健康觀點-2020泌尿科趨勢大解構 vol.1

2020 泌尿科

未來趨勢大解構 總編輯

陳志碩

醫師如何邁向人生的巔峰 泌尿科醫師的藝術與人生 膀胱癌基礎醫學研究的未來圖譜 如何做好做美逆行性腎臟內結石手術 ? 薦神經調控在嚴重下泌尿道症狀的未來發展契機 陰莖體外震波在泌尿科領域的可能發展

挽救性攝護腺根除手術新思維 由台灣主導全球植物藥臨床試驗 泌尿科年會 會後花絮

封面畫作 : 天地有大美 作

者 : 林介山醫師

健 康 觀 醫學 點誌雜 FEB 2020

發行人的話

EXPERT OPINION

2020 泌尿科未來趨勢大解構

發行人的話 台灣泌尿科醫學會 第二十一屆理事長

感

健康 觀點

蒲永孝

謝「健康觀點雜誌」邀請我擔任本期專輯發行人，本期內容委由嘉義長庚的陳志碩醫師精 心策畫，內容是「2020 泌尿科的未來趨勢大解構」專輯，將泌尿科議題透過各不同領域

的專家觀點剖析及技術分享，藉此激發醫師間更多探討與學習的機會，本期內容可以說是醫學會專 題論述的延伸，透過這本專業分享，大家無私的投稿，藉此促進泌尿科醫學的更精進，並以病人福 祉為最終考量，是我樂見與期待的！在此，除專業論述外，泌尿科更有許多身懷絕技的醫師，除了 在本刊與大家分享平日工作外、調劑身心的休閒活動，精采程度令人可期，在此感謝封面作者林介 山醫師的大作分享，及所有參加醫師的投入。

期許年輕一輩，把握學習的每一刻 以前當主任時，常告訴科裡面的晚輩要重視榮譽、責任、卓越這三項精神，希望大家要有遠景，要 合作，要讓利。應抱持著「投入」的心態學習，所謂的投入就是不作預設立場，學生們應該把握每 一個學習的機會，盡可能充實自己的知識，而不是以效用論來選擇什麼該學，什麼不用學。 不過目前政府對住院醫師有工時制度限制，此狀況可能讓想多學習、多付出的醫師少了累積實作的 機會，因此，現在的年輕醫師真的要好好運用在醫院行醫以及學習的每一刻，打破工時限制，盡量 爭取能增進自己醫學專業力的機會，為自己未來的泌尿職場，打造成一個終身的志業！

發行人

2

總編輯的話

總編輯的話

泌尿科的未來 趨勢大解構 文 / 陳志碩 嘉義長庚紀念醫院

泌尿外科副教授級主治醫師

年前 [ 健康觀點雜誌 ] 在一次因緣，請

而面對老人化的社會，加上達文西手術的發

其實台灣與國外不同的特色就是泌尿上皮

台灣現在是全球生育率最低的國家，台灣

我幫忙編輯了一期季刊。今年適逢泌

展，對攝護腺的認知，確實有需要重新界定的

癌，[ 台灣特色泌尿上皮癌的因應之道 ] 也就

男性不孕症該如何翻轉命運？更是個刻不容緩

尿科半年會在 2020 年的二月舉辦，是個巧合，

必要性。因此，[ 老人化社會來臨下的攝護腺疾

格外重要。俗謂知己知彼，百戰百勝，台灣的

的議題。功能性泌尿學其實是個極大的領域，

對我而言，也是個挑戰。要建構怎樣的一個泌

病未來議題 ]，無疑是大家所關心的科目。我們

泌尿上皮癌特色為何？又該如何把研究的圖譜

但也有其極限，薦神經調控在嚴重下泌尿道症

尿專輯呢？我想，在泌尿科的領域，近來確實

能否因達文西手術而改變我們過去對攝護腺癌

拼湊出來？最新的免疫療法，又能帶給我們怎

狀的未來發展契機，又是如何呢？上帝關了你

隨著醫療科技的進步，也有些議題值得加以面

的治療認知與準則呢？因此而導引出來的很多

樣不同的思考邏輯呢？ 相信大家都很想一窺其

一扇門，就會為你開另一扇窗。有新的治療方

對與溝通。因此我決定籌畫一個泌尿科未來趨

議題，從攝護腺健康指數，融合切片與切片的

貌。科技改變人類的生活與醫療，泌尿科是一

式，自然就有病患有此需求。在醫學進步的道

勢大解構，做為這一專刊的主架構。

方法，攝護腺動脈栓塞，攝護腺癌影像發展，

個深受科技影響治療方法的科別，我們治療腎

路上，我們不怕創新，更不怕捨棄。為的只有

當然，雜誌不可能生硬而索然無味，畢竟，

到攝護腺癌的單孔根除手術，再在值得我們停

臟結石的器械越來越小，從迷你型的經皮腎臟

一個理由「為病人好」。迎接 2020 的泌尿科

這不是教科書。身為一位醫師，我常想，我執

下來好好思考。當然，如何由台灣主導全球中

取石術到逆行性的軟式內視鏡雷射截石手術，

半年會，我們不忘 2019 的台中年會，它留給

業至今已是第 33 個寒暑，認識了諸多名醫，

草藥的臨床試驗？其甘苦恐怕只有蒲理事長能

無一不是藝術的結晶，怎麼小而美，美而好？

我們滿滿的記憶，見證我們泌尿醫學會的進步

俠醫，良醫，更多的是亦師亦友的大師。[ 花

跟我們訴苦，也給年輕後輩一個啟發。

在 [ 泌尿道結石處理十字路 ] 讓專家灌頂，是

與和諧，展望未來，又是個庚子金鼠迎春年，

最直接的方法。

希望大家能有個豐碩的開始。

多

若盛開蝴蝶自來，人若精彩天自安排 ]，每個

3

2020 泌尿科未來趨勢大解構

醫師的價值觀都不一樣，但總有一個禁得起淬

起司應該配紅酒還是白酒？皆無不可，但

鍊的精神是值得我們大家學習的，因此我邀請

小菜要如何品味，卻是個學問！因此 [ 泌尿小

了邱文祥院長告訴我們醫師如何邁向人生的巔

品 ] 就有其不可或缺的角色。他山之石，可以

峰。醫道是個寂寞而長遠的路，有人藉畫筆勾

攻錯，在人工網膜警示下的骨盆脫垂，將面臨

勒出醫師內心的世界，也有醫師喝紅酒而自成

怎樣的考驗和其未來發展方向？這是唯一邀請

一家，這都是生活禪的一部分，直線的人生是

外賓撰寫的內容，對泌尿科醫師應有很大的提

最短的一條路，但肯定不是最美的一條山幽曲

燈作用。至於陰莖體外震波又將何去何從？專

徑。

家開講總是沒錯。

總編輯

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健康 觀點

陳志碩 4

目錄 Contents 引言

封面畫作欣賞 02

02 發行人的話 蒲永孝 03 總編輯的話 泌尿科的未來趨勢大解構 陳志碩 06 封面畫作欣賞 畫作：天地有大美 林介山 58 執行長聊天室 魏國晏

花若盛開蝴蝶自來，人若精彩天自安排

09

09 醫師如何邁向人生的巔峰 邱文祥 11 泌尿科醫師的藝術與人生 林介山 13 生命不可或缺的元素：美酒與美食 王弘仁 15 泌尿科年會 會後花絮及感言 黃志平

面對老人化社會來臨下的攝護腺疾病未來議題

17

17 挽救性攝護腺根除手術新思維 歐宴泉 21 攝護腺健康指數的未來應用價值 蔣智宏 吳錫金 林子平 黃昭淵 25 攝護腺癌診斷新模式—磁振造影與超音波影像融合切片 黃志平 謝博帆 27 我們應改變傳統經肛門超音波導引攝護腺切片方式嗎 ? 王弘仁 29 泌尿科醫師如何看待攝護腺動脈栓塞的未來發展與限制 朱懿柏 33 攝護腺癌影像發展的大趨勢 馮思中 35 台灣主導的國際植物新藥臨床試驗 蒲永孝 37 達文西攝護腺癌根除手術 2.0 版 李經家

台灣特色泌尿上皮癌的因應之道

設計理念

COVER

39

39 免疫療法在侵犯性泌尿上皮癌未來的轉折 王賢祥 41 膀胱癌基礎醫學研究的未來圖譜 沈正煌 43 台灣洗腎病患的泌尿上皮癌現況 黃雲慶

泌尿道結石處理十字路 泌尿小品 49 人工網膜警示下骨盆脫垂手術的未來發展 黃寬慧 51 陰莖體外震波在泌尿科領域的可能發展 劉家駒 53 薦神經調控在嚴重下泌尿道症狀的未來發展契機 陳志碩 55 男性不孕症醫療的前景 黃志賢

而不說。」 問莊子：「天地有大美而不言」做何解釋？天地之大美有三：一曰形之美，二曰道之美，三曰德之美。莊子崇尚自然，莊

封面畫作 : 天地有大美 作者 : 林介山醫師

子以智慧的的藝術眼光，洞察物我的眾生與環境息息相關，點化為美的境界。人生哲學就是也本著欣賞美的態度去看生老 病死這自然法則。然而亦本著欣賞美的態度去熱愛生命，讚美生命，讓人生的道路充滿喜悅。 在以醫學為終生追求的學問，有治癒病人的喜悅，有遇到困難的煩惱，有患者死亡的傷心。這些心路歷程，在行醫超過 45 年後，更瞭解「醫療之有限」，「人定勝天」是望之彌高的願景。藝術讓我有平安喜樂的心去看待自己的渺小。在我 為尿道下裂與陰莖彎曲的患者做重建整形手術時，我常常覺得是在做一件藝術品，在手術完成之後觀察他的解尿順暢、有 拋物線的尿流，勃起時的角度正常。就像欣賞ㄧ件美的藝術品ㄧ樣的喜悅。天地有大美，美在哪裏？每一個人都有他的天 地，每一個天地都能找得到美的地方、事物，讓您享受「天人合一」這個「天」就是「自然」，讓您在做這件事的時候「物

46

45 如何做好做美逆行性腎臟結石手術 ? 林承家 47 如何讓迷你型經皮腎臟碎石術漂亮完成 ? 李香瑩

「天地有大美而不言」是出自莊子的「知北遊」篇中的一段名言：「天地有大美而不言，四時有明法而不議，萬物有成理

我兩忘」就是天地有大美的時候。

發行單位│商橋公關顧問 ( 股 ) 有限公司

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發行人│蒲永孝 總編輯│陳志碩 本期投稿名單 : 王弘仁 / 王賢祥 / 李經家 / 李香瑩 / 吳錫金 / 邱文祥 / 沈正煌 / 林介山 / 林承家 / 林子平 / 馮思中 / 陳志碩 / 黃志平 / 黃雲慶 / 黃寬慧 / 黃志賢 / 黃昭淵 / 蒲永孝 / 歐宴泉 / 蔣智宏 / 劉家駒 / 謝博帆 ( 按姓名筆畫順序排列 ) 執行長 │魏國晏 執行主編│朱春慧 責任編輯│謝雅雯

執行長│魏國晏 執行主編│朱春慧 責任編輯│謝雅雯

電商部 電商主任 │梁鴒瑩 網路行銷組長│許勝傑

總經理室 總經理室祕書│陳慧婷

行政部 行政組長│黃雅苓、顏妤宸 行政專員│謝雅雯

營運處 營運長│朱春慧 公關部 公關副理 │謝雅雯 公關助理秘書│鄧宇晴

刊登廣告專線：02-2508-4928

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業務部 業務主任│黃芷儀 業務代表│吳柏筠、許文珊、 陳偉勝、李柏宏

編輯部 美術編輯 │孫露卉、溫琇伃 海外部 歐洲區代表│王淑珍 美洲區代表│耿廣芸 商僑公關顧問有限公司 Merchandise Bridge PR Consultant CO.,LTD. 地址 / 台北市中山區松江路 469 巷 51 號 1 樓 電話：02-2508-4928 傳真：02-2508-6758

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花若盛開蝴蝶自來，人若精彩天自安排

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醫師如何邁向 人生的巔峰

是我與美國 Professor, Ralph V. Clayman 合寫出版了中文版的 那本 12 周完美領導學其中 的幾句經典之句，特別在此 與各位同仁共勉。該書係由 30 位美國醫學院院長或醫 學大學校長平均年資約九年的人生工作經驗。 其中 80% 的人都認為有三件事情，是他們認 圖 : 邱文祥院長與美國 Professor, Ralph V. Clayman 合影留念

為最重要的成功要素！

會 )，多家醫院董事及榮譽顧問，是現任亞洲沁

( 附件 )

第一點：該機構的文化因他或她的努力而改變

尿外科醫學會秘書長，及前會長…. 雖然個人職

院長：這是住在祈翔病房的怡文老師（她曾在

了。

務變動極為多次，我真心認為一位醫師的巔峰，

國家劇院開過鋼琴演奏會）她先生傳來的訊

第二點：你要能夠有滋潤別人的人格，就像一

應該是定位在他或她在醫療，公衞，教育工作

息，我傳她寫的內容給您哦！

顆蠟燭，它不像閃電。它可以持續的讓其他蠟

的表現上面。是否能夠做出最好的醫療達到治 癒並安慰病人及家屬，並教出比自己更優秀的 學生，就如同在醫師誓詞中所表達的崇高意涵 碩兄邀請我寫一篇文章，發表在健康

燭發光，它不是一時，而是持久的。

( 信件內文 )

第三點：要達到巔峰一定要有創新的精神。

敬愛的邱院長您好： 昨晚外子給我看您專訪的節目，好敬佩您的大愛與

一樣。醫師的巔峰是在是否能做出，一些表面

造福人群。

觀點雜誌，期能分享我的人生經驗。

好像很多人認為不重要，無物質收入，而卻能

我是個漸凍病患，發病 13 年現年 60 歲，正住在忠孝

他擬訂的題目極為艱深且崇高，坦白講一開始

對眾人，社會，乃至國家產生影響極其深遠的

前我用醫院的眼控電腦，花了三年的時間寫了一本

我實在是不敢接受。但他一而再熱情邀約，我

工作，這才可真正譲一位醫師踏上人生的顛峰。

［無言的天空］，就是陳宏老師的媳婦屈穎編輯的。

就勉為其難的認真撰寫了。他交待我的題目是

我想就以我前陣子接受方念華女士在 TVBS

志

＂醫師如何踏上人生的顛峰＂

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而我個人認為在我專業工作的巔峰，應該

文 / 邱文祥 現職 亞洲泌尿外科醫學會 秘書長 馬偕醫院 泌尿外科榮譽顧問醫師 新光醫院 亞東醫院董事 經歷 臺北市 副市長 臺北市衛生局 局長 臺北市立忠孝醫院 院長 國立陽明大學醫學院 院長 臺北市立聯合醫院總 院長

