TCC - Centro Assistencial de Hemodiálise

CENTRO ASSISTENCIAL DE HEMODIÁLISE terapia renal substitutiva

Universidade Federal de Goiás Faculdade de Artes Visuais Arquitetura e Urbanismo

CENTRO ASSISTENCIAL DE HEMODIÁLISE terapia renal substitutiva CADERNO II

FIGURA 1 | Bloco da Fachada [Autoral]

Maria Eduarda da Costa Alves sob orientação de Manoel Balbino

“Quando nada parece ajudar, eu vou e olho o cortador de pedras martelando sua rocha talvez cem vezes sem que nem uma só rachadura apareça. No entanto, na centésima primeira martelada, a rocha se abre em duas, e eu sei que não foi aquela a que conseguiu, mas sim todas aquelas que vieram antes.”

Jacob Riis

LISTA DE SIGLAS E ABREVIAÇÕES TRS - Terapia Renal Substitutiva DRC - Doença Renal Crônica DCNTs - Doenças Renais Crônicas Não Transmissíveis IRA - Insuficiência Renal Aguda IRC - Insuficiência Renal Crônica SBN - Sociedade Brasileira de Nefrologia DPI - Diálise Peritoneal Intermitente DPAC - Diálise Peritoneal Ambulatorial Contínua PRI - Plano Regional Integrado SUS - Sistema Único de Saúde CTA SAE - Centro de Testagem e Aconselhamento.

Serviço de Assistência Especializada QVRS - Qualidade de Vida Relacionada à Saúde HD - Hemodiálise HBsAg+ - Sorologia Positiva para Hepatite

AGRADEÇO,

Aos meus pais e irmãos, que sempre me motivaram e ajudaram, que embarcaram em todos os meus sonhos, processos e vontades e pelos incontáveis “então estuda dudu”; Aos meus amigos próximos, que entendem a distância e os compromissos. Pelos momentos em que entenderam minhas motivações pra continuar em casa e também pelos que insistiram para que eu saísse, ou que simplesmente aceitaram convites inusitados quando este trabalho começava a se tornar um peso. Obrigada por retirarem esse peso e por tornarem esses 5 anos de curso muito mais leves; À escola e à universidade pública, que me fizeram mais humana, que me trouxeram pessoas incríveis e vivências essenciais. Aos professores que não se contentaram com a relação restrita à sala de aula e que sempre tornaram o ambiente acadêmico amigavel, vocês são incríveis! Este trabalho é em defesa da saúde pública e só foi possível graças à um ensino público de qualidade; À algumas pessoas específicas: ao Hyago por todo o apoio emocional e motivacional, ao Lucas e à Thayane que se tornaram meus estagiários em Iporá em busca de informações, à Ana Carla por ser a melhor parceira possível nessa jornada, e Ao meu orientador, Prof. Me. Manoel Balbino, que me guiou por todo este processo, com ensinamentos de arquitetura e de vida. Sempre com um sorriso no rosto disposto a compartilhar suas ideias, referências e conhecimentos. Agradeço pela abordagem camarada, sem tantas cobranças e com muita confiança.

Este projeto é nosso!

04

SUMÁRIO

{

APRESENTAÇÃO

01

Introdução Doença Renal Deslocamentos

{

CENTRO DE HEMODIÁLISE

02

{

Arquitetura Hospitalar Definição Programa Mínimo

O LUGAR

03

{

Regiões de Saúde Região Oeste 1 Levantamentos

ANÁLISE DE SIMILARES

04

{

Nordial Center Hospital Sarah Kubitschek Hospital Vendsyssel

PROPOSTA

05

{

Proposta Programa O Projeto

COMPLEMENTAÇÃO

06

Anexos Lista de Figuras Bibliografia 05

FIGURA 2 | Saint Vincent’s Medical Center [Fonte: Perkins Eastman]

APRESENTAÇÃO

Este capítulo tem como intuíto explicar o objetivo do trabalho, apresentando o que é o Centro Assistencial de Hemodiálise e como funciona o tratamento da Insuficiência Renal, destacando os deslocamentos e o tempo de tratamento, de modo a justificar a decisão projetual baseada nos fatos expostos.

INTRODUÇÃO

A complexidade e as exigências arquitetônicas aumentam com o passar do tempo e com o surgimento de novos materiais, técnicas e pensamentos inovadores.

Em projetos de obras públicas de grande porte, os princípios básicos que regem uma boa arquitetura como ventilação, preocupação com a orientação solar, tectônica, estética, funcionalidade, dimensionamento dos ambientes e instalações, se somam à fatores como custos financeiros, manutenção ambiental, prazos curtos e escassez de investimentos, entre outros, tornando o planejamento de uma obra ainda mais complicado.

Em se tratando de arquitetura hospitalar, à esta complexidade pode-se acrescentar a relevância dos fluxos, morfologia, usos e flexibilidade, posto que o edifício hospitalar deve ser considerado uma obra em constante evolução, seja na estrutura física, seja nos equipamentos. Isso se deve também ao extenso e complexo programa de necessidades, uma vez que trata-se de um empreendimento de múltiplas atividades, conjugando a alta tecnologia aos avanços no cuidado da saúde (GOES. 2004, apud PIMENTEL, 2012).

Assim, o hospital é considerado por muitos como o mais complexo tipo de empreendimento, devido à diversidade de serviços prestados e das inúmeras unidades funcionais que o compõe (CARR, 2011).

Essas complexidades levam muitas vezes à um planejamento arquitetônico onde o usuário não é observado com a atenção necessária.

No entanto, um dos princípios doutrinários do SUS, de acordo com o Ministério da Saúde, é a “integralidade”, que considera as pessoas como um todo, de forma à atender a todas as suas necessidades. Para isso, a integração de ações se torna fundamental, incluindo a promoção de saúde, a prevenção de doenças, o tratamento e a reabilitação dos pacientes, além de dever assegurar uma atuação intersetorial entre as diferentes áreas que repercutem na saúde e na qualidade de vida dos indivíduos.

Aliados à questão da integralidade se encontram alguns princípios organizativos, cabendo destaque à “regionalização e hierarquização”, que organiza os serviços de saúde em níveis crescentes de complexidade, circunscritos à uma determinada área geográfica; e o princípio de “descentralização e comando único”, que propõe a redistribuição de poderes e responsabilidades entre os três níveis de governo.

Analisando todas estas questões, pressupõe-se que o atendimento prestado na atenção à saúde é ideal e suficiente. Mas apesar dos notáveis esforços governamentais e da área da construção, algumas doenças ainda se encontram extremamente desassistidas, como é o caso das doenças crônicas, mais especificamente da doença renal crônica. Nesse caso, os pacientes são obrigados a manter a um tratamento de suporte à vida, que não trata a doença.

Podendo durar por toda a vida, esse processo obriga o paciente a fazer deslocamentos quatro vezes por semana a fim de receberem a terapia que dura, em média, 5 horas.

Desta forma, este trabalho propõe a criação de um projeto arquitetônico para uma Clínica de Terapia Renal Substitutiva, caracterizado pelo Ministério da Saúde como “Unidade Especializada em DRC com TRS-Diálise, responsável pela Atenção de Média e Alta Complexidade”, pautado pelas normas, portarias e resoluções pertinentes (RDC 50, Portaria 82, Portaria 389, Portaria 1884, entre outras).

O objetivo é estabelecer esse equipamento de saúde em uma cidade do interior, descentralizando o serviço e atendendo de forma adequada os pacientes renais e seus acompanhantes, considerando todas as dificuldades e particularidades existentes no projeto hospitalar, pretende-se oferecer um local que atenda as questões da integralidade, e que assim como a TRS, seja um equipamento de suporte à vida.

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DOENÇA RENAL Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) as Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNTs) são responsáveis por 63% das mortes no mundo, sendo no Brasil a causa de 74% dos óbitos. Essas doenças são relacionadas com hábitos de vida e envelhecimento da população, sendo então, um dos principais desafios em saúde pública para as próximas décadas.

As DCNTs mais conhecidas e de maior impacto para a saúde pública são as doenças cardiovasculares, o câncer, a diabete mellitus, as doenças respiratórias crônicas e a insuficiência renal.

Insuficiência renal é a condição na qual os rins perdem a capacidade de efetuar suas funções básicas, deixando de filtrar resíduos e sais do sangue. Pode ser aguda (IRA), quando ocorre súbita e rápida perda da função renal; ou crônica (IRC), quando esta perda é lenta, progressiva e irreversível.

De acordo com dados da Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN), cerca de 10% da população adulta já perdeu em algum nível parte da função renal, e esse percentual aumenta de 30% a 50% em pessoas acima de 65 anos, o que evidencia a relação da doença com o envelhecimento.

Segundo o IBGE em 2018 cerca de 10% da população brasileira possuía 65 anos ou mais, e pela projeção feita, em 2060 essa faixa etária representará ¼ da população total do país, o que reflete na necessidade de um melhor atendimento e tratamento para casos de Doenças Renais.

A quantidade de brasileiros portadores de IRC passou de 42 mil pessoas no ano 2000 para mais de 122 mil em 2017, e como mencionado anteriormente, esses números tendem a crescer (figura 3).

122.825 112.004

120,000 87.044

100,000 70.872

80,000

59.153

60,000 42.695 40,000

48.806

65.121

73.605

92.091

97.586 91.314

77.589

111.303

100.397

3X

54.523

46.557

20,000 0

00 001 002 003 004 005 006 007 008 009 010 011 012 013 014 015 016 0 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 Figura 3 | Inquérito Brasileiro de Diálise Crônica 2016 [Fonte: SBN, 2016] Editado pela autora

Considerando que a Doença Renal Aguda (IRA) em sua maioria é reversível, uma vez que seu tratamento depende da causa subjacente, nem sempre faz-se necessária a hemodiálise, podendo ser escolhido algumas sessões de diálise peritoneal. Já portadores da Doença Renal Crônica (DRC) necessitam da terapia renal substitutiva constante, sendo elas a hemodiálise, a diálise peritoneal ou o transplante de rim.

As principais causas da doença são a hipertensão arterial e a diabetes mellitus.

Quando a perda da função renal é superior a 85%, a gravidade da doença implica na utilização de um equipamento de substituição da função dos rins e o tratamento só pode ser

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interrompido em caso de transplante, o que nem sempre é possível, a depender da situação clínica do paciente.

Caso haja possibilidade de doador vivo, o paciente é encaminhado para um centro de transplante renal. Não havendo essa possibilidade e não havendo contra indicação, o paciente poderá optar pelo tratamento de sua preferência. Assim, ele é preparado para receber a diálise escolhida, através da construção do acesso vascular, normalmente com a colocação de fístulas - caso de hemodiálise - ou colocação do cateter intraperitoneal, no caso da escolha da diálise peritoneal, mas nem sempre o paciente tem acesso aos dois tipos de intervenção ou sabe da possibilidade.

De acordo com o Inquérito Brasileiro de Diálise Crônica de 2016, o último publicado, 92% dos pacientes de DRC estavam em hemodiálise e 8% em diálise peritoneal, além de 24% na fila de espera para transplante.

Portanto a maior parte dos portadores da DRC optam pela hemodiálise para sobreviver, e esse tratamento costuma ser feito por 12h semanais, devendo o paciente se dirigir até a clínica 2, 3 ou 4 vezes por semana com tempo de sessão variando de 3 a 5h, de acordo com a recomendação médica.

Esse tempo de tratamento associado ao tempo de deslocamento até a unidade terapêutica desmotiva os pacientes, que muitas vezes desistem do método em função da mudança drástica no seu estilo de vida. Assim, a arquitetura pode se tornar um agente ativo no processo de melhoria dessa condição, contribuindo com uma melhor qualidade de vida do indivíduo.

No Brasil existem clínicas de hemodiálise particulares, que podem ou não ter apoio financeiro dos municípios; e clínicas públicas, localizadas nos grandes centros urbanos ou nas capitais. Estas clínicas e hospitais públicos enfrentam problemas já conhecidos e amplamente divulgados, como a escassez de verbas, o sucateamento dos equipamentos públicos e a má qualidade dos espaços físicos.

Com a finalidade de identificar alguns parâmetros que auxiliem no melhor entendimento do espaço clínico e dos desafios da doença, foi realizada pesquisa autoral com 310 38,8% portadores

não portadores 61,2%

Figura 4 | Perfil do Entrevistado [Fonte: Pesquisa autoral] 12,9% 21 - 35 anos

32,7% 36 - 54 anos

Figura 5 | Idade dos Pacientes [Fonte: Pesquisa autoral]

pessoas, sendo 120 portadores de insuficiência renal e 190 não portadores, de 25 cidades diferentes do estado de Goiás (figura 4) A pesquisa foi dividida em duas seções, separando quem não é portador de IRC. Neste grupo, que representou a maioria dos entrevistados, mais de 90% sabia o que é a Insuficiência Renal. As perguntas subsequentes demonstraram que mais da metade conhece alguém que possui a doença e que esta pessoa costuma reclamar dos constantes deslocamentos.

