Revista Anfarmag ed.115

revista REVISTA DA ASSOCIAÇÃO NACIONAL DE FARMACÊUTICOS MAGISTRAIS - ANO 26 - JAN/FEV/MAR/ABR - Nº 115

Defesa ou ataque?

Sistema imunológico desequilibrado gera consequências que podem ser graves Diagnóstico precoce e tratamento individualizado são fundamentais

Conselho de Administração 2018 - 2019 Marcelo Brasil do Couto

RR

AP

AM

PA

MA

CE PI

AL

José Elizaine Borges

Andrea Kamizaki Lima

GO MG

SP

RS

Ademir Valério da Silva SP

Elpídio Nereu Zanchet Ivan da Gama Teixeira Ad hoc

Adolfo Moacir Cabral Filho

Diretoria

Adolfo Moacir Cabral Filho SC

Marco Antônio Perino

Ademir Valério da Silva

Silvia Muxfeldt Chagas

Vice Presidente

Gelza Rúbia Rigue de Araújo

SC

Marina Sayuri Mizutami Hashimoto

Vice Presidente

RJ

PR

Márcia Paula Ribeiro Arão

Presidente

Denise de Almeida Martins Oliveira

ES

MS

Carlos Alberto Pinto de Oliveira

Rogério Tokarski

Cláudia Cristina Silva Aguiar

BA

MT

Evandro Tokarski

PB SE

RO

Cybele Moniz Figueira Farias Santos

RN

PE

TO

AC

Augusto César Queiroz de Carvalho

Conselho fiscal Secretário

Augusto César Carlos Queiroz de Alberto Pinto Carvalho de Oliveira PE DF

Membros efetivos

Eduardo Aranovich de Abreu RS

Rejane Alves Gue Hoffmann PR

Membros suplentes

Rodrigo Michels Rocha SC

Eduardo Célio Fernandes Carlos Tavares Colombo SP MT

Rebecka Bueno Abrahão SP

EDITORIAL

revista

CONSELHO DE ADMINISTRAÇÃO GESTÃO 2018-2019 Presidente: Adolfo Moacir Cabral Filho (SC) Vice-presidentes: Ademir Valério da Silva (SP) e Augusto César Queiroz de Carvalho (PE/AL/PB) Secretário: Carlos Alberto Pinto de Oliveira (DF) Andrea Kamizaki Lima (MG) Claudia Cristina Silva Aguiar (BA/SE) Cybele Moniz Figueira Farias Santos (MT/AC/RO) Denise de Almeida Martins Oliveira (ES) Elpidio Nereu Zanchet (SP) Evandro Tokarski (GO) Gelza Rúbia Rigue De Araújo (RJ) José Elizaine Borges (GO/TO) Marcelo Brasil do Couto (PA/AP/AM/MA/RR) Márcia Paula Ribeiro Arão (MS) Marco Antônio Perino (SP) Marina Sayuri Mizutani Hashimoto (PR) Rogério Tokarski (DF) Sílvia Muxfeldt Chagas (RS) DIRETOR EXECUTIVO Marco Fiaschetti

REVISTA ANFARMAG

Rua Vergueiro, 1855 - 12o andar 04101-000 - São Paulo - SP contato@anfarmag.org.br www.anfarmag.org.br 11 2199-3499 CONSELHO EDITORIAL TÉCNICO Ana Lúcia Povreslo Ivan da Gama Teixeira Paula Renata Carazzato CONTATO COMERCIAL Simone Tavares relacionamento@anfarmag.org.br GERENTE TÉCNICO E DE ASSUNTOS REGULATÓRIOS Vagner Miguel EQUIPE DE FARMACÊUTICOS Jaqueline Watanabe, Lúcia Gonzaga, Luciane Bresciani, Tatiane Berbert e Valéria Faggion COORDENAÇÃO DE COMUNICAÇÃO Taís Ahouagi

REPORTAGEM E REDAÇÃO Clara Guimarães, Fernando Torres, Mariana Pontual, Núdia Fusco, Robson Abreu e Silvânia Arriel REVISÃO Melissa Marques

ARTE E DIAGRAMAÇÃO Caio Cesar FOTOS Shutterstock.com e Divulgação IMAGEM DA CAPA: Shutterstock IMPRESSÃO: Meltingcolor Revista da Associação Nacional de Farmacêuticos Magistrais (Anfarmag) destinada aos farmacêuticos magistrais, dirigentes e funcionários de farmácias de manipulação e de laboratórios; prestadores de serviços e fornecedores do segmento; médicos e outros profissionais de saúde; entidades de classe de todo o território nacional; parlamentares e autoridades da área de saúde dos governos federal, estadual e municipal.

Adolfo Cabral Filho Presidente do Conselho de Administração da Anfarmag

Brechas na defesa O corpo humano é mesmo cheio de surpresas. Se há alguma coisa que o organismo não reconhece como ‘original de fábrica’, trata logo de produzir anticorpos. É a autodefesa que, na maioria das vezes, garante a nossa sobrevivência. Outras vezes, porém, algo sai errado.

Tanto as alergias – marcadas pela reação exagerada a determinados elementos – quanto as doenças autoimunes – que ocorrem quando o organismo ataca as próprias células, tecidos ou órgãos – são problemas que têm origem em comportamentos inadequados do sistema imunológico.

Na maioria dos casos, não há cura, mas muito pode ser feito para frear a progressão dos danos, amenizar os sintomas e evitar quadros mais graves. Nesse trabalho, a farmácia de manipulação personaliza doses e prepara medicamentos e produtos isentos de substâncias que fazem mal para os indivíduos mais sensíveis. Nas próximas páginas abordamos várias dessas possibilidades.

Aproveito para desejar um ano próspero para o setor magistral e para a saúde brasileira como um todo. A Anfarmag olha para o futuro e, por isso, concluiu recentemente um processo de reestruturação interna para possibilitar ações que favoreçam os associados e fomentem um mercado sustentável e próspero. E você, farmacêutico e empresário magistral, o que espera do futuro e o que está fazendo para alcançar esse sonho?

Que em 2019 possamos encontrar essa realização.

Boa leitura!

Artigos assinados não refletem necessariamente a opinião da Anfarmag.

A revista não se responsabiliza pelo conteúdo dos artigos assinados. É PERMITIDA A REPRODUÇÃO PARCIAL DO CONTEÚDO DA REVISTA, DESDE QUE CITADA A FONTE.

Periocidade: Quadrimestral Circulação: Nacional Tiragem: 6.000 exemplares Distribuição dirigida

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14

54

40 03 Editorial 06 Artrite

58 Síndrome de Sjögren

Secura pode ser perigosa

14

Os pilares da empresa familiar

Um mal que atinge todas as idades

Vitiligo

64 Artigo

Vitiligo afeta 1% dos brasileiros

20 Psoríase

Além do que se vê

O perigo mora no prato

Incômoda, mas contornável

Por mais fios

Nem vírus, nem bactéria: é alergia

26 Alimentação

67 Encarte Técnico • Fórmulas magistrais com ativos fotossensibilizantes • Embalagens • Fator de correção de umidade • Manipulação de fármacos potentes e perigosos • Manipulação de levotiroxina sódica (T4) • Um direito da farmácia e da população • Vitamina D • Magnésio • Estabilidade em produtos magistrais

30 Tireoidite de Hashimoto 34 Alopecia areata 40 Rinite alérgica 46

Dermatite atópica

50

Atopia canina

Controle na hidratação

De olho na coceira do melhor amigo

54 Lúpus eritematoso

4

Problemas na defesa

R E V I S TA A N FA R M AG

78 Fluxograma

Boas práticas para manter a estabilidade em produtos magistrais

ARTRITE

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Um mal que atinge todas as idades Doença causa inchaços, dor nas articulações e, em casos mais graves, deformidades articulares

N115 - JAN/FEV/MAR/ABR 2019 7

ARTRITE Dores e rigidez nas articulações, dificuldade de movimento pela manhã e sinais inflamatórios, como vermelhidão, inchaço e aumento da temperatura são alguns dos sintomas da artrite reumatoide, doença inflamatória crônica e autoimune, caracterizada por sinovite periférica e por diversas manifestações extra articulares. A patologia ataca vários órgãos e tecidos do corpo, com preferência pelas pequenas articulações das mãos e pés, punhos, tornozelos e joelhos, causando um inchaço que pode, em situações extremas, resultar em erosão óssea e deformidade articular.

De acordo com a Sociedade Brasileira de Reumatologia, a artrite reumatoide acomete cerca de 1% da população – com predominância em mulheres entre 30 e 50 anos –, mas também ataca pacientes bem mais jovens. Quando o diagnóstico se dá em pessoas com menos de 16 anos, a doença recebe o nome de artrite idiopática juvenil. Nessa situação, pode envolver um número menor de articulações.

Não se sabe ao certo quais são as causas para o surgimento da artrite, como explica a reumatologista do Lifecenter, Joana Starling de Carvalho, que atende em Belo Horizonte (MG). "Entretanto, podemos elencar hipóteses, como fatores genéticos, tabagismo e infecções como pelos vírus Epstein barr e cytomegalovirus, além de estresse emocional, que pode estimular o desenvolvimento da reação autoimune", afirma.

Alguns dos sintomas são sutis, como cansaço, dor

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muscular, perda de peso, formigamento nas mãos e dor em pequenas articulações. Esses sintomas podem ser cíclicos, alternando períodos de melhora e piora, dando ao paciente a falsa ideia de que está tudo bem. As crianças entre 3 e 5 anos podem ter ainda mais dificuldade para descrever os incômodos. "Nessa faixa etária, a artrite tende a ser monoarticular. Então, é comum que a criança acorde mais prostrada, manque pela manhã, mas consiga se movimentar melhor, reagir na escola e desempenhar outras atividades ao longo do dia. Por isso, os pais podem demorar a identificar que há algo de errado", alerta a especialista.

Tratamento

O tratamento deve ter início assim que o diagnóstico for confirmado, para que a intervenção farmacológica tenha mais chances de melhorar o prognóstico. “O tratamento iniciado de forma rápida reduz o acometimento extra articular da artrite reumatoide, bem como a necessidade do uso de corticoide em dose alta. O corticoide é útil nas fases iniciais da doença e para alívio sintomático, mas, quando usado em doses altas e por longo período, provoca inúmeros efeitos colaterais”, explica a médica.

O tratamento medicamentoso é semelhante em todas as faixas etárias: inclui o uso de anti-inflamatórios não esteroidais e corticoides para as fases agudas e de drogas modificadoras do curso da doença, a maior parte delas

ARTRITE imunossupressoras. "O imunossupressor sintético mais usado é o metotrexato, que controla o processo inflamatório na raiz. Como ele leva algum tempo para agir, pode-se usar os corticoides na primeira fase do tratamento, mas, à medida que o metotrexato age, é obrigação do médico reduzir os anti-inflamatórios, tanto os não esteroidais quanto o corticoide – especialmente porque eles podem trazer efeitos como obesidade, distúrbios do colesterol, diabetes e osteoporose, além do aumento do risco de infecções", alerta Joana Starling.

Em casos de pacientes que não respondem ao tratamento com metotrexato isolado, é possível associar outras medicações modificadoras do curso da doença, como a leflunomida. Além disso, sulfato de hidroxicloroquina, difosfato de cloroquina e sulfassalazina são acrescentados gradualmente nos casos de inflamação persistente. Quando, ainda assim, o tratamento não é eficaz, a indicação é lançar

mão dos medicamentos biológicos, moléculas análogas às substâncias produzidas pelo organismo humano, que têm efeito anti-inflamatório. O tratamento varia conforme o estágio da doença e a resposta do paciente, mas sempre é personalizado. É importante destacar a necessidade de acompanhamento médico e a realização de exames a cada 2 ou 3 meses para a detecção precoce de efeitos adversos, como anemia e hepatite medicamentosa. Para pacientes que utilizam antimaláricos, o acompanhamento oftalmológico semestral também é recomendado.

Como na maior parte das doenças, o tratamento da artrite reumatoide ou juvenil deve ser multidisciplinar, podendo envolver, além do reumatologista, pediatra, terapeuta ocupacional, fisioterapeuta, nutricionista, oftalmologista, psicólogo e neurologista – todos atuando para que o paciente possa continuar a exercer as atividades da vida diária.

O QUE FORMULAR? Medicamento

Formas farmacêuticas e doses usuais

Ibuprofeno

Cápsulas de uso oral de 200mg Hemograma, provas de função hepática, a 600mg.Solução oral 50mg/ml. creatina.

Naproxeno sódico

Cápsulas de uso oral de 250mg Hemograma, provas de função hepática, a 500mg. creatina.

Prednisona base

Cápsulas de uso oral de 5mg a Monitorar efeitos colaterais do uso de 20mg. corticosteroides.

Prednisolona base

Solução oral de 1 mg/ml a 3mg/ml.

Monitorar efeitos colaterais do uso de corticosteroides.

Metotrexato

Cápsulas de 2,5mg.

Solução oral 50mg/2ml.

Hemograma, provas hepáticas.

Sulfassalazina

Cápsulas de uso oral de 500mg.

Hemograma, provas hepáticas.

Leflunomida

Cápsulas de uso oral de 20mg.

Hemograma, provas de função hepática, creatina.

Sulfato de Hidroxicloroquina

Cápsulas de uso oral de 400mg.

Exame oftalmológico e leucograma.

Difosfato de cloroquina

Cápsulas de uso oral de 150mg.

Exame oftalmológico e leucograma.

Azatioprina

Cápsulas de uso oral de 50mg

Hemograma, provas de função hepáticas, fosfatase alcalina.

Monitoramento terapêutico

Fontes: REV. BRAS. REUMATOL. 2013; 53(2) :158–183 REV. BRAS. REUMATOL. 2007; 47(3): 151-159.

Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Portaria Conjunta nº 15, de 11 de dezembro de 2017. Aprova o protocolo clínico e diretrizes terapêuticas da atrite reumatoide.

Saiba mais on-line: Encontre sugestões de formulações e dicas farmacotécnicas em www.anfarmag.org.br/revistas-anfarmag > Conteúdo on-line 10

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VITILIGO

Vitiligo

afeta 1% dos brasileiros Causas para a doença ainda não estão esclarecidas, mas o fator emocional costuma ser associado ao seu surgimento

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A canadense Winnie Harlow poderia ser apenas mais uma modelo de sucesso como tantas outras que passam por programas de novos talentos, como o America’s Next Top Model, do qual efetivamente participou, em 2014. Ela, entretanto, diferencia-se por um detalhe: é portadora do vitiligo. Essa doença causa a perda gradativa da pigmentação da pele e pode afetar qualquer parte do corpo, principalmente cotovelos, joelhos, face, genitais, extremidades das mãos e pés, e até interior da boca, cabelo e olhos.

A condição da modelo, que ficou famosa por desafiar padrões de beleza internacionais, chama a atenção para um problema que atinge homens e mulheres em igual proporção, sendo mais evidente em peles morenas e, em 75% dos casos, pessoas com menos de 30 anos. No Brasil, o percentual de pessoas que sofrem com o problema é de cerca de 1%.

O vitiligo é uma doença autoimune. As células inflamatórias destroem progressivamente os melanócitos – células responsáveis pela pigmentação da pele –, dando início ao surgimento de manchas claras com forma, tamanho e quantidade variáveis, além de limites nítidos e bordas irregulares.

Sabe-se que o aspecto emocional está fortemente associado à origem da condição. “Em geral, o vitiligo surge em momentos muito tensos e de perda, seja de entes queridos, de um relacionamento ou de emprego”, explica a dermatologista Denise Steiner, doutora em Dermatologia pela Unicamp e ex-presidente da Sociedade Brasileira de Dermatologia e da Academia Americana de Dermatologia.

A doença pode se manifestar de forma localizada, generalizada ou universal, quando há despigmentação de mais de 50% da pele ou mucosa. O vitiligo segmentar ou unilateral manifesta-se apenas em uma parte do corpo, normalmente quando o paciente ainda é jovem. Pelos e cabelos também podem perder a coloração. Já no vitiligo não segmentar ou bilateral, há manifestação nos dois lados do corpo, nas duas mãos, nos dois pés e nos dois joelhos. Normalmente há ciclos de perda de cor e épocas específicas em que a doença se desenvolve, depois há períodos de estagnação. “O vitiligo segmentar não responde tão bem aos tratamentos tradicionais, mas fica estacionado. Ele começa, aumenta e estaciona. Já o vitiligo vulgar começa e evolui, em geral, em surtos, fazendo com que apareçam mais e mais lesões”, afirma a especialista.