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我希望我們台灣泌尿外科的同好們都能以

醫院您成立的祈翔病房，平安的度過快 10 年。九年

之後視力較差，改用看護拼注音再傳給外子寫國字， 幫我與外界溝通。

電視台看板人物的專訪事件為例，讓大家體會

中山北路一段是父親當年在鐵路局的宿舍，我在那

首先說明，在我超過三十年的職場經驗

我所要表達的真意。在那一集播出之後的第二

成長 20 年，對花朵也情有獨鍾。

中，我一直以能當一位盡職的泌尿外科醫師為

天，我收到了一封電郵，讓我深受感動。我就

榮。不管在醫療或衞生乃至政治行政工作時，

以此事件 ( 附件 )。來跟大家分享我如何定義醫

我從未放棄此目標。我曾經擔任過科主任，部

療從業人員的巔峰。我未來的日子，我也仍會

主任，副院長，多家醫院院長，衛生局長，副

繼續以此事為明鏡，做為我人生努力的目標，

市長，多個基金會董事長 ( 包括慈善公益基金

寧願燒盡，不願銹壞。

這樣的信念追求自己的巔峰，因為那不是物質 或者是短暫行政工作可相比擬的。

以當一位台灣泌尿外科為榮的邱文祥醫師 敬筆 2019-12-16

您奉獻自己的心力回饋社會，讓生命過得精彩有意 義，是大家的表率。 感恩您啟發了我，請多多保重！

怡文敬上

我附上她發病前的演奏片斷 連結供大家欣賞 https://youtu.be/LgyGydT1P-4

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2020 泌尿科未來趨勢大解構

泌尿科醫師的 藝術與人生 文 / 林介山 現職 林介山泌尿科皮膚科診所 院長

林醫師創作過程

作品名稱 : 卦山秋紅染橋

認識我自己，我該走怎樣的人生？

經歷

回顧我在北醫醫學生時代，大一、大二是自

。每年校慶時開畫展，互相觀摩學習，我也在

指導下畢業，醫研所又聘請我在學校教書。這

曾任彰化基督教醫院泌尿科主任 董事

然科學、語文及通識教育，那時除了上課之外有

1971 年入選台陽畫展，受到肯定就更有信心的

期間我向許輝煌老師學習李仲生老師的前衛藝

埔里基督教醫院董事、秀傳醫院顧問

許多課外活動可以選擇參加。我參加土風舞社短

學畫。在課程之外，我也嘗試在楊文勳教授的

術，我的畫也從具象變為抽象，這是最近十多

暫的一、二個月就結束了，原因是我的腿是那麼

生殖生理實驗室工作，探索畢業後的工作方向。

年畫風的轉變。

僵硬，跳起舞來像木頭人，只好放棄翩翩起舞的

畢業後的醫師繼續教育

中山醫學大學醫學研究所助理教授

彰化縣醫師公會理事長 診所協會理事長 中華民國醫師公會全聯會理事 曾任臺灣泌尿科醫學會理事 泌尿生殖感染

年過七十就有親朋好友問我 :「你甚麼時候

、小兒泌尿委員、基層醫療會委員

肢體美感，然後參加杏生合唱團約三個月，我發

北醫畢業後在海軍陸戰隊服軍醫一年兵役，

退休？」我的尿道下裂小朋友和他們的父母常

2010 年亞洲泌尿科醫學會最佳醫學海報獎

現我讀譜的能力太差，老是跟不上拍子，也就放

就到彰基外科工作當住院醫師，當時的院長是

叫我「還不能退休」，郭守仁院長曾說過「你

Operation Video 入選 EAU, AUA

棄了。這是課餘活動沒甚麼關係，直到大二暑假

Dr. David Landsborough， 外 科 主 任 是 Joseph

就做到你不想做的時候」，我在彰基已歷經七

2013 年台灣泌尿科醫學會醫學影片亞軍

我幫分析化學許東榮教授做烏腳病地區水質定量

Wilkerson，接受外科住院醫師的基礎訓練之後，

位院長，看到它從小的教會醫院秉持切膚之愛、

定性分析實驗時，下午沒事就坐公車逛台北市，

到北榮、台大、日本虎之門病院接受 Dr. Sitan 的

耶穌為門徒洗腳的精神發展到醫學中心，有無

逛到新公園 ( 現名二二八公園 ) 發現一座造型典

fellowship training，然後回到彰基創立泌尿科，

限的喜悅。在許多先聖先賢叱吒風雲職位顯赫、

雅的建築物台灣博物館，就進去看看展覽，剛好

也協助秀傳醫院成立泌尿科。過幾年之後 Dr.

或在醫學研究有高深成就，這是極少數頂尖人

學是科學與藝術的結合，醫學、藝術

有畫展，我看到一幅畫著磚紅色房子、教堂遠處

W. John Coleman 推 薦 到 Philadelphia Children

瑞，望之彌高的典範。我在醫學生的時候就在

與人生是如何的勾聯在一起？就像我

有一流水、再遠處有一座似觀音頭像的山，不知

Hospital, Boston Children Hospital, Eastern Virginia

探索自己，如實驗室、教室、社團、編綠杏學

們能夠在生活經驗中，將理性與感性巧妙的融

不覺中我的背後解站著一個高大的身影，他輕拍

Med. School 得以向 John W. Duckett, Hardy

校刊物都幫我認識了自己是凡夫，就祈禱讓我

合起來，而且缺一不可一樣，人生超過七十年

了我的肩膀說「你喜歡這張畫嗎？」，我說「這

Hendren, Charles Devine & Charles Horton 學 習

這一生過得快樂、平安。當我有時低潮、憂傷，

行醫超過四十五年之後，更加有感蘭大弼醫師

幅淡水風景畫得真好」，「你喜歡畫畫嗎？」「喜

兒童泌尿科學，然後能在彰基兒童醫院為兒童

信仰與藝術能扶慰我的心靈。畢業後選擇在彰

說的這段話 :「雖然醫療科技日新月異，但是傾

歡！」「我就是這畫的作者，是何肇衢老師」，

的泌尿疾患提供醫療服務。在這段忙碌與醫療

基工作也是適得其所。誠如曹丕說 :「年壽有時

聽、溝通、細看、身體檢查的藝術，提供給病

經過這些對話之後，於是就開始在大二的暑假早

工作的時段，我仍然擠出時間報考中山醫學大

而盡，榮華止乎其身，二者必至之常期，未若

人更人性化和整體觀的照護，在現代的醫學仍

上做實驗下午學畫，後來我就和幾位同學在學校

學醫研所，仍然秉持「聞道有先後，術業有專

文章之無窮」，我要改為未若醫學之無窮，敬

是不變的道理。」

成立林醒嶽、廖繼春老師教畫

攻」的理念，碩士、博士都在比我年輕的教授

愛的讀者您同意嗎？

(2007-2018) 入選巴黎沙龍展四次、秋季沙龍展 六次、全國百號油畫大展銀牌獎

醫

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生命不可或缺的 元素：美酒與美食

2020 泌尿科未來趨勢大解構

暗地裡驚嘆，加上美酒的助興，村民們打開自 己的心房，曾有的怨懟不滿與彆扭似乎都不再 重要了。大家可以舉杯祝福，說出心中的話， 感謝神的恩典，也慶幸彼此能有對方的陪伴。 電影中如此，現實生活又何嘗不是如此？ 在 2018 年秋天的花蓮，我跟參加 PPCS 的

文 / 王弘仁 現職 高雄長庚紀念醫院營養治療科主任 日本酒侍酒研究會國際唎酒師認證

年輕醫師們分享了“享受會議人生的十大方法”。 其中第六項就是希望大家於世界各地參加會議 之餘，與同行的好友們選擇一家最符合當時心 情的好餐廳。或許是哥本哈根的 Noma，也

人

的生命中，總有著許多令人懷念的時

或許是舊金山的 House of Prime Rib，要不然

那天的幸福氣息連結不輟。

刻，酸甜苦鹹。有些人用文字紀錄下

當然生命也不會是一直如此美好。當好友 K

京都花見小路巷子裡賣著夢幻雞湯麵的雞匠舞

悸動的心情，有人用相機拍下那決定的瞬間，

先生這輩子最疼愛的那隻貓離開人世那天，我

佐平也行，都請記得要點一杯好酒。讓來自

而我，喜歡用味蕾來標記我的人生。

們相約到店裡。昏黃的燈光照在長長的吧台上，

酒啤酒那無法忘懷的衝擊。因為食物，我們記

Sancerre 的自然酒搭配挪威扇貝，或帶著酒釀

三人靜默無語，杯中滋滋地氣泡聲，清晰可聞。

住了對方，因為美酒，我們成了 Wine brother。

黑櫻桃香氣的 Opus one 搭配好吃到會和著舌

當晚的 1995 年 Salon 香檳 , 礦石味特別的豐富，

酒肉兄弟無誤，但是這跨國界的友誼，很深刻，

頭一起吞下的牛肋排，還是用一口京都在地伏

鹹鹹的，帶著淚滴的滋味。

很堅定。

見名水製成的純米酒，滋潤被濃郁雞湯膠質黏

某一次跟誠品生活事業的總經理吳明都先 生吃飯，他跟我說「人生的前三十年，我喜歡

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拍照替家人朋友留下紀錄，三十年前誠品酒窖

相較於酒，食物帶給我的又是一番不同的

電影「芭比的盛宴」中，述說著挪威一個

成立，我開始用葡萄酒來紀錄」對於吳先生來

象徵。小時候家父工作繁忙，每天家人能聚在

充滿虔誠禁欲的清教徒的小鎮，這個寧靜的

說，看到一位認識的好友，聯想到的是他們一

一起的時光，只有精準的伴著警廣晚間新聞展

小鎮上，村民恪守教義過著簡樸生活，卻因為

起品嚐過了哪一瓶酒，以及他們之間因這瓶酒

開的晚餐。這裏我聽著父親說著哪個病患又發

他們的心早就被瑣事蒙蔽，眾人們不再擁有對

而誘發的交心。我完全可以理解這種感覺。記

生了什麼問題，姐姐抱怨著學校裡的學姊，而

彼此的愛。神祕來訪的法國女傭芭比，在獲

得當年結婚宴客前幾天先去登記，那天晚上我

我則迫不及待的分享坐我後面的同學又被老師

得一筆意外的獎金之後，決定為村民們準備一

們跟當我證人的好友 K 一起在高雄 Pasadena

處罰了。食物代表的是心情的交流，是溫暖。

頓豐盛的饗宴，讓他們了解真正的慈悲…隨著

餐廳用餐，四個人吃什麼東西早已不復記憶，

長大之後，我喜歡跟同學、跟朋友們一起吃飯，

一道道的菜端上桌：綠海龜湯佐阿蒙提拉多

但是餐桌上那瓶香檳 1982 年的 Krug Clos du

因為友情與相互間的了解，就在一道道的美味

Amontillado 雪莉酒 ; 魚子醬與德米多夫比利尼

Mesnil 的表現就如人生起伏般，前面 30 分鐘

中滋長。韓國來的泌尿科同好，驚訝於台灣麻

(Blinis Demidoff) 餅佐 1860 年的凱歌香檳 ; 千

的活潑青澀，與之後綻放出的豐富沈穩，舌尖

辣臭豆腐煲搭配著金門陳年高粱暴出的火花，

層麵烤鵪鶉填佩里格醬 (Caille en Sarcophage

上的味道深刻的印在我記憶中，奇幻的氣泡與

而在韓國光州，他們回敬了我熟成魟魚配上燒

avec Sauce Perigourdine) 佐勃艮第紅酒，眾人

到分不開的雙唇，就讓我們感受美食美酒帶給 生命的美好吧！

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泌尿科年會 會後花絮及感言

所謂「羅馬不是一天造成的」，如果沒有 張兆祥前部長大力爭取；沒有蒲永孝理事長領 導學會秘書處全體同仁及所有籌備委員們的持 續努力與無私的付出；沒有中醫大校院方相關 長官與同仁的全力支持與配合，第 41 屆 TUA 年會可能就無法於 2019 的暑期在中國附醫圓 滿而順利地落幕。值此之際，再次深深感謝各 位會員、與會嘉賓與一同辛苦工作的同仁們， 並祝福各位會員健康、平安、喜樂。

上次於中國醫藥大學暨附設醫院舉辦

關鍵策略、「UDS 紅白對抗 & 大師解惑篇」為

籌畫團隊成員，才了解一場大型研討會之所以

的年會，已過了 16 個年頭，如今再

年輕主治醫師與大師們創建一個良好的討論平

能順利進行，事前需規劃的大小環節，以及實

次回到中台灣的中國附醫，蔽校院同仁們倍感

臺、在「建構台灣醫療新世紀」中使會員了解

際執行上需注意的細節竟如此繁瑣。其中印象

殊榮。在蒲理事長所帶領的學會團隊努力之

如何推動泌尿自費醫療及合法推廣醫療行銷，

最深刻的，是為了讓參與者有更舒適的環境，

下，今年年會不僅讓參與人員分享最新的研究

當然，機器手臂體驗車及 RIRS Workshop 依舊

捨棄了現成而方便的選項，為了將活動移到有

成果及專業知識外，更是提供國內外專家學者

受到大家喜愛，報名很快就額滿。

空調的場地，在短時間內將所有樓層所有教室

一個學術交流的平台，同時也能讓外賓能感受 到中台灣的風土人情，將台灣推向國際。

2020 泌尿科未來趨勢大解構

需額外自費之醫療費用。

文 / 黃志平 現職 中國醫藥大學附設醫院 泌尿部部主任 中國醫藥大學附設醫院 泌尿部微創科主任 中國醫藥大學附設醫院 泌尿部主治醫師 亞洲大學附屬醫院 泌尿部主任 ( 顧問醫師 )

距

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花若盛開蝴蝶自來，人若精彩天自安排

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回想起歷屆泌尿科醫學年會，以往都以會員 或講師的身分參加，今年第一次從與會者變為

桌椅清空、安頓，並同時進行大量的場地佈置、 燈光與音效測試以及動線與流程規劃等工作，

第 41 屆 TUA 年會以「健康、創新、卓越」

並於會後迅速且完全恢復原狀，簡短的話語中

為三大主軸，邀請了日、韓、港、中、美、德、

蘊藏著這段籌備期間的艱辛與汗水，但有了會

比利時及澳洲的嘉賓、28 位國際講者、134

員們的熱情支持和回饋，所有的堅持都值得

位國內座長及講師，共同完成了 22 種研討內

了。另外，在年會前一天舉行的連續三台機器

容與 75 場各式會議，特別的是，在議程上新

手臂輔助之視訊示範手術及同時段腎結石 RIRS

增了許多引人入勝且實用的主題，如「審稿與

示範手術，考驗了我們手術室內接刀、麻醉、

被審的秘密世界」讓會員更清楚審稿的機制與

催醒等流程的精準度與科部協調。同時也感謝

過程、「創造醫療藍海」提供會員進軍海外的

院方周德陽院長全力支持此活動並手術病患所

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面對老人化社會來臨下的攝護腺疾病未來議題

面對老人化社會來臨下的攝護腺疾病未來議題

2020 泌尿科未來趨勢大解構

有關，如 : 腫瘤分化不佳及較高的格里森 Gleason

挽救性攝護腺根除 手術新思維

分數、PSA 快速增加及倍增時間縮短。關於 SRP 的報告，5 年無 BCR 存活率可達約 64%， 且於一年控尿率可達 80%。 在機器手臂手術的年代中，可進行深處骨盆

文 / 歐宴泉

手術的 3D 影像與仿真手腕操控。隨著技術及

現職 梧棲童綜合醫院研發 副院長

儀器的演進，在過去 10 多年來已接連於全球

梧棲童綜合醫院臨床試驗倫理審查委員會 主委

報告許多優異的結果。

童綜合醫院雜誌 主編

表三列出我們先前的報告 ( 參考文獻 5) 及

台灣泌尿科醫學會 理事

文獻中 S-RALP 的手術變數。我們的手術結

台灣泌尿科醫學教育研究暨倫理委員會 主任委員

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果，手術時間約為 134.9 分鐘，而估計失血量

臺灣癌症臨床研究合作組織 (TCOG) 攝護腺腫瘤組 委員

為 99.6 毫升，與其他研究中的報導數值相仿 : 手術時範圍為 130 ~ 183 分鐘，而估計失血量 護腺癌病患接受體外放射線治療 (

標準開放性根除性攝護腺切除術相比，因為攝

外照射、2 名為電腦刀、2 名為 HIFU、及 1 名

範圍為 75 ~ 381 毫升。儘管手術困難度增加，

(External beam radiotherapy, EBRT)，

護腺與直腸間的解剖學界面不清楚與沾黏使手

冷療法 (cryotherapy)（參考表一及表二）。

我們仍可達到一個可接受的手術時間及有限失

3 至 5 年後會出現攝護腺特異抗原 (prostate

術較難進行。大型醫學中心 SRP 與開放性根除

術前評估中，直腸指檢是偵測攝護腺是否

血量。直腸損傷是另一項擔憂風險，但幸運的

specific antigen，PSA) 增高，比放射線治療

性攝護腺切除術在手術時間、失血量、或輸血

為固定於骨盆腔的最重要方法，這可能是先前

是在我們的系列中並未有直腸損傷。文獻報告

後最低值增加 2 豪微克 / 毫升 ( ng/ml)( 例如

率方面並無顯著差異，但是 SRP 組的術後併發

的治療造成慢性發炎與沾黏的影響，可能影響

中，SRP 的直腸損傷發生的盛行率為 0-28%。

治療後為 0.5，三年後增加到 2.5)，稱為生物

症較高，包括尿道感染、膀胱頸攣縮、尿液瀦

到手術的困難。( 參考資料 3,4,5) 。因為放射線

膀胱及尿道吻合位置狹窄是我們的另一項

化 學 復 發 (Biochemical recurrence, BCR)， 其

留、尿道瘺管、及直腸損傷 ( 參考資料 2)。

治療後大範圍傷疤形成及沾黏造成的解剖學切

併發症，盛行率為 14.3%。放射線誘發的細胞

攝

17

比 例 為 34.2-63%( 參 考 資 料 1)。 在 EBRT 後

目前，隨著機器手臂輔助根除性攝護腺切

割界面喪失，可能會讓外科醫師對於 S-RALP

凋亡、發炎、血管損傷、與萎縮會導致組織氧

出現 BCR 的攝護腺癌患者可選擇男性荷爾蒙

除 術 (Robotic Assisted Laparoscopic Radical

的念頭卻步。克服這類困難手術的關鍵步驟在

化不佳，最後造成組織形成傷疤，進而使吻

剝奪治療 (ADT)、挽救性根除性攝護腺切除術

Prostatectomy, RALP 技術的改進 ( 參考資料 3)

