EUVISION 1_11

ISSN - 1973 - 9400

EuVision Rivista Scientifica di Oftalmologia Peer-reviewed Journal of Ophthalmology N. 1/11 - IX ANNO

PATROCINATA DA Società Oftalmologica Italiana (SOI) Associazione Dirigenti Medici Oculisti Italiani (ADMOI) Accademia Italiana di Oftalmologia Legale (AIOL) European Contact Lens Society of Ophthalmologists (ECLS) Gruppo Italiano per lo Studio dell’Ipovisione (GISI) Low Vision Academy (LVA) Società Italiana Biomateriali e Dispositivi Oftalmici (SIBDO) Società Italiana Cellule Staminali e Superficie Oculare (SICSSO) Società Italiana di Contattologia Medica (SICoM) Società Italiana del Glaucoma (SIGLA) Società Italiana di Ottica Fisiopatologica (SIOF) Società Italiana di Oftalmologia Geriatrica (SIOG) Società Italiana di Semeiotica Oftalmica (SISO) Società Italiana Trapianto di Cornea (SITRAC) DIRETTORE EDITORIALE Pasquale Troiano DIRETTORE RESPONSABILE Ferdinando Fabiano COMITATO SCIENTIFICO Pasquale Aragona (Messina) Dario Aureggi (Como) Francesco Bandello (Udine) Costantino Bianchi (Milano) Mario Bifani (Napoli) Emanuela Bonci (Roma) Massimo Camellin (Rovigo) Luciano Cerulli (Roma) Eliseo De Gioia (Torino) Albert Franceschetti (Geneve, CH) Riccardo Frosini (Firenze) Giovanni B. Frongia (Ancona) Severo Fruscella (Roma) Pier Enrico Gallenga (Chieti) Viardo Goffi (San Benedetto del Tronto, AP) Paolo Limoli (Milano) Alberto Manganotti (Verona) Lorenzo Mannucci (Padova) Renato Meduri (Bologna) Umberto Merlin (Rovigo) Antonio Mocellin (Lecce) Alberto Montericcio (Trapani) Marco Nardi (Pisa) Stefano Palma (Roma) Gianfranco Pesce (Bari) Bruno Piccoli (Milano) Antonino Pioppo (Palermo) Matteo Piovella (Monza) Antonello Rapisarda (Catania) Roberto Ratiglia (Milano) Vittorio Roncagli (Ravenna) Vincenzo Sarnicola (Grosseto) Carlo Sborgia (Bari) Sergio Z. Scalinci (Bologna) Lucia Scorolli (Bologna) Leopoldo Spadea (L’Aquila) Agatino Vinciguerra (Trieste) Vincenzo Vingolo (Roma) Lucio Zeppa (Benevento) SEGRETERIA DI REDAZIONE Pierpaola Eraldi

ORGANO UFFICIALE ACCADEMIA ITALIANA DI OFTALMOLOGIA LEGALE – AIOL ASSOCIAZIONE DIRIGENTI MEDICI OCULISTI ITALIANI – ADMOI SOCIETÀ ITALIANA BIOMATERIALI E DISPOSITIVI OFTALMICI – SIBDO SOCIETÀ ITALIANA DEL GLAUCOMA – SIGLA SOCIETÀ ITALIANA DI CONTATTOLOGIA MEDICA – SICoM SOCIETÀ ITALIANA DI OFTALMOLOGIA GERIATRICA – SIOG SOCIETÀ ITALIANA DI OTTICA FISIOPATOLOGICA – SIOF SOCIETÀ ITALIANA DI SEMEIOTICA OFTALMICA – SISO

Sommario 2

Lettere al Direttore

4

Approccio per via transcongiuntivale agli angiomi orbitari Ennio Polito, Patrizia Pichierri, Giulia Borsari

10

Studio delle alterazioni posturali in pazienti ipovedenti Pier Enrico Gallenga, Chiara Mincarelli

16

Studio della superficie oculare in pazienti affetti da Diabete Mellito di tipo 2 (DMT2), portatori di LAC e sottoposti a terapia topica con collirio a base di acido alfa lipoico: nostra esperienza Sergio Zaccaria Scalinci, Lucia Scorolli, Giulia Corradetti, Cristian Metrangolo

24

Distacco di retina nella malattia di Von Hippel-Lindau

28

Ruolo dell’aminaftone nell’edema maculare diabetico

34

Sintomi visivi: quanto sono comuni?

38

Atrofia corioretinica paravenosa pigmentata: caso clinico

Attilio Spallone, Laura Spallone Serena Salvatore, Enzo Maria Vingolo Jeff Walline Matteo Dicembrino, Vittorio Bramante, Pio Matteo Ciavarella, Alfonso Francesco Penna Caroppi, Antonio Laborante

44

Intervista a Enrico Mamoli, Direttore Vision Care di Bausch+Lomb

47

Eulenses&technologies

51

Sezione

REDAZIONE Fabiano Editore Reg. S. Giovanni 40 - 14053 Canelli (AT) STAMPA Fabiano Group srl

Fabiano Group srl - Reg. S. Giovanni 40 - 14053 Canelli (AT) - Tel. 0141 827802 - Fax 0141 827830 E-mail: editore@fabianogroup.com - www.fabianogroup.com

Lettere al Direttore Editoriale

Egregio Direttore, dopo aver letto con interesse l’articolo di Amaddeo e Fontana “Emangioma cavernoso dell’orbita: presentazione di una serie di casi e revisione della letteratura” pubblicato sul numero 3/2010 di Euvision, cogliamo l’occasione per esprimere alcune perplessità riguardo la correttezza formale del lavoro e le sue conclusioni.

Nel titolo si parla genericamente di “una serie di casi” quando l’esperienza riportata si limita a soli tre pazienti, inoltre si fa riferimento ad una revisione della letteratura che, a nostro avviso, è lacunosa: mancano ad esempio riferimenti importanti sulle tecniche diagnostiche, come la scintigrafia con globuli rossi marcati con 99mTc e articoli con ampie casistiche.

Nei casi clinici riteniamo utile evidenziare alcuni punti deboli: quando si parla di accesso secondo Kronlein non vengono spiegati né le caratteristiche della tecnica chirurgica né il motivo per cui questa debba essere preferita all’accesso trans congiuntivale che, secondo la nostra esperienza, risulta essere più adatto ai casi presentati per la minore invasività e i migliori risultati estetici (caso 1 e 2).

Nelle descrizioni dei casi mancano inoltre dati oggettivi pre- e post- operatori; si fa riferimento ad un generico “visus conservato”, non viene specificata la periodicità dei controlli (caso 2 e 3) né, dato importante, con quali esami strumentali vengono eseguiti (caso 1, 2 e 3).

2

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Nella discussione viene dato ampio spazio all’esame ecografico, definito dagli autori “particolarmente utile”, nonostante ciò nei casi trattati sembra non essere stato eseguito.

Infine ci rende perplessi che sulla base di soli tre casi clinici presentati senza adeguato follow up, si possa concludere che “l’accesso per via trans congiuntivale sia preferibile nelle localizzazioni anteriori” quando nella letteratura oftalmologica si può trovare un’ampia casistica che riporta indicazioni molto precise sull’utilizzo di questa metodica che risulta ben più diffusa tra i chirurghi oftalmologi.

In conclusione pur essendo favorevoli ad un approccio multidisciplinare nel trattamento della patologia orbitaria, riteniamo che la maggior parte di questa dovrebbe essere in prima istanza valutata da un oftalmologo sia dal punto di vista clinico che chirurgico e solo in alcuni casi si debba ricorrere ad un approccio multidisciplinare.

A tale scopo, se la rivista è interessata, potremmo inviarle un lavoro con la nostra casistica di 45 casi visitati e diagnosticati come angiomi (clinicamente, radiologicamente e con la scintigrafia con 99mTc), di cui 42 sono stati operati con l’approccio trans congiuntivale.

Molti cordiali saluti.

Prof. Ennio Polito

Gentile Direttore, il nostro articolo è intitolato "Emangioma cavernoso dell'orbita: presentazione di una serie di casi e revisione della letteratura", ma, come descritto nei Metodi, vengono presentati "alcuni casi clinici esemplificativi".

Ovviamente non si tratta del complesso della nostra casistica, ma solo di alcuni casi che ben si prestavano ad un articolo di tipo divulgativo.

I casi descritti ci hanno consentito di presentare le diverse vie di accesso, cutanee o congiuntivali.

Noi non disdegniamo gli accessi congiuntivali, ma continuiamo a preferire un accesso sec. Kronlein modificato per esempio per il trattamento della paziente descritta nel Caso 2 e portatrice di un’angioma cavernoso intraconico, retrobulbare di piÚ di 3 cm di diametro maggiore. Le immagini pubblicate sono la dimostrazione che con tale accesso i risultati estetici sono eccellenti.

Nulla vieta che si possano utilizzare altre vie di accesso con uguali risultati estetici e funzionali.

Per quanto riguarda la revisione della letteratura ci siamo rifatti alla letteratura internazionale ed in particolare agli articoli di Morax e Rootman che abbiamo avuto la fortuna e l'onore di conoscere frequentando le loro rispettive strutture, esistono altri autori altrettanto autorevoli, molti dei quali italiani. Ci scusiamo con loro, ma non era nelle nostre intenzioni fare della metanalisi.

I pazienti ci vengono indirizzati dai colleghi oftalmologi e sono sempre loro ad eseguire tutte le valutazioni cliniche e strumentali pre e post operatori; non abbiamo voluto dilungarci in argomenti che esulano dalle nostre competenze.

Siamo comunque ben lieti che il nostro articolo abbia sollecitato le critiche del Prof.

Polito e ci auguriamo che Egli voglia onorare la rivista e noi tutti della sua esperienza sull'argomento.

Cordiali saluti.

Paolo Amaddeo Stefano Fontana

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Approccio per via transcongiuntivale agli angiomi orbitari Ennio Polito, Patrizia Pichierri, Giulia Borsari Dipartimento di Oftalmologia e Neurochirurgia, Università di Siena, Italia

ABSTRACT Cavernous hemangioma is the most common benign orbital tumor, the typical localization is within the muscular cone; usually this neoplasm occurs in the third to the fifth decade of life and women are commonly affected.

The common manifestation is a monolateral, painless and slowly progressive proptosis.

The therapy of this tumor is essentially surgical; authors reviewed the charts of all patients operated in the Orbital service since 1986 for orbital hemangioma emphasizing that a transconjunctival approach is the optimal procedure for removing this type of orbital mass when not located in the third orbital space.

KEYWORDS Conjunctival approach; orbital cavernous hemangioma; orbital surgery

Approccio per via transcongiuntivale agli angiomi orbitari

Sottoposto alla redazione il 21 Gennaio 2011 Accettato per la pubblicazione il 2 Marzo 2011

4

INTRODUZIONE L’emangioma cavernoso è il più comune tumore benigno dell’orbita negli adulti e rappresenta il 3-7% di tutte le neoformazioni orbitarie; si sviluppa solitamente tra la terza e la quinta decade di vita e il sesso femminile è colpito più frequentemente, non esiste una particolare predilezione per razza o etnia1-4.

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RIASSUNTO L'emangioma cavernoso è il più comune tumore benigno dell'orbita, la localizzazione tipica è all'interno del cono muscolare; questa neoplasia si sviluppa generalmente tra la terza e quinta decade di vita e il sesso femminile è colpito più frequentemente.

Tipicamente il tumore si manifesta con proptosi monolaterale, indolore e lentamente progressiva.

La terapia dell’emangioma cavernoso è chirurgica; gli autori hanno revisionato la casistica degli emangiomi cavernosi operati dal 1986 ad oggi nella propria divisione di chirurgia orbitaria mettendo in evidenza che l’escissione di questo tumore dalla cavità orbitaria con accesso trans congiuntivale è la procedura ottimale quando questo non si trova nel terzo posteriore dello spazio orbitario (terzo spazio di Benedict).

PAROLE CHIAVE Approccio chirurgico transcongiuntivale, emangioma cavernoso dell'orbita, chirurgia orbitaria

L’emangioma cavernoso si presenta come una massa vascolare ben delimitata, costituita da canali vascolari di grandezza variabile rivestiti da endotelio e separati da setti fibrosi. Essendo un tumore capsulato la crescita avviene progressivamente senza invasione delle strutture adiacenti o metastasi a distanza.

Questo tumore si può formare ovunque

nella cavità orbitaria, ma la localizzazione più frequente è all’interno del cono muscolare.

Tipicamente il tumore si manifesta con proptosi indolore e lentamente progressiva.

La patologia può essere sintomatica o asintomatica. Nei pazienti sintomatici la compressione del contenuto intraorbitario da parte della massa può determinare un cambiamento della refrazione e alterazioni del campo visivo di tipo relativo.

La diagnosi radiologica dell’emangioma cavernoso si basa essenzialmente sull’utilizzo di TC e RMN; lo sviluppo di queste tecniche ha permesso di descrivere accuratamente forma, dimensioni e rapporti anatomici delle masse orbitarie anche in pazienti asintomatici. Nonostante ciò tali tecniche non sono sufficientemente specifiche da determinare la natura vascolare dell’emangioma cavernoso e quindi in grado di fare diagnosi differenziale con altri tipi di neoformazioni orbitarie (pseudotumor, varici orbitarie, tumori maligni, linfoma, meningioma, neurinoma, schwannoma ed emangiopericitoma)5,6. Considerando i limiti delle indagini radiologiche standard abbiamo ritenuto opportuno introdurre nell’iter diagnostico preoperatorio dei nostri pazienti la scintigrafia con globuli rossi marcati con Tc 99m,

al fine di raggiungere una maggiore specificità nella diagnosi e di scegliere la corretta tecnica chirugica7 (Figura 1).

La terapia dell’emangioma cavernoso è essenzialmente chirurgica; l’estrazione della massa con accesso transcongiuntivale è la procedura ottimale quando la neoplasia non si trova nel terzo posteriore dello spazio orbitario (terzo spazio di Benedict)8.

MATERIALI E METODI Abbiamo revisionato tutti i casi di pazienti operati per emangioma cavernoso nella nostra divisione di chirurgia orbitaria dal 1986 ad oggi, per un totale di 31 pazienti (17 maschi 14 femmine; range di età 36-76; età media 48,65 anni). Venti di questi pazienti, giunti alla nostra osservazione dal 1990 in poi, sono stati valutati con scintigrafia con globuli rossi marcati con Tc 99m dopo essere risultati positivi per massa orbitaria retrobulbare alla TC e RMN. I pazienti sono stati valutati, oltre che con indagini radiologiche, mediante visita oculistica preoperatoria e controlli postoperatori periodici. Di seguito descriviamo la tecnica chirurgica utilizzata nei 31 casi operati.

L’intervento viene effettuato in anestesia generale; con una forbice di Steven si apre il fornice congiuntivale corrispondente al

Figura 1.

Scintigrafia con Tc99 RBC

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quadrante dove è localizzata la massa. La scelta del quadrante di accesso per le masse intraconiche dipende dai rapporti che hanno con il nervo ottico (per esempio, trovandosi davanti a un tumore infero-nasale rispetto al nervo ottico si dovrebbe utilizzare come via d’accesso il fornice infero-nasale). I legamenti mediale e laterale dovrebbero essere evitati così come il fornice supero-temporale dove terminano i dotti lacrimali. In alcuni casi (masse situate in profondità e lateralmente) può essere utile una cantotomia laterale per allargare il campo operatorio. I muscoli retti vengono isolati con suture di mersilene e, per migliorare l’accesso alla massa attraverso il grasso orbitario, vengono utilizzate spatole di Bangerter di varie dimensioni. È importante usare solo dissettori smussi per evitare di danneggiare strutture orbitarie adiacenti; una volta raggiunta la massa e isolata il più possibile dai tessuti circostanti questa viene rimossa delicatamente con un forcipe neurochirurgico o con un cryoprobe (Figura 2, Figura 3, Figura 4). Generalmente è necessario effettuare una piccola emostasi con un cauterio bipolare. La congiuntiva viene chiusa con una sutura continua utilizzando Vicryl 7/0. È raccomandabile applicare un bendaggio compressivo per 36/48 ore per prevenire ematomi orbitari. La terapia medica sistemica post operatoria consiste nella somministrazione di antibiotici a largo spettro e corticosteroidi per 4-5 giorni.

