Medicinsk Access 2017 #8/9

2017

#8/9 ÅRGÅNG 13

VETENSKAPLIG OBEROENDE MEDICINSK TIDSKRIFT • WWW.MEDICINSKACCESS.SE

Cystnjure

”Sjukdomen har knutit familjen samman”

Det skall tydligen vara sprutbehandling i år…

God klinisk evidens av terapi med monoklona antikroppar

Insulin resistens – orsak till kvinnors ohälsa!

GÄSTLEDARE: KJELL HOLM

MER ÄN VAR FEMTE STROKEPATIENT FÅR INTE DEN BÄSTA AKUTVÅRDEN!

En ny metod kan förutsäga kvinnors risk för bäckenbottenbesvär efter barnafödande Hjärtat är en tryckpump som driver blodet genom cirkulationen

– det vet väl alla?

Innehåll #8/9 2017 Redaktion: Tel. 0652­151 10 E­post: tord@ medicinskaccess.se Ansvarig utgivare: Tord Amré Tel: 070­679 01 65 E­post: tord@ medicinskaccess.se Layout och illustrationer: Svart Pist Publishing Produktion: T & M Media AB Redaktionen an­ svarar ej för insänt icke beställt material.

Delar av materialet publiceras på inter­ net. Förbehåll mot detta måste anges före publicering.

Annonser: Josefi ne Nilsson Tel: 0652­151 10, josefi ne@ medicinskaccess.se Annonstraffi c: E­post: info@ tmmedia.se Tel: 0652­151 10

58 ”Sjukdomen har knutit familjen samman” 5

Mer än var femte strokepatient får inte den bästa akutvården!

12

Ny undersökningsteknik öppnar för ökad kunskap om hjärtmuskelns blodförsörjning

Nästa nummer: Utkommer v.8, 2018 Medicinsk Access står oberoende i för­ hållande till företag, organisationer och politiska partier. Varje enskild skribent svarar för sina egna åsikter och fakta.

14

Första sjukhuset i Sverige som har utfört 1000 TAVI­ingrepp

16

Troponin är förknippat med förhöjd risk att dö

18

Nya diabetesläkemedel kan minska risk för tidig hjärtdöd

24

Ojämn implementering av akut strokebehandling

ISSN: 1652­9782 medicinskaccess.se © T&M Media AB

30 Medfödd genmutation kan orsaka KOL

Tryckeri: V­Tab Vimmerby

40 Ny forskning visar vilket hälso­ främjande stöd unga vuxna med svår muskelsjukdom behöver

70 Insulin resistens – orsak till kvinnors ohälsa!

32 Det skall tydligen vara sprutbehandling i år

6 Hjärtat är en tryckpump som driver blodet genom cirkulationen

44 Fokus på den okända och ovanliga sjukdomen EDS 46 Åtta barn födda efter livmodertransplantation 48

Fertilitetsbevarande med hormonstimulering ökade inte risken för återfall i bröstcancer

50 Oväntad mekanism bakom resistens mot cancerläkemedel 52

Genkartläggning kan ge säkrare upptäckt av prostatacancer

54

Oväntat långvarig risk för återfall i bröstcancer

62

Gendiagnostik och ny medicin kan underlätta för de drabbade

64 Bristande information skapar ångest vid avvikande gynekologiskt cellprovsvar 66

John Reenstierna: Serumterapi av lepra

78

Boktävling: Kolera

80 Bokklubben Omslaget: Foto: Meta Sjödin

Medicinnotiser 20, 22, 26, 28, 36–37, 42, 57, 69 och 77

38 En ny metod kan förutsäga kvinnors risk för bäckenbottenbesvär efter barnafödande #8/9 2017

3

Ett år före transplantationen

Opererade Pernilla bort sina cystnjurar Före transplantationen gick Pernilla i dialys och var mycket svag och tunn vilket hon fortfaran­ de är. Vid ett tillfälle fick hon en njurinfektion som höll på att ta livet av henne. Det var då be­ slutet togs att Pernillas njurar måste avlägsnas.

Medicinsk access har ett fylligt innehåll i detta nummer.

Gunnar Nyberg Docent, leg. läkare. Hjärtat är en tryckpump som driver blodet genom cirkulationen - det vet väl alla? Modern hjärtforskning har till allra största del anammat hjärtat som en tryckpump som kräver en viss kraft för att uppehålla ett tryck som åstadkommer genomblödning av vävnaderna. Man har dock funnit många svårförklarliga effekter, speciellt vid patologiska tillstånd, såsom hjärtsvikt, i synnerhet i den moderna forskningen kring artificiella hjärtan för att delvis eller t.o.m. helt ersätta det naturliga hjärtat vid svår hjärtsjukdom. Läs mer…

Ett blodprov som mäter förekomsten av hjärtspecifika proteiner, troponiner, används på akutkliniker för att diagnostisera hjärtinfarkt hos patienter med bröstsmärta.

Men även normalnivåer av proteinerna hos patienter utan hjärtinfarkt ökar risken att dö, visar en ny studie…

Peter M Nilsson Professor, Lunds universitet. Injektionsbehandling har fått ett genomslag i en rad nya interventionsstudier i vår del av världen, inte minst på basen av terapi med monoklonala antikroppar (monoclonal antibodies; mAb), men även genom några nya diabetes­ läkemedel. Utvecklingen av mAb teknologin vilar på en framgångsrik biologisk forskning samt den moderna immunologin som har gjort stora framsteg. Läs mer…

GUNNAR KARLSSON OCH KLAS BOVIN För Patientföreningen FH Sverige

”Om vården av FH ska kunna ut­vecklas i den riktning som vi patienter och vårdpersonal önskar krävs att huvudmännen också stäl­ ler upp och stöder det förändrings­ arbete som redan påbörjats.”

4

#8/9 2017

Mer i detta nummer: Medicinhistoria Järvsöhemmet för leprasjuka, eller spetälska tillkom 1864 efter en riksdagsmotion av bl.a. apotekaren i Hudiksvall, Julius Brun.

Patienterna kom från hela landet. Från år 1900 bestred staten alla kostnader, som 1933 uppgick till 18 000 kr per år. Verksamheten upphörde 1943.

Kvinnohälsa Insulinresistensens betydelse för hormonella sjukdomar och reproduktiv hälsa.

Kvinnor med östrogenreceptor-positiv bröstcancer har en betydande risk för återfall så långt som 20 år efter diagnos. Det visar en ny omfattande analys av ett internationellt forskarlag. Med mer…

Glöm inte att skicka in ditt svar i boktävlingen, du kan vinna boken: ”KOLERA” av Daniel Larsson.

Hoppas du får en fin avslutning på ett händelserikt år!

Vi ses i slutet av februari.

Allt gott!

TORD AMRÉ Ansvarig utgivare

Medicinsk access nr 6 2017

Foto: Göran Högberg.

Medicinsk access nr 4/5 2017

Gästledaren: Kjell Holm. Verksamhetschef STROKERiksförbundet. Vid många sjukhus får så gott som alla patienter tillgång till särskild strokekompetens på en strokeenhet, intensivvårdsavdelning eller neurokirurgisk avdelning direkt när de blir inlagda. Det är upprörande att det fortfarande finns sjukhus där många strokepatienter först läggs på, en observations- eller intagningsavdelning eller på en vanlig vårdavdelning, för att i ett senare skede överföras till en strokeenhet.

LISA KEISU Ordförande i Osteoporos­förbundet.

Leg. psykolog och psykoterapeut

”Det retar mig att det finns så många obehand­lade personer med osteoporos trots att det finns verksamma och relativt billiga mediciner att ordinera och nya än bättre är på gång.”

Medicinsk access nr 7 2017 INGER ROS Ordförande Riksför­ bundet HjärtLung

En helårs­ prenumeration på Medicinsk access omfattar sju till nio nummer och kostar 366 kronor inkl. moms. En ettårig utlandspre­ numeration kostar 600 kr inkl. moms.

Beloppet sätts in på vårt bankgiro: 5253-7149.

Märk insättningen med ”prenumera­ tion” samt ange fullständig post­ adress. Eller så fyller du i talongen längre bak i tid­ ningen.

Du kan även ringa och beställa din prenumeration på tel: 0652-151 10 (må-fre kl 9-15) eller gå in på vår hemsida: medicinskaccess.se

och fylla i dina uppgifter där.

På hemsidan läg­ ger vi ut en hel del såväl svenska som utländska nyheter om medicin och hälsa. Du kan även följa oss på Facebook där du finner medicinska nyheter samt ar­ tiklar ur Medicinsk access. Gilla oss så kommer våra inlägg upp i ditt nyhetsflöde.

Ansvarig utgivare är Tord Amré, tord@ medicinskaccess.se tel: 070-679 01 65.

Medicinsk access ges ut av T&M Media AB, Fiskvik 100, 820 70 Bergsjö.

Tidningens redaktör är Tord Amré, tord@ medicinskaccess.se Tel. 070-679 01 65 Tidningens layout och hemsida görs av Svart Pist Publishing.

Svart Pist nås via info@svartpist.com tel: 0651-122 22.

”Vår undersökning visar också att åtta av tio tycker att det är viktigt att ha tillräckligt med kun­ skap för att kunna sköta behand­ lingen på egen hand.”

GÄSTLEDARE

Mer än var femte strokepatient får inte den bästa akutvården!

Under det kritiska första dygnet får mer än var femte patient med stroke inte tillgång till den bästa strokevården, det vill säga vård på en strokeenhet eller i vissa fall en intensivvårds­ avdelning. Detta är den tydligaste kvalitets­ bristen i Riksstrokes nyligen publicerade Års­ rapport 2016.

Vid många sjukhus får så gott som alla patienter tillgång till särskild strokekompetens på en strokeenhet, intensivvårdsavdelning eller neurokirurgisk avdelning direkt när de blir inlagda. Det är upprörande att det fortfarande finns sjukhus där många strokepatienter först läggs på, en observations- eller intagningsavdelning eller på en vanlig vårdavdelning, för att i ett senare skede överföras till en strokeenhet. Skulle en hjärtinfarkt hanteras på samma sätt?

STROKE-Riksförbundet kan inte godta att var femte patient inte direkt får den bästa vården för sin stroke! Det innebär att mer än 5000 personer årligen, antigen inte får strokevård eller att vården blir så kraftigt försenad att rätt behandling omöjliggörs.

Vid en stroke ska behandling sättas in snabbt. Varje minut är viktig. Desto större är chansen att bli återställd.

En strokepatient ska inte vänta på en observations- eller intagningsavdelning. Alla måste få bästa strokevården på en strokeenhet.

Det saknas inte kunskap och evidens.

Mycket positiva insatser görs för att utveckla strokevården medicinskt, tekniskt och organisatoriskt. Till stöd finns Nationella riktlinjerna för strokevården i Sverige med samlad evidens och beprövad erfarenhet. I dessa betonas vikten av vård på strokeenhet. Riktlinjerna är under revidering och förbundet har förmånen att var delaktiga i detta arbete.

I förslaget till nya riktlinjer för strokevården lyfter man åter igen fram vikten av direktinläggning på strokeenhet.

Sveriges kommuner och landsting (SKL) bildade för ett par år sedan ett nationellt programråd med uppgift att samla erfarenheter, utveckla och sprida kunskap till landets strokevård. Det handlar bland annat om framgångsfaktorer i strokevården såsom metod och logistik. Åter lyfter man fram vikten av direktinläggning på strokenheten.

Med utgångspunkt av detta är det mycket underligt att man fortsätter att inte ge den optimala strokevården på flera av landets sjukhus.

Den fråga som är oundviklig är varför vården än idag är ojämlik och alla ansvariga inte tagit till sig den kunskap som finns. Varför går utvecklingen så långsamt vid vissa sjukhus? Det läggs enorma samhällsresurser för att ge god vård och omsorg till de som fått en stroke. Alla vet att direktinläggning och vård på strokeenhet minskar Det är upprörande att det fortfarande finns sjukhus där många strokepatienter först läggs på, en observations­ eller intagningsavdelning eller på en vanlig vårdavdelning, för att i ett senare skede överföras till en strokeenhet. dödligheten och funktionsnedsättning efter en stroke.

Därmed reduceras samhällets kostnader för rehabilitering och olika stödinsatser, så som personlig assistans, hemtjänst och behov av hjälpmedel. Till detta ska läggas minskat personligt lidande, både för den som får stroke och dess anhöriga.

För att den som insjuknar i stroke ska få en jämlik och högkvalitativ vård i detta avseende måste: • Ansvarig ta till sig och implementera den kunskap som faktiskt finns • Tempot måste öka för att rätta till vid de enheter som brister • Alla måste garanteras den bästa vården på en strokeenhet Stroke: samlingsnamn för hjärninfarkt samt hjärnblödning. I Sverige insjuknar årligen cirka 25 000 personer.

Strokeenhet: tydligt identifierad enhet på sjukhuset med ett multidisciplinärt team med expertkunnande inom stroke som i huvudsak tar hand om strokepatienter enligt ett fastställt program.

KJELL HOLM Verksamhetschef STROKE­Riksförbundet #8/9 2017

5

Hjärtat är en tryckpump som drive

– det vet väl

Den engelske läkaren William Harvey publice­ rade 1628 sin avhandling ”De motu cordis” (om hjärtats rörelser). I den beskrev han sin teori om att hjärtat drev blodet genom lungorna och kroppen och att blodet återfördes från artärer tillbaka till hjärtat via kapillärerna och venerna.

Denna teori vann långsamt acceptans, och strikt experimentellt fordrades egentligen försök som Harvey gjorde först mot slutet av 1640­talet.

Först framåt 1670­talet var denna syn på cirku­ lationen allmänt accepterad i västvärlden.

Modern hjärtforskning har till allra största del anammat detta synsätt, med hjärtat som en tryckpump som kräver en viss kraft för att uppehålla ett tryck som åstadkommer genomblödning av vävnaderna. Man har dock funnit många svårförklarliga effekter, speciellt vid patologiska tillstånd, såsom hjärtsvikt, i synnerhet i den moderna forskningen kring artificiella hjärtan för att delvis eller t.o.m. helt ersätta det naturliga hjärtat vid svår hjärtsjukdom.

Tittar man litet längre tillbaka i cirkulationsfysiologins historia finner man att tankar, teorier och försök 6

#8/9 2017

med ett annat synsätt på cirkulationen har funnits sedan 1800-talets mitt. Tyska forskare i Leipzig såsom Cyon, Czermak och till sist Otto Frank, som 1895 publicerade djurmodeller som medgav hämodynamiska mätningar var pionjärerna (1). Frank grundade och engelsmannen Sterling utvecklade ”hjärtats lag”, som allmänt refereras till såsom Frank-Starlings lag: hjärtmuskelns arbete är direkt relaterat till myokardfiberns längd. Vanligtvis uttrycks detta med en vänsterkammarens slutdiastoliska volym på x-axeln och det slutsystoliska trycket på y-axeln.

Starlings lag postulerar att hjärtat blir större vid ökande belastning, vilket hade svårt att vinna acceptans hos 1900-talets kliniska läkare, som såg detta som ett tecken på hjärtsvikt. Man kunde t.ex. visa att hjärtstorleken var beroende av hjärtfrekvensen: den blev mindre vid ökande frekvens p.g.a. förkortad fyllnadstid. Men samtidigt var hjärtminutvolymen relativt oberoende av hjärtfrekvensen. Starlings lag kan inte utan vidare förklara alla fenomen i den intakta cirkulationen.

Starlings lag kan sägas vara grundläggande för den cirkulationsmodell som bygger på att hjärtats vänsterkam-

er blodet genom cirkulationen

mare är grunden till att blodet drivs runt i cirkulationen.

Delvis i motsättning till denna modell står fysiologen Arthur Guytons modell, där höger förmakstryck ges en dubbelroll: samtidigt som det bestämmer högerkammarens fyllnadsgrad, och därigenom reglerar hjärtminutvolymen, så utövas ett tryck bakåt till periferin, och är därigenom en impedansfaktor. Guytons modell tillskriver hjärtat en ”tillåtande” funktion medan drivkraften förläggs till en icke definierad källa i periferin. – Modellens kritiker, såsom Brengelmann (2) och Furst (3) påpekar att den inte går ihop rent energimässigt.

han underbygger modellen med en grundlig genomgång av cirkulationen från den enklaste, det befruktade hönsägget där inget hjärta finns, till fiskar (två hjärtrum), kräldjur (tre hjärtrum) och däggdjur (fyra hjärtrum).

En mycket gammal publikation från 1892 österrikaren K. Schmid har titeln ”Om hjärtstöten och pulskurvor” (4).

Schmid menade att apex slår mot bröstkorgen till följd av en deceleration (hastighetsminskning) av blodet när det slår mot den stängda mitralisklaffen. Schmid såg analogin till tryckökningen i stigröret på en vädurspump när spillrörets klaff stängs av vätskekällans strömning (se nedan). Rudolf Steiner, antroposofins ”fader”, refererade flitigt Andra cirkulationsmodeller Är det sant till Schmid som stöd för sin tes att cirkulaDen cirkulationsmodell som här skall beskrivas att hjärtat tionen inte drivs av hjärtat, utan att blodet förlägger energikällan till att blodet drivs runt till arbetar som flyter autonomt och hjärtat fungerar som en mikrocirkulationen, d.v.s. arterioli och kapillärer, en pump? impedansregulator (5). En annan forskare, och ger hjärtat en funktion som motståndsreguManteuffel-Szoege sammanfattade dessa oortodoxa idéer lator, i motsats till de tidigare modellernas tryckpumpsi ett postumt verk 1977 (6). Han skriver: ”Är det sant att funktion. Den har nyligen presenterats i en omfattande monografi med titeln The Heart and Circulation (Springer- hjärtat arbetar som en pump? En pump drar vätska från en reservoar – det är ett hydrostatiskt system, inte hydroVerlag 2016) av Dr Branko Furst, anestesiolog verksam i dynamiskt. I cirkulationen, å andra sidan, är det så att Albany, N.Y., USA. Han är inte först med sina idéer, men

© Can Stock Photo / sciencepics

alla?

Ett varmt tack till Dr Branko Furst och Mr Walter Alexander för hjälp med att få tillstånd att återge figurerna 2 till 5. Fig. 2, 3 och 4 återges med tillstånd av tid­ skriften Pharmacy & Therapeutics (P&T), och figur 5 med tillstånd av Elsevier och Jour­ nal of Cardiotho­ racic and Vascular Anaesthesia.

#8/9 2017

7

Figur 1. Förklaring: se text. Bild från svensk Uppslagsbok 1962.

hjärtat inte bara pumpar ut blod, utan blod flyter även in i hjärtat. Hjärtat är en reglermekanism som är inkopplad i blodomloppet och är på så vis en mycket underlig pump”.

Man har visat att om förhållandet luft/vatten i tryckklockan ökar, vilket för hjärtats del innebär minskad styvhet eller ökad eftergivlighet, kan man snabbt nå en för konstruktionen optimal topp som bibehålles.

En kortfattad resumé av Fursts idéer finns i tidskriften P & T av W Alexander (7) med titeln ”Branko Fursts radikala alternativ: rörs hjärtat av blodet snarare än tvärtom”? Fursts tes är att cirkulationen fungerar som en vädurspump där hjärtat fungerar som en tryckklocka (kompressionskärl). Vädurspumpen har fått sitt namn efter engelskans ”ram pump”. Ram är engelska för bagge, och är också beteckningen för zodiakens vädur (Aries). Är hjärtat en vädurspump?

Principen för en vädurspump ses i figur 1. En vätskekälla, t.ex. en strömmande bäck, tjänar som drivande genom den höjdskillnad den ger.

Venous return

Pulmonary artery (Delivery pipe) Pulmonic valve-­‐closed

Atrium Tricuspid valve-­‐opened

Ventricle

Venous reservoir

Delivery pipe (Pulmonary artery) Pulmonic valve-­‐open

Atrium Tricuspid valve-­‐closed

Ventricle

Figur 3. Visar högerhjärtats systole. När trycket är tillräckligt Figur 2. Visar högerhjärtats diastole. Blodet flyter från förma­ högt öppnas lungartärklaffen (nr 4 i figur 1) och stängs trikus­ ket (flödeskällan i fig. 1) in i ventrikeln. Genom att flödet vänder pidalisklaffen (nr 3 i figur 1), och blodet pressas ut i lungartären stängs trikuspidaliklaffen, trycket ökar och pulmonalisklaf­

(nr 5 i figur 1). övriga beteckningar: se figur 2. fen öppnas, se figur 3. Venous return = venöst flöde; atrium = förmak; tricuspid valve = trikuspidalisklaffen; pulmonic valve = 2013152 lungartärklaffen; pulmonary artery = lungartären (=stigröret 5 i Copyright © motifolio.com figur 1); ventricle = kammaren (=tryckklockan 6 i figur 1).

DIASTOLE

2013152

8

Från Svensk Uppslagsbok (Förlagshuset Norden AB, Malmö 1962) hämtas följande utmärkta beskrivning till figur 1. ”Hydraulisk vädur. Kallas också akvapult eller stöthävert. Anordningen fordrar tillgång till ett vattenflöde på några meters fallhöjd. Den består, som figuren visar, av ett tilloppsrör 1 (vanligen med en längd av 20 m eller mer), en kammare 2, som är försedd med en tryckklocka 6, en utloppsventil 3, en stigrörsventil 4 och ett stigrör 5. Ventilen 3 hålls av tyngdkraften normalt öppen, och vatten kan härvid obehindrat strömma genom apparaten.

När vattenhastigheten blivit tillräckligt stor, kommer ventilen 3 att medföras av vattenströmmen och härigenom stängas. Härvid uppträder en plötslig tryckstegring (”vattenslag”) i kammaren 2, varvid vatten strömmar upp genom stigröret 5. Tryckstöten mildras medelst tryckklockan 6, som dock ej får vara för stor. Sedan strömningen upphört, skall ventilen 3 ånyo öppna sig, varefter förloppet upprepas av sig självt. Man kan med en sådan vädur nå en stighöjd intill 6 à 7 ggr den tillgängliga fallhöjden, Vädurs­pumpen anses ha uppfunnits på 1700-talet och tillskrivs vanligen Joseph Michel Montgolfier (1740-1810)”.

(Denne Montgolfier var densamme som tillsammans med sin bror Étienne gjorde en berömd färd över Paris i varmluftsballong 1783). – På internet finns många exempel på videor som demonstrerar byggandet av vädurspumpar för olika ändamål. Googla bara på ram pump.

Likheten mellan vädurspumpen och tidigare isolerade hjärtmodeller är påtaglig och illustreras i de båda hjärtbilderna figur 2 och 3, som återger högerhjärtat, men gäller analogt för vänsterhjärtat. Tilloppsröret motsvaras av förmaket, utloppsventilen av AV-klaffen, tryckklockan av ventrikeln, och stigrörsventil och stigrör av pulmonalisklaff och lungartär (eller aorta-klaff och aorta). Luftkudden i tryckklockan motsvaras av hjärtmuskeln.

#8/9 2017

SYSTOLE

Copyrigh

kommer till stånd genom laminärt flöde, vilket innebär att den centrala delen av strömmen rör sig fortare än den som är närmast väggen av kapillären. Den perivasala strömmen går ut från kapillären i rät vinkel mot väggen.

Vilken mekanism driver då vätskeströmmen genom kapillärerna? Svaret är: det metaboliska behovet. Följande beräkningar har gjorts: Det finns 10 miljarder kapillärer med en yta av 300-700 m2. Genomströmningshastigheten är 1-20 mm/s på en tvärsnittsyta av 3500 cm2. I arteriol-änden är det hydrostatiska trycket 30 mm Hg. Den totala vätskemängden i hela kapillärsystemet som diff underar på detta sätt har beräknats till 80 tusen liter per dygn.

Kan blodet flyta autonomt utan att pumpas runt i cirkulationen?

Om det skall vara meningsfullt att likna vår cirkulation vid en vädurspump, så måste det också påvisas att förutsättningar finns för att blodet skall kunna flyta runt ”av sig självt”. Låt oss därför se litet närmare på vad som händer när det väl kommit till arterioli, de minsta prekapillära artärerna, kapillärerna venolerna och de stora venerna för att till slut landa i höger förmak.

I artärerna minskar blodflödeshastigheten mot periferin medan trycket ökar, och pulsen omvandlas till en bifasisk våg (myogen reaktion). Det är kroppens högtryckssystem, det är slutet inom kroppen och innehåller endast 15 procent av blodvolymen. Lågtryckssystemet däremot (kapillärer, vener, lymfsystem, högerhjärta och lungkretslopp) är öppet för den interna miljön (organen, vävnaderna) och innehåller alltså 85 procent av blodvolymen. Den fördelar sig så att kapillärerna innehåller 16, venerna 65 och högerhjärtat 4 procent av blodvolymen.

Kapillärerna släpper igenom allt utom röda blodkroppar (RBC). Balansen mellan koagulationsfaktorer och fibrinolysfaktorer är viktig för RBC. Om koagulationen fallerar sipprar RBC ut i vävnaden, om fibrinolysen skadas kan intravasal koagulation uppkomma.

Pulsationer förekommer i arteriolerna och kapillärerna.

De är inte pulssynkrona och motsvarar möjligen variationer i metaboliskt behov i den närmaste omgivningen. Trycket i arterioli är c:a 20 procent av systemmedeltrycket, i kapillärerna endast c:a 5 procent. I princip finns tre typer: med bibehållet basalmembran, med ”fönster” i endotelet men med bibehållet basalmembran, samt med luckor där basalmembranet är borta. De sistnämnda finns i lever, mjälte och benmärg, där RBC skall passera ut och destrueras.

Till mikrocirkulationssystemet räknas alla blodkärl med diameter under 0,3 mm och hela extracellulära matrix, som består av lymfsystemet med lymf-kapillärerna, rymd c:a 10 L. Detta att jämföra med blodplasmavolymen på 3,5 L och intracellulärt vatten på 30 L. Kapillärerna mynnar ut i den ”yttre perifera cirkulationen” där den yttersta kontakten med vävnadsceller sker. Där har kapillärerna en plasmamantel omkring sig.

Vätska cirkulerar mellan kapillärerna och det perivaskulära rummet, som är inkonstant och kan bilda gel-öar och prelymfatiska strukturer, som övergår i lymfkapillärerna.

Den perivasala plasmamanteln rör sig långsamt i samma riktning som plasma i kapillären, och utbyte av produk9111161 ter dem emellan sker på så sätt under denna tid. Detta

Det motverkas av det onkotiska trycket på 20 mm Hg och intracellulära trycket på 1 mm Hg. Vätska trycks alltså ut genom kapillären med ett tryck av 9 mm Hg. På venol-sidan är det hydrostatiska trycket 15 mm Hg, som motverkas av ett sug på 20 + 1 mm Hg, netto 6 mm Hg. På detta sätt blir 20 L vätska per dygn cirkulerat ut och 16 - 18 L återsugs, resten går till lymfsystemet. (De numeriska data har hämtats från ref. 9 och 10). – Förutom detta lilla system av konvektion från arteriolsida till venolsida sker också ett utbyte av vätska och lösta substanser över kapillärerna genom diffusion, en sorts ständig filtrering.

Den totala vätskemängden i hela kapillärsystemet som diffunderar på detta sätt har beräknats till 80 tusen liter per dygn (14)!

Varifrån erhålles energin till att hålla cirkulationen igång? Ellsworth et al (11 har visat att RBC känner av lågt syretryck i vävnaderna och avger då ATP som via purinerga receptorer frisätter kärlvidgande substanser såsom kväveoxid (NO) och prostaglandiner. Dessa ämnen samverkar till en bakåtriktad spridning av glattmuskelrelaxation, d.v.s. det leder till kärlvidgning och ökat flöde Diffusion of CO2 det. Detta illustreras i till just den vävnad som behöver figur 4. Bidragande till NO-bildning är också tryckvågen som åstadkommes av myokardiets kontraktion.

Endothelial cells

Low SO2

ATP PR

ATP ATP PR

PR

ATP Smooth muscle cells

En vädurspump kan utformas med olika komponenter antingen så att man får större flöde men lägre tryck, eller, om högre tryck är det önskvärda, (t.ex. om man vill få upp vatten till hög höjd för bevattning), så kan man få det på bekostnad av lägre flöde. Man har visat att om förhållandet luft/vatten i tryckklockan ökar, vilket för hjärtats del innebär minskad styvhet eller ökad eftergivlighet, kan man snabbt nå en för konstruktionen optimal topp som bibehålles. Man får högre volym vid låg frekvens och lågt stigtryck, men om högre stigtryck fordras fås optimal volym vid högre frekvens (8).

RBC’s

PR

High SO2

Direc<on of blood flow

Body <ssue

Capillary lumen

Arteriole Conducted vasodila<on

Figur 4: En möjlig mekanism för perifer generering av flöde. När röda blodkroppar (RBC) kommer till de trängsta kapillärerna i vävnad med låg syretension (SO2) avges adenosintrifosfat (ATP), som reagerar med purinerga receptorer (PR), som frisätter vasodilaterande ämnen: kväveoxid (NO) och prostaglandiner (arachidonsyremetabo­ liter). ATP åstadkommer också en dilatation av glatt kärlmuskulatur i riktning motsatt blodflödet, vilket ytterligare befrämjar flödet. Endothelial cells = endotelceller; capil­ © mo?folio.com lary lumen = kapillärrummet; smooth muscle cells = glattaCopyright muskelceller.

#8/9 2017

9

© Can Stock Photo / chaoss

”Blod är en speciell sorts saft”(Goethe: Faust)

Blodet är inte en ”död” Newtonsk vätska med oföränderliga egenskaper i alla lägen. Tvärtom har både plasman och de röda blodkropparna stor betydelse.

Viskositeten, som för plasma är låg (endast c:a 1,7 ggr vattnets) får 25 procent högre viskositet med normal mängd blodkroppar i de stora kärlen, men sjunker avsevärt i kapillärerna till endast 1,4 ggr vattens, detta p.g.a. blodkropparnas förmåga till att ändra form. En röd blodkropp i s.a.s. cirkelläge har en diameter på 8 my,

Figur 5. Visar schematiskt skillnaderna mellan de tre cirkulationsmodellerna som diskuteras. I Guytons modell utgör höger förmak en motståndsregulator (femkan­ ten), men den drivande kraften ligger i hjärtmuskeln (power source). Vänsterkam­ marmodellen ser hjärtat enbart som den drivande kraften, medan ”biological model” förlägger den drivande kraften i kroppens och lungornas kapillärer, medan hjärtat har funktionen som motståndsregulator.

10

#8/9 2017

men kan gå igenom kapillärer så trånga som 2,8 my i diameter!

Viskositeten i blodet spelar alltså stor roll för mikrocirkulationen. Den ökar vid t.ex. inflammatoriska tillstånd, då RBC blir stelare och inte deformerar sig bra, och även bildar aggregat – det är detta som ger upphov till förhöjd sänkningsreaktion vid maligna sjukdomar.

Den relativa viskositeten (= blodviskositet dividerad med plasmaviskositet) är som lägst vid en kärlstorlek på 10 my, men ökar både vid lägre och högre diameter därför att RBC tenderar att samlas i centralströmmen, som går litet fortare än strömmen vid kärlväggen.

