ÚTERO

1. ANATOMIA

O útero é um órgão intraperitoneal, localiza-se no meio da pelve, atrás da bexiga e na frente do reto. Sua posição é anteversoflexão (AVF) e em retroversoflexão (RVF). Em 20 a 25% casos o útero se inclina para trás (retroversoflexão) e é considerado normal quando o colo é móvel e rechaçável. Na anteversoflexão, o útero se inclina para frente, formando ângulo de 90º com o colo.

O útero possui 3 camadas: serosa, miométrio e endométrio. A serosa é a camada externa, ou peritônio, e é separada do miométrio pelos vasos arqueados. O miométrio possui paredes musculares espessas, e o endométrio é a área central glandular, de espessura e ecogenicidade variáveis em função do ciclo menstrual.

Entre os ligamentos uterinos, os principais são:

- Ligamentos cardinais ou cervicais transversos: originam-se do colo/corpo uterino e inserem-se na parede pélvica lateral e sacro. Em sua porção distal denomina-se ligamento uterossacral.

- Ligamento redondo: origina-se nos cornos uterinos e segue em sentido anteroposterior. Responsável pela inclinação anterior do útero.

- Ligamento suspensor: não é ligamento verdadeiro e sim dobras de peritônio. Origina-se na parede pélvica lateral e contém vasos ovarianos.

- Ligamento largo: também não é ligamento verdadeiro e sim espessamento do peritônio. Espalha sobre os anexos, dividindo a pelve em anterior e posterior. Possui pequeno papel na sustentação real do útero.

A tuba uterina é dividida em 4 porções – intersticial, istmo, ampola e infundíbulo. A porção intersticial também é chamada de intramural, o istmo é a porção mais estreita, e a fertilização ocorre na porção infundibular. A tuba mede de 7 a 12 cm, localiza-se na margem superior do ligamento largo, porém não é usualmente identificada ao exame ecográfico.

Variações do volume uterino

O ultrassom é realizado por via suprapúbica em crianças e apresenta algumas indicações: puberdade precoce ou atrasada, dor ou massas pélvicas, genitália ambígua, sangramento vaginal em crianças e amenorreia primária.

O volume uterino varia conforme o período, podendo ser dividido em neonatal, pré-menarca, pós-menarca e pós-menopausa.

Exame ecográfico suprapúbico de uma criança em uma fase pré-puberal. Observe a espessura similar entre corpo e colo uterino.

Anomalias do desenvolvimento uterino – anomalias de fusão

As anomalias de fusão ocorrem durante 6 a 12 semanas de gestação. Podem ser analisadas através de histerossalpingografia, ou estudo de ressonância magnética.

As principais anomalias uterinas de fusão são: unicorno, arquedo, septado, bicorno e didelfo.

Anomalias do desenvolvimento uterino: A - útero normal, B - útero unicorno, C - útero arqueado, Dútero septado, E - útero bicorno e em F - útero didelfo.

Útero unicorno

O desenvolvimento de apenas um ducto mulleriano com atrofia do contralateral origina o útero unicorno. De ocorrência rara, ocorrendo em 6 a 25% dos casos de anomalias de fusão.

Exame de histerossalpingografia a presença de útero unicorno com visualização de apenas 01 trompa, além de irregularidades do contorno medial.

Útero bicorno

O útero bicorno é resultado da fusão incompleta dos ductos mullerianos. Nessa malformação, o colo uterino é único, e os cornos divergentes, com a presença de uma chanfradura no fundo uterino maior de 1 cm. É a 2ª anomalia do desenvolvimento mais comum, ocorrendo em 10 a 39% de todas as anomalias de fusão uterina. Está associado à prematuridade.

Útero septado

O útero septado é a anomalia do desenvolvimento uterino mais comum, ocorrendo em 34 a 55% das anomalias Mullerianas. Há fusão dos ductos mullerianos, mas com falha na absorção do septo, isto é, o contorno do fundo uterino é normal (que o difere do útero bicorno). Esse septo pode ser completo ou incompleto. Essa anomalia está associada com abortamento. Sua diferenciação com o bicorno é difícil, mas crucial, pois, no septado, há indicação cirúrgica.

