Medicinsk Access 2017 #7

2017

#7

ÅRGÅNG 13

VETENSKAPLIG OBEROENDE MEDICINSK TIDSKRIFT • WWW.MEDICINSKACCESS.SE

Musselextrakt kan ge betydande lindring vid reumatoid artrit och artros

Kemikalierna och sköldkörtelhormonerna Den dolda kvinnosjukdomen Lipödem

Lena går en ny rond mot Parkinson

Statiner och prevention av hjärtsjukdom för patienter

GÄSTLEDARE: INGER ROS

MED PATIENTEN I CENTRUM FÖR EN STRUKTURERAD KOL-VÅRD

Samband mellan effekter av störd reproduktion och risken för kardiometabol sjukdom

Lyxumiatar greppet om måltidstoppen1

KA SÄ RDIO KE VA RH SK ET UL SD ÄR AT A 1*

För insulinbehandlade patienter med typ 2-diabetes Instruktionsfilm om Lyxumiapennan finns på www.medicininstruktioner.se till stöd för dig och dina patienter.

Ref 1. Lyxumia SPC. * Kardiovaskulär säkerhetsdata berör endast Lyxumia i Elixa studien.

Lyxumia® (lixisenatid) ℞, F, A10BX10, injektionsvätska, varje dos (0,2 ml) innehåller 10 resp. 20 mikrogram (μg) lixisenatid (50 resp. 100 mikrogram per ml). Indikation: Lyxumia är indicerat för behandling hos vuxna med diabetes mellitus typ 2 för att uppnå glykemisk kontroll i kombination med orala glukossänkande läkemedel och/eller basinsulin när dessa i kombination med diet och motion inte ger tillräcklig glykemisk kontroll. Varning och försiktighet: Typ 1-diabetes mellitus och diabetesketoacidos. För ytterligare information se www.fass.se. Förpackningar: Startförpackning med 1 grön förfylld penna 10 mikrogram + 1 lila förfylld penna 20 mikrogram. Underhållsförpackning med 2 lila förfyllda pennor 20 mikrogram. Läs bipacksedeln noggrant. Prisuppgift: se www.fass.se. Lyxumia tillhandahålls av Sanofi AB, Box 300 52, 10425 Stockholm, tel: +46 8 634 50 00, www.sanofi.se. Vid frågor om våra läkemedel kontakta: infoavd@sanofi.com. Datum för senaste översyn av produktresumén, Maj 2016. Lyxumia ingår i läkemedelsförmånen i kombination med basinsulin för patienter som först har provat metformin, sulfonureider eller insulin, eller när metformin eller sulfonureider inte är lämpliga.

Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. För ytterligare information se www.fass.se.

FRÅN SKAPARNA AV LANTUS FINNS UPPFÖLJAREN insulin glargin 100E/ml

Toujeo © (insulin glargin) ℞, F, A10AE04, 300 enheter/ml injektionsvätska, lösning är en långverkande insulinanalog. Indikation: Behandling av diabetes mellitus hos vuxna. Varning och försiktighet: Toujeo skall ej användas för behandling av diabetesketoacidos. För ytterligare information se www.fass.se. Förpackningar: Toujeo SoloStar 5x1,5 ml. Läs bipacksedeln noggrant. Prisuppgifter: se www.fass.se. Toujeo tillhandahålls av Sanofi AB, Box 300 52, 10425 Stockholm, tel: +46 8 634 50 00, www.sanofi.se. Datum för senaste översyn av produktresumén, september 2016. Dosregimen för Toujeo® (dos och tidpunkt) ska anpassas individuellt. I kliniska studier har man efter initiering sett att för det med styrkan på 300 enheter/ml krävs i genomsnitt en 10-18% högre insulindos för att uppnå motsvande glukoskontroll som med 100 enheter/ml.

Lantus © (insulin glargin) ℞, F, A10AE04, 100 enheter/ml injektionsvätska, lösning är en långverkande insulinanalog. Indikation: Behandling av diabetes mellitus hos vuxna, ungdomar och barn från 2 års ålder. Varning och försiktighet: Lantus skall ej användas för behandling av diabetesketoacidos. För ytterligare information se www.fass.se. Förpackningar: Lantus SoloStar 5x3 ml, cylinderampull 5x3 ml och injektionsflaska 10 ml. Läs bipacksedeln noggrant. Prisuppgifter: se www.fass.se. Lantus tillhandahålls av Sanofi AB, Box 300 52, 10425 Stockholm, tel: +46 8 634 50 00, www.sanofi.se. Datum för senaste översyn av produktresumén, januari 2017. Lantus ingår i läkemedelsförmånerna till alla patienter med typ 1-diabetes och till patienter med typ 2-diabetes där annan insulinbehandling inte räcker till för att nå behandlingsmålet på grund av upprepade hypoglykemier. Vid frågor om våra läkemedel kontakta: infoavd@sanofi.com. SASE.LIX.17.02.0060, februari 2017.

Innehåll #7 2017 Redaktion: Tel. 0652­151 10 E­post: tord@ medicinskaccess.se Ansvarig utgivare: Tord Amré Tel: 070­679 01 65 E­post: tord@ medicinskaccess.se Layout och illustrationer: Svart Pist Publishing Produktion: T & M Media AB Redaktionen an­ svarar ej för insänt icke beställt material.

Delar av materialet publiceras på inter­ net. Förbehåll mot detta måste anges före publicering.

Annonser: Josefi ne Nilsson Tel: 0652­151 10, josefi ne@ medicinskaccess.se Annonstraffi c: E­post: info@ tmmedia.se Tel: 0652­151 10 Tryckeri: V­Tab Vimmerby Nästa nummer: Utkommer v.47, 2017 Medicinsk Access står oberoende i för­ hållande till företag, organisationer och politiska partier. Varje enskild skribent svarar för sina egna åsikter och fakta.

ISSN: 1652­9782 medicinskaccess.se © T&M Media AB

28 Nya Zeeländskt antiinflammatoriskt musselextrakt 5

Med patienten i centrum för en strukturerad KOL­vård

6

Vi måste erkänna könsskillnaderna när det gäller stroke

8

Säkert att behandla dementa med propplösande medicin

10

Dödligheten i hjärtinfarkt halverad

16

Frågor om förmaksflimmer

40 Den dolda kvinno sjukdomen lipödem

20 Samband mellan effekter av störd reproduktion och risken för kardio­ metabol sjukdom 26

Stress påverkar rehabilitering vid ospecifik nacksmärta

38

Hälsoeffekter av heltidsarbete och dubbelarbete bland små­ barnsföräldrar

42

Kortison bra för läkning om tidpunkten är den rätta

12 Statiner och prevention av hjärtsjukdom för patienter

32 Kemikalier och sköldkörtelhormonerna

44 Överge föråldrade behandlings­ metoder och individanpassa vården vid sköldkörtelsjukdom 48

Nyttiga bakterier nyttigare när de kommer från modern

50 Spenat utan nitrat 54

Allergi mot aluminium dolt problem

58

Tusen gener skyddar mot malaria

60 Ny studie visar koppling mellan kvicksilver och autism 62

Nobelpriset i fysiologi eller medicin år 2017

64 Amman såsom styvmoder (Nutrix Noverca) 75

Boktävling: Medicinen, människorna, vården

76

Ny bok: Hur jag lärde mig förstå världen

80 Bokklubben Omslaget: Foto: Meta Sjödin

Medicinnotiser sid 18–19, 37, 46, 53, 56, 67 och 72–73

68 Lena går en ny rond mot Parkinson #7 2017

3

Under stenåldern överlevde människan på de produkter som naturen erbjöd

– i dag lever vi i ett konsumtionssamhälle Kan vårt kemikaliesamhälle vara orsaken till den kraftiga ökningen av sköldkörtel­ hormonrubbningar och kan det förklara varför särskilt hypotyreos har ökat till nivån folk­ hälsosjukdom?

Medicinsk access har ett fylligt innehåll i detta nummer.

Gunnar Nyberg Docent, leg. läkare. I JAMA Cardiology april 2017, berör på en sida hur statiner verkar, om statiner kan förebygga hjärtsjukdom, vilka de potentiella riskerna och biverkningarna är, samt hur patienten skall kunna avgöra om statinbehandling är aktuell för densamme, läs mer…

Dödligheten i hjärtinfarkt har halverats i Sverige på tio år, tack vare forskningsframsteg och livsstilsförbättringar.

Samtidigt visar en genomgång av Hjärt-Lungfonden att skillnaderna växer i landet – norrbottningar löper 71 procent större risk att dö i hjärtinfarkt jämfört med stockholmare. Nu krävs mer resurser till forskningen för att jämna ut skillnaderna.

Peter M Nilsson Professor, Lunds universitet. Människans reproduktion är essentiell för vår överlevnad som art och är utformad genom evolutionär selektion på för människan specifikt sätt, bland annat manifesterat i kvinnors långa postfertila livslängd som inte återfinnes på samma sätt i djurvärlden. Läs mer…

läkare, det säger Riksförbundet HjärtLungs medlemmar i en undersökning.

Magnus Nylander, Medicine doktor. Nya Zeeländskt antiinflammatoriskt musselextrakt kan ge betydande lindring vid reumatoid artrit och artros. Läs mer…

Mer i detta nummer: Hälsoeffekter av heltidsarbete och dubbelarbete bland småbarnsföräldrar. Fram till 1980-talet låg kvinnors sjukfrånvaro på samma nivå som männens. Men idag är kvinnor sjukskrivna dubbelt så mycket som män.

Fram tills nyligen har sjukdomen lipödem varit relativt okänd för allmänheten, vilket har gjort att många kvinnor känt skuld över utebliven viktminskning helt i onödan. Lipödem är nämligen en kronisk störning i fettväven där de ytliga, mindre lymfkärlen, blodkärlen och nerverna har blivit påverkade.

Lena går en ny rond mot Parkinson.

Ny studie visar koppling mellan kvicksilver och autism.

Glöm inte att skicka in ditt svar i boktävlingen, du kan vinna boken: ” Medicinen, människorna, vården ” av Gudrun Nyberg.

Att tänka på: Modersmjölken är ”mildare än all annan näring” men är mycket beroende av blodets innehåll, det vill säga vad modern äter.

Gästledaren: Inger Ros, ordförande Riksförbundet HjärtLung. Fyra av tio KOL-patienter vet inte om de får rätt behandling, hälften tycker att vården brister i uppföljningen och nio av tio anser det viktigt att få träffa samma

INGER ROS Förbundsordförande Riksförbundet Hjärt­ Lung

”Vården ska samlas kring dig, du är den största kraften för ett gott liv”

4

#7 2017

Medicinsk access nr 4/5 2017 GUNNAR KARLSSON OCH KLAS BOVIN För Patientföreningen FH Sverige

”Om vården av FH ska kunna ut­vecklas i den riktning som vi patienter och vårdpersonal önskar krävs att huvudmännen också stäl­ ler upp och stöder det förändrings­ arbete som redan påbörjats.”

Medicinsk access nr 6 2017

Foto: Göran Högberg.

Medicinsk access nr 3 2017

TORD AMRÉ Ansvarig utgivare

LISA KEISU Ordförande i Osteoporos­förbundet.

Leg. psykolog och psykoterapeut

”Det retar mig att det finns så många obehand­lade personer med osteoporos trots att det finns verksamma och relativt billiga mediciner att ordinera och nya än bättre är på gång.”

En helårs­ prenumeration på Medicinsk access omfattar sju till nio nummer och kostar 366 kronor inkl. moms. En ettårig utlandspre­ numeration kostar 600 kr inkl. moms.

Beloppet sätts in på vårt bankgiro: 5253-7149.

Märk insättningen med ”prenumera­ tion” samt ange fullständig post­ adress. Eller så fyller du i talongen längre bak i tid­ ningen.

Du kan även ringa och beställa din prenumeration på tel: 0652-151 10 (må-fre kl 9-15) eller gå in på vår hemsida: medicinskaccess.se

och fylla i dina uppgifter där.

På hemsidan läg­ ger vi ut en hel del såväl svenska som utländska nyheter om medicin och hälsa. Du kan även följa oss på Facebook där du finner medicinska nyheter samt ar­ tiklar ur Medicinsk access. Gilla oss så kommer våra inlägg upp i ditt nyhetsflöde.

Ansvarig utgivare är Tord Amré, tord@ medicinskaccess.se tel: 070-679 01 65.

Medicinsk access ges ut av T&M Media AB, Fiskvik 100, 820 70 Bergsjö.

Tidningens redaktör är Tord Amré, tord@ medicinskaccess.se Tel. 070-679 01 65 Tidningens layout och hemsida görs av Svart Pist Publishing.

Svart Pist nås via info@svartpist.com tel: 0651-122 22.

GÄSTLEDARE

Med patienten i centrum för en strukturerad KOL-vård Fyra av tio KOL­patienter vet inte om de får rätt behandling, hälften tycker att vården brister i uppföljningen och nio av tio anser det viktigt att få träffa samma läkare, det säger Riksförbundet HjärtLungs medlemmar i en undersökning. Det är dags för landstingen att göra en strukturerad astma­ och KOL­vård möjlig.

Våren 2016 genomförde Riksförbundet HjärtLung och Astma- och Allergiförbundet en enkätundersökning där vi frågade landstingen om de budgeterat för att införa de nationella riktlinjerna för astma- och KOL som infördes 2015. De nya riktlinjerna ska göra det enklare för sjukvården att ge rätt behandling. De cirka 1,5 miljoner människor som har astma eller KOL, kroniskt obstruktiv lungsjukdom, ska få en tidigare diagnos, bättre sjukdomskontroll och uppföljning. I undersökningen svarade 19 av 20 landsting att man vill jobba efter de nya riktlinjerna, men endast sex av de 20 landsting som svarade uppgav att de budgeterat för att göra det praktiskt möjligt.

Med detta i minne genomförde vi en undersökning bland Riksförbundet HjärtLungs medlemmar som bekräftade behovet och efterfrågan av strukturerad KOLvård. Resultatet visar att två av tio med KOL är missnöjda med den behandling de får idag. Fyra av tio uppger att de inte vet om den behandling de får är den bästa just för dem. Lika många anser att det inte finns något bra system i primärvården som kan fånga upp de som är i riskzonen för att utveckla KOL, samt tycker att vården är dålig på att ta kontakt för att följa upp hur behandlingen fungerar.

Slutsatsen av undersökningen är nedslående, men det finns en väg framåt i och med att patientutbildning och stöd till egenvård är högt prioriterade i de nationella riktlinjer som landstingen säger sig vilja genomföra. Vår undersökning visar också att åtta av tio tycker att det är viktigt att ha tillräckligt med kunskap för att kunna sköta behandlingen på egen hand. Nio av tio tycker att det är viktigt att träffa samma läkare.

Vi vet att patientutbildning i kombination med stöd till egenvård minskar både antalet försämringstillfällen och sjukhusvistelser för KOL-patienter. Därför har Riksförbundet HjärtLung tillsammans med vården tagit fram Aktiv med KOL – en utbildning och ett verktyg för vården som stärker patientens kunskap, kompetens och möjligheter att aktivt delta i sin vård och behandling.

Vår undersökning visar också att åtta av tio tycker att det är viktigt att ha tillräckligt med kunskap för att kunna sköta behandlingen på egen hand.

För att vi ska nå de nationella mål Socialstyrelsen har pekat ut måste landstingen se till att det finns en strukturerad vård som innehåller: • Tidig diagnostik • Uppföljning av livskvalitet med hjälp av standardiserade frågeformulär • Fast vårdkontakt • Patientutbildning och individuell behandlingsplan Med patienten i centrum utifrån individuella behov och förutsättningar, fast vårdkontakt och digitala verktyg för uppföljning och egenvård kan människor med KOL få den vård de behöver.

INGER ROS Ordförande Riksförbundet HjärtLung KOL och Lungmånaden Under november riktar Riksförbundet HjärtLung ljuset på människor med lungsjukdom genom kampanjmånaden Lungmånaden.

KOL, kroniskt obstruktiv lungsjukdom, förknippas med inflammation i luftrören, så kallad kronisk bronkit. Senare i sjukdomsförloppet uppträder också förändringar i de små luftvägarna, i svårare fall även i lungblåsorna. Det senare kallas lungemfysem.

#7 2017

5

Katharina Stibrant Sunnerhagen , professor i reha­ biliteringsmedicin vid institutionen för neuroveten­ skap och fysiologi.

Foto: Åsa Nordin

Vi måste erkänna könsskillnaderna när det gäller stroke Snittåldern för människor i världen ökar, och med den också förekomsten av stroke ­ särskilt bland kvinnor. En situation som kräver köns­ specifika riktlinjer för stroke världen över, konstaterar författarna till en översiktsartikel i Nature Reviews.

Charlotte Cordon­ nier, professor i neurologi vid fran­ ska Lille University.

Foto: safestroke.eu

6

#7 2017

Bakom artikeln, publicerad i Nature Reviews in Neurology, står en grupp europeiska forskare från gruppen Women Initiative for Stroke in Europe (WISE). Artikeln är en sammanställning om de faktorer som särskiljer kvinnor när det gäller stroke. Författarna diskuterar framtida forskningsprioriteringar, och uppmanar hälsooch sjukvårdspolitiker att arbeta för att minska stroke hos kvinnor på global nivå.

Katharina Stibrant Sunnerhagen, professor i rehabiliteringsmedicin vid institutionen för neurovetenskap och fysiologi, är en av forskarna bakom artikeln. Hon konsta-

terar att skillnaderna mellan könen när det gäller stroke inte är lika uttalade i Sverige.

– I Sverige har vi inte sett att någon skillnad på utskrivning av blodförtunnande läkemedel som används för att förebygga stroke vid förmaksflimmer, som man sett i andra länder. Men vi vet att kvinnor som får stroke är äldre, ofta ensamstående då och oftare skrivs ut till sjukhem.

Larmar senare

Vetenskapliga studier visar att kvinnor överlag har bättre kunskap om hur strokesymptom yttrar sig, men de är ändå mindre benägna att kontakta akutvården. De kommer därmed senare till sjukhus, vilket i sin tur leder till att de får tillgång till färre avancerade behandlingar och diagnostiska undersökningar.

En del av könsskillnaderna kan förklaras av sociala strukturer, menar Charlotte Cordonnier, professor i neurologi vid franska Lille University, som är förstaförfattare till artikeln.

– Kvinnor är fortfarande underrepresenterade i kliniska prövningar vilket resulterar studieresultat i lägre utsträckning går att direktapplicera på kvinnor. Propplösande läkemedel är exempelvis mindre effektiva hos kvinnor, vilket kan leda till större funktionshinder efter en stroke, konstaterar hon.

– Världen måste erkänna att det finns skillnader mellan könen när det gäller stroke och det behövs också riktlinjer som tar hänsyn till könsskillnaderna.

Både forskning och behandling måste anpassas för att om vi ska kunna förbättra strokeutfallet hos kvinnor, fortsätter Charlotte Cordonnier.

Ischemic stroke

Graviditet ökar risken

Kvinnor utmärker sig när det gäller traditionella riskfaktorer för stroke, bland annat har diabetes och förmaksflimmer en starkare negativ inverkan hos kvinnor. En kvinnlig riskfaktor är graviditet, störningar som är relaterade till graviditet kan öka risken för stroke. Spontan hjärnblödning, så kallad intracerebral blödning som är en form av stroke, är den främsta orsaken till mödradödlighet under graviditet.

Strokerisken är förhöjd inte bara under graviditeten utan även årtionden efteråt. P-piller kan också öka risken för stroke hos annars friska unga kvinnor upp till 2,5 gånger, även om det är sällsynt. Sinustrombos, en relativt

ovanlig form av stroke som både är svår att diagnostisera och att behandla, är vanligare bland kvinnor.

– Internationellt sett fungerar strokebehandlingen bättre för män än för kvinnor, och det behövs mer forskning för att ta reda på varför det är så. Forskningsstudier måste anpassas så att båda könen kan inkluderas och kvinnor behöver lika tillgång till vård och rehabilitering, menar Katharina Stibrant Sunnerhagen.

Källa: Sahlgrenska akademin

Artikel: Stroke in women ­ from evidence to inequalities

20:e Svenska

Kardiovaskulära Vårmötet

25-27 april 2018, Stockholm Waterfront

Välkommen att fira 20-års jubileum med oss!

SKV är en unik mötesplats som årligen samlar ca 1500 läkare, sjuksköterskor, fysioterapeuter, BMA och annan vårdpersonal inom hjärt-kärlsjukvården, samt representanter från industrin. Vi har ett brett program om fem parallella sessioner med ca 180 st. föreläsningar, som involverar ca 280 inbjudna föreläsare och moderatorer. I samband med mötet anordnar vi en utställning där ett 70tal företag visar upp sin verksamhet.

Tänk gärna på att det Kardiovaskulära Vårmötet är ett bra tillfälle för ST-läkare att presentera det vetenskapliga projekt eller kvalitetsarbete som numera ingår i ST-utbildningen.

Hjärtligt välkomna till det 20:e Kardiovaskulära Vårmötet!

Organisationskommittén

Stockho

l m 2018

WWW.VÅRMÖTET.SE #7 2017

7

Säkert att behandla dementa med propp­ lösande medicin Dementa strokepatienter som behandlas med intravenös trombolys, kraftiga proppupplösan­ de mediciner, löper inte högre risk för hjärn­ blödning eller död än andra som får samma behandling. Det visar forskare vid Karolinska Institutet i en studie som publiceras i tidskrif­ ten Neurology.

Sara Garcia-Ptacek.

Foto: Selma Wolofsky

Maria Eriksdotter.

Foto: Terri Lindholm

Ischemisk stroke är den vanligaste formen av stroke och beror på att blodet till hjärnan inte kan komma fram på grund av en blodpropp. Genom att behandla med intravenös trombolys (IVT), kraftig proppupplösande medicin inom 4,5 timmar efter insjuknandet, kan prognosen förbättras markant och man kanske slipper förlora talet eller sitta i rullstol.

– Inom den kliniska verksamheten har man varit rädd för att ge kraftig proppupplösande medicin till personer med demenssjukdom eftersom man har trott att särskilt alzheimerpatienter lättare får hjärnblödningar.

Men vi ville undersöka hur stora riskerna verkligen var, säger Sara Garcia-Ptacek, postdok vid institutionen för neurobiologi, vårdvetenskap och samhälle, Karolinska Institutet.

Dementa får propplösande i lägre utsträckning

Genom att samköra data mellan 2010 och 2014 från det svenska demensregistret, SveDem, och data från det svenska strokeregistret, Riksstroke, studerades 1 300 strokepatienter som tidigare diagnostiserats med någon demenssjukdom. Forskarna undersökte hur stor andel av patienterna som hade fått trombolysbehandling vid strokeinsjuknandet och hur det hade gått för dem efteråt jämfört med en kontrollgrupp med stroke men utan demenssjukdom. De fann att personer under 80 år med demenssjukdom som drabbades av stroke inte behandlades med intravenös trombolys lika ofta som personer utan demenssjukdom som drabbades av stroke.

– Samtidigt såg vi att demenspatienter över 80 år med stroke fick trombolysbehandling nästan lika ofta som strokepatienter utan demenssjukdom över 80 år, vilket var oväntat, säger Sara Garcia-Ptacek.

Forskarna undersökte därefter behandlingsresultatet hos de bägge grupperna som erhållit trombolysbehandling för att se om riskerna för komplikationer varierade eller ej.

Plötslig blödning inte vanligare hos dementa

– Det är viktigt att framhålla att plötslig blödning i hjärnan, så kallad intracerebral blödning, en välkänd komplikation som kan uppstå i samband med trombolysbehandling, inte var högre bland personer med demenssjukdom och stroke jämfört med strokepatienter utan demenssjukdom när de behandlades med IVT, säger Maria Eriksdotter, professor i geriatrik, vid institutionen för neurobiologi, vårdvetenskap och samhälle, Karolinska Institutet.

Forskarna undersökte också risken att dö efter IVT men fann inga skillnader i dödlighet mellan strokepatienter med och utan demenssjukdom. Däremot uppvisade strokepatienter med demenssjukdom försämrad funktionsförmåga tre månader efter behandlingen, och de skrevs oftare ut till sjukhem än strokepatienter utan demenssjukdom.

– Vår studie pekar på att trombolysbehandling är lika säkert för demenspatienter som för andra med samma fysiska status och att risken för behandlingskomplikationer inte är högre. IVT bör således övervägas vid strokeinsjuknande även hos personer med demenssjukdom, säger Maria Eriksdotter.

Studien har finansierats med hjälp av Stroke-Riksförbundet, Johanniterorden, Svenska Sällskapet för Medicinsk Forskning, Vetenskapsrådet och Sveriges Kommuner och Landsting (SKL).

Källa: Karolinska Institutet

Publikation ”Thrombolysis in acute ischemic stroke in patients with dementia: a Swedish registry study” Eva Zupanic, Mia von Euler, Ingemar Kåreholt, Beatriz Contreras Escamez, Johan Fastbom, Bo Norrving, Dorota Religa, Milica G. Kramberger, Bengt Winblad, Kristina Johnell, Maria Eriksdotter, Sara Garcia-Ptacek. Neurology, online 6 oktober 2017.

8

#7 2017

infobahn / studio tjugofem

Förebygger och behandlar D-vitaminbrist

UTAN BEHANDLING

MED BEHANDLING

D-vitaminbrist syns oftast inte och är sannolikt underdiagnostiserat.

Var därför vaksam om din patient tillhör någon av riskgrupperna; mörkhyade, äldre eller ofta bär heltäckande kläder. Divisun förebygger och behandlar D-vitaminbrist.

Läs mer på bristguiden.se

Divisun® (kolekalciferol). Rx. F. Beredningsform: Tablett. ATC kod: A11C C05.

Indikation (800 IE): Profylax och behandling av D-vitaminbrist hos vuxna och ungdomar. Som komplement till specifik osteoporosbehandling hos patienter med risk för vitamin D-brist, tilläggsbehandling med kalcium bör då övervägas. Indikation (2000 IE): Behandling av D-vitaminbrist hos vuxna och ungdomar. Rekommenderad dosering: 1 tablett dagligen. Högre doser kan behövas för att uppnå önskad serumnivå av 25(OH)D. Den dagliga dosen bör inte överskrida 4000 IE. Innehåll: 1 tablett innehåller: kolekalciferol 800 IE respektive 2000 IE (motsvarande 20 respektive 50 mikrogram vitamin D 3). Förpackningsstorlekar (800 IE): 90 tabletter i blister, 250 tabletter i plastburk. Förpackningsstorlekar (2000 IE): 90 tabletter i blister.

Datum för översyn av produktresumé: 2017-02-27 samt 2016-06-09. För ytterligare information och pris se www.fass.se MEDA. 2086.143. aug-2017

Hjärtoperation, Karolinska sjukhuset.

Foto: Anna Molander för Hjärt-Lungfonden

Dödligheten i hjärtinfarkt halverad

– men skillnaderna växer Dödligheten i hjärtinfarkt har halverats i Sve­ rige på tio år, tack vare forskningsframsteg och livsstilsförbättringar. Samtidigt visar en ge­ nomgång av Hjärt-Lungfonden att skillnaderna växer i landet – norrbottningar löper 71 procent större risk att dö i hjärtinfarkt jämfört med stockholmare. Nu krävs mer resurser till forsk­ ningen för att jämna ut skillnaderna.

–Svensk hjärtsjukvård är en av de bästa i Europa, och det är väldigt glädjande att antalet hjärtinfarkter fortsätter att minska. Nästa steg för forskningen blir att jämna ut de regionala skillnaderna och ge människor över hela landet mer tid att leva, säger Kristina Sparreljung, generalsekreterare för Hjärt-Lungfonden.

Dödligheten i akut hjärtinfarkt har mer än halverats i Sverige under det senaste decenniet. 2006 avled 166 av 100 000 invånare i hjärtinfarkt, och 2016 hade siffran sjunkit till 81 av 100 000. Främst beror den positiva utvecklingen på livsstilsförbättringar och nya forskningsframsteg – bland annat har ballongvidgning av kranskärlen och möjligheten att upptäcka fler små hjärtinfarkter räddat många liv.

Skiljelinje mellan landsort och storstad.

Fakta om hjärtinfarkt Hjärtinfarkt är syrebrist i hjärtat som orsakas av en blodpropp i hjärtats kranskärl.

Drabbade och döda: I Sverige drabbades 25 700 personer av hjärtinfarkt under 2016. Samma år dog 6 280 personer av hjärtinfarkt. Varje timme drabbas 3 personer av hjärtinfarkt.

Hjärt-Lungfondens mål: Att inom tio år ha hjälpt fors­ karna hitta en ny behandling som halverar antalet drab­ bade, ökar antalet överlevande och ger fler friska år.

Forskningsframgångar: Tack vare forskningen har antalet dödsfall i hjärtinfarkt mer än halverats på tio år.

En ny metod för att mäta riskmarkörer i blodet gör att man nu kan upptäcka fler små hjärtinfarkter innan de blir livshotande.

Forskningens utmaningar: Att identifiera riskpatienter, utveckla mer individanpassade behandlingsmetoder och på sikt utveckla vaccin mot hjärtinfarkt.

Samtidigt är skillnaderna i olika delar av landet stora – och växande. 2006 löpte norrbottningar 17 procent större risk att dö i hjärtinfarkt jämfört med stockholmare, medan skillnaden hade ökat till hela 71 procent år 2016.

Generellt går en tydlig skiljelinje mellan landsort och storstad.

– Tyvärr vet vi inte vad skillnaden beror på, men socioekonomiska faktorer som utbildningsnivå och livsstil är troligtvis bidragande orsaker. Allt fler stöder hjärtforskningen – förhoppningsvis kan det hjälpa oss att utveckla individanpassade behandlingsmetoder och förutsäga vem som kommer att drabbas, säger Jan Nilsson, ordförande i Hjärt-Lungfondens Forskningsråd.

Hjärt-Lungfonden stöder flera pågående forskningsprojekt om hjärtinfarkt, bland annat en studie som visar att det finns en koppling mellan socioekonomi, graden av fysisk aktivitet och kardiovaskulära riskfaktorer. Resultaten av den forskning som Hjärt-Lungfonden finansierar leder till nya och bättre behandlingar och kan samtidigt bidra till mer underbyggda politiska beslut.

Källa: Hjärt-Lungfonden

© Can Stock Photo Inc. / Canaurinko

Information om

statiner och prevention av hjärtsjukdom för patienter JAMA (Journal of the American Medical As­ sociation) har ofta en patientsida skriven för lekmän. I JAMA Cardiology vol.2, april 2017, sid. 464, berörs på en sida hur statiner verkar, om statiner kan förebygga hjärtsjukdom, vilka de potentiella riskerna och biverkningarna är, samt hur patienten skall kunna avgöra om statinbehandling är aktuell för densamme (kursi­ verat av mig).

Att man i USA är angelägen om att ordentligt få reda på vilka aspekter man lägger på behandlingen, kanske till stor del beror på att det för många är en viktig ekonomisk fråga. I Sverige kanske den aspekten inte är den viktigaste p.g.a. vår allmänna sjukförsäkring, medan däremot rädsla för biverkningar eller motvilja mot livslång medicinering är viktigare.

Förutom en enkel och lättbegriplig bild, där man inte drar sig för att kortfattat beskriva statiners verkningsmekanism i levern och konsekvensen i form av minskat kolesterol i blodet, samt råd om att äta sunt och motionera, så finns det en länk till en riskkalkylator på nätet. Man ger rådet att tillsammans med sin doktor räkna ut risken för 10 år framåt, och för hela livet med hjälp av denna algoritm som finns tillgänglig på en hemsida eller i en app.

Råd om att äta sunt och motionera.