Na outra seção, dos portadores de IRC, foi confirmada a maior incidência em pessoas mais velhas, não tendo nenhuma resposta de pacientes menores de 21 anos (figura 5).

No que diz respeito à escolha do tratamento, 100% dos pacientes perguntados optaram pela hemodiálise e mais de 90% a realizam 3x por semana. Destes pacientes, apenas 20% deles estão na fila de espera para transplante, estando a maioria impossibilitados de tentar devido à sua situação clínica.

O tratamento público é feito por 80% dos pacientes, e os outros 20% fazem com auxílio de plano de saúde. Essa resposta mostra que a procura por atendimento público é proporcional aos deslocamentos, e quase 75% dos pacientes apenas fazem o tratamento e vão embora, o que pode ser caracterizado como uma variação de mobilidade pendular (figura 6), parando apenas para fazer suas refeições em restaurantes ou lanchonetes nas imediações (figura 7).

73,4% Apenas faz diálise

3,3% Fica para outros assuntos

Figura 6 | Deslocamentos Pendulares [Fonte: Pesquisa autoral] 50,1% Nas imediações

54,5% 55 - 70 anos

23,3% Não se desloca

7,6% Casa de parentes

38,5% Não faz refeições

3,8% Leva comida

Figura 7 | Onde são feitas as refeições?

[Fonte: Pesquisa autoral]

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DESLOCAMENTOS A distribuição das unidades ativas de hemodiálise que responderam ao questionário por região do Censo feito em 2016 pela SBN mostrou que 22% das unidades se encontram na região Sul, 49% no Sudeste, 18% no Nordeste, 4% no Norte e 7% no Centro Oeste.

A região Centro Oeste possui a segunda maior taxa de incidência de pacientes em diálise e, paralelamente, é a segunda região com a menor quantidade de unidades de atendimento no país, o que demonstra a falta de infraestrutura para atender a todos com qualidade.

Ainda de acordo com esse censo, Goiás possuía 3.696 pacientes em tratamento dialítico no ano da pesquisa, contra apenas 26 unidades ativas de tratamento. Destas, 14 se concentram no eixo Goiânia, Aparecida e Anápolis, não atendendo satisfatoriamente o interior do Estado.

Esse fato fica evidente nos gráficos anteriores, onde apenas 23,3% dos pacientes entrevistados não se deslocavam para fazer o tratamento (figura 6).

A médica Zita Brito, diretora técnica do Centro de Rim e Diabetes do Hospital 9 de Julho, em São Paulo disse em entrevista à Revista Abril em 2016 que “A obrigatoriedade de ir a esses locais traz, por si só, boas e más notícias”, considerando que a frequência promove maior contato com os profissionais de saúde, que podem ajudar a detectar problemas antes mesmo que eles aconteçam. No entanto, os deslocamentos atrapalham a rotina dos pacientes, mesmo daqueles que vivem em cidades servidas por clínicas, mas principalmente dos que precisam fazer deslocamentos intermunicipais para

encontrar aparelhos de hemodiálise.

Durante as visitas feitas pela autora em hospitais e clínicas, foi possível conversar com acompanhantes de pacientes que permanecem na recepção, aguardando-os. É notável o desgaste gerado por esses deslocamentos, em que as vans buscam os pacientes de madrugada e os levam de volta no fim do dia.

Apesar de ser normalmente associado à movimentos de migração de trabalhadores e estudantes, o fenômeno dos deslocamentos pendulares têm grande relevância no tratamento de doenças crônicas. Isso se deve ao fato das unidades clínicas estarem concentradas nas grandes cidades ou na cidade central das regiões metropolitanas, como é o caso de Goiânia, que recebe diariamente pacientes de todo o estado.

Esse tipo de deslocamento tem grande parcela de responsabilidade no intenso fluxo de veículos nas ruas e estradas, o que poderia ser reduzido através da descentralização dos serviços de saúde, contemplando cidades do interior, mesmo aquelas que são maiores e consideradas centralidades em sua região.

Além da diminuição do tráfego e da melhoria na qualidade de vida dos pacientes, a descentralização das unidades de tratamento poderia auxiliar no melhor aproveitamento de recursos financeiros públicos. Em uma situação diferente, os recursos poderiam ser utilizados na criação e melhoria das unidades existentes no interior, em oposição à chamada “ambulancioterapia”, com a aquisição de vans e ambulâncias para transporte dos pacientes.

FIGURA 8 | Vans de Transporte [Fonte: Secretaria da Saúde]

FOTO VANS 10

FIGURA 9| Van em Goiânia [Fonte: Autoral]

FIGURA 10 | Van em Goiânia [Fonte: Autoral]

FIGURA 11 | Van em Goiânia [Fonte: Autoral]

FIGURA 13 | Van em Goiânia [Fonte: Gazeta do Interior]

FIGURA 12 | Van em Goiânia [Fonte: Autoral]

11

FIGURA 14 | Hemodiálise [Fonte: MDedge]

CENTRO DE HEMODIÁLISE

Este capítulo mostrará um breve histórico das construções hospitalares, evidenciando as morfologias existentes mais comuns, além de explicar o que é de fato o Centro de Hemodiálise, de acordo com o Ministério da Saúde, e seu programa mínimo exigido para o funcionamento.

ARQUITETURA HOSPITALAR Em sua origem, hospitais eram locais onde pessoas com doenças graves iam para morrer com dignidade; Instituições filantrópicas de assistência aos pobres que funcionavam de certa forma com caráter de exclusão social.

Apesar de a história da medicina ser mais remota do que a do hospital em si, a arquitetura foi a primeira responsável pelo hospital enquanto edifício físico, com essa ideia embrionária de espaço de abrigo para doentes.

O histórico dos hospitais apresenta diferentes morfologias, destacando-se no século XIX a tipologia pavilhonar, já que se acreditava que a falta de ventilação era a razão das infecções hospitalares. Assim, afastando as unidades de atendimento, a ventilação seria priorizada. O Hospital Lariboisière, em Paris, é um exemplo de morfologia em pavilhão, elaborado pelo arquiteto Martin-Pierre Gauthier, de 1846 a 1854. (figura 15)

uma vez que o pavilhão exigia um terreno extenso e muitas vezes uma construção com custo elevado.

Influenciada pelos avanços tecnológicos e pelos arranha-céus que tomavam conta das cidades, a morfologia de monobloco vertical passou a ser utilizada, reduzindo os percursos e agrupando zonas comuns. Ainda seguindo o Nightingale Ward, as zonas eram separadas, só que, ao invés de pavilhões, agora serão em andares, como mostra a figura abaixo:

Figura 16 – Cite Hospitalière, de 1953, Lille, (a) planta e (b) perspetiva.

Fonte: MIQUELIN, 1992a apud MATOS, 2008.

Figura 15 – Hospital Lariboisière, datado de 1846 a 1854, Paris, França.

Esta tipologia foi mais tarde associada à teoria da enfermeira inglesa Florence Nightingale, que desenvolveu o que seria o modelo ideal de internamento, o Nightingale Ward (MATOS, 2008). Essa configuração sugeria a exigência de índices mínimos de iluminação, ventilação, máximo de lotação e área mínima por leito, evidenciando a configuração espacial como algo de extrema importância para a saúde dos pacientes.

No entanto, apesar dos benefícios da estrutura pavilhonar, com a ampliação dos hospitais cresce também a quantidade de pavilhões, tornando as distâncias e as circulações extensas e labirínticas, dificultando o trabalho dos funcionários e encarecendo o empreendimento (TOLEDO, 2002).

Na primeira metade do século XX comprova-se que a razão principal para as doenças hospitalares eram as bactérias, e não a falta de ventilação como se acreditava anteriormente.

Com isso, pôde-se investigar novas morfologias,

A partir da década de 30 o monobloco vertical se une a uma base horizontal, no intuito de separar fluxos de serviços e aumentar a funcionalidade hospitalar. Esta tipologia ainda é muito utilizada nos dias de hoje, com hospitais de internação que contam com os leitos distribuídos em torres em altura, e os serviços mais técnicos e de diagnóstico no térreo, exemplificado pelo Hospital Memorial Franco-Americano, de 1955.

Figura 17 – Hospital Memorial Franco-Americano, de 1955, EUA, Saint-Lô. Fonte: MIQUELIN, 1992a apud MATOS, 2008.

13

Já na década de 60, o arquiteto John Weeks projeta o Northwick Park Hospital (figura 18), considerando a flexibilidade e se baseando nos princípios de planejamento urbano (BOING, 2003). Este hospital faz uma analogia à cidade no sentido de que os eixos viários são permanentes e os edifícios mutáveis, de modo que os eixos seriam os fluxos e os edifícios as unidades funcionais (MIQUELIN, 1992 apud MATOS, 2008).

Neste hospital foi adotada a morfologia horizontal, com a circulação separada em três níveis: a de pacientes, funcionários e visitantes; a de bens; e a de ramais técnicos e instalações.

Além disso, os deslocamentos foram estudados para que nas distâncias mais longas fossem realizados apenas os deslocamentos menos habituais. Esta morfologia permitiu reformas, ampliações e incorporação de novas unidades sem prejudicar o funcionamento do hospital ao longo de sua vida útil (BOING, 2003).

Figura 18 – Northwick Park Hospital, de 1960, (a) implantação e (b) esquema de ampliações. Fonte: MIQUELIN, 1992a apud MATOS, 2008.

Desta forma, a decisão por verticalizar ou horizontalizar o edifício hospitalar depende das necessidades de cada projeto, levando em conta exigências técnicas, de programa e o tamanho do terreno. A verticalidade, embora muito utilizada em decorrência dos terrenos pequenos, demonstra dificuldades de expansão e exige a utilização do elevador, que além de ser um alto investimento, segundo Carvalho (2004) é o ponto onde obrigatoriamente se cruzam os fluxos.

São nos elevadores que alimentos, pacientes, resíduos, acompanhantes, insumos e possivelmente até cadáveres são transportados, e o elevado custo faz com que não seja possível a utilização de elevadores específicos para cada demanda.

14

Assim, embora facilite o transporte vertical, o elevador pode ser um dos principais elementos de disseminação de infecções hospitalares, tornando seu uso pouco recomendável em termos práticos.

Desta forma, a morfologia horizontal do edifício faz com que não seja necessária a utilização deste equipamento, sendo ainda considerada como a solução mais viável para o bom funcionamento das inter-relações das unidades hospitalares (Santos, 20013 apud Boing, 2003).

Apesar dos benefícios, esta morfologia só é possível em terrenos amplos, mas é considerada a melhor solução para a relação entre as áreas, considerando o conforto ambiental, além de possibilitar maior liberdade criativa e oferecer maior flexibilidade para ampliações. Um grande exemplo de arquitetura hospitalar horizontalizada no Brasil é o Hospital da Rede Sarah Kubitschek, em Salvador (figura 19 e 20).

Figura 19 – Hospital Sarah Kubitschek, de 1994, Planta Térreo.

Fonte: Archdaily, 2019.

Figura 20 – Hospital Sarah Kubitschek, de 1994, foto aérea.

Foto: Nelson Kon.

FIGURA 21 | Hospital Sarah Kubitschek [Fonte: Archdaily]

DEFINIÇÃO Apesar de conhecido popularmente como uma Clínica de Hemodiálise, e chamado neste trabalho como Centro Assistencial de Hemodiálise, este é na realidade caracterizado pelo Ministério da Saúde e pelo SUS como um “Hospital de Atenção Especializada de Alta Complexidade”, equiparado à locais de assistência ao paciente oncológico, cirurgias cardiovasculares, neurológicas e reprodução assistida, por exemplo. São estabelecimentos clínicos que envolvem procedimentos de alta complexidade e custos financeiros extremamente elevados.

No presente trabalho, a preferência pelo termo “clínica” em oposição a “hospital” se deve ao fato de que, apesar de possuir uma multiplicidade de finalidades e oferecer diferentes tipos de atendimentos (clínico, terapêutico e emergencial), o empreendimento atende a apenas um paciente específico, o portador da Doença Renal Crônica.

Desta forma, o atendimento é eletivo: o paciente já sabe que necessita comparecer ao local e possui hora marcada, ficha e assiduidade, o que o difere do hospital como é conhecido, onde o enfermo se desloca para a unidade mais próxima a fim de buscar o tratamento e atendimento desejado.

