Fotkirurgisk Tidskrift Nr 2 / 2019

FOTKIRURGISK tidskrift

Nr 2/2019

Tema: Gips, förband och ortoser

Modern gipsteknik Välj ortos Vad är rätt postoperativt förband?

Rapport från SOF

Svenskt Fotkirurgiskt Sällskap firar 25 år!

DynaNite® Continuous Compression Märlor med dynamisk kompression

■ Nitinolmärla med dynamisk kompression ■ Lågprofil, höjd 1 mm ■ Bättre kompression än konkurrerande märlor1 ■ Märlan kommer förladdad på införare. Kan även laddas om på nytt för enkel införing.

■ Engångskit med alla nödvändiga instrument

Konkurrerande märla

DynaNite ® -märla

Anpassningsbar kompression 1

Arthrex Research and Development. APT 3322. 2017.

info@arthrex.se Tel: 08 – 556 810 00

www.arthrex.com © Arthrex GmbH, 2018. Alla rättigheter förbehållna.

LEDARE

Om evidensen och verkligheten

M

”The only thing that is better than double blind is triple blind; when nobody knows what’s going on”.

ed de lätt raljerande orden bemötte medicinchefen under min medicin-AT de flesta nya studier som publicerades.

Detta var dock inte tecken på någon vetenskapsfientlighet: Tvärtom, varje morgon drog han nya alster ur NEJM, Lancet etc, som han med stort intresse hade läst under natten. Kommentaren om blindhet avsåg helt enkelt behovet av att vara uppmärksam på hur en studie faktiskt är gjord; att den är hur randomiserad, kontrollerad och blind som helst betyder inte nödvändigtvis att den är bra.

Sedan det 70-tal som ovanstående tilldrog sig under har mycket vatten runnit under de ortopediska broarna. SFS bildades under åtminstone en viss pompa och ståt på Värdshuset Lindgården under ortopediveckan 1994. Under vår förenings livstid (dess 25-åriga historia skildras på annan plats i detta nummer) har ordet evidens gått från att ha haft en osäker förankring i svenskan till att vara i bruk på de flesta arbetsplatser inom sjukvården flera gånger om dagen. Denna förändring är del av en mycket positiv utveckling som vi måste hålla fast vid och vidareutveckla; vi är nog alla tillfreds med den mer seriösa ton den säkerställer i både patientmöten och interprofessionella sammanhang. Samtidigt innehåller förstås även de ökade evidenskraven risker som måste ses och hanteras.

I evidensfallet är nog utan tvekan den största risken att beställare av sjukvårdens tjänster (landsting, försäkringsbolag etc) helt enkelt stryker tillstånd där man anser evidensen bristfällig från beställningslistan i stället för att försöka bidra till att förbättra evidensläget. Till problemen i relation till politik och övergripande administration hör förstås också att de evidenshiearkier (-trappor, -stegar etc) som tagits fram har en tydlig slagsida mot läkemedelsstudier; många kirurgiska förlopp ägnar sig helt inte åt att studera med stora RCT-undersökningar.

Inom den svenska fotkirurgin har vi dock två viktiga instrument när det gäller att successivt föra evidensläget framåt: Våra register och våra nationella rekommendationer.

Registren kan föra kunskapsläget framåt på mer än bara ett deskriptivt sätt; i en skimrande framtid kan man tänka sig att göra vad frakturoch höftprotesregistren just börjat med: stora randomiserade studier som bygger på att randomisering och uppföljning hanteras inom registren utan tyngande arbete för den deltagande kliniken. Men då måste vi förstås ha en mycket hög täckningsgrad…

Våra nationella rekommendationer har tagits mycket väl emot i verksamheten och ses som just vad de är: en tolkning av det aktuella evidensläget som kan användas för att undvika vissa typer av fallgropar i kliniken. Förhoppningsvis kommer de ganska snart i en uppdaterad version med fler tillstånd, tydligare referenslistor etc. och blir då ett utmärkt exempel på att sådana initiativ bara kan nå större framgång om de hålls levande.

Så låt oss alltså hjälpas åt att vidareutveckla våra register och rekommendationer så att fotkirurger om hundra år kommer att säga: Det där gjorde de bra!

Arne Lundberg Vetenskaplig sekreterare Svenska Fotkirurgiska Föreningen

Innehåll: 4 Kurser, styrelsen och redaktionen 7 Modern gipsteknik 10 Postoperativa förband 14 Fotbäddar 15 Fot- och fotledsortosens historia 18 Combi Cast Orthosis 22 Fotledsartros 26 Hälsenor: Vem ska opereras och ej?

28 SOF:s plattfotssymposium 29 Studier på gång 32 SFS 25 år 36 ISDF-kogressen i Haag 39 Fotkurs i Göteborg 40 SFS årsmöte i Visby 2020 FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/19

Medlemstidning för Svenska Fotkirurgiska Sällskapet Adress: Fotkirurgisk Tidskrift Mälarhöjdsvägen 44, 129 40 Hägersten Nr 2-2019. Årgång 11.

Ansvarig utgivare: Bengt-Erik Larsson, bengterik.larsson@regiondalarna.se Redaktör: Anna Sprinchorn, anna.sprinchorn@gmail.com Redaktionsråd: Maria Cöster, maria.coster@med.lu.se, Lars-Erik Lindahl, l-e.lindahl@telia.com, Liliane Helger, liliane.helger@fotcenter.nu Redaktionellt material skickas till: linda@lrop.se Grafisk form, layout samt annonser och annonspriser: Linda Linnskog Rudh, linda@lrop.se, 0707-467047 Utgivning: 2 gånger om året, i april/maj och oktober/november.

Tryck: Åtta.45 Tryckeri AB, Järfälla, 2019 Omslagsbild: Magnus Andersson, www.magnusmedia.nu

3

KURSER, MÖTEN & STIPENDIER Skicka gärna info om kurser, möten och stipendier till linda@lrop.se eller ta bladet från munnen och skriv några rader

KURSER OCH MÖTEN 2019/2020 6-7 december, 2019 EFAS Advanced Symposium Helsinki, Finland, se annons

26-27 mars, 2020 Idrottsmedicinskt vårmöte Åre, Sverige

30 jan, 2019 11th EFAS Advanced Ankle Arthritis Specimen Lab Course Köpenhamn, Danmark

23-25 april, 2020 IFFAS Chile

8-11 februari, 2020 ORS 2020 Phoenix, Arizona, USA 21-22 februari, 2020 13th International Conference of Arthroplasty Paris, Frankrike 24-28 mars, 2020 AAOS 2020 Orlando, Florida, USA

2 maj, 2020 DFAS majmöte Köpenhamn, Danmark, se annons 13-15 maj, 2020 NOF Centennial Congress Trondheim, Norge 24-28 augusti, 2020 Ortopediveckan 2020 Östersund, Sverige

DFAS majmöte Den 2 maj 2020 hålls DFAS majmöte i Köpenhamn. I år föreläser bland annat prof. Mark Mayerson och prof. Beat Hintermann samt dr. Roxa Hintermann.

Kursavgift: 1000 DKR. Kursavgiften inkluderar kaffe, te och frukost.

Registrering enligt principen ”först till kvarn”.

Det är datumet då kursavgiften betalats in som gäller för kursplats.

Kursavgiften läggs till vid överföring till DFAS-konto: Läkares pensionsbank, Reg. 6771, kontonr. 6088925. Ange ditt namn.

Det är viktigt att namn, adress, e-post och både hem- och arbetstelefon skickas samtidigt till kursledare Mostafa Benyahia, mostafa@dadlnet.dk

Nionde praktiska kursen i fotkirurgiska tekniker Datum: 26-27 mars 2020 Plats: Färdighetslabbet, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Område Mölndal Som vid de tidigare kurserna varvas vid varje avsnitt korta instruktiva föreläsningar med praktisk handledning och dissektionsövning.

Standardingrepp såsom osteotomier, artrodeser och sentransfereringar gås igenom. Tid för fria dissektioner och valfria övningar finns.

Målgruppen är ST-läkare som närmar sig slutet på utbildningen samt specialister med särskilt intresse för fotkirurgi.

Kursinnehållet och mer information finns på www.fotkirurgikursen.se där du också anmäler ditt intresse att gå kursen.

4

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/19

Fotsmärta – Fotkirurgi – Fotrehabilitering Kurs för sjukgymnaster, fysioterapeuter, ortopedingenjörer, naprapater m.fl.

När: 19-20 mars 2020, anmälan senast 19 februari på fotkurs.se

SFS stipendium för insatser inom fotkirurgi och fotvetenskap 40 000 kr till bästa fotarbetet!

Var: Dockyard Hotel, Göteborg Föreläsare: Liliane Helger, Överläkare, Med Dr, Maria Cöster, Överläkare, Med Dr, Sjukgymnast Annelie Brorsson, Leg. fysioterapeut, Med Dr, MSc Ann-Charlott Söderpalm, Överläkare, Med Dr Katarina Nilsson Helander, Överläkare, Med Dr

– Fotkirurgi – Fotrehabilitering

Välkommen att söka Svenska Fotkirurgisällskapets stipendium för förtjänstfulla insatser för fotkirurgi och fotvetenskap!

Basal fotkirurgi 24-27 nov

Svenska fotkirurgiska sällskapet har inrättat ett årligt pris för insatser för fotkirurgin och fotvetenskapen. Priset i form av ett stipendium ska premiera insatser gjorda under det närmast gångna året som bedömts föra fotkirurgin och/eller fotvetenskapen framåt. Stipendiet kan delas i två delar, där den ena avser rent vetenskapliga arbeten (publicerade artiklar om t ex utvärdering av fotkirurgi, fotbiomekanik eller annat vetenskapligt ämne med direkt anknytning till fotled/fot). Den andra delen kan ges till annat arbete som gynnar arbetet mot fotens skador och sjukdomar, t ex icke publicerade förbättringsarbeten eller vetenskapliga arbeten inom ST-utbildning, vårdprogram etc.

Teoretiska grunder och praktiska övningar i operationsteknik – grundkurs i fotkirurgi för ortoped-ST.

2019 års prissumma uppgår till 40 000 SEK och får fritt disponeras av mottagaren utan redovisning till SFS. Priset delas ut i samband med SFS årsmöte i maj 2020.

Kursen ger en ger dig en större insikt i hur den biomekaniskt komplicerade foten fungerar.

Känner du till ett publicerat vetenskapligt arbete eller har sammanställt annat arbete som gagnar kunskapen om fotled och fot? Sänd ett ex till sällskapets vetenskaplige sekreterare innan årsskiftet. Någon speciell ansökan behövs ej.

er, fysioterapeuter, ortopedingenjörer, naprapater m fl.

2018. Anmälan senast 1 mars på fotkurs.se. peut, MSc Annelie Brorsson. www.fotkurs.se ger. atarina Nilsson Helander. nn-Charlott Söderpalm. www.fotkurs.se

Fotkirugi är också ett intressant fält där tekniker för senförflyttning, ligamentkirurgi, artrodeser och upprätande osteotomier alla används. Hands on-övningar i osteotomiteknik och falldiskussioner ingår.

Under 2020 kommer kursen att hållas i Malmö 24-27 november. Mattias Callréus och Maria Cöster är ansvariga för kursen. Intresseanmälan och frågor skickas till mattias. callreus@med.lu.se. Kursplatser kommer att fördelas efter ansökningsdatum.

Styrelsen 2019 Bengt-Erik Larsson Ordförande Överläkare och bitr. verksamhetschef, ortopedkliniken i Falun och Ludvika

Arne Lundberg Vetenskaplig sekreterare Överläkare, docent Ortopedkliniken, Visby lasarett

Mats Billsten Kassör Överläkare, ortopedkliniken, HässleholmKristianstad-Ystad

Ilka Kamrad Utbildningsansvarig Biträdande överläkare Skånes universitetssjukhus Malmö

Anna Mellberg-Henriksson Sekreterare Överläkare, ortopedkliniken Sundsvalls Sjukhus

Anna Östberg-Elmlund Hemsideansvarig Överläkare, Medicine doktor Danderyds Sjukhus

Hans Wahlström Vice sekreterare Överläkare Fotcenter AB, Stockholm FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/19

Arne Lundberg Ortopedkliniken Visby lasarett 621 84 Visby arne.lundberg@ki.se

Redaktionen 2019 Anna Sprinchorn Huvudredaktör Tf Överläkare, specialist ortopedi, fotkirurgi Uppsala Akademiska Sjukhus Linda Linnskog Rudh Redaktionschef Maria Cöster Redaktionsråd Överläkare, Medicine doktor Ortopedkliniken Skåne Universitetssjukhus Malmö

Lars Erik Lindahl Redaktionsråd Överläkare Aleris specialistvård Nacka Bengt-Erik Larsson Ordförande Överläkare och bitr. verksamhetschef, ortopedkliniken i Falun och Ludvika

Liliane Helger Redaktionsråd Specialist i Ortopedi fot och fotledskirurgi Fotcenter Göteborg 5

Vår bästa walker, ännu en gång.

Vår senaste uppdatering av NovaWalk är full av nyheter. Den viktigaste är de inbyggda fjädrande pumparna som gör det enklare än någonsin att skapa ett bekvämt tryck runt foten. Vi har också förbättrat rullsulan för att komma ännu närmare ett naturligt steg.

Allt annat är som vanligt med NovaWalk – ett vridstyvt och lätt plastskal med tvättbart innerfoder och fyra kardborreband för enkel tillpassning samt alla tillbehör som kan tänkas för din patient.

TM

6

www.jhinova.se

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/19

TEMA: GIPS, FÖRBAND OCH ORTOSER

Modern gipsteknik

Färdigt resultat.Combicast ortos (CCO) med foten i plantigrad ställning och sko för belastning. Istället för kardborrband (velcro) kan cohesiv binda användas.

Gipsning har under en lång tid behandlats lite styvmoderligt och vem har inte hört: "Operationen är klar. Nu återstår bara gipsningen".

Faktum är att undermåliga gipsar har åsamkat patienter onödigt lidande.

N

ya material såsom softgipsar, syntetförband samt combicast ortoser (CCO) har förändrat gipstekniken radikalt. Speciellt fotkirurgin har kunnat dra nytta av detta. Med artikeln vill jag visa på en del av de möjligheter som står till buds gällande gipsning inom fotkirurgin.

Historik Gipsning med kalkgips har förekommit under lång tid och används fortfarande med sina fördelar i form av överlägsen formbarhet som är viktigt vid exempelvis PEVA-behandling och när man vill uppnå bra cast-index.

Vid mitten av 1980-talet kompletterades kalkgipsen med rigida fiberglas förband. Dessa förband blev viktmässigt lättare för patienterna och frakturerade inte lika lätt som de gamla kalkgipsarna.

Därefter följde mjuka syntetförband (softcast) samt prefabricerade ortoser. Kombinationen av mjuka syntetförband med förstärkning av rigida syntetmaterial som kan göras avtagbara, combicast ortoser, gav oss möjlighet att förse patienter med "custom made" ortoser. Denna behandlingsform FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/19

har ökat kraftigt de senaste åren och gett oss nya möjligheter till att behandla olika skadetyper.

