Medicinsk Access 2017 #6

2017

#6

ÅRGÅNG 13

VETENSKAPLIG OBEROENDE MEDICINSK TIDSKRIFT • WWW.MEDICINSKACCESS.SE

Viktigt med riktigt vätske- och näringsintag före och under våra allt populärare långlopp

Blodcancermånaden: Snabb utveckling av läkemedel men det psykiska stödet haltar

Socialstyrelsen ökar trycket för bättre osteoporosvård

Patientskadelagen 20 år

– den svenska modellen!

GÄSTLEDARE: LISA KEISU

DET ÄR INTE KÖRT FASTÄN SKELETTET ÄR SKÖRT

Har äldre någon nytta av kolesterolsänkande behandling med statiner?

Innehåll #6 2017 Redaktion: Tel. 0652­151 10 E­post: tord@ medicinskaccess.se Ansvarig utgivare: Tord Amré Tel: 070­679 01 65 E­post: tord@ medicinskaccess.se Layout och illustrationer: Svart Pist Publishing Produktion: T & M Media AB Redaktionen an­ svarar ej för insänt icke beställt material.

Delar av materialet publiceras på inter­ net. Förbehåll mot detta måste anges före publicering.

Annonser: Josefi ne Nilsson Tel: 0652­151 10, josefi ne@ medicinskaccess.se Annonstraffi c: E­post: info@ tmmedia.se Tel: 0652­151 10

22 Viktigt med riktigt vätske- och näringsintag före och under våra allt populärare långlopp 5

Det är inte kört fastän skelettet är skört

6

Patienter med typ 2­diabetes som diagnosticeras genom screening har bättre överlevnad

Nästa nummer: Utkommer v.43, 2017 Medicinsk Access står oberoende i förhållande till företag, organisationer och politiska partier. Varje enskild skribent svarar för sina egna åsikter och fakta.

8

Banbrytande metod förlänger tiden för möjlig hjärttransplantation

10

Minskad risk för återinsjuknande efter hjärtinfarkt

16

Nytt kliniskt beslutsstöd kan förhindra stroke

18

Svensk forskningsstudie kan förändra hjärtvården globalt

ISSN: 1652­9782 medicinskaccess.se © T&M Media AB

32

Minskad risk för prematur hjärt­ kärlsjukdom och död med SGLT­2­ hämmare

Tryckeri: V­Tab Vimmerby

40 Färgämne i grönsaker kan dämpa inflammation 42

Forskarspråket har blivit krångligare

48

Att åldras med ryggmärgsskada

46 Blodcancermånaden: Snabb utveckling av läkemedel men det psykiska stödet haltar

28 Patientskadelagen 20 år – den svenska modellen!

36 Socialstyrelsen ökar trycket för bättre osteoporosvård

50 Symtom trots ”optimal” behandling med Sveriges tredje mest förskrivna läkemedel 52

Nyföddas hjärnor gör skillnad på smek och smek

54

Mögelsjuka hus – en utmaning för vårt immunförsvar

57

“Det fria ordets” ställning i dag

58

Konferenser om ME/CFS i oktober

66

Vad ansåg Linné om grunderna för hälsan?

69

Generna bakom graviditetslängd och för tidsbörd identifierade

70

Sedan länge förbjudet att sprida slam på betesmark

75

Ny bok: Svenska läkarens kamp för kvinnor och barn i Sydafrika

77

Boktävling: ...Att ha funnits

80 Bokklubben Omslaget: Foto: Victor Strandell

Medicinnotiser sid 20, 34, 45, 61–65 och 72

12 Har äldre någon nytta av kolesterolsänkande behandling med statiner? #6 2017

3

Har äldre någon nytta av kolesterol­sänkande behandling med statiner?

Den som följer amerikanska medicinska sajter, både relaterade till specifika tidskrifter och sådana som mer nyhetsmässigt rapporterar från tidskrifter, eller anlitar någon fackman för personliga synpunkter, finner att diskussionen om kolesterolsänkning alltid är livlig.

Medicinsk access har ett fylligt innehåll i detta nummer.

Gunnar Nyberg docent, leg. läkare har granskat ett flertal studier som nyligen presenterats, han har många synpunkter och råd för behandling, läs mer...

Banbrytande metod! En ny metod i samband med hjärttransplantation gör det möjligt att transportera och förvara hjärtat från en donator under betydligt längre tid än vad som hittills varit möjligt. En första operation på människa har genomförts med den nya metoden på Skånes universitetssjukhus.

Nya randomiserade studier och registerstudier har entydigt visat att kranskärlskirurgi är den bästa metoden för revaskularisering hos diabetespatienter med minst två sjuka kranskärl.

Gästledaren Lisa Keisu, ordförande i Osteoporos­ förbundet, tycker till och skriver bland annat att ”Det retar mig att det finns så många obehandlade personer med osteoporos trots att det finns verksamma och relativt billiga mediciner att ordinera och nya än bättre är på gång”.

Magnus Nylander, medicine doktor och Daniel Tynell, med flertalet Vasaloppsvinster i bagaget, ger goda och viktiga råd till alla som motionerar regelbundet och deltar i långa kraftprov. För att efter egna förutsättningar – från ”nykläckt motionär” till elitidrottare, ska orka genomföra långlopp på bästa sätt, så krävs kunskaper om behoven av vätske- och energiintag före och under dessa mycket energikrävande utmaningar. Läs mer...

Mer i detta nummer: Vad ansåg Linné om grunderna för hälsan?

Den neurologiska sjukdomen ME/CFS, tidigare kallad kroniskt trötthetssyndrom, varierar i svårighetsgrad.

Personer med ryggmärgsskada kan leva ett gott liv upp i hög ålder.

Socialstyrelsen ökar trycket för bättre osteoporosvård!

Höft- och kotfrakturer ökar sjukligheten och dödlig­ heten.

En svensk studie visar hur ett digitalt beslutsstöd kan markera riskfaktorer och därmed förebygga stroke och rädda liv.

Glöm inte att skicka in ditt svar i boktävlingen, du kan vinna boken: ”Att ha funnits” av Kerstin Dahlbäck.

Att tänka på: ”Stå upp för andra, älska dina barn, nära och kära.

Visa din styrka till dem som be­ höver den”

Om man drabbas av en undvikbar skada i sjukvården idag, vet nog de flesta att man kan få ekonomisk ersätt­ ning genom Patientförsäkringen. Men hur blev det så?

Kerstin Hulter Åsberg sitter i Patientnämnden och beskriver hur utredningar går till och hur det ser ut idag.

Medicinsk access nr 2 2017 BO KARLSSON ordförande ILCO Tarm- uro- och stomi­ förbundet

”Nya behandlingsriktlinjer innebär att personer som får diagnosen spridd tarmcancer i fortsättningen i ett tidigare skede kommer få genomföra ett så kallat RAS-test.”

4

#6 2017

TORD AMRÉ Ansvarig utgivare

Medicinsk access nr 3 2017 INGER ROS Förbundsordförande Riksförbundet Hjärt­ Lung

”Vården ska samlas kring dig, du är den största kraften för ett gott liv”

Medicinsk access nr 4/5 2017 GUNNAR KARLSSON OCH KLAS BOVIN För Patientföreningen FH Sverige

”Om vården av FH ska kunna ut­vecklas i den riktning som vi patienter och vårdpersonal önskar krävs att huvudmännen också ställer upp och stöder det förändrings­ arbete som redan påbörjats.”

En helårs­ prenumeration på Medicinsk access omfattar sju till nio nummer och kostar 366 kronor inkl. moms. En ettårig utlandspre­ numeration kostar 600 kr inkl. moms.

Beloppet sätts in på vårt bankgiro: 5253-7149.

Märk insättningen med ”prenumera­ tion” samt ange fullständig post­ adress. Eller så fyller du i talongen längre bak i tid­ ningen.

Du kan även ringa och beställa din prenumeration på tel: 0652-151 10 (må-fre kl 9-15) eller gå in på vår hemsida: medicinskaccess.se

och fylla i dina uppgifter där.

På hemsidan läg­ ger vi ut en hel del såväl svenska som utländska nyheter om medicin och hälsa. Du kan även följa oss på Facebook där du finner medicinska nyheter samt ar­ tiklar ur Medicinsk access. Gilla oss så kommer våra inlägg upp i ditt nyhetsflöde.

Ansvarig utgivare är Tord Amré, tord@ medicinskaccess.se tel: 070-679 01 65.

Medicinsk access ges ut av T&M Media AB, Fiskvik 100, 820 70 Bergsjö.

Tidningens redaktör är Tord Amré, tord@ medicinskaccess.se Tel. 070-679 01 65 Tidningens layout och hemsida görs av Svart Pist Publishing.

Svart Pist nås via info@svartpist.com tel: 0651-122 22.

GÄSTLEDARE

Det är inte kört fastän skelettet är skört Gör om, gör nytt, gör rätt Besluta om en fungerande organisation för personer med osteoporos inbegripande frakturkedjor med koordinatorer, vilket är en evidensbaserad åtgärd. En fast läkarkontakt är viktig eftersom det rör sig om en kronisk sjukdom.

Det är också hög tid att införa FRAX – test för alla med misstänkt osteoporos (även kallad benskörhet). Särskilt styvmoderligt behandlade är personer med osteoporos i Stockholm, som har lägre resultat än genomsnittet.

betydelse samt information om patientföreningen.

Störst betydelse i sammanhanget tillmäts fallförebyg­ gande åtgärder. Vid varje tillfälle, med undantag för upptakts­ och avslutningsträffarna, ingår en lektion med balansövningar och fysiska övningar som ökar smidighe­ ten och förebygger rädslan för att falla.

En halv miljon personer i Sverige är drabbade av den kroniska folksjukdomen osteoporos och behandlingspro­ centen är i genomsnitt så låg som 17 % trots att Socialsty­ relsen i sina aktuella nationella riktlinjer angett målet till 30%. Varför ska inte alla få behandling? Det handlar om mänskligt lidande och direkta samt indirekta kostnader för sjukdomen på 13 miljarder per år.

Osteoporosförbundet är en kunskapsförmedlande patientförening som riktar sig till personer med osteopo­ ros. Vi arrangerar livscaféer ­ rundabordssamtal, events, föreläsningar och tillämpar dialogpedagogik där det är möjligt.

Det retar mig att det finns så många obehandlade per­ soner med osteoporos trots att det finns verksamma och relativt billiga mediciner att ordinera och nya än bättre är på gång. De cirka 80 000 frakturerna per år är i många fall onödiga. Bevis för Socialstyrelsens engagemang i frågan är att av Osteoporosförbundet äskade medel för ge­ nomförande av osteoporosskolor i Förbundets regi bifölls.

Dessa genomförs under hösten nu vid tio primärvårdscen­ traler i Stockholm. Aktiviteterna avslutas vid årsskiftet.

Syftet är att kompetensutveckla patienter i att bromsa och hålla sjukdomen under kontroll.

Som en underström i skolan finns begreppet egenmakt som är motsatsen till inlärd hjälplöshet. Kunskap är makt som ger möjlighet att påverka bemötandet i vården.

Kunskap om den egna sjukdomen möjliggör adekvata frågor till professionerna samt möjlighet att ta ansvar för sin sjukdom och dess behandling. Att involvera patienten i behandlingen föder tillit och ger egenmakt ett ansikte.

Inom sjukvården är kunskapen om osteoporos tyvärr bristfällig. En förklaring till det är bland mycket annat att osteoporos inte är någon egen specialitet.

Osteoporosskolan är uppbyggd kring teman som utred­ ning, diagnosställande, behandling, tillgängliga läkeme­ del och uppföljning. Vidare ingår ett tema om kostens

SUMMA – SUMMARUM

Ge inte upp.

• Ta de ordinerade verksamma medicinerna kombinerat med D­vitamin och kalcium • Satsa på regelbunden motion, rörelseträning med balan­ sövningar och stavgång • Försonas med sjukdomen Genom att satsa på osteoporosskola med kunnig per­ sonal inom området ökar och sprids kunskap om osteo­ poros. Osteoporosförbundet verkar för att osteoporos­ skola ska ingå i behandlingen av osteoporos.

Foto: Göran Högberg.

Kostens betydelse

Det retar mig att det finns så många obehand­ lade personer med osteoporos trots att det finns verksamma och relativt billiga mediciner att ordinera och nya än bättre är på gång.

LISA KEISU Ordförande i Osteoporos­ förbundet. Leg. psykolog och psykoterapeut #6 2017

5

Patienter med typ 2-diabetes som diagnosticeras genom screening har bättre överlevnad

Adina Feldman, forskare vid MRC Epidemiology Unit vid University of Cambridge.

Foto: Ian Farell

Olov Rolandsson, professor i allmänmedicin vid Institutionen för folkhälsa och klinisk medicin, Umeå universitet.

Foto: Mattias Pettersson

En studie på över 140 000 personer i Västerbotten, inklusive 9 666 diabetesfall, visar att patienter med typ 2-diabetes vars sjukdom upptäckts genom screening får sin diagnos i genomsnitt 4,6 år tidigare än patienter som upptäcks i sjukvården. Patienter som diagnosticerats genom screening har också bättre överlevnad samt lägre risk för hjärtkärl-, njuroch ögonsjukdomar. Detta visar en studie publicerad i tidsskriften Diabetologia.

– Vi har kunnat visa att screening för typ 2­diabetes på befolkningsnivå kan medföra fördelar för patienter som tack vare screening diagnosticeras och därmed behandlas tidigare än de gjort om deras sjukdom upptäckts senare i sjukvården, säger Adina Feldman, som är forskare vid MRC Epidemiology Unit vid University of Cambridge och försteförfattare till studien.

Typ 2­diabetes liknar många cancersjukdomar genom att sjukdomen ofta har ett långt förlopp utan symptom och diagnosticeras därför vanligtvis först när patienten söker vård eller misstänks ha hög risk för att utveckla diabetes. Fördelarna med att behandla diabetes tidigt i sjukdomsförloppet är kända sen tidigare. Trots det har forskningsresultat hittills varit osäkra när det gäller ifall det skulle finnas fördelar med generell screening för typ 2­diabetes.

De som deltar i screening är vanligtvis friskare

I samarbetet VIPCAM har forskare vid Institutionen för folkhälsa och klinisk medicin vid Umeå Universitet och MRC Epidemiology Unit vid University of Cambridge analyserat hälsodata från 140 000 personer. Personerna i studien var inbjudna till att delta i Västerbottens häl­ soundersökningar mellan 1992 och 2013. Forskarna identifierade 9 666 nya fall av typ 2­diabetes, varav 1 024 6

#6 2017

fall diagnosticerades genom screening efter ett positivt glukosbelastningstest, vilket ingår i hälsoundersökningen.

Forskarna följde alla diabetesfall under upp till 22 år genom flera länkade hälsoregister och kunde analysera sambandet mellan hur diabetes diagnosticerades och överlevnad samt risk för hjärtkärlsjukdom, njursjukdom och ögonsjukdom.

Forskarna kontrollerade för potentiella förväxlingsfak­ torer såsom ålder, kön, diagnosår samt socioekonomisk status. Det är också känt att de som deltar i screening vanligtvis är friskare än de som uteblir och att det är sjukdom hos patienter med långsammare och ibland mindre allvarliga sjukdomsförlopp som oftare upptäcks i screening. Forskarna genomförde därför flera analyser för att se om dessa förhållanden kunde förklara den positiva effekten av screening på överlevnad hos patienter, men resultaten kvarstod.

– Det finns många faktorer att beakta innan man kan rekommendera screeningprogram för diabetes på be­ folkningsnivå. Men dessa resultat ger stöd för att sådana program antagligen kan minska förekomsten av allvarliga komplikationer och förbättra överlevnaden hos de patien­ ter med typ 2­diabetes som upptäcks tidigare genom scre­ ening, säger Olov Rolandsson, professor i allmänmedicin vid Institutionen för folkhälsa och klinisk medicin, Umeå universitet och sisteförfattare till studien.

Forskningen har finansierats av Vetenskapsrådet, Forte, Västerbottens läns landsting och brittiskaMedical Research Council.

Källa: Umeå universitet

Om artikeln: Diabetologia, artikel: Screening for type 2 diabetes: Do screen­ detected cases fare better? Författare: Adina Feldman, Simon Griffin, Eva Fhärm, Margareta Norberg, Patrik Wennberg, Lars Weinehall och Olov Rolandsson.

DOI: 10.1007/s00125­017­4402­4.

Xarelto® enda NOAK med behandlings­ strategi för PCIa i produkt­ resumén1 Pioneer-studien visade att behandling med Xarelto 15/10 mg en gång om dagen kombinerat med P2Y12-hämmare hos patienter med ickevalvulärt förmaksflimmer som genomgått PCI med stent gav en signifikant reduktion av kliniskt relevant blödning jämfört med behandling med warfarin och dubbel trombocythämning.2

U P P ­A D R DATEPC S

a. PCI = perkutan koronarintervention.

L.SE.MKT.09.2017.2922

September 2017

XARS0056 – Bilbo

Referenser: 1. Xarelto produktresumé, uppdaterad 08/2017. 2. Gibson C.M., Mehran R., Bode C. et al.

Prevention of Bleeding in Patients with Atrial Fibrillation Undergoing PCI. N Engl J Med 2016; 375:24232434; December 22, 2016; DOI: 10.1056/NEJMoa1611594

Xarelto (rivaroxaban), antitrombotiskt medel, ℞ (B01 AF01). Tabletter 2,5 mg, 10 mg, 15 mg, 20 mg. Indikationer: 2,5 mg: Xarelto, i kombination med enbart acetylsalicylsyra eller med acetylsalicysyra och klopidogrel eller tiklopidin, är avsett för att förebygga aterotrombotiska händelser hos vuxna patienter efter ett akut koronarsyndrom (AKS) med förhöjda hjärtmarkörer (EF). 10 mg: Förebyggande av venös tromboembolism (VTE) hos vuxna patienter som genomgår kirurgisk elektiv höft- eller knäledsplastik (F). 15 mg och 20 mg: Förebyggande av stroke och systemisk embolism hos vuxna patienter med icke-valvulärt förmaksflimmer med en eller flera riskfaktorer, såsom hjärtsvikt, hypertoni, ålder ≥ 75 år, diabetes mellitus, tidigare stroke eller transitorisk ischemisk attack (F).

Behandling av djup ventrombos (DVT) och behandling av lungemboli (LE), och förebyggande av återkommande DVT och LE hos vuxna. Dosering: Xarelto, i kombination med enbart acetylsalicylsyra eller med acetylsalicysyra och klopidogrel eller tiklopidin, är avsett för att förebygga aterotrombotiska händelser hos vuxna patienter efter ett akut koronarsyndrom (AKS) med förhöjda hjärtmarkörer: rekommenderad dos är 2,5 mg två gånger dagligen. Patienterna ska också ta en daglig dos om 75–100 mg acetylsalicysyra eller en daglig dos om 75–100 mg acetylsalicylsyra i tillägg till antingen en daglig dos om 75 mg klopidogrel eller en vanlig daglig dos av tiklopidin. Förebyggande av venös tromboembolism (VTE) hos vuxna patienter som genomgår kirurgisk elektiv höft- eller knäledsplastik: rekommenderad dos är 10 mg som tas oralt en gång dagligen. Den inledande dosen ska tas 6 till 10 timmar efter operationen, förutsatt att hemostas har etablerats.

Förebyggande av stroke och systemisk embolism: rekommenderad dos är 20 mg en gång dagligen, vilket också är den rekommenderade maxdosen. Behandling av DVT och LE och förebyggande av återkommande DVT och LE: rekommenderad dos för initial behandling av akut DVT eller LE är 15 mg två gånger dagligen under de första tre veckorna, följt av 20 mg en gång dagligen för fortsatt behandling och förebyggande av återkommande DVT och LE. Särskilda patientpopulationer: för patienter med måttligt (kreatininclearance 30–49 ml/min) eller svårt (kreatininclearance 15–29 ml/min) nedsatt njurfunktion gäller följande doseringsrekommendationer: vid förebyggande av aterotrombotiska händelser hos vuxna patienter efter ett akut koronarsyndrom (AKS) med förhöjda hjärtmarkörer och hos vuxna patienter som genomgår kirurgisk elektiv höft- eller knäledsplastik behövs ingen dosjustering hos patienter med måttlig nedsatt njurfunktion. Vid förebyggande av stroke och systemisk embolism hos patienter med icke-valvulärt förmaksflimmer är den rekommenderade dosen 15 mg en gång dagligen. Vid behandling av DVT och LE och förebyggande av återkommande DVT och LE: patienterna ska behandlas med 15 mg två gånger dagligen under de första tre veckorna. Därefter är den rekommenderade dosen 20 mg en gång dagligen. En sänkning av dosen från 20 mg en gång dagligen till 15 mg en gång dagligen bör övervägas om patientens risk för blödning bedöms överstiga risken för

återkommande DVT och LE. Patienter med förmaksflimmer som genomgår konvertering: Behandling med Xarelto kan initieras eller fortskrida hos patienter som kan behöva konvertering. Patienter med icke-valvulärt förmaksflimmer som genomgår PCI (perkutan koronarintervention) med stentinläggning: Det finns begränsad erfarenhet om användning av reducerad dos, 15 mg Xarelto en gång dagligen (eller 10 mg Xarelto en gång dagligen för patienter med måttligt nedsatt njurfunktion [kreatininclearance 30–49 ml/ min]) med tillägg av P2Y12-hämmare i högst 12 månader till patienter med icke-valvulärt förmaksflimmer som behandlas med oral antikoagulation och som genomgår PCI med stentinläggning. Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne som anges i avsnitt 6. Aktiv, kliniskt signifikant blödning.

Organskada eller tillstånd, som anses utgöra en ökad risk för större blödning. Detta kan omfatta pågående eller nyliga ulcerationer i magtarmkanalen, förekomst av maligna tumörer med hög blödningsrisk, nyliga hjärn- eller ryggradsskador, nyligen genomgången hjärn-, ryggrads- eller ögonkirurgi, nyligen genomgången intrakraniell blödning, kända eller misstänkta esofagusvaricer, arteriovenösa missbildningar, vaskulära aneurysm eller större intraspinala eller intracerebrala vaskulära missbildningar. Samtidig behandling med andra antikoagulantia, t.ex. ofraktionerat heparin (UFH), lågmolekylärt heparin (enoxaparin, dalteparin etc.), heparinderivat (fondaparinux etc.), orala antikoagulantia (warfarin, dabigatranetexilat, apixaban etc.), förutom vid byte av behandling till eller från rivaroxaban eller när UFH ges i doser som krävs för att hålla en central ven- eller artärkateter öppen. Samtidig behandling av AKS i kombination med trombocytaggregationshämmande behandling hos patienter med tidigare stroke eller en transitorisk ischemisk attack (TIA). Leversjukdom förknippad med koagulopati och kliniskt relevant blödningsrisk inklusive cirrotiska patienter med Child Pugh B och C. Graviditet och amning. Varningar och försiktighet: Xarelto ska användas med försiktighet hos patienter med kreatininclearance 15–29 ml/min. Användning av Xarelto hos patienter med kreatininclearance < 15 ml/min rekommenderas inte. Hos flera undergrupper av patienter föreligger en ökad blödningsrisk. Dessa patienter ska övervakas noga för tecken på blödningskomplikationer efter att behandlingen inletts. För fullständig information om varningar och försiktighet var god se www.fass.se. Förpackningar och förmån: 2,5 mg: 56 tabl. (EF). 100 tabl.

(EF). 168 tabl. (EF). 10 mg: 10 tabl. (F), 30 tabl. (F), 100 tabl. (EF). 15 mg: 28 tabl. (F), 42 tabl.

(F), 98 tabl. (F), 100 tabl. (F). 20 mg: 28 tabl. (F), 98 tabl. (F), 100 tabl. (F). För ytterligare information och prisuppgift var god se www.fass.se. Datum för senaste översynen av produktresumén augusti 2017. Bayer AB. Box 606. 169 26 Solna. Tel. 08-580 223 00. Före förskrivning vänligen läs produktresumé på www.fass.se. ▼ Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning till Läkemedelsverket.

Banbrytande metod förlänger tiden för möjlig hjärttransplantation En ny metod i samband med hjärttransplantation gör det möjligt att transportera och förvara hjärtat från en donator under betydligt längre tid än vad som hittills varit möjligt. En första operation, på människa, med den nya metoden genomfördes på Skånes universitetssjukhus.

Johan Nilsson, thoraxkirurg.

Foto: Olle Dahlbäck.

8

#6 2017

Med den nya förvaringsmetoden, där hjärtat med hjälp av en maskin förses med viktiga substanser i en syresatt lösning inför transplantationen, förlängs förvaringstiden för det donerade hjärtat från dagens cirka fyra timmar till åtminstone 12 timmar.

– Det innebär i princip att vi kan hämta hjärtan för transplantation från hela Europa, säger thoraxkirurg Jo­ han Nilsson, adjungerad professor vid Lunds universitet, som tillsammans med ett team med tre kirurger genom­ förde operationen.

På plats fanns också Stig Steen, tidigare thoraxkirurg på SUS och seniorprofessor vid Lunds universitet, som uppfunnit metoden. Han och hans forskargrupp har under många år visat att förvaringsmetoden fungerar utmärkt i 24 timmar på djur.

– Hjärtat startade på en gång med en god rörlighet i hela hjärtat inklusive skiljeväggen mellan kamrarna, vilket man annars inte brukar se, säger Johan Nilsson.

Hittills har hjärtan som ska transplanteras kylts ned med en kaliumrik lösning och förvarats i en kylbox med

is på väg från donator till den mottagande patienten. Med den gamla metoden bör hjärtat transplanteras inom fyra timmar för att allvarliga komplikationer ska undvikas.

Skånes universitetssjukhus har tillstånd av ETN, Etik­ prövningsnämnden, att i första hand genomföra en studie där sex patienter ingår.

– Vi planerar att operera ytterligare två patienter under hösten och resterande tre under våren, säger Johan Nilsson.

Han berättar att, om metoden visar sig fungerar lika bra på människa som på djur, blir det möjligt att använda betydligt fler hjärtan till transplantation samt att organ­ fördelningen i Sverige kan optimeras eftersom man kan skapa ett gemensamt donationsområde istället för de tre som finns har idag. I förlängningen innebär detta att den mest passande mottagaren kan erhålla det erbjudna organet oberoende av avståndet.

– Detta ger ökade möjligheter till utbyte med länder betydligt längre bort, så som i östra USA, och det gör det också möjligt att använda äldre donatorer, över 70 år, konstaterar han.

Källa: Lunds universitet Fakta Stig Steen har tidigare tagit fram en metod som gör det möjligt att rekonditionera lungor och återskapa en normal lungfunktion hos lungor som tidigare inte varit lämpliga att transplantera.

Ytterligare LDL-sänkning för patienter med mycket hög kardiovaskulär risk 1

Praluent 75 mg

~50 % ytterligare LDL-sänkning

Praluent 150 mg

~60 % ytterligare LDL-sänkning

Nu ingår Praluent (alirokumab) i läkemedelsförmånen med begränsning*2 Behandling med Praluent kan ge ~50-60 % LDL-sänkning som tillägg till statinbehandling. Med en subkutan injektion Praluent 75 mg varannan vecka nådde 75 % av patienterna med mycket hög kardiovaskulär risk sina målvärden. De vanligaste biverkningarna var reaktioner vid injektionsstället, övre luftvägsinfektion och klåda.1

Referenser: 1. Praluent produktresumé. 2. TLV 2017-02-01.

SASE.ALI.17.03.0128 MARS 2017

Praluent® (alirokumab), Rx, (F) C10AX14, förfyllda pennor 75 mg och 150 mg. Indikation: Praluent är indicerat hos vuxna med primär hyperkolesterolemi (heterozygot familjär samt icke-familjär) eller blandad dyslipidemi, som tillägg till diet: i kombination med en statin, eller statin i kombination med annan lipidsänkande behandling hos patienter som ej når målvärdet för LDL-kolesterol med högsta tolererade statindos eller, ensamt eller i kombination med annan lipidsänkande behandling hos patienter som är statinintoleranta, eller när statinbehandling är kontraindicerad. Varningar och försiktighet: Praluent ska användas med försiktighet till patienter med gravt nedsatt njur- och leverfunktion. Effekten av Praluent på kardiovaskulär morbiditet och mortalitet har ännu inte fastställts. För ytterligare information: se www.fass.se. Kontaktuppgifter: Praluent tillhandahålls av Sanofi AB, www.sanofi.se. Vid frågor om våra läkemedel kontakta: infoavd@sanofi.com, 08-634 50 00. Datum för senaste översyn av produktresumé: november 2016.

Läs mer på praluent.se

* Praluent ingår i läkemedelsförmånen med begränsning: Subventioneras endast som tilläggsbehandling för

patienter i sekundärprevention efter hjärtinfarkt som trots maximal tolererbar behandling med statin och ezetimib har kvarstående LDL-kolesterol på 4,0 mmol/l eller högre. Villkor: Praluent ingår i läkemedelsförmånen till och med den 31 december 2017. 2

t

Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning.

Sanofi. Besök: Lindhagensgatan 120, 112 51 Stockholm. Box 30052, 104 25 Stockholm. Tel 08-634 50 00. Fax: 08-634 50 01 www.sanofi.se

Minskad risk för återinsjuk­ nande efter hjärtinfarkt Att bekämpa kronisk inflammation i kärlväggarna är en effektiv väg att förhindra återinsjuknande efter hjärtinfarkt. Det visar en studie på över 10 000 patienter, publicerad i The New England Journal of Medicine (NEJM).

Mikael Dellborg, professor på institutionen för medicin vid Sahlgrenska akademin, överläkare.

Foto: Cecilia Hedström

– Den här studien naglar fast att inflammationen är det viktigaste när det gäller åderförkalkningssjukdom, säger Mikael Dellborg, professor på institutionen för medicin vid Sahlgrenska akademin, överläkare och vetenskapligt ansvarig för den svenska delen av studien.

Patienter som haft en hjärtinfarkt får en rad olika behandlingar för att minska risken för återinsjuknande.

Blodkärl vidgas, blodförtunnande läkemedel ges och patienterna uppmanas att sluta röka och ändra livsstil för att hålla kolesterol och blodsockervärden i schack.

Trots detta återfår vissa sjukdomen och en utmärkande faktor för dessa patienter är att de har en kvarstående och kronisk inflammation, mätbar via blodprov, där det kroppsegna ämnet interleukin 1­beta spelar en nyckelroll.

Minskade risker

I den aktuella så kallade Cantos­studien hade alla delta­ gare en hjärtinfarkt bakom sig och tecken på kvarstående kronisk inflammation. De lottades till behandling med antingen antikroppen kanakinumab, eller placebo, som gavs via injektioner var tredje månad.

Kanakinumab blockerar interleukin 1­beta och har tagits fram för att motverka vissa ovanliga och medfödda sjukdomar med kroniskt förhöjd inflammation.

Teoretiskt borde det alltså fungera för att slå ut kvarva­ rande inflammation också hos patienter med genomgången hjärtinfarkt.

Efter tre och ett halvt års behandling kunde forskarna konstatera att det går att motverka den kroniska inflam­ mationen, och att det ger resultat i form av upp till 15 procents minskad risk för att drabbas av endera en ny hjärtinfarkt, en stroke eller dödsfall. När det gäller speci­ fikt hjärtinfarkt minskar risken med 24 procent.

Nytt behandlingstänk

– Nu kan man se att det här håller hela vägen, också på människor, och det kommer att påverka vårt tänkande och sätt att behandla patienter med genomgången hjärt­ infarkt, säger Mikael Dellborg.

– Även om vi sänker kolesterolvärden på lite olika sätt, ger olika typer av läkemedel för att få ner sockret, erbjuder rökavvänjning och får allting riktigt bra, så finns det hos många en kvarvarande kronisk inflammation som ligger och pyr. Nu har vi faktiskt visat att det är denna inflammation som är den förenande faktorn, och om man släcker den så minskar man risken för återinsjuknande, fortsätter han.

Mikael Dellborg är svensk huvudprövare och vetenskap­ ligt ansvarig för den svenska delen av studien, med drygt 200 deltagare. Totalt medverkar över 40 länder i studien som leds av forskare vid Brigham and Women’s Hospital och Harvard Medical School, Boston, med Novartis som sponsor och tillverkare av kanakinumab.

Källa: Sahlgrenska akademin

Artikel: Antiinflammatory Therapy with Canakinumab for Atherosclerotic Disease, http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1707914

10

#6 2017

Selektiv SGLT-2 hämmare för patienter med typ 2-diabetes

FORXIGA®(dapagliflozin) Dokumenterad effekt upp till 4 år1 Signifikant HbA1c-sänkning1-3 – I jämförelse med placebo2,3 – I nivå med SU1,2

Positiv påverkan på kardiovaskulära riskfaktorer som t ex: n HbA1c1-4 n

Vikt*1-4

n

Blodtryck*1-4

FO För RXIGA skr >1 3 iven ti ll 0 pat 0 000 värl ienter de n öve 5 r.

