Fotkirurgisk Tidskrift nr 1 2022

FOTKIRURGISK tidskrift

Nr 1/2022 Tema: Smärtlindring

Smärtlindring

• Blockader • Complex Regional Pain Syndrome • Opioidfri operation

Riksfot Förfrysning Postoperativa infektioner

Ä ntli g e n å r sm ö te

i V isby 19 -20 ma j!

www.vacoped.com

VACOped är den moderna behandlingen av alla fotoch fotledsskador.

Studier har visat utmärkta resultat vid användning med VACOped.

Patienten återfår ännu tidigare hela sin förmåga att belasta sin kroppsvikt, vilket gör att återgången till ett normalt liv sker snabbare.

VACOped kan användas och passar olika skador, vilket i sin tur innebär nöjda patienter.

LIMEDIC AB Box 3035 183 03 Täby Tfn +46(0)8 756 71 10 sivert.lodesjo@telia.com info@limedic.se

Den kompletta och perfekta behandlingen • Enkel att anpassa – sparar därför både tid och pengar • Bekväm för patienten • Hygienisk tack vare utbytbara foder

Typer av skador • • • • • •

Fotledsfrakturer Mellanfotsfrakturer Bristning i akillessenan Hälbensfraktur Protesanvändning Steloperationer

Keeps you going.

LEDARE

Registrera mera! Äntligen ska vi få ses igen! Världen är full av oroligheter och det känns skönt att få dyka in i fotkirurgin helhjärtat. Det jag ser mest fram emot just nu är att få träffa många av er i Visby när vi nu ska ha ett riktigt fysiskt möte snart. Jag är övertygad om att det blir ett efterlängtat och givande möte både kunskapsmässigt och socialt.

D

etta nummer av fotbladet handlar om lite undanskymda delar av kirurgin som vi ändå alla kommer i så gott som daglig kontakt med och som för patienterna är centralt i upplevelsen av våra insatser.

Jag hoppas att många kommer att hitta tips för att kunna vässa sina färdigheter till gagn för våra patienter. Vad jag vet har trycket på att göra alltmer i lokalbedövning ökat under pandemitiden när resurserna för framför allt narkos och slutenvård har varit knappa. Sannolikt lärdomar som vi kommer att ta med oss framåt. Förutsättningarna har förstås sett olika ut i olika delar av landet men det är också en styrka när vi kan lära av varandra.

För styrelsens del har det gångna året präglats av anpassningar till pandemin med det två år uppskjutna Visbymötet som nu äntligen kommer till stånd. Sedan är inte nästa års möte i Umeå så långt borta heller då mötet åter hålls på den traditionella tidpunkten i slutet av januari.

Några andra spännande saker på gång är att vi tillsammans med Nationellt Programområde för Rörelseorganens sjukdomar tittar på deltagande i ett tvärprofessionellt vårdprogram

Medlemstidning för Svenska Fotkirurgiska Sällskapet Adress: Fotkirurgisk Tidskrift Mälarhöjdsvägen 44, 129 40 Hägersten

Nr 1-2022. Årgång 14.

Ansvarig utgivare: Anna Östberg-Elmlund, anna.elmlund@gmail.com Redaktör: Anna Sprinchorn, anna.sprinchorn@gmail.com Redaktionsråd: Maria Cöster, maria@costerconsult.se, Lars-Erik Lindahl, l-e.lindahl@telia.com, Liliane Helger, lliliane.helger@gmail.com Redaktionellt material skickas till: linda@lrop.se Grafisk form, layout samt annonser och annonspriser: Linda Linnskog Rudh, linda@lrop.se, 0707-467047 Utgivning: 1 gång om året, i april/maj Tryck: Åtta.45 Tryckeri AB, Järfälla, 2022 Omslagsbild: Cyrus Brodén, Anna Sprinchorn

4

om i första hand våra vanligaste framfotsdiagnoser. Tidigare liknande arbeten inom det ortopediska området är t.ex. vårdprogrammet för handledsfrakturer som kom för ungefär ett år sedan.

Uppdatering av våra uppskattade Nationella Rekommendationer har dragit ut på tiden men när en ny version kommer så kommer förstås även tillstånd i fotleden att inkluderas.

Intresserade av att delta i arbetet med detta får gärna anmäla sig till mig.

SOF har påbörjat arbetet med att samla alla ST-kurser i ett rullande program, ”ST-skola” och Maria Cöster är fotkirurgisk representant i arbetet kring detta. Den fotkurs för ST-läkare som finns är väldigt uppskattad och framtida kurser kommer förstås att bygga på den.

Jag ser med glädje att Foot & ankle academy kört igång med en andra omgång. Tack för allt arbete som läggs ned på viktig förkovran.

För att det ska finnas objektiv kunskap att luta sig emot och också för att synliggöra vårt arbete och våra patienter är det allas vårt ansvar att registrera våra ingrepp i våra fotkirurgiska register Riksfot och Swedankle. Extra viktigt att det kommer med i rutinerna nu när många verksamheter rivstartat med elektiv verksamhet för att kapa köer. För alla de patienter som kanske av samma orsaker skickas till annan enhet för åtgärd är det också viktigt för kvalitetsarbetet. Jag tror att alla känner det frustrerande att utreda och bedöma patienter för att sedan inse att de skickas någon annanstans för åtgärd samtidigt som långa köer också skapar merarbete och onödigt lidande för patienterna.

Det är också tragiskt att det är de sjukaste patienterna som ofta får vänta längst.

För att kunna kämpa för mer resurser till vårt område måste vi objektivt kunna visa på våra resultat och enda sättet för det är att vi får god täckning i registerna och fullständiga registreringar så att vi får fram tillförlitliga resultat. Detta gäller speciellt Riksfot som är chansen att visa resultat över hela bredden av vårt mångfacetterade område och att vi inte reduceras till den förvisso nog så viktiga framfotskirurgin. Genom resultat från Riksfot kan vi visa att en patient med bakfotsproblem har det lika besvärligt innan och blir lika mycket förbättrad efter operation som andra stora ortopediska områden, som ryggkirurgi och knäkirurgi, som ofta tycks få betydligt större resurstilldelning.

Slutordet blir således, registrera mera för din och dina yngre kollegors framtid inom vårt spännande område fot- och fotledskirurgi!

Anna Elmlund Ordförande Svenska Fotkirurgiska Sällskapet FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/22

Nionde praktiska kursen i fotkirurgiska tekniker

KURSER OCH MÖTEN

Datum: 13-14 oktober 2022

19-20 maj 2022: Svenska Fotkirurgiska Sällskapets årsmöte Konferensen hålls i Visby, Sverige.

På nästa uppslag hittar du all information om fotmötet.

2-4 juni, 2022: Foot and Ankle Congress Konferensen hålls på Färöarna.

Gå in på https://www.greengate.fo/en/conferences-incentives/upcoming/international-foot-and-ankle-congress-june-2-4-2022/ för mer info.

5-7 augusti, 2022: The International Foot & Ankle Conference Konferensen planeras som ett online-event.

Gå in på www.internationalfootankle.org/product/the-2022-international-foot-ankle-conference/ för mer info.

29 augusti-2 september, 2022: Ortopediveckan 2022 Ortopediveckan hålls i Malmö, Sverige.

Gå in på https://mkon.nu/ortopediveckan2022 för mer info.

14-17 september, 2022: AOFAS Annual Meeting 2022 Konferensen hålls i Québec City, Canada Gå in på www.aofas.org/annual-meeting för mer info.

19-24 september, 2022: ESMAC, Dublin Konferensen hålls i Dublin, Irland.

Gå in på www.esmac2022.org för mer info.

29 sept-1 okt, 2022: Diabetic Foot Conference Konferensen hålls i Los Angeles, USA. Gå in på www.dfcon.com/about/ för mer info.

27-29 oktober 2022: EFAS Congress 2022 Konferensen hålls i Edinburgh, Storbritannien Gå in på https://efascongress.org/ för mer info.

18 november, 2022: Kvalitetsregisterdag för fotkirurgin Konferensen hålls i Danderyd, Sverige På baksidan av tidningen hittar du information om mötet.

25-27 januari 2023, Svenska Fotkirurgiska Sällskapets årsmöte Konferensen hålls i Umeå, Sverige.

På baksidan av tidningen hittar du information om mötet.

Plats: R-huset, Sahlgrenska Universitetssjukhuset Mölndal Som vid de tidigare kurserna varvas vid varje avsnitt korta instruktiva föreläsningar med praktisk handledning och dissektionsövning.

Standardingrepp såsom osteotomier, artrodeser och sentransfereringar gås igenom. Tid för fria dissektioner och valfria övningar finns.

Målgruppen är ST-läkare som närmar sig slutet på utbildningen samt specialister med särskilt intresse för fotkirurgi.

Kursinnehållet och mer information finns på www.fotkirurgikursen.se där du också anmäler ditt intresse att gå kursen.

SFS styrelse 2022 Anna Östberg-Elmlund Ordförande Överläkare, Medicine doktor Danderyds Sjukhus Mats Billsten Kassör Överläkare, ortopedkliniken, HässleholmKristianstad-Ystad Anna Mellberg-Henriksson Sekreterare Överläkare, ortopedkliniken Sundsvalls Sjukhus

28 33 38 40 44 45

Årsmötet i Visby den 19-20 maj 2022 TEMA Smärtlindring - Lokalbedövningens historia - Så sätter vi ankelblockad - Experternas tips - Ankel- och popliteablockad – Anestesiologens råd - Fotledsartroskopi i lokalbedövning - Walant - Komplext regionalt Smärtsyndrom - Opioidfri operation Riksfot Postoperativa infektioner efter fotkirurgi Studier på gång Förfrysning EFAS-konferensen 2021 Replik om hallux valgus

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/22

Hans Wahlström Webbansvarig Överläkare Fotcenter AB, Stockholm Rebecca Nobin Utbildningsansvarig Ortoped Länssjukhuset i Kalmar Bengt-Erik Larsson Ledamot Överläkare och bitr. verksamhetschef, ortopedkliniken i Falun och Ludvika

Innehåll Fotkirurgisk Tidskrift nr 1 2022: 6 9

Arne Lundberg Vetenskaplig sekreterare Docent, överläkare ortopedkliniken Visby lasarett

Fotkirurgisk Tidskrifts redaktion 2022 Anna Sprinchorn Huvudredaktör Biträdande överläkare Akademiska Sjukhuset Uppsala Linda Linnskog Rudh Redaktionschef Maria Cöster Redaktionsråd Överläkare, docent, ortopedkliniken, Akademiska sjukhuset, Uppsala

Liliane Helger Redaktionsråd Specialist i Ortopedi fot och fotledskirurgi Fotcenter Göteborg Lars Erik Lindahl Redaktionsråd Överläkare Aleris specialistvård Nacka Anna Östberg-Elmlund Ordförande Överläkare, Medicine doktor Danderyds Sjukhus 5

Tredje gången gillt SFS årliga möte hålls äntligen live 19–20 maj 2022 Två gånger har vi fått uppskjuta vårt möte. Den här gången vill vi verkligen träffas. Det verkar som om alla andra vill göra det också i år och bokningsläget är pressat i Visby, men vi hoppas att trängsel kan undvikas.

V

åra brittiska gästföreläsare kräver kanske ingen mer omfattande presentation efter att Ian Winson haft uppdraget mer än en gång tidigare och både han och Callum Clark hade presentationer på vårt digitala årsmöte 2021.

Den här gången kommer Callum delvis att prata om artroris i sinus tarsi som komplement till plattfotskirurgi, och Martin Ålund kommer att redogöra för sin erfarenhet av metoden. Ian kommer att berätta om sin erfarenhet av peroneussenekirurgi, men också diskutera relationen mellan våra och patienternas förväntningar.

Både Ian och Callum kommer också, tillsammans med Bertil Romanus, att vara ansvariga för vår förkurs på onsdagen som handlar om bak- och mellanfotsosteotomier vid plattfot respektive cavusfot samt korrigerande artrodeser. Kursen kommer att bestå av föreläsningar, falldiskussioner och demonstrationer på rekonstruerade verkliga fall.

Vi satsar också på ett litet komplement till det symposium vi hade på Ortopediveckan 2016 om ortopedisk arkeologi, den här gången självklart med fotfokus. Huvudtalare där blir återigen professor Sabine Sten från Uppsala universitet, campus Gotland.

I det sociala programmet får de som anmält sig till onsdagens middag återse platsen för sällskapets tillblivelse för 28 år sedan och de som stannar till lördagen (och har anmält sig) får en förhoppningsvis minnesvärd erfarenhet av norra Gotland och Fårö. På torsdagkvällen har vi traditionellt ”bankett” som denna gång hålls i Trädgårdspaviljongen på hotellet.

Nu hoppas vi på lugn på virusfronten och fred i vårt närområde och ser fram emot att ses i Visby!

För mer info, gå gärna in på: www.sfsårsmöte.se

6

Talare Callum Clark

Consultant vid Heatherwood and Wexham Park Hospital och medlem av BOFAS utbildningskommitté Callum Clark är en konsultortopedisk fot- och fotledskirurg med expertis inom hantering av hela utbudet av fot- och fotledssjukdomar.

Hans kirurgiska intressen inkluderar artrit och korrigering av deformitet, med ett särskilt intresse för idrottsskador och komplexa bunions- och tå-deformiteter.

När så är lämpligt använder han artroskopiska och minimalt invasiva tekniker. Han lägger särskild tonvikt på en nära arbetsrelation med fysioterapeuter och barnläkare för att uppnå optimala resultat för patienter.

Ian Winson

Consultant inom ortopedi och trauma på Avon Orthopedic Center, Southmead Hospital Bristol samt på Spire Hospital I Bristol.

Ian Winsons kliniska intressen täcker in alla aspekter av fot- och fotledskirurgi, särskilt fotledsartros och trauma.

Han har skrivit cirka hundra publikationer om fot- och fotledsvetenskap, inklusive grundläggande studier, särskilt om kinematiken i fotled och fot. 1994 blev han president för British Orthopedic Foot and Ankle Society och 2006-2008 var han president för European Foot and Ankle Society. Därefter blev han involverad i British Orthopedic Association, som president, 2016-2017.

Martin Ålund

Ortoped på Universitetssjukhuset i Linköping under åren 1986 till 2000.

Därefter har han arbetat fram till 2008 på Lasarettet i Motala, efter att Motala blev en del av Ortopedicentrum i Östergötland och en Fotsektion grundades.

Har sedan 2008 arbetat på Sahlgrenska Universitetssjukhuset, område Ortopedi Mölndal. Disputerad 1993 och medförfattare till boken Reumatologi och Reumakirurgi (Studentlitteratur 1996). Medgrundare till fotkirurgikursen i Göteborg som startades 2009. Medförfattare till boken Ortopedi (Studentlitteratur 2018). Fokus på senare år har varit plattfotsrekonstruktion hos vuxna samt diabetesfotkirurgi.

Sabine Sten

Professor i osteoarkeologi vid Uppsala Universitet, Campus Gotland Sabine Sten forskar på arkeologiska skelett och ser om de bär spår av sjukdomar i skelettet som kan berätta om när de nådde Sverige, t.ex. TBC, lepra, syfilis och engelska sjukan.

I samarbete med medicin, röntgen, ortopedi, odontologi och genetik kan vi utvinna stor kunskap om hälsan förr i tiden i våra arkeologiska skelettmaterial.

Jenny Lindell Mötesvärd

Arne Lundberg Mötesvärd

Anna Elmlund Ordförande SFS

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/22

ONSDAG 18 MAJ

Version 2022-01-13 (Reservation för ändringar)

10:00-16:00

Förkurs bak- och mellanfotsosteotomier/korrigerande artrodeser Föreläsningar, praktiska övningar och falldiskussioner

19:30

Förkursmiddag på Värdshuset Lindgården

TORSDAG 19 MAJ 08:45-09:30

Flatfoot surgery and arthroereisis- why tibialis posterior reconstructions need reinforcement

Callum Clark

09:30-10:15

Adult flatfoot surgery - where are we heading?

Martin Ålund

10:15-11:00

KAFFE OCH UTSTÄLLNING

11:00-12:15

Diskussion oh falldiskussioner plattfot

12:15-13:30

LUNCH OCH UTSTÄLLNING

13:30-14:15

Peroneal surgery: Limiting our incisions

14:15-15:00

Falldiskussioner peroneus och trauma

15:00-15:45

KAFFE OCH UTSTÄLLNING

15:45-16:45

SFS årsmöte

18:00 - 19:00

Mingel + några pärlor på Fornsalen

19:15

Middag på Wisby Hotel, Trädgårdspaviljongen

Ian Winson

FREDAG 20 MAJ 08:45-09:15

Rapport från registren

09:15-09:45

Uppdatering Nationella rekommendationer

09:45-10:30

KAFFE OCH UTSTÄLLNING

10:30-11:15

MAMIL* in the foot clinic? Matching patients' expectations to ours

11:15-12:00

Fotortopedisk arkeologi

12:00-13:00

GRAB & GO LUNCH (slut på mötet)

13:15-15:00

Stadsvanding

15:00

After meeting valfri uteservering

-

Ian Winson

Sabine Sten/Arne Lundberg

LÖRDAG 21 MAJ 08:00

Bussutflykt Fårö/Norra Gotland

ca 15.15

Ankomst Färjeterminalen. Bussen fortsätter sedan till hotellet för övernattande deltagare.

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/22

7

TEMA: BLOCKADER OCH SMÄRTLINDRING

Blockader & smärtlindring I Svensk Ortopedisk förenings handbok för ST-utbildningen i ortopedi står under delmål c2 att STläkaren ska självständigt kunna handlägga och utföra ledningsanestesi i fot.

