II Certamen de Casos Clínicos para Médicos Internos Residentes

II Certamen de Casos ClĂ­nicos para MĂŠdicos Internos Residentes

Edita: Título: Maqueta: Portada: Imagen de portada:

II Certamen de Casos Clínicos para Médicos Internos Residentes.

Gráficas Pamplona.

Gráficas Pamplona.

Microscopio de Santiago Ramón y Cajal.

Modelo óptico monocular de 3 objetivos.

Zeiss - Jena. Nº de serie 11237.

Impresión: Gráficas Ulzama.

Avda. Baja Navarra, 47 31002 Pamplona Tfno. 948 226 093 • Fax 948 226 528 prensa@medena.es www.medena.es I.S.B.N.................... 978-84-608-1272-2 D.L.......................... NA 1389-2015 © Reservados todos los derechos de edición. © Queda prohíbida la reproducción total o parcial de esta obra por cualquier medio o procedimiento.

Índice Presentación oral 1 Primer premio Linfangioma quístico mesentérico gigante tratado mediante cirugía video-asistida transumbilical por puerto único.

Ada Yessenia Molina Caballero.

Cirugía Pediátrica | Complejo Hospitalario de Navarra.

González Temprano N, Ulibarrena Ascarza N, Andrés Sesma C. 13 Segundo premio Anemia hemolítica, trombopenia e insuficiencia renal aguda como forma inicial de presentación de cáncer de próstata diseminado.

María Rullán Iriarte.

Aparato Digestivo | Complejo Hospitalario de Navarra Rullán Colom J 25 Tercer premio Endocarditis valvular por M. Fortuitum.

Renzo Neglia Montes.

Cardiología | Clínica Universidad de Navarra.

Jiménez Martin M, Calabuig Goena A, De la Fuente Villena A.

Finalistas 37 Recidiva de meningoencefalitis herpética por mecanismo autoinmune con anticuerpos anti nmdar.

Miren Altuna Azkargorta.

Neurología | Complejo Hospitalario de Navarra.

Díaz Pertuz ED, Aznar Gómez P, Olaskoaga Caballer A.

47 Meningitis como manifestación tardía neurocisticercosis de más de 30 años de evolución.

Edwing David Díaz Pertuz.

Neurología | Complejo Hospitalario de Navarra.

Altuna Azcargorta M; Iridoy M; Rubio I. 55 Hiperplasia adrenal congénita como causa de infertilidad.

María Cecilia Hernández Morhain.

Endocrinología y Nutrición | Complejo Hospitalario de Navarra.

Ernaga Lorea A, Chinchurreta Díez L, Eguiláz Ezparza N. 65 Linfohistiocitosis hemofagocítica vs. Síndrome de activación macrofágica.

Abel Justo Ranera.

Pediatría | Complejo Hospitalario de Navarra.

Mendizábal Diez M. 73 Параліч і висип / Parálisis y erupción.

Mariano León Rosique.

Medicina Interna | Complejo Hospitalario de Navarra.

Villar García I, Rojo Álvaro J, Albas Sorrosal S. 81 Una infección pulmonar inusual.

Xenia Roxana López Contreras.

Neumología | Complejo Hospitalario de Navarra.

Herrero Martín S, López Rodríguez V, Jiménez Setuain I. 91 Deterioro cognitivo y motor subagudos.

Paula Mendoza Roy. Medicina Interna | Complejo Hospitalario de Navarra.

Huarte E, Antoñana V , Celestino González M.

Presentación póster – Ganador 103 Síndrome antifosfolípido catastrófico en paciente con cáncer.

Leyre Zubiri Oteiza.

Oncología Médica | Clínica Universidad de Navarra.

Presentación póster – Seleccionados 115 ¿Fiebre de origen desconocido?

Diego Fernando Aguiar Cano.

Medicina Interna | Clínica Universidad de Navarra.

Carmona de la Torre F, Hidalgo Santamaría M. 125 Contractura isquémica de Volkmann secundaria a fractura supracondílea de codo. Patologías de ayer, problemas de hoy.

Lucas Arbeloa Gutiérrez.

Cirugía Ortopédica y Traumatología | Complejo Hospitalario de Navarra.

Arenas Miquélez A, Jiménez Sarmiento O, Bermejo Arana I. 135 Lo que un quiste pericárdico escondía.

Marta Barrado Los Arcos.

Oncología Radioterápica | Complejo Hospitalario de Navarra.

Errasti Viader M, Campo Vargas M, Visus Fernández de Manzano I. 145 Shock anafiláctico por celecoxib en paciente con intolerancia a AINEs. Amalia Bernad Alonso.

Alergología e Inmunología Clínica | Clínica Universidad de Navarra.

D’Amelio C M, Vega Matute O. 153 Coagulación intravascular diseminada periparto complicada con hematoma epidural y lesión medular.

Lourdes Fisac Cuadrado.

Medicina Intensiva | Complejo Hospitalario de Navarra.

Echevarría Guibo J, Mínguez Expósito V, Moncayola Vicén JC. 163 Malformación urogenital compleja: seno urogenital asociado a atresia vaginal y ectopia ureteral.

Nerea González Temprano.

Cirugía Pediátrica | Complejo Hospitalario de Navarra.

Molina Caballero AY. 171 El enigma de la estatua.

Lucía Janda Galán.

Psiquiatría | Hospital de Día Psiquiátrico-I. Complejo Hospitalario de Navarra.

Macaya Aranguren P, Montes Reula L, Barrado Los Arcos L.

179 Sarcoidosis con afectación cardíaca.

Vanessa López Rodríguez.

MIR Neumología | Complejo Hospitalario de Navarra.

Herrero Martín S, Roxana López Contreras X, Jiménez Setuáin I. 191 Las caras del alcoholismo.

Patricia Macaya Aranguren.

Psiquiatría | Complejo Hospitalario de Navarra.

Janda Galán L, Montes Reula L, Barrado Los Arcos L. 201 Hematoma epidural extenso en paciente durante el puerperio.

Diego Manrique Cuevas.

Cirugía Ortopédica y Traumatología | Complejo Hospitalario de Navarra.

Fernández de Lascoiti Urtasun A, Mondragón Rubio J, Mateo Sebastián P. 211 La simbiosis de nuestros pacientes.

Laura Montes Reula.

Psiquiatría | Unidad de Hospitalización Psiquiátrica–A. Complejo Hospitalario de Navarra.

Barrado Los Arcos L, Macaya Arangurer P, Janda Galan L. 219 Agenesia de vena cava inferior y TVP. Jorge Rojo Álvaro.

Medicina Interna | Complejo Hospitalario de Navarra.

Villar García I, León Rosique M, Albas Sorrosal S. 229 Terapia electroconvulsiva en una paciente con enfermedad de parkinson tratada con estimulación cerebral profunda.

María Vallejo Valdivielso.

Psiquiatría y Psicología Clínica | Clínica Universidad de Navarra.

Unceta González MM. 237 Adenopatías generalizadas durante tratamiento quimioterápico por carcinoma escamoso de pulmón.

Sara Villar Fernández.

Hematología | Clínica Universidad de Navarra.

Calderón Collantes A , Guillén Valderrama F.

Nuestro agradecimiento a los miembros del Jurado, por su labor en el estudio y selección de los casos: Dr. Juan Ariceta Iraola.

Cirugía General y Aparato Digestivo. Hospital García Orcoyen (Estella-Navarra).

Dra. Ana Azagra De Miguel.

Radiodiagnóstico. Complejo Hospitalario de Navarra.

Dr. Jean Louis Clint.

Medicina de Familia. Centro de Salud de Aoiz (Navarra).

Dr. Enrique Martínez López.

Oncología radioterápica. Complejo Hospitalario de Navarra.

Tesorero de la Junta Directiva del Colegio Oficial de Médicos de Navarra.

Dra. Mª del Carmen Martínez Velasco.

Medicina Interna. Hospital San Juan de Dios (Pamplona).

Prólogo

C

uando el año pasado, y desde estas mismas líneas, iniciamos el Certamen de casos clínicos teníamos la ilusión de consolidar el proyecto, y estamos en ello.

Presentamos el resultado de la segunda edición en este libro que recoge los 25 mejores casos elegidos por el jurado.

Ha sido un esfuerzo importante, de los autores al presentar sus trabajos, del jurado al analizarlos y valorarlos, y del Colegio, por dotar los premios del certamen. Además este año hemos incluido una sección de pósters, con la idea de poder apreciar el poder de síntesis y exposición de todos los trabajos, unos de forma oral y otros gráfica.

Y el esfuerzo ha valido la pena, realmente se presentan casos de alto nivel científico que son el reflejo del total de los recibidos. Esperamos que os gusten.

Personalmente, es un placer comprobar como los médicos en formación de nuestros centros no solo trabajan arduamente en sus servicios sino que, además, tienen el afán de formarse día a día y compartir con todos nosotros los conocimientos que van adquiriendo.

Como Presidenta del Colegio debo trasmitiros la felicitación de la Junta Directiva y del jurado del Certamen.

Nuestro compromiso con vosotros es continuar en esta línea, intentando favorecer la formación profesional e incentivar el esfuerzo, el trabajo bien hecho y la medicina de alto nivel.

María Teresa Fortún Pérez de Ciriza Presidenta COMNA

II Certamen de Casos Clínicos para Médicos Internos Residentes

Presentación Oral Primer Premio

LINFANGIOMA QUÍSTICO MESENTÉRICO GIGANTE TRATADO MEDIANTE CIRUGÍA VIDEO-ASISTIDA TRANSUMBILICAL POR PUERTO ÚNICO

Autora: Ada Yessenia Molina Caballero.

Especialidad: Cirugía Pediátrica.

Centro de trabajo: Complejo Hospitalario de Navarra.

Autores colaboradores: González Temprano N, Ulibarrena Ascarza N, Andrés Sesma C.

II Certamen de Casos Clínicos para Médicos Internos Residentes | Colegio Oficial de Médicos de Navarra

Resumen El desarrollo de la cirugía videoasistida transumbilical por puerto único ha dado paso a una nueva generación de intervenciones quirúrgicas abdominales a través de una única incisión. Presentamos el caso de una paciente de 5 años con un cuadro de distensión abdominal progresiva, dolor abdominal y sensación de saciedad precoz, secundario a la presencia

de un linfangioma quístico mesentérico (LQM) gigante. La tumoración quística intraabdominal pudo extirparse quirúrgicamente empleando un abordaje transumbilical mínimamente invasivo. La extirpación de los LQM mediante cirugía mínimamente invasiva transumbilical es un procedimiento quirúrgico factible, seguro y rentable, incluso en niños pequeños.

Palabras claves Linfangioma quístico mesentérico, cirugía mínimamente invasiva, puerto único.

2

Presentación Oral | 1º Premio | Ada Yessenia Molina Caballero Linfangioma quístico mesentérico gigante tratado mediante cirugía video-asistida transumbilical por puerto único

Introducción La cirugía mínimamente invasiva (CMI) nos permite, por su sistema de visión del campo quirúrgico y sus técnicas de abordaje, utilizar las vías naturales del cuerpo humano o bien, pequeñas incisiones para acceder a la zona anatómica a tratar, con una manipulación mínima y menos traumática de los tejidos. Una variante de la CMI es la cirugía video-asistida transumbilical por puerto único. Este abordaje utiliza el ombligo, vestigio embrionario, como una puerta de acceso a la cavidad abdominal y ha dado paso a una nueva generación de intervenciones quirúrgicas abdominales a través de una única incisión. Presentamos el caso de una paciente con una tumoración quística intraabdominal gigante que se trató quirúrgicamente empleando un abordaje transumbilical mínimamente invasivo.

Caso Clínico Paciente mujer de 5 años de edad que ingresa en nuestro hospital para estudio por cuadro de distensión abdominal progresiva acompañado de hiporexia, dolor abdominal y sensación de saciedad precoz, de aproximadamente un año y medio de evolución. Como único antecedente destacable, había presentado a los 3 años un episodio de suboclusión intestinal que se resolvió espontáneamente tras 12 horas de observación hospitalaria, refiriendo los padres que a partir de entonces empezaron las molestias abdominales en la paciente.

A su ingreso, presentaba un buen estado general con constantes vitales normales y un abdomen globuloso, pero blando y depresible, sin dolor ni masas o visceromegalias palpables. Se realiza analítica que no presenta alteraciones y ecografía abdominal en la que se observa una gran lesión quística centro abdominal anecogénica, lobulada, con múltiples tabiques en su interior, sugestiva de linfangioma quístico. Se completa el estudio con una resonancia magnética (RM) que confirma la presencia de una masa quística que ocupa la práctica totalidad de la cavidad abdominal con un diámetro de 20 cm x 17 cm x 9 cm, en los planos craneocaudal, laterolateral y anteroposterior, respectivamente (Figura 1). La masa depende de la raíz del mesenterio desplazando las asas de intestino delgado hacia el flanco izquierdo y contactando, su extremo craneal con el hígado y el caudal con la vejiga.

Ante la clínica y el riesgo de complicaciones dado el gran tamaño tumoral, se decide resección quirúrgica de la masa.

3

II Certamen de Casos Clínicos para Médicos Internos Residentes | Colegio Oficial de Médicos de Navarra

4

Se realiza una incisión infraumbilical semicircular de unos 2 cm, incluida en los pliegues del ombligo, por la que se introduce una única óptica Hopkins de 10 mm y 0º con canal de trabajo de 5 mm. Aseguramos la estanqueidad del neumoperitoneo ajustando el diámetro del puerto umbilical al calibre de la óptica mediante una sutura continua en “bolsa de tabaco” en la aponeurosis. Al acceder a la cavidad peritoneal, se identifica un quiste gigante de paredes finas y con contenido líquido verdoso que se punciona con aguja de Veress de forma transparietal a nivel de hipogastrio y se aspiran 2000 ml del líquido, enviando muestras para cultivo y estudio citológico (Figura 2). Tras vaciar parcialmente el quiste, se coloca un anillo protector/retractor de herida, consiguiendo la evisceración del quiste (Figura 2) y observando que depende del mesenterio de un segmento de íleon localizado a 60cm de la válvula ileocecal. Tras completar el vaciamiento del quiste, se diseca y cauteriza el mesenterio con bisturí armónico extirpando de forma completa el quiste junto con 20 cm de intestino delgado que depende de él. Se realiza una anastomosis intestinal termino-terminal y se revisa el resto de la cavidad peritoneal confirmando la ausencia de otras malformaciones. Se realiza un cierre en bloque del plano peritoneal y músculo-aponeurótico y reconstrucción de la incisión umbilical cuya piel se aproxima con adhesivo acrílico (Figura 3).

Tras la cirugía, ingresa en la unidad de Cuidados Intensivos para monitorización estrecha durante el postoperatorio inmediato, a dieta absoluta y con nutrición parenteral total. Se continúa la profilaxis antibiótica endovenosa con amoxicilina-clavulánico que se inició durante la inducción anestésica y que se mantiene a lo largo del ingreso. La paciente permanece hemodinámicamente estable sin elevación de parámetros infecciosos ni inflamatorios en las analíticas de control. A las 24 h se ausculta peristaltismo incipiente, observando una buena distribución del gas intestinal en radiografía abdominal. A los cinco días de postoperatorio, dada la buena evolución clínica con buen control del dolor con fármacos del primer escalón analgésico, se decide el alta a planta de hospitalización donde se inicia la tolerancia oral sin problemas tras reinicio del tránsito intestinal. Al séptimo día postoperatorio, ante el buen estado general con tolerancia oral efectiva, tránsito intestinal conservado, sin dolor espontáneo y con una exploración abdominal normal, se indica alta hospitalaria.

Tanto el estudio histológico como la citología del líquido aspirado, fueron compatibles con LQM gigante. El estudio bacteriológico del líquido fue negativo.

Transcurridos aproximadamente cuatro meses desde la cirugía, la paciente ha presentado una buena evolución con una clara mejoría de la sintomatología,

Presentación Oral | 1º Premio | Ada Yessenia Molina Caballero Linfangioma quístico mesentérico gigante tratado mediante cirugía video-asistida transumbilical por puerto único

ganancia adecuada de peso y control ecográfico sin hallazgos patológicos.

A la exploración, la cicatriz umbilical era casi imperceptible con una buena cicatrización de los planos profundos. Por todo lo anterior y ante la completa extirpación de la lesión sin riesgo de recidiva, se decide el alta médica.

Discusión El LQM es un tumor benigno, poco frecuente y de crecimiento lento, derivado de los vasos linfáticos (1). Los linfagiomas quísticos intraabdominales representan entre el 3 y el 9,2% de todas las malformaciones linfáticas y de estos, el 68% se localizan en el mesenterio. Otras localizaciones intraabdominales menos frecuentes son el epiplón y el retroperitoneo (2). Se cree que el origen de este tumor se debe a una incapacidad del tejido linfático embrionario en establecer una comunicación normal con el resto del sistema linfático, originando una dilatación de dichos vasos linfáticos anormales hasta formar una masa quística. No se han descrito casos de degeneración maligna y la regresión espontánea es rara, pero posible (3). Los LQM son generalmente asintomáticos pero, a pesar de su naturaleza benigna, pueden causar una morbilidad importante relacionada con su aumento de tamaño y ubicación, como es el caso de nuestra paciente. La lesión puede comprimir las estructuras adyacentes o complicarse de forma aguda (infección y hemorragia intraquística, torsión o ruptura del quiste).

El diagnóstico se basa en la exploración mediante ecografía abdominal que muestra una masa quística anecoica multiloculada. Pueden aparecer tabiques y detritus en el interior de los quistes en caso de sangrado o infección intraquística.

A pesar de que la ecografía abdominal es una modalidad radiológica muy sensible y específica para el estudio de masas quística intraabdominales, se debe completar el estudio con técnicas de imagen avanzadas. La tomografía computarizada y la RM ayudan a determinar la naturaleza quística del tumor, su tamaño, ubicación y relación con las estructuras vecinas (3, 4, 5). Sin embargo, el diagnóstico final siempre va a estar dado por el estudio histológico (1).

El tratamiento de los LQM es quirúrgico, ya sea mediante cirugía abierta convencional o laparoscópica, y consiste en la extirpación completa de la lesión. Si la masa quística está íntimamente en contacto con la pared intestinal o incluida en su mesenterio, la extirpación de la masa compromete la vascularización intestinal por lo que es necesario realizar una resección intestinal segmentaria que incluya la tumoración. En nuestro caso, se comprobó 5

II Certamen de Casos Clínicos para Médicos Internos Residentes | Colegio Oficial de Médicos de Navarra

durante la cirugía que el linfangioma dependía del mesenterio de un segmento de íleon, precisando la extirpación en bloque de dicho segmento junto con el tumor. En casos de una malformación linfática difusa no subsidiaria de tratamiento quirúrgico por requerir una resección intestinal extensa o por riesgo de lesión de estructuras vitales y en casos de resección incompleta, se puede emplear la escleroterapia intraquística mediante control de imagen. El pronóstico tras la cirugía es muy bueno, sobre todo si la lesión se ha extirpado en su totalidad. La principal complicación tras la extirpación es la recidiva, a menudo cuando la resección ha sido incompleta (1, 2, 3, 4).

Durante muchos años, los LQM se han tratado mediante cirugía abierta convencional. K. Khattala y cols. describen el caso de una niña de 12 años a la que se le realizó una laparotomía ampliada para extirpar un linfangioma mesentérico de 20 cm de diámetro (1), similar al tamaño de la masa quística que presentaba nuestra paciente. La llegada de la laparoscopia ha revolucionado el mundo de la cirugía permitiéndonos acceder de forma menos agresiva a la cavidad abdominal con una visión directa del contenido de la misma, además, proporcionándonos la oportunidad de realizar procedimientos quirúrgicos asociados. En la población pediátrica, la cirugía laparoscópica se está convirtiendo rápidamente en el abordaje estándar para muchos procedimientos quirúrgicos.

Desde que la cirugía abierta convencional dio paso a la cirugía asistida por laparoscopia, que suele requerir de tres a cuatro pequeñas incisiones para intervenir, los cirujanos hemos continuado buscando formas más seguras y menos invasivas para acceder al organismo. Esto llevó al desarrollo de la cirugía laparoscópica por incisión única en un intento por limitar el número de incisiones requeridas para completar los procedimientos laparoscópicos. A. Pampal y cols. reportan 3 casos pediátricos de quistes mesentéricos, extirpados con éxito mediante cirugía transumbilical video-asistida con ampliación de las incisiones umbilicales. En la literatura se describen otros 16 casos más de masas quísticas mesentéricas y de epiplón en niños, tratados mediante cirugía mínimamente invasiva (5).

En nuestro caso, la experiencia acumulada tras más de 1000 apendicectomías video-asistidas transumbilicales por puerto único, técnica de elección en el servicio y que combina las ventajas de la laparoscopia convencional con el ahorro de tiempo y de material desechable de la cirugía abierta, nos ha permitido realizar cirugía mínimamente invasiva de forma rutinaria a lo largo de los últimos 12 años. Esto nos ha dado la confianza y seguridad de extender este abordaje a otros procesos tales como tumores intraabdominales, biopsias hepáticas, divertículos y obstrucciones intestinales, patología ginecológica,

6

Presentación Oral | 1º Premio | Ada Yessenia Molina Caballero Linfangioma quístico mesentérico gigante tratado mediante cirugía video-asistida transumbilical por puerto único

entre otros. Nuestra versión de la cirugía laparoscópica por incisión única transumbilical que se describe en el caso clínico, no requiere desplegar medios ni dispositivos sofisticados, es sencilla y más económica que la cirugía abierta y laparoscópica convencional (6). La mayoría de nuestros pacientes son dados de alta tras un máximo de 3 días de ingreso, si la indicación inicial de la cirugía lo permite. En nuestra paciente, la resección del segmento de íleon con la consiguiente anastomosis intestinal, condicionó un postoperatorio más prolongado.

La CMI permite reducir el número de incisiones lo que determina una manipulación mínima de los tejidos con menos trauma de partes blandas y por ende, una menor reacción inflamatoria local que se traduce en un postoperatorio más corto y menos doloroso, con un alta hospitalaria precoz y una incorporación rápida a la vida normal. Todo esto sumado a un mejor resultado estético, sobre todo si la incisión se realiza en el ombligo ocultando la cicatriz en los pliegues umbilicales (7). El ombligo es una cicatriz natural que gracias a su ubicación central, permite un acceso rápido y directo a la cavidad abdominal. Esta región es ideal por carecer de vasos sanguíneos y nervios que al ser seccionados comprometan la fisiología de la pared abdominal durante su apertura o cierre. Además permite, al estar en la línea media, que la incisión pueda ser ampliada en todos los sentidos en el caso que la cirugía lo requiera.

Finalmente, en la literatura la tasa de infección y herniación postoperatoria de la herida umbilical es similar a la de otras zonas, de un 2% y de 0,8%, respectivamente (8). En nuestra casuística, tenemos una tasa de infección del 4% y ningún caso de herniación umbilical (6).

A menos que existan contraindicaciones específicas, nosotros consideramos que la extirpación de los LQM mediante cirugía mínimamente invasiva transumbilical por puerto único, es una opción factible, sencilla y segura en la población pediátrica, pudiendo extrapolarse a otras lesiones de la cavidad abdominal.

7

II Certamen de Casos Clínicos para Médicos Internos Residentes | Colegio Oficial de Médicos de Navarra

Figura 1: A. Ecografía abdominal en la que se observa una gran lesión centro abdominal, anecogénica, lobulada con múltiples tabiques en su interior. B y C. RM que muestra una masa quística de finos tabiques que ocupa la totalidad de la cavidad abdominal y que depende de la raíz del mesenterio (flechas).

8

Presentación Oral | 1º Premio | Ada Yessenia Molina Caballero Linfangioma quístico mesentérico gigante tratado mediante cirugía video-asistida transumbilical por puerto único

Figura 2: A y B. Visión laparoscópica de la cavidad peritoneal en la que se identifica un quiste gigante de paredes finas y contenido líquido verdoso que se punciona con aguja de Veress de forma transparietal, aspirando su contenido. C y D. Tras vaciar parcialmente el quiste, se coloca un anillo protector/retractor en la incisión (flecha) y se procede a la evisceración de la lesión.

9

II Certamen de Casos Clínicos para Médicos Internos Residentes | Colegio Oficial de Médicos de Navarra

Figura 3: Aspecto de la incisión umbilical tras finalizar la cirugía.

10

Presentación Oral | 1º Premio | Ada Yessenia Molina Caballero Linfangioma quístico mesentérico gigante tratado mediante cirugía video-asistida transumbilical por puerto único

Bibliografía 1. Khattala K, Rami M, Elmadi A, Mahmoudi A, Bouabdallah Y. Giant cystic lymphangioma of the small bowel mesentery: case report. Pan Afr Med J. 2011; 9: 46.

2. Nam SH, Kim DY, Kim SC, Kim IK. The surgical experience for retroperitoneal, mesenteric and omental cyst in children. J Korean Surg Soc. 2012; 83(2): 102-6.

3. Chiappinelli A, Forgues D, Galifer RB. Congenital abdominal cystic lymphangiomas: what is the correct management? J Matern Fetal Neonatal Med. 2012; 25(7): 915-9.

4. Talarico F, Iusco D, Negri L, Valieri L. Mesenteric cystic lymphangioma treated with laparoscopic excision: case report and review of the literature. G Chir. 2009; 30(8-9): 362-4.

5. Pampal A, Yagmurlu A. Successful laparoscopic removal of mesenteric and omental cysts in toddlers: 3 cases with a literature review. J Pediatr Surg. 2012; 47(8): e5-8.

6. Ayuso L, Pisón J, Pérez A, González N, Molina AY, Goñi C. Apendicectomía videoasistida transumbilical por puerto único. Qué hemos ganado y qué hemos perdido después de 754 casos. Cir Pediatr. 2012; 25: 197-200.

7. Jackson HT, Kane TD. Advances in Minimally Invasive Surgery in Pediatric Patients. Adv Pediatr. 2014; 61(1): 149-95.

8. Voitk AJ, Tsao SG. The umbilicus in laparoscopic surgery. Surg Endosc. 2001; 15(8): 878-81.

11

II Certamen de Casos Clínicos para Médicos Internos Residentes

Presentación Oral Segundo Premio

ANEMIA HEMOLÍTICA, TROMBOPENIA E INSUFICIENCIA RENAL AGUDA COMO FORMA INICIAL DE PRESENTACIÓN DE CÁNCER DE PRÓSTATA DISEMINADO

Autora: María Rullán Iriarte.

Especialidad: Aparato Digestivo.

Centro de trabajo: Complejo Hospitalario de Navarra.

Autor colaborador: Rullán Colom J.

II Certamen de Casos Clínicos para Médicos Internos Residentes | Colegio Oficial de Médicos de Navarra

Resumen Un varón de 63 años, con antecedentes de esquizofrenia, dislipemia y DM tipo II, fue atendido en Urgencias hospitalarias por malestar general y oliguria. La anamnesis, exploración física y pruebas complementarias demostraron la presencia de anemia, insuficiencia renal aguda y trombopenia.

Se planteó un diagnóstico diferencial entre cuadros que pueden presentar las

tres alteraciones en conjunto o por separado. Tras analizar la clínica, pruebas complementarias y evolución se llegó al diagnóstico de SHU atípico por microangiopatía trombótica asociado a adenocarcinoma de próstata con metástasis. En la discusión nos centramos en el origen paraneoplásico del SHUa, su tratamiento y su relación con el cáncer de próstata.

Palabras claves Microangiopatía trombótica, síndrome hemolítico urémico, trombopenia, insuficiencia renal aguda, anemia hemolítica, neoplasia próstata.

14

Presentación Oral | 2º Premio | María Rullán Iriarte Anemia hemolítica, trombopenia e insuficiencia renal aguda como forma inicial de presentación de cáncer de próstata diseminado

Caso Clínico Un varón de 63 años, institucionalizado, con antecedentes personales de esquizofrenia, dislipemia, DM tipo II, y enolismo antiguo (exbebedor desde hacía 8 años), en tratamiento con metformina, atorvastatina, clorazepato dipotásico y risperidona, fue atendido en Urgencias hospitalarias por malestar general de 24-48 horas de evolución, con dificultad para orinar y oliguria; no refería fiebre, ni clínica respiratoria, alteraciones en el ritmo intestinal o rectorragia, ni hiporexia o pérdida significativa de peso. No había tomado medicación nueva recientemente.

La presión arterial fue de 123/54 mm de Hg con una frecuenta cardiaca de 90 lpm y la saturación de O2 basal de 95%. La exploración física fue anodina, sin observarse alteraciones cutáneas, edemas ni otros signos de sobrecarga hídrica. En la historia clínica no había datos de nefropatía previa.

La analítica de sangre mostró anemia normocítica y normocrómica (hematíes: 2,3 x 1012/L, Hb 7,6 g/dl, hematocrito 21,5%), leucocitos 5,9 x 109/L con fórmula normal, y trombopenia severa (plaquetas 49 x 10^9/L). Una creatinina plasmática (pCr) 6,29 mg/dl, con un GFR estimado por MDRD-4 de 9 ml/min/1.73m2, urea 138 mg/dl; Na 133 mEq/L y K 6,1 mEq/L. Sin alteraciones en la función hepática ni en la coagulación.

En orina: densidad relativa: 1,02 g/ml, proteína: 300 mg/dL, Na: 99 mmol/L, K 18 mmol/L, Cl: 82 mmol/L, urea: 119 mg/dL, creatininio: 42 mg/ dL. Sedimento de 80-100 hematíes/campo.

Exploraciones complementarias: ECG: ritmo sinusal a 85 lpm, BRDHH. Radiografía tórax: imagen de infiltrado en base derecha (Figura 1).

Ecografía abdomino-pélvica: Hígado y bazo de tamaño y morfología normal sin signos de hepatopatía crónica. Riñones de tamaño normal, con buena diferenciación corticomedular y grosor cortical conservado, sin dilatación de sistemas excretores (Figura 2).

Evolución y comentarios iniciales: Se trata de un caso de insuficiencia renal aguda severa sin antecedentes de nefropatía a estudio. En primer lugar, se realizó sondaje vesical y se recogieron muestras para urocultivo y hemocultivos (negativos). La antigenuria para neumococo y L.pneumophila resultó negativa. Se realizaron medidas de soporte con fluidoterapia y antibioterapia empírica, pero ante el empeoramiento 15

II Certamen de Casos Clínicos para Médicos Internos Residentes | Colegio Oficial de Médicos de Navarra

progresivo del estado general, de la función renal y la hiperpotasemia, se solicitó valoración por parte del servicio de Nefrología e ingresó a su cargo para realizar hemodiálisis de Urgencia.

La combinación de anemia, insuficiencia renal aguda y trombopenia, conjuntas o por separado, son alteraciones que están asociadas a un amplio diagnóstico diferencial. Las causas más comunes son las debidas a infecciones, tóxicos/fármacos, enfermedades autoinmunes sistémicas, procesos neoplásicos, patología cardiaca crónica y hepatopatías.

El origen tóxico/farmacológico fue descartado, ya que los fármacos prescritos al paciente no son causa común de estas alteraciones y no había antecedentes de viajes al extranjero, picadura de insecto o mordedura por ofidios.

Además, la causa infecciosa se consideró poco plausible a partir de los datos clínicos y analíticos reseñados y en el control radiológico tras la primera semana el infiltrado había desaparecido.

La insuficiencia renal aguda se clasifica, según su etiología, en prerrenal, renal intrínseca y postrenal/obstructiva. La causa obstructiva fue descartada tras realizar una ecografía abdomino-pélvica. La clínica del paciente y la falta de respuesta a la fluidoterapia, aumentando a las 24 horas la pCr hasta 8,19 mg/dl descartaron una etiología prerrenal. La anamnesis y el patrón bioquímico urinario (EFNa >3%, presencia de hematíes dismórficos y proteinuria), orientaron hacia una insuficiencia renal de origen parenquimatoso, probablemente glomerular, aunque sin HTA asociada.

En el diagnóstico diferencial de la insuficiencia renal parenquimatosa se incluyen las debidas a alteraciones glomerulares, que suelen cursar con manifestaciones sistémicas como fiebre, erupciones o artritis (datos que no observamos en el paciente del caso); nefritis intersticiales que cursan habitualmente con diuresis conservada y eosinofiluria; alteraciones micro/macrovasculares (estenosis vascular, microangiopatía trombótica) y finalmente enfermedades tubulares debidas a isquemia o a tóxicos.

El diagnóstico diferencial de anemia normocitica, normocrómica y trombopenia es muy amplio, una vez descartadas las causas tóxico-medicamentosas, se completó el estudio mediante analítica ordinaria completa.

En el hemograma se objetivaron parámetros sugestivos de anemia hemolítica: LDH elevada reticulocitosis (2%) y haptoglobina indetectable; además de hemoglobinuria.

La normalidad de los anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo (ANCA) y otros marcadores de autoinmunidad (incluidos los niveles de complemento) permitieron descartar etiología autoinmune sistémica y vasculitis.

A pesar del antecedente de enolismo antiguo, la función hepática sin alteraciones analíticas, la serología de virus hepatotropos negativos y la ecografía 16

Presentación Oral | 2º Premio | María Rullán Iriarte Anemia hemolítica, trombopenia e insuficiencia renal aguda como forma inicial de presentación de cáncer de próstata diseminado

abdominal excluyeron hepatopatía crónica. La ausencia de esplenomegalia permitió descartar hiperesplenismo.

Los resultados del test de Coombs directo e indirecto negativos descartaron anemia hemolítica autoinmune. La existencia de esquistocitos en sangre periférica sugería origen mecánico de la anemia hemolítica. Entre sus causas están la hemoglobinuria de la marcha, la secundaria a patología cardiovascular y la debida a alteraciones de la microcirculación (coagulación vascular diseminada (CID), vasculitis, neoplasias diseminadas y las microangiopatías trombóticas (MAT).

En cuanto al diagnóstico diferencial de trombopenia, la preservación de la serie blanca y la ausencia de formas inmaduras en sangre periférica hacían poco factible la alteración de la médula ósea como mecanismo causal. La destrucción periférica de plaquetas fue considerada el origen más plausible de la trombopenia. Este exceso de consumo plaquetario podía deberse a causas inmunológicas: primarias o secundarias; a fármacos/tóxicos (antibióticos, quimioterápicos, sulfonilureas, etc.); a una infección (sepsis) o a microangiopatías (CID o MAT: clasificadas en SHU (síndrome hemolítico urémico) y PTT (púrpura trombótica trombocitopénica) (1). En nuestro caso el mecanismo de la trombopenia severa era compatible con un proceso microangiopático.

La CID es un proceso sistémico que produce una coagulopatía de consumo y da lugar a una formación acelerada de trombos, con una activación de la fibrinolisis de forma secundaria, por lo que asocia, además, manifestaciones hemorrágicas (1). En nuestro caso, no estaban presentes estas últimas y no había datos analíticos de CID ya que el TTPA, la protrombina, el fibrinógeno y las pruebas hepáticas fueron normales.

Esta triada de anemia hemolítica no inmune, trombopenia e insuficiencia renal aguda, es característica del síndrome hemolítico urémico (SHU). La edad del paciente y la ausencia de gastroenteritis no orientaban hacia un SHU típico (por Shiga toxina de E Coli), la ausencia de historia familiar y el debut en edades avanzadas, descartan el SHU de etiología genética. Se descartó la PTT al objetivar que la actividad de ADAMTs-13 se encontraba conservada (56,9%), por lo que el estudio se amplió a microangiopatías trombóticas secundarias.

La Sociedad Española de Nefrología (SEN) en un documento de consenso reciente establece el siguiente algoritmo diagnóstico para las MAT: (tabla 1 (3).

Diagnóstico clínico: Síndrome hemolítico urémico por probable microangiopatía trombótica secundaria (no asociado a infección entérica por shiga-toxina de Echerichia Coli).

17

II Certamen de Casos Clínicos para Médicos Internos Residentes | Colegio Oficial de Médicos de Navarra

Evolución y tratamiento final: Se inició tratamiento con recambios plasmáticos según las recomendaciones de las guías de actuación en combinación con el tratamiento de soporte (hemodiálisis: HD, transfusiones y plasmaféresis: PMF). Ante la ausencia de datos que sugiriesen otras etiologías del SHU se realizaron exploraciones complementarias para despistaje de neoplasias. Se objetivó un CEA: 8ng/ml, Ag contra Ac Ca 15.3: 11 U/ml, Ag contra Ac Ca 19.9: <2.00. Ag contra Ac Ca125: 26 U/ml y un antígeno prostático (PSA) elevado (195,61 ng/ml). A partir de estos datos se sospechó un adenocarcinoma de próstata confirmado mediante biopsia (Gleason 4+5) con metástasis óseas múltiples objetivadas en gammagrafía ósea (figura 3). A los 6 días se inició tratamiento hormonal (bicalutamida) y posteriormente análogos de GnRH. Tras 2 semanas de iniciado el tratamiento, el paciente gradualmente recuperó la diuresis y la función renal, y mejoró la anemia sin objetivarse datos de hemólisis, (pCr 1,55 mg/dl, GFR estimado de 48 ml/min, Hb: 9,6 g/dl, plaquetas 224 x 10^9/L, haptoglobina 345mg/dl. y LDH: 264U/L). Se suspendieron la HD y PMF tras 13 y 18 sesiones respectivamente. Después de 6 meses el paciente se encontraba asintomático, había recuperado por completo su función renal (pCr 1,1 mg/dL) y los niveles de plaquetas, manteniendo una anemia crónica en torno a 10 g/dl (figura 4).

Diagnóstico definitivo: SHU atípico (SHUa) por microangiopatía trombótica asociado a adenocarcinoma de próstata con metástasis.

Discusión

18

Las MAT se dividen en dos entidades: el SHU y la PTT. Ambas se derivan de la disfunción endotelial y conllevan trombopenia secundaria a la activación y consumo plaquetario junto con anemia hemolítica microangiopática.

El SHU es una entidad clínica muy heterogénea, caracterizada por la combinación de anemia hemolítica microangiopática, insuficiencia renal aguda y trombopenia. En referencia a la etiología del SHU, el 90 % de los casos son causados por una infección entérica por STEC (Shiga-toxina entero-cólica) a partir de alimentos contaminados (SHU típico/STEC) debido a la alteración de la vía clásica del complemento (2). El SHU también se puede producir por una alteración de la vía alterna del complemento causada por una desregulación genética o derivado de otros factores que pueden asociarse con el desarrollo de MAT/SHU secundarias (2,3). En adultos, se han descrito casos

Presentación Oral | 2º Premio | María Rullán Iriarte Anemia hemolítica, trombopenia e insuficiencia renal aguda como forma inicial de presentación de cáncer de próstata diseminado

de MAT asociados a infección por el virus de la inmunodeficiencia humana, a fármacos, hipertensión arterial maligna, trasplante de médula ósea o de órganos sólidos, embarazo, enfermedades sistémicas reumatológicas y ciertos procesos neoplásicos (3).

En la literatura oncológica se han descrito diferentes etiologías del SHUa, la mayor parte de los casos, relacionada con el uso de quimioterápicos (mitomicina) (4,5). Aunque están descritos también casos previos al inicio de tratamiento (6). La bibliografía actual sugiere que la mayoría de los casos de SHU asociados a procesos oncológicos son debidos a adenocarcinomas (el gástrico es el más frecuente, seguido del de mama, pulmón, páncreas o próstata) (3); también están descritos en pacientes con linfomas y otras neoplasias (4,6).

Las estrategias terapéuticas empleadas habitualmente tras la aparición de un primer episodio de SHUa incluye tratamiento de la enfermedad de base, hemodiálisis de soporte, y hay controversias sobre el uso de la PMF (2,7).

Está aceptada la utilidad de la PMF en el caso de MAT asociada a neoplasias, aunque no existe un consenso claro acerca de su uso en estos casos. En este artículo presentamos un caso reciente de SHU en el contexto de neoplasia de próstata avanzada, con diagnóstico previo al inicio de la quimioterapia, que presentó una evolución excelente tras el tratamiento de soporte con HD y PMF y posterior tratamiento hormonal específico, sin haberse objetivado nueva aparición de signos del SHU. En la literatura revisada, se han encontrado recidivas del SHU de hasta el 40% en estos pacientes (4).

Mungall et al describieron en 2002 4 casos de MAT asociado a cáncer de próstata (4) y en una revisión bibliográfica reciente se describe la serie más larga, que cuenta con 168 casos de anemia hemolítica microangiopatíca asociada a cáncer entre 1979 y 2012 publicados en MEDLINE vía PubMed, en Inglaterra, Alemania, Francia, Italia y España (3): La neoplasia asociada más frecuente fue la gástrica en un 26% de los casos, mama en un 21%, próstata un 13% (23 casos), pulmón un 9,5% y otros un 29% (linfomas un 8,5%). De los 23 casos asociados a cáncer de próstata, 17 tuvieron una presentación clínica más sugestiva de SHUa que de PTT, aunque no fue determinada la actividad ADAMTS-13. En esta revisión, la PMF o infusión de plasma se acompañó de una buena respuesta en la mayoría de los pacientes, y aunque al igual que en el caso descrito, muchos recibieron terapia hormonal, el inicio tardío de la misma sugiere buena respuesta al tratamiento con recambio plasmático.

En la bibliografía revisada no se han encontrado datos concluyentes sobre la etiopatogenia de la MAT asociada a procesos neoplásicos. Sin embargo, se ha postulado la presencia de anticuerpos contra factores reguladores de la vía del complemento (anti Factor-H) basándose en la buena respuesta a la PMF (8).

19

II Certamen de Casos Clínicos para Médicos Internos Residentes | Colegio Oficial de Médicos de Navarra

Conclusiones El interés del caso descrito reside en considerar la excepcionalidad de la presentación del SHU como forma de presentación paraneoplásica atípica secundaria a una patología oncológica tan frecuente como el cáncer de próstata.

Figura 1: Radiografía de tórax con infiltrado en base derecha

Figura 2: Ecografía abdomino-pélvica. Riñón derecho e izquierdo sin alteraciones.

20

Presentación Oral | 2º Premio | María Rullán Iriarte Anemia hemolítica, trombopenia e insuficiencia renal aguda como forma inicial de presentación de cáncer de próstata diseminado

Trombocitopenia <150.000 o 25% Descenso

Hemólisis microangiopáticas LDH elevada y/o descenso haptoglobina y/o Esquistocitos y/o descenso hemoglobinaa

±

Más uno o más de los siguiente Síntomas neurológicos Confusión y/o convulsiones

Afectación renal Creatinina elevada y/o descenso del filtrado glomerular estimado y/o alteraciones urinarias

Afectación gastrointestinal diarrea y/o náuseas/vómitos dolor abdominal gastroenteritis

Evaluar actividad ADAMTS13 y test toxina shiga/STECb

≤ 5% ADAMTS13 actividad

PTT

> 5% ADAMTS13 actividad

SHUa

MAT secundarias

toxina shiga/STEC positivo

STEC-SHUc

Tabla 1: Algoritmo diagnóstico de las microangiopatías trombóticas.

Figura 3: Gammagrafía ósea: Estudio compatible con enfermedad ósea metastásica focal múltiple.

21

II Certamen de Casos Clínicos para Médicos Internos Residentes | Colegio Oficial de Médicos de Navarra

Figura 4: Evolución analítica y tratamiento del caso. Las plaquetas y la función renal medida por pCR (creatinina plasmática) empiezan a recuperarse progresivamente a partir de 6-7 días del tratamiento.

HD: Hemodiálisis.

PMF: Plasmaféresis.

Hb: Hemoglobina.

22

Presentación Oral | 2º Premio | María Rullán Iriarte Anemia hemolítica, trombopenia e insuficiencia renal aguda como forma inicial de presentación de cáncer de próstata diseminado

Bibliografía 1. Pérez Arellano JL. Sisinio de Castro. Manual de patología general. 6ª ed.

Barcelona. Masson-Elsevier. 2006 2. George N, Nester C. Syndromes of Thrombotic Microangiopathy. N Engl J Med 2014; 371:654-666 3. Campistol JM, Arias M, Ariceta G, Blasco M, Espinosa M et al. Actualización en síndrome hemolítico-urémico atípico: diagnóstico y tratamiento. Documento de consenso. Nefrologia 2013; 33(1): 27-45.

4. Mungall S, Mathieson P. Hemolytic Uremic Syndrome in Metastatic Adenocarcinoma of the Prostate. Am J Kidney Dis 2002; 40 (6): 1334-1336.

5. Mulitinovic J, Irby S, Fisher M. Haemolytic uremic syndrome and metastatic malignancy. South med J 75: 1409-1411, 1982.

6. Lechner K, Obermeier HL. Cancer Related Microangiopathic Hemolytic Anemia.

Clinical and Laboratory Features in 168 Reported Cases. Medicine 2012, 91 (4):195-205.

7. S. Rodríguez de Córdoba, T. Montes. Síndrome hemolítico urémico atípico.

Nefrología Suplemento Extraordinario 2011; 2(1):58-65.

8. Dragon-Durey M, Blanc C, Garnier A et al. Anti –Factor H autoantiboyassociated haemolytic uremic syndrome: review of literature of the autoimmune form of HUS. J Am Soc Nephrol. 2010 Dec; 21(12): 2180–2187.

23

II Certamen de Casos Clínicos para Médicos Internos Residentes

Presentación Oral Tercer Premio

Endocarditis valvular por M. Fortuitum

Autor: Renzo Neglia Montes.

Especialidad: Cardiología.

Centro de trabajo: Clínica Universidad de Navarra.

Autores colaboradores: Jiménez Martin M, Calabuig Goena A, De la Fuente Villena A.

II Certamen de Casos Clínicos para Médicos Internos Residentes | Colegio Oficial de Médicos de Navarra

Resumen Mujer de 75 años de edad. Diagnosticada de insuficiencia mitral severa de origen degenerativo, tratada mediante sustitución valvular por prótesis biológica mitral. En su historia reciente, destaca un episodio de absceso dentario a los tres meses de la cirugía valvular, que se trató con tratamiento antibiótico. Desde entonces, refiere astenia progresiva, hiporexia y soplo holosistólico II/VI en foco mitral irradiado a axila. Ante la sospecha de endocarditis, se realizó ETE observando una imagen compatible con vegetación sobre la válvula mitral. Se completó estudio con TAC cerebral y abdominal, objetivándose múltiples infartos esplénicos por embolismo

séptico. Cinco días después del ingreso se decidió intervención quirúrgica con recambio valvular y se envían muestras para estudio. En los hemocultivos crece un bacilo grampositivo sin poderse identificar. Ante la sospecha de bacilo ácido-alcohol resistente se realiza estudio urgente de la válvula, confirmándose la sospecha tras tinción de Kinyoun y mediante PCR se confirma la presencia de ADN de Mycobacterium fortuitum. El seguimiento hasta la fecha es de un año y ocho meses. Ha completado un año de tratamiento con Levofloxacino y Azitromicina.

Actualmente se encuentra estable, sin recurrencia de la enfermedad.

Palabras claves Endocarditis, Mycobacterium fortuitum.

26

Presentación Oral | 3º Premio | Renzo Neglia Montes Endocarditis valvular por M. Fortuitum

Introducción A pesar de los avances tanto diagnósticos como terapéuticos, la endocarditis infecciosa continúa siendo a día de hoy una enfermedad de difícil manejo y alta mortalidad.

Se trata de una enfermedad compleja, establecida en la mayoría de los casos sobre una cardiopatía subyacente; con un amplio rango de manifestaciones clínicas y posibles complicaciones así como multiplicidad de agentes etiológicos, siendo muchos de ellos organismos poco comunes en la práctica diaria. Todo ello hace necesario un abordaje multidisciplinar (1) para un óptimo manejo clínico.

En la literatura médica, existen menos de 20 casos descritos de endocarditis por Mycobacterium fortuitum (5) incluyendo aquellos que afecten tanto a válvulas protésicas (mecánicas y biológicas) como a válvulas nativas.

La importancia de la endocarditis producida por este germen no radica en su baja incidencia, sino en su alta tasa de mortalidad, a pesar de un adecuado tratamiento antibiótico o quirúrgico.

Caso Clínico Presentamos una mujer de 75 años de edad, hipertensa, sin otros factores de riesgo cardiovascular, sin otros antecedentes personales ni quirúrgicos de interés.

Entre los antecedentes cardiovasculares destaca el diagnóstico de insuficiencia mitral severa secundaria a rotura de cuerdas tendinosas de origen degenerativo, tratada mediante sustitución valvular por prótesis biológica mitral.

