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>> Cheratoplastica lamellare descemetica enzimatica: studio pilota >> Cheratoplastica in Day Hospital: un'esperienza decennale >> Chirurgia della cataratta e pressione intraoculare post-operatoria >> Viscomateriale con effetto â€œscavengerâ€? >> Synchrony e Crystalens AO: studio UBM della pseudoaccomodazione con lenti >> Degenerazione maculare atrofica e fattori di crescita >> Terapia combinata con fotodinamicaverterporfirina e Ranibizumab versus monoterapia con Ranibizumab nel trattamento dell'AMD essudativa. 12 mesi di follow-up >> Vitrectomia 23 gauge suturless e uso di lente Sclerale Quotidiana Aloe >> Utilizzo del triamcinolone acetonide in chirurgia oculare

Accomodativa. Priva di aberrazioni. Asferica.

Lente intraoculare accomodativa da camera posteriore Crystalens® BREVE DICHIARAZIONE Solo su prescrizione medica. Indicazioni per l’uso: Crystalens® è progettata per impianti primari nel sacco capsulare dell’occhio per la correzione visiva dell’afachia secondaria alla rimozione di una lente catarattosa in pazienti adulti affetti o meno da presbiopia. Crystalens® fornisce circa una diottria di accomodazione monoculare che consente una visione da vicino, intermedia e da lontano senza l’ausilio di occhiali. Avvertenze: Prima di impiantare una lente in un paziente, è responsabilità del chirurgo stabilire il rapporto rischi/benefici dell’intervento sulla base di un’accurata valutazione e del proprio giudizio clinico. Alcuni eventi avversi associati all’impianto di lenti intraoculari sono: ipopion, infezione intraoculare, decomposizione corneale acuta ed intervento chirurgico secondario. Precauzioni: Non risterilizzare; non conservare a temperatura superiore a 45°C. ATTENZIONE: Per informazioni complete sulle modalità di prescrizione, fare riferimento alle Informazioni per il medico.

Editoriale

Vittorio Picardo LE V I S C O INT E RVISTE

Intervista a... Donald Tan

Cheratoplastica lamellare descemetica enzimatica: studio pilota >> Cheratoplastica lamellare descemetica enzimatica: studio pilota

Paolo Bonci, Andrea Saitta, Paola Bonci

>> Cheratoplastica in Day Hospital: un'esperienza decennale >> Chirurgia della cataratta e pressione intraoculare >> Viscomateriale con effetto scavenger >> Synchrony e Crystalens AO: studio UBM della pseudoaccomodazione con lenti

Cheratoplastica in Day Hospital: un’esperienza decennale

R ISULTAT I DI UN’E SPERIEN ZA

>> Degenerazione maculare atroﬁca e fattori di crescita. Case report >> Terapia combinata con fotodinamicaverterporﬁrina e ranibizumav versus monoterapia con Ranibizumab nel trattamento dell'AMD essudativo: 12 mesi di follow-up

Alessandro Galan, Velika Deligianni

>> Vitrectomia 23 gauge suturless e uso di lente Sclerale Quotidiana Aloe >> Utilizzo del triamcinolone acetonide in chirurgia oculare

GIR O D’ITALIA

Una giornata con... Simonetta Morselli

Chirurgia della cataratta e pressione intraoculare post-operatoria

Luigi Vitale, Giovanni Acerbi, Paola Lencarelli E SP E R IE NZ A P E R SONA LE

Viscomateriale con effetto “scavenger”

Vittorio Picardo, Patrizia Vincenti, Edoardo Stagni, Vincenzo Cannemi

Synchrony e Crystalens AO: studio UBM della pseudoaccomodazione con lenti

Marina Modesti, Maria Trinchi, Roberto Muscella, Giacomo Pasqualitto GIR O D’ITALIA

Una giornata con... Antonio Scialdone

Degenerazione maculare atrofica e fattori di crescita

Paolo Limoli, Sergio Z. Scalinci, Filippo Tassi, Laura D’Amato, Giulia Corradetti

Terapia combinata con fotodinamica-verterporfirina e Ranibizumab versus monoterapia con Ranibizumab nel trattamento dell’AMD essudativa: 12 mesi di follow-up

Rosalia Giustolisi, Nicoletta Fantozzi, Mariateresa Staltari, Jessica Marchiori, Olga Mastrangelo, Paola Mazzotta, Federica Mirra, Corrado Balacco Gabrieli E SP E R IE NZ A P E R SONA LE

Vitrectomia 23 gauge suturless e uso di lente Sclerale Quotidiana Aloe

Alberto Montericcio C ASO C LINIC O

Occlusione venosa retinica e coroidite serpiginosa. Case Report

Vito Gasparri, Giovanni Catarinelli, Enza Pirozzi, Carlo Monaco

Utilizzo del triamcinolone acetonide in chirurgia oculare

Cesare Forlini, Adriana Bratu, Matteo Forlini, Paolo Rossini LE V I S C O INT E RVISTE

NE WS DALLE AZ IE NDE

Intervista a... Massimo Camellin

Un flusso laminare mobile per ridurre il rischio di un’infezione in oftalmologia Normeditec

www.oculisti.net ISSN 0349 - 61

Fabiano Editore Reg. S. Giovanni, 40 - 14053 Canelli (AT) Tel. 0141 827802 - Fax 0141 827830 e-mail: editore@fabianogroup.com - www.fabianogroup.com

Direttore Editoriale Vittorio Picardo

Anno XXVI N. 2 • 2011 contiene I.P.

Direttore Responsabile Ferdinando Fabiano

Registrazione presso il Tribunale di Milano n. 335 del 14-06-1986

Segretaria di redazione Pierpaola Eraldi Tel. 0141 827836

Fabiano Group srl Reg. S. Giovanni, 40 - 14053 Canelli (AT) Tel. 0141 827802 - Fax 0141 827830 e-mail: editore@fabianogroup.com www.fabianogroup.com

Impaginazione Nicoletta Troncon

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Chiuso in redazione Maggio 2011 Norme per gli autori Consultare il sito www.oculisti.net Associato all’Unione Stampa Periodica Italiana

Momenti difficili nella Sanità italiana con tagli di qua e di là, Ospedali che vengono chiusi o come si dice “riconvertiti”, Ambulatori ASL sempre più affollati e mal attrezzati. Disposizioni di Legge e amministrative che tentano di accorpare le Strutture, creazione di gare per vaste aree, limitazioni nell’uso di farmaci, protocolli sempre più rigidi… Uffa! Mi ero laureato per fare il Medico e la burocrazia da un po’ mi soffoca. E immagino cosa avvenga per i Colleghi che lavorano negli Ospedali pubblici, dove oggi un manager, domani un altro, ti cambiano le carte in tavola, ti affondano un acquisto, ti sottraggono personale, ti tolgono ambienti e, qualora ti concedano qualcosa, te la fanno sudare per tanto tempo. Quando finirà tutto ciò? Non lo so, ma certo mi rendo conto che ognuno di noi deve fare la sua parte, cercando di svolgere al meglio il proprio ruolo, aiutando lo Stato a contenere alcune spese inutili, a non infierire sulle Aziende, chiedendo troppi aiuti per “elementi accessori”, come nelle attività congressuali. Di fatto, dovremmo tutti quanti sentirci più responsabili e cercare di capire che di questi tempi, va difeso ciò che serve e ridotto o meglio eliminato il superfluo. E continuo a ripetere che i congressi sono troppi e che la loro riduzione sarebbe una vera svolta perché oltre che ridurre i costi, ci consentirebbe di portare dati clinici su casistiche più ampie e su follow-up più significativi e prolungati. Lo so che sono fuori dal coro e che posso sembrare uno sciocco e un sognatore. Ma dobbiamo pur riflettere un po’ tutti! Anche il mondo del farmaco vive la sua crisi per le continue modifiche sul prezzo dei farmaci generici rispetto agli specialistici di Aziende rinomate e così si rincorre al ribasso del prezzo con conseguenze anche sulla vitalità delle Aziende medio-piccole. Cosa c’entra tutto ciò con questa rivista? Nulla! Ma è solamente un pensare a voce alta, o meglio per iscritto, per vedere cosa ne pensiate e se è possibile migliorare le cose, sapendo che chi fruisce del nostro lavoro è un paziente, cioè una persona come noi! Vittorio Picardo

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LE V I S C O INTERVISTE

Intervista a... Donald Tan Ospite a Roma per un Congresso sulla chirurgia della cornea, il Professor Donald Tan è arrivato da Singapore dopo 12 ore di viaggio, carico di entusiasmo e di passione per il Suo lavoro e le ricerche sulla chirurgia della cornea, che lo hanno reso celebre negli ultimi tempi. Tra una pausa e l’altra del congresso, abbiamo scambiato quattro chiacchiere. Mi ha molto colpito la Sua enorme affabilità e semplicità di uomo che a soli 51 anni è Direttore della più grande e importante Struttura Oftalmologica di Singapore, famosa ed unica città Stato dell’est asiatico.

VISCOCHIRURGIA

Vittorio Picardo

aro Professor Tan, mi dai qualche notizia del

C tuo curriculum? Dove ti sei formato?

Ho seguito il corso di Laurea e di Specializzazione a Singapore, avendo come riferimento per l’Oftalmologia il Professore Arthur Lim. In quegli anni, tra la fine degli anni ’80 e l’inizio degli anni ’90, fu realizzato il Singapore National Eye Center dove ho avuto così modo di cominciare le mie attività sia cliniche che di ricerca. Di cosa ti occupavi in quegli anni? Già negli anni ’90 grazie alla collaborazione con la Morìa, famosa Società di strumentazione chirurgica francese, avevamo iniziato le nostre prime ricerche sulla chirurgia lamellare anteriore della cornea e in quegli anni ero stato nominato Direttore del Laboratorio di Ricerca che è ospitato presso le SNEC. In oltre 10 anni di lavoro, ho sviluppato e approfondito sempre più le mie ricerche sulla fisiopatologia corneale sulla chirurgia corneale in particolar modo fino a farli diventare i miei unici argomenti di ricerca vera e propria. Come mai proprio la cornea e la chirurgia del segmento anteriore in genere? Ti rispondo con una battuta che nasconde però

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una certa verità: nel campo del glaucoma, così come delle patologie retiniche, molte volte il successo chirurgico non è consono al recupero visivo del paziente, che anzi molto spesso continua a rimanere con gravi deficit visivi, se non addirittura quasi cieco. Intervento perfetto, chirurgo contento, paziente… un po’ meno. Entrambi questi campi, quindi, non mi avrebbero dato soddisfazione, perché a me piace vedere subito cosa ho fatto e come funziona e non accontentarmi di un successo parziale. Una motivazione più seria è che, dalle nostre parti, anche per affluenza dalle nazioni viciniori ci sono molti casi di patologia corneale e del segmento anteriore e in quegli anni la nostra dipendenze per i trapianti era esclusivamente legata all’importazione di cornee dagli USA o da altre Banche Internazionali. Oggi, invece, la nostra banca è autosufficiente per coprire tutte le nostre esigenze, cliniche e di ricerca. E quindi cosa succede in quegli anni? Per l’ampia libertà di ricerca e di organizzazione di cui disponevo in Istituto, pur continuando le normali attività clinico assistenziali e didattiche, cercai di creare i presupposti per una piccola rivoluzione organizzativa dell’Istituto e così

LE V I S C O INTERVISTE

nacque l’idea di una Banca degli Occhi presso il nostro Istituto, che volevo diventasse, nel più breve tempo possibile, autonoma nella raccolta di tessuti e perfettamente organizzata per la conservazione e valutazione degli stessi ai fini terapeutici. Intanto, la mia carriera accademica procedeva, diventando Professore Associato, e la mia produzione scientifica si allargava su respiri internazionali, consentendomi il confronto con i Colleghi d’oltreoceano americani ed europei. Oggi il tuo nome è legato fondamentalmente alla chirurgia dell’endotelio corneale. Cosa puoi dirmi a proposito di questo affascinante capitolo di ricerca? Dal 2003 mi sono particolarmente dedicato, come dici giustamente tu, alla chirurgia endoteliale, in tutte le sue implicazioni, e pur essendo diventato nel 2006 Direttore del SNEC, Professore di Oftalmologia nella nostra Università nazionale, Chairmen del SERI e Direttore Medico della Banca degli Occhi, nonché, inevitabilmente, Consulente del Governo di Singapore per i problemi della nostra Specialità, ho proseguito nelle mie ricerche,e perché ritengo questo tipo di chirurgia veramente affascinante e di grande soddisfazione. A te che ti interessi di cataratta, dico che la chirurgia dell’endotelio sta al trapianto perforante come la ECCE sta alla faco. Capito che vantaggi?

Sì certo, parliamo di incisioni più piccole, di una chirurgia quasi a bulbo chiuso, di un recupero visivo molto più rapido, di minori complicanze nel post-operatorio. Allora mi viene inevitabile chiederti cosa possiamo avere oggi da questa chirurgia, e cosa ci riserva il futuro? Ti rispondo volentieri, dicendoti che il laser a femtosecondi, che non è più futuro ma realtà, sta ulteriormente semplificando le tecniche di DALK che di DSAEK, anche se quest’ultima tecnica può migliorare ancora. Di recente è stata anche sperimentata una tecnica di DMEK, che è ancora in fase embrionale, che ci darebbe la possibilità di sostituire solamente il foglietto endotelio-descemetico, cioè una sottile striscia di tessuto di circa 20 micron, con ulteriori vantaggi per il paziente. Ma, ad oggi la tecnica è ancora esclusivamente manuale, difficile e non applicabile su larga scala. Nel futuro vedo sicuramente un miglioramento di ciò che oggi già facciamo. E, a proposito della chirurgia posteriore, anche se al momento impiantiamo lamelle di stroma, descemet ed endotelio da circa 150 micron, stiamo lavorando per produrre uno spray di fibrina che possa avvolgere e proteggere il sottile lenticolo durante tutte le fasi chirurgiche, consentendone una manovrabilità intra-operatoria più sicura, con minor mortalità cellulare. In fondo, da

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queste osservazioni viene fuori anche l’idea del Glide, che sicuramente conosci e che mi hai visto adoperare in sala operatoria stamattina. Già la Tan EndoGlide, uno dei devices attualmente disponibili per la chirurgia endoteliale. Ma mi accennavi allo spray… Sì, partendo dall’uso delle colle di fibrina nella chirurgia dello pterigio senza sutura, abbiamo spostato la loro applicazione nel campo della chirurgia endoteliale. Il lenticolo viene così protetto, è più “maltrattabile” e qualunque tipo di tecnica tu voglia usare per impiantarlo avrai sicuramente un risultato migliore sulla integrità endoteliale.

Donald, ricordare tutti i premi e le benemerenze che tu hai ricevuto, è difficile perché essi sono più di 20 e di livello internazionale, non solo nell’emisfero asiatico ma anche in America; sicuramente è importanter ricordare nel 1997 quello dell’APAO, quello dell’AAO nel 2001 e nel 2009 quello ricevuto nella tua nazione, Singapore, denominato President’s Science Award, e la Casebeer Award dell’ISRS. Nel 2010 invece è la Società dell’Arabia Saudita ad insignirti della medaglia d’oro. Le tue attività di ricerca si possono sintetizzare in circa 270 lavori a stampa, 17 capitoli in volumi monografici e 12 brevetti. Ma, vorrei mi dessi qualche numero anche sulle attività dell’Istituto. Nel 1990 abbiamo acquisito il nuovo Istituto che è realizzato su 2 blocchi, uno di 8 e uno di 4 piani. Nella torre a 8 piani, 2 sono dedicati al SERI il nostro centro di ricerche. L’Istituto che è anche sede universitaria, ha 50 Oculisti dipendenti, che formano anche il corpo docente, che fa sempre capo a me, e 30 Specializzandi. È strutturato in maniera tradizionale più o meno seguendo le impostazioni del mondo accadrei inglese (ti

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ricordo che Singapore è stata colonia) con ambulatori generali e specialistici per cornea, segmento anteriore, glaucoma, retina, oftalmologia pediatrica… Dammi qualche numero… Non saprei dirti quante prestazioni ambulatoriali ma certamente posso confermarti 12000 cataratte l’anno eseguite da tutti, tra Docenti e giovani Chirurghi, con 100% di chirurgia registrata, anche la mia, che utilizziamo per le necessità didattico-scientifiche, di ricerca, e per il controllo di qualità, cosa cui teniamo molto. Effettuiamo anche circa 300 interventi di chirurgia corneale di cui il 25% PK, il 45% DSAEK, il 30% circa DALK. Come vedi il 75% della nostra chirurgia corneale è comunque lamellare. Registrare gli interventi ci è utile per avere un abbondante materiale di differenti quadri clinici,con scelte terapeutiche e tecniche differenti e non tanto a fini medico legali, ma principalmente, credimi, per autocritica,. Le nostra sale operatorie nuove lavorano 5 giorni su 7 con due turni, mattina e pomeriggio, secondo lo schema normale di sale dedicate alla vitreo-retina e sale per la chirurgia del segmento anteriore e quella minore. Il nostro staff è ormai molto esperto, per assisterci in tutte le necessità e ci aiuta nelle attività didattiche ogni giorno.

E la tua giornata tipo? Arrivo presto al mattino, tra le 06.30-07.00 al massimo e fino alle 08.00 svolgo nella mia stanza tutto il lavoro relativo alla corrispondenza, alle necessità organizzative ed amministrative.

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Poi 2 o 3 mattine a settimana vado in sala operatoria, mentre dedico il pomeriggio alle visite specialistiche, a controllare le attività degli altri colleghi, a girare per i laboratori e centri di studio, non solo per verificare il lavoro svolto, ma anche per dare una parola di incoraggiamento a tutti. Un’altra parte del mio tempo in Istituto è naturalmente dedicata alla preparazione dei lavori scientifici a stampa e come contributi congressuali. Ogni tanto ci sono anche gli impegni istituzionali, dell’Università e quelli di tipo politico cui non posso sottrarmi, perchè da questi incontri arrivano i finanziamenti per le attività. In un’oretta di chiacchierata, Donald Tan, tra un intervento e l’altro, mi ha raccontato della Sua carriera, del Suo impegno professionale, dei suoi successi e delle sue speranze. Mi ha anche detto che Sua moglie è un avvocato e che i Suoi figli hanno 21 e 19 anni ed il grande è già studente di Medicina. Il Suo viso sorridente ed aperto, dietro un paio di occhiali bifocali, conferma l’impressione che

ho avuto a prima vista questa mattina, di una persona semplice e sincera, fattiva e concreta. Un Collega, ma anche un esempio professionale, una persona cui poter chiede senza paura un consiglio ed un aiuto, sempre pronto a scambi di opinione. E sorridendo, ci siamo lasciati, ricordando che nel 1990, durante il Congresso mondiale di Oftalmologia a Singapore che seguì quello di Roma del 1986, forse c’eravamo incontrati ad un meeting satellite che avevo organizzato con il mio Maestro, Professore Giuseppe Scuderi e con il Suo Maestro, Professore Arthur Lim. In quell’occasione, mi ha detto scherzando che forse lui poteva essere al massimo direttore del... centro slides del Suo Istituto. Ed anche io in fondo, in quell’epoca, avevo un ruolo simile con il mio Maestro, che mi considerava la persona di sua fiducia non solo per le attività all’estero. Ma, la Sua carriera è stata diversa… dalla mia! Vittorio Picardo

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Cheratoplastica lamellare descemetica enzimatica: studio pilota

Paolo Bonci Andrea Saitta Paola Bonci

Ospedale S. Maria della Scaletta, Dipartimento di Oculistica, Imola (Bologna)

RIASSUNTO Scopo: Questo studio ha come scopo quello di valutare l’efficacia di una nuova tecnica chirurgica di cheratoplastica lamellare descemetica utilizzando una soluzione enzimatica contenente ialuronidasi nel procedimento di dissezione della membrana di Descemet. Materiali e Metodi: Abbiamo selezionato 10 pazienti (6 maschi e 4 femmine) affetti da cheratocono, con un’età media compresa di 45 anni (range dai 29 ai 61 anni), con la miglior correzione dell’acuità visiva (BCVA) ≤ 20/70 logMAR. Lo studio è iniziato il 1 febbraio 2008 e si è concluso il 3 novembre 2008 nell’ospedale Santa Maria della Scaletta di Imola (BO). Abbiamo utilizzato una soluzione salina sterile contenente ialuronidasi (Jaluronidasi, Bioindustria-L.I.M.) 200 UI/mL preparata nella Banca degli occhi di Imola. Abbiamo valutato pre e post-operatoriamente i seguenti parametri: BCVA con tavole di Snellen, densità endoteliale misurata con microscopio speculare (SP 2000P, Topcon, Giappone) ed il principale astigmatismo misurato con la topografia computerizzata (Keratron Scout, Optikon 2000, Roma, Italia). I seguenti parametri sono stati valutati mensilmente arrivando ad un followup massimo di 8 mesi. Risultati: Non ci sono state perforazioni ma solo complicanze minime il primo giorno (formazione di una seconda camera anteriore in 4 occhi), che poi si sono risolte spontaneamente dopo 7 giorni. In due pazienti si è dovuto effettuare una seconda sutura a causa di un cedimento dei punti durante il secondo giorno post-operatorio. Il recupero visivo è stato comparabile a quello ottenuto da altri Autori dopo DALK. Il principale astigmatismo centrale misurato alla fine del follow-up è stato di 2 (± 0.88) Diottrie. Discussione e Conclusioni: L’applicazione di enzimi sulla cornea del ricevente rende la dissezione stromale più facile ma sono necessari altri studi sul tipo e la concentrazione degli enzimi da utilizzare e sui tempi di applicazione.

PAROLE CHIAVE acido ialuronico cheratoplastica lamellare dissezione stromale cheratocono KEY WORDS hyaluronic acid lamellar keratoplasty stromal dissection keratoconus

ABSTRACT Purpose: This was a pilot study to evaluate the efficacy of a new surgical technique of descemetic anterior lamellar keratoplasty (DALK) with the help of enzymatic hyaluronidase solution. Materials and Methods: We selected 10 patients, 6 male and 4 female, with surgical keratoconus, with a mean age of 45 ± 16 years (range 29-61), with best-corrected visual acuity (BCVA) ≤ 20/70 logMAR. The study period was from February 1, 2008, to November 3, 2008, at the S. Maria della Scaletta Hospital (Imola, Italy). At the eye bank of Imola (branch of Emilia-Romagna Eye Bank) we prepared a sterile solution of hyaluronidase enzyme (Jaluronidasi, Bioindustria-L.I.M.) 200 UI/mL in saline. We evaluated the following parameters preoperatively and postoperatively: BCVA with Snellen card; endothelial density measured by specular microscope (SP 2000P, Topcon, Japan); and mean astigmatism measured by computerized topography (Keratron Scout, Optikon 2000, Rome, Italy). The parameters were evaluated monthly, with a maximum follow-up of 8 months. Results: There were no perforations and minimal complications (second anterior chamber in 4 eyes) on the first day, which spontaneously resolved after 7 days. Two patients required resuturing because of loose suture on the second postoperative day. The visual recovery was comparable to that obtained by most authors after DALK. The final mean BCVA was 20/25. There was a drop in endothelial cells of approximately 10.1% after 7 months. The mean central astigmatism at the end of the follow-up was 2 diopters (± 0.88). Conclusions: The enzyme application to the recipient cornea makes the stromal dissection easier, but other studies are needed about type and concentration of the enzyme, and the application times.

