Kooperative Pflegeberatung und Beratungsqualität – Christa Hüper, Barbara Hellige

Christa H端per ist Professorin an der Hochschule Hannover mit dem Lehrgebiet Gesundheit und Krankheit, Beratung und Patientenschulung.

Barbara Hellige ist Professorin an der Hochschule Hannover mit dem

Lehrgebiet Professionalisierung in der Pflege, Beratung zur Unterst端tzung chronisch Kranker.

Christa Hüper • Barbara Hellige

Kooperative Pflegeberatung und Beratungsqualität Mit einem Exkurs zu Selbstmanagement, Macht und Eigensinn

Mabuse-Verlag Frankfurt am Main

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Inhalt Einleitung . ........................................................................................................... 9 1.

1.1 1.2 1.3 1.4 1.5

Modell der Kooperativen Pflegeberatung ....................... 15 Pflegewissenschaftliche Perspektive ................................................... 15 Salutogenetische Perspektive ............................................................... 16 Beratungsperspektive .............................................................................. 17 Assessment: Beratungsprobleme zuhörend erfassen .................... 17 Beratungsbeziehung durch Kooperation ........................................... 19

2.

Beratungsqualität und Beratungsevaluation.................... 21 2.1 Merkmale „guter“ Beratung ........................................................... 29

2.2

Pflegeberatungsqualität durch Struktur-,

Prozess- und Ergebnisqualität ............................................................... 32

2.3

Beratungsqualität und Qualitätssicherung nach EFQM ............... 35

3.

Beratung im Spannungsfeld zwischen Selbstmanagementimperativ und Eigensinn . .................................................................................... 44

3.1

Selbstmanagement zwischen verdinglichter Gesundheit

und empowernder Selbstbemächtigung ........................................... 44

3.2

Selbstmanagement als Gestaltungsfähigkeit im

ökonomisierten Gesundheitswesen .................................................... 49

3.2.1 Soziale Ungleichheit und die „Forderung und Förderung“

von Selbstmanagement ............................................................................. 51

3.2.2 Imperativ: Der mündige Patient schützt seine Gesundheit! ............... 55 3.3

Selbstmanagement im Kontext einer

Krankheitsbewältigung mit Eigen-Sinn .............................................. 60

3.4

Selbstmanagement und das Verhältnis zum

Kollektiv der Ressourcen ........................................................................ 67

3.5

Zum Umgang mit Macht in der Pflegeberatung .............................. 74

3.5.1 Macht, Eigensinn und Pflege –

Annäherung an ein schwieriges Verhältnis . ........................................... 76

3.5.2 Exkurs: Foucaults Auseinandersetzung mit Macht . ............................. 79 3.6

Gouvernementalität und deutungsmächtiges

Macht-Wissen in der Pflegeberatung ............................................ 88

3.7

Das Modell der Kooperativen Pflegeberatung –

eine Analyse seiner Machtpotenziale . ................................................ 94

4.

Exemplarisches Fallbeispiel „guter“ Beratung: Herr Z.: „Kann ich zuhause bleiben oder muss ich ins Heim?“

4.1

Fallvorstellung Herr Z. mit Phasenbestimmung und

Krankheitsverlauf ....................................................................................110

4.2

Beratungsassessment . ..........................................................................121

4.3

Pflegeberatungsbedarf und Ressourcen ..........................................123

(von Sandra Mehmecke) . ........................................................................110

4.3.1 Beratung mit Beratungsinterventionen .................................................124 4.3.2 Gesprächsabschluss und Ausblick . .......................................................127 4.4

Beratungsqualität des Beratungsgesprächs . ..................................128

5.