A

v de kunskaper en ST-läkare lär sig under sin fotkirurgiska utbildning är väl få så användbara som en ankelblockad: förutom för att utföra kirurgiska ingrepp i foten kan den användas på akuten och även användas som smärtlindring.

Något som däremot inte står i delmålet för utbildning i fotkirurgi är att ST-läkaren bör känna till CRPS (Complex regional pain syndrome).

Det står i utbildningsmålen inom handkirurgi.

Olika studier ger olika siffror, men det påstås ibland att CRPS är lika vanligt i hand som i fot postoperativt.

Definitivt är CRPS en fruktad komplikation som fotkirurgen bör ta på allvar.

I detta nummer vill redaktionen för Fotkirurgisk Tidskrift göra en djupdykning i dessa områden och hoppas kunna öka kunskapen hos våra läsare.

Minskar risken med CRPS med god smärtlindring? Vad är god smärtlindring? Kanske bör vi tänka om vad gäller vår standardiserade och slentrianmässiga ordination av paracetamol+opioider...

Anna Sprinchorn Redaktör Fotkirurgisk Tidksrift

8

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/22

Lokalbedövning

Uppfinnarna av Lidokain: Nils Löfgren (t.v.) och Bengt Lundqvist.

Foto: AstraZeneca.

– en fantastisk uppfinning Det första lokalbedövningsmedlet var kokain. Neurologen Sigmund Freud i Wien använde kokain på en patient som var morfinberoende. Patienten nämnde då att han blev bedövad i munnen.

D

etta berättade Freud för sin kollega ögonläkaren Carl Koller, som då provade att droppa kokain i ögat på en groda och noterade hur han kunde sticka en nål i ögat på grodan utan att den reagerade. Detta var första steget mot uppfinningen av lokalbedövning.

Kokain provades vidare av några amerikanska kirurger på 1880-talet, men medlet hade den stora nackdelen att det kunde leda till att patienten hamnade i ett missbruk. Kokain som lokalbedövning fungerade egentligen bara bra inom oftalmologin. År 1905 syntetiserades medlet Prokain i Tyskland. Prokain ledde inte till missbruk, men hade mycket kort verkningstid.

Det användes främst till intravenös regionalblockad (IVRA) och för epidural. År 1936 hände en allvarlig olycka med Prokain på Maria Sjukhus i Stockholm, då vätskan som medlet skulle blandas med blev utbytt till ett giftigt desinficeringsmedel. Fyra patienter som fick medlet injicerat för mindre ingrepp dog några dagar senare. Detta ledde till att riksdagen tog beslut om en ny paragraf i patientsäkerhetslagen om rapporteringsplikt, som fick namnet ”Lex Maria” efter sjukhuset.

I början av 1940-talet lyckades kemisterna Nils Löfgren och Bengt Lundqvist framställa ett nytt lokalbedövningsmedel och REFERENS Lokalbedøvelsens historie – fra kokablader til effektiv analgesi.

Astor Reigstad och Ole Reigstad. Tidskriftet den Norge Laegef orening Dec 13;141(18) 2021.

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/22

med hjälp av anestesiologerna Thorsten Gordh och Leonard Goldberg kunde medlet testas och lanseras på det nybyggda Karolinska Sjukhuset i Stockholm. Patenten på det nya preparatet Xylocain, med det generiska namnet Lidokain, godkändes 1948 i Sverige för kliniskt bruk och senare samma år av FDA i USA. Det kan tilläggas att läkemedelsföretag som Pharmacia och Leo inte tyckte preparatet var intressant, utan det blev nystartade firman Astra AB som köpte patenten. Detta blev grunden till Astras succé och företaget lanserade senare utvecklingar av Lidokain, såsom Bupivakain och Ropivakain.

Efter snart 80 år är det fortfarande Lidokain som är det mest använda lokalbedövningsmedlet och det har varit en mindre revolution för kirurger inom alla områden.

Anna Sprinchorn Biträdande Överläkare Fotsektionen, ortopedkliniken Akademiska Sjukhuset Uppsala 9

TEMA: BLOCKADER OCH SMÄRTLINDRING

Så sätter vi ankelblockad Detta faktablad delas ut till alla nya STläkare som börjar på fotsektionen, ortopedkliniken, på Akademiska sjukhuset i Uppsala.

Material

27G 1 3/4 tum nålar (kan beställas hos folktandvården) alternativt 23G 1 3/4 tum nålar 10 ml sprutor Uppdragningskanyl.

Kortverkande lokalbedövningsmedel: Xylocain (lidokain) eller Carbocain (mepivakain) 10 mg/ml. Snabbt tillslag, varar 2-4 timmar, maxdos 400 mg respektive 350 mg.

Långverkande lokalbedövningsmedel: Narop (ropivakain) 7,5 mg/ml. Tillslag efter ca 15 min, varar ca 6 timmar, maxdos 300 mg. Alternativt Chirocaine (levobupivakain), 5 mg/ml. Tillslag efter ca 20 min, varar ca 6-9 timmar, maxdos 150 mg.

Nerver att bedöva

N. tibialis: känn pulsen i a. tibialis posterior strax bakom mediala malleolen. Sikta mot pulsen. Gå ned ca 1 cm, aspirera och injicera 7-10 ml. Vätskan ska ligga under retinaklet.

N. peroneus profundus: känn pulsen i a. dorsalis pedis. Sikta strax lateralt om artären och extensor hallucis longus och injicera ca 2 ml. Alternativt ovanför folteden, lägg en högre blockad (ej lika säkert) och palpera mellan senan till m. tibialis anterior och ext hallucis longus, gå ned till ben, backa något och injicera ca 3-5 ml.

N. peroneus superficialis: subcutan ridå över fotryggen, eller högre upp ovanför fotleden, ca 3-5 ml. Nerven går framför m. tibialis anterior och delar sig i två grenar i fotledsnivå.

N. saphenus: nerven följer vena saphena magna. Lägg subcutan ridå i fotledsnivå, ca 2-3 ml.

N. suralis: lägg 5 ml i det subcutana fettet bakom och strax proximalt om laterala malleolen.

Vid en total ankelblockad används ca 20 ml lokalbedövning.

Allmänt

Fråga om allergi!

En mer distal injektion med kortverkande bedövningsmedel har snabbare tillslag.

Toxisk reaktion: parestesier kring mun och i tunga, illamånde, berusningskänsla, hypotension, mm. Vid bilateral blockad närmar man sig gränsvärdet för toxisk dos.

10

Polydaktyli och hallux varus kommer att innebära bekymmer för patienten framöver. Därför finns indikation för kirurgisk åtgärd.

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/22

Experternas tips En ankelblockad kan läggas på många sätt, bara så länge nerverna blir bedövade.

Redaktionen har frågat två erfarna fotkirurger om deras bästa tips när de lägger en ankelblockad.

B

lockad samt blodtomhet vid alla ingrepp från Lisfrancs led och distalt.

Jag använder Carbocain 10 mg/ml, 2 st. 20 ml flaskor (Vnr: 494279) som jag buffrar med 2 ml Natriumbikarbonat Fresenius Kabi 50 mg/ml (Vnr: 052487) i vardera flaskan. På så sätt gör man den Ph-sura lösningen i flaskan mer neutral. Detta ger mindre sveda samt snabbare tillslag.

Jag använder 5 ml spruta samt extralånga subkutana nålar (0,40x40 mm; 27Gx11/2”) från Braun som är mig veterligen enda tillverkare i Europa. Dessa tunna nålar ger ett mycket högt tryck och en oöverträffad diffusion ut i mjukdelarna runt nerverna. Förutom bedövning i fotledshöjd (8-10 ml) n. Tibialis, subcutant bakom mediala malleolen; (7-10 ml). N. Peroneus profundus, sticker rakt framifrån 5-8 cm ovanför fotleden, söker benkontakt och sprutar allt där. Samt (7-10 ml) subkutan tvärgående sträng över fot-roten för n. Peroneus superficialis och (7-10 ml) för n. Suralis bakom lat malleolen i ”webspacen” här. Lägger dessutom subkutant där jag ska skära samt t.ex. en tåbasblockad när jag ska göra en Akin vid HV. Aldrig någonsin varit med om några toxiska effekter av dessa volymer, behöver dessutom aldrig komplettera bedövningen per-operativt.

Behöver inte vänta mer än 10 min så har blockaden tagit.

Lägger blodtomt (300 mmHg) med en manschett runt ankeln.

Inga muskler där så man kan ha blodtomhet i 60-90 min utan ngt större obehag för patienten. Det finns en israelisk studie som presenterades på ett Sicot-möte i Prag för många år sedan som visade att även blodtomheten är smärtstillande i sig.

Jag och min kollega opererar varje dag mellan 4-10 patienter eller ca 1500-2000 op/år på detta sätt.

Thomas Anderson, MD, PhD KaernanOrtopeden, Helsingborg FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/22

J

ag använder alltid Ropivakain 7,5 mg/ml bara utan att blanda, tycker inte att skillnaden i tillslag är så stor och positivt med längre duration. Om jag lägger bilateralt använder jag 5 mg/ml i stället (finns i 10 ml-ampuller) för att inte få för hög sammanlagd dos. Alternativt 20 ml 7,5 mg/ ml och 10 ml 5 mg/ml då det vanligen räcker med 30 ml sammanlagt på två fötter om man bara ska operera dig. 1-2. Har dock personligen aldrig sett en toxisk reaktion på dessa distala blockader.

(Som en detalj använder jag vanligen en 20 ml-sprutkolv alternativt fyller på min 10 ml-spruta då jag i varje led försöker få en minskning av vår enorma förbrukning av engångsmaterial.)

Nervus tibialis bakom mediala malleolen som beskrivet. Mitt tips är att flektera lite i knät så att du får foten i maximalt utåtroterat läge då man annars riskerar att komma för djupt under kärl-nervsträngen. Jag brukar lägga fingrarna på pulsen och känna att artären reser sig när jag sprutar.

N peroneus profundus och superficialis precis som beskrivet.

Nyckeln är att alltid lägga blockaden i god tid innan ingreppet, vanligen minst 30 minuter. Bäst flöde om man bedövar två patienter på morgonen och sedan bedövar den tredje innan man går in på operation nummer två o.s.v.

Om blockaden inte tagit fyller jag på med snabbverkande Xylokain alternativt kompletterar med lokal infiltration.

Anna Östberg Elmlund, Överläkare, MD Danderyds Sjukhus AB och Fotcenter AB, Stockholm 11

Vår bästa walker, ännu en gång.

Vår senaste uppdatering av NovaWalk är full av nyheter. Den viktigaste är de inbyggda fjädrande pumparna som gör det enklare än någonsin att skapa ett bekvämt tryck runt foten. Vi har också förbättrat rullsulan för att komma ännu närmare ett naturligt steg.

Allt annat är som vanligt med NovaWalk – ett vridstyvt och lätt plastskal med tvättbart innerfoder och fyra kardborreband för enkel tillpassning samt alla tillbehör som kan tänkas för din patient.

TM

www.jhinova.se

TEMA: BLOCKADER OCH SMÄRTLINDRING

Ankelblockad - anestesiologens råd En ultraljudsledd ankelblockad är inte någon rocket science. Det är logistiken kring blockaden som är svår att få till.

Om man utgår från att optimera operationssalstiden så effektivt som möjligt, är det bra planering som ligger bakom att ankelblockaden blir lyckad. Blockaden behöver läggas i god tid innan operation för att få långverkande bedövningsmedel att diffundera in och bedöva alla små grenar av nerven.

V

i har ett preoperativt team som tar in, förbereder och gör patienten klar i god tid så att bedövningen blir lagd i tid och att patienten är färdig för att opereras så fort operationssalen är iordningsställd.

På många ställen lägger ortopederna själv sina fotblockader och det fungerar ofta alldeles utmärkt. Kan man lägga en fotblockad med ultraljud kan man få mer lokalbedövning på rätt ställe och en förlängd bedövning så att patienten får hjälp under en förlängd tid. En blockad i ankelnivå upplevs dessutom som mindre smärtsamt. Vi lägger alltid ankelblockaden ultraljudsledd. Det minskar inte mängden bedövningsmedel eftersom mängd också ger en lång och bra bedövning. Det ökar träffsäkerheten och minskar risk för att träffa blodkärl och eventuellt skada nerverna. Mellan 15 till 20 ml Ropivakain läggs varje gång minst 30 minuter före operationsstart.

Denna ger sedan bra smärtlindring 10-12 timmar efter operationen. Anslagstiden är något långsammare (nästan obetydligt) men den förlängda effekten är tydlig så vi undviker Carbocain. Vi använder en 40 mm, 25 gaugenål med en förlängningsslang till sprutan så att det är lätt att justera läget på nålen.

Det är en liten process att lära sig ultraljudet och att lära sig hitta nerverna.

Sedan krävs det övning för att hela tiden

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/22

Det är viktigt att positionera patienten rätt så att det blir enkelt och ergonomiskt att lägga bedövningen.

ha bra kontroll på nålspetsen. Därefter är det bara att bedöva fritt.

Det är viktigt att positionera patienten rätt så att det blir enkelt och ergonomiskt att lägga bedövningen. Vi lägger patienten i sidoläge från oss och sätter ultraljudet mitt emot. Berörda benet korsas så att foten kommer fram bakom patienten med medialsidan uppåt.

Härifrån ligger foten nära sängkanten och det är lätt at identifiera N. Tibialis intill eller precis ovan mediala maleolen, tillsammans med Tibialis posterior artär och ven. Vi börjar alltid med denna nerv eftersom den är störst och här läggs också mest bedövningsmedel (ca 6-8 ml). N. Safenus ligger intill den stora Safenusvenen ovan eller vid sidan om Tibia.

Ser man den tydligt kan man lägga 2-3 ml, annars lägger man lite mer i venens närområde.

Därefter får patienten lägga sig på rygg igen. Ultraljudsproben får glida längre medialt från N safenus. Intill Tibia i direkt anslutning till den djupa Tibialis anteriorartären ligger N. Peroneus Profunda som ett pärlband och låter man proben glida fram och tilbaka längs kärlet kan man se pärlbandet glida ovan artären. Vi lägger ca 2-4 ml ovan och under nerven.

N. Peroneus superficialis hittas lättast något mer proximalt längs underbenet, ungefär i nivå där fibula bildar en spets

och ett bindvävsstråk upp mot nerven.

Ett sätt att hitta nerven är att långsamt dra proben upp och ner längs fibula.

Då ser man en struktur där små runda prickar avtecknar sig samlat mot vit bakgrund. Har man hittat den är det lätt att lägga en begränsad mängd intill nerven, ca 3 ml. Om man missar att bedöva denna nerv blir ytan på foten begränsat bedövad och operatören får komplettera i huden.

N. Suralis bedövar vi sällan eftersom den innerverar lateralsidan av foten och kirurgi här är sällsynt på vår klinik. Nerven ligger tydligt identifierbar intill den lilla Safenusvenen, i ett utrymme intill achilessenan och alltså inte intill laterala maleolen som ofta beskrivs. Patienten positioneras då på motsatt håll från ursprungsläget och man får själv byta sida med ultraljudet.

Måns Nilsson Överläkare Anestesi- och Intensivvård Capio Movement i Halmstad 13

TEMA: BLOCKADER OCH SMÄRTLINDRING

Popliteablockad Även om de flesta fotkirurger är vana vid att lägga en ankelblockad, så är det få som bemästrar en blockad av ischias-nerven i knäledsnivå (popliteablockad). Denna användbara blockad läggs vanligen av narkosläkaren.

F

ör större fotkirurgi använder vi i princip alltid Politea + Safenusblockad. Antingen enbart men även i kombination med spinalbedövning när det behövs lårmanschett. Ultraljudsledd poplitea-

blockad läggs med en stimuplexnål (85 mm) med patienten på rygg och underbenet upplagt på en hög kudde. Man får då in ultraljudet under knävecket i fossa Poplitea och de båda grenarna som bildar N. Ischiadicus går samman ca 5-10 cm ovan knävecket och går lätt att hitta.

Man går in med sin nål från lateralsidan och går med nålen så nära nerven att man kan se hur bedövningsmedlet brer ut sig runtomkring nerven. Vi lägger ca 15-17 ml 1% Ropivacain här och då får man en bedövning som kan sitta i länge, upp till 24 timmar ibland. Den behöver ofta kompletteras med en safenusblockad för att täcka hela foten.

För enkelhetens skull lägger jag safenusblockaden perifert på samma sätt som vid

en ankelblockad när benet ändå ligger upplagt på en kudde. Jag brukar lägga ca 3-4 ml Ropivakain här.

Måns Nilsson Överläkare Anestesi- och Intensivvård Capio Movement i Halmstad

We share your focus Just like you, Stryker is focused on

the complete spectrum of foot and ankle care

Meet us at Svenska Fotkirurgiska sällskapets (SFS) årsmöte 18-20 May, 2022 Wisby Strand Visby Sweden

Discover our foot and ankle portfolio

Fotledsartroskopi i lokalbedövning Corona-pandemin har tvingat fram många anpassningar och lösningar inom sjukvården. En av lösningarna för vår sektion på Akademiska i Uppsala var att börja göra våra fotledsartroskopier i lokalbedövning. På så vis kunde vi fortsätta att göra dessa operationer trots bristen på narkosläkare.

J

Vid artroskopi i LA kan patienten underhålla sig med sin mobiltelefon.

Vad är då nackdelarna? Någon gång har det blött igenom och en ankeltorniquet har behövts läggas. Om man vill göra kompletterande ingrepp, som till exempel en ledbandsplastik, så går det inte med bara LA. Några andra nackdelar har vi inte funnit, smärtstillningen är förvånansvärt god, endast i bakre kapseln känner patienten ibland litet smärta.