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Cheratoplastica lamellare descemetica enzimatica: studio pilota

>> Introduzione La cheratoplastica lamellare profonda anteriore è attualmente considerata l’intervento di prima scelta nei pazienti con patologie corneali che non coinvolgono lo strato endoteliale, compreso il cheratocono1-4. Questa consiste nell’incisione e nella rimozione dell’epitelio e dello stroma corneale lasciando inalterati in sede i due strati più interni, la membrana di Descemet e l’endotelio. I vantaggi di questa tecnica, rispetto alla cheratoplastica perforante, sono l’assenza di rischio di rigetto endoteliale, un recupero postoperatorio più rapido, un minore astigmatismo residuo ed una maggiore disponibilità di tessuti corneali idonei perché in tal caso la popolazione endoteliale è ininfluente3. Tuttavia, si tratta di una tecnica difficile che richiede lunghi tempi chirurgici e che spesso può portare ad una perforazione dell’endotelio (soprattutto nei pazienti anziani) e dunque a dover effettuare una conversione in cheratoplastica perforante in sala operatoria4-10. Se si vuole ottenere il miglior risultato visivo e la minore frequenza di rigetto, tutte le tecniche chirurgiche descritte sino a questo momento da diversi Autori5-7 concordano con l’obiettivo di rimuovere l’intero stroma corneale fino a scoprire completamente la membrana di Descemet. Il passaggio chirurgico più difficile nella DALK è proprio quello di trovare il piano di clivaggio tra lo stroma corneale profondo e la membrana di Descemet e di rimuovere il primo lasciando inalterata ed in sede quest’ultima11-12. Lo stroma corneale costituisce il 90% dello spessore corneale ed è principalmente composto da circa 250 strati di fibrille di collagene (soprattut-

to di tipo I, III e V) regolarmente orientate, il cui spazio è mantenuto da una sostanza composta da proteoglicani, macromolecole composte da un core proteico con catene laterali di glicosamminoglicani (GAG) legate covalentemente12-14. Nello stroma il GAG più rappresentato è il cheratan solfato (65%) con piccole quantità di condroitin solfato ed in particolare di acido ialuronico. Anche la membrana di Descemet è composta da fibrille di collagene (principalmente quelle di tipo IV e II che la rendono molto resistente ed elastica) e da proteoglicani, ma i GAG che li compongono maggiormente sono l’eparan solfato ed il condroitin solfato13. Si pensa che i proteoglicani della cornea intervengano sia nella fibrillogenesi del collagene sia nell’assemblaggio della matrice, e sembra che le interazioni tra i proteoglicani ed il collagene giochino un ruolo fondamentale nell’assemblaggio delle fibrille corneali, nell’organizzazione della matrice ed anche nella trasparenza corneale20. Fatte queste premesse, abbiamo ipotizzato che un’azione litica sulle componenti dello stroma possa facilitare la rimozione dello stroma corneale fino alla membrana di Descemet nella procedura della cheratoplastica lamellare profonda. Abbiamo così testato l’attività della ialuronidasi, un enzima che depolimerizza selettivamente l’acido ialuronico, come agente litico specifico per lo stroma corneale ed abbiamo diviso la cornea di un donatore (idonea per il trapianto) in due parti: la prima è stata immersa in una soluzione contenente ialuronidasi (Jaluronidasi, Bioindustria-L.I.M.) per 15 minuti, mentre la seconda è stata immersa in una soluzione salina bilancia-

Figura 1 A sinistra, uno stroma corneale come appare prima dell’immersione nella soluzione contenente ialuronidasi: le lamelle sono molto compatte. A destra, lo stesso stroma come appare dopo l’immersione nella soluzione enzimatica: le lamelle sono molto più distanziate fra di loro

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Paolo Bonci, Andrea Saitta, Paola Bonci

ta (BSS, Alcon Laboratories Inc.) per il medesimo tempo; infine le due parti sono state fissate separatamente in formalina ed inviate in laboratorio per l’esame istologico. Da quest’ultimo è emerso che la soluzione enzimatica provoca una separazione litica dello stroma corneale conseguente ad un’importante distanziamento fra le lamelle stromali (come mostrato in Figura 1), mentre nei tessuti immersi nella BSS l’architettura dello stroma si mantiene inalterata senza alcuna separazione delle lamelle.

>> Materiali e Metodi Popolazione studiata Abbiamo selezionato 10 pazienti (6 maschi e 4 femmine) affetti da cheratocono, con un’età media di 45 anni (il range andava dai 29 ai 61 anni) e con la migliore acuità visiva corretta (BCVA) ≤ 20/70 logMAR. Tutti questi pazienti sono stati operati dallo stesso chirurgo nell’ospedale S. Maria della Scaletta di Imola (BO).

Parametri considerati Sono stati considerati i seguenti parametri: l’acuità visiva misurata con le tavole di Snellen; la BCVA pre- e post-operatoria con un followup di 8 mesi; la densità endoteliale pre- e postoperatoria misurata dal contatore endoteliale con microscopio speculare (SP 2000P, Topcon, Giappone); e l’astigmatismo medio post-operatorio misurato col topografo corneale computerizzato (Keratron Scout, Optikon 2000, Roma, Italia).

Soluzione enzimatica utilizzata Nella Banca degli occhi di Imola (filiale della Banca degli occhi dell’Emilia Romagna) abbiamo preparato una soluzione salina sterile contenente ialuronidasi (Jaluronidasi, BioindustriaL.I.M.) 200 UI/ml.

Tecnica chirurgica eseguita Nella cornea del ricevente abbiamo eseguito una trapanazione col Trapano Hanna (Moria, Francia) usando una lama di 8,5 mm e calcolando una profondità circa i 2/3 della pachimetria periferica.

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Poi abbiamo eseguito un piccolo taglio lungo il solco periferico, tentando di arrivare il più possibile vicino alla membrana di Descemet. Con l’uso delle pinze, abbiamo afferrato il margine interno del taglio, e, sollevando il bottone stromale, abbiamo scavato il piano attraverso le fibrille di collagene per arrivare il più vicino possibile alla membrana di Descemet lungo la mezza circonferenza del taglio. Sollevando poi il margine interno del taglio, abbiamo iniettato attraverso una cannula la soluzione enzimatica in una piccola tasca creata nello stroma. Dopo 5 minuti la cornea aveva assorbito la soluzione e così con l’aiuto di una spatola liscia è stato possibile estrarre il margine corneale sezionato e raggiungere il piano della membrana di Descemet; questo strato è facilmente riconoscibile per la sua superficie liscia, lucida e trasparente. A questo punto sul piano creato abbiamo instillato altre gocce della soluzione enzimatica per poter ottenere una dissezione completa del bottone stromale mediante una delicata estrazione. Prima di questa tecnica, eseguivamo una cheratoplastica lamellare con idratazione (idro-delaminazione) usando la soluzione salina basica ed in questo caso per ottenere la dissezione stromale dovevamo compiere con la spatola liscia dei movimenti meccanici meno delicati per riuscire a rompere le briglie corneali dentro lo stroma e sopra la membrana di Descemet; quella tecnica era dunque laboriosa, difficile e lunga, ed inoltre la perforazione del piano descemetico era una complicanza frequente. Al contrario, con questa nuova tecnica l’enzima già di per sé rompe i legami tra le lamelle stromali e tra le lamelle e la membrana di Descemet, il che riduce il rischio di perforazione visto che non si tratta di una vera dissezione meccanica. Inoltre quando il bottone stromale è immerso nella soluzione enzimatica è possibile notare un cambio di consistenza del tessuto completamente differente rispetto all’effetto che ottenevamo con l’idratazione stromale. Per confermare questa osservazione, abbiamo eseguito sugli occhi operati esami al microscopio confocale (ConfoScan 3, Nidek, Giappone) che sembrano evidenziare un perfetto clivaggio della membrana di Descemet ed un’interfaccia liscia e regola-

Cheratoplastica lamellare descemetica enzimatica: studio pilota

re. Con questa tecnica siamo quindi riusciti ad eseguire una cheratoplastica lamellare senza perforazioni, ottenendo un completo clivaggio della membrana di Descemet. L’operazione è poi proseguita posizionando il lembo deidratato (preparato nella Banca degli occhi di Imola) sulla cornea, con suture interrotte. In tutti i pazienti, abbiamo iniziato a rimuovere le suture dal quinto mese, seguendo le indicazioni topografiche in caso di un astigmatismo importante. In tutti i casi entro l’ottavo mese la rimozione dei punti è stata completa. Tutte le procedure sin qui descritte sono state eseguite secondo le linee guida del Centro Nazionale Trapianti per la raccolta, il trattamento e la distribuzione dei tessuti allo scopo del trapianto (2007).

delle cellule endoteliali approssimativamente dell’11% a 6 mesi dopo DALK16, mentre noi del 10,1% dopo 7 mesi.

Astigmatismo L’astigmatismo centrale medio misurato con la topografia computerizzata è stato di 2 diottrie (± 0.88) alla fine del follow-up, come mostrato in Figura 4.

>> Risultati Complicanze Nei primi giorni dopo l’intervento chirurgico si è formata in 4 occhi una seconda camera anteriore tra il lembo e la membrana di Descemet, che comunque si è riassorbita spontaneamente nei primi 7 giorni post-operatori. Due pazienti infine hanno richiesto una nuova sutura a causa della presenza di distacchi dei punti nel secondo giorno post-operatorio; poi la situazione si è stabilizzata.

Figura 2 L’andamento dell’acuità visiva (BCVA) nel follow-up

Acuità visiva Il follow-up è stato di 7 mesi per ogni occhio operato. La Figura 2 mostra l’aumento progressivo nell’acuità visiva dei pazienti operati: nei primi 4 mesi dopo la chirurgia c’è stato un progressivo aumento della BCVA che poi ha raggiunto un plateau; alla fine del follow-up la BCVA finale media è stata di 20/25 logMAR. Il recupero visivo ottenuto alla fine del follow-up è paragonabile a quello descritto da molti Autori dopo DALK1, 8,15.

Figura 3 L’andamento della densità endoteliale (cellule/mm2) nel follow-up

Densità endoteliale Come mostrato in Figura 3, nei pazienti operati la variazione della densità endoteliale è paragonabile a quella descritta da diversi Autori dopo DALK9,13,15,16. Infatti Van Dorren et al hanno evidenziato un abbassamento della densità

Figura 4 L’andamento dell’astigmatismo topografico (diottrie) nel follow-up

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viscochirurgia

Paolo Bonci, Andrea Saitta, Paola Bonci

>> Discussione e Conclusioni La novità più interessante di questa tecnica chirurgica è che le briglie tra le lamelle stromali e quelle tra lo stroma e la membrana di Descemet vengono sciolte dalla soluzione enzimatica, rendendo così di fatto più facile la dissezione e senza la necessità di una rottura meccanica di questi strati tipica della tecnica manuale con idratazione salina. Per giunta, un risultato interessante è stato quello di essere riusciti ad ottenere un completo clivaggio della superficie liscia e riflettente della membrana di Descemet senza lasciare alcun tipo di fibre stromali sopra, come confermato anche dagli esami successivi eseguiti col microscopio confocale che mostrano negli occhi operati un’interfaccia regolare e pulita tra la cornea impiantata e la membrana di Descemet. C’è inoltre una differenza tra l’effetto delaminante ottenuto iniettando soluzione salina e quello ot-

tenuto usando la soluzione enzimatica, poiché nel primo caso è necessario rompere le briglie stromali con un’azione meccanica di una spatola liscia mentre nella tecnica enzimatica sono sufficienti dei movimenti delicati per riuscire a raggruppare le lamelle stromali ed ottenere così il clivaggio della membrana di Descemet. La metodica chirurgica proposta fornisce è vantaggiosa per le seguenti ragioni: la riduzione dei tempi chirurgici (un’ora rispetto alle 2 ore della DALK mediante idratazione salina dello stroma), la facilità della dissezione tra lo stroma e la membrana di Descemet, il completo clivaggio della Descemet, ed il basso rischio della perforazione della Descemet1,15-18. Tuttavia è necessario ottenere altre informazioni su questa nuova tecnica e difatti stiamo proseguendo gli studi nel nostro dipartimento per valutare i differenti tipi di enzimi litici, le concentrazioni ed i tempi di applicazione19.

Bibliografia

01. Shimmura S, Tsubota K. Deep anterior lamellar keratoplasty. Curr Opin Ophthalmol 2006; 17: 349-55. 02. Kawashima M, Kawakita T, Den S, Shimmura S, Tsubota K, Shimazaki J. Comparison of deep lamellar keratoplasty and penetrating keratoplasty for lattice and macular dystrophies. Am J Ophthalmol 2006; 142: 304-9. 03. Thompson RW, Price MO, Bowers PJ, Price FW. Long-term graft survival after penetrating keratoplasty. Ophthalmology 2003; 110: 1396402. 04. Trimarchi F, Poppi E, Klersy C, Piacentini C. Deep lamellar keratoplasty. Ophthalmologica 2001; 215: 389-93. 05. Archila EA. Deep lamellar keratoplasty dissection of host tissue with intrastromal air injection. Cornea 1984-1985; 3: 217-8. 06. Anwar M, Teichmann KD. Deep lamellar keratoplasty: surgical techniques for anterior lamellar keratoplasty with and without baring of Descemetis membrane. Cornea 2002; 21: 374-83. 07. Shimmura S, Shimazaki J, Omoto M, Teruya A, Ishioka M, Tsubota K. Deep lamellar keratoplasty (DLKP) in keratoconus patients using viscoadaptive viscoelastics. Cornea 2005; 24: 178-81. 08. Coombes AGA, Kirwan JF, Rostron CK. Deep lamellar keratoplasty with lyophilised tissue in the management of keratoconus. Br J Ophthalmol 2001; 85: 788-91. 09. Bonci P, Bonci P, Della Valle V, Lia A. Preparation of donor corneas: a study of the endothelial population. Eur J Ophthalmol 2008; 18: 341-4. 10. Tsubota K, Kaido M, Monden Y, Satake Y, Bissen-Miyajima H, Shimazaki J. A new surgical technique for deep lamellar keratoplasty with single running suture adjustement. Am J Ophthalmol 1998; 126: 1-8. 11. Morris E, Kirwan JF, Sujatha S, Rostron CK. Corneal endothelial specular microscopy following deep lamellar keratoplasty with lyophilised tissue. Eye 1998; 12: 619-22. 12. Sugita J, Kondo J. Deep lamellar keratoplasty with complete removal of pathological stroma for vision improvement. Br J Ophthalmol 1997; 81: 184-8. 13. Ing JJ, Ing HH, Nelson LR, Hodge DO, Bourne WM. Ten-year post-operative results of penetrating keratoplasty. Ophthalmolgy 1998; 105: 1855-65. 14. Bourne WM. Cellular changes in transplanted human corneas. Cornea 2001; 20: 560-9. 15. Watson SL, Ramsay A, Dart JK, Bunce C, Craig E. Comparison of deep lamellar keratoplasty and penetrating keratoplasty in patients with keratoconus. Ophthalmology 2004; 111: 1676-82. 16. Van Dooren BT, Mulder PG, Nieuwendaal CP, Beekhuis WH, Melles GR. Endothelial cell density after deep anterior lamellar keratoplasty (Melles technique). Am J Ophthalmol 2004; 137: 397-400. 17. Al-Torbak AA, Al-Motowa S, Al-Assiri A, et al. Deep anterior lamellar keratoplasty for keratoconus. Cornea 2006; 25: 408-12. 18. Borderie VM, Werthel AL, Touzeau O, Allouch C, Boutboul S, Laroche L. Comparison of techniques used for removing the recipient stroma in anterior lamellar keratoplasty. Arch Ophthalmol 2008; 126: 31-7. 19. Muraine M, Toubeau D, Gueudry J, Brasseur G. Impact of new lamellar techniques of keratoplasty on eye bank activity. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2007; 245: 32-8. 20. Michelacci YM. Collagenas and proteoglycans of the corneal extracellular matrix. Braz J Med Biol Res 2003; 36: 1037-46.

viscochirurgia

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I-STREAM

IOL idrofoba / asferica / precaricata I-Stream, l’ultima nascita in casa Alfa Intes, testimonia il ritrovato impegno di quest’azienda, da sempre tutta italiana, nell’ambito della Chirurgia Oftalmica. A partire da inizio 2011 una nuova squadra di professionisti è al lavoro per realizzare la nuova Mission aziendale: Servizio a 360°. Con l’aggiunta della Divisione Chirurgica, Alfa Intes si configura essere un partner completo per l’oculista riunendo: Chirurgia, Diagnostica e Pharma. I-Stream si inserisce a pieno titolo nel mondo delle IOL unendo a sicurezza e qualità caratteristiche decisamente innovative. I-Stream è prodotta dall’azienda md tech. Alfa Intes la commercializza in esclusiva per l’Italia.

Idrofobo di nuova generazione I-Stream è realizzata in un nuovo materiale idrofobo ottenuto dalla polimerizzazione di materiali da sempre usati in oculistica. La sola modifica dell’agente UV Filter ha permesso di ottenere un materiale più elastico con minore contenuto di acqua minimizzando l’insorgenza di glistening. Fitro Natural Yellow® Filtro innovativo in grado di bloccare la luce blu dannosa per la retina senza alterare in nessun modo i colori. Square Edge 360° L’assenza di discontinuità lungo tutto il profilo della IOL unita ad un’inclinazione di 5°, previene efficacemente l’insorgenza della PCO. Micro-grip Structures® Sono delle piccole zigrinature presenti a livello della superficie posteriore delle anse che dimezzano il tempo di dispiegamento della IOL nel sacco capsulare e garantiscono la massima stabilità della IOL nel tempo. Glare Stop Barrier® Ogni I-Stream è dotata di una zona anulare che circonda la zona ottica in grado di deviare le luci parassite oltre l’equatore, neutralizzandone così ogni effetto negativo sulla visione. Zero Spherical Aberration L’Ottica biconvessa, induce aberrazione sferica negativa -0,26 µm in grado di neutralizzare l’aberrazione sferica corneale riportando l’occhio alla sua condizione ideale: un occhio emmetrope giovane. Controllo sicurezza Ogni I-Stream è controllata singolarmente, deve rispettare rigidi controlli di qualità rispettando elevati standard qualitativi. Iniettore precaricato I-Stream può essere impiantata grazie all’Iniettore precaricato monouso tramite incisioni da 2.2 a 2.6 mm. Nessuna manovra aggiuntiva per l’impianto, tempo di iniezione estremamente ridotto ed assoluta sicurezza.

Alfa Intes invita tutti nell’edizione della SOI di Maggio del 2011, presso lo stand md tech, a partecipare al concorso: “I-STREAM, A TRIP OF A THOUSAND MILES”. Ogni giorno si potranno vincere pacchetti vacanza per le più belle località d’Italia.

RISULTATI DI UN’ E S P E R I E N Z A

Cheratoplastica in Day Hospital: un’esperienza decennale

Alessandro Galan Velika Deligianni

VISCOCHIRURGIA

Ospedale S. Antonio, Centro Oculistico San Paolo, Padova

In questo lavoro vengono presentati i risultati di uno studio retrospettivo su una casistica di oltre 400 pazienti sottoposti consecutivamente a cheratoplastica (lamellare e perforante) dal 1999 al 2009 presso il Centro Oculistico San Paolo dell’Ospedale S. Antonio di Padova. L’esperienza riportata dimostra come il regime di Day Hospital risulti meno traumatico per il paziente stesso, di minor impatto economico per il sistema sanitario, senza indurre alcun tipo di complicanza nelle fasi intra e post-operatorie. Vittorio Picardo

a storia degli ultimi 130 anni dell’interven-

L to di sostituzione totale o parziale della

cornea è stata segnata da alcune tappe fondamentali, che vanno dal primo trapianto lamellare umano, eseguito con successo da Von Hippel nel 18881, alla fondazione della prima Banca degli Occhi da parte di Paton2 nel 1944 a New York. Nel corso degli ultimi 10 anni si è assistito, in particolare, ad uno sviluppo significativo dei trapianti di cornea anche in Italia. Questa chirurgia, da attività sporadica, eseguita in modo pioneristico in alcuni centri, si è trasformata in attività programmata e diffusa su tutto il territorio nazionale. Tale processo è stato reso possibile dal progresso tecnologico (moderni microscopi, trapani, sostanze viscoelastiche, suture, topografi), ma anche dalla crescente disponibilità di tessuti, e quindi dalla significativa riduzione dei tempi d’attesa, prodotta dalla nascita e dalla diffusione di numerose banche degli Occhi in Europa, negli Stati Uniti e nel resto del mondo.

viscochirurgia

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Inoltre, la chirurgia della cornea è radicalmente cambiata negli ultimi anni. La cheratoplastica perforante, ancora ad oggi l’intervento con più ampie indicazioni, ed un tempo il maggiormente utilizzato nei casi che richiedessero sostituzione del tessuto corneale opaco o alterato, viene sempre più spesso sostituita dalla cheratoplastica lamellare manuale o automatizzata. I risultati della cheratoplastica lamellare sono molto buoni, con minor rischio di complicanze, ridotta probabilità di rigetto, e più rapido recupero funzionale. La tecnica scelta per la cheratoplastica determina, in generale, anche il tipo di anestesia da eseguire. Molti chirurghi, infatti, preferiscono eseguire la cheratoplastica perforante in anestesia generale, sia perché l’anestetico utilizzato per l’anestesia loco regionale può esercitare una pressione sul segmento posteriore (che, in presenza di una vasta apertura corneale, può risultare potenzialmente peri-

RISULTATI DI UN’ E S P E R I E N Z A

colosa), sia per una maggiore tranquillità psicologica per il chirurgo stesso. Negli anni recenti però la chirurgia oftalmica si è sviluppata con l’impiego quasi esclusivo dell’anestesia loco regionale, eseguita dal chirurgo stesso, sempre comunque con l’assistenza dell’anestesista. Tale tecnica è di solito preferita, sia per la maggiore semplicità di esecuzione, sia per la certezza, da parte del chirurgo, di ottenere il cosiddetto “silenzio oculare”. La diffusione dell’anestesia loco regionale, che sta trovando negli ultimi anni nei confronti dell’anestesia generale uno spazio sempre più ampio per quanto riguarda la scelta dei pazienti e del tipo di intervento da eseguire, è stata favorita da una maggiore durata d’azione dei nuovi farmaci anestetici locali ed una loro ridotta tossicità, associate ad un accorciamento dei tempi operatori. L’anestesia loco regionale ha permesso inoltre un ampliamento delle fasce di età operabile; è possibile, infatti, intervenire chirurgicamente su persone di età anche molto avanzata o per le quali l’anestesia generale risulti sconsigliata. L’anestesia loco regionale ha come principale conseguenza la riduzione dei tempi di degenza sia pre che post-operatori, da cui derivano, oltre alla riduzione dei costi della gestione sanitaria, numerosi vantaggi psicologici per i pazienti. Nei casi in cui l’anestesia loco regionale risulti non indicata la tecnica di anestesia generale che garantisce il più rapido recupero sensorio e motorio, e quindi più adatta al regime di Day surgery, è la cosiddetta “Fast-tracking”3, che, associata ad una miniinvasività chirurgica, prevede una mobilizzazione precoce del paziente. Nel presente lavoro riportiamo l’esperienza più che decennale nell’ambito del trapianto di cornea del Centro Oculistico San Paolo dell’Ospedale S. Antonio di Padova. Tale esperienza dimostra come il trapianto di cornea possa essere eseguito con facilità e in sicurezza in pazienti, in regime di Day Hospital (DH), negli ospedali pubblici in Italia. L’attività è iniziata nel 1998 con circa dieci casi per anno, mentre allo stato attuale vengono eseguiti quasi 90 interventi, come illustrato nella

