Viscochirurgia 2/2021

VISCOCHIRURGIA

RIVISTA SCIENTIFICA DI OFTALMOLOGIA CHIRURGICA | ANNO XXXVI | 2/2021 NOVEMBRE

Esperienza diversa in tempo di Covid 19 Vittorio Picardo

Il trattamento chirurgico della midriasi fissa Roberto Bellucci, Gian Paolo Gatta, Carlo Bellucci

La terapia post operatoria della cataratta: nuove evidenze dallo Studio LEADER 7 Vittorio Picardo

Chirurgia mininvasiva del glaucoma: panoramica e attualità

FGE Srl – Reg. Rivelle, 7/F – 14050 Moasca (AT) – Anno XXXVI – N.2/2021 – Quadrimestrale

Mario Sbordone

Un tuffo nella storia: in ricordo di Giorgio Carracoy Vittorio Picardo

Impianto di Xen-45 AB-esterno transcongiuntivale: efficacia e sicurezza di una nuova tecnica chirurgica

2

Vincenzo Ramovecchi, Francesco Virgili, Vittorio Pirani

FLASH FANS e YAG Laser, ridurre l’infiammazione per ridurre le complicanze Sebastiano Accetta

10/10

9/10

8/10

Campagna di prevenzione dell’ambliopia TE N A T R O P M I È É SCOPRI PERCHARE GLI OCCHI CONTROLL ANNI DI VITA! SIN DAI PRIMI

Una iniziativa

Lions Clubs Inter

national

MULTIDISTRETT

O 108 - ITALY

LA VISIO

NE NEL BAMBIN istruzioni per O: Manuale pratico

l’uso

per genitori con

sapevoli

ADERISCI

anche tu!

INIZIATIVA PROMOSSA DA

Lions Clubs International MULTIDISTRETTO 108 - ITALY

Con il patrocinio

di

Allegato alla rivista trovi un campione dell’opuscolo SFK. Puoi richiedere n. 50 copie gratuite da mettere a disposizione dei tuoi pazienti in sala d’attesa Richiedi gli opuscoli a: info@fgeditore.it

CON IL CONTRIBUTO DI

LENTI DA VISTA HOYA PER LA GESTIONE DELLA PROGRESSIONE MIOPICA

visita il sito

www.sightforkids.it

VISCOCHIRURGIA

RIVISTA SCIENTIFICA DI OFTALMOLOGIA CHIRURGICA | ANNO XXXVI | 2/2021 NOVEMBRE

Esperienza diversa in tempo di Covid 19 Vittorio Picardo

Il trattamento chirurgico della midriasi fissa Roberto Bellucci, Gian Paolo Gatta, Carlo Bellucci

La terapia post operatoria della cataratta: nuove evidenze dallo Studio LEADER 7

Editoriale 5 Vittorio Picardo

Vittorio Picardo

Chirurgia mininvasiva del glaucoma: panoramica e attualità

FGE Srl – Reg. Rivelle, 7/F – 14050 Moasca (AT) – Anno XXXVI – N.2/2021 – Quadrimestrale

Mario Sbordone

Un tuffo nella storia: in ricordo di Giorgio Carracoy Vittorio Picardo

Impianto di Xen-45 AB-esterno transcongiuntivale: efficacia e sicurezza di una nuova tecnica chirurgica

2

Vincenzo Ramovecchi, Francesco Virgili, Vittorio Pirani

FLASH FANS e YAG Laser, ridurre l’infiammazione per ridurre le complicanze Sebastiano Accetta

Esperienza diversa in tempo di Covid 19

6

Vittorio Picardo

Il trattamento chirurgico della midriasi fissa

8

Roberto Bellucci, Gian Paolo Gatta, Carlo Bellucci

La terapia post operatoria della cataratta: nuove evidenze dallo Studio LEADER 7

16

Vittorio Picardo

Chirurgia mininvasiva del glaucoma: panoramica e attualità

20

Mario Sbordone

Un tuffo nella storia: in ricordo di Giorgio Carracoy

28

Vittorio Picardo

Impianto di Xen-45 AB-esterno transcongiuntivale: efficacia e sicurezza di una nuova tecnica chirurgica

30

Vincenzo Ramovecchi, Francesco Virgili, Vittorio Pirani

FLASH

FANS e YAG Laser, ridurre l’infiammazione per ridurre le complicanze

36

Sebastiano Accetta

ISSN 0349 - 61

FGE Srl Redazione: Strada 4 Milano Fiori, Palazzo Q7 20089 Rozzano (MI) Reg. Rivelle, 7/F - 14050 Moasca (AT) Tel. 0141 1706694 - Fax 0141 856013 info@fgeditore.it - www.fgeditore.it

Anno XXXVI • N. 2 • 2021 contiene I.P.

Direttore Editoriale Vittorio Picardo

Registrazione presso il Tribunale di Milano n. 335 del 14-06-1986

Direttore Responsabile Ferdinando Fabiano

FGE srl - Fabiano Gruppo Editoriale Redazione: Strada 4 Milano Fiori, Palazzo Q7 20089 Rozzano (MI) Reg. Rivelle, 7/F - 14050 Moasca (AT) Tel. 0141 1706694 - Fax 0141 856013 info@fgeditore.it -www.fgeditore.it

Segreteria di redazione 0141 1706694 f.fabiano@fgeditore.it

Impaginazione e stampa FGE srl Moasca (AT) Abbonamenti e libri e-mail: ordini@fgeditore.it

Chiuso in redazione Ottobre 2021 In copertina: Photo by Alejandro Barba on Unsplash

viscochirurgia@fgeditore.it

ATLANTE DELLE INFIAMMAZIONI OCULARI PARTE II - SEGMENTO POSTERIORE

NOVITÀ EDITORIALE

FGE srl − Regione Rivelle 7/F − 14050 Moasca (AT)

Redazione: Strada 4 Milano Fiori, Palazzo Q7 – 20089 Rozzano (MI) Tel. 0141 1706694 – Fax 0141 856013 Sede opertiva: FGE srl − Regione Rivelle 7/F − 14050 Moasca (AT) – Tel. 0141 1706694 – Fax 0141 856013 − www.fgeditore.it e-mail: info@fgeditore.it e-mail: info@fgeditore.it − www.fgeditore.it

La seconda parte dell’anno è trascorsa avvicinando un po' di più la nostra quotidianità alla vita e alle abitudini “ante Covid”.

Il periodo di lockdown aveva intristito i nostri animi, costringendoci a isolamenti forzati che avrebbero potuto risvegliare il desiderio di leggere e informarsi di più attraverso quella realtà intrigante, ma anche un po' strega, della rete internet.

Viscochirurgia ha mantenuto però la sua presenza in formato a stampa per permettere l’emozione di sfogliare la rivista, soffermarsi su qualche riga o immagine, …

E proprio da queste emozioni nascono due articoli, poco scientifici sicuramente, ma legati a questo mondo di sentimenti e sensibilità personale.

Sono a mia firma e riguardano un imprenditore importante nel mondo della Oftalmologia degli anni 50-60 e l’esperienza vissuta personalmente nel Centro vaccinale per Covid 19.

La scaletta della rivista si è così ampliata inserendo, per una volta, tra i vari articoli scientifici che i Colleghi gentilmente ci inviano per affetto alla testata, due flashback apparentemente intrusi, ma in effetti egualmente importanti.

In questi ultimi giorni siamo ormai in autunno, tante cose sembrano più o meno normali anche nel nostro lavoro e nella nostra quotidianità.

E per questo, anche se in ritardo, Viscochirurgia arriva sulla vostra scrivania.

Vittorio Picardo

2 • 2021

viscochirurgia

5

>>

Esperienza diversa in tempo di Covid 19 

Vittorio Picardo

Casa di Cura Nuova Itor, Roma

Da più di un anno, il virus Covid 19 è presente nelle nostre giornate, nei nostri ambienti di lavoro, nelle nostre case e riempie le prime pagine di giornali e telegiornali.

La pandemia, come tutti ben sappiamo, è stata grave, violenta e con un bilancio di centinaia di migliaia di casi di persone positive, di moltissimi ricoveri ospedalieri e di quel triste e grande numero di decessi.

Quasi tutto il 2020 è stato così caratterizzato da immagini televisive toccanti, indimenticabili, tristi.

Nei grossi, ma anche piccoli, ospedali delle nostre città, si dovette affrontare una crisi immediata, grave, imprevista, che ha rivoluzionato l’organizzazione e l’utilizzo delle tradizionali realtà ospedaliere, impegnando qualunque tipologia di personale per le attività più disparate.

E mentre si lottava per ottenere mascherine, farmaci, respiratori automatici ed altro, tanti Colleghi oculisti al nord, al centro e al sud sono stati aggregati alle équipe degli specialisti di settore per aiutare l’organizzazione, velocizzare alcune attività assistenziali… dare una mano di aiuto.

Ma alla fine dell’anno scorso, si iniziò a parlare di vaccini e già dai primi di gennaio il più importante e principale rimedio alla diffusione del virus nella società umana era disponibile. È cominciata così la campagna vaccinale, mentre migliorava il numero dei pazienti positivi, dei ricoveri e dei decessi.

Nel gennaio 2021 sono cominciate le vaccinazioni e nel mio piccolo ospedale, intorno a maggio, è stato istituito un centro vaccinale per un solo tipo di

Ingresso

6

viscochirurgia

vaccino, AstraZeneca, come presidio territoriale di supporto.

Affianco all’ingresso laterale, esisteva già invece una struttura mobile a tenda per l’esecuzione di tamponi, per il personale interno, logicamente, ma soprattutto per quello esterno.

La strada dove sorge il complesso assistenziale è alle spalle di un grande ospedale romano, il Sandro Pertini, una zona un po' trascurata dalla urbanistica, con strade nuove, ma non ancora completamente utilizzabili e tanto spazio verde, incolto e disordinato.

La mattina era facile vedere già in lontananza l’assembramento di persone in attesa nelle strade spoglie ma piene di auto.

Mi fu chiesto ad un certo punto di collaborare con il centro vaccinazioni, mentre altri Colleghi e tanti bravissimi infermieri lavoravano già, non solo nell’area tamponi, ma anche nel reparto Covid di semintensiva, forte di 40 posti letto che era stato allestito in 2-3 giorni al primo piano della nostra palazzina.

Tutti potevamo infatti contribuire a gestire una situazione difficile e imprevedibile e così, quando mi fu chiesto di fare dei turni come Medico responsabile del centro vaccini, ho accettato senza alcuna esitazione.

Alcuni giorni, in 6-7 ore abbiamo vaccinato anche più di 200 persone partendo da 8 postazioni di triage, e 4 di vaccinazione, preparando le dosi momento per momento, cercando di non sprecare nulla, ma effettuando invece rigidi controlli doppi a fine giornata, perché al numero dei flaconcini di vaccino corrispondessero le giuste somministrazioni, e

Persone in attesa

2 • 2021

Esperienza diversa in tempo di Covid 19

il tutto fosse equivalente al numero delle siringhe adoperate.

