SPIS TREŚCI
Przedmowa
..........................................................
XI
Podziękowania . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
XV
CZĘŚĆ 1. UJĘCIE INTEGRACYJNE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1
Rozdział 1. Przykładowe przypadki . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Przykłady integracyjnej diagnostyki i leczenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pani A: Pierwotny problem dotyczący ryzykownego używania substancji . . . . . . . Pan B: Główny problem dotyczący stresu pourazowego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Podsumowanie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3 4 5 8 13
Rozdział 2. Potrzeba integracyjnego wsparcia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Spojrzenie na PTSD i cPTSD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zespół stresu pourazowego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Złożony zespół stresu pourazowego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Spojrzenie na zaburzenia używania substancji i ryzykowne stosowanie substancji . . . . . Strategia całkowitej abstynencji . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Podejście oparte na redukcji szkód . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zrozumienie złożoności problematycznego używania substancji . . . . . . . . . . . . . . Powiązania między stresem traumatycznym a ryzykownym używaniem substancji . . . . Ścieżki łączące traumę i ryzykowne używanie substancji . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Charakter i stopień ekspozycji na traumę . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Schorzenia współwystępujące z traumą . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Traumatyzacja i mikroagresje związane z różnicami indywidualnymi i różnorodnością . . . Podsumowanie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15 15 16 16 20 21 22 23 24 25 32 33 35 36
V
SP IS T REŚ C I
CZĘŚĆ 2. ROZPOZNANIE I LECZENIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
37
Rozdział 3. Rozpoznanie i konceptualizacja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rozpoznanie jako leczenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Wychodzenie klientom naprzeciw . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Jak podejść do wstępnego wywiadu klinicznego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Omawianie ryzykownego używania substancji . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Omawianie traumy i stresu traumatycznego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Formułowanie wstępnego rozpoznania diagnostycznego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Stosowanie standaryzowanych narzędzi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Narzędzia oceny traumy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ocena objawów towarzyszących . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Miary wpływu rasizmu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Miary dotyczące używania substancji psychoaktywnych . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Planowanie leczenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Planowanie związane z używaniem substancji psychoaktywnych . . . . . . . . . . . . . . Planowanie pracy ze stresem pourazowym . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Podsumowanie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
39 40 44 45 51 53 59 63 64 66 67 68 72 72 76 79
Rozdział 4. Decyzje terapeutyczne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 Model etapowy a trauma i ryzykowne używanie substancji – kiedy go stosować? . . . . . 82 Okno terapeutyczne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 Klasyfikacja metod leczenia stresu traumatycznego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 Wsparcie uwzględniające traumę . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 Terapia traumy a terapia ogólna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 Leczenie skoncentrowane na przeszłości a leczenie skoncentrowane na teraźniejszości . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 Leczenie skupione na technikach . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 Klasyfikacja terapii stresu pourazowego i zaburzeń związanych z używaniem substancji . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 Etapowe podejście do PTSD+SUD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 Kontekstowe podejście do traumy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 Rozróżnienia skupione na technikach . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 Stopniowanie i elastyczność w terapii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 Integracja terapii opartych na dowodach z podejściami psychodynamicznymi . . . 98 Co stanowi o sukcesie terapii? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102 Podsumowanie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 Rozdział 5. Oblicza leczenia, część I . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Elastyczność w stosowaniu leczenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Terapie skoncentrowane na traumie / skoncentrowane na przeszłości . . . . . . . . . . . . . . Przedłużona ekspozycja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Krótka psychoterapia eklektyczna w leczeniu PTSD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ekspozycyjna terapia narracyjna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
VI
105 106 107 107 109 110
S PI S T RE Ś C I
Terapia odwrażliwiania i przetwarzania za pomocą ruchów gałek ocznych . . . . . . Terapia przetwarzania poznawczego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Terapia redukcji poczucia winy związanego z traumą . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Terapie skoncentrowane na teraźniejszości / nieskoncentrowane na traumie . . . . . . . . . Psychoterapie skoncentrowane na pracy z ciałem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Podsumowanie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