Cheratoplastica a lungo termine

Cheratoplastica perforante

Figura 1, nella quale gli interventi di cheratoplastica effettuati sono stati distinti a seconda della tecnica utilizzata: lamellare e perforante. La casistica considerata si compone quindi di 413 interventi di cheratoplastica, il 48% dei quali (200) effettuati con tecnica lamellare. L’analisi delle fasi post-operatorie degli interventi eseguiti ha dimostrato come solo una frazione prossima al 9% del totale dei pazienti operati (37) abbia richiesto ricovero ospedaliero dopo la procedura. Questi sono casi particolari, che si riferiscono a pazienti con patologie quali la sindrome di Down, o pazienti pediatrici. Non rientrano nei casi, inoltre, i pazienti che siano stati sottoposti simultaneamente a chirurgia vitroretinica che richiede, in fase di recupero, una posizione prona ed un monitoraggio costante. Nella struttura dell’Ospedale S. Antonio di Padova, l’anestesia locale è diventata una routine nel trapianto di cornea. Solo in casi complessi, dal punto di vista generale o sistemico, la tecnica anestesiologica utilizzata è la sedazione cosciente. Anche tale metodo consente, comunque, una breve permanenza in ospedale: il paziente viene operato la mattina e dimesso nel pomeriggio,

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viscochirurgia

RISULTATI DI UN’ E S P E R I E N Z A

Figura 1 Numero di interventi di trapianto di cornea, per anno, eseguiti presso il Centro Oculistico S. Paolo dell’Ospedale S. Antonio di Padova

Possono insorgere potenziali problemi con la chirurgia in DH quando il domicilio dei pazienti è lontano dall’Ospedale stesso. Alcuni dei pazienti operati nella nostra struttura vengono, infatti, da regioni lontane dal Veneto, come ad esempio, la Sicilia (distante circa 1000 km). Per questi casi, sono state istituite delle convenzioni con Hotel e strutture alberghiere di diverse categorie nelle vicinanze dell’Ospedale, che offrono prezzi speciali ai pazienti stessi, così come ai loro familiari. La chirurgia in DH porta diversi vantaggi: per i pazienti è meno traumatica e rende meno pesante l’impatto dell’intervento, incidendo in modo molto lieve nella normale vita familiare. Una camera d’albergo, pur non essendo esattamente accogliente come la propria casa, è comunque di solito preferita all’ospedalizzazione, in quanto in grado di offrire maggiore comfort e soprattutto maggiore privacy. Tali pazienti non risultano così esposti a infezioni crociate, che rappresentano spesso ancora oggi un severo rischio nell’ambiente ospedaliero. È inoltre da ricordare come nei pazienti sottoposti a cheratoplastica, uno dei fattori che possono influenzare il buon esito dell’intervento chirurgico nell’immediato/breve post-operatorio sia rappresentato dai movimenti (involontari) del capo e degli occhi nelle fasi di sonno notturne. Poiché su tali movimenti l’ospedalizzazione non ha impatto positivo, appare ragionevole dedurre

viscochirurgia

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che, anche da questo punto di vista, l’indicazione per il ricovero venga a mancare. Per quanto riguarda gli aspetti gestionali ed amministrativi, il regime di Day Hospital, come ben noto ad esempio dall’esperienza più che ventennale degli Stati Uniti, nei quali la chirurgia ambulatoriale è molto sviluppata, comporta una significativa riduzione dei costi e quindi un minore impatto economico per il Servizio Sanitario Nazionale. Va inoltre sottolineato come la non necessità, per questi casi, dell’assistenza notturna implichi, come ovvia conseguenza, una maggiore disponibilità dello staff medico verso i casi chirurgici più impegnativi. Presso l’Ospedale S. Antonio si è osservato come la scelta dell’anestesia loco regionale sia in grado di diminuire sensibilmente i costi della preparazione pre-operatoria, in quanto essa non richiede costosi esami specifici, come ad esempio la radiografia del torace o l’elettrocardiogramma. La fase pre-operatoria consiste, infatti, in una visita oftalmologica completa e l’esecuzione degli esami ematochimici di routine. L’eventuale necessità di ulteriori esami viene valutata dall’Anestesista in una visita dedicata, sulla base dell’anamnesi del paziente, seguendo la classificazione dell'American Society of Anesthesiologists (ASA)4. L’anestesia loco regionale, adottata presso la nostra struttura, si basa sull’utilizzo di Naropina

RISULTATI DI UN’ E S P E R I E N Z A

in quantità utile al riempimento dell’orbita. Tale quantità varia tipicamente nel range compreso tra 3 e 7 ml. L’uso associato di Ialuronidase aumenta la diffusione dell’anestetico, minimizzando, allo stesso tempo, la pressione intravitreale. Il numero di interventi da noi eseguiti con tecniche lamellari ha superato, negli ultimi anni, come si osserva dai dati riportati in figura 1, quello dei casi in cui si è scelta la cheratoplastica perforante. Tra le tecniche lamellari, le più utilizzate sono la Descemet Stripping Automated Endothelial Kerathoplasty (DSAEK) e la Big Bubble (B.B.). I tessuti oculari necessari vengono forniti dalla Banca degli Occhi del Veneto, con sede a Mestre (VE), a solo pochi chilometri di distanza da Padova. La fase postoperatoria è basata su uno schema di controlli, che prevede visite in prima e terza giornata e a tre settimane dall’intervento. Tale schema si applica, come ovvio, nel caso in cui non si presentino complicanze. In particolare, ogni cattivo posizionamento o imprevisto spostamento del lembo, così come eventuali lassità o irregolarità delle suture risultano, di norma, verificabili nei primi tre giorni. Tipicamente, una buona compliance da parte del paziente, nel postoperatorio, comporta che non siano necessarie ulteriori visite di control-

>> 1. 2. 3. 4.

lo prima di 3 mesi. È da sottolineare, a questo riguardo, come, nei casi in esame, non si siano verificate complicanze direttamente ascrivibili al tipo di anestesia adottato o alla non ospedalizzazione della fase postoperatoria. Tale tipo di organizzazione risulta quasi unica tra le strutture ospedaliere pubbliche in Italia, e comunque molto rara anche tra le strutture europee. Sulla base dei risultati ottenuti, si ritiene, quindi, che una maggiore diffusione del protocollo qui proposto per la gestione dei pazienti sottoposti a cheratoplastica, potrebbe portare importanti vantaggi al Sistema Sanitario Nazionale, sia dal punto di vista della capacità di rispondere alla crescente domanda di interventi chirurgici, sia nella riduzione dei costi da parte del sistema stesso, accompagnata in più dallo snellimento delle procedure. Il maggior e più rilevante vantaggio deriverebbe comunque dalla soddisfazione dei pazienti stessi, ai quali viene offerto un recupero meno traumatico nella fase postoperatoria in ambiente psicologicamente più confortevole. La nostra esperienza ci permette quindi di concludere che, una volta introdotta la pratica del Day Hospital, i vantaggi ottenuti rendano il ritorno all’ospedalizzazione “ordinaria” di fatto impossibile!

Bibliografia

Von Hippel A: Eine neue Methode der Hornhlauttransplantatioll. Albrecht von Graefes Arch Ophthalinol 34:108-130, 1888. Paton RT: Sight restoration through cornieal grafting. Sight Sav Rev 15:3-12, 1945. Wilmore DW, Kehlet H , BMJ 2001;322:473-476. Guidelines for preanesthesia evaluation. The American Society of Anesthesia (draft).

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GIRO D’ITALIA

Una giornata con... Simonetta Morselli

Prosegue il nostro viaggio per l’Italia, per incontrare alcuni Amici, visitare le loro strutture e vedere come si svolgono le loro giornate di “lavoro tipo”. Il confronto di esperienze è sempre utile per tutti. Vittorio Picardo

VISCOCHIRURGIA

Primario... “in quota rosa“

na delle poche Primario Oculista in Italia,

U chirurgo e ricercatore ben conosciuta e

apprezzata, Simonetta Morselli dirige l’U.O. di Oculistica dell’Ospedale di Bassano del Grappa dal 1 ottobre 2008. Studi universitari a Verona, in Clinica Oculistica con il Prof. Bonomi e poi strutturata nell’U.O. di Oculistica Ospedaliera dello stesso Policlinico, con Roberto Bellucci, Simonetta Morselli ha sempre caratterizzato la sua attività con l’entusiasmo del neofita e la abilità del professionista, esperto e riflessivo. Dopo i dovuti contatti telefonici, l’appuntamento è per una fredda mattina di febbraio all’aeroporto di Venezia. «Allora ti vengo a prendere io in aeroporto domani mattina con la mia macchina nuova!» Il mio sguardo alle 8.30 del mattino, fuori dall’aeroporto cercava disperatamente una macchina nuova con la guida un volto conosciuto, ma ad un certo punto è squillato il cellulare e una voce maschile mi ha detto: “Sono il dottor Toso, ti aspetto al parcheggio B”. E così il viaggio l’ho fatto con lui, mentre avevo sperato di chiacchierare con Simonetta. Il tempo è trascorso piacevolmente perché ho

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ricevuto le prime informazioni sulla loro organizzazione, sulla giornata tipo del loro reparto, sulle principali attività di ricerca. Arriviamo in questa struttura di Bassano piacevole a vedersi e di recente costruzione. L’Oculistica è suddivisa tra il 2°, il 4° e il 7° piano: al 2° la sala operatoria delle generali, al 4° la sala di chirurgia per pazienti ambulatoriali (cioè oggi giorno quasi tutte le cataratte), la stanza di Simonetta e tutti gli ambulatori e i 2 centri regionali di riferimento, quello sul glaucoma e quello per la retinopatia diabetica, al 7° piano invece in un reparto di degenza misto sono ospitati pazienti che necessitano di ricovero ordinario, come i casi urgenti di pronto soccorso, le patologie traumatiche poli specialistiche o pazienti con patologie mediche di particolare gravità. Simonetta è già al lavoro e, poiché è lunedì mattina, è nella sala del 2° piano dove effettuano le anestesie generali e locali e le sedazioni. La riconosco, non solo perché amici da tanto tempo, ma per i famosi mocassini rossi e per gli occhietti che sporgono sopra la mascherina, «… ciao scusami, mi sono avvantaggiata il lavoro».

GIRO D’ITALIA

La affianco per un po’ della mattinata e così vengo a sapere che il lunedì e il mercoledì la loro attività chirurgica per i casi più impegnativi si svolge proprio in quella sala, mentre quando è in uso la sala del 4° piano per i pazienti ambulatoriali, a lei tocca salire e scendere di corsa due piani di scale con una situazione alla Verdone: togli le scarpe rosse, metti gli zoccoletti, bussa all’altra sala operatoria, metti altre scarpine colorate, cambia cuffietta, cambia mascherina, insomma un buffo sali e scendi, un togli e metti che aiuta a mantenere il fiato. Le sale operatorie hanno un’attrezzatura di

biamo visto tante volte. Per il resto? Lenti premium? Organizzazione del lavoro? Sì, le cataratte sono appunto espletate per via ambulatoriale con una cartella semplificata e per i pazienti in condizioni generali sufficientemente buone, senza effettuare esami di laboratorio e ECG, allegando semplicemente in cartella la dichiarazione del medico famiglia. Nei casi in cui, invece, per motivi nostri, cioè di patologie oculari o per problematiche patologiche del paziente sia necessario aggiungere una sedazione, un’anestesia locale o addirittura una generale, i nostri pazienti shiftano verso un percorso che preveder esami,

L’equipe

prim’ordine e 2 Stellaris PC di cui il “Primario” è particolarmente orgoglioso. Il gruppo di lavoro è composto da 7 Colleghi e Simonetta e il loro punto di ritrovo è proprio la sua stanza dove esiste un piccolo angolo relax con frutta, bibite, yogurt e poltroncine molto tecnologiche, che rispecchiano perfettamente il temperamento ultra moderno e determinato del capo. Allora Simo, cataratta coassiale, incisioni da 2 mm, chirurgia cosiddetta MICS, sappiamo essere il tuo standard perchè lo ab-

ECG e valutazione anestesiologica. In questa maniera riusciamo a svolgere circa 2000 interventi l’anno assicurando a tutti un altro livello qualitativo delle prestazioni e un’assistenza post operatoria adeguata. Anche la vitreoretina e i trapianti sono nel nostro pacchetto di prestazioni così come e stranamente, una certa di IOL fachiche. Come riesci a ottenere tutto ciò? Il nostro Ospedale è un presidio e quindi non è schiavo dei DRG vero e proprio, ma vive di budget e quindi io posso disporre del mio budget

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GIRO D’ITALIA

purché sappia far quadrare i conti, assicurare le prestazioni e il buon funzionamento di tutte le attrezzature nei vari ambulatorio,insomma devo interessamenti dal falcone di flebo, al rotolino di cerotto passando per i colliri e le IOL. Certo tutto ciò ti ruba tempo. Beh, il mercoledì pomeriggio è difatti dedicato a questi impegni e così mi tuffo tra le cartacce per non tenere indietro il lavoro e aggiornare la Direzione Sanitaria ed Amministrativa della nostra attività. Mentre lei sta per iniziare un altro intervento, una cataratta giovanile in paziente con qualche deficit mentale, io vengo affidato ad una simpatica ortottista che mi porta a spasso per gli ambulatori: ogni porta che apriamo mi mostra una sala di lavoro completamente attrezzata, a seconda della sua utilizzazione, quindi con fessura, Visante, IOL Master, conta endoteliale, oftalmoscopio di Schepens per il segmento anteriore. Le sale per la retina hanno invece gli ultimi modelli di OCT, ecografi, fuorangiografi e particolarmente attrezzato ho trovato anche, ma era logica, il centro glaucoma. I Colleghi sono tutti impegnati nella sequenza di lavoro organizzato nei dettagli all’ombra del motto “non perdiamo tempo”, ma devo dire che ciascun medico, ortottista, tecnico, svolte il proprio lavoro sorridendo, con garbo e competenza. Il tempo passa velocemente e così come velocemente le sale d’aspetto si svuotano e si riempiono in continuazione.Certo a Roma un caffè l’avremmo già preso, lì a Bassano un bicchiere di vino sarebbe più nelle tradizioni, ma il relax sarà in tarda mattinata nella sala del Primario dove tutti però possono accedere per riposare un momento. Mi piacerebbe riuscire a descriver meglio l’entusiasmo che ho trovato, e la cordialità che pervade tutta l’equipe. I loro impegni scientifici sono anche conosciuti da tutti noi per le comunicazioni ai congressi in Italia e all’estero. In tutto questo frenetico correre da un piano

viscochirurgia

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Il Primario... in quota

all’altro, da un ambulatorio all’altro Simonetta riesce anche a trovare il tempo per i suoi passatempo preferiti: andare sott’acqua, sciare, viaggiare. Mens sana in corpore sano. Soddisfatta del tuo nuovo incarico? Certamente sì. Perché ormai dopo le fatiche iniziali nel costituire un gruppo di lavoro omogeneo, ma anche diversificato nelle competenze, ora tutti quanti raccogliamo i frutti di questa panificazione per cui ciascuno di noi è un leader nel suo campo di ricerca ed attività ed io li guardo con soddisfazione. Non certo dall’alto al basso! Come del resto capita anche a me … L’ora di pranzo ormai si è avvicinata ed io mentre loro si radunano in questa confortevole stanza con divano trendy approfitto per stringere le mani a tutti, ringraziali per l’ospitalità e abbracciare Simonetta. Vittorio Picardo

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Chirurgia della cataratta e pressione intraoculare post-operatoria

Luigi Vitale Giovanni Acerbi Paola Lencarelli

Clinica S. Carlo, Unità Operativa Oculistica, Paderno Dugnano (MI)

RIASSUNTO Scopo del lavoro: Valutare il corso naturale della pressione intraoculare (IOP) dopo intervento di cataratta. Materiali e Metodi: È stato effettuato uno studio prospettico su 150 pazienti consecutivi, sottoposti a intervento di facoemulsificazione con impianto di IOL in camera posteriore. La pressione intraoculare è stata misurata con tonometro a soffio a un’ora, 24 ore e 7 giorni dopo l’intervento. Risultati: Nelle 24 ore successive all’intervento, si è riscontrato un aumento significativo della IOP, con comparsa di picchi pressori anche severi nel 10-15% dei pazienti. Si è rilevata anche la comparsa di ipotoni nel 18,6% dei pazienti. Nell’intervallo tra il primo e il settimo giorno la pressione elevata è ritornata nella norma nella quasi totalità dei casi. Nello stesso intervallo di tempo, la percentuale di ipotoni, dopo una iniziale drastica riduzione (1,33%), è tornata ad aumentare fino al 3,33%. Conclusioni: Gli ipertoni e i picchi pressori successivi all’intervento di facoemulsificazione tendono a normalizzarsi quasi completamente, senza ricorso a terapia ipotonizzante, nell’arco di 7 giorni. La presenza di ipotoni, probabilmente dovuti a incompleta tenuta della ferita chirurgica, non deve essere sottovalutata. ABSTRACT Study Purpose: To evaluate the natural course of intraocular pressure (IOP) following cataract surgery. Materials and Methods: A prospective study was conducted on 150 consecutive patients undergoing phacoemulsification with posterior chamber IOL implantation. Intraocular pressure was measured by non-contact tonometry at 1 hour, 24 hours and 7 days after surgery. Results: The IOP increased significantly in the 24 hours following cataract surgery. Pressure spikes, severe in some cases, were detected in 10-15% of the patients. Hypotony was observed in 18,6% of the patients. In the interval between day 1 and day 7, high IOP went back to normal levels in almost the totality of cases. The percentage of patients with postoperative hypotony, after an initial drastic reduction (1.33%), increased again to 3,33% between day 1 and 7. Conclusions: IOP elevation and pressure spikes following phacoemulsification surgery tend to normalize almost completely without pressure-lowering therapy within 7 days. The occurrence of hypotony, probably due to incomplete sealing of the surgical wound, should not be underestimated.

>> Introduzione PAROLE CHIAVE cataratta pressione intraoculare picco pressorio ipotono KEY WORDS cataract IOP IOP spike hypotony

L’intervento chirurgico per la cataratta determina solitamente una riduzione della pressione intraoculare (IOP) che persiste per mesi o anni, successivamente all’intervento stesso. Bisogna però tener conto che, specialmente nel periodo postoperatorio precoce (24 ore), è possibile osservare una significativa variabilità della pressione, con possibilità di picchi pressori talora anche severi. Questi eventi non sono infrequenti nella routine

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operatoria e sono solitamente ben tollerati dai pazienti, anche se sono stati descritti in Letteratura casi molto rari di occlusione della vena centrale della retina, neurotticopatia ischemica anteriore e conseguente atrofia ottica, come complicanze di ipertoni postchirurgici transitori, ma particolarmente elevati1,2. Sempre secondo la Letteratura, le cause di questo aumento della IOP sono molteplici e da ricercarsi prevalentemente nella ritenzione di sostanza viscoelastica o, in misura nettamente inferiore,

Chirurgia della cataratta e pressione intraoculare

nelle complicanze intraoperatorie (rottura della capsula posteriore con prolasso di vitreo in camera anteriore), nei processi di flogosi postoperatoria per lesioni e traumi dell’iride, in una particolare reattività ai corticosteroidi topici o, infine, in un’eventuale dispersione di pigmento.

>> Risultati La misurazione della IOP è stata effettuata su 86 (57,4%) dei 150 pazienti sottoposti a controllo dopo un’ora. In 64 pazienti (42,6%) la misurazione non è stata eseguibile.

>> Scopo del lavoro Con il nostro lavoro, ci siamo proposti di misurare l’andamento della IOP a un’ora, 24 ore e 7 giorni dall’intervento di cataratta (facoemulsificazione con impianto di IOL in camera posteriore) e verificare la comparsa, la frequenza e l’andamento di eventuali picchi di pressione postoperatori (IOP> 25-28 mmHg) in assenza di terapia ipotonizzante.

>> Materiali e Metodi Sono stati esaminati consecutivamente, nell’arco di circa 2 mesi (9 settimane), 150 pazienti sottoposti a intervento di cataratta presso la nostra Unità Operativa. La tecnica usata è stata ‘stop and chop’ o nucleo frattura in 4 quadranti, IOL nel sacco, asportazione di tutta la sostanza viscoelastica (PROVISC®, Alcon or VISTHESIA®, Carl Zeiss Meditec), idrosutura terminale e controllo della tenuta della sutura con test di Seidel. Tutti i pazienti sono stati operati in anestesia topica. Come terapia post chirurgica è stata prescritta l’istillazione per 4-5 volte al giorno di un’associazione tobramicina-desametasone in collirio. Sono stati esclusi preventivamente dallo studio tutti i pazienti affetti da glaucoma, da ipertono e da sindrome pseudoesfoliativa. Sono stati inoltre esclusi tutti i pazienti che intraoperatoriamente avevano avuto complicanze o che erano stati sottoposti a sutura del tunnel corneale. Per la valutazione della IOP abbiamo utilizzato il tonometro a soffio TOPCON. Non abbiamo ritenuto opportuna la misurazione con tonometro di Goldmann ad applanazione, pur consapevoli della sua maggiore attendibilità, per evitare ogni contatto con la superficie oculare e ridurre il rischio di insorgenza di fenomeni settici secondari.

Le cause d’insuccesso a un’ora sono da ricercarsi verosimilmente tra le seguenti: 1. alterazione della superficie corneale conseguente all’intervento stesso; 2. difficoltà a mantenere aperto l’occhio da parte del paziente operato e nel sottoporsi a tale misurazione; 3. IOP troppo elevata per essere misurabile. Abbiamo pertanto valutato l’andamento della IOP nelle prime 24 ore successive all’intervento in 86 pazienti. Si è così osservato che in 51 pazienti (59,3%) la pressione aumentava o rimaneva uguale, mentre in 35 pazienti (40.7%) la pressione diminuiva.

A 24 ore e 7 giorni è stato possibile effettuare la misurazione della pressione in tutti i 150 pazienti. Si è potuto verificare che la IOP in quell’arco di tempo era diminuita o rimasta stabile in 135 pazienti (90%), ed era aumentata in 15 pazienti (10%).

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Luigi Vitale, Giovanni Acerbi, Paola Lencarelli

L’andamento degli spike pressori è significativo a un’ora dall’intervento. Su 86 pazienti esaminati, 63, pari all’85% del totale, presentava un tono accettabile. Il restante 15% (13 pazienti) aveva un tono superiore a 25-28 mmHg con il valore più elevato a 43 mmHg.

positivo per questa patologia, fino allora non evidenziata e ha potuto iniziare uno specifico trattamento ipotonizzante. È di particolare interesse il dato riguardante l’andamento della IOP a 1 ora.