於的攝護腺後側 (Denonvillier’s fascia) 切除、骨

合處狹窄。我們的大部分病患不需要使用護

(Salvage Radical Prostectomy, SRP)、挽救性冷

。罹患攝護腺癌病患於接受手術後的併發症及

盆內筋膜剝離與攝護腺尖端部位切除。透過充

墊，而這樣的控尿結果與文獻相比是較好的

療法 (cryotherapy)、挽救性高強度聚焦超音波

困難度相較以往得到顯著的改善。

分牽引與反牽引作用，可找出較接近攝護腺的

(71.4%)，文獻中控尿的範圍為 33-80%。Bate

解剖學界面，仔細撥離攝護腺可自由移動並可

等人報導接受 S-RALP 的 53 位患者，整體控

避開不必要損傷的風險。

尿率為 76.9%，而勃起率為 31.5%。

(HIFU); 但是，除了 SRP 外，其他治療方法都

從 2005 年 12 月到 2019 年 12 月，我個

屬於非治癒性療法。理論上，SRP 可提供一個

人共執行有 1930 例機器手臂輔助根除性攝護

治癒的機會，應該是年輕攝護腺癌患者 EBRT

腺切除術，其中 20 位病患是接受挽救性機器

後腫瘤控制失敗的最佳處理方法。但是實際接

手臂輔助根除性攝護腺切除術（Salvage-RALP,

復發 (BCR) 及無轉移的存活率。當前許多研究

數 SRP 腫瘤復發的患者可能都有具侵犯性的疾

受 SRP 的患者似乎很少，為何如此？ SRP 與

S-RALP），其中 15 名病患的初步性治療為體

結果顯示數個臨床因素與生物化學復發 (BCR)

病增加陽性手術邊緣的發生率，文獻中的範圍

研究結果顯示 SRP 可明顯改善無生物化學

我們的報告手術邊緣陽性率 (21.4%)。大多

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面對老人化社會來臨下的攝護腺疾病未來議題

為 13 ~ 31.4%。 我 們 的 發 現 顯 示 S-RALP 在 32.4 個月的平均追蹤隨訪期間內，能讓患者無 疾病且無 BCR 的患者存活率達 78.5%。雖然 S-RALP 可達到一個良好的腫瘤控制及一個可接 受的功能性結果，但重要的是記住這項手術應 以個別病患為考量，患者應先接受周密的術前 評估並排除轉移的發生，以避免不必要的手術。 大多數接受 S-RALP 的患者都存在可能發生 遠端轉移的擴散性疾病，因此患者選擇非常重 要，術前骨頭掃描及電腦斷層掃描是偵測遠端 轉移病灶以避免不必要手術的關鍵。

結論：援救性機器手臂輔助腹腔鏡根除性攝

面對老人化社會來臨下的攝護腺疾病未來議題

表一 . 挽救性機器手臂輔助根除性攝護腺切除術（S-RALP）的患者資料 參數 平均值 / 數字 年齡 ( 歲 ) 66.7 (51-84) 初步 PSA (ng/ml) 14.5 (3.4-51.3) PSA 分組 10 ng/ml 10 (50%) 10-20 ng/ml 7 (35%) ≧ 20 ng/ml 3 (15%) 初步分期 cT1 8 (40%) cT2 10 (50.0%) cT3 2 (10%) 切片檢查時的腫瘤量 (%) 18.5% (4-80%) 切片檢查格里森 Gleason 分數分組 6 5 (35.7%) 7 6 (42.9%) 8 2 (14.3%) 9 1 (7.1%) D’Amico 風險 低 6 (30%) 中 6 (30%) 高 8 (40%) 第一次治療過程中使用男性荷爾蒙剝奪治療 (n) 10 (50.0%) 男性荷爾蒙剝奪治療持續時間 ( 月 ) 14.6 最低 PSA 濃度 (ng/ml) 1.21 (0.014-8.8) 最低 PSA < 0.5 ng/ml 6 (42.3%) S-RALP 時的 PSA (ng/ml) 6.69 (0.558-25) 第一次治療到 S-RALP 時間 ( 月 ) 36.5 (13-103)

ADT: 男性荷爾蒙剝奪治療，SD: 標準差。

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表三 . 因為放射線治療後攝謢腺癌復發而接受挽救性機器手臂輔助根除性攝護 腺切除術 (S-RALP) 的文獻統整 作者 年份 患者數 Op time ( 分 鐘 ) EBL ( 毫升 ) 直腸損傷 (%) 吻合處狹窄 (%) 大小便控制 (%) 勃起 (%) 後續追蹤 ( 月 ) PSM(%) 無 BCR 發生率 (%) Boris 等人 2009 11 183 113 9 9 80 18 20 27 73 Eandi 等人 2010 18 160 150 0 17 33 0 18 28 67 Chauhan 等 2011 15 140 75 0 NA 71 0 5 13 72 Kaffenberger 2013 34 179 175 2.9 8.8 44 29 16 26 82 Yuh 等人 * 214 51 179 75 2.9 22.9 45 23 36 31.4 57 Bates 等人 2015 53 130 120.4 0 0 76.9 31.5 36 18.9 67 Kenny 等人 2016 20 NA 381 0 40 NA NA NA 17 78 歐醫師 ** 2017 14 134.9 99.6 0 14.3 71.4 66 32.4 21.4 78,5 Op time: 手術時間，EBL: 估計失血量，PSM: 陽性手術邊緣，BCR: 生物化學 復發，NA: 未評估。*Yuh 等人系列中的陽性淋巴結比例為 5.9%，** 我們系列 中的陽性淋巴結比例為 14.3%，在三位術前勃起功能正常病患，二位術後性功 能恢復。

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護腺切除術 S-RALP 是一項技術上可行且併發症 發生率低的手術。雖手術時間稍微增加，但失 血量無明顯增加。術後排尿控制率良好且勃起 率在可接受範圍內。短期腫瘤控制結果令人鼓 舞 ; 但是，需要延長後續追蹤隨訪期間以確定長 期存活率效果。

表二 . 挽救性機器手臂輔助根除性攝護腺切除術 (S-RALP) 的手術結果 參數 平均值 / 數字 S-RALP 時的臨床分期 T2N0 14 (70%) T3N0 5(25%) T3N1 1 (5%) 手術時間 ( 分鐘 ) 134.9 (105-170) EBL ( 毫升 ) 99.6 (30-160) 病理學分期 T2N0 11 (55%) T3N0 7 (35%) T3N1 2 (10%) 淋巴結數量 10 (7-13) 檢體容積 ( 毫升 ) 39 (25-80) 病理學腫瘤量 (%) 14% (1-40%) PSM (n) 25% (5/20) 大小便控制率 * 75% (15/20) 雙側 NVB 保留術後的勃起 60% (3/5) 後續追蹤隨訪期間 ( 月 ) 36 無 BCR 存活率 80% (16/20) EBL: 失血量估計值，PSM: 陽性手術邊緣，NVB: 神經血管束，BCR: 生物 化學復發。*5 位患者出現每天需要使用 1-2 片護墊的壓力型尿失禁。

圖一 . 此病人先前接受新型的電腦刀放射治療，接受挽救性機器手臂 輔助根除性攝護腺切除術 Salvage-RALP, 術中看到先前放置的 2 根金 針（黑色箭頭）在攝護腺後包膜作為追蹤標記。 參考文獻 1. Agarwal PK, et al. Cancer 112: 307-14, 2008.

2. Gotto GT, et al. J Urol 184: 136-42, 2010.

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5. Ou YC, et al. Anticancer Res. 37(4): 2045-2050, 2017.

19

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面對老人化社會來臨下的攝護腺疾病未來議題

攝護腺健康指數的 未來應用價值 1,2,4

3

4

2*

文 / 蔣智宏 吳錫金 林子平 黃昭淵 現職 1. 臺北榮民總醫院員山分院泌尿外科 / 教研中心 2. 臺大醫院泌尿部 (*cyh540909@gmail.com) 血液標記，增加 PBx 的精確度減少不必要的 PBx 是 3. 中國醫藥大學附設醫院泌尿部 全世界共同努力的目標。 4. 臺北榮民總醫院泌尿部 攝護腺健康指數 Prostate Health Index (PHI)：能增加

P

2020 泌尿科未來趨勢大解構

年也正式核准 PHI在 tPSA 4.0-10 ng/ml時可以當作

但是有可能會遺漏診 P斷 18% significant PCa；若標

是否要建議病人接受 PBx的參考，PHI也明確的寫入

準是 HI≧ 30，遺漏診斷會減少為 11%的 significant

NCCN guideline何時需要 PBx，與 PBx後的建議處

PCa，但還是可以減少 56%不必要的 PBx並減少

理中的參考依據之一 [Fig 2]，臺灣自 2019年在各醫

33%過度診斷的 PCa。

院陸續開始提供自費 PHI (~2500元左右 )抽血檢查

針對華人在 PSA 4.0-10.0 ng/ml時，PHI要定 30或

服務。

是 35，或是更高 /更低的數值才建議要 PBx，應該與

PSA>4.0 ng/ml時，華人建議切片的 PHI建議標準是

病人討論共同來做決定，重點取決於醫病雙方可以接

30或 35，應由醫病共同決定

受多少 PBx副作用與遺漏 significant PCa的風險。

華人第一篇 PHI研究是 2014年由香港中文大學 12

吳志輝教授 發現 PSA 4.0 – 10.0 ng/ml時，PBx陽性

中國醫大結合 PHI與 multi-parametric magnetic resonance imaging (mpMRI) 的經驗

率為 9.1%，Non-PCa與 PCa病人的 tPSA沒有差別，

吳錫金教授團隊結合 PHI與 mpMRI的優點彌

SA 在 Prostate Cancer 的應用與缺點

PCa 診斷精確性，減少不必要 PBx

PHI數值則有顯著的差異 (28.2與 39.5，p＜ 0.001)；

補各自的缺點，針對臨床上 PSA>4.0 ng/ml時，初

1994 年 美 國 FDA 核 准 Prostate Specific

什麼是 p2PSA 與 PHI 呢？ total PSA 內約佔 15% 的

若 PHI＜ 26.54才 PBx，可以減少 45.2%不必要的

步發現 PHI+mpMRI預測 significant PCa的診斷力

Antigen (PSA) 可以當作 Prostate Cancer(PCa)

free PSA，free PSA 內 又 包 含 約 6%、10% 與 17%

13

PBx。2018年中國醫大吳錫金教授團隊 、2019年 14

15

優於 PHI alone(p = 0.002)或 mpMRI alone (p = 0.035)

篩檢的血液標記之後，過去 20 多年對於 PCa 診斷

的 p2PSA、p4PSA 與 p5/7 PSA。PHI 是一個數學式

臺大黃昭淵教授團隊 與北榮林子平主任團隊 都

，因此得到結論是 PHI+mpMRI可以有最佳的

提早、風險分層、死亡率下降與治療預後的追蹤有

p2PSA/freePSA x √ tPSA 計算出來的數值。

發現，在 PSA 4.0–10.0 ng/ml時，PHI有更佳的 PCa

significant PCa診斷力 。當 PSA>4.0 ng/ml時，如

診斷能力，而且若 PHI≧ 35.15以上才 PBx，可以減

果 PHI≧ 30/≧ 35，而且 mpMRI是 PI-RADS 3-5才安

很大的助益 1,2，在此不再贅述。在診斷部分，如

21

面對老人化社會來臨下的攝護腺疾病未來議題

Stephen D. Mikolajczyk 團隊在 1997 年 Urology4

15

少 35.2%不必要的 PBx 。

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排 systemic + target PBx，這樣可以減少 50%/53%

果 PSA>4.0 ng/ml 就安排經直腸攝護腺切片檢查

第一次發表 PSA 內的 precursor form of PSA (pPSA) 可

(PBx)，統計起來 PBx 陽性率不高，亞洲人更低，

能才是 cancer-specific form of PSA；2001 年 Stephen

黃昭淵教授整合臺灣的資料，結合亞歐各

不必要的 PBx，而且只會遺漏 4.2%/8.3% significant

造成許多不必要的 PBx 與併發症。根據一項歐亞

D. Mikolajczyk團隊在Cancer Research5 進一步發現，

國刊登在 2019年 4月 E u r o p e a n U r o l o g y

PCa 16。中國醫大初步的結論說明了，當 PSA>4.0

共同研究的結果顯示 3，在 1,652 位 PSA 2.0–10.0

在許多 pPSA (p2、p4、p5 與 p7PSA) 中，p2PSA 似

的結果示 3，1149位 DRE正常 +tPSA 2.0–10.0

ng/ml時，同時參考 PHI與 mpMRI兩個檢查結

ng/ml+ 正常 DRE 的歐亞 / 華人中，systemic PBx

乎才真的是早期偵測 PCa 的重要血液標記；2010 年

ng/ml的華人，PCa/significant PCa陽性

果，可以更大幅降低不必要的 PBx又不太會遺漏

( 不 包 含 target biopsy) 陽 性 率 是 25.0%/13.0%，

William J. Catalona 團隊第一次在 Journal of Urology6

率分別為 13.0%/8.1% [Fig 1]；在 PHI<25、

significant PCa的診斷，值得大家參考。

significant PCa (GS ≧ 7) 佔 14.4%/8.1% [Fig 1]。

發表小規模 PHI 研究結果，發現在 tPSA 2.5–10 ng/

25-35、35-55與 >55時，PCa/significant

中國醫大有嘗試針對臨床上疑似 PCa病患，先

由以上的結果可以得到 2 點結論：1. 歐洲人與

ml 時，PHI 對 PCa 的診斷能力優於 tPSA(p<0.001)；

PCa陽性率分別為 5.0%/1.5%(6/397)、

安排方便且較便宜的自費 PHI抽血檢查，若有必要

華人在 PCa 的發生率與 PBx 陽性率的確有很大的差

European Urology 接 連 於 20107、20118、20139、

7.5%/3.4%(14/412)、26.0%/14.7%(46/276)