Kooperative Pflegeberatung im Praxistransfer: Forschungsergebnisse ................................................................132

5.1

Kooperative Pflegeberatung mit neurologisch Erkrankten

und ihren Angehörigen .........................................................................132

5.1.1 Problemstellung und Zielsetzung ...........................................................132 5.1.2 Hintergrund und Literatur ........................................................................133 5.1.3 Methodisches Vorgehen innerhalb der Projektphasen . .....................136 5.1.4 Intervention und Evaluation . ...................................................................138 5.1.5 Ergebnisse der Interventionsstudie .......................................................140 5.2

Kooperative Pflegeberatung für Krebserkrankte

und ihre Angehörigen . ..........................................................................153

5.2.1 Problemstellung und Zielsetzung ...........................................................153 5.2.2 Stand der Forschung ................................................................................154

5.2.3 Methodisches Vorgehen innerhalb der Projektphasen . .....................162 5.2.4 Ergebnisse der Interventionsstudie .......................................................166 5.2.5 Ergebnisse zur Entwicklung der Beratungskompetenz .....................180 5.2.6 Aussagekraft der Studienergebnisse und Datens채ttigung ................184 5.2.7 Einordnung der Studienergebnisse in den pflegewissenschaftlichen Forschungsstand ........................................187

5.2.8 Fazit .............................................................................................................188 5.3

Merkmale f체r eine gute Beratung

und Beratungsforschung ......................................................................191

6.

Statt eines Res체mees: Eigensinn und eigener Sinn . ...................................................195

Literatur .................................................................................................................198 Abbildungsverzeichnis ......................................................................................212 Anlagen .................................................................................................................213

Einleitung Das vorliegende Buch „Kooperative Pflegeberatung und Beratungsqualität“ mit einem Diskurs zum Selbstmanagement, zur Macht und zum Eigensinn kann als eine Fortführung und Erweiterung des Buches „Professionelle Pflegeberatung und Gesundheitsförderung für chronisch Kranke“ gelesen werden. Die Autorinnen haben seit Erscheinen des ersten Buches das Modell der Kooperativen Pflegeberatung in verschiedenen Praxisprojekten implementiert und evaluiert, um seine Praxisrelevanz und seine Potenziale zu erproben. Hierdurch haben sie sukzessive Merkmale für eine qualitätsgeleitete Pflegeberatung gebildet. In den Projekten wurden in Zusammenarbeit mit den Pflegeberatern Assessmentinstrumente weiterentwickelt und auf Basis der Praktikabilität im Praxisalltag modifiziert. Das Modell wurde innerhalb der Lehrveranstaltungen, basierend auf Praxiserprobungen der Studierenden, weiter entwickelt.

Zudem haben sich die Autorinnen im Rahmen ihrer Lehrschwerpunkte intensiv mit den aktuellen Weiterentwicklungen im Gesundheits- und Pflegewesen auseinandergesetzt, die unter den Stichworten der „Ökonomisierung des Sozialen“ (Friesacher 2004) und den Aspekten der „Gouvernementalität“ und des „Neoliberalismus“ (Foucault 2000) subsumiert werden können. Dabei wurde sehr schnell deutlich, dass die zunächst positiv konnotierten Begriffe der Beratung wie Selbstmanagement, Selbstsorge, Empowerment, Prävention und Qualitätsmanagement eine kritische Lesart erfordern. Nach dieser kritischen Lesart verlagert sich die Verantwortung für Gesundheit zunehmend auf den einzelnen Menschen. Gesundheit wird individualisiert. Das, was Gesundheit ist, was „normal“ ist, wird von den wissenschaftlichen Disziplinen, vornehmlich der Medizin, immer wieder neu definiert. Diese dann individualisierten Bedürfnisse nach Gesundheit, Heilung oder Linderung produzieren eine „gesellschaftliche Unbewusstheit“ (Erdheim 1988). Die soziale Konstruktion von beispielsweise Diagnosespektren, Heilungstechniken und Beratungsansätzen bleibt verborgen.