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VITILIGO

Tratamento

Uma das maiores dificuldades, de acordo com Denise Steiner, é a demora para iniciar o tratamento. “Quanto menor a lesão, mais rapidamente ela é tratada, e quanto menor o número de lesões, melhor é o tratamento. O vitiligo com mais de 10 anos, que compromete uma área de 50% do corpo, é o mais difícil de tratar”, afirma.

De acordo com o dermatologista Celso Lopes, membro da Sociedade Brasileira de Dermatologia, que possui mestrado e doutorado pela Unifesp sobre a doença, casos em que as manchas acometem mais de 90% do corpo podem levar à recomendação de despigmentação da pele. “É um procedimento difícil em um país que tem sol na maior parte do ano, pois requer proteção intensa.

O tratamento geralmente causa muita irritação na pele e qualquer exposição solar pode levar à repigmentação”, diz.

A escolha de como se dará o tratamento depende da forma clínica da doença, idade do paciente, extensão das manchas e áreas atingidas. “Geralmente são prescritos imunossupressores e imunomoduladores tópicos”, conta Lopes. Um exemplo de imunomodulador tópico é o tacrolimus, medicamento que induz a repigmentação das regiões afetadas. “Outras substâncias usadas são os psoralenos, antioxidantes e vitamina D”, afirma. “Pode haver contraindicações ou efeitos colaterais, principalmente em relação aos corticoides tópicos de alta potência, que, se usados por longo tempo, podem causar atrofia da pele. Com os psoralenos há risco de queimadura se usados sem controle médico rigoroso. Cada medicamento pode ter efeitos colaterais se usados inadvertidamente.”

De acordo com o médico, terapias complementares constituem uma opção para esses pacientes e incluem o uso da fenilalanina tópica e sistêmica. A fenilalanina é um aminoácido essencial natural e precursor da tirosina, que participa da síntese de melanina. A suplementação 16

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com Polipodium leucotomos, um fitoterápico antioxidante e imunomodulador, também pode ser benéfica, uma vez que ele atua como fotoprotetor oral na erupção polimórfica à luz. A suplementação oral de ácido fólico, de vitamina C e vitamina B12 pode também influenciar na melhora da repigmentação devido às propriedades antioxidantes.

O tratamento padrão para a pigmentação das manchas é a fototerapia, que pode ser feita com o sol, com aparelhos que emitem luz UVB e UVA e com um laser que emite luz UVB. Existem também tratamentos com psoralenos, como o metoxalen e o trissolarem, eventualmente usados em formulações tópicas ou sistêmicas, associados à luz UVA (PUVA), embora hoje em dia o tratamento UV-B (narrow brand) seja mais usado. “O paciente utiliza, em casa, medicamentos como os corticoides e inibidores da calcineurina, que são estimuladores, mas é necessária a exposição à luz para haver pigmentação, normalmente de duas a três vezes por semana”, explica Denise Steiner. “É importante lembrar, entretanto, que o tratamento tópico e a exposição solar precisam ter a dose certa, no tempo certo, para não haver risco de queimadura.”

Apesar da exposição à luz ser parte do tratamento, quando indicado, há a necessidade de adotar medidas fotoprotetoras e de evitar roupas apertadas que provoquem atrito ou pressão sobre a pele, além do controle do estresse, pois todos esses fatores podem precipitar o aparecimento de novas lesões e acentuar as já existentes.

Vale lembrar que existem contraindicações também para esse tratamento, no caso de pacientes portadores de lúpus, doença de fotossensibilidade, melasma ou câncer de pele. Ambos os especialistas veem vantagens na manipulação de fórmulas. “É o caso dos psoralenos e aminoácidos, como fenilalanina”, destaca Denise Steiner.

Acompanhamento

Além do acompanhamento médico, o apoio psicológico evita que a dermatose se torne o centro da vida do paciente, levando à baixa autoestima e à retração social.

O psicanalista Evaristo Magalhães, de Belo Horizonte (MG), reforça que os traumas estão entre as razões mais fortemente associadas ao problema, mas esclarece: “Costuma-se pensar em uma situação imediatamente anterior ao vitiligo, como um acidente. Mas o trauma é constitutivo da nossa existência, e nem mesmo a ciência ou a filosofia podem dar conta de certas angústias. Assim, direcionamos, de forma inconsciente, essa angústia para o nosso corpo”, analisa.

A chegada do paciente com vitiligo no consultório psiquiátrico acontece, na maioria das vezes, por encaminhamento profissional ou quando o paciente está com sintomas psíquicos de moderados a graves. “Quando o paciente é encaminhado por outro profissional, costuma sentir uma estranheza, e o psiquiatra tem de ter o cuidado de, ao atendê-lo, respeitar sua resistência e estimulá-lo a uma psicoterapia e ao tratamento medicamentoso, se houver indicação”, diz a psiquiatra e psicanalista de Belo Horizonte (MG) Marilia Brandão Lemos de Morais.

O QUE FORMULAR? Metoxisaleno............................................................................................................................................10mg Suspensão oral qsp.....................................................................................................................................5ml Mande um frasco contendo 100ml.

Posologia: a critério do médico prescritor, ingerir por via oral de 10mg a 20mg de metoxisaleno 2 horas antes da exposição à luz ultravioleta A (320-400nm). As exposições devem ser progressivas, começando nos primeiros dias com 1 a 2 minutos (1 a 2 joules/cm²), até o máximo de 30 minutos (15 a 20 joules/ cm²) ao final de 14 dias (duração de tratamento). A sensibilidade da pele à radiação aparece 1 hora após a administração, alcança o máximo após 2 horas e desaparece ao termino de 8 horas. Por isso dá-se preferência ao tratamento noturno, com fontes de UVA, evitando o risco de queimaduras por exposição incorreta à luz do sol. Os psoralenos devem ser empregados somente sob supervisão médica.

Indicações: vitiligo, dermatite atópica, psoríase, ptiríase alba. Ocasionalmente os psoralenos podem provocar irritação gástrica, náuseas, vertigens e excitações nervosas. Não devem ser administrados em crianças com menos de 12 anos e em pacientes com doenças fotossensitivas, como as porfirias e o lúpus eritematoso. Não se devem administrar outras drogas fotossensibilizantes concomitantemente.

Fontes: FERREIRA, A. O. e SOUZA, G. F. Preparações orais líquidas, 3ª ed. São Paulo: Pharmabooks,2011.

MARTINDALE: The Complete Drug Reference, 38th Edition, 2014.

BATISTUZZO, J. A. O.; ITAYA, M. e ETO, Y. Formulário Médico Farmacêutico, 5ª ed. São Paulo: Atheneu, 2015.

Saiba mais on-line: Encontre sugestões de formulações e dicas farmacotécnicas em www.anfarmag.org.br/revistas-anfarmag > Conteúdo on-line N 1 1 5 - J A N / F E V / M A R / A B R 2 0 1 9 17

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PSORÍASE

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Além do que se vê Conhecida pelas lesões cutâneas, a psoríase é uma patologia autoimune que requer tratamento sistêmico

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PSORÍASE

A psoríase é uma patologia crônica que se manifesta sobretudo pela inflamação da pele e das unhas, mas pode afetar também as articulações. Os sintomas mais característicos são lesões eritematodescamativas – vermelhas, ressecadas e com descamação no cotovelo, joelho ou couro cabeludo. Em 30% dos casos, os pacientes também têm alterações nas unhas. Na situação mais grave (psoríase eritrodérmica), mais de 70% do corpo é tomado, podendo levar à internação.

Os linfócitos dos pacientes com psoríase comportam-se como se as células da pele fossem agentes intrusos. Isso estimula a produção de novas células para substituir as que foram lesadas, causando uma rápida proliferação do novo tecido. Como as células mortas não são eliminadas tão rapidamente, a pele começa a ficar mais espessa, pois as novas camadas empurram as antigas para a superfície.

A psoríase ocorre em qualquer idade e em todas as raças, mas tem maior prevalência em adultos jovens caucasianos.

Quando surge antes dos 30 anos, costuma ter um prognóstico pior. Além disso, algumas condições favorecem o aparecimento: sobrepeso, diabetes, hipertensão, alcoolismo, tabagismo e HIV.

Embora seja uma doença associada a um quadro dermatológico, ela requer uma compreensão global. Nas palavras do clínico e dermatologista especialista pela Sociedade Brasileira de Dermatologia, Danilo Chiaradia Finamor, de São Paulo (SP), “é uma doença autoimune, sistêmica, inflamatória, crônica e progressiva”.

Tratamento

Apesar de incurável, com o tratamento a psoríase pode passar períodos prolongados de remissão. Manter a hidratação é essencial, e o dermatologista destaca a importância de se combater os radicais livres. É também essencial avaliar a qualidade de vida do paciente, considerando aspectos como atividade física, sono e o quadro psicológico como um todo: ansiedade, irritabilidade e estresse aumentam a fisiopatologia e podem promover a reativação da doença.

“Os períodos de reagudização estão relacionados a esses fatores; é uma relação biológica, que aumenta a produção de citocinas inflamatórias, responsáveis pela piora do quadro”, alerta. O paciente ainda deve evitar traumas na pele e a exposição prolongada ao sol, além de estar atento a eventuais alterações hormonais.

Principais indicações

Dependendo da gravidade, o médico pode lançar mão de diferentes terapias. Nas formas leves, a aplicação de produtos tópicos é suficiente. O tratamento com cremes e loções hidratantes que contenham substâncias ceratolíticas, emolientes ou umectantes contribui para o alívio em qualquer estágio da psoríase. Quando o quadro é moderado ou grave, pode-se somar a abordagem sistêmica e a fototerapia.

Em alguns casos, o alcatrão de Hulha, conhecido como coaltar, e seu derivado Liquor Carbonis Detergens (LCD) também são úteis na forma de xampu, creme e loção. Já o tacrolimus tópico tem efeito imunomodulador. Cremes e pomadas com corticoides (dipropionato de betametasona, propionato de clobetasol e dexametasona acetato) reduzem a inflamação da pele e são indicados de acordo com a potência do corticoide e a necessidade do paciente. Por sua vez, os corticosteroides sistêmicos são contraindicados pelo risco de efeito rebote e agravamento da doença.

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Quando o tratamento tópico convencional não é responsivo, pode ser eficiente a fototerapia isolada ou associada a medicamentos tópicos e sistêmicos – como os psoralenos 8-MOP, metoxisaleno e trioxisaleno ou trisoralen. Essa estratégia provoca atividade antiproliferativa, anti-inflamatória e imunossupressora, especialmente na psoríase em gotas e de placas finas em pacientes de pele clara. Também se considera a fototerapia para casos de acometimento de mais de 10% da área corporal, quando há espessamento da pele.

Se não houver melhora mesmo com a fototerapia, o médico costuma considerar imunossupressores sistêmicos como o metotrexato. Em princípio, o metotrexato

é indicado para psoríase eritrodérmica, artrite psoriásica, moderada a grave, psoríase pustulosa aguda (generalizada ou localizada), psoríase em placas grave ou incapacitante, e quando não há boa resposta à fototerapia e/ou tratamento com retinoides.

De acordo com Danilo Finamor, o tratamento sistêmico pode incluir ainda a vitamina D. Ele afirma que pacientes com psoríase normalmente têm deficiência desse elemento e a dose para cada um é individualizada, por isso deve, preferencialmente, ser manipulado. O médico também costuma prescrever a reposição de magnésio, que ajuda a estabilizar o quadro emocional, a diminuir as dores e a ativar a vitamina D.

TERAPÊUTICA TÓPICA DA PSORÍASE (USO ADULTO) Substância

Esquema posológico

Propionato de clobetasol

Creme e solução capilar a 0,05%, por períodos inferiores a 30 dias e 2 vezes/ semana na fase de manutenção.

Dipropionato de betametasona

Creme e loções a 0,05%, por períodos inferiores a 30 dias e 2 vezes/semana na fase de manutenção.

Ácido salicílico

Pomada a 5% aplicada nas lesões hiperceratóticas.

Alcatrão de hulha (coaltar e Gel, pomada, creme, loção capilar, xampu de 0,5% a 5% nas lesões de psoríase.

Liquor Carbonis Detergens) Imunomoduladores tópicos, Pomada ou creme com tacrolimus de 0,03% a 1%. como tacrolimus Fontes: Consenso Brasileiro de Psoríase – Guias de avaliação e tratamento. Sociedade Brasileira de Dermatologia. Rio de Janeiro: Sociedade Brasileira de Dermatologia, 2006.

Consenso Brasileiro de Psoríase – Guias de avaliação e tratamento. Sociedade Brasileira de Dermatologia – 2ª ed. Rio de Janeiro: Sociedade Brasileira de Dermatologia, 2012.

Brasil. Ministério da Saúde. Secretária de Atenção à Saúde. Portaria nº 1229, de 5 de novembro de 2013. Aprova o protocolo clínico e diretrizes terapêuticas da psoríase.

O QUE FORMULAR? Propionato de clobetasol.........................................................................................................................0,05% Ureia..........................................................................................................................................................20% Creme não-iônico qsp................................................................................................................................50g Posologia: a critério do médico prescritor, aplicar pequena quantidade de 1 a 2 vezes ao dia, nas regiões afetadas. Uso tópico. (Uso adulto).

Indicação: corticoide tópico superpotente associado à ureia para o tratamento da psoríase.

Fonte: BATISTUZZO, J. A. O.; ITAYA, M. e ETO, Y. Formulário Médico Farmacêutico, 5ª ed. São Paulo: Atheneu, 2015.

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PSORÍASE

Nas articulações Além das afecções na pele, os pacientes com psoríase podem sentir dores fortes nas articulações, especialmente cotovelo, joelho e quadril. É a artrite psoriática, uma artrite inflamatória crônica associada à psoríase. De acordo com informações do terceiro volume dos “Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas”, do Ministério da Saúde, estima-se que 40% dos pacientes têm familiares de primeiro grau com psoríase cutânea ou artrite psoriática. Ainda não há tratamento específico, mas existem medicamentos que podem ser usados para o controle desse quadro.

O reumatologista Paulo Barros, que atende em São Paulo (SP), explica que, entre os pacientes de psoríase, há uma variação de 7% a 42% entre aqueles que desenvolvem o quadro de artrite psoriática. “Normalmente ela atinge quem tem manifestação de pele mais intensa e generalizada, o que nos leva a crer que o acometimento articular é mais propenso nos quadros cutâneos severos”, analisa.

Para o tratamento sintomático, costumam ser indicados anti-inflamatórios não esteroidais (ibuprofeno e naproxeno sódico) e os corticoides predinisona e metilpredinisona.

Os casos mais intensos devem ser tratados de forma sis-

têmica com uso das drogas modificadoras do curso da doença, com preferência para o metotrexato, mas considerando também a sulfassalazina. Por fim, há a opção das drogas biológicas.

Alguns pacientes também podem ser beneficiados com medicações serotoninérgicas, que melhoram a qualidade do sono e diminuem a sensibilidade à dor.

Para o reumatologista, a prescrição de medicamentos manipulados é muito positiva, pois a individualidade de cada caso demanda a personalização de doses e substâncias visando ao controle da doença e minimizando o risco de efeitos colaterais.

Além dos medicamentos, há dois fatores que contribuem para a melhora do quadro: exposição ao sol e manutenção da mobilidade muscular-esquelética, por meio de atividades físicas aeróbicas. “É importante dizer que as enfermidades relacionadas ao sistema motor são sempre mais bem abordadas quando o paciente dorme bem, pois sente menos dor e mantém o bom humor, o que reduz a autoagressão imunológica”, diz Barros.

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ALIMENTAÇÃO

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O PERIGO MORA NO PRATO Sistema imunológico está ligado a reações adversas aos alimentos tanto no caso das alergias quanto no caso da doença celíaca, que é autoimune Tomar sorvete gelado em um dia de calor e comer pizza com os amigos são sinônimos de prazer para muita gente. Mas, para algumas pessoas, são causa de transtorno. De acordo com o médico Antônio Carlos Pastorino, membro do Departamento Científico de Alergia da Sociedade Brasileira de Pediatria, estima-se que entre 2% e 3% dos adultos no mundo sofram com alguma alergia alimentar – e o número pode saltar para cerca de 40% quando o assunto são as intolerâncias a algum tipo de alimento.