再加做比較昂貴耗時的自費 mpMRI，希望可以降

異，華人應該要有自己的資料與標準，不宜全盤引

201410、201511 刊出 5 篇在 tPSA 2.0-10 ng/ml 或是

與 44.0%/42.2%(27/64)，結果顯示當PHI>35時，

低不必要的 PBx又可以盡量減少遺漏診斷 significant

用歐美人士的標準；2. 根據 PSA>4.0 ng/ml 來決定

0.5-20 ng/ml 的時候，PHI 對 PCa 的診斷準確性遠高

PCa與 significant PCa陽性率就會顯著提高 3-5倍

PCa。雖然尚未有數據資料證明這樣的流程圖確實

是否要 PBx，PBx 陽性率太低，尤其在華人族群，

於傳統的 tPSA 和 %fPSA，從此之後開啟了全世界許

[Fig 1]。如果 PBx標準是 PHI≧ 35，就可以減少 71%

可行，但在此提供中國醫大流程圖讓大家自行參考

會造成更多不必要的切片檢查。尋找更精確 PCa 的

多關於 PHI 與 PCa 診斷的研究，美國 FDA 於 2012

不必要的 PBx、減少 46%過度診斷的 PCa (GS=6)，

與修正 [Fig 3]。

22

面對老人化社會來臨下的攝護腺疾病未來議題

面對老人化社會來臨下的攝護腺疾病未來議題

，PHI的數值似乎可以作為 high-risk disease 的預測

PHI未來的應用價值 Massimo Lazzeri(2012)17與 Nicola Fossati(2015)18

Active surveillance(AS)是避免 Low risk PCa過

PHI/PHI density，對於術後的 p stage與 pGS有更

度治療的一個選項。PSA density、PHI與 restaging

正確的預測力，北榮林子平主任團隊 2019年也有

PBx是對於正在 AS的病人預測疾病是否進展提供很

19

21

。臺大黃昭淵教授團隊 2020年在

好的預測因子 。臺大醫院目前 (~2019/12)有將近

Scientific Reports發現，91位 cT1-T2cN0M0接受單

5百位病人在門診 AS/watchful waiting，希望能整

一黃教授開 RaRP的病人，術後 36.3%是≧ pT3；在

理出臺灣自己本土的資料供全球華人參考。

multivariable analysis發現，當 PHI≧ 33.92時，分別

繼 1994年的 PSA之後，PHI在 PCa領域算是全

有 4.52倍 /3.91倍的機會是 high-risk disease(≥ pT3

新專一性的血液標記，或許未來 PHI對於 PCa的診

or pGS ≥ 7)/surgical margin positive(p=0.039 and

斷、風險分層與治療預後追蹤都會有很大的助益，

0.032)，當 PHI≥61.26時，更有 20.85倍的機會是

值得期待與研究。

pT3b disease(seminalvesical invasion, p=0.007)

Fig 1. 華人不同 PHI 數值與 PCa 的關係

指標。

團隊發現，radical prostatectomy(RRP)手術前的

類似的發現

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Fig 3. 中國醫藥大學建議結合 PHI 與 mpMRI 的 PCa 診斷流程圖 ( 尚未經驗証，僅供參考 )

Fig 2. NCCN guideline 2019 第二版：何時需要攝護腺切片與切片後的處理建議

Reference 1.Culp MB, Soerjomataram I, Efstathiou JA, et al. Recent Global Patterns in Prostate Cancer Incidence and Mortality Rates. Eur Urol. 2020;77(1):38-52 2.Duffy MJ. Biomarkers for prostate cancer: prostate-specific antigen and beyond. Clin Chem Lab Med. 2019 Nov 12.

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17.Guazzoni G, Lazzeri M, Nava L, et al. Preoperative prostate-specific antigen isoform p2PSA and its derivatives, %p2PSA and prostate health index, predict pathologic outcomes in patients undergoing radical prostatectomy for prostate cancer.

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18.Fossati N, Buffi NM, Haese A, et al. Preoperative Prostate-specific Antigen Isoform p2PSA and Its Derivatives, %p2PSA and Prostate Health Index, Predict Pathologic Outcomes in Patients Undergoing Radical Prostatectomy for Prostate Cancer: Results from a Multicentric European Prospective Study. Eur Urol. 2015;68(1):132-8 19.Huang YP, Lin TP*, Cheng WM, et al. Prostate health index density predicts aggressive pathological outcomes after radical prostatectomy in Taiwanese patients. J Chin Med Assoc. 2019;82(11):835-839.

20.Cheng YT, Huang CY, Chen CH, et al. Preoperative %p2PSA and Prostate Health Index Predict Pathological Outcomes in Patients with Prostate Cancer Undergoing Radical Prostatectomy. Sci Rep. 2020 (in press) 21.Loeb S, Bruinsma SM, Nicholson J, et al. Active surveillance for prostate cancer: a systematic review of clinicopathologic variables and biomarkers for risk stratification. Eur Urol. 2015;67(4):619-26.

23

24

面對老人化社會來臨下的攝護腺疾病未來議題

面對老人化社會來臨下的攝護腺疾病未來議題

攝護腺癌診斷新模式磁振造影 與超音波影像融合切片 文 / 黃志平、謝博帆

2020 泌尿科未來趨勢大解構

健康 觀點

EXPERT OPINION

EXPERT OPINION

健康 觀點

Dynamic Contrast Enhanced Imaging (DCE) 等 系列的核磁共振影像可以判斷攝護腺癌風險的 高低、定位腫瘤區域並協助確認癌症的分期。 根據英國 Ahmed 等人發表於 Lancet 的研究， 以偵測臨床上有意義的攝護腺癌而言，mpMRI 的敏感度為 93%，傳統超音波導引攝護腺切 片的敏感度僅 48%。此外，高達 27% 的男性 因為 mpMRI 報告正常而不需要接受攝護腺切 片。 「磁振造影與超音波影像融合」則是指透 過電腦運算，重組攝護腺與腫瘤的核磁共振 3D 影像，再將其與即時的超音波影像結合。

黃志平

謝博帆

醫師在超音波上清楚定位腫瘤區域後，再根據

現職

現職

腫瘤位置選擇經直腸或經會陰的標靶切片，可

中國醫藥大學附設醫院 泌尿部部主任

中國醫藥大學附設醫院 泌尿部主治醫師

大幅提高切片的準確度。

中國醫藥大學泌尿學 學科主任

護腺標靶切片。

2019 年的歐洲泌尿科醫學會治療指引已將 mpMRI 導引的攝護腺切片列為標準的診斷方式，目

亞洲大學附屬醫院 泌尿科主任 ( 顧問醫師 )

前台灣已有數間醫學中心接續引進磁振造影與超音波影像融合切片系統。只要臨床上懷疑攝護腺癌

統上攝護腺癌檢測是靠肛門指診、

析度，因攝護腺癌往往無法在超音波上清楚呈

的男性，或是攝護腺癌患者欲接受積極追蹤監視、海福刀 / 氦氬刀局部治療之前，皆可考慮接受磁

抽血檢查 PSA，如果血清 PSA 大於

像，醫師大多只能進行系統性的隨機切片，切

振造影與超音波影像融合攝護腺切片，以達到精準診斷、精準治療之目標。

4ng/ml 或肛門指診發現攝護腺硬塊時，便建

片針頭能否正確穿刺於腫瘤上全憑運氣。再者，

議做超音波導引下攝護腺切片以檢查有無癌

傳統的切片方式多著重於攝護腺的周邊區，若

症。

腫瘤位於攝護腺移行區、尖端或前方等區域則

傳

然而，PSA 的專一性並不高，舉凡攝護腺

很難診斷。更重要的是，攝護腺切片為一侵入

肥大、攝護腺炎、泌尿道感染、攝護腺按摩、

性檢查，切片後可能有血尿、血便，甚至有泌

放置導尿管等等因素皆可能會造成 PSA 上升，

尿道感染、菌血症等併發症。

許多男性因而白白接受了不必要的切片。肛門

多參數磁振造影 (multiparametric magnetic

指診會受腫瘤大小與位置的影響，如果腫瘤體

resonance image, mpMRI) 是新興的一種攝護

A圖

積較小或是腫瘤位於攝護腺前方區域則難以靠

腺癌評估工具，藉由綜合評估 T2 Weighted

A 圖磁振造影，攝護腺右側移行區內的黃線區域疑似腫瘤。B 圖為超音波與磁振造影融合的橫切面，

指診方式察覺。

Imaging (T2WI)、Diffusion Weighted Imaging

擬針對疑似腫瘤的紅色區域進行標靶切片。C 圖為超音波與磁振造影融合的縱切面，切片兩針皆證

(DWI)、Apparent Diffusion Coefficient (ADC)、

實為攝護腺癌，Gleason 4+3。

經直腸攝護腺超音波則受限於影像的解

25

磁振造影與超音波影像融合後，進行經會陰攝

B圖

C圖

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面對老人化社會來臨下的攝護腺疾病未來議題

我們應改變傳統經 肛門超音波導引 攝護腺切片方式嗎 ?

2020 泌尿科未來趨勢大解構

陰組沒有任何病人切片後因相關併發症而住 院，而經直腸組卻依然有 7.4％的病人因為切 片後感染相關事件而需要住院。局部麻醉下經 會陰及經直腸切片的疼痛視覺模擬量表（VAS） 的中位數分別為 3 [3-4] 和 4 [3-5]，但是它們之 間沒有統計學意義（p = 0.085）。之前的報告 也曾指出在局部麻醉之下經會陰進行 20 條檢

文 / 王弘仁

體以上的切片其疼痛指數是可以接受的。但是

現職 高雄長庚紀念醫院 泌尿科主任

在病患身體情況許可的狀況下，實行全身麻醉 來進行經會陰切片，可以大幅減低病患心中的

護腺切片在目前仍然是診斷攝護腺

quinolone 藥物對直腸菌落的抗藥性增加有直接

該作者另外檢視了多中心近 1200 位經會陰切

癌的黃金準則。然而我們在門診對

相關。在加拿大一項針對超過 75,000 名患者的

片患者，發現敗血症發生率為零。

病人解釋因為有 PSA 增高或肛門指診異常，

研究中（Nam RK, 2013），從 1995 到 2005 年

高雄長庚醫院從 2015 年中開始使用經會

轉換由經會陰進行。因為由許多的證據都顯

而懷疑有攝護腺癌而需要切片的時候，病患最

的 10 年中，經直腸攝護腺切片後因感染而入院

陰攝護腺切片。在 2019 年底江博暉教授與黃

示，這個方法更加安全（幾近零敗血症），準

常問的一句話就是「醫師，切片怎麼做？會不

的比率從 0.6％增加到 3.6％。

冠霖醫師等人發表了高長在經直腸及經會陰切

確（提供相當的癌症陽性檢出率），方便（局

為了減少或完全避免經直腸攝護腺切片引

片的經驗。這項研究在比較兩種方法之間的癌

部麻醉或全身麻醉都可進行）。在未來 MRI 融

在這個以病患為導向的醫療世代，談到攝

起敗血症風險，一些替代方法被提出，包括使

症檢出率，及評估進行這兩種切片之後產生併

合攝護腺切片的世代，我們預見這項切片法更

護腺切片這種侵入性檢查必須以最佳的舒適

用經直腸拭子做細菌培養後給予具感受性預防

發症的比例。此外，研究還評估了在局部麻醉

是至關重要，不可或缺。

度，安全性和診斷準確性來進行。這其中安全

抗生素或是多重性預防抗生素的使用，使用

下進行經會陰切片的可行性。這項研究共納入

又是最為大家所關心重視。

povidone-iodine 來做直腸的消毒，以及日漸受

238 名符合攝護腺癌切片標準的門診病人，他

經直腸攝護腺切片一直以來都有敗血症的

到重視的經會陰切片。值得注意的是，除了經

們被分為兩組：經會陰組由預定進行局部麻醉

參考文獻：

風險。將切片針從受糞便污染的直腸穿刺到無

會陰切片，上述其他方法仍然需要使用廣效抗

經會陰切片的 130 名患者組成，而經直腸組則

Huang GL, Kang CH, Lee WC, Chiang PH.

菌前列腺，根本上這項手術就違反了無菌技術

生素，而大規模使用可能導致全球性抗生素抗

納入了接受經直腸切片的 108 位患者作為比

Comparisons of cancer detection rate and

的基本原理。但是由於它通常在不需麻醉下就

藥性的產生進一步惡化。經會陰切片的獨特之

較。討論項目包括癌症檢出率，併發症發生率，

可進行，快速且方便，因此一直以來我們都持

處在於它可以僅使用單劑量的第一代頭孢菌素，

入院率和視覺模擬量表（VAS）評分。結果我

續使用這種方法，並透過使用預防性廣效性抗

或甚至不使用任何預防性抗生素，仍可達成零

們看到經會陰和經直腸之間的癌症檢出率是相

生素來降低感染，將敗血症風險保持在較低水

敗血症的結果。一份 2014 年包含了 16 篇報告

當的（45％比 49％）（p=0.492）。然而，與

準。但是經直腸切片的敗血症發生率正持續增

的文獻回顧顯示，包括 6600 多例的經會陰切片

經直腸組相比，經會陰組的感染相關併發症顯

加中，這與抗生素的多重抗藥性藥且尤其是

的總敗血症率為 0.08％（PepdjonovicL,2016）。

著降低，這些併發症通常在切片後發生。經會

攝

會痛？安全嗎？」

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面對老人化社會來臨下的攝護腺疾病未來議題

健康 觀點

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EXPERT OPINION

健康 觀點

焦慮與疼痛，是可以推廣進行的。 目前在高雄長庚大多數的攝護腺切片已經

complications between transrectal and transperineal prostate biopsy approaches - a single center preliminary study. BMC Urol. 2019;19(1):101.

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面對老人化社會來臨下的攝護腺疾病未來議題

面對老人化社會來臨下的攝護腺疾病未來議題

泌尿科醫師如何看待 攝護腺動脈栓塞的 未來發展與限制

治療之時效性的敏感度分析，發現在術後六個 月無論病人主觀分數或是功能性評估均無顯著 差異，作者認為需要更多大型研究去證實 PAE 術後的效益一致性。 英國的 UK ROPE 研究中，Alistair et al 5 針 對 PAE 與 TURP 做 了 不 劣 性 試 驗（noninferiority test），雖然在 IPSS 上並未證實 PAE