AstraZeneca AB, AstraZeneca Nordic-Baltic, 151 85 Södertälje, Tel: 08 553 260 00, www.astrazeneca.se

Referenser: 1. Del Prato S et al., Diabetes Obes Metab 2015 Jun;17(6):581-90. 2. Forxiga produktresumé www.fass.se. 3. Bailey CJ et al. BMC Medicine 2013; 11:43. 4. Desouza CV et al. Clin Ther 2015;37:1178-1194.

5. IMS Health Total Patient Tracker, August 2016. q Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning.

Forxiga® (dapagliflozin) filmdragerade tabletter, Rx, F, SGLT2-hämmare. Indikationer: Forxiga är avsett för vuxna från 18 år med diabetes mellitus typ 2 för att förbättra glykemisk kontroll som 1. Monoterapi: När behandling med enbart kost och motion inte ger tillräcklig glykemisk kontroll hos patienter för vilka behandling med metformin inte anses lämplig på grund av intolerans. 2. Tilläggsbehandling: I kombination med andra glukossänkande läkemedel, inklusive insulin, när dessa tillsammans med kost och motion, inte ger tillräcklig glykemisk kontroll. Forxiga finns som tabletter i styrkan 10 mg. Senaste översyn av produktresumén: 2017-04-21. För ytterligare information och priser se www.fass.se. Subventioneras endast som tillägg till behandling med metformin. q Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning.

Xigduo® 5 mg/850 mg och 5 mg/1 000 mg filmdragerade tabletter (dapaglifl ozin/metforminhydroklorid), Rx, F, SGLT2-hämmare/biguanid. Indikationer: Xigduo är avsett för vuxna från 18 år med diabetes mellitus typ 2 som ett tillägg till kost och motion för att förbättra glykemisk kontroll hos patienter som inte är tillräckligt kontrollerade på sin maximalt tolererade dos av enbart metformin, i kombination med andra glukossänkande läkemedel, inklusive insulin, hos patienter som inte är tillräckligt kontrollerade med metformin och dessa läkemedel och hos patienter som redan behandlas med kombinationen dapagliflozin och metformin som separata tabletter.

Senaste översyn av produktresumén: 2017-04-21. För ytterligare information och priser se www.fass.se.

1030018.011_01/17SE

*Forxiga är inte indicerat för behandling av övervikt eller högt blodtryck. Viktförändring var ett sekundärt effektmått i de kliniska studierna.

Har äldre någon nytta av kolesterol­ sänkande behandling med statiner?

Den som följer amerikanska medicinska sajter, både relaterade till specifika tidskrifter och sådana som mer nyhetsmässigt rapporterar från tidskrifter, eller anlitar någon fackman för personliga synpunkter, finner att diskussionen om kolesterolsänkning alltid är livlig. Mycket rör biverkningar. Muskelbiverkningar t.ex. föder återkommande många och långa diskussionsinlägg. I huvudsak förekommer två typer av inlägg.

Dels de som hävdar att kontrollerade studier och meta-analyser inte ger belägg för att det skulle vara ett signifikant problem, dels de som själva beskriver de tydligaste symptom som kan tänkas, ofta verifierade med återkommande utsättningsförsök och återinsättning av en statin.

Nyligen gjordes en efterundersökning av studien ALLHAT-LLT, en substudie av ALLHAT, som var en hypertonistudie som jämförde klorthalidon, lisinopril och amlodipin (1). I substudien gavs öppet men randomiserat ”vanlig terapi” (d.v.s. dietföreskrifter m.m.) och pravastatin till c:a 5100 patienter vardera, med medelålder på 66 år, från 55 och uppåt. Man fann ingen signifikant effekt på total död eller koronar hjärtsjukdom mellan grupperna.

I den nya substudien (2) ville man se särskilt på ålders­ grupperna 65-74 år och 75 år och över. I den första ålders­ gruppen var total mortalitet 15,5 procent med pravastatin och 14,2 procent utan (hasardkvot 1,08, p = 0,55). I grup­ pen 75 år och över var motsvarande siffror 24,5 resp. 18,5 procent (hasardkvot 1,34, p = 0,07); således en trend till högre mortalitet med statin i denna grupp.

Slutligen yppas tvivel även från akademiskt håll om det finns en verklig effekt. därför att man inte kan se effekt på total mortalitet vid primär prevention.

I en meta-analys från 2016 (3) av patienter över 75 år i studierna PROSPER, JUPITER OCH HOPE-3 befanns statinbehandling ha en modest effekt på koronar hjärt­ sjukdom, men ingen signifikant effekt på total dödlighet.

En australisk studie, STAREE, med jämförelse av atorvastatin och placebo hos patienter över 70 år pågår. Ett definitivt resultat kan förväntas år 2020. Eftersom musku­ lära biverkningar kan förväntas förekomma mer hos äldre, och risk har även yppats för störningar i kognitiva funktio­ ner, tycker G Curfman i en Editorial i JAMA (4), att man bör vara restriktiv med statiner i denna åldersgrupp. #6 2017

13

På Medpage Today, en medicinsk nyhetssajt skrev Larry Husten den 31 juli en krönika med titeln ”CardioBrief: How Statins Drive Some People Crazy”. Med det menade han inte kognitiva biverkningar, utan istället hur de mest fanatiska pro- och antagonisterna för statinbehandling ar­ gumenterar. Han menade att ”anti-statinisterna” hade flest dåliga argument. Dit hörde att alla är lurade av läkemedels­ bolagen som gör grova pengar. Detta gäller inte numera, eftersom alla statiner nu är generiska. Vidare överdrivs alltid risken för biverkningar (men han medger att i alla Lägg mer krut på att gå igenom kosten och framhålla värdet av en medelhavsliknande kost med sparsamt med kött och charkuterier statinstudier är biverkningar mycket sämre dokumente­ rade än effekt), och sedan finns en grupp som förnekar att kolesterol har något med atherosklerotisk hjärtsjukdom att göra. Slutligen yppas tvivel även från akademiskt håll om det finns en verklig effekt. därför att man inte kan se effekt på total mortalitet vid primär prevention.

ning på sin mycket roande och läsvärda krönika hänvisar han till en artikel under vinjetten Viewpoint i JAMA 1 augusti 2017 av H Krumholtz från Yale Medical School i USA: ”Treatment of Cholesterol in 2017 (5)”.

Inledningsvis konstaterar Krumholz att en utförlig ge­ nomgång av alla statinstudier ger anledning till följande beräkning. Om 10 000 patienter med hög kardiovasku­ lär risk utan tidigare sjukdom (primärprevention) eller patienter med tidigare kardiovaskulär sjukdom (sekun­ därprevention) behandlas med statin under 5 år kan man förvänta 1 fall av rhabdomyolys (en svår muskelbiverk­ ning), 5 fall av myopati (lättare muskelbiverkning), 75 nya fall av diabetes och 7 fall av hjärnblödning, samtidigt som 1000 fall av hjärtsjukdom i sekundärprevention och 500 fall i primärprevention skulle förhindras (6).

Krumholtz anmärker vidare på att de senaste mycket omtalade studierna av sekundärprevention, IMPROVE-IT (ezetimibe + statin) och FOURIER (evolocumab + statin) inte gav särskilt stor vinst i absolut riskreduktion hos hög­ riskpatienter: från 34,7 till 32,7 procent på 7 år i det första fallet och från 11,3 till 9,8 procent på 2,2 år i FOURIER. Riskbestämning

Genomgång av alla statinstudier

Statinsupportrarna å andra sidan klandras för att lägga alltför stor emfas på sänkning av den relativa risken, medan man slätar över den mycket modesta effekten i fråga om reduktion av den absoluta risken. De har ofta en paternalistisk attityd gentemot patienten, diskuterar sällan individuellt med patienten vad hen har för inställning till idén om att ta en tablett under resten av livet, och försöker inte se till risken på ett individuellt plan. Som avslut­ 14

#6 2017

Vad gäller primärprevention kan risken bedömas olika beroende på vilken riskalgoritm som används. Före­ komsten av kalk i koronarartärerna, som blivit en stor undersökningsmetod i USA de senaste åren, kan vara av betydelse, på så sätt att riskberäkning med de vanliga algoritmerna kan skrivas ner om kalk i artärerna saknas.

[Anm: detsamma skulle kunna sägas om pulsvågshastig­ het (PWV). Som jag visat tidigare (Medicinsk Access nr 7 2016) kan riskbestämning enligt SCORE skrivas upp om

4. Diskutera fördelar och risker med statinbehand­ ling och speciellt patientens egen risk, och i vilken mån den kan minskas med behandlingen. Det är väl på den här punkten som patienten hos oss förefaller att lämnas i sticket. Om man förklarar ordentligt att den aktuella risken är 5 procent för död i hjärtinfarkt eller stroke på 10 år enligt SCORE, så kanske patienten inte finner det så värst imponerande om behandlingen får ner den risken till 4 procent. Och kanske inte värt kostnaden, riskerna och besväret.

5. Om patienten finner det värt att få statinbehandling, sätt då in, om sekundärprevention krävs, en högeffektiv statin. Om det gäller primärprevention, d.v.s. patienten inte har eller inte haft tecken på hjärtsjukdom, sätt in en medelintensiv statin till att börja med.

6. Kontrollera regelbundet att risken inte förändrats eller andra sjukdomar uppkommit, och anpassa statinbe­ handlingen därefter.

Patienter med svår familjär hyperkolesterolemi

PWV är kraftigt förhöjd (mer än 1 m/s över genomsnittet för åldern).]

Slutligen poängterar han betydelsen av att diskutera med patienten för- och nackdelar av alla slag – risk, kost­ nader, biverkningar – och landar i följande, i mitt tycke mycket balanserade råd.

1. Bestäm risken för hjärtsjukdom med en accepterad riskalgoritm. (I Sverige skulle vi välja SCORE).

2. Bestäm kalk i koronarartärerna. I Sverige är detta inte en allmänt förekommande metod. Jag skulle istället förorda att mäta PWV och augmentationsindex med hjälp av noninvasiv pulsvågsanalys. Detta görs enkelt och snabbt på vilken mottagning som helst med hjälp av Ar­ teriograph. Kruxet är att metoden inte blivit känd bland allmänläkarna, troligen till stor del därför att de ledande hjärtforskarna inte intresserat sig för metodiken och inte insett hur enkel och effektiv den är.

3. Gå igenom alla relevanta livsstilsfaktorer och föreslå förbättringar där så behövs. Detta har i Sverige propage­ rats mycket för, så flertalet praktiserande öppenvårdslä­ kare vet säkert vad de ska göra på den punkten.

Personligen skulle jag följa detta schema, men jag skulle lägga mer krut på att gå igenom kosten och framhålla värdet av en medelhavsliknande kost med sparsamt med kött och charkuterier. Vidare skulle jag utföra noninva­ siv pulsvågsanalys och vid förhöjda värden överväga att sätta in kosttillskott, enligt den erfarenhet jag redovisat i Medicinsk Access nr. 7 2016, vilket kan sänka PWV och därmed minska risken. Dessutom skulle jag inte rekom­ mendera statiner över huvud taget till personer över 70 år med låg eller medelhög risk då vinsten i fråga om riskre­ duktion är så liten; se inledningen, samt mina artiklar i Medicinsk Access nr 8/9 2014 och nr 3 2015.

De nya kolesterolsänkande medlen, såsom PCSK9hämmaren evolocumab är, som ovan sagts, fantas­ tiskt effektiva vad gäller kolesterolsänkning men inte imponerande vad gäller reduktion av hjärtsjukdom. De är dessutom väldigt dyra. I USA diskuteras vilket pris man kan högst sätta för att medlet skall vara kostnadsef­ fektivt. F.n. har man kommit fram till ungefär 9600 US dollar, vilket är en stor minskning från vad företaget ursprungligen begärde, c:a 14600 dollar. I Sverige torde det komma ifråga endast för patienter med svår familjär hyperkolesterolemi, av sjukförsäk­ ringstekniska skäl. Mer studier behövs, och är att vänta för denna typ av specifika läkemedel.

GUNNAR NYBERG Docent, leg. läk. Mölndal ggnyberg@glocalnet.net

Referenser.

1. ALLHAT collaborative Research group. Major outcomes in moderately hypercholesterolemic, hypertensive patients randomized to pravastatin vs usual care: The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT-LLT). JAMA 2002;288:2998-3007.

2. Han BH, Sutin D, Williamson JD et al. Effect of statin treatment vs usual care on primary cardiovascular prevention among older adults: the ALLHAT-LLT randomized clinical trial. JAMA intern Med. doi:10.1001/jamainternmed 2017.1442 (published online May 22 2017).

3. G urwitz JH, Go AS, Fortmann SP. Statins for primary prevention in older adults: uncertainty and the need for more evidence.

JAMA 2016;319:1971-72.

4. Curfman G. Risks of statin therapy in older adults. JAMA int Med 2017;177:966.

5. Krumholz HM. Treatment of cholesterol in 2017. JAMA 2017;318:417 6. C ollins R, Reith C, Emberson I et al. Interpretation of the evidence for the efficacy and safety of statin therapy. Lancet 2016;388:2532-61.

#6 2017

15

Nytt kliniskt beslutsstöd kan förhindra stroke På världskongressen i Barcelona presenterades en svensk studie som visar hur ett digitalt beslutsstöd kan markera riskfaktorer och därmed förebygga stroke och rädda liv. Studien är utförd av forskare på Kardiologiska kliniken på Universitetssjukhuset i Linköping och presenteras för 32 700 kardiologer från hela världen.

I Sverige drabbas varje år ca 25 000– 30 000 människor av stroke. Hälften avlider. Av de som överlever bedöms 3–4 000 individer per år kunnat undvika en stroke om de hade fått en korrekt behandling genom bland annat blodförtunnande medicin.

Medicinska framsteg görs idag i en takt som gör det ytterst svårt för läka­ re att följa de allra senaste riktlinjerna inom alla områden. Cambio Clinical Decision Support, ett nytt innovativt verktyg, kontrollerar automatiskt i bakgrunden i journalsystemen att patienter får rätt behandling. Avviker behandlingen från den avsedda får läkarna automatiskt meddelande om detta och hjälp att korrigera.

Riktlinjer för behandling baseras på de senaste internationella rekom­ mendationerna och uppdateras automatiskt i bakgrunden. Cambio 16

#6 2017

CDS fungerar oavsett vilket journal­ system eller annat vårdinformations­ system som används. Systemet har nu kliniskt testats i Region Östergötland.

– Systemet hittar i patientjourna­ len patienter med förmaksflimmer som har riskfaktorer för stroke och en otillräcklig behandling. Blod­ förtunnande kan sättas in och på så sätt förebygga stroke, säger Magnus Janzon, ansvarig kardiolog på Uni­ versitetssjukhuset i Linköping.

Systemet kan hitta patienter med otillräcklig behandling

Behandlingsmålet i Sverige enligt Socialstyrelsens riktlinjer är att 80 procent av patienter med förekomst av förmaksflimmer bör få blod­ förtunnande läkemedel. I Sverige och i varje region är variansen stor, inte sällan med skillnader mellan

50–75 procent mot behandlingsmålet 80 procent. Systemet kan hitta patien­ ter med otillräcklig behandling och åtgärda det.

Beslutsstödet är en svensk innova­ tion och utvecklat av det svenska före­ taget Cambio Healthcare Systems AB. – Det finns stor potential att und­ vika tusentals strokefall både i Sverige och internationellt säger Tomas Mora Morrison, grundare av bolaget och an­ svarig för produktutveckling. Redan nu utvecklas systemet för en rad andra medicinska områden och möjlighe­ terna framåt är nästintill oändliga, fortsätter Tomas Mora Morrison.

En stroke beräknas kosta 250 000– 400 000 kr i bara direkta kostnader beroende på landsting och svårig­ hetsgrad. Totalt kan det röra sig om 2–3 miljoner kr i indirekta kostnader för kommun och försäkringskassa.

Det finns med andra ord en stor samhällsnytta, både mänskligt och ekonomiskt i att lyckas förebygga strokefall.

Källa: Cambio Healthcare Systems

När rörelse är den bästa medicinen

kan Voltaren Gel (diklofenak) hjälpa patienten att komma igång igen.

Vid muskuloskeletala skador, som t ex stukning av fot eller överbelastning av knäled är rörelseträning ofta den bästa medicinen. I den ingår att man ganska omgående kommer igång och belastar den skadade kroppsdelen och börjar med rörelseträning1. Voltaren Gel 23,2 mg/g, två gånger om dagen, har en lokalt smärtstillande och antiiflammatorisk effekt som kan hjälpa patienten att ta de första viktiga stegen. Den maximala plasmakoncentrationen blir dessutom cirka 100 gånger lägre än vid peroralt intag av motsvarande mängd diklofenak.

80

Voltaren Gel 23,2 mg/g två gånger om dagen minskar smärtan och minskar svullnad vid stukning2.

Voltaren Gel har en bevisat god effekt vid bland annat stukning. En randomiserad dubbelblind multicenterstudie med totalt 242 patienter med akut stukning visade att Voltaren Gel 23,2 mg/g två gånger om dagen hade en signifikant bättre smärtstillande och antiinflammatorisk effekt jämfört med placebo:

20

• Efter 5 dagar hade smärta vid rörelse minskat dubbelt så mycket med Voltaren Gel 23,2 mg/g som med placebo (p<0,0001)2.

• Smärta vid rörelse var lägre under hela behandlingsperioden med Voltaren Gel 23,2 mg/g jämfört med placebo2.

Smärta (VAS) vid rörelse (mm)

70 60 50 40 30

Voltaren Gel 23,2 mg/g BID (n=80) Placebo (n=82)

10

p<0.0001 vs placebo vid dag 3, 5 och 8

Dagar

0 0

1

2

3

4

5

6

7

8

Efter 5 dagar minskade Voltaren Gel 23,2 mg/g smärtan vid rörelse dubbelt så effektivt som placebo hos patienter med stukning2.

Symtomatisk behandling av lokal smärta med upp till 12 timmars effekt

• Voltaren Gel 23,2 mg/g minskade även svullnaden på det skadade stället jämfört med placebo (p<0,0001) och funktionen i ankelleden återhämtade sig snabbare med aktiv behandling än med placebo (p<0,0001)2.

Voltaren 23,2 mg/g gel (diklofenak), antiinflammatoriskt läkemedel. För symtomatisk behandling av lokala smärttillstånd av lätt till måttlig intensitet i samband med muskel och ledskador, t ex sportskador. Från 14 år. Ej för gravida kvinnor under de tre sista graviditetsmånaderna.

Behandling max 14 dagar annat än på läkarens inrådan.

Läkare kontaktas om Voltaren gel ej gett smärtlindring efter 7 dagar, eller om symtomen förvärras. Ej förmånsberättigat (OTC 50 g, 100 g; Rx 150 g). Produkttext godkänd 2016-11-15. För mer information se www.fass.se.

GlaxoSmithKline Consumer Healthcare A/S, se.gsk.com.

Om du vill rapportera en biverkan eller oönskad händelse.

Kontakta biverkningsenheten på GlaxoSmithKline: Telefon: 08-638 93 00, Postadress: Biverkningsenheten, GlaxoSmithKline, Box 516, 169 29 Solna.

GlaxoSmithKline Consumer Healthcare A/S, Nykær 68, 2605 Brøndby, Danmark.

Referenser: 1. FYSS 2017 – Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling, Läkartidningens förlag 2017. 2. Predel HG, Hamelsky S, Gold M, Giannetti B. Efficacy and safety of diclofenac diethylamine 2.32% gel in acute ankle sprain. Med Sci Sports Exerc 2012;44(9):1629–36.

Varumärken ägs av eller licensieras till GSK-koncernen. ©2017 GSK-koncernen eller dess licensgivare.

CHSE/CHVOLT/0079/17a

Var vänlig se produktresumén (SmPC) för en komplett lista över indikationer, kontraindikationer, varningar och biverkningar.

Svensk forskningsstudie kan förändra hjärtvården globalt Robin Hofmann utför syrgasbehandling.

Foto: Marcus Ericsson.

En svensk studie med stöd av Hjärt-Lungfonden belägger att syrgasbehandling saknar effekt vid hjärtinfarkt. Studien presenterades 28 augusti som huvudnyhet under världens största kardiologikongress och kommer sannolikt påverka vårdrekommendationerna i hela världen.

– Vår studie fyller en helt central kunskapslucka kring behandlingen av hjärtinfarkt. För första gången kan vi konstatera att syrgasbehandling verkar sakna effekt, vilket innebär att sjukvårdspersonal slipper slösa tid och pengar 18

#6 2017

på en onödig behandlingsmetod och helt kan fokusera på patienten, säger Robin Hofmann, biträdande överläkare och ansvarig forskare vid Karolinska Institutet.

Syrgasbehandling är inte skadligt

Syrgas har använts vid vård av patienter med hjärtinfarkt i över hundra år, trots att behandlingen inte har haft nå­ gon vetenskapligt belagd effekt på patienter med normal syresättning i blodet. Under 2000­talet har forskarvärlden börjat misstänka att behandlingen är verkningslös – eller till och med kan vara skadlig.

Studien DETO2X-AMI, med stöd av Hjärt-Lungfon­ den, har genomförts på 35 svenska sjukhus. 6 629 patien­ ter med misstänkt hjärtinfarkt har slumpvis behandlats med eller utan syrgas. Resultatet visar att syrgasbehand­ ling inte är skadligt, men att det inte heller ökar möjlighe­ ten till överlevnad eller påverkar risken för nya infarkter.

– Alla vi som stödjer hjärtforskningen kan vara stolta över ett fantastiskt framsteg. Tack vare den här nya kunskapen kan man ta bort ett verkningslöst moment och fokusera på behandling som ger effekt, säger Kristina Sparreljung, generalsekreterare för Hjärt-Lungfon­ den. Studien, som presenterades i The New England Journal of Medicine, utgör huvudnyhet på kongressen European Society of Cardiology som just nu pågår i Barcelona, har kunnat genomföras tack vare det svenska kvalitetsregistret Swedeheart. Registret samlar data om ett stort antal patienter och möjliggör uppföljning av forskningsresultat på ett effektivt sätt.

– De svenska kvalitetsregistren ger unika möjligheter för forskningen. Faktum är att det inte hade varit möjligt att genomföra studien på det här sättet någon annanstans i världen, säger Robin Hofmann.

Källa: Hjärt-Lungfonden

5 vanliga symptom på hjärtinfarkt: - Ihållande smärtor i bröstet som strålar ut i armar, hals, nacke, käke, mage eller rygg - Hjärtklappning - Illamående - Kallsvett och yrsel - Andnöd Fakta om hjärtinfarkt: Hjärtinfarkt är: Syrebrist i hjärtat som orsakas av en blod­ propp i hjärtats kranskärl.

Drabbade och döda: I Sverige drabbades 26 600 personer av hjärtinfarkt under 2015. Samma år dog 6 640 personer av hjärtinfarkt. Varje timme drabbas 3 personer av hjärtin­ farkt.

RobinHofmann.

Foto: Privat via Hjärt-Lungfonden.

Hjärt-Lungfondens mål: Att inom tio år ha hjälpt forskarna hitta en ny behandling som halverar antalet drabbade, ökar antalet överlevande och ger fler friska år.

Forskningsframgångar: Tack vare forskningen har antalet dödsfall i hjärtinfarkt mer än halverats på tio år. En ny me­ tod för att mäta riskmarkörer i blodet gör att man nu kan upptäcka fler små hjärtinfarkter innan de blir livshotande.

Forskningens utmaningar: Att identifiera riskpatienter, utveckla mer individanpas­ sade behandlingsmetoder och på sikt utveckla vaccin mot hjärtinfarkt.

Studien: DETO2X-AMI, www.deto2x.se

För maximal effekt För dina patienter som använder MULTAQ® (dronedaron) vid icke-permanent förmaksflimmer är det mycket viktigt att tabletten tas i samband med mat. Detta för att nå full effekt med behandlingen.

Påminn dina MULTAQ-patienter att alltid ta MULTAQ med maten! 1

SASE.DRO.17.03.0103a

Om betablockad inte räcker vid icke-permanent förmaksflimmer

REFERENS: 1. Produktresumé MULTAQ®, fass.se MULTAQ® (dronedaron) ingår i högkostnadsskyddet med följande begränsning: Endast som tillägg till standardbehandling, vanligen inkluderande betablockerande och blodförtunnande läkemedel, för patienter med icke-permanent förmaksflimmer som har minst en av följande kardiovaskulärariskfaktorer: tidigare stroke eller TIA, hypertoni, diabetes, hög ålder, över 75 år. Indikation: MULTAQ, CO1BD07, R x, F, är indicerat för bibehållande av sinusrytm efter framgångsrik konvertering hos vuxna, kliniskt stabila patienter med paroxysmalt eller persisterande förmaksflimmer. Beroende på säkerhetsprofilen (se avsnitt 4.3 och 4.4 i produktresumén), bör MULTAQ endast förskrivas efter det att alternativa behandlingsmetoder har övervägts. MULTAQ ska inte ges till patienter med systolisk vänsterkammardysfunktion eller till patienter med tidigare eller pågående episoder av hjärtsvikt. Dosering: För vuxna, tablett 400 mg två gånger dagligen i samband med måltid. Kontraindikationer: Permanent förmaksflimmer som pågått 6 månader eller längre (eller med okänd duration) och där försök att återställa sinusrytmen inte längre bedöms vara aktuella, anamnes på tidigare eller pågående hjärtsvikt eller systolisk vänsterkammardysfunktion, patienter med lever- eller lungtoxicitet relaterad till tidigare användning av amiodaron samt patienter som samtidigt behandlas med dabigatran. För ytterligare kontraindikationer, se www.fass.se. Varningar och försiktighet: samt ytterligare information, se www.fass.se Kontaktuppgifter: MULTAQ tillhandahålls av Sanofi AB, www.sanofi.se. Vid frågor om våra läkemedel kontakta: infoavd@ sanofi.com. Datum för senaste översyn av produktresumé: november 2016.

Sanofi AB, Box 30052, 104 25 Stockholm, Sverige. www.sanofi.se

17-0608_MultaqAnn_189x128.indd 1

2017 #6 2017-03-13

14:21

19

MEDICINNOTISER

Kranskärlskirurgi effektivt vid typ 1­diabetes Kranskärlskirurgi är den bästa metoden för att behandla åderförkalkade kranskärl hos diabetespatienter med flerkärlssjukdom, även om patienten har diabetes typ 1. Det visar en ny studie av forskare vid Karolinska Institutet som rätar ut ett frågetecken i de gällande rekommendationerna. Studien publiceras i Journal of the American College of Cardiology (JACC).

Internationella riktlinjer rekommen­ derar kranskärlskirurgi snarare än ballongvidgning som behandling av åderförkalkning i hjärtats kranskärl hos diabetespatienter med två eller flera sjuka kranskärl. Men eftersom den underliggande forskningen inte har skiljt mellan patienter med typ 2­diabetes och den ovanligare typ 1­diabetes har det varit oklart om detta gäller båda typerna av diabetes.

– Typ 1­diabetes är en annan sjukdom med andra komplikatio­ ner, så det har inte varit självklart att behandlingen bör vara likadan som vid typ 2­diabetes, säger Martin Holzmann, forskare vid institutionen för medicin, Solna, på Karolinska Institutet.

Martin Holzmann och hans kol­ legor har nu följt upp alla patienter med typ 1­diabetes som genomgått

så kallad revaskularisering mot två eller flera kranskärl, behandling för förbättrad blodcirkulation i hjärtat, i Sverige under åren 1995 till 2013.

Kranskärlskirurgi bör vara förstahandsval

Resultaten visar att patienter som genomgått revaskularisering genom ballongvidgning hade 45 procent högre risk för att dö av hjärtsjukdom, och 47 procent högre risk att drabbas av hjärtinfarkt under den genomsnitt­ liga 10­åriga uppföljningsperioden, jämfört med patienter som genomgått kranskärlskirurgi. De hade också en fem gånger högre risk för att behöva genomgå en andra ballongvidgning eller kranskärloperation.

Martin Holzmann, forskare vid institutionen för medicin, Solna, på Karolinska Institutet. Foto: Stefan Zimmerman

– Resultaten talar för att krans­ kärlskirurgi bör vara förstahandsval även hos patienter med typ 1­diabetes som har två eller flera sjuka krans­ kärl, säger Martin Holzmann.

Kranskärlskirurgi är den bästa metoden

Forskarna kunde dock konstatera att andelen kranskärlsoperationer minskade dramatiskt under studie­ perioden. Åren 1995­2000 gjordes 58 procent av revaskulariseringarna vid typ 1­diabetes och minst två sjuka kranskärl genom kranskärl­ skirurgi och åren 2007­2013 var andelen kranskärlsoperationer endast 5 procent.

Martin Holzmann hoppas nu att den nya forskningen får genomslag i hälso­ och sjukvården.

– En ballongutvidgning är enklare att genomföra och innebär ett mindre ingrepp på patienten, så det finns argument även för den metoden.

Men både randomiserade studier och registerstudier har entydigt visat att kranskärlskirurgi är den bästa metoden för revaskularisering hos diabetespatienter med minst två sjuka kranskärl. Nu har vi fått ytterligare stöd för detta samt bekräftat att det gäller samtliga diabetespatienter, säger Martin Holzmann.

Källa: Karolinska Institutet

Studien saknar specifik finansiering. Martin Holzmann innehar en forskartjänst finansierad av Hjärt­Lungfonden och har mottagit konsult­ arvoden från Actelion och Pfizer.

Publikation: “PCI Versus CABG in Patients With Type 1 Diabetes and Multivessel Disease”. Thomas Nyström, Ulrik Sartipy, Stefan Franzén, Björn Elias­ son, Soffia Gudbjörnsdottir, Mervete Miftaraj, Bo Lagerqvist, Ann­Marie Svensson och Martin J. Holzmann. Journal of the American Col­ lege of Cardiology, online 26 augusti 2017.

20

#6 2017

Lyxumiatar greppet om måltidstoppen1

KA SÄ RDIO KE VA RH SK ET UL SD ÄR AT A 1*

För insulinbehandlade patienter med typ 2-diabetes Instruktionsfilm om Lyxumiapennan finns på www.medicininstruktioner.se till stöd för dig och dina patienter.

Ref 1. Lyxumia SPC. * Kardiovaskulär säkerhetsdata berör endast Lyxumia i Elixa studien.

Lyxumia® (lixisenatid) ℞, F, A10BX10, injektionsvätska, varje dos (0,2 ml) innehåller 10 resp. 20 mikrogram (μg) lixisenatid (50 resp. 100 mikrogram per ml). Indikation: Lyxumia är indicerat för behandling hos vuxna med diabetes mellitus typ 2 för att uppnå glykemisk kontroll i kombination med orala glukossänkande läkemedel och/eller basinsulin när dessa i kombination med diet och motion inte ger tillräcklig glykemisk kontroll. Varning och försiktighet: Typ 1-diabetes mellitus och diabetesketoacidos. För ytterligare information se www.fass.se. Förpackningar: Startförpackning med 1 grön förfylld penna 10 mikrogram + 1 lila förfylld penna 20 mikrogram. Underhållsförpackning med 2 lila förfyllda pennor 20 mikrogram. Läs bipacksedeln noggrant. Prisuppgift: se www.fass.se. Lyxumia tillhandahålls av Sanofi AB, Box 300 52, 10425 Stockholm, tel: +46 8 634 50 00, www.sanofi.se. Vid frågor om våra läkemedel kontakta: infoavd@sanofi.com. Datum för senaste översyn av produktresumén, Maj 2016. Lyxumia ingår i läkemedelsförmånen i kombination med basinsulin för patienter som först har provat metformin, sulfonureider eller insulin, eller när metformin eller sulfonureider inte är lämpliga.

Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. För ytterligare information se www.fass.se.

FRÅN SKAPARNA AV LANTUS FINNS UPPFÖLJAREN insulin glargin 100E/ml

Toujeo © (insulin glargin) ℞, F, A10AE04, 300 enheter/ml injektionsvätska, lösning är en långverkande insulinanalog. Indikation: Behandling av diabetes mellitus hos vuxna. Varning och försiktighet: Toujeo skall ej användas för behandling av diabetesketoacidos. För ytterligare information se www.fass.se. Förpackningar: Toujeo SoloStar 5x1,5 ml. Läs bipacksedeln noggrant. Prisuppgifter: se www.fass.se. Toujeo tillhandahålls av Sanofi AB, Box 300 52, 10425 Stockholm, tel: +46 8 634 50 00, www.sanofi.se. Datum för senaste översyn av produktresumén, september 2016. Dosregimen för Toujeo® (dos och tidpunkt) ska anpassas individuellt. I kliniska studier har man efter initiering sett att för det med styrkan på 300 enheter/ml krävs i genomsnitt en 10-18% högre insulindos för att uppnå motsvande glukoskontroll som med 100 enheter/ml.