#7 2017

13

© Can Stock Photo / Kateryna_Kon

Risk för hjärt-­‐kärl-­‐händelse inom 10 år för man i åldersspannet 66-­‐79 år, baserad på värden enl. bildtext

Riskprocent

35 30 25 20 15

Beräknad risk utan statin

10

Risk med tillägg av statin

5 0

66 68 70 72 74 76 78 79

Ålder, år Risk för hjärthändelse för man utan tidigare hjärt­ kärlsjukdom, hypertoni eller diabetes med systoliskt blodtryck 125 mm Hg, totalkolesterol 5, HDL­koleste­ rol 1,5 och LDL­kolesterol 3,5 mmol/L i åldersspannet 66­79 år.

Algoritmen ger också terapiförslag

Denna algoritm bygger huvudsakligen på amerikanska data och kanske inte är applicerbar för t.ex. oss här i Sverige, eller för alla åldrar. Den anges vara konstruerad för människor utan manifestationer av atherosklerotisk hjärtkärlsjukdom och med LDL-kolesterol under 4,9 mmol/L. Man fyller i uppgift om kön, ålder (i spannet 40-79 år), etnisk bakgrund, blodtryck (systoliskt) och kolesterolnivå i blodet, rökning, förekomst av medicinering mot blodtryck eller med aspirin, samt diabetes, och fastslår att om risken är över 7,5 procent rekommenderas statin; om den är 5-7,4 procent bör statin övervägas. Algoritmen ger också terapiförslag, samt ger värden på hur risken ändras om variablerna ändras, t.ex. vid olika blodtryck eller kolesterolnivå.

Jag testade själv algoritmen på mina värden, som förmodligen underskattar risken något eftersom jag är över 79 år (den ålder jag slog in). Jag fick min 10-åriga risk för en hjärtkärlhändelse (inte enbart dödlig) till 28,4 procent.

Om jag började med statinbehandling skulle den sjunka till 23,6 procent. Men intressant nog fick jag samma reduktion av risken om jag påbörjade blodtrycksbehandling, trots att mitt systoliska blodtryck är 125 mmHg. Själv tycker jag mitt blodtryck är så bra det kan bli, och att en sänkning av risken från 28,9 till 23,1 procent inte är tillräckligt betydelsefull för att jag ska börja med statinbehandling. Jag slog in kolesterol 5, HDL 1,5 och LDL 3,5 mmol/L. Jag fortsätter som förut utan hjärtkärlmedicinering. (Dessutom vet jag att jag har en pulsvågshastighet, d.v.s. en låg artärstyvhet, som är lägre än genomsnittet för åldern, vilket bör reducera dessa risksiffror).

Men intressant nog fick jag samma reduktion av risken om jag påbörjade blodtrycksbehandling Värdefullt att hjälpa patienter förstå

Eftersom jag varit mycket frisk hela mitt liv, och mina värden vid 65 år var ungefär som idag, så slog jag in dessa värden för vartannat år från 66 till 79 år. I figuren framgår hur risk utan resp. med statinbehandling ändrar sig under denna tidsperiod. Personligen tycker jag inte vinsten i reducerad risk vid någon av dessa åldrar skulle motivera mig till att ta statin. Det bör noteras att den relativa riskreduktionen ligger omkring 25 % mellan 66 och 70 år, men avtar sedan för att vid 79 års ålder vara 20 %.

En svensk algoritm av liknande typ skulle kanske vara värdefull att hjälpa patienter att bättre förstå om, och varför, de bör överväga statinbehandling, och inte bara nöja sig med beskedet att ”det här är Socialstyrelsens rekommendation, så varsågod”. Men de risksiffror vi begagnar oss av, risk enligt SCORE, går bara till 65 års ålder, och jag tror att osäkerheten blir betydligt större i åldrar över det. Ju äldre man blir (speciellt vad beträffar kärlåldern enligt pulsvågsanalys), desto mindre betyder statinbehandling relativt sett. Men för åldersgruppen 40-65 år skulle en svensk beräkningsalgoritm kunna vara berättigad.

GUNNAR NYBERG Docent, leg. läk. Mölndal ggnyberg@glocalnet.net

Den som är intresserad av den amerikanska kalkylatorn kan gå till http://tools.acc.org/ASCVD­Risk­Estimator . Vill man se på JAMAs patientsidor kan man gå till www.jamanetworkpatientpages.com .

14

#7 2017

Xarelto® enda NOAK med behandlings­ strategi för PCIa i produkt­ resumén1 Pioneer-studien visade att behandling med Xarelto 15/10 mg en gång om dagen kombinerat med P2Y12-hämmare hos patienter med ickevalvulärt förmaksflimmer som genomgått PCI med stent gav en signifikant reduktion av kliniskt relevant blödning jämfört med behandling med warfarin och dubbel trombocythämning.2

U P P ­A D R DATEPC S

a. PCI = perkutan koronarintervention.

L.SE.MKT.09.2017.2922

September 2017

XARS0056 – Bilbo

Referenser: 1. Xarelto produktresumé, uppdaterad 08/2017. 2. Gibson C.M., Mehran R., Bode C. et al.

Prevention of Bleeding in Patients with Atrial Fibrillation Undergoing PCI. N Engl J Med 2016; 375:24232434; December 22, 2016; DOI: 10.1056/NEJMoa1611594

Xarelto (rivaroxaban), antitrombotiskt medel, ℞ (B01 AF01). Tabletter 2,5 mg, 10 mg, 15 mg, 20 mg. Indikationer: 2,5 mg: Xarelto, i kombination med enbart acetylsalicylsyra eller med acetylsalicysyra och klopidogrel eller tiklopidin, är avsett för att förebygga aterotrombotiska händelser hos vuxna patienter efter ett akut koronarsyndrom (AKS) med förhöjda hjärtmarkörer (EF). 10 mg: Förebyggande av venös tromboembolism (VTE) hos vuxna patienter som genomgår kirurgisk elektiv höft- eller knäledsplastik (F). 15 mg och 20 mg: Förebyggande av stroke och systemisk embolism hos vuxna patienter med icke-valvulärt förmaksflimmer med en eller flera riskfaktorer, såsom hjärtsvikt, hypertoni, ålder ≥ 75 år, diabetes mellitus, tidigare stroke eller transitorisk ischemisk attack (F).

Behandling av djup ventrombos (DVT) och behandling av lungemboli (LE), och förebyggande av återkommande DVT och LE hos vuxna. Dosering: Xarelto, i kombination med enbart acetylsalicylsyra eller med acetylsalicysyra och klopidogrel eller tiklopidin, är avsett för att förebygga aterotrombotiska händelser hos vuxna patienter efter ett akut koronarsyndrom (AKS) med förhöjda hjärtmarkörer: rekommenderad dos är 2,5 mg två gånger dagligen. Patienterna ska också ta en daglig dos om 75–100 mg acetylsalicysyra eller en daglig dos om 75–100 mg acetylsalicylsyra i tillägg till antingen en daglig dos om 75 mg klopidogrel eller en vanlig daglig dos av tiklopidin. Förebyggande av venös tromboembolism (VTE) hos vuxna patienter som genomgår kirurgisk elektiv höft- eller knäledsplastik: rekommenderad dos är 10 mg som tas oralt en gång dagligen. Den inledande dosen ska tas 6 till 10 timmar efter operationen, förutsatt att hemostas har etablerats.

Förebyggande av stroke och systemisk embolism: rekommenderad dos är 20 mg en gång dagligen, vilket också är den rekommenderade maxdosen. Behandling av DVT och LE och förebyggande av återkommande DVT och LE: rekommenderad dos för initial behandling av akut DVT eller LE är 15 mg två gånger dagligen under de första tre veckorna, följt av 20 mg en gång dagligen för fortsatt behandling och förebyggande av återkommande DVT och LE. Särskilda patientpopulationer: för patienter med måttligt (kreatininclearance 30–49 ml/min) eller svårt (kreatininclearance 15–29 ml/min) nedsatt njurfunktion gäller följande doseringsrekommendationer: vid förebyggande av aterotrombotiska händelser hos vuxna patienter efter ett akut koronarsyndrom (AKS) med förhöjda hjärtmarkörer och hos vuxna patienter som genomgår kirurgisk elektiv höft- eller knäledsplastik behövs ingen dosjustering hos patienter med måttlig nedsatt njurfunktion. Vid förebyggande av stroke och systemisk embolism hos patienter med icke-valvulärt förmaksflimmer är den rekommenderade dosen 15 mg en gång dagligen. Vid behandling av DVT och LE och förebyggande av återkommande DVT och LE: patienterna ska behandlas med 15 mg två gånger dagligen under de första tre veckorna. Därefter är den rekommenderade dosen 20 mg en gång dagligen. En sänkning av dosen från 20 mg en gång dagligen till 15 mg en gång dagligen bör övervägas om patientens risk för blödning bedöms överstiga risken för

återkommande DVT och LE. Patienter med förmaksflimmer som genomgår konvertering: Behandling med Xarelto kan initieras eller fortskrida hos patienter som kan behöva konvertering. Patienter med icke-valvulärt förmaksflimmer som genomgår PCI (perkutan koronarintervention) med stentinläggning: Det finns begränsad erfarenhet om användning av reducerad dos, 15 mg Xarelto en gång dagligen (eller 10 mg Xarelto en gång dagligen för patienter med måttligt nedsatt njurfunktion [kreatininclearance 30–49 ml/ min]) med tillägg av P2Y12-hämmare i högst 12 månader till patienter med icke-valvulärt förmaksflimmer som behandlas med oral antikoagulation och som genomgår PCI med stentinläggning. Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne som anges i avsnitt 6. Aktiv, kliniskt signifikant blödning.

Organskada eller tillstånd, som anses utgöra en ökad risk för större blödning. Detta kan omfatta pågående eller nyliga ulcerationer i magtarmkanalen, förekomst av maligna tumörer med hög blödningsrisk, nyliga hjärn- eller ryggradsskador, nyligen genomgången hjärn-, ryggrads- eller ögonkirurgi, nyligen genomgången intrakraniell blödning, kända eller misstänkta esofagusvaricer, arteriovenösa missbildningar, vaskulära aneurysm eller större intraspinala eller intracerebrala vaskulära missbildningar. Samtidig behandling med andra antikoagulantia, t.ex. ofraktionerat heparin (UFH), lågmolekylärt heparin (enoxaparin, dalteparin etc.), heparinderivat (fondaparinux etc.), orala antikoagulantia (warfarin, dabigatranetexilat, apixaban etc.), förutom vid byte av behandling till eller från rivaroxaban eller när UFH ges i doser som krävs för att hålla en central ven- eller artärkateter öppen. Samtidig behandling av AKS i kombination med trombocytaggregationshämmande behandling hos patienter med tidigare stroke eller en transitorisk ischemisk attack (TIA). Leversjukdom förknippad med koagulopati och kliniskt relevant blödningsrisk inklusive cirrotiska patienter med Child Pugh B och C. Graviditet och amning. Varningar och försiktighet: Xarelto ska användas med försiktighet hos patienter med kreatininclearance 15–29 ml/min. Användning av Xarelto hos patienter med kreatininclearance < 15 ml/min rekommenderas inte. Hos flera undergrupper av patienter föreligger en ökad blödningsrisk. Dessa patienter ska övervakas noga för tecken på blödningskomplikationer efter att behandlingen inletts. För fullständig information om varningar och försiktighet var god se www.fass.se. Förpackningar och förmån: 2,5 mg: 56 tabl. (EF). 100 tabl.

(EF). 168 tabl. (EF). 10 mg: 10 tabl. (F), 30 tabl. (F), 100 tabl. (EF). 15 mg: 28 tabl. (F), 42 tabl.

(F), 98 tabl. (F), 100 tabl. (F). 20 mg: 28 tabl. (F), 98 tabl. (F), 100 tabl. (F). För ytterligare information och prisuppgift var god se www.fass.se. Datum för senaste översynen av produktresumén augusti 2017. Bayer AB. Box 606. 169 26 Solna. Tel. 08-580 223 00. Före förskrivning vänligen läs produktresumé på www.fass.se. ▼ Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning till Läkemedelsverket.

Frågor om förmaksflimmer – ring Flimmerlinjen och få svar direkt!

Förmaksflimmer är den vanligaste rytmrubb­ ningen i hjärtat och uppskattningsvis 400 000 personer i Sverige är drabbade. Många med förmaksflimmer upplever en stor oro kring vad hjärtat orkar och vad flimret ger för konse­ kvenser. Det leder till många frågor om allt från läkemedel till hur man hanterar en flimmerat­ tack. Därför finns Flimmerlinjen, en kostnads­ fri telefonlinje där en specialistsjuksköterska svarar på frågor om flimmer fyra förmiddagar i veckan.

Vid förmaksflimmer slår hjärtat snabbt och oregelbundet och kan inte pumpa runt blodet på ett effektivt sätt.

Förmaksflimmer är inte farligt i sig, men kan innebära en ökad risk för stroke och på sikt även för hjärtsvikt. Därför är det viktigt med diagnos och behandling när man har förmaksflimmer.

Troligen har omkring 5 procent av den vuxna befolkningen i Sverige förmaksflimmer. Det motsvarande över 400 000 personer, varav 300 000 har fått en diagnos.

Uppskattningsvis 100 000 personer lever med förmaksflimmer utan att veta om det.1 Det kan bero på så kallat tyst flimmer, då känner man inte av symtomen och därför heller inte söker vård.

Varför är det viktigt att upptäcka förmaksflimmer?

Ett obehandlat förmaksflimmer kan leda till stroke.

Stroke uppstår när hjärtats slag går i otakt och blodet står stilla korta stunder i hjärtat. Då finns risk att blodproppar bildas i hjärtats förmak. Dessa kan sedan lossna och fortsätta ut i kroppens blodkärl. Om en sådan propp når hjärnans blodkärl kan man drabbas av hjärninfarkt. Man räknar med att cirka 9 000 personer med förmaksflimmer drabbas av stroke årligen, ungefär 25 personer om dagen.2 Viktigt med förebyggande behandling

Förmaksflimmer ger upp till fem gånger ökad risk att drabbas av stroke. Behandling med blodproppshämmande läkemedel kan minska den risken med upp till 60 procent.3 Genom en bra behandling kan ett stort antal fall av stroke undvikas. Ett antal olika studier och register visar dock att det finns förbättringspotential inom den svenska sjukvården.

I SBU:s (Statens beredning för medicinsk och social utvärdering) rapport om förmaksflimmer framgår att

endast 42 procent av patienterna med flimmer behandlades med blodproppshämmande läkemedel.4 Under de senaste åren har förskrivningen ökat, men inget landsting når idag upp till Socialstyrelsens mål att 80 procent av de patienter som har förmaksflimmer och riskfaktorer för stroke ska behandlas med blodproppshämmande läkemedel.

Under lång tid har warfarin varit det vanligaste läkemedlet. På senare år har fyra nya läkemedel godkänts och börjat användas för att minska risken för blodpropp. De nya preparaten, NOAK eller direktverkande antikoagulantia, kräver mindre kontroller och underlättar medicineringen för många patienter.

Flimmerlinjen Telefon: 0720 780 019 (vanliga samtalstaxa debiteras) Telefontid: måndag till torsdag 9.00–12.00.

E­post: flimmerlinjen@hjart­lung.se Webbsida: hjart­lung.se/flimmerlinjen Vem svarar? En sjuksköterska med lång erfarenhet av förmaksflimmer.

Vem kan ringa? Vem som helst som har frågor om förmaks­ flimmer.

Du får vara anonym och den som svarar har tystnadsplikt.

Flimmerlinjen finns för alla frågor om förmaks­ flimmer

Många människor i Sverige lever med förmaksflimmer, och ännu fler har närstående som är drabbade. Hur man upplever sitt förmaksflimmer är mycket olika, vissa personer har stora besvär och blir begränsade i sin vardag.

Andra har mycket få symtom och kan leva ett fortsatt aktivt liv. Oavsett vilket är det vanligt med många frågor och en oro för hur hjärtat egentligen mår och orkar.

Flimmerlinjen finns för att alla med funderingar kring förmaksflimmer snabbt ska få svar på sina frågor och slippa oroa sig. På Flimmerlinjen svarar en specialistsjuksköterska med lång erfarenhet och god kunskap om förmaksflimmer. Hon välkomnar alla frågor och har tid att gå till botten med olika funderingar.

Flimmerlinjen är ett komplement till de vanliga läkarbesöken och ger personer med förmaksflimmer möjlighet att få svar på sina funderingar mellan besöken i vården, utan remisser och kötider.

MARIE EKELUND Ansvarig Utbildning & Livsstil Riksförbundet HjärtLung

Referenser: 1. Läkartidningen. 2015;112:DIMU, Leif Friberg, Uttag från Patientregistret 20141231.

2. Riksstrokes årsrapport 2013. Akut stroke. I: Stroke och TIA. Rapport från Riksstroke utgiven november 2014. s. 49­114. http://www.riksstroke.org/wp­content/uploads/2014/07/Strokerapport_AKUTTIA3man_LR.pdf 3. Hart RG, Benavente O, McBride R, Pearce LA. Antithrombotic therapy to prevent stroke in patients with atrial fibrillation: a metaanalysis.

Annals of internal medicine. 1999; 131(7):492­501 4. Förmaksflimmer. Förekomst och risk för stroke. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); 2013.

16

#7 2017

Ytterligare LDL-sänkning för patienter med mycket hög kardiovaskulär risk 1

Praluent 75 mg

~50 % ytterligare LDL-sänkning

Praluent 150 mg

~60 % ytterligare LDL-sänkning

Nu ingår Praluent (alirokumab) i läkemedelsförmånen med begränsning*2 Behandling med Praluent kan ge ~50-60 % LDL-sänkning som tillägg till statinbehandling. Med en subkutan injektion Praluent 75 mg varannan vecka nådde 75 % av patienterna med mycket hög kardiovaskulär risk sina målvärden. De vanligaste biverkningarna var reaktioner vid injektionsstället, övre luftvägsinfektion och klåda.1

Referenser: 1. Praluent produktresumé. 2. TLV 2017-02-01.

SASE.ALI.17.03.0128 MARS 2017

Praluent® (alirokumab), Rx, (F) C10AX14, förfyllda pennor 75 mg och 150 mg. Indikation: Praluent är indicerat hos vuxna med primär hyperkolesterolemi (heterozygot familjär samt icke-familjär) eller blandad dyslipidemi, som tillägg till diet: i kombination med en statin, eller statin i kombination med annan lipidsänkande behandling hos patienter som ej når målvärdet för LDL-kolesterol med högsta tolererade statindos eller, ensamt eller i kombination med annan lipidsänkande behandling hos patienter som är statinintoleranta, eller när statinbehandling är kontraindicerad. Varningar och försiktighet: Praluent ska användas med försiktighet till patienter med gravt nedsatt njur- och leverfunktion. Effekten av Praluent på kardiovaskulär morbiditet och mortalitet har ännu inte fastställts. För ytterligare information: se www.fass.se. Kontaktuppgifter: Praluent tillhandahålls av Sanofi AB, www.sanofi.se. Vid frågor om våra läkemedel kontakta: infoavd@sanofi.com, 08-634 50 00. Datum för senaste översyn av produktresumé: november 2016.

Läs mer på praluent.se

* Praluent ingår i läkemedelsförmånen med begränsning: Subventioneras endast som tilläggsbehandling för

patienter i sekundärprevention efter hjärtinfarkt som trots maximal tolererbar behandling med statin och ezetimib har kvarstående LDL-kolesterol på 4,0 mmol/l eller högre. Villkor: Praluent ingår i läkemedelsförmånen till och med den 31 december 2017. 2

t

Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning.

Sanofi. Besök: Lindhagensgatan 120, 112 51 Stockholm. Box 30052, 104 25 Stockholm. Tel 08-634 50 00. Fax: 08-634 50 01 www.sanofi.se

MEDICINNOTISER

Röntgen av strokepatient på neurocentrum. Foto: Oscar Segerström.

Ambulans direkt till Karolinska ska rädda fler hjärnceller Blodpropp i hjärnan.

Arkivfoto.

Tiden fram till behandling är avgörande för den som fått en stroke. Från och med okto­ ber införs en ny rutin. Länets ambulanser ska, efter samråd med Karolinskas strokejour, köra patienter med allvarlig stroke direkt till Karolinska universitetssjukhuset.

Den första, och länge den enda, behandlingen av stroke var med läkemedel som kan lösa upp blodproppen i hjärnan. Men om proppen sitter i ett större kärl räcker det inte alltid.

På Karolinska finns sedan 2005 ytterligare en metod; trombektomi. Då används en tunn slang för att nå fram till kärlet i hjärnan där proppen sitter. Via slangen kan neuroradiologen föra in ett instrument, ett litet nät, som fångar in proppen så att det blir möjligt att dra ut den.

–Ofta dröjer det innan de här patienterna kommer till oss. Praxis har hittills varit att ambulansen ska köra patienter med misstänkt stroke till närmaste sjukhus, säger Christina Sjöstrand, överläkare och patientflödeschef för strokeflödet.

Förbättrat omhändertagande av strokepatienter

I snitt tar det en och en halv timme innan de patienter som först skickas till andra sjukhus når fram till Karolinska. Tiden fram till dess att vi kan återskapa blodflödet i hjärnan betyder oerhört mycket. För patienten kan det handla om att slippa bli funktionsnedsatt för resten av livet.

För varje timme som trombektomi kan påskyndas ökar andelen patienter som klarar sig själva i hemmet med 14 procent. Samtidigt som den nya riktlinjen börjar gälla, testas en

ny metod som hjälper ambulanspersonalen att avgöra vilka patienter som med stor sannolikhet har propp i ett stort kärl. Testet har utvecklats på Neurologkliniken på Karolinska.

Förutom att det blir ett snabbare omhändertagande av patienter med förmodad stor stroke där proppen eventuellt kan dras ut så innebär det också ett förbättrat omhändertagande av strokepatienter även med måttliga symptom. Ambulansen kommer att kunna kontakta samtliga akutsjukhus i hela regionen per telefon och förannonsera att man är på väg in med en patient. Därmed kan strokepatienter även med mildare symptom också handläggas snabbt och även fortsättningsvis få propplösande behandling i form av dropp på samtliga akutsjukhus.

Källa: Karolinska universitetssjukhuset

Bakgrund: Stroke är den tredje vanligaste dödsorsaken i Sverige. I Stockholms län drabbas varje år 4000–5000 personer. De nya riktlinjerna Prehos­ pital triagering av patienter med stroke finns på Vårdgivarguiden under ”Behandlingsstöd”. Läs mer om trombektomi; http://www.kmagasin.se/artikel/bevisat­bast­mot­stroke/

18

#7 2017

MEDICINNOTISER

Upptäckt av ny mekanism ger insikt i ärftliga ämnes­ omsättningssjukdomar Enligt forskare är ett protein inblandat i en nyupptäckt mekanism som återstartar avbruten DNA­kopiering i cel­ lernas energiproducerande mi­ tokondrier. Proteinet PrimPol förhindrar att mitokondriernas DNA­kopiering skadas och ger förståelse för uppkomsten av ärftliga ämnesomsättnings­ sjukdomar. Upptäckten, som gjorts av forskare vid Umeå universitet och Östra Finlands universitet i Joensuu, har pre­ senterats i tidskriften PNAS.

Mitokondrier är energiproducerande enheter, så kallade organeller, inuti kroppens celler. De spelar en central roll i ämnesomsättningen genom att tillverka molekyler som cellerna använder som energikälla. Den energiproduktion som mitokondrier ansvarar för förlitar sig på information som inte finns lagrad i cellkärnans kromosomer utan i mitokondriellt DNA (mtDNA) belägen inuti mitokondrierna. Skadad eller förlorad mtDNA resulterar i att cellens energiproduktion störs och orsakar ovanliga genetiska mitokondriella sjukdomar.

– Vävnader och organ som förbrukar mycket av kroppens energi, såsom muskler och hjärnan, är extra känsliga för problem i energiproduktionen. Störningar i mitokondriernas funktion har inte bara relaterats till ovanliga genetiska sjukdomar utan även andra sjukdomar som exempelvis Parkinsons, säger Josefin Forslund, forskare vid Institutionen för medicinsk kemi och biofysik och en av försteförfattarna av artikeln i PNAS. Källa: Umeå universitet

Josefin Forslund.

Foto: Rafil Khairullin

Om publiceringen: PNAS, artikel: PrimPol is required for replication reinitiation after mtDNA damage. Författare:Rubén Torregrosa­Muñumer, Josefin M. E. Forslund, Steffi Goff art, Annika Pfeiffer, Gorazd Stojkovič, Gustavo Carvalho, Natalie Al­Furoukh, Luis Blanco, Sjoerd Wanrooij, and Jaakko L. O. Pohjoismäki. DOI: 10.1073/pnas.1705367114.

För maximal effekt För dina patienter som använder MULTAQ® (dronedaron) vid icke-permanent förmaksflimmer är det mycket viktigt att tabletten tas i samband med mat. Detta för att nå full effekt med behandlingen.

Påminn dina MULTAQ-patienter att alltid ta MULTAQ med maten! 1

SASE.DRO.17.03.0103a

Om betablockad inte räcker vid icke-permanent förmaksflimmer

REFERENS: 1. Produktresumé MULTAQ®, fass.se MULTAQ® (dronedaron) ingår i högkostnadsskyddet med följande begränsning: Endast som tillägg till standardbehandling, vanligen inkluderande betablockerande och blodförtunnande läkemedel, för patienter med icke-permanent förmaksflimmer som har minst en av följande kardiovaskulärariskfaktorer: tidigare stroke eller TIA, hypertoni, diabetes, hög ålder, över 75 år. Indikation: MULTAQ, CO1BD07, R x, F, är indicerat för bibehållande av sinusrytm efter framgångsrik konvertering hos vuxna, kliniskt stabila patienter med paroxysmalt eller persisterande förmaksflimmer. Beroende på säkerhetsprofilen (se avsnitt 4.3 och 4.4 i produktresumén), bör MULTAQ endast förskrivas efter det att alternativa behandlingsmetoder har övervägts. MULTAQ ska inte ges till patienter med systolisk vänsterkammardysfunktion eller till patienter med tidigare eller pågående episoder av hjärtsvikt. Dosering: För vuxna, tablett 400 mg två gånger dagligen i samband med måltid. Kontraindikationer: Permanent förmaksflimmer som pågått 6 månader eller längre (eller med okänd duration) och där försök att återställa sinusrytmen inte längre bedöms vara aktuella, anamnes på tidigare eller pågående hjärtsvikt eller systolisk vänsterkammardysfunktion, patienter med lever- eller lungtoxicitet relaterad till tidigare användning av amiodaron samt patienter som samtidigt behandlas med dabigatran. För ytterligare kontraindikationer, se www.fass.se. Varningar och försiktighet: samt ytterligare information, se www.fass.se Kontaktuppgifter: MULTAQ tillhandahålls av Sanofi AB, www.sanofi.se. Vid frågor om våra läkemedel kontakta: infoavd@ sanofi.com. Datum för senaste översyn av produktresumé: november 2016.

Sanofi AB, Box 30052, 104 25 Stockholm, Sverige. www.sanofi.se

17-0608_MultaqAnn_189x128.indd 1

2017 #7 2017-03-13

14:21

19

Samband mellan effekter och risken för kardio­meta Människans reproduktion är essentiell för vår överlevnad som art och är utformad genom evolutionär selektion på för människan spe­ cifikt sätt, bl.a. manifesterat i kvinnors långa postfertila livslängd som inte återfinnes på samma sätt i djurvärlden. Av olika skäl kan den reproduktiva funktionen störas och då kan det uppstå ökade risker för bl.a. kardiometabol sjukdom. Detta skulle kunna betyda att man t.ex. i ökad utsträckning bör erbjuda individer med primär infertilitet en screening för kar­ diovaskulär riskfaktorer för att fånga upp och erbjuda förebyggande behandling. Liknande förslag kan gälla kvinnor med en reproduktiv 20

#7 2017

livshistoria som omfattar tidig menopaus el­ ler graviditetskomplikationer (pre-eklampsi, graviditetsdiabetes), men även för individer som fötts efter intrauterin tillväxthämning och senare haft en snabb tillväxtspurt under barn­ domen.

En fungerande reproduktiv förmåga är essentiell för människans överlevnad som art, av lätt insedda skäl. Den anatomi och fysiologi som utvecklats för att reglera reproduktionen har formats av evolutionens inflytande, vad gäller många komplicerade mekanismer, alltifrån partnervalet till konceptionen, och därifrån till en fullgången graviditet med levande född avkomma.1 Födda barn skall

© Can Stock Photo Inc. / halfpoint

av störd reproduktion bol sjukdom även ha potential att överleva barndomens och uppväxtens hälsoutmaningar för att sedan själv komma i reproduktiv ålder – så avlöser generationerna varandra. På detta sätt har mer än 300 generationer av förfäder och förmödrar föregått oss själva sedan människan som art uppstod, med ett genetiskt material överfört mellan generationer på cirka 20.000-25.000 gener för varje människa, vilket kan påverkas av miljöeffekter (epigenetik). Det finns även ett intrikat samspel mellan reproduktion, nutrition (metabolism) och livslängd – tre entiteter som betingar varandra och kan vara gemensamt reglerade. Detta innebär att den reproduktiva förmågan/fertiliteten kan såväl uppregleras som nedregleras utifrån miljöbetingelser och artens/gruppens reproduktiva behov.2

Äldre kvinnors betydelse för sina barnbarns hälsa

Det lilla människobarnets långsamma mognadstakt, fr.a. för det centrala nervsystemet (CNS) upp till slutet av adoles­censen, har även skapat ett behov av äldre individer för att överföra kunskap till gagn för barnets överlevnad och utveckling under uppväxtens olika påfrestningar (t.ex. sjukdom, svält, bristande socialisering och språkutveckling). Detta innebär att t.ex. en äldre generation kvinnor (fr.a. mormödrar om faderskapet varit ovisst, men även farmödrar) kan agera för att stödja en ung moder som inte ännu fått tillräckliga egna kunskaper/ färdigheter och erfarenheter för att helt kunna säkra sitt barns överlevnad och normala utveckling.3 Detta betyder förenklat uttryckt att människobarnets stora huvud och #7 2017

21

hjärna (evolutionärt anpassad får vår art) har ett pris, dels i form av svårigheter vid förlossning (förlossningsträngsel och förlängt värkarbete) men även för en långsam utmognad som kan vara känslig för yttre risker. Antalet neuron i CNS är väsentligen färdigbildat vid tidpunkten för födelsen, även om stamceller i CNS kan utvecklas till neuron senare i livet enligt modern hjärnforskning, och sedan sker en kompletterande utveckling av myelinisering av axon, utveckling av synapser, samt hjärnans neurokemiska reglersystem. För detta krävs näring, stimulans samt omvårdnad ledande till basal tillit under tidiga år, något som det ofta krävs flera vuxna för att möjliggöra och säkra.

i mekanismer som utvecklas under tidigare livsfaser. En genetisk förklaringsmodell (s.k. ”antagonistisk pleiotropi”) menar t.o.m. att en ökad reproduktiv förmåga tidigt i livet kan vara associerad med ökade hälsorisker/sjukdom senare i livet då inte längre reproduktiv potential spelar så stor roll.4 Evolutionen kan helt enkelt ha prioriterat genetiska program under vissa miljöomständigheter, som befrämjar tidig reproduktion och överlevnad fram till medelåldern, men som senare i livet kan medföra ökade risker och ett förkortat liv. Ett närliggande exempel (rätt eller fel?) kan tänkas vara hur unga vältränade män med idrottsbakgrund (fotbollsspelare, m.fl.) kan ha en ökad muskelmassa, snabbhet, god hälsa och sociala kontaktnät befrämjande reproduktion, men som runt 30-40 års ålder blir fysiskt inaktiva, överviktiga och med ökande kardiometabola riskfaktorer, ibland förstärkt av en ohälsosam livsstil, ledande till tidig sjukdom och ibland kortare livslängd.

