SPIS TREŚCI
1.1. Zarys
1.1.1.
1.3.2.
1.3.3.
1.4. Aspekty prawne używania
1.6.
– Paulina WACHHOLZ, Rafał SKOWRONEK , Rafał CELIŃSKI,
1.7.
1.7.1. Skala używania narkotyków w dorosłej populacji .............................
1.7.2. Zgony z powodu używania narkotyków
1.7.3. Zatrucia z powodu NSP ......................................................
1.7.4. Zakażenia HIV oraz HCV wśród iniekcyjnych użytkowników narkotyków
1.7.5. Podsumowanie .............................................................
2. DIAGNOSTYKA OSTRYCH ZATRUĆ SUBSTANCJAMI PSYCHOAKTYWNYMI
2.1. Metody analityczne ................................................................
2.1.1. Metody przesiewowe – Karina SOMMERFELD-KLATTA, Marek WIERGOWSKI
2.1.2. Metody konfirmacyjne – Marek WIERGOWSKI, Karina SOMMERFELD-KLATTA .....
2.2. Objawy kliniczne zatruć substancjami psychoaktywnymi. Toksydromy –Anna WALDMAN, Marek WIŚNIEWSKI ..................................................
2.2.1. Toksydrom antycholinergiczny (antymuskarynowy)
2.2.2. Toksydrom opioidowy .......................................................
2.2.3. Toksydrom sympatykomimetyczny
2.2.4. Toksydrom uspokajająco-nasenny
2.3. Postępowanie z pacjentem pod wpływem substancji psychoaktywnych w Szpitalnym Oddziale Ratunkowym – Karolina SZARUTA-RAFLESZ,
2.3.1. Postępowanie diagnostyczne z chorym podejrzanym o intoksykację
2.4. Zaburzenia parametrów biochemicznych w przypadku ostrych zatruć substancjami psychoaktywnymi
2.4.3. Zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej
2.4.4. Zaburzenia elektrolitowe i inne ..............................................
2.4.5.
3.1. Oddziaływania psychologiczne w leczeniu uzależnień – Barbara BĘTKOWSKA-KORPAŁA, Anna PRZENZAK ..................................................................... 181
3.2. Organizacja leczenia uzależnień w Polsce – Bogusława BUKOWSKA
3.3. Leczenie substytucyjne – Bogusława
4. INTERAKCJE NARKOTYKÓW I „DOPALACZY” Z LEKAMI I ETANOLEM –Bartosz WIELGOMAS, Damian ŚWIECZKOWSKI, Michał PRUC, Łukasz SZARPAK , Anna KLIMOWSKA ........................................................................
