Guia Prático de Menorragia

Guia Prรกtico de condutas

Tratamento do Sangramento Uterino Anormal (Menorragia) 2014/2015

TRATAMENTO DO SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL (MENORRAGIA)

Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia

DIRETORIA Presidente: Etelvino de Souza Trindade

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Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) Preparada pela Biblioteca da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Strufaldi, Rodolfo Guia prático de condutas – tratamento do sangramento uterino anormal (menorragia) / Rodolfo Strufaldi. -- São Paulo : Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO), 2014.

1.Sangramento uterino 2.Menorragia 3.Hormônios 4.Diagnóstico 5.Tratamento

NLM WP440

ISBN: 978-85-64319-35-6

Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia

GUIA DE ORIENTAÇÃO

Prof. Dr. Rodolfo Strufaldi Professor Doutor Afiliado da Disciplina de Ginecologia da Faculdade de Medicina do ABC.

Colaboradores Prof. Dr. César Eduardo Fernandes Professor Livre Docente Titular da Disciplina de Ginecologia da Faculdade de Medicina do ABC

Comissão Nacional Especializada em Ginecologia Endócrina Presidente: Edmund Chada Baracat (SP) Vice-Presidente: Sebastião Freitas de Medeiros (MT) Secretário: José Maria Soares Junior (SP) Membros José Gomes Batista (PB) Técia Maria de Oliveira Maranhão (RN) Iuri Donati Telles de Souza (SE) Jules White Soares Souza (ES) Ricardo Mello Marinho (MG) Mário Gaspare Giordano (RJ) Anaglória Pontes (SP) Cristina Laguna Benetti Pinto (SP) Gustavo Arantes Rosa Maciel (SP) José Arnaldo de Souza Ferreira (SP) Marcos Felipe Silva de Sá Mauri José Piazza (PR)

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FEBRASGO – Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia Presidência SCES – Trecho 03 conjunto 06, sala 204 – Brasilia – DF e-mail: presidencia@febrasgo.org.br Diretoria Administrativa Avenida das Américas, 8445 – Sala 711 Barra da Tijuca – Rio de Janeiro / RJ – CEP: 22793-081 Tel: (21) 2487-6336 Fax: (21) 2429-5133 e-mail: secretaria.executiva@febrasgo.org.br

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ÍNDICE RESUMO 08 COMO LIDAR COM O SUA 09 COMPREENDENDO O PROBLEMA 10 EXPRESSÃO CLíNICA DO SUA 11 AVALIANDO AS CAUSAS DO SUA 12 GERENCIANDO O DIAGNÓSTICO 15 GERENCIANDO O TRATAMENTO 18 MANEJO DA FASE AGUDA 19 MANEJO DA FASE DE MANUTENçÃO 21 TRATAMENTO CIRÚRGICO 22 CONCLUSÃO 25 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 26

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RESUMO Sangramento uterino anormal (SUA) ou menorragia é um distúrbio endócrino frequente que pode ocorrer em qualquer época do período reprodutivo feminino, mas concentra-se principalmente em seus extremos, ou seja, logo após a menarca e no período da perimenopausa. 1 É definido como toda perda sanguínea anormal de origem uterina, na ausência de afecção orgânica demonstrável do trato genital e da gestação. Com diagnóstico eminentemente clínico e baseado nos dados obtidos na anamnese e nos exames físico e ginecológico, tem na identificação da natureza do sangramento e nas repercussões clínicas a definição das possibilidades de tratamento deste agravo comum à saúde da mulher. 2

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COMO LIDAR COM O SUA O SUA é um diagnóstico de exclusão, feito após cuidadosa eliminação das causas orgânicas de sangramento uterino representadas pela gravidez e suas complicações, patologias uterinas, doenças pélvicas benignas e malignas, problemas extragenitais, distúrbios da coagulação, doenças sistêmicas, endocrinopatias extra-ovarianas, uso de medicamentos que interferem com a ação hormonal ou com os mecanismos de coagulação.1 Como é o endométrio que manifesta o desequilíbrio, este quadro pode também ser denominado de sangramento disfuncional do endométrio, sendo o diagnóstico etiológico um grande desafio do ponto de vista médico.