Avevo imparato che ogni flaconcino sviluppava 11 dose, ma ogni tanto ne uscivano 12 per l’impostazione della catena di riempimento dei flaconi vaccinali.

Avevamo dei tablet per i questionari del triage e delle strane penne magnetiche per la firma del consenso sul dispositivo elettronico.

Perché queste righe a ricordo della esperienza?

Perché, nei miei turni di giugno, luglio, agosto e settembre, ho visto e sentito tante storie umane diverse, ho dovuto operare scelte cliniche negando, per esempio, la seconda dose di vaccino a chi era al di fuori dei range di sicurezza, avendo peraltro vissuto tutte le peripezie legate al vaccino AstraZeneca e alle sue diverse modalità d’uso.

Alcuni pazienti erano in cura in grossi Centri specialistici ma. per il continuo variare delle disposizioni, io in quel momento diventavo più significativo del loro Centro di riferimento.

Ad esempio, un signore proveniente dall’Inghilterra aveva contratto la malattia, ma nell’ambito del percorso inglese non aveva effettuato un tampone, ma solamente una sierologia che dimostrava l’avvenuto contagio anche se in maniera paucisintomatica.

Il signore era giunto in Italia, ma non poteva rispondere correttamente ai quesiti del triage perché non esisteva una data di tampone positivo effettuata in Inghilterra.

Altre persone non hanno eseguito la seconda dose perché portatori di un indice di massa corporea che sconsigliava l’uso di quel vaccino, molte persone giovani al di sotto dei 60 anni hanno invece accettato AstraZeneca pur consapevoli dei limiti imposti.

Altri ancora hanno accettato la cosiddetta vaccinazione eterologa, cioè con due vaccini diversi.

Era difficile in quei momenti, con tante persone in attesa, riuscire a spiegare tutto per bene a ciascun paziente, ma era indispensabile comportarsi così, perché un sorriso, una parola gentile, un momento di spiegazione in più hanno convinto e rasserenato tante persone.

Per sorridere invece, personalmente mi sono capitate 5-6 persone della Sri Lanka che avevano tutti lo stesso domicilio e lo stesso numero di telefono, ... lascio a voi ogni supposizione.

Così come è capitato di un marito convinto a vaccinarsi e la moglie no, e viceversa.

O di chi chiedeva la vaccinazione a tutti i costi per ottenere un documento, possibilmente in inglese, da esibire per ritornare in patria, all’estero, mentre tra fine luglio e primi di agosto, molti giovani fuori range di età, hanno eseguito la vaccinazione con AstraZeneca per... andare in vacanza.

In qualche momento di relax si scherzava tra noi medici con la caposala e tutto il team dei ragazzi infermieri che non hanno lasciato nessuna persona senza un consiglio, un aiuto, una parola gentile.

Tante volte ci siamo interessati personalmente di procurare un nuovo appuntamento o indirizzarle al centro hub vaccinale più idoneo, perché qualche volta si è creata un po' di confusione quando la giornata vaccinale era legata alle attività di open day.

Abbiamo digitato codici fiscali e tessere sanitarie a non finire, e ogni notte il nostro server interno scaricava i dati nel cervellone della Regione Lazio.

Altri episodi sono capitati, alcuni divertenti, come trovare un signore siciliano di Canicattì, piuttosto che il parente di un attore o altro, ma tutti sono stati per noi delle persone da aiutare a sconfiggere la pandemia da Covid 19, perché l’Italia riprendesse la sua vita sociale e produttiva al più presto.

Pochi giorni fa la Regione Lazio ha testimoniato l’impegno delle varie Strutture donandoci un attestato che ha ben ripagato il nostro impegno professionale ed umano.

Se dovesse servire per altre attività future la nostra Struttura si è resa disponibile.

2 • 2021

viscochirurgia

7

>>

Il trattamento chirurgico della midriasi fissa 

Roberto Bellucci FEBOS-CR1  Gian Paolo Gatta2  Carlo Bellucci3

1. Clinica Vista Vision, Verona 2. Unità Operativa Oculistica, Ospedale S. Anna, Brescia (Direttore: Dott. Gian Paolo Gatta) 3. Clinica Oculistica, Università di Parma (Direttore: Prof. Stefano Gandolfi)

Scopo del lavoro: la midriasi fissa irriducibile è una rara complicanza di interventi oculistici e di traumi oculari. Produce disturbi sia funzionali che estetici. In questo lavoro riportiamo la nostra esperienza chirurgica in materia e proponiamo alcune soluzioni che si sono rivelate efficaci.

Materiali e metodi: due pazienti affetti da sindrome di Urrets-Zavalia, uno post cheratoplastica e uno post impianto di lente fachica da camera posteriore, sono stati operati con apposizione di un cerchiaggio irideo in Prolene 10/0.

Un terzo paziente con midriasi post contusiva e visus conservato è stato operato con la stessa tecnica, proteggendo temporaneamente il cristallino con una lente fachica poi rimossa.

Risultati: nei tre casi la chirurgia ha prodotto riduzione della midriasi e scomparsa dei disturbi. Il risultato anatomico è apparso dipendere dal grado di atrofia irideo. Il follow-up è di 8, 6, e 4 anni rispettivamente.

Discussione: gli occhi con midriasi fissa andrebbero prontamente operati, prima che si instauri atrofia dell’iride. La chirurgia è visco-dipendente, lunga, e richiede l’anestesia generale. Rimangono da chiarire alcune conseguenze a lungo termine.

Purpose: fixed mydriasis is a rare complication of ocular surgeries and of blunt ocular trauma. It produces both functional and aesthetic disturbances. In this paper we report our experience in terms of surgical repair, and report a few solutions that proved to be effective.

Materials and methods: two patients with Urrets-Zavalia syndrome – one post keratoplasty and the other post posterior chamber phakic lens implantation – were operated by apposition of iris cerclage in 10/0 Prolene. A third patient with fixed mydriasis following blunt trauma, and with full uncorrected vision, was operated on with the same technique, protecting the transparent lens with a temporary implanted posterior chamber phakic IOL. Results: surgery was successful in reverting the mydriasis in all the three cases, with huge improvement of the subjective disturbances and of the aesthetics. The anatomical result appeared dependent on the degree of iris atrophy. Follow-up is 8, 6, and 4 years respectively.

Discussion: the eyes with fixed mydriasis should receive prompt surgery, before the development of iris atrophy. The surgery is visco-dependent, time-consuming, and requires general anesthesia. However, a few long-term consequences have still to be elucidated.

>> INTRODUZIONE La midriasi fissa è una distorsione anatomica molto fastidiosa della pupilla. Il suo eccessivo diametro provoca una riduzione della qualità della visione per l’aumento delle aberrazioni ottiche oculari; la profondità di fuoco si riduce; la fotofobia può divenire intensa richiedendo l’uso continuo di occhiali da sole di giorno o in ambienti molto illuminati; infine vi è un danno estetico non indifferente, specie in soggetti giovani e con iride di colore chiaro.

8

viscochirurgia

2 • 2021

Incontriamo la midriasi fissa più comunemente a seguito di due condizioni cliniche. La sindrome di Urrets-Zavalia consiste in midriasi irriducibile dovuta ad un danno ischemico dell’iride conseguente ad un aumento improvviso della pressione intraoculare durato almeno alcune ore. È stata descritta la prima volta in pazienti sottoposti a cheratoplastica perforante1, ma successivamente è stata notata in conseguenza anche di altri tipi di chirurgia oculare2. La sindrome induce rapidamente atrofia del tessuto irideo, che non risponde alle stimolazioni farmacologiche anche

Il trattamento chirurgico della midriasi fissa

quando la pressione intraoculare è ridotta alla norma. Attualmente la sindrome di Urrets-Zavalia è più facilmente conseguenza dell’impianto di lenti fachiche per correzione delle ametropie elevate, anche di quelle con fori nell’ottica per facilitare la circolazione dell’umore acqueo3. Si tratta di una complicanza probabilmente sotto riportata nella letteratura.

La midriasi fissa può essere anche la conseguenza di un trauma contusivo senza che vi sia stata alcuna chirurgia oculare. In questo caso il danno è prevalentemente neurologico, anche se spesso si associa ad una rottura dello sfintere irideo provocata dal sommovimento improvviso del cristallino. Non si riscontra aumento importante della pressione intraoculare e l’atrofia iridea conseguente è più limitata che nella vera sindrome di Urrets-Zavalia.

Riportiamo di seguito alcuni casi clinici che hanno accompagnato il nostro percorso di approccio chirurgico alla midriasi fissa, fino a mettere a punto una metodica chirurgica che ci sentiamo di proporre alla attenzione di tutti.

>> MATERIALI, METODI, E RISULTATI Caso n. 1 Sindrome di Urrets-Zavalia post cheratoplastica lamellare anteriore (DALK) Un paziente di circa 35 anni affetto da cheratocono venne operato di cheratoplastica lamellare anteriore con tecnica di Melles, che lasciò una sottile lamella di tessuto corneale su tutto il letto della cheratoplastica. Nel postoperatorio si sviluppò una sindrome di Urrets-Zavalia, e più tardi una opacità dell’interfaccia che limitava fortemente la visione. Le terapie conseguenti all’intervento provocarono anche cataratta. Dopo circa 2 anni di terapie divenne evidente che occorreva ripetere il trapianto ed operare la cataratta. Il paziente, corridore motociclista dilettante, chiese anche di correggere la midriasi fissa per poter riprendere le gare con il minor abbagliamento possibile (Figura 1A).

All’intervento si decise di operare per prima la cataratta (Figura 1B), e successivamente di rimuovere il bottone corneale donatore e la residua lamella corneale, trasformando la cheratoplastica in perforante (Figura 1C). A questo punto è stata applicata all’iride una sutura a borsa di tabacco in Prolene 10/0 per cercare

di stringere la pupilla (Figura 1D e 1E). È stato scelto un ago spatola di piccole dimensioni, per quanto tagliente sui lati, perché l’ago più grande curvo disponibile è stato ritenuto poco appuntito per questo impiego. La sutura è stata serrata per ottenere una pupilla di circa 4 mm (Figura 1F). In seguito è stato applicato il bottone donatore (Figura 1G). Il risultato è stato apprezzabile anche se l’atrofia iridea ha impedito una sutura migliore, ed inoltre la scelta di passare l’ago attraverso il tessuto irideo uscendo in pupilla non ha permesso una ottimale distribuzione delle trazioni sul tessuto irideo atrofico (Figura 1H). Il decorso postoperatorio è stato ottimale ed ha portato alla scomparsa dei disturbi di abbagliamento con soddisfazione del paziente sia estetica che funzionale.

Caso n. 2 Sindrome di Urrets-Zavalia post impianto di IOL fachica da camera posteriore Una paziente di circa 30 anni fu operata nel 2015 con impianto di IOL fachiche da camera posteriore per miopia elevata. Entrambe le IOL avevano il foro centrale per favorire la circolazione dell’umore acqueo. Il giorno successivo all’intervento la paziente si presentò a visita riferendo dolore e scarsa visione all’occhio destro. L’occhio presentava ipertono di circa 40 mm Hg, midriasi fissa, e fiocco di essudazione da ipertono acuto (glaukom-flecken). L’acutezza visiva era conservata. Fu eseguita paracentesi ed istituita una terapia ipotensiva e miotica che regolarizzò immediatamente la pressione intraoculare ma non ebbe alcun effetto sulla pupilla.