111 114 115 119 119 124
Rozdział 6. Oblicza leczenia, część II . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Stabilizacja i regulacja emocjonalna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . STAIR – terapia narracyjna STAIR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dialektyczna terapia behawioralna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Modele leczenia ryzykownego używania substancji . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Terapia zapobiegania nawrotom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nauka umiejętności adaptacyjnych – terapia poznawczo-behawioralna . . . . . . . . . Zapobieganie nawrotom oparte na uważności . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Modele pomocne w leczeniu stresu traumatycznego i ryzykownego używania substancji . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Terapia akceptacji i zaangażowania . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Transformacyjna praca z krzesłami . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Modele integracyjne w pracy z PTSD i ryzykownym używaniem substancji . . . . . . . . . Poszukiwanie bezpieczeństwa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Równoczesne leczenie PTSD i SUD przy użyciu przedłużonej ekspozycji . . . . . . . Model grupowy dla kobiet TRIAD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Inne modele integracyjne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zintegrowany model zdrowienia z uzależnień i traumy ATRIUM . . . . . . . . . . . . . Terapia uważności i modyfikacji zachowań impulsywnych, uzależnieniowych i autodestrukcyjnych . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Risking Connection . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Regulacja emocji po traumie – zasady edukacji i terapii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zdrowienie i wzmacnianie po traumie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Podsumowanie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
125 125 126 129 133 133 135 136
Rozdział 7. Interwencje farmakologiczne i nowe możliwości . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kiedy proponować konsultacje farmakoterapeutyczne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Omawianie ambiwalencji związanej z włączeniem farmakoterapii . . . . . . . . . . . . . . . . . Pomocne interwencje farmakologiczne w PTSD i SUD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Leki stosowane w kontekście używania alkoholu lub innych substancji . . . . . . . . . Leczenie farmakologiczne PTSD oraz zaburzeń związanych z używaniem alkoholu lub innych substancji . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Środki farmakologiczne stosowane przy zaburzeniach nastroju . . . . . . . . . . . . . . . Leki stabilizujące nastrój . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Leki stosowane przy współwystępujących zaburzeniach lękowych i stresie traumatycznym . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Leki przeciwpsychotyczne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
137 137 139 141 141 144 145 146 146 146 147 148 148 149 151 152 155 157 157 162 163 164 165 167
VII
SP IS T REŚ C I
Leki stosowane przy zaburzeniach snu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Farmakologiczne metody ograniczania warunkowania lęku . . . . . . . . . . . . . . . . . . Stosowanie innych substancji psychoaktywnych w leczeniu PTSD . . . . . . . . . . . . . . . . . Konopie indyjskie jako terapia PTSD wśród osób używających substancji? . . . . . . PTSD+SUD i leczenie psychodelikami . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Podsumowanie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
168 169 170 171 179 183
CZĘŚĆ 3. KWESTIE KLINICZNE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185 Rozdział 8. Podejścia i wyzwania w pracy terapeutycznej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Poziom komfortu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Komfort związany z ryzykiem używania substancji . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Komfort związany z traumą . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kontynuować czy zaniechać? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kontynuacja pracy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dynamika relacji terapeutycznej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ramy terapeutyczne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Wyważenie między strukturą i elastycznością w ramach terapii . . . . . . . . . . . . . . . Wyzwania związane z poufnością . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . „Wycofanie się” lub zakończenie leczenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Podsumowanie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
187 188 189 193 195 197 198 203 203 204 206 212
Rozdział 9. Kwestie relacyjne i przeciwprzeniesieniowe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213 Rozbieżne podejścia do pracy ze stresem traumatycznym a używaniem substancji . . . . 214 Podstawowe zasady i wyzwania dla klinicysty . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215 Elastyczność w postawie terapeutycznej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215 Postawy umożliwiające efektywną pracę w ramach redukcji szkód . . . . . . . . . . . . 217 Samoujawnienie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219 Uwzględnienie wzorców relacyjnych i przeciwprzeniesieniowych . . . . . . . . . . . . . . . . . 222 Rola empatii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222 Uważność na postawy krytyczne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224 Paradygmaty relacyjne w kontekście przemocy seksualnej i uwarunkowanej płcią oraz ryzykownego używania substancji . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225 Praca z osobami, które doświadczyły wykorzystania seksualnego w dzieciństwie i ryzykownie używają substancji . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226 Przeciwprzeniesienie w terapii napaści seksualnej i ryzykownego używania substancji . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235 Przeciwprzeniesienie w pracy z przemocą w związku i ryzykownym używaniem substancji . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239 Podsumowanie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243
