Review 醫學雜誌 Vol.30期精華版

JUNE 2019

VOL.30 精華版 社團法人中華民國視力保健推展協會

生 活 更 精 彩 轉戰

前

壹

電

視

主

播

網紅

眼睛疾病 小兒斜弱視治療要把握黃金期

全齡護眼 全功略 p.37

搶救視力 小心度數高 眼病變跟隨來

打 擊 惡 視 力，迎 接 好 眼 力

p.26

對抗手機成癮 聽聽精神科醫師怎麼說 葉黃素聰明吃 美麗電眼嫁接假睫毛小心!

視網膜專欄 視

覺

光

明

-

從

這

開

始

p.13 幹細胞治療在 乾性老年性黃 斑部退化的應 用 p.15 糖尿病視網膜 病變流行病學 及防治 p.17 別輕忽葡萄膜 炎 p.19 濕性黃斑部病 變的治療

客 座 總 編 輯

陳世真

護 眼 不 求 人 - 治 療 有 一 套

活動花絮

中華民國眼科醫學會59次學術演講會

扶輪有愛 失明不再-台北信義區三張里活動中心

扶輪弱勢，輪轉弱視系列之三 扶輪迎向光明·健康關懷弱勢

REVIEW vol.30 精華版

目前第二期人體實驗顯示「幹細胞移 植」運用於先天性遺傳、老年性退化等原 因所造成的視網膜色素細胞退化的患者可 以達到部分視力改善。 但是要普及到臨床 運用必須等到第三臨床實驗確認幹細胞移 植有長期的治療效果及安全無慮。我們寄 望幹細胞的研究有豐碩的成果。 至於「基因治療」，雖然已通過美國 FDA 安全認證，並成功治療十幾歲的失明 孩童。但是，目前只限定在特殊的 RPE65 基因缺損所造成的先天性眼盲患者。所以， 遺傳性眼疾，除了基本的眼科學檢查以外， 基因的診斷，也益形重要，除了可以正確 診斷，了解家族成員有無受到影響外，也 期待將來有效的基因治療，能在早期就施 行，避免晚期的退化。 「電子眼」目前已經運用在臨床治療 感光細胞退化殆盡，視力只剩光感的色素 性視網膜病變的患者，藉由外接的攝影機， 將處理過的影像訊號，傳至視網膜上的電 極板，刺激其他對電訊號有反應的傳導細 胞，進而產生影像，加上術後的復健訓練， 可以讓這些病人重新認識嶄新的亮光世 界，並重拾行動能力。 本期特別邀請了視網膜相關領域的專 家，分享上述的新知和發展給讀者及醫界 同仁，希望藉由這些經驗豐富專家的解說， 能給大家更多的相關專業知識，護眼不求

陳世真 小檔案 臺北榮民總醫院眼科部 視網膜科主任 國立陽明大學兼任教授 中華民國視網膜醫學會理事長

人。 Review vol.30 精華版

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REVIEW vol.30 精華版 < 視網膜專欄 >

幹細胞治療流程

視網膜幹細胞 誘導性多功能幹細胞或 人類胚胎幹細胞

分化成為 視網膜色素上皮細胞

幹細胞移植手術

用 已 經 分 化 完 成 的 體 細 胞， 經 轉 錄 因 子 的

如 此 一 來 ，由 幹 細 胞 分 化 而 成 的 視 網 膜 色 素

方式誘導形成的全能幹細胞又可以進一步

上 皮 細 胞 便 可 以 附 著 於 人 工 基 底 層 上 ，形 成

被 分 化 成 視 網 膜 色 素 上 皮 細 胞。 誘 導 性 多

一 個 單 層 且 具 有 極 性 的 結 構 。這 樣 的 結 構 ，

功能幹細胞所分化的視網膜色素上皮細胞

不僅比較接近正常的視網膜色素上皮細胞，

和 正 常 的 色 素 上 皮 細 胞 一 樣， 都 有 吞 噬 的

也 被 發 現 在 移 植 後 有 比 較 高 的 存 活 率 。但 是

功能可以表現視網膜色素上皮細胞的基因、

視網膜下移植單層的視網膜色素上皮細胞

以及可以促進視網 膜 感 光 細 胞 的 存 活 。人 類

的 手 術 方 式 相 對 複 雜 許 多 、容 易 產 生 手 部 併

胚胎幹細胞則是衍生自胚胎中的內細胞群，

發 症 ，且 需 要 製 造 一 個 視 網 膜 造 口 ，對 視 網

可 在 體 外 培 養 成 為 胚 胎 幹 細 胞。 但 是 為 了

膜的傷害較大。

取得胚胎幹細胞，無 可 避 免 地 會 殺 死 胚 胎 。 因而產生道德、宗 教 與 法 律 上 的 問 題 。胚 胎 幹細胞也如誘導性 多 功 能 幹 細 胞 一 般 ，可 以 進一步被分化成視 網 膜 色 素 上 皮 細 胞 。