Perdurando il danno funzionale ed estetico (Figura 2A) si propose alla paziente l’immediata riduzione chirurgica della midriasi in anestesia generale, che lei accettò. Si sperava di evitare o ridurre l’atrofia iridea, o almeno di poter operare un tessuto non ancora atrofico. Inoltre si riteneva che la lente fachica potesse proteggere il cristallino trasparente durante le manovre chirurgiche.

Dato che si lavorava in camera chiusa, si decise di impiegare l’ago retto STC-6 con sutura in Prolene 10/0. Inoltre, data l’esperienza precedente, si decise per un diverso percorso dell’ago che venne fatto penetrare e fuoriuscire nell’iride peripupillare senza passare mai dalla pupilla. Dopo aver riempito la camera con un viscoelastico co-

2 • 2021

viscochirurgia

9

Roberto Bellucci, Gian Paolo Gatta, Carlo Bellucci

A

B

C

D

E

F

G

H

Figura 1. Riparazione di midriasi fissa con atrofia iridea dovuta a sindrome di Urrets-Zavalia post cheratoplastica lamellare. L’intervento per cataratta è stato seguito dalla rimozione della cornea centrale, dal cerchiaggio irideo, e dalla apposizione e sutura della cornea donatrice.

10

viscochirurgia

2 • 2021

Il trattamento chirurgico della midriasi fissa

A

B

C

D

E

F

G

H

Figura 2. Riparazione di midriasi fissa senza atrofia iridea dovuta a recente sindrome di Urrets-Zavalia post impianto di lente fachica con foro centrale.

2 • 2021

viscochirurgia

11

Roberto Bellucci, Gian Paolo Gatta, Carlo Bellucci

esivo per mantenere una buona visibilità, furono eseguite diverse paracentesi limbari (Figura 2A) attraverso le quali l’ago poteva penetrare in camera, attraversare l’iride senza bucare il cristallino per la presenza della lente fachica (Figura 2B), fuoriuscire dall’iride (Figura 2C) ed essere raccolto dalla cannula del viscoelastico per fuoriuscire dal bulbo (Figura 2D). Ad ogni passaggio successivo l’ago entrava in camera dalla paracentesi di uscita del passaggio precedente (Figura 2E). Al termine di questa lunga chirurgia (90 minuti) si è potuto stringere la pupilla ad un diametro di circa 4 mm (Figura 2F). Una piccola apertura della pupilla è stata suturata a parte (Figura 2G). Al termine dell’intervento si è rimosso il viscoelastico ed è stata iniettata la profilassi antibiotica. Non sono state necessarie suture corneali (Figura 2H). La paziente è stata del tutto soddisfatta dell’intervento, anche se conscia che al momento della rimozione della lente fachica il risultato anatomico potrebbe essere rimesso in discussione.

Ad oggi, dopo 6 anni, l’acutezza visiva è ancora di 10/10 senza correzione.

Caso n. 3 Midriasi fissa post traumatica Un giovane di 20 anni fu colpito da un pugno improvviso ed inaspettato in OS. Residuò midriasi fissa resistente ai miotici senza che fosse riscontrato aumento tensionale. La contusione aveva anche provocato una piccola rottura zonulare senza evidenza di donesi della lente né di presenza di vitreo in camera anteriore. L’acutezza visiva era di 10/10 senza correzione. Dopo qualche mese il giovane chiese aiuto per correggere il danno estetico e funzionale indotto dalla midriasi fissa, molto evidente avendo iridi azzurro chiaro. Anche qui si optò per l’apposizione di un cerchiaggio irideo in Prolene 10/0. Inoltre data la precedente esperienza nell’occhio con lente fachica si decise di proteggere il cristallino trasparente mediante l’impianto temporaneo di una lente intraoculare fachica da camera posteriore, da rimuovere prima di serrare il cerchiaggio.

L’intervento fu eseguito in anestesia generale. La camera anteriore è stata riempita di viscoelastico coesivo attraverso una incisione corneale di 2.75

12

viscochirurgia

2 • 2021

mm eseguita sul meridiano più curvo. È stato controllato il danno zonulare, per fortuna riscontrato limitato. Successivamente è stata impiantata la lente fachica (Figura 3A), e sono state eseguite le paracentesi limbari su 360°. Ciò ha permesso di apporre il cerchiaggio in Prolene 10/0 secondo la tecnica illustrata nel caso n. 2, piegando l’ago retto per una migliore manovrabilità (Figure 3B, 3C, 3D, 3E). È seguita la rimozione della lente fachica (Figura 3F), con successivo serraggio della sutura in prolene e riduzione della pupilla a circa 4 mm (Figura 3G). Il viscoelastico è stato rimosso accuratamente, e la profilassi antibiotica ha concluso l’intervento. Non sono state apposte suture corneali. Il postoperatorio è stato ottimale, con soluzione dell’inestetismo e della fotofobia (Figura 3H). Il follow-up è di 4 anni, la visione ancora di 10/10 senza correzione.

>> DISCUSSIONE La tecnica di cerchiaggio irideo per la riduzione della midriasi fissa fu pubblicata nel 1999 da Ogawa4, ma non è mai entrata nella pratica clinica. Per la riduzione della midriasi si è preferita l’apposizione di suture staccate secondo Agarwal5, che però formano una pupilla quadrata e spesso decentrata. Più recentemente una rassegna delle tecniche possibili ha riproposto la tecnica del cerchiaggio irideo come la più valida, facilitata oggi dalla disponibilità di migliori viscoeastici e di migliori microscopi6.

La tecnica che proponiamo alla attenzione dei colleghi ha alcuni punti fondamentali. In primo luogo deve essere applicata precocemente, prima che l’atrofia iridea si instauri in caso di sindrome di Urrets-Zavalia. È poi importante che la sutura passi intorno alla pupilla senza mai attaversarla, il che riduce la trazione del singolo passaggio sul tessuto irideo sub-atrofico e migliora l’estetica pupillare. Fondamentale la protezione delle strutture oculari, della lente con lente fachica già in sede o temporaneamente applicata, e della cornea con un viscoelastico coesivo o adesivo che permetta buona visibilità. Il materiale usato, ago retto STC-6 e sutura in Prolene 10/0, non è però progettato per questo scopo.

Per la chirurgia iridea sarebbe ideale un ago della stessa lunghezza, spessore, e penetrabilità

Il trattamento chirurgico della midriasi fissa

A

B

C

D

E

F

G

H

Figura 3. Riparazione di midriasi fissa senza atrofia iridea dovuta a trauma contusivo. È stata impiantata e poi rimossa una lente fachica a protezione del cristallino trasparente.

2 • 2021

viscochirurgia

13

Roberto Bellucci, Gian Paolo Gatta, Carlo Bellucci

ma curvo in modo da ridurre al minimo il trauma chirurgico.

Si tratta per certo di una chirurgia delicata e lenta, e che quindi richiede l’anestesia generale. I risultati sono però incoraggianti sia per il paziente che per il chirurgo. Sono però da considerare le conseguenze nel breve e nel lungo termine.

La mancanza del gioco pupillare non permette comunque un perfetto recupero della normalità, l’osservazione della retina periferica appare difficile e incompleta, la chirurgia della cataratta dovrà essere preceduta dalla rimozione della sutura, la stessa incorruttibilità della sutura nel lungo periodo dovrà essere confermata. Infine dobbia-

>>

mo menzionare le alternative oggi disponibili, e soprattutto i diaframmi iridei artificiali. Esistono modelli in silicone e in acrilico, con possibilità di ottenere un colore simile a quello dell’iride controlaterale. Questi diaframmi però sono adatti solo agli occhi pseudofachici o afachici, e quindi richiedono una chirurgia più invasiva rispetto al cerchiaggio irideo negli occhi fachici.

In conclusione la correzione chirurgica della midriasi fissa è oggi possibile con un buon risultato nel medio periodo. La tecnica è più lunga che difficile ed è fattibile anche con cristallini trasparenti. Il lungo termine indicherà meglio vantaggi e limiti.

Bibliografia

1. Urrets-Zavalia A Jr. Fixed, dilated pupil, iris atrophy and secondary glaucoma. Am J Ophthalmol 1963; 56: 257-265 2. Spierer O, Lazar M. Urrets-Zavalia syndrome (fixed and dilated pupil following penetrating keratoplasty for keratoconus) and its variants. Surv Ophthalmol 2014; 59(3):304-310 3. Al Habash A, Al Arfaj K, Al Abdulsalam O. Urrets-Zavalia syndrome after implantable Collamer lens placement. Digit J Ophthalmol 2015; 21(3): 1-11 4. Ogawa GS. The iris cerclage suture for permanent mydriasis: a running suture technique. Ophthalmic Surg Lasers 1998; 29(12):1001-1009 5. Narang P, Agarwal A. Single-Pass Four-Throw Pupilloplasty Knot Mechanics. J Refract Surg 2019; 35(3): 207-208 6. Lian RR, Siepser SB, Afshari NA. Iris reconstruction suturing techniques. Curr Opin Ophthalmol 2020; 31(1):43-49

Trocar Surgery per i chirurghi della cataratta

Ulrich Spandau - Edizione italiana a cura di Alfonso Anania

NOVITÀ EDITORIALE

Trocar Surgery per i ocar Surgery per idella cataratta chirurghi

irurghi Ulrich della cataratta Spandau - Edizione italiana a cura di Alfonso Anania

h Spandau - Edizione italiana a cura di Alfonso Anania

NOVITÀ EDITORIALE

NOVITÀ EDITORIALE

Presentazione Prof. Stanislao Presentazionedel di Stanislao Rizzo Rizzo

NOVITÀ EDITORIALE Redazione: Strada 4 Milano Fiori, Palazzo Q7 – 20089 Rozzano (MI) Via Petitti 16 – 20149 Milano Sede opertiva: FGE srl − Regione Rivelle 7/F − 14050 Moasca (AT) –Redazione: Tel. 0141 1706694 – Fax 0141 856013 Sede operativa: FGE srl − Regione Rivelle 7/F − 14050 Moasca (AT) - Tel. 0141 1706694 – Fax 0141 856013 e-mail: info@fgeditore.it − www.fgeditore.it e-mail: info@fgeditore.it − www.fgeditore.it

14

viscochirurgia

2 • 2021

NHOW MILANO

6 e v Sa e th te da

MARCH 25th 26th

ORGANIZING SECRETARIAT AIM Group International – Milan Office Via G. Ripamonti 129 – 20141 Milan, Italy Tel. +39 02 02 56601.1 octforum2022@aimgroup.eu

2022 MILAN

www.octforum2022.eu

>>

La terapia post operatoria della cataratta: nuove evidenze dallo Studio LEADER 7  Vittorio

Picardo

È stato condotto da un folto gruppo di Ricercatori italiani e stranieri e pubblicato successivamente su Eye, organo del “The ROYAL COLLEGE of OPHTHALMOLOGIST” nel maggio 2020, un interessante Studio su una nuova combinazione antibiotico cortisonica (Levofloxacina e Desametasone) che ha mostrato essere molto efficace e valida come terapia post operatoria dopo intervento di cataratta, con il massimo dei risultati a 1 settimana di trattamento.

