EyeSee 1/2021

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ANNO III

/2021

RIVISTA SCIENTIFICA E DI INFORMAZIONE OFTALMOLOGICA

DELAY ONSET SLOW PROGRESSION

Lotta contro l’epidemia di miopia

APPROFONDIMENTI un ricordo per Sergio Claudio Saccà

TECNICHE CHIRURGICHE

Ristabilire i propri limiti: Bag-in-the-lens

CASI DA INCUBO Non è mai troppo tardi!

FGE S.r.l.-Reg. Rivelle 7/F - 14050 Moasca (AT) - Redazione: via Petitti, 16 - 20149 Milano - Anno III - N. 1/2021 - Trimestrale

“Un film lacrimale stabile è segno distintivo di salute oculare”

005MI - OH032021

TFOS DEWS II TEAR FILM REPORT

LA COMBINAZIONE AD AZIONE MULTIPLA CHE SEMPLIFICA LA GESTIONE DEL PAZIENTE CON OCCHIO SECCO

SOLUZIONE STERILE AUTOPRESERVATA BREVETTO INTERNAZIONALE :

COMPATIBILE CON L'IMPIEGO DI LENTI A CONTATTO

Sommario Redazione Timothy Norris Laura Gaspari, MA redazione@eyeseenews.it www.eyeseenews.it Pubblicità commerciale@fgeditore.it tel 01411706694 Direttore responsabile Ferdinando Fabiano f.fabiano@fgeditore.it Grafica e impaginazione Cristiano Guenzi Coordinamento scientifico Vittorio Picardo, MD Hanno collaborato a questo numero: Francesco Bandello, MD, FEBO Stefano Barabino, MD, PhD Helgi David Bjornsson, MD Luca Buzzonetti, MD Roberto Caputo, MD Audrey Wei Lin Chia, MD, MBBS (Hons), FRANZCO, PhD (NUS) Alberto Izzotti, MD, PhD Silvano Larcher, Responsabile Relazione con la classe medica Hoya Paolo Nucci, MD, FEBO Giuseppe Scarpa, MD Massimiliano Serafino, MD Marie-José Tassignon, MD, PhD, FEBO Maurizio Veroli, AD Hoya Italia

Editore FGE srl – Fabiano Gruppo Editoriale Redazione: Via Petitti, 16 – Milano Sede legale: Regione Rivelle, 7 14050 Moasca(AT) Tel 0141/1706694 Fax 0141/856013 Registrazione presso il Tribunale di Asti n. 1/2020 del 05/02/2020 Copia omaggio

2 Editoriale 4 Cover Topic

DELAY ONSET, SLOW PROGRESSION

8 Riflettori sull’Esperto L’EREDITÀ DEI MAESTRI

12 Largo ai Giovani

AI CONFINI DEL MONDO

14 Casi da Incubo

NON È MAI TROPPO TARDI

16 Approfondimenti

“ASPETTI NON CONVENZIONALI DELLA PATOGENESI DEL GLAUCOMA”, UN LASCITO AI POSTERI

18 Approfondimenti UNA VISIONE SISTEMICA

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News

IN AUMENTO I TRAUMI OCULARI PEDIATRICI DA GEL DISIFETTANTE, DIMOSTRA UNO STUDIO FRANCESE

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IL RETINOBLASTOMA È IN AUMENTO IN EUROPA, DIMOSTRA UNO STUDIO

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CAMO, PRIMO CENTRO CON CERTIFICAZIONE GLOBAL SAFE SITE PER LA SICUREZZA CONTRO IL COVID

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CATARATTA BILATERALE IMMEDIATAMENTE SEQUENZIALE: UNA SOLUZIONE ADATTA ALLA PANDEMIA

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GLI OCCHI SONO ANCORA UNA SOTTOVALUTATA VIA DI CONTAGIO DA COVID-19, RIPORTA THE LANCET

28 Tecniche Chirurgiche RISTABILIRE I PROPRI LIMITI

32 Tavola Rotonda 34 Dal Mondo dell’Ottica 36 News dalle Aziende 1

Editoriale

VERSO ORIZZONTI DISTANTI

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di Ferdinando Fabiano

Tutte le interviste contenute in questo numero sono consultabili collegandosi al sito:

www.eyeseenews.it 2

La nostra storia inizia due anni fa.

Un viaggio sospinto dalla grandissima forza del vento di un ambiente sempre fresco ed innovativo e sempre pronto a rivoluzionare sé stesso e a spingere avanti chi è disposto ad osare, a crederci e a voler portare avanti il suo obiettivo.

Tra i galeoni della ricerca e dell’innovazione, una piccola caravella chiamata EyeSee ha spianato le vele e ha iniziato a sfidare questo mare impetuoso, verso un viaggio non privo di peripezie.

Una barca inizialmente piccola, ma che nel tempo è riuscita a rafforzare l’albero maestro, spiegare le vele e a navigare con sempre maggiore sicurezza, numero dopo numero.

Dopo due anni, con la nona uscita della rivista, EyeSee ha visto avventure e peripezie, partecipando a 10 congressi nazionali ed internazionali, tra cui Euretina, ESCRS, SITRAC, AICCER, e in particolar modo Floretina a Firenze, e i Congressi Nazionali SOI a Roma come a Milano, come i loro successivi formati virtuali. Ai nostri microfoni e alle nostre videocamere si sono succeduti in un tempo in fondo così breve una cinquantina di esperti internazionali e una quarantina di specialisti nazionali, con cui i nostri giornalisti, o meglio, l’equipaggio, ha avuto l’onore di condividere un momento di ascolto e di dialogo, a cui sono seguiti articoli e video su argomenti di incredibile spessore ed interesse con un occhio estremamente attento all’innovazione scientifica e tecnologica che essi hanno portato.

Anat Loewenstein, Ioannis Pallikaris, Donald D’Amico, Harminder Singh Dua, Rita Mencucci, Matteo

Forlini, Bart P Leroy, Francesco Bandello, Athanasios Nikolakopoulos, Stefano Barabino, Suber Huang, Lucio Buratto, Pier Enrico Gallenga, Matteo Piovella, John Marshall, Iordanis Chatziangelidis, Jack Parker e Gerrit Melles sono solo alcuni degli specialisti che hanno collaborato con il nostro equipaggio, contribuendo, numero dopo numero alla diffusione di un’informazione cristallina e diretta, da specialisti, per specialisti.

Tra questi non possiamo non menzionare il Professor Sergio Claudio Saccà, tragicamente scomparso nel dicembre del 2020, a cui l’intera redazione unanime ha deciso di dedicare l’intero numero.

La Fabiano Editore a Claudio Saccà ha dato voce attraverso la pubblicazione di un libro dal titolo “Aspetti non convenzionali della patogenesi del glaucoma” in perfetta sintonia con lo spirito editoriale di EyeSee: un mezzo di informazione moderno a stretto contatto con il presente, ma con la testa rivolta a scrutare cosa ci riserva il futuro.

Dai grandi maestri e dagli innovatori, in due anni l’equipaggio di EyeSee ha percorso parti del viaggio anche con la nuova guardia, una nuova generazione di oftalmologi pronta a guidare il futuro della medicina come i loro stessi predecessori prima di loro. La caravella di EyeSee ha con loro viaggiato vela a vela, raccogliendo le loro testimonianze di vita e di crescita, dando ulteriore voce ai loro traguardi, aiutando a delineare le criticità nella loro futura carriera. Nei successi e nelle difficoltà come la pandemia che questa generazione si è trovata ad affrontare alle stesse por-

Due anni senza una falla sono tuttavia già un successo, ed un incentivo a continuare a solcare sempre più con grinta questo vasto mare

Ferdinando Fabiano

te del suo percorso professionale, EyeSee si è sempre impegnata con passione e dedizione, ben cosciente del fatto che queste giovani leve saranno i maestri di domani.

In questi due anni EyeSee si è dimostrata una caravella resistente e che neppure la tempesta perfetta del COVID-19 è riuscita ad affondare. Il giornale ha infatti sistemato meglio la chiglia ed è ripartito più forte che mai, si è dotato di una piattaforma digitale per rispondere alle esigenze informative e formative degli oculisti e ortottisti italiani, rafforzando l’impianto online con l’organizzazione di eventi, tavole

rotonde, ampliando i contenuti video e i report dei congressi virtuali, incentivando la comunicazione tra gli specialisti di tutto il mondo e facendo umilmente la propria piccolissima parte nella battaglia contro la pandemia.

L’orizzonte è ancora largo e la meta ben lontana. Due anni di viaggio sono pochi se paragonati ai percorsi degli imponenti vascelli oltreoceano, con le loro decine di anni di navigazione. Due anni senza una falla sono tuttavia già un successo, ed un incentivo a continuare a solcare sempre più con grinta questo vasto mare.

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Cover Topic

DELAY ONSET, SLOW PROGRESSION L’incremento esponenziale ed epidemico dei casi di miopia.

Un problema pediatrico di oggi, destinato ad essere un’emergenza chirurgica domani.

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Intervista alla Professoressa Audrey Chia Wei Lin, Singapore National Eye Centre, Singapore e al Professor Paolo Nucci, Università Statale di Milano

“Oculi de vitro cum capsula”, così il Maestro Vetraio dell’Abbazia Cluniacense, Nicola da Morimondo, definì il curioso oggetto utilizzato da Guglielmo da Baskerville tra le pagine de ‘Il Nome della Rosa‘ di Umberto Eco. Un oggetto che nel monastero risultava estremamente inusuale, ma che all’epoca in cui il romanzo è ambientato non era certamente l’unico paio.

“Et est tantæ virtutis, quod decrepitum faceret legere litteras minutas absque Ocularibus’’ annotava soddisfatto Bernardo Gordonio nel suo Lilium Medicinæ. Correva l’anno 1305. Pure Petrarca, in una lettera ‘brontolava’ la sua necessità, superato il sessantesimo anno di vita, di indossare degli ocularia.

Fino a pochi decenni fa, i difetti refrattivi erano percepiti come appannaggio di una classe colta, scolarizzata, pregiudizialmente associata alla maggiore intelligenza e al tempo passato immerso negli studi. Per quanto sicuramente disagevoli, tali difetti visivi venivano portati in giovane e tarda età un po’ con un pizzico di orgoglio.

Oggi questi difetti refrattivi, e la miopia in particolare, non sono più percepiti come un ‘vezzo’, ma riconosciuti come un’autentica epidemia in rapidissima crescita, in particolare nel continente asiatico.

“Perché mi dovrei preoccupare di un

È imperativo cambiare certe abitudini della società: una cosa non semplice da fare

Audrey Wei Lin Chia

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La Professoressa Audrey Wei Lin Chia

problema che fino a poco fa è stato dipinto come un vezzo? Per quale motivo mi dovrei preoccupare della miopia?”, chiede retoricamente il Professor Paolo Nucci. “Perché non stiamo più osservando la miopia scolare, quella da due o tre diottrie, quella miopia che veniva considerata comoda perché consentiva di leggere bene da vicino anche a sessant’anni, quella che dava un vantaggio in giovane età perché consentiva di sforzare di meno nella lettura da vicino. Stiamo invece notando una progressione al peggioramento tra una generazione e l’altra”, osserva.

Paolo Nucci MD, FEBO, è Professore di oftalmologia presso l’Università Statale di Milano. Con più di duecento pubblicazioni, è uno dei massimi esperti di oftalmologia pediatrica a livello internazionale.

In passato ha ricoperto il ruolo di Presidente della Società Italiana di Oftalmologia Pediatrica.

di Timothy Norris

L’ambiente sta giocando un ruolo molto più importante adesso che in passato

Paolo Nucci

AMBIENTE E GENETICA “C’è da sempre una diatriba tra chi sostiene che sia la genetica a giocare un ruolo preponderante, e chi invece sostiene che siano le cause ambientali. Oggi sappiamo che è una commistione dei due fattori, ma con un ruolo preponderante giocato dai fattori esterni”, afferma Nucci. “L’ambiente sta giocando un ruolo molto più importante adesso che in passato, e questo è dimostrato dal fatto che incontriamo un maggior numero di miopie assiali, con un maggiore allungamento del bulbo”, osserva.

“La genetica incide al trenta per cento”, osserva la Professoressa Audrey Chia. “Il restante settanta è fattore ambientale. Ci sono fami-

Il Professor Paolo Nucci

glie dove una miopia severa risulta essere genetica come ad esempio sindromi collegate a questo tipo di problema, ma queste sono prevalentemente condizioni che colpiscono durante la prima infanzia e che in genere non cambiano molto negli anni successivi. In più rappresentano una piccola percentuale, dove invece la maggior parte delle miopie ha in comune dei fattori ambientali precisi”, aggiunge.

Audrey Chia Wei Lin MBBS (Hons), FRANZCO, PhD (NUS), è Head & Senior Consultant al Dipartimento di Oftalmologia Pediatrica e Strabismo in Età Adulta al Singapore National Eye Centre e Professoressa Associata al SingHealth Duke-

NUS di Singapore. Chia è inoltre Vicedirettrice Accademica del Programma Accademico di Oftalmologia e Scienze della Vista al SingHealth Duke-NUS. UN’EPIDEMIA IN CORSO “Guardando alla popolazione di Singapore i dati parlano chiaro: circa tre o quattro pazienti su dieci nella fascia d’età tra i cinquanta e i sessant’anni soffrono di miopia.

Questo non è nulla se osserviamo invece la popolazione giovane, che tocca cifre intorno all’ottanta per cento”, dichiara Chia. “Un dato che ha visto un’impennata impressionante fino a vent’anni fa, e che si è da allora mantenuto a livelli allarmanti”.

“La miopia è diventata più grave, siamo sempre più di frequente al di sopra della soglia di cinque o sei diottrie, soglia oltre la quale cresce il rischio di lesioni regmatogene periferiche retiniche. Oltre le otto, nove diottrie aumenta il rischio di rotture della membrana di Bruch alla base della maculopatia miopica e il distacco di retina”, spiega Nucci.

“Le complicazioni di un occhio abnorme sono spesso estreme”, afferma Chia. “Non solo la retina si assottiglia e si presentano maculopatie, ma può rompersi, cicatrizzare, sanguinare. Si possono osservare casi di cataratte precoci, di stafilomi posteriori e di neuropatie ottiche che colpiscono il nervo ottico e accelerano il glaucoma”, aggiunge. “Complicazioni che avvengono in genere a partire dalla quarta decade di vita”.

Pur essendo fonte di dibattito sulle sue cause, l’incremento repen-

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Cover Topic tino di pazienti miopi nel mondo da vent’anni a questa parte sta destando parecchie preoccupazioni tra gli specialisti.

“Questa progressione miopica è un’epidemia che fa paura. Per ora in Italia l’incidenza nei bambini è del trentacinque, quaranta per cento, ma in certe aree del mondo siamo a livelli molto alti”, spiega Nucci.

“L’epidemia asiatica è iniziata negli anni ottanta e ha avuto un incremento ulteriore negli anni novanta. Dapprima a Taiwan, poi Singapore e poi Hong Kong. Da qui sono arrivate le prime segnalazioni di un passaggio dal quaranta all’ottanta per cento di pazienti miopi in una sola decade. Di questi, il venti per cento sono pazienti ancora oggi classificati come miopi gravi”, osserva Chia. “Tutti pazienti che stanno per raggiungere, o hanno già raggiunto quella sopra citata quarta decade di vita”.

Tra le cause ambientali, gli esperti convogliano il loro consenso sulla scolarizzazione da una parte, e sulla sempre crescente presenza degli schermi dall’altra.

Il minimo comune denominatore supportato dalla letteratura sembra essere, comunque, l’assenza di tempo speso all’aria aperta durante gli anni dell’infanzia. “È stato osservato quanto tra le popolazioni rurali e quelle urbane, il numero di bambini affetti da miopia segni ovunque un divario”, spiega Nucci. “Uno studio molto interessante ha dimostrato come i bambini delle scuole secolari in Israele abbiano un’incidenza di miopia minore rispetto alle scuole ortodosse, dove viene impartito un regime di studio della Torah particolarmente intenso. Lo stesso divario si riscontra tra Taiwan e le Filippine, dove ci sono regimi di scolarizzazione meno rigidi”, aggiunge.

“La forma più comune di miopia in Asia è causata da quella che viene chiamata esoforia scolastica, o miopia assiale, ed è collegata ad una questione culturale”, spiega Chia. “La ricerca dell’eccellenza accademica è estremamente sentita nei paesi asiatici e c’è moltis-

sima pressione dei genitori verso i figli per l’ottenimento di un percorso scolastico brillante. Questo porta il bambino a lunghissime sessioni di studio e poco tempo all’aria aperta”.

giorno fuori dalle mura di casa e, nei momenti della giornata in cui gli UV sono meno intensi, senza occhiali da sole”.

Un altro modo per ritardare l’insorgenza è controllare attentamente il rapporto del bambino con gli RITARDARE L’INSORGENZA, schermi.

