Panacea110, revista del Colegio de Médicos de Navarra

110 Junio 2015

Colegio Oficial de Médicos de Navarra

ÎÎPremios

del II Certamen de Casos Clínicos

ÎÎAvances

en prevención y detección del cáncer

LUCES y SOMBRAS

DEL PRIMER NIVEL ASISTENCIAL

sumario

En este número destacamos 10 Hacia una gestión no solo de corbata: Curso de Gestión Clínica por Procesos

Revista trimestral del COLEGIO DE MÉDICOS DE NAVARRA Junio 2015 - Nº 110 Consejo de Redacción:

20 La Deontología en las raíces de la profesión: II Congreso Nacional de Deontología Médica

Mª Teresa Fortún Pérez de Ciriza, Rafael Teijeira, Carmen Hijós y Alberto Lafuente Comisión Científica: Enrique Martínez, Jesús Repáraz, José Manuel Cenzano, Joaquín Barba, Carlos Larrañaga, Sara Pérez, Rebeca Hidalgo, Óscar Lecea y Tomás Rubio

26 Apuntes en obesidad, por la doctora Estrella Petrina

Coordinación General: Trini Díaz: trini@medena.es

50 Experiencias en cooperación: En Nepal, con Médicos del Mundo

Idoia Olza y Trini Díaz Coordinación editorial, diseño y maquetación:

Nelson. Estrategia & Publicidad Tel: 948 32 19 09 Fotografía: Iñaki Porto y Redacción Imprime: Gráficas Castuera Redacción y Administración: Avda. Baja Navarra, 47. Pamplona Tel.:948 22 60 93 Fax:948 22 65 28 E-mail: trini@medena.es Soporte válido del Ministerio de Sanidad: SV-88014-R Depósito legal: NA. 100-1988

...y además 5 6 15 23 24 26 34 40 45 49 54 56 58 61 64 66

Editorial II Certamen de Casos Clínicos Noticias Colegio de Médicos Programa Formación Clen College Formación Reportaje Atención Primaria Divulgación científica Sociedades científicas Acuerdos comerciales Restaurante El Colegio Estadística Asesoría Jurídica Biografías médicas

R

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Anecdotario

TE

Alberto Uzcarré Tel: 676 58 81 81 bicarbonatografico.com

Reflexiones

La Revista “PANACEA” no comparte necesariamente los criterios de sus colaboradores en los trabajos publicados en estas páginas PRECIO:

EL

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6 Euros (IVA incluido)

Síg GIO ue D no E se n@ M É ac Me DI tu de CO ali na da Co S d c le D ole gio E gia pa NA l y ra V pr est A of ar R es in R ion fo A al rm E ad N od T el W a IT

Redacción:

Seminario sobre el Camino de Santiago

LA RUTA JACOBEA O EL NACIMIENTO DE OCCIDENTE Ponente: Juan Ramón Corpas Mauleón, médico y escritor.

Juan Ramón Corpas Mauleón es médico y escritor. Reconocido experto en las cuestiones jacobeas, alrededor de las cuales ha trabajado para instancias locales, regionales, nacionales e internacionales, publicado numerosos artículos, desarrollado ponencias y redactado guiones audiovisuales, colaborado en volúmenes colectivos, y realizado varios libros y monografías al respecto. Ha participado y coordinado congresos e impartido cursos y conferencias en prácticamente todas las comunidades autónomas españolas y en múltiples países de diversas latitudes y tendencias.

El seminario propone un recorrido en el tiempo y en el espacio por el Camino Francés.

• Una revisión de su sustrato mítico y religioso, a través de la Historia y la documentación, pero también de la tradición oral y del rico corpus legendario que atesora.

• Un análisis de su configuración y de las maneras en que se articula físicamente, tanto alrededor de los espacios urbanos como de los paisajes rurales, así como de las estructuras -caminos, calzadas, puentes- que lo hilvanan.

• Un trayecto por las numerosas manifestaciones que han dejado en el Camino los distintos grupos humanos, movimientos culturales o estilos artísticos a lo largo de los siglos, en sus facetas múltiples y complementarias.

Se impartirá en tres sesiones consecutivas, en horario de 19 a 20,30 horas.

• Lunes, 19 de Octubre: El mito o la sacralidad.

• Lunes, 26 de Octubre: El espacio. Linealidad o método.

• Lunes, 2 de Noviembre: El tiempo. Surcos y huellas.

MATRÍCULA GRATUITA, PREVIA INSCRIPCIÓN EN EL COLEGIO DE MÉDICOS DE NAVARRA (Avda. Baja Navarra, 47) e-mail: caminodesantiago@medena.es Organiza: COLEGIO OFICIAL DE MÉDICOS DE NAVARRA. Coorganizan: ASOCIACIÓN DE AMIGOS DEL CAMINO DE SANTIAGO DE NAVARRA ATENEO NAVARRO/NAFAR ATENEOA ASOCIACIÓN DE LA PRENSA NAVARRA.

editorial Mª Teresa Fortún Pérez de Ciriza

PRESIDENTA

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ALGUNAS REFLEXIONES

U

na vez liberada la adrenalina de las votaciones y recuento

entendía así y se optaba por la descentralización, aquí hemos continuado

electoral, estamos en días de comentarios, opiniones, análi-

con un sistema basado en esquemas antiguos que centralizaban las deci-

sis, esperanzas y también, por qué no, quinielas. A la hora de

siones en los directores y gerentes, sin poder variar recursos y formas de

cerrar la revista, todavía no sabemos quién asumirá la respon-

funcionar de acuerdo a las características de cada zona.

sabilidad de dirigir la sanidad navarra en los próximos cuatro años, pero para él/ella serán días de meditación y trabajo.

Y en este esquema, el paciente debe tener un papel importante. No basta con decir que los vamos a formar para que sean expertos en sus

Espero que sea alguien que conozca, previamente y de una manera

enfermedades, como se menciona en la recién creada "Escuela de pa-

profunda y completa, nuestro sistema sanitario, para que pueda dedi-

cientes" (por cierto, cursos y talleres de formación hace muchos años que

carse "desde ya" a mejorarlo sin necesidad de periodos de adaptación,

se realizan en los centros de salud con gran esfuerzo de los profesionales

porque el tiempo pasa y ¡hay tantas cosas por hacer!.

que los imparten y gran aceptación por pacientes y familiares). Estamos

En todas las encuestas se menciona que la sanidad de nuestra comu-

hablando de que estén presentes en los órganos de dirección de los cen-

nidad tiene un alto nivel, y es cierto, pero a muchos nos gustaría que

tros, donde puedan aportar sus opiniones y éstas sean tenidas en cuenta,

fuera mucho mejor. No nos gusta la auto-complacencia porque sabemos

que participen en las decisiones que se adopten, porque seguro que sus

que, en nuestra profesión, es sinónimo de estancamiento, y el que no

vivencias servirán para mejorar los servicios. Estamos hablando de dotar a

progresa retrocede.

los órganos consultivos en los que ya están (el Consejo Navarro de Salud

Para enfermos, familias, políticos, profesionales y, desde luego, para nosotros los médicos, las listas de espera son un problema prioritario.

es uno de ellos), de una verdadera labor de análisis y estudio de problemas, dejando de ser un mero trámite administrativo.

Personalmente, me habría encantado que el programa electoral de al-

Algunos pensarán que no se ha hecho porque los profesionales no lo

gún grupo político presentara un plan de choque para resolverlas. No

hemos querido, pero se equivocan. Es verdad que no todos pensamos lo

lo he visto en ninguno, es cierto que todos lo mencionan, pero ninguno

mismo y que hay quien no lo ha visto así, pero muchos están dispuestos

lo concreta. Espero que los que adquieran la responsabilidad sanitaria

a implicarse en este nuevo sistema y a formarse en los temas que no

tengan una estrategia pensada porque, ahora, es el momento de ponerla

dominan para poder avanzar. Y el Colegio así lo entiende, y por eso ha

en práctica. Y yo les rogaría que, además, nos la expliquen y lo hagan de

optado por organizar cursos de gestión clínica destinados a médicos con

forma clara, con ideas, presupuesto y plazos a desarrollar.

interés en este aspecto. Es nuestro compromiso con los pacientes y con

Es necesario, además, que desde los primeros días nos indiquen cuáles

el sistema sanitario navarro.

van a ser sus prioridades, qué temas van a desarrollar y cuáles no, que

Pero, además, estamos comprometidos con los médicos y por eso re-

marquen un rumbo a seguir todos juntos, que determinen directores de

cientemente no firmamos ningún acuerdo con el Departamento de Sa-

las distintas áreas y se haga en virtud de la competencia profesional, más

lud, como se adelantó en los medios, a pesar de que en algunos temas

que de las ideas políticas y los favores personales.

nos podía beneficiar. Y no lo hicimos porque la administración defendía,

No es momento de enumerar los problemas, pero hay temas que son in-

incluso por escrito y en medios nacionales, que funciones que considera-

dispensables para avanzar. Es necesario trabajar en la creación de las áreas

mos netamente médicas podían ser realizadas por otros colectivos. Y me

clínicas. No estoy hablando de fusión de servicios, como hasta ahora se ha

estoy refiriendo a la prescripción de medicamentos o a la dirección de las

hecho -y la verdad sea dicha, en algunas ocasiones con bastantes proble-

unidades de gestión. Si en temas tan importantes como estos no conse-

mas, enfrentamientos y situaciones tensas que podrían haberse evitado-,

guimos un posicionamiento claro de la administración sanitaria, nuestra

sino de la creación de equipos de trabajo multidisciplinares, en los que

postura no cambiará. Espero y deseo que los nuevos responsables de

profesionales de distintas especialidades aborden las patologías de manera

salud analicen pausadamente lo que otros parece que no han querido ver

integral y aporten a cada paciente una solución personalizada a su pro-

y, desde ahora, les ofrezco nuestra colaboración abierta.

blema. Que yo sepa, por ahora, solo existen el Área del Corazón y la de

El Colegio es "apolítico", porque representa a todos los médicos y los

Cirugía y se está comenzando con algunas a modo de programa piloto

hay de distintas ideas y posicionamientos, todos ellos válidos y respeta-

dentro del Plan de Atención al Paciente Crónico ¡Cuánto queda por hacer!

bles. Nuestra postura es la colaboración y el diálogo, aquí siempre son

Y se debe apostar por el autogobierno de centros, unidades y áreas.

oídas y analizadas todas las opiniones, porque seguro que de todas se

Es necesario descentralizar la gestión y otorgar a cada equipo la posi-

puede aprovechar algo, y en eso debemos esforzarnos, en saber elegir

bilidad de organizarse y responsabilizarse de su trabajo, dotándolos de

lo mejor de cada lado para construir lo ideal.

presupuesto propio y con capacidad de decisión, lo que no quiere decir

Esto es lo que trasladamos a los futuros responsables de nuestra

independencia ni opacidad sino relación y trabajo serio y trasparente.

sanidad, trabajar y estudiar los distintos problemas para, entre todos,

La competencia es buena, y mientras en la mayoría de comunidades se

avanzar.

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➜ II Certamen de Casos Clínicos para Médicos Internos Residentes

Más premios para un Certamen que destaca por su alta participación y calidad TRINI DÍAZ

Y

a el I Certamen destacó por la calidad de los trabajos presentados y la alta participación de los médicos residentes en esta iniciativa del Colegio. En esta segunda edición, se ha vuelto a repetir el éxito, en cantidad y calidad. Además de los tres premios concedidos a los mejores casos clínicos, el Colegio navarro ha otorgado un premio al mejor poster, una modalidad que se ha estrenado este año con gran aceptación entre los participantes.

Primer, segundo y tercer premio Ada Yessenia Molina Caballero, médica residente de cuarto año del Servicio de Cirugía Pediátrica del Complejo Hospitalario de Navarra, logró el primer premio del II Certamen de Casos Clínicos para Médicos Internos Residentes. La joven doctora es la autora principal del caso clínico “Linfagioma quístico mesentérico gigante tratado mediante cirugía video-asistida transumbilical por puerto único”. El primer premio tiene una dotación de 1.000 euros.

El segundo premio –dotado con 750 Euros- recayó en María Rullán Iriarte, médico residente de Aparato Digestivo del Complejo Hospitalario de Navarra, por el caso clínico titulado “Anemia hemolítica, trombopenia e insuficiencia renal aguda como forma inicial de presentación de cáncer de próstata diseminado”.

El tercer premio ha sido para Renzo Neglia Montes, residente de Cardiología de la Clínica Universidad de Navarra, por su trabajo titulado “Endocarditis valvular por M. fortuitum”. El premio lo recogió Marta Jiménez Martín, también residente de cardiología de la Clínica Universidad de Navarra y coautora del trabajo. Está dotado con 500 Euros.

Premio al mejor póster El Certamen incluía como novedad este año, la presentación en formato póster de quince casos clínicos. En esta modalidad, el premio al mejor póster ha recaído en el caso clínico titulado “Síndrome antifosfolípido catastrófico en paciente con cáncer”,

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cuya autora es Leyre Zubiri Oteiza, médico residente de cuarto año de Oncología Médica en la Clínica Universidad de Navarra.

El premio está dotado con 300 euros.

A esta segunda edición del Certamen se presentaron un total de 69 casos clínicos, de los cuales el Jurado seleccionó los diez mejores para su presentación oral y otros quince casos para su presentación en formato póster.

Los 25 casos seleccionados se publicarán en un libro, que editará próximamente el Colegio de Médicos de Navarra.

Un Certamen muy reñido No fue fácil para el Comité Científico, designado por la Directiva del Colegio de Médicos como jurado, la selección de los casos. Enrique Martínez, presidente del Jurado y tesorero del Colegio de Médicos, resaltó su calidad y felicitó a los participantes por el gran nivel y competencia profesional demostrados. El Certamen, dijo el doctor Martínez, viene a constatar el excelente nivel de preparación de los médicos residentes en Navarra y el Colegio continuará apostando por incentivar la actualización y perfeccionamiento de sus residentes, a través de este Certamen.

El Jurado, que ha participado en el estudio y selección de los casos, está formado por: Enrique Martínez López (Oncología radioterápica. Complejo Hospitalario de Navarra), Juan Ariceta Iraola (Cirugía General y Aparato Digestivo. Hospital García Orcoyen), Ana Azagra De Miguel (Radiodiagnóstico. Complejo Hospitalario de Navarra), Jean Louis Clint (Medicina de Familia.

Centro de Salud de Aoiz) y Mª del Carmen Martínez Velasco (Medicina Interna. Hospital San Juan de Dios).

colegio de médicos

Primer premio

LINFAGIOMA QUÍSTICO MESENTÉRICO GIGANTE TRATADO MEDIANTE CIRUGÍA VIDEOASISTIDA TRANSUMBILICAL POR PUERTO ÚNICO

●● Autora Principal: Ada Yessenia Molina Caballero. MIR. Servicio de Cirugía Pediátrica del Complejo Hospitalario de Navarra. ÏÏ Jurado y ganadores en la entrega de los premios. ÐÐ Enrique Martínez, presidente del Jurado y tesorero del Colegio, en la proclamación de ganadores.

●● Otros autores: Nerea González Temprano, Noelia Ulibarrena Ascarza, Carlos Andrés Sesma.

-¿Te presentabas por primera vez? -No, el año pasado participé en la primera edición del Certamen y aunque el caso no fue seleccionado entre los 10 primeros, sí que se publicó entre los 25 mejores en el libro editado por el Colegio.

-¿Esperabas el premio? -La verdad es que no, sobretodo por la elevada calidad de los casos clínicos contra los que competíamos. Además, aunque el caso nos parecía muy atractivo, era el único caso quirúrgico seleccionado para su presentación oral, por lo que era de suponer que para el Jurado resultaría más interesante un caso de una especialidad médica. Fue una sorpresa muy gratificante y estamos muy agradecidos por el premio.

- ¿Por qué elegiste este caso? -La Cirugía Mínimamente Invasiva, más que una técnica, es un concepto del que casi todas las especialidades podemos beneficiarnos. Una variante es la cirugía video-asistida transumbilical por puerto único, nuestra técnica de elección en procesos tales como apendicitis aguda, divertículos, criptorquidia vera, obstrucciones intestinales, patología ginecológica, entre otros. Nos permite, a través de una incisión umbilical, acceder de forma directa, segura y menos agresiva a la cavidad abdominal. Sumando esto a un mejor resultado estético. Quisimos compartir, por medio de este caso, nuestra experiencia tras más de 12 años de apendicectomías por este abordaje y cómo es posible extender la técnica a otros procesos intraabdominales.

-Explica en qué consiste el caso y las principales conclusiones -Es una paciente de 5 años con un cuadro de distensión abdominal secundario a una malformación linfática quística mesentérica gigante, que ocupaba la práctica totalidad de la cavidad abdominal. Ante la clínica y el riesgo de complicaciones dado el gran tamaño tumoral, se decidió la

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resección quirúrgica de la masa a través de una única incisión umbilical por la que se introdujo una óptica con canal de trabajo. Tras vaciar parcialmente el quiste, pudo extirpársele completamente por el ombligo junto con el segmento de intestino delgado que dependía de él. La paciente presentó una buena evolución postoperatoria y un resultado estético de la cicatriz excelente.

La extirpación de tumores quísticos intraabdominales mediante este abordaje ha resultado ser un procedimiento quirúrgico factible y seguro en la población pediátrica, permitiendo reducir el número de incisiones. Esto se traduce en un postoperatorio más corto y menos doloroso, con un alta hospitalaria precoz y una incorporación rápida a la vida normal.

-¿Qué valoración haces de este II Certamen?

-Considero que el Certamen es una oportunidad que nos brinda el Colegio de Médicos para potenciar en nosotros habilidades clínicas y de investigación, que ayudan a complementar nuestra formación. Espero que la próxima edición del Certamen siga teniendo esa gran acogida que hemos demostrado todos los residentes.

Segundo premio

ANEMIA HEMOLÍTICA, TROMBOPENIA E INSUFICIENCIA RENAL AGUDA COMO FORMA INICIAL DE PRESENTACIÓN DE CÁNCER DE PRÓSTATA DISEMINADO

●● Autora principal: María Rullán Iriarte. MIR. Aparato Digestivo. Complejo Hospitalario de Navarra.

logía me impresionó; por la gravedad de la situación del paciente en las primeras horas, el amplio diagnóstico diferencial, la importancia de actuar con celeridad y finalmente la buena evolución del paciente. Todo ello, junto con el hecho de ser un tema de gran interés y actualidad en los círculos especializados en microangiopatías trombóticas/síndrome hemolítico urémico (MAT/SHU), hacía el caso muy atractivo para presentarlo al Certamen.

- Explica en qué consiste el caso y las principales conclusiones. -Nuestro caso se trata de un varón de 63 años, que acudió a Urgencias por malestar general inespecífico y oliguria. La anamnesis, junto con las exploración física y las pruebas complementarias, demostraron la presencia de anemia, insuficiencia renal aguda y trombopenia severas. Se planteó un amplio diagnóstico diferencial, descartando enfermedades autoinmunes y coagulación intravascular diseminada, entre otros. Llegamos al diagnóstico de MAT/SHU y proseguimos con el estudio etiológico y el tratamiento sintomático urgente, consistente en hemodiálisis y plasmaféresis. El diagnóstico final consistió en MAT secundaria a adenocarcinoma de próstata diseminado, que requirió tratamento hormonal con una buena respuesta y evolución muy satisfactoria por parte del paciente.

El interés del caso reside en considerar la excepcionalidad de la MAT/SHU como forma de presentación paraneoplásica atípica secundaria a una patología oncológica tan frecuente como el cáncer de próstata.

- ¿Qué valoración haces de este II Certamen?

-Me gustaría destacar el gran nivel científico de los casos presentados. Además, considero que este Certamen es una muy buena iniciativa del Colegio para promocionar los trabajos de investigación entre los residentes y con ello mejorar también la calidad asistencial que prestamos a nuestros pacientes.

-¿Te presentabas por primera vez? -Sí. Lo cierto es que ya conocíamos el concurso del Colegio de Médico pues compañeros de otras especialidades habían ganado en convocatorias previas. Nunca nos habíamos animado a participar, pero este año decidimos hacerlo.

-¿Esperabas el premio? -La verdad es que no.

Entre los residentes habíamos bromeado con el hecho de ganar el premio, pero realmente creo que ninguno lo esperábamos. Ha sido una sorpresa muy grata.

-¿Por qué elegiste este caso? -Decidí presentar el caso, principalmente, por lo singular del mismo. En el mundo únicamente hay veinte casos más de pacientes con endocarditis por Mycobacterium fortuitum y, entre ellos, solo dos que hayan superado la infección y sigan con vida.

Fue un caso en el que estuvimos implicados varios residentes y adjuntos tanto de nuestro departamento como de otros; que conllevó mucha dedicación y estudio, y del que aprendimos mucho.

-Explica en qué consiste el caso y las principales conclusiones. -El caso consistía en un paciente con endocarditis infecciosa por Mycobacterium fortuitum, que se resolvió con tratamiento quirúrgico y antibiótico. Entre las principales conclusiones haría hincapié en la importancia del diagnóstico precoz en un paciente con prótesis valvular y alta sospecha de endocarditis, a pesar de un hemocultivo negativo ya que en muchos casos se producen por microorganismos atípicos, como las micobacterias, cuyo tratamiento específico y pronóstico es diferente al habitual y en caso de retrasarlo conlleva una alta mortalidad.

-¿Qué valoración haces de este II Certamen?

-En mi opinión, fue una experiencia muy buena. Había un nivel muy alto en muchos de los casos presentados y me parece una forma muy positiva de estimular la publicación y la investigación entre los residentes en Navarra.

Tercer premio

ENDOCARDITIS VALVULAR POR M. FORTUITUM

SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDO CATASTRÓFICO EN PACIENTE CON CÁNCER

●● Autor principal: Renzo Neglia Montes. MIR. Servicio de Cardiología. Clínica Universidad de Navarra.

●● Autora: Leyre Zubiri Oteiza. MIR. Oncología Médica. Clínica Universidad de Navarra.

●● Otros autores: Marta Jiménez Martin, Álvaro Calabuig Goena y Ana de la Fuente Villena.

-¿Esperabas el premio? -Lo cierto es que traté de hacer un póster que reflejara el desarrollo del caso de la forma más didáctica posible, e intenté que, además,

Primer premio, presentación póster

●● Otros autores: Antonio José Rullan Colom.

-¿Te presentabas por primera vez? -Sí, éste es mi primer año como residente y, por tanto, mi primera oportunidad para poder participar en el Certamen.

-¿Esperabas el premio? -La verdad es que no. Presentamos un caso muy interesante y de una gran complejidad, sin embargo, el excelente nivel de las demás presentaciones y el gran atractivo de la mayoría de ellas hacían muy difícil quedar entre los tres primeros.

- ¿Por qué elegiste este caso? -Porque fue un caso que durante mi rotación por el Servicio de Nefro-

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ÍÍDe derecha a izquierda y mostrando su diploma: Leyre Zubiri (primer premio presentación póster); Marta Jiménez Martín (tercer premio), Ada Molina (primer premio) y María Rullán (segundo premio).

fuera estéticamente atractivo. No obstante, el resto de participantes presentaba casos muy interesantes y era consciente de que el nivel era alto y no iba a ser una tarea fácil.

-¿Por qué elegiste este caso? -En primer lugar, por tratarse de una entidad rara en la práctica clínica diaria. En segundo lugar, porque ante un cuadro neurológico agudo, la primera posibilidad a considerar en un paciente con un tumor diseminado es la afectación metastásica cerebral. Sin embargo, nuestra paciente fue diagnosticada finalmente de un síndrome antifosfolípido castastrófico que, de hecho, condicionó su sintomatología. Una vez más, se demuestra que no toda la patología que sucede en el paciente con cáncer es atribuible a su tumor. Al fin y al cabo, el paciente oncológico es eso, un enfermo con un amplio espectro de posibilidades diagnósticas al que, además, se suma la existencia de un tumor con sus consecuentes complicaciones. Finalmente, me parecía muy interesante resaltar que un diagnóstico precoz de una complicación intercurrente, en el proceso oncológico del paciente con cáncer, puede evitar que el tratamiento quimioterápico se suspenda y permitir que el enfermo reanude rápidamente su terapia, evitando que la enfermedad progrese.

-Explica en qué consiste el caso y las principales conclusiones. -Se trata de una paciente diagnosticada de un cáncer de pulmón metastásico que, tras iniciar tratamiento antineoplásico, debuta con un cuadro brusco de focalidad neurológica consistente en disartria, inestabilidad de la marcha e incomprensión del lenguaje. A pesar de que la enfermedad metastásica cerebral constituye una de las primeras opciones a tener en cuenta, no es esta la entidad clínica que padece nuestra paciente. Conforme se realizan pruebas complementarias se identifican infartos trombóticos múltiples que empeoran progresivamente, acompañados de un fallo renal agudo y una clínica neurológica fluctuante. Todo ello hace que lo que en un principio nos había inducido a considerar la posibilidad de un accidente cerebrovascular (como alternativa diagnóstica principal a la enfermedad metastásica cerebral) se desvanezca para dar paso a un síndrome antifosfolípido catastrófico que fue tratado exitosamente y posibilitó que nuestra paciente se recuperara sin secuelas y continuara con su tratamiento.

Dentro de las principales conclusiones destacan: el hecho de que el síndrome antifosfolípido (SAF) catastrófico constituye una entidad muy rara dentro de la patología del sd antifosfolípido común (1%) con una

mortalidad que oscila en torno al 50% y un grado de severidad que parece ser mayor en el contexto oncológico. Además, aparentemente, la compleja relación entre neoplasia y SAF radica en que las células malignas tumorales desarrollan modificaciones en su membrana induciendo exposición de ciertos antígenos que representan la diana para los anticuerpos. Finalmente, es importante subrayar que no toda patología en el paciente con cáncer tiene que ver necesariamente con la progresión de su tumor. En nuestro caso, a través del diagnóstico diferencial, llegamos a diagnosticar una entidad clínica que, además, tenía tratamiento. No debemos olvidar que el paciente con cáncer es, de hecho, un paciente más, solo que sometido a las consecuencias de la inmunosupresión y las complicaciones derivadas de su enfermedad de base. No obstante, sufre, padece y sigue las leyes clásicas de la medicina, del mismo modo que los demás.