As intolerâncias são caracterizadas pela incapacidade do organismo de digerir determinados alimentos ou aditivos alimentares, devido à ausência de alguma enzima necessária. Como regra, não envolvem o sistema imunológico. A exceção é a doença celíaca, processo autoimune desencadeado pela ingestão de glúten.

Já as alergias necessariamente envolvem o sistema imunológico, que combate o alimento como um agente agressor, como destaca a médica Renata Cocco, coordenadora do Departamento Científico de Alergia Alimentar da Associação Brasileira de Alergia e Imunologia. “As alergias representam uma resposta anômala a proteínas dos alimentos, com quadro clínico que varia de reações cutâneas locais até quadros mais sérios de anafilaxia, que é uma reação alérgica grave, de instalação rápida e que pode levar à parada cardíaca.”

Os sintomas surgem até duas horas depois da ingestão e incluem manchas na pele, urticária, rouquidão, tosse, respiração difícil ou ruidosa, irritação nasal ou ocular, asma ou inchaço da laringe, dor abdominal, diarreia, dificuldade para deglutir, náuseas, vômitos e inchaço de lábios e língua.

Pastorino afirma que o problema atinge cerca de 3% dos adultos, e 7% da população quando se considera a população pediátrica: “O sistema imunológico do intestino é mais imaturo nas crianças e tende a melhorar com a idade. Até 80% das crianças alérgicas às proteínas do leite de vaca têm o problema resolvido por volta dos 5 anos”. A alergia às proteínas do leite é uma desordem complexa relacionada aos diversos constituintes do alimento – inclusive caseína e whey (ß-lactoglobulina e -lactoalbumina) – e envolve anticorpos (IgE) e células inflamatórias. Pode acarretar reações gastrintestinais, de pele, respiratórias ou sistêmicas.

Renata Cocco completa: “As alergias a leite, ovo, soja e trigo geralmente se iniciam na infância e são remitidas espontaneamente, mas itens como amendoim, peixes, castanhas e frutos do mar são tipicamente persistentes, independentemente da idade de início dos sintomas”.

a

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ALIMENTAÇÃO

Doença celíaca

Na doença celíaca (enteropatia crônica), as células de defesa imunológica agridem o próprio organismo em indivíduos geneticamente predispostos, causando um processo inflamatório intenso no intestino delgado. Essa inflamação é incitada pela exposição ao glúten. Em alguns casos, a inflamação é tão severa que destrói as vilosidades da mucosa do órgão, responsáveis pela absorção de gorduras, proteínas e vitaminas.

“Língua esbranquiçada, parte superior da barriga estufada, anemia, queda de cabelo, constipação intestinal e dores pelo corpo são alguns dos sintomas”, elenca a nutricionista Edvânia Soares de Souza, de São Paulo (SP). O paciente também pode apresentar emagrecimento, diarreia com esteatorreia, flatulência, cólicas abdominais, carência de ferro, ácido fólico e vitamina B12, osteopenia (ossos fracos) por carência de cálcio e vitamina D, além de sangramentos por deficiência de vitamina K. A doença celíaca pode ser desenvolvida em qualquer fase da vida, sendo mais comum em crianças ou em adultos após os 30 anos.

Cuidados

Por serem doenças sem cura, o tratamento passa primeiramente pela exclusão do alimento, temporária ou definitivamente. “Nos episódios mais graves, com risco de vida, mesmo traços de alimentos ou a presença em produtos de higiene, pomadas e medicamentos podem trazer risco”, diz Antônio Carlos. “Por exemplo, o caseinato, quando presente em um alimento ou medicamento, está contraindicado para alérgicos à proteína do leite.”

Nesse sentido, as farmácias de manipulação têm grande importância por poderem preparar medicamentos e produtos isentos de componentes com potencial de desencadear a reação alérgica ou autoimune para essas pessoas. “É preciso que esses itens sejam preparados e embalados em

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áreas separadas, com garantia de não haver qualquer traço de substâncias potencialmente problemáticas. Da mesma forma, é necessário especificar exatamente o conteúdo de cada produto para a segurança dos pacientes mais graves”, ressalta o médico.

Ao receber a prescrição, a anamnese e a atenção farmacêutica realizadas pelo farmacêutico magistral fazem a diferença.

Na escolha dos excipientes e adjuvantes de medicamentos e produtos para outras doenças, o profissional pode investigar a origem do excipientes e adjuvantes empregados e escolher os mais seguros.

Além da exclusão total do alimento prejudicial, é fundamental buscar formas de combater os sintomas da doença para garantir a qualidade de vida e saudabilidade das pessoas portadoras do problema, como afirma Edivânia Soares.

Em paciente celíacos, é normal ocorrerem deficiências como de ferro, ácido fólico, vitamina B12 e cálcio. Por isso, pode ser benéfica a suplementação de lactobacilos, vitaminas do complexo B, ferro, biotina e aminoácidos, além de enzimas digestivas com ação proteolíticas e anti-inflamatórias. A exemplo, temos a papaína e a bromelina.

Entre os probióticos, são interessantes: Bifidobacterium

COMPLEXO

breve, Bifidobacterium infantis, Bifidobacterium longum, Lactobacillus crisptus, Lactobacillus curvatus, Lactobacillus jonnsonni, Lactobacilus paracasei, Lactobacillus rhamnosus e Sacharomyces boulardii.

Para crianças diagnosticadas com alergia às proteínas do leite, no intuito de alcançar as necessidades dietéticas, são recomendadas formulações à base de soja, formulações extensivamente hidrolisadas de caseína ou whey (eHFs), formulações baseadas em aminoácidos e formulações à base de proteína de arroz. Todos esses são também alternativas de veículo nas preparações magistrais. Estudos mostram que o tratamento com Lactobacillus rhamnosus associado à fórmula de caseína extensamente hidrolisada aumenta a resolução dessa alergia, se comparado com o uso da fórmula hidrolisada isolada.

RESTRIÇÕES DE USO EM PACIENTES ESPECIAIS: Não usar excipiente/veículo que contenha lactase, lactose, proteínas do leite Alérgicos às proteínas do [caseína, whey (beta lactoglobulina e alfa lactoalbumina)]. Substituir por fórmulas extensivamente hidrolisadas e isentas de caseína ou whey (eHF) e fórmulas leite da vaca hidrolisadas baseadas na proteína do arroz.

Alérgicos às proteínas do Não usar excipiente/veículo que contenha proteínas do ovo (ovumicina, ovalbumina, ovo (ovumicina, ovalbumina, ovotransferina, lisozima, albumina e ovomucoide). Substituição por proteína isolada ovotransferina, lisozima, albumina e ovomucoide) da carne, proteínas da soja e caseína.

Intolerantes ao glúten (doença celíaca)

Não usar excipiente/veículo que contenha glúten (proteína presente em cereais como o trigo, aveia, centeio, cevada, malte e derivados). O amido e seus derivados (amido glicolato de sódio, amido pré-gelatinizado), quando obtidos do milho, podem ser empregados. Outras fontes aceitáveis são batata, mandioca, feijão, soja e arroz.

Intolerância à lactose

Não usar excipientes que contenham lactose.

Intolerância à frutose, e diabéticos e intolerantes à glicose

Não usar excipiente/veículo que contenha sacarose, inulina, frutose ou sorbitol.

Fenilcetonúricos

Não usar excipiente/veículo que contenha aspartame.

Fontes: VILLANOVA, J.C.O. e SÁ, V.R. Excipientes: Guia Prático para Padronização, 2ª ed. São Paulo: Pharmabooks, 2009.

Alergia à proteína do leite de vaca. Disponível em: < http://www.alergiaaoleitedevaca.com.br/ >. Acesso em: 27 dez. 2018 TOSCA, Pistorio, et al. Egg allergy: the relevance of molecular-based allergy diagnostics. Clin Exp Allergy. 2014 Aug; 44 (8): 1094-5.

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TIREOIDITE DE HASHIMOTO

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Incômoda, mas contornável Doença autoimune ataca a tireoide, afetando o equilíbrio do organismo de forma permanente; tratamento deve ser feito por toda a vida

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TIREOIDITE DE HASHIMOTO

A tireoidite de Hashimoto, ou tireoidite linfocítica crônica, é uma doença autoimune cuja principal característica é a inflamação causada pela ação de anticorpos contra as células da tireoide. Esses anticorpos provocam a redução da atividade da glândula ou até sua destruição. Além de aparentemente haver um fator genético, geralmente acomete mais o público feminino (três vezes mais) que o masculino, e sua prevalência aumenta à medida que as pessoas envelhecem.

O hipotireoidismo causado pela tireoidite de Hashimoto é mais lento que os causados por outras etiologias, pois o processo de destruição da tireoide dura vários anos. Conforme as células vão sendo atacadas, a capacidade da glândula de produzir T4 e T3 vai reduzindo. Notando que há uma queda nesses níveis, a hipófise aumenta a secreção de TSH, estimulando as células da tireoide que ainda existem a aumentar a produção de hormônios.

Por isso, em alguns casos, antes da instalação do hipotireoidismo, pode até ocorrer o contrário: um quadro de hipertireoidismo. Como a ação dos anticorpos estimula a tireoide, ocorre, temporariamente, a liberação de mais hormônios que o desejado. Na maioria das vezes, porém, o paciente não apresenta sintomas nas fases inicias da doença, mas as análises de sangue já acusam um TSH mais alto que o normal. Essa fase é chamada de hipotireoidismo subclínico, como explica o endocrinologista Antônio Benigno, de Salvador (BA).

Quando os hormônios da tireoide chegam a níveis baixos, começam a surgir os sintomas do hipotireoidismo. Eles influenciam todos os sistemas orgânicos, aumentando as atividades metabólicas de quase todos os tecidos corporais, além de influenciar o crescimento corporal. Os sintomas mais comuns são: fadiga, depressão, falta de iniciativa (adi32

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namia), pele seca e fria, prisão de ventre, diminuição da frequência cardíaca, decréscimo da atividade cerebral, voz mais grossa – como a de um disco em baixa rotação –, mixedema (edema duro no pescoço), diminuição do apetite, sonolência, reflexos mais vagarosos, intolerância ao frio, ganho de peso e câimbras, além de alterações menstruais, na potência e na libido.

Com tratamento para hipotireoidismo, os pacientes conseguem levar uma vida normal. “É importante ter atenção, porém, pois a tireoidite de Hashimoto pode, em raros casos, vir associada a outras doenças autoimunes, que o endocrinologista está habilitado a suspeitar e investigar”, explica o médico. Segundo a nutricionista Camila Marques, da Clínica Nutrissoma, em Porto Alegre (RS), pessoas que têm doenças autoimunes como diabetes e doença celíaca têm mais chance de desenvolver tireoidite de Hashimoto.

Tratamento

Há opções de tratamento que controlam a doença de forma eficaz. A droga usada normalmente é a levotiroxina sódica, que é um T4 sintético, administrada uma vez por dia com estômago vazio (1 hora antes de comer ou 2 horas depois).

A absorção intestinal da levotiroxina sódica aumenta com baixo pH gástrico e em jejum, e pode estar diminuída na ausência de jejum. O objetivo do tratamento é manter o TSH dentro da faixa de normalidade, que varia entre 0,4 e 4,0mU/L. Para isso, o médico pode ter de alterar as doses do medicamento, contando com a farmácia de manipulação para esse ajuste. O tratamento é feito ao longo da vida e não pode ser interrompido, além de exigir a dosagem do nível dos hormônios rotineiramente.

Nutrição

A nutricionista Camila Marques lembra que, em alguns casos, o paciente não possui apenas uma doença, mas uma soma de situações de saúde. “Prescrever manipulados é interessante, pois nos permite incluir mais de um composto na fórmula. Com isso, o custo pode ser menor para o paciente, e os benefícios também. Micronutrientes (vitamina D e vitaminas do complexo B), probióticos (Lactobacillus delbrueckii e Lactobacillus johnsonii), Ganoderma lucidum e wellmune são bons exemplos do que pode ser manipulado de forma coadjuvante para melhorar a imunidade do paciente com tireoidite de Hashimoto”, afirma a nutricionista, que também pondera: “Uma alimentação equilibrada permite a melhora da saúde e da imunidade”.

Alguns nutracêuticos têm sidos utilizados no tratamento coadjuvante do hipotireoidismo primário e na tireoidite de Hashimoto. Os principais estudos relatam a eficácia do selênio e do iodo, vital para a síntese dos hormônios tireoidianos. Oligoelementos como o zinco, o ferro e o cobre também têm demonstrado efeitos positivos. Já o ácido alfa lipoico, antioxidante, demonstra utilidade no manejo coadjuvante do hipotireoidismo. O fucus vesicu-

losus, uma alga rica em iodo, também tem efeitos benéficos como suplementação auxiliar. “A prescrição nutricional é individualizada, utilizo algumas formulações conforme o quadro de saúde do paciente”, diz Camila Marques.

O QUE FORMULAR? Levotiroxina sódica*.....................................................................................12,5mcg a 200mcg (micrograma) Excipiente qsp...................................................................................................................................1 cápsula *Levotiroxina sódica: usado na forma de levotiroxina sódica, em doses equivalentes à levotiroxina sódica (Feq=1). Corrigir a hidratação se necessário de acordo com o teor de água (laudo do fornecedor).

Usar a levotiroxina sódica na forma diluída 1:1000 na pesagem (fator de correção = 1000) Veja orientações de preparo e sugestões de excipientes no material on-line (www.anfarmag.org.br) Posologia: a critério do médico prescritor, 1 cápsula via oral ao dia, de preferência de 30 minutos a 1 hora antes do café da manhã. Para adultos com hipotireoidismo: usar 12,5mcg (microgramas) a 50mcg (microgramas) como dose diária inicial e aumentar para 25mcg (microgramas) a 50mcg (microgramas) no intervalo de 2 a 4 meses. Se o hipotireoidismo for grave, a dose diária pode ser de 100mcg (microgramas) a 200mcg (microgramas). Outro critério para escolha da dose é conforme o peso corporal, sendo indicada, para hipotiroidismo, dose diária oral de 1,7mcg (microgramas)/Kg, a critério médico.

Indicação: terapia suplementar no hipotireoidismo congênito ou adquirido; tratamento e prevenção da supressão de TSH, incluindo nódulos tireoidianos e linfócitos crônicos tireoidianos; adjuvante na terapia do câncer de tireoide.

Fonte: MARTINDALE: The Complete Drug Reference, 38th edition, 2014.

Associação Nacional de Farmacêuticos Magistrais. Formulário Magistral Anfarmag, 1ª ed. São Paulo: Anfarmag, 2018.

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ALOPECIA AREATA

Por mais fios Doença inflamatória que causa perda de cabelo em áreas delimitadas tem várias opções de tratamento

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ALOPECIA AREATA Sem aviso, o cabelo começa a cair e formar áreas circulares ou ovais. Pode haver perdas maiores e até ocorrer em outras áreas: sobrancelhas, cílios, barba e pelos pubianos. É a alopecia areata, afecção crônica que atinge de 1% a 2% da população, sem distinção de sexo, com pico de incidência entre os 15 e os 29 anos. O primeiro episódio dessa dermatose inflamatória geralmente ocorre antes dos 20 anos em aproximadamente 60% dos pacientes.

Diversos genes tornam a pessoa susceptível. Eles interagem com fatores ambientais, como o estresse ou a presença de microrganismos, para disparar uma resposta imunológica anômala que lesa os folículos pilosos.

“Razões emocionais e traumas físicos podem atuar como agentes desencadeantes ou agravantes”, diz a dermatologista Ludmila Pedrosa, formada pela Faculdade de Medicina de Ciências Médicas de Minas Gerais e membro da International Society of Dermatology. Ela explica que não há como prevenir a doença. “Mas o controle do estresse e da depressão pode ajudar a evitá-la.”

A boa notícia é que o cabelo cresce novamente, porque os folículos pilosos não são destruídos, apenas inativados, só que há tendência a recorrências. Pois é, a doença pode

voltar várias vezes, seguida de recuperação parcial ou total dos fios perdidos. Há casos de pacientes com queda num local e crescimento em outros. As opções terapêuticas variam de acordo com a extensão do problema.