A 24 ore dal’intervento, esaminando tutta la popolazione arruolata, il dato era sovrapponibile: l’85% del totale, pari a 128 pazienti, presentava una pressione normale, mentre il 15%, pari a 22 pazienti, manteneva valori di IOP superiori a 25-28 mmHg. Dopo 7 giorni si osservava che soltanto l’1,33%, pari a 2 pazienti, presentava valori di IOP superiori a 25-28 mmHg.

Su un totale di 86 pazienti, quasi la metà (45,35%) presentava valori compresi tra 10 e 19 mmHg, quasi un terzo (29,07%) valori tra 20 e 29 mmHg, 4 pazienti (4,65%) valori compresi tra 30 e 39 mmHg e 2 pazienti (2,32%) valori superiori a 40 mmHg. Il 18,61%, pari a 16 soggetti operati, presentava valori compresi tra 0 e 9 mmHg. Tale dato, di per sé allarmante, è verosimilmente attribuibile a una scarsa tenuta del tunnel.

Constatata – con soddisfazione – la normalizzazione del tono nel 98,67% dei pazienti, abbiamo voluto proseguire ulteriormente il monitoraggio per i 2 soggetti che mostravano un ipertono residuo. In un caso, la pressione è tornata nei limiti di norma (16 mmHg), senza terapia, nelle successive 2 settimane. Nel secondo caso si sono osservati valori pressori in decremento, ma non accettabili come normali (20 mmHg) nelle misurazioni effettuate a 2 e a 4 settimane. Sottoposto a screening per il glaucoma (curva tonometrica, pachimetria corneale, perimetria computerizzata e GDX), il paziente è risultato

A 24 ore dall’intervento è stato possibile considerare tutta la popolazione arruolata (150 pz). I pazienti con valori compresi tra 10 e 19 mmHg erano il gruppo più consistente (59,34%), seguito dal gruppo di 56 pazienti (37,33%) con IOP compresa tra 20 e 29 mmHg. Due pazienti (1,33%) presentavano IOP compresa tra 30 e 39 mmHg e 1 paziente (0.67%) una IOP maggiore di 40 mmHg. Il gruppo degli ipotoni, con IOP compresa tra 0 e 9 mmHg, si era ridotto numericamente rispetto alle misurazioni effettuate ad un’ora dall’intervento, e risultava limitato a 2 soli pazienti (1,33%).

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Chirurgia della cataratta e pressione intraoculare

A 7 giorni di intervallo dall’intervento i valori erano i seguenti.

L’87,34% (131 pazienti) aveva valori tra 10 e 19 mmHg, l’8,66% (13 pazienti) presentava valori tra 20 e 29 mmHg. Nessun paziente aveva valori superiori a 40 mmHg, mentre il gruppo di pazienti con ipotono, tra 0 e 9 mmHg, era aumentato al 3,33% (5 pazienti).

>> Conclusioni Al termine del nostro studio siamo in grado di affermare che il tono tende ad aumentare in un 60% dei casi nelle 24 ore successive all’intervento di cataratta e giunge a normalizzarsi per quasi tutti i pazienti nell’intervallo tra il primo e il settimo giorno. I picchi pressori sono com-

plessivamente abbastanza contenuti nel numero e nell’entità e tendono a normalizzarsi in un intervallo compreso tra il primo e il settimo giorno dopo l’intervento senza dover ricorrere a terapie ipotonizzanti o, come suggerito da alcuni autori, a manovre parachirurgiche3,7. Escludendo ovviamente i casi in cui vi sia una concomitante patologia glaucomatosa. Mentre l’attenzione di tutta la Letteratura si è sempre focalizzata sugli ipertoni, quello che ci sembra particolarmente interessante far notare è che il riscontro di ipotoni postoperatori non è rarissimo. Nella popolazione del nostro studio si è verificato a 24 ore dall’intervento nel 18,61% dei casi. Nelle 24 ore successive gli ipotoni si sono ridotti all’1,33%, ma sono nuovamente aumentati a 3,33% nell’intervallo compreso tra il primo e il settimo giorno dall’intervento. Dopo 4 settimane, in tutti i pazienti è stata riscontrata una IOP > 10 mmHg. Ci sembra importante sottolineare che la più probabile causa degli ipotoni deve essere sempre ascritta alla incompleta tenuta della ferita chirurgica (tunnel e/o servizio), anche se il test di Seidel eseguito al termine della procedura di idrosutura risulta negativo. La presenza di ipotono è pertanto sintomatica di una condizione di rischio postoperatorio che non deve essere sottovalutata.

Bibliografia

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E S P E R I E N Z A PERSONALE

Viscomateriale con effetto “scavenger”

Vittorio Picardo1,2 Patrizia Vincenti1 Edoardo Stagni2 Vincenzo Cannemi2

VISCOCHIRURGIA

1. Casa di Cura Nuova Itor Roma, Unità Operativa di Oculistica (Responsabile: Dott. Vittorio Picardo) 2. Casa di Cura Regina Pacis, S. Cataldo (CL) Day Service polispecialistico chirurgico, Ambulatorio di chirurgia Oculare (Responsabile: Dott. Vittorio Picardo)

del secolo scorso, nell’ambito N eldellacorso chirurgia della cataratta, si sono fatti

le sfoglie corticali residue sotto diretto controllo

alcuni passi da gigante che hanno prodotto cam-

Contemporaneamente nascono le prime lentine

biamenti epocali per questa tecnica chirurgica.

intraoculari così la chirurgia della cataratta di-

All’inizio del 1900 infatti, la chirurgia di questa

ventava anche riabilitazione visiva precoce pa-

comune affezione era una extracapsulare piut-

rafisiologica.

tosto grossolana che produceva spesso cataratta

Le intuizioni di C. Kelmann e i suoi studi svilup-

secondaria, irregolarità pupillari, sinechie poste-

pano poi negli anni ’70 la tecnica di facoemulsifi-

riori, uveiti…

cazione che oggi giorno è la chirurgia di elezio-

Intorno al 1930 e più avanti la tecnica viene so-

ne per la cataratta, in tutte le sue forme.

visivo.

stituita dall’intracapsulare con pinza di Arroga, e

L’introduzione della facoemulsificazione, ma già

successivamente dalla sonda criogenia.

anche nell’era dell’extracapsulare con IOL, ne-

Si faceva così un passo avanti perché si evitava

cessitò di disporre di liquidi densi per il mante-

la secondaria, ma il rischio di perdite vitreali o

nimento degli spazi, l’esecuzione della capsulo-

complicanze retiniche centrali o periferiche era

tomia, la rimozione del nucleo, e l’impianto della

piuttosto alto.

IOL hanno generato gli studi sui viscomateriali e

Negli anni 60 il microscopio operatorio diventa

la loro successiva produzione industriali, fino a

un’altra conquista definitiva e la tecnica diventa

farli diventare un devices indispensabile in que-

così microchirurgia della cataratta: migliorano i

sta chirurgia.

taglienti, si aggiungono suture molto sottili, il det-

Agli inizi della tecnica di faco, quando si parlava di

taglio viene valutato singolarmente.

un tempo di scolpitura, un altro di cattura dei qua-

Ma proprio l’avvento del microscopio riporta in

dranti, quello di rimozione della corticale residua

auge la tecnica extracapsulare che diventa così

ed infine quello dell’impianto della IOL, sul tavolo

“pianificata” ed essendo eseguita a forte ingran-

servitore erano presenti 2 viscomateriali con carat-

dimento consente al chirurgia la rimozione del-

teristiche fisico chimiche differenti (Figura 1).

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quello utilizzato nella fase di scolpitura, che era

cioè di pulizia dall’ossidrile, determina la rottura

un adesivo dispersivo, aveva lo scopo di pro-

della catena molecolare del viscomateriale che

teggere meccanicamente l’endotelio cornea-

perde così in parte la sua funzione di protettore

le dagli insulti del facoemulsificatore, fino alla

fisico della barriera endoteliale.

fase di impianto (Figura 2);

Nel nostro studio però abbiamo voluto utilizzare

quello utilizzato per l’impianto della IOL, un co-

un particolare viscomateriale che oltre a con-

esivo, doveva semplicemente riempire il sacco capsulare per facilitare la manovra ed essere invece facilmente rimovibile con le cannule di IA al termine dell’intervento (Figura 3). In quegli anni, Healon faceva da protagonista tra i viscomateriali coesivi, mentre Viscoat era il prototipo dei dispersivi. Nel corso degli anni, comunque, la ricerca ha acquisito nuove informazioni per la produzione dei viscomateriali, perfezionandone la struttura molecolare, molto spesso di origine per fermentazione batterica, e modificandone la concentrazione per ottenere caratteristiche reologiche

Figura 1 Schema di riempimento della CA con visco

differenti. Pertanto, a seguito di queste attività di ricerca, il chirurgo oculare ha ormai a disposizione differenti viscomateriali con specifiche caratteristiche che possono correlarsi al meglio con la sua tecnica chirurgica. Sulla base di queste osservazioni, ed avendo più volte analizzato il panorama commerciale, nelle Strutture chirurgiche di Roma e della Sicilia, dove la nostra equipe effettua chirurgia della ca-

Figura 2 Bolla di viscomateriale adesivo - dispersivo

taratta, abbiamo introdotto come viscomateriali di routine, un prodotto monouso in siringa sterile a base di acido ialuronico 2% cui è aggiunto del mannitolo 0,5% per la particolare attività scavenger che questa molecola esercita nel corso della facoemulsificazione (Visiol Medivis). L’attività dei viscomateriali è quindi non solo tettonica, ma anche e principalmente chimicofisica. Infatti, durante le fasi della facoemulsificazione si produce una sonolisi dell’acqua con conseguente formazione di radicali superossido. Questo viene dismutato in ossigeno e acqua ossigenata che, interagendo con il radicale, forma l’idrossile (reazione di Haber-Weiss), molecola estremamente reattiva, che danneggia il DNA

Figura 3 Bolla di viscomateriali coesivo

cellulare. Il processo, detto “effetto scavenger”,

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tenere acido ialuronico al 2%, contiene anche

to nell’acqua mentre altri gruppi sostengono

mannitolo allo 0.5% con peso molecolare di 1.6

che le elevate temperature e pressioni genera-

milioni di Dal ton.

te dagli ultrasuoni generano i radicali idrossili-

In questo prodotto invece è il mannitolo la mole-

ci e atomi di idrogeno per scissione omolitica

cola che effettua la funzione di scavenger dell’os-

dell’acqua indipendentemente dalla presenza

sidrile, lasciando inalterata la catena dell’acido

di ossigeno.

ialuronico che può così svolgere a pieno la sua funzione tettonica di mantenimento degli spazi e

H2O ➝ OH· + H·

protezione dell’endotelio. OH· + OH· ➝ H2O2 (Acqua Ossigenata)

>> Facoemulsificazione e ruolo del mannitolo

Il radicale idrossilico generato reagisce in modo

La fase di facoemulsificazione utilizzata durante

non selettivo rompendo i legami tra il carbonio e

gli interventi di cataratta è il processo attraverso

l’idrogeno di molti composti biologici, conduce

il quale il cristallino viene frammentato ed emul-

inoltre a radicali secondari reattivi e ad altre spe-

sificato mediante l’uso di ultrasuoni ad elevata

cie reattive compresa l’acqua ossigenata con un

energia.

complessivo e significativo effetto citotossico.

Le bolle dei gas disciolti nella soluzione di irri-

L’addizione di antiossidanti solubili in acqua nei

gazione sono sottoposti ad espansione e rapida

viscomateriali utilizzati durante la facoemulsifi-

compressione (cavitazione) processo questo

cazione può aiutare ed eliminare i radicali idros-

attraverso il quale l’energia meccanica in gioco

silici e a prevenire la formazione delle specie

viene convertita in energia termica, elettroma-

reattive dell’ossigeno.

gnetica e chimica con formazione di specie ra-

Un recente studio condatto da Belda I et al.7 ha

dicaliche reattive dell’ossigeno. Numerosi studi

dimostrato la superiorità dell’associazione Aci-

hanno dimostrato la formazione di radicali duran-

do Ialuronico-Mannitolo rispetto ad altre visco-

ultrasuoni1-3.

han-

elastiche, nel proteggere l’endotelio dal danno

no dimostrato in vitro, la formazione di radicali

radicalico causato dall’acqua ossigenata. È stato

liberi durante la facoemulsificazione. Holst et al.5

dunque dimostrato che l’utilizzo di viscomateria-

hanno verificato questo fenomeno in interventi di

li (acido ialuronico) in associazione a molecole

cataratta sui conigli.

antiossidanti idrosolubili (mannitolo) protegge le

te l’utilizzo di

Shimmura et

al.4

Il meccanismo della cavitazione acustica è an-

cellule endoteliali dal danno radicalico.

al6

L’utilizzo di mannitolo come scavenger di radica-

ad esempio affermano che il radicale idrossile

li favorisce l’eliminazione dei radicali ossidirilici

OH· proviene dall’ossigeno molecolare disciol-

secondo questo meccanismo:

cora oggi oggetto di dibattito Cameron et

+OH ➝ H2O + prodotti stabili del mannitolo (non tossici)

Mannitolo

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Radicale

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Il mannitolo non modifica la cavitazione acustica durante la fase di facoemulsificazione ma riduce notevolmente l’effettiva concentrazione dei radicali liberi generati nella fase acquosa evitando danni alle cellule dell’endotelio.

>> Materiali e Metodi

Figura 4 Riempimento CA (immagine chirurgica)

Nel nostro studio, che si è svolto nell’arco di 28 mesi (da gennaio 2009 a aprile 2011) presso la Casa di Cura “Nuova Itor” di Roma e la Casa di

Nel 95% dei casi è stato usato come viscoma-

Cura “Regina Pacis” di San Cataldo (CL), abbia-

teriale VISIOL, perché siamo rimasti particolar-

mo effettuato rispettivamente 2186 e 2034 inter-

mente colpiti dalla particolarità e dalla peculiari-

venti di cataratta adoperando unità faco Alcon,

tà del prodotto che abbiamo ritenuto utile anche

Laureate a Roma e Legacy in Sicilia, settando

in relazione all’aspetto costo-beneficio come

l’unità sempre in cosiddetta fase 2, US 40% line-

viscomateriali di routine da adoperare all’inter-

are, Flow Rate da 20 a 60 cc/min lineare o fisso,

no di strutture con equipe chirurgiche allargate

Vacuum 400 mmHg lineare, bottiglia 80-100cm,

e chirurghi con differenti esperienze e abilità

punta 30° microtip flared ABS, incisione 2.75mm.

tecnica. Lo studio ha quindi valutato prevalente-

Pre-operatorio

Post-operatorio

Figura 5

Figura 6

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Pre-operatorio

Post-operatorio

Figura 7

Figura 8

mente lo status endoteliale e le modificazioni

nello spessore ai fini di poter garantire l’effica-

>> Risultati e Conclusioni

cia dell’endotelio protezione in una casisitica

I risultati ottenuti in senso anatomo clinico e

significativamente ampia (Figura 4).

funzionale sono stati eccellenti in entrambe le

Abbiamo quindi effettuato controlli clinici e

Strutture. Gli ipertoni in prima giornata post-

strumentali (esame a lampada a fessura, fo-

operatoria, sono stati dell’1%, giustificati dall’am-

nometria, pachimetria, conta endoteliale) a 24

pio numero di chirurghi (7) non tutti allo stesso

ore, 1 settimana e 3 settimane dall’intervento,

livello di esperienza pratica.

adoperando il fonometro a soffio Keeler Pulsair

In alcuni casi si è solamente constatata una pic-

e la conta endoteliale automatizzata CSO, con

cola permanenza di viscomateriali sul piano en-

immagini nel pre e post-operatorio (Figura 5).

doteliale, a conferma delle sue caratteristiche

Nelle immagini cliniche rilevate (Figure 6, 7, 8),

molecolari che ne rendono la rimozione com-

abbiamo riscontrato un lievissimo incremento

plessivamente abbastanza agevole ma comun-

dello spessore corneale a 24 ore dall’atto chi-

que da effettuare con cura per evitare piccole

rurgico, e sostanzialmente un mantenimento

isole residue di visco in CA.

del mosaico endoteliale pre–operatorio, non

Non abbiamo evidenziato, in due anni pieni di

riscontrando mai uno scompenso cornea-

attività, alcuno scompenso corneale, mentre ab-

le sul totale di 4220 interventi in due anni e

biamo utilizzato lo stesso prodotto anche nella

mezzo circa.

chirurgia combinata di faco trab, che eseguiamo

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Figura 9a Quadro post operatorio a 21 giorni in midriasi

Figura 9b Quadro post operatorio a 21 giorni a pupilla stretta

a vie separate (Figure 9a, 9b, 10). Sulla base dell’esperienza maturata in circa due anni e mezzo di attività chirurgica continuativa, abbiamo potuto constatare su una casistica ampia e diversificata anche per i tipi di cataratta trattati (corticale, nucleare, pseudoesfoliativa, bianca, giovanile) che l’attività di protezione endoteliale è stata svolta egregiamente dal viscomateriali adoperato, evidentemente per una reale attività scavenger svolta dal mannitolo che ha così valorizzato la attività dell’acido ialuronico al 2% contenuta nel prodotto oggetto del presente studio. Possiamo pertanto concludere che, adoperando i devices più consoni alla nostra tecnica chirurgia, oggi è possibile ottenere una chirurgia di qualità della cataratta, con una ulteriore dimiFigura 10 Controllo endoteliale a distanza

nuzione dei fattori di rischio ed un aumentato rispetto dei tessuti endoculari.

Bibliografia

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Synchrony e Crystalens AO: studio UBM della pseudoaccomodazione con lenti

Marina Modesti1 Maria Trinchi1 Roberto Muscella1 Giacomo Pasqualitto2

1. Ospedale San Carlo, Unità Operativa Complessa di Microchirurgia Oculare, IDI Roma (Direttore: Prof. Scipione Rossi) 2. Centro Ricerca, Optikon 2000, Roma

RIASSUNTO Questo studio preliminare sulla pseudoaccomodazione condotto con UBM su due modelli di lenti accomodative (Synchrony e Crystalens AO) dimostra che tali IOL sono probabilmente troppo grandi per assicurare una reale accomodazione. Il diametro del sacco capsulare risulta sempre disteso dopo l’impianto delle lenti. Il complesso sacco capsulare e lente Crystalens in alcuni casi occupa tutto lo spazio disponibile, rappresentato dal diametro ciliare, e a volte si posiziona in sede retrociliare, annullando la funzione zonulare. ABSTRACT This preliminary study conducted with UBM on pseudoaccomodation shows that, in the cases studied so far, the two models of accommodative IOLs (Synchrony and Crystalens AO) are probably too large to ensure effective accommodation. The capsular bag diameter is always stretched after IOLs implantation. The complex Crystalens IOL - capsular bag in some cases takes up the all available space, represented by the ciliary diameter, and sometimes is placed in the back of the ciliary area, cancelling the zonular function.

PAROLE CHIAVE UBM (ultrabiomicroscopia) IOL accomodative sacco capsulare pseudoaccomodazione KEY WORDS UBM (ultrabiomicroscopy) accommodative IOLs capsular bag pseudoaccommodation

>> Introduzione La moderna chirurgia della cataratta si prefigge di ottenere la migliore qualità visiva, un risultato refrattivo ottimale e una riabilitazione nella visione da vicino. Ultimamente c’è stato un grande interesse nella produzione della IOL accomodativa1-2-3 “ideale”, che permetta uno shift anteriore dell’ottica nella fase attiva, ma i risultati non sono stati finora soddisfacenti. Nonostante le differenze individuali4 dei diametri dei sacchi capsulari (CBD), non è stata posta sufficiente attenzione alle loro dimensioni preoperatorie. Complicazioni di un‘inappropriata dimensione della IOL includono un overstretching del sacco e/o un decentramento/tilting del complesso sacco più IOL5. Questo preliminare studio pilota ci ha aiutato a capire e a valutare l’importanza dei “prerequisiti” anatomici per l’accomodazione, impiegando l’ecografia ad alta frequenza.

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>> La nostra esperienza con lenti accomodative Synchrony e Crystalens AO Abbiamo studiato con UBM in fase pre- e postoperatoria (1-3 mesi) 4 occhi di 2 pazienti di età compresa tra 69 e 77 anni, impiantati con lente Synchrony (Visiogen Inc, Irvine, CA, USA)6,7,8 (Figura 1) e 6 occhi di 3 pazienti di età compresa tra 72 e 82 anni, impiantati con Crystalens AO (B+L, Aliso Viejo, CA, USA)9 (Figura 2). La Synchrony in silicone, monopezzo, è la prima lente a doppia ottica. La lente anteriore, ad elevato potere positivo, è connessa a quella posteriore, di potere negativo, mediante un sistema a due anse, posizionate alle ore III e IX, che dovrebbero contrarsi in accomodazione attiva, sotto la spinta dei processi ciliari, in accordo con la teoria di Helmholtz, e far spostare in avanti l’ottica anteriore. Il diametro trasversale orizzontale totale della lente è di 9.8 mm, quello verticale è di 9.5 mm. La Crystalens AO, altra IOL esaminata è composta da un’ottica asferica e aptiche in Biosil e due anse di posizionamento in poliammide. La lun-

Synchrony e Crystalens AO: studio UBM della pseudoaccomodazione con lenti

Figura 1 Lente accomodativa Synchrony

Figura 2 Lente accomodativa Crystalens AO

Figura 3 HiScan Optikon 2000

ghezza totale è di 11.50/12 mm, il diametro dell’ottica è di 5 mm. Entrambe le lenti sono dotate di cartridge e iniettore dedicati, la Synchrony è già precaricata. Lo studio anatomico dell’accomodazione pseudofachica è dominio dell’UBM, perchè è l’unico sistema di imaging che supera la barriera dell’epitelio pigmentato dell’iride10 e permette di esaminare nei dettagli l’area chirurgica. Le misure pre- e postoperatorie dei parametri anatomici sono state eseguite con l’HiScan Optikon 2000 (Roma), con sonda da 35 MHz, che raggiunge una risoluzione assiale e laterale rispettivamente di 35 e 50 µm (Figura 3). La tecnica d’esame è quella del B-scan ad immersione. La condizione di accomodazione attiva è stata creata facendo fissare al paziente una lettera a 30 cm di distanza con l’occhio controlaterale, inducendo una accomodazione fisiologica. Ai parametri studiati sui meridiani orizzontale e verticale per la len-

te Crystalens AO (Figura 4), abbiamo aggiunto le misure delle due ottiche e dello spazio interlenticolare per le lenti Synchrony (Figura 5). Le immagini sono state ottenute da video registrati nelle fasi rilassata (visione per lontano) e attiva (visione per vicino), selezionando quelle con il diametro solco-solco maggiore. I dati sono stati elaborati utilizzando il sistema di analisi statistica SPSS, confrontando i valori ottenuti in accomodazione rilassata ed attiva, sono stati calcolati il coefficiente di correlazione di Pearson ( p value statisticamente significativo: ≤ 0.05; fortemente significativo: ≤ 0.01) e il Coefficiente di Variazione (CV), indice di accuratezza delle misure.