Infertilitet och komorbiditet

Reproduktion, fertilitet och livscykeln

Detta finreglerade och adaptiva reproduktionsbefrämjande system kan emellertid även sättas ur spel. Vi vet att det med åldern sker en gradvis nedsättning av fertiliteten som hos kvinnor upphör helt efter menopausens inträdande. Även om också den manliga fertiliteten försämras med åldern, kan den kvarstå till hög ålder, dock till priset av ökad risk för mutationer och neurologiska störningar hos avkomma.

Ur medicinsk synvinkel kan det finnas anledning att studera just samband mellan reproduktion, samt dess avvikelser eller sjukdomar, med risk för stora folksjukdomar, t.ex. hjärtkärlsjukdom och typ 2 diabetes.

Detta är sjukdomstillstånd som kliniskt blir synliga först i medelåldern eller senare i livet men kan ha rötterna 22

#7 2017

En sänkt fertilitet hos både män och kvinnor har satts i samband med ökad risk för komorbiditet, bl.a. för kardiometabola sjukdomstillstånd enligt en rad observationella epidemiologiska studier.5-9 Infertila män har bl.a. en ökad risk för vissa kardiometabola sjukdomar och även vissa cancerformer enligt bl.a. amerikanska studier.5,6 Hypertoni är associerat med sänkt spermiekvalitet, något som kan ha samband med hypertoni i sig (via defekt kärlfunktion) och dess associerade tillstånd (fetma, insulinresistens, njurpåverkan) eller med negativt inflytande av vissa hypertoniläkemedel, som framhållits som en hypotes.7 Vissa hypertonimedel (verkande på renin-angiotensin systemet) kan dessutom vara teratogena och bör undvikas av gravida kvinnor. Även i kohorten Malmö Kost Cancer (MKC) visar preliminära data att medelålders män i parförhållanden utan barn, som en tänkbar markör för sänkt fertilitet, har en ökad risk för metabolt syndrom och typ 2 diabetes i medelåldern, d.v.s. en tidig debut av typ 2 diabetes (Ana Berger Bungum, et al. submitterat manus 2017). På ett motsvarande sätt är det rapporterat att kvinnor med fertilitetsproblem också har en ökad risk för komorbiditet,8,9 något som kan förstärkas av tidig menopaus med stigande riskfaktorer.10 Här kan det finnas såväl primära som sekundära samband, då t.ex. en sämre livsstil (rökning, motionsbrist, alkoholöverkonsumtion) kan bidra både till nedsatt fertilitet samt ökade risker för kardiometabol sjukdom.

För män är det även visat att erektil dysfunktion (ED) kan vara en markör för kärlskada och ökad kardiovaskulär risk som bör uppmärksammas med erbjudande av screening för kända riskfaktorer i samband med konsultation för ED.11 Testosteronbrist (hypogonadism) är ett vanligt förekommande fenomen bland män med försämrad sädeskvalitet och infertilitetsproblem,12 och också en välkänd riskfaktor för metabola och kardiovaskulära sjukdomar.

Tillväxthämning, låg födelsevikt och kardio­ vaskulär risk

En annan förklaringsmodell är att båda tillstånden kan vara betingade av genetiska eller epigenetiska faktorer un-

© Can Stock Photo Inc. / volare2004

der fosterlivet, med risk för bl.a. intrauterin tillväxthämning och låg födelsevikt i förhållande till gestationstid.

Detta aktuella forskningstema om hur faktorer tidigt i livet kan påverka hälsa samt risk för sjukdom i vuxenlivet har belysts i många översikter under de senaste 30 åren.13 Framförallt tillväxthämning följd av en snabb tillväxt under tidig barndom (”mis-match” hypotesen) kan bidra till ökade kardiometabola risker i medelåldern. Den internationella organisationen ”Developmental Origins of Adult Health and Disease”, DOHaD (www.dohadsoc.org) har fokus på detta forskningsområde och avhöll nyligen sin kongress i Rotterdam den 15-18 oktober 2017 där jag närvarade. Nästa DOHaD kongress hålls i Melbourne, Australien.

Graviditetskomplikationer och senare kardiometabol ohälsa

Under graviditet kan det även uppkomma väl definierade sjukdomstillstånd som drabbar den gravida kvinnan, t.ex. i form av pre-eklampsi (havandeskapsförgiftning), graviditetsdiabetes eller andra liknande tillstånd. Detta kan innebära risker för det växande fostret som man försöker motverka med medicinsk behandling av modern eller genom att i förtid avsluta graviditeten via inducerad förlossning eller kejsarsnitt. Då kan följden bli prematuritet hos barnet, något som numera kan tas om hand mera optimalt med ökad överlevnad som följd, vilket i sig kan skapa etiska problem vid mycket tidig förlossning och risk för perinatala skador. Nyligen har en översikt om samband mellan prematuritet och senare hälsoproblem hos barnet publicerats14 med en kommentar.15 Tillväxthämning hos foster kan reflektera moderns egen kardiovaskulära risk

Det kan även vara så att de kardiovaskulära riskerna är ökade hos modern själv efter genomgångna förlossningskomplikationer av här nämnd art, t.ex. ökad risk för senare i livet uppträdande hypertoni, typ 2 diabetes samt kardiovaskulär sjukdom.

I registerstudier har det belagts att det finns ett dos-respons samband mellan antal födda barn som varit tillväxthämmade (”lätt för tiden” barn) samt ökad kardiovaskulär risk hos modern. Ju fler ”lätt-för-tiden” barn en kvinna fött desto högre är hennes egen kardiovaskulära risk (”dos-respons” samband). Detta kan indikera genetiska faktorer i bakgrunden som påverkar båda utfallen.16 Fyndet kan även vara förenat med att rökning under graviditet kan öka såväl risker för modern som för tillväxthämning hos barnet med dess långsiktiga hälsokonsekvenser.17,18 Andra riskfaktorer för tillväxthämning kan vara maternell exponering för fetma, alkohol och miljögifter.

Hög paritet och hälsorisker

Även ett ökat antal födda barn (ökad paritet) kan innebära en förhöjd risk för fetma, hypertoni, typ 2 diabetes och kardiovaskulär sjukdom hos kvinnan.19 Här interagerar genetiska/biologiska faktorer med sociala, kulturella och näringsmässiga faktorer för den ökade risken. I det gamla bonde-Sverige kunde man ibland säga om kvinnor som fött många barn att för dessa gällde ”ett barn – en tand”, d.v.s. de kroppsliga utmaningar som upprepade

Exempel på faktorer från den reproduktiva livssfären av betydelse för kardiovaskulär hälsa.

Män • Intrauterin tillväxthämning, med ev. snabb postnatal. tillväxt (”mis­match”).

• Född efter IVF. • Infertilitet, sänkt spermiekvalitet, sänkta gonadhormoner, Klinefelter­syndrom (XXY).

• Erektil dysfunktion, vaskulär störning.

Kvinnor • Intrauterin tillväxthämning, med ev. snabb postnatal tillväxt (”mis­match”).

• Född efter IVF. • Infertilitet, sänkta gonadhormoner, PCO­syndrom (XO).

• Graviditetskomplikationer (pre­eklampsi, graviditetsdia­ betes, hypertoni).

• Upprepade födslar med ”lätt­för­tiden” barn.

• Tidig menopaus.

• Sidoeffekter av hormonell terapi (antikonception, klimak­ teriell hormonbehandling).

• Mycket hög paritet med påfrestningar av biologiska system.

graviditeter och amningsperioder medförde kunde vara associerade med biologiska påfrestningar och nedsatt skelettmetabolism samt tandlossning som följd.

Med detta perspektiv presenterade TB Kirkwood en teori om ”Disposable soma hypothesis” som innebär att en ökat antal barn (hög paritet) kan medföra, åtminstone i historiska kohorter, en ökad risk för kvinnans hälsa samt reducerad återstående livslängd, även i grupper med högre social status som inte behövt lida nöd, t.ex. vid analyser baserat på engelska adelskalenderns kvinnor sedan 1100-talet.20 Andra studier, baserade på andra kohorter, har inte helt kunnat bekräfta hypotesen varför fler studier behövs, som av nödvändighet bör vara historiska innan modern antikonception på ett påtagligt sätt kunnat ändra på reproduktiva mönster och paritetstal. #7 2017

23

Reproduktiv livshistoria och kardiovaskulär risk

Av alla dess skäl så har numera kardiovaskulära riktlinjer för prevention tagit upp att läkare bör fråga kvinnor om reproduktiv livshistoria (menarche, menopaus, paritet, graviditetskomplikationer) för att skatta kvinnans kardiovaskulär risk, som en tilläggsinformation till mer konventionella riskfaktorer. Enligt en sammanställning från Holland är det fr.a. tidigare pre-eklampsi som har ett högt prediktivt värde för senare kardiovaskulära händelser.21 I det sammanhanget bör även de kardiovaskulära effekterna av hormonella läkemedel uppmärksammas.

Dessa kan ha ett flertal värdefulla egenskaper för kvinnor (antikonception, lindrande av perimenopausala besvär, prevention av osteoporos) men även innebära individuellt formade risker för t.ex. hypertoni (p-piller) eller ökad tromboembolisk risk (hormonell behandling efter klimakteriet, vilket i sig är beroende av dos, administrationssätt samt ålder för behandlingsstart).

Det finns även belägg för förhöjda glukosnivåer och blodtryck hos barn födda efter konstgjord befruktning (IVF), vilket kan avspegla den komorbiditet som föräldrars infertilitet/subfertilitet är kopplad till på genetisk/ epigenetisk bas.22 Sammanfattning

Slutsatsen blir att den intrikata reproduktionen, som i sin reglering och till sina resultat är essentiell för människans överlevnad som art, även har samband med risk för kardiometabol sjukdom medierat av riskfaktorer/ markörer som nedsatt fertilitet, hög paritet hos kvinnor, graviditetsproblem, tidig menopaus, medikamentell

behandling, etc. Mycket görs för att hjälpa infertila par att få barn, och detta är ett vällovligt syfte med hjälp av modern teknik, men man bör även betänka förekomsten av en ökad risk för komorbiditet vid infertilitet. Detta kan motivera till ökade insatser för bl.a. riskfaktor­screening hos infertila män och kvinnor så att tidiga tecken på hypertoni och glukosmetabol rubbning kan upptäckas, ofta triggade av en ohälsosam livsstil som i sig kan vara bidragande till infertiliteten - även om så inte alltid är fallet. Det finns som bekant en stor bredd av orsaker till infertilitet, något som står i fokus för ökade insatser inom forskning och reproduktionsmedicin, bl.a. manifesterat i ett samarbete mellan Sverige och Danmark över Öresund i Repro­Union23 – ett projekt med EU stöd som i vårt land leds av professor Aleksander Giwercman, Reproduktionsmedicinskt Centrum, SUS Malmö.

För att ytterligare belysa dessa intressanta aspekter och den snabba kunskapsutveckling inom området planeras ett större symposium i Malmö på det reproduktionsmedicinska och reproduktionsepidemiologiska temat under våren 2019. Detta görs med stöd av det lokala nätverket ”Center for Reproductive and Perinatal Sciences”, CERPS24 i Lund-Malmö som leds av undertecknad och Giwercman. Intresserade uppmanas att kontakta någon av oss för förslag om innehållet redan nu.

PETER M NILSSON Professor, Lunds universitet, Institutionen för kliniska vetenskaper, SUS, Malmö

Referenser: 1. N esse RM, Stearns SC. The great opportunity: Evolutionary applications to medicine and public health. Evol Appl. 2008;1:28-48.

2. Nilsson P. Livets biologiska triangel - Samspelet mellan nutrition, reproduktion och livslängd. Läkartidningen 2001; 98:1797-1800.

3. Lachmann PJ. The grandmother effect. Gerontology. 2011;57:375-7.

4. M aklakov AA, Carlsson H, Denbaum P, Lind MI, Mautz B, Hinas A, et al. Antagonistically pleiotropic allele increases lifespan and late-life reproduction at the cost of early-life reproduction and individual fitness. Proc Biol Sci. 2017;284(1856). pii: 20170376.

5. Eisenberg ML, Li S, Cullen MR, Baker LC. Increased risk of incident chronic medical conditions in infertile men: analysis of United States claims data. Fertil Steril. 2016;105:629-636.

6. G lazer CH, Bonde JP, Eisenberg ML, Giwercman A, Hærvig KK, Rimborg S, et al. Male Infertility and Risk of Nonmalignant Chronic Di­ seases: A Systematic Review of the Epidemiological Evidence. Semin Reprod Med. 2017;35:282-290.

7. G uo D, Li S, Behr B, Eisenberg ML. Hypertension and Male Fertility. World J Mens Health. 2017;35:59-64.

8. Tobias DK, Gaskins AJ, Missmer SA, Hu FB, Manson JE, Buck Louis GM, et al. History of infertility and risk of type 2 diabetes mellitus: a prospective cohort study. Diabetologia. 2015;58:707-15.

9. Park K, Wei J, Minissian M, Bairey Merz CN, Pepine CJ. Adverse Pregnancy Conditions, Infertility, and Future Cardiovascular Risk: Impli­ cations for Mother and Child. Cardiovasc Drugs Ther. 2015;29:391-401.

10. Nilsson P, Möller L, Köster A, Hollnagel H. Social and biological predictors of early menopause: a model for premature aging. J Intern Med 1997;242:299-305.

11. C orona G, Rastrelli G, Monami M, Maseroli E, Jannini EA, Balercia G, et al. Frequency of sexual activity and cardiovascular risk in sub­ jects with erectile dysfunction: cross-sectional and longitudinal analyses. Andrology. 2013;1:864-71.

12. B objer J, Bogefors K, Isaksson S, Leijonhufvud I, Åkesson K, Giwercman YL, Giwercman A. High prevalence of hypogonadism and as­ sociated impaired metabolic and bone mineral status in subfertile men. Clin Endocrinol (Oxf). 2016; 85:189-95.

13. G luckman PD, Hanson MA, Cooper C, Thornburg KL. Effect of in utero and early-life conditions on adult health and disease. N Engl J Med. 2008;359:61-73.

14. R aju TNK, Buist AS, Blaisdell CJ, Moxey-Mims M, Saigal S. Adults born preterm: a review of general healthand system-specific outco­ mes. Acta Paediatr 2017;106:1409–1437.

15. N ilsson PM, Ignell C. Health consequences of premature birth revisited - what have we learned? Acta Paediatr. 2017;106:1378-1379.

16. N ilsson PM, Li X, Sundquist J, Sundquist K. Maternal cardiovascular disease risk in relation to the number of offspring born small for gestational age: national, multi-generational study of 2.7 million births. Acta Paediatr. 2009;98:985-9.

17. N ilsson PM, Hofvendahl S, Hofvendahl E, Brandt L, Ekbom A. Smoking in pregnancy in relation to gender and adult mortality risk in offspring: the Helsingborg Birth Cohort Study. Scand J Public Health. 2006;34:660-4.

18. Cnattingius S. The epidemiology of smoking during pregnancy: smoking prevalence, maternal characteristics, and pregnancy outco­ mes. Nicotine & tobacco research: official journal of the Society for Research on Nicotine and Tobacco. 2004;6 Suppl 2:S125-40.

19. K lingberg S, Brekke HK, Winkvist A, Engström G, Hedblad B, Drake I. Parity, weight change, and maternal risk of cardiovascular events.

Am J Obstet Gynecol. 2017;216:172.e1-172.e15.

20. Westendorp RG, Kirkwood TB. Human longevity at the cost of reproductive success. Nature. 1998;396:743-6.

21. H eida KY, Bots ML, de Groot CJ, van Dunné FM, Hammoud NM, et al Cardiovascular risk management after reproductive and pregnan­ cy-related disorders: A Dutch multidisciplinary evidence-based guideline. Eur J Prev Cardiol. 2016;23:1863-1879.

22. Pontesilli M, Painter RC, Grooten IJ, van der Post JA, Mol BW, Vrijkotte TG, et al. Subfertility and assisted reproduction techniques are associated with poorer cardiometabolic profiles in childhood. Reprod Biomed Online. 2015;30:258-67.

23. R eproUnion website: http://reprounion.eu/ 24. C ERPS website: https://www.med.lu.se/epidemiology_for_health_epihealth/cerps

24

#7 2017

Andra adrenalinpennor 3-5

Emerade

150 µg

13 mm

16 mm

300 µg

15 – 16 mm

23 mm

500 µg

23 mm

Emerade® Jext

100 % 64 %

®

Epipen®

33 % Använde rätt

www.emerade.se Tel 018-25 85 30 info@medeca.se

© Can Stock Photo / Kurhan

Stress påverkar rehabilitering vid ospecifik nacksmärta Många kvinnor lever med ospecifik nack­ smärta, något som påverkar dem både socialt och i arbetslivet. Upplevd hög stress och låg kontroll i arbetet har ett tydligt samband med självskattad smärta, funktion och arbetspro­ duktivitet. Detta visar en avhandling vid Umeå universitet som studerat behandlingsmodeller för ospecifik nacksmärta och ger fördjupad kunskap kring effekter av individanpassad re­ habilitering och arbetsmiljöfaktorer.

Smärta i nacke och skuldra är ett vanligt förekommande tillstånd över hela världen och i Sverige anger mellan 30-40 procent av den arbetande befolkningen att de under den senaste veckan upplevt besvär från detta område.

Ospecifik nacksmärta handlar om fall där smärttillståndet inte kan förklaras av andra diagnoser som exempelvis Whiplash -skador eller diskbråck.

– Generellt rapporterar kvinnor oftare att de har Nackbesvär har exempelvis sämre muskulär nackstyrka och minskad rörlighet i nacken. nack- och skulderbesvär i jämförelse med män och den bakomliggande orsaken till deras besvär är ofta okänd, säger Åsa Svedmark, som är doktorand vid Institutionen för samhällsmedicin och rehabilitering. Vid undersökning, behandling samt utvärdering av behandling för ospecifika nacksmärtor är det istället individens symptom och funktion som är vägledande.

Behandlingsform har kortvarig effekt

Tidigare studier har visat att individer med ospecifika nackbesvär har exempelvis sämre muskulär nackstyrka och minskad rörlighet i nacken. Behandling av denna grupp brukar bestå av styrketräning av nack- och skuldermuskler och/eller manuella tekniker för ökad rörelseförmåga. Dessa studier har dock visat att denna behandlingsform endast ger måttliga resultat och dessutom

har företrädelsevis kortvarig effekt. Åsa Svedmark har i sitt avhandlingsprojekt undersökt om kvinnor med ospecifika nackbesvär, som genomgått behandling i form av ett skräddarsytt program med träning och fysioterapi helt anpassat till individens symptom och funktion, får bättre effekt på smärta och funktion jämfört med kontrollgrupper. I en randomiserad kontrollerade studie ingick 120 kvinnor i åldrarna 20-65. Alla deltagarna var i arbete och hade ospecifika nackbesvär.

De lottades till tre grupper: (1) skräddarsydd behandling; (2) icke -skräddarsydd behandling; och (3) en kontrollgrupp som inte fick någon behandling i studien men som var fria att söka vård på egen hand.

Åsa Svedmark, fysioterapeut med vidareutbild­ ning i ergonomi och ortopedisk manuell terapi, magisterexamen i fysioterapi.

Fysioterapi med fokus på träning

Resultaten visade till forskarnas förvåning att personer i gruppen som fått den skräddarsydda behandlingen inte hade bättre effekt än de som fått en icke- skräddarsydd behandling. Båda behandlingsgrupperna hade bättre effekt än kontrollgruppen. Av uppföljande studier framgick att upplevd hög stressnivå samt låg kontroll över det egna arbetet hade signifikanta samband med mer nacksmärta och sämre resultat av behandlingen på lång sikt. Slutligen visade resultaten att det inte fanns några signifikanta samband mellan nacksmärta och resultat i fysiska tester av nackmuskelstyrka och nackrörlighet. Däremot fanns samband mellan ökad nackrörlighet och förbättrad funktion/symptom kopplade till nackbesvär.

– Resultaten i avhandlingen bekräftar vad tidigare studier visat, nämligen att fysioterapi med fokus på träning av nacke -skuldra har positiva effekter för kvinnor med ospecifika nackbesvär. Samtidigt erbjuder avhandlingen ett viktigt kunskapsbidrag om tydliga samband mellan upplevd nacksmärta, stress och kontroll i arbetet, och mellan nackrörlighet och nackfunktion/symptom, säger Åsa Svedmark.

Källa: Umeå universitet

Avhandlingen: Neck pain in women: effect of tailored treatment and impact of work environment, Åsa Svedmark. http://umu.diva-portal.org/smash/record.jsf?pid=diva2%3A1140550&dswid=-2864

#7 2017

27

Nya Zeeländskt anti­inflammatoriskt mussel­extrakt

kan ge betydande lindring vid reumatoid artrit och artros Foto: Meta Sjödin

Det finns flera naturliga vetenskapligt doku­ menterade alternativ som kan ge viss lindring vid kronisk inflammation och bland annat vid artros som alltid är förknippat med inflam­ mationsprocesser runt de drabbade ledstruk­ turerna. Framträdande exempel utgörs av de traditionella medicinalväxterna harpago (djävulsklo), nypon och ingefära. Ett annat intressant animaliskt alternativ utgörs av Nya Zeeländsk grönläppad musseloljeextrakt och även extrakt av hela musslan (se nedan).

Svåra typer av inflammatoriska ledbesvär, inte sällan av autoimmun reumatisk typ, drabbar många av oss någon gång under livet. Ett viktigt relativt vanligt exempel på allvarlig autoimmun reumatisk sjukdom, som vi ännu inte kan bota, är reumatoid artrit (RA). En sjukdom i dagligt tal oftast kallas ledgångsreumatism. Behandlingen utgörs främst av läkare ordinerade och föreskrivna sjukdomsdämpande läkemedel. Sedan länge använda läkemedel utgörs av kortison och olika syntetiska NSAID-preparat (Non-Steroidal-Antiinflammatory-Drugs) samt låga doser cytostatika (cellgift) i form av methotrexat, som kan dämpa vid autoimmunitet ”snedtända” immunförsvar som uppfattar kroppsegenvävnad som ”inkräktare”. Även om 28

#7 2017

nämnda traditionella läkemedel ofta har tydliga sjukdomsdämpande effekter, så finns det alltid hög risk för mer eller mindre allvarliga biverkningar. Utöver läkemedel så används sjukgymnastik och olika hjälpmedel som underlättar vardagen samt vid långt gångna svåra ledförändringar även kirurgi för att korrigera eller ersätta leder.

Vid behandling av RA, så har det under detta sekel tillkommit en växande användning av andra senare typer av läkemedel. Dessa utgörs i första hand av så kallade COX-2 hämmare och TNF-alpha hämmare. Specifika COX-2 hämmare verkar genom att blockera en ”enzymbana” som reglerar bildningen av inflammationsframkallande hormonliknande ämnen. Användningen av specifika COX-2 hämmare blev dock inte den framgång som väntats, då det i flera fall ledde till mycket allvarliga biverkningar, som slutligen resulterade i att tongivande läkemedel togs bort från marknaden. TNF-alpha hämmare (exempelvis Enbrel och Remicade) har däremot fungerat bättre och gett många RA-patienter betydande sjukdomslindring. Denna typ av läkemedel blockerar frisättningen av just TNFalpha eller tumörnekrotisk faktor, som utgör en proinflammatorisk cytokin, som i sin tur stimulerar frisättning och bildning av en rad andra inflammationsframkallande ämnen. En osäkerhet är dock att man fortfarande vet för lite om TNF-alpha hämmares effekter på lång sikt.

© Can Stock Photo / oilslo

TNF-alpha hämmare är dessutom extremt dyra och ges enbart till svårt drabbade reumatiker och som inte erhåller tillräcklig sjukdomslindring med annan behandling.

Nu finns det som ovan nämnts produkter som baseras på naturliga extrakt, där erfarenhet och resultaten från modern publicerad forskning visar att de har lindrande effekter vid inflammatoriska ledsjukdomar samt därmed har medicinskt värde. En viktig fördel med dessa är att de som regel har milda eller inga kända säkerställda biverkningar. Både erfarenhet och tillgänglig forskning pekar också på att dylika preparat ofta kan användas i kombination med föreskrivna traditionella läkemedel.

Förhoppningsvis kan detta leda till att behovet av läkemedel med betydande risker för allvarliga biverkningar kan minska hos vissa patienter. I det bästa av scenarion, kan det naturliga preparatet göra det traditionella läkemedlet överflödigt. Man kan även tänka sig att olika kombinationer av traditionella läkemedel och naturliga preparat kan leda till bättre behandlingsresultat. Detta är ett vidöppet forskningsfält som blir alltmer angeläget i takt med forskningsrön som visat att flera naturligt baserade preparat har betydelse för att lindra olika inflammatoriska besvär och sjukdomar, inte minst i olika leder.

Idag behandlas naturliga egenvårdsprodukter ofta med skepsis eftersom många produkter fortfarande saknar

adekvat vetenskaplig dokumentation. Även om två olika naturliga preparat sägs ha samma innehåll, så kan dess effekter vara högst olika beroende på skillnad i råvaror och olika tillverkningsprocesser. Det innebär att varje produkt behöver sin egen produktspecifika effektdokumentation.

Musselextrakts antiinflammatoriska egenskaper kan ge betydande lindring vid RA och artros

Extrakt från Nya Zeeländska grönläppade mussslor utgör viktiga exempel på vetenskapligt dokumenterade och av användare alltmer uppskattade naturliga komplement eller alternativ vid inflammatoriska ledsjukdomar. I århundraden har urinvånarna, Maorierna, på Nya Zeeland fiskat och använt grönläppad mussla, Perna Canaliculus, mot ledbesvär. På 1970-talet ökade det vetenskapliga intresset för musslans traditionella effekter vid ledbesvär.

Olika musseloljeextrakt började framställas, men användning och tidiga ”sonderande” forskningsstudier gav blandade erfarenheter. I vissa fall pekade resultaten på en bra effekt, men i andra fall erhöll man ingen tydlig effekt.

Det var i första hand en idag smått ”klassisk” skotsk dubbelblind placebokontrollerad klinisk sex månader lång studie av Gibson och medarbetare, på RA- och artrospatienter, som höll intresset för musselextrakten vid liv.

Denna studie inkluderade totalt 66 försökspersoner som #7 2017

29

alla behandlades med någon typ av NSAID-preparat.

De blev informerade om att fortsätta sina behandlingar och att lägga till intag av ett nya zeeländskt musselextrakt. Man bedömde patienternas ledstatus genom olika internationella index och undersökte bland annat stelhet, böjlighet och smärta i lederna. Vidare gripstyrka samt kapacitet och smärta vid promenad.

Resultaten visade att 68% av RA-patienterna som fick musselextraktet erhöll statistiskt säkerställda förbättringar av sina ledstatus. På motsvarande sätt förbättrades 39% av artrospatienterna. De kliniska läkarnas/forskarnas slutsatser av studien var följande: ”Denna typ av musseloljeextrakt utgör ett effektivt komplement eller möjligt alternativ till andra behandlingar vid ledgångsreumatism och artroser. De minskar smärta och ledstelhet samt ökar patienterna möjligheter att klara vardagssysslor. Allt detta leder till en förbättring av den allmänna hälsan, ytterligare en fördel är den låga förekomsten av biverkningar. Musselextraktet tycks därmed kunna vara av klinisk betydelse för patienter med dessa två ledsjukdomar”.

Det förefaller troligt att ”naturens oefterhärmliga intelligens” skapat en synergi mellan olika ämnen som förhindrar ”galopperande” inflammation.

Nu frågade sig forskarna om musselextrakten som använts vid olika tidiga begränsade pilotstudier haft stora kvalitetsskillnader. Påföljande laboratorietester visade då att musselextrakten lätt förändrades och inte minst förlorade sina antiinflammatoriska egenskaper, av olika oförsiktig hantering. Något som var förklaring till de stora skillnaderna i resultat från tidiga sonderande studier.

Man lyckades lösa stabilitetsproblemen och ett genombrott var när professor Takuo Kosuge från Japan lyckades utveckla en metod (1983) som bevarade olika ämnens kemiska struktur i frystorkade musselextrakt. Genom rätt hantering visade dokumenterade musselextrakt därefter ingen större variation i antiinflammatorisk aktivitet.

30

#7 2017

I början av 1990-talet lyckades man utveckla en speciell framställningsmetod, så att man utan hjälp av toxiska lösningsmedel kunde framställa ett stabilt koncentrerat protein- och saltfritt musseloljeextrakt (Lyprinol). Att extraktet är proteinfritt gör viktigt nog att det bör och tycks tolereras av allergiker. Vid eventuell skaldjursallergi ska man dock aldrig på egen hand pröva en sådan produkt.

Detta ska alltid göras samråd med och under övervakning av läkare med specialistkompetens.

Experimentell ”Spetsforskning” och fortsatta kliniska studier klargjorde att musselextrakt har potenta antiinflammatoriska egenskaper som påtagligt lindrar inflammatorisk ledsjukdom

Professor Michael W. Whitehouse, har varit en internationellt tongivande forskare inom farmakologi och antiinflammation som tidigare varit verksam vid UCLA universitetet i Los Angeles och Queensland universitetet i Australien. Därtill har han även varit knuten till och gästforskat vid Karolinska Institutet. Professor Whitehouse blev tidigt intresserad av de ”nyupptäckta” nya zeeländska musselextrakten och började testa extrakten i en typ av experimentella djurstudier som används inom läkemedelsindustrin vid utveckling av nya läkemedel mot inflammatoriska ledbesvär. Med speciella ämnen (avdödade bakterier) låter man då råttor utveckla så kallad polyartrit med flera svårt inflammerade leder. Under exakta standardiserade förhållanden har man sedan möjlighet att noga testa och jämföra olika preparats antiinflammatoriska och avsvällande effekter. Denna etablerade typ av laboratoriestudie visade att det stabiliserade musselextraktet hade mycket effektiva antiinflammatoriska effekter.

Fortsatta experimentella dos-responsstudier visade att det stabiliserade musselextraktet minskade inflammationsprocesserna hos råttor med ca 90%, vilket i studien kunde jämföras med ca 40% respektive ca 60% för vanliga NSAID-preparat som acetylsalicylsyra och ibuprofen.

Professor Whitehouse och medarbetare fortsatte med ovan nämnda typ av experimentella djurstudier på råttor.

Resultaten bekräftade och förstärkte betydelsen av högkvalitativa stabiliserade musselextrakts antiinflammatoriska egenskaper. I en jämförande studie med bland annat fiskolja, jättenattljusolja och linfröolja, så var musseloljeextraktet överlägset mest antiinflammatoriskt. Till och med när det gavs i hundra gånger lägre doser än de andra oljorna, så visade det sig att ändå ha högst antiinflammatorisk aktivitet (här bör man dock gardera sig med att övriga nämnda oljor också kan ha olika effekt beroende på råvaror och hur de hanterats vid tillverkningen).

Vid fortsatta djurstudier jämförde man sedan de antiinflammatoriska och inflammationsförebyggande effekterna hos tre vanliga syntetiska NSAID-preparat och närmare ett 40-tal olika naturliga egenvårdspreparat. I korthet visade resultaten att de syntetiska NSAID-preparaten var effektiva, men att de samtidigt gav biverkningar i form av skadad magslemhinna. Musseloljeextraktet och några andra naturliga preparat visade i stort sett samma effektivitet, men utan några funna biverkningar. Olika preparat som tillverkats av samma typ av naturliga ämnen uppvisade i flera fall högst olika antiinflammatoriska

© Can Stock Photo / luknaja

effekter, vilket som ovan nämnts understryker att alla enskilda preparat behöver egen produktspecifik dokumentation! Förvånande var att testade fiskoljor, ingefärsextrakt och glukosaminpreparat var i stort sett verkningslösa, det vill säga visade ingen antiinflammatorisk effekt hos de polyartritiska försöksdjuren/råttorna. Detta utesluter dock inte att dessa ändå i linje med annan forskning på humanceller och kliniska studier, kan ha betydelse vid behandlingen av artroser och vissa andra ledbesvär.

