Visco1 2014

>> Eye banking e cheratoplastica endoteliale: preparazione di lenticoli posteriori pre-tagliati per DSAEK >> Estratto di Cellule Staminali Vegetali e applicazione di LAC terapeutica nel trattamento delle lesioni epiteliali corneali >> I limiti del SimK per la stima del potere diottrico della cornea >> Impianto di IOL multifocali a ďŹ ssazione sclerale in bambini affetti da Ectopia Lentis: 5 anni di esperienza >> Valutazione con esame OCT dello spessore maculare in pazienti sottoposti a chirurgia della cataratta con tecnica microincisionale (MICS): Bromfenac vs Indometacina

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Editoriale

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Vittorio Picardo

Eye banking e cheratoplastica endoteliale: preparazione di lenticoli posteriori pre-tagliati per DSAEK

4

Alessandro Ruzza, Gianni Salvalaio, Elisa Favaro, Elena Negura, Diego Ponzin

Estratto di Cellule Staminali Vegetali e applicazione di LAC terapeutica nel trattamento delle lesioni epiteliali corneali

12

Gianni Aimino, Lilia Francone, Cristina Gaido LE V I S C O INT E RVISTE

Intervista a ROBERTO BELLUCCI

20

I limiti del SimK per la stima del potere diottrico della cornea

24

Antonio Calossi, Massimo Camellin, Giacomo Savini

Impianto di IOL multifocali a ďŹ ssazione sclerale in bambini affetti da Ectopia Lentis: 5 anni di esperienza

28

Michele Fortunato, Angela Turtoro

Valutazione con esame OCT dello spessore maculare in pazienti sottoposti a chirurgia della cataratta con tecnica microincisionale (MICS): Bromfenac vs Indometacina

34

Angela Panico, Chiara Della Guardia, Ezio Cappello, Simonetta Morselli LE V I S C O INT E RVISTE

Intervista a PAOLO BRUSINI, GIORGIO MARCHINI, GUIDO CARAMELLO

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Chiuso in redazione Marzo 2014

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Un nuovo anno!

Ci saranno ancora congressi, convegni, incontri locali…

Continuiamo ad obbligare le Aziende a delle spese importanti e significative che al momento non possono più sopportare.

Non c’è razionalizzazione, ci sono incontri su argomenti simili a breve distanza di tempo e nei grandi eventi addirittura l’uso della domenica ha ulteriormente condizionato le Aziende.

Non possono esserci grandi novità nel giro di poche settimane, magari sentendo gli stessi Relatori, quando ormai tutto viaggia su rete e Tokyo si sovrappone a Roma che si sovrappone a New York o Los Angeles, in un ipotetico giro del mondo.

Ripeto questa cosa da tanto tempo, perché vorrei razionalizzare questo uso, e talora spreco, di energie, che in fondo si legano inevitabilmente alla nostra attività professionale di ogni giorno.

Ed è facile per me, che lavoro anche al sud, sentirmi dire dal paziente che le medicine costano, la prestazione ha il ticket, e quindi la domanda più comune è: “Sono necessarie?, Iu wivu cu na pensioni di 500 euri …”

In quei momenti, al mio povero paziente siciliano cosa rispondo? E con che coraggio gli storno risorse per terapie non sempre indispensabili?

Comunque, tutto ciò è il caos della Sanità italiana che va ormai avanti da tempo, pur se esistono quelle belle battaglie, come quella della SOI per la equiparazione all’uso dell’Avastin piuttosto che degli omologhi prodotti stracari di Aziende internazionali…

Penso abbiate letto quell’articolo su L’Espresso di pochi giorni fa.

Quest’anno stiamo provando in accordo con la FGEditore a realizzare delle interviste a più voci su argomenti di grande interesse o come rivalutazione a distanza di vecchi articoli pubblicati su Viscochirurgia più di 10 anni fa.

Speriamo così di godere della Vostra simpatia e di esserVi comunque un pò utili per lo svolgimento del lavoro di ogni giorno fino alla fine del 2014.

Vittorio Picardo

L’indirizzo di posta elettronica di Viscochirurgia è cambiato.

Il nuovo è viscochirurgia@fgeditore.it

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Eye banking e cheratoplastica endoteliale: preparazione di lenticoli posteriori pre-tagliati per DSAEK

Alessandro Ruzza

Gianni Salvalaio

Elisa Favaro

Elena Negura

Diego Ponzin

Fondazione Banca degli Occhi del Veneto, Venezia, Italia

RIASSUNTO Scopo: Descrivere la caratterizzazione, validazione del metodo e la preparazione di lenticoli corneali pre-tagliati in banca degli occhi per interventi di Descemet Stripping Automated Endothelial Keratoplasty (DSAEK).

Materiali e metodi: Durante la preparazione di lenticoli posteriori pre-tagliati per DSAEK, 121 tessuti sono stati selezionati casualmente e i risultati sono stati messi a confronto con gli indicatori di qualità che caratterizzano questa preparazione.

Risultati: Lo spessore iniziale dei tessuti corneali, determinato mediante tomografia ottica, era di 519.8 ± 39.0 μm (n=121, media ± DS), mentre lo spessore del lembo posteriore ricavato con microcheratomo era di 121 ± 36 μm (media ± DS). Tale risultato è stato ottenuto attraverso l’utilizzo di tre testine: 350 μm, 300 μm, 200 μm che rispettivamente rimuovono una quantità di stroma di 456,18 ± 19,48 (n=55), 374,11 ± 17,8 (n=56), 280 ± 17,6 (n=10, media ± DS). Il diametro dei lenticoli anteriori rimossi con il taglio era di 10,4 ± 0,3 mm (n=121, media ± DS). La presenza di cellule endoteliali morte (Trypan Blue positive) dopo la preparazione era di 0,45 ± 0,60 % (n=10, media ± DS). Tutti i tessuti sono stati utilizzati per trapianto.

Discussione e conclusione: La preparazione di lenticoli corneali posteriori pre-tagliati in banca degli occhi, attraverso una procedura validata con applicazione di standard rigorosi, garantisce la distribuzione di tessuti di qualità definita e certificata. Nonostante il possibile avvento di nuove tecniche chirurgiche (DMEK), la preparazione di tessuti mediante tecniche semiautomatiche (DSAEK e UT-DSAEK) è ancora fondamentale nel campo dell’endocheratoplastica.

PAROLE CHIAVE banca degli occhi microcheratomo DSAEK lenticolo pre-tagliato

KEY WORDS eye bank microkeratome DSAEK pre-cut lenticule

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ABSTRACT Aim: To describe the characterization and eye bank validation of Descemet Stripping Automated Endothelial Keratoplasty (DSAEK), pre-cut posterior corneal lenticules.

Materials and Methods: During the preparation of DSAEK pre-cut posterior lenticules, 121 tissues have been randomly selected, and the quality indicators for the preparation have been evaluated.

Results: The corneal thickness before preparation, assessed by Optical Coherence Tomoghaphy, was 519.8 ± 39.0 μm (n=121, mean ± SD), while the thickness of the posterior lenticule cut with microkeratome was 121 ± 36 μm (mean ± SD). This result as obtainded with three microkeratome heads: 350 μm, 300 μm, 200 μm, which remove 456,18 ± 19,48 (n=55), 374,11 ± 17,8 (n=56), 280 ± 17,6 (n=10, mean ± SD) of stroma, respectively. The diameter of the anterior lenticules removed with the cut was 10,4 ± 0,3 mm (n=121, mean ± SD). The presence of Trypan Blue-positive endothelial cells after preparation was 0,45 ± 0,60 % (n=10, mean ± SD). All tissues have been dispatched and utilized for transplantation.

Discussion and conclusion: The eye bank preparation of pre-cut posterior lenticules, by a validated procedure and through the application of strict standards, allows for the distribution of tissues with defined and certified quality. Despite the possible advent of emerging surgical techniques (DMEK), the preparation of tiss ues by partial-automated techniques (DSAEK e UT-DSAEK) is still fundamental in the surgical endokeratoplasty scenario.

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Eye banking e cheratoplastica endoteliale: preparazione di lenticoli posteriori pre-tagliati per DSAEK

>> Introduzione Con l’avvento di nuove tecnologie il trapianto di cornea ha subito un rapido e profondo mutamento che ha portato alla sostituzione selettiva del solo strato patologico (Cheratoplastica Lamellare) piuttosto che l’intero tessuto (Cheratoplastica Perforante). In questo contesto, nel corso degli ultimi 10 anni, è stata sviluppata la Cheratoplastica Lamellare Endoteliale che ha progressivamente modificato l’approccio chirurgico nel trattamento delle disfunzioni endoteliali1. I primi tentativi nell’applicazione di questa tecnica risalgono al 1956 (Tillett2), ma la vera rivoluzione è iniziata alla fine degli anni ’90, con i lavori di Melles3 e Busin4, che prevedono la preparazione e la sostituzione di una lamella composta da Stroma, membrana di Descemet ed endotelio, attraverso procedure manuali. Nel 2001, Azar5 ha riportato la possibilità di preparare lamelle posteriori attraverso l’utilizzo di un microcheratomo. Nel 2005 Price6 ha introdotto il concetto di stripping (DSEK), che prevede la rimozione manuale della membrana di Descemet dall’occhio del ricevente. Successivamente nel 2006, Gorovoy7 ha introdotto definitivamente l’utilizzo del microcheratomo nella preparazione dei tessuti per DSEK, che è stata da allora descritta come DSAEK (Descemet Stripping Automated Endothelial Keratoplasty). La tecnica prevede la rimozione di una porzione di stroma anteriore della cornea del donatore attraverso l’utilizzo del microchertomo affinché si possa aver libero accesso alla porzione sottostante, che viene successivamente isolata tramite punzonatura, ottenendo così un lenticolo posteriore composto da un sottile strato di stroma, la membrana di Descemet e il monostrato di cellule endoteliali. Nel paziente, la membrana di Descemet con l’endotelio patologico viene rimossa manualmente, e rimpiazzata dal lenticolo precedentemente preparato. Il tessuto viene introdotto in camera anteriore tramite una piccola incisone laterale e viene fatto aderire utilizzando una bolla d’aria. I vantaggi della DSAEK, rispetto alla classica Cheratoplastica Perforante (PK), si traducono in una minore invasività della procedura, migliori risultati di tipo refrattivo e forse, un minore stimolo della reazione di rigetto.

Sebbene la tecnica offra numerosi vantaggi, i

costi elevati della strumentazione e la sua relativa complessità ne hanno inizialmente limitato la diffusione. La possibilità di utilizzare lenticoli posteriori pre-tagliati in una banca degli occhi, ha favorito il successo della DSAEK che, nel mondo, viene effettuata oggi utilizzando prevalentemente tessuti pre-tagliati8,9.

La possibilità di soddisfare numerose richieste ha fatto si che le banche degli occhi potessero acquisire una considerevole esperienza nella preparazione di questi lembi garantendo elevati standard qualitativi.

>> Materiali e metodi Tessuti in conservazione Le cornee utilizzate sono conservate a 31°C in liquido di conservazione per organ culture (MEM-Earle con aggiunta di 25 mM Hepes, 26 mM Bicarbonato di Sodio, 5.5 mM Glucosio, 2mM L-Glutammina, 1 mM Piruvato, 2% (v/v) di Siero Fetale Bovino, 100 UI/ml Penicillina, 0.1 mg/ml Streptomicina e 0.25 μg/ml di Anfotericina B. Una volta selezionato il donatore per la presenza di patologie potenzialmente trasmissibili, i tessuti sono valutati secondo criteri biologici e, se biologicamente idonei, vengono trasferiti per almeno 24 ore in liquido di conservazione per organ culture contenente 6% Destrano (T500), per riportare lo stroma delle cornee a spessore fisiologico.

Le cornee devono possedere un anello sclerare di almeno 3 mm, che consente di montarle nella camera artificiale di Moria, e una densità endoteliale non inferiore a 2500 cellule/mm2, valore che è stato arbitrariamente stabilito per garantire un’ottima densità endoteliale del lenticolo preparato.

Valutazione dell’endotelio corneale Le cellule endoteliali sono state valutate esponendole a Trypan Blue (0.25% peso/volume) e utilizzando una soluzione ipotonica di Saccarosio/PBS per evidenziare il mosaico. Utilizzando un microscopio ottico (Zeiss, Germany, Axiovart 25), per ogni tessuto è stata eseguita una conta cellulare valutando la morfologia e la quantità di cellule positive al Trypan Blue (cellule danneggiate o non più vitali). La stima della densità

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Alessandro Ruzza, Gianni Salvalaio, Elisa Favaro Elena Negura, Diego Ponzin

endoteliale viene eseguita sulla base di almeno cinque determinazioni sulla superficie endoteliale, ad un ingrandimento 100×, attraverso l’ausilio di un reticolo graduato (10x10 mm) posto sull’oculare del microscopio10. Tale valutazione viene eseguita prima e dopo la il taglio con il microcheratomo.

Preparazione del lenticolo pre-tagliato La cornea viene adagiata in una camera artificiale (Moria, Antony, France) e attorno al bordo

&IGURA Un anello di tessuto sintetico viene appoggiato sopra la sclera della cornea in modo da isolare il tessuto dalla parte anteriore della camera artificiale e facilitare la rimozione del tessuto al termine della lavorazione.

&IGURA Sottominatura: con una spatola tagliente viene eseguita una slamellatura a 360°, allargando il letto dello stroma posteriore precedentemente tagliato con microcheratomo fino ad ottenere un diametro utile di almeno 9 mm.

Figura 3 Marcature: con una penna dermica viene segnato il bordo del taglio del microcheratomo; il letto stromale viene marcato utilizzando Trypan Blu.

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sclerale viene applicato un anello di tessuto sintetico (Figura 1), preparato da un telino impermeabile sterile, limitare la distorsione del tessuto durante la successiva rimozione dalla camera artificiale. Successivamente la cornea viene fissata utilizzando la parte anteriore della camera artificiale in modo da creare un ambiente sigillato. La camera artificiale è infusa con liquido di conservazione (MEM) attraverso una flebo posta a 110 cm di altezza rispetto al tessuto. L’epitelio corneale viene delicatamente rimosso attraverso l’utilizzo di micro spugnette chirurgiche e successivamente viene eseguita una pachimetria corneale mediante Optical Coherence Tomography, con un sistema modificato e opportunamente validato (Casia SS-1000; Tomey GmbH, Tomey Crporation, Erlangen, Germany). Sulla base dello spessore corneale iniziale, e prendendo come riferimento lo spessore minimo e massimo della cornea, viene scelta una delle testina in dotazione al microcheratomo Moria (Evolution-3): 350 μm, 300 μm, 200 μm. Prima di eseguire il taglio il deflussore della flebo viene chiuso per aumentare la pressione all’interno della camera artificiale (100130 mmHg) affinché si possa ottenere un taglio regolare e di ampio diametro, in sistema chiuso.

Il movimento della testina durante il taglio deve essere eseguito ad una velocità costante. Rimossa la lamella anteriore viene nuovamente eseguita una tomografia per valutare lo spessore, l’ampiezza e la regolarità del letto di taglio e, nel caso in cui quest’ultimo fosse inferiore a 9 mm di diametro, utilizzando una spatola tagliente (Sharptome 1,25 mm, Surgical Specialties Corporation (US), Inc., Vancouver, Canada) si procede con la sottominatura (Figura 2), allargando il letto stromale lasciato dal microcheratomo fino ad arrivare ad un diametro utile di almeno 9 mm.

Prima o dopo la sottominatura, i bordi esterni del taglio del microcheratomo vengono marcati con l’utilizzo di un penna dermica (Kaltek s.r.l., Padova, Italia) per facilitare la punzonatura in sala operatoria, mentre sul letto dello stroma posteriore in posizione paracentrale, utilizzando del Trypan Blue, viene disegnata una “F” affinché il chirurgo possa identificare il lato stromale da quello endoteliale (Figura 3). In questa fase

Eye banking e cheratoplastica endoteliale: preparazione di lenticoli posteriori pre-tagliati per DSAEK

la penna dermica non viene utilizzata, per evitare che gli eccipienti a base alcolica presenti nell’inchiostro danneggino l’endotelio11.