Det är inte förvånande att blod och lymfa kan drivas av temperatur- och substansgradienter. Vatten kan rinna av sig självt i hydrofila rör (12). En blandning av kinesin (ett intracellulärt protein) och ATP i en mekanisk modell med små cylindriska kanaler kan bilda riktningsbestämt flöde som kan gå med en hastighet av 10 my/s upp till en meters längd (13). Eftersom RBC aktivt avger ATP i kapillärerna, och det finns 2,77*1011 kapillärer bara i lungan, är det fullt möjligt att denna mekanism är av betydelse i våra kroppar. (14) I figur 5 sammanfattas schematiskt de tre cirkulationsmodeller som här diskuterats. I Gyutons modell ligger energikällan i hjärtat men högerhjärtat är ett slags motståndsregulator. I vänsterkammarmodellen betraktas bägge kamrarna som energikälla och driver varsitt kretslopp. I den ”biologiska modellen” ligger energikällan i kapillärerna, både i systemkretsloppet och i lungkretsloppet, och kamrarna reglerar och anpassar cirkulationen så att de metaboliska anspråken tillgodoses optimalt.

Har det någon praktisk betydelse om denna cirkulationsmodell är sann?

Det finns fenomen som svårligen förklaras med den gäng-

På senare tid har mikrocirkulationen kommit alltmer i fokus vid tillstånd som septisk eller kardiogen shock, och vid extracorporeal cirkulation vid hjärtoperationer.

Intravital mikroskopi t.ex. av nagelbädd eller tunga har Trots att β-blockerare försvagar hjärtmuskeln, och vasodilaterare sänker systemtrycket, så kan de förbättra hemodynamiken vid hjärtsvikt.

se tryckpumpsmodellen. Trots att β-blockerare försvagar hjärtmuskeln, och vasodilaterare sänker systemtrycket, så kan de förbättra hemodynamiken vid hjärtsvikt. Vid ocklusion av aorta, såsom det sker t.ex. vid hjärtoperationer med extern hjärtlungmaskin, borde minutvolym och tryck sjunka kraftigt, men i djurförsök har en ökning av hjärtminutvolym på 20 – 40 % konstaterats (15).

Och aortaballongpumpen, som hjälper till att hålla upp minutvolymen, har inte visat sig påverka mortaliteten hos patienter med hjärtinfarkt och kardiogen shock (16). Den mycket kraftiga ökning av hjärtminutvolymen som sker vid mycket hårt arbete är också svår att förklara utan att anta en kraftkälla i periferin.

avslöjat att förändringar i makrocirkulationen ofta inte är i överensstämmelse med mikrocirkulationen. Vid shock kan t.ex. kärlkontraherande medel ge till synes bra förändringar i puls och blodtryck, medan mikrocirkulationen inte blir förbättrad. Bättre har ofta visat sig vara att öppna upp mer kapillärer med kärlvidgande ämnen såsom nitroglycerin.

Men en gemensam faktor vid olika former av perifer shock kan vara att kapillärerna vidgas så mycket, att blodet shuntas utan att avge sitt syre tillräckligt bra, vilket kan leda till paradoxalt hög minutvolym.

– Noteras bör att vad gäller lungkretsloppet så reagerar kärlen tvärtemot: när syrefattigt blod tillförs från höger kammare kontraheras lungkärlen så att blodet går till de bäst syresättande delarna, vilket leder till att optimalt syresatt blod kan lämna lungorna för vidare befordran av vänsterhjärtat.

För framtiden kan vi förvänta oss mer forskning på mikrocirkulationens betydelse vid olika sjukliga tillstånd, och inte minst vad beträffar effekten av läkemedel, speciellt vid kardiovaskulära sjukdomar. Hypertonimedel t.ex. har mestadels bara utforskats med avseende på deras makrocirkulatoriska effekter. Ökad kunskap om deras effekter på mikrocirkulationen kanske kan kasta ytterligare ljus över effektivitet och biverkningar inte minst.

GUNNAR NYBERG Docent leg. läk. Mölndal ggnyberg@glocalnet.net

Referenser: 1. Frank Otto: Zur Dynamik des Herzmuskels. Z Physiol1895;32:370-437 2. B rengelmann GI: Counterpoint: The classical Guyton view that mean systemic pressure, right atrial pressure, and venous resis­ tance govern venous return is not correct. J Appl Physiol (1985) 2006;101:1525-6, discussion 1526-7.

3. Furst B: The heart: pressure-propulsion pump or organ of impedance? J Cardiothoracic Vasc Anesth 2015;29:1688-1701.

4. Schmid K: Ueber Herzstoss und Pulskurven. Wiener med Wschr 1892;p 622.

5. Steiner R: Introducing anthroposophical medicine. Lecture of March 22, 1920, Hudson: Anthroposophic Press; 1999.

6. M anteuffel-Szoege I, Husemann G: Ueber di Bewegung des Blutes: Haemodynamische Untersuchungen. Stuttgart: Verlag Freies Geistesleben; 1977.

7. A lexander W: Branko Furst’s radical alternative. Is the heart moved by the blood, rather than vice versa? Pharmacy and Thera­ peutics 2017;42:1-7 8. B asfeld M: Der Hydraulische Widder. Naturvorgänge als reales Symbol der Menschlichen Herztätigkeit. Beiträge zur einer Erweiterung der Heilkunst 1982;35:1-22.

9. B avastro P. I: Die Mikrozirkulation. I: ”Das Herz des Menschen”, Ed. P Bavastro och HC Kümmell, Stuttgart: Verlag Freies Geis­ tesleben 1999.

10. B rettschneider H: The polarity of center and periphery in the circulatory system. I: ”The Dynamic Heart and Circulation”, Ed. Craig Holdrege. American Waldorf Society of North America. ISBN I-888365-39-0.

11. Ellsworth ML: Red blood cell-derived ATP as a regulator of skeletal muscle perfusion. Med Sci Sports Exerc 2004;36:35-41.

12. Morozov A: From chaos to order in active fluids. Science 2017;355(6331):1262-3.

13. W u KT,Hishamunda JB, Chen DT et al: Transition from turbulent to coherent flow in confined three-dimensional active fluids.

Science 2017;355(6331) pil: eaal1979.doi:10.1126/science.aal1979.

14. B oulpaep E. The microcirculation. I: Boron WF, Boulpaep EL eds. Medical Physiology: A Cellular and Molecular Approach.

Philadelphia, Pennsylvania: Saunders 2003:463-82.

15. Stene JK, Burns B, Permutt S et al: increased cardiac output following occlusion of the descending thoracic aorta in dogs. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 1982;243:R152-R158.

16. Thiele H, Zevmer U, Neumann F-J et al: Intra-aortic balloon counterpulsation in acuta myocardial infarction complicated by cardiogenic shock (IABP-SHOCK II): Final 12 month result of a arandomised, open-label trial. Lancet 2013;382:1638-45.

#8/9 2017

11

Henrik Engblom, specialistläkare inom Klinisk fysiologi och nuklearmedicin, SUS, forskare vid Lunds universitet. Foto: Roger Lundholm.

Ny undersökningsteknik öppnar för ökad kunskap om hjärtmuskelns blodförsörjning En helt ny undersökningsteknik med magnetkamera kan mäta blodförsörjningen i hjärtmuskeln och därmed tidigt upptäcka patienter med hjärtsjukdom. Det kan ha en avgörande betydelse för val av behandling och därmed patientens prognos.

Henrik Engblom.

Foto: Roger Lund­ holm.

Den nya undersökningstekniken är av särskild vikt för patienter med diabetes och kan ha stor betydelse för kvinnor med oklar bröstsmärta, som idag inte får optimal vård och behandling på grund av felaktig diagnos.

Forskare vid Klinisk fysiologi och nuklearmedicin vid Skånes universitetssjukhus och Lunds Universitet har i samarbete med forskare från världens största forskningsinstitut, National Institute of Health (NIH), Washington DC, USA bevisat den kliniska användbarheten av den nya tekniken.

Tidigare har det enbart varit möjligt att se förändringar i hjärtmuskelns mikrocirkulation genom att använda avancerad kamerateknik,

så kallad PET-kamera. Den tekniken finns bara tillgänglig på ett fåtal större sjukhus. Den nya magnetkameratekniken är möjlig att använda vid de flesta sjukhus i världen.

Nya behandlingar för att för­ bättra blodförsörjningen till hjärtmuskeln

Möjligheten att mäta hjärtmuskelns mikrocirkulation öppnar inte bara för ny kunskap om och nya diagnostiska möjligheter av hjärtsjukdom men också för utveckling och utvärdering av nya behandlingar för att förbättra blodförsörjningen till hjärtmuskeln.

Resultatet publicerades i Journal of Cardiovascular Magnetic Resonance i oktober i år.

– Tekniken har utvecklats av de främsta tekniska experterna i världen på området från NIH, Washington DC, USA säger Henrik Engblom, specialistläkare inom Klinisk fysiologi och nuklearmedicin, SUS, forskare vid Lunds universitet och förstaförfattare till det nyligen publicerade arbetet.

Han menar att anledningen till att NIH väljer att samarbeta med Hjärt-MR-gruppen verksam vid avdelningen för Klinisk fysiologi och nuklearmedicin vid SUS i Lund, är på grund av den unika och internationella forskningsprofil gruppen har.

– Det handlar om ett nära samarbete mellan sjukvård och akademi men också en unik tillgång till modern undersökningsutrustning som möjliggör spetsforskning inom området, säger Henrik Engblom.

Källa: Skånes universitets­ sjukhus och Lunds Universitet

Artikelen: Fully quantitative cardiovascular magnetic resonance myocardial perfusion ready for clinical use: a comparison between cardiovascular magnetic resonance imaging and positron emission tomography Journal of Cardiovascular Magnetic Resonance: https://jcmr­online.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12968­017­0388­9

12

#8/9 2017

Lyxumiatar greppet om måltidstoppen1

KA SÄ RDIO KE VA RH SK ET UL SD ÄR AT A 1*

För insulinbehandlade patienter med typ 2-diabetes Instruktionsfilm om Lyxumiapennan finns på www.medicininstruktioner.se till stöd för dig och dina patienter.

Ref 1. Lyxumia SPC. * Kardiovaskulär säkerhetsdata berör endast Lyxumia i Elixa studien.

Lyxumia® (lixisenatid) ℞, F, A10BX10, injektionsvätska, varje dos (0,2 ml) innehåller 10 resp. 20 mikrogram (μg) lixisenatid (50 resp. 100 mikrogram per ml). Indikation: Lyxumia är indicerat för behandling hos vuxna med diabetes mellitus typ 2 för att uppnå glykemisk kontroll i kombination med orala glukossänkande läkemedel och/eller basinsulin när dessa i kombination med diet och motion inte ger tillräcklig glykemisk kontroll. Varning och försiktighet: Typ 1-diabetes mellitus och diabetesketoacidos. För ytterligare information se www.fass.se. Förpackningar: Startförpackning med 1 grön förfylld penna 10 mikrogram + 1 lila förfylld penna 20 mikrogram. Underhållsförpackning med 2 lila förfyllda pennor 20 mikrogram. Läs bipacksedeln noggrant. Prisuppgift: se www.fass.se. Lyxumia tillhandahålls av Sanofi AB, Box 300 52, 10425 Stockholm, tel: +46 8 634 50 00, www.sanofi.se. Vid frågor om våra läkemedel kontakta: infoavd@sanofi.com. Datum för senaste översyn av produktresumén, Maj 2016. Lyxumia ingår i läkemedelsförmånen i kombination med basinsulin för patienter som först har provat metformin, sulfonureider eller insulin, eller när metformin eller sulfonureider inte är lämpliga.

Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. För ytterligare information se www.fass.se.

FRÅN SKAPARNA AV LANTUS FINNS UPPFÖLJAREN insulin glargin 100E/ml

Toujeo © (insulin glargin) ℞, F, A10AE04, 300 enheter/ml injektionsvätska, lösning är en långverkande insulinanalog. Indikation: Behandling av diabetes mellitus hos vuxna. Varning och försiktighet: Toujeo skall ej användas för behandling av diabetesketoacidos. För ytterligare information se www.fass.se. Förpackningar: Toujeo SoloStar 5x1,5 ml. Läs bipacksedeln noggrant. Prisuppgifter: se www.fass.se. Toujeo tillhandahålls av Sanofi AB, Box 300 52, 10425 Stockholm, tel: +46 8 634 50 00, www.sanofi.se. Datum för senaste översyn av produktresumén, september 2016. Dosregimen för Toujeo® (dos och tidpunkt) ska anpassas individuellt. I kliniska studier har man efter initiering sett att för det med styrkan på 300 enheter/ml krävs i genomsnitt en 10-18% högre insulindos för att uppnå motsvande glukoskontroll som med 100 enheter/ml.

Lantus © (insulin glargin) ℞, F, A10AE04, 100 enheter/ml injektionsvätska, lösning är en långverkande insulinanalog. Indikation: Behandling av diabetes mellitus hos vuxna, ungdomar och barn från 2 års ålder. Varning och försiktighet: Lantus skall ej användas för behandling av diabetesketoacidos. För ytterligare information se www.fass.se. Förpackningar: Lantus SoloStar 5x3 ml, cylinderampull 5x3 ml och injektionsflaska 10 ml. Läs bipacksedeln noggrant. Prisuppgifter: se www.fass.se. Lantus tillhandahålls av Sanofi AB, Box 300 52, 10425 Stockholm, tel: +46 8 634 50 00, www.sanofi.se. Datum för senaste översyn av produktresumén, januari 2017. Lantus ingår i läkemedelsförmånerna till alla patienter med typ 1-diabetes och till patienter med typ 2-diabetes där annan insulinbehandling inte räcker till för att nå behandlingsmålet på grund av upprepade hypoglykemier. Vid frågor om våra läkemedel kontakta: infoavd@sanofi.com. SASE.LIX.17.02.0060, februari 2017.

Första sjukhuset i Sverige som har utfört 1000 TAVI­ingrepp

Andreas Rück, i hybridsalen. Foto: Carin Tellström, Karolinska universitetssjukhuset.

Andreas Rück, överläkare och Medicinskt ansva­ rig TAVI. Foto: Carin Tell­ ström, Karolinska universitetssjuk­ huset

Karolinska Universitetssjukhuset har som första sjukhus i Sverige nu utfört 1000 TAVI­ingrepp (Transcatheter Aortic Valve Implantation), sedan verksamheten startade 2008. Antalet ingrepp har ökat för varje år och 2017 blir ett nytt rekordår med en ökning på 65% jämfört med året innan. Från 2018 planeras ingrep­ pen att utföras i de nya hybridsalarna som är i internationell toppklass och möjliggör mer avancerade ingrepp och samarbeten mellan hjärtkirurger och kardiologer.

– Oftast sätts en aortaklaffprotes in genom en hjärtoperation där man öppnar bröstkorgen. Numera rekommenderas att man hos äldre och sjuka patienter ska undvika kirurgiskt aortaklaff ingrepp och istället ska utföra TAVI ingrepp. TAVI innebär att man sätter in en aortaklaffprotes genom katetrar från en pulsåder i ljumsken upp till hjärtat. TAVI görs utan sövning och tar under en timme och normalt kan patienterna skrivas ut två dagar efter ingreppet säger Andreas Rück, överläkare och Medicinskt ansvarig TAVI. Förkalkning och förträngning av aortaklaffen (aortastenos) är en allvarlig sjukdom som främst drabbar den äldre befolkningen, i snitt drabbas 3% av befolkningen som är över 80 år. Aortastenosens grad fastställs genom ultraljudsundersökning. Aortaklaffen sitter mellan hjärtats vänstra kammare och stora kroppspulsådern (aorta).

Vid aortastenos får hjärtat allt svårare att pumpa ut blod

till kroppen. De symptom som kan uppstå är andfåddhet eller tryck i bröstet vid ansträngning eller svimningstendens vid ansträngning. Om den förkalkade aortaklaffen inte byts ut till en protes är det stor risk att patienten avlider redan inom något år. På Karolinska Universitetssjukhuset har det utförts TAVI-ingrepp sedan 2008 och Karolinska Universitetssjukhuset har störst erfarenhet på området i landet och med bra resultat.

Diagnosticering

Att lyssna med ett stetoskop är ett av de första stegen för att upptäcka en dåligt fungerande hjärtklaff som lätt identifieras i form av ett blåsljud.

I en studie svarade över hälften av de tillfrågade att deras husläkare sällan eller aldrig undersökte deras hjärta med ett stetoskop. Resultaten var något bättre i Sverige där bara 42 procent av de tillfrågade upplevde samma sak.

Då aortastenos är ett relativt vanligt tillstånd med hög dödlighet bör alla läkare som möter äldre patienter efterfråga symtom på klaffsjukdom och undersöka alla patienter med stetoskop.

För patienterna kan det handla om att hantera svåra symptom från hjärtat och den oro det för med sig, att klara av svårigheter som uppstår av andra sjukdomar eller handikapp, eller att vara gammal och ensam. Många är osäkra på om de kan erbjudas en livsavgörande hjärtklaff eftersom de är fysiskt svaga och därmed bedöms vara riskpatienter.

Källa: Karolinska universitetssjukhuset

Läs även: Medicinsk access nr 3­17, sid 24­25. http://np.netpublicator.com/?id=n26476180

14

#8/9 2017

Ytterligare LDL-sänkning för patienter med mycket hög kardiovaskulär risk 1

Praluent 75 mg

~50 % ytterligare LDL-sänkning

Praluent 150 mg

~60 % ytterligare LDL-sänkning

Nu ingår Praluent (alirokumab) i läkemedelsförmånen med begränsning*2 Behandling med Praluent kan ge ~50-60 % LDL-sänkning som tillägg till statinbehandling. Med en subkutan injektion Praluent 75 mg varannan vecka nådde 75 % av patienterna med mycket hög kardiovaskulär risk sina målvärden. De vanligaste biverkningarna var reaktioner vid injektionsstället, övre luftvägsinfektion och klåda.1

Referenser: 1. Praluent produktresumé. 2. TLV 2017-02-01.

SASE.ALI.17.03.0128 MARS 2017

Praluent® (alirokumab), Rx, (F) C10AX14, förfyllda pennor 75 mg och 150 mg. Indikation: Praluent är indicerat hos vuxna med primär hyperkolesterolemi (heterozygot familjär samt icke-familjär) eller blandad dyslipidemi, som tillägg till diet: i kombination med en statin, eller statin i kombination med annan lipidsänkande behandling hos patienter som ej når målvärdet för LDL-kolesterol med högsta tolererade statindos eller, ensamt eller i kombination med annan lipidsänkande behandling hos patienter som är statinintoleranta, eller när statinbehandling är kontraindicerad. Varningar och försiktighet: Praluent ska användas med försiktighet till patienter med gravt nedsatt njur- och leverfunktion. Effekten av Praluent på kardiovaskulär morbiditet och mortalitet har ännu inte fastställts. För ytterligare information: se www.fass.se. Kontaktuppgifter: Praluent tillhandahålls av Sanofi AB, www.sanofi.se. Vid frågor om våra läkemedel kontakta: infoavd@sanofi.com, 08-634 50 00. Datum för senaste översyn av produktresumé: november 2016.

Läs mer på praluent.se

* Praluent ingår i läkemedelsförmånen med begränsning: Subventioneras endast som tilläggsbehandling för

patienter i sekundärprevention efter hjärtinfarkt som trots maximal tolererbar behandling med statin och ezetimib har kvarstående LDL-kolesterol på 4,0 mmol/l eller högre. Villkor: Praluent ingår i läkemedelsförmånen till och med den 31 december 2017. 2

t

Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning.

Sanofi. Besök: Lindhagensgatan 120, 112 51 Stockholm. Box 30052, 104 25 Stockholm. Tel 08-634 50 00. Fax: 08-634 50 01 www.sanofi.se

Troponin är förknippat Ett blodprov som mäter förekomsten av hjärt­ specifika proteiner, troponiner, används på akutkliniker för att diagnostisera hjärtinfarkt hos patienter med bröstsmärta. Men även normalnivåer av proteinerna hos patienter utan hjärtinfarkt ökar risken att dö, visar en studie från Karolinska Institutet som publicerats i ansedda Journal of the American College of Cardiology. Patienter med mätbara troponin­ värden borde därför utredas, anser forskarna.

Troponiner läcker ut i blodet så att de blir mätbara med blodprov vid akut skada, såsom hjärtinfarkt eller blodTroponintest kan användas för att skilja ut vilka patienter som ska behandlas för till exempel förhöjt blodtryck eller höga kolesterolvärden.

Vi måste bli bättre på att riskvärdera patienter, framför allt i primärvården. propp i lungan. Men även kroniskt läckage kan ge mätbara nivåer, såsom vid högre ålder, kronisk njursjukdom och svår hjärtsvikt.

– Vi vet att en stor grupp av patienter har långvarigt 16

#8/9 2017

förhöjda nivåer över normalnivån 14 ng/l. Den gruppen är större än antalet hjärtinfarktpatienter. Men hittills har sådana fynd inte lett till några åtgärder, eftersom vi inte har haft kunskap om vilka risker förhöjda nivåer innebär, säger Martin Holzmann, docent vid institutionen för medicin, Solna, vid Karolinska Institutet och överläkare vid Karolinska Universitetssjukhuset som lett studien.

Långvarigt förhöjda troponinvärden

För att ta reda på hur långvarigt förhöjda troponinvärden påverkar risken att dö eller drabbas av hjärtsjukdom, studerade forskarna journalerna för alla patienter över 25 år som sökt första gången för bröstsmärta under åren 2011–2014 på Funktion Akut Karolinska Universitetssjukhuset i Huddinge eller Solna. Minst två registrerade troponinvärden krävdes under uppföljningstiden på drygt tre år för att patienten skulle inkluderas i studien. Patienter med svår njursjukdom, akut hjärtinfarkt och andra akuta tillstånd uteslöts. Då återstod drygt 19 000 patienter. Övriga data hämtades från Socialstyrelsens patient- läkemedels- och dödsorsaksregister.

Knappt en tiondel av patienterna hade ett troponinvärde över normalnivån 14 ng/l och hälften av dem hade

Martin Holzmann, docent vid institutio­ nen för medicin, Solna, vid Karolinska Institutet och överläkare vid Karolinska Universitetssjukhuset som lett studien.

Foto: Stefan Zimmerman.

med förhöjd risk att dö ingen tidigare diagnostiserad hjärtsjukdom. En tredjedel hade troponinvärden på 5–14 ng/l vilket betraktas som normalvärden, men visade sig vara starkt kopplat till död. I spannet 5–9 ng/l var risken att dö dubbelt så hög jämfört med referensgruppen som hade omätbara nivåer av troponin. I spannet 10–14 ng/l var risken tre gånger så hög. Av dem som hade troponinvärden över 50 ng/l dog en tredjedel inom ett år. Mätbara troponinvärden var också förknippat med högre risk för hjärtinfarkt och ännu högre risk för hjärtsvikt.

Bra riskmarkör för hjärtsjukdom

borde därför utredas. Det kan göras enkelt i primärvården med exempelvis ultraljud av hjärtat, vilket kan påvisa hjärtsjukdom. Och troponintest kan användas för att skilja ut vilka patienter som ska behandlas för till exempel förhöjt blodtryck eller höga kolesterolvärden. Vi måste bli bättre på att riskvärdera patienter, framför allt i primärvården, säger Martin Holzmann.

Studien har gjorts i samarbete med Danderyds sjukhus och Sahlgrenska universitetssjukhuset och finansierats med hjälp av Stockholms läns landsting. Martin Holzmann har erhållit konsultarvoden från läkemedels­ företagen Actelion och Pfizer.

– Troponin är alltså en bra riskmarkör för hjärtsjukdom och risk att dö. Patienter med mätbara troponinvärden

Källa: Karolinska Institutet

På akutkliniker mäts hjärtspecifika proteiner, troponiner, i blodprov för att diagnostisera hjärtinfarkt hos patienter med bröstsmärta. Den nya studien, som letts av Martin Holzmann vid Karolinska Institutet, visar att även troponinnivåer som klassas som normala markant ökar risken att dö. Forskarna föreslår därför att patienter med mätbara troponinvärden borde utredas, något som inte görs idag. Resultaten är viktiga eftersom det handlar om en mycket stor grupp av patienter och ett problem som finns i varje internmedicinares/kardiologs vardag.

Publikation Stable high-sensitivity cardiac troponin T levels and outcomes in patients with chest pain Andreas Roos, Nadia Bandstein, Magnus Lundbäck, Ola Hammarsten, Rickard Ljung, Martin J. Holzmann Journal of the American College of Cardiology (JACC), online 23 oktober 2017, DOI: 10.1016/j.jacc.2017.08.064

#8/9 2017

17

Nya diabetesläkemedel kan minska risk för tidig hjärtdöd Tack vare nya glukossänkande läkemedel kan hjärtkärlsjukdom förebyggas och risken att dö i förtid minskas hos patienter med typ 2­dia­ betes. Detta stöds av en stor nordisk register­ studie där bland annat Akademiska sjukhuset medverkat.

Jan Eriksson, professor och överläkare inom diabetesvård.

Fördubblad risk för hjärtkärlsjukdomar

dels- och sjukvårdsregister i Sverige, Norge och Danmark. Forskarna har utvärderat nya metoder för att förebygga och behandla typ 2-diabetes, den absolut vanligaste formen av diabetes både i Sverige och globalt (90 procent av alla fall). Dessa patienter har nästan en fördubblad risk för hjärtkärlsjukdomar som hjärtinfarkt och hjärtsvikt.

Enligt nuvarande rekommendationer från Läkemedelsverket och Socialstyrelsen bör moderna, men kostsamma, läkemedel som SGLT2-hämmare eller så kallade GLP-1 ges till patienter med typ 2-diabetes och samtidig hjärtkärlsjukdom.

– Våra resultat talar för att sådan läkemedelsbehandling även skulle kunna förebygga uppkomst av såväl diabetes som hjärtkärlsjukdom hos vissa överviktiga personer. Pågående studier, inklusive randomiserade prövningar, där en patientgrupp får läkemedlet och en får placebo, kommer ytterligare belysa den medicinska nyttan och hälsoekonomiska aspekter, säger Jan Eriksson.

Hans forskargrupp har nyligen deltagit i en nordisk så kallad observationsstudie, baserad på nationella läkeme-

Källa: Akademiska sjukhuset

– Resultaten är både intressanta och hoppingivande. De tyder på att en ny sorts läkemedel, så kallade SGLT2hämmare, är effektivare än andra glukossänkande preparat på att förebygga hjärtkärl -komplikationer som hjärtsvikt och dessutom kan minska risken att dö i förtid, även hos patienter utan känd hjärtkärlsjukdom. Läkemedlet avlägsnar socker från kroppen genom en ökad utsöndring i urinen, säger Jan Eriksson, professor och överläkare inom diabetesvård, Akademiska sjukhuset.

Resultaten av den nordiska studien CVD­REAL Nordic har publicerats i The Lancet Diabetes & Endocrinology. Studien baserades på regis­ terdata på över 90 000 patienter i Sverige, Norge och Danmark, som under åren 2012­2015 fått ett glukossänkande läkemedel. 75 procent av patienterna hade ingen tidigare känd hjärtkärlsjukdom.

18

#8/9 2017

MEDICINNOTISER

Stamceller kan hjälpa hjärnans återhämtning efter stroke

Zaal Kokaia, professor Lunds universitet. Foto: Kenneth Ruona, Lunds universitet.

I dag är träning den enda behandling som kan erbjudas patienter som fått en hjärnskada och t.ex. blivit förlamade, tappat känseln eller utvecklat talrubbning efter en stroke. I Lund ar­ betar professor Zaal Kokaias forskargrupp med att ta fram en ny behandlingsmetod. Genom att transplantera stamceller till den skadade hjärnan skulle patienten kunna återfå förlorade funktioner. Zaal Kokaia är optimistisk och ser stora möjligheter med metoden.

– Vi vet att stamceller har stor potential, först och främst för att de kan ersätta skadade celler, men också genom att de ger ifrån sig ämnen som får de omkringliggande nervcellerna som överlevt stroke att fungera bättre.

Zaal Kokaia och hans forskargrupp använder stamceller vilka de tar fram från mänskliga hudceller som först ”omprogrammeras” till att bli så kallade pluripotenta stamceller. Dessa stamceller behandlas sedan så att de får egenskaper som gör att de omvandlas till nervceller när de transplanterats till hjärnan.

Preliminära resultat tyder på att de transplanterade cellerna också kan förbättra minnet och andra kognitiva funktioner. Detta är viktigt eftersom den kognitiva förmågan försämras hos många strokepatienter.

– Vi har transplanterat de här cellerna till hjärnan på råttor och möss med stroke-liknande skador och sett att cellerna överlever, kommunicerar med andra nervceller och blir en del av det nätverk av nervceller i värdhjärnan som finns runt skadan. De verkar också stimulera andra celler runt omkring på ett positivt sätt.

Minnet förbättras efter celltransplatation

Att de transplanterade cellerna både kan ta emot och skicka ut signaler till andra nervceller är en förutsättning för att metoden ska fungera.

20

#8/9 2017

– När vi transplanterar de här cellerna förbättras försökdjurens rörelseförmåga. Vi kan mäta elektrisk aktivitet i de transplanterade cellerna när vi berör exempelvis en tass vilket innebär att cellerna reagerar på känselstimuli.

Preliminära resultat tyder på att de transplanterade cellerna också kan förbättra minnet och andra kognitiva funktioner. Detta är viktigt eftersom den kognitiva förmågan försämras hos många strokepatienter.

Viktiga frågor som forskarna måste besvara är hur länge de transplanterade cellerna överlever och om metoden fungerar på äldre djur. Det är vanligare att äldre personer får stroke även om denna sjukdom också kan drabba yngre.

– I våra studier har vi sett att de transplanterade cellerna överlever minst sex månader. Det är lång tid i en råttas liv. Vi har också sett att stamcellerna överlever, omvandlas till nervceller, byggs in i värdhjärnans nätverk och förbättrar vissa funktioner när de transplanteras till äldre djur. Detta ger hopp om att metoden även skulle kunna användas på äldre strokepatienter.

Stroke är en komplex sjukdom som behöver många behandlingsmetoder

Det kvarstår dock mycket forskning innan den här metoden kan användas på patienter men Zaal Kokaia är optimistisk att försöken på djur skall leda fram till att metoden i framtiden kan testas på människor. Det har gjorts stora framsteg när det gäller forskningen om att använda stamceller i behandlingen av Parkinsons sjukdom och många lärdomar därifrån kan säkert appliceras på stroke.

– Stroke är en komplex sjukdom och det behövs flera sätt att behandla den på. I det akuta skedet finns behandlingar som gör att en blodpropp kan lösas upp eller avlägsnas. Den metod som vi arbetar med syftar inte till att behandla den akuta fasen utan om att reparera den skadade hjärnan så att patienten återfår förlorade funktioner. Vi tror att stamcellerna kan förbättra effekten av träning och rehabilitering och att metoden därför kan bli till stor hjälp för patienter som drabbats av stroke.

Källa: Hjärnfonden

Selektiv SGLT-2 hämmare för patienter med typ 2-diabetes

FORXIGA®(dapagliflozin) Dokumenterad effekt upp till 4 år1 Signifikant HbA1c-sänkning1-3 – I jämförelse med placebo2,3 – I nivå med SU1,2

Positiv påverkan på kardiovaskulära riskfaktorer som t ex: n HbA1c1-4 n

Vikt*1-4

n

Blodtryck*1-4

FO För RXIGA skr >1 3 iven ti ll 0 pat 0 000 värl ienter de n öve 5 r.