Lantus © (insulin glargin) ℞, F, A10AE04, 100 enheter/ml injektionsvätska, lösning är en långverkande insulinanalog. Indikation: Behandling av diabetes mellitus hos vuxna, ungdomar och barn från 2 års ålder. Varning och försiktighet: Lantus skall ej användas för behandling av diabetesketoacidos. För ytterligare information se www.fass.se. Förpackningar: Lantus SoloStar 5x3 ml, cylinderampull 5x3 ml och injektionsflaska 10 ml. Läs bipacksedeln noggrant. Prisuppgifter: se www.fass.se. Lantus tillhandahålls av Sanofi AB, Box 300 52, 10425 Stockholm, tel: +46 8 634 50 00, www.sanofi.se. Datum för senaste översyn av produktresumén, januari 2017. Lantus ingår i läkemedelsförmånerna till alla patienter med typ 1-diabetes och till patienter med typ 2-diabetes där annan insulinbehandling inte räcker till för att nå behandlingsmålet på grund av upprepade hypoglykemier. Vid frågor om våra läkemedel kontakta: infoavd@sanofi.com. SASE.LIX.17.02.0060, februari 2017.

Viktigt med riktigt vät före och under våra all Allt fler motionerar regelbundet och deltar i långa kraftprov som exempelvis Vasaloppet, Vätternrundan och Red Bull Nordenskiölds­ loppet. Det sistnämnda senare tillkomna alltmer omtalade skidloppet i norrländska Jokkmokk, mäter faktiskt hela 22 mil och utgör således en extrem fysisk och psykisk utmaning.

För att efter egna förutsättningar - från ”nykläckt motionär” till elitidrottare-, orka genomföra sådana populära långlopp på bästa sätt, så krävs kunskaper om behoven av vätske- och energiintag före och under dessa mycket energikrävande utmaningar.

Tyvärr är det många som motionerar eller idrottar på tävlingsnivå som ännu inte fått klart för sig hur avgörande det är med rätt intag av vätska och vätskebalans för hälsan och bästa 22

#6 2017

fysiska samt psykiska prestationsförmåga.

Förlorar man en liter vätska med svetten så kan prestationsförmågan sjunka med upp till hela 10 procent! Vätskebrist är också det som snabbast försämrar prestationsförmågan!

Våra kroppar utgör komplexa ”maskinerier” som drivs av och är uppbyggd av de ämnen som vi erhåller från maten vi äter, d.v.s. alla nödvändiga näringsämnen i form av kolhydrater, fett och protein, samt vitaminer, mineraler, spårelement och vatten. Maten ger oss den energi som krävs för att vi ska kunna bygga upp och underhålla/re­ parera våra vävnader samt utföra det psykiska och fysiska arbete vi behöver och vill utföra, exempelvis ett skidlopp.

De primära källorna till energi utgörs av kolhydrater och fett. För att må riktigt bra och prestera på högsta nivå så kräver vi dock i alla avseenden fullvärdiga näringsintag.

tske- och näringsintag lt populärare långlopp Varierad kost

Utöver våra definierade näringsämnen så innehåller vege­ tabilier, främst frukt, grönsaker och bär, även stora grup­ per av ofta färggranna växtämnen, s.k. fytokemikalier.

Dagens forskning har tydligt visat att olika grupper av sådana ämnen (mest kända är ämnesgrupperna karo­ tenoider och flavonoider) har skyddande och stärkande funktioner i våra kroppar genom att bl.a. fungera som antioxidanter. En annan kategori av systemiskt verkande fytokemikalier benämns som adaptogener och har veten­ skapligt visat systemiska återhämtande och stärkande ef­ fekter hos idrottare och andra grupper av människor. För att bäst täcka våra näringsbehov inklusive en hälsosam variation av fytokemikalier, så behöver vi äta en varierad kost som bl.a. behöver innehålla mycket grönsaker, frukt och bär i största möjliga färgvariation. Många gånger kan individuella tillägg av kosttillskott komplettera kosten

och säkerställa tillräckliga intag av främst olika vitaminer och andra mikronäringämnen samt fytokemikalier och Probiotika (tarmbakterier), som närmare beskrivs i ett kommande nummer.

Varierad kost som bl.a. behöver innehålla mycket grönsaker, frukt och bär i största möjliga färgvariation.

I följande text, begränsar vi oss ”endast” till betydelsen av att ladda upp med rätt energigivande kost och dryck före och under flera immar lång fysisk ansträngning, bl.a. våra populära långa motionslopp. Även om du under lång tid, kanske flera månader, har ätit, tränat och vilat regelbundet i en bra balans, så be­ höver du alltid fylla på med extra och rätt energigivande #6 2017

23

föda plus tillräckligt med vätska dagarna före ett långlopp och tillföra elektrolytinnehållande vätska plus kolhydrater under loppet (se nedan). Detta är direkt avgörande för din prestationsförmåga!

Välfyllda glykogendepåer

Energikällorna som används under ett konditions­ krävande lopp eller träning beror på tiden och intensite­ ten. Under ett lopp som pågår 1,5 – 2 timmar, så utgör både sockret glukos (från i muskulaturen och levern lagrat glykogen) och kroppsfett, de primära energikällorna.

I de arbetande musklerna utvinns energi genom att fettet i form av fettsyror och sockret oxideras/ förbränns med hjälp av syre.

Vid längre långlopp med fysiskt arbete som är betydligt längre än två timmar, så utgör fett den dominerande käl­ lan till bildning av användbar energi.

Denna energi utgörs av ATP (adenosintrifosfat) och utgör den oundgängliga energirika fosfatförening som ständigt driver alla energikrävande processer i kroppen. Även om det är att kroppsfettet som utgör den domi­ nerande energikällan vid ett långlopp som pågår under flera timmar, så är parallell tillgång på kolhydrater ändå nödvändigt för att få en effektiv energiförbränning samt därmed kunna hålla farten och inte ”tappa orken”. Det är OBS! primärt kolhydrater (inte fett) som ska tillföras tillsammans med vätska både före (se nedan, rubriken Kolhydratuppladdning), under och efter loppet.

Det är viktigt att veta att kolhydrater ger nödvändig energi till både hjärnan och de arbetande musklerna Hur kan det vara så? Jo, även om kroppsfettet är den dominerande energikällan (fettdepåerna är normalt mer än tillräckliga) vid flera timmar långa skidlopp, så krävs hela tiden god tillgång på kolhydrater för att vi ska kunna förbränna fettet på ett tillräckligt bra och effektivt sätt.

Detta innebär att vi absolut inte ska gå tomma på kolhy­ drater och att vi därför behöver ha välfyllda glykogende­ påer i musklerna och levern när loppet startar.

Kortfattat kan man uttrycka detta med att, ”Fettet ska förbrännas i elden av kolhydraterna”. Detta för att vi ska kunna förbränna fettet effektivare och prestera på hög nivå samt bättre bevara vår muskelmassa samt därmed även återhämta oss snabbare efter tävlingen.

Genom att kontinuerligt träna långa distanspass i lågt tempo (minst två pass i veckan) under förberedande grundträning, så lär din kropp sig att förbränna något mer ”fett i elden av kolhydraterna” och därmed samtidigt spara på glykogendepåerna, som då räcker till längre tids arbete med högre fysisk intensitet. Slutresultatet blir att man kan hålla högre fart under längre tid. Detta förutsät­ ter naturligtvis att man ”tankar” med kolhydrater och vätska på lämpliga sätt både före och under långloppet eller träningen (se nedan).

Ytterligare en fördel med välfyllda energivande glyko­ gendepåer är att glykogenet också binder vatten. Varje gram glykogen binder hela 2,7 gram vatten, något som gör fyllda glykogendepåer till en betydande vätskereserv och det kan handla om upp till minst 1,5 liter vatten. En vätskereserv som under loppet (se nedan) således kan utnyttjas parallellt med glykogenet.

Före långloppet

Två till tre timmar före den stora utmaningen eller långloppet, så bör du äta en sista rejäl måltid/frukost med mycket kalorier i form av långsamma komplexa kolhydra­ ter (med lågt glykemiskt index) av typer som du testat och därmed är van att äta (exempelvis pasta och grovt bröd) och ordentligt med vätska. Måltiden kommer att bidra till en jämn lämplig blodsockernivå samt bidra till viktig energi under loppet.

Efter måltiden och timmarna med vila före loppet så bör du inte äta någon mer föda eller dricka någon dryck med snabba kolhydrater (högt GI). Detta för att inte drab­ bas av olämpliga blodsockersvängningar (först höjning och sedan ”dipp” under det normala p.g.a. av snabb fri­ sättning av hormonet insulin), som kan medföra trötthet före start. Däremot kan du med fördel dricka vatten.

Om du känner för att dricka något med kolhydrater, t.ex. lite av sportdryck, under uppvärmningen kort före starten, så går det bra.

Tanka med kolhydrater

Glykogendepåerna utgör kroppens sätt att lagra sockret (glukos) och som snabbt kan frisättas vid behov. Om våra glykogendepåer tar slut och vi blir helt tomma på kolhy­ drater, så kommer intensiteten eller farten i skidspåret att omedelbart sjunka dramatiskt– eller klassiskt uttryckt, ”man går in i väggen” - plus att vi börjar bryta ned eller ”kannibalisera” på kroppseget protein (på medicinskt språk är man då kraftigt katabol).

Under loppet

När loppet startat så ska du (efter någon kvart eller senast efter första halvtimmen) börja tillföra vätska med lämp­ liga mängder kolhydrater och elektrolyter (fr.a. natrium) genom en modern isotonisk eller hypoton sportdryck eller motsvarande som har lämplig osmolalitet*. Den fysiska aktiviteten gör att blodsockret kan hållas jämnt trots att du stötvis tillför snabba kolhydrater. Kolhydraterna som

* En drycks osmolalitet avser koncentrationen av lösta partiklar i drycken och som bidrar till vad man kallar lösningens/dryckens kolligativa egenskaper. När det gäller en dryck så handlar det här om hur snabbt drycken kan lämna magsäcken och sedan tas upp i tarmen i samband med fysiskt arbete exempelvis ett långt motionslopp. En dryck med en hög osmolalitet lämnar magsäcken långsammare än en dryck med låg osmolalitet. En dryck/lösning med en relativt låg osmolalitet eller som ligger på samma nivå som blodplasma (värde 280-330 mosmol/kg eller per liter vatten) och kallas isotonisk, lämnar magsäcken relativt snabbt. Kranvatten har ett värde på i storleksordning 15 mosmol/kg och utgör därför en kraftigt hypotonisk lösning som lämnar magsäcken snabbt. En dryck med ett värde som är högre än blodplasmans eller kroppens ” fysiologiska område” utgör en hypertonisk dryck med ett högt antal partiklar och som således lämnar magsäcken långsammare.

24

#6 2017

Stina Nilsson.

Foto: Meta Sjรถdin

tillförs med drycken (och kanske senare under loppet dessutom med gel och kanske någon banan, russin och bulle eller annat som är rikt på ”snabba” kolhydrater) kommer nu att bidra till att upprätthålla blodsockret på en lämplig nivå, något som även är nödvändigt för den mentala vakenheten och skärpan samt gör att glykogen­ depåerna i muskler och lever räcker något längre. Det är viktigt att veta att kolhydrater ger nödvändig energi till både hjärnan och de arbetande musklerna.

Under loppet kräver du mycket vätska, eftersom vätskeförlusterna snabbt blir stora när kroppen svettas för att inte överhettas. Vätskeförluster är också det som allra snabbast sänker din prestationsförmåga. Detta genom att kroppstemperaturen stiger, blodvolymen minskar, hjärtats arbete försvåras parallellt med att muskelkontraktionerna försvagas och syreupptagningsförmågan sjunker! Alla vävnadsceller kräver vatten för att fungera riktigt och våra kroppar består normalt till närmare två tredjedelar av vatten. Vid en vätskeförlust på fyra till fem procent av kroppsvikten kan man utifrån olika rapporter utgå ifrån att prestationsförmågan faktiskt försämras med från 20 och upp till 30 procent! En så stor vätskeförlust kan fak­ tiskt lätt uppstå om man inte sköter vätskeintaget under ett långdistanslopp!

Vattenförgiftning

Med svetten så förlorar du även elektrolyter, vilket innebär att du vid långlopp absolut inte ska återställa vätskeför­ lusterna med enbart rent vatten, utan OBS! istället med vatten där man tillsatt elektrolyter och allra viktigast är då elektrolyten natrium som förhindrar risken för att det Tillgången på leucin har visat sig vara särskilt viktig för att trigga igång proteinsyntesen och muskeluppbyggnaden ska uppstå natriumbrist med allvarliga vätskeobalanser i vävnaderna (s.k. ”vattenförgiftning”)**. Dessutom förbätt­ rar tillsatt natrium (tillsätts ofta som vanligt koksalt/natri­ umklorid) även tarmupptaget av både vatten och glukos!

Moderna dokumenterade sportdrycker som kan ha god­ känts av tävlingsarrangören förenklar det hela. Dessa har ett lagom standardiserat innehåll av energigivande kolhy­ drater, vanligen sex till åtta procent och elektrolyter (främst natrium) som eliminerar alla risker för svår natriumbrist (”vattenförgiftning”) samt dessutom ofta smakar bra och därför kan vara lättare att dricka tillräckligt mycket av.

Hur mycket bör man då dricka under ett långlopp? Jo, upp till ca 2,5 dl sportdryck eller motsvarande varje kvart för en man (ca 2dl för kvinnor). Det innebär upp till cirka en liter per timme för en man och upp till cirka åtta dl för en kvinna. Sådana intag ger en lämplig vätskevolym i magsäcken som leder till ett bra flöde till tarmen. Det är dock högst individuellt hur mycket man klarar av att

dricka och ovanstående intag får därför ses som riktlinjer som inte alla till fullo klarar av.

En liter sportdryck ger vanligen 60-80 gram kolhydrater och vid mycket långa lopp, så är det då lämpligt att ungefär var 90:de minut bygga på med mer kolhydrater, exempelvis genom en energigel eller energibar med omkring 30 gram kolhydrater. Det går också att äta en banan, russin, annan frukt eller bullar. Bara att få äta något kolhydratrikt man tycker om, kan erfarenhetsmässigt lindra hungerskänslor och ge en mental positiv effekt.

Koffein

Under de sista timmarna av olika långa tävlingslopp, ibland tidigare, så visar både forskning och beprövad er­ farenhet, att många får en påtagligt uppiggande effekt av att dessutom dricka kaffe eller någon modern energidryck som innehåller koffein.

Grenade aminosyror

En del sportdrycker innehåller även de särskilda grenade essentiella aminosyrorna leucin, isoleucin och valin. Detta för att de kan utnyttjas betydligt effektivare i energiom­ sättningen än andra aminosyror samt bidra något till att upprätthålla blodsockernivån. Därtill är tillräckligt med grenade aminosyror direkt efter träning nödvändigt för en effektiv proteinsyntes i muskulaturen och därmed för att vi så snabbt som möjligt ska kunna återhämta oss och även förbättra den muskulära styrkan, d.v.s. erhålla en s.k. superkompensation efter muskulär ansträngning.

Tillgången på leucin har visat sig vara särskilt viktig för att trigga igång proteinsyntesen och muskeluppbyggna­ den. Grenade aminosyror kan även bidra till att motverka centralnervös eller mental trötthet vid den långvariga fysiska belastning som ett långlopp innebär.

Vi ska komma ihåg att all träning är nedbrytande (katabol fas) och det är under vilan efter träningen som vi kan bygga upp oss (anabol fas). När vi tränar så förbrän­ ner vi grenade aminosyror och har vi temporära brister på dessa efter en träning så fungerar inte återhämtningen/ uppbyggnaden lika bra.

Särskild kolhydratuppladdning

Genom en kohydratuppladdning kan man öka sina en­ ergireserver av glykogen i musklerna till över det dubbla.

Något som resulterar i: 1) Mer lättillgänglig energi som gör att man kan hålla en högre fart samt underhålla en effektiv fettförbränning under betydligt längre tid.

2) Större vätskedepåer genom att glykogen binder vatten.

3) Minskad nedbrytningen av muskelprotein under tävlingen.

Hur gör du då en kolhydratuppladdning som maxi­ merar din förmåga att lagra glykogen i muskulaturen?

Jo, du behöver börja med, att minst två och gärna tre

**”Vattenförgiftning” kan uppstå om man enbart dricker mycket rent vatten utan natrium och andra elektrolyter under exempelvis ett långlopp. Detta allvarliga tillstånd uppstår då för mycket vatten tas upp av olika vävnadsceller och fr.a. i hjärnan som då sväller och leder till ökat tryck i skallen, som kan täppa till skallens omfattande blodkärlsförsörjning. Parallellt kan blodvolymen minska så kraftigt att det uppstår cirkulationschock. I svåra fall och utan akut behandling kan tillståndet leda till döden.

26

#6 2017

dagar före loppet, helt och hållet tömma din muskulaturs glykogendepåer. Detta gör du enklast genom att börja dagen med ett långt lugnt träningspass på två effektiva timmar, utan tillförsel av några kolhydrater (drick bara vatten och tillsätt gärna en nypa koksalt) och där du OBS! använder samma teknik och muskulatur som under den kommande skidtävlingen. Vill du ha något i magen så går det bra att börja med en liten kolhydratfri frukost (enbart protein och fett) och sedan väntar minst en timme innan du kör det tömmande passet på 2 timmar. Har du exem­ pelvis bestämt dig för att köra vallafritt och dubbelstaka hela tävlingen, så ska du alltså OBS! just dubbelstaka hela träningspasset. Saknar du tillgång till snö, så kan du åka rullskidor och/eller använda något träningsredskap som simulerar dubbelstakning. Ercolina, Thorax Trainer och Skierg utgör exempel på tre bra populära ”stakmaskiner”.

Den första är dessutom portabel.

Viktigt att fylla depåerna

Efter träningspasset som tömt glykogendepåerna, så ska du omgående (inom en kvart) börja fylla på med minst 100 gram snabba kolhydrater och sedan med ytterligare minst 100g inom den första timmen. Därefter, någon timme senare, äter du en omfattande kolhydratrik måltid med mycket långsamma kolhydrater (lågt GI) och fort­

sätter sedan att äta kolhydratrika måltider och mellanmål samt avstår från träning och vilar ända fram till loppet två eller tre dagar senare. Redan ett dygn efter tömningen har du nästan helt fyllt och maximerat dina glykogen­ depåer, men dagen eller dagarna efter kan det gå att fylla depåerna något till.

Det är viktigt att inte träna under uppladdningen och endast röra sig måttligt, samt att tänka på att inte an­stränga de muskler som främst ska användas under tävlingen. Är man vältränad så kan det passa bäst att börja tömningen tidigt på morgonen två dagar före loppet. Vill man ha mer vila efter det tömmande passet och vara helt säker på att optimera depåerna till ”sista procenten”, så kan det passa bättre att börja glykogentömningen en dag tidigare eller tre dagar före tävlingen.

DANIEL TYNELL F.d elit­skid­ åkare och 3-faldig Vasa­ lopps­vinnare.

Team­chef för Team-Tynell

MAGNUS NYLANDER Medicine doktor

Foto: Fotograf Heléne, Falun

#6 2017

27

Patientskadelagen 20 ĂĽr

â&#x20AC;&#x201C; den svenska modellen!

© Can Stock Photo / edwardolive

Om man drabbas av en undvikbar skada i sjuk vården idag, vet nog de fl esta att man kan få ekonomisk ersättning genom Patientförsäkringen. Men hur blev det så?

Hur kunde vi undgå den situation som vi känner från USA: juridiska rådgivare hjälper missnöjda patienter med jättelika skadeståndsanspråk, vilket i sin tur leder till extremt dyra försäkringar för särskilt utsatt vårdpersonal?

Sverige var först i världen med att införa en särskild för­ säkring för att ersätta patienter i sjukvård och tandvård.

Redan på 1960­talet framförde Carl Oldertz, försäkrings­ direktör i Skandia, en banbrytande idé för att slippa seg­ dragna skadeståndsprocesser. Man skulle helt enkelt slopa kravet på att det skulle ha förekommit fel eller försum­ melse från vårdpersonalens sida för att ersättning skulle kunna utbetalas.

Vad är läkarens primära Från början var uppgift? Att se till patientens patientförsäkringen bästa eller att slaviskt följa frivillig. Men från nationella riktlinjer?

1997 är den obligato­ risk för alla vårdgiva­ re. Villkoren formulerades i Patientskadelagen (1996:799).

Nu har det gått 20 år och erfarenheterna av denna lag har samlats i en skrift, som kan tänkas intressera många som av olika anledningar berörs av vårdskador (1).

Praktisk handbok

Tanken är att boken ska fungera som en praktisk hand­ bok för alla som sysslar med patientskador, inte bara skadereglerare och jurister, utan också läkare, patient­ nämnder och patienter. Därför har man vinnlagt sig om ett klart och begripligt språk som passar även för lekmän.

Förutom lagtext och utförliga kommentarer får man information om själva ärendegången. Författarna refererar ett stort antal patientärenden som behandlats i Patientska­ denämnden. Bland annat återges ett fall med ett barn som avled pga. streptokocksepsis, där man hade avstått från att ge penicillin med hänvisning till nationella riktlinjer. Detta fall presenterades också i Läkartidningen och väckte då en nödvändig debatt. Vad är läkarens primära uppgift? Att se till patientens bästa eller att slaviskt följa nationella riktlinjer?

Övrigt 7% Tandvård 10%

Distriktsvård 11%

Sjukhusvård 72%

(2.) 3.2 Fördelningen av vårdskador mellan olika specialiteter.

#6 2017

29

Anmälningarna ökar

Utredning av vårdskadan

Löf (Landstingens ömsesidiga försäkringsbolag) tar emot flest anmälningar om vårdskador. År 2016 tog man emot 16 000 anmälningar. Det var en ökning med två procent jämfört med 2015. I cirka 40 procent av ärendena bevil­ jades patienten ersättning. Man räknar med att antalet anmälningar kommer att fortsätta öka. Utredningar som gjorts visar på en stark korrelation mellan antalet vårdkontakter och antalet gjorda anmälningar. Kom­ binationen av en ökande befolkning och en allt högre levnadsålder leder oundvikligt till fler vårdkontakter och således sannolikt fler anmälningar om skador.

I försäkringsbolagets utredningar medverkar ojäviga medi­ cinska rådgivare med sina specialistkompetenser. Om man är missnöjd med bolagets bedömning kan man överklaga till Patientskadenämnden. Där sitter andra medicinskt sak­ kunniga, som granskar hela ärendet en gång till.

Utredningar som gjorts visar på en stark korrelation mellan antalet vårdkontakter och antalet gjorda anmälningar.

Patientsäkerhetslagen från 2011 innebär att vårdgiva­ ren är skyldig att upplysa patient och närstående om det inträffat en skada. Landstingen och regionerna arbetar också aktivt med patientsäkerhet, vilket ökar kunskapen om försäkringen, både inom sjuk­ och tandvård men också i samhället.

En del av anmälningarna om vårdskada kan bero på att sjukvården idag behandlar svårare diagnoser och mer kom­ plicerade tillstånd. Dessutom med metoder som kirurgi, cellgifter och strålning, som i sig medför en icke undvikbar skada, men som också kan åstadkomma en merskada.

(1.) 3.1 Tabellen visar antal anmälningar där man ser ökningen under de sista 5 åren.

18 000 16 010

16 000

13 905

14 000

14 412 12 933

12 000 10 000

15 719

10 486

11 829

8 000 6 000 4 000 2 000 0 2010

2011

2012

2013

2014

2015

2016

Förbättringsarbete

Erfarenheterna från patientförsäkringen används för att förbättra säkerhet och kvalitet i sjukvården. Löf (Lands­ tingens ömsesidiga försäkringsbolag) har en omfattande utbildningsverksamhet och stödjer forskning i ämnet pa­ tientsäkerhet. De ingår i nätverket Samverkan för Säker Vård tillsammans med Sveriges Kommuner och Lands­ ting, Vårdföretagarna, Sveriges Läkarförbund, Vård­ förbundet, Kommunal, Svensk Sjuksköterskeförening och Svenska Läkaresällskapet. Syftet är att ta nationella initiativ för säkrare hälso­ och sjukvård och omsorg.

Patientskadelagen fungerar bra, men den behöver för­ bättras. Redan 2004 föreslog Patientskadeutredningen i sitt betänkande (SOU 2004:12) tre områden som borde förändras: 1. Bestämmelsen om infektionsskador borde ändras så att en infektion skall anses ha uppkommit i samband med vård­ åtgärd oavsett om det varit fråga om ett rent eller orent område och oavsett om bakterierna överförts utifrån eller inte.

2. S.k. katastrofskador borde kunna ersättas då en vårdåtgärd leder till så svår skada att skadan inte står i rimligt förhållande till den sjukdom eller skada som föranlett vårdåtgärden.

3. Lagens tillämpningsområde borde utvidgas till att om­ fatta även vård som ges utomlands efter hänvisning från lands­ ting som åtagit sig kostnadsansvaret.

Sjukvården och omvärlden föränd­ ras snabbt. Det är alltså hög tid att dessa förslag förverkligas.

KERSTIN HULTER ÅSBERG Uppsala, docent, ledamot av Patientskadenämnden

Referenser: 1. Espersson C, Hellbacher U. Patientskadelagen – en kommentar m.m. Producerad av Vulcan. Tryckt i Riga 2016. ISBN: 978­91­ 639­0814­9. 471 sid.

2. Hulter Åsberg K. Praktisk handbok för patientskadeärenden. Läkartidningen. 2017;114:ERSU. Lakartidningen.se 2017­06­27

30

#6 2017

Välj LIXIANA® (edoxaban) – En dos per dag BÄTTRE BLÖDNINGSPROFIL Signifikant riskreducering av allvarliga blödningar vs. välbehandlade warfarinpatienter1a

BEVISAD EFFEKT Non-inferior jämfört med välbehandlade warfarinpatienter vid profylax av stroke/SEE1

ENKEL OCH SMIDIG DOSERING En tablett, en gång per dag, med eller utan mat2

STÖRSTA NOAK NVAF STUDIEN HITTILLS* 21 105 patienter ingick i ENGAGE AF-TIMI 481

TLV belyser att LIXIANA® har en effekt och säkerhetsprofil jämförbar med övriga NOAK3

Referenser: 1. Giugliano RP, Ruff CT, Braunwald E et al. NEJM Edoxaban versus Warfari n in Patients with Atrial Fibrillation 2013;369(22):2093–2104.

2. LIXIANA®, Summary of Product Characteristics, Aug 2016.

3. www.tlv.se/beslut/beslut-lakemedel/generell-subvention/Lixiana-ingar-i-hogkostnadsskyddet/ NOAC = non-Vitamin K antagonist oral anticoagulant; NVAF = nonvalvular atrial fibrillation; SEE = systemic embolic events; * TO DATE = May 2016 a In NVAF, the primary safety endpoint of ENGAGE AF-TIMI 48 was the incidence of adjudicated major bleeding vs. well-managed warfarin. Bleeding endpoints were defined based on criteria from the International Society on Thrombosis and Haemostasis.

Product under license of Daiichi Sankyo Europe GmbH Copyright © 2016 MSD (Sweden) AB. All rights reserved.

MSD 08-578 135 00, msd.se

▼ Läkemedlet är föremål för utökad övervakning. Detta kommer att göra det möjligt att snabbt identifiera ny säkerhetsinformation. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning.

INDIKATIONER: Profylax av stroke och systemisk embolism hos vuxna patienter med icke-valvulärt förmaksflimmer (NVAF) med en eller flera riskfaktorer, såsom kronisk hjärtsvikt, hypertoni, ålder ≥75 år, diabetes mellitus, tidigare stroke eller transitorisk ischemisk attack (TIA). Behandling av djup ventrombos (DVT) och lungembolism (LE), samt profylax av recidiverande DVT och LE hos vuxna. KONTRAINDIKATIONER: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne • Kliniskt signifikant, aktiv blödning. • Leversjukdom förknippad med koagulopati och kliniskt relevant blödningsrisk. • Organskada eller tillstånd som anses utgöra en ökad risk för större blödning. Detta kan omfatta pågående eller nyligen inträffade ulcerationer i mag-tarmkanalen, förekomst av maligna tumörer med hög blödningsrisk, nyligen inträffade hjärn- eller ryggradsskador, nyligen genomgången hjärn-, ryggrads- eller ögonkirurgi, nyligen inträffad intrakraniell blödning, kända eller misstänkta esofagusvaricer, arteriovenösa missbildningar, vaskulära aneurysm eller större intraspinala eller intracerebrala vaskulära missbildningar. • Okontrollerad svår hypertoni • Samtidig behandling med andra antikoagulantia, t.ex. ofraktionerat heparin (UFH), lågmolekylärt heparin (enoxaparin, dalteparin etc.), heparinderivat (fondaparinux etc.), orala antikoagulantia (warfarin, dabigatranetexilat, rivaroxaban, apixaban etc.), förutom vid byte av oral antikoagulationsbehandling under speciella omständigheter eller när UFH ges i doser som krävs för att hålla en central ven- eller artärkateter öppen.

GRAVIDITET OCH AMNING: Säkerhet och effekt för edoxaban har inte fastställts hos gravida eller ammande kvinnor.

Lixiana är kontraindicerat under graviditet och amning.

Vid förskrivning och för aktuell information, förpackningar och priser se fass.se

CARD-1199024-0000, OCT 2016

LIXIANA® (edoxaban) filmdragerade tabletter 15 mg, 30 mg, 60 mg. Övriga antitrombotiska medel. Rx, F, SPC 08/2016.

Minskad risk för prematur hjärtkärlsjukdom och död med SGLT-2hämmare

Om SGLT-2hämmare Idag finns tre godkända SGLT2-hämmare i Sve­ rige: dapagliflozin, empagliflozin och canagliflozin. SGLT2 är det viktigaste transportproteinet för natriumglukos i njurarna och genom att selektivt hämma dess aktivi­ tet ökas utsönd­ ringen av glukos från kroppen.

CVD-REAL ingår i det omfattande studieprogrammet DapaCare som studerar hjärtoch kärlsjukdom kopplat till typ 2-diabetes.

Resultat publicerade i The Lancet Diabetes & Endocrinology från observationsstudien CVDREAL Nordic inkluderar över 90 000 patienter, baserad på registerdata från bland annat Sverige under åren 2012-2015.

Resultaten indikerar att behandling av typ 2-diabetes med SGLT-2-hämmare i klinisk praxis är associerad med minskad risk för kardiovaskulära insjuknanden, särskilt med dödlig utgång. Detta jämfört med andra glukossänkande läkemedel, även hos patienter utan känd hjärt-kärlsjukdom.

– Detta är mycket intressanta resultat, säger Jan Eriksson, professor i diabetologi vid Uppsala universitet och medlem i den vetenskapliga kommittén för studien CVD-REAL Nordic. Tack vare våra unika förutsättningar när det gäl­ ler registerforskning i Sverige, Norge och Danmark, har vi i denna nordiska observationsstudie, mer utförligt och detaljerat än i andra länder, kunnat undersöka skillnader i risk för död i hjärtkärl -sjukdom mellan olika typer av diabetesläkemedel. Studien baseras på alla läkemedelsbe­ handlade patienter med typ 2-diabetes i de tre länderna, och analyserna utfördes sedan på jämförbara grupper av patienter som behandlats med olika diabetesläkemedel.

Tydlig minskning av risken för hjärtsvikt

Resultaten från dessa båda analyser tyder på att behand­ ling med SGLT-2-hämmare – den nyaste läkemedelsklas­ 32

#6 2017

sen, är associerad med en minskad risk för tidig död på grund av hjärtkärl -sjukdom men även andra orsaker jämfört med övriga läkemedel. Vi såg också en tydlig minskning av risken för hjärtsvikt. Dessa skillnader sågs oavsett om patienterna haft tidigare känd hjärt-kärlsjuk­ dom eller ej.