Betydelsen av musselextraktets höga antiinflammatoriska kapacitet

Gällande den kliniska forskningen så följdes den ovan nämnda tidiga skotska studien upp med ytterligare en liknande kontrollerad klinisk studie innefattande 60 patienter. Resultaten från denna studie blev ännu bättre och visade att intag av ett nu standardiserat stabiliserat musseloljeextrakt resulterade i statistiskt säkerställda förbättringar hos hela 76% av RA-patienterna och hela 70% av artrospatienterna. Forskarnas slutsats av studien var kortfattat att musselextraktet effektivt hade minskat smärta, svullnad och stelhet vid både RA och artros.

Andra studier har också visat att musselextrakt tydligt kan dämpa aktiviteten och påverka/normalisera balansen mellan speciella cellulära enzymsystem (LOX- och COX-enzymer). Dessa enzymsystem reglerar bildningen av olika kraftfulla hormonliknande ämnen eller eikosanoider (bland annat prostaglandiner, tromboxaner och leukotriner) som utlöser inflammatoriska processer.

De stabiliserade musselextrakten består av en unik kombination, av intakta till hög andel fleromättade fettsyror (bland annat EPA, DHA och ETA), samt en mångfald andra ämnen, bland annat komplex av karotenoider och polyfenoliska ämnen. Ett flertal av dessa ämnen har väletablerade antiinflammatoriska effekter. Om det finns

något särskilt ämne, ”magic bullet”, som särskilt bidrar till musselextraktet potenta antiinflammatoriska egenskaper vet man inte. Fettsyran ETA har uppmärksammats och framhållits som ett ämne med möjlig dominerande betydelse för musselextraktets höga antiinflammatoriska kapacitet. Egna svenska studier (MN och medarbetare) av fettsyreprofilen hos försökspersoner före och efter intag av musselextrakt gav dock inget direkt stöd för denna hypotes. Det förefaller troligt att ”naturens oefterhärmliga intelligens” skapat en synergi mellan olika ämnen som förhindrar ”galopperande” inflammation. Övertygande forskning har alltså visat 1) Uttalade antiinflammatoriska effekter vid experimentellt framkallade polyartriter hos djur och 2) Betydande kliniska förbättringar vid RA och artros.

Den samlade Internationella publicerade forskningen om musseloljextrakts lindrande effekter vid olika inflammatoriska ledbesvär, är av den dimensionen att det borde kunna generera betydande vetenskapligt intresse hos medicinsk expertis och hos patienter med RA och artros.

Förhoppningsvis kan vetenskapligt dokumenterade musselextrakt komma att bli ett viktigt komplement till dagens ”behandlingsarsenal” för båda RA- och artrospatienter. Mot bakgrund av musselextrakts visade biokemiska antiinflammatoriska verkningsmekanismer, så bör dessa även kunna ha betydande terapeutiska effekter vid flera andra typer av inflammatoriska besvär/sjukdom. Aterogena processer vid utvecklingen av ”inflammatorisk kärlförfettning” det vill säga ateroskleros, utgör exempel på ett angeläget forskningsområde.

MAGNUS NYLANDER Medicine doktor

Referenslista finns på Medicinsk access websida: www.medicinskaccess.se

#7 2017

31

© Can Stock Photo / sciencepics

Kemikalier och sköldkörtelhormonerna Under stenåldern överlevde människan på de produkter som naturen erbjöd, i dag lever vi ett konsumtionssamhälle som bl. a. är baserat på utvecklingen av en mängd olika kemikalier.

Innan plastkemikalierna vann terräng överskölj­ des våra odlingslandskap av olika pesticider och herbicider, gifter som trängde in i närings­ kedjor och orsakade skador både på djur och människor.

Ett i dag mycket vanligt kemiskt hormonstörande ämne är bisfenol A(BPA). Det är ett syntetiskt xenoöstrogen, d v s kroppsfrämmande östrogen som verkar hormonstörande i våra kroppar. BPA tillverkas årligen i miljontals ton, det ingår i framställningen av polykarbonat – hårdplasten – som finns överallt i våra hem och i våra fritids- och arbetsmiljöer. Innerbeläggningen i konservburkar utgörs av BPA bara för att inte metallsmaken ska falla ut (Michalowicz).

BPA verkar starkt ”östrogent” vilket påverkar de 32

#7 2017

testosteronberoende vävnaderna negativt. Det är känt att BPA har en ogynnsam effekt på spermieproduktionen och på spermiekvaliteten, dessutom kan det under fosterutvecklingen av genitala hos pojkar leda till hypospadi vilket innebär att urinröret på penis mynnar på penis undersida.

Infertiliteten ökar, allt fler par behöver hjälp med assisterad befruktning. Man har även sett att debutåldern för puberteten successivt har sjunkit med flera år sedan början av 1900-talet, orsaken tillskrivs de hormonstörande gifterna som vi utsätts för (Aksglaede). Genom att BPA stimulerar östrogenreceptorerna får de unga flickorna en för tidig pubertet.

BPA aktiverar även cytokiner och leukotriener, molekyler som triggar igång inflammatoriska reaktioner.

Det tycks finnas en koppling mellan BPA exponering och astma. Allergier och astma förekom knappast före plastinvaderingen i vår miljö. Det är inte omöjligt att det även triggar i gång autoimmuniteten i sköldkörteln vilket orsakar Hashimotos sjukdom.

Kan rubba fettvävnadens normala hormon­produktion

Under många år har forskningen fokuserat på de hormonstörande kemikaliernas påverkan på könshormonaxlarna. Senare forskning har även funnit ett samband mellan övervikt/ fetma och kemiska hormonstörande ämnen som vi serveras med via kosten, via andningsvägarna och genom huden (Bergman, Valentino). I vår närmiljö finns många kemikalier som också har obesogena egenskaper d v s de stimulerar fettcellsproduktionen vilket leder till övervikt. Ju mer fettvävnad desto mer kan de farliga fettlösliga kemiska ämnena lagras in vilket i sin tur kan rubba fettvävnadens normala hormonproduktion.

BPA, ftalater som gör plasterna mjuka, och parabener som är konserveringsmedel i hudvårdsprodukter, och många andra kemikalier i vår närmiljö har fettcellsstimulerande egenskaper. Man misstänker att detta är en av förklaringarna till att varför bröstcancer, prostatacancer och sköldkörtelcancer har ökat (Darbre). Bröstvävnaden lagrar många av de farliga och knappast nedbrytningsbara kemikalieresterna. Genom amningen rensas en del ut via bröstmjölken för att sedan överföras till det lilla barnet som är extra känsligt för alla kemikalier. Ca 200 kemiska ämnen har identifierats i navelsträngsblod, ämnen som fostret matas med. Fostret har inget skydd mot dessa persistenta och långlivade artfrämmande molekyler. Blodhjärnbarriären som ska skydda hjärnan mot främmande molekyler är inte utvecklad förrän vid sex månaders ålder.

Kan vårt kemikaliesamhälle vara orsaken till den kraftiga ökningen av sköldkörtelhormonrubbningar och kan det förklara varför särskilt hypotyreos har ökat till nivån folkhälsosjukdom?

Den högaktuella forskningen kring sköldkörtelhormonstörande kemikalier kallas TDC, Thyroid disrupting chemicals.

Sköldkörtelhormonerna T4/T3 har en avgörande betydelse för fostrets normala hjärnutveckling och hjärnmognad. Många av de kemiska ämnen påverkar sköldkörtelhormontillgången vilket leder till att hormontillgången under fosterutveckling många gånger blir otillräcklig och kan därför orsaka utvecklingsstörning (Mastorakos).

Utvecklingsstörningarna har ökat parallellt med den explosionsartade ökningen av kemiska föroreningar under senaste fem decennierna (Jugan).

Forskarna kallar det för den tysta pandemin (Grandjean)

Autism, ADHD, attention-deficit hyperactivity, dyslexi, en sänkning av IQ med några enheter och andra former av kognitiva störningar har ökat och drabbar nu miljontals barn över hela världen. Ungefär ett av sex barn i USA har någon form av neuropsykiatriskt funktionshinder en av åtta kvinnor får någon form av sköldkörtelrubbning (Hind).

Resultatet från en aktuell studie i vilken man jämförde hjärnvolymen hos barn med och utan ADHD såg man att de som hade fått diagnosen ADHD hade en något mindre subcortikal hjärnvolym. Strukturer som amygdala (kopplad till känslominnet) och hippocampus (sätet för långtidsminnet) var mindre hos barn med ADHD jämfört med barn utan denna diagnos. (Hoogman). #7 2017

33

© Can Stock Photo / smithore

Även låga doser BPA kan leda till att östradiol minskar som får till följd att follikelmognaden i äggstockarna uteblir och i stället ökar testosteronet. Hormonrubbningen och cystor på äggstockarna kallas polycystiskt ovariesyndrom (PCO) en gynekologisk åkomma som drabbar allt fler kvinnor och som försvårar graviditetsönskan. TDC ämnen kan även påverka levern varvid SHBG (transportproteinet för könshormonerna) minskar.

Sköldkörtelhormonbildningen kan blockeras

Strukturella likheter mellan sköldkörtelhor­ mon, hydroxylerat PCB och hy­ droxylerat PBDE. Gemensamt är två fenolringer med någon atom ur halogengruppen.

Ref Shimizu R

34

#7 2017

Hippocampus har särskilt många receptorer för T3.

Eftersom det är T3 som styr hjärnans utveckling och mognad skulle även en lätt T3-brist under fosterutvecklingen kunna förklara den något lägre volymen.

De kemiska hormonstörande ämnena som kan störa hjärnans utveckling finns över hela jordklotet. Forskarna kallar det för den tysta pandemin (Grandjean). Att skylla ökningen på att vi har blivit bättre på att diagnostisera tyder på att tillräckliga kunskaper i ämnet inte nått ut till läkare, hälsomyndigheter och till politiskt ansvariga i samhället. Tyvärr är det så att endast det som våra ögon ser kan få oss att reagera.

BPA-bindningen till könshormonreceptorerna påverkar de endogena (kroppsegna) hormonerna. Under hjärnutvecklingen och hjärnmognaden kan små förändringar i den normala hormonbalansen påverka kärnan i hypotalamus som reglerar om könsutveckling med kopplade beteenden i hjärnan ska bli manlig eller kvinnlig (Mileva).

Det är detta område som styr om vi ska välja en partner av samma eller av motsatt kön. Man skulle kunna säga att plasterna kan skapa en ”hen-hjärna”.

Under senaste decenniet har antalet unga med könsdysfori (transsexualism) som sökt sjukvården för köns­ bekräftande insatser ökat kraftigt (Frisén).

BPA och andra kemikalier kan även störa metyleringen av generna som aktiveras/inaktiveras beroende på om en metylgrupp kopplas på eller från. Störd metylering kan ge upphov till epigenetiska förändringar som sedan föras vidare till kommande generationer. Även mitokondrierna, som har receptorer för östrogen och testosteron, kan skadas av BPA varvid ATP produktionen minskar och den oxidativa stressen ökar. Leverceller som skadas av BPA kan inte syntetisera de viktiga antioxidativa enzymerna vilket leder till ökad oxidativ stress, cellskador och celldöd (Michalowicz).

Livslång påverkan av kemikalierna

Den kemiskt framställda produkten talidomid, ett lugnande insomningspiller till gravida kvinnor under 1950-talet, kunde ge allvarliga missbildningar på fostret efter bara en tablett. Den skadliga verkan av tabletten blev ”synlig” och därför kunde man finna sambandet mellan medicinen och missbildningen. Men om nu kemiska ämnen inte avslöjas i yttre förändringar utan ”bara” ger en viss IQ-nivå sänkning eller annan lättare hjärnstörningar vad är det som skall till för att vi ska reagera och försöka förhindra att kommande generationer inte påverkas negativt av kemikaliesamhället. Hur svårt kan inte skollivet bli och hur påverkas inte senare frihet att kunna välja utbildning för att barnen under fostertiden och tiden efter födelsen kan ha fått en livslång påverkan av kemikalierna.

Vi har inte bara ett kemiskt hormonstörande ämne utan en hel cocktailblandning och hur denna blandning påverkar den känsliga hjärnutvecklingen kommer nog tyvärr framtiden utvisa.

BPA:s kemiska struktur är ganska likt både sköldkörtelhormonets och östrogenets struktur. Denna likhet skulle kunna förklara varför det är kvinnor som framförallt drabbas av hypotyreos.

Med en kopplad hydroxylgrupp (OH-) till BPA strukturen blir den starkt reaktiv. BPA kan bl. a. interagera med transkriptionsfaktor och på så sätt rubba proteinkodningen för sköldkörtelhormoner, östrogener och androgener.

Sköldkörtelhormonprocessen

Det viktiga upptaget av jod via natrium/jod pumpen för sköldkörtelhormonbildningen kan blockeras och störas av bl a triclosan, PBDF polybromerade difenyletrar (flamskyddsmedel), BPA, perklorat och tiocyanat. PBDF, flamskyddsmedlet, är en vanlig kemikalie i vår närmiljö.

Förutom att det kan blockera jodupptaget kan det även konkurrera med T4 om bindningsplatserna till transportproteinet, vilket får en påverkan av T4 leveransen till de olika vävnaderna. PBDF fungerar även som enzymhämmare, det blockerar D2 aktiviteten i hjärncellerna vilket leder till att konverteringen av T4 till det aktiva T3 minskar vilket medför allvarliga konskevenser för hjärnfunktionen (Roberts, Zoeller) Många av kemikalierna hämmar TPO, enzymet som oxiderar jod till jodid som sedan kopplas till tyreoglobulin, grundstrukturen till T4/T3. Kemikaliernas inverkan på TPO kan även leda till antikroppar mot TPO. För att återvinna jod i sköldkörtelhormonprocessen frikopplar jodotyrosindejodinas jod från de mono- och dijodtyrosin som ”blir över” när T4 och T3 bildas. Det här jodsparande enzymet blockeras av BPA (Shimizu) En omfattande amerikansk nationell miljömedicinsk studie, Fluoride in Drinking Water; A scientific review of EPA´s standards visade hur fluor påverkar flera organ både hos djur och människor (Committee).

Fluor är en stark enzymhämmare som kan hämma TPO, det viktiga enzymsteget i sköldkörtelhormonsyntesen, följden blir att de bildas för lite T4 och T3 i sköldkörteln vilket leder till hypotyreos.

Fluor i munnen hämmar bakterieenzymernas omvandling av socker till syra och därmed skyddas tandemaljen från syrans frätande egenskaper.

Studier gjorda på råttor visade att fluortillsats till råttor före födelse ledde till hyperaktiva råttungar och men tillsats efter födelsen resulterade i kognitiva störningar (Mullenix).

Gemensamt för några av de kända allvarliga hormonstörande kemikalierna och sköldkörtelhormonerna är att de är innehåller någon av halogenerna brom, fluor, klor och jod (Shimizu).

Sköldkörtelhormonrubbningar ökar, det är inte bara den form som ger kraftigt förhöjt TSH vilket motiverar sköldkörtelhormonbehandling utan även den subkliniska som bara ger lätt förhöjt TSH och den låga ämnesomsättning som sker på cellnivå (vävnadshypotyreos) men som inte avslöjas med stigande TSH. Med ökade kunskaper om hur vi blir ”förgiftade” av en enorm mängd osynliga kemikalier och hur de rubbar hormonerna på cellnivå, utan att det avslöjas med förhöjt TSH, har vi fått ett underlag för att tillmäta den kliniska bilden och anamnesen lika stor betydelse som TSH har i dag.

I Tyskland har man sett att var tredje vuxen person lika män och kvinnor i arbetsför ålder är drabbade av sköldkörtelrubbningar.

Förutom metabola rubbningar och nedsatt välbefinnande för de drabbade så beräknas kostnaderna för

samhället och sjukvården uppgå till mer än 2 miljarder euro per år.

Denna uppmärksamhet har lett till ett stort projekt, THYROID TRANS ACT, i vilket 14 universitetssjukhus i Tyskland deltar (Führer).

En av anledningarna till projektet förutom samhällskostnaderna var att man fick klart för sig, vilket många Bilden illustrerar hur kemiska hormon­ drabbade världen över har vittnat störande ämnen kan påverka T3­nivån på cellnivå. BDE, polybromerade difeny­ om, att det är något fel på dagens inaktiverar D2 i hjärncellerna, det diagnostik och läkemedelsbehandling letrar intracellulära T3 sjunker utan att TSH är som baserats på TSH (tyreoideastiinblandad. Bilden återgiven med tillstånd Antonio Bianco, se ref Roberts mulerande hormon), fritt T4 och oftast blir behandlade med enbart levotyroxin, Levaxin som vi har här i Sverige.

Forskningen går ut på att identifiera olika derivat av T4, dessas betydelse för metabola sjukdomar och för individens välbefinnande. Förhoppningen är att hitta nya läkemedel.

I avvaktan på forskningsresultat och ev. nya läkemedel, vilket kan ta många år, måste vi bli bättre på att förstå patientens anamnes och status och inte förlita oss på ett indirekt värde som TSH utgör.

HELENA ROOTH SVENSSON Specialist allmänmedicin Författare boken ”Sköldkörteln och mitokondrierna – samverkan och betydelse för folkhälsa”.

Artiklar: ”Sköldkörtelhormonerna och hjärtat ”. Medicinsk Access nr 3, 2016. ”Uppdatera hypotyreosbehandlingen ­ NU”. Medicinsk Access nr 6, 2016. ” Hypotyreos, subklinisk hypotyreos och vävnadshypotyreos”. Medicinsk Access nr 1, 2017.

Referenser: 1. Aksglaede L. Secular Changes in Pubertal Development. The Copenhagen Puberty Study, Facultyof Health Sciences University of Co­ penhagen 2010 Diss.

2. Bergman Å, red, et al. Endocrine Disrupting Chemicals 2012, Global Rapport WHO och FN:s miljöprogram UNEP. 3. Cao J, Mickens J A, McCaffery K A, et al. Neonatal Bisphenol A Exposure Alters Sexually Dimorphic Gene Expression in the Postnatal Rat Hypothalamus. Neurotoxicology 2012 Jan; 33(1):23­36.

4. Committee on Fluoride in Drinking Water. Fluoride in Drinking Water. A scientific review of EPA´s standards. Washington D. C.: National Academies of Press 2006.

ISBN 978­0­309­10128­8 5. Darbre P. Endocrine Disruptors and Obesity. Curr Obes Rep 2017; 6(1): 18–27.

6. Frisén L, Söder O, Rydelius P­A. Kraftig ökning av könsdysfori bland barn och unga. Läkartidningen 9­10 2017.

7. Führer D, Brix K, Biebermann H. Understanding the Healthy Thyroid State in 2015. Eur Thyroid J. 2015 Sep; 4 (Suppl 1): 1­8.

8. Grandjean P, Landrigan P. Neurobehavioural effects of developmental toxicity pandemin. The Lancet Neurology vol 13, No 3 p 330­38 march 2014.

9. Hind A. Neurotoxic: Drinking Fluoridation Chemicals Now Linked to Brain Harm and Cognitive Deficits; www.prweb.com/releases/2016/.

10. Hoogman, et al. Subcortical brain volume differences in participants with attention deficit hyperactivity disorder in children and adults: a cross­sectional mega­analysis. Lancet Psychiatry 2017 Apr; 4(4):310­19.

11. Jugan M L, Levi Y, Blondeua J P. Endocrine disruptors and thyroid hormone physiology. Biochem Pharmacol, 2010 April 1;79(7):939­47.

12. Köhrle J. Environment and endocrinology: The case of thyroidology. Ann Endocrinol (Paris). 2008 Apr; 69(2):116­22.

13. Mastrakaros G, Karoutsou El, Mizamtsidi M, et al. The menace of endocrine disruptors on thyroid hormone physiology and their impact on intrauterine development. Endocrine 2007 Jun:31(3):219­37.

14. Michałowicz J. Review Bisphenol A – Sources, toxicity and biotransformation.

15. Environmental Toxicology and Parmacology, Volyme 37, Isssue 2, March 2014, Pages 738­58.

16. Mileva G, Baker S, Konkle A, et al. Bisphenol­A: Epigenetic Reprogramming and Effects on Reproduction and Behavior. Int J Environ Res Public Health, 2014 Jul; 11(7): 7537–61.

17. Mullenix Phyllis. Neurotoxicity of sodium fl uoride in rats. Neurotoxical Teratol 17(2), 1995.

18. Roberts S C, Bianco A C, Stapleton H M. Disruption of type 2 iodothyronine deiodinase activity in cultured human glial cells by poly­ bromminated diphenyl ethers. Chem Res Toxicol 2015 Jun 15;28(6):1265­74.

18. Shimizu R. Iodotyrosin, deiodinase a novel target of environmental halogenated chemicals for disruption of the thyroid hormone sys­ tem in mammals. Biol Pharm Bull 2014;37(9): 1430­4.

20. Valentino R, D´Esposito V, Ariemma F, et al. Bisphenol A environmental exposure and the detrimental effects on human metabolic health: is it necessary to revise the risk assessment in vulnerable population? J Endocrinol Invest. 2016; 39:259­63.

21. Wu Y, Beland F A, Fang J L. Effect of triclosan, triclocarban, 2,2’,4,4’­tetrabromodiphenyl ether, and bisphenol A on the iodide uptake, thyroid peroxidase activity, and expression of genes involved in thyroid hormone synthesis. Toxicol In Vitro. 2016 Apr;32:310­19.

22. Zoeller T. Environmental chemicals as thyroid hormone analogues: New studies indicate that thyroid hormone receptors are targets of industrial chemicals? Molecular and Cellular Endocrinology Volyme 242, Issues 1­2, 20 October 2005, Pages 10­15.

#7 2017

35

ERBJUDANDE TILL MEDICINSK ACCESS LÄSARE

BESTÄLL MAGNUS NYLANDERS KOMPENDIUM! (60 sidor)

Innehåll: • Riktigt näringsintag en grundförutsättning för bästa hälsa • Ämnesomsättningen • Hur äter vi • Hur bör vi äta • Ät som våra förfäder • Vanligt med dolda näringsbrister • Riskgrupper för vitaminbrister • Vanliga orsaker till brister • Eliminera näringsbrister sträva efter optimera närings­ status • Särskilt viktigt att snabbt häva brist på vitamin B12 • Rekommenderade intag • Exempel på dolda näringsbrister • Balans ­ inte för lite, inte för mycket vatten • Näringsbrister hos barn & ungdomar • Två som lyckats med rätt näringsin­ tag • Oxidativ stress ett biokemiskt slitage • För bästa hel­ hetshälsa krävs en ren frisk munhåla • Fördjupningsavsnitt: Coenzym Q10 • Selen en svensk upptäckt • Adaptogener • Mikronäringsämnesguide • Bakgrund

ENDAST 100 KR

Tillkommer 28 kr för porto inkl. moms.

TOTALT 128 kr/ex (ordinarie pris 150 kr exkl. porto) Om författaren: Magnus Nylander, medicine doktor och tandläkare, har utbildats och arbetat vid Karolinska institutet och Institute for BioMedical Research, Austin, Texas universitetet. Magnus forskning och kliniska arbete inne­ fattar främst tungmetalltoxikologi och hur olika faktorer (främst näringsbrister, fysisk träning, blodcirku­ lation, psykisk stress, läkemedel och miljögifter), står i relation till oxidativ stress eller obalanser mellan skadliga fria radikaler och skyddande antioxidanter, samt vad vi bäst kan göra för att skydda oss. En viktig del av arbetet handlar om att eliminera riskfaktorer och stärka kroppens försvarssystem.

Fyll i och skicka in till oss: T&M Media AB Fiskvik 100 820 70 Bergsjö

Eller hör av er till: E-post: info@tmmedia.se Tel. 0652-151 10

Ja tack! Jag beställer Magnus Nylanders kompendium: Riktigt näringsintag och god munhygien är grundläggande för bästa hälsa Antal ex

Pris 128 kr styck, inkl. moms

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS POSTADRESS

T&M Media AB

TELEFON

Fiskvik 100

E-POST

820 70 Bergsjö

FAKTURAADRESS

Plats för frimärke

MEDICINNOTISER

Förebyggbara sjukdomar:

Skarpa lägen kräver samarbete och sunda beslut På läkemedelsbolaget MSD:s seminarium om skarpa lägen kring vaccinförebyggbara sjuk­ domar talade experter inför ca 120 åhörare.

Sjukdomar är ett av människans största hot.

Folkhälsomyndigheten säger att ”efter tillgång till rent vatten är vaccination det mest effektiva sättet att rädda liv och främja hälsa”. Idag finns en vaccinkandidat mot Ebola och med vaccin mot HPV kan vi förhindra HPV­relaterad cancer.

Beth-Ann Coller, chef för kliniska prövningar på MSD i USA, är del av det team som i samarbete med en mängd aktörer, och i ett tempo utan motstycke, tog fram och testade ett vaccin (V920) som visade sig vara effektivt och säkert under själva Ebolautbrottet i Västafrika. Blödarsjukdomen Ebola drabbade fler än 28 000 personer under epidemin och orsakade fler än 11 000 dödsfall mellan 2014 och mars 2016.

– Under epidemin blev 881 vårdpersonal smittade och 513 av dessa dog. Utöver dödsfall och lidande orsakade Ebola stor skada såväl ekonomiskt som socialt, berättar Beth-Ann Coller.

Beth-Ann Coller underströk att ”emerging infectious diseases” representerar ett stort hot mot människan, förberedelse och samarbete för att klara av dessa skarpa lägen är nödvändigt framöver.

Läkaren Anders Håkanson ansvarade för ett fältsjukhus för Röda Korset i Sierra Leone under ebolaepidemin, han vittnar om en sjukvård på gränsen till kollaps och den långsiktiga samhällspåverkan som ett sjukdomsutbrott för med sig.

Framsteg som gjorts inom vanlig sjukvård och specialområden som exempelvis malaria, hiv, tuberkulos och allmänna vaccinationsprogram går under skarpa lägen som detta förlorade. Uppskattningsvis dog ytterligare 10 600 personer, av sjukdomar som hiv och tuberkulos, på grund av bristfällig vård när sjukvårdpersonal lämnade sina arbeten på grund av rädsla för smitta.

Liberia, Guinea och Sierra Leone förlorade ungefär

Anders Håkanson, Beth­Ann Coller, Martin Sjöholm och Christer Borgfeldt.

2,2 miljarder USD i ekonomisk tillväxt på grund av epidemin.

Martin Sjöholm från Myndigheten för samhällsberedskap (MSB) ledde den svenska insatsen på plats i Liberia under utbrottet av Ebolaepidemin.

Han berättade om kravet på maximal flexibilitet då de vid ankomst insåg att insatsplaneringen var inaktuell eftersom förhållandena hade förändrats. Insatsen blev lyckad på grund av just förmåga att anpassa sig samt samarbete med olika aktörer.

Docent Christer Borgfeldt avslutade lunchseminariet med en aktuell svensk vinkel om en sjukdom som i princip är helt förebyggbar genom vaccination: HPV (humant papillomvirus).

Folkhälsomyndigheten har i dagarna överlämnat sin rekommendation om att även inkludera pojkar i HPVvaccinationen till regeringen.

– I princip all analcancer och över hälften av all munoch svalgcancer skulle försvinna om Sverige inkluderar pojkar i HPV-vaccinationen, och vi får en bra täckningsgrad bland både pojkar och flickor. Vi kan utrota HPV genom ett brett skydd! säger Christer Borgfeldt.

Foto på familje­ medlem som överlevt ebola­ utbrottet.

Redaktionen Källa: MSD #7 2017

37

© Can Stock Photo / altanaka

Hälsoeffekter av heltidsarbete och dubbelarbete bland småbarnsföräldrar Sverige är ett land med förhållandevis god hälsostatus. Bara 4 procent uppger sig ha dålig eller mycket dålig hälsa. Men gränsen mellan att vara sjuk och frisk är svårbestämd. WHO definierar hälsa som ett tillstånd präglat av psykiskt, fysiskt och socialt välbefinnande.

Fram till 1980-talet låg kvinnors sjukfrånvaro på samma nivå som männens. Men idag är kvinnor sjukskrivna dubbelt så mycket som män. Antalet psykiatriska diagnoser ökade med 71 procent mellan 2010 och 2015 och är nu den vanligaste sjukskrivningsorsaken bland kvinnor. Tyngdpunkten ligger i åldern 30–39. Under småbarnsåren ökar sjukfrånvaron för både kvinnor och män. Pappor som tar stort ansvar i hemmet och har en likvärdig ställning i arbetslivet som sin partner löper också större risk att bli sjukskrivna.

En betydande ökning av sjukfrånvaron för kvinnor inträffar två år efter andra barnets födelse, en tidpunkt som ofta sammanfaller med att båda föräldrarna åter förvärvsarbetar och att kvinnans dubbla arbetsbörda är som mest omfattande. Det stöder hypotesen att dubbelarbete i form av förvärvsarbete och huvudansvar för hem och familj ökar risken för sjukskrivning.

38

#7 2017

Hur hel- respektive deltidsarbete samvarierar med sjukfrånvaro har Försäkringskassan inte analyserat. Men utifrån teorin om att dubbelarbete kan innebära ökad stress är det, enligt myndigheten, rimligt att anta att deltidsarbete kan minska risken för att bli sjukskriven för både kvinnor och män.

Slutsatsen i en studie av IFAU är att familjebildning ökar kvinnors sjuklighet och de konstaterar att kvinnor är mer sjukfrånvarande än män i alla studerade länder utom Tyskland. Störst är skillnaden i Skandinavien som skiljer sig från de övriga Europa genom högre kvinnlig förvärvsfrekvens.

Förbättra de anställdas arbetsförhållanden

Den växande ohälsan har lett till ökat fokus på arbetsmiljö och arbetsförhållanden. Arbetsmiljöverket identifierar åtta organisatoriska faktorer och 19 psykosociala faktorer av betydelse för uppkomst av arbetsrelaterad ohälsa.

Akademikerförbundet SSR föreslår åtta typer av åtgärder mot sådan ohälsa.

I ingetdera fallet sägs något om potentiella effekter på hälsan av arbetstidens längd eller av dubbelarbete. Myndigheter, fackföreningar och företag bör förstås göra vad de kan för att förbättra de anställdas arbetsförhållanden, men

© Can Stock Photo / soupstock

de bör inte bortse från arbetstidens längd och den totala arbetsbelastningens betydelse för uppkomsten av sjuklighet.

Föräldrars stress får också konsekvenser för barnen. En doktorsavhandling visar att psykisk ohälsa är dubbelt så vanligt bland barn till tidspressade föräldrar jämfört med andra barn.

Enligt studien Skolbarns hälsovanor har psykosomatiska besvär ökat sedan 1985/86 bland 15-åriga pojkar från 15 till 31 procent och bland 15-åriga flickor från 29 till 57 procent. Bilden bekräftas av SCB:s årliga undersökning av barns levnadsförhållanden.