Sua importância se faz, por ter elevada frequência e ser responsável por um terço das causas de sangramento genital nas mulheres. Aproximadamente 20% das pacientes com sangramento disfuncional são adolescentes e 50% concentram-se na faixa dos 40 a 50 anos.2 Pode manifestar-se por alterações nos intervalos entre os fluxos menstruais, tanto na quantidade quanto na duração do sangramento. Também constituem os sangramentos disfuncionais as perdas que ocorrem no período ovulatório e a parada abrupta da menstruação, denominada de menostase.3 Para conceituar um sangramento uterino anormal é necessário inicialmente estabelecer o que se considera um sangramento menstrual normal. A duração média do fluxo menstrual é de três a oito dias, com uma perda sanguínea de 30 ml a 80 ml. O tempo médio de um ciclo menstrual varia entre 26 e 34 dias. Portanto, sangramento uterino anormal é aquele que apresenta uma alteração em um ou mais destes parâmetros, ou seja, um sangramento excessivo em duração, frequência ou quantidade.4 Existe também uma terminologia universal utilizada para descrever os tipos de sangramentos uterinos, um sangramento uterino anormal, à qual devemos nos habituar e respeitar: • Hipermenorreia – refere-se ao sangramento prolongado, acima de oito dias, ou de quantidade excessiva, maior que 80 ml, ou à associação de ambos. O volume excessivo é também denominado de menorragia; • Hipomenorreia – caracteriza um fluxo de duração menor que três dias ou quantidade inferior a 30 ml ou à associação dos dois quadros; • Polimenorreia – caracteriza um ciclo cuja frequência é inferior a 24 dias; • Oligomenorreia – refere-se a ciclos que ocorrem com intervalos acima de 35 dias; • Metrorragia – é o sangramento uterino que ocorre fora do período menstrual; • Menometrorragia – é o sangramento que ocorre durante o período menstrual e fora dele.

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COMPREENDENDO O PROBLEMA Como dito anteriormente, a menstruação normal ocorre em intervalos regulares de 26 a 34 dias, iniciase abruptamente e prolonga-se entre três e oito dias, com perda de sangue de aproximadamente 40 ml. Quando um ou mais dos processos fisiológicos responsáveis que controlam, regulam e limitam a menstruação for alterado à extensão em que a função normal possa ser prejudicada, ocorrerá o sangramento uterino disfuncional excessivo. As alterações do intervalo sugerem de início, disfunção do eixo neuroendócrino, manifestada clinicamente por perturbação do desenvolvimento folicular ou disfunção lútea nos ciclos ovulatórios.4 Para que um sangramento uterino transcorra de maneira regular, com a descamação uniforme do endométrio, deve existir estímulo estrogênico prévio, seguido de ação progestacional adequada. A progesterona é o hormônio responsável pelas características normais e constantes do fluxo menstrual.

O SUA pode ser classificado de várias formas: agudo ou crônico, anovulatório e ovulatório e ainda às variações observadas nos ciclos, quanto ao intervalo, quantidade e na duração do ciclo. Vale lembrar que a variedade anovulatória com ciclos sem ação progestagênica corresponde de 80% a 90% dos casos de sangramento anormal.5 As alterações do intervalo ocorrem em geral às custas de variações da primeira fase do ciclo, dependente do papel estrogênico, pois a fase progestagênica é usualmente constante.

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EXPRESSÃO CLÍNICA DO SUA O sangramento uterino anormal é representado por duas situações distintas, ou seja, aquele que ocorre em pacientes que estão ovulando ou ainda naquelas que não estão ovulando.

Em ciclos ovulatórios com desenvolvimento folicular insuficiente, o retardo no processo de reepitelização endometrial dá origem ao prolongamento do sangramento menstrual sem aumento do volume (hipermenorreia) ou prolongamento associado ao aumento do fluxo (menorragia).

