Arlington - JFK Memorial
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Glaucoma PERG Hemifield Test Diagnosi precoce del Glaucoma. Database normativo correlato all’età per i test ERG, PERG, VEP, EOG. Vision Trainer Riabilitazione visiva Biofeedback
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Editoriale
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Vittorio Picardo Arlington - JFK Memorial
Valutazione delle modifiche dello stress ossidativo ematico in pazienti affetti da retinopatia diabetica sottoposti a trattamento con una associazione di Oligopin, Coenzima Q10 e vitamina E
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Marco Bifani, Luigi Mele
Intervista al Dr. Antonio Fea e al Prof. Stefano Gandolfi Attualità in chirurgia del glaucoma
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La “sospensione sclerale” nell’era della chirurgia mininvasiva: variazioni sul tema
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LE V I S C O INT E RV ISTE
Vincenzo Marchese, Salvatore Longo, Gaspare Piacentino, Massimo Scimemi
Intervista al Prof. Bruno Lumbroso Omaggio ad un “Evergreen“
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LE V I S C O INT E RV ISTE
NE W S DALLE AZ IEN D E
Biorivitalizzazione senza ago Nuova frontiera nel ringiovanimento dello sguardo
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Carlo Orione
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Bruno Lumbroso • D David Huang • Yali Jia James G. Fujimoto • Marco Rispoli
Guida Pratica all’Angio-OCT Angiografia OCT non invasiva, senza coloranti
ISSN 0349 - 61 Anno XXX • N. 1 • 2015 contiene I.P. Registrazione presso il Tribunale di Milano n. 335 del 14-06-1986
FGE Srl Reg. Rivelle, 7/F - 14050 Moasca (AT) Tel. 0141 1768908 - Fax 0141 1768911 e-mail: editore@fgeditore.it - www.fgeditore.it
FGE srl - Fabiano Gruppo Editoriale Reg. Rivelle, 7/F - 14050 Moasca (AT) Tel. 0141 1768908 - Fax 0141 1768911 e-mail: editore@fgeditore.it www.fgeditore.it
Direttore Editoriale Vittorio Picardo Direttore Responsabile Ferdinando Fabiano Segreteria di redazione 0141 1768504 f.fabiano@fgeditore.it Impaginazione e stampa FGE srl Moasca (AT)
Abbonamenti e libri e-mail: ordini@fgeditore.it Associato all’Unione Stampa Periodica Italiana
Chiuso in redazione Febbraio 2015
Un nuovo standard d’efficacia(1) Spegne rapidamente l’infiammazione(1)
Bibliografia 1. Cho H. Mozayan A. European Ophthalmic Review 2011; 5(1):20-6
Depositato presso AIFA in data 29/10/2014 Cod. YEL-IT-1409-44
Primo numero del 2015. Nonostante le difficoltà del mercato attuale, con evidenti riflessi sul piano commerciale, la Fabiano Editore è riuscita anche per quest’anno a mantenere in vita questa rivista, a conferma di una tradizione che nasce ormai più di 30 anni fa e che va difesa con affetto e orgoglio. Ma in fondo, la rivista continua a esistere perché Voi ci inviate articoli e contributi interessanti ed attuali che suscitano ancora attenzione nel nostro mondo dell’Oculistica. Da qualche tempo avrete anche notato che abbiamo aggiunto ai singoli articoli "tradizionali" delle intervista a più voci su argomenti di attualità, per cercare di fare il punto su alcune situazioni semeiologiche o clinico terapeutiche che si dimostrano particolarmente di attualità. Il parere di Colleghi di volta in volta intervistati spero ci aiuti a chiarire alcuni dubbi, a confermare in altri casi le nostre opinioni, insomma ad andare avanti nel nostro lavoro con il dovuto aggiornamento, ma anche con il rispetto per alcuni concetti culturali ormai pienamente acquisiti. Infine, ho aggiunto delle brevi interviste a singoli Colleghi di riconosciuta fama, non tanto come riconoscimento del loro valore professionale e umano, ma soprattutto perché siano ancora di esempio e stima per tutti noi. Vittorio Picardo
L’indirizzo di posta elettronica di Viscochirurgia è cambiato. Il nuovo è viscochirurgia@fgeditore.it
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Valutazione delle modifiche dello stress ossidativo ematico in pazienti affetti da retinopatia diabetica sottoposti a trattamento con una associazione di Oligopin, Coenzima Q10 e vitamina E
Marco Bifani Luigi Mele
Dipartimento multidisciplinare delle specialità medico chirurgiche e odontoiatriche Seconda Università di Napoli
PAROLE CHIAVE CoQ10 oligopin stress ossidativo ematico radicali liberi KEY WORDS CoQ10 oligopin oxidative stress free radicals
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Valutazione delle modifiche dello stress ossidativo ematico in pazienti affetti da retinopatia diabetica sottoposti a trattamento con una associazione di Oligopin, Coenzima Q10 e vitamina E
Figura 1. Retinopatia diabetica
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Marco Bifani, Luigi Mele
Figura 2. Grafico di riepilogo
Figura 3. Retinopatia diabetica. Media periferia
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Valutazione delle modifiche dello stress ossidativo ematico in pazienti affetti da retinopatia diabetica sottoposti a trattamento con una associazione di Oligopin, Coenzima Q10 e vitamina E
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Bibliografia
1. Suzuki S, Hinokio Y at all.. The effects of coenzyme Q10 treatment on maternally inherited diabetes mellitus and deafness, and mitochondrial DNA 3243 (A to G) mutation. Diabetologia. 1998 May;41(5):584-8 2. Millen AE, Klein at all: Relation between intake of vitamins C and E and risk of diabetic retinopathy in the Atherosclerosis Risk in Communities Study. Am J Clin Nutr. 2004 May;79(5):865-73 3. Kowluru RA, Koppolu P, Chakrabarti S, Chen S Diabetes-induced activation of nuclear transcriptional factor in the retina, and its inhibition by antioxidants. Free Radic Res. 2003 Nov;37(11):1169-80 4. Mamputu JC, Renier G. Advanced glycation end-products increase monocyte adhesion to retinal endothelial cells through vascular endothelial growth factor-induced ICAM-1 expression: inhibitory effect of antioxidants. J Leukoc Biol. 2004 Jun;75(6):1062-9. Epub 2004 Mar 12
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Paolo G. Limoli
La neurorigenerazione retinica cellulomediata Principi, applicazioni e prospettive Volume 2
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Riassunto delle caratteristiche del prodotto Medicinale sottoposto a monitoraggio addizionale. Ciò permetterà la rapida identificazione di nuove informazioni sulla sicurezza. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta. Vedere paragrafo 4.8 per informazioni sulle modalità di segnalazione delle reazioni avverse. 1. DENOMINAZIONE DEL MEDICINALE Yellox 0,9 mg/ml collirio, soluzione 2. COMPOSIZIONE QUALITATIVA E QUANTITATIVA Un ml di soluzione contiene 0,9 mg di bromfenac (come sodio sesquidrato). Una goccia contiene approssimativamente 33 microgrammi di bromfenac. Eccipiente: Ogni ml di soluzione contiene 50 microgrammi di benzalconio cloruro. Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1. 3. FORMA FARMACEUTICA Collirio, soluzione. Soluzione gialla limpida. pH: 8,1 8,5; osmolalità: 270 330 mOsmol/kg 4. INFORMAZIONI CLINICHE 4.1 Indicazioni terapeutiche Trattamento dell’infiammazione oculare postoperatoria dopo estrazione di cataratta nell’adulto. 4.2 Posologia e modo di somministrazione Posologia. Uso negli adulti, anziani compresi. La dose è di una goccia di Yellox nell’occhio o negli occhi interessati due volte al giorno, a iniziare dal giorno successivo all’intervento di cataratta e proseguendo nelle prime 2 settimane di postoperatorio. La durata del trattamento non deve superare le 2 settimane, perché non sono disponibili dati di sicurezza per trattamenti di durata superiore. Popolazione pediatrica. La sicurezza e l’efficacia del bromfenac nei pazienti pediatrici non sono state stabilite. Non ci sono dati disponibili. Insufficienza epatica e renale. Yellox non è stato studiato nei pazienti con epatopatia o insufficienza renale. Modo di somministrazione. Per uso oftalmico. Nel caso in cui si utilizzi più di un medicinale oftalmico per uso topico, i medicinali devono essere somministrati a distanza di almeno 5 minuti l’uno dall’altro. Per prevenire la contaminazione del contagocce e della soluzione occorre prestare attenzione a non toccare le palpebre, le aree circostanti o altre superfici il contagocce del flacone. Istruire il paziente a tenere il flacone saldamente chiuso quando non viene utilizzato. Durante il trattamento con Yellox non devono essere indossate lenti a contatto (vedere paragrafo 4.4). 4.3 Controindicazioni Yellox non deve essere utilizzato nei pazienti con ipersensibilità nota al bromfenac, ad uno qualsiasi degli eccipienti o ad altri medicinali antinfiammatori non steroidei (FANS). Yellox è controindicato nei pazienti nei quali l’acido acetilsalicilico o altri medicinali inibitori della prostaglandina sintetasi precipitano crisi di asma, orticaria o rinite acuta. 4.4 Avvertenze speciali e precauzioni di impiego Tutti i FANS per uso topico possono rallentare o ritardare il processo di guarigione come i corticosteroidi per uso topico. L’uso concomitante di FANS e steroidi per uso topico può aumentare il rischio di disturbi del processo di guarigione. Yellox contiene sodio solfito che può indurre reazioni di tipo allergico, comprendenti sintomi di anafilassi ed episodi di asma con pericolo di vita oppure meno gravi nei pazienti suscettibili. Sensibilità crociata. Esiste il rischio potenziale di sensibilità crociata all’acido acetilsalicilico, ai derivati dell’acido fenilacetico e ad altri FANS. Si deve