RALLENTARE LA PROGRESSIONE “Per quanto l’incremento dei casi di Secondo numerosi studi, alla base miopia preceda l’arrivo massificato delle miopie assiali sembrerebbe degli schermi nelle vite di tutti i gioresserci proprio l’attività ravvici- ni, oggi stiamo vedendo un aumennata in ambienti poco illuminati. to del nostro tempo passato a fissare “Quando un bambino studia per uno schermo. Non ci rendiamo nemore in una stanza con la luce arti- meno conto di quanto tempo passiaficiale, produce un più alto quan- mo a fissare il televisore, il computer titativo di metalloproteinasi, che o lo smartphone. Questo riduce draagiscono sul collagene dell’occhio sticamente il tempo trascorso all’aria rendendolo più elastico, ma ren- aperta e l’occhio è sottoposto per dono anche più cedevole la scle- ore ad un tipo di luce artificiale che ra, e questo, secondo alcuni studi, per quantità e composizione non è causerebbe una miopia severa”, assolutamente comparabile alla luce spiega Nucci. naturale”, spiega Chia. “L’attività sui ‘Delay onset, slow progression’: la libri avviene mantenendo il libro a strategia per la riduzione e il control- trenta centimetri di distanza, mentre lo dell’epidemia di miopia si può di- in media le attività sui dispositivi porrettamente riassumere in queste due tatili è mediamente sui sedici, diciotto centimetri. Questo genera un maggiore sforzo accomodativo che causa presumibilmente un incremento della produzione di metalloproteinasi”, Audrey Wei Lin Chia suggerisce Nucci.

Rallentare la progressione è imperativo in un bambino che sviluppa la direttive espresse da Audrey Chia. miopia precocemente. Una pratica Per ritardare l’insorgenza della mio- terapeutica che ha visto tuttavia le pia, è semplicemente necessario ri- sue controversie. correre ad accorgimenti nella regola- “Ci sono stati studi portati avanti zione della quotidianità del bambino. dagli optometristi per la correzione “Se l’insorgenza della miopia è della vista da vicino che non hanno causata da una scarsità di tempo dato i risultati sperati. Ci sono stati passato all’aria aperta, allora per studi che hanno propugnato l’iporidurre le possibilità è sufficiente correzione e al suo contrario l’iperfar stare i bambini all’aria aper- correzione del miope che non hanta”, suggerisce Chia. “Proprio per no dimostrato di essere efficaci”, questo a Singapore e in altri pae- ricorda Nucci. “Di recente è tornata si asiatici è già stata introdotta una a galla la terapia ortocheratologica mezz’ora obbligatoria di ricreazione che punta a ridurre il potere refratrigorosamente all’esterno, associata tivo della cornea con una lente da all’invito ai genitori di incoraggiare portare di notte. Questa non solo ha il bambino a fare attività all’aperto”. un altissimo drop out da parte dei “Ci sono studi che confermano che bambini, ma dovendo portare la lengiocare fuori fa bene anche per la te di notte si corre anche il rischio di produzione di dopamina causata ulcere corneali causate dall’ipossia dall’interazione della Vitamina D della cornea. Raccomando alternatie le radiazioni ultraviolette”, spie- ve più efficaci”, prosegue Nucci. “Ci ga Nucci. “Un bambino dovrebbe sono terapie a base di farmaci colipassare almeno quaranta minuti al nergici e parasimpaticolitici, come la

Le complicazioni di un occhio abnorme sono spesso estreme

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Il Professor Paolo Nucci con un piccolo paziente

pirenzepina e specialmente l’atropina che si sono dimostrati efficaci ma che riducevano l’accomodazione e inducevano la midriasi con conseguenti disturbi della vista”, continua.

“Questo fino all’intuizione recente di Audrey Chia espressa nello studio ATOM2”.

UN FUTURO INCORAGGIANTE Diretto da Audrey Chia assieme ai colleghi del SingHealth, Quing Shu Lu (PhD) e Donald Tan (FRCS, FRCOphth), ATOM2 1 ha dimostrato un percorso efficace per rallentare la progressione della miopia nei piccoli pazienti.

“Sono partita da studi precedenti condotti anni fa, tra cui ATOM1, sull’uso dell’atropina ad alto dosaggio, in cui si dimostrava un rallentamento dell’ottanta per cento della miopia”, racconta Audrey Chia, “purtroppo con conseguenti midriasi che provocavano nei pazienti aloni e glare consistenti. Abbiamo quindi scelto di optare per un basso dosaggio di atropina e

siamo man mano scesi di dosaggio osservando un mantenimento dell’efficacia contrapposto ad una riduzione sensibile degli effetti collaterali. Abbiamo quindi man mano trovato il giusto equilibrio tra efficacia ed effetti collaterali usando un centesimo della dose di atropina rispetto agli studi precedenti”, osserva. “È una terapia estremamente interessante perché è molto semplice adattare il dosaggio”.

Secondo Audrey Chia, la terapia con atropina vedrà un incremento della sua efficacia quando verrà utilizzata come terapia di seconda linea, tenendo in prima linea le nuovissime lenti DIMS. “Recentissimamente sono uscite queste lenti con un defocus periferico dato da queste piccole aree periferiche ad alto potere refrattivo. Al momento hanno ancora un costo piuttosto elevato e stiamo attendendo i risultati di alcuni studi condotti in Cina, ma spero che si rivelino presto come una soluzione abbordabile”, descrive.

“Uno degli errori comunemente portati avanti è quello di tentare di correggere l’ipermetropia in un bambino. L’occhio piccolo riesce già da solo a comunicare il suo desiderio di crescere con un meccanismo di feedback. Tentare di correggere l’ipermetropia porta all’interruzione di questo feedback e, come annotato nell’editoriale di Scott Lambert su Ophthalmology chiamato ‘Should Glasses Be Prescribed for All Children with Moderate Hyperopia?2’, si rischia di paradossalmente di condannare il bambino all’ipermetropia”, spiega Nucci.

“Sulla base di questo meccanismo di feedback un normale occhia-

I bambini hanno bisogno di giocare all’esterno almeno quaranta minuti ogni giorno

Paolo Nucci

le per la correzione della miopia non corregge allo stesso modo la visione centrale e periferica confondendo il meccanismo. Queste lenti mantengono sotto controllo il defocus periferico, responsabile della crescita del difetto refrattivo”, aggiunge.

Ritardando l’insorgenza e frenando la progressione, è possibile combattere, paziente dopo paziente, il rischio che milioni di bambini possano un giorno diventare pazienti affetti da patologie oculari irreversibili e debilitanti. “È imperativo cambiare certe abitudini della società: una cosa non semplice da fare”, spiega Chia.

“Bisogna dare tempo ai bambini di fare ricreazione all’aria aperta e bisognerebbe riuscire anche a dare ai genitori il tempo di seguire i bambini nelle attività, o metterli nelle condizioni di poter far giocare i bambini fuori. Alcuni, pochi accorgimenti sono già stati presi, ma sono già stati sufficienti per frenare l’epidemia in Asia”, conclude.

Anche in un periodo peculiare come questo, con la necessaria didattica a distanza, la vista del bambino va tutelata con l’attività all’aria aperta.

“Bisogna dare ai bambini delle regole, delle indicazioni precise, degli orari ben ragionati. I bambini hanno bisogno di giocare all’esterno almeno quaranta minuti ogni giorno. Bisogna impedirgli di passare le giornate davanti agli schermi e far capire loro che è molto meglio una partita a calcio con gli amici”, conclude Nucci Si può diventare dei futuri Guglielmo da Baskerville, anche senza una vita in clausura.

Chia A, Chua WH, Cheung YB, Wong WL, Lingham A, Fong A, Tan D. Atropine for the treatment of childhood myopia: safety and efficacy of 0.5%, 0.1%, and 0.01% doses (Atropine for the Treatment of Myopia 2). Ophthalmology. 2012 Feb;119(2):347-54. doi: 10.1016/j. ophtha.2011.07.031. Epub 2011 Oct 2. PMID: 21963266.

2 Lambert SR. Should Glasses Be Prescribed for All Children with Moderate Hyperopia? Ophthalmology. 2016 Apr;123(4):676-8. doi: 10.1016/j.ophtha.2015.12.035.

PMID: 27012695.

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Riflettori sull’Esperto

L’EREDITÀ DEI MAESTRI Con umiltà, una carriera all’altezza dei predecessori

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Intervista al Professor Francesco Bandello, Università Vita Salute S. Raffaele Milano

La dedizione al lavoro, l’eredità di grandi Maestri, la passione per il perfezionamento. Francesco Bandello, Professore Ordinario di Oftalmologia, Direttore della Scuola di Specializzazione in Oftalmologia e Direttore della Clinica Oculistica dell’Università Vita Salute S. Raffaele di Milano, si racconta ai microfoni di EyeSee.

Per collegarsi al video, scansionare il codice QR

Qual è la sua sottospecialità o la sua area di interesse prevalente in oculistica?

Mi sono fin da subito interessato di retina medica, su indicazione del mio Maestro, il Professor Rosario Brancato. In particolare di retinopatia diabetica, degenerazioni maculari, vasculopatie retiniche. Un campo di interesse professionale che ha occupato la maggior parte del mio tempo e delle mie attività.

Il Professor Bandello è Professore Ordinario di Oftalmologia, Direttore della Scuola di Specializzazione in Oftalmologia e Direttore della Clinica Oculistica dell’Università Vita Salute S. Raffaele di Milano.

Qual è stato il suo contributo al progresso dell’Oculistica? Quali ritiene che siano i traguardi professionali che ha raggiunto?

Dire quali siano i progressi che grazie a me ha fatto l’Oculistica mi

sembra eccessivamente ambizioso e, soprattutto, molto lontano dalla realtà. Penso di aver fatto molto poco per contribuire al progresso dell’Oculistica. Al contrario mi sono inserito nel percorso che ha fatto l’Oculistica durante questi anni e ho cercato di fare del mio meglio per non commettere errori. Ho continuato il percorso iniziato dal mio Maestro e quindi mi sono occupato principalmente di vasculopatie retiniche, di retinopatia diabetica, ho lavorato tanto nel campo della diagnostica della retinopatia diabetica assistendo ai vari passaggi della diagnostica angiografica fino all’OCTA. Ho contribuito a meglio definire il ruolo del laser nel trattamento delle varie forme di retinopatia diabetica piuttosto che di degenerazioni maculari e più di recente mi sono dedicato ad approfondire il ruolo delle varie terapie intravitreali nel determinare un miglior andamento clinico, sia delle vasculopatie retiniche in generale sia della degenerazione maculare neovascolare in particolare. Se qualcosa di buono ho fatto, è prevalentemente in questo specifico settore.

Una parentesi di cui vado molto fiero è quella di un’estate di tanti tanti anni fa, quando ebbi l’opportunità di stare accanto a Donald J M Gass, e di firmare insieme a lui un lavoro importante sull’American Journal of Ophthalmology, che rappresenta forse il momento più alto della produzione scientifica.

Quali sono state le figure più influenti per la sua carriera? Chi considererebbe un Maestro?

Il mio Maestro è stato il Prof. Brancato al quale devo tutto. Se non ci fosse stato lui ad accogliermi nel suo gruppo e a farmi crescere professionalmente non sarei qui a

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di Timothy Norris

Ho avuto la fortuna di passare da realtà cliniche professionali e ospedaliere differenti e mi è stato utilissimo per crescere professionalmente

Francesco Bandello

parlare di queste cose e avrei fatto probabilmente altro nella vita.

Quindi sicuramente metto lui al primo posto del podio. Al secondo posto c’è sicuramente il Prof.

Menchini, il braccio destro del Prof. Brancato. Dopo essere andato dal S. Raffaele a Ferrara per alcuni anni, sono andato da lui ad Udine. Anche quelli sono stati anni importantissimi per la mia formazione. Al terzo posto sicuramente metto il Prof. Sebastiani e il Prof.

Rossi, la mia parentesi ferrarese.

Poi non posso non ricordare Alfonso Carnevalini, che è stato con noi per tanti anni a Trieste e a Milano fino al momento in cui è tornato a ricoprire il ruolo di Primario nella sua Viterbo. Inoltre, anche se non voglio sembrare scontato, credo di dovere tantissimo a tutti i colleghi con cui poi mi è stato data l’opportunità di confrontarmi. Ho avuto la fortuna di passare da realtà cliniche professionali e ospedaliere differenti e mi è stato utilissimo per crescere professionalmente. La mente si apre, si vedono modalità di lavoro differenti. Muoversi contribuisce alla crescita professionale. Credo quindi di dover essere grato a tutti quei colleghi con cui negli anni mi sono dovuto confrontare e con cui ho avuto occasione di collaborare.

Quanto è importante la professione nella sua vita in una scala da 1 a 10?

Credo di poter dire di aver dato molto in termini di tempo e dedizione a questo lavoro. Da questo punto di vista il Prof. Brancato è stato un modello ideale da seguire: lavorava in modo quasi ossessivo e aveva la vita professionale come suo principale interesse. Altrettanto il Prof. Menchini, un altro uomo dedito alla nostra professione, capace di impegno e sacrifici enormi.

Ci sono stati lunghi periodi della mia vita in cui anche io ho lavorato

intensamente: entravo in ospedale alle 7 e mezzo e uscivo alle 10 di sera. Era quello il modo in cui dovevamo lavorare se volevamo essere apprezzati ed eravamo in tanti a farlo per uno spirito di emulazione e competizione. Adesso sicuramente il mio impegno non merita il 10, lo stesso impegno tocca ad altri, ai più giovani che si stanno formando e che devono investire sul loro futuro. Quando si è tanto coinvolti dall’impegno lavorativo bisogna però essere capaci di non penalizzare le altre componenti della nostra vita. Talora questo può risultare difficile ed è essenziale essere capaci di non perdere un adeguato equilibrio.

Quali sono le sue passioni e i suoi hobby al di fuori della professione?

Di hobby e di passioni me ne sono concessi molto pochi. Adesso ho riscoperto il tennis che è stata una mia passione da ragazzo. Il problema è che ad una certa età la forma fisica non è la stessa, per cui mi sono strappato prima una gamba e poi l’altra, però conto di riprendere presto. Poi sì, mi piacerebbe viaggiare. Il nostro viaggiare, a parte quest’ultimo periodo, è andare ai congressi, ed è il modo peggiore possibile; mi è successo di andare e tornare in giornata da Paesi come la Thailandia e questo non è proprio definibile come “viaggiare”.

Quando i tempi sono meno forsennati e ci si può concedere qualcosa al di fuori dalle agende congressuali si possono vedere posti magnifici. Mi viene in mente un recente viaggio in India o in Giappone. Un’altra cosa che mi occupa molto e che mi diverte moltissimo è la lettura. Quella sì. Passo molto tempo libero leggendo. La mia vacanza ideale prevede totale relax e una pila di libri da affrontare.

La lampada di Aladino: un desiderio, un’innovazione che vorrebbe ci fosse già oggi per i suoi pazienti.

Cito spesso lo storico ex-Direttore generale dell’OMS Nakajima.

Il Dottor Nakajima disse una cosa

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Francesco Bandello ha recentemente riscoperto la passione giovanile per il tennis.

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Riflettori sull’Esperto

Salvaguardare la vista è un dovere per noi, anche nell’ottica del miglioramento della qualità della vita e della salute mentale

Francesco Bandello

Con più di 560 pubblicazioni, Francesco Bandello è sempre presente sulla scena internazionale, partecipando a congressi, meeting e simposi in tutto il mondo.

che secondo me ha un’importanza notevolissima per la professione medica: la Medicina ha fatto passi da gigante nel riuscire ad allungare l’aspettativa di vita dell’umanità. Nell’arco di decenni la vita media si è allungata di decenni, una cosa senza precedenti. Nakajima però ha anche avvertito che, per quanto questo sia stato un regalo enorme fatto all’umanità, se ora non saremo capaci di ridurre l’impatto negativo portato all’uomo dalle conseguenze delle malattie croniche, il regalo rischia di peggiorare la qualità di vita della po10

polazione mondiale. Se uno arriva a 90-95 anni cieco ed immobilizzato, amputato a causa del diabete o per altre complicanze croniche di malattie devastanti, ha davvero senso quel decennio e mezzo di vita in più?

Il mio desiderio come professionista sarebbe quello di veder crescere non solo l’aspettativa di vita del mio paziente, ma ancor più la sua qualità della vita. Purtroppo la perdita della vista è una delle situazioni più devastanti per la qualità di vita dei nostri pazienti.

Tutti gli studi fatti sull’argomento

dimostrano che la vista è il bene principale, e per molti pazienti la cecità è una prospettiva peggiore di un’amputazione. E’ stato dimostrato che il 30% dei pazienti affetti da AMD soffre di depressione clinica. Salvaguardare la vista è un dovere per noi, anche nell’ottica del miglioramento della qualità della vita e della salute mentale.

Spero davvero che l’Oftalmologia in futuro possa trovare terapie sempre migliori per affrontare queste malattie croniche, migliorando di conseguenza la qualità della vita dei pazienti.