Rozdział 10. Współpraca w zespole . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245 Podejście zespołowe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246 Budowanie zespołu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 248
VIII
S PI S T RE Ś C I
Kiedy rozważyć dodatkowe wsparcie lub wzmożoną pomoc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dodatkowe formy terapii i ich rola . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Psychoterapia grupowa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Uzupełniająca terapia zorientowana na traumę . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Farmakoterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gdy współpracujesz z aplikacją . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Grupy wzajemnego wsparcia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zmniejszanie intensywności terapii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Życie w środowisku przejściowym . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dalsze kształcenie i superwizja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kiedy rozważyć zmianę terapeuty? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Podsumowanie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
250 254 254 256 256 259 260 268 269 270 271 272
Rozdział 11. Zaangażowanie rodziny i rodzicielstwo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Czy zaangażowanie rodziny jest wskazane? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Wsparcie rodziny jest skomplikowane! . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kiedy rodzina była źródłem krzywdy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Przygotowanie do włączenia rodziny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Wspólne sesje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pomoc rodzinie we wspieraniu klienta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Metoda CRAFT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Podejście Invitation to Change . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Al-Anon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Interwencja Johnsona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Wspieranie rodzin klientów w okresie adolescencji . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Terapeutyczne zaangażowanie w kwestie rodzicielskie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Wrażliwość rodzicielska . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Interwencje terapeutyczne skupione na rodzinie i rodzicielstwie . . . . . . . . . . . . . . . . . . Terapia zachowań rodzinnych . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Program wzmacniania rodzin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Program wspierającego rodzicielstwa dla rodzin w leczeniu uzależnień i powrocie do zdrowia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Podsumowanie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
275 276 276 282 285 286 289 289 291 292 293 294 296 299 303 305 307 307 308
Zakończenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311 Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 313 Indeks . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341
PRZEDMOWA
Chociaż wielu klinicystów uważa się za ekspertów w pracy ze stresem traumatycznym lub ryzykownym używaniem substancji, często brakuje im biegłości w obu tych dziedzinach bądź nie mają oni specjalistycznej wiedzy, jak klinicznie traktować je jako kwestie współwystępujące. Podobnie bywa, że osoby praktykujące mają wiedzę w zakresie interwencji eksploracyjnych, psychodynamicznych lub modalności poznawczo-behawioralnych i opartych na umiejętnościach, ale czują się niekomfortowo, próbując łączyć te metody, zwłaszcza w pracy z traumą1 i używaniem substancji. Nawet doświadczeni specjaliści mogą mieć trudności z prowadzeniem przypadku, który z czasem okazuje się bardziej złożony, gdy pojawia się przeszła trauma lub problem z używaniem substancji. W niniejszej książce przedstawiamy wyzwania w pracy z tą populacją z perspektywy klinicznej. Mamy nadzieję, że okaże się ona pomocna w uzupełnieniu braków w ekspertyzie odczuwanych przez wielu terapeutów. Nasza publikacja jest adresowana do doświadczonych klinicystów, a także do tych, którzy są w trakcie szkolenia i chcą poszerzyć swoje kompetencje w integracyjnym leczeniu współwystępującego stresu traumatycznego i ryzykownego używania substancji. Po jej przeczytaniu czytelnicy zyskają lepsze zrozumienie przebiegu rozwoju stresu traumatycznego i ryzykownego używania substancji, a także tego, jak zakres ich nasilenia wpływa na podejmowane decyzje kliniczne w całym procesie leczenia. Przeprowadzimy krok po kroku przez liczne dylematy techniczne pojawiające się w pracy z klientami, którzy borykają się z następstwami traumy oraz z ryzykownym używaniem substancji. W książce tej omówimy nasze podejście do pracy z klientami, począwszy od pierwszej konsultacji, aż po wiele dylematów, przed którymi możemy stanąć podczas prowadzenia terapii. Dążymy do tego, by wyposażyć klinicystów w wiedzę umożliwiającą im pewniejsze nawigowanie wśród złożonych elementów leczenia klientów zmagających się z traumą i ryzykownym używaniem substancji. Kwestie różnorodności, równości, włączenia i przynależności
1
Autorki często używają terminu trauma (grecki źródłosłów to „rana”), co wyjaśniają w dalszej części przedmowy. W miejscach wymagających większej precyzji tłumaczę jako „doświadczenia (potencjalnie) traumatyczne” (przyp. tłum.).