AstraZeneca AB, AstraZeneca Nordic-Baltic, 151 85 Södertälje, Tel: 08 553 260 00, www.astrazeneca.se

Referenser: 1. Del Prato S et al., Diabetes Obes Metab 2015 Jun;17(6):581-90. 2. Forxiga produktresumé www.fass.se. 3. Bailey CJ et al. BMC Medicine 2013; 11:43. 4. Desouza CV et al. Clin Ther 2015;37:11781194. 5. IMS Health Total Patient Tracker, August 2016.

Forxiga® (dapagliflozin) 10 mg, filmdragerade tabletter, SGLT2-hämmare. Rx, (F) Subventioneras endast som tillägg till behandling med metformin.

Indikationer: Forxiga är avsett för vuxna från 18 år med diabetes mellitus typ 2 för att förbättra glykemisk kontroll som: 1) Monoterapi: När behandling med enbart kost och motion inte ger tillräcklig glykemisk kontroll hos patienter för vilka behandling med metformin inte anses lämplig på grund av intolerans. 2) Tilläggsbehandling: I kombination med andra glukossänkande läkemedel, inklusive insulin, när dessa tillsammans med kost och motion, inte ger tillräcklig glykemisk kontroll. Senaste översyn av produktresumén: 2017-08-28.

För ytterligare information och priser se www.fass.se. AstraZeneca AB, AstraZeneca Sverige, 151 85 Södertälje. Tel 08-553 260 00. www.astrazeneca.se q Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning.

Xigduo® (dapagliflozin/metforminhydroklorid) 5 mg/850 mg och 5 mg/1 000 mg filmdragerade tabletter, SGLT2-hämmare/biguanid. Rx, F. Indikationer: Xigduo är avsett för vuxna från 18 år med diabetes mellitus typ 2 som ett tillägg till kost och motion för att förbättra glykemisk kontroll: 1) hos patienter som inte är tillräckligt kontrollerade på sin maximalt tolererade dos av enbart metformin. 2) i kombination med andra glukossänkande läkemedel, inklusive insulin, hos patienter som inte är tillräckligt kontrollerade med metformin och dessa läkemedel. 3) hos patienter som redan behandlas med kombinationen dapagliflozin och metformin som separata tabletter. Senaste översyn av produktresumén: 2017-07-20. För ytterligare information och priser se www.fass.se. AstraZeneca AB, AstraZeneca Sverige, 151 85 Södertälje. Tel 08-553 260 00. www.astrazeneca.se

FO-SE-2751-11-17

*Forxiga är inte indicerat för behandling av övervikt eller högt blodtryck. Viktförändring var ett sekundärt effektmått i de kliniska studierna.

MEDICINNOTISER

Ny forskning visar att appar, modern pedagogik och teknologi gynnar barn med läs­ och skrivsvårigheter.

I sin avhandling har Emma Lindeblad undersökt kopplingen mellan så kallad assisterande teknik (applikationer i surfplattor) och självbild samt psykisk hälsa hos elever med läs­ och skriv­ svårigheter. Resultatet visar att elever med läs­ och skrivsvå­ righeter rent generellt mår bättre än vi trodde, och att tekniska hjälpmedel är effektiva pedagogiska redskap.

Emma Lindeblads avhandling "Assistive technology as reading interventions for children with reading impairments with a one-year follow-up", innehåller tre empiriska studier som alla har till syfte att öka förståelsen för kopplingarna mellan självbegrepp, läsförmåga, psykisk hälsa och assisterande teknik (AT).

Man har också tittat på användningen av applikationer i surfplattor som hjälpmedel för att underlätta läsning och kompensation för lässvårigheter och dess inverkan på deltagarnas självbegrepp och psykiska hälsa samt på deras läsförmåga av intresse.

– Resultaten visar att barn- och ungdomar med läs- och skrivsvårighe-

ter som deltagit i vår studie inte mår sämre eller uppvisar någon mer negativ uppfattning om sig själva än andra barn- och ungdomar i samma ålder, säger Emma Lindeblad. Tidigare forskning har visat att dessa elever mått sämre än elever utan läs och skrivsvårigheter. Vi har även kommit fram till att tekniska hjälpmedel kan verka positivt på läsförmågan och öka motivationen till skolarbete indirekt.

Vi anser att pedagogers kunskapsnivå och förmåga till effektiv stöttning även på emotionell nivå, troligtvis har bidragit till denna utveckling.

– Det vi kommit fram till i vår forskning kan också påverka andra instanser i samhället än skolan, till

exempel vård och socialtjänst, säger Emma. Vetskapen om att dessa barn och ungdomar inte mår sämre än andra kan förhoppningsvis leda till att man sprider denna kunskap vidare bland professionella och till grupper som eventuellt upplever hinder i sin dagliga tillvaro.

Källa: Linnéuniversitet

Emma Lindeblad, forskare.

20:e Svenska

Kardiovaskulära Vårmötet

25-27 april 2018, Stockholm Waterfront

Välkommen att fira 20-års jubileum med oss!

SKV är en unik mötesplats som årligen samlar ca 1500 läkare, sjuksköterskor, fysioterapeuter, BMA och annan vårdpersonal inom hjärt-kärlsjukvården, samt representanter från industrin. Vi har ett brett program om fem parallella sessioner med ca 180 st. föreläsningar, som involverar ca 280 inbjudna föreläsare och moderatorer. I samband med mötet anordnar vi en utställning där ett 70tal företag visar upp sin verksamhet.

Tänk gärna på att det Kardiovaskulära Vårmötet är ett bra tillfälle för ST-läkare att presentera det vetenskapliga projekt eller kvalitetsarbete som numera ingår i ST-utbildningen.

Hjärtligt välkomna till det 20:e Kardiovaskulära Vårmötet!

Organisationskommittén

22

#8/9 2017

WWW.VÅRMÖTET.SE

Stockho

l m 2018

TA NÄSTA STEG MED REPATHA

®

Repatha® (evolocumab) Rx, (F), ATC: C10AX13. 140 mg injektionsvätska, lösning i förfylld injektionspenna för engångsbruk.

Indikation - Hyperkolesterolemi och blandad dyslipidemi: Repatha® är avsett för behandling av primär hyperkolesterolemi (heterozygot familjär och icke-familjär) eller blandad dyslipidemi hos vuxna, som tilläggsbehandling till kostomläggning: i kombination med en statin eller statin i kombination med andra blodfettssänkande behandlingar hos patienter som inte kan uppnå målet för LDL-C med den maximalt tolererade dosen av en statin eller, ensamt eller i kombination med andra blodfettssänkande behandlingar hos patienter som är intoleranta mot statiner, eller för vilka statiner är kontraindicerade.

*Maximal tolererbar dos statin + ezetimib

Indikation - Homozygot familjär hyperkolesterolemi: Repatha® är avsett för behandling av homozygot familjär hyperkolesterolemi hos vuxna och ungdomar 12 år och äldre, i kombination med andra blodfettssänkande behandlingar.

Effekten av Repatha® på kardiovaskulär morbiditet och mortalitet har ännu inte fastställts. Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. För fullständig information vid förskrivning samt produktresumé, Amgen feb 2017, se www.fass.se

Box 706, 169 27 SOLNA, 08 695 11 00, www.amgen.se

SWE-P-145-0317-046919

Repatha® subventioneras som tilläggsbehandling för patienter i sekundärprevention efter hjärtinfarkt som har ett kvarstående LDL-kolesterol ≥4 mmol/l trots maximal tolererbar behandling med statin och ezetimib. Repatha® subventioneras också som tilläggsbehandling för patienter med homozygot familjär hyperkolesterolemi. Se www.fass.se

Ojämn implementering av akut strokebehandling Trombolysbehandling för ischemisk stroke (hjärninfarkt), en tidskritisk behandling för att återställa blodflödet i något av hjärnans kärl, har implementerats i olika utsträckning vid landets sjukhus och innebär inte en vård på lika villkor. Högutbildade patienter hade tillgång till behandling i större utsträckning än låg­ utbildade, och det beror delvis på den typ av sjukhus de vårdats vid. Det visar en avhandling vid Umeå universitet.

Anna Stecksén, som är doktorand vid institutionerna för Samhällsmedicin och rehabilitering samt Folkhälsa och klinisk medicin, har tittat på implementeringen av trombolysbehandling i svensk strokesjukvård under en tioårsperiod. Hennes studier bygger på forskningsintervjuer och data från det nationella kvalitetsregistret för strokevård, Riksstroke.

Andelen patienter som får trombolysbehandling har ökat och det beror delvis på att en högre andel patienter med milda strokesymtom får behandling. Men det finns stora skillnader i tillämpning mellan sjukhus.

24

#8/9 2017

Vid en hjärninfarkt hindras blodflödet i något av hjärnans kärl, vilket påverkar syre- och näringstillförseln till närliggande nervceller. Det kan leda till symptom såsom svaghet i ena kroppshalvan och talsvårigheter. Trom­bolys­ behandling innebär att snabbt ge ett proppupplösande läke­medel via dropp som syftar till att återställa blod­ flödet. Görs inte det snabbt dör hjärnceller.

– Man brukar säga att tid är hjärna. Trombolys­ behandling får numera ges inom 4,5 timmar efter symtom­debut, och ju kortare tid till behandling desto bättre, säger Anna Stecksén.

Implementering av trombolysbehandling

I Socialstyrelsens nationella riktlinjer för svensk strokesjukvård har trombolysbehandling för hjärninfarkt högsta prioritet och behandlingen blev godkänd för användning i Europa år 2002. Tidigare forskning har visat att universitetssjukhusen var tidigast med att implementera behandlingen. Sedan följde de större icke-universitetssjukhusen efter, med en fördröjning på 2-3 år.

I en av avhandlingens studier intervjuades läkare och sjuksköterskor verksamma inom strokevården. De beskrev

att ett gott ledarskap och feedback på verksamheten var framgångsfaktorer för implementering av stroketrombolys.

Bland exempel på barriärer för implementering nämndes brist på erfarenhet av behandlingen, resursbrist och kontraproduktiva maktstrukturer.

Tidigare har förbättringar i logistik och vårdkedjor, och i vissa fall ekonomiska incitament, setts som potentiella orsaker till ökad behandlingsnivå. I en kvalitetsregisterbaserad studie kunde Anna Stecksén påvisa ett samband mellan en hög behandlingsnivå på det enskilda sjukhuset och att i högre utsträckning behandla patienter med milda strokesymtom. Likaså hade patienter med högre utbildningsnivå i större utsträckning blivit behandlade med trombolys, vilket till viss del hade samband med det typ av sjukhus som de vårdats vid.

– Det kan vara så att social segmentering spelar roll eftersom högutbildade i större utsträckning bor i närheten av sjukhus med högre specialiseringsgrad, säger Anna Stecksén.

Könsskillnader i patienters hjälpberoende efter behandling

Anna Stecksén har även analyserat hur beroende av hjälp från andra i samband med aktiviteter i dagliga livet (ADL) fördelade sig mellan könen upp till 1 år efter trombolysbehandling. Kvinnor har ofta en svårare situation efter stroke i jämförelse med män och blir exempelvis i

större utsträckning beroende i ADL. Tidigare studier har föreslagit att trombolysbehandling skulle kunna utjämna den förväntade könsskillnaden efter stroke genom en bättre behandlingseffekt hos kvinnor med stroke.

I studien ingick patienter som varit oberoende i ADL före insjuknandet och som svarade på Riksstrokes frågeformulär både vid 3 och 12 månader efter insjuknande och trombolysbehandling. I jämförelse med männen hade kvinnorna 29 % större risk för att uppge beroende i ADL vid 3 månader och 26 procent större risk vid ett år.

Resultaten var oberoende av ålder, samsjuklighetsfaktorer, symtomen vid insjuknande och effekter av trombolys­ behandling.

– Vad dessa könsskillnader beror på vet vi inte men det är något som skulle vara intressant att titta närmare på, säger Anna Stecksén.

Anna Stecksén är legitimerad sjukgymnast/fysioterapeut och har en master i folkhälsovetenskap från Umeå International School of Public Health, Umeå universitet.

Hon är bosatt i Umeå.

Anna Stecksén, doktorand.

Foto: Nils Berglund

Källa: Umeå universitetet

Om disputationen: Den 20 oktober försvarade Anna Stecksén, Institutionen för samhällsmedicin och rehabilitering, sin avhandling med titeln: Stroketrombo­ lys på lika villkor? Implementering och ADL-utfall. Engelsk titel: Stroke thrombolysis on equal terms? Implementation and ADL-outcome.

#8/9 2017

25

MEDICINNOTISER

Rivaroxaban (Xarelto) minskade risken för amputation med 70 % hos patienter med perifer arteriell sjukdom Omkring 200 miljoner männ­ iskor i världen beräknas ha PAD. 2 Det är en sjukdom där förträngning i artärerna minskar blodflödet, främst till benen. Denna patientgrupp er­ bjuds idag oftast behandling med läkemedel som hämmar blod­ plättarnas funk­ tion, såsom ASA. Dessa resultat på PAD­gruppen överensstämmer med resultaten för hela gruppen som studerades i COM­ PASS­studien och som publicerades i augusti i The New England Journal of Medicine. 3 Rivaroxaban är den första och enda NOAK som undersökts i dessa högrisk­patient­ grupper.

Rivaroxaban 2,5 mg två gånger om dagen, plus acetylsalicylsyra (ASA) 100 mg en gång om dagen minskade risken för allvarliga kardio­ vaskulära händelser och amputationer med 31 % hos patienter med perifer arteriell sjuk­ dom (PAD). Behandlingen visade också på 28 % förbättrad total klinisk nytta. Resultaten publiceras i The Lancet från en undergrupp på 7470 personer i COMPASS­studien.

Tidskriften The Lancet har publicerat ytterligare data från Fas III-studien COMPASS.1 Resutaten visar att rivaroxaban (Xarelto) i dos 2.5 mg två gånger om dagen, plus ASA 100 mg en gång om dagen minskade risken för amputation av nedre extremitet med 70 % (relativ risk) och den sammanlagda risken för allvarlig kardiovaskulär händelse (MACE), allvarlig kärlhändelse i benen (MALE) och amputation med 31 % (relativ risk) hos patienter med PAD, jämfört med endast ASA 100 mg en gång om dagen. Den relativa riskminskningen för allvarlig kärlhändelse i benen var 46 %. Dessa data presenterades första gången i en Hot Line session vid ESC- kongressen i Barcelona i augusti 2017.

Blödningsfrekvensen i gruppen var överlag låg, och även om frekvensen allvarliga blödningar ökade så sågs ingen signifikant ökning av fatala blödningar eller blödningar i kritiska organ med rivaroxaban 2.5 mg plus

ASA 100 mg en gång om dagen jämfört med endast ASA 100 mg en gång om dagen.

Rivaroxaban 2.5 mg två gånger om dagen plus ASA 100 mg en gång om dagen ökade den totala kliniska nyttan med 28 %, definierat som det kombinerade resultatet för MACE, MALE och amputation, balanserat mot dödlig blödning eller blödning i kritiska organ. Den kliniska nyttan för de patienter som fick endast rivaroxaban 5 mg två gånger om dagen jämfört med ASA 100 mg en gång om dagen ökade, men den var inte statistiskt signifikant.

– Med dessa data från COMPASS ser vi för första gången en möjlighet att minska risken för både allvarliga kardiovaskulära händelser och amputationer hos patienter som har PAD. Det vore ett stort framsteg att kunna ge den här patientgruppen en bättre behandling, säger Peter Båvenholm, docent och medicinsk expert på Bayer.

Källa: Bayer Om COMPASS I Fas III­studien COMPASS ingick 27 395 patienter från mer än 600 centra i över 30 länder. Studien utfördes i samar­ bete med the Population Health Research Institute (PHRI) i Kanada.

En undergrupp inom COMPASS bedömde 7 470 patienter med endast PAD, däribland 4 129 med symptomatisk PAD i nedre extremitet, 1 919 med förträngningar i halskärlen och 1 422 med både dokumenterad kranskärlssjukdom och lågt ankelbrakialindex (ABI).

1. Anand SS, Bosch J, Eikelboom JW et al. Rivaroxaban in Stable Peripheral Artery Disease: an international randomized, double­blind, placebo­controlled trial. The Lancet. 2017 2. Fowkes FG, Rudan D, Rudan I et al. Comparison of global estimates of prevalence and risk factors for peripheral artery disease in 2000 and 2010: a systematic review and analysis. Lancet. 2013 Oct 19;382(9901):1329­40 3. Eikelboom JW, Connolly SJ, Bosch J et al. Rivaroxaban with or without ASA in Stable Cardiovascular Disease. The New England Journal of Medicine 2017

26

#8/9 2017

Originalet från Nya Zeeland Kosttillskottet Lyprinol innehåller en specifik sammansättning av omega-3 fettsyror såsom EPA, DHA och ETA som utvinns ur grönläppad mussla (Perna canaliculus). Musslorna odlas i ett av världens renaste hav, i vackra Marlborough Sounds, utanför den norra delen av Nya Zeelands

sydö. Här passerar de kalla strömmarna från sydpolen.

studerade extraktet heter PCSO-524.

Patenterat extrakt

Nöjda användare i hela världen

Lyprinol innehåller originaloljan som har detaljstuderats i ett 20-tal studier. Produkten är tillverkad med en patenterad och skonsam metod som garanterar ett rent och högkvalitativt extrakt. Det väl-

Varje år säljs miljontals dagsdoser till nöjda användare runt om i världen.

Hemligheten bakom framgångarna är det rena oljeextraktet, som tillsammans med högkvalitativ olivolja

och vitamin E, utgör innehållet i kapslarna. De små kapslarna är dessutom lätta att svälja.

Lyprinol säljs i din hälsobutik och på www.newnordic.se.

Har du frågor är du välkommen att ringa New Nordics kundtjänst på 040-239520.

MEDICINNOTISER

Biosimilar för inflammatoriska sjukdomar godkänd inom förmånen av TLV TLV, Tandvård och läkemedelsförmånsverket, har beslutat om en generell subvention för Sandoz läkemedel Erelzi (etanercept), biosimi­ lar till Enbrel (etanercept) för behandling av ett flertal immunologiska sjukdomar.1,2 Erelzi finns tillgängligt på apotek från och med 1 oktober.

Tomas Husmark läkare, reuma­ tolog i Dalarnas landsting.

Europeiska kommissionen godkände i juni 2017 Erelzi (etanercept) för användning vid samtliga indikationer som gäller för referensläkemedlet Enbrel (etanercept).2,3 Erelzi är därmed godkänd för behandling av reumatoid artrit, axial spondyloartrit (ankyloserande spondylit och icke-radiografisk axial spondyloartrit), plackpsoriasis och psoriasisartrit, samt juvenil idiopatisk artrit och plackpsoriasis hos barn.

– Det är välkommet med flera biosimilarer för inflammatoriska sjukdomar. Det är positivt för svensk hälso- och sjukvård då det kan bidra till lägre kostnader, ge fler val för behandlande läkare och ger möjligheter till ännu fler patienter att få behandling, säger Tomas Husmark läkare, reumatolog i Dalarnas landsting.

Tillgänglighet av biologiska läkemedel

Genom subvention samt godkännandet av Erelzi kan nu läkare och patienter erbjudas fler behandlingsalternativ.

TLV:s förmånsberättigande gäller Erelzi, för såväl 25 mg som 50 mg förfylld spruta och 50 mg förfylld penna.1 – Det är viktigt att svensk hälso- och sjukvård nu tar möjligheten att använda andra biosimilarer för etanercept

för att förbättra tillgänglighet av biologiska läkemedel och öka möjligheter till konkurrens, säger Alexander Krujatz, VD på Sandoz i Norden.

Sandoz har ett långsiktigt åtagande att ta fram biosimilarer, som ett första steg finns nu Erelzi tillgängligt.

Sandoz har som mål att ge patienterna bättre tillgång till högkvalitativa biosimilarläkemedel. Företaget är pionjär och global ledare inom området biosimilarer och har nu, med Erelzi inräknat, fem* godkända biosimilarer i Europa.3 Sandoz pipeline för biosimilarer är ledande och företaget planerar att före 2020 lansera ytterligare tre biosimilarer till betydelsefulla biologiska läkemedel inom onkologi och immunologi.

Källa: Sandoz Biosimilar En biosimilar (eng ”Biosimilar Biological Medicinal Pro­ duct”) är ett läkemedel som liknar ett redan godkänt bio­ logiskt läkemedel (det biologiska referensläkemedlet) men som inte är identiskt.

Den komplicerade tillverkningsmetoden för biologiska läkemedel ger upphov till viss variation, t.ex. i glykosyle­ ringsmönster, för såväl referensprodukt som biosimilar.

En biosimilar är därför ett unikt läkemedel till skillnad från generiska produkter av kemiskt framställda läkemedel – där den aktiva substansen är identisk med referenspreparatens.

För att en produkt ska godkännas för försäljning ska man visa att biosimilaren och det biologiska referensläkemedlet inte skiljer sig åt i fråga om säkerhet och effekt vid behand­ ling av patienter. En biosimilar måste alltså karaktäriseras såväl biokemiskt, prekliniskt och kliniskt, liksom att jämför­ barhet skall visas på samtliga områden för godkännande.

Källa: Läkemedelsverket

Referenser: 1. TLV. Beslut läkemedel. 2017. https://www.tlv.se/beslut/beslut­lakemedel/ 2. Erelzi® produktresumé. 2017­06­23.

3. Europeiska läkemedelsmyndigheten, EMEA. European public assessment reports. Finns på: http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp? curl=pages%2Fmedicines%2Flanding%2Fepar_search.jsp&mid=WC0b01ac058001d124&searchTab=searchByAuthType&alreadyLoaded =true&isNewQuery=true&status=Authorised&keyword=Enter+keywords&searchType=name&taxonomyPath=&treeNumber=&searchGe nericType=biosimilars&genericsKeywordSearch=Submit * Enbrel® är ett registrerat varumärke som tillhör Pfizer i Europa * Biosimilarer från Sandoz för somatropin 2006 (första godkända biosimilaren i EU), erytropoetin (EPO) 2007, G­CSF (filgrastim) 2008, etanercept 2017, rituximab 2017

28

#8/9 2017

Xarelto® enda NOAK med behandlings­ strategi för PCIa i produkt­ resumén1 Pioneer-studien visade att behandling med Xarelto 15/10 mg en gång om dagen kombinerat med P2Y12-hämmare hos patienter med ickevalvulärt förmaksflimmer som genomgått PCI med stent gav en signifikant reduktion av kliniskt relevant blödning jämfört med behandling med warfarin och dubbel trombocythämning.2

U P P ­A D R DATEPC S

a. PCI = perkutan koronarintervention.

Xarelto (rivaroxaban), antitrombotiskt medel, ℞ (B01 AF01). Tabletter 15 mg och 20 mg (F). Indikation: Förebyggande av stroke och systemisk embolism hos vuxna patienter med icke-valvulärt förmaksflimmer med en eller flera riskfaktorer, såsom hjärtsvikt, hypertoni, ålder ≥ 75 år, diabetes mellitus, tidigare stroke eller transitorisk ischemisk attack. Dosering: rekommenderad dos 20 mg en gång dagligen, vilket också är den rekommenderade maxdosen. För patienter med nedsatt njurfunktion (kreatininclearance 15–49 ml/min) är den rekommenderade dosen 15 mg en gång dagligen. Behandling med Xarelto kan initieras eller fortskrida hos patienter som kan behöva konvertering.

Rekommenderad dos för patienter med icke-valvulärt förmaksflimmer som genomgår PCI (perkutan koronarintervention) med stentinläggning: Det finns begränsad erfarenhet om användning av reducerad dos, 15 mg Xarelto en gång dagligen (eller 10 mg Xarelto en gång dagligen för patienter med måttligt nedsatt njurfunktion [kreatininclearance 30–49 ml/ min]) med tillägg av P2Y12-hämmare i högst 12 månader till patienter med icke-valvulärt förmaksflimmer som behandlas med oral antikoagulation och som genomgår PCI med

stentinlaggning. Kontraindikationer: Aktiv, kliniskt signifikant blödning. Organskada eller tillstånd, som anses utgöra en ökad risk för större blödning. Samtidig behandling med andra antikoagulantia. Leversjukdom förknippade med koagulopati och kliniskt relevant blödningsrisk inklusive cirrotiska patienter med Child Pugh B och C. Graviditet och amning.

Varningar och försiktighet: Xarelto ska användas med försiktighet hos patienter med kreatininclearance 15–29 ml/min. Användning av Xarelto hos patienter med kreatininclearance < 15 ml/min rekommenderas inte. Om blödning inte kan kontrolleras kan tillförsel av ett specifikt prokoagulativt medel övervägas, såsom protrombinkomplexkoncentrat (PCC), aktiverat protrombinkomplexkoncentrat (APCC) eller rekombinant faktor VIIa (r-FVIIa).

Datum för senaste översynen av produktresumén oktober 2017. Bayer AB. Box 606. 169 26 Solna. Tel. 08-580 223 00. För ytterligare information samt priser se www.fass.se. Före förskrivning vänligen läs produktresumén på www.fass.se. ▼ Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning till Läkemedelsverket.

XARS0056 – Bilbo

L.SE.MKT.11.2017.3041

November 2017

Referenser: 1. Xarelto produktresumé, uppdaterad 08/2017. 2. Gibson CM, Mehran R, Bode C, et al. Prevention of Bleeding in Patients with Atrial Fibrillation Undergoing PCI. N Engl J Med 2016; 375:2423-34; December 22, 2016; DOI: 10.1056/NEJMoa1611594

Medfödd genmutation kan orsaka KOL Hur kommer det sig att en del rökare utveck­ lar KOL, fastän de inte röker fler cigaretter än andra som inte utvecklar sjukdomen? Nu har forskare vid Lunds universitet i samarbete med holländska och kanadensiska forskare* hittat en gen som kan vara svaret på frågan.

Mellan 500 000 och 700 000 människor i Sverige beräknas ha kroniskt obstruktiv lungsjukdom, KOL. Trots att det pågår mycket forskning har det varit en utmaning att lägga det genetiska pusslet bakom sjukdomen. Forskare vid Lunds universitet har nu tillsammans med kollegor i Holland och Kanada hittat en gen som är starkt associerad med KOL. Fynden är publicerade i den vetenskapliga tidskriften Respiratory Research. Genen kallas SUMF1 och påverkar lungans bindväv samt alveolernas uppbyggnad och struktur.

30

#8/9 2017

Mutationen är ärftlig och genen är involverad i hur bindvävsstrukturen i lungan byggs upp och bryts ned.

– Vi såg att personer som har en mutation av den här genen har en tydligt ökad risk att utveckla KOL, säger Ellen Tufvesson, en av forskarna bakom studien.

Varför drabbas en del rökare av KOL?

Även om rökning är en starkt bidragande orsak till att man utvecklar KOL, så är fler än var tionde person som drabbas av KOL icke-rökare. Frågan som forskarna ställde sig var varför vissa patienter som röker utvecklar KOL, medan andra inte drabbas?

Genom att jämföra 82 patienter med tydlig KOL som antingen rökte eller hade rökt, med en frisk kontrollgrupp,

men som också hade rökt lika mycket, upptäckte forskarna mutationen i SUMF1-genen. Mutationen är ärftlig och genen är involverad i hur bindvävsstrukturen i lungan byggs upp och bryts ned.

Mutationens koppling till KOL

I vårt DNA finns det ett flertal ställen (positioner i arvsmassan) som är kända för att kunna skilja oss åt från varandra. Dessa ställen kallas SNPs (från engelskans single-nucleoitide polymorphisms) och forskare är intresserade av att se om det finns samband mellan hur dessa varianter i våra gener skiljer sig åt och påverkar risken för olika sjukdomar. Med hjälp av större internationella undersökningsgrupper i Kanada och Holland, så kallade kohorter, kunde lundaforskarna studera lungvävnadsprover, lungfunktion och blod hos totalt drygt tvåtusen rökande personer med eller utan KOL och såg då koppling till specifika varianter, SNPs, i den aktuella genen.

Flera olika mutationer i SUMF1-genen visade sig vara associerade till KOL. Dels såg forskarna att en av mutationerna i SUMF1-genen väldigt starkt påverkade hur kroppen producerade SUMF1-proteinet som man nu vet är kopplat till KOL. Vid en annan mutation av genen såg forskarna ett starkt samband till lungfunktionen,

det vill säga förmågan att andas hos personerna, något som är ett etablerat kriterium vid KOL-diagnos.

– KOL är en paraplydiagnos med många olika undergrupper. Att förstå hur och vilka gener som påverkar utvecklingen av sjukdomen är viktig, och kan ge oss ledtrådar om hur vi på sikt kan ta fram nya läkemedel. Vi såg att SUMF1-genen är tydligt kopplad till lungfunktion och KOL, men beroende på hur den är muterad ser vi att den påverkar hur genens protein uttrycks, säger Ellen Tufvesson.

Nästa steg blir att förstå mer om genens funktion i kroppen.

– Det som är spännande med den här genen är att det är en så kallad huvudregulator, vilket enkelt uttryckt innebär att den står högt upp i regleringshierarkin och påverkar specifikt alla kroppens sjutton sulfataser, vilka aktiveras och i sin tur styr balansen av nedbrytning och uppbyggnad av bindväven, säger Ellen Tufvesson.

Ellen Tufvesson, forskare. Foto: Tove Smeds

Källa: Lunds universitet

Artikeln: Sulfatase modifying factor 1 (SUMF1) is associated with Chronic Obstructive Pulmonary Disease https://respiratory-research.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12931-017-0562-5

För maximal effekt För dina patienter som använder MULTAQ® (dronedaron) vid icke-permanent förmaksflimmer är det mycket viktigt att tabletten tas i samband med mat. Detta för att nå full effekt med behandlingen.

Påminn dina MULTAQ-patienter att alltid ta MULTAQ med maten! 1

SASE.DRO.17.03.0103a

Om betablockad inte räcker vid icke-permanent förmaksflimmer

REFERENS: 1. Produktresumé MULTAQ®, fass.se MULTAQ® (dronedaron) ingår i högkostnadsskyddet med följande begränsning: Endast som tillägg till standardbehandling, vanligen inkluderande betablockerande och blodförtunnande läkemedel, för patienter med icke-permanent förmaksflimmer som har minst en av följande kardiovaskulärariskfaktorer: tidigare stroke eller TIA, hypertoni, diabetes, hög ålder, över 75 år. Indikation: MULTAQ, CO1BD07, R x, F, är indicerat för bibehållande av sinusrytm efter framgångsrik konvertering hos vuxna, kliniskt stabila patienter med paroxysmalt eller persisterande förmaksflimmer. Beroende på säkerhetsprofilen (se avsnitt 4.3 och 4.4 i produktresumén), bör MULTAQ endast förskrivas efter det att alternativa behandlingsmetoder har övervägts. MULTAQ ska inte ges till patienter med systolisk vänsterkammardysfunktion eller till patienter med tidigare eller pågående episoder av hjärtsvikt. Dosering: För vuxna, tablett 400 mg två gånger dagligen i samband med måltid. Kontraindikationer: Permanent förmaksflimmer som pågått 6 månader eller längre (eller med okänd duration) och där försök att återställa sinusrytmen inte längre bedöms vara aktuella, anamnes på tidigare eller pågående hjärtsvikt eller systolisk vänsterkammardysfunktion, patienter med lever- eller lungtoxicitet relaterad till tidigare användning av amiodaron samt patienter som samtidigt behandlas med dabigatran. För ytterligare kontraindikationer, se www.fass.se. Varningar och försiktighet: samt ytterligare information, se www.fass.se Kontaktuppgifter: MULTAQ tillhandahålls av Sanofi AB, www.sanofi.se. Vid frågor om våra läkemedel kontakta: infoavd@ sanofi.com. Datum för senaste översyn av produktresumé: november 2016.