quindi usare cautela nel trattamento di persone che in precedenza si sono mostrate sensibili a questi medicinali e i potenziali rischi e benefici devono essere valutati con attenzione. Persone suscettibili. Nei pazienti suscettibili, l’impiego continuato di FANS per uso topico, compreso Yellox, può indurre degenerazione epiteliale, assottigliamento corneale, erosione corneale, ulcerazione corneale o perforazione corneale. Tali eventi possono compromettere la vista. I pazienti con evidenza di degenerazione dell’epitelio corneale devono interrompere immediatamente l’impiego dei FANS per uso topico ed essere sottoposti a stretto monitoraggio dello stato di salute della cornea. Di conseguenza, nei pazienti a rischio l’uso concomitante di corticosteroidi per uso oftalmico e FANS può aumentare il rischio di eventi avversi a carico della cornea. Esperienza post-marketing. L’esperienza post marketing con i FANS per uso topico suggerisce che i pazienti sottoposti a interventi impegnativi sull’occhio e con denervazione corneale, difetti dell’epitelio corneale, diabete mellito e malattie della superficie oculare, ad es. sindrome dell’occhio secco, artrite reumatoide o ripetuti interventi chirurgici sull’occhio in un breve arco di tempo possono presentare un rischio aumentato di reazioni avverse a carico della cornea, che possono compromettere la vista. I FANS per uso topico devono essere utilizzati con cautela in questi pazienti. È stato segnalato che i FANS per uso oftalmico possono causare un aumento delle emorragie nei tessuti oculari (ifema incluso) associate alla chirurgia oculare. Yellox deve essere utilizzato con cautela nei pazienti con nota tendenza alle emorragie o trattati con altri medicinali che possono prolungare il tempo di emorragia. Infezione oculare. Un’infezione oculare acuta può essere mascherata dall’uso topico di medicinali antinfiammatori. Uso di lenti a contatto. In generale, si sconsiglia l’uso delle lenti a contatto nel periodo postoperatorio dopo intervento di cataratta. Pertanto, i pazienti devono essere informati di non indossare lenti a contatto durante il trattamento con Yellox. Eccipienti. Poiché Yellox contiene benzalconio cloruro, in caso di uso frequente o prolungato è necessario uno stretto monitoraggio. Il benzalconio cloruro altera il colore delle lenti a contatto morbide. Il contatto con lenti a contatto morbide deve essere evitato. È stato segnalato che il benzalconio cloruro causa irritazione oculare, cheratopatia puntata e/o cheratopatia ulcerativa tossica. 4.5 Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione Non sono stati effettuati studi di interazione formali, ma non sono state segnalate interazioni con i colliri antibiotici utilizzati in occasione degli interventi chirurgici. 4.6 Fertilità, gravidanza e allattamento Gravidanza. Non vi sono dati adeguati relativi all’uso di bromfenac in donne in gravidanza. Gli studi sugli animali hanno mostrato una tossicità riproduttiva (vedere paragrafo 5.3). Il rischio potenziale per gli esseri umani non è conosciuto. Poiché, dopo il trattamento con Yellox, l’esposizione sistemica nelle donne non in gravidanza è trascurabile, il rischio durante la gravidanza può essere considerato basso. Tuttavia, a causa dei noti effetti dei medicinali inibitori della biosintesi delle prostaglandine sul sistema cardiovascolare fetale (chiusura del dotto arterioso), deve essere evitato l’uso di Yellox durante il terzo trimestre di gravidanza. In generale, l’uso di Yellox non è raccomandato durante la gravidanza, a meno che i benefici non superino i potenziali rischi. Allattamento. Non è noto se il bromfenac o i suoi metaboliti siano escreti nel latte materno. Gli studi sugli animali hanno mostrato che il bromfenac è escreto nel latte del ratto in seguito alla somministrazione di dosi orali molto elevate (vedere paragrafo 5.3). Non si ritiene che bromfenac possa causare effetti su neonati/lattanti, dal momento che l’esposizione sistemica a bromfenac di donne che allattano è trascurabile. Yellox può essere usato durante l’allattamento. Fertilità. Negli studi sugli animali non sono stati osservati effetti del bromfenac sulla fertilità. Inoltre, l’esposizione sistemica al bromfenac è trascurabile; pertanto non è necessario effettuare test di gravidanza o adottare misure contraccettive. 4.7 Effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari Al momento dell’instillazione può verificarsi un transitorio offuscamento della vista. In caso di offuscamento della vista al momento dell’instillazione, astenersi dalla guida o dall’uso di macchinari fino a che la vista non sia tornata nitida. 4.8 Effetti indesiderati Sommario del profilo di sicurezza. In base a un’analisi condotta su tutti i pazienti trattati con Yellox in uno studio clinico per il trattamento dell’infiammazione postoperatoria in seguito a chirurgia di cataratta (n=973, di cui n=356 in studi effettuati negli USA e n=617 in studi effettuati in Giappone), un totale del 3,4% dei pazienti (6,7% negli studi condotti in USA e 1,3% negli studi giapponesi) ha manifestato una o più reazioni avverse. Le reazioni più comuni o più importanti negli studi analizzati congiuntamente sono state sensazione anomala nell’occhio (0,5%), erosione corneale (lieve o moderata) (0,4%), prurito oculare (0,4%), dolore oculare (0,3%) e arrossamento oculare (0,3%). Reazioni avverse a carico della cornea sono state osservate solo nella popolazione giapponese. Raramente le reazioni avverse hanno causato un’interruzione del trattamento, con un totale di 8 pazienti (0,8%) che ha interrotto prematuramente il trattamento in uno studio a causa di una reazione avversa. Questi hanno compreso 3 pazienti (0,3%) con lieve erosione corneale, 2 pazienti (0,2%) con edema palpebrale e, rispettivamente, 1 paziente (0,1%) con sensazione anomala nell’occhio, edema corneale o prurito oculare. Elenco tabellare delle reazioni avverse. Le seguenti reazioni avverse sono classificate in base alla convenzione seguente: molto comune (*1/10), comune (*1/100, < 1/10), non comune (*1/1.000, < 1/100), raro (*1/10.000, < 1/1.000), molto raro (< 1/10.000). All’interno di ciascuna classe di frequenza, le reazioni avverse sono riportate in ordine decrescente di gravità. La tabella sottostante riporta le reazioni avverse in base alla classificazione per sistemi e organi e alla frequenza.
Classificazione per sistemi e organi secondo MedDRA
Frequenza
Reazioni avverse
Patologie dell’occhio
Non comune
Riduzione dell’acquità visiva. Retinopatia emorragica. Difetto dell’epitelio corneale**. Erosione corneale (lieve o moderata). Disturbo dell’epitelio corneale. Edema corneale. Essudati retinici. Dolore oculare. Emorragia palpebrale. Offuscamento della vista. Fotofobia. Edema palpebrale. Secrezione oculare. Prurito oculare. Irritazione oculare. Arrossamento oculare. Iperemia congiuntivale. Sensazione anomala nell’occhio. Fastidio oculare.
Raro
Perforazione corneale*. Ulcera corneale*. Erosione corneale, grave*. Scleromalacia*. Infiltrati corneale*. Disturbo corneale*. Cicatrice corneale.
Non comune
Epistassi. Tosse. Drenaggio dei seni nasali.
Raro
Asma*
Non comune
Gonfiore del viso
Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche
Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione
*Grave, rapporti isolati dall’esperienza post-marketing in oltre 20 milioni di pazienti **Osservato con quattro dosi giornaliere
I pazienti con evidenza di degenerazione dell’epitelio corneale devono interrompere immediatamente l’uso di Yellox ed essere sottoposti a stretto monitoraggio dello stato di salute della cornea (vedere paragrafo 4.4). Segnalazione delle reazioni avverse sospette. La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite l’Agenzia Italiana del Farmaco, sito web: http://www.agenziafarmaco.gov.it/it/responsabili. 4.9 Sovradosaggio In caso di ingestione accidentale di Yellox, devono essere assunti liquidi per diluire il medicinale. 5. PROPRIETÀ FARMACOLOGICHE 5.1 Proprietà farmacodinamiche Categoria farmacoterapeutica: oftalmologici, agenti antinfiammatori, non steroidei, codice ATC: S01BC11. Meccanismo d’azione. Il bromfenac è un farmaco antinfiammatorio non steroideo (FANS), dotato di attività antinfiammatoria che si ritiene dovuta alla sua capacità di bloccare la sintesi delle prostaglandine soprattutto tramite l’inibizione della ciclossigenasi 2 (COX-2). La ciclossigenasi 1 (COX-1) è inibita solo in lieve misura. In vitro, il bromfenac ha inibito la sintesi delle prostaglandine nel corpo ciliare dell’iride di coniglio. I valori di IC50 sono stati più bassi per il bromfenac (1,1 μM) in confronto all’indometacina (4,2 μM) e al pranoprofene (11,9 μM). A concentrazioni di 0,02%, 0,05%, 0,1% e 0,2%, il bromfenac ha inibito pressoché tutti i segni di infiammazione oculare in un modello di uveite sperimentale nel coniglio. Efficacia clinica. Due studi multicentrici di fase II, randomizzati, in doppio cieco, a gruppi paralleli sono stati condotti in Giappone e due studi multicentrici di fase III, randomizzati (2:1), in doppio cieco, a gruppi paralleli, controllati con placebo sono stati condotti negli USA per determinare la sicurezza ed efficacia clinica di Yellox somministrato due volte al giorno nel trattamento dell’infiammazione postoperatoria in pazienti sottoposti a chirurgia di cataratta. In questi studi, la sostanza oggetto di studio è stata somministrata approssimativamente 24 ore dopo l’intervento di cataratta e per un periodo massimo di 14 giorni. L’efficacia del trattamento è stata determinata per un massimo di 29 giorni. Una percentuale significativamente maggiore di pazienti nel gruppo Yellox, pari al 64,0% vs. 43,3% nel gruppo placebo (p<0,0001), ha presentato una regressione completa dell’infiammazione oculare il giorno 15 dello studio. È stato riscontato un numero significativamente minore di cellule e flare in camera anteriore nelle prime 2 settimane postoperatorie (85,1% di pazienti con punteggio di flare )1) vs. placebo (52%). La differenza di percentuale di regressione dell’infiammazione è stata già evidente il giorno 3. In un ampio studio ben controllato condotto in Giappone, Yellox si è dimostrato efficace come il pranoprofene soluzione oftalmica.