Någon som gjort många fotleds-artroskoiper i LA är Anders Valentin, ortoped och erfaren artroskopist. När han började på St Görans sjukhus så gjorde alla bara knäartroskopier, men när Anders började arbeta med Einar Eriksson år

1988 lärde han sig snabbt artroskopera mycket mer än knäleder: axel, armbåge, fotled, höft, handled.

Professor Einar Eriksson var banbrytande inom artroskopin i Sverige och internationellt, och Anders Valentin byggde upp Överläkare idrottsmedicin som Praktikertjänst specialitet.

Ortopedi, Stockholm Lokalbedövning började tidigt användas och fungerade bäst på knäleder och fotleder – allra bäst var det på fotleder, där man inte behöver böja upp och valgisera eller varisera, såsom på knän. Alla tillstånd i fotleder går att operera artroskopiskt i LA, men allra bäst är utfallet på impingement med främre osteofyter. Ander var AIK:s fotbollsläkare och många spelare blev opererade: det var oftast gamla stukningar i fotleden där operatören kunde rensa bort litet nabbar och fria kroppar eller ta bort synovit.

Anders har försökt sprida budskapet om hur enkelt det är att artroskopiera fotleder. Bl a visades en film på SOF i Norrköping, men metoden har inte haft någon genomslagskraft.

ag har tidigare opererat knän i lokalanestesi (LA) och funnit det praktiskt och säkert. Tanken hade länge funnits att börja göra detta även på fotleder. Ett test (med narkosberedskap) hade tidigare gjorts på en patient som krävde artroskopi både bakifrån och framifrån, och det hade gått utmärkt. Under pandemin läste jag på det ytterst begränsade material som finns som evidens på fotledsartroskopier i LA och med min kollega Linda Eksborg gjorde vi våra första två patienter.

Det första försöket föll väl ut och vi har sedan modifierat rutinerna och under sista året har vi flyttat ca 80% av våra artroskopier till LA. Det är många fördelar med detta: 1. Säkrare och snabbare kirurgi med vaken patient.

2. Snabbare flöden då patienten kan skrivas ut snabbare 3. Mindre kring-resurser, vi gör detta med en operationssköterska och en undersköterska på salen.

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/22

Hur operationen går till:

• Patienten ligger i ryggläge med hälen vid ändan av bordet. Benet som ska opereras ligger på en kudde, för att undvika att andra foten är i vägen.

• Kortverkande LA med adrenalin läggs i de två portalerna och intra-artikulärt.

20-30 ml är lagom.

• Bedövningen läggs sterilt när patienten ligger på operationsbordet, det är snabbt tillslag.

• Förberedelse för att kunna lägga en torniquet.

• Ställning med traktion är inte nödvändigt, en assistent kan dra i foten, eller använd ett drag som är knutet till operatörens midja.

• Man måste inspektera genom båda portalerna, byt under operationen.

• Postoperativt räcker ett mjukt bandage.

Anna Sprinchorn Biträdande Överläkare Fotsektionen, ortopedkliniken Akademiska Sjukhuset Uppsala 15

har lagt in för postoperativ smärtlindring kan dessutom många gånger gå hem med sårkatetrar/smärtpumpar som ger effektiv smärtlindring. Vinsterna är följaktligen såväl medicinsk som logistiska, ekonomiska och miljömässiga när vi opererar mer i lokalbedövning och mindre i narkos.

TEMA: BLOCKADER OCH SMÄRTLINDRING

Inom handkirurgin finns sedan många år tillbaka en tydlig trend mot mer kirurgi i lokalbedövning Uppsala utgör inget undantag.

WALANT

Framöver kan ökningstakten i produktionen möjligen komma att avta i takt med att både de elektiva och akuta fallens komplexitet ökar.

Wide Awake Local Anaesthesia No Torniquet

En särskild metod, WALANT (Wide Awake Local Anaesthesia No Tourniquet), har under de senaste

upp med seglivade genomslag farhågor som rörtack användningen av Vilken opererande läkare har inte våndatstvå decennierna gör fått starkt internationellt mycket vare sin Kanadensiske adrenalin. förgrundsgestalt Donald Lalonde. Att undvika manschett för att uppnå blodtomhet är möjligt geno över de långa operationsköerna och svårigÄven om handkirurgin var tidigt ute har WALANT framatt med tillsats av adrenalin, vilket både förlänger lokalbedövningens heten att kunna erbjuda elektiv kirurgi använda lokalanestetika gångsrikt tillämpats vid kirurgi på många andra anatomiska lokaler; vid patellafraktur, tibiafraktur, fotledsfraktur, distal inom skälig tid? Under pandemin har situradiusfraktur, klavikelfraktur, mm. Sedan gammalt utförs ationen ytterligare förvärrats och frågan dessutom olika typer av artroskopier mycket framgångsrikt infinner sig huruvida det finns sätt att undi lokalbedövning. Och vem har inte sytt en hälsena i lokalbevika åtminstone några av vårdlogistikens dövning? flaskhalsar vid elektiv extremitetskirurgi?

Nya rutiner

Ä

r det rimligt att vi utför så mycket extremitetskirurgi i narkos på dyra operationssalar när såväl de övre som nedre extremiteterna lämpar sig så väl för regionala blockader som kirurgerna kan administrera själva?

Inte nog med att ett minskat utnyttjande av narkos frigör utrymme för sådan kirurgi som verkligen kräver sådana resurser – det är dessutom mycket bättre för patienterna som behöver tillbringa mindre tid på sjukhuset för perioperativ omvårdnad och övervakning. Patienter som vi av tradition har lagt in för postoperativ smärtlindring kan dessutom många gånger gå hem med sårkatetrar/smärtpumpar som ger effektiv smärtlindring. Vinsterna är följaktligen såväl medicinska som logistiska, ekonomiska och miljömässiga när vi opererar mer i lokalbedövning och mindre i narkos.

Inom handkirurgin finns sedan många år tillbaka en tydlig trend mot mer kirurgi i lokalbedövning och Uppsala utgör inget undantag.

Vår egen erfarenhet visar att med ökad förtrogenhet ökar också kirurgens benägenhet att operera olika tillstånd i lokalbedövning. Sannolikt beror det på att det är lättare att erbjuda en snar operationstid när vi själva förfogar över den kirurgiska anestesin och operationssalen, men också för att patientnyttan är så tydlig. Det finns studier som bekräftar att patientupplevelsen i samband med kirurgi i WALANT är god.

Montgomery/Lidströms bok ”Fotkirurgi” från 2004 innehåller väldigt fina instruktioner för hur man anlägger olika blockader för fotkirurgiska ingrepp. Mot bakgrund av det föregående är det min övertygelse att genom att behärska dessa blockader och våga hitta nya perioperativa rutiner, kan landets fotkirurger båda öka mängden ingrepp och samtidigt bibehålla den kirurgiska kvaliteten. Kanske kan vårdköerna börja minska något?

WALANT

En särskild metod, WALANT (Wide Awake Local Anaesthesia No Tourniquet), har under de senaste två decennierna fått starkt internationellt genomslag, mycket tack vare sin kanadensiske förgrundsgestalt Donald Lalonde. Att undvika manschett för att uppnå blodtomhet är möjligt genom att använda lokalanestetika med tillsats av adrenalin, vilket både förlänger lokalbedövningens verkningstid, minimerar blödningen, samt möjliggör längre ingrepp tack vare att ischemismärta undviks. Elisabet Hagerts artikel ”Dags att begrava adrenalinmyten” (Läkartidningen 2015,112:C4MC) är en utmärkt introduktion till metoden samtidigt som den också 16

Mohammad Asif Aslam Bitr. överläkare Sektionschef handkirurgi VO ortopedi och handkirurgi Akademiska sjuhuset i Uppsala FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/22

IS NOW

Din leverantör av ortoser till foten!

Vi har ett stort urval av produkter till foten, så att dina patienter får den bästa rehabilitering både pre- och post-operativt. Kontakta din produktspecialist för mer information.

Actyfoot

AirStirrup

Square Toe Post op shoe

NYHET!

AirSelect

AirSelect short

Airlift PTTD Nu med integrerad pump!

NYHET!

Maria Ottander Fysioterapeut, Produktspecialist M 0703 35 13 41 maria.ottander@enovis.com Stockholm, Uppsala, Örebro Jämtland, Västernorrland Västerbotten, Norrbotten

Rickard Hanzek Ortopedingenjör, Produktspecialist M 0761 30 57 70 rickard.hanzek@enovis.com Västra Götaland, Jönköping Halland, Kronoberg, Dalarna Värmland, Östergötland

Claes Esplund KAM, Produktspecialist M 0761 30 57 70 claes.esplund@enovis.com Södermanland, Gävleborg Västmanland, Kalmar, Gotland

Kundtjänst Blekinge, Skåne T 040 39 40 00 order.nordic@djoglobal.com

IS NOW

DJO Nordic AB | Murmansgatan 126 | 212 25 Malmö | 040 39 40 00 | info.nordic@DJOglobal.com | DJOglobal.se

TEMA: BLOCKADER OCH SMÄRTLINDRING

Smärtterminologi Hypoestesi – beröring upplevs svagare än vad den borde göra Hyperestesi – beröring upplevs starkare än vad den borde göra Hypoalgesi – smärtan upplevs svagare än vad den borde göra Hyperalgesi – smärtan upplevs starkare än vad den borde göra Allodyni – smärta som uppstår för en retning som normaltvis inte skulle ge smärta

CRPS:

CRPS typ 1 efter extirpation av Morton neurom. 18 månader efter operationen.

Komplext Regionalt Smärtsyndrom Komplext Regionalt Smärtsyndrom (CRPS – Complex Regional Pain Syndrome) är ett långvarigt smärtsyndrom som drabbar extremiteter efter trauma eller kirurgi. Kärt barn har haft många namn: algoneurodystrofi, kausalgi, reflex sympatisk dystrofi (RSD), Sudeck atrofi/sjukdom, axel-handsyndrom, skuldra-arm-handsyndrom.

D

et finns två typer av CRPS: CRPS I utan en synlig skada på nervstammar och CRPS II med en skada på någon nervstam. Hyperalgesi (smärtan upplevs starkare än vad den borde göra) och allodyni (smärta som uppstår för en retning som normaltvis inte skulle ge smärta) är oftast närvarande.

Många patienter rapporterar betydligt sänkt livskvalitet.

Trots alla behandlingssatsningar kvarstår oftast smärta och funktionella nedsättningar. Tidig diagnos och aggressiv behandling i ett tidigt stadium är avgörande för ett bra behandlingsresultat.

Riskfaktorer En stor epidemiologisk retrospektiv studie på drygt 33 miljoner invånare i USA visade CRPS-prevalens på 0,7%. Riskfaktorer var: kvinnligt kön, vit ras, högre årsinkomst, komorbiditet med depression, narkotikaberoende samt huvudvärk. En annan mindre studie på 6 miljoner invånare i USA visade prevalens på 1,3%. Kvinnligt kön, redan existerande långvarig smärta som fibromyalgi eller vid reumatisk sjukdom är kända riskfaktorer.

Extremitetsskador som frakturer och ligamentskador, kirurgi som vid karpaltunnelsyndrom och Mortons neurom är de vanligaste orsakerna till CRPS. En prospektiv multicenterkohortstudie av 596 patienter med fraktur i handleden eller scaphoid-, fotled- eller metatarsal V-fraktur, rekryterades från akutmottagningarna på 3 holländska sjukhus. CRPS rapporterades i 7 % av fallen, och ingen av patienterna var symtomfri vid 1-årsuppföljning. I samma studie bidrog intraartikulära frakturer, fraktur-luxationer, reumatoid artrit eller muskuloskeletala komorbiditeter och psykologiska 18

faktorer signifikant till förutsägelsen av utvecklingen av CRPS. Kvinnor utvecklar CRPS 2-4 gånger oftare än män. Män som utvecklar CRPS lider ofta av depression och rörelserädsla och använder passiva copingstrategier mot CRPS.

Genetiken Sambandet mellan genetiska faktorer och CRPS har studerats i många år men ingen konkret genetisk koppling hittades.

Erfarenhetsmässigt har man märkt att flera inom enstaka familjer drabbas av CRPS. Forskningen fokuserades mot Human Leukocyt Antigensystem (HLA) eftersom generna i det systemet visade sig vara det mest uppreglerade (HLA-DRB1) och nedreglerade (HLA-DQB1). Hypotesen idag är att det finns en själv-förstärkningsmekanism som upprätthåller långvarig inflammation hos människor med CRPS. Processens exakta natur är inte känd men det verkar vara ett mycket intressant forskningsområde.

Baserat på de nuvarande rönen föreslås att ett fokus på immunförsvaret och inflammatoriska systemet och dess förhållande till CRPS skulle vara det bästa tillvägagångssättet för bättre förståelse.

Psykologi Ett flertal äldre studier kunde inte påvisa samband mellan depression och CRPS. Nyare studier kunde dock påvisa en förbindelse mellan psykologiska faktorer och CRPS. Samtidigt vet vi att depression är den vanligaste psykiatriska diagnosen bland CRPS-patienter. Därför är det viktigt att screena varje patient med CRPS för depression.

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/22

Budapest konsensuskriterier • Bestående smärta som är oproportionerligt stark eller långvarig i förhållande till debutorsaken.

• Symtom (minst ett inom 3 av de följande 4 kategorierna): - Sensoriska abnormaliteter: Hyperalgesi och/eller allodyni - Vasomotoriska symtom: Tecken på vasodilatatation/ vasokonstriktion, ändrad hudtemperatur, ändringar i hudfärg - Sudomotorisk: Ödem, förändrad svettning - Motoriska (M) eller trofiska (T) förändringar: Kraftnedsättning (M), tremor (M), dystoni (M), förändringar i naglar och hår (M), hudatrofi (T), stela leder (T)

Patofysiologi Patofysiologiska mekanismer är multifaktoriälla. Hos patienter med CRPS finner man en signifikant ökning av proinflammatoriska cytokiner (TNF-α, IL-1β, IL-2, IL-6) lokalt i den drabbade extremiteten, i blodplasma och i cerebrospinal vätska.

En studie av CRPS-patienternas hudbiopsier bekräftade att substans P och CGRP var bundna till sina receptorer på keratinocyter, som resulterade i keratinocytproliferation och neurogena inflammatoriska förändringar med efterföljande hyperalgesi och allodyni.

CRPS verkar orsaka komplexa neurologiska förändringar som kan påverka en patients livsstil liknande den för en hjärnskada. Dessa förändringar inkluderar störningar av proprioception i den drabbade kroppsdelen, samt uppfattning av dess storlek. Negativa känslor mot påverkad kroppsdel är vanliga samt negativ påverkan av kognitiva funktioner.

Diagnos

International Association for the Study of Pain (IASP) utvecklade 1993 konsensusterminologi och standardiserande kriterier för diagnostik av CRPS. Detta för att förbättra klinisk diagnostik samt att möjliggöra tidig upptäckt av denna allvarliga sjukdom. Det visade sig dock att metoden hade dålig specificitet som ledde till många falskpositiva resultat, överdiagnostik och onödiga behandlingar.

Tio år senare, 2003, ett nytt internationellt konsensusmöte hölls i Budapest, Ungern. Målet var att se över problemen med diagnosen CRPS och att förbättra befintliga IASP-kriterierna.

Detta dokument kallas Budapest Kriterier, som är för närvarande accepterade diagnoskriterier för diagnos av CRPS. (se faktaruta) Budapestkriterierna kräver att (1) Bestående smärta är oproportionerligt stark eller långvarig i förhållande till debutorsaken. (2) rapporter från patienten om minst ett symptom i tre av de fyra kategorierna sensorisk, vasomotorisk, sudomotorisk/ödem och/eller motorisk/ trofisk, (3) måste visa minst ett tecken vid tidpunkt för utvärdering i två eller flera av de fyra kategorier som listats tidigare och (4) det finns ingen annan diagnos som bättre förklarar patientens tecken och symtom. Sensoriska symtom inkluderar rapporter och/ eller förekomst av hyperestesi och/eller allodyni. VasomoFOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/22

• Fynd (minst ett inom 2 eller fler av följande): - Sensorisk: Hyperalgesi (vid stick) och/eller allodyni (vid lätt beröring eller tryck) - Temperaturassymetri (minst 1 grad) och/eller ändrad hudfärg - Sudomotorisk: Ödem och/eller ändrad svettning - Motoriska (M) eller trofiska (T) förändringar: Kraftnedsättning (M), tremor (M), dystoni (M), förändringar i naglar och hår (M), hudatrofi (T), stela leder (T) • Ingen annan diagnos förklarar symtom och tecken bättre.

toriska symtom inkluderar rapporter och/eller förekomst av temperaturasymmetri och/eller hudfärg förändringar och/ eller hudfärgsasymmetri. Sudomotor/ ödemsymtom inkluderar rapporter och/eller förekomst av ödem och/eller svettning och/eller svettasymmetri. Motorisk/trofisk symtom inkluderar rapporter och/eller förekomst av minskat rörelseomfång och/ eller motorisk dysfunktion (svaghet, tremor, dystoni) och/eller trofiska förändringar (hår, naglar, hud).

Behandling Grundförutsättningen för en framgångsrik CRPS-behandling är tidig diagnos. Sen behandlingsstart kan leda till central sensitisering som ibland är det svårt att behandla.

Optimal behandling omfattar ett interdisciplinärt tillvägagångsätt. Teamet fokuserar på en funktionell återhämtning av drabbad extremitet. Urvalet av behandlingsmetoder beror på hur omfattande CRPS är och om det finns autonom dysfunktion.

Fysioterapi

Fysioterapi är sedan lång tid tillbaka rekommenderad som förstahandsbehandling. Ett väl anpassat program som absolut inte ska leda till ökad smärtintensitet är väsentligt.