Ho voluto riferire ai lettori di Viscochirurgia alcune considerazioni su questo Studio perché sono sempre più convinto dell’importanza di una corretta e mirata terapia antibiotica, da utilizzare con adeguata posologia e durata nella prescrizione post chirurgica.

Nella pratica clinica, il trattamento topico dopo l'intervento di cataratta viene somministrato utilizzando una combinazione di antibiotico e corticosteroide, per ottenere sia la prevenzione dell'infezione che il trattamento dell'infiammazione post-chirurgica1. I farmaci antinfiammatori steroidei e gli antibiotici topici sono i pilastri del trattamento, tuttavia, esiste una grande variabilità sulla durata del trattamento2 sia come dato di Letteratura che di esperienza personale, che porta molte volte a ridurne la posologia di somministrazione nell'arco di diverse settimane1. Questo approccio terapeutico può essere rischioso in termini di prevenzione dello sviluppo di resistenza batterica, favorita invece dal trattamento prolungato e dall'uso di dosi non terapeutiche1. Per questo motivo il trattamento antibiotico non deve essere prolungato oltre il tempo necessario per la guarigione delle incisioni corneali indotte chirurgicamente, e quindi non dovrebbe durare più di una settimana1. Sulla base di queste considerazioni è stato realizzato, con il contributo dell’azienda italiana NTC Pharma, il recente trial internazionale LEADER 7 condotto su 808 pazienti in 53 centri (43 in Italia e 10 fra Spagna, Germania e Russia) che ha dimostrato che la profilassi antibiotica topica di 1 settimana con la nuova combinazione fissa di levofloxacina e desametasone collirio in pazienti sottoposti a chirurgia della cataratta, è altrettanto

16

viscochirurgia

2 • 2021

efficace come 2 settimane di trattamento, comunemente utilizzato nella pratica clinica con altre associazioni già esistenti.

Levofloxacina 0,5% + desametasone 0,1% soluzione oftalmica è una nuova realtà terapeutica, antibiotico/antiinfiammatorio in combinazione fissa, indicata per la prevenzione e il trattamento dell’infiammazione e prevenzione delle infezioni post chirurgiche dopo cataratta negli adulti, con una settimana di terapia con sole 28 gocce.3 L'endpoint primario è stata la valutazione della % di pazienti che presentavano zero cellule e zero flare in camera anteriore alla fine del trattamento e l’endpoint secondario è stata la valutazione dell’endoftalmite3.

Lo studio ha dimostrato il controllo completo dell’infiammazione nella stragrande maggioranza dei pazienti dopo una settimana di trattamento con levofloxacina + desametasone: infatti l’85,57% dei pazienti non presentava segni di infiammazione (zero cellule e zero flare in camera anteriore) e gli altri pazienti (<15%) presentavano solo una risposta flogistica molto modesta3. Grazie all’analisi dei sottogruppi sui livelli di infiammazione in questi pazienti è risultato che il 99% dei pazienti operati di cataratta ha avuto una completa risoluzione dei segni infiammatori o ha avuto segni molto lievi di infiammazione (1-5 cellule nell'umore acqueo e flare come traccia appena rileva-

La terapia post operatoria della cataratta: nuove evidenze dallo Studio LEADER 7

Investigators Meeting Milano 2019

bile) dopo i primi sette giorni di trattamento1.

Anche la valutazione dell’iperemia congiuntivale ha dimostrato che nella stragrande maggioranza dei pazienti (>91%) era assente o per lo più lieve3.

I risultati ottenuti dallo studio Leader 7 dimostrano che il trattamento con levofloxacina-desametasone in collirio per una settimana è stato sufficiente per risolvere l'infiammazione e prevenire l'infezione nei pazienti sottoposti a chirurgia della cataratta3. La registrazione del farmaco non solo rappresenta un importante passo nella terapia farmacologica post cataratta, ma anche una tutela formale per il chirurgo1. La combinazione le-

>>

vofloxacina desametasone è stata registrata dalle autorità regolatorie con una specifica indicazione “per la prevenzione e il trattamento dell’infiammazione e per la prevenzione dell’infezione associata all’intervento chirurgico di cataratta” e “la durata del trattamento è di 7 giorni”5.

Il nuovo collirio con levofloxacina e desametasone rappresenta una innovativa strategia terapeutica per i pazienti sottoposti ad intervento di cataratta, per ridurre il rischio di antibiotico-resistenza e i possibili effetti collaterali degli steroidi3, e per migliorare l’aderenza alla terapia degli stessi pazienti4.

Bibliografia

1. CLINICAL STUDY REPORT An international, multicenter, randomized, blinded-assessor, parallel-group clinical study comparing eye drops of combined LEvofloxAcin + DExamethasone foR 7 days followed by dexamethasone alone for an additional 7 days vs. tobramycin+ dexamethasone for 14 days for the prevention and treatment of inflammation and prevention of infection associated with cataract surgery in adults - LEADER 7 2. Aragona P et al. Post-surgical management of cataract: Light and dark in the 2020s. Eur J Ophthalmology 2020 Oct 20;1120672120963458.

3. Bandello et al. One week of levofloxacin plusdexamethasone eye drops for cataract surgery: an innovative and rational therapeutic strategy.

Eye (Lond) 2020 Nov;34(11):2112-2122.

4. Matossian C.Noncompliance with Prescribed Eyedrop Regimens Among Patients Undergoing Cataract Surgery Prevalence, Consequences, and Solutions. US Ophthalmic Review.2020;13(1):18-22. 9.

5. Scheda Tecnica di Prodotto, Levofloxacina 0,5% + Desametasone 0,1% GU AIFA 15 Dicembre 2020

Investigators Italiani Leader 7: Francesco Bandello, Marco Coassin, Antonio Di Zazzo, Stanislao Rizzo, Ilaria Biagini, Pasquale De Rosa, Francesco Calabrò, Teresio Avitabile, Vincenza Bonfiglio, Francesco Fasce, Pasquale Aragona, Paolo Arvedi, Carlo Cagini, Luigi Caretti, Gian Maria Cavallini, Salvatore Cillino, Innocente Figini, Livio Marco Franco, Alberto La Mantia, Antonio Laborante, Paolo Lanzetta, Mattia Marcigaglia, Cesare Mariotti, Enrico Martini, Leonardo Mastropasqua, Simonetta Morselli, Franco Passani, Alfredo Pece, Grazia Pertile, Antonino Pioppo, Cesare Pirondini, Marcello Prantera, Antonio Rapisarda, Mario R. Romano, Giuseppe Scarpa, Domenico Schiano-Lomoriello, Vincenzo Scorcia, Gianluca Scuderi, Francesco Semeraro, Franco Spedale, Giovanni Staurenghi, Daniele Tognetto, Marco Tosi, Giuseppe Trabucchi, Fausto Trivella, Edoardo Villani, Andrea Vento, Paolo Vinciguerra

2 • 2021

viscochirurgia

17

Aspetti non convenzionali della patogenesi del glaucoma Sergio Claudio Saccà – Alberto Izzotti

NOVITÀ EDITORIALE

Redazione: Via Petitti 16 – 20149 Milano Redazione: Strada Milano Fiori, Palazzo – 20089Moasca Rozzano (MI)- Tel. 0141 1706694 – Fax 0141 856013 Sede operativa: FGE srl −4Regione Rivelle 7/F Q7 − 14050 (AT) e-mail: Sede info@fgeditore.it − www.fgeditore.it opertiva: FGE srl − Regione Rivelle 7/F − 14050 Moasca (AT) – Tel. 0141 1706694 – Fax 0141 856013 e-mail: info@fgeditore.it − www.fgeditore.it

“Toglie il disturbo” Unica formulazione in unguento1 Acido ialuronico 0,4% e NaCl 4,5% Sensazione di corpo estraneo Bruciore Fastidio

INNOVAZIONE MADE IN

ITALY

Bibliografia 1. Dati IQVIA 2021 Cod. EDE-ADV-2111-13 Dispositivo Medico CE0426 Materiale ad esclusivo uso dei Sigg. Medici, vietata la riproduzione e l’esposizione al pubblico.

>>

Chirurgia mininvasiva del glaucoma: panoramica e attualità 

Mario Sbordone

Responsabile U. O. Oculistica, Ospedale Santa Maria delle Grazie, Pozzuoli (Na)

Già 10 anni fa circa, sulle pagine di questa rivista, pubblicammo una serie di considerazioni su quella che in quel tempo ritenevamo fosse una vera tecnica mininvasiva per il glaucoma.

Partivamo dal semplice paragone sulla sua invasività e complicanze rispetto alle tecniche filtranti tradizionali.

Parliamo dell’impianto di minishunt in acciaio sotto flap sclerale (EXPRESS), che invece negli anni si è dimostrato un modo semplificato (diremo light poiché consentiva di evitare l'iridectomia e la sclerotomia) di eseguire una filtrante anteriore, dotato di pari efficacia, di maggior sicurezza ma purtroppo di costi più elevati.

Il panorama delle MIGS si allargò ulteriormente quando comparvero anche altre tecniche chirurgiche innovative, come ad esempio l’ablazione diatermica del trabecolato, che non ha però resistito alla prova del tempo. I risultati infatti si rivelarono deludenti dopo oltre 8-9 anni di osservazione.

Un'altra tecnica che non ha resistito al giudizio del tempo e non ha soddisfatto i criteri di sicurezza ed efficacia è stato l'impianto di “device” sopra coroideale.

Da sinistra, XEN AB INTERNO e XEN AB EXTERNO

20

viscochirurgia

2 • 2021

Abbandonato per il rischio di danno endoteliale, rischio che si capì in seguito essere dovuto prevalentemente a errori di posizionamento del dispositivo, non ha avuto avuto grande diffusione di mercato.

Oggi il concetto di mini invasività è radicalmente cambiato. Possiamo considerare oramai due ambiti principali in cui raggruppare le tecniche a disposizione: il primo comprende quelle che producono una derivazione alla filtrazione sottocongiuntivale, il secondo invece quelle che implementano la filtrazione attraverso le strutture angolari (trabecolato e canale di Schlemm).

Nel gruppo delle tecniche sottocongiuntivali possiamo disporre di due diversi device che forniscono una derivazione alla filtrazione diretta sotto la congiuntiva: 1) un device in collagene porcino della lunghezza di 5 mm e del diametro di 45 micron; questo dispositivo (XEN) può essere impiantato dall'interno o dall'esterno. Oggi un buon numero di chirurghi preferisce impiantarlo dall'esterno, perché con questo accorgimento si può essere certi del corretto placement sottocongiuntivale o sottotenoniano della parte extrabulbare del dispositivo stesso.

