytarabin är därför en lovande strategi för att förbättra behandlingen av AML. I den här studien har forskarna testat hur fler än 33 000 olika substanser påverkar aktiviteten av SAMHD1 mot ara-CTP i leukemiceller som tillförts cytarabin. Experimentet ledde till identifiering av tre olika substanser, så kallade ribonukleotidreduktashämmare (RNRi), som alla minskade SAMHD1:s förmåga att avaktivera ara-CTP: hydroxyurea, gemcitabin och triapine.

– Tillskott av var och en av dessa tre substanser förbättrade avsevärt effekten av cytarabinbehandling i cellprover med höga halter av SAMHD1. Detta kunde vi se i cellprover från både vuxna och barn. I AML-möss kunde vi även visa på en signifikant förlängd genomsnittlig överlevnad när cytarabin kombinerades med en RNR-hämmare, säger Nikolas Herold, forskare vid institutionen för kvinnors och barns hälsa vid Karolinska Institutet.

Hydroxyurea är ett billigt läkemedel som används vid behandling av blodsjukdomar som AML. Dock har det inte tidigare använts i kombination med cytarabin.

Gemcitabin är ett starkt läkemedel som används för att

behandla flera olika typer av cancer. Det kan dock vara giftigt i upprepade doser. Triapine är ett läkemedel som för närvarande genomgår kliniska studier för cancerbehandling. I djurstudierna visade kombinationsterapierna inte på några negativa bieffekter utöver de som redan är kända vid enbart cytarabinbehandling.

Förbättras även i utvecklingsländer

Forskningsgruppen planerar nu att gå vidare med en klinisk studie som ska utvärdera effekten av att kombinera standard AML-behandling med hydroxyurea i nydiagnostiserade patienter. Studien görs i samarbete med Svenska AML-gruppen och börjar rekrytera patienter i vår.

– Hydroxyurea är ett välbeprövat läkemedel som redan används för att behandla AML så vi tror det har stor potential. Skulle det visa sig att våra forskningsresultat fungerar även i kliniskt bruk så skulle behandlingen av

AML kunna förbättras även i utvecklingsländer med begränsade resurser eftersom hydroxyurea är patentfritt och inte kostar mer än ibuprofen, säger Nikolas Herold.

Forskarna kunde även visa hur RNR-hämmarna påverkade SAMHD1-halterna rent mekanistiskt. Dessa enzymer förändrar den intracellulära sammansättningen av deoxynukleotidtrifosfater (dNTP), som är byggstenar för molekyler. SAMHD1 i sin tur behöver dNTP för att aktivera dess enzymatiska aktivitet. Detta leder effektivt till förlorad förmåga att bryta ned ara-CTP. Studien är ett resultat av ett internationellt samarbete med forskare från Sverige, Tyskland, USA, Storbritannien och Sydkorea och har även involverat forskare vid SciLifeLab, ett nationellt center för molekylära biovetenskaper.

Nikolas Herold, forskare och bi­ trädande lektor.

Foto: Karolinska sjukhuset.