Arbetsterapi

Arbetsterapi är idag en viktig del av CRPS-behandlingen. En kombination av spegelträning och desensitisering har visat sig vara en väldigt framgångsrik kombination. Om man samtidigt kombinerar dessa två metoder med ACT (Acceptans and Commitment Therapy) ökar compliance hos patienten och chanserna till ett gott resultat ökar.

19

TEMA: BLOCKADER OCH SMÄRTLINDRING

Psykologiska behandlingar

På senare tid har intresset ökat för ACT som är en ny våg av KBT. ACT skiljer sig ganska mycket från KBT i att den lär människor att acceptera och hantera obehagliga tankar och känslor snarare än att försöka att kontrollera eller eliminera dem. Patienter med CRPS kan ha nytta av ACT.

Farmakologisk behandling NSAID/COX2-hämmare

Det finns få mindre studier som visar att NSAID har effekt i behandlingen av CRPS. För COX2-hämmare finns idag inget belägg för att de har en viktig roll i denna diagnos.

Trots detta anser jag att det finns utrymme för dessa läkemedel i en tidig fas av CRPS då neurogen inflammation är som mest uttalad. En kombination av Etoricoxib 60 mg x 2 med Paracetamol 1,0 g x3-4 rekommenderas i den akuta fasen och under 1-2 månader.

Kortison

Kortikosteroider har också sin roll i en tidig fas av CRPS. För långvarig behandling med dessa läkemedel finns dock inga vetenskapliga bevis. Vi vet väldigt lite om doser och behandlingsdurationer.

Antiepileptiska läkemedel

Gabapentin är ett av vanligaste läkemedlen som förskrivs mot neuropatisk smärta och CRPS. Anledningen till detta är att Gabapentins låga pris och sannolikt bristande kunskaper och erfarenhet om andra läkemedel i den gruppen. Doserna som krävs för smärtlindring hos patienter med CRPS brukar vara så pass höga att biverkningsproblematiken blir oacceptabel.

Personlig erfarenhet med Pregabalin (Lyrica) är att biverkningsproblematiken är lägre och doser som behövs är lägre, särskilt vid polyfarmaci, dvs. användning av ett flertal läkemedel i låga doser och med olika verkningsmekanismer. Rekommenderas upptrappning från 25mg x1 upp till 450mg (fördelat på tre doser (SIC!)). Upptrappning börjar med 1 veckas mellanrum och vid avsaknad av biverkningar kan man öka upptrappningstempot.

Antidepressiva

Amitriptylin (Saroten) är förstahandspreparat för behandling av neuropatisk smärta och CRPS. Min rekommendation är att man startar med 5 mg kl 18,00 och att man trappar upp med 5 mg/vecka upp till max 50 mg.

Duloxetin som är en noradrenalin- och serotoninåterupptagshämmare är registrerad för behandling av diabetespolyneuropati samt depression och generaliserat ångestsyndrom.

Duloxetin har också en viktig roll i behandlingen av CRPS, oftast i kombination med Amitriptylin, och jag rekommenderar 20-60 mg på morgonen.

Opioider

Opioider bör vara en mycket viktig del av behandlingen av akut smärta. En väl genomtänkt opioidbehandling med tydlig nedtrappningsplanering kan minska risken för utveckling av långvarig smärta i allmänhet och CRPS i synnerhet.

Opioidrollen är dock i CRPS-behandlingen inte studerad. Det finns knappt några små studier i ämnet.

Palexia (Tapentadol) är ett på marknaden unikt starkt analgetikum med µ-agonistopioida och noradrenalinåterupptagshämmande egenskaper. Palexia utövar sin analgetiska effekt 20

direkt utan någon farmakologiskt aktiv metabolit. Rekommenderas depotberedningen 50-100mg x 2 -3 (SIC!). Snabbverkande Palexia, 50 mgs-analgetiska, ger effekt inom 15 minuter och är värdefull mot utveckling av genombrottsmärta. Toleransutveckling är betydligt mer ovanligt jämfört med andra opioider och enligt min erfarenhet har Palexia en tidsbegränsad men viktig roll i behandlingen av CRPS.

Bifosfonater

Biofosfanater är väl studerade och det finns ett flertals RCTstudier som visar god smärtlindringseffekt hos patienter med CRPS. The Royal College of Physician’s guidelines rekommenderar en I.V-infusion med 60 mg pamidronat under första halvåret efter debut av CRPS.

NMDA-blockad

Ketamin används sedan många år tillbaka i behandling av olika neuropatiska smärtor inklusive CRPS. De senaste meta-analyserna av effekten av Ketamin i neuropatisk smärta kunde inte visa tillräckligt med vetenskaplig evidens för fortsatt behandling av dessa tillstånd.

Free radical scavangers

Dymethylsuloxid (DMSO) visar signifikant smärtreduktion om man applicera denna som 50% kräm under två månaders tid. Även behandling med N-acetylcystein är effketiv mot CRPS.

Vitamin C

Höga doser vitamin C minskar avsevärt risken för utveckling av CRPS efter distal radiusfraktur. Denna billiga och i stort sett biverkningsfria behandling, i förebyggande syfte, rekommenderas varmt.

Botulinum toxyn typ A

Botulinum toxin-injektionsbehandling används mot olika neuropatiska smärttillstånd. Behandlingen är framgångsrik även hos patienter med CRPS.

Interventionstekniker Sympatikusblockad

Symaptikusblockad har man tidigare applicerat som intravenös regional injektion (IVRA) av Ismelin, ibland i kombination med kortison. Blockader av ganglion stelatum och lumbala plexusen med bupivakain var vanliga under 1990-talet och visade en viss smärtlindring. En SBU-rapport från 2006 visade dock ingen vetenskaplig evidens för dessa metoder. Trots att några nyare RCT-studier visade att sympatikusblockad hade en god effekt på smärta och möjliggjorde fysio- och arbetsterapi är denna behandling ytterst sällsynt i Sverige.

SCS

Ryggmärgstimulation (SCS) har visat sig vara ett effektivt sätt att minska neuropatisk smärta och smärta hos patienter med CRPS. Enligt min erfarenhet är det inte en förstahandsbehandling men man bör inte vänta längre än 6–9 månader, om andra behandlingsmetoder visar sig icke framgångsrika. Det finns studier som visar att detta relativt dyra ingrepp är kostnadseffektivt.

En stor randomiserad studie visade dock att stimulering av dorsala rotganglier (DRS) har ännu bättre och ännu längre smärtlindringseffekt än SCS. FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/22

REFERENSER Elsharydah A, Loo NH, Minhajuddin A, Kandil ES. Complex regional pain syndrome type 1 predictors— epidemiological perspective from a national database analysis. J Clin Anesth. 2017. https://doi.org/10.1016/j.jclinane.2017.03.027.

Dirckx M, Stronks DL, Van Bodegraven-Hof EAM, Wesseldijk F, Groeneweg JG, Huygen FJPM. Inflammation in cold complex regional pain syndrome. Acta Anaesthesiol Scand. 2015;59(6):733–9. https://doi.org/10.1111/aas.12465.

Harden RN, Bruehl S, Perez RSGM, et al. Validation of proposed diagnostic criteria (the ‘‘Budapest Criteria’’) for complex regional pain syndrome. Pain. 2010;150(2):268–74. https://doi.org/10.1016/j.pain.2010.04.030.

Långt gånget CRPS efter ett mindre ingrepp i fotleden.

Taylor S-S Complex Regional Pain Syndrome: A Comprehensive Review Pain Ther (2021) 10:875–892 https://doi.org/10.1007/s40122-021-00279-4 Laserbehandling vid nacksmärta; SBU Allert-rapport Nr 2014-05-20 www.sbu.se/201402

Transkranial magnetstimulering

En annan behandling som visat sig framgångsrik och kan ha en klinisk tillämpning är transkranial magnetisk stimulering (TMS). Det är en säker och icke-invasiv teknik som ger korta magnetiska impulser in i hjärnan och kan inducera kortikal excitabilitet. Forskningen visade goda resultat hos patienter med fibromyalgi. Hos patienter med CRPS hade stimulering smärtlindringseffekt 30 sekunder efter behandlingen och fortsatte att minska smärta efter 1 vecka.

Medicinsk Laser klass 3 och 4 Medicinsk laser har visat en signifikant smärtreduktion hos patienter med nacksmärta. Denna effekt kan finnas kvar under upp till 6 månader efter en serie på 5-10 behandlingar. För detta finns en måttlig vetenskaplig evidens. Även patienter med olika neuropatiska smärtor inklusive CRPS visade en smärtreduktion från några veckor duration till en permanent smärtlindring enligt min observation.

Framtiden

Det senaste inom CRPS-behandlingen är imersive virtual reality. En liten studie på 8 patienter med virtuell 3D-köksimuleringen visade en viss förbättring. På C.A.R.E, Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Mölndal, används Augmented reality för behandling av fantomsmärta med relativt bra resultat.

Ett av de farmakologiska framatidsmedlen är myckophenolate, en immunosupresant som visade även en viss effekt på neuropatisk smärta. Än så länge finns det en hel del biverkningar, smärtlindringsmekanimsen är oklar och resultanterna hittills är inkonsekventa.

Chau B et al. Immersive Virtual Reality for Pain Relief in Upper Limb Complex Regional Pain Syndrome: A Pilot Study; Innov Clin Neurosci. 2019;17(4–6):47–52

Nenad Stankovic & Smärthjälpen Nenad Stankovic är smärtläkare med hand- och plastikkirurgi som basspecialiteter och lång erfarenhet av smärtbehandlingar. Nenad grundade Smärthjälpen 2016 och är medicinskt ledningsansvarig.

Smärthjälpen är en interdisciplinär smärtmottagning där man tar emot patienter med långvarig, benign smärta (ej cancerrelaterad) inklusive t ex migrän/huvudvärk, fibromyalgi, komplexa ryggsmärtor, mm. samt ME/CFS. Till Smärthjälpen kan man komma från hela landet på remiss från vårdcentral genom vårdavtal med Västra Götalandsregionen eller via försäkringsbolag om man har privat sjukvårdsförsäkring.

Mer information finns på www.smarthjalpen.se Kontakt: info.goteborg@smarthjalpen.se eller 031-381 08 60

Sammanfattning

CRPS är ett komplext och multifaktoriellt tillstånd. Trots att vår nuvarande förståelse av CRPS har kommit långt sedan tidiga definitioner, är den fortfarande inte komplett. CRPS är också kopplat till dålig livskvalitet och höga kostnader för individen och samhället. Tidig diagnos och interdisciplinär behandling är nyckeln till ett framgångsrikt behandlingsresultat.

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/22

Nenad Stankovic Överläkare med.dr Specialist i smärtlindring, hand- och plastikkirurgi Smärthjälpen 21

www.oped.de

Produktinformation Produkter och användningsområden ●

● ●

VACOped Diabetic

Standard för skötsel av sår, amputationer i framfoten, samt Charcots fot VACOped Diabetic Plus Kort axel för mer rörlighet, vård av små sår och tåsår Replacement set Rekommended efter 3 månaders användning Innehåller: ny vakuumdyna, 2 skydd, ny sula och ny innersula

Storlekar Det finns tre storlekar för varje modell och de kan användas på både höger och vänster fot.

OPED – vi hjälper patienter läka fortare OPED är specialiserat på medicinsk teknik som snabbt får skadade människor på fötterna. Vi erbjuder en hel rad ortopediska rehabiliteringsprodukter. Alla ortoser tillverkas i Tyskland och kan återanvändas.

LIMEDIC AB Box 3035 183 03 Täby Tfn +46(0)8 756 71 10 sivert.lodesjo@telia.com info@limedic.se

VACOped D Fördelarna i korthet ●

●

Många användningsom med bara ett sys Utmärkt tryckfördelning tryckavlastning

Diabetic

mråden stem och

ped DIABETIC

Det bästa för diabetesfoten

Keeps you going.

TEMA: BLOCKADER OCH SMÄRTLINDRING

Opioidfri operation En opioidfri operation är en del av ett evidensbaserat vårdprogram, med namnet ERAS (Enhanced recovery after surgery), förbättrad återhämtning efter kirurgi på svenska.

Här ska vi berätta hur det hänger ihop med en opioidfri operation.

V

i pratar med Anna MacDowall, överläkare och med. dr vid ryggsektionen på Akademiska sjukhuset i Uppsala, som tagit den opioidfria operationen till kliniken.

Hon är dock väldigt noga med att förklara helheten, för att vi inte ska förledas att tro att den opioidfria smärtstillningen vid operation kan stå för sig själv. Det är en av sju pelare i omhändertagandet enligt ERAS – alla delar lika viktiga för ett lyckat resultat. Och viktigast av allt: patientens säkerhet sätts först.

Oklara rutiner

Anna MacDowall berättar att ryggsektionen på Akademiska sjukhuset har jobbat enligt ERAS-modellen i drygt fem år nu.

Det började med att Anna MacDowall var medicinsk ledningsansvarig på ryggkirurgen. En brist som hon såg direkt var att det inte fanns några PM som kunde säkerställa att alla jobbade enligt samma rutiner. Anna MacDowall började skriva PM för precis allt.

24

De sju fundamenten enligt vårdprogrammet ERAS: 1. Information till patienten 2. PM – lathundar för hela vård förloppet måste finnas 3. En multidisciplinär approach – hela vårdteamet ska vara med 4. Ickeopioid multimodal analgetika 5. Tidig mobilisering, patienten ska upp och gå redan dagen efter operation 6. Trygg hemgång från sjukhuset 7. Data och utvärdering

Morfin som standard

När PM:et om smärtlindring skulle skrivas blev det tydligt att man rutinmässigt gjorde något som ingen riktigt ville stå för.

– Normalpatienter fick Alvedon som grund och sedan långtidsverkande Oxycodon depot 10 mg x 2, med tillägg av korttidsverkande Oxynorm vid behov. Äldre patienter fick halva dosen Oxikodon. Det var alltså så vi gjorde, men när vi såg det nedskrivet ställde vi oss frågan: ”kan vi verkligen stå bakom det?”.

Nej, det kunde de inte och Peter Försth, som är Anna MacDowalls chef på sektionen för ryggkirurgi, gav henne i uppgift att som medicinskt ledningsansvarig gå djupare i frågan.

– Eftersom jag också forskar tog jag mig an uppgiften med forskarögon. Jag började med en artikelsökning i PubMed och det var då jag stötte på ERAS-modellen. Innan dess hade jag aldrig hört talas om den, berättar Anna MacDowall.

När hon hade sammanställt sina fynd kunde hon presentera, inte bara en ny FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/22

Verktyg för att implementera ett nytt vårdprogram • • • • • •

•

Lättast att implementera på en sektion i taget.

Ett team på runt 10 läkare är lagom.

Chefen för kliniken måste vara drivande och tillsätta en projektledare.

Projektledaren är spindeln i nätet och har övergripande operativt ansvar.

Om det finns bakåtsträvare i teamet som sätter sig på tvären kommer man få problem.

Nyckeln är att skriva PM på precis hela vårdförloppet, vilket projektledaren bör vara ansvarig för att göra. Glöm inte PM med patientinfo.

Glöm ingen i teamet, få med alla, från sjuksköterskor, fysioterapeuter, anestesiologer, kirurger, administrativ personal och koordinatorer – och inte minst patienten!

Vårdtiden kunde kortas betydligt för patienter som genomgått tre olika ingrepp när ERAS infördes. ALIF = anterolateral interbody fusion = främre fusionskirurgi. ACDF = anterior discectomy and fusion = främre dekompression och fusion. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30933923/

Vårdprogrammet ERAS blev ett svar på följande utmaningar för ryggsektionen i Uppsala: • • •

Färre vårdplatser och växande vårdköer Oönskad opioidanvändning vid operation och postoperativt Behov av en snabbare återhämtning (samt minskad morbiditet) och ett bättre mående hos patienten Anna MacDowall

strategi för smärtstillning utan opioider, utan ett helt nytt vårdprogram. Alla i teamet ställde sig positiva till förslaget.

– På en universitetsklinik har man respekt för forskning och den som fördjupat sig i ett ämne lyssnar man på, säger hon.

Här betonar Anna MacDowall vikten av att alla professioner (och patienten) involveras. Om det spretar här så får man inte det samordnade omhändertagandet.

– Jag skapade en pärm på avdelningen och eftersom jag var med under flera års tid kunde jag hela tiden introducera nya rondande läkare för vårt vårdförlopp. Jag har även föreläst på utbildningen Spine academy som utbildar ST-läkare och nyblivna ortopeder som vill bli ryggkirurger, liksom på webinars såsom AOSpine webinar. Jag känner att jag har nått ut och spridit konceptet.

Ett vårdprogram med snart 30 år på nacken

ERAS-programmet formades från början kring bypassoperationer. Det var R.M. FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/22

Engelman som skrev om det första gången, 1994. År 1997 dök ERAS upp i The Lancet när Henrik Kehlet, Rikshospitalet i Danmark, skrev om en multimodal approach till postoperativ rehabilitering.

Han tog avstamp i problemet att om patienten inte kommer på fötter kan hen inte komma hem, vilket är negativt både för patienten och för ekonomin.

Det ökade antalet höftprotes- och knäprotesoperationer var egentligen det som skyndade på utvecklingen och användningen av ERAS som vårdprogram. Det var nödvändigt att korta vårdtiderna betydligt för att kunna operera fler patienter, men inte på bekostnad av deras välmående.

Idag är ERAS både erkänt och spritt över hela världen. Det är ett tryggt vårdprogram som det finns gott om forskning och evidens kring.