Chirurgia mininvasiva del glaucoma: panoramica e attualità

La tecnica è abbastanza semplice, viene eseguita nella posizione di lavoro standard del chirurgo (anche se in caso di impianto abinterno ci si avvale di una goniolente a specchio), si giova dell’uso di antimetaboliti e nelle varie casistiche viene riportato un numero di complicanze intra e postoperatorie molto ridotto: un elevato numero di manipolazioni o needling sono però necessari nel postoperatorio a breve e a medio termine per liberare il terminale extra bulbare dalle lacinie della Tenone. La ripresa funzionale è rapida ed il decorso è agevole e molto light per il paziente. Per quanto attiene la sua efficacia, in Letteratura i risultati degli studi prospettici parlano di un dropout pressorio medio di circa il 28% rispetto al baseline, per una durata di almeno tre anni e di una riduzione media delle medicazioni di 1.2 2) il secondo (PRESERFLO) è un device in polimero derivato dallo stirene, della lunghezza totale di 8 mm e del diametro interno di 70 micron; questo dispositivo viene impiantato sempre a cielo aperto e attraverso un tramite scolpito con bisturi dedicato, posizionato a 3 mm dal limbus, e completato poi con ago 25 G. Attraverso questo tramite il dispositivo viene inserito e incarcerato con delle apposite alette al tessuto sclerale e ricoperto dalla capsula e congiuntiva. Anche per questo dispositivo le reazioni avverse riportate in Letteratura sono di scarso rilievo percentuale, e la filtrazione garantirebbe, secondo questi studi, una diminuzione della pressione al baseline fino al

PRESERFLO

50%. Assai meno frequenti rispetto al precedente device sono i casi in cui è stato necessario eseguire un needling o una revisione, per gestire reazioni fibrotiche esuberanti, che di solito conducono al fallimento dell’intervento.

Passiamo adesso a considerare il gruppo delle tecniche angolari, che tramite ablazione o bypass trabecolare o ancora tramite conformazione e allargamento del canale di Schlemm, sono in grado di aumentare la quantità di umore acqueo che raggiunge i canali collettori sulla parete esterna del canale stesso: 1) la prima di queste tecniche, conosciuta confidenzialmente con l'acronimo AB.I.C., è la canaloplastica ab interno, che consiste nell’inserimento, attraverso una puntura del trabecolato, di un microcatetere dotato di luce guida, che percorra tutti i 360° del canale di Schlemm e ne consenta una visco dilatazione dall’interno con successiva riabilitazione 2) Un’altra interessante possibilità di riabilitare funzionalmente lo Schlemm ci viene offerta dalla tecnica di inserimento al suo interno del device HYDRUS, dispositivo metallico conformato ad arco e dotato di un foro di ingresso che pesca in camera anteriore, e di una serie .di fenestrature attraverso le quali l’acqueo si dirige verso l’interno del canale, per il quarto di circonferenza nel quale si colloca il dispositivo. Attualmente in Italia esiste ancora qualche ostacolo alla distribuzione di questo prodotto, che speriamo possa essere risolta a breve.

3) Una tecnica squisitamente trabecolare consiste nella ablazione di circa 130° di trabecolato

AB.I.C.

2 • 2021

viscochirurgia

21

Mario Sbordone

Hydrus

Kahook dual blade excisional goniotomy

interno grazie ad una microlama a doppio tagliente (KAHOOK DUAL BLADE), che provoca la messa a nudo della parete esterna del canale di Schlemm e degli osti dei canali collettori, un po' come si proponeva la più antica ablazione diatermica ab interno, ma sicuramente con un livello di aggressività molto più ridotto

22

viscochirurgia

2 • 2021

4) Ancora una variazione sul tema ci viene offerta dalla G.A.T.T. il cui acronimo sta per trabeculotomia ab interno gonio-assistita: il device che si utilizza in questa tecnica rassomiglia a quello della canaloplastica ab interno, ma lo scopo non è quello di conformare lo Schlemm ma, attraverso l’inserimento al suo interno di

Chirurgia mininvasiva del glaucoma: panoramica e attualità

GATT

questo microcatetere per 360° e, tensionando alla fine in modo incrociato le due estremità, di provocare una apertura del trabecolato per 360° verso l’interno.

5) Un'altra metodica che consente di ridurre l'ostacolo trabecolare alla filtrazione utilizza una endosonda collegata ad un laser a eccimeri (E.L.T.) ) che, inserita in camera anteriore, rilascia impulsi di potenza e durata programmata grazie ai quali riesce a compiere 8-10 perforazioni nel trabecolato disposte linearmente lungo 120-140°, di fronte all'ingresso del chi-

E.L.T excimer laser trabeculotomy

rurgo. Si mette così in comunicazione diretta la camera anteriore col canale di Schlemm attraverso i fori praticati.

6) L'ultima metodica da citare, consente anch’essa di compiere un’azione di bypass del trabecolato camerulare, che sappiamo rappresenta uno degli ostacoli principali alla filtrazione; la tecnica prevede di impiantare una coppia di microstent in acciaio medical-grade (ISTENT INJECT), del diametro interno di 80 micron che perforando il trabecolato e restando in situ, consentono di aumentare la quantità di deflusso dell'acqueo verso il canale di Schlemm, come già detto per le altre tecniche angolari.

Le migliori capacità ipotonizzanti riportate in Letteratura sono a favore delle metodiche sotto congiuntivali; per queste due metodologie gli studi clinici ci suggeriscono, in modo particolare, per quanto riguarda il device in stirene dal tubo di 70 micron che abbiamo la possibilità di ridurre di una interessante percentuale il tono preoperatorio (leggermente inferiori sono le prospettive presentate dal device in collagene porcino).

Per quanto riguarda l’efficacia delle metodiche trabecolari, i risultati riportati in Letteratura sembrano dipendere dalla quantità di tessuto trabe-

2 • 2021

viscochirurgia

23

Mario Sbordone

Istent inject

colare sezionato o asportato, o dal numero dei fori praticati o ancora dal corretto posizionamento dei microbypass impiantati, tecnica quest’ultima molto interessante per quanto attiene alla durata nel tempo del suo effetto ipotonizzante, non troppo spinto ma sicuramente non gravato da fenomeni cicatriziali.

Le metodiche canalicolari come l’inserzione dello scaffold o la canaloplastica richiedono una curva di apprendimento più lunga delle altre metodiche, essendo tecniche riabilitative e non demolitive.

Sono sostenute in Letteratura da buone valutazioni in termini di sicurezza ed efficacia, ma purtroppo soggette a un piccolo numero di insuccessi nel caso in cui, come capita anche nella canaloplastica ab externo, il chirurgo abbia la sfortuna di imbattersi nelle presenza di eventuali malformazioni o addirittura ostacoli lungo il percorso dei 360° del canale.

24

viscochirurgia

2 • 2021

>> CONCLUSIONI Il panorama delle MIGS disponibili attualmente si è arricchito di nuove metodologie e nuovi dispositivi, che consentono al chirurgo di valutare la metodica più opportuna da applicare nel singolo paziente affetto da quel particolare tipo di glaucoma e con quelle caratteristiche anatomiche, anagrafiche, anamnestiche generali.

Questa affascinante prospettiva sta attraendo un numero sempre crescente di chirurghi del glaucoma e non, pur consapevoli del fatto che dietro questa curva di crescente interesse c’è anche una spinta delle aziende produttrici.

Questo aspetto del fenomeno non deve scandalizzare, dal momento che in Oftalmologia come in tante altre specialità, il progresso si è sempre potuto compiere solo grazie a questa spinta che finora, per la patologia glaucomatosa non era stata significativa.

Chirurgia mininvasiva del glaucoma: panoramica e attualità

Le questioni ancora aperte restano: – Il timing: le tecniche MIGS per i loro tassi di complicanze molto rassicuranti; ben si prestano ad essere seguite più precocemente rispetto alle più temibili tecniche filtranti standard. È auspicabile, però, che la vasta platea degli oculisti non avvezzi alla chirurgia comprendano questo aspetto così invitante della MIGS e la consiglino ai loro pazienti più precocemente, piuttosto che continuare a prescrivere a lungo delle politerapie in collirio che la EGS nelle sue linee guida ha ormai da tempo sconsigliato - I costi dei device e/o delle attrezzature necessarie, che restano apparentemente al dì là delle disponibilità del SSN, anche se in Letteratura esistono importanti studi di HTA che giustificano in pieno l’uso di queste tecniche al posto dei colliri, considerando pure il risparmio ottenuto sulle degenze ospedaliere sicuramente più brevi e sul minor numero di complicanze

>>

- Le indicazioni: è chiaro a tutti che il mondo MIGS al momento non si propone assolutamente di sostituire le tecniche tradizionali, ma non è da trascurare la possibilità, in casi particolarmente complessi, di ricorrere alle tecniche MIGS come provvedimento temporaneo, allo scopo di diminuire per un breve periodo di tempo il carico farmacologico ad un paziente con marcata alterazione della superficie oculare, preparandolo adeguatamente ad una futura chirurgia filtrante tradizionale che possa confidare su una congiuntiva meno maltrattata e sofferente per l’uso dei colliri. E quindi a una maggiore percentuale di successo. È comunque una bella sensazione osservare l’interesse crescente che questo mondo relativamente nuovo sta suscitando a livello europeo e internazionale, poiché nulla è peggio dello scetticismo di coloro che ritengono questo argomento una mera bolla di sapone, rinunciando a priori a sperimentarla ed acquisirla come elemento culturale e clinico per la loro professione.

Letture consigliate

– Chatzara A., Chronopoulou I., Theodossiadis G., Theodossiadis P., Chatziralli I., XEN Implant for Glaucoma Treatment: A Review of the Literature, Semin Ophthalmol. 2019;34(2):93-97 – Sarran R.D., Edward D.P., Minimally invasive glaucoma surgery devices in glaucoma: A time for reflection, Oman J Ophthalmol. 2020 Nov 2;13(3):109-111.

– Costagliola C., Sbordone M., Gandolfi S., Cesari L., Furneri G., Fea A.M., Minimally Invasive Surgery in Mild-to-Moderate Glaucoma Patients in Italy: Is It Time to Change?, Clin Ophthalmol. 2020 Sep 14;14:2639-2655.

– Kasahara M., Shoji N., Effectiveness and limitations of minimally invasive glaucoma surgery targeting Schlemm's canal, Jpn J Ophthalmol.

2021 Jan;65(1):6-22.

– Agrawal P., Bradshaw S.E., Systematic Literature Review of Clinical and Economic Outcomes of Micro-Invasive Glaucoma Surgery (MIGS) in Primary Open-Angle Glaucoma, Ophthalmol Ther. 2018 Jun;7(1):49-73.

– Do A.T., Parikh H., Panarelli J.F., Subconjunctival microinvasive glaucoma surgeries: an update on the Xen gel stent and the PreserFlo MicroShunt, Curr Opin Ophthalmol 2020 Mar;31(2):132-138.

2 • 2021

viscochirurgia

25

>>

Un tuffo nella storia: in ricordo di Giorgio Carracoy 

Vittorio Picardo

Roma

Nell’elenco delle visite di un pomeriggio di 6 mesi fa, notai un cognome che mi colpì perché la memoria mi riportò a ricordi di gioventù.