文 / 朱懿柏

不劣於 TURP，但在分數改善上每個人 IPSS 平

現職 新光吳火獅紀念醫院 外科部泌尿科醫師

均可以顯著性的進步 10 分，同時無論住院天 數及術後併發症均優於 TURP，不過值得注意

性 攝 護 腺 增 生（Benign prostate

療 指 引（European Association of Urology and

攝護腺動脈栓塞（PAE）之文獻回顧：

的十二個月追蹤之再手術率，於 PAE 有 19.9%

hyperplasia, BPH）常造成下泌尿道

American Urological Association）將上述新興

首先在 Ziga Cizman et al 3 的系統性文獻

的病人需要再手術，反之 TURP 為 5.6%。

症（lower urinary tract symptoms, LUTS），

治療列為二線手術治療。然後近年來有另一

回顧，主要是針對 PAE 單臂研究之分析，發

Zumstein et al 6 則是針對 4 個大型隨機分

65 歲有 30% 的病人堪受其擾，隨著年紀增長

項治療為「攝護腺動脈栓塞手術」（Prostate

現在一年的追蹤中，無論病人主觀分數（含

派臨床研究做系統性文獻回顧及統合分析，其

其好發率逐漸增加，目前治療方式有藥物治

arterial embolization, PAE），目前在學術界討論

IPSS 及 QoL）或是功能性評估（含 Qmax、

中 3 個是 PAE 與 TURP 之比較，另一個則是

療及手術治療，其中手術治療運用在藥物治

的沸沸揚揚，因此本篇針對 PAE 做了文獻回顧。

prostate volume、PSA 及 PVR），均有顯著地

與 OP 做比較，在住院天數 PAE 短於控制組，

改變，而 IIEF 則是沒有顯著上差異。

但手術時間則是較長於控制組，手術併發症無

良

療失敗或是病人拒絕藥物治療時。手術治療

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2020 泌尿科未來趨勢大解構

目前以內視鏡治療為標準治療，如經尿道攝

攝護腺動脈栓塞（PAE）之歷史：

然而在 Shim et al 4 於 2017 年的系統性

論發生率（31.1% vs 63.8%）或是嚴重併發症

護腺電刀刮除手術（Transurethral resection of

PAE 過去是運用在反覆攝護腺出血且共病

文獻回顧及統合分析中，除了針對單臂研究之

（Clavien-Dindo Grade ≧ 3, 2.5% vs 6.2%） 均

prostate, TURP）或是經尿道雷射攝護腺剜除

症較多之手術高風險病患，從 1970 年代開始有

外，另外與一線治療方式如 TURP 及開腹式攝

少於控制組，術後 IIEF 也優於控制組，但病人

手術（Laser enucleation of prostate, LEP），除

許多個案報告，然而 2000 年的時候，DeMeritt

護腺切除術（Open prostatectomy, OP）做比

主觀分數或是功能性評估，包含 IPSS、QoL、

此之外，近年來新型微創手術如雨後春筍般興

et al1 運用在一位反覆攝護腺出血的病人，發現

較，在單臂研究的統合分析，與 Ziga Cizman

Qmax、PVR、Prostate volume 及 PSA 均顯著

起，如經尿道攝護腺微波熱療法（Transurethral

除了解決出血問題也同時改善病人 LUTS；再者

et al 的文獻回顧結論相仿，無論病人主觀分

低於控制組。

microwave thermotherapy, TUMT）、經尿

在動物研究上，發現 PAE 可有效縮小狗的攝護

數或是功能性評估都不及一線治療方式，在手

道攝護腺針刺去除術（Transurethral needle

腺 2，同時不會去影響狗的性慾及勃起功能，在

術後病發症比較，發生率超過一線治療方式

ablation, TUNA）及攝護腺拉提術（UroLift）

此之後許多臨床研究即開始展開。

（41.6% vs 30.4%），細項來看，術後尿滯留

等等，新型手術與過去內視鏡手術比較，雖然

率 PAE 族群較多（9.4% vs 2%），另外在輸血

術後效益雖不及標準內視鏡手術，但有較佳的

率（0 vs 1.4%）及術後逆行性射精（1.3% vs

安全性及縮短住院天數，故目前歐美攝護腺治

10.1%）則是一線治療方式較多；另外針對 PAE

健康 觀點

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EXPERT OPINION

健康 觀點

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EXPERT OPINION

健康 觀點

面對老人化社會來臨下的攝護腺疾病未來議題

結論 : 文獻回顧中可看到無論是病人主觀感受之 分數或是尿路動力學結果均可以看到顯著上改 善，尤其是針對臨床確定為攝護腺肥大造成排 尿症狀為主之病人，接受 PAE 會得到較好的療 效，同時有不錯的手術安全性以及縮短病人住 院天數；然而目前歐美攝護腺治療指引均認為 PAE 為研究階段手術，臨床上需要泌尿科醫師 與心血管或放射科醫師密切配合，來篩選出適 合的病人接受治療，主要是因為幾個大型研究 中發現，其治療效果不是太有一致性，再者治 療延續性還是存疑，目前尚缺乏長期研究追蹤 去證實；與 TURP 比較中無論是病人主觀感受 之分數或是尿路動力學結果，均劣於 TURP， 再者目前也缺乏與併發症較少的 LEP 比較，因 此依目前研究結果，認為 PAE 無法取代 TURP 成為第一線治療方式。 治療定位上，目前 PAE 短期及中期追蹤， 對於病人治療是有效益的，因此有人提出 PAE 可以做為藥物及 TURP 中的介入治療，但與藥 物如 5-α reductase 之比較之相關研究也較為 缺乏，其次是將其低手術併發症運用在共病症 較多，手術及麻醉高風險族群，避免 TUR 症 候群及術後出血等較嚴重之併發症發生。

參考文獻 : 1.Meritt JS, Elmasri FF, Esposito MP et al. (2000) Relief of benign prostatic hyperplasia-related bladder outlet obstruction after transarterial polyvinyl alcohol prostate embolization. Journal of Vascular and Interventional Radiology 6: 767-70 2.Sun F, Sánchez FM, Crisóstomo V et al. (2011) Transarterial prostatic embolization: initial experience in a canine model. American Journal of Roentgenology 197(2): 495-501 3.iga Cizman, Ari Isaacson, Charles Burke. (2016) Short- to Midterm Safety and Efficacy of Prostatic Artery Embolization: A Systematic Review. Journal of Vascular and Interventional Radiology 27: 14871493 4.Shim SR, Kanhai KJ, Ko YM et al. (2017) Efficacy and Safety of Prostatic Arterial Embolization: Systematic Review with Meta-Analysis and Meta-Regression.

Journal of Urology 197: 465–479 5.Ray AF, Powell J, Speakman MJ et al. (2018) Efficacy and safety of prostate artery embolization for benign prostatic hyperplasia: an observational study and propensity-matched comparison with transurethral resection of the prostate (the UK-ROPE study). British Journal of Urology International 122(2): 270-282 6.Zumstein V, Betschart P, Vetterlein MW et al. (2019) Prostatic Artery Embolization versus Standard Surgical Treatment for Lower Urinary Tract Symptoms Secondary to Benign Prostatic Hyperplasia: A Systematic Review and Meta-analysis.

European Urology Focus 5: 1091-1100

總結以上，目前證據尚無法決定 PAE 在治 療上的定位，需要更多證據去證實 PAE 之長期 效益，並且與藥物或是二線治療方式做比較， 這些結果可以讓 PAE 在治療指引上定位更佳明 朗化，能為適合的病人帶來最大的治療效果。

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面對老人化社會來臨下的攝護腺疾病未來議題

面對老人化社會來臨下的攝護腺疾病未來議題

攝護腺癌影像 發展的大趨勢 文 / 馮思中 現職 林口長庚醫院 教授 林口長庚醫院 副院長 台灣泌尿醫學會 副理事長 經歷 林口長庚醫院泌尿腫瘤科 主任 林口長庚醫院開刀房 主任 林口長庚醫院醫學研究部 主任 台灣泌尿腫瘤醫學會 理事長

2020 泌尿科未來趨勢大解構

透過磁振造影與超音波之 3D 融合影像精

全新的影像醫學可以讓癌細胞無所遁形，

準判斷腫瘤的位置，更可提高根除性手術的成

利用腫瘤細胞特有蛋白質抗體結合放射性同

功率，減少手術邊緣陽性率。目前歐洲國家的

位素可以更清楚的看見攝護腺癌細胞，更有

治療指引已建議病患 PSA 落在 4-10ug/ml 或

意義的是這樣的技術亦可用來消滅它。68Ga-

重覆切片者可先以 mpMRI 作為輔助的篩檢工

PSMA PET-CT 是新型的攝護腺癌影像學診斷

具來提高診斷率和減少不必要的切片。這樣的

技術，此檢查具有極高的敏感性和特異性。通

精準診斷再次讓局部性治療 (Focal therapy ) 成

過利用金屬放射性同位素標記藥物 68Ga 結合

為治療新焦點。攝護腺癌是個多樣性癌症，從

到 PSMA 上，PET-CT 可以精準定位攝護腺癌。

發病年齡、癌症分化、個體因素到多樣化治療

若改用 Lu-177 放射性同位素標記藥物結合

過去歐美國家大型的臨床試驗得知 PSA

方式都能左右病人的臨床狀況。過去一旦發現

PSMA，則可以親近癌細胞釋放出 beta 粒子將

(prostate specific antigen) 篩檢是無法有效降低

癌症就針對全腺體的治療概念已被質疑，畢竟

癌細胞殺死。

攝護腺癌的總死亡率，反而可能帶來偽陽性、

攝護腺癌原則上是個進展緩慢的癌症，其治療

影像技術的進步改變了攝護腺癌的診治方

過度診斷、尿路感染，後繼根治性治療發生尿

目標不全然只為了追求最高的存活率，在一些

式，一番全新的面貌已經出現，攝護腺癌精準

失禁及陽痿等副作用，影響病患生活品質，所

病人或許維持最佳生活品質才是最優先的考

的個人化治療時代已來臨，泌尿科醫師應積極

以目前大部分的國家都不建議大規模以 PSA

量。

參與其中，才能保有治療病人的主導權。

健康 觀點

EXPERT OPINION

EXPERT OPINION

健康 觀點

做為篩檢工具。所以，要如何讓攝護腺癌篩檢 護腺癌已經是老年男性的隱形殺手，

利大於弊呢？除了發展更新的生物指標來增加

根據衛福部 107 年國民健康署的統

診斷率外，近年來的發展大趨勢是利用更精準

計，國人十大癌症排行榜，攝護腺癌居第6名。

的影像系統找出相關病灶，再執行精準切片。

雖然如此，和歐美國家比較起來我們的發生率

目前，有更多的資料顯示利用多參數磁振造

仍然是低的，台灣目前每十萬人口的發生率約

影 (multiparametric MRI, mpMRI) 可以有效做

30 大概是美國的 1/5。早期診斷早期治療一

為攝護腺癌的篩檢診斷工具。藉由 mpMRI 可

直是治療癌症最有效的方法，但是對於攝護腺

以對攝護腺病灶判斷評分，PI-RADS (Prostate

癌要做到早期診斷確實是件不容易的事，攝護

Imaging–Reporting and Data System) score 可

腺癌的篩檢方案不但困擾病人也讓醫界爭論不

分辨攝護腺癌的風險，提供是否需要切片的

休。如何增加攝護腺癌診斷率亦是臨床上的挑

參考。腫瘤區域定位清楚後，可進一步利用磁

戰，還有如何減少不必要的切片和診斷之後病

振造影結合超音波影像融合攝護腺切片 (MRI

人是否都需要治療且要選擇哪一種治療方式都

fusion biopsy) 作為病灶定位切片，此技術可以

是問題。

大幅提高攝護腺癌診斷率。

攝

33

34

面對老人化社會來臨下的攝護腺疾病未來議題

面對老人化社會來臨下的攝護腺疾病未來議題

台灣主導的國際 植物新藥臨床試驗

礙分數 (I-PSS) 的改善方面，吃 Botreso® 的

展望未來，植物新藥在泌尿科的領域，應該會

受試者，比吃安慰劑組的人，明顯的要好。

有令人振奮的前景，在此與全體泌尿科醫師分

Botreso® 的另一優點，就是副作用非常低。

享之！

臨床試驗中，安慰劑組的受試者比起 Botreso® 組的嚴重不良反應比率，還高出兩倍，一般的 不良反應，也是安慰劑組多於 Botreso® 組。

專訪 / 蒲永孝教授

這意味著，Botreso® 在治療 BPH 的臨床試驗

現職 臺大醫學院泌尿科 教授 台灣泌尿科醫學會 理事長

結果方面，表現出有效性及安全性。

2020 泌尿科未來趨勢大解構

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嚴謹的新藥開發過程 近十來年蒲教授主導了幾項植物新

術後副作用，例如術後逆行性射精、勃起功能

過去通過美國 FDA 審核新藥多為單一化

藥 (Botanic drug) 應用在泌尿科的臨

障礙、尿失禁等問題。因此，醫師及病人都迫

合物，但植物新藥可能含有上千種成分，

床試驗，這些臨床試驗為全球性或多中心的，

切需要一個臨床上有效，但是無副作用，適合

所以美國 FDA 對 Botreso® 的化學製造管制

且這些臨床試驗，也是被美國食品藥物管理局

長期服用的新藥。

(Chemistry, Manufacturing and Controls，簡稱

攝

泌尿科植物新藥研發及國際臨床試驗的先

CMC) 的要求更加嚴格複雜。MCS-2 研發專案

驅者蒲教授主導的研究團隊，目前與台灣一家

分別於 2009 年及 2010 年通過美國 FDA 及台

積極研發植物新藥的生物科技公司合作，此生

灣 TFDA 臨床試驗許可 (IND)，可以在美國與

技公司為台灣生技公司中少數有眼光，願意成

台灣進行第三期臨床試驗，此為全球華人第一

蒲 教 授 提 到， 前 列 腺 增 生（benign

為植物新藥研究的拓荒者。他們投入了非常多

個取得美國 FDA 核准執行之第三期植物新藥

prostatic hyperplasia, BPH）又稱攝護腺肥大，

資金與人力資源，進行美國 FDA 高標準認可

臨床試驗，亦為全球唯一以前列腺肥大，作為

為中老年男性最普遍的疾病，50 歲以上的男

之植物新藥開發進程，透過科學方法實證臨床

適應症之植物新藥開發計劃案。Botreso® 於

性族群，約有一半有前列腺方面的問題。目前

試驗，將一些植物新藥建構於嚴謹的醫學驗證

MCS-2 臨床試驗的最終受試者約有 600 人 ( 台

臨床上對於前列腺增生的治療，主要以化學

上。

灣與美國 )。台灣的臨床試驗品質相當好，當

合成藥的治療方式為主，但這些藥無法根治

植物新藥創舉

時台灣有 12 個醫學中心同時進行此臨床試驗，

FDA 新藥臨床試驗 (IND)，已經在美國及台灣 執行完畢。

前列腺增生排尿障礙

35

BPH，患者需終生服用，且一定比例存在顯著

目前開展最早，試驗時間最久，也最具成

全台灣每 10 位泌尿科醫師，就有一人參與這

副作用，例如低血壓、頭暈、無力、鼻塞、射

果的植物新藥產品研發專案為 MCS-2 (multi-

個研究。目前蒲教授也正在進行一項 Botreso®

精困難、性慾減退或性功能障礙等。在藥物治

carotenoids-2)，其成分由特殊天然茄科植物萃

用於預防攝護腺癌的臨床試驗，全台也有百位

療無效的情況下，通常採用手術治療。手術治

取，包含多種重要類胡蘿蔔素成分，後來正式

泌尿科醫師參與研究，可稱為為台灣最大的泌

療雖然效果可以立即顯現，但有其潛在風險及

被名命為 Botreso®。結果顯示，在主觀排尿障

尿科研究計劃。

36

面對老人化社會來臨下的攝護腺疾病未來議題

台灣特色泌尿上皮癌的因應之道

達文西攝護腺癌 根除手術 2.0 版

符合此條件。達文西目前切除攝護腺的方式有

文 / 李經家 現職 : 高雄醫學大學附設醫院泌尿部主任 經歷 美國加州大學爾灣分校研究 高雄醫學大學醫學研究所博士 台灣泌尿醫學會理事

通道操作常會互相撞擊，形成另外一項須要克

等等不同的方式。 再談到各式的微創手術，其中有一項單孔 腹腔鏡手術，其目的可以減少病人肚子上須要 的孔洞及未來疤痕數量，但是器械集中在一個

單孔手術一般都須要一個約三公分左右的 切口

服的困難。 單孔手術一般都須要一個約三公分 左右的切口，置入通道後，包括鏡頭等的所有 器械可以借此通道進出操作，因此單孔手術要 切除的目標物，最好是直徑大約三至四公分的

普遍使用。 然而這些困難到了 2001 年機器手

器官，剛好多數攝護腺根除的體積也接近此大

臂達文西系統首次被使用於攝護腺根除手術之

小。達文西在 Xi 機型已經有製作出單孔的通道

護腺根除手術在過去傳統開刀的時

後，已經迎刃而解。原本最困難的縫合步驟，

da Vinci single port，但是比較適合於較簡單的

代，是困難度很高的手術。即使是泌

被機械手臂的模仿人體關節所克服了，從此達

手術，用於攝護腺根除須要克服種種困難！ 高

尿科資深的主治醫師，大多數人依然不會去施

文西機械手臂輔助的攝護腺根除手術，就開始

雄醫學大學附設醫院於 2015 年開始使用此通

行此項手術。原因除了流血量多，縫合有一定

如秋風掃落葉般的席捲全世界！攝護腺根除也

道，經過幾次改良，最後以一個肚臍下三公分

的困難度之外，術後的尿失禁及性功能障礙也

成為全世界做最多的機械手臂手術，也是目前

弧形切口，搭配一個右腹壁術後放引流管的小

常常是醫師要去面對的問題。

台灣健保同意給付部份手術費用給使用達文西

型切口，至今已經順利完成一百多例的病人，

使用的唯一疾病。

病人傷口和肚臍融合後非常美觀，此項手術方

到了 1992 年腹腔鏡開始應用於攝護腺根

37

許多種，包括經腹腔、腹膜外、膀胱下方路徑…

術即使發展多年，在全世界的各大醫院仍然不

攝

2020 泌尿科未來趨勢大解構

健康 觀點

EXPERT OPINION

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健康 觀點

除之後，大幅減少了手術中的失血量，病人除

達文西機械手臂輔助的攝護腺根除手術之

式已經多次於國內外發表，並舉辦示範手術。

了減少疤痕之外也減少了疼痛，而且和傳統開

所以能風行全世界，主要有以下原因：第一，

值得大家更期待的是去年美國已經上市單孔的

腹手術相比，癌症治療的效果完全不會因為傷

攝護腺癌的病人數量相當多。第二，達文西保

達文西機型 da Vinci SP，也有許多美國的醫院

口小而受影響。 從以上的優點來看，當時的腹

留了所有微創手術的優點，更大幅降低縫合的

使用此機型去完成攝護腺根除手術。吾人認為

腔鏡手術似乎應該可以完全取代傳統手術！ 但

困難度。第三，它也改善原本操作腹腔鏡，術

攝護腺根除是非常適合達文西，也非常適合單

是事實結果並非如此。腹腔鏡攝護腺根除手術

者站姿不良的問題，讓原本已經腹腔鏡開得很

孔的手術，等到未來器械更穩定，並改良單孔

無法被廣為接受的主要原因是手術的困難度，

好的醫師也願意轉換過來此更符合人體工學的

器械較軟弱無力的問題之後，藉由肚臍進入的

特別是膀胱尿道縫合的技巧性非常高，讓大部

新產品。第四，達文西適合目標位置集中，不

單孔去取出攝護腺，將會是未來早期攝護腺癌

份的醫師望而生畏！ 因此腹腔鏡攝護腺根除手

須要更換方向及位置的手術，攝護腺手術完全

治療的主流。

肚臍下三公分弧形切口，搭配一個右 腹壁術後放引流管的小型切口

38

台灣特色泌尿上皮癌的因應之道

免疫療法在侵犯性泌 尿上皮癌未來的轉折 文 / 王賢祥 現職 臺中榮總 外科部一般醫學外科 主任 經歷 臺中榮總外科部泌尿科 主治醫師 台灣泌尿科醫學會 監事 台灣泌尿科醫學會泌尿腫瘤委員會泌尿 道上皮癌團隊負責人 教育部部定 助理教授 中山醫學大學醫學系 兼任助理教授 國防醫學院醫學系臨床 副教授 中山醫學大學醫學研究所 博士