“Formas localizadas podem ser tratadas com corticoide tópico em loção ou creme. Em casos resistentes, infiltração de corticoides”, afirma a médica. Ela explica que também podem ser usadas antralina tópica, fotoquimioterapia, minoxidil tópico e imunossupressores sistêmicos, como o metotrexato. “Na alopécia areata universal (quando todos os fios são perdidos, inclusive cílios, supercílios e pelos do corpo), o uso de corticoterapia sistêmica pode ser necessário.”

O farmacêutico especialista em Cosmetologia Lucas Portilho, de Campinas (SP), lembra também da latanoprosta, medicamento que mostrou resultados significativos para a alopecia areata dos cílios. “A opção de tratamento deve ser realizada pelo dermatologista em conjunto com o paciente.

Os tratamentos visam controlar a doença, reduzir as falhas e evitar que novas surjam. Eles estimulam o folículo a produzir cabelo novamente e precisam continuar até que a doença desapareça”, afirma.

MEDIDAS TERAPÊUTICAS UTILIZADAS NA ALOPECIA AREATA Rubefacientes tópicos

São utilizados o ácido acético e as tinturas de cantárida a 5%, que são eficazes apenas nas formas em placas pouco numerosas, benignas, que têm, como evolução normal, a cura em poucos meses.

Corticosteroides tópicos

Os mais utilizados são os corticosteroides potentes, particularmente o dipropionato de betametasona e o propionato de clobetasol, mas também a halcinonida e a fluocinolona acetonido. Os corticosteroides tópicos podem ser empregados em associação com o minoxidil tópico.

Antralina

É empregada em concentrações de 0,5% a 1%, por 20 a 30 minutos após higienização do couro cabeludo com xampus para evitar efeitos irritantes excessivos. As aplicações inicialmente devem ser feitas a cada dois dias e, depois, diariamente. A antralina atua como imunomodulador, inibindo a atividade citotóxica e a produção de IL-2, normalizando a função dos linfócitos T supressores.

Minoxidil

É empregado em soluções a 5%, em duas aplicações diárias. É utilizado isoladamente ou em associação com antralina ou corticosteroides tópicos (propionato de clobetasol), ou ácido retinoico a 0,025% e a 0,05%. O minoxidil estimula a síntese folicular de DNA. Mostra-se pouco efetivo nas formas mais graves. A antralina deve ser utilizada duas horas após a segunda aplicação do minoxidil, e o propionato de clobetasol é aplicado 30 minutos após cada aplicação de minoxidil.

Fonte: RIVITTI, E. A. Alopecia areata: revisão e atualização. An. Bras. Dermatol. vol. 80 nº.1. Rio de Janeiro. Jan./Fev. 2005.

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Sob medida

Ludmila Pedrosa vê uma ajuda e tanto na manipulação de medicamentos pela possibilidade de se mesclar diferentes ativos na mesma formulação, realizar ajustes de dose e optar pela forma farmacêutica mais adequada em cada caso.

Lucas Portilho aponta ainda mais vantagens da personalização. Ele esclarece que outro componente do medicamento que pode ser alterado é o excipiente ou veículo, definido como uma substância mais ou menos inerte, adicionada à prescrição para conferir consistência adequada ou forma especial ao medicamento. Podem-se buscar formulações suaves e sem propelentes, além de veículos não irritantes e que não causem ressecamento capilar.

O QUE FORMULAR? Espuma para fortalecimento capilar Minoxidil sulfato*...........................................................................................................................................5% Propilenoglicol..............................................................................................................................................q.s Plantarem 2000® (Decyl Glucoside)..............................................................................................................6% Glicerol (glicerina).........................................................................................................................................2% PCA-Na® (Sodium Pyrrolidone Carboxylate).............................................................................................1% Fenoxietanol.................................................................................................................................................1% Água destilada qsp..................................................................................................................................100ml Envasar em frasco pump spray. *Minoxidil sulfato: usado na forma de sulfato, em concentrações equivalentes à base. Ao aplicar o fator de equivalência, verifique a molécula e o peso molecular. Acesse o Manual de Equivalência e Correção da Anfarmag.

Posologia: a critério do profissional habilitado, aplicar no couro cabeludo com massagem suave, 1 a 2 vezes ao dia. Somente uso tópico.

Indicação: alopecia areata.

Fonte: FERREIRA, A. O.; BRANDÃO, M. A. F.; e POLONINI, H. C. Guia Prático da Farmácia Magistral, 5ª ed., Vol. 2. Juiz de Fora: Editar, 2018.

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RINITE ALÉRGICA OBESIDADE

Nem vírus, nem bactéria: é alergia Quadro de alta prevalência, a rinite alérgica pode ser controlada com o reforço imunológico do paciente Você sabe qual é a ligação entre um espirro, o intestino e o sistema imunológico? A resposta já pode ser adiantada: é a rinite alérgica. Essa é uma condição imunológica relacionada a agentes alérgenos externos que estimulam os anticorpos IgE e desencadeiam um processo inflamatório da mucosa respiratória. Pode acometer não só a mucosa nasal, mas também a laringe, a faringe e os seios da face. Os principais sintomas incluem coriza aquosa e transparente, espirros, coceira, obstrução nasal e lacrimejamento. Essa manifestação pode ser aguda ou crônica, dependendo do quão exposto a um ambiente tóxico o indivíduo está.

Médica pediatra e homeopata em São Paulo (SP), Geisa Quental explica que são diversas as formas de intoxicação: desde poluentes e químicos inalatórios, como o alumínio presente no ar das grandes cidades e os agrotóxicos, muito prejudiciais àqueles que estão no ambiente rural, até os desencadeadores mais conhecidos, como poeira, mofo, umidade, ácaros e pelos de animais. “As alergias alimentares e a dermatite atópica – ambas imunomediadas por anticorpos igE – também estão relacionadas à rinite alérgica, de modo que, muitas vezes, ao tratá-las, o quadro melhora bastante”, destaca a médica.

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RINITE ALÉRGICA OBESIDADE

E o intestino?

O processo inflamatório da rinite alérgica tem grandes chances de ser revertido se o organismo estiver fortalecido.

“Nosso sistema imunológico começa no intestino: 82% da serotonina é produzida no jejuno e 100% do hidroxitriptofano, que eleva a produção de serotonina e melatonina, tem produção no intestino delgado. As citocinas anti-inflamatórias também são feitas no intestino, com participação da vitamina B”, relata a médica.

Nesse sentido, a nutricionista clínica Caroline Lameirinhas, de Belo Horizonte (MG), chama a atenção para a alimentação: “Devem ser evitados alimentos ricos em farinha branca, açúcar e gordura, que geram processos inflamatórios e baixam a imunidade, bem como leite, corantes e conservantes, que podem potencializar os sintomas”. Além desse controle, o indivíduo deve manter estáveis os níveis de vitaminas e minerais, que podem ser suplementados de acordo com cada caso e considerando a intensidade da patologia.

Também são aliados no processo de fortalecer a imunidade os probióticos. “Devemos fazer um mix de lactobacilos e bifidum bactérias. Tratar o intestino é a base: se ele não está saudável, não adianta termos uma boa alimentação ou suplementação, pois os nutrientes não serão absorvidos.

Quando o intestino está rico em fungos ou bactérias ruins, pode gerar neurotoxicidade”, afirma a nutricionista.

Suplementação

Deficiências de vitaminas e minerais também alteram a imunidade e podem tornar os pacientes mais propensos aos quadros alérgicos. Por isso, a suplementação nutricional pode ser importante no manejo. São exemplos as vitaminas A, D e E; o extrato seco de Astragalus membranaceus, que é imunoestimulante; o zinco e a L-lisina, que funcionam como adjuvantes para imunoestimulação; e a L-cisteína, para a fluidificação do muco do trato respiratório.

A decisão pelo uso desses compostos deve sempre passar pelo crivo de um especialista, uma vez que as indicações são individualizadas. “Os suplementos não devem ser usados isoladamente, e o uso indevido pode gerar prejuízos à saúde”, alerta.

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Tratamento farmacológico

Em relação ao uso de medicamentos, a recomendação da Associação Brasileira de Alergia e Imunologia, da Sociedade Brasileira de Pediatria e da Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cervico-Facial, por meio do IV Consenso Brasileiro Sobre Rinites de 2017, engloba os seguintes tipos de fármacos: anti-histamínicos H1; descongestionantes tópicos nasais; e corticosteroides sistêmicos ou tópicos nasais.

Os descongestionantes nasais, que pertencem ao grupo dos estimulantes adrenérgicos ou adrenomiméticos, têm ação de vasoconstrição para aliviar o bloqueio nasal. Os de uso tópico nasal mais comuns são o cloridrato de fenilefrina e o cloridrato de nafazolina. Já os corticosteroides sistêmicos são indicados apenas por uso de via oral, por no máximo sete dias, para o controle de sintomas nasais graves.

Os corticosteroides tópicos de uso nasal são conhecidos por proporcionar melhora de todos os sintomas da rinite alérgica, principalmente congestão, alteração do olfato, coriza, espirros, prurido e sintomas oculares associados.

Nesses casos, costuma-se indicar o uso de dipropionato de beclometasona ou budesonida. A maioria dos corticosteroides é contraindicada em crianças com menos de 2 anos, outros em crianças com menos de 4 anos; o dipropionato de beclametasona é contraindicado antes dos 6 anos de idade.

Para evitar as crises, pode-se usar, de modo contínuo e profilático antes da exposição aos alérgenos, o cromoglicato dissódico na forma tópica nasal. O medicamento possui ação estabilizadora sobre a membrana de mastócitos e impede a liberação dos mediadores químicos estocados nessas células durante a reação alérgica. Apesar de serem menos eficazes que os anti-histamínicos e os corticosteroides, são mais seguros, podendo, sob avaliação médica, ser usados até para lactentes.

Tratamento com anti-histamínicos

De acordo com o IV Consenso Brasileiro sobre Rinites de 2017, os anti-histamínicos H1 são os medicamentos de primeira linha no tratamento da rinite alérgica. Esse tipo de medicamento interfere na ação da histamina sobre as terminações nervosas sensoriais, na estimulação reflexa parassimpática das secreções glandulares e na vasodilatação e aumento da permeabilidade pós-capilar. Está destacado no documento: “Deste modo, aliviam de forma eficaz os sintomas da fase imediata da rinite alérgica, tais como o prurido nasal, os espirros, a rinorreia e os sintomas oculares associados, e parcialmente o bloqueio nasal, característico da fase tardia da doença”.

Recomenda-se o uso dos anti-histamínicos H1 de segunda geração devido ao excelente perfil de segurança e às vantagens terapêuticas, conforme tabela a seguir.

ALGUNS ANTI-HISTAMÍNICOS H1 DE SEGUNDA GERAÇÃO Medicamento

Posologia

Cetirizina dicloridrato

6 meses a 2 anos: 2,5mg, 1 vez ao dia 2 a 6 anos: 2,5mg, de 12 em 12 horas 6 a12 anos: 5mg, de 12 em 12 horas Mais de 12 anos: 10mg/dia

Loratadina

Mais de 2 anos e menos que 30kg: 5mg/dia 30kg ou mais: 10mg/dia

Desloratadina

6 meses a 2 anos: 1mg, 1 vez ao dia 2 a 6 anos: 1,25mg, 1 vez ao dia 6 a 12 anos: 2,5mg, 1 vez ao dia Mais de 12 anos: 5mg/dia

Fexofenadina cloridrato

6 meses a 2 anos: 15mg 2 a 11 anos: 30mg, de 12 em 12 horas 6 a12 anos: 60mg/dia Mais de 12 anos: 60mg, de 12 em 12 horas ou 120mg, 1 vez ao dia

Fonte: ABORL-CFF IV Consenso Brasileiro sobre Rinites 2017. Associação Brasileira de Imunologia, Sociedade Brasileira de Pediatria e Associação Brasileira de Otorrinolaringologia.

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RINITE ALÉRGICA OBESIDADE

A contribuição da homeopatia

Uma das características da homeopatia é ser uma especialidade que busca as características do adoecimento do indivíduo, considerando o terreno biológico do paciente.

Apesar de ser uma abordagem bastante individualizada, existem algumas formulações cujos resultados são muito satisfatórios no tratamento das diversas manifestações da rinite alérgica. A médica Geisa Quental explica que pode indicar medicamentos isoterápicos ou nosódios, de acordo com o paciente, normalmente na dinamização CH7 para neutralizar, ou CH30 para expurgar. Além disso, ela destaca alguns medicamentos que podem ser usados por semelhança ao processo da doença: • Allium cepa (coriza); • Pulsatilla nigricans (catarro); • Ammonium muriaticum (rinite que evolui para infecção); • Arsenicum iodatum (rinite que leva a bronquite); • Euphrasia officinalis (conjutivite alérgica); Sanguinaria canadensis (dores de cabeça por obstrução nasal); Kali bichromicum (secreções e catarro liguento).

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O QUE FORMULAR? Budesonida.......................................................................................................64mcg (microgramas)/jato nasal Veículo nasal isotonizado qsp............................................................................................................1 jato nasal Mande 20ml em embalagem de spray nasal com válvula calibrada.

Posologia: a critério do médico prescritor. Aplicar via nasal de 1 a 2 jatos em cada narina 1 vez ao dia, com tempo de tratamento determinado pelo médico prescritor. A dose diária é de 64-400mcg (microgramas)/dia.

Não pode ser usado em crianças com menos de 4 anos.

Indicação: tratamento sintomático da rinite alérgica.

Fonte: ABORL-CFF IV Consenso Brasileiro sobre Rinites 2017. Associação Brasileira de Imunologia, Sociedade Brasileira de Pediatria e Associação Brasileira de Otorrinolaringologia.

Saiba mais on-line: Encontre sugestões de formulações e dicas farmacotécnicas em www.anfarmag.org.br/revistas-anfarmag > Conteúdo on-line

DERMATITE ATÃ&#x201C;PICA

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Controle na hidratação Lesões inflamatórias que acometem especialmente crianças podem ser contidas com medicamentos e, especialmente, hidratação tópica personalizada

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ODONTOGERIATRIA DERMATITE OBESIDADE ATÓPICA A dermatite atópica – uma inflamação crônica da pele que provoca eczemas e prurido – é aquela que tem origem sistêmica e ocorre em pessoas atópicas, predispostas geneticamente a desenvolver alergia a múltiplos alérgenos, como produtos, alimentos e poluentes. Esses indivíduos apresentam também maior incidência de asma brônquica e rinite alérgica.

As principais áreas afetadas são costas, braços e pernas, e é durante a primeira infância que a doença se manifesta originalmente em 60% dos casos. O curso natural é melhorar na adolescência, mas uma parcela dos pacientes continua com o incômodo na vida adulta.

A dermatite atópica é acionada por meio de uma reação imunológica, geralmente com histórico familiar e fatores ambientais e emocionais conjugados. Alterações na barreira cutânea também desencadeiam a inflamação.

“A pele perde a função de barreira e fica mais seca que o normal, provocando pruridos e outras lesões, como escamas, crostas, edema e eritema. O ato de coçar diminui ainda mais a resistência às bactérias e propicia infecções”, descreve o dermatologista de São Paulo (SP) Samuel Mandelbaum, membro da Sociedade Brasileira de Dermatologia.

Medicamentos

Pode ainda ser necessário lançar mão de medicamentos.

Nesses casos, usam-se corticosteroides tópicos, imunomoduladores tópicos e anti-histamínicos orais, sempre considerando a faixa de segurança de cada um. “As principais drogas de uso tópico são os corticosteroides de baixa a média potência, como hidrocortisona, desonida, furoato de mometasona e valerato de betametasona. Outra opção tópica é o tacrolimus em forma de pomada, que reduz os sinais de inflamação, a gravidade e o tempo de aparecimento de novas lesões”, relata Carolina Contin. É importante lembrar que a pele infantil – especialmente bebês e neonatos – é mais permeável que a dos adultos, e o uso de corticoides tópicos pode ocasionar efeitos sistêmicos, trazendo risco de toxidade. Por isso a potência do corticoide, a espessura da pele e o tempo de uso devem ser avaliados.

Em pacientes adultos, quando corticoides forem necessários por períodos longos, o ideal é usar um de maior potência por período curto, seguido por outro de potência mais baixa para evitar rebote. O tacrolimus tópico só é indicado a partir de dois anos de idade e, nos adultos, está reforçada a indicação de proteção solar.