Al termine delle marcature, il lenticolo anteriore viene riposto in sede assicurandosi che l’interfaccia fra stroma anteriore e posteriore sia sufficientemente asciutta per garantire una buona adesione fra i due lembi. Durante la rimozione della parte superiore della camera artificiale, alcuni residui di congiuntiva potrebbero aderire facendo sollevare anche il tessuto, creando una depressione tale da far collassare la cornea e produrre pieghe da ipotono con mortalità cellulare. L’anello di tessuto sintetico (Figura 1) garantisce l’isolamento della cornea dal resto della camera rendendo sicura l’operazione di rimozione. A questo punto, l’endotelio viene nuovamente valutato al microscopio ottico e se idoneo la cornea verrà conservata nel liquido di conservazione per poi essere spedita al chirurgo (l’utilizzo avviene entro 96 ore dalla preparazione).

>> Risultati Sono stati selezionati casualmente 121 tessuti pre-tagliati per endocheratoplastica (Tabella 1) preparati nell’ultimo triennio. Lo spessore iniziale dei tessuti, calcolato tramite OCT, era di 519.8 ± 39.0 (n=121, media ± DS), mentre lo spessore finale dello stroma posteriore ricavato era di 121 ± 36 (n=121, media ± DS). Tale risultato è stato ottenuto attraverso l’utilizzo di tre testine: 350 μm, 300 μm, 200 μm che rispettivamente rimuovono mediamente una quantità di stroma pari a 456 ± 19,5 μm (n=55), 374 ± 17,8 μm (n=56), 280 ± 17,6 μm (n=10, media ± DS). Lo spessore dei lenticoli anteriori è stato misurato attraverso uno spessimetro meccanico Mitutoyo modificato12. Il diametro dei lenticoli anteriori, misurato attraverso un decimetro, era di 10,4 ± 0,3 mm (n=121, media ± DS). Rispetto alla valutazione prima del taglio, la densità endoteliale non subisce variazioni dopo la preparazione. In 10 casi è stata riscontrata la presenza di cellule Trypan Blue positive (0,45 ± 0,60%, media ± DS), rispetto alla densità media delle cellule endoteliali (Figura 4).

Tutti i tessuti così preparati e valutati sono stati regolarmente allocati e utilizzati per il trapianto.

&IGURA Mosaico Endotelaile con presenza di qualche cellula Trypan Blue positiva ( 0,1%) localizzate su una piega della Descemet (100×, Saccarosio/PBS e Trypan Blue).

>> Discussione e conclusione I parametri che vengono valutati per giudicare la qualità del tessuto preparato sono: densità e morfologia delle cellule endoteliali; spessore e diametro della porzione di stroma posteriore; regolarità (omogeneità dello spessore).

In accordo con le procedure interne i tessuti preparati per endocheratoplastica devono possedere una densità non inferiore a 2500 cell/mm2 e la percentuale di cellule Trypan Blue positive, calcolate sulla base della densità cellulare, non supera il 2,5% (valore stabilito arbitrariamente).

Nei 121 casi riportati, solo l’8,3% (n=10, Tabella 1) dei tessuti presentava cellule Trypan Blue positive dopo la preparazione, con una media di 0,45 ± 0,60% (± DS). Non sono state evidenziate alterazioni significative della morfologia delle cellule endoteliali dopo la preparazione.

Il diametro del lenticolo posteriore che normalmente il chirurgo ricava dalla cornea pre-tagliata varia dagli 8 ai 9 mm. Nelle nostre preparazioni il diametro medio era di 10,4 ± 0,3 mm (n=121, media ± DS). Tuttavia in nessuno dei casi riportati è stato necessario sotto-minare il tessuto.

Sulla base delle richieste fatte dai chirurghi lo spessore che deve possedere lo stroma posteriore di una cornea pre-tagliata varia da 120190 μm. Lo spessore medio delle nostre preparazioni è di 121 ± 36 μm (media ± DS, Tabella 1), riferito alla zona centrale. In ogni caso lo spessore non era mai superiore a 200 μm, nemmeno in periferia. Per ottenere tale risultato è necessario tenere in considerazione che la quantità di stroma che le testine rimuovono è di 87±17

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Alessandro Ruzza, Gianni Salvalaio, Elisa Favaro Elena Negura, Diego Ponzin

tabella 1 CARATTERISTICHE DEI TESSUTI PRE-TAGLIATI.

Media ± deviazione standard Spessore iniziale con OCT (μm) n = 121 Spessore* dei lenticoli anteriori rimossi con testina da: Lenticolo Posteriore con OCT (μm) n=121 Diametro (mm) n=121 Mortalità (%) n=10

350 μm (μm) n=55 300 μm (μm) n=56 200 μm (μm) n=10

520 ± 39.0 456 ± 19,5 374 ± 17,8 280 ± 17,6 121 ± 36 10,4 ± 0,3 0,45 ± 0,6

*Gli spessori dei lenticoli anteriori sono stati misurati tramite spessimetro meccanico Mitutoyo modificato11.

Figura 5 Tomografia dopo la preparazione con microcheratomo.

La pachimetria centrale è 100 μm, la parte più spessa è 177 μm.

Figura 6 Tomografia post- trapianto tre mesi dopo l’intervento.

Si osserva una riduzione generale dello spessore del tessuto, in particolare nella zona centrale dove ora il lembo posteriore raggiunge i 77 μm di spessore.

tabella 2 Anno

Quantità di tessuti

2011

486

2012

526

2013*

419

* Riferito al periodo Gennaio-Settembre 2013

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μm (media ± DS fra le differenze di tutte le testine utilizzate) in più rispetto al valore nominale riportato (Tabella 1). Anche la velocità di taglio può influire su spessore e regolarità del tessuto.

Questa metodica consente di preparare tessuti con spessori anche inferiori a 121 μm (Figura 5), soddisfando la richiesta di chirurghi che desiderano effettuare UltraThin-DSAEK (Figura 6).

L’attività di Fondazione Banca degli Occhi nella preparazione di lenticoli pre-tagliati è iniziata nel 2007, con la distribuzione di 74 tessuti per DSAEK. Nel corso degli anni tale attività ha subito un costante incremento fino all’ultimo triennio 2011-2013 (Tabella 2), dove la quantità di tessuti preparati si è pressoché stabilizzata in 500 unità/ anno, esperienza difficilmente concentrabile in una singola sala operatoria.

Nel 2011, Neff13 ha descritto la correlazione fra

Eye banking e cheratoplastica endoteliale: preparazione di lenticoli posteriori pre-tagliati per DSAEK

spessore centrale del tessuto innestato e acuità visiva post operatoria; nel caso in cui si utilizzino tessuti aventi spessori ) 131 μm, è possibile ottenere una BCVA post-intervento di 10/10 nel 71% dei casi.

Al fine di ottenere dei risultati sovrapponibili, nello sviluppo della nostra metodica di preparazione, uno degli obiettivi è stato quello di ottenere dei tessuti che rispondessero a tali requisiti (Tabella 1).

Nel 2006, Melles14 ha proposto una nuova tecnica che prevede la sostituzione della sola membrana di Descemet con il rispettivo endotelio senza, o con una minima, componente stromale.

I vantaggi di tale tecnica sono relativi al recupero visivo15, tuttavia la preparazione dei lembi rimane completamente manuale e anche se nel

>>

corso degli anni altre tecniche sono state presentate16,17,18, la possibilità di danneggiare il tessuto durante la preparazione e dover rinviare l’intervento chirurgico rimane non trascurabile. Sebbene la DMEK sembri offrire vantaggi indiscutibili, nel 2012, Busin19 ha proposto la UltraThin-DSAEK attraverso l’utilizzo del microcheratomo. La tecnica prevede la rimozione di due lamelle stromali affinché si possa ridurre al minimo la quantità di stroma nel lenticolo da innestare. Dopo due anni di follow-up20, i risultati clinici hanno dimostrato che tale tecnica offre gli stessi vantaggi della DMEK e, allo stesso tempo, i benefici e la sicurezza di una preparazione semi-automatica. Tali vantaggi sono già applicati anche nella preparazione dei tessuti preparati nella nostra banca degli occhi.

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128 pagine

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M. Gualdi R. Bellucci, M. Cargnoni, F. Gualdi, L. Gualdi, M. Maurizi Enrici, U. Merlin, G.L. Scuderi

CHIRURGIA DELLA CATARATTA CON

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Strabismo Contattologia medica

Vitreo retina

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Estratto di Cellule Staminali Vegetali e applicazione di LAC terapeutica nel trattamento delle lesioni epiteliali corneali. Â…

Gianni Aimino

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Lilia Francone

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Cristina Gaido

) 2 ) / )STITUTO DI 2ICERCA IN /FTALMOLOGIA )VREA #ENTRO ,ASER 6ISTA 4ORINO

RIASSUNTO Gli Autori riportano un’esperienza acquisita con un nuovo particolare collirio nel trattamento delle lesioni epiteliali corneali di altri di quadri di sofferenza corneale post chirurgica.

ABSTRACT The Authors report on experience with a new special eye drops in the treatment of corneal epithelial lesions of other paintings of suffering after corneal surgery.

>> Introduzione

PAROLE CHIAVE lesioni epiteliali corneali LAC terapeutica cellule staminali vegetali

KEY WORDS corneal epithelial scar therapeutics corneal contact lenses vegetal stam cells

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In questo lavoro vengono presentati i risultati di uno studio condotto su 52 cornee di 31 pazienti che presentavano disepitelizzazioni di vario genere (post PRK, Faco o traumi), trattate con applicazione di Lenti a contatto (LAC) e somministrazione topica di una soluzione contenente estratti di cellule staminali vegetali di Echinacea e molecole di GPI (Glicerofosfoinositolo, sale di colina estratto da lecitina di girasole) in commercio come collirio (EKISTIL).

L’estratto da colture cellulari di Echinacea angustifolia nei test effettuati sui microorganismi Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Serratia marecescens, Candida albicans ha dimostrato un elevato potere battericida e fungicida. Le cellule staminali vegetali contengono polisaccaridi con funzione umettante, ďŹ tosteroidi ad attivitĂ emolliente, aminoacidi che facilitano la riepitelizzazione, e sali minerali che mantengono il bilanciamento osmotico.

Il GPI colina esercita un’azione idratante, nutriente e lenitiva, per la presenza di colina, inositolo e glicerolo.

La biocompatibilità della soluzione è stata confermata da test di citotossicità compiuti secondo i criteri della norma UNI EN ISO 10993-5 e da un

viscochirurgia

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test speciďŹ co sull’epitelio corneale umano.

Si sono applicate Lenti a contatto morbide con acido ialuronico, protezione UV, curvatura della superďŹ cie posteriore 8.60, diametro14.2 (PROYAL-SOLEKO).

>> Pazienti e metodo Sono stati osservati 21 pazienti per un totale di 42 occhi sottoposti a trattamento Laser refrattivo bilaterale, 4 pz. trattati monolateralmente (PRK) e 6 occhi con patologie corneali quali: s una cherato-epiteliopatia bollosa superďŹ ciale post intervento di FacoemulsiďŹ cazione per cataratta; s una lesione epiteliale da corpo estraneo; s una ampia disepitelizzazione traumatica; s 3 cornee disepitelizzate per cheratalgie recidivanti.

Le cornee trattate con applicazione di LAC Soleko e la sola instillazione di soluzione contenente cellule staminali vegetali, 3-4 volte al giorno, sono state monitorate con diversi parametri clinici e strumentali: s Biomicroscopia con Lampada a fessura fotograďŹ ca s OCT Corneale (RTVue) a campo di Fourier, che consente immagini ad alta risoluzione

Estratto di Cellule Staminali Vegetali e applicazione di LAC terapeutica nel trattamento delle lesioni epiteliali corneali.

s s

del tessuto corneale.

Pachimetria OCT Microscopia endoteliale (Specular microscope CSO): una fotografia elettronica dell’endotelio corneale, non a contatto. L’immagine acquisita attraverso un’elaborazione matematica, permette di visualizzare parametri clinicamente utili quali: numero e densità delle cellule, forma, superficie, area media, coefficiente di varianza, percentuale di cellule di varia forma, istogramma della distribuzione di dimensione delle aree e dato pachimetrico apicale.

>> Risultati Riepitelizzazione corneale post-laser a eccimeri.

La LAC terapeutica è stata applicata a 25 pazienti sottoposti a Fotocheratectomia refrattiva con Laser ad eccimeri mono o bilaterale (PRK), per un totale di 46 occhi.

Il protocollo prevedeva 4-5 instillazioni al dì di collirio fino al giorno dell’asportazione della LAC, con osservazione biomicroscopica in seconda giornata.

Gli interventi di PRK sono stati eseguiti in anestesia topica, con ossibuprocaina collirio instillato 3 volte a partire da 15 min. prima, senza sedazione , impiegando l’Excimer laser Technolas, previa disepitelizzazzione corneale meccanica.

La LAC, applicata nell’immediato post-trattamento, è stata tenuta in sito fino a riepitelizzazione completa.

Sono stati osservati i seguenti parametri clinici: -grado, caratteristiche e tempi della riepitelizzazione corneale in biomicroscopia (misurazione dell’area di disepitelizzazione con LAF dotata di griglia millimetrata a quadranti) -tollerabilità della LAC terapeutica -iperemia congiuntivale -edema palpebrale -epifora –dolore -eventuali complicanze.

Le cornee sono inoltre state valutate con esami strumentali: -OCT, Pachimetria e microscopia endoteliale.

Le cornee osservate appartenenti a questo gruppo hanno evidenziato un’ottima riduzione dell’estensione della disepitelizzazione già in seconda giornata, e l’andamento del “fronte” di riepitelizzazione ha mostrato nella maggioranza

dei casi, 31 (68%), una progressione analoga con separazione lineare e regolare dei bordi, mentre nei restanti occhi, 15 (32%), un polimorfismo con lieve ritardo dei settori temporale, 9 (19%), centrale, 4 (8%) e un caso (2%) con ritardo dell’area centro-temporale.

I tempi di riepitelizzazione sono apparsi rapidi e la chiusura dei bordi epiteliali completa in tutti i casi entro i 4-5 giorni.

Le LAC asportate in 4° giornata sono state in percentuale maggiore: 39 occhi (85%), in 5° giornata 7 occhi (15%) e la loro tollerabilità riferita buona.

In un caso si è reso necessario sostituire la LAC il giorno dopo per fastidio notturno e epifora, per presenza di depositi e torbidità sulla superficie.

In tutti gli altri casi l’appoggio, la stabilità, l’idratazione e la trasparenza della LAC sono apparse ottime.

La tolleranza della LAC è stata valutata obiettivamente alla LAF, osservando l’eventuale presenza di edema palpebrale, iperemia congiuntivale, chemosi, iniezione pericheratica e/o edema corneale. Tali segni sono comunque apparsi di lieve entità.

Molti pazienti, 21 (84%) hanno dovuto ricorrere a antidolorifici per os solo in 2° e 3° giornata.

L’esame OCT del segmento anteriore ha evidenziato un decremento di spessore e una iperreflettività dello strato epiteliale e sub-epiteliale tra il preoperatorio e il post a 7-10 giorni, con variazioni pachimetriche in linea con le ablazioni.

Non sono emerse variazioni alla conta endoteliale corneale.

Nessuna complicanza rilevante è stata osservata. &IGURA Cornea post-PRK. Riepitelizzazione con separazione lineare e regolare dei bordi, applicazione di LAC terapeutica e trattamento con collirio a base di cellule staminali vegetali.

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Gianni Aimino, Lilia Francone, Cristina Gaido

Epiteliopatia post-intervento di cataratta.

In questo caso una paziente di 74 anni, sottoposta a intervento di facoemulsificazione per cataratta con impianto di Lentina intraoculare, presentava uno scompenso corneale con edema sub epiteliale e stromale superficiale. Giunta alla nostra osservazione a 3 mesi dall’intervento, la cornea evidenziava ancora una estesa area circolare centrale di disepitelizzazione con conseguente sintomatologia dolorosa. La terapia precedentemente prescritta comprendeva pomata antibiotica e sostituto lacrimale in gel.