Källa: Karolinska Institutet

Publikation: “Ribonucleotide reductase inhibitors suppress SAMHD1 ara-CTPase activity enhancing cytarabine efficacy”, Sean G Rudd, Nikolaos Tsesmetzis, Kumar Sanjiv, Cynthia BJ Paulin, Lakshmi Sandhow, Juliane Kutzner, Ida Hed Myrberg, Sarah S Bunten, Hanna Axelsson, Si Min Zhang, Azita Rasti, Petri Mäkelä, Si’Ana A Coggins, Sijia Tao, Sharda Suman, Rui Mamede Branca, Georgios Mermelekas, Elisée Wiita, Sun Lee, Julian Waldfridsson, Raymond F Schinazi, Baek Kim, Janne Lehtiö, Georgios Rassidakis, Katja Pokrovskaja Tamm, Ulrika Warpman-Berglund, Mats Heyman, Dan Grandér, Sören Lehmann, Thomas Lundbäck, Hong Qian, JanInge Henter, Torsten Schaller, Thomas Helleday & Nikolas Herold, EMBO Molecular Medicine, online Jan. 17, 2020, doi: 10.15252/ emmm.201910419 Studien har finansierats med hjälp av Barncancerfonden, Cancerfonden, Sveriges läkarförbund, Stiftelsen Clas Groschinskys Minnesfond, Mary Béve Foundation for childhood cancer research, Harald och Greta Jeanssons Stiftelse, Åke Wibergs Stiftelse, Stiftelsen Lars Hiertas Minne, ìShizu Matsumuraîs donation, Stiftelsen Sigurd och Elsa Goljes Minne, Vetenskapsrådet, Radiumhemmets Forskningsfonder, Torsten Söderbergs Stiftelse, Region Stockholm, Alex and Eva Wallström Foundation for scientific research and education, the Felix Mindus contribution to Leukemia Research, Loo and Hans Osterman Foundation for Medical Research, Märta och Gunnar V. Philipsons Stiftelse, Karolinska Institutets Stiftelser, U.S. National Institute of Health och SciLifeLab.

Ge Din gåva till stöd

för cancerforskningen Insamlingsstiftelsen LIONS CANCERFORSKNINGSFOND Mellansverige Uppsala-Örebro

Gåvotelefon: 072-215 36 00 Bankgiro 900-6784, Plusgiro 90 06 78-4

Stöd Lions Cancerforskningsfond Mellansverige Uppsala-Örebro

Swish 9006784

www.lcfm.se

#1 2020

63

ERBJUDANDE TILL MEDICINSK ACCESS LÄSARE

DET MESTA ÄR INTE SÅ VIKTIGT Dikter av Mattias Kronstrand

Diktsamlingen ”Det mesta är inte så viktigt innehåller 60 dikter om det lilla och det stora i vardagen. Livet och döden. Om man tänker efter är det inte så mycket som är så viktigt.

Några av läsarnas uttalanden:

”Hela boken är en skatt!” ”Vilken pärla!” ”Den här diktsamlingen tror jag är den bästa jag har läst”. ”Vaddå diktbok? Det är ju en livsbok!” ...”träffar med en darrning i trakten av mitt hjärta”. ”Bokbloggen Hanneles bokparadis gör tummen upp”.

Antal sidor: 64 Vikt: 150g Format: 17 x 12 cm Danskt band ISBN 9789163980749

Om författaren: Mattias Kronstrand är biomedicinsk analytiker, han har tidigare utgivit ”Hänt i skvättet” som också finns att beställa i Medicinsk Access bokklubb.

Fyll i och skicka in till oss: T&M Media AB Fiskvik 100 829 53 Bergsjö

150 kr

Tillkommer 36 kr för porto inkl moms.

TOTALT 186 kr/ex

Eller hör av er till: E-post: info@tmmedia.se Tel: 0652-151 10

Ja tack! Jag beställer ”DET MESTA” Av Mattias Kronstrand Antal ex

Plats för frimärke

Pris 186 kr styck, inkl. moms

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS POSTADRESS

T&M Media AB

TELEFON

Fiskvik 100

E-POST

829 53 Bergsjö

FAKTURAADRESS 2

#6 2017

MEDICINNOTISER

”Vi såg att när antalet lysosomer ökade så blev mTOR på ytan av lysosomerna överaktiverat”.

Foto: Arkiv

Förändringar i cellernas nedbrytningsstationer kan leda till cancer Cancerceller växer och delar sig okontrollerat.

Nu visar en ny studie från Uppsala universitet hur förändringar i cellernas nedbrytnings­centraler, lysosomerna, kan leda till okontrollerad celltill­ växt. Resultaten är publicerad i den vetenskap­ liga tidskriften Nature Communications.

Normala celler har flera olika kontrollmekanismer som hindrar dem från att växa och dela sig ohämmat. Under de senaste åren har det visat sig att cellernas lysosomer kan reglera celltillväxt och celldelning. Lysosomerna är små blåsor inuti cellerna som fungerar som cellernas nedbrytningsstationer. En enskild cell kan ha hundratals lysosomer som organiserar sig i komplicerade cellulära nätverk. Trots att cancerceller ofta uppvisar förändringar i organisationen av lysosomnätverk är det dåligt utrett om och hur dessa förändringar bidrar till celltillväxt och cellproliferation.