Sanofi AB, Box 30052, 104 25 Stockholm, Sverige. www.sanofi.se

17-0608_MultaqAnn_189x128.indd 1

2017 #8/9 2017-03-13

14:21

31

© Can Stock Photo / alexkich

Det skall tydligen vara sprutbehandling i år…

God klinisk evidens av terapi med monoklona antikroppar Tillkomsten av nya läkemedel baserade på riktade monoklonala antikroppar (mAb) har inneburit en mindre revolution inom den kliniska medicinen, vars fulla potential vi ännu inte kan överblicka. Genom avancerad bioteknologisk och immunologisk forskning har en grund lagts för att ta fram mycket specifika läkemedel mot sjukdomsmekanismer, t.ex. inom inflammation eller metabolism, vilka ges i injektionsform med 32

#8/9 2017

vissa tidsintervall. Sidoeffekter och biverkningar förefaller ha en låg förekomst, men priset för mAb är fortfarande högt. Snart kommer dock biosimilarer som en sorts generika för att pressa priserna. Ett exempel på detta är TNF alfa inhibitorer (antagonister) vid behandling av reumatoid artrit (RA). Detta läkemedel har betytt mycket för stora grupper av RA patienter och visar den stora behandlingspotentialen.

I Indien lär injektionsbehandling vara populärt av tradition eftersom patienter uppskattar att behandlingen verkligen känns och det i en spruta kan tänkas finnas mer värdefulla läkemedel än i anonyma små vita tabletter från ett kulturellt perspektiv. Det kan t.ex. gälla föräldrar som ber om injektionsbehandling med antibiotika för sina sjuka och infekterade barn.1 Här finns olika kulturella aspekter att ta hänsyn till.

Framgångsrik biologisk forskning

Just injektionsbehandling har fått ett genomslag i en rad nya interventionsstudier även i vår del av världen, inte minst på basen av terapi med monoklonala antikroppar (monoclonal antibodies; mAb), men även genom några nya diabetesläkemedel. Utvecklingen av mAb teknologin vilar på en framgångsrik biologisk forskning samt den moderna immunologin som har gjort stora framsteg.

I princip kan man framställa målstyrda läkemedel i form av mAb som verkar direkt på en skadlig faktor eller receptor, utan att ge omfattande andra ”off-target” (pleiotropa) effekter. Därmed kan även biverkningar hållas nere. mAb utgörs av antikroppar som är identiska eftersom de kommer från dotterceller av en och samma B-cellsklon. De skiljer sig från polyklonala antikroppar, bland vilka det finns flera olika typer av antikroppar, eftersom de avspeglar många olika B-celler. mAb har lång halveringstid och kan därför ges med flera veckors mellanrum intravenöst eller subkutant.

Den första terapeutiska mAb kommersialiserades 1986.

Efter det har denna klass av biofarmaceutiska produkter vuxit signifikant så att det i slutet av 2015 fanns 50 mAbprodukter godkända i Europa och USA för behandling av en mängd olika sjukdomar.2 Många av dessa produkter har också blivit godkända på andra globala marknader.

Det har varit en snabb utveckling och numera har mAb fått många applikationer inom biokemi, molekylärbiologi och klinisk medicin.

Nedan ges några aktuella exempel på mAb-baserad terapi inom olika kliniska områden, dock utan anspråk på fullständighet.

Reumatologi

Under ett antal år har nu bl.a. TNF-alfa inhibitorer (antagonister) visat sig vara mycket framgångsrika i behandlingen av reumatoid artrit,3 där observationsstudier även antytt en positiv preventiv effekt på kardiovaskulär sjuklighet.4 Eftersom kronisk inflammation satts i samband med sådan sjuklighet kan det vara logiskt att vinster ses vid en reduktion av inflammationsmediatorer, t.ex. TNF-alfa. Från början var dessa läkemedel dyra p.g.a. höga innovationskostnader, men efterhand kan de bli billiga när patent går ut, och då som s.k. biosimilarer. Läkemedelsverket har utfärdat rekommendationer för utvärdering av effekt hos biosimilarer så att denna är specifik liksom hos originalläkemedlet.5

Kardiovaskulära sjukdomar

Det som kom som ett stort genombrott när mAb började lanseras för riktade terapi mot LDL kolesterol hos patienter med mycket hög kardiovaskulär risk, inte minst från vissa familjer med familjär hyperkolesterolemi. Detta skedde genom lansering av s.k. PCSK-9 hämmare (mAb), varav hittills två av dessa nått klinisk användning i vårt land, evolucumab och alirokumab. En tredje mAb inom kategorin drogs bort från marknaden p.g.a. bristande specificitet och långtidseffekt. Evolucumab har testats i FOURIER studien6 och alirokumab genomgår testning i ODYSSEY programmet, med en stor endpoint studie att vänta resultat från under våren 2018.7 I den stora internationella lipidinterventionsstudien FOURIER rekryterades patienter med tidigare kardiovaskulär manifestation vid 1242 studiecentra i 49 länder (med dominans i Europa). Sammanlagt randomiserades 27 564 patienter med hög kardiovaskulär risk och LDL kolesterol >1.8 mmol/L till behandling antingen med PCSK-9 hämmaren evolocumab (140 mg/varannan vecka, eller 420 mg/ en gång i månaden) eller placebo.6 Patientgruppen hade en medelålder av 63 år (spridning 40-85 år) samt en omfattande pågående sekundär­preventiv behandling inkluderande högdos-statin (hos merparten) och ezetimib (5%).

Primär effektvariabel utgjordes av en kompositvariabel av KVS omfattande kardiovaskulär död, myokardinfarkt, stroke, sjukhusvårdad ostabil angina samt revaskularisering. Studien var planerad att hålla på i 4 år, men eftersom antalet inträffade kardiovaskulära händelser var 50% högre än förväntat så avbröts studien efter mediantid 26 månader (interkvartilbredd 22-30 månader), d.v.s. en relativt kort studie. LDL-K gick ned med i genomsnitt 59% till ett medianvärde på 0.78 mmol/l i den aktiva behandlingsgruppen. Hela 87% av patienterna gick under 1.8 mmol/L, 67% under 1.0 mmol/L och 42% under 0.65 mmol/l.

Effekten av aktiv behandling steg

Huvudeffekten på primär endpoint var en relativ risk­ reduktion på 15% (hazardratio (HR) 0.85; 95% konfidens­ intervall: 0.79-0.92; p<0.001) samt på sekundär endpoint 20% (HR 0.80; 95%KI: 0.73-0.88; p<0.001), trots den mycket tunga bakgrundsbehandling, dvs. en 15% respektive 20% relativ risk-reduktion. Ingen signifikant effekt sågs på kardiovaskulär mortalitet eller total mortalitet (total död 3.2% i den aktivt behandlade mot 3.1% i placebo­gruppen, HR 1.04 (0.91–1.19; p= 0.54). Effekten av aktiv behandling steg under uppföljningstiden vilket talar för inverkan på mekanismer som det tar tid att påverka, typ plack-stabilitet och plack-progress/regress. Den aktiva behandlingen var relativt biverkningsfri och endast signifikant skild från placebo avseende hudreaktioner efter injektion.

ODYSSEY Outcome Study7 bygger på en rando­ misering av 18.000 högriskpatienter med akuta koronara syndrom, med hög-dos statinbehandling till antingen injektioner av alirokumab (75-150 mg) två ggr/vecka eller matchande placebo med start 1 till 12 månader efter index-händelsens sjukhusvård. Resultat förväntas bli presenterade på American College of Cardiology (ACC) mötet våren 2018. #8/9 2017

33

Minskad inflammation ger lägre hjärtrisk

behandling på denna indikation, men substansen har även effekt på icke-allergisk näspolypos.11 Dessutom har ytterligare en IL-5 hämmare, reslizumab, godkänts för behandling inom EU. Dessa läkemedel är nu under klinisk lansering i vårt land. Patienter med svår allergiskt driven astma är dock inte aktuella för behandling med dessa IL-5-hämmare. Då kan i stället omalizumab utgöra ett behandlings­alternativ,12 eftersom denna mAb binder till IgE och sedan några år ingår i behandlingsmöjligheterna.

En helt annan behandlingsprincip är att försöka minska belastningen av kronisk inflammation för kardio­ vaskulära riskpatienter med mAb baserad terapi. I CANTOS studien ställdes frågan om behandling med kanakinumab (en mAb mot interleukin IL-1beta), som tillägg till standardbehandling efter genomgången hjärtinfarkt, kan förebygga och/eller skjuta upp återkommande kardio­vaskulära händelser.8 Resultaten från CANTOS kunde visa att 150 mg kanakinumab i kombination med standardbehandling, inklusive statiner, minskade risken för en allvarlig hjärt-kärlhändelse (kardiovaskulär död, icke-dödlig hjärtinfarkt och icke-dödlig stroke) med relativ riskreduktion 15% (absolut riskreduktion [AR] 0.64) hos patienter med inflammatorisk ateroskleros jämfört med placebo (p=0.021). Detta åstadkoms utan att påverka lipidnivåerna.

Den reducerade risken låg också kvar på samma nivå under hela tiden som studien fortlöpte, vilket var 3.7 år i median. Behandling med kanakinumab minskade också den relativa risken för att drabbas av ännu en hjärtinfarkt med 24% (AR 0,53), vilket har skildrats i en Medicinsk kommentar i Läkartidningen nyligen.9

Cancer

40

0

30 20

0

1

2

3

4

5

Cumulative Incidence of Primary End Point (%)

Cumulative Incidence of Primary End Point (%)

Monoklonala antikroppar har använts i behandling av cancer sedan slutet av 1990-talet. För närvarande finns 22 monoklonala antikroppar som rutinmässigt används vid behandling av cancer.13 De flesta antikroppar som nu används innehåller ingen annan terapeutisk komponent, undantaget CD20-antikroppen ibritumomabtiuxetan som är kopplad till en isotop, d v s avger radioaktivitet och brentuximabvedotin och traztuzumab emtasin där antikroppen är kopplad till ett cytostatikum. Blinatumumab är också speciell eftersom det är en bispecifik antikroppskonstruktion som binder till 2 olika strukturer (CD19 och CD3).13 Goda effekter har påvisats av lapatinib Astma och allergi och trastuzumab vid HER2-positive bröst cancer.14 Ett Inflammationssystemet spelar även en påtaglig roll vid annat sätt att använda mAb i cancerbehandling är den allergi och astma, där det visat sig finnas möjlighet att anti-angionetiska terapin för att strypa nutritivt blodflöde använda mAb för att blockera inflammationseffekter till tumören.15 liksom eosinofila granulocyters aktivitet. Den monokloSammanfattningsvis så har mAb flera olika verknala antikroppen mepolizumab är en hämmare av cyto- ningsmekanismer vid cancerbehandling och vilka som kinen interleukin-5 (IL-5) och har i studier visats halvera är viktigast är delvist okänt och varierar mellan olika antalet försämringsepisoder per år hos vuxna patienter antikroppar, enligt en översikt.13 med svår eosinofil astma, vilket är en svår, icke-allergisk •H ämmar en signal som tumörcellen är beroende av subtyp av astma.10 Under 2016 godkände den europeför överlevnad/tillväxt iska läke­medels­myndig­hetenT hEMEA ktiverar immunsystemet via komplement e n e w e ngläkemedlet l a n d j o u r naför l o f m e dic i n e • A •A ktiverar immunsystemet via NK/T celler A Primary End Point with Canakinumab, 50 mg, vs. Placebo B Primary End Point with Canakinumab, 150 mg, vs. Placebo 25 Hazard ratio, 0.93 (95% CI, 0.80–1.07) 25 Hazard ratio, 0.85 (95% CI, 0.74–0.98) 100 100 Fortsatt forskning behövs för att P=0.30 P=0.021 20 20 90 säkerställa rollen för mAb inom 80 80 Placebo Placebo 15 15 70 ett brett spektrum av onkologiska 10 10 60 60 Canakinumab, 50 mg Canakinumab, 150 mg 50 5 5 behandlingsmetoder.

40

0

20

0

1

2

3

4

5

10 0

0

1

2

3

4

0

5

0

1

2

Years No. at Risk 3141 2057

2973 1950

2632 1713

1266 762

210 47

C Primary End Point with Canakinumab, 300 mg, vs. Placebo 25

Cumulative Incidence of Primary End Point (%)

100 90

20

80

15

70 60

10

50

5

40

0

30 20

Placebo Canakinumab

5

Canakinumab, 300 mg

1

2

3

4

0

3141 2151

25

100

Placebo

0

3344 2284

2973 2057

2632 1849

1266 907

210 207

D Key Secondary End Point with Canakinumab, 150 mg, vs. Placebo

Hazard ratio, 0.86 (95% CI, 0.75–0.99) P=0.031

5

10

90

20

80

15

70 60

10

50

5

40

0

30 20

Hazard ratio, 0.83 (95% CI, 0.73–0.95) P=0.005 Placebo

Canakinumab, 150 mg

0

1

2

3

4

5

10 0

1

2

3

4

0

5

0

1

Years

2

3

4

5

2578 1824

1238 892

206 201

Years

No. at Risk Placebo Canakinumab

4

No. at Risk 3344 2170

Cumulative Incidence of Secondary End Point (%)

Placebo Canakinumab

3

Years

No. at Risk 3344 2263

3141 2149

2973 2038

2632 1819

1266 938

210 199

Placebo Canakinumab

3344 2284

3107 2135

2921 2039

Figure 2. Kumulativ Cumulative Incidence of the Primary End Point och and thesekundär Key Secondarykardiovaskulär Cardiovascular End Point.

Figur. incidens av primär utfallsvariabel i Shown is the cumulative of the primary end point of nonfatal myocardial infarction, nonfatal stroke,p-värdet or cardiovascular CANTOS studienincidence då canakinumab testats i olika doser mot placebo. fördeath in the placebo group versus the various canakinumab dose groups (Panels A through C). The insets show the same data on an enlarged skillnad blev p=0.02 den end lägre 150 mg ochgroup p= and 0.01 för inden högre dosen y axis. The threshold P value for för the primary pointdosen was 0.02115 in the 150­mg 0.01058 the 300­mg group.

The group 300 mg canakinumab. receiving the av 150­mg dose of canakinumab met the prespecified multiplicity­adjusted threshold for statistical significance for the primary cardiovascular pointEngland and for the key secondary cardiovascular end point that additionally included hospitalization for unstable angina Källa: The end New Journal of Medicine.

34

#8/9

2017

that led to urgent revascularization (Panel D). The threshold P value for the key secondary cardiovascular end point in the 150­mg group was 0.00529.

150-mg group, but the P value did not meet the For the key secondary cardiovascular end point prespecified threshold for significance (hazard (the components of the primary end point plus

Diabetes

Även inom den moderna diabetesterapin har injektionsbehandling kommit som ett starkt alternativ under senare år, vid sidan av konventionell insulinbehandling, även om dessa nya diabetesläkemedel inte bygger på princip om mAb. Det rör sig om GLP-1 analoger/agonister som bevisat sina kliniska effekter hos patienter med typ 2 diabetes och tidigare kardiovaskulär händelse. I LEADER studien randomiserades 9340 patienter med denna bakgrund till tilläggsbehandling med injektion av liraglutid eller placebo under en medianuppföljningstid av 3.8 år.16 Den primära sammanlagda kardiovaskulära utfalls­variabeln utföll med

© Can Stock Photo / Spectral

färre fall i liraglutide armen (608 av 4668 patients [13.0%]) än i placebo armen (694 av 4672 [14.9%]) (hazard ratio, HR, 0.87; 95% KI: 0.78-0.97; P<0.001 för non-inferiority; P=0.01 för superiority). Färre patienter dog av kardiovaskulära orsaker i liraglutid gruppen än i placebo gruppen, HR 0.78; 95% KI: 0.66-0.93; P=0.007). Total mortalitet var också lägre i liraglutid armen med HR 0.85; 95% KI: 0.740.97; P=0.02). Däremot sågs ingen signifikant skillnad för insjuknande i hjärtinfarkt, icke-fatal stroke eller sjukhusvård för hjärtsvikt. Liknande resultat sågs för semaglutid i SUSTAIN-6 studien,17 men inte för exenatid i EXSCEL studien.18 Både dessa läke­medel användes i injektioner endast en gång per vecka.

Sammanfattning

Det råder ingen tvekan om att framstegen inom bio­ teknologi och immunologi har haft en mycket stor betydelse för skapandet av nya effektiva läkemedel under senare år i form av monoklonala antikroppar (mAb). Dessa har en rad viktiga applikationer inom den kliniska medicinen, och fler indikationer kommer sannolikt att tillkomma, inte minst inom det breda området av autoimmuna sjukdomar, men även för en rad neurologiska sjukdomar där försök redan pågår. Utvecklingskostnader har varit höga och idag betingar mAb höga priser för samhället, men patienter kan ha hjälp av högkostnadsskyddet. Det är en grannlaga uppgift för kliniker med specialkunskaper inom respektive område att selektera rätt patienter för denna dyrbara injektions-

behandling som överlag förefaller ha en låg risk för biverkningar och sidoeffekter. Exemplet med TNF alfa inhibitorer (antagonister) visar att dyra mAb läkemedel efter hand kan bli betydligt billigare i form av s.k. bio­ similarer. Då öppnas bredare möjligheter för att använda dessa betydelsefulla läkemedel, värdiga ett Nobelpris.

Framstegen inom bioteknologi och immunologi har haft en mycket stor betydelse för skapandet av nya effektiva läkeme­ del under senare år i form av mono­ klonala antikrop­ par (mAb).

PETER M NILSSON Professor/överläkare, Institu­ tionen för kliniska veten­skaper, samt Verksamhetsområde Internmedicin, Skånes universitets­sjukhus, Malmö

Jävsdeklaration: Peter M Nilsson har deltagit i arvoderade utbildningsaktiviteter i regi av läkemedelsföretag verksamma inom kardiovaskulär medicin samt i kliniska prövningar. Han har även deltagit med expert-synpunkter i referensgrupper för Pfizer, MSD och Sanofi (lipidsänkare) samt Ast­ raZeneca/Bristol-Myers Squibb, Boehringer­Ingelheim, MSD, Novo Nordisk, Lilly och Novartis (antidiabetesläkemedel). Dessutom har han anlitats av Läkemedelsverket, SBU och TLV för expertuppdrag.

Referenser 1. L andefeld J, Sivaraman R, Arora NK. Barriers to improving patient safety in India: focus groups with providers in the southern state of Kerala. Indian J Community Med. 2015; 40(2):116-20.

2. H eckscher H. Monoklonala antikroppar - en översiktsstudie. KTH Biotechnology. Examensarbete för master i bioteknologi 2016; BB201X. 3. Tank ND, Karelia BN, Vegada BN. Biological Response Modifiers in Rheumatoid Arthritis: Systematic Review and Meta-analysis of Safety.

J Pharmacol Pharmacother. 2017; 8:92-105.

4. B arnabe C, Martin BJ, Ghali WA. Systematic review and meta-analysis: anti-tumor necrosis factor a therapy and cardiovascular events in rheumatoid arthritis. Arthritis Care Res (Hoboken). 2011; 63(4):522-9.

5. Läkemedelsverket. Principer för bedömning vid godkännande av biosimilarer. Information från Läkemedelsverket. 2015; 26:8-10.

6. S abatine MS, Giugliano RP, Keech AC, et al, for the FOURIER Steering Committee and Investigators. Evolocumab and Clinical Outcomes in Patients with Cardiovascular Disease, N Engl J Med, March 17, 2017DOI: 10.1056/NEJMoa1615664.

7. Schwartz GG, Bessac L, Berdan LG, et al. Effect of alirocumab, a monoclonal antibody to PCSK9, on long-term cardiovascular outcomes following acute coronary syndromes: rationale and design of the ODYSSEY outcomes trial. Am Heart J. 2014; 168(5):682-9.

8. Ridker PM, Everett BM, Thuren T, et al; CANTOS Trial Group. Antiinflammatory Therapy with Canakinumab for Atherosclerotic Disease.

N Engl J Med. 2017; 377:1119-1131.

9. J onasson L, Hansson GK. Inflammation och ateroskleros – sista pusselbiten är på plats Inflammation är en aktör vid ateroskleros: nya fynd kan ge ny måltavla för effektiv läkemedelsterapi. Läkartidningen. 2017;114:EU6R. 10. B ermejo I, Stevenson M, Cooper K, et al. Mepolizumab for Treating Severe Eosinophilic Asthma: An Evidence Review Group Perspec­ tive of a NICE Single Technology Appraisal. Pharmacoeconomics. 2017 Sep 20. doi: 10.1007/s40273-017-0571-8. [Epub ahead of print] Review. PubMed PMID: 28933002.

11. B achert C, Gevaert P, Hellings P. Biotherapeutics in Chronic Rhinosinusitis with and without Nasal Polyps. J Allergy Clin Immunol Pract.

2017 May 16. pii: S2213-2198(17)30321-5. doi: 10.1016/j.jaip.2017.04.024. [Epub ahead of print]. PubMed PMID: 28526278.

12. A lhossan A, Lee CS, MacDonald K, Abraham I. ”Real-life” Effectiveness Studies of Omalizumab in Adult Patients with Severe Allergic Asthma: Meta-analysis. J Allergy Clin Immunol Pract. 2017 Sep - Oct;5(5):1362-1370.e2. doi: 10.1016/j.jaip.2017.02.002. Epub 2017 Mar 27. PubMed PMID: 28351783.

13. H agberg H. Cancerbehandling - monoklonala antikroppar. Internetmedicin 2017-04-12 (http://www.internetmedicin.se/page. aspx?id=3471).

14. X u ZQ, Zhang Y, Li N, Liu PJ, Gao L, Gao X, Tie XJ. Efficacy and safety of lapatinib and trastuzumab for HER2-positive breast cancer: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ Open. 2017;7(3):e013053 15. K ong DH, Kim MR, Jang JH, Na HJ, Lee S. A Review of Anti-Angiogenic Targets for Monoclonal Antibody Cancer Therapy. Int J Mol Sci. 2017 Aug 17;18(8).

16. M arso SP, Daniels GH, Brown-Frandsen K, et al; LEADER Steering Committee; LEADER Trial Investigators. Liraglutide and Cardiovascu­ lar Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2016; 375(4):311-22.

17. M arso SP, Bain SC, Consoli A, et al; SUSTAIN-6 Investigators. Semaglutide and Cardiovascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabe­ tes. N Engl J Med. 2016;375(19):1834-1844.

18. H olman RR, Bethel MA, Mentz RJ, et al; EXSCEL Study Group. Effects of Once-Weekly Exenatide on Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2017; 377(13):1228-1239.

#8/9 2017

35

MEDICINNOTISER

Äldre Alzheimerpatienter får lägre läkemedelsdoser Äldre personer med Alzheimers sjukdom får lägre doser av bromsmediciner jämfört med yngre, något som kan försämra behandlingsresultatet och påverka sjukdomsförloppet. Det visar resultat från en unik långtidsstudie inom VE Minnessjukdomar vid Skånes universitetssjukhus.

Carina Wattmo, medicinsk statis­ tiker och doktor i medicinsk veten­ skap.

Fyndet är anmärkningsvärt och kan försämra behandlingsresultatet för dessa individer. Personer med Alzheimers sjukdom, oavsett debutålder, som fick en högre medeldos av bromsmediciner under studien visade långsammare försämring av tankeförmågan än de som fick en lägre dos. Studien visade också vikten av behandling tidigt i sjukdomsförloppet för att förbättra prognosen. Det ska helst ske medan förmågorna att klara sitt vardagsliv (ADL) är bevarade och innan psykotiska symtom uppträder.

– Det här understryker den kliniska betydelsen av att optimera dosen av läkemedlet kolinesterashämmare för den enskilda individen oavsett ålder för att förbättra prognosen. För behandlande läkare

är detta viktig information säger Carina Wattmo, medicinsk statistiker och doktor i medicinsk vetenskap, som är en av forskarna bakom studien.

Sjukdomsförloppet visade över tid olika resultat

Studien har undersökt hur sjukdomen utvecklas över tid i tankeförmåga samt läkemedelsbehandling, och jämfört utfallen mellan Alzheimerpatienter med tidig och sen sjukdomsdebut. De äldre patienterna fick i genomsnitt lägre doser av kolinesterashämmare, så kallade bromsmediciner under större delen av studiens gång, jämfört med de yngre. Om detta beror på att de i verkligheten inte tolererade en högre dos eller om den lägre dosen bara var

den behandlande läkarens åsikt är inte känt.

Det fanns ingen mätbar skillnad i tankeförmåga mellan grupperna när studien började trots att de yngre patienterna hade högre utbildning och var mer påverkade av den genetiska riskfaktorn apolipoprotein E än de äldre, något som tyder på en längre gången sjukdom. Däremot visade sjukdomsförloppet över tid olika resultat beroende på vilken skattningsskala för att mäta tankeförmågan som användes.

– Detta uppmärksammar behovet av att använda mer avancerade skalor för att snabbare upptäcka försämringen hos yngre Alzheimerpatienter som kan kräva ökade kommunala insatser för att ge individen trygghet och säkerhet. Fyndet kan även vara betydelsefullt vid tolkningen av resultat för deltagare med olika debutålder i kliniska prövningar av nya läkemedel mot Alzheimers sjukdom säger Carina Wattmo.

Källa: Region Skåne

Fakta: I tre år har forskare följt 1017 personer från Swedish Alzheimer Treatment Study (SATS) som behandlats med så kallade bromsmediciner, kolinesterashämmare för mild eller måttlig Alzheimers sjukdom. Av dessa hade 14 procent sjukdomsdebut före 65 års ålder vilket kallas tidig debut, och de övriga 86 procent var 65 år eller äldre vid debuten av symtom på Alzheimers sjuk­ dom vilket kallas sen debut.

• Studien har publicerats i Alzheimer’s Research & Therapy, 2017:9:70 • SATS (Swedish Alzheimer Treatment Study) är en nationell studie som startade 1997 och avslutades 2011. Totalt deltog 1258 patienter i åldrarna 47 till 88 år från 14 minneskliniker.

• Cirka 100 000 personer i Sverige har diagnosen Alzheimers sjukdom.

• ADL betyder Aktiviteter i Dagliga Livet. I begreppet innefattas vardagliga aktiviteter som städning, tvätt, matlagning, betala räkningar samt personlig hygien och påklädning.

36

#8/9 2017

© Can Stock Photo / HamsterMan

MEDICINNOTISER

Effekten av

blodstamcellstransplantation vid MS ska utvärderas Multipel skleros (MS) sågs tidigare som en livslång obotlig sjukdom. Sedan 2004 har cirka 150 MS­sjuka i Sverige framgångsrikt behandlats med cytostatika i kombination med blodstamcellstransplantation. Nu ska forskare på Akademiska sjukhuset/Uppsala universitet utvärdera effekten av denna relativt nya metod tack vare forskningsanslag på 3,8 miljoner kro­ nor från Svenska Läkaresällskapet.

– Resultaten av autolog stamcellstransplantation är hittills mycket goda. Cirka två tredjedelar av de 150 MS-patienter som hittills behandlats i Sverige har blivit stabila och klarar sig utan medicinering. Det som saknas är uppföljande studier av effekten samt studier som jämför utfallet med läkemedelsbaserad behandling, säger Joachim Burman, överläkare på neurologkliniken, Akademiska sjukhuset, som sedan flera år arbetat med att utveckla behandlingsmetoden.

På Akademiska bygger man nu upp en verksamhet som under fyra år kontinuerligt kommer att inhämta data om effekt och säkerhet för autolog blodstamcellstransplantation vid MS. – Syftet är framförallt att få bättre kunskap om vilka patienter som är bäst lämpade för behandlingen och hur effekten är jämfört med alternativa behandlingar, förklarar Joachim Burman.

Cirka tusen personer i Sverige insjuknar varje år i MS, en autoimmun sjukdom som innebär att immunförsvaret löper amok i kroppen och börjar angripa den egna hjärnan. I första stadiet skadas myelinet, ett slags isolering mellan nervbanorna. Detta leder till svagare nervsignaler på grund av läckage från nerverna. I ett senare skede

skadas nervbanorna så att inga impulser går fram. Om till exempel nerver som kontrollerar benen drabbas kan man förlora förmågan att gå.

Högdosbehandling med cytostatika i kombination med blodstamcellstransplantation syftar till att nollställa immunförsvaret så att det upphör att skada hjärnan. Akademiska sjukhuset tillhör pionjärerna. Här genomfördes den första transplantationen i Skandinavien 2004. Cirka hälften av alla som hittills erbjudits behandlingen har varit patienter på Akademiska, medan cirka en fjärdedel behandlats i Lund.

Joachim Burman, överläkare på neu­ rologkliniken, Aka­ demiska sjukhuset.

Foto: Privat.

I första stadiet skadas myelinet, ett slags isolering mellan nervbanorna. Detta leder till svagare nervsignaler på grund av läckage från nerverna. I ett senare skede skadas nervbanorna så att inga impulser går fram.

Joachim Burman betonar att man alltid måste väga nytta mot risker.

– Idag erbjuds cirka en procent av alla som insjuknar i MS per år autolog stamcellstransplantation. En del patienter med lindrigare sjukdom klarar sig bra med vanlig bromsmedicin och innan man går vidare med blodstamcellstransplantation bör man ha prövat annan behandling med otillfredsställande resultat, säger han och fortsätter: – De flesta av våra patienter är yngre personer, som inte haft sjukdomen så länge, men som har ett ogynnsamt förlopp med sjukdomsaktivitet trots behandling. Hos äldre patienter med uttalad funktionsnedsättning fungerar behandlingen sämre och riskerna är också större.

Källa: Akademiska sjukhuset. #8/9 2017

37

En ny metod kan förutsäga kvinnors risk för

bäckenbottenbesvär efter barnafödande En ny statistisk metod, som bland annat ut­ vecklats av forskare vid Sahlgrenska akade­ min, kan användas för att förutse vilka gravida kvinnor som har stor risk att långt senare i livet utveckla för problem med inkontinens, framfall och andra bäckenbottenbesvär efter vaginal förlossning. Med metoden kan gravida som inte har ökad risk blir lugnare inför sin förlossning, medan kvinnor med högre risk kan komma att erbjudas kejsarsnitt.

Bäckenbottenstörningar, framför allt livmoderframfall och urin- och avföringsinkontinens, är ett globalt hälsoproblem som drabbar mer än varannan kvinna som fött barn. Vid livmoderframfall har bäcken­botten­muskulatu­ ren försvagats vilket lett till att livmodern och ofta delar av urinblåsan, urinröret och ändtarmen buktar ut genom slidan.

Med modellen är det möjligt erbjuda alla gravida kvinnor en individuellt anpassad riskbedömning, bättre än den som sjukvården för närvarande har att erbjuda.

38

#8/9 2017

Maria Gyhagen, forskare vid Sahlgrenska akademin, Göte­ borgs universitet.

Ian Milsom, professor i obstet­ rik vid Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet.

I västvärlden genomgår idag var femte kvinna som uppnått 85 års ålder, en eller flera operationer för framfall eller urininkontinens.