隨 著 醫 學 進 步 的 日 新 月 異， 對 於 從 前 束手無策的乾性黃斑部退化目前已有新的 治 療 方 式 。再 生 醫 學 與 幹 細 胞 的 蓬 勃 發 展 ， 更是提供了分化視網膜色素上皮細胞的幹

移 植 進 入 病 人 眼 睛 的 手 術 方 式 不 外 乎

細 胞 來 源 。雖 然 目 前 幹 細 胞 治 療 仍 然 在 臨 床

採用玻璃體腔內注射或視網膜下注射懸浮

試 驗 的 階 段 ，但 是 在 美 國 、英 國 以 及 日 本 都

的 視 網 膜 色 素 上 皮 細 胞， 或 是 視 網 膜 下 移

有 大 型 的 人 體 試 驗 正 在 進 行 。台 北 榮 總 也 有

植 單 層 的 視 網 膜 色 素 上 皮 細 胞。 玻 璃 體 腔

幹 細 胞 實 驗 室 以 及 動 物 試 驗 。相 信 在 不 久 的

內注射或視網膜下注射的優點在於不需要

將 來 ，隨 著 人 體 試 驗 帶 給 我 們 更 多 的 資 訊 與

進 行 複 雜 的 玻 璃 體 切 除 手 術， 也 不 需 要 在

答 案 ，即 便 是 造 成 失 明 第 一 大 原 因 的 黃 斑 部

視 網 膜 上 開 一 個 造 口。 所 以 利 用 生 物 工 程

退 化 也 有 可 能 可 以 獲 得 很 好 的 治 療 ，台 灣 的

的方式，我們可 以 製 造 一 個 人 工 的 基 底 層 。

患者也將有機會接受這樣的治療方式。 Review vol.30 精華版

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REVIEW vol.30 精華版 < 視網膜專欄 >

彩色 眼 底 照 片－左眼

糖尿病視網膜病變＋眼中風

彩色眼底照片－右眼

雷射後趨於穩定

初期糖尿病視網膜病變症狀

右眼雷射後趨於穩定

有些病患玻璃體出血久未消除，甚至造成牽引性或合併裂孔性的視網膜剝離，就需做玻 璃 體 切 除 手 術。 因 近 年 儀 器 進 步 ， 視 網 膜 玻 璃 體 切 除 手 術 傷 口 越 來 越 小 免 縫 線 ， 甚 至 不 見 得 要住院。

糖 尿 病 患 者 需進行檢查 健 保 署 推 出 糖 尿 病 照 護 方 案 ， 保 障 糖 友 每 年 做 一 次 眼 底 檢 查、 血 脂 肪 檢 查、 尿 液 微 量 白 蛋 白 檢 查、 三 個 月 做 一 次 糖 化 血 紅 素 (H b A 1 C) 的 檢 查 等 。 如 有 糖 尿 病 黃 斑 部 水 腫 (D M E) 病 患 約 一 至 三 個 月 需 做 檢 查 及 治 療 ， 而 輕 度 到 中 度 的 非 增 殖 性 糖 尿 病 視 網 膜 病 變 (NP D R ) 約 三 個 月 需 做 一 次 眼 底 檢 查 ， 重 度 的 非 增 殖 性 糖 尿 病 視 網 膜 病 變 (NP D R) 及 增 殖 性 糖 尿 病 視 網 膜 病變 ( P DR) 則一至 兩 個 月 需 做 眼 底 檢 查 及 治 療 。 眼 科 檢 查 包 括 眼 底 攝 影、 眼 底 螢 光 血 管 攝 影 (FAG) 及 眼 部 光 學 斷 層 掃 描 攝 影 (OCT) 檢 查。 OCT 檢 查 只 需 五 至 十 分 鐘 ， 可 清 楚 呈 現 視 網 膜 構 造 及 解 剖 位 置， 有 助 於 觀 察 糖 尿 病 視 網 膜病變後半部玻璃體的狀態及視網膜的構造哪裡有缺陷及水腫，甚至血管滲出物都看的一清 二楚。

早 期 檢 查 早 期發現 早期治療 有 糖 尿 病 者 ， 需 定 期 檢 查， 提 早 發 現 積 極接受治療，時 間 拖 越 久 ，惡 化 程 度 會 增 加。