5. WPŁYW SUBSTANCJI PSYCHOAKTYWNYCH NA ROZWÓJ PŁODU –
5.1. Wstęp ..............................................................................
5.2. Syntetyczne substancje pobudzające
5.2.1. Amfetamina ................................................................
5.2.2. Kokaina
5.3. Opioidy ............................................................................
5.3.1. Leczenie substytucyjne ......................................................
5.4. Konopie ...........................................................................
5.4.1. Rozpowszechnienie stosowania konopi indyjskich wśród kobiet ciężarnych ...
5.4.2. Wpływ stosowania konopi indyjskich na płodność
5.5. Mechanizm działania i transport kannabinoidów przez łożysko ......................
5.5.1. Efekt embriotoksyczny i teratogenny marihuany
5.5.2. Efekty działania marihuany na płód ..........................................
5.5.3. Marihuana a występowanie depresji i depresji poporodowej
5.5.4. Wpływ używania marihuany na laktację .....................................
5.5.5. Efekty odległe wewnątrzmacicznego narażenia na marihuanę
5.5.6. Zalecenia wybranych towarzystw naukowych dotyczące konopi indyjskich ...
5.5.7. Podsumowanie wpływu stosowania konopi na przebieg ciąży
5.6. Przegląd wytycznych światowych towarzystw dotyczących zażywania narkotyków ...
6. NOWORODEK I NIEMOWLĘ MATKI NADUŻYWAJĄCEJ SUBSTANCJI UZALEŻNIAJĄCYCH/PSYCHOAKTYWNYCH
6.1. Wpływ zażywania substancji psychoaktywnych na rozwój płodu
6.1.1. Wpływ neuroprzekaźników na rozwój mózgu płodu ..........................
6.1.2. Mechanizmy oddziaływania środków
6.2. Programowanie płodowe ...........................................................
6.3. Efekty prenatalnego narażenia na wybrane substancje psychoaktywne na wyniki ciąży i noworodkowe .....................................................
6.3.1. Stymulanty .................................................................
6.3.2.
6.3.3.
6.3.4. Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI)
6.4. Noworodkowy zespół abstynencyjny, (NAS, neonatal abstinence syndrome) ..........
6.4.1. Objawy
6.4.2. Wpływ wybranych substancji psychoaktywnych na wystąpienie NAS .........
6.4.3. Czynniki modyfikujące przebieg NAS/NOWS
6.4.4. Rozpoznawanie NAS/NOWS .................................................
6.4.5. Diagnostyka różnicowa
6.4.6. Postępowanie ...............................................................
6.4.7. Wypis ze szpitala noworodka matki nadużywającej substancji psychoaktywnych ...........................................................
6.5. Późne powikłania neurobehawioralne u niemowląt i dzieci matek nadużywających substancji psychoaktywnych .......................................................
6.6. Zachowania rodzicielskie matek nadużywających środków psychoaktywnych i karmienie piersią ..................................................................
6.7. Podsumowanie ....................................................................
7. WPŁYW SUBSTANCJI PSYCHOAKTYWNYCH NA ROZWÓJ DZIECI I MŁODZIEŻY –Agnieszka ZAGIERSKA, Maciej ZAGIERSKI
7.1. Wstęp
7.2. Substancje psychoaktywne stosowane w farmakoterapii dzieci i młodzieży ..........
7.3. Skutki używania substancji psychoaktywnych .......................................
7.3.1. Kannabinoidy i produkty konopne ...........................................
7.3.2. Kofeina .....................................................................
7.3.3. Amfetamina i jej pochodne ..................................................
7.3.4. Kokaina
7.3.5. Nowe substancje psychoaktywne ............................................
7.4. Uzależniające zaburzenia zachowania
7.5. Podsumowanie ....................................................................
8.1. Substancje ułatwiające wykorzystanie seksualne – Piotr ADAMOWICZ .................
8.1.1. Wstęp
8.1.2. Substancje stosowane w celu ułatwienia wykorzystania seksualnego
8.1.3. Materiał biologiczny ........................................................
8.1.4. Pobieranie, transport i przechowywanie
8.1.5. Analiza materiału ...........................................................
8.1.6. Problemy analityczne i interpretacyjne
8.2. Substancje stosowane w dopingu sportowym – Piotr Maciej KABATA ..................
8.2.1. Rys historyczny
8.2.2. Walka z dopingiem ..........................................................
8.2.3. Substancje psychoaktywne stosowane w celach dopingowych znajdujące się na liście preparatów zakazanych .............................................
8.2.4. Cel stosowania środków psychoaktywnych w sporcie ........................
8.2.5. Ryzyko związane z używaniem środków psychoaktywnych ...................
8.3. Substancje stosowane w celu redukcji otyłości – Marek WIERGOWSKI, Wojciech WALDMAN
8.3.1. Wprowadzenie
8.3.2. Amfetamina i analogi
8.3.3. Fentermina i amfepramon
8.3.4. Sybutramina
8.3.5. 2,4-dinitrofenol (DNP) .......................................................