Il cognome, Carracoy, lo abbinai subito alla Azienda Tubilux, nome che avevo conosciuto da giovane, quando aiutavo mio padre nel suo lavoro, durante i primi anni di Medicina.

“Sarà una coincidenza o questa persona ha veramente relazione con il mio ricordo e con tante confezioni di tubetti di pomate e colliri, eleganti e colorati, che ricordo bene?”

La domanda fu inevitabile quando la Signora entrò e la sua risposta positiva mi fece dimenticare di avere una paziente di fronte: per oltre mezz’ora abbiamo parlato di tutt’altro, cioè di Giorgio Carracoy, suo padre. (Figura 1) Il cognome sembrerebbe originario del Mediterraneo occidentale, e forse così è stato nel passato, ma in effetti Giorgio Carracoy nacque a Gonnosfanadiga, in provincia di Cagliari nel 1893.

La Signora mi raccontò che, completati gli studi di Farmacologia, anzi di Clinica Farmaceutica come il nonno, il Padre cominciò a lavorare a Napoli, città dove si trasferisce dopo aver partecipato alla I guerra mondiale e dove fonda la Farmacia Carracoy, in via Santa Lucia.

La farmacia occupava tutto il piano terra di una palazzina di tre piani.

Fortemente motivato dalla esperienza professionale vissuta da ragazzo in Sardegna, presso la far-

Figura 1. Giorgio Carracoy

28

viscochirurgia

2 • 2021

Figura 2. Farmacia Carracoy

macia di famiglia, il Dottor Carracoy comprende bene come il tracoma, allora endemico in Sardegna e Sicilia, fosse una malattia di forte impatto sociale e ancor più debilitante nelle sue forma più gravi ed aggressive.

Partendo da questo spunto, pensò di dedicarsi alla invenzione e produzione di prodotti oftalmici in colliri e pomate, in prima persona. (Figura 2) Fu così che la palazzina di 3 piani ospitò la “Oftalmici Tubilux Colliri”.

Negli ambienti della palazzina, nei vari livelli, Giorgio Carracoy posizionò i laboratori di ricerca, cuore pulsante della sua geniale idea professionale, ma anche commerciale, e gli ambienti di produzione.

Il lavoro comincia bene, ma bisogna promuovere l’attività e i prodotti realizzati e così la Tubilux si dota, oltre che del personale tecnico, di grafici e disegnatori che devono inventare e realizzare il materiale propagandistico e delle confezioni particolari, anzi uniche.

Nascono così i primi manifesti che reclamizzano questo o quel collirio e cominciano a venire fuori i primi prodotti, alcuni con formulazione galenica.

(Figura 3).

La Signora ricorda quanto tempo il Padre trascorresse nei laboratori e nell’area di produzione affidando invece il lavoro della farmacia ad altre persone.

Riteneva infatti la ricerca e l’attività di produzione

Figura 3. Collirio Zincoflavina

Un tuffo nella storia: in ricordo di Giorgio Carracoy

Figura 4 e 5. Tubetto e Unguento

e distribuzione dei suoi farmaci fosse sì un lavoro ma anche una missione di grande impatto sociale ed umano, da svolgere in collaborazione con il mondo dell’Oftalmologia.

L’Azienda cresce e si fa apprezzare come una delle piccole realtà italiane che nascono dall’intuito di una o poche persone e poi assurgono a strutture di prima grandezza.

Infatti, anche in Sicilia, nel 1935, Antonino Benanti e Carmelo Chines fondavano la SIFI, mentre circa 70 anni fa, nasceva Farmigea a Pisa, e nella periferia prossima di Napoli, Mario Gelsomino rileva-

va le Industrie Terapeutiche Splendore, fondando Alfa Intes.

Ma per tornare alla storia di Tubilux mi sono ben chiari i ricordi di questi tubetti di pomata messi uno a fianco all’altro, in scatole di cartone all’interno di spazi delimitati da due spallette di cartone ripiegato.

Il colore del tubetto era abbastanza omogeno, per lo più bianco tranne uno, piccolino azzurro di antibiotico; il cappuccetto piccolo, da avvitare, era verde per i farmaci miotici, rosso per i midriatici e bianco per tutto il resto.

Ricordo ancora alcuni nomi, come “Antistreptol con penicillina pomata II grado”, Pilocarpina Eserina, Dionina, una pomata a base di Etilenmorfina, e tantissimi altri colliri e pomate che nel tempo hanno cambiato confezionamento, sia per la bottiglia che per lo scatolino. (Figure 4 e 5).

L’Azienda di sviluppò e crebbe, realizzando anche una rete vendita diffusa in tutta Italia.

Veniva presso il nostro Studio Claudio Valentini, rappresentante di zona, che lasciava i campioncini di collirio sul tavolo dello Studio dii mio padre e che poi dovevo sistemare nella vetrinetta dei farmaci.

La qualità dei prodotti e l’estrema serietà e validità dell’Azienda sono stati gli ingredienti del successo commerciale, talché negli anni 60-70, ma forse anche dopo, se sulla ricetta scrivevi Atropina collirio, il farmacista consegnava il prodotto della Tubilux.

Furono scritte delle pagine sulla storia di questa Azienda così come nella immagine fotografata (Figura 6), ma ancor più l’impegno e la passione di Giorgio Carracoy, uomo ingegnoso e tenace sperimentatore, sono testimoniate dalla sua voglia di tenersi aggiornato sulle conquiste del settore farmaceutico che fece delle Tubilux in pochi anni un gioiello della imprenditoria italiana.

Si realizzarono negli anni 80, credo, dei nuovi laboratori di ricerca e produzione a Pomezia, in viale Costarica, ed alla fine arrivò purtroppo l’Azienda straniera che acquistò il gioiello italiano...

Ma questa è storia di oggi.

Grazie Signora Carracoy per avermi fornito il materiale fotografico e per avere ripercorso insieme a me un po’ di storia della Sua e della mia famiglia, ma ancor più della Oftalmologia italiana.

Figura 6. Origini della Tubilux

2 • 2021

viscochirurgia

29

>>

Impianto di Xen-45 AB-esterno transcongiuntivale: efficacia e sicurezza di una nuova tecnica chirurgica 

Vincenzo Ramovecchi  Francesco Virgili  Vittorio Pirani

U.O. Oculistica AV3 Marche Ospedali di Macerata - San Severino Marche

Obiettivo: Valutare l’efficacia e la sicurezza dell’impianto di Xen 45 con una nuova tecnica ab-esterno transcongiuntivale.

Materiali e metodi: Sono stati eseguiti 21 interventi con impianto di xen ab-esterno con una nuova tecnica ab-esterno transcongiuntivale in 21 occhi affetti da glaucoma cronico ad angolo aperto presso l’U.O. di Oculistica dell’Ospedale di San Severino Marche (MC) da gennaio ad aprile 2021. Sono stati seguiti per un follow-up di almeno 6 mesi.

Risultati: 21 occhi di 21 pazienti con follow up di almeno 6 mesi, età media 65.6 sd 12.3, 14 maschi e 7 femmine.

Il 100% dei pazienti era affetto da glaucoma ad angolo aperto, il tono preoperatorio medio era pari a 24.3 sd 3.8, il numero medio di principi attivi ipotonizzanti preoperatori era pari a 2.71 sd 0.9, nessuna complicanza intraoperatoria si è verificata. Durante il follow-up si è osservato 1 paziente con distacco di coroide risolto con terapia medica, 1 ipoema di 2mm ed in 1 paziente si è verificata una parziale migrazione dello stent in camera anteriore nei mesi successivi. La pressione media a 1 mese era pari a 12.8mmhg sd 2.5; ad 1 mese di follow-up nessun paziente era in terapia con ipotonizzanti topici, a 3 mesi e 6 mesi 4 pazienti erano in terapia con 1 ipotonizzante topico. 4 pazienti durante il follow-up sono stati sottoposti a needeling della bozza e 1 paziente è stato sottoposto a revisione con impianto di preserflo-stent. A 6 mesi di follow 19 pazienti, pari al 90%, avevano un tono oculare <18mmhg con una pressione media di 15.8mmhg.

Conclusione: L’intervento di xen 45 ab esterno con tecnica transcongiuntivale rappresenta una metodica sicura ed efficace.

PAROLE CHIAVE Xen-45 Glaucoma cronico primario ad angolo aperto (POAG) KEY WORDS XEN-45 POAG

30

Purpose: To evaluate the efficacy and safety of XEN ® 45 gel stent implantation with a new surgical approach by abexterno trans-conjunctival technique.

Material and methods: 21eyes of 21 patients affected with primary open-angle glaucoma (POAG) were treated with a new ab-externo trans-conjunctival approach. All the XEN gel stent implantation were performed at the Department of Ophthalmology of the Hospital of San Severino Marche between January 2021 and April 2021 and the follow-up duration was at least 6 months.

Results: 21 eyes of 21 patients (mean age 65.6 ± 12.3, 14 males and 7 females) were followed-up for at least 6 months.

All the patients were affected with POAG, mean intraocular pressure (IOP) was 24.3 ± 3.8 mmHg and mean number of IOP-lowering topical medications before surgery was 2.7 ± 0.9. No intra-operative complications were reported.

During the follow-up period one patient received medical treatment for a choroidal detachment, one patient had a 2 mm-hyphema and one patient had a partial migration of stent in the anterior chamber. At 1-month follow-up mean IOP was 12.8 ± 2.5 mmHg and no patient were in IOP-lowering treatment, while at 3-month and 6-month follow-up 4 patients were in treatment with one IOP-lowering drug. During the follow-up period 4 patients required post-surgical bleb needling and one patient performed a revision with Perserflo ® Microshunt implantation. The final mean IOP was 15.8 ± 2.6 mmHg and 19 out of 21 patients had a < 18 mmHg IOP. Conclusions: Ab-externo trans-conjunctival XEN ® 45 gel stent implantation represents a safe and effective surgical treatment approach.