Através da portaria N 82, de 03 de janeiro de 2000, o Ministério da Saúde “estabelece o

Regulamento Técnico para o funcionamento dos serviços de diálise e as normas para cadastramento destes junto ao Sistema Único de Saúde”. Também define a quantidade mínima de funcionários e prestadores de serviço relacionados aos serviços de diálise; os equipamentos obrigatórios necessários para o funcionamento da unidade; discorre sobre a importância e segurança necessária para o tratamento de água para diálise (o paciente utiliza de 120 a 200L de água por sessão); define a infraestrutura física mínima para que seja viável o desenvolvimento das atividades; normatiza as dimensões mínimas e as exigências para os espaços clínicos; e divide o serviço dialítico em autônomo (quando o mesmo possui autonomia administrativa e funcional) e serviço intra-hospitalar, quando o serviço de diálise é vinculado administrativa e funcionalmente a um hospital.

Já a portaria N 389, de 13 de março de 2014 do Ministério da Saúde, “define os critérios para a organização da linha de cuidado da Pessoa com Doença Renal Crônica (DRC) e institui incentivo financeiro de custeio destinado ao cuidado ambulatorial pré-dialítico”. No capítulo III, artigo 8, organiza as unidades de atenção à saúde da pessoa com DRC, conforme as tipologias a seguir:

I – Unidade Especializada em DRC; II – Unidade de Assistência de Alta Complexidade em Nefrologia; e III – Unidade Especializada em DRC com TRS/Diálise Sendo que compete à Unidade Especializada em DRC com TRS-Diálise, I – Realizar o acompanhamento multiprofissional das pessoas com DRC nos estágios 4 e 5 (pré-diálise) ou nas demais situações previstas no documento das Diretrizes Clínicas para o Cuidado à Pessoa com DRC no âmbito do SUS; II – Matriciar as equipes de atenção básica nos temas relacionados a doenças renais; e III – Ofertar, pelo menos, uma modalidade de TRS-Diálise para tratamento da pessoa com DRC. O Artigo 9 completa com os serviços obrigatórios a serem prestados pela Unidade Especializada, sendo eles: I – Atendimento ambulatorial aos pacientes que estão em processo de diálise, sob sua responsabilidade; II – Uma ou mais das modalidades de diálise III – Fornecimento, sob orientação do nutricionista e com base na prescrição médica, do aporte nutricional ao paciente no dia do procedimento dialítico; e IV – Realização periódica, em seus pacientes, dos exames definidos conforme as Diretrizes Clínicas para o Cuidado à Pessoa com DRC no âmbito do SUS.

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PROGRAMA MÍNIMO 9.1. As Unidades de Diálise devem atender aos requisitos quanto à estrutura física previstos neste Regulamento Técnico, na Portaria GM/MS n.º 1884, de 11 de novembro de 1994, ou a que vier a substituí-la, além das exigências estabelecidas em códigos, leis ou normas pertinentes, quer na esfera federal, estadual ou municipal e, normas específicas da ABNT - Associação Brasileira de Normas Técnicas referenciadas neste Regulamento.”

PORTARIA Nº 82, DE 03 DE JANEIRO DE 2000 9.2. A Unidade de Diálise deve possuir, no mínimo, os seguintes ambientes para o desenvolvimento de suas atividades: 1. Área de registro (arquivo) e recepção de paciente; 2. Sanitários para pacientes de ambos os sexos; 3. Consultório médico; 4. Sala de recuperação de pacientes; 5. Sala para tratamento hemodialítico; 6. Sala para tratamento hemodialítico de pacientes HBsAg positivos; 7. Sala para diálise Peritoneal ambulatorial contínua - DPAC; 8. Sala para diálise Peritoneal intermitente - DPI; 9. Sala de reprocessamento de dialisadores de pacientes não contaminados por vírus de hepatite; 10. Sala de reprocessamento de dialisadores de pacientes HBsAg positivos; 11. Sala de reprocessamento de dialisadores de pacientes contaminados por vírus da hepatite C; 12. Posto de enfermagem e serviços; 13. Sala de utilidades; 14. Sala para o tratamento e reservatório de água tratada para diálise; 15. Depósito de material de limpeza; 16. Sala para armazenagem de concentrados, medicamentos e material médico hospitalar; 17. Sanitários para funcionários (ambos os sexos); 18. Copa; 19. Sala administrativa; 20. Área para guarda de macas e cadeiras de rodas.

21. Vestiários de funcionários; 22. Abrigo reduzido de resíduos sólidos de serviços de saúde; 23. Área de processamento de roupa (lavanderia) ou contrato com serviços de terceiros, desde que estes serviços atendam aos requisitos mínimos exigidos.

9.3. Dentre os ambientes citados no item anterior são considerados como opcionais: 1. A sala para tratamento hemodialítico de pacientes HBsAg positivos, desde que o serviço de diálise possua convênio ou contrato formal com outro serviço para o atendimento destes pacientes, localizado no mesmo município e devidamente referendada pela autoridade sanitária local. Neste caso, também, será considerada como opcional a sala de reprocessamento de dialisadores de pacientes HBsAg positivos.

2. As salas para Diálise Peritoneal Intermitente - DPI e Diálise Peritoneal Ambulatorial Contínua - DPAC, desde que o serviço não realize estes programas.

9.5. As dimensões dos ambientes estabelecidos no item 9.2 devem estar de acordo com o disposto na Portaria GM/MS nº1884, de 11 de novembro de 1994, ou a que vier substituí-la e atender, ainda, às seguintes exigências: 1. A sala de tratamento hemodialítico deve possuir área mínima de 5,00 m2 por poltrona/leito, mantendo-os dispostos de forma a permitir uma distância mínima de 1,00m entre as poltronas/leitos, um afastamento mínimo de 0,50m da parede paralela e de 0,60m entre a cabeceira da poltrona/leito e a parede posterior, devendo, ainda, permanecer um espaço livre em frente a cada poltrona/leito correspondente a 1,50 m do limite máximo anterior de cada poltrona/leito; 2. A sala para diálise peritoneal intermitente - DPI deve possuir área mínima de 8,50 m²/leito para ambientes com até 02 leitos e 6,50m²/leito quando houver mais de dois leitos, devendo estar dispostos de forma a permitir uma distância mínima de 1,00m linear entre os leitos, 0,50m entre o leito e a parede paralela, mantendo-se, ainda, um espaço livre correspondente a 1,50m em frente ao limite anterior de cada leito. Não é necessário espaço livre entre a cabeceira do leito e a parede posterior.

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FIGURA 22 | Diane L. Max Health Center [Fonte: Slate]

O LUGAR

Aqui serรก explicado o Planejamento Regional Integrado e a escolha da cidade de Iporรก para o recebimento do Centro de Hemodiรกlise, bem como as anรกlises do entorno.

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REGIÕES DA SAÚDE O Planejamento Regional Integrado (PRI) do SUS propõe a criação e organização de macrorregiões de saúde, visando o agrupamento de áreas próximas e semelhantes, com serviços de saúde passíveis de atender às regiões pré-estabelecidas tornando mais fácil o acesso à saúde de qualidade e descentralizando os centros de atendimento e tornando as unidades referência mais próximas de cada cidade.

Apesar de dividido em 18 Regiões de Saúde (figura 24), agrupadas em 5 macrorregiões (figura 23), e do esforço existente por meio das propostas do Ministério de Saúde através do PRI, o Estado de Goiás permanece com a maior parte das unidades de referência concentradas na região Central do Estado, criando os já aludidos deslocamentos pendulares da população.

Essa concentração do atendimento na região central pode ser notada também nas unidades que possuem TRS/Diálise, uma vez que 14 das 26 unidades ativas de tratamento existentes no estado se concentram no eixo Goiânia-Aparecida-Anápolis (figura 25).

A distribuição de unidades de TRS não condiz com a proposta do PRI, de regionalizar as instituições de atenção à saúde. Existem áreas com pouca ou nenhuma unidade que realiza

hemodiálise, além de sobrecarregar as já existentes, que apesar de possuírem condições regulares de funcionamento, estão com sua capacidade de atendimento esgotada.

Destarte, perceber as localidades das unidades que oferecem TRS no estado é de suma importância para definir novos potenciais locais para receber uma clínica autônoma que seja referência no tratamento, visando interferir de forma positiva na atenção ao atendimento nefrológico.

FIGURA 24 | Regiões de Saúde em Goiás [Fonte: Secretaria da Saúde,editado pela autora]

Centro-Oeste Centro-Norte Sudoeste

Nordeste Centro-Sudeste

Sem escala FIGURA 23 | Macrorregiões da Saúde [Fonte: Secretaria da Saúde, editado pela autora]

Em Construção

Em Funcionamento

Fechada FIGURA 25 | Unidades de TRS/Diálise em Goiás [Fonte: Pesquisa autoral]

19

REGIÃO OESTE I

Rio Vermelho Central Oeste II Oeste I Sem escala FIGURA 26 | Macrorregião Centro-Oeste [Fonte: Secretaria da Saúde, editado pela autora]

60

-0 GO

Diorama

Israelandia

0

32

GO

GO174

0

06

GO

Arenópolis

Amorinópolis

21

-2 GO

GO174

Sem escala FIGURA 27| Iporá [Fonte: Prefeitura de Iporá, editado pela autora]

FIGURA 28 | Localização da Área Escolhida [Fonte: Autoral]

A região Oeste I, pertencente à Macrorregião Centro Oeste, possui Iporá como sede administrativa. cidade escolhida para receber o projeto.

Esta decisão se deu principalmente devido ao interesse pessoal dessa autora de aplicar um pouco do conhecimento adquirido na academia em sua cidade natal. Além disso, foi pautada também em estudos e análises que indicam e comprovam a necessidade de viabilidade de receber um empreendimento deste porte, esmiuçados no Caderno I. A cidade de Iporá já possui uma clínica de hemodiálise, inaugurada em 2014, mas não possui leitos suficientes para atender a demanda. Com fila de espera para tratamento, muitos moradores da região precisam se deslocar até a capital para realizar esse tratamento.

Iporá possui uma relação de proximidade com o estado do Mato Grosso, que está apenas 180km da divisa do estado, possibilitando um atendimento para uma demanda ainda maior, de acordo com uma possível pactuação entre os dois estados.

Dessa forma, esta nova unidade poderá assistir não somente os 16 municípios que jurisdiciona, como também todos os municípios goianos com que possui relação de proximidade, além de cidades Mato Grossenses, como a Barra do Garças.

A cidade de Iporá é a maior do oeste goiano e encontra-se bem localizada geograficamente. É cortada por 4 GOs, sendo considerada um pólo econômico, sociocultural e político da região.

Além disso, a cidade possui boa infraestrutura na área da saúde, que conta com um hospital municipal de qualidade; dois complexos reguladores - do SAMU e de doenças eletivas; unidade básica de saúde (UBS); SAMU; unidade de pronto atendimento (UPA); e hemocentro.

A nova clínica de TRS seria implantada nesta região, próximo às unidades de saúde públicas existentes (figura 28).

FIGURA 29 | Garagem da Prefeitura [Fonte: Autoral]

FIGURA 30 | Área Escolhida - Garagem [Fonte: Autoral]

21

ANÁLISES DO ENTORNO 580

585

590

14h

575

8h

570

Ventos Predominantes Por do Sol Percurso do Sol Nascer do Sol Variação da Trajetória do Sol Durante o Ano

a

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FIGURA 31 | Aspectos Ambientais [Fonte: Autoral]

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Rua R-10

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Rua Bahia

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Rua Bahia

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Área Escolhida Edificações Construídas FIGURA 32| Ocupação do Solo [Fonte: Autoral]

Polos Geradores de Viagem (PGVs): Garagem CTA/SAE

Área Militar

Igreja

Regional de Educação

UPA

A

H

A Núcleo Infantil Pe. Wiro

H

Hospital Municipal

Saneago

Colégio Estadual

Praça

Ginásio de Esportes

Hierarquia Viária: Via Arterial Via Coletora Via Local Usos Predominantes:

Acessos: Pedestres Veículos

Área Verde Comercial Residencial Institucional Área Escolhida FIGURA 33 | Hierarquia Viária, Usos, PGVs e Acessos [Fonte: Autoral]

O Hospital Municipal, o CTA/SAE, a UPA e o Hemocentro de Iporá possuem uma relação de extrema proximidade, localizados no noroeste da cidade de Iporá, uma região predominantemente residencial possuindo pouca densidade populacional. Seu gabarito é predominantemente baixo, de um ou dois pavimentos, com residências unifamiliares, comércios de pequeno porte e instituições variadas.