Vårdmodellen har visat sig vara komplikationsfri och vårdtiderna har kortats betydligt. En fransk studie visar att vårdtiden för patienter som genomgått främre cervikal discektomi och fusion (ACDF)

kortades från 3 till 1 dag när ERAS infördes. Vårdtiden för ingreppet Spinal fusion kortades från 6,7 till 4,8 dagar. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30933923/ Dessutom har man inom höft- och knäproteskirurgin reducerat dödligheten ända upp till 2 år efter kirurgi sedan ERAS införts som vårdprogram. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23368747/

Trygg ”fast track”

ERAS är alltså en modell för fast tracksurgery, men som Anna MacDowall påpekar utvecklades den inte primärt för att förkorta vårdtiden, utan för att ge patienten en smärtfri och riskfri operation med ökad livskvalitet så fort som möjligt.

Motståndarna har dock funnits. Det finns många myter kopplat till postoperativt omhändertagande efter kirurgi.

Några exempel är att sängvila ska skydda patienten, att man systematiskt bör lägga dränage, eller använda hård halskrage efter operation. Allt detta binder patienten vid sängen, vilket är negativt 25

TEMA: BLOCKADER OCH SMÄRTLINDRING

Omhändertagande enligt ERAS Före operationen: • Förbered patienten väl med information om vad som kommer att hända.

• Rökning och alkohol måste uteslutas.

• Ett albuminprov visar nutritionsstatus.

• Medicinerna måste optimeras innan operation – ett högt blodtryck måste till exempel vara under kontroll.

• Kolla av andra diagnoser – en reumatisk patient som är mitt inne i ett skov ska till exempel inte opereras.

Operationsdagen: • Se till att kolhydratladda patienten innan operation.

• Var noga med att patienten sköter tarmen. Förstoppning kan utveckla sig till tarmvred vilket måste undvikas till varje pris.

Under operationen: • Sövning: Jobba så långt det går med lättare sövning – gaser och läkemedel som går ur kroppen på några timmar.

• Blödning: Se till att patienten blöder så lite som möjligt, jobba med små friläggningar. Ju större sår och mjukdelsfriläggning desto mer energi krävs av kroppen för att läka i efterhand.

Sätt inget dränage, blodstilla istället såret med brännpincett eller med läkemedel. Det ska vara torrt när såret sluts.

Postoperativt: • Lås inte patienten vid dränage, kragar och korsetter. Det hämmar en snabb återhämtning.

• In med mat och dryck så fort som möjligt, här behövs energi för att rehabiliteringen ska kunna komma igång.

• Redan dagen efter ska patienten upp och gå, och då måste sjukgymnasten finnas på plats.

• Förbokade röntgentider på morgonen bidrar till ett bra flöde där patienten snabbt kan gå hem efter ronden.

• Undvik morfin i smärtstillande syfte. Kroppen blir slapp och slö i allt från tarmrörelser till andning. Det främjar inte en snabb återhämtning.

26

En klassisk ortopedfråga Med stöd i en studie från 1980-talet tror många läkare att skelettläkningen blir sämre när man ger NSAID-preparat. Det finns färska studier som visar att det är helt riskfritt att ge NSAID i upp till sju dagar. Ingen försämrad benläkning har kunnat påvisas under den korta tiden. https://link.springer.com/ article/10.1007/ s00586-017-5021-y

för återhämtningen. Och det som allra mest påverkar återhämtningen i negativ riktning har visat sig vara smärtstillning med morfinpreparat.

– Det finns ingen evidens för att morfin ger den bästa smärtlindringen.

Anledningen till att det systematiskt används är för att man bara känner till morfin som smärtlindring. Man behöver lära sig nytt – om man inte lyfter blicken så fastnar man i gamla vanor, säger Anna MacDowall.

Morfin har få uppsidor

Det är sedan länge känt hur pass vanebildande och beroendeframkallande morfin är, något som media skrivit mycket om kopplat till kirurgi. Inte lika ofta pratar man om den negativa inverkan preparatet har på patientens återhämtning.

– Det är ett neråttjack som gör dig hög och lugn, men som samtidigt gör dig ovillig att kliva ur sängen. Man känner sig svag i armar och ben och vill helt enkelt inte röra på sig. Detta motarbetar en tidig rehabilitering, enligt Anna MacDowall.

Att sedan morfinpreparat skrivs ut rutinmässigt till patienter under 2-3 veckor postoperativt kan i vissa fall få förödande konsekvenser. Redan efter den korta tiden följer i regel ett par till tre dagars tuff avtändning, då patienten kan må oerhört dåligt och få ångest, hjärtklappning och panikkänslor. Därför har många patienter svårt att sluta med morfinpreparaten och tycker sig behöva mer utskrivet.

En morfinfri operation

När kroppen upplever smärta från exempelvis ett operationssår skickas smärtimpulser från nervtrådarna i så-

ret till ryggmärgen som vidarebefordrar smärtsignalen upp till hjärnan.

Det som händer i kroppen när opioider, exempelvis Oxikodon, sätts in vid operation, är att smärtan når hjärnan med oförändrad kraft. Dock drogar morfinet ner hjärnan så pass att patienten inte bryr sig om smärtan.

Alternativet är att stoppa smärtsignalen från såret innan den nått hjärnan.

Alvedon och NSAID står för fundamentet i den postoperativa smärtlindringen. Tillsammans med de övriga preparaten attackeras smärtan från flera håll med olika mekanismer vilket gör att dosen på varje enskilt läkemedel kan hållas nere, vilket är fördelaktigt ur biverkningssynpunkt.

Gabapentin, en sedan länge använd epilepsimedicin som lugnar ner nervsignalerna. Man insåg så småningom att läkemedlet också hjälper mot nociseptiv smärta, eftersom den dämpar smärtsignalen från såret.

Amitriptylin, en serotoninåterupptagshämmare som togs fram som ett antidepressivt läkemedel men som visade sig ha bättre smärtlindrande än antidepressiva egenskaper. Eftersom serotonin signalerar smärta har läkemedlet även god effekt som smärtstillning vid och efter operation. Även här påverkas smärtan via dämpning av nervöverföring från såret. Det är alltså ingen drog för hjärnan och därför är amitriptylin varken narkotikaklassat eller beroendeframkallande. Patienten riskerar dessutom inte att bli tillvand med dosen.

Dessa två preparat är kända för sina effekterBild vid1b. neurogen smärta men kan även Flexibel plattfot preoperativt. användas vid nociceptiv och nociplastisk FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/22

Smärtlindringspaket som används vid kirurgi på ryggsektionen i Uppsala Friska patienter under 65 år

Viktigt!

Det morfinfria smärtlindringspaketet som vi berättar om här i artikeln är bara avsett för patienter som genomgår kirurgi. Det är INTE skapat för några andra sammanhang. Paketet går att lägga till som en läkemedelslista, men bör endast användas av opererande kirurg på friska patienter – och i kombination med övriga pelare i vårdprogrammet ERAS.

På operationsdagen: • Ingen urinkateter sätts för operationen under 2 timmar • Operationer utan långverkande morfin • Lokalbedövning i såret • Betametason 8 mg • Tranexamsyra 0,1 mg/kg • Analgesica: Paracetamol 1g x 4 Gabapentin 300 mg Amitriptylin 25 mg Dag 1, postoperativt: • Betametason 8 mg • Paracetamol 1 g x 4 • Etoricoxib 120 mg x 1 • Omeprazol 20 mg x 1 • Gabapentin 300 mg x 3 • Amitriptylin 25 mg, vid sänggåendet

(kronisk) smärta.

Ropivakain, ett lokalbedövningsmedel som sprutas i såret vid operationstillfället och som verkar i upp till 12 timmar. På så vis känner patienten inte av sårsmärtan under de första 12 timmarna och här kommer det riktigt kluriga in i bilden: Om kroppen inte känner smärta första dygnet så förstår den inte vad som har hänt. Man har lurat kroppen, så när lokalbedövningen försvinner efter 12 timmar, har det gått för lång tid för att kroppen ska koppla på smärtsignalerna på samma sätt och smärtan blir inte lika kraftig – Om du sätter in en tuff smärtlindring på en gång kan du sluta med smärtmedicinerna snabbare. Man lurar kroppen som inte riktigt förstår vad som har hänt, säger Anna MacDowall.

Betametason med sin antiinflammatoriska verkan står för den effektivaste smärtlindringen men har många farliga biverkningar och får därför endast ges en mycket kort tid. Patienterna får endast Betametason under vårdtiden och max 2 dygn. https://pubmed.ncbi.nlm. nih.gov/28655354/

Äldre och sköra patienter

Det morfinfria smärtstillningspaketet som beskrivis här i artikeln gäller för friska patienter under 65 år. Patienter som är äldre, speciellt kvinnor, och som har någon av följande diagnoser får inte ges samma doser.

• Hjärtkärlsjukdom • Osteoporos • Använder blodförtunnande läkemedel • Har sviktande njurfunktion • Bipolär sjukdom FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/22

Detta eftersom NSAID kan vara farligt vid leversvikt, njursvikt och hjärtsvikt.

Gabapentin kan ge yrsel och illamående.

Amitriptylin kan vara farligt för hjärtat vid samtidig hjärtrytmrubbning såsom t ex förmaksflimmer.

Sluta aldrig tänka själv!

– Det är viktigt att förstå att dessa läkemedel är väldigt kraftfulla. Man får aldrig sluta tänka själv, utan måste se till hela individen och i vissa fall göra modifikationer. Varje patient är en individ med sina sjukdomar, säger Anna MacDowall.

Hon påpekar även att man ska vara medveten om att kortison på lång sikt har stora och allvarliga biverkningar.

– Därför ger vi det bara tills patienten går hem – inte mer än 1,5 dygn. Det är inget de ska ta själva, utan vi ger en hög dos medan patienten är på sjukhus och sedan inget mer. Då undviker man farliga biverkning, säger hon.

Patienter som lider av bipolär sjukdom ska dessutom inte sättas in på kortisonpreparat eftersom det kan framkalla ett maniskt skov.

Slutligen höjer Anna MacDowall ett varningens finger kring patienter med diabetes, eftersom kortison ger högt blodsocker.

Äldre och sköra patienter På operationsdagen: • Ingen urinkateter sätts för operationen under 2 timmar • Operationer utan långverkande morfin • Lokalbedövning i såret • Betametason 8 mg eller 0,1 mg/kg • Tranexamsyra 0,1 mg/kg • Analgesica: Paracetamol 1g x 4 Gabapentin 100 mg Amitriptylin 10 mg Dag 1, postoperativt: • Betametason 8 mg • Paracetamol 1 g x 4 • Etoricoxib 60 mg x 1 • Omeprazol 20 mg x 1 • Gabapentin 100 mg x 3 • Amitriptylin 10 mg, vid sänggåendet

Slutligen

Ryggortopederna i Uppsala känner sig trygga med att jobba enligt ERAS. Idag producerar de betydligt mer vård än innan modellen introducerades – med ett ökat välmående och en lägre morbitiet bland patienterna. En win-win helt enkelt.

Linda Linnskog Rudh Redaktionschef Fotkirurgisk Tidskrift 27

RIKSFOT

Uppdatering Riksfot

De två senaste åren har vi alla kämpat med pandemin och dess effekter. Den elektiva kirurgin har gått på sparlåga och så även registreringarna i våra kvalitetsregister. De privata Riksfotanslutna enheterna har jobbat på medan de offentliga periodvis inte opererat alls.

R

egistrerande enheter har förlorat sina avtal och andra icke registrerande enheter har fått avtal avseende fot- och fotledskirurgi. Antalet registeringar har sedan registret startade ökat årligen, men under pandemi-åren har den förväntade fortsatta ökningen uteblivit. Antal registreringar under de senaste åren har varit 1799 (2016), 2919 (2017), 3865 (2018), 4692 (2019), 3689 (2020) och 4519 (2021). Vi ser en ökning från 2020 till 2021 och hoppas att vi med fler registrerande enheter under 2022 kommer närma oss ett ”första mål” med 5000 registreringar per år. (Bild ovan).

I februari kom beslutet om medelstilldelning för 2022. Vi hade ansökt om ökade medel för att kunna anställa en koordinator, vars huvudsakliga funktion skulle vara att öka anslutningsgraden och hjälpa enheter igång med registreringen.

Tyvärr fick vi inte igenom detta, utan istället besked om att vi måste förbättra vår anslutningsgrad för att överhuvudtaget få medel framöver och för att kunna kvarstå som ett nationellt kvalitetsregister.

Så här löd motiveringen för beslutet om medelstilldelningen: ”Registret Riksfot har viss relevans för god vård i ett nationellt perspektiv. Området kräver samordning men registret har svårt att bidra med detta på grund av låg anslutnings- och låg täckningsgrad. Det är problematiskt att flera regioner inte registrerar i registret. Registret bidrar till forskning och ny kunskap i låg utsträckning och redovisar inte resultatmått och processmått på förbättringar på nationell nivå. Registret kvarstår på certifieringsnivå 3 men uppfyller precis dessa kriterier. För att kvarstå som Nationellt Kvalitetsregister måste omfattande utveckling genomföras under 2022”.

Att beskriva anslutningsgrad i Riksfot är komplext. I december 2021 var 66 enheter anslutna till registret, men 5 av dessa enheter utför inte längre fot- och fotledskirurgi vilket medför 61 aktiva enheter (anslutningsgrad 85%). Av de kvarvarande 61 enheterna är 8 enheter ej aktiva registrerare, utan är bara anslutna, vilket innebär 53 aktiva enheter som registrerar eller har registrerat (74% registrerande). Av de 53 enheterna har 10 stycken ej gjort några registreringar under 2021, vilket innebär 28

att enbart 43 av de 61 anslutna enheterna är aktiva registrerare (60% registrerande anslutna enheter).

Orsakerna till minskningen av aktivt registrerande enheter är flera, men de reducerade kirurgiska resurserna pga pandemin är säkert en av dessa. Utarbetade rutiner för registreringar har tappats bort och nu när den elektiva kirurgin fått utrymme igen har registerarbetet ej varit i fokus.

Under 2021 anslöt sig 9 nya enheter (Sportsmedicine Sabbatsberg, Sportsmed Gbg, Sportsmed Umeå, DBI Vård o Hälsa, Ljungby Växjö, Orthocenter Skåne, Nyköping, Stockholm fotkirurgklinik, Enköpings lasarett) vilket är glädjande och vi välkomnar dessa enheter till ”Riksfotfamiljen”. Ljungby-Växjö har börjat registrera under 2021 vilket medför att en av våra saknade regioner nu finns med som aktiva registrerare.

Sedan beskedet kom från SKR avseende medelstilldelningen har medlemmarna i styrgruppen intensifierat sitt arbete med att öka anslutningsgraden i Riksfot. Vi har återigen kontaktat vissa specifika enheter som ej ”fått” eller ”velat” registrera, men också nya enheter som ej kommit igång med registreringar. Vi kommer specifikt fokusera på Region Jämtland, Västernorrland, Värmland och Sörmland och de stora offentliga sjukhusen i Region Stockholm. Vi hoppas nu att vi kommer lyckas öka anslutningsgraden så vi kan vara kvar som register och fortsätta bidra till fotkirurgins utveckling och status i Sverige.

Att hantera PROMs är inte en enkel uppgift, men mycket viktig. För att kunna utvärdera resultat av kirurgi vill vi ju inte bara titta på reoperationer och komplikationer. Viktigare är ju patientens upplevelse av hur operationen lyckats och om de upplever förbättring från före till efter operationen. Genom att de fyller i frågeformulär direkt före operationen och sedan 1 och 2 år efter operationen kan man utvärdera just detta. Om inte dessa frågeformulär på något sätt distribueras till patienterna före operationen vet vi ju inte mycket om resultatet och då är all annan information självklart mindre användbar. Min ambition är att anordna en tävling, där den enhet som bättrat sig mest i att fylla i prePROMs kommer erhålla ett pris. Jag hoppas kunna komma med ett styrgruppsförankrat förslag till årsmötet i maj, FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/22

APTUS® SpeedTip ® CCS and headedCCS 2.2 – 7.0

där också data från årsrapporten kommer att presenteras.

I motiveringen till medelstilldelning skrev SKR att registret i låg utsträckning bidrar till forskning och ny kunskap. Det finns mycket data man kan få ut från registret, så vi i styrgruppen välkomnar alla typer av studier där registret används. I nuläget pågår ett hallux valgusprojekt och ett doktorandarbete om plattfothet. Ett projekt om fotledsinstabilitet och peroneusseneproblematik med Riksfotdata är i planeringsstadiet och vi planerar också att ta fram MIC-värden för EQ-5D med hjälp av registret.

Två studier avseende hallux rigidus publicerades 2021: • Patient-reported outcomes of joint-preserving surgery for moderate hallux rigidus: a 1-year follow-up of 296 patients from Swefoot • Hallux rigidus - Osteoarthritis of the first MTP-joint.

Surgical and patient-reported results from Swefoot.

Under senaste åren har mycket arbete lagts på att ta fram en bra statistikvisning. En annan nyhet som snart kommer att lanseras är att det kommer finnas rekommenderade ICD10 koder för diagnoser och KVÅ-koder för åtgärder i anslutning till registreringen. Genom att få en mer enhetlig klassificering kommer vi på sikt lättare ta fram data för att kunna jämföra och utvärdera de olika diagnoserna och kirurgiska åtgärderna nationellt men också på de enskilda vårdenheterna.

www.anatomica.se

medartis.com

Promote and protect bone healing - Get it right the first time!

CERAMENT® G with Gentamicin CERAMENT® V with Vancomycin CERAMENT® BONE VOID FILLER

Learn more

Maria Cöster Docent Registerhållare Riksfot FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/22

www.bonesupport.com 29

RIKSFOT

Statistikvisningen

operationsregistreringar med besvarade prePROM. Om man studerar svarsfrekvensen över tid (2017-2021) ses en tråkig trend med alltmer minskat registrerande av prePROM.