-¿Qué valoración haces de este II Certamen?

-Muy buena. Al igual que el año anterior, los casos me han parecido muy elaborados y de un excelente nivel.

La idea de añadir una segunda categoría de casos a presentar en formato póster me ha parecido una opción muy acertada y enriquecedora. Agradezco de nuevo al Colegio de Médicos esta gran iniciativa.

COLEGIO DE MÉDICOS DE NAVARRA

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➜ Curso de Gestión Clínica por Procesos: de la teoría a la práctica

Hacía una gestión no solo de corbata En junio concluyó el Curso de Gestión Clínica por Procesos, en el que han participado 28 médicos navarros. Esta iniciativa, pionera entre los colegios de médicos, se ha realizado en colaboración con el Instituto Mixto de Investigación de la Escuela Nacional de Sanidad (IMIENS) y la Fundación para la Formación de la Organización Médica Colegial. La formación teórica dará ahora paso a un taller práctico, que comenzará el próximo mes de septiembre.

Trini Díaz

L

a apuesta del Colegio de Médicos de Navarra por la formación en gestión clínica de los médicos navarros ha dado el primer paso con éxito. Según Alberto Lafuente, vicesecretario y coordinador de este novedoso curso (junto a José Ramón Mora), “los alumnos han podido profundizar en una nueva herramienta de gestión aplicable y fácil de utilizar. Ha sido un curso muy práctico con ponentes de un alto nivel y las experiencias que se han presentado se podrían aplicar perfectamente aquí”.

Las expectativas se han cumplido y el Colegio quiere seguir apostando por liderar la formación en gestión clínica de los médicos porque “queremos cambiar la visión de la gestión, que no dependa solo de la corbata sino de la bata. Se busca que sea el propio médico el que encuentre las áreas de ineficiencia, las posibles mejoras y cómo motivar al equipo. Ellos saben perfectamente que el centro de todo lo que hacemos es el paciente”. De esta forma, el Colegio pretender ser “un espacio donde se aúne a los colegiados –de la pública, de la privada, de todos los niveles asistenciales-, aportándoles la fuerza y formación necesarias para que lideren los cambios y coloquen al paciente en el centro de nuestro sistema sanitario”.

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Las experiencias ❝ de otras comunidades se podrían aplicar perfectamente aquí

❞

Alberto Lafuente, promotor y coordinador de las actividades formativas sobre gestión en el Colegio de Médicos de Navarra, cuenta con una amplia formación en este ámbito. Ha realizado el programa de alta dirección sanitaria del IESE, es máster en Dirección Médica y Gestión Clínica, experto en Gestión por Procesos por la UNED y profesor asociado de la asignatura Gestión Económica y Calidad en la Facultad de Medicina de la Universidad de Navarra.

colegio de médicos

Experiencias extrapolables El curso ha contado con la participación de ponentes que están liderando procesos pioneros en España. Según Alberto Lafuente, las experiencias son extrapolables. Para ello, se necesita formación en herramientas de gestión, que emerja el liderazgo de los médicos y que la administración confíe en los profesionales. “En Navarra ya se está hablando de cronicidad, de unidades de gestión clínica.

Desde el Colegio estamos dando herramientas que enlazan todas estas líneas estratégicas y, además, queremos potenciar el trabajo multidisciplinar desde la atención trasversal porque, hoy en día, la gestión vertical no tiene sentido. Con este nuevo enfoque, el más beneficiado es el paciente, pero también el médico porque se siente motivado y partícipe de los logros obtenidos”.

Las experiencias presentadas en el curso “demuestran que la gestión por procesos disminuye la variabilidad (todo el mundo sabe hacía dónde ir), y aporta seguridad y tranquilidad al paciente. Además, contribuye a la sostenibilidad de nuestro sistema de salud, pero no solo a nivel económico sino de calidad. Ya se ha demostrado que una mejora de calidad disminuye hasta en un 30% el gasto sanitario global”. Es, también, una herramienta válida, tanto en atención primaria como hospitalaria. “Es más, lo ideal es que coordine longitudinalmente ambos niveles, buscando un tratamiento trasversal donde la atención primaria y hospitalaria sean igual de importantes”.

La gestión por procesos necesita un cambio de mentalidad, “y este curso contribuye a ello. Los médicos vemos que hay que ponerla ya en marcha y que se está haciendo con éxito en otras Comunidades”.

“Se necesita formación en herramientas de gestión, que emerja el liderazgo de los médicos y que la administración confíe en ellos“ De la teoría a la práctica En septiembre, el Colegio de Médicos de Navarra completará la formación en gestión clínica con un taller en el que se pondrá en práctica lo aprendido, con el fin último de documentar procesos susceptible de ser implantado en los centros de trabajo. “Son talleres, con metodología semipresencial, donde se trabajará por equipos, que desarrollarán un proceso (una acción multidisciplinar que se va a ir procedimentando, buscando y cuantificando la mejora en calidad y eficiencia). El proceso lo elige el alumno y si se trabaja pensando en su aplicación sería perfecto”.

Un paso más: asesoría e investigación La gestión clínica es para el Colegio navarro una línea estratégica abierta a más acciones, que van más allá de la formación. Y ya se está pensando en el diseño de programas de asesoría e investigación en el campo de la gestión clínica, con el fin de “aportar todo lo que esté en nuestras manos para la mejora de nuestra sanidad”, concluye Alberto Lafuente.

ÏÏ Alumnos del curso sobre Gestión Clínica por Procesos. ÑÑ José Ramón Mora y Alberto Lafuente, coordinadores del Curso.

COLEGIO DE MÉDICOS DE NAVARRA

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Reconocidos expertos en gestión, en la sede colegial Con Luis Ángel Oteo

Nuevas formas de gestión clínica: aciertos y errores

El Dr. Luis Ángel Oteo, Jefe del Departamento de Desarrollo Directivo y Gestión de Servicios Sanitarios de la Escuela Nacional de Sanidad, impartió una de las sesiones presenciales del curso sobre nuevas formas de gestión clínica enfocadas a la calidad. Como premisa, argumentó que “las instituciones sanitarias deben evolucionar inexorablemente desde formas jerárquicas funcionales hacia modelos organizativos más flexibles, autónomos, integrados, interactivos y comprometidos con una mejora continua en los resultados, acomodándose a las realidades sociales y expectativas cambiantes de los ciudadanos y usuarios de los

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servicios de salud”. Para ello, defendió la necesidad de “promover prácticas de buen gobierno y de gestión basadas en la evidencia, bajo los principios de un profesionalismo renovado que impulse la modernización de las instituciones y servicios sanitarios”.

-¿Qué es lo que necesita nuestro sistema sanitario público? -A nivel organizativo, el sistema sanitario público precisa reconciliar flexibilidad e integración, impulsar nuevas capacidades funcionales, modular la estructura para garantizar la continuidad de los procesos, promover iniciativas de auto-organización y comunidades de prácticas, desarrollar equipos de proyecto y de proceso integrando conocimientos y funciones, a la vez que poder incentivar y compensar los compromisos profesionales para que la interacción de los agentes en la organización dinamicen e internalicen los cambios necesarios.

-¿Cómo dirigir el proceso de transformación? -Es imprescindible evolucionar hacia diseños organizativos basados en la corresponsabilidad y participación efectiva, donde prime una cultura de confianza que haga posible la transferencia de derechos de decisión a los microsistemas así como la evaluación de procesos y resultados. Hoy sabemos que el grado de excelencia de los servicios sanitarios depende del desarrollo y con-

tinuidad de los procesos asistenciales, y ello está relacionado básicamente con la capacidad gestora para crear y sostener entornos clínicos colaborativos.

-¿Qué es la gestión basada en la evidencia? -La gestión basada en la evidencia se caracteriza por una predisposición a dejar de lado cualquier creencia u opinión ortodoxa y sustituirlas por un implacable compromiso para reclutar los hechos/pruebas necesarias con el fin de tomar decisiones más fundamentadas y solventes. Esta práctica gestora cambia la dinámica de gobierno de las instituciones, modificando incluso el poder formal y el status-quo en la organización, dotando de valor y reconocimiento la reputación profesional basada en pruebas, hechos y datos bien validados.

-¿Por qué es tan difícil basarse en la evidencia? -Posiblemente porque no conocemos suficientes prácticas directivas y gestoras que hayan sido bien evaluadas o porque la evidencia obtenida sea inaplicable en determinados entornos; también es posible que determinadas actividades y herramientas de gestión choquen con ideologías o creencias que pueden tensionar la lógica de las decisiones y el equilibrio organizativo. La ciega imitación o la emulación no es un buen criterio gestor, porque no conocemos bien la lógica subyacente de lo que funciona para determinadas organiza-

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mación organizativa basado en evidencias validadas para la práctica gestora y que exigen rendición de cuentas, liderazgo participativo y reconocimiento social de un profesionalismo renovado.

ciones, ni por qué funciona una determinada práctica, o si funciona en otras instituciones o sectores y en qué contexto económico. No debemos olvidar que en muchas ocasiones se imitan las prácticas más visibles, las más obvias y, con frecuencia, las menos importantes. Además, las instituciones tienen diferentes estrategias, competencias, cultura, fuerza de trabajo y entornos; lo que necesitan para mejorar sus resultados es, pues, diferente.

-¿Cuáles están siendo las experiencias más relevantes? -La experiencia de la gestión cooperativa articulada funcionalmente en las instituciones sanitarias a través de los denominados “contratos de gestión”, viene siendo la expresión organizativa de vanguardia en la meso y microgestión de las dos últimas décadas para reorientar la organización por procesos y desarrollar vínculos de confianza profesional.

El verdadero cambio organizativo está en la experiencia colectiva de los equipos multidisciplinares y en las comunidades de prácticas integradas y cooperativas que se adhieren a ideas y métodos estandarizados y evaluables, a través de los cuales consiguen ejecutar buenas estrategias y acciones coordinadas. La pregunta relevante para enfrentar los desafíos de modernización en los servicios sanitarios es sí la función gubernamental está preparada para enfrentarse a la ortodoxia burocrática y a las dificultades que impone la dura realidad, es decir, al proceso de transfor-

-¿Qué riesgos conlleva la descentralización funcional? -Las conductas irresponsables y oportunistas, con efectos negativos magnificados por la autonomía que produce la descentralización, son un riesgo innegable, que obliga a diseños más cuidadosos y a un escrutinio de la estructura de incentivos y los conflictos de interés. Estos riesgos pueden soslayarse con una visión convergente de los intereses comunes sobre la base de las motivaciones intrínsecas. Si entendemos e internalizamos que la colaboración basada en la confianza es la forma más apropiada de aprendizaje para el desarrollo de nuevas competencias y mejora de la reputación profesional y social, el cambio en la microorganización puede consolidarse en el tiempo como una nueva cultura de trabajo.

Con José Ramón Repullo

Malentendidos y frustraciones médicas

El Dr. José Ramón Repullo, Jefe del Departamento de Planificación y Economía de la Salud del IMIEMS, impartió una clase magistral con el título “Organización y

modelos organizativos en gestión clínica”.

En su intervención, se refirió a los malentendidos y frustraciones médicas, que formuló de la siguiente forma: “Nos prometieron una medicina científica, que es difícil de practicar por la necedad de los pacientes y la mala calidad de sus órganos, aparatos y sistemas (que no aguantan nuestros protocolos). Nos prometieron status social, y no nos respetan, ni nos pagan bien, ni nos rinden homenaje; y a veces nos llevan a los tribunales.

Aceptamos ejercer con altruismo y vocación, pero esto no se lo piden a ningún otro colectivo, y los demás se aprovechan de esta debilidad para exigirnos mucho y no dar nada a cambio”. Pese a la queja, subrayó que los médicos deben moverse porque “la sanidad pública y la medicina moderna pueden ser sostenibles, pero haciendo cosas diferentes”. Según explicó el experto, la Medicina se enfrenta a una crisis de maduración. “Se necesita mucha creatividad y compromiso para hacer esta metamorfosis, y tirar cosas queridas por la borda. La narrativa de la gestión clínica y de la integración asistencial pueden ser una buena palanca”.

Defendió la necesidad de acuerdos con el fin de revitalizar el contrato social con las profesiones sanitarias “y la mejor opción para todos (si no la única) es que las profesiones sanitarias den un paso adelante y lideren los cambios. Precisarán de un gran talento y generosidad para conciliar las visiones de la sociedad (contribuyentes), pacientes, y sus propios intereses científicos, profesionales y gremiales”.

LA GESTIÓN CLÍNICA ES LA CLAVE José Ramón Repullo subrayó que la gestión clínica ampara un conjunto de innovaciones organizativas clave. “Si jugamos bien esta baza podremos superar buena parte de los problemas de fragmentación de la medicina, frustración y desilusión médica y riesgo de insostenibilidad de los sistemas públicos de salud”.

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Con Marcos Luján

Experiencias en gestión clínica por procesos: Servicio de Urología del Hospital Universitario Infanta Cristina

El Dr. Marcos Luján, Jefe del Servicio de Urología del Hospital Universitario Infanta Cristina, presentó su experiencia en el desarrollo de su unidad clínica, que se ha convertido en un referente nacional.

El Hospital Universitario Infanta Cristina, fundado en el año 2008, está adscrito a la red pública de la Comunidad de Madrid, y realiza su gestión y administración bajo la forma jurídica de Empresa Pública con concesión administrativa para la gestión privada de los servicios no clínicos.

“Es importante aclarar que las unidades de gestión no son independientes. Por ejemplo, la contratación de nuevos facultativos es sometida a la consideración (y aprobada o denegada) por el gobierno comunitario”.

El Servicio de Urología está formado por un jefe de unidad, cuatro facultativos, una enfermera y un auxiliar de enfermería, y cubre una zona de unos 160.000 habitantes. Su cartera de servi-

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cios contempla prácticamente todas las prestaciones de la especialidad (incluyendo cirugía laparoscópica, endourología, etc), con la excepción de trasplante renal y litotricia extracorpórea por ondas de choque.

- ¿Qué aporta la gestión por procesos a un servicio de urología? - Antes de comenzar el proyecto, todos los profesionales clínicos con poca experiencia en gestión nos hemos hecho esta pregunta. Pero es cierto que, una vez “metidos en harina”, hasta los más escépticos son capaces de apreciar las ventajas que supone un proyecto como este. Sin un enfoque de gestión por procesos, el esfuerzo organizativo del responsable del servicio consiste en improvisar acciones para prevenir y corregir los defectos de calidad más habituales (variabilidad, omisiones, desconexiones en los procesos, gestión en tiempo real de demoras, etc). Esta cultura desordenada de “apagar incendios” resulta agotadora.

En mi opinión, el poner coto a la variabilidad (y a su también nefasta consecuencia: la improvisación) es una de las principales ventajas que ofrece este abordaje. Con un plan de mejora de la calidad, el concepto de la estandarización (concepto opuesto a la variabilidad) cala a todos los niveles del servicio. El diseño de un mapa de procesos y la confección de los distintos procesos individuales conlleva un ejercicio (por parte de todos los miembros del servicio) en el que se ponen de manifiesto los defectos de calidad de las diversas actividades, permitiendo un debate que resuelva dudas ante pautas de actuación. Ejemplos: ¿cuánto tiempo debe permanecer ingresado un paciente con un GRD determinado? ¿Qué pruebas complementarias son necesarias? ¿Cuántas visitas a consulta deben realizarse? ¿Qué material quirúrgico específico debe adquirirse y en qué cantidad?

También es posible conocer el coste

estimado de un determinado GRD. La idea es reducir la variabilidad al mínimo (y, por tanto, efectos negativos como errores e incremento de costes), quedando solo la atribuible a la propia variabilidad biológica, sin observar variaciones originadas por decisiones arbitrarias de los actores que participan en el proceso.

Como veis, que te otorguen un premio o una acreditación desde una agencia de calidad está muy bien, pero existen otras ventajas mucho más palpables en la práctica clínica diaria.

- Puntos fuertes y débiles de la experiencia en el Infanta Cristina.

-Los puntos fuertes de los que partimos fueron el disponer previamente de un Plan Funcional Anual, y la existencia de una buena comunicación interna entre los profesionales de la unidad. Ello ha permitido la cooperación de todos los miembros en este proyecto.

Los puntos débiles fueron, precisamente, la falta de identificación y estabilización de los procesos de la unidad, junto con la formación limitada de los profesionales del servicio en gestión clínica.

- ¿Se puede extrapolar la experiencia a cualquier hospital, servicio, ámbito sanitario? ¿Por qué animaría a ello?

-Por supuesto. Hemos partido de un servicio con una plantilla limitada, sin formación alguna, y lo hemos llevado a cabo. Eso sí, hemos sido asesorados por otros compañeros que ya habían iniciado la andadura de proyectos similares.

Agradecemos la invitación del Colegio de Médicos de Navarra para participar en este curso de Gestión por Procesos. Esperamos que haya servido para animar a otros compañeros a emprender proyectos parecidos. Por supuesto, mantenemos nuestro ofrecimiento por si podemos servir de ayuda para resolver dudas, aportar material, o lo que estiméis oportuno.

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➜ Premios para el equipo ciclista del Colegio de Médicos de Navarra en Ciudad Real

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Diego Latasa gana, por tercer año consecutivo, el Campeonato de España de Ciclismo para Médicos La doctora Izarbe Jiménez Ubieto, tercer puesto en la categoría de féminas.

E

l médico navarro, Diego Latasa, ha sido el vencedor absoluto en el VII Campeonato de España de Ciclismo para Médicos, celebrado el pasado 13 de junio en Ciudad Real. De esta manera, revalida el título de campeón que ya logró en Logroño y Huesca.

En féminas, el tercer puesto de la clasificación ha sido para la médico navarra Izarbe Jiménez Ubieto.

El equipo ciclista del Colegio de Médicos de Navarra, que participó en la competición, lo formaron además: Vicente Estremera Urabayen, Adrián Cano Prous y Fernando Recarte Arretxea.

Más de un centenar de médicos en el Campeonato

ÏÏ Diego Latasa, celebra el premio. ÎÎIzarbe Jiménez recoge el tercer premio en la categoría de féminas. ÐÐ Adrián Cano, Vicente Estremera y Diego Latasa del equipo ciclista del Colegio de Médicos de Navarra.

Más de un centenar de facultativos, representantes de 22 colegios médicos españoles, se dieron cita en esta prueba que busca fomentar el deporte, la solidaridad y la actividad saludable dentro del colectivo médico español.

Los ciclistas recorrieron 67 kilómetros por las carreteras de Ciudad Real, con salida en la plaza de la Provincia y llegada al Quijote Arena. Diego Latasa completó el recorrido en 1 hora, 43 minutos, 1 segundo.

La prueba estuvo organizada por el Colegio de Médicos de Ciudad Real, con la colaboración de la Peña Ciclista El Prado, la Federación Española y la Federación de Castilla-La Mancha de Ciclismo, así como otras entidades públicas y privadas que hicieron posible su organización.

El año que viene este Campeonato de Ciclismo se desarrollará en la provincia de Soria.

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➜ El Coro del Colegio de Médicos de Navarra participó en el V Encuentro de Coros de Colegios de Médicos de España

VI Congreso PAIME

Se celebró en Tarazona del 12 al 14 de junio

Los días 16 y 17 de abril se celebró en Cáceres el VI Congreso PAIME (Programa de Atención Integral al Médico Enfermo).

O

ÏÏ El coro del Colegio de Médicos de Navarra en la Catedral de Tarazona.

rganizado por el Colegio de Médicos de Zaragoza, y con la colaboración del Ayuntamiento de Tarazona y de la Diputación Provincial de Zaragoza, se celebró el V Encuentro de Coros de Colegios de Médicos, que contó con la participación de los Coros de los Colegios de Médicos de Madrid, Navarra, Valencia y Zaragoza. La cita tuvo lugar en Tarazona, la emblemática y mudéjar ciudad del Queiles, que sirvió para rendir un homenaje de cariño a la memoria de María Luz Gómara, miembro del Coro del Colegio de Médicos de Zaragoza, recientemente fallecida. También, el Coro del Colegio de Médicos de Navarra realizó su particular homenaje al Dr. Francisco Javier Barberena, compañero del coro de Navarra fallecido el pasado 5 de febrero.

En el programa de esta edición destacó la celebración de un Taller sobre “Música Gregoriana”, y la actuación de los coros participantes en el Teatro Bellas Artes.

Allí, el coro del Colegio de Médicos de Navarra interpretó las siguientes piezas: “An Irish Blessing” (Moore), en memoria del Dr. Francisco Javier Barberena; ”El Mar Muerto” (texto de Alberti y música de Dante Andreo); ”Te quiero” (Texto de Benedetti, música de Cangiano); ”Txori txoria“ (Mikel Laboa-Busto) y ”Canto a la libertad” (Labordeta, arreglos Ramón Ayerra).

También cantó en la Catedral de Tarazona “Sanctus hagios”, de la misa por el rito hispano o mozárabe, y “Regina coeli”, de Antonio Lotti. Posteriormente y en el Monasterio de Veruela, interpretó, junto con los demás coros participantes, el “Ave María” de Victoria.

Además de su participación en este encuentro, y ya para terminar el curso, el Coro del Colegio de Médicos de Navarra fue invitado a cantar en la Novena a la Virgen del Perpetuo Socorro y en la celebración de las Bodas de Oro de la Dra. Dorronsoro (compañera del coro) y el Dr. Díaz, el día 27 de junio en la Iglesia de Los Paúles.

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En él se analizaron los problemas legales a los que se enfrenta el médico enfermo así como la coordinación con los Colegios de Médicos de los servicios de prevención, salud laboral e inspección para un mejor seguimiento de estos pacientes. Junto a estos temas se desarrollaron diversas mesas redondas y talleres en las que se trataron las patologías prevalentes y el seguimiento de los pacientes difíciles, así como su futuro y desarrollo en las distintas Comunidades Autónomas.

Por parte del Colegio de Médicos de Navarra acudió la presidenta del Colegio de Médicos de Navarra, la Dra. Mª Teresa Fortún, la responsable del PAIME en Navarra y secretaria del Colegio, la Dra. Carmen Hijós, y el coordinador del programa en Navarra, el Dr. Jorge Pla. En Navarra, el PAIME se puso en marcha en el año 1998 y, desde entonces, han sido atendidos 32 médicos, lo que equivale a un 8,25% por cada 1.000 médicos colegiados en Navarra.

Las conclusiones del Congreso se recogen en la Declaración Cáceres, que se puede consultar en la web colegial (www. medena.es).

junta directiva

ÎÎACTIVIDADES

DE LA JUNTA DIRECTIVA Fecha

Con el fin de informar a los colegiados de las actividades realizadas por la Junta Directiva del Colegio de Médicos de Navarra, se detalla la agenda de las que han tenido lugar en abril, mayo y junio de este año.

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Descripción

Asistentes

13 Abril 2015 Comité de Dirección

Comisión Permanente

16 Y 17 Abril 2015 VI Congreso Paime

Presidenta, secretaria y coordinador del Paime en Navarra

19 y 20 Abril 2015 Pleno y Asamblea OMC. Madrid.

Presidenta

18 Abril 2015 Asamblea General de Secretarios de la OMC

Secretaria

20 Abril 2015 Comité de Dirección

Comisión Permanente

27 Abril 2015 Reunión Junta Directiva

Junta Directiva

4 Mayo 2015 Comité de Dirección

Comisión Permanente

9 Mayo 2015

Javierada de enfermos, ancianos, sanitarios y voluntariado

Presidenta

11 Mayo 2015 Comité de Dirección

Comisión Permanente

14 Mayo 2015 Consejo Navarro de Salud

Presidenta

18 Mayo 2015 Comité de Dirección

Comisión Permanente

19 Mayo 2015 II Certamen de Casos Clínicos

Comisión Permanente

25 Mayo 2015 Reunión Junta Directiva

Junta Directiva

27 Mayo 2015 Encuentro voluntariado

Vicepresidente

28 Mayo 2015 Entrega de premios “Día sin Humo”

Presidenta

30 Mayo 2015 Juramento Hipocrático en la Facultad de Medicina

Vicepresidente

1 Junio 2015 Comité de Dirección

Comisión Permanente

9 Junio 2015 Comité de Dirección

Comisión Permanente

12-14 Junio 2015 Encuentro de coros de colegios

Presidenta y Coro

13 Junio 2015 VII Campeonato de España de Ciclismo para Médicos Tesorero 15 Junio 2015 Comité de Dirección 19 y 20 Junio 2015 Pleno y Asamblea OMC. Madrid.

Comisión Permanente Presidenta

22 Junio 2015 Comité de Dirección

Comisión Permanente

26 Junio 2015 Debate en “Compromiso Ablitas”

Presidenta

29 Junio 2015 Reunión Junta Directiva

Junta Directiva

2 Julio 2015 Bienvenida a los MIR

Junta Directiva

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Juramento Hipocrático a los 195 nuevos graduados en Medicina

R

afael Teijeira, vicepresidente del Colegio de Médicos de Navarra, tomó el Juramento Hipocrático a los 195 nuevos graduados en Medicina de la Universidad de Navarra.

El acto de graduación de la LVI Promoción se celebró el pasado 30 de mayo y en él, los nuevos médicos, recibieron sus títulos de manos de sus tutores clínicos. Se trata de la segunda promoción de graduados en Medicina, según el plan de estudios adaptado al Espacio Europeo de Educación Superior.

La celebración estuvo presidida por el decano de la Facultad, el doctor Secundino Fernández; el vicedecano de Investigación y Posgrado, José Hermida; la vicedecana de Alumnos y Ordenación Académica, Arantza Campo; el director de Desarrollo, José María Gutiérrez de Cabiedes y la gerente de la Facultad, Carmen Ferrer.