Útero didelfo

No útero didelfo, há uma falha completa da fusão dos ductos mullerianos, com duplicação total, sendo frequentemente associado com septo vaginal. Dessa forma, os cornos são divergentes e com duplicação cervical. Essa anomalia ocorre em 5 a 11% das alterações mullerianas, sendo relativamente rara.

2. ADENOMIOSE

Adenomiose é uma patologia comum benigna subdiagnosticada e consiste da ectopia de glândulas endometriais da camada basal do endométrio para o interior do miométrio. Isso causa o aumento do volume uterino, que passa a ter uma consistência amolecida. Frequentemente, em multíparas maiores de 35 anos, apresenta como principais sintomas: dismenorreia, que é a dor associada à menstruação, e menorragia, que é o aumento do fluxo menstrual.

Achados ecográficos

Entre os achados ecográficos da adenomiose, os principais são:

- Aumento do volume uterino, principalmente o diâmetro anteroposterior, que adquire uma forma globosa;

- Heterogeneidade do parênquima;

- Perda da interface endométrio/miométrio;

- Cistos subendometriais, que representam glândulas dilatadas do tecido endometrial ectópico;

- Adenomioma, que representa adenomiose focal e apresenta-se como lesão ecogênica com bordas mal definidas.

Achados na RM

A adenomiose pode ser avaliada através de exame de ressonância magnética. Os principais achados são:

- Aumento do volume uterino;

- Espessamento difuso da junção endométrio-miometrial – zona juncional;

- Hipossinal da zona juncional.

Adenomiose. RM coronal (esquerda) e sagital (direita). Há espessamento difuso da junção endométrio-miometrial – zona juncional (ponta de setas brancas).

3. MIOMATOSE

A miomatose é a neoplasia benigna uterina mais frequente, acometendo 20 a 25% de mulheres acima de 30 anos. Os fatores de risco são menarca precoce, raça negra e nuliparidade. A maioria dos casos são assintomáticos, sendo que a minoria sintomática apresenta dor, massa pélvica, sangramento uterino anormal e infertilidade.

A classificação dos miomas é de acordo com sua localização no corpo uterino: intramurais, no interior do miométrio; submucosos, se projetam para a cavidade uterina e deslocam ou distorcem o endométrio; subserosos, se projetam a partir da superfície peritoneal do útero. Os subserosos e submucosos podem ser pedunculados, os intramurais são os mais comuns e os submucosos os mais sintomáticos.

Aspectos ecográficos

Os miomas podem ser homogêneos ou heterogêneos, hipoecogênicos com predomínio de tecido muscular (são a maioria – 70%), isoecogênicos ou hiperecogênicos, com predomínio de tecido fibroso.

A melhor época para diagnóstico dos miomas submucosos é a 2ª fase do ciclo, pois o endométrio ecogênico se contrasta com a maioria dos nódulos hipoecogênicos. A dificuldade ocorre quando o mioma submucoso é hiperecogênico.

Ao estudo Doppler, a vascularização dos nódulos vai depender do tamanho, posição e presença de degeneração. Tumores grandes, lateralizados e com alterações necróticas ou inflamatórias apresentam um aumento no componente diastólico, com consequente redução no IR e aumento de velocidade. A vascularização é predominantemente periférica e apenas 7% dos casos há vascularização central.

Mioma subseroso. Exame ecográfico com a presença de grande imagem nodular hipoecogênicasubserosa posterior (entre os cursores).

Categorias dos miomas – classificação FIGO

Desenho esquemático com a classificação dos miomas segundo a FIGO: 0: intracavitário, 1: submucoso <50% intramural; 2: submucoso > 50% intramural; 3: intramuscular, mas em contato com o endométrio; 4: intramural; 5: subseroso > 50% intramural; 6: subseroso <50% intramural; e 7: subseroso pediculado.