– Bäckenbottenbesvär medför stora kostnader för samhället, och också ett enormt personligt lidande. Orsaken är framför allt att nerv- och muskelskador som uppstått under förlossning. Det vetenskapliga stödet är numera övertygande för att bäckenbottenstörningarna ökar med antalet födslar och att den största risken är knuten till den

första förlossningen, säger Maria Gyhagen, som är forskare vid Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet.

I studien, vars resultat publiceras i tidskriften American Journal of Obstetrics and Gynecology, har forskarna byggt och testat en statistisk modell som gör det möjligt att förutsäga risken för bäckenbottenbesvär 12 och 20 år efter en förlossning. Med modellen är det möjligt erbjuda alla gravida kvinnor en individuellt anpassad riskbedömning, bättre än den som sjukvården för närvarande har att erbjuda.

– Det tar flera år, ibland flera årtionden, efter förlossning innan kvinnor Sidformat: A4 utvecklar problem. Om vi kan se vilka kvinnor ligger i riskzonen redan i samband Satsyta: 189som x 262 mm med förlossningen ge dem råd som kan hjälpa kvinnorna Annonsformat: 189 x 128 mm att fatta ett välgrundat beslut om vården i samband med sin förlossning, säger Eric Jelovsek vid amerikanska Duke Clinical Research Institute, som har lett studien.

Identifiera och lugna kvinnor

Studien visar att de statistiska modellerna som utarbetats kan användas för att redan före förlossningen identifiera och lugna kvinnor med låg risk för att utveckla bäckenbottenbesvär, och för att erbjuda preventiva åtgärder för kvinnor med högre risk. De statistiska modellerna i den

Det tar flera år, ibland flera årtionden, efter förlossning innan kvinnor utvecklar problem.

Om vi kan se vilka kvinnor som ligger i riskzonen redan i samband med förlossningen ge dem råd som kan hjälpa kvinnorna att fatta ett välgrundat beslut om vården i samband med sin förlossning aktuella studien gav en styrka för att utskilja riskpersoner på samma nivå som andra prediktionsmodeller som för närvarande används i stor omfattning inom sjukvården.

Studien baseras på de bäckenbottenbesvär som kvinnor själva angivit 12 respektive 20 år efter förlossningen.

– Vi har använt information om graviditet och förlossning från totalt över 8000 gravida kvinnor som från Storbritannien, Nya Zealand och i Sverige. Den samlade datamängden har analyserats med avancerad modern statistisk metodik som på senare år utvecklats för att ta fram individanpassad information om framtida sjukdomsrisk, säger Ian Milsom, professor i obstetrik vid Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet.

Källa: Sahlgrenska akademin vid Göteborgs universitet

Prediktionsmodellen finns fritt tillgänglig för allmänheten som online­kalkylator på web­adressen: http://riskcalc.org/UR_CHOICE/ Länk till artikeln Predicting Risk of pelvic fl oor disorders 12 and 20 years after delivery. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2017.10.014

KOLEKALCIFEROL

– förebygger och behandlar D-vitaminbrist

NYTT RECEPTBELAGT D-VITAMIN ®

Benferol mjuka kapslar finns i styrkorna 400 IE, 800 IE, 5600 IE, 25 000 IE, samt 50 000 IE. Avsett för behandling dagligen, vecko- eller månadsvis1 Benferol® (kolekalciferol) mjuka kapslar, (vitamin D3). Rx. F. ATC-kod: A11CC05. Indikation (400, 800 och 5600 IE): Profylax och behandling av D-vitaminbrist hos vuxna och ungdomar. Som komplement till specifik osteoporosbehandling hos patienter med risk för vitamin D-brist, företrädesvis i kombination med kalcium. Indikation (25 000 och 50 000 IE): Profylax och behandling av D-vitaminbrist hos vuxna och ungdomar (barn ≥ 12 år). D-vitaminbrist definieras som serumhalter av 25-hydroxikolekalciferol (25(OH)D) < 25 nmol/l. Som komplement till specifik osteoporosbehandling hos patienter med D-vitaminbrist eller med risk för D-vitaminbrist, företrädesvis i kombination med kalcium. Rekommenderad dosering: 1 kapsel 400 IE eller 800 IE/dag. Alternativt 1 kapsel 5600 IE/ vecka eller 1 kapsel 25 000 IE/månad. Vid symtomatisk D-vitaminbrist kan en laddningsdos under en vecka 2 x 50 000 IE ges. Innehåll: Varje kapsel innehåller 400 IE, 800 IE, 5600 IE, 25 000IE respektive 50 000 IE kolekalciferol. Den dagliga dosen bör inte överskrida 4000 IE. Varningar och försiktighet: Benferol bör förskrivas med försiktighet till patienter med sarkoidos och nedsatt njurfunktion. Datum för översyn av produktresumé: 2016-12-28. För ytterligare information och pris samt förpackningar se www.fass.se och www.tlv.se SE/BEN/1017/0013 1) Benferol® Produktresumé SPC 2016-12-28, www.Fass.se

Consilient Health, Rotebergsvägen 1a 192 78 Sollentuna, Tel: 08 626 20 17.

E-post: infonordic@consilienthealth.com www.benferol.se

#8/9 2017

39

© Can Stock Photo / yacobchuk

Ny forskning visar vilket hälso­ främjande stöd unga vuxna med svår muskelsjukdom behöver Recessiv limb-girdle muskeldystrofi (förkor­ tas LGMD2) är ett samlingsnamn för en grupp olika progressiva muskelsjukdomar. Symtomen uppträder ofta tidigt i livet och för de unga vuxna som drabbas har sjukdomen omfattande konsekvenser, både fysiska, emotionella och sociala. I en ny avhandling från Linnéuniversi­ tetet undersöker Anna Carin Aho, hur sjukdo­ men upplevs genom de drabbades, och deras föräldrars ögon. Hon tittar också på hur man, trots den betydande stressfaktor som sjukdo­ men innebär, faktiskt kan uppleva hälsa och välbefinnande.

Tilltagande muskelsvaghet orsakad av LGMD2 kan bland annat leda till förlorad gångförmåga och svårigheter för personen att lyfta armarna och att utföra aktiviteter som till exempel att kamma håret eller att ta på sig en tröja.

Allteftersom sjukdomen framskrider, behöver personen hjälpmedel, som till exempel rullstol, men även alltmer stöd från annan person för att kunna hantera sin vardag.

– Avhandlingens övergripande syfte var att bidra med kunskap om vad det innebär att leva med LGMD2 utifrån de drabbade unga vuxnas och deras föräldrars perspektiv, säger Anna Carin Aho. Avhandlingen har sin grund i vårdvetenskap med fokus på person- centrerad vård och omvårdnad. Den utgår från den salutogena (hälsofrämjande) teorin som fokuserar på vilka faktorer som ger upphov till upplevd hälsa, till skillnad från det patogena förhållningssättet, där man fokuserar på vad som har skapat sjukdomen.

Verktyg för att mäta individens upplevda hälsa

Centralt i den salutogena teorin är begriplighet, hanterbarhet och meningsfullhet, vilka tillsammans utgör grunden för en persons känsla av sammanhang (KASAM).

Verktygen som kan användas omfattar alla de potentiella resurser som en person kan mobilisera och använda för att kunna hantera svårigheter. Avhandlingen baseras på intervjuer med 14 unga vuxna, 20-30 år, som diagnostiserats med muskelsjukdom av typen LGMD2 och 19 föräldrar.

Deltagarna har också fått fylla i ett frågeformulär där man använt sig av känsla av sammanhang (KASAM) som ett verktyg för att mäta individens upplevda hälsa.

– Resultaten visar att sjukdomen, allteftersom den framskrider, har en omfattande påverkan på de unga vuxna och deras föräldrars liv, säger Anna Carin Aho. Såväl fysiska, emotionella och sociala konsekvenser av sjukdomen beskrevs, men även att en stark känsla av

Genom dialog kan svårigheter i vardagslivet och behov av stöd tydliggöras vilket i sin tur möjliggör tidiga insatser för att stödja personen att hantera sin situation samt optimera hälsa och välbefinnande. sammanhang är möjlig trots omfattande fysisk funktionsnedsättning till följd av sjukdomen, både hos de drabbade unga vuxna och hos föräldrarna, vilket bör eftersträvas inom hälso- och sjukvård.

Tillsammans med föräldrarna göra det bästa av situationen

De unga vuxna upplevde dock att deras hälsa och välbefinnande inte bara påverkades av fysiska, emotionella och sociala konsekvenser av sjukdomen utan också av yttre faktorer som till exempel möjlighet till stöd från samhället och andra människors bemötande. De försökte tillsammans med föräldrarna att göra det bästa av situationen, men upplevde att de inte alltid blev lyssnade på och att de ofta fick kämpa för att få det stöd från samhället som de behövde för att kunna hantera sin vardag.

– För att kunna optimera hälsa och välbefinnande så är unga vuxna som lever med LGMD2 och deras föräldrar i behov av kontinuerligt stöd från ett tvärprofessionellt hälso- och sjukvårdsteam med kunskap om sjukdom och behandling. Samtidigt så är de unga vuxna och deras föräldrar experter på vad det innebär att leva med sjukdomen och deras kunskap måste tas tillvara på av hälso- och sjukvårdspersonal.

Avhandlingen belyser härmed betydelsen av att hälsooch sjukvårdspersonal inte bara initierar och för en dialog med de unga vuxna och deras föräldrar, utan även tar tillvara på deras kunskap om att leva med sjukdomen, samt är lyhörda för deras behov. Genom dialog kan svårigheter i vardagslivet och behov av stöd tydliggöras vilket i sin tur möjliggör tidiga insatser för att stödja personen att hantera sin situation samt optimera hälsa och välbefinnande.

– Lösningarna på flera av de svårigheter som kan uppstå till följd av sjukdomen finns utanför hälso- och sjukvårdens ramar, säger Anna Carin Aho. Det handlar till exempel om möjligheten till meningsfull sysselsättning och gemenskap. Där bör vårdpersonalen också vara en länk till myndigheter i samhället och till relevanta intresseorganisationer som kan bidra till att underlätta för de unga vuxna och deras föräldrar att hantera sjukdomen och dess konsekvenser.

Anna Carin Aho, doktorand i vårdvetenskap.

Foto: Johannes Rydström

Källa: Linnéuniversitetet

Avhandlingen: Living with recessive limb-girdle muscular dystrophy: affected young adults’ and parents’ perspectives, studied through a salutogenic framework.

#8/9 2017

41

MEDICINNOTISER

Brännskadecentrum vid Akademiska sjukhuset har blivit verifierat av den europeiska brännskadeorganisationen EBA. Foto: Karin Engblom

Brännskadecentrum på Akademiska kvalitetsverifierat Brännskadecentrum på Akademiska sjuk­ huset, ett av landets två enheter för avancerad brännskadevård, har blivit verifierat av den europeiska brännskadeorganisationen EBA. Det innebär att centret bedöms ha kapacitet att omhänderta svårt brännskadade patienter under hela vårdförloppet, från skadetillfället till avslutad rehabilitering.

Fredrik Huss, överläkare på brännskade­ centrum.

42

#8/9 2017

– Vi är först i Sverige med verifieringen, som är ett kvitto på att brännskadevården här på Akademiska sjukhuset håller en hög kvalitet och att verksamheten uppfyller de tuffa krav som finns vad gäller organisation, kompetens, lokaler och medicinteknisk utrustning, säger Fredrik Huss, överläkare på brännskadecentrum.

Bakom verifieringen står den europeiska brännskadeorganisationen European Burns Association (EBA) som har ett särskilt program för kvalitetssäkring av brännskadeenheter. I verifieringsprocessen ingick en inspektion på Akademiska sjukhuset 12 oktober av representanter för organisationens verifieringskommitté.

– Det är idag stora kvalitetsskillnader mellan olika brännskadecentra i Europa och syftet med verifieringen är att höja kvaliteten inom brännskadevården. Kraven från

EBA kommer successivt att höjas och för att bibehålla verifieringen måste man arbeta vidare med att höja kvaliteten, förklarar Fredrik Huss.

Han ser även fördelar vid så kallade särskilda händelser, med ett stort antal brännskadade.

– Sverige kan inte självt hantera en sådan situation utan kommer då behöva ta hjälp av andra länder i Europa. Att i ett sådant läge vända sig till redan verifierade brännskadecentra borgar för att vårdens kvalitet är säkerställd, avrundar han.

Källa: Brännskadecentrum, Akademiska sjukhuset Brännskadevården i Sverige • Akademiska sjukhuset och Linköpings universitetssjuk­ hus är sedan 2010, av Socialstyrelsen utsedda, nationella enheter för vård av svåra brännskador.

• Det nuvarande tillståndet gäller fram till årsskiftet 2021/22 och innebär att sjukhusen delar på ansvaret för Sveriges svårt brännskadade, inte sällan intensivvårdsbehövande patienter som ofta flygs in med helikopter.

• De som vårdas på Akademiska sjukhuset kommer oftast hit via andra sjukhus, flertalet från norra Sverige.

• I Sverige söker närmare 36 000 personer sjukvård på grund av brännskada per år. Av dessa vårdas cirka 1 300 inneliggande varav cirka 400 på landets två brännskade­ centra i Uppsala och Linköping. De vanligaste orsakerna till brännskador är hos små barn skållning och för äldre barn och vuxna skador av öppen eld.

ERBJUDANDE TILL MEDICINSK ACCESS LÄSARE

KÖNET SITTER I HJÄRNAN

OBS!

Begränsad upplaga.

Nu har Medicinsk access fått möjligheten att till våra läsare erbjuda Annica Dahlströms bok om skillnader i hjärnan hos kvinnor och män.

Debatten om boken har varit het, men vi hoppas att boken bidrar till en konstruktiv samhällsdebatt och att läsaren själv bildar en egen uppfattning om sitt liv som kvinna/man, som livet som människa!

Om författaren: Annica Dahlström är prof. emerita i histologi med neurobiologi. Hon har forskat och undervisat vid avdelningen för Anatomi och Cellbiologi, Göteborgs Universitet mellan åren 1968–2008.

Fyll i och skicka in eller hör av er till: E-post: info@tmmedia.se Tel: 0652-151 10

ENDAST 150 KR

Tillkommer 49 kr för porto inkl. moms.

TOTALT 199 kr/ex (ordinarie pris 150 kr exkl. porto)

Ja tack! Jag beställer ”Könet sitter i hjärnan” av Annica Dahlström Antal ex

Pris 199 kr styck, inkl. moms

Plats för frimärke

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS

T&M Media AB Fiskvik 100 820 70 Bergsjö

POSTADRESS TELEFON E-POST FAKTURAADRESS

NATURLIGT - OFARLIGT - SNABBT PharmaLight.se introducerar

Multi Radiance Medical på den Skandinaviska marknaden

MRM har funnits i 20 år, finns i 30 länder, 400 000 sålda enheter, över 20 000 professionella utövare BEVISAD Multi Raciance Technology har bevisat att deras teknologi fungerar utan begränsningar!

OPTIMERAD MR4 Active har optimerats för att säkert leverera mesta möjliga ljus till djupvävnader och underlätta upptagning. ÖVERLÄGSEN I kliniska studier är superpulserande lasers överlägsna klass IV lasers vad gäller säkerhet, inflammationskontroll, smärtlindring, infektionskontroll och sårbehandling.

Kicki: +46 (0)702 58 53 54, Marcus +46 (0)704 55 48 22 www.pharmalight.se • info@pharmalight.se • Följ oss på facebook!

Handhållen, 25 W Super Pulsed Laser, 8 timmars behandlingstid, möjlighet till halv behandlingstid för äldre och barn • 470 NM blått LED ljus, bl a till MRSA • 640 nm rött LED ljus, bl a till sårläkning • 875 NM infrarött ljus, bl a vävnad och leder • 905 nm super Pulsed Laser, utan skadlig värmeökning i vävnad • Statiskt magnetiskt fält, 35 mT, underlättar cirkulationen

Together with us champions are made when no one is watching #8/9 2017

43

© Can Stock Photo / rolffimages

Att sätta EDS/HSD diagnos samt att ge rätt behandling och rehabilitering är ett pussel som fler måste lära sig mer om!

Fokus på den okända och ovanliga sjukdomen

EDS

Många inom vården har träffat patienter med EDS utan att veta om det, då kunskapen om sjuk­ domen är mycket begränsad. Patienter med sjuk­ domen EDS har oftast valsat runt i sjukvården under många år utan att ha erhållit rätt diagnos och därmed inte fått adekvat vård. För att öka kunskapen om EDS, Ehlers­Danlos Syndrom, och andra bindvävsrelaterade problem anordnades nyligen två utbildningsdagar i Umeå.

på specialiserade sammanhållande EDS team. Personer som till slut fått diagnosen berättar om att de tidigare inte blivit trodda utan har ansetts lata, gnälliga, hypokondriska och att de ofta skickats till psykiatrin för utredning. Med ökad kunskap om denna sjukdom kan fler få diagnos i tid och därmed få hjälp med träning i rätt dos samt olika hjälpmedel för att avlasta lederna. Detta för att både kunna fortsätta jobba men även få ett bättre liv och hälsa.

Svensk expertis inom området på plats

Personer med EDS tvingas ofta gå odiagnostiserade i många år innan någon lägger samman alla problem och faktiskt förstår att det är EDS det rör sig om. Det är ett svårt pussel att lägga när sjukdomen inte går att upptäcka med varken röntgen, blodprover eller andra undersökningar.

Under dessa år utan diagnos men även efter diagnosen erhållits tvingas man besöka en mängd olika kliniker och instanser för sina varierande problem, detta pga bristen

Den utbildningsinsats som genomfördes under september i Umeå var ett samarrangemang mellan EDS- förbundet och Västerbottens Läns Landsting. Totalt var närmare 250 personer på plats under de båda dagarna och många ute i landet kunde dessutom följa föreläsningarna på webben. En av initiativtagarna till utbildningsdagarna, Sari Wallin, kunde konstatera att det finns ett stort intresse och behov hos personalen inom såväl Landstinget,

Många med EDS vandrar runt på olika kliniker och instanser med sina varie­ rande besvär på orter där ingen sammanhållande enhet finns.

Överläkare Hani Hattar, smärtenheten vid Västerviks Sjukhus, föreläste om EDS, nya kriterier och vikten av vårdprioriteringsprogram. Foto: Mia Lejon.

44

#8/9 2017

primärvården, elevhälsan och Försäkringskassan att lära sig mer om EDS. Till EDS- dagarna i Umeå hade man lyckats få stora delar av svensk expertis inom området på plats med föreläsningar av bland annat EDS teamet från Smärtenheten vid Västerviks sjukhus med Överläkare Hani Hattar, Sjukgymnast Maria Afrell samt Arbetsteurapeut Sussanne Lindholm, fd Överläkare Eric Ronge barnmedicinska kliniken Skaraborgs Sjukhus Skövde, Överläkare Mehmed Novo vid Smärtrehab vid Norrlands Universitetssjukhus, Thomas Torstenson sjukgymnast Länssjukhuset Sundsvall samt Boel Lindén Fysioterapeut och beteendevetare vid Ersboda Hälsocentral i Umeå.

Till den första dagen var professionen inbjudna med representanter från olika enheter på landstinget samt elevhälsan och Försäkringskassan. Under den andra dagen hölls en öppen utbildningsdag som vände sig till såväl professionen som patienter och anhöriga för att dessa skulle få möjlighet att lära sig mer om sjukdomen. Drygt 100 personer från hela Norrland hade hörsammat inbjudan till den öppna föreläsningen.

Det blev en fantastisk uppslutning båda dagarna av såväl profession som patienter och anhöriga med intressanta föreläsningar som varvades med många frågor från publiken.

Att det finns ett utbrett behov av att lära sig mer om EDS är uppenbart avslutade Sari Wallin. Målet är att skapa nationella utrednings och behandlings riktlinjer för EDS så att vården kan bli god och lika oavsett var i Sverige man bor.

Föreläsningarna finns att se på EDS-förbundets hemsida http://www.ehlers-danlos.se/ eller via https:// vllplay.vll.se/videos/video/523/ för den som är intresserad av att lära sig mer. Det har även genomförts en utbildning vid Danderyds sjukhus med samma syfte att öka kunskapen om EDS, även Danderyd har ett multiprofessionellt team för EDS. Denna föreläsning filmades och finns på EDS-förbundets hemsida.

SARI WALLIN Leg. Sjuksköterska Arrangör umea@ehlers­danlos.se

Fakta Ehlers-Danlos syndrom EDS: EDS är en medfödd bindvävsdefekt som påverkar leder, hud och blodkärl. Förändringen i bindväven beror på defekt kollagen, ett av kroppens grundläggande byggnadsmaterial och det vanligaste proteinet hos människan. EDS som i vissa fall visar sig i unga år men symptomen visar sig allt mer under uppväxtåren och blir påtagliga först i vuxen ålder. Det som man först tänker på när EDS kommer på tal som diagnos är överrörliga ”glappande” leder och ömtålig och övertänjbar hud, lätt för att få blåmärken och blödningsbenägenhet samt långvarig smärta och trötthet.

Det saknas i dag Nationella riktlinjer för vård och diagnostisering av EDS och inom EDS­ Förbundet verkar man för att sprida kunskap om EDS och att alla skall få samma möjlighet till adekvat vård oavsett var man bor i landet. Läs mer om EDS http://www.ehlers-danlos.se/ https://www.socialstyrelsen.se/ovanligadiagnoser/ehlers-danlossyndrom

b

ler a i c pe

S

!

de n a d ju

sid. 81!

Beställningstalong på

Välfärdens Ohälsa För första gången presenteras det evolutionsmedicinska synsättet för en bred publik. Författaren visar med exempel från modern och äldre forskning hur den moderna livsstilen med fokus på kosten, leder till att vi idag i förtid drabbas av kroniska ålders- och livsstilsrelaterade sjukdomar.

Av: Lars Wilsson

40 kr +

porto

Kontakta Tord på 0652-151 10 eller info@tmmedia.se #8/9 2017

45

Mats Brännström, professor i obstetrik och gynekologi vid Sahlgrenska akademin, och överläkare på Sahlgrenska Universitets­sjukhuset.

Foto: Johan Wingborg.

Åtta barn födda efter livmodertransplantation

Åtta barn födda – och den första robotassis­ terade operationen genomförd. Det är en del av facit efter 18 års forskning vid Sahlgrenska akademin kring livmodertransplantationer.

På tre år, från september 2014 till i dag, har åtta barn i världen fötts av mödrar som fått befruktade ägg återförda efter genomgången livmodertransplantation. Allt har skett inom ramen för den forskning som sedan 1999 pågår på Sahlgrenska akademin.

Den första födseln rönte stor internationell uppmärksamhet. När barn sju och åtta kom till världen med en veckas mellanrum i somras var inramningen betydligt lugnare. En av mammorna var dessutom omföderska, hon hade genomgått två graviditeter med samma donerade livmoder.

I ett nytt projekt fokuserar nu forskarna i Göteborg på robotassisterade operationer. Syftet är att enklare hantera utmaningen att operera inuti kvinnans skålformade bäcken. Grundtekniken är den samma som vid vissa canceroperationer, exempelvis operation vid livmoderhalscancer.

Enklare operation

– Hypotesen i vår forskning är att vi på det här sättet ska kunna göra det betydligt snabbare och med en tidig hemgång för patienterna, säger Mats Brännström, professor i obstetrik och gynekologi vid Sahlgrenska akademin, och överläkare på Sahlgrenska Universitetssjukhuset.

En operation skedde i maj, fyra väntar i oktober och december och resterande fem görs kommande år. Precis som tidigare inleds försöken att göra kvinnorna gravida ett år efter att de fått livmodern inopererad, då läget kring medicineringen mot bortstötning stabiliserats.

Vid sidan om de robotassisterade operationerna är donationer från avlidna en fråga som är aktuell. Inte för de svenska forskarna, här har det hela tiden handlat om levande och närstående donatorer, men tankarna finns på andra håll i världen.

Snart klinisk realitet

Mats Brännström beskriver livmodertransplantationer som ett internationellt växande fält med behov av ett gemensamt obligatoriskt register över alla ingrepp som görs, för att forskarna ska få överblick.

Mats Brännström tror att livmodertransplantationer inom några år görs även utanför forskningssfären. Han är väl medveten om diskussionen om prioriteringar i vården och vill egentligen inte ha åsikter om annat än just det medicinska.

Fakta om livmodertransplantationer: •L ivmodersinfertilitet är den typ av kvinnlig infertilitet som saknat behandling. Över 200 000 kvinnor i Europa upp­ skattas vara livmodersinfertila.

•F örsta transplantationsförsöket med levande donator gjordes i Saudiarabien år 2000. Livmodern fick avlägsnas kort efter ingreppet.

•Å r 2011 gjordes en transplantation i Turkiet med en liv­ moder från en hjärndöd patient. Flera embryo­åter­förings­ försök rapporterades. Två tidiga graviditeter slutade i missfallsblödningar. Ingen ytterligare graviditet har rapporterats •O peration 2-11 i världen med levande donatorer gjordes vid Sahlgrenska akademin inom ramen för världens första systematiska och vetenskapligt baserade studie. 2014 föddes första barnet.

• I ett nytt forskningsprojekt studeras möjligheterna till robotassisterade operationer. Projektet omfattar tio ope­ rationer varav fem i år.

– I framtiden kommer den här metoden att bli än mer effektiv, och en klinisk realitet. Om det sedan blir i Sverige det vet man inte. Medicinskt är det fullt realistiskt inom fem år, men det finns många andra beslut som vi inte råder över, säger han.

Både donatorer, mottagare, partners och barn följs under lång tid både medicinskt, psykologiskt och ur livskvalitetsperspektiv.

Professor Mats Brännström bedömer att det på senare år gjorts uppemot tjugo ytterligare operationer i världen.

Tanken är att den första ISUTx-kongressen (International Society for Uterus Transplantation) som hölls i Göteborg 18-19 september i år och ett internationellt register, ska bidra till bättre överblick och att på ett vetenskapligt sätt föra forskningsfältet framåt i syfte att öka säkerhet för patienter och behandlingens effektivitet.

Källa: Sahlgrenska akademin

Operationssalen.

Foto: Johan Wingborg.

Mats Brännström, professor i obste­ trik och gynekologi vid Sahlgrenska akademin, och överläkare på Sahlgrenska Uni­ versitetssjukhuset.

Foto: Cecilia Hedström.

#8/9 2017

47

Fertilitetsbevarande med hormonstimulering ökade inte risken för återfall i bröstcancer Kvinnor som fick hormonstimulering som fertilitetsbevarande behandling drabbades inte av återfall i bröstcancer oftare än kvinnor som inte fick denna behandling. Det visar en ny studie från Karolinska Institutet som publi­ ceras i tidskriften Breast Cancer Research and Treatment. Resultatet kan komma att påverka de kliniska riktlinjerna för unga cancerpatienter som önskar bevara sin fertilitet.

48

#8/9 2017

Kvinnor med bröstcancer ges ofta inte fertilitetsbevarande behandling på grund av rädsla för att de hormonbehandlingar som krävs för att kunna ta ut ägg eller embryon för infrysning skulle kunna påverka risken för canceråterfall. Forskare vid Karolinska Institutet har nu undersökt hur fertilitetsbevarande behandling påverkar återfallsrisken i bröstcancer. I studien ingick 188 kvinnor som hade bröstcancer och som genomgått fertilitetsbevarande åtgärder från 1999 till 2013 i Stockholms läns

landsting. I kontrollgruppen ingick data från 378 kvinnor som hämtades från det regionala bröstcancerregistret.

Med hjälp av dessa data kunde forskarna följa förloppet både för kvinnor som genomgått fertilitetsbevarande behandling och de som inte fått någon fertilitetsbevarande behandling under samma period.

Viktig faktor för livskvaliteten

Resultaten visade att kvinnor som fått hormonell stimulering inte drabbades av återfall oftare än de ickeexponerade kvinnorna i kontrollgruppen. Resultaten gällde även efter justering för ålder och datum för diagnos, tumörstorlek, östrogenreceptorstatus, tumörspridning till lymfkärl och cellgiftsbehandling.

– Resultaten från vår studie kan komma att påverka kliniska riktlinjer för unga cancerpatienter som vill genomföra fertilitetsbevarande behandlingar. Möjligheten att kunna bilda familj anses idag vara en mycket viktig faktor för livskvaliteten hos unga människor som överlevt cancer, säger ansvarige forskaren Kenny RodriguezWallberg vid institutionen för onkologi-patologi, Karolinska Institutet.

Detta arbete finansierades genom medel från Vetenskapsrådet, Svenska Sällskapet för Medicinsk Forskning, Svenska Läkaresällskapet, Cancerfonden, Radium-

Kenny Rodriguez­Wallberg. Karolinska Institutet.

Foto: Anders Norderman.

hemmets Forskningsfonder, Stockholms läns landsting (ALF) och Karolinska Institutet. Dr Rodriguez-Wallberg får ett kliniskt forskningsbidrag från Stockholms läns landsting.

Källa: Karolinska Institutet

Publikation “Safety of fertility preservation in breast cancer patients in a register­based matched cohort study”, Rodriguez­Wallberg KA, Eloranta S, Krawiec K, Lissmats A, Bergh J, Liljegren A. Breast Cancer Research and Treatment, online 2 november 2017

EVIDENSBASERAD STEGRÄKNING Bryggan mellan forskning och praktik.

• Vetenskapligt validerade stegräknare • Ledande inom forskning. Rekommenderas till hälso- och sjukvård • Instruktörslicens till www.keepwalkingmedical.se

För bättre och effektivare livsstilsförändring, ge patienten en egen stegdagbok.

• Perfekt för Fysisk aktivetet på recept FAR® • Skräddarsydda stegråd vid sjukdomstillstånd • Slussa ut dina patienter till fysisk aktivitet

www.keepwalking.se 070-403 21 91

Ny och uppd aterad!

De sena ste lokala och internat ionella nyheterna lä ser du på

www.medic inskaccess.s e Där pub licerar vi kontinuerlig t aktuella medicinska nyheter.

Vi ses!

#8/9 2017

49

Oväntad mekanism bakom resistens mot cancerläkemedel Yihai Cao, professor i kärlbiologi.

Foto: Bildmakarna

En studie från Karolinska Institutet under led­ ning av Yihai Cao, professor i kärlbiologi vid institutionen för mikrobiologi, tumör- och cell­ biologi, har för första gången kunnat påvisa att produktion av hormonet EPO i njurarna leder till resistens mot blodkärlshämmande läkeme­ del vid behandling av cancer. Fynden bidrar till ökad förståelse för mekanismerna som ligger bakom läkemedelsresistens, vilket potentiellt kan förbättra deras terapeutiska effekt.

Detta är ett överraskande och nytt koncept som kan leda till nya strategier för framtida blodkärlshämmande behandling.

Blodkärlshämmande läkemedel som riktar sig mot vaskulär endoteltillväxtfaktor (VEGF), till exempel den monoklonala antikroppen bevacizumab (Avastin, Roche Holdings AG) används för behandling av många olika cancerformer hos patienter. Yihai Cao påpekar dock att olika typer av motståndskraft är vanligt förekommande i klinisk praxis, vilket begränsar läkemedlens effektivitet. ”Att försöka förstå de mekanismer som ligger till grund för resistens mot blodkärlshämmande terapi är avgörande för att kunna förbättra de kliniska fördelarna”, förklarar Cao.

