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Lucio Buratto Laura Sacchi

Introduzione alla

chirurgia della cataratta

FGE Editore

Lucio Buratto Laura Sacchi

Introduzione alla

chirurgia della cataratta

FGE Editore

© Copyright Ottobre 2013 – Lucio Buratto Piazza della Repubblica 21 – 20124 Milano e-mail: office@buratto.com sito: www.camospa.it Impaginazione e stampa: FGE Srl Reg. San Giovanni 40 – Canelli (AT) Gli Autori e l’Editore declinano ogni responsabilità per eventuali errori contenuti nel testo. Tutti i diritti sono riservati. È vietata ogni riproduzione totale o parziale. FGE Editore Fabiano Gruppo Editoriale

ISBN: 978-88-97929-24-6 978-88-97929-22-2 Prima edizione, Ottobre 2013

FGE S.r.l. – Regione San Giovanni, 40 – 14053 Canelli (AT) – Tel. 0141 1768908 Fax 0141 1768900 e-mail: info@fgeditore.it – www.fgeditore.it

A Bruno Monfrini, la persona che mi ha permesso di scoprire la Facoemulsi cazione. Lucio Buratto

Ad Anna che con la sua dirompente allegria rende stupendo ogni istante. Laura Sacchi

Pubblicare un libro Ă¨ un compito molto faticoso che comporta una quantitĂ incredibile di lavoro. Questo non sarebbe stato possibile senza una meticolosa organizzazione e l'aiuto di un numero di persone che vorrei qui ringraziare personalmente: vorrei ringraziare Domenico Boccuzzi, Luigi Caretti, Mario Romano, Laura Sacchi e Rosalia Sorce per aver contribuito alla realizzazione di questa collana di chirurgia della cataratta. Il mio sincero ringraziamento va a Massimiliano Crespi, l'artista che ha realizzato tutti i magnifici disegni e in particolare per la sua capacitĂ di trasferire i pensieri degli Autori su carta; e anche Salvatore Ferrandes, responsabile della parte iconografica e clinica. Vorrei anche ringraziare il personale di Medicongress, in particolare Monica Gingardi, per il supporto organizzativo e operativo fornito. Molte grazie anche per Vittorio Picardo, un amico carissimo, per la supervisione del testo definitivo in italiano. E AISO (Accademia Italiana di Scienze Oftalmologiche) per il supporto scientifico fornito per la pubblicazione di questo lavoro. Inoltre vorrei ringraziare Slack, il mio editore americano, per aver pubblicato le stesse opere in inglese con diffusione internazionale; infine Ferdinando Fabiano. Lucio Buratto

Lucio Buratto Il Dr. Lucio Buratto è per sua scelta un chirurgo della cataratta. Negli anni della sua attività ha ricevuto numerosi riconoscimenti a livello internazionale per le importanti innovazioni che ha apportato; fra le altre cose, è stato il primo a livello internazionale ad utilizzare il sistema bimanuale di I/A. Ha iniziato la facoemulsi cazione nel 1978, l’impianto di cristallino arti ciale da camera posteriore nel 1979. Nel 1980 ha organizzato a Milano il primo convegno dal titolo “I nuovi metodi di estrazione della cataratta e di inserzione intraoculare di lenti correttive” con live surgery, che ha iniziato la serie delle “Videocataratta”. Nel 1982 ha presentato in Italia lo Yag Laser e nel 1992 ha introdotto in Italia le nuove tecniche di chirurgia della cataratta senza sutura. Nel 1987 ha pubblicato il primo trattato italiano sulla moderna chirurgia della cataratta che per numerosi anni è stato considerato la “Bibbia” italiana della chirurgia della cataratta. Nel 1995 è stato monitor della Food and Drug Administration USA nel campo delle IOL. Nel 2002 ha pubblicato, in lingua inglese, il trattato “Phacoemulsi cation: Principles and Techniques”. In totale ha pubblicato 24 libri sulla chirurgia della cataratta in varie lingue. Da dicembre 1997 a dicembre 2005 è stato Presidente dell’AICCER Associazione Italiana di Chirurgia della Cataratta e della Refrattiva.

Laura Sacchi Laureata in Medicina e Chirurgia e specializzata in Oftalmologia presso l’Università degli Studi di Milano. Ha lavorato come Dirigente Medico di I Livello presso l’Ospedale San Giuseppe di Milano e l’Ospedale Maggiore di Crema. Ha partecipato in qualità di relatore a numerosi congressi nazionali e internazionali. Attualmente esercita privatamente presso il Centro Ambrosiano di Microchirurgia Oculare del dottor Buratto, con il quale collabora da circa 10 anni. Gli ambiti di interesse comprendono la chirurgia rifrattiva, la chirurgia della cataratta, la diagnosi e la cura del cheratocono, le patologie retiniche e l’oftalmologia pediatrica.