Padrões degenerativos Calcificação

A calcificação é o padrão de degeneração mais comum, podendo ser focal ou na periferia.

Degeneração cística e hialina

A degeneração cística apresenta-se com áreas anecoicas e irregulares no interior dos nódulos.

Lipomatosa

A degeneração lipomatosa é mais rara, os nódulos apresentam-se ecogênicos em função do tecido gorduroso.

Hemorragia

Nódulos miomatosos com hemorragia são incomuns, podendo ocorrer durante a gravidez e apresentando aspecto heterogêneo.

Aspectos na RM

A RM geralmente não é solicitada para o diagnóstico, exceto para casos selecionados e para melhor planejamento terapêutico. É o método mais acurado na detecção, localização e padrão de degeneração. O aspecto do sinal na RM é variável e inclui:

Usualmente, apresentam baixo sinal ou sinal intermediário, comparado ao miométrio normal, mesmo quando apresenta calcificação.

- T1 após contraste: realce variável após administração do contraste.

Usualmente, apresentam-se com baixo sinal, exceto quando há degeneração cística, necrose ou degeneração hialina. Nesses casos, observamos um aumento de sinal.

4. ENDOMÉTRIO

A cavidade uterina é uma cavidade virtual, com comunicação com a cavidade peritoneal pelas tubas uterinas, e com o meio externo pelo colo uterino e canal vaginal, e é revestida pelo endométrio.

O endométrio pode ser dividido morfologicamente em duas camadas: camada basal e camada funcional, ou esponjosa. A camada basal é constante, e a camada funcional sofre modificações durante o período menstrual, sofrendo proliferação e degeneração. Sua ecogenicidade, espessura e características ecográficas variam de acordo com o estímulo hormonal.

Características fisiológicas endometriais

Tipo 1: Endométrio menstrual

Na fase menstrual, há uma queda súbita dos níveis hormonais pela falência do corpo lúteo, com necrose e descamação da camada esponjosa. O endométrio apresenta-se linear, ecogênico e interrompido.

- Dias do ciclo: 1 a 5 dias (D1 é considerado primeiro dia da menstruação);

- Espessura: 1 a 5 mm.

Tipo 2: Endométrio proliferativo

Na fase proliferativa, ocorre proliferação da camada esponjosa à custa de estímulo estrogênico, ainda sem produção de mucina nem edema do estroma. Essa é a melhor época de avaliação de patologias endometriais, como pólipos e hiperplasias, exceto os miomas submucosos, que, por serem hipoecogênicos, em 70% casos são melhor visualizados em uma fase do ciclo em que há endométrio ecogênico.

O endométrio é trilaminar, predominantemente hipoecogênico, com a camada basal hiperecoica, a camada funcional hipoecoica espessa e linha ecogênica central.

- Dias do ciclo: 6 a 11 dias;

- Espessura: 4 a 11 mm.

Endométrio proliferativo. US endovaginal (direita) com endométrio trilaminar entre as pontas de setas.

Tipo 3: Endométrio peri-ovulatório

A fase de endométrio peri-ovulatório inicia-se com a produção de progesterona e com as glândulas apresentando secreção inicial. O endométrio é isoecogênico, com tendência à hiperecogênico.

- Dias do ciclo: 12 a 14 dias;

- Espessura: 7 a 11 mm.

Endométrio peri-ovulatório. US endovaginal (direita) com endométrio hiperecogênico.

Tipo 4: Endométrio luteinizado ou secretor

A fase de endométrio secretor ocorre após a ovulação. Com a formação do corpo lúteo, inicia-se a secreção de níveis crescentes de progesterona. As glândulas endometriais tornam-se secretoras, tortuosas, com presença de mucina na luz e edema estromal. Nessa fase, ocorre a chamada “viragem endometrial”. Na fase secretora mais tardia, o eco central pode não ser mais identificado. O endométrio apresenta-se hiperecogênico.

- Dias do ciclo: 15 a 28 dias;

- Espessura: 8 a 13 mm.

Endométrio luteinizado. US endovaginal (direita) com endométrio hiperecogênico (entre cursores).