Havendo foliculogênese acelerada, o intervalo do ciclo pode ser mais curto com ciclos entre 20–26 dias, denominado de proiomenorreia ou em duas semanas (ciclos a cada 15 dias, chamado de polimenorreia). Caso haja foliculogênese prolongada, ocorrerá ovulação tardia e ciclos com variação entre 35–45 dias (opsomenorreia) ou ainda entre 45–90 dias (espaniomenorreia).4 Na ocorrência de fase lútea insuficiente, pode-se observar ciclos com intervalo normal e manchas antes do fluxo, prolongando sua duração (hipermenorreia) ou ciclos com intervalos curtos (proiomenorreia). No comprometimento mais severo do eixo hipotálamo-hipófise-ovariano com anovulação, os intervalos são imprevisíveis. As manifestações clínicas marcantes são a polimenorreia e os ciclos longos, com duração variável e fluxo prolongado. Ressalta-se que na polimenorreia por anovulação não há modificação nas características do fluxo e que este fato permite diferenciá-la dos ciclos ovulatórios com manchas no meio do ciclo. Lembrar que os ciclos longos, conhecidos como oligomenorreia, ainda chamados de opso ou espaniomenorreia, podem não caracterizar alterações com excesso de sangramento. 4 Os sangramentos pré-menstruais são caracterizados por perda escassa de sangue, geralmente escura, tipo “borra de café”, que antecede de alguns dias o sangramento menstrual, sendo também mais frequente no fim da vida reprodutiva (acima dos 35 anos) e associada a uma deficiente produção de progesterona. Nestes casos, deve-se estar alerta também para a possibilidade de ser endometriose. 6 A menorragia ou hipermenorreia, frequentemente é devida a causas orgânicas, como miomas, pólipos, adenomiose e distúrbios da coagulação que cursam paralelo com ciclos ovulatórios.

Merece portanto,especial atenção, pois é praticamente um diagnóstico de exclusão. A congestão uterina crônica provocada por retroversão uterina ou disfunção orgásmica (Síndrome de Taylor) pode também provocar um sangramento escuro e prolongado.1

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AVALIANDO AS CAUSAS DO SUA É de fundamental importância definir a origem do sangramento. Isto se faz porque doenças da uretra (uretrites), bexiga (câncer ou infecção do trato urinário), vagina, vulva e intestino (doenças intestinais inflamatórias ou hemorroidas) podem causar sangramento e ser confundidas com sangramento uterino. Estas desordens devem ser consideradas e avaliadas nas pacientes com sangramento não relacionado ao ciclo menstrual, especialmente mulheres sem doenças evidentes.7 A possibilidade de gravidez deve ser sempre considerada em qualquer paciente com SUA, desde a menarca até a menopausa. Mulheres que estão grávidas devem ser avaliadas primariamente para causas de sangramento relacionadas à gestação, mas a possibilidade de um sangramento não gestacional associado deve ser sempre considerado.6 A idade da paciente, que vai caracterizá-la como adolescente ou uma mulher no período reprodutivo ou no climatério, é crucial para direcionar as hipóteses diagnósticas. Mulheres entre 20 e 40 anos naturalmente apresentam maturidade do eixo, que se traduz pela regularidade dos ciclos.

A ocorrência de sangramento anormal neste grupo pode ser devido a uma grande variedade de causas ovulatórias ou anovulatórias. Nos primeiros anos após a menarca, o eixo ainda se encontra imaturo e, por este motivo, as adolescentes frequentemente não ovulam em todos os ciclos, o que pode levar a períodos de amenorreia alternados com períodos de polimenorreia.8 No entanto, mulheres com idade entre 40 anos até a fase perimenopáusica comumente apresentam períodos de ciclos anovulatórios, ciclos com sangramento exagerado, prolongado ou meses sem sangramento, associados a fogachos decorrentes de flutuações na função do eixo hipotálamo-hipófise-ovário (H-H-O).1 Mulheres desta faixa etária são mais comumente afetadas por sangramento secundário a doenças benignas ou malignas (pólipos, miomatose, adenomiose, câncer endometrial e sarcoma).

A periodicidade do sangramento, a duração e a quantidade do fluxo também são importantes para a elaboração do diagnóstico etiológico. É de grande auxílio comparar estas características com a história menstrual prévia. Os sangramentos anormais cíclicos ocorrem a favor de sangramento disfuncional, ao passo que os sangramentos acíclicos são mais sugestivos de doença de causa orgânica. A causa mais comum de menorragia na pré-menopausa é a distorção da arquitetura endometrial devido a mioma submucoso, pólipo endometrial ou adenomiose. 1 Apesar de os pólipos endometriais poderem causar menorragia, o sangramento intermenstrual é a manifestação clínica mais comum. Para classificar o quadro clínico dos episódios de sangramento, como hemorragia, a informação da paciente de que houve aumento no uso de absorventes ou ocorrência de grandes coágulos é muito sugestiva. 9

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O uso de método contraceptivo, sintomas psicogênicos, sintomas de alteração tireoidiana ou da crase sanguínea, doenças sistêmicas, uso de medicamentos, modificação da dieta e atividade física são informações indispensáveis para determinação da provável causa dos sangramentos.10 A suspeita de alteração da crase sanguínea deve ser sempre lembrada se o período da menarca manifestar-se por sangramento hemorrágico.6 No momento do sangramento agudo, é mandatória a avaliação do estado geral da paciente.