– Denna typ av breda ob­ servationsstudier från klinisk verklighet blir allt viktigare och dessa publikationer med nordiska data, kan ses som ett exempel på det ökade intres­ set för observationsstudier som värdefullt komplement, till randomiserade, kontrollerade, kliniska studier. En fördel med observationsstudier är att Jan Eriksson, professor i det går att studera en bredare diabetologi vid Uppsala universitet. grupp av patienter än vad som är möjligt i kontrollerade studier. Det är intressant att se hur konsekventa resultaten är mellan de tre nordiska län­ derna och likheterna med resultat från kliniska studier, tillägger professor Kåre Birkeland vid Universitetet i Oslo, huvudförfattare till publikationen i Lancet Diabetes & Endocrinology.

För det sammansatta effektmåttet MACE (kardiovas­ kulär död, icke-fatal hjärtinfarkt, icke-fatal stroke) obser­ verades en 22 procent lägre risk för gruppen som fick en SGLT-2-hämmar (HR=0,78, 95% KI 0,69-0,87, p< 0,001),

samtidigt som de enskilda riskerna för icke-fatal hjärt­ infarkt och stroke inte var associerade med en skillnad mellan jämförelsegrupperna (1). Resultaten ovan ligger i linje med två tidigare stora kliniska studier (2, 3).

Högre prioritet för SGLT-2-hämmare i nya riktlinjerna

I slutet av maj publicerade Socialstyrelsen nya uppdate­ rade riktlinjer för diabetesvård och rekommenderar att nyare typer av glukossänkande läkemedlen som bland

annat SGLT-2-hämmare bör användas i större utsträck­ ning vid behandling av typ 2-diabetes. Dessa ges nu en högre rekommendationsgrad jämfört med de tidigare rikt­linjerna. En orsak till detta är att det på senare tid publicerats flera studier som visat på att flera av dessa glukossänkande läkemedel har en särskilt gynnsam effekt hos patienter med typ 2-diabetes och etablerad kardiovaskulär sjukdom (5).

Källa: AstraZeneca

Referenser: 1. Birkeland KI et al. Cardiovascular mortality and morbidity in patients with type 2 diabetes following initiation of sodiumglucose co-transporter-2 inhibitors versus other glucose-lowering drugs (CVD-REAL Nordic): a multinational observational analysis. Lancet Diabetes Endocrinol 2017; published online Aug 3,http://www.thelancet.com/journals/landia/article/PIIS22138587(17)30258-9/fulltext 2. Zinman B et al. Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes.N Engl J Med 2015; 373:2117-2128 3. N eal B et al, for the CANVAS Program Collaborative Group. Canagliflozin and cardiovascular and renal events in type 2 diabetes. N Engl J Med 2017; published online June 12 4. Kosiborod M et al, on behalf of the CVD-REAL Investigators and Study Group. Lower risk of heart failure and death in patients initiated on SGLT-2 inhibitors versus other glucose-lowering drugs: the CVD-REAL Study. Circulation 2017; 136: 249–59, http:// circ.ahajournals.org/content/early/2017/05/16/CIRCULATIONAHA.117.029190 5. S ocialstyrelsen, 29 maj 2017, Nationella riktlinjer för diabetesvård – Stöd för styrning och ledning,http://www.socialstyrelsen. se/publikationer2017/2017-5-31 , nyhet, Nya effektivare läkemedel rekommenderas för personer med diabetes 6. I nternational Diabetes Federation. Facts and Figures. Accessed 15 March 2017http://www.idf.org/WDD15-guide/facts-andfigures.html 7. N orhammar A et al. Incidence, prevalence and mortality of type 2 diabetes requiring glucose lowering treatment, and associated risks of cardiovascular complications: a nationwide study in Sweden, 2006-2013. Diabetologia, 2016. 59(8): p. 1692-701.

8. N waneri C et al. Mortality in type 2 diabetes mellitus: magnitude of the evidence from a systematic review and meta-analysis.

The British Journal of Diabetes & Vascular Disease. 2013;13(4):192-207 9. M orrish NJ et al. Mortality and causes of death in the WHO Multinational Study of Vascular Disease in Diabetes. Diabetologia.

2001;44 Suppl 2:S14-21.

10. World Heart Federation. Diabetes as a risk factor for cardiovascular disease. Available from:http://www.world-heartfederation.org/cardiovascular-health/cardiovascular-disease-risk-factors/diabetes/

Om diabetes Cirka 415 miljoner vuxna individer över hela världen har diabetes och antalet beräknas öka till 642 miljoner fram till år 2040 (1 av 10 vuxna) (6).

Antalet patienter i Sverige som behandlas för typ 2-diabetes ökar och har nyligen rapporterats om­ fatta 4,4 procent av befolkningen (7). Personer med typ 2-diabetes har två till tre gånger högre risk för att få hjärtsvikt och löper ökad risk att drab­ bas av hjärtinfarkt eller stroke, och cirka 50 procent av dödsfallen hos personer med typ 2-diabetes orsakas av hjärt-kärlsjuk­ dom (8, 9, 10).

#6 2017

33

MEDICINNOTISER

© Can Stock Photo / alila

Samband mellan längd och risk för blodproppar I en ny studie från Centrum för Primärvårdsforskning vid Lunds universitet och Region Skåne, har forskare undersökt riskfaktorer för blodproppar, dvs. venös tromboembolism (VTE). Resultaten visar på ett starkt samband mellan längd och VTE-risk för såväl kvinnor som män. Risken ökar med längden.

Långa personer har ett ökat hydrostatiskt tryck i kroppen, alltså trycket från blod och andra vätskor i kroppen, gentemot kortare personer, vilket möjligen kan förklara resultaten.

– Vi har använt oss av flera svenska register i den största och hittills enda nationsövergripande studien. Vi är därför säkra på resultaten som är höggradigt statistiskt signifi­ kanta, säger docent Bengt Zöller vid Lunds universitet och Centrum för primärvårdsforskning i Malmö, som är ett samarbete mellan Lunds universitet och Region Skåne.

I forskningsprogrammet undersöks riskfaktorer for venös tromboembolism (VTE) för bättre riskvärdering, profylax och behandling. VTE är den tredje vanligaste hjärtkärlsjukdomen efter hjärtinfarkt och stroke. Det har tidigare beskrivits ett samband mellan längd och VTE, men det eventuella orsakssambandet har inte fastställts.

Sambandet har heller inte varit konsistent bland kvinnor.

Starkt samband mellan längd och VTE-risk

Forskargruppen fann i den aktuella studien ett starkt samband mellan längd och VTE­risk för såväl kvinnor som män. Sambandet beror på att ju längre ben man har desto längre är blodkärlen. Därmed får blodet det svårare att flyta tillbaka till hjärtat. Det är det långsamma flödet som troligen ökar risken för blodpropp.

Genom att dessutom analysera samband mellan längd och VTE­risk hos syskonpar så justerades det delvis för övrig genetisk likhet och familjära miljöfaktorer. Samban­ det var emellertid lika starkt bland syskonpar, vilket talar för att det kan finnas ett orsakssamband, dvs. att det är längden i sig själv och inte någon annan faktor kopplat till längd som orsakar sambandet.

För kvinnor i 60­års åldern med en längd omkring 155 cm är risken för VTE 3 procent, medan risken ökar till 6 procent för kvinnor i samma ålder med längd över 185 cm. För män i 60­års åldern under 160 cm är risken 2 procent, för män i samma ålder över 190 cm är risken däremot 7 procent.

– Vi använde flera nationella register som förstås är anonymiserade, men ovärderliga för epidemiologisk forsk­ ning, såsom militärregistret, medicinska födelseregistret, patientregistret och flergenerationsregistret, förklarar Zöller.

Vad har vi för nytta av detta? Längden går ju inte att påverka.

– Förhoppningen är att man så småningom kan väga in längd vid riskvärdering för VTE. Dessutom, om man är väldigt lång är det extra viktigt att tänka på påverkbara riskfaktorer, som t.ex. inaktivitet, övervikt, rökning, p­piller med östrogen och förebyggande behandling vid t.ex. graviditet, speciellt om det samtidigt finns ärftlighet i släkten. En annan fråga som behöver besvaras är om framförallt kompressionsstrumpor har effekt hos långa individer för att motverka det ökade hydrostatiska trycket.

De nya rönen ger upphov till fördjupande forskning, säger docent Bengt Zöller.

Källa: Lunds universitet

Publikation i Circulation: Cardiovascular Genetics “Body Height and Incident Risk of Venous Thromboembolism A Cosibling Design”.

Bengt Zöller, Jianguang Ji, Jan Sundquist, Kristina Sundquist.

Circulation: Cardiovascular Genetics, online 5 september 2017 https://doi.org/10.1161/CIRCGENETICS.116.001651

34

#6 2017

Andra adrenalinpennor 3-5

Emerade

150 µg

13 mm

16 mm

300 µg

15 – 16 mm

23 mm

500 µg

23 mm

Emerade® Jext

100 % 64 %

®

Epipen®

33 % Använde rätt

www.emerade.se Tel 018-25 85 30 info@medeca.se

Socialstyrelsen ökar trycket för bättre osteoporosvård - nya FRAX- koder

Mattias Lorentzon, professor och överläkare vid osteoporos­ mottagningen vid Sahlgrenska universitets­ sjukhuset.

En äldre dam har fått en hjärtinfarkt och lämnar sjukhuset utan läkemedel som förebygger en ny infarkt. Inte bra alls.

Men det är precis vad som händer de flesta kvinnor som fått en benskörhetsfraktur. Endast 17 procent får behandling som förebygger ett nytt benbrott.

– Viktigaste förklaringen är att vården är dåligt organiserad. Det leder till att många frakturpatienter bryter sig igen, vilken kan leda till katastrofala följder då både höft- och kotfrakturer ökar sjukligheten och dödligheten.

Det säger Mattias Lorentzon, professor och överläkare vid osteoporosmottagningen vid Sahlgrenska universitets­ sjukhuset. Inom det första året efter en höftfraktur så dör 20 procent av kvinnorna och 30 procent av männen. Och endast 30 procent av dem återfår helt sin tidigare funk­ tionsförmåga.

brutit sig. De nationella riktlinjerna för osteoporos verkar på en del håll uppfattas som något slags fritt val. Efterlev­ naden är väldigt varierande. Vissa landsting har lyckats och andra har inga rutiner alls. Det måste bli en självklar­ het att utreda frakturpatienter redan på sjukhuset och ha fungerande frakturkedjor och väl fungerande samarbetet med primärvården, med överrapportering till vårdcentra­ len som sedan får ta hand om patienten att vårdcentralen sedan får ta hand om patienten, säger Mattias Lorentzon.

För det huvudsakliga ansvaret ligger hos primärvår­ den, som redan har mycket annat på sitt bord.

Indira Liesto, överläkare på osteoporosmottagningen vid länssjukhuset Ryhov i Jönköping, säger så här: – Jag har full förståelse för de pressade distriktsläkarna men jag önskar att de tänkte på risken för osteoporos lite oftare. Att Fraxa tar bara en minut och föreligger frakturrisk så är det bara att skicka vidare till DXA-test (bentäthetsmätning). Vi behöver hitta patienterna mycket tidigare. Jag får dem alldeles för sent.

Minst hälften bryter sig igen

Högre risk än för cancer

Dessutom är frakturrisken efter en höft- eller kotfraktur fördubblad. Minst hälften av alla patienterna med osteo­ porosfraktur får en ny fraktur.

Mattias Lorentzon var med och tog fram Socialstyrel­ sens första nationella riktlinjer för osteoporos 2012, som en del av riktlinjerna för rörelseorganens sjukdomar. De rekommenderade flitigt användande av FRAX, en frak­ turriskkalkylator (se faktaruta).

Professor Lorentzon konstaterar att det ”går trögt” med att förbättra osteroporosvården. Många landsting har under dessa fem år inte vidtagit några åtgärder. Patien­ ter hinner bryta sig flera gånger innan de får diagnosen osteoporos och endast cirka 17 procent får behandling.

Socialstyrelsens mål är nästan en dubblering, 30 procent.

Hälften av alla kvinnor över 50 år kommer att få en fraktur någon gång i livet. Det innebär att risken för en fragilitetsfraktur är högre än den sammantagna risken för cancer i bröst, äggstockar och livmoder.

Bland män är risken för benskörhet större än risken för prostatacancer – var fjärde man över 50 kommer någon gång att få en fragilitetsfraktur.

Mattias Lorentzon anger observandum för om patien­ ten kan ha osteoporos: • Fraktur.

•T appat i längd.

• Kortisonbehandling.

• Ärftlighet.

– Kotfrakturer i ryggen missas ofta. Det är lite av en kvinnofälla. Äldre kvinnors krumhet tros alltför ofta tillhöra det normala åldrandet, vilket leder till låg livskva­ litet, säger Margareta Lindal, styrelseledamot på rikspla­ net i Osteoporosförbundet samt sekreterare i förbundets lokala avdelning i Jönköping. Speciellt äldre, lågutbildade kvinnor har svårt att få rätt vård. Förbundet håller därför osteoporoskolor för att ge de drabbade egenmakt. Många känner sig missförstådda och felbehandlade.

Rapportera in FRAX

För att sätta tryck bakom sina riktlinjer har Socialstyrel­ sen från första januari i år satt åtgärdskoder på fraktur­ risktestet FRAX. (se faktaruta). Dessa måste rapporteras in till Socialstyrelsens hälsodataregister så att efterlevna­ den blir tydlig.

– Nu ska FRAX alltid göras på alla äldre patienter som 36

#6 2017

Kalcium ingen osteoporosbehandling

Det vanligaste misstaget, enligt Mattias Lorentzon är att kalk i kombination med D-vitamin skrivs ut slentrian­ mässigt mot benskörhet.

– Den behandlingen har oftast ingen eller mycket blyg­ sam effekt. Om man inte har brist förstås, det ska man alltid kolla först, men det görs sällan. Tänk om man gav alla patienter blodtrycksbehandling utan att kontrollera blodtrycket först? Extra kalcium kan vara skadligt, orsaka njursten eller ge problem med hjärta- och kärl. Många blir överbehandlade så, men får inte den behandling de egentligen ska ha, en komplett osteroporosbehandling i form av en bisfosfonat i kombination med kalcium och vitamin D, säger Mattias Lorentzon och fortsätter: – De drabbas av benbrott helt i onödan, för vi har bra mediciner. Osteoporosläkemedel funkar allra bäst för patienter med hög risk, därför är det klokt att hitta och behandla dem som brutit sig, säger han.

Ska man göra FRAX-testet själv på nätet, tycker du?

– Ja, om man inte får någon förståelse kan man göra det och ta med till vårdcentralen. Eftersom diagnosen och läkemedlen inte kom förrän mitten av 1990-talet med så finns det en begränsad kunskap, speciellt bland äldre läkare, säger Mattias Lorentzon, det behövs verkligen mer utbildning. Jag har själva hållit många kurser.

Lönar sig på sikt

Men han anser att det även finns systemfel: – Ortopeder, som lagar benbrott, ofta mitt i natten, har varken möjlighet eller tradition att tänka på sekun­ därprevention vid osteoporos. Patienten kanske inte ens blir informerad om sin benskörhet. Sjukhusen behöver en koordinator som ser till att patienten blir utredd. Och om sjukhuset rekommenderar behandling så förväntas vårdcentralen sedan stå för notan, och det går på samma budget som lönerna. Vårdcentralerna borde få någon slags ersättning för ”besväret”. För hälsoekonomiskt är det så att varje satsad krona ger tre kronor tillbaka. Över 3000 frakturer per år kan förhindras om man följer upp frakturer, säger Mattias Lorentzon.

På Socialstyrelsen har nu arbetet börjat med nya nationella riktlinjer inom rörelseorganens sjukdomar, däribland osteoporos. De kommer inte att vara klara för­ rän under 2019, enligt projektledare Erik Åhlin, som är relativt fåordig om osteoporosvården idag, men säger: – Vi går ju inte in om det funkar perfekt. Vi ser att vi behöver ge det bästa stödet till vården eftersom det fortfa­ rande finns ett stort glapp mellan verklighet och mål när det gäller osteoporos.

KATARINA MATTSSON Medicinjournalist

Varannan kvinna över 50 år får en fragilitetsfraktur Fakta om osteoporos •O steoporos med fraktur är en av de stora folksjukdomar­ na i Sverige som huvudsakligen ska behandlas och följas upp inom primärvården.

•O steoporos blir allt vanligare i takt med att befolkningen blir äldre.

•D rygt 50 procent av kvinnorna får en fragilitetsfraktur och 25 procent av männen.

•M en generellt sett är män äldre och skörare än kvin­ nor när de drabbas av osteoroporos och fraktur och har också tio procent högre dödlighet än kvinnorna efter en höftledsfraktur.

Näst flest vårddygn •E ndast stroke tar upp fler vårdplatser än osteoporosfrak­ turer.

•S amhällskostnaden är över 13 miljarder per år.

• I åldern 65-70 år har 25 procent av kvinnorna redan fått en fraktur.

•Ä ldre kvinnor står för två tredjedelar av frakturbördan.

•O steoporos är inte en del av ett naturligt åldrande.

•O steoporos är en sjukdom som diagnosticeras med ben­ täthetsmätning (DXA) i höft och ländrygg.

Ingen enskild specialitet •B ehandlingen av osteoporos är eftersatt, har ingen en­ skild specialitet samt kräver samordning som ofta uteblir.

•F å sjukhus har en fungerande vårdkedja för frakturer som visat sig kraftigt öka andelen som får utredning med ben­ täthetsmätning, behandling och förebyggande insatser.

•V arje år inträffar ungefär 70 000 osteoporosrelaterade frakturer i Sverige.

•A v dessa är 18 000 höftledsfrakturer och 15 000 kotfrak­ turer (fast endast 30 procent av dessa diagnosticeras.)

•M edianåldern för handledsfrakturer hos kvinnor är 64 år och det är ofta den första frakturen.

Höftfraktur början till slutet •F ör kvinnors höftfraktur är medelåldern 83 år och det är ofta den sista frakturen.

•E ndast 30 procent av dem som drabbas av höftfraktur återfår sin fysiska funktionsförmåga.

•K ot- höft- och handledsfrakturer är vanliga konsekvenser av osteoporos.

Fallolyckor leder till flest dödsfall •F allolyckor är den typ av olyckor som leder till flest dödsfall och allvarliga skador bland äldre personer, enligt statistik från Civilförsvarsförbundet och Räddningsverket.

•6 0 procent av fallolyckorna sker inomhus.

• 1 20 000 skadar sig årligen inomhus.

•K vinnor som är över 65 år eller äldre löper dubbelt så stor risk att göra sig illa i hemmet jämfört med män i samma ålder.

•M ajoriteten av höftfrakturer inträffar inomhus och de flesta radiusfrakturer utomhus.

Vad är FRAX? •F RAX (Fracture Risk Assesment Tool) är en frakturrisk­ kalkylator, ett frågebatteri som visar risken för fraktur inom en tioårsperiod. Frågorna tar hänsyn till riskfaktorer som tidigare fraktur, ålder, ärftlighet, kön, rökning och tablettbehandling med kortison.

•F rån den första januari år, 2017, har FRAX fått KVÅ-koder (klassifikation av vårdåtgärder): ANO8 frakturrisken en­ bart beräknad på kliniska faktorer och AN099 baserad på kliniska faktorer och bentäthet.

•V id förhöjd frakturrisk (FRAX >15 %) rekommenderas bentäthetsmätning.

•L änk till FRAX: https://www.shef.ac.uk/FRAX/tool. aspx?lang=se

#6 2017

37

Fig 1. Grav bilateral artros

Fig 2. Måttlig artros höger

Fig 3. Höftprotes vänster

Höftledsartros (Coxartros) BAKGRUND

Artros i höftleden (coxartros) är en vanligt förekom­ mande degenerativ sjukdom med en prevalens som stiger med åldern från under 1 % < 55 år till mer än 10% >85 år.

Kvinnor och män drabbas lika ofta och hos en stor del av patienterna är sjukdomen bilateral.

Höftartrosen medför i avancerat stadium ofta ett stort lidande med värk och nedsatt förmåga i ADL. Orsaker

• De patogenetiska mekanismerna bakom artros är inte fullständigt kända. En teori är att mikrotrauma förstör ledbroskets struktur och leder till ökat vatteninnehåll i brosket, vilket i sin tur gör det mindre motståndskraf­ tigt mot belastning.

• Höftledsartros är ofta primär/idiopatisk, d v s utan känd orsak. Den sekundära artrosen uppstår till följd av t ex trauma mot leden, anatomiska avvikelser som dysplasi samt inflammatoriska ledsjukdomar. Höftå­ kommor i barndomen såsom Perhes sjukdom och epi­ fysiolyser medför ökad risk för artros. På senare tid har höftimpingement uppmärksammats, (se PM höftartro­ skopi) vilket sannolikt är en vanlig orsak till artros hos yngre patienter. Möjligtvis finns en koppling till hereditet.

• Vissa yrken verkar medföra ökad risk för höftartros, bl a hos jordbruksarbetare och balettdansöser har en högre incidens observerats.

• I normalfallet utvecklas höftledsartrosen långsamt under decennier. Mer aggressiva former förekommer dock med snabbt progredierande sjukdom och invalidi­ serande symptom.

SYMTOM och KLINISKA FYND Symtom

• Symtomutvecklingen vid artros följer ofta ett speciellt mönster. Initialt uppkommer smärta endast vid belast­ ning och fr a då igångsättningssmärta, t ex vid gående efter en stunds sittande eller vid de första stegen på morgonen. Efter hand uppkommer också vilovärk och nedsatt gångsträcka.I avancerade stadier är nattlig värk som leder till sömnstörningar ibland ett bekymmer.

Smärtan och värken förläggs ofta in mot ljumsken med utstrålning till låret.

• Efter hand tilltar stelhet och inskränkning av rörelse­ förmågan där förmågan till inåtrotation och extension påverkas först.

38

#6 2017

• Patienten kan ha noterat benlängdsskillnad som kan vara funktionell p g a kontraktur och strukturell bero­ ende på ben och broskförlust vid avancerad artros.

Kliniska fynd

• Vid inspektion av patienten i undersökningsrummet kan man notera avklädningssvårigheter (inskränkt rörelseförmåga) och hälta.

• Atrofi av lårmuskulaturen ses ofta och kan mätas som låromfång. Benlängdsskillnad kan bedömas via jämfö­ relse av avståndet mellan spina iliaca anterior superior (SIAS) och spetsen av mediala malleolen, alternativt via uppskattning av höjdskillnad av crista iliaca hos stående patient. Det sistnämnda undersökningsmomentet bör dock användas med försiktighet eftersom en höftleds­ kontraktur kan vilseleda. Rörelseomfånget jämförs mellan sidorna och ofta är fr a inåtrotations- och exten­ sionsförmågan nedsatt med smärta vid provokation.

DIFFERENTIALDIAGNOSER

• Ryggsjukdomar och då fr a spinal stenos kan ge smärt­ utstrålning och svaghet runt höften liknande den vid artros, men oftast förläggs då smärtan på dorsalsidan av höft och lår. Någon gång kan också diskbråck ge smärtutstrålning in mot ljumsken.

• Patienter med avvikande symtom och sjukdomsutveck­ ling bör utredas för uteslutande av annan allvarlig be­ handlingsbar åkomma såsom infektioner och tumörer.

UTREDNING

• Slätröntgen av bäcken och höft är förstahandsval.

De klassiska radiologiska tecknen på artros är sänkt ledspringa, osteofytära pålagringar, ökad sklerosering av det subchondrala benet, samt cystbildning. Det finns dock ingen hundraprocentig överensstämmelse mellan artrosgraden på röntgenbilden och patientens symtom­ bild. Så kan exempelvis en patient med grav radiologisk artros ha lindriga besvär.

• Isotopscintigrafi, datortomografi eller magnetresonan­ stomografi (MRI) är inte förstahandsval vid utredning av misstänkt höftledsartros men kan bli aktuella vid misstanke om t ex tumör/metastas, caputnekros m fl tillstånd förutom artros.

• Inte heller laboratorieundersökningar är del av primär utredning vid höftledsartros men blir aktuella vid t ex misstanke om infektion eller generell inflammatorisk sjukdom.

BEHANDLING Konservativ

• I början av artrosförloppet räcker information om sjukdomsförloppet samt råd om anpassad aktivitet och träning av leden, gärna i samråd med sjukgymnast.

• Enklare analgetika som paracetamol och NSAID (t ex Ibuprofen ellerNaproxen) kan ordineras. Potentiellt beroendeframkallande smärtstillande läkemedel bör undvikas då sjukdomen har ett kroniskt förlopp.

• Sjukgymnastik bidrar till att bibehålla rörlighet och muskelstyrka och därmed funktion. S k artros­ skola innebär att patienten får en bra genomgång och instruktioner samt hjälp för att komma i gång med lämpliga regelbundna aktiviteter.

• Vid utebliven effekt av konservativ behandling hos pa­ tient med symtomgivande röntgenverifierad artros som inskränker betydligt på patientens upplevda livskavlité bör patienten remitteras till ortoped för bedömning och eventuell operativ åtgärd.

Visa behandlingsöversikt: Smärta, långvarig - hos äldre Kirurgisk

1. 2 013 utfördes drygt 16000 primära höftledsplastiker i Sverige (Svenska Höftprotesregistret Årsrapport 2013) varav närmare 85% var på indikationen artros. Annan orsak till behov av höftprotes kan vara höftfraktur.

Tekniken är väletablerad och ett flertal studier har visat på mycket goda resultat. Såväl funktion och välbe­ finnande hos patienten återställs till nivåer nära de normala för åldern. Höftproteskirurgi har visat sig vara ett mycket kostnadseffektivt ingrepp.

Höftledsplastik (höftprotes) innebär vanligen en ersätt­ ning av höftleden med en metallstam i femur (lårbenet) och en plastcup i acetabulum (bäckenet). Både cemente­ rade och ocementerade tekniker finns och väljs utefter kirurgens preferenser med goda resultat för båda. I begränsad omfattning används andra materialkombina­ tioner i protesleden som keram-mot-keram eller metallmot-metall. Till komplikationer vid höftproteskirurgi hör infektion, tromboembolisk händelse, luxation och proteslossning. 10 årsöverlevnaden för de mest använda proteserna är idag ca 95%. Således har uppemot 5 % av höftprotespatienterna genomgått revisionsoperation ef­ ter 10 år. Revisionsoperation ger överlag ett något sämre resultat än det primära ingreppet.

2. Operationen görs till övervägande del i spinal anestesi.

Patienten kan i normalfallet återvända direkt till hem­ met efter cirka 3-5 dagars sjukhusvistelse.

3. Normalpatienten kan efter en höftprotesoperation leva ett aktivt liv med t ex promenader, lättare trädgårds­ arbete, cykling och simning. Tyngre idrottsaktiviteter såsom löpning bör undvikas.

4. B ehandling hos yngre patienter kan i enstaka fall vara korrigerande osteotomier i bäcken och femur.

Pilotprojekt:

Alla 70-åringar erbjuds FRAX I Jönköpings län pågår sedan oktober i år ett pilotprojekt vid en vårdcentral. Alla 70-åringar erbjuds vid sin hälsokontroll att också göra ett FRAX-test.

Jönköpings län är ett av de län som ligger lite bättre till när det gäller osteoporosvården. Behandlings­frekvensen är 20 procent, tre procentenheter bättre än rikssnittet.

De har också frakturkedjor på sjukhusen. Alla pa­ tienter över 50 år som får en så kallad lågenergifraktur remitteras automatiskt till Osteoporos­mottagningen för ben­täthets­mätning.

Folkhälsoutvecklare Eva Timén vid sektionen folk­ hälsa och äldrefrågor i region Jönköping, tog initiativet på förslag av överläkare Indira Liesto vid osteoporosmottag­ ningen vid Ryhovs sjukhus.

Alla i regionen får inbjudan till så kallade hälsosamtal vid 40, 50, 60 och 70 års ålder. Prover på blodfetter, blod­ socker med mera tas före det timslånga besöket där man går igenom kost, motion och livsstil.

En förfrågan gick ut till hälsocentralerna om de vid hälsosamtalet för 70-åringar ville erbjuda ett FRAX-test samtidigt. Vårdcentralen Hälsan 2 nappade.

– Indira Liesto kom och föreläste för all personal på vårdcentralen. Sjuksköterskorna har även fått utbildning på osteoporosmottagningen om hur de fyller i FRAX:en.

Vår vision är att få färre frakturer efter som så många avlider i förtid annars, säger Eva Timén.

Utvärderingen görs först i vår och långt ifrån alla har tackat ja till testet. Det är oklart varför. Fler troddes tacka ja.

– Men de som tackat ja har tyckt att det varit spän­ nande. Alla i 70-årsåldern är ju redan i riskzonen, så vår spontana reaktion är väl att man får fundera över vid vilken tidpunkt man ska FRAX-testa dem. Men vi som vårdcentral kommer att fortsätta med försöket året ut för att se vad det leder till, säger Cecilia Svensson, distrikts­ sköterska och vårdenhetschef vid Hälsan 2.

Eva Timén, folkhälsoutvecklare vid sektionen folkhälsa och äldre­frågor i region Jönköping,

KATARINA MATTSSON Medicinjournalist #6 2017

39

Färgämne i grönsaker kan dämpa inflammation Lena Jonasson, professor vid institutionen för medicin och hälsa och överläkare i kardiologi, Foto: Emma Busk Winquist/LiU

Näringsämnet lutein, som finns i flera färgstarka grönsaker och frukter, kan dämpa inflammation, visar forskare vid Linköpings universitet.

Fynden, som publicerats i Atherosclerosis, pekar på att lutein i sig självt har antiinflammatoriska effekter hos patienter med kranskärlssjukdom.

Vid kranskärlssjukdom, som hjärtinfarkt och kärlkramp, är inflammation en viktig komponent.

– En betydande andel av patienterna som har haft hjärtinfarkt har kvar en låggradig, kronisk inflammation 40

#6 2017

i kroppen trots att de får en bra behandling som inne­ fattar både kärlingrepp, läkemedel och livsstilsprogram.

Vi vet att kronisk inflammation är förknippad med sämre prognos, säger Lena Jonasson, professor vid institutionen för medicin och hälsa och överläkare i kardiologi, som har lett studien.

Forskning tyder på att det vi äter kan påverka inflam­ matoriska processer i kroppen. En grupp ämnen som kan vara intressanta är karotenoider, en stor familj av fettlösliga färgämnen från växtriket där betakaroten och lykopen hör till de mer kända. Flera tidigare studier har hittat ett omvänt samband mellan nivåer av karotenoider

och markörer för inflammation. Det har väckt frågan om karotenoider i sig själva har anti-inflammatoriska effekter.

Lutein, kan dämpa långvarig inflammation

De flesta tidigare studierna om karotenoiders koppling till inflammation har gjorts på djur eller friska människor.

Men immunceller hos personer som har en låggradig in­ flammation är mer lättretliga och kan reagera annorlunda än motsvarande celler från friska. Forskarna bakom den nya studien ville därför undersöka om karotenoider har anti-inflammatoriska effekter hos patienter med krans­ kärlssjukdom.

– Vår studie styrker att en särskild karotenoid, näm­ ligen lutein, kan dämpa långvarig inflammation hos patienter med kranskärlssjukdom. Dessutom visar vi att lutein tas upp och lagras av immuncellerna i blodet, säger Rosanna Chung, postdoktor vid institutionen för medicin och hälsa vid Linköpings universitet.

Forskarna började med att mäta nivåerna av de sex vanligaste karotenoiderna i blod från totalt 193 patienter med kranskärlssjukdom. Samtidigt mättes graden av

inflammation i blodet med hjälp av den inflammatoriska markören interleukin-6, IL-6. Av karotenoiderna var det endast lutein som uppvisade ett samband med IL-6. Ju högre luteinnivåer i plasman, desto lägre nivåer av IL-6.

– Patienterna hade bästa möjliga behandling för sin sjukdom enligt kliniska riktlinjer, ändå såg vi att många av dem hade en kvarvarande inflammation och samtidigt lägre nivåer av lutein, säger Lena Jonasson.

Forskarna gick därför vidare med att undersöka om lutein kunde påverka celler i blodet som är involverade i inflammatoriska processer. De samlade in immunceller i blod från patienter med kranskärlssjukdom. Det visade sig att cellernas inflammatoriska aktivitet minskade på­ tagligt när cellerna behandlades med lutein.

Forskarna vill nu fortsätta att undersöka om ökat intag av luteinrik mat har positiva effekter på immunförsvaret hos patienter med kranskärlssjukdom. Framför allt grön­ saker med mörkgröna blad, som spenat, är rika på lutein.

Studien har finansierats med stöd av Hjärt-Lungfon­ den och Vetenskapsrådet.

Rosanna Chung, postdoktor vid institutionen för medicin och hälsa vid Linköpings universitet.

