101318677

Spis treści

Wykaz skrótów. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Wstęp. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Informacje ogólne – Dorota Szydlarska, Alicja Jakubowska, Andrzej Śliwczyński . . . 13 Kategoria I, kategoria II według klasyfikacji TBSRTC – Dorota Szydlarska. . . . . . . . . . 19 Kategoria III według klasyfikacji TBSRTC – Dorota Szydlarska . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 Kategoria IV według klasyfikacji TBSRTC – Dorota Szydlarska. . . . . . . . . . . . . . . . . . 115 Kategoria V według klasyfikacji TBSRTC – Dorota Szydlarska. . . . . . . . . . . . . . . . . . 135 Kategoria VI według klasyfikacji TBSRTC – Dorota Szydlarska. . . . . . . . . . . . . . . . . 153

Spis treści

7

1 Informacje ogólne Dorota Szydlarska, Alicja Jakubowska, Andrzej Śliwczyński

Wstępna ocena tyreologiczna powinna obejmować badanie podmiotowe wraz z wywiadem rodzinnym, badanie przedmiotowe, ocenę czynności tarczycy oraz badanie USG gruczołu tarczowego. Badanie USG służy do oceny morfologicznej oraz kwalifikowania pacjentów do kolejnego etapu diagnostycznego, jakim jest BACC. Po uzyskaniu wyniku BACC w kontekście obrazu klinicznego podejmowane są dalsze decyzje diagnostyczne lub terapeutyczne – postawa wyczekująca i obserwacja chorego lub leczenie: chirurgiczne, radioizotopem jodu lub metodami z wykorzystaniem technik ablacji – z użyciem promieniowania o częstotliwości fal radiowych (RFA) czy z wykorzystaniem skupionej fali ultradźwięków o dużym natężeniu (HIFU). Chociaż zdecydowana większość guzków tarczycy ma charakter łagodny, w ostatnich dekadach zaobserwowano wzrost liczby małych i dobrze zróżnicowanych raków tarczycy. W 1996 r. wprowadzono klasyfikację cytologiczną tarczycy Towarzystwa Papanicolaou [1]. System Bethesda do raportowania cytologii tarczycy (TBSRTC – the Bethesda system for reporting thyroid cytopathology) został pierwotnie zaproponowany podczas konferencji National Cancer Institute, która odbyła się w Bethesdzie w 2007 r. Zasugerowano wykorzystanie znormalizowanego, opartego na sześciu kategoriach systemu raportowania wyników BACC tarczycy [2, 3]. Kolejny zmodyfikowany TBSRTC został opublikowany w 2017 r.

[4]. TBSRTC został zatwierdzony przez amerykańskie oraz europejskie towarzystwa tyreologiczne w wytycznych jako ważny element diagnostyki [5, 6].

W 2023 r. opublikowano kolejne, trzecie wydanie TBSRTC, które wprowadziło takie zmiany jak nowa terminologia cytologiczna, podkategorie AUS, informacje na temat badań molekularnych, aktualizacja ROM [7]. Najistotniejsze zmiany objęły ujednolicenie nazewnictwa w kategoriach I, III i IV, co pozwoliło uniknąć dotychczasowych niejednoznaczności. Kategoria I to obecnie wyłącznie „biopsja niediagnostyczna”, kategoria III – „atypia o nieokreślonym znaczeniu”, a kategoria IV to „nowotwór pęcherzykowy”. Ważna zmiana wprowadzona w kategorii III, podklasyfikacja na atypię jądrową i inne, miała za zadanie zredukować różnice w kategoriach nieokreślonych w porównaniu z innymi międzynarodowymi systemami klasyfikacji [7, 8]. Omówiono

Informacje ogólne

13

chorobę tarczycy u dzieci wraz z algorytmami postępowania oraz dodano dwa nowe rozdziały, aby podkreślić znaczenie perspektyw klinicznych, wyników badań obrazowych i coraz szerszego stosowania badań molekularnych [9–12]. Zalecono stosowanie nazw kategorii, a nie tylko oznaczeń numerycznych, aby uniknąć pomyłki z innymi systemami raportowania. Najnowsza edycja wprowadziła również opis wyników cytologicznych, zgodny z wytycznymi WHO [13, 14]. Autorzy trzeciego wydania TBSRTC z 2023 r. opierają się na europejskiej skali stratyfikacji ryzyka ultrasonograficznego EU-TIRADS z 2017 r., choć rozszerzają możliwość diagnostyki USG o badanie dopplerowskie, elastosonografię oraz użycie kontrastu [6, 15].

Wykonanie BACC zawsze powinno być poprzedzone uzyskaniem pisemnej zgody pacjenta na badanie. Konieczne jest przeprowadzenie wywiadu dotyczącego

Ryc. 1.1. Kliniczny przypadek pacjentki z wolem III stopnia deformującym szyję.

14

Zmiany ogniskowe tarczycy

stosowanych leków szczególnie w kontekście leków przeciwpłytkowych i przeciwzakrzepowych. Do bezwzględnych przeciwwskazań do wykonania BACC zaliczamy ciężką skazę krwotoczną, ropne ogniska na skórze szyi oraz brak współpracy i zgody chorego.