Determina-se, junto com o volume do sangramento, a necessidade de medidas terapêuticas urgentes no sentido de coibir a hemorragia. Além disso, pode trazer informações para o diagnóstico etiológico, pois podem ser identificados sinais de doenças sistêmicas que podem estar envolvidos com o sangramento, tais como estado nutricional, galactorreia, hirsutismo, sinais de hipo ou hipertireoidismo. No quadro 1, pode-se observar as principais causas de menorragia.

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Quadro 1 – Principais CAUSAS DE SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL (MENORRAGIA)

ASSOCIADAS A DOENÇAS

FISIOLÓGICAS OU IATROGÊNICAS

Doenças da gestação, abortamento

Disfunções do córtex cerebral

Prenhez ectópica, doença trofoblástica

Imaturidade do eixo H-H-O

Pólipo placentário

Estresse psíquico ou emocional

Miomatose uterina, adenomiose

Digitálicos

Tumores de colo, vagina e endométrio

Drogas com ação depressora hipotalámica

Cervicite, endometrite, salpingite

Dispositivos intrauterinos (DIU)

Trauma genital ou corpo estranho

Terapia de reposição hormonal

Pólipo cervical, pólipo endometrial

Esteroides sexuais

Endometriose

Fenitoina

Síndrome dos ovários policísticos

Anticoagulantes

Doenças tireoidianas

Galactorreia

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GERENCIANDO O DIAGNÓSTICO O diagnóstico de SUA ou de menorragia é eminentemente clínico e está baseado na anamnese, nos exames físico e ginecológico completos. Na própria anamnese, a comparação com os ciclos anteriores realizada pela paciente, identifica as mudanças no seu padrão de sangramento normal.1 Objetivamente, a queixa de sangramento abundante é, talvez, uma das mais difíceis de se avaliar.

Descreve-se que apenas 30% das mulheres com este relato realmente perdem mais de 60 ml de sangue no período menstrual, quantidade esta aceita como limite superior da normalidade.2 É importante questionar quanto a existência de coágulos durante a menstruação que, quando presente, pode indicar que não há tempo adequado para a ação das plasminas endometriais agirem e que, portanto, o sangramento torna-se excessivo. O uso de medicamentos, como hormônios exógenos ou de ácido acetilsalicílico deve ser sempre pesquisado na história clínica, pois eventualmente pode ser a causa da menorragia.11 No exame físico geral e ginecológico, deve-se buscar possíveis causas orgânicas para o sangramento uterino. Caso não encontradas, o diagnóstico provisório é de sangramento disfuncional do endométrio.3 O exame pélvico minucioso confirmará se o sangramento é uterino ou não, tendo como objetivo afastar causas orgânicas de sangramento, basicamente gravidez e suas complicações, neoplasias e processos infecciosos. Porém, sua normalidade não as exclui completamente. Sabese que adenomiose, pequenos miomas e pólipos endometriais podem não ser diagnosticados em simples exame ginecológico.12 O exame ginecológico realizado na vigência de sangramento possibilita que se avalie sua quantidade e a necessidade de ação imediata no sentido de coibi-lo. Causas sistêmicas não ginecológicas devem ser descartadas com a solicitação de hemograma completo, tempo de sangramento e coagulação, contagem de plaquetas, prova de função tireoidiana e glicemia. O diagnóstico de complicações da gravidez pode ser corroborado através de um teste de gravidez e ecografia, preferencialmente endovaginal. Dosagens séricas de prolactina, androgênios, FSH, LH podem esclarecer as causas anovulatórias.13 Corroborando com os estudos epidemiológicos que mostraram que não há relação direta entre os níveis de esteroides sexuais e os quadros de menorragia, não se recomenda a dosagem de hormônios sexuais em mulheres com esta suspeita diagnóstica.14 Em relação aos hormônios tireoidianos, sua avaliação laboratorial deve-se reservar apenas quando sinais ou sintomas de disfunção tireoidiana estiverem presentes.15 A avaliação laboratorial para distúrbios de coagulação devem ser realizados em pacientes com sangramento menstrual aumentado desde a menarca ou com história familiar sugestiva de coagulopatias.16 Recomenda-se a realização do eritrograma apenas nos casos de sangramento