RISULTATI Le visite oculistiche pre-operatoria evidenziavano un valore medio del visus dell’occhio interessato dalla neoplasia di 8-9/10 con una correzione ipermetropica che variava da un minimo di +1 sf ad un massimo di +2.75 sf., all’esame del fundus oculi 3 pazienti presentavano pieghe della coroide.

Il follow-up post operatorio è stato eseguito a partire da tre mesi fino a sei anni; dopo tre

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Figura 2. Proptosi occhio destro

Figura 3. Pezzo operatorio completamente integro

Figura 4. Risultato post-operatorio

mesi dall’intervento il visus di tutti i pazienti era di 10/10 con una correzione ipermetropica ridotta.

Non abbiamo ritenuto opportuno trattare con alcuna terapia le banali complicanze dell’intervento come emorragie sottocongiuntivali ed ecchimosi della palpebra superiore o inferiore.

Nelle prime due settimane è stata evidenziata una diplopia transitoria (specialmente verticale) in sei dei nostri casi, ma in nessuno di questi è risultata permanente. Inoltre nelle prime quattro settimane abbiamo osservato una ptosi palpebrale transitoria nei casi trattati con orbitotomia superiore che si è risolta in tutti i casi nell’arco di due mesi. Non sono state osservate alterazioni di posizione della rima inferiore dopo orbitotomia inferiore. Infine non si sono verificate complicanze vascolari a carico del nervo ot-

PAZIENTI SESSO Età

Diagnosi TC/RM

Risultato scintigrafico

Referto Istopatologico

1

M

51

TC e RM: Massa orbitaria

+++

Angioma cavernoso

2

M

46

RM: Massa orbitaria

+++

Angioma cavernoso

3

F

56

TC e RM: Angioma cavernoso/Meningioma

+++

Angioma cavernoso

4

M

55

RM: Massa orbitaria

+++

Angioma cavernoso

5

M

43

RM: Fibroangioma

+++

Angiom cavernoso

6

F

47

RM: Mucocele/Fibroma

+++

Angioma capillare e cavernoso

7

M

50

RM: Schwannoma/Neurinoma nervo ottico

+++

Angioma Cavernoso

8

F

64

TC: Angiofibroma/Neurofibroma/Emangioma

+++

Angioma cavernoso

9

M

47

RM: Pseudotumor

+++

Angioma cavernoso

10

M

48

TC: Massa orbitaria

+++

Angioma capillare e cavernoso

11

M

41

TC e RM: Angioma cavernoso/Angiofibroma

+++

Angioma cavernoso

12

M

51

RM: Angioma cavernoso

+++

Angioma cavernoso

13

M

42

RM: Angioma cavernoso/Angiofibroma

+++

Angioma cavernoso

14

F

38

TC: Meningioma RM: Angioma cavernoso/Emangiopericitoma

++

Angioma cavernoso

15

F

44

RM: Angioma cavernoso

++

Angioma capillare e cavernoso con stromi fibroadiposi

16

M

36

RM: Massa orbitaria

+

Emangioma cavernoso

17

F

76

RM: Massa orbitaria

++

Angioma cavernoso

18

M

58

TC E RM: Angioma cavernoso

+

Angioma capillare e cavernoso in parte trombizzato

19

M

40

TC: Massa intraorbitaria RM: Angioma cavernoso

+

Angioma cavernoso

20

M

36

TC: Massa intraorbitaria RM: Angioma cavernoso

+

Angioma cavernoso

Tabella 1. Sono elencati i 20 pazienti sottoposti a scintigrafia con globuli rossi marcati con Tc 99m, vengono riportate le ipotesi diagnostiche dopo Tc/Rmn, il risultato scintigrafico (+, ++, +++) e il referto istopatologico dopo l’intervento chirugico.

tico o della retina e alterazioni dell’acuità visiva o del campo visivo.

DISCUSSIONE L’approccio chirurgico per via transcongiuntivale ai tumori orbitari è stato proposto per la prima volta da Knapp nel 18759 e, successivamente, è stato modificato da Lagrange10 con l’introduzione di una cantotomia laterale per facilitare la rimozione di masse situate nei quadranti laterale ed infe-

riore. Teoricamente l’approccio transcongiuntivale ha due svantaggi: per quanto riguarda il campo operatorio questo è ristretto rispetto ad altre vie di accesso alla cavità orbitaria e perciò richiede una maggiore esperienza del chirurgo, per quanto concerne la tecnica chirurgica si va ad alterare parte della fascia orbitaria che gioca un ruolo statico e dinamico molto complesso nella posizione del globo oculare e delle palpebre11. Per esempio l’approccio transcon-

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giuntivale superiore può modificare i rapporti tra il muscolo retto superiore e l’elevatore della palpebra superiore: questo spiega la percentuale di casi in cui si è verificata ptosi e diplopia verticale temporanea. In ogni caso dalla nostra casistica è evidente che l’approccio transcongiuntivale agli emangiomi orbitari di tutti i quadranti, anche situati in profondità, è ottimale e associato ad una bassissima percentuale di complicanze permanenti; il rischio di rottura della capsula dell’emangioma non è più elevato rispetto ad altre tecniche chirurgiche.

Molto importanti sono le indagini diagnostiche pre-operatorie: per pianificare un corretto approccio chirurgico è essenziale eseguire scansioni Tac e/o Rmn assiali, coronali e, se possibile, sagittali in modo da chiarire i rapporti tra tumore e strutture circostanti (globo oculare, muscolatura estrinseca e nervo ottico). Inoltre con l’introduzione della scintigrafia con globuli rossi marcati con Tc 99m le masse orbitarie che mostrano un pattern scintigrafico tipico possono essere diagnosti-

cate come emangiomi cavernosi con un elevato grado di certezza. Possiamo inoltre affermare che in base alla nostra esperienza le indicazioni all’orbitotomia transcongiuntivale possono includere non solo gli emangiomi cavernosi ma anche masse intraorbitarie ben delimitate o capsulate (neuro fibromi singoli, schwannomi, cisti dermoidi, etc.) con l’esclusione dei tumori dell’apparato lacrimale.

Naturalmente siamo favorevoli ad un approccio multidisciplinare per quanto riguarda emangiomi che coinvolgono strutture situate a livello del canale ottico, dei seni paranasali o piccoli angiomi situati all’apice orbitario, che devono essere escissi con tecniche chirurgiche più invasive.

Possiamo concludere che i teorici svantaggi di un approccio trans congiuntivale sono bilanciati dagli eccellenti risultati clinici, funzionali ed estetici e che, a nostro avviso, le indicazioni a questo approccio chirurgico includono tutti gli emangiomi cavernosi che non sono situati a livello del terzo spa zio di Benedict.

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occhi e lac con cedola

Studio delle alterazioni posturali in pazienti ipovedenti Pier Enrico Gallenga Università G. D’annunzio Chieti-Pescara Dipartimento Scienze Chirurgiche Sperimentali e Cliniche Sezione di Oftalmologia Direttore: prof. P.E. Gallenga Chiara Mincarelli Centro Universitario di Medicina dello Sport Direttore: prof. Raul Saggini & Fondazione Carichieti Presidente: arch. M. Di Nisio

Studio delle alterazioni posturali in pazienti ipovedenti

Sottoposto alla redazione il 30 Ottobre 2010 Accettato per la pubblicazione il 25 Febbraio 2011

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ABSTRACT Stabilometry is a method for measuring the postural equilibrium in man. The frequency, duration and mean and maximal amplitudes of oscillations allow to establish coefficients reflecting the influence of vision (Romberg index) and refractive correction (Chieti index), that differ in patients with central or peripheral retinopathies and nystagmus, low-vision inducing diseases.

Nystagmic patients show unaligment of pressure centre on the foot-board and rotation with retroposition of the dominant eye side without monolateral hyperload, the optical correction being effective on posture; central defects can induce overload on the dominant eye side whilst peripheral defects induce overload on the contralateral one.

The Romberg and Chieti index are positive in about 70% of low-vision patients, confirming that low-vision is highly disturbing the postural equilibrium in man, but the optical correction can reduce the oscillations.

KEYWORDS Stabilometry, postural changes, low-vision, muscular chain, Romberg index, Chieti index, AMD, RP, nystagmus.

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RIASSUNTO La stabilometria è il metodo elettivo per valutare l'equilibrio posturale nell'uomo.

Frequenza, durata e ampiezza massimale delle oscillazioni consentono di identificare dei coefficienti che rispecchiano l'influenza della visione (indice di Romberg) e della correzione della refrazione (indice di Chieti), che differiscono in pazienti con retinopatie centrali o periferiche e con nistagmo, patologie che inducono ipovisione. I pazienti con nistagmo presentano un disallineamento dei centri di pressione sulla pedana e rotazione con retroposizione dal lato dell'occhio dominante, senza ipercarico monolaterale e la correzione ottica può essere efficace nel modificare la postura; i difetti centrali possono indurre ipercarico dal lato dell'occhio dominante mentre i difetti periferici possono essere associati ad ipercarico controlaterale. Gli indici di Romberg e di Chieti sono positivi in circa il 70% dei pazienti ipovedenti, confermando che la ipovisione disturba fortemente l'equilibrio posturale e che la correzione ottica può ridurre le oscillazioni..

PAROLE CHIAVE Stabilometria, equilibrio posturale, ipovisione, catene muscolari, indice di Romberg, indice di Chieti, Degenerazione Maculare Legata all'Età, Retinite pigmentosa, nistagmo.

SCOPO Analisi e confronto delle cause di ipovisione centrali e periferiche valutate senza correzione e con correzione in rapporto allo scarico posturale sulle catene muscolari valutate sulla pedana stabilometrica.

METODI Lo studio include pazienti con degenerazione maculare (DM), retinite pigmentosa (RP) e nistagmo (Ny). Quelli colpiti da DM presentano una ipovisione centrale da lieve (≤ 3/10; > 2/10) a moderata (≤ 2/10; > 1/10); quelli colpiti da RP una ipovisione periferica da lieve (59% - 50%) a moderata (49% - 30%). Tutti i pazienti sono stati sottoposti ad esame posturale con pedana stabilometrica DIASU (Diagnostic Support) con calcolo dell’Indice di Chieti e dell’Indice di Romberg.

RISULTATI In tutti i pazienti con nistagmo sia l’Indice di Chieti che l’Indice di Romberg risultano positivi, non presentano ipercarico ma rotazione; i pazienti con DM presentano Indice di Chieti e Indice di Romberg o molto alti o negativi, in circa il 70% dei casi presentano ipercarico dal lato dell’occhio dominante; i pazienti con RP presentano ipercarico controlaterale rispetto all’occhio dominante con Indice di Chieti, di Romberg e rotazione non riconducibili al difetto. Nella popolazione totale presa in considerazione risulta un Indice di Chieti positivo per il 70% dei casi e negativo nel 30%, allo stesso modo un Indice di Romberg positivo per il 70% dei casi e negativo per il restante 30%.

CONCLUSIONI I pazienti con nistagmo presentano un disallineamento dei centri di pressione dei singoli arti (rotazione), con il lato dell’occhio dominante retroposto, l’eventuale correzione ottica influisce positivamente sulla loro postura; i pazienti con difetti centrali presentano ipercarico dal lato dell’occhio dominante; i pazienti con difetti periferici presentano ipercarico dal lato controlaterale rispetto all’occhio dominante.

Il mantenimento della posizione eretta, non è un fenomeno statico, come si potrebbe pensare a prima vista, bensì dinamico1. Il corpo in posizione ortostatica oscilla e le prestazioni del sistema di controllo vengono valutate con la misurazione di tali oscillazioni posturali. La stabilometria (misura della stabilità), esame posturale utilizzato in questo studio, si occupa della caratterizzazione delle oscillazioni nella postura eretta in condizioni di quiete e in assenza di perturbazioni2.

Il controllo posturale viene effettuato dai centri recettoriali, quali l’occhio, l’orecchio, la bocca e i piedi, che raccolgono le informazioni legate allo spazio circostante e le inviano al sistema nervoso (Figure 1 e 2). In questo modo lo squilibrio anche di un solo recettore determina una nuova integrazione a livello centrale, un adattamento tonico con alterazione posturale3-4.

Le patologie che interessano la postura possono essere dovute a lesioni del sistema vestibolare, del sistema visivo o di quello somatosensoriale; da lesioni nel sistema efferente muscolo scheletrico responsabile della risposta motoria o da alterazioni dei processi di integrazione a livello del S.N.C.5-6-7.

Proprio per il coinvolgimento di più centri

Figura 1.

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Figura 2.

recettoriali, la posturologia si pone al centro di molteplici discipline che comprendono figure come il dentista, l’ortopedico, il fisioterapista, il fisiatra, il podologo, l’osteopata, l’otorino, l’oculista, l’ortottista, il medico sportivo e anche lo psicologo.

Già nel 1950 Harmon2 aveva evidenziato le relazioni tra occhio e postura, descrivendole come un circolo cioè, una postura scorretta può avere effetti sulla coordinazione muscolare, determinare un rendimento acco-

Figura 3.

12

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modativo diverso tra i due occhi, la comparsa di forie, accentuazioni di anisometropie o ambliopie, in conclusione uno squilibrio del sistema visivo. Allo stesso modo però la presenza di alterazioni del sistema visivo possono portare ad una postura scorretta8-9 (Figura 3).

Per questi motivi, quando ci si trova davanti ad un paziente con alterazioni posturali, sarebbe opportuno sottoporlo anche ad una visita oculistica/ortottica.

La visita oculo-posturale si svolge in 5 punti fondamentali: una anamnesi generale, visiva e posturale, la valutazione oculistica, la valutazione ortottica, la valutazione posturale, l’utilizzo di una pedana stabilometrica con e senza l’utilizzo di prismi o di correzione ottica adeguata.

Nel nostro studio i pazienti dopo essere stati sottoposti a visita oculistica ed ortottica, hanno eseguito un esame posturale statico, in una prima fase ad occhi aperti con correzione, poi senza correzione ed infine ad occhi chiusi. Sono stati presi in considerazioni i dati relativi alla lunghezza del gomitolo ed alla superficie dell’ellisse, dove per gomitolo si intende la rappresentazione bidimensionale del percorso del centro di pressione sulla superficie di appoggio (Figura 4), mentre per ellisse la superficie che contiene il centro dei punti delle oscillazioni10-11 (Figura 5).

I gomitoli posturali ottenuti ad occhi aperti e chiusi, con le lenti e senza, consentono di valutare le modifiche posturali indotte dalla correzione ottica. Confrontandoli tra di loro possiamo ricavare una serie di indici che ci aiutano nella diagnosi: l’indice di Romberg cioè il rapporto fra la superficie ad occhi aperti e la superficie ad occhi chiusi, se le oscillazioni ad occhi aperti sono maggiori od uguali rispetto a quelle ad occhi chiusi significa che il sistema visivo è perturbante sulla postura; l’indice di Chieti cioè il rapporto fra la superficie

Figura 4.

Figura 5.

senza lenti e quella con lenti, se le oscillazioni con la correzione si riducono significa che la situazione refrattiva è perturbante sulla postura e che la correzione ottica è efficace12.

I pazienti reclutati per questo studio sono tutti ipovedenti (condizione di ridotta capacità visiva, bilaterale ed irreversibile)13, divisi in tre gruppi in base al tipo di minorazione visiva. Abbiamo preso in considerazione pazienti con degenerazione maculare e ipovisione centrale da lieve (a.v. residua ≤ 3/10; >

Figura 6.