Introduzione alla chirurgia della cataratta

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Presentazione............................................................................................................................................................................................................................................... Introduzione. La chirurgia della cataratta ............................................................................................................................................... Capitolo 1. Il microscopio ......................................................................................................................................................................... Il lettino operatorio e le caratteristiche per la chirurgia oftalmica ....................................................................................................................... Bibliogra a ............................................................................................................................................................................................................................................. Capitolo 2. I ferri chirurgici................................................................................................................................................................................................................. Bibliogra a ............................................................................................................................................................................................................................................. Capitolo 3. Selezione del paziente.................................................................................................................................................................................................. L’anamnesi patologica .................................................................................................................................................................................................................... Bibliogra a ............................................................................................................................................................................................................................................. Capitolo 4. La visita preoperatoria ............................................................................................................................................................................................... L’anamnesi ............................................................................................................................................................................................................................................. L’esame oculistico ............................................................................................................................................................................................................................ Gli esami strumentali....................................................................................................................................................................................................................... Bibliogra a ............................................................................................................................................................................................................................................. Capitolo 5. La durezza del nucleo ............................................................................................................................................................ Bibliogra a ............................................................................................................................................................................................................................................. Capitolo 6. La pupilla ................................................................................................................................................................................... Bibliogra a ............................................................................................................................................................................................................................................. Capitolo 7. Anestesia .................................................................................................................................................................................. Bibliogra a ............................................................................................................................................................................................................................................. Capitolo 8. La preparazione del paziente e del campo operatorio .................................................................................................. Capitolo 9. Le incisioni ................................................................................................................................................................................ La congiuntiva e le incisioni ......................................................................................................................................................................................................... La tecnica microincisionale dell’intervento di cataratta (MICS) ............................................................................................................................. Bibliogra a ............................................................................................................................................................................................................................................. Capitolo 10 Le sostanze viscoelastiche e loro utilizzo ........................................................................................................................ Le principali sostanze viscoelastiche ..................................................................................................................................................................................... Proprietà siche e reologiche delle sostanze viscoelastiche ................................................................................................................................... Bibliogra a ............................................................................................................................................................................................................................................. Capitolo 11. La ressi .................................................................................................................................................................................... Bibliogra a ............................................................................................................................................................................................................................................. Capitolo 12. L’idrodissezione..................................................................................................................................................................... Bibliogra a ............................................................................................................................................................................................................................................. Capitolo 13. Le soluzioni irriganti ............................................................................................................................................................ Liquidi di irrigazione ......................................................................................................................................................................................................................... Farmaci addizionati alle soluzioni irriganti intraoculari ................................................................................................................................................. Bibliogra a ............................................................................................................................................................................................................................................. Capitolo 14. La chirurgia refrattiva della cataratta ............................................................................................................................................................. Le incisioni ............................................................................................................................................................................................................................................. Tecnica di esecuzione ..................................................................................................................................................................................................................... Ferri chirurgici necessari per la chirurgia della cataratta con laser a femtosecondi.................................................................................... Bibliogra a ............................................................................................................................................................................................................................................. Capitolo 15. La prevenzione dell’endoftalmite ...................................................................................................................................... Classi cazione ..................................................................................................................................................................................................................................... Eziopatogenesi .................................................................................................................................................................................................................................... Pro lassi .................................................................................................................................................................................................................................................. Bibliogra a ............................................................................................................................................................................................................................................. Letture consigliate ....................................................................................................................................................................................................................................

9 11 15 20 22 23 33 35 35 42 45 45 45 49 56 57 62 63 66 67 69 71 75 76 82 84 85 87 91 93 95 104 105 108 109 109 111 113 115 119 123 123 124 125 126 127 130 132 135

Presentazione La chirurgia della cataratta, eseguita con la tecnica di facoemulsificazione, cui si aggiunge ogni giorno sempre di più l’uso del femtolaser, necessita da parte del chirurgo di una meticolosa preparazione, di ottima conoscenza delle fasi operatorie ma anche di una buona organizzazione all’intervento. Il Dottor Lucio Buratto, chirurgo del segmento anteriore di lunga esperienza e grande preparazione, dopo tanti anni dall’ultima pubblicazione sull’argomento, torna con un libro sulla chirurgia della cataratta; in questo volume, che fa parte di una serie di cinque, si sofferma su quelli che sono i principali strumenti, i ferri più adoperati, senza trascurare la valutazione preoperatoria e la tecnica operatoria. Con i Suoi congressi, siamo sempre usciti più informati, aggiornati e pronti ad affrontare meglio la nostra chirurgia; su questo stesso filo di pensiero, questo primo volume della nuova raccolta di libri sulla chirurgia della cataratta, il Dr Buratto coadiuvato dalla Dr.ssa Sacchi, sua collaboratrice da parecchi anni, vuole quasi prendere per mano il giovane chirurgo e guidarlo in un percorso di formazione professionale e di informazione specialistica, portandolo sempre più dentro alla realtà della facoemulsificazione e del femtolaser, senza tralasciare alcun particolare, anche il più piccolo. Egli parte da un importante principio e cioè che non si può eseguire un intervento chirurgico di cataratta senza conoscere per bene le attrezzature e i devices che si utilizzeranno, senza avere valutato, correttamente e completamente il paziente, senza conoscere i rischi che manovre chirurgiche non corrette possono produrre. La lettura e comprensione di questo libro consente di entrare in sala operatoria avendo chiari tutti questi concetti, dopo aver fatto tesoro dei consigli contenuti nell’opera, e senza dimenticare che ormai la chirurgia della cataratta è una sofisticata tecnica di riabilitazione visiva, che produce aspettative di risultato sempre più elevate per i nostri pazienti.

Vittorio Picardo

Introduzione

La chirurgia della cataratta

L’indicazione all’intervento di cataratta è da sempre determinata dal grado di opacità del cristallino rilevata dall’oculista o dal livello di acutezza visiva del paziente misurata durante la visita. In passato, quando l’intervento di cataratta si eseguiva con la tecnica intracapsulare o con la tecnica extracapsulare, il paziente giungeva all’intervento quasi sempre con un grado di opacità del cristallino molto importante (cataratta evoluta) e con livelli di acuità visiva inferiori agli 1-2/10. Naturalmente anche la qualità di vita di questi pazienti era notevolmente compromessa per le condizioni visive fortemente invalidanti. D’altro canto le tecniche chirurgiche di allora erano molto rudimentali e assicuravano un discreto risultato chirurgico solo se eseguite su occhi affetti da cataratte molto avanzate. Esse erano piuttosto “grossolane”, richiedevano ampie incisioni per consentire l’estrazione del cristallino in toto ed avevano una scarsa capacità riabilitativa dal punto di vista ottico, a causa degli elevati astigmatismi contro regola secondari alle ampie dimensioni della ferita e ai numerosi punti di sutura. Talora si producevano anche traumi iatrogeni a carico della cornea e del tessuto irideo. L’afachia chirurgica era poi corretta solo con occhiali di circa 12 diottrie positive, molto pesanti e poco confortevoli: pertanto la qualità di vita del paziente era piuttosto scadente. Tutti questi fattori inducevano ad af darsi al chirurgo solo quando l’opacità era importante cioè invalidante. L’introduzione dei cristallini arti ciali e della tecnica di facoemulsi cazione ed il loro continuo perfezionamento ha cambiato, nel tempo, l’indicazione chirurgica del paziente, poiché si è potuto disporre di cristallini