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agudo ou para monitorização de tratamento instituído. Entretanto, há pouca indicação de dosagem de ferritina sérica rotineiramente nestes casos.17,18 A ultrassonografia endovaginal (USG) fornece elementos de diagnóstico de doença miometrial e pode sugerir também a presença de alteração endometrial. No entanto, como não é possível distinguir diferentes tipos de anormalidades estruturais, outros exames podem ser necessários.19 A histerossonografia, que consiste em um exame ecográfico transvaginal após a infusão de solução salina estéril na cavidade uterina, fornece imagens mais precisas, e pequenas lesões como pólipos podem ser facilmente detectados.20 Os dois métodos possuem acurácia moderada na identificação de doença uterina, mas a USG é o método de primeira escolha para o diagnóstico nos casos de SUA.21 Porém, como a avaliação histológica não é obtida com este tipo de exame, o diagnóstico final nem sempre é possível. Nestes casos, uma avaliação adicional histeroscópica ou, menos frequentemente, através da curetagem uterina podem ser necessárias para o estudo do endométrio. Quando a USG for inconclusiva para determinar a exata localização e a natureza da lesão, a histeroscopia é preferível tanto com a finalidade diagnóstica como a terapêutica, uma vez que tem condições de avaliar melhor a cavidade endometrial e, se possível, realizar biópsia ou até a exérese de lesões no interior da cavidade uterina.22 A curetagem uterina se reserva apenas nos casos de urgência com sangramento agudo abusivo, na qual é utilizada também como alternativa terapêutica, o que é mais comum em pacientes climatéricas. A curetagem isolada não é o método diagnóstico de primeira linha para avaliação endometrial.4 O exame histopatológico de biópsias do endométrio é usualmente realizado em mulheres com menorragia para excluir neoplasia endometrial ou hiperplasias atípicas. Pode também ser indicada, mas com menor frequência, em mulheres jovens com fatores de risco para neoplasia de endométrio. Estudo realizado com 1.282 mulheres submetidas à curetagem uterina e à análise histológica do material encontrou 984 ciclos anovulatórios, sendo que 47% dos casos apresentavam hiperplasia endometrial e 10% proliferação deficiente do endométrio e 298 ciclos ovulatórios.23 A histologia endometrial frequentemente revela o tipo de distúrbio funcional e ajuda na adequação do tratamento.13,23 A ressonância nuclear magnética não apresenta vantagens sobre a USG na investigação do SUA, mas pode ser utilizada nos casos com resultados duvidosos, não devendo ser indicada como método diagnóstico inicial.24 Quando uma causa orgânica para o sangramento não for encontrada, o diagnóstico de exclusão é de sangramento uterino anormal.1 A demonstração resumida dos métodos diagnósticos e suas recomendações podem ser observadas no quadro 2 ao lado.

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Quadro 2 – GRAU DE RECOMENDAÇÃO E FORÇA DE EVIDÊNCIA (GRFE) PARA OS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS, SEGUNDO A ASSOCIAçÃO MÉDICA BRASILEIRA (AMB)

MÉTODO

RECOMENDADO

GRFE

Anamnese e exame físico

SIM

B

Teste de gravidez

SIM

A

Ultrassonografia endovaginal

SIM (1ª linha)

A

Histeroscopia

SIM (2ª linha)

A

Histerossonografia

SIM (3ª linha)

B

Ressonância nuclear magnética

SIM (casos especiais)

B

Biópsia endometrial

SIM (> de 45 anos – 1ª linha)

B

Curetagem uterina

SIM (> de 45 anos – 2ª linha)

B

Avaliação sérica de esteroides sexuais

NÃO

B

Investigação de coagulopatias

SIM (história familiar)

C

Eritrograma e dosagem de ferritina

NÃO (dependência do bem-estar)

C

Avaliação de função tireoidiana

NÃO

C

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GERENCIANDO O TRATAMENTO A terapêutica nos casos de SUA ou menorragia pode ser medicamentosa ou cirúrgica, a depender da intensidade do sangramento e da característica aguda ou crônica da anormalidade. Quando o quadro clínico exigir, medidas gerais devem ser tomadas, como manutenção da estabilidade hemodinâmica, reposição de ferro, correção de desvios ponderais e, se necessário, apoio psicoterápico em alguns casos.4 O tratamento tem como objetivo básico o correto manejo da fase aguda e a tentativa de evitar as recidivas do sangramento. Deve seguir os seguintes princípios básicos: • corrigir a anemia aguda ou crônica; • retornar o padrão de ciclos menstruais normais; • prevenir a recorrência do sangramento; • prevenir as consequências da anovulação a longo prazo.