2/10) a moderata (a.v. residua ≤ 2/10; > 1/10); pazienti con retinite pigmentosa ed ipovisione periferica da lieve (c.v. 59% - 50%) a moderata (c.v. residuo 49% - 30%) e pazienti con nistagmo e ipovisione da lieve a moderata.

Scopo dello studio è analizzare e confrontare le cause di ipovisione centrale e periferica valutate con correzione e senza correzione in rapporto allo scarico posturale sulle catene muscolari (Figura 6), esaminate sulla pedana stabilometrica.

Nella popolazione totale abbiamo ottenuto un Indice di Chieti e un Indice di Romberg positivi per il 70% e negativi per il restante 30%, ad indicare come l’ipovisione sia in alta percentuale un elemento perturbante della postura e che anche in caso di ridotta acuità visiva la correzione ottica porta una riduzione delle oscillazioni.

I risultati che devono però esser messi maggiormente in evidenza sono quelli ottenuti nei vari gruppi cioè: nei pazienti con nistagmo abbiamo ottenuto un Indice di Chieti ed un Indice di Romberg sempre positivi ad indicare che il nistagmo è perturbante sulla postura e che la correzione ottica in questi pazienti ne migliora la stabilità, un disallineamento dei centri di pressione dei singoli arti (rotazione) con il lato dell’occhio dominante retroposto, non presentano ipercarico monolaterale; nei pazienti con DM abbiamo ottenuto Indici di Chieti ed Indici di Romberg o molto elevati o negativi, le rotazioni non sono correlabili a questo tipo di ipovisione, presentano ipercarico dal lato dell’occhio dominante; nei pazienti con RP abbiamo ottenuto Indici di Chieti ed Indici di Romberg non correlabili come anche le rotazioni ma abbiamo trovato ipercarico controlaterale rispetto all’occhio dominante.

In conclusione il take home message è che nel nistagmo abbiamo rotazione dal lato dell’occhio dominante e la correzione ottica

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13

influisce positivamente sulla postura; nei difetti centrali abbiamo ipercarico dal lato dell’occhio dominante; nei difetti periferici abbiamo ipercarico dal lato controlaterale rispetto all’occhio dominante14.

Questo studio viene presentato come ap-

proccio ad una core population selezionata e necessita di una verifica con reclutamento randomizzato, ma evidenzia risultati preliminari innovativi ed utili per il proseguimento della valutazione biometrica digita lizzata relativa ad occhio e postura.

BIBLIOGRAFIA 1. KANDEL ER ET AL: Principi di Neuroscienze. CE Ambrosiana, Milano 1994 2. GALLENGA PE, BRESCIA A, GROSSO M. Occhio e Postura. (data on file) http://www.diasu.com/lezioni_di_biometria.html 2003-2009 3. GALLENGA PE, CHIARAVALLOTI F: Anatomia Clinica dell’orbita. Atti Soc. Oftalmol.Meridionale, 1975 4. DA CUNHA HM, DA SILVA OA. Postural deficiency syndrome. Its importance in Ophthalmology. J Fr Ophtalmol.

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EuVision Peer-reviewed Journal of Ophthalmology 1/11

Studio della superficie oculare in pazienti affetti da Diabete Mellito di tipo 2 (DMT2), portatori di LAC e sottoposti a terapia topica con collirio a base di acido alfa lipoico: nostra esperienza Sergio Zaccaria Scalinci, Lucia Scorolli, Giulia Corradetti, Cristian Metrangolo Centro di Studio per il Glaucoma - Dipartimento di Chirurgia Generale e dei Trapianti d’Organo Università degli Studi di Bologna - Direttore Prof. Bruno Cola

ABSTRACT Purpose of this study was to evaluate the role of alphalipoic acid on the treatment of ocular surface discomfort in patients affected by Diabetes Mellitus Type 2 (DMT2), lens contacts (LAC) wearers. The alphalipoic acid is a great antioxidant agent: its effectiveness is well known either in a lyophilic or in a hydrophobic environment. It is found in all human cells, either eukaryote or prokaryote.

Studio della superficie oculare in pazienti affetti da DMT2, portatori di LAC e sottoposti a terapia topica con collirio...

Sottoposto alla redazione il 7 Gennaio 2011 Accettato per la pubblicazione il 10 Marzo 2011

16

MATERIAL AND METHOD 84 patients (168 eyes), affected by DMT2, aged from 38 to 52 years old (mean age= 43.1 y.o.; SD= 4.9) were enrolled in this controlled randomized double-blind study. Patients were divided into two subgroups: Group A and Group B. Patients in Group A were received a daily topical antioxidant therapy with alphalipoic acid ( 1 gt/4 times/day in both eyes for a period of 15 days). Patients in Group B received a placebo treatment (tears substitutes).

The tear layer was evaluated performing the following examinations: Schirmer 1 Test, Schirmer 2 Test, BUT Test, conjunctival tampon. All patients enrolled in this study filled in the que-

EuVision Peer-reviewed Journal of Ophthalmology 1/11

RIASSUNTO Scopo del presente lavoro è stato quello di valutare il possibile ruolo dell’acido alfalipoico sul film lacrimale in pazienti affetti da Diabete Mellito di Tipo 2 (DMT2), portatori di lenti a contatto (LAC). L’acido alfalipoico rappresenta infatti un potente agente antiossidante, attivo sia in ambiente liofilo che in ambiente idrofilo, presente in tutte le cellule, sia eucariote sia procariote. Le sue proprietà antiossidanti hanno dimostrato avere un ruolo fondamentale nel trattamento del discomfort soggettivo correlato a fenomeni di dislacrimia e iposecrezione, caratteristica dei pazienti diabetici portatori di LAC. MATERIALI E METODI Nel nostro studio di tipo controllato randomizzato a doppio cieco sono stati inclusi 84 pazienti (168 occhi), affetti da DMT2, con età compresa tra i 38 e i 52 anni (età media = 43.1 ± ds 4.9 aa). I pazienti selezionati sono stati ulteriormente suddivisi in due sottogruppi: A e B. I pazienti in Gruppo A sono stati trattati giornalmente con terapia topica antiossidante a base di acido alfa lipoico (1 gt acido alfali poico/4 volte al die in entrambi gli occhi per un ciclo di 15 giorni). I pazienti in Gruppo B sono stati trattati giornalmente con placebo (sostituti lacrimali). La valutazione del film lacrimale è stata effettuata attraverso esami

stionnaire for the study of the eye dryness (AMO).

RESULTS All data were statistically analyzed and elaborated applying the T-Test (tStudent Test) for paired samples.

Patients in Group A showed a statistically significant improvement on tears production either qualitatively or quantitatively (p < 0.05), while patients included in Group B did not showed any statistically significant improvement.

CONCLUSIONS Patients with DMT2, contact lens wearers, affected of subjective and symptomatic ocular surface discomfort can benefit from the topical treatment with alphalipoic acid, which guarantee a great improvement on the functionality of the tear layer. This therapy can also help to stabilize the conjunctival bacterial flora. No side effects and adverse reactions occurred.

KEYWORDS Subjective ocular discomfort, alphalipoic acid, antioxydants properties, tear layer, contact lens wearers

INTRODUZIONE L’unità funzionale lacrimale introdotta da Stern nel 1998, al fine di descrivere le relazioni esistenti tra la superficie oculare e le ghiandole lacrimali, è costituita dal film lacrimale, dall’epitelio corneale e congiuntivale, dal limbus sclero-corneale, dalle cellule caliciformi, dalle ghiandole di Meibomio e dalle ghiandole lacrimali secondarie. In condizioni fisiologiche e/o patologiche tali strutture sono regolate da informazioni sensitive afferenti dalla cornea e dalla congiuntiva che viaggiano lungo la branca oftalmica del trigemino.

specifici quali, il Test di Schirmer 1, il Test di Schirmer 2, il BUT Test, l’esecuzione di un tampone congiuntivale. A tutti i pazienti è chiesto di compilare il questionario per lo studio della secchezza oculare (AMO).

RISULTATI Tutti i dati numerici ottenuti sono stati sottoposti ad un’analisi statistica e sono stati elaborati con il Test t - Student (t-test) per dati appaiati. Tutti i pazienti inclusi in Gruppo A hanno evidenziato un miglioramento qualiquantitativo della lacrimazione statisticamente significativo (p < 0.05) , mentre i pazienti in Gruppo B non hanno mostrato alcun miglioramento statisticamente significativo.

CONCLUSIONI Pazienti affetti da DMT2, portatori di LAC, con discomfort soggettivo sintomatico possono beneficiare notevolmente del trattamento con acido alfalipoico, che garantisce un miglioramento nella funzionalità dell’unità lacrimale, nonché il ripristino della flora batterica congiuntivale. Non sono stati evidenziati alcuni effetti collaterali o reazioni avverse.

PAROLE CHIAVE Discomfort oculare soggettivo, acido alfa lipoico, proprietà antiossidanti, film lacrimale, portatori di LAC.

Nei portatori di LAC un’irritazione della superficie oculare, dovuta a fattori ambientali, determina una stimolazione delle terminazioni nervose della superficie oculare ed un’aumentata attività secretoria da parte delle ghiandole lacrimali principali ed accessorie con minima secrezione di mucina e lipidi. Ciò permette agli elementi dell’unità funzionale lacrimale di assicurare la necessaria omeostasi fisiologica.

Nei pazienti diabetici (DMT2), portatori di LAC spesso si verifica una dislacrimia o una iposecrezione, che determinano un’alterazione del metabolismo epitelio-corneale

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ed un’instabilità del film lacrimale con discomfort soggettivo.

L’acido alfa lipoico o tioctico rappresenta un potente agente antiossidante, attivo sia in ambiente liofilo che in ambiente idrofilo, presente in tutte le cellule, sia eucariote sia procariote. Diversi autori hanno descritto un’azione neuroprotettiva di tale molecola, ovvero la sua capacità di prevenire la glicosilazione proteica portando ad una normalizzazione dose - dipendente del flusso ematico nella neuropatia diabetica sperimentale. Chimicamente l’acido alfa lipoico è composto da 8 atomi di carbonio e due atomi di zolfo ed è presente, in gran parte, nei tessuti ricchi di mitocondri che con le proprietà chelanti, assicurano un’ottima azione antiossidante. L’acido alfa lipoico migliora ed interferisce positivamente nella prevenzione della neuropatia diabetica, come è stato confermato da indagini epidemiologiche sui pazienti diabetici, in quanto incrementa l’efficienza dell’insulina, normalizzando il livello di glucosio nel sangue. L’iperglicemia causa alterazioni dell’unità funzionale lacrimale, infatti diversi autori hanno rilevato una riduzione della sua stabilità, alterazioni quali-quantitative del film lacrimale, alterazioni della microbiotica locale con notevole caduta delle difese immunitarie, facilitando così l’instaurarsi di un possibile processo infettivo. Dall’analisi di queste conoscenze ci siamo proposti di valutare il possibile ruolo dell’acido alfa lipoico sul film lacrimale di pazienti affetti da diabete mellito di tipo 2 (DMT2), portatori di LAC. MATERIALI E METODI 84 pazienti (168 occhi), di cui 44 di sesso femminile e 40 di sesso maschile, affetti da diabete mellito di tipo 2 (DMT2), con età compresa tra i 38 e i 52 anni (età media = 43.1 ± ds 4.9 aa), sono stati selezionati per questo studio sperimentale di tipo controllato randomizzato a doppio cieco. La sele-

18

EuVision Peer-reviewed Journal of Ophthalmology 1/11

zione dei pazienti è stata effettuata in relazione ai seguenti criteri di inclusione ed esclusione. a. Criteri di inclusione: – pazienti affetti da diabete mellito di tipo 2 (DMT2) che riferivano discomfort oculare di grado moderato (secchezza oculare, sensazione di corpo estraneo, bruciore, prurito); – test alla fluoresceina negativo; – assenza di infezioni a livello della superficie oculare e degli annessi oculari; – assenza di reazioni allergiche e/o risposte immuno-mediate a livello oculare; – pazienti portatori di LAC per un periodo di almeno tre anni a causa di difetti refrattivi semplici, quali miopia < - 6 D e/o ipermetropia < + 4 D; – pazienti che presentavano disepitelizzazioni corneali recidivanti, associate a scompenso metabolico del film lacrimale di grado moderato senza guarigione in seguito alla somministrazione di terapia topica specifica. b. Criteri di esclusione: – pazienti sottoposti a pregressi interventi chirurgici a livello oculare; – pazienti che hanno presentato al momento della prima osservazione clinica presso il nostro centro alterazioni note dell’apparato lacrimale; – pazienti in terapia sistemica e/o topica a causa di patologie di tipo sistemico, quali patologie e/o sindromi autoimmuni che interferiscono con la fisiopatologia dell’unità funzionale lacrimale.

I pazienti sono stati suddivisi in due sottogruppi, in relazione al trattamento topico al quale sono stati sottoposti.

Gruppo A - Gruppo di Studio (42 pazienti – 84 occhi): pazienti trattati con terapia topica antiossidante a base di acido alfa lipoico. Giornalmente, tali pazienti hanno ricevuto 1 goccia di acido alfa lipoico collirio in entrambi gli occhi, 4 volte al gior-

no per un periodo complessivo di 15 giorni.

Gruppo B - Gruppo di Controllo (42 pazienti – 84 occhi): pazienti trattati con sostituti lacrimali alla dose di 1 goccia in entrambi gli occhi 4 volte al giorno per un periodo complessivo di 15 giorni.

Tutti i pazienti selezionati per lo studio, ad una settimana dall’inizio del trattamento, sono stati sottoposti ad un’accurata visita oftalmologica attraverso i seguenti esami: 1. accurata raccolta anamnestica; 2. visita oculistica completa, ponendo particolare attenzione all’esame del segmento anteriore, valutato alla lampada a fessura; 3. valutazione del grado di discomfort oculare con l’ausilio di un questionario per lo studio della secchezza oculare della AMO (Abbott Medical Optics). Tale questionario è composto da tre sezioni. I quesiti presenti nella prima sezione hanno lo scopo di raccogliere le informazioni relative alla sensibilità oculare soggettiva.

Nella seconda sezione viene valutata la sensibilità oculare soggettiva nell’ambito delle attività della vita quotidiana. Con la terza sezione è possibile esaminare il discomfort oculare in situazioni estreme, quali l’esposizione a forte vento o ad ele-

Test impiegati per la valutazione obiettiva dell’unità funzionale lacrimale

vati tassi di umidità. Il punteggio finale è stato calcolato su una scala da 0 a 100: il discomfort oculare risulta essere direttamente proporzionale allo score registrato.

Inoltre, sono stati impiegati test specifici in qualità di indicatori del danno e/o del recupero dell’unità funzionale lacrimale sia nella fase zero sia durante il periodo di follow-up a cui tutti i pazienti sono stati sottoposti a 5 giorni dal termine del ciclo di trattamento. I test impiegati sono riportati in tabella 1.

Tutti i dati numerici ottenuti sono stati sottoposti ad un’analisi statistica e sono stati elaborati con il Test t - Student (t-test) per dati appaiati al fine di valutare la significatività statistica dei risultati perseguiti. Sono stati considerati statisticamente significativi tutti i risultati con valori di p < 0.05. Con il t-test è stata inoltre esaminata l’omogeneicità dei pazienti inclusi nei due sottogruppi della sperimentazione: essi sono pertanto risultati comparabili per quanto concerne le caratteristiche della superficie corneale oggetto del nostro studio (con valori di t gen < 1,75).