Foto: Emma Busk Winquist/LiU

Källa: Linköpings universitet. #6 2017

41

Studien genomfördes av Björn Schiffler, Pontus Plavén-Sigray, Granville Matheson & William Thompson. Foto: Trina Matheson

Forskarspråket har blivit krångligare Att förstå en vetenskaplig artikel är inte alltid så lätt. Och det har bara blivit svårare med tiden enligt en ny studie från Karolinska Institutet som publiceras i den vetenskapliga tidskriften eLife.

Vetenskapliga artiklar är inte kända för att vara lättlästa.

Men är det forskningen i sig som är svårbegriplig eller forskarna som beskriver den på ett krångligt sätt?

För att besvara den frågan har fyra doktorander vid Karolinska Institutet undersökt hur läsbarheten har förändrats över tid i över 700 000 sammanfattningar av vetenskapliga artiklar, ”abstracts”.

42

#6 2017

Sammanfattningarna publicerades mellan åren 1881 och 2015 inom 12 olika forskningsfält, bland annat medicin, psykologi, biologi och ekologi.

– Vi såg en stark trend som visade att vetenskapliga texter har blivit svårare att läsa från 1800­talet till idag.

Samtliga 12 forskarfält uppvisade denna trend, men det fanns skillnader i magnitud, säger William Hed­ ley Thompsonsom som har genomfört studien på sin fritid tillsammans med Pontus Plavén­Sigray, Granville Matheson och Björn Schiffler, samtliga doktorander vid institutionen för klinisk neurovetenskap på Karo­ linska Institutet.

Läsbarheten uppskattades genom två olika mått: Flesch Reading Ease och New Dale Chall. Dessa tar hänsyn till mätbara faktorer som påverkar hur svårt det är att läsa en text, bland annat antal ord per mening och antal stavelser per ord.

Viktigt med tydlig kommunikation

specialiseringen. Spekulativt så kan man tänka sig att nya forskare upp­ lever att den vetenskapliga jargonen hos tidigare generationer låter seriös och vetenskaplig, och därför för­ stärker dessa drag i sina egna texter, säger William Hedley Thompson.

Han påpekar att tydlig kom­ munikation är en viktig del av den vetenskapliga processen. Det är en förutsättning för att resultaten ska kunna upprepas av andra forskare, men också för att omvärlden ska kunna förstå vad forskningen kom­ mit fram till.

– Vi tror det är viktigt att forskare försöker göra sina texter så tydliga och begripliga som möjligt, för att maximera tillgänglig­ heten för andra forskare och resten av samhället. På så sätt kan forskning spridas och förstås av fler människor, och därmed ha större påverkan på omvärlden, säger William Hedley Thompson.

– Dessa fynd indikerar att vetenskap har blivit svårare att förstå rent språkligt, utöver den ökade vetenskapliga

Källa: Karolinska Institutet

Motsatt trend jämfört med presidenttal i USA

– Dessa mått har använts för att undersöka läsbarhet i många olika fält. Ett välkänt exempel är att USA:s presidenters tal har blivit lättare över tid. Men inom forskningen ser vi alltså en motsatt trend, säger William Hedley Thompson.

De vetenskapliga texternas ökade svårighetsgrad skulle kunna bero på att forskningen har blivit mer nischad och komplicerad. Men studien visar också att ”allmän veten­ skaplig jargong” har blivit vanligare med tiden. Med detta menas ord som används ofta av forskare, men som inte är tekniska facktermer. Ord som ”robust”, ”moreover” och ”novel”, är enligt artikelförfattarna exempel på allmän vetenskaplig jargong.

William Thompson.

Foto: Lieke De Boer

Publikation “The readability of scientific texts is decreasing over time” Pontus Plavén­Sigray, Granville James Matheson, Björn Christian Schiffl er och William Hedley Thompson eLife, online 5 september 2017. doi: 10.7554/eLife.27725

20:e Svenska

Kardiovaskulära Vårmötet

25-27 april 2018, Stockholm Waterfront

Välkommen att fira 20-års jubileum med oss!

SKV är en unik mötesplats som årligen samlar ca 1500 läkare, sjuksköterskor, fysioterapeuter, BMA och annan vårdpersonal inom hjärt-kärlsjukvården, samt representanter från industrin. Vi har ett brett program om fem parallella sessioner med ca 180 st. föreläsningar, som involverar ca 280 inbjudna föreläsare och moderatorer. I samband med mötet anordnar vi en utställning där ett 70tal företag visar upp sin verksamhet.

Tänk gärna på att det Kardiovaskulära Vårmötet är ett bra tillfälle för ST-läkare att presentera det vetenskapliga projekt eller kvalitetsarbete som numera ingår i ST-utbildningen.

Hjärtligt välkomna till det 20:e Kardiovaskulära Vårmötet!

Organisationskommittén

Stockho

l m 2018

WWW.VÅRMÖTET.SE #6 2017

43

ERBJUDANDE TILL MEDICINSK ACCESS LÄSARE

BESTÄLL MAGNUS NYLANDERS KOMPENDIUM! (60 sidor)

Innehåll: • Riktigt näringsintag en grundförutsättning för bästa hälsa • Ämnesomsättningen • Hur äter vi • Hur bör vi äta • Ät som våra förfäder • Vanligt med dolda näringsbrister • Riskgrupper för vitaminbrister • Vanliga orsaker till brister • Eliminera näringsbrister sträva efter optimera närings­ status • Särskilt viktigt att snabbt häva brist på vitamin B12 • Rekommenderade intag • Exempel på dolda näringsbrister • Balans ­ inte för lite, inte för mycket vatten • Näringsbrister hos barn & ungdomar • Två som lyckats med rätt näringsin­ tag • Oxidativ stress ett biokemiskt slitage • För bästa hel­ hetshälsa krävs en ren frisk munhåla • Fördjupningsavsnitt: Coenzym Q10 • Selen en svensk upptäckt • Adaptogener • Mikronäringsämnesguide • Bakgrund

ENDAST 100 KR

Tillkommer 28 kr för porto inkl. moms.

TOTALT 128 kr/ex (ordinarie pris 150 kr exkl. porto) Om författaren: Magnus Nylander, medicine doktor och tandläkare, har utbildats och arbetat vid Karolinska institutet och Institute for BioMedical Research, Austin, Texas universitetet. Magnus forskning och kliniska arbete inne­ fattar främst tungmetalltoxikologi och hur olika faktorer (främst näringsbrister, fysisk träning, blodcirku­ lation, psykisk stress, läkemedel och miljögifter), står i relation till oxidativ stress eller obalanser mellan skadliga fria radikaler och skyddande antioxidanter, samt vad vi bäst kan göra för att skydda oss. En viktig del av arbetet handlar om att eliminera riskfaktorer och stärka kroppens försvarssystem.

Fyll i och skicka in till oss: T&M Media AB Fiskvik 100 820 70 Bergsjö

Eller hör av er till: E-post: info@tmmedia.se Tel. 0652-151 10

Ja tack! Jag beställer Magnus Nylanders kompendium: Riktigt näringsintag och god munhygien är grundläggande för bästa hälsa Antal ex

Pris 128 kr styck, inkl. moms

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS POSTADRESS

T&M Media AB

TELEFON

Fiskvik 100

E-POST

820 70 Bergsjö

FAKTURAADRESS

Plats för frimärke

MEDICINNOTISER

Ny forskning

Maten som förbättrar minnet Äter du en kost bestående av fiber från korn och råg och rik på bär? Då äter du mat som kan bidra till att minska risken för diabetes typ 2 samtidigt som du bibehåller och förbättrar minnet.

Vid Centrum för Preventiv Livsmed­ elsforskning undersöker forskare ma­ tens inverkan på tarmfloran och vilka effekter det får på människors hälsa bl.a. olika fibrers påverkan på det me­ tabola syndromet. Metabola syndro­ met är ett samlingsnamn för ett antal riskfaktorer som tillsammans ger en ökad risk för utveckling av diabetes typ 2 och hjärt­kärlsjukdomar.

Centrala riskfaktorer är en förhöjd inflammation och insulinokänslighet.

Både det metabola syndromet och diabetes typ 2 kan påverka kognitiva funktioner som minne och inlärning på ett negativt sätt och medföra en ökad risk för demenssjukdomar så som t ex Alzheimers sjukdom.

Förbättrat minne och inlärning

Forskarna studerar även samban­ det mellan höga blodsockervärden och kognitiv förmåga. Bland annat studeras hur intag av kostfibrer i korn och råg på ett gynnsamt sätt påverkar ämnesomsättningen, t ex blodsocker­ regleringen, hos friska människor, och hur dessa effekter även resulterar i förbättrat minne och inlärning.

Effekterna härrör sannolikt från fermentering i tjocktarmen då fib­ rerna i spannmålsprodukterna bryts ner av tjocktarmsbakterierna. Tjock­ tarmsfermentering av kostfibrerna förstärker även tarmens slemhinne­ barriär och minskar därmed risken för inflammation i kroppen.

– Våra resultat tyder på att en fiberrik kost kan bidra till att bibehålla och förbättra minnet, koncentrationsförmågan och sinnes­ stämningen. Personerna som ingick i studien presterade bättre efter att ha ätit livsmedel med specifika fibrer, säger Anne Nilsson vid Centrum för Preventiv Livsmedelsforskning.

Kostdieten är bra för hälsan

Deltagarna i studien förbättrade sitt arbetsminne med upp till fem pro­ cent. Arbetsminnet är den kognitiva funktion som handlar om att lagra och bearbeta information i stunden, som exempelvis att läsa ett recept och laga mat samtidigt.

– Även om skillnaderna kan tyckas små kan det innebära en stor förbättring för den enskilda indivi­ den. Resultaten visar att varje måltid räknas eftersom vissa effekter syns direkt efter intag av de specifika fibrerna, säger Anne Nilsson.

Anne Nilsson och hennes kollegor studerar även sambandet mellan kog­ nitiv förmåga och en kost rik på bär och nyttiga fetter som bland annat

finns i fisk, och har noterat förbätt­ ringar redan efter fem veckor med den särskilda dieten.

– Jag vill därför slå ett slag för en kost som innehåller mycket fibrer från korn och råg, nyttiga fetter och bär. Kostdieten är bra för hälsan och inte så svår att följa, avslutar hon.

Forskningen har genomförts inom ramen för Antidiabetic Food Centre ­ ett tvärvetenskapligt samverkans­ projekt mellan Lunds universitet, VINNOVA, Region Skåne och industriparter.

Anne Nilsson med fiberbröd.

Källa: Lunds universitet. Se även Medicinsk access nr 1 2016. #6 2017

45

Blodcancermånaden:

Snabb utveckling av läkemedel men det psykiska stödet haltar

Christian Pedersen, kansli- och utvecklingschef på Blodcancerförbundet.

Professor emerita, Eva Kimby vid Karolinska institutet, specialist i hematologi.

46

#6 2017

Utvecklingen av läkemedel mot blodcancer går oerhört fort, inte minst när det gäller KLL, kronisk lymfatisk leukemi. KLL är idag inte livshotande utan en kronisk sjukdom.

Det innebär att patienten måste kontrollera sin KLL resten av livet, kanske under 20-30 år.

Behovet av en kontaktsjuksköterska och psykosocialt stöd är därför stort, men där släpar utvecklingen efter.

Sju av tio blodcancerpatienter får inte det stöd de har rätt till efter cancerbehandling, visar en undersök­ ning som Blodcancerförbundet gjort bland sina med­ lemmar. Och färre än hälften, 43 procent, erbjuds en kontaktsjuksköterska, KSSK, trots att det sedan ett år tillbaka är en lagstadgade rätt. KSSK:n ska se till att en individuell vårdplan upprättas samt stötta patienten under utredning och behandling som i vissa fall kan bli besvärlig.

Hur allvarlig den kroniska lymfatiska leukemin är varierar stort, därför är utredning och diagnos av typ oerhört viktiga. Sjukdomen kan variera från en allvarlig form med många återfall och förkortad livstid till att aldrig kräva någon behandling. Det sistnämnda gäller en tredjedel av patienterna. För dem räcker det med att gå på regelbundna blodprovskontroller, vilket kan vara svårt för patienten att förstå och acceptera.

– Därför är det väldigt allvarligt att så många patienter inte erbjuds kontaktsjuksköterska. De är otroligt vik­ tiga, säger professor emerita Eva Kimby vid Karolinska institutet som är specialist i hematologi (blodsjukdomar)

och internmedicin samt en av Sveriges internationellt mest kända lymfomforskare.

I vissa fall skulle hon egentligen inte ens vilja kalla KLL för ”cancer” eftersom det ger en onödigt negativ klang och skapar oro och ångest i onödan. Ofta handlar det om en ganska stillsam sjukdom som kroppen kan hålla under kontroll i väldigt många år.

– Jag brukar säga till mina patienter att de inte ska låta vetskapen om sjukdomen påverka livet allt för mycket., utan i stället vara glada över att den oftast inte ger några besvär och att det finns behandlingsmöjligheter om sym­ tom uppstår Men för full acceptans av sjukdomen behöver en del patienter djupare psykologisk hjälp.

Bemöta farhågor

Här kommer behovet av det psykosociala stödet från sjuk­ vården in. Efter avslutad behandling är behovet ofta stort.

Testmässigt är patienten då ”frisk” med nästan normala blodprover, men KLL är som sagt en kronisk sjukdom och då hopar sig lätt frågorna och farhågorna.

Trots detta har 73 procent av de tillfrågade inte erbjudits stöd efter avslutad behandling. Vid diagnos­ tillfället erbjöds 54 procent stöd och 57 procent under behandlingen.

– Resultatet avspeglar tyvärr vad vi får höra av våra med­ lemmar men vi trodde inte att det skulle var så stort hopp mellan före- och efterstödet. Det innebär att stödet är som minst när behovet är som störst, säger Christian Pedersen, kansli-och utvecklingschef på Blodcancer­förbundet.

Professor Kimby är inte förvånad över att så få erbjuds psykosocialt stöd, eftersom det är en relativt ny lagstadgad

rättighet. Till och med Karolinska sjukhuset har otill­ räckliga resurser, enligt henne.

Mest bekymmersamt anser hon vara att de som fått psykosocialt stöd ger det så lågt betyg. Endast fem procent tycker att stödet är bra, sex av tio patienter är missnöjda och tre av tio är gravt missnöjda. Undersökningen visar också att det är just professionell hjälp som uppskattas mest av medlemmarna, drygt hälften skattar den högst.

– Behovet kommer att öka. KLL är en åldersrelaterad sjukdom, eftersom vi lever allt längre kommer fler att drabbas. Många behöver stöd för att avdramatisera sin sjukdom. Ibland skulle man kunna ha samma inställning till KLL som till högt blodtryck eller diabetes som också är kroniska sjukdomar. De senaste åren har tablettbe­ handling blivit allt vanligare men då behövs extra stöd till patienten för att behandlingen ska bli riktig och eventu­ ella biverknignar tolkas rätt.

Ett ”skönhetsfel”

– Hos den närmare tredjedel av patienterna som aldrig behöver någon behandling kan KLL ibland ses mer som ett ”skönhetsfel” i blodets lymfsystem än som en cancer­ sjukdom, säger professor Kimby.

Blodcancerförbundet kräver flera förändringar, bland an­ dra att de nationella riktlinjerna för blodcancer blir tvingande med en rehabiliteringsplan och att patientlagen blir tving­ ande. Allt för att de som får det verkligt jobbigt med sin KLL ska få ett bättre omhändertagande än vad de får idag.

KATARINA MATTSSON Medicinjournalist

Behandling vid KLL: •A nti-CD20 – en antikropp som fastnar på leukemicellens CD20-antigen (friska immunceller bidrar till effekten).

•K ombination med cytostatika (cellhämmande medicin, el­ ler ”cellgifter”) så kallad FC gör behandlingen effektiv.

•Ä ldre patienter tål denna kombinationsbehandling sämre, på grund av infektionsrisk och risk för nedsatt njurfunk­ tion. De får ofta ett mildare cytostatikum.

•M en generellt sett är den biologiska åldern viktigare än den kronologiska.

•3 nya läkemedel är godkända, hämmare av: BTK Ibruvica (ibrutinib), PI3K Zydelig och BCL Venclyxto (venetoklax).

•D e ger signal för apoptos (programmerad celldöd), dvs leukemicellen dör.

•U tredningen bör vara mycket noggrann för att fastställa den exakta typen av KLL. •D e flesta kliniska prövningar som pågår nu handlar om hur man kan kombinera och finjustera de nya behand­ lingsalternativen.

Fakta om KLL – vanligare bland män: •S jukdomen är inte ärftlig och orsaken okänd.

•K LL är den ”snällaste” formen av blodcancer.

•A ntalet vita blodkroppar är ofta kraftigt förhöjt.

•D rygt 500 svenskar får diagnosen per år.

•M edelåldern för diagnos är 70 år.

•E ndast en tiondel drabbas före 50 års ålder.

•S jukdomen är vanligare bland män.

•V id KLL är det huvudsakliga problemet att lymfocyternas (en slags vita blodkroppar) livslängd har förlängts. Nor­ mala celler åldras och dör när de inte längre behövs.

•K LL-celler kan ansamlas och så småningom dominera blo­ det, försvaga immunförsvaret och ansamlas i olika organ.

• K LL upptäcks vanligen vid en hälsokontroll där blodprov tas eller vid utredning av annan sjukdom.

• Symtom vid KLL är: förstorade lymfknutor, förstorad mjälte, trötthet, avmagring, svettningar, blödningar och infektioner.

• De förstorade organen, som mjälte och lever samt lymfknu­ tor, kan bli så stora att de orsakar allvarliga problem. Ibland upptäcks sjukdomen på grund av en sådan förstoring.

• Finns inga symtom ska sjukdomen inte behandlas.

• En tredjedel av patienterna behöver aldrig behandling.

#6 2017

47

© Can Stock Photo Inc. / aletia

Att åldras med ryggmärgsskada Personer med ryggmärgsskada kan leva ett gott liv upp i hög ålder, trots en livslång funktionsnedsättning. En partner vid sin sida och goda psykologiska resurser verkar bidra stort till välmående. Men ökad lyhördhet kring smärta och depressiva symptom samt uppmuntran till fysisk aktivitet skulle kunna förbättra situationen ytterligare. Det visar ny forskning vid Lunds universitet.

I ett slag kan livet förändras. Så var det för många av de äldre personer som levt med ryggmärgsskada i minst tio år och som har intervjuats i läkaren Sophie Jörgensens doktorandarbete. 123 personer (36 kvinnor och 87 män) har deltagit i projektet, som fokuserat på fem områden: 48

#6 2017

• Skadespecifika följdtillstånd i form av spasticitet, (ofrivillig, ibland smärtsam muskelaktivitet), smärta och problem med blåsa/tarm • Självständighet i vardagen • Depressiva symptom • Fysisk aktivitet • Livstillfredsställelse.

– Det är tydligt att det går att ha ett bra liv med en långvarig funktionsnedsättning. Exempelvis visar våra resultat på en lägre förekomst av spasticitet* och pro­ blem med blåsa/tarm jämfört med andra, internationella studier, och varför det är så kommer vi att titta på i vår uppföljande studie. Däremot är smärta väldigt vanligt, hela 85 procent upplever smärta i vardagen, berättar

Sophie Jörgensen, läkare och doktorand inom rehabilite­ ringsmedicin.

Knappt var tredje person hade någon form av depres­ siva symptom, men bara en av tjugo hade så många symptom att de troligen led av en depression. De med svår eller medelsvår smärta uppvisade fler depressiva symptom, men de med goda psykologiska resurser (copingstrategier och känsla av sammanhang) hade färre. Just en stark känsla av sammanhang var nära kopplat till färre depres­ siva symptom.

– Resultaten tyder på att en stark förmåga att förstå och hantera motgångar ­ och att känna sig motiverad att ta sig an dem ­ kan ha en positiv inverkan på psykiskt mående.

Graden av fysisk aktivitet var låg, och att personerna rörde på sig så olika mycket kunde inte förklaras av fakto­ rer som kön och ålder.

– Detta är positivt eftersom faktorer som kön och ålder inte kan påverkas. Det finns förmodligen andra faktorer som bättre förklarar deltagande i fysisk aktivitet – och som vård, samhälle och rehabilitering faktiskt kan påverka: Hinder i miljön och tillgång till anpassad fysisk aktivitet. Men också personfaktorer som motivation och självförtroende, tror Sophie Jörgensen.

Studiedeltagarna var generellt nöjda med sin livssitua­ tion. För livstillfredsställelsen i stort verkade den sociala miljön och meningsfulla aktiviteter ha störst betydelse.

Att ha en partner verkade vara mest avgörande, följt av att ha ett arbete. Rehabiliteringsperioden efter en ryggmärgs­ skada är intensiv till en början. Sedan följer en livslång uppföljning där patienten kallas till regelbundna kontroller.

– Det finns ännu inte konsensus kring vad som då ska tas upp med patienterna. I våra resultat blir det tydligt att hela teamets till exempel läkarens, sjukgymnastens, arbetsterapeutens och psykologens samlade kompetenser verkligen behövs.

Sophie Jörgensen disputerade den 8 september, vid Institutionen för hälsovetenskaper, Lunds universitet.

Hennes avhandling är en del av det större projektet SASCIS (Swedish Aging with Spinal Cord Injury Study), den första studien i norra Europa med syfte att öka kunskapen om äldre personer som levt länge med en ryggmärgsskada.

Projektet drivs av Lunds universitet och Skånes universitetssjukhus. En uppföl­ jande studie görs nu, och i den deltar 85 av de ursprungliga 123 personerna.

Länk till avhandlingen och informa­ tion om disputation Older adults with long­term spinal cord injury.

Läkare, Sophie Jörgensen Foto: Kennet Ruona

Källa: Lunds universitet

NATURLIGT - OFARLIGT - SNABBT PharmaLight.se introducerar

Multi Radiance Medic på den Skandinaviska marknaden MRM har funnits i 20 år, finns i 30 länder, 400 000 sålda enheter, över 20 000 professionella utövare BEVISAD Multi Raciance Technology har bevisat att deras teknologi fungerar utan begränsningar!

OPTIMERAD MR4 Active har optimerats för att säkert leverera mesta möjliga ljus till djupvävnader och underlätta upptagning. ÖVERLÄGSEN I kliniska studier är superpulserande lasers överlägsna klass IV lasers vad gäller säkerhet, inflammationskontroll, smärtlindring, infektionskontroll och sårbehandling.

Kicki: +46 (0)702 58 53 54, Marcus +46 (0)704 55 48 22 www.pharmalight.se • info@pharmalight.se • Följ oss på facebook!

Handhållen, 25 W Super Pulsed Laser, 8 timmars behandlingstid, möjlighet till halv behandlingstid för äldre och barn • 470 NM blått LED ljus, bl a till MRSA • 640 nm rött LED ljus, bl a till sårläkning • 875 NM infrarött ljus, bl a vävnad och leder • 905 nm super Pulsed Laser, utan skadlig värmeökning i vävnad • Statiskt magnetiskt fält, 35 mT, underlättar cirkulationen

IS SPR ION T K U ROD INT

2017 1 1 / 1 1/10

Together with us champions are made when no one is watching #6 2017

49

Symtom trots ”optimal” behandling med Sveriges tredje mest förskrivna läkemedel Personer som behandlades med det i Sverige tredje mest förskrivna läkemedlet, Levaxin (levotyroxin), rapporterade i högre grad att de mådde sämre, de hade oftare högre BMI (trots intag av färre kalorier) samt större användning av antidepressiva läkemedel och hjärtläkemedel än friska kontrollpersoner – trots att båda grupperna hade normala och matchade TSH-nivåer.

Detta enligt en stor amerikansk studie där forskarna drar slutsatsen att normalt TSH vid levotyroxinbehandling inte självklart kan likställas med ett tillstånd av normal sköldkörtelfunktion.

Sköldkörteln reglerar normalt en rad viktiga funktioner i kroppen genom att bilda hormonet tyroxin, T4, som ombildas till trijodtyronin, T3. Hormonet TSH utsöndras i sin tur av hypofysen med syftet att få sköldkörteln att producera mer sköldkörtelhormon, och är också det huvudsakliga blodprov som används för att mäta sköldkörtelns funktion.

Hypotyreos, underfunktion i sköldkörteln, innebär brist på sköld­ körtelhormon. Standardbehandling­ en är att tillföra syntetiskt tillverkat T4 (kallas för levotyroxin och finns i Sveriges tredje mest förskrivna läkemedel; Levaxin* eller Euthyrox).

Detta antas kroppen sedan omvandla till bland annat T3, som är det biolo­ giskt aktiva hormonet.

Kvarstående symtom trots "friskt" TSH-värde

Men alla blir inte symtomfria av levotyroxinbehandling, trots att nivån

av TSH normaliserats av behand­ lingen. Detta som många patienter har erfarenhet av visas även i en stor amerikansk studie publicerad i slutet av 2016, där forskarna har jämfört en rad kliniska parametrar hos personer behandlade med levotyroxin och en kontrollgrupp.

I studien har forskarna identifierat 9 981 personer med normala TSHnivåer, baserat på data från en natio­ nell amerikansk hälsoundersökning genomförd mellan 2001 och 2012. Av dessa rapporterade 469 personer att de behandlades med levotyroxin, öv­ riga utgjorde en frisk kontrollgrupp.

Forskarna matchade friska kon­ troller med personer som behand­ lades med levotyroxin, gällande ålder, kön, etnicitet och TSH-nivå.

Gruppen som behandlades med levotyroxin visade sig ha 5–10 procent lägre nivå av T3 i blodet och 10–15 procent högre nivå av T4 i blodet, jämfört med matchade kontrollperso­

ner. Förhållandet T3 till T4 (T3/T4) var ungefär 15–20 procent lägre i den behandlade gruppen jämfört med kontrollerna, trots normala TSHnivåer.

Den behandlade gruppen skilde sig även från de matchade kontroller­ na gällande ett antal undersökta pa­ rametrar. De hade till exempel högre BMI och högre användning av beta­ blockerare, statiner och antidepressiva läkemedel. Skillnader noterades i 12 av 52 undersökta parametrar.** Dessutom rapporterade personerna i den behandlade gruppen i högre grad att de mådde sämre.

Sara Nilsson, vetenskaps­ journalist.

Bör förklara behandlingens begränsningar

Forskarna konstaterar att dessa para­metrar inte är specifika markö­ rer för hypotyreos, och kan från sina data inte avgöra om skillnaderna mellan grupperna fanns redan innan behandlingen. Men de anser ändå att resultaten starkt utmanar uppfattningen att normal TSH-nivå vid levotyroxinbehandling likställs med ett tillstånd av normal sköld­ körtelfunktion och konstaterar att patientens livskvalitet bör prioriteras högre.

Källa: Sköldkörtelförbundet Skribent: Sara Nilsson.

** De tolv parametrar som i studien skiljer sig mellan levotyroxinbehandlade och matchade kontroller: Levotyroxinbehandlade hade: • Högre BMI (5%) • Lägre totalkolesterol, lägre HDL-kolesterol, lägre LDL-kolesterol • Högre användning av betablockerare, högre användning av statiner och högre användning av antidepressiva Levotyroxinbehandlade rapporterade: • Ungefär 5% lägre kaloriintag per dag justerat för kroppsvikt • Mindre energiåtgång (mätt i MET, metabol ekvivalent), totalt, för att transportera sig och för måttligt arbete • Högre deltagande i måttliga fysiska aktiviteter på fritiden, men den fysiska aktiviteten generellt var lägre Till sammanfattning av artikeln "Is a Normal TSH Synonymous With "Euthyroidism" in Levothyroxine Monotherapy?" publicerad i The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 2016 Dec;101(12):4964-4973. Epub 2016 Oct 4.

#6 2017

51

© Can Stock Photo Inc. / logoboom

Nyföddas hjärnor gör skillnad på smek och smek Förmågan att skilja på olika sorters smekningar mot huden finns redan i väldigt tidig ålder.

Det framgår av en studie vid Sahlgrenska akademin där blodtillförseln i hjärnan på 6–10 veckor gamla spädbarn undersökts.

Emma Jönsson vid institutionen för neuro-vetenskap och fysiologi, och med civilingenjörsexamen i bioteknik.

Foto: Cecilia Hedström

52

#6 2017

– Den här typen av hjärnavbildningsstudier har inte gjorts på så små barn tidigare, och det är också första gången man mäter så djupt i hjärnan med just den här tekniken, säger Emma Jönsson, som disputerat vid institutionen för neuro­vetenskap och fysiologi, och med civilingenjörsexamen i bioteknik.

Studien omfattar 16 spädbarn, i genomsnitt åtta veckor gamla, som under 30­40 minuter utsattes för strykningar mot huden på armen i form av mjuka penseldrag i olika hastigheter. De låg alla tryggt i sin mammas famn, vakna

eller sovande, och var försedda med elastiskt bandage runt huvudet som höll mätutrustningen på plats.

Utrustningen registrerade blodflöden i hjärnan. Högre tillförsel av blod till vissa områden av hjärnan indikerar att dessa områden hjälper till att bearbeta de stimuli som uppfattas, i detta fall de mjuka borststrykningarna.

Basal förmåga

Barnen smektes på armen i två olika hastigheter, en relativt snabb (20 centimeter per sekund) och en långsam­ mare (3 centimeter per sekund). Den långsammare ligger i det hastighetsintervall som människor vanligtvis använ­ der för smekande beröring av andra människor, och anses därför mer social och affektiv än den snabba. Och det visade sig också att den långsamma gav mycket kraftigare reaktion i hjärnan än den snabba.

– Det vi har hittat är att den nyfödda hjärnan redan har ett annat sätt att bearbeta den mer sociala beröringen, om man jämför med den som är mindre social. Det tyder på att detta är något som prioriteras från väldigt tidig ål­ der, och att beröring är mycket viktigt i spädbarnsåldern. Även tidigare studier har visat på betydelsen av beröring, men det är först nu vi kan se det rent hjärnaktiverings­ mässigt, säger Emma Jönsson.

– Olika delar av nervsystemet mognar olika fort, men hur mänsklig kommunikation sker är så basalt och då är det viktigt även för små barn att kunna uppfatta den. Vår hjärna är inställd på att bearbeta det här redan från föd­ seln. Det är viktigt att tidigt knyta an till sina föräldrar och få beröringen för att utvecklas, fortsätter hon.

Växande fält

Det finns flera svårigheter med att undersöka riktigt små barn. Dels kan de inte tillfrågas om sina upplevelser av beröringen, i studier på vuxna räknas även försöksper­

sonernas egna skattningar, och dels har tidigare hjärnav­ bildningsmetoder krävt att huvudet varit fixerad, vilket är svårt när det kommer till spädbarn. Den aktuella metoden och utrustningen, som använder nära-infrarött ljus för att mäta blodflödena, tillåter att barnet i viss mån rör sig. Studien är genomförd i Åbo tillsammans med kollegor från Finland, Sverige och Tyskland.

Emma Jönssons avhandling omfattar även andra studier av mellanmänsklig affektiv beröring, fast på vuxna. Forsk­ ning som bland annat visar att en person i en lågvarig relation är mindre benägen att uppleva en beröring som erotisk, och att känslan av behag vid beröring är starkare hos kvinnor än hos män. Studierna utgör nya byggstenar inom ett forskningsområde som väntas växa ytterligare.

– Beröring är studerat långt mycket mindre än hörsel och syn, men fältet har vuxit och blivit större bara under de få år jag jobbat med det, konstaterar Emma Jönsson.

Källa: Sahlgrenska akademin

Avhandling: Affective touch throughout life: from cortical processing in infancy to touch perception in adulthood , http://hdl.handle.net/2077/51879

#6 2017

53

© Can Stock Photo / sima

Mögelsjuka – en utmaning för vårt immunförsvar

54

#6 2017

Relationen mellan sjuka hus och ohälsa är komplex och ofta svår att diagnosticera och svår att åtgärda.

Så många som dryga en miljon svenskar känner sig drabbade, vilket framgår av Social­ styrelsens folkhälsorapport 2009.1 Där uppgav uppgav 17 procent av de tillfrågade svenskarna besvär, som de relaterade till inomhus­ omgivningen antingen i bostaden, skolan eller på arbetsplatsen.

Boverket har bedömt att 36 procent av svenska byggnader har fukt och mögelskador. Varken allmänläkare eller yrkes­medicinare har tillräckligt med kunskaper inom detta område.

Det finns en enda diagnos i diagnosregistret, OBO (Ospecifik Byggnads­relaterad Ohälsa) som i första hand kännetecknar symtom som slemhinne­besvär, hudproblem och trötthet.

I sjuka hus med fukt och mögel finns en kemisk gryta av svamp, mykobakterier, bakterier och toxiska metaboliter såsom alfatoxin, ratoxin och trichothecenes. Kloraniso­ ler är illaluktande flyktiga ämnen, som bakterier kan tillverka, men som även kan frigöras från träskyddsmedel.