El padrino de la promoción, el doctor Javier Salvador, explicó a los nuevos graduados que "aquí nada termina" sino que dan paso a un "reto individual como si de una carrera de relevos se tratara". En ella, tendrán que recoger testigos como la capacidad asistencial, "es la esencia del concepto de ayudar que constituye el núcleo central de la Medicina"; la docencia, "la Medicina no se concibe sin enseñar y ser enseñado"; y la investigación, "es la evolución natural de la combinación asistencia-docencia que culmina un recorrido sólido y necesitado de más conocimiento".

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Entrega de premios a las ganadoras del concurso de carteles en el Día Mundial sin Tabaco

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eyre Antoñanzas, estudiante de Primaria del colegio Santa Luisa de Marillac de Barañáin, y Alba Fernández, alumna de Secundaria del IES Navarro Villoslada de Pamplona, resultaron ganadoras del concurso escolar de carteles organizado por el Instituto de Salud Pública –con la colaboración del departamento de Educación, y los colegios oficiales de Médicos, Dentistas y Enfermería, y la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria–, con motivo de la celebración del Día Mundial sin Tabaco. Este año, el concurso giraba en torno al daño que el comercio ilícito de tabaco causa a la salud de la población, especialmente entre los jóvenes. La presidenta del Colegio de Médicos de Navarra, Mª Teresa Fortún, entregó los vales de ropa deportiva para las ganadoras, que aporta el Colegio.

Además, el montaje audiovisual “Rebobina-atzera eraman”, realizado por alumnos del IES Zizur BHI, se ha proclamado ganador del concurso de vídeos organizado con el mismo motivo y otorgado por el Colegio Oficial de Dentistas de Navarra.

El trabajo de Leyre Antoñanzas, de 6º de Primaria, representa un cigarrillo ante una señal de prohibido fumar, con el lema “Yo… ¡paso!, tú… ¡da el paso!”. Por su parte, el cartel de Alba Fernández, estudiante de 2º de ESO, lleva el lema “Apaga tu cigarro, enciende tu vida”, y representa un cigarrillo partido que sirve de maceta a una planta.

colegio de médicos Exposición de pintura de Mª Fernanda Ayestarán Bella Tierra, agua, metal, fuego y madera

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D

el 14 al 30 de Abril, la sala de exposiciones del Colegio de Médicos de Navarra acogió una selección de óleos de la pintora Mª Fernanda Ayestarán, médico homeópata, con el título “Tierra, agua, metal, fuego y madera”.

En su primera exposición, mostró 21 pinturas al óleo, en las que establece una relación personal con los cinco elementos de la naturaleza a través del color. Cada elemento de su obra está regido por un color, un órgano del cuerpo, un sentido, un tejido, un indicador, una emoción, un sabor, un clima, una dirección, una cualidad y un líquido. El agua y la tierra están presentes en paisajes, ermitas, lagos y fuentes; y el fuego y metal en el color de sus lienzos.

Mª Fernanda Ayestarán, que comenzó a pintar con 14 años, busca con su obra establecer un nexo especial con el público, haciendo un guiño al efecto terapéutico que puede tener la pintura, “tanto para el artista al ejecutarlo como para el público al elegirlo”.

Javierada de los enfermos, ancianos y sanitarios 2015

E

l pasado 9 de mayo se celebró la Javierada de enfermos, ancianos y sanitarios 2015 bajo el lema: “75 años caminando juntos”. La presidenta del Colegio de Médicos, Mª Teresa Fortún, acompañó a los peregrinos, sanitarios y voluntarios que se dieron cita en Javier para celebrar el “Año Jubilar Javeriano”, que el papa Francisco ha concedido a la Iglesia Navarra con motivo de los 75 años de las Javieradas.

La peregrinación comenzó bajo la estatua de San Francisco Javier y culminó en el Auditorio Juan de Jaso, donde se celebró la Eucaristía presidida por D. Francisco Pérez, arzobispo de Pamplona y Tudela. Al finalizar, los diferentes grupos participantes, entre los que se encontraba el Colegio de Médicos, recibieron un diploma-homenaje.

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ética y deontología

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➜ II Congreso Nacional de Deontología Médica

La Deontología en las raíces de la Profesión

TRINI DÍAZ

El médico responsable La existencia de la figura del

D

médico responsable es un mandato ético deontológico y legal, según pusieron de manifiesto los participantes en la mesa redonda sobre “La responsabilidad del médico ante el paciente y la sociedad”, moderada por la doctora Caballín. El conocimiento del médico responsable por parte del paciente es, además, un predictor de calidad asistencial. “Sin embargo, en el medio hospitalario la identificación del médico responsable es baja”, subrayaron los ponentes Julio García Guerrero, presidente de la Comisión Deontológica de Castellón y vocal de la Comisión Central de Deontología de la OMC, y Eduard Prats, secretario de la Comisión Deontológica de Tarragona.

La figura del médico responsable está definida legal y deontológicamente. En el ámbito legal, en las leyes: 14/1986, General de Sanidad y 41/2002, Básica Reguladora de la Autonomía del Paciente y de Derechos y Obligaciones en Materia de Información y Documentación Clínica. En el ámbito deontológico (OMC): en el Código de Ética y Deontología Médica (2011), en el Manual de Ética y Deontología Médica (2012) y en la Declaración elaborada por la Comisión Central de Deontología (2014). Tanto en el ámbito legal como en el deontológico, la definición contempla funciones específicas: ser el interlocutor del paciente, coordinar la información y la asistencia sanitaria e informar al paciente a lo largo de todo el proceso asistencial.

el 7 al 9 de mayo, el Colegio de Médicos de Tarragona acogió el II Congreso Nacional de Deontología Médica, bajo el lema "La Deontología en las raíces de la Profesión", en el que participaron más de un centenar de médicos españoles pertenecientes a las comisiones deontológicas colegiales. De Navarra asistieron las doctoras Juana Caballín y Pilar León, presidenta y secretaria de la Comisión Deontológica.

El programa científico recogió aspectos como la información y el secreto profesional, los conflictos éticos en las urgencias hospitalarias, la judicialización de la medicina, la actuación de las comisiones deontológicas ante el error médico, la diferencia entre error médico y mala praxis y la formación deontológica en la Universidad. Los temas se seleccionaron a partir de las propuestas que han realizado las comisiones deontológicas de los Colegios de Médicos al Comité científico durante el último año.

La Comisión Deontológica del Colegio navarro participó en la mesa redonda sobre “La responsabilidad del médico ante el paciente y la sociedad”, en la que su presidenta, la doctora Caballín, fue moderadora. Presentó, además, una comunicación con el título “Evolución y significado de las quejas de los pacientes”.

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ética y deontología

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ÏÏ Participantes en la mesa redonda sobre “La responsabilidad del médico ante el paciente y la sociedad”, moderada por la doctora Caballín. ÑÑ El II Congreso Nacional de Deontología Médica se celebró en Tarragona, el pasado mes de mayo.

Una de las conclusiones de la mesa, según explica la doctora Juan Caballín, fue que la responsabilidad médica, desde el punto de vista moral, “conlleva el reconocimiento de los límites (dictados por la profesión, por la conciencia personal, por la ley y por lo razonable) y en la explicación debida a los demás acerca de lo que hacemos y de por qué lo hacemos”.

Cuatro trampas La mesa redonda sobre el médico responsable puso de manifiesto que se está dando un cambio de escenario, en el que existen cuatro grandes amenazas o “trampas” al ejercicio correcto de la responsabilidad del médico: la responsabilidad disgregada, que establece el reto de la corresponsabilidad asistencial o encadenamiento responsable en el trabajo en equipo; la responsabilidad líquida, como consecuencia del distanciamiento con el paciente al compartir decisiones y centrar estas en el dato técnico, con el riesgo de despersonalización asistencial; la responsabilidad blanda, ante la autonomía del paciente ejercida a ultranza y, por último, la responsabilidad blindada que, ante la judicialización de la práctica médica, se escuda en la medicina defensiva.

La propuesta frente a estas amenazas es “promover la responsabilidad comprometida hacia otro ser humano y la responsabilidad moral colectiva que es la que habría que consensuar con la sociedad”.

La reflexión inicial llevó al compromiso de seguir profundizando en torno al tema planteado. “Habiendo argumentado su importancia y necesidad, nos queda por determinar cómo se debe establecer o regular, en la práctica diaria, la figura del médico responsable hospitalario en el contexto sanitario actual”.

Evolución y significado de las quejas de los pacientes Resumen de la Comunicación presentada por las doctoras Pilar León Sanz y Juana Caballín Yárnoz (Secretaria y Presidenta de la Comisión de Deontología del Colegio Oficial de Médicos de Navarra) en el II Congreso Nacional de Deontología Médica.

La Comunicación se plantea en el marco de la mesa redonda sobre “Responsabilidad profesional” programada en el Congreso, ya que, a través de las reclamaciones se puede percibir la voz y la historia de las experiencias de los pacientes y de sus familias.

Quejarse de la atención sanitaria, no es nuevo. Sin embargo, las quejas y reclamaciones fueron claves en el desarrollo del activismo de los pacientes de finales de la década de 1960.

Se trata de una época en la que se aplicaron ideas y enfoques del consumismo a todas las esferas de la vida, incluyendo los servicios públicos como la sanidad. Las quejas en medicina tuvieron influencia en tres áreas: en la construcción de la noción de “paciente-usuario”; en el paso del hecho de quejarse al derecho a reclamar; y en el desarrollo de los procedimientos de queja formales.

La comunicación destaca dos aspectos: en primer lugar, las

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ética y deontología

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reclamaciones de los pacientes y sus familias reflejan la ambigüedad en las relaciones entre las personas y las instituciones. La ambigüedad explica la complejidad que aúna la visión positiva, a veces reverencial, y de reconocimiento, junto con el escepticismo o el temor de los pacientes ante los profesionales. Escepticismo que pone en duda la autoridad derivada de la experiencia profesional, la autoridad de una institución sanitaria (Hospital o Atención Primaria) o la autoridad social o el prestigio de los profesionales médicos.

El segundo aspecto es el paso de lo privado a lo público. Los estudios señalan que la frustración y la crítica se desarrolla primero en un ámbito privado. Frases usadas en familia o entre amigos sobre los encuentros médicos: “¿Qué es lo que les enseñan en las Facultades?”; “¿Quién se cree que es?”; “Hablaron de mí como si yo no estuviera allí”, son expresiones que revelan sentimientos de desafección en la experiencia clínica. Todavía no son quejas formales, sino potenciales, serían la base del “iceberg”descrito por R. Klein (Complaints against doctors, 1973). El iceberg estaría compuesto de muestras similares que se diferencian en los grados de visibilidad.

Las quejas no vienen de la nada, con frecuencia se derivan de unas expectativas no satisfechas acerca de las relaciones, la conducta y la obligación de los profesionales de la salud.

Las reclamaciones como herramienta de gestión sanitaria El estudio de las quejas detecta un proceso que supone el paso de la esfera informal al ámbito público y formal de la reclamación. La transición a la comunicación oficial o escrita cambia el medio y el modo (de las palabras al texto, la creación de un registro público permanente a través de una carta o un formulario), produce un distanciamiento de la autoridad, e introduce el cálculo sobre la efectividad de la reclamación. Pero en medicina la frontera entre lo público y lo personal o privado es difusa debido al carácter personal de la práctica clínica.

A partir de los años finales de la década de 1970, el análisis de las reclamaciones de los pacientes fue utilizado como herramienta de la gestión sanitaria e instrumento para apreciar la calidad de los profesionales y de los Servicios de Salud. Sin embargo, las políticas centradas en las quejas y las reclamaciones de los pacientes mostraron efectos perversos: por ejemplo, si los enfermos y las familias plantean exigencias que a su juicio pueden ser aceptables o moderadas y los profesionales o las instituciones no pueden cumplirlas, la frustración desemboca en más reclamaciones. Iniciativas como el británico informe Davies (1971-1973) han mostrado la insuficiencia de la gestión de las quejas para resolver la insatisfacción de los pacientes.

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Previsión Sanitaria Nacional (PSN) cubre también la dependencia El Colegio de Médicos de Navarra tiene firmado un acuerdo de colaboración con PSN (Previsión Sanitaria Nacional), mutua mayoritariamente sanitaria que cubre riesgos en el ramo asegurador de vida, así como presta servicios especializados en otros ámbitos como la Protección de Datos, Calidad, Complejos Residenciales, Guarderías, etc.

A la vista de estas necesidades, PSN ofrece la posibilidad a los colegiados de cubrir que, en caso de la aparición de una dependencia (severa o gran dependencia), abonaría una renta mensual vitalicia que complementaría la pensión pública que la Seguridad Social otorgue, independiente de la correspondiente a la jubilación o invalidez.

Se trata de una cobertura muy novedosa, actual y demandada, que cubriría hasta los 85 años y, además, las aportaciones realizadas desgravan al 100% en la declaración de la renta, de la misma manera que los planes de pensiones (el límite máximo será la suma de ambos conceptos).

En esta tabla se observa la prima anual por cada 1.000 euros de renta hipotecada contratada, es decir, el coste mensual que tendría la cobertura en 1.000 euros/mes y para siempre, dependiendo de nuestra edad: Edad

Renta Mensual italicia

Prima Mensual

40 años

1.000 €/mes

3,77 €/mes

50 años

1.000 €/mes

10,02 €/mes

60 años

1.000 €/mes

35,97 €/mes

70 años

1.000 €/mes

98,02 €/mes

Para más información ÆÆ Para ampliar información o aclarar dudas, en la nueva oficina situada en la Plaza Pintor Paret 5 (T: 948 19 96 84), en la oficina ubicada en la sede del Colegio de Médicos, en Pamplona (T: 948 21 11 53), o en la sede colegial de Tudela (T: 948 41 24 19)

formación

➜ Septiembre-Diciembre 2015

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FORMACIÓN EN EL COLEGIO DE MÉDICOS ACTIVIDADES EN PREPARACIÓN

ACCIÓN

FECHA

ÁREA

Rehabilitación multimodal postoperatoria (FAST-TRACK).

SEPTIEMBRE

Competencias clínicas específicas: Cirugía General, Anestesia.

Actualización en antibioterapia: Optimización ATB.

SEPTIEMBRE

Competencias Clínicas Comunes: todos los colegiados.

Trastornos asociados menopausia. Alternativas terapéuticas.

SEPTIEMBRE

Competencias clínicas específicas: Ginecología, Medicina de familia.

Comunicación y relación clínica. Taller sobre Comunicación en el entorno sanitario (pacientes, familiares, profesionales).

SEPTIEMBRE

Competencias Transversales Médicas: todos los colegiados.

Actualización en oncología: inmunoterapia en cáncer.

OCTUBRE

Competencias Clínicas Comunes: todos los colegiados.

Actualización en obesidad: salud pública y política sanitaria en obesidad.

OCTUBRE

Competencias Clínicas Comunes: todos los colegiados.

Salud 2.0. Nuevas formas de comunicación en medicina.

OCTUBRE

Competencias Transversales Médicas: todos los colegiados.

Aspectos médicos y jurídicos 2. Incapacidad.

OCTUBRE

Competencias Transversales Médicas: todos los colegiados.

Actualización en obesidad. 2. Motivación, Adhesión: Counselling.

NOVIEMBRE

Competencias Clínicas Comunes: todos los colegiados.

Aspectos legales en la clínica psiquiátrica. 1. La Historia Clínica en Psiquiatría.

NOVIEMBRE

Competencias Transversales Médicas: todos los colegiados.

Marco ético y deontológico de la comunicación e información en la relación clínica.

NOVIEMBRE

Competencias Transversales Médicas: todos los colegiados.

Neurofarmacología y Psicofarmacología clínica. 1. Antipsicóticos.

Indicaciones y Usos. Controversias.

DICIEMBRE

Competencias clínicas específicas: Psiquiatría, Neurología, Geriatría.

Comunicación y relación clínica. Decisiones en situaciones especiales: paciente crónico con enfermedad avanzada.

DICIEMBRE

Competencias Transversales Médicas: Todos los colegiados.

TICS en obesidad.

DICIEMBRE

Competencias Clínicas Comunes: todos los colegiados.

Más información e inscripciones: ÆÆ ÁREA DE DESARROLLO PROFESIONAL FUNDACIÓN COLEGIO DE MÉDICOS DE NAVARRA Tél. 948/226093 Mail: acade@medena.es

!

La información sobre fechas concretas y programas se irá colgando en la página web del colegio (www. medena.es) y se enviará a los médicos por e-mail

COLEGIO DE MÉDICOS DE NAVARRA

VERANO 2015 EN CLEN COLLEGE, CENTROS LINGUÍSTICOS Descuentos de hasta un 50% para médicos e hijos/as Los médicos colegiados en Navarra y sus hijos/as disfrutarán de descuentos de hasta un 50% en los cursos intensivos, campamentos y actividades programadas durante el verano del 2015 por Clen College, Centros Lingüísticos.

Niños

de 4 a 13 años CAMPAMENTO URBANO INGLÉS, ALEMÁN, FRANCÉS Y CHINO SERVICIO DE COMEDOR Y GUARDERIA.

Fechas:

• Del 15 al 31 de julio.

• Del 3 al 14 de agosto.

• Del 17 al 28 de agosto.

• Del 31 de agosto al 11 de septiembre.

Recuperaciones de 12 a 18 años INGLÉS, ALEMÁN Y FRANCÉS Fechas:

• Del 3 al 14 de agosto.

• Del 17 al 28 de agosto.

• Del 31 de agosto al 4 de septiembre..

Horario: De 9 a 11 horas o de 11.15 a 13.15 horas.

EXÁMENES EOI de 14 a 17 años INGLÉS, ALEMÁN, FRANCÉS Y CHINO. Fechas:

Horario: De 9 a 13 horas.

• Del 17 de agosto al 4 de septiembre.

• De 9 a 11 horas o de 11.15 a 13.15 horas.

Descuento 50% para hijos/as de médicos.

Descuento 50% para hijos/as de médicos.

Niños

Adultos

de 7 a 14 años CAMPAMENTO RESIDENCIAL EN CLUB DE CAMPO SEÑORÍO DE ZUASTI. MUTIACTIVIDAD Y AVENTURA EN INGLÉS.

Fechas:

• Del 21 al 26 de junio.

• Del 19 al 24 de julio.

• Del 23 al 28 de agosto.

Adolescentes

de 14 a 17 años CONVERSACIÓN, INGLÉS, ALEMÁN, FRANCÉS Y CHINO Fechas:

• Del 15 al 31 de julio.

• Del 3 al 14 de agosto.

• Del 17 al 28 de agosto.

• Del 31 de agosto al 11 de septiembre

Horario: De 9 a 11 horas o de 11 a 13 horas.

Descuento 50% para hijos/as de médicos.

> 16 años

INTENSIVOS DE INGLÉS, FRANCÉS, ALEMÁN Y CHINO Fechas:

• Del 15 al 31 de julio.

• Del 3 de julio al 14 de agosto.

• Del 17 al 28 de agosto.

• Del 31 de agosto al 11 de septiembre.

Descuento 50% para médicos e hijos/as sobre el precio de nuevo alumno.

INTENSIVOS CAMBRIDGE Fechas: FCE: del 20 de julio al 14 de agosto.

CAE: del 3 de agosto al 9 septiembre.

INTENSIVOS EOI Fechas:

• Del 3 al 14 de agosto.

• Del 17 de agosto al 4 de septiembre.

MEDICAL ENGLISH COURSE

Module 3

Module 5

• Giving basic instructions to patients and monitoring their results.

• Screening and preventive medicines; medical check-ups.

• Illness Today (Obesity, anorexia and bulimia).

Clen College organiza un curso específico e intensivo para médicos

Specific Objectives: Exposing participants to different patients’ descriptive language.

Making a diagnosis and treatment and recommendations.

• Fecha: 24 de agosto al 4 de septiembre.

• Duración: 20 horas.

• Horario: tardes de 16 a 18h. / 18 a 20 h.

• Precio: 185 €.

• Inscripción: recepcion@medena.es • Se exige un nivel mínimo B1 (intermedio).

Module 1

Hospitals and specialists • Wards and departments.

• Medical specialities.

General objective: Familiarization with British Hospital systems.

Specific objectives: Practice and use specific target language. Layout of hospitals.

Task: Create your own ideal hospital.

Examining a patient General Objectives: To get familiarized with action verbs to understand cause/ effect in a patient.

Lifestyle and Health

General Objective: Exposing participants to differing lexis’ and structures that allow effective interaction.

Specific Objectives: Acquisition of target language placed into context.

Task: Role play.

Task: Compare and contrast now and thenRole play (debate).

Module 4

Module 6

A&E (Accident and Emergency) (ER-USA) Emergency Room • Personnel.

• 999 calls.

• Interpretation and evaluation of calls.

• Action and diagnose.

General Objective: To expose participants to different linguistic and lexical language Specific Objective: Exposure to different accents. Direct Q&A. Exposing participants to specific language: traffic accidents, falls, drowning, poisoning, burning, wounds and injuries.

Task: House fact /fiction.

Module 2 GP

• Dealing with patients.

• In a doctor surgery.

• Symptoms, Diagnose and Treatment General Objective: Understanding and interpreting how the patients describe their symptoms (pain, ache…).

Specific Objective: Descriptive language and adverbials to describe illnesses A

TE

G

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Y EN T S

S

N M A

ER-1246/2004

IF I E RT

M

C

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D

Task: Role play.

Presentations

General Objective: Presentational language in a medical context.

Specific Objectives: To be able to deliver a presentation related to work making appropriate use of the language.

Información e inscripciones:

Tel. 948 17 23 91 recepcion@medena.es www.ihpamplona.es

La matrícula a los cursos permanecerá abierta durante todo el verano

formación 26

➜ Programa de formación en sobrepeso y obesidad

Apuntes en obesidad Por la Dra. Estrella Petrina, sección de Dietética y Nutrición Clínica del Servicio de Endocrinología del Complejo Hospitalario de Navarra. Coordinó el curso sobre Formación en Obesidad y Sobrepeso, celebrado en el Colegio de Médicos.

A día de hoy, cuesta que ❝ los sanitarios incluyan la obesidad como diagnóstico del paciente

E

❞

l incremento de la obesidad a nivel mundial es un hecho. Desde hace unos años, los países han visto incrementado el gasto sanitario como consecuencia de las comorbilidades asociadas a esta enfermedad y es por ello que han ido surgiendo políticas que intentan poner freno a esta epidemia.

A pesar de ello, y a día de hoy, cuesta que los sanitarios incluyan la obesidad como diagnóstico del paciente, y más aún, que se incida de forma activa en el tratamiento de la misma.

Con el objetivo de una puesta al día en distintos aspectos diagnósticos, terapéuticos y situaciones específicas de esta enfermedad, el pasado 23 de abril, el Colegio de Médicos de Navarra ofreció el primero de una serie de cursos de formación en obesidad.

La Dra. Ana Zugasti, el Dr. Juan José Gorgojo y la TED Esperanza Roldán actualizaron los conocimientos en el diagnóstico, clasificación, objetivos terapéuticos, tratamiento nutricional y farmacológico en esta enfermedad. Quedó abierto el curso durante una semana en el Aula Virtual para la resolución de casos y preguntas acerca de lo aprendido. Pude recoger los siguientes apuntes, que comparto con vosotros para vuestra puesta al día.

Definida como el exceso de grasa por encima del 33% del peso corporal de una mujer y el 25% del de un varón, y no como el

nº 110 | Junio 2015

exceso de peso, la obesidad tiene una prevalencia hoy en día en la población española adulta del 22.9% (24.4% en varones y 21.4% en mujeres) y el sobrepeso del 39.4% (46.4% en varones y 32.5% en mujeres). Además, se ha observado una tendencia creciente en la obesidad mórbida (IMC>40) en la población española en los últimos 14 años, pasando del 1.8 a 6.1 ‰. Son preocupantes los datos en la población infantil, dado que el 26.2% de los niños presentan sobrepeso y el 18.3% obesidad entre los 6-10 años.

Los factores que pueden estar incidiendo en esta epidemia son muchos y variados: genéticos, sociales, personales, ambientales, económicos, culturales…Si logramos identificarlos y modificarlos lograremos incidir positivamente en la evolución de esta enfermedad.

Diagnóstico y evaluación del paciente Para comenzar, es necesario el correcto diagnóstico y evaluación del paciente con obesidad antes de intentar iniciar un tratamiento, o incluso en la evaluación de cualquier individuo que acuda por comorbilidades en relación con el sobrepeso/obesidad. Su realización es sencilla y barata, y puede ser realizada en consulta rutinaria, al alcance de cualquier facultativo. Tres pasos para realizarla:

formación

tosis hepática); Síndromes de hipoventilación-obesidad y/o de apnea-hipopnea del sueño; musculoesqueléticas (causantes de mayor incapacidad); sin olvidar el riesgo incrementado de desarrollo y/o progresión tumoral de algunos tipos de tumores.

La obesidad es una enfermedad crónica que vamos a intentar controlar para evitar o modular el desarrollo de comorbilidades asociadas, pero que en muchas ocasiones no vamos a lograr curar. Por ello, va a precisar un tratamiento de por vida. Esta premisa, muy presente en otras enfermedades crónicas, no lo es tanto en la obesidad y es por ello que, si no se tiene presente, resulta frustrante su tratamiento, tanto para el paciente, como para el facultativo que lo trata.

Los objetivos a fijar han de ser reales.

Debemos conocer, fijar y dar a entender al paciente, que muchas veces viene con objetivos irreales a la consulta, que con esa corrección de hábitos lograremos una reducción mantenida en torno al 5-10% del peso, suficiente en muchas ocasiones para reducir riesgos de comorbilidades asociadas a la obesidad. Nuestra misión: pactar objetivos basados en la mejoría de su salud.