RISULTATI I pazienti inclusi nel gruppo A (Gruppo di studio – 84 pazienti), trattati con acido alfa

Descrizione del test

TEST DI SCHIRMER 1

– No anestesia topica – Valutazione quantitativa del film lacrimale in seguito a stimolazione della superficie lacrimale

TEST DI SCHIRMER 2

– Anestesia topica – Valutazione quantitativa della secrezione lacrimale basale indipendentemente dal riflesso lacrimale

BUT TEST

– Fluoresceina – Valutazione della stabilità del film lacrimale – Valutazione del tempo di comparsa di dry spots tra un ammiccamento completo ed il successivo (sec)

TAMPONE CONGIUNTIVALE

– Esame microbiologico: ricerca di batteri aerobi ed anaerobi sia in portatori di LAC, sia a distanza di 20 giorni dal non uso di LAC.

Tabella 1. Test impiegati per la valutazione obiettiva dell’unità funzionale lacrimale

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lipoico collirio hanno mostrato, a 5 giorni dal termine della somministrazione, un incremento statisticamente significativo (p < 0.05) dei valori di stabilità del film lacrimale, esaminata con il BUT Test, come riportato in Tabella 2. Tali pazienti hanno sperimentato una variazione della lacrimazione media, in termini quantitativi, statisticamente significativa (p < 0.05). Infatti, dai risultati emersi dal test di Schirmer 1 si evince un evidente aumento della lacrimazione basale: nel pre - trattamento sono stati registrati valori medi di 5,711 ± ds 0,822 mm/5’, mentre nel post-trattamento la lacrimazione media ha assunto valori di 14,945 ± ds 0,783 mm/5’ (Tabella 3). Analogamente, anche il

test di Schirmer 2 ha mostrato un miglioramento statisticamente significativo (p < 0.05) della lacrimazione dei pazienti di gruppo A (Tabella 4).

Al contrario, il But Test ed i test di Schirmer, 1 e 2, non hanno mostrato alcuna variazione statisticamente significativa (p > 0.05) nei pazienti di Gruppo B, non trattati con acido alfa lipoico collirio, che pertanto, non hanno evidenziato alcun miglioramento, né nella stabilità del film lacrimale, né nella lacrimazione, in termini quantitativi. (Tabelle 2-3-4).

Infine, tutti i pazienti, sia di Gruppo A, sia di Gruppo B, sono stati sottoposti ad una valutazione quali-quantitativa della superficie oculare, effettuando un tampone con-

Gruppo A pre-trattamento

Gruppo A post- trattamento

Gruppo B pre-trattamento

Gruppo B post-trattamento

Media

3,234

6,501

3,28

3,234

DS

0,405

0,46

0,433

0,405

P-value

3,25986E-34

0,704557618

P-value

< 0.05

> 0.05

t-Student

-35,5

0,872

41

41

Osservazioni Gradi di libertà

42

42

42

42

Gruppo A pre-trattamento

Gruppo A post-trattamento

Gruppo B pre-trattamento

Gruppo B post-trattamento

Media

5,711

14,945

5,43

DS

0,822

0,783

0,576

Tabella 2. BUT Test

0,581

P-value

1,15799E-45

0,209

P-value

< 0.05

> 0.05

t-Student

-67,2

1,74

41

41

Gradi di libertà Osservazioni

42

Tabella 3. Test di Schirmer 1

20

5,42

EuVision Peer-reviewed Journal of Ophthalmology 1/11

42

42

42

Gruppo A pre-trattamento

Gruppo A post- trattamento

Gruppo B pre-trattamento

Gruppo B post-trattamento

Media

9,447

15,2

9,1

9,15

DS

0,56

0,7

0,47

0,55

P-value

1,85882E-39

0,323

P-value

< 0.05

> 0.05

t-Student

-49,9

-0,558

41

41

Gradi di libertà Osservazioni

42

42

42

42

Tabella 4. Test di Schirmer 2

giuntivale al fine di evidenziare la microbiotica locale nel pre e nel post-trattamento.

Come si evince dalla seguente tabella (Tabella 5), i pazienti di Gruppo A, trattati con collirio a base di acido alfa lipoico, hanno mostrato una maggiore stabilità della flora batterica residente, nonché una riduzione sia dei batteri aerobi, sia di quelli anaerobi, rispetto ai pazienti di Gruppo B, trattati con sostituti lacrimali che non

Gruppo A pre-trattamento

hanno evidenziato sostanziali modificazioni della flora batterica del film lacrimale nel pre e nel post-trattamento.

CONCLUSIONI Dall’analisi critica dei risultati ottenuti dopo trattamento con acido alfa lipoico topico emerge quanto segue: a. evidente miglioramento della compliance soggettiva nella tolleranza della LAC, so-

Gruppo A Gruppo B Gruppo B post- trattamento pre-trattamento post-trattamento

Staphylococcus Aureus

11

4

12

13

Staphylococcus Epidermidis

13

11

11

13

Streptococcus Pyogenes

2

1

3

3

Streptococcus Pneumoniae

2

1

2

3

Haemophilus Influenzae

2

1

3

3

E.Coli

3

1

3

3

Proteus Vulgaris

2

1

2

4

Peptococcus spp

12

11

11

12

Peptostreptococcus spp

6

4

5

7

Propionibacterium spp

2

1

2

3

Streptococcus Epidermidis

1

1

1

3

Bacteriodes spp

3

1

2

3

Tabella 5. Tampone congiuntivale

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21

prattutto in pazienti affetti da diabete mellito di tipo 2 (DMT2), che di per sé mostrano un’aumentata sensibilità neurogena; b. miglioramento dell’unità funzionale lacrimale; c. ripristino della fisiologica flora batterica congiuntivale, con la possibilità di limitare eventuali infezioni corneo-congiuntivali in pazienti diabetici portatori di LAC.

Pertanto, da tale studio sperimentale, è possibile dedurre che il trattamento topico con acido alfa lipoico garantisce un maggior comfort, a livello oculare, ai pazienti portatori di LAC, tanto più diabetici. Non si è registrata alcuna variazione dei risultati sperimentali riscontrati in relazione al tipo di LAC utilizzata nei pazienti inclusi nello

studio.

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L’informazione continua per il paziente

Fabiano Group S.r.l. – Reg. San Giovanni 40 – 14053 CANELLI (AT) Tel. 0141 827802 – Fax 0141 827830 – editore@fabianogroup.com – www.fabianogroup.com

Distacco di retina nella malattia di Von Hippel-Lindau Attilio Spallone Casa di cura “Blue Eye”, Piazza Fontana 6, Milano Laura Spallone Università degli Studi Milano Bicocca

ABSTRACT Von Hippel-Lindau disease (vHL) is a rare condition characterised by retinal and central nervous system hemangioblastomas. It is an autosomal dominant disorder a variable penetrability caused by a defect in the short arm of chromosome 3 (3 p. 25-26 region). The clinical manifestations are also phaeochromocytoma, renal carcinoma and pancreatic cysts.

The precocious diagnosis of angioma of the retina is very important for the treatment such as photocoagulation of the angioma, crioteraphy, photodinamic therapy, TPT, because advanced cases lead to retinal detachment.

We report a case of vHL disease with essudative and tractional retinal detachment treated by vitrectomy and silicon oil injection.

Distacco di retina nella malattia di Von Hippel-Lindau

Sottoposto alla redazione il 5 Novembre 2010 Accettato per la pubblicazione il 12 Gennaio 2011

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RIASSUNTO L'emangioma capillare della retina rappresenta un tumore vascolare che può essere isolato o associato alla malattia di vHL. Tipicamente insorge in giovane età e si trasmette in maniera autosomica dominante.

Gli stadi più avanzati della malattia possono dare distacco di retina essudativo e trazionale.

Riportiamo il caso di una giovane bambina affetta da feocromocitoma; dallo studio della storia famigliare si arrivava alla diagnosi di malattia di vHL. La paziente in esame si presentava con un distacco di retina essudativo e trazionale per cui si procedeva ad un intervento di vitrectomia con iniezione di olio di silicone nell'intento di riaccollare la retina.

Dopo l'intervento chirurgico di vitrectomia il visus della paziente passava da P.L. A 2/10.

Inoltre è stato possibile sottoporre anche altri componenti della famiglia ad indagini clinico-genetiche.

KEYWORDS Von Hippel-Lindau disease, exudative retinal detachment, phaeochromocytoma

PAROLE CHIAVE Von Hippel-Lindau disease, exudative retinal detachment, phaeochromocytoma

INTRODUZIONE L’emangioma capillare retinico chiamato anche emangioblastoma si manifesta isolatamente o in associazione con la sindrome cancerosa famigliare multisistemica conosciuta anche come malattia di von Hippel-Lindau.

Tale patologia si trasmette in maniera autosomica dominante con penetranza variabile. È molto rara coinvolgendo uno ogni 40.000 nati. Responsabile della malattia è la mutazione del gene oncosoppressore VHL localizzato sul braccio corto del cromosoma 3, il

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quale codifica per la proteina VHL che, normalmente legandosi ai fattori di trascrizione HIF (Hypoxia Induced Factor) idrossilati dalla presenza di ossigeno, ne provoca l’ubiquitinizzazione e la loro distruzione tramite il proteasoma; questa proteina è quindi responsabile delle risposte cellulari all’ipossia, fra cui lo sviluppo di neoangiogenesi e l’induzione della proliferazione cellulare, modulando tali risposte cellulari all’insulto ipossico; Il prodotto genico può essere totalmente assente (delezioni o mutazioni frameshift con espressione anomala di codoni di STOP) oppure inattivo, portando a quadri clinici differenti. La mancanza, o l’alterata produzione, di tale proteina causa una crescita anormale dei vasi sanguigni con formazione di nodi di capillari detti appunto angiomi o emangioblastomi; infatti nelle cellule coinvolte si riscontra un’incapacità di inibire i fattori angiogenetici quali l’eritropoietina, il fattore della crescita endoteliale dei vasi e il fattore di crescita piastrinica con una iperproduzione di tali fattori e formazione di tumori vascolari o neoplasie altamente vascolarizzate.

L’emangioma capillare retinico isolato appare oftalmoscopicamente come una lesione rotondeggiante e circoscritta di colorito rosso-aranciato localizzata generalmente alla medio periferia del fondo oculare, più raramente alla regione peripapillare. Il quadrante temporale superiore è l’area statisticamente più coinvolta. Se la lesione è di piccole dimensioni la forma sarà quella di un piccolo conglomerato di capillari dilatati nel contesto di vasi nutritizi prominenti. Col tempo questo tumore inizialmente circoscritto può causare la fuoriuscita di fluido sottoretinico e di materiale essudativo dai capillari anomali.

Nelle fasi più avanzate questa fuoriuscita può portare alla formazione di un distacco di retina essudativo e trazionale. In questo stadio l’immagine oftalmoscopica è molto simile a quella della malattia di Coats, generando a volte errori diagnostici.

CASO CLINICO Una ragazzina di 12 anni si è presentata alla nostra osservazione lamentando una improvvisa riduzione della capacità visiva nell’occhio destro.

Precedentemente la paziente, che era seguita per l’uso di occhiali da un optometrista, presentava un visus di 7/10 in occhio destro e 10/10 nell’occhio sinistro. Alla nostra prima visita il visus era passato a P.L. in OD e 10/10 in OS. L’esame con la lampada a fessura mostrava un segmento anteriore normale con cristallino trasparente ed un evidente distacco di retina (Figura 1).

L’occhio sinistro era completamente normale. Anche l’esame ecografico confermava il distacco retinico e la presenza di una massa iperiflettente nel quadrante temporale della retina. Le orbite di entrambi gli occhi non evidenziavano ecograficamente masse patologiche.

Oftalmoscopicamente l’occhio destro metteva in evidenza il distacco retinico con la presenza di una ben distinta massa angiomatosa di aspetto rotondeggiante nel quadrante temporale con la presenza di vasi nutritizi notevolmente congesti e lieve essudazione sottoretinica (Figura 2). La possibilità che si trattasse di una malattia di vHL

Figura 1. Distacco di retina essudativo; immagine alla lampada a fessura

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era notevolmente avvalorata dal fatto che anamnesticamente la ragazzina dichiarava il riscontro di un feocromocitoma con pressione arteriosa elevata, aritmie cardiache e marcata sudorazione.

Lo studio della famiglia in questione metteva alla luce che lo zio paterno era stato operato all’età di 40 anni di tumore al rene sinistro e che la sorella di quest’ultimo era in cura presso il dipartimento maxillo-facciale perché affetta da emangioma orbitario.

Pertanto si procedeva ad un esame genealogico il più possibile completo di questa famiglia (Tabella 1).

Figura 2. Distacco essudativo della retina e massa angiomatosa in sindrome di von Hippel-Lindau. Immagine oftalmoscopica

TRATTAMENTO Non è stato possibile eseguire un esame fluorangiografico a causa del rifiuto dei genitori.

Il trattamento a cui è stata sottoposta la nostra giovane paziente è stato quello chirurgico mediante vitrectomia, asportazione della massa angiomatosa e riaccollamento della retina con olio di silicone.

Dopo due mesi dall’intervento chirurgico il visus era di 2/10 con correzione.

CONCLUSIONI Si è presentata alla nostra osservazione una bambina di 12 anni con distacco di retina di tipo essudativo. Dall’anamnesi emergeva la presenza di un feocromocitoma, diagnosticato due anni prima.

Nella diagnosi differenziale la malattia più importante che causa distacco essudativo retinico è la malattia di Coat’s. Tale patologia è però più frequente nei giovani maschi, non è mai associata a feocromocitoma, e non presenta familiarità (tranne nei casi bilaterali in cui è associata a retinite pigmentosa).

Pertanto tale patologia può essere esclusa.

Anche la sindrome di Wyburn-Mason si manifesta con enorme dilatazione e tortuosità dei vasi retinici ma questo disordine è sporadico e non ereditario (Figura 3).

Quindi a sua volta è stato escluso.

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Tabella 1. Albero genealogico

Perciò ogniqualvolta ci si trovi davanti ad un distacco di retina non regmatogeno con aspetto angiomatoso dei vasi retinici, soprattutto quelli periferici, è importante prendere in considerazione nella diagnosi differenziale la malattia di von HL. Tale diagnosi è stata confermata dall’esame anamnestico della paziente che evidenziava altri sintomi della malattia, dall’esame clinico e genetico-molecolare della paziente stessa e della famiglia. È molto utile che tale diagnosi sia fatta precocemente perché ciò permette di intervenire in tempo su eventuali patologie conco-

Figura 3. Angioma cirsoide della retina in sindrome di Wyburn-Mason. Immagine oftalmoscopica

mitanti, potenzialmente letali, come per esempio angiomatosi cerebrali o tumori associati. Inoltre, considerato che questa malattia si trasmette geneticamente in maniera autosomica dominante, è necessario esaminare tutti i componenti della famiglia per escludere la presenza della stessa, e in caso di positività intervenire precocemente.

Per esempio, all’evidenza di una massa angiomatosa asintomatica nella retina periferica, è possibile un trattamento precoce mediante fotocoagulazione, criocoagulazione, terapia fotodinamica, iniezione di sostanze anti VEGF, impedendo l’evolversi della pa tologia verso un distacco di retina.

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Ruolo dell’aminaftone nell’edema maculare diabetico Serena Salvatore, Enzo Maria Vingolo Università La Sapienza - Polo Pontino - Roma

ABSTRACT Aminaftone (C18-H15-N-O4) is a synthetic molecule which derives from 4aminobenzoic acid, nowadays used in the microcirculatory disorders.

It acts lowering the endotelin-1 levels, which is a potent vasoconstrictor with a key role in the pathogenesis of the microcirculatory disorders of the diabetic patients. We wanted to test its efficacy and usefulness in the treatment of diabetic retinopathy.

The drug, one capsule of 75 mg a day, once a day for two months, reduces the macular edema in the diabetic patients treated against controls. Aminaftone is thus a valid instrument in the treatment of diabetic retinopathy.

KEYWORDS Diabetic retinopathy, aminaftone, endothelin-1, capillaries.