Nesse entorno, existe uma quadra subutilizada onde funcionava a garagem da prefeitura, mas que, atualmente funciona como depósito de veículos inutilizados (figura 29 e 30). Esta quadra tem algumas características ideais para a inserção da clínica, que apesar de atuar de forma autônoma, poderá contar com o auxílio das unidades vizinhas. Assim, pode-se pensar na possibilidade de utilização do Centro Cirúrgico do Hospital Municipal para colocação das fístulas nos pacientes, atendendo aos pedidos de que todos os serviços relacionados à atenção nefrológica fossem realizados em um mesmo local.

A ocupação do solo também é baixa, contando com grandes parcelas de recuo e quintais nas habitações, além de diversos lotes

vagos. Na área delimitada existem apenas duas construções com coberturas metálicas e uma pequena guarita.

Essa ocupação se reflete na vegetação da área, que possui muitas árvores grandes espalhadas pelos lotes, além da arborização existente nas calçadas e nos canteiros centrais das avenidas, o que ameniza o microclima local.

Apesar de ser predominantemente residencial e existirem alguns comércios locais, o entorno se destaca também pela quantidade de polos geradores de viagens (PGVs), devido principalmente ao hospital municipal, à UPA, Saneago, e ao Colégio Estadual Mestre Osório.

Portanto, as ruas que circundam esses PGVs possuem um fluxo mais intenso de veículos, sendo que as avenidas R-1 e R-2 têm fácil acesso à GO-174, enquanto a Av. São Paulo abaixo do hospital, dá acesso ao terminal rodoviário.

Todas as ruas e avenidas da cidade são de mão dupla, com ou sem canteiro central; e a média de veículos que passam na região é mais elevada na Av. R-1 e na Av. São Paulo, que dá acesso ao Hospital Municipal e à UPA.

23

FIGURA 34 | Hospital Sarah Kubitschek - Salvador [Fonte: Nelson Kon]

ANÁLISE DE SIMILARES

As análises de projetos similares auxiliarão no desenvolvimento do partido no que tange à escolha dos materiais e a tectônica, soluções bioclimáticas, intervenções de inserção na paisagem, além de entendimento do fluxo e posicionamento de ambientes em uma clínica de hemodiálise.

24

NORDIAL CENTER Ficha Técnica: Nordial Center Local: Mirandela, Portugal Ano do Projeto: 2012 Área: 5.400 m2 Arquitetura: MJARC Arquitectos Arquitetos: Maria Joao Andrade e Ricardo Cordeiro

Pela explicação dos arquitetos, a proposta principal na concepção deste Centro de Hemodiálise era que ele não deveria se parecer com um hospital. Elevadores frios e tipicamente hospitalares, corredores internos estreitos e com muitas portas, além de recepção ou área de espera no final de corredores não eram possibilidades para este projeto.

O mesmo padrão de ambientes se repete em diversos pavimentos, mantendo o zoneamento e permitindo soluções econômicas, uma vez que o ambiente clínico é extremamente repetitivo.

Figura 36 e 37– Plantas Hospital Nordial Center.

Fonte: Archdaily, editado pela autora.

FIGURA 35 | Nordial Center [Fonte: Archdaily]

O edifício é multifuncional, projetado como uma pequena vila, com ruas, praças, jardins e equipamentos públicos, a fim de criar um entorno que permita que os pacientes possuam o máximo de autonomia possível e não se sintam reclusos ao ambiente interno.

No subsolo está a estação de tratamento de água e grande parte das salas ligadas à administração, enquanto no pavimento térreo se concentram as salas de hemodiálise e diálise peritoneal, e a recepção, que divide e setoriza o prédio em dois.

Subsolo

Administrativo Recepção Térreo

Hemodiálise

25

HOSPITAL SARAH KUBITSCHEK Ficha Técnica: Hospital Sarah Kubitschek Local: Rio de Janeiro, RJ Início do projeto: 2001 Conclusão da obra: 2008 Área do terreno: 80.000 m2 Área construída: 52.000 m2 Arquitetura: João Filgueiras Lima (autor); Ana Amélia Monteiro e André Borém (equipe) Paisagismo: Beatriz Secco Conforto térmico: George Raulino

FIGURA 38 | Hospital Rede Sarah - RJ [Fonte: Arco Web]

Considerados exemplos de arquitetura bioclimática, os hospitais da Rede Sarah elevaram o padrão de arquitetura hospitalar no Brasil e no mundo.

Utilizando de recursos naturais com soluções criativas, João Figueiras Lima, o Lelé, conseguiu reduzir os impactos ambientais através de estratégias de ventilação e iluminação naturais realmente efetivos, tornando os ambientes menos herméticos e mais agradáveis para os pacientes e funcionários.

Lelé acompanhou o processo de criação e manutenção de todos os hospitais da Rede Sarah, possibilitando que entendesse na prática as demandas e funcionamentos, o que deu certo e o que poderia ser melhorado.

Portanto, o hospital a ser analisado é o do Rio de Janeiro, inaugurado em 2009 e o último a ser implantado, tendo então, soluções de conforto ambiental mais desenvolvidas.

1. Espera 2. Ambulatório 3. Radiologia 4. Laboratório 5. Centro Cirúrgico 6. Central de Materiais 7. Arquivo Médico 8. Oficina Ortopédica 9. Internação e Alta 10. Fisioterapia e Hidroterapia 11. Primeiro Estágio 12. Internação/Enfermaria 13. Internação/Apartamentos 14. Solário 15. Cozinha/Refeitório 16. Lavanderia 17. Almoxarifado/Bioengenharia 18. Manutenção 19. Administração 20. Vestiário de Funcionários 21. Manutenção Predial 22. Caldeiras 23. Auditório 24. Projeção do Centro de Estudos 25. Espelho d’água

Figura 39 – Planta Baixa Hospital Sarah Kubitschek, Rio de Janeiro. Fonte: Arcoweb, editado pela autora.

26

Os ambientes são divididos em flexíveis e especiais, sendo que apenas estes necessitam de ventilação mecânica o tempo todo, devido ao controle de temperatura, umidade e pressão do ar. Já a circulação se concentra nas extremidades dos blocos e a conexão entre estes é feita por passarelas cobertas.

Janelas e sheds curvos característicos de seus projetos proporcionam ventilação natural por convecção, e a vazão de ar pode ser aumentada devido aos ventiladores nas entradas de ar sob o espelho d’água. Esse espelho d’água não possui apenas função estética, uma vez que é utilizado para resfriar e umidificar o ar, que passa pelo piso técnico e é insuflado nos ambientes através de dutos.

A tectônica é caracterizada por caixilhos de aço com vedação de policarbonato nos forros dos ambientes onde não é necessário controle da atmosfera; As vedações externas são de bloco de concreto e internas de gesso acartonado estruturado, permitindo maior flexibilização dos ambientes.

4

Figura 40 – Implantação Hospital Sarah Kubitschek, Rio de Janeiro. Fonte: Archdaily, editado pela autora.

1. Estacionamento 2. Auditório

3. Hospital 4. Serviços Gerais

Figura 41 – Sheds do Hospital Sarah RJ. Fonte: Arcoweb

Figura 42 – Vista Aérea Hospital Sarah RJ. Fonte: Arcoweb

27

HOSPITAL VENDSYSSEL Ficha Técnica: Hospital Vendsyssel - Extensão Local: Hjorring, Dinamarca Ano do projeto: 2019 Área existente: 11.000 m2 Área adicional: 14.000 m2 Área total: 25.000 m2 Arquitetura: C.F Moller Architects Competição: Vendsyssel Hospital - Extension & Renovation Posição: Primeiro lugar

FIGURA 43 | Hospital Rede Sarah - RJ [Fonte: Arco Web]

O projeto em questão ainda não foi construído mas foi vencedor de um concurso realizado para escolher o projeto para a renovação e extensão do hospital.

A extensão do projeto incorporou um novo centro de tratamento, uma enfermaria para mães e crianças e um parque infantil. Os novos equipamentos foram organizados em torno de um jardim central que funciona como área de espera e convivência para os pacientes e acompanhantes, além de proporcionar iluminação e ventilação natural para o edifício ao criar espaços vazios.

Os espaços externos do hospital são tão importantes para o processo de cura e tratamento quanto os internos, com soluções para reduzir o impacto ambiental em sua construção, como por exemplo a utilização de águas pluviais, além de o edifício esperar receber um certificado no ranking “Green Building Council Denmark” que requer o uso de menos de 25 kWh/m2 em termos de energia utilizada.

O novo edifício terá 2 pavimentos completos e um terceiro que contará com o parque infantil.

Figura 44 – Corte Transversal e 45 - Esquemas Fonte: Archdaily

Circulação em torno do pátio

Visuais voltados para o pátio

Playground infantil no terraço

Área de internação com vistas

O pátio central possui um papel importante neste edifício, uma vez que as circulações, ventilações e vistas são voltadas para ele, de modo a fazer com que o paciente se sinta bem e não perca noção de tempo, possuindo contato com o exterior e prevenindo a sensação de reclusão.

Mesmo no terceiro pavimento, os visuais e playgrounds são posicionados em função do jardim central.

Apesar de não encontrar material bibliográfico suficiente, é sabido que algumas obras fazem uso de lajes ou pisos técnicos para distribuição de tubulações e cabeamentos.

Este artifício permite a visitação e um melhor aproveitamento técnico, evitando que seja necessário quebrar paredes para acessar tubulações, como no Laboratório Nacional de Referência Animal - LANARA, do arquiteto Vilanova Artigas em Minas Gerais e alguns outros projetos de Lelé, como o já mencionado

Hospital da Rede Sarah no Rio de Janeiro, que conta com um piso técnico abaixo dos demais.

A laje técnica em hospitais se mostra extremamente eficiente, uma vez que o empreendimento necessita de variados equipamentos médicos, de ventilação e resfriamento para acondicionar o ambiente de acordo com as exigências.

Além disso, a laje técnica pode ser associada à shafts, que permitem o acesso às tubulações em pontos específicos.

Figura 46 – LANARA Fonte: Vilanova Artigas

29

FIGURA 47 | Sala de Hemodiálise [Fonte: Autoral]

PROPOSTA

Este capítulo tem como intuíto explicar o objetivo do trabalho, apresentando uma ideia inicial do que é a Clínica de Hemodiálise e como funciona o tratamento da Insuficiência Renal, destacando os deslocamentos e o tempo de tratamento, de modo a justificar a decisão projetual.

PROPOSTA A partir da bibliografia estudada, entrevistas, estudos de casos e análises planialtimétricas, propõe-se tirar proveito do terreno amplo para instalação de um edifício horizontalizado, de um único pavimento priorizando a acessibilidade.

A implantação foi decidida levando em consideração principalmente o desnível do terreno, que pôde ser nivelado a partir de movimentações de terra, retirando em um ponto e compensando em outro.

Através de estudos de agrupamento de unidades afim foi realizada a setorização, mantendo próximos os blocos interdependentes e distantes os que não possuem relação direta. Da mesma forma, os fluxos foram pensados para que não sejam necessários grandes deslocamentos, problema comum em edifícios horizon-

PROGRAMA

O programa final foi definido com base no programa mínimo exigido, com auxílio dos estudos de caso e com as entrevistas e visitas à clínicas, em Goiânia e Iporá.

Em anexo, ao final do caderno se encontra uma tabela com especificações de cada ambiente.

O programa final, separado por áreas afim conta com: Administrativo: 1. Lixo Hospitalar 2. Lixo Orgânico 3. Lixo Reciclável 4. Higienização de Contêiners 5. Gás GLP 6. Central de Gases Medicinais 7. ETA - Estação de Tratamento de Água 8. Gerador 9. Roupa Limpa 10. Roupa Suja 11. Abrigo Temporário de Resíduos 12. Vestiário de Funcionários 13. Banheiro de Funcionários 14. Almoxarifado de Material de Limpeza 15. Almoxarifado da Administração 16. Sala de Medicamentos 17. Depósito de Medicamentos 18. Diretoria 19. Administração 20. Sala de Reuniões 21. Estar dos Funcionários 22. Área de Serviço 23. DML / Higienização de Carrinhos 24. DML 25. Estoque 26. Copa 27. Refeitório 28. Recepção / Arquivo

tais, a partir da colocação de um bloco central de apoio técnico - quando voltado para o corredor privado, e de apoio ao acompanhante - quando voltado para o corredor público.

O apoio ao acompanhante foi parte fundamental do desenvolvimento. Com as entrevistas e visitas em clínicas existentes foi constatado que grande parte, senão todos os pacientes, realizam a TRS com ajuda de um acompanhante.

Desta forma, o Centro de Hemodiálise se apresenta no primeiro plano - a fachada, com blocos públicos, completamente voltados ao apoio ao acompanhante. E segue para os fundos de forma a reduzir o acesso, com uma barra central que se divide entre pública e privativa e que separa os demais blocos que são fundamentalmente de acesso controlado.