Dessa medel finns i över en miljon svenska hus. Penta­ klorfenol är klassat som cancerogent.

Endast ett fåtal mikrober fångas med de sedvanliga provtagningarna vid sanering. De kan vara inom gräns­ värdena var och en och kan dessutom spegla endast en liten del av de sjukdomsframkallande mikroberna och dess metaboliter.

Vad gäller mögel i mat och dryck, har Livsmedelsver­ ket lämnat ut gränsvärden för vad som får finnas i livs­ medlen.2 Endast undantagsvis överskrides dessa gränsvär­ den för var och ett av livsmedlen, men man saknar även här uppgift om den sammanlagda bördan av mikrober, som vi kan få i oss.

Det behövs fukt, värme och substrat, d v s något att leva på.

hus

För att mikrober skall kunna etablera sig i hus och folk, måste det finnas gynnsamma förutsättningar för växt. Det behövs fukt, värme och substrat, d v s något att leva på.

Dessa mikrober, särskilt olika svampfamiljer såsom penicillium, aspergillus och candida, har väl utbyggda försvarsmekanismer för sin överlevnad hos värden, vare sig det är människa eller hus.3 Jag har skrivit om candi­ dainfektioner i den nyligen utkomna boken «INSULIN­ RESISTENS och hormonbalans hos kvinnor».4 Dessa mikrober kan infektera, inflammera, angripa vårt immunförsvar med allergiska sjukdomar och orsaka ett multiaktivt hyperreaktivt immunförsvar i kölvattnet. Indicier finns att även dessa mikrober kan bidraga till utveckling av cancersjukdomar. Naturliga mördarceller (NK-celler) i krop­ pens försvar inaktiveras av mögel enligt forskarna.5 Här bör försiktighetsprincipen i miljöbalken tillämpas.

Oro finns för den tilltagande resistensen av antibio­ tika mot svamp och bakterier.6 Vissa mikrober bildar en skyddande biofilm runt sig, som är ogenomtränglig för de vanliga medicinerna, men inte för nanosilver. Mikroberna hittar olika sätt att överleva. #6 2017

55

© Can Stock Photo / Nandyphotos

Samband mellan mögel och astma

Det finns flera sätt att etablera sig i kroppen. Det första man tänker på är via andingsorganen, näsa, mun, luftrör och lungor, men även ögon och öron. Vi drabbas av rin­ nande ögon och näsa, hudutslag, hosta, luftrörskatarr och astma. Det finns cirka 200 studier, som visar samband mellan mögel och astma, men nu även en longitudinell studie där man följt 7000 friska vuxna, som efter 9 år fick en ökad frekvens astma vid vistelse i sjuka hus, enligt så­ väl frågeformulär som enligt inflammatoriska biologiska parametrar.6 Via dessa luftexponerade organ kan mikroberna och dess metaboliter spridas till blodet och nå hjärta, njurar, hjärna, muskler och leder. Mikroberna har även visats kunna ta en genväg via luktloberna i näsans tak och lifta med luktnerven upp till hjärna utan att behöva gå via blodhjärnbarriären.7 Luktsinnet skadas, nervcellerna dör av bakterier som avger Satratoxin. Magnetröntgen har i hjärnan kunnat visa atrofi av nucleus caudatus, svull­ nad i frontalloben och den grå hjärnsubstansen.8 Vidare kan spridning ske via inandingsluften, om vi sväljer ner infekterat slem. Det når den vägen magtarmkanalen och stökar om balansen i vår tarmflora. Vår microbiote (alla micro­organismer) i tarmen har enligt senare tids forskning visat sig stå i nära samspel med kroppscellerna och vår metabolism. När tarmslemhinnan skadas uppstår ytterligare läckage av främmande metaboliter och toxiner in i kroppen. Samband finns till bl a glutenintolerans och neuropsykiatriska sjukdomar.

När tarmslemhinnan skadas uppstår ytterligare läckage av främmande metaboliter och toxiner in i kroppen.

Blir sällan trodda om de har besvär

För en del individer behövs en större mängd agens, för andra en mycket liten mängd, för att utlösa symtom och sjukdomstillstånd.

Vissa känsliga individer har ett mycket alert immunsys­ tem, som överreagerar och även kan korsreagera mellan olika substanser. De blir sällan trodda om de har besvär efter en sanering. Diagnosen blir ofta psykisk sjukdom.

De kan bli remitterade till psykolog för KBT (Kognitiv Beteende Terapi), en träning för att lära sig att leva med sina symtom och inte vara rädda för obehaglig lukt.

Symtombilden diffus

De har i själva verket ett Chronic Inflammatory Response Syndrome (CIRS). Då man gjorde en inventering fann man att varje symtom fanns hos minst 30 procent av

patienterna. Symtombilden kan tyckas diffus: trötthet, svaghet, värk, kramper, ovanlig smärta, isande smärta, huvudvärk, ljuskänslighet, röda ögon, suddig syn, ökat tårflöde, bihålebesvär, hosta, andfåddhet, buksmärtor, diarré, ledsmärtor, morgonstelhet, minnes­störningar, koncentrationssvårighter, svårt att finna ord, inlärnings­ svårigheter, förvirring, orienterings­svårigheter, hudöver­ känslighet, humörsvängningar, aptit­svängningar, svett­ ningar, särskilt nattetid, temperatur­regleringssvårigheter, ökad törst, ökad urinering, statiska elstötar, domningar, yrsel, tinnitus, metallsmak och skakningar.9 Ritchie Sho­ emaker. Cases of CIRS­WDB. Sammanfattningsvis behövs det mer kunskap hos allmänläkare och yrkesmedicinare om denna komplexa interaktion mellan de sjuka husens mikrober och män­ niskans immunsystem. Det finns redan flera hundra ve­ tenskapliga studier som visar såväl samband som kliniskt påvisbara manifestationer i människans immunsystem.

En genomgripande sanering av de sjuka husen fordrar kunskap och är ofta genomgripande och kostsamma, vilket sätter upp ekonomiska och politiska hinder.

Precis som inom flera andra områden är de enskilda människorna, de s k gräsrötterna, en viktig pådrivande faktor.

AGNETA SCHNITTGER Med. Dr. Gynekologi, vidareutbildad i nutrition och diabeteslära. Bosatt i Gordes, Frankrike

Referenser: 1. http://www.socialstyrelsen.se/publikationer 2009/2009­126­71 2. Livsmedelsverket Riksprojekt 2006 mögel och mykotoxiner 3. http://mmbr.asm.org/content/67/3/400 4. www.litenupplaga.se/1711 5. http://www.cell.com/cell­host­microbe/abstract/S1931­3128(13)00332­6.NKp30 Enables NK Cells to Act Naturally with Fungi Jessica Quintin et al 2013 6. http://europa.eu/rapid/press­release_IP­17­1762_sv.htm 7. http:// oem.bmj.com Dan Norbäck: Mould and dampness in dwelling places, and onset of astha: the poulation­based cohort ECRHS 8. Islam et al 2006, Environmental Health Perspectives vol. 114 number 7. ­ Chidozie J. Amuzie 2010, Toxological Sciences 116(2) 9. Mycopathologia. December 2010, Volume 170, Issue 6, pp 377–390Building­Associated Neurological Damage Modeled in Human Cells: A Mechanism of Neurotoxic Effects by Exposure to Mycotoxins in the Indoor Environment 10. Consensus statement Part 1. Medically sound investigation and remediation of water­damaged buildings in cases of CIRS­WDB. Ritchie Shoemaker

56

#6 2017

INLÄGG

Styrning av kostråd Människans hälsa och välbefinnande är i stor utsträckning beroende av våra arvsanlag, gener, och av styrningen av generna – epigenetiken. Den epigenetiska aktiviteten är i sin tur direkt beroende av vår omgivning. Den sannolikt viktigaste delen av omgivningen är vad vi sätter i oss, dvs. kosten.

Kostens betydelse för hälsan har under många år underskattats trots att den varit känd sedan långt före vårt århundrade.

Beträffande kosten har det varit svårare att påverka myndigheterna även om såväl WHO som AHA (American Heart Association) börjat varna allt starkare för att kolhydrater kan öka risken för kardiovaskulära sjukdomar.

Nyligen publicerade New York Times (sept. 2017) en artikel om hur sockerindustrin under 1960-talet och framåt genom stora ekonomiska bidrag lyckats förmå flera forskare att framhålla mättat fett i stället för kolhydrater som är den väsentliga boven bakom utvecklingen av hjärtkärlsjukdomar. Artikeln var baserad på en redovisning i JAMA om att dagens dietära rekommendationer huvudsakligen formats av sockerindustrin.

Enligt NYT-artikeln har en industrigrupp benämnd “The Sugar Research Foundation”, numera “The Sugar Association” betalat tre Harvardforskare omkring 50.000 dollar för att publicera en översiktsartikel om socker, fett och hjärtsjukdomar. Artikeln som publicerades i New England Journal of Medicine (NEJM) undertrycker fria tidskrifterna som publicerade sambandet mellan“Medicinsk kolhydraterAccess”, och hjärtkärl hälsa men den omedelbart – 4/5). annat betonar den stora(2017 faran med Ett mättat fett.exempel, förvisso från ettomkring par år tillbaka, handlade om motsättningar För ett år sedan redovisades i New Yorkmel­ lan vetenskap och religion när det gäller människans roll Times att världens ojämförligt största producent av söta beträffande styrning betalat av jordens drycker, Coca-Cola, fleraklimat. miljoner dollar till forskare för att de i skrifter skulle tona ner betydelsen av söta “Will immediately” dryckerbe förpublished utvecklingen av fetma.

Våra svenska tidningar nejför varför denfett skrevs Idag är märkligt nogtackade varningar mättat fortom på engelska och iskickades till en av världens största farande hörnstenar staters dietrekommendationer till tidningar som efter någon vecka meddelade via mail att befolkningen. artikeln be published immediately”, vilket den även Låt oss“will hoppas att våra kostrekommendationer i Sverige blev. framöver skall bli baserade på av industrin oberoende kvaliVioch harevidensbaserad även nyligen bevittnat hur ledningen för en av tativ forskning. landets ledande vetenskapliga lärosäten KTH, lägger munkavle på sina alumners möjlighet att föra en förut­ TORE SCHERSTÉN sättningslös vetenskaplig debatt som ifrågasätter gängse Prof. em. ledamot av KVA. vetenskapliga hypotes om klimatet. Alumnerna manas att hålla sigEtill den av rektor utpekade värdegrunden.

KARL ARFORS Vi tycker att det vore sorgligt om man i Sverige inte Prof. i mikrocirkulation och inflammation. kan få publicera eller framföra ifrågasättande av “gängse sanningar”.

Tage Danielsson har uttryckt detta på ett ut­ LARS BERN omordentligt bra sätt av “Utan tvivel är jag inte riktigt klok” Tekn Dr, ledamot IVA.

“Det fria ordets” ställning i dag

Det var först in på nittonhundratalet som man åter fick upp ögonen för kostens betydelse för uppkomsten av olika sjukdomar och då i första hand för hjärt-kärlsjukdomar.

Två publikationer under andra hälften av nittonhundratalet av den amerikanska forskaren Ancel Keys som redovisade ett påstått samband mellan kardiovaskulär sjuklighet och naturligtfet kost, fick ett stort genomslag Det fria har lång tradition i Sverige. i USA ochordet Europa.

Påen dessa studier, som senare visade Föregående 2016, hade han vi 250-års jubileum sig vara till delsår, falska, baserade påståendet att intag av inrättandet tryckfrihetsförordningen av mättat fett och av kolesterol låg bakom utvecklingenoch av off entlighetsprincipen, som hade när de lagskrevs i kardio vaskulära sjukdomar. Keys i sina studier bara december år 1766 de förstastämde i världen.

Yttredovisat de länder därvar fetthypotesen och uterandefrihetsgrundlagen fyllde samma år 25 år. lämnat dubbelt så många länder där den inte stämde.

Dessa rapporter tillsammans med flera andra studier Det kan emellertid vara skäl att fråga hur idag vårdar finansierade av livsmedelsindustrin och lågvisedan bakom vår rätt att utrycka oss kostrekommendationerna fritt i tal och skrift. Beträffande de anmärkningsvärda i “US rätten attGoals” uttrycka sig1977 i talsom tycksstartade bekymren vara små – den Diatary från kolesterolskräcken. rätten utnyttjas flitigt påaccepterades både gott och – men när det Rekommendationerna inteont enbart i USA gäller skrifti många är det lite annorlunda, vilket stor utsträck­ utan även andra länder som t.ex.i Sverige.

Ett ning på svårigheterna att få det skrivna ordet publi­ stort beror antal vetenskapliga rapporter som gav evidens för att cerat att det når till allmänheten.

Keys så slutsatser var ut felaktiga, negligerades helt.

Att nå ut till allmänheten med skrifter är vid sidanstort av Kommersiella intressen har under många år haft bokutgivning helthälsa beroende attdet våra media, tidningar inflytande på vår såvälav när gäller användning och tidskrifter,som accepterar att publicera dem. Det har av läkemedel vad vi äter.

Livsmedelsindustrin har emellertid visat sig att ökande många tidningar sig för haft ett intresse av en andel matdrar baserad på att billigt under “opinion” eller “fria ord” inlagor som spannmål och vegetabiliska oljor.publicera Läkemedelproblematiifrågasätter gällande ellerGötzshes är politiskt ken har nyligen klartuppfattningar redovisats i Peter två prisinkorrekt i det aktuella klimatet.

Den gällande belönta böcker “Deadlypolitiska Medicines and Organised Crime” uppfattningen inom ett ämnesområde ju dock inte säl­ och “Deadly Psychiatry and OrganisedärDenial” lan långt ifrån sanningen, en sanning som är väl veten­ skapligt underbyggd.

Det finns många exempel på detta förhållande. För att nämna något kan exemplifieras med en artikel från undertecknade som ifrågasatte de kostråd, baserade på tidigare amerikanska data, som våra myndigheter lämnar.

Artikeln skickades till DN, SVD och GP i nämnd ord­ ning. Den refuserades av samtliga utan någon konstruktiv motivering. Vi skickade den då till en av de få oberoende

TORE SCHERSTÉN, Prof emeritus, ledamot av KVA

Det mest påtag­ liga exemplet på Tidningsriv från detta var faktiskt Medicinsk Access vad Hippokrates 2017 - 4/5. uttryckte omkring 200 år före Kris Kris­ tus.

"Låt kosten vara din medicin och medicinen din kost"

KVA, Kung­ liga Vetenskaps­ akademien IVA, Kungliga Ingenjörsveten­ skapsakademien

#4/5 2017

3

KARL E ARFORS Prof. i mikrocirkulation och inflammation LARS BERN Tekn Dr, ledamot av IVA #6 2017

57

© Can Stock Photo Inc. / Scrofula

Konferenser om ME/CFS i oktober:

”Influensan som aldrig går över” – norsk studie lovar gott Den 18 oktober i Stockholm håller Riksföreningen för ME-patienter, RME, ett halvdagsseminarium om de senaste forskningsrönen och den 19 oktober ytterligare ett i Malmö.

Båda är öppna för såväl profession som allmänhet.

Mer info/anmälan: rme.nu/konferens

– Skeptikerna måste dra sig tillbaka nu. Det finns klara bevis för att ME (kroniskt trötthetssyndrom) är en biomedicinsk sjukdom. Forskningen har skjutit fart och toppforskare världen över är engagerade.

Det säger Geraldine Cambridge, filosofie doktor och ME-forskare vid University College i London. Hon ska föreläsa i Sverige om var den immunologiska ME-forskningen står idag, bland annat om en norsk multicenter studie som snart är klar. Den föregicks av en mindre placebokontrollerad studie där 64 procent av ME-patienterna blev bättre.

För närvarande finns inget läkemedel specifikt för ME/ CFS, men läkemedel mot de olika symtom som den ger. En stor mängd immunologiska studier pågår för att försöka kartlägga varför dessa patienters immunsystem slår in på fel väg och går in i en ond cirkel, ofta efter en virusinfektion. Varför ME/CFS uppstår är fortfarande 58

#6 2017

okänt och är uteslutningsdiagnos men strikta diagnoskri­ terier finns. Patienterna har ofta valsat runt hos många specialister före diagnos.

– Immunsystemet och hjärnan är nära sammankopp­ lade och det finns mycket dem emellan som kan gå fel.

Det finns också många studier som fokuserar på meta­ bolismen, inflammatoriska samt hormonella faktorer och magtarmfloran. 65 procent av immunförsvaret finns ju i magen. De senaste fem åren har det hänt mycket och utvecklingen fortsätter med toppforskare som börjat intressera sig och då är det också lättare att få pengar till forskningen, konstaterar Geraldine Cambridge Den neurologiska sjukdomen ME/CFS (myalgisk encefalomyelit/chronic fatigue syndrome), tidigare kal�­ lad kroniskt trötthetssyndrom, varierar i svårighetsgrad - från att vara ständigt sängliggande till att ha något av ett liv fast med stora begränsningar. Aktiviteter bör helst planeras in med vilotid emellan eftersom de drabbade blir utmattade efteråt, i dagar, veckor eller till och med månader.

– De som är drabbade av ME/CFS har det svårt. Jag önskar att vi kunde göra något för dem nu på en gång, säger Geraldine Cambridge.

Aldrig deprimerade

Men man kan inte vila sig frisk från ME/CFS. Fysisk trä­ ning har helt motsatt effekt och bör undvikas. Däremot kan en fysioterapeut eller arbetsterapeut hjälpa till med att hitta en balans mellan vila och aktivitet.

– En del blir till och med helt utmattade av att titta på TV. Ett vanligt missförstånd är att orsaken skulle vara att de är mentalt utmattade och deprimerade, men dessa patienter är aldrig deprimerade, konstigt nog, det tror jag att jag skulle bli. Men de lär sig lär så småningom vad de orkar med, säger Geraldine Cambridge som är verksam vid University Colleges institution för reumatologisk forskning vid medicinska fakulteten.

Slå ut alla B-celler

Läkemedlet som prövas i den norska studien, rituximab, injiceras annars vid reumatoid artrit (ledgångsreumatism) men även vid cancersjukdomarna kronisk lymfatisk leu­ kemi (blodcancer) och non-Hodgkins lymfom samt för att Fakta om Rituximab: • Innehåller monoklonala antikroppar, det vill säga likartade antikroppar. De märker ut B-cellerna så att de hittas och förstörs av en annan sorts vita blodkroppar, NK-celler. Genom att den har en mer specifik verkan och inte dödar allt i sin väg så har den betydligt mildare biverkningar än cellgifter.

• Antikroppen fäster vid ett av de cellväggsproteiner (i detta fall ett protein kallat CD-20) som finns på alla B-celler, utom de mest speciali­ serade (plasmaceller), och drar till sig NK-celler som i sin tur medverkar till B-cellens död.

• Används vid Non-Hodgkins lymfom, vid vissa former av leukemi samt för att motverka bortstötning av trans­ planterade organ.

• Rituximab har även visat sig vara ef­ fektiv vid autoimmuna sjukdomar så­ som multipel skleros, MS. • Autoimmuna sjukdomar beror på fel i immunsystemet som gör att det angriper kroppens vävnader i stället för att skydda dem.

förhindra bortstötning av transplanterade organ.

Behandlingen innebär att alla B-celler, en slags vita blodkroppar som tillverkar antikroppar och som här­ stammar från benmärgen, slås ut. Många med ME/CFS har störningar, en avvikande proteinprofil, i ryggmärgs­ vätskan. B-cellerna är som immunförsvarets nyckelspelare men vid dessa sjukdomstillstånd är de inte bra försvars­ spelare längre och nya spelare behöver tas in, förenklat uttryckt. B-celler som inte är virusangripna.

– Det är två fantastiska norska onkologer (Fluge och Mella) med ett otroligt team som gjort att Norge ligger i framkant när det gäller ME/CFS-forskningen. De kom på att rituximab kanske skulle kunna hjälpa genom att de hade tre patienter med ME/CFS som även hade non-Hodgkins lymfom.

När de behandlades med rituximab för cancersjukdomen blev de också mycket bättre i sin ME, berättar Geraldine Cambridge.

Resultat under hösten

En dubbelblind placebokontrollerad studie har pågått i två år och i oktober i år (2017) kommer koden brytas och studien fortsätta för dem som vill ha aktiv substans. Studien omfattar 162 patienter som får standarddosen av rituximab. Förmågan att bilda B-celler förstörs inte så frågan är hur patienterna mår när B-cellerna kom­ mer tillbaka.

– 70 procent av reumatikerna blir sjuka igen efter sex månader när B-cellerna kommer tillbaka och måste då ha mer behandling, Men för 30 procent håller resultatet mycket längre, säger Geraldine Cambridge.

Immunologisk störning • Sedan tidigare vet man att ME-patien­ ter har en immunologisk störning som bland annat tar sig uttryck i att de är väldigt infektionskänsliga och ofta har feber.

• B land unga patienterna föregås sjukdomsutbrottet nästan alltid ( ”i 99 procent av fallen, enligt Geral­ dine Cambridge) av mononukleos (körtelfeber) som är en infektion med Epstein Barr-virus (EBV) – ett virus som tillhör familjen herpesvirus.

• Men det kan vara vilket virus som helst som utlöser ME genom att immunsys­ temet i tidigt skede ger ”fel svar”, slår in på fel väg och sätter immunsyste­ met ur balans under en längre tid.

• Den nytillkomna onormala tröttheten som inte kan sovas bort ska ha varat mer än sex månader för att en ME/ CFS-diagnos kan vara aktuell.

Många olika symtom • Symtomen varierar från person till person men innefattar ofta abnorm trötthet, huvudvärk, kognitiva pro­ blem som ibland beskrivs som en ”mental dimma”, påverkan på minne och koncentration.

Faneh Mensah, som är Geraldine Cambridge forskningsassistent och PhD-student, har trots sina unga ålder rönt stor framgång både nationellt och internationellt.

– Jag tycker att detta är ett väldigt spännande forskningsområde. Både jag och Geraldine hoppas att fler unga forskare engagerar sig i detta nya forskningsområde som spänner över så många kliniska och vetenskapliga specialiteter.

•S ymtomen triggas eller förvärras vid fysisk och mental ansträngning.

•O fta drabbas ME/CFS-patienterna av olika symtom och störningar i hjärna och ryggmärg, i hormonsystemet och immunförsvaret, exempelvis: • Funktionellt fysiskt och mentalt bortfall med långvarig, ihållande utmattning.

•F örsämring efter ansträngning som kvarstår efter mer än 24 timmar.

•S ömnproblem, rubbad dygnsrytm.

•S märta i muskler och leder.

• H uvudvärk.

•M inskad stresstålighet.

• Yrsel/svimning.

• Hjärtklappning.

• Magbesvär.

•Ö verkänslighet för ljud och ljus.

• Andningsbesvär.

•S nabba förändringar i kroppstempe­ ratur, ”feber” utan infektion.

• I nfluensaliknande symtom med hals­ ont, ledvärk.

•N y allergi, överkänslighet.

Källor: RME, KI, PubMed, Läkartidning­ en, Wikipedia, Internetmedicin, Medi­ bas, Geraldine Cambridge, Hjärnfonden och Fass.

Den vetenskapliga översiktsartikel som publicerades i april i år (2017) i Clinical Neurophysiology, . ”Chronic fatigue syndrome and the immune system: Where are we now?” är utgångspunkten för Geraldine Cambridge kommande svenska föreläsningar.

#6 2017

59

Den norska placebokontrollerade mindre förstudien omfattade 29 patienter. Av ME­patienterna blev 64 procent bättre i alla sina symtom, vilket Geraldine Cambridge tycker är ett mycket bra resultat.

Föregås av virusinfektion

Vad forskarna vet är att sjukdomsut­ brottet vid ME/CFS ofta är kopplat till en virusinfektion. Vissa avvikelser i blodbilden är vanligt förekommande, till exempel när det gäller de naturliga mördarcellerna, NK­celler. Att ha färre NK­celler som också har nedsatt funktion har föreslagits kunna göra att man är predisponerad för ME/CFS. – Efter tre, fyra år brukar testbilden när det gäller patienternas immunsys­ tem normaliseras något, konstaterar Geraldine Cambridge.

Cytokiner, små proteiner som vidareförmedlar signaler speciellt inom immunsystemet, är också ett hett forsk­ ningsområde när det gäller ME/CFS. Där hoppas man också hitta biomarkörer. Men som alltid med ME/CFS är bilden mycket komplex och slutsatser svåra att dra.

Figur 1: Risken för kvinnor att drabbas av ME/CFS är tre gånger så hög, enligt en norsk studie. Det röda representerar kvinnorna och det blå männen i Norge.

Här syns också att sjukdomen är vanligare bland 10-19 åringar och 30-39-åringar.

Källa: Bakken IJ, Tveito K, Gunnes N, Ghaderi S, Stoltenberg C, Trogstad L, et al. Two age peaks in the incidence of chronic fatigue syndrome/myalgic encephalomyelitis: a population- based registry study from Norway 2008—2012.

BMC Med 2014;12:167.

Två ålderstoppar

En ny amerikansk studie visar att sjukdomen har två ålderstoppar – mellan 10 och 19 år och mellan 30 och 39 år samt att den är vanligare bland kvinnor, vilket även bekräftas av andra studier (se graf).

KATARINA MATTSSON Medicinjournalist

1. Ansträngningsutlöst försämring (PostExertional Malaise, PEM) och utmattning. Alla symtom nedan ska finnas.

• Nytillkommen, oförklarad, ihållande eller ständigt återkommande utmattning, både fysisk och mental, som avsevärt nedsätter aktivitetsnivån.

• Ansträngningsutlöst försämring, sjukdoms­ känsla och/eller smärta (PEM) med förlängd återhämtningsperiod (kvarstående försäm­ ring över 24 timmar).

• Symtomen kan förvärras av all typ av an­ strängning eller stress.

2. Sömnstörning. Symtomet ska finnas.

• Känner sig ej utvilad efter sömn eller har störning i sömnmönster/sömnkvalitet/dygns­ rytm.

3. Smärta. Symtomet ska finnas.

• Ledvärk och/eller muskelvärk utan svullnad eller rodnad och/eller signifikant huvudvärk av ny typ eller ny svårighetsgrad.

#6 2017

Fel i ”energifabriken”

Mitokondrierna är kroppens främsta energifabrik. De omvandlar syre och kolhydrater till energi. Om inte mitokondrierna kan fylla på energiförråden tillräckligt fort kan inte energikrävande vävnader som muskler och hjärna återfå funktionen lika snabbt som vanligt, vilket stämmer väl in på hur ME/CFS­patienter har det. B­ cellerna svarar inte på stress på ett normalt sätt vilket i sin tur gör att mitokondriernas energivägar inte fungerar som de ska.

– Mycket bra forskning pågår och därför är jag ändå positiv till framtiden för de här patienterna. Många av dem är mycket intelligenta och håller sig informerade via internet. Och ju yngre man är vid diagnosen desto bättre är prognosen, säger Geraldine Cambridge.

Diagnoskriterier från VISS.nu (Stockholms läns landsting) ­ de så kallade Canada­kriterierna som också rekommenderas av Norska Helsedirek toratet samt den interna­ tionella vetenskapliga föreningen för ME/CFS. • För att uppfylla diagnosen ME/CFS ska patienten möta kriterier för ansträngningsut­ löst försämring och utmattning (1), sömn­ störningar (2), smärta (3), ha två eller fler neurologiska/kognitiva symtom (4), ha ett eller fler symtom från två av kategorierna av autonoma, neuroendokrina eller immu­ nologiska manifestationer (5) samt uppfylla kriterium 6.

60

– Varför det är vanligare bland kvinnor och i vissa åld­ rar vet vi inte, men kanske finns någon hormonell faktor – topparna är ju i tonåren och i barnafödande ålder, säger Geraldine Cambridge.

En svensk studie vid Uppsala universitet och Akade­ miska sjukhuset har försökt finna biomarkörer i serologis­ ka tester (gruppering av kroppsvätskor) och funnit att en viss slags antikroppar är vanligare hos ME/CFS­patienter.

Dessa fynd och även andra talar för att mitrokondrie­ funktionen är nedsatt hos dessa patienter. (se Medicinsk access nr 1 2014, sid 36­37)

4. Neurologiska/kognitiva manifestationer.

Minst två symtom ska finnas.

• Nedsatt koncentrationsförmåga och korttids­ minne.Svårigheter med att bearbeta informa­ tion, inkluderande fluktuerande svårigheter att läsa/skriva.

• Överkänslighet för ljus och ljud, kognitiv och/ eller emotionell belastning som kan leda till försämring och/eller ångest.

• Perceptuell/sensorisk störning.

• Desorientering eller förvirring.

• Koordinationssvårigheter.

5. Autonoma/neuroendrokrina/immunologiska manifestationer. Minst ett symtom från två av följande kategorier.

Immunologiska manifestationer.

• Ömma lymfkörtlar.

• Återkommande halsont .

• Influensaliknande symtom och/eller sjuk­ domskänsla.

• Nya eller förändrade allergisymtom.

• Ny överkänslighet mot mat, medicin och/eller kemikalier.

6. Sjukdomen ska ha varat i mer än sex månader.

Vanligtvis har det förekommit ett hastigt insjuknande, men gradvisa insjuknanden förekommer. En preliminär diagnos kan sättas tidigare än sex månader. Tre månader är lämp­ ligt för barn.

Autonoma manifestationer • Ortostatisk intolerans.

• Postural ortostatisk takykardi (POTS).

• Yrsel och/eller svimningskänsla.

• Extrem blekhet.

• Mag/tarm­ eller urinblåsebesvär (inklude­ rande IBS och nervös blåsa).

• Hjärtklappning/arytmi.

• Vasomotorisk instabilitet.

• Andningsbesvär.

För att kunna bli beaktade i diagnostiken mås­ te symtomen ha uppstått eller blivit markant förändrade vid insjuknandet. Det är osannolikt att en patient lider av samtliga symtom från kategori 4 och 5.

Neuroendokrina manifestationer • Onormalt fluktuerande kroppstemperatur.

• Köld­ eller värmeintolerans.

• Ändrad aptit.

• Viktförändring.

• Minskad stresstolerans, symtomförsämring vid stress, långsam återhämtning och emo­ tionell instabilitet.

Svårighetsgrad av ME/CFS bedöms av symtombild, funktionsnedsättning och aktivi­ tetsbegränsning. Vid lättare ME/CFS har pa­ tienter kvar arbetsförmåga på hel­ eller deltid.

Vid svår ME/CFS är patienter funktionshandi­ kappade och inte sällan sängbundna.

Om en patient har haft oförklarlig trötthet i mer än sex månader, men inte uppfyller övriga kriteriekrav, ska tillståndet klassificeras som idiopatisk kronisk trötthet.

MEDICINNOTISER

Skillnader i aggressivitet hos personer med demenssjukdom Fysisk aggressivitet hos personer med demenssjukdom är inte ovanligt. I en studie från Lunds universitet visade en tredjedel av patienter med diagnosen Alzheimers sjukdom eller frontotemporal demens fysisk aggressivitet mot hälso- och sjukvårdspersonal, andra patienter, anhöriga, djur eller för den drabbade helt okända människor. Det är något som både måste förstås och bemötas rätt.

– Siffrorna i sig är inte överraskande, men vi såg skillnad mellan de två grupperna vad gäller när i sjukdomsförlop­ pet det aggressiva beteendet visade sig och hur grovt vål­ det var, säger ST­läkaren Madeleine Liljegren, doktorand vid Lunds universitet och förstaförfattare till studien.

Studien bygger på en genomgång av hjärnundersök­ ning och patientjournaler från 281 avlidna personer som mellan åren 1967­2013 fått diagnosen Alzheimer eller frontotemporal demens.

Sjukdomarna uppstår i olika delar av hjärnan

Maria Landqvist Waldö, medförfattare till studien och en av handledarna i projektet berättar att personerna med frontotemporal demens visade fysiskt aggressivt beteende tidigare i sin sjukdom än personerna med Alzheimer.

Skillnaden kan bero på att sjukdomarna uppstår i olika delar av hjärnan. Hos de med frontotemporal demens börjar skadan i den främre delen av hjärnan där bland annat vår förmåga för empati, impulskontroll, personlighet och omdöme finns. Alzheimer startar längre bak i hjär­ nan där vårt minne sitter och vår förmåga att orientera oss i tid och rum.

Antalet personer som visade fysisk aggressivitet var större bland dem som diagnosticerats med Alzheimer.