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Manejo da fase aguda O manejo da fase aguda dependerá basicamente da faixa etária, do estado geral da paciente e do volume de sangramento. Se este resultar em hipovolemia, indica-se o uso de alta dose de estrogênio na paciente jovem e a curetagem, se a paciente possuir fatores de risco para câncer de endométrio.25 • E strogênios endovenosos em altas doses promovem rápido crescimento do endométrio sobre a superfície epitelial, estabilizam as membranas lisossomais e estimulam a proliferação endometrial. Por essa razão, a estimulação por estrogênios conjugados (EC) é o tratamento de escolha inicial para o controle do sangramento uterino agudo e profuso em mulheres com risco de instabilidade hemodinâmica.26 Ensaio clínico randomizado em mulheres com sangramento agudo que utilizaram EC 25 mg endovenoso a cada quatro horas controlou o sangramento em 72% das pacientes em comparação a 38% das usuárias com placebo, tendo diminuído o sangramento em três horas após o início do tratamento. 13 Nesse regime, o uso de antiemético é frequentemente necessário pela ocorrência de náuseas secundárias ao uso de altas doses de estrogênio.27 O sangramento uterino usualmente é controlado dentro de 24 horas após o início da terapia endovenosa e deve ser seguido pelo uso de EC por via oral por um período de 25 dias para possibilitar uma adequada reposta hematopoiética. A este, deve-se seguir o uso associado de progesterona com o intuito de mimetizar um ciclo ao que se seguirá um sangramento de tipo menstrual.26 • Curetagem uterina pode ser realizada tanto terapêutica como diagnóstica em pacientes com sangramentos agudos intensos. Uma limitação do procedimento é não tratar a causa da menorragia, que irá recorrer se não for iniciada outra terapia preventiva no pós-operatório. 27 • Tamponamento da cavidade uterina pode ser feito colocando-se, em seu interior, um cateter de Folley e enchendo seu balão com 10 ml a 30 ml de líquido. Após três horas, metade deste líquido é retirado e, se não houver mais sangramento por uma hora, pode-se retirar a sonda.

Se o sangramento persistir, pode-se manter o balão por um período adicional de até 12 horas. 28 • E strogênios orais em altas doses podem ser oferecidos a pacientes hemodinamicamente estáveis que podem tolerar a terapia oral sem distúrbios gástricos. Uma opção é o uso de EC 2,5 mg até quatro vezes ao dia durante 21 a 25 dias, seguido de acetato de medoxiprogesterona (10 mg/dia) por dez dias.26 •C ontraceptivos orais combinados (COC) com 30 mcg de etinilestradiol, duas a quatro vezes ao dia, geralmente cessam o sangramento em 48 horas. Pode-se utilizar um esquema com redução gradativa das doses, com uso de cinco pílulas no primeiro dia, quatro no segundo, três no terceiro, duas do quarto e uma pílula por dia a partir do quinto dia e por pelo menos mais uma semana

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estes esquemas tendem a ser menos efetivos do que os de uso de estrogênio isoladamente porque os progestagênios inibem a síntese de receptores de progesterona.29 • P rogestagênios orais como o acetato de medroxiprogesterona 10 mg a 20 mg, duas vezes ao dia, ou noretindrona 5 mg, uma a duas vezes ao dia, é uma opção a ser considerada.29 • Agentes antifibrinolíticos, como o ácido tranexâmico utilizado na dose de duas a quatro gramas ao dia, durante três a cinco dias, a partir do primeiro dia do sangramento em alguns estudos reduziu em até 58% a perda sanguínea.30,31 O ácido aminocapoico (cinco gramas durante a primeira hora seguido de um grama por hora por oito horas, ou até que o sangramento esteja controlado) são as drogas mais utilizadas por prevenirem a degradação da fibrina. Suas ações ocorrem no intervalo de duas a três horas após a administração, e podem ser mais efetivos que os anti-inflamatórios não esteroides (AINE) no tratamento da menorragia aguda.32