I den aktuella studien har forskare vid Uppsala universitet och Weill Cornell Medicine i USA funnit att mängden

lysosomer i lysosomnätverken kan kopplas till celltillväxt genom aktivering av ett protein som kallas mTOR. – Vi såg att när antalet lysosomer ökade så blev mTOR på ytan av lysosomerna överaktiverat. Eftersom mTOR är ett protein som stimulerar celltillväxt leder det till ökad tillväxt, säger Anders Mutvei, forskare vid institutionen för immunologi, genetik och patologi vid Uppsala universitet, som lett forskningsprojektet tillsammans med John Blenis vid Weill Cornell Medicine.

Forskarna har också identifierat ett annat protein, Rap1, som kontrollerar mängden lysosomer och hur lysosomnätverket organiserar sig i cellen.

– Även om dessa studier är i ett tidigt skede så visar våra resultat att lysosomen spelar en cental roll i kontrollen av celltillväxt. Det behövs mer kunskap om hur förändringar i lysosomnätverken påverkar cancer och det är något som vi kommer att testa framöver i olika modeller av humana tumörer, säger Anders Mutvei.

Källa: Uppsala universitet

Publikation: Rap1-GTPases control mTORC1 activity by coordinating lysosome organization with amino acid availability (2020) Nature Communications, DOI: 10.1038/s41467-020-15156-5

#1 2020

65

Bokvinnare nr 1 Vinnarna av ”Bantardoktorn rockar fett” Marta Laufstedt Malmö Thomas Mätzsch Skövde Cecilia Andersson Lund FRÅGA LÖD: V ILKEN PROFESSION HAR STEPHAN RÖSSNER? RÄTT SVAR VAR: PROFESSOR EM. LÄKARE

Medicinsk Access gratulerar vinnarna!

Vinsten kommer med post.

ERBJUDANDE TILL MEDICINSK ACCESS LÄSARE

KÄRLEK LYCKA GLÄDJE

OBS!

Begränsad upplaga.

Boken handlar om ett kärleksdrama med start på Studentlyckan i Lund, fortsättning på Gillet i Uppsala, final på Brända Tomten i Stockholm.

Om författaren: Tom Saldeen, läkare, professor i Uppsala i 34 år, i USA i 6 år, bl.a. vid Harvard. Han har författat 800 vetenskapliga artiklar och ett flertal populärvetenskapliga böcker som översatts till olika språk.

Fyll i och skicka in eller hör av er till: E-post: info@tmmedia.se Tel: 0652-151 10

ENDAST 150 KR

Tillkommer 59 kr för porto inkl. moms.

TOTALT 209 kr/ex (ordinarie pris 219 kr exkl. porto)

Ja tack! Jag beställer ”Kärlek Lycka Glädje” Av Tom Saldeen Antal ex

Pris 209 kr styck, inklusive moms och porto.

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS POSTADRESS TELEFON E-POST FAKTURAADRESS

66

#1 2020

T&M Media AB Fiskvik 100 829 53 Bergsjö

Plats för frimärke

BOKTÄVLING

Upptäckter för livet

Berättelser om medicinska Nobelpris ”Denna bok om Nobelprisupp­ täckter av Roseanna och Hugo Lagercrantz, där Roseanna har gjort urvalet, är spännande och intressant. Den beskriver naturvetenskapliga upptäckter framför allt inom medicinens område. Alla ungdomar borde läsa boken inför valet av stu­ dieinriktning och verksamhet.

Upptäckterna visar på hur man kan bidra till mänsklighetens hälsa och välstånd och en för­ bättrad miljö.” Bengt Samuels­ son, Nobelpristagare i fysiologi eller medicin 1982.