2020 泌尿科未來趨勢大解構

副作用的監測及處置皆有治療指引可以遵循，

Pembrolizumab。患者需有良好的體能狀況及

只要小心觀察病人反應，仍可安全使用免疫治

適當的心肺肝腎功能，生物標記 (PD-L1) 表現

療藥物。值得提醒的是，免疫治療的腫瘤反應

量亦須達各個藥物對應的不同標準，規定相當

率只有 20% 到 30%；也就是說多數使用免疫

嚴格。很多泌尿上皮癌患者腎功能差且病人的

治療的患者可能無療效。然而，若患者是有反

生物標記 PDL1 也不易達標，因此無法申請健

應的幸運兒，則可能有長期療效、甚至有腫瘤

保給付。若患者未達健保給付標準，也可考慮

完全消失的機會。然而如何篩選出可能有效的

自費使用。然而每個月藥物的費用可能達新臺

患者仍待研究，可能的生物指標 (Biomarker)

幣 200,000 元以上，對患者是筆很大的經濟負

包 括 PDL1 的 活 性、Tumor mutation

擔。

burden(TMB)、microsatellite instability (MSI)

免疫療法的副作用雖然低但腫瘤反應率

人存活期約在 13 到 14 個月。若第一線化學

等，但目前都還無法作為排除免疫治療的指

也很低，合併傳統化學治療來增加反應率

治療失效，第二線化學治療則多以 taxan 類或

標。也就是說就算 PDL1 表現低，還是可能有

就是一個合理的做法。在第一線轉移性泌尿

vinflunine 為主，然而腫瘤反應率大多不超過

治療反應。然而美國及歐洲官方仍對 PDL1 表

上 皮 癌 的 臨 床 試 驗 中，Atezolizumab 合 併

一到三成。

現低之泌尿上皮癌發出警語，表示免疫治療效

gemcitabine、cisplatin 可增加疾病控制期，但

果可能較差。

存活期尚未達統計學上的顯著差異，仍待後續

2018 年諾貝爾醫學獎頒給了美國德州大 學的詹姆士艾利森及日本京都大學的本庶佑教

以泌尿上皮癌而言，目前有五種免疫治療

較長時間觀察。另外，免疫療法用於前導或術

授，得獎原因為發現了腫瘤細胞藉由抑制免疫

藥 物： 包 括 作 用 在 PD1 的 Atezolizumab、

後輔助性治療的臨床試驗也正進行中。以往卡

據國民健康署民國 105 年癌症登記報

檢查點 CTLA4 及 PD1 可逃過人體內免疫系統

Avelumab 及 Durvalumab； 作 用 在 PDL1 的

介苗膀胱灌注失效者之膀胱癌患者需考慮做全

告，膀胱癌發生率佔男性的第九位，

的毒殺反應。簡言之，就像癌症細胞踩了免疫

Pembrolizumab 及 Nivolumab。藥物使用於無

膀胱切除，目前也有試驗將免疫療法使用此類

女性則為第 16 位，其中多數為泌尿上皮癌；

煞車、讓免疫反應無法啟動。免疫藥物的發明

法開刀或轉移性之晚期泌尿上皮癌患者，目前

病人，希望能成功控制腫瘤進展、讓病人免於

若再加上腎盂及輸尿管癌患者，泌尿上皮癌應

則利用釋放免疫煞車的機制來促進免疫反應。

以 Atezolizumab 及 Pembrolizumab 發表的臨

膀胱切除。

可列入台灣 10 大癌症之一，對國人健康的影

免疫療法的特點是藥物副作用發生率低，病人

床試驗證據較多。台灣健保對泌尿上皮癌免疫

免疫治療的發明的確為晚期泌尿上皮癌患

響值得我們重視。約有一半第二期膀胱癌患者

大多不像接受化學治療者有嚴重的噁心、嘔

治療的給付，限用於兩類患者。第一類是無法

者帶來重大治療的契機，然而較低的腫瘤反應

在術後復發，其中只有 30% 是局部復發，亦

吐、掉頭髮、白血球下降等症狀。然而，因個

接受化學治療之轉移性泌尿道上皮癌患者，給

率仍是最大的疑慮。如何合併其他的化學治

即大多數病人是轉移性復發。另外則有 10 到

人免疫反應的不同，也可能對身體不同器官產

付項目為 Atezolizumab 及 Pembrolizumab；

療、標靶治療來改善腫瘤控制率或是能找到好

15% 的患者是初診斷時就有轉移，治療是以

生影響；如皮疹、腹瀉、結腸炎、肝臟、肺臟、

另一類則是先前已使用過 platinum 類化學治

的生物標記來配對出最適合的藥物，才是精準

含 cisplatin 的化學治療為主。使用 cisplatin 化

內分泌毒性等等，也有發生嚴重副作用的可

療失敗後疾病惡化的晚期泌尿道上皮癌患者，

醫學最高的目標，也才能讓患者得到最好且最

學治療的病

能，用藥病人的監測非常重要。幸好各個系統

可使用 Atezolizumab、Nivolumab 及

即時的治療。

根

39

台灣特色泌尿上皮癌的因應之道

健康 觀點

EXPERT OPINION

EXPERT OPINION

健康 觀點

40

台灣特色泌尿上皮癌的因應之道

台灣特色泌尿上皮癌的因應之道

膀胱癌基礎醫學研究

病毒殼體 (virus-like particles, VLPs) 可能可作

34a 調控致癌基因 c-Myc 以及腫瘤幹細胞的

為治療膀胱癌的基因治療載體。當我們利用

biomarker，CD44，之間的交互關係。當我們

JCPyV VLPs 攜帶自殺基因，並於異位性膀胱

證實 miR-34a 具有同時調節 c-Myc 與 CD44

癌小鼠模式中進行測試時，發現其可經由血液

的功能時，發現在 c-Myc 過度表現的膀胱癌

循環至膀胱癌腫瘤的位置，並釋放自殺基因，

細胞中，由於 miR-34a 調控 CD44 的資源被

以抑制膀胱癌腫瘤的生長，這項結果已刊登於

過量的 c-Myc 所競爭，CD44 的表達便會增

Journal of Urology。在得到這樣令人振奮的結

加，此過程說明腫瘤細胞轉變為腫瘤幹細胞的

果後，我們現在仍持續研究要將 VLP 加上專一

一種可能性，接著我們試著在小鼠模式中給予

性導航，發展其作為膀胱癌標靶基因治療的可

膀胱癌細胞過量的 miR-34a，也證實的確可以

能性。而另一方面與嘉義大學劉怡文教授的合

抑制膀胱癌腫瘤生長，此結果已於近期發表於

速，有時臨床醫師的學識甚至已跟不上新藥品

作中，我們了解一種由非洲柳樹萃取出的天然

Cancers 期刊。以上研究皆仍持續進行，以期

背後所應用的分子原理，也因此加深了我去進

物質，Combretastatin A4 (CA-4)，具有毒殺不

未來能對治癒膀胱癌的發展能有貢獻。

修的意念。也是在我一頭栽進基礎醫學研究的

同種癌細胞的功效，但卻不知道抑制膀胱癌的

同時，才深切了解唯有持續深入地探討，全面

功效如何。而我們的研究團隊在建立了原位膀

當研究不斷地創新與突破，最振奮的無非

性地瞭解癌細胞內的基因突變以及致癌分子機

胱癌的小鼠模式之後，便模擬臨床治療方式，

是能將成果應用於臨床，造福更多的病患。近

轉，才能更適切的發展新型治療方式。現今已

利用膀胱灌注法給予 CA-4。在進行了結果分

期最著名的新療法便是使用免疫檢查點抑制劑

逐漸發現腫瘤細胞內有許多特異性變異的生物

析後，我們首次證實 CA-4 具有抑制膀胱癌腫

(Immune checkpoint inhibitors, ICIs, e.g., PD-1/

標記 (biomarker)，可能適用於標靶治療；抑或

瘤生長的功效，結果也已發表至 British Journal

PD-L1 and CTLA-4 inhibitors. )，使腫瘤細胞無

是腫瘤細胞如何將其所在的微環境改變，而影

of Pharmacology。而在這過程中，我們所建立

法躲過免疫系統攻擊，進而緩解病情進展，此

年的臨床工作，總想著是否有更好的

響臨床用藥的療效，許多在基礎醫學研究中的

的原位膀胱癌小鼠模式，也被許多其他的研究

項療法的推出，背後便是由無數基礎醫學研究

療法或是新型藥物能幫助病人。膀胱

新發現，皆可幫助臨床擬定不同的治療方式，

團隊所取經，應用於測試研究中的療法是否能

團隊的貢獻所累積，儘管現階段仍待更多的研

邁向精準醫療的策略。

有效抑制膀胱癌的復發或進展。而除了尋找新

究探討尋找出更有效的搭配療法，例如偵測

的未來圖譜 文 / 沈正煌 現職 : 戴 德 森 醫 療 財 團 法 人 嘉 義 基 督 教 醫 院 醫療長 嘉義基督教醫院 泌尿外科主治醫師暨部 定教授 台灣泌尿科醫學會雜誌委員會 SectionEdition(2018-2020) 台灣疝氣醫學會理事 經歷 嘉義基督教醫院醫學研究部主任 嘉義基督教醫院泌尿科主任 嘉義基督教醫院外科部主任

多

癌標準的治療流程，遵循著臨床病理切片所判

41

2020 泌尿科未來趨勢大解構

斷的期別而進行，同樣期別的病人被施予同樣

從臨床醫學轉換為基礎醫學研究模式，一

興的治療方式，探討膀胱癌細胞中獨特的變異

腫瘤細胞內特異性的腫瘤突變負荷量 (tumor

的療程，卻不一定能達到相同的療效，部分病

開始我便向生醫相關領域的學校教授請益，在

性，也是我們一大的研究方向。與中正大學生

mutational burden, TMB) 以及發展對抗膀胱癌

人的病程仍可能持續進展，造成高死亡率。箇

多年來與中正大學分生所張德卿教授的互相合

醫系陳永恩教授的合作中，我們著眼於探討膀

細胞的嵌合抗原受體 T 细胞 (CAR-T cell) 等研

中原因，正是投入基礎醫學研究的臨床醫師以

作之下，我們發現平時潛伏於人類泌尿道系統

胱癌細胞中，小分子核醣核酸 miR-34a 調控致

究，但當更多的臨床醫師帶著臨床觀點與經驗

及相關人員，一直想探討的議題。細胞分子生

的 JC 多瘤性病毒 (JC polyomavirus, JCPyV)，其

癌基因 c-Myc 以及腫瘤幹細胞的 biomarker，

投入基礎研究時，在未來研發出治癒膀胱癌的

物醫學領域的蓬勃發展，造就生技製藥進展神

類

CD44，之間的交互關係。當我們證實 miR-

新進展也是指日可待。

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健康 觀點

42

台灣特色泌尿上皮癌的因應之道

台灣特色泌尿上皮癌的因應之道

1). 外國男性比女性多，台灣女性比男性多 ( 約

道上皮癌的洗腎患者，一次性把整個腎臟輸尿

1.2:1)。

管及膀胱全切除，以避免再次復發或追蹤的辛

2). 西方國家上泌尿道上皮癌只占泌尿道上皮

苦。然而，洗腎病患常合併其他共病因子，因

癌的 5% 到 10%，台灣發生率可以高達 40%

而導致整個麻醉及開刀風險大幅上升，甚至發

(1524/3789 = 40.2%)，但這當中包含了少見的

生術後死亡 (6.2%~12%)；病患術前有較多的

尿道癌、尿道旁腺癌…等。

共病因子及由比較沒有經驗的醫師來執行此種

3). 台灣南部發生率可能是世界最高，甚至連歐

複雜手術，會有較高機會發生嚴重併發症甚至

洲泌尿科醫學會治療指引都注意到此一現象，

死亡；所以醫生慎選合適的病患來執行此一複

這種情形可能和食用含馬兜鈴酸的中草藥、地

雜手術及病患選擇有經驗的醫師，為降低術後

2016 年 598.3 億點；2016 年血液透析患者為

下電台藥物、飲用到含砷的地下水、烏腳病的

併發症的重要因素。但也有持反對意見，認為

每人每月 7.04 萬點，腹膜透析患者為每人每月

盛行地區及高洗腎盛行率有關係。

膀胱全切除就阻斷了腎臟移植機會。根據財團

5.03 萬點，移植患者為每人每月 3.40 萬點。

四、泌尿道上皮癌的治療方式 :

法人器官捐贈移植登錄中心資料發現，台灣接

二、洗腎病患罹癌率 :

1). 上泌尿道上皮癌 :

受腎臟移植病人年紀中位數為 46 歲，然而接

台灣洗腎病患的泌尿 上皮癌現況 文 / 黃雲慶 現職 嘉義長庚泌尿外科 主任 長庚大學臨床醫學研究所 博士 長庚紀念醫院副教授級 主治醫師 嘉義長庚品質管理中心 副主任

2020 泌尿科未來趨勢大解構

灣泌尿道上皮癌有很多特色，與外國

透析患者於透析後的癌症發生率較一般族

腎臟輸尿管全切除手術是標準的治療方

受膀胱全切除的病人年紀中位數為 62 歲；基

諸多不同之處；尤其是上泌尿道上皮

群高；不分男女性別，於透析後三年內罹患癌

式，目前此項手術大都採用微創手術 ( 腹腔鏡

本上，這些罹癌洗腎患者，接受腎臟移植的機

癌，堪稱台灣的另一個國病。嘉義長庚紀念醫

症種類前三名不分順序皆為肝癌、大腸直腸

手術或達文西機器手臂輔助手術 )。在腫瘤控

會是非常低。另外，也有人認為分階段做腎臟

院地處洗腎盛行率最高的雲、嘉、南地區，有

癌及肺癌，第四名都是泌尿道上皮癌，這與

制上，腹腔鏡手術與達文西機器手臂輔助手術

輸尿管及膀胱全切除，可降低併發症。

眾多的洗腎合併泌尿道上皮癌的病患，故本文

2016 國人十大癌症發生率排行不同。根據癌

差不多；但達文西機器手臂輔助手術有較多的

參考 2018 台灣腎病年報、2018 癌症登記報告

症登記報告，2016 年台灣初次診斷為膀胱惡

淋巴數目清除。

及本院研究撰寫而成。

性腫瘤者共計 2,265 人，初次診斷為腎盂及其

2). 膀胱上皮癌 :

一、台灣透析現況 :