Emergencial: 29. Emergência 30. Banheiro Emergência 31. Leitos de Observação 32. Sala de Utilidades / Expurgo 33. Coleta Terapia Renal Substitutiva: 34. Diálise Peritoneal - DPAC 35. Descarte 36. Sala de Hemodiálise 37. Posto de Enfermagem e Serviços 38. Sala de Hemodiálise HBsAg+ 39. Reprocessamento de Dialisadores e Expurgo 40. Reprocessamento de Dialisadores e Expurgo HBsAg+ 41. Pesagem e Guarda de Cadeiras de Rodas Central de Material Esterilizado: 42. Esterelização 43. Preparo / Esterelização 44. Arsenal 45. Área Esterilizada 46. Lavagem / Expurgo 47. Distribuição Atendimento Clínico: 48. Consultórios 49. Fisioterapia 50. Nutrição 51. Psicólogo 52. Assistência Social 53. Consultório Indiferenciado Apoio ao Acompanhante: 54. Sanitário Público 55. Espera 56. Brinquedoteca 57. Sala Multiuso 58. Lanchonete 59. Estacionamento

31

O PROJETO

.20

A vedação externa é feita de bloco de concreto e a interna com paredes de drywall. A estrutura foi decidida a partir da tabela da Gerdau Usiminas e possui modulação de 1,25m que encontra respaldo bibliográfico nas obras do arquiteto Lelé.

Distribuídos de 5 em 5m longitudinalmente, e de 10 em 10m transversalmente (exceto pelo bloco de hemodiálise, em que a distância dos pilares é encurtada para 7,5m) os pilares metálicos são de perfil H laminado de 20x16,5mm. As vigas, também metálicas, são posicionadas invertidas na laje, e transversinas posicionadas de 2 em 2m com dimensões de 20x10mm auxiliam na sustentação.

A estrutura metálica é engastada a uma laje de concreto, com impermeabilização com seixo rolado e esta apresenta alguns pontos com clarabóias para permitir iluminação e ventilação zenital em alguns ambientes.

Em todo o projeto, propõe-se a utilização do Sistema Pex de instalações hidráulicas, que permite curvas a partir de tubos flexíveis. Nas salas de hemodiálise, a tubulação desce próximo a um pilar e se organiza dentro de shafts horizontais posicionados atrás dos leitos, que permitem acesso direto às instalações sem que seja necessário quebrar paredes. Estes shafts possuem a altura de 70cm, servindo também de apoio para os pacientes colocarem seus artigos pessoais durante o tratamento.

Associado aos shafts, estão locados em uma laje técnica visitável todas as instalações, equipamentos e caixas d’água. A utilização da laje técnica esconde os equipamentos, organiza as tubulações e fios e permite que seja possível andar neste pavimento, tornando a manutenção mais fácil e eficiente.

.165

Laje Técnica

32

Figura 48 – Locação de Pilares e Laje Técnica.

Fonte: Autoral

Figura 49 - Isométrica Explodida Fonte: Autoral

Laje Superior

Laje Geral

Laje Técnica e Forro

Estrutura

Divisórias Internas

Vedação Externa

Base

Implantação 23

Figura 50 - Vista AĂŠrea Fonte: Autoral

A RU

B

Edificação

AV .M AT O

O

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A RU

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FIGURA 51 | Planta de Situação [Fonte: Autoral]

B

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A RU

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SITUAÇÃO

A

LEGENDA:

0

20

40

80

100

O projeto conta com aproximadamente 2.080m² de área construída. A parte posterior do edifício, onde estão localizados os acessos de ambulância, técnicos e funcionários, são voltados para a Rua C, onde está a entrada de ambulâncias e emergência do Hospital Municipal. No entanto, os acessos à Clínica de Hemodiálise se fazem pela Av. R-2 de forma a evitar o cruzamento de fluxos e permitir uma maior eficiência no transporte de pacientes.

A implantação tira partido no desnível

existente no terreno, evitando maiores movimentos de terra. Com 46,5m de afastamento nos fundos, permite-se uma maior flexibilidade ao edifício, possibilitando ampliações futuras tanto na face posterior do terreno quanto na lateral, onde propõe-se a praça e estacionamento público.

Além disso, o recuo frontal de 15m faz com que a construção com 65m de extensão de fachada não se torne um elemento perturbador na paisagem dominada por casas e comércios.

IMPLANTAÇÃO

3

7

2

4

1

8

5

9

6

LEGENDA: 1. Porte Cochere 2. Acesso Funcionários 3. Estacionamento Funcionários 4. Acesso Ambulância 5. Acesso Gases Medicinais 6. Praça 7. Estacionamento Vans 8. Estacionamento Público 9. Acesso Pedestres

0 5

15

25

35

FIGURA 52 | Planta de Implantação [Fonte: Autoral]

37

SETORIZAÇÃO

LEGENDA Administração

CME - Central de Material Esterelizado

Emergência

Atendimento Clínico

Hemodiálise

Apoio Técnico e Administrativo

Enquanto hospital especializado, que diagnostica, trata e recupera os pacientes com patologias crônicas específicas (TOLEDO, 2002), o projeto tem como foco fundamental o “pensar no usuário” de forma a acolher pacientes e acompanhantes, bem como tornar o ambiente ideal para o trabalho de forma a contribuir com o serviço hospitalar.

O hospital foi separado em 7 setores, posicionados de acordo com a relação de interdependência entre eles. O setor administrativo se encontra próximo à recepção, à emergência e às salas de hemodiálise, para que possam atender e receber possíveis visitantes sem gerar desgaste de locomoção.

O setor de apoio técnico e administrativo responde as atividades meio, com salas de apoio

38

Apoio ao Acompanhante

FIGURA 53 | Planta de Setorização [Fonte: Autoral]

espalhadas ao longo do edifício. O bloco de emergência encontra-se entre o administrativo e o de hemodiálise, de modo que pacientes com situações críticas ou em observação possam ser atendidos facilmente.

A central de material esterilizado permite que os materiais de toda a clínica sejam processados na própria unidade. Pela proximidade e dimensão, a CME poderá receber materiais de outros hospitais que não possuam uma unidade instalada. Da mesma forma, o atendimento clínico se encontra ao lado de uma das entradas do edifício, diminuindo o cruzamento de fluxos.

Por outro lado, os blocos de apoio aos acompanhantes tornam o ambiente hospitalar menos técnico, e mais humanizado, ampliando os espaços de espera para além da recepção.

FLUXOS

Emergência

Sala DPAC

LEGENDA Restrito - Funcionários e Materiais Restrito - Funcionários e Pacientes

Um dos principais fatores que influenciam no bom funcionamento hospitalar é o fluxo. Além de prevenir infecções, os fluxos garantem a operacionalidade e a flexibilidade do edifício, além de ajudar na definição de setores comuns.

No caso da morfologia horizontal adotada, não existem fluxos cruzados em situações críticas como elevadores e escadas enclausuradas, resultando em espaços racionais de forma a evitar a necessidade de percorrer longas distâncias.

A organização dos fluxos, assim como a setorização, precede uma técnica urbanística, de forma a pensar em uma hierarquia viária para o desenho das “ruas”. No caso de um hospital, os caminhos e fluxos seriam como vários fios em uma nova haste com características próprias,

Público

Ambulância

Veículos

FIGURA 54 | Planta de Fluxos [Fonte: Autoral]

que com o tempo podem se multiplicar e ramificar formando uma espécie de árvore biológica.

(Silva, 2013, p. 79 apud GAINSBOROUGH & GAINSBOROUGH, 1964) Na rua principal, que seria a circulação comum, se encontram os acessos para todos os ambientes de uso público, relacionados ao apoio ao acompanhante.

A rua secundária seria a de acesso restrito à pacientes e funcionários, e dessas se ramificam outras que dão acesso exclusivo à equipe do hospital.

A diferenciação e hierarquização de fluxos no ambiente hospitalar ajuda a evitar a contaminação e infecção, além de preservar os acessos exclusivos, evitando cruzamentos desnecessários.

39

PLANTA BAIXA

64

62

1 2

3 4

7

6 8

9

10

11

12 5

14

29

29

13 16

15

46

17 19

18

32 23

24 25

20 26 22

21

51

58

40

27 26

52

30

30

28 29

37

33

34 31

30

54

53

59

35

39

40

55

35

30

31

56

44

42

42

43

43

57

60

47

41

34 36

46

38

50

9

11

6

LEGENDA:

45

46

46

48 49

63

51

61

Escala: 1:450

FIGURA 55 | Planta de Fluxos [Fonte: Autoral]

1. Higienização de Contêiners 2. Lixo Hospitalar 3. Lixo Orgânico 4. Lixo Reciclável 5. Gás GLP 6. Roupa Limpa 7. Vestiário Funcionários Fem. 8. Almoxarifado Material de Limpeza 9. Banheiro PNE Funcionários Fem. 10. Almoxarifado Administração 11. Banheiro PNE Funcionários Masc.

12. Medicamentos 13. Vestiário Funcionários Masc.

14. Diretoria 15. Serviço 16. DML / Higienização de Carrinhos 17. Estoque 18. Administração 19. Copa 20. Refeitório 21. Sala de Reuniões 22. Estar Funcionários 23. Leitos de Observação 24. Emergência 25. Banheiro Emergência 26. Diálise Peritoneal - DPAC 27. Descarte 28. Sala de Utilidades / Expurgo 29. Coleta 30. Sala de Hemodiálise 31. Posto de Enfermagem e Serviços 32. Sala de Hemodiálise HBsAg+ 33. Central de Gases Medicinais 34. ETA - Estação de Tratamento de Água 35. Reprocessamento de Dialisadores 36. Reprocessamento de Dialisadores HBsAg+ 37. Pesagem e Guarda de Cadeiras de Rodas 38. Esterelização 39. Preparo / Esterelização 40. Arsenal 41. Área Esterilizada 42. Lavagem / Expurgo 43. DML 44. Banheiro 45. Distribuição 46. Fisioterapia 47. Consultório 48. Nutrição 49. Psicólogo 50. Assistência Social 51. Consultório Indiferenciado 52. Recepção / Arquivo 53. Depósito de Medicamentos 54. Roupa Suja 55. Sanitário Público Fem. 56. Abrigo Temporário de Resíduos 57. Sanitário Público Masc.

58. Espera 59. Brinquedoteca 60. Sala Multiuso 61. Lanchonete 62. Gerador 63. Projeção Ampliação 1 Pavimento 64. Projeção Ampliação Vertical

41

BLOCO ADMINISTRATIVO AMPLIADO

8

1 2

9 10

3 4

11

5

13 12 14

6

15

A estrutura de um hospital se assemelha a uma empresa ou indústria, no que diz respeito à organização administrativa. Neste caso específico, ela acontece de acordo com a relação de proximidade e dependência de outros fatores, como a decisão de locar os almoxarifados, depósitos e vestiários próximos ao acesso de serviços e servidores, de modo a facilitar o recebimento e repasse de materiais.

Do lado esquerdo se concentram as funções estritamente administrativas, com uma sala separada para a diretoria, uma sala conjunta para serviços como RH, SAME, TI, entre outros, e uma sala de reuniões próximo à um dos acessos principais da clínica, tal que possa receber visitantes, sem interferir no funcionamento administrativo.

Do lado direito, uma copa com área de serviço, DML e estoque de alimentos abastecem o refeitório de servidores e distribui refeições para os leitos. Ao lado, uma sala de estar propicia descanso para os funcionários nos horários de pausa.

16 LEGENDA:

17

1. Roupa Limpa 2. Almoxarifado Mat. Limpeza 3. Almoxarifado Administração 4. Medicamentos 5. Diretoria 6. Administração 7. Sala de Reuniões 8. Vestiário Feminino

7 42

FIGURA 56 | Bloco Adm. [Fonte: Autoral]

0

1

2,5

9. Banheiro PNE Fem. 10. Banheiro PNE Masc.

11. Vestiário Masculino 12. Serviço 13. DML/Higienização de Carrinhos 14. Estoque 15. Copa 16. Refeitório/Distribuição 17. Estar

5

10

BLOCO ATENDIMENTO CLÍNICO AMPLIADO

7

C9

C9

C1 C3 C5

C4

C8 C2

C7

6

C6

C1

C8 C7

6

C2

C6

C3 C5

C4

C9

C9

C1 C2

C3 C4

C8

C5

C6

C7

6

C1

C8 C7

6

C2

C6

C3 C5

C4

Apesar da relevância do tema para a saúde pública, pouco tem se estudado a respeito da reabilitação física ou da qualidade de vida relacionada à saúde (QVRS) em pacientes portadores de DRC submetidos à HD. Sessões de fisioterapia não fazem parte do programa mínimo exigido pelo Ministério da Saúde e tampouco constituem parte integrante da estrutura física sugerida. No entanto, de acordo com um artigo no Jornal Brasileiro de Nefrologia que realizou pesquisas em pacientes, a fisioterapia pode proporcionar melhora significativa da QVRS e capacidade física dos pacientes com DRC. Desta forma, além dos consultórios médicos, o setor clínico conta também com uma unidade de fisioterapia, salas para atendimento psicológico, nutricional e assistência social, de modo que todos os atendimentos possam ser realizados em uma única unidade, evitando deslocamentos e desgaste por parte do paciente.