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CHIRURGIA MICROINCISIONALE DELLA CATARATTA SENZA COMPROMESSI

IOL NanexTM Collaudato materiale acrilico idrofobo: più di 10 milioni di lenti impiantate nel Mondo in 15 anni 1 Significativa riduzione della PCO: processo di produzione brevettato che include un esclusivo trattamento all'ossigeno attivo della superficie posteriore della lente.2

Iniettore multiSert+TM Protezione dell'incisione:3 il più piccolo iniettore disponibile per un sistema di lente intraoculare C Loop idrofoba precaricata.4 Impareggiabile prevedibilità e controllo di iniezione: un rilascio della lente controllato grazie al sistema di iniezione precaricato unico e brevettato da HOYA.5 Sistema precaricato con 4 possibilità di impianto: iniezione a stantuffo o a vite, beccuccio in 2 modalità di elongazione in funzione della preferenza del chirurgo e del singolo caso chirurgico.

Il sistema precaricato NanexTM multiSert+TM elimina i compromessi tradizionalmente associati alla chirurgia della cataratta con incisioni sub 2,2 mm

References: 1. Data on file, HOYA Medical Singapore Pte. Ltd, 2018. 2. Matsushima H, et al. Active oxygen processing for acrylic intraocular lenses to prevent posterior capsule opacification. J Cataract Refract Surg. 2006; 32:1035-1040; (PCO study in rabbit eye). 3. Comparative porcine eye study: study result. David J Apple International Laboratory for Ocular Pathology, University Hospital Heidelberg. Report on file. 4. Data on file, HOYA Medical Singapore Pte. Ltd, 2019. 5. Data on file, HOYA Medical Singapore Pte. Ltd, 2019.

Largo ai Giovani

AI CONFINI DEL MONDO Alla scoperta dell’oftalmologia in Islanda

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Intervista al Dottor Helgi David Bjornsson, Landspitali University Hospital, Reykjavík

Il Dottor Helgi David Bjornsson

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Ai nostri occhi, la Scandinavia e i Paesi nordici sembrano a volte molto distanti, sconosciuti, e sono guardati con rispetto e ammirazione. Il clash culturale, soprattutto con noi abitanti dell’Europa del sud e continentale, a volte si fa sentire. Ci siamo dunque chiesti qual è la situazione dell’oftalmologia, specialmente per quanto riguarda i giovani specialisti in quell’area, e soprattutto in un Paese così particolare come l’Islanda. Ne abbiamo parlato con il Dottor Helgi David Bjornsson, giovane specialista islandese del Landspitali University Hospital di Reykjavík e membro di SOE YO, che ci ha descritto le sfide e le peculiarità di essere un oftalmologo su un’isola ai confini del mondo.

GIOVANI VIAGGIATORI CHE TORNANO SEMPRE “Io sono originario dell’Islanda, ma ho studiato prima in Ungheria e poi ho completato la mia specializzazione e il tirocinio in Norvegia. Ora mi occupo per lo più di oftalmologia pediatrica e strabismo, anche se in Norvegia non c’è un sistema ufficiale di sottospecializzazioni. È normale per uno specializzando ruotare due volte all’anno tra le varie sottospecialità”, spiega il Dottor Bjornsson parlando della sua formazione. “Ho scelto l’oftalmologia perché è una branca della medicina che necessita di grande chiarezza, le diagnosi devono sempre essere molto accurate e ci sono terapie per molte patologie e problemi. Essere oftalmologo è un mestiere che esige e appaga”.

La sua formazione distante da casa non è così lontana da quella che è la realtà per qualsiasi giovane medico islandese. Infatti in Islanda non esistono programmi di specializzazione, e questo costringe i giovani appena laureati a partire. “L’Islanda è un’isola così piccola con così pochi abitanti sparsi per il suo territorio, che un programma di

formazione avrebbe grossi limiti. Dunque è normale che gli specializzandi vadano a continuare il proprio percorso in Norvegia, Svezia o addirittura negli Stati Uniti”, afferma il Dottor Bjornsson.

“Io ho svolto la mia specializzazione all’ospedale universitario di Oslo, che in Scandinavia è considerato un grosso centro. Ci sono circa 25 specializzandi e 40 oftalmologi, suddivisi in cinque aree: oftalmologia pediatrica e strabismo, retina medica, chirurgia della retina, oculoplastica e tutto ciò che riguarda il segmento anteriore”.

I medici sono dunque abituati a fare le valigie e partire, anche se poi la maggior parte di loro decide di tornare.

“Direi che la percentuale di medici islandesi che torna in Islanda per lavorare dopo la specializzazione è del 90%. Siamo diversi per esempio dai norvegesi, che tendono a studiare in Norvegia e rimanere lì senza spostarsi”, spiega Bjornsson. “Solo nel 2008, suppongo per la grossa crisi economica che ha colpito l’Islanda, sono tornati indietro meno medici.” Il bisogno di tornare ha radici molto profonde, e mette in evidenza il senso di appartenenza e attaccamento del popolo islandese alla sua terra. “Noi islandesi siamo molto fieri di essere nati qui. Anche se magari le nostre possibilità potrebbero essere migliori in altri Paesi, sentiamo il bisogno di tornare a casa e il bisogno di crescere i nostri figli come islandesi.

Siamo molto fieri di essere islandesi!”, afferma Bjornsson.

OFTALMOLOGIA: TUTTE LE SFIDE DI PAESI DIFFICILI L’Islanda non è un Paese facile: i suoi 102.819 km² di estensione sono poco densamente popolati. Infatti, la popolazione islandese è di circa 366.000 abitanti in tutta l’isola, non sufficienti nemmeno a riempire città italiane come Milano, o Roma. Abituati come

di Laura Gaspari

In Islanda esiste un unico e solo centro di oftalmologia in tutto il Paese, ed è quello dove lavoro io a Reykjavík: questo significa che le difficoltà logistiche sono enormi

Helgi David Bjornsson

che lì di un Paese grande, ma scarsamente popolato con lunghe distanze da coprire per raggiungere l’ospedale più vicino. In Norvegia lo Stato ti paga il taxi per andare alle visite”, spiega Bjornsson.

La particolarità dell’Islanda si riflette anche in Un affascinante paesaggio tipicamente islandese come è organizzata l’oftalmologia e le sue sottospecialità. “In siamo ai grandi volumi dell’oftalmolo- Islanda nessun oftalmologo lavora solo gia, la realtà islandese ci può sembrare esclusivamente per l’ospedale. Solitamolto strana. “In Islanda esiste un uni- mente si lavora nel privato e part-time co e solo centro di oftalmologia in tutto in ospedale. Questa è una sfida peril Paese, ed è quello dove lavoro io a ché, essendoci un solo ospedale, il nuReykjavík: questo significa che le diffi- mero degli specialisti è estremamente coltà logistiche sono enormi. L’Islanda ridotto. Per esempio, dove lavoro io c’è per estensione è molto più grande del- solo uno specialista di glaucoma, due la Danimarca, ma meno densamente chirurghi vitreoretinici, qualche chirurpopolata. Ciò significa che i pazienti più go del segmento anteriore e un solo lontani dalla capitale devono viaggiare chirurgo della cornea. Ad esempio, dalle cinque alle sette ore per raggiun- io sono l’unico oftalmologo pediatra gerci”, racconta il Dottor Bjornsson. e specialista in strabismo e non esiste “Questo va bene se devi fare la visita nessun neuro-oftalmologo nella nostra di routine una volta l’anno. Diventa più struttura”, ci spiega il Dottor Bjornsson. difficile per chi ha bisogno delle cure “In Norvegia invece la situazione è difdi un oftalmologo per più volte all’an- ferente; lì i medici lavorano o al 100% no, come una persona anziana, per i nel pubblico o 100% nel privato”. pazienti che devono ricevere iniezioni La situazione islandese si riflette molto intravitreali ogni mese, per esempio”. nella responsabilità che ha il medico nei Persone dunque che necessitano tutto confronti dei propri pazienti. “Quando il supporto possibile e per le quali si torniamo dopo la specializzazione, sapsono trovate delle soluzioni alternative. piamo che potremmo essere gli unici “Per fortuna in Islanda un ruolo chiave o i pochi responsabili per un’intera nalo giocano le famiglie e gli amici, che zione: in un certo senso è più comodo aiutano soprattutto gli anziani portan- lavorare in un ospedale grande all’edoli dove necessitano. In Norvegia i stero dove ci si può concentrare su una problemi sono molto simili. Si tratta an- cosa e diventare molto bravi”, racconta

il Dottor Bjornsson. “Per esempio, mi ‘ sono occupato un anno di retinoblastoma quando stavo in Norvegia. In Islanda credo ci sia stata una decina di anni senza un caso di retinoblastoma in tutto il Paese. Di per sé è una buona notizia, ma fa capire com’è la situazione in Islanda”.

UN RAPPORTO STRANO CON L’INTERNAZIONALITÀ Se da un lato i medici islandesi sono abituati a viaggiare per la loro formazione, dall’altro la loro presenza sullo scenario internazionale appare molto scarna. Ogni Paese ha i suoi congressi nazionali annuali una volta o due l’anno. Esistono anche congressi per tutti i Paesi scandinavi, in più o meno tutte le specialità dell’oftalmologia. I medici scandinavi spesso partecipano anche a eventi negli Stati Uniti o in Europa, ma nonostante ciò la loro presenza sui palchi dei grandi congressi è poco rappresentativa. “Secondo me, gli scandinavi sono molto introversi, a livello culturale. Siamo meno avvezzi a promuoverci”, spiega Bjornsson. “Forse siamo poco presenti nella grande ricerca perché diamo moltissima priorità alla famiglia. Diventa difficile conciliare la famiglia con il duro lavoro per diventare uno specialista ai massimi livelli e con una prestigiosa carriera accademica”. Un elemento che differenzia l’Islanda, ma anche la Norvegia, dall’Europa continentale. “L’Europa continentale ha questa fortissima tradizione per la scienza e la ricerca. Anche in Svezia è così. In Islanda ci sono state delle ricerche molto interessanti, ma sempre molto individuali. Tuttavia, anche noi ogni tanto abbiamo un ‘super dottore’ o un ‘super scienziato’ che eccelle in un campo, nonostante tutte le difficoltà di vivere in un’isola così piccola e dalle condizioni così particolari”, conclude.

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Casi da Incubo

NON È MAI TROPPO TARDI Un caso di endoftalmite post-chirurgica davvero singolare

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Intervista al Dottor Giuseppe Scarpa, Direttore dell’Unità Operativa Complessa di Oculistica dell’Ospedale Ca’ Foncello, Treviso

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Nella carriera di un chirurgo oftalmico possono capitare dei casi la cui insorgenza non ha una spiegazione immediata e che mettono a dura prova la capacità e i nervi dello specialista, portandolo ad attivarsi per trovare le soluzioni più disparate. È ciò che è capitato al Dottor Giuseppe Scarpa, Direttore dell’Unità Operativa Complessa di Oculistica dell’Ospedale Ca’ Foncello di Treviso, in questo caso di infezione oculare post-chirurgica.

“Tutto è iniziato con un emovitreo causato da una trombosi ischemica della vena retinica con neovasi in un paziente di 84 anni. Durante l’operazione abbiamo rimosso la cataratta e l’emovitreo e eseguito la fotocoagulazione retinica, intervento terminato alle ore 19”, spiega Scarpa.

“La mattina successiva, il paziente presentava un ipopion in camera anteriore molto modesto e una leggera flogosi del segmento anteriore”. Osservando il rapido tempo di insorgenza della flogosi, il Dottor Scarpa formula quindi la prima dia-

gnosi: sindrome tossica del segmento anteriore, TASS. “Mi è sembrata estremamente improbabile l’infezione. Ho deciso di dare al paziente del cortisone, ricoverarlo e tenerlo controllato”, commenta Scarpa.

Il giorno successivo il quadro pareva migliorato, per poi precipitare nel pomeriggio. “Ho dovuto rivedere completamente la diagnosi, rendendomi conto che purtroppo si trattava di un’endoftalmite. Dunque abbiamo eseguito un tap and inject, che è lo standard in questi casi, con un prelievo di acqueo e vitreo da mandare in laboratorio, per poi iniettare vancomicina e ceftazidine in camera vitrea”, spiega Scarpa. “Il giorno dopo il paziente stava migliorando, abbiamo subito pensato di aver avuto fortuna e di essere al sicuro”. L’antibiogramma del paziente riporta la presenza di uno staphylococcus epidermidis, uno dei patogeni più frequenti nei casi di endoftalmite. “Abbiamo cosi avuto la conferma della diagnosi di endoftalmite, strana perché insorta molto precocemente, ma pareva reagire bene all’approccio tap and inject”, afferma Scarpa. Nelle ore successive però, la situazione riprende a peggiorare, prima lentamente e poi in modo significativo. L’occhio del paziente inizia a sviluppare una reazione fibrinosa importante, costringendo il Dottor Scarpa a optare per la sala operatoria. “Ho deciso dunque di procedere subito con una vitrectomia con pulizia delle camere anteriore e posteriore.

La situazione che ci si presentava era diventata molto seria: la cornea era completamente edematosa, l’epitelio densissimo, tanto da rendere impossibile vedere le strutture iridee retrostanti”, racconta Giuseppe Scarpa.

A questo punto si va in sala di corsa, con non poca apprensione. “Ho cercato di fare una pulizia con le doppie

di Laura Gaspari

Bisogna avere sempre fiducia, cercare soluzioni innovative, pensare sempre alla manovra più strategica anche prendendola in prestito da altre tecniche

Giuseppe Scarpa

Il Dottor Giuseppe Scarpa

cannule, ho fatto un debridement dell’epitelio per aumentare la visibilità, cosa che consiglio sempre di fare. Sempre con la doppia cannula ho iniziato a pulire la camera anteriore, con infusione da una parte ed aspirazione dall’altra: questo mi permette di usare anche delle manovre meccaniche di sbrigliamento della fibrina”, spiega Scarpa. Nonostante ciò, il piano irideo non si riesce ancora a vedere. “Ad un certo punto metto il cannello per cercare di entrare da dietro e improvvisamente la camera anteriore si riempie di sangue, formando un coagulo che si mescola a questa massa gelatinosa che rende completamente impossibile la visuale”. A quel punto è essenziale mantenere la calma e la concentrazione, ben sapendo che manovre non prevedibili e controllate possono rendere la situazione chirurgica completamente ingestibile. “Ad un certo punto si è accesa una lampadina e mi sono ricordato di una vecchia manovra che si faceva nell’intervento di estrazione extracapsulare di cataratta: la capsulotomia si faceva con un ago da insulina piegato e montato

su una siringa che infondeva contemporaneamente viscoelastico”, spiega. “Esercitando la forza tagliente dell’ago e la viscoespressione, ho fatto una apertura nella membrana anteriore riuscendo ad aprirmi uno spazio subito dietro, rendendomi conto che c’erano due piani. Poi con l’utilizzo di forbici e pinze vitreali sono riuscito pian piano a scollare lo spazio davanti alla IOL e a vedere finalmente l’iride, aumentando la visibilità”, spiega.

Una volta ottenuta una discreta zona dove poter manovrare sotto controllo visivo, il Dottor Scarpa riesce a passare alla vitrectomia vera e propria, seppur senza una visione ottimale dei dettagli retinici a causa della presenza di pus e materiale biancastro in cavità vitreale. “Le endoftalmiti sono forse l’unico caso in cui non è necessario fare una vitrectomia estesa perché la cosa importante è ridurre la carica batterica all’interno della cavità vitreale, iniettare gli antibiotici e pulire il più possibile. In questo caso il rischio di prendere la retina era altissimo quindi mi sono mosso lentamente partendo dallo spazio dietro l’iride e la IOL illuminando bene la punta del vitrectomo e spostandomi leggermente a memoria, pulendo il più possibile e dando tempo all’antibiotico di permeare tutti i liquidi vitreali”, afferma il Dottor Scarpa.

Incredibilmente il giorno successivo l’occhio non presenta più fibrina, l’iride e la IOL si vedono bene, la retina si esplora e il recupero avviene molto velocemente, con l’uscita dalla zona infettiva e infiammatoria e il recupero di un visus di 2/10. Paziente contento, chirurgo pure.

“Da questo caso ho imparato sicuramente due cose: primo, dubitare sempre della diagnosi di sindrome tossica del segmento anteriore, pen-

sando piuttosto sempre alla eventualità peggiore: un’endoftalmite.

Secondo, al minimo dubbio fare una pulizia radicale e controllare di più la situazione invece che usare solo una tap and inject. In questo caso gli antibiotici somministrati sono stati gli stessi, ciò che ha fatto la differenza è stata proprio la riduzione della carica batterica e del materiale infiammatorio e necrotico”, commenta Scarpa.

La chirurgia oculare è una chirurgia standardizzata e di grandi volumi, ma i casi particolari come questo possono sempre capitare e, com’è spesso ribadito, mantenere la calma e il sangue freddo è la cosa da fare.

“Mai darsi per vinti! L’occhio ha una capacità di ripresa spettacolare, bisogna avere sempre fiducia, cercare soluzioni innovative, pensare sempre alla manovra più strategica anche prendendola in prestito da altre tecniche, prendendo l’esperienza di un campo e adattandola alla situazione che abbiamo di fronte. Solo così si evita di fare danni ulteriori perché magari si è presi dall’ansia e dall’angoscia”, osserva Giuseppe Scarpa.