La paciente realiza revisiones cardiológicas periódicas, refiriendo encontrarse asintomática cardiovascular para las actividades cotidianas.

En su historia reciente, destaca un episodio de absceso dentario a los tres meses de la cirugía valvular, que se trató con Amoxicilina-Clavulánico durante 10 días y extracción posterior de la pieza, completando otros ocho días de tratamiento con Amoxicilina tras la intervención.

Desde entonces, refiere astenia progresiva e hiporexia con sensación ocasional de distermia. Dos meses más tarde, presentó fiebre de hasta 38,5º C por lo que acudió a un centro hospitalario donde fue ingresada durante dos días.

Inició tratamiento con Cefuroxima ante la sospecha de infección urinaria y tras buena evolución fue dada de alta. En su domicilio, presentó empeoramiento clínico con fiebre a los pocos días del alta, por lo que acudió a urgencias de nuestro centro.

27

II Certamen de Casos Clínicos para Médicos Internos Residentes | Colegio Oficial de Médicos de Navarra

A la exploración física la paciente presentaba aceptable estado general con signos clínicos de descompensación cardiaca, con crepitantes a la auscultación pulmonar y edema en miembros inferiores. La auscultación cardiaca objetivó tonos rítmicos y un soplo holosistólico II/VI en foco mitral irradiado a axila. En la exploración también destacaba una lesión ungueal en el quinto dedo de la mano izquierda.

Se realizó ECG, que mostró ritmo sinusal con alteraciones difusas de la repolarización, radiografía de tórax en la que destacaba mínimo derrame pleural y analítica, donde con elevación de los parámetros inflamatorios (PCR 7,5 mg/ dL y VSG 31), leve anemia normocítica normocrómica (Hb 11,1 g/dL; Hto 32,3; VCM 80 fL; HCM 27,2 pg) y linfopenia (1,03 E9/L).

Se decidió ingreso para estudio. Ante la sospecha de probable endocarditis, se realizó ecocardiograma transesofágico observando una imagen compatible con vegetación endocardítica de 8x13 mm sobre la válvula mitral en la parte anterior de la cara auricular, sin poderse descartar infiltración de la fibrosa mitroaórtica (Figuras 1 y 2). Se extrajeron hemocultivos y se inició antibioterapia de amplio espectro con Vancomicina, Gentamicina y Rifampicina.

Se decidió ingreso para estudio. Ante la sospecha de probable endocarditis, se realizó ecocardiograma transesofágico observando una imagen compatible con vegetación endocardítica de 8x13 mm sobre la válvula mitral en la parte anterior de la cara auricular, sin poderse descartar infiltración de la fibrosa mitroaórtica (Figuras 1 y 2). Se extrajeron hemocultivos y se inició antibioterapia de amplio espectro con Vancomicina, Gentamicina y Rifampicina.

Se completó estudio mediante TAC cerebral y abdominal, donde se evidenciaron múltiples infartos esplénicos secundarios a embolismo séptico (Figuras 3 y 4). La paciente presentó mejoría clínica y analítica, motivo por el que, cinco días después del ingreso, se decidió intervención quirúrgica donde se aprecia la vegetación de aspecto cuadrado, móvil, ocupando la mitad del orificio efectivo de la bioprótesis. Se realizó recambio valvular por nueva bioprótesis y se enviaron muestras para estudio. En los hemocultivos creció un bacilo grampositivo sin poderse identificar. Ante la sospecha de bacilo ácidoalcohol resistente se realizó estudio urgente de la válvula, confirmándose la sospecha tras tinción de Kinyoun. Mediente PCR se confirmó la presencia de ADN de Mycobacterium fortuitum por lo que se suspendió la Vancomicina, se sustituyó Gentamicina por Amikacina y se mantuvo Levofloxacino y Claritromicina. Buena evolución posterior, añadiendo al tratamiento previo Trimetroprim-Sulfametoxazol (TMP/SFX). Se completaron 10 días de tratamiento con Amikacina. Comenzó a desarrollar intolerancia gástrica y alucinaciones visuales, por lo que se retiró el TMP/SFX y se sustituyó Claritromicina por 28

Presentación Oral | 3º Premio | Renzo Neglia Montes Endocarditis valvular por M. Fortuitum

Azitromicina. Tras dos meses de ingreso hospitalario fue dada de alta a domicilio con Levofloxacino y Azitromicina.

El seguimiento hasta la fecha es de un año y cinco meses. Ha mantenido revisiones periódicas, se le ha realizado seguimiento analítico y ecocardiográfico. Los parámetros inflamatorios han estado dentro de la normalidad (PCR 0,48 mg/dL) y en el ecocardiograma doppler se aprecia la prótesis normofuncionante sin imágenes sugestivas de recidiva infecciosa. Ha completado un año de tratamiento con Levofloxacino y Azitromicina. Se encuentra estable, asintomática cardiovascular, realizando una vida diaria activa.

Discusión La infección cardiaca por M. fortuitum es anecdótica. Suele presentarse como endocarditis o abscesos perivalvulares. Es una micobacteria atípica del complejo M. fortuitum, que también incluye M. chelonei. Son micobacterias de crecimiento rápido que pertenecen al grupo IV de la clasificación de Runyon. Se aísla en fuentes de agua y suelo, leche, el pescado y el ganado. También puede colonizar la orofaringe de las personas sanas.

Tienen la capacidad de invadir cualquier órgano, produciendo desde infecciones cutáneas (afectación más frecuente) hasta osteomielitis, infecciones pulmonares o, menos frecuentemente, endocarditis valvulares o relación infección de marcapasos. Los pacientes inmunosuprimidos o aquellos sometidos a procedimientos invasivos o intervenciones quirúrgicas en especial las cirugías cardiotorácicas, es el grupo más susceptible (2,3 y 4).

En una revisión de la literatura realizada por Olalla et al (5) hasta el año 2000, solo se recogían 19 casos. En todos ellos el curso clínico fue subagudo, con una latencia de hasta 12 semanas hasta el inicio de los síntomas. La mayoría presentaba como factor de riesgo la realización de procedimiento invasivo previo o estado de inmunosupresión. En el 80% de los casos, la afectación fue de válvula protésica; en su mayoría mecánica y aórtica. Cabe destacar que los hemocultivos fueron positivos en el 75% en los casos de endocarditis sobre válvulas metálicas, pero en solo el 20% de los casos de las bioprótesis.

En otra revisión realizada por Bosio et al (6) desde 1975 hasta 2011, se encontró un total de 13 pacientes, de los cuales nueve casos fueron prótesis y cuatro en válvulas nativas. De los ocho casos de válvulas protésicas, uno fue sobre bioprotesis. El tiempo de inicio de los síntomas en los pacientes con prótesis mecánica oscilaba entre 1 y 12 meses tras la cirugía, 50% lo presentó en los primeros tres meses. A diferencia de lo publicado, la afectación se encontraba en la prótesis biológica mitral.

29

II Certamen de Casos Clínicos para Médicos Internos Residentes | Colegio Oficial de Médicos de Navarra

La importancia de las endocarditis por micobacterias radica en su alta mortalidad (hasta del 85% durante el ingreso hospitalario)(5). El tratamiento precoz incluye la cirugía para sustitución valvular y resección del material infectado, así como antibioterapia con amikacina, quinolonas o macrólidos (como la claritromicina), teniendo que mantener el tratamiento un mínimo de 12 meses.

Solo hemos encontrado tres pacientes en la literatura, a parte del nuestro, que hayan sobrevivido a una endocarditis por M. fortuitum.

Conclusiones El diagnóstico precoz en un paciente con prótesis valvular, hemocultivo negativo y alta probabilidad de endocarditis es de gran importancia ya que en muchos casos se producen por microorganismos atípicos, como las micobacterias, cuyo tratamiento específico y pronóstico es diferente al habitual.

30

Presentación Oral | 3º Premio | Renzo Neglia Montes Endocarditis valvular por M. Fortuitum

Figuras 1 y 2: Imágenes de ecocardiografía transesofágica en el que se observa una vegetación sobre la cara auricular.

31

II Certamen de Casos Clínicos para Médicos Internos Residentes | Colegio Oficial de Médicos de Navarra

Figuras 3 y 4: Imágenes de TAC abdominal. Cortes sagital y coronal donde pueden apreciarse múltiples infartos esplénicos.

32

Presentación Oral | 3º Premio | Renzo Neglia Montes Endocarditis valvular por M. Fortuitum

Bibliografía 1. Guía de práctica clínica para prevención, diagnóstico y tratamiento de la endocarditis infecciosa (nueva versión 2009). Rev Esp Cardiol. 2009; 62: e1-e54.

2. Wallace RJ Jr, Swenson JM, Silcox VA, Good RC, Tschen JA, Stone MS. Spectrum of disease due to rapidly growing mycobacteria. Rev Infect Dis. 1983; 5: 657-79.

3. De Groote MA, Huitt G. Infections Due to Rapidly Growing Mycobacteria.

Emerging infections. 2006; 42: 1742-1763.

4. Ingram CW, Tanner DC, Durack DT, Kernodle W Jr, Corey GR: Disseminated infection with rapidly growing mycobacteria. Clinical Infectious Diseases. 1993; 16: 463–71.

5. Olalla J, Pombo M, Aguado JM, Rodríguez E, Palenque E, Costa JR et al.

Mycobacterium fortuitum complex endocarditis-case report and literature review.

Clinical microbiology and infection. 2005; 8: 125-129.

6. Silvia Bosio, Surbhi Leekhab, Scott I. Gambc, Alan J. Wrightb, Christine L. Terrellb, Dylan V. Millera. Mycobacterium fortuitum prosthetic valve endocarditis: a case for the pathogenetic role of biofilm

33

II Certamen de Casos Clínicos para Médicos Internos Residentes | Colegio Oficial de Médicos de Navarra

Finalistas

II Certamen de Casos Clínicos para Médicos Internos Residentes

Presentación Oral Finalista

Recidiva de meningoencefalitis herpética por mecanismo autoinmune con anticuerpos anti nmdar

Autora: Miren Altuna Azkargorta.

Especialidad: Neurología.

Centro de trabajo: Complejo Hospitalario de Navarra.

Autores colaboradores: Díaz Pertuz ED, Aznar Gómez P, Olaskoaga Caballer A.

II Certamen de Casos Clínicos para Médicos Internos Residentes | Colegio Oficial de Médicos de Navarra

Resumen Paciente de 34 años que ingresa por crisis generalizada tónicoclónica y fiebre. Se diagnostica de meningoencefalitis por virus herpes simple (VHS) y recibe tratamiento con aciclovir endovenoso durante 14 días, mejorando progresivamente. Es dada de alta con mínima afasia motora y leve alteración mnésica.

Tres semanas después presenta trastorno del sueño y conducta con irritabilidad y miedos irracionales.

En el líquido cefalorraquídeo se detecta la presencia de anticuerpos antiNMDAR y se administra metilprednisolona a altas dosis durante

cinco días con mejoría significativa.

La encefalitis por VHS puede conllevar recidivas precoces por mecanismo autoinmune mediadas por anticuerpos antiNMDAR. Es una entidad recientemente descrita que en adultos suele cursar con clínica de la esfera psiquiátrica. Responde satisfactoriamente a la inmunoterapia si el tratamiento se instaura precozmente, por lo que es aconsejable un seguimiento cercano de los pacientes con encefalitis herpética para detectar posibles recaídas y determinar en estos casos los anticuerpos antiNMDAR.

Palabras claves Meningoencefalitis por virus herpes simple, mecanismo autoinmune, encefalitis autoinmune, anticuerpos antiNMDAR, inmunoterapia.

38

Presentación Oral | Finalista | Miren Altuna Azkargorta Recidiva de meningoencefalitis herpética por mecanismo autoinmune con anticuerpos anti nmdar.

Introducción La encefalitis aguda es una emergencia médica de etiología variada, siendo la causa más frecuente la infección por virus herpes simple (VHS) de tipo 1. La incidencia estimada es de 4 casos por cada millón de habitantes (1).

Las manifestaciones clínicas de la encefalitis herpética consisten en crisis epilépticas, alteración del comportamiento y déficits neurológicos entre los que destaca el déficit de memoria por la afectación típica del sistema límbico. El diagnóstico se confirma mediante la positividad de reacción de cadena polimerasa (PCR) para el VHS en líquido cefalorraquídeo (LCR). El tratamiento consiste en aciclovir intravenoso. Conlleva una mortalidad próxima al 70% en aquellos pacientes que no reciben tratamiento, con secuelas neurológicas severas entre los supervivientes. Incluso con tratamiento precoz y adecuado la mortalidad puede llegar a ser del 20-30%.

La reaparición de síntomas neurológicos y/o neuropsiquiátricos tras la resolución de una encefalitis herpética ocurre solo en el 25% de los pacientes y puede deberse a una verdadera reactivación de la infección (2), o a una recidiva que se postula ser debida a un mecanismo autoinmune. Esta hipótesis se basa en que al menos en un 11% de los pacientes tras encefalitis por VHS, se ha identificado la presencia de anticuerpos antiNMDAR (3).

La encefalitis autoinmune mediada por anticuerpos antiNMDAR es una encefalitis autoinmune grave y tratable que afecta predominantemente a mujeres. El debut clínico típico es con psicosis, alucinaciones, pérdida de memoria y alteraciones de personalidad; seguida de crisis epilépticas, disquinesias, ataxia y disminución del nivel de conciencia y finalmente alteraciones disautonómicas (4). Algunos pacientes, especialmente mujeres jóvenes, tienen un teratoma subyacente, pero otros no obstante, no. Es frecuente que existan síntomas prodrómicos como fiebre, cefalea, diarrea y síntomas de infección respiratoria que sugieren que pueda existir una infección que desencadene la respuesta autoinmune, pero no se ha identificado ningún agente infeccioso común a todos los casos (5).

Nuestro objetivo es describir un caso de recidiva de encefalitis herpética relacionada con anticuerpos antiNMDAR.

39

II Certamen de Casos Clínicos para Médicos Internos Residentes | Colegio Oficial de Médicos de Navarra

Caso Clínico Mujer de 34 años, sin antecedentes personales de interés, es valorada en urgencias hospitalarias por presentar primera crisis tónico-clónica con estupor postcrítico en el contexto de síndrome pseudogripal y fiebre de hasta 38ºC de unas 72 horas de evolución junto con cefalea de perfil tensional, sensación de mareo inespecífico, náuseas y vómitos. En la exploración física realizada en urgencias se objetiva febrícula de hasta 37.7º C, glucemia de 178 mg/dL, PA 116/60mmHg; confusión, lenguaje incoherente con tendencia a ecolalia e ideas perseverantes y ROT disminuidos en ambas extremidades inferiores. No afectación de pares craneales ni déficit motor en extremidades y signos meníngeos negativos. La analítica sanguínea realizada resulta ser anodina salvo por la existencia de una mínima leucocitosis (12100) con fórmula normal; el sedimento urinario no es compatible con infección urinaria y se descarta la presencia de tóxicos salvo cannabis; el TC craneal no muestra alteraciones significativas y se decide realizar punción lumbar que muestra 460 leucocitos (100% mononucleares), 53 proteínas y glucosa 98. Se inicia tratamiento empírico con aciclovir 10mg/kg/8horas y posteriormente se confirma PCR positiva para VHS tipo 1 en LCR. Se realiza un electroencefalograma (EEG) donde se objetiva la presencia de foco lento continúo en región temporal izquierda y la presencia de PLEDs (ondas lentas hipervoltadas de morfología aguda e intervalos variables) (Figura 1). Se completa el estudio mediante realización de resonancia magnética (RM) craneal que muestra alteración de señal en región temporal medial y corteza insular izquierdas, acompañada de áreas de restricción de difusión y moderado efecto de masa; siendo el estudio compatible con encefalitis herpética temporal izquierda (Figura 2).

La paciente presenta evolución clínica favorable, completando tratamiento con aciclovir endovenoso durante 14 días. Se inicia tratamiento con levetiracetam ante debut clínico con crisis epiléptica y alteraciones de EEG y RM craneal, con buena tolerancia clínica. Al alta se realiza nueva punción lumbar donde la PCR para VHS-1 es negativa, hay mejoría de los parámetros bioquímicos y la determinación de anticuerpos antiNMDAR es negativa. En el momento del alta se objetiva leve afasia motora que cursa como disnomia y leve alteración de memoria a corto plazo.

A las tres semanas del alta hospitalaria la paciente presenta marcada irritabilidad, insomnio tanto de conciliación como por despertar precoz, miedo a la soledad, llanto inmotivado, astenia, visión borrosa, ageusia e hiporexia.

No alteraciones significativas en la exploración física. Ante sospecha clínica 40

Presentación Oral | Finalista | Miren Altuna Azkargorta Recidiva de meningoencefalitis herpética por mecanismo autoinmune con anticuerpos anti nmdar.

de encefalitis autoinmune por anticuerpos antiNMDAR secundaria a encefalitis por VHS, se procede al ingreso de la paciente. Se realiza nueva punción lumbar donde se objetivan 10 leucocitos, glucosa 56 y 61 proteínas; y se detecta la presencia de bandas oligoclonales y anticuerpos IgG antiNMDAR. Se inicia tratamiento con metilprednisolona a dosis de 1000 mg/día que se reduce posteriormente a 500mg/día por intolerancia a los efectos secundarios de la corticoterapia; completando cinco días de tratamiento endovenoso. Tras su administración, mejoría significativa del cuadro que motivó el ingreso. Se realiza nuevo EEG que muestra persistencia de foco lento temporal izquierdo (Figura 3) y la RM craneal objetiva lesión temporal izquierda con mayor extensión que estudio previo pero sin signos concluyentes de actividad (Figura 4). Se retira progresivamente levetiracetam y se inicia lamotrigina, ya que el levetiracetam puede inducir aparición de irritabilidad.

Valorada en consultas de Neurología a las cuatro semanas del alta hospitalaria, confirmando mejoría clínica persistente, con normalización del carácter, mejoría del patrón de sueño y del estado general, persistiendo leve afasia motora y leve dificultad de aprendizaje como únicas secuelas; siendo la paciente independiente para realización de todas sus actividades rutinarias de la vida diaria.

Discusión Se ha presentado un caso clínico de encefalitis herpética con buena evolución inicial que posteriormente ha desarrollado una recidiva clínica de presumible base autoinmune en relación con anticuerpos antiNMDAR. La no detección de dichos anticuerpos durante el primer ingreso y sí durante el segundo, y la negatividad de la PCR para el VHS en la recidiva, apoya la sospecha de que la producción de dichos anticuerpos es reactiva a la infección del sistema nervioso central por el VHS. La encefalitis autoinmune por anticuerpos antiNMDAR fue descrita en el año 2005 por primera vez en mujeres jóvenes que presentaban alteraciones psiquiátricas, de memoria y del nivel de conciencia en el contexto de teratoma ovárico (6). La edad media de aparición es de 21 años con clara preferencia por el género femenino (80% de los casos). Posteriormente, se ha identificado en pacientes de ambos sexos sin evidencia de patología tumoral (7).

En los últimos años, los anticuerpos antiNMDAR se han relacionado con otros procesos como enfermedades desmielinizantes del espectro de la neuromielitis óptica y también con las recidivas de las encefalitis herpéticas (6).

41

II Certamen de Casos Clínicos para Médicos Internos Residentes | Colegio Oficial de Médicos de Navarra

La prevalencia de encefalitis autoinmune por anticuerpos antiNMDAR tras meningonecefalitis herpética es hoy en día desconocida, se ha objetivado en al menos un 11% de los casos (3). Al tratarse de una entidad de identificación reciente, aún no bien conocida por los profesionales sanitarios, la sospecha clínica es baja y por tanto, está probablemente infradiagnosticada.

Los hallazgos de la resonancia magnética, del EEG y la bioquímica de LCR son inespecíficos, lo cual dificulta el diagnóstico. Se detecta la presencia de bandas oligoclonales en LCR en el 96% de los casos. El diagnóstico definitivo exige la presencia de anticuerpos antiNMDAR en LCR y/o suero, siendo la determinación en LCR más sensible (8). Es más prevalente entre la población infantil, o al menos es más frecuentemente diagnosticada, por presentar una clínica más florida. No obstante, ante la persistencia de encefalopatía tras correcto tratamiento antiviral, trastornos de movimiento de nueva aparición o aparición de otros síntomas neurológicos y/o psiquiátricos se recomienda determinación de anticuerpos antiNMDAR en LCR (9).

La clínica psiquiátrica suele ser la forma de debut en los adultos mientras que en los niños los trastornos de movimiento como la coreoateatosis son los síntomas iniciales (2). El objetivo es la rápida identificación de los pacientes y consecuente beneficio de instauración de inmunoterapia precoz; de primera línea: corticoterapia a altas dosis, plasmaféresis y/o inmunoglobulinas endovenosas y de segunda línea: cliclofosfamida o rituximab (9). La inmunoterapia se considera un tratamiento seguro tras comprobar negatividad de PCR para VHS en LCR; y se ha demostrado eficaz, mejorando significativamente el pronóstico a corto y a largo plazo de los pacientes, reduciendo el período de ingreso hospitalario, y el número y la severidad de las secuelas (10). La instauración precoz del tratamiento, preferiblemente en fase oligosintomática, mejora el pronóstico de los pacientes.

Se cree que esta entidad postinfecciosa es secundaria a una alteración de la tolerancia inmunológica frente a receptores antiNMDA de la superficie neuronal en el contexto de alteración inflamatoria y daño neuronal (10). La patofisiología aún no está clara, no obstante se cree que la alteración neuropsiquiátrica es secundaria a la unión de IgG a la subunidad GluN1 del receptor NMDA (9), un tipo de receptor ionotrópico de glutamato, que se encuentra en las membranas neuronales, fundamentalmente en el hipocampo, lo que explica las alteraciones cognitivas que presentan estos pacientes (7).

42

Presentación Oral | Finalista | Miren Altuna Azkargorta Recidiva de meningoencefalitis herpética por mecanismo autoinmune con anticuerpos anti nmdar.

Conclusiones Como conclusión, se ha de tener presente esta entidad clínica y analizar la presencia de anticuerpos antiNMDAR en pacientes que presentan sintomatología psiquiátrica, trastornos del movimiento u otra sintomatología neurológica a las semanas de la resolución satisfactoria de meningoencefalitis herpética cuando la PCR para el VHS en LCR se ha negativizado, en aras de instaurar tratamiento inmunosupresor con la mayor celeridad posible.

43

II Certamen de Casos Clínicos para Médicos Internos Residentes | Colegio Oficial de Médicos de Navarra

Figura 1: EEG: Foco lento continúo temporal izquierdo con presencia de PLEDs.

Figura 2: RM craneal: Hallazgos compatibles con encefalitis herpética temporal izquierda.

44

Presentaci贸n Oral | Finalista | Miren Altuna Azkargorta Recidiva de meningoencefalitis herp茅tica por mecanismo autoinmune con anticuerpos anti nmdar.

Figura 3: EEG: persistencia de foco temporal izquierdo. Sin actividad epileptiforme.

Figura 4: RM craneal: Lesi贸n temporal izquierda con mayor extensi贸n que estudio previo sin datos concluyentes de actividad actual.

45

II Certamen de Casos Clínicos para Médicos Internos Residentes | Colegio Oficial de Médicos de Navarra

Bibliografía 1. García-Moncó JC. Encefalitis Agudas. Neurologia. 2010;25 Suppl 1:11-7.

2. Hacohen Y, Deiva K, Pettingill P, Waters P, Siddiqui A, Chretien P, et al.

N-methyl-D-aspartate receptor antibodies in post-herpes simplex virus encephalitis neurological relapse. Mov Disord. 2014;29(1):90-6.

3. Desena A, Graves D, Warnack W, Greenberg BM. Herpes simplex encephalitis as a potential cause of anti-N-methyl-D-aspartate receptor antibody encephalitis: report of 2 cases. JAMA Neurol. 2014;71(3):344-6.

4. Day GS, High SM, Cot B, Tang-Wai DF. Anti-NMDA-receptor encephalitis: case report and literature review of an under-recognized condition. J Gen Intern Med. 2011;26(7):811-6.

5. Leypoldt F, Armangue T, Dalmau J. Autoimmune encephalopathies. Ann N Y Acad Sci. 2015;1338(1):94-114.

6. Titulaer MJ, McCracken L, Gabilondo I, Armangué T, Glaser C, Iizuka T, et al.

Treatment and prognostic factors for long-term outcome in patients with antiNMDA receptor encephalitis: an observational cohort study. Lancet Neurol.

2013;12(2):157-65.

7. Mann AP, Grebenciucova E, Lukas RV. Anti-N-methyl-D-aspartate-receptor encephalitis: diagnosis, optimal management, and challenges. Ther Clin Risk Manag. 2014;10:517-25.

8. Malter MP, Elger CE, Surges R. Diagnostic value of CSF findings in antibodyassociated limbic and anti-NMDAR-encephalitis. Seizure. 2013;22(2):136-40.

9. Armangue T, Leypoldt F, Málaga I, Raspall-Chaure M, Marti I, Nichter C, et al. Herpes simplex virus encephalitis is a trigger of brain autoimmunity. Ann Neurol. 2014;75(2):317-23.

10. Leypoldt F, Titulaer MJ, Aguilar E, Walther J, Bönstrup M, Havemeister S, et al. Herpes simplex virus-1 encephalitis can trigger anti-NMDA receptor encephalitis: case report. Neurology. 2013;81(18):1637-9.

46

II Certamen de Casos Clínicos para Médicos Internos Residentes

Presentación Oral Finalista

Meningitis como manifestación tardía neurocisticercosis de más de

30 años de evolución

Autora: Edwing David Díaz Pertuz.

Especialidad: Neurología.

Centro de trabajo: Complejo Hospitalario de Navarra.

Autores colaboradores: Altuna Azcargorta M, Iridoy M, Rubio I.

II Certamen de Casos Clínicos para Médicos Internos Residentes | Colegio Oficial de Médicos de Navarra

Resumen La presencia de un neurocisticerco calcificado puede desencadenar cuadros de epilepsia. Sin embargo, es poco frecuente que curse con meningitis aséptica y es aún más raro que se presente tras varias décadas de estar asintomático. Nosotros descri-

biremos el primer caso de meningitis aséptica cisticercósica en un paciente asintomático durante más de 30 años, que presenta un neurocisticerco calcificado. El paciente mejoró tras tratamiento empírico con Prednisona, Albendazol y Levetirecetam.

Palabras claves Neurocisticercosis, meningitis aséptica neurocisticercósica.

48

Presentación Oral | Finalista | Edwing David Díaz Pertuz Meningitis como manifestación tardía neurocisticercosis de más de 30 años de evolución

Introducción La neurocisticercosis (NCC) es una enfermedad parasitaria del sistema nervioso central (SNC) y ha sido un problema de salud pública en países endémicos aunque cada vez se ha convertido en una patología global debido a la continua migración a sitios no afectados anteriormente. Es una entidad pleomórfica que puede cursar desde formas subclínicas hasta el desarrollo de cefalea, meningitis, epilepsia, hidrocefalia, ictus isquémico, demencias, entre otras. A continuación, relataremos un caso clínico de crisis epiléptica y meningitis aséptica como manifestaciones tardías de neurocisticersosis.

Caso Clínico Se trata de un varón de 43 años de edad, natural de Ecuador, quien ingresó en el servicio de Neurología del Complejo Hospitalario de Navarra por 3 crisis convulsivas tónico-clónicas generalizadas consecutivas. El paciente se había sentido bien en los días previos a los episodios. El día del ingreso experimentó acorchamiento en hemicara izquierda seguido de pérdida de conciencia no presenciada. Posteriormente, se presenció un episodio con desviación de la mirada a la derecha seguido de movimientos tónicos-clónicos generalizados, mordedura de lengua, relajación de esfínteres y estupor post-crítico, por lo que es trasladado a Urgencias donde se objetivó nuevo episodio que fue manejado con Diazepam 5 mg i.v y se inició tratamiento anticonvulsivante de mantenimiento con Levetiracetam 1000 mg i.v cada 12 horas.

Dentro de los antecedentes destacaba neurocisticercosis de más de 30 años de evolución, que había sido diagnosticada en su país de origen y que no había sido tratada, siendo posteriormente confirmado en nuestro centro (por criterios radiológicos, clínicos y epidemiológicos). Desde los 12 años el paciente se había mantenido asintomático, salvo episodios de cefalea tensional ocasionales que cedían tras ingesta de analgésicos habituales.

En el examen físico inicial el paciente mantenía unas constantes vitales normales con TA: 125/72 mm Hg, Pulso: 125 x’, Sat.O2: 92 %, FiO2: 28 %, T: Tº 36.1ºC. En la exploración neurológica inicial destacaba somnolencia sin déficit neurológico asociado. El resto de la exploración física era anodina.

En los análisis de sangre iniciales se observó leucocitosis de 13 x10^9/l (4 - 11), neutrófilos: 87,6 % (40 - 80), % linfocitos: 8,3 % (20 - 50), % monocitos: 3,7 % (4,5 - 12), % eosinófilos: 0,1 % (0,5 - 8), % basófilos: 0,2 %.

49

II Certamen de Casos Clínicos para Médicos Internos Residentes | Colegio Oficial de Médicos de Navarra

En la bioquímica sanguínea no se observaron alteraciones hidroelectrolíticas.

Glucosa, g: 126 mg/dl (70 - 99) e ionograma normal. Proteína C reactiva inicial de 5,9 mg/L (0 - 5). El examen de orina fue normal y el estudio toxicológico fue negativo. Se realizó escáner craneal (TC craneal) el cual fue compatible con secuelas de neurocisticercosis, con imágenes calcificadas y área quística malácica en el lóbulo frontal derecho, sin signos de hipertensión endocraneana (Figura1).

Durante el primer día de ingreso el paciente desarrolló cefalea opresiva occipital intensa, con rigidez de nuca marcada y diaforesis profusa por lo que se realizó punción lumbar. En el líquido cefalorraquídeo (LCR) se pudo observar hematíes: 2.215 /mm3, leucocitos: 265 /mm3, polimorfonucleares: 37% de los cuales el 63% eran monocitos, glucosa: 47 mg/dl, Proteína: 63 mg/dl.

En los nuevos análisis se observó un incremento de la Proteína C reactiva a 79,2 mg/l con procalcitonina normal sin cambios significativos en el resto de los parámetros. Ante la sospecha de meningitis infecciosa causada por el neurocisticerco, se inició tratamiento con Albendazol 400 mg/12h, Prednisona 60 mg/día y mantuvimos antiepiléptico.

En la resonancia magnética (RM) craneal, en región frontal izquierda, se observó una lesión córtico-subcortical, de aproximadamente 3,4 x 3,2 cm de predominio quístico, pero heterogéneo, con presencia de nivel líquido-líquido y áreas de aumento de señal en la secuencia FLAIR (ver fig. 2, 3 y 4). La RM medular fue normal. El electroencefalograma (EEG) control no mostró actividad epileptiforme intercrítica.

En la citología de LCR se observó abundantes monocitos y presencia de eosinófilos. En el cultivo de LCR no creció ningún microorganismo. La PCR fue negativa para Taenia Solium, HSV tipo 1 y 2, VZV y Enterovirus. En los análisis de sangre complementarios las pruebas fueron negativas para Toxoplasma, Sífilis, Hepatitis B, Hepatitis C, VIH y Borrelia burgdorferi.

En los siguientes días, el paciente presentó una buena evolución clínica sin nuevos episodios epilépticos, resolución de cuadro febril y mejoría de la cefalea. El paciente completó 10 días de tratamiento con albendazol intrahospitalariamente y fue dado de alta con pauta descendente de corticoides y levetiracetam cada 12 horas de forma indefinida. Además, se ha citado dentro de tres meses para realizar punción lumbar de control y vigilancia de parámetros inflamatorios.

50

Presentación Oral | Finalista | Edwing David Díaz Pertuz Meningitis como manifestación tardía neurocisticercosis de más de 30 años de evolución

Discusión La NCC es una enfermedad parasitaria del SNC causado por la forma larvaria de la Taenia solium y es la forma más común de infección de SNC en Latinoamérica, Asia, África y en algunos países de Europa como Polonia. La NCC puede ser asintomática, pero puede presentar manifestaciones variables del SNC como cefalea, crisis epilépticas, síncope, diplopía e incremento de la presión intracraneana secundaria a hidrocefalia, enfermedad cerebrovascular isquémica, defectos del campo visual, aracnoiditis, demencia y signos de compresión mielo-radicular. Esta variabilidad en las manifestaciones pueden depender del número de lesiones, su localización o tipo de cisticerco (Ej: C. cellulosae, V. racemosus), el estadio de desarrollo e involución del parásito (vesicular, coloidal, nodular o calcificada). La respuesta inflamatoria suele ser mínima en estado vesicular, alcanzando su pico en el estadio coloidal y disminuye durante las fases granular y calcificados (1).

Dentro de las manifestaciones descritas, principalmente en la fase coloidal, se encuentra la meningitis aséptica. Esta se define como la presencia de parámetros inflamatorios en LCR en ausencia de crecimiento bacteriano en los cultivos de LCR y habitualmente con pleocitosis menor de 500 células de predominio mononuclear (2). Aunque los episodios de meningitis se ha descrito en los primeros 10 años de infestación, manifestaciones más tardías son raras y una respuesta al tratamiento suele ser pobre en estos casos (3).

La meningitis aséptica cisticercósica se ha descrito principalmente en quistes en estadios coloidales y en menor frecuencia en estadios granulares y calcificados. Se sabe que los quistes calcificados no son inertes, sino que en el recambio de su contenido mineral se produce exposición de antígenos y esto puede ser responsable del mantenimiento de la respuesta inflamatoria. Esta respuesta inflamatoria explicaría el edema alrededor del quiste inactivo calcificado que estaría implicada en las crisis epilépticas, pero poco atribuidas en las meningitis cisticercósicas crónicas (1).

En cuanto al diagnóstico del paciente en cuestión, el principal desafío diagnóstico que se planteó fue si se trataba de una meningitis cisticercósica o de la coincidencia de meningitis viral y neurocisticercosis antigua. La primera posibilidad planteaba un reto, dado que es infrecuente desarrollar meningitis cisticercósica más allá de los 10 años de infestación por neurocisticerco y con unos hallazgos en la TC cerebral inicial indicativa de quiste cerebral calcificado. La segunda posibilidad no explicaría la presencia de eosinófilos en LCR. 51

II Certamen de Casos Clínicos para Médicos Internos Residentes | Colegio Oficial de Médicos de Navarra

Nosotros creemos que el paciente cursaba con una meningitis cisticercósica aséptica por la presencia de meningitis clínica, hallazgos compatibles con inflamación en LCR y presencia de mononitos y eosinófilos en el LCR. Considerando que es una entidad extremadamente rara después de varias décadas, hemos basado nuestra conducta terapéutica en el uso de un anti-helmíntico junto con corticoide, teniendo en cuenta los tratamientos empíricos en casos clínicos publicados por H. Castillo-Iglesias et al (5) donde describía un episodio de meningitis aséptica tras infección crónica en un paciente que presentaba lesiones en estadio intermedio entre coloidal y nodular con buena evolución y B. Abarrategui Yagüe et al (6) cuyos resultados fueron satisfactorios en pacientes que cursaron con meningitis aséptica con lesiones en estadio vesicular. Otro factor de confusión de actividad del neurocisticerco era la presencia de edema perilesional en la RM que se creía era un marcador de viabilidad del quiste, sin embargo, Nash et al en 1990 describieron la presencia de edema perilesional en un quiste calcificado y posteriormente en el 2013 demostraron hispatológicamente la presencia de inflamación alrededor del quiste calcificado en un paciente en quien se realizó extracción del neurocisticerco (7). Este sería el segundo caso en la literatura con descripción histopatológica en el que se observó inflamación con infiltración de mononucleares, algunas células plasmáticas y eosinófilos.

Sin embargo, retrospectivamente hemos concluido que la mejoría tanto de la meningitis como de las crisis epilépticas serían atribuidas al mecanismo antiinflamatorio de los corticoides no habiendo podido demostrar eficacia anti-helmíntica por inactividad del neurocisticerco en este caso. En la actualidad, no se cuenta con estudios que evalúen la respuesta terapéutica a los corticoides en paciente que cursan solo con meningitis aséptica por cisticerco calcificado. Mejía et al en el 2013 reportaron un par de casos con empeoramiento de edema perilesional y crisis epilépticas tras retirada de corticoides, sin embargo, no hay casos descritos con la coexistencia de meningitis aséptica (8).

52

Presentación Oral | Finalista | Edwing David Díaz Pertuz Meningitis como manifestación tardía neurocisticercosis de más de 30 años de evolución

Discusión Como conclusión, la meningitis cisticercósica de inicio tardío es una entidad rara que debe tenerse en cuenta en aquellas personas con antecedentes previos de neurocisticercosis de larga data. Para una mejor comprensión de esta identidad es necesario el estudio de nuevos casos y el seguimiento a largo plazo de aquellos pacientes en quienes se haya realizado un diagnóstico de neurocisticercosis. Futuros desafíos en cuanto al tratamiento deberán plantear la utilización de terapia inmunosupresora comparativamente con tratamiento sintomático.

Figura 1.

Figura 2.

Figura 3.

Figura 4.

53

II Certamen de Casos Clínicos para Médicos Internos Residentes | Colegio Oficial de Médicos de Navarra

Bibliografía 1. Abarrategui Yagüe B., García García M., Orviz García A., Casas Limón J. Lymphocytic meningitis and spinal neurocysticercosis: a case report and literature review. Neurología, 2014 vol: 29 (9): 574-6 2. Nowak D.A., Boehmer R., Fuchs H.H. A retrospective clinical, laboratory and outcome analysis in 43 cases of acute aseptic meningitis. Eur J Neurol 2003;10 (May):271-280.

3. Sohrabi, F. Headache as the Initial Manifestation of Neurocysticercosis: A Case of Eosinophilic Meningitis. Headache: The Journal of Head and Face Pain, 2009: 49: 900–901.

4. Castillo Iglesias H., Mouly S., Ducros A., Sarfati C., Sulahian A., Bergmann J.F. Late-onset eosinophilic chronic meningitis occurring 30 years after Taenia solium infestation in a white Caucasian woman. Journal of Infection. 2006: 53(1) 5. Nash T.E. Edema surrounding calcified intracranial cysticerci: clinical manifestations, natural history, and treatment. Pathogens and Global Health.

2012;106 (5):275-279.

6. Nash T.E, Pretell E.J, Lescano A.G, et al. Perilesional brain edema and seizure activity in patients with calcified neurocysticercosis. Lancet Neurology. 2008;7 (12):1099-1105.

7. Nash T.E, Bartelt L.A, Korpe P.S, Lopes B, Houpt E.R. Calcified Neurocysticercus, Perilesional Edema, and Histologic Inflammation. The American Journal of Tropical Medicine and Hygiene. 2014; 90(2):318-321.

8. Mejia R, Nash T.E. Corticosteroid Withdrawal Precipitates Perilesional Edema around Calcified Taenia solium Cysts. The American Journal of Tropical Medicine and Hygiene. 2013; 89(5):919-923.

54

II Certamen de Casos Clínicos para Médicos Internos Residentes

Presentación Oral Finalista

Hiperplasia adrenal congénita como causa de infertilidad

Autora: María Cecilia Hernández Morhain.

Especialidad: Endocrinología y Nutrición.

Centro de trabajo: Complejo Hospitalario de Navarra.

Autores colaboradores: Ernaga Lorea A, Chinchurreta Díez L, Eguiláz Ezparza N.

II Certamen de Casos Clínicos para Médicos Internos Residentes | Colegio Oficial de Médicos de Navarra

Resumen Paciente varón de 31 años valorado por infertilidad. Sin antecedentes personales ni familiares de interés.

Refería desarrollo precoz de los caracteres sexuales.

Al examen físico: Talla 156 cm.

El testículo derecho era firme e irregular y el izquierdo atrófico.

Se constató azoospermia en el espermiograma.

La ecografía testicular mostró: testículo izquierdo atrófico con lesión focal grumosa y testículo derecho heterogéneo de aspecto infiltrativo y una RMN: ocupación testicular bilateral asimétrica. Inicialmente se sospechó malignidad testicular.

En la analítica de sangre: FSH y LH estaban suprimidas, mientras que testosterona 17-hidroxi-progesterona-alfa y ACTH aumentadas.

Con sospecha de hiperplasia adrenal congénita inició tratamiento esteroideo presentando en el control mejoría en el perfil hormonal, sin cambios en el espermiograma.

En el estudio genético realizado el paciente fue portador de la mutación IVS2AS-13A-C>G en homocigosis en el gen CYP21A2.

Se tomaron biopsias de ambos testículos con el diagnóstico definitivo de tumor de restos adrenales bilateral.

Palabras claves Infertilidad, hiperplasia adrenal congénita, tumor de restos adrenales testiculares.

56

Presentación Oral | Finalista | María Cecilia Hernández Morhain.

Hiperplasia adrenal congénita como causa de infertilidad

Introducción La hiperplasia adrenal congénita (HAC) es un desorden hereditario de la síntesis de los esteroides adrenales. En más del 90% de los casos se debe al déficit de 21-hidroxilasa. Este déficit constituye uno de los desórdenes autosómicos recesivos más comunes. Como consecuencia se produce un déficit de glucorticoides y en muchos casos también de mineralicorticoides adrenales y un exceso de andrógenos activos. El fenotipo del déficit de 21-hidroxilasa dependerá del grado de deficiencia enzimático. Uno de los problemas más serios en adultos con HAC es la infertilidad (1). La causa más frecuente de infertilidad en pacientes con déficit de 21-hidroxilasa es la supresión del eje gonadotropo por el exceso de andrógenos adrenales que causa atrofia testicular y alteraciones en la espermatogénesis. El segundo mecanismo de infertilidad en frecuencia es el desarrollo de tumores de restos adrenales testiculares (TRAT) (2).

Los TRAT han sido descriptos por vez primera por Wilkins en 1940 (3).

Son llamados así debido a sus características morfológicas y funcionales que remedan el tejido adrenal. En 1953, Prader demostró que estas masas dependían directamente de niveles elevados de ACTH en pacientes con HAC y que su tamaño podía disminuir con corticoterapia (4).

La detección precoz de los TRAT resulta imperiosa a la hora de valorar a un paciente con hiperplasia adrenal por déficit de 21-hidroxilasa ya que el retraso en el diagnóstico puede traer consecuencias irreversibles.

El caso clínico que se presenta es de especial interés por lo infrecuente que resulta llegar a este diagnóstico en la edad adulta. En la mayoría de los casos descriptos, los TRAT se han encontrado en pacientes que ya tenían diagnosticado un déficit de 21-hidroxilasa a edades más tempranas y que por diferentes motivos, ya sea insuficiente tratamiento o abandono de los mismos, los han desarrollado. Por otra parte, resultan de interés los diagnósticos diferenciales que se manejaron en primera instancia y finalmente las consecuencias irreversibles que puede generar y de hecho generó el diagnóstico y tratamiento tardío de la enfermedad.

57

II Certamen de Casos Clínicos para Médicos Internos Residentes | Colegio Oficial de Médicos de Navarra

Caso Clínico Paciente de 31 años de edad, natural de Rumanía que acudió a la consulta de Urología para estudio de infertilidad. Estaba casado y hacía unos 3 años él y su esposa llevaban buscando embarazo.

En la anamnesis negaba antecedentes personales y familiares de interés.

No había datos de consanguinidad.

Refería un desarrollo de los caracteres sexuales en forma precoz. Nunca antes había consultado ni había sido estudiado por este motivo.

Al examen físico presentaba un peso de 97 Kg, una talla de 156 cm y un IMC de 40 Kg/m2. Obesidad central. En la exploración gonadal presentaba un testículo derecho irregular y firme; testículo izquierdo atrófico. La distribución del vello era normal. No presentaba ginecomastia.

Como estudios complementarios se solicitó un espermiograma, que arrojó los siguientes resultados: Volumen: 1 ml (normal >1,5 ml). Espermatozoides: no se observaron (normal >15). Conclusión: azoospermia.

Dentro de las pruebas de diagnóstico por imágenes se realizó una ecografía doppler testicular (Figuras 1 y 2) que mostró: vascularización conservada en ambos testículos, sin presencia de varicocele. Teste izquierdo atrófico (29 x11mm) con imagen de 1,8 cm hiperecogénica de aspecto grumoso, sin calcificaciones. Teste derecho de tamaño conservado, contornos irregulares y de aspecto heterogéneo.

Debido al resultado obtenido por ecografía se sospechó inicialmente malignidad testicular por lo que se amplió el estudio, realizando una RMN testicular (Figura 3) que mostró: testes asimétricos, ambos testículos presentaban una alteración de señal en secuencias T2 con una preservación mínima de parénquima testicular normal en localización periférica. Tras la administración de contraste, se observó un tenue realce homogéneo de la lesión testicular bilateral.

En base a la morfología de las lesiones y la bilateralidad, en el contexto clínico del paciente, se replanteó el diagnóstico tras la RMN. La hiperplasia de células de Leydig pasó a ser el diagnóstico de sospecha más firme. Dentro de los diagnósticos diferenciales menos probables: tumor bilateral de restos adrenales testicular (en el contexto de una hiperplasia adrenal congénita), enfermedades granulomatosas o neoplásicas.

El paciente fue derivado a la consulta de Endocrinología para completar el estudio hormonal. Se le solicitó una analítica cuyos resultados se muestran en la tabla 1. Con los datos obtenidos tras la analítica se realizó el diagnóstico de hiperplasia adrenal congénita por lo que el paciente inició tratamiento con dexametasona 0,25 mg/día.

58

Presentación Oral | Finalista | María Cecilia Hernández Morhain.

Hiperplasia adrenal congénita como causa de infertilidad

Se solicitó, en forma concomitante, estudio genético siendo el paciente portador de la mutación IVS2AS-13A-C>G en homocigosis en el gen CYP21A2.

Este hallazgo genético confirmó el déficit de 21-hidroxilasa, por lo que el diagnóstico principal de las masas testiculares pasó a ser el de TRAT. Además, se realizó una biopsia testicular bilateral cuyo resultado mostró ausencia de actividad mitótica, tampoco presentó atipia citológica. Se apreciaron finos tractos de tejido conectivo englobando a tubos seminíferos con presencia únicamente de células de Sertoli. No se apreciaron cristaloides de Reinke. El diagnóstico definitivo de las muestras de testículo derecho e izquierdo fue: tumor de restos adrenales testiculares bilateral.

Tras diez meses de corticoterapia se alcanzó una mejoría del perfil hormonal (Tabla 2), pero hubo persistencia de la azoospermia en el espermiograma.

Ante los resultados de la biopsia testicular, que no mostró parénquima testicular viable y a la azoospermia mantenida a pesar de la mejoría en el perfil hormonal, se derivó al paciente y a su esposa a técnicas de reproducción asistida dado el daño irreversible a nivel testicular.

Discusión El presente caso clínico describe un paciente con hiperplasia adrenal congénita de diagnóstico tardío por déficit de 21-hidroxilasa. El mecanismo por el cual estos tumores producen infertilidad es la compresión de los túbulos seminíferos que generan inicialmente una azoospermia obstructiva; en caso de que la lesión progrese, el daño puede hacerse irreversible. Por otra parte, nos encontramos con la inhibición del eje gonadotropo debido al exceso de andrógenos producidos como consecuencia del déficit enzimático.

Nos ha resultado de especial interés el haber llegado al diagnóstico a partir de la detección de las masas a nivel testicular y no tras el conocimiento previo de que el paciente presentaba un déficit de 21-hidroxilasa, como suele suceder en la mayoría de los casos. Esta tardanza en el diagnóstico probablemente ha sido, porque el déficit de 21-hidroxilasa no era suficiente como para generar disminución de cortisol y de mineralocorticoides; en este caso el paciente hubiera consultado antes.

Por la localización habitual de los TRAT a nivel de la rete testis, éstos deben medir más de dos cm para poder ser detectados por palpación (1). Ya en la primera consulta el urólogo los detectó por lo que solicitó los métodos por imágenes más sensibles: inicialmente una ecografía y posteriormente una RMN, pero se requerían más estudios para llegar a un diagnóstico definitivo porque como se mencionó anteriormente la sospecha inicial orientaba hacia otro tipo de tumores testiculares.