C6

C8

4

C7

2 1 FIGURA 57 | Bloco Clínico [Fonte: Autoral]

5

3

LEGENDA: 1. Acesso à Laje Técnica 2. Consultório Indiferenciado 3. Assistência Social 4. Nutrição 5. Psicólogo 6. Consultório 7. Fisioterapia

C1. Mesa de Exames C2. Escada com dois degraus C3. Refletor parabólico de luz fria C4. Suporte de Hamper C5. Mesa auxiliar C6. Balança antropométrica C7. Cesto de lixo com pedal C8. Lavatório C9. Armário

0

5

1

2,5

10

43

BLOCO DE HEMODIÁLISE AMPLIADO

3

3

4

2

2

1

2

FIGURA 58 | Bloco Hemodiálise [Fonte: Autoral]

LEGENDA: 1. Hemodiálise Pacientes HBsAg+ 2. Posto de Enfermagem e Serviços 3. Hemodiálise Pacientes Não Contaminados 4. ETA - Estação de Tratamento de Água 5. Reprocessamento de Dialisadores 6. Reprocessamento de Dialisadores HBsAg+ 7. Área de Pesagem e Guarda de Cadeiras de Rodas

44

5

5

6

6

0

1

2

1

7 2,5

5

10

FIGURA 59 | ETA [Fonte: Multirim]

A Estação de Tratamento de Água (ETA) em um hospital que oferece HD é extremamente importante, uma vez que as substâncias presentes na água podem ter acesso direto à corrente sanguínea do paciente, podendo levar desde náuseas até à morte, sendo exigido rígido controle de qualidade.

Os sistemas mais utilizados são o deionizador e a osmose reversa, além de que os reservatórios devem ser fabricados de materiais atóxicos.

O acesso à ETA deve ser exclusivo Dos funcionários capacitados e com permissão. A sala destinada ao reprocessamento de dialisadores deve ser próxima da sala de hemodiálise, e neste caso, a entrega dos materiais utilizados é

feita por um pass thru localizado junto ao posto de enfermagem e serviços de cada sala.

O reprocessamento de dialisadores, da mesma forma que as salas de tratamento, são separados entre pacientes contaminados e não contaminados. Dentro deste ambiente faz-se necessário a utilização de pias e tanques de limpeza, expurgo e colmeias para armazenamento dos dialisadores de cada paciente, que são reutilizados pelo mesmo.

As salas de HD Brancas, para pacientes não contaminados, possuem 20 leitos cada e as salas de HD HBsAg+, para pacientes contaminados pelo vírus da hepatite, possuem 4 leitos cada. totalizando 48 leitos de hemodiálise.

FIGURA 60 | Reprocessamento [Fonte: Vertentes Arq]

FIGURA 61| Sala de Hemodiálise [Fonte: Vertentes Arq]

Nestes ambientes, a estrutura de pilares se torna mais estreita, com 7,5m de largura, respeitando as medidas mínimas necessárias para cada paciente e dialisador. Atrás dos equipamentos de hemodiálise, junto à parede, fica uma bancada de apoio para os pacientes, configurando internamente um shaft para distribuição e acesso à tubulações e instalações elétricas, facilitando a manutenção e evitando a quebra de paredes, tornando o edifício ainda mais flexível.

45

BLOCO EMERGÊNCIA AMPLIADO

BLOCO CME - CENTRAL DE MATERIAL ESTERELIZADO AMPLIADO

E6 E7

4

5

6

5

3 4

7 6

barreira

3

2

E4 E5

7

E2

8

1

6

E1

FIGURA 63 | Bloco CME [Fonte: Autoral]

LEGENDA: 1. Banheiro 2. DML 3. Lavagem / Expurgo 4. Área Esterelizada 5. Preparo / Esterelização 6. Esterelização 7. Arsenal 8. Distribuição

46

5

E2

1

1

LEGENDA:

2,5

E3

E1

1. Coleta 2. Utilidades 3. Banheiro Emergência 4. Emergência 5. Leitos de Observação 6. Diálise Peritoneal 7. Descarte

1

2

2

FIGURA 62 | Bloco Emergência [Fonte: Autoral]

0

E5

10

E1. Lavatório E2. Tanque E3. Suporte de Hamper E4. Expurgo E5. TermodesInfectora E6. Etiquetadora E7. Autoclave

Assist

FIGURA 64 | CME [Fonte: ACR Arquitetura]

FIGURA 65 | Termodesinfectora [Fonte: HC Unicamp]

FIGURA 66 | Autoclave [Fonte: ID Tech]

O bloco de emergência conta com dois acessos: um pelos fundos para ambulâncias, e outro pela frente que dá acesso ao setor de apoio técnico da clínica. A circulação com 2,40m de largura, permite a passagem de macas com certa facilidade. A sala de emergência e os leitos de recuperação, próximos à saída, permitem que pacientes sejam deslocados com facilidade caso a clínica não possa oferecer o suporte necessário. Os leitos de observação são obrigatórios e servem de apoio para os pacientes que se sintam mal durante o tratamento.

Um posto de coleta laboratorial facilita a realização de hemogramas, a ser realizado em outra unidade de saúde, sem a necessidade da criação de uma área exclusiva para esse diagnóstico.

Ainda no bloco de emergência, estão as salas de diálise peritoneal ambulatorial contínua (DPAC), uma variação da terapia renal substitutiva, que pode ser solicitada pelo médico, além de

servir como auxílio na explicação para aplicação da diálise peritoneal intermitente, quando o paciente a faz em casa.

Silva (1998) define a Central de Material Esterilizado como uma unidade de apoio técnico a todas as áreas assistenciais, responsável por tarefas como processamento, limpeza, preparo, esterilização, estocagem e distribuição dos artigos médico-hospitalares.

Com dois acessos, a CME se organiza a partir da área não esterilizada - onde fica a sala de lavagem e expurgo – e que, na sequência, são repassados para as demais unidades por pass thru, evitando circulações cruzadas e risco de contaminação. Na área esterilizada ficam as salas de preparo, esterilização, arsenal e distribuição. Estes ambientes necessitam de equipamentos específicos, como a termodesinfectora e a autoclave, destinados à lavagem, secagem e esterilização.

47

BLOCOS CENTRAIS DE APOIO

2

1

4

3

9

8

7

6

5

11

10

LEGENDA: 1. Recepção 2. DML 3. Distribuição de Medicamentos 4. Roupa Suja 5. Banheiro Público Feminino 6. Banheiro PNE Público Fem.

1

FIGURA 67 | Blocos Centrais [Fonte: Autoral]

7. Abrigo Temporário de Resíduos 8. Banheiro Público Masculino 9. Banheiro PNE Público Masc.

10. Banheiro Funcionários Fem. 11. Banheiro Funcionários Masc.

0

1

2

3

4

ABRIGO TEMPORÁRIO DE RESÍDUOS SÓLIDOS LEGENDA:

1

Lavagem de Contêiners com torneira e ralo FIGURA 68 | Blocos Centrais [Fonte: Autoral]

48

2

3

1. Lixo Hospitalar 2. Lixo Orgânico 3. Lixo Reciclável

Contêiner de Resíduos com Rodízio 1000L - 450kg

BLOCOS DE APOIO AO ACOMPANHANTE

2

1

3

4

FIGURA 69 | Blocos de Apoio ao Acompanhante [Fonte: Autoral]

LEGENDA: 1. Espera 2. Brinquedoteca 3. Lanchonete 4. Sala Multiuso

0

1

2,5

5

10

0°

ão: 8

aç inclin

Vidro Pivotante Esquadria Metálica

Isométrica dos Blocos da Fachada

sem escala

FIGURA 70 | Blocos Centrais [Fonte: Autoral]

Balanço 2m

49

Detalhe 1

1

1

1

2

2

3

4

3

2

1

5

4

21

23

6

3

2

5 1

6

5

3 4

4

5 6

7

6

7

Detalhe 2

2 1

1 Detalhe 3

50

2 3

3

LEGENDA:

7

8

9

1. Recepção 2. DML 3. Depósito de Medicamentos 4. Roupa Suja 5. Sanitário Público Fem. 6. Abrigo Temporário de Resíduos 7. Sanitário Público Masc.

8. Banheiro PNE Funcionários Fem. 9. Banheiro PNE Funcionários Masc.

1

0 1,25 2,5

CORTE AA

5

10

FIGURA 71 | Corte AA [Fonte: Autoral]

LEGENDA: 1. Espera 2. Brinquedoteca 3. Sala Multiuso 4. Lanchonete

4

0 1,25 2,5

CORTE BB

5

10

FIGURA 72 | Corte BB [Fonte: Autoral]

LEGENDA: 1. Corredor Público 2. Sanitário Público Fem. 3. Corredor Privativo 4. Reprocessamento de Dialisadores HBsAg+ 5. Laje Técnica 6. Reprocessamento de Dialisadores 7. ETA 0 1,25 2,5

CORTE CC

5

10

FIGURA 73 | Corte CC [Fonte: Autoral]

LEGENDA: 1. Sala de Hemodiálise 2. Laje Técnica 3. Sala de Hemodiálise HBsAg+ 4. Corredor Privativo 5. Corredor Público 6. Sala Multiuso

4

5

6

0 1,25 2,5

5

10

FIGURA 74 | Corte DD [Fonte: Autoral]

CORTE DD

Seixo Rolado Manta Asfáltica Viga Metálica Invertida Pilar Metálico Laje de Concreto Grelha de Aço Galvanizado Parede de Bloco de Concreto

Porta FIGURA 75 | Detalhe 1 [Fonte: Autoral]

DETALHE 1 - LAJE IMPERMEABILIZADA Escala 1:50 FIGURA 76 | Detalhe 2 [Fonte: Autoral]

Parede de Bloco de Concreto Janela h=90cm Encosto de Concreto Ripado de Madeira Banco de Concreto Vergalhão Chumbado na Parede

DETALHE 2 - Banco Fixado na Parede Escala 1:50 FIGURA 77 | Detalhe 3 [Fonte: Autoral]

Shaft Vertical

Equipamento de Hemodiálise Tampo de Granito Shaft Horizontal Visitável Projeção Portas do Shaft Horizontal Bandejas de Suporte de Tubulação DETALHE 3 - Shaft Horizontal Escala 1:50

52

CENTRO ASSISTENCIAL DE HEMODIÁLISE

FIGURA 78 | Fachada

FIGURA 79 | Fachada

FIGURA 80 | Fachada

FIGURA 81 | Recepção

FIGURA 82 | Corredor Privativo

FIGURA 83 | Corredor Público

FIGURA 84 | Sala de Hemodiรกlise

FIGURA 85 | Sala de Hemodiรกlise

FIGURA 86 | Espera

FIGURA 87 | Brinquedoteca

FIGURA 88 | Sala Multiuso

FIGURA 89 | Lanchonete

FIGURA 90 | Fachada Noroeste

FIGURA 91 | Acesso Ambulância

FIGURA 92 | Praça

FIGURA 93 | Acesso Pedestres e Estacionamento

FIGURA 94 | Vista Aérea Fundos

FIGURA 95 | Vista Aérea

FIGURA 96 | Fachada

ANEXO - TABELA DE ESPECIFICAÇÃO DO PROGRAMA £ƲîťƪŃēîēĚ

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Pรฐ SRU SHVVRD

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'LVWULEXLomR

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&RUSR &OtQLFR &RQVXOWyULR PpGLFR HVSHFtILFR UHODFLRQDGR j 3DFLHQWHV GRHQoD UHQDO

61

SROWURQDV FRP HTXLSDPHQWR GH GLiOLVH

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0HVD GH ([DPHV HVFDGD FRP GRLV GHJUDXV UHIOHWRU SDUDEyOLFR GH OX] IULD VXSRUWH GH +DPSHU PHVD DX[LOLDU EDODQoD DQWURSRPpWULFD FHVWR GH OL[R FRP SHGDO ODYDWyULR DUPiULR PHVD FDGHLUDV FRPSXWDGRU $'(

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P SRU SROWURQD OHLWR P HQWUH OHLWRV SROWURQDV P HQWUH OHLWRV SROWURQDV H SDUHGHV SDUDOHODV