Względne przeciwwskazanie to terapia przeciwzakrzepowa bez uprzedniego odpowiedniego przygotowania pacjenta [16].

W tab. 1.1. przedstawiano wzorce ultrasonograficzne z uwzględnieniem ryzyka złośliwości zmian ogniskowych tarczycy [5, 17]. W tab. 1.2 zestawiono czynniki ryzyka inne niż ultrasonograficzne, które wzmacniają lub osłabiają wskazania do BACC [6].

Należy podkreślić, że ryzyko procesu złośliwego jest takie samo w wolu wieloguzkowym, jak i pojedynczym guzku [18]. Z uwagi na możliwość uzyskania wyniku fałszywie ujemnego w BACC, każdorazowo konieczna jest czujna analiza kliniczna oraz kontrola USG. Ryzyko wystąpienia wyników fałszywie dodatnich jest niezwykle niskie, jednak powinno być brane pod uwagę w codziennej praktyce klinicznej. Stosowanie dodatkowych barwień immunocytochemicznych pozwala na zwiększenie precyzji diagnostycznej BACC, jednak rekomendowane są głównie w wybranych przypadkach oraz w ośrodkach dysponujących doświadczeniem i odpowiednią infrastrukturą laboratoryjną. Powikłania po BACC występują rzadko, jednak należy zawsze uwzględnić możliwość ich powstania. W tab. 1.3 przedstawiono możliwe powikłania po BACC tarczycy oraz rekomendowane postępowanie w przypadku ich wystąpienia [18]. Na ryc. 1.1 i 1.2 przedstawiono kliniczne przypadki pacjentów z wolem III stopnia deformującym szyję. Badania USG przedstawione w monografii wykonywano przy użyciu aparatu USG Philips Affinity 50 z głowicą liniową L12-5, Philips Epiq 5 z głowicą liniową eL 18-4 oraz Mindray Resona I9 z głowicą liniową L14-3Ws.

Ryc. 1.2. Kliniczny przypadek pacjentki z wolem III stopnia deformującym szyję.

Informacje ogólne

15

Tabela 1.1. Wzorce ultrasonograficzne w kontekście ryzyka złośliwości zmian ogniskowych tarczycy [5, 17] Wzorzec USG

Cechy ultrasonograficzne

Wysokie podejrzenie

głęboka hipoechogeniczność kształt nieregularny kształt „wyższy niż szerszy” nierówne brzegi/granice mikrozwapnienia ekspansja pozatarczycowa

Pośrednie podejrzenie

zmiana hipoechogeniczna dobrze odgraniczona, bez mikrozwapnień, bez ekspansji pozatarczycowej lub kształtu „wyższy niż szerszy”

Niskie podejrzenie

zmiana normoechogeniczna lub hiperechogeniczna dobrze odgraniczona, bez mikrozwapnień, nieregularnych brzegów, ekspansji pozatarczycowej lub kształtu „wyższy niż szerszy”

Bardzo niskie podejrzenie

zmiana gąbczasta torbiel prosta (bez komponentu litego)

Tabela 1.2. Czynniki ryzyka, które wzmacniają lub osłabiają wskazania do BACC [6] Kategoria

Czynniki wzmacniające wskazanie do BACC

Czynniki osłabiające wskazanie do BACC

Czynniki kliniczne

płeć męska młodszy wiek guzek pojedynczy objawy uciskowe związane z guzkiem wywiad rodzinny raka rdzeniastego tarczycy lub MEN2 radioterapia okolicy głowy i szyi w dzieciństwie planowana operacja tarczycy lub przytarczyc preferencje pacjenta

długi wywiad stabilnego lub wolno rosnącego wola wieloguzkowego prognozowana ograniczona długość życia poważne choroby współistniejące wywiad rodzinny łagodnej choroby guzkowej tarczycy preferencje pacjenta

Czynniki genetyczne

monogenowe zespoły predysponujące do chorób tarczycy silny wywiad rodzinny raka tarczycy (>2 krewnych)

–

Badania laboratoryjne

podwyższone stężenie kalcytoniny odpowiedź kalcytoniny w teście stymulacyjnym

obniżone stężenie TSH

Badania obrazowe medycyny nuklearnej

wychwyt 18-FDG w badaniu PET/CT wychwyt MIBI w badaniu scyntygraficznym

autonomia w badaniu scyntygraficznym tarczycy

[Skróty: FDG – fluorodeoksyglukoza; MEN2 – mnoga gruczolakowatość wewnątrzwydzielnicza typu 2; MIBI – methoxy-isobutyl-isonitryl].