Ainda segundo a dermatologista, quando o quadro é mais grave os imunossupressores também devem ser considerados, pois diminuem a resposta imunológica exacerbada na crise. Os mais usados são os corticosteroides sistêmicos, como o metotrexato, diz.

O dermatologista Samuel Mandelbaum também indica anti-histamínicos de uso oral, visando diminuir o prurido.

“Anti-histamínicos tópicos nunca devem ser usados, pois 48

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há risco de sensibilizações e alergias”, complementa. “As fórmulas manipuladas são indicadas quando há necessidade de ajuste de doses orais, de concentrações em medicamentos tópicos ou de personalização de produtos”, afirma. Os pacientes (e pais, no caso de crianças) devem ser orientados sobre os efeitos colaterais do tratamento e da necessidade do acompanhamento adequado.

Solução na hidratação

Em alguns pacientes, o prurido é constante e incontrolável: quanto mais o paciente coça, pior ficam as lesões.

Por isso a hidratação é essencial para o controle. Ela deve ser feita tanto pela ingestão constante de água, quanto pelo cuidado com a pele. “O banho deve ser de frio a morno e rápido, com sabonete especial e sem esponja. O hidratante emoliente deve ser usado em toda a pele logo após o banho”, orienta a dermatologista do Sabará Hospital Infantil, em São Paulo (SP), Carolina Contin.

Nessa área, a farmácia de manipulação se destaca, preparando formulações específicas para cada pele. A integridade da barreira cutânea pode ser restaurada com a aplicação de hidratantes compostos por combinações variáveis de emolientes, umectantes e substâncias oclusivas.

Os emolientes (ex.: PCA-Na hidroviton, hydrovance, lactato de amônio e ureia) preenchem os espaços entre as células da camada córnea, mantendo a hidratação. Os umectantes (ex.: ácido hialurônico, colágeno, elastina, fucogel, glicerol, sorbitol e pentaglycan) aumentam a hidratação da camada córnea, preservando a estrutura. Já as substâncias oclusivas (como os óleos vegetais, a exemplo dos de uva, amêndoas, macadâmia, rosa mosqueta, abacate, pêssego e cereja; as manteigas de manga, cacau, cupuaçu e karite; e o vegelip-6) formam um filme hidrofóbico sobre a epiderme que retarda a evaporação da água e a penetração de agentes irritantes.

O hidratante ideal para uma pele atópica deve ser isento de fragrância, conservantes e substâncias sensibilizantes, diminuindo o número de crises agudas e dando mais conforto ao paciente.

Homeopatia

Também com foco personalizado, a homeopatia mostra resultados no longo prazo. “Não há um único medicamento homeopático que sirva para todo paciente com dermatite atópica. O que existe é a busca de um tratamento que cubra os sintomas daquele indivíduo”, explica a farmacêutica homeopata Amarylis de Toledo Cesar, doutora em Saúde Pública pela Universidade de São Paulo. Segundo ela, a homeopatia apresenta algumas vantagens. “O corticoide controla a doença, mas, como se trata de uma doença crônica, o uso prolongado leva a efeitos colaterais importantes. A homeopatia pode auxiliar o paciente no controle persistente da doença sem efeitos colaterais adicionais”, diz.

Entre os medicamentos mais usados, a especialista cita aqueles à base de Arnica montana, Apis mellifica Aconitum e Dulcamara. “A dose média é de cinco gotas ou glóbulos, três vez ao dia, podendo ser mais frequente no início e mais espaçado na sequência”, orienta a farmacêutica.

“Por isso recomendo a retirada desses alimentos da dieta de crianças, caso haja comprovação diagnóstica de alergia”, afirma. Além disso, recomenda evitar alimentos ácidos e pró-inflamatórios, como sal, açúcar refinado, queijos processados, sorvete, carne de boi, lagosta, farinhas refinadas, frituras e embutidos. “Na outra ponta, estimulamos os pacientes a consumirem alimentos anti-inflamatórios, como ameixa, lentilha, semente de abóbora, cebola, rabanete, batata-doce, brócolis, abacaxi, melão, tangerina e nectarina”, cita.

Em adultos, a suplementação de ácidos graxos essnciais, especialmente o ômega 6, pode auxiliar na melhora dos sintomas, pois a deficiência promove alteração marcante na pele, levando ao ressecamento, à descamação, ao eritema e a outras manifestações da inflamação. Outros nutrientes antioxidantes também são benéficos na suplementação auxiliar, como betacaroteno, vitamina D, vitamina E e selênio elementar.

Nutrição

A alimentação e a nutrição também podem interferir na dermatite atópica. “Alergias alimentares podem ser um fator desencadeante em até 30% dos casos na infância, já que ativam o sistema imunológico. Além disso, alimentos mais pró ou anti-inflamatórios podem alterar a manifestação dos sintomas”, explica a nutricionista Dafne Oliveira, que atua em São Paulo (SP).

Segundo ela, os principais alérgenos envolvidos na dermatite atópica infantil são ovo, leite, trigo, soja e amendoim.

O QUE FORMULAR? Tacrolimus................................................................................................................................................0,1% Pomada qsp.............................................................................................................................................30g Posologia: a critério do médico prescritor, aplicar pequena quantidade 2 vezes ao dia, nas lesões do corpo, em pacientes adultos. Uso tópico. É indicado em pacientes pediátricos somente a partir de 2 anos de idade, em concentração/doses menores, estipuladas pelo médico responsável.

Indicação: dermatite atópica, vitiligo, psoríase, ptiríase alba. O tacrolimus tópico reduz os sinais de inflamação na lesão, reduz os escores de gravidade e o tempo de aparecimento de novas lesões em adultos e crianças. Não são a primeira escolha de tratamento, mas também são uma boa opção.

Fonte: BATISTUZZO, J. A. O; ITAYA, M. e ETO, Y. Formulário Médico Farmacêutico, 5ª ed. São Paulo: Atheneu, 2015.

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ATOPIA CANINA

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De olho na coceira do melhor amigo Muito comum entre os pets, dermatite atópica pode ser controlada com medicamentos manipulados.

A dermatite atópica é a segunda dermatopatia alérgica mais prevalente na espécie canina – atrás apenas da dermatite alérgica à picada de pulgas.

Segundo o livro Tratado de Medicina Externa Dermatologia Veterinária, dos professores brasileiros Carlos Eduardo Larsson (USP) e Ronaldo Lucas (Anhembi-Morumbi), a dermatite atópica é uma enfermidade alergo-inflamatória de caráter crônico, apenas controlável e não curável, da pele e orelha externa de cães e gatos. “É uma patologia associada à produção excessiva de anticorpos IgE, que se manifesta com perda da função da barreira da pele, levando à perda de água e à xerose cutânea, aumentando a permeabilidade a alérgenos e desencadeando inflamação e prurido”, descreve a médica veterinária Vanessa Gonçalves, de Campinas (SP).

A doença ataca cães adultos jovens, principalmente aqueles de raça definida. O principal sintoma é o prurido – que pode se expressar pelo ato de o animal se lamber, morder, esfregar ou coçar. As áreas mais afetadas são a cabeça, patas, abdômen, axilas e canais auditivos, de modo que a otite externa é uma complicação comum. Infecções secundárias por fungos ou bactérias também são frequentes.

Por isso, o tratamento é multimodal. Xampus e sprays antibacterianos à base de clorexidina a 4% auxiliam contra infecções oportunistas. Já o uso de produtos hipoalergênicos ajuda a manter a pele livre de alérgenos.

“As medicações mais eficazes contra o prurido crônico são os glicocorticoides tópicos e orais. No entanto, existe alta incidência de efeitos colaterais. Oralmente usa-se a prednisona ou prednisolona e, em alguns casos, o deflazacorte. Já a hidrocortisona – corticoide tópico de primeira escolha devido à baixa ocorrência de efeitos colaterais – compõe xampus e sprays”, relata da farmacêutica Camila Morotti, de Arapongas (PR).

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ATOPIA CANINA Os corticoides tópicos de potência extrema têm indicação apenas em áreas restritas e por pouco tempo.

Na sequência, o médico veterinário os substitui por corticoides menos potentes. É sempre necessário lembrar que os animais têm o hábito de auto-higienização, lambendo o corpo. Por isso, os corticoides tópicos podem acabar sendo ingeridos, provocando efeitos colaterais sistêmicos.

O oclacitinib, um fármaco inibidor oral, tem resultados contra o prurido nas primeiras 24 horas, além da capacidade de inibir a função pró-inflamatória e as citocinas pró-alérgicas. Embora não reduzam o prurido, os anti-histamínicos têm poucos efeitos colaterais. “Dessa forma, podem ser úteis para a redução das doses de corticosteroides”, assinala Camila Morotti. O mesmo princípio vale para os imunossupressores como a ciclosporina, que não prejudica a microbiota canina. “Os resultados são tão bons quanto os de esteroides. Porém, a droga tem um início de ação mais lento. Assim, deve-se aguardar cerca de quatro semanas para quantificar a eficácia real, período em que o veterinário deve adotar outras formas de controle”, relata a farmacêutica.

A pentoxifilina, por sua vez, é adotada com menos frequência, já que, segundo o “Manual Saunders de terapêutica veterinária”, o emprego se baseia em experiência.

“A droga aumenta a sobrevivência dos retalhos cutâneos, facilitando a cicatrização das lesões. Utiliza-se um esquema de 12 horas, mas, em alguns pacientes, pode-se considerar

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a frequência de 8 horas. Um ponto importante é o cuidado na manipulação, devendo ser utilizado excipiente e liberação prolongada”, destaca Camila Morotti.

Ela também cita a mupirocina tópica em emulsão, a partir da proposta terapêutica da publicação "Guidelines for the diagnosis and antimicrobial therapy of canine superficial bacterial folliculitis". “Mas só em infecções localizadas, pois a emulsão deixa o pelo graxento, dificultando a adesão ao tratamento”, pondera.

Entre os ativos para uso tópico, destacam-se as ceramidas, a fitosfingosina e a aveia coloidal. “Como novidade, temos as nanocápsulas, como a nano hydrate, a nano coating e a nano calêndula. A nano encapsulação de ativos oferece proteção à degradação, melhoria da eficácia e prolongamento do efeito desejado, podendo ser incorporada a xampus, sprays e hidratantes”, diz a farmacêutica.

Os ácidos graxos também podem ser aliados: “Estudos mostram que o ômega 3 do óleo de peixe é benéfico, já que sua associação permite uma dose menor de corticoideterapia. O ômega 6 também pode ser favorável, pois é deficiente em alguns animais atópicos”, diz a veterinária Vanessa Gonçalves.

Camila Morotti completa, lembrando do ácido linoleico para reduzir a perda de água transepidérmica. “Porém, em crises agudas a suplementação por si só não é suficiente, pois o mecanismo de ação requer incorporação nas membranas celulares, o que necessita de várias semanas para ação”, explica.

Farmácia de manipulação: uma aliada

Os medicamentos e produtos manipulados são fundamentais no manejo da dermatite atópica canina. Os protocolos de uso oral podem ser preparados em formatos inovadores, como biscoitos e pastas, que diminuem o estresse no momento da medicação. Nos protocolos de uso tópico, a personalização se torna ainda mais evidente pela oferta de associações, de produtos exclusivos para o mercado magistral e de veículos inovadores que contribuem na manutenção da barreira da pele do animal.

A farmácia consegue adaptar as formulações com um toque mais hidratante e apelo sensorial, usando adjuvantes indicados para pele sensível, a exemplo da glicerina e do D-pantenol. Além disso, as embalagens especiais facilitam a administração, como é o caso da névoa. “Muitos veterinários têm se interessando por uma formulação que ilustra bem essas vantagens: é uma névoa contendo physavie, glicerina e D-pantenol, com efeito corticoid-like para substituição de glicocorticoides. A formulação leva extrato vegetal, permite ação anti-inflamatória potente e promove permeação cutânea”, relata Camila Morotti.

Vale ressaltar que é preciso se atentar às particularidades de cada espécie, bem como à toxicologia. “É importante considerar os aspectos críticos da manipulação e a estabilidade do ativo na forma farmacêutica.

A ciclosporina para uso oral, por exemplo, só pode ser manipulada em emulsão de uso interno”, alerta a farmacêutica.

O QUE FORMULAR? Oclacitinib.........................................................................................................................................................0,25% D-pantenol.............................................................................................................................................................1% Glicerina.................................................................................................................................................................2% Alfabisabolol.......................................................................................................................................................0,3% Lecigel..................................................................................................................................................................0,5% Conservante..........................................................................................................................................................q.s Água purificada..........................................................................................................................................q.s.p 60ml Posologia: a critério do médico veterinário, uso local e tópico nas lesões uma vez ao dia. Dispensar em embalagem de spray com aroma sabor amargo para evitar a lambedura do animal.

Indicação: antipruriginoso e anti-inflamatório no tratamento de doenças alérgicas da pele, na hipersensibilidade de contato e dermatite atópica. O uso tópico de oclacitinib fornece forte alívio tanto na coceira quanto da inflamação alérgica, pois permite níveis mais elevados de inibição de citocinas no tecido local. Minimiza os efeitos colaterais vistos pela exposição sistêmica, como aumento da creatina sérica, aumento do risco de herpes zoster e leucopenia.

Fonte: FUKUYAMA, T.; et al. Topically Administered Janus-Kinase Inhibitors Tofacitinib and Oclacitinib Display Impressive Antipruritic and Anti-Inflammatory Responses in a Model of Allergic Dermatitis. J Pharmacol Exp Ther., v. 354, n. 3, p.394-405, 2015.

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LÚPUS ERITEMATOSO

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Problemas na defesa Sistema imunológico desequilibrado pode provocar o surgimento do lúpus, doença que gera diversas reações inflamatórias

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LÚPUS ERITEMATOSO

Considerado uma doença relativamente rara pela Organização Mundial de Saúde, o lúpus faz parte das doenças reumáticas autoimunes. Componentes de diversos tecidos do corpo humano (como pele, articulações, fígado, coração, pulmão, rins e cérebro) passam a ser considerados estranhos, desencadeando a formação de auto anticorpos. Eles atacam essas estruturas em uma tentativa de eliminá-las, o que provoca uma intensa reação inflamatória, além da formação e deposição de imunocomplexos.

A maior incidência é entre mulheres, de 20 a 40 anos, e há indícios de que o hormônio feminino estrógeno provoque a atividade autoimune. A doença costuma se manifestar com o estímulo de fatores externos, como exposição ao sol e estresse crônico.

A dermatologista Maria Luiza Pires de Freitas, diretora da Sociedade Brasileira de Dermatologia (Regional MG), explica como funciona quando a doença acomete a pele. “Na forma aguda, é característica a lesão em ‘asa de borboleta’, com vermelhidão e descamação sobre o dorso nasal, estendendo-se à região das maçãs do rosto. Na forma sub-aguda, pode se apresentar como lesões arciformes avermelhadas, comuns nos braços e tronco. Já na forma crônica, observamos lesões arredondadas com atrofia da pele, vermelhidão e alteração local de cor, podendo evoluir para cicatrizes. São comuns na face, orelhas e couro cabeludo, podendo levar à perda permanente dos cabelos”, descreve. A maioria dos pacientes apresenta ainda fotossensibilidade após exposição à radiação solar ou artificial.

Outras vezes, a doença causa sintomas em todo o organismo e é chamada de lúpus eritematoso sistêmico, como explica a reumatologista Fabiana Moura, professora da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais. “Há fadiga, perda de peso, dor nas articulações e na musculatura.

Nos exames de sangue, anemia, alterações nos leucócitos e nos linfócitos. As lesões mais temidas acontecem no rim, no sistema cardiopulmonar e no sistema nervoso central”, relata.

Pode ocorrer ainda perda de massa óssea, com aumento do risco de osteoporose e fraturas devido ao uso de glicocorticoides e à baixa exposição ao sol, que resulta em deficiência de vitamina D.

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Tratamento

Como ainda não há cura, o paciente precisa aprender a conviver com a doença e entender que o tratamento contínuo melhora significativamente a qualidade de vida.

“Temos o sulfato de hidroxicloroquina e o difosfato de cloroquina (antimaláricos) – medicações que, além de tratar os sintomas, previnem o retorno da doença e complicações cardiovasculares, cutâneas e articulares. Também utilizamos muito os corticosteroides (prednisona e metilprednisolona), que ajudam na ponte entre o início do tratamento e a melhora dos sintomas”, diz a reumatologista. Quando a associação de antimaláricos com corticoides não traz o efeito desejado, uma possibilidade é associá-los a outras drogas, a exemplo da azatioprina e do metotrexato, que têm ação poupadora de glicocorticoides.