XI
P RZ ED MOWA
(diversity, equity, inclusion, and belonging, DEIB) przecinają się z traumą i używaniem substancji na niezliczone sposoby, staramy się również uwzględniać istotne perspektywy dotyczące traumy na tle rasowym i dyskryminacji. Na towarzyszącej publikacji stronie internetowej (http://www.guilford.com/ hien-litt-materials) udostępniamy listę różnorodnych zasobów dotyczących stresu traumatycznego i ryzykownego używania substancji. Czytelnicy znajdą tam także Kwestionariusz dla Nowego Pacjenta, ćwiczenie SOBER Breathing Space oraz skrypt Ugruntowania, o których mowa w rozdziałach 3 i 6. W odniesieniu do płci, do opisywania osób postanowiłyśmy używać zaimków męskich (he/him/his), żeńskich (she/her/hers) oraz neutralnych (they/them/theirs). Zamiast trzymać się tradycyjnych konwencji gramatycznych, pragniemy uszanować szeroką gamę tożsamości indywidualnych; stąd nasze przykłady będą naprzemiennie stosować te formy zaimków. Zauważą Państwo, że w książce stosujemy terminy „ryzykowne używanie substancji2” oraz „problematyczne używanie substancji” zamiast powszechniejszego określenia „nadużywanie substancji”. Ten ostatni termin przez wiele lat dominował w tej dziedzinie, częściowo ze względu na ramy określone w poprzednich wydaniach Diagnostycznego i statystycznego podręcznika zaburzeń psychicznych (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM), które dzieliły problemy z używaniem substancji na dwie kategorie: nadużywanie substancji i uzależnienie od substancji. Jak szczegółowo omówimy poniżej, takie podejście ograniczało naszą, klinicystek i klinicystów, zdolność do konceptualizowania problemów klientów związanych z używaniem substancji jedynie do tych skrajniejszych przypadków. Dziedzina ta ewoluowała, uznając, że problemy związane z używaniem substancji są lepiej przedstawiane w formie kontinuum. Wierzymy, że terminy „ryzykowne używanie substancji” i „problematyczne używanie substancji” lepiej oddają to spektrum. Stosujemy je zamiennie w całej książce. Wciąż jednak utrzymujemy terminy „zaburzenie używania substancji” i „zaburzenie używania alkoholu”, które są oznaczeniami w DSM-5-TR (wyd. 5, rewizja tekstu; American Psychiatric Association, 2022) dla przypadków o większym nasileniu i poważniejszym charakterze na końcu tego kontinuum.
2
XII
Autorki używają terminu misuse, który można by oddać jako „niewłaściwe używanie” substancji. Tu i dalej decyduję się na termin „ryzykowne używanie”, które precyzyjniej oddaje znaczenie angielskiego terminu (przyp. tłum.).