Figura 4 Crystalens AO: parametri misurati per entrambe le lenti con UBM (• ACD = Anterior Chamber Depth • CBT = Capsular Bag Thickness • CBD = Capsualar Bag Diameter • CRD = Ciliary Ring Diameter • SSD = Sulcus-to-Sulcus Diameter • CP-CBD = Ciliary ProcessCapsular Bag Distance • CA-CB plane = posizione del complesso sacco capsulare - IOL rispetto all’apice ciliare)

Figura 5 Synchrony: parametri misurati con UBM solo per questa lente a doppia ottica (anterior IOL = spessore della lente anteriore; posterior IOL = spessore della lente posteriore; interlenticular space = spazio tra le due ottiche)

>> Risultati Le misure dei parametri anatomici pre- e postoperatori più significativi, calcolate durante le fasi dell’accomodazione mediante il sistema ad ul-

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Marina Modesti, Maria Trinchi, Roberto Muscella, Giacomo Pasqualitto

Tabella 1 Principali parametri anatomici misurati con UBM sul piano orizzontale durante le fasi accomodative (ACD = Anterior Chamber Depth; CBD = Capsular Bag Diameter; CRD = Ciliary Ring Diameter; CP-CBD = Ciliary Process-Capsular Bag Distance; CP-CB plane = posizione del complesso sacco capsulare- IOL rispetto all’apice ciliare; Interlenticular space = spazio tra le due ottiche della lente Synchrony)

trasuoni HiScan, sono riportate nella (Tabella 1). Il ciliary ring è il motore dell’accomodazione; lo studio conferma che si riduce, insieme alla distanza solco-solco, in accomodazione attiva11,12. La distanza tra l’apice dei processi ciliari e il sacco capsulare è azzerata con le lenti Crystalens, mentre è fisiologicamente occupata dal crossing delle fibre zonulari con le Synchrony (Figura 6). La camera anteriore non ha mostrato significativa riduzione in accomodazione attiva, anzi la media dei valori è negativa con le lenti Crystalens, il che vuol dire che a volte la lente ha uno shift posteriore nella visione da vicino. I risultati della posizione del piano del complesso sacco più IOL sono coerenti con quelli della camera anteriore13. L’effetto dell’energia cinetica trasmessa dai processi ciliari sull’equatore del sacco, durante la fase attiva dell’accomodazione, fa ridurre il

Figura 6 Lente Synchrony: la linea verde corrisponde allo spazio tra il processo ciliare e l’equatore del sacco capsulare, quella rossa al diametro del sacco

Figura 7 Lente Crystalens AO in posizione retrociliare: il diametro del sacco capsulare + IOL (linea rossa) è maggiore del diametro ciliare (linea verde)

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Synchrony e Crystalens AO: studio UBM della pseudoaccomodazione con lenti

diametro del sacco capsulare. Rispetto ai valori preoperatori il sacco è più disteso in presenza di entrambe le lenti; spesso, in presenza delle lenti Crystalens, occupa tutto lo spazio disponibile posizionandosi in sede retrociliare (Figura 7). Negli occhi finora impiantati con lenti Synchrony, in accomodazione attiva indotta fisiologicamente, non abbiamo osservato aumento dello spazio interlenticolare. Nelle scansioni UBM orizzontali e verticali e ai follow up di 1-3 mesi le misure sono risultate stabili.

>> Conclusioni Nonostante i confortanti risultati aberrometrici, ottenuti dal nostro gruppo di ricerca con LSA (Longitudinal Spherical Aberration), dobbiamo ancora capire come funzionino queste lenti, almeno in alcuni casi. Certamente interverranno ad assicurare una parziale pseudoaccomodazione l’aumentata profondità di fuoco postoperatoria14, l’asfericità

>> 01. 02. 03. 04. 05. 06. 07. 08. 09. 10. 11. 12. 13. 14.

della Crystalens e la funzione telescopica della Synchrony, ma dal punto di vista anatomico abbiamo confermato la teoria di Helmholtz soltanto fino al primo step, ovvero alla contrazione dei processi ciliari. Le misure dei sacchi capsulari preoperatori rappresentano probabilmente la chiave di volta del problema. C’è una grande variabilità nel diametro preoperatorio (8.20-11.94 mm): 3.7 mm di differenza difficilmente si possono adattare a lenti di dimensioni standard. Inoltre abbiamo sempre riscontrato una distensione del sacco negli occhi impiantati, che pensiamo impedisca alle lenti di spostarsi anteriormente. Tutto questo rappresenta un ostacolo alla rigenerazione anatomica della funzione accomodativa dopo chirurgia della cataratta e suggerisce un futuro tailoring delle lenti, in particolare delle lenti accomodative, che tenga conto della reale dimensione del sacco capsulare in ogni singolo paziente, ottenibile attualmente soltanto con lo studio UBM.

Bibliografia

Werner L, Nishi J, Mireskandari K, Khaw P, Findl O. Lens refilling to restore accommodation. J Cataract Refract Surg 2009; 35:374-382. Findl O, Leydolt C. Meta-analysis of accommodating intraocular lenses. J Cataract Refract Surg 2007; 33: 522-527. Werner L, Olson RJ, Mamalis N. New technology IOL optics. Ophthalmol Clin North Am. 2006 Dec;19(4): 469-83. Dong EY, Joo CK. Predictability for proper capsular tension ring size and intraocular lens size. Korean J Ophthalmol 2001; 15:22-26. Findl O, Kiss B, Petternel V, Menapace R, Georgopoulos M, Rainer G, Drexler W. Intraocular lens movement caused by ciliary muscle contraction. J. Cataract Refract Surg 2003 Apr; 29 (4): 669-76. McLeod S D, Vargas L G, Portney V, Ting A. Synchrony dual-optic accommodating intraocular lens Part 1: Optical and biomechanical principles and design considerations. J. Cataract Refract Surg 2007 Jan; 33:37-46. Ossma I L, Galvis A, Vargas L, Trager M J, Vagefi M R, McLeod S D. Synchrony dual-optic accommodating intraocular lens Part 2: Pilot clinical evaluation. J. Cataract Refract Surg 2007 Jan; 33:47-52. McLeod S D. Optical principles, biomechanics, and initial clinical performance of a dual-optic accommodating intraocular lens. Trans Am Ophthlmol Soc 2006; 104:437-452. James A, Davies. Risultati dello studio clinico su Crystalens HD. Viscochirurgia: Apr 2009; 20-24. Baikoff G, Lutun E, Wei J, Ferraz C. Anterior chamber optical coherence tomography study of human natural accommodation in a 19-year-old albino. J Cataract Refract Surg 2004; 30(3):696-701. Marchini G, Pedrotti E, Modesti M, Visentin S, Tosi R. Anterior segment changes during accommodation in eyes with a monofocal intraocular lens: high-frequency ultrasound study. J Cataract Refract Surg 2008; 34:949-956. Cumming JS, Slade SG, Chayet A. Clinical evaluation of the model AT-45 silicone accommodating intraocular lens; results of feasibility and the initial phase of a Food and Drug Administration clinical trial; the AT-45 Study Group. Ophthalmology 2001;108: 2005-2009. Wirtitsch MG, Findl O, Menapace R, Kriechbaum K, Koeppl C, Buehl W, Drexler W. Effect of haptic design on change in axial lens position after cataract surgery. J Cataract Refract Surg 2004; 30: 45-51. Elder MJ, Murphy C, Sanderson GF. Apparent accommodation and depth of field in pseudophakia. J Cataract Refract Surg 1996; 22: 615619.

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viscochirurgia

GIRO D’ITALIA

Una giornata con...

VISCOCHIRURGIA

Antonio Scialdone

Cresciuto in ambiente universitario qualificato, il San Raffele di Milano, capostipite di una lunga serie di Ospedali San Raffaele, in Italia e nel mondo, Antonio Scialdone diventa presto il chirurgo del segmento anteriore di fiducia del Prof. Rosario Brancato, Suo Maestro. Dal 1983 al 2000 struttura, dirige e organizza l’attività della chirurgia della Clinica Oculistica. Alla fine degli anni 80 il Day Hospital di chirurgia oculistica del S. Raffaele diventa il più grande di Milano. Dal 2000 assume la Direzione dell’U.O. di Oculistica 1 dell’Ospedale Fatebenefratelli e Oftalmico di Milano. È anche lui ospite di Viscochirurgia per la rubrica “Una giornata con…” Vittorio Picardo

C un paio d’anni, quando passai una matti-

Sia il mio gruppo che quello del Collega Sei-

nata tra una sessione e l’altra di Videoca-

dobbiamo dividerci gli attuali 20 posti letto che

taratta. Tanti cambiamenti, vedo.

a breve scenderanno a 10, così come la Sala

iao Antonio, ci rivediamo qui da te dopo

denari, sono composti da 7 Oculisti, mentre

Sì, Vittorio, ricordi bene. Qualche anno fa erava-

Operatoria, che invece a breve verrà affiancata

mo nell’edificio qui di fronte, dove è ospitato da

da una seconda, permettendoci di lavorare me-

sempre l’Ospedale Fatebenefratelli, con tutte le

glio, e con meno affanno.

sue Divisioni Specialistiche.

Per comodità, abbiamo suddiviso i turni di sala

Da poco tempo siamo ritornati nella tradizionale

operatoria in giornate fisse, lunedì/mercoledì e

sede dell’Oftalmico, dove insieme a Patrizio Sei-

martedì/giovedì, mentre il venerdì lo usiamo a

denari svolgiamo la nostra attività quotidiana.

settimane alterne.

Ricorderai, infatti, che le Divisioni sono 2, pra-

Lo stesso avviene per gli ambulatori, che fun-

ticamente gemelle, con un ottimo affiatamento

zionano all’opposto dei turni di sala operatoria.

tra le equipes, massima armonia nella gestione

Il nostro Ambulatorio, che è quello che vedi

delle problematiche sia cliniche che organizza-

adesso qui al piano terra, esegue circa 25.000

tive ed amministrative. Del resto, non potrebbe

prestazioni l’anno, sia di Oftalmologia generale

che essere così, quando c’è da condividere

che di super-specialità come cornea, glaucoma

Reparto, Sala operatoria, Ambulatori generali e

e retina. Gli ambulatori lavorano fino alle 18, ac-

Specialistici ed anche il Pronto Soccorso.

cogliendo anche prestazioni provenienti da PS,

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GIRO D’ITALIA

come campi visivi, screening ortottici, laser re-

per non creare disservizi, disguidi, vuoti assi-

tinici e via dicendo.

stenziali. Ad esempio, il lunedì mattina, poiché

Questo tipo di organizzazione ci consente di

arrivo un po’ dopo in Ospedale, verso le 10.30,

effettuare quell’ampio numero di prestazioni

mi trattengo un po’ di più per controllare le lista

che ti dicevo, non senza tenere impegnati in

operatorie della settimana, rivedere alcuni pa-

maniera costante e significativa tutti i Colleghi.

zienti ricoverati più impegnativi, definire i turni

E comunque mi impegno per organizzare ogni

di lavoro per i periodi di assenza o vacanza. La

anno borse di studio per giovani oculisti, ed in-

mattinata, sai, vola e il tempo sembra essere

serirne alcuni nella “organizzazione”.

sempre troppo poco.

Mentre parliamo e camminiamo, squilla ripetutamente il cellulare di Antonio, chiamato dal caposala, da colleghi, dalla direzione aziendale. Salutiamo pazienti, vediamo se tutto è a posto, e andiamo anche in Reparto per i controlli. Arriviamo nella stanza di Antonio, dove naturalmente tante carte, circolari e fascicoli sono poggiati sulla scrivania e su qualche altra mensola della stanza, e che Antonio guarda con occhio languido, ricordandomi la stessa avversione che ha il Commissario Montalbano quando deve firmare documenti e cartacce.

Come è organizzato l’Ambulatorio Generale e quelli Specialistici? Gli ambienti, come hai visto, sono in comune, per cui gli Ambulatori, la Sala e il PS funzionano a giorni alterni tra le 2 Unità Operative; bisogna, quindi, ottimizzare l’organizzazione dei Colleghi nelle varie attività, anche in considerazione del fatto che per ora abbiamo l’attività di sala operatoria costretta in una sala unica dalle 8 alle 19 e la programmazione deve essere una vera catena produttiva. Consideriamo anche che Il Pronto Soccorso, aperto H24, utilizza 2 medici nel turno di mattina, 2 di pomeriggio ed 1 di notte, ed un altro è smontato dalla notte e quindi riposa. In tutto questo turn over, la Struttura PS eroga 42.000 prestazioni l’anno. Però, nonostante questo, riusciamo a sopperire alla domanda che ci viene dal pubblico, cercando di ottimizzare anche i percorsi diagnostici, ed avvalendoci anche della collaborazione dei nostri tecnici ortottisti-assistenti di Oftalmologia.

Le carte... sul tavolo

E per la chirurgia? Antonio, ormai sei qui da parecchi anni, e

Bene, se vuoi dei numeri, perché purtroppo

quindi hai imparato a organizzare le tue

oggi valiamo per quanto… fatturiamo, l’oculi-

giornate al meglio per poter conciliare le

stica svolge circa 3.300 interventi l’anno, di cui

attività cliniche ed anche un po’ di ricerca

2.500 cataratte, 400 vitrectomie, 300 distacchi

con quelle legate alla gestione della Strut-

di retina, 90 trapianti di cornea, su un solo let-

tura e del Pronto Soccorso.

to operatorio per ora. Eseguiamo anche della

Sì è vero. Bisogna diventare programmatori di

chirurgia orbito-palpebrale, che sta iniziando a

se stessi e una volta stabilito il piano di lavo-

decollare. Tutto ciò produce un fatturato di circa

ro per tutti, me compreso, questo va rispettato

4,7 milioni di euro.

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GIRO D’ITALIA

Ambulatorio di cataratta

E quindi hai ampia possibilità di manovra

motivo per tornare a trovarti e passare un’altra

per le novità in chirurgia?

mattina insieme.

Non moltissimo, ma riesco comunque ad “as-

Del resto abbiamo già scambiato le nostre

saggiare” quasi tutto, valutando il rapporto co-

esperienze e unito i nostri entusiasmi quando

sto/beneficio e ad avere ad esempio un centi-

abbiamo collaborato per più anni ai congressi

naio di lenti toriche e Premium all’anno. Tieni

di Lucio Buratto, quando abbiamo organizzato

conto che l’80% delle vitrectomie sono in 25G.

alcuni corsi alla SOI e scritto assieme articoli

Possiamo se vuoi entrare in sala, ma, al momen-

per varie riviste.

to, tutto è raccolto in un unico ambiente che

E chiacchierare con te è sempre piacevole per-

lavora a ritmi continui, mattina e pomeriggio,

ché in fondo, hai un piglio alla James Bond come

mentre mi piacerebbe mostrarti le nuove che

si vede dalla tua foto.

avremo a breve. Promesso, Antonio, anzi questo è un ottimo

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Vittorio Picardo

titolo titolo titolo ??????????????

2 â€˘ 2011

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Degenerazione maculare atrofica e fattori di crescita

Paolo Limoli1 Sergio Z. Scalinci2 Filippo Tassi1 Laura D’Amato1 Giulia Corradetti1

1. Low Vision Research Centre, Milano 2. Università di Bologna

RIASSUNTO Introduzione e Scopo: Scopo di questa presentazione è quella di illustrare il cambiamento della performance visiva in un paziente affetto da degenerazione maculare senile atrofica (dry AMD), trattato con Impianto di lipociti subsclerali. Materiali e Metodi: La paziente, 68 anni, si presenta all’osservazione riferendo un calo della qualità visiva. Viene effettuata visita oculistica completa, analisi della sensibilità retinica con microperimetro e fluorangiografia retinica. Si evidenzia degenerazione maculare senile atrofica (dry AMD). Viene sottoposta a intervento con impianto di lipociti subsclerali. Risultati: Abbiamo osservato dopo l’intervento un miglioramento sensibile, stabile nel tempo (2 anni di follow-up), della BCVA e della sensibilità retinica esaminata con microperimetria. Conclusioni: È possibile ipotizzare che i fattori di crescita increti dal peduncolo adiposo impiantato nello spazio sovracoroideale possa interferire nell’evoluzione dell’atrofia retinica associata alla degenerazione maculare correlata all’età di tipo secco, analogamente a quanto avviene nella retinopatia pigmentosa. ABSTRACT Introduction and Purpose: The purpose of this presentation is to illustrate the change in visual performance in a patient with atrophic age-related macular degeneration (dry AMD), treated with Adipocities Subscleral Implant. Materials and Methods: The patient, 68 years old, reports drop in visual quality. It made an complete eye examination, analysis of retinal sensitivity with microperimetry and retinal fluorangiography. It should be noted atrophic age-related macular degeneration (dry AMD). Undergoes Adipocities Subscleral Implant. Risults: After surgery we observed a significant improvement, stable over time (2 years of follow-up), of BCVA and retinal sensitivity examined with microperimetry. Conclusions: You can assume that growth factors released from adipose stem implanted in the suprachoroidal space could interfere in the evolution of dry age-related macular degeneration, similar to what occurs in Retinitis pigmentosa.

>> Introduzione e Scopo PAROLE CHIAVE microperimetria DMS fattori di crescita KEY WORDS microperimeter ARMD grown factor

È opinione comune che la degenerazione maculare atrofica non sia suscettibile di vere terapie. L'evoluzione di tale malattia porta alla formazione di aree atrofiche che ingrandendosi finiscono per confluire e creare ampie chiazze retiniche non più funzionali. La patologia atrofica senile appare essere geneticamente predeterminata, in quanto sono presenti antigeni di istocompatibilità comuni tra i pazienti. È possibile dunque equipararla a una forma ereditaria tardiva. Abbiamo ipotizzato di proporre nella degenerazione maculare senile atrofica la medesima terapia utilizzata nelle eredodistrofie, ossia l'impianto di lipociti subsclerali,

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il quale determina l'increzione a livello corioretinico di fattori di crescita del tipo bFGF al fine di influenzarne la storia naturale.

>> Case report Il caso riguarda una paziente di 68 anni che giunge all'osservazione per riduzione del visus. La signora riferisce che nell'ultimo mese vede meno nitido soprattutto in condizioni di forte luce, mentre non ha notato cambiamenti significativi nella visione per vicino. L’acuità visiva per lontano con la migliore correzione in OD era 8/10, per vicino 6 cp + 3 add.,

Degenerazione maculare atrofica e fattori di crescita

Figura 1 Microperimetria che mostra uno scotoma parafoveale in OO

compromessa e un buon visus per vicino. Ma il lento progredire della patologia ha causato una variazione della qualità visiva, specie in condizioni fotopiche, tale da spingere la signora ad effettuare una visita di controllo. Visto il quadro atrofico viene proposto un intervento di impianto di lipociti subsclerali al fine di stabilizzare la patologia seguito da trattamento fotostimolativo per potenziare la funzionalità residua. Viene spiegato alla paziente che il razionale dell’intervento deriva dalla particolare attitudine dei lipociti orbitari a produrre fattori di crescita che fungono da stimolo trofico per le cellule retiniche. La tecnica adottata è quella di Palaez, modificata da Meduri prima e perfezionata in seguito da Limoli e Carpi, che l’hanno resa meno invasiva.

in OS 9/10, 6 cp + 3 add. Il segmento anteriore appare indenne se non per la presenza di un'iniziale pseudoexfoliatio capsulae. PIO 16 mmHg OO. Al fondo si osservano alterazioni tipiche da ARMD confermate dalla fluorangiografia. All'esame della sensibilità retinica effettuata con microperimetria MP1 si osservano i seguenti risultati (Figura 1): OD: sensibilità 6,8 db, fissazione instabile 2° = 25% 4°=59%, scotoma parafoveale, ingrandimento della macchia cieca OS: sensibilità 6,7 db, fissazione instabile 2° = 10% 4°=36%, scotoma parafoveale, ingrandimento della macchia cieca. All'esame del campo visivo effettuato con perimetria computerizzata Octopus 123 si osservano i seguenti risultati: OD: scotoma centrale assoluto parafoveale 2° in difetto centrociecale relativo esteso fino ai 15°. OS: scotoma centrale assoluto parafoveale, ingrandimento della macchia cieca, difetto relativo esteso dai 10° nasali ai 30° temporali. La presenza di scotomi paracentrali e bassa sensibilità determinati da una ARMD di tipo secco non impedisce una compliance visiva, in quanto l'area centrale appare ancora disponibile, e questo spiega una BCVA ancora poco

>> Risultati L'intervento procede senza complicanze. I controlli vengono effettuate a 1, 3, 6, mesi, 1 anno e 2 anni (Tabella 1) (Figure 2 e 3). Non viene riportato il visus per vicino in quanto è rimasto sempre stabile nel tempo, 6 cp +3 add. Come si può osservare abbiamo nel tempo un netto miglioramento delle performance visive sia in termini di acutezza visiva che in termini di sensibilità retinica.

Tabella 1 T0

T30

T90

T 180

T 360

T 720

OD BCVA

0,8

0,5

0,8

0,9

1,0

6,8

12,7

13,1

16,8

17,4

BCVA

0,9

0,63

0,9

1,0

6,7

11,1

13,1

16,1

16,5

15,8

Variazioni della BCVA e della sensibilità in dB misurata con microperimetria

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Paolo Limoli, Sergio Z. Scalinci, Filippo Tassi MD, Laura D’Amato, Giulia Corradetti

Figura 2 Microperimetria che mostra uno scotoma parafoveale in OO

Figura 3 Andamento della sensibilità retinica in OS dopo Impianto di lipociti subsclerali e fotostimolazione customizzata

>> Discussione e Conclusioni Esistono evidenze che in molteplici patologie genetiche, la turba metabolica causa morte cellulare per apoptosi, basti considerare la degenerazione tapeto-retinica e le degenerazioni maculari atrofiche in cui la perdita dei fotorecettori si ha proprio per apoptosi. La via dell’apoptosi può essere evitata o comunque procrastinata, attivando il gene Bc12. I fattori di crescita hanno, fra le altre molteplici peculiarità, la capacità di attivare l’espressione di questo gene indipendentemente dalla causa innescante. Considerando che i fattori di crescita sono secreti dalle cellule quando il tessuto è esposto ad insulti ischemici-flogistici, o comunque quando subentrino danni cellulari, si è proposto l’impianto subsclerale di lipociti peduncolati. Il razionale dell’intervento deriva dalla particolare attitudine dei lipociti orbitari che, quando immersi in ambiente eterotopico, producono quantità elevate >>

di fattori di crescita ed in particolare bFGF. Il peduncolo ha un apporto nutrizionale autonomo quindi tali cellule si mantengono vitali, differentemente da quanto si verifica in caso di impianto cellulare libero. Inoltre, l’incompleta chiusura dello sportello sclerale, che si cicatrizza su due dei tre lati praticati restando pervio l’ingresso del peduncolo adiposo, favorisce l’increzione continua di VeGF. L’increzione dei fattori di crescita nello spazio coroideale si è dimostrata essere, in questo caso, capace di rallentare l’apoptosi cellulare retinica e, come conseguenza del migliorato trofismo retinico, le performance visive tendono a migliorare. Possiamo considerare l'impianto di lipociti subsclerali come un nuovo approccio terapeutico alle patologie atrofiche. Ci poniamo come obiettivo futuro l'identificazione della tipologia di pazienti che potrebbero beneficiare maggiormente dell'intervento.