Caso haja lesões em vários órgãos ao mesmo tempo, é preciso haver integração entre reumatologista, nefrologista, dermatologista e oftalmologista. “Especificamente no caso do lúpus discoide, podem ser usados glicocorticoides tópicos ou sistêmicos, antimaláricos e imunossupressores tópicos (ex: tacrolimus) para um melhor controle da doença. Eles controlam o desequilíbrio do sistema imunológico e, consequentemente, melhoram a inflamação”, diz a dermatologista Maria Luiza Pires.

Vale lembrar que cada organismo reage de forma diferente aos medicamentos. Portanto, o que funciona para um pode não funcionar para outro. “De forma geral,

esses medicamentos modulam o sistema imune, que está desorganizado, para que ele não produza substâncias que gerem inflamação. Inibir a produção de anticorpos também é um efeito esperado”, diz a reumatologista Fabiana Moura.

A participação do paciente é muito importante para o sucesso do tratamento. Ele deve suprimir o excesso de sal, de carboidratos e lipídios; abster-se de álcool, tabaco e outras drogas; usar filtro solar diariamente e evitar exposição ao sol, sob risco de reativar a doença já controlada. Caso existam doenças paralelas, elas devem ser controladas, pois medicamentos alteram a resposta imunológica. Em alguns casos, tratamento psicológico e fisioterápico são indicados como adjuvantes.

O QUE FORMULAR? Difosfato de cloroquina..............................................................................................................................125mg Prednisolona...............................................................................................................................................2,5mg Tenoxicam..................................................................................................................................................10mg Excipiente qsp......................................................................................................................................1 cápsula Posologia: a critério do médico prescritor, 1 cápsula via oral 2 vezes ao dia, às refeições.

Indicação: lúpus eritematoso, artrite reumatoide Fonte: BATISTUZZO, J. A. O.; ITAYA, M. e ETO, Y. Formulário Médico Farmacêutico, 5ª ed. São Paulo: Atheneu, 2015.

Azatioprina...................................................................................................................................................10mg Suspensão oral qsp........................................................................................................................................1ml Posologia: a critério do profissional habilitado, de acordo com protocolo clínico e perfil fisiopatológico do paciente, dose inicial de 1 mg/kg/dia, por via oral, aumentando 0,5 mg/kg a cada 4 semanas, até atingir o controle da atividade da doença, que é evidenciado por resolução das alterações clínicas e laboratoriais apresentadas pelo paciente. A dose máxima não deve ultrapassar 3 mg/kg/dia.

Indicação: é um imunossupressor antagonista das purinas, que interfere na síntese de DNA, RNA e proteínas, inibindo a mitose celular. É bem absorvido no trato gastrointestinal e é convertido primeiramente em 6-mercaptopurina, seu metabólito ativo. É utilizado no lúpus eritematoso sistêmico, na doença de Crohn, colite ulcerativa, artrite reumatoide, pênfigo, prevenção da rejeição de transplantes.

Fonte: BATISTUZZO, J. A. O.; ITAYA, M. e ETO, Y. Formulário Médico Farmacêutico, 5ª ed. São Paulo: Atheneu, 2015.

Brasil. Ministério da Saúde. Secretária de Atenção à Saúde. Portaria nº 100, de 7 de fevereiro de 2013. Aprova o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Lúpus Eritematoso Sistêmico.

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SÍNDROME DE SJÖGREN

Secura pode ser perigosa Doença não tem cura, mas tratamento feito por uma equipe multidisciplinar melhora prognóstico da doença

A secura nas mucosas, na pele, na boca e nos olhos é a principal marca da síndrome de Sjögren – doença autoimune descrita nos anos 1930 pelo médico oftalmologista sueco Henrik Sjögren. Nessa doença crônica, de evolução lenta e progressiva, os linfócitos atacam o epitélio das glândulas exócrinas, principalmente salivar e lacriminar , levando à diminuição da produção de lágrimas e saliva.

Segundo dados disponíveis no site da Sjögren’s Syndrome Foundation (www.sjogrens. org), o tempo médio para o diagnóstico supera cinco anos. A demora é preocupante, pois é uma doença sistêmica. O paciente pode apresentar secura também no nariz e vagina (no caso das mulheres), além de fadiga, artralgias, artrites, neuropatia e vasculite. Há alto risco de desenvolvimento de linfoma e de afetar diversos órgãos, como pulmões, rins, fígado, pâncreas, cérebro, sistema nervoso central e periférico.

Em 90% dos casos, o problema acomete mulheres acima dos 40 anos, mas qualquer pessoa pode desenvolver o problema, especialmente se for portadora de outra anomalia autoimune, como lúpus, esclerodermia ou artrite reumatoide.

Intervenções precoces melhoram muito o prognóstico da doença, assim como o acompanhamento multidisciplinar, incluindo reumatologista, oftalmologista e dentista.

Algumas vezes, também pneumologista e neurologista.

“O reumatologista gerencia os principais cuidados, orienta o paciente sobre medidas ambientais para a melhora do olho seco e boca seca e prescreve medidas específicas”, pontua a médica reumatologista pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP (HC-FMUSP), Mariana Perez.

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O que os olhos veem

Normalmente o diagnostico parte do oftalmologista.

Depois da confirmação, ele também é primordial na prevenção de complicações, como úlceras de córnea. “Normalmente, usam-se substitutos da lágrima. Há várias possibilidades de formulações e algumas são irritantes, então a frequência de aplicação é ajustada à duração do efeito”, explica o oftalmologista Ricardo Castanheira de Carvalho, da Pró Oftalmo Clínica de Olhos, em Brasília (DF). O farmacêutico especialista em produtos manipulados estéreis, João Teruya, lembra também que o uso frequente de colírios lubrificantes contendo glucanas ou carboximetilcelulose pode melhorar o conforto e os testes funcionais, mas eles devem ser hipotônicos e ter maior osmololidade coloidal.

“Conforme pontuado por artigo de revisão da Revista Brasileira de Reumatologia, as formulações em gel são de duração prolongada e produzem maior alívio, mas podem embaçar temporariamente a visão”, diz Já os glicocorticoides tópicos também podem ser usados nos casos mais sintomáticos, mas por um período limitado, devido ao risco de catarata subcapsular, glaucoma e infecção. Os anti-inflamatórios não esteroidais tópicos apresentam elevado risco de perfuração de córnea, se usados com frequência.

“Estudos apontam também os benefícios do óleo de linhaça em cápsula nos casos de olho seco”, afirma a reumatologista Mariana Perez. O mucolítico N-acetilcisteina, na dose de 200mg até três vezes ao dia, pode ser uma op-

ção em pacientes com secura em outros sítios, como pele, vagina e vias aéreas. Por fim, a suplementação via oral de ácidos graxos (ômega-3) também pode ser usada, pois é uma intervenção de baixo risco e promove melhoria dos sintomas e testes funcionais do olho seco.

Boca a boca

O dentista atua na prevenção de placas dentárias e cáries, pois alterações relacionadas à boca seca (xerostomia), típica da síndrome de Sjögren, propiciam o surgimento desses problemas. Assim como o médico, esse profissional se mantém atento ao risco de instalação de candidíase oral. Especialista em prótese e implantodontia em Belo Horizonte (MG), o dentista Rodrigo Costa afirma que os pacientes podem se valer de pastas dentifrícias, géis bucais ou saliva artificial.

Os substitutos de saliva podem melhorar o conforto e devem idealmente conter flúor, bactericidas e soluções tamponadas que auxiliem a combater o biofilme, a formação de cáries e a candidíase. Estimuladores mecânicos ou químicos gustatórios, como balas duras e gomas de mascar sem açúcar, podem ser úteis. O dentista Sérgio Migliorini, que atende em São Paulo (SP), destaca que soluções ou colutórios com ácido málico, flúor e xilitol têm eficácia semelhante ao estimulante tradicional com ácido cítrico, mas têm a vantagem de manter o pH menos ácido. “Os antissépticos não alcóolicos e corticoides tópicos são também indicados e podem ser manipulados”, diz.

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SÍNDROME DE SJÖGREN

Visão sistêmica

O tratamento das manifestações sistêmicas é feito, geralmente, com corticosteroides orais (prednisona 1 mg/kg/ dia) e, nos casos refratários, drogas citotóxicas (metotrexato e azatioprina). A escolha do tratamento imunossupressor da manifestação sistêmica depende do órgão acometido e da gravidade.

O tratamento inicial das artrites decorrentes da síndrome pode ser sulfato de hidroxicloroquina associado ou não a baixas doses de glicocorticoide ou anti-inflamatório não esteroidal para alívio sintomático. Em caso de falha no tratamento com sulfato de hidroxicloroquina, os médicos costumam substituir ou associar com metotrexato. Os medicamentos anti-inflamatórios, corticoides e imunossupressores também podem ser úteis quando há manifestação mais grave, objetivando melhora da inflamação e evitando sequelas.

Na síndrome de Sjögren secundária à artrite reumatoide ou ao lúpus, o tratamento é o da doença de base associado aos substitutos da lágrima e da saliva. Vale lembrar que a possibilidade de hipovitaminose D deve ser investigada e, se necessário, entra-se com suplementação.

O QUE FORMULAR? Saliva artificial, solução.

Cloreto de potássio....................................................................................................................................0,096g Cloreto de sódio........................................................................................................................................0,067g Cloreto de magnésio hexaidratado.............................................................................................................0,004g Cloreto de cálcio di-hidratado.....................................................................................................................0,012g Fosfato de potássio monobásico..............................................................................................................0,027g Carmelose sódica.........................................................................................................................................0,8g Solução de sorbitol a 70% (p/p)....................................................................................................................2,4g Solução conservante de parabenos................................................................................................................2g Flavorizante de menta......................................................................................................................................qs Solução de ácido cítrico (25% a 50%) qs.............................................................................................pH 6,0-7,0 Água purificada qsp.................................................................................................................................. 100ml Posologia: uso externo, a critério do profissional habilitado bochechar ou borrifar a mucosa oral com uma pequena quantidade do produto, várias vezes ao dia, de acordo com a necessidade. Não ingerir.

Indicação: no tratamento da xerostomia (síndrome da boca seca) e da hipossalivação.

Fonte: Brasil. ANVISA. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Formulário Nacional da Farmacopeia Brasileira. 2a ed. Rev. 02. Brasília: Anvisa, 2012.

Saiba mais on-line: Encontre sugestões de formulações e dicas farmacotécnicas em www.anfarmag.org.br/revistas-anfarmag > Conteúdo on-line 60

R E V I S TA A N FA R M AG

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ARTIGO

OS PILARES DA

EMPRESA FAMILIAR Questões essenciais para uma boa sucessão Domingos Ricca

Sem dúvida, a figura mais importante da empresa familiar é o fundador ou a fundadora. Aquela pessoa que desenvolveu e concretizou o negócio e que, definitivamente, é exemplo a ser seguido pelos familiares.

O fundador cria uma empresa a partir de um sonho pessoal e é comum que chegue ao fim da carreira com dificuldades de compartilhar os seus valores e sonhos com a segunda geração. O filho que assumir a gestão da empresa deverá representar mais claramente os valores da família, que normalmente são: trabalho duro, comprometimento com o sucesso do negócio, disposição para se sacrificar pelo cliente e confiança dos familiares.

A identidade de uma empresa familiar, portanto, está pautada em pilares que foram adotados pelo fundador no início do negócio: • Palavra e credibilidade • Perseverança • Carisma e liderança • Cultura Duas questões podem fazer com que as empresas familiares sobrevivam e se mantenham saudáveis por longo prazo:

• A empresa deve ser tratada como empresa, sem fazer aflorar nas dependências da organização conversas e discussões inerentes à família. A família deve estar restrita ao âmbito familiar e ser tratada como família, sem que haja a interferência de problemas profissionais, pois isso poderá dissolver a solidez dessa relação. A propriedade deve ser respeitada, pois conflitos sérios que possam rachar a família também podem fragmentar o patrimônio que levou muito tempo e esforço para ser construído.

• Mudanças sempre ocorrem. Entendendo isso, é possível observar que a empresa de ontem pode não se adaptar ao mercado atual. Implementar valores e uma mentalidade desenvolvimentista faz com que as pessoas sejam mais flexíveis a variáveis internas e externas e mantenham um grau de adaptabilidade crucial para a perpetuação dos negócios.

Portanto, para manter a continuidade dos negócios de família é necessário determinar regras de conduta corporativa, além de promover a formação de sucessores que tenham o perfil do cargo a ser assumido, bem como vínculo com a cultura organizacional. Esse é o caminho para a perpetuação da empresa familiar e do sonho do fundador.

*Domingos Ricca é especialista em Governança e Sucessão Familiar e sócio diretor da Ricca & Associados.

64

R E V I S TA A N FA R M AG

A Ricca & Associados é a consultoria voltada para empresas familiares mais completa do Brasil.

Atua no desenvolvimento de programas de Profissionalização e Sucessão junto às organizações de natureza familiar.

DESDE 1990

PERPETUANDO NEGÓCIOS E SONHOS! N 1 1 5 - J A N / F E V / M A R / A B R 2 0 1 9 65

ARTIGO

QUEM ESTARÁ À FRENTE DA SUA

FARMÁCIA EM 2030?

As farmácias de manipulação se destacam em relação ao padrão brasileiro. Enquanto a maior parte das empresas do país não passa dos cinco anos de atuação, no setor magistral a média é bem mais alta: 14,7 anos, sendo que muitas passam dos 20 anos.

A longevidade é tanta que traz um (bom) desafio adicional para os empreendedores: além de trabalharem para o sucesso

do negócio hoje, precisam planejar qual será o destino do legado de anos de trabalho.

Em muitos casos, a empresa será herdada pelos filhos e o ideal é que eles comecem desde cedo a ser preparados para a transição. Em compensação há empresários que já sabem que optarão por vender a farmácia e, para garantir um bom desfecho, precisam trabalhar desde já na valorização do negócio.

= 69,9% das farmácias já têm mais de 10 anos

40,3% têm entre 11 e 20 anos de atividade

29,6% têm mais de 2 ou mais anos de atividade

3% já estão acima dos

60 anos

66

R E V I S TA A N FA R M AG

42%

têm 46 anos de idade ou mais

Idade média do empreendedor:

43,5 anos

PROBIÓTICOS

ENCARTE TÉCNICO 68

Fórmulas magistrais com ativos fotossensibilizantes

69- Embalagens 70

Fator de correção de umidade

72

Manipulação de fármacos potentes e perigosos

73- Manipulação de levotiroxina sódica (T4) 74- Um direito da farmácia e da população 75- Vitamina D 76- Magnésio 77- Estabilidade em produtos magistrais 78- Fluxograma - Boas práticas para manter a estabilidade em produtos magistrais

NOTAS TÉCNICAS

DISPENSAÇÃO

Fórmulas magistrais com ativos fotossensibilizantes

Os psoralenos, a exemplo do metoxisaleno e do trioxisaleno, são fotossensibilizadores que aumentam significativamente a reatividade da pele à radiação ultravioleta, inibindo a síntese de DNA e a divisão celular, causando lesão, com consecutiva recuperação seguida de aumento da melanização e espessamento do extrato córneo.

A fotoquimioterapia com PUVA é um tratamento que envolve a combinação da administração oral ou tópica de um psoralênico e a irradiação de UVA, e tem sido usado em algumas desordens da pele, como na repigmentação do vitiligo idiopático e para o tratamento da psoríase não responsiva à terapia tópica convencional.

Normalmente, a terapia com PUVA pode causar prurido e eritema leve; contudo, quando há superexposição à luz solar ou radiação, ou administração incorreta do psoraleno, ocorrem queimaduras graves e envelhecimento da pele com risco aumentado de neoplasias cutâneas malignas. Por isso a importância da atenção farmacêutica durante a dispensação das formulações contendo os psoralenos.

Advertências e precauções: • O paciente não deve tomar sol 24 horas antes do início da ingestão do psoraleno e exposição ao UVA, pois a presença de uma queimadura de sol pode impedir uma evolução precisa da resposta do paciente à fotoquimioterapia.