59

II Certamen de Casos Clínicos para Médicos Internos Residentes | Colegio Oficial de Médicos de Navarra

Macroscópicamente los TRAT son tumores firmes y multilobulados. En la mayoría de los pacientes son bilaterales (80%) y, desde el punto de vista histológico, remedan el tejido adrenal (5). Puede ser muy dificultoso el diagnóstico diferencial con tumores de células de Leydig, por lo que además hay que tener en cuenta la clínica y el perfil hormonal de los pacientes.

Dentro de las hipótesis para el desarrollo de TRAT se encuentra la embriológica. En la etapa embrionaria las glándulas adrenales y las gónadas se desarrollan partir de la misma estructura: el primordio adreno-gonadal. Las células destinadas a ser células adrenocorticales podrían anidar en la rete testis y migrar junto a los testículos durante su descenso (6). El pobre control hormonal y los niveles elevados de ACTH pueden inducir la proliferación de estas células en la rete testis. Aquellos pacientes con HAC que mantengan un escaso control hormonal con niveles persistentemente elevados de ACTH pueden desarrollarlos. Se ha encontrado una prevalencia considerablemente elevada de TRAT, llegando hasta en un 94% en adultos (6). Nuestro paciente, en la analítica hormonal inicial, presentó unos valores elevados de ACTH. Podemos inferir que estos niveles se encontraban elevados desde hacía varios años porque tanto los niveles de ACTH como la duración de la exposición a la misma y a otros factores de crecimiento son importantes en la patogenia y progresión tumoral. También se ha hipotetizado que el incremento de LH durante el brote puberal puede brindar un estímulo adicional para el crecimiento tumoral ya que se han encontrado receptores de LH en los TRAT (7). El conocimiento de la etiología y de las características funcionales es importante para desarrollar estrategias para el tratamiento y prevención de estos tumores (6).

Los TRAT no requieren remoción en un estadio temprano, debido a su carácter benigno. Se sugiere antes de realizar una cirugía parcial, corroborar el estado del parénquima circundante mediante biopsia testicular, que fue el procedimiento que se realizó en nuestro paciente. Por su localización cerca del mediastino testicular y por la compresión de los túbulos seminíferos se desarrolla azoospermia obstructiva que, de progresar o mantenerse en el tiempo, podría ser irreversible con hialinización y obstrucción del lumen y completa pérdida de las células germinales y de Sertoli. Los TRAT presentan una causa específica de azoospermia obstructiva que, habitualmente, no se menciona en la literatura y que trae aparejadas consecuencias clínicas más severas que otras formas de obstrucción (1).

El tratamiento de la HAC y de los TRAT consiste en terapia con glucocorticoides y de mineralocorticoides, si procede. La misma deberá individualizarse. En nuestro caso -como no hubo déficit de mineralocorticoides- se inició tratamiento con dexametasona 0,25 mg/día tras la obtención de los resultados analíticos debido a la alta sospecha clínica sin requerimiento de un test de 60

Presentación Oral | Finalista | María Cecilia Hernández Morhain.

Hiperplasia adrenal congénita como causa de infertilidad

confirmación hormonal. El déficit de 21-hidroxilasa se constató en el estudio genético solicitado en forma concomitante.

El objetivo fundamental del tratamiento esteroideo en estos casos es que, instaurado en forma precoz, se puede conseguir la reducción del tamaño tumoral mediante la normalización del perfil hormonal pudiendo lograr fertilidad en caso de mejorar la función testicular. En nuestro caso, no se observaron cambios en el tamaño tumoral ni en el espermiograma, a pesar de mejorar el estudio hormonal. El paciente mantuvo una azoospermia obstructiva. Dada la irreversibilidad del cuadro, se sugirieron técnicas de reproducción asistida para el paciente y su pareja.

Conclusión Creemos relevante comunicar este caso clínico ya que el diagnóstico ha sido lo suficientemente tardío y las consecuencias irreversibles para el paciente. Es fundamental la sospecha diagnóstica en etapas tempranas, la realización de pruebas complementarias y el seguimiento adecuado para evitar la progresión de la azoospermia obstructiva, permitiendo la fertilidad en los pacientes.

61

II Certamen de Casos Clínicos para Médicos Internos Residentes | Colegio Oficial de Médicos de Navarra

Progesterona 17-hidroxi-progesterona Prolactina Cortisol ACTH TSH T4L FSH LH Testosterona libre Alfa-FP hCG Aldosterona, ARP, DHEA-s

5,78 mcg/l VN (0-1,2) 3,54 mcg/L VN (0,42-3,5) 12,7 mcg/l VN (2,8-14) 10,13 mcg/dl VN (4,3-22,4) 94 ng/l VN (10-46) 1,94 mU/mLVN (0,35-4,94) 1,06 ng/dL VN (0,7-1,48) <0,3 UI/l (suprimida) <0,07 mUI/ml (suprimida) 40 ng/l (8,8-27) 2,9 ng/ml (0-8,1) <0,1 (0-1,1) N

Tabla 1: analítica inicial.

FSH

0,1 UI/L (suprimida)

LH

0,03 mUI/mL (suprimida)

Testosterona libre

14,8 ng/L VN (8,8-27)

17-OH-Progesterona

26,6 mcg/L (0-1,2)

ACTH

< 5 ng/L(10-46)

Tabla 2: evolución hormonal tras 10 meses de tratamiento con dexametasona.

62

Presentación Oral | Finalista | María Cecilia Hernández Morhain.

Hiperplasia adrenal congénita como causa de infertilidad

Figura 1: Ecografía doppler testículo izquierdo.

Figura 2: Ecografía doppler testículo derecho.

Figura 3: RMN testicular.

63

II Certamen de Casos Clínicos para Médicos Internos Residentes | Colegio Oficial de Médicos de Navarra

Bibliografía 1. Claahsen-van der Grinten H.L, Otten B.J, Stikkelbroeck M.M.L, Sweep F:C:G:J, Hermus A.R.M.M. Testicular adrenal rest tumours in congenital adrenal hiperplasia. Best Practice and Research Clinical Endocrinology and Metabolism.

2009; 23: 209-220.

2. Auchus R. Management considerations for the adult with congenital adrenal hiperplasia. Molecular and Cellular Endocrinology. 2015, doi: 10.1016/j. mce.2015.01.039 3. Wilkins L, Fleishmann W & Howard JE. Macrogenitosomia precox associated with hiperplasia of the androgenic tissue of the adrenal and death from corticoadrenal insufficiency. Endocrinology 1940; 26: 385-395 4. Antúnez Infante A, Zeller F, Benguigui Benadiva J. Tumor testicular del síndrome adrenogenital. A propóstito de un caso y diagnóstico intraoperatorio. Revista Española de Patología. 2010; 43 (2): 102-104.

5. Rich MA & Keating MA. Leydig cell tumours and tumours associated with congenital adrenal hiperplasia. Urologic Clinics of North America 2000; 27: 519-528.

6. Evelien E.J.W; Smeets P. N, Span A. E, van Herwaarden R, Wevers Ad R.M.M, Hermus F, Sweep, Hedi L, Claahsen-van der Grinten. Molecular characterization of testicular adrenal rest tumors in congenital adrenal hyperplasia: Lesions with both adrenocortical and Leydig cell features. J Clin Endocrinol Metab.

2015.100(3):E524-E530.

7. Benvenga S, Smedile G, Lo GF et al. Testicular adrenal rests: evidence for luteinizing hormone receptors and for distinct types of testicular nodules differing for their autonomization. European Journal of Endocrinology 1999; 141: 231237.

64

II Certamen de Casos Clínicos para Médicos Internos Residentes

Presentación Oral Finalista

Linfohistiocitosis hemofagocítica vs.

Síndrome

de activación macrofágica

Autora: Abel Justo Ranera.

Especialidad: Pediatría.

Centro de trabajo: Complejo Hospitalario de Navarra.

Autores colaboradores: Mendizábal Diez M.

II Certamen de Casos Clínicos para Médicos Internos Residentes | Colegio Oficial de Médicos de Navarra

Resumen La linfohistiocitosis hemofagocítica (LHH) es una rara enfermedad caracterizada por una activación inmune descontrolada. Puede tener desencadenantes que alteren el equilibrio inmunológico (infecciones, neoplasias, enfermedades reumatológicas) activando la actividad macrofágica.

Se ha asociado a defectos genéticos (asociación familiar). Se caracteriza por inflamación aguda multiorgánica, con fiebre, hepatoesplenomegalia, citopenias, afectación de la función hepática, síntomas neurológicos entre otros. Tiene una alta mortalidad, mejorando mucho el pronóstico con

un inicio precoz del tratamiento (inmunoquimioterapia y transplante de progenitores hematopoyéticos), por lo que es importante conocerla.

Presentamos una paciente de 3 años que debuta con un cuadro de shock séptico/tóxico con mala evolución tras la estabilización inicial y tratamiento antibiótico. Aparición de hepatoesplenomegalia, pancitopenia, fallo hepático y exantema descamativo que mejoran con tratamiento corticoideo. Se sospecha de Síndrome de Activación Macrofágica (SAM) y se comienza tratamiento para el mismo con buena evolución.

Palabras claves Linfohistiocitosis hemofagocítica secundaria, síndrome de activación macrofágica, shock, infección.

66

Presentación Oral | Finalista | Abel Justo Ranera Linfohistiocitosis hemofagocítica Vs. Síndrome de activación macrofágica

Introducción La linfohistiocitosis hemofagocítica (LHH) es un síndrome grave producido por una activación inmune descontrolada. Su forma más grave aparece en niños de menos de 18 meses, aunque se puede observar en todas las edades, en pacientes con predisposición familiar (anomalías genéticas) o no.

Clásicamente se clasifica en LHH primaria (defecto genético) y secundaria (relacionada con infecciones, neoplasias, alteraciones autoinmunes). No obstante, se ha visto que ambos pueden desencadenarse por infecciones u otras causas de activación inmunológica, y pueden hallarse mutaciones en ambos tipos de pacientes. En la práctica clínica esta distinción no cambia el modo de diagnóstico y tratamiento de la enfermedad (1).

El Síndrome de Activación Macrofágica (SAM) es una forma de LHH que se presenta típicamente en pacientes con artritis idiopática juvenil, u otras enfermedades reumatológicas, aunque también puede desencadenarse por cualquier infección (2).

El cuadro clínico típico de LHH se caracteriza por enfermedad aguda con afectación multiorgánica, fiebre, hepatoesplenomegalia, eritema, adenopatias, síntomas neurológicos, citopenias, elevación de ferritina sérica y alteración de la función hepática (3). Es frecuente la hospitalización prolongada y deterioro clínico de estos pacientes sin un diagnóstico claro antes de sospechar la posibilidad de LHH. Es importante identificar tanto los defectos genéticos como las causas desencadenantes. La evaluación debe incluir hemograma, estudio de coagulación, niveles de ferritina sérica, evaluación de la función hepática, triglicéridos, hemocultivo y test de detección virales. Es importante el estudio de MO (búsqueda de la causa de citopenia), LCR y RM cerebral. En aquellos pacientes con alto índice de sospecha está indicada la realización de test específicos de evaluación inmunológica y detección de anomalías genéticas; así como el tipado de HLA para la búsqueda de donante para transplante de progenitores hematopoyéticos (TPH).

El diagnóstico definitivo de LHH se basa en la identificación de la mutación genética o el cumplimiento de 5/8 criterios diagnósticos (Tabla I). El diagnóstico diferencial de LHH se realiza con enfermedades con afectación multisistémica con fiebre, fallo de la función hepática y síntomas neurológicos: infecciones/sepsis, fallo hepático, encefalitis, disfunción multiorgánica, enfermedad de Kawasaki, púrpura trombótica trombocitopénica (PTT), síndrome hemolítico-urémico (SHU), etc. Los pacientes afectos de LHH precisan de un tratamiento preferente y rápido para evitar la rápida progresión a 67

II Certamen de Casos Clínicos para Médicos Internos Residentes | Colegio Oficial de Médicos de Navarra

fallo multiorgánico. El tratamiento no se debe retrasar por la espera de pruebas específicas ni análisis genéticos o inmunológicos. El tratamiento de LHH se basa en la administración de etopósido y dexametasona asociando metotrexato e hidrocortisona intratecal para aquellos con afectación del sistema nervioso central (SNC) y ciclosporina; así como el tratamiento etiológico. Es habitual que los pacientes necesiten de transfusiones de derivados hematológicos. En aquellos pacientes con mutaciones genéticas, enfermedad refractaria, afectación de SNC o afectos de neoplasias hematológicas el tratamiento finaliza con el TPH (4).

La supervivencia media de pacientes con LHH sometidos a tratamiento es de aproximadamente el 50%, siendo los factores de peor pronóstico la edad temprana de aparición, afectación de SNC y fallo de la inducción previa a TPH

Caso Clínico Niña de 3 años, sin antecedentes médicos ni quirúrgicos de interés.

Vacunación completa para la edad, sin incluir vacuna antineumocócica.

Antecedentes familiares: padres consanguíneos (primos en primer grado) procedentes de Marruecos (la niña nació aquí, posteriormente ha residido en Marruecos y ha regresado hace 2 meses); 2 hijos varones del tío paterno, de un total de 10 hermanos (primos en primer grado de la niña) fallecidos a los 4-5 meses sin causa conocida.

Acude a Urgencias de Pediatría por cuadro de vómitos, diarrea y odinofagia de 12 horas de evolución acompañados de febrícula. A la exploración presenta buen estado general, sin hallazgos patológicos. Tras valoración clínica inicial, se decide admimistrar ondansetrón sublingual y comenzar después tolerancia oral mientras permanece en Urgencias.

Aproximadamente 1 hora después se reevalúa a la paciente presentando decaimiento intenso y palidez cutáneo mucosa llamativa. Se decide monitorización y canalización de vía periférica e ingreso en Unidad de Observación, pero de forma rápidamente progresiva presenta hipotensión, estado de conciencia fluctuante, polipnea y quejido, por lo que es trasladada a la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCI-P) con la sospecha de shock séptico o shock hipovolémico.

A su ingreso precisa de expansión de volumen con bolos de cristaloides (hasta 60cc/kg), administración de fármacos inotrópicos (dopamina, dobutamina y adrenalina) y metilprednisolona (shock refractario a fármacos vaso activos).

68

Presentación Oral | Finalista | Abel Justo Ranera Linfohistiocitosis hemofagocítica Vs. Síndrome de activación macrofágica

A la reexploración en UCI-P se evidencia esta vez faringe hiperémica, con exudados purulentos bilaterales y exantema micropapular generalizado. Se realiza radiografía de tórax, que no muestra alteraciones significativas, pero debido a inestastabilidad hemodinámica (shock grave) precisa ventilación mecánica (VM). Analítica con importante elevación de reactantes de fase aguda (PCR: 248mg/L PCT: 103ng/mL), acidosis metabólica (pH 7,23, pCO2: 33mmHg, HCO3:13,8 mmol/L, láctico 6 mmol/L) y alteración hidroelectrolítica (hiponatremia, hiperpotasemia e hipocalcemia). Presenta insuficiencia renal (Cr: 1,14mg/dL, Urea: 92mg/dL), que se resuelve en las primeras horas. Se realiza Tomografía computarizada (TC) craneal que no muestra imágenes patológicas. No es posible realizar punción lumbar (PL) en las primeras horas de ingreso por la situación clínica.

Ante la sospecha de sepsis grave con shock séptico refractario, en el contexto de amigdalitis pultácea con exantema asociado en ingles (eritema en vulva y periné), fluctuación del nivel de conciencia y aumento marcado de reactantes de fase aguda, se recogen cultivos (lavado broncoalveolar, hemocultivo, coprocultivo, frotis faringoamigdalar y frotis de área genital) y se inicia tratamiento con Cefotaxima, Clindamicina junto a IG intravenosas (por sospecha de shock tóxico), Vancomicina y Aciclovir (por fluctuación del nivel de conciencia). Crece en frotis faringoamigadalar S.pyogenes, y en lavado broncoalveolar y frotis genital Pseudomona aeruginosa resto de cultivos recogidos negativos. Se sustituye Cefotaxima por Cefepime, asociando unos días más tarde Amikacina por cultivo de secreciones respiratorias persistentemente positivo para Pseudomona aeruginosa a pesar de tratamiento antibiótico.

A pesar del tratamiento y del descenso de los reactantes de fase aguda los primeros días, a partir del noveno día de ingreso presenta de nuevo elevación de PCR por lo que se amplia estudio infeccioso. Se sospecha Leishmania por hepatoesplenomegalia (presente desde el tercer día de ingreso) y reciente viaje desde lugar endémico, añadiendo Anfotericina B de forma empírica. Estudio histológico y PCR de Leishmania de médula ósea negativos.

Como diagnóstico diferencial de otras posibles causas a nivel infeccioso se solicitan pruebas serológicas (muestras recogidas previamente a la administración de IgGs) que son negativas para Brucella, Parvovirus B19, virus hepatitis B (VHB), virus hepatitis C (VHC), virus hepatitis A (VHA), virus de inmunodeficiencia humana (VIH), virus Epstein-Barr (VEB), citomegalovirus (CMV), Mycoplasma y virus herpes simple tipo 1 (VHS-1).

La determinación de Quantiferón realizada en 2 ocasiones es negativa. La prueba PCR en aspirado nasal para virus respiratorios es positiva para virus respiratorio sincitial subtipo B (VRS-B).

69

II Certamen de Casos Clínicos para Médicos Internos Residentes | Colegio Oficial de Médicos de Navarra

Tras negativización progresiva de los cultivos se va desescalando la antibioterapia.

En analíticas de control, presenta descenso progresivo de las tres series hematopoyéticas (Hb de 7-9 g/dL, leucocitos de 2.800/mm3 con1.100 neutrófilos/mm3) y linfopenia persistente de 100/mm3 y plaquetopenia de 25.000. Además destaca aumento de transaminasas, hiperferritinemia e hipertrigliceridemia.

Ante la persistencia de fiebre, a pesar del tratamiento antibiótico de amplio espectro, con repunte de valores de proteína C reactiva (PCR) y aumento de la velocidad de sedimentación globular (VSG), anemia, plaquetopenia, hepatopatía, exantema evanescente eritematoso (más evidente en pliegues inguinales, con dermatitis descamativa de pulpejo de dedos) y haber tenido respuesta favorable a tratamiento corticoideo (administrado primero como para el shock y más adelante por laringitis postextubación), se sospecha enfermedad inmunológica: LHH ó SAM. Se realiza estudio de médula ósea (MO) en el que se ve escasa hemofagocitosis, cumpliendo cinco de los ocho criterios diagnósticos (5): fiebre, esplenomegalia, hipertrigliceridemia (>265mg/dL), hiperferritinemia (>500ng/mL) y hemofagocitosis en aspirado de MO. Estudio de linfocitos CD25 soluble pendiente y actividad NK normal. Análisis de líquido cefalorraquídeo (LCR) donde se evidencia pleocitosis mononuclear. Comienza tratamiento con inmunoglobulinas (Igs) y dexametasona, quedando afebril con buena respuesta y recuperación de citopenias. Persisten hepatoesplenomegalia, exantema eritematoso intermitente y elevación de velocidad de sedimentación globular (VSG) en las analíticas posteriores.

Tras 38 días de ingreso es dado de alta de UCI-P, a Planta de Hospitalización donde se continua estudio.

Analíticas posteriores de control y estudios repetidos de LCR y MO no muestran alteraciones, salvo elevación VSG (98 mm/h) y GOT. Se recoge muestra de sangre para estudio genético de activación macrofágica que es negativo. Ante la persistencia de hepatomegalia se realiza ecografía que no muestra hallazgos de interés y biopsia hepática que muestra esteatosis y otras lesiones compatibles con nutrición parenteral prolongada. A medida que progresa el ingreso, se objetiva mejoría clínica por lo que se inicia descenso progresivo de corticoterapia hasta la suspensión total tras 30 días de tratamiento. Es dado de alta tras 10 días de ingreso en planta, persistiendo acrocianosis en pies con exantema evanescente.

70

Presentación Oral | Finalista | Abel Justo Ranera Linfohistiocitosis hemofagocítica Vs. Síndrome de activación macrofágica

Discusión Parece que la paciente ha presentado un SAM secundario a infección con cuadro de shock asociado. En este caso no se ha encontrado asociación genética con LHH. No hay datos para pensar en linfohistiocitosis hemofagocítica primaria por la evolución (no rápidamente fatal desde el ingreso), la edad (no menor de 2 años) ni datos clínicos acompañantes. La rápida mejoría presentada con tratamiento corticoideo apoya el diagnóstico de enfermedad inmunológica inflamatoria, con activación macrofágica.

Tabla 1 Criterios diagnósticos de la linfohistiocitosis hemofagocítica (protocolo de 2004 para linfohistiocitosis hemofagocítica)

1. Historia familiar o defecto genético conocido.

2. Criterios clínicos y de laboratorio (al menos 5 de 8): - Fiebre - Esplenomegalia - Citopenias (x2 líneas celulares): Hb9 g/dl (10 g/dl en RN); plaquetaso100x109/l; neutrófiloso1x109/l - Hipertrigliceridemia (>265 mg/dl) o hipofibrinogenemia (<1,5 g/l) - Ferritina >500 mg/l - CD25 soluble >2.400 U/ml - Citotoxicidad por células NK disminuida o ausente - Hemofagocitosis en la médula ósea, LCR, bazo o ganglios Apoyan el diagnóstico otros datos como la presencia de sintomatología neurológica con un LCR con moderada pleocitosis o hiperproteinorraquia, elevación de las aminotransferasas e hiperbilirrubinemia, LDH 41.000 U/L Hb: hemoglobina; LCR: líquido cefalorraquídeo; LDH: lactatodeshidrogenasa; NK: natural killer ‘linfocitos citolíticos naturales’; RN: recién nacido.

71

II Certamen de Casos Clínicos para Médicos Internos Residentes | Colegio Oficial de Médicos de Navarra

Bibliografía 1. Risma K, Jordan MB. Hemophagocytic lymphohistiocytosis: updates and evolving concepts. Curr Opin Pediatr. 2012;24(1):9 2. Verdugo L Patricia, Rodríguez> Natalie, Tordecilla C. Juan, Soto A Verónica.

Síndrome hemofagocítico secundario en pediatría: Experiencia clínica en ocho casos. Rev. Chil.pediatr. 2005 Ago; 397-403.Henter JI, Horne A, AricóM, J. 3. Molina, M. Sagaseta de I., C. de Miguel, M Chueca, M. Gómara.

“Linfohistiocitosis hemofagocítica”.

4. Janka GE, Schneider EM. Modern management of children with haemophagocytic lymphohistiocytosis. Br J Haematol. 2004;124(1):4. Rev Esp Pediat 1991, 34, 8791 5. Egeler RM, Filipovich AH, Imashuku S et al. HLH-2004: Diagnostic and therapeutic guidelines for hemophagocytic lymphohistiocytosis. Pediatr Blood Cancer. 2007;48(2):124.

72

II Certamen de Casos Clínicos para Médicos Internos Residentes

Presentación Oral Finalista

Параліч і висип

Parálisis y erupción

Autora: Mariano León Rosique.

Especialidad: Medicina Interna.

Centro de trabajo: Complejo Hospitalario de Navarra.

Autores colaboradores: Villar Garcia I, Rojo Álvaro J, Albas Sorrosal S.

II Certamen de Casos Clínicos para Médicos Internos Residentes | Colegio Oficial de Médicos de Navarra

Resumen Varón ucraniano de 46 años de edad, sin antecedentes personales de interés y residente en la Región de Murcia. Un mes después de pasar las vacaciones de agosto en los bosques de su país natal, observó la aparición de lesiones cutáneas con halo eritematoso y centro claro en tronco y extremidades, ligeramente pruriginosas, acompañadas de algias osteomusculares y fiebre. No mejoró con antifúngicos tópicos. Tres semanas más tarde se añadió a los síntomas descritos parálisis facial derecha peri-

férica sin otra clínica neurológica. No mejoró con corticoterapia oral. Tras consultar Internet, el paciente se realizó de forma privada serologías de Borrelia burgdoferi, con resultados compatibles para infección reciente.

Fue remitido a Medicina Interna donde se completó estudio y se descartaron afectación a otros niveles. Quedó asintomático después de tomar doxiciclina 100 mg oral cada doce horas durante 3 semanas. Su diagnóstico final fue enfermedad de Lyme estadio II (afectación facial aislada).

Palabras claves Enfermedad de Lyme, eritema migrans, parálisis facial, internet

74

Presentación Oral | Finalista | Mariano León Rosique Параліч і висип - Parálisis y erupción

Caso Clínico Varón de 46 años valorado en consultas externas de Medicina Interna del Hospital Universitario de Los Arcos del Mar Menor (HULAMM), en la Región de Murcia, el 20 de noviembre de 2014.

Antecedentes: No alergias medicamentosas conocidas. Natural de Ucrania, reside en España desde hace más de 10 años, donde trabaja como soldador. Su último viaje a Ucrania ocurre por motivos lúdicos en julio-agosto de 2014. Realiza excursiones al campo, tanto en España como en su país. No tiene animales domésticos. Hábito enólico ligero. No enfermedades previas relevantes. No intervenciones quirúrgicas. No tratamientos crónicos.

Anamnesis, curso clínico y resultado de estudios complementarios: El paciente comenzó a principios de septiembre de 2014 con malestar general, mialgias, cefalea y fiebre hasta 38º. En las semanas siguientes desarrolló erupción cutánea eritematosa con crecimiento centrífugo en brazo y aclaramiento en el centro (Figura 1), con persistencia del resto de síntomas salvo la fiebre. Por este motivo consultó a Urgencias del HULAMM. El cuadro se etiquetó de dermatomicosis y se trató sin éxito con clotrimozaxol.

Las lesiones progresivamente fueron curando y apareciendo otras nuevas en distintas zonas del cuerpo. Reinterrogado el paciente, no recordaba la aparición de escaras centrales sugestivas de punto de inoculación de garrapata.

A mediados de octubre desarrolló una parálisis/paresia facial derecha (Figura 2), motivo por el que consultó a Urgencias de HULAMM. Se le realizó analítica sanguínea, que no mostró alteraciones en la bioquímica básica, hemograma o enzimas hepáticas, una exploración neurológica que resultó normal, salvo lo comentado, y que incluía el resto de pares craneales, signos meníngeos, fuerza, sensibilidad y estabilidad. Con estos datos se diagnostica de parálisis facial idiopática. El paciente fue tratado empíricamente con 30 mg de prednisona en dosis decrecientes y fue remitido a consultas externas de Otorrinolaringología, quienes confirmaron el diagnóstico tras no encontrar causa subyacente y recomendaron completar tres semanas de tratamiento esteroideo. Durante este periodo el paciente también consultó a su médico de Atención Primaria, quien realizó una analítica con un perfil bioquímico más ampliado, incluyendo parámetros nutricionales y repitiendo determinaciones ya realizadas. En dicha analítica se observó una leucocitosis discreta de 12.500 75

II Certamen de Casos Clínicos para Médicos Internos Residentes | Colegio Oficial de Médicos de Navarra

con desviación izquierda y que no se mostró en previas ni sucesivas. La PCR y la VSG fueron en todo momento normales.

La esposa del paciente, tras la no mejoría del cuadro, consultó un motor de búsqueda en Internet. Se desconoce los términos de la búsqueda ni las páginas consultadas, pero una simulación en Google con los términos “Parálisis” y “Erupción” en la lengua materna del paciente, el ucraniano (“Параліч” y “Висип”) devuelve como primer resultado la página de Wikipedia para la enfermedad de Lyme (Figura 3). En caso de buscar los mismos términos en español, dicha página ocupa el cuarto lugar, tras tres resultados relativos al síndrome de Ramsay Hunt. Esta simulación se realizó en Febrero de 2015.

Por este motivo, y tras los dos fracasos terapéuticas, contacta con un laboratorio privado para la realización de serologías de Borrelia spp, las cuales resultaron positivas para IgM y cuya determinación se confirmó mediante técnica de Western Blot. La IgG fue negativa. Este patrón es compatible con infección aguda por Borrelia spp.

El paciente acude una tercera vez a Urgencias de HULAMM con dichos resultados para evaluación y tratamiento. Se completó estudio con toma de hemocultivos, serologías para ETS, placa de tórax y una nueva analítica sanguínea, con resultados todos negativos o normales. También se repitieron las pruebas de Borrelia, confirmándose los resultados. Se pautó tratamiento con doxiciclina 100 mg oral cada 12h durante 3 semanas y se remitió para valoración por Medicina Interna.

Cuando el paciente finalmente acude a nuestro servicio ya habían cedido todos los síntomas, quedando una hipoestesia residual leve en la zona de la parálisis facial. Se completó el estudio con la realización de un electrocardiograma para descartar bloqueos de la conducción, que resultó normal.

Discusión La enfermedad de Lyme es la zoonosis más frecuente en el hemisferio norte y presente ampliamente en Europa continental. Su vector lo constituye el Ixodes ricinus, una garrapata del grupo de las garrapatas duras y que parasita principalmente al hombre en su etapa adulta, aunque cualquiera de sus estados madurativos, salvo la forma de huevo, puede transmitir la enfermedad (1). El agente etiológico de la enfermedad de Lyme lo constituye las espiroquetas del género Borrelia sensu lato y constituido por hasta 19 genoespecies, siendo las más frecuentes en nuestro medio Borrelia afzeli y Borrelia garinii (2).

76

Presentación Oral | Finalista | Mariano León Rosique Параліч і висип - Parálisis y erupción

En España, la enfermedad se da solo en la Cornisa Cantábrica y Pirineos, dado que el vector precisa de un ambiente húmedo para su reproducción. En el sur, se ha encontrado garrapatas del género ixodes en zonas aisladas de Sierra Morena, Sierra de Cazorla y Sierra Nevada, sin que se detectaran transmisión espiroquetas del género borrelia en las mismas (3). Asimismo, el periodo de actividad de la garrapata es máximo en verano, por lo que unido a un periodo de incubación de la garrapata largo (de aproximadamente un mes) hace que la mayoría de casos se diagnostiquen en Julio y Agosto (4).

El diagnóstico se basa en la realización de serologías. Dado que se puede dar reacción cruzada con otras especies de espiroquetas como el Treponema pallidum, se recomienda la confirmación mediante técnica de Western Blot (1).

La realización de hemocultivos no tiene sentido, ya que se trata de una bacteria que requiere de medios especiales para su crecimiento y no se detecta en los medios convencionales. Asimismo, no se asocia a enfermedades de transmisión sexual, por lo que la realización de ambas pruebas en nuestro paciente no se justificaba. Estas pruebas solo se deben hacer en un contexto de probable exposición al agente etiológico (ambiental y geográfico) y un contexto clínico.

El espectro de la enfermedad de Lyme se divide en tres estadios: el primero es el eritema migrans y el linfocitomas o linfadenosis benigna cutis y que aparece al mes de la infección. Dada la especificidad de estas lesiones y la poca sensibilidad de las serologías en este estadio no se recomiendan más pruebas diagnósticas, salvo el tratamiento empírico con doxiciclina (1). El siguiente estadio se produce al diseminarse la espiroqueta al corazón (dando bloqueos en la conducción cardíaca y en raras ocasiones miopericarditis), al sistema nervioso (produciendo parálisis de nervios craneales como en el caso presente o diversos grados de meningoencefalitis, por lo que el estudio del LCR se hubiera justificado) y en raras ocasiones al ojo, produciendo uveítis. En un tercer estadio la afección se cronificaría y afectaría también a la piel produciendo Acrodermatitis atrófica (5). El tratamiento se basa en el estadio I y II (en cuyo caso es obligado que solo se presente parálisis facial aislada) con doxiciclina oral 200 mg cada doce horas entre 2 y 4 semanas, y en los casos más avanzados con cefalosporinas de tercera general por vía intravenosa durante 3 semanas (1).

El papel que tuvo Internet en el diagnóstico del paciente queda a la reflexión del lector.

77

II Certamen de Casos Clínicos para Médicos Internos Residentes | Colegio Oficial de Médicos de Navarra

Figura 1.

Eritema migrans en resolución en área epigástrica

78

Presentación Oral | Finalista | Mariano León Rosique Параліч і висип - Parálisis y erupción

Figura 2: Parálisis facial derecha periférica. Esta y la anterior se realizaron en el domicilio del paciente, previo a la consulta con Medicina Interna y fueron cedidas por el propio paciente.

Figura 3: Resultados de un simulación de búsqueda con los términos Параліч i Висип (en Ucraniano, parálisis y erupción). El primer resultado devuelve la página en Ucraniano de la enfermedad de Lyme.

79

II Certamen de Casos Clínicos para Médicos Internos Residentes | Colegio Oficial de Médicos de Navarra

Bibliografía 1. Portillo et al. Enfermedad de Lyme. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2014;32(Supl 1):37-42.

2. J. Mensa et al. Guía de terapéutica antimicrobiana 2013. 247-248. Ed. Antares 3. FJ Márquez-Jiméneza et al. Las garrapatas (Acarina: Ixodida) como transmisores y reservorios de microorganismos patógenos en España.Enferm Infecc Microbiol Clin 2005;23(2):94-102.

4. Lyme Disease: Lyme Disease Data, 2012. United States Centers for Disease Control and Prevention. Disponible en: http://www.cdc.gov/lyme/stats/index.html (acceso enero 2015).

5. R. Nau et al. Lyme Disease — Current State of Knowledge. Dtsch Arztebl Int 2009; 106(5): 72–82.

80

II Certamen de Casos Clínicos para Médicos Internos Residentes

Presentación Oral Finalista

Una infección pulmonar inusual

Autora: Xenia Roxana López Contreras.

Especialidad: Neumología.

Centro de trabajo: Complejo Hospitalario de Navarra.

Autor colaborador: Herrero Martín S, López Rodríguez V, Jiménez Setuain I.

II Certamen de Casos Clínicos para Médicos Internos Residentes | Colegio Oficial de Médicos de Navarra

Resumen La Actinomicosis es una infección bacteriana, causada por varias especies de la familia de actinomicetales, cuyo principal agente es el Actinomyces israelii. Es rara la presentación endobronquial por lo que suele confundirse con otras enfermedades pulmonares (infecciosas o tumorales), por lo que un diagnóstico preciso puede evitar cirugías injustificadas.

Presentamos el caso de una paciente que debuta con episodios recidivantes de hemoptisis leve y clínica infecciosa, en la que se evidencia una

lesión endobronquial sospechosa de malignidad, pero en la que finalmente se aísla actinomyces israelii, y que persiste en controles endoscópicos posteriores a pesar de un tratamiento específico instaurado durante varios meses.

Creemos que el interés del caso clínico radica no solo en lo inusual de este tipo de infección endobronquial sino también debido al hallazgo incidental evidenciado en el último procedimiento endoscópico realizado y que consideramos el factor desencadenante del cuadro.

Palabras claves Hemoptisis, actinomicosis, cuerpo extraño.

82

Presentación Oral | Finalista | Xenia Roxana López Contreras Una infección pulmonar inusual

Caso Clínico Anamnesis: • Paciente mujer de 35 años, exfumadora de 10 paquetes año, con antecedentes patológicos personales de: • Obesidad mórbida; • Asma bronquial persistente leve con sensibilización a polen, sin haber precisado ingresos por este motivo. En tratamiento con budesonida/ formoterol 160/4,5 microgramos; • Diagnosticada de septo interauricular aneurismático, en seguimiento por Cardiología; • Episodios de edema de úvula un año atrás; • Exodoncia quirúrgica de caninos (10 años atrás); y en tratamiento odontológico actual.

Enfermedad actual: Cuadro clínico de tres meses de evolución consistente en expectoración hemoptoica leve recurrente. Acude a urgencias por aparición de fiebre, disnea de moderados esfuerzos, dolor costal izquierdo y esputos inicialmente purulentos que posteriormente se hacen francamente hemoptoicos, quedando ingresada en nuestro servicio.

Exploración física: La paciente presentaba buen estado general. Normotensa. Tº: 38.6ºc. IMC: 40.

Frecuencia respiratoria: 20 respiraciones por minuto.

Boca: algunas piezas dentales obturadas y otras con caries, así como discreta inflamación gingival.

ACP: Ruidos cardíacos rítmicos de buen tono a 76 latidos por minuto, hipofonesis en ambos campos pulmonares.

Resto de EF no contributivo.

Exploraciones complementarias: • Analítica sanguínea: Hemograma: 17.700 leucocitos (15.000 neutrófilos), resto de serie blanca, serie roja y plaquetas, en rango de referencia.

• PCR: 146.5 mg/L • Hemocultivos y cultivos de esputo: negativos.

• TC torácica: En el parénquima pulmonar se observa un infiltrado 83

II Certamen de Casos Clínicos para Médicos Internos Residentes | Colegio Oficial de Médicos de Navarra

•

84

alveolar con broncograma aéreo localizado en lóbulo inferior izquierdo y áreas de cavitación de pequeño tamaño en su interior. Se aprecian también algunas bronquiectasias a ese nivel (Figura 1).

Fibrobroncoscopia: se observa en el segmento posterior (Seg. 10) del Lóbulo Inferior Izquierdo (L.I.I.) una mucosa de aspecto inflamatorio que sangra Fácilmente, lo que dificulta la visión sin poder llegar a tomar biopsias por mala tolerancia del procedimiento. Se realiza un broncoaspirado (BAS) que resulta negativo para malignidad, compatible con proceso inflamatorio agudo, siendo los cultivos negativos.

Con los datos clínicos, radiológicos y anatomopatológicos se diagnostica de Neumonía Necrotizante del Lóbulo inferior izquierdo y se indica tratamiento antibiótico endovenoso con Amoxicilina-Clavulánico 2000/200 mg. cada 8/h durante el ingreso continuando con Amoxicilina clavulánico 1000/62,5 mg (dos comprimidos c/12 horas) durante seís semanas más de forma ambulatoria.

Se mantuvo asintomática durante su seguimiento en consulta externa, evidenciando clara mejoría radiológica (a nivel parenquimatoso). Continuó con sus tratamientos odontológicos (extracción de piezas molares) y desarrolló infecciones gingivales para lo que llevó tratamiento con metronidazol, pautado por su dentista.

A los tres meses presenta otro episodio de hemoptisis amenazante, que motiva un segundo ingreso en nuestra planta. Se practica una nueva fibrobroncoscopia, apreciándose en esta ocasión con mayor claridad la obstrucción completa del segmento posterior del L.I.I. por una lesión mamelonada que da paso a un fondo necrótico (figura 2). La pieza anatomopatológica pone de manifiesto acúmulos de fibrina, restos celulares y un marcado componente inflamatorio de polimorfonucleares, entre los que se aprecian acúmulos de granos PAS positivos de tipo actinomicótico. En los cultivos remitidos a microbiología se confirma el crecimiento de bacilos grampositivos anaerobios del género Actinomyces israelii, sensible a Amoxicilina-Clavulánico. Con este nuevo hallazgo y ante la persistencia de la infección a nivel endobronquial, se indica mantener dicho tratamiento antibiótico durante cinco meses más.

Se mantuvo en seguimiento estrecho por nuestro servicio, realizándose fibrobroncoscopias de control en las que se describen similares características a las previas, siendo las citologías del broncoaspirado intensamente inflamatorias y con colonias de gérmenes que recordaban a las colonias de actinomyces, por lo que se decide cambiar el antibiótico a Clindamicina que es suspendida a las tres semanas por la aparición de deposiciones diarréicas.

Presentación Oral | Finalista | Xenia Roxana López Contreras Una infección pulmonar inusual

A continuación, se indica tratamiento con Cefditoren 400 mg: 1 comprimido cada 12 horas de forma indefinida, con lo que continúa estable, aunque sin llegar a desaparecer la lesión endobronquial ni la clínica de expectoración hemoptoica.

Se presenta el caso en sesión conjunta con Cirugía Torácica para valorar un tratamiento quirúrgico definitivo, pero debido al elevado riesgo intraoperatorio por su obesidad mórbida y antecedentes, se desestima una intervención de inicio, y se propone mantener el antibiótico unos meses más, quedando dicha opción como un último recurso.

Ante la persistencia de la lesión endoluminal (y como paso previo a la intervención quirúrgica) se plantea una última fibrobroncoscopia para intentar realizar un tratamiento endobronquial. Durante el procedimiento se reseca con las pinzas de biopsia todo lo posible tanto de la lesión como del tejido de granulación circundante (Figura 3). Después de realizar numerosas extracciones encontramos como hallazgo incidental un cuerpo extraño de plástico y morfología cónica, el cual al estar totalmente recubierto por dicho tejido no se apreciaba inicialmente. Tras numerosos intentos por liberar el cuerpo extraño enclavado en el bronquio, se logra extraer finalmente en su totalidad. Al analizar el objeto, este correspondía a una pieza de bolígrafo, propiamente la punta (o puntera) (Figura 4).

Una vez finalizado el procedimiento, la paciente nos informa de un antecedente que previamente no había reportado. Según comenta, a la edad de 7 años, de manera accidental aspiró una pequeña pieza de bolígrafo que, al no aparecer en las radiografías de tórax, dieron como deglutida a la vía digestiva.

Actualmente, después de ocho meses de la extracción del cuerpo extraño, la paciente continúa asintomática y no ha precisado tratamiento antibiótico.

Se ha practicado una fibrobroncoscopia de control en la que solo se observa mínima reacción granulomatosa crónica que no obstruye el bronquio.

Discusión La neumonía necrotizante es una forma de infección del parénquima pulmonar que se caracteriza, desde el punto de vista radiológico, por la existencia de una condensación con múltiples cavitaciones menores de 1cm (1).

El absceso pulmonar o una neumonía no resolutiva pueden ser la forma de presentación de la actinomicosis pulmonar, causando hemoptisis inusual, pero significativa debido a la destrucción del parénquima por el actinomices que se puede extender a través de fístulas e incluso invadir la pared torácica (2).

85

II Certamen de Casos Clínicos para Médicos Internos Residentes | Colegio Oficial de Médicos de Navarra

86

La actinomicosis pulmonar es una infección producida por una bacteria gram positiva, anaerobia facultativa, no formadora de esporas, perteneciente a la familia Actinomyceataceae, comensales de cavidad oral, tracto gastrointestinal y tracto genital femenino (3, 4).

Existen tres formas principales de la enfermedad: cervicofacial, abdominopélvica y torácica. La forma torácica se ve en aproximadamente el 15% de los casos, como resultado de la aspiración de secreciones procedentes de la orofaringe o gastrointestinales (5).

La epidemiología y presentación clínica de la actinomicosis pulmonar ha cambiado en las últimas décadas (4,6); su incidencia ha disminuido desde el comienzo de la era antibiótica.

Existen factores de riesgo descritos para la infección por actinomicosis tales como el alcoholismo, la mala higiene oral o alteraciones pulmonares estructurales como el enfisema o las bronquiectasias (4). En nuestro caso la paciente presentaba múltiples afecciones odontológicas que requirieron manipulación y extracción de piezas dentarias; episodios que precedían a la recrudescencia de las infecciones respiratorias También se ha reportado un caso en el que había la presencia de un cuerpo extraño endobronquial (pero de origen vegetal), lo que induce a establecer una relación con la infección (7). La aspiración de un cuerpo extraño a la vía aérea puede presentarse como infecciones respiratorias recurrentes, asma mal controlado, bronquiectasias localizadas y abscesos pulmonares.

Los síntomas más comúnmente reportados son: tos (83%), expectoración (74%), dolor torácico (68%), disnea (47%), hemoptisis (31%), pérdida de peso (53%), sudoración nocturna (32%), fiebre (21%) y malestar general (42%), muy similar al cuadro que nuestra paciente presentaba. Esta sintomatología generalmente es confundida como neoplasia o tuberculosis, por lo que en la mayoría de los casos el diagnóstico se realiza tras una intervención quirúrgica al resecar masas (con sospecha de tumor) (6).

De manera similar a otros casos reportados consideramos que en nuestra paciente, la obstrucción provocada por el cuerpo extraño, junto a la alteración de las condiciones locales derivadas de la permanencia del mismo, favorecería el crecimiento del actinomyces (7).

El diagnóstico suele ser difícil ya que estas bacterias son parte de la flora normal y, con frecuencia, difíciles de cultivar. Actualmente no hay pruebas serológicas que se puedan utilizar para el diagnóstico (2). La broncoscopia es, a menudo, no diagnóstica a menos que la enfermedad endobronquial esté presente, y los lavados así como cepillados endobronquiales no son útiles.

Presentación Oral | Finalista | Xenia Roxana López Contreras Una infección pulmonar inusual

En la mayoría de los casos, el diagnóstico se logra después de la resección quirúrgica (6), lo que finalmente pudo ser evitado en nuestra paciente.

Una vez establecido el diagnóstico definitivo debemos seleccionar el tratamiento antibiótico adecuado. Hasta la fecha no existen estrictas directrices de la terapia antibiótica para la actinomicosis torácica, debido a lo poco usual de la enfermedad y, por tanto, a la escasez de investigaciones controladas. Los esquemas propuestos están basados en la experiencia clínica de los últimos 50 años, pero no en estudios aleatorizados controlados (9). La terapia convencional es inicialmente intravenosa (IV) por 2 a 6 semanas, seguida de antibiótico oral para completar 4 a 6 meses (6,8).

Entre los esquemas de tratamiento más utilizados se encuentra el uso de penicilina cristalina 3-4 millones de unidades IV cada 4 horas o amoxicilina 500 mg VO cada 6 horas. Esquemas alternativos con éxito terapéutico también se describen con eritromicina 500 mg IV cada 6 horas o 500 mg VO cada 6 horas y clindamicina 900 mg IV cada 8 horas o 300 mg VO cada 6 horas (4).

Algunos estudios sugieren que el tratamiento para la actinomicosis torácica debe ser individualizado dependiendo del estado inicial de la enfermedad, de si se llevó a cabo cirugía de resección, así como de las respuestas clínicas y radiológicas a la terapia seleccionada (9).

Discusión Este es un caso que nos parece interesante debido a que suma dos patologías inusuales de la vía aérea, por un lado la infección endobronquial por Actinomyces Israelii, y por el otro la presencia de un cuerpo extraño endobronquial. En el caso que presentamos, la infección endobronquial fue probablemente secundaria a la manipulación odontológica previa y seguramente propiciada por la presencia del cuerpo extraño (dos condiciones idóneas). Queremos señalar, además, que no hemos encontrado en la literatura revisada la extracción de este tipo de cuerpo extraño mediante un procedimiento endobronquial después de tantos años.

87

II Certamen de Casos Clínicos para Médicos Internos Residentes | Colegio Oficial de Médicos de Navarra

Figura 1: TC torácica. Neumonía con broncograma en lóbulo inferior izquierdo.

Figura 2: Fibrobroncoscopia: lesiones mamelonadas y zona de necrosis.

Figura 3: Conectado a ENDOBASE. Cuerpo extraño endobronquial, rodeada por tejido de granulación (segmento 10) de LII.

Figura 4: Conectado a ENDOBASE. Cuerpo extraño extraído. De material de plástico con forma cónica que corresponde a la puntera que enrosca en la caña de un bolígrafo.

88

Presentación Oral | Finalista | Xenia Roxana López Contreras Una infección pulmonar inusual

Bibliografía 1. Sedano Gómez G, Pérez de Llano L, Pita Carretero J. Neumonía necrotizante por Finegoldia magna. Arch Bronconeumol. 2011;47:54-5. Disponible en:http:// www.archbronconeumol.org/es/neumonia-necrotizante-por-finegoldiamagna/articulo/13190687/.

2. Baker MS, Diab K. A 75-Year-Old Female with Hemoptysis and Recurrent Respiratory Infections. Case Reports in Critical Care. 2013;2013:832306. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4010004/.

3. Mandell GL, Gordon DR, Bennett JE. Mandell, Douglas, and Bennett’s principles and practice of infectious diseases. 7th ed. Philadelphia: Elsevier Churchill Livingstone; 2009. p.3209.

4. Yildiz O, Doganay M. Actinomycoses and Nocardia pulmonary infections. Curr Opin Pulm Med 2006; 12: 228-34. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/16582679.

5. J. J. Blanco Péreza, J. M. García Pazosa, J. Abal Arcaa, A. Rodríguez Canala, M. Tumbeiro Novoaa,C. Miranda Vallina. Actinomicosis torácica. Pneuma 2006; 5: 108 - 111.

6. Mabeza GF, Macfarlane J. Pulmonary actinomycosis. Eur Respir J 2003; 21:54551. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/? term=7.+Mabeza+GF %2C+Macfarlane+J.+Pulmonary+actinomycosis+Eur+Respir+J+2003%3B+2 1%3A545-51.