PRZ E DM O WA
Rezygnujemy z używania określenia „narkoman” (lub „uzależniony”), stawiając na język zorientowany na osobę i wolny od stygmatyzacji. Terminy te, dla niektórych będące pomocną etykietą opisującą ich doświadczenia, przez innych były odbierane jako dewaluujące i sprowadzające do ogólnych uprzedzeń. W praktyce słowa „narkoman” i „uzależnienie” nie miały jasnej definicji, a mimo to dążyły do dychotomicznego podziału ludzkich doświadczeń: jesteś narkomanem albo nim nie jesteś. Taki podział nie odpowiadał zakresowi zachowań związanych z używaniem substancji, które opisujemy w tej książce, a ponadto utrudniał wielu osobom szukanie pomocy, jeśli czuły się niekomfortowo z tym określeniem: „Czy jeśli szukam pomocy w związku z używaniem substancji, to jestem narkomanem?”. Barier w dostępie do wsparcia jest już tak wiele; stosowanie języka wzmacniającego wstyd i marginalizację (Broyles i in., 2014) jedynie pogłębia stygmatyzację osoby zwracającej się o wsparcie. W rozdziale 2 rozpoczynamy również przedstawianie kluczowych zasad redukcji szkód, z których jedną jest destygmatyzacja osób używających substancji (Tatarsky i Kellogg, 2012; Tatarsky, 2002). Z rozwagą dobieramy także terminologię dotyczącą traumy i jej następstw. Za „traumę” uważamy zdarzenie lub serię zdarzeń, na które dana osoba była narażona, w połączeniu z wpływem, jaki to zdarzenie lub zdarzenia wywarły na jej zdolność radzenia sobie. Termin „stres traumatyczny” stosujemy jako określenie parasolowe dla obrazu klinicznego klientów, którzy doświadczyli traumy – prezentacji takich jak ostre zaburzenie stresowe, zespół stresu pourazowego (post-traumatic stress disorder, PTSD) oraz złożony zespół stresu pourazowego (complex PTSD, cPTSD). Zaburzenia te wynikają z ekspozycji na międzyludzkie doświadczenia traumatyczne, takie jak zaniedbanie i maltretowanie w dzieciństwie, fizyczne i seksualne wykorzystywanie w dzieciństwie, gwałt, kazirodztwo, przemoc interpersonalna, przemoc domowa i w związku, a także ponowna wiktymizacja, jak również zdarzenia traumatyczne o charakterze nierelacyjnym, takie jak ekspozycja na działania wojenne, klęski żywiołowe, wypadki i urazy. W rozdziałach 3 i 4 rozwijamy koncepcje diagnostyczne związane z konkretnymi zaburzeniami potraumatycznymi. W książce wskazujemy też na różnice między leczeniem stresu traumatycznego a wsparciem3 uwzględniającym traumę. Wsparcie uwzględniające traumę
3
Autorki używają terminu care, który można tłumaczyć jako „opieka”. Tu i dalej używam terminu „wsparcie”, które lepiej oddaje podmiotowość i sprawczość osób objętych pomocą terapeutyczną (przyp. tłum.).