De vanligaste psykiatriska tillstånden hos barn är ADHD och depression. Enligt Socialstyrelsens läkemedelsregister femfaldigades förskrivningen av ADHDläkemedel i åldersgruppen 5-9 år mellan 2006 och 2015, medan den ökade ännu snabbare bland äldre barn, tonåringar och unga vuxna. Bland pojkar i åldern 10-17 åttafaldigades användningen av sömnmedlet melatonin mellan 2006 och 2014. Förskrivningen av antidepressiva medel till barn i åldrarna 10-18 år ökade med omkring 300 procent mellan 1998 och 2002, och den snabba ökningen har fortsatt sedan dess. Enligt läkemedelsregistret trefaldigades förskrivningen av sådana medel till 10- till 14-åringar mellan 2006 och 2015 och ökade nästan lika snabbt bland barn mellan 5 och 9 år (men från lägre nivå).

Eftersom barn inte sjukskrivs saknas statistik över deras sjuklighet. Kartläggningar visar emellertid att infektioner svarar för 70–80 procent av alla sjukdomstillfällen.

Barn yngre än fyra år har i genomsnitt 6–8 infektioner om året, inräknat influensa, förkylningar, magsjuka och barnsjukdomar. De följande åren minskar antalet till i genomsnitt två till tre.

Referenser: 1. E U-Statistics on Income and Living Conditions survey (EU-SILC).

2. Jämställdhetsutredningen, Mål och myndighet. En effektiv styr­ ning av jämställdhetspolitiken. SOU 2015:86.

3. Försäkringskassan, Psykisk ohälsa. Korta analyser 2016:2.

4. Försäkringskassan, Omfattande dubbelarbete ökar risken för sjukfrånvaro – även för pappor. Pressmeddelande 2015-01-14.

5. Försäkringskassan, Kvinnors sjukfrånvaro. En studie av första­ gångsföräldrar. Socialförsäkringsrapport 2014:14.

6. Angelov, N., Johansson, P. och Lindahl, E., Kvinnors större föräld­ raansvar och högre sjukfrånvaro. Institutet för arbetsmarknadsoch utbildningspolitisk utvärdering (IFAU). Rapport 2013:7.

7. Arbetsmiljöverket, Kvinnors och mäns arbetsvillkor – betydelsen av organisatoriska faktorer och psykosocial arbetsmiljö för arbetsoch hälsorelaterade utfall. Kunskapssammanställning 2016:2.

Fler barn tillbringade dagarna på dagis

Förhållandet att barn behöver få ett antal infektioner för att utveckla immunförsvaret har fått en del läkare och myndighetspersoner att bagatellisera förekomsten av sjukdom hos de minsta. Men hög infektionsfrekvens under de första åren medför – utöver att sjukdom kan vara plågsam - en rad negativa bieffekter. Dit hör ökad risk för uppkomst av glutenintolerans och reumatism och negativa effekter av antibiotika. Även om barnen behöver få infektioner av olika slag för att utveckla immunförsvaret så finns det ingenting som talar för att det är bättre att klara av dem på två år istället för tre eller fyra.

Hos förskolebarnen ökade frekvensen av infektionssjukdomar under 1960- och 70-talen, men inte hos skolbarnen. Enligt Stockholms läns landsting orsakades ökningen troligen av att allt fler barn tillbringade dagarna på dagis eller hos dagmammor. Efter tre års ålder medför dock vistelse i förskola inte någon ökad sjuklighet vid jämförelse med hemmabarn. Rapportens slutsatser bekräftas av en studie utförd vid Drottning Silvias Barn- och Ungdomssjukhus i Göteborg. Förskolebarnen i undersökningen var förkylda 8–12 gånger per år, hemmabarnen 2–4 gånger. Socialstyrelsen bedömer att barngruppernas växande storlek kan tala för en faktisk ökning av antalet infektioner.

Det är uppenbart att kvinnors och barns hälsotillstånd skulle förbättras av minskad stress och kortare arbetstid. Jag föreslår i nya boken Jämställda – men inte på mannens villkor och barnens bekostnad (Hjalmarson & Högbergs Förlag) införande av partiell medborgarlön till föräldrar som väljer att arbeta deltid under småbarnsåren.

Den som arbetar sex timmar per dag skulle få ett bidrag på knappt 80 procent av lönen för mellanskillnaden mot heltid. Reformen får också effekt på jämställdheten. Dels får kvinnor som redan arbetar deltid ekonomisk kompensation och fler pensionspoäng, dels ökar sannolikheten för att också många småbarnspappor ska välja lång deltid framför heltid.

Därtill behöver föräldraförsäkringen utvidgas till 24 månader så att barnen får en lugnare start och hinner utveckla god anknytning till sina föräldrar och bli mindre infektionskänsliga. Längre tid är också en förutsättning för att öka antalet icke-överlåtbara månader utan att det går ut över de mest utsatta kvinnorna som annars tvingas vara hemma utan ersättning när deras män vägrar att ta heltidsansvar för barn före ett års ålder.

PER KÅGESON Nature Associates

8. https://akademssr.se/node/7643 9. G unnarsdottir, H. (2014), Parental time pressure and financial stress - Challenges for mental health of Nordic children and adol­ escents, Sahlgrenska Akademin, Göteborgs Universitet.

10. Folkhälsomyndigheten, Folkhälsan i Sverige 2016.

11. S CB, Undersökningar av barns levnadsförhållanden 2014.

12. F ler barn får sömnhormoner. DN och TT 2015-05-16.

13. Socialstyrelsen, Hälso- och sjukvård. Lägesrapport 2003.

14. S ocialstyrelsen (2008), Smitta i förskolan. En kunskapsöversikt.

15. G ut instinct. Bacteria and behavior. The Economist 2011-09-03.

16. S ocialstyrelsen (2008), Smitta i förskolan. En kunskapsöversikt.

17. B arnrapporten. Kunskapsbaserat folkhälsoarbete för barn och ungdom i Stockholms län. Stockholms läns landsting, 1998.

#7 2017

39

© Can Stock Photo / sciencepics

En äggblåsa som släppt ifrån sig sitt ägg omvandlas till en gulkropp, vars största funktion är produktion av hor­ monerna östrogen och progesteron.

Den dolda kvinno­ sjukdomen lipödem Fram tills nyligen har sjukdomen lipödem varit relativt okänd för allmänheten, vilket har gjort att många kvinnor känt skuld över utebli­ ven viktminskning helt i onödan. Lipödem är nämligen en kronisk störning i fettväven där de ytliga, mindre lymfkärlen, blodkärlen och nerverna har blivit påverkade.

Sjukdomen kopplar till östrogen och bryter ofta ut i samband med stora hormonella förändringar som pubertet, graviditet eller klimakterium. När sjukdomen debuterar ökar fettcellernas storlek och det är främst höfter, rumpa och lår som drabbas men kan även uppstå på andra ställen där fettväven utsatts för trauma. Det kan handla om till exempel kejsarsnitt.

Lymfödem skiljer sig från lipödem, det är inte samma sjukdom. Vid lymfödem uppträder stora asymmetriska skillnader mellan höger och vänster sida, och det är det djupa lymfsystemet som är drabbat. Vid lipödem visar en lymfscintigrafi eller MRT ingenting för det är fettcellerna som är drabbade, och de drabbas symmetriskt. Underkroppen kan bli flera storlekar större än överkroppen och 40

#7 2017

fettet blir mjukt, bubbligt eller gropigt. Fettet kan också klumpa sig till små riskorn eller större ärtor som känns genom huden. Utöver att vara ett kosmetiskt problem kan lipödem orsaka smärta och obehag, ge tyngdkänsla och göra det svårt att röra sig.

Trots att så många som 11% av alla kvinnor lider av det här tillståndet är det fortfarande dolt, och många har ingen aning om att de är drabbade.

Inflammation är orsaken

Vad som har hänt vid lipödem är inflammation i fettvävnaden och inte dåligt avflöde eller dålig cirkulation. Cirkulationen kan vara god, samtidigt som de inflammerade fettcellerna fortsätter att öka i storlek. Problemet är med största sannolikhet kostrelaterat, att vissa livsmedel triggar histokompatibilitetskomplex II (MHCII), en proteingrupp som vanligen aktiveras vid infektioner. När fettcellerna börjar expandera, till följd av viktuppgång, skickar de samma typ av signaler till immunförsvaret som om det vore under attack. Fettcellerna startar en immunoreaktion som inte bara leder till insulinresistens utan också korrupta fettceller som inte beter sig som de ska.

Antiinflammatorisk kost och kompression är vad som tillsammans kan vända och potentiellt bota tillståndet.

Många behandlare uppmanar sina patienter att sluta med gluten, mejeriprodukter, socker och processad mat och allting som potentiellt kan trigga och underhålla inflammation i kroppen. Snabba kolhydrater binder vätska och förvärrar symptomen. Kompression dämpar svullnaden.

Hönan och ägget för lipödem

© Can Stock Photo / staras

Blir man överviktig av lipödem eller får man lipödem för att man är överviktig? Sanningen är att man inte behöver vara överviktig för att drabbas utan även smala personer kan ha en markant större underkropp än överkropp. Det kan också uppstå efter ett kirurgiskt ingrepp, eller vid stora hormonella förändringar. Östrogen är en viktig faktor för att utveckla sjukdomen, så metabola rubbningar i östrogenbalansen är avgörande.

Att detektera lipödem

Ofta känner man hårda fettkulor under huden som känns som riskorn eller ibland som frysta ärtor. Det finns också ofta ett samband mellan lipödem och hypotyreos och fibromyalgi.

Typ 1 sitter främst på stussen Typ 2 sitter på stussen och benen ned till knäna Typ 3 innefattar hela nederkroppen utom fötterna Typ 4 innefattar armarna, överarmar eller både överoch underarmar Typ 5 innefattar vaderna, vilket är ovanligt Stadieindelning

Levermetabolismen är rubbad

Levern har i uppgift att städa ut gammalt uttjänt östrogen och många har idag problem med trög lever och galla, så att hormonrester blir kvar i kroppen för länge. Syntethormonella preventivmedel bidrar till obalansen liksom kopparöverskott och kopparförgiftning, felaktig kost, passiv livsstil, frekvent alkoholintag samt rökning. Detta gör att östrogennivåerna skjuter i höjden och det blir svårare att gå ned i vikt. Det påverkar i sin tur hormonerna för hunger och mättnad, samt inflammationsskapande cytokiner och sedan är cykeln igång. Det är viktigt att stoppa trenden för att kunna vända den, börja röra på sig för att aktivera lymfsystemet och äta mycket korsblommiga grönsaker som är rika på svavel och har en utrensande effekt på levern. De är även östrogensänkande och kan kombineras med extra zink som är en östrogenantagonist.

Magsäcksoperationer hjälper inte lipödem

Att gå ned i vikt med eller utan gastric bypass hjälper inte fettansamlingar skapade av lipödem. Det är viktigt att patienten förstår att det inte enbart handlar om viktminskning utan snarare att återställa en hormonell obalans samt dämpa inflammation i kroppen.

Stadie 1 innebär att huden ser normal ut men fettväven är förtjockad och känns som frysta ärtor.

Stadie 2 ger huden ett madrassliknande mönster eller vad man kallar för apelsinhud Stadie 3 ger kraftigt överhäng, dvs fettmassa som hänger över knä eller armbågar Viktigt att uppmärksamma istället för skuldbe­ lägga

Det är viktigt att uppmärksamma dolda kvinnosjukdomar då kvinnor ofta löper en ökad risk för hormonella obalanser till följd av till exempel en graviditet. Många estetiska effekter är inte alltid en effekt av bristande självdisciplin utan kan vara svårhanterliga metabola tillstånd eller oregerlig östrogendominans. Magsäcksoperationer eller dietråd kan då vara helt verkningslösa och bara bidra med sänkt livskvalité för den drabbade. Därför behöver den här typen av hormonella tillstånd uppmärksammas och få en plats i vården.

MARTINA JOHANSSON Civilingenjör och författare.

Aktuell med Hormonbibeln 2.0 För kvinnor genom hela livet. www.martinajohansson.se #7 2017

41

© Can Stock Photo Inc. / filipobr

Kortison Bra för läkning om tidpunkten är den rätta Kortison kan förbättra läkning av senskador, om det bara ges vid rätt tidpunkt, enligt en ny studie från Linköpings universitet. Hos råttor blev den läkande senan dubbelt så stark.

Fynden presenteras i tidskriften Scientific Reports.

– Det är väl etablerat att kortison hämmar läkning, men vi visar att det faktiskt kan ha starka positiva effekter på läkning av senor. Tidpunkten är avgörande, säger Per Aspenberg, professor emeritus vid Institutionen för klinisk experimentell medicin vid Linköpings universitet.

När en skadad sena läker spelar inflammation en viktig roll. I ett första skede uppstår en relativt aggressiv inflammation, olika sorters immunceller attraheras till skadan, området blir svullet och det gör ont. Efter ett tag byter inflammationen karaktär och ger signaler till kroppen att bygga ny vävnad som ersätter skadan. Tidigare forskning har visat att inflammationshämmande läkemedel, som kortison, har negativ effekt på läkning.

Högre kvalitet på fibrerna

Forskarna bakom den nya studien var intresserade av tidpunkten för övergången från destruktiv inflammation till konstruktiv, läkande inflammation. När nybildningen av senvävnad har kommit igång bör inflammationen försvinna.

Forskarna misstänkte att inflammationen kan dröja kvar och störa uppbyggnaden av ny vävnad och de ville därför se vad som händer om kortison ges vid rätt tidpunkt.

En avsliten hälsena kan liknas vid ett rep som slitits Per Aspenberg, professor emeritus vid Institutionen av. Hur starkt repet är beror för klinisk experimentell på tjockleken och materialets medicin. Foto: Thor Balk­ hed/LiU. kvalitet. När forskarna väntade

med att starta kortisonbehandlingen tills den återuppbyggande fasen inletts, upptäckte de att det blev högre kvalitet på fibrerna av kollagen i den läkta senan.

– Vid kortisonbehandling under den återuppbyggande fasen blev vävnaden i den läkta hälsenan mer än dubbelt så stark jämfört med obehandlad kontroll, säger Parmis Blomgran, doktorand och studiens huvudförfattare.

– Vi blev mycket överraskade av hur stark den positiva effekten var. Skillnaden mellan kortisonbehandlade och obehandlade senor var så tydlig att den syns med blotta ögat, och ännu bättre i mikroskop, säger Per Aspenberg.

När senan läker byggs kollagenfibrerna till en början upp lite huller om buller och i stor mängd. Därefter behöver vävnaden mogna genom att fibrerna organiseras i buntar som löper parallellt med varandra i samma riktning.

Parmis Blomgran, – Den här mognaden störs doktorand och studiens av inflammationen. Mognaden huvudförfattare. Foto: Thor Balkhed/LiU. har uppenbarligen skett snabbare när kortisonet tog bort kvardröjande inflammation, säger Per Aspenberg.

Men det är ännu för tidigt att veta om det fungerar på samma sätt hos människor. Per Aspenberg tror att det är möjligt att resultaten från studien på råttor är relevanta för människa också, men att det skulle behöva undersökas först i större djur och sedan i en klinisk studie.

– Effekten av kortisonbehandling vid rätt tidpunkt är så dramatisk att den verkligen förtjänar att utvecklas vidare med sikte på klinisk användning vid ortopediska skador, säger Per Aspenberg.

Studien har finansierats med stöd av Vetenskapsrådet och Centrum för idrottsforskning.

Källa: Linköpings universitet

Artikel: Systemic corticosteroids improve tendon healing when given after the early inflammatory phase, Parmis Blomgran, Malin Hammerman, Per Aspenberg, Scientific Reports 7 2017, publicerad online 29 september 2017, doi: 10.1038/s41598-017-12657-0

#7 2017

43

Riksdagsmotion:

Överge föråldrade behandlings­metoder och individanpassa vården vid sköldkörtelsjukdom För tredje året i rad motionerar riksdags­ ledamöterna Ingela Nylund Watz m.fl. (S) om förbättrad vård och kunskap om sköldkörtel­ sjukdom. Bakgrunden till motionen är: ”Den problembild som framtonar handlar framför allt om sjukvårdens bristande kunskap, vilket ofta leder till feldiagnostisering och föråldrade behandlingsmetoder.” Och en av slutsatserna: ”Detta talar för att det inom vården behövs ett betydligt större utbud av individuella behand­ lingsplaner och att öka kunskapen om att den standardmodell som idag används inte fung­ erar för många patienter.”

Förbättrad kunskap om och behandling av sköldkörtelsjukdomar (Motion 2017/18:2214), av Ingela Nylund Watz m.fl. (S). Förslag till riksdagsbeslut. Riksdagen ställer sig bakom det som anförs i motionen om att öka kunskapen om och utveckla behandlingen av sköldkörtelsjukdomar och tillkännager detta för regeringen.

Motivering

I Sverige finns idag upp emot en halv miljon människor som har en diagnostiserad sköldkörtelsjukdom, hypotyreos (underfunktion) eller hypertyreos (överfunktion), vilket är fler än de som behandlas för typ 2-diabetes. Cirka 80 % av de drabbade är kvinnor. Symptomen varierar mellan 44

#7 2017

tillstånden men vanligt förekommande är t ex sjuklig trötthet, viktproblem, koncentrationssvårigheter, depressiva symptom och värk.

Utöver det stora antalet som idag fått en sköldkörteldiagnos finns sannolikt dessvärre ett stort mörkertal av drabbade som varken får korrekt diagnos eller behandling med såväl fysiskt som psykiskt lidande som följd. Många hamnar i långtidssjukskrivning. Det stora antalet drabbade gör sköldkörtelsjukdom till en av Sveriges vanligaste folksjukdomar och definitivt en av de vanligaste förekommande kroniska sjukdomarna som drabbar kvinnor.

Sköldkörtelsjuka får diagnoser som ångest­ tillstånd eller depression

På senare år har de sköldkörtelsjukas situation uppmärksammats i media vid ett flertal tillfällen. Den problembild som framtonar handlar framför allt om sjukvårdens bristande kunskap, vilket ofta leder till feldiagnostisering och föråldrade behandlingsmetoder. De sköldkörtelsjuka behandlas nästan uteslutande i primärvården där kunskapsläget är bristfälligt. Sköldkörtelsjukdom kan ha många vilseledande symptom som gör det svårt att ställa rätt diagnos. T ex är det inte ovanligt att sköldkörtelsjuka får diagnoser som ångesttillstånd eller depression och förskrivs antidepressiva läkemedel. Det är heller inte ovanligt att det tar många år att få rätt diagnos och allt för många sjukdomsfall missas helt.

Ett annat problem är att hypotyreos anses vara lättbehandlad med läkemedlet Levaxin (T4), vilket är den helt dominerande behandlingsmetoden. För vissa patienter fungerar dock inte denna behandling utan tillståndet kräver kompletterande utredningar och en övergång till kombinationsbehandlingar där Levaxin kombineras med Liothyronin (T3) eller byte till läkemedel med NDT (Natural Desiccated Thyroid, som innehåller T4, T3, T2, T1 och T0 och fås genom licens av Läkemedelsverket). Enligt Socialstyrelsen är det så få som 10 000 patienter som erbjuds denna typ av kombinationsbehandlingar trots att de kan öka välmåendet för den enskilde avsevärt. I vissa landsting tillåts inte kombinationsbehandlingar överhuvudtaget. Dessvärre leder detta till att en del patienter inte ser någon annan utväg än att självmedicinera genom att de själva köper medicin från nätet.

Sköldkörtelförbundet har gjort en undersökning bland drygt 2700 patienter med hypotyreos som visar på att 80% har kvarstående symptom efter standardbehandling med Levaxin. Omräknat till hela riket kan detta innebära att 360 000 patienter har kraftiga kvarstående symptom. Av det fåtal som får andra preparat ökar symptomförbättringen med upp till 50%.

Detta talar för att det inom vården behövs ett betydligt större utbud av individuella behandlingsplaner och att

öka kunskapen om att den stanDå sköldkörtelsjukdom är mycket vanligt förekommande, särskilt hos dardmodell som idag används inte kvinnor, är det angeläget att öka kun­ fungerar för många patienter. skapsnivån totalt sett inom svensk Eftersom hypotyreos felaktigt hälso­ och sjukvård om symptom, behandlingsmetoder och nyare forsk­ betraktas som lättbehandlad får få ning. Detta bör riksdagen tillkännage patienter möjlighet att träffa endosom sin mening för regeringen. krinologer/internmedicinare trots att Förbättrad kunskap om och behand­ dessa är specialister på hormonella ling av sköldkörtelsjukdomar (Motion 2017/18:2214), Ingela Nylund Watz (S) sjukdomar. Detta är ett växande Alexandra Völker (S) Azadeh Rojhan problem eftersom det idag råder stor Gustafsson (S) Marie Granlund (S) brist på endokrinologer och att en stor Monica Green (S). del av denna läkarkår kommer att gå i pension inom en snar framtid. Sett mot ljuset av att kunskapsläget kring sköldkörtelsjukdom och dess varierande symptom är otillfredsställande inom stora delar av hälsooch sjukvården, är detta en mycket oroande utveckling.

Därför är det hög tid att samla forskning och klinisk kompetens på området genom t ex en centrumbildning i vilken det är möjligt att bedöma forskningsläget, bedriva ny forskning och utveckla sköldkörtelvården. Det är också angeläget att utvärdera om dagens sköldkörtelvård bedrivs med tillräckligt vetenskapligt underlag. Dessutom behövs en satsning på att höja attraktionskraften för endokrinologi som specialistkompetens genomföras.

Källa: Sköldkörtelförbundet

Läs mer: www.medicinskaccess.se Medicinsk access nr 3­16 sid 42­. http://np.netpublicator.com/?id=n58475432 Medicinsk access nr 6­16 sid 22­. http://np.netpublicator.com/?id=n66562425 Medicinsk access nr 1­17 sid 42­. http://np.netpublicator.com/?id=n03762970 Medicinsk access nr 6­17 sid 50. http://np.netpublicator.com/?id=n02652529

EVIDENSBASERAD STEGRÄKNING Bryggan mellan forskning och praktik.

• Vetenskapligt validerade stegräknare • Ledande inom forskning. Rekommenderas till hälso- och sjukvård • Instruktörslicens till www.keepwalkingmedical.se

För bättre och effektivare livsstilsförändring, ge patienten en egen stegdagbok.

• Perfekt för Fysisk aktivetet på recept FAR® • Skräddarsydda stegråd vid sjukdomstillstånd • Slussa ut dina patienter till fysisk aktivitet

www.keepwalking.se 070-403 21 91

Ny och uppd aterad!

Medicinsk access #6 De sena Musselextrakt kan ge betydande

ste lokala och internat ionella nyhetevid lindring rna reumatoid läser du på

artrit och artros

www.medic inskaccess.s Kemikalierna och sköldkörtelhormonerna e Där pub licerar vi uerligt aktuel la medicinska nyheter.

Vi ses!

Den dolda kvinnosjukdomen sjukdomen Lipödem kontin Lena går en ny rond mot Parkinson

Statiner och prevention av hjärtsjukdom för patienter

Samband mellan effekter av störd reproduktion och risken för kardiomet #7 2017

45

© Can Stock Photo Inc. / aletia

MEDICINNOTISER

Svårt med återhämtning för anhörigvårdare Jenni Riekkola, forskare inom arbetsterapi, vid Luleå tekniska universitet.

Korttidsvård ska ge anhörig­ vårdare möjlighet till vila och återhämtning. Skuld och dåligt samvete över att partnern be­ höver flytta hemifrån och oro över om tiden på korttidsbo­ endet blir meningsfull, gör det svårt med återhämtning för anhörigvårdare. Det visar en ny studie från Luleå tekniska universitet.

– I studien har vi fokuserat på den anhöriga, men vi har även studerat paret och den situation de är i tillsammans, eftersom hur den ena har det påverkar den andra, säger Jenni Riekkola, forskare inom arbetsterapi, vid Luleå tekniska universitet, som studerat hur äldre anhörigvårdare upplever delaktighet i vardagen när de lever i en livssituation med att använda korttidsvård.

Anhörigvårdare har en viktig roll eftersom antalet äldre personer blir allt fler, inte bara i Sverige utan i hela världen. Korttidsvård är ett sätt att stödja äldres hälsa, välbefinnande 46

#7 2017

och deras önskan att kunna bo kvar hemma tillsammans. Vid användande av korttidsvård bor paret växelvis tillsammans och på skilda håll, vilket innebär en skiftande livssituation för dem. Från ett delaktighetsperspektiv är studien viktig eftersom delaktighet har betydelsefull för äldres hälsa och välbefinnande.

– Att ha ansvar över den gemensamma vardagen är en utmaning för de anhöriga. De värdesätter sin gemensamma livshistoria, de är stödet för partnern i det vardagliga livet och använder olika strategier för att möjliggöra aktiviteter, säger Jenni Riekkola.

Tid för egen återhämtning

Studien visade att anhörigvårdaren kämpade med tid för återhämtning och egna aktiviteter, samtidigt som de handskas med förändringar i sociala relationer och med att känna sig trygg med social service. I användandet av korttidsvård upplever anhörigvårdaren att det var svårt att överföra viktig kunskap och strategier

som fungerade i vardagen till korttidsboendet. I studien deltog tolv anhörigvårdare i upprepade fokusgruppsintervjuer.

– Det blir en komplex situation för anhörigvårdaren som behöver återhämtning och tid för egna aktiviteter för att kunna må bra. Samtidigt känner många skuld och dåligt samvete över att partnern behöver flytta ut från det gemensamma hemmet. De känner även en oro över att partnern inte får göra något meningsfullt och att det inte finns tillräckligt med personal, säger Jenni Riekkola.

Att utgå från att studera äldre par tillför ny kunskap i den forskning som redan finns om hur anhörigvårdare upplever användning av korttidsvård. Resultatet visar på behov av att se hela paret och deras livsberättelse, eftersom det då går att fånga ett vidare perspektiv på deras situation och skapa förutsättningar för rätt stöd för dem som påverkar deras hälsa, välbefinnande och delaktighet i vardagliga livet.

Källa: Luleå tekniska universitet

För hjärnans funktion Fettsyran DHA bidrar till att bibehålla hjärnans normala funktion. Den gynnsamma effekten uppnås vid ett dagligt intag av 250 mg DHA. Vi får i oss en del fettsyror via kosten men för att säkerställa intaget, väljer många ett högkvalitativt extra tillskott.

Rekommenderas av experter

eye q - det smarta valet

Det är mycket fokus på forskning kring omega-3 och omega-6 fettsyror just nu. Eye q är alltid aktuell i dessa sammanhang och är ett tryggt val eftersom det är den i särklass mest välstuderade inom sitt område, och därför säker att använda. Experter över hela världen väljer att rekommendera eye q till barn och vuxna som behöver ett smart tillskott av omega-fettsyror.

Vår kropp behöver de essentiella fettsyrorna omega-3 och omega-6, men kan inte tillverka dem själv. Därför måste de tillföras utifrån genom vad vi äter. eye q innehåller en specifik kombination av fettsyrorna EPA, DHA och GLA och är ett enkelt sätt att tillgodose det dagliga intaget. eye q används av hundratusentals nöjda familjer runt om i världen.

eye q finns som kapslar, tuggisar och flytande. eye q säljs på apotek och i hälsobutiker.

Konsumentkontakt Tel: 040-239520 eller info@newnordic.se www.newnordic.se

Bakterien Euprymna. Foto: Lunds universitet.

Nyttiga bakterier nyttigare när de kommer från modern Nyttiga bakterier gör mer nytta om de förs över direkt från en generation till nästa än om de förs över på annat sätt. Resultaten gäller såväl djur som växter enligt en studie gjord av bland andra forskare vid Lunds universitet.

Nyttiga bakterier finns hos både djur och växter. Vissa hjälper till att försvara mot parasiter, andra hjälper till med näringstillförseln genom att producera aminosyror, vitaminer eller bidra till fotosyntes. Tills nu har ingen vetat varför en del nyttiga bakterier är livsviktiga för 48

#7 2017

värd­organismen medan det knappt märks om andra försvinner.

Charlie Cornwallis, biolog vid Naturvetenskapliga fakulteten i Lund, är en av evolutionsforskarna som kartlagt symbiosen mellan värdorganism och bakterier.

Tillsammans med kollegor vid universitet i Oxford har han undersökt 106 symbiotiska förhållanden mellan bakterier och värdar som insekter, maskar, spindeldjur, växter och svampar. Målet har varit att förstå den evolutionära utvecklingen och bakteriernas betydelse för värdorganismerna.

Värdorganismens hälsa och fruktsamhet försämras tre gånger så mycket då näringsbakterier plockas bort jämfört med parasitbakterier.

Försämras organismens hälsa dubbelt

Forskningsresultaten visar att sättet på vilket bakterier överförs till en organism till stor del avgör hur viktiga de är för värdens hälsa, inte minst för fruktsamheten. Bakterier som förs vidare från en generation till nästa betyder mer än bakterier som tas upp på annat sätt, exempelvis från den omgivande miljön. Tas de förstnämnda bakterierna bort från värdorganismen så försämras organismens hälsa dubbelt så mycket som när bakterier förvärvade från miljön plockas bort.

Resultaten visar även att bakterier som har betydelse för värdorganismens förmåga att ta upp näring generellt är viktigare än bakterier som exempelvis bidrar i skyddet mot parasiter. Värden har nytta av ”näringsbakterien” hela tiden, medan ”parasitbakterien” bara är viktig då det förekommer parasiter.

När forskarna väger samman bakteriernas överföringssätt och funktion blir skillnaden i nytta markant. Värdorganismens hälsa och fruktsamhet försämras tre gånger så

mycket då näringsbakterier plockas bort jämfört med parasitbakterier.

– Sammantaget visar våra resultat att värdorganismer är allra mest beroende av nyttiga bakterier som förs över mellan generationer och som har betydelse för värdens näringstillförsel.

Det verkar vara ett generellt mönster när vi tittar på alla olika organismer som ingår i studien, säger Charlie Cornwallis. Även för bakterier som förs vidare mellan generationer är det viktigt med en fruktsam värd med hälsan i behåll. En sådan värdorganism får fler avkommor och för därmed i högre utsträckning bakterierna vidare.

Bakterier som överförs via miljön har inte lika mycket att tjäna på att värden har hälsan eftersom det inte betyder något för dem.

– Symbiosens betydelse är nyckeln till att förstå varför evolutionen tagit vissa språng hos en del organismer och arter men inte hos andra, säger Charlie Cornwallis.

Charlie Cornwallis, biolog vid Natur­ vetenskapliga fakulteten i Lund.

Foto: Geoff While

Källa: Lunds universitet

Forskarna har presenterat resultaten i en artikel online i Nature Communications.

Early Vascular Aging (EVA), 1st Edition New Directions in Cardiovascular Protection

Boken introducerar den senaste informationen om tidigt vaskulärt åldrande (EVA), komplett med sammanfattningar av nya forskningsfynd och riktlinjer för relevant riskfaktor kontroll.

Referens för studier av vaskulära åldranden, pulsvågshastigheten, arterioskleros, artärstelhet, biomarkörer och hjärtkärlsjukdom. Den innehåller en omfattande och relevant information som är tillgänglig från olika kunskaps­ områden (från grundläggande biologi till epidemiologi) när det gäller EVA. Boken utgör underlag som leder till ett nytt mål för interventioner, tidig vaskulär åldrande (EVA) hos patienter med tidig debut av ökad artärstelhet. Inkluderar online­tillgång till en kompletterande webbplats med videoklipp av anatomiska exemplar, hjärtavbildning och kirurgiska ingrepp.

Beskrivning: Tidig Vascular Aging (EVA): New Directions i Cardiovascular Protection sammanfattar det senaste decenniets forskning relaterad till karakterisering av EVA, liksom den prediktiva styrkan i pulsvågshastigheten (PWV).

Boken presenterar en ny modell för att förebygga problem med hjärtkärlsjukdom, visar den i relation och anger en övergripande strategi för problemet med ökad styvhet av de stora kärlen, dess orsaker och ytterligare konsekvenser. Den information som lämnas åtföljs av online-tillgång till en kompletterande webbplats med videoklipp av anatomiska exemplar, hjärtavbildning, och kirurgiska ingrepp.