El tratamiento siempre va a ir encaminado a lograr modificaciones en los hábitos de ingesta y ejercicio habituales del individuo que sean reales, asumibles, capaces de ser seguidos en el tiempo para lograr la mayor adhesión y un éxito a largo plazo.

Una buena encuesta alimentaria identificando hábitos de ingesta: horarios de ingesta y de trabajo, cantidades y calidades de alimentos, lugares, acompañamiento durante las mismas, bebidas, aderezos, trasgresiones dietéticas, vida social, restricciones, intolerancias, alergias alimentarias…, muchas veces es suficiente para introducir cambios asumibles a largo plazo y efectivos para iniciar el cambio y la pérdida de peso.

El plan a proponer será equilibrado, adaptado, modificable; primando la calidad nutricional de los alimentos y su baja densidad energética más que las proporciones.

El ejercicio, a pesar de que en algunos casos no sea suficiente para lograr la pérdida ponderal, siempre va a ayudar a mitigar los efectos negativos de la obesidad y va encaminado a preservar la masa muscular tan necesaria para mantener el gasto energético.

Algunos fármacos pueden ayudar al paciente a conseguir los objetivos de reducción ponderal o a mantener la ya lograda. Hay que tener en cuenta que hay factores determinantes en la obesidad que no son totalmente modificables con la dieta.

“El plan a proponer será equilibrado, adaptado, modificable; primando la calidad nutricional de los alimentos y su baja densidad energética más que las proporciones“

ÆÆ El

IMC (Peso(kg)/ Talla( m2)) es la medida más utilizada y es un buen estimador de la cantidad total de grasa. ÆÆ La circunferencia de cintura (medida con cinta métrica) estima la distribución de la grasa. Ya en la década de los 50 se describió que el exceso de grasa abdominal representaba un mayor riesgo para la salud que la acumulación en la zona gluteofemoral. Se establece la cintura de riesgo como el perímetro > 102 cm en el varón y 88 cm en la mujer. Otros datos antropométricos (CC, diámetro sagital) son menos sensibles, según estudios epidemiológicos. La mayor correlación con patología cardíaca lo establece el índice cintura /altura.

Ambas medidas son útiles tanto en la evaluación inicial como en el seguimiento y permiten la estimación del riesgo de morbimortalidad asociada. ÆÆ Las

comorbilidades pueden afectar a cualquier órgano o sistema, siendo las metabólicas las que entrañan mayor riesgo cardiovascular (HTA; diabetes; dislipemia; hiperuricemia; estea-

COLEGIO DE MÉDICOS DE NAVARRA

27

formación

“La obesidad es una enfermedad crónica que vamos a intentar controlar para evitar o modular el desarrollo de comorbilidades asociadas, pero que en muchas ocasiones no vamos a lograr curar“

28

ÍÍAsistentes al curso de formación en sobrepeso y obesidad.

Tratamiento farmacológico El tratamiento farmacológico específico para obesidad está indicado en sobrepesos (IMC es > 27) si existen comorbilidades metabólicas, SAHS u osteoarticulares asociadas y en obesidad (IMC >30). Consideraremos un tratamiento farmacológico efectivo en el control de la obesidad si logra una reducción de ≥ 5% del peso a los 3 meses. En tal caso, y si no ha mostrado problemas de tolerancia y seguridad, podremos mantener el tratamiento.

Hoy en día, en Europa, tan solo existe comercializado un fármaco para el tratamiento de la obesidad, el orlistat (Xenical®) inhibidor de la lipasa gástrica y pancreática, que se muestra seguro y capaz de lograr y mantener reducciones ponderales entorno al 2-3 % a los 4 años. De todos los fármacos disponibles es el único que actúa a nivel periférico y no como regulador del apetito.

Pendientes de comercializar durante el presente año, puesto que ya ha sido aprobado por la EMA hay dos: ÆÆ Liraglutida (Saxenda ®) a dosis de 3 mg/d de inyección subcutánea diaria ha demostrado reducciones ponderales entorno al 3-5 % a los años. Se trata de un análogo del GLP-1 que actúa promoviendo la saciedad y enlenteciendo el vaciamiento gástrico. Se desarrolló como fármaco en el tratamiento de la diabetes a dosis máxima de 1.8 mg/d, pero se ha visto que su efecto en obesidad es a dosis superiores. ÆÆ La combinación naltrexona-bupropion (Mysimba®; Contrave®) con pérdidas de peso entorno al 3-5% durante más de dos años. El bupropion actúa como inhibidor de la recaptación de dopamina y noradrenalina que estimulan las neuronas secretoras de POMC del núcleo arcuato y la naltrexona actúa potenciando su acción. Queda contraindicado en la HTA mal controlada, epilepsia y su empleo conjunto con inhibidores de la monoaminooxidasa(IMAO).

nº 110 | Junio 2015

Existen más fármacos aprobados por la FDA y comercializados en EEUU, pero hoy por hoy no aprobadas por la EMA. ÆÆ Lorcaserina (Belviq®) agonista serotoninérgico selectivo 5HT2c; con pérdidas de peso moderadas entorno al 3% a más de dos años. Debe vigilarse especialmente su empleo conjunto con inhibidores de la recaptación de serotonina y de la monoaminooxidasa, triptanos, bupropion para evitar el síndrome serotoninérgico. ÆÆ Fentermina (AdipexP®; Ionamin®) y Dietilpropion (Tenuate®) aminas noradrenérgicas y posiblemente dopaminérgicas, se llevan empleando desde los años sesenta en EEUU. Aprobadas inicialmente para ciclos de tratamientos no superiores a 3 meses y con contraindicación en pacientes con HTA mal controlada; cardiopatía isquémica, epilepsia y tratamientos conjuntos con IMAOs. No aprobadas por la EMA. La combinación aditiva de Fentermina-Topiramato (Qsymia®) es la que consigue mayores pérdidas ponderales (>5%) de forma mantenida. Ha sido destinada por la EMA por el efecto teratogénico del topiramato No obstante, a la hora de prescribir un fármaco en cualquier paciente, deberíamos tener en cuenta la presencia o no de obesidad con el fin de elegir el más indicado para evitar facilitar la ganancia ponderal que muchos fármacos causan; la cual, unida a los efectos de la propia enfermedad, pueden suponer un punto de inflexión en la evolución del desarrollo o agravamiento de la obesidad. De uso muy común en nuestro medio: antidepresivos tricíclicos; corticoides; anticonceptivos orales; antipsicóticos; anticonvulsivantes; sulfonilureas; glitazonas; betabloqueantes…, todos ellos se han visto implicados en la ganancia ponderal. En cada una de sus categorías, existen fármacos de perfil más adecuado para el paciente con obesidad. Implementemos su uso en favor de nuestros pacientes.

formación

➜ Actualización en oncología

29

Avances en prevención y detección del cáncer Por la Dra. Marta Santisteban, del Servicio de Oncología Médica de la Clínica Universidad de Navarra, que fue la coordinadora de una curso sobre Avances en prevención y detección de cáncer, celebrado el pasado 7 de mayo en el Colegio de Médicos.

Desde la década de ❝ los 90 se ha producido

un aumento considerable de la supervivencia por cáncer

L

❞

a importancia del cáncer en nuestra sociedad actual es evidente. A fecha de hoy es la primera causa de muerte (primera en varones y segunda en mujeres, por detrás de la patología cardiovascular).

Según los datos de la SEOM (Sociedad Española de Oncología Médica), cada año se diagnostican en nuestro país unos 162.000 nuevos casos de cáncer (excepto tumores cutáneos no melanoma), y casi 100.000 personas fallecen por esta causa anualmente.

Desde la década de los 90 se ha producido un aumento considerable de la supervivencia por cáncer, debido fundamentalmente a diversos motivos: 1) la mayor instauración de hábitos de vida saludables (prevención primaria); 2) la mayor participación poblacional en campañas de cribado (prevención secundaria); 3) la mejora en las terapias, cada vez más individualizadas, debido a un mayor conocimiento de la biología tumoral a nivel molecular; y como más novedosa, 4) la incorporación de la quimioprevención en individuos sanos, pero con una situación de muy alto riesgo de desarrollar un cáncer, por presentar agregación familiar ó patología premaligna. Por todo esto, hemos detectado la necesidad de incidir en la formación de los colegiados con este curso.

El objetivo final poblacional a medio plazo es reforzar la prevención primaria de esta enfermedad mediante la erradicación o minimización de los factores causales, con el fin de reducir su incidencia. Así, el no fumar; mantenerse en un índice de masa corporal adecuado (IMC≤ 25); realizar ejercicio físico, mantener una alimentación equilibrada (con legumbres, verduras y frutas; evitando alimentos procesados, con alto contenido en sal o azúcar, las grasas saturadas y las carnes rojas); minimizar el consumo de alcohol; evitar el exceso de sol; favorecer la lactancia materna y limitar la terapia hormonal sustitutiva; así como participar en las campañas de vacunación de la hepatitis B y de determinados fenotipos carcinógenos del virus del papiloma humano ayudan a prevenir la aparición de tumores malignos.

En la última actualización del Código Europeo Contra el Cáncer del año 2014, se incorporan las 12 recomendaciones citadas previamente (11 dirigidas a prevención primaria y una al diagnóstico precoz mediante la adhesión a las campañas de cribado poblacional), que la Dra. Eva Ardanaz nos ha recordado con acierto.

Estas medidas hay que aplicarlas mediante la educación poblacional con campañas de sensibilización, siendo responsabilidad del personal educador y sanitario el recordarlas y fomentarlas.

COLEGIO DE MÉDICOS DE NAVARRA

formación “En quimioprevención, los mayores avances se están dando en el cáncer de mama“

30

Programa cáncer de mama Continuando con las exposiciones, la Dra. Juana M. Vidán explicó que el programa de cribado de cáncer de mama se inició en Navarra en 1990, y desde entonces se han incluido como población diana a las mujeres nacidas entre 45 a 70 años de edad, superando las 105.400 mujeres estudiadas. La técnica diagnóstica consiste en una doble proyección mamográfica con cadencia bianual.

Además, desde septiembre de 2014, se han ampliado los criterios de inclusión a mujeres con antecedentes familiares de cáncer de mama, incluyendo en estos casos pacientes desde los 35 a 45 años. En el año 2013, se enviaron más de 49.000 citaciones y se han realizado alrededor de 40.300 exploraciones. En el mismo programa se realizaron 1.862 exploraciones intermedias y se han remitido al Hospital a 330 mujeres para confirmaciones diagnósticas y terapia posterior. En total, la detección de tumor maligno sobre el total de exploraciones es de 0.45%, siendo en el 18% carcinomas intraductales y en el 82% carcinomas invasivos localizados (dos tercios sin enfermedad ganglionar), reduciendo así con el cribado la

ÏÏ Asistentes y ponentes en el curso de actualización en oncología.

Programas de cribado en Navarra Con respecto a la aplicación de programas de detección precoz o cribado en nuestro entorno, la Dra. Nieves Ascunce nos ha dado una visión global muy integradora de lo que se realiza en nuestra Comunidad Foral. La finalidad es reducir la prevalencia y la mortalidad por cáncer en la población mediante la detección de los tumores en estadios precoces (asintomáticos) mediante el acceso a los medios de detección y con una participación alrededor del 80% que posibilite la aplicación de terapias curativas coste-eficientes.

Los criterios básicos para la implantación de programas de detección precoz o cribado poblacional son los siguientes: que las patologías tumorales sujetas a estos programas tengan una fase presintomática identificable (proceso de carcinogénesis prolongado de varios años de duración), que tengan un tratamiento eficaz y que se consideren un problema de salud público. Además, estos programas deben haberse planificado previamente, aplicarse a una población definida y accesible, y haber demostrado en ensayos aleatorizados ser eficaces. Deben garantizar el acceso a la población, así como un diagnóstico y tratamiento posterior de los pacientes. Finalmente, la prueba diagnóstica aplicada debe presentar unos valores de eficacia, sensibilidad, especificidad y valores predictivos óptimos; así como unas características de reproducibilidad, sencillez, seguridad y bajo coste, y ser aceptada tanto por los sanitarios como por la población.

mortalidad por cáncer en nuestra Comunidad.

Programa cáncer de colon Con respecto al cribado de cáncer de colon, la Dra. María Ederra informó de su instauración en Navarra en octubre de 2013, en individuos asintomáticos con edades comprendidas entre 50 y 69 años o con factores de alto riesgo. A nivel nacional la cobertura de este programa es tan solo del 20%. El test diagnóstico empleado no precisa restricción dietética y es la detección de sangre oculta en heces inmunológica con un punto de corte de 100 ng/mL, realizado con una cadencia bianual. Se enviaron citaciones a 76.500 personas, con una participación del 65% gracias a la campaña ELIGE90. De todos ellos, se detectaron un 16% individuos con pólipos de alto riesgo y un 5% de individuos con tumores invasivos tras el estudio endoscópico pertinente, que se han podido beneficiar de su terapia curativa correspondiente.

Cáncer de cérvix Actualmente, más del 60% de los carcinomas de cérvix se diagnostican sin cribado previo o con un cribado inadecuado. La Dra. Nieves Ascunce recuerda que el protocolo se aplica actualmente de forma oportunista en mujeres asintomáticas sexualmente activas entre los 25 y 65 años con una cadencia va-

nº 110 | Junio 2015

formación

riable en función del riesgo individual (entre 3

marcha para valorar el posible beneficio de

mas la baja adhesión de individuos sanos (de

y 5 años). Hasta ahora, el test empleado ha sido

su implantación por tratarse de una patología

alto riesgo, con agregación familiar o lesiones

la citología cervical o Papanicolau, pero esto no

con una alta incidencia y letalidad (el cáncer

premalignas ó CIS) a la toma de medicación y

detecta la existencia de fenotipos virales onco-

de pulmón se diagnostica en etapas avanza-

los efectos colaterales que pueden aparecer con

génicos. La estrategia como programa organi-

das cuando la tasa de curación es muy baja).

dicha medicación, que si bien no son graves,

zado poblacional no está definida, pero existe

Este programa ya está aprobado en EEUU, en

pueden en cierta medida limitar el día a día. El

un grupo de trabajo para la incorporación del

individuos con edades comprendidas entre 65

Dr. Eduardo Castañón describió la última actua-

test de VPH (virus de papiloma humano) como

y 74 años, fumadores de más de 30 paquetes-

lización de 2015 del estudio IBIS-1 (se aleatori-

el test adecuado por ser más sensible, mejor

años o exfumadores < 15 años, porque hay da-

zan a más de 7.000 mujeres de alto riesgo a la

frente a CIN (neoplasias intraepiteliales cervi-

tos de disminución de la mortalidad por cáncer

toma de tamoxifeno versus placebo por 5 años,

cales) y disminuir la incidencia y mortalidad de

de pulmón en al menos alrededor del 20% de

con una mediana de seguimiento de 16 años),

carcinoma infiltrante en mujeres > 35 años. En

los casos. La técnica diagnóstica empleada es

en el que el mayor beneficio se mantiene a los

mujeres < 35 años se sigue recomendando la ci-

la TC de baja radiación, presentando un coste-

20 años del diagnóstico en pacientes premeno-

tología cervical con cadencia trianual, teniendo

beneficio aceptable. Habrá que esperar a los

paúsicas tratadas con tamoxifeno en tumores

siempre en cuenta la administración previa de

actuales ensayos clínicos en marcha para ver

de mama luminales y en aquéllas que no han

vacunas específicas para mujeres frente a los

su impacto en la supervivencia.

recibido terapia hormonal sustitutiva. Los efec-

fenotipos oncogénicos.

Cáncer de pulmón

Quimioprevención

tos secundarios son algo superiores, en cuanto a la aparición de fenómenos tromboembólicos

Finalmente, con respecto a la quimiopreven-

y cáncer de endometrio, pero sin impacto en

Como novedad, el Dr. Javier J. Zulueta habló

ción o prevención del cáncer por medio de

cuanto a mortalidad. El tamoxifeno ofrece un

de los programas de cribado en cáncer de pul-

métodos farmacológicos no citotóxicos, los ma-

largo periodo de protección una vez finalizada

món, que en España todavía no están imple-

yores avances se están dando en el cáncer de

su toma, pero hay que individualizar adecuada-

mentados. Destaca los diversos ensayos en

mama, presentando como principales proble-

mente el riesgo-beneficio.

actualidad sanitaria

32

VIII JORNADAS NACIONALES DE RESPONSABLES DE FORMACIÓN DE LOS SERVICIOS DE EMERGENCIAS El Colegio de Médicos de Navarra fue sede de las VIII Jornadas Nacionales de Responsables de Formación de los Servicios de Emergencias (SEM), que reunió a 23 profesionales de toda España. Según explica Mariví Senosiain, médico del Servicio de Urgencias Extrahospitalario y coorganizadora de las Jornadas, este es el único foro nacional donde participan exclusivamente personal de los Servicios de Emergencia Extrahospitalarios y donde se tratan temas específicamente relacionados con dichos Servicios, con especial énfasis en la formación.

El objetivo prioritario es la unificación de criterios para comenzar a trabajar en proyectos y protocolos comunes. En las Jornadas, celebradas el pasado mes de junio, se abordaron temas como la selección de personal y formación en competencias genéricas de los equipos de emergencia, simulación en Soporte Vital Avanzado (SVA) y trauma grave y recomendaciones de inmovilización.

MESA REDONDA SOBRE “EVALUACIÓN Y SITUACIÓN ACTUAL DE LA TECNOLOGÍA EN SANIDAD. ANÁLISIS DE LA REALIDAD EN NAVARRA Y SU REPERCUSIÓN” El equipamiento médico del Servicio Navarro de SaludOsasunbidea se encuentra en la UVI, así lo afirmó Julián Pérez Gil, gestor sanitario y ex director general de Osakidetza, en la mesa redonda organizada por la Asociación para la Promoción de una Sanidad Universal, Pública y de Calidad (ASUP Osasungoa) el pasado 14 de mayo, en el Colegio de Médicos. Según el experto, dos tercios de los equipos médicos de la red pública navarra tienen más de 10 años. “En los últimos siete años (2008-2014) Navarra ha invertido 238 millones de euros (supone el 4% de presupuesto total), sin embargo, de esta inversión solo se ha dedicado a equipamiento médico 34 millones de euros (un 0,6% del total del presupuesto de Navarra, la mitad de lo que ha costado, por ejemplo, el Reyno Arena)”.

Julián Pérez se refirió también al informe elaborado por la Cámara de Comptos de Navarra sobre inversiones en el SNS-O en el que recogía cuestiones como “la existencia de proyectos que sobre la marcha se cambiaban (por ejemplo, el edificio de Urgencias del CHN), inversiones terminadas pero sin equipar, inversiones infrautilizadas, y proyectos pagados sin ejecutar (por ejemplo, el centro de alta resolución).

ÏÏ En la foto, los participantes en la mesa: Álvaro Sáenz de Viteri, ex jefe de Adiges y gestor sanitario; Genma Benito, ingeniero de la empresa Siemens; y Julián Pérez Gil.

nº 110 | Junio 2015

actualidad sanitaria

33

CURSO DE COMUNICACIÓN EN SITUACIONES CRÍTICAS DE LA ONT Por segundo año consecutivo, la Organización Nacional de Trasplantes (ONT) ha impartido en la sede colegial un curso sobre comunicación en situaciones críticas dirigido a médicos y enfermeras de los servicios sanitarios de Navarra, en su mayoría de unidades de cuidados paliativos y urgencias.

Carmen Segovia, coordinadora de trasplantes de la ONT y directora del curso, subrayó la importancia de humanizar la relación entre el profesional de la salud y los pacientes, “a través de intervenciones basadas en el respeto a cualquier reacción de dolor, la empatía y la autenticidad”. Añadió que “el duelo es una experiencia única y personal y que cualquier reacción es aceptable. Si somos capaces de respetar y validar todas las reacciones, seremos capaces de establecer la calidez necesaria para comunicar la peor de las noticias”.

JORNADA DE ONCOFERTILIDAD El pasado 11 de junio, especialistas en oncología, pediatría, ginecología, hematología, urología, cirugía y medicina interna, entre otros, se reunieron en la sede colegial para asistir a la Jornada de Oncofertilidad, organizada por la Sección de Ginecología Oncológica y la Unidad de Reproducción del Servicio de Obstetricia y Ginecología del Complejo Hospitalario de Navarra.

Uno de los objetivos de la reunión, según explicó Juan Carlos Muruzabal, jefe de Sección de Ginecología Oncológica en el Complejo Hospitalario de Navarra, fue “dar a conocer el protocolo de actuación en Navarra y establecer un mecanismo de derivación y coordinación entre todos los sanitarios”. Durante la Jornada se expusieron las distintas opciones para la preservación de la fertilidad. Desde la creación de la Unidad de Reproducción del Complejo Hospitalario de Navarra, hace ahora cuatro años, 40 pacientes oncológicas han iniciado alguno de estos tratamientos.

COLEGIO DE MÉDICOS DE NAVARRA

R reportaje 34

30 Aniversario de los centros de salud de Navarra

LUCES y DEL PRIMER NIVEL ASISTENCIAL

El Dr. Manuel Mozota es especialista en Medicina de Familia en el Centro de Salud de Noain y además, es presidente de la Sociedad Navarra de Médicos Generales y de Familia:

idoia olza Se han cumplido 30 años de la puesta en marcha de los centros de salud en Navarra (15 de febrero de 1985), como consecuencia de la Reforma de la Atención Primaria a nivel estatal. La verdad que 30 años son ya suficientes como para hacer un alto en el camino y reflexionar sobre cómo ha sido la evolución de los centros de salud en estos años, y lo que es más importante, cuál va a ser el futuro de la Atención Primaria en Navarra.

Para ello, hemos pedido la colaboración de profesionales de Atención Primaria que, como es el caso del Dr. Francisco Javier Pérez Prim fue uno de los creadores de los centros de salud; junto con aportaciones de profesionales que, en la actualidad, trabajan en los centros de salud y que, además, representan a las sociedades de primaria en Navarra y al Colegio de Médicos. El objetivo es que con sus reflexiones podamos tener una visión, del pasado, presente y futuro de los centros de salud de Navarra, con sus aspectos positivos, y los que, claramente, necesitan mejorar. Todos ellos han respondido al siguiente cuestionario:

nº 110 | Junio 2015

1 2

3

4

¿Cómo valoras la situación actual de los centros de salud?

En estos 30 años, ¿cuáles te parecen los principales logros conseguidos?

En la actualidad, ¿cuáles son los aspectos más negativos de los centros de salud que claramente necesitan mejorar? ¿Cuál crees que va a ser el futuro de los centros de salud?

1- Creo que la implantación de los centros de salud ha sido positiva para la mejora del sistema sanitario, ha implementado el desarrollo de la Atención Primaria aumentando el trabajo en equipo y creando unos estándares de calidad que de otra manera no se podría haber dado.

Se ha mejorado la comunicación entre los centros de salud y la Atención Especializada, incorporando poco a poco medios -aunque insuficientes- para atender a la población como el electrocardiograma o los desfibriladores que anteriormente no había.

Hay un exceso de burocracia en las consultas médicas que impiden hacer el trabajo a los

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CENTRO DE SALUD DE BARAÑAIN

facultativos de forma ágil y eficiente, el Plan de Mejora no ha dado los frutos deseados y las listas de espera se han disparado frenando la resolución de los problemas.

Se ha mejorado el desarrollo de las urgencias rurales con la creación de los equipos SUR, evitando así las jornadas interminables de los médicos e incorporándolos al equipo favoreciendo la continuidad en la atención.

2- El desarrollo social y tecnológico necesitaba un cambio en las características de la Atención Primaria para atender al mayor exceso de la demanda y al cambio de relación de los médicos con el enfermo. Se estableció el trabajo en equipo y fomentar la salud frente al individualismo y al tratamiento de la enfermedad.

Los centros de salud fueron incorporándose a la vida cotidiana de la sociedad, siendo en la actualidad algo indispensable en el complicado mundo que nos toca vivir dando solución a multitud de problemas organizativos y operativos que sin un sistema fuerte de Atención Primaria no podríamos dar cabida a esta demanda social.

3-La burocratización es un aspecto muy negativo que está desgraciadamente en crecimiento, las listas de espera en la atención hospitalaria lastran

la eficacia y la resolución de los problemas de la Atención Primaria, la poca incentivación de los facultativos hace que estén menos motivados ante los problemas del quehacer diario.

La crisis ha hecho recortar en sustituciones, sobrecargando el trabajo a los otros compañeros y no dejando hacer a los sustitutos su labor satisfactoriamente.

Desgraciadamente, la presión asistencial sobre los médicos está creciendo a cotas insoportables, mientras la dirección de Atención Primaria es incapaz de afrontar los retos surgidos diariamente.

4-El futuro de los centros de salud será complicado, ya que tendremos que soportar un aumento de la presión asistencial, como puerta de entrada al sistema, nos encontraremos con dificultad para dar una respuesta adecuada.

La autogestión de los centros de salud podría paliar los problemas de cada lugar haciendo una organización individualizada de cada zona, según las necesidades de los sanitarios y los pacientes.

Un aumento en formación de habilidades diagnósticas y terapéuticas nos haría dar respuesta a los nuevos retos de nuestra especialidad.

El desarrollo de la ecografía como método efectivo es una cuestión irrenunciable para dar un servicio de calidad, así como

un mayor desarrollo de la cirugía menor ambulatoria, sin olvidar la formación en gestión entre los sanitarios para poder administrar los recursos de una manera eficiente.

La investigación en Atención Primaria, tan infravalorada, es un camino que tenemos que andar juntos, médicos y administración, favoreciendo su desarrollo, así como aplicar medidas para la promoción de la salud que nos ayude a tener estilos de vida más saludables.

El Dr. Luis Mendo, también es especialista en Medicina de Familia y es el Presidente de la Sociedad Navarra de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN Navarra): 1- La ilusión, motivación que hubo en el inicio de la Atención Primaria ha desaparecido total-

mente para transformarse en desmotivación y escasa participación de los profesionales en la gestión de su trabajo.