Utbildning Sedan återupprättandet av den nordiska gipsteknikerutbildningen vid Lunds Universitet har intresset och kvalitén ökat hos de färdigutbildade gipsteknikerna.

Denna utbildning (22,5 hp) bedrivs som en uppdragsutbildning under en termin med fem träffar à en vecka i Malmö med föreläsningar inom bland annat anatomi, fysiologi, ortopedi, hand- och fotkirurgi samt barnortopedi.

Stor vikt läggs vid praktisk gipsteknik med genomgång av olika material och gipstyper.

Examensprov utförs som två teoretiska prov samt två praktiska examinationer.

Utbildningen och det nyfunna intresset för de möjligheter som finns inom gipstekniken, icke minst på våra akutmottagningar, leder till kvalitetssäkring av gipsningar. På det viset kan man minimera omgipsningar vilket i sin tur leder till ekonomiska fördelar och i än högre grad nöjda patienter.

7

TEMA: GIPS, FÖRBAND OCH ORTOSER 2.0 Huvudvalen för programmet.

H� Exemplet på bilden visar skadetyper med klickbara vuxen- och barnskelett. Se även Gipsrummet, punkt 5.0.

2.1 Skelett Skadetyper Klicka på den del av kroppen du vill titta närmare på. Om du exempelvis klickar på foten förstoras den över hela fönstret och du får då se ett urval av både vanligt förekommandeoch speciella skador som är utritade som frakturlinjer (se punkt 2.2).

Gipskudde.

Fotkirurgin och gipsteknik

På barnskelettet förekommer skadetyper som är specifika för barn - som t.ex. skador i tillväxtzoner.

Inom fotkirurgin har gipsning en extra viktig funktion då olika fotkirurgiska ingrepp kräver olika lägen av foten.

Här är några exempel: • Inversion vid vissa plattfotsoperationer för att avlasta sentransfereringar.

• Eversion vid FTA ligamentsoperationer och vid peroneusseneoperationer.

• Att foten placeras i plantigrad ställning vid artrodeser och att ej låta mellanfoten plantarflekteras.

• Ovillkorligen behålla dorsalextensionen i fotleden vid droppfotsoperationer.

Gå bakåt/ tillbaka

Här följer några indikationer på att använda combicast ortos (CCO).

• Övergång från rigida syntetförband vid större fotkirurgiska ingrepp.

• Nattskena i 6 månader efter droppfotskirurgi.

• Låta patienten prova CCO innan fotledsartrodes.

• Vid operationer som kan tillåta viss avlastad rörlighet för att minska risken för att senor stelnar.

• Vid kombination med Negative Pressure Wound Theraphy (NPWT) vid vissa diabetesfotsår.

Du kan också klicka i listan för att se var skadetypen sitter någonstans.

För att se en annan vy av exempelvis foten, klickar du här.

Gå vidare till bildspel (se punkt 3.0) för vald skadetyp.

I vissa fall förekommer det andra specifika objekt där du kan se vad även dessa heter.

Det är viktigt med samarbete, vidareutbildning och dialog med gipstekniker då fotkirurgin är inne i en expansiv period med stor utvecklingspotential.

Några exmpel: • Noga instruktioner i operationstext om gipsning.

• Personlig dialog vid speciella ordinationer.

• Om möjligt gipsning på operation av gipstekniker.

• Gemensamma lösningar rent gipstekniskt.

2.2 Frakturlinjer Du kan vila muspekaren över en frakturlinje för att se skadetypens namn.

Gå bakåt/ tillbaka

2.3 Mer om frakturlinjer Ibland visas en animation över skadetypen. Det kan t.ex. vara en luxation.

I utbildningssyfte är det bra att hela tiden kunna se vad ett ben heter genom att vila musen någonstans över det. Namnet visas längst upp - både på latin och på sitt motsvarande svenska vedertagna namn.

I bilden till vänster finns även andra ligament och senor uppritade. Här finns också tillväxtzoner i grönt. Även dessa är namngivna.

Interaktivt gipsvägledningsprogram, www.gipsteknik.com.

Att redressionsgipsa fyra veckor innan operation vid stora felställningar och spasticitet är en annan viktig indikation.

Dock räcker det inte med CCO vid dessa gipsningar utan det bör vara rigida gipsar.

Vi uppnår i de flesta fall hudsträckning och en viss förbättring av fotens läge vilket är positivt vid större fotkirurgiska operationer där huden ibland har svårt att räcka till.

Hjälpmedel och hållteknik Hållteknik är av största vikt vid applicering av gips vid fotkirurgiska operationer. Ett samarbete mellan gipsaren och assistenten ger ett optimalt resultat i form utav rätt ställning på foten som ordinerades.

En del hjälpmedel underlättar även gipsningen såsom: • Gipskuddar i olika former. Se bild ovan.

• Interaktivt gipsvägledningsprogram som nu finns på de flesta ortopedkliniker och akutmottagningar i landet. Se bild till höger.

Slutligen har också behandling av diabetiker med plantara sår utvecklats till en egen specialitet inom gipstekniken men det får vi återkomma med vid ett annat tillfälle.

8

Velcro.

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/19

TEMA: GIPS, FÖRBAND OCH ORTOSER

CCO med förstärkning.

Combicast-ortos (CCO) Här följer ett ”recept” på en väl fungerande CCO Ingredienser: • 2 st strumpor • Skumgummipelotter • 1 st mjuk syntetbinda 7,5 cm • 1 st mjuk syntetbinda 10 cm • 1 st rigid syntetbinda i form av longuette 10 cm • 1 st rigid syntetbinda i form av longuette 7,5 cm • Linjal • Vid behov elastisk binda • Velcro 3-4 st Patienten gipsas med fotleden i 90°. Se till att foten ej supineras eller proneras (plantigrad ställning). Obs! Var noga med hålltekniken. Två strumpor appliceras.

Punktpolstra med skumgummi eller filt vid mediala och laterala malleolen. Placeras utanpå strumpan så att polstringen fastnar i syntetbandaget.

En mjuk syntetbinda (7,5 cm) cirkuleras runt underben och fot och inkluderar tårna.

Använd heel-lock-teknik för att undvika för många lager runt ankeln. Heel-lock-tekniken stabiliserar hälpartiet samt underlättar avtagande med sax.

Förstärkning av rigid syntetbinda (fyra lager) läggs som fotsula från tåbasen till halvvägs upp på underbenet. Runda fotplattan på lateralsidan vid dig 5 för att undvika tryck.

Applicera en förstärkning av rigid syntetbinda (fyra lager) likt ett U. Se till att förstärkningen låser fotplattan och går upp på mer än halva underbenet på medial- och lateralsidan.

Se till att fotplattan är slät. Se bild ovan.

Lite lateralt om tibias framkant läggs en plastskena på den mjuka syntetbindan.

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/19

Fäst förstärkningarna med en mjuk syntetbinda (10 cm) enligt heel-lock-tekniken.

Använd eventuellt en blöt elastisk binda för att få bättre lamination.

Forma plantart mellan och strax nedanför tredje metarsalhuvudet.

Låt förbandet härda i 20 minuter.

Klipp upp det översta lagret ner till plastskenan på ena kanten av skenan.

Vik upp översta lagret och ta bort plastskenan. Klipp det understa lagret så att det uppstår en plös där det översta lagret överlappar det understa lagret. Förbandet är nu avtagbart.

Rita var du ska klippa för att frilägga tårna på ovansidan men fortfarande ha kvar stöd plantart.

Förbandet kan också justeras proximalt.

Avlägsna ortosen från patienten och klipp färdigt ortosen.

Applicera den nyligen framtagna velcron som möjliggör jämt drag lateralt och medialt vid påtagning av Combicast ortosen (tre på underbenet och en vid foten). Se bild till vänster på motstående sida.

Per Flink Gipstekniker, Skånes universitetssjukhus 9

TEMA: GIPS, FÖRBAND OCH ORTOSER

Postoperativt förband med gips.

Postoperativa förband – vad ska vi använda?

Det råder delade meningar bland fotkirurger i Sverige om hur det postoperativa förbandet ska se ut. Den största komplikationen till operationer i foten är svullnaden, som hotar sårläkningen och ökar risken för smärta och stelhet. Jag beslöt att se över vad som står i litteraturen inom detta område.

S

ir Robert Jones (mannen som gett namn åt Jones-frakturen) föreslog 1921 utifrån erfarenheter från krigsskador ett förband som skulle motverka att lederna blev stela och ankylotiska. Han förordade att en skadad led bör fixeras i ett viloläge och att svullnaden hålls nere av ett bandage bestående av några lager bommulsvadd med en stadig elastisk linda ytterst för kompression. Efter några dagar kan patienten påbörja rörelsträning och börja belasta i ett stabiliserande bandage, som t ex en anpassad stövel. Han varnade för att rörelseträning direkt efter skadan kan leda till en svullen och smärtsam led – medan alltför lång immobilisering i gips leder till svaghet och en stel led1.

10

“Robert Jones-bandaget” har sedan använts i olika varianter vid fotkirurgi genom de senaste 100 åren som ett säkert förband för bästa såräkning och för att ta bort det postoperativa ödemet.2,3,4 Normalt föreslås att bandaget ska sitta 5-7 dagar.

Olika kirurger har genom åren förordat sin variant av bandaget, med olika många lager av vadd och med olika många elastiska lindor. Sir John Charnley föreslog 1950 att förbandet skulle ha så mycket vadd och lindor att det blev fem cm tjockt, vilket samtidigt stabiliserade leden eller en fraktur3. Även om flertalet av dessa studier är retrospektiva eller deskriptiva är en genomgående faktor att man inte bör inspekterar såret de första fem dagarna. I Campbell’s Operative Orthopaedics anges det postoperativa bandaget vid hallux valgus-kirurgi som “a bulky compressing dressing” – i princip är det ett Robert Jones-bandage som beskrivs5.

För mycket kompression?

Kritiken mot ett kompressionsbandage skulle kunna vara att kompressionen blir för hög och kan generera ett kompartmentsyndrom. Detta har främst diskuterats när bandaget använts vid knäkirurgi.2 Studier har visat att trycket från kompressionen av ett Robert Jones-bandage vid knäkirurgi håller 24-48 FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/19

TEMA: GIPS, FÖRBAND OCH ORTOSER

REFERENSER 1. Robert Jones (ed): Orthopaedic Surgery of Injuries; Volume 1.

London 1921. ISBN-10: 034286436X, ISBN-13: 978-0342864362 2. J. Brodell, D. Axon, C. NcCollister Evarts: The Robert Jones bandage J Bone Joint Surg Br, 68, p. 776, 1986.

3. J. Charnley: The treatment of fractures without plaster of Paris.

Closed treatment of common fractures, vol. 92, E & S Livingstone, Edinburgh (2002) p. 28, Number 4 221–231.

4. V. Gerard, Yu, DPM*, K. Eric, D.P.M. Schubert, E. Wissam, Khoury, DPM : The Jones Compression Bandage Review and Clinical Applications Journal of the American Podiatric Medical Association, 92 (4), pp. 221-231, 2002.

5. Crenshaw A.H. (ed): Campbell’s Operative Orthopaedics, eighth edition, vol 4, 1992, p 2629.

6. Gottlieb T, Klaue K.: Safe aftercare following foot ankle surgery: Doing less is more: The Jones dressing cast, part 2. Foot Ankle Surg. Apr;24(2):154-158, 2018 .

7. Schipper ON, Hsu AR, Haddad SL. Reduction in Wound Complications After Total Ankle Arthroplasty Using a Compression Wrap Protocol. Foot Ankle Int. Dec;36(12):1448-54, 2015.

Sir Robert Jones, 1857-1933.

8. Myerson, MS, Henderson, MR: Clinical application of a pneumatic intermittent impulse compression device after trauma and major surgery to the foot and ankle. Foot and Ankle International, 14: 198–203, 1993.

9. Thordarson, D, Ghalambor, N, Perlman, M: Intermittent Pneumatic Pedal compression and edema resolution after acute ankle fracture: A Prospective, Randomized Study: Foot and Ankle International, 18(6), 1997.

timmar, varefter trycket sjunker.2 För att gå tillbaka till Sir Robert Jones så förordar han också att hudkanterna i ett sår skall hållas stilla för att inte glida ifrån varandra, vilket i sin tur skulle förhindra sårläkningen.

Detta talar emot en tidig fri rörelsträning av sårområdet efter fotkirurgi. Brodell et al. uttrycker det väl i sin artikel: “Även mjukdelarna behöver stabilitet, inte bara skelettet.”2 Frågan är då hur man bäst kombinerar ett kompressionsbandage med immobilisering. I en studie från 2018 av 88 patienter som genomgått bakfotskirurgi eller större framfotskirurgi har man jämfört två postoperativa bandag: elastisk linda och en Walker kontra vaddförband och cirkulärgips.6 I första gruppen har man lagt om såret varannan dag, i den andra först efter 14 dagar. Gruppen med cirkulärgips hade bättre smärtlindring och snabbare rehabilitering. Man drar slutsatsen att cirkulärgips är den bästa metoden – men resultatet kan bero på andra variabler, så som att man t ex har haft tätare sårkontroller i gruppen utan gips. I motsats till detta finns en rapport från 2015 av 92 fotledsprotesopererade: här är det färre sårkomplikationer när man använt elastisk linda över ett vaddbandage postoperativt, jämfört med gipsskena.7 Även här har man dock olika omläggningar av såren: i gruppen med gipsskena har man lagt om såret varje dag, i gruppen med elastiskt bandage lades såret om två gånger i veckan.

10. Stockle, U, Hoffman, R, Schutz, M, Von Fournier, C, Sudkamp, NP: Fastest Reduction of Posttraumatic Edema: Continuous Cryotherapy or Intermittent Impulse Compression: Foot and Ankle International, 18(7), 1997.

11. Rohner-Spengler M, Frotzler A, Honigmann P, Babst R.Effective Treatment of Posttraumatic and Postoperative Edema in Patients with Ankle and Hindfoot Fractures: A Randomized Controlled Trial Comparing Multilayer Compression Therapy and Intermittent Impulse Compression with the Standard Treatment with Ice. J Bone Joint Surg Am. Aug 6;96(15):1263-1271, 2014.

kyler ned foten har effekt på svullnaden, om än inte lika effektivt som en venös fotpump.10 Det verkar dock inte finnas några studier som visar effekten på sårläkning med dessa behandlingar. Jag vill avsluta med en välgjord prospektiv randomiserad studie från 2014 som jämför tre metoder för att reducera svullnad vid fotledsfrakturer på 58 patienter: kylförband, venös pump och kompressionsbandage med vadd och elastisk linda.11 Det senaste alternativet är snabbast och effektivast att ta bort svullnaden både pre- och postoperativt.

Robert Jones bandaget leder ännu ...

Moderna tekniska lösningar Ser man på de modernare teknikerna så finns studier av en arteriovenös fotpump som med regelbundna tryck mot fotsulan imiterar den stöt som kommer när man gående lägger belastning på foten. Denna behandling har studerats främst vid avsvullnad inför kirurgi av fotledsfrakturer. Studier har kunnat visa god effekt på fotens svullnad vid fotkirurgi8 och vid bakfotstrauma.9 Även kryoterapi med ett förband som FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/19

Anna Sprinchorn Tf. Överläkare, specialist i ortopedi, fotkirurgi Uppsala Akademiska sjukhus 11

LIMEDIC AB Box 3035 183 03 Täby Tfn +46(0)8 756 71 10 sivert.lodesjo@telia.com info@limedic.se

Keeps you going.