XIII
P RZ ED MOWA
(trauma-informed care, TIC) ma na celu stworzenie bezpiecznego środowiska poprzez zwiększenie wśród terapeutów i personelu świadomości na temat wpływu traumy na zachowanie klientów. Dzięki tej wiedzy pracownicy mogą skuteczniej reagować na zachowania klientów związane z traumą. SAMHSA (Substance Abuse and Mental Health Services Administration) (2014a) odegrała wiodącą rolę w nazywaniu i propagowaniu potrzeby stosowania TIC, gdy używanie substancji stanowi element obrazu klinicznego. Stosuje ona model oparty na zasobach, który ma na celu wzmocnienie klienta (Bath, 2008; SAMHSA, 2014a) i pozwala na elastyczność w wyborze działań podejmowanych w celu zapewnienia interwencji osobie w stresie traumatycznym. Koncepcja ta została szeroko wdrożona w agencjach i organizacjach świadczących usługi w zakresie ryzykownego używania substancji w całych Stanach Zjednoczonych. Na przestrzeni wielu dekad wspólnie pracowałyśmy nad lepszym zrozumieniem tej współwystępującej populacji, zarówno z perspektywy epidemiologicznej, jak i klinicznej. Nasze badania pomogły wykazać, że można zajmować się stresem traumatycznym w pracy z osobami używającymi substancji. Badania te wykazały również skuteczność różnych podejść terapeutycznych, w tym interwencji behawioralnych lub psychoterapeutycznych, a także środków farmakologicznych. Szkoliłyśmy klinicystów w ogólnokrajowych badaniach wieloośrodkowych i pomagałyśmy w rozpowszechnianiu integracyjnych metod leczenia traumy i ryzykownego używania substancji. W ramach podejmowanych ról dyrektorek klinicznych, profesorek, trenerek, pisarek i klinicystek uczyłyśmy profesjonalistów i studentów z wielu dyscyplin zdrowia psychicznego. Kolejne rozdziały są oparte na dorobku badawczym w tej dziedzinie oraz na naszym doświadczeniu w integrowaniu podejść terapeutycznych związanych ze stresem traumatycznym i ryzykownym używaniem substancji. Mamy nadzieję, że pomogą one osobom czytającym ocenić, jak wybrać metody leczenia spośród wielu technik i interwencji opartych na dowodach, a także poprowadzą czytelników w podejmowaniu realistycznych decyzji dotyczących pracy z tymi złożonymi przypadkami.
PODZIĘKOWANIA
Jesteśmy myślami z naszymi klientami. To, czego wielu z nich doświadczyło, jest trudne do wyobrażenia, a jednak jest to bolesna rzeczywistość. Ich proces terapeutyczny świadczy o niezwykłej odwadze i wysiłku, by zmierzyć się z traumatyczną przeszłością, nazwać ją i znaleźć sposób na dalsze życie bez ryzykownego używania substancji bądź z bezpieczniejszym ich używaniem. Za każdym razem, gdy miałyśmy okazję uczestniczyć w tym procesie, odczuwałyśmy radość, obserwując, jak nasi klienci zrzucają z siebie część brzemienia przeszłości i wyłaniają się z nowo odkrytymi siłami oraz jasnym kierunkiem. Publikacja ta jest poświęcona naszym klientom, a także wielu studentom, klinicystom i badaczom, z którymi miałyśmy okazję współpracować na przestrzeni lat – wszystkim, którzy również angażowali się w rozwój i świadczenie integracyjnego, efektywnego wsparcia. Zdajemy sobie sprawę, ilu terapeutów czuło się bezradnych w obliczu ogromnych trudności postawionych przed nimi przez współwystępujące ryzykowne używanie substancji i stres traumatyczny. W naszej książce starałyśmy się przekazać esencję tego, czego nauczyłyśmy się przez dziesięciolecia pracy klinicznej, badawczej, dydaktycznej i szkoleniowej, aby pomóc im w przygotowaniach do prowadzenia terapii pełnej empatii i troski. Mamy przyjemność współpracować ze sobą w tej dziedzinie od blisko 30 lat – w badaniach dotyczących terapii, w programach leczenia środowiskowego, w środowisku akademickim oraz w ramach prywatnej praktyki. Szczególne podziękowania kierujemy do naszej przyjaciółki i współpracownicy, dr Lisy R. Cohen. Lisa towarzyszyła nam w tej podróży i dzieliła się swoją wiedzą, pomagając nam kształtować strukturę książki. Dziękujemy, Liso, za