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Manejo na fase de manutenção Após o controle adequado da fase aguda do sangramento vaginal, torna-se imperioso a introdução de medidas que possam garantir melhor regularidade do ciclo menstrual ou até a ausência completa do sangramento. Quando se leva em conta as evidências comprovadas de eficácia, altos níveis de adesão ao tratamento e o custo benefício dos métodos de manejo clínico da fase de manutenção, a histerectomia como tratamento cirúrgico, não deve ser considerada como primeira linha de tratamento.33,34 • Sistema intrauterino de levonorgestrel (SIU-LNG) é um importante procedimento terapêutico, altamente recomendado, que consiste na inserção de um dispositivo intrauterino (DIU) medicado com levonorgestrel, com liberação de 20 mcg/dia por um período de 5 anos.35 Este método promove oligomenorréia na maioria das pacientes nos primeiros seis meses, acompanhado de relevante redução no fluxo menstrual e amenorréia entre 71 a 96% das usuárias.36,37 Esta modalidade terapêutica pode representar uma redução de 60% nas indicações cirúrgicas nos casos de SUA.38 • Progestagênio oral pode ser usado em mulheres com menorragia associada a ciclos menstruais irregulares por insuficiência lútea, no regime de 12 a 14 dias por mês. Entretanto, o uso de progestagênio oral apenas durante a fase lútea não deve ser recomendado nos casos de aumento de fluxo menstrual associado a ciclos regulares, pois estudos demonstram que não há diferença deste regime terapêutico quando comparado com AINE, ácido tranexâmico, danazol e o sistema intrauterino de levonorgestrel (SIU-LNG).39 Estudo randomizado analisou mulheres com menorragia utilizando progestagênio oral cíclico por 21 dias, ou seja, na fase folicular e lútea, mostrou equivalente melhora do sangramento quando comparado com usuárias de SIU-LNG.36 No entanto, o grau de satisfação das mulheres foi maior nas pacientes com SIU-LNG (66%) comparado com o progestagênio oral (22%).40 • Danazol é uma droga que em estudos randomizados se mostra efetiva na redução de 50% do sangramento uterino, mas em função do alto custo e dos efeitos colaterais androgênicos não é recomendado rotineiramente no tratamento das menorragias.41 • Contraceptivos orais combinados utilizados em regimes ciclicos mensais, contínuos ou com intervalos trimestrais, resultam em controle adequado dos sangramentos uterinos. Estudo de revisão sistemática comparando o uso de COC, ácido mefenâmico e naproxeno, mostrou redução de 43% no fluxo menstrual com o uso de COC, sendo este percentual superior do que os outros dois grupos.42 Entre as inúmeras formulações contraceptivas estroprogestativas atualmente disponíveis, a combinação de valerato de estradiol e dienogeste em regime dinâmico, demonstrou evidente eficácia na redução do volume de sangramento quando comparado ao placebo em estudo multicêntrico, controlado e randomizado.

Esta modalidade contraceptiva, mostrou ainda, uma redução de 69,4% do volume sanguíneo sustentada por maior período de tempo quando comparada com outros contraceptivos hormonais orais utilizados no tratamento do SUA.43 • Anti-inflamatórios não esteroidais (AINE) também produzem diminuição do fluxo menstrual, sendo que estas reduções variam de 16,2% (ibuprofeno), 26,4% (naproxeno), 26,9% (diclofenaco) a 29% (ácido mefenâmico).44 Os AINE são menos efetivos que o ácido tranexâmico, e devem ser administrados com cautela em pacientes com história de distúrbios de coagulação.45 • Análogo do Hormônio Liberador de Gonadotrofina (GnRH) reduz o sangramento menstrual, na maioria dos casos, na forma de amenorréia. Melhores resultados nas pacientes com miomatose uterina, apresenta importantes efeitos colaterais como sintomas vasomotores perimenopáusicos, náuseas e cefaléias.46 ,47 • Progestagênios injetáveis de depósito quando utilizados como contraceptivos demonstram importante impacto na redução do fluxo menstrual, com amenorréia de 12 a 47% dos casos.48 Entretanto são raros os ensaios clínicos na literatura que relacionam o uso desta medicação com o tratamento de menorragia.