All’esame OCT corneale si evidenziava un ispessimento dello stroma con ipodensità circoscritte.

La conta delle cellule endoteliali era comunque su valori medi, 2236 cell/mm3.

Il visus di 1-2/10 non migliorabile con lenti.

&IGURE Danno epiteliale da scompenso corneale post-Faco.

Prima della terapia con LAC e estratto di cellule staminali vegetali.

&IGURE Stesso caso dopo 2 settimane di terapia con staminali vegetali e LAC.

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Alla paziente è stata sospesa ogni terapia precedente, applicata LAC terapeutica e somministrato collirio all’Echinacea 3-4 volte al dì.

I risultati sono apparsi soddisfacenti dai primi giorni, per la scomparsa della sintomatologia dolorosa, grazie all’applicazione della LAC. Dopo la prima settimana all’esame biomicroscopico si apprezzava un miglioramanto della trasparenza stromale e, dopo asportazione della LAC, tenuta in sito 15 giorni, la riepitelizzazione era completa. (Figure 2-5) All’esame OCT si è osservata una diminuzione dell’ ispessimento centro-paracentrale dello stroma corneale con riduzione pachimetrica (da 601micron a 567micron) e conseguente miglioramento del visus a 5/10.

Si è registrato anche un incremento della conta endoteliale con 2625 cell/mm3. (Figure 6-7)

Estratto di Cellule Staminali Vegetali e applicazione di LAC terapeutica nel trattamento delle lesioni epiteliali corneali.

Figure 6-7 Microscopia endoteliale del paziente delle immagini 2-5.

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Gianni Aimino, Lilia Francone, Cristina Gaido

Abrasione corneale da trauma. (1 caso) Lesione corneale da corpo estraneo. (1 caso) Disepitelizzazione per cheratalgia recidivante. (3 casi) I dati di queste cornee sono sostanzialmente sovrapponibili.

La terapia con staminali vegetali e LAC ha ridotto rapidamente la cheratalgia e l’iperemia congiuntivale in poche ore.

La riepitelizzazione si è osservata prima nella cornea cui si era asportato il corpo estraneo, in terza giornata, mentre nella abrasione traumati-

Figure 8-9 Abrasione corneale.

OCT Corneale e Pachimetria prima e dopo trattamento.

&IGURA Corpo estraneo corneale paracentrale.

OCT e Pachimetria dopo trattamento mostrano una cornea perfettamente trasparente e a curvatura regolare.

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ca la LAC terapeutica è stata asportata dopo 5 giorni, a riparazione avvenuta.

Nelle cornnee sottoposte a disepitelizzazione per cheratalgia recidivante, la LAC è stata mantenuta per 5-6 giorni.

La terapia con collirio a base di cellule staminali vegetali in questi casi si è prolungata per 1 mese, per evitare l’insorgenza di cheratalgie recidivanti e la superficie corneale ha restituito la sua trasparenza e specchianza.

Non si sono registrate variazioni pachimetriche e endoteliali di rilievo. (Figure 8-9-10)

Estratto di Cellule Staminali Vegetali e applicazione di LAC terapeutica nel trattamento delle lesioni epiteliali corneali.

>> Conclusioni La soluzione contenente estratti di cellule staminali vegetali di Echinacea e molecole di GPI applicata con LAC terapeutica Soleko, nei casi esaminati, ha dimostrato efficacia nel favorire la riepitelizzazione corneale e il normale ripristino dell’integrità dell’epitelio corneale sottoposto a differenti tipi di alterazione.

In particolare nell’immediato post-trattamento con Laser ad eccimeri, nella maggior parte delle cornee si è osservato un regolare fronte di riparazione senza aree residue di ritardata guarigione, in tempi del tutto sovrapponibili alle altre procedure di trattamento (colliri antibiotici, sostituti lacrimali, FANS…) con asportazione delle LAC in media in quarta giornata. >>

Nei casi di lesione traumatica dell’epitelio corneale, i tempi di guarigione sono apparsi altrettanto brevi nei pazienti con abrasione, corpo estraneo e post-cheratalgia recidivante.

La riepitelizzazione corneale si è completata in tempi lunghi, 2 settimane, nello scompenso corneale da Facoemulsificazione. Tuttavia l’osservazione biomicroscopica della cornea ha potuto evidenziare un progressivo miglioramento obiettivo delle aree disepitelizzate che inizialmente presentavano un notevole polimorfismo.

Il trattamento si è dimostrato efficace anche nella riduzione della sintomatologia dolorosa.

Nei casi esaminati non sono emersi problemi di intolleranza alle LAC.

Bibliografia

Paolo G. Lim

oli

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Paolo G. Lim

oli

Paolo G G. Lim Limoli

La neurorigenerazione retinica cellulomediata Principi, applicazioni e prospettive

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VARE LA CORNEA R E S E PR D IL CRISTALLINO E POSIO NAZIONALE VISIAN IC M I S 1° I D I R I S U LTAT I P R E M I U M L 0 ANN 2

Torino 11–12 Aprile 2014 Centro Congressi E ATA LY

Venerdí 11 Aprile 2014

14.00-14.20

Saluto ai partecipanti ed inizio dei lavori congressuali Presidente: S. D’Amelio

14.20-15.15

SIMPOSIO 1 Lenti fachiche: passato, presente e futuro Moderatore: P. Troiano Storia delle lenti fachiche – P. Pesando Il futuro delle VISIAN ICL – P. Subrin Il ruolo del co-payment nel sistema sanitario nazionale – M. Piovella

15.15-16.10

SIMPOSIO 2 VISIAN ICL dalla A alla Z Moderatore: S. Zuccarini Scelta del paziente, criteri di inclusione / esclusione – R. Dossi Tecnica chirurgica per il raggiungimento di risultato PREMIUM – P. Busatto Efficacia e sicurezza nel lungo periodo – C. Lovisolo Cellule endoteliali: risultati a lungo termine dopo impianto di VISIAN ICL – G. Caramello

DISCUSSIONE

DISCUSSIONE 16.10-16.30

Coffee break

16.30-18.00

SIMPOSIO 3 VISIAN ICL nella pratica clinica Moderatori: C. Lovisolo, M. Camellin Visian Toric ICL – mia esperienza nei passati 13 anni – T. Neuhann La mia esperienza con VISIAN ICL come chirurgo e come paziente – G. Krommes Come ho integrato le Visian ICL nella mia pratica – S. Zuccarini ICL: Casi studio ed applicazioni pratiche – P. Pesando Right side up ICL surgery – A. Agarwal Case report: gestione del vaulting – M. Di Pilato DISCUSSIONE

Sabato 12 Aprile 2014

08.45-10.10

SIMPOSIO 4 Diagnostica strumentale e performance ottiche Moderatore: M. Di Pilato Strumenti diagnostici: analisi e comparazione – C. Perez-Vives Teoria del vaulting ideale – G. Fumagalli Dalla diagnostica alla gestione del paziente – M.P. Ghiringhello Performance ottiche Visian ICL Vs Lasik – C. Perez-Vives ICL e segmento posteriore: l’opinione del retinologo – M. Jacobbi DISCUSSIONE

10.10-10.30

Coffee break

10.30-11.35

SIMPOSIO 5 VISIAN ICL: Prescrizioni e utilizzo Moderatore: T. Neuhann Gestione delle complicanze – A. Agarwal ICL Vs Femtolasik – G. Perone ICL vs LASEK – M. Camellin Algoritmo decisionale in chirurgia refrattiva – V. Maurino Mia esperienza con l’utilizzo delle Visian 4C Aquaport – V. Maurino DISCUSSIONE

11.35-12.50

SIMPOSIO 6 Responsabilità Medico Legale – Il parere dell’esperto Moderatore: V. De Vitto Il punto di vista dell’Oftalmologo Legale. Quadro sotto il profilo oftalmologico legale: linee guida ed evoluzione della disciplina – P. Troiano Il punto di vista del Magistrato. Procedura in esame sotto il profilo del consenso informato e della responsabilità penale (alla luce della Legge Balduzzi) – V. Castiglione Il punto di vista dell’Avvocato della SOI. IOL fachica e responsabilità civile (alla luce della Legge Balduzzi). Strumenti di difesa predisposti dalla SOI – R. La Placa Il punto di vista del Giurista Professore Universitario. IOL Fachica - Responsabilità e Assicurazione. Aspetti assicurativi legati al problema dell’estetica e del risultato – P. D’Agostino DISCUSSIONE

12.50-14.30

Colazione di lavoro

14.30-16.30

TAVOLE ROTONDE t Gestione delle complicanze C. Lovisolo / P. Pesando / V. Maurino t Attenzione al paziente: ottimizzazione dei processi S. Zuccarini / M. Di Pilato t Medicina legale R. La Placa / V. De Vitto / V. Castiglione / P. D’Agostino t Diagnostica e valutazioni preoperatorie MP Ghiringhello / P. Troiano / C. Perez-Vives

16.30- 17.00

Wrap-up e chiusura lavori

Segreteria Scientifica Dott. Giuseppe DI MEGLIO Via Antonio Borgogna, 3 13100 Vercelli (VC) Tel. 0161 253209 gdimeglio@alice.it

Segreteria Organizzativa

FGE S.r.l.

Dott.ssa Paola DANIELE Reg. Rivelle 7/F 14050 Moasca (AT) Tel. 0141 1768477 Fax 0141 033112 p.daniele@fgeditore.it

Iscrizione on-line: www.fgeditore.it/icl.html

LE V I S C O INTERVISTE

>>

Intervista aal Prof.

Albino ROBERTORapizzi BELLUCCI Roberto Bellucci è Presidente dell'ESCRS in carica per il mandato attuale.

Roberto, Primario Oculista a Verona, è persona ben nota a tutti noi per aver partecipato, da sempre, alle principali iniziative culturali e scientifiche relative alla chirurgia della cataratta e refrattiva, sia in Italia che all’estero.

Mentre aspettava di svolgere una live surgery al congresso SITRAC dello corso 21 febbraio, sono riuscito ad intervistarlo e avere, a pochi giorni dalla conclusione del Winter Meeting, un quadro esauriente e completo su come l’ESCRS si muova nel campo della ricerca scientifica e dell’aggiornamento professionale.

VISCOCHIRURGIA

Vittorio Picardo

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Caro Roberto, un italiano Presidente dell’ESCRS. Sicuramente un segno di stima personale, ma penso anche un giusto riconoscimento a tutta l’Oftalmologia Italiana.

Caro Vittorio è proprio così! Accanto al lavoro svolto da me in questi anni per contribuire al successo dell’ESCRS, mi trovo a raccogliere l’eredità di chi mi ha preceduto in Europa - penso tra gli altri a Lucio Buratto e Pier Enrico Gallenga -, e a mettere a frutto l’impegno ed i risultati di tanti colleghi che onorano l’Oftalmologia Italiana. Se oggi siamo apprezzati e stimati in Europa, nonostante le difficoltà tipiche del nostro Paese, lo si deve soprattutto a loro. E mi fa molto piacere vedere alto il numero di Italiani ai convegni ESCRS: più di 400 ad Amsterdam! E sempre più spesso italiani sono invitati a parlare nei simposi: segno di buona scienza, buone pubblicazioni, chiara esposizione, buona padronanza linguistica, buoni rapporti interpersonali.

L’attività dell’ESCRS si sviluppa su un Winter Meeting ed un Congresso ufficiale di solito a settembre.

In questo periodo di ristrettezze economiche e di ottimizzazione nell’uso delle risorse disponibili, è ancora giustificata una scelta di questo tipo?

viscochirurgia

1 a 2014

Il Winter Meeting è nato negli anni ’90 come incontro dedicato alla chirurgia refrattiva. In seguito, chirurgia refrattiva e chirurgia della lente si sono avvicinate, ed il meeting invernale divenne simile per contenuti a quello estivo. Allora la Società decise di diversificare i due congressi dedicando quello invernale all’insegnamento, ad esempio mediante corsi base che non vengono però proposti al meeting estivo. Divenne logico spostare il convegno a est e andammo a Budapest, Istanbul, Praga, Varsavia e Lubiana, per tornare a Istanbul nel 2015. Allora era una sfida, oggi è un enorme successo di partecipazione e di immagine della Società.

LE V I S C O INTERVISTE

Sappiamo che, specialmente in Italia, l’attività formativa, durante il corso della Scuola

cataratta con quelli dei chirurghi europei, e parliamo di oltre 1.000.000 di interventi

di Specializzazione, è spesso lacunoso per problemi di tipo organizzativo, normativo e strutturale.

L’ESCRS si è fatta carico di alcune iniziative nel campo della Education.

Ce ne puoi parlare meglio?

L’attività di formazione chirurgica comprende eventi specifici durante i convegni e altre iniziative fuori dai convegni. Ai convegni vi sono wet-labs dove è possibile esercitarsi su occhi di maiale nelle varie tecniche di chirurgia della cornea e della lente, con molte delle macchine più recenti messe a disposizione dalle ditte. Pensa che ad Amsterdam avevamo perfino i laser a femtosecondi per la chirurgia della cataratta! Oltre a ciò l’ESCRS ha un programma di osservazione che permette a giovani di soggiornare presso alcuni centri oculistici che si sono dichiarati disponibili, e fornisce loro un supporto economico che copre quasi del tutto le spese di soggiorno. Ed è solo l’inizio!

Altre linee guida verranno prodotte a seguito di ricerche e indagini transnazionali che sono già in cantiere. Il prossimo riguarda la prevenzione dell’edema maculare cistoide, altri seguiranno…

Non sono però previste linee guida su come condurre le procedure, che vengono lasciate all’esperienza e alle capacità dei singoli. Vi è poi un comitato di etica, il cui compito è anche quello di evitare che procedure considerate pericolose (vedi iridi artificiali in soggetti fachici) trovino spazio nei nostri convegni.

In un’epoca in cui la classe medica è facilmente posta sotto accusa da pazienti più o meno realmente insoddisfatti, o da avvocati rampanti, e spesso inutilmente aggressivi, esiste un progetto della Società europea per creare numerose Linee Guida che possano estendere, oltre i confini nazionali, dei concetti di Medicina basata sull’Evidenza, per fornire così un’ampia difesa alla nostra classe professionale?

Fare il chirurgo sta diventando sempre più difficile e rischioso!

L’ESCRS ha svolto e sta svolgendo un enorme lavoro per armonizzare procedure e trattamenti chirurgici in Europa. Di fatto è già una referenza per tutti gli oculisti. Ricordo che sono in rete tutte le presentazioni degli ultimi convegni, accessibili gratuitamente dai soci: sono quasi 12.000! Oltre a ciò, stanno per essere tradotte in varie lingue le linee-guida per la prevenzione dell’endoftalmite postchirurgica, e già ora chi si attiene al protocollo descritto potrà meglio difendersi. Inoltre è disponibile lo studio Eurequo, che permette a tutti di confrontare i propri risultati in chirurgia della

Risposte precise da parte di un Presidente pragmatico ed attivo che vuole aumentare il prestigio internazionale della nostra Società europea mantenendola, però, aderente alle esigenze della comunità oftalmologia di tutte le età.

Gli obiettivi così sono scienza, formazione e tutela professionale.

Grazie Roberto.

Vittorio Picardo

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viscochirurgia

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Riassunto delle caratteristiche del prodotto Medicinale sottoposto a monitoraggio addizionale. Ciò permetterà la rapida identificazione di nuove informazioni sulla sicurezza. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta. Vedere paragrafo 4.8 per informazioni sulle modalità di segnalazione delle reazioni avverse.

1. DENOMINAZIONE DEL MEDICINALE Yellox 0,9 mg/ml collirio, soluzione 2. COMPOSIZIONE QUALITATIVA E QUANTITATIVA Un ml di soluzione contiene 0,9 mg di bromfenac (come sodio sesquidrato). Una goccia contiene approssimativamente 33 microgrammi di bromfenac. Eccipiente: Ogni ml di soluzione contiene 50 microgrammi di benzalconio cloruro. Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1.