8.3.6. Bupropion i naltrekson
8.3.7. Orlistat .....................................................................
8.3.8. Plenity
8.3.9. Analogi GLP-1 ...............................................................
8.3.10. Agonista receptorów GLP-1 i GIP – Tirzepatyd
8.3.11. Inhibitory dipeptydylopeptydazy 4
8.3.12. Podsumowanie
WPŁYW SUBSTANCJI
PSYCHOAKTYWNYCH NA ROZWÓJ
DZIECI I MŁODZIEŻY
Agnieszka ZAGIERSKA, Maciej ZAGIERSKI
7.1. Wstęp
Substancje psychoaktywne to niejednorodna grupa związków chemicznych zarówno w kontekście ich budowy, jak i mechanizmu działania, której wspólnym mianownikiem jest wpływ na ośrodkowy układ nerwowy. Substancje psychoaktywne (SPA) wpływają na świadomość, postrzeganie, zmiany nastroju i zachowanie.
Dane epidemiologiczne dotyczące używania substancji psychoaktywnych przez dzieci i młodzież są bardzo niepełne. W literaturze znajdują się doniesienia dotyczące wybranych populacji, np. „dzieci ulicy”, młodzieży przebywającej w ośrodkach terapeutycznych, dzieci w krajach rozwijających się, szczególnie Afryki. Obszerne dane opublikowane przez WHO, National Center for Drug Abuse Statistics są niepełne, gdyż opisują stan do 2020 r. Widoczna jest jednak stale rosnąca liczba dzieci, które miały chociaż raz kontakt z tymi związkami.
W maju i czerwcu 2019 r. w ramach europejskiego projektu: European School Survey Project on Alcohol and Drugs (ESPAD) zrealizowano audytoryjne badanie ankietowe na losowej próbie reprezentatywnej 99 647 uczniów trzecich klas szkół gimnazjalnych (15–16-letnich) w 35 krajach. Ważona próba ogólnopolska liczyła 2814 uczniów trzecich klas szkół gimnazjalnych oraz 3089 uczniów drugich klas szkół ponadgimnazjalnych.
Wyniki wskazują, że 32% respondentów uznało kannabinoidy za najłatwiej dostępną substancję psychoaktywną, 16% ankietowanych przynajmniej raz użyło kannabinoidów, a 2,4% przed ukończeniem 13. r.ż. Ponadto ecstasy, amfetaminę, kokainę i LSD przynajmniej raz w życiu użyło 5% badanych. Używanie substancji psychoaktywnych miało najczęściej na celu intensywniejsze postrzeganie rzeczywistości, poprawę samopoczucia (odczuwania większej radości), zwiększenie otwartości i zmniejszenie nieśmiałości.
7. Wpływ substancji psychoaktywnych na rozwój dzieci i młodzieży
Na wzrastający trend używania SPA wpływa wiele czynników, a wśród nich z pewnością legalizacja marihuany medycznej i zdekryminalizowanie jej w niektórych krajach Europy, m.in.:
• na Malcie od 2021 r. dorośli mogą posiadać do 7 g marihuany oraz mogą uprawiać do 4 roślin konopi indyjskich w domu;
• w Niemczech od 2024 r. legalne jest posiadanie do 25 g marihuany w miejscach publicznych oraz do 50 g w domu; możliwa jest również uprawa do 3 roślin na osobę;
• w Holandii osoby dorosłe mogą posiadać do 5 g marihuany oraz tolerowana jest uprawa do 5 roślin marihuany;
• w Czechach tolerowane jest posiadanie do 15 g marihuany lub uprawa do 5 roślin (większe ilości traktowane są jako wykroczenie, a nie przestępstwo).
W Stanach Zjednoczonych od końca 2023 r. rekreacyjne używanie marihuany jest legalne w 24 stanach.
Człowiek może być poddany ekspozycji na te substancje w różnych okolicznościach i na każdym etapie życia – zarówno w okresie prenatalnym (transfer przezłożyskowy z krwi matki), w trakcie porodu i każdego dnia po narodzeniu. Jakkolwiek mechanizm działania poszczególnych substancji psychoaktywnych jest niezależny od wieku, to metabolizm substancji może być odmienny. Większy odsetek tkanki tłuszczowej, mniejsza lub większa aktywność niektórych enzymów u dzieci w porównaniu do osób dorosłych, a także niedojrzałość wielu narządów determinują nie tylko początek i czas działania, ale również intensywność efektu przyjętej substancji. Tym samym toksydromy mogą być mniej typowe, a to implikuje mniej oczywiste, trudniejsze rozpoznanie.