7. Llombart M, Chiner E, Signes-Costa J, Arriero JM, Gómez-Merino E, Andreu A, Pastor E, Ortiz de la Tabla V. Actinomicosis torácica: una vieja entidad con nuevas expresiones clínicas. An Med Interna (Madrid) 2005; 22: 124-129.

8. Russo TA. Acinomycosis. In: Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, et al, eds. Harrison’s principles of internal medicine. 16th ed. Vol 1. New York, NY: McGrawHill, 2005; 937–939.

9. JaeChol Choi, Won-Jung Koh Optimal Duration of IV and Oral Antibiotics in the Treatment of Thoracic Actinomycosis. Chest 2005;128;2211-2217. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/? term=10.%09JaeChol+Choi%2C+WonJung+Koh+Optimal+Duration+of+IV+and+Oral+Antibiotics+in+the+Treatme nt +of+Thoracic+Actinomycosis.+Chest+2005%3B128%3B2211-2217.

89

II Certamen de Casos Clínicos para Médicos Internos Residentes

Presentación Oral Finalista

Deterioro cognitivo y motor subagudos

Autora: Paula Mendoza Roy. Especialidad: Medicina Interna.

Centro de trabajo: Complejo Hospitalario de Navarra.

Autores colaboradores: Huarte E, Antoñana V , Celestino González M.

II Certamen de Casos Clínicos para Médicos Internos Residentes | Colegio Oficial de Médicos de Navarra

Resumen Varón, 69 años, en tratamiento farmacológico por temblor esencial.

Ingresa en el servicio de Medicina Interna para estudio de síndrome constitucional, lumbalgia y cuadro neurológico consistente en: desorientación, alucinaciones, somnolencia y marcha con pasos cortos de varias semanas de evolución, coincidiendo con el incremento de dosis de Venlafaxina que tenía prescrito por episodio depresivo.

En la exploración física destacan signos de deterioro cognitivo e inestabilidad en la marcha. Se realiza analítica completa que no muestra alteraciones

92

hematológicas, ni de función renal o hepática, ni trastornos endocrinológicos subyacentes. Se observa hiponatremia hipoosmolar. En el estudio serológico, se evidencian títulos altos de VDRL en plasma. Se realizaron TC toracoabdominal, RMN craneal y estudios endoscópicos sin evidencia de lesión neoplásica. Se realiza punción lumbar que resultó compatible con meningitis linfocitaria con posterior obtención de VDRL negativo en LCR y FTA positivo en el mismo, confirmándose el diagnóstico de neurosífilis.

Presentación Oral | Finalista | Paula Mendoza Roy Deterioro cognitivo y motor subagudos

Caso Clínico Presentamos el caso de un varón de 69 años, casado y padre de dos hijos, residente en Pamplona, jubilado, previamente sano e independiente, con antecedentes personales de enfermedad de Graves con posterior normofunción y temblor esencial, que trataba con Propranolol y Primidona.

Dos meses antes de su ingreso en el servicio de Medicina Interna, el paciente consulta el servicio de Urgencias por lumbalgia de 25 días de evolución de características no mecánicas (dolor nocturno, empeoramiento con reposo) sin datos relevantes en el estudio radiográfico realizado, síndrome constitucional (consistente en astenia, anorexia, pérdida de peso) y un exantema en tronco.

Es dado de alta, pendiente de estudio ambulatorio.

Unos días más tarde, es visto por su médico de cabecera por sintomatología depresiva, por lo que se inicia tratamiento con Lorazepam 1mg por la noche y Sertralina 50mg cada 24 horas, tomándolo durante cuatro días y presentando posteriormente mayor adormilamiento. Es derivado entonces al servicio de Urgencias para descartar organicidad y, finalmente, es ingresado en Digestivo porque, además, el paciente comenta estreñimiento y dolor en hipocondrio derecho de 10 días de evolución. En la analítica de ingreso destaca hiponatremia (Na+ 118mmol/L, VN 135-145) hipoosmolar (Osm 264 mOsmol/kg, VN 275295).

Se realiza TC abdominal que muestra divertículos en colon izquierdo, una pequeña hernia de hiato y colelitiasis; y TC torácico que muestra pequeñas adenopatías mediastínicas y una opacidad pseudonodular en lóbulo superior derecho menor de 1cm en seguimiento ambulatorio por Neumología. El paciente, tras su estabilización clínica, es dado de alta, siendo la hiponatremia relacionada con un probable SIADH por fármacos.

Se realiza, además, una Gammagrafía ósea, en la que se observa patología poliarticular posiblemente degenerativa, y TC craneal en el que se aprecian datos de atrofia encefálica difusa con prominencia global de los espacios que contienen líquido cefalorraquídeo.

Quince días más tarde, es valorado por Psiquiatría por episodio depresivo moderado y se inicia entonces tratamiento con Venlafaxina a dosis bajas (37.5mg cada 24 horas). Coincidiendo temporalmente con el incremento de la dosis de Venlafaxina, el paciente comienza con síntomas sugerentes de Síndrome confusional agudo, realizándose una analítica en la que destaca Na 125 mmol/L (VN 135-145), por lo que finalmente se decide ingreso en el servicio de Medicina Interna.

93

II Certamen de Casos Clínicos para Médicos Internos Residentes | Colegio Oficial de Médicos de Navarra

94

Rehistoriando al paciente refiere gonalgia bilateral y lumbalgia de meses de evolución; astenia, anorexia y ánimo decaído; deterioro cognitivo con somnolencia de predominio diurno, alucinaciones y desorientación, e inestabilidad progresiva de la marcha. A la exploración física, TA: 110/75 mm Hg. FC: 82 lpm. Tª: 35.8 ºC. Sat O2 94% basal. No hay exantemas cutáneos ni lesiones en mucosas. Está desorientado en tiempo y espacio, parcialmente orientado en persona. Incoherente. Leve disartria, bradipsiquia, hipomimia.

Labilidad emocional. No rigidez de nuca. Rigidez en rueda dentada y temblor de reposo en EESS, de predominio en mano derecha; de acción e intencional bilateral y simétrico. Pares Craneales normales. Marcha muy dificultosa a pequeños pasos.

Para enmarcar los síntomas dentro de un contexto clínico único, podríamos establecer como entidad principal el deterioro cognitivo y motor subagudo.

En el diagnóstico diferencial de este síndrome, cabría destacar la afectación neurodegenerativa (Enfermedad de Alzheimer, Enfermedad de Parkinson, Complejo Demencia Cuerpos de Lewi… cuyo diagnóstico fundamentalmente es clínico y tras excluir otras causas), vascular neurológica u otras enfermedad neurológicas (como la Esclerosis múltiple, un tumor cerebral o un síndrome paraneoplásico), el hipotiroidismo o alteraciones del Ca, déficits vitamínicos, metabolopatías (insuficiencia renal, hepática, suprarrenal), tóxicos, traumatismos, autoinmunes (Lupus Eritematoso Sistémico [LES], Sjögren, Sarcoidosis), o infecciosas (a destacar VIH y sífilis).

El estudio diagnóstico se inició mediante una analítica que confirmó la hiponatremia hipoosmolar (Na 127mmol/L; Osm 258 mOsmol/Kg), junto con parámetros inflamatorios elevados: VSG 44 mm/h (VN 1-20), PCR 19.4 mg/L (VN 0-5). Función renal y hepática preservada. Hemograma sin alteraciones. Ca 9 mg/dL (VN 8.4-10.2). La función tiroidea (T4 libre 1.22 ng/dL, VN 0.7-1.48; TSH 1.89 ng/L, VN 0.35- 4.94), la función de la corteza suprarrenal (cortisol libre matutino 14.9 microg/dL, VN 3.5-19.5; renina 12.3 Miu/l, VN 4.2-59.7; aldosterona 164ng/L, VN 37-310) resultaron ser normales. Cobalamina 344 ng/L (VN 185-880), folato 5.5 microg/L (VN 3.120.5). Estudio autoinmunidad negativo a excepción de títulos elevados de Ac contra Tiroglobulina y Ac Antiperoxidasa tiroideo. No se cumplían criterios diagnósticos de LES, ni de Sarcoidosis, ni de Síndrome de Sjögren.

Se solicitó colaboración al servicio de Neurología quienes, además, solicitaron una RMN craneal en la que se pone de manifiesto leucopatía de origen isquémico crónico y mínima atrofia subcortical.

En los estudios realizados previo al ingreso, no había signos de patología tumoral; se efectuaron, además, gastroscopia y colonoscopia con hallazgo de

Presentación Oral | Finalista | Paula Mendoza Roy Deterioro cognitivo y motor subagudos

ulcus bulbar múltiple. Finalmente, obtuvimos el estudio serológico frente a diversas infecciones: Estudio negativo frente a Brucella, VEB, TBC, toxoplasma, HAV, VHB, VHC, VIH, VHS, chlamydia pneumoniae, coxiella burnetti, mycoplasma pneumoniae, enfermedad de Lyme, Borrelia Burgdorferi.

RPR positivo en suero a título de 1/512, Ac. Treponémicos totales-CLIA: 36.49 (positivos si mayor o igual a 1).

Se realiza punción lumbar siendo compatible con meningitis linfocitaria aséptica: hematíes 19/mm3; leucocitos 632/mm3: mononucleares 99%, polinucleares 1%; glucosa 58 mg/dL; proteínas: 85 mg/dL (VN 15-45), ADA negativo. Tinción de Gram sin evidenciar microorganismos; cultivo de LCR negativo, no se detectan micobacterias en LCR. PCR de virus (Enterovirus, VHS, VEB, VVZ) negativos, PCR de Treponema pallidum negativo, VDRL negativo, citología negativa para células tumorales.

Se inició tratamiento con penicilina iv ante la sospecha de neurosífilis pese al hallazgo de VDRL negativo en LCR. Los Ac. onconeuronales en LCR resultaron negativos.

La respuesta clínica del paciente fue inicialmente lenta, con una evolución tórpida, con episodios de desconexión del medio, somnolencia, perspicacia, confusión… por lo que, se amplió el diagnóstico diferencial: se repitieron analíticas de sangre y orina, poniéndose en evidencia un sedimento patológico, compatible con infección urinaria (y clínica de retención aguda de orina); se repitieron estudios radiológicos con TC en búsqueda de neoplasias ocultas y/o complicaciones agudas intracraneales, sin obtenerse hallazgos compatibles; se solicitó EEG que no mostró actividad epileptiforme.

Finalmente, se observó progresiva y lenta mejoría clínica y, tras 11 días de tratamiento antibiótico, se repite la punción lumbar con clara disminución de los leucocitos y las proteínas aunque persistían discretamente elevadas: hematíes 3/mm3, leucocitos 5/mm3: mononucleares 95%, polinucleares 5%, proteínas 57mg/dL. Se solicitó nueva gastroscopia para la toma de biopsias de mucosa duodenal en búsqueda de Tropheryma Whipplei, resultando negativa, y se enviaron al laboratorio de referencia muestras de LCR para análisis de PCR de Tropheryma Whipplei (que también resultó negativa) y para FTA (Treponema Pallidum) en LCR, siendo éste último positivo.

Tras tratamiento antibiótico frente a Pseudomonas aeruginosa aislada en urocultivo, el paciente presentó mejoría y estabilización clínica, siendo dado de alta a los pocos días.

95

II Certamen de Casos Clínicos para Médicos Internos Residentes | Colegio Oficial de Médicos de Navarra

Conclusión La sífilis es una infección producida por Treponema Pallidum, que puede presentarse de diversas maneras. La neurosífilis suele tener una presentación compleja y heterogénea por lo que hay que mantener una alta sospecha clínica diagnóstica. No hay una única herramienta diagnóstica de neurosífilis. Si bien el gold estándar lo constituye la determinación de VDRL en LCR, su baja sensibilidad hace que exista la posibilidad de encontrarnos ante un falso negativo. En tales situaciones, la determinación del FTA en LCR puede apoyar el diagnóstico. En nuestro caso, también ha sido crucial las características del LCR y la evolución tras el inicio de tratamiento antibiótico. La herramienta básica de cada profesional se halla en la historia clínica, de tal manera que se hace necesario revisarla, y darle la importancia que merece aún y cuando toda otra prueba complementaria parece apuntar en otra dirección.

96

Presentación Oral | Finalista | Paula Mendoza Roy Deterioro cognitivo y motor subagudos

Figura 1: TC torácico que muestra lesión pseudonodular de aspecto radiológico indeterminado.

Figura 2: Gammagrafía que muestra patología poliarticular.

97

II Certamen de Casos Clínicos para Médicos Internos Residentes | Colegio Oficial de Médicos de Navarra

Figura 3: Gastroscopia. Imagen de úlcera bulbar.

98

Presentación Oral | Finalista | Paula Mendoza Roy Deterioro cognitivo y motor subagudos

Bibliografía 1. Alexander S. et al. The performance of cerebrospinal fluid treponemal-specific antibody tests in neurosyphilis: a systematic review. Sexually transmitted diseases. Volume 39, number 4, April 2012.tratement of neurosyphilis. Sex Transm Infect 2014; 90: 445-451.

2. Calum D Moulton et al. The effect of penicilin therapy on cognitive outcomes in neurosyphilis: a systematic review of the literature. Genreal Hospital Psychiatric 37 (2015) 49-52.

3. M.A.Conde-Sendín et al. Neurosífilis: formas de presentación y manejo clínico.

Rev Neurol 2002; 35 (4): 380-386.

4. Emily L. et al. Syphilis: using modern approaches to understand an old disease.

The journal of• Morris GC et al. The utility of cerebrospinal fluid analysis in the investigation and clinical investigation.Volume 121. December 2011.

5. Meredith E. et al. Treatment of syphilis: a systematic review. Clinical review and education. JAMA. Volume 312, number 18. November 12, 2014.

6. Navarro JM et al. Diagnóstico de las meningitis linfocitarias. Enferm Infecc Microbio Clin. 2010; 28 (supl 1): 56-61.

99

II Certamen de Casos Clínicos para Médicos Internos Residentes | Colegio Oficial de Médicos de Navarra

Presentación Póster

II Certamen de Casos Clínicos para Médicos Internos Residentes

Presentación Póster Ganador

Síndrome antifosfolípido catastrófico en paciente con cáncer

Autora: Leyre Zubiri Oteiza.

Especialidad: Oncología Médica.

Centro de trabajo: Clínica Universidad de Navarra.

II Certamen de Casos Clínicos para Médicos Internos Residentes | Colegio Oficial de Médicos de Navarra

Resumen Presentamos el caso de una paciente diagnosticada de un cáncer de pulmón metastásico que, tras iniciar tratamiento antineoplásico, debuta con un cuadro brusco de focalidad neurológica consistente en disartria, inestabilidad de la marcha e incomprensión del lenguaje. A pesar de que la enfermedad metastásica cerebral en suelta de globos podría constituir una de las primeras opciones a tener en cuenta, no es esta la entidad clínica que padece nuestra paciente.

Conforme se realizan pruebas complementarias se identifican infartos

trombóticos múltiples que empeoran progresivamente acompañado de un fallo renal agudo y una clínica neurológica fluctuante. Todo ello hace que lo que en un principio nos había inducido a considerar la posibilidad de un accidente cerebrovascular como alternativa diagnóstica principal a la enfermedad metastásica cerebral se desvanezca para dar paso a un síndrome antifosfolípido catastrófico que será tratado exitosamente, permitiendo que nuestra paciente se recupere sin secuelas y continúe su tratamiento.

Palabras claves Antifosfolípido, cáncer, trombosis, infarto.

104

Presentación Póster | Ganador | Leyre Zubiri Oteiza Síndrome antifosfolípido catastrófico en paciente con cáncer

Caso Clínico Anamnesis: Paciente de 65 años. Residente en Oñate. Ama de casa.

Antecedentes personales: No hipertensión arterial ni diabetes mellitus. Hipercolesterolemia de años de evolución en tratamiento médico.

Bocio multinodular que alguna vez llegó a ser tóxico, por lo que recibió tratamiento.

Apendicectomía en 1977. Anexectomía izquierda en 1986 por torsión ovárica.

Antecedentes familiares: Padre fallecido de cáncer de pulmón. Hermana fallecida con cáncer de ovario.

Tratamiento actual: MST 30 mg (1-0-1), Primperan 5 ml (1-1-1), Emportal 1 sobre cada 12 horas, Prevencor 40 mg 1 comprimido diario, Fosavance semanal 1 comprimido.

Historia actual: Paciente que consultó en octubre de 2008 con su médico de Atención Primaria por dolor lumbar bajo que se irradiaba a extremidad inferior derecha.

Se pautaron AINES sin mejoría significativa. En enero de 2009, tras ser valorada por Traumatología, se realizó una resonancia magnética lumbar que evidenció lesiones óseas blásticas en L4, L5 y sobre todo en sacro. Ingresó para estudios. La analítica completa realizada fue normal y los marcadores tumorales fueron CEA de 439, CA-125 de 328 y CA-19.9 de 14,2. Se llevó a cabo un TAC toracoabdominopélvico (16/02/09) en el que se objetivó un nódulo tiroideo de 13 mm y un nódulo pulmonar de 30 x 20 mm de diámetro, de bordes espiculados, localizado en el lóbulo inferior derecho, además de adenopatías hiliares derechas. Destacaban múltiples lesiones óseas blásticas en raquis torácico, lumbar, sacro y hueso ilíaco derecho (Figuras 1 y 2), con una masa de partes blandas adyacentes al sacro derecho. El 20/02 se realizó una PAAF guiada por TAC de la masa de partes blandas. En este momento acudió a nuestro centro, encontrándose el resultado anatomopatológico pendiente.

En consulta, se completaron estudios de estadificación con RM cerebral, TAC toracoabdominal, gammagrafía ósea y broncoscopia con toma de muestra 105

II Certamen de Casos Clínicos para Médicos Internos Residentes | Colegio Oficial de Médicos de Navarra

para biopsia y solicitud de mutaciones. La paciente se encontraba con buen estado general. Fue diagnosticada de un adenocarcinoma de pulmón estadio IV (metástasis óseas localizadas en segunda costilla izquierda, D5, D8 y D9, L4 y L5, cuerpo esternal, ambos ilíacos y rama isquiática derecha) con mutación EGFR positiva. Se explicó con detenimiento el diagnóstico y pronóstico, así como las diferentes alternativas terapéuticas y se inició finalmente tratamiento con Erlotinib.

Cuando la paciente llevaba un mes de tratamiento, acudió a urgencias por un cuadro de desorientación, lenguaje incoherente, incapacidad para comprender, falta de coordinación al caminar y lateropulsión hacia la derecha durante la marcha. Presentó también vómitos biliosos. A la exploración obedecía órdenes sencillas de manera aislada, fundamentalmente por imitación, y presentaba claudicación de la extremidad superior derecha en la maniobra de Barré con fuerza 4/5 en esta extremidad. La auscultación cardíaca evidenció un soplo protomesosistólico I/IV en mesocardio. Ante la clínica neurológica mencionada, una de las primeras sospechas diagnósticas en el contexto de un paciente oncológico metastásico la constituye la posibilidad de que se hubiera dado una progresión cerebral de su enfermedad en suelta de globos. No obstante, si olvidamos que se trata de un paciente con un tumor y nos centramos en el síndrome clínico, la primera opción a tener en cuenta es un accidente cerebrovascular (ACV). Considerando estos datos, se realizó: TC cerebral: foco de hipodensidad en lóbulo parietal izquierdo compatible con un infarto de evolución aguda-subaguda.

EEG: actividad de fondo moderadamente lentificada, con brotes de ondas lentas delta difusas anteriores y actividad lenta delta continua en la región temporal izquierda. No grafoelementos epileptiformes.

RM cerebral: múltiples lesiones isquémicas supra e infratentoriales, compatibles con lesiones isquémicas de evolución aguda sin enfermedad secundaria objetivable.

Ante la predisposición aumentada de hipercoagulabilidad en pacientes con enfermedad metastásica y la posibilidad de que el cuadro vascular estuviera en relación con una posible progresión de su enfermedad se llevó a cabo un TC tóraco-abdominal en el que no se evidenció empeoramiento de su enfermedad tumoral pero sí se apreciaron múltiples infartos esplénicos bilaterales y un infarto renal derecho. En este momento, la paciente presentó plaquetopenia y un empeoramiento brusco de su función renal con un MDRD que pasó de ser de 131 ml/min a 24 ml/min, y un sedimento de orina con bacteriuria, hematuria y un 60% de hematíes dismórficos. Los problemas ante los que nos encontrábamos eran: 106

Presentación Póster | Ganador | Leyre Zubiri Oteiza Síndrome antifosfolípido catastrófico en paciente con cáncer

• • • • •

Adenocarcinoma de pulmón metastásico.

Cuadro confusional con focalidad neurológica y múltiples infartos en SNC. Infartos esplénicos.

Infarto renal y fallo renal agudo.

Plaquetopenia leve.

Tratando de dilucidar si todos ellos se habían dado de forma independiente o, por el contrario, formaban parte de un mismo síndrome, llevamos a cabo un diagnóstico diferencial entre las posibles entidades clínicas subyacentes a la patología del paciente: Cardiopatía embolígena: Los infartos cerebrales pueden originarse como consecuencia de defectos en el septo auricular que dan lugar a émbolos. a) Foramen oval persistente, b) comunicación interauricular o c) aneurisma septal auricular.

Embolia paradójica: Un émbolo originado en el sistema venoso pasa al sistema arterial a través de una malformación arteriovenosa pulmonar o de algún defecto septal.

Endocarditis infecciosa: Diagnóstico por criterios de Duke (1), basado en positividad de hemocultivos, ecocardiograma con lesión, condición cardíaca predisponente, fiebre, fenómenos vasculares (émbolos) e inmunológicos. No obstante, muchos pacientes no tienen cultivos positivos y hasta un 25 % no tiene lesión cardíaca identificable al principio.

Arritmias supraventriculares: Suele cursar con palpitaciones, síncope, dolor torácico o mareo. El ECG es la herramienta fundamental. Émbolos de colesterol: Suelen darse tras procedimientos invasivos (cateterismos, intervencionismo vascular) Síndrome de hipercoagulabilidad: el propio tumor predispone a ella.

Déficit de proteínas C, S y factor V Leyden: aumentan también la coagulabilidad.

Síndrome antifosfolípido: trombosis arteriales y venosas, especialmente en embarazadas, junto con anticuerpos positivos. Frecuentemente asociado a lupus eritematoso sistémico.

Síndrome nefrótico: cursa con fallo renal, edema, hipoalbuminemia, dislipidemia (la paciente tenía hipercolesterolemia) y está asociado a trombosis.

PTT/SHU: cursa con trombocitopenia, anemia hemolítica microanhiopática, alteraciones neurológicas (típicas de PTT) y fallo renal (típico de SHU).

PAN-Vasculitis: La panarteritis nodosa es una vasculitis necrotizante que se caracteriza por alteraciones vasculares, PCR y VSG altas, anticuerpos positivos (ANA, ANCA, crioglobulinas…) y síntomas sitémicos.

107

II Certamen de Casos Clínicos para Médicos Internos Residentes | Colegio Oficial de Médicos de Navarra

En los días siguientes se realizó un holter en el que se apreciaron extrasístoles supraventriculares frecuentes y crisis autolimitadas de taquicardia auricular con trastorno de la conducción. Se llevó a cabo un ecocardiograma que fue normal y que, además, descartó el paso de microagregados a cavidades izquierdas (Doppler con microburbujas). Se excluyó también la posibilidad de una trombosis venosa profunda en el contexto de un síndrome de hipercoagulabilidad mediante la realización de un eco-doppler de extremidades. La distribución y la cantidad de los infartos observados (infartos múltiples localizados no solo a nivel cerebral sino también esplénicos y renales bilaterales) y las rachas de fibrilación auricular en el holter nos condujeron a considerar un probable mecanismo etiológico embolígeno. Por ello, se inició tratamiento antiagregante con Ácido acetilsalicílico 100 mg y anticoagulación con HBPM (Hibor 7500).

La paciente no presentó anemia hemolítica microangiopática, por lo que la PTT y el SHU no representaban una opción y tampoco se objetivó proteinuria ni edemas que condujeran a albergar la posibilidad de un síndrome nefrótico.

Por tanto, los diagnósticos posibles en este momento se habían reducido sustancialmente.

Se solicitó analítica con ANA (-), anti DNA doble cadena (-), AMA (-), ASMA (-), Anti-LKM (-), Anticoagulante lúpico (-), ANCA (+), Anticardiolipinas (+) e IgM anti-B2 glicoproteína (+). En ella solo se objetivaba una elevación aislada de la B2 glicoproteína IgM. Tras el inicio de terapia anticoagulante, la paciente comenzó rehabilitación y presentó mejoría inicial pero, dos días después, tras comenzar nueva línea de quimioterapia manteniendo la antiagregación y la anticoagulación, presentó un episodio de desviación de la comisura bucal con disartria y disfagia para líquidos, asociado a paresia facial central izquierda, Babinsky bilateral y marcha con aumento de la base de sustentación, lateropulsión derecha y tendencia a la inversión del pie homolateral. No se observaron nuevas lesiones en las pruebas de imagen.

Tras examinar concienzudamente de nuevo los hallazgos de que disponíamos fuimos conscientes de que: a) existía afectación de 3 o más órganos en la patología de nuestro paciente (bazo, riñón y cerebro), b) las manifestaciones se habían desarrollado en menos de una semana y c) se había comprobado la presencia de anticuerpos anticardiolipina en la analítica (que se confirmarían en una segunda determinación más adelante). Estos tres, junto con la confirmación histológica de la oclusión de los vasos de pequeño calibre en al menos un órgano, son los 4 criterios que definen el Sd antifosfolípido catastrófico definitivo (2) y bastan 3 de ellos (el cuarto no lo habíamos llevado a cabo) para hablar de un probable Sd antifosfolípido catastrófico (Figura 3).

108

Presentación Póster | Ganador | Leyre Zubiri Oteiza Síndrome antifosfolípido catastrófico en paciente con cáncer

Tras el diagnóstico, se inició plasmaféresis y tratamiento corticoideo durante dos meses con mejoría clínica. Medio año después, cuando acudió al 10º ciclo de quimioterapia, se objetivó una extensa zona de edema de nueva aparición en opérculo frontal derecho (Figura 4), en probable relación con infarto cortical en dicha localización, por lo que se sustituyó la aspirina por Clopidogrel y se mantuvo la anticoagulación a dosis plenas. La paciente no presentó más complicaciones derivadas del síndrome.

Conclusiones Consideramos que este caso es de elevado interés por diversos motivos: -El sd antifosfolípido catastrófico constituye una entidad muy rara dentro de la patología del sd antifosfolípido (SAF) común y se caracteriza por una afectación trombótica extensa que afecta a la microvasculatura en presencia de anticuerpos antifosfolípido (3). Tan solo se desarrolla en menos del 1% de los pacientes con SAF común (4).

-El criterio de “confirmación histológica de la oclusión de los vasos de pequeño calibre en al menos un órgano” constituye el signo diferencial con respecto al SAF común, donde observamos trombosis en un vaso de gran calibre con solo un área implicada al mismo tiempo. En el sd catastrófico la afectación es simultánea en varios puntos y a nivel de microvasculatura. Esta oclusión microvascular da lugar a una microangiopatía trombótica que induce daño renal como primera complicación (71%) seguida de daño pulmonar (64%).

-La compleja relación entre neoplasia y SAF ha sido estudiada previamente. Parece que las células malignas tumorales desarrollan modificaciones en su membrana induciendo exposición de ciertos antígenos que representan la diana para los anticuerpos (5).

-La mortalidad del SAF catastrófico suele oscilar en torno al 50% y el tratamiento incluye cortioides, anticoagulación, inmunoglobulinas y plasmaféresis. Es importante subrayar que el sd antifosfolípido catastrófico puede desarrollar mayor severidad cuando se da en el contexto oncológico (6). Parece, además, que en el SAF catastrófico la oclusión de los pequeños vasos genera necrosis tisular que da lugar a un SIRS con liberación de citocinas (7), motivo por el cual puede existir un fallo multiorgánico.

-Un aspecto importante de nuestra paciente es el beneficio terapéutico que se obtiene una vez se trata el síndrome, que no solo supone la reversión de los síntomas, sino la posibilidad de continuar el tratamiento de su tumor.

-Un aspecto, sin duda relevante de este caso, es la tendencia habitual a considerar que toda patología en los pacientes con cáncer tiene que ver 109

II Certamen de Casos Clínicos para Médicos Internos Residentes | Colegio Oficial de Médicos de Navarra

necesariamente con la progresión de su tumor. Si uno se deja llevar por su intuición, en este caso lo primero a considerar es que la clínica se explique por aparición de metástatis cerebrales y, por tanto, no exista abordaje terapéutico con intención curativa. Vemos, sin embargo, que a través del diagnóstico diferencial llegamos a diagnosticar una entidad clínica que, además, tiene tratamiento. No debemos olvidar que el paciente con cáncer es un paciente más, solo que sometido a las consecuencias de la inmunosupresión y las complicaciones derivadas de su enfermedad de base. Pero sufre, padece y sigue las leyes clásicas de la medicina, al igual que los demás.

110

Presentación Póster | Ganador | Leyre Zubiri Oteiza Síndrome antifosfolípido catastrófico en paciente con cáncer

Figuras 1 y 2: Enfermedad metastásica ósea de cáncer de pulmón

1. Evidencia de afectación de tres o más órganos, sistemas y/o tejidos.

2. Desarrollo de las manifestaciones simultáneamente o en menos de una semana.

3. Confirmación anatomopatológica de la oclusión de los vasos de pequeño calibre en por lo menos un órgano o tejido.

4. Confirmación de laboratorio de la presencia de anticuerpos antifosfolipidicos (anticoagulante lúpico y/o anticuerpos anticardiolipinas)

Figura 3: Criterios del síndrome antifosfolípido catastrófico.

111

II Certamen de Casos Clínicos para Médicos Internos Residentes | Colegio Oficial de Médicos de Navarra

Figura 4: Edema cerebral en sd antifosfolípido.

112

Presentación Póster | Ganador | Leyre Zubiri Oteiza Síndrome antifosfolípido catastrófico en paciente con cáncer

Bibliografía 1. Modified Duke criteria for diagnosis of infective endocarditis Li JS, Sexton DJ, Mick N, et al. Clin Infect Dis 2000; 30:633.

2. Cervera R, Font J, Go’mez-Puerta JA, Espinosa G et al. Validation of the preliminary criteria for the classification of catastrophic antiphospholipid .syndrome. Ann Rheum Dis 2005; 64: 1205-9.

3. Asherson RA. The catastrophic antiphospholipid .syndrome. J Rheumatol 1992; 19 (4): 508-12.

4. Costedoat-Chalumeau N, Arnaud L, Saadoun D .et al. Catastrophic antiphospholipid syndrome .Rev Méd Interne 2012; 33 (4): 194-9.

5. Reinstein E, Shoenfeld Y. Antiphospholipid syndrome and cancer. Clin Rev Allergy Immunol 2007 .32: 184-7.

6. Miesbach W. Asherson RA, Cervera R, et al. The role of malignancies in patients with catastrophic anti-phospholipid (Asherson’s) syndrome. Clin .Rheumatol 2007; 26 (12): 2109-14.

7. S.K. Vora, R.A. Asherson, D. Erkan. Catastrophic antiphospholipid síndrome.

Journal of Intensive Care and Medicine, 21 (2006), pp. 144–159.

113

II Certamen de Casos Clínicos para Médicos Internos Residentes

Presentación Póster Seleccionado

¿Fiebre de origen desconocido?

Autor: Diego Fernando Aguiar Cano.

Especialidad: Medicina Interna.

Centro de trabajo: Clínica Universidad de Navarra.

Autores colaboradores: Carmona de la Torre F, Hidalgo Santamaría M.

II Certamen de Casos Clínicos para Médicos Internos Residentes | Colegio Oficial de Médicos de Navarra

Resumen Mujer de 66 años que consulta por fiebre, diaforesis nocturna, adenopatías, astenia y pérdida de 24 Kg de peso de 12 meses de evolución en estudio tras múltiples estudios analíticos y de imagen.

Había recibido diferentes pautas de tratamiento antibiótico y corticoideo debido a sinusitis de repetición sin mejoría del cuadro. Durante los últimos meses sufre un compromiso de la función renal por lo que se realiza biopsia renal con resultado de nefritis intersticial. En TAC abdominal se observa

un bazo atigrado. Es remitida a nuestra consulta diagnosticada de fiebre de origen desconocido en estudio. Debido al antecedente de sinusitis de repetición se realiza rinoscopia y, ante la visión de mucosa friable en empedrado, se realiza biopsia. La histopatología muestra inflamación crónica linfoplasmocitaria y granulomatosa. Se realiza analítica donde se observan ANCA-c positivo con PR3+. Es diagnosticada de granulomatosis con poliangeítis y tratada con Rituximab y corticoides con buena evolución.

Palabras claves Fiebre de origen desconocido, sinusitis crónica, nefritis intersticial, bazo atigrado, granulomatosis con poliangeítis, ANCA-c PR3+.

116

Presentación Póster | Seleccionado | Diego Fernando Aguiar Cano ¿Fiebre de origen desconocido?

Caso Clínico Paciente mujer de 66 años. Residente en Burgos, en medio rural. Jubilada (pescadera hasta agosto 2012).

Entre los antecedentes personales destaca poliposis nasal con sinupatía maxilar crónica; neumonía adquirida en la comunidad con pruebas de función respiratoria sin alteraciones; gastritis crónica diagnosticada en junio de 2013 en el contexto de estudio de anemia con prueba de sangre oculta en heces negativa y gastroscopia en la que se observó gastritis crónica atrófica antral asociada a Helicobacter pylori; colocación de implantes dentales (mayo 2012); síndrome depresivo.

No consumo de productos no higienizados, no contacto con ambiente rural, no contacto con animales. Refería que antes del inicio del cuadro actual presentó picadura en pierna con abcesificación posterior, sin recibir tratamiento antibiótico. No otros antecedentes epidemiológicos de interés.

En los antecedentes familiares tenía una hermana que falleció con antecedente de linfoma de Hodgkin con 50 años; la madre falleció de cáncer de estómago a los 70 años.

Historia actual: Asintomática hasta septiembre 2012 cuando comienza con sudoración profusa nocturna y pérdida de peso, que inicialmente relaciona con la dificultad para comer debido a la reciente colocación de implantes dentales.

En enero 2013, comienza con fiebre y sintomatología respiratoria por lo que consulta en su localidad, siendo diagnosticada de neumonía adquirida en la comunidad y sinusitis maxilar bilateral, se le indica tratamiento antibiótico con levofloxacino.

En Junio 2013, fue valorada por persistencia de sintomatología respiratoria de vía aérea superior, y se realiza TAC de macizo facial encontrándose, además de la sinupatía maxilar conocida, poliposis nasal, sinusitis etmoidal, frontal y esfenoidal bilateral. Se le indica tratamiento con corticoides inhalados, antihistamínicos y levofloxacino durante cinco días sin mejoría por lo que en julio 2013 ingresa en su localidad para completar estudio.

Entre las pruebas realizadas destacan: Hemograma con anemia microcítica y leucocitosis con leve neutrofilia. Bioquímica sanguínea sin alteraciones relevantes. Proteinograma en sangre y orina normales. ECA dentro de límites normales. ANA 1/80, AntiDNA Negativo. ANCAs Negativos, Complemento

117

II Certamen de Casos Clínicos para Médicos Internos Residentes | Colegio Oficial de Médicos de Navarra

118

normal, Inmunoglobulinas normales. Serologías: Rosa Bengala, Brucela, Epstein Barr, Citomegalovirus, Hepatitis C y B, virus de inmunodeficiencia humana, Hidatidosis, Sífilis, Parvovirus, Negativas para infección aguda; Quantiferon negativo.

Se realiza Tomografía computarizada de Cuello-Tórax-Abdómen-Pélvis en la que destaca en tórax una lesión pseudonodular hipodensa de 1,5 cm, de localización paramediastínica en segmento 1 derecho que parece contactar con lesión hipodensa paratraqueal derecha que podría corresponder a ganglio en esta localización. Ganglio subcarinal calcificado y algún granuloma calcificado en segmento 6 derecho y atelectasias laminares en lóbulo medio y língula. En el abdomen llama la atención la existencia de una marcada alteración en la captación de contraste por parte del bazo, de aspecto atigrado, que ecográficamente traduce la existencia de lesiones hiperecogénicas de pequeño tamaño, la mayor de 1 cm, hallazgos compatibles con enfermedad linfoproliferativa.

Ante un deterioro brusco de la función renal, se realiza biopsia renal en la que se objetivan alteraciones histológicas compatibles con nefritis tubulointersticial aguda. La biopsia esplénica muestra signos de inflamación aguda con ausencia de signos de malignidad y en la biopsia de médula ósea se observa hipercelularidad con hiperplasia de la serie mieloide y ausencia de infiltración de linfocitos atípicos o de aspecto linfomatoso.

En agosto de 2013, presenta un empeoramiento del estado general, con nuevo deterioro de función renal y respiratoria por lo que ingresa en la UCI de su localidad con edema agudo de pulmón. Se objetiva fibrilación auricular e insuficiencia renal rápidamente progresiva requiriendo técnicas de reemplazo.

Es valorada por Hematología y se inicia tratamiento con corticoides que se mantiene hasta noviembre a dosis de 1 mg/Kg/día.

La paciente persiste con mal estado general, febrícula vespertina, astenia intensa y una pérdida acumulada de 24 kg de peso. Decide consultar para segunda opinión, se rehace la historia clínica y tras revisar las pruebas aportadas por la paciente se decide realizar PET (Figura 1) a la espera de completar estudio una vez suspendido tratamiento corticoideo. En el PET se observa únicamente un aumento de captación en senos paranasales. Dados los antecedentes de sinupatia crónica con poliposis se solicita ICAT (Figura 2) objetivándose una destrucción de los senos paranasales con ocupación de los mismos. Se solicita fibrovideoendoscopia en la que se observa una desestructuración de la anatomía de los senos paranasales con abundante secreción mucopurulenta en cavidad nasal y sinusal. Se realiza biopsia que se envía a estudio anatomopatológico y cultivo.

Presentación Póster | Seleccionado | Diego Fernando Aguiar Cano ¿Fiebre de origen desconocido?

En el cultivo se aísla S. aureus por lo que se indica tratamiento con claritromicina y lefloxacino. En la analítica destaca ANCA-c positivo con PR3+, factor reumatoide negativo, crioglobulinas negativas, VSG elevada (106 mm en la primera hora), morfología de sangre periférica con discreta anisocitosis con tendencia hipocrómica, aislados linfocitos con discreta granulación citoplasmática; ANA 1/80; Anticuerpos anti DNA negativos, ENA negativo.

La paciente es diagnosticada de granulomatosis con poliangeítis (previamente conocido como granulomatosis de Wegener) activa con afección de vías respiratorias superiores e insuficiencia renal rápidamente progresiva.

Se inicia tratamiento inmunosupresor con Rituximab a dosis de 375 mg/ m2 en perfusión intravenosa a la semana durante cuatro semanas, asociado a corticoides a dosis de 1 mg/kg/día.

Discusión La importancia del caso reside en que, a pesar de la evolución de las diferentes técnicas diagnósticas actuales, la historia clínica debe continuar siendo la base para la atención y el diagnóstico médico.

El diagnóstico de fiebre de origen desconocida fue descrito en 1961 por Petersdorf y Beeson quienes, además, describieron los primeros criterios diagnósticos, se han descrito más de 200 causas de fiebre de origen desconocida y es el típico caso que puede despertar gran pasión e interés en el médico.

Según la clasificación actual de la fiebre de origen desconocido estaríamos, en nuestro caso, frente a una fiebre de origen desconocida clásica, con fiebre de más de 38.3ºC constatada en varias ocasiones, más de tres semanas de evolución y más de tres días de estudio intrahospitalario, además de los ingresos en los que no se ha podido esclarecer el diagnóstico.

En 2013, Horowitz observó que la fracción de fiebre de origen desconocido que no se diagnosticaba había caído de un 75% en los años 30 a menos de un 10 % en los años 50 y desde entonces ha ido progresivamente aumentando. En este punto nos encontrábamos a nuestra paciente, ya se le habían sido realizadas técnicas de imagen y analíticas de segunda línea de estudio de la fiebre de origen desconocido, por lo tanto, se decidió afrontar el caso desde dos frentes: el primero, volver a la base de la medicina y realizar la anamnesis, preguntarle de nuevo qué había pasado, cómo eran los síntomas, cómo había estado con los tratamientos, qué era lo que más le preocupaba de la evolución, volver a realizar la exploración física completa; sin embargo, en la primera visita nos encontramos con la paciente bajo tratamiento corticoideo, por lo que podríamos encontrarnos ante un sesgo por tratamiento, así que, simultáneamente, 119

II Certamen de Casos Clínicos para Médicos Internos Residentes | Colegio Oficial de Médicos de Navarra

abordamos el caso desde el segundo frente, que era completar el estudio con un PET que se ha convertido en una herramienta clave para el diagnóstico en casos de fiebre de origen desconocido.

La granulomatosis con poliangeítis (previamente conocido como granulomatosis de Wegener) es una vasculitis sistémica, necrosante y granulomatosa, que afecta el tracto respiratorio superior e inferior, así como el riñón y es una causa rara de fiebre de origen desconocido. Descrita por primera vez en la década de 1930 tiene una incidencia en Europa de 0.5 – 6.8 casos nuevos/año por millón de personas, la prevalencia es de 10.7 – 13 casos por millón de personas. La mayoría de los pacientes están comprendidos entre los 40 y los 60 años de edad, siendo la media de edad al momento del diagnóstico de 48 años.

En la granulomatosis con poliangeitis es común encontrar una presentación típica de sinusitis, obstrucción nasal, rinorrea y ulceración, la afección pulmonar en más del 90% de los casos y hasta en el 83 % de los casos se observa afectación renal.

La granulomatosis con poliangeítis, el síndrome de Churg-Strauss y la poliangeítis microscópica son vasculitis que afectan vasos pequeños; por su asociación con los anticuerpos anticitoplasma del neutrófilo (ANCA) son llamadas vasculitis ANCA positivas y de ellas la granulomatosis con poliangeítis es la más frecuente. Su diagnóstico se basa en las manifestaciones clínicas, la biopsia de los órganos afectados y la presencia de ANCA en el suero. La determinación de los ANCA es una prueba diagnóstica fundamental, pese a no estar incluida en los criterios de clasificación del colegio americano de reumatología o del Consenso de Chapel Hill. Se estima que la sensibilidad diagnóstica de los c-ANCA es del 66% y la especificidad del 98%.

La historia natural habitual­mente inicia con una fase llamada locorregional, en la que destacan la inespecificidad de los sínto­mas, lo que produce un retraso frecuente en el diag­nóstico (solo en el 42% de los casos se llega a diagnosticar en los primeros tres meses, el tiempo medio de evolución antes del diagnóstico es de unos 15 meses) La siguiente fase, llamada completa, es en la que destaca la aparición de síntomas constitucionales como fiebre, pérdida de peso, sudación nocturna.

Existen casos de las llamadas formas fulminan­tes, la enfermedad cursa con insuficiencia cardiorres­piratoria por hemorragia pulmonar y fracaso renal por glomerulonefritis rápidamente progresiva.

120

Presentación Póster | Seleccionado | Diego Fernando Aguiar Cano ¿Fiebre de origen desconocido?

Figura 1: PET-TC Se aprecia un aumento de captación en senos paranasales (SUVmax=4) en relación con sinupatía infecciosa conocida y en tratamiento. No se aprecian focos de captación ganglionar en cadenas laterocervicales. únicamente se objetiva un foco en el hilio pulmonar derecho y otro en ventana aortopulmonar (SUVmax=2,2), que se asocian a presencia de otros ganglios con calcificación, de probable etiología benigna.

121

II Certamen de Casos Clínicos para Médicos Internos Residentes | Colegio Oficial de Médicos de Navarra

Figura 2: ICAT - Macizo facial. Signos de cirugía radical maxiloetmoidectomía bilateral frontal.

122

Presentación Póster | Seleccionado | Diego Fernando Aguiar Cano ¿Fiebre de origen desconocido?

Bibliografía 1. Lutalo PM, D’Cruz DP. Diagnosis and classification of granulomatosis with polyangiitis (aka Wegener’s granulomatosis). J Autoimmun. 2014 Feb-Mar; 4849:94-8.

2. Kaya A, Ergul N, Kaya SY, Kilic F, Yilmaz MH, Besirli K, et al. The management and the diagnosis of fever of unknown origin. Expert Rev Anti Infect Ther. 2013 Aug; 11.

3. Reumaux D, Duthilleul P, Roos D. Pathogenesis of diseases associated with antineutrophil cytoplasm autoantibodies. Hum Immunol 2004; 65(1):1-12.

123

II Certamen de Casos Clínicos para Médicos Internos Residentes

Presentación Póster Seleccionado

Contractura isquémica de Volkmann secundaria a fractura supracondílea de codo.

Patologías de ayer, problemas de hoy

Autora: Lucas Arbeloa Gutiérrez.

Especialidad: Cirugía Ortopédica y Traumatología.

Centro de trabajo: Complejo Hospitalario de Navarra.

Autores colaboradores: Arenas Miquélez A, Jiménez Sarmiento O, Bermejo Arana I.

II Certamen de Casos Clínicos para Médicos Internos Residentes | Colegio Oficial de Médicos de Navarra

Resumen La Contractura Isquémica de Volkmann es el estadio final e irreversible de un Síndrome Compartimental Agudo evolucionado, que produce necrosis y fibrosis muscular, con deformidad de la extremidad y disfuncionalidad, debido al daño nervioso y muscular producido por la alteración del flujo sanguíneo (1).

Se trata de una patología que ha sido infrecuente desde su descripción en 1881(2) y sobre todo desde que se demostraron los beneficios de fasciotomías precoces de descom-

presión muscular para su prevención (1926). Hoy en día es una complicación inaceptable en el mundo desarrollado (3).

A partir de este caso clínico de una niña de 5 años, queremos trasmitir la necesidad de incluir en los diagnósticos diferenciales de patologías actuales, aquellas enfermedades infrecuentes en nuestra sociedad hoy en día, pero que por cuestiones demográficas pueden darse en muestro medio y suponen un reto diagnóstico y terapéutico para el profesional.

Palabras claves Volkmann Ischemic Contracture, Volkmann Syndrome, Compartimental Syndrome, Supracondylar Humerus Fracture.

126

Presentación Póster | Seleccionado | Lucas Arbeloa Gutiérrez Contractura isquémica de Volkmann secundaria a fractura supracondílea de codo. Patologías de ayer, problemas de hoy

Introducción La Contractura Isquémica de Volkmann (CIV) es el resultado de una necrosis de la musculatura flexora del antebrazo seguida de acortamiento, contractura y fibrosis de los músculos, secundaria a un aumento de presión en los compartimentos musculares (1). Fue descrita por primera vez por Richard von Volkmann en 1881 y clásicamente se producía tras fracturas supracondíleas de codo. Es el último escalón del Síndrome Compartimental Agudo, y el más grave, y resulta en un miembro disfuncional con una deformidad característica en flexión de codo y muñeca, pronación del antebrazo y mano en garra con deformidad en Intrinsecus Minus de los dedos. Hoy en día en el mundo desarrollado es excepcional y una causa frecuente son los vendajes y los yesos apretados.

El diagnóstico es clínico, y se presenta como un aumento de tensión en los compartimentos musculares del antebrazo y dolor. Puede estar acompañado de parestesias, palidez de la piel, y en casos graves, ausencia de pulso. Para su monitorización y confirmación, se pueden medir las presiones en los compartimentos (4).

El principal tratamiento del Síndrome de Volkmann es la prevención. Ante la sospecha de aparición de un Síndrome Compartimental Agudo se ha demostrado el gran beneficio de la fasciotomía de descompresión temprana, liberando la presión de los compartimentos musculares, evitando el daño irreversible de músculos y nervios. Hoy en día es inaceptable el desarrollo de una contractura isquémica de Volkmann.

La clasificación de Seddon-Tsuge (3) incluye tres tipos de CIV dependiendo de los grupos musculares involucrados (Imagen1). El grado leve afecta al flexor profundo de los dedos (FPD) y se produce en adultos jóvenes por fractura de antebrazo o por aplastamiento. El grado moderado es la clásica CIV y se da en niños entre 5-10 años tras fracturas supracondíleas de codo y compromete al FPD y al flexor propio del pulgar, y en menor grado, a otros músculos flexores. El grado severo afecta a toda la musculatura flexora y a algunos músculos extensores, y se produce tras lesiones vasculares o compresiones externas mantenidas, generando contracturas severas.