3. FORMA FARMACEUTICA Collirio, soluzione. Soluzione gialla limpida. pH: 8,1 8,5; osmolalità: 270 330 mOsmol/kg 4. INFORMAZIONI CLINICHE 4.1 Indicazioni terapeutiche Trattamento dell’infiammazione oculare postoperatoria dopo estrazione di cataratta nell’adulto.

4.2 Posologia e modo di somministrazione Posologia. Uso negli adulti, anziani compresi. La dose è di una goccia di Yellox nell’occhio o negli occhi interessati due volte al giorno, a iniziare dal giorno successivo all’intervento di cataratta e proseguendo nelle prime 2 settimane di postoperatorio. La durata del trattamento non deve superare le 2 settimane, perché non sono disponibili dati di sicurezza per trattamenti di durata superiore. Popolazione pediatrica.

La sicurezza e l’efficacia del bromfenac nei pazienti pediatrici non sono state stabilite. Non ci sono dati disponibili. Insufficienza epatica e renale. Yellox non è stato studiato nei pazienti con epatopatia o insufficienza renale. Modo di somministrazione. Per uso oftalmico. Nel caso in cui si utilizzi più di un medicinale oftalmico per uso topico, i medicinali devono essere somministrati a distanza di almeno 5 minuti l’uno dall’altro. Per prevenire la contaminazione del contagocce e della soluzione occorre prestare attenzione a non toccare le palpebre, le aree circostanti o altre superfici il contagocce del flacone. Istruire il paziente a tenere il flacone saldamente chiuso quando non viene utilizzato. Durante il trattamento con Yellox non devono essere indossate lenti a contatto (vedere paragrafo 4.4).

4.3 Controindicazioni Yellox non deve essere utilizzato nei pazienti con ipersensibilità nota al bromfenac, ad uno qualsiasi degli eccipienti o ad altri medicinali antinfiammatori non steroidei (FANS). Yellox è controindicato nei pazienti nei quali l’acido acetilsalicilico o altri medicinali inibitori della prostaglandina sintetasi precipitano crisi di asma, orticaria o rinite acuta.

4.4 Avvertenze speciali e precauzioni di impiego Tutti i FANS per uso topico possono rallentare o ritardare il processo di guarigione come i corticosteroidi per uso topico. L’uso concomitante di FANS e steroidi per uso topico può aumentare il rischio di disturbi del processo di guarigione. Yellox contiene sodio solfito che può indurre reazioni di tipo allergico, comprendenti sintomi di anafilassi ed episodi di asma con pericolo di vita oppure meno gravi nei pazienti suscettibili. Sensibilità crociata. Esiste il rischio potenziale di sensibilità crociata all’acido acetilsalicilico, ai derivati dell’acido fenilacetico e ad altri FANS. Si deve quindi usare cautela nel trattamento di persone che in precedenza si sono mostrate sensibili a questi medicinali e i potenziali rischi e benefici devono essere valutati con attenzione. Persone suscettibili. Nei pazienti suscettibili, l’impiego continuato di FANS per uso topico, compreso Yellox, può indurre degenerazione epiteliale, assottigliamento corneale, erosione corneale, ulcerazione corneale o perforazione corneale. Tali eventi possono compromettere la vista. I pazienti con evidenza di degenerazione dell’epitelio corneale devono interrompere immediatamente l’impiego dei FANS per uso topico ed essere sottoposti a stretto monitoraggio dello stato di salute della cornea. Di conseguenza, nei pazienti a rischio l’uso concomitante di corticosteroidi per uso oftalmico e FANS può aumentare il rischio di eventi avversi a carico della cornea. Esperienza post-marketing.

L’esperienza post marketing con i FANS per uso topico suggerisce che i pazienti sottoposti a interventi impegnativi sull’occhio e con denervazione corneale, difetti dell’epitelio corneale, diabete mellito e malattie della superficie oculare, ad es. sindrome dell’occhio secco, artrite reumatoide o ripetuti interventi chirurgici sull’occhio in un breve arco di tempo possono presentare un rischio aumentato di reazioni avverse a carico della cornea, che possono compromettere la vista. I FANS per uso topico devono essere utilizzati con cautela in questi pazienti. È stato segnalato che i FANS per uso oftalmico possono causare un aumento delle emorragie nei tessuti oculari (ifema incluso) associate alla chirurgia oculare. Yellox deve essere utilizzato con cautela nei pazienti con nota tendenza alle emorragie o trattati con altri medicinali che possono prolungare il tempo di emorragia. Infezione oculare. Un’infezione oculare acuta può essere mascherata dall’uso topico di medicinali antinfiammatori. Uso di lenti a contatto. In generale, si sconsiglia l’uso delle lenti a contatto nel periodo postoperatorio dopo intervento di cataratta. Pertanto, i pazienti devono essere informati di non indossare lenti a contatto durante il trattamento con Yellox. Eccipienti.

Poiché Yellox contiene benzalconio cloruro, in caso di uso frequente o prolungato è necessario uno stretto monitoraggio. Il benzalconio cloruro altera il colore delle lenti a contatto morbide. Il contatto con lenti a contatto morbide deve essere evitato. È stato segnalato che il benzalconio cloruro causa irritazione oculare, cheratopatia puntata e/o cheratopatia ulcerativa tossica.

4.5 Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione Non sono stati effettuati studi di interazione formali, ma non sono state segnalate interazioni con i colliri antibiotici utilizzati in occasione degli interventi chirurgici.

4.6 Fertilità, gravidanza e allattamento Gravidanza. Non vi sono dati adeguati relativi all’uso di bromfenac in donne in gravidanza. Gli studi sugli animali hanno mostrato una tossicità riproduttiva (vedere paragrafo 5.3). Il rischio potenziale per gli esseri umani non è conosciuto. Poiché, dopo il trattamento con Yellox, l’esposizione sistemica nelle donne non in gravidanza è trascurabile, il rischio durante la gravidanza può essere considerato basso. Tuttavia, a causa dei noti effetti dei medicinali inibitori della biosintesi delle prostaglandine sul sistema cardiovascolare fetale (chiusura del dotto arterioso), deve essere evitato l’uso di Yellox durante il terzo trimestre di gravidanza.

In generale, l’uso di Yellox non è raccomandato durante la gravidanza, a meno che i benefici non superino i potenziali rischi. Allattamento. Non è noto se il bromfenac o i suoi metaboliti siano escreti nel latte materno. Gli studi sugli animali hanno mostrato che il bromfenac è escreto nel latte del ratto in seguito alla somministrazione di dosi orali molto elevate (vedere paragrafo 5.3). Non si ritiene che bromfenac possa causare effetti su neonati/lattanti, dal momento che l’esposizione sistemica a bromfenac di donne che allattano è trascurabile. Yellox può essere usato durante l’allattamento. Fertilità. Negli studi sugli animali non sono stati osservati effetti del bromfenac sulla fertilità. Inoltre, l’esposizione sistemica al bromfenac è trascurabile; pertanto non è necessario effettuare test di gravidanza o adottare misure contraccettive.

4.7 Effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari Al momento dell’instillazione può verificarsi un transitorio offuscamento della vista. In caso di offuscamento della vista al momento dell’instillazione, astenersi dalla guida o dall’uso di macchinari fino a che la vista non sia tornata nitida.

4.8 Effetti indesiderati Sommario del profilo di sicurezza. In base a un’analisi condotta su tutti i pazienti trattati con Yellox in uno studio clinico per il trattamento dell’infiammazione postoperatoria in seguito a chirurgia di cataratta (n=973, di cui n=356 in studi effettuati negli USA e n=617 in studi effettuati in Giappone), un totale del 3,4% dei pazienti (6,7% negli studi condotti in USA e 1,3% negli studi giapponesi) ha manifestato una o più reazioni avverse. Le reazioni più comuni o più importanti negli studi analizzati congiuntamente sono state sensazione anomala nell’occhio (0,5%), erosione corneale (lieve o moderata) (0,4%), prurito oculare (0,4%), dolore oculare (0,3%) e arrossamento oculare (0,3%). Reazioni avverse a carico della cornea sono state osservate solo nella popolazione giapponese. Raramente le reazioni avverse hanno causato un’interruzione del trattamento, con un totale di 8 pazienti (0,8%) che ha interrotto prematuramente il trattamento in uno studio a causa di una reazione avversa. Questi hanno compreso 3 pazienti (0,3%) con lieve erosione corneale, 2 pazienti (0,2%) con edema palpebrale e, rispettivamente, 1 paziente (0,1%) con sensazione anomala nell’occhio, edema corneale o prurito oculare.

Elenco tabellare delle reazioni avverse. Le seguenti reazioni avverse sono classificate in base alla convenzione seguente: molto comune (*1/10), comune (*1/100, < 1/10), non comune (*1/1.000, < 1/100), raro (*1/10.000, < 1/1.000), molto raro (< 1/10.000). All’interno di ciascuna classe di frequenza, le reazioni avverse sono riportate in ordine decrescente di gravità. La tabella sottostante riporta le reazioni avverse in base alla classificazione per sistemi e organi e alla frequenza.

Classificazione per sistemi e organi secondo MedDRA

Frequenza

Reazioni avverse

Patologie dell’occhio

Non comune

Riduzione dell’acquità visiva. Retinopatia emorragica. Difetto dell’epitelio corneale**. Erosione corneale (lieve o moderata).

Disturbo dell’epitelio corneale. Edema corneale. Essudati retinici. Dolore oculare. Emorragia palpebrale. Offuscamento della vista. Fotofobia. Edema palpebrale. Secrezione oculare. Prurito oculare. Irritazione oculare. Arrossamento oculare.

Iperemia congiuntivale.Sensazione anomala nell’occhio. Fastidio oculare.

Raro

Perforazione corneale*. Ulcera corneale*. Erosione corneale, grave*. Scleromalacia*. Infiltrati corneale*. Disturbo corneale*.

Cicatrice corneale.

Non comune

Epistassi. Tosse. Drenaggio dei seni nasali.

Raro

Asma*

Non comune

Gonfiore del viso

Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione

*Grave, rapporti isolati dall’esperienza post-marketing in oltre 20 milioni di pazienti **Osservato con quattro dosi giornaliere

POTENTE. RAPIDO.

I pazienti con evidenza di degenerazione dell’epitelio corneale devono interrompere immediatamente l’uso di Yellox ed essere sottoposti a stretto monitoraggio dello stato di salute della cornea (vedere paragrafo 4.4). Segnalazione delle reazioni avverse sospette. La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite l’Agenzia Italiana del Farmaco, sito web: http:// www.agenziafarmaco.gov.it/it/responsabili.

4.9 Sovradosaggio In caso di ingestione accidentale di Yellox, devono essere assunti liquidi per diluire il medicinale.

5. PROPRIETÀ FARMACOLOGICHE 5.1 Proprietà farmacodinamiche Categoria farmacoterapeutica: oftalmologici, agenti antinfiammatori, non steroidei, codice ATC: S01BC11. Meccanismo d’azione. Il bromfenac è un farmaco antinfiammatorio non steroideo (FANS), dotato di attività antinfiammatoria che si ritiene dovuta alla sua capacità di bloccare la sintesi delle prostaglandine soprattutto tramite l’inibizione della ciclossigenasi 2 (COX-2). La ciclossigenasi 1 (COX-1) è inibita solo in lieve misura. In vitro, il bromfenac ha inibito la sintesi delle prostaglandine nel corpo ciliare dell’iride di coniglio. I valori di IC50 sono stati più bassi per il bromfenac (1,1 μM) in confronto all’indometacina (4,2 μM) e al pranoprofene (11,9 μM). A concentrazioni di 0,02%, 0,05%, 0,1% e 0,2%, il bromfenac ha inibito pressoché tutti i segni di infiammazione oculare in un modello di uveite sperimentale nel coniglio.

Efficacia clinica. Due studi multicentrici di fase II, randomizzati, in doppio cieco, a gruppi paralleli sono stati condotti in Giappone e due studi multicentrici di fase III, randomizzati (2:1), in doppio cieco, a gruppi paralleli, controllati con placebo sono stati condotti negli USA per determinare la sicurezza ed efficacia clinica di Yellox somministrato due volte al giorno nel trattamento dell’infiammazione postoperatoria in pazienti sottoposti a chirurgia di cataratta. In questi studi, la sostanza oggetto di studio è stata somministrata approssimativamente 24 ore dopo l’intervento di cataratta e per un periodo massimo di 14 giorni.

L’efficacia del trattamento è stata determinata per un massimo di 29 giorni. Una percentuale significativamente maggiore di pazienti nel gruppo Yellox, pari al 64,0% vs. 43,3% nel gruppo placebo (p<0,0001), ha presentato una regressione completa dell’infiammazione oculare il giorno 15 dello studio. È stato riscontato un numero significativamente minore di cellule e flare in camera anteriore nelle prime 2 settimane postoperatorie (85,1% di pazienti con punteggio di flare )1) vs. placebo (52%). La differenza di percentuale di regressione dell’infiammazione è stata già evidente il giorno 3. In un ampio studio ben controllato condotto in Giappone, Yellox si è dimostrato efficace come il pranoprofene soluzione oftalmica.

Popolazione pediatrica. L’Agenzia Europea dei Medicinali ha previsto l’esonero dall’obbligo di presentare i risultati degli studi con Yellox in tutti i sottogruppi della popolazione pediatrica per l’infiammazione oculare postoperatoria (vedere paragrafo 4.2 per informazioni sull’uso pediatrico).

5.2 Proprietà farmacocinetiche Assorbimento. Il bromfenac permea con efficacia la cornea dei pazienti con cataratta: una dose singola ha indotto un picco medio di concentrazione nell’umore acqueo di 79±68 ng/ml a 150 180 minuti dopo la somministrazione. Queste concentrazioni si sono mantenute per 12 ore nell’umore acqueo con livelli misurabili fino a 24 ore nei principali tessuti oculari, retina compresa. Dopo due somministrazioni giornaliere di bromfenac collirio, le concentrazioni plasmatiche non sono state quantificabili. Distribuzione. Il bromfenac presenta un alto legame alle proteine plasmatiche. In vitro, il 99,8% è stato legato alle proteine nel plasma umano. Non è stato osservato alcun legame biologicamente rilevante con la melanina in vitro. Gli studi condotti nel coniglio con bromfenac radiomarcato hanno dimostrato che le concentrazioni maggiori dopo somministrazione topica si osservano nella cornea, seguita dalla congiuntiva e dall’umore acqueo. Nel cristallino e nel corpo vitreo sono state osservate solo concentrazioni basse. Biotrasformazione. Gli studi in vitro indicano che il bromfenac è metabolizzato principalmente dal CYP2C9, che è assente sia nel corpo irido-ciliare, sia nella retina/coroide e i livelli di questo enzima nella cornea sono inferiori all’1% in confronto ai corrispondenti livelli epatici. Nelle persone trattate per via orale, il composto parentale immodificato è il componente principale nel plasma. Sono stati identificati diversi metaboliti coniugati e non coniugati e l’ammide ciclica è il metabolita principale nelle urine. Escrezione. Dopo somministrazione oculare, l’emivita del bromfenac nell’umore acqueo è di 1,4 h e indica una rapida eliminazione. Dopo somministrazione orale di 14C-bromfenac a volontari sani, l’escrezione urinaria è stata la via principale di escrezione della sostanza radioattiva con l’82% circa, mentre l’escrezione fecale è stata del 13% circa della dose.

5.3 Dati preclinici di sicurezza I dati non clinici non rivelano rischi particolari per l’uomo sulla base di studi convenzionali di safety pharmacology, tossicità a dosi ripetute, genotossicità e potenziale cancerogeno. Tuttavia, la somministrazione orale di 0,9 mg/kg/die nel ratto (900 volte la dose oftalmica raccomandata) ha causato letalità embrio-fetale, aumento della mortalità neonatale e ridotta crescita postnatale. I conigli in gravidanza trattati per via orale con 7,5 mg/kg/die (7.500 volte la dose oftalmica raccomandata) hanno presentato un aumento delle perdite post-impianto (vedere paragrafo 4.6). Gli studi sugli animali hanno dimostrato che il bromfenac è escreto nel latte dopo somministrazione orale di dosi di 2,35 mg/kg, pari a 2.350 volte la dose oftalmica raccomandata. Tuttavia, dopo somministrazione oculare, i livelli plasmatici non sono stati rilevabili (vedere paragrafo 5.2).