Bibliografia

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Degenerazione maculare atrofica e fattori di crescita

06. Zigiotti GL, Meduri R, Scorolli L.: Subscleral Adipocytes Implantation In Retinitis Pigmentosa. Invest Ophthalmol Vis Sci 42(4): B393. 2001. 07. Zigiotti GL, Meduri RA, Scorolli L, Della Valle V, Morara M, Ricci R, Scorolli L, Scalinci SZ, Perrone M. Subscleral adipocytes implantation in retinitis pigmentosa. Arvo Annual Meeting, Fort Lauderdale, Florida. April 29-May 4, 2001. 08. Jablonski MM, Tombran-Tink J, Mrazek DA, Iannaccone A. Pigment epithelium-derived factor supports normal development of photoreceptor neurons and opsin expression after retinal pigment epithelium removal. The Journal of Neuroscience, 2000 Oct 1;20(19):7149-57. 09. Zigiotti GL, Porsia L, Scorolli L. Apporto clinico sull'impianto sottosclerale di lipociti nella degenerazione tapeto-retinica. Ann Oftalmologia Clin Ocul, CXXV (11/12), 341-356. 1999. 10. Gargini C, Belfiore MS, Bisti S, Cervetto L, Valter K, Storie J. The impact of basic fibroblast growth factor on photoreceptor function and morfology Invest Ophthalinol Vís Sci 1999 Aug; 40(9):2088-99. 11. Sakaguchi DS, Reh TA, Janick LM. Basic fibroblast growth factor (FGF-2) induced transdifferentiation of retinal pigment epithelium: generation of retinal neurons and glia. Dev Dyn. 1997 Aug;209(4):387-98. 12. Karsan A, Yee E, Poirier GG, Zhou P, Craig R & Harlan JM. Fibroblast growth factor-2 inhibits endothelial cell apoptosis by Bcl-2-dependent and independent mechanisms. Am J Pathol 1997;151:1775−1784. 13. LI ZY, Chang JH, Milam AE. A gradient of in rod photoreceptors in the non-nal human retina. Vis Neurosci 1997 Jul - Aug;14(4):671-9. 14. Pelaez O. Retinosis pigmentaria. Experìencia cubana. Editorial Cientifico Técnica. La Habana, 1997. 15. Park CM, Hollenberg MJ. Growth factor-induced retinal regeneration in vivo. International Review of Cytology, 1993;146:49-74 (ISSN: 00747696). 16. Sensenbrenner M. The neurotrophic activity of fibroblast growth factors. Progress in neurobiology vol. 421,683-704(1993). 17. Malecaze F, Mascarelli F, Courtois Y, Mathis A, Hicks D. Recepteurs au facteur de croissance des fibroblastes et retinopathie pigmentaire. Ophtalmologie 1992;6:170173. 18. Park CM, Hollenberg MJ. Induction of retinal regeneration in vivo by growth factors. Developmental Biology 1991 Nov;148(1):322-33. 19. Faktorovich EG, Steinberg RH, Yasumura D, Matthes MT, LaVail N. Photoreceptor degeneration in inherited retina dystrophy delayed by basic fibroblast growth factor. Nature 347, 83 - 86 (06 September 1990). 20. Park CM, Hollenberg MJ., Basic fibroblast growth factor induces retinal regeneration in vivo. Developmental Biology, 1989 Jul;134(1):201-5. 21. Burgess W, Maciag T. (1989): The heparin binding (fibroblast) growth factor family. Ann. Rev. Biochem. 575-606. 22. Mascarelli F, Raulais D, Courtois Y. Fibroblast growth factor phosphorylation and receptors in rod outer segments. IENBO J. 8:2265-2273 (1989). 23. Abraham J, Whang J. Human basic fibroblast growth factor: nucleotide sequence and genomic organization. EMBO J 2523-8 (1986). 24. Barritault D et al. Purification, characterization and biological properties of the evederived grown factor from retina: analogies with brainderived gaTowth factor. J Neurosci, Res 477-490 (1982).

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Terapia combinata con fotodinamicaverterporfirina e Ranibizumab versus monoterapia con Ranibizumab nel trattamento dell’AMD essudativa: 12 mesi di follow-up Rosalia Giustolisi Nicoletta Fantozzi Mariateresa Staltari Jessica Marchiori Olga Mastrangelo Paola Mazzotta Federica Mirra Corrado Balacco Gabrieli

Università “Sapienza”, Facoltà di Medicina, Dipartimento di Oftalmologia, Roma

RIASSUNTO Scopo del lavoro: Valutare l’efficacia e la sicurezza della terapia combinata, costituita dalla somministrazione, nello stesso giorno, di terapia fotodinamica con verteporfina (PDT-V) e di una intravitreale (IV) di Ranibizumab comparandola con la monoterapia con Ranibizumab (tre iniezioni in tre mesi) per il trattamento della neovascolarizzazione coroidale (CNV) conseguente a degenerazione maculare senile (AMD) . Tipo di studio: Studio randomizzato controllato prospettico, open-label, monocentrico. Materiali e Metodi: 17 occhi di 17 pazienti con CNV sono stati consecutivamente arruolati e trattati con terapia combinata definita come PDT-V e Ranibizumab per via intravitreale comparandoli con un gruppo di controllo costituito da 30 occhi di 30 pazienti trattati con monoterapia (Ranibizumab 0.5 mg). Il follow-up è stato eseguito con visite ogni 4 settimane comprendenti la misurazione della Best corrected visual acuity (BCVA), la tomografia a coerenza ottica (OCT) con valutazione dello spessore maculare centrale (CMT) e la fluorangiografia (FA). La durata totale dello studio è di 12 mesi. Risultati: Nel gruppo in terapia combinata la BCVA iniziale prima della terapia (T0) è pari in media a 32.6 (LogMar 0.482) lettere, mentre a T12 è pari a 35.5 (LogMar 0.41) lettere in media con un guadagno medio rispetto a T0 di 2.9 (LogMar 1.618) lettere. Il CMT medio a T0 è di 314.6 µm, mentre a T12 è di 216.9 µm con una riduzione finale pari a 97.7 µm. Nel gruppo in monoterapia la BCVA iniziale media è pari a 29.1 (LogMar 0.522) lettere, dopo la conclusione del trattamento, a T12, ha un valore di 31.8 (LogMar 0.496) lettere in media, con guadagno medio di 2.7 (LogMar 1.614) lettere. Il CMT medio a T0 è pari a 297.6 µm mentre a T12 è pari a 223.6 µm. Discussione e Conclusioni: I due trattamenti mostrano la medesima efficacia da un punto di vista anatomico e funzionale, con un vantaggio del gruppo in terapia combinata in termini di minore necessità di ritrattamenti. Non si sono verificati severi eventi avversi oculari quali endoftalmite, distacco di retina e ipertono oculare.

PAROLE CHIAVE CNV AMD Ranibizumab PDT KEY WORDS CNV AMD Ranibizumab PDT

ABSTRACT Purpose: To evaluate the efficacy and safety of combined therapy with Photodynamic Therapy with Verteporfin (PDT-V) and intravitreal Ranibizumab same-day compared with monotherapy with Ranibizumab (three monthly injections) for the treatment of the choroidal neovascularization (CNV) due to age-related macular degeneration (AMD). Type of study: Open-label, monocentric, randomized controlled trial (RCT). Materials and Methods: 17 eyes of 17 patients were consecutively enrolled and randomly assigned to Ranibizumab intravitreal injection + PDT compared with a control group of 30 eyes of 30 patients treated with only Ranibizumab 0.5mg in three monthly injections. Best corrected visual acuity (BCVA), central macular thickness (CMT) on optical coherence tomography were examined before and after treatment. Patients were followed-up for twelve months. Results: In the combined therapy group, the mean baseline BCVA is 32.6 (LogMar 0.482) letters (Snellen Equivalent: 20/59), at 12-months after treatment it’s 35.5 (LogMar 0.41) letters with a mean improvement of 2.9 (LogMar 1.618) letters. (Snellen Equivalent: 20/42). The mean central thickness at baseline is 314.6 µm. After twelve months the mean CMT is 216.9 µm, with mean CMT reduction of 97.7 µm. In the Ranibizumab-alone group, the mean baseline BCVA is 29.1 (LogMar 0.522) letters (Snellen Equivalent: 20/70), at 12-months it’s 31.8 (LogMar 0.496) letters with a mean improvement of 2.7 (LogMar 1.614) letters. (Snellen Equivalent: 20/57). The mean baseline CMT is 297.6 µm, at 12-months it is 223.6 µm. Discussions and Conclusions: The two treatments showed the same efficacy from a functional and anatomic point of view with a less number of retreatments in the combined therapy group. There were no serious ocular adverse events such as retinal detachment, endophthalmitis or ocular hypertone.

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Terapia combinata con fotodinamica-verterporfirina e Ranibizumab versus monoterapia con Ranibizumab nel trattamento dell’AMD essudativa: 12 mesi di follow-up

>> Introduzione L’Age related Macular Degeneration (AMD) è un’affezione della regione maculare che compare in età senile. All’età di 75 anni, un terzo della popolazione presenta segni o sintomi dell’AMD, condizione responsabile del 75% dei casi di cecità legale in individui sopra i 50 anni1. Sebbene la maggioranza dei pazienti affetti da AMD presentino la forma atrofica, caratterizzata da drusen ed atrofia a livello dell’epitelio pigmentato retinico (EPR), ben il 90% dei casi con severa perdita della visione è dovuto alla forma essudativa, caratterizzata dalla formazione di una neovascolarizzazione coroideale (CNV)2. La patologia può progredire dalla forma atrofica alla forma essudativa nel 10-20% dei casi3, inoltre circa il 40% dei pazienti ha la forma bilaterale4. La formazione della CNV comporta la perdita di sangue e liquido a livello maculare, con grave perdita in breve tempo di acuità visiva (BCVA) e se non trattata determina a lungo termine una prognosi visiva decisamente scarsa5. Allo stato attuale esistono varie modalità di trattamento per quel che riguarda l’AMD di tipo essudativo in quanto negli ultimi anni le opzioni terapeutiche per il trattamento hanno avuto un notevole sviluppo. Nel 2000 la terapia fotodinamica con verterporfirina (PDT-V) è stata approvata dalla Food and Drag Administration (FDA) per il trattamento delle CNV subfoveali dovute ad AMD e ha rappresentato, per diversi anni, il trattamento di prima linea nei casi eleggibili di CNV correlata ad AMD6-7. Recentemente è stata introdotta la terapia antiangiogenica che comprende sia fattori antiangiogenetici anti-VEGF come il Bevacizumab, il Ranibizumab e il pegaptanib sodico per via intravitreale sia steroidi intravitreali come il triamcinolone acetonide8-15. Un’altra opzione è data dalla combinazione di due o più opzioni terapeutiche al fine di attuare la cosiddetta terapia combinata, al fine di colpire in più punti chiave la cascata patogenetica16-17. Lo scopo dello studio è quello di valutare l’efficacia e la sicurezza del nostro modello di terapia combinata, costituito dalla somministrazione, nello stesso giorno, di terapia fotodinamica con verteporfina a fluenza standard e di una dose di

anti-VEGF (Ranibizumab 0.5 mg/0.05 ml) per via intravitreale rispetto alla monoterapia con il Ranibizumab per via intravitreale, somministrata secondo il protocollo standard (tre iniezioni in tre mesi).

>> Materiali e Metodi Il nostro è uno studio prospettico randomizzato, monocentrico, caso-controllo, in cui 47 occhi affetti da CNV correlata ad AMD sono stati divisi in due bracci: nel primo 17 occhi di 17 pazienti sono stati trattati con terapia combinata secondo il nostro modello, ovvero con la somministrazione nello stesso giorno di terapia fotodinamica e Ranibizumab 0.5 mg per via intravitreale riservando ulteriori ritrattamenti per le lesioni ancora in fase attiva; nel secondo braccio 30 occhi di altrettanti pazienti sono stati sottoposti al solo trattamento con Ranibizumab secondo il protocollo internazionale, ovvero con la somministrazione mensile di 0.5 mg/0.05 ml di Ranibizumab per via intravitreale per 3 mesi indipendentemente dallo stato di attività della membrana neovascolare. Tutti i pazienti risultati eleggibili per lo studio hanno firmato il consenso informato. Questo studio non ha specifiche limitazioni circa il numero di pazienti arruolati ed è in linea con le Good Clinical Practice e Declaration of Helsinki. Criteri di inclusione comprendono una Best Corrected Visual Acuity (BCVA) ≥ 10 lettere ETDRS, CNV maculare correlata ad AMD di tipo classico, prevalentemente classico od occulta, Greatest Linear Dimension ≤ 5400 µm, età ≥ 55 anni e presenza di una CNV correlata ad AMD in fase attiva definita come la presenza di edema alla tomografia a coerenza ottica (OCT) e di leakage alla fluorangiografia (FA). Criteri di esclusione sono stati precedenti trattamenti con Bevacizumab o pegaptanib. Non sono stati esclusi pazienti precedentemente trattati con PDT-V. Sono sati esclusi pazienti affetti da diabete non controllato, disordini della coagulazione, accidenti cerebrovascolari, embolia polmonare o trombosi venosa, ipertensione sistemica non controllata, insufficienza renale cronica, infarto del miocardio nei precedenti 6 mesi o interventi chirurgici nei 6 mesi antecedenti il

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R. Giustolisi, N. Fantozzi, M. Staltari, J. Marchiori, O. Mastrangelo, P. Mazzotta, F. Mirra, C. Balacco Gabrieli

Figura 1. Monoterapia A. Alterazione della morfologia retinica con area di ipereflettività in sede maculare, edema intraretinico sovrastante in stadio cistoide, sollevamento dell’EPR e del neuroepitelio perilesionale B. Area di leakage angiografico in sede maculare C. Ripristino della morfologia retinica in sede maculare con scomparsa dell’edema intraretinico e riduzione del sollevamento dell’EPR sottostante D. Scomparsa del leakage angiografico in sede maculare

trattamento, qualsiasi affezione oculare capace di influire sull’acuità visiva come glaucoma, strie angioidi, traumi, coroiditi, patologia ereditarie, afachia, precedente chirurgia vitreoretinica. Gli occhi arruolati sono stati sottoposti mensilmente a visita di controllo comprendente la misurazione della BCVA intesa come logaritmo del minimo angolo di risoluzione (LogMAR) misurata su tavole di Bailey-Lawson secondo la procedura ETDRS, valutazione dello spessore retinico centrale attuata mediante esame OCT-HRT ed esame angiografico con fluoresceina e verde di indocianina. La terapia laser fotodinamica è stata condotta secondo gli standard internazionali: dose di farmaco pari a 6 mg/m2 ricostituito in acqua sterile; volume totale di infusione pari a 30 ml (aggiunta di soluzione di glucosio al 5% al volume di farmaco ricostituito); tempo di infusione di 10 minuti (velocità 3 ml al minuto); luce lasercon lunghezza d’onda 689 nm (colore rosso), intensità

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600 mW/cm2, dose 50 J/cm2; inizio applicazione laser pari a 15 minuti dopo l’inizio dell’infusione; tempo di esposizione al laser di 83 secondi. La terapia intravitreale con Ranibizumab è attuata con flaconcini da usare una sola volta, solo per uso intravitreale. Il Ranibizumab è stato somministrato da un oculista qualificato, esperto in iniezioni intravitreali. La dose raccomandata per Ranibizumab è 0.5 mg (0.05 ml). L’iniezione è attuata a ore 6 a 3.5/4 mm dal limbus, in strette condizioni di asepsi. Prima del trattamento, il paziente deve essere istruito ad instillarsi gocce antibiotiche (quattro volte al giorno nei 3 giorni precedenti e successivi ad ogni iniezione). In generale dopo il primo ciclo di trattamento abbiamo considerato migliorati o peggiorati i pazienti in base a:valutazione dell’acuità visiva misurata in lettere e linee ETDRS per cui consideriamo migliorati i pazienti con incremento ≥ di 15 lettere (pari a tre linee ETDRS), peggiorati i pazienti con perdita ≥ di 15 lettere e stabili i

Terapia combinata con fotodinamica-verterporfirina e Ranibizumab versus monoterapia con Ranibizumab nel trattamento dell’AMD essudativa: 12 mesi di follow-up

restanti; valutazione dello spessore retinico centrale misurata mediante OCT-HRT,da cui consideriamo migliorati i pazienti con riduzione dello spessore > 10%, peggiorati i pazienti con incremento dello spessore > 10%, stabili i rimanenti; presenza di attività della membrana all’esame fluorangiografico e al verde d’indocianina.

>> Risultati Nel gruppo in terapia combinata l’età media dei pazienti è 72 anni (DS ±10 anni) con rapporto M/ F di 0.9:1. Nel gruppo in monoterapia l’età media è 72.1 (DS±10.1 anni) e rapporto M/F pari a 1:1. I pazienti sono stati valutati per 12 mesi in entrambi i gruppi. I due parametri da noi considerati sono stati: BCVA in linee ETDRS spessore centrale retinico all’OCT-HRT. Entrambi i parametri sono stati valutati a T0 (pri-

Figura 2 Terapia combinata

A. Alterazione della morfologia retinica in sede maculare con edema intraretinico, sollevamento dell’EPR e del neuro epitelio B. Area di iperfluorescenza di leakage angiografico in sede maculare con aree di ipofluorescenza da mascheramento perilesionale C. Ripristino della normale morfologia retinica al polo posteriore assenza di edema intraretinico in sede maculare D. Scomparsa del leakage angiografico

ma dell’inizio del trattamento), quindi mensilmente fino al completamento del follow-up. Gli occhi trattati con il nostro modello di terapia combinata sono 17 con un’acuità visiva iniziale prima della terapia (T0) pari in media a 32.6 lettere, a T12 con o senza ulteriore IV si è passati a 35.5 lettere in media con un guadagno medio rispetto a T0 di 2.9 lettere. Ulteriori IV durante il follow-up sono state necessarie in 7 pazienti. La percentuale di pazienti che a T12 hanno necessitato di ritrattamento è del 41.1% (7 pazienti su 17 necessitano di ulteriore ciclo di terapia combinata). A T12 la quota totale di IV necessarie è stata pari a 40, con 2.35 IV in media. A 12 mesi, quindi in T12, 1 paziente pari al 5.8% ha un guadagno ≥15 lettere, 15 pazienti pari all’82.2% sono stabili e infine 1 paziente pari al 5.8% ha una perdita ≥15 lettere. Nel gruppo di pazienti sottoposto a monoterapia (un ciclo di tre IV di Ranibizumab), gli occhi

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R. Giustolisi, N. Fantozzi, M. Staltari, J. Marchiori, O. Mastrangelo, P. Mazzotta, F. Mirra, C. Balacco Gabrieli

trattati sono stati 30 con una BCVA iniziale media in T0 pari a 29.1 lettere, che dopo la conclusione del trattamento, a T12, ha un valore di 31.8 lettere in media, con guadagno medio di 2.7 lettere. Un ulteriore ciclo di trattamento con Ranibizumab a T12 si è reso necessario in 13 pazienti, pari al 43.3% del totale. A T12 la quota totale di IV necessarie è stata pari a 144, con in media 4.8 IV a testa.

Grafico 1

Grafico 2

A T12, 8 pazienti pari al 26.7% hanno avuto un guadagno ≥15 lettere, 20 pazienti pari al 66.6% sono rimasti stabili, infine 2 pazienti pari al 6.7% del totale ha avuto una perdita ≥15 lettere. Il secondo parametro da noi considerato è lo spessore retinico centrale, valutato mediante l’acquisizione della Macular Thickness Map tramite scansioni OCT-HRT. I risultati del gruppo in terapia combinata, mostrano a T0, ovvero prima dell’inizio del trattamento, una CMT media di 314.6 µm, mentre a T12 si ha uno spessore medio di 216.9 µm con una riduzione finale dello spessore centrale retinico rispetto allo spessore iniziale pari a 97.7 µm. A T12 su 17 pazienti considerati, 2 pazienti presentano un incremento dello spessore retinico ≥ del 10% pari al 11.8%, 3 pazienti sono stabili pari al 17.6% e infine 12 pazienti pari al 70.6% presentano una riduzione dello spessore retinico centrale ≥ del 10%. Nel gruppo di pazienti in trattamento con il ciclo di tre iniezioni di Ranibizumab, lo spessore retinico iniziale medio a T0 è pari a 297.6 µm mentre a T12 si ha uno spessore centrale medio pari a 223.6 µm. A T12 su 30 pazienti considerati, 3 presentano un incremento dello spessore retinico centrale ≥ del 10% pari al 10% del totale, 4 pazienti pari al 13.3% del totale sono stabili e infine 23 pari al 76.6% del totale presentano una riduzione dello spessore retinico centrale ≥ del 10% (Grafici 1, 2, 3). In entrambi i gruppi il guadagno in BCVA e la riduzione del CMT è statisticamente significativa (p<0.05). Non vi sono però differenze significative nell’azione terapeutica fra le due terapie (p>0.05). Risulta invece statisticamente significativa la differenza nel numero di ritrattamenti a 12 mesi (p=0.025) dimostrando che il gruppo in terapia combinata subisce un numero di ritrattamenti inferiori rispetto al gruppo in monoterapia.