TEMA: GIPS, FÖRBAND OCH ORTOSER

Fotbäddar Fotbäddar, inlägg, sulor, hålfotsstöd, fotortos … kärt barn har många namn.

F

otbädden har blivit det ortopedtekniska hjälpmedel de flesta har kommit i kontakt med. Denna relativt mjuka sula som placeras i skon har många användningsområden. Det finns fotbäddar för korrigering av felställningar, avlastning av områden med alltför mycket belastning eller bara för komfort. I takt med att löpning blev på modet på 80 talet så blev det allt vanligare att fotbäddar används även utanför sjukvården och de blev mer eftertraktade av gemene man med någon typ av fotproblematik.

Tillverkning av individuellt utformade fotbäddar börjar med tillverkning av en modell av foten. Detta kan göras på flera sätt.

Gipsavgjutning är ett tillvägagångssätt som passar mycket bra till korrigerande fotbäddar då man under avgjutningen kan styra foten till den position man avser att fotbädden ska korringera foten i. Oftast tas avgjutningen med en gipslonguett med patienten liggande på mage.

Till avlastande fotbäddar kan ett avtryck i PU-skum (polyuretanskum) vara ett lämpligt alternativ då man i avtrycket kan se, och i efterhand avlasta, prominenser eller sårområden. Båda dessa negativa modeller fylls med gips så att man får en positiv modell av foten. Denna modell kan sedan modelleras ytterligare för avlastningar eller korrigeringar.

På senare tid har avbildning av foten med laserscanner blivit allt mer vanligt. Här läser man av fotformen och får fram en modell som sen kan modelleras digitalt. Filen skickas till en fräs som fräser ut fotbädden direkt i EVA, eten-vinylacetat. Alternativt fräser man ut en positiv modell över vilken man sedan kan vacuumforma en fotbädd på samma sätt som man vacuumformar fotbädden över en gipsmodell.

För att dessa relativt mjuka fotbäddar ska fungera så krävs en sko som kan stödja upp fotbädden. Själva anpassningen till skon sker helt manuellt och är ett hantverk i sig.

Korrigerande fotbäddar Korrigerande fotbäddar används vid någon typ av fotfelställningar som pes plano valgus eller vid kraftig pronation. Här vill man ha en relativt hård fotbädd med ett shoretal runt 50-55 shore för att fotbädden inte ska kollapsa. När man ska försöka korrigera en felställning med fotbäddar är det mycket viktigt med en bra sko med en stabil bakkappa som kan stödja upp fotbädden inuti skon.

En typ av korrigering är kilar som man antingen kan använda på ett inlägg eller enbart som ett inlägg i skon. En lateral kil kan exempelvis ge en avlastning av medialsidan i knä vid medial gonartros. Detta genom att golvreaktionskraften förflyttas lateralt genom knät och därigenom minskar på det variserande momentet i knäleden.

Avlastande fotbäddar Under den här kategorin finner vi de flesta användningsområdena för fotbäddar inom sjukvården. Kort uttryckt så försöker vi med hjälp av fotbädden minska på trycket som uppstår under foten.

Särskilt utsatta områden är under skelettstrukturer med ett relativt tunt mjukdelsskikt under foten. Hälen och metatarsalhuvuden är således speciellt utsatta. Naturen själv har försökt 14

skydda dessa områden med en fettkudde med viskösa egenskaper. Denna fettkudde kan degenereras med tid eller flyta ut och ett skadligt tryck kan uppstå.

Den individuellt utformade fotbädden har som största uppgift att öka belastningsytan och därigenom ge ett mindre tryck per ytenhet. P=F/A (tryck=kraft/ yta) är således en relevant formel i sammanhanget.

Det går inte riktigt att tala om avlastningar av metatarsalhuvuden utan att nämna pelotter. Pelottens uppgift är just att avlasta trycket under MTP-lederna.

Detta sker genom att proximalt Longettavgjutning. om MTP-lederna göra en upphöjning och därigenom minska på trycket under MTP-leder. Det tvistas en del om form och placering av pelotten men det man med säkerhet kan säga att ju högre pelott desto mindre tryck under MTP-leder.

För behandling av diabetesfoten spelar avlastande fotbäddar en mycket stor roll, speciellt när det gäller sårbehandling och prevention. Avlastningar av sårområden sker företrädesvis med inläggningar av material i olika hårdheter. Skulle vi göra ett hål i fotbädden finns det risk för att det uppstår skjuvspänningar i huden i kanten av avlastningen som kan ge upphov till nya sår.

Då kan det vara fördelaktigt att vid sårområdet använda ett mjukare material med lägre shoretal.

En annan patientgrupp för vilka fotbäddar har stor betydelse är reumatiker. Leddestruktionen kan göra ledhuvuden extremt prominenta och smärtsamma och avlastning blir därav nödvändig.

Här använder vi gärna ett mjukt material på ytan och ett styvare material i basen för att stödja upp och kunna avlasta foten med sina benprominenser och samtidigt ha ett mjukt skikt för god komfort.

Bo Andersson Verksamhetschef Aktiv Ortopedteknik i Uppsala AB FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/19

TEMA: GIPS, FÖRBAND OCH ORTOSER

Bild 2 (ur Ortopedisk bandagebehandling, Wide, A. 1892).

Fot- och fotledsortosens historia En ortos är ett ortopediskt, kroppsburet hjälpmedel som används för att mekaniskt stödja leder eller rätta till/förhindra felställningar, genom tryck mot kroppsdelarna.

N

yfikna och innovativa människor har funnits i alla tider. Det är de som för utvecklingen framåt. Vi har också skadat oss, fötts med felställningar och slitit ut oss i alla tider. Den lösningsorienterade har testat sig fram, lagt något i skon för att avlasta, ändra, smärtlindra.

Surrat fast något på kroppen för att stödja eller korrigera. Den första ortosen är född!

De första kända ortoserna är barkkorsetter som användes flera tusen år före Kristus.

Den första kända fotortosen är cirka 2000 år gammal. Man la några lager ull i sandalerna för att antagligen minska smärta i fötterna genom att öka stötdämpningen.

På 1500-talet använde Ambroise Paré ortoser i metall och läder, men främst för skoliosbehandling.

I slutet på 1700-talet och början på 1800-talet finns det mer dokumenterat om fot- och fotledsortoser.

Här var det i första hand klumpfotsbehandling, se bild 1, och korrigering av sneda ben till följd av rakitis – engelska sjukan, man skrev om, se bild 2.

Idén med rakitis-ortoserna var att räta ut eller hålla de mjuka benen raka med ett trepunktssystem. En princip vi använder fortfarande i de flesta av våra ortoser. Trepunktsprincipen finns tydligt illustrerad i symbolen för ortopedi (se bild 3 på nästa sida). Det är de tre krafterna som får trädet rakt. Om en av dem försvinner flyttas bara trädet.

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/19

Bild 1 (ur Ortopedisk bandagebehandling, Wide, A. 1892).

Metallklumpar i skorna Under 1800-talet var de dominerande materialen metall, trä, läder och filt. Läder och filt närmast huden för att minska skav och obehag och metall i de stabiliserande/korrigerande konstruktionerna.

15

TEMA: GIPS, FÖRBAND OCH ORTOSER

På 70-talet får världen upp ögonen för idrottsskador och det börjar bli vanligt med idrottsbandage. Ledbandsskador, stukningar och frakturer stöttas upp med ortoser i plast och tyg.

Dessutom börjar ishockeyspelare få knäbandage i förebyggande syfte. Hela tiden söker ortopedtekniken efter nya material och vi börjar använda neopren i ortoser för dess värmande egenskaper. Det har tidigare endast använts i våtdräkter.

De modernare termoplasterna gör sitt intåg på marknaden, bland annat polypropylen (PP), vilket gör att lättare och smidigare plastortoser kan tillverkas.

På 70-talet kommer de första prefabricerade ortoserna ut på marknaden. Nu föds PP-skenan som fortfarande idag provas ut på mildare droppfötter.

Från att endast ha varit passiva hjälpmedel börjar de första motordrivna ortoserna komma in samtidigt som peroneusstimulatorerna.

Kolfiber – en revolution På 90-talet revolutionerar kolfiber ortostillverkningen med sina fantastiska egenskaper. Kolfibern kan göras mycket styv men samtidigt mycket tunnare än andra material. Dessutom kan det göras flexibelt men ändå mycket hållbart. I täten för utvecklingen går OTA i Malmö tillsammans med Malmö komposit och ottobock och ”Malmö-ortosen” blir ett koncept som många känner till än idag.

Camp börjar sedan sälja sin Toe off® som fortfarande är en storsäljare bland droppfotsortoser.

På 90-talet introduceras också DAFOn för barn med spastisk CP. En dynamisk ankelfotortos (AFO) i tunn PP som ska påverka barnets tonus genom sin utformning.

Bild 3. Illustration: Rickard Bergman.

Till plattfötterna tillverkade man skoinlägg i metall med syftet att hålla uppe fotvalvet. Metallinläggen följde med en bra bit in på 1900-talet. Än idag träffar ortopedingenjörerna runt om i Sverige människor av den äldre generationen som hade dessa metallklumpar i skorna mot deras platta fötter och minns dem med fasa.

De flesta ortoser var korrigerande med syfte att minska felställningar vid klumpfot, spasticitet, plattfothet och rakitis.

När vi går in i 1900-talet kommer Polio-epidemin till Sverige och stabiliserande ortoser börjar tillverkas allt mer.

Fortfarande tillverkas de med metallskenor och läderbyglar.

Vi har väl alla sett Forrest Gump springa i sina? Fotdelen var ofta en sko i läder där skenorna sattes fast.

Dr Scholl utvecklade år 1910 ett fotinlägg i lättare och flexiblare metall än de tidigare varianterna, något som var mer komfortabelt än metallklumparna man tillverkat tidigare, och hans popularitet har knappast minskat sedan dess.

Plast och lättmetall På 20-talet växer marknaden för ortopediska skor och inlägg och ortopedskomakarmästare anställs runt om i landet.

På 50-talet kommer nya material som revolutionerar ortopedtekniken; plaster och lättmetaller!

Fortfarande finns det endast individanpassade ortoser som tillverkas på plats utav den ortopedtekniska verkstaden. Det är först några år senare som, bland annat, ottobock börjar serietillverka ortosleder och skenor. Något som underlättar tillverkningsprocessen för verkstäderna.

16

3D-printad ortos. Copyright: Ottobock.

Digitaliseringen gör sitt intåg Nytt millenium! Vi blir bättre och bättre på att hantera de olika materialen, fler och bättre prefabricerade ortoser kommer ut och även förproducerade ortosdelar såsom fotleder och kolfiberfjädrar gör att ortoserna blir både snyggare, nättare och mer hållbara.

Dessutom blir även ortopedtekniken mer digitaliserad.

3D-scanning av kroppsdelen och modellering i cad används mer och mer ute på de ortopedtekniska verkstäderna.

Ortopedtekniken ligger ganska långt efter övriga industrier vad gäller digital teknik men är nu i full gång med att scanna in kroppsdelar för tillverkning av specialanpassade hjälpmedel.

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/19

TEMA: GIPS, FÖRBAND OCH ORTOSER

I vissa länder och på många orter i Sverige provar man även ut 3D-printade ortoser och protesdelar. Här går utvecklingen i rask takt och den som blinkar kan räkna med att missa något.

Fördelarna med cad/cam och 3D-printing är många. I första hand ser vi arbetsmiljövinsterna. De stora gipsmodellerna är mycket tunga att arbeta med och kan skada både ryggar och tår om man är oaktsam. De utfrästa skummodellerna väger i jämförelse nästan ingenting.

Dessutom frigörs många kvardratmeter på verkstäderna som tidigare använts för att spara på ”guldgipsarna” som blev sådär bra att man inte vågar slänga dem med risk för att aldrig lyckas igen. Man sparar ju bara scanningsfilen digitalt och fräser ut en ny modell vid behov.

Vid 3D-printing minskas materialförbrukningen eftersom det inte blir något oanvändbart spill, vilket är en enorm miljövinst eftersom plast fortfarande används i ganska stor utsträckning inom ortopedtekniken.

Framtiden Om jag skulle blicka in i framtiden och göra en kvalificerad gissning om vart vi är på väg så kommer vi snart ha fler ortoser och proteser som är uppkopplade mot våra smarta telefoner och klockor. De ger oss feedback om hur mycket vi rör på oss, om vi rör på oss på fel sätt, ger tips om hur vi kan ändra vårt gångmönster etc. Dessutom finns det redan idag ortoser som känner av om huvudet svullnar upp eller av och skickar signaler till brukare och läkare för att snabbare kunna sätta in behandling eller korrigering av ortos.

Här finns ju enorm potential och kanske korrigerar ortoserna snart vårt felaktiga gångmönster per automatik eller anpassar sig efter vår ändrade kroppsform utan att brukaren behöver besöka sin ortopedingenjör?

REFERENSER 1. Allard, B. (2006). Svensk ortopedteknik under 100 år.

Helsingborg.

2. Wide, A. (1892). Ortopedisk bandagebehandling. Stockholm: Nordin & Josephson.

3. https://biotechpossibilities.com/fascinating-history-footorthotics/

Jenny Adelros Legitimerad Ortopedingenjör och verksamhetschef Aktiv Ortopedteknik i Malmö

Höglägeskudde vid fotkirurgi

Akutortos för Ankelfrakturer

Höglägeskudden har en höjd som håller den nyopererade foten strax ovanför hjärthöjd när patienten halvsitter i sängen. Foten ligger stadigt och bekvämt, även nattetid. Materialet är avtorkningsbar PU-belagd väv, godkänd för sjukhusbruk, och fyllningen är styrolitkulor.

Finns utformad i fler färger.

SplintEEZ Ankle - etablerad på marknaden sedan 2013, över 1600 behandlade patienter.

Några av fördelarna jämfört med gips: Kan läggas av en person utan förkunskaper på ca 1 minut. Osynlig på röntgen. Justerbar och möjliggör inspektion. Kostnads- och tidseffektiv behandling. https://www.youtube.com/watch?v=BOnYYb0agJQ&t=9s

LOGOTYP & FÄRG – NOVORTEX © Matador Kommunikation AB 2011.

loGotyP

FÄRGER

www.novortex.com info@novortex.com

TEMA: GIPS, FÖRBAND OCH ORTOSER

Combi Cast Orthosis I mitt arbete som skotekniker med diabetespatienter får man fundera på olika lösningar för att få patienten att använda de ortopedtekniska hjälpmedel som finns.

U

tifrån en undersökning vi gjorde fann jag att inomhus användes ej hjälpmedlen i den omfattning som vi önskade. Jag tittade på olika alternativ och fann att bytet från utesko/ortos till innesko/ortos var det som inte fungerade.