Popolazione pediatrica. L’Agenzia Europea dei Medicinali ha previsto l’esonero dall’obbligo di presentare i risultati degli studi con Yellox in tutti i sottogruppi della popolazione pediatrica per l’infiammazione oculare postoperatoria (vedere paragrafo 4.2 per informazioni sull’uso pediatrico). 5.2 Proprietà farmacocinetiche Assorbimento. Il bromfenac permea con efficacia la cornea dei pazienti con cataratta: una dose singola ha indotto un picco medio di concentrazione nell’umore acqueo di 79±68 ng/ml a 150 180 minuti dopo la somministrazione. Queste concentrazioni si sono mantenute per 12 ore nell’umore acqueo con livelli misurabili fino a 24 ore nei principali tessuti oculari, retina compresa. Dopo due somministrazioni giornaliere di bromfenac collirio, le concentrazioni plasmatiche non sono state quantificabili. Distribuzione. Il bromfenac presenta un alto legame alle proteine plasmatiche. In vitro, il 99,8% è stato legato alle proteine nel plasma umano. Non è stato osservato alcun legame biologicamente rilevante con la melanina in vitro. Gli studi condotti nel coniglio con bromfenac radiomarcato hanno dimostrato che le concentrazioni maggiori dopo somministrazione topica si osservano nella cornea, seguita dalla congiuntiva e dall’umore acqueo. Nel cristallino e nel corpo vitreo sono state osservate solo concentrazioni basse. Biotrasformazione. Gli studi in vitro indicano che il bromfenac è metabolizzato principalmente dal CYP2C9, che è assente sia nel corpo irido-ciliare, sia nella retina/coroide e i livelli di questo enzima nella cornea sono inferiori all’1% in confronto ai corrispondenti livelli epatici. Nelle persone trattate per via orale, il composto parentale immodificato è il componente principale nel plasma. Sono stati identificati diversi metaboliti coniugati e non coniugati e l’ammide ciclica è il metabolita principale nelle urine. Escrezione. Dopo somministrazione oculare, l’emivita del bromfenac nell’umore acqueo è di 1,4 h e indica una rapida eliminazione. Dopo somministrazione orale di 14C-bromfenac a volontari sani, l’escrezione urinaria è stata la via principale di escrezione della sostanza radioattiva con l’82% circa, mentre l’escrezione fecale è stata del 13% circa della dose. 5.3 Dati preclinici di sicurezza I dati non clinici non rivelano rischi particolari per l’uomo sulla base di studi convenzionali di safety pharmacology, tossicità a dosi ripetute, genotossicità e potenziale cancerogeno. Tuttavia, la somministrazione orale di 0,9 mg/kg/die nel ratto (900 volte la dose oftalmica raccomandata) ha causato letalità embrio-fetale, aumento della mortalità neonatale e ridotta crescita postnatale. I conigli in gravidanza trattati per via orale con 7,5 mg/kg/die (7.500 volte la dose oftalmica raccomandata) hanno presentato un aumento delle perdite post-impianto (vedere paragrafo 4.6). Gli studi sugli animali hanno dimostrato che il bromfenac è escreto nel latte dopo somministrazione orale di dosi di 2,35 mg/kg, pari a 2.350 volte la dose oftalmica raccomandata. Tuttavia, dopo somministrazione oculare, i livelli plasmatici non sono stati rilevabili (vedere paragrafo 5.2). 6. INFORMAZIONI FARMACEUTICHE 6.1 Elenco degli eccipienti Acido borico. Borace. Sodio solfito anidro (E221). Tiloxapol. Povidone. Benzalconio cloruro. Disodio edetato. Acqua per preparazioni iniettabili. Sodio idrossido (per regolare il pH). 6.2 Incompatibilità Non pertinente. 6.3 Periodo di validità Non aperto: 24 mesi. Eliminare il prodotto non utilizzato 4 settimane dopo la prima apertura. 6.4 Precauzioni particolari per la conservazione Non conservare a temperatura superiore ai 25°C. 6.5 Natura e contenuto del contenitore 5 ml di soluzione in un flacone comprimibile in plastica polietilene con contagocce e tappo a vite in polietilene. Confezione da 1 flacone. 6.6 Precauzioni particolari per lo smaltimento Nessuna istruzione particolare. Il medicinale non utilizzato ed i rifiuti derivati da tale medicinale devono essere smaltiti in conformità alla normativa locale vigente. 7. TITOLARE DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO Croma Pharma GmbH, Industriezeile 6, A-2100 Leobendorf, Austria, Tel.: +43 (0)22 62 684 68 0, Fax.: +43 (0)22 62 684 68 15, Email: office@croma.at 8. NUMERO(I) DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO EU/1/11/692/001 9. DATA DELLA PRIMA AUTORIZZAZIONE / RINNOVO DELL’AUTORIZZAZIONE 18.05.2011 10. DATA DI REVISIONE DEL TESTO Ottobre 2013 Informazioni più dettagliate su questo medicinale sono disponibili sul sito web della Agenzia Europea dei Medicinali http://www.ema.europa.eu Regime di dispensazione: CLASSE C (RR) - Prezzo al pubblico 19,65€ - Prodotto soggetto a prescrizione medica
Depositato presso AIFA in data 29/10/2014 Cod. YEL-IT-1409-44
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Attualità in chirurgia del glaucoma
VISCOCHIRURGIA
Intervista al Dr. Antonio Fea e al Prof. Stefano Gandolfi
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La malattia glaucomatosa è un affascinante capitolo di ricerca e di soluzioni terapeutiche per la complessità dei vari quadri clinici, l’interrelazione con altre patologie oculari e non, il miglioramento della diagnostica strumentale. Ciò nonostante, in questi ultimi 10 anni se non più, non si sono avute grandissime novità, specie per la terapia medica. Le molecole adoperate sono ormai piuttosto standardizzate, le Aziende hanno prevalentemente lavorato su nuove combinazioni di prodotti già esistenti, in confezionamento mono o pluridose o con filtri, ...insomma, la terapia medica, con l’aggiunta di eventuali prescrizioni di probiotici sistemici, integratori e quant’altro, sembrerebbe marcare un pò il passo. In chirurgia forse invece esistono delle novità più o meno consolidate. Chiediamo quindi volentieri a due Colleghi del settore, Antonio Fea e Stefano Gandolfi, l’up date ad oggi. La loro esperienza è documentata non solo attraverso le loro attività scientifiche e di ricerca, ma anche dalle loro più recenti partecipazioni a Congressi con sessioni di live surgery. Sentiamo un po’ i loro pareri... Vittorio Picardo
ANTONIO FEA
STEFANO GANDOLFI
La terapia medica del glaucoma sembra battere un pò la fiacca; qualche nuova associazione in colliri, ma in fondo poche novità. Nella chirurgia del glaucoma primario ci sono invece a Vostro giudizio, nuove soluzioni e prospettive che super ino o completino la consolida ta tecnica della trabeculectomia? FEA La maggior parte delle tecniche chirurgiche per il trattamento del glaucoma proposte recentemente sono rivolte al trattamento delle forme iniziali o moderate. Tra esse, alcune hanno come obiettivo l’aumento del deflusso a livello trabecolare (iStent®- Glaukos, Hydrus® – Ivantis) (Figure 1 e 2); altre si propongono di creare una via di deflusso alternativa dalla camera anteriore allo spazio sottocoroideale (Cypass® Transcend, iStent supra® - Glaukos); mentre altre ancora consentono il drenaggio dell’umor acqueo dalla camera anteriore allo spazio sottocongiuntivale (Figura 3) (XEN® -Acquesys) analogamente a quanto si ottiene con la trabeculectomia, ma utilizzando un tubo di drenaggio che viene impiantato senza incidere la congiuntiva e con un calibro tale da minimizzare le complicanze precoci tipiche della chirurgia filtrante (ipoema, atalamia, distacco di coroide, etc.) Tutte queste metodiche sono mini-invasive e sono caratterizzate da un accesso mediante una incisione di 2-3 millimetri che viene eseguita in posizione opposta rispetto al sito di impianto, risparmiando quindi la congiuntiva e la sclera, nell’eventualità che si rendano necessari ulteriori interventi di tipo filtrante. La mia esperienza relativa agli impianti con filtrazione sopracoroideale è relativamente modesta per cui concentrerò la mia attenzione sugli impianti trabecolari e su quello sottocongiuntivale. I primi non dovrebbero essere considerati come alternative alla trabeculectomia a meno che non si accetti di mantenere il paziente in terapia. Infatti gli impianti trabecolari non possono ottenere riduzioni pressorie paragonabili alla trabeculectomia. Per questo ci sono stati alcuni pazienti con danno estremamente avanzato in cui ci è sembrato ragionevole ricorrere a interventi micro-invasivi ottenendo un buon controllo pressorio dopo intervento
viscochirurgia
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LE V I S C O INTERVISTE
Figura 1 Si nota l’impianto iStent® (Glaukos) inserito a livello del trabecolato. La bocca dello stent (freccia azzurra) consente l’ingresso dell’umor acqueo a livello del canale di Schlemm dove è situato il corpo dello stent (freccia rossa). Si tratta dell’unico dispositivo attualmente in commercio in Italia