arti ciali che correggevano l’afachia chirurgica indotta dall’asportazione del cristallino, associata ad una tecnica chirurgica meno invasiva, seppure non esente da complicanze; soprattutto all’inizio, in quanto i primi interventi di facoemulsi cazione potevano determinare una considerevole perdita di cellule endoteliali con conseguente necessità di ricorrere con una certa frequenza al trapianto di cornea. Non era poi rara l’eventualità di una rottura della capsula posteriore, con conseguente perdita di materiale in camera vitrea e successiva vitrectomia o il prolasso di vitreo in camera anteriore con deformazione secondaria della pupilla ed edema maculare cistoide successivi ed in alcuni casi trazioni vitreo retiniche nei mesi successivi all’intervento. Inoltre avevano risultati buoni ma non eccellenti; l’assenza di viscoelastici, la scarsa af dabilità dei facoemulsi catori, all’inizio magnetoostruttivi, ed il fatto di operare cataratte evolute non sempre produceva risultati ottimali. Quest’ultimo fattore era strettamente correlato con le non infrequenti complicanze post-operatorie e con i non eccellenti risultati refrattivi. Si veniva così a creare un circolo vizioso, perché il timore di complicanze frequenti e le implicazioni medico-legali derivanti, inducevano i chirurghi ad operare tardivamente e comunque ad effettuare un’accurata selezione del paziente. Solo successivamente, con il progredire dei risultati, si è cominciato a proporre l’intervento anche a pazienti più giovani e con un’acuità visiva inferiore o uguale a 4/10 e con cataratte con opacità meno avanzate perché in questi casi talvolta la qualità di vita dei pazienti era compromessa, ad esempio nella lettura del giornale o di un libro o per la guida

INTRODUZIONE

dell’automobile, resa dif coltosa dall’abbagliamento e dalla distorsione delle fonti luminose in condizioni crepuscolari o in piena luce del giorno. Negli anni ’80 e ’90 la tecnica di facoemulsi cazione si è af nata grazie all’introduzione della ressi e della nucleoframmentazione del nucleo catarattoso mediante l’impiego di apposite spatole ed uncini manipolatori (chopper). Conseguentemente le complicanze chirurgiche legate alla tecnica di esecuzione hanno subito una riduzione della gravità e dell’incidenza grazie all’utilizzo di macchine più perfezionate e al migliore apprendimento della tecnica operatoria da parte dei chirurghi. L’introduzione dei primi cristallini arti ciali rigidi, sebbene permettesse di correggere l’afachia indotta dall’asportazione del cristallino, non assicurava ancora un buon risultato refrattivo, a causa dell’elevato astigmatismo indotto dalle incisioni chirurgiche ampie e dai numerosi punti di sutura impiegati; ciò benché il migliore centraggio delle lentine nel sacco capsulare garantisse un migliore risultato refrattivo rispetto al passato. In ne lo sviluppo dei cristallini arti ciali morbidi o pieghevoli ha sicuramente rappresentato un punto di svolta molto importante nella storia dell’intervento di cataratta. Da questo momento cambiano le prospettive sia per il chirurgo che per il paziente, poiché questi cristallini richiedono incisioni sempre più piccole, con conseguente abbandono della sutura e con una riduzione signi cativa dei valori di astigmatismo post-operatori. È forse per questo che l’intervento di cataratta cambia in parte la sua indicazione, non essendo più un intervento che elimina una patologia (cataratta densa voleva dire cecità), bensì uno strumento per poter migliorare lo status visivo del paziente. Così la qualità visiva e di vita del paziente cominciano ad assumere un ruolo via via di maggior rilevanza nell’indicazione all’intervento. Parallelamente all’introduzione dei cristallini arti ciali si sviluppano strumenti atti a calcolare con precisione il valore delle lentine arti ciali; i biometri e gli ecogra diventano sempre più precisi e performanti, vengono introdotti anche i primi strumenti automatizzati (IOL Master). Tutto questo porta ad una chirurgia più sicura e sempre meno invasiva. Con

questo intento nasce la chirurgia microincisionale che permette di rimuovere la cataratta attraverso incisioni corneali sempre più piccole (1,6-2,0 mm) che hanno un impatto pressoché nullo sulla sfericità della cornea. Oltre all’af namento della tecnica chirurgica, durante tutto questo periodo di tempo che intercorre tra la ICCE e la faco MICS si è assistito ad una sempli cazione dell’anestesia del paziente. Se all’inizio era necessario ricorrere all’anestesia generale, con elevati rischi per la salute del paziente anziano in condizioni di salute precarie e poi all’anestesia retrobulbare con il rischio di ledere il bulbo oculare, con il passare del tempo diventa più frequente l’impiego dell’anestesia peribulbare e parabulbare, che determinano minori rischi per la salute del paziente e dell’occhio da operare. Da ultimo l’uso regolare dell’anestesia topica ha ridotto in modo considerevole sia le complicazioni legate all’anestesia sia le implicazioni medico-legali da esse derivanti. Il cambiamento della tecnica di anestesia necessaria all’intervento ha inoltre modi cato i tempi chirurgici, ridotto e poi eliminato la necessità di ricovero, consentendo di effettuare l’intervento non più in regime di ricovero ospedaliero con degenza, ma prima in regime di day hospital e poi in regime ambulatoriale. Anche lo sviluppo di strumenti ad alta de nizione per lo studio della retina (OCT) ha contribuito senz’altro a rendere il chirurgo più propenso ad eseguire gli interventi di cataratta più precocemente, grazie alla migliore conoscenza della prognosi di recupero funzionale strettamente legata alle condizioni cliniche della regione maculare del paziente. Oggi giorno la tecnica chirurgica maggiormente sicura, i ridotti tempi chirurgici e di recupero e l’avvento di cristallini arti ciali altamente performanti (cristallini asferici, multifocali, accomodativi, torici) ha modi cato profondamente l’indicazione all’intervento di cataratta. Sempre più spesso non è l’oculista a proporre l’intervento, ma vi è una richiesta da parte del paziente. Infatti molto frequentemente viene richiesto al chirurgo di intervenire su cataratte molto precoci e quando l’acuità visiva è ancora conservata (8-10/10), non solo, ma un numero sempre maggiore di pazienti richiede di intervenire per