Większość substancji psychoaktywnych przenika do mleka matki. Badania wskazują, że THC z mleka kobiecego jest szybciej wchłaniany i metabolizowany, a wolniej wydalany przez niemowlę, ponadto większa jego część przenika do ośrodkowego układu nerwowego. Jest to wynikiem wspomnianych już odrębności fizjologicznych zależnych od dojrzałości organizmu. THC ma właściwości lipofilne, stąd jego deponowanie w organizmie i tkance tłuszczowej zależy od natężenia uzależnienia od marihuany (okres biologicznego półtrwania dla sporadycznie palących marihuanę wynosi 3–57 h, a w przypadku chronicznego palenia około 3–13 dni). Takie właściwości THC powodują możliwość wykrywania tej substancji we krwi u osób nadużywających marihuanę nawet do kilku tygodni od ostatniego użycia.
7.2. Substancje psychoaktywne stosowane w farmakoterapii dzieci i młodzieży
7.2. Substancje psychoakty wne stosowane w farmakoterapii dzieci i młodzieży
Jednymi z najdłużej stosowanych substancji psychoaktywnych w medycynie są leki opioidowe. Znajdują się na drugim i trzecim stopniu drabiny analgetycznej według WHO.
W tym miejscu należy wyraźnie zaznaczyć, że istnieją znaczące różnice w farmakoterapii dorosłych i dzieci. Wiele leków powszechnie wykorzystywanych w leczeniu osób dorosłych nie posiada rejestracji do stosowania w populacji pediatrycznej, a mimo to są stosowane. Dla przykładu, nie ma badań nad stosowaniem buprenorfiny u dzieci. Oksykodon i dihydrokodeina nie są zalecane dzieciom poniżej 12. r.ż., a morfina może być stosowana u dzieci od 2. r.ż.
Poza leczeniem bólu z wykorzystaniem opioidów wiele innych SPA znalazło zastosowanie terapeutyczne, u dzieci przede wszystkim w chorobach psychicznych i neurologicznych. Zaburzenia rozwojowe u dzieci dzieli się na całościowe i częściowe. Do zaburzeń całościowych zalicza się autyzm wczesnodziecięcy, zespół Retta i dziecięce zaburzenia dezintegracyjne (zespół Hallera). Z kolei zaburzenia częściowe dotyczą tylko jednej sfery rozwoju (np. mowy, motoryki, emocji). W leczeniu dzieci powyżej 5. r.ż. z rozpoznanymi całościowymi zaburzeniami rozwojowymi (głównie ADHD – zespół nadreaktywności ruchowej z deficytem uwagi) stosuje się atomoksetynę i metylofenidat. Z kolei w leczeniu dysleksji u dzieci od 8. r.ż. zarejestrowany jest piracetam.