Nobelpriset räknas som ett av världens främsta utmärkelser, priset framför andra till forskare, författare och världsförbättrare. Den som får priset blir känd för eftervärlden för lång tid framöver.

Läs om Nobelprisets tillkomst och hur Alfred Nobels förmögenhet

skapades med hjälp av dynamiten.

Här möter vi ett tjugotal forskares avgörande upptäckter och belöningar under åren 1901-2014. Initierat och lättbegripligt presenteras bland andra Wilhelm Röntgen, Marie Curie (två Nobelpris!), Konrad Lorenz och Robert Edwards. Här skrivs om insulin, bakteriejakt, nervtrådar, salamandrar, penicillin, polio, dansande bin, provrörsbarn och hjärnans GPS-system.

Boken avslutas med en skildring av prisutdelningen och den stora Nobelfesten.

Förlag: Carlsson Bokförlag Du kan vinna boken ”Upptäckter för livet” om du tävlar via kupongen nedan - lycka till!

Hugo Lagercrantz

Det är inte ofta som tre generationer inom samma familj skapar böcker tillsammans, men här sker det: Hugo och Roseanna skriver, Rebecka illustrerar. Hugo Lagercrantz är professor em., barn­läkare vid Karolinska Institutet och författare till en rad böcker inom sitt gebit. Roseanna Lagercrantz är fortfarande gymnasieelev, barn­ barn till Hugo och barn till läkaren, konstnären och illustratören Rebecka Lagercrantz, dotter till Hugo. Alla tre bor i Stockholm.

Hugo Lagercrantz har själv deltagit i arbetet med att utse Nobel­ pristagare i medicin. Foto: Jacob Forsell.

Tävling!

Vi lottar ut tre exemplar av ”Upptäckter för livet”

Obs! Du måste vara prenumerant på Medicinsk Access för att kunna delta!

Ange även ditt Id-nummer (står på baksidan av tidningen) och skicka in ditt svar till T&M Media AB, Fiskvik 100, 829 53 Bergsjö eller mejla tord@medicinskaccess.se senast den 8 april!

FRÅGA: VEM GÖR ILLUSTRATIONERNA I BOKEN? MITT SVAR: NAMN

ADRESS

POSTADRESS

TELEFON

E-POST

ID-NUMMER

#1 2020

67

OBS!

Begränsad upplaga.

ÅTER I LAGER!

SÖMNENS BETYDELSE FÖR HÄLSA De flesta av oss råkar då och då ut för dålig eller otillräcklig sömn. Den här boken handlar om vad sömnstörningar beror på och hur man undviker dem.

Vid beställning av flera exemplar pris enligt offert, kontakta oss!

Fyll i och skicka in till oss: T&M Media AB Fiskvik 100 829 53 Bergsjö

ENDAST 75 KR

Tillkommer 59 kr för porto inkl. moms.

TOTALT 134 kr/ex (ordinarie pris 220 kr exkl. porto) Eller hör av er till: E-post: info@tmmedia.se Tel: 0652-151 10

Ja tack! Jag beställer ”Sömnens betydelse för hälsa” Av Torbjörn Åkerstedt.

Antal ex

Pris 134 kr styck, inklusive moms och porto.

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS POSTADRESS

T&M Media AB

TELEFON

Fiskvik 100

E-POST

829 53 Bergsjö

FAKTURAADRESS 68 2

#1 20202018 #8/9

Plats för frimärke

MEDICINNOTISER

Patrik Hollós, post doc-forskare.

Foto: Privat.

Eleanor Coffey, forskningsledare.

Foto: Esko KeskiOja

Forskarna fann också att ketamin, ett läkemedel som nyligen tagits i bruk för behandling av depression, hämmade JNK:s funktion och därmed förhindrade att synapserna drog sig tillbaka. Foto: Canstock, arkiv.

Ny kunskap om depressioners biologi En ny studie identifierar den mekanism som ligger bakom att nervcellernas synapser drar sig tillbaka under stress. Stu­ dien leddes av Eleanor Coffey vid Åbo biovetenskapscentrum.