6. INFORMAZIONI FARMACEUTICHE 6.1 Elenco degli eccipienti Acido borico. Borace. Sodio solfito anidro (E221). Tiloxapol. Povidone. Benzalconio cloruro. Disodio edetato. Acqua per preparazioni iniettabili. Sodio idrossido (per regolare il pH).

6.2 Incompatibilità Non pertinente.

6.3 Periodo di validità Non aperto: 24 mesi. Eliminare il prodotto non utilizzato 4 settimane dopo la prima apertura.

6.4 Precauzioni particolari per la conservazione Non conservare a temperatura superiore ai 25°C. 6.5 Natura e contenuto del contenitore 5 ml di soluzione in un flacone comprimibile in plastica polietilene con contagocce e tappo a vite in polietilene. Confezione da 1 flacone.

6.6 Precauzioni particolari per lo smaltimento Nessuna istruzione particolare. Il medicinale non utilizzato ed i rifiuti derivati da tale medicinale devono essere smaltiti in conformità alla normativa locale vigente.

7. TITOLARE DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO Croma Pharma GmbH, Industriezeile 6, A-2100 Leobendorf, Austria, Tel.: +43 (0)22 62 684 68 0, Fax.: +43 (0)22 62 684 68 15, Email: office@croma.at 8. NUMERO(I) DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO EU/1/11/692/001 9. DATA DELLA PRIMA AUTORIZZAZIONE / RINNOVO DELL’AUTORIZZAZIONE 18.05.2011 10. DATA DI REVISIONE DEL TESTO Ottobre 2013 Informazioni più dettagliate su questo medicinale sono disponibili sul sito web della Agenzia Europea dei Medicinali http://www.ema.europa.eu Regime di dispensazione: CLASSE C (RR) - Prezzo al pubblico 19,65€ - Prodotto soggetto a prescrizione medica Grafici originali 14

C-Yellox

14

1

0,1

0,01

0,001

6

12

18

24

Umor acqueo

Iride - Corpo ciliare

Coroide

Retina

Concentrazioni riscontrate nel tessuto oculare dopo una singola dose topica di Yellox (A) e Nepafenac (B) radiomarcati con 14C (le dosi usate sono tre volte superiori a quelle autorizzate; studio condotto su conigli).

Farmaco

IC50 uM COX-1 COX-2

Bromfenac

Rapporto COX-1/COX-2

0,53

0,023

23,0

Diclofenac

0,95

0,085

11,2

Nepafenac

0,25

0,15

1,67

Ketorolac

0,02

0,12

0,167

Indometacina

0,28

1,68

0,167

Flurbiprofene

0,082

0,102

0,0803

Rappresentazione grafica di dati tabellari (1) Rif. (5)

POTENTE. RAPIDO.

1

0,1

0,01

0,001

6

Fig.3 (A) Rif. (7)

Tempo (ore)

Cornea

C-Nepafenac

10

Concentrazione (μg equiv/g)

Concentrazione (μg equiv/g)

10

12

18

24

Fig.3 (B) Rif. (7)

Tempo (ore)

Cornea

Iride - Corpo ciliare

Umor acqueo

Coroide

Retina

Concentrazioni riscontrate nel tessuto oculare dopo una singola dose topica di Yellox (A) e Nepafenac (B) radiomarcati con 14C (le dosi usate sono tre volte superiori a quelle autorizzate; studio condotto su conigli).

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I limiti del SimK per la stima del potere diottrico della cornea Â&#x2026;

Antonio Calossi1

Â&#x2026;

Massimo Camellin2

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Giacomo Savini3

5NIVERSITĂ&#x152; DEGLI 3TUDI DI &IRENZE 3EKAL -ICROCHIRURGIA 2OVIGO 3TUDIO /CULISTICO Dg!ZEGLIO "OLOGNA

Ospitiamo volentieri la risposta ad un articolo pubblicato su Euvision circa le problematiche sulla scelta della IOL da impiantare in pazienti giĂ sottoposti a chirurgia refrattiva.

Gli Autori, ben conosciuti ciascuno per la propria competenza, argomentano, a loro parere, motivazioni opposte a quelle dell'articolo citato.

Il dialogo è aperto, con correttezza, rispetto reciproco e al solo vero scopo di ... imparare tutti qualcosa.

Vittorio Picardo

Abbiamo letto con interesse il lavoro di Lanza e coll.1 pubblicato di recente su questa rivista, il cui obiettivo è stato quello di deďŹ nire lâ&#x20AC;&#x2122;afďŹ dabilitĂ di un tomografo corneale (Sirius CSO) nella valutazione delle variazioni di potere corneale dopo fotocheratectomia refrattiva (PRK) miopica. Come parametro di misurazione del potere corneale è stata presa in considerazione la cheratometria media simulata (SimK). Alla ďŹ ne, gli autori concludono che il SimK fornito dal Sirius non riďŹ&#x201A;ette le variazioni di potere corneale dopo PRK miopica e che pertanto questo indice non può essere utilizzato per calcolare in modo attendibile, con le formule convenzionali, il potere delle IOL da impiantare in occhi sottoposti a chirurgia rifrattiva miopica. Lanza e coll. sostengono di aver testato uno dei parametri â&#x20AC;&#x153;piĂš afďŹ dabiliâ&#x20AC;? che il Sirius fornisce per valutare il potere corneale, ovvero il SimK. Alla ďŹ ne, attribuiscono la mancata correlazione fra le variazioni di SimK e le variazioni rifrattive alla possibilitĂ che il software del Sirius, nellâ&#x20AC;&#x2122;analisi della curvatura corneale anteriore dopo chirurgia rifrattiva miopica, sia eccessivamente dipendente dai dati forniti dal disco di Placido, sostenendo che questo metodo sia notoriamente inaccurato per misurare il potere corneale dopo PRK miopica.

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viscochirurgia

1 a 2014

Questa affermazione lascia intendere che questo limite sia una caratteristica del Sirius, invece, lâ&#x20AC;&#x2122;errore nasce dallâ&#x20AC;&#x2122;indice topograďŹ co che loro hanno scelto per stimare il potere corneale, cioè il SimK. Il termine SimK sta per simulated keratometry e, indipendentemente dallo strumento usato, per deďŹ nizione deve simulare la cheratometria, cioè le misure di curvatura corneali che fornirebbe un cheratometro.2 Lâ&#x20AC;&#x2122;utilitĂ di questo indice è solo quella di poter fare delle comparazioni con la cheratometria manuale convenzionale, e proprio per questo si porta dietro tutti i limiti della cheratometria convenzionale. I cheratometri (o oftalmometri) misurano la curvatura sagittale di una porzione di cornea che non comprende lâ&#x20AC;&#x2122;area pupillare centrale: lâ&#x20AC;&#x2122;area misurata è limitata alla sola parte di cornea che riďŹ&#x201A;ette le mire cheratometriche, costituita da una corona circolare (Figura.1) che ha un diametro variabile approssimativamente fra 2 e 4 mm ed unâ&#x20AC;&#x2122;ampiezza variabile fra 0,1 e 0,4 mm a seconda delle caratteristiche costruttive dei diversi cheratometri e della curvatura della superďŹ cie misurata.3,4 Con lo stesso cheratometro, su una cornea piĂš curva si misura una porzione di cornea piĂš vicina al centro, mentre su una cornea piĂš piatta la misu-

I limiti del SimK per la stima del potere diottrico della cornea

ra è più periferica. Per l’effetto Stiles-Crawford la porzione di cornea che copre l’area più centrale della pupilla fornisce un’immagine retinica più brillante di quella formata dalla porzione di cornea che copre l’area marginale della pupilla d’entrata, così la cornea centrale, non misurata, ha un ruolo più determinante nella formazione dell’immagine foveale rispetto all’area di cornea che viene normalmente misurata dai cheratometri. In una cornea normale di media asfericità questo fenomeno ha poco peso perché la curvatura sagittale apicale non si discosta di molto da quella dell’area misurata dal cheratometro, ma quando l’asfericità assume valori assoluti elevati le differenze fra curvatura centrale e paracentrale non sono più trascurabili. Per questi motivi, secondo la nostra opinione, la misura della curvatura corneale a fini rifrattivi dovrebbe fornire la curvatura media, pesata secondo l’effetto Stiles-Crawford, di tutta l’area corneale che copre la pupilla d’entrata. Per i motivi che abbiamo descritto sopra, questa misura non è possibile con i convenzionali cheratometri, mentre diventa possibile con i videocheratografi computerizzati.

La misura clinica del potere corneale viene normalmente eseguita con strumenti che non misurano direttamente il potere, come fa un frontifocometro per le lenti oftalmiche. Con il cheratometro si misura, invece, la curvatura della sola faccia anteriore della cornea da cui si deriva il potere diottrico di tutta la cornea accettando l’approssimazione parassiale di Gauss per un diottro sferico: (1) dove P è il potere diottrico in diottrie, n1 è l’indice di rifrazione dell’aria, n2 è l’indice di rifrazione cheratometrico e r è il raggio di curvatura in metri.

Per compensare l’effetto della faccia posteriore e dello spessore della cornea, anziché utilizzare il reale indice di rifrazione del tessuto corneale si impiega un indice cheratometrico fittizio più basso di quello dell’epitelio e dello stroma.

L’indice di rifrazione cheratometrico di solito è considerato costante per tutti i casi ed è rica-

&IGURA L’anello colorato indica la porzione di cornea misurata da un cheratometro e rappresentata dal SimK.

vato calcolando un rapporto medio fra la faccia anteriore e quella posteriore della cornea di un occhio schematico. Nella maggior parte dei casi viene utilizzato un indice di rifrazione cheratometrico pari a 1,3375 e in questo modo, se il raggio di curvatura corneale viene espresso in millimetri, l’equazione (1) diventa una semplice frazione: (2) Questa approssimazione, se può essere accettabile per un occhio normale medio, in alcuni casi può portare ad errori non tollerabili. Le cornee che hanno subito un intervento di chirurgia refrattiva fotoablativa sono un caso particolare in cui gli errori possono diventare particolarmente significativi. Dopo un intervento di questo tipo si modifica la curvatura anteriore della cornea, mentre la faccia corneale posteriore, idealmente, rimane invariata. In questo modo cambia il rapporto fra curvatura anteriore e posteriore, così un indice cheratometrico che poteva andar bene prima dell’intervento non può essere lo stesso dopo l’intervento chirurgico.

Sfortunatamente, gli errori dovuti alla variazione di eccentricità e quelli causati dai cambiamenti di rapporto fra superficie corneale anteriore e posteriore vanno sempre nello stesso verso e tendono a sommarsi.

Per questo motivo, le letture cheratometriche, o gli indici SimK che le simulano, non dovrebbero essere mai utilizzate per stimare il reale potere diottrico della cornea, tanto meno dopo un intervento corneale di chirurgia fotoablativa.5-8

1 a 2014

viscochirurgia

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Antonio Calossi, Massimo Camellin, Giacomo Savini

Contrariamente a quanto ritenuto da Lanza e coll, il SimK non può essere mai ritenuto uno dei parametri più affidabili per valutare il potere corneale. Questo fatto è noto da sempre e proprio per questo motivo già i primi topografi mettevano a disposizione indici quantitativi più specifici.9 Oggi abbiamo a disposizione strumenti più sofisticati – ed il Sirius è uno di questi – che permettono di misurare anche la forma e la posizione della faccia posteriore della cornea e l’unica variabile ancora non risolta rimane quella degli indici di rifrazione. Una possibile soluzione che questi nuovi strumenti mettono a disposizione per la stima del potere corneale dopo qualsiasi tipo di chirurgia refrattiva corneale è il ray-tracing basato sulla legge di Snell.

Questa procedura non si basa su alcuna assun-

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zione fittizia (come l'indice cheratometrico e l’approssimazioni parassiale sferica), ma utilizza i profili misurati di entrambe le superfici corneali e gli indici di rifrazione effettivi – anche se presunti – dell'aria, della cornea e dell’acqueo.

Studi precedenti,10-13 incluso un lavoro effettuato proprio con il Sirius,14 hanno dimostrato che il potere corneale calcolato in questo modo può riflettere accuratamente le variazioni di refrazione indotte dal laser ad eccimeri. Nel Sirius questo indice viene chiamato Mean Pupil Power (MPP) ed è un’altra cosa rispetto al SimK. In definitiva, riteniamo che Lanza e coll.14 abbiano testato l’indice meno adatto per valutare le variazioni di potere corneale indotte dalla chirurgia corneale fotoablativa, scoprendo nulla di nuovo e arrivando a delle conclusioni sbagliate.

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1 a 2014

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Impianto di IOL multifocali a ďŹ ssazione sclerale in bambini affetti da Ectopia Lentis: 5 anni di esperienza Â&#x2026;

Michele Fortunato

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Angela Turtoro

!LTA SPECIALIZZAZIONE DI #HIRURGIA 6ITREO RETINICA MININVASIVA /SPEDALE 0EDIATRICO "AMBINO 'ESĂĄ 2OMA 5 / # DI /CULISTICA 2ESPONSABILE ,UCA "UZZONETTI

RIASSUNTO Gli Autori presentano una casistica di 79 occhi trattati in un follow-up di 5 anni con impianto innovativo di IOL multifocali a ďŹ ssazione sclerale.

Lâ&#x20AC;&#x2122;eccellente recupero visivo sia da lontano che da vicino e lâ&#x20AC;&#x2122;assenza di serie complicanze intra e postoperatorie convalida tale tecnica come chirurgia dâ&#x20AC;&#x2122;elezione per lâ&#x20AC;&#x2122;ectopia lentis in etĂ pediatrica.

Proposta: dimostrare l'efďŹ cacia dell'impianto di IOL multifocali a ďŹ ssazione sclerale nel ripristino della pseudoaccomodazione di pazienti pediatrici affetti da Ectopia Lentis.

Metodi: gli Autori presentano una casistica di 79 occhi (41 pazienti di etĂ compresa tra 6 e 14 anni) affetti da Ectopia Lentis e sottoposti ad impianto secondario di IOL multifocali a ďŹ ssazione sclerale (SOLEKO, FIL 65 Pvs, con addizionale per vicino di +4.0 sf ). Tutti i pazienti presentavano nel preoperatorio: BCVA * 5/10, normale attivitĂ pupillare, mezzi diottrici trasparenti e fundus oculi privo di patologie.

Risultati: dal 01-01-2008 al 01-06-2013 sono stati trattati chirurgicamente 79 occhi affetti da Ectopia Lentis con i seguenti risultati: 54 occhi (68.3%) visus 10/10 (18% senza correzione, 82% con correzione); 25 occhi (31.7%) visus compreso tra 7 e 9/10; 79 occhi (100%) I carattere per vicino; 2 occhi appartenenti allo stesso paziente hanno presentato tilting della IOL verso la camera anteriore, trattato con pilocarpina; in 1 caso è stato necessario il riposizionamento chirurgico della lente per dislocazione.

Conclusioni: l'impianto secondario di IOL multifocali a ďŹ ssazione sclerale in piccoli pazienti affetti da Ectopia Lentis permette un eccellente recupero visivo, sia da lontano che da vicino.

PAROLE CHIAVE IOL multifocali ectopia lentis KEY WORDS multifocal IOL ectopia lentis

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ABSTRACT The Authors present a case series of 79 eyes in yung patientes treated in a follow-up of 5 years with innovative implantation of multifocal IOL scleral ďŹ xation.