I samarbete med kliniska forskare från svenska och kinesiska sjukhus visade forskargruppen att hypoxi till följd av VEGF-hämmande läkemedelsbehandling ökade cirkulationsnivåerna av EPO i musmodeller. För att fastställa bevis för konceptet i människor, gjorde forskarna en studie på patienter med bröst- och kolorektalcancer där man kunde påvisa ökade nivåer av EPO till följd av VEGF-hämmande behandling med bevacizumab. ”Så vitt vi vet är detta den första studien som visar en mekanism för läkemedelsresistens som inte härstammar från tumörvävnaden, utan från andra friska organ, i det här fallet njurarna och dess produktion av EPO. Detta är ett överraskande och nytt koncept som kan leda till nya strategier för framtida blodkärlshämmande behandling", menar Cao. Genom att på olika sätt förhindra funktionen eller uttrycket av EPO kunde forskargruppen återställa effektiviteten av VEGF-hämmande läkemedel i tumörmodeller.

"Våra resultat tyder på att kombinationsbehandling där både VEGF och EPO hämmas skulle vara en effektiv strategi", säger Cao. "Förhoppningsvis kommer vårt arbete att resultera i förbättring av både livskvalitet och överlevnad hos cancerpatienter som behandlas med blodkärlshämmande", avslutar han.

Källa: Karolinska Institutet

Resultaten publicerades den 23 oktober 2017 i onlineutgåvan av tidskriften Proceedings of the National Academy of Sciences (PNAS).

Publikation: ”Off-tumor targets compromise antiangiogenic drug sensitivity by inducing kidney erythropoietin production”. Masaki Nakamura, Yin Zhang, Yunlong Yang, Ceylan Sonmez, Wenyi Zheng, Guichun Huang, Takahiro Seki, Hideki Iwamoto, Bo Ding, Linlin Yin, Theodoros Fou­ kakis, Thomas Hatschek, Xuri Li, Kayoko Hosaka, Jiaping Li, Guohua Yu, Xinsheng Wang, Yizhi Liu & Yihai Cao. Proceedings of the National Academy of Sciences (PNAS), online 23 oktober 2017, doi:10.1073/pnas.1703431114.

50

#8/9 2017

Andra adrenalinpennor 3-5

Emerade

150 µg

13 mm

16 mm

300 µg

15 – 16 mm

23 mm

500 µg

23 mm

Emerade® Jext

100 % 64 %

®

Epipen®

33 % Använde rätt

www.emerade.se Tel 018-25 85 30 info@medeca.se

Genkartläggning kan ge säkrare upptäckt av prostatacancer Prostatacancer är den vanligaste cancerformen hos män. Men det gängse PSA-testet, som mä­ ter ett protein förknippat med prostatacancer, har sina brister; vissa män får en cancerdiagnos i onödan, medan andra inte upptäcks trots att de har cancer. Genetiska skillnader kan vara en förklaring till varför testet inte alltid ger rätt utslag, tror forskaren Magdalena Bentmar Hol­ gersson från Lunds universitet.

Magdalena Bentmar Holgersson disputerade nyligen vid Lunds universitets avdelning för molekylärgenetisk reproduktionsmedicin i Malmö. En av studierna i hennes avhandling utgår från 3000 män vars testosteronhalter Därför kanske vården bör följa upp sådana personer, och undersöka om deras låga hormonnivåer beror på någon sjukdom och om de behöver hormontillskott. mättes i Malmö mellan åren 1987 och 1992. Mätningarnas orsak var inte prostatacancer eller hormonbehandlingar, utan hängde i regel samman med andra problem.

52

#8/9 2017

De 3 000 männen matchades i forskningsarbetet mot cancer- och dödsorsaksdatabaser ungefär 25 år senare.

Frågan var om mycket höga eller mycket låga testosteronnivåer kunde kopplas till prostatacancer? Ingen sådan koppling hittades – men man fann en ökad risk för dödsfall hos män som varit yngre än 50 år när de mätt sitt testosteron, och som då haft låga testosteronnivåer.

– Den främsta orsaken till dessa dödsfall var hjärtkärlsjukdomar. Det verkar som om de som har lågt testosteron i relativt unga år löper en ökad risk för sådana sjukdomar. Därför kanske vården bör följa upp sådana personer, och undersöka om deras låga hormonnivåer beror på någon sjukdom och om de behöver hormontillskott, menar Malmöforskaren.

Förklaring till varför PSA-test inte alltid ger korrekt utslag

En annan av hennes studier gällde genetiska variationer i androgenreceptorn, en molekyl i cellen som testosteron och andra könshormoner binder till. Här gjorde hon två fynd på ett visst ställe i den genetiska koden för androgenreceptorn. Män med genvarianten A på plats 639 hade ofta höga PSA-nivåer, men trots det en lägre risk för pro-

statacancer. Omvänt, så hade män med genvarianten G på samma plats lägre PSA-nivåer, men trots det en ökad risk för prostatacancer.

Grunden i PSA-testet är att höga PSA-nivåer anses kopplade till en ökad risk för prostatacancer. Båda genvarianterna ovan motsäger alltså denna koppling: i ena fallet finns det höga PSA-nivåer men ingen ökad cancerrisk, och i andra fallet låga PSA-nivåer men en ökad risk för cancer.

– Om dessa resultat håller vid vidare studier, så kan de förklara varför PSA-testet inte alltid ger ett korrekt utslag.

De män som hade genvarianten A skulle ju upptäckas i testet och löpa risk att utredas för prostatacancer fast de inte var sjuka, medan männen med varianten G inte skulle synas i testet fast de kanske hade cancer, säger Magdalena Bentmar Holgersson.

Magdalena Bentmar Holgersson.

De nya genetiska markörerna och Stockholm3­testet

Ett test utarbetat vid Karolinska institutet, kallat Stockholm3-testet, kan förhoppningsvis komplettera PSA-testet i framtiden, berättar Magdalena Bentmar Holgersson.

Stockholm3-testet undersöker fler proteiner än PSA-testet, och tar även in genetiska markörer. Hon menar att Stockholm3-testet också skulle kunna omfatta de genvarianter som hon upptäckt. Här skulle de genvarianter som upptäckts av Magdalena Bentmar Holgersson också kunna komma in.

– Den stora fördelen med genetiska markörer är att de

är stabila. Proteinhalterna i kroppen kan ju variera, men generna förändras inte. Den som i ett första test visat sig ha riskgener för prostatacancer kan därför placeras i en särskild grupp som följs upp med nya proteintester efter några år, menar hon.

Källa: Lunds universitet

Avhandlingen heter Androgenic impact on prostate cancer risk.

Länk till avhandlingen: http://www.lu.se/lup/publication/56c079a8­f90a­4e04­989a­1f6f6addc690

ERBJUDANDE TILL MEDICINSK ACCESS LÄSARE

MAGNUS NYLANDERS KOMPENDIUM! Ur Innehåll: • Riktigt näringsintag en grundförutsättning för bästa hälsa • Ämnesomsättningen • Hur äter vi • Hur bör vi äta • Ät som våra förfäder • Vanligt med dolda näringsbrister • Riskgrupper för vitaminbrister • Eliminera näringsbrister sträva efter optimera näringsstatus Om författaren: Magnus Nylander, medicine doktor och tandläkare, utbildad och arbetat vid Karolinska institutet och Institute for BioMedical Research, Texas. Magnus forskning inne­ fattar främst tungmetalltoxikologi.

Fyll i och skicka in eller hör av er till: E-post: info@tmmedia.se Tel: 0652-151 10

ENDAST 100 KR

Tillkommer 28 kr för porto inkl. moms.

TOTALT 128 kr/ex (ordinarie pris 150 kr exkl. porto)

Ja tack! Jag beställer Magnus Nylanders kompendium: Riktigt näringsintag och god munhygien är grundläggande för bästa hälsa Antal ex

Plats för frimärke

Pris 128 kr styck, inkl. moms

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS POSTADRESS TELEFON E-POST FAKTURAADRESS

T&M Media AB Fiskvik 100 820 70 Bergsjö

#8/9 2017

53

© Can Stock Photo Inc. / volare2004

Oväntat långvarig risk för återfall i bröstcancer

Jonas Bergh, pro­ fessor.

Foto: Ulf Sirborn

Kvinnor med östrogenreceptor­positiv bröst­ cancer har en betydande risk för återfall så långt som 20 år efter diagnos. Det visar en ny omfattande analys av ett internationellt fors­ karlag som publiceras i prestigefyllda The New England Journal of Medicine. Forskarna anser därför att läkare och patient bör diskutera om fem års hormonbehandling, vilket är standard i dag, ska förlängas för att minska återfallsris­ ken.

Cirka 9 000 kvinnor får årligen en bröstcancerdiagnos i Sverige och globalt är bröstcancer den vanligaste cancerdiagnosen med 1.6–1.7 miljoner nyinsjuknade varje år. Var åttonde till var nionde kvinna i västvärlden och i Sverige riskerar att under sin livstid utveckla bröstcancer.

Ungefär 80 procent av alla bröstcancrar är hormonkänsliga vilket innebär att de är beroende av kvinnliga könshormoner, framför allt östrogen, för att växa. Vid så kallad östrogenreceptor-positiv (ER-positiv) bröstcancer ges vanligen fem års hormonbehandling med aromatashämmare eller tamoxifen. Det är den standard som 54

#8/9 2017

etablerades av Svenska Bröstcancergruppen i mitten av nittiotalet baserad på en svensk studie. Sedan några år tillbaka har patienter med extra hög återfallsrisk erbjudits tio års hormonbehandling.

Den aktuella analysen har genomförts av forskare från den globala forskningsorganisationen Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group, EBCTCG, som består av drygt 600 forskare över hela världen, bland annat från Karolinska Institutet och andra svenska institutioner.

Syftet var att undersöka hur stor återfallsrisken är hos kvinnor med ER-positiv bröstcancer upp till 20 år efter diagnos. Forskarna analyserade data från 88 tidigare genomförda randomiserade kliniska prövningar med närmare 63 000 patienter som alla fått hormonterapi i fem år och var fria från cancer när behandlingen avslutades.

– Återfallsrisken för dessa kvinnor visade sig vara betydligt mer ihållande än vad vi hade förväntat oss, även hos kvinnor med relativt god prognos från början.

För ett stort antal kvinnor återkom cancern och spred sig till andra ställen i kroppen upp till 15 år efter avslutad behandling, det vill säga 20 år efter diagnos, säger Jonas Bergh, professor vid institutionen för onkologi- patologi

Forskarna analyserade data från 88 tidigare genomförda randomiserade kliniska prövningar med närmare 63 000 patienter som alla fått hormonterapi i fem år och var fria från cancer när behandlingen avslutades. på Karolinska Institutet, överläkare vid Radiumhemmet och vice ordförande för EBCTCG varifrån studien utgår.

Risken för återfall var direkt kopplad till den ursprungliga tumörens storlek och hur många lymfkörtlar som cancern spridit sig till. Högst risk för återfall med spridd cancer, cirka 40 procents risk över en 15-årsperiod, hade kvinnor med stora tumörer och fyra eller fler cancerdrabbade lymfkörtlar. För kvinnor med mycket små tumörer och friska lymfkörtlar var den 15-åriga risken runt tio procent.

Tidigare studier har visat att fem års behandling med tamoxifen minskar antalet återfall med hälften under själva behandlingsperioden och med nästan en tredjedel under de nästföljande fem åren. Aromatashämmare, som endast ges till kvinnor efter menopaus, är ännu effektivare. Nyare studier pekar på att tio års hormonbehandling skulle minska risken ytterligare.

Tio års hormonbehandling skulle minska risken

Hormonbehandlingarna ger sällan allvarliga biverkningar, men aromatashämmare kan öka risken för led- och muskelbesvär och benskörhet, medan tamoxifen ger en något ökad risk för blodpropp och i mycket sällsynta fall kan ge upphov till cancer i livmoderslemhinnan. Tamoxifen och aromatashämmare anses ibland kunna påverka kvinnornas livskvalitet genom att ge liknande besvär som vid inträdet i klimakteriet. Vissa av dessa besvär är svåra att påvisa i så kallade placebokontrollerade studier.

– Våra resultat visar att hormonkänslig bröstcancer bör resultera i en diskussion där den behandlande läkaren och patienten tillsammans väger nyttan mot riskerna av att fortsätta den hormonella behandlingen, säger Jonas Bergh.

Forskningen finansierades av bland andra Cancer Research UK, the British Heart Foundation, och the Medical Research Council, UK. Inga kommersiella företag har sponsrat studien.

Källa: Karolinska Institutet

Publikation: “20­Year Risks of Breast­Cancer Recurrence after Stopping Endocrine Therapy at 5 Years”. Hongchao Pan, Richard Gray, Jeremy Bray­ brooke, Christina Davies, Carolyn Taylor, Paul McGale, Richard Peto, Kathleen I. Pritchard, Jonas Bergh, Mitch Dowsett & Daniel F. Hayes.

The New England Journal of Medicine, online 9 november 2017.

Early Vascular Aging (EVA), 1st Edition New Directions in Cardiovascular Protection

Boken introducerar den senaste informationen om tidigt vaskulärt åldrande (EVA), komplett med sammanfattningar av nya forskningsfynd och riktlinjer för relevant riskfaktor kontroll.

Referens för studier av vaskulära åldranden, pulsvågshastigheten, arterioskleros, artärstelhet, biomarkörer och hjärtkärlsjukdom. Den innehåller en omfattande och relevant information som är tillgänglig från olika kunskaps­ områden (från grundläggande biologi till epidemiologi) när det gäller EVA. Boken utgör underlag som leder till ett nytt mål för interventioner, tidig vaskulär åldrande (EVA) hos patienter med tidig debut av ökad artärstelhet. Inkluderar online­tillgång till en kompletterande webbplats med videoklipp av anatomiska exemplar, hjärtavbildning och kirurgiska ingrepp.

Beskrivning: Tidig Vascular Aging (EVA): New Directions i Cardiovascular Protection sammanfattar det senaste decenniets forskning relaterad till karakterisering av EVA, liksom den prediktiva styrkan i pulsvågshastigheten (PWV).

Boken presenterar en ny modell för att förebygga problem med hjärtkärlsjukdom, visar den i relation och anger en övergripande strategi för problemet med ökad styvhet av de stora kärlen, dess orsaker och ytterligare konsekvenser. Den information som lämnas åtföljs av online-tillgång till en kompletterande webbplats med videoklipp av anatomiska exemplar, hjärtavbildning, och kirurgiska ingrepp.

€ 91,80

Köps direkt från förlaget Elsevier: www.elsevier.com #8/9 2017

55

ERBJUDANDE TILL MEDICINSK ACCESS LÄSARE

NY BOK: POTTHOLZT NYA FUNDERINGAR...

Pottholzt funderingar om den svenska sjukvården har alltsedan 1999 underhållit många läsare över hela Sverige. Detta är den tredje utgivna samlingen av skämtteckningar med inspiration från denna säregna miljö, som vi alla förr eller senare tvingas besöka.

Här framträder ett unikt persongalleri av galna doktorer, för­ virrade sjuksköterskor, pinade patienter, besvärliga byråkrater och andra märkliga människor.

Ring och beställ på 0652-151 10, maila till info@tmmedia.se eller skicka in talongen nedan:

Ja tack! Jag beställer:

Plats för frimärke

Pottholzt nya funderingar...

Antal ex

115 kr styck, inkl. moms

Pottholzt funderingar...

Antal ex

50 kr styck, inkl. moms

Pottholzt andra funderingar... Antal ex

75 kr styck, inkl. moms

Vid beställning av alla 3 böckerna erhålles priset Tillkommer porto kostnad.

190 kr!

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS POSTADRESS

T&M Media AB

TELEFON

Fiskvik 100

E-POST

820 70 Bergsjö

FAKTURAADRESS 2

#6 2016

MEDICINNOTISER

Svårare för T­celler att bekämpa cancer om VEGF­A saknas Tvärtemot från vad man tidi­ gare har trott jobbar immun­ försvarets cancerdödande T­celler bättre i tumörers syre­ fattiga miljö när de har tillgång till tillväxtfaktor VEGF­A. I studien från Karolinska Insti­ tutet, som publiceras i Cancer Cell, visar forskarna även hur T­cellerna gör för att inte bara överleva i tumörers syrefat­ tiga mikromiljö med hjälp av transkriptionsfaktor HIF­1a utan också att de blir mer ef­ fektiva på att döda cancercel­ ler när miljön är just syrefattig.

Cytotoxiska T-celler anses viktiga för immunförsvaret eftersom de bland annat har en förmåga att döda tumörceller. När T-cellerna tar sig in i tumören tros de dra nytta av transkriptionsfaktor HIF, som precis som alla transkriptionsfaktorer är ett protein som reglerar genuttrycket och därmed funktionen i cellen.

Transkriptionsfaktor HIF, som bland annat reglerar uttrycket av VEGF-A (en tillväxtfaktor som får blodådror och kärl att växa), har också en sär-

skild förmåga att hjälpa T-cellerna att anpassa sig till tumörens syrefattiga mikromiljö.

T­cellerna känner av syre

Forskarna visar nu att det är varianten HIF-1a som gör att T-cellerna kan anpassa sig till tumörcellernas syrefattiga miljö och därmed lyckas med tumördödandet. Efter att även ha analyserat varianten HIF-2a kunde de konstatera att den var mindre viktig än HIF-1a för T-cellernas förmåga att anpassa sig till syrebristen och bekämpa tumörer.

– Vi såg att T-cellerna känner av syre. Och genom att anpassa sig till en begränsad mängd syre kan de ta sig in i syrefattiga tumörer, överleva där och sedan effektivt döda tumörceller, säger professor Randall Johnson vid institutionen för celloch molekylärbiologi på Karolinska Institutet, som har lett studien.

Utslagen tillväxtfaktor gav större tumörer

I musmodeller provade forskarna också att slå ut tillväxtfaktorn VEGF-A från mössens T-celler.

– Då såg vi att deras tumörer blev

Randall Johnson, professor vid institu­ tionen för cell­ och molekylärbiologi på Karolinska Institutet. Foto: Privat

större men också att blodkärlsnybildningen ändrades. Detta är intressant eftersom man tidigare har trott att tumören svälter när man minskar VEGF-A. Vår forskning visar att bilden är mer komplicerad än man tidigare har trott. Jag hoppas att våra fynd ska kunna förbättra tumörbehandlingen så att T-cellerna kan få vara så effektiva som möjligt, säger Randall Johnson.

Källa: Karolinska Institutet

Publikation: ”An HIF­1a/VEGF­A Axis in Cytotoxic T Cells Regulates Tumor Progression” Asis Palazon, Petros A. Tyrakis, David Macias, Pedro Velica, Helene Rundqvist, Susan Fitzpatrick, Nikola Vojnovic, Anthony T. Phan, Niklas Loman, Ingrid Hedenfalk, Thomas Hatschek, John Lövrot, Theodoros Foukakis, Amanda W. Goldrath, Jonas Bergh, Randall S. Johnson.

Cancer Cell, online 13 november 2017, doi: 10.1016/j.ccell.2017.10.003 Studien har finansierats av Wellcome Trust Research Fellowship, Cancerfonden, Barncancerfonden, Vetenskapsrådet, the US National Institutes of Health och Marie Curie IEF fellowship.

#8/9 2017

57

”Sjukdomen har knutit familjen På Alla hjärtans dag för 15 år sedan gav Anders Gillberg en njure till sin fru Pernilla som då var 30 år.

– Anders är min klippa i vått och torrt. Och bar­ nen mitt allt, mitt ”uppåttjack”, säger trebarns­ mamman Pernilla Gillberg.

Hon har ätit blodtrycksmedicin sedan tidiga tonår, haft oändligt många infektioner samt sjukhusinläggningar och även livshotande blodförgiftningar.

Före transplantationen gick Pernilla i dialys och var mycket svag och tunn vilket hon fortfarande är. Vid ett tillfälle fick hon en njurinfektion som höll på att ta livet av henne.

Det var då beslutet togs att Pernillas njurar måste avlägsnas.

Strax därefter påbörjades dialysen och sedan opererades njurarna ut. Så då stod en transplantation för dörren.

Tanken var först att Pernillas friska bror, som bor i USA, skulle donera sin ena njure. Men njuren visade sig inte vara tillräckligt bra på grund av att broderns lite för höga blodtryck.

Ett år före transplantationen hade Pernilla opererat bort sina cystnjurar som vägde 3,5 kilo tillsammans.

– De stack ut på sidorna, så det var skönt att bli av med dem, speciellt när jag såg dem. Jag undrade hur jag kunnat ha något sådant i kroppen. De såg ut som Skogaholmslimpor med stora cystor i olika färger.

Pernilla har två bröder, varav en också har cystnjurar.

Den drabbade broderns ena bortopererade njure vägde hela åtta kilo och var som en bula på magen. Anlaget kom från fadern som 43 år gammal dog på operationsbordet under en njuroperation för att hans hjärta inte orkade längre. Pernilla var då endast åtta år.

Pernillas ena cystnjure.

58

#8/9 2017

Spara njure till barnen

Läkarna ville egentligen helst ha Anders njure på lut åt något av deras barn som alla tre har cystnjurar. Alla har fått fler cystor men ännu inte sämre njurfunktion trots att de har den aggressiva varianten av sjukdomen.

– Pernilla var ung småbarnsmamma och

Mamma Pernilla, Moa och pappa Anders tycker att sjukdomen knutit dem och de två sönerna samman.

Men det har varit en tuff resa och den pågår fort­ farande. Foto: Georg Kristiansen.

Kunskap är makt och idag är Pernilla tacksam över Anders envishet, omtänksamhet och hans njure som gett henne många goda år.

samman” gick på dialys tre gånger i veckan. Hon mådde så dåligt att jag var rädd att hon inte skulle orka så mycket länge till. Vi matchade varandra så hon fick min vänstra njure, berättar Anders, som hade rejält ont efter operationen och kände sig låg under en månads tid innan besvären släppte.

Anders kvarvarande njure kontrolleras regelbundet och fungerar väldigt bra. Han är också mycket noga med att leva hälsosamt och ”njurvänligt”. Hans säkerhetsjobb på Arlanda är mycket rörligt så han håller sig i god fysisk form. Tidigare idrottade han också mycket med sönerna när de bodde hemma.

Hemmastadda på sjukhuset

Nu är det med Moa, 18, som han spenderar mycket tid med, på matcher och även andra aktiviteter. De har kommit varandra mycket nära eftersom Pernilla ligger inlagd på sjukhus långa tider, en fem, sex gånger per år.

När barnen var små sade de: ”pappa vaktar mammas sjukhus” – Anders var nattvakt på Akademiska sjukhuset i Uppsala och kände ”alla” där vilket även mamma Pernilla gör. Personalomsättningen har varit liten vid de berörda avdelningarna och kurator har funnits till hands när det behövts.

– Sjukhuset har blivit som ett andra hem, säger Moa, som är det av barnen som har det tuffast med sjukdomen med mycket värk över njurarna och kissande samt smärtsamma urinvägsinfektioner som innebär antibiotikakurer både som behandling och i förebyggande syfte nästan året om. Ungefär som hennes mamma hade det i hennes ålder.

Med den skillnaden att Pernilla då förnekade sin sjukdom. Det var Anders som ”släpade med” henne på utbildningar om njursjukdomen och fick dem att de engagera sig i den lokala njurföreningen. Kunskap är makt och idag är Pernilla tacksam för hans envishet, omtänksamhet och hans njure som gett henne många goda år.

– Jag är tack och lov en envis j-l och har mycket glädje av min familj, som dock är rätt beroende av mig och att jag är frisk, säger Anders som är 49 år.

Pernilla och Anders ville visa barnen att de inte var något farligt med sjukhus, vilket de tycker att de lyckats med.

Kunde varit värre

– Det är klart att jag oroar mig för framtiden ibland men vi pratar väldigt mycket om det hemma, Sjukdomen har knutit familjen samman. Vi är tacksamma för varje dag Läkarna har sagt att om det är några som ska ha den nya medicinen som finns, så är det mina barn. och vissa dagar mår jag jättebra. Och jag har ju sett vilken bra vård mamma får, så det känns bra. Jag är öppen med min sjukdom, fast det känns jobbigt när kompisarna är mer chockade över den är vad jag är. För min del tycker jag att man kan födas med så mycket värre sjukdomar, säger Moa. Moa, liksom henne bror Erik, försöker hålla sig i trim för att bygga upp kroppen och immunförsvaret. Moa går på gym, promenerar och jobbar för närvarande. Hon är inte riktigt klar med gymnasiet, dels på grund av sin egen höga sjukfrånvaro och dels på grund av mamma Pernillas sviktande hälsa. Kanske ska hon plugga vidare eller fortsätta jobba på ett av Arlandas kaféer. #8/9 2017

59

Född optimist. ­ Man måste prioritera livet. Det är viktigt att inte deppa ned sig och ha ett bra nätverk, säger Pernilla. Foto: Georg Kristiansen.

Läs mer: På sidan 62–63 berättar en njur­ läkare om sjuk­ domen.

Inte avskräckt. ­ Vissa dagar mår jag jättebra, säger Moa, som vill bilda familj och få barn tidigt. En ny fosterdiagnostik gör att man vid en provrörsbefruktning kan välja ut ett friskt embryo och därmed se till att barnet inte ärver sjukdomen.

Foto: Georg Kristiansen.

– Men jag vill ha familj och barn och tidigt, det är nog bäst, säger Moa. Prioritera livet

Mamma Pernilla har aldrig känt att hon gjorde fel som skaffade barn: – Nej, men man ska inte dra sig för det. En läkare antydde att jag var självisk men jag har aldrig sett det så.

Man måste prioritera livet. Barnen har ett fantastiskt liv och har haft en bra uppväxt. Och jag litar på att de kommer att få den bästa vården. Läkarna har sagt att om det är några som ska ha den nya medicinen som finns, så är det mina barn.

Arlanda är en arbetsplats som alla i familjen haft genom pappa Anders kontakter där, utom Pernilla som tidigt fick en knaper sjukpension. Anders jobbade mycket extra för att få ekonomin att gå ihop när barnen var små.

Men i och med sjukpensionen slapp de i alla fall våndas över Försäkringskassans långa handläggningstider.

Viktigt med bra nätverk

Pernilla har aldrig haft några avstötningsfaser men är ”undernärd som sjutton” på grund av illamående, 60

#8/9 2017

kräkningar, buksmärtor och dålig aptit som gjort att hon många gånger fått näringsdropp. Ständiga infektioner och ”hästdoser” av intravenös antibiotika gör inte saken bättre och det tär på psyket. På senare tid har hennes allmäntillstånd försämrats.

– Anders har fått föra min talan många gånger när jag inte orkat själv. Njuren har tidigare fungerat bra men det har gått 15 år och det är mediantiden för en transplanterad njure, så jag är tacksam över att den går på ”övertid”.

Jag är född optimist och njuter av de goda stunderna när man är pigg och frisk. Det är viktigt att inte deppa ned sig och ha ett bra nätverk, säger Pernilla.

Anders och Pernilla har varit tillsammans i 24 år och gifta i 17.

– När vi var yngre och Pernilla friskare bråkade vi om småsaker. Det gör vi inte längre. Pernilla har varit nära att dö flera gånger. Sådant här antingen knäcker ett förhållande eller stärker det, vilket det gjort för oss, säger Anders.

KATARINA MATTSSON Medicinjournalist

ERBJUDANDE TILL MEDICINSK ACCESS LÄSARE

FÖR VÅRA BARNS BÄSTA En nordisk antologi om tidig barnomsorg, evolutionen och psykisk ohälsa med texter av författare från 4 nordiska länder Nu har Medicinsk access fått möjligheten att till våra läsare erbjuda boken För våra barns bästa. Med denna antologi vill vi, representanter från olika nordiska länder, förmedla till er alla ett flöde av vetenskapliga, flerfaldigt konfirmerade, forskningsresultat, som bekräftar det som väldigt många av oss har vetat om sedan länge, eller känt på oss, som en slags magkänsla.

Nämligen hur viktig en fast anknytning till en eller två (ett fåtal) personer är för ett litet barn.

Dagens sätt att ta hand om barnen är inte skapat för barnens bästa, det är gjort för de vuxnas behov. Dagens familjepolitik försämrar möjligheterna för hjärnans fulla utveckling, och bidrar till den galopperande psykiska sjukdomsutvecklingen, ökande psykopati och raserade skolresultat. Detta kostar samhället ett stort lidande och onödiga miljardutgifter. Att ändra på detta skulle inte kosta något förutom ansträngningen att bryta sig ur invanda tankesätt.

I denna antologi presenteras erfarenheter och vetenskapliga resultat som kan vara till hjälp när viktiga beslut angående barnomsorg skall tas. Alla föräldrar vill ju det bästa för sina barn, och en fast vetenskaplig grund underlättar bra beslut.

Redaktörer: Christan Sörlie Ekström & Annica Dahlström.

ENDAST 150 KR

Tillkommer 49 kr för porto inkl. moms.

TOTALT 199 kr/ex Fyll i och skicka in till oss: T&M Media AB Fiskvik 100 820 70 Bergsjö

Eller hör av er till: E-post: info@tmmedia.se Tel: 0652-151 10

Boken kan beställas i bokklubben på sidan 73 eller beställningstalong nedan!

Ja tack! Jag beställer Antologin ”För våra barns bästa” Antal ex

Pris 199 kr styck, inkl. moms

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS POSTADRESS

T&M Media AB

TELEFON

Fiskvik 100

E-POST

820 70 Bergsjö

FAKTURAADRESS

Plats för frimärke

© Can Stock Photo / Couperfield

Cystnjure:

Gendiagnostik och ny m kan underlätta för de dr Gregor Guron, njurläkare och adjungerad professor vid Sahl­ grenska universitetssjukhuset och vice ordförande i Svensk njur­ medicinsk förening, svarar på frågor om cystnjurar som cirka 3 500 personer i Sverige uppskattas ha.

Sjukdomen heter egentligen ADPKD – vad står det för?

– Det står för autosomal dominant polycystisk njursjukdom och är den vanligaste ärftliga njursjukdomen.

Risken för ett barn att drabbas är 50 procent om en förälder har sjukdomen. Det barn som inte blir sjukt är heller inte bärare av sjukdomen.

Vad beror sjukdomen på?

– Den beror på en mutation i en av två gener PKD1 (vanligast) eller PKD2 (15 procent) som är viktiga för att njurarna ska utvecklas normalt.

62

#8/9 2017

Mutation i PKD1-genen ger upphov till en mer aggressiv form av sjukdomen. Hos patienter med PKD2genen kan sjukdomen utvecklas så långsamt att den drabbade inte får några symptom under sin livstid, vilket kan leda till att man inte känner till att cystnjureanlaget finns i släkten. Enstaka cystor i njuren är mycket vanliga och innebär inte att man har polycystisk njursjukdom.

Vad innebär det att ha cystnjurar?

– Det är en ”tyst sjukdom”. Oftast innebär den en gradvis försämring

under en längre tid som leder till njursvikt i sen medelålder. De flesta har inga som helst symptom förrän i 40-50-årsåldern men har då ofta bara cirka 20 procent kvar av njurfunktionen. I genomsnitt behöver patienter med cystnjurar börja med dialys, eller bli njurtransplanterade, i 55-60 årsåldern. Sjukdomen för givetvis med sig en oro. Man har sett hur äldre släktingar drabbats och funderar över sin egen framtid.