Synapser är små utskott som möjliggör elektrokemisk kommunikation mellan nervceller. När hjärnan utsätts för långvarig stress drar sig synapserna tillbaka. Det här förorsakar i sin tur störningar i hjärnans nätverk som förorsakar depressioner.

Patrik Hollós, post doc-forskare vid Åbo biovetenskapscentrum, bromsade uttryckligen i synapserna upp aktiviteten hos ett protein som heter JNK genom att använda ljus, en metod som kallas optogenetik.

– Genom att använda en ljusstråle

för att hämma JNK-proteinets aktivitet förhindrade vi att synapserna krympte som ett svar på stress. Närmare bestämt blockerades internaliseringen av AMPA-receptorn, vilket är ett av de första skedena i att synapsen håller på att tyna bort, säger Hollós.

Forskarna fann också att ketamin, ett läkemedel som nyligen tagits i bruk för behandling av depression, hämmade JNK:s funktion och därmed förhindrade att synapserna drog sig tillbaka.

– Resultaten visar att JNK verkar som en stress-sensor i synapserna.

När den aktiveras förorsakar den en snabb nedmontering av de synaptiska strukturerna, varpå följer att synapserna snabbt drar sig tillbaka. Om man vänder på det betyder det att ett hämmande av JNK-proteinet hjälper

När man blockerar att JNK-proteinets aktiveras i synapserna förhindrar man att de drar sig tillbaka. Bilden visar hur struk­ turproteinet aktin ”fryser till” när proteinet JNK i synapsen hämmas med en ljusstråle. Detta är del av en räcka molekylära händelser som JNK initierar för att destabilisera synapserna.

synapserna klara av långvarig stress, säger forskningsledare Eleanor Coffey.

Forskningsresultaten bidrar till förståelsen av hur stress skadar synapser och ger en fingervisning om hur processen kunde förhindras med nya precisionsläkemedel.

Källa: Åbo Akademi

Forskningen utfördes vid det för Åbo Akademi och Åbo universitet gemensamma Åbo biovetenskapscentrum. Resultaten har publicerats som research highlight-artikel i tidskriften eNeuro, som ges ut av Society for Neuroscience: https://doi.org/10.1523/ ENEURO.0303-19.2019

#1 2020

69

Hänt i skvättet Medicinsk Access publicerar valda godbitar från Mattias Kronstrands ”Hänt i skvättet”.

”Hänt i skvättet” kan beställas från Bokklubben på sidan 73

Smarta bokhållare För pappersbok och surfplatta

www.kroma.se

0708 - 56 38 77

70

#1 2020

Serien Hänt i skvättet har skapats av den biomedicinska analytikern Mattias Kronstrand.

I boken med under­titeln Första satsen har han samlat ett antal av sina enrutingar med filosoferande spermier och ägg.

Att han valde just könsceller för en tecknad serie beror på att han tycker att deras strävan efter överlevnad och meningsfullhet liknar vår och att det finns mycket i den stora världen som kan appliceras på den lilla. Som BMA är han van att pendla mellan båda världarna.

VETENSKAPLIG OBEROENDE MEDICINSK TIDSKRIFT • WWW.MEDICINSKACCESS.SE

Beställ prenumeration på Sveriges största oberoende medicintidskrift!

Ett år 370 kr. inkl. moms.

Om du inte vill missa något nummer av Medicinsk access, så är det bäst att teckna prenumeration.

Nästa nummer utkommer 23 april, 2020.

Betala in på vårt bankgiro 5253-7149, ange fullständig adress samt ev. ID-nummer som står på baksidan av tidningen längst upp till höger.

Det går även bra att skicka in talongen nedan, alt. mejla dina uppgifter för prenumerationsfaktura. Medicinsk access har även en bokklubb där ni kan köpa aktuella böcker till rabatterade priser.

Medicinsk access riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal.