Introduzione alla chirurgia della cataratta

correggere i difetti refrattivi pre-esistenti, non più ben compensati dall’uso di lenti a contatto od occhiali. Tutto ciò dipende anche dall’”aging”. I pazienti che oggi hanno 65-70 anni hanno una quotidianità molto differente rispetto a quella dei nostri nonni o bisnonni; sono sicuramente più attivi e vivono in modo più dinamico rispetto ai loro coetanei di 20-30 anni fa; spesso guidano auto veloci e potenti e lavorano ancora attivamente utilizzando quotidianamente anche i più recenti strumenti tecnologici; strumenti che d’altro canto richiedono una buona qualità e acutezza visiva. La sempre maggior diffusione di strumenti tecnologici quali cellulari, palmari, pc portatili, netbook, navigatori satellitari, richiede una buona visione, non solo in termini di acuità visiva, ma anche in termini di qualità visiva, al ne di un loro utilizzo agevole e confortevole. Questi fattori possono quindi in parte spiegare come mai un numero considerevole di persone richiedano di intervenire precocemente, perché lamentano una riduzione della sensibilità del contrasto o del senso luminoso e riferiscono distorsioni delle immagini e delle fonti luminose in condizioni di ridotta illuminazione con conseguente dif coltà ad utilizzare questi strumenti tecnologici. È evidente come oggi i nostri occhi siano sottoposti a situazioni in cui la performance visiva deve essere eccellente, basti pensare semplicemente al cinema in 3D o alla televisione in alta de nizione, per poter apprezzare queste tecnologie è necessaria una buona sensibilità al contrasto ed un buon senso luminoso, possibilmente in assenza di aberrazioni. Nasce quindi l’interrogativo: quando è corretto intervenire? È evidente che situazioni di buona acuità visiva non sempre corrispondano a buona qualità visiva. Basti pensare ad un paziente con un difetto refrattivo miopico elevato in cui compare un’ opacità corticale periferica del cristallino; egli avrà una ridotta qualità di vista, soprattutto in condizioni di scarsa illuminazione,

come ad esempio nella guida notturna. D’altro canto un paziente ipermetrope con un’iniziale sclerosi nucleare lamenterà un progressivo peggioramento visivo della visione per lontano e una visione di lettura non più confortevole, con conseguente affaticamento visivo. In queste categorie di pazienti la scelta di intervenire precocemente è senza dubbio giusti cata, anche perché oggi disponiamo di una tecnica chirurgica abbastanza sicura e precisa; inoltre abbiamo la possibilità di ricorrere ai cristallini arti ciali di ultima generazione, che non si limitano a correggere l’ipermetropia elevata secondaria all’afachia chirurgica, ma consentono di migliorare la refrazione del paziente non solo nella visione per lontano, ma anche per vicino (cristallini multifocali e accomodativi). In ne l’avvento della chirurgia della cataratta mediante l’impiego del laser a femtosecondi rappresenta l’ultima frontiera per una chirurgia maggiormente sicura, precisa e con un alto grado di ripetitività e standardizzazione; essa offre al chirurgo la possibilità di effettuare un perfetto centraggio della ressi, con conseguente posizionamento ottimale del cristallino arti ciale, una precisa localizzazione delle incisioni corneali di accesso alla camera anteriore e delle incisioni arcuate per la correzione di astigmatismi preesistenti, in ne la frammentazione del nucleo catarattoso riduce il numero delle manipolazioni e della quantità di ultrasuoni e impulsi impiegati durante la rimozione della cataratta. Una delle incognite resta la gestione a lungo termine, ovvero quali rischi e quali problematiche future si veri cheranno in questi pazienti? I ridotti tempi chirurgici e il minor traumatismo indotto garantiscono una riduzione delle complicanze intraoperatorie e post-operatorie, ma non predicono quali effetti potranno determinare sugli altri tessuti oculari nel tempo. Per esempio non è possibile sapere se l’intervento eseguito precocemente predisponga a un maggiore rischio di patologie degenerative a carico della macula o della periferia retinica.

Capitolo 1

Il microscopio

In generale il microscopio è uno strumento che ha la proprietà di fornire immagini ingrandite di un oggetto. In oftalmologia il microscopio operatorio permette di visualizzare il campo operatorio a moderato ingrandimento e con un fuoco suf cientemente lungo da consentire l’intervento chirurgico sotto osservazione diretta. Esso può essere dotato di autofocus, della predisposizione per il secondo operatore e di un partitore ottico per la videocamera. L’ingrandimento è la grandezza apparente dell’immagine di un oggetto, che è tanto maggiore quanto minore è la distanza tra questo e l’occhio dell’osservatore. Poiché la distanza minima di visione per l’occhio di un uomo giovane emmetrope è di 250 mm, per avere immagini ingrandite è necessario interporre tra l’oggetto e l’occhio, un mezzo rifrangente (lente convergente di ingrandimento). La lente deviando i

raggi luminosi divergenti, che a loro volta provengono dall’oggetto, li fa convergere sulla retina ad una distanza minore di quella focale minima, che per convenzione è ssata a 250 mm (Figura 1). ll microscopio semplice è dotato di una sola lente, per ottenere un ingrandimento maggiore si deve ricorrere ad un microscopio composto, che è dotato di due sistemi di lenti: l’obiettivo e l’oculare. L’obiettivo fornisce l’immagine reale dell’oggetto le cui dimensioni sono determinate dalla distanza tra l’oggetto e l’obiettivo, l’oculare (che è costituito anch’esso da una lente) la ingrandisce ulteriormente (Figura 2). Per variare l’ingrandimento totale di un microscopio composto bisogna sostituire l’obiettivo e/o l’oculare; di conseguenza per avere un ingrandimento variabile il microscopio composto deve dotarsi di un terzo sistema di lenti, posto tra l’oculare e l’obiettivo, il variatore di ingrandimento.