Vad händer i njurarna?

– Det bildas små cystor, vätskefyllda blåsor, i de fina rör som leder urin i njuren. När cystorna växer och blir fler komprimerar och skadar de intilliggande vävnad och njurfunktionen försämras. Nju-

Frisk njure. "De flesta behöver så småningom dialys och njurtransplantation.

Operationen kan bli aktuell när man bara har tio procent av njurfunktionen kvar och resultaten av dem är jättebra", säger njurläkaren Gregor Gurun.

Förkortar sjukdomen livet?

– Ja, det gör den. Jag har inga siffror på det men det är främst kopplat till att man har en ökad dödlighet när man har njursvikt.

Vad är de vanligaste symptomen?

– Sjukdomen är smygande och symtomen väldigt få i tidigt skede.

Högt blodtryck finns ofta långt innan njurfunktionen försämrats, därför är det viktig att kontrollera sitt blodtryck och behandla det till normala nivåer.

– Njurarna är även viktiga för att reglera vätskebalansen, salter, mineralämnen, blodets surhetsgrad, skelettomsättningen och blodbildningen så allt det här kan patienterna få problem med när njursvikt utvecklats. Övriga vanliga symptom är urinvägsinfektion, blod i urinen, njursten och smärtor i sidorna och buken.

Kan cystorna opereras bort?

– Nej, egentligen inte men om man har en enormt stor cysta, om­ kring tio centimeter, så kan man överväga att dränera den men det ger bara tillfällig lindring, den kommer som regel alltid tillbaka.

edicin abbade rarna är kroppens reningsverk och renar kroppen från slaggprodukter som åker ut med urinen. Men när så inte sker kan patienten bland annat må mycket illa och tappa aptiten. Även andra organ kan drabbas. Det är vanligt med cystor även i levern. De kan bli stora och ge upphov till trycksymtom men positivt är att levercystorna aldrig orsakar leversvikt.

Hur stora kan njurarna bli?

– Friska njurar väger cirka 150 gram styck och är ungefär tolv centimeter långa. Cystnjurar kan bli så stora att patienten ser gravid ut.

Jag hade en patient vars ena njure vägde 11-12 kilo. Men 3-5 kilo är inte ovanligt.

Vilken behandling finns?

– De flesta behöver så småningom dialys och njurtransplantation. Ingen dör av njursvikt men njursvikten och även dialysbehandlingen innebär en belastning på hjärta och kärl och sjukdomen i sig ökar risken för hjärnblödning. Njurtransplantation kan bli aktuell när man bara har tio procent av njurfunktionen kvar och resultaten av dem är jättebra. Cystor utvecklas aldrig i njurtransplantatet eftersom njuren kommer från en frisk givare.

Finns det någon medicin?

– Det har kommit ett läkemedel tolvaptan (Jinarc) som är det första specifika läkemedlet för polycystisk njursjukdom, vilket är positivt. Det bromsar upp njurcystornas tillväxt och njurfunktionens försämring, vilket skjuter fram tiden till dialys eller transplantation med, om man har tur, kanske fem år.

Det är därmed inget botemedel och kommer med vissa biverkningar.

Vilka är biverkningarna?

– Törst och ökad urinvolym, ofta 5-7 liter per dygn, så man måste ha tillgång till toalett. Det myckna kis-

sandet kan också störa nattsömnen.

Några få procent får leverpåverkan vilken dock visat sig vara övergående om man slutar med medicinen. Men under de första 18 behandlingsmånaderna måste man ta leverprover en gång i månaden.

Gregor Guron, njurläkare och adjungerad pro­ fessor.

Vem passar den för?

– Läkemedlet rekommenderas för de patienter som har en sjukdom med snabbt förlopp. Ett tecken på det är att njurarna är klart förstorade.

Man måste också ha kvar en njurfunktion på över 45 procent, annars är det för sent att starta behandling, då är njurarna redan för skadade. Är det nya läkemedlet subventionerat?

– Nej, TLV (Tandvårds– och läkemedelsförmånsverket) sade nej. Men NT-rådet (som är utsett av landstingens hälso– och sjukvårdsdirektörer för att ge rekommendationer om förhållningssätt till nya läkemedel) förhandlade med läkemedelsföretaget om ett lägre pris och har gett ut riktlinjer till landstingen om hur läkemedlet skall användas.

Har du själv använt det?

– Ja, på tre patienter men i en forskningsstudie.

När bör njurarna undersökas vid misstänkt cystnjure?

– Det är väldigt många som inte vill veta om de har sjukdomen förrän de blivit lite äldre, men någon gång i 20-årsåldern bör man ha en läkarkontakt för att mäta blodtrycket. Diagnosen ställer man med ultraljud och jag tycker att man bör undersöka sig åtminstone innan man skaffar barn. Skälet är att det numer finns en teknik som kallas preimplantatorisk gendiagnostik (PGD) som kan användas för att förhindra att sjukdomen förs över till barnen.

– En förutsättning för PGD är att man kan fastställa exakt vilken mutation som orsakar sjukdomen. Då kan man vid en provrörsbefruktning välja ut ett friskt embryo, som inte har den mutation som finns hos föräldern, och sätta in det i livmodern.

Så det kan vara ett sätt att sätta stopp för sjukdomen i den familjen?

– Ja. KATARINA MATTSSON Medicinjournalist #8/9 2017

63

© Can Stock Photo Inc. / Bialasiewicz

Bristande information skapar ångest vid avvikande gynekologiskt cellprovsvar Alla kvinnor i Sverige mellan åldrarna 23–64 år erbjuds att delta i screening för livmoderhals­ cancer. Att utveckla livmoderhalscancer tar cirka 10–12 år, vilket medför att cellförändring­ ar kan hittas och behandlas innan de utvecklats till cancer. Att få ett avvikande svar leder ofta till oro och nedstämdhet.

Ångest rapporterades hos 48.4 procent av kvinnorna men i övrigt rapporterades god hälsorelaterad livskvalitet.

Anledningar till att kvinnorna upplevde ångest var att provsvaret associerades med cancer och rädsla att fertiliteten påverkas. Ett muntligt provsvar menade kvinnorna skulle kunna minska ångesten.

Stöd och information

I en ny avhandling gjord av Marie Rask, doktorand i vårdvetenskap, betonas vikten av att berörd personal är utbildad och att kommunikationen mellan sjukvårdspersonal och patient optimeras.

Främsta orsaken till livmoderhalscancer är ett sexuellt överförbart virus, humant papillomavirus (HPV). Kopplingen mellan HPV och livmoderhalscancer har lett till att screeningprogrammet övergår från cytologi, till HPVtest som primärt screeningtest. Varje år erhåller cirka 49 000 kvinnor ett avvikande gynekologiskt cellprovsvar.

Idag belastas sjukvården med samtal från oroliga kvinnor som vill ha förklaringar på vad provsvaret innebär.

– Resultaten i avhandlingen visade att kvinnorna inte var förberedda på att provsvaret kunde visa cellförändringar och inte förstod vad provsvaret innebar, säger Marie Rask.

Kvinnorna blev chockade och kände vemod och ångest.

64

#8/9 2017

Kvinnorna hanterade sin ångest främst genom att söka emotionellt stöd och information. Information söktes dels via internet, dels via hälso- och sjukvårdspersonal på kvinnokliniken. Kvinnorna angav att de inte erhöll efterfrågad information från hälso- och sjukvårdspersonalen.

Vidare rapporterade kvinnorna en låg medvetenhet om HPV, inkluderat HPV:s samband med cellförändringar och livmoderhalscancer samt dess sexuella överförbarhet.

Dock verkar inte en medvetenhet om HPV som sexuellt överförbar infektion leda till högre nivå av ångest, mera depressiva symtom eller sämre hälsorelaterad livskvalitet än vid en omedvetenhet.

– Det är viktigt att kvinnor blir medvetna om HPV, bland annat för att HPV har en stor roll när screeningprogrammet för livmoderhalscancer har bytt primärt screeningtest, säger Marie.

Stöd Lions Cancerforskningsfond

Kvinnorna angav att de inte erhöll efterfrågad information från hälsooch sjukvårdspersonalen.

Förändringarna i screeningprogrammet kommer att påverka landstingens infrastruktur och IT-system, och medför även att allt fler kvinnor kommer att erhålla ett avvikande gynekologiskt cellprovsvar som kräver uppföljning.

Avhandlingen visar att forskning och utbildning av hälso- och sjukvårdspersonal kommer att behövas och att kommunikationen till patienterna måste optimeras.

Resultaten kan ligga som grund för att förbättra för kvinnor med ett avvikande gynekologiskt cellprovsvar; hur kvinnor informeras om sitt provsvar, hur vården kan möta den individuella kvinnans behov. Genom att utveckla provsvarshanteringen kan den enskilda kvinnans ångest minimeras samtidigt som sjukvårdens kostnader sparas. Resultatet från denna avhandling kan dessutom vara ett underlag i debatter när andra screeningprogram skall införas.

Källa: Linnéuniversitetet Forskningen finansierades av Linnéuniversitetet och Familjen Kamprads stiftelse, Kalmar, Sverige.

plusgiro 900940-8 bankgiro 900-9408

Gåvotelefon: 072-215 36 00

www.lcff.se #8/9 2017

65

MEDICINHISTORIA

John Reenstierna:

Serumterapi av lepra Foto: Meta Sjödin

John Reenstierna föddes 1882 i Kristinehamn, blev medicine doktor i Uppsala 1913, var sedan som docent (1917) verksam vid Karolinska Institutets syfidologiska institut och erhöll professors namn 1924. Han blev föreståndare för statens leprasjukvård 1926, och blev kallad till professor i hygien och bakteriologi i Uppsala 1933. Han dog i Stockholm 1956.

Ett till min far dedicerat särtryck av en artikel från Läkartidningen 1935 (1935;41:1-12) väckte mitt intresse. Där framgår att Reenstierna sedan 1912 studerat lepra- och tuberkelbacillen. Uppfattningen var då att dessa bakterier (ofta omtalade som Hansens respektive Kochs baciller efter upptäckarna) var ”brottstycken eller utvecklingsformer” av lägre stående svampar.

Reenstierna immuniserade får med en blandning av 66

#8/9 2017

olika baciller, som han fick, dels från Kedrowsky (en rysk forskare), dels från en patient på Järvsö leprosarium (mer om detta senare). Kulturen delades till flera utländska laboratorier. Hans första antiserum framställde JR hos en ungersk greve Imre Andrássy på dennes gods Letenye, men senare på ett bättre sätt i Uppsala.

Artikeln i Läkartidningen har titeln Terapeutiska försök med ett spetälskeserum. Den består av avskrifter av korta rapporter från 4 vitt skilda ställen i världen, där andra läkare har gett injektionerna och beskrivit resultaten. Fyra fall behandlades i Järvsö, 31 fall på kejsare Haile Selassies sjukhus i Addis Abeba, Etiopien, minst 33 i ”Haile Selassie Leprosarium” nära Addis och ett fall på Etiopiska Arméns Sjukhus.

Dosen bestämdes till 10 ml intramuskulärt 3 ggr under en vecka, sedan upprepad efter 1-2 månader. Man ser ofta en lätt temperaturhöjning övergående, och inga

MEDICINHISTORIA

John Reenstierna Medicine doktor i Uppsala 1913, docent (1917, verk­ sam vid Karolinska Institutets syfido­ logiska institut, professor 1924.

Julius Brun fick Kongl. Majestäts privilegier för ett apotek i Jerfsö, att lyda under filial i Hudiksvall. 1857 flyttade apoteket in i nya lokaler på Stene gård i Järvsö. Foto: Tord Amré

Järvsöhemmet för leprasjuka, eller spetälska som då var den gängse beteckningen, tillkom 1864 efter en riksdagsmotion av bl.a. apotekaren, Julius Brun. Foto: Tord Amré

lokala reaktioner vid injektionsstället. Ingen beskrivning av tillverkningen ges utom att får immuniserades. Järvsöfallen är ganska noggrant beskrivna. Två patienter hade tämligen utpräglad facies leontina (lejonansikte), som innebär att dragen blir väldigt markerade och stela av leprösa inlagringar, s.k. leprom. I alla fall rapporteras att leprom, såriga eller bara knölar, minskar eller försvinner, lejonansiktet blir mildare. Hur länge effekten sitter i anges inte, men det förefaller som om sjukdomen fortskrider med nya leprom, som försvinner vid ny behandling.

Reenstierna behandlade själv patienterna i Järvsö (juli 1935) och vid sjukhusen i Etiopien (maj-juni 1935), men det kliniska förloppet följdes och rapporterades av lokala läkare. Provinsialläkare Ragnar Zackrisson, som också var läkare på Järvsöhemmet, är entusiastisk och ser ”förbluffande resultat”, och rapporterna från Etiopien är inte sämre de.

Spetälskehemmet i Järvsö

Järvsöhemmet för leprasjuka, eller spetälska som då var den gängse beteckningen, tillkom 1864 efter en riksdagsmotion av bl.a. apotekaren i Hudiksvall, JJ Brun.

Riksdagen beviljade 3000 kr per år i tre år. Ursprungligen avsett för patienter från Gävleborgs län kom det efter 1878 att ta emot patienter från hela landet. Från år 1900 bestred staten alla kostnader, som 1933 uppgick till 18000 kr per år.1 Verksamheten upphörde 1943. Sveriges sista leprasjuka person avled 1976. 2006 utkom boken ”Skammens hud. Om spetälska i Sverige” av Arne Sundelin och Anne Sörman (Bokförlaget DN), som handlar om sjukhuset och dess patienter. Alldeles nyligen har författaren Camilla Lagerqvist kommit ut med en ungdomsbok i rysargenren som hämtar miljön från Järvsösjukhuset (”Spetälskesjukhuset”, B Wahlströms förlag 2017). #8/9 2017

67

MEDICINHISTORIA

Spetälskehemmet hade även en utslussningsbyggnad några kilometer avsides från hemmet. Verksamheten upphörde 1943.

Foto: Tord Amré

Foto: Tord Amré

Stene gårds Läkarmottagning och bostad 1859­1930.

Foto: Tord Amré

Förekomst och behandling av lepra då och nu.

Eftersom lepra – felaktigt – ansågs mycket smittsamt var isolering av de sjuka och allmän vård det som länge härskade. Sår och slemhinnor som innehöll mycket bakterier behandlades lokalt, och även invärtes, med chaulmoograolja. Inom bakteriologin gjordes stora upptäckter under 1800-talets sista årtionden. Norrmannen Gerhard Armauer Hansen (1841-1912) upptäckte leprabacillen så tidigt som 1871, och Robert Koch (1843-1913) upptäckte tuberkulosbakterien 1886. Man kunde fastslå att dessa bakterier liknande varandra, och man vann insikterna om att antikroppar kunde bildas mot bakterier genom immunisering av djur. Under 1900-talets första decennier gjordes därför många försök att framställa serum med antikroppar mot dessa bakterier. De prövades kliniskt på patienter utan mycket till djurförsök, och de redovisningar som publicerades var i stort sett bara beskrivande utan att kontrollgrupper fanns. Några verkliga framsteg gjordes inte förrän kemoterapeutika såsom sulfonamider introducerades. 1945 syntetiserades diamindisulfidsulfon (DDS) som var ett viktigt medel på 1950-talet.2 I en stor systematisk översikt från 20093 anges att 2500.000 nya fall rapporteras årligen, och 2 millioner har funktionsnedsättning relaterat till lepra. Det verkar vara

en nedgång från 1966 då en rapport från WHO angav c:a 2,8 mill. smittade och 10 mill. uppskattade fall.4 Sannolikt beror detta på att effektiva antibiotika finns idag.

För behandling ges rifampicin plus dapson (avlosulfon), ev. även tillsammans med clofazimin. För prevention är rifampicin till nära kontakter medelmåttigt effektivt.

BCG-vaccinering, ensamt eller i kombination med avdöda leprabaciller, är effektivt i prevention. Försök med andra vacciner pågår; lovande är ICRC-vaccin som bygger på leprabacill-relaterade odlingsbara bakterier.

Försök med serumterapi tycks helt ha försvunnit efter c:a 1940. Reenstierna ägnade sig åt andra bakterier, såsom gonokocker, under slutet av sin karriär. Intressant är att en översikt av studier av serumterapi mot tuberkulos år 19985 angav, att den erfarenhet som fanns från de senaste 100 åren tydde på att antikroppar kan påverka tuberkulosinfektion, och att det fanns goda skäl till att försöka få fram ett vaccin med hjälp av modern teknologi. Någon sådan modern översikt vad gäller lepra har jag inte kunnat hitta.

GUNNAR NYBERG Docent leg. läk. Mölndal ggnyberg@glocalnet.net

Referenser: 1. Henrik Berg. Läkarebok del 7. Läkarebokens förlag 1933, Göteborg, tredje uppl. sid 1631.

2. Matts Bergmark. Från pest till polio. Natur & Kultur Stockholm, 1965.

3. Cairns W, Smith S & Saunderson P. Leprosy. Clinical Evidence 2010;6:915.

4. Bechelli JM & Domínguez M. The leprosy problem of the world. Bull Wld Hlth Org 1966;34:811­26.

5. Glatman­Freedman A & Casadevall A. Serum therapy for tuberculosis revisited: Reappraisal of the role of antibody­mediated immunity against Mycobacterium tuberculosis. Clin Microbil Rev 1998;11:514­32

68

#8/9 2017

MEDICINNOTISER

Äldre tarmsjuka får äldre mediciner Inflammatorisk tarmsjukdom är vanligt hos äld­ re och det finns stora skillnader i val av behand­ ling mellan olika åldersgrupper. Patienter över 60 år får oftare kortisonpreparat i stället för nyare mediciner som påverkar immunsystemet.

Det visar forskare vid Karolinska Institutet i en stor registerstudie, som publiceras i Gastro­ enterology.

I studien inkluderades alla nya fall av inflammatorisk tarmsjukdom i Sverige mellan 2006 och 2014, totalt knappt 28 000 patienter. Gruppen delades upp i patienter med debut som barn (<18 år), vuxna (18-59 år) och äldre (≥60 år).

Data hämtades från Socialstyrelsens patient- och läkemedelsregister. Uppföljningstiden var upp till nio år. Patienternas sjukvårdskonsumtion jämfördes med den hos en matchad jämförelsegrupp ur den generella befolkningen.

Inflammatorisk tarmsjukdom innefattar Crohns sjukdom som kan drabba hela tarmen och ulcerös kolit som drabbar tjock- och ändtarm. Symtomen är blod i avföringen, diarréer och magsmärtor. Behandlingen består av inflammationsdämpande medicinering och kirurgi, då man opererar bort den skadade delen av tarmen. Det vanligaste är att man insjuknar i 20–30-årsåldern. Tidigare studier har hävdat att sjukdomsdebut hos äldre över 60 år är ovanligt och att sjukdomen då har ett mildare förlopp.

Äldre patienter använde mer sjukvård än de yngre grupperna

Yngre patienter fick i större utsträckning moderna immunmodulerande läkemedel och biologiska läkemedel av typen TNF­hämmare. Äldre patienter fick oftare kortisonpreparat.

– Vi ville därför kartlägga förekomsten av inflammatorisk tarmsjukdom i olika åldersgrupper och om behandling och vårdutnyttjande skiljer sig mellan dem, säger Åsa Hallqvist Everhov, forskare vid institutionen för klinisk forskning och utbildning, Södersjukhuset (KI SÖS) på Karolinska Institutet och kolorektalkirurg på Södersjukhuset i Stockholm.

Åsa Hallqvist Everhov, forskare.

Foto: Fotogruppen SÖS

Drygt en femtedel av alla nyinsjuknade var äldre än 60 år. Studien visar också att äldre patienter använde mer sjukvård än de yngre grupperna och mer än matchade jämnåriga utan inflammatorisk tarmsjukdom. De opererades oftare och tidigare än de yngre patienterna, ofta redan första året.

– Det är alltså vanligt att man insjuknar vid 60 år eller senare och vi fann inga bevis för att förloppet skulle bli mildare hos äldre, säger Åsa Hallqvist Everhov.

Ett viktigt fynd var de stora skillnaderna i medicinering mellan åldersgrupperna. Yngre patienter fick i större utsträckning moderna immunmodulerande läkemedel och biologiska läkemedel av typen TNF-hämmare. Äldre patienter fick oftare kortisonpreparat.

– Vi vet inte orsaken till det här, men det skulle kunna handla om antingen underförskrivning till äldre eller ett adekvat val då de nyare läkemedlen är förenade med vissa risker och biverkningar. Äldre patienter har ofta redan andra potenta läkemedel, säger Åsa Hallqvist Everhov.

Forskarna planerar att undersöka orsakerna till skillnaderna i behandling i en ny studie.

Källa: Karolinska Institutet

Publikation: ”Incidence and treatment of patients diagnosed with inflammatory bowel diseases at 60 years or older in Sweden”. Åsa Hallqvist Everhov, Jonas Halfvarson, Pär Myrelid, Michael C Sachs, Caroline Nordenvall, Jonas Söderling, Anders Ekbom, Martin Neovius, Jonas F Ludvigs­ son, Johan Askling, Ola Olén. Gastroenterology, online 1 november 2017.

Den aktuella studien har gjorts i samarbete med Södersjukhuset, Linköpings universitet, Örebro universitet, University of Nottingham, Columbia University College of Physicians and Surgeons och Sachsska barn­ och ungdomssjukhuset.

Forskningen finansierades av Svenska Läkaresällskapet, Mag–tarmfonden, Jane och Dan Olssons stiftelse, Stiftelsen Mjölkdroppen, Stiftel­ sen för strategisk forskning, Vetenskapsrådet, Cancerfonden, Bengt Ihres fond, Bengt Ihre research fellowship i gastroenterologi, Karolin­ ska Institutets stiftelser samt genom ALF­medel. Studien har också mottagit ett så kallat unrestricted grant av Janssen Pharmaceutica NV. Författarna uppger inga potentiella intressekonflikter.

#8/9 2017

69

© Can Stock Photo / photography33a

Insulin – orsak till

resistens

kvinnors ohälsa!

Dagens kvinnosjukvård tar ej hänsyn till insulin­ resistensens betydelse för hormonella sjukdo­ mar och reproduktiv hälsa. Insulinresistens blir synligt i det allt vanligare metabola syndromet, som drabbar hälften av alla kvinnor. Traditio­ nellt lägger man fokus på behandling av sym­ tom med läkemedel och med syntetiska hormo­ ner. (2) Jag saknar det övergripande tänkandet på hur insulin styr könshormonerna, men även hur den egna östrogenproduktionen påverkas av hormonella preventivmedel och substitu­ tions-behandling av hormoner i klimateriet.(3)

Den demografiska profilen med ökande övervikt och fetma i befolkningen, gör att en allt större del av kvinnorna är mer eller mindre insulinresistenta vid 40 års ålder, men även i barnafödande ålder. Folkhälsomyndighetens statistik visar att 44 procent av kvinnor i åldern 16-84 år lider av övervikt eller fetma, medan siffran är 62 procent i övergångsåldern. Hälften av den vuxna kvinnliga befolkningen är således för tung. (8) Kvinnor drabbas i högre grad än män av osteoporos, eftersom östrogenet sjunker snabbare än testosteronet med ökande ålder. Övervikt och fetma är en del av det metabola syndromet. Syndromet kännetecknas dessutom av förhöjt blodtryck, försämrad blodsockerreglering och blodfettrubbningar med bl a förhöjda triglycerider.

Enligt WHO är dessa parametrar även riskfaktorer för hjärtkärlsjukdomar. Övervikt/fetma behandlas traditionellt med lågkalorikost och motion och om det inte hjälper, erbjuds i de svårare fallen en gastric-by-pass.

De andra riskfaktorerna, hypertoni, diabetes och högt «kolesterol», behandlas med läkemedel, som är ämnade att normalisera de sjukliga värdena och minska riskerna för komplikationer.

Kvinnosjukdomen PolyCystiskt Ovarial Syndrom, PCOS, har ökat med tilltagande insulinresistens och drabbar 15 procent av alla kvinnor.

Den kännetecknas av långa mensintervall, ofta utan ägglossning, och en metabol rubbning med ökad hårväxt, acne och bukfetma. Ultraljud visar äggstockar med många små äggblåsor. Vanligen stimulerar man till ägglossning med syntetiska hormoner i stället för att behandla insulinresistensen.(1) Könshormonerna har inte endast effekt på könsorganen utan även på andra organ såsom skelett, blodkärl och hjärna. Höga östrogenvärden verkar inflammatoriskt på skelett, artärer och vener och hyperaktiverande på viktiga hjärncentra såsom hippocampus och amygdala. (1)

Polycystiskt ovarium.

#8/9 2017

71

Joseph Kraffts patologiska insulinkurvor vid glukosintolerans och prediabetes.

Tabell över hormonernas inverkan på de viktigaste signalsubstanserna och vilka substanser som i sin tur är nödvändiga för signalsubstansernas effekt.

En insulinresistens försämrar östrogenets celluppbyggande verkan på skelettet och bidrar till benskörhet, osteoporos. Kvinnor drabbas i högre grad än män av osteoporos, eftersom östrogenet sjunker snabbare än testosteronet med ökande ålder. En insulinresistens medför en ökad risk för osteoporos, därför att osteoblasterna inte får tillräckliga signaler från hormonerna. Ett tillskott Kvinnor har ansetts ha skydd mot hjärtkärl­ sjukdom genom sitt östrogen och därför fått hjärtinfarkt eller stroke 10 år senare än män.

Det beror med stor säkerhet på östrogenets antiinflammatoriska och proppförebyggande effekter vid normala nivåer. av kalcium hjälper föga, då kalcium inte kan byggas in i skelettet. Det tillförda kalciumtillskottet hamnar i kärlen, gallan, njurarna eller utsöndras i urinen. Man försöker stärka skelettet genom att ge bifosfonater under en begränsad tid. Dessa läkemedel gör skelettet hårdare och samtidigt sprödare, men inte mer elastiskt eftersom man inte ökar uppbyggnaden av protein. Dessutom hindras de gamla cellerna att forslas bort.

Ultraljudundersökning av hälbenet kan förut­ säga framtida risk för fraktur

I epidemiologiska studier av diabetiker, har man huvudsakligen studerat bentätheten, och inte oväntat funnit att överviktiga/feta diabetiker har en ökad bentäthet. Trots den ökade bentätheten har de en ökad frakturrisk. Man har förmodat att detta kan bero på försämrad balans och muskelstyrka. (10). En nyligen framlagd avhandling av Anna Ugarph Morawiski (KI) visade att ultraljudundersökning av hälbenet bättre kunde förutsäga framtida risk 72

#8/9 2017

för fraktur hos diabetiker än sedvanlig röntgenundersökning. Ultraljudundersökning medger en bättre metabol kontroll. Benskörheten var lika påtaglig hos diabetiker typ 1 som hos typ 2.

Tyvärr drabbas kvinnor i allt lägre åldrar av hjärtkärlsjukdom sannolikt pga den ökande insulinresistensen.

Insulinresistens innebär att bukspottkörteln tvingas öka sin produktion av insulin för att hålla blodsockret inom normala gränser. De förhöjda insulinnivåerna och de högre blodsockernivåerna är inflammationsdrivande och ökar risken för proppbildning i kärlen, framför allt i de stora artärerna med ökad risk för hjärtinfarkt och stroke.

Kvinnor har ansetts ha skydd mot hjärtkärlsjukdom genom sitt östrogen och därför fått hjärtinfarkt eller stroke 10 år senare än män. Det beror med stor säkerhet på östrogenets antiinflammatoriska och proppförebyggande effekter vid normala nivåer (1).

Substitutionsbehandling med syntetiska hormoner i klimakteriet har ej önskvärd skyddseffekt på kärlen (11).

De har inte en antiinflammatorisk kärlskyddande effekt såsom de kroppsegna hormonerna har (7). Tyvärr finns inte kroppseget progesteron tillgängligt i Sverige för substitution (9). Två franska studier med östrogen givet genom huden och kombinerat med naturligt gulkroppshormon, mikroniserat progesteron, har inte visat varken ökad risk för hjärtkärlsjukdom eller bröstcancer (4, 5, 12).

Bröstcancer är kvinnans vanligaste cancer

Bröstcancerfrekvensen har ökat. Bröstcancer är kvinnans vanligaste cancer, drabbar under en livstid var 7: e kvinna.

Höga insulinnivåer och höga östrogennivåer ökar risken för okontrollerad tillväxt av bröstcellerna och ökar inflammationsgraden. Insulinets celluppbyggande förmåga går överstyr, då nivåerna ökar. Celltillväxten ökar för mycket

och risken för cancerutveckling ökar framför allt i bröst, livmoder och tjocktarm.

De neuroendokrina sjukdomarna, Alzheimer, vaskulär demens och depression drabbar allt fler kvinnor.

Modern forskning framlägger allt oftare hypotesen att dessa sjukdomar i grunden beror på en inflammation av nervcellerna. (13). Ungefär 40 procent av alla långtids sjukskrivningar gäller psykisk ohälsa, däribland utmattningssyndrom, burn-out (14). Det drabbar fler kvinnor än män, framför allt kvinnor i åldrarna 35-50 år. Det är just i de åldrarna, som kvinnor föder barn, har småbarn, har yrkesarbete, och även har huvudansvaret för barnbegränsning. Kvinnorna belastar sina kroppar med hormonella preventivmedel i form av p-piller, p-stavar, hormonspiraler och hormonsprutor. Dessa är syntetiska hormoner, som binder sig till kroppens hormonreceptorer, utan att sedan ha samma goda effekter, som kroppens eget östrogen och gulkroppshormon. Den låggradiga inflammationen och proppbenägenheten ökar, och förstärks av den ökande resistensen mot insulin. Kroppens hormonreceptorer blockeras av de syntetiska hormonerna, vilket resulterar i rubbningar av neurotransmittorer såsom serotonin, dopamin, adrenalin och GABA. Se tabell! Balansen av dessa neurotransmittorer bestämmer hur kvinnor mår och hur de fungerar mentalt.

Kroppen strävar efter balans även av de immunologiska systemen, vilket är helt avgörande. Såväl akuta livshotande tillstånd som kroniska tillstånd uppkommer, då den inflammatoriska och immunologiska balansen rubbas. Endometrios är en hormonell kvinnosjukdom, som ökar i frekvens. Den drabbar drygt var 10: e kvinna och räknas som kronisk. Endometrios ger ofta svåra smärtor och infertilitet. Den har inslag av inflammation och autoimmunitet. Sedvanlig behandling är operation och p-piller ibland i kombination med hormonspiral för att hämma ägglossning och menstruation, vilket inte alltid hjälper. (1). Glutenfri och laktosfri diet i kombination med det antiinflammatoriska nano-silvret, har givit många kvinnor symtomfrihet.

Den ökade inflammationsgraden lägger grund för olika inflammatoriska sjukdomar såsom artriter, artros,

astma, psoriasis och fibromyalgi. Då immunitetsgraden sjunker ökar infektionsbenägenheten. Man får oftare förkylningar, infektioner i hud och i slemhinnor. Svampinfektioner i underlivet är vanligare hos framför allt kvinnor med försämrad sockerreglering och diabetes ( 1).

Det finns inga läkemedel, som sänker insulinresistensen.