€ 91,80

Köps direkt från förlaget Elsevier: www.elsevier.com #7 2017

49

© Can Stock Photo / dulsita

Spenat utan nitrat Spenat är nyttigt, men rekommenderas inte till spädbarn på grund av dess nitrat-innehåll.

Nu presenterar en ny avhandling från Lunds Tekniska Högskola en ny metod som enkelt kan minska halten av nitrat med upp till 70 procent - och dessutom förlänga hållbarheten.

Vilka föräldrar och barn har inte hört att man blir stark av spenat? Men för bland annat riktigt små barn – och barnmatsindustrin – är nitratet i spenaten en begränsade faktor. Nitrat är ett normalt näringsämne för växterna, och finns därför även i andra bladgrönsaker såsom rucola och mangold. Detta kan i vår kropp omvandlas till giftiga ämnen som exempelvis kan minska syretransporten i blodet hos bebisar.

50

#7 2017

Metabolismen i spenatbladen ändras

Men nu har Liyana Yusof, doktorand i livsmedelsteknik vid LTH, Lunds universitet, utvecklat en metod så att metabolismen (ämnesomsättningen) i spenatbladen ändras så att nitratet bryts ned. Lösningen är, något förenklat, socker och vakuum. Med metoden stimuleras den normala processen där bladen gör om nitrat till proteiner.

Energin som behövs för att göra detta får bladet normalt från sitt lager av vanligt socker.

– Genom att lägga bladen i sockerlösning och sedan vakuumbehandla dem, tränger sockermolekylerna in i bladen och stimulerar dess metabolism, så att nitratet minskar, säger Liyana Yusof.

Eftersom sockermolekylerna bryts ner tillsammans med nitratet ökar inte det slutliga sockerinnehållet i

grönsaken – de blir med andra ord inte mer kaloririka.

Vilken slags sockerart som används spelar ingen roll. Enligt Liyana Yusof är tekniken lätt och billig för industrin att använda.

– Dessutom används vakuumbehandling ibland redan idag för att förbehandla frukt och grönsaker.

Förlängning av bladgrönsakers hållbarhet

Avhandlingen har även laborerat med andra substanser för att uppnå delvis andra effekter: kalciumlaktat för att bevara bladens krispighet och C-vitamin för att behålla färgen. Då denna del av avhandlingen hade ett mer grundvetenskapligt fokus, är det för tidigt att dra några slutsatser.

Metoden attA4 knuffa ämnesomsättningen i olika riktSidformat: ningar ser också att kunna Satsyta: 189 xut262 mm förlänga bladgrönsakers hållbarhet, vilket både är bekvämt och minskar risken för Annonsformat: 189 x 128 mm att mat slängs. Just denna avhandling har inte fokuserat på denna aspekt närmare.

Studierna av spenatens metabolism har utförts i ett samarbete med handledaren Federico Gomez, livsmedelsteknik och Allan Rasmusson, växtfysiolog vid biologiska Institutionen, Lunds universitet.

Källa: Lunds universitet

Liyana Yusof i labbet. Foto: Kristina Lindgärde.

Avhandling Vacuum Impregnation of Spinach Tissue: Metabolic Consequences and their Potential Industrial Applications, Noor Liyana Yusof. http://www.lu.se/lup/publication/bf16cc71­53ed­4784­b2f8­ef6b410725dd

KOLEKALCIFEROL

– förebygger och behandlar D-vitaminbrist

NYTT RECEPTBELAGT D-VITAMIN ®

Benferol mjuka kapslar finns i styrkorna 400 IE, 800 IE, 5600 IE, 25 000 IE, samt 50 000 IE. Avsett för behandling dagligen, vecko- eller månadsvis1 Benferol® (kolekalciferol) mjuka kapslar, (vitamin D3). Rx. F. ATC-kod: A11CC05. Indikation (400, 800 och 5600 IE): Profylax och behandling av D-vitaminbrist hos vuxna och ungdomar. Som komplement till specifik osteoporosbehandling hos patienter med risk för vitamin D-brist, företrädesvis i kombination med kalcium. Indikation (25 000 och 50 000 IE): Profylax och behandling av D-vitaminbrist hos vuxna och ungdomar (barn ≥ 12 år). D-vitaminbrist definieras som serumhalter av 25-hydroxikolekalciferol (25(OH)D) < 25 nmol/l. Som komplement till specifik osteoporosbehandling hos patienter med D-vitaminbrist eller med risk för D-vitaminbrist, företrädesvis i kombination med kalcium. Rekommenderad dosering: 1 kapsel 400 IE eller 800 IE/dag. Alternativt 1 kapsel 5600 IE/ vecka eller 1 kapsel 25 000 IE/månad. Vid symtomatisk D-vitaminbrist kan en laddningsdos under en vecka 2 x 50 000 IE ges. Innehåll: Varje kapsel innehåller 400 IE, 800 IE, 5600 IE, 25 000IE respektive 50 000 IE kolekalciferol. Den dagliga dosen bör inte överskrida 4000 IE. Varningar och försiktighet: Benferol bör förskrivas med försiktighet till patienter med sarkoidos och nedsatt njurfunktion. Datum för översyn av produktresumé: 2016-12-28. För ytterligare information och pris samt förpackningar se www.fass.se och www.tlv.se SE/BEN/1017/0013 1) Benferol® Produktresumé SPC 2016-12-28, www.Fass.se

Consilient Health, Rotebergsvägen 1a 192 78 Sollentuna, Tel: 08 626 20 17.

E-post: infonordic@consilienthealth.com www.benferol.se

#7 2017

51

ERBJUDANDE TILL MEDICINSK ACCESS LÄSARE

FÖR VÅRA BARNS BÄSTA En nordisk antologi om tidig barnomsorg, evolutionen och psykisk ohälsa med texter av författare från 4 nordiska länder Nu har Medicinsk access fått möjligheten att till våra läsare erbjuda boken För våra barns bästa. Med denna antologi vill vi, representanter från olika nordiska länder, förmedla till er alla ett flöde av vetenskapliga, flerfaldigt konfirmerade, forskningsresultat, som bekräftar det som väldigt många av oss har vetat om sedan länge, eller känt på oss, som en slags magkänsla.

Nämligen hur viktig en fast anknytning till en eller två (ett fåtal) personer är för ett litet barn.

Dagens sätt att ta hand om barnen är inte skapat för barnens bästa, det är gjort för de vuxnas behov. Dagens familjepolitik försämrar möjligheterna för hjärnans fulla utveckling, och bidrar till den galopperande psykiska sjukdomsutvecklingen, ökande psykopati och raserade skolresultat. Detta kostar samhället ett stort lidande och onödiga miljardutgifter. Att ändra på detta skulle inte kosta något förutom ansträngningen att bryta sig ur invanda tankesätt.

I denna antologi presenteras erfarenheter och vetenskapliga resultat som kan vara till hjälp när viktiga beslut angående barnomsorg skall tas. Alla föräldrar vill ju det bästa för sina barn, och en fast vetenskaplig grund underlättar bra beslut.

Redaktörer: Christan Sörlie Ekström & Annica Dahlström.

ENDAST 150 KR

Tillkommer 49 kr för porto inkl. moms.

TOTALT 199 kr/ex Fyll i och skicka in till oss: T&M Media AB Fiskvik 100 820 70 Bergsjö

Eller hör av er till: E-post: info@tmmedia.se Tel: 0652-151 10 Fax: 0652-151 90

Boken kan beställas i bokklubben på sidan 73 eller beställningstalong nedan!

Ja tack! Jag beställer Antologin ”För våra barns bästa” Antal ex

Pris 199 kr styck, inkl. moms

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS POSTADRESS

T&M Media AB

TELEFON

Fiskvik 100

E-POST

820 70 Bergsjö

FAKTURAADRESS

Plats för frimärke

© Can Stock Photo / Dar1930

MEDICINNOTISER

Rödbetsjuice kan skydda mot hjärt-kärlsjukdom I år delades Prins Daniels forskningsanslag till yngre lovande forskare ut till docent Mattias Carlström. Anslaget på sex miljoner kronor får han för att undersöka rödbetans möj­ ligheter att minska risken för diabetes, njursvikt och hjärt­ kärlsjukdom.

Hjärt-Lungfondens anslag ger oss möjlighet att gå vidare med forskning som kan få avgörande betydelse.

Hjärt- och njursjukdomar leder till stort lidande, och vi hoppas att läkare i framtiden ska kunna hjälpa de som drabbas genom att föreskriva rätt kost, säger Mattias Carlström, docent i fysiologi vid Karolinska institutet.

Det finns ett samband mellan högt blodtryck, typ 2-diabetes och njursvikt, och mycket talar för att kopplingen kan bero på så kallad oxidativ stress, det vill säga starkt reaktionsbenägna syreföreningar som skadar celler och organ, i kroppens små blodkärl.

Mattias Carlströms tes är att tillståndet kan avhjälpas med tillskott av nitrat – ett ämne som förekommer

Mattias Carlström, docent i fysiologi vid Karolinska institutet.

Foto: Privat

Blodtrycksmätning. Foto: Anna Molander för Hjärt­Lungfonden

naturligt i bland annat spenat, rödbetor och ruccola.

I en klinisk studie kommer patienter med hjärt- och njursjukdom eller diabetes att dricka rödbetsjuice två gånger per dag. Carlströms forskargrupp mäter därefter bland annat hur dieten påverkar blodtryck,

Fem nitratrika livsmedel • Rödbetor • Spenat • Bladsallat • Fänkål • Grönkål

njurfunktion och insulinkänslighet. Om studien faller väl ut kan det innebära att rödbetsjuice läggs till som behandling, eller rent av ersätter läkemedel som både är kostsamma och kan ge biverkningar.

Källa: Hjärt­Lungfonden

Om Prins Daniels anslag Anslaget på 6 miljoner kronor delas ut årligen. Hjärt­Lungfondens forskningsråd utser mottagaren som ska vara under 40 år. För att få anslaget ska forskningen bedömas leda till ny behandling och få stor betydelse för patienter.

#7 2017

53

© Can Stock Photo / dusan964

Allergi mot aluminium dolt problem Kontaktallergi mot aluminium är ovanligt enligt de flesta experter. Ny forskning från Lunds universitet visar dock på brister i nuvarande al­ lergitester, vilket både kan bidra till mörkertal och öka risken för felbehandling.

Aluminium är en av de vanligaste och mest spridda metallerna. Den finns i bland annat: förpackningar, kosmetika och hudvårdsprodukter, solskyddsmedel, dentala material och läkemedel (bl.a. vacciner).

Personer som utvecklar kontaktallergi är ofta unga.

Exempel på symtom är hudeksem eller kliande knutor under huden som kan uppstå efter vaccination.

Ingen vet exakt hur vanlig kontaktallergi mot aluminium är. Enligt Ingrid Siemund, doktor i medicinsk 54

#7 2017

vetenskap vid Lunds universitet och överläkare vid Skånes universitetssjukhus, är det endast i enstaka fall som personer söker hjälp på sjukhusens allergimottagningar och som där testas positiva. Men mörkertalet är förmodligen stort, menar hon.

Kontaktallergi mot aluminium är ganska okänt bland både allmänheten och hälso- och sjukvårdspersonal. Det är viktigt att öka kunskapen för att kunna erbjuda rätt hjälp och undvika feldiagnostik.

I normala fall minskar eller försvinner problemen om man begränsar exponeringen för aluminium. Felaktig diagnostik kan skapa onödig oro och obefogat lidande.

Det finns exempel på cancerutredning och kirurgiska ingrepp för att avlägsna knutor under huden, berättar Ingrid Siemund.

Egenskaper som avviker från andra metaller

I sin avhandling har hon bland annat undersökt och funnit brister i de allergitester som idag utförs vid allergimottagningarna. Allergiutredning görs med hjälp av s.k. lapptest där en koncentration av allergenet exponeras mot huden under en viss tid.

Resultaten visade att aluminium beter sig annorlunda jämfört med de flesta andra metaller. Det finns till exempel inget tydligt samband mellan att testa med de högsta koncentrationerna och upptäckt av allergi. Vid upprepade tester framkom också att samma person kunde testas både positiv och negativ vid olika provtillfällen.

Viktiga slutsatser är att vi skulle kunna identifiera fler med kontaktallergi mot aluminium genom att justera koncentrationen något i testerna. Det finns också skäl att upprepa allergitestet ifall det finns misstanke om allergi och första testet är negativt, säger Ingrid Siemund.

Viktigt att vaccinera sig trots allergi

Det saknas fortfarande en heltäckande bild av vad som orsakar kontaktallergi mot aluminium. Men två källor som tidigare forskning pekat ut är dels vaccinationer, dels

allergen specifik immunoterapi* som är en särskild typ av behandling som kan ges mot andra typer av allergier, t.ex. allergisk astma.

I båda fallen är det tillsatsen av ett s.k. adjuvans i form av aluminiumsalt som tros leda till ökad känslighet hos ett mindre antal personer. Adjuvans tillsätts för att öka vaccinets/behandlingens verkan.

Man bör dock inte avstå från vaccinationer om man utvecklat kontaktallergi mot aluminium, förklarar Ingrid Siemund. Särskilt viktigt är att barnen fullföljer sina vaccinationsprogram: – Nyttan av vaccinationer väger tyngre än de allergiska reaktioner som kan uppstå. De allergiska reaktionerna kan variera kraftigt men är med tiden övergående. I svåra fall kan man skjuta upp en vaccination en tid, säger hon.

Källa: Lunds universitet

Ingrid Siemund, doktor i medicinsk vetenskap vid Lunds universitet och överläkare vid Skånes universi­ tetssjukhus.

*kallas även hyposensibiliseringsbehandling.

Avhandlingen: Contact allergy to aluminium, Ingrid Siemund. http://www.lu.se/lup/publication/144d82ef­976b­473f­aa0f­acdd6e05cefc Ingrid Siemund försvarade avhandlingen ”Contact allergy to aluminium” vid Lunds universitet den 8 september 2017.

NATURLIGT - OFARLIGT - SNABBT PharmaLight.se introducerar

Multi Radiance Medic på den Skandinaviska marknaden MRM har funnits i 20 år, finns i 30 länder, 400 000 sålda enheter, över 20 000 professionella utövare BEVISAD Multi Raciance Technology har bevisat att deras teknologi fungerar utan begränsningar!

OPTIMERAD MR4 Active har optimerats för att säkert leverera mesta möjliga ljus till djupvävnader och underlätta upptagning. ÖVERLÄGSEN I kliniska studier är superpulserande lasers överlägsna klass IV lasers vad gäller säkerhet, inflammationskontroll, smärtlindring, infektionskontroll och sårbehandling.

Kicki: +46 (0)702 58 53 54, Marcus +46 (0)704 55 48 22 www.pharmalight.se • info@pharmalight.se • Följ oss på facebook!

Handhållen, 25 W Super Pulsed Laser, 8 timmars behandlingstid, möjlighet till halv behandlingstid för äldre och barn • 470 NM blått LED ljus, bl a till MRSA • 640 nm rött LED ljus, bl a till sårläkning • 875 NM infrarött ljus, bl a vävnad och leder • 905 nm super Pulsed Laser, utan skadlig värmeökning i vävnad • Statiskt magnetiskt fält, 35 mT, underlättar cirkulationen

IS SPR ION T K U ROD INT

2017 1 1 / 1 1/10

Together with us champions are made when no one is watching #7 2017

55

© Can Stock Photo / lucidwaters

MEDICINNOTISER

Astma ökar risken för komplikationer vid graviditet och förlossning

Gustaf Rejnö, dok­ torand, obstetriker och gynekolog Institutionen för medicinsk epidemiologi och biostatistik, Karo­ linska Institutet.

Kvinnor med astma drabbas oftare av havandeskapsförgift­ ning samt har en ökad risk att föda barn med låg födelsevikt.

Dessa och flera andra kompli­ kationer under graviditet och förlossning kan inte förklaras av ärftlighets­ eller miljöfakto­ rer, enligt en studie från Karo­ linska Institutet som publiceras i Journal of Allergy and Clini­ cal Immunology: In Practice.

Astma är en vanlig sjukdom, som innebär kronisk inflammation i luftvägarna med symtom som hosta och andnöd. Mellan åtta och tio procent av alla kvinnor i Sverige i barnafödande ålder har astma.

Genom att ta hjälp av data från svenska födelse-, läkemedels- och patientregister har forskare vid Karolinska Institutet kunnat undersöka

sambandet mellan astma hos den gravida kvinnan och graviditets- och förlossningsutfall. I registerstudien undersökte forskarna drygt 1 miljon förlossningar fördelat på knappt 700 000 kvinnor som fött barn mellan 2001 och 2013. Omkring 10 procent av barnen som föddes hade en mamma med astma.

– Fyra procent av alla kvinnor som föder barn får havandeskapsförgiftning. Risken för havandeskapsförgiftning ökar med 17 procent för kvinnor med astma jämfört med de utan astma, säger studiens försteförfattare Gustaf Rejnö, obstetriker och doktorand vid institutionen för medicinsk epidemiologi och biostatistik på Karolinska Institutet.

Dessutom var risken för låg födelsevikt, instrumentella förlossningar, kejsarsnitt och kortare graviditet högre bland kvinnorna som hade astma.

Sambandet mellan astma och komplikation kvarstod

För att ta reda på om komplikationerna kunde förklaras av ärftlighets- eller miljöfaktorer identifierade forskarna också kvinnornas kusiner eller systrar utan astma, som fött barn under samma tidsperiod. Efter att ha jämfört grupperna kunde de konstatera att sambandet mellan astma hos mamman och komplikation vid graviditet och förlossning kvarstod.

– Det förefaller vara astmasjukdomen i sig som är orsaken till dessa komplikationer. Det innebär att god astmakontroll under graviditeten kan minska andelen graviditets- och förlossningskomplikationer. I en tidigare studie har vi sett att en god astmakontroll ger färre komplikationer, säger Gustaf Rejnö.

Källa: Karolinska Institutet

Forskningen har finansierats av Vetenskapsrådet, Stockholms läns landsting, FORTE, Strategiska forskningsprogrammet i Epidemiologi samt Hjärt­Lungfonden.

Publikation: “Adverse Pregnancy Outcomes in Asthmatic Women: A Population­Based Family Design Study”. Gustaf Rejnö, Cecilia Lundholm, Kjell Larsson, Henrik Larsson, Paul Lichtenstein, Brian D’Onofrio, Sissel Saltvedt, Catarina Almqvist. Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice (Elsevier), online 4 oktober 2017, doi: 10.1016/j.jaip.2017.07.036.

56

#7 2017

ERBJUDANDE TILL MEDICINSK ACCESS LÄSARE

KÖNET SITTER I HJÄRNAN Nu har Medicinsk access fått möjligheten att till våra läsare erbjuda Annica Dahlströms bok om skillnader i hjärnan hos kvinnor och män. Debatten om boken har varit het, men vi hoppas att boken bidrar till en konstruktiv samhällsdebatt och att läsaren själv bildar en egen uppfattning om sitt liv som kvinna/man, som livet som människa!

I boken beskrivs anatomiska och fysiologiska skillnader i hjärnan mellan merparten kvinnor och merparten män, som förklarar vetenskapligt våra beteenden. Våra personlig­ heter och prioriteringar är biologiskt grundade sedan före födelsen. Författaren vill framhäva kvinnors mentala egen­ skaper och de i dag föga uppskattade arbetsinsatser som föräldrar, fr.a. kvinnor, gör i familjen. Vetenskapliga resultat visar klart att, i princip är kvinnors och mäns hjärnor upp­ byggda enligt olika mallar, utmejslade under evolutionen för att i samarbete säkerställa artens överlevnad.

OBS!

Begränsad upplaga.

ENDAST 150 KR

Tillkommer 49 kr för porto inkl. moms.

TOTALT 199 kr/ex (ordinarie pris 270 kr exkl. porto)

Om författaren: Annica Dahlström är prof. emerita i histologi med neurobiologi. Hon har forskat och undervisat vid av­ delningen för Anatomi och Cellbiologi, Göteborgs Universitet mellan åren 1968–2008. Under sin tid vid Karolinska Institutet, har hon, tillsammans med en kollega, upptäckt och utfört den första kartläggningen av bansystem i hjärnan av nervceller med serotonin, noradrenalin och dopamin (1964–1965). Dahlström disputerade som 25­åring vid Karolinska Institutet på en avhandling som kartlade vad som sker inuti nerv­ celler vad gäller transporter och omsättning av noradrenalinlagrande organeller (små funktionellt viktiga partiklar). Under 1994­1997 var hon även prorektor vid Göteborgs Universitet.

Fyll i och skicka in till oss: T&M Media AB Fiskvik 100 820 70 Bergsjö

Eller hör av er till: E-post: info@tmmedia.se Tel: 0652-151 10

Ja tack! Jag beställer ”Könet sitter i hjärnan” Av Annica Dahlström Antal ex

Plats för frimärke

Pris 199 kr styck, inkl. moms

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS POSTADRESS

T&M Media AB

TELEFON

Fiskvik 100

E-POST

820 70 Bergsjö

FAKTURAADRESS #7 2017

57

Malariaparasiten( Tlasmodium Falciparum) i rรถda blodkroppar.

Foto: Anna-Karin Landin, Stockholms universitet.

Tusen gener

skyddar mot malaria Forskare från Sverige, Tjeckien och Burkina Faso har upptäckt varför den västafrikanska folkgruppen fulani är mer mot­ ståndskraftig mot malaria än andra. Det beror på aktiviteten hos mer än tusen gener i en viss typ av immunförsvarscell.

Upptäckten kan leda till nya sätt att behandla malaria och i förlängningen andra parasit­ sjukdomar.

– Det är första gången vi har kunnat mäta så stora skillnader mellan fulani och andra folkgrupper i området, skillnader som ser ut att ske i en speciell immuncell, säger professor Ann-Kristin Östlund Farrants, Institutionen för molekylär biovetenskap Wenner-Grens institut vid Stockholms universitet, ledare för den internationella forskargruppen.

– Till skillnad från tidigare forskning har vi har tittat på alla gener i olika celler som ingår i immunförsvaret för att se om några gener används annorlunda hos fulani än hos andra grupper.

Modell för behandling

De så kallade monocyterna ingår i immunförsvarets första försvarslinje och är de celler som larmar resten av immunsystemet. Hos dem hittade forskarna mer än tusen gener som uppträder annorlunda hos fulani än hos andra. Orsaken till detta är ännu inte känd, men det kan handla om epigenetik, det vill säga kemiska

Forskarna Mary O’Conell, Ioana Bujila, Ann­Kristin Östlund Farrants, Guillaume S. Sanou och Issa Nébié utanför malariainstitutet i Ouagadougou. Foto: May O’Connell.

förändringar som påverkar om en gen är aktiv eller inte snarare än mutationer av gener. Skillnaderna i immunförsvar kan alltså bero på fulanis livsstil eller på förändringar i gener som inte är direkt inblandade i immunförsvaret.

– Om vi förstår varför kan vi få bättre mediciner för att bota malaria.

Hittills har vi bekämpat parasiten, men den blir resistent mot bekämpningsmedel, säger Marita TroyeBlomberg, professor emerita vid Institutionen för molekylär biovetenskap

Wenner-Grens institut, Stockholms universitet, och medförfattare till studien.

– Vi försöker förstå hur immunförsvaret reagerar hos fulani och hur man skulle kunna initiera samma svar hos andra folkgrupper.

Om det skulle gå att bekämpa malaria genom att sätta igång det egna immunförsvaret kan behandlingssättet bli en modell för behandling av fler sjukdomar orsakade av stora parasiter, säger hon.

Källa: Stockholms universitet

Malaria Malaria är en av världens vanligaste och mest allvarliga sjukdomar och orsakas av encelliga parasiter som sprids med vissa myggor. Varje år dör omkring 430 000 personer av malaria, de flesta är barn i Afrika. Omkring 200 miljoner nya malaria­ fall inträff ar årligen. Källa: Världshälsoorganisationen (WHO)

Artikeln: Major transcriptional changes observed in the Fulani; an ethnic group less susceptible to malaria” publicerades i tidskriften eLife 19 september.

Kvicksilver finns spritt i miljön över hela jordklotet. I Sverige finns relativt höga halter i insjöfisk. Foto: Tord Amré

Ny studie visar

koppling mellan kvicksilver och autism Kvicksilver som riskfaktor för autism har upp­ märksammats i många studier, men resultaten har varierat. Nu har en ambitiös metastudie publicerats, vars slutsats är att kvicksilver och genetiskt dålig avgiftning har betydelse för uppkomst av autism.

Denna nya och ambitiösa metastudie visar koppling mellan kvicksilver och autism.1 Barn med autism har förhöjda kvicksilverhalter i blodet och hjärnan jämfört med kontrollgrupperna. Däremot visade hårprover inga skillnader.

Mer kvicksilver hos autistiska barn

Forskarna har analyserat befintlig forskningslitteratur.

Vid sökning i olika databaser hittades 2185 publicerade studier om kvicksilver och autism. Av dessa uteslöts studier som publicerats flera gånger och sådana som var irrelevanta för frågeställningen. Därefter återstod 130 artiklar, vilka analyserades och utgör underlag för slutsatserna.

Ett viktigt kriterium för samtliga studier var att både gruppen med autism och kontrollgruppen skulle ha mätvärden för kvicksilver. Mätningar av kvicksilver i helblod 60

#7 2017

gjordes på 1200 barn med autism och drygt tusen kontroller (16 studier). Autistiska barn hade högre kvicksilverhalter jämfört med kontrollgrupperna. Detsamma gällde analyser av kvicksilver i röda blodkroppar.

I några få studier mättes kvicksilver i hjärnan och även här hade autistiska barn högre halter än friska individer.

Dock omfattade dessa studier endast 16 respektive 20 individer.

Intressant är att kvicksilver i hår var lägre hos barn med autism jämfört med kontrollgrupperna. Då hade cirka tusen barn med autism och lika många barn i kontrollgrupperna analyserats (23 olika studier). Artikelförfattarna menar att detta sannolikt beror på ärftligt dålig avgiftning, vilket gör att kvicksilver inte utsöndras utan ackumuleras i kroppen.2 Upplagrat kvicksilver återfinns i nervceller och hjärnan och kan därmed vara orsak till störningar i hjärnans funktion. Om avgiftning kan hjälpa dessa barn diskuteras inte i denna rapport.

© Can Stock Photo Inc. / Eraxion

Sämre avgiftning

Mer om kvicksilver och autism

Att kvicksilver kan öka risken för autism visar ytterligare en vetenskaplig studie publicerad i år.3 Forskarna analyserade en kohortstudie som initierades 2006 i vilken kvicksilver mättes i början och slutet av graviditeten, i navelsträngsblod och på barnen vid 2 och 3 års ålder.

Ur kohorten togs 458 mödrar och deras barn ut. När barnen var fem år genomgick de en undersökning för att diagnostisera eventuell autism. Förhöjda kvicksilvernivåer under den senare delen av graviditeten, i navelsträngsblod och vid 2 och 3 års ålder ökade risken för autism hos barn i förskoleåldern, enligt denna undersökning. Även låga halter ökar risken

Ytterligare en vetenskaplig studie publicerad i år4 tyder på att även mycket låga halter av kvicksilver kan öka risken för autism hos vissa individer. Studien omfattade drygt 200 barn.

Forskarna tittade på reaktioner vid stress och funktionen hos vagusnerven (kroppens största nerv som omsluter tarmen och påverkar bland annat lungor, hjärta och strupe) och fann att reaktionsmönstret påverkade riskbilden vid låga kvicksilverhalter, vilket visar att flera olika faktorer finns med i bilden.

Således är både miljö och gener involverade i riskbilden för autism (se också Medicinsk Access nr 3/2016). Individuella bedömningar behöver därför göras. Kvicksilver är helt klart en riskfaktor och bör finnas med i analysen.

Avgiftning kan i vissa fall ha god effekt på autistiska barn.5 Dock krävs stor försiktighet då annars ökade symtom kan uppträda i samband med att kvicksilver frigörs från sina depåer.6

Var finns kvicksilver?

Kvicksilver finns spritt i miljön över hela jordklotet. I Sverige finns relativt höga halter i insjöfisk. Amalgamfyllningar som läcker kvicksilver är en bidragande orsak till exponering under fosterstadiet. Tidigare fanns också kvicksilver som konserveringsmedlet thiomersal i vacciner, bland annat i svininfluensavaccinet 2009/2010.

Svenska vacciner innehåller numera inte kvicksilver.

ANN-MARIE LIDMARK Zoofysiolog och folkhälsovetare

Referenser: 1. J afari, T, Rostampour, N, Fallah, AA & Hesami, A. (2017) The association between mercury levels and autism spectrum disorders: A sys­ tematic review and meta-analysis. J Trace Elem Med Biol. 44; 289-297 2. Rose, S, Melnyk, S, Pavliv, O, Baii, S, Nick, TG, Frye, RE & James, SJ (2012). Evidence of oxidative damage and inflammation associated with low glutathione redox status in the autism brain. Transl Psychiatry. 2e134 3. R yu, J, HA, EH, Kim B-N, Ha, M, Kim, Y &Park, H (2017). Associations of prenatal and early childhood mercury exposure with autistic behaviors at 5 years of age: The Mothers and Children´s Environmental Health (MOCEH) study. Science Tot Environ 606-606: 251-257 4. G ump, BB, Dykas, MJ, MacKenzie, JA, Dumas, AK, Hruska, B, Ewart, CK, Parsons, PJ, Palmer, CD & Bendinskas, K (2017). Background lead and mercury exposures: Psychological and behavioral problems in children. Environ Research. 158; 576-582 5. Adams, JB, Baral, MB, Geis, E, et al (2009). Safety and efficiency of oral DMSA therapy for children wth autism spectrum disorders: Part A-Medical results. BMC Clin Pharmacol 9(16) E-pub.

6. Lidmark, A-M: Frisk utan mediciner. Om ADHD och autism. (Kap 5) Nature Associates, 2016

#7 2017

61

© Can Stock Photo / stefanholm

Nobelpriset i fysiologi eller medicin år 2017 Nobelpriset i fysiologi eller medicin år 2017 delas lika mellan Jeffrey C. Hall, Michael Rosbash och Michael W. Young för deras upptäckter av molekylära mekanismer som styr cirkadisk rytm.

Livet på jorden är anpassat efter vår planets rotation. Att levande organismer har en biologisk klocka som kan förutsäga och anpassa deras biologi till dygnets regelbundna växlingar har sedan länge varit känt, men hur fungerar ett sådant urverk? Jeffrey C. Hall, Michael Rosbash och Michael W. Young lyckades lyfta på locket till cellernas inre klocka och kunde visa hur den fungerade.

Deras upptäckter förklarar hur växter, djur och människor optimerar sin fysiologi så att den är väl förberedd 62

#7 2017

inför dygnets olika faser. Årets Nobelpristagare började med att studera en gen som krävdes för bananflugans normala dygnsrytm. De visade att genen kodade för ett protein som anrikades under natten men bröts ned till låga nivåer under dagen.

De identifierade ytterligare proteiner och kunde beskriva ett självreglerande urverk i våra celler. Klockan har sedan visat sig fungera enligt samma princip i andra flercelliga organismer, inklusive i människa.

Jeffrey C. Hall.

Michael Rosbash.

Michael W. Young.

Den inre klockan ett mysterium

Välfungerande dygnsrytm är viktigt för vår hälsa

En självgående inre klocka behövs för att anpassa och förbereda vår fysiologi till dygnets olika faser. Klockan styr viktiga funktioner som sömn, hormonnivåer, kroppstemperatur och metabolism. Vårt välbefinnande påverkas till exempel då kroppen under flera dagar behåller sin rytm från en annan tidzon vid jetlag. Forskning har även visat samband som tyder på att en välfungerande dygnsrytm är viktig för vår hälsa.