16

Zmiany ogniskowe tarczycy

Tabela 1.3. Możliwe powikłania po BACC tarczycy [18] Powikłania przemijające o łagodnym przebiegu

Proponowane postępowanie

Krwiak

Uciśnięcie miejsca biopsji bezpośrednio po jej wykonaniu. Przy biopsji zmian głębokich rekomenduje się 30-minutową obserwację

Ból i obrzęk okolicy nakłucia

Zwykle ustępują samoistnie, można rekomendować zimne okłady oraz leki przeciwbólowe

Omdlenie

Najczęściej bezpośrednio po zabiegu konieczne uciś­ nięcie miejsca nakłucia, ocena parametrów życiowych, krótkotrwała obserwacja pacjenta

Powikłania rzadkie, o charakterze poważnym

Proponowane postępowanie

Uszkodzenie nerwu krtaniowego wstecznego

Zazwyczaj pojawia się w ciągu 48 h po BACC, wymaga konsultacji foniatrycznej, ustępuje zwykle w ciągu kilku miesięcy

Krwotok lub masywny krwiak

Konieczna pilna konsultacja chirurgiczna

Zakażenie miejsca nakłucia

Szczególna ostrożność u osób z zaburzeniami immunologicznymi, cukrzycą, gruźlicą, HIV oraz atopowym zapaleniem skóry. Obowiązkowe dokładne zachowanie procedur antyseptyki i aseptyki

Piśmiennictwo 1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Stanley D.: Guidelines of the Papanicolaou Society of Cytopathology for fine-needle aspiration procedure and reporting. The Papanicolaou Society of Cytopathology Task Force on standards of practice. Diagn Cytopathol 1997; 17: 239–47.

Baloch Z.W., LiVolsi V.A., Asa S. i wsp.: Diagnostic terminology and morphologic criteria for cytologic diagnosis of thyroid lesions: A synopsis of the National Cancer Institute Thyroid Fine-Needle Aspiration State of the Science Conference. Diagn Cytopathol. 2008; 36: 425–37.

Cibas E.S., Ali S.Z.: The Bethesda system for reporting thyroid cytopathology. Thyroid.

2009; 19(11): 1159–65.

Cibas E.S., Ali S.Z.: The 2017 Bethesda System for reporting thyroid cytopathology.

Thyroid. 2017; 27: 1341–46.

Haugen B.R., Alexander E.K., Bible K.C. i wsp.: 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: The American Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid. 2016; 26(1): 1–133.

Durante C., Hegedus L., Czarniecka A. i wsp.: 2023 European Thyroid Association Clinical Practice Guidelines for thyroid nodule management. Eur Thyroid J. 2023; 12(5): e230067.

Ali S.Z., VanderLaan P.A.: The 2023 Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology. 3rd ed. Springer. 2023.

Informacje ogólne

17

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

Poller D.N., Cochand-Priollet B., Trimboli P.: Thyroid FNA terminology: the case for a single unified international system for thyroid FNA reporting. Cytopathology. 2021; 32(6): 714–17.

Heider A., Arnold S., Jing X.: Bethesda system for reporting thyroid cytopathology in pediatric thyroid nodules: Experience of a tertiary care referral center. Arch Pathol Lab Med. 2020; 144: 473–77.

Vuong H.G., Suzuki A., Na H.Y. i wsp.: Application of the Bethesda system for reporting thyroid cytopathology in the pediatric population. Am J Clin Pathol. 2021; 155: 680–89.

Jia M.R., Baran J.A., Bauer A.J. i wsp.: Utility of fine-needle aspirations to diagnose pediatric thyroid nodules. Horm Res Paediatr. 2021; 94: 263–74.

Canberk S., Barroca H., Girăo I. i wsp.: Performance of the Bethesda system for reporting thyroid cytology in multi-institutional large cohort of pediatric thyroid nodules: A detailed analysis. Diagnostics (Basel). 2022; 12: 179.

Christofer Juhlin C., Mete O., Baloch Z.W.: The 2022 WHO classification of thyroid tumors: novel concepts in nomenclature and grading. Endocr Relat Cancer. 2023; 30: 73–8.

Baloch Z.W., Asa S.L., Barletta J.A. i wsp.: Overview of the 2022 WHO Classification of Thyroid Neoplasms. Endocr Pathol. 2022; 33(1): 27–63.

Russ G., Bonnema S.J., Erdogan M.F i wsp.: European Thyroid Association Guidelines for Ultrasound Malignancy Risk Stratification of Thyroid Nodules in Adults: The EU-TIRADS. Eur Thyroid J. 2017; 6(5): 225–37. https://www.mp.pl/endokrynologia/wytyczne/316626,diagnostyka-zmian-ognisko­ wych-tarczycy-u-osob-doroslych-i-wskazania-do-leczenia-operacyjnego Jarząb B., Dedecjus M., Lewiński A. i wsp.: Diagnosis and treatment of thyroid cancer in adult patients – Recommendations of Polish Scientific Societies and the National Oncological Strategy. 2022 Update. Endokrynol. Pol. 2022; 73 (2): 173–239.

Polska Grupa ds. Nowotworów Endokrynnych, Sporny S., Lange D., Włoch J., Lewiński A.: Diagnostyka i leczenie raka tarczycy – rekomendacje polskie. Endokrynol. Pol. 2010; 61(5): 518–68.

18

Zmiany ogniskowe tarczycy