trabecolare anche se con l’ausilio della terapia farmacologica e riservandoci interventi più rischiosi nei casi in cui il risultato pressorio non era comunque soddisfacente. Il vantaggio di questo tipo di metodiche è proprio rappresentato dall’estrema maneggevolezza dai bassi rischi ma soprattutto dal fatto che non pregiudicano in nessun modo il ricorso agli interventi tradizionali perché non determinano alcun danno a livello congiuntivale. Figura 3 L’impianto Aquesys® non è altro che un tubo con un lume di 40 micron Un discorso diverso è quello che riguarda che viene inserito a livello angolare e fuoriesce a livello dello spazio l’unico impianto con drenaggio sottocongiunsottocongiuntivale garantendo un flusso di liquido costante e tuttavia tivale. In questo caso, infatti, verificandosi un non tale da determinare complicanze da eccessivo deflusso. L’immagine è stata ottenuta mediante OCT deflusso verso lo spazio sottocongiuntivale, il livello pressorio ottenuto può essere paragonabile a quello che si ottiene con la trabeculectomia. Questo tipo di dispositivo presenta caratteristiche interessanti in quanto è minimamente invasivo e di facile inserimento. Al pari della trabeculectomia tuttavia richiede una certa cura della bozza nel periodo post-operatorio. In particolare il primo mese dopo l’intervento è determinante in quanto è generalmente in questo periodo che i fatti reattivi possono determinare una cicatrizzazione eccessiva e una riduzione dell’efficacia dello stent. GANDOLFI Dipende dal target pressorio che vogliamo raggiungere. Se vogliamo avere una IOP nei cosiddetti “low-teens” (cioè nella “parte bassa” della decina 10-20 mmHg), non possiamo parlare di novità in senso assoluto, quanto di rivalutazione e rivisitazione di chirurgie filtranti “limbari” (che esitano, cioè, in una bozza filtrante congiuntivale al limbus) proposte al termine degli anni ’90, quali la sclerotomia profonda e l’impianto “Ex-press”. Entrambe
Figura 2 L’impianto Hydrus® della ditta Ivantis è di lunghezza superiore e incannula il canale di Schlemm per quasi un quarto della circonferenza. Si possono notare delle fenestrature (freccia rossa) che dovrebbero distendere il canale e favorire il deflusso di umor acqueo. Questo dispositivo quindi agirebbe attraverso tre meccanismi distinti: faciliterebbe l’ingresso di umor acqueo mediante la bocca che aggetta nella camera anteriore (freccia azzurra), determinerebbe una tensione del canale avendo un raggio di curvatura inferiore allo stesso e essendo fabbricato in nitinolo (un materiale con memoria) e costituirebbe una sorta di "impalcatura": che eviterebbe il collasso del canale dello Schlemm
Figura 1 Bozza filtrante dopo applicazione troppo anteriore e localizzata di mitomicina. Si nota la parete sottile della bozza, con trasudazione di acqueo e anello di cicatrizzazione circostante la bozza (il cosiddetto “ring of steel”)
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Figura 2 Bozza filtrante dopo applicazione su ampia area e posteriore di mitomicina. Non sono presenti segno di flogosi congiuntivale, la parete della bozza è solida e sono presenti microcisti diffuse, segno di buona filtrazione
queste tecniche si sono dimostrate, in numerosi studi prospettici ben condotti, non inferiori alla trabeculectomia in termini di efficacia, superandola, invece, per quanto riguarda il profilo di sicurezza a breve e medio termine. Se, invece, ci accontentiamo di una IOP nei “mid-to-high teens” (cioè nella parte “medioalta” della decina 10-20 mmHg), allora possiamo prendere in considerazione la canaloplastica che, a ben vedere, è una evoluzione della “vecchia” viscocanalostomia. Qui siamo di fronte a una chirurgia veramente “non penetrante” e “non filtrante”, il cui profilo di sicurezza è incomparabilmente migliore rispetto alla trabeculectomia. È, però, indispensabile ricordare che la trabeculectomia, così come è eseguita oggi (i.e. con un uso più razionale e attento degli antimetaboliti e con il controllo della filtrazione mediante rimaneggiamento ambulatoriale delle suture apposte allo sportello sclerale) ha profili di sicurezza molto migliori rispetto a quanto eravamo soliti constatare, anche in un recente passato. Quale tra le novità di cui a vete parlato Vi sembra la proposta più interessante o com unque la scelta più facilmente perseguibile anche da un chir urgo non particolarmente esperto del settore?
Figura 4 Aspetto dell’angolo in osservazione gonioscopica diretta. In questo caso la pigmentazione consente una facile identificazione del trabecolato che è il punto di repere della nostra chirurgia, ma non sempre ci si trova di fronte ad una situazione ideale specie negli occhi poco pigmentati in cui l’identificazione del trabecolato può essere molto più difficile
Figura 5 Si vede nella parte inferiore della figura il dispositivo che consente l’inserimento dell’Aquesys® che attraversa tutta la camera anteriore; l’attenzione del chirurgo, tuttavia deve essere concentrata in particolar modo in corrispondenza dello specchio da gonioscopia (in alto, cerchio) che mostra la punta del dispositivo diretta verso l’angolo. Trattandosi di una visione speculare è importante un certo periodo di “adattamento” ad eseguire i movimenti in modo che siano coerenti con la visione.
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FEA In realtà una delle caratteristiche fondamentali di tutte le metodiche micro-invasive è proprio la relativa facilità con cui si esegue l’impianto. A mio parere, la curva di apprendimento è relativamente rapida. La buona riuscita dell’intervento in caso di chirurgia trabecolare è in realtà determinata più dalla capacità del chirurgo di individuare correttamente le strutture angolari mediante gonioscopia diretta al tavolo operatoria piuttosto che da una particolare abilità chirurgica (Figura 4). Una corretta identificazione dei reperi anatomici è importante perché spesso, immediatamente dopo l’impianto, si ha un reflusso di sangue dal canale di Schlemm. È chiaro che è opportuno essere pressoché sicuri di aver correttamente inserito lo stent al primo tentativo. Inoltre nei casi in cui l’impianto sia stato inserito troppo vicino alla radice dell’iride la possibilità di avere un sanguinamento profuso aumenta in modo esponenziale e in questi casi neppure l’iniezione di viscoelastico può essere sufficiente a consentire una visibilità sufficiente a procedere ad un nuovo tentativo di inserimento dello stent. Il dispositivo sottocongiuntivale può essere impiantato anche senza necessità di valutazione dell’an-
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golo. Personalmente, tuttavia, ritengo che anche in questo caso sia opportuno andare a valutare l’angolo mediante gonioscopia. Questo è fondamentale nei pazienti più complessi (reinterventi – pazienti con possibili sinechie anteriori) in cui l’inserimento senza una adeguata visualizzazione può causare un involontario danno a livello irideo, con conseguente sanguinamento in camera anteriore e riduzione della visualizzazione. In questo caso viene utilizzato un gonioscopio indiretto ed è necessaria una certa attenzione perché ovviamente le immagini (ed il movimento degli strumenti) sono speculari; è essenziale riuscire in qualche modo a convertire mentalmente l’immagine osservata per dirigersi nel punto desiderato (Figura 5). GANDOLFI Mi rendo conto di essere, forse, una “nota stonata” del coro ma, personalmente, non raccomanderei nessuna delle procedura di cui sopra ad un chirurgo non particolarmente dedicato al glaucoma. Anche l’impianto Ex-press, che viene proposto come un’alternativa più “user-friendy” della trabeculectomia, in realtà richiede una notevole familiarità con l’anatomia limbare, pena l’inserimento del device in posizione scorretta (o troppo anteriore, finendo con aderire all’endotelio corneale, o troppo posteriore, affossando la punta nell’iride). Le altre procedure (sclerotomia profonda e canaloplastica) richiedono una curva di apprendimento molto lunga e una non comune conoscenza dell’anatomia chirurgica dell’angolo camerulare.
Figura 3 Canaloplastica: si vede il micro catetere, inserito nel canale di Schemm ad ore I, fuoriuscire dal medesimo ad ore XI
Possiamo parlare oggi di chirurgia mininvasiva del glaucoma solo per le forme primarie o anche in quelle secondarie? FEA Le forme secondarie di glaucoma hanno tra loro caratteristiche estremamente diversificate. Sicuramente le chirurgie trabecolari hanno un ruolo nelle forme in cui l’ostacolo al deflusso si verifica tipicamente a livello del trabecolato (glaucoma esfoliativo, pigmentario) o nei casi in cui comunque c’è una modesta compromissione delle vie di deflusso a valle del canale di Schlemm (glaucoma da cortisone) mentre trovano scarsa applicazione nei casi di glaucoma uveitico o neovascolare. Ovviamente sono poi escluse tutte le forme di glaucoma secondario ad angolo stretto. GANDOLFI Le cosiddette MIGS (minimally invasive glaucoma surgeries) sono consigiabili soltanto in occhi che presentino un angolo aperto. Se intendiamo i glaucomi pigmentari e pseudo esfoliativi come secondari, allora possiamo dire che le MIGS sono indicate anche in QUESTI fenotipi di glaucoma secondario. Di sicuro, le MIGS attualmente in corso di validazione, non sembrano in grado di mostrare la stessa efficacia e versatilità di una trabeculectomia. D’altro canto, sono incomparabilmente meno rischiose, al punto da essere studiate come alternativa terapeutica ad una terapia ipotonizzante multi farmacologica o al trattamento laser dell’angolo (i.e. la trabeculoplastica, sia argon, sia selettiva), se non, addirittura, come prima scelta terapeutica in forme molto iniziali di glaucoma ad angolo aperto.