1984 lyckades de två forskargrupperna oberoende av varandra – Hall och Rosbash vid Brandeis University och Young vid Rockefeller University – isolera en gen, den så kallade period-genen, som styr dygnsrytmen. Årets Nobelpris i fysiologi eller medicin handlar om sambandet mellan himlakroppars rörelser och molekylära svängningar i våra celler. Eller enklare uttryckt; om vår biologiska inre klocka, vår dygnsrytm.

– Nobelpriset i fysiologi eller medicin 2017 går till Jeffrey C. Hall, Michael Rosbash och Michael W. Young för deras upptäckter av molekylära mekanismer som styr cirkadisk rytm, tillkännagav Nobelkommitténs sekreterare Thomas Perlmann på presskonferensen på Karolinska Institutet. Han konstaterade att årets pris faktiskt på sätt och vis handlar om astronomi.

Jordens rotation runt sin egen axel, som ger upphov till dag och natt, är något som nästan alla organismer – däribland människan – behöver förhålla sig till. Förutsättningarna att överleva är kort sagt bättre för den som är vaken när det är lättast att hitta föda, och som drar sig undan när det är störst risk att bli attackerad.

Att både djur och växter har en dygnsrytm som styr beteendet har varit känt länge. Men hur den inre klockan egentligen fungerar var länge ett mysterium. Hall, Rosbash och Young belönas nu för att de har löst gåtan.

Forskarna upptäckte att koncentrationen av proteinet som genen kodade för svängde i en 24-timmarscykel – högst på natten och lägst på dagen. Svängningarna uppstår genom att genen och proteinet tillsammans bildar en loop för negativ återkoppling: genen leder till att proteinet tillverkas – men proteinet leder till att genen blockeras.

När koncentrationen av proteinet sjunker aktiveras genen på nytt och cirkeln sluts.

En andra viktig pusselbit kom ett decennium senare då Young upptäckte en annan gen, timeless, som visat sig nödvändig för att loopen ska uppstå. Därpå upptäckte Young även genen doubletime, som inverkar på loopens längd genom att fördröja ett av dess steg. Forskningen är från början gjord på bananflugor, men principerna har sedan visat sig stämma för många organismer, bland annat människa.

Källa: Nobelförsamlingen vid Karolinska institutet Fakta om Nobelpristagarna i fysiologi eller medicin 2017 Jeffrey C. Hall föddes 1945 i New York, USA. Han dok­ torerade 1971 vid University of Washington i Seattle och var 1971-1973 postdoktorforskare vid California Institute of Technology i Pasadena. Han var från 1974 verksam vid Brandeis University i Waltham och har sedan 2002 varit knuten till University of Maine.

Alfred Nobel Nobelförsamlingen, som består av 50 professorer vid Karolinska Institu­ tet, utser Nobel­ pristagare i fysio­ logi eller medicin.

Utredningsarbetet genomförs av dess Nobelkommitté.

Nobelpriset har sedan 1901 belönat de forskare som gjort de viktigaste upptäckterna till mänsklighetens nytta.

Nobelpriset® är Nobelstiftelsens registrerade varu­ märke.

Nobelkommit­ téns sekreterare Professor Thomas Perlmann Foto: Camilla Svensk

Michael Rosbash föddes 1944 i Kansas City, USA. Han doktorerade 1970 vid Massachusetts Institute of Techno­ logy i Cambridge, USA och tillbringade därefter tre år som postdoktorforskare vid University of Edinburgh i Scotland.

Han har sedan 1974 varit verksam vid Brandeis University i Waltham, USA. Michael W. Young föddes 1949 i Miami, USA. Han doktore­ rade 1975 vid University of Texas i Austin och var 1975-1977 postdoktorforskare vid Stanford University i Palo Alto. Han har sedan 1978 varit verksam vid Rockefeller University i New York.

#7 2017

63

MEDICINHISTORIA

Amman såsom styvmoder (Nutrix Noverca) Avhandling under Linnés praesidium 1752.

Nutrix Noverca.

Denna avhandling, givetvis skriven på latin, ventilerades den 7 nov. 1752 i Uppsala med studenten Fredrik Lindberg f. 1733 som re­ spondent. En översättning till svenska gjord av Sven­Olov Thulin har utgivits av Svenska Linné­ Sällskapet som nr 4 i en serie. Disputationen var sannolikt ”pro exercitio” eftersom det är känt att Lindberg inte nådde doktorsgraden, utan övergick till kirurgien, och slutade som regements­ fältskär vid Kgl. Svea artilleri­ regemente. Han dog 1779.

Inledningsvis beklagar sig Linné över att vår tids ytliga och arma människor har avlägsnat sig så långt från forna tiders värdighet genom att använda indiska kryddor, socker, viner, te, kaffe, choklad och brännvin, och att man i stället för pälsar och ull använder bomull och ”Phalaenans spånad” (d.v.s. silke), eller att vi i Nordeuropa apar efter söderns bostäder med stengolv, bredare fönster, draperier och fåfänga prydnader.

Dessutom ”försmå de ytliga männis64

#7 2017

Därför föder de barn varje år, eftersom det är väl känt att bland alla fyrfota djur inträder brunsten när amningen upphör. korna den naturliga hållningen” och ”låter därför lärare i gymnastisk konst ta hand om utbildningen. Flickorna snöras ända från vaggan, och…falla offer för en fördärvlig sedvänja som t.o.m. förvägrar oss modersmjölken”! Ja, på så sätt kommer Linné in på ämnet!

Linné ansåg att de vätskor som gått till livmodern efter födseln går ut i brösten, som efter två dagar öppnar sig under frossbrytningar och producerar råmjölk, colostrum. Detta anses nödvändigt och utmärkt för att lösa “barnbecket” (meconium) i barnets tarmar, som är segt och svårt att få ut med andra medel.

Modersmjölken är ”mildare än all annan näring” men är mycket beroende av blodets innehåll, d.v.s. vad modern äter. T.ex. blir mjölken gul om hon äter saffran, och blir bitter om hon tar absint! Barnet ärver också sina själsegenskaper genom modersmjölken, och allmänt ansluter sig Linné till åsikten t.ex. epilepsi kan uppkomma genom moderns sinnesrörelser.

Linné erkänner att det finns skäl att anlita ammor om man verkligen har för litet mjölk, eller saknar sugbara bröstvårtor, och naturligtvis om modern rycks bort av dö-

MEDICINHISTORIA

Aldrig fatta den naturliga kärlek till barnet som hos mödrarna är rotade i naturlig instinkt. den eller annan orsak, Också om modern lider av cachexia (avmagring) eller lues venerae (syfilis) skall hon inte amma. Men man bör inte uppmuntra mödrar, som osant förebär dessa eller andra skäl att avstå amning. Sådana andra skäl kan dels vara att de inte har tid för att de måste arbeta så mycket, dels (men det sägs sällan öppet) att de berövar maken hans njutning om de ammar!

Genom erfarenhet från sin lapska resa anger Linné att kvinnorna i Västerbotten låter farmor ge småbarnen komjölk medan de själva arbetar i jordbruket. Därför föder de barn varje år, eftersom det är väl känt att bland alla fyrfota djur inträder brunsten när amningen upphör.

Däremot är inte komjölk en bra ersättning, vilket visar sig att barnen dör tidigt oftare i Västerbotten än t.ex. i Småland, där kvinnorna oftast ammar ordentligt. Där föds också barn endast vartannat år!

Ammors karakteristika

Det längsta kapitlet i avhandlingen ägnas åt ammorna och främst nackdelarna med dem! För det första kan ammans mjölk aldrig bli lika bra som moderns, eftersom råmjölken berövas barnet. Sedan är det så att ammorna oftast hämtas från sämre lottade människor, vana vid hårt arbete och enkel kost, men när de blir ammor blir de väl omhändertagna, äta och dricka tappert och ådrar sig genom sin sysslolöshet plethora (blodöverfyllnad), lättsinne och melankoli. Detta märks inte förrän barnet får magplågor och hectica puerilis (barnfrossa), som kan vara i veckor. Vissa barnmorskor och läkare försöker bota detta hos barnet med absorbentia (upptorkande medel), anima Rhabarbari (rabarberinfusion) eller magnesia alba (magnesiumoxid, ett avföringsmedel). Linné anser dock att en halvtimmes häftig gymnastik före frukosten för att amman skall komma i svettning är den bästa medicinen för spädbarnet!

Det är vidare troligt att ”ammor, vilka genom sitt levnadssätt blivit ganska blodfulla och lättsinniga överflytta de flesta av sina dåliga egenskaper på spädbarnen”.

Exempel på detta hämtas från den romerska historien där det berättas om hur de grymma romerska kejsarna Nero och Caligula fick benägenhet till dryckenskap resp. grymhet genom sina ammors beteende. (Caligulas amma strök blod på bröstet, Neros amma drack mycket vin).

Barnets beteende och tillstånd är till stor del beroende av ammans föda. Laxerar amman så laxerar barnet. Salt mat ansågs av Linné orsaka skörbjugg (scorbutus) hos barnet. Är hon vred kan ilska överföras på barnet. Kärleken bör tydligen tillfredsställas, ty ”då den älskog, vid vilken de är vana, vägras dem, bli de flesta hysteriska, varigenom de små hemfalla åt väderspänning, som yttrar sig särskilt i ryckningar” skriver Linné ordagrant.

Ett långt stycke ägnas åt ett fall av venerisk smitta från en amma, som först via barnet överfördes till modern, som för sitt nöjes skull lade spädbarnet hos sig i sängen.

Sedan överfördes smittan till maken ”när han njöt sin makas ljuva gunst”. Han fick bulnader på läpparna, och läkare som tillkallades använde salvor med mercuralia (kvicksilversalter), varvid bulnaderna försvann och man drog slutsatsen att det rörde sig om venerisk smitta.

En annan fara är att ammorna ”aldrig fatta den naturliga kärlek till barnet som hos mödrarna är rotade i naturlig instinkt”. Linné menar att många ammor behandlar barnet illa när mödrarna inte är tillstädes, så att barnen blir ”halta, puckelryggiga eller fistulösa, och inges ett slags panophobia (nattskräck)”. Vidare blir de ammor som för ett lättjefullt liv ofta sömniga och kväver ej sällan barnen i sömnen, medan mödrarna är mer rädda om barnen och sover lättare.

Linné berättar också att spädbarn hos adliga familjer genast skickas ut på landet till en bondhustru; detta skall vara vanligt i Frankrike men förekommer även i Sverige.

Då kan det ofta hända att föräldrarna får tillbaka ett barn av lantlig härkomst i stället för ett av förnämligare börd, eftersom så lång tid (ett år eller kanske mer) kan ha gått att det inte går att känna igen barnet.

Allt sammantaget ”tillstår dock Linné ärligt” att det är nyttigare för spädbarn med en ammas mjölk än med komjölk. Komjölken blir kallare när den urmjölkats, och mister den för den diande absolut nödvändiga värmen, försämras av det kärl den förvaras i och är till sin natur surare. Hans observationer från Västerbotten styrker detta: visserligen föder kvinnorna fler barn, men då de uppföds på komjölk får de inte behålla fler än vanligt.

I slutklämmen låter det så här: ”Må det vara nog sagt, att man aldrig bör använda ammor annat än om den bistra nöden tvingar därtill.”

Han fortsätter ”om inte ödet är mycket oblitt kommer barnet att genom modersmjölken till sin egen lycka få moderns ädla själsegenskaper, en uppriktig kärlek till dygden och en Carl von Linné av Alexander Roslin. 1775. sund kropp, som ej är behäftad med Finns på Statens porträttsamling på någon främmande svaghet.”

Gripsholm.

Kommentar

Linné tycks nästan hysa en sorts hatkärlek till ammor.

Samtidigt som han framhåller, att deras mjölk är bättre än komjölk (som väl var det enda tillgängliga substitutet), så sparar han inte på att framhålla alla hemskheter som ammorna kan åstadkomma. Det hade varit intressant att veta hur vanligt det över huvud taget var med ammor, varifrån de i allmänhet kom o.s.v., men den tidens vetenskapsmän tycks inte ha börjat tänka systematiskt i epidemiologiska banor, utan förlitade sig på fallbeskrivningar och verkar ha underskattat alla gånger det gick bra med ammorna. Det är också förvånande att läsa att ammorna tycks bli bortskämda med mat och dryck, och tillåts ta sig friheter som kan skada barnet. Det är fascinerande att tänka sig att barn av den tidens överklass blev bortbytta s.a.s. i vaggan – vem vet hur många grevesöner som vuxit upp till bönder under historiens gång.

GUNNAR NYBERG Docent leg. läk., Mölndal ggnyberg@glocalnet.net #7 2017

65

ERBJUDANDE TILL MEDICINSK ACCESS LÄSARE

DEN FULLÄNDADE MÄNNISKAN Nu har Medicinsk access fått möjligheten att till våra läsare erbjuda Göran Burenhults bok den fulländade människan. Vi hoppas att boken kan bidra till en uppfattning om vilken föda och vilken livsstil vi människor evolutionärt är anpassade till. Boken ger en hel del tips och råd om den goda och nyttiga kosten. ”Det är aldrig för sent att ändra livsstil! Hur ska vi leva för att slippa civilisationssjukdomar? Och hur kommer det sig att hjärt-kärlsjukdomar, diabetes, benskörhet och de flesta cancerformer är helt okända i ursprungssamhällen? Vad kan vi lära av jägar- samlarsamhällena, som lever långt från västvärldens snabbmatskultur? Vi föds alla med en unik fysisk kapacitet - men aldrig tidigare i människans historia har vi använt och belastat våra kroppar så lite som idag. Vilken föda och vilken livsstil är vi evolutionärt anpassade till? Vad finns det för miniminivå på motion och rörlighet för att vi skall slippa drabbas av fysiska problem. Boken presenterar väl underbyggd kunskap, ger konkreta råd och visar att den nyttiga och goda maten faktiskt finns i överflöd - i butiken runt hörnet.”

En lättillgänglig och faktaspäckad bok om vilken livsstil vi människor är biologiskt anpassade till.

OBS!

Begränsad upplaga.

100 kr

Tillkommer 49 kr för porto inkl moms.

TOTALT 149 kr/ex (ordinarie pris 287 kr)

Om författaren: Göran Burenhult är arkeolog och fotograf. Han disputerade 1980 vid Stockholms universitet och blev följande år biträdande professor i arkeologi vid Stockholms universitet. År 1996 blev han professor i arkeologi.

Burenhult skrev de mest använda läroböckerna i arkeologi vid svenska universitet från 80-talets mitt och framåt. Han är också känd som en av svensk arkeologins främsta förespråkare för etnoarkeologiska metoder vilka han presenterat bland annat inom ramen för flera TV-produktioner. Under senare år har han även engagerat sig som opinionsbildare i diet- och livsstilsfrågor. Han har bl. a. givit ut böckerna Arkeologi i Norden. Den sexuella evolutionen. Maten, evolutionen och hjärnan. Paleokost... med fler.

Fyll i och skicka in till oss: T&M Media AB Fiskvik 100 820 70 Bergsjö

Eller hör av er till: E-post: info@tmmedia.se Tel: 0652-151 10

Ja tack! Jag beställer ”Den fulländade människan” Av Göran Burenhult Antal ex

Pris 149 kr styck, inkl. moms

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS POSTADRESS

T&M Media AB

TELEFON

Fiskvik 100

E-POST

820 70 Bergsjö

FAKTURAADRESS 66

2

#7 2017 #6 2017

Plats för frimärke

© Can Stock Photo / cuteimage

MEDICINNOTISER

52 % riskminskning för progression eller död med cabozantinib vid metastaserad njurcellscancer Cabozantinib ger 3,3 månaders bättre PFS, progressionsfri överlevnad, jämfört med suniti­ nib för patienter med metastaserad njurcells­ cancer i första linjens behandling. Det motsva­ rar en riskminskning på 52 %.

Det visar data som nyligen presenterades på ESMO, European Society for Medical Oncology, i Madrid.

– Vi har med hjälp av en oberoende radiologisk bedömning bekräftat den utvärdering som prövarna i Cabosunstudien tidigare gjort, så detta är solida data, säger Cabosunstudiens huvudprövare Toni K Choueiri, doktor och verksamhetschef vid Dana Farber Cancer Institute, Boston, USA. Den oberoende granskning av Cabosunstudien visar en förlängd median-PFS (progressionsfri överlevnad) för tyrosinkinashämmaren cabozantinib jämfört med sunitinib hos patienter med metastaserad njurcellscancer (RCC); 8,6 månader för cabozantinib jämfört med 5,3 månader för sunitinib (HR 0,48, p=0,0008). Det motsvarar en riskminskning med 52 procent för progression eller död (det gemensamma riskmått som bedömdes). Cabozantinib verkar genom att hämma blodkärlsinväxt via signalvägar.

Förlängning av progressionsfri överlevnad

– Behandlingen med cabozantinib resulterade i kliniskt meningsfull och statistiskt signifikant förlängning av progressionsfri överlevnad jämfört med sunitinib som initial riktad behandling hos patienter med metastaserad njurcellscancer, säger Toni K Choueiri.

Objective response rate, ORR, var 20 procent i cabozantinib-gruppen mot 9 procent i sunitinib-gruppen (ej signifikant) enligt Recist-kriterier, en vedertagen metod för att storleksbedöma tumörer. 75 procent av patienterna i cabozantinib-gruppen hade effekt av behandlingen.

Studien hade PFS som primär endpoint och var inte designad för att visa signifikant skillnad på total överlevnad (OS). Dock visade studien en tydlig och kliniskt relevant positiv trend avseende överlevnad; i median 26,6 månader för patienter på cabozantinib jämfört med 21,2 månader för patienter på sunitinib (HR 0,80, p=0,29).

Enligt Toni K Choueiri bör patienter som liknar dem i studien vara aktuella för behandling med cabozantinib; patienter med metastaserad njurcellscancer med intermediär eller dålig prognos.

Biverkningar var jämförbara mellan de två behandlingarna och i linje med biverkningsmönstret för tyrosinkinashämmare; diarré, hypertoni, fatigue, förhöjt Alat, minskad aptit, PPES, trombocytopeni och stomatit.

Toni K Choueiri, doktor och verksamhetschef vid Dana Farber Cancer Institute, Boston, USA.

Text & foto: Fredrik Hed, medicinjournalist.

FAKTA Cabosunstudien En randomiserad, öppen och aktivt kontrollerad fas II­ studie med 157 patienter i USA, naiva på tidigare systemisk behandling, med metastaserad njurcellscancer med inter­ mediär eller dålig sjukdomsprognos enl. IMDC­skalan.

Randomiserade till behandling i första linjen med 60 mg cabozantinib (tablettbehandling en gång dagligen) eller 50 mg sunitinib (tablettbehandling en gång dagligen).

Primär endpoint: PFS Sekundär endpoint: ORR, OS

#7 2017

67

Lenas cykel har kommit till användning igen nu när balansen blivit bättre. Foto: Georg Kristiansen.

Lena går en ny rond mot

Parkinson Lena Gårdh Sjöman, 53, har Parkinson sedan 17 år tillbaka men tycker ändå att hon är lyckligt lottad.

Speciellt nu när hon ersatt sin apomorfinpump med en ny svensk innovation och återigen kan cykla, köra bil, lämna rollatorn hemma, träna boxning och slipper panikångesten.

– Det funkar perfekt för mig som inte vill leva på halvfart. Jag kan göra allt, fast på ett annat sätt, säger Lena.

Lena bor i Enköping och är sedan fyra år tillbaka omgift med en äldre man. Hon fick sin Parkinsondiagnos redan när hon var 36 år. Lena var då gift fyrbarnsmamma och småbarnspedagog. Lena hade även en sköldkörtel som spökade, den autoimmuna sjukdomen Hashimotos sjukdom, som bland annat ger långsam ämnesomsättning.

Men hon hade även många andra svårigheter, kunde inte klappa i takt, skriva läsligt, knäppa knappar eller köra bil men läkarna hittade först ingen anledning till dessa besvär.

68

#7 2017

På jobbet hade hon öknamnet ”fröken slow-motion”.

– Men när jag var hos en endokrinolog för sköldkörteln så tog han mig till en neurolog i samma hus. Det tog honom fem minuter att ställa diagnosen Parkinson. Fast just då sörjde jag inte diagnosen eftersom jag hade trott att jag hade hjärntumör.

Hennes yngsta son var då sju år och hade bara en fråga när hon berättade om sin sjukdom: – Mamma, dör av man av Parkinson?

– Nej, svarade jag. Det räckte för honom. Han hade funderat klart och gick ut och lekte, minns Lena.

Ville inte veta

De första sju åren ville hon dock inte veta vad Parkinson kunde föra med sig för henne i framtiden. Hon åt sin medicin och kavade på som småbarnspedagog, maka och mamma.

– Jag ville inte veta hur djävligt det skulle bli. Jag tror att man tar in vad man klarar av för tillfället, säger Lena.

Slipper leva på halvfart. Lena Gårdh gläder sig åt att hon återi­ gen kan göra det mesta. Foto: Georg Kristiansen.

Men efter den tiden kom verkligheten ikapp Lena – hon skilde sig, blev deprimerad och även sämre i sin Parkinson. Hon ville först inte höra talas om en mer avancerade behandling. Men hennes dotter fick henne att sluta vara ”tjurskallig” och förlika sig med tanken att testa en apomorfinpump.

Jag kan göra allt, fast på ett annat sätt.

Den fungerade till en början utmärkt. Men med tiden fick Lena väldigt svullna ben och en del riktigt jobbiga off-stunder när hon var stum och stel och i princip orörlig.

Och då låg ångesten nära till hands. När apomorfinet togs bort fick hon ”benen tillbaka” men frågan var vilken behandling som nu kunde bli aktuell.

Två innovationer

Valet föll på den svenska innovationen MyFID – en slags dosautomat med en elektronisk dagbok. Den fylls med små snabblösliga microtabletter med levodopa (Flexilev).

När det är dags att ta medicinen hålls dosautomaten upprätt ovanför ett halvfyllt vattenglas. Tabletterna matas ned i glaset, löses snabbt upp och du dricker upp innehållet.

Genom att vibrera eller tuta, du bestämmer själv, så påminner den dig också om när nästa dos ska tas, tre gånger om du inte tar medicinen vid första påminnelsen. Du kan också knappa in hur du mår – den samlar in statistik som både du och din läkare kan få tillgång till.

När medicinerna fungerar för Lena: •N ästan ingen kan se att jag har Parkinson.

•A llting känns självklart och naturligt. Kroppen gör som jag vill.

• I ngen knävärk, går obehindrat med stuns och normal­ långa steg samt med svag armpendling •S tabil – obalansen avtar, stadigare vid riktningsbyten.

• I ngen tryckkänsla mellan skulderbladen och ingen värk i ländryggen vilket ger: ◦ bättre andning ◦ ökad rördelsförmåga •R akare hållning, kroppen orkar hålla sig själv uppe.

•S tark självkänsla.

• I ngen stelhet, dvs: ◦ mycket smidigare motorik ◦ vridbar i midjan ◦ smidigare fingrar och händer •K lart synfält med konturer o glimten i ögat.

•T ydligt, starkt o nyanserat tal.

•L ivet känns gott och allting bara flyter på, en fantastisk, och helt underbar känsla.

När Parkinson knockar Lena: •K roppen är blytung.

•F ötterna känns som fastgjutna i betong och måste flyttas med handkraft.

•K an inte gå utan hjälp av någon annan/rollator.

•O säker, rädd att ramla på grund av närmast obefintlig rums- och kroppsuppfattning.

•V ärk i skuldrorna, kroppen sjunker ihop dras ihop mot ryggraden.

• G ången är hasande.

•B licken sänks.

•A nsiktet stelnar, glimten i ögat släcks.

•A rgrynkan mellan ögonbrynen späns och huvudvärken kommer.

•A ndningen är tung och ljudlig.

•S jälvkänslan är borta.

•K an bara göra en sak i taget, inte prata och gå samtidigt.

•M åste välja bort ett intryck, blundar när min man leder mig till stolen/sängen.

•T aktilt överkänslig, till och med täcket gör ont.

•N acken är så spänd att kudden måste ligga exakt rätt för att ge avspänning.

•Ä ven övriga kroppen måste ligga i speciella positioner.

•K onturerna i synfältet försvinner, allt ter sig dimmigt och ögonlocken är tunga och hänger.

•H ittar inte orden, talar tyst, otydligt, entonigt och osam­ manhängande.

•J ag är fast i min kropp, hjälplös och stel av smärta.

#7 2017

69

ERBJUDANDE TILL MEDICINSK ACCESS LÄSARE

NY BOK: POTTHOLZT NYA FUNDERINGAR...

Pottholzt funderingar om den svenska sjukvården har alltsedan 1999 underhållit många läsare över hela Sverige. Detta är den tredje utgivna samlingen av skämtteckningar med inspiration från denna säregna miljö, som vi alla förr eller senare tvingas besöka.

Här framträder ett unikt persongalleri av galna doktorer, förvirrade sjuksköterskor, pinade patienter, besvärliga byråkrater och andra märkliga människor.

Ja tack! Jag beställer:

Plats för frimärke

Pottholzt nya funderingar...

Antal ex

115 kr styck, inkl. moms

Pottholzt funderingar...

Antal ex

50 kr styck, inkl. moms

Pottholzt andra funderingar... Antal ex

75 kr styck, inkl. moms

Vid beställning av alla 3 böckerna erhålles priset Tillkommer porto kostnad.

190 kr!

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS POSTADRESS

T&M Media AB

TELEFON

Fiskvik 100

E-POST

820 70 Bergsjö

FAKTURAADRESS 2

#6 2016

Dosautomaten fungerar som en elektronisk dagbok. Den samlar in information om hur patienten mår, vilket gör det lättare för läkaren att skräddarsy behandlingen.

Foto: Georg Kristiansen.

Lena tränar kroppskoordination både med rockring och boxboll.

Foto: Georg Kristiansen.

MyFID berättar också om missade doser, extra doser du tagit och så vidare. Med den kunskapen kan läkare och patient tillsammans skräddarsy en behandling som ger en jämn tillgång till medicinen och färre svängningar i sjukdomstillståndet.

För Lena är det en dos var femte kvart ultimat. Hon tar även några andra mediciner morgon och kväll men dagtid räcker det med att ha dosautomaten till hands.

– En del tycker att den är lite klumpig i formatet – men för mig som haft en pump så är det verkligen inget problem. Övergången till ny medicin har gått smidigt även När medicinen kickar in är ett ”Hallelujah­moment” om själva dosan har haft en del tekniska problem så jag har fått byta ut den några gånger. Men sedan i april i år när jag fick den har jag fått många förbättringar.

– Tidigare fick jag två, tre panikångestanfall per dag men sedan jag började med Flexilev har jag inte haft ett enda. Jag vet inte om panikångesten berodde på apomorfinet, men jag misstänker det eftersom jag hört att flera andra gjort samma erfarenhet, säger Lena.

Hon blev sjukpensionär i samband med skilsmässan men jobbar nu ideellt och stöder andra med Parkinson, vilket också är stimulerande för henne själv.

Fått tillbaka förmågor

Tack vare sitt nu förbättrade sjukdomsläge har hon också kunna ta tillbaka bitar av livet som hon tidigare tvingats välja bort.

– Jag kan köra bil igen, som jag alltid gillat, och cykla. Jag har köpt en fin röd cykelhjälm för att det ska bli ännu roligare.

MyFID påminner om när det är dags att ta medicin.

Foto: Georg Kristiansen.

Och när jag är hemma i Enköping, där det inte är så mycket trängsel, kan jag lämna rollatorn hemma.

Lena har också kunnat lägga till nya saker; en timmes boxningsträning i veckan, till exempel. Jättebra för koordinationen av fötter och händer, tycker Lena, som fått ett mycket bättre rörelsemönster. Hon känner sig frisk och skulle hon få önsketänka så är det inte att slippa Parkinson som skulle toppa listan.

Stöd och humor

Lenas föräldrar flyttade till Enköping när hon blev ensamstående. Än idag stöttar de Lena mycket och hon som trodde att Parkinson sabbat hennes chans till kärlek är nu omgift med en fin man som också är ett stöd i vardagen.

Humor, att kunna skratta åt eländiga situationer som uppstår, har också hjälpt henne mycket och tagit henne upp ur tillfälliga svackor. Envis är hon också, ”stångar sig blodig” för att få sina rättigheter i ett stelbent sjukvårdssystem.

När vi träffas går hon en röstträning med logoped under en månad i Stockholm. I Enköping var väntetiden två år men så länge kunde Lena inte vänta utan stångade på.

– Jag tycker också att jag haft ganska mycket flyt, träffat rätt läkare och så. Och så har jag någon slags livsgnista som gör att jag inte kan vara deppig så länge. Jag har ärvt mitt goda humör av min mamma. Enda nackdelen med den här medicineringen är egentligen att man känner sig så frisk så att när man får en dålig dag så är den svårare att ta, rent psykiskt. Men jag har blivit väldigt bra på att be om hjälp och att njuta av de dagarna när allt flyter på utan ett enda ofrivilligt stopp.

Inuti dosauto­ maten finns små snabblösliga tabletter med levodopa som doseras rakt ned i ett vattenglas.

Foto: Fotograf Sara Winsnes

KATARINA MATTSSON Medicinjournalist #7 2017

71

MEDICINNOTISER

© Can Stock Photo / Hriana

Milstolpe när Novartis presenterade 5-årsdata för Cosentyx (sekukinumab)

Tore Särnhult, dermatolog Hallandskustens Hudmottagning, Kungsbacka.

Foto: Marie Gordon

5­årsdata för Cosentyx (sekukinumab) bekräf­ tar långtidseffekt och säkerhet för patienter med måttlig till svår plackpsoriasis. En veten­ skaplig fas III­studie visar att en majoritet av patienter som fått läkt eller nästan läkt hud efter 1 år med sekukinumab hade bibehållen effekt efter 5 års behandling.1

behandlingsmål och Psoriasis Area and Severity Index (PASI) 90 och 100 är ett sätt att mäta detta.2 Studien visar att läkt eller nästan läkt hud (PASI 100/90) uppnåddes för 43,8 respektive 68,5 procent av patienterna efter 1-års behandling.1 Dessa värden var efter 5 års behandling 41.0 respektive 66,4 procent.

Dessa 5-årsdata visar också att sekukinumab hade en fortsatt gynnsam och bibehållen säkerhetsprofil.1

Den 14 september presenterade Novartis fas III-data som visar att en majoritet av patienter som uppnått läkt eller nästan läkt hud (PASI 100 till PASI 90) efter 1 års behandling med sekukinumab hade bibehållen effekt efter 5 års behandling.1 Dessa data presenterades för första gången vid 2017 års upplaga av European Academy of Dermatology and Venereology (EADV) i Genève i Schweiz.

– Psoriasis är en oftast livslång sjukdom där målsättningen med behandlingen bör vara att uppnå en läkt hud.

För att uppnå kontroll över sjukdomen krävs att behandlingen långsiktigt är fortsatt effektiv. Detta har visat sig vara ett problem med många av dagens behandlingar som med tiden förlorar en del av sin effekt, vilket innebär att det uppsatta behandlingsmålet inte längre uppnås.

De nya 5-årsdata som presenteras i den här studien är därför viktiga för många patienter eftersom det behövs ett behandlingsalternativ som ger ett långvarigt tillfredställande resultat, säger Tore Särnhult, dermatolog Hallandskustens Hudmottagning, Kungsbacka.