他泌尿器官惡性腫瘤者共計 1,524 人；如果把

治療方式與未透析的病患差不多；非肌肉

高，透析後罹患癌症種類前三名為肝癌，大腸

兩種癌症合併計算，初次診斷為泌尿道上皮癌

侵犯型以內視鏡刮除病灶為主，肌肉侵犯型以

直腸癌以及肺癌，與國人十大癌症發生種類排

增加，透析盛行率也呈現逐年上升之趨勢；根

共計 3,789 人，在十大癌症中排第八。

根除性膀胱全切除或化療加上放射線治療為

行相似，唯有泌尿道上皮癌在透析患者有增加

據 2018 年台灣腎病年報，盛行率從 2000 至

三、透析病患泌尿道上皮癌特色 :

主。

的趨勢。洗腎病患罹患泌尿道上皮癌有較高復

台

受到高齡化社會影響，台灣老年人口逐年

健康 觀點

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健康 觀點

結論 : 透析患者於透析後的癌症發生率較一般族群

2016 年平均年增率為 7.9%，到 2016 年台灣

尿毒症是泌尿道上皮癌的重要危險因子；

但洗腎病患，不管是上泌尿道上皮癌或膀

發風險，一次性把整個腎臟輸尿管及膀胱全切

透析患者數共 79,848 人，盛行率已位居世界

隨著洗腎人口增加，泌尿道上皮癌個案數也必

胱上皮癌，都有著較高的泌尿道復發機會；再

除是一勞永逸的方式，但有著有較高機會發生

第一。由於盛行率的上升，末期腎臟病患者整

定隨之上升。泌尿道上皮癌在台灣與國外有一

加洗腎病患 ( 尤其是男性 ) 執行膀胱鏡並不是

嚴重併發症甚至死亡，所以慎選合適的病患及

體總醫療點數從 2000 年 227.4 億點，增加至

些不同，以上泌尿道上皮癌為例 :

一件舒服的事，留著無功能的腎臟及膀胱又沒

有經驗的醫師，為降低術後併發症的重要因素。

有多大用途；因此，有一些研究建議罹患泌尿

43

44

泌尿道結石處理十字路

泌尿道結石處理十字路

如何做好做美逆行性

什麼狀況，是 UVJ 角度問題就用 Super-rigid

9. 另外感染永遠是一個大課題，當然急性感染

guidewire 或 Ballondilator 解決；是輸尿管狹窄，

期不適手術，先控制感染才對，但有時候敗血症

用 Ballondilator 解決；是輸尿管彎折 Kingking 的

就是在不預期時出現，足可讓醫師嚇出一身冷

問題，就用導管鞘來拉直輸尿管解決。小心一

汗。我的經驗是常規術後兩小時抽血，測血液白

點，若不行，D-J 放兩週再做，不丟人。

血球數，這個時間點很重要，內毒素在這時間

6. 另外我一直強調的，一定要輕鬆的手術，術

點才大爆發，如果測出來數值小於 3000 或大於

中不要有空間迷失 Disorientation；一個完美的手

25000，立刻啟動緊急標準流程：抗生素改為第

術，醫師一定要能用符合人體工學式 Ergonomic

四代 Ertapenem，並補充白蛋白，一天兩次，不

的操作，身體沒有負擔，才不會因疲累犯錯，判

管生命現象有沒有變化及病患有無疼痛，第一時

2. 雷射是碎石的核心，其能量及設定非常重

斷失準，使軟鏡損傷甚至病患受傷。我個人有自

間下手，一般而言 36 個小時即可過關，否則休

要， 什 麼 是 Dusting mode，Fragmentation

己的反式鏡 Upsidedown 操作技巧及採用坐姿，

克無尿，器官衰竭接踵而至不堪想像。

麼人、累計多少經驗才算一個成熟的

mode，Popcornmode 的設定 ? 要了然於胸，

倚賴助手幫忙的操作模式，這些對新進的學習者

10. 最後術前的溝通非常重要，醜話講前面都沒

軟式輸尿管鏡的操作專家？論文說

才能事半功倍。

有很大的幫助！當然大家都可以有自己的操作方

事，事發後的解釋都無法得到病患的全部信任，

40 例！在我執行 200 例時，我認可這個說法，

3. 首先做軟式輸尿管鏡手術的醫師一定要能先

式，不一定要跟別人一樣，但不變的是一定要能

所以那些案例有失敗的可能：例如嚴重腎水腫、

但在我執行 1500 例後，我認為 400 例才算合

把心定下來，急不得，這手術跟其他內視鏡手

輕鬆、有效率的做手術，這是手術成功的重中之

輸尿管重新膀胱植入手術後、腎臟鈣化症、以往

格，甚至到最近我仍遇而發現有需要改進的地

術一樣，危險或悲劇都藏在急躁及不小心上，

重。

腎臟開放手術，造成腎內結痂的問題，這些都可

方。各位泌尿科同道們，我們一起努力，分享

其實所有的錯誤都是可以被預知且預防的，你

7. 軟式輸尿管鏡的操作不能急，我們有好的技

能失敗；體外震波碎石手術及小口徑經皮腎臟穿

經驗，共學共勉，我們會是世界第一流執行這

的頭腦要冷靜清楚。

術，也要遵循規範節制；手術嚴格控制在 90 分

刺手術或許是最後救援的手段。大石頭有時候要

項手術的國家。

4. 再來觀念要正確，逆行性腎臟結石手術和硬

鐘內，以免敗血症的機會增加；碎石要打得夠

分階段手術，講清楚；另外術後雙 J 管的併發症

以下是我這些年的經驗分享：

式輸尿管鏡手術是完全不一樣的東西，硬鏡手

小，儘量洗出來，不要有碎石街的產生，很難處

為何 ? 如何減少痛苦也要先講過，術前病患心理

1. 第一個當然是武器要齊備，軟式輸尿管鏡就

術看到前面通暢視野清楚，一般而言，往前大

理的。

有準備，就都可以忍耐的。

該使用其專屬之器材，例如使用鈍面之取石器

概不成問題；軟鏡則是以管窺天，鏡頭看到通

8. 記得千萬不要傷到輸尿管，這是我一而再，

當然還有很多很多的要叮嚀的地方，但礙於篇幅

才不傷內蒙皮，夠細才不影響水流進出；雷射

暢，但鏡身可能打折彎曲在後，硬往前推，輸

再而三對執行逆行性腎臟手術的醫師告誡的。放

無法詳記；或許接下來我找一些國內有經驗的專

光纖要夠細，一般在 270um 以下才不致影響

尿管就容易受傷，或因為過度彎曲，使鏡子本

輸尿管導管鞘小心一點，不要暴力；

家，大家分章分節的把逆行性腎臟手術的操作及

鏡身前段的彎曲，甚至因為斷裂雷射側出造成

身損害。( 常因雷射光纖斷裂而射出使軟鏡受

輸尿管在雷射碎石時溫度很高，在大石頭或石頭

要小心的地方完整的整理出來，在學會雜誌上刊

軟鏡損傷；進出這些附屬器械也一定要在軟鏡

損)

街的處理常造成受傷，要小心處理。若真的受傷

登跟大家分享會更有助益，潦潦草草的一些心得

順直的狀態，以免內蒙皮受傷。另外 C-arm 一

5. 輸尿管導管鞘的使用使這項手術變輕鬆了，

了，造成輸尿管狹窄，就要小心看氣球擴張手術

也希望同道先進前輩多指教，謝謝！

定要有，為了病患的安全，無可取代。其他像

但這鞘身的推進常造成病患輸尿管的嚴重受

及雷射輸尿管切開術有沒有機會過關，若不幸得

親水塗層的導管鞘及 Guide wire 更是不可少。

傷；記得把膽子放小把視野格局放大，想想是

重接，後續手術千萬要做好，以免醫療糾紛。

腎臟結石手術？ 文 / 林承家 現職 基隆長庚醫院泌尿科

什

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2020 泌尿科未來趨勢大解構

健康 觀點

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EXPERT OPINION

健康 觀點

46

泌尿道結石處理十字路

泌尿道結石處理十字路

如何讓迷你型經皮腎

球擴張的器械，直接將通道擴張到可以放鞘管

5. 手術結束 : 輸尿管可選擇放置雙 J 導管，經皮

的大小，一次到位。

造廔通道可選擇放置腎造廔管或是填充止血材料

3. 碎石過程 : 因為迷你型的通道管腔較傳統型

將傷口縫合。

臟碎石術漂亮完成 ? 文 / 李香瑩 現職 : 高雄市立大同醫院 泌尿科助理教授級主治醫師 經歷 教育部部定助理教授 高雄市立大同醫院泌尿科主治醫師 高雄醫學大學附設中和紀念醫院泌尿科 主治醫師

47

窄，所以為了讓手術視野清楚，可以將沖洗的生

其實如果已經有傳統型經皮腎臟碎石手術的經

理食鹽水接上加壓幫浦，讓水能快速將腎盂空間

驗，再加上一些訣竅和效率較好的碎石設備，漂

撐開，並經由通道讓水流出，就是成為一個動態

亮完成迷你型經皮腎臟碎石手術是沒有問題的。

的水流循環。碎石工具可使用 Lithoclast 或是雷

以下分享一位比較手術前後 KUB 的個案，此病

射，但是當選擇雷射方法碎石時，如果想要使手

人主要的大結石最長徑約為 3 公分。

術時間縮短，效率變高，當然這時雷射的效能就 很重要了。雷射調 迷你型經皮腎臟碎

整為高頻率低能量

石手術的步驟其實

時為 Dusting 模式

跟傳統型的手術方

，低頻率高能量為

式差不多，只是通

Fragmentation 模式

道擴張的尺寸較小。以下分述手術步驟過程和

。( 右圖為手術過程

經皮腎臟碎石手術 (PCNL) 在 1970 年

討論每一步重要的關鍵。

的照片 )

代發展出來開始進入處理腎結石的微

1. 手術之前建議可以先做無顯影劑電腦斷層

創世界，不僅取代傳統的開刀方式且目前已成

(non-contrast abdominal CT) 檢查，先了解結

4. 清石過程 : 利用 Dusting 模式可以先將結

為複雜腎結石手術的主流。雖然經皮腎臟碎石

石的位置、大小、腎臟解剖構造等，才能規劃

石表面較鬆軟的部分打成粉末，然後利用

手術結石清除效果 (Stone-free rate) 好，但還

建立通道最適合的方式，例如選擇從上盞、中

fragmentation模式將結石打成可以取出的大小，

是會產生一些併發症例如發燒、泌尿道感染、

盞或是下盞穿入，或是單孔道或是需要多孔道

當結石打成碎片後，再利用 Grasper 或是 Basket

敗血症、出血等。為了減少出血和腎臟被破壞

方式處理，要先做好計畫才能提高結石清石率

將碎片夾出，可以加快清石的速度。其實迷你型

的機會，因此更小尺寸的通道和腎臟鏡近幾

和減少不必要的併發症。

腎臟碎石手術有一個特別的清石小訣竅，就是利

年也開始被提倡，隨著碎石工具的進步包括

2. 通道的建立 : 可以利用超音波定位、X 光機

用 Vacuum cleaner effect 的效果將碎石洗出。這

超音波和雷射的升級，使得迷你型經皮腎臟

(Fluoroscopy) 定位、合併超音波和 X 光機定

個效果在標準型尺寸的管鞘是無法產生的，最大

碎石手術 (Mini-PCNL) 快速地發展起來且越來

位。用針穿刺到位後即送入導絲 (Guidewire)，

的發揮效果存在於使用 12Fr. 腎臟鏡和管鞘內徑

越多醫師採用這種手術方式。迷你型經皮腎臟

通道的擴張都必須經由導絲才能確保通道建立

為 15Fr. 的情形下，且為圓形管徑的腎臟鏡。如

碎石手術被定義為使用≦ 22Fr. 的鞘管 (Access

的正確性。目前在擴張通道的過程有一個比較

果可以適當的利用 Vacuum cleaner effect，可以

sheath)。( 右圖為 15Fr. 迷你腎臟鏡 )

方便且減少擴張次數的方法，就是可以使用氣

大大的加速結石的清除。

經

2020 泌尿科未來趨勢大解構

健康 觀點

EXPERT OPINION

EXPERT OPINION

健康 觀點

手術前

手術後

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泌尿小品

泌尿小品

人工網膜警示下骨盆

下市所有的 TVM產品，接著 Bard、AMS etc. 幾

都不太一樣 , 因此不可能有單一種 TVM kit 適用

乎所有美國的廠商都下市。最後美國市場上僅存

於所有病患，也沒有單一種手術方法可以適用

Boston Scientific與 Coloplast兩家 TVM產品。更

於所有脫垂病患。因此醫師必須學會所有 pelvic

脫垂手術的未來發展

震撼的是 2019年 4月 16日 FDA要求所有美國廠

reconstructive surgery 才能針對不同病患施以不同

商提供上市後的臨床報告，逼得美國市場上僅存

的手術術式，才能得到最完美的結果。

文 / 黃寬慧 現職 : 台灣高雄長庚紀念醫院婦產科 主任級主治醫師 台灣福爾摩莎婦女泌尿醫學會 (FUGA) 創會理事長 台灣婦產科內視鏡暨微創醫學會 (TAMIG) 理事 高雄長庚婦產科婦科主任 (2007-2014)

二代 TVM kits出來了。新的 TVM kits上市太 快，根本還沒有長時期的安全與有效文獻報告 就一直改進上市。原本是經由雙側閉孔膜的人 工網片 (Trans-obturator membrane mesh)進化 到單一切口 (single-incision)的 TVM。但是不論 Transvaginal mesh如何穿過陰道，固定於韌帶上，

於 POP的手術治療近幾十年來有許多重

其實不外乎將陰道的人工網片 tension-free固定於

大改變。最早期對於子宮脫垂的手術治

陰道骨盆韌帶上，最重要的是要 correct level I的

療大部分以 Transvaginal Hysterectomy+anterior-

defect即最頂端的脫垂往上固定在 sacrospinous

posterior colporrhaphy為主要的術式。但是常常

ligament上。但是 correct level I的 defect勢必要

發生術後再度脫垂的問題，根據 Cochrane review

固定到 sacrospinous ligament上，基本上手術

report有大約 30%的 recurrence rate。因此最早

門檻就很高了，平常沒有習慣做 sacrospinous

於 2001年美國 FDA approved transvaginal mesh

ligament suspension手術的醫師常常無法掌握訣

(TVM) for surgical repair of pelvic organ prolapse

竅，也無法真正找到 sacrospinous ligament因此

(POP)。

手術沒有到位，自然 complications，failure rate

對

2005年 Vaginal mesh kits 就開始在美

49

就會高。

國上市使用。早期 Vaginal mesh是用於補強

因此 FDA於 2008年推出 warning and

Native tissue repair當作支架支撐以減少覆發率。

concernthe safety of TVM，要求surgeon要更小心

Transvaginal mesh kits的使用是一項新的技術，使

使用。2008年至 2010年 FDA收集至少 3000例

用固定的材料與工具將原本是個人化重建性手術

以上 的 complications of TVM，因此 FDA於 2014

制式化，因此造成許多不可逆的 complications。

年更將 TVM分類到 classⅢ (high-risk device)，廠

而且 Transvaginal mesh kits的變化太快了，有時

商必須要有 premarket approval才能上市使用。

候第一代的 TVM還沒有熟悉操作技巧，已經有第

逼得生產 TVM最大廠 Johnson&Johnson於 2012年

的兩家廠商將所有 TVM下市。

2020 泌尿科未來趨勢大解構

目前在美國對於嚴重脫垂病患主流手術以

其實基本上 TVM在台灣醫療市場上效果很好

abdominal sacrocolpopexy (ASC) 為 主。 當 然 以

success rate 都接近 90%，最常見的 complication,

微創手術方式 (laparoscopy, Robotic surgery) 來執

mesh erosion rate也是很低 , 以目前主流 single-

行 ASC 就相對變成很重要的手術。雖然使用腹腔

incision TVM 只有 2%左右 , 甚至低於 L’scopy

鏡下執行 ASC 曠日廢時，但是如果改變一下觀

ASC(mesh erosion rate= 5-6%).這些證據都可以在

念，ASC 只針對 apical prolapse correction, 其他以

PudMed上台灣醫師發表的 SCI論文找到。

transvaginal anterior-posterior colporrhaphy 來 執

TVM的主要 complications是 mesh erosion,

行。手術時間相對降低許多，而且愈開愈熟，手

vaginal pain(dyspareunia)，infection，urinary

術時間自然就會快許多。目前年輕脫垂患者 (60 歲

problem and rarely organ perforation。主要還是

以內 ) 建議以 ASC 來治療 POP 高年齡病患還是以

考量 safety沒有想像的好，success rate沒有想像

transvaginal surgery 為主，TVM 的使用則以脫垂嚴

中的高，但是至始至終 Trans-abdomen的 mesh

重度來考量建議。

即 abdominal sacrocolpoexy (ASC)，FDA都沒有

POP surgery 是一種功能重建手術，不同於切

禁止 mesh的使用，因此對於一些嚴重脫垂患

除破壞手術，手術成功與否跟手術醫師的手術技巧

者 Laparoscopy下 abdominal sacrocolpopexy,

與經驗非常相關。因此累積手術經驗對於醫師施行

sacrohysteropexy就變成主要的術式了。即使

骨盆脫垂手術是相當重要的訓練。從文獻報告中

Transabdominal sacral colpopexy的 mesh erosion

可以約略知道，surgical volume 量多的 center 發表

rate complications是比較低的 (西方文獻報告 )，

的論文通常 success rate 高 ,complications rate 低。

但是他的 complications的嚴重度通常比較厲害，

目前台灣 FDA 與施行 POP 手術醫師包括 TUA, TCS,

處理上相對麻煩。

FUGA, TUGA 等相關醫學會討論，結論是沒有禁止

最後開始有人提倡 Native tissue repair方法，

使用 TVM，但是要在手術同意書上要充分告知患

回歸最早期沒有人工網膜的年代。雖然我們都

者，人工網膜可能發生的併發症及不使用網膜的手

知道 pelvic floor的組織會越來越鬆馳，recurrent

術方法。

健康 觀點

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EXPERT OPINION

健康 觀點

rate會相對高，但是只要不用使用到 mesh就沒有 mesh complications。只有 recurrent prolapse。 最終到底使用 mesh好 ,還是不好 ,沒有定論。但是 我們都忽略 pelvic reconstructive surgery其實是一 種非常個人化的手術 (individualization), 每一位患者