La dirección de AP ha ido fagocitando toda iniciativa existente, la gestión ha pasado de ser un proceso participativo y consensuado, a ser una imposición y un rodillo. La Dirección de AP se ha ido hipertrofiando progresivamente, desconocedora de la realidad que viven los profesionales de AP, justificando su existencia con múltiples planes que caen en saco roto uno tras otro sin proporcionar las mejoras para los que supuestamente están hechos.

Escaso desarrollo profesional, los medios técnicos escasean, cupos sobrecargados en TIS, falta de sustituciones, exceso de trámites administrativos, orientados a lo agudo, ausencia de formación e investigación.

No existe la coordinación Atención Primaria–Atención Especializada.

Escaso desarrollo de la valoración social en AP. La AP de Navarra ya no es referente a nivel nacional, ha muerto de éxito, el liderazgo con el que nació ha desaparecido por la nefasta gestión realizada por la dirección.

2-Extensión de las actividades preventivas como la vacunación.

La continuidad de cuidados que se ha dado por los equipos de AP, que han sido los respon-

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¿Cómo valoras la situación actual de los centros de salud?

En estos 30 años, ¿cuáles te parecen los principales logros conseguidos?

En la actualidad, ¿cuáles son los aspectos más negativos de los centros de salud que claramente necesitan mejorar? ¿Cuál crees que va a ser el futuro de los centros de salud?

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sables durante 30 años de la atención continuada y urgente, hasta que la Dirección de AP en 2014 la fragmentara en tres estamentos: primaria, SUR y contratos.

Accesibilidad de la población a su médica/o y enfermera/o.

Prevención y promoción de la salud.

Prevención primaria y secundaria cardiovascular.

Atención a domicilio y paciente crónico.

3- Incremento progresivo de los trámites administrativos y de la actividad asistencial centrada en el agudo que ocupa el mayor porcentaje de nuestro tiempo desplazando a la actividad centrada en la promoción, prevención y paciente crónico.

Escasa capacidad resolutiva, falta de medios técnicos como ecografía, MAPA; desarrollo insuficiente de cirugía menor, espirometría de calidad, telemedicina, formación en infiltración, Escaso desarrollo de la asistencia sociosanitaria con trabajadores sociales.

Reducción drástica de las sustituciones.

Sobrecarga de cupos con exceso de TIS. Necesidad de equipos de atención domiciliaria, cuidados paliativos formados por profesionales de AP y enfermería en coordinación con los actuales.

Falta de geriatra consultor que



CENTRO DE SALUD DE ERMITAGAÑA



CENTRO DE SALUD DE ANSOAIN

trabaje coordinado con los centros de salud.

No hay formación ni investigación.

No hay coordinación Atención Primaria–Atención Especializada.

4-Con la líneas de la dirección actual, el futuro es negro, con una AP sin atractivo para las nuevas generaciones de profesionales, con un sistema centrado en el hospital, necesitamos un cambio radical hacia una gestión que verdaderamente piense que la AP no solo está para trámites administrativos y patologías agudas.

Para ello, nuestr@s politic@s nos tienen que dar los medios personales y técnicos necesarios para dar a la población una atención primaria pública de calidad, desarrollo de una atención sociosanitaria que tenga en cuenta los aspectos sociales de las personas, con rehabilitación, psicología en los centros de salud, potenciando con AP la hospitalización a domicilio, cuidados paliativos, y control del paciente crónico.

La Dra. Patricia Alfonso es especialista en Medicina Familiar y Comunitaria y presidenta de la Sociedad Navarra de Medicina de Familia y Atención Primaria: 1-Mejorable, siempre mejorable, pero se ha evolucionado aceptablemente. Con el Plan de Mejora y el aumento de la capacidad resolutiva con acceso a mayor número de pruebas y técnicas, se ha ido evolucionando bastante bien.

La tecnología, en concreto la informática, nos ha ayudado a las historias clínicas, a tener más presentes los protocolos y planes de acción y cuidados, aunque a veces la sensación de que "clicar " es lo importante, nos hace rebelarnos contra el sistema, sin dejar de actuar con el paciente. Asimismo, la visualización de la HCI hospitalaria y de otros especialistas, nos ayuda a integrar mejor la información del paciente, y co-

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nocer su devenir por el sistema sanitario.

Con la informática y el Plan de Mejora, tanto los profesionales como los usuarios hemos ganado. Las consultas no presenciales son una herramienta que aporta ventajas para todos: para el paciente, como elemento de intercomunicación, y para los otros especialistas, porque mejora los tiempos de espera y la resolución. Pero necesitan de nuestro tiempo, intentando mejorar el tiempo del paciente, que a veces no tenemos.

La formación y el nivel profesional de los médicos de AP actualmente es muy alta y es imprescindible para el buen funcionamiento y la mejora de la Atención Primaria. La informática, las pruebas complementarias, son un apoyo importante a los buenos profesionales médicos de la Atención Primaria.

2- La capacidad resolutiva; reparto de tareas entre los diferentes profesionales que trabajamos en un centro de salud; accesibilidad; Plan de Mejora; HCI. Lo más importante es el cambio de mentalidad y enfoque: asumir el paciente en su totalidad, en su longitudinalidad y ser capaces de integrarlo todo, gracias a la mayor capacidad resolutiva hacia los diferentes problemas de salud de la población, la accesibilidad a los distintos servicios y la equidad.

3- El número de TIS por cupo; docencia externa, que en su mayoría se asume en el tiempo libre del profesional.

Nosotros somos una sociedad científica con 370 socios y la actividad más demandada y valorada son las actividades formativas, lo que refleja el gran valor que nuestros socios dan a la formación continua y a la excelencia.

La falta de claridad sobre las tareas en los diferentes estamentos; la relación con Atención Especializada. Sobre el papel, una buena coordinación Atención Primaria-Especializada es un objetivo de los servicios sanitarios, pero en realidad nos vemos con desconfianza, como intrusos unos de otros, con desconfianza... lo que hace que no asumamos y no sigamos los protocolos y actuaciones de forma consensuada.

En la zona rural, el desarrollo de la Atención Primaria respecto a las Zonas Básicas urbanas suele ser más lento. Las diferentes mejoras, tanto informáticas como resolutivas, entendidas como acceso a diferentes pruebas complementarias, se implantan en las zonas rurales tardíamente, a veces 3-4 años más tarde; las guardias de las zonas rurales es un tema que no está bien solucionado. La solución es difícil, pero la actual no creemos que sea la más adecuada.

La pérdida de lo comunitario:

entendida la medicina comunitaria como la atención a los problemas de salud colectivos, mediante la utilización de técnicas propias de la salud pública.

4-El futuro de la Atención Primaria es muy positivo. Los diferentes organismos sanitarios, tanto internacionales como nacionales, saben y así lo manifiestan, que un sistema sanitario fuerte se sustenta en una Atención Primaria fuerte y desarrollada, que la base del sistema es la Atención Primaria.

Sin embargo, la realidad es que no tenemos el presupuesto adecuado. La AP somos el estamento más ágil y eficiente del sistema. Nos adaptamos rápidamente, tanto a las necesidades nuevas y diferentes de la población como a los cambios, mejoras.... que nuestra empresa nos indica.

En la actualidad, estamos inmersos en un nuevo escenario: el paciente crónico y pluripatológico, paciente cada vez más frecuente en nuestra consulta debido al aumento de la edad, la mejora de la medicina, que convierten enfermedades que antes eran mortales en enfermedades crónicas. La AP debe ser el eje de estos pacientes que exigen una coordinación ágil, interestamental (enfermería, trabajo social, etc ) y requieren también tiempo.

No nos tenemos que olvidar que el principal recurso de toda

empresa y, por supuesto, de los centros de salud, son sus profesionales. Unos profesionales con buenos conocimientos, motivados, con unas condiciones de trabajo adecuadas y con un reconocimiento a nivel institucional y de la población general.

Todo ello hará que logremos una Atención Primaria fuerte, y en eso estamos.

El Dr. Fernando Artal es especialista en Medicina Familiar y Comunitaria y vocal de Medicina Extrahospitalaria del Colegio de Médicos: 1- En Navarra, el sistema de AP está muy consolidado, pero en la actualidad sufriendo las consecuencias de una prolongada crisis económica y sus flecos.

Las sobrecargas asistenciales van en aumento, por exigencias y necesidades sociales y una geriatrización progresiva creciente poblacional.

Las “no sustituciones” de profe-

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¿Cómo valoras la situación actual de los centros de salud?

En estos 30 años, ¿cuáles te parecen los principales logros conseguidos?

En la actualidad, ¿cuáles son los aspectos más negativos de los centros de salud que claramente necesitan mejorar? ¿Cuál crees que va a ser el futuro de los centros de salud?

sionales en sus ausencias reglamentarias está provocando que la calidad asistencial se empiece a resentir, así como las condiciones psico-físicas de los profesionales, que tienen que cubrir las deficiencias de todo tipo.

El sistema se está salvando, en gran medida, por la dedicación y profesionalidad de, valga la redundancia, los profesionales.

Se podría estar cayendo en una cierta “ambulatorización asistencial”, ya superada históricamente, sobre todo en el ámbito urbano.

La asignación presupuestaria actual es deficiente e insuficiente, y los roles profesionales todavía no están completamente definidos ni asumidos.

Las cargas asistenciales son muy variables por estamentos y los apoyos administrativos a los facultativos tienen largo recorridos de mejora, para que puedan resultar más eficientes los resultados finales.

El instrumento de trabajo informático actual debe ser perfeccionado, y ser más interactivo y útil para el médico que pasa consulta. Los enlaces, links, etc, de apoyo en consulta son, o deberían ser, fundamentales para seguir manteniendo una calidad óptima.

El sistema debería ser más operativo e intercomunicativo.

Seguimos sin unificar la historia clínica.

2-Universalidad de la asistencia: partíamos de un sistema sanita-

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rio que solo daba cobertura a los trabajadores cotizantes y a sus beneficiarios. Posteriormente, la cobertura se hizo universal.

La unificación del sistema, con los procesos intermedios de homologación de profesionales y estamentos. Todo ello proporcionó mayor coherencia y homogeneidad al sistema. En teoría, tenemos una asistencia primaria de las mejores del mundo: pero muy mejorable todavía.

La informatización llegó, y los profesionales se adaptaron como pudieron, con formación, pero con muchas dificultades porque no todo el mundo sabía escribir a máquina ni usar el teclado de un ordenador. Hubo profesionales que lo pasaron francamente mal. Compaginar lo tecnológico y lo clínico no fue fácil. Ahora la situación es muy diferente con las nuevas generaciones y su educación natural en las nuevas tecnologías.

Un punto muy trascendental ha sido el perfeccionamiento progresivo del Programa de Formación de los Médicos Residentes de Medicina de Familia y Comunitaria. Sin embargo, a día de hoy, después de 33 años de haber acabado la primera promoción de la especialidad, no tenemos un “estatuto del tutor”. Siendo éste pieza fundamental del programa de formación. Otros países de nuestro entorno lo tienen resuelto desde hace tiempo.

El apoyo a la formación continuada de los profesionales

de AP, tanto de las sociedades científicas como de los colegios profesionales. Esta puesta al día profesional, va casi siempre a cuenta del tiempo libre y familiar de cada profesional.

La unificación de la obtención del título de especialista, en convocatoria MIR única y el cuarto año de formación de la especialidad.

El reconocimiento de la Carrera Profesional, un tanto anquilosada en la actualidad.

3- Su financiación. Un dato (a nivel nacional), en 1984, aproximadamente el 20% del presupuesto era destinado a AP. Actualmente, nos movemos alrededor del 1415% (Ver cuadro).

Tiempo de formación/reciclaje individual, y reglado, para cada profesional, y que no supusiera sobrecarga para el resto de compañeros.

Definición clara de los roles profesionales.

Dotar de formación continuada y de adecuados medios ecográficos.

Listas de espera en Atención Especializada, que sobrecargan directa e indirectamente a la AP. Redefinición de la Carrera Profesional.

Adecuación de las cargas de trabajo en consulta.

Falta de convocatorias anuales de concurso-oposición en Navarra.

Falta de historia clínica común.

Agresiones a profesionales.

DATOS MINISTERIALES OFICIALES. GASTO SANITARIO PÚBLICO EN LA COMUNIDAD FORAL DE NAVARRA EN ATENCIÓN PRIMARIA (periodo 2002-2012):

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CENTRO DE SALUD DE NOAIN

La investigación, que es muy escasa.

Falta de coordinación con Mutuas.

Actualmente, el “salario emocional profesional” está por los suelos. El otro, cada vez más deteriorado, comparado con parámetros profesionales europeos de nuestro entorno.

4-A día de hoy, los profesionales lo contemplan con gran incertidumbre.

Hay que conseguir una mejora de la comunicación e interrelaciones más fluidas con la Atención Especializada. La gestión clínica desde la AP debería ser fundamental. Los apoyos sociales y administrativos a las familias se han de agilizar y mejorar.

Un nuevo y renovado empoderamiento profesional.

Mayor dotación presupuestaria. La tendencia presupuestaria debería ser creciente hasta llegar a alcanzar el 25% del presupuesto global del SNS-O (descontando el gasto farmacéutico). Si realmente se quiere que el centro de salud sea la puerta de entrada al sistema de salud y el médico de familia, el profesional responsable de la continuidad de cuidados y de los problemas de salud, hay que dotar a la AP de los recursos suficientes, tanto económicos como formativos.

Invertir en AP resulta rentable y es eficiente si se hace adecuadamente.

El Dr. Pérez Prim, uno de los principales creadores de los centros de salud El Dr. Francisco Javier Pérez Prim fue el primer director de los Centros de Salud de Navarra (por un acuerdo entre el INSALUD y el Gobierno de Navarra), además, creó la Dirección Atención Primaria y diseñó varios de los centros de salud y zonas básicas. Su punto de vista resulta muy enriquecedor: En su opinión,” los centros de salud, sobre todo los urbanos, están muy masificados y por consiguiente "despersonalizados" Este es un tema muy importante, la personalización, la confianza etc., son fundamentales.

La crisis ha provocado un déficit en plantillas.

Sin embargo, la incorporación del personal

2002

16,8%

2003

16,7%

2004

15,3%

2005

15,2%

2006

14,5%

2007

14,3%

2008

15,1%

2009

14,9%

2010

14,5%

2011

14%

2012

15,6%

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(crisis económica)

de enfermería a la atención directa ha dado una versión mayor de promoción de la salud. La existencia de trabajadores sociales en cada centro ha permitido abordar el componente comunitario y la interrelación con los problemas sociales del mantenimiento de la salud”.

También es importante destacar el papel que juegan los administrativos de los centros de salud “son fundamentales para el usuario del sistema de salud, ya que el sistema se ha convertido en un "maremágnum" en el que estos profesionales se han convertido en imprescindibles”.

El futuro, según este histórico, “pasa por recuperar la ilusión inicial y el contacto directo con las personas con problemas de salud.

Hay que recuperar los métodos sencillos de la práctica del abordaje de la pérdida de salud, de su prevención y de su promoción” Según el Dr. Pérez Prim, “en los últimos años, la posibilidad de pedir todo tipo de pruebas clínicas desde el escalón de Atención Primaria, ha llevado a caer, en muchas ocasiones, en una práctica pseudo-hospitalaria con todos los defectos que esta tiene y sin sus virtudes: medicina defensiva, despersonalización, "peloteo" de los usuarios de una prueba a otra y de un especialista a otro”.

“Hay que recuperar el protagonismo, reclamar mayor asignación de recursos, recuperar la participación de la población, volver a las señas de identidad de la auténtica Atención Primaria. Y sobre todo, recuperar la "ilusión", concluye.

COLEGIO DE MÉDICOS DE NAVARRA

divulgación científica

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Síndrome de piernas inquietas (SPI) o enfermedad de Willis Ekbom:

UN TRASTORNO TRATABLE “Tres de cada cuatro pacientes están aún sin diagnosticar porque en su evolución hay factores de variabilidad clínica que generan retrasos o confusiones diagnósticas”

Ignacio García de Guturbay.

Unidad multidisciplinar de sueño. CHN. Pamplona

E

l síndrome de piernas inquietas (SPI) fue descrito por T. Willis en 1685, pero no fue hasta 1945 cuando K.A. Ekbom acuñó dicho término para referirse al trastorno caracterizado por sensaciones desagradables en extremidades inferiores, que producen una necesidad irresistible de moverlas. Se estima que tres de cada cuatro pacientes están aún sin diagnosticar porque en su evolución hay factores de variabilidad clínica que generan retrasos o confusiones diagnósticas, y porque continúa siendo un trastorno poco conocido.

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Como reconocimiento a dichos autores, hay una dinámica para cambiar o completar el término SPI por enfermedad de Willis Ekbom (EWE), que permitiría evitar la utilización tanto del término “síndrome” como de la palabra “piernas”, dado que la fisiopatología de este cuadro ya es conocida y porque también puede afectar a otras partes del cuerpo. Dado que el término SPI está muy extendido y es muy descriptivo, nos referiremos a este cuadro como SPI/EWE. La prevalencia del SPI/EWE es elevada, oscila del 4 al 10% de la población, siendo algo mayor en mujeres. Estas cifras aumentan con la edad y en sujetos de más de 65 años puede alcanzar el 10-20%.

Afortunadamente, las formas graves –que son las que requieren tratamiento– rondan el 2% de la población.

Aunque la mayoría de los casos son idiopáticos (70%), existen causas que pueden producir un SPI/EWE, como los estados que cursan con déficit de hierro, la insuficiencia renal crónica severa y la ingesta de fármacos, principalmente antagonistas de la dopamina, antihistamínicos o los inhibidores de la recaptación de la serotonina. Existe cierta controversia sobre el grado de causalidad directa de estos condicionantes dado que, cuando se resuelven o se tratan, la mayoría de las veces los síntomas tan solo disminuyen o se alivian parcialmente. Los síntomas de SPI/EWE que sufren típicamente una de cada cuatro mujeres en el último trimestre del embarazo son una excepción y, generalmente, desaparecen por completo a las cuatro semanas del parto.

divulgación científica

racterístico ritmo circadiano del SPI/EWE, con clínica predominante en la tardenoche. Los factores genéticos también influyen en el desarrollo de este cuadro.

El 65% de los pacientes tienen antecedentes familiares y la concordancia entre gemelos monocigoticos es del 80%. Se han identificado polimorfismos en varios genes, que protegen o facilitan la aparición de la enfermedad.

“Una característica definitoria de capital importancia es la distribución horaria de los síntomas, con un claro predominio al final del día” ¿Por qué se desarrolla?

Sintomatología y diagnóstico

El principal factor fisiopatológico para desarrollar un SPI/EWE es una disfunción del sistema dopaminérgico. La localización de las vías concretas que lo producen aún están en discusión, pero la constatación de que los agonistas dopaminérgicos (AD) revierten la clínica, ha hecho que se conviertan en el primer escalón terapéutico, revolucionando el tratamiento de este cuadro. Desde los trabajos de Ekbom, también se conoce la relación del SPI con los cuadros que suponen estados ferropénicos. El hierro es un cofactor necesario en la síntesis de dopamina y lo que parece que está alterado es el trasporte de hierro sérico hacia el SNC. Hierro y dopamina tienen una biodisponibilidad menor durante las últimas horas del día, y ello explica el ca-

La sintomatología característica del SPI/ EWE se resume atendiendo a sus criterios diagnósticos, con clínica tanto diurna como nocturna. Aunque puede aparecer en cualquier momento de la vida, la media de inicio se estima que es a los 30 años, habitualmente de forma larvada e intermitente, con periodos de remisión espontánea que hacen que el paciente consulte más tarde. La queja mas frecuente es alteración sensitiva difícil de definir, casi siempre desagradable (malestar, quemazón, hormigueo, inquietud…) que produce una necesidad imperiosa de mover las piernas. Si lo hace, nota un alivio tan solo temporal del cuadro sensitivo. A los pocos minutos, la sensación reaparece; si permanece quieto, el malestar aumenta así que el paciente realiza movi-

mientos continuos en su intento de aliviar la sintomatología.

Topográficamente, la zona más afectada suele ser los miembros inferiores, entre rodilla y tobillo de forma bilateral, pudiendo ser alternante o asimétrica. Con relativa frecuencia, y habitualmente de forma añadida, pueden verse afectadas otras regiones como pies, muslos, brazos, manos y más raramente abdomen, cara o región genital. La extensión fuera de las piernas, se asocia a fases evolucionadas de la enfermedad. Típicamente, las situaciones de inactividad empeoran el cuadro clínico y cuanto más avanzada está la enfermedad menor es el tiempo de latencia entre que se inicia el reposo y se desencadena el malestar. Una característica definitoria de capital importancia es la distribución horaria de los síntomas, con un claro predominio al final del día. Al inicio de la enfermedad, el paciente está bien durante el día y los síntomas comienzan en la tarde-noche, con un pico entre las 22 y la 1h, con progresiva remisión hacia las 4-5 de la madrugada. En fases avanzadas, este ritmo circadiano es más difuso pudiendo adelantarse notablemente, y si es entonces cuando el paciente consulta puede ser difícil de identificar.

Cuando el paciente logra conciliar el sueño, aparece un cuadro de movimientos periódicos de las extremidades (MPE) en el 80-90% de los SPI/EWE clínicamente relevantes. Consiste en movimientos estereotipados de elevación del dedo gordo con flexión de tobillo y rodilla. Ocurren de manera automática mientras el sujeto duerme, y se repiten una y otra vez con una cadencia <90 segundos. El paciente no es consciente de que los hace y suele ser el compañero de cama el que refiere que “da patadas”.

Aunque los MPE pueden ser fisiológicos, la cantidad de los mismos en el SPI/EWE está notablemente elevada, sobre todo en la primera mitad de la noche. Índices elevados de MPE, persistencia a lo largo de toda la noche, aparición en extremidades superiores o incluso en vigilia, indican severidad-cronicidad del cuadro.

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divulgación científica

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Tabla 1. Criterios diagnósticos de SPI (IRLSSG-2012).

CRITERIOS ESENCIALES Necesidad imperiosa de mover las piernas con sensación de dolor o malestar.

Los síntomas aparecen y se agravan con la inactividad, sentado o tumbado.

Los síntomas desaparecen o mejoran con el movimiento.

Los síntomas se presentan predominantemente al atardecer o anochecer.

Los síntomas no se pueden atribuir a otra condición médica.

CRITERIOS COMPLEMENTARIOS Respuesta al tratamiento dopaminérgico.

MPE durante la vigilia o el sueño.

Naturaleza crónica y progresiva del trastorno.

Exploración neurológica normal.

Presentación frecuente como trastorno de sueño.

Tabla 2. Escala de severidad IRLS. Cada pregunta se puntúa del 0 al 4. Intensidad leve 0-10, moderada 11 -20, grave 21-30, muy grave 31-40. Escala de referencia para “remisión clínica” (IRLS ≤10), y “ausencia de síntomas” (IRLS=0).

DURANTE LAS 4 ÚLTIMAS SEMANAS...

En general, ¿cómo evaluaría usted las molestias en sus brazos y/o piernas causadas por el SPI?

❏ Muy fuertes

❏ Fuertes

❏ Moderadas

❏ Leves

❏ Ninguna

En general, ¿cómo evaluarla la necesidad que tiene de moverse a causa de sus síntomas del SPI?

❏ Muy fuertes

❏ Fuertes

❏ Moderadas

❏ Total o casi total

❏ Ninguna

En general. ¿hasta qué punto ha sentido alivio de las molestias en sus brazos y/o piernas causadas por el SPI al moverse?.

❏ Muy fuertes

❏ Fuertes

❏ Moderadas

❏ Leves

❏ Ninguna

¿Hasta qué punto han sido fuertes las alteraciones ele sueño debido a sus síntomas de SPI?.

❏ Muy fuertes

❏ Fuertes

❏ Moderadas

❏ Leves

❏ Ninguna

¿Hasta qué punto ha sido fuerte el cansancio o la somnolencia durante el día debido a sus síntomas de SPI?

❏ Muy fuertes

❏ Fuertes

❏ Moderadas

❏ Leves

❏ Ninguna

❏ 2-3/s

❏ 1/s

❏ < 1/s

¿Con qué frecuencia ha tenido síntomas de SPI?

❏ 6-7 días/semana

❏ 4-5/s

¿Cuando ha tenido síntomas del SPI, ¿hasta qué punto han sido fuertes de promedio?

❏ 8 horas o más/dia

❏ 3-8 h

❏ 1-3 h

❏ Menos de 1 h

❏ Nada

En general, ¿hasta qué punto ha sido fuerte el impacto de sus síntomas del SPI sobre su capacidad para llevar a cabo sus actividades diarias, como por ejemplo llevar una vida familiar, doméstica, social, escolar o laboral satisfactoria?

❏ Muy fuertes

❏ Fuertes

❏ Moderadas

❏ Leves

❏ Ninguna

¿Hasta qué punto han sido fuertes sus alteraciones de humor debido a sus síntomas de SPI [p. ej., se ha sentido enfadado, deprimido, triste, preocupado o irritable)?

❏ Muy fuertes

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❏ Fuertes

❏ Moderadas

❏ Leves

❏ Ninguna

divulgación científica

Fig 1. Calendario de síntomas. Intensidad de síntomas 1-leve (lo aguanto), 2-severos (debo moverme). Además de objetivarse el carácter circadiano, permite ver la eficacia del tratamiento, subida de dosis el día 4 y disminución de la severidad y de la duración de los síntomas a los 7- 10 días.

Estos movimientos son de amplitud variable y, en muchas ocasiones, producen microdespertares de repetición durante el sueño acompañados de hiperactivación simpática que aumenta entre 1,5 y 2,5 veces el riesgo enfermedad cardiovascular, cerebrovascular y de hipertensión arterial, además de producir un sueño no reparador y las consecuencias derivadas del mismo. En general, basta con preguntar al acompañante sobre la presencia de estos movimientos y solo en caso de duda razonable en el diagnóstico o evolución tórpida del cuadro, se solicita algún estudio del sueño para caracterizarlos o contabilizarlos.