Twoją kliniczną mądrość, empatię wobec klientów i pokorę w obliczu wyzwań! Miałyśmy również szczęście spotkać na naszej drodze zawodowej tak wiele osób, w tym studentów, które stały się naszymi współpracownikami i przyjaciółmi, takich jak Alex Bauer, Aimee Campbell, Teresa López-Castro, Gloria Miele, Lesia Ruglass, Tanya Saraiya, a także pozostali członkowie zespołu Project Harmony: Sudie Back, Kathleen Brady, Kath Mills, Antonio Morgan-López, Sonya Norman, Lissette Saavedra, Debra Kaysen, Therese Killeen, Ismene Petrakis, Tracy Simpson, oraz wszyscy badacze i osoby mentorowane z National Institute on Drug Abuse Clinical
XV
P OD ZIĘ KOWANI A
Trials Network Women and Trauma Study, a także Consortium on Addictions, Stress and Trauma (CAST) z całego świata. Czujemy się zaszczycone, mogąc należeć do szerokiej społeczności współpracowników i przyjaciół, których fachowa wiedza, koleżeństwo i przyjaźń pozwoliły na wzajemne przenikanie się doświadczeń klinicznych i społecznych oraz badań naukowych. Pozdrawiamy Francine Conway, Naomi Davidson, Erika Fertucka, Frances Levin, Shelly Greenfield, Lisę Najavits, Boba Melarę, Neda Nunesa, Shireen Rizvi, Peggy Swarbrick, Kate Szymanski, Susan Tross i Peg Wright. Jesteśmy również wdzięczne naszej rodzinie klinicystów i studentów z Women’s Health Project oraz Men’s Center for Healing and Recovery, którzy przyczynili się do ważnego przełożenia naszych badań na praktykę kliniczną. Specjalne podziękowania kierujemy również do naszych kolegów z Addiction Institute of Mount Sinai za ich wsparcie. Składamy wyrazy szczególnej wdzięczności tym współpracownikom i mentorom, których osobiste zaangażowanie na rzecz omawianej populacji stanowiło dla nas inspirację, a których mądrość jest fundamentem tej książki. Psychologom z Komitetu Wykonawczego Sekcji ds. Uzależnień New York State Psychological Association dziękujemy za ich ciągłe dążenie do stawiania redukcji szkód w centrum psychoterapii oraz za dostrzeganie kluczowej roli traumy w życiu naszych klientów. Dziękujemy naszym studentom za docenienie wartości pracy z problemem używania substancji w zawodzie psychologa oraz za nieustanne wspieranie badań nad opartymi na dowodach naukowych praktykami dotyczącymi zaburzeń związanych z używaniem substancji i stresu traumatycznego. Oby tak dalej! Ogromne podziękowania dla Colette Haward za jej cenne uwagi dotyczące części psychofarmakologicznej tej książki, a także dla Chantel Ebhrahimi za całą ciężką pracę włożoną w dopracowywanie ostatecznej wersji tej publikacji. Jimowi Nageotte, starszemu redaktorowi w Guilford Press, jesteśmy wdzięczne za zaufanie do naszej pracy i niezachwianą wiarę w to, że mamy do przekazania istotne i przydatne wskazówki pomocne w pracy klinicystów. Od Denise: Mojej rodzinie – Curtisowi, Jacksonowi, Lucowi i Marcusowi – za nieustanną miłość i akceptację. Lisie, za jej kliniczną mądrość, wybitne umiejętności pisarskie i przyjaźń. I na koniec, moim rodzicom imigrantom, Nguyen Chi i Monice Hien, których niezłomność w obliczu licznych życiowych wyzwań zawsze napełniała mnie nadzieją, że mimo wczesnych doświadczeń traumatycznych i straty, konsekwencji wojny oraz opuszczenia ojczyzny i bliskich, można nadal żyć pełnią życia dzięki sile relacji i więzi.
XVI
PO DZ I Ę KO WA NI A
Od Lisy: Z całego serca dziękuję mojemu mężowi Michaelowi oraz synom, Noahowi, Danielowi i Gabrielowi, za ich niezwykłą cierpliwość podczas pisania tej książki. Dziękuję za ich wsparcie w trakcie tego procesu, za wyrozumiałość wobec czasu spędzonego w odosobnieniu za drzwiami mojego gabinetu oraz za ich podnoszące na duchu poczucie humoru. Mojej dalszej rodzinie, przyjaciołom, współpracownikom i studentom, którzy w tym czasie służyli mi wsparciem i wysłuchaniem, dziękuję za wszystkie uwagi i zachętę. Denise, jestem niezmiernie wdzięczna, że mogę nazywać Cię współpracowniczką, partnerką i przyjaciółką.