Figura 1. L’ingrandimento di un oggetto è la grandezza apparente di un oggetto che sarà tanto maggiore quanto più vicino è l’oggetto all’occhio

CAPITOLO 1

Figura 2. Proiezione delle immagini di un oggetto posto tra oculare e obiettivo e relativo ingrandimento dell’oggetto

In questo modo il microscopio operatorio è molto più essibile nel suo impiego, in quanto l’obiettivo stabilisce la distanza di lavoro, l’oculare, o meglio, il binoculare determina l’ingrandimento di base e in ne il regolatore di ingrandimento consente di scegliere l’ingrandimento più appropriato. Occorre però tener presente che all’aumentare dell’ingrandimento diminuisce l’ampiezza e la profondità del campo visivo. Il microscopio operatorio è costituito dalle seguenti parti

incandescenza o essere sostituite dalle bre ottiche; l’illuminazione del microscopio è necessaria, in quanto all’aumentare dell’ingrandimento diminuisce la luminosità del campo operatorio. I sistemi di illuminazione possono essere coassiali all’asse ottico del microscopio (hanno il grande vantaggio di non dare ombre sul campo e di non variare di intensità al variare dell’ingrandimento) o essere obliqui (evitano i ri essi diretti sull’obiettivo)1.

l’obiettivo: la sua lunghezza totale determina la distanza del microscopio e di conseguenza quella del chirurgo dal campo operatorio; il complesso binoculare: è costituito da un sistema di lenti che determina l’ingrandimento e dai prismi che deviano il percorso dei raggi luminosi, rendendoli paralleli; gli oculari: sono sistemi di lenti che determinano il massimo ingrandimento del microscopio e possono essere sostituiti; ogni oculare è dotato di una scala graduata per la correzione di eventuali difetti refrattivi del chirurgo; i tubi porta oculari: possono essere verticali o angolari, la loro lunghezza contribuisce a determinare l’ingrandimento totale delle immagini; il regolatore dell’ingrandimento: che può essere manuale o elettrico a zoom; le lampade di illuminazione: possono essere a

Il microscopio operatorio è uno strumento indispensabile nella moderna chirurgia oculare; per la facoemulsi cazione sono fondamentali le seguenti caratteristiche del microscopio: luminosità e coassialità, per evidenziare al meglio tutte le strutture oculari in osservazione anche in condizioni poco favorevoli. La coassialità dell’oculare dell’operatore con il campo operatorio associata ad una buona illuminazione del campo operatorio permette di avere una visione diretta delle immagini dell’occhio e rende agevoli i movimenti durante le differenti fasi chirurgiche. È fondamentale avere una buona visione della capsula anteriore, della capsula posteriore e dei vari piani del cristallino ed un buon ri¾esso rosso, senza che vi sia un effetto fototossico sulla retina e sui tessuti

Introduzione alla chirurgia della cataratta

oculari illuminati. Ogni microscopio operatorio deve rispettare speci che misure contro i danni fototossici, perché ciò avvenga è necessario focalizzare l’attenzione sui seguenti aspetti: 1. la caratteristica dell’illuminazione, le ricerche2 hanno evidenziato che il rischio di danno fototossico della retina3 può essere ridotto se si ltra la componente viola e ultravioletta della luce al di sotto di una lunghezza d’onda di 475 nm4. La possibilità di disporre sul microscopio di un ltro di protezione della retina ( ltro blu) e di un ltro UV consente di ridurre l’eccitazione delle cellule retiniche dell’occhio del paziente e del chirurgo5. Il colore arancione del ltro di protezione della retina modi ca il colore della luce del microscopio per tanto è necessario abituarsi alla differente visualizzazione delle strutture anatomiche; 2. l’intensità dell’illuminazione, è buona norma impiegare l’intensità luminosa più bassa possibile sull’occhio del paziente, cioè quella minima necessaria per assicurare al chirurgo una buona visione durante l’intervento. Per questo motivo, i più moderni microscopi dispongono di un sistema che rende possibile modi care in modo continuo la luminosità della sorgente di luce; ciò consente al medico di adeguare in modo ottimale l’intensità di illuminazione sull’occhio del paziente in base alle diverse esigenze e condizioni operatorie; 3. l’angolo di illuminazione, è lo spazio che viene illuminato con la medesima intensità da una fonte di luce, grazie ad un ri ettore angolare è possibile ribaltare la direzione del fascio di luce emesso in modo da ridurre la quantità di luce diretta sulla regione maculare, riducendone così la sollecitazione; 4. il fuoco della sorgente di luce, gli studi hanno dimostrato che i danni fototossici si presentano quando il lamento spiralizzato della sor-

gente di luce si ri ette sulla retina del paziente. La luminanza di un lamento è molto più alta di quella di una sorgente di luce uniforme dispersa, come per esempio nel caso di un conduttore di luce. Per questo motivo i più moderni microscopi dispongono di un sistema di irradiazione a bre ottiche; 5. la durata della sollecitazione da parte della luce, per ridurre l’illuminazione: i microscopi di ultima generazione sono dotati di ltri di protezione che bloccano le lunghezze d’onda di luce che possono essere dannose per i tessuti oculari.

RIFLESSO ROSSO Il ri esso rosso è una caratteristica speci ca della retina che, una volta sollecitata da una fonte luminosa coassiale, ri ette la luce dando origine ad un tipico ri esso di colore rosso-arancione. Mediante l’analisi del ri esso rosso è possibile veri care se vi sono delle alterazioni a livello delle diverse strutture oculari attraversate dalla luce che attenuano o annullano tale ri esso. La presenza di opacità corneali importanti, di una cataratta, di lesioni retiniche quali l’atro a miopica o la presenza di neoformazioni riducono l’intensità del ri esso rosso. Nella chirurgia della cataratta il ri esso rosso è utile durante la fase di capsuloressi perché permette una buona visualizzazione della capsula anteriore; durante la fase di rimozione delle masse corticali esso consente una buona visione dei residui della cataratta e della capsula posteriore del cristallino; in ne dopo l’iniezione del cristallino arti ciale, disporre di un buon ri esso rosso rende agevole veri care che la lente sia opportunamente collocata all’interno del sacco capsulare.