2020

#2

ÅRGÅNG 16

VETENSKAPLIG OBERO

Eller hör av er till: E-post: info@tmmedia.se Tel: 0652-151 10

Ny studie ger insikt i hjärnbarkens tidiga evolution

Prekonceptionell häl sovård med folat-tillskott - exemp let Indien Acetylsalicylsyra kop plat till minskad levercanc errisk

DIAB ETESORGANISA TION EN

KVINNLIGA VOLONTÄ RER FÖRÄNDRAR LIV I MA ROCKO

Jag vill prenumerera 1 år för 370 kr inkl moms.

Sjuksköterska

INSKACCESS.SE

CORONAVIRUS

Ja tack! Jag vill prenumerera!

Läkare

RIFT • WWW.MEDIC

Han gillrar en fälla fö r

GÄSTLEDARE: THOMA S MAGNUSSON

Fyll i och skicka in till oss: T&M Media AB Fiskvik 100 829 53 Bergsjö

ENDE MEDICINSK TIDSK

Plats för frimärke

Annan sjukvårdspersonal

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS POSTADRESS

T&M Media AB

TELEFON

Fiskvik 100

E-POST

829 53 Bergsjö

FAKTURAADRESS #1 2020

71

Bokklubben EVOLUTIONEN OCH DU Göran Burenhult 20 miljoner år är väl ingen ålder! Men våra grundläggande funktioner i kropp och hjärna är äldre än så. Moderna människor har funnits i över 200 000 år. Men det är bara någon generation sedan vi klev in i en högteknologisk värld och helt förändrade livsstil och kostintag. Hur påverkar det oss egentligen?

Ord. pris 279:-

Maila eller skicka in beställnings­ talongen på höger sida. info@tmmedia.se Eller beställ på vår hemsida.

200:-

NY!

50:-

50:-

50:MAGENS SPRÅK Lars Fändriks Krånglande magar inkluderar allt från livshotande cancer och svåra inflammatoriska tillstånd till läkemedels­ biverkningar och ’magont’ utan påvisbara orsaker.

Ord. pris 290:-

72

#1 2020

DIABETES HOS BARN OCH UNGA Gisela Dahlquist Diabetes ökar snabbt bland barn i Sverige.

Sjukdomen innebär ett dolt handikapp men man kan leva bra med diabetes som barn och ung. Författaren har summerat det som idag tycks gälla, och avslutningsvis samman­f attat var den framtida forskningen inom ämnesområdet går mot.

Ord. pris 290:-

TBC – DÖDSÄNGELNS BUDBÄRARE Björn Petrini En bok om tuberkelbacillen och andra mykobakterier. Om en enskild mikroorganism skulle utnämnas till bakteriernas konung skulle TBC vara värdig titeln. 3 miljoner människor dör per år och 10 miljoner insjuknar i tbc, samtidigt som 2 miljarder bär på symtomlös infektion.

Ord. pris 280:-

40:VÄLFÄRDENS OHÄLSA Lars Wilsson För första gången presenteras det evolutions­ medicinska syn­ sättet för en bred publik. Författaren visar med exempel från modern och äldre forskning hur den moderna livsstilen…

Ord. pris 240:-

150:SJÄL OCH KROPP Jill Taube Boken ”Själ och kropp” lyfter fram hur kroppen kan bidra till att själen mår bättre!

Berättelser om patienter som Jill Taube, psykiatriker mött i sitt arbete.

150:FÖR VÅRA BARNS BÄSTA Flera författare I denna antologi presenteras erfarenheter och vetenskapliga resultat som kan vara till hjälp när viktiga beslut angående barnomsorg skall tas.

Ord. pris 220:-

50:-

50:-

75:KUL MED CANCER Monika Titor.

Boken skrevs i kåseriform då Monika Titor själv kämpade med sjukdomen. Några kåserier skrevs också efteråt, som frisk.

Ord. pris 150:-

100:DEN FULLÄNDADE MÄNNISKAN Göran Burenhult Vilken föda och vilken livsstil är vi evolutionärt anpassade till?

Vilka civilisations­ sjukdomar slipper vi ifrån om vi und­viker särskilt problematiska födoämnen?