El manejo de una CIV establecida comienza con una evaluación precisa del paciente. Es necesario un estudio de la funcionalidad de la musculatura y del rango de movilidad articular activo y pasivo, un estudio electromiográfico del potencial de regeneración nerviosa y un estudio del aporte vascular del miembro mediante angiografía. Además, es importante realizar un estudio 127

II Certamen de Casos Clínicos para Médicos Internos Residentes | Colegio Oficial de Médicos de Navarra

psicológico del paciente, ya que es necesario un paciente muy motivado para obtener buenos resultados, sobretodo en la fase rehabilitadora (3).

Los objetivos del tratamiento son: maximizar la función de la extremidad, disminuir el dolor y si es posible, restaurar la sensibilidad del miembro (1).

La recuperación funcional espontánea es esperable hasta un año después del establecimiento de la CIV. El tratamiento depende la severidad de las lesiones. Contracturas leves y moderadas se pueden ver beneficiadas de tratamiento rehabilitador.

Las contracturas que no responden a tratamiento conservador, aquellas diagnosticadas de forma tardía o contracturas severas, precisarán de manejo quirúrgico.

Inicialmente la escisión del tejido necrótico, los alargamientos tendinosos o la liberación de la musculatura (Scaglietti) mejoran la contractura del miembro. Además, es necesaria la liberación de la compresión nerviosa secundaria, esperando una recuperación parcial gradual hasta los 12 meses. Tras esto, como cirugía paliativa, para mejorar la funcionalidad del miembro, se pueden plantear trasferencias tendinosas desde la musculatura extensora del antebrazo si es viable, o mediante colgajos libres. Si la contractura es muy severa y la reconstrucción no es posible, existen técnicas de salvamento del miembro, como carpectomías, acortamiento de los huesos del antebrazo o artrodesis de la muñeca y los dedos, reservados para casos extremos e irrecuperables.

Caso Clínico Se deriva a Urgencias de Traumatología, desde su Pediatra, una niña de 5 años que presentó una fractura supracondílea de codo izquierdo un mes antes, en Marruecos. Acude derivada para descartar parálisis del nervio radial postraumática. A su llegada a Urgencias se realiza una anamnesis, aunque se ve muy dificultada porque tanto la paciente como su padre, que la acompaña, no hablan castellano. Al parecer, la niña había sufrido una caída un mes antes y presentó una fractura de codo intervenida a las 24 horas en su hospital de referencia.

A la exploración física se comprueba una impotencia funcional completa del codo, la muñeca y los dedos de la mano. Se aprecia una contractura de la musculatura flexora en el antebrazo y la extensión pasiva de la muñeca y de los dedos es imposible. El antebrazo se presenta en actitud de pronación y flexión de la muñeca y los dedos se encuentran en posición de Intrínsecus Minus, con gran rigidez de todas las articulaciones y sin recorrido muscular 128

Presentación Póster | Seleccionado | Lucas Arbeloa Gutiérrez Contractura isquémica de Volkmann secundaria a fractura supracondílea de codo. Patologías de ayer, problemas de hoy

(Imagen 2). El pulso radial está presente y es simétrico al contralateral. La sensibilidad distal parece estar conservada. Se aprecian dos agujas de Kirschner que protruyen en el codo y una zona de erosión de la piel en el epicóndilo. Se realiza un estudio radiológico con radiografías simples (Imagen3) y se aprecia una fractura supracondílea de codo aceptablemente reducida sintetizada con dos agujas y consolidada, por lo que en ese momento se retiraron las agujas Ante la sospecha clínica y la gravedad del cuadro, se localiza a un intérprete para conocer todos los detalles de la historia clínica. A través del traductor pudimos saber que la paciente presentó un mes atrás una caída con apoyo del brazo en extensión, que produjo una deformidad en el codo y dolor. La familia vivía a una hora en coche del hospital más cercano, por lo que el padre decidió colocarle un vendaje apretado y esperar al día siguiente para acudir al hospital.

Cuando llegó al hospital a la mañana siguiente fue operada de urgencia de la fractura supracondilea de codo mediante reducción y síntesis con dos agujas.

Al día siguiente, fue dada de alta del hospital con un vendaje y trasladada a su domicilio. Como aquejaba dolor, el padre le volvió a colocar un vendaje muy apretado para el viaje. El dolor fue muy intenso pero al parecer el vendaje se mantuvo unos días, hasta que remitió el dolor.

El diagnóstico fue de Contractura isquémica de Volkmann Moderada. Se colocó una férula de yeso en posición anatómica y se citó para estudio electromiográfico (EMG) y electroneurográfico (ENG).

A los dos meses de la lesión, los estudios EMG y ENG evidenciaron lesión de los nervios Cubital y Radial, con mayor pérdida axonal en el radial, aunque en los músculos dependientes de esos nervios se aprecian puntas cortas de reinervación, por lo que era esperable una mejoría. Además se vio una lesión grave del nervio Mediano con denervación distal total.

Al mes se repitieron las pruebas con discreta mejoría de todos los parámetros de conducción estudiados y persistía la actividad de reinervación, por lo que es esperable que continúe la mejoría.

En la actualidad, la paciente se encuentra bien y sin dolor. Los estudios neurofisiológicos van mejorando y clínicamente la paciente tiene sensibilidad y movilidad de los dedos y sutil de la muñeca. Actualmente, se encuentra en tratamiento rehabilitador y está a la espera de conseguir la mayor recuperación espontánea posible hasta el año de evolución, y tras ello realizar cirugía paliativa. Inicialmente un Scaglietti, escisión de la inserción común de los músculos en la epitróclea y neurolisis, y posteriormente, realizar trasposiciones musculares, desde la musculatura extensora del antebrazo o de injertos vascularizados libres.

129

II Certamen de Casos Clínicos para Médicos Internos Residentes | Colegio Oficial de Médicos de Navarra

Discusión La contractura isquémica de Volkmann es, hoy en día, una patología excepcional en el mundo desarrollado, pero sigue siendo una de las complicaciones más devastadoras en la Traumatología Pediátrica. Su patofisiología está descrita y es bien conocida (2). El tratamiento del Síndrome Compartimental Agudo de forma precoz mediante fasciotomías es el tratamiento ideal para evitar o minimizar la CIV, ya que el resultado funcional es inversamente proporcional a la duración de las presiones elevadas en los compartimentos (5).

Clásicamente era una patología producida tras una fractura supracondílea de codo que asociaba un compromiso vascular. Hoy en día, las causas más frecuentes son las fracturas y los vendajes y yesos muy apretados, aunque las publicaciones más recientes se refieren a casos de CIV en el recién nacido (6).

Es importante distinguir un Síndrome de Volkmann verdadero de una Pseudo-contractura de Volkmann (2), aunque a veces es complicado. La Pseudo-contractura de Volkmann está causada frecuentemente por atrapamiento del Flexor Profundo de los Dedos (FPD) o del Flexor Largo del Pulgar (FLP) en fracturas de cúbito y radio, y más raro por rupturas tendinosas, adherencias o infección.

El éxito del tratamiento depende mucho de una buena selección del paciente, de una buena y precisa técnica quirúrgica y, sobre todo, de la obediencia y el esfuerzo del paciente en la recuperación (3). El tratamiento de esta enfermedad debe ser individualizado para cada caso y varía dependiendo, sobre todo, de la gravedad de la CIV y de la extensión de la afectación. Los casos leves tienen un mejor pronóstico y pueden alcanzar una buena funcionalidad mediante rehabilitación y ferulización. Los casos moderados precisan de cirugías de descompresión y neurolisis y es frecuente que se vean beneficiados de cirugías paliativas mediante trasposiciones tendinosas. Los casos severos tienen un mal pronóstico y las cirugías de salvamento para recuperar algo de funcionalidad son de elección.

130

Presentación Póster | Seleccionado | Lucas Arbeloa Gutiérrez Contractura isquémica de Volkmann secundaria a fractura supracondílea de codo. Patologías de ayer, problemas de hoy

Conclusiones Existen múltiples patologías que, siendo frecuentes en épocas pasadas, hoy en día son excepcionales. Debido a los cambios demográficos y a los cambios socioculturales, muchas de estas patologías han retornado suponiendo un reto diagnóstico y terapéutico para los profesionales de la salud. Es por ello muy importante tener presente que patologías o enfermedades que pensamos prácticamente erradicadas, se pueden dar hoy en día y es necesario que las incluyamos dentro del diagnóstico diferencial para no pasarlas por alto.

131

II Certamen de Casos Clínicos para Médicos Internos Residentes | Colegio Oficial de Médicos de Navarra

Figura 1: Extensión de los músculos afectados en el antebrazo en los 3 tipos de Contractura Isquémica de Volkmann, según la clasificación de SeddonTsuge. (De Tsuge K: Management of established Volkmann´s contracture. En Green DP: Operative Hand Surgery.

Vol. 1, 3rd ed.).

132

Presentación Póster | Seleccionado | Lucas Arbeloa Gutiérrez Contractura isquémica de Volkmann secundaria a fractura supracondílea de codo. Patologías de ayer, problemas de hoy

Figura 2: Imagen clínica característica del Síndrome de Volkmann, con la contractura de la musculatura del codo y la muñeca, y la posición típica de la mano en garra y de los dedos en Intrínsecus Minus.

Figura 3: Radiografías anteroposterior y lateral de codo donde se aprecia la fractura supracondilea de codo consolidada y la osteosíntesis con dos agujas epicondileas.

133

II Certamen de Casos Clínicos para Médicos Internos Residentes | Colegio Oficial de Médicos de Navarra

Bibliografía 1. Botte MJ, Keenan MA, Gelberman RH. Volkmann’s ischemic contracture of the upper extremity. Hand Clin. 1998;14(3):483-97.

2. Stevanovic M, Sharpe F. Functional free muscle transfer for upper extremity reconstruction. Plast Reconstr Surg. 2014;134(2):257e-74e.

3. Zuker RM. Volkmann’s ischemic contracture. Clin Plast Surg. 1989;16(3):537-45.

4. Bae DS, Kadiyala RK, Waters PM. Acute compartment syndrome in children: contemporary diagnosis, treatment, and outcome. J Pediatr Orthop.

2001;21(5):680-8.

5. Ultee J, Hovius SE. Functional results after treatment of Volkmann’s ischemic contracture: a long-term followup study. Clin Orthop Relat Res. 2005(431):42-9.

6. Agrawal H, Dokania G, Wu SY. Neonatal volkmann ischemic contracture: case report and review of literature. AJP Rep. 2014;4(2):e77-80.

134

II Certamen de Casos Clínicos para Médicos Internos Residentes

Presentación Póster Seleccionado

Lo que un quiste pericárdico escondía

Autora: Marta Barrado Los Arcos.

Especialidad: Oncología Radioterápica.

Centro de trabajo: Complejo Hospitalario de Navarra.

Autores colaboradores: Errasti Viader M, Campo Vargas M, Visus Fernández de Manzano I.

II Certamen de Casos Clínicos para Médicos Internos Residentes | Colegio Oficial de Médicos de Navarra

Resumen Presentamos el caso de una mujer joven con endometriosis ovárica como único antecedente de interés, que es diagnosticada de un timoma en el seno de un quiste pericárdico.

Inicialmente es diagnosticada de una infección respiratoria, pero ante la falta de mejoría completa tras anti-

bioterapia y al asociarse dolor centrotorácico se realiza estudio de imagen dirigido y se descubre una lesión paracardiaca compatible, como primera posibilidad, con quiste pericárdico.

Tras la resección del quiste, es el análisis de anatomía patológica el que revela la existencia de un timoma.

Palabras claves Quiste pericárdico, anatomía patológica, timoma.

136

Presentación Póster | Seleccionado | Marta Barrado Los Arcos Lo que un quiste pericárdico escondía

Caso Clínico Paciente mujer de 36 años con antecedentes personales de endometriosis ovárica bilateral en 2012, intervenida quirúrgicamente mediante cistectomía bilateral por laparoscopia en 2014.

Estudiada en Neumología por tos y expectoración verdosa sin fiebre y con mal estado general, sin dolor torácico. Además, dolor en región nasal y secreción purulenta ocular. Recibió tratamiento con amoxicilina durante siete días con mejoría, pero con persistencia de tos y mucosidad nasal. Un mes más tarde comienza con dolor en región centrotorácica de características pleuríticas.

En radiografía de tórax realizada en enero 2014 se observa pinzamiento de seno costofrénico derecho y masa paracardiaca izquierda (Imagen 1).

Se completa estudio con TAC toracoabdominal que describe, adyacente al tronco principal de la arteria pulmonar y a la porción superior de aurícula derecha, una imagen quística con contenido líquido y homogéneo, con un calibre máximo de 4,5 cm y bordes nítidos y bien definidos, compatible como primera posibilidad con quiste pericárdico (Imagen 2). A nivel del parénquima pulmonar se observa en LII un pequeño infiltrado de aspecto reticular acompañándose de un ligero derrame pleural, todo ello compatible con cuadro neumónico y derrame acompañante, probablemente en fase de remisión. En pelvis menor aparecen quistes ováricos sin poder descartar endometriosis.

El 04/08/2014 se realiza resección de la lesión paracardiaca. El informe de anatomía patológica confirma la existencia de una formación quística que mide 5 x 5 cm de diámetro de superficie lisa. A la apertura se observa un contenido líquido serohemorrágico y un área de engrosamiento o nodulación de la pared de 2x1 cm.

La lesión quística descrita macroscópicamente corresponde a un quiste unilocular revestido por un epitelio aplanado entremezclado con abundantes linfocitos. Rodeando a este quiste se observa una gruesa cápsula de tejido conjuntivo fibroso denso colagénico. El nódulo descrito en la pared del quiste corresponde a una neoformación epitelial de estirpe tímica. Las células tumorales aparecen formando regueros o trabéculas anastomosadas entre sí. Estas células epiteliales del tumor son de mediano tamaño con bordes celulares mal definidos, citoplasma escaso y núcleos por lo general grandes redondos u ovoides, vesiculosos con un pequeño nucleolo.

Entremezclado íntimamente con las células epiteliales se aprecia un denso infiltrado linfocitario, constituido por linfocitos pequeños. Se observa también la presencia de abundantes eosinófilos que en muchas zonas aparecen agrupados formando microabscesos de eosinófilos con abundantes cristales 137

II Certamen de Casos Clínicos para Médicos Internos Residentes | Colegio Oficial de Médicos de Navarra

de Charcot Leyden. El tumor muestra un crecimiento expansivo, se halla bien delimitado y rodeado, separado del parénquima pulmonar adyacente por la gruesa cápsula del quiste descrito. Únicamente en un punto, con una longitud de 1 mm, se observa cómo el tumor rompe la cápsula del quiste, la atraviesa e infiltra muy focalmente el parénquima tímico adyacente. El margen quirúrgico de resección se halla libre de tumor.

En el estudio inmunohistoquímico, las células tumorales son positivas frente a Citoqueratina de alto peso molecular, Citoqueratina 5/6, P63 y PAX8.

Los linfocitos acompañantes del tumor son predominantemente linfocitos T CD3 positivos, TDT positivos, CD99 positivos y CD1A positivos.

Con todo esto se llega al diagnóstico de Timoma de tipo B2, encapsulado, pero mínimamente invasivo, estadio II-B de la clasificación de Masaoka, estadio I de la clasificación de Moran originado en un quiste pericárdico unilocular.

Presentado el caso en comité médico-quirúrgico de tumores torácicos, se decide no realizar una nueva intervención ante los hallazgos radiológicos de normalidad en el resto de mediastino, optando por tratamiento radioterápico adyuvante. Se administran 50 Gys a 2 Gy/fracción en lecho quirúrgico y mediastino superior y medio, utilizando técnicas de radioterapia con intensidad modulada. El tratamiento se completó con buena tolerancia.

En el estudio de control post-radioterapia, mediante TAC, no se observan alteraciones significativas ni signos de recidiva tumoral, aunque sí restos tímicos, mediastínicos, no valorados en TAC de diagnóstico. Todos ellos fueron incluidos en el volumen de irradiación para evitar una hipotética recaída en el futuro.

Discusión El timo es un órgano bilobulado, localizado en el mediastino anterior, por encima del pericardio, derivado de un esbozo epitelial formado a partir de la tercera bolsa faríngea. Constituye una malla de células epiteliales rellena de linfocitos T en desarrollo (timocitos). Está organizado en lobulillos en los que se distingue una zona externa o corteza y otra interna o médula.

Es, junto con la médula ósea, uno de nuestros órganos linfoides primarios y aquí tiene lugar la maduración de los linfocitos T. El timo es de aparición embrionaria muy temprana y a partir de la 8ª-9ª semana de gestación la malla epitelial tímica se halla ya poblada de timocitos.

El tamaño del timo aumenta durante la vida fetal y posnatal hasta la pubertad, momento en el que empieza a involucionar en gran parte debido al efecto de las hormonas esteroideas, ya que los timocitos corticales son sensibles a los glucocorticoides que inducen su muerte apoptótica (1).

138

Presentación Póster | Seleccionado | Marta Barrado Los Arcos Lo que un quiste pericárdico escondía

Los timomas son un tipo de neoplasia poco común que derivan de las células epiteliales del timo. Su incidencia en EEUU se estima en 0.15 casos por 100000 personas/año (2).

La distribución entre sexos es equitativa, teniendo un pico de incidencia entre la cuarta y quinta década de la vida. Se han encontrado asociaciones entre los timomas y varias enfermedades sistémicas y síndromes paraneoplásicos. Entre los síndromes paraneoplásicos autoinmunes que se relacionan con el timoma tenemos la miastenia gravis, la polimiositis, el lupus eritematoso, la artritis reumatoide, tiroiditis y el Síndrome de Sjögren, entre otros. La aplasia autoinmune de células rojas puras y la hipogammaglobulinemia, afectan aproximadamente al 5% a 10% respectivamente de los pacientes con timomas (3).

Típicamente se localizan en mediastino anterior y su diagnóstico diferencial debe de hacerse con teratomas, linfomas y tumores tiroideos.

Los timomas se caracterizan por un crecimiento lento e indolente, con capacidad de infiltrar localmente. Las metástasis suelen confinarse a la pleura, diafragma o pericardio, siendo infrecuentes las metástasis extratorácicas. Las recidivas tardías son frecuentes incluso tras su resección completa (4).

El pronóstico depende principalmente del estadio tumoral y del tipo de resección quirúrgica, siendo de mejor pronóstico aquellos en estadios iniciales y resecciones completas (5).

Para su estadificación tumoral el sistema TNM no es particularmente útil debido a que la mayoría de los pacientes no presentan afectación ganglionar y/o metastásica, y a que lo más relevante en los timomas es la extensión tumoral local. El sistema de estadifiación más usado es el descrito en 1981 por Masaoka y cols (Tabla 1), en términos de diseminación tumoral local. Este sistema de estadifiación local se correlaciona bastante bien con la supervivencia y orienta el tratamiento posterior (6).

En estadios iniciales los pacientes suelen encontrarse asintomáticos, siendo su diagnóstico incidental, detectándose de manera casual en una prueba de imagen realizada por otro motivo. En estadios más avanzados la sintomatología más habitual está en relación a la invasión de estructuras vecinas. Los síntomas más comunes son la disnea, tos, dolor torácico y, en caso de estar presente, los de la miastenia gravis. En estadios muy avanzados (III, IV) es posible que debuten con síndrome de vena cava superior.

La resección quirúrgica sigue siendo el tratamiento estándar en los timomas y su objetivo principal es conseguir la resección completa, tanto del timo como de la extensión tumoral fuera de éste (7). La resección completa es el factor pronóstico más importante y si ésta no es posible o la cápsula tímica se ve sobrepasada será necesaria una terapia adyuvante.

139

II Certamen de Casos Clínicos para Médicos Internos Residentes | Colegio Oficial de Médicos de Navarra

En tumores operables, especialmente estadios II-III-IV, cuando se hace una resección quirúrgica completa o parcial los estudios retrospectivos han demostrado que la adición de radioterapia mejora el control local y la supervivencia (8) con dosis de al menos 50 Gys en mediastino aumentando la dosis hasta 60-64 Gys en caso de residuo tumoral micro o macroscópico (9).

Algunos estudios demuestran que la radioterapia adyuvante en timomas en estadios II-III mejoran las tasas de supervivencia libre de enfermedad de un 70%, sin radioterapia, a un 93% añadiendo radioterapia (10).

A pesar de disponer en la literatura de poca evidencia científica a cerca de la terapia combinada basada en quimioterapia-radioterapia, en la práctica clínica, en estadios avanzados III-IV, se tiende a realizar tratamiento neoadyuvante concomitante o secuencial, según el tamaño tumoral, con esquemas de quimioterapia basados en platino.

Presentamos este caso debido a la baja incidencia y a la excepcionalidad de la localización del timoma de nuestra paciente ya que no se encontraba en mediastino anterior, como correspondería a esta patología, si no que se descubrió en el interior de un quiste pericárdico retrasando el diagnóstico de manera inicial. En el 90% de los casos los timomas se localizan en mediastino anterior. Encontrar un timoma ectópico en localizaciones como la tráquea, el cuello, el tiroides, los pulmones o el pericardio es un hecho infrecuente. A día de hoy, en la literatura hay publicados ocho casos de timomas diagnosticados en pericardio, pero hasta donde conocemos no existe ninguno en el interior de un quiste pericárdico, por lo le confiere a este caso su excepcionalidad teniendo en cuenta que no se trataba, en nuestra opinión, de un foco metastásico pericárdico si no de un timoma primario extratímico.

En situaciones de intervención quirúrgica en pacientes con miastenia gravis sin un foco claro de timoma mediastínico, con frecuencia se opta por la resección quirúrgica de la grasa mediastínica, con la intención de extirpar todos los focos de timoma que pudieran estar presentes tanto en un timo de aspecto radiológico normal, como en un foco ectópico no detectado por imagen.

En nuestro caso, la decisión del comité fue la de no realizar una nueva intervención quirúrgica una vez que la paciente ya tenía resecado el timoma localizado de forma incidental en un quiste pericárdico y en ausencia de cualquier síntoma o signo de síndrome paraneoplásico, considerando que en un tumor de lenta evolución la resección quirúrgica en caso de una potencial recaída siempre sería posible.

Considerando todos estos factores, cuando la paciente fue remitida a nuestro servicio, se optó por descartar en colaboración con otros servicios, mediante exploración física y análisis específicos, la presencia de cualquier síndrome paraneoplásico y tratar con dosis adyuvantes de radioterapia no solo el lecho 140

Presentación Póster | Seleccionado | Marta Barrado Los Arcos Lo que un quiste pericárdico escondía

quirúrgico del quiste y la extensión del timoma, sino también el timo y los restos tímicos presentes en mediastino anterior y medio. Aunque no existe base evidente científica para tal procedimiento, dada la excepcionalidad del caso, la intención fue evitar no solo la recaída local, si no el eventual desarrollo de un timoma en cualquier localización mediastínica.

El tratamiento realizado con técnicas especiales para conformar la dosis de radioterapia no provocó ningún efecto adverso durante el tratamiento, ni en el seguimiento hasta el momento actual.

141

II Certamen de Casos Clínicos para Médicos Internos Residentes | Colegio Oficial de Médicos de Navarra

Figura 1.

Table 1: Masaoka-Koga Staging System Stage Definition I Grossly and microscopically completely encapsulated tumor.

II a Microscopic transcapsular invasion. b Macroscopic invasion into thymic or surrounding fatty tissue, or grossly adherent to but not breaking through mediastinal pleura or pericardium.

III Macroscopic invasion into neighboring organ (i.e. pericardium, great vessel or lung).

IV a Pleural or pericardial metastases. b Lymphogenous or hematogenous metastasis Taken from Koga et al2

Imagen 1.

Imagen 2.

142

Presentación Póster | Seleccionado | Marta Barrado Los Arcos Lo que un quiste pericárdico escondía

Bibliografía 1. Gallart Gallart MT, Lozano Soto F, Vives Puiggròs J. Órganos y células del sistema inmunitario. En: Farreras-Rozman. Medicina Interna. 16ªed. Barcelona: Elsevier; 2009. p. 2709-10.

2. Ströbel P, Helmreich M, Menioudakis G, et al.: Paraneoplastic myasthenia gravis correlates with generation of mature naive CD4(+) T cells in thymomas. Blood 100 (1): 159-66, 2002.

3. Ruffini E, Mancuso M, Oliaro A, et al. Recurrence of thymoma: analysis of clinicopathologic features, treatment, and outcome. J Thorac Cardiovasc Surg 1997; 113 (1): 55-63.

4. Wright CD, Wain JC, Wong DR, et al. Predictors of recurrence in thymic tumors: importance of invasión, World Health Organization hisology and size. J Thorac Cardiovasc Surg 2005; 130: 1413-21.

5. Moore KH, McKenzie PR, Kennedy CW, et al. Thymoma: trends over time. Ann Thorac Surg 2001; 72: 203-7.

6. Yamakawa Y, Masaoka A, Hasimoto T, et al. A tentative tumor-node-metastasis classification of thymoma, Cancer 1991: 68(9): 1984-7.

7. Curran WJ Jr, Kornstein MJ, Brooks JJ, et al. Invasive thymoma: the role of mediastinal irradiation following complete or incomplete surgical resection. J Clin Oncol 1988; 6(11): 1722-7.

8. Santos Miranda JA, González Domingo ME, González San Segundo C. En: Calvo FA. Oncología radioterápica. Principios, métodos, gestión y práctica clínica.

Madrid: Aran Ediciones; 2010. p. 808-13.

9. Chang JH, Kim HJ, Wu HJ, et al. Postoperative radiotherapy for completely reesected stage II or III thymoma. J Thorac Oncol 20011; 6(7): 1282-1286.

143

II Certamen de Casos Clínicos para Médicos Internos Residentes

Presentación Póster Seleccionado

Shock anafiláctico por celecoxib en paciente con intolerancia a

AINEs

Autor: Amalia Bernad Alonso.

Especialidad: Alergología e Inmunología Clínica.

Centro de trabajo: Clínica Universidad de Navarra.

Autores colaboradores: D’Amelio C M, Vega Matute O.

II Certamen de Casos Clínicos para Médicos Internos Residentes | Colegio Oficial de Médicos de Navarra

Resumen Varón cocinero, con antecedente de lumbalgia crónica en tratamiento con celecoxib, rinitis persistente y episodios leves de urticaria sin causa aparente, presenta cuadro de eritema generalizado pruriginoso e hipotensión, a los treinta minutos de tomar celecoxib, habiendo cenado el día anterior lenguado fresco. En el primer estudio alergológico, con sospecha de anisakis como causa, se realiza prueba de provocación con celecoxib, que resulta positiva. La IgE específica a Anisakis es de 13,1 kU/L,

triptasa basal 3,3 ng/dL. Se le recomienda tomar ibuprofeno como alternativa. Días más tarde presenta brote de urticaria generalizada tras tomar un comprimido y medio de ácido acetil salicílico en breve espacio de tiempo (en total 750 mg). En nuevo estudio alergológico presenta TAB positivo para celecoxib e IgE Específica: p4 - Anisakis: 10,80 kUA/l.

Se diagnostica de shock anafiláctico por celecoxib, urticaria recidivante, síndrome de intolerancia a AINEs y alergia a Anisakis.

Palabras claves Intoleracia a AINEs, anafilaxia por Celexoxib, test de activación de basófilos.

146

Presentación Póster | Seleccionado | Amalia Bernad Alonso Shock anafiláctico por celecoxib en paciente con intolerancia a aines

Caso Clínico Anamnesis: Paciente de 57 años, residente en Pamplona, cocinero y propietario de un restaurante. Presenta antecedentes personales de rinitis persistente moderada, neumonía en 2006, ulcus duodenal H. pylori negativo, reflujo gastroesofágico y ciatalgia crónica grave. Intervenido hace un año de herniorrafia inguinal.

Mala tolerancia gástrica de AINEs, por lo que toma celecoxib para tratar la lumbalgia.

Motivo de consulta: El pasado 30 de octubre de 2014, tomó un comprimido de celecoxib presentando a los treinta minutos prurito en testículos y pliegue anal, mareo, dificultad respiratoria e hipotensión de 80/40 mmHg. Acudió al centro de salud, donde le administraron adrenalina y por la gravedad le trasladaron a urgencias del Hospital donde permaneció en observación monitorizado durante 30 horas. Tuvo eritema generalizado sin habones. El día anterior había cenado lenguado fresco muy poco hecho.

Le remitieron después para estudio al servicio de Alergología. Con la sospecha del anisakis como causa de la reacción, se realizaron pruebas cutáneas frente a celecoxib (resultado negativo) y prueba de provocación frente a celecoxib que resultó positiva, necesitando administrarle adrenalina tras la prueba.

Fue diagnosticado de alergia a anisakis y también a celecoxib.

Se realizó una amplia analítica de la que destaca un hemograma normal sin eosinofilia, complemento normal, Inmunoglobulinas G, A y M normales, IgE total > 3000 UI/L, triptasa basal 3,3 ng/mL, IgE específicas alfa-ghal 0,04 kU/L, abeja 0,11 kU/L, véspula 0,8 kU/L, polistes 0,66 kU/L, Ascaris 3,26 kU/L, y Anisakis 13,1 kU/L; ausencia de parásitos en heces.

El paciente refería en los últimos años haber sufrido 8 o 10 episodios de erupciones habonosas en distintas localizaciones, dos de ellas después de comer anchoillas en lata, por lo que le recomendaron levocetirizina para tomar en esos episodios.

Refiere haber tolerado paracetamol de 1 gramo. Le recomendaron como alternativa el ibuprofeno, que el paciente nunca tomó ya que presentaba mala tolerancia digestiva de los AINEs. En el mes de enero, presenta dos nuevos episodios leves de urticaria sin causa aparente y sin relación con la toma de medicamentos.

Posteriormente, el día 14 de enero, por cefalea, tomó medio comprimido de 500 mg de ácido acetil salicílico (AAS) y, al cabo de un rato, al no ceder 147

II Certamen de Casos Clínicos para Médicos Internos Residentes | Colegio Oficial de Médicos de Navarra

el dolor de cabeza, tomó un comprimido entero, (dosis total acumulada 750 mg) presentando, a la 1-2 horas, un brote intenso de urticaria generalizada que cedió tras tomar dos comprimidos de prednisona 30 mg y un comprimido de ebastina.

Refiere crisis de estornudos en salvas ocasionales en cualquier momento del día, que ceden en unos minutos sin tratamiento. No goteo nasal posterior.

Buen olfato habitual. No síntomas bronquiales. Diagnosticado de escoliosis de tabique nasal Trabajo: cocinero, no suele comer el pescado crudo mientras lo prepara.

Comía pescado una o dos veces a la semana. Desde el episodio lo come congelado. Ha comido anchoas con frecuencia.

Antecedentes familiares: sin interés alergológico.

Sin lesiones cutáneas en el momento de la exploración.

Exploraciones Complementarias: Analítica 14/01/15 11:18 IgE Sérica Total: 1784,00 kU/l.

IgE Específica: p4 - Anisakis: 10,80 kUA/l.

Test de Activación de Basófilos (Citometría): Negativo (Basal): 1,3 %; Positivo (Anti IgE): 46,2 % Parecoxib 1º dil: 0,4 %; 2º dil: 0,2 % Celecoxib 1º dil: 7,4 %; 2º dil: 4,8 % Comentario: TAB positivo para celecoxib.

19/01/15 10:16 Examen Parasitológico Heces: Negativo.

Otras exploraciones: 27/01/15 Prueba de tolerancia con meloxicam Se administra una dosis de 15 mg de meloxicam por vía oral, que es bien tolerada.

Prueba de tolerancia con nabumetona Se administra una dosis acumulada de 1 gr de nabumetona, que es bien tolerado.

148

Presentación Póster | Seleccionado | Amalia Bernad Alonso Shock anafiláctico por celecoxib en paciente con intolerancia a aines

Diagnóstico: Shock anafiláctico por celecoxib. Urticaria recidivante. Síndrome de intolerancia a AINEs. Alergia a Anisakis.

Discusión La hipersensibilidad a AINEs se clasifica en dos grupos, alergia selectiva a un solo AINE, mediada por IgE, en la que se tolera el resto de AINEs y la intolerancia a AINEs, que es no mediada por IgE, en la que el mecanismo de acción es la inhibición de la COX-1. En éstos la alternativa terapéutica son los inhibidores de la COX-2. El gold estándar para diagnóstico de inolerciancia a AINEs es la prueba de provocación, y no las pruebas cutáneas, ya que éstas son siempre negativas. Los pacientes con antecedentes de rinosinusitis de repetición y asma bronquial intrínseca tienen predisposición a desarrollar ésta intolerancia.

El caso clínico nos plantea un primer shock anafiláctico con celecoxib, con una prueba de provocación positiva y con buena tolerancia al resto de AINEs, lo que nos orienta hacia una reacción de tipo selectivo. Posterormente, se realiza un test de activación de basófilos con celecoxib que resulta positivo, del 7%.

El test de activación de basófilos (TAB) es un test in vitro que identifica, mediante citometría de flujo, el número de basófilos activados en una muestra de sangre, al exponerlos frente a un antígeno. Al activarse el basófilo, expresa CD63 y CD203c en su membrana. Es un test utilizado desde el año 1990 para diagnóstico de hipersensibilidad de tipo inmediato a medicamentos. No mide IgE específica (1). El índice de estimulación se define por el número de basófilos activados tras la estimulación entre el número de basófilos activados de base. Es positivo cuando el índice es >2 o el total de basófilos activados es >5%. Se han descrito pocos casos de anafilaxia con celecoxib (2).

En 2003 se describió el primer caso de shock anafiláctico con celecoxib, a los pocos minutos de la 3º dosis, en un paciente que toleraba naproxeno. Posteriormente, se realizó prueba de provocación a rofexoxib con buena tolerancia. En este caso ya se plantearon la cuestión de si se trataba de una reacción de tipo alérgico o no alérgico a celecoxib (3).

Más adelante nuestro paciente presenta cuadro de urticaria fente a AAS, lo que diagnostica de una intoleracia a AINEs; de hecho, nos evitó realizar una prueba de provocación frente al AAS. La hipersensibilidad a aspirina es siempre por el mecanismo de inhibición de la COX-1 y no hay casos descritos de alergia selectiva. Esto nos plantea la duda de si el paciente tiene una alergia 149

II Certamen de Casos Clínicos para Médicos Internos Residentes | Colegio Oficial de Médicos de Navarra

al celecoxib mediada por IgE, además de la intolerancia, o si la clínica que presenta forma parte del síndrome de intolerancia a AINEs. Los resultados del TAB en hipersensibilidad a aspirina/ AINEs son controvertidos. Kim et al. realizaron un estudio de hipersensibilidad a aspirina mediante TAB. Éste resultaba positivo en numerosos pacientes que habían tenido una reacción previa frente a aspirina, pero en otras ocasiones daba el mismo resutaldo en el grupo control(4).

Según otro estudio el celecoxib es débilmente activador de basófilos en comparación con la aspirina en pacientes intolerantes, a su vez el resultado del TAB frente a aspirina depende del tipo de reacción previa (5). Se traduce en que probablemente los AINEs tienen la capacidad de activar los basófilos por otra vía que no es IgE mediada.

Los inhibidores altamente selectivos de la COX-2 como el celecoxib son la alternativa de los pacientes con intolerancia o asma inducida por AINEs. Sin embargo, en un estudio realizado por G.E. Celik et al. se demuestra, mediante prueba de provocación en pacientes con intoleracia a AINEs, una reactividad cruzada de entre 5 y 10% frente a nimesulide, meloxicam, rofecoxib y celecoxib, por lo que se recomienda realizar una prueba de provocación antes de administrarlos a estos pacientes como tratamiento alternativo (6).

En otro estudio, se realizó prueba de provocación frente a rofecoxib, celecoxib, etoricoxib y valdecoxib en pacientes con intolerancia a AINEs, presentando síntomas alérgicos en un 2% (7).

En un principio el paciente tolera el resto de AINEs al no haber presentado síntomas alérgicos con ningun otro, pudiéndose considerar la opción de una alergia específica a celecoxib. Son selectivas el 15% de urticarias por AINEs. Más adelante el paciente desarrolla una urticaria frente a AAS lo que nos conduce a plantear el diagnóstico diferencial entre una hipersensibilidad selectiva a celecoxib asociada a una intolerancia a AINEs o una intolerancia a AINEs con début por celecoxib.

La IgE específica elevada frente a anisakis se justifica por las exposiciones repetidas que ha tenido frente a éste en su profesión de cocinero. No ha habido un incremento en la IgE específica a anisakis, comparando la analítica realizada pocos días después y la realizada al cabo de dos meses, por lo que se excluye exposición a anisakis el día previo al shock anafiláctico.

150

Presentación Póster | Seleccionado | Amalia Bernad Alonso Shock anafiláctico por celecoxib en paciente con intolerancia a aines

Conclusiones Se trata de un paciente con un shock anafiláctico frente a celecoxib, con diagnóstico diferencial inicial con una alergia a anisakis, que posteriormente desarrolla un cuadro compatible con intolerancia a los AINEs. La buena tolerancia presentada a otros inhibidores parciales cox-2 (meloxicam o nabumetona) nos hace establecer el diagnóstico de shock anafiláctico por alergia a celecoxib y síndrome de intolerancia a AINEs.

151

II Certamen de Casos Clínicos para Médicos Internos Residentes | Colegio Oficial de Médicos de Navarra

Bibliografía 1. Song W-J, Chang Y-S. Recent applications of basophil activation tests in the diagnosis of drug hypersensitivity. Asia Pacific Allergy. 2013;3(4): 266-280.

2. Christophe Fontaine, MD, Philippe Jean Bousquet, MD, Pascal Demoly, MD. Anaphylactic shock caused by a selective allergy to celecoxib, with no allergy to rofecoxib or sulfamethoxazole. Journal of Allergy and Clinical Immunology. 2005; 115 (3): 633–634.

3. Rémi Gagnon, MD, MSca, Marlène Julien, MDb, Phil Gold, MD, PhDa. Selective celecoxib-associated anaphylactoid reaction. The journal of allergy and Clinical Immunology. 2003; 111 (6): 1404–1405.

4. Kim MS, Cho YJ. Flow Cytometry-Assisted Basophil Activation Test as a Safe Diagnostic Tool for Aspirin/NSAID. Hypersenstivity. Allergy, Asthma & Immunology Research. 2012;4(3): 137-142.

5. Abuaf N, Rostane H, Barbara J, Toly-Ndour C, Gaouar H, Mathelier-Fusade P et al. Comparison of CD63 upregulation induced by NSAIDs on basophils and monocytes in patients with NSAID hypersensitivity. J Allergy (Cairo) 2012;2012:580873.

6. G.E. Çelik a, F.Ö. Erkekol a, Ö. Aydın a, Y.S. Demirel a, Z. Mısırlıgil. Are drug provocation tests still necessary to test the safety of COX-2 inhibitors in patients with cross-reactive NSAID hypersensitivity? Allergol Immunopathol (Madr). 2013 May-Jun;41(3):181-8.

7. Weberschock TB, Müller S-M, Boehncke S, Boehncke W-H. Tolerance to coxibs in patients with intolerance to non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs): a systematic structured review of the literature. Archives of Dermatological Research. 2007; 299 (4):169-175.

152

II Certamen de Casos Clínicos para Médicos Internos Residentes

Presentación Póster Seleccionado

Coagulación intravascular diseminada periparto complicada con hematoma epidural y lesión medular

Autora: Lourdes Fisac Cuadrado.

Especialidad: Medicina Intensiva.

Centro de trabajo: Complejo Hospitalario de Navarra.

Autores colaboradores: Echevarría Guibo J, Mínguez Expósito V, Moncayola Vicén JC.

II Certamen de Casos Clínicos para Médicos Internos Residentes | Colegio Oficial de Médicos de Navarra

Resumen Presentamos el caso de una paciente de 33 años, gestante gemelar (37+2 semanas) que ingresa en UCI por shock hemorrágico secundario a atonía uterina complicado con coagulación intravascular diseminada y perpetuado por shock séptico de origen no filiado y síndrome de disfunción multiorgánica. Presenta múltiples complicaciones, entre las que destaca hematoma epidural subagudo que condiciona una paraplejia.

La hemorragia periparto es una de las causas más frecuentes de CID estimándose entre 1-5% del total de casos durante el puerperio En ésta, es frecuente la presencia de alteraciones de la coagulación y de la función de las plaquetas, y puede desencadenarse un estado de coagulación intravascular diseminada que contribuye a producir mayor hipoperfusión tisular y puede acompañarse de fenómenos trombóticos y hemorrágicos.

Palabras claves Hemorragia periparto, síndrome de disfunción multiorgánica, coagulación intravascular diseminada, hematoma epidural subagudo, trombocitopenia periférica.

154

Presentación Póster | Seleccionado | Lourdes Fisac Cuadrado Coagulación intravascular diseminada periparto complicada con hematoma epidural y lesión medular

Caso Clínico Paciente de 33 años, sin antecedentes personales de interés. Gestante gemelar de 37+2 semanas con adecuado control gestacional y sin complicaciones durante el embarazo que acude a Urgencias Hospitalarias por dinámica de parto. A las 6 horas de ingreso, se decide realización de cesárea urgente por riesgo de pérdida de bienestar fetal y rotura de bolsa. Complicación intraquirófano con dificultad en la extracción del segundo gemelo con shock hemorrágico secundario a sangrado severo por atonía uterina que no responde con análogos de prostaglandinas y oxitocina por lo que se realiza funduplicatura de B-Lynch. Presenta hipotensión refractaria que requiere resucitación con fluidoterapia intensiva (30 cc/kg cristaloides, 10 cc/kg coloides), politransfusión sanguínea y corrección de la coagulación (complejo protrombínico, ácido tranexámico, etc ) No tratamiento habitual.

Constantes: HTA 160/90, FC 102 lpm, FR 28 rpm, SpO2 basal 92%, Tª39.1ºC. En el ingreso presenta episodio de bacteriemia con tiritona y pico febril, e hipotensión severa con inestabilidad hemodinámica con requerimientos crecientes de soporte vasoactivo con dosis de noradrenalina hasta 0,3 mcg/kg/min.

Lo más destacable en las primeras horas es una coagulopatía severa y sangrado abundante asociado a CID con sangrado por puntos de punción, sobre todo del epidural que requiere transfusión de hemoderivados (concentrados de hematíes (5 CH) y plaquetas (8 pool)) y control del foco con vendaje compresivo y posteriormente a las 24 horas, con punto transfixivo cutáneo peripunción epidural con cese del sangrado.

Complicado en las primeras horas con situación de disfunción multiorgánica presentando insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica progresiva en relación con edema agudo de pulmón cardiogénico secundario a politransfusión sanguínea y shock séptico que precisa inicialmente soporte ventilatorio no invasivo y posteriormente, intubación orotraqueal y conexión a ventilación mecánica invasiva.

Datos clínicos y analíticos de hipoperfusión tisular con disfunción renal aguda anúrica y acidosis metabólica hiperlactacidémica en progresión, que requieren inicio técnicas continuas de depuración extrarrenal modalidad hemodiafiltración veno-venosa continua para manejo de trastorno del medio interno y ajuste volumétrico.

155

II Certamen de Casos Clínicos para Médicos Internos Residentes | Colegio Oficial de Médicos de Navarra

156

Aumento de marcadores biológicos (máximos en el ingreso: PCR 290; PCT 70.15) con sospecha de shock séptico (con foco más probable de corioamnionitis), por lo que se inicia antibioterapia empírica con piperacilinatazobactam, linezolid y clindamicina. Se realiza despistaje microbiológico enviándose restos placentarios a anatomía patológica sin poderse establecer la etiología del cuadro séptico, ya que todas las muestras fueron negativas.

Mejoría de la lesión pulmonar aguda tras soporte ventilatorio y renal con balance hídrico negativo progresivo, por lo que el 5º día de ventilación mecánica se realiza prueba en espontánea bien tolerada por lo que extuba sin incidencias.

A la exploración física tras extubación, llama la atención la no movilidad de extremidades inferiores ni sensibilidad a estímulos dolorosos, presenta parálisis flácida de EEII, reflejos osteotendinosos abolidos y Babinsky indiferente bilateral. Ante sospecha de lesión medular / hematoma subagudo, se realiza de urgencia RMN dorso-lumbar que muestra hematoma epidural subagudo dorsolumbar (Figura 1 y 2) con alteración en la intensidad de señal medular en región dorsal compatible con mielopatía / infarto medular.

Se valora de forma conjunta con servicio de Traumatología y Neurocirugía y familiares y se decide no intervenir debido a pocas posibilidades de recuperación por el supuesto tiempo de evolución del hematoma (subagudo según la RMN y 4 días tras la pérdida del catéter epidural) y por posibles complicaciones quirúrgicas asociadas (infección, sangrado, mortalidad). Se inicia tratamiento corticoideo con dexametasona y se monitoriza la progresión de déficit neurológico de forma clínica.

Durante el ingreso llama la atención trombocitopenia de origen periférico (realizado aspirado de médula ósea) descartada de forma repetida hemólisis (por datos de laboratorio: Haptoglobina, LDH, esquistocitos; dentro de la normalidad). Este hiperconsumo fue secundario a proceso infeccioso/tóxico y secundario a la CID y perpetuado a la vez por empleo de técnicas continuas de reemplazo renal. Precisa transfusión de plaquetas en relación a realización de procedimientos semi-invasivos.

Disfunción renal anúrica en el contexto de la CID / shock séptico que requiere inicialmente técnicas de depuración extrarrenal con mejoría durante los últimos días en UCI, no precisando en el momento del alta terapia de diálisis convencional con recuperación de la diuresis y función renal.

Es dada de alta a planta de Ginecología tras 14 días de ingreso en UCI con seguimiento multidisciplinar por los servicios de Nefrología, Hematología, Traumatología y Neurología, con posibilidad de una derivación temprana a Hospital Nacional de Parapléjicos de Toledo para continuar tratamiento rehabilitador.

Presentación Póster | Seleccionado | Lourdes Fisac Cuadrado Coagulación intravascular diseminada periparto complicada con hematoma epidural y lesión medular

Discusión La prevalencia de coagulación intravascular diseminada en la patología obstétrica es variable, oscila entre 9.2 -12.5 por cada 10,000 pacientes que requieren ingreso. La hemorragia periparto es una de las causas más frecuentes de CID, estimándose entre 1-5% del total de casos durante el puerperio.

Durante el embarazo, el sistema de coagulación está en un estado “activado” para prevenir la excesiva hemorragia periparto. Además de los cambios sistémicos en los factores de coagulación, se produce una sobreexpresión en las células trofoblásticas que recubren el lecho vascular de la placenta, de factor tisular. Durante la coagulación normal, el factor tisular se une al factor VIIa. Este complejo genera factor Xa, que se une a su co-factor, Va, para convertir la protrombina en trombina. Da lugar a la escisión de fibrinógeno en fibrina y provoca la agregación plaquetaria. Esta secuencia está estrechamente regulada por múltiples mecanismos hemostáticos, incluyendo inhibidor de la vía del factor tisular, antitrombina , y la proteína C activada.

En los estados más avanzados de shock es frecuente la presencia de alteraciones de la coagulación y de la función de las plaquetas, y puede desencadenarse un estado de coagulación intravascular diseminada que contribuye a producir mayor alteración de la hipoperfusión tisular y puede acompañarse de fenómenos hemorrágicos y trombóticos con efectos tan devastadores como sangrado a través de los puntos de punción como en el caso de nuestra paciente.

Es un síndrome adquirido caracterizado por activación intravascular de la coagulación, sin localización específica, por múltiples causas posibles. No es una entidad por sí misma, sino que ocurre siempre como complicación de una enfermedad subyacente. Las causas más comunes en las que se produce CID son: sepsis (bacteriana, vírica, fúngica, parásitos…), malignidad (especialmente leucemia promielocítica aguda, tumores…), trauma grave, hemólisis intravascular (reacciones transfusionales…) y patología obstétrica, destacando en este grupo de enfermedades la hemorragia periparto, preclampsia, eclampsia, embolia de líquido amniótico, feto muerto retenido…como etiologías más frecuentes.