I mina undersökningar bl.a från utlandet fann jag att man gipsade dessa fötter och använde sig av ortoser som ej var avtagbara för patienten. År 2014 sökte jag till en Gipsteknikerutbildning i Malmö för att hitta lösningar som kunde vara användbara inom ortopedteknisk verksamhet. Utifrån det skapade jag en kombination av gips och ortopedtekniskt tänk – en individuell ortos som användes ute och inomhus utan att patienten behöver ta av sig ortosen.

CCO Det vi har tagit fram är en avtagbar ortosmodell tillverkad av glasfiberförstärkt plastgips. I botten finns en inividuell fotbädd som kan justeras efter behov. Ortosen har en stel rullsula för att få en bra gångcyckel. Utanpå ortosen kan man lägga en galosch som bara används utomhus (se bilder ovan) och på så sätt har vi ökat användargraden inomhus, då ortosen är på hela tiden. Till skillnad från TCC (total contact cast) kan sårvård och omläggning ske på vårdcentralen.

Ortosen, som vi skotekniker kallar CCO (combi cast ortohosis), har utvecklades tillsammans med den ortopedtekniska avdelningen och sårcentrum på Södersjukhuset. Ursprungligen togs den fram eftersom sårcentrum efterfrågande en smidig ortos som skulle användas vid misstanke om osteopati, då man ville minska risken för ökad fotdeformitet. Ortosen visade bra acceptans och resultat vilket bidrog till att den även började förskrivas och tillverkas till diabetespatienter med fotsår.

Studie Vi genomförde en studie av 12 personer (10 män och 2 kvinnor). Samtliga patienter i studien led av diabetes mellitus och hade långvariga sår som behandlats på sårcentrum. Bilder och material gällande sårets placering och omfattning hade sam18

Till vänster: CCO i frontalplan med öppning anteriort. Till höger CCO i saggitalplan med öppning anteriort.

lats in från sårcentrum och från den ortopedtekniska kliniken. Syftet med studien var att samla in och analysera grunddata för diabetespatienter med plantara fotsår som behandlats med en avtagbar combi cast ortohsis (CCO) fram till sårläkning.

Resultatet Resultatet i studien visade stor variation i behandlingstid, från Överdragsskon som kombineras med 45 dagar till 351 dagar CCO:n utomhus. med en genomsnittlig behandlingstid på 139 dagar. Vi noterade att 67% av fotsåren var placerade under MTP-led 1. Compliance noterades som en av de största faktorerna till att sårläkningen tog extra lång tid. Behandlingen blev 17% längre hos patienter med nedsatt compliance. I en studie av Bus et al. 2016 konstateras att complicance är en viktig faktor för effektiv sårläkning. Genom att applicera en icke avtagbar ortos eller gips så exkluderas denna faktor, och detta är därmed en av anledningarna att icke avtagbara ortoser är mest effektiva. När icke avtagbara ortoser inte är ett alternativ så måste behandlingen i större utsträckning fokusera på att uppmuntra patienten att använda sitt förskrivna hjälmedel. Detta kan göras genom att erbjuda en mer tilltalande ortos, till exempel att den är mer anpassad för inom- och utomhusmiljöer.

Inför framtiden föreslås ett större antal deltagare i studier för att kunna dra fler och starkare slutsatser. Vi föreslår också att ett självadministrativt formulär adderas där patienten får fylla i ett formulär under och efter behandlingen. På så sätt kan patientens delaktighet tas med i utvecklingen av ortosens funktion och utförande. Det kan även vara intressant att mäta compliance genom till exempel sensorer i ortosen. På så sätt blir resultat gällande användargraden mer tillförlitligt än vad som rapporteras idag från patienten själv och vad sjukMats Nilsson vårdspersonalen misstänker.

Skotekniker TeamOlmed, Uppsala

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/19

ER BIOMET INTERVENTION

hondroplasty® ocedure

nSTRIDE® APS Kit*

What are your treatment options for this patient?

c subchondral bone defects, mary cause of joint pain1,2 minimally-invasive ccuFill® BSM; undergoes d remodeling as the

d data demonstrate in reduction, improved quality of life4

• Autologous anti-inflammatory injection for the treatment of knee osteoarthritis5 • Significantly reduces pain associated with knee OA up to 3 years6** • Significantly improves mobility in the knee joint associated with OA6** • 70% improvement in knee pain at 3 years following a single injection6**

Consider the Subchondroplasty® (SCP®) Procedure The SCP Procedure is a minimally-invasive, fluoroscopically-assisted procedure that targets and fills bone defects, also called bone marrow lesions, with AccuFill® BSM, a proprietary injectable, flowable calcium phosphate formulation.

BRIDGING THE GAP IN THE CONTINUUM OF CARE

n the menisci of the knee joint: an immunohistochemical study. Ortho Trauma Surg. 2000 120 (3-4) al Measures from MRI with Radiographically Defined Knee Osteoarthritis Score, Pain and Physical Functioning. JBJS Am. 2011; 93:241-251 sty for Treating Bone Marrow Lesion. J Knee Surg. 2016 Oct;29(7):555-563 and Clinical Outcomes of Subchondroplasty for Treatment of Symptomatic Bone Marrow Lesions of the Knee. ICRS World Congress Macau, 2018 P, Nehrer S and Filardo G. “Two-year Clinical Outcomes of An Autologous Protein Solution Injection For Knee Osteoarthritis.” I CRS 14th World Congress, presented 2018 zed, Placebo [Saline]-Controlled Pilot Study of a Single, Intra-Articular Injection of Autologous Protein Solution in Patients with Osteoarthritis of the Knee” Clinical Investigation Report –

© 2019 Zimmer Biomet. All pictures, products and trademarks herein are the property of Zimmer Biomet or its affiliates. For full prescribing information visit zimmerbiomet.com.

SWEDEN: LIMEDIC AB Box 3035 3034 S-183 03 Täby Sweden Tfn +46(0)8 756 71 10 sivert.lodesjo@telia.com info@limedic.se

LIMEDIC AB Box 3035 183 03 Täby Tfn +46(0)8 756 71 10 sivert.lodesjo@telia.com info@limedic.se

Keeps you going.

TEMA: ORTOPEDIVECKAN

Bild 3

Symposiedeltagare Anders Henricson, ÖL, Falun Hans Rahme, Öl, Uppsala Ilka Kamrad, Öl, Malmö Johan Fintland, Öl, Mölndal/Göteborg Åse Hautau, Fysioterapeut, Mölndal/Göteborg

Fotledsartros Symposium på SOF 2019 Hur behandlar vi idag patienter med en utvecklad fotledsartros? Det var frågan vi ställde vid Ortopediveckans första fotsymposium på tisdagens eftermiddag där ett femtiotal åhörare hade mött upp. För att ge ett övergripande svar på frågan hade vi samlat några föreläsare med god erfarenhet av fotledsartrosbehandling med undertecknad som moderator.

V

i vet idag att fotledsartros handikappar drabbade patienter i lika hög grad som höft- och knäledsartros.

Gruppen är dock inte lika stor och någon säker prevalens finns inte. Det vi kan konstatera är emellertid att det idag i Sverige årligen opereras ca 400 patienter med artrodes, protes och supramalleolär osteotomi pga artros i fotleden. Dominerande är den posttraumatiska artrosen följt av ett mindre antal primära artroser och ett kraftigt minskat antal inflammatoriskt betingade artrit/artroser.

Genomförda artrodeser, proteser och SMO på gund av fotledsartros 2018 Fotledsartrodeser Fotledsproteser Supramalleolära osteotomier

295 65 14

operativ åtgärd.

Vanlig slätröntgen är den primära undersökningen där både fotled och fot bör undersökas inkluderande belastade bilder av fotleden i frontalplan och av foten i sidoplan. Dessutom bör som regel också en DT-undersökning göras för att få en tydlig bild hur foten ser ut subtalärt.

Vid en DT-undersökning kan också cystor och bendefekter visualiseras som ej alltid framträder på slätröntgenbilder (se bild 1). En belastad DT-undersökning är naturligtvis det absolut optimala där det kan erhållas.

Patientens status i nedre extremiteten fö måste också tas i beaktning och vid behov kartläggas avseende alignment.

Vid varus/valgusfot med ”long axial view” bilder alternativt bilder med ”Salzmann projektioner” och vid proximal malalignment långa HKA-bilder. Detta inte minst viktigt inför en supramalleolär ostetomi där korrigering av belastningslinjen ju är den centrala avsikten.

Vid misstankar om benpatologi i form av osteonekros eller infektion göres undersökning med MRT alternativt Spect-DT. Artroskopisk undersökning är aktuellt framför allt om möjlighet finns till samtidiga symptomlindrande åtgärder i form av t ex borttagning av osteofyter, uttagning av fria kroppar och eventuell synovektomi.

Intra artikulära injektioner kan vara en hjälp i differentialdiagnostiken av vilken led som är mest symptomgivande, och ibland med cortisontillägg också ha en terapeutisk effekt för kortare eller längre period.

Källa: Swedankle, Nationella fotledsregistret 2018

Icke operativ behandling

Kirurgiskt föreligger således en alldeles klar dominans för artrodes jämfört protes och osteotomi, och en fråga som utifrån detta restes var om det idag är en rimlig fördelning?

Som alltid innan vi överväger ortopedisk kirurgi är det naturligtvis viktigt att se vad som kan göras innan detta beslut tas. Kanske för att undvika kirurgi? Men också för att på ett bra sätt kunna förbereda patienten för ett eventuellt operativt ingrepp liksom för att en efterföljande rehabilitering ska bli optimal. Fysioterapeut Åse Hautau gav oss här en god orientering om vad som finns att göra och vad man fysioterapeutiskt kan erbjuda fotledsartrospatienter (se sammanfattande bild 2).

Diagnostik Undertecknad presenterade inledningsvis några grundläggande punkter för utredning av fotledsartrosen inför eventuell 22

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/19

inte gjort till detta symposietillfälle. Det konstaterades dock att det inom detta område också händer mycket vilket det därför kommer finnas skäl att återkomma till. ”Take home” Symposiet avslutades med ett sammanfattande ”Take Home” budskap (Se bild 8) där jag i detta referat fr a vill lyfta den tredje satsen om att varje fotledsartrospatient där kirurgi övervägs, bör bedömas om SMO, Artrodes eller Protes är det bästa alternativet. Uppmaningen blir därmed också att inte tveka att ta kontakt med något centra med erfarenhet av osteotomi och proteskirurgi för att diskutera och rådgöra runt vilket ingrepp som i varje aktuell patients fall är det lämpligaste.

Kirurgisk behandling av fotledsartros Ledbevarande kirurgi - Artroskopiska interventioner - Distraktionsartroplastik - Supramalleolära och andra osteotomier Icke-ledbevarande kirurgi - Fotledsprotes - Artrodes Bild 3

Bild 2

Bild 1 Bild 1

ld 2

15 patienter har fått reopererats där det då framför allt har varit behov av att ta bort osteosyntesmaterial och i några fall kompletterande calcaneusosteotomi.

Komplikationsmässigt har setts 3 fall av ”delayed union”, 3 fall av nervpåverkan och några enstaka ytliga sårproblem. Resultatmässigt har 31 patienter blivit nöjda/bättrade, där resultaten hos senare års opererade patienter har blivit allt bättre pga en succesivt ökad erfarenhet av denna kirurgi.

Sammantaget kan konstateras att supramalleolär osteotomi är ett bra ledbevarande kirurgiskt alternativ där det dock krävs erfarenhet teknikmässigt och för att göra rätt beträffande den kompletterande kirurgi som i stor utsträckning också behövs.

Artrodes En fråga som idag livligt diskuteras är huruvida en öppen eller artroskopisk artrodes av fot-

Bild 2

Vi vet ju idag att artrosskola är mycket bra och angeläget när det gäller höft- och knäartros vilket också torde gälla fotledsartros. Kanske finns inte underlag för en grupparrangerad artrosskola men motsvarande kan naturligtvis ordnas via remiss till fotintresserad fysioterapeut.

Supramalleolär osteotomi De kirurgiska åtgärderna vid fotledsartros kan delas in i ledbevarande och icke ledbevarande åtgärder (se bild 3).

En sannolikt underutnyttjad åtgärd vid kirurgisk behandling av lindrig till måttlig asymmetrisk fotledsartros är den Supramalleolära osteotomin med ev. kompletterande åtgärder, där avsikten är att flytta belastningen i fotleden till den friskare delen av denna. I många fall som en definitiv åtgärd men i fler fall också att se som ett ingrepp där man skjuter en icke ledbevarande åtgärd framåt, vilket patienterna bör vara informerade om.

Johan Fintland redovisade sina erfarenheter av osteotomier i Mölndal där man opererat 54 patienter sedan 2012. 19 valgus OA och 32 varus OA. Utvecklingen har gått mot ”closing wedge” teknik med mindre risk för läkningsproblem.

En hel del kompletterande kirurgi har krävts samtidigt med osteotomin i form av framför allt calcaneusosteotomier 19, osteofytborttagning 18, olika senplastiker 17, ligamentrekonstruktioner 9 och mellanframfotsosteotomier 7.

ng 3av fotledsartros Bild FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/19

leden är att föredra. Tittar man i litteraturen fås inga säkra svar, men de flesta studier och uppföljningar pekar idag mot ett bättre utfall för artroskopisk artrodes i form av säkrare och snabbare läkning, färre komplikationer, mindre smärta och kortare vårdtid. Dock saknas några randomiserade, prospektiva studier, (RCT). Att påpeka är också att de artroskopiska artrodeserna i det svenska fotledsregistret, Swedankle, har den klart högsta pseudartrosfrekvensen med 14% (jämför snitt alla 7,8%).

Detta kan dock sannolikt delvis förklaras av att registreringen av de artroskopiska artrodeserna hittills inte har varit komplett och att det speglar en ”learning curve” hos operatörerna.

Den öppna artrodesen är fortsatt den absolut dominerande tekniken.

Ur fotledsregistret 2018: öppna artrodeser 84% och 16% artroskopiskt.

En viktig slutsats är definitivt att artroskopiska artrodeser av fotleden kräver en god artroskopisk färdighet och bör göras av operatör som är van artroskopist.

Artroskopisk artrodes Hans Rahme, som erfaren artroskopist, presenterade sin teknik för artroskopisk fotledsartrodes. Operation med patienten i ryggläge, blodigt fält, 4,0 mm artroskop, användande av shaver, fräs och slevar för att 23

TEMA: ORTOPEDIVECKAN –Fotledsprotes –Artroskopiska interventioner

kunna preparera ledytorna optimalt. Fixation med 2-3 kanylerade skruvar 6,5-7,3 mm med eventuell hjälp av korsbandsriktgivare och genomlysning. Foten i neutralställning, lätt valgus och utåtrotation med talus pressad bakåt. Post op 6 gips med stegmarkering följt av 6 veckor walking cast med belastning.

Av ca 45 av Hans genomförda artroskopiska artrodeser är det imponerande resultatet endast 1 konstaterad pseudartros.

Om infektion i anamnesen bör stor försiktighet iakttas.