Un caso davvero particolare che il Dottor Scarpa ha incontrato di rado in molti anni di carriera. “Forse il batterio era particolarmente ‘gagliardo’, forse il paziente era un po’ immunocompromesso. L’infezione ci ha messo pochissimo a prendere piede, si tratta di un caso davvero singolare, che ha comportato una soluzione fuori dagli schemi in sala operatoria. Alla fine, ogni caso può essere il primo che vedi di quel tipo o diverso da quelli che hai affrontato finora, questo va tenuto presente e, in fondo, rappresenta l’essenza della nostra chirurgia: difficile, mai banale, ad alto tasso di adrenalina ma sempre affascinante!”, conclude.

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Approfondimenti

“ASPETTI NON CONVENZIONALI DELLA PATOGENESI DEL GLAUCOMA”, UN LASCITO AI POSTERI La sostanza delle cose, l’oggettività e l’amore della scienza tra le pagine del suo ultimo libro. Un ricordo per Sergio C. Saccà

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Intervista al Professor Alberto Izzotti, Università degli Studi di Genova

Alberto Izzotti è Professore Ordinario di Igiene e Medicina Preventiva all’Università degli Studi di Genova e Responsabile del Laboratorio di Epidemiologia Molecolare del Dipartimento di Scienze della Salute all’Università di Genova

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Una vita dedicata ad esplorare il glaucoma in ogni suo aspetto e sfaccettatura, nella costante ricerca di una risposta a molte domande. Sergio Claudio Saccà è venuto a mancare nel dicembre del 2020, strappato prematuramente dal COVID-19, a pochi giorni dalla presentazione di uno dei suoi contributi più importanti alla letteratura medica.

Lo ricorda con affetto il Prof. Alberto Izzotti, co-autore del libro ed amico di lunga data. “Il libro rappresenta il lavoro, la fatica e la vita professionale in campo scientifico che Sergio Claudio ha condiviso con me nell’arco di trent’anni di ricerca ed esperienze professionali”, racconta Izzotti. “Tutto Sergio Claudio è contenuto in quel libro, assieme ad una storia comune, un’amicizia che nasce dalla condivisione di obiettivi ed ideali; in questo caso la ricerca sul glaucoma che nella prima metà degli anni novanta, quando iniziammo a studiarla, era del tutto sconosciuta nella sua genesi”.

Alberto Izzotti è Professore Ordinario di Igiene e Medicina Preventiva all’Università degli Studi di Genova. Autore di più di 380 pubblicazioni, è inoltre Responsabile del Laboratorio di Epidemiologia Molecolare del Dipartimento di Scienze della Salute all’Università di Genova e Consulente del Ministero della Difesa per la valutazione dell’impatto genotossico in unità militari.

“Il libro nacque da un’arrabbiatura di Sergio Claudio e mia, causata dalla diffusa sovrasemplificazione di una pato-

logia in realtà molto complessa come il glaucoma. Non esistono risposte semplici a domande complesse, e quest’idea assurda che si potesse associare il glaucoma ad una patologia da idraulico, con un colino che si tappa aumentando la pressione, ci faceva arrabbiare non poco”, racconta Izzotti. “In particolar modo Sergio Claudio, che amava l’argomento dal punto di vista fisiopatologico, si rifiutava di sentire come l’occhio venisse così disprezzato e ridotto ad un colabrodo che si tappa”.

Edito dalla Fabiano Editore, ‘Aspetti non convenzionali della patogenesi del glaucoma’ raccoglie la passione, le conoscenze e le scoperte di Sergio Claudio Saccà, rappresentando non solo un lascito ai posteri, ma una visione moderna e un approccio innovativo alla fisiopatologia del glaucoma.

“Questo libro dà una svolta alla disciplina, una risposta scientifica basata su trent’anni di sperimentazione rigorosa, evidence-based dalla preclinica alla clinica, con un costante dialogo tra l’ambulatorio e il laboratorio”, spiega Izzotti.

Nato dall’incontro di due professionisti dal forte spirito investigativo, ‘Aspetti non convenzionali della patogenesi del glaucoma’ è una raccolta di quesiti alla ricerca di una risposta. “Da buon scienziato quale era, Sergio Claudio si poneva delle domande e non si arrendeva di fronte alle visioni semplicistiche”, ricorda Izzotti. “Ci incontrammo proprio grazie a questa filosofia, un po’ come

di Timothy Norris

Sergio Claudio si poneva delle domande e non si arrendeva di fronte alle visioni semplicistiche

Alberto Izzotti

“Aspetti non convenzionali della patogenesi del glaucoma” di Sergio C. Saccà e Alberto Izzotti, edito da Fabiano Editore

epigoni di San Tommaso”, aggiunge.

“Sergio era un grande clinico, un ottimo chirurgo e un esperto in campo applicativo. Io in quegli anni facevo più medicina traslazionale e nel tempo sono arrivato ad essere responsabile della ricerca preclinica nel mio ospedale. Fummo affascinati dal reciproco dialogo che nacque e dall’arricchimento vicendevole grazie anche ai nostri punti di vista diversi, ma complementari”.

Trent’anni di indagine, scambio di opinioni, raccolta di dati e informazioni, hanno portato alla maturazione di una risposta contenuta nelle pagine del libro. “L’intera summa di questo lungo e meticoloso processo è nero su bianco, dove è possibile trovare una risposta a tutte le domande che ci siamo posti.

La nostra conclusione è che l’occhio, in particolare il segmento anteriore è tutt’altro che un tubo che si tappa. È un reale universo di tessuti indipendenti, di elementi che solitamente dialogano in maniera sinfonica, mentre nel caso del glaucoma lo fanno in maniera cacofonica. Ecco l’elemento più originale del libro: una visione d’insieme dell’occhio, dell’armonia che in esso regna tra le sue diverse componenti, un’armonia Il Dottor Sergio Claudio Saccà era Capo del Centro Glaucoma al Dipartimento Di Neuroscienze e Organi di Senso all’IRCCS Policlinico Universitario San Martino

che viene alterata nel corso della patologia glaucomatosa”, spiega Izzotti.

‘Aspetti non convenzionali della patogenesi del glaucoma’ si inserisce in un contesto dove il consensus medico è ancora lontano dalla sua naturale formazione. “Ci siamo inseriti nel mezzo del dialogo, perché il glaucoma è una patologia troppo complessa per avere una posizione univoca”, osserva Izzotti.

“Non è solo il trabecolato e non è solo la degenerazione, ma entrambi questi fattori, assieme alla causa scatenante di tutti questi eventi patogenetici”.

Presentato in diretta streaming nel rispetto delle norme anti-COVID da Vittorio Picardo, il libro di Saccà e Izzotti ha visto la partecipazione di esperti internazionali e luminari del glaucoma come Paolo Brusini e Stefano Gandolfi, la presenza di Giuseppe Campora e Federico Manca di Eyepharma e lo stesso Izzotti.

Gli ospiti in concerto hanno fatto un accorato ricordo del compianto collega, rievocandolo come un innovatore, un Archimede Pitagorico, un uomo “dalla tale conoscenza della materia che a volte pochi riuscivano a stargli al passo”, come ha ricordato il Dott. Brusini.

Attraverso il consenso di tutti i presenti, si è rinnovato l’appello a “portare avanti il processo di ricerca sul glaucoma in suo onore e in suo ricordo”, come ha fermamente sostenuto Campora, riconoscendogli la paternità dell’idea della trabeculoplastica selettiva sottosoglia, attraverso le autorevoli parole di Stefano Gandolfi, e dell’intuizione del carico ossidativo come motore del glaucoma.

“Il libro fa quella che chiamo una rivoluzione copernicana nel glaucoma”, spiega Izzotti. “fino ad oggi il centro del glaucoma è stato la pressione intraoculare, ma sappiamo benissimo che per esempio almeno un terzo dei glaucomi sono normotesi e non sempre la correzione della pressione si dimostra efficace. In questo senso il libro pone al centro dell’universo copernicano del glaucoma non più la pressione intraoculare, ma il danno ossidativo nel trabecolato sclerocorneale”, afferma Izzotti. “È quello il primum movens, l’elemento patogenetico che scatena il glaucoma e lo accompagna nella sua prognosi”, osserva. “Dobbiamo fare un passo avanti andando a controllare soprattutto il carico ossidativo a livello del trabecolato. Questo è il messaggio fondante del libro”.

Il libro rappresenta un lascito alla letteratura medica e scientifica. Un ultimo saluto di un uomo buono e un grande professionista. “A lui interessava guarire e far guarire le persone.

Fare del bene alla gente”, lo ricorda Izzotti. “Aveva un grande amore per l’oggettività e la scienza, a prescindere da tutti i formalismi, e da tutte le sovrastrutture. A lui interessava la sostanza, e lo capii dal momento in cui entrò per la prima volta nello studio dicendo ‘guarda Izzotti, secondo me l’occhio è una specie di vaso e il glaucoma è l’aterosclerosi’, ed erano le prime parole che mi disse in assoluto”, conclude.

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Approfondimenti

UNA VISIONE SISTEMICA Comprendere l’Occhio Secco nel suo insieme, dall’eziopatogenesi alla terapia mirata, per spezzare il circolo vizioso che porta alla cronicizzazione.

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Intervista al Dottor Stefano Barabino, Responsabile Centro Superficie Oculare e Occhio Secco, Ospedale Sacco Università di Milano

Il Dottor Stefano Barabino

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La comprensione delle cause e della patogenesi, un miglioramento nella categorizzazione e nella scelta delle terapie farmacologiche mirate, ma specialmente la comprensione del fenomeno come un circolo vizioso da spezzare, ed il suo riconoscimento come malattia già proposto nel DEWS II: il percorso verso un miglioramento della qualità di vita del paziente affetto da occhio secco passa attraverso la rottura graduale con il passato.

“Ciò che fino a qualche tempo fa definivamo una sindrome, oggi invece sappiamo benissimo che è una malattia, e talvolta una malattia cronica”, spiega il Dottor Stefano Ba-

rabino. “Una malattia che nella sua forma severa riduce la qualità della vita del paziente giorno dopo giorno, con una gran parte di sofferenza psicologica dettata dalla difficoltà della sua gestione”.

Stefano Barabino è docente della Scuola di Specializzazione in Oftalmologia all’Università degli Studi di Milano e Responsabile del Centro di Superficie Oculare e Occhio Secco all’Ospedale L. Sacco di Milano.

“Quando l’occhio secco risulta essere cronico richiede una terapia a sua volta cronica. Necessita di sostituti lacrimali, ma specialmente necessita di mantenere l’infiammazione sotto controllo, soprattutto con steroidi e

di Timothy Norris

Pensate che si può in genere curare, ma che bisogna essere pronti a dire ad un paziente che una malattia cronica richiede una terapia cronica, e in questo l’occhio secco non fa eccezione

Stefano Barabino

ciclosporina in collirio che richiedono controlli periodici da parte dello specialista”, spiega Barabino. “Questo è diventato un problema in questo periodo particolare, associato anche ad un incremento dei casi dovuti proprio alla pandemia”, afferma.

La pandemia da COVID-19 sta aumentando il numero di pazienti affetti da occhio secco, ed alcuni studi sembrano attribuire la responsabilità all’uso più diffuso della mascherina. Per Barabino, tuttavia, le cause sono da trovare in altri fattori legati al lockdown.

“Con questa pandemia si è aperto un mondo nuovo a livello della malattia dell’occhio secco, principalmente perché molti soggetti sono dovuti per necessità ricorrere allo smartworking o all’e-learning”, sostiene Barabino. “Sono soggetti che si sono trovati improvvisamente a dover stare ore davanti ad un computer per lavoro o per le lezioni, in periodi invernali e quindi con l’aria secca e calda del riscaldamento domestico. Se ad elementi già individuabili come causa dell’occhio secco come l’inquinamento e la dieta ricca di acidi grassi saturi aggiungiamo il drastico cambiamento nelle abitudini e una significativa riduzione dell’ammiccamento causata dagli schermi, possiamo considerare scontata una maggiore evaporazione del film lacrimale. Stiamo dunque vedendo in ambulatorio sempre più pazienti giovani con i sintomi da occhio secco, a cui si stanno ora aggiungendo anche gli insegnanti”.

Un ulteriore aggravamento dell’occhio secco ‘da lockdown’ è causato dalla mancanza di continuità nel rapporto con lo specialista.

“Molti casi, tra cui quelli più severi, richiedono un monitoraggio frequente ed un controllo costante, con un adattamento della terapia, cosa che in questo periodo diventa spesso difficile da portare avanti. Ai pazienti vengono consigliati quindi degli accorgimenti semplici e non farmacologici, dalle pezze calde sugli occhi, all’acquisto di un regolatore di umidità, al sistema del venti-venti-venti per chi deve fare smarworking: ogni venti minuti, osservare per venti secondi un oggetto a sei metri, o venti piedi di distanza”, spiega Barabino.

“In particolare è importante la regolazione dell’umidità: alcuni anni fa, ad Harvard, ho osservato in uno studio sugli animali che l’esposizione ad una bassa umidità e un costante flusso dell’aria causa una secchezza oculare dovuta ad un feedback negativo della ghiandola lacrimale che, sottoposta ad uno stress prolungato, si disattiva come meccanismo di precauzione”, racconta.

Secondo Stefano Barabino, per migliorare l’approccio eziopatogenetico e terapeutico all’occhio secco, è necessario superare i concetti espressi dal DEWS II. “Con il DEWS II si è fatto un po’ il punto della situazione in quel momento e di sicuro si è rinnovata la definizione dell’occhio secco fornendo utili indicazioni su diversi aspetti della malattia. È stato un lavoro importantissimo soprattutto per la ricerca, ma non è ancora abbastanza”, spiega. “Due sono stati successivamente i passi avanti che abbiamo deciso di fare per migliorare ulteriormente la visione dell’occhio secco. Il primo con la SIDSO (Società Italiana di Dacriologia e Superficie

Oculare”), dove abbiamo capito che la definizione DEWS II della patologia non può essere applicabile e utile al paziente nella vita di tutti i giorni. Quindi abbiamo creato un comitato formato dal sottoscritto, dal Professor Rolando, dal Professor Aragona e dal Dottor Di Zazzo per trovare una migliore definizione e una nuova classificazione”, racconta Barabino. “Confrontandoci con un panel di tredici massimi esperti italiani, abbiamo finalmente trovato una prospettiva più clinica rispetto a quella del DEWS II”, aggiunge.

La nuova definizione esposta da Barabino si basa sull’importante concetto dell’esistenza di un circolo vizioso in cui l’infiammazione gioca un ruolo centrale.

“I pazienti vengono classificati in tre tipologie a seconda della sintomatologia. La prima è quella del paziente alle fasi iniziali, che non è ancora all’interno del circolo vizioso, con sintomi sporadici, ma senza una condizione cronica scatenata dal processo infiammatorio. La seconda è una tipologia intermedia, con la presenza di un’infiammazione che va e viene e che può essere mantenuta fuori dal circolo vizioso con accorgimenti terapeutici. La terza è composta dai pazienti che non riescono ad uscire dal circolo vizioso, con una cronicizzazione della malattia dovuta ad un’attivazione delle cellule immunitarie della superficie dell’occhio, della congiuntiva come della cornea, che determinano un aumento dei linfociti T, che a loro volta mantengono costante il processo infiammatorio. Non ho mai visto un paziente di questa categoria guarire del tutto”, afferma Barabino.

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Approfondimenti Il secondo importante passo avanti riguarda l’approccio terapeutico alla patologia, nell’atto di fare chiarezza sull’anomalia farmacologica dei sostituti lacrimali.

“In Italia ci sono più di duecentocinquanta brand di sostituti lacrimali, una cosa che non ha omologhi nel mondo. Sono tutti uguali? Assolutamente no”, afferma Barabino. “Con un gruppo di esperti europei ci siamo riuniti a Lugano per fare un po’ di chiarezza e discutere della questione. Abbiamo concluso che non si può continuare a chiamare sostituto lacrimale la semplice fisiologica, al pari della lacrima con una molecola con una funzione e un’attività bio-

logica sulla superficie dell’occhio: una cosa è mettere acqua, un’altra è metterci un farmaco. A questo si è aggiunta una nuova legislazione europea che dovrebbe entrare in vigore a breve e che definisce obbligatoriamente i sostituti lacrimali come medical device di classe IIB. Questo vuol dire che prima dell’immissione del mercato questi prodotti dovranno avere un dossier scientifico completo”, osserva Barabino. “È una cosa che solo un prodotto su dieci al momento possiede”.

Questa nuova legislazione segnerebbe un importante spartiacque, mettendo fine a lacrime artificiali inefficaci vendute a prezzi esorbi-

tanti. “Seguirà una maggiore targetizzazione e una maggiore selezione dei prodotti, con una maggiore qualità del prodotto in rapporto al suo costo”, osserva Barabino. “Darà anche una stretta sulla qualità dei principi attivi come l’acido ialuronico, di cui esiste una varietà enorme e con differenze qualitative spaventose. L’acido ialuronico, se ha una catena corta, può essere addirittura pro-infiammatorio”, osserva Barabino. “Fino a ieri era un far west, ma presto le cose cambieranno. La maggior parte delle aziende italiane stanno già facendo moltissima ricerca per migliorare il prodotto ed esse sono all’avanguardia mondiale nella ricerca di soluzioni innovative, anche per svecchiare un settore delle lacrime artificiali che è stato fermo per troppo tempo”, aggiunge.