CAPITOLO 1

Figura 3. Carl Zeiss OPMI Lumera

Figura 4. Microscopio LuxOr di Alcon

profondità di campo, al ne di avere contemporaneamente a fuoco molteplici piani operatori durante tutte le varie fasi chirurgiche dell’intervento. Nel corso dell’intervento chirurgico l’operatore lavora spostando il fuoco su diversi piani, ad esempio all’inizio il fuoco sarà focalizzato sulla cornea per effettuare con precisione le incisioni, successivamente il fuoco è spostato sulla capsula anteriore durante la fase di capsuloressi, per poi modi carsi ulteriormente nella fase di facoemulsi cazione e di rimozione della corticale, ed in ne per montare il cristallino arti ciale nell’iniettore. È quindi importante disporre di un sistema che agilmente e rapidamente consenta al chirurgo di effettuare tutte le escursioni necessarie; maneggevolezza che consenta di eseguire tutti gli aggiustamenti intraoperatori necessari in modo rapido e preciso. In questo senso è fondamentale disporre di un controllo a pedale dell’ingrandimento (comando zoom) e delle traslazioni dell’ottica (comando xy); distanza focale che crei lo spazio suf ciente per consentire una buona operatività del chirurgo e dell’assistente al di sotto delle ottiche. La distanza focale rappresenta lo spazio di escursione del microscopio al di sopra del campo operatorio; essa deve essere tale da fornire un ampio spazio di movimento all’operatore, entro il quale il microscopio fornisce una buona messa a fuoco delle strutture oculari senza che il chirurgo debba modi care la sua posizione; ciò consente di effettuare all’operatore movimenti agili e precisi. Una distanza focale poco ampia può rendere dif coltoso il passaggio degli strumenti dal ferrista al chirurgo con il rischio di toccare accidentalmente l’occhio o le parti non sterili della testa del microscopio. Una distanza focale troppo ampia d’altro canto può costringere il chirurgo ad effettuare alcune fasi dell’intervento in posizione scomoda e poco ferma. I moderni microscopi dispongono di un apposito sistema che consente di ssare la distanza focale con l’ampiezza di escursione più consona al chirurgo in funzione delle sue caratteristiche.

Introduzione alla chirurgia della cataratta

Esistono differenti marche di microscopi intraoperatori (Zeiss, Leica, Müller, Topcon) (Figure 3 e 4). I più moderni sono dotati non solo delle postazioni primarie per il chirurgo ed il secondo operatore, ma dispongono di un’uscita video che consente di registrare in digitale direttamente l’intervento su DVD o su chiavetta USB. In alcuni microscopi, muniti di adeguati sistemi, è possibile ottenere registrazioni in alta de nizione (HD). È inoltre possibile ottenere immagini 3D collocando due telecamere distinte al microscopio con un angolazione differente, in tal modo il lmato dell’intervento chirurgico appare ancor più realistico. Il collegamento dell’uscita video con un monitor di sala consente inoltre un’osservazione delle varie fasi chirurgiche anche al personale di sala; in tal modo esso, seguendo le varie fasi chirurgiche, può organizzare il lavoro di preparazione del materiale di sala per i successivi pazienti e può preparare l’occorrente per gestire un’eventuale complicanza intraoperatoria; ciò rende l’attività di sala operatoria più coordinata ed ef ciente. La possibilità di registrare l’intervento chirurgico e di poterlo rivedere successivamente permette al chirurgo di analizzare le eventuali complicanze veri catesi durante l’atto chirurgico; consente inoltre di creare un archivio di casi clinici che possono essere utili come materiale di studio e di analisi per il miglioramento e l’af namento delle tecniche chirurgiche. In ne il poter disporre della registrazione dell’intervento chirurgico ha un valore medico-legale nel caso in cui il chirurgo debba gestire una complicanza o debba modi care la strategia chirurgica a causa di un imprevisto. Le innovazioni che sono state apportate ai microscopi di ultima generazione non riguardano solo le modalità di registrazione dei lmati operatori, ma si concentrano sulla visibilità del campo operatorio, in termini sia di illuminazione che di ingrandimento e zoom. L’illuminazione è per lo più ottenuta con lampade ad incandescenza; alcuni recenti microscopi dispongono di sistemi di illuminazione a LED; questo sistema a LED consente al chirurgo di avere un’ottima qualità della visione del campo operatorio con un’intensità

dell’illuminazione ridotta, utilizzando una luce fredda che limita o annulla la possibilità di arrecare danno alle cellule retiniche, grazie a livelli bassi di irradiazione ed a ltri capaci di bloccare i raggi UV/IR. Esistono sistemi di illuminazione che permettono di potenziare il ri esso rosso del fondo e consentono di visualizzare molto bene la capsula anteriore durante la fase della capsuloressi; si può anche avere la possibilità di modi care l’angolazione della luce; ciò consente di percepire molto nitidamente l’ampiezza del sacco durante le manovre di facoemulsi cazione o di irrigazione-aspirazione. In alcuni casi la possibilità di associare due sorgenti luminose offre la possibilità di privilegiare il ri esso rosso rispetto all’illuminazione di campo; oppure viceversa, a seconda che si stia effettuando la capsuloressi o le manovre di inserimento del cristallino arti ciale o di preparazione del campo operatorio. La combinazione di un appropriato angolo di illuminazione con un’ampia profondità di campo consente di avere un’immagine stereoscopica del campo operatorio permettendo così al chirurgo un miglior dettaglio, un ri esso rosso brillante e una migliore distinzione del nucleo e della corticale. La possibilità di gestire con comandi a pedale l’intensità luminosa consente al chirurgo di poter disporre dell’illuminazione più consona in ogni momento delle diverse fasi operatorie dell’intervento. Nella preparazione all’intervento ed a ne intervento la possibilità di disporre di un sistema di bloccaggio elettromagnetico consente al chirurgo di muovere facilmente la testa dell’ottica del microscopio nella posizione più congeniale. Inoltre alcuni strumenti sono dotati di un meccanismo di focusing a doppia velocità; ciò permette al chirurgo di modi care rapidamente il fuoco a seconda delle necessità operatorie; per esempio nella fase di caricamento della IOL può rapidamente passare dal fuoco del campo operatorio al fuoco del cartridge della IOL in breve tempo, senza dover spostare la testa del microscopio ed immediatamente dopo può ritornare alla posizione iniziale. Il pedale del microscopio è dotato di numerosi comandi che permettono al chirurgo di modi care l’in-