Ruolo dell’aminaftone nell’edema maculare diabetico

Sottoposto alla redazione il 27 Settembre 2010 Accettato per la pubblicazione il 20 Dicembre 2010

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INTRODUZIONE L’aminaftone (C18-H15-N-O4) è una molecola sintetica derivata dall’acido 4-aminobenzoico impiegato attualmente nel trattamento dei disordini del circolo capillare.

Recentemente è stato dimostrato che l’aminaftone può essere di valido aiuto nell’ipertensione polmonare (riduce in maniera statisticamente significativa la mortalità dei ratti con ipertensione polmonare indotta da monocrotalina),1 nella sclerosi sistemica (riduce in modo statisticamente

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ABSTRACT L’aminaftone (C18-H15-N-O4) è una molecola sintetica derivata dall’acido 4-aminobenzoico impiegato attualmente nel trattamento dei disordini del circolo capillare.

Agisce riducendo i livelli di endotetelina1, un potente vasocostrittore, dimostratosi molto importante nella patogenesi delle alterazioni del microcircolo nei soggetti diabetici. Abbiamo voluto testare l’efficacia e l’utilità del farmaco del trattamento della retinopatia diabetica.

Il farmaco, assunto una capsula da 75 mg al giorno tre volte al giorno tutti i giorni per due mesi, ha permesso una riduzione dell’edema maculare nei pazienti in trattamento rispetto ai controlli. L’aminaftone risulta dunque di valido aiuto nel trattamento della retinopatia diabetica.

PAROLE CHIAVE Retinopatia diabetica, aminaftone, endotelina-1, circolo capillare. significativo il numero delle ulcere digitali ricorrenti refrattarie al trattamento con iloprost)2, nell’edema idiopatico ciclico (riduce l’edema degli arti inferiori e la variazione quotidiana del peso)3, risulta efficace nel trattamento di pazienti con insufficienza venosa cronica (CVC) degli arti inferiori (riducendo la permeabilità dei capillari ed il numero e la grandezza delle ulcere)4-,5 nella malattia di Shamberg (l’assunzione del farmaco comporta la scomparsa delle lesioni purpuriche in una setti-

mana e l’assenza di recidive a distanza di un anno)6 ed è in grado di ridurre la produzione di molecole di adesione cellulare (Eselectine) e di endotelina- 1 (ET-1)7-8.

L’endotelina-1 è un peptide endogeno di 21 aminoacidi con una forte attività sul microcircolo, in grado di provocare vasocostrizione o infiammazione, fibrosi e proliferazione ed è stato implicato nella patogenesi di molti disturbi vascolari, incluso il diabete.

Molti studi supportano l’ipotesi che la disfunzione endoteliale sia un precursore del diabete di tipo 2 ed addirittura preceda la resistenza all’insulina. Numerosi studi dimostrano livelli elevati di endotelina 1 nei pazienti con diabete di tipo 29 - 10, ed una ridotta sensibilità all’insulina indotta dall’endotelina-1 può prendere parte allo sviluppo della sindrome metabolica.

Inoltre l’endotelina-1 può contribuire allo sviluppo della disfunzione endoteliale e conseguentemente alla resistenza all’insulina attraverso l’aumento della produzione di specie reattive dell’ossigeno (ROS), soprattutto gli anioni superossido, nel microcircolo capillare che agiscono come fattori pro infiammatori e sono considerati di fondamentale importanza nei meccanismi che sovraintendono allo sviluppo delle complicanze del diabete e lo scompenso cardiovascolare11.

In animali da esperimento è stato dimostrato il ruolo dell’endotelina-1 nella patogenesi della retinopatia diabetica12- 13. È stata dimostrata inoltre un’interazione tra l’endotelina -1 ed il vascular endothelial growth factor (vEGF) e risultati positivi sono stati ottenuti con farmaci che bloccano i recettori dell’endotelina-114.

Obiettivo del nostro studio è stato valutare l’effetto dell’aminaftone sull’edema maculare diabetico.

MATERIALI E METODI Sono stati arruolati 21 pazienti (42 occhi) (età media 63.5± 7.74) con edema

maculare diabetico, visitati presso l’Ambulatorio di Retina Medica dell’Ospedale A. Fiorini di Terracina (LT), Università La Sapienza di Roma, Polo Pontino. La diagnosi di edema maculare diabetico è stata fatta sulla base di una visita oftalmologica completa comprensiva di: esame biomicroscopico del segmento anteriore e posteriore, fluorangiografia (FAG) (Heidelberg HRA-2, FA module Heidelberg, Germany), tomografia a coerenza ottica (OCT) Spectral Domain (Heidelberg HRA-2, OCT module Heidelberg, Germany), microperimetria con microperimetro MP-1 (Nidek Technologies, Padova, Italia).

Criteri di eleggibilità ed esclusione: sono stati arruolati pazienti con un’età maggiore di 18 anni affetti da diabete di tipo I o II ed edema maculare con un’acuità visiva compresa tra 0.3 logMAR ed 1.70 logMAR che soddisfacevano i seguenti criteri: – spessore retinico centrale misurato con OCT (tomografia a coerenza ottica) maggiore di 280 micron; – assenza di altre cause che avrebbero potuto contribuire alla diminuzione dell’acuità visiva oltre l’edema maculare; – nessuna indicazione di perdita visiva permanente come atrofia nella zona foveale; – nessuna chirurgia oculare, né fotocoagulazione retinica, né trattamento con antagonisti del vascular endothelial growth factor (vEGF) nei tre mesi precedenti l’arruolamento; – nessuna opacità dei mezzi diottrici; – nessun trattamento con molecole sperimentali nei 6 mesi precendenti il trattamento; – livello di emoglobina glicosilata del 10% o minore.

11 pazienti (Gruppo A) sono stati trattati con Aminaftone 75 mg una compressa

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tre volte al giorno tutti i giorni per due mesi consecutivi, 10 pazienti (Gruppo B) non hanno assunto il farmaco. È stato ottenuto il consenso informato per partecipare allo studio da tutti i pazienti. Il Comitato Etico del nostro Istituto ha approvato il nostro protocollo di studio. Tutte le procedure aderivano alle direttive della Dichiarazione di Helsinki.

Tutti i pazienti sono stati sottoposti al momento dell’arruolamento ed al termine dei due mesi di assunzione del farmaco ad una visita oftalmologica comprensiva di: Misurazione della miglior acuità visiva corretta per lontano (BCVA), utilizzando le tavole EDTRS, in logMAR (logaritmo del minimo angolo di risoluzione) e misurazione dell’acuità visiva per vicino.

Microperimetria e test di fissazione con microperimetro MP-1: per il test di fissazione è stata utilizzata una croce di 3° di diametro o di 2° di diametro circolare, ed il tempo d’esame è stato fissato a 30 secondi; per la microperimetria è stato utilizzato un programma automatizzato, strategia 4-2, ed una croce di fissazione di 3° o 2° di diametro circolare La sensibilità retinica è stata misurata in tutti i pazienti utilizzando la mira Goldmann III con l’intensità dello stimolo variabile tra 0 e 20 dB. Il tempo di presentazione dello stimolo era di 200ms, quando uno stimolo non era riconosciuto entro 2 s, cominciava la proiezione dello stimolo successivo. Prima di cominciare la microperimetria ed il test di fissazione il paziente

Tabella 1. La tabella mostra i valori di BCVA (logMAR) prima e dopo il trattamento con aminaftone nel Gruppo A e Gruppo B

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è stato istruito sulla modalità dell’esame, ed è stato sottoposto ad un adattamento visivo di 5 minuti prima dell’inizio del test. Abbiamo analizzato ogni occhio separatamente per il comportamento della fissazione, la locazione e la stabilità della PRL, la grandezza e la densità dello scotoma, e la sensibilità retinica centrale.

I pazienti sono stati sottoposti a 19 scansioni di SD/OCT (Heidelberg Engineering, Heidelberg, Germany) della regione maculare con un programma volumetrico. Le immagini sono state acquisite sotto la guida di un eye tracker al fine di minimizzare gli effetti dei movimenti oculari e non perdere importanti riferimenti anatomici.

Lo Spectralis OCT utilizza un diodo luminescente (SLD) di lunghezza d’onda di 870-nm per il canale OCT. La retina è scannerizzata da 40,000 A-scan per secondo, creando immagini altamente definite della struttura retinica.

Lo Spectralis ha una risoluzione ottica di 7µm, e una risoluzione digitale di 3.5µm.

La combinazione delle immagini retiniche scannerizzate dal laser ad alta risoluzione e dell’OCT Spectralis permette un real-time tracking dei movimenti oculari aumentando il rapporto segnale/rumore nell’acquisizione delle immagini. Prima dell’esame tutti i pazienti sono stati sottoposti a midriasi farmacologica con tropicamide 1%.

Per l’analisi statistica è stata utilizzato il test ANOVA. Valori di p < 0.05 sono stati considerati statisticamente significativi.

BCVA (logMAR) T0

BCVA (logMAR) T1

Gruppo A (aminaftone)

0.83 ± 0.32

0.80 ± 0.32

Gruppo B (controlli)

0.83 ± 0.32

0.84 ± 0.32

ANOVA

p > 0.05

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(A)

Figura 1. La figura mostra la riduzione dell’edema in un paziente trattato per due mesi con capillarema (A), si apprezza riduzione dell’iporeflettività degli strati retinici interni ed una riduzione di quasi 150 micron di spessore della retina centrale

(B)

RISULTATI Al termine della terapia non si apprezzavano differenze statisticamente significative tra i due gruppi di pazienti in relazione all’acuità visiva (p= 0.08). Si apprezzava una riduzione statisticamente significativa dell’edema maculare (p= 0.04) ed un contemporaneo aumento della sensibilità retinica nella retina centrale dei pazienti trattati con aminaftone.

DISCUSSIONE Al termine di due mesi di trattamento

con aminaftone 75 mg una capsula tre volte al giorno tutti i giorni per due mesi consecutivi, i pazienti mostravano: aumento della sensibilità retinica, riduzione del volume della regione maculare e riduzione dello spessore e quindi dell’edema retinico evidenziato con tomografia a coerenza ottica.

Il perché di questi risultati è probabilmente da ricercarsi nella riduzione della produzione di endotelina 17-8 e di altre molecole di adesione cellulare in vitro (ESelectina)15-16. L’aminaftone probabilmen-

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(A)

(B)

Figura 3. La figura mostra la mappa della sensibilità della retina centrale in un paziente diabetico prima del trattamento con capillarema (A) ed al termine di due mesi di terapia (B). Si apprezza aumento della sensibilità della retina centrale

Sensibilità retinica

Figura 2. Il grafico dimostra un aumento della sensibilità retinica nei pazienti del Gruppo B (AMNA) trattati con capillarema ed una riduzione della sensibilità retinica dei pazienti non trattati (Gruppo A)

te agisce sui tre fattori patogenetici più importanti della retinopatia diabetica: l’iperglicemia, la disfunzione endoteliale, l’ipercoagulabilità e la alterazione della fibrinolisi.

I dati ottenuti, nonostante la scarsa numerosità del campione in esame, risultano statisticamente a favore del farmaco oggetto del trattamento. Tali risultati necessitano di una conferma con studi controllati longitudinali randomizzati in

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doppio cieco verso placebo; tuttavia il capillarema può essere utilizzato nella riduzione dell’edema maculare diabetico in pazienti in attesa di fotocoagulazione LASER (il gold standard nel trattamento della retinopatia diabetica), come adiuvante nel trattamento con antiVegf, per incrementare la funzionalità retinica (aumento della sensibilità retinica) ed infine per aumentare la compliance del paziente.

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Sintomi visivi: quanto sono comuni?

Jeff Walline, O.D., Ph.D. Professore Associato alla Ohio State University

Quando i pazienti si siedono nella sala refrazione la prima domanda che l’esaminatore fa di solito è “Ha qualche problema agli occhi?” Questa è generalmente la prima domanda, perché facilita lo svolgimento dell’esame, permette al paziente di evidenziare la sua necessità primaria ed è la parte più importante dell’esame. Determinare il problema principale del paziente permette all’operatore di garantirne efficacemente la sua soluzione ottimale. La maggior parte del resto dell’esame sarà impiegata per determinare la causa del problema e per determinarne il trattamento.

Sintomi visivi: quanto sono comuni?

Sottoposto alla redazione il 10 Febbario 2011 Accettato per la pubblicazione il 28 Marzo 2011

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Incidenza dei Sintomi Visivi Lo studio “Needs, Symptoms, Incidence, Global eye Health Trends” (NSIGHT)1, un’indagine globale online utilizzata per verificare i sintomi visivi dei pazienti, è stato realizzato su 3800 utilizzatori di prodotti per la visione, con un’età compresa fra 15 e 65 anni, e residenti in Asia (36,8%), Europa (36,8%) e Stati Uniti (26,4%). Di questi 3800 pazienti il 78,9% utilizzava soprattutto gli occhiali, mentre il 21,1% utilizzava le lenti a contatto. Oltre la metà del campione era costituito da donne (55,5%) di cui il 20,1% aveva un’età compresa fra 15 e 19 anni, il 25,4% aveva un età compresa fra 20 e 30 anni, il 26,9% un età compresa fra 31 e 45 anni e il 27,6% aveva un età superiore a 45 anni.

Ai pazienti è stata presentata una lista di 14 sintomi visivi con la domanda “Quale di

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questi sintomi avvertite, anche se solo occasionalmente?”. Nove pazienti su cento hanno risposto di non avvertire sintomi, mentre un paziente su cento li presentava tutti.

La percentuale di pazienti Europei che avvertiva tutti i sintomi è riportata in tabella 1.

I tre sintomi più frequenti (ognuno riportato da più della metà del campione intervistato) erano: occhi affaticati, astenopia e abbagliamento. Le differenze maggiori tra i sintomi riportati dal campione europeo rispetto a quello globale si riscontravano nell’occhio secco (11,9% inferiore nel campione europeo) e nell’occhio sensibile (12,2% maggiore nel campione europeo).

I sintomi di abbagliamento, aloni e visione sfuocata o appannata venivano segnalati da una percentuale di pazienti compresa tra il 25 ed il 50% circa. Tra tutti i sintomi considerati l’abbagliamento era il secondo più frequente, mentre il primo era quello degli occhi affaticati (Tabella 1). Questi tre sintomi visivi rappresentano il 35,3% del totale riportato dai pazienti europei, e sono anche quelli che compaiono più di frequente.

Circa la metà dei soggetti ha riportato la comparsa di questi sintomi visivi con una frequenza di almeno tre o quattro volte a settimana (Figura 1). Quando è stato chiesto quali erano i sintomi più disturbanti, il 75% ha risposto gli aloni, l’81% l’abbagliamento e l’88% la visione sfuocata o appannata (Figura 2). Più della metà dei pazienti ha riportato di non avere ancora trovato la

Sintomo

Percentuale di pazienti con il sintomo

Occhi affaticati

71,6

Abbagliamento

52,7

Astenopia

50,2

Occhi sensibili

47,9

Visione sfuocata o appannata

33,7

Occhi irritati

32,8

Mal di testa dopo un lavoro da vicino

31,5

Occhi arrossati

29,0

Aloni

28,2

Sensazione di bruciore agli occhi

26,4

Occhi secchi

25,8

Lacrimazione

23,2

Occhi gonfi

21,0

Dolore allâ&#x20AC;&#x2122;interno degli occhi

19,5

Tabella 1. Proporzione dei pazienti Europei che hanno riportato tutti i sintomi, anche se solo occasionalmente. Le celle evidenziate indicano i sintomi visivi

Figura 1. Proporzione dei pazienti europei che riportano la frequenza dei sintomi di abbagliamento come aloni, visione sfuocata o appannata, tutti i giorni o 3-4 volte per settimana

Figura 2. Proporzione dei pazienti con sintomi visivi piĂš disturbanti come abbagliamento, aloni e visione sfuocata o appannata.