The excellent visual recovery from both distance and near, and the absence of serious intra and postoperative complications validation technique such as elective surgery for ectopia lentis in children.

viscochirurgia

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Impianto di IOL multifocali a fissazione sclerale in bambini affetti da Ectopia Lentis: 5 anni di esperienza

>> Introduzione L'Ectopia Lentis, definita come dislocazione o spostamento del cristallino, è una condizione classificata in Letteratura come congenita, acquisita , isolata o associata ad anomalie sistemiche: Sindrome di Marfan, Omocistinuria, Sindrome di Weill-Marchesani, Iperlisinemia, Deficit di solfito ossidasi , Sindrome di Ehlers Danlos, Aniridia, Glaucoma congenito. (Figura 1)1-2 Il riscontro clinico di una dislocazione non traumatica del cristallino in età pediatrica rappresenta, pertanto, una caratteristica clinica di interesse multispecialistico.

La perdita parziale o totale del supporto zonulare del cristallino è causa di importante riduzione del visus, comparsa di astigmatismo miopico e diplopia monoculare3.

La dislocazione anteriore può causare glaucoma da blocco pupillare; quella laterale simulare un’afachia effettiva; quella posteriore provocare seri danni retinici4.

Nella prima infanzia, le complicanze cliniche della Ectopia Lentis sono responsabili di ambliopia severa, che rende a sua volta indispensabile un trattamento chirurgico finalizzato alla asportazione del cristallino, all’uso di occhiali bifocali o LAC, all’impianto primario o secondario di una IOL ed alla conseguente riabilitazione visiva.

>> Pazienti e metodi Lo studio retrospettivo, condotto su 79 occhi affetti da Ectopia Lentis non traumatica ed appartenenti a 41 pazienti di età compresa tra 6 e 14 anni, seguiti tra il 01-01-2008. Ha incluso: s 26 pazienti affetti da Sindrome di Marfan s 3 pazienti affetti da Ectopia Lentis familiare s 2 pazienti affetti da Omocistinuria s 10 pazienti affetti da Ectopia Lentis idiopatica.

Tutti gli occhi sono stati sottoposti a lensectomia con vitrectomo 23 o 25 G (associata ad iridotomia basale in alcuni casi) e successivamente ad impianto secondario di IOL multifocale a fissazione sclerale (SOLEKO, FIL 65 Pvs, add +4.0 sf ).

Il tempo intercorso tra il primo ed il secondo intervento chirurgico, effettuato sempre dallo stesso chirurgo, è stato variabile da 6 mesi a 4 anni, in relazione alla compliance dei piccoli pazienti nel tollerare correzione ottica o lenti a contatto.

&IGURA Foto del segmento anteriore: due casi di Ectopia Lentis in età pediatrica associata a Sindrome di Marfan.

Tutti i pazienti afachici inclusi nello studio presentavano prima dell'impianto secondario: s BCVA * 5/10 s mezzi diottrici trasparenti s buona attività pupillare (è consigliabile effettuare pupillometria) s fundus oculi privo di patologie Sono stati, inoltre, effettuati in narcosi: s cheratometria s tonometria (tonometro di Perkins e Schiötz) s pachimetria s gonioscopia s ecografia antero-posteriore e latero-laterale del bulbo s biometria con misurazione della lunghezza assiale con sonda A-scan s calcolo del potere della IOL con formula SRK-T Tutti i pazienti presentavano IOP compresa tra 10 e 16 mmHg, angolo irido-corneale aperto e lunghezza assiale compatibile con impianto di IOL.

>> Impianto secondario di IOL a fissazione sclerale: tecnica chirurgica Previa induzione dell’anestesia generale, è stata preparata sul servitore una IOL flessibile multifocale (SOLEKO, FIL 65 Pvs, add +4.0 sf ), alle

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Michele Fortunato, Angela Turtoro

&IGURA IOL flessibile multifocale Soleko, A: caratteristiche tecniche B: preparazione sul servitore.

cui loop sono stati annodati due fili di prolene ancorati a due aghi retti. (Figura 2).

La profondità della camera anteriore può essere mantenuta con iniezione di sostanza viscoelastica o con posizionamento nel settore infero-temporale dell’occhio di un mantenitore di camera. (Figura 3) Previa apertura della congiuntiva da ore VIII alle X e da ore II alle IV, sono stati formati due sportelli sclerali con base perilimbare, uno ad ore IX ed uno ad ore III. Eseguita un’apertura corneale superiore di 2.8 mm, è stato effettuato il passaggio di un ago 27 G (preparato e piegato quasi ad angolo retto) al di sotto di uno dei due sportelli sclerali e l’inserimento in camera anteriore.

Attraverso l’apertura corneale è stato passato uno dei due aghi retti ancorati alla IOL e successivamente inserito all’interno dell’ago 27 G; l’ago è stato poi sfilato all’esterno e la manovra ripetuta dall’altro versante. È stata, quindi, inserita e posizionata la IOL in camera anteriore. (Figura 5) La lentina flessibile è stata centrata tirando i fili di prolene, successivamente annodati mediante un ago curvo alla sclera, al di sotto dello sportello sclerale.

Gli sportelli sclerali e la congiuntiva sono stati suturati con filo Vycril 10.0; è stato estratto il mantenitore di camera ed eseguita idrochiusura del tunnel corneale. (Figura 6) È stata poi iniettata bolla d’aria in camera anteriore a fine diagnostico e di stabilità della camera ed eseguita una iniezione sottocongiuntivale di steroide.

Alcuni Autori consigliano l’impianto di IOL con anse di prolene fissate sotto lo sportello sclerale senza suture,ma con l’utilizzo di colla biologica 5.

Nella nostra esperienza tale strategia è meno sicura per la maggiore frequenza in età pediatrica di traumatismi.

Figura 3 Posizionamento del mantenitore di camera anteriore.

&IGURA Incisione degli sportelli sclerali.

Figura 5 Passaggio dei fili in prolene ancorati alla IOL attraverso l’ago 27 G.

>> Risultati Dal 01-01-2008 al 01-06-2013 sono stati trattati chirurgicamente 79 occhi affetti da Ectopia Lentis non traumatica ed appartenenti a 41 pazienti di età compresa tra 6 e 14 anni.

Tutti i pazienti sono stati sottoposti ad impianto

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viscochirurgia

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Impianto di IOL multifocali a fissazione sclerale in bambini affetti da Ectopia Lentis: 5 anni di esperienza

secondario di IOL multifocale a fissazione sclerale con incremento post-operatorio del visus per lontano e vicino.

54 occhi (68.3%) presentavano visus 10/10 (18% senza correzione, 82% con correzione); 25 occhi (31.7 %) visus compreso tra 7 e 9/10; 79 occhi (100%) I carattere per vicino.

Non è stata evidenziata una correlazione diretta tra l’entità del visus e l’associazione dell’Ectopia Lentis a malattie sistemiche associate.

Non è stata evidenziata alcuna complicanza intraoperatoria nei pazienti trattati.

Nel follow-up post chirurgico sono stati riscontrati due casi di tilting ed uno di decentramento della IOL. Due occhi appartenenti allo stesso paziente hanno presentato tilting della IOL verso la camera anteriore, trattato con midriatici e posizione supina al buio ed attualmente compensato con l’uso della pilocarpina topica. (Figura 7) In un caso è stato riscontrata una sublussazione della IOL, trattata chirurgicamente con i seguenti step chirurgici,a bulbo chiuso.

E’ stata eseguita peritomia congiuntivale nel settore relativo al decentramento e fissazione scle-

rale di un trocher 23 G a 3.5 mm dal limbus.

A 2 mm dal trocher è stato inserito un ago 27 G in camera anteriore, attraverso cui è stato fatto passare un ago retto ancorato ad un filo di prolene che, inserito attraverso la cornea e passato sotto la IOL, è stato ripreso all’esterno.

Attraverso il trocher è stata inserita una pinza vitreale che ha consentito di riprendere il filo di prolene e portarlo all’esterno. Tagliato l’ago retto e sfilato il trocher, sono stati annodati i capi del filo di prolene alla sclera,infossato il punto, con corretto riposizionamento della IOL. La congiuntiva è stata suturata con filo Vycril 10.0, (Figura 8).

Figura 6 Sutura degli sportelli sclerali.

Figura 7 Tilting della IOL in camera anteriore e riposizionamento.

Figura 8 Riposizionamento di IOL flessibile a fissazione sclerale a bulbo chiuso; step chirurgici.

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Michele Fortunato, Angela Turtoro

>> Conclusioni La gestione dellâ&#x20AC;&#x2122;Ectopia Lentis in etĂ pediatrica è da sempre complessa e controversa, a causa delle numerose complicanze postchirurgiche descritte in Letteratura6.

Un corretto intervento richiede pertanto lâ&#x20AC;&#x2122;identiďŹ cazione di una eventuale sindrome sistemica associata, la programmazione del timing chirurgico e della successiva riabilitazione visiva.

La lensectomia consente di risolvere i problemi legati allâ&#x20AC;&#x2122;anisometropia, in particolare nei casi di

sublussazione monolaterale del cristallino, prevenendo strabismo ed ambliopia7. Ă&#x2C6; stato molto discusso lâ&#x20AC;&#x2122;utilizzo delle lenti a contatto nei bambini afachici, causa di numerosi problemi legati alle infezioni ricorrenti, allâ&#x20AC;&#x2122;intolleranza, alla compliance dei genitori dei pazienti.

Ad oggi, lâ&#x20AC;&#x2122;impianto secondario di IOL a ďŹ ssazione sclerale risulta essere la soluzione piĂš sicura, tollerata e con migliori risultati funzionali nei pazienti pediatrici,di etĂ superiore ai 6 anni, affetti da Ectopia Lentis non traumatica. (Tabella 1)7,8,9,10

tabella 1 IMPIANTO A FISSAZIONE SCLERALE IN PAZIENTI PEDIATRICI AFFETTI DA ECOPIA LENTIS NON TRAUMATICA: REVIEW (Hugo Y. Hsu. Surgical management of non-traumatic pediatric ectopia lentis: A case series and review of the literature. Saudi J Ophthalmol. 2012 July; 26(3): 315â&#x20AC;&#x201C;321.)

)L 0ROF 0ASQUALE 6ADALĂ&#x152;

sorridente, in mezzo AL GRUPPO ! ) % 2 6 ad un recente #ONGRESSO 3 / )

Questo lavoro esce a pochi giorni dalla scomparsa del Prof Pasquale VadalĂ , Primario Oculista per molti anni nellâ&#x20AC;&#x2122;Ospedal Bambin GesĂš di Roma.

Il Collega ed Amico Michele Fortunato ha voluto con questa foto ricordare il suo Maestro, rinunziando alla tradizione del giornale che prevederebbe la foto dallâ&#x20AC;&#x2122;Autore.

Vittorio Picardo >>

Bibliografia

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2008;115:67â&#x20AC;&#x201C;72

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1 a 2014

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Valutazione con esame OCT dello spessore maculare in pazienti sottoposti a chirurgia della cataratta con tecnica microincisionale (MICS): Bromfenac vs Indometacina Â&#x2026;

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RIASSUNTO Obiettivi: Lo scopo del nostro studio è valutare, tramite esame OCT, lâ&#x20AC;&#x2122;insorgenza e lâ&#x20AC;&#x2122;entitĂ dellâ&#x20AC;&#x2122;edema maculare post-chirurgico dopo facoemulsiďŹ cazione con tecnica microincisionale (MICS) in pazienti trattati con Bromfenac o Indometacina.

Materiali e metodi: Sono stati reclutati 45 pazienti con cataratta (23M-22F), di etĂ media 74 anni. Sono stati sottoposti a MICS e hanno instillato 2 volte al dĂŹ, a partire da 3 giorni prima e per 14 giorni dopo intervento di cataratta, Bromfenac 0,09% (Gruppo A) o Indometacina 0,5% (Gruppo B). Sono stati sottoposti a visita oculistica e OCT pre-operatorio (t0), e post-operatorio, dopo 1 giorno (t1), 10 giorni (t2) e 1 mese (t3).

Risultati: Dei 45 pazienti sottoposti a MICS, 5 pazienti (3 del Gruppo A e 2 del Gruppo B) hanno presentato al t1 un aumento dello spessore maculare rispetto al valore medio preoperatorio complessivo e compromissione del visus. Lâ&#x20AC;&#x2122;Edema è completamente regredito al t2, con totale recupero visivo al t3. Lâ&#x20AC;&#x2122;analisi dei dati è stata effettuata con T-test per dati appaiati. Lâ&#x20AC;&#x2122;analisi statistica è stata condotta usando GraphPad Prism versione 6.0 (GraphPad Software, San Diego, CA, USA).

Conclusioni: Tra i due gruppi non esistono differenze statisticamente signiďŹ cative (p=0.92). La somministrazione di Bromfenac e quella di Indometacina sembrano sovrapponibili nel controllo dellâ&#x20AC;&#x2122;inďŹ ammazione oculare, nella prevenzione dellâ&#x20AC;&#x2122;EMC e nellâ&#x20AC;&#x2122;outcome visivo a breve termine. A nostro avviso, i casi di edema maculare sono da attribuirsi a fattori di origine meccanico-trazionale piuttosto che inďŹ ammatoria.

PAROLE CHIAVE facoemulsiďŹ cazione MICS edema maculare Indometacina Bromfenac KEY WORDS cataract surgery MICS macular edema Indomethacin Bromfenac

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ABSTRACT Objectives: To evaluate the efďŹ cacy of prophylactic and postoperative administration of the topical non steroidal anti-inďŹ&#x201A;ammatory drug (NSAID) Bromfenac versus Indomethacin on acute cystoids macular edema (EMC), in patients having microincisional cataract surgery (MICS) Materials and methods: This prospective, randomized clinical trial comprised 45 eyes of 45 patients. MICS patients were randomized in a 1:1 ratio to receive Bromfenac 0,09% (Group A) or Indomethacin 0,5% (Group B), administered starting 3 days before surgery and for 14 days after surgery. They underwent ocular examination and Optical Coherence Tomography (OCT) before surgery (t0), and after 1 day (t1), 10 days (t2) e 1 month (t3) surgery.

Results: 5 of 45 MICS patients developed macular edema at T1 with full regression at t2 and complete recovery of visual acuity at T3. Paired t-test were used in analyzing the difference of macular retinal thickness between Group A and Group B. All statistical analyses were performed using Graph Pad Prism version 6.0 (GraphPad Software, San Diego, CA, USA).

Conclusions: There were no signiďŹ cant between-group differences in retinal thickness at post operative Days 30 (p=0.92). So, Bromfenac was at least as effective as Indomethacin in control of ocular inďŹ&#x201A;ammation, in prophylaxis and treatment of EMC after uncomplicated cataract surgery. We think that 5 cases of EMC post MICS have a tractive pathogenesis rather than inďŹ&#x201A;ammatory.

viscochirurgia

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Valutazione con esame OCT dello spessore maculare in pazienti sottoposti a chirurgia della cataratta con tecnica microincisionale (MICS): Bromfenac vs Indometacina

>> Introduzione

>> Materiali e metodi

L’edema maculare cistoide rappresenta la principale causa di precoce calo del visus dopo intervento di cataratta. Nella patogenesi sono coinvolte le complicanze intraoperatorie della chirurgia della cataratta come traumi chirurgici dell’iride o del corpo ciliare, rottura capsulare con perdita di vitreo o dispersione di materiale lenticolare in camera vitrea. Il rischio aumenta considerevolmente nei pazienti con anamnesi positiva per uveite, diabete mellito, altre patologie vascolari retiniche, impiego di farmaci flogogeni, come ad esempio le prostaglandine. I fattori patogenetici innescano la liberazione di mediatori infiammatori che inducono la rottura della barriera emato-retinica con aumento della permeabilità vasale e conseguente edema maculare1-4.

Le recenti tecniche di intervento di cataratta, in particolare la facoemulsificazione con tecnica microincisionale (MICS), hanno permesso di ridurre considerevolmente le complicanze intraoperatorie e, di conseguenza, anche il rischio di edema maculare cistoide post-chirurgico, che però mantiene un’incidenza di 0,1-2,35%5,6.

L’impiego di farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) nell’immediato preoperatorio e nel postoperatorio, consente un ottimo controllo dell’infiammazione oculare postchirurgica e riduce il rischio di sviluppare edema maculare7.