>> Discussione e Conclusioni Il trattamento dell’AMD essudativa ha subito, nel corso degli anni, numerosi cambiamenti. Fino agli anni ‘90, la fotocoagulazione laser ha rappresentato l’unico trattamento in grado di rallentare

Grafico 3

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Terapia combinata con fotodinamica-verterporfirina e Ranibizumab versus monoterapia con Ranibizumab nel trattamento dell’AMD essudativa: 12 mesi di follow-up

il decremento visivo causato dalla membrana neovascolare. Attualmente la fotocoagulazione rimane una opzione terapeutica esclusivamente per le CNV a localizzazione juxta ed extrafoveale poiché il trattamento di una membrana a sede subfoveale risulterebbe inevitabilmente in uno scotoma centrale.18-19 Successivo a quello della fotocoagulazione risulta essere il trattamento delle CNV correlate ad AMD attraverso la terapia fotodinamica. Sin dal 2001 la terapia fotodinamica con verterporfirina è stata il gold standard per il trattamento delle CNV con componente classica o prevalentemente classica. La verteporfina viene immessa in circolo mediante iniezione endovenosa, e, una volta raggiunti i neovasi patologici, vi si lega con una elevata affinità. La successiva irradiazione non termica del farmaco permette la produzione di radicali liberi che si rendono responsabili dell’aggregazione piastrinica e, conseguentemente, della trombosi biochimica del neovaso. La verteporfina è l’unico farmaco fotosensibilizzante per PDT approvato dall’FDA nel 2000. Le linee guida per l’utilizzo della PDT-V nel trattamento delle CNV correlate ad AMD sono state pubblicate nel 2002 e, in accordo con queste, il trattamento risulta indicato per le lesioni classiche e predominantemente classiche20-21. Nonostante ciò la PDT-V non mostra significativi risultati nei pazienti con CNV di tipo puramente occulto. Inoltre nei pazienti trattati con sola PDT-V l’espressione del VEGF e dei VEGF-R è aumentata, in conseguenza delle condizioni di ipossia, mentre è diminuita l’espressione del PEDF. Ciò determina la ricrescita della neovascolarizzazione dovuta alla neoangiogenesi, e di conseguenza si ha la ricorrenza della CNV con necessità di trattamenti multipli e incremento del rischio di potenziali effetti avversi.7 Le nuove terapie farmacologiche che hanno come target il VEGF-A hanno significativamente migliorato il trattamento dell’AMD limitando la progressione della patologia e, in una buona percentuale dei casi, migliorando l’acuità visiva. Il successo della terapia antiangiogenica non è solo legato al controllo della progressione della patologia, ma anche nell’impedire il leakage dei vasi anomali, nel revertire la CNV e nel prevenire le ricorrenze della patologia. I farmaci attual-

mente a disposizione comprendono: il pegaptanib sodico diretto contro il VEGF165, approvato dall’FDA nel 2004; il Ranibizumab frammento di un anticorpo monoclonale umanizzato in grado di reagire con tutte le isoforme del VEGF, approvato dall’FDA nel 2006; il Bevacizumab anche questo è in grado di legare il VEGF, ma attualmente off-label per il trattamento delle CNV correlate ad AMD8-14. La terapia anti-VEGF richiede iniezioni intravitreali con significativa frequenza (una ogni 4-6 settimane). Sebbene il trattamento sia indubbiamente efficace, alcuni recenti modelli sperimentali hanno dimostrato che il trattamento diventa meno valido nel bloccare la neovascolarizzazione e nel farla regredire dopo un certo periodo di tempo. Di conseguenza l’uso della sola terapia anti-VEGF negli stadi avanzati dell’AMD può essere limitato22. L’associazione della terapia fotodinamica agli anti-VEGF in una modalità definita terapia combinata, permette di intervenire con un effetto additivo sia sui vasi già formati che sullo stimolo vasoproliferativo che ne induce l’ulteriore formazione. La terapia combinata infatti consente di trattare la neovascolarizzazione colpendo in più punti chiave la cascata di fattori che ne induce la progressione. In questo modo l’utilizzo di due farmaci associati con diverso meccanismo d’azione potrebbe essere più efficace del singolo farmaco in monoterapia e la combinazione dei due trattamenti potrebbe ridurre la quota di ricrescita dei neovasi e quindi il numero di ritrattamenti. Infatti l’utilizzo della PDT-V determina l’ablazione dei neovasi già formati, e l’associazione con l’anti-VEGF ne impedisce la ricrescita grazie all’azione antiangiogenetica16-17. Inoltre in un recente studio che valuta i livelli di VEGF presenti nell’umor acqueo prima della terapia e ad un mese da essa ne dimostra un significativo decremento, correlato positivamente con una diminuzione dello spessore retinico centrale valutato tramite OCT23. Alcuni studi multicentrici hanno valutato l’efficacia dell’utilizzo di un associazione simultanea fra terapia fotodinamica con verterporfirina e antiVEGF in pazienti con neovascolarizzazione sottoretinica valutandone l’efficacia e la sicurezza in comparazione con la sola terapia fotodinami-

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R. Giustolisi, N. Fantozzi, M. Staltari, J. Marchiori, O. Mastrangelo, P. Mazzotta, F. Mirra, C. Balacco Gabrieli

ca. Lo studio FOCUS condotto da Antoszyk AN et al (2008) valuta l’efficacia della terapia con Ranibizumab combinato con la PDT-V (un‘applicazione di PDT con tre applicazioni di Ranibizumab nell’arco di tre mesi) in comparazione con la sola PDT in pazienti con CNV di tipo prevalentemente classica a localizzazione subfoveale, non eccedente i 5400 µm di GLD. A 12 mesi il 90.5% dei pazienti trattati con combinata e il 67.9% dei controlli hanno perso meno di 15 lettere. Il 23.4% del primo gruppo ha guadagnato tre linee all’ETDRS con un incremento medio dell’acuità visiva di 4.9 lettere, mentre il gruppo di controllo nel 5.4% ha subito una perdita media di 8.2 lettere. La percentuale di pazienti che ha ripetuto la PDT-V è significativamente inferiore nel gruppo che ha effettuato l’intravitreale di Ranibizumab24. Lo studio CAM condotto da Debefve E (2009) dimostra che il tempo ottimale per somministrare Ranibizumab è entro le 24 ore dalla PDT25. Lo studio PROTECT condotto da U. Schmidt-Erfurth et al (2007) valuta l’efficacia dell’associazione di un’applicazione di PDT-V e una IV di Ranibizumab somministrate nello stesso giorno seguite da altre due IV in un ciclo di tre mesi, in 32 pazienti con CNV secondaria ad AMD. Il follow-up è di nove mesi, al termine dei quali il 70% (22/32 pazienti) hanno ricevuto alla baseline la sola dose obbligatoria di 4 iniezioni di Ranibizumab e 1 PDT, mentre il 21.8% ha ricevuto 1 trattamenti addizionali con verteporfina26. Da ciò consegue che la terapia combinata è più efficace della sola PDT nel trattamento della CNV, con incremento dell’acuità visiva, sebbene vi sia un incremento delle infezioni intraoculari dovuta all’utilizzo del Ranibizumab. Il nostro studio introduce una nuova possibilità terapeutica che si integra nel vasto panorama delle opzioni attualmente disponibili. Lo scopo del trattamento è quello di ottenere una terapia efficace, sicura e con buona compliance del paziente attraverso la riduzione del numero di trattamenti con significativi vantaggi sia per quel che riguarda i costi sostenuti dalla sanità pubblica, sia per il paziente che guadagna acuità visiva con un minor numero di visite e quindi maggiore compliance.

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I risultati del nostro studio mostrano come, per ciò che concerne l’acuità visiva, a 12 mesi, negli occhi trattati con terapia combinata (Ranibizumab 0.05 mg/0.5 ml + PDT), un occhio, pari al 5.8% ha un guadagno ≥15 lettere, 15 occhi pari all’ 82.2% sono stabili e infine un occhio pari al 5.8% ha una perdita ≥15 lettere; nel gruppo sottoposto a monoterapia (Ranibizumab 0.05 mg/0.5 ml) a T12, 8 occhi pari al 26.7% hanno avuto un guadagno ≥15 lettere, 20 occhi pari al 66.6% sono rimasti stabili, infine 2 occhi pari al 6.7% del totale ha avuto una perdita ≥15 lettere. Il secondo parametro da noi considerato è lo spessore retinico centrale, che nel gruppo trattato con terapia combinata mostra a T12 su 17 occhi considerati, un incremento dello spessore retinico ≥ del 10% pari al 11.8% in 2 occhi, 3 pari al 17.6% sono stabili e infine 12 occhi pari al 70.6% presentano una riduzione dello spessore retinico centrale ≥ del 10%; nel gruppo trattato con il solo Ranibizumab a T12, su 30 occhi considerati, 3 presentano un incremento dello spessore retinico centrale ≥ del 10% pari al 10% del totale, 4 occhi pari al 13.3% del totale sono stabili e infine 23 pari al 76.6% del totale presentano una riduzione dello spessore retinico centrale ≥ del 10%. Questi dati dimostrano la parziale sovrapponibilità dei risultati ottenuti. Va tenuto però in considerazione che il numero di iniezioni totali necessarie è minore nel gruppo di pazienti trattati con terapia combinata (4.8 iniezioni medie nella monoterapia versus 2.35 nella terapia combinata), risultando un minore stress psicofisico per il paziente ed un aumento della qualità della vita. Non ultimo va considerata la riduzione del rischio correlato alle IV in quanto essendo delle manovre invasive necessitano di un continuo monitoraggio e non sono esenti da complicanze quali endoftalmite e distacco di retina. Infine nella valutazione dei costi è risultato che nel gruppo in terapia combinata il minor numero di iniezioni necessarie rispetto alla monoterapia comporta una riduzione della spesa (valutata come solo costo della fiala di Ranibizumab) pari al 48.78%. Un maggior numero di pazienti e un più lungo follow-up potranno fornirci ulteriori risultati.

Terapia combinata con fotodinamica-verterporfirina e Ranibizumab versus monoterapia con Ranibizumab nel trattamento dell’AMD essudativa: 12 mesi di follow-up

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E S P E R I E N Z A PERSONALE

Vitrectomia 23 gauge suturless e uso di lente Sclerale Quotidiana Aloe

Alberto Montericcio

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Clinica Oftalmica Casa Verde, Trapani

obert Machemer, considerato il padre del-

R la vitrectomia via pars plana, intorno agli

anni ‘70 ha messo a punto un vitrectomo con inserzione in pars plana, che comprendeva infusione taglio ed aspirazione insieme (VISC). Le dimensioni erano di 17 gauge pari ad una incisione nella sclera di 2,3 mm. Subito dopo nel 1974 O’Malley e Heintz hanno ridotto il calibro a 20 gauge (0,9 mm), separando il sistema di infusione da quello di taglio. Nel 2002 Fujii, de Juan e coll. presentarono il sistema di vitrectomia 25 gauge dotato di cannule, infusione ed illuminazione con lo scopo di sostituire completamente il 20 gauge. I principali problemi riscontati nella flessibilità degli strumenti, che non permettono una vitrectomia completa o determinate manovre endoculari complesse, nella poca illuminazione della fibra 25g, nel riscontro di ipotono post operatorio e nel teorico aumento delle endoftalmiti post operatorie per l’assenza di suture, non hanno permesso a questa tecnica di soppiantare completamente la chirurgia tradizionale 20g. I limiti della vitrectomia 25g vengono parzialmente superati da Claus Eckardt che nel 2004 introduce la tecnica 23 gauge. Questo sistema presenta un calibro leggermente più grande del 25g (0,7 mm). La vitrectomia 23g sembra ovviare in parte ai problemi del 25g: strumenti più rigidi, ottima

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illuminazione, una maggiore fluidica, che consente di attuare scambi con silicone che risultavano lenti e complessi con il 25g, la possibilità di poter operare qualsiasi caso. L’unico problema resta la necessità di suturare spesso le sclerotomie soprattutto nella tecnica “one step”. Particolare interesse destano, in questo ambito, i nuovi trocar “drop free” ideati da S. Rizzo che, grazie ad un meccanismo a valvola, riducono la fuoriuscita e la perdita di fluido vitreale, con diminuzione delle turbolenze in camera vitrea e consentono, grazie ad per un completo controllo su vacuum e flow rate, una notevole stabilizzazione della IOP, oltre ad eliminare il rischio di incarceramento retinico e vitreale. Nonostante tutto, una perfetta valutazione delle sclerotomie alla fine della chirurgia, può evitare

Figura 1 Utilizzo trocar nella vitrectomia 23g

E S P E R I E N Z A PERSONALE

Figura 2 Profilo asferico della LAC

Figura 3 Geometria LAC

Figura 4 Diametro LAC

complicanze post operatorie legate alla loro non perfetta chiusura. La perdita di tonicità tono oculare nell’immediato post operatorio, sia utilizzando aria che gas, viene riscontrata nel 3,9% dei casi e di questi, molti richiedono una sutura per stabilizzare il tono oculare. Anche l’uso di mezzi tamponanti, quale l’olio di silicone, necessita un controllo accurato del-

le sclerotomie e anche in questo caso molti di questei richiedono la sutura. A tal fine è utile, a nostro avviso, in tutti i casi di chirurgia suturless 23 G, l’uso di una lente sclerale avente un diametro di 18 mm. (Figure 2-3-4) Lo scopo è quello di avere un’azione tettonica sulle sclerotomie ed evitare ipotonie post operatorie. La lente utilizzata è la Quotidia Sclerale Aloe, una lente in Methafilcon A 55% di acqua.

Figura 5 Lac sclerale

Figura 6 Lac Sclerale

Figura 7 LAC one day Post-op

Figura 8 LAC one day Post-op

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E S P E R I E N Z A PERSONALE

La Ionicità della superficie della lente determina la compatibilità del materiale con i farmaci, permettendo il loro comune utilizzo topico. L’ ampio diametro, oltre a determinare una chiusura controllata delle sclerotomie, crea una protezione da eventuali infezioni (Foto 5-6-7-8). La lente inoltre, essendo idratata, quindi inglobata nella matrice polimerica, e blisterata di acido ialuronico e aloe, garantisce oltre a un comfort per il paziente, un’azione antibatterica e antiflogistica naturale caratteristica dell’aloe.

>> Proprietà cicatrizzante dell’Aloe L’Aloe partecipa al processo di cicatrizzazione di ferite attraverso due componenti: quella ad alto peso molecolare degli acemannani e quella a basso peso molecolare degli antrachinoni, degli steroli vegetali, dei triterpeni e delle saponine. In questo contesto gli acemannani stimolano l’attività dei macrofagi con produzione di segnali chimici che incidono sulla proliferazione cellulare, in particolare dei fibroblasti, che sono anche coinvolti nella fasi terminali della rimarginazione delle ferite, favorendo la riepitelizzazione.

>> Proprietà antinfiammatoria e antidolorifica La proprietà antinfiammatoria e quella antidolorifica è la caratteristica fitoterapica più conosciuta ed apprezzata dell’Aloe. L’azione svolta, calmante e lenitiva su tessuti, richiama quella di farmaci antinfiammatori steroidei di sintesi, ma senza coinvolgere produrre le complicanzezioni collaterali a questi associate. I componenti attivi antinfiammatori dell’Aloe si possono identificare in tre molecole steroidee vegetali: il composterolo, il sistosterolo ed

il luteolo, che agiscono producendo inibizione dell’azione degli effetti delle prostaglandine. Il controllo del processo infiammatorio è dovuto anche all’intervento dell’acemannano e della bradichinasi dell’Aloe, che, rispettivamente, attivano fagociti e determinano degradazione di bradichinina e di altre interleuchine, liberate dal processo infiammatorio. Questa intensa attività sviluppata nel sito infiammato ha anche effetto anche antidolorifico e lenitivo al cui contribuiscono anche molecole antrachinoniche, come l’acido cinnammico e l’isobarbaloina, e l’acido salicilico, anch’essi componenti del pool di principi attivi dell’Aloe.

>> Proprietà antibatteriche antimicotiche e antivirali Ciascuna di queste proprietà è sostenuta da specifiche molecole, patrimonio della pianta Aloe. La capacità di contrastare lo sviluppo di batteri e di funghi è conferita all’Aloe dalla presenza di due acidi organici, l’acido cinnamomo e l’acido crisofanico; le loro caratteristiche citotossiche dovute alla componente antrachinonica della molecole hanno efficace azione sulla cellula degli agenti patogeni. In particolare l’acido crisofanico ha azione su funghi che si possono insidiare nel nostro organismo. La proprietà antibiotica è conferita all’Aloe dalla presenza di glucosidi a struttura antrachinonica, come l’acido Aloetico e le aloine, con il contributo del polisaccaride acemannano e dell’enzima bradichinasi, particolarmente rappresentato nell’Aloe. L’azione coordinata e sinergica di questi fattori coinvolge anche il sistema immunitario con attivazione di macrofagi e produzione di inter leuchine.

Bibliografia

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CASE REPORT

Caso clinico Occlusione venosa retinica e coroidite serpiginosa

Vito Gasparri Giovanni Catarinelli Enza Pirozzi Carlo Monaco

Ospedale “S. Giovanni Calibita” Fatebenefratelli, Isola Tiberina, Roma Unità Operativa Complessa di Oculistica (Direttore: Dott. Vito Gasparri)

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Ogni tanto capita di vedere fondi oculari strani, inquadrabili nel grosso capitolo delle corioretiniti, ma che non sempre riusciamo ad identificare completamente. Ho chiesto a Vito Gasparri, Direttore della Unità Operativa di Oculistica dell'Ospedale Fatebenefratelli dell'isola Tiberina di Roma, che invece di questi argomenti si è interessato sin dal periodo della sua formazione universitaria, di descriverci un caso particolare, per inquadrare meglio queste forme flogisitche del segmento posteriore. E lui, con grande generosità e cortesia, ci ha fornito un case report che loro hanno seguito dalla A alla Z fino alla alla felice e positiva conclusione.

Vittorio Picardo

>> Introduzione

>> Caso clinico

La Coroidite Serpiginosa (CS) è una malattia rara, progressiva e ricorrente che colpisce primitivamente la coriocapillare e l’epitelio pigmentato della retina e che talvolta coinvolge tutti gli strati retinici. La CS inizia nella regione peripapillare e si estende centrifugamente, con un andamento a serpentina, verso le aree adiacenti del polo posteriore, della macula e della fovea, potendo determinare quindi una grave perdita del visus. I segni clinici e angiografici sono stati descritti già negli anni settanta da Schatz, Maumenee e Patz1, Hamilton e Bird2 e Laatikainen et Erkkila3. La CS è caratterizzata da lesioni bianco-grigiastre sottoretiniche confluenti a livello dell’epitelio pigmentato, che dopo alcuni mesi diventano delle cicatrici atrofiche, a causa della marcata perdita dell’epitelio pigmentato e della coriocapillare1,2, associate a vari gradi di iperpigmentazione e proliferazione fibrosa1. L’etiologia è ancora sconosciuta e la patologia è normalmente bilaterale e colpisce tra la terza e la sesta decade di età. La terapia d’elezione sono i corticosteroidi, associati alla azatioprina o alla ciclosporina5,6.

Un uomo di 40 anni è giunto alla nostra osservazione per un progressivo annebbiamento del visus associato a metamorfopsie nell’occhio destro (OD). Il paziente è stato sottoposto ad esame oculistico completo: esame dell’acuità visiva, biomicroscopia del segmento anteriore, tonometria, esame del fundus con oftalmoscopia diretta e indiretta con i seguenti risultati: acuità visiva in OD 7/10 e in OS 10/10, tonometria OD 16 mmmHg, OS 16 mmHg; camera anteriore e vitreo in quiete in entrambi gli occhi. All’anamnesi non si evidenziavano fatti rilevanti né veniva riferita una storia recente di episodi simil-influenzali. L’esame del fundus in OD evidenziava nella regione peripapillare lesioni acute, confluenti, al di sotto della retina a livello dell’epitelio pigmentato; le lesioni si estendevano centrifugamente dal disco ottico verso le grandi arcate vascolari e l’area nasale perifoveolare; si apprezzava inoltre un inguainamento delle vene retiniche temporali superiore e inferiore nel tratto peripapillare causato da periflebite. Il fundus in OS era normale.

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CASE REPORT

Venivano eseguite retinografia ed angiografia a fluorerscenza con l’angiografo Zeiss (Zeiss, Oberkochen, Germany). Nelle fasi iniziali della fluorangiografia si rilevava ipofluorescenza delle lesioni con aspetto a pseudopodi (Figura 1); nelle fasi tardive si apprezzava una modica iperfluorescenza associata ad aree ipofluorescenti; vi era inoltre leakage perivascolare dei vasi venosi affetti da periflebite nelle aree colpite da corioretinite; per il resto i vasi retinici non erano interessati (Figura 2). In OS la fluorangiografia era normale. I dati clinici erano compatibili con la diagnosi di Coroidite Serpiginosa. Il paziente veniva trattato con bolo intravenoso di metilprendisolone 1 gr, x 3 giorni poi con prednisone orale 50 mg/die a dosi scalari e con ciclosporina A (5mg/Kg). Dopo la risoluzione della fase attiva, si assisteva alla scomparsa delle metamorfopsie con un recupero visivo di 10/10; dopo 5 mesi dall’esordio della malattia non vi erano segni di recidive e il paziente proseguiva la terapia con ciclosporina A (3 mg/kg) ed il quadro clinico si manteneva stabile come evidenziato dalla retinografia e dalla fluorangiografia (Figura 3). Otto mesi dopo l’esordio, quando il paziente era ancora in cura con ciclosporina A (3 mg/Kg), durante una visita di controllo il visus in OD risultava 9/10; il segmento anteriore, il tono ed il vitreo apparivano normali; all’oftalmoscopia si apprezzavano aree di iperpigmentazione associate a zone di atrofia corioretinica a livello delle vecchie lesioni. Si evidenziava inoltre un‘occlusione venosa del tratto peripapillare della vena retinica supero temporale, la stessa che presen-

Figura 1 Fluorangiografia OD Fase iniziale: aree di ipofluorescenza e lesioni pseudopodali

Figura 2 Fluorangiografia OD Fase tardiva: le lesioni diventano variamente iperfluorescenti e si associano a piccole aree di ipofluorescenza; è presente leakage del vasi venosi che si trovano al di sopra delle aree di corioretinite

tava un manicotto di periflebite otto mesi prima (Figura 4). Gli esami ematochimici eseguiti (emocromo, sideremia, ferritina, PT, PTT, INR, fibrinogeno, LAC, deficit Antitrombina III, proteina C e S, MTHFR, fattori VII e VIII, Dimero D e Omocistinemia) non mostravano fattori predisponesti a fenomeni trombotici. Veniva prescritta Nadropina calcica alla dose iniziale di 0,4 mg x 2/die e successivamente x

Figura 3 Retinografia e fluorangiografia OD dopo 5 mesi dall’esordio: quadro clinico stabile ed in quiete

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CASE REPORT

Figura 4 Retinografia e fluoragiografia OD dopo 8 mesi dall’esordio: occlusione di branca del tratto peripapillare supero temporale della vena precedentemente affetta da periflebite (vedi Figura 2)

Figura 5 Retinografia e Fluorangiografia OD: risoluzione dell’occlusione supero temporale

1/die; dopo 15 gg. si assisteva alla completa risoluzione dell’occlusione (Figura 5). Nella stessa sede compariva però una tipica lesione di corioretinite non presente precedentemente all’occlusione (Figure 6 A e 6 B). Il paziente veniva trattato nuovamente con bolo intravenoso di metilprendisolone 1 gr, x 3 giorni e successivamente con prednisone orale 50 mg/

Figura 6 Lesione serpiginosa (A) non presente al momento dell’occlusione (B)

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die a dosi scalari e la dose di ciclosporina A veniva riportata a 5mg/Kg con rapida risoluzione del nuovo episodio infiammatorio. La ciclosporina A è stata gradualmente sospesa nel corso dei 6 mesi successivi. Dopo un anno di follow-up non si sono verificati nuovi episodi infiammatori ed il visus si è mantenuto a 10/10 in ambo gli occhi.

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CASE REPORT

>> Discussione Sebbene l’esatta etiologia della CS non sia ancora chiarita1,3, è presumibile che si tratti di un disordine infiammatorio, probabilmente originato da una immunovasculite indotta da un antigene esterno o da un antigene tissutale, in particolari soggetti sensibilizzati, associato ad una occlusione coroideale secondaria. Alcuni AA suggeriscono che possa essere coinvolto un fattore vascolare1. Il processo infiammatorio non è limitato solo alla coroide e all’epitelio pigmentato, ma durante la fase acuta della malattia si possono osservare vasculiti retiniche, vitreiti e uveiti. La complicanza più grave nella CS resta la neovascolarizzazione maculare sottoretinica. In letteratura è raramente riportata l’associazione tra CS e occlusioni venose retiniche2,3,4,5 ma non è mai stata descritta un’occlusione a carico di un vaso venoso precedentemente affetto da periflebite in corso di CS.

Abbiamo voluto descrivere questo caso, a nostro avviso interessante, in cui il paziente in terapia immunosoppressiva e senza segni di attività ha presentato un’occlusione venosa di un vaso precedentemente affetto da periflebite. Questo suggerisce che l’occlusione di branca possa essere secondaria a una perivasculite e ciò rafforzerebbe l’ipotesi di una patogenesi immunologia della CS. D‘altro canto un‘occlusione venosa sotto terapia con immunosoppressori ed in assenza di contemporanei segni di flogosi, rende plausibile la teoria secondo la quale un fattore vascolare possa giocare un ruolo addizionale nella patogenesi della CS. L’etiologia della CS è per molti versi ancora sconosciuta; inoltre la sua relativa rarità non consente studi su ampie coorti di pazienti; pertanto ogni nuova acquisizione clinica, come quella riportata, può assumere un ruolo importante per migliorare la conoscenza della malattia.