Endométrio pós-menopausa

Após o último período menstrual, esgota-se a população folicular que responde às gonadotrofinas, levando a um quadro de amenorreia hipergonadotrófica. O principal hormônio circulante é a estrona, decorrente da conversão periférica dos hormônios produzidos pelas suprarrenais e estroma ovariano. A estrona tem ação estrogênica fraca, com pouca atuação no endométrio, que é atrófico.

- Espessura < 5 mm: Há literaturas que consideram o ponto de corte como 4 mm. Porém, 5 mm tem uma maior sensibilidade com menor número de falso-negativos. Contudo, a especificidade é baixa e serão frequentes os resultados falso-positivos, ou seja, endométrios atróficos podem ter espessuras maiores que 5 mm simulando patologia à ultrassonografia.

- Espessura <10 mm com TRH.

Caso haja a presença de líquido intracavitário, que pode ocorrer em mulheres com idade mais avançada, principalmente por estenose de canal cervical, deve ser subtraído da medida do endométrio.

Quest O Exemplo

1. CBR - Exame transvaginal de paciente de 30 anos de idade e eumenorreica. Nas imagens abaixo, vista longitudinal (A) e 3D (B) do útero, mostrando o eco endometrial e o padrão ecotextural do miométrio. A espessura endometrial é de 11 mm. Em relação a estas imagens, assinale a afirmativa CORRETA: a) Fase secretória e miométrio heterogêneo b) Fase menstrual e miométrio normal c) Fase proliferativa inicial e miométrio heterogêneo d) Fase proliferativa tardia e miométrio normal

Posicionamento do dispositivo intrauterino (DIU)

São relativamente frequentes as solicitações de avaliação do posicionamento do DIU após a colocação do mesmo, por meio do US endovaginal. Os DIUs mais utilizados na atualidade são os de cobre e progesterona, que se apresentam como uma estrutura hiperecogênica no interior da cavidade uterina. As medidas para um bom posicionamento do DIU são:

- Ápice do DIU até a serosa fúndica uterina: < 20 mm;

- Ápice do DIU até a cavidade endometrial livre: < 7 mm.

Exame ecográfico transvaginal de uma paciente com DIU em posição caudal, que não é efetivo para contracepção, pode causar dor e deve ser reposicionado.

Hiperplasia endometrial

A hiperplasia endometrial é uma patologia benigna em que há uma maior proliferação endometrial, na maioria das vezes em função de estímulo hormonal aumentado. O diagnóstico definitivo é por estudo histopatológico e usualmente a manifestação clínica é por sangramento uterino anormal.

Aspecto ecográfico

A interface miometrial é sempre bem definida e regular, podendo ser hiperecogênico, textura homogênea ou heterogênea. O endométrio é considerado fora de fase, isto é, endométrio ecogênico na primeira fase ou com espessura maior do que o esperado, espessura > 15 mm na menacme, espessura > 5 mm menopausadas ou espessura > 10 mm em menopausadas com uso de TRH.

Pólipo endometrial

Hiperplasia endometrial. Exame ecográfico um endométrio espesso de 17,4 mm.

O pólipo endometrial é secundário à proliferação localizada do endométrio, projetando-se para dentro da cavidade endometrial. Consiste de estroma e tecido glandular, podendo ser séssil ou pediculado, único ou múltiplo. A maioria é assintomática, podendo causar sangramento anormal em mulheres na menacme ou sangramento em mulheres pós-menopausadas. São múltiplos em 20% casos, sendo que em 0,5 a 3% podem ter transformação maligna.

A melhor época de diagnóstico é na 1ª fase do ciclo menstrual, por serem hiperecogênicos e em função de o endométrio ser hipoecogênico na 1ª fase. São melhores avaliados pela histerossonografia.

Achados ecográficos

São estruturas hiperecogênicas e visualizadas como espessamento endometrial, podendo ter áreas císticas de permeio.