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soluzione; l’interesse era soprattutto rivolto a risolvere l’abbagliamento (86,0%), gli aloni (83,3%), e la visione sfuocata o appannata (90,1%) (Figura 3).

Importanza Clinica dei Sintomi Visivi Quasi tutti gli utilizzatori di prodotti per la visione presentano sintomi visivi almeno occasionalmente. Anche se occhiali e lenti a contatto correggono adeguatamente i vizi refrattivi e garantiscono una visione chiara24, molti pazienti continuano ad avere sintomi visivi come aloni, abbagliamento e visione sfuocata o appannata5-7. Esistono diverse potenziali cause per questi sintomi visivi, anche se le cause più comuni sono la cataratta8,9 e le aberrazioni di alto ordine10. I sintomi indotti dalla cataratta possono essere ridotti solo chirurgicamente, mentre i sintomi dovuti alle aberrazioni di ordine elevato possono essere ridotti attraverso l’utilizzo di lenti a contatto11-13. Si possono produrre lenti a contatto su misura in grado di correggere le aberrazioni ottiche di ogni singolo paziente12-14, oppure si possono produrre lenti morbide di serie in grado di ridurre le aberrazioni presenti nella media della popolazione15,16. La qualità della visione è molto importante per i pazienti quando devono scegliere i prodotti per i loro occhi. Infatti la qualità della visione è due volte più importante rispetto a comfort e praticità, e cinque volte più importante rispetto ad apparenza e performance personali1. Quando i pazienti lamentano abbagliamento, aloni o visione sfuocata, anche con correzione adeguata tramite lente a contatto, il professionista dovrebbe prendere in considerazione le aberrazioni di alto ordine. Se non è possibile effettuare un esame con l’aberrometro l’operatore può applicare lenti a contatto morbide a geometria anteriore asferica, con lo scopo di

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Figura 3. Proporzione dei pazienti con motivazione specifica nel trovare una soluzione per ogni sintomo visivo

ridurre l’aberrazione sferica dell’occhio e garantire un potenziale miglioramento della qualità della visione del paziente.

Conclusione Durante l’anamnesi iniziale del paziente il chiedere informazioni sulla qualità della visione e sui sintomi può essere un importante indicatore per pianificare il giusto trattamento. È importante ricordare che la maggior parte dei pazienti soffre di disturbi visivi, anche con una certa frequenza. L’utilizzo di lenti a contatto morbide che correggono le aberrazioni può migliorare notevolmente il trattamento dei pazienti, perché nonostante la varietà di occhiali e lenti a contatto oggi disponibili, quasi la metà di tutti i pazienti è ancora molto o estremamente interessata a trovare soluzioni per ridurre aloni, abbaglia mento e sfuoca mento visivi.

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Atrofia corioretinica paravenosa pigmentata: caso clinico Matteo Dicembrino, Vittorio Bramante, Pio Matteo Ciavarella, Alfonso Francesco Penna Caroppi, Antonio Laborante Unità Operativa Complessa di Oculistica (Direttore Dott. A. Laborante) IRCCS Casa Sollievo della Sofferenza - San Giovanni Rotondo - FG

ABSTRACT Purpose: The Authors describe a case report of pigmented paravenous retinochoroidal atrophy in a young patient (12 years old).

Materials and Metods: The exams are: fundus oculi exame, elettroretynogram.

Results and Conclusions: The already examined pathology is an ereditary retinic dystrophy with an uncertain transmission.

KEYWORDS Pigmented paravenous retinochoroidal atrophy

Atrofia corioretinica paravenosa pigmentata: caso clinico

Sottoposto alla redazione il 6 Dicembre 2010 Accettato per la pubblicazione il 23 Febbraio 2011

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INTRODUZIONE L’atrofia corio retinica paravenosa fa parte delle distrofie retiniche ereditarie, che rappresentano un gruppo geneticamente eterogeneo di malattie molte delle quali diventano sintomatiche nell’infanzia. L’atrofia corioretinica paravenosa pigmentata (Pigmented Paravenous Retinochoroidal Atrophy, PPRCA) è una rara forma di atrofia dell’epitelio pigmentato retinico intorno ai vasi venosi con accumulo di pigmento simile alle spicole ossee e con risparmio del polo posteriore1,2,3. Fu descritta per la prima volta nel 1937 come retino-coroidite radiata da Brown4. L’acuità visiva di solito è norma-

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RIASSUNTO Obiettivo: Gli autori descrivono un caso clinico di atrofia corioretinica paravenosa pigmentata riscontrato in un giovane paziente di 12 anni di sesso maschile.

Materiali e Metodi: Gli esami utilizzati per lo studio sono: esame del campo visivo, elettroretinogramma, esame del fondo oculare.

Risultati e Conclusioni: La patologia esaminata è una distrofia retinica ereditaria a trasmissione incerta e non una patologia acquisita su base infiammatoria.

PAROLE CHIAVE Atrofia corioretinica paravenosa pigmentata

le, mentre l’esame del campo visivo e l’elettroretinogramma risultano alterati5. La funzionalità retinica può rimanere stazionaria6 oppure può deteriorarsi rapidamente7.

Viene riscontrata di solito in pazienti asintomatici, visitati per altri motivi.

CASO CLINICO Un giovane paziente di 12 anni è pervenuto alla nostra osservazione nel corso di una visita ambulatoriale per una lieve riduzione del visus per lontano. All’esame obiettivo presentava un visus corretto in OO di 10/10 con – 0.75 sf. Il segmento anteriore era del tutto normale. All’esame del fondo oculare

risultava normale in entrambi gli occhi il polo posteriore, mentre in media periferia si apprezzavano accumuli di pigmento sparsi, in particolare lungo il decorso dei vasi venosi (soprattutto in OS) (Figure 1-5).

Il paziente veniva sottoposto ad esame del campo visivo che evidenziava la presenza di un difetto nell’emicampo temporale in OD e di un difetto più diffuso, perché coinvolgeva anche il settore su-

Figura 1. OD Retinografia: da notare l’accumulo di pigmento attorno alle vene retiniche e l’atrofia corioretinica adiacente, in media periferia

Figura 2. OS Retinografia: in quest’occhio più marcato appare l’accumulo di pigmento, rispetto all’occhio destro

Figura 3. OD Retinografia: polo posteriore normale

Figura 4. OS Retinografia: polo posteriore normale

Figura 5. OS Retinografia: accumulo di pigmento ed atrofia corioretinica lungo il decorso dei vasi venosi, in periferia

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Figura 6. Esame del campo visivo di OD: deficit nel settore temporale

Figura 7. Esame del campo visivo di OS (da notare la presenza di difetti più estesi che in OD)

periore ed in parte l’inferiore in OS (Figure 6-7).

L’ERG a flash metteva in risalto un’ampiezza ridotta, soprattutto in OS (Figure 8).

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Lo studio della motilità oculare era del tutto normale. Lo studio della visione dei colori (eseguito con FARNSWORTH 100 HUE) non è risultato alterato. L’anamnesi familiare era ne-

Figura 8. L’ERG a Flash è di ampiezza ridotta soprattutto in OS

gativa per patologie oculari importanti e non venivano segnalati traumi importanti o precedenti fenomeni infiammatori. Tuttavia veniva effettuata una ricerca per eventuali infezioni da sifilide, TBC, CMV, HSV, che risultò negativa. Il paziente veniva rivalutato dopo 6 mesi ed il visus, l’esame del campo visivo, l’ERG ed il fondo oculare non presentavano variazioni.

DISCUSSIONE L’atrofia corioretinica paravenosa pigmentata è una patologia non frequente ad eziologia ignota. Quasi tutti i casi sono sporadici8 ed è più frequente nei maschi1. Può essere considerata una distrofia retinica ereditaria (tipo retinite pigmentosa), con modalità di trasmissione ancora incerta oppure può rappresentare una patologia acquisita su base infiammatoria2,9. Nella maggior parte dei casi si presenta stabile nel tempo5,8. Di solito bilaterale, tuttavia non mancano casi monolaterali10. Sebbene il quadro oftalmoscopico sia patognomonico nei diversi casi riportati e ci sia accordo in letteratura fra i vari Autori sulla non gravità della patologia (infatti di solito i pazienti sono asintomatici) e sulla sua

scarsa progressione, non sono ancora state chiarite né la sua origine, né la sua patogenesi (distrofia retinica ereditaria o patologia acquisita infiammatoria). La diagnosi differenziale viene fatta con la retinite pigmentosa a settore (quadro elettrofisiologico molto alterato), con le sequele di corioretiniti di varia natura (risposte degli esami per la ricerca di foci infiammatori alterati), con la degenerazione corioretinica elicoidale peripapillare (quadro oftalmoscopico caratterizzato da atrofia corioretinica solo peripapillare), sarcoidosi oculare (test di Kveim ed ACE positivi), con l’atrofia girata della coroide e della retina (pazienti miopi con campo visivo ridotto ed ERG molto alterato con presenza di aree di atrofia corioretinica alla periferia del fondo oculare). La PPRCA non necessita di alcuna terapia2 e si possono rassicurare i pazienti che presentano una patologia che riduce la funzione retinica periferica in maniera lentamente progressiva3-11-12.

CONCLUSIONI Il caso da noi presentato sarebbe da inquadrare nell’ambito delle distrofie retini-

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che, piuttosto che nell’ambito delle patologie infiammatorie sia per la giovane età del paziente, sia per l’anamnesi completamente negativa per patologie oculari, sia per la negatività degli esami di laboratorio.

Dato il numero ridotto di casi segnalati in

letteratura e la loro sporadicità non è possibile neanche trovare una modalità di trasmissione ereditaria. Riteniamo comunque che in futuro uno studio genetico su un certo numero di casi potrà sicuramente darci delle informazioni molto utili su questa patologia retinica.

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INTERVISTA

Intervista a Enrico Mamoli, Direttore Vision Care di Bausch+Lomb per la loro manutenzione. Questo percorso ci ha portato ad essere l’azienda leader nella ricerca e nell’innovazione nel suo segmento.

Enrico Mamoli, 44 anni, è il Direttore Vision Care di Bausch+Lomb.

La società di Rochester punta quindi su di un giovane manager che, professionalmente, ha all’attivo un background di carattere internazionale, per mantenere gli standard richiesti dal mercato e rinforzare le performance dell’azienda, rendendo la company ancora più competitiva sul mercato.

Dopo un anno in Bausch+Lomb come Direttore Vision Care, cosa può dire per descrivere cosa rappresenta per Bausch+Lomb la divisione da Lei diretta? È attualmente la divisione aziendale che produce il fatturato più alto ed è quella che ancora oggi testimonia, attraverso i prodotti che commercializza, la storia di Bausch+Lomb. Una storia che nasce nel 1853 con la produzione e vendita di lenti per microscopi e telescopi fino ad arrivare ad oggi, con la produzione e la commercializzazione di lenti a contatto e soluzioni

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Ci parli di PureVision 2HD. Quali sono le caratteristiche che Lei ritiene fondamentali ed innovative che differenziano queste lenti da quelle che le hanno precedute, le PureVision?

L’approccio è altamente innovativo. Tecnologia High DefinitionTM Optic che introduce un nuovo disegno asferico (geometria anteriore della lente) disponibile ora in tutto il range di poteri della lente (da -12D a +6D) e che garantisce una miglior qualità della Visione in tutte le condizioni di luminosità ambientale, specialmente in luoghi poco illuminati (es.: guida notturna). È la geometria asferica della lente che riduce l’aberrazione sferica delle lente stessa e dell’occhio umano per una visione più chiara e nitide.

La Tecnologia Comfort MoistTM ci permette di ottenere una riduzione dello spessore della lente con un nuovo disegno dei bordi più assottigliati. L’uso della Poloxamina (surfattante ad effetto idratante) preinserita nella soluzione di confezionamento crea una sorta di nube idrofila intorno alla lente, che appena applicata attrae il film lacrimale risultando quindi confortevole sin da subito; questa condizione di confort è garantita per tutto il tempo d’uso della lente.

Gli addetti ai lavori sostengono che era da tempo che ci si aspettava da

B+L il lancio di un nuovo prodotto.

Quali sono le ragioni che vi hanno spinto a scommettere proprio su PureVision 2HD? Il mercato aveva espresso il favore dei consumatori verso il segmento mensile delle lac disposable e in Europa le lac Silicone – Hydrogel risultavano in forte ascesa. Si trattava quindi di interpretare, ed in qualche modo incontrare, una esigenza che arrivava direttamente dai consumatori.

Del resto, i risultati dei trials pre-lancio in tutta Europa e negli Stati Uniti ci hanno dato ragione: laddove la lente è già disponibile sul mercato, il successo è arrivato ed è legato principalmente alla qualità della visione e dal confort.

– Quote di mercato e quindi favore dei consumatori verso il segmento mensile delle lac disposable – Quote in ascesa in Europa delle lac Silicone - Hydrogel – Successo della lente nei trials pre-lancio in tutta Europa e negli USA, dove è già disponibile sul mercato, in fatto di qualità della visione e comfort Individui le caratteristiche di PureVision 2HD che ritiene possano fare la differenza rispetto a quelli che sono considerati i vostri competitor naturali sul mercato.

PV 2 HD è in grado di migliorare significativamente la Qualità della Visione, specie in condizioni di scarsa luminosità.

Una recente Survey condotta su 3.800 persone in 7 diversi Paesi in tutto il mondo (Italia compresa) rivela che la caratteristica più importante che condiziona la scelta di un prodotto come occhiali o lenti a contatto da parte delle persone è proprio la qualità visiva offerta. La maggior parte del campione intervistato la-

menta alcune problematiche incontrate sia con occhiali che lenti a contatto, come ad esempio una visione imperfetta a causa di alone o abbagliamento intorno alle luci di sera.

Quasi il 90% circa di questi individui vorrebbe un prodotto in grado di ridurre questi fastidi visivi e che garantisce quindi una visione più chiara e nitida anche la sera.

Qual è l’impatto che prevedete possa avere PureVision 2HD sul mercato italiano?

Il nostro obiettivo è dare l’opportunità ai contattologi di poter offrire ai consumatori un tipo di correzione che possa migliorare in modo sensibile la qualità della visione e della vita delle persone.

PV 2 HD è in grado di mantenere questa promessa e di dare una risposta positiva alle esigenze delle persone che portano una correzione visiva.

Questo è possibile per chi già utilizza le lenti a contatto e per chi sta per provarle per la prima volta.

In che modo “PureVision 2HD” si inserisce all’interno di quel percorso innovativo che l’azienda ha intrapreso passando da una filosofia di vision health a quella più complessa ed articolata del vision care?

Beh, la risposta è già nella domanda… prendersi cura della visione è la mission B+L, e l’High Definition TM Optics è una nuova tecnologia che ci consente proprio di mettere in pratica questa mission.

PureVision 2 HD rappresenta per noi, ed anche per tutti gli operatori del settore, una grande opportunità per soddisfare le richieste e le aspettative dei consumatori

in fatto di visione.

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E

Eu LENSES&TECHNOLOGIES

Euvision Eu LENSES& TECHNOLOGIES

Verso il trattamento domiciliare in ipovisione grazie a VisionPad HT (Home Trainer) Federico Bartolomei Coordinatore attività ipovisione, Istituto dei ciechi “Francesco Cavazza”, Bologna Docente Istituto Benigno Zaccagnini, Bologna

Jessica Bosis Ottico, Ghisalba (BG) Studentessa di Optometria Istituto Benigno Zaccagnini, Bologna

Roberto Iazzolino Perito Industriale in Ottica, Optometrista, Milano

L’Italia si colloca tra i primi posti fra i paesi più longevi del nostro pianeta (al primo posto vi è il Giappone). La seconda Assemblea Mondiale delle Nazioni Unite sull’Invecchiamento, tenutasi a Madrid nell’aprile 2002, ha stabilito che nel Nostro Paese la percentuale della popolazione di età superiore ai 60 sia del 24,5% con un trend in aumento.