• Övervikt? Om kombination av hög aktivitetsnivå/tungt arbete och –Artrodes

–Distraktionsartroplastik •

Bild 4

övervikt olämpligt med protes. Ålder? Framför allt patienter över 50-60 år men även yngre patienter med t ex RA är också tänkbara proteskandidater.

–Supramalleolärao andra osteotomier

Öppen artrodes

Icke-ledbevarandekirurgi

Den öppna artrodestekniken av fotleden är som konstaterats ovan fortsatt vanligast och har sin definitiva plats vid fr a större felställningar och bendefekter i form av cystor etc.

Ilka Kamrad gick igenom de öppna artrodestekniker som idag tillämpas via lateral, anterior eller posterior approach. Skruvning är fortsatt den vanligaste fixationen följt av plattfixation och märgspik. Noterbart är att plattfixationen har ökat på bekostnad av märgspiken (se bild 4). Plattfixationen har i Fotledsregistret 2018 också den lägsta pseudartrosfrekvensen med ca 3,4%.

Postoperativ regim för öppen artrodes är vanligtvis densamma som för den ovan angivna regimen vid artroskopisk åtgärd.

–Fotledsprotes –Artrodes

Bild 3

Bild 4

Bild 5

Fotledsprotes När finns det idag skäl att överväga en fotledsprotes vid en utvecklad fotledsartros?

Frågan besvaras bäst genom angivande av indikationer och kontraindikationer, vilka gicks igenom av Anders Henricson. Anders presenterade också vad litteratur och register idag säger oss när det gäller valet av artrodes kontra protes.

De huvudsakliga indikationerna: • Vid den solida reumatiska foten där knäleden annars blir den sista rörliga leden • Vid bilateral fotledsartros och om tidigare op med artrodes i den andra fotleden • Om degenerativa förändringar subtalärt och talonavikulärt med risk för artrosutv. i dessa leder.

• Om tillräcklig rörlighet i fotleden att bevara. (Även ett litet ROM är dock av funktionell betydelse).

• Om tillräckligt god benkvalité.

Om inte alltför stor malalignment (Idag Bild 6 dock bättre möjlighet till korr. med nyare protesmodell).

Bild 5

Kompletterade kirurgi, komplikationer och revisioner Proteskirurgin liksom osteotomikirurgin kräver ofta kompletterande kirurgi för att få ett optimalt resultat. Dessa åtgärder samtidigt med protesingreppet eller ibland i ett 2-seansförfarande (se bild 5).

Beträffande komplikationer har man i artrodesgruppen totalt något fler infektioner: 3-12%, jämfört med proteserna: 1,5-4%. I protesgruppen ser man dock ett större behov av kompletterande kirurgi och reoperationsfrekvens.

De proteser som idag sätts i Sverige är Rebalance, Hintegra och TM-ankle (se bild 6, 7 och 8).

De två första sättes ventralt ifrån och har en fritt rörlig plastkomponent.

Den senare, TM-ankle, har en fast plastkomponent och sättes från lateralsidan via en lateral malleolosteotomi och peroperativ externfixation givande bättre möjlighet till korrigering av felställningar och återskapande av en bra alignment.

Protesöverlevnaden vid 10 år med de modernare proteserna som idag sätts in ligger runt 80-85% (se bild 9).

Ilka Kamrad visade i presentation om revisonskirurgi att resultaten av protesrevisioner, med försök med byte av proteskomponenter, tyvärr är nedslående. Därför rekommenderas i de flesta fall en direkt konvertering till artrodes vid proteslossning/haveri. Dessa sekundära artrodeser visar sedan

Bild 4

Kontraindikationer: • Dåligt hudstatus • Arteriell insufficiens • Neuropati • Hypermobilitet/Instabilitet Relativa kontraindikationer: • Diabetes? En behandlad och välkontrollerad DM ingen kontraindikation.

• Anamnes på septisk artrit/osteomyelit?

24

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/19

Bild 4

TEMA: ORTOPEDIVECKAN

Bild 6

Bild 5

Bild 9

Bild 6 Bild 7

Bild 6

Bild 10

Broskrestituerande åtgärder Från auditoriet lyftes frågan om vi har tittat närmare på olika broskrestituerande åtgärder, vilket vi inte gjort till detta symposietillfälle.

Det konstaterades dock att det inom detta område händer mycket. Det betyder att det finns goda skäl att återkomma till ämnet framöver.

”Take home”

Bild 8

också ett sämre utfall än primärt gjorda artrodeser, vilket naturligtvis måste Bildi åtanke 7 vid val av fotledsprotes som ett primärt behandlingsalternativ. has Bild 7 Sammantaget kan det konstateras att fotledsproteskirurgi är något som kräver erfarenhet i val av patienter och även operationstekniskt, och därför bör begränsas till ett fåtal kliniker.

Symposiet avslutades med ett sammanfattande ”Take Home” budskap (se bild 10) där jag i detta referat framför allt vill lyfta den tredje satsen om att varje fotledsartrospatient där kirurgi övervägs, bör bedömas om SMO, artrodes eller protes är det bästa alternativet.

Uppmaningen blir därmed också att inte tveka att ta kontakt med något centra med erfarenhet av osteotomi och proteskirurgi för att diskutera och rådgöra runt vilket ingrepp som i varje aktuell patients fall är det lämpligaste.

Hur stort är behovet av proteskirurgi?

Blickar vi ut mot våra grannländer och internationellt sätts det 2-4 ggr fler fotledsproteser än i Sverige. Utifrån hur utvecklingen av proteskirurgin ser ut skulle behovet i vårt land möjligen kunna ligga runt 130-140 proteser jmfr med dagens antal, ca 65-70. Sannolikt kan också antalet supramalleolära osteotomier ökas och antalet primära artrodeser därmed minskas, även om artrodesen också framledes torde förbli den vanligaste primära kirurgiska åtgärden vid fotledsartros.

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/19

Bengt-Erik Larsson Överläkare och bitr. verksamhetschef Ortopedkliniken i Falun och Ludvika 25

TEMA: ORTOPEDIVECKAN

Hälsenor: Vem ska och vem ska inte opereras På onsdag eftermiddag hittade en lite större åhörarskara till Flygel-salen för att försöka få ett svar på denna fråga. Teresa Holmgren, fysioterapeut och rehabchef på ortopediska kliniken på US i Linköping, modererade detta väldigt intressanta symposium.

I

nledningsvis presenterade Thorsten Schepull, ortoped från Linköping, randomiserade studier mellan opererade och inte-opererade hälsenerupturer och tidig mobilisering i ortos.

Frågeställningarna var: vilken funktion får patienten? Och vilka komplikationer kan vi få?

En review från 2019 visade följande komplikationer efter operation i relation till icke-operation: ytliga sårinfektioner 14 vs 0 (såklart); djupa sårinfektioner enstaka vs 0 (såklart); nervskada 6 vs 1; re-ruptur: stor övervikt icke-opererade. Totalt sett gav båda behandlingarna dock likvärdiga resultat såväl gällande den funktionella scoren som ATRS (achilles tendon rupture score).

Kostnaderna var dock något högre vid operativ behandling.

Det visade sig vara svårt att påvisa skillnader, och eftersom den enda påtagliga skillnaden är antalet rerupturer så ställer man sig frågan: kan vi minska rerupturerna bland icke-operativt behandlade hälsenerupturer?

Reruptur incidensen kunde i nyare studier som undersökte tidig mobilisering sänkas kraftigt, både vid operativt och icke-operativt behandlade hälsenerupturer.

Så frågan blir lite mer specifik – kan vi identifiera patienter som bör opereras och få en mer individualiserad behandling?

Kan vi få fram en behandlingsalgoritm som kan följas?

Thorsten hänvisar i slutet av sin presentation till Olof Westins avhandling ”Achilles Tendon Ruptures Predictors; functional and economic impact”, i synnerhet artikeln om ultraljud för att förutse risken för reruptur.

Pernilla Eliasson Symposiets andra föreläsare var Pernilla Eliasson, forskaren från Linköping som ägnar sig mest åt experimentell ortopedi men även åt kliniska studier.

Hennes två take home messages var: 1. Senor läker långsamt, läkning pågår i minst ett år, och den läkande senan kan förlängas upp till 6 månader efter skadan.

2. Under läkningen kan senorna belastas kortare stunder OM DE KAN VILA EMELLANÅT. Pernilla presenterade olika studier som visade följande: • Opererade hälsenor blir alla lika förlängda och de funktionella resultaten var likvärdiga oavsett om de var helt 26

• •

immobiliserade eller hade fått rörelseträna tidigt.

Opererade hälsenor får bättre materialegenskaper efter 1 år om de får belasta tidigt, ungefär från 2v postop 2ggr/d.

Icke-operativt behandlade hälsenor har likvärdig rerupturfrekvens och funktion och ATRS oavsett tidig belastad rörelseträning eller obelastad träning.

Sammanfattningsvis kan man säga att tidig mobilisering av icke-operativt behandlade hälsenerupturer ger inga fler rerupturer. Det är oklart om materialegenskaperna blir bättre av tidig mobilisering och om det påverkar förlängningen. Oavsett operativ eller icke-operativ behandling blir funktionen aldrig helt bra, men det finns en stor variation gällande funktion och förlängning.

Andreas Meunier Nästa föreläsare var Andreas Meunier, verksamhetschef i Linköping. På grund av olika behandlingsstrategier i den sydöstra sjukvårdsregionen infördes 2014 ett vårdprogram för hälsenerupturer som byggdes på aktuell vetenskap. En unik uppföljning genomfördes nu på regional nivå, vilken Andreas presenterade. Samtliga hälsenerupturer från året 2017 följdes upp, samtliga icke-operativt behandlade enligt vårdprogrammet.

Resultatet visade följande: • Medelåldern var 50 (i jämförelse: arbetet NilssonHelander 41) • ATRS medel 66 (i jämförelse: Nilsson-Helander 86) • 3,4% rerupturer De ”äkta” resultaten, om vetenskap blir omvandlat till det icke-kontrollerade dagliga arbetet, är alltså sämre jämfört litteraturen. Hur ska man välja patienterna, vilka kan ha mer nytta av operativ behandling?

För att få svar på denna fråga avslutade Andreas med en liten överblick över litteraturen: • Högre ålder, högre BMI och kvinnligt kön är förknippat med sämre funktion (Olsson et al 2014) • 20% kommer inte upp till önskad aktivitetsnivå, oberoende om opererad eller inte • Hälseneförlängning finns både med eller utan operation (Heikkinen 2017) • 1 cm skillnad i hälseneförlängning mellan patienter som fungerar bra och dåligt (Brorsson 2017) • 0,5 cm initial förlängning ger stor risk för dåligt resultat (Westin 2016) Vilket gav oss det uppenbara take home-messaget att hälseneförlängning är associerat med sämre resultat.

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/19

TEMA: ORTOPEDIVECKAN

Missad hälseneruptur.

Foto: Anna Sprinchorn.

Suturerad hälsena.

Foto: Anna Sprinchorn.

Kristoffer Weisskirchner Barfod I samma anda fortsatte symposiet med ett väldigt intressant föredrag av sista föreläsaren Kristoffer Weisskirchner Barfod från Köpenhamn. Han inledde sin presentation med budskapet att, oavsett behandlingsmetod, så är målsättningen att återfå hälsenans längd och materialegenskaper. Icke-operativ behandling ger ofta tillfredsställande resultat, dock med något ökad risk för reruptur samt förlängning. Inte bara behandlingsmetoden spelar roll för rerupturrisken utan också kön (kvinnor har sämre förutsättningar att återfå fullständig rekonvalescens), ålder (äldre har sämre funktion), tid (snabb tid till operation förbättrar outcome, men även snabb tid mellan skada tills foten blir satt i equinus i ortos, alltså utan att gå omkring på sin skadade fot), genetik, hormoner mm. Således: rätt patient till rätt behandling. Men hur ska man nu välja?

Olof Westin har kunnat visa sämre outcome om diastasen på ultraljud är större än 5 mm. Även senans morphologiska strukur efter rupturen spelar roll, där goda förutsättningar för icke-operativ läkning finns om senan har rupturerat trubbigt.

Kristoffer presenterade följande behandlingsalgoritm: 1. Snabb tid till behandling 2. Ultraljudsundersökning: om överlapp och förlängning <7% icke-operativ behandling; annars operativ be- handling Det pågår just nu en randomiserad studie för denna algoritm, och vi är såklart alla ytterst spända på hur utfallet kommer att bli.

I enklang med de andra föreläsarna så presenterade även Kristoffer generellt dåliga ATRS efter 2 år oavsett behandling, och enbart 40% av patienterna kunde återgå till samma idrottsnivå som tidigare. ATRS kan förvisso höjas långsamt upp till 5 år efter skadan men inte heel raise-funktionen. Det stora problemet är förlängningen. Förlängning ska således förhindras i största möjliga mån, och till stor hjälp är till FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/19

exempel val av ortos, eller bättre sagt kilarna, som för foten i tillräckligt equinus med gynnsam fördelning av belastningskraften.

Vid reruptur, neglected ruptur eller operation efter förlängning så har själva valet av operationsmetod i studier inte kunna påvisa skillnader i resultatet. Det stora problemet vid rerupturer, neglected rupturer eller förlängning är dock inte operationsmetoden utan att välja rätt behandling, alltså op eller inte. Unga, aktiva och friska patienter opereras oftast, men äldre patienter med comorbiditeter väljs kanske hellre till icke-operativ behandling. Låt gärna diastasen/förlängningen spela in i valet av behandlingen. Vi stora defekter kan FHL transfer förbättra resultaten.

I den avslutande diskussionen så framgick det att Göteborg har startat en hälsenemottagning där bara intresserade och insatta personer ingår. Tveksamma diagnoser och/eller patienter bedöms snabbast möjligt för att man ska hitta rätt behandling till rätt patient, alltså en individualiserad behandling.

Vi blev kanske något klokare efter detta symposium, och de försiktiga svaren på symposiets fråga är möjligtvis: 1. Kanske vi opererar för få patienter med akut hälseneruptur.

2. Obs! även om vi opererar rätt patient så blir det funktionella resultatet sämre.

3. Det är viktigt att ha de rätta kilarna i ortosen.

Ilka Kamrad Biträdande överläkare Skånes universietssjukhus, Malmö 27

TEMA: ORTOPEDIVECKAN

SOF:s Plattfotssymposium Ett stort antal fotkirurgiskt intresserade ortopeder var samlade när symposiet gick av stapeln den 29 augusti i Hemerycksalen i kongressanläggningen Louis De Geer. Åhörarna hälsades välkomna av värdinnan Maria Törnfeldt, Norrköping.

M

aria Cöster, Skånes Universitetssjukhus Malmö, symposiets initiativtagare och moderator, presenterade ämnet och gav en översikt över olika orsaker som ligger bakom diagnosen förvärvad vuxenplattfot. Hon påminde om att vuxenplattfoten kan behandlas på många olika sätt och att fysioterapi och ortopedtekniska insatser också spelar en viktig roll.

Martin Ålund, Sahlgrenska Universitetssjukhuset Mölndal, pratade i tur och ordning om etiologi, anatomi och biomekanik. Därefter gick han igenom gängse klassifikationssystem, klinisk undersökning och röntgenologisk utredning. Efter det diskuterade han de vanligaste operativa behandlingsteknikerna med sina respektive fördelar, nackdelar och kontroverser.