Läkt eller nästan läkt hud är för många ett viktigt

Om studien

Studien som genomförts är en multicenter, dubbel-blind och öppen 5-årsförlängning av den pivotala fas III-studien SCULPTURE (1). Det främsta syftet med uppföljningsstudien var att fastställa hur sekukinumab påverkade patienter med måttlig till svår plackpsoriasis ur ett säkerhets- och toleransperspektiv. Studien visade att effektiviteten och säkerheten hos sekukinumab är stabil över tid.

Om sekukinumab och interleukin­17A(IL­17A)

Sekukinumab är den första godkända, och enda helt humana, IL17A-hämmaren för behandling av måttlig till svår plackpsoriasis och den enda som även har indikation för behandling av psoriasisartrit och ankyloserande spondylit.3 Sekukinumab är en helt human monoklonal antikropp som selektivt binder till och neutraliserar IL17A som finns i höga nivåer i placken hos patienter med psoriasis. När sekukinumab hämmar IL-17A minskar inflammationen i bland annat huden.

Källa: Novartis

Psoriasis är en ärftlig kronisk sjukdom som kan drabba både hud och leder. 250 000 till 300 000 personer i Sverige har psoriasis vilket gör den till en av våra vanligaste folksjukdomar. 4 Psoriasis är en systemsjukdom som kan påverka fl era organ i kroppen och det finns en koppling mellan psoriasis och hjärt­kärlsjukdom. Psoriasis kan debutera i alla åldrar men oftast i unga år. I drygt 50 procent av fallen debu­ terar psoriasis före 25 års ålder.

Referenser: 1. Bissonnette R et al. Secukinumab demonstrates high sustained efficacy and a favorable safety profile through 5 years of treatment in moderate to severe psoriasis. Presented as eposter P2223 at 26th EADV Congress 2017. 13th September 2017 2. Fredriksson T, Pettersson U. Severe psoriasiseoral therapy with a new retinoid. Dermatologica 1978;157:238­44 3. SPC 170815 4. http://www.psoriasisforbundet.se/psoriasis/fakta­om­psoriasis/

72

#7 2017

© Can Stock Photo Inc. / JanMika

MEDICINNOTISER

Förrädisk växelverkan i hjärnan vid rökning Fram med cigarettpaketet, in med en cigg i munnen och tänd. Det är välbekanta hand­ grepp för en rökare, och samtidigt ett beteen­ de som har starkare koppling till själva drogbe­ roendet än man tidigare trott, visar forskning vid Sahlgrenska akademin.

– I framtiden hoppas vi att det här kan bidra till att man får fram farmakologiska verktyg för att hjälpa dem som är beroende, säger Amir Lotfi Moghaddam, disputerad i beroendemedicin vid institutionen för neurovetenskap och fysiologi.

I sin prekliniska avhandling har han genom försök på råttor undersökt faktorer som kan vara avgörande för att exempelvis en feströkare blir vanerökare. Utöver nikotin har han studerat amfetamin. Båda medlen är centralstimulerande, men har olika molekylära mekanismer.

Studierna visar att den del av hjärnan som kan kopplas till målinriktade beteenden, som hantering av cigaretter, rubbas av substanser som nikotin och amfetamin. Rubbningarna överförs sedan och etableras i hjärnregioner med betydelse för vanebildning och drogberoende.

Svårt att sluta

Det ena triggar alltså det andra, och även om drogens njutningsvärde över tid minskar för individen så fortsätter beteendedelen av hjärnan att jobba på.

– I ett sent stadium av beroende hör du ofta från rökare att de egentligen inte njuter av rökningen. De vet att det är dåligt för dem men de kan inte göra något åt det.

Vanan är för stark för att enkelt kunna brytas, konstaterar Amir Lotfi Moghaddam.

De här processerna pågår parallellt i olika sektioner i en del av storhjärnan som heter striatum, hos både människa och råtta. I de aktuella studierna utsattes djuren för dagliga nikotindoser under femton dygn, eller för amfetamin under fem dygn. Över till tvång

Råttorna genomgick sedan ett stort antal beteendetester, molekylärbiologiska mätningar och undersökningar av hjärnaktivitet.

– Det intressanta är att när vi ger djuren nikotin eller amfetamin under en kort tid så kan vi direkt konstatera förändringar i den del av striatum som reglerar målinriktade beteenden, medan förändringar i den sektion som kopplas till vanebildning kommer senare, när drogerna är ute ur systemet, säger Amir Lotfi Moghaddam.

– Det är viktigt att poängtera att fynden är gjorda på råttor, och att det behövs fler studier, men vi tror att de här förändringarna är viktiga när det gäller övergången från rekreationsanvändning till tvångsmässig användning, säger han.

Amir Lotfi Mog­ haddam. Bero­ endemedicin vid institutionen för neurovetenskap och fysiologi.

Foto: Cecilia Hedström

Källa: Sahlgrenska akademin

Avhandlingen: Acute and chronic effects by stimulants on behavior and striatal neurotransmission in the rat. http://hdl.handle.net/2077/52412

#7 2017

73

Bokvinnare nr 6 Vinnarna av Kerstin Dahlbäcks bok: ”...Att ha funnits” Agneta Iveslätt Bohman Hassela Gunnar Nyberg Mölndal Bengt W Johansson Malmö FRÅGAN LÖD: VILKA ANDRA PERSONER HAR KERSTIN DAHLBÄCK SKRIVIT OM? RÄTT SVAR VAR: AUGUST STRINDBERG ELLER HJALMAR BERGMAN.

Medicinsk access gratulerar vinnarna!

Vinsten kommer med post.

b

ler a i c pe

S

!

de n a d ju

sid. 81!

Beställningstalong på

Välfärdens Ohälsa För första gången presenteras det evolutionsmedicinska synsättet för en bred publik. Författaren visar med exempel från modern och äldre forskning hur den moderna livsstilen med fokus på kosten, leder till att vi idag i förtid drabbas av kroniska ålders- och livsstilsrelaterade sjukdomar.

Av: Lars Wilsson

40 kr + Kontakta Tord på 0652-151 10 eller info@tmmedia.se 74

#7 2017

porto

BOKTÄVLING

Medicinen, människorna, vården Hundra år i Göteborg. Ny bok!

De senaste hundra åren har inneburit enorma förändringar i vårt samhälle och i våra mänskliga livsvillkor. Så också inom sjukvården där den tekniska utvecklingen varit omvälvande med avancerad diagnostik och behandling.

Antibiotika, hormoner, cellgifter och andra läkemedel har medfört ett dramatiskt förändrat sjukdomspanorama. Tuberkulos och andra svåra infektionssjukdomar har kommit under kontroll, spädbarnsdödligheten har minskat, fler människor lever längre och ålderssjukdomarna som åderförkalkning och cancer har hamnat i förgrunden.

I boken skriver Gudrun Nyberg initierat och populärvetenskapligt om allt detta, men med fokus på just skeendet i Göteborg. Särskilt uppmärksammas de framsteg och upptäkter som gjorts här såsom sugklockan, tuberkulosläkemedlet PAS, metoden att spika frakturer i lårbenshalsen och de omfattade, långsiktiga befolkningsstudierna som givit svar på viktiga frågor om hälsorisker.

Denna medicinhistoriska bok blir samtidigt till en spegelbild av västvärldens medicinhistoria. Framställningen är rik på fakta och riktar sig även till en intresserad allmän läsare. Ett antal betydelsefulla läkare och forskare presenteras i relation till tid och specialområde. Boken är rikt illustrerad.

Om Författaren: Gudrun Nyberg är läkare, professor emeritus vid Sahlgrenska akademin och författare till en rad uppmärksammade populärvetenskapliga böcker. Nyberg är idégivare till serien av böcker om Göteborg under hundra år, varav denna volym är den första. Hon är bosatt i Göteborg.

Tävling!

Förlag: Carlsson Bokförlag Du kan vinna boken ”Medicinen, människorna, vården.” om du tävlar via kupongen nedan ­ lycka till!

Vi lottar ut tre exemplar av Gudrun Nybergs bok: ”Medicinen, människorna, vården.”

Obs! Du måste vara prenumerant på Medicinsk access för att kunna delta!

Ange även ditt Id­nummer (står på baksidan av tidningen) och skicka in ditt svar till T&M Media AB, Fiskvik 100, 820 70 Bergsjö eller mejla tord@medicinskaccess.se senast den 10 november!

FRÅGA: VID VILKEN AKADEMI VAR GUDRUN NYBERG VERKSAM? MITT SVAR: NAMN

ADRESS

POSTADRESS

TELEFON

E­POST

ID­NUMMER

#7 2017

75

NY BOK

Hur jag lärde mig förstå världen Hans Rosling Foto: Jörgen Hildebrandt

Hans Rosling (1948–2017) var professor i inter­ nationell hälsa vid Karolinska Institutet. Han var också medgrundare av stiftelsen Gapminder och en enormt uppskattad föreläsare och folk­ bildare både i Sverige och internationellt. Den 9 november ger Natur & Kultur ut hans självbio­ grafi Hur jag lärde mig förstå världen.

Under det sista året av sitt liv arbetade han parallellt med två böcker. Factfulness handlar om varför vi människor har så svårt att förstå världen och vad vi kan göra åt det, och utkommer våren 2018. Den är skriven av Hans Rosling, sonen Ola Rosling och sonhustrun Anna Rosling Rönnlund, som tillsammans grundade stiftelsen Gapminder.

Hur jag lärde mig förstå världen är hans självbiografi och den utkommer 9 november 2017. Det är Hans Roslings egen berättelse om hur en ung man från enkla omständigheter kunde använda vetenskapen för att ta sig ut i världen och förklara den på nytt. Han skriver öppet och personligt om sitt liv och sina svåraste beslut – oavsett om de fattades i akutrummet i Nacala i Moçambique, med makthavarna i Davos eller i familjevardagen.

76

#7 2017

Boken är skriven i samarbete med journalisten Fanny Härgestam som arbetat nära familjen med färdigställandet av boken.

Agneta Rosling, Hans Roslings änka: – Jag är väldigt glad att Hans fick tid att slutföra sina memoarer. De ger en levande bild av Hans som person, hans viktiga arbete och vårt liv tillsammans.

Fanny Härgestam, medförfattare: – Hans och jag visste att tiden var knapp redan när vi satte igång. Det gjorde att arbetet från början var mycket intensivt. Vi försökte helt enkelt hinna med så mycket som möjligt så snabbt som möjligt. Vi samtalade intensivt, ofta flera timmar per dag. Och det var lätt att jobba med Hans – han hade hela tiden lust att diskutera och komma framåt.

Fanny Härgestam är journalist och författare. Hennes första bok Det här är vår tid, som handlar om livet för Tunisiens kvinnor efter den arabiska våren, gavs ut 2014 och nominerades till Stora journalistpriset. Hon är idag bosatt i Paris och arbetar främst för Sveriges Television.

Richard Herold, förlagschef på Natur & Kultur: – Hans var en enastående person och rycktes ifrån oss alldeles för tidigt. Med dessa båda böcker lämnar han kvar något av sin personlighet och sitt banbrytande arbete. Familjen har bistått i arbetet med böckerna på ett fantastiskt sätt. Jag tror att de här böckerna kommer att få många svenskar att se på världen med nya ögon.

Källa: Natur & Kultur

Hänt i skvättet Medicinsk access publicerar valda godbitar från Mattias Kronstrands ”Hänt i skvättet”.

”Hänt i skvättet” kan beställas från Bokklubben på sidan 81

Serien Hänt i skvättet har skapats av den biomedicinska analytikern Mat­ tias Kronstrand.

I boken med under­titeln Första satsen har han samlat ett antal av sina enrutingar med filosoferande spermier och ägg.

Att han valde just könsceller för en tecknad serie beror på att han tycker att deras strävan efter överlevnad och meningsfullhet lik­ nar vår och att det finns mycket i den stora världen som kan appliceras på den lilla. Som BMA är han van att pendla mellan båda världarna.

#7 2017

77

ERBJUDANDE TILL MEDICINSK ACCESS LÄSARE

KÄRLEK LYCKA GLÄDJE Boken handlar om ett kärleksdrama med start på Studentlyckan i Lund, fortsättning på Gillet i Uppsala, final på Brända Tomten i Stockholm.

Dans kärlek till sin högt älskade Marie, vårbaler, studentnationer, soliga Harvarddagar, Marie Curie, Jonas Salk, Nils Bolander, skolmössor, betydelsen av kärlek och fysisk aktivitet för maximal lyckokänsla, kramens och kyssens fysiologi, ROS -avdrag, Ryt -påslag, savior -vivre -domstolar, Maud Olofsson, Hillary Clinton, det kärleksfulla, globala, ultimata OC-samhället, lyckoförmedlande präster, glädjespridande Örebromission, många andra personer, företeelser och ting; författarens ambition är att dela med sig av kärlek, lycka, i lättläst form och erbjuda några timmars sällskap under en flyg- eller tågresa.

OBS!

Begränsad upplaga.

ENDAST 150 KR

Tillkommer 49 kr för porto inkl. moms.

TOTALT 199 kr/ex (ordinarie pris 219 kr exkl. porto)

Om författaren: Tom Saldeen, läkare, professor i Uppsala i 34 år, i USA i 6 år, bl.a. vid Harvard. Han har författat 800 vetenskapliga artiklar och ett flertal populärvetenskapliga böcker som översatts till olika språk.

Ett urval av recensioner: ”När en känd läkare och professor äntligen skriver sina memoarer kanske läsaren ser fram emot intriger och avslöjanden från yrkeslivet. Den här boken har dock ett annorlunda upplägg. Glädjen och lyckan över livet och kärleken löper som en röd tråd över sidorna. Ett slags triangeldrama ger spänning åt läsningen.”

Fyll i och skicka in till oss: T&M Media AB Fiskvik 100 820 70 Bergsjö

Eller hör av er till: E-post: info@tmmedia.se Tel: 0652-151 10 Fax: 0652-151 90

Ja tack! Jag beställer ”Kärlek Lycka Glädje” Av Tom Saldeen Antal ex

Pris 199 kr styck, inkl. moms

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS POSTADRESS

T&M Media AB

TELEFON

Fiskvik 100

E-POST

820 70 Bergsjö

FAKTURAADRESS

Plats för frimärke

VETENSKAPLIG OBEROENDE MEDICINSK TIDSKRIFT • WWW.MEDICINSKACCESS.SE

Beställ prenumeration på Sveriges största oberoende medicintidskrift!

Ett år 366 kr. inkl. moms.

Om du inte vill missa något nummer av Medicinsk access, så är det bäst att teckna prenumeration.

Nästa nummer utkommer 23 november, 2017.

Betala in på vårt bankgiro 5253-7149, ange fullständig adress samt ev. ID-nummer som står på baksidan av tidningen längst upp till höger.

Det går även bra att skicka in talongen nedan, alt. mejla dina uppgifter för prenumerationsfaktura. Medicinsk access har även en bokklubb där ni kan köpa aktuella böcker till rabatterade priser.

Medicinsk access riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal.

Fyll i och skicka in till oss: T&M Media AB Fiskvik 100 820 70 Bergsjö

Eller hör av er till: E-post: info@tmmedia.se Tel: 0652-151 10

Ja tack! Jag vill prenumerera!

Jag vill prenumerera 1 år för 366 kr inkl moms.

Läkare

Sjuksköterska

Annan sjukvårdspersonal

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS POSTADRESS

T&M Media AB

TELEFON

Fiskvik 100

E-POST

820 70 Bergsjö

FAKTURAADRESS

Plats för frimärke

Bokklubben POTTHOLZT NYA FUNDERINGAR… Tomas Weitoft Detta är den tredje utgivna samlingen av skämtteckningar med inspiration från denna säregna miljö, som vi alla förr eller senare tvingas besöka.

Här framträder ett unikt person­galleri av galna doktorer, förvirrade sjuk­sköterskor, pinade patienter, besvärliga byrå­krater och andra märkliga människor.

Ord. pris 145:-

Maila eller skicka in beställnings­ talongen på höger sida. info@tmmedia.se Eller beställ på vår hemsida.

115:-

NY!

50:-

50:-

50:MAGENS SPRÅK Lars Fändriks Krånglande ma­ gar inkluderar allt från livshotande cancer och svåra inflammatoriska tillstånd till läkemedels­ biverkningar och ’magont’ utan påvisbara orsaker.

Ord. pris 290:-

80

#7 2017

DIABETES HOS BARN OCH UNGA Gisela Dahlquist Diabetes ökar snabbt bland barn i Sverige.

Sjukdomen innebär ett dolt handikapp men man kan leva bra med diabetes som barn och ung. Författaren har summerat det som idag tycks gälla, och avslutningsvis samman­f attat var den framtida forskningen inom ämnesområdet går mot.

Ord. pris 290:-

TBC – DÖDSÄNGELNS BUDBÄRARE Björn Petrini En bok om tuberkelbacillen och andra my­ kobakterier. Om en enskild mikroorganism skulle utnämnas till bakteriernas konung skulle TBC vara värdig titeln. 3 miljoner människor dör per år och 10 miljoner in­ sjuknar i tbc, samtidigt som 2 miljarder bär på symtomlös infektion.

Ord. pris 280:-

40:VÄLFÄRDENS OHÄLSA Lars Wilsson För första gången presenteras det evolutions­ medicinska syn­ sättet för en bred publik. Författaren visar med exempel från modern och äldre forskning hur den moderna livsstilen…

Ord. pris 240:-

150:SJÄL OCH KROPP Jill Taube Boken ”Själ och kropp” lyfter fram hur kroppen kan bidra till att själen mår bättre!

Berättelser om patienter som Jill Taube, psykiatriker mött i sitt arbete.

150:FÖR VÅRA BARNS BÄSTA Flera författare I denna antologi presenteras erfarenheter och vetenskapliga resultat som kan vara till hjälp när viktiga beslut angående barnomsorg skall tas.

Ord. pris 220:-

NY!

50:-

50:-

75:KUL MED CANCER Monika Titor.

Boken skrevs i kåseriform då Monika Titor själv kämpade med sjukdomen. Några kåserier skrevs också efteråt, som frisk.

Ord. pris 150:-

100:DEN FULLÄNDADE MÄNNISKAN Göran Burenhult Vilken föda och vilken livsstil är vi evolutionärt anpassade till?

Vilka civilisations­ sjukdomar slipper vi ifrån om vi und­viker särskilt problematiska födoämnen?

Ord. pris 287:-

100:RIKTIGT NÄRINGS­INTAG & GOD MUN­ HYGIEN… Magnus Nylander Riktigt närings­ intag en grund­ förutsättning för bästa hälsa, ämnes­om­sätt­ ningen, hur äter vi, hur bör vi äta, närings­brist med mer…

Ord. pris 150:-

VILL HA BARN Ingela Johansson-Rosander och Kerstin Fredholm Att få barn är självklart för de allra flesta men inte för alla. I Sverige finns upp­ skattningsvis 500 000 personer i fertil ålder som är ofrivilligt barnlösa. I boken Vill ha barn får experter och ofrivilligt barnlösa komma till tals.

Ord. pris 220:-

OM BAKTERIER OCH BAKTERIE­ SJUKDOMAR Björn Petrini En bok om bakterier och bakteriesjuk­ domar. Bakterierna orsakar inte alltid sjukdom, utan ingår i kroppens normalflora.

Det finns ändå tusentals bakteriearter som orsakar allehanda infektionssjukdomar, från banala som finnar i huden till dödliga infektioner som pest eller gasbrand.

Ord. pris 280:-

50:FRITERAD ORM I GUANGZHOU Stephan Rössner Unika rese­ berättelser från jordens alla hörn.

Skriven med magnifik humor.

Ord. pris 240:-

50:CANDIDA OCH ANDRA SVAMPAR I VÅRA KROPPAR Björn Petrini Om candida och andra svampar i våra kroppar. I industri­länderna är svamp­vaginit en vanlig åkomma, där värdinnans egen candida får över­ taget över vaginans bakteriella normal­ flora.

Ord. pris 280:-

POTTHOLZT FUNDERINGAR Tomas Weitoft Ett gott skratt förlänger livet. Sjukvården är en tummelplats för många olika sorters män­niskor och personligheter. Här sker dråpliga möten mellan personal och patienter. Kvicka kommentarer fälls och de mest be­fängda situationer kan uppstå.

Ord. pris 125:-

POTTHOLZT ANDRA FUNDERINGAR Tomas Weitoft Det här är den andra utgivna samlingen av teckningar med sjuka skämt, som utspelas i en värld som befolkas av galna läkare och hopplösa sjuksköterskor. Hit kommer det olyckliga patienter, som mer eller mindre frivilligt sökt sig till detta kaos av skalpeller, piller och överbeläggningar.

Ord. pris 125:-

150:KÖNET SITTER I HJÄRNAN Annika Dahlström Här beskrivs anatomiska och fysiologiska skillnader i hjärnan mellan merparten kvinnor och merparten män, som förklarar vetenskapligt våra beteenden.

Ord. pris 270:-

50:KALLET DÖDEN KÄRLEKEN Pelle Olsson Boken är en livs­ berättelse om Karin Borgström född 1912 i Bom­hus utanför Gävle som trots mot­stånd driver igenom sin högsta önskan – att komma in på Röda korset i Stockholm och bli sjuk­sköterska.

Ord. pris 150:-

50:-

75:-

FRISK UTAN MEDICINER Ann-Marie Lidmark Boken är en vägledning och introduktion för att guida personer, anhöriga, vårdpersonal m. fl. för att ge en bättre hälsa och ge information om vilka terapier som fungerar.

Ord. pris 198:-

KOL – VÅGA SKAFFA ETT BÄTTRE LIV Kjell Larsson Det borde vara lätt att bestämma sig för att sluta röka när man känner till att det är skadligt. KOL är en sjukdom som främst drabbar rökare. Innehåll bl.a. Vad är KOL? Symtom vid KOL, Riskfaktorer vid KOL, Forskning om KOL m.m.

Ord. pris 220:-

50:65:HÄNT I SKVÄTTET Mattias Kronstrand Det är en samling enrutingar med filosoferande spermier och ägg.

Underfundigt, eller tokigt. Ibland med lite bett och samhällskritik.

Ord. pris 80:-

140:-

75:-

40:-

SÖMNENS BETYDELSE FÖR HÄLSA OCH ARBETE Torbjörn Åkerstedt De flesta av oss råkar då och då ut för dålig eller otillräcklig sömn.

Den här boken handlar om vad sömnstörningar beror på och hur man undviker dem.

Ord. pris 220:-

OUTSIDERN: MIN FARS KAMP MED GALEN­ SKAPEN Nathaniel Lachenmeyer En välskriven och modig berättelse som får oss att se ansiktena bakom de hemlösas masker.

Ord. pris 149:-

100:-

150:KÄRLEK, LYCKA, GLÄDJE Tom Saldeen Författaren visar hur kärlek, lycka och glädje kan påverka livet och förmedlar detta på ett sätt som gör att läsaren själv känner sig glad och lycklig. Boken innehåller ett stort mått av livsvisdom på olika områden.

Ord. pris 219:-

LEVERANS­ VILLKOR: Böckerna lever­ eras mot faktura och skickas van­ligen inom två arbets­dagar från det beställningen mot­tagits, har vi inte böckerna i lager tar det normalt en vecka innan böckerna kan skickas.

Priserna inkluderar 6% moms.

Fraktkostnad tillkommer. Vi reserverar oss för felskrivningar, pris­ändringar och slutförsäljning.

Ord. pris är för­­lagens rekom­ menderade cirka­ priser.

Kreditupplysning kan göras.

Självklart går det bra att skicka in en kopierad talong om du inte vill klippa sönder tidningen.

Det går även bra att maila på info@tmmedia.se eller ringa 0652-151 10 och beställa. Besök vår hemsida för mer infor­mation om bokklubben.

Ja tack, jag beställer: Plats för frimärke

st Friterad orm i Guangzhou

st Välfärdens ohälsa

st Outsidern: min fars kamp...

st Candida och andra...

st Själ och Kropp

st Frisk utan mediciner

st Sömnens betydelse...

st Kul med cancer

st Kärlek, Lycka, Glädje

st Diabetes hos barn...

st Pottholzt funderingar

st KOL – Våga skaffa ett bättre liv

st Vill ha barn

st Pottholzt andra funderingar

st Magnys

Nylander – Riktigt närings­intag…

st TBC – Dödsängelns...

st Pottholzt nya funderingar

st Könet sitter i hjärnan

st Om bakterier...

st Kallet, döden kärleken

st För våra barns bästa

st Magens språk

st Hänt i skvättet

st Den fulländade människan

Jag vill prenumerera 1 år för 366 kr inkl moms.

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG ADRESS POSTADRESS

T&M Media AB

TELEFON

Fiskvik 100

E-POST

820 70 Bergsjö #7 2017

81

Månadens Pottholzt

Medicinsk access publicerar valda godbitar från Pottholzt funderingar.

Pottholzt andra funderingar om… …ÖMMA LEDER

Tomas Weitoft, uppväxt i Stock­ holm bosatt i Gävle. Han har doktorerat vid Uppsala univer­ sitet och arbetar som läkare med reumatiska sjukdomar som specialitet. ”Pott­ holzt funderingar” såg dagens ljus i mars 1999. Boken Pottholzt andra funderingar kom ut 2007.

Hyr stenhus med stor terrass i kulturstaden Pezenas Välkommen till Pezenas, en vacker medeltida småstad två mil från medelhavet och milsvida sandstränder. Pezenas är en kulturhistorisk stad, där Moliere höll till på sin tid, med en otroligt vacker och välbevarad gammal stadsdel. Staden har över 60 restauranger och under juli och augusti arrangeras vinfestivaler.

Huset ”maison Monet” har två våningar, nyrustat kök, tre sovrum, två badrum och en jättestor terass. Åtta bäddar. Huset ligger mitt i stadens centrum vid ett tyst och stillsamt litet torg. Till huset hör källare och garage.

Kontakta Lena Hedin för priser, lediga veckor och fler bilder på husen. Via mail: lena.hedin@pezenas.se eller på telefon 0706-702 671

82

#7 2017

Välj LIXIANA® (edoxaban) – En dos per dag BÄTTRE BLÖDNINGSPROFIL Signifikant riskreducering av allvarliga blödningar vs. välbehandlade warfarinpatienter1a

BEVISAD EFFEKT Non-inferior jämfört med välbehandlade warfarinpatienter vid profylax av stroke/SEE1

ENKEL OCH SMIDIG DOSERING En tablett, en gång per dag, med eller utan mat2

STÖRSTA NOAK NVAF STUDIEN HITTILLS* 21 105 patienter ingick i ENGAGE AF-TIMI 481

TLV belyser att LIXIANA® har en effekt och säkerhetsprofil jämförbar med övriga NOAK3

Referenser: 1. Giugliano RP, Ruff CT, Braunwald E et al. NEJM Edoxaban versus Warfari n in Patients with Atrial Fibrillation 2013;369(22):2093–2104.

2. LIXIANA®, Summary of Product Characteristics, Aug 2016.

3. www.tlv.se/beslut/beslut-lakemedel/generell-subvention/Lixiana-ingar-i-hogkostnadsskyddet/ NOAC = non-Vitamin K antagonist oral anticoagulant; NVAF = nonvalvular atrial fibrillation; SEE = systemic embolic events; * TO DATE = May 2016 a In NVAF, the primary safety endpoint of ENGAGE AF-TIMI 48 was the incidence of adjudicated major bleeding vs. well-managed warfarin. Bleeding endpoints were defined based on criteria from the International Society on Thrombosis and Haemostasis.

Product under license of Daiichi Sankyo Europe GmbH Copyright © 2016 MSD (Sweden) AB. All rights reserved.

MSD 08-578 135 00, msd.se

▼ Läkemedlet är föremål för utökad övervakning. Detta kommer att göra det möjligt att snabbt identifiera ny säkerhetsinformation. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning.

INDIKATIONER: Profylax av stroke och systemisk embolism hos vuxna patienter med icke-valvulärt förmaksflimmer (NVAF) med en eller flera riskfaktorer, såsom kronisk hjärtsvikt, hypertoni, ålder ≥75 år, diabetes mellitus, tidigare stroke eller transitorisk ischemisk attack (TIA). Behandling av djup ventrombos (DVT) och lungembolism (LE), samt profylax av recidiverande DVT och LE hos vuxna. KONTRAINDIKATIONER: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne • Kliniskt signifikant, aktiv blödning. • Leversjukdom förknippad med koagulopati och kliniskt relevant blödningsrisk. • Organskada eller tillstånd som anses utgöra en ökad risk för större blödning. Detta kan omfatta pågående eller nyligen inträffade ulcerationer i mag-tarmkanalen, förekomst av maligna tumörer med hög blödningsrisk, nyligen inträffade hjärn- eller ryggradsskador, nyligen genomgången hjärn-, ryggrads- eller ögonkirurgi, nyligen inträffad intrakraniell blödning, kända eller misstänkta esofagusvaricer, arteriovenösa missbildningar, vaskulära aneurysm eller större intraspinala eller intracerebrala vaskulära missbildningar. • Okontrollerad svår hypertoni • Samtidig behandling med andra antikoagulantia, t.ex. ofraktionerat heparin (UFH), lågmolekylärt heparin (enoxaparin, dalteparin etc.), heparinderivat (fondaparinux etc.), orala antikoagulantia (warfarin, dabigatranetexilat, rivaroxaban, apixaban etc.), förutom vid byte av oral antikoagulationsbehandling under speciella omständigheter eller när UFH ges i doser som krävs för att hålla en central ven- eller artärkateter öppen.

GRAVIDITET OCH AMNING: Säkerhet och effekt för edoxaban har inte fastställts hos gravida eller ammande kvinnor.

Lixiana är kontraindicerat under graviditet och amning.

Vid förskrivning och för aktuell information, förpackningar och priser se fass.se

CARD-1199024-0000, OCT 2016

LIXIANA® (edoxaban) filmdragerade tabletter 15 mg, 30 mg, 60 mg. Övriga antitrombotiska medel. Rx, F, SPC 08/2016.

POSTTIDNING B T&M Media AB Fiskvik 100 820 70 Bergsjö

TA NÄSTA STEG MED REPATHA

®

Repatha® subventioneras som tilläggsbehandling för patienter i sekundärprevention efter hjärtinfarkt som har ett kvarstående LDL-kolesterol ≥4 mmol/l trots maximal tolererbar behandling med statin och ezetimib. Repatha® subventioneras också som tilläggsbehandling för patienter med homozygot familjär hyperkolesterolemi. Se www.fass.se Indikation - Hyperkolesterolemi och blandad dyslipidemi: Repatha® är avsett för behandling av primär hyperkolesterolemi (heterozygot familjär och icke-familjär) eller blandad dyslipidemi hos vuxna, som tilläggsbehandling till kostomläggning: i kombination med en statin eller statin i kombination med andra blodfettssänkande behandlingar hos patienter som inte kan uppnå målet för LDL-C med den maximalt tolererade dosen av en statin eller, ensamt eller i kombination med andra blodfettssänkande behandlingar hos patienter som är intoleranta mot statiner, eller för vilka statiner är kontraindicerade. *Maximal tolererbar dos statin + ezetimib

Indikation - Homozygot familjär hyperkolesterolemi: Repatha® är avsett för behandling av homozygot familjär hyperkolesterolemi hos vuxna och ungdomar 12 år och äldre, i kombination med andra blodfettssänkande behandlingar.

Effekten av Repatha® på kardiovaskulär morbiditet och mortalitet har ännu inte fastställts. Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. För fullständig information vid förskrivning samt produktresumé, Amgen feb 2017, se www.fass.se

Box 706, 169 27 SOLNA, 08 695 11 00, www.amgen.se

SWE-P-145-0317-046919

Repatha® (evolocumab) Rx, (F), ATC: C10AX13. 140 mg injektionsvätska, lösning i förfylld injektionspenna för engångsbruk.