Le armi giuste, per spezzare il circolo vizioso. La salvaguardia del delicato equilibrio della superficie oculare è di estrema importanza non solo per gli esperti, ma per tutti gli oculisti.

“Pensate all’occhio secco, pensatelo come una malattia. Pensateci quando state per effettuare una chirurgia di cataratta. Prima, durante e dopo qualsiasi intervento”, consiglia Barabino. “Si tratta dell’alterazione di un intero sistema di cui se un solo elemento ha uno scompenso anche gli altri seguono. Pensate che si può in genere curare, ma che bisogna essere pronti a dire ad un paziente che una malattia cronica richiede una terapia cronica, e in questo l’occhio secco non fa eccezione”, conclude.

BIBLIOGRAFIA 1. Barabino S, Aragona P, di Zazzo A, Rolando M. Updated definition and classification of dry eye disease: Renewed proposals using the nominal group and Delphi techniques. European Journal of Ophthalmology. 2021;31(1):42-48. doi:10.1177/1120672120960586

Nella sua ricerca sull’occhio secco Barabino ha collaborato anche in uno studio con i piloti di MotoGP, argomento di cui tratteremo molto presto.

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2. Barabino S, Benitez-Del-Castillo JM, Fuchsluger T, Labetoulle M, Malachkova N, Meloni M, Utheim TP, Rolando M. Dry eye disease treatment: the role of tear substitutes, their future, and an updated classification.

Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2020 Sep;24(17):8642-8652. doi: 10.26355/ eurrev_202009_22801.

PMID: 32964952.

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IN AUMENTO I TRAUMI OCULARI PEDIATRICI DA GEL DISIFETTANTE, DIMOSTRA UNO STUDIO FRANCESE

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Uno studio retrospettivo condotto presso il Dipartimento di Oftalmologia dell’ospedale della Fondazione Rothschild di Parigi ha evidenziato come vi sia stato un aumento delle lesioni oculari nei bambini dovute al gel disinfettante. Lo studio ha preso in considerazione i dati del Centro Nazionale di Tossicovigilanza francese (PCC) per il periodo che va dal 1 aprile al 24 agosto 2020, in cui le chiamate per incidenti agli occhi causati dal gel disinfettante sono cresciute dall’1,3% del 2019 al 9,9% del 2020. Nel periodo in esame, le esposizioni al gel disinfettante sono aumentate dal 5% di aprile 2020 fino al 9%, 10%, 11% e 15% rispettivamente di maggio, giugno, luglio e agosto 2020.

Si tratta per lo di più di traumi di lieve gravità, i cui sintomi sono dolore, sensazione di formicolio, iperemia congiuntivale e, nei casi più gravi, di cheratiti. Nel 2020, 63 casi di esposizione al gel disinfettante sono avvenuti in luoghi pubblici, rispetto agli 0 casi del 2019.

I luoghi rilevati dallo studio sono: negozi e centri commerciali (47

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casi), ristoranti (5 casi), spazi pubblici all’aria aperta (5 casi), palazzetti dello sport (1 caso), cinema (1 caso), piscine (1 caso) e altri 3 casi in altri luoghi. In tutti questi luoghi, il gel disinfettante era esposto nel rispetto delle norme anti-contagio vigenti per la pandemia da COVID-19. I casi di esposizione nei luoghi pubblici al gel disinfettante è stato in costante aumento nel 2020: da 5 casi in maggio, ai 33 di agosto 2020.

Sono stati presi in considerazione anche i dati dell’ ospedale della Fondazione Rothschild dello stesso periodo.

Sono stati ammessi presso il reparto di oftalmologia 1657 bambini, di cui 16 con lesioni causate dal gel disinfettante: 8 presentavano un’ulcera congiuntivale o corneale, che interessava circa il 50% della superficie corneale in 6 casi.

2 di questi 6 hanno ricevuto un trapianto di membrana amniotica.

L’incremento notato nello studio sicuramente coincide con la fine del lockdown in Francia e la sempre più diffusa presenza di gel disinfettante nei luoghi pubblici. Sembra che i bambini siano i più colpiti perché i dispenser sono posti più in prossimità del loro viso e dei loro occhi a causa della statura. Spesso, il ritardo nello sciacquare tempestivamente gli occhi o il mancato accesso ad una fonte d’acqua aggrava la situazione oculare.

Fonte: Martin GC, Le Roux G, Guindolet D, et al. Pediatric Eye Injuries by Hydroalcoholic Gel in the Context of the Coronavirus Disease 2019 Pandemic. JAMA Ophthalmol. Published online January 21, 2021. doi:10.1001/jamaophthalmol.2020.6346

IL RETINOBLASTOMA È IN AUMENTO IN EUROPA, DIMOSTRA UNO STUDIO

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Uno studio guidato dal Dott.

Andrew W. Stacey dell’Università di Washington e pubblicato su Ophthalmology ha sottolineato come l’incidenza del retinoblastoma sia in aumento in Europa.

Il retinoblastoma è il più comune tumore intraoculare che colpisce i bambini e la cui incidenza riportata attualmente è di circa un caso su 15.000 - 18.000 nati. L’ipotesi formulata dai ricercatori consiste nel correlare l’aumento dei casi di retinoblastoma ereditario nei Paesi ad alto reddito con un miglioramento delle diagnosi e delle terapie, e con l’aumento della

sopravvivenza. Per supportare questa tesi, i ricercatori hanno provato a stimare l’incidenza del retinoblastoma in 40 Paesi europei nell’arco di un anno, da gennaio a dicembre 2017. Degli originali 40 Paesi che riportavano 517 casi di retinoblastoma, i ricercatori hanno ritenuto che i dati da 24 Paesi che coinvolgono 294 pazienti fossero i più completi. Tra i Paesi non inclusi ci sono la Federazione Russa, l’Italia e la Germania. I dati combinati hanno mostrato un tasso di incidenza di 1 in 13.915 o 7,2 per 100.000 nascite. L’incidenza è più alta nel nord Europa e più bassa al sud. Non si è trovata una correlazione tra il tasso di incidenza e il PIL. L’unica variabile correlata sembra essere la proporzione dei casi di ereditarietà. “Man mano che la percentuale di casi di retinoblastoma ereditario aumenta, l’incidenza media aumenta. I risultati provano che vi è un aumento di casi di retinoblastoma in Europa”, scrivono i ricercatori. “Al meglio delle nostre conoscenze, la maggiore frequenza di portatori di varianti patogene della linea germinale RB1 in Europa illustra per la prima volta l’effetto di rilassamento selettivo dell’intervento terapeutico per un disturbo letale, dopo solo poche generazioni”.

Fonte: Stacey A.W. et al, Incidence of retinoblastoma has increased: results from 40 European countries, Ophthalmology, 2021, doi:https://doi.org/10.1016/j. ophtha.2021.01.024 23

News

CAMO, PRIMO CENTRO CON CERTIFICAZIONE GLOBAL SAFE SITE PER LA SICUREZZA CONTRO IL COVID

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Il Centro Ambrosiano Oftalmico (CAMO) di Milano diretto dal Dottor Lucio Buratto è la prima struttura in Italia a ricevere la certificazione Global Safe Site Excellence per la sicurezza contro il COVID-19.

Questa certificazione specifica per l’oftalmologia, messa a punto da Johnson and Johnson Surgical Vision in collaborazione con il leader

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mondiale per la sicurezza globale Bureau Veritas, ha lo scopo di supportare le cliniche nell’adozione di processi standardizzati di sicurezza e sanificazione a salvaguardia degli operatori sanitari e dei pazienti. Con la pandemia di COVID-19 la necessità di garantire ai pazienti cliniche e studi sicuri è diventata fondamentale per far sì che l’attività oftalmologica riprenda dopo i forti rallentamenti. Ragion per cui Bureau Veritas ha messo a punto una certificazione prendendo in considerazione tutti i regolamenti e le disposizioni normative del Ministero della Salute, degli Organismi sanitari internazionali e delle Società scientifiche. Una checklist è stata creata per la valutazione e la verifica dei requisiti. CAMO ha effettuato una prima autovalutazione verificando i requisiti della checklist, sottoponendosi poi alla verifica di Bureau Vision, sia per la documentazione, che sul campo, per valutare l’adeguatezza delle misure di sicurezza e igiene e la preparazione del personale. “Siamo molto orgogliosi di essere la prima struttura in Italia a ricevere questa fondamentale certificazione. Questo ci permetterà di dare sicurezza e fiducia ai nostri pazienti in questo periodo così difficile per tutti noi”, afferma il Dottor Lucio Buratto. La certificazione Global Safe Site Excellence ha una validità di 6 mesi e può essere rinnovata a seguito di una nuova verifica, e aggiornata in caso di modifiche relative le norme di riferimento.

CATARATTA BILATERALE IMMEDIATAMENTE SEQUENZIALE: UNA SOLUZIONE ADATTA ALLA PANDEMIA

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La necessità di eseguire interventi di cataratta bilaterali immediatamente sequenziali (ISBCS) per ridurre i rischi per i pazienti e ottimizzare i tempi nell’attuale situazione di pandemia da COVID-19 è stato argomento di dibattito durante il recente congresso virtuale della European Society of Cataract and Refractive Surgeons (ESCRS), svoltosi dal 19 al 21 febbraio scorsi. La chirurgia della cataratta è tra le più comuni operazioni chirurgiche eseguite al mondo. Tuttavia, durante il picco della pandemia, è stata dichiarata chirurgia elettiva e per questo rinviabile, allungando a

dismisura le liste d’attesa per questo servizio. I dati a supporto della ISBCS hanno dimostrato che, a fronte di una riduzione del tempo chirurgico e di un più rapido recupero della piena funzione visiva, il rischio di infezione è pari a quello della chirurgia in giorni diversi, qualora siano seguiti gli opportuni protocolli di disinfezione e sicurezza. Nell’attuale situazione, la riduzione delle visite in ospedale e degli ingressi in sala operatoria è indubbiamente un vantaggio, sia dal punto di vista della diffusione dell’infezione da SARS-CoV-2, sia dal punto di vista organizzativo, per la struttura e per le famiglie dei pazienti.

Si è sottolineata la necessità di informare meglio i pazienti su questa opzione chirurgica. In base ad un sondaggio presentato al congresso, e facente riferimento alla situazione di cinque ospedali nel Regno Unito, i pazienti in lista d’attesa per sottoporsi ad un’operazione di cataratta durante il primo lockdown hanno espresso il desiderio di sottoporsi all’operazione (70%) e alcuni di loro si sono dimostrati molto favorevoli all’intervento bilaterale eseguito lo stesso giorno, nonostante non conoscessero bene il tipo di chirurgia.

Non è mancato il riferimento ai problemi di rimborso, un consistente ostacolo all’adozione della ISBCS in diversi Paesi.

Fonte: https://www.healio.com/news/ ophthalmology/20210222/sam e d a y - b i l a t e r a l - c a t a r a c t - s u rgery-may-be-best-choice-during-covid-era-and-beyond 25

News

GLI OCCHI SONO ANCORA UNA SOTTOVALUTATA VIA DI CONTAGIO DA COVID-19, RIPORTA THE LANCET

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Ad un anno dall’inizio della pandemia di COVID-19, l’importanza di proteggere gli occhi dall’infezione da SARS-CoV-2 continua ad essere di vitale importanza. Così si legge in un commento pubblicato su The Lancet dal Dottor Coroneo, del Dipartimento di Oftalmologia del Prince of Wales Hospital di Randwick e del Dottor Collignon dell’Ospedale di Canberra. Gli autori sottolineano come il deposito dei droplets sulla superficie oculare non sia ancora preso nella ne-

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cessaria considerazione come via di contagio del COVID-19, anche a causa della percentuale relativamente bassa di casi di congiuntiviti e cheratiti tra i positivi. Nonostante ciò, la superficie oculare deve essere protetta perché collegata direttamente al dotto nasolacrimale, che permette l’accesso al virus nel sistema respiratorio e nell’organismo. “Il film lacrimale protegge la superficie oculare ma è anche un non ancora riconosciuto veicolo per il virus per entrare nelle vie respiratorie attraverso il naso. Lo strato lipidico più superficiale attrae le proprietà elettrostatiche e lipofiliche del SARS-CoV-2”, spiegano gli autori nel commento. È di vitale importanza per determinate categorie, come gli operatori sanitari, indossare DPI che siano in grado di proteggere anche gli occhi. Gli autori hanno però sottolineato che i DPI per proteggere gli occhi possono creare problemi come l’appannamento, che ne limita l’utilizzo e auspicano un maggiore studio dei dispositivi per ovviare al problema. Inoltre, il commento suggerisce come la superficie oculare possa essere considerata per una profilassi topica precoce per via del rapido accesso alle vie respiratorie tramite il dotto nasolacrimale.

Fonte: Coroneo, M.T, Collignon, P.J. SARSCoV-2: eye protection might be the missing key. 2021. The Lancet.

DOI:https://doi.org/10.1016/S26665247(21)00040-9

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RISTABILIRE I PROPRI LIMITI Bag-in-the-lens per la chirurgia della cataratta, spiegata dalla sua inventrice

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Intervista alla Professoressa Marie-José Tassignon, Università di Anversa, Belgio

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La Professoressa Marie-José Tassignon

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Immaginazione, pensare fuori dagli schemi, determinazione. Questi sono gli ingredienti per un chirurgo che vuole andare oltre ciò che è già consolidato: ed è ciò che c’è dietro la tecnica bag-in-the-lens della Professoressa Marie-José Tassignon, chirurgo del segmento anteriore di fama mondiale, emerita dell’Università di Anversa, Belgio, già Direttrice del Dipartimento di Oftalmologia, membro dell’ICO e Presidente dal 2004 al 2005 della European Society of Cataract and Refractive Surgeons (ESCRS). Una tecnica innovativa che la Professoressa Tassignon ha dovuto lottare per portare avanti, in un percorso non sempre facile.

UNA STORIA SCRITTA DAI GRANDI DELL’OFTALMOLOGIA Le premesse per bag-in-the-lens hanno radici nella scoperta, nel 1878, dello spazio di Berger, posto tra la capsula posteriore e la ialoide anteriore. “La mia precedente esperienza con la chirurgia vitreo-retinica è ciò che mi ha permesso di porre le basi per bagin-the-lens. Cruciale è stato il mio mentore, il Professor Jan Worst, al quale chiesi esplicitamente di focalizzarci su quello spazio nel contesto della sua ricerca sull’anatomia del vitreo”, ricorda la Professoressa Tassignon. “Nessuno l’ha mai usato veramente, solo Howard Gimbel con la sua capsuloressi posteriore in casi difficili e nella cattura posteriore dell’ottica.

Ad Anversa siamo riusciti a descrivere nel 2016 cosa c’è dietro la capsula posteriore grazie all’uso di un video bidimensionale all’OCT”.

L’idea di bag-in-the-lens, ovvero ‘sacco nella lente’ è nata soprat-

tutto per un problema che si presenta nel tradizionale impianto di ‘lente nel sacco’ capsulare: l’opacizzazione secondaria. “Una cosa che continuava a turbarmi man mano che utilizzavo diverse IOL era la costante presenza dell’opacizzazione della capsula posteriore. Ho capito poi che questa avviene come reazione delle cellule epiteliali del cristallino che producono collagene. Se metti un corpo estraneo a contatto con esse, tendono ad incapsularlo, creando lo strato che genera l’opacizzazione secondaria”, afferma Tassignon.

L’illuminazione arrivò nel 1996, durante una lecture ad Amsterdam.

“Improvvisamente avevo davanti a me l’idea come un video: era possibile evitare l’opacizzazione della capsula posteriore facendo una capsuloressi posteriore e ponendo entrambe le capsule nel solco della lente, facendo il contrario di quello che si fa da sempre: non la lente nel sacco, ma il sacco nella lente. Tornando ad Anversa in treno ho scritto tutto, ho fatto un disegno per un brevetto e ho contattato il Professor Worst. La trovò una brillante idea, ma molto difficile da realizzare”, spiega. Ecco che lì entra in gioco un altro grande nome dell’oftalmologia: Charlie Kelman. “Lo conoscevo bene. Si è offerto di aiutarmi a scrivere il brevetto, io non avevo assolutamente idea di come fare, ed è stato approvato in breve tempo”, racconta Tassignon.

La sfida è stata poi trovare un’azienda che producesse la lente in modo corretto. “Dopo qualche rifiuto, andai da PhysIOL, che era una start up all’epoca, e accettarono mettendo a disposizione la

di Laura Gaspari

I chirurghi devono superare i loro limiti, capire meglio l’anatomia dell’occhio: esiste uno spazio tra la capsula posteriore e la ialoide anteriore che è nostro alleato

Marie-José Tassignon

Interfaccia anteriore durante la chirurgia con: 1. Capsula anteriore dopo la capsuloressi; 2. Capsula posteriore prima della capsuloressi; 3. Ialoide anteriore tirata indietro dopo l’iniezione di OVD attraverso l’apertura (4).

loro tecnologia per lo studio in vitro partito nel 1998. Ma quando abbiamo ottenuto l’autorizzazione per lo studio sull’uomo, PhysIOL non disponeva dei mezzi per continuare. Sono passata quindi a Morcher. La lente è stata approvata in Belgio nel 2004 e l’articolo relativo a bag-in-the-lens conforme agli standard ICO è stato pubblicato nel 2006 sul Journal of Cataract and Refractive Surgery”, spiega.