Il glaucoma cronico primario ad angolo aperto (POAG) rappresenta la seconda causa di cecità a livello mondiale con una prevalenza che secondo alcune stime (Tham et Al) colpirà circa 112 milioni di persone nel 20401; la patogenesi

viscochirurgia

2 • 2021

del danno glaucomatoso risulta essere complessa e ad oggi non del tutto chiarita; ciò in cui la Letteratura è concorde è che l’aumento del tono oculare rappresenti l’unico fattore di rischio modificabile. La riduzione del tono ocu-

Impianto di Xen-45 AB-esterno transcongiuntivale: efficacia e sicurezza di una nuova tecnica chirurgica

lare rappresenta la principale strada da percorrere e la terapia ipotonizzante prevede dei passaggi. Le linee guida della EGS dall’European Glaucoma Society prevedono sempre, tenendo conto di una ipotetica pressione target, l’inizio della terapia con farmaci ipotonizzanti, meglio se in mono somministrazione e privi di conservanti, ai quali affiancare la terapia laser per il raggiungimento dell’obiettivo pressorio. Dalla Letteratura e dalla pratica clinica quotidiana sappiamo come i trattamenti con colliri determinino un insulto cronico alla superficie oculare con irritazione e fenomeni allergici che comportano una scarsa aderenza alla terapia stessa2,3. Per ciò che concerne i trattamenti laser, benchè sia dimostrata una attività ipotensivante in circa il 70% dei pazienti, spesso la durata nel tempo di tali trattamenti risulta essere limitata e vi possono essere transitori spikes pressori su base infiammatoria4,5. Al paziente in terapia massimale con colliri ipotonizzanti o con scarsa aderenza alla terapia si prospetta la chirurgia del glaucoma che ad oggi prevede numerose tipologie di intervento ognuna con le proprie peculiarità in termini di efficacia e sicurezza. Benchè abbia più di 50 anni di storia la trabeculectomia rappresenta ancora oggi il gold standard terapeutico in termini di efficacia ipotonizzante. Ad oggi la trabeculectomia non risulta essere una chirurgia perfetta applicabile a tutti i pazienti affetti da POAG per diversi motivi primo dei quali perché nel tempo tale approccio, partendo dai dettami originali, è stato personalizzato a tal punto da dover parlare al plurale di trabeculectomie più che di trabeculectomia e poi perchè l’efficacia in termini di tonometria ha un costo in termini di complicanze gravi come distacco di coroide, ipotensione a volte anche irreversibili6,7. Al fine di percorrere la via sottocongiuntivale sono nati degli stent fra cui lo XEN-45 che appartiene al gruppo delle MIGS8 che hanno come denominatore comune la standardizzazione dell’intervento in anestesia topica e la scarsa invasività. Lo Xen45 è un device approvato dalla FDA nel 2016 composto da collagene di derivazione porcina cross-linkato con gluteraldeide al fine di limitare reazione tissutale circostante9, è lungo circa 6mm e con un lume di 45 micron. Tale dispo-

sitivo è stato concepito per essere impiantato a-interno grazie ad un iniettore precaricato10.

Dal rapporto lunghezza-diametro dello stent deriva la sua sicurezza in termini di flusso costante e basso rischio di ipotono che quando presente è solitamente da imputarsi ad una filtrazione intorno allo Xen-45 stesso (filtrazione peritubulare)11. Il flow rate attraverso il device è infatti pari a 1.2 microlitri/minuto dato inferiore alla produzione basale di acqueo di 2-3 microlitri/minuto. Il basso flusso costante oltre al minor rischio di ipotonia determina anche una riduzione dell’apporto di acqueo ricco di fattori pro infiammatori e pro fibrotici nella bozza determinando una scarsa fibrosi della stessa nel periodo post operatorio; le bozze che si formano con lo xen45 sono infatti meno iperemiche e meno infiammate di quelle ottenute con altre tecniche di chirurgia filtrante.

Al fine di ridurre l’infiammazione in camera anteriore e i traumatismi sul cristallino è stato riportato nella Letteratura recente l’utilizzo ab esterno transcongiuntivale dello xen-45 e questo approccio ha dimostrato risultati non inferiori in termini di efficacia e sicurezza all’utilizzo tradizionale ab-interno12. Alla luce della Letteratura è iniziato questo studio con una tecnica modificata al fine di ridurre le complicanze peri- e post-operatorie ed aumentare la sicurezza e l’efficacia dell’intervento riducendo il numero dei needling post operatori.

>> MATERIALI E METODI 21 occhi di 21 pazienti affetti da PAOG sono stati trattai presso la U.O. di Oculistica di San Severino Marche con introduzione di xen-45 ab esterno dallo stesso chirurgo da gennaio ad aprile 2021 e i dati sono stati analizzati in maniera retrospettiva. Lo studio ha aderito ai principi della Dichiarazione di Helsinki del 2013, da tutti i partecipanti è stato ottenuto il consenso informato scritto. Tutti i pazienti erano affetti da PAOG scarsamente controllato da terapia medica, sono stati esclusi i pazienti con storia di uveite e interventi chirurgici oculari pregressi per glaucoma; i pazienti erano tutti fachici. Nel periodo preoperatorio e postoperatorio tutti i pazienti sono stati sottoposti ad una valutazione oftalmologica completa comprendente test

2 • 2021

viscochirurgia

31

Vincenzo Ramovecchi, Francesco Virgili, Vittorio Pirani

BCVA (tabella di Snellen), esame con lampada a fessura, tonometria da applanazione di Goldmann, esame del fundus. Tutti i pazienti operati sono stati valutati a 1 giorno, a 7 giorni, a 30 giorni, a 60 giorni, a 90 giorni e a 180 giorni dall’intervento chirurgico. I principali risultati valutati sono stati il tasso di successo quantificato con tonometria <18mmhg, la percentuale di complicanze intraoperatorie, le complicanze postoperatorie e la riduzione nella terapia medica.

Figura 1

32

viscochirurgia

2 • 2021

>> TECNICA CHIRUGICA Lo Xen45 viene pre-colorato con Trypan Blue, tale colorazione permette di visualizzare meglio lo stent sia in camera anteriore sia in sede sottocongiuntivale soprattutto in caso di emorragia sottocongiuntivale.

In anestesia topica si solleva delicatamente con pinza smussa la congiuntiva bulbare nel quadrante supero temporale, si entra quindi nello spazio sottocongiuntivale con l’ago dell’iniettore precaricato a circa 8 mm dal limbus nel-

Impianto di Xen-45 AB-esterno transcongiuntivale: efficacia e sicurezza di una nuova tecnica chirurgica

la congiuntiva lateralmente al punto prescelto per l’ingresso in camera anteriore; si procede quindi avanzando con l’ago dell’iniettore precaricato nello spazio fra il sottostante tenone aderente alla sclera e la congiuntiva mobile sovrastante. Si procede fino a 2 mm dal limbus, a questo punto si invita il paziente a guardare verso il basso si spinge l’ago in camera anteriore mantenendo l’ago dell’iniettore parallelo all’iride. Prima di rilasciare lo Xen45, preventivamente colorato con Trypan Blue, si osserva in gonioscopia indiretta la posizione della punta dell’ago che deve essere anteriore al trabecolato pigmentato. Si procede quindi con l’avanzamento del cursore dell’iniettore che invece delicatamente viene arretrato. Una volta rilasciato lo Xen45, con pinze a punta smussa attraverso la congiuntiva integra, si regola la lunghezza dello stent in camera anteriore fino alla lunghezza ottimale di circa 1-2 mm. In corrispondenza del foro di ingresso dell’iniettore nella congiuntiva si esegue una diatermia di bassa intensità per evitare fenomeni di Seidel; si procede quindi all’iniezione sotto-tenoniana di 0,2 ml di una soluzione di mitomicina 0,1mg/ml a circa 8-10 mm dal limbus. L’iniezione di mitomicina viene differita al termine dell’intervento per non alterare lo spazio virtuale fra congiuntiva e sottostante tenone ed essere così sicuri di procedere con lo stent al di sopra del tenone stesso. (Figura 1)

>> RISULTATI 21 occhi di 21 pazienti con follow up di almeno 6 mesi, età media 65.6 sd 12.3, 14 maschi e 7 femmine, il 100% dei paziente era affetto da glaucoma ad angolo aperto e fachici, il tono preoperatorio medio era pari a 24.3 sd 3.8, numero medio di principi attivi ipotonizzanti preoperatori era paria 2.71 sd 0.9, nessuna complicanza intraoperatoria si è verificata; durante il follow up si è osservato 1 paziente con distacco di coroide risolto con terapia medica e 1 ipoema di 2mm; in 1 paziente si è verificata una parziale migrazione dello stent in camera anteriore. La pressione media a 1 mese era pari a 12.8mmhg sd 2.5, 4 pazienti sono stati sottoposti a needeling della bozza. A 1 mese di follow-up nessun paziente era in terapia con ipotonizzanti topici, a 3 mesi e 6 mesi 4 pazienti erano in terapia con 1 ipotonizzante topico e 1 paziente è stato sotto-

posto a reintervento con impianto di preserflostent; a 6 mesi di follow-up 19 pazienti, pari al 90%, avevano un tono oculare <18mmhg con una pressione media di 15.8mmhg.

>> DISCUSSIONE Tale tecnica è da considerarsi di elezione soprattutto nel paziente giovane fachico e in occhi con congiuntiva ancora risparmiata da anni di terapia medica topica. Tale metodica in Letteratura si è dimostrata equivalente, in termini di efficacia e sicurezza, all’approccio ab-interno12.

L’approccio ab–esterno transcongiuntivale risulta essere meno traumatico non prevedendo manovre in camera anteriore potenzialmente lesive per iride e cristallino e comporta un minore insulto alla barriera emato-acquosa con riduzione della produzione di acqueo secondario ricco di sostanze pro-infiammatorie e profibrotiche per la bozza filtrante.

Non iniettando all’inizio della chirurgia nello spazio sottocongiuntivale ne anestetici ne mitomicina con l’impianto ab-esterno si è sicuri di posizionare lo stent nello spazio fra tenone adeso alla sclera e congiuntiva sovrastante mobilizzata; nella tecnica ab-interno invece è più difficili essere sicuri di ottenere questo posizionamento corretto. Una diatermia con bassa intensità nel punto in cui l’ago entra nella congiuntiva riduce il rischio di Seidel transcongiuntivale.

Nella nostra casistica tranne in un caso e solo in maniera parziale non abbiamo rilevato migrazioni dello stent come invece descritto in Letteratura in una percentuale del 15%13.

Le complicanze peri-operatorie sono state in numero esiguo e risolte con terapia medica.

Per ridurre i processi fibrotici della bozza a 15 giorni dall’intervento i pazienti venivano sottoposti ad iniezione sottocongiuntivale di 5 fluoruracile. La pressione media a 6 mesi follow-up registrava una riduzione rispetto al baseline superiore al 30%, in linea con i dati della Letteratura. Un 80% dei pazienti risultava libero da terapia medica 6 mesi.

>> CONCLUSIONE La chirurgia con xen-45 ab-esterno transcongiuntivale rappresenta ad oggi la metodica meno invasiva per la formazione di una bozza filtrante sottocongiuntivale. Tale metodica è da

2 • 2021

viscochirurgia

33

Vincenzo Ramovecchi, Francesco Virgili, Vittorio Pirani

considerarsi sicura e efficace come quella ab interno andando a rispettare maggiormente l’integrità strutturale e biologica dell’occhio.

Questo approccio in anestesia topica è da considerare in modo particolare in pazienti giovani, fachici e in occhi con congiuntiva indenne da fenomeni flogistici. Grazie alla sua

>>

scarsa invasività, sicurezza ed efficacia tale metodica potrebbe consentire di anticipare il timing chirurgico e ampliare la platea dei pazienti che possono giovarsi di una chirurgia filtrante prima che anni di terapia medica topica determinino una marcata alterazione della congiuntiva.