- Síndrome urémico-hemolítico (SUH) y la púrpura trombótica trombocitopénica (PTT) son dos enfermedades estrechamente relacionadas consideradas por algunos como sinónimos de una misma enfermedad.

Se caracterizan por la existencia de anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia periférica, afección renal y, en ocasiones, trastornos neurológicos. Esta anemia hemolítica microangiopática es producida por 157

II Certamen de Casos Clínicos para Médicos Internos Residentes | Colegio Oficial de Médicos de Navarra

el traumatismo mecánico que sufren los hematíes al circular por el lecho microvascular que está alterado. Sin embargo, en nuestra paciente descartamos la opción ya que en los análisis realizados de forma repetida se descarta hemólisis: no hay hematíes fragmentados (esquistocitos) en la extensión de sangre periférica, no hay reticulocitosis, la haptoglobina es normal, aunque presentaba un discreto aumento de LDH e hiperbilirrubinemia a expensas de indirecta con un test de Coombs es negativo. La evolución en el paciente adulto es desfavorable, con mortalidad de más del 80%, siendo uno de los tratamientos la instauración temprana de recambios plasmáticos y/o corticoterapia a dosis elevadas.

- Púrpura trombocitopénica idiopática: es un trastorno caracterizado por la destrucción de plaquetas a nivel del sistema retículo-endotelial por autoanticuerpos antiplaquetarios.

La insuficiencia renal aguda puede observarse en asociación con otras alteraciones graves tales como coagulación intravascular y edema pulmonar en el contexto de shock séptico. La situación es generalmente reversible pero, a veces, la recuperación es incompleta y puede progresar posteriormente a enfermedad renal crónica terminal, aunque esto no se presentó en nuestra paciente, lográndose una recuperación total de la función renal a las 4 semanas de ingreso en UCI.

158

Presentación Póster | Seleccionado | Lourdes Fisac Cuadrado Coagulación intravascular diseminada periparto complicada con hematoma epidural y lesión medular

Figura 1: Patogénesis CID Pathogenesis of disseminated intravascular coagulation UNDERLYING CONDITION Activation of intravascular coagulation Platelet consumption

↓ platelets

Coagulation Factor consumption

Endothelial damage

Fibrin deposition fibrinolysis ↑ D-dimer

↑ PT ↑ aPTT

MAHA

Impaired coagulation

Thrombosis

BLEEDING

ORGAN ISCHEMIA

Text in blue refers to pathophysiologic processes; tex in green denotes associated laboratory abnormalities. Refer to UpToDate topics on disseminated intravascular coagulation for additional details.

PT: prothrombin time; aPTT: activated partial thromboplastin time; MAHA: microangiopathic hemolytic anemia.

Figura 2 y 3: RMN dorsolumbar. Hematoma epidural subagudo dorsolumbar con alteración en la intensidad de señal medular en región dorsal compatible con mielopatía.

159

II Certamen de Casos Clínicos para Médicos Internos Residentes | Colegio Oficial de Médicos de Navarra

HEMOGLOBINA HEMATOCRITO LEUCOCITOS %Neutrófilos Cayados PLAQUETAS MORFOLOGÍA SP

7,8 g/dL (12 - 16) 21,8 % (34 - 47) 1,7 x10^9/L (4- 11) 85,5 % (40 - 80) 18 % 45 x10^9/L (150 - 400) Extensión de sangre periférica revisada manualmente - No se observan esquistocitos

Bilirrubina Bilirrubina esterificada AST / ALT Urea Creatinina Filtrado Glomerular estimado-MDRD4

6 mg/dL (0,2-1,2) 4,3 mg/dL (0-0,5) 191 U/L (5- 4) / 88 U/L (555) 42 mg/dL 1,79 mg/dL (0,57 - 1,11) 33 mL/min/1.73m2

Tiempo de protrombina Actividad de protrombina I.N.R. A.P.T.T.

27 seg (9 - 14).

31 % (70 - 130) 2,41 (0,8 - 1,2).

107,4 seg. (21 - 38)

Procalcitonina Proteína C reactiva

70,15 ng/mL (0 - 0,5) 290 mg/L (0-5)

Fibrinógeno Clauss Dímero D

124 mg/dL 11.304 ng FEU/mL

Bioquímica / Ionograma

Rango normal

Lactato pH ( 37ºC) pvCO2 pvO2 HCO3 EB Saturación vc O2 (%)

70 mg/dL (4,5 - 19,8) 7,26 (7,35 - 7,45) 26 mm Hg (35 - 45) 31 mm Hg (75 - 85) 11,2 mmol/L (22 - 26) -14,4 mmol/L (-2 - 3) 50,8 %

Test de Coombs indirecto Haptoglobina Lactato deshidrogenasa Complemento C3 Complemento C4

Negativo 87 mg/dL 457 U/L (125 - 243) 140 mg/dL 13 mg/dL

Scoring system for overt DIC A) Risk assessment: Does the patient have and underlying disorder know to be associated with over DIC? If yes: proceed.

If no: do not use this algorithm.

Diagnostic scoring system for disseminated intravascular coagulation (Levi 2009) B) Order global coagulation test [Prothrombim time (PT), platelet count, fibrinogen, fibrin related marker]

C) Score the test results Platelet count: > 100 x 109/l = 0; < 100 x 109/l = 1; < 50 x 109/l = 2.

Elevated fibrin marker (D-Diner, fibrin degradation products) (No increase = 0, moderate increase = 2; strong increase = 3) Prolonged PT (< 3 s = 0; > 3 but < 6 s = 1; > 6 s = 2).

Fibrinogen level (> 1 g/l = 0; < 1 g/l = 1)

D) Calculate escore ≥ 5 compatible with over DIC: repeat score daily. < 5 suggestive for non-overt DIC: repeat next 1-2 d.

Tabla 1 y 2: Criterios CID y datos anañíticos de nuestra paciente en las primeras horas de ingreso en UCI. 160

Presentación Póster | Seleccionado | Lourdes Fisac Cuadrado Coagulación intravascular diseminada periparto complicada con hematoma epidural y lesión medular

Bibliografía 1. John Wiley & Sons, Ltd. Haematological interventions for treating disseminated intravascular coagulation during pregnancy and postpartum (Review). Copyright © 2012 The Cochrane Collaboration.

2. Farreras P, Rozman C. Medicina Interna, 17a ed. Madrid, Harcourt, 2013 3. Up To Date. Lawrence LK Leung, MD. Clinical features, diagnosis, and treatment of disseminated intravascular coagulation in adults. Literature review current through: Feb 2015. | This topic last updated: Nov 17, 2014.

4. Callaghan WM, Creanga AA, Kuklina EV. Severe maternal morbidity among delivery and postpartum hospitalizations in the United States. Obstet Gynecol 2012; 120:1029.

5. Levi M. Disseminated intravascular coagulation (DIC) in pregnancy and the peri-partum period. Thromb Res 2009; 123 Suppl 2:S63.

6. A. B. Carlavilla Martínez, F. J. Castelbón Fernández, J. I. García Sánchez, V. Gracia Lorenzo, C. Ibero Esparza, A. Lalueza Blanco, J. Llenas García, J. Torres Macho, M. Yebra Yebra. Manual de Diagnóstico y Terapéutica Médica. 6a edición. 2012.

161

II Certamen de Casos Clínicos para Médicos Internos Residentes

Presentación Póster Seleccionado

Malformación urogenital compleja: seno urogenital asociado a atresia vaginal y ectopia ureteral

Autora: Nerea González Temprano.

Especialidad: Cirugía Pediátrica.

Centro de trabajo: Complejo Hospitalario de Navarra.

Autora colaboradora: Molina Caballero AY.

II Certamen de Casos Clínicos para Médicos Internos Residentes | Colegio Oficial de Médicos de Navarra

Resumen Niña de 11 años con dolor abdominal cíclico desde hace unos meses y sensación de masa en hipogastrio, confirmándose ecográficamente hematometrocolpos.

Destacan como antecedentes, reflujo vesicoureteral bilateral con uréter ectópico derecho, realizándose reimplante ureteral bilateral a los 2 años de edad.

Asocia incontinencia urinaria primaria, con goteo continuo. Infecciones de orina de repetición y nefropatía por reflujo.

A la exploración genital, se descarta un himen imperforado, observando un único orificio genital. Ano normoconformado y ortotópico.

Se realiza cistoscopia exploradora, evidenciando seno urogenital, con desembocadura común de meato uretral, uréter ectópico derecho residual intervenido y vestigio mesonéfrico/ mülleriano; sin hallar introito vaginal.

Mediante pruebas de imagen se identifica útero y ovarios normoconformados y hematometrocolpos por atresia vaginal del tercio distal.

Se propone un abordaje quirúrgico combinado (laparoscópico y sagitalposterior) para conseguir descender la vagina a periné, liberando así el hematometrocolpos y en un mismo procedimiento realizar una uretroplastia para mejorar su continencia.

Palabras claves Malformación urogenital, seno urogenital, atresia vaginal.

164

Presentación Póster | Seleccionado | Nerea González Temprano Malformación urogenital compleja: seno urogenital asociado a atresia vaginal y ectopia ureteral

Introducción El seno urogenital es una anomalía congénita que consiste en una desembocadura en un orificio común entre uretra y vagina. Esta entidad suele estar asociada a hiperplasia suprarrenal congénita o a ano imperforado, síndrome de cloaca. No es inusual la presentación conjunta con anomalías urológicas y genitales, constituyendo así un amplio espectro de malformaciones urogenitales complejas posibles.

Caso Clínico Niña de 11 años que acude a Urgencias de Pediatría por dolor abdominal cíclico desde hace unos meses, con sensación de masa en hipogastrio, sin otra sintomatología asociada. A la palpación se confirma masa en hipogastrio, dolorosa al tacto, confirmándose ecográficamente un hematometrocolpos.

Destacan en sus antecedentes, reflujo vesicoureteral bilateral con uréter ectópico derecho, realizándose un reimplante ureteral bilateral a los 2 años de edad.

Asocia incontinencia urinaria primaria, con goteo continuo. Infecciones urinarias de repetición y nefropatía por reflujo con cicatrices renales en riñón derecho.

A la exploración genital, no se visualiza introito vaginal, observando un único orificio genital, con escape de orina continuo. Ano normoconformado y ortotópico (Figura 1).

Se realiza cistoscopia exploradora y cistografía retrógrada (Figura2), evidenciando un seno urogenital, con desembocadura común de meato uretral, uréter ectópico residual derecho (previamente intervenido) y vestigio mesonéfrico/mülleriano; sin hallar introito vaginal. Por el meato uretral y tras atravesar un cuello vesical incompetente, se accede a vejiga, donde se ven dos ostios ureterales neoconformados, en situación ortotópica con cambios postquirúrgicos en la mucosa vesical.

Mediante pruebas de imagen, uroTC y RMN abdomino-pélvica (Figura3), se identifica útero y ovarios normoconformados y hematometrocolpos por atresia vaginal del tercio distal. Muñón ureteral derecho con desembocadura ectópica en seno urogenital y sistema excretor derecho levemente ectásico.

Sistemas no refluyentes, según la cistouretrografía miccional realizada tras el reimplante ureteral bilateral hace 10 años.

Ante esta malformación urogenital compleja, se propone un abordaje quirúrgico combinado. En un primer lugar, una laparoscopia para identificar 165

II Certamen de Casos Clínicos para Médicos Internos Residentes | Colegio Oficial de Médicos de Navarra

genitales internos y poder liberar útero y vagina para facilitar su descenso posterior hasta periné. Tras lo cual se realiza un abordaje sagital-posterior, para poder descender la vagina abocándola a periné sin tensión y en un mismo procedimiento realizar una uretroplastia tipo Kalicinski, alargando la uretra para mejorar su continencia.

El procedimiento transcurre sin complicaciones en el postoperatorio inmediato, consiguiendo unos genitales externos normoconformados (Figura 5).

Valoraremos más adelante la necesidad de procedimientos adicionales para poder conseguir una continencia urinaria completa.

Discusión El seno urogenital es una anomalía congénita que suele estar asociada a hiperplasia suprarrenal congénita (1, 2) y que suele diagnosticarse durante el periodo neonatal. Son raros los casos que llegan a estas edades (3), si tenemos en cuenta que suelen asociar malformaciones tanto urológicas como genitales variadas y que a todo recién nacido se le practican exploraciones completas al nacimiento.

El espectro más grave sería el síndrome de cloaca, cuando existe un único canal común donde desembocan recto, vagina y uretra conjuntamente.

En nuestro caso, el seno urogenital tras la pruebas diagnósticas pertinentes, asociaba una atresia del tercio distal de la vagina tipo IIB (4), provocando en la niña en edad puberal un hematometrocolpos. Además de un uréter ectópico derecho con un cuello vesical incompetente produciendo una incontinencia urinaria continua. No hemos encontrado en la literatura ningún caso idéntico, aunque sí hay varios casos descritos con malformaciones genitourinarias similares (3, 5).

Existen numerosos abordajes descritos para este tipo de malformaciones complejas. Hay autores que abogan por una movilización total del seno urogenital, sin individualizar la uretra de la vagina, por su íntima relación y la posibilidad de lesionar ambas estructuras (1, 6). Este abordaje en nuestro caso no estaba contemplado, dado que nuestra paciente asociaba una atresia del tercio distal vaginal.

Por otro lado, hay autores que defienden una abordaje sagital anterior (7), o incluso transrectal (8), para optimizar la exposición y conseguir un mejor campo quirúrgico. Además, en los casos de atresia vaginal o en senos urogenitales con un canal común más largo, hay grupos que optan por un descenso vaginal laparoscópicamente asistido donde en primer lugar se libera la vagina 166

Presentación Póster | Seleccionado | Nerea González Temprano Malformación urogenital compleja: seno urogenital asociado a atresia vaginal y ectopia ureteral

para así poder descenderla posteriormente hasta periné (2). En los casos en los que no se consigue descender la vagina propia por la existencia de demasiado gap hasta periné, se opta por una vaginoplastia con sigma (9, 10), para poder abocarla a piel sin tensión.

Tenemos que tener en cuenta que con estas cirugías se persiguen más de un objetivo. Por un lado, conseguir una vagina de buen calibre, funcional y abocada a periné con un introito amplio. Por otro lado, un sistema urinario continente, de baja presión y sin reflujo vesicoureteral, para garantizar la protección renal. Y por último, unos genitales externos normoconformados, los más similar posible a la anatomía femenina normal.

Estos procedimientos no están exentos de complicaciones a largo plazo. La mayoría de las pacientes requieren varias intervenciones, para conseguir una continencia urinaria plena, como por ejemplo el uso de implantes inyectables en el cuello vesical para aumentar la resistencia de salida, ampliación vesical para disminuir las altas presiones…

No es de extrañar que se produzcan estenosis vaginales que requieran de dilataciones o reintervenciones a largo plazo. Sin olvidarnos de otras complicaciones como son las fístulas uretro-vaginales o uretrales.

En nuestro caso, no disponemos de periodo de seguimiento, ya que el caso presentado es muy reciente. Estos pacientes necesitan un seguimiento multidisciplinar y a largo plazo.

Conclusiones Este tipo de malformaciones urogenitales complejas son un verdadero reto quirúrgico. Un abordaje combinado puede llegar a solucionar la malformación en un solo tiempo quirúrgico, no exento de posibles complicaciones a largo plazo.

167

II Certamen de Casos Clínicos para Médicos Internos Residentes | Colegio Oficial de Médicos de Navarra

Figura 1: Exploración genital inicial donde se aprecia un único orificio común.

Figura 2: Cistografía retrógrada, evidenciando seno urogenital (SUG) común contrastado, donde desemboca el uréter ectópico residual (UER) y el cuello vesical, sin hallar introito vaginal. Ambos ostios ureterales están canalizados con catéteres ureterales (uréter derecho reimplantado UD y uréter izquierdo reimplantado UI).

Figura 3: RMN abdomino-pélvica evidenciando hematometrocolpos por atresia vaginal del tercio distal.

168

Presentación Póster | Seleccionado | Nerea González Temprano Malformación urogenital compleja: seno urogenital asociado a atresia vaginal y ectopia ureteral

Figura 4: Intervención quirúrgica y exploración física final.

169

II Certamen de Casos Clínicos para Médicos Internos Residentes | Colegio Oficial de Médicos de Navarra

Bibliografía 1. E. Molina, J cerdá, R. Sánchez-Martín, R. Romero, C. Estellés, F. Aguilar, J. Vázquez. Nuevo enfoque en el tratamiento quirúrgico del seno urogenital. Cir Pediatr 2000; 13:54-57.

2. Jörg Fuchs, Steven W. Warmann, Guido Seitz, Jürgen Schäfer, Monika Schröder, Florian Obermayr. Laparoscopically assisted vaginal pull-through for high urogenital sinus: a new surgical technique. Urology 2012; 79 (5): 1180-83.

3. Kaei Nasu, Jun Yoshimatsu, Isao Miyakawa, Masahisa Nakagawa, Yoshio Nomura. Absence of vagina and hipoplasia of the urethra and ectopia of the ureter. J Obstet Gynaecol 1996; 22 (5):451-454.

4. Giovanni Ruggeri, Tommaso Gargano, Claudio Antonellini, Veronica Carlini, Beatrice Randi, Francesca Destro, Mario Lima. Vaginal malformations: a proposed classification based on embryological, anatomical and clinical criteria and their management (an analysis of 167 cases). Pediatr Surg Int 2012; 28: 797-803.

5. Terada T, Arakawa K, Naito T, Katyama T. Ectopic ureteral opening with common urogenital sinus. Review of the literature of 648 cases in Japan.

Hinyokika Kiyo 1988; 34 (3): 508-13.

6. Antonio Macedo Jr, Atila Rondon, Ricardo Frank, Bruno Leslie, Herick Bacelar, Sérgio Ottoni, Valdemar Ortiz. Total urogenital mobilization by posterior sagital approach and ileal neovaginoplasty in cloacal repair by a common cannel of 4cm. J Pediatr Urol 2013; 9:691.

7. Mila Torii Correa Leite, Camila Girardi Fachin, Renato Frota de Albuquerque Maranhao, Marcia Emilia Francisco Shida, Jose Luis Martins. Anterior sagital approach without splitting the rectal Wall. Int J Surg Case Reports 2013; 4:723726.

8. Joao L Pippi Salle, Armando J Lorenzo, Lisieux E Jesus, Bruno Leslie, Abdulnasser AlSaid, Francisco Nicanor Macedo, Venkata R Jayanthi, Roberto de Castro. Surgical treatment of high urogenital sinues using the anterior sagital transrectal approach: a useful strategy to optimize exposure and outcomes. J Urol 2012; 187: 1024-1031.

9. Michael Garcia-Roig, Miguel Castellan, Javier Gonzalez, Michael A Gorin, Omar Cruz-Diaz, Andrew Labbie, Rafael Gosalbez. Sigmoid vaginoplasty with a modified single Monti tuve: a pediatric case series. J Urol 2014; 191: 15371542.

10. Andrea Bischoff, Marc A Levitt, Lesley Breech, Jennifer Hall, Alberto Peña.

Vaginal switch-a useful technical alternative to vaginal replacement for select cases of cloaca and urogenital sinus. J Pediatr Surg 2013; 48: 363-366.

170

II Certamen de Casos Clínicos para Médicos Internos Residentes

Presentación Póster Seleccionado

El enigma de la estatua

Autor: Lucía Janda Galán.

Especialidad: Psiquiatría.

Centro de trabajo: Hospital de Día Psiquiátrico-I. Complejo Hospitalario de Navarra.

Autores colaboradores: Macaya Aranguren P, Montes Reula L, Barrado Los Arcos L.

II Certamen de Casos Clínicos para Médicos Internos Residentes | Colegio Oficial de Médicos de Navarra

Resumen El caso expuesto a continuación trata acerca de una mujer de 36 años, con antecedentes psiquiátricos de años de evolución, diagnosticada de trastorno mixto ansioso-depresivo y posteriormente, de otros trastornos psicóticos no orgánicos tras una precipitación en el contexto de presencia de alucinaciones auditivas imperativas que le incitaban al suicidio.

Durante un ingreso en psiquiatría, motivado por graves crisis de ansiedad con riesgo de autoagresión, la paciente comenzó a mostrar síntomas motores compatibles con un cuadro

catatónico que no respondían favorablemente al tratamiento habitual de este estado. Tras un control analítico, se detectó la positividad de determinados anticuerpos que hizo sospechar la presencia de una enfermedad de características autoimunes. Se solicitó la colaboración de los especialistas de Medicina Interna quienes, tras un completo estudio, diagnosticaron a la paciente de Lupus Eritematoso Sistémico, lográndose la resolución de los síntomas motores tras administrar el tratamiento indicado para esta enfermedad.

Palabras claves Precipitación, catatonía, anticuerpos, Lupus Eritematoso Sistémico.

172

Presentación Póster | Seleccionado | Lucía Janda Galán El enigma de la estatua

Caso Clínico Anamnesis: Paciente de 36 años, la menor de una fratria de tres. Pareja de hecho desde 2007 y madre de un hijo de 7 años. Desde octubre de 2013 convive con sus hermanos. Trabajó en una empresa de limpieza en su pueblo. En la actualidad, tiene concedida una discapacidad del 67% y se encuentra pendiente de un proceso de incapacitación.

Antecedentes personales: Intervenida quirúrgicamente de fractura-luxación abierta bimaleolar de tobillo derecho y fractura bimaleolar de tobillo izquierdo tras precipitación. No se describen otros antecedentes orgánicos de interés.

Fumadora de 3 cigarrillos/día, no bebedora.

Antecedentes familiares psiquiátricos: Entre los familiares de la paciente se encuentran dos familiares de primer grado (padre y un hermano) diagnosticados de Trastorno Bipolar, uno de ellos fallecido por suicidio consumado.

Historia de la enfermedad: Antecedentes de seguimiento psicológico y psiquiátrico privado desde los 20 años por presencia de importantes crisis de ansiedad en relación a un fuerte sentimiento de rechazo social por parte de la paciente, llegando a presentar en los momentos de crisis episodios de marcada heteroagresividad hacia sus allegados. Se realizó un abordaje farmacológico con alprazolam, lorazepam y fluoxetina sin llegar a lograrse un control óptimo de los episodios de ansiedad, presentando épocas de mayor control de los mismos y empeorando esta sintomatología particularmente en la época estival. La paciente describía estos episodios como “un calor por dentro que mi mente no domina” y reconocía que tras estas explosiones de irritabilidad “se quedaba muy tranquila”.

Durante el seguimiento se estableció el diagnóstico de “trastorno mixto ansioso-depresivo” y se le realizó un test de Inteligencia con valor de 80 que hablaba de un cociente intelectual límite sin poder llegar a hablarse de retraso mental.

En septiembre de 2013, precisó ingreso hospitalario en el servicio de Traumatología tras precipitación desde 4 metros de altura con fractura de ambos tobillos como consecuencia de la misma. Tras ser intervenida quirúrgicamente, 173

II Certamen de Casos Clínicos para Médicos Internos Residentes | Colegio Oficial de Médicos de Navarra

ingresó en el servicio de Psiquiatría donde se objetivó la presencia de fenómenos de referencialidad y alucinaciones auditivas comentadoras, insultantes e imperativas que habrían sido responsables de la precipitación. La paciente refería que en situaciones de estrés y de aumento de los niveles de ansiedad, se intensificaban las voces y aumentaba la repercusión que en ella tenían las mismas. Se instauró tratamiento ansiolítico y neuroléptico (lorazepam y olanzapina), reduciéndose rápidamente los niveles de ansiedad y en consecuencia, la intensidad de las alucinaciones, sin llegar a desaparecer estas últimas por completo.

La paciente fue diagnosticada de otros trastornos psicóticos no orgánicos (1) y al alta de la Unidad de Hospitalización Psiquiátrica (UHP) mantuvo seguimiento ambulatorio en su Centro de Salud Mental (CSM) de referencia.

Historia actual: La paciente es llevada a urgencias en ambulancia tras aviso del hermano dos meses después del alta de UHP. El hermano describe imposibilidad de manejo de la paciente en el domicilio familiar, con presencia de numerosas disputas ante mínimas frustraciones. Explica que debido a ello la paciente ha presentado diversas crisis de ansiedad y en este contexto ha realizado amenazas autolíticas que hasta este momento habían podido reconducir. Hoy, tras una discusión, la paciente ha amenazado con calvarse unas tijeras en el estómago, teniendo que intervenir el hermano en varias ocasiones para evitarlo.

La paciente refiere que “no puede más y que quiere desaparecer”, dice que no aguanta las normas en casa (vive con su hijo, sus hermanos y su madre en la misma casa) y refiere estar desbordada por las dificultades para caminar tras la intervención quirúrgica a raíz de la precipitación que realizó dos meses atrás. Explica que es por ello por lo que hoy ha intentado quitarse la vida clavándose unas tijeras.

174

Exploración psicopatológica en urgencias: Consciente y orientada en las tres esferas. Colaboradora, refiere angustia somatizada en forma de opresión torácica. Reconoce fluctuaciones anímicas desde hace un mes, expresando hipotimia en el momento actual sin saber especificar el motivo. Discurso contradictorio y poco informativo, hiperfónico en momentos puntuales, sin apreciarse alteraciones formales del pensamiento. Niega presencia de sintomatología delirante o alucinatoria en el momento actual. Se muestra ambivalente respecto a las ideas de muerte, asegurando en unos momentos que lo haría de nuevo y negando ideas de muerte en otros.

Ritmos vitales (sueño y alimentación) preservados.

Presentación Póster | Seleccionado | Lucía Janda Galán El enigma de la estatua

Dado el riesgo autolítico existente y las sucesivas alteraciones conductuales en el domicilio, se decide ingresar a la paciente de nuevo en la UHP. Evolución durante el ingreso: Durante los primeros días de ingreso en la UHP, se objetivó una progresiva aparición de sintomatología motora (llamativa rigidez y bradicinesia) con progresivo aumento en intensidad, al tiempo que se observaba una disminución de los síntomas que pudieran hacer pensar en la presencia de un trastorno del espectro psicótico o afectivo. En un primer momento, se asociaron estos síntomas con efectos extrapiramidales debidos al tratamiento neuroléptico (palmitato de paliperidona en ese momento). Se inició una progresiva disminución y posteriormente retirada completa de tratamiento neuroléptico sin llegar a objetivarse mejoría. Ante esta situación, se consideró el síndrome motor como parte del trastorno psiquiátrico de la paciente, compatible en ese momento con un cuadro catatónico (2) y se decidió iniciar tratamiento con Terapia Electroconvulsiva (TEC) (a la exploración psicopatológica destacaba discurso parco con ausencia de espontaneidad, presencia de verbigeraciones, mirada perpleja, disminución del parpadeo, progresivo aumento de la rigidez, mantenimiento de posturas…).

En una analítica de rutina de la paciente realizada durante el ingreso, se observó la presencia de positividad para varios anticuerpos (ANA, antiRNP y antiSm), por lo que tras tres sesiones de TEC sin mejoría, se suspendió este tratamiento ante la sospecha de la existencia de una posible enfermedad autoinmune. Tras objetivarse estos hallazgos, se realizó una interconsulta al servicio de Medicina Interna, quienes tras un estudio inicial del caso, sospecharon la presencia de una probable afectación lúpica.

Ante la evolución negativa del cuadro y la sospecha existente, se decidió trasladar a la paciente al servicio de Medicina Interna para completar el estudio. Inicialmente, se solicitó una nueva analítica completa con autoinmunidad y complemento, para completar el estudio de un probable neurolupus, obteniéndose nuevamente resultados positivos para ANA, antiRNP y antiSm. Del mismo modo, se realizó una punción lumbar y se solicitaron anticuerpos onconeuronales, con el objetivo de descartar una posible encefalitis paraneoplásica, no hallándose resultados significativos en ninguna de las pruebas.

Ante la ausencia de criterios diagnósticos completos de Lupus Eritematoso Sistémico (LES) (hasta el momento solo se había detectado 3 de 11 posibles criterios de lupus, positividad para ANA y antiSm y presencia de afectación neuropsiquiátrica) y ante la posibilidad de que el cuadro motor correspondiera con una catatonia maligna, se inició nuevamente tratamiento con TEC, administrándose un total de 20 sesiones.

175

II Certamen de Casos Clínicos para Médicos Internos Residentes | Colegio Oficial de Médicos de Navarra

Simultáneamente al inicio de TEC y ante la sospecha de un proceso febril añadido al deterioro del estado general de la paciente (durante el ingreso presentó numerosas complicaciones como diferentes procesos infecciosos, micosis bucal, dificultades en la deglución que obligaron a la colocación inicial de sonda nasogástrica y posteriormente de gastrostomía ), se decidió iniciar tratamiento con metilprednisolona. Tras el inicio del tratamiento corticoideo, se produjo una mejoría de la rigidez (pero no absoluta), con normalización del nivel de consciencia y desaparición de la fiebre.

Durante el ingreso se realizaron diferentes pruebas de imagen (RM, TC, SPECT, ecografía abdominal y ginecológica, radiografía de tórax) sin hallarse resultados significativamente importantes. Dos meses después del inicio de cuadro, se realizó una gammagrafía ósea que confirmó la presencia de poliartritis (se observó afectación en hombros, rodillas, tobillos y pie izquierdo) obteniéndose así el cuarto criterio que confirmó el diagnóstico de LES con afectación neuropsiquiátrica y poli-articular. Tras confirmarse la sospecha diagnóstica, se inició tratamiento inmunosupresor con ciclofosfamida, objetivándose tras la administración del primer ciclo, una marcada mejoría del cuadro motor así como importante mejoría en la rigidez, consciencia y colaboración de la paciente (en total, se han llegado a administrar seis ciclos de ciclofosfamida, los cuatro primeros en régimen de hospitalización y los dos últimos de manera ambulatoria).

Juicio clínico: Tras un prolongado ingreso, inicialmente en UHP y posteriormente en la planta de Medicina Interna, se concluyó el diagnóstico de LES, respondiendo el cuadro existente de una manera espectacular a la administración del tratamiento inmunosupresor.

Pese a haberse encontrado el origen de las alteraciones motoras y probablemente también de la sintomatología alucinatoria que dio lugar a la precipitación de la paciente, en la actualidad persiste un cuadro psiquiátrico complejo, destacando la presencia de rasgos caracteriales con predominio de impulsividad, demandas continuas de atención y episodios puntuales de aumento de irritabilidad.

176

Diagnóstico: Lupus Eritematoso Sistémico con afectación poliarticular y neuropsiquiática (3).

(CIE-10): F09. Trastorno mental orgánico o sintomático sin especificación (4).

Presentación Póster | Seleccionado | Lucía Janda Galán El enigma de la estatua

Discusión El interés que se encontró en este caso residía en cuatro aspectos principalmente: 1. La grave y negativa evolución del cuadro: desde el inicio de la aparición de los primeros síntomas motores, el avance de los mismos fue rápidamente progresivo. Conforme se objetivaba la presencia de los síntomas, se realizaron los diferentes abordajes terapéuticos indicados en cada momento. Pese a ello no se objetivaba una mejoría clara en la paciente, y la realidad era que los síntomas cada vez se manifestaban con mayor intensidad y gravedad.

2. La dificultad de llegar al diagnóstico definitivo: pese a la firme sospecha sobre la existencia de una afectación lúpica y debido a lo atípico de la presentación de esta enfermedad en la paciente, fue preciso llevar a cabo un estudio exhaustivo del caso, realizándose numerosas pruebas complementarias (tanto de imagen como de laboratorio), que descartaran otras patologías y que confirmarán finalmente la presencia del cuarto criterio necesario para poder establecer el diagnóstico definitivo de LES, pudiendo iniciarse tras la confirmación el tratamiento indicado que dio un giro de 180º a la evolución del cuadro.

3. La importancia de las pruebas complementarias en el paciente psiquiátrico: nos encontrábamos ante una paciente con clínica psiquiátrica cuya respuesta a los diferentes abordajes terapéuticos que se intentaron no estaba siendo satisfactoria. La realización de un control analítico de la paciente durante el ingreso en UHP fue clave para la detección de las alteraciones analíticas inmunológicas, replanteando de nuevo el caso hacia un probable origen orgánico de los síntomas psiquiátricos más graves manifestados por la paciente hasta el momento. Asimismo, la posterior realización de pruebas de imagen tras objetivarse las alteraciones analíticas concluyó con el hallazgo del último criterio diagnóstico que confirmó la presencia de LES. 4. El trabajo en equipo entre distintas especialidades: la facilidad de comunicación entre los diferentes especialistas que trataron a la paciente y el abordaje conjunto del caso, facilitó un adecuado manejo tanto de la paciente como de las distintas complicaciones que surgieron hasta que se logró conseguir el diagnóstico definitivo e iniciar el tratamiento adecuado.

177

II Certamen de Casos Clínicos para Médicos Internos Residentes | Colegio Oficial de Médicos de Navarra

Bibliografía 1. Vallejo Ruiloba J, Leal Cercós C. Tratado de Psiquiatría. Vol 1. 2ª ed. España.

Marbán; 2012.

2. Kaplan H, Sadock J. Sinopsis de Piquiatría Clínica. 8ª ed. España.

Panamericana; 1999.

3. Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, Loscalzo J. Harrison, principios de medicina interna. 18ª ed. España. Mc GrawHill; 2013.

4. CIE-10. Trastornos mentales y del comportamiento. Meditor; 1992.

178

II Certamen de Casos Clínicos para Médicos Internos Residentes

Presentación Póster Seleccionado

Sarcoidosis con afectación cardíaca

Autora: Vanessa López Rodríguez.

Especialidad: Neumología.

Centro de trabajo: Complejo Hospitalario de Navarra-B. Autora colaboradora: Herrero Martín S, López Contreras X R, Jiménez Setuáin I.

II Certamen de Casos Clínicos para Médicos Internos Residentes | Colegio Oficial de Médicos de Navarra

Resumen La sarcoidosis es una enfermedad sistémica de etiología desconocida caracterizada patológicamente por la acumulación de linfocitos T y fagocitos mononucleares que forman granulomas no caseificantes en diversos tejidos. Recientes estudios postmortem indican que hasta un 25% de los pacientes diagnosticados de sarcoidosis tienen afectación cardiaca (SC) (1).

El diagnóstico definitivo temprano en estos casos podría proporcionar un importante impacto terapéutico

e influir en la evolución de la enfermedad, sin embargo, esto constituye un reto particularmente difícil. Los grandes avances diagnósticos, especialmente las técnicas de imagen, han mejorado la capacidad para diagnosticar la enfermedad y ayudan a tomar decisiones terapéuticas que tienen un indudable valor pronóstico. Presentamos un caso de SC y, a propósito, se analiza su epidemiología, presentación clínica, diagnóstico y sus diferentes modalidades terapéuticas.

Palabras claves Sarcoidosis; sarcoidosis cardiaca; insuficiencia cardiaca; nódulos pulmonares.

180

Presentación Póster | Seleccionado | Vanessa López Rodríguez Sarcoidosis con afectación cardiaca

Caso Clínico • •

•

• • • • • •

Paciente de 33 años. Dentro de sus antecedentes destacan: Ictus en territorio profundo de arteria cerebral media izquierda de origen cardioembólico hace 2 años.

Miocardiopatía dilatada de origen no aclarado con componente isquémico de probable origen embólico diagnosticada dos años antes. Cicatriz transmural inferior e inferoseptal (100%), anterior distal (75%) y lateral medial (51-75%) con arterias coronarias normales. Disfunción ventricular izquierda severa por ecocardiografía con una fracción de eyección del ventrículo izquierdo severamente disminuida (FEVI: 25%).

Parada cardiorespiratoria extra hospitalaria por episodio de bloqueo auriculo- ventricular completo (BAV) en el contexto de hipotermia, mostrando el electrocardiograma basal un trastorno de conducción (BAV 3º grado) desde hace un año. En seguimiento posterior en consultas externas por insuficiencia cardiaca con disnea GF NYHA II. Biopsia endomiocárdica en el ventrículo derecho: músculo endomiocárdico óptica y ultraestructuramente normal (reportan mínimas muestras).

Estudio de trombofilia: Portador heterozigoto de la mutación G20210A del gen de la protrombina.

SAHS en tratamiento con CPAP. Esteatosis hepática.

Exfumador desde hace 10 años IA: 10 p-a Tratamiento habitual: Omeprazol; Bisoprolol 2.5 mg; Losartan 12.5 mg; Eplerenona 50 mg; Torasemida 2.5 mg; Heparina de bajo peso molecular 80 mg; Atorvastatina 40mg.

Ingresa en planta de hospitalización de Neumología por episodio de hemoptisis autolimitada. Presenta aumento de su disnea habitual (II/IV mMRC) hasta hacerse de mínimos esfuerzos, junto con tos y escasa expectoración amarillenta con restos de sangre. No fiebre, dolor torácico, ni síndrome general. No otros síntomas extra pulmonares.

En la exploración física, el paciente estaba afebril y tenía una saturación de oxigeno respirando aire ambiente de 98%. La auscultación cardiaca era normal y la pulmonar evidenció crepitantes en ambas bases El abdomen era anodino y las EEII no mostraron signos de TVP ni edemas.

Electrocardiograma: ritmo sinusal a 60 lpm con bloqueo AV de 1º grado y de rama derecha (Figura 1).

181

II Certamen de Casos Clínicos para Médicos Internos Residentes | Colegio Oficial de Médicos de Navarra

La ecocardiografía se informó como miocardiopatía dilatada con afectación biventricular de origen isquémico-embólico, con una FEVI del 36%.

Trastorno avanzado de la conducción.

En cuanto a los análisis de laboratorio destacaban un INR de 3,3, Bilirrubina 2 (0,2- 1,2), AST 95 (5-34), ALT 132 (5-55). Pro BNP 818 pg/ml (887). ECA 82.9 U/L (13-64). Función renal y calcemia normales. Marcadores tumorales negativos. Mantoux y Quantiferón negativo.

Teniendo en cuenta los hallazgos bioquímicos y radiológicos en los que se observaba una cardiomegalia con unos hilios prominentes y patrón intersticial bilateral de tipo nodulillar (Figura 2), se solicitó una tomografía computarizada torácica de alta resolución (TACAR) que confirma la presencia de adenopatías mediastínicas e hiliares bilaterales, algunas de ellas calcificadas, e imágenes pseudonodulares bilaterales de predominio en lóbulos superiores ya presentes estas últimas, aunque de menor tamaño, en TC cardiaco realizado hace 14 meses (Figura 3) y una TC abdomino-pélvica que se informó de hepatopatía crónica sin visualizar lesiones focales con múltiples lesiones esplénicas y pequeños ganglios en retroperitoneo.

Las pruebas de función respiratoria mostraron leve atrapamiento aéreo con resistencias no elevadas que se acompañaba de un déficit en la capacidad de difusión de grado leve (DLCOc 65%) que se normalizaba con el volumen alveolar (KCOc 113%).

Se realizó gammagrafía ósea con 99mTc-HDP que mostró hipercaptación bilateral y simétrica en ambas sacroilíacas, focos hiperactivos de baja intensidad en fémur derecho y en calota e hipercaptación en ambos hombros, informándose estas como de difícil interpretación etiológica. Además, se le realizó gammagrafía con galio en la que no se informaron hallazgos gammagráficos patológicos.

Ante la sospecha de sarcoidosis cardiaca, se solicitó una tomografía por emisión de positrones/tomografía computarizada (PET/TC) y una ecobroncoscopia (EBUS).

Mediante EBUS se realizaron 8 punciones en una adenopatía subcarinal y, el informe anatomopatológico confirmó la presencia de aislados microgranulomas con fibrosis colagénica.

En el lavado bronquioalveolar se observó una discreta linfocitosis del 14% con un cociente CD4/CD8 en el rango de la normalidad.

La PET/TC se informó de dilatación de ambos ventrículos con captación heterogénea (SUVmax= 5,5), captación de nódulos pulmonares (SUVmax= 4,3), adenopatías hiliares, mediastinicas y retroperitoneales, focos de captación hepática y esplénica, además de captación ósea (Fig. 4).

Se diagnostica de sarcoidosis con afectación cardiaca.

182

Presentación Póster | Seleccionado | Vanessa López Rodríguez Sarcoidosis con afectación cardiaca

Discusión La sarcoidosis es una enfermedad sistémica de etiología desconocida caracterizada por la formación de granulomas no caseificantes en diferentes tejidos. Los granulomas se pueden formar en prácticamente cualquier órgano, más comúnmente pulmón, piel, hígado, sistema gastrointestinal, ojos y el sistema neurológico. La mayoría de los pacientes presentan afectación pulmonar, caracterizada por adenopatías hiliares bilaterales en la radiografía de tórax. Esta enfermedad puede ser asintomática o provocar síntomas respiratorios como tos o disnea de esfuerzo. Es más común en las mujeres y afroamericanos, con una incidencia anual estimada en 10,9 por 100.000 en personas de raza blanca y 35,5 por 100.000 en afroamericanos (2).

Entre el 2 al 7% de los pacientes con esta enfermedad presentan afectación cardiaca clínicamente evidente (3) pero los cuadros cardíacos silentes superan el 20% (4). Las manifestaciones clínicas son muy variadas (Tabla 1) y conllevan un mal pronóstico por lo que su detección temprana es fundamental.

El diagnóstico de sospecha de la SC se basa en la historia clínica detallada para identificar síntomas cardíacos y en la realización de algunas pruebas complementarias, entre las que se incluyen: electrocardiograma, ecocardiograma, resonancia magnética cardíaca con gadolinio y/o la PET/TC siendo estas últimas las más idóneas para determinar la presencia y extensión de la afección cardíaca (5).

Los criterios para el diagnóstico de la SC fueron publicados en 1993 por el Ministerio de Salud y Bienestar de Japón con su posterior revisión en el año 2006 (Tabla 2). Las biopsias endomiocárdicas son altamente específicas pero presentan un rendimiento bajo, por lo que técnicas de imagen, como la RMN cardíaca o PET/TC, son cada vez más utilizadas para apoyarlo (6).

En el diagnóstico diferencial de la SC se incluye: miocardiopatía dilatada (todas las causas), miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho (DAVD), miocarditis de células gigantes, miocarditis linfocítica, afectación cardiaca secundaria a enfermedades del tejido conectivo y vasculitis (Takayasu y granulomatosis de Wegener), amiloidosis, dengue, enfermedad de Chagas y otras causas infecciosas (sífilis, infecciones por hongos, y la tuberculosis) En relación con el pronóstico, la afectación cardiaca puede suceder en cualquier momento, incluso en ausencia de afectación pulmonar o sistémica y, aunque la enfermedad es a menudo clínicamente silente, los porcentajes de mortalidad oscilan entre el 50% y el 85% según las series (7), dependiendo de la extensión de la enfermedad, presencia de arritmias u otros trastornos de 183

II Certamen de Casos Clínicos para Médicos Internos Residentes | Colegio Oficial de Médicos de Navarra

184

la conducción, e insuficiencia cardíaca progresiva que está presente en por lo menos el 25% de los casos (8). La presencia de miocardiopatía con FEVI ≤ 50% y la insuficiencia cardíaca, como ocurre en este caso, son factores de mal pronóstico (9).

El tratamiento en pacientes sintomáticos o con graves manifestaciones se inicia con metilprednisolona por vía intravenosa (500 mg diarios por 3 días), seguido de prednisona 40 mg/día durante un mínimo de cuatro semanas. Se debe ir disminuyendo la dosis de forma paulatina hasta alcanzar una dosis de mantenimiento de prednisona 10 mg durante al menos seis meses. Se valorará introducir a las cuatro semanas tratamiento inmunosupresor (azatioprina, metotrexato o ciclofasfamida) e hidroxicloroquina en ausencia de respuesta.

La duración del tratamiento debe individualizarse pero, por lo general, se debe mantener la prednisona a razón de 5-10 mg al día, junto a una dosis baja de inmunosupresores e hidroxicloroquina 200 mg una vez al día, durante periodos de dos a tres años como mínimo.

Dependiendo de la situación clínica, puede ser necesaria la implantación de un desfibrilador interno (DAI), tratamientos con fármacos antiarrítmicos y/o la ablación con catéter.

Una vez diagnosticada la enfermedad, debemos realizar la primera revisión a los tres meses para valorar estrechamente la función cardiaca mediante la realización de electrocardiograma y un ecocardiograma, prestar especial atención a las pruebas de función respiratoria debido a su valor pronóstico.

Asimismo, deberíamos solicitar una PET/TC y/o resonancia cardiaca a los 3-6 meses y controles analíticos con determinación de valores de enzima conversor de angiotensina y de calcio en sangre y orina. Una vez alcanzada la remisión completa, las revisiones la deberíamos espaciar cada seis meses.

El trasplante cardíaco se debe considerar en los pacientes con insuficiencia cardíaca grave refractaria al tratamiento. En una revisión reciente que incluyó a 19 pacientes con afectación cardiaca secundaria a la sarcoidosis, con esta terapia, se alcanzó una supervivencia del 79% a los 5 años, comparable a la supervivencia del trasplante cardiaco por otras etiologías que ronda el 83% a los 5 años (10).

En conclusión, la SC es una afección grave que se origina por la formación de granulomas en el tejido cardiaco, dando lugar a alteraciones de la conducción y/o disfunción ventricular. Su presentación clínica varía y puede ser asintomática o manifestarse como una insuficiencia cardíaca congestiva e, incluso, la muerte súbita. La detección de la enfermedad no se ha estandarizado, pero la presencia de síntomas cardíacos en la historia clínica, examen físico y un electrocardiograma o ecocardiograma anormal, han demostrado ser altamente

Presentación Póster | Seleccionado | Vanessa López Rodríguez Sarcoidosis con afectación cardiaca

sensibles. Aunque las biopsias endomiocárdicas son altamente específicas, tienen un rendimiento diagnostico limitado, razón por la que la RM cardíaca y/o la PET/TC son técnicas cada vez más utilizadas en el manejo de esta enfermedad. El tratamiento de elección son los corticosteroides, asociándose otros inmunosupresores en casos de mala respuesta o para disminuir la dosis de los primeros. Otros tratamientos adicionales, como la implantación de un DAI, fármacos antiarrítmicos, la ablación con catéter, e incluso, el trasplante cardiaco pueden ser necesarios, dependiendo de la situación clínica y/o evolución del paciente.

185

II Certamen de Casos Clínicos para Médicos Internos Residentes | Colegio Oficial de Médicos de Navarra

Figura 1: Electrocardiograma

Figura 2: Rx de tórax (AP)

Figura 3: TACAR

186

Presentación Póster | Seleccionado | Vanessa López Rodríguez Sarcoidosis con afectación cardiaca

Figura 4: PET/TC 187

II Certamen de Casos Clínicos para Médicos Internos Residentes | Colegio Oficial de Médicos de Navarra

Tabla 1. Manifestaciones clínicas de Sarcoidosis cardíaca.

Manifestación clínica

Prevalencia*

Bloqueo AV

26- 62%

Bloqueo de rama

12-61%

Taquicardia supraventricular

0-15%

Taquicardia ventricular

2-42%

Muerte súbita

12-65%

Miocardiopatía: Insuficiencia cardiaca congestiva: Insuficiencia cardiaca sistólica del ventrículo izquierdo Insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada o patología restrictiva Insuficiencia ventricular derecha secundaria a la enfermedad pulmonar

10- 30%

Afectación pericárdica: Derrame pericárdico detectado por ecocardiografía ( frecuente) Pericarditis ( infrecuente)

20%

*Sekhri V, Sanal S, DeLorenzo LJ, Aronow WS, Maguire GP. Cardiac sarcoidosis: a comprehensive review. Arch Med Sci. 2011;7(4):546–54

188

Presentación Póster | Seleccionado | Vanessa López Rodríguez Sarcoidosis con afectación cardiaca

Tabla 2. Criterios diagnósticos de Sarcoidosis cardíaca.

Diagnóstico Histológico: Confirmación: biopsia miocárdica con granulomas no caseosos de células epitelioides con diagnóstico histológico o clínica de sarcoidosis extracardíaca.

Diagnóstico clínico: Biopsia miocárdica negativa pero con sarcoidosis extracardíaca diagnosticada histológicamente o clínicamente y: 2+ o 4 criterios mayores o 1+ o 4 criterios mayores y 2+ o 5 menores Criterios mayores

-BAV de alto grado.

-Tabique interventricular con diámetro basal disminuido.

-Captación cardiaca positiva para gadolinio (67Ga).

-Fracción de eyección del VI menor 50%

Criterios menores

-Hallazgos ECG anormales: arritmias ventriculares (taquicardia ventricular, BRDHH, desviaciones del eje cardiaco, o onda Q anormal).