• O paciente deve evitar a exposição ao sol, inclusive exposição através de janelas de vidro ou sob nuvens, pelo menos 8 horas após a administração do psoraleno. É importante o uso de chapéus, luvas, roupas e fotoprotetor em todas as partes do corpo que possam estar expostas ao sol. Evitar a aplicação de fotoprotetores nas áreas afetadas até que o paciente tenha sido tratado na câmara de UVA. • Após a ingestão do psoralenos, o paciente deve usar lentes especiais que bloqueiam os raios ultravioletas durante as 24 horas seguintes. Óculos comuns não são adequados. Essa proteção diminui o risco de catarata, que ocorre devido à ingestão de psoralenos.

• Após a terapia combinada de psoralenos e UVA, os pacientes não devem tomar sol por 48 horas, pois queimaduras devido à exposição solar são somatórias. Quando o psoraleno é administrado na forma tópica, a fotossensibilidade é mais prolongada e a pele tratada deve ser protegida da exposição ao sol por, pelo menos, de 12 a 48 horas e, de preferência, por até uma semana.

• Os genitais masculinos devem ser protegidos durante a terapia com PUVA, a menos que estejam afetados pela enfermidade.

• Antes de iniciar a terapia e uma vez ao ano é recomendado um exame oftalmológico, especialmente nas pessoas com risco aumentado de cataratas.

• Recomenda-se a realização de exames laboratoriais rotineiros sobretudo nos pacientes em tratamentos prolongados.

Referências: 1. Martindale: The Complete Drug Reference, 38th Edition, 2014.

2. BRUNTON, L.; PARKER, K., et. al. Goodman & Gilman: Manual de Farmacologia e Terapêutica. Porto Alegre: McGraw-Hill, 2010.

68

R E V I S TA A N FA R M AG

ESPECIFICAÇÃO E AQUISIÇÃO

Embalagens

O termo “embalagem” envolve tanto a embalagem primária, que entra em contato direto com o produto manipulado, quanto a secundária, empregada para proteger a primeira durante o transporte e a dispensação. Compreende também as terciárias, que são componentes auxiliares ao uso, a exemplo dos aplicadores vaginais e dos copos medidores de preparações orais líquidas.

O farmacêutico é o responsável pelos critérios de aceitação das embalagens que irão acondicionar o produto magistral. É importante especificar esses critérios na hora da compra, de acordo com as necessidades de envase do produto manipulado: as embalagens devem ser atóxicas e físico-quimicamente compatíveis com a composição do conteúdo. A embalagem ideal deve garantir a estabilidade físico-química e microbiológica do produto manipulado até o término da validade.

Além dos critérios de especificação durante a aquisição, a farmácia deve ter estabelecido, em seu procedimento operacional, os processos de controle de qualidade, de sanitização, de armazenamento e rastreabilidade das embalagens adquiridas. O armazenamento se dá sob condições apropriadas, de modo a preservar a identidade e integridade, daí a importância de se adotar um processo de rastreabilidade, que identifica de forma correta o lote da embalagem, assim como também as suas condições de uso. A embalagem armazenada pronta para uso deve estar adequadamente sanitizada, higienizada e aprovada pelo controle de qualidade.

Referências: 1. Brasil. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução nº 67, de 8 de outubro de 2007. Dispõe sobre Boas Práticas de Manipulação de Preparações Magistrais e Oficinais para Uso Humano em Farmácias.

2. ALLEN Jr., L. V.; POPOVICH, N. G.; ANSEL, C. H. Formas Farmacêuticas e Sistemas de Liberação de Fármacos, 9ª ed. Porto Alegre: 2013.

3. AULTON, M. E. Delineamento de Formas Farmacêuticas, 2ª ed. São Paulo: Artmed, 2005.

4. Revista Técnica do Farmacêutico, Ano 1, nº 5. Controle de Qualidade de Embalagens na Farmácia Magistral. São Paulo: Associação Nacional de Farmacêuticos Magistrais, março/abril 2010.

Saiba mais on-line: Encontre mais dicas em www.anfarmag.org.br/revistas-anfarmag> Conteúdo on-line

N 1 1 5 - J A N / F E V / M A R / A B R 2 0 1 9 69

NOTAS TÉCNICAS

CORREÇÃO

Fator de correção de umidade

De acordo com a RDC nº 67/2007, o farmacêutico é o responsável pela manipulação e pela avaliação da prescrição. Com base nos dados da prescrição, devem ser realizados e registrados os cálculos necessários para a manipulação da formulação, observando a aplicação dos fatores de conversão, correção e equivalência, quando aplicável. A resolução do CFF nº 625, de 14 de julho de 2017, determina a aplicação dos cálculos de correções em insumos utilizados nas preparações farmacêuticas, sendo que compete aos conselhos regionais essa fiscalização.

O fator de correção de umidade é aplicado para corrigir a umidade de uma substância, quando necessário. Para sua correta aplicação, primeiramente é importante observar qual tipo de água está presente no insumo: se água de cristalização ou se umidade. Para isso, é necessária a leitura crítica do certificado de análise. A água de cristalização ou de constituição é a água ligada quimicamente à molécula, que é o caso, por exemplo, da azitromicina di-hidratada (C38H72N2O12. 2H2O). Já a umidade é a água livre que impregna algumas substâncias e não faz parte da molécula. A exemplo, temos o metotrexato, um fármaco com propriedades imunossupressoras, amplamente usado no tratamento sintomático da artrite reumatoide.

Em algumas substâncias em que a água (H2O) faz parte da molécula, normalmente aplica-se o fator de equivalência, que calcula a massa da substância hidratada quando a dose foi estabelecida em termos da substância anidra. Para isso é necessária a consulta de referências que trazem essas informações, como o Manual de Equivalência e Correção, editado pelo Conselho Federal de Farmácia em parceria com a Anfarmag (2017). Como acontece com a azitromicina di-hidratada, nas referências especializadas consta que as doses estabelecidas foram definidas em termos da substância anidra. Faz-se, então, necessária a aplicação do fator de equivalência. Nesses casos, uma vez que já corrigimos a água por meio do fator de equivalência, não há a necessidade de aplicar o fator de correção de umidade.

70

R E V I S TA A N FA R M AG

Já quando o teor de água citado no certificado de análise for referente à umidade da substância (água livre), ou quando não houver informações sobre a necessidade do uso do fator de equivalência (ou seja, fator de equivalência igual a 1), faz-se necessária a aplicação do fator de correção de umidade desde que o doseamento do ativo seja em termos secos, ou seja, anidro. Como já citado, um caso típico é o do metotrexato, que pode possuir até 12% de sua massa de água. Se essa umidade não for corrigida de acordo com o teor de água mencionado no certificado de análise, estaremos fornecendo uma subdose do fármaco nesta formulação. Ácido fólico, levotiroxina sódica, aciclovir e cianocobalamina são outros fármacos que apresentam alto índice de umidade (água livre).

Para calcular o fator de correção, deve-se empregar a seguinte formulação: Fator de correção de umidade =

100 100 – (teor de umidade em %)*

*De acordo com o teor de água/umidade informado no certificado de análise.

Referências: 1. Conselho Federal de Farmácia. Manual de Equivalência e Correção. Conselho Federal de Farmácia. Brasília: CRF-SP, 2017. Disponível em: http://www.cff.org.br/userfiles/file/manual%20de%20equival%C3%AAncia%20e%20corre%C3%A7%C3%A3o_WEB.pdf Acesso em 12/dez/18.

2. FERREIRA, A. O.; BrandãoBRANDÃO, M. A. F. e POLONINI, H. C. Guia Prático da Farmácia Magistral, Volume I, 5ª ed. Juiz de Fora: Editar, 2018.

3. Revista Técnica do Farmacêutico, Ano 4, nº 18. Nota técnica 2: Quando e como aplicar fator de correção de úmida e fator de equivalência. São Paulo: Associação Nacional de Farmacêuticos Magistrais, outubro/novembro/dezembro 2012.

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NOTAS TÉCNICAS

PREVENÇÃO

Manipulação de fármacos potentes e perigosos

“Drogas perigosas” são as substâncias farmacêuticas que apresentam riscos de genotoxicidade, carcinogenicidade, teratogenicidade ou perda de fertilidade em humanos e animais. Já o termo “potente” refere-se aos fármacos que apresentam risco em doses muito baixas. A exemplo, temos os antineoplásicos, como o metotrexato e citrato de tamoxifeno; os hormônios esteroides, como o estradiol, estriol, progesterona e testosterona; e os imunossupressores, como a azatioprina.

Para o controle e prevenção da exposição ocupacional a esses fármacos, devem ser respeitados aspectos mencionados nas legislações, que exigem áreas de contenção segregadas, equipadas com sistema de exaustão e ventilação independentes, apropriadas para a manipulação de antibióticos, hormônios e citotóxicos; uso de equipamentos de proteção individual e coletivos; e implantação do Programa de Prevenção de Riscos Ambientais (PPRA) e do Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional (PCMSO). É importante que os manipuladores sensíveis, como mulheres grávidas ou sob suspeita de gravidez, indivíduos em tratamento recente com fármacos sensibilizantes, e outros sob indicação médica, sejam excluídos da manipulação desses fármacos potentes e/ou perigosos.

O farmacêutico, juntamente aos responsáveis do PPRA e do PCMSO, deve identificar no procedimento operacional o potencial de perigo e a categoria de substâncias que oferecem risco à saúde com a exposição ocupacional no ambiente de trabalho. Fatores e processos que levam à exposição devem ser identificados, e medidas corretivas de segurança devem ser implementadas.

Também são fundamentais a disponibilidade e o treinamento periódico sobre o uso correto de equipamentos de proteção individual e coletivos. Além disso, a técnica correta de manipulação, de descarte e de limpeza, inclusive nos casos de derramamento, deve ser criteriosa e seguir o procedimento operacional. É imprescindível a identificação e conhecimento dos dados de segurança sobre os fármacos potentes ou perigosos. Para isso, vale o uso das informações da FISPQ, uma ficha de segurança do produto químico que acompanha o laudo do fornecedor.

Referências: 1. Brasil. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução nº 67, de 8 de outubro de 2007. Dispõe sobre Boas Práticas de Manipulação de Preparações Magistrais e Oficinais para Uso Humano em Farmácias.

2. Brasil. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução nº 21, de 20 de maio de 2009. Altera o item 2.7 do Anexo III da Resolução RDC nº 67, de 8 de outubro de 2007.

3. FERREIRA, A. O.; BRANDÃO, M. A. F. e POLONINI, H. C. Guia Prático da Farmácia Magistral, 5ª ed. Juiz de Fora: Editar, 2018.

4. Associação Nacional de Farmacêuticos Magistrais. Guia de Boas Práticas de Manipulação em Farmácias, 2ª ed. São Paulo: Anfarmag, 2012.

Saiba mais on-line: Encontre mais dicas em www.anfarmag.org.br/revistas-anfarmag> Conteúdo on-line

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R E V I S TA A N FA R M AG

HORMÔNIO

Manipulação de

levotiroxina sódica (T4) Hormônios tiroidianos são fármacos de alta potência, empregados em baixa dose, na ordem de microgramas, e o preparo de medicamentos individualizados com esses insumos ativos deve observar os requisitos de boas práticas de manipulação e preceitos técnicos rigorosos como forma de garantir a eficácia e segurança. A qualidade assegurada do medicamento magistral, bem como a minimização de riscos associados, reside na observação atenta do certificado de análise da matéria-prima, no emprego correto dos fatores de correção necessários, na avaliação crítica da prescrição, na precisão dos cálculos farmacêuticos e na execução correta das operações farmacêuticas de pesagem, diluição geométrica, mistura, trituração e tamisação, entre outras envolvidas diretamente em um procedimento de preparo padronizado previamente verificado e periodicamente monitorado.

Como as doses da levotiroxina consideram sua forma sódica, não há necessidade de aplicar fator de equivalência, somente fator de correção em relação à umidade. Ou seja, somente corrigir a hidratação, uma vez que as doses consideram suas formas sódica e anidra, mas o insumo tem sido fornecido na forma hidratada. Para isso é necessário avaliar o certificado de análise.

Uma das etapas mais impactantes na qualidade do produto manipulado é a pesagem. Como a balança é empregada somente para pesagens acima do mínimo de sua sensibilidade, e como as doses de levotiroxina a serem pesadas são baixas, é fundamental empregar a diluição geométrica no ativo antes da pesagem. Normalmente se emprega na diluição geométrica deste ativo uma proporção 1:1000, com fator de correção do teor diluído de 1000.

Sendo classificado como hormônio, faz-se necessária também a manipulação em salas dedicadas com pressão negativa em relação às áreas adjacentes dotadas com antecâmara. A intenção é evitar a contaminação cruzada, protegendo o manipulador e o meio ambiente. A farmácia que tem interesse na manipulação desse ativo deve ter, em sua licença de funcionamento, permissão para manipulação de hormônio, respeitando todos os itens do Anexo III da RDC nº 67/07.

Referências: 1. Brasil. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução nº 67, de 8 de outubro de 2007. Dispõe sobre Boas Práticas de Manipulação de Preparações Magistrais e Oficinais para Uso Humano em Farmácias.

2. Brasil. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução nº 21, de 20 de maio de 2009. Altera o item 2.7 do Anexo III da Resolução RDC nº 67, de 8 de outubro de 2007.

3. THOMPSON, J. E.; DAVIDOW, L. W. A Prática Farmacêutica na Manipulação de Medicamentos, 3ª ed. Porto Alegre: Artemed, 2013.

4. Martindale: The Complete Drug Reference. London: Pharmaceutical Press, 2014. 38a ed.

5. Associação Nacional de Farmacêuticos Magistrais. Formulário Magistral Anfarmag, 1ª ed. São Paulo: Anfarmag, 2018.

6. Revista Técnica do Farmacêutico, Ano 5, nº 22. Manipulação de formas farmacêuticas com hormônios da tireoide: cálculos para correção de teor e umidade. São Paulo: Associação Nacional de Farmacêuticos Magistrais, Outubro/Novembro/Dezembro 2013.

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N 1 1 5 - J A N / F E V / M A R / A B R 2 0 1 9 73

NOTAS TÉCNICAS

VACINAÇÃO

Um direito da farmácia e da população

A vacina é o imunobiológico que contém um ou mais agentes imunizantes (vacina isolada ou combinada) sob diversas formas (bactérias ou vírus vivos atenuados, vírus inativados, bactérias mortas e componentes de agentes infecciosos purificados e/ou modificados quimicamente ou geneticamente), que visa à prevenção, controle, eliminação e erradicação das doenças imunopreveníveis, assim como à redução da morbimortalidade por certos agravos, sendo a utilização bastante custo-efetiva.

O processo imunológico pelo qual se desenvolve a proteção conferida pelas vacinas compreende o conjunto de mecanismos por meio dos quais o organismo humano reconhece uma substância como estranha para, em seguida, metabolizá-la, neutralizá-la ou eliminá-la.

Após a publicação da Lei nº 13.021/2014, que trata do exercício e da fiscalização das atividades farmacêuticas, tornou-se possível a disponibilização de vacinas em farmácias de qualquer natureza.

Entretanto, somente em 2017, com a regulamentação da atividade pela Resolução RDC nº 197/2017, houve início, de fato, essa atividade. A norma estabelece os requisitos mínimos para o funcionamento dos serviços que realizam a atividade de vacinação, sejam eles públicos, privados, filantrópicos, civis ou militares, além de abordar licenciamento, fiscalização e controle, ou seja, todas as atividades inerentes ao campo da vigilância sanitária.

Agora, o estabelecimento pode também emitir o Certificado Internacional de Vacinação ou Profilaxia (CIVP) de forma gratuita. Basta solicitar credenciamento junto à Anvisa para a emissão do CIVP (procedimento disponível em: http:// portal.anvisa.gov.br/viajantes/credenciamento-de-unidades-emissoras-de-civp).

Referências: 1. Brasil. Ministério da Saúde. Manual de Normas de Vacinação. 3.ed. Brasília: Ministério da Saúde: Fundação Nacional de Saúde; 2001. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/funasa/manu_normas_vac.pdf. Acesso em 15/out/18.

2. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis. Manual de Normas e Procedimentos para Vacinação/ Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis. Brasília: Ministério da Saúde, 2014. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_procedimentos_vacinacao.pdf. Acesso em 16/out/18.