De lo expuesto hasta ahora, se puede deducir que este cuadro tiene una importante repercusión sobre el descanso nocturno. Los despertares por MPE producen fragmentación del sueño e insomnio de mantenimiento. El cuadro de disconfort sensitivo y los movimientos que realizan para remediarlo producen un insomnio de conciliación. Antes de estar diagnosticados, es frecuente que el paciente no relacione ambos fenómenos, y tan solo se queje de insomnio o de ponerse “nervioso por la noche”; el cansancio, la irritabilidad y la alteración de la calidad de vida que ello produce enmascara la clínica sensitiva si no se pregunta directamente por ella. El

“En general, las formas primarias tienden a ser crónicas y su severidad aumenta con el tiempo” insomnio como queja aislada, con una prevalencia del 40-70%, o la excesiva somnolencia diurna que éste produce (30-60%), es el motivo de consulta principal en Atención Primaria, en ancianos y en pacientes con insuficiencia renal crónica avanzada.

Criterios clínicos El diagnóstico del SPI/EWE primario es clínico y, atendiendo a la última revisión de 2012 del Internacional Restless Legs Study Group (IRLSGG), se requiere la presencia de cinco criterios esenciales, que pueden estar apoyados por una serie de características clínicas complementarias, cuya presencia apoya el diagnóstico pero su ausencia no lo excluye. Tabla 1.

Además de la anamnesis, a los pacientes con sospecha de SPI, se les debe realizar una analítica básica que incluya perfil de hierro, función renal y que descarte

diabetes mellitus. Aunque los niveles de ferritina sérica, en ocasiones, no se relacionan con la disponibilidad de hierro a nivel del SNC, se debe intentar que estén por encima de 50ng/ml. Si se sitúan en <20ng/ml se deben corregir con suplementos de hierro. Es importante indagar sobre la ingesta de fármacos, que potencialmente puedan desencadenar un SPI, y valorar si éstos pueden ser retirados.

Una herramienta diagnóstica sencilla y útil es la realización de una agenda de síntomas, en la que el paciente anota, mediante colores o números, el momento del día en el que tiene síntomas y su intensidad. Permite ver si existe ritmo circadiano y valorar de forma objetiva la respuesta al tratamiento. (Fig.1.). También es útil, la escala IRLS, consistente en 10 preguntas sobre características del SPI, problemas de sueño, intensidad, frecuencia e impacto del SPI, y que permite valorar la severidad del cuadro. Tabla 2.

Las pruebas complementarias en unidades de sueño en busca de MPE, o trastornos de sueño como fragmentación, somnolencia diurna o insomnio se reservan para pacientes complejos con patología añadida, casos de resistencia o de complicación de tratamiento, etc. Cuando hay dudas diagnósticas se puede realizar un periodo de tratamiento de prueba con AD, buscando ver si es eficaz.

El diagnóstico diferencial es amplio, con todo aquello que produzca alteraciones de la sensibilidad y/o movimientos en extremidades. De forma resumida, los cuadros más habituales que deben descartarse son: la neuropatía periférica, arteriopatía periférica, calambres nocturnos, radiculopatías, parestesias posicionales, claudicación neurógena, insuficiencia venosa, artritis, artrosis, etc.

¿Cuándo comenzar el tratamiento?

En general, las formas primarias tienden a ser crónicas y su severidad aumenta con el tiempo. Entonces, ¿cuándo comenzar el tratamiento?. Se trata cuando los síntomas son relevantes (síntomas intensos al menos

COLEGIO DE MÉDICOS DE NAVARRA

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divulgación científica

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2-3 días por semana) y/o en pacientes con >15 puntos en la escala IRLS. El tratamiento es tan solo sintomático, ni previene ni cura y, en principio, es para siempre. Los casos de comienzo tardío son, con frecuencia, secundarios y obligan a tratar las causas (si ello es posible), aunque si los síntomas son severos se realiza el tratamiento sintomático simultaneo.

Los documentos de consenso sobre tratamiento del SPI clasifican los fármacos en tres escalones terapéuticos. ÆÆ Fármacos de primera línea. Son los AD no ergóticos pramipexol, ropirinol y rotigotina. Para los tres, se recomienda empezar a dosis bajas e ir subiendo hasta alcanzar la dosis mínima que controle los síntomas. El efecto secundario más habitual son las náuseas limitadas en el tiempo, prevenibles con una cucharada de Domperidona.

La administración de otros antieméticos puede empeorar un SPI. Los AD no tienen resistencia cruzada entre sí, pudiendo sustituirse uno por otro. Sus principales problemas son el fenómeno de rebote (sobre todo, si se retiran rápido), la resistencia y el fenómeno de aumento. Dichos efectos adversos ocurren, sobre todo, con AD de vida media corta, por eso se suele preferir iniciar el tratamiento con rotigotina o, en su defecto, con ropirinol. Ese también es el motivo por el que la L-dopa no se suele administrar como fármaco de primera línea, salvo en casos excepcionales. Los ligandos alpha-2 delta (gabapentina y pregabalina), se pueden usar como primera línea si hay trastorno de sueño desproporcionado, insomnio comórbido, dolor severo, trastorno del control de impulsos y desorden generalizado de ansiedad. ÆÆ Fármacos de segunda línea. La gabapentina se utiliza sola o asociada, sobre todo si predomina la clínica de dolor. El clonacepam, se utiliza si hay cuadro de ansiedad, frecuentemente asociado a AD, cuando hay trastorno de sueño acompañante.

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“El tratamiento es tan solo sintomático, ni previene ni cura y, en principio, es para siempre”

¿Cuándo derivar al especialista?

Por último, conviene conocer los criterios de derivación al especialista. Pacientes con clínica de SPI/EWE que no responden al menos a dos AD, pese a utilizarse las dosis y la duración establecidas (al menos durante 3 meses); agotamiento de primera línea terapéutica por efectos adversos; respuesta inicial satisfactoria a los AD, con posterior pérdida de eficacia, empeorando al subir la dosis y mejorando al bajarla (sugestivo de fenómeno de aumento) y sospecha de SPI en niños.

Es importante conocer los aspectos que ayudan a diagnosticar a tiempo el SPI en cualquier nivel de la atención sanitaria, así como realizar un adecuado manejo del cada vez mayor número de pacientes diagnosticados y tratados en Atención Especializada que son devueltos a Atención Primaria para realizar el seguimiento y las modificaciones terapéuticas que se precisen.

Para más información ÆÆ Síndrome de piernas inquietas: El demonio que me despierta cuando duermo.

R. Hernam Pérez, D García-Borreguero, J. Paniagua, E. Estivill, D García Albares, E López Maquieira. Accesible en: http://asenarco.es/data/documents/libro_spi.pdf

ÆÆ El

resto de fármacos utilizados, opiaceos, propanolol, carbamacepina, amantadina, L-dopa sola o combinada, etc. se consideran de tercera línea, y solo se deberían utilizar tras haber agotado los anteriores o sus combinaciones. Conviene recordar que los AD ergóticos (cabergolina y pergolide) están formalmente contraindicados, a pesar de que se encuentran en muchos de los listados de medicación para este cuadro.

ÆÆ Síndrome de piernas inquietas o enfermedad de WillisEkbom, Recomendaciones diagnósticas y terapéuticas del Grupo de Estudio de la Sociedad Española de Neurología y de las Sociedad Española de Sueño. Ed. Luzan 5. 2013.

Accesible en: http://www.ses.org.es/docs/ guias-spi.pdf ÆÆ Síndrome de Piernas Inquietas (SPI)/Enfermedad de Willis Ekbom. Guía clínica de la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN). Ed. Saned 2014.

sociedades científicas

➜ Sociedad Navarra de Medicina de Familia y Atención Primaria (namFYC)

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Taller sobre aspectos claves en la evaluación médico-psicológica de un conductor y las implicaciones en AP ¿Cuándo se necesitan informes complementarios?

ÑÑ La doctora Africa Vicondoa impartió el taller.

C

on el objetivo de actualizar conocimientos sobre la valoración médico-psicológica de los conductores, y unificar criterios para la realización de informes complementarios en Atención Primaria, la Sociedad Navarra de Medicina de Familia y Atención Primaria organizó, el pasado 22 de abril, un taller sobre los aspectos claves en la evaluación médico-psicológica de un conductor.

La Dra. África Vicondoa, coordinadora de los Centros de Reconocimiento de Conductores del Colegio de Médicos de Navarra, Vocal y 3ª vicepresidenta de la Junta de la SEMT (Sociedad Española de Medicina de Tráfico) fue la encargada de impartir el taller.

La Dra. Vicondoa definió a los Centros de Reconocimiento de Conductores (CRC) como unidades de salud preventiva y recalcó que “el reconocimiento no está encaminado a retirar conductores de la carretera sino a adaptar la conducción de cada uno de ellos a las condiciones psicofísicas de cada momento”.

En lo que se refiere a la evaluación mé-

dico-psicológica de un conductor, afirmó que “puede y debe relacionarse con otras intervenciones en el ámbito de la salud, que dicha evaluación trasciende a los profesionales de los centros de reconocimientos de conductores por lo que afecta igualmente a otros profesionales sanitarios”. Además, explicó cuál era el objetivo de la exploración: “valorar individualmente el estado psicofísico de cada conductor, de acuerdo a unos parámetros de normalidad (física y psíquica), obtenidos mediante la utilización de instrumentos y pruebas homologadas; y valorar también la influencia del deterioro sobre la calidad de la conducción”.

Las enfermedades y deficiencias que pueden suponer una incapacidad para conducir son las que afectan “a la capacidad visual, auditiva, sistema locomotor, sistema cardiovascular, trastornos hematológicos, sistema renal, sistema respiratorio, enfermedades metabólicas y endocrinas, sistema nervioso y muscular, trastornos mentales y de conducta, trastornos relacionados con sustancias, y aptitud perceptivo-motora”.

En determinados conductores se hace necesario informes complementarios de profesionales médicos psicólogos ajenos al propio CRC, bien para “confirmar un diagnóstico; valoración de la evolución de la enfermedad; acreditación del control de la enfermedad; para obtener respuesta a cuestiones como, por ejemplo, si prevén cambios sustanciales en el tratamiento, que puedan ser relevantes para valorar la capacidad para conducir; petición de datos clínicos concretos, etc”.

Al respecto, la Dra. Vicondoa destacó que “al profesional que emite estos informes no se le pide que manifieste su opinión sobre la posibilidad de que su paciente conduzca o no, excepto en casos muy concretos, pero puede hacerlo si lo considera oportuno”.

Las principales patologías que precisan informes complementarios son las que se relacionan con el deterioro de la capacidad visual, insuficiencia cardiaca, trastorno del ritmo, MP y DAI, prótesis valvulares, CP isquémica, aneurismas, procesos sometidos a quimioterapia, nefropatías, trastornos del sueño, diabetes mellitus, enfermedad tiroides y paratiroideas, enfermedades adrenales, epilepsias, AIT, delirium, demencias, trastornos mentales, esquizofrenia, trastornos del estado de ánimo, disociativos del control de los impulsos, de personalidad, de desarrollo intelectual, déficit de atención, abuso y dependencia de alcohol, drogas, medicamentos, etc.

COLEGIO DE MÉDICOS DE NAVARRA

sociedades científicas

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➜ XVII Jornadas de Pediatría de Atención Primaria de Navarra

Los pacientes prematuros, a debate en las Jornadas de Pediatría

ÑÑ Ana Lavilla y Raimond Pelach. ÏÏ Asistentes a la Jornada.

E

n la actualidad, tal y como explicó el presidente de la Asociación de Pediatría de Navarra, el Dr. Raimón Pèlach, las tasas de mortalidad infantil se han reducido a mínimos comparables a los mejores ratios del mundo, y la mortalidad por enfermedades infecciosas también prácticamente se ha erradicado gracias a las vacunas, tratamientos profilácticos y antibióticos, sin embargo, se observa en estos últimos años un incremento de la tasa de prematuridad en países desarrollados.

Con el fin de mantener al día a los profesionales, en esta edición de las jornadas se abordó en una primera parte el aprendizaje de cómo se debe realizar el seguimiento de estos niños prematuros; y en la segunda parte de las jornadas se analizaron las patologías más frecuentes en la infancia, cómo afectan a los niños a término y a pretérmino, el impacto de los cambios sociales (guarderías) en la prevalencia de los diferentes cuadros y cuál es la forma correcta de abordarlas.

Las Jornadas se celebraron los días 14 y 21 de abril, en la sede del Colegio de Médicos.

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El pediatra juega un papel clave La Dra. María José Torres, neonatóloga del Hospital 12 de octubre de Madrid, habló sobre la consulta de Neonatología, en concreto de dos aspectos que tienen mucha importancia para los médicos de Atención Primaria como son el neurodesarrollo y las pautas de alimentación.

Explicó que los pacientes de su consulta “son los que tienen mayor riesgo de alteración en el neurodesarrollo, y estos son los que han nacido con una edad gestacional menor de 32 semanas o un peso de recién nacido menor o igual a 1.500 gramos. Son atendidos por un equipo multidisciplinar porque van a necesitar apoyo de neurólogos, psicólogos, rehabilitadores, centros de atención temprana, etc”. En concreto, desde este programa de seguimiento se derivan a los centros de atención temprana a los pacientes que, de entrada, tienen riesgo neurológico, es decir, aquellos que tienen un peso al nacimiento menor de 750 gramos, o una edad gestacional menor de 26 semanas, y aquellos que tienen patología cerebral significativa. ”Somos bastante restrictivos en la derivación a estos cen-

tros porque tienen mucha lista de espera.

Es importante realizar una buena labor de cribado”.

Otros especialistas que van a colaborar en el seguimiento de estos pacientes son los oftalmólogos (porque los prematuros tienen alteraciones en la refracción ocular y estrabismos), otorrinos, neumólogos y nutricionistas. “En estos programas, puntualiza la Dra. Torres, es importante el pediatra de Atención Primaria porque es este profesional el que va a estar implicado directamente en la alimentación del niño y va a seguir de cerca su crecimiento.

Por el ello, el pediatra de Atención Primaria, junto con el neonatólogo, es clave dentro del programa de seguimiento de estos niños prematuros”.

Los principales problemas que van a presentar estos pacientes prematuros, y por los que va a ser necesario un seguimiento, son debidos fundamentalmente a la inmadurez con la nacen. Además, los órganos diana de sus problemas, explica la Dra. Torres, van a ser los del sistema nervioso (tanto desde un punto de vista motor como cognitivo), alteraciones en los órganos de los sentidos, en el aparato respiratorio y en el digestivo.

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➜ Sociedad Navarra de Médicos Generales y de Familia (SEMG-Navarra)

El 46% de los hipercolesterolémicos desconocen que lo son

E

stá demostrado que las personas con niveles de colesterol en sangre de 240 “tienen el doble de riesgo de sufrir un infarto de miocardio que aquellas con cifras de 200”, explicó el doctor Manuel Mozota, presidente de la Sociedad Navarra de Médicos Generales y de Familia (SEMG-Navarra), responsable de la jornada de “Actualización en el control lipídico, nuevas evidencias”, celebrado en el Colegio Oficial de Médicos de Navarra el pasado 22 de abril. La sesión

fue inaugurada por el presidente nacional de la Sociedad, Benjamín Abarca.

Más de 150 médicos del primer nivel asistencial navarro participaron en la citada Jornada en la que se subrayó que “dado que el 46% de hipercolesterolémicos desconocen que lo son, y que además estamos registrando de nuevo un crecimiento en la mortalidad cardiovascular en España, después de años en descenso: controlar los niveles de colesterol es importantísimo tanto para el buen funcionamiento del organismo como para prevenir la enfermedad cardiovascular”.

Los facultativos de Atención Primaria son conscientes de su papel clave en la prevención y control de los niveles lipídicos.

En Navarra, el 38,4% de los hombres y un 23% de las mujeres de entre 35 y 84 años presentan un colesterol superior a 240.

“La dificultad, argumenta el presidente de SEMG-Navarra, estriba en que una vez iniciado el tratamiento solo logran controlar la enfermedad el 55,7% de los pacientes, siendo especialmente preocupante los casos de pacientes diabéticos y las personas con enfermedad cardiovascular”.

Una vez diagnosticada la dislipemia, y si la dieta y el ejercicio físico no consiguen rebajar los niveles por si solos, el médico optará por un tratamiento con fármacos.

La elección de los fármacos dependerá de la anomalía dominante: elevación del LDL; elevación de los triglicéridos o niveles elevados en ambos casos. La citada Jornada profundizó en las nuevas indicaciones y posibilidades terapéuticas.

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sociedades científicas

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➜ VII Congreso de Medicina de Familia para Estudiantes

➜ V Jornadas SEMERGEN en Tudela

Premiados dos trabajos sobre la influencia del ácido glicirricínico en el organismo y el hipotiroidismo en el embarazo

Los médicos de primaria se forman en sexualidad y mindfulness

ÏÏ Los talleres se realizaron en la sede del Colegio de Médicos de Tudela

E

n el marco del VII Congreso de Medicina de Familia para Estudiantes, organizado por la Sociedad Navarra de Medicina de Familia y Atención Primaria (namFYC), en el Colegio de Médicos, se entregó el premio al mejor trabajo presentado, que tiene una dotación económica de 300 euros, y que recayó, de manera compartida, en dos estudiantes de quinto de Medicina, Maria Victoria Barrabés y Ramón Yarza.

En una de las comunicaciones, la de Ramón Yarza, se analizó la influencia del Ácido Glicirricínico en el organismo, compuesto presente en la Coca-cola; y la segunda comunicación fue una revisión sobre el hipotiroidismo en el embarazo (patología presente en el 2-3% de las gestantes).

El Congreso está dirigido a alumnos de la Facultad de Medicina y es-

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ÏÏ Estudiantes en el VII Congreso de Medicina de Familia.

tudiantes MIR. En esta edición, participaron un total de 50 alumnos y estudiantes MIR. El objetivo del congreso es dar a conocer la especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria y la labor de los profesionales de Atención Primaria en el ámbito universitario, mostrando las peculiaridades de la especialidad y ofrecer, además, una oportunidad para desarrollar habilidades y adquirir conocimientos habituales para el médico de familia, pero importantes también para cualquier profesional de la medicina.

El Congreso incluyó talleres prácticos, impartidos por médicos residentes de Medicina de Familia, sobre radiología, electrocardiografía, dermatología, exploración traumatológica y vendajes funcionales, cirugía menor y suturas, y recursos “caseros” de emergencia.

S

emergen Navarra (Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria) celebró sus V Jornadas en Tudela con el título “Sexualidad, comunicación y mindfulness”. Esta sociedad científica reunió a un centenar de médicos de primaria durante los días 11, 12 y 13 de Junio en la sede del Colegio de Médicos de Tudela (donde tuvieron lugar los talleres prácticos) y en la sede de la UNED de Tudela (donde se desarrollaron los contenidos teóricos).

Comenzaron las jornadas con diferentes talleres prácticos sobre manejo de vía subcutánea, de opiáceos y el uso de bombas de infusión. Los talleres dieron paso a las charlas y mesas redondas sobre sexualidad y mindfulness.

Estas Jornadas han formado a los médicos de primaria en sexología, no solo en los aspectos fisiológicos sino también en comunicación y emociones en sexualidad. Luis Mendo, presidente de SEMERGENNavarra, explica que se ha introducido el mindfulness porque significa atención plena y “ha demostrado beneficios en salud, mejoría de la función cerebral y reducción de estrés. La idea es que los médicos de primaria adquieran conocimientos que puedan aplicar a nivel profesional y personal”.

ACUERDOS

COMERCIALES El Colegio de Médicos ha llegado a acuerdos comerciales con diversas entidades para el suministro de productos y artículos, en óptimas condiciones de servicio, calidad y precio a los médicos navarros.

Los acuerdos firmados con estas entidades contienen:

ZZCondiciones o descuentos aplicados sobre sus artículos.

ZZOfertas especiales sobre algunos de ellos.

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AMA Avenida Baja Navarra, 47. PAMPLONA. Tfno 948 275 050

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Rigel - Diseño de interiores Esquíroz, 22 bajo. PAMPLONA. Tfno 948 173 451

Visión Natural Tajonar, 2. PAMPLONA. Tfno 948 153 862 Ermitagaña, 25. PAMPLONA. Tfno 948 272 712 Plaza Sanducelay. PAMPLONA. Tfno 948 171 282

Servicons, Reformas & Interiorismo Avda. del Ejército, 32. PAMPLONA Tfno 948 213 268

Salinas. Selección y Diseño s.l.

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Tfno 948 236 583 Navarro Villoslada, 10. Plza de la Cruz.

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Miriam Zulategui, diseño de interiores/decoración Bergamín, 4. PAMPLONA tfno 948 246 789 www.miriamzulategui.com

Previsión Sanitaria Nacional Avda. Baja Navarra, 47. PAMPLONA. Tfno 948 211 153

Gorricho Sistemas de Descanso

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Sancho el Fuerte, 32. PAMPLONA. Tfno 948 171 024 Yanguas y Miranda, 19. PAMPLONA. Tfno 948 247 963 Avda. Villava, 2. ANSOAIN. Tfno 948 124 663 Pol. Ind. Mutilva C/A, 17. MUTILVA BAJA. Tfno 948 290 952 www.gorricho.com

Ana de Velasco, 2 (junto al Reyno de Navarra) PAMPLONA Tfno 948 22 16 78 Avda. del Ejército, 30. PAMPLONA Tfno 948 22 16 78 www.prosin.es

cooperación

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Alberto Lafuente, en Nepal con Médicos del Mundo Nos hemos ❝ puesto a disposición

del país para apoyar a las instituciones locales. Este es el éxito de la cooperación

❞

Las fotografías han sido realizadas por Czuko Williams/Médicos del Mundo.

trini díaz

E

l Dr. Alberto Lafuente, vicesecretario del Colegio de Médicos de Navarra y responsable de la Oficina de Cooperación, formó parte del equipo de Médicos del Mundo que viajó a Nepal para ofrecer ayuda de emergencia tras el terremoto sufrido el pasado 25 de abril. En esta entrevista nos detalla su experiencia.

La trayectoria del Dr. Lafuente en ayuda humanitaria es destacable. Ha prestado ya su apoyo como voluntario y director médico del dispositivo español enviado por la AECID (Agencia Española de Cooperación Internacional para el Desarrollo) en diversas catástrofes internacionales como los terremotos de Haití (enero de 2010), Pakistán (octubre de 2005) e Indonesia (junio de 2006 y septiembre de 2009) y el desastre bélico de Afganistán, entre otros.

El terremoto en Nepal puso en alerta a este especialista en anestesia y reanimación de la Clínica Universidad de Navarra. “Era consciente de que la Agencia Nacional de Cooperación no iba a mandar personal y creí que esta vez no iba”. Pero recibió una llamada de Médicos de Mundo y, tras contar con el permiso de su centro, se puso en marcha. “No sabía a dónde iba, pero la experiencia de otros terremo-

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ÏÏ Trauma Center de Katmandú. ÓÓ Haciendo balance de los destrozos ocasionados.

tos suele ser muy similar. El equipo básico siempre lo tengo preparado (ropa, material de supervivencia, etc)”. Y comenzó su peculiar protocolo ante una emergencia.

“Siempre hago tres cosas fundamentales: me documento sobre el país (cultura, religión, política), accedo a las primeras informaciones de Naciones Unidas sobre la magnitud de la catástrofe y reviso mis vacunas. Ya con esto, salgo a dónde haga falta y es entonces cuando me pongo en las manos de las diferentes asociaciones con las que he trabajado”. Para este experto en ayuda humanitaria es fundamental documentarse sobre el país “porque el concepto de que voy a ayudar no es, en ocasiones, muy exacto. Lo que haces es dar apoyo a las instituciones sanitarias de cada país y es muy importante conocer cómo funciona el sistema sanitario o qué cultura tienen para afrontar el duelo y la muerte. Par ser útil, primero hay que mostrar respeto. No se trata tanto de ir de héroes sino como una persona más que dice: “aquí estoy, qué necesitas”.

El primer contacto con el equipo Un día después de la llamada, Alberto Lafuente se cita con el equipo de Médicos del Mundo en su sede de Madrid. El equipo está formado por 7 especialistas (médicos, enfermeras y logistas) llegados de Pamplona, Madrid, Canarias, Galicia, Barcelona…, “parecíamos una ONU española”. Se acaban de conocer y es un momento de incertidumbre. “Me llamó la atención, de forma muy positiva, la seriedad con la que se estaba trabajando y eso me ayudó a relajarme”. Esta primera impresión quedó constatada en el terreno. “Eran profesionales muy serenos y con gran experiencia en emergencias, que sabían exactamente a qué iban. Para mí ha sido un verdadero privilegio trabajar con un equipo de tan altas miras a nivel profesional y personal”. El jefe de la misión y un logista estaban ya en Katmandú intentando ver cuál era la situación real y con el fin de adelantar tiempo.

Llegada a Katmandú Cuando aterrizaron en Katmandú, les sorprendió que la ciudad no estaba tan destrozada como imaginaban; el terremoto había afectado, sobre todo, a las zonas rurales. Y tuvieron que esperar, con resignación, a que les diesen un destino para ponerse a trabajar. Mientras tanto, fueron preparando el material y se ofrecieron para ayudar en el Trauma Center de Katmandú “pero cuando, a nivel anestésico, estuvo controlado entraron los médicos nepalís y decidimos dejarlo en sus manos”.

Alberto Lafuente valora que ha sido una experiencia muy diferente a la que ha vivido en otros países, “donde la emergencia está donde aterrizas. En Haití, por ejemplo, su capital Puerto Príncipe estaba completamente destrozada. En Nepal, lo peor estaba en la zona rural y llegar hasta allí ha sido una de las grandes dificultades”. Otra diferencia, subraya el Dr. Lafuente, es que la red sanitaria –a pesar de que se cayesen los edificios– ha

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cooperación

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ÒÒ Tras hacer un primer diagnóstico de la situación, el equipo de Médicos del Mundo ayudó a restablecer el servicio de atención médica en el distrito de Ramechhap. Su hospital había sido severamente dañado por el terremoto.

continuado en funcionamiento, “gracias al sólido sistema de Atención Primaria y Salud Pública del que goza el país y que me sorprendió gratamente”.