I FANS esercitano il loro effetto antinfiammatorio bloccando la cascata infiammatoria dell’acido arachidonico tramite l’inibizione dell’enzima ciclossigenasi e, di conseguenza, la produzione di prostaglandine. Si sono dimostrati, inoltre, efficaci anche nel controllo del dolore postoperatorio e sicuri, in quanto, a differenza dei corticosteroidi topici, non inducono ipertono oculare né aumentata suscettibilità alle infezioni. Rimane tuttavia il potenziale effetto collaterale di riduzione della sensibilità corneale, con aumento del rischio di sviluppo di cheratite puntata superficiale e sintomi di discomfort oculare8,9,10.

Tra i FANS impiegati prevalentemente in oftalmologia, abbiamo deciso di studiare il Bromfenac e l’Indometacina, valutando l’efficacia nella prevenzione e nel controllo dell’edema maculare post-chirurgico.

Abbiamo condotto uno studio prospettico randomizzato, reclutando 45 pazienti (23 Maschi e 22 Femmine), di età media 74 anni. Sono stati inclusi pazienti affetti da cataratta non associata ad altre patologie oculari o sistemiche. In particolare, i criteri di esclusione sono stati: ipersensibilità ai FANS, diabete mellito anche in assenza di retinopatia diabetica, glaucoma, miopia elevata, maculopatia, malattie autoimmuni sistemiche, artralgie e artropatie in trattamento con antinfiammatori o corticosteroidi.

Sono stati suddivisi in modo randomizzato in due gruppi a seconda del FANS instillato: Gruppo A 23 pazienti (Bromfenac 0,09%) e Gruppo B 22 pazienti (Indometacina 0,5%) (Tabella 1). Sono stati sottoposti a MICS da un unico operatore ed impiegando Facoemulsificatore Stellaris BL11120 (Bausch&Lomb Inc.).

Il protocollo terapeutico consisteva nell’instillare il FANS assegnato 2 volte al dì, a partire da 3 giorni prima e per 14 giorni dopo intervento di cataratta. Sono stati sottoposti a visita oculistica e OCT pre-operatorio (t0), e postoperatorio, dopo 1 giorno (t1), 10 giorni (t2) e 1 mese (t3).

>> Risultati Dei 45 pazienti selezionati e sottoposti a MICS, in 5 casi è stato riscontrato un significativo aumento dello spessore maculare rispetto al valore medio preoperatorio complessivo, in particolare in 3 pazienti del Gruppo A e in 2 del Gruppo B. (Tabella 2) L’edema maculare si è manifestato nell’immediato postoperatorio (t1) e il visus medio rilevato è stato di 3,8/10. L’Edema è completamente regredito al t2, con totale recupero visivo al t3. L’analisi dei dati è stata effettuata con

tabella 1 CARATTERISTICHE CLINICHE Caratteristiche

Età (MD±DS)anni

Gruppo A GruppoB (Bromfenac 0,09%) (Indometacina 0,5%)

73±10,68

74±6,02

Maschi

11

12

Femmine

12

10

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Angela Panico, Chiara Della Guardia, Ezio Cappello, Simonetta Morselli

T-test per dati appaiati. L’analisi statistica è stata condotta usando GraphPad Prism versione 6.0 (GraphPad Software, San Diego, CA, USA).

>> Conclusioni Alla luce dei dati analizzati, appare evidente che tra i due gruppi non esistono differenze statisticamente significative (p=0.92) e pertanto

Bromfenac 0,09% e Indometacina 0,5% sono entrambi efficaci nella prevenzione e nel controllo dell’edema maculare post facoemulsificazione con tecnica MICS. (Grafici 1 e 2) A nostro avviso, i 5 casi di edema maculare postchirurgico riscontrati sono da attribuirsi a fattori di natura meccanico-trazionale piuttosto che infiammatoria.

tabella 2 CONFRONTO TRA LO SPESSORE RETINICO MACULARE (μm) NEI 2 GRUPPI Tempo

Gruppo A (Bromfenac 0,09%)

GruppoB (Indometacina 0,5%)

Preoperatorio t0

226,48±24,58

225,68±18,22

Postoperatorio t1

274,84±181,20

261,10± 115,43

t2

224,12±19,70

227,90±24,28

t3

227,24±21,02

226,77±15,28

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Bibliografia

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LE V I S C O INTERVISTE

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Intervista aal.Prof. . . risposta multipla sulla canaloplastica Albino Rapizzi

VISCOCHIRURGIA

PAOLO BRUSINI, GIORGIO MARCHINI, GUIDO CARAMELLO

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#AIRNS INTRODUSSE LA TRABECULECTOMIA ALLA lNE DEGLI ANNI CONCEPENDO QUESTO SUO INTERVENTO ANTIGLAUCOMATOSO COME UNA SCLERECTOMIA PROFONDA PROTETTA CHE DOVEVA RECUPERARE LA NORMALE ATTIVITĂ&#x152; DELLO 3CHLEMM .EL CORSO DEGLI ANNI TUTTI QUANTI NOI /CULISTI ABBIAMO INVECE CLASSIlCATO LA TRABECULECTOMIA DI #AIRNS COME UN INTERVENTO lLTRANTE A DOPPIA PROTEZIONE .EL CORSO DEI DECENNI QUESTO INTERVENTO Ă&#x2019; STATA MODIlCATO DA VARI !UTORI PERSONALIZZATO INTEGRATO CON USO DI DEVICES DI FARMACI COME GLI ANTIMETABOLITI E ADDIRITTURA SI Ă&#x2019; SOSTITUTA ALLA SCLERECTOMIA UN IMPIANTO VALVOLARE STABILE !LLA lNE DEL SECOLO SCORSO SU UNA CASISTICA PARTICOLARE 2OBERT 3TEGMANN PROPONEVA UN INTERVENTO DIFFERENTE DENOMINATO VISCOCANALOSTOMIA PER TRATTARE IL GLAUCOMA AD ANGOLO APERTO ATTRAVERSO MECCANISMI DIVERSI !NCOR PIĂĄ DI RECENTE QUESTA CHIRURGICA ENDOCANALICOLARE HA DEVIATO VERSO UNA TECNICA DENOMINATA CANALOPLASTICA NELLA QUALE ATTRAVERSO UNA COMBINAZIONE DI SCLERECTOMIA PROFONDA SI REALIZZA LA RIAPERTURA DELLO 3CHLEMM MANTENUTA STABILE ATTRAVERSO IL lLO DI SUTURA ENDOLUMINARE ALLO SCOPO DI RECUPERARE LA BEANZA DEI CANALI COLLETTORI 0IĂĄ DI UNA VOLTA #ARAMELLO E "RUSINI CI HANNO MOSTRATO IN OCCASIONI DI LIVE SURGERIES LA TECNICA VERA E PROPRIA LE SUE DIFlCOLTĂ&#x152; I SUOI RISCHI E I SUOI SUCCESSI Vittorio Picardo

PAOLO BRUSINI

GIORGIO MARCHINI

GUIDO CARAMELLO

Quali sono le corrette indicazioni allâ&#x20AC;&#x2122;esecuzione di una canaloplastica?

BRUSINI Varie forme di glaucoma ad angolo aperto (primario, pseudoesfoliativo, pigmentario), inclusi casi di glaucoma giovanile in occhi privi di evidenti malformazioni angolari.

MARCHINI Tipicamente sono 3: glaucoma primario ad angolo aperto, glaucoma pigmentario e glaucoma pseudoesfoliativo. Sono esclusi i glaucomi da chiusura dâ&#x20AC;&#x2122;angolo e il glaucoma neovascolare. PiĂš in generale la canaloplastica è indicata quando i collettori sclerali e il canale di Schlemm sono ancora funzionanti in un angolo aperto. Questo può essere veriďŹ cato alla gonioscopia provocando il reďŹ&#x201A;usso di sangue nel canale di Schlemm. Una indicazione interessante della cateterizzazione dello Schlemm della canaloplastica è lâ&#x20AC;&#x2122;utilizzo di questa tecnica nella chirurgia del glaucoma congenito, per ottenere una trabeculotomia a 360°.

CARAMELLO Glaucoma cronico ad angolo aperto, pigmentario, esfoliativo. Occhi con situazioni congiuntivali tragiche per lâ&#x20AC;&#x2122;uso prolungato di farmaci in cui una chirurgia ďŹ ltrante ha elevate percentuali di fallimento malgrado lâ&#x20AC;&#x2122;uso di mitomicina. Occhi giĂ sottoposti a chirurgia episclerale per distacco di retina (cerchiaggio), pregresse chirurgie anti glaucomatose che non abbiano lesionato il canale o conversioni in canaloplastica di precedenti sclerectomie in cui la membrana trabecolo descemetica sia integra.

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LE V I S C O INTERVISTE

Quali insidie chirurgiche pensi siano le più rischiose e frequenti?

BRUSINI La canaloplastica è una tecniche difficile, che richiede una curva di apprendimento piuttosto lunga. La difficoltà maggiore è l’esecuzione di una sclerectomia profonda perfetta. La microperforazione della membrana trabeculo-descemetica è una complicanza possibile, ma piuttosto rara e ben gestibile in mani esperte. Il fallimento precoce con ipertono intrattabile è raro, ma necessita di ulteriore chirurgia, in genere intervento fistolizzante. I maggiori rischi di fallimento sono correlati ad indicazioni chirurgiche non appropriate.

MARCHINI Pur avendola praticata a lungo, dal 2006 ho maturato la decisione personale di non partecipare più alla chirurgia in diretta durante i congressi per una serie di ragioni, anche etiche. Non ho quindi contribuito a diffondere questa tecnica, anche se la mia sala operatoria a Verona è sempre aperta per coloro che desiderassero confrontarsi con questa chirurgia. Ritengo che la canaloplastica dal punto di vista tecnico sia uno dei più difficili interventi (se non il più difficile) della nostra specialità. Richiede grande concentrazione e molta attenzione in tutti i passaggi. Secondo la mia esperienza, i più critici sono: il reperimento del corretto piano dello sportello profondo per aprire il canale di Schlemm e il peeling del trabecolato esterno. In questi tempi chirurgici è più facile la rottura della membrana trabeculo-descemetica. L’incannulamento dello Schlemm con il catetere non pone particolari difficoltà, ma è il tempo meno prevedibile poiché nel 10-15% dei casi non è possibile completarlo per ragioni anatomiche che non dipendono dall’abilità e dalla competenza del chirurgo.

Scolpitura dello sportello sclerale profondo.

CARAMELLO A mio avviso questa tecnica richiede molta applicazione e tranquillità, non bisogna avere fretta anche perché può darci risultati in casi molto complessi. Il punto però fondamentale è la percolazione dell’umore acqueo che si deve ottenere in modo abbondante costruendo una finestra trabecolo descemetica ampia e soprattutto spinta molto anteriormente.

Una micro perforazione della membrana può compromettere l’intero intervento. E’ quindi indispensabile avere alle spalle una buona esperienza di chirurgia non perforante. L’incannulazione dello schlemm, se si è evidenziato con precisione l’ostio, non rappresenta grosse difficoltà, chiaramente non si deve partire con una falsa via sia esterna che interna al canale.

Potresti farci un esempio di quadro clinico di paziente “ideale” da sottoporre a questo intervento?

BRUSINI Secondo la mia esperienza di 6 anni di canaloplastica con oltre 300 casi operati, le migliori indicazioni sono rappresentate da pazienti relativamente giovani, con glaucoma ad angolo aperto di diagnosi abbastanza recente con danni non troppo evoluti e con marcata ipertensione oculare in massima terapia tollerata.

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MARCHINI A mio giudizio dovrebbe essere un paziente con glaucoma in cui la patogenesi iperbarica sia prevalente e in cui il ripristino di una pressione intraoculare intorno a valori “fisiologici” (tra i 14 e i 18 mmHg) sia sufficiente per controllare la malattia. Non ha importanza se il livello di pressione intraoculare preoperatorio sia anche molto elevato. L’esempio caratteristico è un paziente con glaucoma pseudoesfoliativo, con difetto perimetrico conclamato e pressione intraoculare di 30 mmHg. CARAMELLO A mio avviso tutti i pazienti con le caratteristiche che ho accennato in precedenza possono andare bene. Non ritengo che un tono elevato sia una controindicazione (so che questa affermazione può da molti essere contestata), se si evidenzia una gemizio ematico dal lume del canale quando lo stesso viene aperto e si dilata l’ostio con il trabeculotomo. Con il filo e con il viscoelatico riapriamo i canali collettori su cui è collassata la parete interna dello schlemm. Sicuramente il paziente ideale deve avere un angolo ampio e non vi devono essere impedimenti (processi iridei o sinechie irido trabecolari anche parziali) al passaggio dell’umore acqueo nel lago sclerale.

Questa tecnica inoltre non indebolisce l’occhio per cui potremmo finalmente, una volta acquisita sicurezza, operare prima questi glaucomi…

Canaloplastica sequenza chirurgica.

E’ un intervento che può essere combinato alla facoemulsificazione?

BRUSINI Certamente e con ottimi risultati, anche se personalmente preferisco, se possibile, separare le due procedure. Da notare come, a differenza della trabeculectomia, un successivo intervento di cataratta non pregiudica i risultati della canaloplastica.

MARCHINI Assolutamente si. Dal punto di vista tecnico l’intervento combinato non pone particolari problemi. Personalmete eseguo prima la facoemulsificazione con accesso principale corneale da 2.2 mm ad ore 10-10.30, seguita dalla canaloplastica ad ore 12 eseguita con la tecnica abituale. L’intervento combinato faco-canaloplastica, contrariamente alla faco-trabeculectomia, ottiene un migliore risultato tensionale rispetto al solo intervento antiglaucoma.

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Canaloplastica con Glaucolight Fiber (DORC).

Cateterizzazione a 360°.

CARAMELLO Si può associare alla faco anche se l’associazione non migliora il risultato tonometrico. L’associazione può essere utile nei casi di aditus angolare ristretto o quando si opera un paziente affetto da PEX e cataratta. Personalmente io separo i due siti sportello parabolico ore 12 tunnel corneale temporale per la faco.

La trabeculectomia, in una delle sue molteplici scelte tecniche, ha ancora spazio?

BRUSINI La trabeculectomia - diffusasi in tutto il mondo per merito di John Cairns (AJO, 1968), ma in realtà ideata dal nostro Adolfo Castelli che ne pubblicò i primi risultati negli atti della Società Oftalmologica Lombarda del 1965 - rimane ancora il gold standard in molte forme di glaucoma (angolo stretto o chiuso, glaucoma post-traumatico, glaucomi con gravi danni in cui si richiede una IOP target molto bassa, ecc.) in cui la canaloplastica non è l’intervento di elezione.

MARCHINI Certamente si. Quando necessita ottenere valori di pressione intraoculare postoperatori bassi, cosiddetti “low teen”, è l’unico intervento in grado di raggiungerli, anche se a spese di un maggior tasso di complicanze. Tuttora è l’intervento contro il glaucoma che pratico forse più frequentemente, sempre con l’uso di Mitomicina-C. Ad esempio in un paziente con glaucoma cronico da chiusura d’angolo non credo esistano molte alternative. In questo caso specifico inoltre associo spesso anche la Facoemulsificazione, costantemente eseguita per vie separate.

CARAMELLO La trabeculectomia sarà sempre il gold standart nei glaucomi in cui l’angolo non consente di eseguire una tecnica non perforante.

Va tenuto però conto che con il 50% delle trabe funzionanti possono fallire dopo intervento di faco+iol per lo stato d’infiammazione che può far fallire una bozza. Questo non succederà dopo la canaloplastica perché le vie di scarico sono quelle naturali.

E’ vero, è un nostro vanto!

All’epoca Castelli pubblicò questo lavoro alla Società Lombarda strutturando il lavoro come un tecnica modificata della Foroni, procedura utilizzata in quegli anni per la chirurgia del glaucoma ad angolo aperto. Ma oggi, caro Paolo quanti giovani Colleghi si interessano più all’evoluzione del pensiero o piuttosto agli aggiornamenti di Google?

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Che percentuale di successo esiste oggi documentata per una chirurgia del glaucoma in occhio fachico e in occhio pseudofachico?