Bibliografia

1. Tham Y.C. et al.: Global prevalence of glaucoma and projections of glaucoma burden through 2040: a systematic review and metaanalysis (Ophthalmology 2014;121:2081-90) 2. Leung EW, Medeiros FA, Weinreb RN. Prevalence of ocular surface disease in glaucoma patients. J Glaucoma. 2008 Aug;17(5):350-5.

3. Fechtner R., Godfrey D. G., Budenz D., Stewart J.A., Stewart W.C., Jasek M., Prevalence of ocular surface complaints in patients with glaucoma using topical intraocular pressure-lowering medications Cornea 2010 Jun;29(6):618-21 4. Hutnik C, Crichton A, Ford B, Nicolela M, Shuba L, Birt C, Sogbesan E, Damji KF, Dorey M, Saheb H, Klar N, Guo H, Hodge W Selective Laser Trabeculoplasty versus Argon Laser Trabeculoplasty in Glaucoma Patients Treated Previously with 360° Selective Laser Trabeculoplasty: A Randomized, Single-Blind, Equivalence Clinical Trial Ophthalmology 2019 Feb;126(2):223-232.

5. Bettis DI, Whitehead JJ, Farhi P, Zabriskie NA Intraocular Pressure Spike and Corneal Decompensation Following Selective Laser Trabeculoplasty in Patients With Exfoliation Glaucoma J.Glaucoma 2016 Apr;25(4):e433-7.

6. Gedde SJ, Feuer WJ, Chen PP, Heuer DK, Singh K, Wright MM; Tube Versus Trabeculectomy and Primary Tube Versus Trabeculectomy Study Groups. Comparing Treatment Outcomes from the Tube Versus Trabeculectomy and Primary Tube Versus Trabeculectomy Studies Ophthalmology 2021 Feb;128(2):324-326.

7. Jampel H. D., MD, MHS, Musch D.C., PHD, MPH, Gillespie B.W., PHD, Lichter P. R., MD, Wright M. M., MD, Guire K. E., MS, and The The Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study Group, Perioperative Complications of Trabeculectomy in the Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study (CIGTS) American Journal of Ophtalmology 2005 8. Wong SH, Panarelli JF. Update on microinvasive glaucoma surgery. Int. Ophthalmol. Clin. 2018;58:101–115 9. YU D-Y et al The critical role of the conjunctiva in glaucoma filtration surgery Progress in Retinal and Eye Research Volume 28, Issue 5, September 2009, Pages 303-328 10. Sheybani et al Early Clinical Results of a Novel Ab Interno Gel Stent for the Surgical Treatment of Open-angle Glaucoma J GLaucoma.

2016 Jul;25(7) 11. Sheybani et al Fluid Dynamics of a Novel Micro-Fistula Implant for the Surgical Treatment of Glaucoma invest Ophthalmol Vis Sci 2015 Jul;56(8):4789-95 12. Tan N.E., et al Comparison of Safety and Efficacy Between Ab Interno and Ab Externo Approaches to XEN Gel Stent Placement Clin Ophthalmol. 2021; 15: 299–305. Published online 2021 Jan 26.

13. Scheres et Al XEN ® Gel Stent compared to PRESERFLO™ MicroShunt implantation for primary open-angle glaucoma: two-year results acta Ophthalmol 2021 May;99(3):e433-e440.

34

viscochirurgia

2 • 2021

L'OCT nella pratica quotididiana Marco Rispoli – Bruno Lumbroso – Maria Cristina Savastano

NOVITÀ EDITORIALE

Redazione: Strada 4 Milano Fiori, Palazzo Q7 – 20089 Rozzano (MI) Sede opertiva: FGE srl − Regione Rivelle 7/F − 14050 Moasca (AT) – Tel. 0141 1706694 – Fax 0141 856013 e-mail: info@fgeditore.it − www.fgeditore.it

FLASH

>>

FANS e YAG Laser, ridurre l’infiammazione per ridurre le complicanze 

Sebastiano Accetta

Responsabile Divisione di Oculistica - Istituto Clinico Sant'Ambrogio - Milano

L’uso di una terapia antinfiammatoria non steroidea può ridurre efficacemente l’incidenza di complicanze post trattamento laser YAG per cataratta secondaria.

L’opacizzazione della capsula posteriore è la complicanza secondaria più comune della chirurgia della cataratta, con un’incidenza di oltre il 20% a due anni e fino ad un decimo di pazienti in più nei tre anni successivi.

La capsulotomia posteriore con laser Nd:YAG è il trattamento di prima linea per la cataratta secondaria fin dalla sua introduzione nel mondo dell’Oftalmologia nel 1980, ad opera di Aron-Rosa e Frankhauser. Che l’apertura della capsula centrale posteriore sia in grado di aumentare sensibilmente l’acuità visiva del paziente è stato ampiamente dimostrato in Letteratura, oltre ad assicurare a molti pazienti un miglioramento della sensibilità al contrasto e una riduzione della presenza di glare1.

Nonostante la capsulotomia Nd:YAG dimostri un profilo di sicurezza ed efficacia molto po-

Cataratta secondaria, esempi clinici

36

viscochirurgia

2 • 2021

sitivo, essa non è priva di complicanze, alcune delle quali dannose per la vista del paziente.

La possibilità di lussazioni e danni alla lente intraoculare, l’aumento della pressione intraoculare, emorragie retiniche, iriti, vitreiti, lesioni corneali, ipoema, edema maculare cistoide, distacco della retina ed endoftalmite sono state segnalate in Letteratura. Tra queste l’aumento dell’IOP rientra decisamente tra le più comuni, probabilmente a causa di un deposito di detriti nel trabecolato2,3, da un blocco pupillare4,5 o da un edema infiammatorio del corpo ciliare o della radice dell’iride, con conseguente chiusura dell’angolo6.

Anche l’edema maculare cistoide secondario a capsulotomia laser Nd:YAG ha un’eziologia infiammatoria, a causa del probabile rilascio di mediatori dell’infiammazione potenzialmente legati ad una trazione vitreoretinica causata dalla procedura7. Un cambiamento nello spessore maculare a seguito della capsulotomia laser è stato inoltre segnalato in precedenti

FLASH

studi come ad esempio Henderson BA et al8 e Giocanti-Aurégan A et al9.

Lo stress ossidativo locale può inoltre essere un veicolo per un’infiammazione locale alla base delle complicanze post-intervento a causa di un elevato trasferimento di energia o dalla presenza di tessuto nell’umor acqueo come osservato in un modello animale da Mitchell PG et al10.

Il ruolo dell’infiammazione in buona parte delle complicanze conseguenti al trattamento della cataratta secondaria è ampiamente documentato. Controllare l’infiammazione tramite la somministrazione di FANS in collirio per i quindici giorni successivi all’intervento può prevenire efficacemente l’attivazione della cascata infiammatoria causata dalla procedura laser, e questo è quanto consigliato dal documento di consenso “Razionale di utilizzo clinico degli antinfiammatori in Oftalmologia” di Bellucci R et al.

Un obiettivo fondamentale per prevenire il processo infiammatorio è l’inibizione delle prostaglandine PGE2, in quanto responsabili di miosi, angiogenesi, aumento della IOP e della permeabilità vascolare. Inibitori PGE2 come i FANS hanno dimostrato di essere altamente efficaci

>>

Cataratta secondaria dopo trattamento

nell’inibizione delle prostaglandine e nel mantenimento di un’alta concentrazione di principio attivo nell’umor acqueo e di conseguenza un’efficiente azione antinfiammatoria11.

Bibliografia

1. Karahan E, Er D, Kaynak S. An Overview of Nd:YAG Laser Capsulotomy. Med Hypothesis Discov Innov Ophthalmol. 2014 Summer;3(2):45-50.

PMID: 25738159; PMCID: PMC4346677.

2. Kraff MC, Sanders DR, Lieberman HL. Intraocular pressure and the corneal endothelium after neodymium-YAG laser posterior capsulotomy.

Relative effects of aphakia and pseudophakia. Arch Ophthalmol. 1985 Apr;103(4):511-4. doi: 10.1001/archopht.1985.01050040053016.

PMID: 3985828.

3. Vine AK. Ocular hypertension following Nd:YAG laser capsulotomy: a potentially blinding complication. Ophthalmic Surg. 1984 Apr;15(4):2834. PMID: 6547221.

4. Parker WT, Clorfeine GS, Stocklin RD. Marked intraocular pressure rise following Nd:YAG laser capsulotomy. Ophthalmic Surg. 1984 Feb;15(2):103-4. PMID: 6546789.

5. Ruderman JM, Mitchell PG, Kraff M. Pupillary block following Nd:YAG laser capsulotomy. Ophthalmic Surg. 1983 May;14(5):418-9. PMID: 6877743.

6. Macewen CJ, Dutton GN, Holding D. Angle closure following neodymium-YAG(Nd YAG) laser capsulotomy in the aphakic eye. Br J Ophthalmol. 1985 Oct;69(10):795-6. doi: 10.1136/bjo.69.10.795-a. PMID: 3840385; PMCID: PMC1040743.

7. Murrill CA, Stanfield DL, Van Brocklin MD. Capsulotomy. Optom Clin. 1995;4(4):69-83. PMID: 7488799.

8. Henderson BA, Kim JY, Ament CS, et al. Clinical pseudophakic cystoid macular edema: Risk factors for development and duration after treatment. J Cataract Refract Surg. 2007 Sep;33(9):1550-8. PMID: 17720069 9. Giocanti-Aurégan A, Tilleul J, Rohart C, Touati-Lefloc'h M, Grenet T, Fajnkuchen F, Chaîne G. Mesure par OCT de l'impact d'une capsulotomie au laser Nd:YAG sur l'épaisseur maculaire [OCT measurement of the impact of Nd:YAG laser capsulotomy on foveal thickness]. J Fr Ophtalmol. 2011 Nov;34(9):641-6. French. Doi: 10.1016/j.jfo.2011.02.020. Epub 2011 Sep 1. PMID: 21889816.

10. Mitchell PG, Blair NP, Deutsch TA, et al. The effect of neodymium: YAG laser shocks on the blood-aqueous barrier. Ophthalmology 1987;94(5):488-90.

11. Bucci FA Jr, Waterbury LD. Aqueous prostaglandin E(2) of cataract patients at trough ketorolac and bromfenac levels after 2 days dosing. Adv Ther. 2009 Jun;26(6):645-50. doi: 10.1007/s12325-009-0042-5. Epub 2009 Jun 30. PMID: 19568702.

2 • 2021

viscochirurgia

37

Storia della chirurgia refrattiva Lucio Buratto – Giuseppe Perone

NOVITÀ EDITORIALE

Redazione: Via Petitti 16 – 20149 Milano Redazione:FGE Strada Milano Fiori, Palazzo – 20089Moasca Rozzano(AT) (MI)- Tel. 0141 1706694 – Fax 0141 856013 Sede operativa: srl −4 Regione Rivelle 7/FQ7 − 14050 e-mail:Sede info@fgeditore.it − www.fgeditore.it opertiva: FGE srl − Regione Rivelle 7/F − 14050 Moasca (AT) – Tel. 0141 1706694 – Fax 0141 856013 e-mail: info@fgeditore.it − www.fgeditore.it