Miomas submucosos

A maioria dos miomas (70%) tem predomínio de tecido muscular e são hipoecoicos em relação ao miométrio. Os miomas submucosos apresentam perda da interface endométrio/miométrio no local da projeção do nódulo.

A melhor época de diagnóstico é na 2ª fase do ciclo menstrual, por serem a maioria hipoecogênicos e em função de o endométrio ser hiperecogênico na 2ª fase.

Mioma submucoso. Exame ecográfico endovaginal (esquerda) com espessamento endometrial em uma mulher de 47 anos e sangramento menstrual irregular. A histerossonografia (direita) confirma a presença do mioma submucoso (pontas de cabeças de setas pretas).

Melhor Fase Do Ciclo Para Avalia O

Mioma submucoso: fase secretora (2ª fase ciclo).

Pólipo endometrial: fase proliferativa (1ª fase ciclo)

Câncer de endométrio

O câncer de endométrio é uma neoplasia rara antes da menopausa, 10% das mulheres pós-menopausadas com sangramento uterino terão câncer de endométrio, sendo que 90% dos tumores do endométrio são adenocarcinomas.

Das pacientes que apresentam câncer de endométrio, 80 a 90% apresentam sangramento vaginal. Apesar disso, é importante lembrar que 60% dos casos de sangramento vaginal na menopausa é por endométrio atrófico, isto é, a mucosa endometrial sangra em função de ulcerações superficiais.

Os principais fatores de risco para câncer de endométrio são: nuliparidade, terapia de reposição hormonal (principalmente sem oposição), hiperplasia adenomatosa do endométrio e uso de tamoxifeno.

Achados ecográficos

Os principais achados ecográficos do câncer de endométrio são:

- Aumento da espessura endometrial - > 5 mm;

- Endométrio com textura heterogênea e bordas irregulares ou mal definidas;

- Perda da interface miometrial com o halo hipoecoicosub-endometrial – zona juncional (sinal de propagação miometrial superficial).

Carcinoma de endométrio. Exame ecográfico endovaginal com importante espessamento do endométrio – espessura aproximada de 28 mm (esquerda), além de perda da interface miometrial-endometrial. No estudo Doppler (direita), observa-se captação de vaso no interior da lesão.

Endometriose

A endometriose é definida como a presença de tecido glandular endometrial e estroma fora da cavidade uterina. Apresenta uma incidência de 3 a 10% das mulheres em idade reprodutiva. A incidência em mulheres com infertilidade é maior, entre 20 e 50%. É rara após a menopausa.

Os locais mais comuns de implantes endometriais são: ovário, ligamento uterino, fundo de saco de Douglas, peritônio pélvico, tubas uterinas e útero. Outros locais menos comuns são: bexiga, cérvix e vagina.

As manifestações ecográficas da endometriose estão relacionadas com casos avançados, pois a endometriose leve não tem manifestação ecográfica. As manifestações clínicas são: dor pélvica, infertilidade, dismenorreia, dispareunia e desconforto retal.

Locais comuns de implantes endometriais: ovário, ligamento uterino, fundo de saco de Douglas, peritônio pélvico, tubas uterinas e útero.

Achados ecográficos

Os principais achados ecográficos da endometriose são:

- Endometriomas ou cistos endometrioides: lesões císticas, homogêneas e com ecos internos difusos de baixa ecogenicidade;

- Implantes nodulares: lesões sólidas, hipoecogênicas, circundadas por pequenas coleções líquidas.

Endometriomas. US endovaginal Doppler com a presença de lesão cística com múltiplos ecos de baixa intensidade.

Achados na Ressonância Magnética

No estudo de RM, observa-se lesão uni ou multilocular, septações delgadas ou grosseiras, hipersinal em T1 e hipossinal ou sinal intermediário em T2.

Endometrioma. Imagens de RM em T1 (esquerda) e T2 (direita) de uma paciente com lesão cística com septações com hipersinal em T1 (pontas de setas brancas) e sinal intermediário em T2 (pontas de setas pretas). Parte da lesão apresenta hiposinal em T2 (ponta de cabeça de seta branca).