P OLYUHV HP IUHQWH DR Sp GD SROWURQD OHLWR H HQWUH FDEHFHLUD GD SROWURQD H D SDUHGH DWUiV GD SROWURQD OHLWR P +) ((

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$XWRFODYH HWLTXHWDGRUD PHVDV FDGHLUDV EDQFDGD $UPiULRV H SUDWHOHLUDV

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6DQLWiULR 3~EOLFR

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3HTXHQR UHVWDXUDQWH TXH VHUYH UHIHLo}HV UiSLGDV

0LVWR

0HVD FDGHLUDV EDODQoD DQWURSRPpWULFD ODYDWyULR OL[R FRP SHGDO PDFD GH H[DPHV 0HVD FDGHLUDV FRPSXWDGRU 0HVD FDGHLUDV FRPSXWDGRU 0HVD FDGHLUDV FRPSXWDGRU 6DQLWiULRV SLDV EDQKHLUR 31( EHEHGRXUR QD iUHD H[WHUQD &DGHLUDV SROWURQDV H EDQFRV

0LVWR

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0LQL DUTXLEDQFDGD EDQFDGD GH DSRLR HTXLSDPHQWR GH KHPRGLiOLVH WHOmR 0HVDV FDGHLUDV EDQFDGDV DOWDV H HTXLSDPHQWRV GH VHUYLoR GH FR]LQKD

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Lista de Siglas e Abrevia├з├╡es conforme a RESOLU├З├ГO-RDC N┬║ 50, DE 21 DE FEVEREIRO DE 2002: AC - Ar Condicionado ADE = A depender dos equipamentos utilizados CD - Coleta e Afastamento de EямВuentes Diferenciados E - Exaust├гo ED - El├йtrica Diferenciada EE - El├йtrica de Emerg├кncia F A I - Ar Comprimido Industrial F A M - Ar Comprimido Medicinal FN - ├Уxido Nitroso FO - Oxig├кnio FV C - V├бcuo Cl├нnico HF - ├Бgua Fria HQ - ├Бgua Quente

62

LISTA DE FIGURAS FIGURA 1 | Maquete e edição autoral; render: Victor Taffarel da Costa FIGURA 2 | Disponível em: <https://www.stvincents.org/> FIGURA 3 | Disponível em: <https://sbn.org.br/categoria/censo-2016/> Editado pela autora FIGURAS 4 à 7 | Autoral FIGURA 8 | Disponível em: <http://www.saude.goiania.go.gov.br/html/noticia/13/07/transporte-pacientes-Cronicos.shtml> FIGURAS 9 à 12 | Autoral FIGURA 13 | Disponível em: <http://gazetadointerior.blogspot.com/2015/01/van-e-ambulancia-prefeitura-de.html> FIGURA 14 | Disponível em: <https://www.mdedge.com/infectiousdisease/article/200458/hepatitis/dopps-participation-associated-lower-hcv-rates-dialysis> FIGURA 15 | Fonte: MIQUELIN, 1992a apud MATOS, 2008.

FIGURA 16 | Fonte: MIQUELIN, 1992a apud MATOS, 2008.

FIGURA 17 | Fonte: MIQUELIN, 1992a apud MATOS, 2008.

FIGURA 18 | Fonte: MIQUELIN, 1992a apud MATOS, 2008.

FIGURA 19 | Disponível em: <https://www.archdaily.com.br/br/01-36653/classicos-da-arquitetura-hospital-sarah-kubitschek-salvador-joao-filgueiras-lima-lele> Figura 20 | Disponível em: <https://www.archdaily.com.br/br/01-36653/classicos-da-arquitetura-hospital-sarah-kubitschek-salvador-joao-filgueiras-lima-lele> FIGURA 21 | Disponível em: <https://www.archdaily.com.br/br/01-36653/classicos-da-arquitetura-hospital-sarah-kubitschek-salvador-joao-filgueiras-lima-lele> FIGURA 22 | Disponível em: <https://slate.com/human-interest/2016/08/planned-parenthood-in-queens-wins-a-national-design-award.html> FIGURA 23 | Disponível em: <http://www.saude.go.gov.br/regioes-de-saude/> Editado pela autora FIGURA 24 | Disponível em: <http://www.saude.go.gov.br/regioes-de-saude/> Editado pela autora FIGURA 25 | Autoral FIGURA 26 | Disponível em: <http://www.saude.go.gov.br/regional/regional-oeste-ii/> Editado pela autora FIGURA 27 | Disponível em: <https://ipora.go.gov.br/site/> Editado pela autora FIGURAS 28 à 33 | Autoral

63

FIGURA 34 | Disponível em: <https://www.nelsonkon.com.br/hospital-sarah-kubitschek-salvador/> FIGURA 35 | Disponível em: <https://www.archdaily.com.br/br/01-181273/nordial-center-slash-mjarc-architects-associated> FIGURA 36 E 37 | Disponível em: <https://www.archdaily.com.br/br/01-181273/nordial-center-slash-mjarc-architects-associated> Editado pela autora FIGURA 38 | Disponível em: <https://www.arcoweb.com.br/projetodesign/arquitetura/arquiteto-joao-filgueiras-lima-lele-hospital-rede-sarah-27-10-2009> FIGURA 39 | Disponível em: <https://www.arcoweb.com.br/projetodesign/arquitetura/arquiteto-joao-filgueiras-lima-lele-hospital-rede-sarah-27-10-2009> Editado pela autora FIGURA 40 | Disponível em: <https://www.arcoweb.com.br/projetodesign/arquitetura/arquiteto-joao-filgueiras-lima-lele-hospital-rede-sarah-27-10-2009> FIGURA 41 | Disponível em: <https://www.arcoweb.com.br/finestra/tecnologia/ecoeficiencia---arquitetura-bioclimatica> FIGURA 42 | Disponível em: <https://www.arcoweb.com.br/projetodesign/arquitetura/arquiteto-joao-filgueiras-lima-lele-hospital-rede-sarah-27-10-2009> FIGURAS 43, 44 e 45 | Disponível em: <https://www.archdaily.com/505134/c-f-moller-wins-vendsyssel-hospital-competition> FIGURA 46 | Disponível em: <http://vilanovaartigas.com/cronologia/projetos/laboratorio-nacional-de-referencia-animal-lanara> FIGURA 47 | Maquete e edição autoral; render: Victor Taffarel da Costa FIGURAS 48 e 49 | Autoral FIGURA 50 | Maquete e edição autoral; render: Victor Taffarel da Costa FIGURAS 51 à 58 | Autoral FIGURA 59 | Disponível em: <http://www.multirim.com.br/unidade-tejipio/> FIGURA 60 e 61 | Disponível em: <https://vertentes.arq.br/CLINICA-DE-HEMODIALISE> FIGURAS 62 e 63 | Autoral FIGURA 64 | Disponível em: <http://acr.arq.br/blog/arquitetura-servico-da-saude> FIGURA 65 | Disponível em: <https://www.hc.unicamp.br/node/1035> FIGURA 66 | Disponível em: <http://www.idtech.org.br/principal.asp?edoc=conteudo&secaoid=168&subsecaoid=168&conteudoid=19683> FIGURAS 67 à 77 | Autoral FIGURAS 78 à 96 | Maquete e edição autoral; render: Victor Taffarel da Costa

64

BIBLIOGRAFIA AGÊNCIA NACIONAL DE VIGIL NCIA SANITÁRIA – ANVISA. Resolução da Diretoria Colegiada – RDC n.154. Regulamento Técnico para o Funcionamento dos Serviços de Diálise. Disponível em <anvisa.org.br>. Acesso em: maio de 2019 AGÊNCIA NACIONAL DE VIGIL NCIA SANITÁRIA – ANVISA. Resolução –RDC nº 50 de fevereiro de 2002. Regulamento técnico para planejamento, programação, elaboração e avaliação de projetos físicos de estabelecimentos assistenciais de saúde. Brasília, 2002. Apud TOLEDO, L. C. de M. (2006b).

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MIQUELIN, L. C. (1992f). Anatomia dos Edifícios Hospitalares. CEDAS. São Paulo. Apud CAVALCANTI, P. B. (2011). A Humanização de Unidades Clínicas de Hospital-Dia: Vivência e Apropriação pelos Usuários.

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66

ANEXO - TABELA DE ESPECIFICAÇÃO DO PROGRAMA £ƲîťƪŃēîēĚ

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$) 5DOR

&LOLQGURV GH *DVHV 0HGLFLQDLV

(TXLSH 7pFQLFD

'HLRQL]DGRU $'( DSDUHOKR GH RVPRVH UHYHUVD UHVHUYDWyULRV GH iJXD HWF

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$EULJR 7HPSRUiULR GH 5HVtGXRV

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9HVWLiULR 0DVFXOLQR

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(TXLSH 7pFQLFD

5RXSD 6XMD

$) 5DOR

ÈUHD GHYLGDPHQWH &HQWUDO GH *DVHV GHOLPLWDGD TXH FRQWpP RV JDVHV PHGLFLQDLV +RVSLWDODUHV QHFHVViULRV 6DOD SDUD WUDWDPHQWR H (7$ (VWDomR GH UHVHUYDWyULR GH iJXD 7UDWDPHQWR GH WUDWDGD SDUD GLiOLVH ÈJXD

%DQKHLUR 31( )XQFLRQiULRV )HP %DQKHLUR 31( )XQFLRQiULRV 0DVF %DQKHLUR GH )XQFLRQiULRV $OPR[DULIDGR GH 0DWHULDO GH /LPSH]D

$OPR[DULIDGR GD $GPLQLVWUDomR

)XQFLRQiULRV GH /LPSH]D )XQFLRQiULRV GH /LPSH]D

5HVSRQViYHO SRU PDQWHU (TXLSH 7pFQLFD R SOHQR IXQFLRQDPHQWR GRV DSDUHOKRV HP FDVRV GH LQWHUUXSomR GR VXSULPHQWR HQHUJpWLFR 6DOD iUHD SDUD FDUURV )XQFLRQiULRV GH /LPSH]D URXSHLURV RX DUPiULR GHVWLQDGR j JXDUGD GH URXSD SURYHQLHQWH GD ODYDQGHULD )XQFLRQiULRV GH 6DOD GHVWLQDGD DR /LPSH]D DUPD]HQDPHQWR WHPSRUiULR GH URXSDV VXMDV )XQFLRQiULRV GH *XDUGD LQWHUQD SURYLVyULD GH UHFLSLHQWHV /LPSH]D GH UHVtGXRV VyOLGRV OL[R

VHJUHJDGRV DWp VHX UHFROKLPHQWR DR DEULJR GH UHFLSLHQWHV GH UHVtGXRV /RFDO GH SDUDPHQWDomR )XQFLRQiULRV *HUDO H DUPD]HQDJHP GH DUWLJRV SHVVRDLV /RFDO GH SDUDPHQWDomR )XQFLRQiULRV *HUDO H DUPD]HQDJHP GH DUWLJRV SHVVRDLV %DQKHLUR DFHVVtYHO SDUD )XQFLRQiULRV IXQFLRQiULRV *HUDO %DQKHLUR DFHVVtYHO SDUD )XQFLRQiULRV IXQFLRQiULRV *HUDO

)XQFLRQiULRV *HUDO 8QLGDGH GHVWLQDGD DR )XQFLRQiULRV GH /LPSH]D UHFHELPHQWR JXDUGD FRQWUROH H GLVWULEXLomR GR PDWHULDO GH OLPSH]D $GPLQLVWUDomR 8QLGDGH GHVWLQDGD DR UHFHELPHQWR JXDUGD FRQWUROH H GLVWULEXLomR GR PDWHULDO GH XVR DGPLQLVWUDWLYR

&RQWrLQHU H /

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&RQWDLQHU GH GLPHQVRHV [ P

&LOLQGURV GH JiV */3 $'( 3

)XQFLRQiULRV GH /LPSH]D

&RQWrLQHU GH / DGHTXDGR SDUD UHVHUYD GH UHVtGXRV GD iUHD GD VD~GH &RQWrLQHU GH /

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(TXLSH 7pFQLFD

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$PELHQWH GHVWLQDGR j JXDUGD H[WHUQD GH UHVtGXRV VyOLGRV GH VHUYLoRV GH VD~GH OL[R