Ord. pris 287:-

150:CAMILLA Ulrika Rasmuson Boken handlar om Camilla, som föddes och dog den 3 november 1980, och frågan om hennes död orsakats av kvicksilver från amalgam. Förutom berättelsen om Camilla ger boken ett nytt perspektiv på amalgamfrågan.

Ord. pris 170:-

VILL HA BARN Ingela Johansson-Rosander och Kerstin Fredholm Att få barn är självklart för de allra flesta men inte för alla. I Sverige finns upp­ skattningsvis 500 000 personer i fertil ålder som är ofrivilligt barnlösa. I boken Vill ha barn får experter och ofrivilligt barnlösa komma till tals.

Ord. pris 220:-

OM BAKTERIER OCH BAKTERIE­ SJUKDOMAR Björn Petrini En bok om bakterier och bakteriesjukdomar. Bakterierna orsakar inte alltid sjukdom, utan ingår i kroppens normalflora.

Det finns ändå tusentals bakteriearter som orsakar allehanda infektionssjukdomar, från banala som finnar i huden till dödliga infektioner som pest eller gasbrand.

Ord. pris 280:-

50:FRITERAD ORM I GUANGZHOU Stephan Rössner Unika rese­ berättelser från jordens alla hörn.

Skriven med magnifik humor.

Ord. pris 240:-

50:CANDIDA OCH ANDRA SVAMPAR I VÅRA KROPPAR Björn Petrini Om candida och andra svampar i våra kroppar. I industri­länderna är svamp­vaginit en vanlig åkomma, där värdinnans egen candida får över­ taget över vaginans bakteriella normal­ flora.

Ord. pris 280:-

POTTHOLZT NYA FUNDERINGAR… Tomas Weitoft Detta är den tredje utgivna samlingen av skämtteckningar med inspiration från denna säregna miljö, som vi alla förr eller senare tvingas besöka. Här framträder ett unikt person­galleri av galna doktorer, förvirrade sjuk­sköterskor, pinade patienter, besvärliga byrå­krater och andra märkliga människor.

Ord. pris 145:-

POTTHOLZT FUNDERINGAR Tomas Weitoft Det här är den första utgivna samlingen av teckningar med sjuka skämt, som utspelas i en värld som befolkas av galna läkare och hopplösa sjuksköterskor. Hit kommer det olyckliga patienter, som mer eller mindre frivilligt sökt sig till detta kaos av skalpeller, piller och överbeläggningar.

Ord. pris 125:-

150:DET MESTA ÄR INTE SÅ VIKTIGT Mattias Kronstrand Diktsamlingen ”Det mesta är inte så viktigt innehåller 60 dikter om det lilla och det stora i vardagen. Livet och döden. Om man tänker efter är det inte så mycket som är så viktigt.

50:65:HÄNT I SKVÄTTET Mattias Kronstrand Det är en samling enrutingar med filosoferande spermier och ägg.

Underfundigt, eller tokigt. Ibland med lite bett och samhällskritik.

Ord. pris 80:-

115:-

POTTHOLZT ANDRA FUNDERINGAR Tomas Weitoft Det här är den andra utgivna samlingen av teckningar med sjuka skämt, som utspelas i en värld som befolkas av galna läkare och hopplösa sjuksköterskor. Hit kommer det olyckliga patienter, som mer eller mindre frivilligt sökt sig till detta kaos av skalpeller, piller och överbeläggningar.

Ord. pris 125:-

75:-

FRISK UTAN MEDICINER Ann-Marie Lidmark Boken är en vägledning och introduktion för att guida personer, anhöriga, vårdpersonal m. fl. för att ge en bättre hälsa och ge information om vilka terapier som fungerar.

Ord. pris 198:-

140:-

50:-

75:-

40:-

SÖMNENS BETYDELSE FÖR HÄLSA OCH ARBETE Torbjörn Åkerstedt De flesta av oss råkar då och då ut för dålig eller otillräcklig sömn.

Den här boken handlar om vad sömnstörningar beror på och hur man undviker dem.

Ord. pris 220:-

OUTSIDERN: MIN FARS KAMP MED GALEN­ SKAPEN Nathaniel Lachenmeyer En välskriven och modig berättelse som får oss att se ansiktena bakom de hemlösas masker.