3. Brasil. Lei nº 13.021, de 8 de agosto de 2014. Dispõe sobre o exercício e a fiscalização das atividades farmacêuticas. Disponível em: http://www. planalto.gov.br/ccivil_03/_Ato2011-2014/2014/Lei/L13021.htm. Acesso em 16/out/18.

4. Brasil. Resolução RDC nº 197, de 26 de dezembro de 2017. Estabelece os requisitos mínimos para o funcionamento dos serviços que realizam a atividade de vacinação humana. Disponível em: http://portal.anvisa.gov.br/documents/10181/2718376/RDC_197_2015_.pdf/44ed78c4-1293-48f9-89f4-b89ad64cb27f. Acesso em 16/out/18.

74

R E V I S TA A N FA R M AG

FARMACOTÉCNICA

Vitamina D A vitamina D é uma vitamina lipossolúvel, que apresenta várias formas e análogos. As mais utilizadas são: ergocalciferol (Vitamina D2) e colecalciferol (Vitamina D3). A primeira está presente nos alimentos de origem vegetal, enquanto a segunda é obtida por meio da transformação do 7-desidrocolesterol (presente na pele dos mamíferos) pela ação dos raios ultravioleta do sol.

Portanto, a dieta pobre nessa vitamina e a falta de exposição ao sol podem levar à deficiência de Vitamina D inclusive em lactentes.

Essa vitamina é essencial para a homeostase de cálcio e fosfato e para a mineralização óssea. Por isso, a deficiência pode levar à hipocalcemia, hipofosfatemia, submineralização ou desmineralização dos ossos, fraqueza muscular, dor e fraturas nos ossos. Em crianças pode haver retardo de crescimento e deformidade esquelética.

Por outro lado, a hipervitaminose pode causar anorexia, cansaço, náuseas e vômitos, diarreia, poliúria, noctúria, sudorese, dor de cabeça, sede, sonolência e vertigem. Cada organismo tem um limite de dose, por isso é muito importante o acompanhamento médico por meio de exames de doseamento da vitamina durante o tratamento. Bebês e crianças são geralmente mais suscetíveis aos efeitos tóxicos, portanto, muito cuidado ao aviar fórmulas para esses pacientes.

Normalmente, doses de 400UI são suficientes para prevenção da deficiência em adultos, porém é comum encontrar prescrições com doses maiores, podendo ultrapassar 100.000UI no tratamento da hipocalcemia devido ao hipoparatireoidismo.

Nesses casos, a avaliação farmacêutica da prescrição e o contato com o prescritor em caso de dúvidas são essenciais.

No dia a dia da farmácia magistral é necessário estabelecer uma série de procedimentos que visem à qualidade do produto para atender a uma prescrição contendo Vitamina D, tais como: • Como a substância se apresenta na forma de cristais, é imprescindível realizar uma solubilização prévia em óleo fixo para conseguir a uniformidade de conteúdo.

• As doses são prescritas em UI, portanto, para aviar a fórmula é preciso converter essa unidade para unidade de massa (grama ou miligrama), de acordo com as informações contidas no Certificado de Análise.

• Como as doses posológicas mais frequentes são baixas, a diluição se faz necessária para obter maior segurança durante a pesagem.

• Sempre que for solicitada a administração em gotas é preciso realizar a calibração do conta-gotas.

• Quando a prescrição solicitar a apresentação de solução oral, a avaliação farmacêutica é de suma importância para identificar a concentração solicitada (ex.: vitamina D 400UI/gota ou 10.000UI/mL ou 30.000UI/30mL). Caso essa informação não esteja clara, deve-se entrar em contato com o prescritor.

• Trata-se de uma substância muito instável, pois pode sofrer oxidação e fotodegradação. Portanto, recomenda-se o uso de antioxidantes e embalagens que protejam da luz (ex: vidro âmbar).

• O uso de um veículo oleoso (óleo fixo) não é indicado para neonatos e crianças pequenas, por existir o risco de aspiração pulmonar nesses pacientes.

Referências: 1. FERREIRA, A. O.; SOUZA, G. F. Preparações Orais Líquidas, 3ª ed., São Paulo: Pharmabooks, 2011.

2. Martindale: The Complete Drug Reference, 38th edition, 2014.

3. RUIZ, K. Nutracêuticos na Prática – Terapias Baseadas em Evidências. Campinas: Innedita, 2012.

4. BATISTUZZO, J. A. O.; ITAYA, M. e ETO, Y. Formulário Médico Farmacêutico, 5ª ed. São Paulo: Atheneu, 2015.

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NOTAS TÉCNICAS

FARMACOTÉCNICA

Magnésio O magnésio é um eletrólito essencial que possui múltiplas funções no organismo: funciona como cofator em diversos sistemas enzimáticos, participa da síntese de proteínas, é importante para o equilíbrio do cálcio, potássio e sódio, e também é necessário para a atividade hormonal, entre outras funções. Na farmácia de manipulação é utilizado na forma de sais, como: sulfato de magnésio, óxido de magnésio ou quelatos com aminoácidos, a exemplo de magnésio glicina e magnésio dimalato (dimagnésio malato).

A enorme gama de insumos disponíveis, como sais, complexos e aminoácidos quelatos à base de magnésio, exige atenção do farmacêutico no aviamento de prescrições, pois impacta nos cálculos envolvidos na manipulação, que são diretamente dependentes da forma do insumo, da prescrição médica e da necessidade de cada paciente.

Uma mesma substância pode ser utilizada como fonte de reposição de mineral ou para outras finalidades terapêuticas. A aplicação do fator de correção em relação ao mineral em questão dependerá do objetivo terapêutico, em especial a suplementação mineral. Por isso, além da dose prescrita, informações como a especialidade do prescritor e a queixa do paciente são importantes para a tomada de decisão por parte do farmacêutico. Em alguns casos é imprescindível o contato com o prescritor para esclarecer as dúvidas.

Um bom exemplo de como se avalia uma prescrição é: em prescrições contendo magnésio dimalato – utilizado na suplementação –, aplica-se o fator de correção; já no caso de uso do complexo ácido málico e magnésio para redução da dor muscular e fibromialgia, não se aplica fator de correção.

Exemplo de cálculo de fator de correção de teor: Supondo que o certificado de análise apresente teor de magnésio de 30%, o cálculo do fator de correção é feito da seguinte forma: Fator de correção = 100 / teor do mineral elementar Fator de correção = 100 / 30 Fator de correção = 3,33.

Referências: 1. BATISTUZZO, J. A. O.; ITAYA, M. e ETO, Y. Formulário Médico Farmacêutico, 5ª ed. São Paulo: Atheneu, 2015.

2. FERREIRA, A. O.; BRANDÃO, M. A. F. e POLONINI, H. C. Guia Prático da Farmácia Magistral, 5ª ed., Vol. 1. Juiz de Fora: Editar, 2018.

3. Martindale: The Complete Drug Reference, 38th edition, 2014.

4. RUIZ, K. Nutracêuticos na Prática – Terapias Baseadas em Evidências. Campinas: Innedita, 2012.

5. BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Instrução Normativa nº 28, de 26 de julho de 2018. Estabelece as listas de constituintes, de limites de uso, de alegações e de rotulagem complementar dos suplementos alimentares nas referências. Diário Oficial da União nº 144, Seção 1, p. 141-154.

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BOAS PRÁTICAS

Estabilidade em

produtos magistrais As preparações magistrais são feitas para administração imediata ou após um curto período de armazenamento, e a validade deve ser estabelecida pelo farmacêutico de acordo com critérios técnicos, sendo preferível a adoção de prazo vinculado ao período de tratamento. Durante o tempo de uso do produto manipulado, a estabilidade deve ser preservada, ou seja, devem ser mantidas as propriedades e características de qualidade dos insumos e ativos envolvidos na formulação.

A estabilidade depende de fatores relacionados ao próprio produto, chamados de fatores intrínsecos, como a composição da forma farmacêutica, as propriedades físico-químicas dos princípios ativos e excipientes, o pH, as impurezas presentes, o tipo e as propriedades dos materiais de embalagem e do processo empregado na obtenção. A estabilidade também é influenciada por fatores relacionados ao ambiente – os chamados fatores extrínsecos –, como temperatura, umidade, gases (oxigênio, dióxido de carbono) e luz.

O impacto desses fatores na estabilidade pode ser evitado com o uso de excipientes e adjuvantes farmacotécnicos específicos, embalagens apropriadas e condições adequadas de armazenamento, além da técnica de preparo apropriada. É primordial garantir a qualidade do produto manipulado, assegurando a estabilidade física, química, microbiológica, terapêutica e toxicológica. Para isso, o farmacêutico deve identificar as propriedades dos fármacos e dos excipientes envolvidos em uma prescrição, inclusive as possíveis chances de ocorrer reações de decomposição, como hidrólise, oxidação, decomposição fotoquímica e racemização.

O conhecimento dessas reações químicas pelas quais alguns fármacos se degradam fornece ao farmacêutico um meio para estabelecer condições que evitam um produto não conforme. Cálculos corretos, medidas exatas, condições e procedimentos apropriados para o desenvolvimento da formulação, insumos de qualidade e especificados, análise crítica da prescrição pelo farmacêutico, embalagem adequada e condições de armazenamento e conservação são outros aspectos importantes para a manutenção da qualidade do produto manipulado.

Referências: 1. Brasil. ANVISA. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Formulário Nacional da Farmacopeia Brasileira, 2a ed. Rev.02. Brasília: Anvisa, 2012.

Disponível em: http://portal.anvisa.gov.br/documents/33832/259372/FNFB+2_Revisao_2_COFAR_setembro_2012_atual.pdf/20eb2969-57a9-46e2-8c3b-6d79dccf0741. Acesso em 14/dez/18.

2. Brasil. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução nº 67, de 8 de outubro de 2007. Dispõe sobre Boas Práticas de Manipulação de Preparações Magistrais e Oficinais para Uso Humano em Farmácias.

3. THOMPSON, J. E.; DAVIDOW, L. W. A Prática Farmacêutica na Manipulação de Medicamentos, 3ª ed. Porto Alegre: Artemed, 2013.

4. LOYD, V. A. Jr. The Art, Science, and Technology of Pharmaceutical Compounding, 5ª ed. Washington: APha, 2016.

5. FERREIRA, A. O.; BRANDÃO, M. A. F. e POLONINI, H. C. Guia Prático da Farmácia Magistral, 5ª ed. Juiz de Fora: Editar, 2018.

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BOAS PRÁTICAS PARA MANTER A ESTABILIDADE EM PRODUTOS MAGISTRAIS Prescrição por profissional habilitado

Matéria-prima

Especificação de compra, aquisição, recebimento, controle de qualidade e armazenamento

Avaliação da prescrição pelo farmacêutico responsável*

Sim

Levantamento técnico das propriedades físico-químicas e prováveis reações de decomposição**

Incompatibilidades?

Não Escolha do excipientes e dos adjuvantes farmacotécnicos a serem empregados de acordo com os fármacos envolvidos

Não Garante a estabilidade do produto?

Sim

Escolha da embalagem, da forma de armazenamento e do prazo de validade do produto manipulado***

Entrega e dispensação.

Conferência final

Tomada de ações corretivas e contato com o profissional habilitado se necessário

Controle de qualidade e envase do produto manipulado

Garante a estabilidade do produto?

Operações de Manipulação

Não

Sim

Obs.: A partir desse fluxograma o farmacêutico pode elaborar seu procedimento operacional de boas práticas para manter a estabilidade em produtos magistrais. *Quanto à concentração, viabilidade e compatibilidade físico-química e farmacológica dos componentes, dose e via de administração, antes do início da manipulação. Quando a dose ou posologia dos produtos prescritos ultrapassar os limites farmacológicos ou a prescrição apresentar incompatibilidade ou interações potencialmente perigosas, o farmacêutico deve solicitar confirmação expressa do profissional prescritor. Na ausência ou negativa de confirmação, a farmácia não pode aviar e/ou dispensar o produto. **Oxidação, hidrólise, decomposição fotoquímica, racemização, polimerização, entre outros. ***Levando em consideração fatores intrínseco (propriedades físico-químicas dos ativos e excipientes, impurezas) e fatores extrínsecos (temperatura, umidade, luz, calor).

Referências: 1. Brasil. Anvisa – Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Formulário Nacional da Farmacopeia Brasileira, 2ª edição Rev. 2. Brasília: Anvisa, 2012.

2. Brasil. Anvisa – Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução RDC nº 67, de 8 de outubro de 2007. Dispõe sobre as Boas Práticas de Manipulação de Preparações Magistrais e Oficiais para Uso Humano em Farmácias.

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ENDEREÇOS DAS REGIONAIS DA ANFARMAG REGIONAIS REGIONAL BAHIA / SERGIPE Presidente: Claudia Cristina Silva Aguiar Av. Tancredo Neves, 2227 - Sala 1006 - Edif. Salvador Prime Caminho das Árvores Salvador - BA - 41820-021 regional.base@anfarmag.org.br

REGIONAL DISTRITO FEDERAL Presidente: Carlos Alberto Pinto de Oliveira SIG - Quadra 04 - Lote 25 - Zona Industrial Brasília – DF - 70.610-440 (61) 3051-2137 regional.df@anfarmag.org.br

REGIONAL ESPÍRITO SANTO Presidente: Denise de Almeida Martins Oliveira Av. Nossa Senhora da Penha, 1495 - Sala 608 Torre BT - Edif. Corporate Center - Santa Lucia Vitória - ES - 29056-905 (27) 3235-7401 regional.es@anfarmag.org.br

REGIONAL GOIÁS/TOCANTINS Presidente: José Elizaine Borges Av. R11, 870 - Sala 206 - Quadra L17 - Lotes 02/04 - Setor Oeste Goiania - GO - 74075-230 (62) 3225-5582 regional.goto@anfarmag.org.br

REGIONAL MATO GROSSO/ ACRE/ RONDÔNIA Presidente: Cybele Moniz Figueira Farias Santos R. Antônio Maria Coelho, 130 - Sala 21 - Edif. Ana Paula Centro-Norte Cuiabá - MT - 78005-420 (65) 3027-6321 regional.mt@anfarmag.org.br

REGIONAL PARÁ/ AMAZONAS/ AMAPÁ/ RORAIMA/ MARANHÃO Presidente: Marcelo Brasil Couto Av. Senador Lemos, 2965 - Centro Belém - PA - 66120-000 (91) 3244-2625 regional.norte@anfarmag.org.br

REGIONAL PARANÁ Presidente: Marina Sayuri Mizutani Hashimoto R. Silveira Peixoto, 1040 - 9° andar - Sala 901 - Água Verde Curitiba - PR - 80240-120 (41) 3343-0893 / Fax (41) 3343-7659 regional.pr@anfarmag.org.br

REGIONAL PERNAMBUCO/ ALAGOAS/ PARAÍBA Presidente: Augusto César Queiroz de Carvalho R. Bernardino Soares da Silva,70 - Sala 101 - Espinheiro Recife - PE - 52061-400 (81) 3244-4151 regional.pe@anfarmag.org.br

REGIONAL RIO DE JANEIRO Presidente: Gelza Rúbia Rigue Araújo R. Conde do Bonfim, 211 - Sala 401 - Tijuca Rio de Janeiro - RJ - 20520-050 (21) 2569-3897 / Fax (21) 3592-1765 regional.rj@anfarmag.org.br

REGIONAL RIO GRANDE DO SUL Presidente: Sílvia Muxfeldt Chagas Av. Mauá, 2011 - Sala 607 - Centro Porto Alegre - RS - 90030-080 (51) 3225-9709 / (51) 3224-5602 regional.rs@anfarmag.org.br

REGIONAL MATO GROSSO DO SUL

REGIONAL SANTA CATARINA

Presidente: Márcia Paula Ribeiro Arão Rua da Paz, nº 17, Sala Tereré - Centro Campo Grande – MS – CEP 79002-190 Tel (67) 3026 4655 regional.ms@anfarmag.org.br

Presidente: Adolfo Moacir Cabral Filho R. Lédio João Martins, 435 - Sala 409 - Kobrasol São José - SC - 88102-000 (48) 3247-3631 regional.sc@anfarmag.org.br

REGIONAL MINAS GERAIS

REGIONAL SÃO PAULO

Presidente: Andrea Kamizaki Lima Av. do Contorno, 2646 - Sala 1104 - Floresta Belo Horizonte - MG - 30110-014 (31) 2555-6875 / (31) 2555-2955 regional.mg@anfarmag.org.br

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