Den interaktiva statistikvisningen har under en tid varit tillgänglig för fem utvalda diagnoser. Efter ett intensivt arbete under hösten 2021 är den nu komplett med alla Riksfots 16 diagnoser inkluderade. Statistikvisningen är indelad i 5 rubriker. För samtliga rubriker kan data visas för riket, regioner eller enheter. Det är också möjligt att välja vilka år som ska redovisas.

1. Andel svar på frågor om operationer

Här visas hur många (%) som svarat på olika variabler som till exempel operationstid, omoperation eller grad av felställning vid plattfot. Det ger en bild av hur tillförlitliga eller valida data är.

Variabeln omoperationer finns för alla diagnoser och har besvarats av nästan alla (93-99%) över hela landet. Den är därför ett bra mått på hur många operationer som faktiskt gjorts av varje diagnos.

3. Patientkaraktäristika

Här redovisas komorbiditet, rökning, BMI, ålder och kön.

Intressant att se att Norrbotten har de äldsta patienterna i landet medan grannregionen Västerbotten har de yngsta.

2 Andel operationer där Prom-svar kommit in

Såväl pre- som postPROM, samt både och, kan väljas. Eftersom Prom är registrets huvudsakliga resultatmått är det viktigt att andelen Prom-svar är högt.

Här ser man en stor skillnad mellan regionerna i andelen 30

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/22

4. Operationsdata

Under denna rubrik beskrivs data från operationsregistreringen. Några betydelsefulla variabler har valts ut för varje diagnos. Variabeldata redovisas i såväl diagram som tabeller.

Till varje diagram finns en beskrivning av variabeln samt en redovisning av hur urvalet skett.

För Morton kan man välja variabeln Operationssnitt. Det är stor skillnad över landet när det gäller plantart eller dorsalt snitt. Vad vi vet blir resultatet lika bra oavsett snitt. Så likvärdig vård över landet gäller – men lika är den inte. Nationella rekommendationer saknas ofta eller är inte så entydiga, men man kunde kanske tänka sig att det inom en huvudman skulle finnas en behandlingspolicy. Men sannolikt är det nog så att även inom en enskild enhet utförs ett ingrepp med olika tekniker beroende på operatörens personliga kompetens och preferens.

Dictus Hip Det optimala hjälpmedlet för de med försvagad benmuskulatur.

 Ger brukaren kraft åt benet i svingfasen och därmed en bättre gång.

 Ger direkt återkoppling om resultat.  Kan användas över vanliga kläder eller under löst sittande kläder.

 Kan användas på ena eller båda benen och är universal.

För Cavovarus kan man titta på variabeln Osteotomimetod bakfot. Om man väljer ut de tre regioner som gjort flest operationer ser man rätt stor spridning i valet av operationsteknik.

www.erimed.se

order@erimed.se, +46 (0)8 449 56 50

Foot locking system Best price performance.

Väljer man två enheter inom samma privata huvudman finner man samma diskrepans i metodval.

Herbert Screw Stainless Steel 316L Finns i rostfritt och Titan

Herbert

Screw

16L Bäringen AB www.baringen.se s Steel 3 Stainles

Pris

Längd

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/22

ummer Artikeln

10mm 12mm

31

19 1 1

5. PROM

Med resultatmått mäter man hur det har gått för patienterna. I Riksfot är PROM det enda resultatmåttet. Både pre- och 1 års postoperativa data redovisas. Man kan välja att redovisa SEFAS och EQ-5D men också andra mått som nöjdhet med operationen eller med fotens utseende. Som en interaktiv del kan man välja att undergruppera data för 2 variabler.

Man kan till exempel studera hur resultatet blir för olika operationsmetoder vid HV om man tar hänsyn till deformitetsgrad. En enskild enhet kan analysera sina data.

När antalet ingrepp är få, som vid Droppfot till exempel, kan en redovisning på enhetsnivå bli meningslös. Då kan man jämföra på regionnivå med till exempel Riket.

Ett problem med redovisningen av data under rubriken PROM är bortfallet av PROM-svar. För hela Riksfot är bortfallet 63% (37% av patienterna har besvarat både pre- och postPROM). Om man tittar på resultatet av Hallux valgus-kirurgi, utvärderat enligt klinisk relevant förbättring, är bortfallet 65% för Skåne och hela 85% för Stockholm. Med så stort bortfall är tillförlitligheten av data låg. Dessutom gör skillnaden i bortfallets storlek att det är svårt att jämföra regionerna. Det kan tyckas som om Skåne har fler patienter som försämrats. Om man exkluderar bortfallet, via ett kryss i rutan upp till vänster, redovisas bara patienter som har besvarat postPROM. Grupperna blir då mer jämförbara och då ser man att resultatet är det omvända.

En annan sak att hålla ögonen på är hur urvalet av patienter är gjort. I de flesta diagram är omoperationer exkluderade. Ibland har den efterfrågade variabeln lagts till i registret först på senare år och då reduceras antalet ytterligare om man valt redovisning över alla år. I texten nedanför diagrammen står hur urvalet är gjort.

Det finns ingen manual för statistikvisningen, vilket heller inte är nödvändigt. Det är enkelt att förstå hur man ska välja både diagnoser och variabler. Man kan jämföra sin egen enhet med andra enheter, regioner eller med Riket. Eller bara studera vad man har gjort på den egna enheten. Möjligheterna är närmast oändliga när nästan hela Riksfots databas är tillgänglig för beskådande.

Fredrik Montgomery Docent Fd registerhållare Riksfot 32

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/22

Bild 1. Två exempel på operationssår efter elektiv fotkirurgi där sköterskemottagningen valt att följa patienten med extra omläggningar utan att läkare varit direkt involverad (bilder tagna av Zehra Numanspahic med patients godkännande).

Postoperativa infektioner efter fotkirurgi – ett kvalitetsarbete

Bakgrund och syfte

Postoperativa infektioner är ett ständigt närvarande hot vid alla typer av kirurgi, orsakar lidande för patienten och kan leda till såväl ökad morbiditet som mortalitet.1 Djupa infektioner som kräver reoperation är särskilt fruktade, då detta bör betraktas som en allvarlig komplikation, men även enklare sårläkningsproblem leder snabbt till en ökad användning av resurser.2 På vår klinik opereras patienter såväl akut som elektivt under flertalet fotortopediska diagnoser, på den elektiva sidan medverkar vi i Riksfot3 och på traumasidan registrerar vi i frakturregistret.4 I huvudsak utförs akuta operationer på centralsjukhuset i Kristianstad och elektiva operationer på sjukhuset i Hässleholm. Under tiden för detta kvalitetsarbete skedde också ett fåtal operationer på Ystad lasarett.

Vi följer själva upp den överväldigande majoriteten av patienterna på mottagningen vad gäller eventuell omgipsning, suturtagning, röntgen och klinisk kontroll istället för att remittera patienterna till primärvården. Detta gör att vi har god möjlighet att kontrollera postoperativt status.

Specialisterna på vår kliniks fotsektion uppfattar att varken sårproblem eller djupa infektioner är ett problem – men ingen vet. Efter att ha pratat med de sköterskor som oftast ser våra elektiva patienter på sårmottagning ges dock en annan bild, där vår patientgrupp istället uppfattas som ”strulig”! Efter sökning i databaser verkar det heller inte finnas publicerat många större studier som tittar på det.

Inom ramen för mitt kvalitetsarbete under ST-utbildningen har jag därför tittat på hur det ser ut på kliniken med sårproblem och djupa infektioner efter fotkirurgi. Finns det någon skillnad mellan gruppen som opererats på grund av trauma och grupFOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/22

pen som opererats under elektiv diagnos? Hur många har fått antibiotika? Har odling tagits innan insättning av antibiotika och vad växte?

Förhoppningen är att våra data ska belysa en viktig aspekt av den postoperativa vården av vår patientgrupp och att ge andra fotsektioner i landet något att jämföra med om de inspireras till att göra en egen genomgång.

Material och metod

Genomgången utformades som en retrospektiv kohortstudie där patienter opererade på kliniken under fotortopedisk diagnos under kalenderåret 2019 inkluderades. Datainsamling skedde för baslinjevariablerna ålder, kön, operatör, primär och sekundär diagnoskod, primär och sekundär operationskod, operationstid samt vårdtid. Samtliga variabler hämtades ur OrtReg. Utfallsmått var fördröjd sårläkning, sårkomplikation, djup infektion, antibiotikabehandling, odling tagen samt eventuellt agens.

Med fördröjd sårläkning menas sår som krävt extra uppföljning på sköterskemottagningen med omläggningar. Med sårkomplikation menas att det krävts antibiotikabehandling med eller utan odling. Med djup infektion menas osteit eller infektion som krävt operation för sårrevision eller annan reoperativ åtgärd.

Studien utfördes med genomgång av journaler och inskannade dokument vilket riskerar att påverka den personliga integriteten.

Studien är en retrospektiv observationsstudie utan intervention och kommer inte att ha påverkat patientens vård. Uppgifterna behandlas enligt gällande regelverk och etiska föreskrifter. All data hanteras konfidentiellt och lagras i en lösenordskyddad databas i Excel.

33

Resultat

Totalt inkluderades 772 patienter med en medelålder av 54 år. 63% av patienterna var kvinnor. Materialet omfattar både traumadiagnoser (S- och T-diagnoser) och elektiva diagnoser. Alla berör fot och/ eller fotled. 68 patienter opererades i Ystad.

Sett till hela materialet uppvisade 5% fördröjd sårläkning, 8% sårkomplikation och 3% djup infektion. Fördelning mellan elektiva diagnoser och traumadiagnoser (Soch T-diagnoser), se tabell 1.

För att fördjupa genomgången delades den elektiva gruppen in i enskilda diagnoser. De fotledsproteser som opererats på kliniken under inklusionstiden återfinns under diagnosen ”artros”. Den undergrupp som i tabell 2 benämns ”Övrigt” innefattar flertalet diagnoser med bara någon enstaka patient opererad och redovisas därför tillsammans.

11% av patienterna behandlades med antibiotika per- eller postoperativt. Samtliga patienter som uppvisade sårkomplikation eller djup infektion behandlades med antibiotika. Av dessa föregicks insatt behandling av sårodling (ibland också blododling) i 87% av fallen.

Vanligaste resultat på odlingarna var staphylococcus aureus, hudflora och ingen växt, men en uppsjö av agens går att hitta (diagram 1). I en del fall förekom också multipla agens.

Diskussion

Sammanfattningsvis fann man alltså att av våra patienter opererade under fotortopedisk diagnos 2019 fick 17% någon form av sårläkningsproblem. Detta är en betydligt högre siffra än vad vi förväntat oss att finna och befäster väl snarast sköterskebilden av en ”strulig” patientgrupp.

Värt att notera är dock att en grupp som sticker ut gällande de djupa infektionerna är de som opererats under T-diagnos. Här ingår patienter som efter traumaoperation fått djup infektion som krävt till exempel borttagande av osteosyntesmaterial och det är därför inte överraskande att man här finner positiva odlingar och mer omfattande åtgärder.

Traumapatienterna kan också antas vara mer oselekterade än det elektiva patientmaterialet och inte heller optimerade på samma sätt. I traumagruppen är det vanligt att antibiotikaprofylax i endosregim använts vid operationen och vi har diskuterat att utvidga till flerdosregim.

Det vetenskapliga stödet ter sig dock svagt.5 Om vi då koncentrerar oss på de elektiva patienterna är det 14% som drabbats av något sårläkningsproblem.

Uppgifterna har diskuterats på kliniken 34

Antal

Fördröjd sårläkning

Sårkomplikation

Djup infektion

Totalt

772

5%

8%

3%

Elektivt

486

5%

8%

1%

Trauma

286

6%

8%

7%

Tabell 1. Fördelning mellan elektiva diagnoser och traumadiagnoser. Siffror i procent.

Antal

Ffördröjd sårläkning

Sårkomplikation

Djup infektion

Hallux valgus

148

1

15

0

Hallux rigidus

49

2

3

0

Andra deformiteter i stortå

1

1

0

0

Hammartå

81

7

5

1

Andra tådeformiteter

24

2

0

1

Artros

56

0

7

1

Förvärvad plattfot

20

3

1

0

Förvärvad klofot eller klubbfot

8

1

0

0

Förvärvad droppfot

3

0

0

0

Ganglion

20

0

3

0

Benign tumör i bindväv

15

0

2

0

Lesion av nervus plantaris

8

0

0

1

Akillestendinit

7

0

1

0

Ligamentär instabilitet

9

0

0

0

Peroneustendinit

9

1

1

0

Övrigt

28

6

0

0

S-diagnoser

183

14

21

7

T-diagnoser

103

4

3

14

Totalt

772

42

62

25

Tabell 2. Utfall för respektive diagnos. Siffror i antal.

Diagram 1. Fördelning av odlingssvar.

Agens Strep grupp B Strep anginosa KNS S epidermidis E hermannii Strep equi Faecal flora E coli Pseudomonas Pasteurella multocida S lugdunensis Enterococcus faecalis Proteus mirabilis Enterobacter Ingen växt Hudflora S aureus 0

5

10

15

20

25

30

35

Diagram 1. Fördelning av odlingssvar. Siffror i antal.

Diskussion

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/22

Sammanfattningsvis fann man alltså att av våra patienter opererade under fotortopedisk

EPISEALER® TALUS och en faktor som identifierats är vår uppföljningsrutin. Våra sköterskor ser alla våra patienter och tar hand om majoriteten av fördröjd sårläkning utan direkt inblandning av ansvarig operatör.

De är väldigt måna om våra patienter och tar gärna tillbaka dem för extra kontroller med omläggningar, vilket påverkar utfallet av genomgången.

I de fall där antibiotikabehandling initierats utan föregående odling ses i nästan alla fall att ordinerande läkare är någon annan än patientansvarig läkare, ofta en husjour.

En av de mer omfattande elektiva operationer som utförs på klinikens fotsektion är fotledsproteser vid fotledsartros. 2019 var de nio stycken till antalet. Bland dessa återfinns i materialet två med sårkomplikation och en djup infektion. Procentuellt blir det ganska stora siffror, men sannolikt är det totala antalet för litet för att kunna dra några säkra slutsatser. För att få en tydligare bild skulle genomgången behöva utvidgas så att fler patienter inkluderas över längre tid.

Genomgången begränsas av det faktum att den är retrospektiv och att även fast den stora majoriteten av patienterna följts upp på vår mottagning kan några fall ha missats. För de diagnoser där bara ett fåtal patienter opererats är det svårt att dra säkra slutsatser och för dessa skulle inklusionsperioden behöva utökas.

De definitioner som använts för fördröjd sårläkning, sårkomplikation och djup infektion är inte fast vedertagna. För att genomföra större, jämförande studier behöver begreppen vara tydligt definierade.

För framtiden kommer vi att arbeta fram rutiner för att ytterligare skärpa handläggningen och arbeta aktivt för att minska de postoperativa infektionerna efter fotkirurgi. En målsättning är också att samtliga antibiotikabehandlingar ska ha föregåtts av odling.

The patient specific implant Episealer® Talus aims to treat osteochondral defects on the talus bone in the ankle. By using advanced 3D imaging technology, each Episealer® implant is customised to restore the patient’s anatomy, preserving surrounding healthy tissue and the native joint kinematics.

MR/CT images are used to create a virtual 3D model included in a pre-operative Damage Marking Report.

The Episealer® is made of a cobaltchrome alloy. The part that is countersunk in the bone and cartilage is covered with a titanium undercoating and a hydroxyapatite outer coating, ensuring a quick and lasting fixation to the bone.

Episurf Medical AB © Episurf 2022

REFERENSER 1. Fernández AH, Monge V, Garcinuño MA. (2001). Surgical antibiotic prophylaxis: effect in postoperative infections. Eur J Epidemiol. 17(4) ss 369-74. doi: 10.1023/a:1012794330908.

2. Modha, M., Morriss-Roberts, C., Smither, M., Larholt, J., & Reilly, I. (2018). Antibiotic prophylaxis in foot and ankle surgery: a systematic review of the literature. Journal of foot and ankle research. 11(61). doi: org/10.1186/s13047-018-0303-0 3. Riksfot (2020). Årsrapport Riksfot 2020. https://registercentrum.blob.core.windows.net/fot/r/Riksfot-arsrapport-2020-rkgnHBslmt.pdf 4. Svenska frakturregistret (2020). Svenska Frakturregistret Årsrapport 2020. https://registercentrum.blob.core.windows.net/ sfr/r/VGR_SFR_-rsrapport-2020-SE-DIGITAL-uppslag-B1xBpRe6q_.pdf 5. Frank, Matt MD; Francis, Jeffrey BS; Bender, Mark DC; Roberts, Michael BS; Watson, David MD; Shah, Anjan MD; Maxson, Ben DO; Infante, Anthony DO; Sanders, Roy MD; Mir, Hassan R. MD, MBA, FACS. (2019 Dec). Multidose prophylactic IV antibiotics do not lower the risk of surgical site infection for isolated closed ankle fractures. OTA International. 2(4) ss 35. doi: 10.1097/OI9.0000000000000035

info@episurf.com +46 (0)8 612 00 20 www.episurf.com Episealer® is not available for sale in the United States.

Precision Made Simple.

Introducing:

Hall® MicroFree™

Cordless Small Bone Power System Cordless handpiece is designed to improve hand positioning and maneuverability.

• Well-balanced ergonomic handpieces are designed to perform comfortably in surgeons’ hands.

• Adjustable pencil grip designed for precise cutting.

•

Engineered specifically for small joint procedures.

TruShot™ with Y-Knot® All-In-One Soft Tissue Fixation System and MicroFree™ Cordless Small Bone Power System are designed to help simplify podiatry procedures for an easier day in the OR.

Introducing:

TruShot with Y-Knot ™

®

All-In-One Soft Tissue Fixation System Drill guide, drill bit and anchor are combined into one, easy-to-use delivery system designed to reduce the risk of misalignment during drilling and anchor insertion.