Martin Ålund med föredraget ”Förvärvad vuxenplattfot – varför och vad göra?”

De viktigaste budskapen var: 1. Lika lite som det finns en enskild bakomliggande orsak till vuxenplattfoten finns det inte heller en enskild operationsmetod eller ens kombination av olika ingrepp som är tillämpbar för alla patienter.

2. Mellanfotens instabilitet är lika viktig att åtgärda som bakfotens valgus.

3. Mångfalden av operationsmetoder motiverar inte att var och en sysslar med avancerad plattfotskirurgi. Ett rutinartat sätt att operera plattfötter leder till oundvikliga recidiv och i längden missnöjda patienter.

Cecilia Elam, fysioterapeut, Sahlgrenska Universitetssjukhuset Mölndal, visade hur man med undervisning om kroppshållning och gångmönster kan komma långt med konservativ behandling i tidiga stadier av förvärvad plattfothet. Videoupptagningar illustrerade hur träningen ser ut och man fick också se behandlingsresultat. Denna typ av behandling bygger på ett koncept som går under namnet Spiraldynamik®. Det finns en lång tradition i Europa för denna behandlingsform som introducerades på fysioterapin i Mölndal år 2016.

Håkan Magnusson, Skånes Universitetssjukhus Malmö, talade därefter om andra orsaker än de förslitningsskador man vanligen lägger till grund för den förvärvade vuxenplattfoten. Han visade en rad exempel på patienter med artros- och artritsjukdomar i foten. Dessa är vanliga och kan resultera i valgusfelställningar som kliniskt inte går att skilja från de felställningar man ser hos patienter med sen- och ligamentrupturer. Medfödda tillstånd, till exempel coalitio, samt neurologiska tillstånd kan också efterlikna en förvärvad vuxenplattfot eftersom de inte sällan blir symptomatiska först i vuxen ålder.

Symposiets övergripande slutsats är att varje patient har sin egen karaktäristiska patologi som den kliniska och röntgenologiska diagnostiken måste fastställa – och som behandlingen måste rikta sig mot.

28

Cecilia Elam föreläste om ”Foten är roten – neuromuskulär optimering, pre-hab och re-hab”.

Martin Ålund Överläkare Sahlgrenska Universitetssjukhuset Område Ortopedi Mölndal FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/19

STUDIER PÅ GÅNG

Studier på gång I korthet

Redaktionen för Fotkirurgisk Tidskrift vill rapportera om de studier som pågår inom fotkirurgi i Sverige. Vi hoppas på detta sätt lyfta fram den forskning som finns – litet som stort – och inspirera till mer forskning och att vi börjar stötta varandra. Skriv gärna till oss om ni har något ni forskar på till: linda@lrop.se.

Charcots sjukdom

En studie av patofysiologiska mekanismer relaterat till kliniska och radiologiska fynd. Prospektiv studie med polikliniska diabetespatienter.

Jean Cassuto, Anestesikliniken, SU/Mölndal, Mölndal.

CEFIX – Externfixation av calcaneusfrakturer

Mattias Callréus Kirurgisk behandling av hallux valgus i Sverige

Emil Kilander DFOSS DroppFOtStudie Stroke

Maria Cöster Utvärdering av underbensfunktion och biomekanik före och efter uttröttning hos patienter med akut hälseneruptur

Unnur Jónsdóttir, Roy Tranberg, Annelie Brorsson, Kristín Briem och Karin Grävare Silbernagel

Förvärvad vuxenplattfot: prospektiv multicenter-studie Symptomatisk plattfot i vuxen ålder har blivit något av en folksjukdom. Innan diagnosen blev populär på 80-talet opererades få patienter med något annat än trippelartrodes.

rehabilitering. Den ger en tredimensionell korrektion av foten genom rätt positionering av talus på kalkaneus, något man inte har kunnat visa för medialiserande hälosteotomi. Nackdelen är en dokumenterat hög frekvens av smärta som leder till extirpation.

en nya synen på vuxenplattfoten var att patologin utgick från en hypovaskulariserad tibialis posteriorsena som kunde lagas. Idag vet vi att etiologin är en sekvens av olika händelser och akronymen PTTD har ändrats till AAFD (adult aquired flatfoot deformity). Sannolikt kommer även denna akronym så småningom att ändras eftersom patologin inte alls alltid börjar i vuxen ålder.

Det man ser är att patienten överpronerar. Bakom överpronationen finns olika grader av peritalär subluxation, vilket står för subluxation av resten av foten i förhållande till talus.

En talus som inte är stabilt förankrad över kalkaneus glider pga kroppstyngden medialt och plantart. Resten av foten trycks undan av golvet och roterar utåt och bakåt under talus – fotvalvet sänks. Ett standardingrepp vid operativ behandling har länge varit förstärkning av tibialis posterior med FDL-senan i kombination med en medialförskjutande hälosteotomi och/eller förlängningsosteotomi på kalkaneus.

Vi vet mycket lite om vilka kriterier vi ska ha för enskilda plattfotsingrepp. Vi vet inget om korrelationen mellan patient outcome och den korrektion av röntgenparametrar vi lyckas åstadkomma. Vi vet inte heller hur mycket korrektion som behövs för att patienten på sikt ska förbli smärtfri.

D

En subtalär artroereis är ett anatomiskt mer logiskt sätt att balansera bakfoten. Utan att blockera den subtalära rörligheten förhindrar man överpronationen med ett stent i tarsalkanalen. Effekten är att kalkaneus kommer in under talus, precis som man försöker åstadkomma vid extraartikulära osteotomier. Artroereisen har samma indikation som en medialiserande hälosteotomi. Den skyddar de reparerade mjukdelarna och fungerar som en inre ortos. Jämförande studier saknas.

Artroereisen är ett snabbt och enkelt ingrepp med kort FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/19

Detta var skälen till att vi i början av 2016 på Sahlgrenska Universitetssjukhuset Mölndal startade en pilotstudie på plattfotspatienter, klassade som Johnson & Strom stadium IIA. De opererades med ett sinus tarsi-implantat (HyProCure® från Gramedica), antingen i form av en singelåtgärd eller som ett kombinationsingrepp med en plantarflekterande mellanfotsosteotomi. Senare har patienter klassade som Johnson & Strom stadium IIB involverats i studien som nu även omfattar större kombinationsingrepp. Till dags dato har i Mölndal över 70 patienter opererats. På två centra i Stockholm har över 300 Gramedica-implantat använts. Vi använder de formulär som det centrala registret Riksfot har skapat. Vår studie avser vara ett komplement till de data som levereras från Riksfot.

Martin Ålund Överläkare Sahlgrenska Universitetssjukhuset Område Ortopedi Mölndal 29

fuss.oped.de

Ordering information Products and fields of application ● VACOdiaped Standard for care of ulcerations, forefoot amputations, Charcot‘s foot ● VACOdiaped Plus Short shaft for more mobility, care of small ulcerations and toe ulcerations ● Replacement set Recommended after 3 months of use Contents: new vacuum cushion, 2 covers, new sole and new insole Sizes There are three sizes for each model that can be worn on both the right and left foot.

Guideline for shoe size Small 35 – 39 Small 39 – 43 Large 44 – 48

VACOdiaped The advantages at a glance ●

●

Many indications with just one system Excellent pressure distribution and pressure relief

Information OPED specialists are prepared to meet you to present their products and to demonstrate the advantages of VACOdiaped. Further information available from our homepage www.vacoped.com

OPED – we help patients to recover faster

OPED AG Hinterbergstrasse 26 6330 Cham Switzerland Fon +41 (0) 41/748 53 35 Fax +41 (0) 41/748 53 40 contact@oped.ch www.oped.ch

OPED is specialised in medical technology that gets injured people back on their feet quickly. We care for patients with a whole range of orthopedic rehabilitation products. All orthoses are manufactured in Germany and can be reused. With a great spirit of innovation, OPED is working to ensure that your patients can be optimally looked after with highly functional treatment concepts.

OPED Inc. 47 Loring Drive Framingham, MA 01702 USA Fon +1/ 508/879 0762 Fax +1/ 508/879 0769 contact@opedinc.com www.opedinc.com 35

OPED Australia Pty Ltd 17 Evergreen Circuit Cheltenham VIC 3192 Australia Phone +61(0)405 961601 Fax +61(0)3 95837221 contact@oped-australia.com.au mail@oped.de www.oped.de

Keeps you going.

WM-INDA-01- 4-EN | artraction | fuchsdruck | 02/2010

35˘35 3535ttt4

fuss.oped.de www.vacodiaped.com

1

Elastiska band för optimal användarkomfort

2

Talusband för att begränsa framåtglidningen av talus

3

Fotens naturliga rörelse bibehålls tack vare anpassningen vid fotsulan och flexibel vid fotryggen

4

Anatomiskt utformat stödskena för att stabilisera lutning framåt och bakåt

5

Integrerade - Dynor för optimal anpassning till vristen

Optimized care for the diabetic foot

Funktioner:

4

1

2

• Flexibla band hindrar lutning framåt och bakåt • Talusband för att begränsa framåtglidningen av talus (kan ställas in i 3 olika lägen, eller tas bort) • Anatomiskt utformad stödskena för att stabilisera lutning framåt och bakåt • VACO12-Dynor för extra stöd och optimal anpassning till vristen och för god ventilation • Foder: Tack vare anpassningen vid fotsulan och flexibiliteten vid fotryggen möjliggörs naturlig rörelse • Slimmad design – passar i de flesta skor

5

3

Keeps you going.

LIMEDIC AB Box 3035 183 03 Täby Tfn +46(0)8 756 71 10

SFS 25 ÅR

SFS 25 år Svensk Fotkirurgisk Förenings grundare Fredrik Montgomery tänker tillbaka och ger den skickliga fotkirurgen Harold Vogler en betydelse för att SFS grundades.

H

Fotkirurgisk Tidskrifts redaktör Anna Sprinchorn anordnade tårtkalas för sina kollegor vid en regiondag i Falun. Den fina tårtan var bakad av Natalia Stern.

Fredrik Montgomery och Janne Lidström – SFS grundare.

32

arold Vogler var nämligen professor i UMAS i Malmö under perioden 1990-1991 och Fredrik Montgomery fick chansen att arbeta under hans handledning.

– Det var en fantastisk start på min karriär som fotkirurg och det var nog det som fick mig att börja grunna på möjligheten att skapa en evidensbaserad vetenskaplig bas för den svenska fotkirurgin.

Jag snackade ihop mig med Janne Lidström som då var i Mölndal och vi kunde identifiera åtminstone en 8-10 personer som sysslade med fotkirurgi i landet.

– På SOF i Visby 1994 satte vi upp en lapp och skrev i stort sett att de som var intresserade av att starta ett fotkirurgiskt sällskap kunde komma till värdshuset Lindgården. Vi blev elva stycken. Det fanns ett behov då och det finns ett nu.

Under senare år, närmare bestämt 2012, har även Svenska fotregistret blivit en resurs för fotkirurgin –något som Fredrik Montgomery välkomnar.

– Det har varit en resa, för det första gäller det att få folk att registrera.

Något Fredrik kanske gärna hade sett mer av är nätverkande bland de lite yngre generationerna inom sällskapet. Gänget som bildade sällskapet reste utomlands tillsammans, med ett mycket seriöst konferensschema för dagarna då olika fall och behandlingar diskuterade. På kvällarna åt och drack man gott.

– Jag tror att man behöver den där typen av riktigt starka nätverk.

När det handlar om Fotkirurgins brist på status säger Fredrik Montgomery att det alltid har varit så.

– Många tror att vi bara opererar hammartår och hallux valgus. Men avancerad fotkirurgi är oerhört krävande och spännande. Det handlar om ett utvecklat 3D-tänkande.

Och det är ingen brist på patienter, idag görs mellan 15000 och 25000 fotoperationer i Sverige per år och fotkirurgi görs på i stort sett alla kliniker runtom i landet. Det är bara frågan om hur mycket resurser man får. Så framtiden för fotkirurgin ser Fredrik Montgomery ändå ljust på.

– Det är så pass rolig kirurgi att det alltid kommer att finnas folk som vill fortsätta. För mig handlade det om att sätta igång på egen hand när Harold Vogler hade åkt hem. Då fick man göra saker som man inte riktigt kunde. Idag vill ST-läkare gärna ha fullgod backning ända fram tills de känner sig helt säkra. Men tiderna har ju förändrats också. Man är mer bevakad och ifrågasatt som kirurg, så det är inte heller helt lätt för dagens generation.

Linda Linnskog Rudh FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/19

Personliga reflektioner:

SFS och fotkirurgin i Sverige 2003–2011 I maj 2003 träffades ett antal fot-och fotledskirurger i Rom på en minikonferens arrangerad av Fredrik Montgomery.

Under denna konferens hölls SFS årsmöte, där en viktig punkt var SFS framtid.

T

ankar om att lägga ner föreningen framfördes av styrelsen. Ekonomin var dålig, och flera av styrelseledamöterna vill dra ner på arbetet och poängterade att en generationsväxling behövdes. Grundkurser i fotkirurgi arrangerades i föreningens regi sedan 1995 och Fotbladet, medlemstidningen gavs ut regelbundet, men SFS hade vid denna tidpunkt enbart 10–20 betalande medlemmar.

Efter en gemensam diskussion togs beslut om att föreningen ändå skulle vara kvar och att styrelsen nu skulle förnyas och föryngras.

Rom-mötets betydelse I Rom blev jag (då betraktad som ung) invald som sekreterare i SFS styrelse och har sedan dess på olika sätt varit involverad i föreningens arbete för fot-och fotledskirurgin i Sverige. Ordförandeskapet övertogs på samma möte av Jan Lidström från Fredrik Montgomery och övriga ledamöter var Anne Skoog (kassör) samt Fredrik Montgomery.

Idén om att arrangera egna årliga möten väcktes under Rom-mötet och i januari 2004 fick jag förtroendet att arrangera vårt första SFS-möte med svenska föreläsare, men även föreläsare från Danmark (Frank Linde) och Schweiz (Markus Knupp). Ett stort intresse fanns för mötet och 130 ortopeder samlades i Kalmar några kalla januaridagar för vetenskapliga diskussioner kring foten kombinerat med sociala aktiviteter.

Många kommer säkert ihåg glasblåsningen, glasinköpen och hyttsillen i Kosta. Inför mötet arbetade vi i styrelsen hårt med att etablera kontakt med företag och bland annat använde Anne Skoog och jag stora delar av SOF-mötet 2003 till att prata med företagsrepresentanter, som kunde vara intresserade av att vara med på vårt kommande möte. 16 företag ställde ut på detta första möte. Vi har sedan dess haft ett mycket gott samarbete med företagen och personligen har jag haft nära kontakt med många representanter sedan dess. I april 2004 utkom den första fotkirurgiska läroboken på svenska, med huvudförfattare och editor Fredrik Montgomery och mededitor Jan Lidström. 2004 hölls också i Malmö en uppskattad första kurs i ”avancerad fotkirurgi”arrangerad av Fredrik Montgomery. Under åren framöver arrangerades avancerade kurser såväl i Göteborg och Borgholm som i Stockholm.