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Utilizzo del triamcinolone acetonide in chirurgia oculare

Cesare Forlini2 Adriana Bratu2 Matteo Forlini1 Paolo Rossini2

1. Università degli Studi di Modena - Clinica Oculistica (Direttore: Prof. Gian Maria Cavallini) 2. Ospedale “S. Maria delle Croci”, Unità Operativa di Oculistica, Ravenna (Direttore: Dott. Cesare Forlini)

ABSTRACT L’elaborato mostra le indicazioni e tecniche di utilizzo del Triamcinolone Acetonide (TA) in chirurgia oftalmica. In particolare gli Autori si soffermano sull’utilizzo in chirurgia vitreo-retinica e nella chirurgia del segmento anteriore in caso di complicanza durante facoemulsificazione. La chirurgia del segmento posteriore presenta numerose patologie che giustificano l’uso del TA. Dalle patologie maculari (pucker, edema e foro maculare) ai vari tipi di distacco di retina (regmatogeno, trazionale recidivante, con foro maculare in miope elevato) e nei casi di retinopatia diabetica proliferante. In tutti questi casi iniezioni e re-iniezioni di TA durante la vitrectomia, assicurano radicalità e precisione della chirurgia. Nel caso invece delle complicanze della faco, il TA è un utilissimo strumento di visualizzazione intraoperatoria del vitreo eventualmente prolassato in camera anteriore e dei residui capsulari per valutare il tipo di impianto. ABSTRACT The paper shows information and techniques on how to use Triamcinolone Acetonide (TA) in ophthalmic surgery. The authors dwell on its use during vitreoretinal surgery and anterior segment surgery in case of complications during phacoemulsification. Posterior segment surgery presents different pathologies that justify the use of TA: macular pathologies (pucker, edema and macular hole), different kinds of retinal detachment (regmatogeno, recurrent tractional, with macular hole in high myopic patient), and in proliferative diabetic retinopathy cases. In all these occasions, several TA injections during vitrectomy guarantee a radical and accurate surgery. In case of phaco complications, TA is very useful to visualize the vitreous that is eventually prolapsed in the anterior chamber, and the capsular residuals to better assess the implantation type.

>> Background PAROLE CHIAVE triamcinolone acetonide vitrectomia infusione anteriore ialoide posteriore KEY WORDS triamcinolone acetonide vitrectomy anterior infusion posterior hyaloid

Il Triamcinolone Acetonide (TA) è un farmaco utilizzato routinariamente in diverse discipline della Medicina ed introdotto in Oculistica da Machemer1 negli anni ‘80. Nonostante quindi i reports circa il suo utilizzo siano presenti in Letteratura da diversi decenni, solo dal 2001 con gli studi di Jonas2, il TA è entrato a far parte della pratica quotidiana sia medica che chirurgica dell’Oculistica. Inizialmente, il TA è stato introdotto in Oculistica per il trattamento di varie forme di edema maculare3 e maculopatie essudative4 (con iniezioni cicliche via pars plana di 4mg/mL), ma ben presto il suo utilizzo si è esteso alla chirurgia oculare e quella vitreo-retinica5-6-7 in particolare.

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Infatti la capacità di legarsi in modo estremamente selettivo ad alcune strutture endoculari, lo rende un validissimo “strumento” intra-operatorio per il chirurgo vitreo-retinico (e non solo).

>> Triamcinolone in chirurgia vitreo-retinica L’evoluzione delle tecniche di chirurgia vitreoretinica negli ultimi anni, grazie anche allo sviluppo dei sistemi mini-invasivi trocar-guidati8-9 ed il miglioramento delle performances dei vitrectomi, ha rappresentato un importante passo avanti in termini di risultato anatomico-funzionale per i pazienti. L’introduzione dei coloranti vitali per evidenziare le strutture pre-retiniche10-11-12 è stato un ulteriore strumento di aiuto per il chirurgo, per avere

Utilizzo del triamcinolone acetonide in chirurgia oculare

la certezza sulle manovre chirurgiche eseguite e ridurre il rischio di traumi iatrogenici da “overpeeling”. In quest’ottica, l’utilizzo del TA, si pone come strumento con doppia finalità: farmacologia, quale agente con riconosciuta azione anti-edemigena ed anti-infiammatoria, e come vero e proprio strumento chirurgico, che guida la mano del chirurgo nell’asportazione del vitreo e delle membrane epiretiniche.

Tecnica chirurgica All’inizio della vitrectomia si esegue una rimozione del vitreo centrale (core vitrectomy) e quindi si procede all’iniezione di una piccola quantità di TA, che verrà dispersa in camera vitrea e sulla superficie anteriore, in modo che i cristalli di cortisone si leghino alle strutture endovitreali. In caso di distacco posteriore di vitreo (DPV) presente, il TA evidenzierà solamente la

membrana pre-retinica, mentre invece se vi è un DPV parziale, come spesso si riscontra, il TA evidenzierà l’aderenza della corticale vitreale sul nervo ottico e l’area maculare. Sarà quindi possibile procedere all’induzione del DPV completo con il vitrectomo. Nella chirurgia maculare, invece, utilizziamo piccole quantità di TA iniettate direttamente sulla superficie retinica; procediamo poi all’aspirazione dell’eccesso, ottenendo così un sottile strato utile ad evidenziare la sola membrana epiretinica da asportare. In particolare, nei casi di foro maculare usiamo iniettare una piccola quantità di TA nel foro, al fine di evitare la penetrazione di colorante nel foro stesso ed evitare così un contatto diretto con l’EPR13. Fondamentale risulta a nostro avviso, l’utilizzo del TA nei casi di chirurgie complicate, quali distacco di retina (con o senza PVR), trattamento di bulbi miopi elevati e retinopatia diabetica proliferante. Qui infatti, ci avvaliamo del TA per

Caso 1 - Pucker maculare

Figure 1-2 Peeling di membrana epiretinica maculare ben evidenziata dal TA

Caso 2 - Foro maculare

Figure 3-4-5 Peeling di membrana epiretinica maculare ben evidenziata dal TA in un caso di foro maculare

Figure 6-7-8 Iniezione di TA a protezione del foro maculare. Dopo staining con ICG e rimozione del colorante, l’area del foro appare priva di colorante

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Cesare Forlini, Adriana Bratu, Matteo Forlini, Paolo Rossini

Caso 3 - Distacco di retina in microftalmo afachico Figure 9-10 Peeling di membrana limitante interna, ben evidenziata in questo caso di distacco di retina, dal TA.

Figura 11 Dopo re-iniezione di TA, si completa la vitrectomia (shaving) della base vitreale, ben evidenziata dal colorante.

Caso 4 - Distacco di retina trazionale recidivato

Figure 12-13 Rimozione con manovre bimanuali di ialoide posteriore residua contratta in un caso di distacco di retina recidivato.

Caso 5 - Retinopatia diabetica proliferante

Figure 14-15 Peeling bimanuale di ialoide posteriore schistica, dopo re-iniezione di TA.

evidenziare non solo le membrane maculari semplici, ma anche la eventuale schisi della ialoide posteriore (frequente nel miope elevato e nei pazienti diabetici) ed il vitreo della base, colorato e rimosso grazie a ripetute iniezioni di TA (eseguite generalmente dopo aver stabilizzato il polo posteriore con del perfluoro-carbonato liquido). Questi passaggi sono, a nostro avviso,

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fondamentali per ottenere una chirurgia che sia precisa ma radicale, in modo da ridurre drammaticamente il rischio di complicanze o recidive post-operatorie. Certamente lâ€™utilizzo di sistemi illuminanti transcongiuntivali a candeliere, e la possibilitĂ di eseguire manovre bimanuali, concorrono allâ€™ottenimento di un successo chirurgico.

Utilizzo del triamcinolone acetonide in chirurgia oculare

>> Triamcinolone nella gestione delle complicanze della chirurgia della cataratta La rottura della capsula posteriore ed il prolasso di vitreo durante la chirurgia della cataratta, sono comuni complicanze di questa chirurgia, e, se non gestite al meglio, possono portare ad una serie di problematiche nel periodo post-operatorio, tali da compromettere il risultato anatomo/ funzionale, anche in modo serio. Ciò perchè talvolta il chirurgo del segmento anteriore può non essere in grado di gestire un evento inaspettato. La rottura capsulare con prolasso vitreale in corso di facoemulsificazione è una complicanza intraoperatoria con incidenza molto variabile, sicuramente legata alla capacità ed esperienza del chirurgo. Dalla Letteratura, sappiamo che essa spazia dallo 0.45 % fino al 7%14-15. E le più comuni conseguenze sono l’edema maculare cistoide ed il distacco di retina. È bene quindi che il chirurgo sia pronto e preparato a dover gestire tale evenienza. È anche vero però che spesso non solo il neofita, ma anche il chirurgo esperto, può incorrere in un’errata valutazione e produrre manovre incerte in caso di complicanza, e non gestire la stessa al meglio. Ciò perchè si tratta spesso di casi in cui la pupilla stretta, l’edema corneale/epiteliale o la trasparenza del gel vitreale possono ingannare l’operatore. A tal proposito, l’uso del TA può essere estremamente utile nella gestione del prolasso di vitreo durante una facoemulsificazione che si sia complicata. Infatti, una volta iniettato in camera anteriore il TA si lega alle fibrille vitreali, alla ialoide anteriore e ai residui capsulari rendendoli estremamente visibili. È possibile quindi evidenziare la presenza di vitreo in campo pupillare, in camera anteriore e nelle brecce corneali. A questo punto sarà possibile eseguire, in tutta sicurezza e in modo assolutamente radicale, una vitrectomia anteriore.

Caso 6 - Rottura capsulare in corso di facoemulsificazione

Figure 16-17-18 Vitrectomia anteriore 25g via limbus dopo iniezione di TA: si evidenziano i residui capsulari e la fibre vitreali prolassate in camera anteriore.

Caso 7 - Avulsione del sacco capsulare in corso di facoemulsificazione

Tecnica chirurgica In tali casi il nostro modus operandi16 prevede l’utilizzo di un vitrectomo posteriore ad alta velocità (25 o 23 gauge) associato ad un’infusione, sempre 25/23g, posizionata in camera anteriore, al fine di stabilizzare il bulbo oculare. I parametri che utilizziamo sono quelli della vi-

Figura 19 Dopo iniezione di TA e lavaggio della camera anteriore si apprezza ialoide anteriore integra senza prolasso di vitreo

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Cesare Forlini, Adriana Bratu, Matteo Forlini, Paolo Rossini

trectomia posteriore (cut min 3000-5000, vacuum 200-250 mmHg) con altezza dell’infusione minima, facendo attenzione ad evitare il collasso della camera anteriore. Appena avvenuta la rottura capsulare, si posizione l’infusione via limbus e, dopo aver rimosso il viscoelastico, si inietta una piccola quantità di TA in camera anteriore. Il flusso proveniente dall’infusione provvede a disperdere i cristalli di TA in eccesso evidenziando, se presenti, le fibre vitreali prolassate. Si procede quindi ad una accurata vitrectomia anteriore spingendosi, ove necessario, anche nella camera vitrea anteriore, in modo da rimuovere con certezza tutto il vitreo che si spinge anteriormente oltre il forame pupillare. Fondamentale è inoltre poter risparmiare i residui capsulari (utili per l’impianto), che sono ben evidenziati dai cristalli del TA iniettato. Ripetute iniezioni di TA, che viene “lavato” dal flusso continuo proveniente dall’infusione via limbus, permettono di appurare la presenza o meno di residui vitreali incarcerati anteriormente e procedere così all’impianto della IOL in tutta sicurezza. La possibilità di lasciare in camera vitrea piccole quantità di TA, rappresenta, infine, un aiuto in più per contrastare lo sviluppo di un edema maculare cistoide. >>

Discussione L’utilizzo del TA in chirurgia vitreo-retinica e anteriore, si dimostra certamente come un mezzo insostituibile per poter “vedere” delle strutture altrimenti non facilmente evidenziabili. Al pari del Trypan blue, introdotto per lo staining della capsula anteriore, o i coloranti vitali utilizzati per evidenziare la membrana limitante interna, esso rappresenta un aiuto sia per il chirurgo esperto che per quello in training, poiché riduce il rischio di danni iatrogeni. Il TA migliora la precisione e la radicalità (ove richiesto) della chirurgia stessa, esercitando inoltre anche un utilissimo ruolo di agente antiinfiammatorio nel periodo post-operatorio. Gli svantaggi sono legati essenzialmente ed unicamente ai costi del prodotto, che certamente incidono, ricompensati però dalla drastica riduzione dell’incidenza di complicanze e/o recidive e quindi della necessità di ulteriori interventi. Negli ultimi anni lo sviluppo di preparati di TA sterile per uso chirurgico e quindi “ready-to-use” (IVTA-Vitreal S, BIOOS, Italia), ha rappresentato un ulteriore passo avanti in termini di sicurezza ed efficacia, riducendo i rischi di contaminazione dovuta alla manipolazione dei prodotti utilizzati in regime off-label.

Bibliografia

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LE V I S C O INTERVISTE

Intervista a... Massimo Camellin

Collega ben apprezzato, e conosciuto soprattutto nell’ambito della chirurgia rifrattiva e del segmento anteriore, Massimo Camellin mi ha stupito per un suo hobby davvero originale: cucinare il pane. Abbiamo deciso di parlarne insieme.

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Vittorio Picardo

a figura del pater familias ha un forte signi-

L ficato nella struttura dell’antica famiglia ro-

mana, anche se, in effetti, spesso comandavano le donne. Il padre diventava così il centro della vita familiare, intorno alla cui figura, ruotava la vita quotidiana. Vivendo appieno questo ruolo, Massimo Camellin ha istituito a casa sua la bella tradizione di preparare il pane la sera per la cena. Tutto nasce come un hobby, ma in fondo a mio parere acquisisce un significato ben più ampio e profondo, da non sottovalutare in un’epoca come la nostra dove alcuni valori tendono a perdersi.

Come hai scoperto questo hobby? In realtà la mia passione è per la cucina in generale e devo dire che a memoria i miei primi esperimenti risalgono ai tempi della scuola elementare. Ovviamente da bambino erano più i “pasticci” che i risultati positivi, ma ricordo ancora un “panino pizza” che uscito dal forno fumante risulta apprezzato ancora oggi o la “frittata al cioccolato” con marmellata di ciliegie, entrambi buoni!

Una decina di anni fa ho conosciuto un collega (Carlo Giordano) già molto esperto nell’”arte bianca” e mi aveva affascinato questa sua passione per il pane. Negli anni poi ho deciso di provare anch’io.

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LE V I S C O INTERVISTE

Aiutavi forse la tua mamma da bambino in cucina? Mia madre era per lo più terrorizzata dai miei esperimenti, ma mi lasciava fare. In ogni caso quando ero piccolo, mi piaceva farle compagnia mentre cucinava e tuttora ho molti ricordi delle sue ricette. Ti interessi di tutto, dall’acquisto degli ingredienti alla preparazione e alla cottura del piatto? Assolutamente sì. La base della cucina sono gli ingredienti ed è mia cura e gran divertimento scegliere la carne giusta, il pesce fresco (ma frollato al punto giusto) e la verdura, possibilmente nello spaccio di campagna. Per la farina, poi, ho un amico che ha un mulino e me la omaggia al bisogno. In realtà, quando vado in Alto Adige per turismo faccio scorta di farine artigianali di ogni tipo. L’importante è però consumare la farina entro circa un anno, pena una sua scarsa lievitazione. Quanto tempo ti ruba questa attività? Non molto nel senso che quando cucino lo faccio per gli amici al fine settimana ed allora posso dedicare anche due giornate intere a sviluppare ricette, in parte lette ed in parte rielaborate. Nella routine, invece, mi limito a fare il pane che porta via circa 30 minuti alla sera. Durante l’estate nella mia casa al mare invece, in ferie od al fine settimana, mi sveglio al mattino con la precisa volontà di cucinare qualcosa di diverso, per cui preparo dalla caponata alla pasta con le sarde, la piadina, le sardine spinate impanate e fritte, la crema di asparagi ed ogni altra cosa che mi piace. Di solito invito qualche amico per il piacere della compagnia ed in parte anche dei complimenti (una piccola vena di narcisismo è dentro ognuno di noi). Il Pane è l’ultima delle mie passioni (in senso temporale) e penso che sia la più “straordinaria magia” della cucina. Per iniziare ho letto alcuni libri e dopo ho iniziato a studiare i processi di lievitazione, dapprima con la pasta madre e poi con il lievito di birra. Ho registrato i risultati dei vari tentativi, fino ad arrivare al mio standard attuale.

Ti affidi alla fantasia o preferisci consultare un buon testo di cucina? Mescolo sempre le due cose, ma se mi conosci un po’, sai che sono molto pragmatico, per cui studio sempre prima quello che fanno gli altri. Credo che sia più logico cercare di modificare (a volte migliorare) una ricetta altrui, piuttosto che rifare gli stessi errori e perdere un’infinità di tempo.

I tuoi strumenti di lavoro preferiti? Usi forni particolari o sono sufficienti quelli domestici? Per il pane si potrebbe impastare tutto con le mani, ma vi garantisco che dopo due volte vi passa la voglia di farlo! Io utilizzo un Robot Kenwood (il modello più grosso per poter impastare 2 Kg di farina) e questo lo uso per fare pani grandi da cucinare nel forno in pietra. Ho anche una semplice macchina da pane della Moulinex che impasta quasi 1 Kg e che utilizzo nella quotidianità, senza però fare il pane a cassetta che svilisce un po’ la tecnica. La macchina per il pane è ideale per impa-

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LE V I S C O INTERVISTE

ro la forma dei panini e li lascio riposare per 30 minuti coperti da un canovaccio umido (2° lievitazione). L’infornata a 210° x 22 min finisce quindi alle 22 circa. Quando apro il forno (mai aprire per controllare durante la cottura!) esce un profumo inebriante in tutta la casa e da ogni rispettiva stanza arrivano moglie e figli ad assaggiare! In realtà il pane andrebbe fatto riposare dopo averlo capovolto per circa 30’ in quanto deve perdere l’umidità depositata nello strato inferiore durante la cottura, ma non resistiamo mai al piacere di aprirne un pezzo e sentirne uscire l’aroma.

stare ed è semplicissima da pulire. Il ciclo completo comprende la lievitazione, per cui alla fine non dobbiamo fare altro che dare la forma ai nostri pani ed infornare. Uso due tipologie di forni, uno con catalizzatore a gas ad alta temperatura per fare anche la pizza ed il più classico ventilato, domestico, per panini e focacce; in quest’ultimo è necessario inserire un contenitore con acqua per non asciugare troppo l’impasto durante la cottura. Il pane che preparo nel forno da pizza è solitamente di grande formato, in quanto prevede di essere ruotato almeno una volta per ottimizzarne la cottura. Normalmente impasto 2 Kg di farina (con impastatrice automatica) che corrisponde a 3 Kg di impasto umido. Il pane cotto può poi essere conservato in freezer per tempi indefiniti. Con la pratica poi ci si inventa ogni forma di farcitura, dalle olive, peperoni o cipolla ai semi di sesamo, papavero o girasole, per non parlare poi delle farine integrali che conferiscono al pane un aroma ed un colore indescrivibile. Tra le varianti interessanti c’è poi il tipo di olio da aggiungere (anche lo strutto, per chi ama il sapore più forte), ed ultimamente uso olio di semi di zucca (o multi cereali) che si trova facilmente in Austria. Che significato assume il preparare il pane nell’ambito del legame intimo della tua famiglia? Quando faccio il pane nell’abitazione di Rovigo, solitamente imposto l’impastatrice alle 20, alle 21 termina la 1° lievitazione, alle 21,30 prepa-

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A fine serata trovi anche il tempo di collaborare al riordino della cucina? Non sporco molto la cucina nella preparazione ed il vantaggio è che ogni cosa si lava solo con acqua, per cui non ci vuole molto per riassettare il tutto. E in ultimo: Massimo, in sala operatoria indossi il cappello da cuoco o da chirurgo? In sala operatoria assolutamente il cappello da chirurgo, anche se nelle pause tra un intervento e l’altro, a volte penso a qualche variante culinaria, quando non penso agli altri miei hobbies… ma te li racconto un’altra volta! Vittorio Picardo

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Un flusso laminare mobile per ridurre il rischio di un’infezione in Oftalmologia

Aumentiamo le rubriche di Viscochirurgia con una nuova pagina dedicata alle “News dalle Aziende”, dove esse potranno far conoscere le loro ultime novità commerciali.

DALLE AZIENDE

Vittorio Picardo

Tutte le chirurgie del bulbo (cataratta, glaucoma, PK, distacco di retina, vitrectomia), possono presentare nell’immediato post-operatorio o a distanza da esso complicanze di tipo infettivo. La percentuale più alta è quella delle endoftalmiti post cataratta per l’elevata incidenza di tale intervento in Oftalmologia. Si tratta di una patologia devastante a causa dalle scarse capacità difensive immunologiche del bulbo oculare. Le caratteristiche anatomiche del bulbo e in particolare della camera vitreale totalmente priva di vascolarizzazione e senza ricambio significativo di liquidi rappresentano un ottimo ambiente per la crescita e la proliferazione di microrganismi. Inoltre, la rapida successione di pazienti nello stesso ambiente chirurgico può aumentare il rischio dell’incidenza di questa importante complicanza.

>> Soluzione economico: il flusso laminare mobile Funzionamento È un flusso d’aria laminare che si posiziona nello spazio peri-operatorio diretto, senza interposizione di ostacoli, nella ferita chirurgica. Tale tecnologia produce continuamente aria sterile allontanando le particelle e i microrganismi aereosdispersi dalla zona critica del campo operatorio. Il flusso laminare mobile aspira l’aria intorno al campo operatorio e la filtra tramite un sistema di filtri Hepa pulendo la stessa aria dai batteri e dai microorganismi al 99,995 %. Quindi l’aria ultrapulita è indirizzata verso il campo operatorio e gli strumenti che così sono protetti dal rischio della contaminazione batterica. La bassissima carica batterica sul campo operatorio, sugli strumenti chirurgici e sui materiali protesici è assicurata da un sofisticato sistema di purificazione dell’aria attraverso filtri Hepa che la rendono priva di microbi. Al contrario dei sistemi d’aerazione tradizionale, il flusso laminare mobile agisce direttamente sul campo operatorio e sul tavolo degli strumenti, senza essere ostacolato dalla testa del chirurgo o dalle lampade scialitiche, riducendo fino a 95% la carica batterica sul sito chirurgico e sul tavolo porta ferri.

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NEWS DALLE AZIENDE

Diversi studi svedesi e italiani hanno confermato che la contaminazione batterica nei punti critici della sala operatoria Ă¨ stata abbassata significativamente con il flusso laminare. CiĂ˛ ha comportato una drastica riduzione del numero delle infezioni in sala operatoria dopo interventi chirurgici. Essendo mobile questa tecnologia puĂ˛ essere utilizzata immediatamente e in qualsiasi sala operatoria esistente. Il flusso laminare mobile non richiede nessuna predisposizione. Ci vuole solo una presa elettrica di 230 V e rappresenta una soluzione economica molto valida sia per uno studio privato che anche per una struttura ospedaliera.

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