• Y-Knot® Shallow anchor requires only 10mm tunnel depth.

• Strong all-suture construct provides excellent fixation strength while leaving no hard anchors in the joint.

•

Louise Lindén ST-läkare VO Ortopedi SSNO Region Skåne FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/22

For more information email us at infoSe@conmed.com ©2019 CONMED Corporation. All rights reserved.

35

www.oped.de

Modern behandling av kärlsjukdomar VADOplex är en modern behandling av bl.a kroniska och akuta perifera ödem och svullna ben.

Till skillnad från stödstrumpor har VADOplex en kliniskt bevisad impulsteknik som imiterar de naturliga impulserna vid gång och ger en kontinuerlig normal belastning av foten.

Används med fördel vid:

LIMEDIC AB Box 3035 183 03 Täby Tfn +46(0)8 756 71 10 sivert.lodesjo@telia.com info@limedic.se

•

Sårläkning

•

Diabetesfot

•

Arteriella och venösa sjukdomar

Fördelar •

Högeffektiv DVT-profylax

•

Liten risk för biverkningar

•

Operation 1,7 dagar tidigare, och utskrivning 3,6 dagar tidigare

•

Signifikant färre komplikationer (mindre svullnad och mindre risk för kompartment-syndrom)

•

Förbättrad cirkulation, vilket ger bättre och snabbare sårläkning

För se reultat av studier som har gjorts på VADOplex, gå in på www.oped.de/produkte/ product-vadoplex och klicka på ”Studien”.

Där hittar du Clinical Review I och II.

Keeps you going.

STUDIER PÅ GÅNG

Studier på gång Redaktionen för Fotkirurgisk Tidskrift vill rapportera om de studier som pågår inom fotkirurgi i Sverige. Vi hoppas på detta sätt lyfta fram den forskning som finns – litet som stort – och inspirera till mer forskning och att vi börjar stötta varandra.

Alla pågående fotstudier i Sverige just nu Förvärvad vuxenplattfot Prospektiv icke-randomiserad studie Ledd av Martin Ålund, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Mölndal

Charcots sjukdom Prospektiv studie med polikliniska diabetespatienter Ledd av Jean Cassuto, Anestesikliniken, SU/Mölndal, Mölndal

CEFIX – Externfixation av calcaneusfrakturer Ledd av Mattias Callréus, SUS Malmö

DFOSS DroppFOtStudie Stroke Ledd av Maria Cöster, SUS Malmö

Utvärdering av underbensfunktion och biomekanik före och efter uttröttning hos patienter med akut hälseneruptur Ledd av Unnur Jónsdóttir, Roy Tranberg, Annelie Brorsson, Kristín Briem och Karin Grävare Silbernagel

Pronatos effekt på fotens funktion Ledd av Paul Lundgren och Vesa Koskela

EQ-5D data från 6 olika svenska ortopediska kvalitetsregister före och 1 år efter kirurgi Ledd av Maria Cöster, Ann Bremander och Anna Nilsdotter

Hallux valgus i ett svenskt nationellt perspektiv Ledd av Ann-Charlotte Söderpalm, Fredrik Montgomery och Maria Cöster

Effects on patient satisfaction and gait after loss of peroneus longus function Ledd av Anna Sprinchorn, G. Elmgren Frykberg, J. Karlsson, K. Michaëlsson

38

Skicka gärna info om pågående studier till: linda@lrop.se

Kirurgiska interventioner vid förvärvad plattfothet Förra året publicerade Fotkirurgisk tidskrift en längre artikel om förvärvad plattfothet, AAFD (adult acquired flatfoot deformity), och uppgav då prevalensen 12% hos personer i 20-årsåldern och 25% bland personer i 60-årsåldern.

T

illförlitliga prevalenssiffror för Sveriges befolkning har, till vår kännedom, dock inte publicerats. Etiologin är inte heller fullständigt klarlagd även om degeneration i tibialis posterior-senan, historiskt sett, tillräknats en viktig del i sjukdomsprogressionen. Det finns en mängd olika ingrepp som korrigerar plattfothet men vilka interventioner som utförs i Sverige idag, och i vilken utsträckning, är inte kartlagt. Denna brist på tillgänglig information kring AAFD i Sverige och dess kirurgiska behandlingsmetoder ligger till grund för vårt forskningsprojekt.

I projektets första delar analyserar vi data från det nationella kvalitetsregistret, Riksfot, och Socialstyrelsens nationella patientregister för att kartlägga prevalensen, patientpopulationens karaktäristika och vilka stadier (1-4) av AAFD som behandlas kirurgiskt. Vi beskriver även vilka ingrepp som utförs för de olika stadierna och var i Sverige operationerna utförs.

Hittills har vi funnit betydande skillnader mellan de olika fotkirurgiska klinikerna i Sverige gällande patientkaraktäristika och än mer avseende behandlingsstrategier.

Dessa skillnader skulle kunna indikera bristande evidens gällande vilka kirurgiska interventioner som ger bäst utfall och för vilket stadium de ska användas.

Vi planerar därmed fler studier som närmre undersöker just utfallet av dessa olika interventioner med hjälp av data från Riksfot. De utfallsmått vi ämnar använda är främst patientrapporterade utfallsmått som återfinns i Riksfot.

Slutligen planerar vi även en multicenter-RCT för patienter med AAFD-stadium IIA, där vi jämför medialiserande hälosteotomi med sinus tarsi-implantat. I vår första studie fann vi att hälosteotomi är det vanligaste kirurgiska ingreppet för behandling av AAFD i Sverige. Rehabiliteringstiden för detta ingrepp är dock lång och patienterna drabbas inte sällan av långvarig belastningssmärta. Sinus tarsi-implantat kan användas som ett alternativ till hälosteotomi och är ett mindre invasivt ingrepp som lämpar sig för stadium IIA eftersom det förutsätter att felställningen kan reponeras innan implantatet kan sättas in. Om sinus tarsi-implantat dessutom visar sig ge ett likvärdigt eller bättre resultat jämfört med hälosteotomi är detta något som bör användas mer i klinisk praxis.

Målet med vår forskning är att bidra till ökad kunskap om vilka interventioner som görs idag och vilka interventioner som ger bäst resultat för behandling av AAFD. Detta hoppas vi kunna ligga till grund för framtida nationella riktlinjer, en mer evidensbaserad fotkirurgisk praktik i Sverige samt en mer enhetlig och likvärdig vård.

Ida Osbeck Underläkare och doktorand Hässleholm FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/22

Hallux valgus – registerstudie av kirurgisk behandling i Sverige Hallux valgus är ett av de vanligaste tillstånden som hanteras inom fotkirurgin.

M

ed en prevalens om 23%, innebär det att många patienter kommer att bli med kirurgiskt åtgärdade över tid.

Sedan 2014, när det Svenska Fotregistret introducerades, har 9238 hallux valgus-operationer registerats fram till maj 2021. Detta har genererat en stor mängd information och utgör nu en fin bas för forskningsstudier.

I ett första steg att analysera detta material, kommer vi nu att försöka besvara frågor såsom: •

Vilka besvär är dominerande hos patienter som opereras i Sverige (PrePROMs)?

•

Vad karakteriserar patientgruppen?

•

Vilka är de vanligaste operationsmetoderna?

•

Hur påverkar graden av felställning valet av operationsmetod?

•

Hur ofta kombineras åtgärd på metatarsale I med akin-osteotomi?

•

Hur ofta skruvfixeras chevron-osteotomier och har graden av felställning betydelse för detta?

•

Hur ofta förekommer samtidig hammartå?

I nästa steg kommer utfallet av de olika kirurgiska åtgärderna att analyseras med hjälp av patienternas rapporter avseende funktion, smärta, övrig nöjdhet och livskvalitet (PostPROMs), där även betydelsen av olika faktorer såsom kön, BMI och graden av preoperativa besvär kommer att kunna utvärderas.

Ann-Charlott Söderpalm Överläkare, PhD GHP Orthocenter, Göteborg FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/22

The De Soutter Medical osteodrive™ is a versatile modular electric instrument system for small bone surgery. The handpieces are powered by a high performance, dual socket power supply providing greater surgical control and precision.

The De Soutter Medical osteodrive™ is a versatile modular electric instrument system for small by bone surgery. The handpieces are poweredDistributed by a high performance, dual socket power supply www.de-soutter.com Tel: 08-544 103 80 Email: order@linksweden.se providing greater surgical control and precision. www.linksweden.se LINK SWEDEN AB, Box 180, 184 22 Åkersberga, Sweden

Distributed by Tel: 08-544 103 80 Email: order@linksweden.se LINK SWEDEN AB, Box 180, 184 22 Åkersberga, Sweden

www.de-soutter.com www.linksweden.se

Besök oss gärna på webben!

www.linksweden.se

www.de-soutter.com

The De Soutter Medical osteodrive™ is a versatile modular electric instrument system for small bone surgery. The handpieces are powered by a high performance, dual socket power supply providing greater surgical control and precision.

www.de-soutter.com www.linksweden.se

Distributed by Tel: 08-544 103 80 Email: order@linksweden.se LINK SWEDEN AB, Box 180, 184 22 Åkersberga, Sweden

39

Bild på Helge Brandström

Förfrysning

– bråttom när det är allvar Djupa förfrysningsskador är ovanliga händelser som läkare ute på klinikerna i landet i regel bara stöter på någon eller ett par gånger under sin karriär. Det innebär att få hinner arbeta upp något större kunnande utifrån egen erfarenhet. Fotkirurgisk Tidkskrift har pratat med Helge Brandström som under 25 år har arbetat med nedkylnings- och förfrysningsskador och disputerat på ämnet.

H

elge Brandström har arbetat som överläkare i anestesi och intensivvård vid Norrlands universitetssjukhus i Umeå. Sedan en tid arbetar han som medicinskt ansvarig läkare åt Svenskt ambulansflyg. 2012 disputerade han med en avhandling om allmän nedkylning, samt lokala kylskador. Avhandlingen tog upp nedkylningsproblematikens koppling till autonoma funktioner och nervsystemet.

Vad händer i kroppen vid förfrysning?

Grundläggande är att förstå problematiken i hur kroppen försvarar sig genom att minska på blodförsörjning till händer, fingrar, fötter och tår när temperaturen sjunker i kroppen. Blodkärlen drar ihop sig och blodförsörjningen minskar till perifera delar av kroppen till förmån för centrala delar. Det är effekten av det som så småningom leder till kylskador.

• Omgivningstemperaturer som är lägre än 0°C leder till förfrysningsskador.

• Omgivningstemperaturer som är högre än 0°C kallas ”non freezing”-skador och ger upphov till kyl- och immobiliseringsskador.

När blodtillförseln minskar i en kroppsdel, sjunker temperaturen i huden och när den har sjunkit till -3 till -4°C, inträder den djupa kylskadan. Fram tills dess har det varit en ytlig kylskada. Vid det här laget är blodflödet till kroppsdelen extremt långsamt, på kapillärnivå. Här börjar iskristaller bildas mellan cellerna vilket resulterar i att det osmotiska trycket blir högre och bidrar till att vätska dras ut ur cellerna som börjar skrumpna och dö.

När det inträffar på insidan av kapillärerna uppfattar hjärnan det som sår i kroppsdelen och skickar dit trombocyter för att täppa till det upplevda blodflödet.

Dessvärre ger ett långsamt blodflöde 40

och trombocyter upphov till mikrotromboser – blodproppar i de mindre blodkärlen.

Cellerna har inget högt krav på syre och socker, och får processen fortskrida så kommer en allt större del av kapillärnätet att engageras sig. Bortom stoppet sjunker temperaturen ytterligare och inom kort har blodcirkulationen helt stannat av.

Iskristallerna drar vätska och skapar ödem och försämrar blodflödet ytterligare, en ond cirkel. Det här är bilden av den djupa kylskadan.

Det man också måste känna till är att nerverna och nervändssluten i ett ganska tidigt skede börjar kylas ner. Den som utsätts för skadan förnimmer först en brännande smärta, men i takt med att nerverna blir allt mer nedkylda så tappar man känseln. Först gör det ont och är besvärligt men så släpper smärtan – och det är då som den djupa kylskadan breder ut sig.

Hur lång tid tar det?

Omgivningstemperaturen, samt personens allmänna hälsotillstånd är viktiga parametrar för hur snabbt det går. Ju kallare desto snabbare förlopp, från några minuter upp till timmar. Men är du ung och frisk och har ett väl fungerande kapillärnät klarar du dig längre. Hos en person som har en småkärlssjuka med exempelvis åderförkalkning eller diabetes, går det snabbare. I fall med personer som vid demens eller drogpåver-

Viktigt för alla att veta För allmänheten handlar det om att förstå att en kylskada vid ogynnsamma förhållanden kan vara ett faktum redan efter några minuter. Information och prevention är därför viktigt.

Enkla tips är att inte ha för trånga skor när det är kallt ute och att ha isolerande strumpor. Elitskidåkare och idrottare som utför sporter i kalla temperaturer kan med fördel använda eluppvärmda strumpor.

kan, på grund av sitt tillstånd exempelvis går barfota ute i snön kan det vara fråga om minuter snarare än timmar.

Dessutom ska man vara försiktig med att handskas med kalla föremål av metall som snabbt leder bort värme. Den som i stark kyla kommer i kontakt med bensin eller t-sprit på exempelvis händerna kan snabbt få en kylskada eftersom den typen av vätskor dunstar snabbt och leder bort värmen från huden.

Initial behandling

Oavsett hur djup kylskadan är, börjar man alltid med att tina upp den utsatta kroppsdelen i 40-42-gradigt vatten, så snart som möjligt. Det kan vara oerhört smärtsamt för den drabbade som i många fall behöver morfin eller morfinanaloger.

Här öppnar blodkärlen upp och kroppsdelen ska återfå färg och mjukhet.

– Efter upptiningen är rodnad och blåsor bra tecken, men är kroppsdelen fortsättningsvis blålila till svart och kall, är det bråttom. Med största sannolikhet når inte blodtillförseln fram på grund av ett stopp orsakat av mikrotromboser.

Trombosstopp

Att vänta och se är i det här läget fel, patienten måste få en kärlröntgen, angiografi, för att man ska kunna se vart stoppet sitter. En skintigrafi kan också ge information om kroppsdelens cirkulation. Om utrustningen inte finns på plats måste patienten skyndsamt skickas till en FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/22

Referenser Frostbite: a practical approach to hospital management https://extremephysiolmed.biomedcentral. com/articles/10.1186/2046-7648-3-7 Accidental cold-related injury leading to hospitalization in northern Sweden: an eightyear retrospective analysis https://sjtrem.biomedcentral.com/articles/10.1186/1757-7241-22-6 Wilderness Medical Society Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Treatment of Frostbite: 2019 Update https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31326282/ Frostbite — A CaseSeriesFromArcticGreenland https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29907383/ Treatment of Bilateral Hand Frostbite Using Transcatheter Arterial Thrombolysis After Papaverine Infusion https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19449067/ Case 41-2009: A 16-Year-Old Boy with Hypothermia and Frostbite https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc0910088

Foto: Michael Eklöf

annan klinik.

– Bekymret är att man ser så få fall i sitt liv, och innan man har listat ut vad man ska göra har det gått tid. Patienterna kommer i regel till ett mindre sjukhus där man har liten erfarenhet av den här typen av skador. Om det är en djup kylskada med tromboser har man efter upptiningen kanske 24-36 timmar på sig.

Helge Brandström tipsar om att fotografera skadan så snart det går och skicka bilder för bedömning till kollegor med mer erfarenhet.

– Vi har fått förfrysningsskador som vi diskuterat med kollegor i Helsingfors, Tromsö och Kanada. Skadorna kan se olika ut utifrån och man kan behöva hjälp med att göra en kvalificerad bedömning, säger han.

Två skolor

Om ett stopp kan konstateras finns två skolor, och än så länge ger forskningen inget entydigt svar på om vilken metod som ger störst framgång. Vissa menar att en kraftigt kärlvidgande behandling är det rätta (Ileoprost iv, prostacyclin) medan andra anger propplösande behandling TPA ia (tissue plasminogen activator).

– Båda metoderna är rimliga, både att försöka vidga kärlen samt lösa upp propparna och flytta stoppet allt längre ut, säger Helgen Brandström.

Helge Brandström initierade en dialog med berörda sjukhus för att införa trombolysbehandling som praxis vid djupa FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/22

kylskador. Alla inblandade var positiva, men ännu har ingen rutin skapats.

– Verkligheten är att det är så pass få fall att det här inte prioriteras, säger Helge Brandström.

Amputation och infektion

Vid en djup kylskada uppträder blåsbildning i huden. Blåsbildningen sitter i 7 till 10 dagar. Om vävnad har dött bildas ett svart skal och då kan det vara svårt att avgöra om det finns levande vävnad kvar inunder. I det här läget ska man vara extremt konservativ och avvakta. Utför man en amputation för tidigt kan det leda till infektion som går ner i benet.

Om patienten däremot i tidigt skede får hög feber och höga infektionsparametrar kan amputation snabbt bli aktuellt.

Infektionsfokuset måste omedelbart tas omhand eftersom det hämmar läkningsprocessen och det kan vara svårt att mota en djup infektion med antibiotika.

Helge Brandström.

Kvarstående symptom

Djupa kylskadorna gör i regel den drabbade livslångt känslig för nedkylning och beröring. Domningar och en brännande, krypande känsla kan sitta kvar i månader och år. Även vid mindre allvarliga kylskador kan skador på både kapillärnätet och nerverna kvarstå.

Linda Linnskog Rudh Redaktionschef Fotkirurgisk Tidskrift 41

Skidloppet i -28 grader blev en lite väl tuff match för tårna

Tre dagar efter efter skadetillfället.

Åtta dagar efter skadetillfället.