LA TECNICA L’operazione parte con il calcolo del potere della IOL, di forma rotonda, con le due aptiche poste in perpendicolare tra loro da agganciare alle parti anteriore e posterio-

re della capsula in modo che non si muova. “La lente è idrofila per fare in modo che sia pieghevole.

Il limite del contenuto dell’acqua è molto alto, il 28%, e ciò permette di adattare l’incisione ai poteri delle lenti”, spiega Tassignon.

Ci focalizziamo su come compiere in modo affidabile una capsuloressi di 5 mm. “Le capsuloressi devono essere precise. Non affidatevi alla proiezione del microscopio perché cambia il diametro a causa del potere della cornea: più è elevato il potere della cornea, più sarà grande la dimensione della proiezione sulla faccia anteriore del cristallino”, raccomanda Tassignon. “Per questo motivo ho

progettato un anello flessibile per calibrare l’ampiezza della capsuloressi, che ho sviluppato e brevettato e che può entrare nell’occhio tramite un’incisione di 1,2 mm che è ideale nei pazienti più difficili, come i bambini, dove bisogna bilanciare la pressione dell’occhio per evitare prolassi dell’iride”.

Dopo aver centrato l’anello sopra la capsula anteriore, si fissa riempiendo la camera anteriore con del materiale viscoelastico e procedendo con la capsuloressi anteriore. Una volta ultimata si procede con la rimozione del cristallino, utilizzando la tecnica preferita dal chirurgo, come la facoemulsificazione. “Una volta

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Tecniche chirurgiche Bag-in-the-lens torica posizionata

rimosso il cristallino non riempite la capsula, ma procedete con la capsuloressi posteriore che deve essere precisa come quella anteriore, che infatti deve fungere da guida”, afferma Tassignon. Una volta che le capsuloressi anteriore e posteriore sono spinte indietro con l’OVD fino a che una posizione orizzontale è raggiunta, si effettua una piccola puntura sulla capsula posteriore per iniettare del materiale viscoelastico dietro di essa. “Noterete come il materiale viscoelastico si diffonde in modo omogeneo e piatto, dimostrando che c’è uno spazio dietro la capsula che può essere riempito”, spiega. Il materiale viscoelastico permette alla capsula posteriore di salire e toccare il bordo anteriore della capsuloressi anteriore.

La capsuloressi posteriore può essere così eseguita usando quella anteriore come guida. Questa è la condizione migliore che favorisce un’inserzione migliore della inserire la lente utilizzando un iniettore.

“Semplicemente poi si posiziona l’aptica posteriore dietro la capsula posteriore ed esercitando un movimento rapido si agganciano anche le altre aptiche alla capsula e l’operazione ha così fine. La lente sarà supportata dal sacco capsulare essendo agganciata tra30

mite le aptiche, impedendo così i movimenti della IOL ed eventuali oscillazioni”, afferma.

LE SFIDE Bag-in-the-lens è una tecnica che incontra ancora molte resistenze, soprattutto per la sua presunta difficoltà di esecuzione. “Come in tutte le cose, c’è una curva di apprendimento: molti oftalmologi non vogliono cimentarsi in bag-in-the-lens perché la considerano troppo difficile, qualcosa da ‘chirurghi Stradivarius’”, spiega Tassignon. “La realtà è un’altra. Si tratta di una tecnica estremamente precisa, ma dopo 10-15 operazioni si è già in grado di padroneggiarla. Tutti possono farlo. Non serve neanche strettamente l’OCT come dicono alcuni, quello l’abbiamo utilizzato solo per confermare a chi non crede che c’è uno spazio dietro la capsula posteriore”. Il problema, per la Professoressa Tassignon, è anche strettamente economico.

“Ho proposto una tecnica dove non c’è rischio di opacizzazione secondaria e dove non c’è bisogno della capsulotomia con lo YAG laser. Mi rendo conto che questo fa perdere una percentuale di guadagno alle aziende e agli oftalmologi e spesso le tecniche

scelte in medicina seguono spinte economiche. Eppure con bagin-the-lens ci si risparmia anche alcune potenziali complicazioni dello YAG, come l’edema maculare o il distacco di retina”.

Secondo la Professoressa Tassignon i benefici di bag-in-the-lens devono superare la paura di imparare qualcosa di nuovo. “Si tratta di una tecnica sicura in cui il chirurgo ha il controllo del posizionamento della IOL, si può adattare alle varie situazioni, dai casi difficili, ai bambini, alla presenza di astigmatismo ed altro ancora”, spiega. “I chirurghi devono superare i loro limiti, capire meglio l’anatomia dell’occhio: esiste uno spazio tra la capsula posteriore e la ialoide anteriore che è nostro alleato.

Adesso abbiamo le migliori tecnologie per cogliere la sfida. Per aiutare abbiamo anche scritto un libro nel 2019 per spiegare bene la tecnica. Abbiamo appena trovato un nuovo profilo EDOF per la bag-in-the-lens, che è l’unica IOL che può essere centrata attivamente dal chirurgo Spero che un giorno bag-in-the-lens sia la norma per la chirurgia della cataratta, permettendo la correzione della presbiopia, dell’astigmatismo ed evitare l’opacizzazione secondaria”, conclude.

Tavola Rotonda

NUOVE PROSPETTIVE NELL’EVOLUZIONE DELLA PROGRESSIONE MIOPICA

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Lo scorso 6 febbraio 2021 si è svolta la tavola rotonda organizzata dalla redazione di EyeSee con il contributo di Hoya “Nuove prospettive nell’evoluzione della progressione miopica”. L’incremento globale nei nuovi casi di miopia sta raggiungendo proporzioni senza precedenti.

Un’epidemia che deve essere contenuta grazie alla prevenzione e all’aiuto delle tecnologie d’avanguardia nel campo medico oftalmologico. I maggiori specialisti italiani di oftalmologia pediatrica si sono incontrati sulla piattaforma digitale EyeSee, guidati dalla giornalista e scrittrice Paola Scaccabarozzi per mettere a confronto le diverse prospettive sulle attuali strategie di controllo,

con un occhio attento alle ultime innovazioni nel campo. Tra loro, il Professor Paolo Nucci dell’Università Statale di Milano, il Dottor Luca Buzzonetti, dell’Ospedale Pediatrico Bambino Gesù di Roma, il Dottor Roberto Caputo, dell’Ospedale Pediatrico Meyer di Firenze, e il Dottor Massimiliano Serafino, dell’IRCCS Giannina Gaslini di Genova. Segue l’intervista all’Amministratore Delegato di Hoya Italia, Maurizio Veroli e al Responsabile Relazione con la classe medica di Hoya Italia, Silvano Larcher. È possibile rivedere l’evento sulla piattaforma digitale di EyeSee in differita. Per ricevere approfondimenti e materiale informativo, scrivere a oculisti@hoya.it.

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Dal Mondo dell’Ottica - Tecnologie di Produzione LENTI PROGRESSIVE, poteri nominali e poteri misurati Sulla base dei diversi modelli di ottimizzazione che andremo a descrivere, grazie alla costruzione freeform “punto a punto”, i poteri della prescrizione, i poteri nominali, vengono ricalcolati determinando i poteri misurati, cioè i poteri di controllo al frontifocometro.

di Mauro Nocera Product Manager Lenti & Strumenti Rodenstock Italia

• Retina Focus Principle (applicato già dagli anni 80, ma indicato sotto forma di poteri misurati a partire dal 1998). Per assicurare una visione nitida è importante che il potere delle lenti di fronte agli occhi coincida con la prescrizione ottica: le progressive Rodenstock vengono sempre calcolate in posizione d’uso. Lo scostamento tra i poteri misurati e i poteri nominali dipende dalle differenze nel percorso dei raggi. Quando guardiamo attraverso una lente i raggi viaggiano obliquamente rispetto al suo piano, mentre quando misuriamo una lente al frontifocometro il percorso dei raggi diventa perpendicolare al piano della lente; nella visione da vicino, inoltre, sono presenti differenze nel percorso dei raggi tra le modalità di esame e la reale situazione di utilizzo.

• Individual Lens Technology (2000) interviene nel ricalcolo dei poteri misurati includendo, nel calcolo ottico di una lente progressiva individualizzata, i parametri di adattamento di ciascun portatore anche quando sono fuori dagli standard.

• EyeModel (2011), tenendo conto dell’aumento della distanza apice corneale lente nell’abbassamento dello sguardo durante le attività prossimali e dei movimenti torsionali degli occhi durante la convergenza, introduce variazioni del potere del cilindro di prescrizione e del suo asse nell’area della lente destinata alla visione da vicino, producendo un incremento dei campi visivi fino al 25% e dell’acuità visiva fino a 1/10, valore amplificabile al 40% e a 2/10 se la differenza cilindrica da vicino viene determinata in sede di rifrazione.

• Pupil Optimization (2013), basandosi

Differenze nella posizione della lente durante la rifrazione, la posizione d’uso, la misurazione al frontifocometro

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su valori pupillari medio statistici per fasce di poteri e addizioni derivanti da una banca dati di oltre 100.000 misurazioni fisiologiche oculari, considera sia la dinamica pupillare, sia la presenza delle aberrazioni oculari. Interviene sui poteri misurati offrendo un parziale controllo aberrometrico, un più confortevole passaggio alle diverse distanze e una migliore definizione sia alle alte, sia alle basse luminanze.

• DNEye® PRO (2018) è un modello di ottimizzazione che, includendo nel calcolo ottico della lente anche i parametri aberrometrici e biometrici oculari dalla cornea al piano retinico misurati con DNEye® Scanner, ridefinisce automaticamente i poteri nominali della prescrizione, e di conseguenza anche i poteri misurati. Grazie a DNEye® PRO sono state sviluppate le Biometric Intelligent Glasses, una nuova categoria di lenti che determinano con estrema precisione come l’immagine arriva all’interno dell’occhio per poi focalizzarsi sulla retina assicurando la migliore nitidezza e il pieno utilizzo dei campi visivi. Rodenstock è il solo produttore nel settore ottico ad aver integrato questi parametri biometrici oculari all’interno del calcolo ottico della lente.

Lo scostamento tra i poteri misurati e i poteri nominali è frutto dei numerosi modelli di ottimizzazione: l’obiettivo di Rodenstock non è quello di limitarsi a produrre lenti semplicemente esatte per il frontifocometro, bensì di realizzare lenti progressive accuratamente precise per l’occhio e che possano offrire ai portatori un apprezzabile miglioramento delle proprie performance visive.

Poteri nominali (in grassetto) e misurati (in chiaro)

News dalle aziende

KIDS - UNA GAMMA DI LENTI COMPLETAMENTE OTTIMIZZATA E SVILUPPATA PER I PORTATORI PIÙ GIOVANI

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Nell’ambito della continua ricerca e sviluppo di lenti oftalmiche, Ital-Lenti ha recentemente introdotto KIDS, la nuova gamma di lenti appositamente progettate e realizzate per le necessità visive di bambini e ragazzi.

Grazie alle innovative tecnologie di calcolo Free-Form Ital-lenti ha sviluppato dei design specifici, realizzati considerando i parametri posturali ed ergonomici ottimizzati per i portatori più giovani, che hanno esigenze visive diverse rispetto agli adulti.

Tendenzialmente, soprattutto i bambini, visualizzano il vicino a distanze ridotte e con parametri ergonomici ridotti rispetto agli adulti, soprattutto in termini di distanza interpupillare e distanze apice-corneale lente.

Il risultato sono lenti completamente personalizzate che garantiscono

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anche agli utenti più giovani un’eccezionale qualità di visione soprattutto per refrazioni più importanti.

Naturalmente per tutti i prodotti oltre ai materiali tradizionali sono stati inseriti gli innovativi materiali che garantiscono la massima protezione dalle radiazioni UV e dalla luce Blu dannosa emessa dai dispositivi digitali, purtroppo ampiamente utilizzati soprattutto dai portatori più giovani.

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Soprattutto per medie o alte prescrizioni la compensazione è ancora più efficace e il risultato sono lenti che offrono un’alta definizione visiva.

PROTEZIONE UV E LUCE BLU RETINA KIDS è l’innovativo materiale che filtra completamente le radiazioni UV e la parte più energetica della luce blu, particolarmente dannose per gli occhi dei nostri ragazzi ed emesse oltre che dalla luce solare, dai dispositivi digitali quali tablet, cellulari e PC. VISIONE OTTIMIZZATA PER ASTIGMATISMI OPEN KIDS sono sviluppate per garantire ai piccoli portatori la massima qualità di visione anche con valori correttivi più elevati e in particolare per la correzione degli astigmatismi, assicurando una

visione ampia con una profondità senza confronti.

RIDUZIONE DELL’AFFATICAMENTO VISIVO DA LETTURA PRO STUDIO sono sviluppate per garantire anche ai portatori teenager una adeguata “assistenza accomodativa” quando si passa molto tempo a focalizzare in modo continuativo su distanze ravvicinate ad esempio nei periodi di studio prolungato. Queste attività portano ad uno “stress accomodativo” che può provocare disturbi visivi senza una preventiva soluzione.

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News dalle aziende

LOOK - MADE IN ITALIA E LOOKKINO: IL BENESSERE VISIVO AL SERVIZIO DEL BAMBINO!

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una montatura e non di una protesi “medicale”. E, nella continua ricerca al miglioramento, a giugno uscirà una nuova versione. Verrà fornita con i terminali che si regolano facilmente, accorciabili, intercambiabili con i nuovissimi terminali a “riccio” e con uno spessore ancora più sottile per evitare interferenze in corrispondenza dell’orecchio. Essere bambini non è mai stato così bello!

E perché non pensare a una montatura completa di lenti anch’esse studiate esclusivamente per i bambini?

La condivisione è il grande motore alla base del progresso. Ecco perché LOOK - made in Italia e ITAL-LENTI hanno deciso di unire i propri knowhow maturati in anni di esperienza nel segmento KID - montature ottiche e lenti oftalmiche - per dare vita al progetto “IL BENESSERE A PRIMA VISTA TUTTO ITALIANO”, un’offerta completa per il benessere visivo dei consumatori più piccoli!

News dalle aziende

OFTASECUR: SICUREZZA IN OFTALMOLOGIA

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Oftasecur è uno spray oculare a base di liposomi di Biosecur® e di ipromellosa.

Il Biosecur®, utilizzato per la prima volta in ambito oftalmico, è un complesso naturale e brevettato di bioflavonoidi e polifenoli, con attività antimicrobica ad ampio spettro. L’azione antibatterica può essere attribuita a diversi meccanismi: • alterazione e il danno diretto della struttura della membrana citoplasmatica dei batteri e susseguente inibizione delle principali funzioni • inibizione della sintesi degli acidi nucleici • inibizione del metabolismo energetico.

I bioflavonoidi e i polifenoli naturali hanno dimostrato effetti sinergici con antibiotici aumentando la sensibilità di batteri multi-resistenti.

Il Biosecur® è un prodotto totalmente biologico estratto da agrumi con origine e processi di lavorazione certificati Bio. È approvato dalla Food and Drug Administration (FDA) come sicuro

quale additivo antimicrobico e conservante in campo alimentare e nel care.

Oftasecur contiene: • Liposomi (Fosfolipidi S80 Niolip) che veicolano le sostanze attive (Biosecur®) garantendo al prodotto persistenza, tollerabilità e maneggevolezza • Ipromellosa che, con le sue proprietà viscoelastiche e igroscopiche, dona idratazione alla zona palpebrale e perioculare.

La formulazione in spray consente un impiego mirato ed appropriato, assicurando il trattamento contemporaneo di tutto il sistema superficie oculare.

Oftasecur, grazie alla sua formulazione brevettata, può contribuire a controllare la carica batterica e ridurre il rischio d’insorgenza di possibili processi infettivi anche in campo chirurgico oculare.

Oftasecur è ottimamente tollerato anche per trattamenti protratti e risulta essere protettivo e lenitivo in caso di irritazione oculare e palpebrale.

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RIASSUNTO DELLE CARATTERISTICHE DEL PRODOTTO 1. DENOMINAZIONE DEL MEDICINALE Ducressa 1 mg/ml + 5 mg/ml, collirio, soluzione 2. COMPOSIZIONE QUALITATIVA E QUANTITATIVA Un ml di collirio, soluzione contiene desametasone sodio fosfato, equivalente a 1 mg di desametasone e levofloxacina emiidrato, equivalente a 5 mg di levofloxacina. Una goccia (circa 30 microlitri) contiene circa 0,03 mg di desametasone e 0,150 mg di levofloxacina. Eccipienti con effetti noti: Un ml di collirio soluzione contiene 0,05 mg di benzalconio cloruro e una goccia contiene circa 0,0015 mg di benzalconio cloruro. Un ml di collirio soluzione contiene 4,01 mg di fosfati e una goccia contiene 0,12 mg di fosfati. Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1.