Föreningen får tidning och logotype 2005 startades upp med vårt andra årsmöte, som hölls i Stockholm med Anne Skoog som arrangör och Beat HinterFOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/19 27

mann som internationell gästföreläsare. Även denna gång stort intresse bland Sveriges fotintresserade ortopeder.

Hösten 2005 var jag på mitt första IFFAS-möte i Neapel. På detta möte påbörjade vi i styrelsen en diskussion med Christian Åkermark om att vidareutveckla vår tidskrift Fotbladet.

Christian hade erfarenhet av redaktörsarbete från tidskriften Svensk Idrottsmedicin, och självfallet oerhört mycket mer kunskap än någon av oss i styrelsen. Christian etablerade senare kontakt med Börje Olsson, som skulle bli vår ”redaktör” under många år.

Under 2005 påbörjades även arbetet med att ta fram en logotype för föreningen. Ia Johannesson, art director och väninna till mig, hjälpte till med utformningen av den logotype som vi använt sedan dess. Under samma år påbörjades diskussioner med företaget Synthes (nu Johnsson & Johnsson) avseende ett samarbete. De var intresserade av att stötta oss i vårt arbete med utbildningar i fot-och fotledskirurgi, vår tidskrift, och även med ett auskultationsstipendium. Vi inledde också arbetet med att ta fram ett ”fotkit” som skulle kunna användas vid workshops. Under trevliga former påbörjades diskussionerna med de två företagen Synthes och NMS, (numera Conmed), vilka resulterade i dels ett ”fotkit” men också i lämpliga ”plastfötter”, som skulle användas för workshops. Vi beslutade under året också om att starta en SK-liknande kurs, som skulle ersätta den grundkurs som tidigare arrangerats i Malmö. Med hjälp av F Montgomery och J Lidström skrev och skickade jag in en ansökan för ipuls-certifiering, som resulterade i ett positivt besked. Planeringen för kursen påbörjade sedan med full energi. Första kursen hölls hösten 2006, och vi använde då också första gången våra ”fotkit” på de praktiska övningarna. Jag har varit kursledare för denna kurs först i Kalmar år 2006–2012, i Stockholm 2013 och i Malmö sedan år 2014, de senaste åren tillsammans med Mattias Callreus.

Det är lika roligt varje år att möta och introducera entusiastiska yngre ortopeder i ämnet fot-och fotledskirurgi.

Planen var 2006 att vårt tredje årsmöte till skulle förläggas till Östersund, men av olika skäl blev 2006 ett år utan ett SFS-möte. Sedan dess har möten hållts varje år, där SFS styrelse tillsammans med en lokal fotkirurg på arrangörsorten har planerat programmet.

Minikonferenser och årsmöten

27

Under 2000-talet genomfördes minikonferenser i SFS regi på olika orter i Europa. I Nice bodde vi i Läkarförbundets hus och diskuterade aktuell forskning och kliniska erfarenheter. I Rom, Budapest, Wien och Barcelona besökte vi dessutom olika fot-och fotledskirurger. Jag anordnade t ex 2006 i samverkan med Dr Trnka i Wien ”the international Swedish-Austrian foot and ankle symposium”. Elva svenska fot-och fotledskirurger åkte till Wien, där vi hade ett gemensamt möte med österrikiska kollegor och fick även möjlighet att auskultera på ett av sjukhusen där Dr Trnka arbetade. Under detta besök förstod man tydligt skillnaden mellan att arbeta i Sverige och övriga Europa. Patienterna var t ex inlagda flera dagar efter en hallux valgusoperation. 2007 besöktes Barcelona och professor Viladot med samma typ av upplägg, dvs gemensam konferens och auskultation på operationsavdelningen på hans privatklinik.

2007 hölls det tredje SFS-mötet, nu återigen i Kalmar. Huvudämnet var idrottsfoten, där Jon Karlsson pratade instabilitet och Lars Öhberg sklerosering samt excentrisk träning vid hälsenebesvär. Avseende det sociala programmet tyckte jag detta var ett av de roligare årsmötena, där deltagarna fick möjlighet att skapa en deformerad fot och en sko av material, som jag FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/19

SFS 25 ÅR

inhandlat. Fantastiska skapelser blev det, där några av dem fortfarande pryder mitt arbetsrum.

Reumakirurgiskt register På årsmötet 2007 blev jag vald till ordförande i föreningen och jag tog mig an detta uppdrag med stolthet och viss oro.

Krister Angel invaldes som sekreterare. Under årsmötet distribuerades först numret av den nya medlemstidningen, Fotkirurgisk Tidskrift. Christian Åkermark tillsammans med styrelsen och Börje Ohlsson hade arbetat hårt för att första numret skulle kunna bli klart till mötet. Planen var då att tidningen skulle komma ut två gånger per år och innehålla kirurgiska, ortopedtekniska och fysioterapeutiska aspekter på foten.

Under sommaren slutade tyvärr vår redaktör Christian med omedelbar verkan vilket innebar blixinsatser från oss i styrelsen för att hitta en ny redaktör och kunna få ut en ny tidning.

Björn Kullenberg tog över som redaktör och Martin Ålund, som senare blev redaktör, gick in i redaktionen tillsammans med Börje Ohlsson. Tidskriften har med några få undantag publicerats två gånger per år, och finns nu även digitalt.

Under 2007 utarbetades en hemsida i samarbete med SOF-kansliet och finns sedan dess kopplad till SOF:s hemsida.

Under samma år påbörjades diskussioner med Anna Nilsdotter om att tillsammans med handkirurger ingå i RAKIR (reumakirurgiskt register) och där registrera våra operationer. Vi lade mycket tid på att diskutera detta i styrelsen 2007–2008, men projektet havererade dels av kostnadsskäl, och dels för att SRKF (Svenska Reumakirugiska föreningen och SHF (Svenska handkirurgiska föreningen) undertecknade ett avtal med NKO 2008, vilket omöjliggjorde vår anslutning.

Kanske var det så att vi ännu inte var mogna för detta projekt.

Arbetet med RAKIR fanns nog med i bakgrunden när vi under 2008 på ett arbetsmöte i styrelsen påbörjade arbetet med ett register anpassat för fotkirurgin i Sverige. Detta arbete blev ju faktiskt starten till vårt befintliga register, Riksfot.

Afshin Amouzandeh i Sundsvall tog på sig arbetet att arrangera SFS-mötet 2008. Neuromuskulära fötter var temat; Kaj Klaue pratade sentransfereringar och Jaques Riad gånganalys vid neuromuskulära problem i nedre extremiteter. Kvällen tillbringade på kasinot i Sundsvall, en intressant upplevelse.

peden Allwin pratade om sina erfarenheter av kirurgisk behandling av calcaneusfrakturer. Jag vet att Dr Loewerens fick en ”silverfotspin” som minne från SFS, så troligen var det under detta året, som jag tillsammans med en guldsmed i Kalmar designade smyckesfoten, som vi sedan dess delat ut i olika sammanhang. Foten finns såväl som örhängen och som pin. Om ni tittar extra någon gång kan ni se att några av oss även har införskaffat ”guldföttersörhängen.

Kvällsaktiviteten på Grythyttan med vinprovning, matlagning med mera glömmer vi inte i första taget. Inför detta möte etablerades även kontakt med våra nordiska grannar, och ordförandena i danska, norska och finska föreningen deltog på mötet. Denna kontakt resulterade i det gemensamma nordiska mötet som arrangerades i Stockholm 2012. Under 2010 blev jag invald i EFAS Council framröstad bland annat av våra nordiska grannar, vilket var en strategi, som vi sedan följt. Jag deltog i 4 år, och sedan dess har vi alltid haft någon nordisk medlem i ”the Council”.

Ett viktigt nätverk 2011 var Dan Linvik, Ljungby, värd för SFS-mötet, där jag avgick som ordförande. I Kosta pratade vi fotledsskopier och Ian Winson var vår internationella inbjudna föreläsare, men också hälsmärtor ingick som en del av programmet. Jag kunde använda mina kontakter inom glasbruksvärlden vilket medförde att vi kunde få vara med på en mycket speciell glasblåsning där Kjell Engman med sina medarbetare skapade en fot/sko i glas. Mötet blev mycket lyckat, och det var med glädje jag lämnade över ordförandeskapet till Lars-Erik Lindahl.

SFS har sedan dess fortsatt att utvecklas och jag tycker vi kan vara stolta över vår förening. För mig är SFS en härlig samlingspunkt där vi träffas år efter år och har roligt tillsammans samtidigt som vi arbetar för fot-och fotledskirurgin i Sverige. Jag har själv genom SFS fått ett stort nätverk med många vänner, som betyder mycket.

Silverfötter 2009 var SUS Malmö och Mats Åström/Håkan Magnussson arrangör för SFS-mötet och vi tillbringade två härliga dagar på Ystad Saltsjöbad. Inbjuden internationell föreläsare var Pascal Rippstein, som pratade om fotledsproteser. Utställningen hade en extremt bra placering med utsikt ut över havet. Vi kunde med denna magnifika utsikt i bakgrunden dricka kaffe och diskutera produkter med de olika företagsrepresentanterna. SPA-avdelningen blev samlingspunkt innan middagen, där vi bland annat fick se uppvisning av tävlande i hopprep.

2009 var året då vi upplevde att ekonomin i föreningen var under kontroll och året då vi blev nationsmedlemmar i EFAS. Krister Angel var den som skötte kontakter och såg till att vi blev accepterade som ett medlemsland i vår europeiska fot- och fotledsförening. Anders Eriksson stora uppdrag som kassör under året var att skapa ett fungerande medlemsregister, vilket han löste på ett utmärkt sätt.

2010 var Örebro slott platsen för vårt årliga möte, där Gunnar Ahlström var vår värd. Plattfot diskuterades av vår internationella gästföreläsare Jan Loewerens, och ÖrebroortoFOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/19

Maria Cöster Överläkare SUS Malmö Capio Movement Halmstad 35

UTBLICK

22-25 maj 2019:

ISDF

-kongressen i den Haag International Symposium on the Diabetic Foot i den Haag lockade över 1400 deltagare från hela världen. Diabetologer, infektionsläkare, kärl- och plastikkirurger, ortopeder, podiater och ortopedingenjörer möttes på World Forum, en stor kongressanläggning som gav deltagare och den representerade industrin gott om plats för både vetenskapligt program och för möten deltagare och företag emellan.

D

et mest slående med kongressen är dess förmåga att ta ett helhetsgrepp på diabetesfoten genom att på ett skickligt sätt väva ihop mångfalden av presentationer till ett enda multidisciplinärt ämne. Det är också imponerande att kunna träffa så många engagerade och vetenskapligt tungt meriterade kollegor på ett och samma ställe.

Epidemiologi Jan Apelqvist, endokrinolog på Skånes Universitetssjukhus, Malmö, gjorde en ypperlig och omfattande genomgång av socio- och hälsoekonomiska kostnader för diabetesfotvården.

Inte helt oväntat skiljer sig dessa avsevärt från land till land och från världsdel till världsdel. Han har helt nyligen kommit ut med boken The Diabetic Foot Syndrome, Karger förlag.

Prevention Jaap van Netten, holländsk professor i rehabiliteringsmedicin, 36

Upplev vårsolen i den Haag.

numera verksam i Australien, höll ett utmärkt och inspirerande föredrag. Han menade att ortopeder är brandmännen som patienterna litar mest på, vi har hjälpt dem att läka sår. De lyssnar därför mer på oss än på läkare i primärvården när det gäller att förebygga nya sår. Vi släpper dem ofta så fort de är läkta trots att vi vet att de flesta får sårrecidiv redan inom ett år. Patienterna bör följas upp under längre tid hos oss - vi måste förebygga mer!

Lawrence Lavery, podiater och professor i plastikkirurgi, Dallas, som tilldelades kongressens stora utmärkelse – the Karel Bakker Foot Award, visade att det ännu finns väldigt lite evidens för att profylaktisk diabetesfotkirurgi lönar sig.

Exempelvis är hälseneförlängningar vid sår i trampdynan behäftade med rätt mycket komplikationer i form av ruptur och sekundära hälsår. Metatarsal-osteotomi (underförstått fixerad) vid sår i trampdynan hade i en studie 30% postoperativ Charcotfotsutveckling, i samma studie hade ofixerad proximal osteotomi en hög frekvens av utebliven läkning.

Perkutana flexorsentenotomier på klotår vid redan uppkomna sår hade i fyra studier däremot visat fina resultat.

Flera studier presenterades där ny teknik, till exempel telemedicin och Smartphone-applikationer, kan vara användbar vid förebyggande av sår. Strumpor utrustade med termiska sensorer kopplade till patientens smartphone kan detektera temperaturökningar innan sår uppkommer. Tillfredsställande men ännu ej konklusiva resultat.

Riktlinjer: handläggning av diabetesfoten På symposiet presenterades en uppdatering av de internationella riktlinjerna för diabetesfoten från 2011. De sammanställs av expertgruppen International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF) och kan laddas ner fritt på https:// iwgdfguidelines.org/guidelines/guidelines.

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/19

Fr.v. Dane Wukich, Thomas Zgonis, Venu Kavarthapu, Armin Koller.

Zulfiqarali Abbas, Tanzania, och Kristien van Acker, Belgien, tilldelas Diabetic Foot Medal of Honour 2019.

Infektion Benjamin Lipsky, infektionsläkare och mäktig forskare i Seattle, imponerade med ett rätt tungt föredrag innehållande en enorm mängd studier. Hans praktiska tips var att varje patient bär med sig ett sår-pass innehållande alla odlingssvar, all antibiotika-terapi, kreatinin-värden, allergier med mera, så att varje vårdgivare i primär- och specialistvård vid varje enskilt tillfälle har all aktuell information om patienten.

Bonnie Hurwitz, ung professor i mikrobiologi i Tucson, Arizona, imponerade med ett föredrag om vad klinikern behöver veta om ”the Microbiome”. Ett komplicerat ämne som inte desto mindre låter oss förstå att man är i färd med att utveckla nya tekniker för upptäckt av bakterier och virus som idag inte dyker upp i vanliga odlingar. Morgondagens antimikrobiella behandlingar bygger på djuplodande sekvenseringar av hela ”genom” till skillnad från den enklare och betydligt billigare 16S RNA-undersökningen som används idag.

Perifer kärlsjukdom & annan komorbiditet William Jeffcoate, endokrinolog i Nottingham, höll ett strålande föredrag om vilka undersökningar man bör se upp med.

Tänk på att ankelbrakialindex endast är användbart om det är lågt. Även ett ”normalt” ABI kan vara falskt högt pga mediasklerosen. Vibrationstestet med biotesiometer är dåligt definierat – cave ordet ”threshold”. Det finns ofta ingen fast tröskel för vad som är normal vibrationskänsel. Tröskeln flyter beroende på en rad omständigheter som ålder, komorbiditet med flera. Lita inte heller på att osteit syns på röntgen efter senast 2-4 veckor. Han nämnde ett exempel där en purulent hälosteit inte syntes på ett år. Probe to bone: undersökningen har ett bra värde om man inte har kontakt – men är inte nödFOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/19

Fr.v. (namn saknas), David Armstrong, Giacomo Clerici, Alberto Piaggesi och Dane Wukich.