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Einleitung

Durch die Ökonomisierung der Pflege werden darüber hinaus individuelle menschliche Beziehungen in abstrakte und bürokratische Beziehungen verwandelt. Pflegeberatung kann unter diesen Rahmenbedingungen auch als Instrument der Führung und Kontrolle genutzt werden. Pflegeberater haben die Macht, das Denken durch die Art der Informationsweitergabe, durch Deuten und Klären und die Anleitung zum Handeln im Beratungsprozess zu beeinflussen. Die Nutzer können dazu gebracht werden, sich durch Sozial- und Selbsttechnologien zu kontrollieren und zu zivilisieren (Foucault 1986).

In einem umfangreichen Diskurs (Kapitel 3) haben wir unseren wissenschaftlichen Zugang mit Auswirkungen auf unser Qualitätsverständnis weiter entwickelt. Die vorherrschenden Qualitätssysteme folgen einer konvergenten, linearen und damit zweckrationalen Logik, sind normativ und sehr statisch. Sie lassen sich in der industriellen Produktion von Dingen anwenden. Zwar werden heute, wenn man von der Gesundheitsarbeit spricht, Begriffe wie medizinisch-industrieller Komplex, Gesundheitsindustrie oder Gesundheitswirtschaft genutzt, und die Arbeit ist auch weitgehend an der Logik des Toten ausgerichtet. Arbeit im Gesundheitswesen ist jedoch trotz aller Versuche, sie zu rationalisieren, zu standardisieren, trotz zunehmender Technisierung, immer noch Arbeit an und mit den Nutzern und das macht sie radikal unterschiedlich von industrieller Produktionsarbeit.

Der Träger des Alternativen Nobelpreises, Hans-Peter Dürr, hat ziemlich gut verdeutlichen können, dass ein System mit drei gekoppelten Körpern sich nicht vorhersagen lässt. Eine ähnliche Perspektive nimmt Rappaport (1985) für das Soziale ein, da er davon ausgeht, dass empowernd nur diejenigen arbeiten können, die zunächst akzeptieren, dass der Mensch ein paradoxes Wesen ist. Die Qualitätsmanagementsysteme in den Gesundheitseinrichtungen suggerieren jedoch, dass es möglich ist, zu Beginn der Arbeit mit den Nutzern definierte und messbare Ziele für die Patientensicherheit und -zufriedenheit zu erreichen, wenn man sich an bestimmte Regeln hält oder 10

Einleitung

Algorithmen folgt. Es wird vergessen gemacht, dass beispielsweise chronisch kranke Nutzern und ihre Angehörigen selbst den Großteil der Krankheits-, Biografie- und Alltagsarbeit leisten. Sie selbst bearbeiten die Krankheitsfolgen, um soweit wie möglich Normalität zu leben und damit die für sie mit Lebensqualität verbundenen Parameter zu erreichen. Diese können der Zweckrationalität und den Vernunftvorstellungen der Gesundheitsarbeiter deutlich widersprechen und in deren Augen sehr eigensinnig wirken.

Trotz Information über die neuesten wissenschaftlichen Erkenntnisse um die Schädlichkeit des Rauchens während der Beratung, trotz des Informierens und Deutens während der Beratung um die Notwendigkeit der Einhaltung eines komplexen Medikamentenregimes, trotz des Wissens der pflegenden Angehörigen, dass sie ihre Selbstpflege vernachlässigen, muss die Pflegeberaterin damit rechnen, dass ihre Klientin wissend nickt, sich eine Zigarette ansteckt und auch die sonst ausgehandelten Zielsetzungen nach kurzer Zeit nicht oder nur teilweise umsetzt. War die Beratung in diesem Fall von schlechter Qualität? Waren die Rahmenbedingungen zur Durchführung der Beratung wie Zeit, Zeitpunkt, Ort etc. vielleicht nicht angemessen? Könnte es sein, dass die bisher entwickelten Qualitätsansätze der Komplexität von Gesundheitsarbeit als Arbeit von Menschen mit Menschen nicht gerecht werden?