眼底螢光血管攝影照片

尤其糖化血紅素數值超過 7 以上，盛行率及 惡 化 會 急 遽 提 高。 尤 其 懷 孕 婦 女 如 有 妊 娠 糖 尿 病， 易 造 成 視 網 膜 病 變 ， 因 本 身 血 壓 較 不 穩 定， 一 輕 忽 甚 至 需 洗 腎 ， 需 控 制 好 危 險 因 子。建議民眾可利用阿姆斯勒方格表自我檢 測，像是黃斑部病變檢測、老年性黃斑部病 變及糖尿病黃斑部 水 腫 都 可 適 用 。

左眼

右眼

增生性糖尿病視網膜病變血管狀況

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REVIEW vol.30 精華版 < 視網膜專欄 >

典型視網膜色素變性的患者眼底

斯特格氏黃斑部失養症

種 不 同 的 遺 傳 形 式， 目 前 已 知 有 超 過 80 個

很 大 的 衝 擊 ，疾 病 的 進 程 往 往 對 生 活 品 質 與

相關的致病基因。其 他 較 常 見 之 疾 病 則 包 括

生 涯 規 劃 扮 演 關 鍵 角 色 。我 們 也 從 近 年 的 資

黃斑部失養症中最常見的斯特格氏黃斑部

料 ，注 意 到 不 同 致 病 基 因 ，意 味 著 不 同 的 疾

失 養 症 ( St argard t d isea se) 、 錐 - 桿 狀 細

病 機 轉 ，也 部 分 反 應 了 疾 病 進 展 速 度 的 個 別

胞 失 養 症 ( Co ne- Rod d y strop hy ) 、 還 有

差異。

像是合併身體其他器官病徵如尤塞氏綜合 症 ( U sher synd rom e) 、 或 是 在 幼 兒 時 期 就造成嚴重視力喪失的萊伯氏先天性黑矇症 (L eber Congenita l A m a urosis) 等 。

基 因 體 醫 學 的進步，次世代定序技術 ， 是 精 準 醫 療 的關鍵

藥 物 治 療 單 一 基 因 缺 陷， 讓 此 類 疾 病 改善已不再是夢想 基 因 體 醫 學 與 精 準 醫 療 的 發 展 ，也 讓 此 類 疾 病 的 基 因 療 法 已 不 再 是 夢 想。 舉 例 來 說 ， 其 中 如 RP E65 基 因 缺 陷 所 導 致 的 視 網 膜 色 素 變 性 ，已 有 以 腺 病 毒 為 基 因 載 體 發 展

隨著近年基因 體 醫 學 的 進 步 ，次 世 代 定

出 來 的 治 療 藥 物 在 201 7 年 底 率 先 完 成 臨 床

序技術的發展，針 對 此 類 疾 病 患 者 的 高 基 因

三 期 試 驗， 並 通 過 美 國 FDA 許 可， 成 為 基

診斷率，已不再 是 夢 想 ，而 這 也 是 針 對 基 因

因療法治療單一基因缺陷疾病的全世界首

缺陷進行精準醫療 的 關 鍵 基 礎 。根 據 本 院 在

例， 目 前 也 有 數 個 針 對 其 它 導 致 視 網 膜 退

過去幾年投入以次世代定序分析技術的基

化 的 基 因 藥 物 進 入 臨 床 試 驗 階 段 ，除 了 上 述

因診斷平台研究，分 析 近 四 百 個 遺 傳 性 視 網

以 病 毒 載 體 為 基 礎 發 展 的 藥 物 ，也 有 針 對 基

膜退化家族的經驗 顯 示 ，台 灣 本 土 病 友 目 前

因缺陷的上下游蛋白質產物做為治療目標

大 約 有 55-60% 可 在 此 平 台 下 找 到 造 成 視

的 藥 物 開 發 。在 生 醫 科 學 的 進 展 下 ，過 去 認

網膜退化的致病基 因 ，與 歐 美 等 國 家 的 整 體

為 沒 有 機 會 被 治 療 的 患 者 ，逐 漸 見 到 曙 光 ，

診斷率相近，不 過 常 見 致 病 基 因 則 會 因 種 族

也 期 望 在 可 預 期 的 將 來 ，這 群 病 友 能 有 更 好

差異而有些許不同 。多 數 遺 傳 性 視 網 膜 退 化

的醫療照護，以及被治療改善的可能。

的患者都在青壯年 發 病 ，對 個 人 與 家 庭 都 是 Review vol.30 精華版

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REVIEW vol.30 精華版 < 醫療前線 >

FDA 認 證 上 市 ， 具 有 60 個 像 素 ， 為 人 類 歷 史 上 第 一 個 成 功 商 品 化 之 電 子 視 網 膜， 具 有 劃 時 代 之 意 義。 台 灣 亦 於 201 7 年 引 進 ， 分別在長庚醫院及台北榮民總醫院植入病 人，開啟人工視網 膜 在 台 灣 之 應 用 。 圖 3 . 晶片植入迷你豬眼球中 ( 左圖 ) 迷你豬動物實驗照片 ( 右圖 )