3. FORMA FARMACEUTICA Collirio, soluzione (collirio). Soluzione limpida, giallo-verdastra, praticamente priva di particelle con un pH di 7,0-7,4 e osmolalità di 270-330 mOsm/Kg. Le gocce erogate appaiono trasparenti ed incolore.

4. INFORMAZIONI CLINICHE 4.1 Indicazioni terapeutiche Ducressa collirio, soluzione è indicato per la prevenzione e il trattamento dell’infiammazione e per la prevenzione dell’infezione associata all’intervento chirurgico per cataratta negli adulti. Tenere in considerazione le linee guida ufficiali sull’uso appropriato degli agenti antibatterici. 4.2 Posologia e modo di somministrazione Posologia Dopo l’intervento chirurgico, instillare una goccia nel sacco congiuntivale ogni 6 ore. La durata del trattamento è di 7 giorni. Fare attenzione a non interrompere anticipatamente la terapia. Se si dimentica una dose, il trattamento deve essere proseguito assumendo la dose successiva come pianificato. Dopo una settimana di trattamento con Ducressa collirio si raccomanda di rivalutare il paziente per stabilire se è necessario proseguire con la somministrazione di un collirio a base di corticosteroidi in monoterapia. La durata di questo trattamento può dipendere dai fattori di rischio del paziente e dall’esito dell’intervento chirurgico e deve essere stabilita dal medico dopo un esame con lampada a fessura e in base alla gravità del quadro clinico. Un trattamento di follow-up con collirio a base di steroidi non dovrebbe di norma superare le 2 settimane. Fare comunque attenzione a non interrompere anticipatamente la terapia. Popolazione pediatrica: La sicurezza e l’efficacia di Ducressa nei bambini e negli adolescenti di età inferiore a 18 anni non sono state stabilite. Non ci sono dati disponibili. L’uso di Ducressa non è raccomandato nei bambini e negli adolescenti di età inferiore a 18 anni. Pazienti anziani: Non c’è necessità di modificare la dose nei pazienti anziani. Uso nella compromissione renale/epatica Ducressa non è stato studiato nei pazienti con compromissione renale/epatica e pertanto, Ducressa deve essere utilizzato con cautela in questi pazienti. Modo di somministrazione Uso oftalmico. Una goccia deve essere somministrata nel canto laterale applicando, nel contempo, una pressione a livello del canto mediale per evitare il drenaggio delle gocce. I pazienti devono essere istruiti a lavarsi le mani prima dell’uso e a evitare il contatto con la punta del contenitore e l’occhio o le aree circostanti, in quanto ciò potrebbe causare lesioni oculari. Inoltre, è necessario informare i pazienti che le soluzioni oftalmiche, se maneggiate in modo improprio, possono venire contaminate da batteri comuni in grado di causare infezioni oculari. L’uso di soluzioni contaminate può arrecare gravi danni all’occhio e successiva perdita della vista. L’occlusione nasolacrimale mediante compressione dei dotti lacrimali può ridurre l’assorbimento sistemico. In caso di trattamento concomitante con altri colliri, le instillazioni devono avvenire a distanza di 15 minuti.

4.3 Controindicazioni Ipersensibilità al principio attivo levofloxacina o ad altri chinoloni, al desametasone o ad altri steroidi, o ad uno qualsiasi degli eccipienti elencati al paragrafo 6.1; Herpes simplex, cheratite, varicella e altre malattie virali della cornea e della congiuntiva; Infezioni oculari da micobatteri causate, ad esempio, da bacilli acido-resistenti quali Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium leprae o Mycobacterium avium; Micosi delle strutture oculari; Infezioni oculari purulente non trattate. 4.4 Avvertenze speciali e precauzioni di impiego Effetti oculari: Ducressa è esclusivamente per uso oftalmico. Ducressa non deve essere somministrato per iniezione sottocongiuntivale. La soluzione non deve essere introdotta direttamente nella camera anteriore dell’occhio. L’uso prolungato può indurre resistenza agli antibiotici con conseguente proliferazione di organismi non sensibili, inclusi i miceti. In presenza di infezioni è necessario interrompere il trattamento e adottare una terapia alternativa. Ogni qual volta richiesto dal giudizio clinico, il paziente deve essere esaminato mediante visualizzazione ingrandita, ad esempio tramite biomicroscopia con lampada a fessura ed eventualmente colorazione con fluoresceina. L’uso prolungato di corticosteroidi per uso topico oftalmico può causare ipertensione oculare/glaucoma, il verificarsi di tale evenienza è, tuttavia, improbabile se Ducressa viene utilizzato per il periodo di trattamento raccomandato (7 giorni). È in ogni caso consigliabile un controllo frequente della pressione intraoculare. Il rischio di innalzamento della pressione intraoculare indotto da corticosteroidi è maggiore nei pazienti predisposti (per es. i diabetici). Con l’uso di corticosteroidi sistemici e topici possono essere riferiti disturbi della vista. Se un paziente si presenta con sintomi quali visione offuscata o altri disturbi visivi, è necessario considerare la visita con un oftalmologo per la valutazione delle possibili cause che possono essere collegate a complicanze postoperatorie, allo sviluppo di glaucoma o a patologie rare, quali la corioretinopatia sierosa centrale (CSC), che sono state segnalate dopo l’uso di corticosteroidi sistemici e topici. I corticosteroidi per uso topico oftalmico possono rallentare la guarigione delle ferite corneali. È noto che anche i FANS per uso topico oftalmico possono rallentare o ritardare la guarigione. L’uso concomitante di FANS e steroidi per uso topico oftalmico può aumentare il rischio di problemi di guarigione. Nei pazienti con patologie che causano assottigliamento della cornea o della sclera, è stato riscontrato che si verificano perforazioni con l’uso di corticosteroidi topici. Effetti sistemici I fluorochinoloni sono stati associati a reazioni di ipersensibilità anche dopo una singola dose. In presenza di una reazione allergica alla levofloxacina, interrompere il trattamento. Durante la terapia sistemica con fluorochinoloni, compresa la levofloxacina, possono verificarsi l’infiammazione e la rottura dei tendini, in particolare nei pazienti più anziani e in quelli trattati contemporaneamente con corticosteroidi. È, pertanto, necessario essere cauti e interrompere il trattamento con Ducressa ai primi segni di tendinite (vedere paragrafo 4.8). La Sindrome di Cushing e/o soppressione surrenalica associate con l’assorbimento sistemico di desametasone oculare possono verificarsi dopo terapia intensiva o continuata per lunghi periodi in pazienti predisposti, compresi bambini e pazienti trattati con inibitori del CYP3A4 (compresi ritonavir e cobicistat). In questi casi, il trattamento dovrebbe essere sospeso progressivamente. Effetti sul sistema immunitario L’uso prolungato (in genere si osservano entro le 2 settimane di trattamento) può anche causare infezioni oculari secondarie (batteriche, virali o micotiche), dovute alla soppressione della risposta dell’ospite o a un ritardo nella guarigione. Inoltre, i corticosteroidi per uso topico oftalmico possono favorire, aggravare o mascherare i segni e i sintomi di infezioni oculari causate da microrganismi patogeni. Il verificarsi di tali patologie è limitato se il trattamento con corticosteroidi è di breve durata, come quello suggerito con Ducressa. Eccipienti Benzalconio cloruro: Sono stati riportati casi di irritazione agli occhi, occhio secco, alterazione del film e della superficie corneali a seguito di somministrazione oftalmica di benzalconio cloruro. Da usare con cautela nei pazienti con occhio secco e con compromissione della cornea. I pazienti devono essere monitorati in caso di uso prolungato. Dopo l’intervento di cataratta, i pazienti non devono portare lenti a contatto per tutta la durata del trattamento con Ducressa. 4.5 Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione Non sono stati effettuati studi di interazione. Dato che dopo somministrazione oculare le concentrazioni massime nel plasma di levofloxacina e desametasone sono almeno 1000 volte inferiori a quelle riferite dopo dosi orali standard, è improbabile che le interazioni con altri prodotti per uso sistemico siano clinicamente rilevanti. L’uso concomitante di probenecid, cimetidina o ciclosporina con levofloxacina ha alterato alcuni parametri farmacocinetici della levofloxacina, ma non in misura clinicamente significativa. L’uso concomitante di steroidi topici e FANS topici può aumentare il rischio di problemi di guarigione della cornea. Gli inibitori del CYP3A4 (inclusi ritonavir e cobicistat) possono ridurre la clearance del desametasone potenziandone gli effetti. La combinazione deve essere evitata, a meno che il beneficio non sia superiore al rischio aumentato di effetti collaterali sistemici causati dal corticosteroide, nel qual caso i pazienti devono essere monitorati per tali effetti sistemici. 4.6 Fertilità, gravidanza e allattamento Gravidanza I dati relativi all’uso di desametasone e levofloxacina in gravidanza non sono disponibili o sono in numero limitato. I corticosteroidi attraversano la placenta. L’uso prolungato o ripetuto di corticosteroidi durante la gravidanza è stato associato a un maggiore rischio di ritardo di crescita intrauterina, a un minor peso alla nascita e al rischio di ipertensione, disturbi vascolari e insulino-resistenza in età adulta. I lattanti nati da madri che hanno assunto dosi considerevoli di corticosteroidi durante la gravidanza devono essere sottoposti ad accurati controlli per rilevare eventuali segni di iposurrenalismo. Negli studi condotti sugli animali i corticosteroidi hanno mostrato tossicità riproduttiva ed effetti teratogeni (tra cui palatoschisi; vedere paragrafo 5.3). Dato che non può essere esclusa un’esposizione sistemica rilevante ai corticosteroidi conseguente alla somministrazione oculare, il trattamento con Ducressa non è raccomandato durante la gravidanza, in particolare durante i primi tre mesi, e dovrebbe essere impiegato solo dopo un’attenta valutazione dei rischi e dei benefici. Allattamento La levofloxacina e i corticosteroidi sistemici vengono escreti nel latte materno. Non vi sono dati disponibili per stabilire se nel latte materno possano passare quantità di desametasone tali da produrre effetti clinici nel lattante. Un rischio per il lattante non può essere escluso. È necessario decidere se interrompere l’allattamento con latte materno o interrompere/sospendere la terapia con Ducressa, valutando il beneficio per il bambino derivante dall’allattamento con latte materno e il beneficio per la donna derivante dal trattamento. Fertilità I corticosteroidi somministrati per via sistemica possono compromettere la fertilità maschile e femminile influenzando la secrezione ormonale dell’ipotalamo e dell’ipofisi, come pure la gametogenesi nei testicoli e nelle ovaie. Non è noto se il desametasone per uso oftalmico comprometta la fertilità umana. La levofloxacina non ha causato alcuna compromissione della fertilità nei ratti, a livelli di esposizione notevolmente più elevati rispetto all’esposizione massima nell’uomo dopo la somministrazione oculare. 4.7 Effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari Come con qualsiasi altro collirio, un offuscamento transitorio della vista o altri disturbi visivi possono pregiudicare la capacità di guidare veicoli e di usare macchinari.

In caso di offuscamento della vista, il paziente deve attendere che la vista ritorni nitida prima di mettersi alla guida o usare macchinari. 4.8 Effetti indesiderati Riassunto del profilo di sicurezza 438 pazienti sono stati trattati con Ducressa nell’ambito degli studi clinici. Non si sono verificate reazioni avverse gravi. Le reazioni avverse non gravi più comunemente riportate sono irritazione dell’occhio, ipertensione oculare e cefalea. Elenco tabulare delle reazioni avverse Le seguenti reazioni avverse correlate a Ducressa sono state riportate nel corso di studi clinici in cui sono stati arruolati pazienti sottoposti a intervento chirurgico di cataratta (all’interno di ciascuna categoria di frequenza, le reazioni avverse sono presentate in ordine di frequenza decrescente).

La frequenza delle possibili reazioni avverse di seguito elencate è stata definita sulla base della seguente convenzione: molto comune

≥1/10

comune

≥1/100, <1/10

non comune

≥1/1.000, <1/100

rara

≥1/10.000, <1/1.000

molto rara

≤1/10.000

non nota

La frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili

Ducressa (combinazione di levofloxacina/desametasone) Classificazione per sistemi e organi

Frequenza

Reazioni avverse

Patologie del sistema nervoso

Non comune

Cefalea, disgeusia

Patologie dell’occhio

Non comune

Irritazione dell’occhio, sensazione anomala all’occhio, ipertensione oculare

Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo

Non comune

Prurito

Esami diagnostici

Non comune

Pressione intraoculare aumentata (*)

(*) > 6 mmHg che significa aumento significativo della pressione intraoculare Le reazioni avverse osservate con i singoli principi attivi per uso oftalmico (levofloxacina o desametasone) e che possono potenzialmente manifestarsi anche con Ducressa sono riportate di seguito:

Levofloxacina Classificazione per sistemi e organi

Frequenza

Reazioni avverse

Disturbi del sistema immunitario

Rara:

Reazioni allergiche extraoculari, incluso rash cutaneo.

Molto rara:

Anafilassi.

Patologie del sistema nervoso

Non comune:

Cefalea.

Patologie dell’occhio

Comune:

Bruciore agli occhi, diminuzione della vista e produzione di filamenti mucosi.

Non comune:

Formazione di croste sul margine palpebrale, chemosi, reazione papillare congiuntivale, edema palpebrale, fastidio oculare, prurito oculare, dolore oculare, iperemia congiuntivale, follicoli congiuntivali, secchezza oculare, eritema palpebrale e fotofobia.

Non comune:

Rinite.

Molto rara:

Edema laringeo.

Classificazione per sistemi e organi

Frequenza

Reazioni avverse

Patologie dell’occhio

Molto comune

Aumento della pressione intraoculare.*

Comune

Fastidio*, irritazione*, bruciore*, dolore puntorio*, prurito* e visione offuscata*.

Non comune

Reazioni allergiche e di ipersensibilità, ritardata guarigione delle ferite, cataratta capsulare posteriore*, infezioni opportunistiche, glaucoma*.

Molto rara

Congiuntivite, midriasi, ptosi, uveite indotta da corticosteroidi, calcificazioni corneali, cheratopatia cristallina, alterazioni dello spessore corneale*, edema corneale, ulcera corneale e perforazione corneale.

Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche

Desametasone

Patologie della cute e tessuto sottocutaneo Molto rara

Edema facciale.

Patologie endocrine

Sindrome di Cushing, soppressione surrenalica.

Frequenza non nota

* vedere il paragrafo Descrizione di alcune reazioni avverse Descrizione di selezionate reazioni avverse Aumento della pressione intraoculare Possono manifestarsi aumento della pressione intraoculare (PIO) e glaucoma. L’uso prolungato di corticosteroidi può comportare ipertensione oculare/glaucoma (in particolare nei pazienti con precedente PIO indotta da steroidi o con PIO elevata o glaucoma preesistenti). Bambini e anziani possono essere particolarmente suscettibili all’insorgere di PIO indotta da steroidi (vedere paragrafo 4.4). Anche i diabetici sono più soggetti a sviluppare cataratte sottocapsulari dopo somministrazione prolungata di steroidi topici. Reazioni avverse post-procedurali Nel corso degli studi clinici sono stati segnalati disturbi oculari (per es. edema corneale, irritazione dell’occhio, sensazione anomala all’occhio, aumento della lacrimazione, astenopia, disturbi della cornea, secchezza oculare, dolore oculare, fastidio oculare, uveite, visione offuscata, luminosità visiva, congiuntivite) e nausea. Queste reazioni sono generalmente lievi e transitorie e si reputa siano connesse all’intervento stesso di cataratta. Possibili reazioni avverse connesse alla cornea Nelle patologie che causano assottigliamento della cornea, l’uso topico di steroidi può talora comportare perforazione corneale (vedere paragrafo 4.4). Molto raramente sono stati riportati casi di calcificazione della cornea associati all’uso di colliri contenenti fosfati in pazienti con cornea significativamente danneggiata. Ulteriori reazioni avverse osservate con l’uso prolungato del principio attivo levofloxacina che possono potenzialmente verificarsi anche con Ducressa Rotture dei tendini della spalla, della mano, del tendine di Achille e di altri tendini, che hanno richiesto una riparazione chirurgica, o hanno comportato un’invalidità prolungata, sono state riferite in pazienti trattati con fluorochinoloni per via sistemica. Studi ed esperienze post-marketing con i chinoloni per via sistemica indicano che il rischio di tali rotture può essere aumentato nei pazienti trattati con corticosteroidi, in particolare nei pazienti geriatrici e nei tendini sottoposti a sollecitazioni elevate, incluso il tendine di Achille (vedere paragrafo 4.4). Segnalazione delle reazioni avverse sospette La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione all’indirizzo www.aifa.gov.it/content/segnalazioni-reazioni-avverse. 4.9 Sovradosaggio La quantità

totale di levofloxacina e desametasone 21-Fosfato contenuta nel flaconcino di Ducressa è troppo esigua per indurre effetti tossici dopo un’assunzione accidentale. In caso di sovradosaggio topico il trattamento deve essere interrotto. In caso di irritazione prolungata, sciacquare l’occhio/gli occhi con acqua sterile. La sintomatologia dovuta a ingestione accidentale non è nota. Il medico può considerare la lavanda gastrica o l’emesi.