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Figura 4 (a) L’impianto Inject © della Glaukos inserito nel canale di Schlemm, (b) lo stent Hydrus dell’Ivantis, introdotto nel canale di Schlemm e in grado di dilatarne 90°, e (c) il Cypass della Transcend, inserito nello spazio sovracoroideale
(a)
(b)
(c)
E nel campo dei glaucomi secondari refrattari, ci sono nuove soluzioni anche di tipo mininvasivo o la fanno sempre da padrone gli impianti e gli shunts FEA Secondo me l’uso di trattamenti ciclodistruttivi ha acquisito un ruolo importante per questo gruppo di glaucomi. Anche se i trattamenti ciclodistruttivi sono tradizionalmente e accademicamente riservati ai glaucomi terminali, specie se con sintomatologia algica associata, molti colleghi hanno iniziato ad utilizzare questo tipo di trattamento anche in pazienti con glaucomi avanzati e con visus conservato quando era sconsigliabile o non eseguibile la chirurgia classica. Anche a Torino abbiamo trattato pazienti con visus utile ottenendo un buon controllo pressorio. Inoltre se le applicazioni vengono eseguite con un atteggiamento conservativo e quindi con una certa prudenza la possibilità di avere effetti collaterali importanti risulta estremamente modesta. I principali svantaggi di tali metodiche sono rappresentati dalla scarsa “disabilità” del trattamento e dal fatto che un chirurgia con shunt successiva può risultare relativamente più rischiosa. GANDOLFI Non sono al corrente di tecniche “filtranti” mini invasive che possano essere utilmente eseguite in un glaucoma cosiddetto “refrattario”. Anche il dispositivo Aquasys © , che prevede l’inserimento via incisione in cornea chiara, di un micro tubicino nello spazio sottocongiuntivale, è attualmente in corso di studio in glaucomi primari. Gli impianti drenanti retro-equatoriali (le cosiddette “valvole”) restano le procedure di scelta quando si vuole ottenere una filtrazione esterna e il limbus non è più praticabile. Fino a qualche anno fa, erano considerate una sorta di “ultima spiaggia”, soprattutto per l’elevata incidenza di complicanze post-operatorie. Come per la trabeculectomia, anche per gli impianti drenanti sono oggi adottate una serie di misure in grado di aumentare il controllo della filtrazione e di migliorarne, pertanto, il profilo di sicurezza al punto che, in alcuni casi selezionati, si pensa di proporli
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Figura 5 Immagine all’OCT-SD del tubo, di un impianto valvolare, posizionato correttamente in camera anteriore
come prima scelta chirurgica al posto della trabeculectomia. Purtroppo, la presenza di un tubo in camera anteriore (per quanto bene inserito) induce una lenta e progressiva perdita di cellule endoteliali corneali. Lo scompenso corneale (con la necessaria esecuzione di una sostituzione chirurgica dell’endotelio) è, a tutt’oggi, un problema non risolto in questo tipo di chirurgia. I trattamenti ciclodistruttivi, ultrasonici, laser o crio, hanno ancora spazio? FEA Come accennavo, i trattamenti ciclodistruttivi sono sicuramente un’arma potente nel nostro armamentario. Personalmente non utilizzo più trattamenti crio perché quelli con laser o con ultrasuoni sono più “dosabili” e soprattutto determinano fatti infiammatori e fenomeni algici assai minori rispetto ai trattamenti crio-distruttivi. Può essere necessario sottoporre il paziente a due o tre trattamenti. GANDOLFI I trattamenti ciclo distruttivi hanno sempre più spazio come procedura da proporre quando non c’è più possibilità di eseguire, in sicurezza, un intervento filtrante (o anteriore o posteriore). Certamente, non vanno proposti prima di procedere ad un eventuale impianto valvolare, poiché rendono più probabile, nel caso, l’insorgenza di un grave ipotono post-operatorio. La comparsa di un sistema di ciclo distruzione che utilizza gli ultrasuoni costituisce una interessante opportunità sui profili di efficacia e sicurezza, tuttavia, stiamo ancora indagando. Qualora fosse disponibile (e in occhi, ovviamente, in cui ciò sia possibile), l’endociclofotocoagulatore permette una maggiore precisione e accuratezza nell’applicazione della energia ai corpi ciliari.
Figura 6 Endofotocoagulazione dei corpi ciliari
I farmaci anti VEGF hanno una qualche indicazione nelle situazioni con grave rubeosi? FEA I farmaci anti-VEGF rappresentano una vera rivoluzione nel campo dell’Oftalmologia anche per quanto riguarda il glaucoma neo-vascolare perché consentono di agire su un occhio “in quiete”. Purtroppo in alcuni casi mi è successo di vedere tuttavia che il trattamento con farmaci anti-VEGF non è stato seguito dai trattamenti necessari a mettere definitivamente in quiete la situazione oculare. In altre parole mi è capi-
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tato di osservare casi con ischemia retinica diffusa e rubeosi in cui la singola iniezione di anti-VEGF è stata considerata una specie di panacea, tranne poi osservare ovviamente una recrudescenza della neovascolarizzazione in un periodo successivo. Quindi è fondamentale ricordare che per quanto interessante e importante l’uso di questi farmaci è inutile se non visti all’interno di un progetto terapeutico. Ciò detto in questi casi trovo che comunque sia più indicato l’uso di valvole o di trattamenti ablativi.
Per arrivare bisogna pedalare
GANDOLFI Gli anti-VEGF, per parafrasare un vecchio spot pubblicitario, “non bastano, ma aiutano”. Un pre-trattamento con una iniezione intravitreale di un anti VEGF è un passaggio ormai irrinunciabile nel paziente con glaucoma neovascolare, essendo di fatto propedeutico a qualunque chirurgia antiglaucomatosa. È, però, indispensabile ricordare che l’apparente sparizione dei neovasi iridei, che si nota nei giorni seguenti l’applicazione di anti VEGF, è illusoria, permanendo purtroppo intatta l’architettura vascolare all’interno dello stroma irideo. Inoltre, la regressione dei neovasi, di per se stessa, non è in grado di normalizzare una pressione intraoculare elevata (che è il risultato di una chiusura angolare secondaria a retrazione in avanti della radice iridea).
Le risposte ricevute dai Colleghi Antonio Fea e Stefano Gandolfi, aprono nuovi orizzonti nell’ambito della microchirurgia del glaucoma. Tecniche tradizionali come la trabeculectomia, pur con le sue innumerevoli varianti, e le più attuali tecniche microinvasive, offrono una seria di opzioni chirurgiche che vanno valutate caso per caso e gestite con esperienza, cultura, senso critico. Antonio e Stefano ci hanno trasferito proprio questi pensieri con l’obiettività e la serenità di giudizio che li caratterizzano umanamente e professionalmente. Grazie
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CONGRESSI M E D I C I OCULISTI
Venerdì 15 Maggio 2015 ORE 10.30-12.30 SIMPOSIO Chirurgia della cataratta e refrattiva, casi complessi. Discussione con video presentazione Presidente: Lucio Buratto Moderatore: Vittorio Picardo Coordinatore scientifico: Antonio Scialdone Panelisti: M. Camellin, C. Carbonara, M. Giubilei, L. Mosca, A. Mularoni, M. Nubile, M. Prantera, G. Savini, R. Sorce, M. Tavolato La chirurgia della cataratta e la chirurgia refrattiva, nelle varie tecniche laser, sono metodiche chirurgiche ben strutturate. Tuttavia, complicanze e condizioni complesse si possono verificare non raramente. A seconda del tipo di complicanza, si può qualche volta ridurre o modificare il risultato previsto. L’uso di filmati facilita questo percorso didattico formativo perché consente al Relatore di fermare le immagini per facilitare e l’aspetto didattico e la fase di discussione con i partecipanti che possono così, con l’ausilio della immagine ripetuta, comprendere meglio e con cognizione di causa dove si annida il pericolo o dove e come si è prodotta la complicanza.
C A S E REPORT
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La “sospensione sclerale” nell’era della chirurgia mininvasiva: variazioni sul tema Vincenzo
Marchese Salvatore Longo Gaspare Piacentino Massimo Scimemi
Arnas Civico di Cristina Benfratelli - Palermo U.O.C. di Oftalmologia Chirurgica
La fissazione sclerale di una PC-IOL è una procedura chirurgica tecnicamente impegnativa; è stata più volte descritta in Letteratura, con alcune varianti. Prevede tempi chirurgici lunghi e la possibilità di complicanze come emorragie del corpo ciliare, distacco di retina trazionale, rotture retiniche giganti, emorragie vitreali, edema maculare cistoide, tilting, decentramento e dislocazione tardiva della IOL, erosione congiuntivale ed endoftalmite. Illustriamo la tecnica chirurgica di sospensione sclerale mininvasiva da noi adottata.
>> INTRODUZIONE Nei casi di perdita di supporto capsulare o zonulare, qualunque sia la causa, la tecnica chirurgica da noi preferita è sicuramente l’impianto a sospensione sclerale, primario o secondario. Esso permette il posizionamento della lente in camera posteriore riducendo, in tal modo, il rischio di complicanze legate ad un impianto in camera anteriore (flogosi cronica, danno alle cellule endoteliali corneali, sinechie)1-2.