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Tratamento cirúrgico • Ablação endometrial é um tratamento cirúrgico conservador efetivo para a hemorragia aguda, que precede uma conduta radical, como a histerectomia.6 Porém, este procedimento não é recomendado para mulheres que desejam manter a fertilidade.1 Em uma revisão de estudos randomizados, comparando ablação endometrial e histerectomia para manejo de menorragia, a ablação endometrial foi associada a menor tempo cirúrgico, menor período de hospitalização, menos complicações e melhor custo-efetividade comparado com a histerectomia, mesmo quando necessário a repetição do procedimento.49 •H isterectomia é um tratamento de exceção para o tratamento da menorragia, possuindo alto índice de satisfação das pacientes por ser curativo.12 Por apresentar uma característica terapêutica definitiva, a histerectomia termina por promover um controle do sangramento significativamente maior do que a ablação endometrial.2,45 Entretanto, a análise do alto custo deste tratamento cirúrgico, tempo prolongado de afastamento das atividades diárias, risco de infecção e complicações cirúrgicas, torna a indicação deste método exclusiva para os casos onde todas as outras alternativas terapêuticas apresentaram falhas, e quando as pacientes não desejarem mais ter filhos.50,51 Os tratamentos disponíveis para o sangramento uterino anormal e suas respectivas recomendações podem ser observados no quadro 3 ao lado.

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Quadro 3 – Grau de recomendação e força de evidência (GRFE) para o tratamento da menorragia (SUA), segundo a Associação Médica Brasileira (AMB) TRATAMENTO

RECOMENDADO

GRFE

SIU-LNG (DIU de levonorgestrel)

SIM

A

Progestagênios orais na fase lútea

SIM (SUA não cíclico)

A

Progestagênios orais na fase lútea

NÃO (SUA cíclico)

A

Progestagênios orais por 21 dias

SIM

A

Ablação endometrial

SIM

A

Danazol

NÃO

A

Contraceptivos orais combinados

SIM

B

Ácido tranexâmico

SIM

B

Ácido mefenâmico

SIM

B

AINE

SIM

B

Embolização de miomas

SIM (preservar fertilidade)

B

Miomectomia

SIM (mioma submucoso)

B

Histerectomia

SIM (falha tratamento)

B

Análogos de GnRH

NÃO

B

Progestagênios injetáveis

SIM

C

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Na figura 1 abaixo, pode-se observar o algoritmo da conduta na fase não aguda do sangramento uterino anormal (menorragia).

HISTÓRIA CONFIRMADA DE MENORRAGIA

ANAMNESE, EXAME FÍSICO E GINECOLÓGICO

EXAMES LABORATORIAIS À CRITÉRIO DA AVALIAÇÃO CLÍNICA

ULTRASSONOGRAFIA ENDOVAGINAL

Normal

Alterado

DISCUTIR AS OPÇÕES COM A PACIENTE

BIÓPSIA ENDOMETRIAL OU HISTEROSCOPIA + BIÓPSIA DIRIGIDA

SIU-LNG (DIU LEVONORGESTREL)

PROGESTAGÊNIOS CICLICOS

PÓLIPO, MIOMA SUBMUCOSO OU HIPERPLASIA ENDOMETRIAL

CONTRACEPTIVO ORAL COMBINADO ANTI-INFLAMATÓRIOS NÃO ESTEROIDAIS

POLIPECTOMIA HISTEROSCÓPICA MIOMECTOMIA HISTEROSCÓPICA

SANGRAMENTO CONTROLADO

SIM

NÃO

ORIENTAÇÕES E CONDUTA MANTIDA

CURETAGEM UTERINA ABLAÇÃO ENDOMETRIAL HISTERECTOMIA

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CONCLUSÃO A investigação do sangramento uterino anormal deve ser a mais completa possível, uma vez que, apesar de não ser o mais comum, algumas doenças graves, como o câncer de endométrio ou discrasias sanguíneas, podem estar envolvidas. É importante que o médico que esteja assistindo a paciente com quadro clínico de menorragia realize a anamnese e exame ginecológico adequados, excluindo doenças ou causas concomitantes do sangramento vaginal. O sucesso do tratamento, seja ele na fase aguda ou na fase de manutenção, depende da precisão e da rapidez do diagnóstico.

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