Däremot blev dem med frontotemporal demens oftare

Våldet kunde också vara grövre hos personerna med diagnosen frontotemporal demens, särskilt tydligt mot helt okända människor. fysiskt aggressiva ­ och våldet kunde också vara grövre hos personerna med diagnosen frontotemporal demens, särskilt tydligt mot helt okända människor. 21 procent av de fysiskt aggressiva patienterna med fronto­ temporal demens var fysiskt aggres­ siva mot främlingar, jämfört med 2 procent av de fysiskt aggressiva personerna med Alzheimer.

– Det var oväntat stor skillnad mellan grupperna, även om personer med frontotemporal demens i regel är yngre när de drabbas än de med Alzheimer och dessutom får vänta längre tid från första symtom till diagnos, vilket gör att de rör sig längre ute i samhället utan att få tillgång till rätt hjälp och stöd, säger Madeleine Liljegren och fortsätter; – En person med frontotemporal demens kan helt oprovocerat använda sig av fysisk aggressivitet medan en person med Alzheimer i regel gör det om en an­ nan person exempelvis närmar sig för snabbt, t.ex. i en omvårdnadssituation. Märker man ett socialt avvikande eller kriminellt beteende hos en person som tidigare varit skötsam, ska man vara uppmärksam och hjälpa personen till kontakt med läkare, då det kan vara ett första tecken på en demenssjukdom.

ST-läkare Madeleine Liljegren, doktorand vid Lunds universitet.

Foto: Olle Dahlbäck

Källa: Lunds universitet

Publikation Physical aggression among patients with dementia, neuropathologically confirmed post­mortem Madeleine Lijegren, Maria Landqvist Waldö och Elisabet Englund Int J. of Geriatric Psychiatry, online August 2017, DOI: 10.1002/gps.4777 http://onlinelibrary.wiley.com/wol1/doi/10.1002/gps.4777/full

#6 2017

61

MEDICINNOTISER

Rättelse: I en fotnot till min artikel ”Klinisk farmakologi i storskogen” i nr 3 angav jag min medarbetare Vitaminforskaren (VF) som avliden. Dessbättre var jag felinformerad ­ han lever och är pigg och i stort sett kry.

Han har också godkänt min redogörelse och tyckte det var trevligt att bli påmind om dana ”ungdomssynd” på detta sätt.

Sinsan I. Samu

Klinisk farmakologi i storskogen

Tidningsriv från Medicinsk Access nr 3 2017.

Den historia som här skall förtäljas utspel ade sig i de djupa skogar na i norra Sverige för så länge sedan att den nu blivit just historia , och därför torde kunna kom ma till allmän kännedom , eftersom den utg ör en hittills okänd del i den svenska kliniska farmakologens annaler .

Tuberkulos fanns dock kvar i norrlandsskogarnas hyddor, och patienter fanns som skulle skötas. Fem månaders medicingrundkurs anså gs tillfyllest för ett vikariat, och detta hade lockat FP och ännu en lika grön ung kandidat, vi kan kalla honom VF, till denna sejour på c:a 2 månader. PAS och INH had e, jämte streptomycinet, gjort sitt segrande intåg som En junidag år 19-- steg den ung standardbehandling av tbc, e medicinske kandidaten och trängt undan äldre met FP av tåget i H----- och vand oder såsom kollabering av rade upp mot ett vikariat kavernösa lungor med lufti på det vitmålade sanatoriet i nsufflation och oljedeposition den ozonmättade skogen (ty , lungresektion mm. ozonet ansågs ha dödande effek t på tuberkelbakterier och Överläkaren, som själv had därför förlades sanatorier där e oljelunga, var en utsådant ansågs finnas). Han omordentligt trevlig och välk bar en äldre resväska, beprydd omnande man, som inte med ett stort antal exotiska förs ummade FP och VF att lära och effektivare livsstilsförändring, vin- och spritetiketter, erhållna För bättre sig både bronkografera genom idogt uppblötande och bronkoskopera (med rakt av flaskor under ett vikariat ge patienten egen stegdagbok. skop!) och uppmanade som vaktmästare påen en som • Vetenskapligt validerade stegräknare till litte marrestaurang några år tidig raturstudier. En patient som are.• Möj fick neurologiska ligtvis var Perfekt för det Fysisk på und recept FAR® dennaaktivetet symptom väskoch a somsjukvård • Ledande inom forskning. Rekommenderas till hälsoer INH-behandling var upp blev kvalificerande för FP att hovet till att som en av arbe tsFPvid ficksjukdomstillstånd uppgifterna ansvara för den • Skräddarsydda stegråd i upp drag att tills kriva läkemedelsföretag som öppna alkoholistavdelning som • Instruktörslicens till www.keepwalkingmedical.se salu förd sanatoriet drev, och som så små • Slussa e pyri dox in, d.v.s. vitamin B6; chefen dina patienter till fysisk aktivitet ningom skulut hade nämle inspirera till ligen läst någonstans att dett det experiment varom denna a skulle kunna motverka redogörelse handlar.

INH -biv erkningar. www.keepwalking.se 46 #3 2017

EVIDENSBASERAD STEGRÄKNING Bryggan mellan forskning och praktik.

070-403 21 91

RME – Riksföreningen för ME-patienter kommer under hösten att anordna två konferenser om ME/CFS. Stockholm den 18 oktober.

Malmö den 19 oktober.

Anmälan: www.rme.nu/konferens

www.rme.nu/konferens 62

#6 2017

MEDICINNOTISER

Möjligt att studera hur Alzheimer påverkar hjärnan i olika åldrar Alzheimers sjukdom kan leda till flera, vitt skilda symtom och hittills har de olika uttrycken främst observerats genom patientens beteende och uppträdande.

Forskare vid Lunds universitet åskådliggör nu i bild förändringar i hjärnan vid dessa symtom – något som ökar kunskapen och som kan underlätta framtida diagnostik och behandling.

Symtomen vid Alzheimers sjukdom varierar och hänger ofta samman med när i livet sjukdomen debuterar. Perso­ ner som insjuknar före 65 års ålder får ofta tidigt nedsatt rumsuppfattning och försämrat lokalsinne. Bland äldre patienter är det oftare symtom som traditionellt förknip­ pas med sjukdomen, framför allt nedsatt minne.

– Nu har vi ett verktyg som hjälper oss att identi­ fiera och åskådliggöra olika subgrupper av Alzheimers sjukdom. Därmed underlättas också utvecklingen av läkemedel och behandlingar anpassade till olika former av Alzheimer, berättar Michael Schöll, forskare vid Lunds och Göteborgs universitet. Även diagnostiken kan underlättas, framför allt bland yngre patienter där det är extra svårt att ställa korrekt diagnos.

toden används ännu endast inom forskningen, där bland annat den nu aktuella studien bidrar till att öka kunska­ pen om sjukdomen: – De förändringar i hjärnans olika delar som vi kan se i bilderna stämmer logiskt överens med de symtom som patienterna får vid tidig respektive sen Alzheimerdebut, förklarar Oskar Hansson, professor i neurologi vid Lunds universitet samt överläkare vid Skånes universitetssjukhus.

Oskar Hansson tror att avbildningsmetoden kommer att vara i kliniskt bruk inom några få år.

Studien har finansierats av bland annat Alzheimer­ fonden, Vetenskapsrådet (VR) och s.k. ALF­medel från Region Skåne.

Källa: Lunds universitet Till vänster: personen har drabbats av Alzheimers sjukdom före 65 års ålder medan personen till höger insjuknat först i högre ålder. Vid undersökningen har s.k. PET-kamera använts.

Illustration: Annie Hallén/Michael Schöll

Tror på klartecken för kliniskt bruk

Resultaten publiceras i tidskriften Brain och bygger på studier av ett 60­tal Alzheimerpatienter vid Skånes universitetssjukhus samt en kontrollgrupp bestående av 30 kognitivt friska personer.

När Alzheimers sjukdom slagit rot resulterar det så småningom i att proteinet tau, som finns i hjärnan, klumpar ihop sig och förstör nervcellernas transportvägar.

Det kan sedan avläsas tydligt med den nya avbildnings­ metoden.

I metoden ingår en s.k. PET­kamera och ett spårämne, en särskild molekyl, som binder till tau. Avbildningsme­

Fakta/Tau och beta-amyloid - åskådliggör olika saker i bildanalys Tau­analys utgör ett nytillskott i Alzheimerforskningen, som sedan tidigare förknippas med analys av ett annat pro­ tein i hjärnan, beta­amyloid. Båda analysmetoder har sina begränsningar. Till exempel har tidigare studier har visat att sambandet mellan de olika Alzheimersymtomen och för­ ändringar i hjärnan – som undersökts i den aktuella studien ­ inte går att visualisera med hjälp av beta­amyloidanalyser.

För forskning kring bland annat Alzheimers tidigaste stadier samt dess förstadier har dock beta­amyloidstudier fördelar och kommer alltjämt att vara viktiga, bedömer Oskar Hansson.

Fotnot: Avbildningsmetodens tekniska beteckning är F­AV­1451 PET (Positron Emission Tomography).

Publicering i BRAIN ”Distinct F­AV­1451 tau PET retention patterns in early­ and late­onset Alzheimer’s disease” Michael Schöll, Rik Ossenkoppele, Olof Strandberg, Sebastian Palmqvist, Jonas Jögi, Tomas Ohlsson, Ruben Smith, Oskar Hansson.

BRAIN, 1 September 2017, https://doi.org/10.1093/brain/awx171

#6 2017

63

ERBJUDANDE TILL MEDICINSK ACCESS LÄSARE

NY BOK: POTTHOLZT NYA FUNDERINGAR...

Pottholzt funderingar om den svenska sjukvården har alltsedan 1999 underhållit många läsare över hela Sverige. Detta är den tredje utgivna samlingen av skämtteckningar med inspiration från denna säregna miljö, som vi alla förr eller senare tvingas besöka.

Här framträder ett unikt persongalleri av galna doktorer, för­ virrade sjuksköterskor, pinade patienter, besvärliga byråkrater och andra märkliga människor.

Ring och beställ på 0652-151 10, maila till info@tmmedia.se eller skicka in talongen nedan:

Ja tack! Jag beställer:

Plats för frimärke

Pottholzt nya funderingar...

Antal ex

115 kr styck, inkl. moms

Pottholzt funderingar...

Antal ex

50 kr styck, inkl. moms

Pottholzt andra funderingar... Antal ex

75 kr styck, inkl. moms

Vid beställning av alla 3 böckerna erhålles priset Tillkommer porto kostnad.

190 kr!

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS POSTADRESS

T&M Media AB

TELEFON

Fiskvik 100

E-POST

820 70 Bergsjö

FAKTURAADRESS 2

#6 2016

MEDICINNOTISER

HearPeers lanseras i Sverige – ett forum för mottagare av hörselimplantat Processen för att få ett hörselimplantat kan vara lika utmanande som spännande för blivande mottagare med familj. Ofta uppstår både oro och frågor under resans gång och många vet inte var de ska vända sig med sina funderingar. Därför lanserar nu hörselimplantatföretaget MED-EL en ny plattform - HearPeers där de som står inför att få ett hörselimplantat kan få råd och stöd från erfarna användare.

Ett hörselimplantat betyder väldigt mycket för personer med nedsatt hörsel och som påbörjat resan mot en bättre hörsel. Men under tiden inför operationen finns ofta både oro och många frågor. HearPeers är ett helt nytt forum där blivande mottagare av ett hörselimplantat och deras familjer kan komma i kontakt med personer (mentorer) som varit i en liknande situation. Mentorerna kan relatera till

det som mottagaren går igenom och ge råd och stöd genom processen. På hemsidan www.hearpeers.se kan man också läsa om hörselnedsättning och vad det finns för olika typer av be­ handling m.m. HearPeers finns sedan tidigare i Storbritannien bland annat, där forumet blivit en stor framgång.

– Vi vet att frågorna är många för de som ska genomgå en hör­ selimplantering och idag finns det ingen självklar plats där användare kan mötas. Därför är vi glada över att HearPeers nu också finns i Sverige, och vi hoppas att forumet ska kunna hjälpa personer som har påbörjat sin resa mot förbättrad eller till och med återskapad hörsel, säger Casper Hel­ liesen, regionchef på MED­EL. Vid lanseringen presenterar Hear­ Peers fyra mentorer runt om i Sverige.

En av dem är Carolina Jansson.

– När våra barn blev diagnostise­ rade så fick vi chansen att ställa frågor vi hade till andra föräldrar som varit i samma situation. Därför vill jag själv

stötta andra så som vi blev hjälpta och tycker att HearPeers är ett väldigt bra initiativ, säger Carolina Jansson.

HearPeers lanseras av MED­EL som är en ledande leverantör av hör­ selimplantatsystem. MED­EL har ett av de bredaste sortimenten av hörse­ limplantat och tiotusentals männ­ iskor i över 100 länder hör idag med hjälp av en produkt från MED­EL. Ett hörselimplantat ska inte förväxlas med hörapparater utan bygger på elektronik i miniformat som opereras in i örat och som återskapar hörsel.

För att kontakta en mentor går man in på hemsidan och fyller i det kontaktformulär respektive mentor har på sin sida. Därefter är det bara att invänta ett svar.

Källa: MED­EL

Hjärnskakning i tonåren ökar risken för att få MS senare i livet Hjärnskakning i tonåren ökar risken för att få MS senare i livet. Däremot finns ingen koppling mellan hjärnskakning hos barn och MS. Det konstateras i en ny studie, ledd av Scott Montgomery, professor vid Örebro universitet.

Studien som publicerats i Annals of Neurology är ett samarbete mellan Örebro universitet och Karolinska In­ stitutet och visar att hjärnskakning i tonåren ökade risken att senare i livet få MS (multipel skleros) med 22 procent, och att två eller fler hjärnskakningar ledde till en riskök­ ning på 133 procent, mer än en fördubbling.

Alla tonåringar löper inte samma risk

– MS orsakas av en kombination av gener och andra fak­ torer. De flesta unga människor som får hjärnskakning behöver inte oroa sig eftersom de inte har den uppsätt­

ningen av gener som kan ge MS senare i livet, säger Scott Montgomery.

Forskarna har utgått från register över barn upp till tio år och unga mellan 11 och 20 år som behandlats på sjukhus för hjärnskakning. Grupperna har sedan länkats till register över vuxna som diagnostiserats med MS. Hjärnans utveckling är en förklaring till att barn som drabbats av hjärnskakningar inte löper samma ökade risk att senare livet få MS. Barnets hjärna har en större förmåga att ”städa bort” effekterna av skador än tonårs­ hjärnor, förklarar Scott Montgomery.

Nästa steg för forskarna är att specifikt undersöka de gener och kombinationer av gener som i sig är en riskfak­ tor för MS, och hur de påverkas av yttre faktorer.

Scott Montgomery, professor vid Örebro universitet.

Foto: Örebro universitet

Källa: Örebrouniversitet

Fakta: MS, multipel skleros, är en sjukdom som utvecklas över tid, och där kroppens immunsystem attackerar det centrala nervsystemet.

MS orsakas av en kombination av gener och yttre faktorer som ännu inte är helt identifierade. Den nya studien visar att hjärnskak­ ningar i tonåren är en riskfaktor.

#6 2017

65

MEDICINHISTORIA

Stjärnflocka, kallas även Linnés döttrar.

Foto: Tord Amré

Vad ansåg Linné om grunderna för hälsan?

En akademisk dissertation med titeln ”Fundamenta valetudinis” ventilerades i Uppsala år 1756 under Linnés presidium. En Peter Engström född i Ramnäs 1735 var respondent och disputerade ”pro exercitio” (d.v.s. som övning) på avhandlingen, vars titel kan översättas till ”Grunderna till hälsan”. Hur såg man då på dessa grunder vid den här tiden – före upplysningstiden och långt före Darwin?

I första kapitlet av tio konstateras som inledning det märkliga att starka friska människor ofta rycks bort i blomman av sin ålder, medan svaga kroppar kan uthärda kroniska sjukdomar och trots det leva länge. Många tror med orätt att det är ödets lott, men de mer kloka tror att anlagen bestämmer livslängden, och att ingen kan för­ länga sitt liv, men väl förkorta det genom dåligt leverne. ”NATUREN är den lag som alltings högste skapare har givit för allt skapat” fastslås i kap. två. Vi människor har liten förmåga att genomskåda tingen som den norm 66

#6 2017

NATUREN är den lag som alltings högste skapare har givit för allt skapat. som Gud har följt. – Någon teori om livet som konkurre­ rade med skapelseberättelsen i bibeln fanns således inte.

I kap. 3 fastslås att människan består dels av nerver, dels av fibrer. Nerverna bär livskraften (liknas vid varpen i en väv), fibrerna utgör livsväven. Nerverna är viktigast för levnadens längd. Linné postulerar att livskraften grundläggs vid avlandet, medan fibersystemet grundläggs i ungdomsåren.

Kap. 4 är ett av de längsta kapitlen, och uppehåller sig vid anlagens betydelse, och avlandet. Den stora massan, d.v.s. lantmännen, säkrar avkomman genom att gifta sig med mogna, kraftfulla ungmör. De förmögnas bortskäm­ da döttrar däremot kringsvärmas av utsvävande friare, som på grund av utsvävningar och könssjukdomar är kraftlösa. Det fastslås att alltför mycket älskog ger svaga barn medan lantmännens avkomma blir starka.

MEDICINHISTORIA

system, och darrning i lederna, aptitlöshet, svaga ögon, svindel och slöhet kan följa. Det gäller att bevara de oljor (läs sperman) som gör ålderdomen sund och rask. Histo­ rieskrivaren TACITUS citeras så här: ”Så länge kärleken började sent hos de gamla germanerna, så länge var deras ungdom oförsvagad”. Linné varnar sedan för frosserier och sena dryckeslag som förr eller senare leder till att ”ställas inför Naturens domstol och få sitt stränga straff.”

Istället skall ynglingen vänjas vid arbete och ledighet och öva både andliga och kroppsliga färdigheter, vistas i an­ genäm luft och motion, umgås med glada vänner och äta en naturlig föda, vara sparsam med dryck och njuta lugn sömn, iaktta kyskhet.

Sunda livsstilsfaktorer

Carl von Linné av Alexander Roslin. 1775. Finns på Statens porträttsamling på Gripsholm.

Det framhålls också att sjukdomar såsom kramper, lung­ sot och njursten övergår från föräldrar till barnen. Linné anser att de avkomlingar som avlas i mogen och stark kärlekslåga blir överlägsna i livskraft, och hänvisar till von Haller som hänvisar till att ”i Frankrike anses att barn som fötts i lönnlig kärlek (enfants d’amour) blir kraftigare emedan en kärlek som ständigt är åtrådd men sällan ernådd, är hetare”. Alltså: för tidigt påbörjad och frekvent älskog ger svaga barn, mogen kärlek bedriven i glad anda ger starka barn.

Fyra olika stadier

Därefter övergår diskussionen om fibersystemets utveck­ ling. Det sker i fyra stadier. I det första stadiet, gravidite­ ten, bör modern äta god kost (dock ej gödande; då riskerar barnet att bli för stort), utföra måttlig kroppsrörelse, sova lagom, ej ha samlag under havandeskapet, och avhålla sig från sinnesrörelser, som kan ge skador på fostret.

Det andra stadiet är amningstiden. Modern bör iaktta måttfullhet i livsföringen. Både andliga och kroppsliga egenskaper över går till barnet; en vred mamma ger arga barn. Om modern dricker brännvin tynar barnet bort.

Om mammorna äter saltad mat får barnet skörbjugg, som förstör barnets tänder. Alltför mycket älskog i otid föränd­ rar mjölken, och barnet tar skada.

Det tredje stadiet är gossåldern (man får väl räkna från c:a 3 års ålder till puberteten). Om barnet hungrar växer det långsamt. Skarp mat försvagar fibrerna. Tillåts de dricka brännvin blir de små och magra. Man skall inte neka gossen att ströva omkring och springa utomhus, han skall härdas för att bli mindre mottaglig för feber­ sjukdomar (om små flickor skrives ingenting). – De små gossarnas sinnen sätts mycket snabbt i rörelse. ”Man bör fördenskull giva dem som äro i sin ålders späda blomning lämplig frihet från omsorger och svåra bekymmer.”

Det sista skedet är adolescensen. Nu bör alltför tidig älskog undvikas, då det försvagar både fiber­ och nerv­

Som avslutning konstateras att ett sunt levnadssätt för till två goda grunder för hälsan: dels starka nerver som utför de vitala funktionerna, och dels kroppens fasta och flytande beståndsdelar som utför de naturliga funktionerna. De vitala funktio­ nerna kan inte förbättras mer än de naturliga anlagen medger, men väl försvagas genom ett överdådigt liv.

De naturliga funktionerna stärks ge­ nom rörelse och föda men försämras av stillasittande och svält.

Kommentar:

Språket är underbart mångsidigt och innehåller pregnanta formuleringar. Allt var skrivet på latin, men jag har givetvis läst en svensk översättning. Svenska Linnésällskapet har låtit utge ett 30­tal avhandlingar av detta slag i översättning.

Avhandlingen ger sannerligen besked om tidsandan.

Mannen är skapelsens krona. Kvinnan tjänstgör endast som bärare av barn, och omfattas av hälsoråd bara i egen­ skap av havande och ammande person. Enstaka uttalan­ den bestyrks med anekdotiska exempel, som jag inte har citerat i detalj. Vissa citat har kunnat tillskrivas dels antika författare, dels medicinska auktoriteter verksamma i början av 1700­talet, t.ex. Bradley i Cambridge, Boerhaave, von Haller, Friedrich Hoffman. Många av levnadsråden skriver vi under på ännu idag, medan vissa konsekvenser som tillskrivs dåliga levnadsvanor helt säkert är felak­ tiga. God sex är bra för hälsan, så tror vi idag också, men inte att det är skadligt när man börjar ung. 1700­talets verktygslåda vad gäller effektiva läkemedel var mager och osäkert dokumenterad. Därför lade man stor vikt vid all­ männa levnadsråd. Det skulle dröja till mitten av 1800­ta­ let innan de verkligt stora upptäckterna började komma: dels inom mikrobiologin, dels inom läkemedelskemin och inte minst inom epidemiologin. Om läkemedel har dominerat läkekonsten i både terapi och prevention under senare delen av 1900­talet, tycker jag mig nu se en renässans för att alltmer propagera för sunda livsstilsfaktorer.

Modena kommer och går…

Grunderna till hälsan ”Fundamenta valetudinis”

GUNNAR NYBERG Docent leg. läk., Mölndal ggnyberg@glocalnet.net #6 2017

67

ERBJUDANDE TILL MEDICINSK ACCESS LÄSARE

DEN FULLÄNDADE MÄNNISKAN Nu har Medicinsk access fått möjligheten att till våra läsare erbjuda Göran Burenhults bok den fulländade människan. Vi hoppas att boken kan bidra till en uppfattning om vilken föda och vilken livsstil vi människor evolutionärt är anpassade till. Boken ger en hel del tips och råd om den goda och nyttiga kosten. ”Det är aldrig för sent att ändra livsstil! Hur ska vi leva för att slippa civilisationssjukdomar? Och hur kommer det sig att hjärt-kärlsjukdomar, diabetes, benskörhet och de flesta cancerformer är helt okända i ursprungssamhällen? Vad kan vi lära av jägar- samlarsamhällena, som lever långt från västvärldens snabbmatskultur? Vi föds alla med en unik fysisk kapacitet - men aldrig tidigare i människans historia har vi använt och belastat våra kroppar så lite som idag. Vilken föda och vilken livsstil är vi evolutionärt anpassade till? Vad finns det för miniminivå på motion och rörlighet för att vi skall slippa drabbas av fysiska problem. Boken presenterar väl underbyggd kunskap, ger konkreta råd och visar att den nyttiga och goda maten faktiskt finns i överflöd - i butiken runt hörnet.”

En lättillgänglig och faktaspäckad bok om vilken livsstil vi människor är biologiskt anpassade till.

OBS!

Begränsad upplaga.

100 kr

Tillkommer 49 kr för porto inkl moms.

TOTALT 149 kr/ex (ordinarie pris 287 kr)

Om författaren: Göran Burenhult är arkeolog och fotograf. Han disputerade 1980 vid Stockholms universitet och blev följande år biträdande professor i arkeologi vid Stockholms universitet. År 1996 blev han professor i arkeologi.

Burenhult skrev de mest använda läroböckerna i arkeologi vid svenska universitet från 80-talets mitt och framåt. Han är också känd som en av svensk arkeologins främsta förespråkare för etnoarkeologiska metoder vilka han presenterat bland annat inom ramen för flera TV-produktioner. Under senare år har han även engagerat sig som opinionsbildare i diet- och livsstilsfrågor. Han har bl. a. givit ut böckerna Arkeologi i Norden. Den sexuella evolutionen. Maten, evolutionen och hjärnan. Paleokost... med fler.

Fyll i och skicka in till oss: T&M Media AB Fiskvik 100 820 70 Bergsjö

Eller hör av er till: E-post: info@tmmedia.se Tel: 0652-151 10

Ja tack! Jag beställer ”Den fulländade människan” Av Göran Burenhult Antal ex

Pris 149 kr styck, inkl. moms

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS POSTADRESS

T&M Media AB

TELEFON

Fiskvik 100

E-POST

820 70 Bergsjö

FAKTURAADRESS 2

#6 2017

Plats för frimärke

Generna bakom graviditetslängd och för tidsbörd identifierade Generna som styr graviditetslängd och sannolikheten för förtidsbörd har identifierats i en studie på totalt över 50 000 kvinnor.

I en artikel i The New England Journal of Medicine (NEJM) beskrivs ett vetenskapligt genombrott som öppnar för bättre hälsa och överlevnad hos barn.

– Den viktigaste orsaken till att barn är sjuka och dör i världen i dag är att de föds för tidigt. Våra fynd gör att vi på sikt kan få bättre mediciner för att kunna före­ bygga förtidsbörd, eller sätta igång förlossningar, säger Bo Jacobsson, professor i obstetrik och gynekologi på institutionen för kliniska vetenskaper vid Sahlgrenska akademin.

Han är en av två seniora forskare bakom studien, kollegan Louis Muglia finns på University of Cincinnati, men det är avsevärt fler i världen som försökt knäcka just den här frågan.

– Vi är många forskargrupper som har försökt med detta tidigare utan att hitta något. Det krävdes att vi kom upp i de här riktigt höga talen för att det skulle lyckas, säger Bo Jacobsson.

Avgörande gener

Studien bygger på genetiska data och uppgifter om gravi­ ditetslängder för 43 568 kvinnor, i huvudsak av europeiskt ursprung. Informationen har upplåtits åt forskarna av 23 ­andMe, en av världens största aktörer inom DNA­tester för personligt bruk. Företagets tester baseras på inskicka­ de salivprover. Kvinnliga deltagare som fött barn får även ange graviditetslängder.

Referensgruppen består av 8 643 kvinnor i Danmark, Finland och Norge. Uppgifterna om dem kommer från traditionella hälsoregister. Avgörande för studien har varit just kombinationen av en rejält stor grupp, och en regis­ terbaserad grupp där resultatet kunnat replikeras.

Har inte tidigare kunnat klargöras

Av studien framgår att det finns fyra gener med tydlig koppling till graviditetslängd; EBF1, EEFSEC, AGTR2 och WNT4. Vanligt förekommande varianter av de tre första generna visade sig också ha avgörande inflytande på sannolikheten för förtidsbörd, alltså förlossning före 37 fullgångna veckor. Att generna har de här funktionerna har inte tidigare kunnat klargöras. Däremot har man ve­ tat att de är med och styr livmoderns utveckling, närings­ tillförseln till fostret och kontroll av blodcirkulationen.

Bo Jacobsson, professor i obstetrik och gynekologi på institutionen för kliniska vetenskaper vid Sahlgrenska akademin.

En mänsklig förlossning kräver avsevärt mycket mer än födslar hos något annat däggdjur eftersom kvinnans bäcken med knapp nöd släpper igenom ett fullgånget foster. Hos exempelvis schimpanshonan är passagen dubbelt så stort som ungen.

Varianter av ytterligare två gener, ADCY5 och RAP2C, kunde också associeras med graviditetslängd, vilket var tydligast i referensgruppen.

– Alla de här påverkar individuellt risken att föda för tidigt eller få en förlängd gravitet. Men det är inget fel på generna, det handlar om normalvarianter och inte muta­ tioner, säger Bo Jacobsson.

Ett nytt fönster

En mänsklig förlossning kräver avsevärt mycket mer än födslar hos något annat däggdjur eftersom kvinnans bäcken med knapp nöd släpper igenom ett fullgånget foster. Hos exempelvis schimpanshonan är passagen dub­ belt så stort som ungen. Att studera graviditeter med hjälp av djurmodeller har därför begräsningar. Samtidigt är kunskaperna om vad som har effekt på graviditetslängd av stor betydelse. Just genetiken beräknas stå för mellan 30 och 40 procent av påverkan. Enligt Bo Jacobsson kan man inte utesluta att fostrets genetik spelar in, men det är ändå mammans som är avgörande.

– Våra fynd öppnar ett fönster mot bättre förståelse av hur mänsklig graviditetslängd styrs och varför en förloss­ ning startar för tidigt. Det handlar inte så mycket om att förutsäga vem som ska få det ena eller det andra, nu gäller det att gå till labbänken och sätta igång med studier om hur det här exempelvis samverkar med olika miljöfakto­ rer. Både vi och Cincinnati har flera sådana på gång, säger Bo Jacobsson.

Källa: Sahlgrenska akademin

Artikel: Genetic Associations with Gestational Duration and Spontaneous Preterm Birth http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1612665?query=featured_home

#6 2017

69

INLÄGG

Miljögifter i mjölk och mejeri produkter

I tidigare n ummer av Medicinsk redogjort Access har för miljögif jag te r i livsmed för vår häls el och risk a – i synne er rh et hälsan h små barn. os foster o Barn äter m ch y Tidningsriv från cket i förh kroppsvik ållan t och blir sä Medicinsk Access rskilt utsatt 1 de till sin a. nr 4/5-17

I och med att det är intagets storlek av ett m avgör risken fö iljögift som r vår hälsa och inte halten i et är industrisam t livsmedel hället vilse när det gäller att sk från miljögifte ydda oss r. Myndighete r varnar oss fö med höga hal r livsmedel ter av miljögif ter, men säger livsmedel som inget om de ger de största intaget av milj som utgör det ögifter, dvs de verkliga hotet mot vår hälsa görs för att m . Inga åtgärder inska intaget av dessa stora miljögifter. Så leverantörer av dana livsmedel kan i stället i ringen beskriva marknadsfös som nyttiga och lämpliga små barn. som föda för

kommer trolig en ett okänt an tal miljögifter lier av okänd och kemikastorlek med m jö lk fett och måste upph öra samt inform . Detta är oacceptabelt ation delges fö likhet med in formation om räldrar i miljögifter i ”f Enligt en und et Östersjöfisk ersökning hos ”.

Livsmedelsver 3 mjölk med 33 ket bidrog procent av inta ge t och ammande av dioxiner ho kvinnor, med s gravida an ”fet Östersj med 7 procen öfisk” bidrog t.

Orsaken till at t kontrollen av miljögifter i m ett stort antal befarade jölken uteblir är enligt Livsm ”gränsvärden edelsverket at saknas”. t Ekologisk mjö lkproduktion nås på samma miljögifter i fo sätt av rm av luftned fall.

Sedan länge förbjudet att sprida slam på betesmark Mjölk är en av de störs ta leveran miljögif ter törerna av I senaste numret av Medicinsk Access 4/5 -17 policy som förbjuder all slamspridning på mjölkgårdar.

En av de störst a leverant ör skriver Gunnar Lindgren att spridning av slam Mjölkbranschen har därmed gått längre än lagstiftningen er n a av miljögifter svenska befolk tillhöga nsvenskt ingen ochlantbruk den halter av i leder till i dessa frågor. Förutom våra myndigheters livsmedels­ d å i sy små barn är va nnerhet till fo ster oc nlig mjölk ocihmejeri h miljögifter produkter.

Vi på LRF Mjölk, kontroller har branschen ett eget kontrollprogram och gör m ejeriprodukter dels på att ett m . Det be ycketärstor ro r t som en branschorganisation för mejerier och regelbundna analyser av mjölkråvaran för att följa upp oc h ic miljögifter falle ke överblickba rten r ned på fodero anta l mjölkföretagare, har under lång tid haft en att mjölk är ett säkert livsmedel. Ingen behöver därför d betesmark. D lingar och fram Källa: Livsm elpågående s beror det pådiskussion för allt påLindgren ed elsver med Gunnar och sigkeför att mjölk eller mjölkprodukter. at ts ra t Anm: D et bö oroa mjölkfett från vi konsumerar ppkonsumera or tserie nr r nä nas at 23/2012 mföreningen så msom jölk, smör, grRen yc t det då oc ke andra anal Vi m t Åker Ren Mat han reprehar en löpande dialog med äd mjölkfett förs ysprojek t so h då förekovåra myndigheter i frågan de, ost osv. Gen mmer m innefatt än restsubs visenterar. om dare till mam at ar fleruppdaterade t ta ns Gunnar Lindgren är därför väl medoch håller oss ständigt substanser på vad som händer i ko nt m ro an och bröstm också till mod llen, t ex ho där man sa s Natur vård m jö erveten la lk smjölkerom r en in , da men sverket ta från kring sättatt mjölkbranschen gått detta.