Ord. pris 149:-

95:-

150:KÄRLEK, LYCKA, GLÄDJE Tom Saldeen Författaren visar hur kärlek, lycka och glädje kan påverka livet och förmedlar detta på ett sätt som gör att läsaren själv känner sig glad och lycklig. Boken innehåller ett stort mått av livsvisdom på olika områden.

Ord. pris 219:-

MÅ BÄST ORKA MER Katarina Widoff En praktisk hand­ bok i konsten att välja rätt oftare än fel. Lär dig något nytt om dig själv, om hur kroppen fungerar och om hur vi påverkas av mat, relationer, tankar samt motion.

Ord. pris 237:-

LEVERANS­ VILLKOR: Böckerna lever­ eras mot faktura och skickas van­ligen inom två arbets­dagar från det beställningen mot­tagits, har vi inte böckerna i lager tar det normalt en vecka innan böckerna kan skickas.

Priserna inkluderar 6% moms.

Fraktkostnad tillkommer. Vi reserverar oss för felskrivningar, pris­ändringar och slutförsäljning.

Ord. pris är för­­lagens rekom­ menderade cirka­ priser.

Kreditupplysning kan göras.

Självklart går det bra att skicka in en kopierad talong om du inte vill klippa sönder tidningen.

Det går även bra att maila på info@tmmedia.se eller ringa 0652-151 10 och beställa. Besök vår hemsida för mer infor­mation om bokklubben.

Ja tack, jag beställer: st Camilla

st Magens språk

st Outsidern: min fars kamp...

st Friterad orm i Guangzhou

st Välfärdens ohälsa

st Frisk utan mediciner

st Candida och andra...

st Själ och Kropp

st Kärlek, Lycka, Glädje

st Sömnens betydelse...

st Kul med cancer

st För våra barns bästa

st Diabetes hos barn...

st Pottholzt funderingar

st Den fulländade människan

st Vill ha barn

st Pottholzt andra funderingar

st Må BÄST orka mer

st TBC – Dödsängelns...

st Pottholzt nya funderingar

st Det mesta är inte så viktigt

st Om bakterier...

st Hänt i skvättet

st Evolutionen och Du

Plats för frimärke

Jag vill prenumerera 1 år för 370 kr inkl moms.

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG ADRESS POSTADRESS

T&M Media AB

TELEFON

Fiskvik 100

E-POST

829 53 Bergsjö #1 2020

73

Månadens Pottholzt

Medicinsk Access publicerar valda godbitar från Pottholzt funderingar.

Pottholzt nya funderingar om... ...SMITTSPRIDNING

Tomas Weitoft, uppväxt i Stockholm bosatt i Gävle. Han har doktorerat vid Uppsala universitet och arbetar som läkare med reumatiska sjukdomar som specialitet. ”Pottholzt funderingar” såg dagens ljus i mars 1999.

Boken ”Pottholzt andra funderingar” kom ut 2007 och ”Pottholzt nya funderingar” kom 2016. Böckerna går att beställa via Bokklubben på sidan 73.

Hyr stenhus med stor terrass i kulturstaden Pezenas Välkommen till Pezenas, en vacker medeltida småstad två mil från medelhavet och milsvida sandstränder. Pezenas är en kulturhistorisk stad, där Moliere höll till på sin tid, med en otroligt vacker och välbevarad gammal stadsdel. Staden har över 60 restauranger och under juli och augusti arrangeras vinfestivaler.

Huset ”maison Monet” har två våningar, nyrustat kök, tre sovrum, två badrum och en jättestor terass. Åtta bäddar. Huset ligger mitt i stadens centrum vid ett tyst och stillsamt litet torg. Till huset hör källare och garage.

Kontakta Lena Hedin för priser, lediga veckor och fler bilder på husen. Via mail: lena.hedin@pezenas.se eller på telefon 0706-702 671

74

#1 2020

Foto: Canstock, arkivbild

Nästa nummer utkommer

23 APRIL