國 立 交 通 大 學 生 醫 電 子 轉 譯 研 究 中 心 ( B i o m e d i c a l E l e c t r o n i c s Tr a n s l a t i o n a l Research Center, B E T RC) 人 工 視 網 膜 團 隊，在筆者及台 北 榮 總 林 伯 剛 醫 師 帶 領 下 ， 十多年來致力於研發下視網膜植入式人工 視 網 膜， 其 架 構 如 圖 1 之 示 意 圖 所 示。 在 植 入 視 網 膜 下 方 的 晶 片 ( im p la nted c hi p ) 上， 設 計 有 256 像 素 之 互 補 式 金 氧 半 影 像 感 測 器 ( CMO S Im a g e Sensor, CIS)、 電 流 脈 波 刺 激 電 路 及 電 極， 當 自 然 影 像 光 (nature image lig ht) 透 過 眼 球 照 在 類 似 數 位 照 相 機 所 用 的 晶 片 上， 影 像 光 就 轉 為 刺 激 電 流 脈 波， 透 過 電 極 刺 激 視 網 膜 神 經

續 努 力， 目 前 所 研 發 的 人 工 視 網 膜 雛 型 產 品， 已 多 次 植 入 迷 你 豬 進 行 各 項 動 物 試 驗， 如 圖 3 所 示， 已 成 功 測 得 視 網 膜 電 圖 (e l e ct ro re t i n o g r am， ERG ) 及 在 大 腦 皮 層 測 得 視 覺 誘 發 皮 質 電 位 （ vi s ual e vo ked co r t i cal p o te nt i al ， V EC P 或 V EP ） ， 證 明植入晶片電刺激產生的視覺訊號已傳到 大 腦 視 覺 皮 層。 目 前 正 在 加 緊 研 發 人 工 視 網 膜 產 品， 並 進 行 各 項 人 體 試 驗 前 所 須 之 安 全 規 範 驗 證 ， 預 期 在 2020 年 可 以 進 行 人

細 胞， 形 成 視 覺。 晶 片 上 設 計 有 光 伏 電 池

體試驗。

(photo vo lt aic c ells, PV c ells) ， 並 由 眼

隨 著 人 類 對 視 覺 機 制 的 探 索， 加 上 藉

外 雙 光 源 光 學 系 統 ( externa l d ua l-lig h t opt ical system ) 產 生 850 奈 米 波 長 的 紅 外 線 照 射 而 發 電， 供 電 給 植 入 晶 片 。 因 此 ， 不需連接電線進入眼 植 入 手 術 簡 化。 植 入 晶片係在台積電研製， 如 圖 2 所 示， 大 小 為 3.2mm X 3 .2 m m 。

3.2mm

球提供電能及脈波 ，使

Photovoltaic Cells Pixel Array ( 16 x 16 )

由人工視網膜植入對神經科學加速的研究， 未 來 人 工 視 網 膜 的 研 發 亦 將 隨 之 精 進， 有 朝 一 日 必 能 大 幅 增 加 像 素 數 目， 以 改 善 解 析 度 ； 同 時 也 能 突 破 目 前 的 黑 白 視 覺， 產 生 彩 色 視 覺 。 如 此 更 能 造 福 盲 人， 甚 至 賦 予人類更精進之視力。讓我們拭目以待 !

Charge Pump

Control signal generator 3.2mm

圖 2 植入晶片之照相圖

201 6 年 起 該 技 術 陸 續 技 轉 給 BE TRC 新 創 之 晶 神 醫 創 公 司， 進 一 步 發 展 為 產 品， 造 福 病 人。 該 公 司 董 事 長 暨 總 經 理 姜 信 欽 博 士 及 副 總 邱 進 峯 博 士 帶 領 的 團 隊，

專訪 ／ 吳重雨 現職 國立交通大學終身講座教授 生醫電子轉譯研究中心創辦人 經歷 國立交通大學校長 教育部國家講座

秉 持「 勇 猛 精 進 、 不 休 不 息 」 的 精 神 ， 持 Review vol.30 精華版

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