El destino esperado Tras cinco horas por carreteras y pistas destrozadas, y finalmente andando, pudieron llegar al distrito de Ramechhap, al este de la capital nepalí. Su hospital, que da cobertura sanitaria a una población dispersa de unas 20.000 personas, había sido severamente dañado por el terremoto. “El 80% de los servicios no estaban operativos. El laboratorio, la maternidad, el paritorio, el quirófano, la sala de ingresos o las consultas externas no eran funcionales. Cuando llegamos solo había instaladas cuatro camas para hospitalización en el único edificio del hospital que había quedado en pie, lo cual resulta insuficiente para atender a la población.

Tras hacer un primer diagnóstico de la situación, nuestra misión consistió en aportar equipamiento, materiales médicos y soporte logístico con el fin de ampliar la capacidad de hospitalización y contribuir al restablecimiento del servicio de atención médica”.

El terremoto no había provocado bajas entre el personal sanitario nepalí y, por tanto, no necesitaban ayuda para la

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cooperación

asistencia, así que visitaron los centros de salud más importantes del distrito para hacer una valoración sanitaria y epidemiológica. “Además de realizar un proyecto para la reconstrucción del hospital, hemos elaborado un proyecto de salud mental para dar apoyo a profesionales y población afectada”. Ahora, dos profesionales de Médicos del Mundo siguen en el terreno para continuar con el proyecto de desarrollo.

El regreso Alberto Lafuente volvió a Pamplona trece días después con la tranquilidad de que “nuestro trabajo ha sido muy importante (tanto como el asistencial puro). Me he puesto a disposición del país y el país nos ha usado para lo que ha considerado necesario. Este es el éxito de la cooperación”.

Considera que, aunque Nepal cuenta con los soportes necesarios para salir

adelante, ahora se enfrenta al monzón en una situación muy difícil. “Hay mucha gente sin vivienda y pueden emerger problemas dermatológicos, intestinales, etc.

No es previsible que haya epidemias de cólera porque las casas están muy distanciadas entre sí y la población bebe de los manantiales”.

Lamenta que la alerta haya durado tan solo el tiempo que ha estado en la agenda de los medios de comunicación, “pero la gente sigue sufriendo. El país está volviendo a la normalidad poco a poco y ojalá pronto recupere el turismo porque es su principal fuente de financiación”.

La palabra namasté, saludo y agradecimiento para los nepalís, es la que todavía resuena en su corazón. “A pesar de las circunstancias de desastre y sufrimiento, la población nepalí agradece lo que haces y quiere seguir creciendo y avanzando.

Con tan poco ¿cómo pueden vivir tanto?

Tienen una gran riqueza interior”. 

La Oficina de Cooperación colegial:

Formación y apoyo al cooperante Como responsable de la Oficina de Cooperación del Colegio de Médicos de Navarra anima a los médicos navarros a que se formen en cooperación. El Colegio viene organizando charlas y talleres sobre ayuda humanitaria y formación específica para médicos cooperantes.

Es, además, punto de encuentro para compartir experiencias en proyectos de cooperación o desarrollo. En estos momentos, están inscritos 35 médicos “y seguiremos organizando actividades para extender esta filosofía a todos los profesionales interesados en la cooperación, aunque no puedan trabajar en el terreno”.

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RESTAURANTE EL COLEGIO

Ven y disfruta de nuestro Menú del Día

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duardo Urra y Luis Jerez son el Maitre y el jefe de Cocina, respectivamente, del Restaurante del Colegio de Médicos. En esta ocasión, nos van a hablar de un servicio que ofrece el Restaurante el Colegio, de calidad y a muy buen precio, el MENÚ DEL DÍA.

-Si vamos a comer entre semana al Restaurante ¿Qué menú nos encontraremos?

-En el Restaurante El Colegio, de martes a viernes al mediodía, ofrecemos un Menú del Día de 20 € (iva incluido), con una gran variedad de platos.

-¿Se pueden confeccionar otros tipos de menú?

-Siempre que se hable con la suficiente antelación con el encargado, se pueden preparar diferentes opciones de menú.

Generalmente, estos menús confeccionados van dirigidos a grupos.

-Los 20 € del precio del Menú, ¿Qué incluye?

-Se podrá elegir un primer plato, un segundo plato, postre, café, vino, pan.

Iva incluido.

-¿Se puede disfrutar de música en la sobremesa, después de una comida en el Restaurante El Colegio?

-Normalmente, sí se ofrece el servicio de dj o de música en la zona del salón de Medialuna, siempre que haya disponibilidad. Con la condición que este servicio se contrate con antelación y solo para comidas de grupos.

-Si se quiere algún plato especial ¿Se tiene posibilidad de elegir algún plato diferente, aparte del Menú?

-Dentro del Menú, se ofrecen sugerencias y, por un pequeño suplemento sobre el Menú, se pueden degustar gambas a la plancha, jamón ibérico, y solomillo de foie, entre otros.

-Para grupos ¿se puede disponer de un salón privado?

-Siempre que sea posible, se puede ofrecer el servicio en un salón privado.

Muchas veces se solicita para reuniones de trabajo o para comidas de amigos o de familia.

-¿Hasta qué hora permanece abierto el Restaurante?

-La cocina está abierta desde las 13.30 hasta las 16 horas.

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-¿Qué resaltaríais para animarnos a venir a comer al Restaurante?

-Ofrecemos un menú con una buena relación calidad-precio, que lo cambiamos semanalmente. Además, disponemos de un salón único en Pamplona, y contamos también con una acogedora terraza, ideal para tomar el café o la copa.

Y cómo no, nos encontramos a escasos metros del corazón de la ciudad.

Todo son ventajas: MENÚ DEL DÍA DE CALIDAD, a un buen precio, en un entorno elegante y cuidado.

ef h C l e d a t e c La re

s Ingrediente s): (10 persona e 450 g, d nte

• 1 bogava , • 1 aguacate resca, f a • 1 ceboll ro, • 1 huevo du en aceite, • 50 g atún cocida, a pelada y • 50 g gamb aduro, • 1 tomate m os cherry, • 4 tomatit onesa, • 100 g may gas. d de lechu • 5 g varieda

Sin alérgenos e intolerancias alimentarias Desde febrero, el Restaurante El Colegio incluye en su carta información acerca de los ingredientes alergénicos empleados en sus menús, cumpliendo así con el Reglamento de la UE 1169/2011 sobre obligaciones en materia de información alimentaria.

De esta forma, el Restaurante El Colegio apuesta por la seguridad alimentaria, garantizando la ausencia de alérgenos en determinados platos para que el comensal los pueda consumir sin riesgo.

La carta incluye 14 grupos de alérgenos sobre los que advierte al cliente: cereales con gluten, crustáceos, huevos y productos a base de huevo, pescado, cacahuetes, soja, leche y sus derivados (incluida la lactosa), frutos de cáscara (almendras, avellanas, nueces, anacardos), apio, mostaza, granos de sésamo, altramuces, moluscos y sofritos.

vante y a g o b e d a d Ensala tar de aguacate con tara de naranja vinagret

uela con ión: Preelaborac ogavante. Ponemos una caz al agua mab ar de sal simil Cocemos el -

nto boga r con el pu uciremos el d o tr in , agua a hervi o d utos. esté hirvien or de 6 min ed d re al rina. Cuando er c a y o bol con agu dejaremos c n y u a vo vi s o te n em va acar tiempo, lo s Pasado ese o duro, hielos. olla, el huev eb c la s o s pedo, picarem (cuadradito e” is o Por otro la n ru as tomate en “b n desmigado y las gamb aguacate y ú at lac el ez s m a y adiremo de mayones o queños), añ c o p ecin ar u p geremos a untuosidad n u o d cocidas. Co an ej d muy bien, remos todo la rusa. na ensaladil u e d la a a d mitad emos por la ar rt o c lo , que podael bogavante do lo entera Una vez frío o (t e n ar c la ayuda os su inzas y, con p s la y extraerem s o m ás, cogere su carne. mos). Adem os también m re ae tr ex , ras iguiente de unas tije lato de la s p el en je hus el monta ezcla de lec m la s o m Realizaremo re nd o, y con la un lado, po ry; a su lad er manera: por h c s o it aguacas tomat el tartar de s o em gas con uno ar c lo ar, el molde, co junto al tart y, a z in p ayuda de un la eite, la carne de alada con ac s en la s te. Sobre él o am gavante. Aliñ lomo del bo . ja an mo de nar vinagre y zu Listo

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Elaboración

cho! ¡Buen prove

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estadística

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Nada que destacar BEGOÑA BERMEJO FRAILE Doctora en Metodología de Investigación Biomédica Dios prefiere a la gente corriente, por eso ha hecho tanta (Abraham Lincoln).

Este artículo está dirigido a las pruebas no paramétricas, también llamadas «de distribución libre», «de distribución independiente» o «resistentes a los valores extremos».

Es importante definir primero las variables cuantitativas y las semicuantitativas u ordinales.

Las variables cuantitativas son aquellas que miden cantidades (kg de peso, número de hijos, mg/dl de colesterol) y con las que podemos hacer operaciones aritméticas (para calcular la media y la desviación estándar, por ejemplo), porque quien pesa 80 kg pesa el doble que quien pesa 40 kg, pesa 10 kg más que quien pesa 70 kg, y son iguales 10 kg de diferencia pasando de 70 a 80 kg, que de 45 a 55 kg. En general, y sobre todo en muestras grandes, estas variables siguen una distribución normal (la famosa campana de Gauss), pero hay casos en los que no, porque hay valores extremos, o muy grandes o muy pequeños, y la distribución no es simétrica, no tiene forma de campana.

Las variables semicuantitativas u ordinales también miden cantidades, como el grado de dolor de 0 a 4 (de nulo a insoportable), el nivel de satisfacción de 0 a 10 o la calidad de vida de 0 a 100, pero a diferencia de las variables cuantitativas, aquí no se cumple que un dolor grado 4 es el doble de dolor que un grado 2, ni que el incremento de dolor al pasar del 2 al 3 es igual que al pasar del 3 al 4.

Solo sabemos que una puntuación más alta significa más dolor, pero no sabemos cuánto más dolor. Por eso se llaman

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también variables ordinales. La calidad de vida, aunque aquí se mida en un rango de valores tan amplio, tampoco es una variable cuantitativa, es ordinal, porque una calidad de vida de 60 es más calidad de vida que 20, pero no tiene que ser precisamente el triple. Voy a decir una obvie-

PRUEBAS NO PARAMÉTRICAS. Tabla 1: Obtención de rangos.

A

RANGO

B

RANGO

4

3,5

2

1

5

6

3

2

6

8,5

4

3,5

8

13

5

6

8

13

5

6

8

13

6

8,5

9

15

7

10,5

10

16

7

10,5

Suma de rangos: 88

Suma de rangos: 48

Rango medio: 11

Rango medio: 6

U de Mann Withney p=0,038

dad, pero las variables que miden cantidades de forma subjetiva (dolor, calidad de vida, nivel de satisfacción) no pueden ser medidas objetivamente, no hay un aparato que las mida, son por definición variables ordinales.

Las pruebas no paramétricas se aplican a variables cuantitativas que no siguen una distribución normal o a variables de entrada semicuantitativas. Este tipo de pruebas trata las variables como si fuesen ordinales, de hecho a cada valor se le asigna un rango, un orden, y es con éste con el que trabaja.

En el ejemplo de la tabla 1 se presentan las calificaciones de dos grupos de ocho estudiantes cada uno. En total 16 calificaciones. Las ordenamos de menor a mayor en una única serie y les asignamos un número de orden del 1 al 16. A la puntuación más baja, un dos, le asignamos el rango 1. A la siguiente, un tres, el rango 2. Después vienen dos cuatros, que ocupan el tercer y cuarto lugar, por lo que les damos el rango medio entre el 3 y el 4, un 3,5, y así sucesivamente. De este modo, para cada grupo podemos obtener un rango medio, que nos sirve para ver en qué grupo la puntuación es más alta, aunque este rango medio generalmente no tiene ningún significado clínico. Si analizásemos el colesterol en 20 pacientes, al valor más pequeño le asignaríamos un 1 y al más grande un 20. El rango medio estaría entre 1 y 20, pero ¿qué quiere decir un rango medio de colesterol de 14,2, por ejemplo? Las variables se describen con la media o la mediana, según proceda, pero lo que se comparan son los rangos medios.

Las pruebas no paramétricas son menos potentes que las paramétricas, porque los datos pierden su verdadero valor para asumir su rango. Da igual que los datos sean altos o muy altos, como da igual que sean bajos o muy bajos. Los valores extremos dejan de ser extremos, no importa si el valor más pequeño es 1 ó 0,0001, es el más pequeño, se le asigna el rango más bajo y ya está. Del mismo modo, no importa si el valor mayor es 50 ó 50.000, es el mayor, se le asigna el rango más alto y ya está.

PRUEBAS NO PARAMÉTRICAS. Tabla 2: Influencia de valores extremos.

ferentes (6.5 vs 14.5). Esto es así porque el grupo A tiene los 9 valores más pequeños de todo el conjunto y solo un valor más grande que los valores del grupo B, y da igual lo grande o pequeños que son unos y otros, lo que importa es que tiene 9 valores en los rangos más bajos y solo un valor en el rango más alto.

Hay pruebas estadísticas para ver si una variable sigue o no una distribución normal (como la prueba de Kolmogorov-Smirnov), aunque yo prefiero ver gráficamente si la distribución se parece o no a una campana de Gauss, porque con estas pruebas se puede dar lo que a mi entender es una paradoja.

A

A RANGO

B

B RANGO

1

1,5

6

11

1

1,5

6

11

2

3

6

11

3

5

7

14

Todo lo creíble es una imagen de la verdad (William Blake).

Cuando el tamaño de la muestra es pequeño, cualquier 3 5 7 14 valor extremo “pesa” mucho sobre la media y sesga clara3 5 7 14 mente la distribución. A su vez, 4 8 8 17,5 en las pruebas de contraste de 4 8 8 17,5 hipótesis, el que las diferencias 4 8 8 17,5 resulten o no estadísticamente 35 20 8 17,5 significativas depende en gran Media = 6 Rango Media = 7,1 Rango medida del tamaño de la muesDE = 10,25 medio = 6,5 DE = 0,88 medio = 14,5 tra (a mayor tamaño muestral t de student: dif. 1,1 IC 95% más fácil es que las diferencias (-6,25 – +8,45) p = 0.743 resulten estadísticamente signiU de Mann Withney p=0,002 ficativas). En estas pruebas de normalidad, la hipótesis nula En los datos de la tabla 2 se compara es que la distribución de la variable es la pérdida de peso en kg en dos grupos. “igual” que la normal, y la hipótesis alEn el grupo A la pérdida de peso es, en ternativa es que difiere de la normal. Si general, menor que en el grupo B, pero el tamaño de la muestra es pequeño difíhay un valor extremadamente alto (un incilmente estas pruebas van a decir que la dividuo ha perdido 35 kg) que tira de la distribución de la variable difiere significamedia y hace que ésta no parezca muy tivamente de la normal, y es precisamendiferente de la media en el grupo B (6 kg te cuando los valores extremos sesgan vs 7,1 kg). Por ello, según la t de student, mucho la media. Por el contrario, si el tala diferencia de medias no es estadísticamaño de la muestra es grande, cualquier mente significativa, sin embargo, según la pequeña diferencia con la distribución prueba U de Mann Whitney (equivalente normal se detecta como estadísticamenno paramétrico de la t de student), los te significativa, y es precisamente cuando rangos medios sí son estadísticamente dilos valores extremos no pesan tanto.

PRUEBAS PARAMÉTRICAS Variables cuantitativas que siguen una distribución normal.

• t de student para muestras independientes • t de student para muestras relacionadas • ANOVA • ANOVA para medidas repetidas • Coeficiente de correlación r de Pearson PRUEBAS NO PARAMÉTRICAS Variables cuantitativas que no siguen una distribución normal o variables ordinales.

• • • • •

U de Mann Withney Prueba de Wilcoxon Prueba de Kruskal Wallis Prueba de Friedman r de Spearman

Y hablando del tamaño de la muestra, cuando se estudian muestras grandes los resultados de las pruebas paramétricas y no paramétricas apenas difieren. Si nos dan resultados distintos (una prueba dice que las diferencias son estadísticamente significativas y la otra dice que no) muy probablemente es porque hay valores extremos y la variable no sigue una distribución normal. Si es éste el caso, hay que utilizar las pruebas no paramétricas, menos potentes, menos sensibles que las paramétricas, pero también más resistentes a los valores extremos.

Así debéis hacer vosotros: manteneos locos, pero comportaos como personas normales.

Corred el riesgo de ser diferentes, pero aprended a hacerlo sin llamar la atención (Paulo Coelho).

Correspondencia:

Begoña Bermejo Fraile.

Asesoría en Metodología de Investigación en Medicina www.amim.es E-mail: bbermejo@amim.es

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asesoría jurídica

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Aspectos jurídico-laborales en la gestión de las unidades clínicas (Segunda parte)

MARIANO BENAC URROZ Asesor Jurídico del Colegio de Médicos de Navarra

Regulación por las Comunidades Autónomas La Rioja Decreto 55/2005, de 29 de julio, por el que se crea y regula la estructura y funcionamiento de las áreas de gestión clínica y de las unidades de gestión clínica del Servicio Riojano de Salud

Diferencia entre unidades de gestión clínica –unidades orgánicas dentro de un servicio hospitalario u otra institución sanitaria que, sin personalidad jurídica propia, agrupan recursos humanos y materiales, con autonomía funcional para el impulso de la gestión por procesos y la mejora de la atención integral y de la calidad asistencial- y las áreas de gestión clí-

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nica –unidades orgánicas de carácter multidisciplinar dependientes de un hospital, o de cualquier otra institución sanitaria, también sin personalidad jurídica, con la misma finalidad que las anteriores–.

La disposición regula sus funciones, estructura, órganos de gestión –Jefe de área y Jefe de Unidad; y el Comité de Dirección– y el pacto de gestión clínica.

Navarra La regulación actual se contiene en las disposiciones siguientes: Decreto Foral 71/2008, de 23 de junio, por el que se regula la estructura y funcionamiento del Área Clínica del Corazón.

Alude al pacto de gestión que el Área formalizará anualmente con la Dirección, y será objeto de evaluación anual.

Concreta sus funciones; órganos –Director, Consejo de Dirección de Atención Cardiológica y Comité Ejecutivo–; las unidades adscritas al Área –Servicios de Cardiología, Cirugía Cardíaca, Hemodinámica, UCI, Enfermería–; y servicios de apoyo –Epidemiología, Gestión Sanitaria y Salud Pública–.

Decreto Foral 84/2008, de 15 de julio, por el que se crea y regula el Área Clínica de Cirugía del Servicio Navarro de Salud

La disposición tiene su origen en el Plan de Salud de Navarra 2006-2012 (aprobado por el Parlamento de Navarra el 28 de febrero de 2007) que incluye entre sus objetivos desarrollar en el ámbito de atención especializada modelos organizativos basados en criterios de Gestión Clínica.

Con la creación del Área Clínica de Ciru-

asesoría jurídica

gía se persigue mejorar la oferta sanitaria relacionada con la especialidad de Cirugía General y del Aparato Digestivo y conseguir con ello una mayor eficiencia en términos de mejora de calidad, equidad y de los aspectos financieros relacionados con la asistencia integral de los pacientes.

Establece las funciones del Área, regula el pacto de gestión, que será objeto de evaluación anual y que valorará la propuesta de financiación pública y los sistemas de incentivación que se establezcan; sus órganos –Director y Comité de Dirección-; y las unidades adscritas al Área.

Decreto Foral 19/2010, de 12 de abril, por el que se crea el Complejo Hospitalario de Navarra y se establece su estructura definitiva.

Diferencia los siguientes niveles de responsabilidad asistencial: •• El Área Clínica: unidad orgánica que con la finalidad de promover una gestión especializada eficiente y de calidad, gestiona los recursos asignados, en coordinación con los órganos directivos del Complejo Hospitalario; y se caracteriza como unidad de responsabilidad clínica, descentralizada en su funcionamiento, sujeta a pacto de gestión clínica, pudiéndosele incluso asignar una presupuesto específico.

•• La Unidad Clínica: unidad de tipo asistencial que aglutina a especialistas para el desempeño, con arreglo a criterios de especialización o subespecialización, bien de determinadas actividades dentro de una especialidad, o bien para un desarrollo multidisciplinar en técnicas y tratamientos u otras facetas asistenciales dentro de varias áreas o especialidades; son unidades dedicadas con carácter general a una patología.

Orden Foral 20/2011, de 18 de febrero, por la que se adapta la organización y estructura del Área Clínica de Cirugía del Complejo Hospitalario de Navarra.

En desarrollo del Decreto Foral 19/2010 se dictó, por la Consejería de Salud, la Orden Foral 20/2011, de 18 de febrero, por la que se adapta la organización y estructura del Área Clínica de Cirugía del Complejo Hospitalario de Navarra, en la que se determinan la Unidades Clínicas que forman parte de esta Área Clínica de Cirugía: cirugía esofago-gástrica, colorectal y proctología, hepato-bilio-pancreática, pared abdominal, mamaria, endocrina y de urgencias.

Establece la norma que las unidades clínicas desarrollarán su actividad con arreglo a principios de trabajo en equipo, y orientadas a garantizar una asistencia de calidad basada en la especialización y el mantenimiento de volumen de actividad suficiente.

Decreto Foral 62/2012, de 18 de julio, por el que se aprueban los Estatutos del Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea

Deroga el anterior Decreto Foral 19/2010, de 12 de abril, por el que se crea el Complejo Hospitalario de Navarra, y aunque sigue regulando el Área Clínica en semejantes términos que la disposición derogada –salvo que no contiene alusión al pacto de gestión–, sin embargo, no se refiere ni regula específicamente las Unidades de Gestión Clínica.

Asturias Decreto 66/2009, de 14 de julio, por el que se regula la estructura y funcionamiento de las áreas y unidades de gestión clínica del Servicio Salud del Principado de Asturias.

Diferencia entre unidades de gestión clínica –unidades orgánicas dentro de un servicio hospitalario, zona básica de salud u otra institución sanitaria que, sin personalidad jurídica propia, agrupan recursos humanos y materiales, propiciando la necesaria coordinación y continuidad asistencial en beneficio del paciente– y las áreas

de gestión clínica –unidades orgánicas de carácter multidisciplinar dependientes de un hospital o varias zonas básicas de salud, también sin personalidad jurídica, con la misma finalidad que las anteriores–.

Regula el acuerdo de gestión clínica que, en ambos casos, debe contemplar los objetivos asistenciales, docentes e investigadores de la unidad, sus recursos humanos y materiales, presupuesto, sistema de reparto de incentivos, etc.

En cuanto a su dirección, contempla la figura del Director y de la Comisión de Dirección.

Galicia Decreto 36/2014, de 20 de marzo, por el que se regulan las áreas de gestión clínica del Servicio Gallego de la Salud

Regula su creación a partir de un acuerdo de gestión clínica que puede surgir de los profesionales o de la Dirección; sus órganos de gobierno: director y el comité de dirección; el personal adscrito, que será el de cualquier categoría que realice tareas relacionadas con las prestaciones definidas en la cartera de servicios del área, los mecanismos de incentivación…

Y los acuerdos de gestión clínica, que son los documentos que concretan los compromisos entre la gerencia y el área de gestión clínica.

Establece que le personal que decida no adscribirse al área de gestión clínica permanecerá en su situación originaria, sin que la creación de aquella suponga modificación de sus derechos laborales y retributivos preexistentes.

Castilla y León Decreto 57/2014, de 4 de diciembre, por el que se regula la constitución y funcionamiento de Unidades de Gestión Clínica del Servicio de Salud de Castilla y León.

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asesoría jurídica

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En su preámbulo establece que estas Unidades de Gestión Clínica suponen una nueva fórmula organizativa que incorpora la corresponsabilidad de los profesionales en la gestión de los servicios públicos y la descentralización de la gestión, orientando su actividad hacia los resultados en Salud, control de costes sanitarios y la mayor eficacia.

Este nuevo modelo persigue fomentar la capacidad auto-organizativa de los profesionales (autonomía y responsabilidad) e impulsar su agrupación funcional y eficiente, con el objetivo de facilitar la atención integral al paciente, mejorar la seguridad y la calidad asistencial, así como favorecer la accesibilidad y la continuidad de la atención reduciendo su fragmentación.

Se regulan como unidades orgánicas sin personalidad jurídica. En cuanto a sus órganos, se establece una Dirección, una coordinación de enfermería y las unidades funcionales necesarias para garantizar la prestación de la asistencia sanitaria; y un comité clínico como órgano colegiado de dirección y asesoramiento.

Regula el programa de gestión clínica, que es la expresión anual de los compromisos asumidos entre la Dirección y cada Unidad; contendrá la cartera de servicios, recursos humanos materiales y tecnológicos, presupuesto, objetivos, sistemas de autoevaluación.

También contempla la norma que estas Unidades de gestión clínica vayan incrementando la corresponsabilidad de los profesionales en la toma de decisiones, a cuyo fin establece y regula el Decreto tres niveles de autonomía.

Finalmente, concreta que los profesionales que no formen parte de la Unidad de gestión clínica continuarán desempeñando su puesto de trabajo bajo el régimen de organización y dependencia funcional anterior.

Andalucía En la actualidad, se regulan las Unidades de Gestión Clínica en el ámbito de la

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Atención Primaria de salud y en el de la Salud Mental; la Administración andaluza tiene elaborado un borrador de Decreto para regular las Unidades de gestión clínica con carácter general en el ámbito del Servicio Andaluz de Salud, pero hasta la fecha no ha sido aprobado.