>> TECNICA CHIRURGICA MININVASIVA
PAROLE CHIAVE sospensione sclerale impianto secondario chirurgia mininvasiva
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Abbiamo iniziato a sviluppare una tecnica mininvasiva con l’impianto di lenti monopezzo pieghevoli tipo Acrysof-SA60T (Alcon, Fort Worth, TX, USA) (Figura 1) nel tentativo di ridurre al minimo il traumatismo dovuto agli ampi tagli corneali con lenti rigide tradizionali da sospensione sclerale. Utilizzando una pinza vitreale tipo Eckardt 23G si fa scorrere una sutura 10-0 monoarmata in polipropilene all’interno del cartridge. Si crea un nodo tipo “hitch-cow” attorno all’apta della IOL. Si inserisce la lentina nel cartridge e si passa l’ago attraverso la punta dell’iniettore che viene
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così caricato. La IOL può essere iniettata da un taglio da 2.8 mm o 2.2 mm (Figura 2). Utilizzando questo tipo di IOL abbiamo però riscontrato dei problemi. Innanzitutto per fissare la sutura alla lente si possono sfruttare solo i rigonfiamenti nella parte distale delle apte che sono molto flessibili, per cui anche utilizzando dei nodi di tipo “hitch-cow” si rischia di perdere l’aggancio alla IOL durante le trazioni nel cercare di centrare la IOL in sede retropupillare. Inoltre, a causa della flessibilità delle apte, si possono avere difficoltà di centraggio e fenomeni di tilting intraoperatorio (Figura 3). Questo può incrementare il rischio di contatto posteriore dell’iride e conseguente dispersione di pigmento irideo e glaucoma secondario3-4. Per limitare il più possibile questi inconvenienti, abbiamo recentemente sviluppato ed adottato una tecnica di impianto a sospensione sclerale che prevede la creazione di due “tasche inverse” congiuntivo-sclerali a 180° e l’utilizzo di IOL monopezzo pieghevoli a quattro apte, comunemente usate negli interventi di facoemulsificazione, fissata a quattro punti (Figura 4). Cercheremo, con l’aiuto di alcune fotografie intraoperatorie, di illustrare la tecnica chirurgica: Il primo step è eseguire due incisioni di circa 4mm di lunghezza e 400µm di profondità a livello paralimbare a 180° che verranno usate come guida per creare due tasche sclerali posteriori inverse con l’aiuto di un tagliente bevel-up. Le tasche avranno una estensione di circa 4x3mm. Il caso da noi riportato riguardava un occhio afachico, precedentemente vitrectomizzato per pregressa endoftalmite dopo intervento di cataratta. Dopo avere inserito, previa paracentesi inferiore un anterior chamber mainteiner 23G, ripulito la camera anteriore da emulsione di olio
La “sospensione sclerale” nell’era della chirurgia mininvasiva: variazioni sul tema
di silicone e creato le tasche congiuntivo-sclerali, si è proceduto con il passaggio di due suture doppiamente armate in polipropilene attraverso le apte di una IOL Akreos-MI60. Nel caso di utilizzo della MI60 consigliamo di non intaccare la “absorption zone” della IOL, più sottile e fragile, utilizzando invece la “foundation zone” delle apte, più rigida e spessa. Il passaggio degli aghi della sutura dovrà essere effettuato sempre dallo stesso lato della IOL (Figura 5). La casa produttrice, nel 2013, ha prodotto un’evoluzione della Akreos MI-60, la INCISE®, che presenta dei fori nelle apte nella “foundation zone” e che si presta meglio alla tecnica da noi suggerita (Figura 6)5-6. Una volta che si sono assicurate le suture in polipropilene alle quattro apte della IOL si procede alla creazione di una paracentesi corneale superiore con un tagliente da 2.8mm (che poi verrà usata anche per inserire la IOL) ed il passaggio attraverso questa degli aghi, utilizzando come guida un ago da insulina 27G passato quattro volte per via transcongiuntivosclerale a circa 2mm dal limbus. Dopo avere tagliato gli aghi e debitamente accorciate le suture, mediante un uncino di Sinskey
Figura 1 IOL Acrysof - SA60T (Alcon, Fort Worth, TX, USA) con sutura per impianto a sospensione sclerale.
inserito all’interno delle tasche congiuntivosclerali si catturano ed esternalizzano le quattro suture. A questo punto si può procedere con l’inserimento della IOL, piegata mediante l’uso di una pinza Mc-Pherson, all’interno della camera anteriore attraverso il taglio da 2.8 mm. Le suture vengono tese quanto basta per centrare l’ottica della IOL e i due capi della sutura verranno annodati tra loro per ogni lato in modo tale che il nodo scorra dentro la propria tasca sclerale da cui verrà così protetto. Non sono necessari punti di sutura per chiudere le tasche. Al termine della procedura si appone un singolo punto di sutura in nylon 10-0 per chiudere il taglio corneale da 2.8mm e si rimuove l’anterior chamber maintei-
Figura 2 Schema del caricamento della IOL
Figura 3 Le apte delle IOL c-loop pieghevoli sono molto flessibili e la trazione delle suture può determinare tilting del disco ottico
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Vincenzo Marchese, Salvatore Longo, Gaspare Piacentino, Massimo Scimemi
Figura 4 IOL pieghevoli a quattro apte
ner. In alcuni casi è possibile anche effettuare un’idrosutura del taglio. Il decorso postoperatorio, già l’indomani, mostra minima infiammazione oculare, le tasche sono in fase di cicatrizzazione e la cornea trasparente con ottimo centraggio della lente rispetto al piano pupillare. In mancanza dell’UBM in reparto abbiamo comunque eseguito l’OCT della camera anteriore che mostra un buon allineamento della IOL rispetto al centro pupillare.
>> VANTAGGI RISPETTO ALTRE TECNICHE La chirurgia è di per sé un evento traumatico per l’occhio e lo è tanto più in occhi già sottoposti a precedenti interventi. – La tecnica mininvasiva di fissazione sclerale permette di ridurre i tempi chirurgici evitando lo scollamento della congiuntiva (molto utile per esempio in occhi precedentemente vitrectomizzati o in occhi candidati a futura chirurgia filtrante) ed eliminando la necessità di numerose suture. – Il taglio corneale da 2.8 mm consente di ottenere una minore sofferenza corneale, una
Figura 5 Altri modelli di IOL
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maggiore stabilità di camera, minori sbalzi pressori tipici degli ampi tagli, riduce la possibilità di impegno irideo, permette di lavorare in maggiore sicurezza e, cosa non meno importante sia per il chirurgo che per il paziente, astigmatismi post-operatori più facilmente prevedibili e controllabili, paragonabili a quelli di una facoemulsificazione. – I nodi scorrono all’interno della tasca sclerale che si chiuderà nelle successive 24h postoperatorie senza necessità di suture, riducendo così il rischio di fenomeni irritativi ed infiammatori, con maggior confort del paziente. – L’attacco a quattro punti della IOL rende più agevole il corretto posizionamento della lente, garantendo una maggiore stabilità e riducendo i fenomeni di decentramento e tilting della stessa con risultato funzionale migliore. – Si riducono i costi della chirurgia, usando un minor numero di suture e potendo impiantare una IOL da sacco capsulare con anse in materiale acrilico, utilizzate routinariamente negli interventi di facoemulsificazione.
La “sospensione sclerale” nell’era della chirurgia mininvasiva: variazioni sul tema
>> CONCLUSIONI
Figura 6 IOL INCISE®
La tecnica da noi proposta, garantisce ridotti tempi chirurgici, un adeguato visus postchirurgico, una rapida stabilizzazione e centratura della IOL, eliminando l’astigmatismo prodotto da ampi tagli corneali. Questa tecnica può quindi essere usata con elevata sicurezza, in ogni procedura di impianto primario o secondario di IOL che richiede la fissazione transclerale, garantendo ottimi risultati anatomici e funzionali.
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Bibliografia
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La riabilitazione integrata dell'ipovedente: indicazioni operative e scelta degli ausili
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1. Monteiro M., Marinho A., Salgado-Borges J., Ribeiro L., Castro-Correira J. Evaluation of a new scleral fixation foldable IOL in the absence of capsule support. J Fr Ophthalmol. 2007 Oct; 30 (8):791-7. 2. Malbran ES, Malbran E Jr, NegriI. Lens guide suture for transport and fixation in secondary IOL implantation after intracapsular extraction. Int. Ophthalmol 1986. 3. Ertuğrul Can, Reşat Başaran, Adem Gül, Hakkı Birinci, Scleral fixation of one piece intraocular lens by injector implantation. Indian Journal of Ophthalmology. Vol.62/2014 – issue8 – page 857,860. 4. Wagoner MD, Cox TA, Ariyasu RG, Jacobs DS, Karp CL, American Academy of Ophthalmology. Intraocular lens implantation in the absence of capsular support: A report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology 2003;110:840-59. 5. Kelman CD. Preface. In: Alio JL, Rodriguez Prats JL, Galal A, eds. "MICS Micro-incision Cataract Surgery," Miami: Highlights of Ophthalmology; 2004 6. Agarwal A, et al. "Bimanual phaco. Mastering the phakonit/MICs technique", New Jersey: Slack Inc; 2004.