Da die Arbeit im Gesundheitswesen und damit die Wahrnehmung von bearbeitungsrelevanten Tatbeständen bei chronischer Krankheit in hohem Maße durch die Medizin und durch die Ökonomie definiert wird, haben sie die Deutungsmacht über qualitätsrelevante zu erhebende Daten und letztendlich qualitätsrelevantes Wissen. Interaktionsintensive Tätigkeiten, die die Qualitäten herstellen und sich sperrig gegen Quantifizierbarkeit zeigen, werden blindlings für den Behandlungs- und Pflegeverlauf abgewertet und tauchen als Messungen erster Ordnung gar nicht mehr auf. Als gleichgewichtige Qualitätsparameter kommen sie in den Bemessungen nicht mehr vor und nicht Messbares erscheint dann auch nicht als Qualitätsmangel.

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Einleitung

Die Autorinnen werden sich auf unterschiedliche Weise dem Thema Qualität annähern. Im ersten Kapitel wird zunächst das Modell der Kooperativen Pflegeberatung in seinen Grundzügen skizziert, auf das dann in den weiteren Kapiteln immer wieder Bezug genommen wird.

Ein Überblick zum derzeitigen Stand des Qualitätsmanagements in der Beratung und Pflegeberatung ist Gegenstand des zweiten Kapitels.

Dabei werden Studienergebnisse aus untersuchten Patientenerwartungen und zur Patientenzufriedenheit vorgestellt und danach zwei Qualitätsmanagementsysteme skizziert, die zurzeit zur Bewertung von Beratungsqualität genutzt werden. Am Beispiel der Kooperativen Pflegeberatung wird verdeutlicht, dass eine Indikatorenentwicklung, orientiert an statischen, quantifizierenden, konvergenten Logiken, die Komplexität des Beratungssettings nicht erfassen kann. Eine Annäherung an die Formulierung der erreichten Qualität, wie die Konnotation des Begriffs es vermuten lässt, muss vornehmlich durch qualitative Methoden erfolgen.

Das dritte Kapitel des Buches setzt sich mit den Themen Selbstmanagement, Macht und Eigensinn auseinander. Die „Ökonomisierung des Sozialen“ wirkt auch auf die strukturellen Rahmenbedingungen und den Prozess der Kooperativen Pflegeberatung. Pflegeberatung mit empowernder Zielsetzung, geförderter Selbstsorge und bedürfnisorieniertem Selbstmanagement muss sich kritisch mit den deutungsmächtigen, gesellschaftspolitischen Diskursen über Gesundheit und Krankheit auseinandersetzen. Diese kritische Perspektive bei der Indikatorenentwicklung muss Qualitätsmaßstäbe zur Bewertung von Pflegeberatung einbeziehen.

Zunächst werden die gegenwärtigen Diskurse zum Selbstmanagement skizziert, und es findet eine kritische Auseinandersetzung mit den Prämissen der Förderung des Selbstmanagement aus verschiedenen Perspektiven statt. Selbstmanagement, als Förderung von krankheitsspezifischen Kompetenzen im Umgang mit der Erkrankung und Stärkung der Gesundheit, ist eine neuerlich vielfach erhobene gesundheitspolitische Forderung. Eigenständigkeit und Selbstbemächtigung gilt es zur Stärkung der Patientenrolle und der Patientenkompetenz zu fördern. Diese Forderung wird im Kontext eines ökonomisierten Gesundheitswesens in 12