Institutet. D forskningen ning,visoi m exempe pulver, blir fo lvis Karolin etta är närm tillverkas av m redan fo ster och barn ska ast sparsam kninär jöom lk- slam. rs gsprojek tDet ändrlagstiftningen Det är givetvis beklagligt att vi har ett samhälle där det t fö abbade av det i fråga re kända och fram längre komman och inte m de yndighetsu stora antalet födärför r allt okbeklagligt tövning.Vi gör vad vi kan genom att ända miljögifatt han återigen går ut med cirkulerar mycket miljögifter. ter i mjölk. uppgifter som inte stämmer för att skrämma arbeta aktivt för en hållbar svensk mjölkproduktion och ”Omöjligt Mjölkens in att sätta g nehåll av m ränsvärde svenska il konsumenter. säkra mejeriprodukter. jögif ter är Ä ve taget okän n om det skulle n” på det hela d finnas ”gränsv inte m ärde L

ivsmedelsverke eningsfullt att n” anses det id t h en därför ag sträEHDE va efter att de bristfälförtydliga LISA miljögi ifSverige lig kontrollattavdet enligt lagstiftning miljögifter som Viarvill t stora antalet ol te r oc h ke al m fininte la ik de n al ika s ie i r ”ligklimatexpert/Environmental­ mjö lkfettatt och and är tillåtet på betesmark, äv eller gräs ger under grän en iom ning från det . Hsprida är följeslam msom an vissteMiljö­ r en redovissv är amerikanska de vi t” , lk a äm ne folkhfoder climate expert. mjölkkor.

Utöver lagstiftningen n no de m ett antal miljög används som t älsointill är frågan om. samverkanseff stitut CDC 2 ifterhar GeekterMjölk/Dairy ochmjölkbranschen av envå (cocktaileffekSweden kemikalier so sedanetlänge LRF antagit egen r hälbransch­ navelsträngsb ter) kan skador sa m up m pk an om lod – substanse påvisat i ma även om et på r som i många närvarande, m t stort antal su foster och san2017 fall drabbar bstanser är en alla halter 70 #6 nolikt små ba ligger ”under rn via bröstmjö Den internatio Inget av dessa gränsvärdet”. lk. nellt erkände miljögifter oc forskaren prof man, Stockho h kemikalier regelbundet i . Åke Berg lm an sven , säg alys

ERBJUDANDE TILL MEDICINSK ACCESS LÄSARE

KÖNET SITTER I HJÄRNAN Nu har Medicinsk access fått möjligheten att till våra läsare erbjuda Annica Dahlströms bok om skillnader i hjärnan hos kvinnor och män. Debatten om boken har varit het, men vi hoppas att boken bidrar till en konstruktiv samhällsdebatt och att läsaren själv bildar en egen uppfattning om sitt liv som kvinna/man, som livet som människa!

I boken beskrivs anatomiska och fysiologiska skillnader i hjärnan mellan merparten kvinnor och merparten män, som förklarar vetenskapligt våra beteenden. Våra personlig­ heter och prioriteringar är biologiskt grundade sedan före födelsen. Författaren vill framhäva kvinnors mentala egen­ skaper och de i dag föga uppskattade arbetsinsatser som föräldrar, fr.a. kvinnor, gör i familjen. Vetenskapliga resultat visar klart att, i princip är kvinnors och mäns hjärnor upp­ byggda enligt olika mallar, utmejslade under evolutionen för att i samarbete säkerställa artens överlevnad.

OBS!

Begränsad upplaga.

ENDAST 150 KR

Tillkommer 49 kr för porto inkl. moms.

TOTALT 199 kr/ex (ordinarie pris 270 kr exkl. porto)

Om författaren: Annica Dahlström är prof. emerita i histologi med neurobiologi. Hon har forskat och undervisat vid av­ delningen för Anatomi och Cellbiologi, Göteborgs Universitet mellan åren 1968–2008. Under sin tid vid Karolinska Institutet, har hon, tillsammans med en kollega, upptäckt och utfört den första kartläggningen av bansystem i hjärnan av nervceller med serotonin, noradrenalin och dopamin (1964–1965). Dahlström disputerade som 25­åring vid Karolinska Institutet på en avhandling som kartlade vad som sker inuti nerv­ celler vad gäller transporter och omsättning av noradrenalinlagrande organeller (små funktionellt viktiga partiklar). Under 1994­1997 var hon även prorektor vid Göteborgs Universitet.

Fyll i och skicka in till oss: T&M Media AB Fiskvik 100 820 70 Bergsjö

Eller hör av er till: E-post: info@tmmedia.se Tel: 0652-151 10

Ja tack! Jag beställer ”Könet sitter i hjärnan” Av Annica Dahlström Antal ex

Pris 199 kr styck, inkl. moms

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS POSTADRESS

T&M Media AB

TELEFON

Fiskvik 100

E-POST

820 70 Bergsjö

FAKTURAADRESS

Plats för frimärke

MEDICINNOTISER

Stöd Lions Cancerforskningsfond

Ökad risk att ta sitt liv under studietiden Studenter vid universitet och högskolor har mer än dubbelt så hög självmordsrisk som personer med avslutade universitets- eller högskolestudier. Det visar en ny studie från Karolinska Institutet som publiceras i onlinetidskriften BMJ Open.

I den registerbaserade studien ingick alla personer mellan 18 och 39 år som bodde i Sverige under åren 1993­2011, ungefär fem miljoner individer. Man vet sedan tidigare att självmordsrisken är lägre hos högutbil­ dade än hos lågutbildade. För att ta reda på studietidens inverkan valde forskarna därför att fokusera på jämförelsen mellan personer som studerar på universitet eller högskola och personer som tidigare genomfört sådana studier.

Hos studenter var risken för självmord mer än fördubblad jämfört med personer som tidi­ gare studerat, även efter att forskarna justerat för faktorer såsom ålder och tidsperiod.

Christine TakamiLageborn, läkarstudent och blivande doktorand vid institutionen för klinisk neurovetenskap på Karolinska Institutet.

Foto: Privat

Oklart vad det beror på

– Det verkar alltså vara just under studietiden som det finns en ökad risk att ta sitt liv. Så vitt vi vet finns det inga tidigare studier med nationell täckning av självmord bland studerande, varken i Sverige eller utomlands, säger Christine Takami­Lageborn, läkarstudent och blivande doktorand vid institutionen för klinisk neurovetenskap på Karolinska Institutet.

Vad riskökningen beror på är oklart. Forskarna har till exempel inte undersökt om olika utbildningar skiljer sig åt eller om studenter i större utsträckning än andra är stressade eller drabbade av psykisk ohälsa.

Studenthälsan en viktig resurs

plusgiro 900940-8 bankgiro 900-9408

– Det vi vill lyfta fram är att självmord kan förhindras och att stu­ denter är en grupp man faktiskt kan nå, till exempel genom Stu­ denthälsan som är en viktig resurs. Studien pekar på betydelsen av att upptäcka vilka studenter som är i riskzonen, vilket det bör finnas goda möjligheter till, säger Christine Takami­Lageborn.

Studien visar också att studenter har en högre risk att dö i olyckor samt att dö oavsett orsak jämfört med personer som avslutat sina universitets­ eller högskolestudier.

Källa: Karolinska Institutet

Forskningen har finansierats av Forte, Svenska Läkaresällskapet och Söderström Königska fonden.

Gåvotelefon: 072-215 36 00

www.lcff.se 72

#6 2017

Publikation: “Ongoing university studies and the risk of suicide. A register­based nationwide cohort study of 5 million young adult and middle­aged indivi­ duals in Sweden, 1993–2011” Christine Takami Lageborn, Rickard Ljung, Marjan Vaez, Marie Dahlin BMJ Open 2017;7: e014264. doi:10.1136/ bmjopen­2016­014264

ERBJUDANDE TILL MEDICINSK ACCESS LÄSARE

FÖR VÅRA BARNS BÄSTA En nordisk antologi om tidig barnomsorg, evolutionen och psykisk ohälsa med texter av författare från 4 nordiska länder Nu har Medicinsk access fått möjligheten att till våra läsare erbjuda boken För våra barns bästa. Med denna antologi vill vi, representanter från olika nordiska länder, förmedla till er alla ett flöde av vetenskapliga, flerfaldigt konfirmerade, forskningsresultat, som bekräftar det som väldigt många av oss har vetat om sedan länge, eller känt på oss, som en slags magkänsla.

Nämligen hur viktig en fast anknytning till en eller två (ett fåtal) personer är för ett litet barn.

Dagens sätt att ta hand om barnen är inte skapat för barnens bästa, det är gjort för de vuxnas behov. Dagens familjepolitik försämrar möjligheterna för hjärnans fulla utveckling, och bidrar till den galopperande psykiska sjukdomsutvecklingen, ökande psykopati och raserade skolresultat. Detta kostar samhället ett stort lidande och onödiga miljardutgifter. Att ändra på detta skulle inte kosta något förutom ansträngningen att bryta sig ur invanda tankesätt.

I denna antologi presenteras erfarenheter och vetenskapliga resultat som kan vara till hjälp när viktiga beslut angående barnomsorg skall tas. Alla föräldrar vill ju det bästa för sina barn, och en fast vetenskaplig grund underlättar bra beslut.

Redaktörer: Christan Sörlie Ekström & Annica Dahlström.

ENDAST 150 KR

Tillkommer 49 kr för porto inkl. moms.

TOTALT 199 kr/ex Fyll i och skicka in till oss: T&M Media AB Fiskvik 100 820 70 Bergsjö

Eller hör av er till: E-post: info@tmmedia.se Tel: 0652-151 10

Boken kan beställas i bokklubben på sidan 73 eller beställningstalong nedan!

Ja tack! Jag beställer Antologin ”För våra barns bästa” Antal ex

Pris 199 kr styck, inkl. moms

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS POSTADRESS

T&M Media AB

TELEFON

Fiskvik 100

E-POST

820 70 Bergsjö

FAKTURAADRESS

Plats för frimärke

VETENSKAPLIG OBEROENDE MEDICINSK TIDSKRIFT • WWW.MEDICINSKACCESS.SE

Beställ prenumeration på Sveriges största oberoende medicintidskrift!

Ett år 366 kr. inkl. moms.

Om du inte vill missa något nummer av Medicinsk access, så är det bäst att teckna prenumeration.

Nästa nummer utkommer 26 oktober, 2017.

Betala in på vårt bankgiro 5253-7149, ange fullständig adress samt ev. ID-nummer som står på baksidan av tidningen längst upp till höger.

Det går även bra att skicka in talongen nedan, alt. mejla dina uppgifter för prenumerationsfaktura. Medicinsk access har även en bokklubb där ni kan köpa aktuella böcker till rabatterade priser.

Medicinsk access riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal.

Fyll i och skicka in till oss: T&M Media AB Fiskvik 100 820 70 Bergsjö

Eller hör av er till: E-post: info@tmmedia.se Tel: 0652-151 10

Ja tack! Jag vill prenumerera!

Jag vill prenumerera 1 år för 366 kr inkl moms.

Läkare

Sjuksköterska

Annan sjukvårdspersonal

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS POSTADRESS

T&M Media AB

TELEFON

Fiskvik 100

E-POST

820 70 Bergsjö

FAKTURAADRESS

Plats för frimärke

NY BOK

Svenska läkarens kamp för kvinnor och barn i Sydafrika Ingrid le Roux är Lisbeth Gustafssons biografi om den svenska läkaren som har arbetat i över 40 år i Sydafrikas fattigaste kåkstäder.

Utsänd av Svenska kyrkan möter hon den brutala apartheidpolitiken, den förgörande fattigdomen och människors livsöden.

"Hon vill ogärna bli citerad och stryker snabbt alla adjektiv.

Ibland har jag undrat om det alls skulle bli någon biografi.

Men allt vände när jag insåg att Ingrids liv i så hög grad är sammanflätat med många starka afrikanska kvinnors liv.

Mentormammor, medarbetare och vänner är alla med sina livshistorier viktiga delar av Ingrids värld.", skriver förfat­ taren Lisbeth Gustafsson i boken Ingrid le Roux.

Biografin handlar om Ingrids händelserika liv, om barndomen och uppväxten i Sverige, om kärleken som förde henne till Sydafrika och om mötet med den brutala apartheidpolitiken som hon utmanande i kampen för barnens rätt till trygghet och hälsa.

Ingrid le Rouxs livsverk är Philanis hälsokliniker för

barn­ och mödravård med de berömda mentormam­ morna. Som ärkebiskop Desmond Tutus husläkare har Ingrid le Roux funnits i händelsernas centrum genom hela Sydafrikas moderna historia.

Många har vittnat om Ingrid le Rouxs goda ledaregen­ skaper och förmåga att frigöra kraft hos människor om­ kring sig. ”Hon är lyhörd för andra och mycket bestämd.

Hon har ett hjärta av guld och en ryggrad av stål”, säger hennes vän Helen Zille, regeringschef i Västra Kappro­ vinsen. ”Ingrid le Roux är Guds gåva till Sydafrika”, säger Desmond Tutu.

Lisbeth Gustafsson är journalist, författare och heders­ doktor i teologi vid Uppsala universitet. Hon har varit nyhetsjournalist och redaktionschef för livsåskådning vid Sveriges Television. Lisbeth har också arbetat som kultursekreterare på nationell nivå i Svenska kyrkan och som biträdande förbundsrektor för Studieförbundet Bilda.

I sitt författarskap delar hon med sig av möten och samtal om tro och livsfrågor.

Författaren Lisbeth Gustafsson Foto: Ulf Andersson

Ingrid le Roux, svensk läkare som har arbetat i över fyrtio år i Sydafrikas fattigaste kåkstäder.

Foto: Elizabeth Blackwell

Förlag: Verbum #6 2017

75

ERBJUDANDE TILL MEDICINSK ACCESS LÄSARE

KÄRLEK LYCKA GLÄDJE Boken handlar om ett kärleksdrama med start på Studentlyckan i Lund, fortsättning på Gillet i Uppsala, final på Brända Tomten i Stockholm.

Dans kärlek till sin högt älskade Marie, vårbaler, studentnationer, soliga Harvarddagar, Marie Curie, Jonas Salk, Nils Bolander, skolmössor, betydelsen av kärlek och fysisk aktivitet för maximal lyckokänsla, kramens och kyssens fysiologi, ROS -avdrag, Ryt -påslag, savior -vivre -domstolar, Maud Olofsson, Hillary Clinton, det kärleksfulla, globala, ultimata OC-samhället, lyckoförmedlande präster, glädjespridande Örebromission, många andra personer, företeelser och ting; författarens ambition är att dela med sig av kärlek, lycka, i lättläst form och erbjuda några timmars sällskap under en flyg- eller tågresa.

OBS!

Begränsad upplaga.

ENDAST 150 KR

Tillkommer 49 kr för porto inkl. moms.

TOTALT 199 kr/ex (ordinarie pris 219 kr exkl. porto)

Om författaren: Tom Saldeen, läkare, professor i Uppsala i 34 år, i USA i 6 år, bl.a. vid Harvard. Han har författat 800 vetenskapliga artiklar och ett flertal populärvetenskapliga böcker som översatts till olika språk.

Ett urval av recensioner: ”När en känd läkare och professor äntligen skriver sina memoarer kanske läsaren ser fram emot intriger och avslöjanden från yrkeslivet. Den här boken har dock ett annorlunda upplägg. Glädjen och lyckan över livet och kärleken löper som en röd tråd över sidorna. Ett slags triangeldrama ger spänning åt läsningen.”

Fyll i och skicka in till oss: T&M Media AB Fiskvik 100 820 70 Bergsjö

Eller hör av er till: E-post: info@tmmedia.se Tel: 0652-151 10

Ja tack! Jag beställer ”Kärlek Lycka Glädje” Av Tom Saldeen Antal ex

Pris 199 kr styck, inkl. moms

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS POSTADRESS

T&M Media AB

TELEFON

Fiskvik 100

E-POST

820 70 Bergsjö

FAKTURAADRESS

Plats för frimärke

BOKTÄVLING

...Att ha funnits Med och utan Anna ”Som om en seger finns”. Är en formulering av poeten Gunnar Ekelöf. Så inleder också Kerstin Dahlbäck denna djupt sorgsna bok, … att ha funnits.

Hela framställningen handlar om dottern Annas svåra cancersjukdom, hennes mångåriga och optimistiska kamp. Om läkande/botande och återfall.

Anna var en stark, levnadsglad och aktiv människa, verksam i ideella organisationer. ”Anna omvandlade ord till handling. Hennes vilja och civilkurage, att stå upp för utsatta genom att också när hon var svårt sjuk arbeta för mänskliga rättighe­ ter, kombinerades de sista åren med modet att möta sjukdomen med

sin vanliga öppenhet och person­ liga integritet men också tyst hävda sin absoluta rätt att trotsa de olika tillkortakommanden den förde med sig. Var fick hon den otroliga styrkan ifrån?”

Att ha funnits… är en starkt berörande, insiktsfull och mänsklig berättelse. Om hur en dotters kamp pågår inför ögonen på modern. Hur modern/författaren hanterar denna strid och sorg. Berättelsen är mycket personlig, men har erfarenheter att förmedla till alla människor. Här finns ingen förställning, bara en ovanlig förmåga att förmedla upple­ velser från konfrontationen med det mest otänkbara: ett älskat barn som i blomman av sin ålder går bort och lämnar omgivningen kvar.

Om Författaren: Kerstin Dahlbäck är professor i litteraturvetenskap, författare till en rad böcker om bl.a. August Strindberg och Hjalmar Bergman. Bosatt i Stockholm.

Förlag: Carlsson Bokförlag Du kan vinna boken ”...Att ha funnits” om du tävlar via kupongen nedan ­ lycka till!

Tävling!

Vi lottar ut tre exemplar av Kerstin Dahlbäcks bok: ”…Att ha funnits”

Obs! Du måste vara prenumerant på Medicinsk access för att kunna delta!

Ange även ditt Id­nummer (står på baksidan av tidningen) och skicka in ditt svar till T&M Media AB, Fiskvik 100, 820 70 Bergsjö eller mejla tord@medicinskaccess.se senast den 10 oktober!

FRÅGA: VILKA ANDRA PERSONER HAR KERSTIN DAHLBÄCK SKRIVIT OM?

ETT NAMN RÄCKER!

MITT SVAR: NAMN

ADRESS

POSTADRESS

TELEFON

E-POST

ID-NUMMER

#6 2017

77

Hänt i skvättet Medicinsk access publicerar valda godbitar från Mattias Kronstrands ”Hänt i skvättet”.

”Hänt i skvättet” kan beställas från Bokklubben på sidan 81

78

#6 2017

Serien Hänt i skvättet har skapats av den biomedicinska analytikern Mat­ tias Kronstrand.

I boken med under­titeln Första satsen har han samlat ett antal av sina enrutingar med filosoferande spermier och ägg.

Att han valde just könsceller för en tecknad serie beror på att han tycker att deras strävan efter överlevnad och meningsfullhet lik­ nar vår och att det finns mycket i den stora världen som kan appliceras på den lilla. Som BMA är han van att pendla mellan båda världarna.

Bokvinnare nr 4/5 Vinnarna av Agneta Sjödins bok: ”Från hjärtat” Anna Sörkvist Skövde Annika Hellström Enebyberg Bertil Engelbert Göteborg FRÅGAN LÖD: VAD HETER AGNETAS FÖRSTA BOK INOM OMRÅDET HÄLSA OCH LIVSSTIL? RÄTT SVAR VAR: AV EGEN KRAFT.

Medicinsk access gratulerar vinnarna!

Vinsten kommer med post.

b

ler a i c pe

S

!

de n a d ju

sid. 81!

Beställningstalong på

Välfärdens Ohälsa För första gången presenteras det evolutionsmedicinska synsättet för en bred publik. Författaren visar med exempel från modern och äldre forskning hur den moderna livsstilen med fokus på kosten, leder till att vi idag i förtid drabbas av kroniska ålders- och livsstilsrelaterade sjukdomar.

Av: Lars Wilsson

40 kr +

porto

Kontakta Tord på 0652-151 10 eller info@tmmedia.se #6 2017

79

Bokklubben POTTHOLZT NYA FUNDERINGAR… Tomas Weitoft Detta är den tredje utgivna samlingen av skämtteckningar med inspiration från denna säregna miljö, som vi alla förr eller senare tvingas besöka.

Här framträder ett unikt person­galleri av galna doktorer, förvirrade sjuk­sköterskor, pinade patienter, besvärliga byrå­krater och andra märkliga människor.

Ord. pris 145:-

Maila eller skicka in beställnings­ talongen på höger sida. info@tmmedia.se Eller beställ på vår hemsida.

115:-

NY!

50:-

50:-

50:MAGENS SPRÅK Lars Fändriks Krånglande ma­ gar inkluderar allt från livshotande cancer och svåra inflammatoriska tillstånd till läkemedels­ biverkningar och ’magont’ utan påvisbara orsaker.

Ord. pris 290:-

80

#6 2017

DIABETES HOS BARN OCH UNGA Gisela Dahlquist Diabetes ökar snabbt bland barn i Sverige.

Sjukdomen innebär ett dolt handikapp men man kan leva bra med diabetes som barn och ung. Författaren har summerat det som idag tycks gälla, och avslutningsvis samman­f attat var den framtida forskningen inom ämnesområdet går mot.

Ord. pris 290:-

TBC – DÖDSÄNGELNS BUDBÄRARE Björn Petrini En bok om tuberkelbacillen och andra my­ kobakterier. Om en enskild mikroorganism skulle utnämnas till bakteriernas konung skulle TBC vara värdig titeln. 3 miljoner människor dör per år och 10 miljoner in­ sjuknar i tbc, samtidigt som 2 miljarder bär på symtomlös infektion.

Ord. pris 280:-

40:VÄLFÄRDENS OHÄLSA Lars Wilsson För första gången presenteras det evolutions­ medicinska syn­ sättet för en bred publik. Författaren visar med exempel från modern och äldre forskning hur den moderna livsstilen…

Ord. pris 240:-

150:SJÄL OCH KROPP Jill Taube Boken ”Själ och kropp” lyfter fram hur kroppen kan bidra till att själen mår bättre!

Berättelser om patienter som Jill Taube, psykiatriker mött i sitt arbete.

150:FÖR VÅRA BARNS BÄSTA Flera författare I denna antologi presenteras erfarenheter och vetenskapliga resultat som kan vara till hjälp när viktiga beslut angående barnomsorg skall tas.

Ord. pris 220:-

NY!

50:-

50:-

75:KUL MED CANCER Monika Titor.

Boken skrevs i kåseriform då Monika Titor själv kämpade med sjukdomen. Några kåserier skrevs också efteråt, som frisk.

Ord. pris 150:-

100:DEN FULLÄNDADE MÄNNISKAN Göran Burenhult Vilken föda och vilken livsstil är vi evolutionärt anpassade till?

Vilka civilisations­ sjukdomar slipper vi ifrån om vi und­viker särskilt problematiska födoämnen?

Ord. pris 287:-

100:RIKTIGT NÄRINGS­INTAG & GOD MUN­ HYGIEN… Magnus Nylander Riktigt närings­ intag en grund­ förutsättning för bästa hälsa, ämnes­om­sätt­ ningen, hur äter vi, hur bör vi äta, närings­brist med mer…

Ord. pris 150:-

VILL HA BARN Ingela Johansson-Rosander och Kerstin Fredholm Att få barn är självklart för de allra flesta men inte för alla. I Sverige finns upp­ skattningsvis 500 000 personer i fertil ålder som är ofrivilligt barnlösa. I boken Vill ha barn får experter och ofrivilligt barnlösa komma till tals.

Ord. pris 220:-

OM BAKTERIER OCH BAKTERIE­ SJUKDOMAR Björn Petrini En bok om bakterier och bakteriesjuk­ domar. Bakterierna orsakar inte alltid sjukdom, utan ingår i kroppens normalflora.

Det finns ändå tusentals bakteriearter som orsakar allehanda infektionssjukdomar, från banala som finnar i huden till dödliga infektioner som pest eller gasbrand.

Ord. pris 280:-

50:FRITERAD ORM I GUANGZHOU Stephan Rössner Unika rese­ berättelser från jordens alla hörn.

Skriven med magnifik humor.

Ord. pris 240:-

50:CANDIDA OCH ANDRA SVAMPAR I VÅRA KROPPAR Björn Petrini Om candida och andra svampar i våra kroppar. I industri­länderna är svamp­vaginit en vanlig åkomma, där värdinnans egen candida får över­ taget över vaginans bakteriella normal­ flora.

Ord. pris 280:-

POTTHOLZT FUNDERINGAR Tomas Weitoft Ett gott skratt förlänger livet. Sjukvården är en tummelplats för många olika sorters män­niskor och personligheter. Här sker dråpliga möten mellan personal och patienter. Kvicka kommentarer fälls och de mest be­fängda situationer kan uppstå.

Ord. pris 125:-

POTTHOLZT ANDRA FUNDERINGAR Tomas Weitoft Det här är den andra utgivna samlingen av teckningar med sjuka skämt, som utspelas i en värld som befolkas av galna läkare och hopplösa sjuksköterskor. Hit kommer det olyckliga patienter, som mer eller mindre frivilligt sökt sig till detta kaos av skalpeller, piller och överbeläggningar.

Ord. pris 125:-

150:KÖNET SITTER I HJÄRNAN Annika Dahlström Här beskrivs anatomiska och fysiologiska skillnader i hjärnan mellan merparten kvinnor och merparten män, som förklarar vetenskapligt våra beteenden.

Ord. pris 270:-

50:KALLET DÖDEN KÄRLEKEN Pelle Olsson Boken är en livs­ berättelse om Karin Borgström född 1912 i Bom­hus utanför Gävle som trots mot­stånd driver igenom sin högsta önskan – att komma in på Röda korset i Stockholm och bli sjuk­sköterska.

Ord. pris 150:-

50:-

75:-

FRISK UTAN MEDICINER Ann-Marie Lidmark Boken är en vägledning och introduktion för att guida personer, anhöriga, vårdpersonal m. fl. för att ge en bättre hälsa och ge information om vilka terapier som fungerar.

Ord. pris 198:-

KOL – VÅGA SKAFFA ETT BÄTTRE LIV Kjell Larsson Det borde vara lätt att bestämma sig för att sluta röka när man känner till att det är skadligt. KOL är en sjukdom som främst drabbar rökare. Innehåll bl.a. Vad är KOL? Symtom vid KOL, Riskfaktorer vid KOL, Forskning om KOL m.m.

Ord. pris 220:-

50:65:HÄNT I SKVÄTTET Mattias Kronstrand Det är en samling enrutingar med filosoferande spermier och ägg.

Underfundigt, eller tokigt. Ibland med lite bett och samhällskritik.

Ord. pris 80:-

140:-

75:-

40:-

SÖMNENS BETYDELSE FÖR HÄLSA OCH ARBETE Torbjörn Åkerstedt De flesta av oss råkar då och då ut för dålig eller otillräcklig sömn.

Den här boken handlar om vad sömnstörningar beror på och hur man undviker dem.

Ord. pris 220:-

OUTSIDERN: MIN FARS KAMP MED GALEN­ SKAPEN Nathaniel Lachenmeyer En välskriven och modig berättelse som får oss att se ansiktena bakom de hemlösas masker.

Ord. pris 149:-

100:-

150:KÄRLEK, LYCKA, GLÄDJE Tom Saldeen Författaren visar hur kärlek, lycka och glädje kan påverka livet och förmedlar detta på ett sätt som gör att läsaren själv känner sig glad och lycklig. Boken innehåller ett stort mått av livsvisdom på olika områden.

Ord. pris 219:-

LEVERANS­ VILLKOR: Böckerna lever­ eras mot faktura och skickas van­ligen inom två arbets­dagar från det beställningen mot­tagits, har vi inte böckerna i lager tar det normalt en vecka innan böckerna kan skickas.

Priserna inkluderar 6% moms.

Fraktkostnad tillkommer. Vi reserverar oss för felskrivningar, pris­ändringar och slutförsäljning.

Ord. pris är för­­lagens rekom­ menderade cirka­ priser.

Kreditupplysning kan göras.

Självklart går det bra att skicka in en kopierad talong om du inte vill klippa sönder tidningen.

Det går även bra att maila på info@tmmedia.se eller ringa 0652-151 10 och beställa. Besök vår hemsida för mer infor­mation om bokklubben.

Ja tack, jag beställer: Plats för frimärke

st Friterad orm i Guangzhou

st Välfärdens ohälsa

st Outsidern: min fars kamp...

st Candida och andra...

st Själ och Kropp

st Frisk utan mediciner

st Sömnens betydelse...

st Kul med cancer

st Kärlek, Lycka, Glädje

st Diabetes hos barn...

st Pottholzt funderingar

st KOL – Våga skaffa ett bättre liv

st Vill ha barn

st Pottholzt andra funderingar

st Magnys

Nylander – Riktigt närings­intag…

st TBC – Dödsängelns...

st Pottholzt nya funderingar

st Könet sitter i hjärnan

st Om bakterier...

st Kallet, döden kärleken

st För våra barns bästa

st Magens språk

st Hänt i skvättet

st Den fulländade människan

Jag vill prenumerera 1 år för 366 kr inkl moms.

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG ADRESS POSTADRESS

T&M Media AB

TELEFON

Fiskvik 100

E-POST

820 70 Bergsjö #6 2017

81

Månadens Pottholzt

Medicinsk access publicerar valda godbitar från Pottholzt funderingar.

Pottholzt andra funderingar om… …UTDRAGET TILLFRISKNANDE

Tomas Weitoft, uppväxt i Stock­ holm bosatt i Gävle. Han har doktorerat vid Uppsala univer­ sitet och arbetar som läkare med reumatiska sjukdomar som specialitet. ”Pott­ holzt funderingar” såg dagens ljus i mars 1999. Boken Pottholzt andra funderingar kom ut 2007.

Hyr stenhus med stor terrass i kulturstaden Pezenas Välkommen till Pezenas, en vacker medeltida småstad två mil från medelhavet och milsvida sandstränder. Pezenas är en kulturhistorisk stad, där Moliere höll till på sin tid, med en otroligt vacker och välbevarad gammal stadsdel. Staden har över 60 restauranger och under juli och augusti arrangeras vinfestivaler.

Huset ”maison Monet” har två våningar, nyrustat kök, tre sovrum, två badrum och en jättestor terass. Åtta bäddar. Huset ligger mitt i stadens centrum vid ett tyst och stillsamt litet torg. Till huset hör källare och garage.

Kontakta Lena Hedin för priser, lediga veckor och fler bilder på husen. Via mail: lena.hedin@pezenas.se eller på telefon 0706-702 671

82

#6 2017

© Can Stock Photo / stefanholm

Nästa nummer utkommer

26 OKTOBER

POSTTIDNING B T&M Media AB Fiskvik 100 820 70 Bergsjö

NYHET DET BLEV JUST LITE ENKLARE ATT BEHANDLA OSTEOPOROS

MEDA. 2262.008.dec.2016. Med.Acc. nr6

Byt till en komplett behandling i veckoförpackning

Den bästa behandlingen är den som faktiskt tas. Tridepos® är en ny, användarvänlig kombinationsförpackning för behandling vid osteoporos. I en smidig veckoförpackning med blister får patienten en veckotablett alendronat och kalcium/vitamin D-tabletter för resterande dagar, samt ett pedagogiskt doseringsschema.

Lite enklare för patienten – lite enklare för dig.

Tridepos® veckotablett alendronsyra 70 mg och tabletter kalcium 500 mg/vitamin D3 800 IE (20 μg). Indikation: Behandling av postmenopausal osteoporos hos patienter med risk för kalcium- och vitamin D-brist, för att minska risken för kot- och höftfrakturer. ATC-kod: M05BB05. Receptbelagd. Ingår i läkemedelsförmånen.

Dosering: 1 tablett dagligen. Produktresumén är granskad 2016-08-11. För ytterligare information och pris, se www.fass.se Meda AB, Box 906, 170 09 Solna. Tel: 08 630 19 00. E-post: info@medasverige.se www.medasverige.se