Depresja u dzieci jest stale narastającym problemem i coraz częściej poza psychoterapią konieczna jest farmakoterapia. Tylko kilka leków przeciwdepresyjnych jest zarejestrowanych do leczenia depresji u dzieci (fluoksetyna, amitryptylina, doksepina), większość jest stosowana „off label”. Niemniej niektóre leki, które są zarejestrowane do leczenia innych chorób w wieku dziecięcym (np. zaburzeń kompulsywnych, drgawek) i wykazują działanie przeciwdepresyjne, są wykorzystywane w leczeniu depresji, np. sertralina, imipramina. W leczeniu przeciwdrgawkowym u dzieci ugruntowaną pozycję zajmują: klonazepam, fenobarbital, pochodne karboksamidu. W tym miejscu warto wspomnieć, że midazolam w postaci roztworu do jamy ustnej można podawać już niemowlętom od 3. m.ż. Pytanie o występowanie skutków ubocznych tych leków jest retoryczne. Każde oddziaływanie na rozwijający się układ nerwowy – jak to ma miejsce w wieku dziecięcym – może wywrzeć długofalowe efekty. Zaobserwowano, że metylofenidat – stosowany w leczeniu dzieci z ADHD – spowalnia tempo wzrastania. Uznaje się, że efekt negatywny na wzrost pojawia się przy długotrwałym (>1 roku) stosowaniu dużych dawek, szczególnie między 3. a 5. r.ż. (w Polsce lek zarejestrowany
7. Wpływ substancji psychoaktywnych na rozwój dzieci i młodzieży
u dzieci powyżej 6 lat). Pacjenci, u których się go stosuje w tym wieku, osiągają o 1–2 cm niższy wzrost. Efekt ten jest większy w przypadku preparatów o stałym uwalnianiu w porównaniu do leków o natychmiastowym uwalnianiu substancji leczniczej. Należy zaznaczyć, że nie ma zgodności co do stopnia tego zjawiska ani patomechanizmu. Jedna z koncepcji zakłada, że anorektyczne działanie tych leków wiąże się z niedostatecznym pokryciem zapotrzebowania na substancje odżywcze, które w okresie rozwojowym jest relatywnie większe. W efekcie obserwuje się obniżenie, spowolnienie lub zahamowanie przyrostu masy i wzrastania. Jest to zgodne z obserwowanym przejściowym obniżeniem stężenia insulinopodobnego czynnika wzrostu 1 (IGF1) na początku stosowania metylofenidatu, podczas gdy wydzielanie hormonu wzrostu i jego aktywność pozostawały prawidłowe. Z drugiej strony, znany jest wpływ leków psychoaktywnych na układ endokrynny. Zarejestrowane do stosowania u dzieci haloperidol i chloropromazyna (już od 2. r.ż.) pośrednio, blokując receptor D2, zwiększają stężenie prolaktyny. Jednym z pierwszych objawów tego stanu może być obniżenie libido, osłabienie potencji u młodych mężczyzn, a u nastolatek i młodych kobiet zaburzenia miesiączkowania. Nieleczona hiperprolaktynemia prowadzi do hipogonadyzmu. Implikuje to wystąpienie niepłodności, ale także zaburzeń metabolicznych, np. obniżenia masy kostnej i mięśniowej. Ponadto blokery receptorów D2 mają wpływ na funkcje kognitywne, szczególnie na pamięć roboczą, uczenie poprzez wzmacnianie (RL, reinforcement learning), działania motywacyjne, a także modulują nastrój (agresja, depresja). Blokowanie receptorów D2 przez te leki prowadzić może do wystąpienia zespołu pozapiramidowego.
7.3. Skutki używania substancji psychoaktywnych
Najczęstszymi niepożądanymi objawami używania substancji psychoaktywnych są: wahania nastroju, zaburzenia snu, utrata apetytu i masy ciała, dolegliwości bólowe. Mogą także pojawić się objawy wytwórcze, zaburzenia pamięci, zobojętnienie, nastawienia ksobne, zaburzenia równowagi i niezborność ruchowa, ale także przekrwienie spojówek, wzmożona potliwość, katar, owrzodzenie przegrody nosa i inne. To właśnie ww. objawy budzą zaniepokojenie w środowisku – rodziców, nauczycieli i znajomych. Nierzadko rodzice, którzy mają problemy wychowawcze ze swoim dzieckiem, zgłaszają się z nim do lekarza i proszą o badania toksykologiczne.
Największą grupę dzieci używających substancji psychoaktywnych stanowią osoby, które są przyjmowane do szpitala z objawami ostrego zatrucia i wymagają leczenia objawowego. Stosunkowo rzadko nadużycie substancji psychoaktywnych prowadzi do niewydolności oddechowej, niedokrwienia mięśnia sercowego. Wówczas leczenie