Einleitung

ihrer Widersprüchlichkeit für deren Auswirkungen auf die Beratungstätigkeit analysiert. Darüber hinaus wird deutlich, dass der Anspruch an den „homo oeconomicus“ als rationalen Dienstleistungsnutzer die Menschen unter- und überfordert. Insbesondere vor dem Hintergrund der schichtenspezifischen Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen findet eine kritische Auseinandersetzung mit dem individualistischen Begriff der Eigenverantwortung statt. Erkennbar wird, wie der geforderte mündige Bürger nicht nur das Recht auf Gesundheit, sondern immer stärker auch die Pflicht zur Gesundheit übernehmen soll; einer Gesundheit, deren Rahmenbedingungen weitgehend seinem Einfluss entzogen sind und an deren Lebensmilieus die wohlfahrtsstaatliche Regel des „Förderns und Forderns“ gänzlich vorbei geht. Umweltbedingungen, Arbeitsbedingungen, Arbeitslosigkeit, Wohnverhältnisse, kurzum die Lebensbedingungen, liegen gerade nicht im Ermessen des Einzelnen. Statt einer Selbstbemächtigung zur eigenen Lebensgestaltung wird Selbstbestimmung an die normierenden Vorgaben der Medizin gebunden. Exemplarisch ist an Prävention und Krankheitsfrüherkennung, als dem Versprechen auf ein Vermeidbares noch nicht Eingetretenes, der angepasste Zwang normierter Körperlichkeit und verdinglichter Gesundheit bereits erkennbar. Selbstmanagementförderung vor dem Hintergrund ungleicher Lebensbedingungen bedarf deshalb einer noch ausstehenden theoretischen Fundierung.

Eine Annäherung an das Thema Macht und Eigensinn im Kontext der Beratung wird, basierend auf Foucaults Machtanalytik, insbesondere durch das Konzept der Gouvernementalität, entwickelt. Es zeigt, wie durch die entstandenen Sozialtechnologien in Medizin und Pflege überwiegend zweckrationales, instrumentelles Wissen und Handeln dominieren. Die Nutzer von Gesundheitsleistungen reagieren auf dieses zu kurz greifende, und sie in ihrer Lebens- und Leidenskomplexität verkennende, Macht-Wissen zeitweise mit Eigensinn. Angebotene Hilfen können dann schnell als Zumutung erlebt werden. Deshalb muss Pflegeberatung die verschiedenen Wissenstypen im hermeneutischen Fallverstehen vereinigen, damit sie als sinnvoll erlebte individuell angemessene Unterstützung 13

Einleitung

wahrgenommen werden kann. Die in der Pflegeberatung aktivierbaren Wissensbestände werden in Hinblick auf ihre Deutungsmacht analysiert, da sie die Pflegeberatung in allen Phasen steuern können. Abschließend werden die Einzelkonzepte des Kooperativen Beratungsmodells zu Machtpotenzialen, Eigensinn und Empowerment in Beziehung gesetzt.

Im vierten Kapitel wird anhand eines konkreten Fallbeispiels eine Beratung dargestellt, die im Rahmen eines studentischen Praxisprojektes durchgeführt und dokumentiert wurde und geeignet ist, die Merkmale einer „guten“ Beratungspraxis kenntlich macht. Sichtbar ist auch, wie mangelndes Fallverstehen in der ausgeübten medizinischen Expertenmacht das Selbstbestimmungsrecht der Patienten verletzt.

Zwei abgeschlossene Forschungsprojekte zeigen im fünften Kapitel die Implementierung des Kooperativen Pflegeberatungsmodells in der stationären Versorgung. Das erste Projekt hat dabei mehr den Charakter einer Vorstudie, die mit geringen finanziellen und personellen Ressourcen die wissenschaftliche Begleitung und Evaluation einer in der neurologischen Klinik implementierte Pflegeberatung nachzeichnet. Das zweite Projekt, finanziert mit Mitteln des Europäischen Sozialfonds EFRE, präsentiert die eingeführte Pflegeberatung für Krebspatienten. Aus den Ergebnissen beider Projekte sind Merkmale einer qualitätsgeleiteten Beratung ableitbar. Die im Rahmen der Projekte entwickelten, erprobten und modifizierten Dokumentationsinstrumente sind im Anhang des Buches aufgeführt.

Im sechsten Kapitel soll anstatt eines Resümees ein chronisch kranker Mensch das Wort haben. Der kurze Buchauszug verdeutlicht die notwendige Alltagstapferkeit und den Eigensinn, um die Krankheit immer wieder neu in das Leben zu integrieren.

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