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Omaggio ad un “Evergreen“ Intervista al Prof. Bruno Lumbroso
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BRUNO LUMBROSO
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Sin da quando ho cominciato a lavorare in Clinica Oculistica a Roma con il Professor Scuderi, era l’anno 1978, ricordo la grande stima ed amicizia che lo legavano al Professor Lumbroso. Partecipavamo attivamente ai Suoi Congressi e addirittura l’intesa tra il Professor Lumbroso e il mio Maestro fu talmente intensa e lungimirante da far sì che fondassero e iniziassero insieme la tradizione della Società Oftalmologica Mediterranea, una realtà scientifica ed associativa che voleva avvicinare le due rive del Mediterraneo, agganciando l’esperienza culturale europea continentale a quella dei Paesi del Maghreb. Inoltre, ricordo che molto spesso tante Aziende ci regalavano delle monografie semplici, formative, e molto ben documentate, edite dal Professor Lumbroso, da un semplice manuale di Pronto Soccorso a un volume sulla fluorangiografia retinica. Vittorio Picardo
Caro Professore, ci può, con un br eve flash, ricordare la Sua formazione professionale e il per ché della scelta di dedicar si alla Oftalmologia? La mia formazione professionale è la conseguenza di decisioni che ho dovuto prendere nel corso della mia vita. Ho studiato Medicina conseguendo la laurea all’Università di Parigi trasferendomi successivamente a Roma presso la Clinica Oculistica del Prof. Bietti, ottenendo una seconda Laurea in Medicina in Italia e, in contemporanea, la specializzazione in Oculistica. Durante questo periodo, Il Prof. Bietti mi ha inviato per un fellowship di Clinica Oculistica all’Università di California, a San Francisco, dove ho frequentato il reparto di Oftalmologia di quella Università. Al mio ritorno a Roma, ho conseguito la Libera Docenza in Oculistica iniziando a svolgere la professione all’Ospedale oftalmico di Roma, prima come Assistente, poi Aiuto, ricoprendo in seguito l’incarico di Primario e negli ultimi anni quello di Direttore di tutta la struttura . Ritengo che la scelta di dedicarmi all’Oftalmologia sia stata influenzata dalle ultime cinque generazioni di oculisti che hanno visto nella mia famiglia la formazione di specialisti di Oftalmologia fin dal lontano 1840, professione esercitata
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prima a Pisa, a Tunisi e a Roma. Molti dei miei familiari che hanno scelto di dedicarsi all’oculistica svolgono attualmente la loro attività in Francia, America e Israele. Se non r icordo male, il Suo Ser vizio di Pronto Soccor so all’Ospedale Oftalmico di Roma, fu il pr imo o uno dei pr imi ser vizi specialistici str utturati per questo tipo di attività di ur genza. Può r icordarci qualcosa di quell’epoca che professionalmente l’ha portata poi a r ealizzare un simpa tico volume di taglio pratico? Il periodo che ho vissuto rivestendo l’incarico di Primario di Pronto Soccorso all’ Ospedale Oftalmico ha lasciato in me un ricordo molto piacevole ed esaltante: l’Oculistica d’urgenza, che ti obbliga a comprendere immediatamente la diagnosi e la gravità della patologia e di intervenire con tempestività poiché, spesso, la riuscita di un intervento e la ripresa funzionale sono legate al tempo che intercorre fra il trauma e l’intervento. Inoltre, in un Pronto Soccorso, la casistica è immensa, molteplice e multiforme e l’efficacia dell’opera svolta si avverte con immediatezza. È quello un momento ed un luogo in cui è subito evidente l’utilità del nostro lavoro.
LE V I S C O INTERVISTE
La passione per la retina medica, i Suoi continui contatti con il mondo dell’Oftalmologia internazionale Le hanno fa tto or ganizzare da 20 e più anni, se non sba glio, Congressi su questa tema tica, ma sempre incentrati sulle ultime no vità cliniche e tecnologiche. Quale è il segreto di questo successo? Il mio primo congresso è stato organizzato nel 1976, e si trattò della prima riunione sul laser organizzata in Europa. In quel periodo ero semplice aiuto all’Oftalmico e, dopo quella mia prima esperienza organizzativa, ho sempre continuato ad organizzare congressi sulla retina medica, concentrando il mio impegno soprattutto sulla diagnostica per immagini: fluorangiografia ICG, ecografia, laser Argon, laser Yag e terapia fotodinamica dedicandomi successivamente al mio interesse attuale più spiccato, il campo dell’OCT Time Domain, poi Spectral Domain, OCT en face e attualmente angiografia OCT. Ho sempre organizzato i miei congressi con la consapevolezza che era preferibile invitare a Roma 40 esperti e conoscitori internazionali ed italiani, piuttosto che imporre a 500 oculisti di recarsi all’estero. Ci sono poi i Congressi organizzati all’estero, per diffondere le novità Oculistiche nei paesi del Mediterraneo, che ci hanno fatto viaggiare, con il Professor Scuderi, Mario Pannarale, Te stesso ed altri amici, intorno al nostro mare, per sviluppare l’amicizia con i colleghi di tanti paesi… mare nostrum!
Pesca nel mare nostrum
Come vede le ultime novità, ad esempio nel campo dell’OCT con annesso esame fluorangiografico nella dia gnosi pr ecoci delle maculopatie? Caro Vittorio, hai proprio individuato la metodica di esplorazione per immagini che attualmente mi entusiasma maggiormente. L’angiografia OCT, esame di ultimissima generazione, riesce ad evidenziare la vascolarizzazione normale ed anomala della retina e della coroide adoperando, come mezzo di contrasto, il movimento del sangue. Non vi è dunque più bisogno di iniettare sostanze che possono provocare complicanze ed effetti secondari, anche se solo raramente importanti. Ma non è tanto la mancanza di effetti secondari il merito maggiore di
Ancora oggi, pur avendo concluso la Sua carriera pub blica, Lei contin ua ad esser e pr esente nella realtà della cultura Oftalmologica con la stessa gr inta, con la voglia di sper imentare e pr ovare le ultime no vità sia ter apeutiche che di strumentazione, suggerendo alle Aziende molte volte utili e impor tanti consigli: c’è proprio l’entusiasmo di sempre! Effettivamente continuo ad interessarmi di nuove metodiche, senza curarmi del tempo che passa. Continuo a provare entusiasmo anche nella collaborazione con ditte di strumentazione oculistica che ancora apprezzano il mio interesse e la mia cooperazione, soprattutto nel campo dell’OCT, nell’intento di suggerire le applicazioni cliniche più pratiche per l’oculista.
L'ottimo organizzatore
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LE V I S C O INTERVISTE
L'entusiasmo non ha età
l’Angiografia OCT. Questo approfondimento della diagnosi è così manifesto e determinante che, gli ultimi congressi internazionali organizzati su angiografia OCT, hanno visto la partecipazione di 680 iscritti nel 2013 e 780 nel 2014. La maggioranza di loro era straniera, proveniente non solo dall’Europa ma da tutto il mondo. Questo larghissimo interesse mi induce ad organizzare a Roma, nel dicembre del 2015, un altro congresso internazionale sull’angiografia OCT e l’OCT en face, sperando di poter presentare i risultati più recenti delle nuove ricerche in corso, il cui esito si annuncia propizio.
questo nuovo esame, ma il fatto che non vi sia diffusione del colorante al di fuori dei capillari. Questa diffusione, l’impregnazione delle pareti e l’accumulo del colorante possono produrre effetti positivi in qualche malattia ma, a volte, complicano la diagnosi. L’angiografia OCT ci permette di esaminare le neovascolarizzazioni in modo preciso, senza nessun mascheramento o annebbiamento da colorante. La possibilità di quantificare e visualizzare le manifestazioni in corso costituisce un altro passo in avanti per
Infine, pur a vendo la vorato sempr e nel settore ospedaliero e privato, tutti noi possiamo dirci Allievi di Br uno Lumbroso per aver frequentato i Suoi Congr essi e letto i Suoi libr i e n umerosi Colleghi, che hanno collaborato con Lei, sono og gi leader nel settore della r etina medica. Tutto ciò immagino sia per Lei moti vo di gr ande soddisfazione. Caro Vittorio, hai compreso bene che per me continua ad essere una grande soddisfazione avere insegnato tanto e a tanti oculisti italiani. Mi auguro di continuare, e così continuerò a fare fino a quando riuscirò a dare all’Oculistica il frutto dei lunghissimi anni da me dedicati allo studio e alla ricerca.
Intervistare Bruno Lumbroso è stato per me un onore, un piacere oltre che un giusto omaggio ad un Maestro di Oftalmologia. E come si evince dalle risposte, il Suo entusiasmo e la Sua passione hanno ancor tanto da regalarci negli anni a venire.
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Eye banking e cheratoplastica endoteliale: preparazione di lenticoli posteriori pre-tagliati per DSAEK
NOVITÀ: Vitreolisi Yag per le miodesopsie con il nuovo
ELLEX Ultra Q Reflex
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N E W S DALLE AZIENDE
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Biorivitalizzazione senza ago Nuova frontiera nel ringiovanimento dello sguardo
Carlo Orione
Grazie alle nuove Tecnologie, anche chi teme le punturine, puó finalmente dedicarsi ad una seduta di ringiovanimento “senza ago”. Oggi il ringiovanimento del volto, può essere effettuato anche con tecniche non invasive, eliminando completamente dolore, effetti collaterali, decorso post-operatorio, complicanze ed offrire la possibilità di riprendere da subito una normale vita di relazione. L’approccio più innovativo prevede di abbinare un trattamento con Radiofrequenza alla ossigenazione e veicolazione nei tessuti di sostanze biorivitalizzanti tramite flusso di Ossigeno ad elevata percentuale in purezza.
>> RADIOFREQUENZA: CHE COS'É? Si tratta di una tecnologia, utilizzata nel trattamento dell’antiaging e del rilassamento cutaneo, che induce calore nei tessuti profondi, lasciando integri quelli superficiali. La stimolazione della microcircolazione sanguigna e linfatica, l’azione drenante sulle tossine accumulate, permettono una bio-rivitalizzazione cellulare garantendo alla pelle un miglioramento strutturale ed un evidente miglioramento in termini di compattezza ed omogeneità.
>> VANTAGGI La metodica permette di lavorare in sicurezza grazie innanzitutto alla sua caratteristica di non invasività che rende il trattamento accettabile, non doloroso, producendo, al massimo, una sensazione di piacevole tepore.
>> COSA PROVOCA A LIVELLO CUTANEO? L’effetto biologico del calore prodotto determina l’attivazione dei naturali processi auto-riparativi di cui l’organismo dispone.