-Ecocardiografía anormal: movimiento anormal del tabique interventricular o anormalidad morfológica (aneurisma ventricular, engrosamiento de pared).

-Defecto de perfusión miocárdica detectada (gammagrafía con 99Tc).

-Realce tardío miocárdico (Gadolinio) -Biopsia endomiocárdicas: fibrosis intersticial o infiltración monocítica moderada o grave.

Guías de Ministerio de Salud y Bienestar Japonés para el diagnóstico de Sarcoidosis cardíaca versión 2.006 (adaptado y revisado de Hiraga et al, 1.993).

189

II Certamen de Casos Clínicos para Médicos Internos Residentes | Colegio Oficial de Médicos de Navarra

Bibliografía 1. Silverman KJ, Hutchins GM, Bulkley BH: Cardiac sarcoid: A clinicopathologic study of 84 unselected patients with systemic sarcoidosis. Circulation 1978;58:1204-1211.

2. Statement on Sarcoidosis: Joint Statement of the American Thoracic Society (ATS), the European Respiratory Society (ERS) and the World Association of Sarcoidosis and Other Granulomatous Disorders (WASOG) adopted by the ATS Board of Directors and by the ERS Executive Committee, February 1999. Am J Respir Crit Care Med 1999;160:736-755.

3. Ayyala US, Nair AP, Padilla ML. Cardiac sarcoidosis. Clin Chest Med. 2008; 29(3):493–508. ix. [PubMed: 18539240.

4. Fahy GJ, Marwick T, McCreery CJ, Quigley PJ, Maurer BJ. Doppler echocardiographic detection of left ventricular diastolic dysfunction in patients with pulmonary sarcoidosis. Chest. 1996; 109(1):62–66. [PubMed: 8549220] 5. Yang Y, Safka K, Graham JJ, et al. Correlation of late gadolinium enhancement MRI and quantitative T2 measurement in cardiac sarcoidosis. J Magn Reson Imaging. 2014; 39(3):609–616. [PubMed: 23720077].

6. Hamzeh N, Steckman DA. Pathophysiology and clinical management of cardiac sarcoidosis. Nature reviews cardiology. 2015; [PubMed: 25707386] avance de publicacion.

7. Shammas RL, Movahed A. Sarcoidosis of the heart. Clin Cardiol. 1993; 16(6): 462–472 [PubMed: 8358879].

8. Yazaki Y, Isobe M, Hiroe M, et al. Central Japan Heart Study Group. Prognostic determinants of long-term survival in Japanese patients with cardiac sarcoidosis treated with prednisone. Am J Cardiol. 2001; 88(9):1006–1010 [PubMed: 11703997].

9. Mantini N, Williams B Jr, Stewart J, Rubinsztain L, Kacharava A. Cardiac sar­ coid: a clinician’s review on how to approach the patient with cardiac sarcoid.

Clin Cardiol. 2012;35 (7):410–5.

10. Perkel D, Czer LS, Morrissey RP, et al. Heart transplantation for end-stage heart failure due to cardiac sarcoidosis. Transplant Proc. 2013; 45(6):2384–2386.

[PubMed: 23953552].

190

II Certamen de Casos Clínicos para Médicos Internos Residentes

Presentación Póster Seleccionado

Las caras del alcoholismo

Autora: Patricia Macaya Aranguren.

Especialidad: Psiquiatría.

Centro de trabajo: Complejo Hospitalario de Navarra.

Autores colaboradores: Janda Galán L, Montes Reula L, Barrado Los Arcos L.

II Certamen de Casos Clínicos para Médicos Internos Residentes | Colegio Oficial de Médicos de Navarra

Resumen Se trata de una paciente de 45 años, con un consumo crónico de alcohol y un síndrome de dependencia importante. Presenta escasa conciencia de enfermedad, con baja adherencia a las consultas en Salud Mental y no habiendo llegado a ponerse nunca en tratamiento para esta enfermedad. Ha requerido ya en el

pasado un ingreso en Medicina Interna por un episodio sugestivo de una encefalopatía de Wernicke. En este caso ingresa de nuevo al presentar un cuadro de desnutrición proteico-calórica, acompañado de lesiones dermatológicas eccematosas en extremidades, diarrea y sintomatología psicótica florida.

Palabras claves Alcoholismo, encefalopatía de Wernicke, pelagra, dermatitis, diarrea, sintomatología psicótica.

192

Presentación Póster | Seleccionado | Patricia Macaya Aranguren Las caras del alcoholismo

Caso Clínico Antecedentes psicobiográficos: Paciente mujer de 45 años de edad. Natural de Badajoz. Soltera, sin hijos.

Vive con su madre y con un tío.

Historia laboral y social: No llegó a completar estudios de educación primaria. Ha mantenido a lo largo de su vida varios trabajos no cualificados (empleada del hogar, hostelería…). En situación de desempleo en el momento de la valoración (año 2014).

Apenas relaciones sociales o precarias.

Antecedentes familiares: Tío materno: enolismo; tía materna fallecida de neoplasia hepática.

Antecedentes personales: Hepatopatía enólica (Fibroscan F2). Queratitis herpética. Útero miomatoso. Angiomiolipoma renal.

Historia de la enfermedad: A lo largo de toda la historia de la enfermedad existe una constante: la dependencia enólica. Inicio del consumo de alcohol en la adolescencia en patrón esporádico (fin de semana); posteriormente, en patrón diario y perjudicial. No ha aceptado recibir tratamiento con aversivos ni tampoco ha solicitado abordaje terapéutico específico. Constan únicamente atenciones puntuales en Salud Mental, con un seguimiento irregular y una baja adherencia al tratamiento pautado.

En el año 1995 (27 años), inicia seguimiento en Centro de Salud Mental por sintomatología ansioso-depresiva reactiva a pérdida de trabajo y ruptura de pareja. Ya se describe entonces un consumo de alcohol en patrón de fin de semana. Es diagnosticada de Trastorno adaptativo depresivo (CIE-10: F43.21). Se instaura tratamiento antidepresivo con Paroxetina y ansiolítico con Bromazepam.

Desde el año 1995 hasta el 2013, no se encuentra información en la historia clínica acerca de otras atenciones significativas.

En el año 2013, recibe varias atenciones en Urgencias por presentar dolor abdominal y mareo/inestabilidad. Se le realiza un TAC craneal que se informa sin signos de patología aguda. Se le recomienda el abandono del consumo de alcohol, por lo que la paciente decide suspenderlo de manera abrupta.

193

II Certamen de Casos Clínicos para Médicos Internos Residentes | Colegio Oficial de Médicos de Navarra

Días más tarde, ingresa en Medicina Interna por persistencia del cuadro caracterizado por: mareos, dolores generalizados, astenia y anorexia, acompañado de fallos de memoria. Asimismo, se añade un episodio de días de evolución de diplopia intermitente y disminución de agudeza visual, junto con dolor ocular bilateral. Durante el ingreso se realiza una analítica general de la que se desprenden datos de desnutrición proteica-calórica (prealbúmina y transferrina disminuidas, colesterol elevado), así como datos de consumo crónico de alcohol (VCM y GGT elevados). Las serologías para lués, VHB y VIH son negativas. Se realiza ecografía abdominal en la que se observa una discreta esteatosis hepática. En la RM craneal se objetiva leucopatía y discreta atrofia corticosubcortical. Por último, se pasa un Mini-mental state examination que obtiene una puntuación normal.

Durante el ingreso, recibe seguimiento por parte del servicio de interconsultas de Psiquiatría. La paciente presenta cierta bradipsiquia y bradilalia, así como sensación de ansiedad de leve intensidad a lo largo del día. Sin embargo, se encuentra centrada y orientada en las tres esferas y no se objetiva sintomatología sugerente de un Síndrome confusional.

Tras proceder a renutrición y lograr la estabilización, se procede al alta.

Impresiona haber presentado una encefalopatía de Wernicke dada la sintomatología presentada. Se instaura tratamiento ansiolítico con Pregabalina y Lorazepam y se remite para reiniciar seguimiento en Centro de Salud Mental.

A lo largo del año 2013, la paciente acude a consultas en Centro de Salud Mental, durante las cuales se objetiva mantenimiento de la abstinencia a alcohol.

194

Ingreso actual: En julio del 2014, acude a Urgencias porque desde hace 20 días presenta importante anorexia: solo bebe agua (no otros líquidos, ni sólidos) por “inapetencia”. Existe una pérdida ponderal de 2 kg y una marcada desnutrición proteico-calórica. Presenta una inestabilidad de la marcha y bradipsiquia. Asimismo, desde hace 10 días, han aparecido una serie de lesiones dermatológicas en pies y manos, descritas como escleróticas, eritematosas, las de los pies con ampollas. No asocia haber cambiado ningún producto de aseo personal ni de limpieza. Niega consumo de alcohol o de otros tóxicos.

Se decide ingreso en Medicina Interna. Sin embargo, durante el mismo, la paciente se niega a realizar algunas pruebas complementarias, al tratamiento intravenoso (llega a arrancarse la vía) y a las ingestas, presentando, además, un discurso incoherente, por lo que se solicita interconsulta a Psiquiatría.

Presentación Póster | Seleccionado | Patricia Macaya Aranguren Las caras del alcoholismo

Durante la exploración psicopatológica se muestra parcialmente desorientada en tiempo. Presenta una marcada inhibición psicomotriz e hipomimia, llegando a tener momentos de perplejidad. La marcha está muy enlentecida, con un aumento de la base de sustentación. Roomberg negativo. A la exploración motora se objetiva cierto oposicionismo, leve rigidez en rueda dentada, ligero temblor distal en EESS y continuos movimientos disquinéticos oromandibulares. Apenas tiene discurso espontáneo, tendiendo a ser monosilábico y agramatical, con poca coherencia respecto a la conversación entablada.

Existe una importante bradilalia y un aumento de la latencia de respuestas.

Presenta marcada alexitimia, aunque sí refiere pasivamente encontrarse triste, verbalizando ideas de culpa. Llega a reconocer tener la sensación de que su estado actual es fruto de un castigo por haber hecho todo mal. Asimismo, manifiesta molestias somáticas de tipo cotariforme. A pesar de mostrarse en general colaboradora con la entrevista, presenta cierta suspicacia y por momentos, mayor irritabilidad. Reconoce ideación delirante de que se le quiere dañar (la propia madre relata que desde hace unas semanas verbaliza que “la policía les espía”). Describe alucinaciones auditivas de localización intrapsíquica, en forma de voces que le resultan atemorizantes e insultantes. Se objetiva una importante sensación de angustia psicótica. No obstante, existe una vivencia egodistónica de esta sintomatología psicótica, describiendo sensación subjetiva de extrañeza, de malestar psíquico y de estar haciendo cosas “extrañas en mí”. Por otro lado, refiere diarrea en los últimos días, que es objetivada por el personal sanitario. Presenta insomnio de conciliación y fragmentación.

Se instaura tratamiento neuroléptico con Olanzapina y progresivamente la paciente va mostrándose menos negativista .Se le realiza una analítica sanguínea que muestra datos de desnutrición proteico-calórica, déficit de vitaminas B1 y B6, nicotinamida y triptófano, y valores sugestivos de alcoholismo crónico: elevación de VCM, GGT y transaminasas. Los tóxicos en orina son negativos. La RM craneal se informa como afectación de sustancia blanca supratentorial significativa para la edad del paciente, y discreta atrofia corticosubcortical. Se realizan estudios EMG y ENG en los que no se objetivan signos de neuropatía periférica ni alteraciones electromiográficas. Para descartar patología orgánica como origen de síndrome constitucional, se realiza un TC toracoabdominal en el que únicamente se objetiva un útero miomatoso, ya conocido.

Se solicita interconsulta a Dermatología para valoración de las lesiones cutáneas. Determinan que, dadas las características de las mismas (hiperpigmentación bien delimitada con descamación laminar, en zonas fotoexpuestas), son sugestivas de lesiones por pelagra.

195

II Certamen de Casos Clínicos para Médicos Internos Residentes | Colegio Oficial de Médicos de Navarra

Se procede a la renutrición y aporte vitamínico de la paciente, manteniendo el tratamiento antipsicótico. Progresivamente va mejorando el contacto, mostrándose menos apática y enlentecida. Mejoran también las lesiones exfoliativas de extremidades. Se realizan ejercicios de potenciación muscular y de refuerzo de equilibrio, con buena respuesta. Al alta se deriva de nuevo a seguimiento en Salud Mental, para tratar su dependencia al alcohol; sin embargo, la paciente no llega a acudir a la primera consulta.

Juicio clínico: Síndrome de dependencia alcohólica (CIE-10: F10.2) Encefalopatía por pelagra y lesiones dérmicas eccematosas sugestivas de pelagra.

Discusión Ante un paciente con sintomatología neuropsiquiátrica, siempre debemos preguntar por el consumo de alcohol, tanto a los propios pacientes, como a los acompañantes (ya que suelen presentar una tendencia a minimizar el consumo real). Existen varios cuadros relacionados con el consumo crónico de alcohol, con una prevalencia no desdeñable, que pueden provocar esta sintomatología y que es necesario descartar. Esto son los presentados por la paciente: síndrome de Wernicke-Korsakoff y Pelagra, y otros como la degeneración cerebelosa alcohólica, la mielinolisis central pontica, un cuadro de abstinencia alcohólica o el síndrome de Marchiafava-Bignami (1).

Además del tratamiento específico en cada caso, no debemos olvidar que es fundamental el tratamiento de base de la dependencia alcohólica y consumo crónico de alcohol. Sin embargo, existen grandes dificultades al presentar, generalmente, escasa conciencia de enfermedad, y poco apoyo familiar-social (como en este caso) y tratarse de un tratamiento voluntario.

La enfermedad de Wernicke-Korsakoff (2) es un trastorno cerebral debido a la deficiencia de tiamina. Esta sustancia tiene un papel fundamental en el metabolismo de los hidratos de carbono, especialmente a nivel de los circuitos cerebrales. Se desencadena tras la administración de glucosa en ausencia de tiamina. Las situaciones que pueden favorecer un déficit de tiamina son: alcoholismo crónico, ayunos prolongados, hiperemesis gravídica, cirugía bariátrica, síndromes de malabsorción.

Su prevalencia en la población general es del 2%, pero puede afectar hasta a un 12,5% de la población alcohólica.

En la encefalopatía de Wernicke pueden aparecer síntomas confusionales y alteración del nivel de conciencia, signos de disfunción vestibular como 196

Presentación Póster | Seleccionado | Patricia Macaya Aranguren Las caras del alcoholismo

ataxia o temblor, y alteraciones visuales de tipo nistagmo, diplopia, parálisis de la mirada.

En cambio, el síndrome de Korsakoff, que suele desarrollarse a medida que desaparecen los síntomas del síndrome de Wernicke (hasta 85% de los casos no tratados), es un cuadro amnésico crónico caracterizado por: incapacidad para formar nuevos recuerdos, pérdida de la memoria, confabulación y alteraciones sensoperceptivas (alucinaciones).

El tratamiento consiste en la administración de tiamina, de forma oral, intravenosa o intramuscular. A pesar de mejorar los síntomas de encefalopatía, generalmente no mejora la pérdida de la memoria y la capacidad intelectual que ocurre con la psicosis de Korsakoff.

La pelagra (2,3) es una enfermedad debida a deficiencia de Niacina (vitamina B3). Esta sustancia prácticamente no se almacena en el organismo, por lo que la sintomatología aparece hacia los 60 días tras déficit de ingesta en la dieta. También se puede obtener a partir del Triptófano, aunque en menor cantidad. Actúa como coenzima en numerosas reacciones biológicas, en forma de NADH o NADPH. Las principales causas de déficit de Niacina son: una ingesta deficiente en la dieta (poblaciones con dietas basadas en maíz, extrema pobreza, anorexia nerviosa…), síndromes que provocan una malabsorción intestinal (Crohn, Hartnup…), un exceso de pérdida (hemodiálisis…), alteraciones metabólicas (síndrome carcinoide, uso prolongado de Levodopa…). También es una causa frecuente en nuestro medio el alcoholismo crónico: ingestas escasas y pobres (principal fuente calórica: OH) acompañado de una absorción alterada (a nivel duodenal o pancreática).

Tiene una baja prevalencia en la población general (0,3%). Sin embargo, existe una elevada prevalencia en pacientes alcohólicos crónicos.

A pesar de que históricamente ha sido descrita como “las tres Ds”: Dermatitis, Diarrea y Demencia, frecuentemente no aparece la triada completa. Las lesiones dermatológicas son en forma de rash eritematoso con exfoliación en zonas fotoexpuestas. No son patognomónicas y los hallazgos histopatológicos son inespecíficos. Los síntomas gastrointestinales son derivados de una inflamación generalizada del tubo digestivo (diarrea, nauseas, vómitos, dolor abdominal, estomatitis). En cuanto a los síntomas neurológicos, más frecuente que la demencia es la aparición de un episodio de Delirium: alucinaciones, delirios, estado confusional. Pueden aparecer también otros síntomas psiquiátricos como depresión, ansiedad, insomnio. Asimismo, en ocasiones se objetiva la presencia de sintomatología extrapiramidal (oposicionismo, mioclonías, ataxia y otros signos cerebelosos).

197

II Certamen de Casos Clínicos para Médicos Internos Residentes | Colegio Oficial de Médicos de Navarra

El diagnóstico es clínico. Los estudios de imagen son inespecíficos, aunque puede aparecer atrofia global debido al consumo crónico de alcohol. En el EEG se describe un enlentecimiento difuso, sobretodo de ondas theta.

El tratamiento, según la guía de la World Health Organization consiste en el aporte de Nicotamida, vía oral o intravenosa, manteniendo el tratamiento unas semanas, junto con complejo vitamínico B.

198

Presentaci贸n P贸ster | Seleccionado | Patricia Macaya Aranguren Las caras del alcoholismo

199

II Certamen de Casos Clínicos para Médicos Internos Residentes | Colegio Oficial de Médicos de Navarra

Bibliografía 1. Oldham, Ivkovic. Pellagrous encephalopathy presenting as alcohol withdrawal delirium: a case series and literature review. Addict SciClinPract.2012Jul 6;7:12.

2. So YT, Simon RP. Deficiency diseases of the nervous system. In: Daroff RB, Fenichel GM, Jankovic J, Mazziotta JC, eds. Bradley’s Neurology in Clinical Practice. 6th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2012: chap 57.

3. A.J. Chamorro Fernández, M. Marcos Martín, F.J. Laso Guzmán. Encefalopatía de Wernicke en el paciente alcohólico. Rev Clin Esp.2011;211:458-63.

200

II Certamen de Casos Clínicos para Médicos Internos Residentes

Presentación Póster Seleccionado

Hematoma epidural extenso en paciente durante el puerperio

Autora: Diego Manrique Cuevas.

Especialidad: Cirugía Ortopédica y Traumatología.

Centro de trabajo: Complejo Hospitalario de Navarra.

Autoras colaboradoras: Fernández de Lascoiti Urtasun A, Mondragón Rubio J, Mateo Sebastián P.

II Certamen de Casos Clínicos para Médicos Internos Residentes | Colegio Oficial de Médicos de Navarra

Resumen A continuación, se describe el caso de un hematoma epidural extenso (desde T6 hasta S1) que ocurrió tras una coagulopatía debida a un sangrado intraoperatorio en una paciente sometida a una cesárea. Se produjo una atonía uterina y el sangrado fue persistente durante y tras la cirugía. Posteriormente, la paciente sufrió un shock con fracaso multiorgánico, por lo que permaneció sedada e intubada en la unidad de cuidados intensivos. Al sexto día

tras la intervención, se retiró la sedoanalgesia a la paciente y se objetivó una paraplejia con incontinencia de esfínteres, se le realizó una Resonancia Magnética de columna y fue diagnosticada de hematoma epidural subagudo. El riesgo que hubiera supuesto la cirugía no fue finalmente asumido dada la incertidumbre de los resultados tras la descompresión una vez instaurada la lesión medular. Así pues no se le intervino y está bajo vigilancia neurológica estrecha.

Palabras claves Anestesia epidural, hematoma epidural, cesárea, coagulopatía, shock hemorrágico.

202

Presentación Póster | Seleccionado | Diego Manrique Cuevas Hematoma epidural extenso en paciente durante el puerperio

Introducción Los hematomas epidurales espinales son complicaciones neurológicas poco frecuentes, pero potencialmente graves que se pueden producir en el contexto de una anestesia raquídea. La incidencia global de esta complicación es baja, aproximadamente 1:150.000 bloqueos epidurales (1,2). En el 30% de los pacientes que presentan un hematoma epidural no existen factores de riesgo previos, siendo en éstos la incidencia todavía menor (1/200.000 bloqueos epidurales). El daño de las venas epidurales durante la anestesia espinal ocurre con cierta frecuencia, pero el sangrado es habitualmente leve y autolimitado en pacientes con un sistema de coagulación adecuado. En la mayor parte de los casos, el uso de medicación anticoagulante previa o posteriormente a la cirugía en pacientes que son sometidos a anestesia epidural, constituye la principal causa de formación de hematomas epidurales.

En los pacientes con hematoma subaracnoideo espinal se debe valorar someterlos a una laminectomía y descompresión, en las ocho horas siguientes al inicio de la clínica, para minimizar el daño neurológico.

A continuación, se expone el caso de una mujer con unos parámetros de coagulación normales, que desarrolla un hematoma epidural extenso debido a una coagulopatía tras un sangrado masivo durante un parto por cesárea.

Caso Clínico Se presenta el caso de una mujer de 33 años secundípara con una gestación de gemelos (bicorial biamniótica) de 37+2 semanas que acudió al servicio de Urgencias Materno-infantil con dinámica de parto, presentando contracciones cada tres minutos. Dado el riesgo de pérdida del bienestar fetal, se decide programar una cesárea urgente bajo anestesia epidural. Durante la extracción del segundo gemelo la situación se complica ya que la paciente sufre una atonía uterina refractaria a la medicación (misoprostol y carbetocina) y comienza con un sangrado profuso con pérdida de unos 1500 ml con repercusión hemodinámica, requiriendo de la administración de drogas vasoactivas (fenilefrina) así como de plasma fresco y transfusión de hemoderivados (dos concentrados de hematíes). La paciente permanece consciente durante todo el procedimiento y su hemodinámica termina por estabilizarse tras la transfusión de hematíes. La hemoglobina basal era de 10,3 gr/dl descendiendo hasta 8,2 mg/dl tras la extracción de los gemelos y ascendiendo a 9,6 g/dl después la administración de los concentrados.

203

II Certamen de Casos Clínicos para Médicos Internos Residentes | Colegio Oficial de Médicos de Navarra

204

Dada la situación de gravedad, se decide su ingreso en UCI para monitorización y control hemodinámico. Al ingreso en la Unidad, la paciente presentaba mal estado general a pesar de mantener constantes vitales, se mostraba inquieta, pero con bajo nivel de consciencia y llamaba la atención su respiración taquipneica; asimismo, comenzó con fiebre de 39ºC por lo que se recogieron cultivos de sangre y orina. En la analítica realizada a su ingreso en UCI se objetivaba una coagulopatía de consumo, y probablemente dilucional, así como una acidosis metabólica (Tabla 1 y 2). En aquel momento las presunciones diagnósticas eran la de una paciente con shock hemodinámico secundario a hemorragia por atonía uterina durante cesárea de urgencia en embarazo gemelar de riesgo, una coagulopatía de consumo con componente dilucional y un cuadro séptico de origen no filiado.

Durante el primer día de ingreso en UCI, la paciente comenzó con insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica y no hipercápnica compatible con Síndrome de Distrés Respiratorio del Adulto, en contexto de la politransfusión y hemodilución, que precisó de intubación orotraqueal y sedoanalgesia. Pocas horas después, su situación se agravó con un fallo hepatorrenal.

En las analíticas de sangre realizadas se apreciaba un incremento de los parámetros inflamatorios/infecciosos con leucocitosis, neutrofilia, aumento de PCR, fibrinógeno y otros reactantes de fase aguda. Ante la ausencia de un foco infeccioso claro, se sospecha una corioamnionitis como causa desencadenante del shock séptico, por lo que se inició tratamiento con antibioterapia empírica endovenosa (Piperacilina - Tazobactán, Linezolid y Clindamicina). Los cultivos extraídos resultaron finalmente negativos, salvo por el crecimiento de un Actinomyces Odontolyticus en el cultivo de una de las bolsas de hemoconcentrados transfundidos.

En el segundo día de ingreso, se aprecia que el catéter epidural que llevaba la paciente se había salido y se apreciaba un sangrado, lento y contínuo a través del orificio del catéter epidural en la piel. Se reforzó con un apósito compresivo consiguiendo finalmente detener el sangrado.

Se iniciaron medidas para intentar revertir el fracaso multiorgánico. El fallo renal fue tratado mediante técnicas continuas de reemplazo renal (diálisis) y la acidosis metabólica se consiguió compensar con una alcalosis respiratoria controlada por la ventilación mecánica. Los parámetros analíticos y gasométricos progresivamente fueron mejorando, a excepción de una plaquetopenia mantenida que requirió estudio por parte de Hematología. No se encontraron datos de destrucción plaquetaria periférica, y en el contexto de la paciente, se catalogó inicialmente como secundaria al cuadro de Coagulación Intravascular Diseminada.

Presentación Póster | Seleccionado | Diego Manrique Cuevas Hematoma epidural extenso en paciente durante el puerperio

Al sexto día de ingreso, tras estabilizarse la situación de la paciente, se decidió llevar a cabo la extubación e iniciar respiración espontánea. Una vez la paciente estuvo consciente, se objetivó durante la exploración la ausencia de movilidad de ambas extremidades inferiores con reflejos osteotendinosos abolidos, un Babinski indiferente y anestesia desde el nivel L1-L2.

Se solicitó una RMN de columna dorso-lumbar urgente donde se apreciaba un gran hematoma epidural de apariencia subaguda que se extendía desde T6 hasta S1 (Imágenes 1 y 2). Asimismo, se objetivaban signos de mielopatía en niveles T8-L2 (Imagen 3). Ante estos hallazgos clínico-radiológicos se comentó el caso con el servicio de Traumatología (Unidad de Raquis).

En la exploración realizada por Traumatología se apreciaba una parálisis fláccida de extremidades inferiores, ausencia de clonus, Babinski neutro, nivel sensitivo T12, EEII con arreflexia, ausencia de control esfinteriano y reflejo cutáneo abdominal ausente. El abdomen estaba blando, depresible y sin tono.

Con el diagnóstico de hematoma epidural subagudo extenso (D6-S1) se expone la opción de tratamiento quirúrgico (laminectomía descompresiva y evacuación del hematoma), los riesgos derivados (infección, sangrado y mortalidad) y las posibilidades de recuperación, teniendo en cuenta el supuesto tiempo de evolución del hematoma (subagudo por imagen y 4 días tras la pérdida del catéter epidural) por lo que se acuerda con la paciente y su familia no realizar la intervención. Se decide continuar con una estrecha monitorización neurológica.

Permanece ingresada en UCI varias semanas más durante las cuales se resuelve el cuadro séptico, la insuficiencia renal y la coagulopatía. La plaquetopenia aunque no se ha resuelto, ha mejorado hasta 150.000 u/ml (probable origen tóxico-medicamentoso).

Al alta del servicio de los servicios de Medicina Intensiva y Ginecología fue trasladada a un centro de recuperación de lesionados medulares de referencia para iniciar el tratamiento rehabilitador.

Discusión La anestesia regional durante el parto por cesárea tiene una serie de ventajas respecto a la anestesia general ya que evita la supresión fetal debida a la anestesia general, reduce la aspiración pulmonar en la madre y carece de dificultad para mantener la vía aérea permeable. Sin embargo, la anestesia regional puede causar otras complicaciones que aun siendo raras pueden ser muy graves como es el hematoma epidural. El hematoma epidural espinal puede causar paraplejia e incontinencia urinaria que deben ser tratadas de manera precoz para impedir que lleven a una secuela permanente.

205

II Certamen de Casos Clínicos para Médicos Internos Residentes | Colegio Oficial de Médicos de Navarra

206

La punción con la aguja o la inserción del catéter a través de la vértebra pueden dañar la vena epidural llevando a un sangrado. Sin embargo, la mayoría de la población con una coagulación normal usualmente tiene un sangrado mínimo y la hemostasia ocurre inmediatamente. Por lo tanto, la frecuencia de hematoma epidural tras anestesia espinal o epidural no ocurre casi nunca.

De acuerdo con una revisión obstétrica, 1:183.000 (3) pacientes desarrollaron hematoma epidural, lo que es extremadamente raro. Además, el embarazo es un estado de hipercoagulabilidad leve que reduce el riesgo de EDH por lo que tienen un riesgo menor de desarrollar un EDH espontáneo que los adultos normales.

Aunque el 40% de los hematomas neuroaxiales no tienen un desencadenante identificable (4), la formación del hematoma epidural espinal en nuestro caso puede estar en relación con tres posibles causas. La primera causa podría deberse a un sangrado masivo en relación con una pérdida sanguínea durante la cesárea y, posteriormente, por una atonía uterina mantenida. En nuestro caso dicho sangrado supuso un consumo de los factores de coagulación que pudo llevar a una coagulopatía y finalmente al hematoma espinal. La segunda causa podría deberse a la pérdida del catéter epidural, dado que numerosas publicaciones hacen referencia a que durante su retirada podrían dañarse estructuras vasculares e influir en el sangrado epidural. Por este motivo, no recomiendan la retirada del catéter hasta haber normalizado los parámetros de coagulación del paciente y, además, se aconseja la vigilancia estrecha de síntomas de alarma tras su extracción para minimizar los riesgos de aparición de complicaciones como el hematoma epidural. La tercera causa podría deberse a una dilatación de estructuras venosas entre el espacio epidural vertebral y el cuerpo vertebral que se produce durante el embarazo. Aún siendo el embarazo factor protector para el sangrado por el estado de hipercoagulabilidad que se produce, el riesgo de daño de algún vaso es mayor debido a dicha dilatación de estructuras venosas.

La presentación clínica de un hematoma epidural es normalmente con dolor intenso de espalda (cervical, dorsal o lumbar), que puede irradiarse a las extremidades. El dolor radicular puede preceder al dolor espinal. Los síntomas neurológicos aparecen después rápidamente con diferentes grados de pérdida motora, sensitiva, y afectación de esfínteres. En el caso que se presenta, el retraso diagnóstico (cinco días) se debió a la imposibilidad para expresar y detectar los síntomas de alarma ya que la paciente se encontraba bajo sedoanalgesia e intubada. Además, debe tenerse en cuenta la situación de gravedad que padecía la paciente en relación a un fallo multiorgánico (shock sépticohemorrágico, fallo hepato-renal e insuficiencia respiratoria aguda).

Presentación Póster | Seleccionado | Diego Manrique Cuevas Hematoma epidural extenso en paciente durante el puerperio

Ante la sospecha de la aparición de un hematoma epidural, el método de diagnóstico habitual es la RM urgente para un tratamiento de emergencia.

En los hematomas agudos se aprecia el hematoma isointenso respecto a la médula en secuencias T1 e hiperintenso en secuencias T2. A las 48 horas de su aparición el hematoma tiene una señal en T1 aumentada y se mantiene hiperintenso en T2 (5).

En la mayoría de casos, el hematoma epidural debe ser tratado de manera urgente mediante una evacuación quirúrgica a través de laminectomía, en un tiempo menor de 8-12 horas. Se ha visto que la recuperación neurológica está relacionada con el intervalo de tiempo desde el inicio de los síntomas y la cirugía, así como con el grado de déficit neurológico (6). La pérdida de fuerza de los miembros inferiores es un síntoma que nos indica la progresión del hematoma y es indicador de mal pronóstico. La recuperación funcional está asociada con la duración de los síntomas y la curación es prácticamente nula cuando han pasado 72 horas tras el inicio de los síntomas (7), por lo que un diagnóstico neurológico precoz es fundamental. Desgraciadamente si la cirugía se demora o no se realiza, las secuelas neurológicas del hematoma incluyen paraplejia, espasticidad, dolor neuropático, disfunción del esfínter vesical y anal.

En nuestro caso, la paciente presentaba un estado de shock, la plaquetopenia no había sido corregida y existía un alto riesgo vital; ante dicha situación y con un posible retraso diagnóstico de hasta 120 horas, se tomó la decisión de no realizar la intervención. El pronóstico de la lesión medular de la paciente es incierto en el momento actual, si bien es muy probable que la paraplejía sea irreversible.

207

II Certamen de Casos Clínicos para Médicos Internos Residentes | Colegio Oficial de Médicos de Navarra

Tabla 1 Postoperatorio Preoperatorio

Intraoperatorio

1h

3h

12h

48h

Hb (gr/dl)

10,30

8,20

9,80

9,10

9,20

7,40

Hto (%)

31,40

24,40

30,20

28,10

27,30

21,60

Platelet Count (x103/ml)

227,00

104,00

45,00

50,00

47,00

APTT (s)

29,80

43,50

107,40

53,50

41,40

PT (s)

13,00

17,00

27,00

20,00

18,00

101,00

64,00

31,00

49,00

55,00

0,99

1,33

2,41

1,64

1,49

Activity P INR

Tabla 2 PH

pCO2

Gasometría arterial (tras extracción fetal)

7,39

22

Gasometría arterial (tras administración de 2CH))

7,22

34

Gasometría venosa (tras ingreso en UCI)

7,28

26

pO2 119

31

HCO3

EB

Lactato

13,3

-10,4

5,1 mmol/L

13,9

-12,8

7,2 mmol/L

12,6

-14,4

75 mmol/L

Imagen 1: RM columna completa. Se observa hematoma en espacio epidural posterior T6-S1, a nivel lumbar además se aprecia hematoma en espacio epidural anterior. Imagen hiperintensa en secuencia T1 sugestivo hematoma subagudo (siendo hipointenso en T2).

208

Presentación Póster | Seleccionado | Diego Manrique Cuevas Hematoma epidural extenso en paciente durante el puerperio

Imagen 2: Secuencia T1 de región lumbar donde se aprecia un hematoma hiperintenso en el espacio epidural anterior y posterior.

Imagen 3: Secuencia STIR. Se aprecia alteración de la señal del cordón medular a la altura de T8 y que se extiende caudalmente hasta L1.

209

II Certamen de Casos Clínicos para Médicos Internos Residentes | Colegio Oficial de Médicos de Navarra

Bibliografía 1. Horlocker T. Complications of spinal and epidural anesthesia. Anesthesiol Clin North Am 2000;18:461–85.

2. Tryba M. Epidural regional anesthesia and low molecular heparin: Pro. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 1993;28:179– 81.

3. Ruppen W, Derry S, McQuay H, Moore BA. Incidence of epidural hematoma, infection, and neurologic injury in obstetric patients with epidural analgesia/ anesthesia. Anesthesiology 2006; 105:394-9.

4. Kreppel D, Antoniadis G, Seeling W – Spinal hematoma: a literature sur- vey with meta-analysis of 613 patients. Neurosurg Rev, 2003;26:1-49.

5. Jabri RS, Deschner S, Benzon HT. Part XI. Neurologic Complications of Regional Anesthesia: Chapter 71. Diagnosis & Management of Intraspinal, Epidural, & Peripheral Nerve Hematoma. In: Hadzic A. (Ed) Textbook of Regional Anesthesia and Acute Pain Management. McGraw-Hill Companies. Printed in China. 2007.

6. Lawton MT, Porter RW, Heiserman JE, et al. (1995) Surgical management of spinal epidural haematoma: relationship between surgical timing and neurological outcome. J Neurosurg 83:1–7.

7. Hejazi N, Thaper PY, Hassler W: Nine cases of nontraumatic spinal epidural hematoma. Neurol Med Chir 1998;38: 718–23.

210

II Certamen de Casos Clínicos para Médicos Internos Residentes

Presentación Póster Seleccionado

La simbiosis de nuestros pacientes

Autor: Laura Montes Reula.

Especialidad: Psiquiatría.

Centro de trabajo: Unidad de Hospitalización Psiquiátrica–A. Complejo Hospitalario de Navarra.

Autores colaboradores: Barrado Los Arcos L, Macaya Arangurer P, Janda Galan L.

II Certamen de Casos Clínicos para Médicos Internos Residentes | Colegio Oficial de Médicos de Navarra

Resumen La folie à deux es un síndrome psiquiátrico descubierto por primera vez por Lasegue y Falret en 1877.

Este trastorno está reconocido en el CIE-10 y en el DSM-V como trastorno de ideas delirantes inducidas y trastorno psicótico compartido, respectivamente. Es una condición poco común, caracterizada por la presencia de síntomas psicóticos transmitidos de uno a otro, entre dos o más individuos. Hay pocos estudios epidemio-

lógicos y etiopatogénicos sobre esta enfermedad, por lo que los conocimientos aportados son resultado de los casos clínicos publicados.

Se pretende describir un caso de un trastorno psicótico compartido entre una madre y su hijo, siendo éste el que involucra en su delirio a su madre, contrario al enfoque clínico tradicional, donde la persona mayor es quien induce a alguien de menor edad.

Palabras claves Trastorno psicótico compartido, trastorno de ideas delirantes inducidas, folie à deux, díada madre-hijo.

212

Presentación Póster | Seleccionado | Laura Montes Reula La simbiosis de nuestros pacientes

Caso Clínico Historia de la enfermedad: Paciente de 52 años diagnosticado de esquizofrenia desde hace más de 10 años y de dependencia alcohólica. El paciente comienza su enfermedad con un consumo excesivo de alcohol, necesitando varios ingresos psiquiátricos. Poco después, se traslada a vivir a otra ciudad y empieza a trabajar en una empresa dedicada a personas con minusvalía. Presenta problemas con sus compañeros, quienes se reían de él y comentaban entre ellos frases que el paciente había dicho previamente. Consulta con un psicólogo, con buena alianza terapéutica hasta que empieza a notar que lo que había hablado con él, es comentado por la televisión, además de sospechar que su teléfono estaba intervenido. Al no poder soportar más esta situación, regresa a su ciudad natal con sus padres.

Desde entonces ha mantenido un contacto irregular con su Centro de Salud Mental, sin adherencia al tratamiento y con nula conciencia de enfermedad.

Presenta disminución severa de la agudeza visual. Actualmente de baja laboral. Vive con su madre de 80 años en el domicilio, su padre está ingresado en una residencia y su hermano fuera de casa desde hace años. En la actualidad, viven del dinero que obtuvo el hijo con la venta de un piso.

Antecedentes médicos personales: HTA, Diabetes, Obesidad-sobrepeso, Hipotiroidismo subclínico pendiente de reevaluar.

Episodio actual: Desde hace al menos tres años el paciente mantiene muy activo un delirio bien estructurado de perjuicio sobre sus compañeros de trabajo. Según el paciente, se enteró que decían” que no se merecía estar afiliado ni trabajar en la empresa, tras lo cual se presentó para renunciar a su puesto de trabajo. El médico de la empresa interpretó correctamente que este hecho era secundario a su psicopatología y se puso en contacto con su médico de Atención Primaria quien tramitó la baja laboral para evitar el autodespido (este hecho ha complicado y dado argumentos a su trama delirante porque ahora están implicados los médicos). Explica que inicialmente se presentaba agradecido a la empresa, pero “tras la decisión de directivos de la empresa de ir en su contra” cambió de opinión. Informa de “ruidos en el teléfono”, que le creaban “unos enemigos... que no quiere nombrar”. Reconoce alucinaciones auditivas “dentro de la cabeza” (sonorización del pensamiento) que no critica en absoluto.

213

II Certamen de Casos Clínicos para Médicos Internos Residentes | Colegio Oficial de Médicos de Navarra

214

Su anciana madre comparte este delirio inducido (sin antecedentes psiquiátricos personales). Le acompaña en el trabajo desde hace 15 años, relación maternal estrechamente vinculado por la minusvalía visual del paciente. Refiere que antes pensaba que la gente hablaba con doble sentido, ahora lo niega aunque por momentos comenta que le pasa en todas partes.

No entiende el motivo de estar ingresado. No tiene conciencia de enfermedad y se tiene sospecha de que no toma la medicación pautada. Solo reconoce tomar Quetiapina por tema del insomnio, “aunque no creo que lo necesite”.

Además de todo ello, se observa un estado de déficit de autocuidado de tipo abandónico encontrándose la vivienda en condiciones insalubres.

Exploración psicopatológica: Aspecto desaseado y actitud oposicionista. Mal contacto. Vigil, consciente y orientado en las tres esferas. Discurso prolijo plagado de asociaciones laxas y perdidas de meta. Baja reactividad emocional. No refiere estado de ansiedad flotante. Describe astenia y apatía a pesar de que realiza actividades bizarras con objeto de mantener la cabeza ocupada y no tener que ir “al manicomio”.

Ideación delirante estructurada de perjuicio y referencialidad, con marcada repercusión vivencial. Irritable al hablar de ello. Fenómenos de sonorización del pensamiento. Niega fenómenos alucinatorios, si bien reconoce haberlos presentado en el pasado. Aplanamiento afectivo, abulia, tendencia al aislamiento. No se objetiva cuadro afectivo nuclear. Presenta una nula conciencia de enfermedad, sospechándose la toma irregular del tratamiento farmacológico que tuviera prescrito de forma ambulatoria. A nivel instinto vegetativo reconoce desorganización alimentaria y sueño fragmentado poco reparador.

Nula conciencia de enfermedad.

La madre informa que el hijo ha estado trabajando en la empresa durante 15 años y desde hace “6-7 años volvieron a su ciudad natal”. La madre refiere que su hijo fue objeto de múltiples burlas y “yo lo veía”, en “no nos querían, nos trataban como vascos”. Señala que entonces el hijo comenzó a “beber, estuvo tiempo de baja, sufriendo de los nervios”, ingresó en el Hospital y desde entonces está “muy bien”. Refiere que volvió a trabajar en la empresa pero que “nuevamente comenzaron con zancadillas”. Refiere que “yo veía que se le burlaban, bueno todo muy mal”. Dice que por dicho motivo renunció al trabajo “con todas las de la ley”. Verbaliza que hubo un complot hacia su hijo y “hacia mi persona también”, me citaron “haciéndome creer que el piso no estaba en buen estado y que podía pasar algo y entonces me dijeron que mi hijo estaba muy mal”. Refiere que hoy día algunos compañeros de la empresa le llaman por teléfono y se muestra “suspicaz con ello, sin llegar a verbalizar un temor en concreto”; también señala que su psiquiatra que le prescribió un

Presentación Póster | Seleccionado | Laura Montes Reula La simbiosis de nuestros pacientes

antipsicótico “para que le diera a escondidas” ya no está en ese Centro de Salud “por algo será…”.

Niega que el hijo padezca ninguna enfermedad, solo menciona que tuvo problemas con el alcohol. Señala que tiene glaucoma e hipotiroidismo, “le dijeron que tenía Esquizofrenia, pero de eso nada, solo toma una pastilla para dormir”.

Exploración psicopatológica madre: Paciente colaboradora. Resonancia afectiva preservada. Buen contacto ocular. Refiere encontrase con bajo estado de ánimo, se muestra llorosa. En la actualidad, mantiene el hobby de la pintura y costura en su casa, no mantiene relaciones sociales externas. Dice que suele ir a visitar al marido “2-3 veces/ semana” o sino habla telefónicamente. Sentimientos de soledad en relación al abandono del marido del hogar. Refiere limitación funcional para el cuidado de la casa, de su autocuidado. Mantiene ideación delirante de perjuicio sobre el hijo, autorreferencialidad, señala que “hablan de ellos o se meten con ellos, que ella no lo escucha, pero que el hijo sí lo percibe”. Sin fallos de memoria reseñables. Mantiene nivel atencional adecuado. Mantiene apetito y sueño preservado. Sueño mantenido con el tratamiento. Refiere buen cumplimiento del tratamiento farmacológico. Suele deambular con ayuda de bastón o sino del brazo del hijo.

En relación a la clínica delirante, la paciente comparte de forma indirecta (sin las alteraciones senso-perceptivas) los contenidos de corte delirante producidos por el hijo, pero sin verbalizarlos espontáneamente, y sin manifestar repercusión funcional (no se muestra suspicaz ni con los compañeros ni con el personal sanitario).

Evolución: Dada la sintomatología florida de ambos pacientes, la baja adherencia al tratamiento y la gran repercusión vivencial con aislamiento social severo, se procedió al ingreso de ambos en hospitalización psiquiátrica, en unidades separadas. El objetivo era la separación física de ambos individuos, medida a tomar en este tipo de trastornos, donde la separación suele ser el tratamiento de elección en la persona inducida, además de trabajar los aspectos de conciencia de enfermedad. La evolución de la madre fue muy favorable, disminuyendo esta ideación delirante, sin necesidad de administrar tratamiento antipsicótico.

La evolución del hijo fue más complicada, por el trastorno mental grave que padecía con anterioridad. Se inició tratamiento inyectable antipsicótico al presentar una baja adherencia a los tratamientos farmacológicos.

215

II Certamen de Casos Clínicos para Médicos Internos Residentes | Colegio Oficial de Médicos de Navarra

Se plantearon planes de futuro para ambos, considerando oportuno derivación del hijo a otro dispositivo de la red de Salud Mental para seguir tratamiento de media estancia y mantener seguimiento. Por otro lado, a la madre se le ofreció vivir en una residencia hasta que su hijo volviera al domicilio, pero negó esta ayuda. Se trabajó con la madre vías futuras de continuidad del tratamiento así como conciencia de enfermedad de su hijo. Además, se abordaron dos temas de elevada importancia para el futuro: (1) área social, con posibilidad de iniciar trámites para solicitar algún tipo de ayuda económica; (2) área laboral, con posibilidad de solicitar una valoración de discapacidad.

En el caso descrito, se observa una problemática de salud y limitación funcional de ambos, uno por su anciana edad y el otro por su déficit visual y su trastorno mental grave, además del bajo apoyo social y familiar. Se intentó proporcionar una cobertura socio-sanitaria, además de trabajo psico-educativo sobre la enfermedad neuro-psiquiátrica del hijo con objetivo de reducir la repercusión funcional de los contenidos de los delirios. Si bien la madre no presentaba un cuadro psicopatológico per se, compartía el contenido delirante (folie à deux) de su hijo, diagnosticado de esquizofrenia.

Diagnóstico: F20.0 Esquizofrenia paranoide.

F24 Trastorno de ideas delirantes inducidas.

Discusión El trastorno de ideas delirantes, se produce entre dos individuos con estrechos lazos emocionales, uno de los afectados padece un auténtico trastorno psicótico siendo el inductor de los síntomas; en el otro, las ideas delirantes son inducidas y normalmente remiten cuando se les separa. El trastorno psicótico del individuo dominante suele ser una esquizofrenia, pero esto no es algo ni necesario ni constante. Tanto las ideas delirantes originales de la persona dominante como las inducidas en la otra, son crónicas, de naturaleza persecutoria o de grandeza. Casi siempre las dos personas son familiares cercanos, aislados del entorno social por su lengua, cultura o por factores geográficos.

Las díadas frecuentes son madre-hijo, padre-hijo, hermano-hermano, esposaesposo y amigos íntimos. En la mayor parte de los casos, la pareja mayor afecta a la joven.

Es una condición psiquiátrica descrita como rara, que podría ser más común de lo conocido, con tasas de incidencia y prevalencia inciertas.

Los criterios diagnósticos de “folie à deux” según CIE-10 son: 216

Presentación Póster | Seleccionado | Laura Montes Reula La simbiosis de nuestros pacientes

a) Dos o más personas comparten el mismo tema o sistema de ideas delirantes y se apoyan mutuamente en sus creencias. b) Ambas comparten una relación extraordinariamente estrecha. c) Hay evidencia temporal y circunstancial de que las ideas delirantes están inducidas en la persona pasiva (dominada) de la pareja por el contacto con la persona activa (dominante).

En relación a factores etiológicos, la herencia parece jugar un papel relevante en la etiología, con una alta frecuencia de antecedentes familiares de psicosis. Entre las condiciones mórbidas asociadas, además de la esquizofrenia, están los trastornos del afecto, los trastornos delirantes y los procesos demenciales. Las relaciones interpersonales alteradas, participan de una manera importante en este trastorno, evidencia clara al ver cómo desaparecen las ideas en la persona inducida al ser separada de su inductor. Generalmente, la pareja experimenta una relación de dominancia hacia el inductor, que se caracteriza por ser pasiva, dependiente y menos inteligente que la persona primaria.