Jan Apelqvist presenterade sin bok The Diabetic Foot Syndrome, Karger förlag.

vändigtvis ett bevis på osteit om man har kontakt med ben.

Vävnadsodlingar kanske inte heller alltid representerar en sann förekomst av relevanta patogener. Han spekulerade i att bakterieväxt i ben ibland kan vara en icke-signifikant kolonisering på samma sätt som i mjukdelar.

Robert Hinchliffe, professor i kärlkirurgi i Bristol, framhöll att cirkulationen hos många sårpatienter är en avgörande faktor för läkning. Hos andra patienter kan den dock ha en underordnad betydelse. Hos dessa kan såregenskaper som till exempel utbredning och djup samt infektion spela en större roll. Men utbredd komorbiditet spelar också stor roll för sårläkning. Litteraturen är tyvärr sparsam avseende alla tänkbara faktorer som påverkar sårläkning. Bedömningen av varje enskild patient – inklusive beslut om eventuell kärlkirurgisk intervention – är svår.

Magnus Löndahl, docent i endokrinologi i Lund, pratade om hyperbar syrgasbehandling (HBO). Slutsatsen var att det bara finns en positiv randomiserad studie talande för nyttan av HBO, och det är Löndahls egen från 2010. I övrigt finns bara några bristfälliga negativa studier.

Smärtsam neuropati Andrew Boulton, endokrinolog i Manchester, visade ett fall som var Charcot-Marie-Tooth och inte diabetesneuropati trots att familjeanamnes på CMT saknades: CMT uppstår genom nymutation hos 10% av alla patienter. Denna patient hade muskelatrofier och en kavusfot. Särskilt vid asymmetriska symptom, motoriska bortfall, snabb symptomprogress och symptom från nacke och rygg bör man remittera patienten till neurolog. Boulton påminde om att iatrogent orsakad diabetesneuropati förekommer när HbA1c sänks för fort: svår neuropati, retinopati, erektil dysfunktion med mera kan upp37

UTBLICK

stå. Han visade också att det finns en ökande evidens för att vitamin D har betydelse vid uppkomst av neuropati. I övrigt inget nytt på medicinfronten förutom att Gabapentin upp till 3600mg/d, Pregabalin upp till 600mg/d och Duloxetin upp till 120mg/d numera i många länder är förstahandsval istället för tricykliska antidepressiva. Effekterna i olika studier är likvärdiga.

Rayaz Malik, endokrinolog i Doha och New York, kontrollerar numera också alltid vitamin D och substituerar till en nivå på åtminstone 50-60ng/ml.

Association of Diabetic Foot Surgeons Det europeiska sällskapet för diabetesfotkirurger (ADFS) med säte i Danmark grundades på denna kongress för fyra år sedan. Sällskapet har sedan dess växt och intresset bland ortopeder har ökat. Den rådande kunskapen inom diabetesfotkirurgin ökar i samma takt som det vetenskapliga underlaget blir allt bredare. Ett subspecialiserat sällskap ter sig än mer naturligt än för fyra år sedan, då det redan var uppenbart att sällskapet hade en klar plats inom ortopedin.

Charcotfoten Dane Wukich, ortoped i Dallas (tidigare Pittsburg), deltog i ett sponsrat satellitsymposium där han svarade ja på en fråga om man lika gärna kan akutbehandla Charcotfoten med en ortos.

Panelen var köpt, ingen såg fördelar med gips (TCC). Enda undantaget var Wukich som påminde om att deformerade fötter förstås inte passar i någon prefabricerad ortos så länge ortosen är rak och foten sned. Han har i övrigt mer och mer övertygat sig om att operera alla Charcotfötter akut om han ser tecken på en blivande deformitet som kommer bli problematisk: en kuboid som pekar ner och/eller en kraftigt bruten Mearys-linje. Betydligt lättare att reponera innan benen har fastnat i varandra. Han kan inte bevisa något än men har en prospektiv studie på gång och är starkt övertygad om att foten inte reagerar negativt på operation i akut skede.

För en underbensbensamputation behöver han 25 min för att avlägsna benet och 60 min för en mycket noggrann rekonstruktion av stumpen. Denne erfarne ortoped överlåter inte åt sina underläkare att sluta stumpen.

Robert Frykberg, podiater och professor, Phoenix, Arizona, gick igenom alla partiella amputationer i foten. Han förordade MTP-ledsexartikulation istället för partiell tåamputation som enligt honom lämnar en obrukbar grundfalangstump. Kan förstås diskuteras vid gangrän som bara engagerar tåtoppen.

Armin Koller, grundare av ADFS och numera ortoped i Hamburg, visade en lång rad bilder på interna amputationer och tvåstegs-förfarande vid infekterade diabetesfötter. Stora delar av mellan- och bakfot lyfts ut och kvar blir en kraftigt förkortad fot som ser betydligt mer ut som en fot jämfört med ingen fot alls. Koller har gjort sig känd för att sätta ram på allt han opererar. Men här visade han exempel på fall som han intern-amputerat och sedan gipsat. Helt enkelt för att inte alla patienter lämpar sig för externfixering.

Sammanfattning För alla inblandade yrkesgrupper är symposiet en oumbärlig plats för inhämtning av ny kunskap och för diskussioner både inom och utanför den egna disciplinen. I takt med att det vetenskapliga underlaget för handläggning av diabetesfoten breddas så ökar också intresset för diabetesfoten och dess många komplikationer. Ett symposium av detta slag uppmuntrar i hög grad till att fortsätta arbetet med dessa svårt drabbade patienter.

Amputation Dane Wukich höll även här ett mycket bra föredrag och framhöll att amputation ökar livskvalité och överlevnad om gjord så att patienten blir gångare – vilket ju är avgörande.

38

Santiago Parra Sotoca

Martin Ålund Specialistläkare Överläkare Sahlgrenska Universitetssjukhuset Sahlgrenska Universitetssjukhuset Område Ortopedi Mölndal Område Ortopedi Mölndal FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/19

KURS-REFERAT

Fotkurs

på Waterfront i Göteborg Under två dagar i början av april, den 4-5 april, genomfördes en fotkurs på Waterfront i Göteborg. Arrangörer var Katarina Nilsson-Helander, Liliane Helger, Maria Cöster, Ann-Charlotte Söderpalm, samtliga ortopeder samt Annelie Brorsson, fysioterapeut.

T

otalt 35 deltagare; fysioterapeuter, ortopedingenjörer, ortopedtekniker och sjuksköterskor från hela Sverige fick ta del av matnyttiga och lärorika dagar.

Dag 1 inleddes med grundläggande anatomi, något som alltid behöver repeteras, det är lätt att glömma något av alla små ben i foten! Därefter gick vi igenom framfotspatologi, hälseneproblematik, hälseneruptur och plantarfasciopati.

Föreläsningar varvades med en del praktik och aktiviteter hos utställarna som var närvarande och visade upp träningsredskap, ortoser, tejp mm.

Kvällen avslutades med en trevlig middag för alla kursdeltagare och föreläsare.

fick vi lära oss om hälseneproblematik och fotdistorsioner, men foten är ju så mycket mer än så.

Vi fick under dessa två dagar en mängd ny kunskap som jag nu bär med mig i teorin men som även direkt kan omsättas kliniskt redan första dagen på jobbet efter kursen.

Dessa dagar har medfört att jag tänker lite annorlunda i min kliniska bedömning, med nya tester i min undersökning och nya sätt att rehabilitera patienter efter skada.

Gärna mer om den idrottande foten Denna kurs kan sammanfattas som mycket lärorik, men som fysioterapeut inom idrottsrehabilitering hade jag önskat mer kunskap kring den idrottande foten och mer praktiskt inriktade övningar, både avseende undersökningsteknik och träning.

Detta är en kurs som återkommer varje år i härliga Göteborg och jag kan varmt rekommendera dig att gå den!

Både barn- och vuxenfötter Under dag två pratade vi om plattfot, både hos vuxna och barn, om den neurologiska foten samt om cavovarus hos vuxna och barn. Vi avslutade dessa dagar med mitt ämne – sportfoten.

Något som var väldigt bra under våra två dagar var att man pratade om både barn- och vuxenfötter. Barndelen pratade vi om ganska mycket, och det var något som Ann-Charlotte Söderpalm gjorde strålande.

Föreläsarna tog upp problematik både om medfödda och förvärvade skador på foten.

Under min fysioterapeututbildning för snart 20 år sedan FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/19

Anna Lekebo Leg Fysioetareput IFK kliniken rehab 39

Välkommen till SFS årsm 13/5 -15/5 2020!

SFS firar 26-årsjubileum på sin födelseort; sällskapet bildades på Värdshuset Lindgården under O VI börjar med en instruktionskurs om bak- och mellanfotsosteotomier onsdagen den 13/5 med Ca medverkan av svenska fotkirurger. Kursen planeras innehålla både föreläsningar, praktiska övni Torsdag/fredag har vi som vanligt föreläsningar och falldiskussioner, rapport från register etc sam och Norman Espinosa, den senare känd schweizisk fotkirurg. Det sociala programmet blir omfatt Fårö och norra Gotland lördag 16/5. Mer om detta finner du om du öppnar bokningssidan. Än en g

Program 2020

Föreläsare

Onsdag 13 maj

10:00-16:00 Förkurs bak- och mellanfotsosteotomier/korrigerande artrodeser Föreläsningar, praktiska övningar och falldiskussioner - Callum Clark

Callum Clar Consultant v Hospital och utbildningsk

Torsdag 14 maj 08:45-10:00 10:00-10:45 10:45-12:00 12:00-13:15 13:15-14:15 14:15-15:00 15:00-15:45 15:45-16:45 18:00-19:00 19:15

Flat foot surgery - Callum Clark/Norman Espinosa KAFFE OCH UTSTÄLLNING Falldiskussioner plattfot LUNCH OCH UTSTÄLLNING Ankle instability - Norman Espinosa Complex hallux valgus cases - Callum Clark KAFFE OCH UTSTÄLLNING SFS Årsmöte Mingel + några pärlor i Fornsalen Kongressmiddag Wisby Strand

Norman Esp

F.d. president medlem av AO

Fredag 15 maj 08:45-09:15 09:15-09:45 09:45-10:30 10:30-11:15 11:15-12:00 12:00-13:00 13:15-15:00 15:00

Rapport från registren Uppdatering Nationella rekommendationer KAFFE OCH UTSTÄLLNING Biomechanics of ankle arthroplasty - Norman Espinosa Fotortopedisk arkeologi - Sabine Sten/Arne Lundberg LUNCH (slut på mötet) Stadsvanding After meeting valfri uteservering

Sabine Sten

Professor i ost Campus Gotla

Lördag 16 maj 09:00 xx:xx

Bussutflykt Fårö/Norra Gotland Sluttid för Post-tour fastställs när flyg- och båttabeller finns för våren

Svenska Fotkirurgiska Sällskapet 40

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/19

F

möte i Visby

Anmäl innan 3 febdig ruari!

Konferensav gift är då SEK 2 600 (ord. pris SEK 3 600) Kongressmid dag på Wisby Strand SEK 500

Ortopediveckan i Visby 1994. Programmet blir varierat: Alla priser ex kl moms allum Clark från Storbritannien som kursledare, men även ingar och falldiskussioner. mt sällskapets formella årsmöte. Våra gästföreläsare är Callum Clark tande med bl a besök på Gotlands Fornsal och möjlighet till deltagande i en heldagsutflykt till gång varmt välkommen till Gotland!

Årsmöte Torsdag den 14 maj, Kl. 15.45 1. Mötets öppnande

rk: vid Heatherwood and Wexham Park h medlem av BOFAS kommitté.

2. Val av mötesordförande, sekreterare samt två protokolljusterare 3. Mötets stadgeenliga utlysande 4. Fastställande av dagordning 5. Styrelsen årsberättelse 6. Ekonomisk redovisning för 2018 7. Revisionsberättelse 8. Beslut om styrelsens ansvarsfrihet 9. Val av delar av styrelsen

pinosa:

t i schweiziska fotkirurgisällskapet och OFAS och EFAS forskningskommittéer.

10. Val av revisor och revisorssuppleant 11. Val av valberedning 12. Fastställande av årsavgift 13. Utbildningsfrågor, SK-kurser, SOF, möten 14. Fotkirurgisk Tidskrift

Förkurs 13 maj

15. Hemsida

n:

16. EFAS

teoarkeologi vid Uppsala Universitet, and.

17. Nästa årsmöte

SEK 1200 inkl fika och lunch Alla priser exkl moms

18. Övriga frågor 19. Mötets avslutning

Fårö/Norra Gotland 16 maj

För mer info och anmälan: www.sfsårsmöte.se

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/19

SEK 500 inkl fika och lunch Alla priser exkl moms

41

Indikationer • Akuta ligamentskador i vristen • Eftervård av frakturer i fotleden • Förebyggande av ligamentlesioner i fotleden • Kompensation för instabilitet i fotleden Kontraindikation • Instabila frakturer Funktion • Begränsning av lutning framåt och bakåt • Begränsning av framåtglidning av talus • Komprimering av vristområdet för att förebygga svullnad och hematom Användning • Bör bäras över en strumpa Talusband • Kan fästas i tre olika lägen, eller tas bort helt • Kan vid behov kortas till önskad längd Storlekar

Storlek EU UK USA (M) USA (K

Small ≤ 40 < 6,5 < 7,5 < 8,5

Standard ≥ 40 > 6,5 > 7,5 > 8,5

Finns i 2 storlekar: Standard och Small för vänster och höger fot

Keeps you going.

Keeps you going.

För mer information, kontakta: LIMEDIC AB Box 3035 183 03 Täby Tfn +46(0)8 756 71 10 sivert.lodesjo@telia.com info@limedic.se

DJO – din leverantör av ortoser till foten!

DJO har ett stort urval av produkter till foten, så att dina patienter får den bästa rehabilitering både pre- och postoperativt. Kontakt din produktspecialist för mer information.

AirSelect

Dorsal Night Splint

Stabilizing Speed Pro Ancle Brace

XP Diabetic Walker

Surround Ankle

Podalight

BRACIN G & SUPP ORTS 20 18 – 2019 – SE

KONTAKTA DIN PRODUKTSPECIALIST

BRACI

2018 – 2 NG & SUPPO RT 019

S

by

Dimo Tzotzis Leg. ortopedingenjör 0706-50 91 41 Blekinge, Kalmar, Skåne Halland, Kronoberg Västerbotten, Norrbotten

Rickard Hanzek Leg. ortopedingenjör 0761-30 57 70 Västra Götaland, Jönköping Gävleborg, Dalarna Västmanland, Värmland Södermanland, Gotland Östergötland

Maria Ottander Leg. fysioterapeut 0703-35 13 41 Stockholm, Uppsala Örebro, Jämtland Västernorrland

Claes Esplund Key Account Manager 0709-22 79 77

DJO Nordic AB | Murmansgatan 126 | 212 25 Malmö | Tel 040-39 40 00 | E-post info.nordic@DJOglobal.com | www.DJOglobal.se