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泌尿小品

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陰莖體外震波在泌尿 科領域的可能發展 文 / 劉家駒 現職 :

2020 泌尿科未來趨勢大解構

低能量震波於勃起功能障礙的治療機轉，

藥物反應不佳患者的研究結果，治療後約 5-7

除傳統認為能促進組織分泌血管增生因子來促

成患者在配合藥物服用下可順利行房。而目

進血管新生外，美國加州大學舊金山分校的呂

前最長的追蹤報告為近期 Kitrey 團隊針對有改

福泰教授所領導的研究團隊更證實其能活化人

善患者長達兩年的追蹤研究 : 一年後約 2/3 患

體原有幹細胞來針對治療部位進行組織修復。

者 (67.6%) 效果可維持，兩年後則約一半患者

除了可促進血管新生外，對血管內皮細胞、陰

(53.5%) 效果可維持，其中治療前的嚴重程度

莖海綿體內的平滑肌及支配神經亦有修復再生

亦為療效維持長短的最重要預後因子。

之作用。相較傳統幹細胞治療需從外在注射幹

綜上所述，低能量震波治療已成為繼威而鋼

高雄醫學大學附設醫院 泌尿科 主治醫師

細胞來作用的不確定性，該治療原理是活化原

發明後治療勃起功能障礙的新利器，其優點具有

衛生福利部屏東醫院 泌尿科主任

有體內幹細胞作用，安全性較高，可說是另一

安全性高、不具侵犯性、及可真正改善背後的病

種形式的幹細胞再生治療。此外，相較傳統藥

因。然而其療效仍存有天花板效應，所以如能在

物僅能改善勃起功能障礙的症狀，低能量震波

早期進行治療，往往可得到更好的效果。此外，

治療則可提供根本病因改善的效果 !

治療後其效果仍會因患者年紀老化及其他共病因

高雄醫學大學 泌尿學科 副教授

台灣男性學醫學會 常務監事

( 約 100 Bar) 具有促進組織血管新生的作用，

台灣泌尿科醫學會 男性學委員會 副主委

因此心臟科率先用來治療心肌缺血性疾病。由

經歷 : 台灣男性學醫學會 秘書長

於男性勃起功能障礙亦為一種血管性疾病，因

台灣男性學醫學會 監事

此以色列學者 Vardi 首先嘗試運用來治療，其

台灣男性學醫學會 會訊委員會 主任委員

針對 20 位輕中度血管性勃起功能障礙且對第 五型磷酸二酯酶抑制劑如威而鋼等藥物仍有反

體

外震波治療在醫療領域的應用已發展

應的患者進行 12 次的低能量震波治療，結果

數十年，特別是在泌尿科領域。早在

發現在治療後的六個月追蹤，有一半患者自述

1970 年代就開始運用於尿路結石治療，其原

不需服用藥物就可成功行房，另 1/4 患者則僅

理是利用一個高強度的震波能量 ( 約 900 Bar)

需偶爾服用藥物，該初步成果於 2010 年發表。

穿透人體而將結石擊碎，進而促進結石自然排

由於其初步成果顯著，因而引起泌尿科界高度

出。在 1980 年代則發現約尿路結石治療所需

的興趣與重視，並引發後續的研究與廣泛臨床

能量一半的震波(約400 Bar)具有抗發炎效果，

運用 !

因此後來運用在骨科及復健科治療肌腱或筋膜 炎等慢性發炎疾病 ; 泌尿科則在 1990 年代也 嘗試運用該能量的震波來治療佩洛尼氏症 ( 陰 莖白膜纖維化 )，然而後來的結果發現對急性 疼痛可顯著改善，但在陰莖彎曲度及硬塊大小 的改善則不顯著。而在 2000 年代起，研究發

在 Vardi 的初步報告後，陸續有不同研究

素而隨時間增加而遞減，因此患者宜配合生活型

團隊發表成功改善的經驗。2019 年 Campbell

態調整、規律運動及積極共病控制，應有助於維

等人針對過去共七篇隨機分配安慰劑治療對照

持療效。而筆者過去曾針對部分患者在效果遞減

研究 ( 共 607 人 ) 所做的綜合分析顯示，震波

後重新安排震波治療，多數患者治療後可重新改

治療組在治療後一個月追蹤，其國際勃起功能

善，因此如同汽車需定期保養以維持車況外，未

指標的勃起功能分數 (IIEF-EF) 相較於安慰劑組

來定期重複接受震波治療以維持勃起功能的效

可顯著增加 4.23 分 ; 另勃起硬度分數 (EHS) 治

益，亦值得進一步研究及探討 !

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健康 觀點

療後≧ 3 分，既陰莖硬度能順利行房的成功率 可增加 6.63 倍。而筆者與高醫團隊在過去分析 84 位已對第五型磷酸二酯酶抑制劑反應不佳的 患者 (EHS ≦ 2) 進行 12 次震波治療，治療後約 7 成患者在藥物服用下可順利行房 (EHS ≧ 3)， 其中治療前的勃起功能障礙嚴重程度為治療是 否有效的最重要預後因子。另這些治療有改善 的患者，經六個月追蹤，接近 8 成的患者其療 效可以維持。回顧過去文獻有關震波治療對

現比原來運用在骨科及復健科能量更低的震波

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泌尿小品

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薦神經調控在嚴重下泌尿

能夠獲得症狀緩解，則表示可以進行第二階

的病患而言，真的是醫師的馬其諾防線和病患

段，植入整個系統。當然在這個階段，導線能

的福音。事實上，在此領域，台灣的發展已是

道症狀的未來發展契機

否植入在正確的位置與深度，攸關治療的成

落人於後，此項治療的引進與發展，真的是泌

效。

尿科醫師責無旁貸的責任，也樂見這薦神經調

(2) 執行外科手術，植入體內神經刺激器 :

控療法能再次引進國內，造福病患。

文 / 陳志碩 現職

連結，以便進行長時間的神經刺激，使症狀改

嘉義長庚泌尿外科副教授級主治醫師

善甚至消失。 基本上，薦神經調控療法的第一階段是一種可

泌尿學的領域，排尿控制障礙通常伴

薦神經調控療法是使用微電極的電刺激，刺激

隨的是頻尿、急尿、急尿性尿失禁與

薦神經，控制膀胱和膀胱出口周圍括約肌的協

排尿困難的症狀，一般而言，以上症狀可以透

調，使用電刺激可以使膀胱控制障礙的症狀完

過運動、飲食控制、藥物等保守療法進行治療 ;

全消失或明顯緩解。而藉由電流強度和頻率的

但事實上，還是會有許多嚴重的病患透過上述

微調，就可以達到我們想達到的目的，例如尿

治療，仍無法有效改善這些症狀，即便是使用

失禁和排尿困難，就是兩個完全不同的病兆，

肉毒桿菌素來治療，也是無法維持一定而持久

想必設定上也完全不一樣。薦神經調控療法分

的療效。這並不是醫師無能，而是醫師手邊沒

為兩個階段：

有克服這些頑疾的武器。今年台灣很快就會引

(1) 植入導線給予體外電刺激 :

進最新的醫療科技 -- 薦神經調控療法 ( 多年前

一方面可讓病人在植入體內神經刺激器前了解

曾經嘗試在台灣引進 )，就可以讓病患多一個

療效，也可以讓病患體驗在不同的日常生活

治療的選項。

中，電刺激療法的成效。在這個階段如果病人

在

想像一下，神經系統就是身體的聯繫網 路，通過神經傳導系統能讓人的大腦與膀胱交 談，進而控制其功能。如果排尿控制障礙是由 於大腦和膀胱之間的聯絡出現損害，就會造成 膀胱與尿道擴約肌的協調異常，或是膀胱逼尿 肌無法收縮，造成排尿障礙，此時神經調控療 法，對病患就會是個適合的治療方法。

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將第一階段使用的導線，與體內神經刺激器相

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逆性的測試反應，此治療可在任何時間終止， 且其臨床效果已經得到 FDA 的認證。在臨床 實務上，薦神經調控療法已成功控制了一些其 他療法無效的膀胱排尿障礙。論文顯示 : 病人 的頻尿與漏尿的情形都可明顯減少或消失，反 之，導尿的次數同樣也可減少或可自主排尿。 這些症狀的減輕，使病人不僅能夠恢復正常活 動，亦能提高病人的生活品質 !

不過與任何治療方法一樣，神經調控療法 也會有一些副作用，包括植入部位的疼痛、電 極線移位、感染、短暫及輕度的電擊感、腸道 功能改變、月經週期變化等等。但其發生的機 會都很小，有些也與植入技術和位置有關，而 且因人而異。當然神經調控，不適合植入於有 良性前列腺增生，腫瘤，尿道狹窄等病人。

薦神經調控療法，在不會破壞到神經的前 提之下，利用神經刺激器來達到治療或緩解排 尿障礙，不管是對於泌尿科醫師還是深受其擾

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泌尿小品

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男性不孕症 醫療的前景

技術 )，也是目前難度等級較高的一項技術。 而對寡精症的男性，要判定是否有背後的

文 / 黃志賢 現職 : 臺北榮民總醫院 泌尿部主任 國立陽明大學 醫學院教授 前言

序的排序來進行。 台灣當前的狀況

問題，例如潛在的腦下垂體腫瘤或是睪丸腫

台灣的不孕症診斷治療是受到衛福國民健康

瘤、精索靜脈曲張、藥物暴露等等。原則上，

署的管轄，生殖醫學不孕症中心需要國建署評鑑

只要精子狀況許可，現今的人工協助生殖技術

核發執照，並定期接收評鑑。到 2020 年初全國

都可以協助卵子受精及胚胎著床。有時男性不

有 86 家合格的人工生殖機構。在核發的過程中

孕症醫師還要解決性功能障礙、或是射精障礙

都要登記有合作的泌尿科醫師在內。但受到男性

等問題，甚至根據女性基礎體溫紀錄幫忙計算

不孕症專家的專長領域限制，並非所有醫療院所

同房的日期。

都能夠提供包括顯微取精手術、顯微副睪小管輸

男性不孕症專家的養成

精管吻合手術在內的全面性的醫療服務，所以區

灣邁入已開發國家的行列，但是因

一般男性不孕症的檢查較為簡單，從睪丸

為種種社會、經濟及文化的因素，

發育大小及第二性徵加上精液分析這三項，大

男性不孕症是泌尿科中的一個次專科，要

導致人口數停滯，整體的出生率降低，在世界

概可以分辨五成以上的病因，若再加上賀爾蒙

具備這個次專科的能力，有其獨特性的要求。1.

各國中敬陪末座。若不思索解決之道，恐怕會

檢查以及必要的基因檢測，則約八成以上的原

內分泌學科的知識，特別是生殖內分泌方面要

生殖科技是台灣醫學的強項，協助不孕夫妻

衍生成國安危機。因此，提振出生率自然變成

因可以確認。

有相當的基礎； 2. 病理學的知識，特別是睪丸

生兒育女達成人生夢想是一件很有成就感的工

台

域各院所之間的合作就顯得格外重要。 結論

一項國家優先政策。但是除了在改善經濟面及

男性不孕症可以依精液分析的結果，再細

組織與造精機制上的理解與診斷判讀；3. 顯微

作。不孕症的醫療服務的美好成果有賴所有生殖

幼兒托育政策外，怎樣讓想生育但又生不出來

分為寡精症 ( 寡弱畸精子症 ) 或是無精症兩類，

手術的技術，需接受一定時數的技術訓練； 4.

醫學專家的通力合作。現今政府政策努力改善低

的年輕夫妻圓夢，應該也是需要積極投注心力

其中以無精症最具挑戰性。無精症約佔男性人

與婦產科醫師的合作默契，因為懷孕是需要男

生育率及少子化的趨勢，以及國際醫療市場的廣

的方向。不孕症可以分為男性及女性的不孕

口的 1%。而無精症又可分為阻塞性無精症及

女雙方一起搭配的工作，若要求結果要好，必

大需求，具男性不孕症專長的泌尿科醫師人力仍

症。女性不孕症由婦產科醫師診治。而男性不

非阻塞性無精症兩大類，其中以非阻塞性無精

須兩方面的專家一起合作； 5. 特殊手術的學習

然不足，未來恐更佳短缺。這個藍海專長領域有

孕症則是泌尿科醫師的範疇。

症佔 70% 左右。判定阻塞性或是非阻塞性無

與駕馭；6. 基因檢測與判讀的能力，因為基因

賴更多的有抱負的年輕醫師投入，才能持續提升

男性不孕症與不孕症治療的關係

精症需依賴睪丸切片鑑定。

診斷佔有重要的意義，所以需要有能力作鑑定

臨床與基礎研究的深度及拓展技術領域的廣度， 維持國際領先的地位。

所謂不孕症是指有正常性生活的一對夫妻

對於阻塞性無精症能否以手術方式修復或

及診斷。由於以上眾多能力要求，所以要養成

在一年的時間內無法獲致懷孕的結果稱之，按

是採取什麼方式取精以培合試管嬰兒技術，則

一位男性不孕症的專家並不容易。其中，如何

此定義大約每六對新婚夫妻會有一對會有不孕

須根據女方的年齡、輸卵管狀態，預計生育子

與婦產科醫師培養良好的默契是整個治療環節

症的困擾。從原因上來看，可以分成男性或女

女數及花費預算等作為優先順序的排列。修復

上比較重要的部分。

性兩大類，男女各占一半的原因。由於受精卵

阻塞性無精症，需藉由顯微手術接通副睪小管

好的泌尿科及婦產科的合作關係是建立在

著床及後續懷孕都在女性身上發生，若將此亦

及輸精管。對於非阻塞性無精症，目前的治療

彼此要有相當的理解，並適時轉介病患預先看

歸納在女性的原因的話，女性不孕症就比例上

標準就是顯微探查取精手術 ( 需配合試管嬰兒

診並了解其病因與最佳處置方式，並且針對病

會略多於男性不孕症。

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2020 泌尿科未來趨勢大解構

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患夫妻的治療選擇 ( 包括花費 ) 做出最優先順

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2 0 2 0 泌 尿 科 未 來 趨 勢 大 解 構

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