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Figura 5. Particolare del microscopio Carl Zeiss Lumera 700 con montato il kit per la chirurgia vitreo retinica

tensità dell’illuminazione, l’ingrandimento dello zoom, il focus, la sezione dell’angolo di illuminazione e la posizione dell’X-Y, senza alcun aiuto di un operatore esterno. Il settaggio dei differenti comandi a pedale può essere deciso dal chirurgo scegliendo la posizione del fuoco e dell’ingrandimento sulla pedaliera nelle posizioni a lui più confortevoli ed ergonomiche; inoltre è possibile impostare la funzione di inserimento del cheratoscopio, della lampada a fessura e del cambio di ingrandimento rapido. La possibilità di disporre di un pedale Wi-Fi agevola i movimenti del chirurgo che non vengono più intralciati dai cavi di collegamento; inoltre il personale di sala può muoversi più agevolmente attorno al paziente senza pericolo di intralciare l’attività chirurgica. Gli oculari del microscopio sono dotati di lenti per correggere l’eventuale vizio di refrazione del chirurgo e del secondo operatore. Inoltre è possibile modi care la distanza interpupillare; ed in ne, alcuni microscopi recenti sono dotati di un sistema di visualizzazione separato e indipendente per il secondo operatore, che consente a quest’ultimo di visualizzare al meglio in campo operatorio.

I microscopi più recenti dispongono di sistemi di lenti aggiuntive che consentono mediante i comandi a pedale di visualizzare rapidamente la camera vitrea e il segmento posteriore; non solo ma si ottiene una buona illuminazione della camera vitrea senza l’impiego del sistema di bre ottiche; in tal modo il chirurgo sarà libero di utilizzare entrambe le mani durante le manovre di chirurgia intravitreale (Figura 5). Quest’ultimo aspetto ha una notevole importanza soprattutto nel momento in cui è necessario gestire le complicanze dell’intervento di cataratta, soprattutto nel caso in cui si abbia una rottura della capsula posteriore con caduta di materiale in camera vitrea. Per rendere confortevole l’uso del microscopio e l’esecuzione dell’intervento chirurgico, il chirurgo deve disporre di un’apposita sedia dotata di braccioli che gli permetta di assumere una posizione adeguata durante l’intervento chirurgico. La sedia deve essere regolabile in altezza e grazie ai braccioli il chirurgo può appoggiare i gomiti; in tal modo non deve effettuare manovre con le braccia sospese, le quali se prolungate nel tempo, possono creare disagio e tremori; inoltre una posizione scomoda rende meno uidi ed agevoli i movimenti durante l’intervento.

Il lettino operatorio e le caratteristiche per la chirurgia oftalmica La prima e più importante caratteristica è la stabilità. Il lettino operatorio deve consentire al paziente di assumere una posizione comoda e confortevole durante tutto l’intervento chirurgico, al ne di ridurre qualunque movimento involontario durante l’intervento. Il lettino del paziente deve essere regolabile in altezza e dotato di un meccanismo di regolazione per la testa del paziente in modo da assicurare una posizione confortevole al paziente sia durante l’intervento sia alla ne quando deve alzarsi e lasciare la sala operatoria; ciò è importante anche per il chirurgo il quale può così posizionare il microscopio e può regolare l’altezza della sedia per mantenere una posizione corretta e confortevole (Figure 6 e 7).

Introduzione alla chirurgia della cataratta

dell’aria. Questo tubo a forma di archetto è posto al davanti della bocca o del naso del paziente al ne di garantire un corretto apporto di aria durante la fase chirurgica in cui il paziente è coperto dal telo sterile e può avvertire la sensazione di mancanza d’aria. Frequentemente nella chirurgia ambulatoriale si utilizzano poltrone reclinabili che consentono al paziente di sedersi e rialzarsi senza fatica ed agilmente. Questi dispositivi sono dotati di comandi a pedale o posti su un telecomando, che regolano l’altezza della seduta della poltrona, l’inclinazione dello schienale e l’altezza e l’inclinazione del poggia-testa (Figure 8 e 9).

Figure 6 e 7. La poltrona chirurgica può essere regolata in altezza. Durante la preparazione del paziente il personale di sala operatoria può instillare le gocce anestetiche, successivamente il lettino viene regolato in modo da assicurare una posizione confortevole per il chirurgo

Il lettino inoltre deve essere dotato di un sistema di bloccaggio a pavimento che impedisca qualunque movimento accidentale ed è preferibile che sia fornito di un tavolino di supporto. È utile che abbia anche un sistema di ventilazione; in modo da garantire un corretto apporto di aria ed ossigeno al paziente al di sotto del telo operatorio. Tale dispositivo non è altro che un tubo di metallo o di materiale plastico collegato ad un sistema di areazione arricchito di ossigeno e dotato di fori per il passaggio

Figura 8. Poltrona chirurgica in posizione seduta per consentire al paziente di accomodarsi facilmente

Figura 9. Poltrona chirurgica in posizione operatoria, dotata di sitema di bloccaggio, di movimento separato del poggia-testa e di tubo per l’aria

CAPITOLO 1

La chirurgia refrattiva con laser a femtosecondi richiede di posizionare il paziente prima al di sotto il laser e successivamente sotto il microscopio operatorio, pertanto sono state introdotti lettini e poltrone chirurgiche dotate di comandi che consentono di far ruotare il paziente al di sotto del laser a femtosecondi prima, e al di sotto al microscopio chirurgico successivamente, senza dover muovere il paziente (Figura 10). Queste tecnologie potranno essere applicate anche alla più moderna chirurgia della cataratta con laser a femtosecondi. In tal modo dopo aver fatto sedere il paziente sulla poltrona chirurgica azionando i diversi comandi sarà possibile reclinare lo schienale no a raggiungere la posizione supina, successivamente il lettino ruoterà prima verso la testa del laser a femtosecondi e poi al di sotto del microscopio operatorio.