Jag vill därför framhäva betydelsen av antiinflammatorisk kost, d v s en kost med lågt innehåll av kolhydrater samt högt innehåll av naturliga bra fetter, såväl mättade som omättade, vilket sällan beaktas. En sådan kost minskar behovet av insulin och har ett bra näringsinnehåll med fullgott energitillskott, vilket medför sjunkande insulinnivåer och minskande inflammatorisk effekt. Att vara rök- och snusfri minskar dessutom inflammationen i kroppen.

Anpassad vardagsmotion ger bra hälsa

Allt som bidrar till ett avstressat liv minskar riskerna för en kronisk belastning av binjurarna. Binjurarna frisätter stresshormoner, vilka i sin tur ökar sockerproduktionen i levern och bidrar till ett förhöjt blodsocker. Därtill en väl anpassad vardagsmotion för att uppnå optimal hälsa...

Alla våra kroniska sjukdomar från inflammatoriska och autoimmuna sjukdomar till arterioscleros, neuroendokrina sjukdomar, metabola sjukdomar som diabetes typ 2 och cancer anses ha sitt ursprung i en låggradig inflammation av kroppens celler.

Tyngdpunkten i kvinnosjukvården borde ligga på livsstilsåtgärder, eftersom de minskar riskerna för hormonella rubbningar inklusive insulinresistens med dess följdsjukdomar.

Det vore även önskvärt med större kunskap om syntetiska hormoners effekt på kvinnokroppen i synnerhet hos kvinnor med insulinresistens. Studier och beprövad erfarenhet visar att ohälsan ökar med tilltagande insulinresistens.

Agneta Schnittger har nyligen givit ut boken: Insulinresistens och hormonbalans hos kvinnor.

Agneta Schnittger

INSULINRESISTENS och hormonbalans hos kvinnor

"I boken pre­ senterar hon sin forskning och egna erfarenheter från sin mångåriga verksamhet i Sve­ rige och Frankrike.

Utgångspunkten är att kvinnors hormonbalans är beroende av graden av resis­ tens mot insulin.

Denna ökar med blodsockertop­ par och ökande glukosintolerans, vilket i sin tur påverkar kroppens immunsystem och grad av inflamma­ tioner".

Anmärkning: Redaktionen.

AGNETA SCHNITTGER Med. Dr.Gynekologi vidare­ utbildad i nutrition och diabetes­ lära. Bosatt i Gordes, Frankrike

Referenser: 1. INSULINRESISTENS och hormonbalans hos kvinnor www.litenupplaga.se/1711 2. INSULIN den felande länken, kap. VI. metabolt syndrom www.litenupplaga.se/1282 3. Låg Insulin Regim vid metabolt syndrom, binjureutmattning och hjärntrötthet. http://www.litenupplaga.se/1510 4. E3N (Etude Epidémiologique auprès des femmes de la Mutuelle Générale de l’Education Nationale) http://www.e3n.fr/index. php/l­etude­e3n/la­cohorte­e3n 5. MISSION, Ménopause THS etude mission ­ Esculape www.esculape.com/gynecologie/ths_gyneweb_200612.html 6. ESTHER, THS ­ Medscape https://francais.medscape.com/voirarticle/2773843 transdermalt östrogen 7. Anti­Inflammatory Effects of Progesterone in ... ­ PLOS journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone 8. Övervikt och fetma — Folkhälsomyndigheten www.folkhalsomyndigheten.se/folkhalsorapportering­statistik/.../overvikt­och­ fetma/ 9. www.lakemedelsverket.se 10. Diabetes Metab Res Rev. 2004 May­Jun;20(3):196­204.Skeletal involvement in patients with diabetes mellitus. Carnevale V1, Romagnoli E, D'Erasmo E. 11. Rossouw JE, Anderson GL, Prentice RL, et al. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results from the Women’s Health Initiative randomized controlled trial. JAMA. 2002;288:321­33.

12. Scarabin PY, Oger E, Plu­Bureau G; Estrogen and ThromboEmbolism Risk Study Group. Differential association of oral and transdermal oestrogen­replacement therapy with venous thromboembolism risk. Lancet. 2003;362:428­32.

13. Eric Steen, et al., Impaired Insulin and Insulin­like Growth Factor Expression and Signaling Mechanisms in Alzheimer’s Disease – Is this Type 3 Diabetes ? Journal of Alzheimer4s Disease 7, no. 1 (2005) : 63­80.

14. www.Socialstyrelsen.se

#8/9 2017

73

Hänt i skvättet Medicinsk access publicerar valda godbitar från Mattias Kronstrands ”Hänt i skvättet”.

”Hänt i skvättet” kan beställas från Bokklubben på sidan 81

Serien Hänt i skvättet har skapats av den biomedicinska analytikern Mat­ tias Kronstrand.

I boken med under titeln Första satsen har han samlat ett antal av sina enrutingar med filosoferande spermier och ägg.

Att han valde just könsceller för en tecknad serie beror på att han tycker att deras strävan efter överlevnad och meningsfullhet lik­ nar vår och att det finns mycket i den stora världen som kan appliceras på den lilla. Som BMA är han van att pendla mellan båda världarna.

ERBJUDANDE TILL MEDICINSK ACCESS LÄSARE

KÄRLEK LYCKA GLÄDJE

OBS!

Begränsad upplaga.

Boken handlar om ett kärleksdrama med start på Studentlyckan i Lund, fortsättning på Gillet i Uppsala, final på Brända Tomten i Stockholm.

Om författaren: Tom Saldeen, läkare, professor i Uppsala i 34 år, i USA i 6 år, bl.a. vid Harvard. Han har författat 800 vetenskapliga artiklar och ett flertal populärvetenskapliga böcker som översatts till olika språk.

Fyll i och skicka in eller hör av er till: E-post: info@tmmedia.se Tel: 0652-151 10

ENDAST 150 KR

Tillkommer 49 kr för porto inkl. moms.

TOTALT 199 kr/ex (ordinarie pris 219 kr exkl. porto)

Ja tack! Jag beställer ”Kärlek Lycka Glädje” Av Tom Saldeen Antal ex

Pris 199 kr styck, inkl. moms

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS POSTADRESS TELEFON E-POST FAKTURAADRESS

74

#8/9 2017

T&M Media AB Fiskvik 100 820 70 Bergsjö

Plats för frimärke

ERBJUDANDE TILL MEDICINSK ACCESS LÄSARE

DEN FULLÄNDADE MÄNNISKAN Nu har Medicinsk access fått möjligheten att till våra läsare erbjuda Göran Burenhults bok den fulländade människan. Vi hoppas att boken kan bidra till en uppfattning om vilken föda och vilken livsstil vi människor evolutionärt är anpassade till. Boken ger en hel del tips och råd om den goda och nyttiga kosten. ”Det är aldrig för sent att ändra livsstil! Hur ska vi leva för att slippa civilisationssjukdomar? Och hur kommer det sig att hjärt-kärlsjukdomar, diabetes, benskörhet och de flesta cancerformer är helt okända i ursprungssamhällen? Vad kan vi lära av jägar- samlarsamhällena, som lever långt från västvärldens snabbmatskultur? Vi föds alla med en unik fysisk kapacitet - men aldrig tidigare i människans historia har vi använt och belastat våra kroppar så lite som idag. Vilken föda och vilken livsstil är vi evolutionärt anpassade till? Vad finns det för miniminivå på motion och rörlighet för att vi skall slippa drabbas av fysiska problem. Boken presenterar väl underbyggd kunskap, ger konkreta råd och visar att den nyttiga och goda maten faktiskt finns i överflöd - i butiken runt hörnet.”

En lättillgänglig och faktaspäckad bok om vilken livsstil vi människor är biologiskt anpassade till.

OBS!

Begränsad upplaga.

100 kr

Tillkommer 49 kr för porto inkl moms.

TOTALT 149 kr/ex (ordinarie pris 287 kr)

Om författaren: Göran Burenhult är arkeolog och fotograf. Han disputerade 1980 vid Stockholms universitet och blev följande år biträdande professor i arkeologi vid Stockholms universitet. År 1996 blev han professor i arkeologi.

Burenhult skrev de mest använda läroböckerna i arkeologi vid svenska universitet från 80-talets mitt och framåt. Han är också känd som en av svensk arkeologins främsta förespråkare för etnoarkeologiska metoder vilka han presenterat bland annat inom ramen för flera TV-produktioner. Under senare år har han även engagerat sig som opinionsbildare i diet- och livsstilsfrågor. Han har bl. a. givit ut böckerna Arkeologi i Norden. Den sexuella evolutionen. Maten, evolutionen och hjärnan. Paleokost... med fler.

Fyll i och skicka in till oss: T&M Media AB Fiskvik 100 820 70 Bergsjö

Eller hör av er till: E-post: info@tmmedia.se Tel: 0652-151 10

Ja tack! Jag beställer ”Den fulländade människan” Av Göran Burenhult Antal ex

Pris 149 kr styck, inkl. moms

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS POSTADRESS

T&M Media AB

TELEFON

Fiskvik 100

E-POST

820 70 Bergsjö

FAKTURAADRESS 2

#6 2017

Plats för frimärke

Bokvinnare nr 7 Vinnarna av Gudrun Nybergs bok: ”Medicinen, människorna, vården” Rose-Marie Larsson Huddinge Roland Sahl Nyköping Christer Paul Lidingö FRÅGAN LÖD: VID VILKEN AKADEMI VAR GUDRUN NYBERG VERKSAM? RÄTT SVAR VAR: SAHLGRENSKA AKADEMIN.

Medicinsk access gratulerar vinnarna!

Vinsten kommer med post.

76

#8/9 2017

MEDICINNOTISER

Riklig förekomst av rapspollen störde pollineringen av jordgubbar.

Riklig pollinering ger bättre jordgubbsskörd Pollineringen har större betydelse för jord­ gubbars tillväxt än vad man tidigare trott. En riklig pollinering ger bättre jordgubbsskörd med jordgubbar som växer snabbare och väger mer. Det visar en nyligen publicerad studie från Lunds universitet.

Tre av fyra odlade grödor vi äter är pollinerade av insekter som bin, fjärilar och blomflugor. Minskad förekomst av pollinerande insekter kan påverka både mängden och kvaliteten på de odlade grödorna. Jordgubbar är ett av många livsmedel som är beroende av pollinerande insekter. En nyligen publicerad studie från Lunds universitet visar att pollineringen har större betydelsen för jordgubbars tillväxt än vad man tidigare trott. Välpollinerade jordgubbar växer snabbare och väger mer än jordgubbar som inte är lika välpollinerade.

– Jordgubbsplantor vars blommor får besök av många och olika typer av pollinerande insekter får jordgubbar som växer bättre än de som endast pollinerats av ett fåtal

eller av liknande insekter. En rik biologisk mångfald, med många olika pollinerande insekter, kan därför gynna jordgubbsodling och odling av andra insektspollinerade grödor, säger Lina Herbertsson, doktorand vid Naturvetenskapliga fakulteten på Lunds universitet.

I studien undersökte forskarna också om riklig förekomst av rapspollen störde pollineringen av jordgubbar.

Raps är en gröda som producerar väldigt mycket pollen.

Eftersom raps och jordgubbsplantor blommar samtidigt, och pollineras av ungefär samma insekter, kan rapspollen spridas till närliggande jordgubbsodlingar.

– Vi undersökte om inblandning av rapspollen påverkade jordgubbarnas storlek och mognadstid, men hittade inga bevis för det, berättar Lina Herbertsson.

Den aktuella studien är skriven av flera forskare vid Centrum för miljö och klimatforskning samt Biologiska institutionen, Lunds universitet. Studien är nyligen publicerad i Journal of Pollination Ecology.

Källa: Lunds universitet

Lina Herbertsson disputerade den 17 november med avhandlingen Pollinators and Insect­Pollination in Changing European Landscapes.

#8/9 2017

77

BOKTÄVLING

KOLERA Samhället, idéerna och katastrofen 1834. Av Daniel Larsson.

I slutet av juli 1834 drabbades timmermannen Anders Ryd­ berg i Göteborg av magsmär­ tor. Han blev snabbt sämre med kramper, diarréer och kräkningar. Hans familj in­ sjuknade omgående, alla dog.

Koleran hade kommit.

Kolerabakterien, vibrio cholerae, är någon tiondels millimeter stor, men kan döda en människa på några få timmar. Sommaren 1834 kom den för första gången på besök i Sverige.

Kolera hade funnits i tusentals år i Gangesdeltat i Indien, men på 1810-talet tog den sig ut i världen – med förödande verkningar. Europa

härjades svårt i slutet av 1820-talet och därefter var turen kommen till Norden. Under juli–november 1834 tog koleran mer än 12 600 människoliv enbart i Sverige. Farsoten förlamade delar av samhället och kullkastade den gamla synen på hygien i de lortiga svenska städerna.

Historien om koleran är också en historia om fattigdom, vatten och trånga, smutsiga gränder. Författaren inte bara beskriver koleran och dödsfallen – han förklarar också den ökända sjukdomen. Smittans vägar kartläggs och farsoten diskuteras i skenet av tiden sociala, ekonomiska och politiska förhållanden liksom de medicinska idéer som var rådande.

Förlag: Carlsson Bokförlag Du kan vinna boken ”Kolera” om du tävlar via kupongen nedan ­ lycka till!

Tävling!

Vi lottar ut tre exemplar av ”Kolera”

Obs! Du måste vara prenumerant på Medicinsk access för att kunna delta!

Ange även ditt Id­nummer (står på baksidan av tidningen) och skicka in ditt svar till T&M Media AB, Fiskvik 100, 820 70 Bergsjö eller mejla tord@medicinskaccess.se senast den 20 december!

FRÅGA: VILKET YRKE HADE ANDERS RYDBERG? MITT SVAR:

78

NAMN

ADRESS

POSTADRESS

TELEFON

E­POST

ID­NUMMER

#8/9 2017

VETENSKAPLIG OBEROENDE MEDICINSK TIDSKRIFT • WWW.MEDICINSKACCESS.SE

Beställ prenumeration på Sveriges största oberoende medicintidskrift!

Ett år 366 kr. inkl. moms.

Om du inte vill missa något nummer av Medicinsk access, så är det bäst att teckna prenumeration.

Nästa nummer utkommer 22 februari, 2018.

Betala in på vårt bankgiro 5253-7149, ange fullständig adress samt ev. ID-nummer som står på baksidan av tidningen längst upp till höger.

Det går även bra att skicka in talongen nedan, alt. mejla dina uppgifter för prenumerationsfaktura. Medicinsk access har även en bokklubb där ni kan köpa aktuella böcker till rabatterade priser.

Medicinsk access riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal.

Fyll i och skicka in till oss: T&M Media AB Fiskvik 100 820 70 Bergsjö

Eller hör av er till: E-post: info@tmmedia.se Tel: 0652-151 10

Ja tack! Jag vill prenumerera!

Jag vill prenumerera 1 år för 366 kr inkl moms.

Läkare

Sjuksköterska

Annan sjukvårdspersonal

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS POSTADRESS

T&M Media AB

TELEFON

Fiskvik 100

E-POST

820 70 Bergsjö

FAKTURAADRESS

Plats för frimärke

Bokklubben POTTHOLZT NYA FUNDERINGAR… Tomas Weitoft Detta är den tredje utgivna samlingen av skämtteckningar med inspiration från denna säregna miljö, som vi alla förr eller senare tvingas besöka.

Här framträder ett unikt person­galleri av galna doktorer, förvirrade sjuk­sköterskor, pinade patienter, besvärliga byrå­krater och andra märkliga människor.

Ord. pris 145:-

Maila eller skicka in beställnings­ talongen på höger sida. info@tmmedia.se Eller beställ på vår hemsida.

115:-

NY!

50:-

50:-

50:MAGENS SPRÅK Lars Fändriks Krånglande ma­ gar inkluderar allt från livshotande cancer och svåra inflammatoriska tillstånd till läkemedels­ biverkningar och ’magont’ utan påvisbara orsaker.

Ord. pris 290:-

80

#8/9 2017

DIABETES HOS BARN OCH UNGA Gisela Dahlquist Diabetes ökar snabbt bland barn i Sverige.

Sjukdomen innebär ett dolt handikapp men man kan leva bra med diabetes som barn och ung. Författaren har summerat det som idag tycks gälla, och avslutningsvis samman­f attat var den framtida forskningen inom ämnesområdet går mot.

Ord. pris 290:-

TBC – DÖDSÄNGELNS BUDBÄRARE Björn Petrini En bok om tuberkelbacillen och andra my­ kobakterier. Om en enskild mikroorganism skulle utnämnas till bakteriernas konung skulle TBC vara värdig titeln. 3 miljoner människor dör per år och 10 miljoner in­ sjuknar i tbc, samtidigt som 2 miljarder bär på symtomlös infektion.

Ord. pris 280:-

40:VÄLFÄRDENS OHÄLSA Lars Wilsson För första gången presenteras det evolutions­ medicinska syn­ sättet för en bred publik. Författaren visar med exempel från modern och äldre forskning hur den moderna livsstilen…

Ord. pris 240:-

150:SJÄL OCH KROPP Jill Taube Boken ”Själ och kropp” lyfter fram hur kroppen kan bidra till att själen mår bättre!

Berättelser om patienter som Jill Taube, psykiatriker mött i sitt arbete.

150:FÖR VÅRA BARNS BÄSTA Flera författare I denna antologi presenteras erfarenheter och vetenskapliga resultat som kan vara till hjälp när viktiga beslut angående barnomsorg skall tas.

Ord. pris 220:-

NY!

50:-

50:-

75:KUL MED CANCER Monika Titor.

Boken skrevs i kåseriform då Monika Titor själv kämpade med sjukdomen. Några kåserier skrevs också efteråt, som frisk.

Ord. pris 150:-

100:DEN FULLÄNDADE MÄNNISKAN Göran Burenhult Vilken föda och vilken livsstil är vi evolutionärt anpassade till?

Vilka civilisations­ sjukdomar slipper vi ifrån om vi und­viker särskilt problematiska födoämnen?

Ord. pris 287:-

100:RIKTIGT NÄRINGS­INTAG & GOD MUN­ HYGIEN… Magnus Nylander Riktigt närings­ intag en grund­ förutsättning för bästa hälsa, ämnes­om­sätt­ ningen, hur äter vi, hur bör vi äta, närings­brist med mer…

Ord. pris 150:-

VILL HA BARN Ingela Johansson-Rosander och Kerstin Fredholm Att få barn är självklart för de allra flesta men inte för alla. I Sverige finns upp­ skattningsvis 500 000 personer i fertil ålder som är ofrivilligt barnlösa. I boken Vill ha barn får experter och ofrivilligt barnlösa komma till tals.

Ord. pris 220:-

OM BAKTERIER OCH BAKTERIE­ SJUKDOMAR Björn Petrini En bok om bakterier och bakteriesjuk­ domar. Bakterierna orsakar inte alltid sjukdom, utan ingår i kroppens normalflora.

Det finns ändå tusentals bakteriearter som orsakar allehanda infektionssjukdomar, från banala som finnar i huden till dödliga infektioner som pest eller gasbrand.

Ord. pris 280:-

50:FRITERAD ORM I GUANGZHOU Stephan Rössner Unika rese­ berättelser från jordens alla hörn.

Skriven med magnifik humor.

Ord. pris 240:-

50:CANDIDA OCH ANDRA SVAMPAR I VÅRA KROPPAR Björn Petrini Om candida och andra svampar i våra kroppar. I industri­länderna är svamp­vaginit en vanlig åkomma, där värdinnans egen candida får över­ taget över vaginans bakteriella normal­ flora.

Ord. pris 280:-

POTTHOLZT FUNDERINGAR Tomas Weitoft Ett gott skratt förlänger livet. Sjukvården är en tummelplats för många olika sorters män­niskor och personligheter. Här sker dråpliga möten mellan personal och patienter. Kvicka kommentarer fälls och de mest be­fängda situationer kan uppstå.

Ord. pris 125:-

POTTHOLZT ANDRA FUNDERINGAR Tomas Weitoft Det här är den andra utgivna samlingen av teckningar med sjuka skämt, som utspelas i en värld som befolkas av galna läkare och hopplösa sjuksköterskor. Hit kommer det olyckliga patienter, som mer eller mindre frivilligt sökt sig till detta kaos av skalpeller, piller och överbeläggningar.

Ord. pris 125:-

150:KÖNET SITTER I HJÄRNAN Annika Dahlström Här beskrivs anatomiska och fysiologiska skillnader i hjärnan mellan merparten kvinnor och merparten män, som förklarar vetenskapligt våra beteenden.

Ord. pris 270:-

50:KALLET DÖDEN KÄRLEKEN Pelle Olsson Boken är en livs­ berättelse om Karin Borgström född 1912 i Bom­hus utanför Gävle som trots mot­stånd driver igenom sin högsta önskan – att komma in på Röda korset i Stockholm och bli sjuk­sköterska.

Ord. pris 150:-

50:-

75:-

FRISK UTAN MEDICINER Ann-Marie Lidmark Boken är en vägledning och introduktion för att guida personer, anhöriga, vårdpersonal m. fl. för att ge en bättre hälsa och ge information om vilka terapier som fungerar.

Ord. pris 198:-

HÄNT I SKVÄTTET Mattias Kronstrand Det är en samling enrutingar med filosoferande spermier och ägg.

Underfundigt, eller tokigt. Ibland med lite bett och samhällskritik.

Ord. pris 80:-

140:-

KOL – VÅGA SKAFFA ETT BÄTTRE LIV Kjell Larsson Det borde vara lätt att bestämma sig för att sluta röka när man känner till att det är skadligt. KOL är en sjukdom som främst drabbar rökare. Innehåll bl.a. Vad är KOL? Symtom vid KOL, Riskfaktorer vid KOL, Forskning om KOL m.m.

Ord. pris 220:-

50:65:-

75:-

40:-

SÖMNENS BETYDELSE FÖR HÄLSA OCH ARBETE Torbjörn Åkerstedt De flesta av oss råkar då och då ut för dålig eller otillräcklig sömn.

Den här boken handlar om vad sömnstörningar beror på och hur man undviker dem.

Ord. pris 220:-

OUTSIDERN: MIN FARS KAMP MED GALEN­ SKAPEN Nathaniel Lachenmeyer En välskriven och modig berättelse som får oss att se ansiktena bakom de hemlösas masker.

Ord. pris 149:-

LEVERANS­ VILLKOR: Böckerna lever­ eras mot faktura och skickas van­ligen inom två arbets­dagar från det beställningen mot­tagits, har vi inte böckerna i lager tar det normalt en vecka innan böckerna kan skickas.

Priserna inkluderar 6% moms.

Fraktkostnad tillkommer. Vi reserverar oss för felskrivningar, pris­ändringar och slutförsäljning.

Ord. pris är för­­lagens rekom­ menderade cirka­ priser.

Kreditupplysning kan göras.

Självklart går det bra att skicka in en kopierad talong om du inte vill klippa sönder tidningen.

Det går även bra att maila på info@tmmedia.se eller ringa 0652-151 10 och beställa. Besök vår hemsida för mer infor­mation om bokklubben.

100:-

150:KÄRLEK, LYCKA, GLÄDJE Tom Saldeen Författaren visar hur kärlek, lycka och glädje kan påverka livet och förmedlar detta på ett sätt som gör att läsaren själv känner sig glad och lycklig. Boken innehåller ett stort mått av livsvisdom på olika områden.

Ord. pris 219:-

Ja tack, jag beställer: Plats för frimärke

st Friterad orm i Guangzhou

st Välfärdens ohälsa

st Outsidern: min fars kamp...

st Candida och andra...

st Själ och Kropp

st Frisk utan mediciner

st Sömnens betydelse...

st Kul med cancer

st Kärlek, Lycka, Glädje

st Diabetes hos barn...

st Pottholzt funderingar

st KOL – Våga skaffa ett bättre liv

st Vill ha barn

st Pottholzt andra funderingar

st Magnys

Nylander – Riktigt närings­intag…

st TBC – Dödsängelns...

st Pottholzt nya funderingar

st Könet sitter i hjärnan

st Om bakterier...

st Kallet, döden kärleken

st För våra barns bästa

st Magens språk

st Hänt i skvättet

st Den fulländade människan

Jag vill prenumerera 1 år för 366 kr inkl moms.

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG ADRESS POSTADRESS

T&M Media AB

TELEFON

Fiskvik 100

E-POST

820 70 Bergsjö #8/9 2017

81

Månadens Pottholzt

Medicinsk access publicerar valda godbitar från Pottholzt funderingar.

Pottholzt nya funderingar om… …HYGIENFÖRESKRIFTER

Tomas Weitoft, uppväxt i Stock­ holm bosatt i Gävle. Han har doktorerat vid Uppsala universitet och arbetar som läkare med reu­ matiska sjukdomar som specialitet. ”Pottholzt funde­ ringar” såg dagens ljus i mars 1999.

Boken ”Pottholzt andra funderingar” kom ut 2007 och ”Pottholzt nya funderingar” kom 2016. Böckerna går att beställa via Bokklubben på sidan 81.

Hyr stenhus med stor terrass i kulturstaden Pezenas Välkommen till Pezenas, en vacker medeltida småstad två mil från medelhavet och milsvida sandstränder. Pezenas är en kulturhistorisk stad, där Moliere höll till på sin tid, med en otroligt vacker och välbevarad gammal stadsdel. Staden har över 60 restauranger och under juli och augusti arrangeras vinfestivaler.

Huset ”maison Monet” har två våningar, nyrustat kök, tre sovrum, två badrum och en jättestor terass. Åtta bäddar. Huset ligger mitt i stadens centrum vid ett tyst och stillsamt litet torg. Till huset hör källare och garage.

Kontakta Lena Hedin för priser, lediga veckor och fler bilder på husen. Via mail: lena.hedin@pezenas.se eller på telefon 0706-702 671

82

#8/9 2017

Välj LIXIANA® (edoxaban) – En dos per dag BÄTTRE BLÖDNINGSPROFIL Signifikant riskreducering av allvarliga blödningar vs. välbehandlade warfarinpatienter1a

BEVISAD EFFEKT Non-inferior jämfört med välbehandlade warfarinpatienter vid profylax av stroke/SEE1

ENKEL OCH SMIDIG DOSERING En tablett, en gång per dag, med eller utan mat2

STÖRSTA NOAK NVAF STUDIEN HITTILLS* 21 105 patienter ingick i ENGAGE AF-TIMI 481

TLV belyser att LIXIANA® har en effekt och säkerhetsprofil jämförbar med övriga NOAK3

Referenser: 1. Giugliano RP, Ruff CT, Braunwald E et al. NEJM Edoxaban versus Warfari n in Patients with Atrial Fibrillation 2013;369(22):2093–2104.

2. LIXIANA®, Summary of Product Characteristics, Aug 2016.

3. www.tlv.se/beslut/beslut-lakemedel/generell-subvention/Lixiana-ingar-i-hogkostnadsskyddet/ NOAC = non-Vitamin K antagonist oral anticoagulant; NVAF = nonvalvular atrial fibrillation; SEE = systemic embolic events; * TO DATE = May 2016 a In NVAF, the primary safety endpoint of ENGAGE AF-TIMI 48 was the incidence of adjudicated major bleeding vs. well-managed warfarin. Bleeding endpoints were defined based on criteria from the International Society on Thrombosis and Haemostasis.

Product under license of Daiichi Sankyo Europe GmbH Copyright © 2016 MSD (Sweden) AB. All rights reserved.

MSD 08-578 135 00, msd.se

▼ Läkemedlet är föremål för utökad övervakning. Detta kommer att göra det möjligt att snabbt identifiera ny säkerhetsinformation. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning.

INDIKATIONER: Profylax av stroke och systemisk embolism hos vuxna patienter med icke-valvulärt förmaksflimmer (NVAF) med en eller flera riskfaktorer, såsom kronisk hjärtsvikt, hypertoni, ålder ≥75 år, diabetes mellitus, tidigare stroke eller transitorisk ischemisk attack (TIA). Behandling av djup ventrombos (DVT) och lungembolism (LE), samt profylax av recidiverande DVT och LE hos vuxna. KONTRAINDIKATIONER: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne • Kliniskt signifikant, aktiv blödning. • Leversjukdom förknippad med koagulopati och kliniskt relevant blödningsrisk. • Organskada eller tillstånd som anses utgöra en ökad risk för större blödning. Detta kan omfatta pågående eller nyligen inträffade ulcerationer i mag-tarmkanalen, förekomst av maligna tumörer med hög blödningsrisk, nyligen inträffade hjärn- eller ryggradsskador, nyligen genomgången hjärn-, ryggrads- eller ögonkirurgi, nyligen inträffad intrakraniell blödning, kända eller misstänkta esofagusvaricer, arteriovenösa missbildningar, vaskulära aneurysm eller större intraspinala eller intracerebrala vaskulära missbildningar. • Okontrollerad svår hypertoni • Samtidig behandling med andra antikoagulantia, t.ex. ofraktionerat heparin (UFH), lågmolekylärt heparin (enoxaparin, dalteparin etc.), heparinderivat (fondaparinux etc.), orala antikoagulantia (warfarin, dabigatranetexilat, rivaroxaban, apixaban etc.), förutom vid byte av oral antikoagulationsbehandling under speciella omständigheter eller när UFH ges i doser som krävs för att hålla en central ven- eller artärkateter öppen.

GRAVIDITET OCH AMNING: Säkerhet och effekt för edoxaban har inte fastställts hos gravida eller ammande kvinnor.

Lixiana är kontraindicerat under graviditet och amning.

Vid förskrivning och för aktuell information, förpackningar och priser se fass.se

CARD-1199024-0000, OCT 2016

LIXIANA® (edoxaban) filmdragerade tabletter 15 mg, 30 mg, 60 mg. Övriga antitrombotiska medel. Rx, F, SPC 08/2016.

POSTTIDNING B

MEDA. 2086.151.nov.2017. MedAcc. nr8/9

T&M Media AB Fiskvik 100 820 70 Bergsjö

UTAN �BEHANDLING

MED �BEHANDLING

D-vitaminbrist syns oftast inte och är sannolikt underdiagnostiserat.

Var därför vaksam om din patient tillhör någon av riskgrupperna; mörkhyade, äldre eller de som ofta bär heltäckande kläder. Divisun förebygger och behandlar D-vitaminbrist.

Läs mer på bristguiden.se Divisun® (kolekalciferol). Rx. F. Beredningsform: Tablett. ATC kod: A11C C05.

Indikation (800 IE): Profylax och behandling av D-vitaminbrist hos vuxna och ungdomar. Som komplement till specifik osteoporosbehandling hos patienter med risk för vitamin D-brist, tilläggsbehandling med kalcium bör då övervägas. Indikation (2000 IE): Behandling av D-vitaminbrist hos vuxna och ungdomar. Rekommenderad dosering: 1 tablett dagligen. Högre doser kan behövas för att uppnå önskad serumnivå av 25(OH)D. Den dagliga dosen bör inte överskrida 4000 IE. Innehåll: 1 tablett innehåller: kolekalciferol 800 IE respektive 2000 IE (motsvarande 20 respektive 50 mikrogram vitamin D 3). Förpackningsstorlekar (800 IE): 90 tabletter i blister, 250 tabletter i plastburk. Förpackningsstorlekar (2000 IE): 90 tabletter i blister.

Datum för översyn av produktresumé: 2017-02-27 samt 2016-06-09. För ytterligare information och pris se www.fass.se Meda AB. Box 906, 170 09 Solna. Tel. 08 630 19 00.

E-post: info@medasverige.se Medasverige.se

Förebygger och behandlar D-vitaminbrist