9 veckor efter skadetillfället.

Idag är Michael Eklöf tillbaka i skidspåret, men med eluppvärmda strumpor på.

Skidåkning på tv med pump för bättre blodcirkulation.

och sedan satte jag mig i bilen. Vi hade en lång bilresa till Tyskland där vi skulle stanna över natten och sedan flyga hem dagen därpå. I bilen började det dunka rejält i tårna, det gjorde ont. På kvällen när vi kom fram till hotellet och jag tog av mig strumporna såg jag hur blåsorna riktigt växte, berättar han.

sen. Flyget var försenat – en riktig mardröm! Väl hemma i Eskilstuna åkte han direkt till Mälarsjukhuset. Då hade det gått ungefär 36 timmar efter loppet.

– Blåsorna var så stora att jag knappt kunde gå. Personalen på akuten ringde till Brännskadecentrum på Akademiska sjukhuset i Uppsala och kollade vad de skulle göra. De sa att man inte kunde göra speciellt mycket i det skedet, utan vänta och se. De ville inte sticka hål på blåsorna på grund av infektionsrisk, säger han.

– Det kändes omgående både kallt och ont. Det var -28 grader och alla trodde att det skulle bli lite varmare efter den kalla morgonen, men kylan höll i sig.

Michael Eklöf, längdskidåkaren från Eskilstuna, berättar om när han förfrös tårna vid det 55 kilometer långa skidloppet La Diagonela i Schweiz, för lite mer än ett år sedan.

– Jag kommer från en ishockeybakgrund, och har satsat seriöst på längdskidåkning sedan 2019. Och jag hade definitivt inte erfarenhet av något lopp i sådan extrem kyla. Men även eliten som har åkt hela sitt liv förfrös sig. Det var helt enkelt för kallt, säger han.

Tårna blev blålilasvarta

Efter tävlingen var han ordentligt nedkyld och förstod att det inte var bra.

Men det hade varit kallt om både kinder, näsa, händer och fötter, och när det är tävling lägger man det åt sidan.

Två timmar efter loppet kom Michael till stugan och tog en varm dusch och då såg han hur tårna var blålilasvarta.

– Jag tänkte väl att det var ganska lugnt, pratade med min sambo en stund 42

Vänta och se

Dagen efter vet han knappt hur han fick på sig skorna när de skulle till flygplat-

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/22

Höll igång hemma i soffan

Ny hud tittade slutligen fram

Sedan följde många veckor hemma på soffan. Under konvalescensen fick Michael testa en pump, Vadoplex.

– Jag satt med den säkert 4-8 timmar om dagen hemma i soffan, eftersom jag fått order om att inte gå på fötterna. Jag tror att det gjorde nytta och höll igång blodcirkulationen. Jag använde även en tensapparat som en sjukgymnast ordinerade för samma syfte.

Däremellan var det täta besök på sjukhuset där de tvättade och lindade fötterna varje gång som blåsorna hade spruckit.

– Jag vet att ortopeden på Mälarsjukhuset hade tät kontakt med Brännskadecentrum och stämde av. De förberedde mig på amputation men valde som tur var att avvakta. De var väldigt oroliga för en infektion, då skulle vara kört.

Michael berättar att han inte hade någon känsel i fötterna. Under allt det blåsvarta var det dessutom svårt att veta hur djupt skadan gått.

– De fortsatte klippa bort död vävnad och smörjde fötterna ett oändligt antal gånger. De bad mig samtidigt gå så lite som möjligt eftersom mina tår utsatts för celldöd och man inte ska påfresta dem mer än nödvändigt.

Efter 8-9 veckor började det komma ny hud underifrån och skorpan försvann stegvis. Efter 12 veckor hade blåsorna torkat ut riktigt fint.

Idag, 1 år och tre månader efter skadan, har Michael dålig rörlighet i båda stortårna.

– Det är smärtsamt att sparka på en boll, få till en tåpaj och att böja stortårna, de är rejält stela. Och jag vill inte göra några tåhävningar, det är riktigt obehagligt, förklarar han.

Michaels sambo, som är sjukgymnast, säger att fettlagren i tårna har tagit skada. Tidigt började han köra stakmaskin därhemma, för att komma igång. Först var balansen en smula svajig, men det gav med sig.

– På det stora hela har det gått jättebra och jag vill ju tro att det har hjälpt att jag har varit så pass aktiv, vågat utmana mig själv och hållit igång, säger han.

Nu är det ett bra tag sedan sista besöket men Michael ska ta kontakt för ett återbesök om något halvår för att kolla läget. Han är tillbaka och åker skidor, men elsockor är ett måste, eftersom hans tår är väldigt köldkänsliga.

Idag, 1 år och några månader efter köldskadan ser Michaels tår ut såhär.

Linda Linnskog Rudh Redaktionschef Fotkirurgisk Tidskrift

Operio är ett effektivt hjälpmedel att skydda mot postoperativa infektioner - skapar en steril zon kring sårområde och instrument oberoende ventilationssystem

Operio är ett mobilt sterilzons-

aggregat med integrerat eller avtagbart assistansbord, avsett för användning i den sterila operationszonen.

Med ett riktat ultrarent* luftflöde skyddar Operio både sårområde och sårnära sterila instrument mot bakteriebärande partiklar.

Den renar även den omgivande luften effektivt.

Det finns idag över 800 installationer i EU inom alla typer av kirurgi, som också har resulterat i en mängd kliniska studier med fantastiska resultat.

Toul Meditech AB . Tunbytorpsgatan 31 . 721 37 Västerås Tel: 021-13 50 00 . info@toulmeditech.com . www.toulmeditech.com

UTBLICK

EFAS i Lyon 21-23 oktober 2021 European Foot and Ankle Societys (EFAS) kongress blev organisationens första hybridmöte, dvs ett möte där man kunde delta antingen fysiskt på plats eller via videolänk på hemmaplan.

J

Yves Tourné, ansvarig för mötet, syns i mitten och till höger står EFAS ordförande, Don McBride. Banketten på Paul Bocuses restaurant L’Auberge du Pont de Collonges.

ag upplevde en positiv stämning bland deltagarna och EFAS kommitté. Det kändes som att alla var på glatt humör för att man kunde anordna en kurs mitt i en pandemi och för att man äntligen kunde träffas fysiskt. Det var mer än hundra deltagare på plats och fyra deltagare från Sverige.

Temat för mötet var patomekaniken i fot och fotled, hur det fungerar och varför man misslyckas.

Framfotsdiagnoser och plattfothet

Första dagen började med en föreläsning om fotledsinstabilitet, där olika operationsmetoder och vikten av att differentiera mellan mekanisk och funktionell instabilitet diskuterades.

Andra föreläsningen handlade om komplikationer i samband med hallux valgus-kirurgi och hur pass viktigt det är med pre op-planering. Man tog upp en finsk studie (Pentikainen et al.) från 2014 där man följde upp 100 patienter som opererats med chevronosteotomi. Åtta år efter ingreppet hade 75% av patienterna fått visst recidiv av felställningen, dock hade inga av dem kliniska besvär som behövde revideras.

Därefter följde en föreläsning om cavovarusfot, där man diskuterade om progressiva och icke progressiva felställningar som bidrar till cavovarus felställning och behandling av dessa med antingen ledbevarande kirurgi eller med korrigerande artrodeser.

Resten av dagen handlade om övriga framfotsdiagnoser och plattfothet. Man pratade om de olika osteotomierna, rollen som spring- och deltoidligamentet spelar och möjlighet till rekonstruktion av dessa ledband i samband med plattfot-operation.

Sist behandlades den misslyckade plattfotoperationen och olika op-metoder för korrektion i en andra seans.

Kroniska akillessenrupturer

Dagen efter började med en föreläsning om den smärtsamma foten i tonåren, där man gick igenom osteokondrala skador, juvenil hallux valgus, plattfothet och koalitio.

Nästa föreläsning handlade om kroniska akillessenerupturer med olika behandlingsalgoritmer för t ex den unga idrottaren, den aktiva medelålders patienten och sist den ickeaktiva pensionären.

Jordi Vegas (associate professor fr Barcelonas universitet) föreläsning var väldigt intressant och enligt honom är artroskopisk FHL-transfer är en utmärkt metod för behandling av kroniska akillessenerupturer för den medelålders, men fortfarande aktiva, patienten.

På kvällen gavs en väldigt uppskattad galamiddag på Paul Bocuses restaurang.

Fotledproteser vs fotledsartrodeser

Sista dagen handlade i stort sett om fotledsprotes kontra fotledsartrodes, där Beat Hintermann förespråkade fotledproteser och Ian Winson fotledsartrodeser.

Beat Hintermann visade en studie på 86 patienter som tidigare opererats med en artrodes i fotled och som han konverterade till fotledsprotes. På 2-årskontrollen var 83% nöjda eller mycket nöjda, enligt hans studie.

44

Beat Hintermann.

Ian Winson.

Ian Winson tyckte att gold standard för behandling av fotledsartros är artroskopisk fotledsartrodes.

Senthil Kumar presenterade Tarva-studien från Storbritannien, en multicenterrandomiserad studie där 328 patienter mellan 50-85 år ingår och man följer patienterna pre op, 6, 12, 26 och 52 veckor post op, men även 2,5 och 10 år post op. Man jämför fotledsprotes vs artrodes och Senthil Kumar presenterade en del tidiga resultat. Total Ankle Replacement (TAR) hade lite bättre patientnöjdhet vid 52-veckorskontroll men det var inte statistiskt signifikant.

Därefter jämförde man Fixed bearing TAR vs Mobile bearing TAR och artrodes och man konstaterade att fixed bearing-proteser hade bättre resultat vid 52- veckorskontroll jämfört med både mobile bearing och artrodes. Det finns ingen 2-, 5- eller 10-årsuppföljning än.

Konsensus var att båda metoderna fungerar och att båda har sina för- och nackdelar samt att patientselektionen är väldigt viktig.

Kristian Xintaris Överläkare, specialist inom fotkirurgi Fotsektionen på Capio Ortopediska Huset Stockholm FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/22

Replik

Planmed Verity®

The Original Weight-Bearing CT

Vår artikel om plattfot och hallux valgus i förra numret av tidningen kommenterades direkt i anslutning till artikeln av Fredrik Montgomery.

1. Han verkar inte dela vår ”holistiska” uppfattning att en fot (platt/pronerande) med hallux valgus leder till funderingar angående andra ingrepp än ”bara” chevron-osteotomi.

2. Han presenterar invändningar mot artroereisis som metod för den vuxna foten.

3. Han ifrågasätter avsaknad av rapportering i allmänhet och av artroereisis till Riksfot.

A

tt en chevron-osteotomi inte räcker för alla HV-fötter behöver antagligen inte diskuteras. Den kirurgiska arsenalen med mer än 120 tekniker för hallux valgus-deformitet kan inte enbart länkas till kirurgernas önskemål om att bli ihågkomna med egen namngiven teknik.

Idén bakom vår artikel var att påminna om att hallux valgus är ett symptom på mekanisk instabilitet i foten och därför inte lämpad för en ”one fits all”-approach.

Det vi i allmänhet inriktar oss på är en bättring av biomekaniken, vilket innebär att beakta hela foten, inte bara stortåns grundled i planeringen av ingreppet.

Fredrik Montgomery tar utöver själva artikelinnehållet upp två andra saker: Dels användandet av artroreisis (sinus tarsi-implantat).

Dels varför vi (flera fotkirurgiska enheter på Sophiahemmet varav vi är en) inte registrerar i Riksfot.

Sjukvården i Region Stockholm är organiserad med en stor del (ca 40-45%) av all ortopedisk kirurgi i Fritt Vårdval (LOV-avtal) och LOU-upphandlad vård hos vårdbolag utanför den offentliga sfären.

Ytterligare en stor del av vården förmedlas av vårdgivare via privata sjukvårdsförsäkringar, sannolikt mer än 10% av all ortopedisk kirurgi i Regionen.

För den offentliga vården gör organisationen och ersättningen att utvecklingen, på gott och ont, drivs mot billigare men ändå effektiva lösningar. Det kan skilja mer än 100% mellan olika regioner för samma åtgärd och i Stockholm är ersättningarna i offentlig vård rejält lägre än i andra regioner.

Det är en anledning till att artroereisis alltmer kommit att användas vid flexibel plattfot och besvär i anslutning till detta.

Metoden är enkel, görs i lokalanestesi som dagkirurgi, och är relativt träffsäker och med en effekt som liknar förlängning av hälen lateralt (Evans, Hintermann).

Det är riktigt att man relativt ofta kan behöva ta bort implantatet.

Detta i likhet med skruvar vid ex hallux valgus. Om implantatet avlägsnas behålls ofta korrektionen, men i vissa fall måste kirurgi läggas till för att kompensera den minskade korrektionen.

Eftersom ersättningssystemen är byggda som de är, är det i vår region inte ovanligt att en rekonstruktion görs i steg innan man är klar – flera optillfällen i stället för ett. Bra eller dåligt? Det är de facto så det är här.

Vi tycker att artroreisis-metoden förtjänar att användas som komplement till andra moment i en rekonstruktion av plattfot, men också på andra indikationer och har många fördelar. Man kan ha den i sin verktygslåda, och för en del tillstånd, har det varit en stor skillnad för patienterna, exempelvis i fall där man önskar en plantarflektion av MT1- förkortning av foten och ändrad belastning sett ur ett bredare perspektiv.

Riksfotfrågan har ett liknande problem och svar. Eftersom vi i Stockholm efter avtalsrevidering nu ålagts att registrera sedan 1/102021 är kanske saken utagerad?

Vi har varit avvaktande tidigare och saknar en del av de vanligaste diagnoserna vi behandlar i registret. För oss som ska finansiera oss själva i allt är det svårt att få tid och kraft att registrera. Det är ännu en pålaga och ett moment under arbetsdagen.

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/22

• Belastade fötter i 3D • Oslagbar detaljskärpa • Låg dos

mediel.se Ökad ersättning bör utgå som kompensation om kravspecifikationerna ökar, men i vår region är inte det aktuellt.

Om man ska bidra med forskning till nationella register tycker vi generellt att finansiering bör finnas. Det kostar extra tid för personalen och om forskningsmedel finns bör de fördelas även till de privata vårdgivarna enligt principen per patient när det gäller register. Detta är inte fallet nu.

En helt annan aspekt är att det är tveksamt om en enkel registrering i Riksfot kan svara på om exempevis sinus tarsi-skruvar har ett terapeutiskt värde och i så fall till vad och bör det användas bredare? Det tänker vi kräver en mer omfattande analys i flera dimensioner än registret innehåller för att svara på.

Här kan du läsa hela förra numret av Fotkirurgisk Tidskrift, den aktuella artikeln på s 28.

Skanna QR-koden med din mobilkamera.

Dr Per-Henrik Ågren Stockholms Fotkirurgoch Handkirurgklinik Sophiahemmet

Referenser Nedanstående länkar går till ak§tuella artiklar i ämnet sinus tarsi- implantat: https://pubmed.ncbi.nlm.nih. gov/34216843/ https://pubmed.ncbi.nlm.nih. gov/33511862/ https://pubmed.ncbi.nlm.nih. gov/32830576/

Dr Anthippi Gkavardina Stockholms Fotkirurgoch Handkirurgklinik Sophiahemmet 45

fuss.oped.de

LIMEDIC AB Box 3035 183 03 Täby Tfn +46(0)8 756 71 10 sivert.lodesjo@telia.com info@limedic.se

Keeps you going.

fuss.oped.de

1

Elastiska band för optimal användarkomfort

2

Talusband för att begränsa framåtglidningen av talus

3

Fotens naturliga rörelse bibehålls tack vare anpassningen vid fotsulan och flexibel vid fotryggen

4

Anatomiskt utformat stödskena för att stabilisera lutning framåt och bakåt

5

Integrerade - Dynor för optimal anpassning till vristen

Funktioner: • Flexibla band hindrar lutning framåt och bakåt • Talusband för att begränsa framåtglidningen av talus (kan ställas in i 3 olika lägen, eller tas bort) • Anatomiskt utformad stödskena för att stabilisera lutning framåt och bakåt • VACO12-Dynor för extra stöd och optimal anpassning till vristen och för god ventilation • Foder: Tack vare anpassningen vid fotsulan och flexibiliteten vid fotryggen möjliggörs naturlig rörelse • Slimmad design – passar i de flesta skor

4

1

2

5

3

Keeps you going.

Svenska Fotkirurgiska Sällskapets (SFS) årsmöte i UMEÅ

Reservera

d at u m e n

!

25-27 januari 2023, Folkets hus i Umeå Huvudtema: Coalitio – vanligare än vi tror?

Samt smått & gott inom fotkirurgi Internationella gästföreläsare: Scott Mubarak & Steve Parsons

Foto: Lisbeth Brax Olofsson

Kvalitetsregisterdag för fotkirurgin 11 november 2022

Välkomna till en spännande fredag! Den 11 november inbjuder Svenska Fotkirurgiska Sällskapet till en gemensam registerdag för våra båda kvalitetsregister för fotkirurgin i Sverige – Swedankle och Riksfot!

Båda registren håller en presentation och efteråt ges möjlighet till frågor och diskussion. Tanken är att detta gemensamma möte ska ersätta de separata användarmöten som tidigare har arrangerats av vardera register.

Därför bjuder vi nu in både registeransvariga kollegor och sekreterare och ser naturligtvis att var och en som är intresserade av detta viktiga arbete tar chansen och ansluter till mötet.

Plats: Föreläsningssalen på Danderyds sjukhus i Stockholm Vi räknar med ett dagsprogram ca 09.00-15.00.

Mer info och anmälan: https://slf.se/sof/delforeningar/ svenska-fotkirurgiska-sallskapet/moten-och-kurser/ Väl mött!

Styrelsen för SFS