Decreto 197/2007, de 3 de julio, por el que se regula la estructura, organización y funcionamiento de los Servicios de Atención Primaria de Salud en el ámbito del Servicio Andaluz de Salud.

El capítulo III (artículos 22 al 27) regula la organización y funcionamiento de las Unidades de Gestión Clínica en Primaria.

La Unidad de Gestión Clínica la integran los profesionales de diferentes categorías adscritos funcionalmente a las Zona Básica de Salud (que trabajan conjuntamente con arreglo a los principios de autonomía, responsabilidad y participación en la toma de decisiones). Tiene como finalidad el desarrollo de la actividad asistencial, preventiva, de promoción de salud, de cuidados de enfermería y

rehabilitación, actuando con criterios de autonomía organizativa, con responsabilidad en la gestión de los recursos y de buena práctica clínica.

La norma regula las funciones y los órganos (Dirección y coordinación de cuidados de enfermería).

Regula el Acuerdo de Gestión Clínica en el que se fija el marco de gestión de la Unidad, así como los métodos y recursos para conseguir los objetivos definidos en el mismo. También se especifica en él la metodología de asignación de incentivos a los profesionales adscritos, en función del grado de cumplimiento de los objetivos. Tendrá una duración de cuatro años.

Decreto 77/2008, de 4 de marzo, de organización administrativa y funcional de los servicios de Salud Mental en el ámbito del Servicio Andaluz de Salud.

Regula las Unidades de Gestión Clínica en el ámbito de la Salud Mental en similares términos que el anteriormente citado Decreto 197/2007, de 3 de julio, para el ámbito de la Atención Primaria. 

biografías médicas

Oliver Cromwell

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Lord protector de Inglaterra (1ª parte)

“¿Qué hay de Cromwell y sus soldados, que pasaron a espada a los niños y mujeres de Drogheda con el lema «Dios es Amor» pegado a la boca de sus cañones?”

“Ulises”. James Joyce JESÚS REPÁRAZ PADRÓS

R

esulta curioso observar cómo, a lo largo de la Historia, no pocos de los gobernantes que mayor fidelidad y afecto recibieron de parte de sus súbditos y que más contribuyeron en vida al engrandecimiento de sus respectivos Estados dejaron pendientes al morir ciertos asuntos que, aunque en apariencia nimios, acabaron por desencadenar grandes conmociones y catástrofes. Particularmente ilustrativo en este sentido es el ejemplo de Isabel I de Inglaterra (1558 - 1603), la mujer cuyo reinado sigue considerándose hoy en día uno de los períodos más gloriosos de la historia de la nación británica. Fue, ciertamente, en tiempos de Isabel cuando Inglaterra consiguió alcanzar un desarrollo económico sin precedentes, lo que unido al control del comercio atlántico y a la ruptura del monopolio español en América permitió sentar las bases sobre las que Gran Bretaña se convertiría, dos siglos después, en la primera potencia del mundo. Desde el punto de vista político, Isabel I (conocida entre sus compatriotas como la Reina Virgen) fortaleció el modelo de monarquía absolutista establecido por sus antecesores de la Casa de Tudor e hizo del anglicanismo la religión oficial del Estado, poniendo así fin a los peligrosos vaivenes confesionales que había experimentado la Corona desde la muerte de Enrique VIII. Con todo, y sin pretender negar ninguno de sus indiscutibles logros, Isabel dejó mal resuelta una de las cuestiones fundamentales en toda monarquía hereditaria: la cuestión de la sucesión al trono.

El problema sucesorio de Isabel, derivado de la obstinada negativa

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biografías médicas

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a contraer matrimonio que siempre mantuvo la reina, se resolvió con la coronación de Jacobo Estuardo, rey de Escocia e hijo de la célebre María Estuardo, a quien Isabel Tudor había hecho ejecutar en 1587. A pesar de la condición católica de su madre, Jacobo había sido educado en los principios más estrictos del calvinismo escocés. Ello habría podido provocar los recelos de la Iglesia Anglicana de Inglaterra, pero el joven rey —conocedor de las complejas imbricaciones existentes entre la política y la religión británicas— se esforzó por demostrar, desde su ascenso al trono inglés, una inquebrantable adhesión al anglicanismo. Hay que tener en cuenta que, al margen del carácter oficial de la confesión anglicana, en la Inglaterra de entonces existía una poderosa facción puritana de inspiración calvinista y una nada desdeñable minoría católica.

Cada uno de estos grupos religiosos poseía, a su vez, un determinado ideario político. Así, mientras los católicos abominaban por igual de anglicanos y calvinistas, estos últimos, además de enemigos acérrimos de Roma, se declaraban opuestos al absolutismo regio instaurado por los Tudor y que ahora encarnaba Jacobo I. La situación de éste como rey simultáneo de Escocia e Inglaterra resultaba, pues, extremadamente delicada. Por una parte, aunque el monarca deseaba favorecer en sus reinos la coexistencia pacífica de las tres religiones, una conspiración católica dirigida contra su persona en 1605 (la llamada “Conspiración de la Pólvora”) le obligó a abandonar toda actitud de tolerancia hacia los “papistas”.

Por otro lado, como defensor que era de la tradicional doctrina del derecho divino de los reyes, Jacobo no podía aceptar el desafío que para él representaban los puritanos radicales y, de hecho, los combatió con dureza. Sin embargo, los calvinistas constituían mayoría en el Parlamento Británico y contaban con el apoyo de la poderosa burguesía de Londres, de modo que los enfrentamientos entre Jacobo y los Comunes fueron constantes durante todo su reinado.

Desbordado por los conflictos internos del reino, agobiado por las deudas y denostado por la nobleza y el pueblo, Jacobo I Estuardo murió a comienzos de la primavera de 1625. Fue sucedido por su hijo Carlos, quien incapaz de poner remedio a la difícil coyuntura política heredada de su padre, acabó por sucumbir a ella. El reinado de Carlos I fue, en efecto, la trágica escenificación de una lucha a muerte entre el puritanismo parlamentario y la monarquía absolutista. La figura más sobresaliente de esta contienda fue el caudillo puritano Oliver Cromwell, un hombre enigmático y controvertido en cuya personalidad coexistían, a partes iguales, el fervor religioso, la capacidad de liderazgo y el genio militar.

Descendiente de una hermana del que fuera uno de los principales hombres de confianza del rey Enrique VIII —el canciller Thomas Cromwell—, Oliver Cromwell nació el 25 de Abril de 1599 en Huntingdon (Cambridgeshire, Inglaterra), en el seno de una familia de pequeños terratenientes. De sus años de infancia y adolescencia apenas se sabe que, tras haber cursado estudios

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primarios en la escuela de su localidad natal, se trasladó en 1616 a un centro puritano recién creado, el Sydney Sussex College de Cambridge. Allí permaneció durante un año, hasta que la situación familiar creada por la temprana muerte de su padre —a mediados de 1617— le obligó a regresar a Huntingdon y renunciar al objetivo de alcanzar la licenciatura en Leyes. En 1620, Cromwell contrajo matrimonio con Elizabeth Bourchier, hija de un próspero comerciante londinense. Fue precisamente a través de su suegro como el joven Oliver estableció sus primeros contactos con la comunidad mercantil de Londres y con los cabecillas puritanos de Essex. Ya por entonces, Cromwell era tenido entre sus paisanos como un hombre laborioso e inteligente, aunque su temperamento reservado y melancólico —casi depresivo— no contribuía a hacer de él un líder popular. Interesado de modo particular en cuestiones de tipo religioso y dado, según algunos, a las experiencias místicas, Cromwell vivió una juventud marcada por la sencillez y devoción de sus costumbres, el rechazo de los placeres mundanos y, sobre todo, por una inflexible y literal interpretación de la Biblia. Puede decirse, en definitiva, que, con sus virtudes y defectos, Cromwell era el prototipo del calvinista puro, capaz de fundir en un mismo espíritu el ascetismo doctrinal más recio con una formidable fuerza de voluntad rendida siempre al servicio de sus ideales.

Mientras este hombre, todavía desconocido en los círculos del poder de la capital inglesa, daba sus primeros pasos en la política local, Carlos I —un monarca honesto y bienintencionado, aunque inseguro, intrigante y sorprendentemente obtuso para las cuestiones de Estado— desposó a la princesa católica Enriqueta María de Francia. Es difícil imaginar otro hecho que hubiera podido provocar un rechazo mayor que el que este matrimonio

biografías médicas

“Era el prototipo del calvinista puro, capaz de fundir en un mismo espíritu el ascetismo doctrinal más recio con una formidable fuerza de voluntad rendida siempre al servicio de sus ideales”

ÏÏ Conferencia de Somerset House, 1604, óleo sobre tela. Conversaciones diplomáticas hispano-inglesas que resultaron en la firma del tratado de Londres de 1604, por el que se puso fin a la guerra entre ambos países.

produjo entre el pueblo británico, especialmente cuando, desde 1618, católicos y protestantes libraban en el Continente una feroz guerra de religión. Desde su atalaya insular, los ingleses ansiaban ofrecer apoyo a sus correligionarios europeos, pero —por motivos más de índole económica que ideológica— Jacobo I había evitado cuidadosamente intervenir en el conflicto. Muerto Jacobo, Carlos, que carecía de la habilidad diplomática y de la prudencia de su padre, iba a ceder inmediatamente a sus ansias de gloria, y apenas coronado rey declaró la guerra a España. Su decisión tuvo resultados calamitosos. El ataque naval a la ciudad de Cádiz, llevado a cabo en Noviembre de 1625, constituyó un auténtico fiasco que no hizo más que desprestigiar a la Armada Británica y empeorar la ya precaria situación financiera del reino inglés. Un nuevo fracaso militar, sufrido en esta ocasión frente a los franceses de La Rochelle en 1627, dio el golpe de gracia a la reputación del imprudente Estuardo. Bajo un ambiente de fuerte tensión popular, el Parlamento Británico fue convocado por Carlos I en 1628, y Cromwell (recién restablecido de una de sus primeras crisis depresivas) resultó elegido representante por su circunscripción. El rey, que había convocado a los Comunes con objeto de obtener la aprobación de nuevos impuestos que la Corona —es decir, el propio rey— precisaba, se encontró con un Parlamento no ya receloso, sino decididamente hostil. Además de condicionar las pretensiones económicas de Carlos al cumplimiento de las exigencias parlamentarias, los diputados obligaron a su soberano a firmar un documento (la Petición de Derechos) que restringía de modo más que notable las prerrogativas regias tradicionales. Enfurecido por esta actitud, Carlos ordenó disolver la Cámara y encarcelar a varios de los parlamentarios más díscolos, uno de los cuales falleció en la Torre de Londres en 1632. La muerte de aquel “mártir” del

parlamentarismo popular hizo que a partir de entonces las posturas de unos y otros se radicalizaran. Entre el rey y su Corte, por un lado, y el Parlamento y el pueblo, por otro, se había abierto un abismo insalvable. Realistas y puritanos comenzaron a insultarse y agredirse por las calles, pendientes únicamente de la chispa que hiciera estallar la revolución. Esa chispa saltó en 1640, cuando el intento de imponer el anglicanismo en Escocia por parte de Carlos I colocó a Gran Bretaña a las puertas de la guerra civil.

Durante toda una década (la de 1630—1640), Carlos había gobernado sin el apoyo del Parlamento, logrando obtener de ello importantes réditos económicos. Sin embargo, su insaciable afán recaudatorio y su torpe política religiosa —de orientación netamente anticalvinista— fueron distanciándole poco a poco de sus súbditos y acabaron por dar al traste con aquella ventajosa circunstancia. La que sería última convocatoria parlamentaria antes de la guerra tuvo lugar en el verano de 1640, y también entonces Cromwell fue elegido para formar parte de la Cámara. En la primera sesión de aquel Parlamento se acordó la abolición de todas las medidas financieras adoptadas por la Corona durante los diez años precedentes. A continuación, utilizando argucias legales que hoy consideraríamos inaceptables, los Comunes arrancaron del rey el primero de sus verdaderos objetivos: la condena a muerte del conde de Strafford, hombre fuerte del régimen y cabeza visible del bando absolutista. El hecho de que el propio Carlos I —coaccionado por los diputados puritanos— firmara la sentencia de su colaborador, constituyó una muestra palmaria de la situación de debilidad en que se hallaba el monarca. Seis meses después de la ejecución de Strafford, en Octubre de 1641, los católicos irlandeses (sometidos desde principios del siglo XVII a un implacable proceso de colonización y expropiación de tierras por parte de los protestantes ingleses) se rebelaron contra sus opresores y colocaron a Carlos I en una posición desesperada. Finalmente, el 2 de Enero de 1642, después de haber sido públicamente desairado en el Parlamento y ante la inminencia de un enfrentamiento armado, el rey abandonó la ciudad de Londres. Para Agosto de ese mismo año, con la mayor parte de Irlanda en manos de los rebeldes, Carlos había formado su propio ejército en Nottingham, mientras que los parlamentarios concentraban sus fuerzas en la capital: la guerra civil había comenzado (…) 

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anecdotario

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Por lo general, los hombres creen fácilmente lo que desean (Cayo Julio César. 100 a. C. – 44 a. C. Político y Dictador de la República de Roma) IÑAKI SANTIAGO Al que no le guste la magia que se lo haga mirar inmediatamente! Cuando era un niño, la magia me dejaba embobado.

Ahora, ya no tan niño, directamente me alucina, me obnubila, me hipnotiza. Ahí me estoy viendo, con 10 tiernos años, saliendo de voluntario como actor activopasivo presto a participar en un truco del inigualable Jamalandruki, magistral mago de mi barrio que durante años hizo las delicias de todos nosotros. O sea, de los que vivíamos en el barrio y de nuestros primos que venían del pueblo a pasar el fin de semana en casa de los tíos, en la capital.

Ahí estaba yo, con mis pantalones cortos, mis zapatos Gorila y mi cara de susto. −A ver, chaval, di un número del uno al 9 –te pedía con una enigmática sonrisa. −El 5 – contestabas acongojado, mientras mantenías pegado al pecho la pequeña pizarra que te había traspasado previamente el magnífico Jamalandruki. −¡Y ahora otro! – te invitaba con un guiño de complicidad, como si fueras tú mismo quien iba a obrar el prodigio de aquel momento mágico. − El 7 – proponías con un tono ciertamente enigmático. − ¡Y ahora… súmalos! − ¿12? – contestabas inseguro, con la boca seca pensando “¿Me habré confundido? ¡Malditas mates!”. − ¡Enseña la pizarra, mocete! – ordenaba seguro el sublime Jamalandruki.

Y tú enseñabas la pizarra y ¡zas! ahí estaba: ¡Un 12 como un castillo! Y con una cariñosa palmadita en el moflete, el irrepetible mago te invitaba a volver a tu sitio. Y bajabas del escenario, entre los aplausos de una enfervorecida cla, con

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una sensación de ensoñación y de haber contribuido a la historia de la magia con tu sabiduría matemática y bajo la envidiosa mirada del resto de chicos del barrio y de tu primo el del pueblo. ¡Ay, la magia! La blanca, por supuesto. De la negra, de momento, ni hablar.

Cuánto espléndido mago. Magos de leyenda, como Merlin, o Gandalf, o Harry Potter. Magos de carne y hueso, como el pijo de David Copperfield, o el sublime y guaperas Juan Tamariz, entre otros.

Dejó aparte a Harry, no Potter, sino Houdini. Para mí, personalmente y bajo mi humilde opinión, aunque leyenda del escapismo, pues eso, era un escapista y no un mago de los que a mí me ponen.

Houdini cobraba por escaparse. Otros, sin embargo, se escapaban buscando la ansiada libertad pero gratis, con igual o más mérito, como el célebre Papillon o el más ilustre escapista de la España de la dictadura franquista, Eleuterio Sánchez, alias “El Lute”. Era acabar la liga de fútbol, con el Madrid campeón, por supuesto, que para eso era “el equipo del gobierno y la vergüenza del país” como jocosamente denunciaba una célebre cancioncilla de moda en aquella época, y la portada de “El Caso” ya anunciaba a bombo y platillo “El Lute se fuga de la cárcel. Se desconoce el paradero del peligroso delincuente”.

Y cuando la portada del ya desaparecido diario anunciaba “El Lute, detenido mientras robaba tocino en una chacinería de Salamanca. Ha sido puesto a buen recaudo en la cárcel de máxima seguridad del Real”. Y aquello no significaba otra cosa que la innegable certeza de la vuelta de la liga a nuestras vidas aquel mismo fin de semana. En fin, “panem et circenses”.

La magia de verdad es ver como real

lo que sabes que tiene truco. Nuestra cabeza es así de tonta y de maravillosa. Sabemos que las manos del mago son más rápidas que nuestros ojos. Lo tenemos muy claro. Y sin embargo, ahí estamos, mirando fijamente los lentos movimientos de esas maravillosas manos, sin pestañear, picándonos los ojos, esperando ser los descubridores del truco. ¡Pero qué va!

La moneda desaparece. La carta aparece.

El pañuelo cambia de color. La paloma revolotea. El conejo se convierte en colorido confeti. ¡Y todo delante de nuestros ojitos, señores! ¡Un auténtico prodigio de la evolución humana! ¡El máximo logro!... “¡La rueda, la rueda!” “¡No, el fuego!” ¡Pamplinas! ¡¡La magia!! Hemos sido capaces de evolucionar hasta engañarnos, en el buen sentido de la palabra, a nosotros mismos.

Hay magos profesionales y magos aficionados. También hay magos del balón, que dicen que lo esconden, como Messi o el Cristiano, o los magos de la canasta, como Magic Jonhson. Por supuesto que no me olvido de las madres, auténticas magas, expertas en llegar a fin de mes. ¡Ah! y un novio que tuvo mi vecina Maripili, que decía que era mago. Contaba la Maripili, mi vecina, más simple que el mecanismo de un chupete, que aquel novio suyo era realmente mago, porque muchas veces le invitaba a jugar a hacer magia. Cuando ella, la Maripili, mi vecina, le preguntaba que cómo se jugaba, él, el novio mago, le respondía muy serio y con mirada picaruela: − Pues muy fácil. ¡Yo te echo unos polvos y luego desaparezco!

Ella, la Maripili, mi vecina, decía que nunca había conseguido ver ningún truco y que sospechaba que todo era un enredo de aquel novio suyo para meterle mano y que cada vez tenía más serias dudas de que realmente fuera mago. Lo dicho, más inocente que Bob Esponja… la Maripili, mi vecina, no su novio, que tenía de mago lo que yo de obispo.

Resumiendo, que después de ver al Gran Jamalandruki había una cosa que

anecdotario

tenías más que clara. El día de Reyes, Magos, por supuesto, ya tenías claro qué pedir: la caja de “Magia Borrás”. Y ahí estabas el 6 de enero, sacando todo de aquella ansiada caja, con la varita mágica en la mano, intentando hacer el primer truco a tus pacientes progenitores, mientras mirándose de soslayo, se decían con esa telepatía que solo saben usar los padres: “Pobre hijo. Déjale que disfrute hoy, porque seguro que mañana ya ni lo toca”. Y, efectivamente, así era. La “Magia Borrás” acababa olvidada encima de cualquier armario, recogiendo polvo, como el novio de la Maripili, mi vecina.

Y es que, creo que la magia es magia cuando la ves. Estoy convencido que un mago, cuando realmente disfruta de la magia es cuando ve trabajar a otro mago.

La magia es para el espectador, para el que abre los ojos en busca del descubrimiento del truco que nunca se consigue.

Seguro.

Prestidigitación. Ilusionismo. Hipnotismo. ¡Magia!

La puerta mágica Las nuevas consultas de Urgencias lucían unas vistosas puertas acristaladas con apertura mecánica incorporada. Lo que viene siendo la bomba, vamos.

Una abuela octogenaria acompañaba a un familiar de su misma quinta. Y la anciana, aprovechando la salida de la enfermera, traspasó el dintel de la puerta, abandonando la consulta hacia el pasillo para, acto seguido, detrás suya, ver cómo, por arte de birlibirloque, el acceso se cerraba automática y suavemente con un sutil y tenue siseo.

Aquello no le asustó y la mujer, cual charlatán de feria, comenzó con la labor que le había llevado hasta el exterior de la consulta: empezó a preguntar a todo aquel que pasaba por su territorio si no creían que en ese lugar había mucha radiactividad y que si no sería mejor evacuar la zona o por lo menos, como mal menor, sacar de allí a su familiar que, por cierto, permanecía “encerrado” en la consulta.

Ante tamaño alboroto, un médico se le acercó, intentando calmar sus desvaríos sobre la posibilidad de que en ese preciso lugar se estuvieran produciendo emisiones radiactivas. Y cuando comenzó a percibir que la mujer estaba más calmada, aunque no muy convencida, le conminó a entrar a la consulta, a lo que la anciana le replicó: − ¡Ya! ¡Sí! Pero… ¿cómo se abre esa puerta?

Frente a esta solicitud, el joven galeno

agarró del brazo a la despistada mujer y acercándose con ella hacia la puerta y casi pegando la nariz en la misma, miró hacia arriba y le dijo con gran aplomo: − Señora, estas puertas son muy modernas… ¡de última generación! ¡Y se abren con la voz! – sonó la voz embaucadora del médico, mientras levantaba forzadamente las cejas, reafirmando su aseveración.

Y pulsando disimuladamente el botón de apertura, espetó: − ¡¡Puerta, ábrete!!

Y la puerta se deslizó como por arte de magia ante la atónita mirada de la señora que, boquiabierta, asistía incrédula a semejante demostración de modernidad.

Pero aquello no fue suficiente para calmarla, ya que seguía preocupada por la dichosa radiactividad de la zona y, aprovechando de nuevo la salida de la enfermera, la buena mujer atravesó nuevamente la puerta abierta hacia el pasillo, donde retomó con reverdecidos bríos su perorata sobre la casi segura presencia de perniciosa radiactividad en aquella demarcación.

Y en esas estaba, que si “aquí se nota que hay mucha radiactividad”, que “por favor, no sería mejor sacar a mi familiar de este área tan peligrosa”, cuando un celador le invitó a entrar por enésima vez a la consulta. Y la mujer, obediente ella, plantándose con ademán circunspecto delante de la moderna puerta, miró hacia arriba, como había visto hacer al joven y ebúrneo médico, y gritó con arrojo: − ¡¡Puerta, ábrete!!......... ¡¡¡¡Puerta, ábrete!!!! – insistió.

Ni que decir tiene que la mágica puerta ni se inmutó. El personal se desternillaba de risa ante semejante escena, hasta que llegó un amable empleado y, cual fascinante prestidigitador, apretando un fantástico y simple botón, logró que aquel aparejo tan moderno se deslizara dócilmente dejando el paso expedito a la ingenua y radiactiva abuela, que seguía sin salir de su asombro. ¡Angelicos!

COLEGIO DE MÉDICOS DE NAVARRA

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reflexiones

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Educación para la Salud:

¿A quién corresponde?

D

esde siempre me han suscitado entusiasmo las tareas de promoción de la Salud, por encima de lo meramente asistencial. Sin duda es bueno disponer de una atención asequible y de calidad en el momento de enfermar, ¡quién podría negar tal evidencia!, pero no debemos olviJosé Manuel dar que las medidas preventivas Cenzano y, por tanto, la responsabilidad de cada paciente para proteger su propia salud preceden cualquier actuación terapéutica.

El sistema sanitario que poseemos en el momento actual se sustenta, en aras a lograr eficiencia, en tres pilares básicos: promoción, prevención y educación. Tanto las campañas de promoción como las medidas preventivas orientadas a enfermedades infecciosas y accidentes (laborales, tráfico, domésticos, etc.) constituyen una importante tarea, pero es la educación, a mi modesto entender, el pivote básico para que los recursos destinados a salud permitan obtener los mejores resultados.

Los conocimientos en ciencia de la salud van a permitir identificar riesgos en el consumo de determinados alimentos (metales pesados, grasas saturadas, distribución adecuada de principios inmediatos, vitaminas, minerales…); a distinguir hábitos saludables de los que no lo son; reconocer conductas de riesgo, y desde luego cuanto mejor seamos conscientes de los peligros que nos rodean con mayor capacidad podremos adoptar una posición de protección de nuestra salud y bienestar.

No obstante, tras reconocer el valor primordial de la educación específica para la salud como vía de responsabilización hacia el autocuidado, me surge una pregunta: ¿A quién corresponde promover y proporcionar la difusión de conocimientos, la recomendación de hábitos saludables, la detección precoz de signos de enfermedad y la aplicación de medidas básicas para combatir las patologías y accidentes comunes? ¿Es labor de médicos la enseñanza a grupos, la participación en escuelas y colegios para abrir el cauce al conocimiento de temas relacionados con salud e higiene pública? ¿Acaso es una empresa que podría llevar a cabo

nº 110 | Junio 2015

¿Es labor de médicos la enseñanza a grupos, la participación en escuelas y colegios para abrir el cauce al conocimiento de temas relacionados con salud e higiene pública?

el personal de enfermería? ¿Deberían los sanitarios trasmitir los mensajes a los pedagogos y que ellos se ocuparan de proyectarlo al alumnado y las familias?

Si partimos de la base de que es el núcleo familiar el foco principal para la adquisición de conocimientos y hábitos, ese es el punto diana en el que será prioritario intervenir, dado que la mayor vía de aprendizaje infantil se obtiene por mimetismo. Después vendrá la actuación sobre grupos y como última medida la intervención individual.

Como conclusión, se me ocurre que resulta imprescindible la coordinación entre sanitarios y pedagogos y otro personal docente. Para ello, un plan conjunto entre los departamentos de Sanidad y Educación, con la participación de asociaciones de padres de alumnos como intervención necesaria, y la asesoría de psicólogos y otros expertos, podría conducir a un cambio progresivo de conductas de riesgo por otras protectoras de una buena salud. Y, sobre todo, a una concienciación colectiva.