Figura 10. Poltrona chirurgica opportunamente posizionata per consentire al chirurgo di effettuare l’intervento chirurgico

Bibliogra a 1. AA.VV. Progressi clinici - Chirurgia Microchirurgia clinica. 1987 Piccin

chamber intraocular lens implantation. Retina. 2009 Nov-Dec;29(10):1491-5

2. Sznitman R, Rother D, Handa J, Gehlbach P, Hager GD, Taylor R. Adaptive multispectral illumination for retinal microsurgery.Med Image Comput Comput Assist Interv. 2010;13(Pt 3):465-72

4. Hunter JJ, Morgan JI, Merigan WH, Sliney DH, Sparrow JR, Williams DR. The susceptibility of the retina to photochemical damage from visible light. Prog Retin Eye Res. 2012 Jan;31(1):28-42

3. Kweon EY, Ahn M, Lee DW, You IC, Kim MJ, Cho NC. Operating microscope light-induced phototoxic maculopathy after transscleral sutured posterior

5. Glickman RD. Ultraviolet phototoxicity to the retina. Eye Contact Lens. 2011 Jul;37(4):196-205

Capitolo 2

I ferri chirurgici

La chirurgia della cataratta è una chirurgia micro-incisionale che si avvale dell’utilizzo di strumenti speci ci. Gli strumenti utilizzati sono diversi per ogni fase dell’intervento di facoemulsi cazione con impianto di un cristallino arti ciale. Classi cazione dei ferri: • taglienti; • pinze etc.; • manipolatori; • cannule. I taglienti utilizzati per effettuare le incisioni corneali e sclerali sono i seguenti: bisturi a lancia da 3,2-3,0-2,75 mm, è costituito da una lama in acciaio di forma lanceolata con lati taglienti; viene utilizzato per effettuare il tunnel sclerale e corneale; fornisce un’incisione di ampiezza calibrata. Sono dimensioni utilizzate per praticare il tunnel

Figura 1. Bisturi da 2.2 mm di Alcon

Figura 2. Bisturi da 15° di Alcon

di accesso per punte faco tradizionali, non per punte MICS; bisturi a lancia da 2,2-2,0-1,8 mm per MICS, acronimo di Micro Incision Cataract Surgery: è un bisturi di analoga forma, lanceolata ma con larghezze ridotte. Utilizzati anch’essi per praticare il tunnel principale, permettono l’accesso alle nuovissime punte faco da MICS di nuova generazione (Figura 1). bisturi da 15° o 30°, è costituito da una lama a fronte tagliente di angolo prede nito (15° o 30°). Il tagliente è utilizzato per effettuare le pre-incisioni del tunnel e le incisioni di servizio (sideport); quello da 15°, di forma analoga a quello da 30° ha fronte più acuto ; viene utilizzato per lo stesso scopo. Il fronte tagliente con angolo di 15° conferisce una diretta penetrazione nel tessuto corneale; è più adatto per le incisioni di servizio (Figura 2);

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Figura 3. Crescent knife da 2.3 mm di Alcon

crescent knife, è una lama di larghezza de nita, di media lunghezza con bordi e fronte tagliente arrotondati. Grazie alla base di appoggio piana (bevel up), viene utilizzata per effettuare il clivaggio degli strati di tessuto sclerale e per effettuare la costruzione del tunnel principale (Figura 3); altri bisturi a lancia con larghezze pre-calibrate, a punta acuta e smussa, disponibili in varie ampiezze (1,8 mm, 2,0 mm, 2,75 mm, 3,2 mm, 5,0 mm e 6,0 mm), permettono di ampliare la larghezza del tunnel precedentemente creato. Attraverso il tunnel verrà poi introdotto il cristallino arti ciale morbido o rigido in camera anteriore e successivamente esso verrà collocato nel sacco capsulare; bisturi di diamante con regolazione micrometrica, è un bisturi con lama in diamante, di forma lanceolata e disponibile in varie ampiezze. Attraverso la regolazione micrometrica si può pre-calibrare e stabilire la protrusione della lama e quindi l’esatta profondità di taglio delle pre-incisioni perpendicolari al tessuto corneale. Lo stesso bisturi, utilizzato con la lama totalmente estratta, consente di eseguire il tunnel corneale o sclerale. L’incisione che si ottiene è netta e presenta margini regolari e precisi. Le pinze maggiormente utilizzate sono: pinza corneale, è una pinza chirurgica per microchirurgia, provvista di denti per poter afferrare senza traumatizzare il tessuto corneale con denti da 0,12 mm o da 0,25 mm; pinza di tipo Hoskin, è una pinza chirurgica e atraumatica in quanto, gli apici di presa sono privi di denti ma sono disegnati in modo tale da formare due piccoli piani lineari che vanno in battuta fra di loro. La particolare geometria consente una

presa del tessuto sclerale senza causarne lacerazioni o traumi. Per questo è utilizzata soprattutto nella fase di preparazione del tunnel sclerale e nella chirurgia del glaucoma (sportelli sclerali); pinza congiuntivale e di tipo Colibrì, è una pinza chirurgica con denti di calibro robusti, creati per fornire una presa ef cace del tessuto congiuntivale. Il pro lo di forma particolare e curvo richiama vagamente il pro lo del mitico Colibrì; pinza da capsuloressi, ad apici acuti, permette di incidere direttamente la capsula anteriore del cristallino, evitando così di utilizzare il cistotomo. Con moto rotatorio e preciso, usando la stessa pinza e senza introdurre altri strumenti, si esegue la capsuloressi della capsula anteriore; pinza da ressi coassiale1, è una pinza ad azionamento coassiale (tipo vitreale) con stelo avente un calibro di 23 G. Le ridottissime dimensioni consentono di eseguire la capsuloressi attraverso una microincisione corneale di piccola ampiezza (1,8 mm-2,0 mm); può essere sia ad apici smussi che acuti (Figure 4A e 4B); pinza serra li, è una pinza destinata principalmente alla sutura e possiede estremità rette o curve. I piani regolari e lisci chiudendo in battuta fra di loro consentono un’azione di presa e tenuta dei li di sutura; pinza McPherson, è una pinza analoga alla serra li per tipologia e per geometria dei piani ma con estremità inclinata di circa 45°. Viene utilizzata per diversi scopi: per afferrare il cristallino arti ciale morbido (IOL a tre pezzi) e caricarlo nel cartridge, per accompagnare ed inserire le loops in camera anteriore nel sacco capsulare ed inoltre, per effettuare le suture intracamerulari durante la plastica iridea;