Per quanto riguarda l’handicap visivo, stime recenti indicano un’incidenza dello 0,4-0,8% della popolazione di età compresa fra i 65 e i 74 anni e del 3% della popolazione con età superiore a 75 anni, questo significa che dovremmo aspettarci un aumento del numero di ipovedenti con un conseguente sempre maggior impatto sulle famiglie e sulle strutture che operano nel settore e che si troveranno a fronteggiare una richiesta riabilitativa in costante incremento.

Durante la 10th International Conference on Low Vision tenutari a Kuala Lumpur dal 20 al 24 febbraio 2011 si è ribadito come l’ipovisione e la cecità assorbano grandi risorse, rappresentando difatti un considerevole costo diretto e indiretto. Uno studio commissionato da Amd Alliance International ha stimato in tre trilioni di dollari il costo del deficit visivo nel mondo.

Il trattamento riabilitativo domiciliare del paziente ipovedente, potenzialmente si delinea come una strategia di intervento economicamente sostenibile e sotto diversi aspetti vantaggiosa.

Talvolta il training visivo continuativo presso strutture specializzate può risultare eccessivamente gravoso sia in termini economici che psicologici: i pazienti si trovano a volte a dovere affrontare spostamenti non sempre agevoli, a dipendere dalla disponibilità di parenti o accompagnatori.

Quando si verificano queste situazioni il paziente può essere costretto ad abbandonare totalmente il percorso riabilitativo o a doverlo svolgere con tempi e modi che non rispecchiano le indicazioni del terapeuta. Ovviamente il training visivo domiciliare al momento non pare poter sostituire il trattamento svolto ambulatorialmente, inoltre studi hanno dimostrato il ruolo positivo svolto dall’operatore che affianca il paziente durante la seduta.

Tuttavia, un sistema in grado di fornire un trattamento domiciliare, può rappresentare una valida soluzione per coadiuvare i tradizionali programmi riabilitativi garantendo una continuità riabilitativa anche nei casi resi più complessi da gestire da elementi ambientali e personali come: la di-

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Eu LENSES&TECHNOLOGIES

stanza eccessiva fra l’abitazione del paziente e la struttura sanitaria, assenza di risorse economiche sufficienti, indisponibilità di risorse umane.

VisionPad HT (Home Trainer) è un innovativo software (ideato da Federico Bartolomei e Roberto Iazzolino) e sviluppato per iPad, che permette di continuare il trattamento riabilitativo a casa del paziente.

Ovviamente non tutte le patologie e non tutte le situazioni si prestano a questo approccio. La degenerazione maculare senile (ARMD) rappresenta una condizione elettiva per questo tipo di approccio.

Sono numerosi gli studi che hanno dimostrato l’utilità del training visivo in pazienti affetti da ARMD, per stimolare e stabilizzare un’area retinica preferenziale da utilizzare per la fissazione e per la lettura. All’interno dei protocolli riabilitavi proposti a livello mondiale trova sovente spazio la fotostimolazione neuronale, proposta per condizionare i processi legati alla plasticità del sistema visivo che intervengono come meccanismi compensativi quando subentrano patologie oculari invalidanti che, come nel caso della degenerazione maculare, pregiudicano in maniera irrimediabile la visione centrale. La rieducazione visiva permetterà di ridurre l’impatto dello scotoma centrale rafforzando un’area retinica preferenziale vicariante che verrà usata in alternativa alla macula.

Il software sfrutta i concetti della foto stimolazione neuronale. Alla nascita esiste una plasticità del sistema visivo che è massimo nel bambino per poi ridursi progressivamente ma senza inibirsi del tutto nell’adulto e permettendo modificazioni del canale visivo in caso di deprivazioni sensoriali causate da patologie invalidanti.

Per plasticità corticale si intende la capacità di variazione della funzione e della struttura nervosa, in risposta alle sollecitazioni in ingresso provenienti dai segnali che gli occhi inviano alla corteccia visiva.

La plasticità corticale è un meccanismo fisiologico che interviene spontaneamente. Ad esempio, in caso di comparsa di scotoma centrale, le cellule corticali che circondano la proiezione relativa all’area lesionata incominciano ad “allargarsi” ottenendo una parziale neutralizzazione dell’area scotomatosa. Si attua quindi un meccanismo di adattamento plastico delle strutture neuronali grazie al quale le giunzioni sinaptiche si ridefiniscono. La possibilità di ottenere modificazioni funzionali e strutturali attraverso meccanismi legati alla stimolazione sensoriale e all’apprendimento, è stata ipotizzata da vari studiosi. La coattivazione di cellule interconnesse provocherebbe una modificazione delle connessioni sinaptiche, in modo tale che l’attivazione della cellula presinaptica permetterebbe la facilitazione della scarica sulla cellula postsinaptica, dando luogo ad una crescita o modificazione metabolica.

Lo stimolo ripetuto provocherebbe un aumento progressivo dell’efficienza sinaptica, potenziandosi fino a raggiungere un incremento di superficie e generando il processo di fissazione sinaptica. Il permanere dello stimolo indurrebbe una nuova gemmazione sinaptica e quindi la connessione dei neuroni in un nuovo circuito locale. Per accelerare, potenziare e ottimizzare questo processo è necessario inviare degli input adeguati e ripetuti, rieducando contemporaneamente il paziente all’utilizzo di un nuovo tipo di visione attraverso l’uso di un nuovo locus di fissazione preferenziale localizzato ai margini dell’area scotomatosa. Questo locus retinico preferenziale (PRL) acquisirà alcune caratteristiche tipiche della fovea indispensabili per lo svolgimento di alcune attività come la lettura.

VisionPad HT permette, di fatto, di continuare la fotostimolazione anche a domicilio grazie ad uno stimolo pattern e flicker che va ad agire sull’area retinica preferenziale.

Il software VisionPad, unito alle proprietà hardware del sistema, permettono la personalizzazio-

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Eu LENSES&TECHNOLOGIES

ne dei parametri dell’esercizio, il controllo dell’andamento della singola seduta, la verifica dei risultati e la registrazione degli eventuali progressi.

L’operatore che si occupa della riabilitazione visiva ottiene dal software un report del lavoro svolto a casa e avrà la possibilità, durante le verifiche di follow-up, di modificare le impostazioni per ottimizzare gli effetti del training.

Il protocollo seguito durante la prima sperimentazione ha previsto sedute giornaliere dalla durata di 10 minuti ciascuna per 30 giorni consecutivi. Per lo studio sono stati selezionati pazienti che per diverse ragioni non potevano sottoporsi ai tradizionali trattamenti ambulatoriali.

Il tablet durante la seduta deve essere posizionato alla distanza di lettura di 40 cm, il paziente deve indossare la correzione ottica adeguata. La stimolazione avviene, quando il residuo visivo lo permette, in visione binoculare.

Grazie al monitor touch screen dell’iPad, durante la seduta, il paziente interagirà con il sistema, toccando lo schermo secondo le indicazioni richieste dall’esercizio, avendo come risposta un feedback sonoro che provvederà a tenere informato il paziente sulla correttezza e la qualità del lavoro svolto. Il suono del feedback sarà infatti diverso a seconda della risposta data allo stimolo percepito.

I risultati memorizzati nel software USER quando verranno trasmessi all’unita master verranno elaborati sotto forma di grafici ed illustreranno i diversi parametri di interesse.

Saranno tuttavia necessari ulteriori studi e sperimentazioni per la definizione e la standardizzazione dei protocolli di impiego di VisionPad nelle diverse patologie.

Metodi VisionPad HT si compone di due unità: una denominata MASTER che viene gestita dall’operatore e che ha il compito di impostare i parametri del training che poi verranno trasmessi all’unità USER che viene gestita invece dal paziente. Ad ogni controllo successivo l’unita USER ritrasmetterà all’unita MASTER i risultati del lavoro svolto.

Il paziente si troverà quindi a gestire un iPad con installata una versione USER che si attiverà secondo le indicazioni ricevute dal MASTER.

Caso clinico relativo al paziente C.P. di età 74 anni, monocolo affetto da ARMD. Il paziente si è sottoposto a un ciclo di sedute domiciliari della durata di 10 minuti al giorno per un mese (protocollo domiciliare standard). Durante il trattamento il paziente è stato sottoposto ad un follow-up settimanale con rivalutazione dei parametri: fissazione (Microperimetro MP-1 Nidek), acuità visiva a 40cm (VisionPad log test), velocità di lettura (VisionPad reading test).

Successivamente al trattamento riabilitativo domiciliare C.P. ha evidenziato un incremento medio delle proprie performance visive in termini di miglioramento della stabilità di fissazione, di aumento del visus e della velocità di lettura (vedi grafico).

I primi risultati sperimentali sembrano essere confortanti, saranno tuttavia necessari, come detto, ulteriori studi per verificare l’efficacia di questo nuovo approccio riabilitativo sia come alternativa che come coadiuvante delle metodiche tradizionali di foto stimolazione visiva e per approfondire e definire corretti protocolli di impiego che rendano omogeneo l’uso di questo nuovo strumento.

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Eu LENSES&TECHNOLOGIES

CooperVision presenta il posizionamento del nuovo marchio CooperVision svela il nuovo posizionamento del marchio ed una nuova “visual identity” che riflette perfettamente la sua organizzazione e che la differenzia nettamente dalle aziende concorrenti.

“Grazie alla nostra partnership con i Professionisti dell’Ottica-Optometria, il 2010 è stato un grande anno” ha dichiarato John Weber, Presidente di CooperVision. “Attraverso le acquisizioni in giro per il mondo e le crescite record ottenute con le linee Biofinity e Avaira, siamo diventati una nuova azienda. Non siamo più la CooperVision di cinque anni fa e neppure quella di tre anni fa. Nel corso di questi anni ci siamo evoluti così come l’industria delle lenti a contatto ed oggi è arrivato il giorno di creare nuove basi per raccontare la nostra storia in modo nuovo e stimolante”.

Per sviluppare queste nuove fondamenta, CooperVision ha condotto una profonda indagine, parlando con migliaia di applicatori, colleghi e portatori di lenti a contatto.

Attraverso quest’indagine CooperVision ha identificato i suoi punti di forza, che sono stati il frutto del lavoro di anni nell’identificazione delle necessità dei Professionisti dell’ottica, come la risoluzione di necessità visive importanti con lenti a contatto, la produzione di straordinarie lenti a contatto in termini di qualità e gamma e la capacità di essere partner del Professionista.

“Sappiamo che non ci sono due occhi, due portatori, né due giorni che siano uguali; ecco perché adottiamo approcci differenti sia per sviluppare che per produrre le nostre lenti e anche per relazionarci con i nostri diversi clienti. Ascoltiamo le necessità del Professionista dell’ottica e lavoriamo insieme a lui per trovare modi innovativi per rispondere a quelle necessità” aggiunge Weber.

La nuova promessa che il marchio CooperVision fa ai suoi clienti serve anche come guida comportamentale ai suoi straordinari dipendenti.

“La nostra promessa è produrre lenti a contatto di prima categoria per risolvere un’ampia gamma di esigenze visive, dalle più semplici alle più complesse, agiremo in maniera rapida, flessibile e snella in tutte le nostre relazioni con i clienti” dichiara Weber.

La nuova “visual identity” differenzia CooperVision nell’intero panorama dell’industria delle lenti a contatto.

“Lo spettro di colori vivaci e la natura fluida del disegno rappresentano perfettamente la nostra prospettiva, ossia che il mondo è un luogo vibrante, in continuo cambiamento e rafforza il convincimento di CooperVision secondo cui non ci sono due persone che vedano le cose nello stesso modo” conclude Weber.

www.coopervision.com

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Vuoi inserire il tuo evento nella sezione “Corsi & Congressi” di Euvision?

Le segreterie Scientifiche e Organizzative interessate ad inserire in questa sezione di “Corsi & Congressi OFTALMOLOGIA” e sul portale www.oculisti.net le informazioni (dati, locandine, programmi, comunicati stampa...) relative ai loro eventi, sono pregate di contattare la redazione della Fabiano Editore ai seguenti recapiti: Fabiano Group Srl - Reg. San Giovanni, 40 - 14053 Canelli (AT) all’attenzione della Dott.ssa Chiara Antonello - Tel. 0141 827835 - Fax 0141 827830 e-mail: c.antonello@fabianogroup.com - www.fabianogroup.com 1/11 EuVision Peer-reviewed Journal of Ophthalmology

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Aprile - Maggio ’11 La diagnostica del segmento anteriore IV 15 Aprile 2011 - Roma (RM) - Salone Margherita

** Evento Accreditato ECM ** Segreteria Scientifica: Dott. E. Cantera, A. Galan, L. Spadea Segreteria Organizzativa: Opto Medica Oftalmologica srl Via Antonio Serra n.65/a - 00191 Roma Tel. 06 3340034 Fax 06 3340026 e-mail: info@optomedica.com sito: www.optomedica.com

29 Aprile 2011 - Sassuolo (MO) Ospedale di Sassuolo

** Evento Accreditato ECM ** Segreteria Organizzativa: Formazione ed Eventi srl Via del Babuino, 70 - 00187 Roma Tel. 06 89535781 Fax 06 64495253 e-mail: info@formazionedeventisrl.it sito: www.formazionedeventisrl.it

Innovazione nella pratica del Dry Eye

Simposio: Ecografia oftalmica standardizzata

15 Aprile 2011 - Firenze (FI) Hilton Florence Metropole Hotel

29 Aprile 2011 - Roma (RM) NH Leonardo Da Vinci

** Evento Accreditato ECM **

** Evento Accreditato ECM **

Segreteria Organizzativa: Formazione ed Eventi srl Via del Babuino, 70 - 00187 Roma Tel. 06 89535781 Fax 06 64495253 e-mail: info@formazionedeventisrl.it sito: www.formazionedeventisrl.it

Segreteria Organizzativa: Jaka Congressi srl Via della Balduina, 88 - 00136 Roma Tel. 06 35497114 Fax 06 35341535 e-mail: info@jaka.it sito: www.jaka.it

Valutazioni scientifiche sulle lane di vetro alla luce della evoluzione della normativa 15 Aprile 2011 - Roma (RM) Aula Convegni CNR

** Evento Accreditato ECM ** Segreteria Organizzativa: Formazione ed Eventi srl Via del Babuino, 70 - 00187 Roma Tel. 06 89535781 Fax 06 64495253 e-mail: info@formazionedeventisrl.it sito: www.formazionedeventisrl.it

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Strategie terapeutiche per una malattia in progressione

Il ruolo della contattologia moderna nell’attività ambulatoriale 30 Aprile 2011 - Roma (RM) Radisson Blu Hotel

** Evento Accreditato ECM ** Presidente: Pasquale Troiano Coordinatore Scientifico: Emanuela Bonci Segreteria Organizzativa: Fabiano Group srl Reg. San Giovanni, 40 - 14053 Canelli (AT) Tel. 0141 827827 Fax 0141 033112 e-mail: ecm@fabianogroup.com sito: www.fabianogroup.com

Corso teorico-pratico sull’utilizzo estetico della tossina botulinica

III Edizione del Master della Chirurgia della Cataratta

16 Aprile 2011 - Roma (RM) Centro di Microchirurgia Villa Massimo

Maggio 2011 - Roma (RM) Casa di Cura Fabia Mater

** Evento Accreditato ECM **

** Evento Accreditato ECM **

Segreteria Organizzativa: Formazione ed Eventi srl Via del Babuino, 70 - 00187 Roma Tel. 06 89535781 Fax 06 64495253 e-mail: info@formazionedeventisrl.it sito: www.formazionedeventisrl.it

Segreteria Organizzativa: Formazione ed Eventi srl Via del Babuino, 70 - 00187 Roma Tel. 06 89535781 Fax 06 64495253 e-mail: info@formazionedeventisrl.it sito: www.formazionedeventisrl.it

EuVision Peer-reviewed Journal of Ophthalmology 1/11

Maggio ’11 L’evoluzione della chirurgia della cataratta è uguale per tutti?