5. PROPRIETÀ FARMACOLOGICHE 5.1 Proprietà farmacodinamiche Categoria farmacoterapeutica: agenti antinfiammatori e antinfettivi in combinazione, corticosteroidi e antinfettivi in combinazione. Codice ATC: S01C A01 Ducressa è una combinazione fissa di due principi attivi: levofloxacina e desametasone. Levofloxacina: Meccanismo d’azione: La levofloxacina, L-isomero attivo dell’ofloxacina, è un agente antibatterico della classe dei fluorochinoloni che inibisce le topoisomerasi batteriche di tipo II: DNA girasi e topoisomerasi IV. I target della levofloxacina sono principalmente la DNA girasi nei batteri Gram-negativi e la topoisomerasi IV nei batteri Gram-positivi. Lo spettro di attività contro i patogeni oculari include microrganismi aerobi Gram-positivi (per es. S. aureus MSSA, S. pyogenes, S. pneumoniae e gli streptococchi del gruppo viridans), batteri aerobi Gram-negativi (per es. E. coli, H. influenzae, M. catarrhalis, isolati ambientali di P. aeruginosa) e altri organismi (per es. Chlamydia trachomatis). Meccanismo di resistenza La resistenza batterica alla levofloxacina può svilupparsi principalmente attraverso due meccanismi principali: una riduzione della concentrazione intrabatterica del farmaco o alterazioni dei suoi enzimi target. L’alterazione del sito target deriva da mutazioni dei geni cromosomici che codificano la DNA girasi (gyrA e gyrB) e la topoisomerasi IV (parC e parE; grlA e grlB nello Staphylococcus aureus). La resistenza dovuta a una bassa concentrazione intrabatterica del farmaco può essere legata a un’alterazione delle porine della membrana esterna (OmpF), con conseguente riduzione del passaggio dei fluorochinoloni all’interno dei batteri Gram-negativi, oppure alle pompe di efflusso. La resistenza mediata dalle pompe di efflusso è stata descritta in pneumococchi (PmrA), stafilococchi (NorA), anaerobi e batteri Gram-negativi. Infine, una resistenza ai chinoloni mediata dai plasmidi (determinata dal gene qnr) è stata descritta nella Klebsiella pneumoniae e nell’E. coli. Resistenza crociata Può verificarsi una resistenza crociata tra i fluorochinoloni. Le singole mutazioni possono non comportare resistenza clinica, tuttavia le mutazioni multiple generalmente comportano resistenza clinica a tutti i farmaci appartenenti alla classe dei fluorochinoloni. Le porine alterate della membrana esterna e i sistemi di efflusso possono avere un’ampia specificità di substrato, individuando diverse classi di agenti antibatterici, con conseguente resistenza multipla. Criteri interpretativi dei saggi di sensibilità Non ci sono criteri interpretativi. Desametasone: Meccanismo d’azione: I corticosteroidi come il desametasone sopprimono l’espressione delle molecole di adesione delle cellule endoteliali vascolari, delle ciclossigenasi I o II e delle citochine. Tale azione culmina in un’espressione ridotta dei mediatori proinfiammatori e nella soppressione dell’adesione dei leucociti circolanti all’endotelio vascolare, impedendo pertanto la loro migrazione nel tessuto oculare infiammato. Il desametasone esercita una spiccata attività antinfiammatoria con un’attività mineralcorticoide limitata rispetto ad alcuni altri steroidi, ed è uno dei più importanti agenti antinfiammatori. Efficacia clinica: L’efficacia di Ducressa è stata indagata in uno studio controllato per valutare la non inferiorità di Ducressa rispetto al trattamento standard con una formulazione commerciale di tobramicina (0,5%) e desametasone (0,1%) in gocce oculari, per la prevenzione e il trattamento dell’infiammazione e per la prevenzione delle infezioni associate all’intervento chirurgico per cataratta negli adulti. Allo Sperimentatore addetto alla valutazione dei parametri dello studio non è stata resa nota l’assegnazione del trattamento. I pazienti che dopo l’intervento di cataratta non presentavano complicanze sono stati assegnati a Ducressa collirio, 1 goccia 4 volte al giorno per 7 giorni, seguito da desametasone 0,1% collirio, 1 goccia 4 volte al giorno, per altri 7 giorni, o al trattamento di riferimento con tobramicina + desametasone collirio, 1 goccia 4 volte al giorno per 14 giorni. I dati di efficacia sono disponibili in 395 pazienti trattati con Ducressa e in 393 pazienti trattati con il prodotto di riferimento dopo l’intervento di cataratta. Dopo 14 giorni di trattamento, la percentuale di pazienti che non presenta segni di infiammazione (endpoint primario dello studio) nel gruppo Ducressa seguito da desametasone è del 95,19%, rispetto al 94,91% del gruppo tobramicina + desametasone. La differenza tra le due percentuali è di 0,0028 (IC al 95%: [-0,0275; 0,0331]), dimostrano pertanto la non inferiorità del regime di trattamento sperimentale rispetto a quello di riferimento. Nel corso dello studio l’endoftalmite non è stata riscontrata in nessuno dei due gruppi. Nel braccio Ducressa, i segni di infiammazione della camera anteriore sono risultati assenti nel 73,16% dei pazienti al giorno 4 e nell’85,57% dei pazienti al giorno 8 successivi all’intervento chirurgico. Nel braccio tobramicina + desametasone, i segni di infiammazione della camera anteriore sono risultati assenti nel 76,84% dei pazienti al giorno 4 e nell’86,77% dei pazienti al giorno 8. L’iperemia congiuntivale è già assente al giorno 4 nell’85,75% dei pazienti del braccio Ducressa rispetto all’82,19% del braccio tobramicina + desametasone. Il profilo di sicurezza è risultato simile in entrambi i gruppi. Popolazione pediatrica L’Agenzia europea per i medicinali ha previsto l’esonero dall’obbligo di presentare i risultati degli studi con Ducressa in tutti i sottogruppi della popolazione pediatrica per la prevenzione e il trattamento dell’infiammazione e per la prevenzione delle infezioni associate all’intervento chirurgico per cataratta (vedere paragrafo 4.2 per informazioni sull’uso pediatrico). 5.2 Proprietà farmacocinetiche L’instillazione oculare di Ducressa comporta l’assorbimento di entrambi i principi attivi nei tessuti oculari e, in misura molto minore, nella circolazione sistemica. Nei conigli, dopo instillazione oculare, le concentrazioni plasmatiche di levofloxacina aumentano con la dose, sia dopo somministrazione singola, sia dopo somministrazione ripetuta. I livelli di desametasone sodio fosfato misurati nel plasma sono bassi. Infatti, il desametasone sodio fosfato viene rapidamente metabolizzato in vivo in desametasone, che è il metabolita attivo. L’esposizione al desametasone aumenta con la dose e dopo dosi ripetute è evidente un lieve accumulo sia di levofloxacina sia di desametasone. Nei tessuti oculari (umore acqueo, cornea e congiuntiva) i livelli di levofloxacina e di desametasone risultano superiori ai livelli massimi plasmatici dopo dosi singole e ripetute. In particolare, dopo 28 giorni di trattamento i livelli di levofloxacina e desametasone nei tessuti oculari sono superiori alla Cmax plasmatica da 50 a 100 volte e da 3 a 4 volte, rispettivamente. Centoventicinque pazienti sottoposti a intervento chirurgico di cataratta sono stati assegnati in modo casuale a 3 gruppi: levofloxacina, desametasone e Ducressa. Una goccia di ciascun farmaco è stata somministrata 90 e 60 minuti prima della paracentesi limbare. La media dei valori osservati per la concentrazione di levofloxacina era di 711,899 ng/ml (IC al 95%: 595,538; 828,260) nel gruppo Ducressa, e di 777,307 ng/ml (IC al 95%: 617,220; 937,394) con somministrazione della sola levofloxacina. Le concentrazioni di levofloxacina nell’umore acqueo sono ben al di sopra delle concentrazioni minime inibitorie per i patogeni oculari nello spettro di attività della levofloxacina. Quando Ducressa è stato somministrato con desametasone si è raggiunta una concentrazione nell’umore acqueo di 11,774 ng/ml (IC al 95%: 9,812; 13,736) rispetto ai 16,483 ng/ml (IC al 95%: 13,736; 18,838) con somministrazione del solo desametasone. Sia la levofloxacina sia il desametasone vengono eliminati con le urine. 5.3 Dati preclinici di sicurezza Gli studi sulla tossicità oculare per dosi ripetute condotti nei conigli con la combinazione fissa di levofloxacina/desametasone per un periodo di 28 giorni hanno evidenziato tossicità sistemiche attribuibili a effetti farmacologici esagerati del desametasone (necrosi focale delle cellule tubulari e glomerulopatia con necrosi e/o depositi ialini nei reni, ipertrofia epatica con inclusioni ialine intracellulari e necrosi di singole cellule, atrofia della corteccia surrenale e diminuzione dei linfociti dovuta ad atrofia della milza, del timo e dei linfonodi). Tali effetti sono stati osservati solo a esposizioni circa 3 volte superiori rispetto a quelle raggiunte alla massima dose oftalmica raccomandata per l’uomo, a indicare la scarsa rilevanza nell’uso clinico. Gli studi condotti sugli animali hanno dimostrato che gli inibitori della girasi causano disturbi nella crescita delle articolazioni portanti. Nel ratto e nel cane la levofloxacina, come altri fluorochinoloni, ha mostrato effetti sulla cartilagine (formazione di vesciche e cavità) dopo dosi elevate per via orale.

Genotossicità e cancerogenicità Il desametasone e la levofloxacina non rivelano alcun potenziale genotossico o cancerogeno clinicamente rilevante. Tossicità riproduttiva: La levofloxacina non ha influenzato la fertilità e ha compromesso lo sviluppo embrio-fetale negli animali solo a esposizioni notevolmente più elevate di quelle raggiungibili con la dose terapeutica per via oftalmica raccomandata per l’uomo. La somministrazione topica e sistemica di desametasone ha compromesso la fertilità maschile e femminile e indotto effetti teratogeni che comprendono formazione di palatoschisi, ritardo di crescita intrauterina e mortalità fetale. È stata osservata anche una tossicità peri- e postnatale del desametasone. Potenziale fototossico: Gli studi nel topo, dopo dosaggio sia orale sia endovenoso, hanno mostrato che la levofloxacina svolge un’attività fototossica solo a dosi molto elevate.

6. INFORMAZIONI FARMACEUTICHE 6.1 Elenco degli eccipienti Sodio diidrogeno fosfato monoidrato Disodio fosfato dodecaidrato Sodio citrato Benzalconio cloruro Sodio idrossido/acido cloridrico (per la correzione del pH) Acqua per preparazioni iniettabili 6.2 Incompatibilità Non pertinente. 6.3 Periodo di validità 2 anni. Eliminare entro 28 giorni dopo la prima apertura. 6.4 Precauzioni particolari per la conservazione Questo medicinale non richiede alcuna precauzione particolare per la conservazione. 6.5 Natura e contenuto del contenitore Flacone da 5 ml in polietilene a bassa densità (LDPE), con un contagocce in LDPE e un tappo a vite in polietilene ad alta densità (HDPE). Confezione da: 1 flacone x 5 ml 6.6 Precauzioni particolari per lo smaltimento L’antibiotico non utilizzato o la soluzione antibiotica residua e i materiali utilizzati per la somministrazione devono essere smaltiti in conformità alla normativa locale vigente.

7. TITOLARE DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO SANTEN OY Niittyhaankatu 20 33720 Tampere Finlandia 8. NUMERO(I) DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO AIC n. 047874019 - “1 MG/ML + 5 MG/ML COLLIRIO, SOLUZIONE” 1 FLACONE IN LDPE DA 5 ML CON CONTAGOCCE 9. DATA DELLA PRIMA AUTORIZZAZIONE/RINNOVO DELL’AUTORIZZAZIONE Data della prima autorizzazione: 15 ottobre 2020. Data del rinnovo più recente: 10. DATA DI REVISIONE DEL TESTO 10/2020 DUCRESSA “1 mg/ml + 5 mg/ml, collirio, soluzione” 1 flacone in LDPE da 5 ml con contagocce (AIC n. 047874019) Classificazione ai fini della fornitura: RR - medicinale soggetto a prescrizione medica. Classe ai fini della rimborsabilità: classe Cnn Prezzo al pubblico (IVA inclusa): € 19,00

4 giugno 2021

in diretta streaming dalla piattaforma digitale EyeSee

Presidente della Corte Paolo Nucci Giudici a latere Greta Castellucci Mattia Pasti Matteo Scaramuzzi Paola Valente Pubblico Ministero Aldo Vagge Difesa Andrea Lembo Imputati Luca Buzzonetti Roberto Caputo Adriano Magli Massimiliano Serafino

Processo agli oftalmologi pediatri INTRODUZIONE Prof. Paolo Nucci LETTURA DEI CAPI D’ACCUSA Dottori Greta Castellucci, Mattia Pasti, Matteo Scaramuzzi, Paola Valente ACCUSA Dr. Aldo Vagge DIFESA Dr. Andrea Lembo

Riservato a medici oculisti e ortottisti A tutti i partecipanti verrà riconosciuto un pacchetto FAD di 15 crediti ECM

L’oftalmologia pediatrica è una branca di grande interesse e alta specializzazione.

La mancanza di linee guida comuni e di un consenso scientifico nei principali quadri clinici è di certo una lacuna da colmare.

In questo congresso digitale sono coinvolti i principali oftalmologi pediatrici italiani, impegnati nel risolvere i dubbi e le controversie presenti, attraverso un’attenta rilettura della letteratura scientifica mondiale, segnalando i conflitti con la prassi quotidiana.

Alla fine dell’incontro, saranno redatte delle linee guida comuni, fruibili da tutti i colleghi e utilizzabili nella pratica clinica.

LETTURA CAPI D’ACCUSA, DIBATTIMENTO, SENTENZA LA PTOSI INFANTILE

LE OSTRUZIONI DEL DOTTO NASO LACRIMALE

Imputati: Prof. Adriano Magli, Dr. Massimiliano Serafino

Imputati Prof. Adriano Magli, Dr. Roberto Caputo

Introduce il capo di accusa il Dr. Mattia Pasti Presentazioni di casi clinici e argomenti dibattuti - Come capire la natura della ptosi - Cosa causa la ptosi congenita - Diagnosi differenziale - La Sindrome di Horner - Il Fenomeno di Marcus Gunn - La Chirurgia - Linee Guida finali

Introduce il capo di accusa la Dr.ssa Greta Castellucci Presentazioni di casi clinici e argomenti dibattuti - Storia naturale - Quanto è ragionevole attendere per intervenire?

- La Terapia conservativa - La Chirurgia - Linee Guida finali

LA MIOPIA

LA CATARATTA CONGENITA

Imputati Dr. Luca Buzzonetti, Dr. Roberto Caputo

Imputati Dr. Luca Buzzonetti, Dr. Massimiliano Serafino e informati sui fatti Prof. Adriano Magli, Dr. Roberto Caputo

Introduce il capo di accusa la Dr.ssa Paola Valente Presentazioni di casi clinici e argomenti dibattuti - Perché me ne devo preoccupare?

- Genetica o ambientale?

- Cosa funziona e cosa non funziona?

- A che età e fino a quando?

- Linee Guida finali

Introduce il capo di accusa il Dr. Matteo Scaramuzzi Presentazioni di casi clinici e argomenti dibattuti - Chi operare e quando operare?

- Same day bilateral Surgery?

- Tecniche chirurgiche - IOL quando e quali?

- Follow up corretto - Linee Guida finali

SENTENZA E CONSENSUS: Redazione di un Documento di Consensus tra gli esperti partecipanti

REGISTRATI SU: www.fgevents.it/eyesee

Virtual congress & live talk show

APRIL 9 / 23 / 30

2021

Hrs 5.30-8.30 PM

www.octforum2021.eu

UN PASSO AVANTI NELL’USO DELLE TERAPIE ANTIBIOTICHE1 NUOVO 2

1 mg/ml desametasone + 5 mg/ml levofloxacina, collirio, soluzione

UNA STRATEGIA TERAPEUTICA EFFICACE ED INNOVATIVA 1

La nuova combinazione fissa DUCRESSA “1 mg/ml + 5 mg/ml, collirio,soluzione” 1 flacone in LDPE da 5 ml con contagocce (AIC n. 047874019) Classificazione ai fini della fornitura: RR - medicinale soggetto a prescrizione medica Classe ai fini della rimborsabilità: Classe Cnn Prezzo al pubblico (IVA inclusa): € 19,00 Bibliografia: 1) Bandello F. et al. Eye (Lond). 2020 May 4. doi: 10.1038/ s41433-020-0869-1. Online ahead of print.

2) GU n. 254 del 14/10/2020.

3) RCP Ducressa.

Depositato in AIFA in data 12/11/2020 - Codice PP-DUC-IT-0003

Levofloxacina / Desametasone

indicata per la prevenzione e il trattamento dell’infiammazione e per la prevenzione dell’infezione associata all’intervento chirurgico per la cataratta3

Ducressa fornisce l’efficacia antibatterica

con una sola settimana di trattamento dopo l’intervento di cataratta 1

dispositivi medici oftalmici dal 1998