El tratamiento indicado son los fármacos antipsicóticos para tratar los síntomas más floridos y que repercuten de forma importante en la vida del paciente. Suele ser necesario solo tratar a la persona inductora, que, además, presenta un trastorno mental previo. También es muy importante trabajar aspectos de conciencia de enfermedad, tanto del inductor como del inducido, para prevenir futuras recaídas. La cobertura social y laboral que se les pueda aportar, siempre es beneficiosa, al igual que en otros trastornos mentales.

217

II Certamen de Casos Clínicos para Médicos Internos Residentes | Colegio Oficial de Médicos de Navarra

Bibliografía 1. Mouchet-Mages S, Gourevitch R, Lôo H. [Folie à deux: update of an old concept regarding two cases]. Encephale. 2008 Jan; 34(1):31-7.

2. Teixeira J, Mota T, Fernandes JC. Folie à deux: a case report. Clin Schizophr Relat Psychoses. 2013 Summer; 7(2):93-6.

3. Talamo A, Vento A, Savoja V, Di Cosimo D, Lazanio S, Kotzalidis GD, Manfredi G, Girardi N, Tatarelli R. Folie à deux: double case-report of shared delusions with a fatal outcome. Clin Ter. 2011; 162(1):45-9 4. Fuentes P, Rodante DE. [Folie a deux: a nosographic question or just a shared madness?]. Vertex. 2013 Jan-Feb; 24(107):5-10.

5. Freeman LP, Cox RE, Barnier AJ. Transmitting delusional beliefs in a hypnotic model of folie à deux. Conscious Cogn. 2013 Dec; 22(4):1285-97.

218

II Certamen de Casos Clínicos para Médicos Internos Residentes

Presentación Póster Seleccionado

Agenesia de vena cava inferior y TVP

Autor: Jorge Rojo Álvaro.

Especialidad: Medicina Interna.

Centro de trabajo: Complejo Hospitalario de Navarra.

Autores colaboradores: Villar García I, León Rosique M, Albas Sorrosal S.

II Certamen de Casos Clínicos para Médicos Internos Residentes | Colegio Oficial de Médicos de Navarra

Resumen Las presentaciones más comunes de la enfermedad tromboembólica venosa (ETV) son la trombosis venosa profunda (TVP) de la extremidad inferior y la embolia pulmonar (TEP). Las causas se pueden ​​ dividir en hereditarias y adquiridas, y son a menudo múltiples en un mismo paciente.

Algunos factores de riesgo de TVP tan importantes como la cirugía,

la inmovilización, las neoplasias o el tratamiento hormonal, entre otros, son ampliamente conocidos.

Sin embargo, hay otros como los asociados a las anomalías congénitas de la vena cava inferior que son menos conocidos.

A continuación, presentamos un caso clínico de TVP asociado a agenesia de vena cava inferior y revisamos la bibliografía al respecto.

Palabras claves Tromboembolismo, agenesia cava, trombofilia.

220

Presentación Póster | Seleccionado | Jorge Rojo Álvaro Agenesia de vena cava inferior y TVP

Caso Clínico Se trata de un varón de 63 años de edad, sin antecedentes familiares de interés, con antecedente personal de ulcus duodenal y hernia inguinal intervenida que ingresó desde Urgencias por dolor lumbar de unas dos semanas de evolución, irradiado a ambas extremidades inferiores con claudicación intermitente en ambas extremidades inferiores los primeros días. Posteriormente, el dolor se localizaba en hipogastrio irradiado a genitales con dificultad para orinar y realizar deposición. Debido al esfuerzo para hacer deposición, el día previo al ingreso presentó rectorragia de semiología distal. No alteraciones en la sensibilidad ni pérdida de fuerza en extremidades inferiores. No refería síndrome constitucional. No llevaba ningún tratamiento de forma habitual.

A la exploración física presentaba buen estado general, con buena coloración de piel y mucosas. La auscultación cardiopulmonar era normal. El abdomen era blando, depresible, doloroso a la palpación en hipogastrio de predominio en fosa ilíaca derecha. Presentaba varices tronculares bilaterales sin edemas ni signos de TVP, con pulsos periféricos palpables.

Con la sospecha de un posible proceso neoplásico, se realizaron diversas pruebas diagnósticas. Se solicitaron radiografías de tórax y abdomen sin objetivar alteraciones. Los análisis mostraban una anemia ferropénica sin otras alteraciones. Se realizó rectosigmoidoscopia que puso en evidencia unas hemorroides sin otros hallazgos. La colonoscopia fue normal. La tomografía axial computerizada (TC) abdominal mostraba ausencia congénita de la vena cava inferior infrarrenal, adenopatías retroperitoneales derechas de aspecto tumoral y varicocele bilateral (Figura 1).

Se solicitó valoración por parte de Neurología por si se tratase de un cuadro de claudicación neurógena. Los reflejos osteotendinosos estaban apagados sin niveles sensitivos ni hipoestesias. El estudio neurofisiológico, electromiográfico y los potenciales evocados somatosensoriales resultaron normales. La resonancia magnética (RM) mostraba imágenes compatibles con congestión venosa y aumento del espacio epidural L5-S1 sin fístula. Se etiquetó el cuadro de síntomas neurológicos secundarios a estasis y compresión venosa de plexos lumbosacros sin patología malformativa medular.

Durante el ingreso presentó un empeoramiento clínico progresivo con acentuación del dolor en cintura pélvica y raíz de miembros inferiores, con ingurgitación venosa que empeoraba con el ortostatismo. Se completó el estudio con un angioTC que puso de manifiesto una trombosis del eje ilíaco femoral en probable relación a la agenesia de la cava infrarrenal (Figura 2).

221

II Certamen de Casos Clínicos para Médicos Internos Residentes | Colegio Oficial de Médicos de Navarra

Se pautaron medias de compresión fuerte en ambas extremidades y se inició tratamiento anticoagulante con heparina de bajo peso molecular (HBPM) subcutánea.

Se realizó estudio de trombofilia con factor V de Leiden, protrombina, antitrombina III, anticoagulante lúpico y anticardiolipina, proteína C y S, ANA y antiDNA normales.

Con el diagnóstico de TVP aguda ilíaco-femoral bilateral y de las colaterales paraaórticas, agenesia de vena cava inferior e isquemia por flegmasia cerúlea secundaria de extremidades se fue de alta en tratamiento con Acenocumarol.

A los tres meses en revisión se encontraba mejor, con leves molestias en las piernas y región lumbar con la deambulación. En la siguiente revisión a los seis meses, en el TC de control se objetivaba resolución de la trombosis y se decidió continuar con anticoagulación oral de forma indefinida.

Discusión Existen múltiples causas, tanto hereditarias como adquiridas, de trombosis venosa. En más del 80% de los pacientes con trombosis venosa puede llegar a identificarse un factor de riesgo de trombosis. A menudo hay más de un factor implicado en un mismo paciente (1).

La tríada de Virchow es una teoría que propone que el tromboembolismo venoso (TEV) se produce como resultado de: ● Estasis sanguíneo. ● Lesión endotelial vascular. ● Estados de hipercoagulabilidad heredados o adquiridos (2).

222

La trombofilia hereditaria es una tendencia genética a la ETV. Las causas más frecuentes de un estado de hipercoagulabilidad heredado son la mutación del factor V de Leiden y la mutación del gen de la protrombina, que en conjunto representan el 50% y el 60% de los casos. Los defectos en la proteína S, proteína C y antitrombina, representan la mayor parte de los casos restantes, mientras que una causa rara es la disfibrinogenemia. Así mismo, pueden darse simultáneamente múltiples defectos heredados trombóticos en un mismo paciente (3).

Se han descrito otros déficits cuya importancia patogénica como factores de riesgo de trombosis es incierta: la deficiencia de cofactor de heparina II, la deficiencia de plasminógeno, la deficiencia del factor XII (factor de

Presentación Póster | Seleccionado | Jorge Rojo Álvaro Agenesia de vena cava inferior y TVP

Hageman), defectos fibrinolíticos raros como el déficit de liberación del activador del plasminógeno tisular o aumento de los niveles del inhibidor del activador del plasminógeno.

Dentro de los factores de riesgo adquiridos para la trombosis encontramos el antecedente de un evento trombótico en el pasado, la cirugía mayor reciente, la presencia de un catéter venoso central, traumatismos, inmovilización, neoplasias, el embarazo, el uso de anticonceptivos orales (ACO) o heparina, trastornos mieloproliferativos, síndrome antifosfolípido (SAF) y diversas enfermedades médicas (2).

Los factores heredados de trombofilia pueden interactuar con causas adquiridas de hipercoagulabilidad, aumentando así el riesgo de trombosis venosa Muchos pacientes tienen más de un factor de riesgo para la trombosis.

Las seis características médicas identificadas con mayor frecuencia son (1): ● > 48 h de inmovilización en el mes anterior (45%). ● ingreso hospitalario en los últimos 3 meses (39%). ● intervención quirúrgica en los últimos 3 meses (34%). ● proceso maligno en los últimos 3 meses (34%). ● proceso infeccioso en los últimos 3 meses (34%). ● hospitalización actual (26%).

La presencia de una historia familiar positiva de TEV representa otro factor de riesgo adicional. El antecedente de un episodio trombótico previo supone un importante factor de riesgo de TEV recurrente. En pacientes con cáncer existe un estado de hipercoagulabilidad debido a la producción de sustancias con actividad procoagulante. Los cinco tipos de cáncer más comúnmente asociados son pulmón (17%), páncreas (10%), colon y recto (8%), riñón (8%) y próstata (7%) (2).

Las intervenciones quirúrgicas incrementan considerablemente el riesgo de eventos trombóticos, especialmente la cirugía ortopédica, vascular, neurocirugía y cirugía de cáncer (4).

Los antecedentes traumáticos, ya sean mayores o menores, se asocian con aumento del riesgo de trombosis (5).

El uso de drogas intravenosas se asocia a alta prevalencia de TVP en usuarios de drogas vía parenteral. Diversos fármacos han sido asociados con un mayor riesgo de trombosis venosa. Los ACO son la causa más importante de trombosis en las mujeres jóvenes. El riesgo de TEV, tras el uso de terapia hormonal sustitutiva, parece estar aumentado en las mujeres

223

II Certamen de Casos Clínicos para Médicos Internos Residentes | Colegio Oficial de Médicos de Navarra

mayores, especialmente en obesas. También se ha descrito un riesgo aumentado asociado al uso de testosterona, tamoxifeno, bevacizumab y glucocorticoides (6).

El estasis venoso asociado con el reposo en cama o la inmovilización prolongada es otro importante factor de riesgo (7).

El riesgo aumentado de trombosis también se asocia a múltiples enfermedades o situaciones como la enfermedad renal crónica, el síndrome nefrótico, la enfermedad hepática, la enfermedad inflamatoria intestinal, la edad avanzada, la insuficiencia cardíaca, enfermedades que cursan con hiperviscosidad (hipergammaglobulinemias, Waldenstrom, mieloma múltiple, policitemia vera), la época de invierno, etc.

El grupo sanguíneo ABO representa otro factor de riesgo para TEV. Las personas con grupo sanguíneo A, B y AB, se ha demostrado que tienen un riesgo significativamente mayor que los que tienen el grupo sanguíneo O (2).

Niveles alterados de diversos componentes del plasma se han asociado con un mayor riesgo trombótico: • Los niveles elevados de algunos factores y quimiocinas de coagulación: los factores VIII, IX, XI, inhibidor de la fibrinólisis activable por trombina (TAFI) y la interleucina 8.

• Los niveles reducidos de: inhibidor vía del factor tisular, actividad plasma fibrinolítica, la trombomodulina.

Los polimorfismos de nucleótido único (SNP) y otras variaciones genéticas están siendo investigados como posibles contribuyentes genéticos para el riesgo de TEV (8).

• • • • 224

Asimismo, hay diversos factores anatómicos que implican aumento del riesgo para ETV: Síndrome de Paget- Schroetter: trombosis venosa de las extremidades superiores a nivel axilosubclavio debida a compresión por una anomalía subyacente en la salida torácica.

Síndrome de May- Thurner: compresión de la vena ilíaca común izquierda entre la arteria ilíaca común derecha y la columna vertebral, asociando una TVP iliofemoral izquierda.

Anomalías de la vena cava inferior: malformaciones venosas congénitas de la vena cava inferior incluyendo agenesia, hipoplasia o malformación, pueden conducir a la TVP. La agenesia de vena cava inferior

Presentación Póster | Seleccionado | Jorge Rojo Álvaro Agenesia de vena cava inferior y TVP

es una rara anormalidad congénita, con una prevalencia estimada de 0,0005 a 1% en la población general. Su etiología es controvertida, pero se propone una disgenesia embriológica como el origen más común.

Sin embargo, otros autores han postulado que podría ser el resultado de una trombosis intraútero o en el período perinatal. La agenesia de la vena cava inferior también se llama atresia o aplasia. El desarrollo del sistema venoso en el feto humano se produce entre la sexta y la octava semanas de gestación. La cava inferior se forma como resultado de la aparición y regresión de tres pares de venas embrionarias. Este complejo origen embrionario da lugar a múltiples posibilidades de malformaciones congénitas, entre las que se distinguen las de tipo cardiovascular (dextrocardia, comunicación interauricular, canal atrioventricular, estenosis de la arteria pulmonar), transposición de vísceras abdominales, disgenesia pulmonar, polisplenia o asplenia. La agenesia del sistema de la cava inferior constituye una malformación congénita del sistema venoso poco frecuente, que se encuentra en casi el 5% de los pacientes menores de 30 años con TVP idiopática. Se han descrito menos de un centenar de casos de TVP asociados a dicha malformación. Para el diagnóstico se precisan pruebas de imagen como el angioTC o la RM abdomino-pélvica. La mayoría de casos son adultos jóvenes, predominantemente varones, y la TVP había acontecido tras un gran esfuerzo físico. Para el tratamiento se recomienda el empleo de antagonistas de la vitamina K de forma prolongada y el uso de medias elásticas. No obstante, no se ha establecido con claridad cuál debe ser la duración del tratamiento anticoagulante.

Estos datos indicarían que la agenesia de la cava inferior es un factor de riesgo de TVP a tener en cuenta, por lo que se piensa que posiblemente puede haber casos de TVP diagnosticados a los que se les ha atribuido factores de riesgo concomitantes que han podido ocultar una posible agenesia de cava inferior, al ser una entidad poco estudiada. Es por ello que sería razonable la indicación de pruebas diagnósticas de imagen (angioTC o angioRM) como técnicas de cribado de anomalías vasculares congénitas en los pacientes jóvenes con TVP sin factores de riesgo identificados (9,10).

225

II Certamen de Casos Clínicos para Médicos Internos Residentes | Colegio Oficial de Médicos de Navarra

Conclusiones A menudo hay más de un factor de riesgo de TEV en un paciente determinado, que puede incluir tanto los factores hereditarios como los adquiridos.

Las causas hereditarias más frecuentes de TEV son el factor V de Leiden y mutaciones del gen de la protrombina, que representan el 50 y el 60% de los casos.

Los principales factores de riesgo adquiridos de TEV incluyen tromboembolismo previo, cirugía mayor reciente, traumatismos, la inmovilización, los anticuerpos antifosfolípido, malignidad, el embarazo, los ACO y los trastornos mieloproliferativos.

La agenesia del sistema de la cava inferior constituye una malformación congénita del sistema venoso poco frecuente. Representa un factor de riesgo de TVP a tener en cuenta y debería realizarse su despistaje mediante pruebas de imagen (angioTC o angioRM) en pacientes jóvenes con TVP sin factores de riesgo identificados. No se ha establecido con claridad cuál debe ser la duración del tratamiento anticoagulante en estos casos.

226

Presentación Póster | Seleccionado | Jorge Rojo Álvaro Agenesia de vena cava inferior y TVP

Figura 1: Agenesia de vena cava inferior.

Figura 2: TVP ilíaca-femoral.

227

II Certamen de Casos Clínicos para Médicos Internos Residentes | Colegio Oficial de Médicos de Navarra

Bibliografía 1. Goldhaber SZ. Risk factors for venous thromboembolism. J Am Coll Cardiol 2010 Jun 29;56(1):1-7.

2. Kenneth A Bauer, MD, Gregory YH Lip, MD. Overview of the causes of venous thrombosis. UpToDate. 2015.

3. Dahlbäck B. Advances in understanding pathogenic mechanisms of thrombophilic disorders. Blood. 2008 Jul 1;112(1):19-27.

4. Beyer J, Wessela S, Hakenberg OW, Kuhlisch E, Halbritter K, Froehner M et al.

Incidence, risk profile and morphological pattern of venous thromboembolism after prostate cancer surgery. J Thromb Haemost. 2009 Apr;7(4):597-604.

5. McLaughlin DF, Wade CE, Champion HR, Salinas J, Holcomb JB. Thromboembolic complications following trauma. Transfusion. 2009 Dec;49 Suppl 5:256S-263S. 6. Roach RE, Lijfering WM, Helmerhorst FM, Cannegieter SC, Rosendaal FR, van Hylckama Vlieg A. The risk of venous thrombosis in women over 50 years old using oral contraception or postmenopausal hormone therapy. J Thromb Haemost. 2013 Jan;11(1):124-131.

7. Patel T, Cohen D. Work ergonomics and e-thrombosis: a grievous yet preventable combination. Am J Med. 2011 Oct;124(10):e3-4.

8. Dennis J, Johnson CY, Adediran AS, de Andrade M, Heit JA, Morange PE et al. The endothelial protein C receptor (PROCR) Ser219Gly variant and risk of common thrombotic disorders: a HuGE review and meta-analysis of evidence from observational studies. Blood. 2012 Mar;119(10):2392-2400.

9. Lambert M, Marboeuf P, Midulla M, Trillot N, Beregi JP, Mounier-Vehier C et al.

Inferior vena cava agenesis and deep vein thrombosis: 10 patients and review of the literature. Vasc Med. 2010 Dec;15(6):451-459.

10. García R, Berga C, Villa D, Martín V. Agenesia of inferior vena cava in young adults with iliac deep vein thrombosis. Med Clin (Barc). 2006 Sep 30;127(12):476.

228

II Certamen de Casos Clínicos para Médicos Internos Residentes

Presentación Póster Seleccionado

Terapia electroconvulsiva en una paciente con enfermedad de

Parkinson tratada con estimulación cerebral profunda

Autora: María Vallejo Valdivielso.

Especialidad: Psiquiatría y Psicología Clínica.

Centro de trabajo: Clínica Universidad de Navarra.

Autores colaboradores: Unceta González MM.

II Certamen de Casos Clínicos para Médicos Internos Residentes | Colegio Oficial de Médicos de Navarra

Resumen Objetivos: los síntomas depresivos tras la implantación de Estimulación Cerebral Profunda (ECP) son frecuentemente transitorios, pero ocasionalmente pueden tornarse persistentes y refractarios. En estos casos, el tratamiento con terapia electroconvulsiva (TEC) está disponible, es seguro y es eficaz. Sin embargo, todavía existe poca práctica clínica en el uso de TEC para pacientes portadores de estimulación cerebral profunda.

Métodos: Describimos un caso clínico de una paciente tratada con ECP bilateral para su Enfermedad de Parkinson, que recibió tratamiento

eficaz con TEC para el trastorno depresivo grave refractario que presentaba.

Resultados: Después de una tanda de ocho sesiones de TEC, la sintomatología depresiva y psicótica remitió por completo, sin producir daños en el sistema de estimulación cerebral, demostrándose seguridad y eficacia en la aplicación de este tratamiento.

Conclusión: A pesar de la experiencia limitada del tratamiento con TEC en pacientes con enfermedad de Parkinson y ECP, podría plantearse como un tratamiento eficaz y seguro para el tratamiento de la depresión refractaria en este grupo de pacientes.

Palabras claves Enfermedad de Parkinson, terapia electroconvulsiva, estimulación cerebral profunda, depresión.

230

Presentación Póster | Seleccionado | Dra. María Vallejo Valdivielso Terapia electroconvulsiva en una paciente con enfermedad de Parkinson tratada con estimulación cerebral profunda

Introducción La depresión es un trastorno común y una de las principales causas de años vividos con discapacidad (AVD) en todo el mundo. La mayoría de los pacientes con depresión responden a la combinación de psicoterapia y farmacoterapia. En los casos resistentes (entre un 10-20%) la aplicación de tratamiento con terapia electroconvulsiva (TEC) aporta un considerable beneficio. Los recientes progresos en la comprensión de la neurobiología y el conocimiento de los circuitos cerebrales de la depresión están impulsando nuevos enfoques de tratamiento para los pacientes con depresión resistente al tratamiento (1).

La FDA (Food and Drug Administration) ha aprobado como tratamientos neuromoduladores para la depresión resistente al tratamiento la estimulación del nervio vago (VNS), la estimulación magnética transcraneal (TMS) y la estimulación cerebral profunda (ECP o DBS de deep brain stimulation) (2).

La estimulación cerebral profunda es el uso de un estímulo eléctrico, que se libera a través de un electrodo implantado en el cerebro, para modular, de forma reversible, la actividad neuronal y reducir los síntomas de la enfermedad que se está tratando. La ECP ha sido aprobada por la FDA para el tratamiento de la enfermedad de Parkinson (EP), el temblor esencial, y la distonía. Dianas terapéuticas cerebrales específicas para ECP en estos trastornos del movimiento incluyen el núcleo intermedio ventral del tálamo (Vim) para temblor esencial, el globo pálido interno (GPI) para la distonía y la EP, y el núcleo subtalámico (STN) para la EP (3).

Una búsqueda sistemática en Pubmed encuentra únicamente 6 casos clínicos publicados en los que se trató con TEC a pacientes portadores de ECP, ninguno de ellos en España.

Caso Clínico Mujer de 67 años, con enfermedad de Parkinson (EP) de 12 años de evolución, en tratamiento con pramipexol desde hace 11 años, que ingresa en el Departamento de Neurología por un cuadro caracterizado por mutismo, rigidez e inhibición psicomotriz.

Desde el diagnóstico, ha recibido tratamiento con carbidopa/levodopa, pramipexol, pergolida, cabergolina, carbidopa y rotigotina, con mala tolerancia (exacerbación de la sintomatología ansiosa, especialmente con levodopa-carbidopa-entacapona, fármaco con el que presentaba mayor inquietud y discinesias bucolinguales), progresivo aumento de latencia de respuesta 231

II Certamen de Casos Clínicos para Médicos Internos Residentes | Colegio Oficial de Médicos de Navarra

232

al tratamiento y menor duración del efecto, presentando fluctuaciones del humor con predominio de un estado subdepresivo. Otros tratamientos ensayados han sido tolcapona (ausencia de respuesta) e infusión contínua de apomorfina (respuesta parcial y efectos secundarios).

Debido al fracaso de los tratamientos previos, en diciembre de 2013, se decidió la implantación de estimulación cerebral profunda subtalámica bilateral.

A las pocas semanas tras ser dada de alta, reingresó en Neurología por presentar mutismo y bloqueo motor, siendo trasladada a la planta de Psiquiatría para valoración de un cuadro de mutismo, perplejidad, inhibición psicomotriz, bradilalia y bradipsiquia, vivencias de despersonalización y desrealización y conducta alucinatoria. Tanto la paciente como su familia sitúan el momento de la intervención como un punto de inflexión en el que “cambió de forma de ser”, presentando un empeoramiento paulatinamente progresivo de su estado de ánimo con presentación de rumiaciones negativas autodevaluadoras, exacerbándose el rechazo hacia su enfermedad neurológica porque se sentía limitada a nivel motor hasta el extremo que le impedía atender su rutina diaria Comenzó a manifestar sentimientos de “falta de sentimientos” que podrían tener un carácter deliroide en el contexto de una sintomatología depresiva grave. También inhibición psicomotriz, reducción, tanto en la expresión facial como en el lenguaje, y aumento de los sentimientos de incapacidad y desvalimiento de la paciente. Llegó a presentar, sobre todo por las mañanas, episodios de perplejidad sin manifestar alteraciones de la conciencia, reconociendo la propia paciente intencionalidad en los mismos como expresión de “apatía máxima”. La paciente comenzó a sentirse desvitalizada e irreal apareciéndole lo que le rodeaba del mismo modo, lo que interpretamos como vivencias de despersonalización y desrealización. El curso del pensamiento se enlenteció, predominando un lenguaje parco en palabras, en ocasiones monosilábico, reflejando empobrecimiento en la capacidad asociativa y tendencia a la perseveración de cogniciones negativas. En cuanto al contenido del pensamiento, se instauró una ideación sobrevalorada de perjuicio, e intrusiones del pensamiento que le obligaban a pensar en nombres de personas del pasado durante horas de forma obsesiva.

Durante estos días, presentaba de manera recurrente pensamientos de muerte con intención autolítica. Tanto la paciente como su familia añadieron que desde la intervención quirúrgica había perdido capacidades gustativas y presentaba disartria, ambas condiciones añadidas a su sintomatología parkinsoniana anterior y vividas por la paciente como condicionantes negativos.

Presentación Póster | Seleccionado | Dra. María Vallejo Valdivielso Terapia electroconvulsiva en una paciente con enfermedad de Parkinson tratada con estimulación cerebral profunda

Evolución durante el ingreso: Favorable. Se realizó un abordaje conjunto con el servicio de Neurología..

En un primer momento se sustituyó el tratamiento ansiolítico iniciado antes del traslado con lorazepam (hasta 3mg/día) por diazepam (hasta 17,5mg/ día), disminuyéndose a 2,5mg/día. Posteriormente, se inició tratamiento antidepresivo con agomelatina (hasta 25mg/día) y neuroléptico con clozapina (hasta 12,5mg/día), logrando una progresiva normalización del patrón de sueño nocturno.

Mantenía episodios de perplejidad matutinos, sintomatología depresiva grave y bloqueos motores que le mantenían en un estado catatoniforme durante horas (sobre todo por las noches). Ante esta evolución, se decidió iniciar tratamiento con Terapia Electroconvulsiva (TEC), procediendo a apagar el estimulador durante las sesiones. El hecho de que mantuviera momentos de encendido/apagado del estimulador, permitió objetivar una mejoría de la disartria (que comenzó a aquejar tras la implantación) en los períodos de desconexión. Durante el ingreso se realizaron distintos reajustes en el tratamiento neurológico, que lograron optimizar la movilidad. Se apreció mejoría significativa del estado anímico a partir de la cuarta sesión de TEC, con remisión de la ideación suicida y normalización del ánimo. Recibió una media de dos sesiones de TEC bilateral semanales, con el objeto de producir menos efectos negativos a nivel cognitivo, ya que la paciente presentó alteraciones mnésicas moderadas que obligaron a espaciar las sesiones de la tanda de TEC (inicialmente se aplicaron tres por semana).

Tras cinco semanas de ingreso, fue dada de alta con una mejoría clínica significativa. Tenía una buena capacidad de concentración y atención, con fallos mnésicos en relación con el periodo de hospitalización. Su pensamiento era normal en curso y contenido. Mantenía ligera disartria, hipofonía, hipomimia, y cierta bradifasia. Refería eutimia, con ausencia de sintomatología ansiosa. Mantenía sentimientos de incapacidad en relación con su limitación motora por la enfermedad de Parkinson. Sin pensamientos de muerte. Se indicó, al alta, la siguiente pauta de medicación: clozapina 12,5mg/día, agomelatina 25mg/día y diazepam 2,5mg/día.

Evolución tras el alta hospitalaria: En la primera revisión, dos semanas después del alta, a pesar de que mantenía estabilidad psicopatológica, presentaba cierta apatía y sentimientos de incapacidad, por lo que se añadió tratamiento antidepresivo con bupropion en dosis ascendente hasta 300mg/día. En las revisiones mensuales posteriores se objetivó una mejoría clara afectiva y a nivel motor, pudiéndose suspender el

233

II Certamen de Casos Clínicos para Médicos Internos Residentes | Colegio Oficial de Médicos de Navarra

tratamiento con clozapina, bupropion y diazepam, manteniendo en la actualidad, un año después, únicamente tratamiento con agomelatina 25mg/día. La evolución se muestra en la siguiente tabla: Pre-TEC Ingreso

4º TEC

Post TEC. Al alta.

Revisión tras Revisión tras Revisión tras 1,5 meses 8 meses 12 meses

HAM D

43 puntos

9 puntos

8 puntos

6 puntos

6 puntos

HAM A

33 puntos

8 puntos

9 puntos

7 puntos

6 puntos

MMSE

30/35

32/35

35/35

35/35

35/35

Agomelatina 25 ml/día.

Agomelatina 25 ml/día.

Agomelatina 25 ml/día.

Agomelatina 25 ml/día.

Diazepam 5 mg/día.

Bupropion 300 mg/día.

Bupropion 150 mg/día.

23/35

Tratamiento

HAM D: escala Hamilton de la depresión.

HAM A: escala Hamilton de la ansiedad.

MMSE: miniexamen cognoscitivo.

Clozapina 12,5 mg/día.

Discusión

234

Este caso ilustra el uso seguro de la TEC bitemporal como tratamiento para la depresión en una paciente tratada con estimulación cerebral profunda (DBS).

La necesidad de TEC en pacientes con dispositivos DBS probablemente se incremente en los próximos años, lo que aumenta la necesidad de datos que apoyen su eficacia y seguridad. Aunque la seguridad de este procedimiento no se ha establecido formalmente, se han publicado seis casos de pacientes con DBS tratados con TEC, y todos ellos tuvieron buenos resultados clínicos, sin efectos adversos inesperados.

Medtronic (el fabricante del dispositivo DBS) advierte sobre el uso concomitante de la TEC con los tratamientos antiparkinsonianos, incluida la DBS ante la posibilidad de complicaciones bajo el tratamiento con TEC, tales como convulsiones prolongadas o estimulaciones repetidas dentro de una misma sesión; podrían tener efecto negativo en los electrodos de DBS, hecho que todavía no ha sido registrado como evento en la literatura. Nosotros consideramos, en la actualidad, tras un año, que la depresión de esta paciente está en remisión, y su estado de ánimo ha permanecido estable tras recibir una tanda de ocho sesiones de TEC y el uso concomitante de agomelatina 25mg/ día, sin haber presentado ningún evento adverso secundario al tratamiento recibido, ni empeoramiento de la sintomatología motora relativa a su enfermedad de Parkinson.

Presentación Póster | Seleccionado | Dra. María Vallejo Valdivielso Terapia electroconvulsiva en una paciente con enfermedad de Parkinson tratada con estimulación cerebral profunda

Sería difícil determinar, en nuestro caso, un vínculo entre el dispositivo DBS y el empeoramiento de la depresión. Nuestra paciente había experimentado sintomatología subdepresiva antes de la implantación de este dispositivo, pero su estado de ánimo no empeoró de manera franca hasta después de la implantación. Algunos pacientes desarrollan sintomatología depresiva tras la implantación de la DBS. Si bien la técnica no ha mostrado un deterioro en la función cognitiva global, en estudios controlados aleatorios que compararon la estimulación del STN al mejor tratamiento médico, los efectos potenciales neuropsiquiátricos siguen suscitando controversia (6). Los efectos de la ECP-STN en los procesos del estado de ánimo y el comportamiento subyacente son complejos y tienen una naturaleza multifactorial. La literatura ofrece aparentemente resultados contradictorios que son difíciles de interpretar (7). Algunos estudios demuestran mejoría en las puntuaciones de ansiedad y depresión, mientras que otros muestran empeoramiento depresivo tras la colocación de la estimulación y también se ha descrito una tasa de suicidios más alta que en la población general (8, 9, 7). Del mismo modo, se ha encontrado un empeoramiento de la apatía con la DBS, pudiéndose explicar por la reducción del tratamiento dopaminérgico (7).

En resumen, los síntomas depresivos después de la cirugía de DBS, de suceder, suelen ser transitorios, pero a veces persisten y pueden ser refractarios. Ante esto, la terapia electroconvulsiva, al no interferir con la eficacia de la DBS, podría plantearse como un tratamiento eficaz y seguro para el tratamiento de la depresión refractaria en pacientes con DBS, como se ha visto en el caso clínico relatado.

235

II Certamen de Casos Clínicos para Médicos Internos Residentes | Colegio Oficial de Médicos de Navarra

Bibliografía 1. Lozano AM, Mayberg HS, Giacobbe P, Hamani C, Craddock RC, Kennedy SH. Subcallosal cingulate gyrus deep brain stimulation for treatmentresistant depression. Biol. Psychiatry 2008;64(6):461-7. doi:10.1016/j. biopsych.2008.05.034.

2. Schlaepfer TE, Bewernick BH, Kayser S, Hurlemann R, Coenen V a. Deep brain stimulation of the human reward system for major depression--rationale, outcomes and outlook. Neuropsychopharmacology 2014;39(6):1303-14. doi:10.1038/npp.2014.28.

3. Quinn DK, Deligtisch A, Rees C, et al. Differential diagnosis of psychiatric symptoms after deep brain stimulation for movement disorders.

Neuromodulation 2014;17(7):629-36. doi:10.1111/ner.12153.

4. Merola A, Zibetti M, Angrisano S, et al. Parkinson’s disease progression at 30 years: a study of subthalamic deep brain-stimulated patients. Brain 2011;134(Pt 7):2074-84. doi:10.1093/brain/awr121.

5. Ulla M, Thobois S, Llorca P-M, et al. Contact dependent reproducible hypomania induced by deep brain stimulation in Parkinson’s disease: clinical, anatomical and functional imaging study. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 2011;82(6):607-14. doi:10.1136/jnnp.2009.199323.

6. Volkmann J, Daniels C, Witt K. Neuropsychiatric effects of subthalamic neurostimulation in Parkinson disease. Nat. Rev. Neurol. 2010;6(9):487-98. doi:10.1038/nrneurol.2010.111.

7. Lhommée E, Klinger H, Thobois S, et al. Subthalamic stimulation in Parkinson’s disease: restoring the balance of motivated behaviours. Brain 2012;135(Pt 5):1463-77. doi:10.1093/brain/aws078.

8. Drapier D, Drapier S, Sauleau P, et al. Does subthalamic nucleus stimulation induce apathy in Parkinson’s disease? J. Neurol. 2006;253(8):1083-91. doi:10.1007/s00415-006-0177-0.

9. Funkiewiez a. Long term effects of bilateral subthalamic nucleus stimulation on cognitive function, mood, and behaviour in Parkinson’s disease. J. Neurol.

Neurosurg. Psychiatry 2004;75(6):834-839. doi:10.1136/jnnp.2002.009803.

10. Okun MS, Wu SS, Foote KD, et al. Worse Outcome After Deep Brain Stimulation for Parkinson. 2013;69(2):357-361. doi:10.1227/NEU.0b013e3182160456.Do.

236

II Certamen de Casos Clínicos para Médicos Internos Residentes

Presentación Póster Seleccionado

Adenopatías generalizadas durante tratamiento quimioterápico por carcinoma escamoso de pulmón

Autora: Sara Villar Fernández.

Especialidad: Hematología.

Centro de trabajo: Clínica Universidad de Navarra.

Autores colaboradores: Calderón Collantes A , Guillén Valderrama F.

II Certamen de Casos Clínicos para Médicos Internos Residentes | Colegio Oficial de Médicos de Navarra

Resumen Paciente de 66 años con diagnóstico de carcinoma escamoso de pulmón (T1N2M0). Tras primer ciclo de quimioterapia, presentó fiebre sin focalidad con pancitopenia leve asociada. Fue tratado con levofloxacino sin mejoría.

Al finalizar el segundo ciclo de quimioterapia, se realizó un PET de control en el que se observaba una progresión adenopática generalizada.

La biopsia de una adenopatía mostró histiocitosis sinusal. La serología resultó positiva para Toxoplasma gondii.

La presencia de un cuadro poliadenopático en un paciente en tra-

tamiento quimioterápico plantea el diagnóstico diferencial entre progresión de la enfermedad neoplásica y un cuadro infeccioso.

La reactivación de una toxoplasmosis puede ocurrir en el contexto de enfermedades linfoproliferativas, VIH, o tras un alotrasplante de médula ósea. Sin embargo, la primoinfección o reactivación en pacientes con neoplasias sólidas está poco descrita.

La serología y la respuesta al tratamiento continúan siendo los parámetros de referencia para el diagnóstico de infección aguda.

Palabras claves Toxoplasmosis, neoplasia, quimioterapia, histiocitosis sinusal, adenopatías, inmunosupresión.

238

Presentación Póster | Seleccionado | Sara Villar Fernández Adenopatías generalizadas durante tratamiento quimioterápico por carcinoma escamoso de pulmón

Caso Clínico Varón de 66 años diagnosticado de un carcinoma escamoso de pulmón de 13 mm en bronquio segmentario de pulmón derecho, con extensión a un ganglio subcarinal de 20 mm (T1N2M0) (Imagen 1).

Destacaban como antecedentes personales EPOC leve, DM con regular control, hipertensión arterial, agenesia renal derecha congénita y hernia de hiato con gastritis antral por H. pylori, habiendo realizado tratamiento erradicador.

Comenzó tratamiento quimioterápico con dos ciclos de Gemcitabina y Cisplatino. Cinco días tras iniciar el primer ciclo, presentó un cuadro de astenia y fiebre de hasta 39ºC sin focalidad.

En la radiografía de tórax realizada no se observaban focos de consolidación. El sedimento urinario no presentaba alteraciones. En la analítica destacaba una anemia de grado 3 (7.9 g/dl) y trombopenia de grado 2 (60000/ mm3), sin neutropenia asociada.

Se administró empíricamente Levofloxacino 500 mg/día. Ante la ausencia de mejoría, fue reevaluado dos días después iniciándose soporte transfusional y manteniéndose el tratamiento antibiótico durante una semana. En los días posteriores, pese a desaparecer la fiebre, empeoró la trombopenia hasta hacerse de grado 4 (22000/mm3) y apareció neutropenia de grado 2 (1200/ mm3), por lo que no se completó la última parte del primer ciclo de quimioterapia. Presentó buena evolución clínica con recuperación hematológica posterior, y se administró el segundo ciclo de quimioterapia unos días después.

No obstante, persistían episodios de fiebre intermitente.

Tras finalizar el segundo ciclo, se realizó un PET para evaluar respuesta.

En la imagen persistía captación en bronquio segmentario del lóbulo inferior derecho en relación con la neoplasia primaria (SUVmax=2), pero adicionalmente presentaba múltiples focos de captación de nueva aparición en ambos hilios pulmonares (SUVmax=3.7), región subcarinal (SUVmax=3.4) y paratraqueal derecha (SUVmax=4.4), regiones laterocervicales (SUVmax=3.7) y axilares (SUVmax=2.8) bilaterales, supraclavicular derecha (SUVmax=1.3), hilio hepático, región retropancreática y en un ganglio retrocrural (SUVmax=1.9).

También se observaba captación difusa en el bazo (SUVmax=2.1) (Imagen 2). El paciente refería pérdida de 12 kg de peso desde el inicio de la quimioterapia seis semanas atrás.

239

II Certamen de Casos Clínicos para Médicos Internos Residentes | Colegio Oficial de Médicos de Navarra

Evolución: Se realizó biopsia excisional de una adenopatía axilar izquierda captante en el PET guiada por ecografía, con diagnóstico anatomopatológico de histiocitosis sinusal. Se solicitaron serologías frente a rubeola, Brucela, CMV, VEB, VIH, HHV6 y sífilis que resultaron negativas para infección reciente.

La prueba de quantiferon para TBC fue negativa. La serología de toxoplasmosis resultó positiva para IgG con un título de 4642 UI/ml (anticuerpos de alta avidez), y también para IgM. Se envió muestra del ganglio al centro nacional de microbiología para realización de diagnóstico molecular por PCR para T. gondii que fue negativa.

El cuadro fue diagnosticado como una reactivación de toxoplasmosis.

El paciente inició tratamiento con Trimetoprim/Sulfametoxazol a dosis de 800/160mg, presentando mejoría clínica, con desaparición de las adenopatías y resolución de la fiebre.

Se repitió nuevamente PET a las tres semanas con disminución generalizada de la intensidad de captación en los distintos ganglios (imagen 3). Se mantuvo el mismo tratamiento hasta completar un total de seis semanas. Se repitió serología para T.gondii un mes después, demostrándose aumento del título de IgG con valor de 11034 UI/ml. En la serología realizada dos meses tras el inicio de la infección la IgG había disminuido hasta 2469 UI/ml, reflejando la evolución natural de una reactivación. La IgM permaneció positiva.

El paciente inició posteriormente radioterapia y completó ocho ciclos de quimioterapia concomitante con buena respuesta, entrando en programa de revisiones periódicas y sin signos de reactivación de la infección hasta la fecha.

Discusión

240

La infección por Toxoplasma gondii suele cursar de forma asintomática en el sujeto inmunocompetente. No obstante, en pacientes con algún tipo de déficit inmunitario (secundario a tratamiento quimioterápico, inmunosupresor, o infección por VIH), puede dar lugar a cuadros diseminados (1).

Se han descrito, hasta la fecha, pocos casos de toxoplasmosis en el paciente oncológico, principalmente en el contexto de neoplasias hematológicas (2) y post-trasplante alogénico de médula ósea, siendo más frecuente la reactivación del microorganismo que la primoinfección.

El tratamiento quimioterápico con agentes alquilantes y antimetabolitos parece ser un factor de riesgo potencial para la reactivación de T. gondii, debido al déficit en la inmunidad celular al que conduce. No obstante, la presencia de

Presentación Póster | Seleccionado | Sara Villar Fernández Adenopatías generalizadas durante tratamiento quimioterápico por carcinoma escamoso de pulmón

neoplasias constituye por sí misma una condición suficiente para el desarrollo de infecciones oportunistas, siendo la incidencia de toxoplasmosis sintomática más frecuente en pacientes oncológicos que en aquellos sin enfermedad neoplásica de base (3).

El diagnóstico de una toxoplasmosis puede ser complicado en este tipo de pacientes, en los que la presencia de adenopatías de nueva aparición puede indicar con más frecuencia progresión de la neoplasia. Por ello, ante todo paciente oncológico con un cuadro constitucional acompañado de adenopatías generalizadas y fiebre, la toxoplasmosis debería formar parte del diagnóstico diferencial. En este tipo de pacientes son más frecuentes las formas diseminadas con afectación pulmonar, cardíaca y sobre todo del SNC. Otras entidades que deberían incluirse en el diagnóstico diferencial de este caso son los linfomas, la infección por VIH, VEB, CMV y VHH6 y TBC. El test de quantiferon y las serologías correspondientes fueron negativas en el caso aquí presentado, como se ha expuesto anteriormente.

La histología observada en las biopsias ganglionares de estos pacientes es inespecífica, siendo habitual la imagen de histiocitosis sinusal (4). Esta imagen puede estar presente en infecciones por VEB (5), HHV6, y otros microorganismos. También puede encontrarse en enfermedades no infecciosas como linfomas, enfermedad de Rosai-Dorfman y enfermedades autoinmunes como la artritis reumatoide. Además, no es frecuente observar directamente el parásito en la biopsia El diagnóstico de certeza puede realizarse mediante serología (6). La primoinfección se caracteriza por la aparición de anticuerpos IgM, acompañada de seroconversión con IgG de baja avidez. La IgM puede permanecer en suero durante un largo periodo de tiempo, y con frecuencia su concentración se eleva en las reactivaciones. No obstante, el patrón típico de la reactivación se caracteriza por un aumento en las concentraciones de IgG de alta avidez, independientemente de la presencia de IgM. La estandarización de técnicas de diagnóstico molecular en la última década, como la PCR para T. gondii en suero, LCR o biopsias, ha permitido prescindir del cultivo como herramienta diagnóstica en la mayoría de los casos.

Estas técnicas pueden ser de ayuda cuando las serologías no son concluyentes, situación frecuente en el paciente inmunodeprimido (7). No obstante, su sensibilidad continúa siendo limitada. Su principal utilidad radica en el diagnóstico de infección latente por Toxoplasma y en la infección en el paciente inmunodeprimido (8), aunque en el caso aquí presentado la PCR resultó negativa.

El diagnóstico por imagen adquiere importancia en este grupo de pacientes aunque no se disponga de un diagnóstico microbiológico definitivo (9),

241

II Certamen de Casos Clínicos para Médicos Internos Residentes | Colegio Oficial de Médicos de Navarra

justificando una imagen compatible el inicio del tratamiento empírico, como sucede en el caso de la toxoplasmosis cerebral. De cualquier modo, en la infección sintomática las serologías y la respuesta al tratamiento continúan siendo las principales herramientas diagnósticas.

El tratamiento más utilizado es Pirimetamina/Sulfadiazina durante 4-6 semanas. No obstante, la antibioterapia conTrimetoprim/Sulfametoxazol es una alternativa igualmente válida.

Conclusiones La reactivación de Toxoplasma debe formar parte del diagnóstico diferencial ante un cuadro de fiebre y adenopatías generalizadas en un paciente oncológico. Las serologías y la respuesta al tratamiento constituyen las principales herramientas diagnósticas.

La histología es habitualmente inespecífica, mostrando histiocitosis sinusal en gran parte de los casos. No obstante, cuando las serologías no son concluyentes, la PCR en tiempo real es una técnica novedosa que aporta mayor sensibilidad para el diagnóstico de toxoplasmosis. Dada la gravedad que pueden tener las formas diseminadas de enfermedad en el paciente oncológico e inmunocomprometido, es importante incluir esta infección en el diagnóstico diferencial para iniciar un tratamiento precoz que en muchos casos permite la resolución completa del cuadro.

242

Presentación Póster | Seleccionado | Sara Villar Fernández Adenopatías generalizadas durante tratamiento quimioterápico por carcinoma escamoso de pulmón

Figura 1: PET basal en el que se observa imagen hipercaptante en bronquio segmentario de lóbulo inferior derecho (tumor primario) y adenopatía subcarinal con menor captación. La captación a nivel de colon es frecuente en pacientes que reciben tratamiento de metformina.

Figura 2: PET al finalizar el segundo ciclo de quimioterapia en el que se observa progresión adenopática con captación a nivel mediastínico, axilar, supraclavicular y cervical. La captación en colon había disminuido al sustituir el tratamiento con metformina por insulina.

Figura 3: PET en el que se observa disminución generalizada de la captación a nivel axilar y mediastínico tras tratamiento antibiótico.

243

II Certamen de Casos Clínicos para Médicos Internos Residentes | Colegio Oficial de Médicos de Navarra

Bibliografía 1. Robert-Gangneux, F., & Dardé, M. L. Epidemiology of and diagnostic strategies for toxoplasmosis. Clinical microbiology reviews. 2012; 25(2), 264-296 2. Chintakuntlawar, A., Kidd, M., Al-Kali, A., Wilson, W., & Thompson, C. A. (2014). Toxoplasmosis in patients with hematologic malignancies. Leukemia & lymphoma. 2014; (0), 1-3.

3. Yazar, S., Yaman, O., Eser, B., Altuntaş, F., Kurnaz, F., & Şahin, I. Investigation of anti-Toxoplasma gondii antibodies in patients with neoplasia. Journal of medical microbiology. 2004; 53(12), 1183-1186.

4. Foucar, E., Rosai, J., Dorfman, R. F., & Eyman, J. M. Immunologic abnormalities and their significance in sinus histiocytosis with massive lymphadenopathy.

American journal of clinical pathology. 1984; 82(5), 515-525.

5. Lober, M., Rawlings, W., Newell, G. R., & Reed, R. J. Sinus histiocytosis with massive lymphadenopathy. Report of a case associated with elevated EBV antibody titers. Cancer. 1973; 32(2), 421-425.

6. Montoya, J. G. Laboratory diagnosis of Toxoplasma gondii infection and toxoplasmosis. Journal of Infectious Diseases. 2002; 185(Supplement 1), S73-S82.

7. Benhamou, E., Bretagne, S., Soufir, L., Lévy, Y., & Lesprit, P. Intérêt de la PCR pour le diagnostic de la toxoplasmose disséminée au cours de l’infection par le VIH. À propos d’un cas. Médecine et maladies infectieuses. 2005;35(1), 39-41.

8. Florence Robert-Gangneux, Yvon Sterkers, Hélène Yera, Isabelle Accoceberry, Jean Menotti, Sophie Cassaing et al. Molecular diagnosis of toxoplasmosis in immunocompromised patients: a three-year multicenter retrospective study. J. Clin. Microbiol. 2015 ;doi:10.1128/JCM.03282-14.

244

II Certamen de Casos ClĂ­nicos para MĂŠdicos Internos Residentes.