Strategie a confronto per migliorare la prognosi del glaucoma

6 Maggio 2011 - Desana (VC) Tenuta Castello

12 Maggio 2011 - Torino (TO) Clinica Oculistica - Ospedale Oftalmico

** Evento Accreditato ECM **

** Evento Accreditato ECM **

Segreteria Organizzativa: Fabiano Group srl Reg. San Giovanni, 40 - 14053 Canelli (AT) Tel. 0141 827827 Fax 0141 033112 ecm@fabianogroup.com - www.fabianogroup.com

Segreteria Organizzativa: Formazione ed Eventi srl - Via del Babuino, 70 - 00187 Roma Tel. 06 89535781 Fax 06 64495253 info@formazionedeventisrl.it - www.formazionedeventisrl.it

Occhio e malattie reumatiche: una patologia di confine 6 Maggio 2011 - Paganica (AQ) Relais Villa Dragonetti De Torres

** Evento Accreditato ECM ** Segreteria Organizzativa: Formazione ed Eventi srl - Via del Babuino, 70 - 00187 Roma Tel. 06 89535781 Fax 06 64495253 e-mail: info@formazionedeventisrl.it sito: www.formazionedeventisrl.it

IV Congresso Internazionale del Gruppo di Studio per la R.O.P. Dal 12 al 13 Maggio 2011 - Milano (MI) Ospedale Militare

** Evento Accreditato ECM ** Segreteria Organizzativa: MCA Events srl - Via Binda, 34 - 20143 Milano Tel. 02 34934404 int. 208 Fax 02 34934397 e-mail: info@mcaevents.org sito: www.rop2011.eu

La gestione del glaucoma a 360° Innovazione nella pratica del Dry Eye 6 Maggio 2011 - Castel’Azzano (VR) Villa Malaspina

** Evento Accreditato ECM ** Segreteria Organizzativa: Formazione ed Eventi srl - Via del Babuino, 70 - 00187 Roma Tel. 06 89535781 Fax 06 64495253 info@formazionedeventisrl.it - www.formazionedeventisrl.it

Dal 12 Maggio al 13 Ottobre 2011 - Selargius (CA) Centro Vista Cagliari

** Evento Accreditato ECM ** Segreteria Organizzativa: Formazione ed Eventi srl - Via del Babuino, 70 - 00187 Roma Tel. 06 89535781 Fax 06 64495253 info@formazionedeventisrl.it - www.formazionedeventisrl.it

Strategie a confronto per migliorare la prognosi del glaucoma EAOO 2011 - European Academy of Optometry and Optics

13 Maggio 2011 - Solbiate Olona (VA) Hotel Le Robinio

Dal 6 all’8 Maggio 2011 – Praga Clarion Congress Hotel

** Evento Accreditato ECM **

Segreteria Organizzativa: The European Academy of Optometry and Optics 42 Craven Street - London, WC2N 5NG Tel. +44 (0)20 78396000 Fax +44 (0)20 78396800 e-mail: info@eaoo.info sito: www.eaoo.info

Cornea VideoSurgery

Segreteria Organizzativa: Formazione ed Eventi srl Via del Babuino, 70 - 00187 Roma Tel. 06 89535781 Fax 06 64495253 nfo@formazionedeventisrl.it - www.formazionedeventisrl.it

Strategie a confronto per migliorare la prognosi del glaucoma

7 Maggio 2011 - Roma (RM) Complesso Monumentale Santo Spirito in Sassia Sala Museo Storico Accademia dell’Arte sanitaria

16 Maggio 2011 - Milano (MI) Azienda Ospedaliera San Paolo

** Evento Accreditato ECM **

Segreteria Organizzativa: Formazione ed Eventi srl Via del Babuino, 70 - 00187 Roma Tel. 06 89535781 Fax 06 64495253 info@formazionedeventisrl.it - www.formazionedeventisrl.it

Segreteria Organizzativa: Jaka Congressi Srl - Via della Balduina, 88 - 00136 Roma Tel. 06 35497114 Fax 06 35341535 e-mail: info@jaka.it sito: www.jaka.it

** Evento Accreditato ECM **

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Maggio - Giugno ’11 9° Congresso Internazionale Società Oftalmologica Italiana Dal 18 al 21 Maggio 2011 - Roma (RM) Centro Congressi Rome Cavalieri

** Evento Accreditato ECM ** Segreteria Scientifica: Consiglio Direttivo SOI Via dei Mille, 35 - 00185 Roma Tel. 06 4464514-44702826 Fax 06 4468403 e-mail: sedesoi@soiweb.com sito: www.soiweb.com Segreteria Organizzativa: Congressi Medici Oculisti srl Via dei Mille, 35 - 00185 Roma Tel. 06 4464514 Fax 06 4468403 e-mail: congressi@soiweb.com

Corso teorico pratico di OCT 3 Giugno 2011 - Roma (RM) Centro Oftalmologico Mediterraneo

** Evento Accreditato ECM ** Segreteria Scientifica: Prof. Bruno Lumbroso e-mail: bruno.lumbroso@gmail.com Tel. 06 37518008 Fax 06 3720453 Segreteria Organizzativa: Progressi in Medicina srl via B. Gosio, 102 - 00191 Roma Tel./Fax 06 3338227 e-mail: info@progressiinmedicina.it sito: www.progressinmedicina.it

III Edizione del corso pratico di chirurgia della cataratta Innovazione nella pratica del Dry Eye 27 Maggio 2011 - Napoli (NA) Poliambulatorio Clinica Mediterranea

** Evento Accreditato ECM ** Segreteria Organizzativa: Formazione ed Eventi srl Via del Babuino, 70 - 00187 Roma Tel. 06 89535781 Fax 06 64495253 e-mail: info@formazionedeventisrl.it sito: www.formazionedeventisrl.it

La gestione del glaucoma a 360° Dal 27 Maggio al 23 Settembre 2011 - Roma (RM) Fondazione Bietti

** Evento Accreditato ECM ** Segreteria Organizzativa: Formazione ed Eventi srl Via del Babuino, 70 - 00187 Roma Tel. 06 89535781 Fax 06 64495253 e-mail: info@formazionedeventisrl.it sito: www.formazionedeventisrl.it

Aggiornamenti di clinica, diagnostica e terapia in tema di patologie palpebrali con implicazione neurologica

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Dal 5 all’11 Giugno 2011 - Roma (RM) Casa di Cura Fabia Mater

** Evento Accreditato ECM ** Segreteria Organizzativa: Formazione ed Eventi srl Via del Babuino, 70 - 00187 Roma Tel. 06 89535781 Fax 06 64495253 e-mail: info@formazionedeventisrl.it sito: www.formazionedeventisrl.it

Filtri fotoselettivi dal confort visivo al deficit di lettura 6 Giugno 2011 - Bologna (BO) Aula Magna Paolo Bentivoglio Istituto dei Ciechi F. Cavazza

** Evento Accreditato ECM ** [Psicologi, Logopedisti, Medici Oculisti, Ortottisti/Assistenti in Oftalmologia: 6] Segreteria Scientifica: Fabiano Group srl Reg. San Giovanni, 40 - 14053 Canelli (AT) Tel. 0141 827829 Fax 0414 033112 e-mail: ecm@fabianogroup.con sito: www.fabianogroup.com

Retina in Progress 2011: present and future

28 Maggio 2011 - Trieste (TS) Centro Congressi Stazione Marittima

Dal 9 all’11 Giugno 2011 - Milano (MI) Hotel Executive

** Evento Accreditato ECM **

** Evento Accreditato ECM **

Segreteria Organizzativa: Formazione ed Eventi srl Via del Babuino, 70 - 00187 Roma Tel. 06 89535781 Fax 06 64495253 e-mail: info@formazionedeventisrl.it sito: www.formazionedeventisrl.it

Segreteria Organizzativa: Symposia Congressi Via N. Bixio, 3 - 20129 Milano Tel. 02 20403004 Fax 02 20422262 e-mail: info@symposiacongressi.eu sito: www.symposiacongressi.eu

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Giugno - Luglio ’11 Strategie a confronto per migliorare la prognosi del glaucoma

I Corso G.A.T.U. 2011 Gruppo Angiografico Tosco Umbro

10 Giugno 2011 - Bra (CN) Best Western Hotel Cavalieri

17 Giugno 2011 - Firenze (FI) Centro Didattico Morgagni - Aula 118

** Evento Accreditato ECM ** Segreteria Organizzativa: Formazione ed Eventi srl - Via del Babuino, 70 - 00187 Roma Tel. 06 89535781 Fax 06 64495253 e-mail: info@formazionedeventisrl.it sito: www.formazionedeventisrl.it

28° Congresso Nazionale S.I.O.P. Società Italiana di Oftalmologia Pediatrica

** Evento Accreditato ECM ** Segreteria Organizzativa: ECM Congressi V.le XX Settembre, 180 - 54033 Carrara (Ms) Tel. 392 1007336 e-mail: info@ecmcomgressi.it sito: www.ecmcongressi.it

Dal 16 al 18 Giugno 2011 - Roma (RM) Crowne Plaza Rome St. Peter’s Hotel

VII Congresso Annuale S.I.GLA. Società Italiana Glaucoma

** Evento Accreditato ECM **

Dal 23 al 25 Giugno 2011- Palermo (PA) Teatro Politeama Garibaldi

Segreteria Scientifica: Direttore e Organizzatore del Congresso Paolo Capozzi e-mail: paolo.capozzi@opbg.net Segreteria Organizzativa: MV Congressi - Via Marchesi, 26 D - 43126 Parma Tel. 0521 290191 Fax 0521/291314 e-mail: siop@mvcongressi.it sito: www.mvcongressi.it

XXIV Congresso annuale SOT Società Oftalmologica Triveneto Moderna Oftalmologia Essenziale 17 Giugno 2011 - Mestre (VE) Centro Congressi Laguna Palace

** Evento Accreditato ECM ** Segreteria Scientifica: EFFE EMME sas di Anna Marsiaj & C. Viale Trieste 29/c - 36100 Vicenza Tel 0444 502849 Fax 0444 515824 e-mail: segreteria@sotweb.org Segreteria Organizzativa: SOT Società Oftalmologica Triveneta Via Giustiniani, 2 - 35128 Padova Tel 049 8212110 Fax 049 8755168 - www.sotweb.org

L’Ospedale che lavora: la gestione del paziente diabetico dalla diagnosi alla terapia attualità e futuro 17 Giugno 2011 - Roma (RM) Aula Magna - Ospedale CTO “A. Alesini”

** Evento Accreditato ECM ** Segreteria Organizzativa: Formazione ed Eventi srl - Via del Babuino, 70 - 00187 Roma Tel. 06 89535781 Fax 06 64495253 e-mail: info@formazionedeventisrl.it sito: www.formazionedeventisrl.it

** Evento Accreditato ECM ** Segreteria Organizzativa: Jaka Congressi srl Via della Balduina, 88 - 00136 Roma Tel. 06 35497114 Fax 06 35341535 e-mail: info@jaka.it sito: www.jaka.it

Educazione continua in Oftalmologia 2011 Dal 26 Giugno all’1 Luglio 2011 Tanka Village (CA) - Villasimius

** Evento Accreditato ECM ** Segreteria Organizzativa: Formazione ed Eventi srl Via del Babuino, 70 - 00187 Roma Tel. 06 89535781 Fax 06 64495253 e-mail: info@formazionedeventisrl.it sito: www.formazionedeventisrl.it

1st Joint International Congress Refr@ctive-online and SICSSO Dal 7 al 9 Luglio 2011 - Principina Mare (GR) Hotel Fattoria la Principina

** Evento Accreditato ECM ** Segreteria Organizzativa: Refr@ctive-online e SICSSO Tel. 06 99268235 e-mail: info@rolandsicsso.org sito: www.rolandsicsso.org

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Luglio - Settembre ’11 III Corso di Aggiornamento teorico pratico OCT e Maculopatia 8 Luglio 2011 - Napoli (NA) Centro Congressi Federico II LungomarePartenope

** Evento Accreditato ECM ** Segreteria Scientifica: Università Federico II Prof. G. Cennamo e G. de Crecchio Segreteria Organizzativa: Studio Congressi Cicala de Pertis Via dei Mille 16 - 80121 Napoli Tel. 081 400520 Fax 081 4107097 e-mail: congressi@studiocongressi.it sito: www.studiocongressi.it

3rd International Ophthalmic and Ophthalmoplastic Training Courses Decades of Progress... What’s Next?

Dal 10 al 12 Settembre 2011 - Isola d’Elba (LI) Sede Congressuale da definire

** Evento Accreditato ECM ** Segreteria Scientifica: C. Orione, G. Davì e-mail: carlo.orione@fastwebnet.it / davibog@libero.it Segreteria Organizzativa: Fabiano Group srl - Reg. San Giovanni, 40 - 14053 Canelli (AT) Tel. 0141827827 Fax 0141 827830 e-mail: convegni@fabianogroup.com sito: www.fabianogroup.com

XXIX Congress of the ESCRS European Society of Cataract & Refractive Surgeons Dal 17 al 19 Settembre 2011 - Vienna (Austria) Reed Messe Wien GmbH Segreteria Organizzativa: ESCRS - Temple House, Temple Road Blackrock, Co. Dublin - Ireland.

Tel. 00353 1 2091100 Fax 00353 1 2091112 e-mail: escrs@escrs.org sito: www.escrs.org

V Congresso Associazione Campana Glaucoma Dal 30 Settembre al 1 Ottobre 2011 - Caserta (CE) Sede Congressuale da definire

** Evento Accreditato ECM ** Segreteria Scientifica: AsCG - Associazione Campana Glaucoma Segreteria Organizzativa: Studio Congressi Cicala de Pertis Via dei Mille 16 - 80121 Napoli Tel. 081 400520 Fax 081 4107097 sito: www.studiocongressi.it/glaucoma2011

XII Congresso Nazionale Low Vision Academy - Italy Dal 30 Settembre al 1 Ottobre 2011 - Roma (RM) Sede Congressuale da definire

** Evento Accreditato ECM **

2nd EuCornea Congress Dal 16 al 17 Settembre 2011 - Vienna (Austria)

** Evento Accreditato ECM ** Segreteria Organizzativa: EuCornea - Temple House, Temple Road Blackrock, Co. Dublin (Ireland) Tel. 00353 1 2883674 Fax 00353 1 2091112 e-mail: eucornea@eucornea.org sito: www.eucornea.org

I-OCT 17 Settembre 2011 - Bologna (BO) Royal Hotel Carlton

** Evento Accreditato ECM ** Segreteria Scientifica: Direttore Scientifico: Dr. Antonio Ciardella Segreteria Organizzativa: A.P. MEETINGS - Via San Carlo, 23/B 22070 Capiago Intimiano (CO) Tel. 031/461938 Fax 031 461947 Mob. 333 9601037 e-mail: anna.porro@apmeetings.com

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Segreteria Organizzativa: Fabiano Group srl - Reg. San Giovanni, 40 - 14053 Canelli (AT) Tel. 0141 827827 Fax 0141 827830 e-mail: convegni@fabianogroup.com sito: www.fabianogroup.com

II Congresso AIMO Nuovi sentieri in Oftalmologia L’occhio rosso ma anche genetica e nuove terapie Dal 30 Settembre all’1 Ottobre 2011 - Roma (RM) Palazzo dei Congressi

** Evento Accreditato ECM ** Segreteria Scientifica: segreteria@oculistiaimo.it Segreteria Organizzativa: Triumph C&C - Via Lucilio, 60 - 00136 - Roma Tel. 06 35530219 Fax 06 35530262 e-mail: aimo2011@triumphgroup.it sito: www.aimo2011.it