BRUSINI Per quanto riguarda la canaloplastica, le percentuali dipendono ovviamente dalla definizione di successo e dalla lunghezza del follow-up. Se si considera come successo una pressione oculare (IOP) )21 mm/Hg, con o senza trattamento medico, a 12 mesi circa il 90% dei casi operati può definirsi tale.

La percentuale scende in maniera consistente man mano che il follow-up si allunga e la pressione di riferimento si abbassa. In ogni caso, nella mia casistica personale, quasi il 40% degli occhi presenta una IOP )16 mm/Hg a 3 anni dall’intervento. Non abbiamo rilevato differenze significative fra occhi fachici e pseudofachici.

Introduzione del catetere.

Annodamento del filo al catetere.

MARCHINI E’ una domanda impegnativa. La chirurgia del glaucoma, come tutta la chirurgia, non è ovviamente chirurgia con il 100% di successo. In generale le percentuali di successo possono raggiungere anche l’80-85% se si segue con molta attenzione il periodo post-operatorio, soprattutto nelle prime 2-6 settimane, e se si accetta l’utilizzo di farmaci ipotensivi oculari (il cosiddetto successo qualificato). Più nello specifico due recenti pubblicazioni sostengono che la chirurgia del glaucoma ha un maggior successo in occhi fachici piuttosto che in occhi pseudofachici.

CARAMELLO In riferimento alla canaloplastica non ritengo vi sia diversità di risultato tra un occhio fachico ed un occhio pseudofachico. I nostri dati, se si considera successo un tono sotto i 20 mmHg e se sono rispettate le condizioni indispensabili, perché tale procedura funzioni, la percentuale di successo si avvicina a circa il 70-80%.

Il rapporto costo-beneficio nella chirurgia del glaucoma è accettabile?

BRUSINI Sicuramente sì, se si pensa ai costi sociali, diretti e indiretti, che una menomazione visiva grave può procurare. Anche un intervento relativamente costoso come la canaloplastica, con un follow-up decisamente più semplice della trabeculectomia, risulta alla fine un buon investimento.

MARCHINI Se il rapporto costo-beneficio si riferisce al mantenimento della funzione visiva la mia risposta è più per il sì. Purtroppo non in modo così brillante. Prima di tutto il più spesso ciò che si ottiene con il trattamento del glaucoma, anche chirurgico, è un rallentamento della progressione della malattia piuttosto che un suo arresto. La decisione se operare o no un paziente con glaucoma non è sempre facile e richiede la

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valutazione di molti elementi tra cui, non da ultimo, l’aspettativa di vita del paziente.

Se invece il rapporto costo-beneficio si riferisce ad una valutazione di economia sanitaria nel senso di costi finanziari, la risposta non è univoca e dipende dalla gravità della malattia nel momento in cui viene diagnosticata e curata. In genere una chirurgia precoce da questo punto di vista è vantaggiosa.

CARAMELLO Penso che normalizzare chirurgicamente un tono arrestando quasi certamente il danno funzionale ad esso collegato, non abbia “prezzo” sia per la qualità di vita, sia per una vista “non a termine” che condiziona il paziente con risvolti psicologici.

Molte volte poi l’aderenza alla terapia farmacologica è condizionata dai grossi disturbi che la stessa determina, infatti vi può essere una progressione del danno anche con toni apparentemente in compenso.

Questo è il motivo per cui ho sempre cercato il massimo risultato utilizzando device o tecnologie particolari anche a dispetto delle direttive di risparmio.

Quanto può “sentirsi tranquillo” un paziente operato per glaucoma per il suo futuro?

BRUSINI Purtroppo un paziente affetto da glaucoma rimane tale per tutta la vita e, anche dopo un intervento perfettamente riuscito, è possibile che il danno morfo-funzionale peggiori, per non parlare dei fallimenti tardivi della chirurgia, osservabili con tutte le tecniche.

MARCHINI Una risposta che potrei definire provocatoria è …. mai.

In realtà gli studi che analizzano l’effetto a lungo termine della chirurgia del glaucoma, quasi esclusivamente la trabeculectomia, ci dimostrano che dopo 20 anni la percentuale di pazienti in buon compenso è ancora accettabile, ma purtroppo non molto elevata. Se poi ci riferiamo alla conservazione del campo visivo, è esperienza piuttosto comune quella che esistono pazienti che continuano a peggiorare nonostante il raggiungimento del compenso tensionale.

CARAMELLO Tutti sappiamo che anche un intervento ben riuscito nel tempo, può smettere di funzionare e anche la canaloplastica soggiace a tale regola. Vi sono però procedure aggiuntive che possono riattivare il compenso tonometrico (yag tomia della membrana trabecolo descemetica), inoltre rimettere il paziente in terapia, anche modesta, può essere sufficiente a differenza di quanto succede nella trabeculectomia che rapidamente si ritorna alla terapia pre operatoria.

Con la canaloplastica non si utilizza mai la mitomicina o le numerose infiltrazioni di 5 FU con enormi vantaggi per il paziente e risparmio dei costi relativi.

Penso quindi che una canaloplastica ben riuscita possa dare al paziente tranquillità e pochissime complicanze per cui il consiglio è di iniziare tale metodica.

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>> Conclusioni In queste pagine sono riportate le esperienze personali di tre valenti e brillanti Colleghi chirurghi, esperti nel campo della microchirurgia del glaucoma.

Nelle loro risposte, traspare anche il carattere di ciascuno di loro, che valorizza ancora di più la loro serietà professionale e il loro valore clinico e scientifico.

Le problematiche sulla chirurgia del glaucoma restano ancora oggi un argomento di grande discussione, anche se, in questo caso, ci stiamo limitando a valutare prevalentemente il quadro clinico del glaucoma ad angolo aperto.

Ho visto operare personalmente Paolo Brusini e Guido Caramello più di una volta e ho apprezzato la rigida metodicità che loro applicano nell’eseguire questo intervento.

Del resto, nelle parole di Giorgio Marchini è ben detto che nessuno step della canaloplastica può essere considerato minore.

Mi riprometto di trascorrere una mattina a Verona dal Professor Marchini per discutere ancora di più l’argomento.

Penso, comunque, che sia con le live surgeries che abbiamo visto in occasione di vari convegni, sia attraverso gli incontri nazionali delle Società di Studio sul glaucoma, non mancheranno le occasioni per puntualizzare ancora di più e meglio le problematiche inerenti questa tecnica, e la chirurgia del glaucoma in genere.

A Paolo Brusini, a Guido Caramello, a Giorgio Marchini, il mio personale ringraziamento che, dopo la attenta lettura dell’intervista, credo verrà esteso loro da tutti i lettori di Viscochirurgia.

Ocular Surgery News - David S. Boyer Il trattamento prolungato con desametasone migliora la vista dei pazienti con edema maculare diabetico (DME).

AAO “Retina Subspeciality Day” New Orleans 2013- prof. David S. Boyer: I risultati di uno studio clinico in fase III mostrano che l’impianto intravitreale a lento rilascio di desametasone (Ozurdex, Allergan) permette un miglioramento duraturo della vista in pazienti con edema maculare diabetico (DME).

Esiste un forte razionale nell’utilizzo del desametasone in questo tipo di pazienti, in quanto va a ridurre i fattori chiave della patogenesi dell’edema maculare diabetico, quali l’angiogenesi, la permeabilità vascolare e l’infiammazione.

Per valutare la sicurezza e l’efficacia del desametasone nei pazienti con DME, è stato condotto uno studio multicentrico, della durata di tre anni, in cieco, randomizzato, controllato. Circa 350 pazienti sono stati randomizzati in ognuno dei tre sottogruppi di studio: desametasone 700 μg, desametasone 350 μg o sham, con impianto a lento rilascio. Durante i 36 mesi di studio, i pazienti, se necessario, venivano ritrattati ogni 6 mesi.

Sono stati trattati pazienti adulti diabetici con HbA1c)10% , miglior acuità visiva corretta (BCVA) tra 34 e 68 lettere (tra 20/50 e 20/200 Snellen) che non avevano una storia di ipertensione oculare indotta da steroidi.

Nessun paziente aveva ricevuto un trattamento con anti-VEGF nei 3 mesi precedenti , o iniezione subtenoniana di steroidi nei 6 mesi precedenti lo studio.

La percentuale di pazienti con un guadagno di acuità visiva (BCVA) * 15 lettere (endpoint primario) e quella dei pazienti con BCVA * 20 lettere era significativamente maggiore nei pazienti trattati con desametasone rispetto ai controlli nei tre anni di studio e precisamente pari al 22% e 8,5% rispettivamente.

Si è anche osservato un miglioramento in termini anatomici e precisamente una riduzione dello spessore centrale della macula di circa 110 μm.

Questi risultati sono stati ottenuti con una media di 4,1 impianti di desametasone a lento rilascio nell’arco dei tre anni di studio.

Secondo quanto riferito dal prof. Boyer, il profilo di sicurezza del desametasone è risultato paragonabile o migliore di quello osservato negli altri studi; l’insorgenza di cataratta, legata ad una prolungata esposizione al desametasone, ha impedito il miglioramento funzionale nel gruppo dei pazienti fachici , la rimozione della cataratta ha permesso al paziente di beneficiare nuovamente del trattamento con desametasone.

L’ipertensione oculare, anch’essa legata ad una prolungata esposizione agli steroidi, è stata trattata efficientemente con farmaci topici e solo per lo 0.3% dei pazienti si è resa necessaria la trabeculetomia per il trattamento della pressione intraoculare.

Dopo ripetuti trattamenti di desametasone , non si è verificato un aumento degli eventi avversi sistemici o del rischio di eventi tromboembolici arteriosi. viscochirurgia 1 a 2014

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Aprile - Maggio Corso glaucoma parole e fatti 5 Aprile 2014 - Roma Segreteria organizzativa: Jaka Congressi Srl Tel. 06 35497114 e-mail: info@jaka.it sito: www.jaka.it

Preservare la cornea ed il cristallino - 1° Simposio Nazionale Visian ICL 20 Anni di risultati premium 11-12 Aprile 2014 – Torino Segreteria Organizzativa: Fabiano Gruppo Editoriale Tel. 0141 1768477 e-mail: p.daniele@fgeditore.it

Glaucoma a Brain Disease: 2014 11-12 Aprile 2014 – Roma Segreteria organizzativa: Jaka Congressi Srl Tel. 06 35497114 e-mail: info@jaka.it sito: www.jaka.it

15° Master di Oftalmologia Pediatrica a.a. 2013-2014 Università For.Com. di Roma 13 aprile e 10 maggio 2014 - Roma Segreteria Organizzativa: Dott.ssa B. Barracchia Tel 333 4016861 339 3561084 e-mail: bruna.barracchia@gmail.com Dott. M. Fortunato Tel. 380 5082243 e-mail micfortunato@hotmail.com

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Giugno - Settembre 10° Congresso Annuale Glaucoma - S.I.Gla. 19 - 21 Giugno 2013 – Avellino Segreteria organizzativa: Jaka Congressi Srl Tel. 06 35497114 e-mail: info@jaka.it sito: www.jaka.it

XI Convegno A.E.R.O. - Occhio e Diabete 21 giugno 2014 – Modena Organizzazione: A.E.R.O. (Associazione Emiliano-Romagnola per l'Oftalmologia) A. Sorrentino Segreteria Organizzativa: UNIKA srl Tel.: 0532 773153 Fax: 0532 593157 e-mail: info@unikacongressi.com sito: www.unikacongressi.com

XIII SICSSO Congress 26 -28 Giugno 2014 – Paestum (Salerno) Segreteria organizzativa: AIM Congress Tel. 02 566011 e-mail: sicsso2014@aimgroup.eu sito: www.sicsso.org

XXVII Congresso Nazionale S.I.E.T.O. 27-28 Giugno 2014 – Torino Segreteria organizzativa: VIMAS-NET Tel. 06 35508690 e-mail: a.spada@vimasnet.com sito: www.vimasnet.com

XIV and XI JOIN MEETING OF SICOP and ISD&DE 18 – 20 Settembre 2014 - Napoli Segreteria organizzativa: VIMAS-NET Tel. 06 35508690 e-mail: a.spada@vimasnet.com sito: www.vimasnet.com

Cross Linking Corneale - Up to Date 20 Settembre 2014 - Roma Segreteria Organizzativa: Jaka Congressi Srl Tel. 06 35497114 e-mail: info@jaka.it sito: www.jaka.it

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Ottobre What's New - Live Surgery 26 Settembre 2014 - Pordenone Organizzazione: G. Beltrame, M. Chizzolini Segreteria Organizzativa: UNIKA srl Tel.: 0532 773153 Fax: 0532 593157 e-mail: info@unikacongressi.com sito: www.unikacongressi.com

3° Corso di base in chirurgia oftalmoplastica e ringiovanimento del viso 1 Ottobre 2014 - Acireale (CT) Organizzazione: G. Aimino – L. Colangelo – G. Davì – C. Orione Segreteria organizzativa: Fabiano Gruppo Editoriale Tel. 0141 1768477 e-mail: p.daniele@fgeditore.it

VI° International Ophthalmic and Ophthalmoplastic Training Courses 2 - 4 Ottobre 2014 - Taormina (CT) Organizzazione: C. Orione – M. Fioretto Segreteria organizzativa: Fabiano Gruppo Editoriale Tel. 0141 1768477 e-mail: p.daniele@fgeditore.it

Meeting Internazionale con il Patrocinio della ISVLS (International Society of Vitreous Laser Surgery) 4 Ottobre 2014 - Taormina (CT) Segreteria organizzativa: Fabiano Gruppo Editoriale Tel. 0141 1768477 e-mail: p.daniele@fgeditore.it

XV Congresso Nazionale Low Vision Academy - Italy Atrofie retiniche, Nistagmo, Cataratta congenita e Ipovisione: quando si può, si deve ottenere di più 3-4 Ottobre 2014 – Milano Segreteria organizzativa: Fabiano Gruppo Editoriale Tel. 0141 1768477 e-mail: p.daniele@fgeditore.it

Videocatarattarefrattiva 2014 10 e 11 Ottobre 2014 – Milano Segreteria Organizzativa: Medicongress Srl Tel. 02 30321413 e-mail: office@medicongress.it www.medicongress.it

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XV CONGRESSO NAZIONALE

LOW VISION ACADEMY ITALY

Società Scientifica fondata nel 1998 da Federico Bartolomei, Andrea Garagnani, Luigi Lupelli, Antonio Madesani, Lorenzo Mannucci, Renato Meduri, Nicola Pescosolido, Giorgio Righetti, Adriano Romani, Sergio Z. Scalinci, Lucia Scorolli, Luigi Scorolli

Presidente: Duilio Siravo Vicepresidente: Mario Bifani Vicepresidente con delega alla ricerca: Sergio Z. Scalinci Segretario scientifico: Paolo G. Limoli

Presidenti Congresso Prof. Luciano Cerulli Prof. Renato Meduri Prof. Nicola Pescosolido Comitato scientifico Federico Bartolomei (Bologna) Mario Bifani (Napoli) Paolo Carelli (Napoli) Rocco Di Lorenzo (Palermo) Roberto Iazzolino (Milano) Paolo G. Limoli (Milano) Sergio Z. Scalinci (Bologna) Duilio Siravo (Pisa) Enzo M. Vingolo (Roma)

Atrofie retiniche, Nistagmo, Cataratta congenita e Ipovisione: quando si può, si deve ottenere di più Milano, 3-4 ottobre 2014 ATAHOTEL EXECUTIVE Via Don Luigi Sturzo, 45

PARTECIPAZIONE GRATUITA

Segreteria scientifica Paolo G. Limoli (Milano) paololimoli@libero.it

Sponsor Management Patrizia Costanzo sanfrgian@libero.it

Segreteria organizzativa e Provider ECM

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Reg. Rivelle, 7/F 14050 Moasca (AT) Tel. 0141 1768477 Fax 0141 033112 p.daniele@fgeditore.it

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Depositato presso AIFA in data xx/xx/2011

1. Findl O. European Ophthalmic Review 2010; 4:54-9.

Spegne rapidamente lâ&#x20AC;&#x2122;inďŹ ammazione

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