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Nel derma induce la contrazione istantanea delle fibre collagene di sostegno presenti ed un’immediata azione distensiva sul volto (effetto “lifting”), che si potrà già notare al termine della seduta. Durante il ciclo di trattamento, l’azione termica si riflette sui fibroblasti, stimolando la produzione di nuovo collagene, elastina ed acido ialuronico, laddove il processo di rinnovamento cellulare risulta rallentato a causa dell’invecchiamento. Il tutto va ad alimentare un meccanismo di biorivitalizzazione che comporta un aumento della luminosità, del turgore e della densità dermica. Esami istologici hanno inoltre dimostrato una contemporanea riduzione delle dimensioni delle ghiandole sebacee con conseguente eliminazione dei prodotti di rifiuto, rendendo il trattamento utile nel favorire processi di detossificazione, riparazione e riduzione dell’entità di esiti cicatriziali anche su pelli acneiche.
>> OXY TERAPY: CHE COS'É? Il flusso di ossigeno ad elevata percentuale di purezza (92%) e pressione di 0,05 mPa, viene erogato sulla superficie cutanea e, sfruttando la naturale capacità della pelle di scambiare gas con l’esterno, permette l’ossigenazione della microcircolazione superficiale e conseguente azione rivascolarizzante dei tessuti più colpiti da aging, patologie, stress e inquinamento. La pressione del flusso offre inoltre la possibilità di “veicolare” sostanze funzionali (cosmeceutici) quali acido ialuronico, collagene ed elastina idrolizzati, oltre la barriera cutanea, nutrire i tessuti cutanei e migliorarne così la qualità e la salute. Colorito spento, alterazioni della sebo-regolazione, impurità, atonia e linee di espressione
Biorivitalizzazione senza ago
>> QUALI ZONE SI POSSONO TRATTARE? È adatto a tutte le aree del volto che presentino una riduzione di tono, elasticità e perdita di luminosità. Notevoli i benefici nell’area perioculare sia in termini di riduzione del rilassamento palpebrale che trattamento di edemi e occhiaie.
>> QUANTO DURA IL TRATTAMENTO? come zampe di gallina, rughe naso-labiali e sopraccigliari vengono considerevolmente attenuate dal trattamento, soprattutto se inserito in percorsi con metodiche combinate. Ossigenare la pelle vuol quindi dire rivascolarizzarla rendendola più sana, tonica, luminosa e fresca, con la possibilità di nutrirla in profondità e recuperare corposità ed elasticità.
>> CHE BIORIVITALIZZANTI SI POSSONO VEICOLARE CON L'OSSIGENO? Siero ialuronico Elevata capacità idratante per l’azione delle frazioni oligosaccaridiche dell’acido Ialuronico, capaci di apportare e trattenere acqua negli strati cutanei profondi distendendo quindi le micro e le macro rugosità, mentre le frazioni ad alto peso molecolare esercitano azione distensiva sulla superficie. Con la sua azione trofica immediata ed un’azione preventiva a lungo termine, è ideale per il contorno occhi (zampe di gallina). Siero antiage Trattamento antiage integrato, ideale per il contorno labbra (codice a barre), consente alle zone cutanee più stanche e mature di riacquisire il naturale trofismo. Il siero è formulato con elevate ma bilanciate percentuali di acido ialuronico, aminoacidi, lisati collagenici, elastina e vitamine.
>> APPLICAZIONI COMBINATE: QUALI VANTAGGI? La stimolazione dermica con Radiofrequenza aumenta la permeabilità dei tessuti pertanto l’azione dell’ossigeno nell’immediato successivo potenzia notevolmente l’azione biorivitalizzante sia nel breve che nel lungo periodo.
Il trattamento viso si svolge in un arco di tempo tra i 20-40 minuti, variabile in funzione di applicazione ed estensione dell’area da trattare (40 minuti se si effettua un trattamento viso completo combinato RF e O2). Si consigliano cicli di 10/15 sedute, una ogni 20/30 giorni.
>> È SICURO? Questa tecnologia permette di lavorare in sicurezza grazie innanzitutto alla sua caratteristica di non invasività che rende il trattamento piacevole e con sensazione di lieve freschezza a livello della zona trattata: – reazioni indesiderate di tipo allergologico < 2%; – nessuna incompatibilità di tipo farmacologico; – senza possibili complicazioni come infezioni, cicatrici, ematomi; – naturale nel risultato.
>> QUANDO É CONSIGLIABILE EFFETTUARLO? Il trattamento può essere effettuato in ogni periodo dell’anno, estate compresa, e su tutti i fototipi, garantendo un’immediata ripresa delle attività sociali nel post trattamento. Possono essere trattati soggetti appartenenti a qualsiasi fascia di età, con effetto proporzionale alle caratteristiche di partenza della pelle: per tale motivo è consigliabile intraprendere il percorso a scopo preventivo.
>> QUANDO SI APPREZZANO I RISULTATI? L’applicazione nel complesso offre vantaggi progressivi ed evidenti nell’immediato, ricordando però che gli esiti principali della tecnica saranno visibili soprattutto nel periodo successivo: i tessuti risulteranno più tonici e la pelle acquisterà spessore e consistenza man mano che il trattamento prenderà corpo.
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Marzo Retina EXPo 2015 6-7 Marzo - Milano Segreteria organizzativa: MCA Scientific events E-mail: direnzo@mcascientificevents.eu
XVIII Congresso AICCER 12-14 Marzo – Firenze Segreteria organizzativa: AIM Group - AIM Congress srl Tel. 02 56601233 E-mail: aiccer2015@aimgroup.eu
Retina 2015 13-14 Marzo – Roma Segreteria organizzativa: Symposia Congressi - Ap Meetings Tel. 031 461938 E-mail: anna.porro@symposiacongressi.eu sito: www.symposiacongressi
Congresso S.I.U.M.I.O. (Società Italiana Uveiti e Malattie Infiammatorie Oculari) 20-21 Marzo 2015 - Napoli Segreteria Organizzativa STUDIOCONGRESS Tel. 081 18891222 - 223 – Fax 081 18891224 E-mail: info@studiocongress.it Web: www.studiocongress.it
2° Corso Teorico pratico progetto AMGO Prevenire l’ambliopia 21 Marzo – Bologna Segreteria organizzativa Fabiano Gruppo Editoriale Tel. 0141 1768477 E-mail: p.daniele@fgeditore.it
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Aprile First San Raffaele oCT
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11 Aprile 2015 - Milano Segreteria organizzativa: MCA Scientific Event Info: info@mcascientificevents.eu
Occhio e diabete 17-18 Aprile - Napoli Segreteria Organizzativa STUDIOCONGRESS Tel. 081 18891222 - 223 – Fax 081 18891224 E-mail: info@studiocongress.it Web: www.studiocongress.it
Maggio Esploriamo il nervo ottico Dal glaucoma alla neuroftalmologia tra presente e futuro
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8 Maggio – Roma Segreteria organizzativa Fabiano Gruppo Editoriale Tel. 0141 1768477 E-mail: p.daniele@fgeditore.it
13° Congresso Internazionale SoI 15-18 Maggio – Milano Segreteria organizzativa: Congressi Medici oculisti s.r.l. Tel. 06 4464514 Fax 06 4468403 E-mail: sedesoi@soiweb.com
Giugno XIV Congresso Nazionale G.I.V.RE. 5-6 Giugno – Venezia Segreteria organizzativa: UNIKA srl Tel. 0544 454278 – Fax 0544.684025 E-mail: info@unikacongressi.com – sito: www.unikacongressi.com
Retina in Progress 2015 11-13 Giugno – Firenze Segreteria organizzativa: Symposia Congressi Tel. 02 20403004 – Fax 02 2042 2262 E-mail: info@symposiacongressi.eu
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1° CONGRESSO CONGIUNTO A.I.S.G. - S.I.GLA. 2015 19-20 Giugno - Verona Segreteria organizzativa: Jaka Congressi Srl Tel. 06 35497114 E-mail: info@jaka.it – sito: www.jaka.it
XIV SICSSO Congress 25-27 Giugno – Lecce Segreteria organizzativa: E-mail: info@studiosarnicola.it
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Settembre Congresso STUEMO 2015 25-26 Settembre – Rimini Segreteria Organizzativa MV Congressi SpA – Roberto Oliveri Tel. +39 0521 290191 begin_of_the_skype_highlighting E-mail: info@mvcongressi.it Web: www.mvcongressi.com
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Ottobre XVI CONGRESSO NAZIONALE LOW VISION ACADEMY – ITALY Retinopatia diabetica e Ipovisione: come conservare e potenziare la visione residua 2-3 Ottobre – Roma Segreteria Organizzativa: Fabiano Gruppo Editoriale Tel. 0141 1768477 E-mail: p.daniele@fgeditore.it
28° Congresso Nazionale S.I.E.T.O 9-10 Ottobre 2015 – Roma Segreteria organizzativa UNIKA srl Tel. 0544 454278 begin_of_the_skype_highlighting Fax 0544.684025 E-mail: info@unikacongressi
XVI Edizione Giornate di Chirurgia Vitreoretinica 10 Ottobre – Monza Segreteria organizzativa: UNIKA srl Tel.: 0544 454278 E-mail: info@unikacongressi.com Web: www.unikacongressi.com
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6° Congresso Nazionale AIMO 15-16 Ottobre – Roma Segreteria organizzativa: Jaka Congressi Srl Tel. 06 35497114 E-mail: info@jaka.it sito: www.jaka.it
Congresso SICOP 2015 24 Ottobre 2015 – Roma Segreteria organizzativa: Jaka Congressi Srl Tel. 06 35497114 e-mail: info@jaka.it sito: www.jaka.it
Videocatarattarefrattiva 2015 23 e 24 Ottobre 2015 - Milano Segreteria organizzativa: Medicongress Srl Tel. 02 30321413 - E-mail: office@medicongress.it
95° Congresso Nazionale SOI 27 - 30 Novembre – Roma Segreteria organizzativa: Congressi Medici Oculisti S.r.l. Tel. 064464514 E-mail: congressi@sedesoi.com
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