$UPD]HQDU UHVtGXRV RUJkQLFRV DWp D UHWLUDGD /L[R 2UJkQLFR SHOD FROHWD PXQLFLSDO $UPD]HQDU UHVtGXRV UHFLFOiYHLV DWp D UHWLUDGD /L[R 5HFLFOiYHO SHOD FROHWD PXQLFLSDO +LJLHQL]DomR GRV +LJLHQL]DomR GH UHFLSLHQWHV FROHWRUHV XWLOL]DGRV QR WUDQVSRUWH &RQWrLQHUV GH UHVtGXRV VyOLGRV ÈUHD GHYLGDPHQWH GHOLPLWDGD TXH FRQWpP RV UHFLSLHQWHV H DFHVVyULRV GHVWLQDGRV DR DUPD]HQDPHQWR GH &HQWUDO GH *iV */3 */3 /L[R +RVSLWDODU

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$) 5DOR $) 5DOR

7XERV H FRQH[}HV FROHWRU FRP TXDGUR UHJXODJHP GH SUHVVmR YiOYXODV GH DEHUWXUD H IHFKDPHQWR UiSLGR H PDWHULDO GH LQWHUOLJDomR SDUD RV SRQWRV GH FRQVXPR )2

$'(

+) ((

5RXSHLURV H DUPiULRV ÈUHD SDUD QR PtQLPR GRLV FDUURV GH URXSD OLPSD

&DUURV RX FHVWRV

5HFLSLHQWHV FROHWRUHV

$UPiULR EDQFRV VDQLWiULRV SLDV FKXYHLURV $UPiULR EDQFRV VDQLWiULRV SLDV FKXYHLURV 6DQLWiULR SLD 6DQLWiULR SLD 6DQLWiULR SLD 0HVD FDGHLUD SUDWHOHLUDV FDUULQKR GH GHVSDFKR 0HVD FDGHLUD SUDWHOHLUDV FDUULQKR GH GHVSDFKR

+) +4 $'( +) +4 $'( +) +) +)

*XDUGD GH PHGLFDPHQWRV 6DOD GH 'HSyVLWR GH PRELOLiULR DSDUHOKRV HTXLSDPHQWRV H 0HGLFDomR DFHVVyULRV GH XVR HYHQWXDO 'HVWLQDGD D SURJUDPDU '0 'HSyVLWR UHFHEHU HVWRFDU 6DWpOLWH GH SUHSDUDU FRQWURODU H 0HGLFDPHQWRV GLVWULEXLU PHGLFDPHQWRV 'LUHWRULD *HUDO 6DOD GD GLUHWRULD 6DOD GH JHUHQFLDPHQWR $GPLQLVWUDomR GR KRVSLWDO 6DOD SDUD HQFRQWURV 6DOD GH 5HXQLmR DXODV UHXQL}HV HWF (VWDU GRV ร UHD GH GHVFDQVR GH )XQFLRQiULRV IXQFLRQiULRV ร UHD GH DSRLR j FRSD ร UHD GH 6HUYLoR +LJLHQL]DomR GRV '0/ +LJLHQL]DomR FDUULQKRV GH WUDQVSRUWH GH DOLPHQWRV GRV GH &DUULQKRV SDFLHQWHV 'HSyVLWR GH 0DWHULDO GH '0/ /LPSH]D (VWRTXH H JXDUGD WHPSRUiULD GH DOLPHQWRV (VWRTXH SURQWRV RX WHUFHLUL]DGRV &RSD SULYDWLYD SDUD RUJDQL]DomR H GLVWULEXLomR GH DSRUWH &RSD H 'LVWULEXLomR QXWULFLRQDO SDUD RV SDFLHQWHV HP GLiOLVH H IXQFLRQiULRV $VVRFLDGR j FRSD VHUYH GH DSRLR SDUD TXH RV IXQFLRQiULRV SRVVDP DUPD]HQDU H UHDOL]DU 5HIHLWyULR SUHSDURV UiSLGRV GH VHXV DOLPHQWRV DOpP GH ORFDO GH UHIHLo}HV $FROKLPHQWR LQIRUPDomR H DUPD]HQDPHQWR GH 5HFHSomR $UTXLYR LQIRUPDo}HV GRV SDFLHQWHV

$GPLQLVWUDomR H &RUSR &OtQLFR

$GPLQLVWUDomR H &RUSR &OtQLFR $GPLQLVWUDomR $GPLQLVWUDomR $GPLQLVWUDomR )XQFLRQiULRV *HUDO )XQFLRQiULRV GH /LPSH]D H &R]LQKD )XQFLRQiULRV GH /LPSH]D H &R]LQKD

0HVD FDGHLUD SUDWHOHLUDV SRUWD FRP JXLFKr

ร UHD TXH SRVVLELOLWH EDQKR H RX OLPSH]D GH SDFLHQWHV TXH FKHJXHP SHOD HPHUJrQFLD HP FDVR GH QHFHVVLGDGH 6DOD RQGH R SDFLHQWH TXH VH VHQWLU PDO /HLWRV GH GXUDQWH R WUDWDPHQWR 2EVHUYDomR GLDOtWLFR SRGH VH UHFXSHUDU /LPSH]D GHVLQIHFomR H JXDUGD GRV PDWHULDLV H 6DOD GH 8WLOLGDGHV URXSDV XWLOL]DGRV QD DVVLVWrQFLD DR SDFLHQWH ([SXUJR H JXDUGD WHPSRUiULD GH UHVtGXRV &ROHWD GH VDQJXH &ROHWD

Pรฐ Pรฐ SRU SHVVRD

Pรฐ SRU SHVVRD

+) +4 $'( &' )$ ,

)XQFLRQiULRV

)XQFLRQiULRV *HUDO

%DQFDGDV PHVDV FDGHLUDV PLFURRQGDV IULJREDU

0HVD FDGHLUDV FRPSXWDGRUHV DUPiULRV

0DFD PHVD FDGHLUD DUPiULRV SLD HTXLSDPHQWRV GH HPHUJrQFLD

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)XQFLRQiULRV GH %DQFDGDV SLD /LPSH]D H &R]LQKD JHODGHLUD IRJmR IRUQR PLFURRQGDV HWF

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%DQKHLUR (PHUJrQFLD

)XQFLRQiULRV GH 7DQTXH SLD H[SXUJR Pรฐ FRP GLPHQVmR +) /LPSH]D $'( PtQLPD P )XQFLRQiULRV GH /LPSH]D H &R]LQKD

$VVLVWrQFLD GH SDFLHQWHV &RUSR &OtQLFR FRP ULVFR GH YLGD FXMRV 3DFLHQWHV DJUDYRV QHFHVVLWDP GH DWHQGLPHQWR LPHGLDWR

0HVD FDGHLUD SUDWHOHLUDV FDUULQKR GH GHVSDFKR

PSRU OHLWR OHLWRV +) )2 )1 )9& )$ 0 $ & ( ( QR PLQ FRP GLVWkQFLD GH P HQWUH HVWHV H SDUHGHV H[FHWR FDEHFHLUD H FRP HVSDoR VXILFLHQWH SDUD PDQREUD GD PDFD MXQWR DR Sp GHVVD 3p GLUHLWR PtQLPR P P +) +4

&RUSR &OtQLFR 3DFLHQWHV

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60

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61

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Lista de Siglas e Abrevia├з├╡es conforme a RESOLU├З├ГO-RDC N┬║ 50, DE 21 DE FEVEREIRO DE 2002: AC - Ar Condicionado ADE = A depender dos equipamentos utilizados CD - Coleta e Afastamento de EямВuentes Diferenciados E - Exaust├гo ED - El├йtrica Diferenciada EE - El├йtrica de Emerg├кncia F A I - Ar Comprimido Industrial F A M - Ar Comprimido Medicinal FN - ├Уxido Nitroso FO - Oxig├кnio FV C - V├бcuo Cl├нnico HF - ├Бgua Fria HQ - ├Бgua Quente

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LISTA DE FIGURAS FIGURA 1 | Maquete e edição autoral; render: Victor Taffarel da Costa FIGURA 2 | Disponível em: <https://www.stvincents.org/> FIGURA 3 | Disponível em: <https://sbn.org.br/categoria/censo-2016/> Editado pela autora FIGURAS 4 à 7 | Autoral FIGURA 8 | Disponível em: <http://www.saude.goiania.go.gov.br/html/noticia/13/07/transporte-pacientes-Cronicos.shtml> FIGURAS 9 à 12 | Autoral FIGURA 13 | Disponível em: <http://gazetadointerior.blogspot.com/2015/01/van-e-ambulancia-prefeitura-de.html> FIGURA 14 | Disponível em: <https://www.mdedge.com/infectiousdisease/article/200458/hepatitis/dopps-participation-associated-lower-hcv-rates-dialysis> FIGURA 15 | Fonte: MIQUELIN, 1992a apud MATOS, 2008.

FIGURA 16 | Fonte: MIQUELIN, 1992a apud MATOS, 2008.

FIGURA 17 | Fonte: MIQUELIN, 1992a apud MATOS, 2008.

FIGURA 18 | Fonte: MIQUELIN, 1992a apud MATOS, 2008.

FIGURA 19 | Disponível em: <https://www.archdaily.com.br/br/01-36653/classicos-da-arquitetura-hospital-sarah-kubitschek-salvador-joao-filgueiras-lima-lele> Figura 20 | Disponível em: <https://www.archdaily.com.br/br/01-36653/classicos-da-arquitetura-hospital-sarah-kubitschek-salvador-joao-filgueiras-lima-lele> FIGURA 21 | Disponível em: <https://www.archdaily.com.br/br/01-36653/classicos-da-arquitetura-hospital-sarah-kubitschek-salvador-joao-filgueiras-lima-lele> FIGURA 22 | Disponível em: <https://slate.com/human-interest/2016/08/planned-parenthood-in-queens-wins-a-national-design-award.html> FIGURA 23 | Disponível em: <http://www.saude.go.gov.br/regioes-de-saude/> Editado pela autora FIGURA 24 | Disponível em: <http://www.saude.go.gov.br/regioes-de-saude/> Editado pela autora FIGURA 25 | Autoral FIGURA 26 | Disponível em: <http://www.saude.go.gov.br/regional/regional-oeste-ii/> Editado pela autora FIGURA 27 | Disponível em: <https://ipora.go.gov.br/site/> Editado pela autora FIGURAS 28 à 33 | Autoral

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FIGURA 34 | Disponível em: <https://www.nelsonkon.com.br/hospital-sarah-kubitschek-salvador/> FIGURA 35 | Disponível em: <https://www.archdaily.com.br/br/01-181273/nordial-center-slash-mjarc-architects-associated> FIGURA 36 E 37 | Disponível em: <https://www.archdaily.com.br/br/01-181273/nordial-center-slash-mjarc-architects-associated> Editado pela autora FIGURA 38 | Disponível em: <https://www.arcoweb.com.br/projetodesign/arquitetura/arquiteto-joao-filgueiras-lima-lele-hospital-rede-sarah-27-10-2009> FIGURA 39 | Disponível em: <https://www.arcoweb.com.br/projetodesign/arquitetura/arquiteto-joao-filgueiras-lima-lele-hospital-rede-sarah-27-10-2009> Editado pela autora FIGURA 40 | Disponível em: <https://www.arcoweb.com.br/projetodesign/arquitetura/arquiteto-joao-filgueiras-lima-lele-hospital-rede-sarah-27-10-2009> FIGURA 41 | Disponível em: <https://www.arcoweb.com.br/finestra/tecnologia/ecoeficiencia---arquitetura-bioclimatica> FIGURA 42 | Disponível em: <https://www.arcoweb.com.br/projetodesign/arquitetura/arquiteto-joao-filgueiras-lima-lele-hospital-rede-sarah-27-10-2009> FIGURAS 43, 44 e 45 | Disponível em: <https://www.archdaily.com/505134/c-f-moller-wins-vendsyssel-hospital-competition> FIGURA 46 | Disponível em: <http://vilanovaartigas.com/cronologia/projetos/laboratorio-nacional-de-referencia-animal-lanara> FIGURA 47 | Maquete e edição autoral; render: Victor Taffarel da Costa FIGURAS 48 e 49 | Autoral FIGURA 50 | Maquete e edição autoral; render: Victor Taffarel da Costa FIGURAS 51 à 58 | Autoral FIGURA 59 | Disponível em: <http://www.multirim.com.br/unidade-tejipio/> FIGURA 60 e 61 | Disponível em: <https://vertentes.arq.br/CLINICA-DE-HEMODIALISE> FIGURAS 62 e 63 | Autoral FIGURA 64 | Disponível em: <http://acr.arq.br/blog/arquitetura-servico-da-saude> FIGURA 65 | Disponível em: <https://www.hc.unicamp.br/node/1035> FIGURA 66 | Disponível em: <http://www.idtech.org.br/principal.asp?edoc=conteudo&secaoid=168&subsecaoid=168&conteudoid=19683> FIGURAS 67 à 77 | Autoral FIGURAS 78 à 96 | Maquete e edição autoral; render: Victor Taffarel da Costa

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